V dôsledku širokého používania lieky na liečbu teratómu, za posledných 25 rokov nastal v onkológii skutočný prelom. Začiatkom 60. rokov 20. storočia bolo známe, že len jeden alebo dva lieky majú obmedzenú účinnosť. V ďalšom štádiu sme medzi rôznymi triedami zlúčenín našli vysoko účinné lieky. Našlo sa vysoká účinnosť vinblastín, bleomycín, cisplatina a ich deriváty.

Kurzy chemoterapiu, vyvinuté na báze týchto zlúčenín, mali vysokú toxicitu a neskôr bola do ich zloženia pridaná cisplatina ako najúčinnejšie z cytostatík. Cisplatina nemala toxický účinok na Kostná dreň a preto je obzvlášť vhodný na liečbu. Pred viac ako 20 rokmi Einhorn a kolegovia z Indiany navrhli kombináciu cisplatiny, vinblastínu a bleomycínu (PVB) na liečbu pacientov s dosť pokročilým nádorovým procesom.

Niekedy toto recept sa predpisuje dodnes, aj keď sa bežne používa novšia a menej toxická kombinácia bleomycínu, etopozidu a cisplatiny (VER). Vo väčšine centier v USA a Európe, kde sú široko používané chemoterapeutické metódy na liečbu rakoviny semenníkov, sa PEP považuje za „zlatý štandard“.

Napriek tomu úspechov dosiahnuté v oblasti chemoterapie, vážnym problémom zostáva vysoká toxicita aplikovaných liečebných režimov. Obzvlášť nebezpečné sú také prejavy toxicity ako poruchy gastrointestinálny trakt granulocytopénia a infekcie, účinky na obličky a pľúcna fibróza. Autor: skoré pozorovania Einhorn, pri použití PVB štyria pacienti zomreli v remisii; príčinou smrti dvoch bolo požitie drog.

Tento liečebný režim sa používa bleomycín v relatívne vysokých dávkach a so znížením jeho hematotoxického účinku sa zvýšila pľúcna toxicita lieku. Štúdie organizácie Eastern Cooperative Oncology Group v USA však ukázali, že bleomycín zostáva kritickou zložkou vo formulácii.

V skupine pacientov dostávajúcich VER bolo prežívanie bez ochorenia a celkové prežívanie vyššie (86 % a 95 %) ako v skupine liečenej kombináciou etopozidu a cisplatiny (69 % a 86 %). Nedávno sa však preukázalo, že 4 cykly liečby EP sú rovnako účinné ako 3 cykly liečby VER. Pretože kombinácia EP je menej toxická, je možné vyhnúť sa pľúcnym problémom spojeným s bleomycínom.

Karboplatina je pre gastrointestinálny trakt menej toxická ako cisplatina. Ovplyvňuje však myelopoézu, a preto sa zle kombinuje s vinblastínom a bleomycínom. Diskutované nižšie nedávne úspechy v oblasti chemoterapie.

Existuje určitá kategória pacientov s mimoriadne nepriaznivými predpoveď. Títo pacienti sú charakterizovaní prítomnosťou metastáz v pečeni, kostiach a mozgu; hladina AFP je viac ako 1000 ng / ml, hCG je viac ako 10 000 ng / ml, aktivita LDH je 10-krát vyššia ako normálne; boli im diagnostikované lézie mediastína, veľkosť hrudníka lymfatické uzliny sú viac ako 5 cm, alebo sa zistí viac ako 20 pľúcnych metastáz. Takýchto pacientov je lepšie liečiť intenzívnejšou formuláciou, pričom dve tretiny z nich sa vyliečia.

Sotva vhodné predpísať viac ako štyri cykly chemoterapie s použitím liekov, ktoré majú podobné zloženie. Hoci je väčšina pacientov vyliečená, nenechajte sa odradiť, ak neskôr na röntgenových snímkach prejavia známky reziduálnej choroby, ako sú pľúcne metastázy. Niekedy zmiznú na röntgenových snímkach po niekoľkých mesiacoch. Na liečbu neskorých relapsov alebo rezistentných foriem nádorov sa používajú intenzívne kúry chemoterapie, najmä na báze ifosfamidu.

Pri prvom stretnutí trvalý účinok a malý počet pacientov sa vylieči. Príkladom terapeutického režimu, ktorý vyhovuje logickej voľbe, je VIP (vinkristín, ifosfamid a cisplatina alebo karboplatina); príklad receptu základnej úrovne - VER. Pacienti zaradení do VIP nemali predtým dostávať vinblastín. Stále častejšie sa používajú vysoké dávky liekov v spojení s podporou kmeňových buniek.

Stále treba vidieť účelnosť použitie chemoterapie pri liečbe pacientov s počiatočnými štádiami vývoja nádoru. To platí najmä v prípadoch stredného poškodenia paraaortálnych lymfatických uzlín (štádiá IIa a IIb).

Desaťročná miera prežitia pacientov s diseminovanými testikulárnymi nádormi zo zárodočných buniek neseminomatózneho typu.
Tvrdí to štatistický úrad poisťovní.
(IGCCCG – International Germ Cell Consensus Classification Group – klasifikácia).

Fakt vysokej citlivosti seminómy na chemoterapeutické lieky je zrejmé. Vo väčšine prípadov môže byť nádor diagnostikovaný na skoré štádium, a môžete použiť liečenie ožiarením. V neskorších štádiách alebo neskorých relapsoch sa však chemoterapia ukázala ako neúčinná až do príchodu režimov na báze cisplatiny. Teraz sa používajú kombinácie liekov, podobné tým, ktoré sa používajú pri liečbe teratómu, niekedy v spojení s ožarovaním hlavných nádorových ložísk.

Avšak počas liečby pacientov s metastatickým seminómom izolované použitie cisplatiny môže mať rovnaký účinok ako zložitejšie režimy a toto sa testuje.

Dlhodobé účinky užívania chemoterapiu. Jedna publikácia z Nemecka prezentuje výsledky pozorovaní uskutočnených v skupine 90 pacientov (obdobie sledovania bolo v priemere 58 mesiacov). Iba 19 % pacientov nevykazovalo žiadne známky nádoru. 33 % malo príznaky Raynaudovej choroby, 21 % malo tinitus alebo stratu sluchu a dve tretiny mali zvýšené hladiny folikuly stimulujúceho hormónu.

Ďalšie komplikácie zahŕňajú pretrvávajúce hypomagneziémia dysfunkcia Leydigových buniek, arteriálnej hypertenzie a rozvoj periférnych neuropatií. Našťastie bol vývoj recidivujúcej rakoviny pozorovaný extrémne zriedkavo.

Použitie chirurgických metód na liečbu rakoviny semenníkov po chemoterapii a rádioterapii

Chirurgia hrá dôležitú úlohu v prípadoch, keď sa po orchidektómii opäť objavia príznaky onkologického ochorenia. V takýchto prípadoch sa často odstránia ložiská nádoru brušná dutina a dokonca sa vykonáva resekcia pľúcnych metastáz s opakovanou toraktómiou. Ak je operácia oneskorená až do konca priebehu chemoterapie, potom nasledujúca histologický rozbor poskytuje obraz odrážajúci účinnosť liečby, ako aj odstránenie nádoru u pacientov s príznakmi reziduálnej choroby.

Chemoterapeutická liečba rakoviny semenníkov najčastejšie sa robí po chirurgická intervencia. Chemoterapia sa vykonáva v súlade s medzinárodnými protokolmi. Predpokladom chemoterapie je súčasné vymenovanie sprievodnej terapie, ktorá vám umožňuje znížiť vedľajšie účinky, a preto je dobre tolerovaná (napríklad sú predpísané antiemetické lieky).

Najčastejšie sa chemoterapeutická liečba rakoviny semenníkov uskutočňuje pomocou niekoľkých liekov. Tento princíp výrazne zvyšuje účinnosť terapie. Na liečbu rakoviny semenníkov sú hlavné chemoterapeutické lieky:

• Bleomycín.
• Cisplatina.
• ifosfamid.
• Cisplatina.
• Etopozid atď.

Najúčinnejšie režimy kombinovanej chemoterapie pri liečbe pacientov s nádormi semenníkov

• bleomycín 30 mg v druhý, deviaty a šestnásty deň kurzu.
  • cisplatina 20 mg / m 2 v prvý - piaty deň kurzu.
  • etoposid 100 mg/m 2 v prvý - piaty deň kurzu.

Všetky chemoterapeutické lieky sa podávajú intravenózne prúdom alebo kvapkaním. Následný priebeh chemoterapie sa uskutočňuje dvadsiaty druhý deň po liečbe.

• etopozid 100 mg/m 2 od prvého do piateho dňa od začiatku liečby.
• cisplatina 20 mg/m 2 v prvý až piaty deň kúry.

Ďalší kurz začína dvadsiaty druhý deň. Lieky sa podávajú intravenózne.

• etopozid 75 mg/m 2 v prvý až piaty deň liečby.
• mesna 400 mg/m 2 pred zavedením ifosfamidu, potom 400 mg/m 2 IV po ôsmich hodinách od prvého do piateho dňa.
• podanie cisplatiny 20 mg/m 2 v prvý až piaty deň cyklu.

Zavedenie liekov sa vykonáva intravenózne. Ďalší kurz sa uskutoční 22. deň.

• ifosfamid 1,2 g/m 2 od prvého do piateho dňa.
• mesna v dávke 400 mg/m2 15 minút pred podaním ifosfamidu, potom 400 mg/m2 každých osem hodín od prvého do piateho dňa.
• cisplatina 20 mg/m 2 od prvého do piateho dňa.
• vinblastín 0,11 mg/kg prvý a druhý deň

Chemoterapeutické lieky sa podávajú intravenózne kvapkaním alebo prúdom. Druhý kurz začína dvadsiaty druhý deň.

Vedľajšie účinky chemoterapie

Komplikácie liečby chemoterapiou súvisia s tým, že okrem nádorových buniek pôsobí škodlivo aj na zdravé bunky tela, ktoré sú ešte citlivejšie na účinky liečby. Bunky najviac náchylné na vplyv liekov: mozog, gastrointestinálny trakt, bunky tvoriace základ vlasových folikulov a mozgové bunky.

Hlavné prejavy vplyvu liekov na chemoterapiu

1. Anémia. Koncentrácia hemoglobínu a erytrocytov klesá.
2. Znížený počet krvných doštičiek (trombocytopénia).
3. Leukopénia - zníženie počtu leukocytov.
4. Inhibícia spermatogénnej funkcie semenníkov.
5. Strata vlasov.
6. Nevoľnosť, vracanie.
7. Slabosť.

Nádory zárodočných buniek (GO)- porovnateľne zriedkavá patológia, čo predstavuje asi 1 % zo všetkých zhubné novotvary u mužov, ale veková skupina od 17 do 35 rokov je hlavným variantom nádorov. Viac ako 90 % HO je lokalizovaných v semenníkoch, primárne extragonadálne tumory mediastína a retroperitonea sú zriedkavé. V posledných desaťročiach došlo k výraznému nárastu výskytu HO.

Výsledky liečby HO jednoznačne preukázali úspešnosť chemoterapie u diseminovaných solídnych nádorov. Pred príchodom účinnej chemoterapie bola HO so vzdialenými metastázami absolútne smrteľným ochorením. Prežitie pacientov nepresiahlo 1 rok. Až po vytvorení efektívne schémy chemoterapiou, ktorej základným liekom bola cisplatina, dostali pacienti s HO šancu na vyliečenie. V súčasnosti je viac ako 80 % pacientov s diseminovaným procesom vyliečených a HO možno nazvať jednou z „najpriaznivejších“ možností liečby. solídne nádory. Zároveň treba poznamenať, že takýto pokrok bol dosiahnutý vďaka vytvoreniu tzv racionálne schémy chemoterapia zvolená na základe individuálnej prognózy pacienta, ako aj v dôsledku prísneho dodržiavania liečebných algoritmov, ktoré budú uvedené v tomto článku.

Orchiofuikulektómia
Aj keď pacient v čase zistenia primárny nádor semenníkov dochádza k diseminovanému procesu, potom v štádiu I s diagnostickým a terapeutický účel Vykonáva sa orchiofuikulektómia. Zároveň je potrebné pripomenúť, že prognóza ochorenia v súlade s medzinárodnými odporúčaniami je založená na stanovení hladiny nádorových markerov (pozri nižšie) pred orchiofunikektómiou a na výsledkoch príslušných odberov krvi pred operáciou. Iba v ťažkých Všeobecná podmienka pacienta v dôsledku rozšíreného nádorového procesu, liečba zo zdravotných dôvodov začína chemoterapiou a neskôr sa vykonáva orchiofunikektómia.

Vyšetrenie pred začatím chemoterapie
Rutinné vyšetrenie sleduje tieto hlavné ciele: staging v súlade s klasifikáciou IGCCCG (tab. 1), objasnenie lokalizácie metastáz pre plánovanie postchemoterapeutických cytoredukčných intervencií a stanovenie sprievodných klinických významná patológia. Vyžaduje sa röntgenové vyšetrenie orgánov hrudník, Ultrazvuk brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru a malej panvy (alebo CT týchto oblastí).

Nonseminoma GO	Semin
Dobrá prognóza: 56 % pacientov, 5-ročné celkové prežívanie 92 %
A A AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	A Neprítomnosť nepulmonálnych viscerálnych metastáz A Normálne AFP, akékoľvek hladiny hCG a LDH
Stredná prognóza: 28 % pacientov, 5-ročné celkové prežívanie 80 %
Lokalizácia primárneho nádoru v semenníku alebo retroperitoneu alebo Neprítomnosť nepulmonálnych viscerálnych metastáz alebo AFP 1 000 – 10 000 ng/ml, CG 5 000 – 50 000 mU/L alebo LDH 1,5 – 10 x ULN	Akákoľvek lokalizácia primárneho nádoru A Prítomnosť nepľúcnych viscerálnych metastáz
Zlá prognóza: 16 % pacientov, 5-ročné celkové prežívanie 48 %
Lokalizácia primárneho nádoru v mediastíne alebo Prítomnosť nepľúcnych viscerálnych metastáz alebo AFP > 10 000 ng/ml, CG > 50 000 mU/l alebo LDH > 10 x ULN	Žiadna možnosť zlej prognózy pre seminóm
Poznámka. VGN - horná hranica normy.

Tabuľka 1. Klasifikácia International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).

Pre účely stagingu a následného monitorovania účinnosti terapie sa musia vyšetriť hladiny a-fetoproteínu (AFP) a ľudského choriogonadotropínu (CG). Je žiaduce určiť p-podjednotku CG, čo výrazne zvyšuje špecifickosť. Povinné je aj stanovenie hladiny laktátdehydrogenázy (LDH).

GO zriedkavo metastázuje do kostí, preto je scintigrafia kostí skeletu indikovaná len vtedy, ak sa pacient sťažuje, resp. zvýšená hladina alkalický fosfát. MRI (CT) mozgu sa odporúča pre vysoké hladiny hCG (viac ako 10 000 IU / ml) a rozsiahle metastatická lézia pľúc alebo v prítomnosti neurologických symptómov.

Výber režimu chemoterapie
Pacientom s dobrou prognózou sú zobrazené 3 kúry chemoterapie podľa schémy BEP (bleomycín, etoposid, cisplatina) alebo 4 kúry podľa schémy EP (etopozid, cisplatina) (tab. 2). Štyri cykly EP režimu sú spojené s vyšším výskytom akútnej a hlavne oneskorenej toxicity, a preto sa tento režim predpisuje hlavne preto, aby sa predišlo pľúcnej toxicite bleomycínu u pacientov s chronické choroby pľúc alebo kvôli charakteristike povolania (napríklad športovci).

U pacientov so strednou a zlou prognózou sú indikované 4 cykly schémy VER. Režim PEI (cisplatina, etoposid, ifosfamid) je rovnako účinný ako VER, ale má väčšiu hematologickú toxicitu (pozri tabuľku 2). Je to alternatíva k VER, keď je bleomycín kontraindikovaný.

Režim	Droga	Úvod	deň liečby	Indikácie
EP	Etopozid 100 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2	IV 40 min IV 1 hodina	1.-5 1.-5	4 chody - dobrá predpoveď (s kontraindikáciami na bleomycín)
VER	Bleomycín 30 mg Etopozid 100 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2	V / za 2-20 minút IV 40 min IV 1 hodina	1., 3., 5 1.-5 1.-5	3 kurzy - dobrá predpoveď, 4 kurzy - stredne pokročilí / zlá prognóza
PEI	Etopozid 75 mg/m2 Ifosfamid 1200 mg/m2 Cisplatina* 20 mg/m2 Uromitexan** 800 mg	IV 40 min V / za 1-2 hodiny IV 1 hodina V/v prúde*	1.-5 1.-5 1-5.1-5	4 kurzy - stredne pokročilí / zlá prognóza (s kontraindikáciami bleomycínu ako alternatívy k VER)
Poznámka. *Cisplatina sa podáva na pozadí intravenóznej hydratácie fyziologický roztok chloridu sodného (celkový denný objem 2,5 l), potrebného na udržanie diurézy nad 100 ml/h počas podávania cisplatiny a v nasledujúcich 3 hodinách.

Tabuľka 2. Hlavné schémy chemoterapie prvej línie GO

V liečbe pacientov s HO je mimoriadne dôležité dodržiavanie režimu podávania a udržiavanie plánovanej intenzity liečby. Akékoľvek oneskorenie chemoterapie a/alebo zníženie dávok cytostatík vedie k výraznému zhoršeniu prežívania pacientov. Na druhej strane udržanie plánovanej intenzity dávky je spojené so zvýšeným rizikom závažných vedľajšie účinky(najčastejšie v dôsledku hemosupresie), čo si vyžaduje skúsenosti so sprievodnou liečbou takýchto pacientov. Retrospektívna analýza ukázala, že v centrách, ktoré zahŕňali menej ako 5 pacientov so zlou prognózou v jednej zo štúdií EORTC, bolo prežívanie pacientov výrazne horšie (L. Collette et al., 1999). V tomto smere je mimoriadne dôležité, aby terapia pacientov (najmä tých so zlou prognózou) prebiehala v centrách s dostatočnými skúsenosťami s jej realizáciou.

Prvý cyklus chemoterapie
Prvý cyklus indukčnej chemoterapie je kritickým krokom, najmä u pacientov so zlou prognózou a veľkou nádorovou hmotou. Aby sa predišlo syndrómu rýchleho rozpadu nádoru (syndróm rozpadu nádoru) a súvisiacej nefropatii kyseliny močovej 12-24 hodín pred začiatkom chemoterapie, je potrebné začať užívať alopurinol v dávke 600 mg/deň. Okrem toho sa u pacientov s veľkou nádorovou hmotou odporúča prehydratácia, aby sa pred a počas chemoterapie udržal výdaj moču viac ako 100 ml/h.

U pacientov s veľkou nádorovou hmotou a vysoký stupeň CG (metastatický choriokarcinóm) prvý priebeh chemoterapie môže byť komplikovaný rozvojom krvácania v dôsledku rozpadu nádoru. Pri vyjadrení respiračné zlyhanie Spojené s viacnásobné metastázy do pľúc, ich rozpad môže byť sprevádzaný perifokálnym edémom s následným rozvojom totálneho zápalu pľúc a smrťou. Prevenciou je predĺžený priebeh chemoterapie: napríklad priebeh VER namiesto predpísaných 5 dní v rade sa vykonáva 7-10 dní (napríklad cisplatina 20 mg / m2 a etoposid 100 mg / m2 v dňoch 1, 3, 5, 7, 8). Naše skúsenosti ukazujú, že tento prístup môže výrazne znížiť výskyt týchto závažných komplikácií.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 oneskorenie 4 dni 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 oneskorenie 4 dni <0,5 oneskorenie 4 dni oneskorenie 4 dni oneskorenie 4 dni oneskorenie 4 dni

Poznámka. * Monitorovanie počtu neutrofilov a krvných doštičiek na 4. deň chemoterapie na zníženie dávok v prípade ďalšieho zníženia

Tabuľka 3 Schéma modifikácie dávky

Intenzita terapie a zníženie dávky
Ako už bolo spomenuté vyššie, pri vedení indukčnej chemoterapie HO je základným kameňom dávková intenzita, ktorá pozostáva z dvoch zložiek: prísne dodržiavanie adekvátnych jednotlivých dávok liekov a primerané intervaly medzi cyklami (21 dní od začiatku predchádzajúceho cyklu chemoterapie). Na rozdiel od klasických indikácií na začiatok ďalšej kúry terapie u iných solídnych nádorov (absolútny počet neutrofilov je viac ako 1500 v 1 μl a trombocytov viac ako 100 000 -109/l) sa liečba HO začína takmer pri akomkoľvek krvnom obraze. Na našej klinike sa riadime nasledujúcim algoritmom.

Ak pred začiatkom ďalšieho priebehu VER je počet neutrofilov< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastatické poškodenie mozgu
Metastázy do mozgu u predtým neliečených pacientov sú zriedkavé. To vysvetľuje skutočnosť, že neboli vykonané žiadne randomizované štúdie s liečbou tejto kategórie pacientov a všetky odporúčania sú založené na pozorovaniach malých skupín pacientov.

Ak je podozrenie na metastázu v mozgu, na vyriešenie otázky počtu a lokalizácie metastáz sa odporúča vykonať MRI s gadolíniom, čo umožňuje plánovanie ďalšej liečby. Keď sú metastázy zistené v štádiu I, dexametazón sa predpisuje v dávke 12–24 mg/deň na zastavenie perifokálneho cerebrálneho edému. Pri počte metastatických ložísk menej ako 5, dobrom celkovom stave a potenciálnej resekabilite aspoň najväčšieho z nich je možné neurochirurgickú intervenciu vykonať už v I. štádiu. V budúcnosti je indikovaná radiačná terapia pre zvyšné metastázy, ako aj pre lôžko vzdialených ložísk, najlepšie v rádiochirurgickej verzii (gama-nôžový aparát, Gamma-Knife). Ak nie je možné vykonať neurochirurgickú intervenciu, je indikovaná radiačná terapia (v rádiochirurgickej verzii ožarovanie časti alebo celého mozgu až do celkovej celkovej dávky 30-50 Gy) na pozadí chemoterapie. Neexistujú dôkazy o prínose akéhokoľvek režimu chemoterapie, pričom štandardom sú 4 cykly PEP. Treba zdôrazniť, že pri adekvátnej liečbe majú aj pacienti s metastázami v mozgu dosť veľkú šancu na vyliečenie.

Monitorovanie účinnosti liečby počas chemoterapie
Pred každým priebehom chemoterapie je povinné kontrolovať hladinu nádorových markerov. Inštrumentálne hodnotenie účinnosti liečby (ultrazvuk, röntgen hrudníka atď.) sa zvyčajne vykonáva každé 2 cykly chemoterapie alebo častejšie, ak je to klinicky indikované. Je potrebné pripomenúť, že u pacientov s veľkou nádorovou hmotou po 1. cykle chemoterapie často dochádza k zvýšeniu hladiny markerov spojených s rozpadom nádoru. V tejto situácii je potrebné vykonať 2. podobný kurz, po ktorom nasleduje posúdenie účinku.

Rastúci syndróm zrelého teratómu
Jedinečnou vlastnosťou HO je takzvaný syndróm rastúceho zrelého teratómu. Jeho podstata spočíva v tom, že vplyvom chemoterapie odumiera malígna zložka nádoru a zrelý teratóm zostáva necitlivý na terapiu. Je tiež možné, že chemoterapia podporuje diferenciáciu (dozrievanie) nádoru. Klinicky sa to prejavuje zvýšením veľkosti alebo oveľa menej často počtu metastatických ložísk (často s tvorbou cystických štruktúr) na pozadí poklesu hladiny nádorových markerov počas chemoterapie. Obrovským omylom je interpretácia tejto situácie ako progresie ochorenia! Je potrebné dokončiť indukčnú fázu chemoterapie s následným odstránením reziduálneho nádoru.

Postchemoterapeutické cytoredukčné intervencie

Seminoma
Reziduálny nádor u pacientov so seminómom po ukončení chemoterapie vo viac ako 90 % predstavuje nekróza. Okrem toho v dôsledku invazívneho rastu metastáz v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách možno radikálny zásah vykonať nie u viac ako polovice pacientov. Profylaktická rádioterapia nie je sprevádzaná zlepšenými výsledkami, preto je štandardnou taktikou dynamické sledovanie reziduálneho tumoru. V posledných rokoch sa objavili údaje, ktoré umožňujú odporučiť pozitrónovú emisnú tomografiu. Mala by sa vykonať najskôr 4 týždne po ukončení chemoterapie s pretrvávajúcimi ložiskami s priemerom väčším ako 3 cm. Zároveň nie je jasný prognostický význam pozitívneho alebo negatívneho výsledku štúdie a sú potrebné ďalšie štúdie.

Nonseminómové nádory
Po ukončení indukčnej chemoterapie zostáva veľa pacientov s reziduálnym nádorom na pozadí normalizovanej hladiny nádorových markerov. Bohužiaľ neexistujú žiadne spoľahlivé kritériá na predpovedanie jeho morfológie. Približne 35 % prípadov predstavuje nekróza, 50 % zrelý teratóm a 15 % životaschopný malígny nádor. Pooperačné cytoredukčné intervencie sú indikované pri reziduálnych nádoroch väčších ako 1 cm a do 4-6 týždňov po ukončení medikamentóznej terapie. Najčastejšie sa vykonáva retroperitoneálna lymfadenektómia, menej často - resekcia pľúc, pečene, odstránenie mediastinálneho nádoru. Pri prítomnosti reziduálnych nádorových hmôt v rôznych anatomických oblastiach sa zvyčajne v prvej fáze odstráni najväčšia masa - spravidla ide o retroperitoneálnu lymfadenektómiu. Pri plánovaní ďalšej liečby je potrebné pamätať na to, že morfologická štruktúra retroperitoneálnych lymfatických uzlín v 30-50% prípadov nezodpovedá pľúcnym metastázam, a preto je aj v prítomnosti nekrózy opodstatnená cytoredukcia v iných anatomických oblastiach.

Po ukončení prvolíniovej chemoterapie je indikované odstránenie reziduálneho nádoru aj u pacientov s pretrvávajúcou mierne zvýšenou hladinou nádorových markerov. So zvýšením hladiny markerov po prvej línii chemoterapie sa situácia považuje za relaps ochorenia a je predpísaná chemoterapia druhej línie. Otázka potreby pooperačnej chemoterapie po radikálnom odstránení reziduálnych ložísk obsahujúcich životaschopný nádor zostáva stále nejasná. V jednej retrospektívnej analýze sa ukázalo, že zlepšuje iba prežívanie bez ochorenia. Na našej klinike v tejto situácii zvyčajne odporúčame 2 cykly chemoterapie (EP alebo VAB-6).

Záver

Pokroky v chemoterapii urobili z HO hlavný príklad liečiteľných diseminovaných solídnych nádorov. Tieto úspechy sú spôsobené nielen rozvojom chemoterapie, ale aj „intenzívnejšou“ chirurgiou, zvýšenými diagnostickými schopnosťami a racionálnou taktikou liečby pacientov v závislosti od prognostických faktorov.

Algoritmus liečby bežných nádorov zárodočných buniek

Ešte raz pripomínam, že maximálnu šancu na vyliečenie pacienta je možné dosiahnuť len pri dôslednom dodržiavaní odporúčaní na liečbu takýchto pacientov a schopnosti vyrovnať sa s vedľajšími účinkami terapie. V súčasnosti je u pacientov s dobrou prognózou, z ktorých väčšinu možno vyliečiť adekvátnou chemoterapiou, perspektívny vývoj metód na zníženie toxicity liečby. Na tomto pozadí sú výsledky liečby pacientov s nepriaznivou prognózou neuspokojivé a hľadajú sa nové prístupy k terapii. Jeho zlepšenie sa prejavuje vo vzniku nových liekov, prípadne intenzifikácii terapie, ako aj v identifikácii moderných molekulárno-biologických faktorov, ktoré umožňujú individualizovať liečbu pacientov s HO.

"Spoločne proti rakovine. Lekári všetkých odborností" č.1,2006

LITERATÚRA

1. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. Medzinárodná klasifikácia zárodočných buniek: Prognostický faktor-založený stagingový systém pre metastatické karcinómy zárodočných buniek. J Clin Oncol 1997, 15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. a kol. Ekvivalencia troch alebo štyroch cyklov chemoterapie bleomycínom, etopozidom a cisplatinou a 3- alebo 5-dňového plánu pri rakovine zárodočných buniek s dobrou prognózou: Randomizovaná štúdia Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny genitourinárneho traktu Cancer Cooperative Group a Medical Research Council. J Clin Oncol 2001:1629-40. Čistý chlorid sodný.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: Štúdia fázy III cisplatiny, etopozidu a bleomycínu alebo etopozidu, ifosfamidu a cisplatiny v pokročilom štádiu nádorov zo zárodočných buniek: medziskupinová štúdia. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. a kol. Predikcia nekrózy po chemoterapii pokročilých nádorov zárodočných buniek - výsledky prospektívnej multicentrickej štúdie GTCSG. J Urol 2002;167(Suppl.):172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. a kol. Prediktívny vplyv 2-18fluór-2-deoxy-D-glukózovej pozitrónovej emisnej tomografie (FDG PET) na reziduálne postchemoterapeutické masy u pacientov s objemným seminómom. J Clin Oncol 2001;19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. a kol. Resekcia postchemoterapeutických reziduálnych hmôt a limitovaná retroperitoneálna lymfadenektómia u pacientov s metastatickými testikulárnymi neseminomatóznymi nádormi zo zárodočných buniek. Cancer 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. a kol. Porovnanie histologických výsledkov z resekcie reziduálnych hmôt na rôznych miestach po chemoterapii pre metastatické neseminomatózne nádory zárodočných buniek. Eur J Cancer 1997;33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. a kol. Životaschopné malígne bunky po primárnej chemoterapii pre diseminované nonseminatózne nádory zárodočných buniek: prognostické faktory a úloha pooperačnej chemoterapie - výsledky medzinárodnej štúdie. J Clin Oncol 2001;19:2647-57.