5745 0

Съвременни подходиЛечението на злокачествени новообразувания включва планиране на най-ефективния курс на лечение и определяне на прогнозата на заболяването, което е невъзможно без обективна оценка на анатомичната степен на туморния процес, хистологичната форма и редица други прогностични фактори.

За да направите това, е необходимо да се класифицира туморният процес по различни критерии, което позволява да се оптимизира, а също и да се оцени ефективността на лечението за всеки отделен пациент в сравнителен аспект, независимо в коя страна е бил лекуван.

Тъй като туморните процеси са изключително разнообразни по морфологични и клинични прояви, е изключително трудно да се изчерпят всички варианти на злокачествен растеж във всяка класификация.

Клинична класификация на злокачествените тумори

Както показва клиничният опит, сред многобройните фактори, влияещи върху хода и изхода на заболяването, степента на разпространение на тумора по време на диагнозата изглежда най-съвместима с целите и задачите на класификацията по етапи.

Разпространението на туморния процес се характеризира с три основни параметъра: размер на първичния тумор и прехода му към съседни анатомични структури, наличие на метастази в регионалните лимфни възли и наличие на далечни метастази.

Именно обобщената характеристика на тези компоненти, отчитаща особеностите на процеса във всеки от тях, е в основата на две паралелно съществуващи класификации на злокачествените новообразувания: разделяйки ги на 4 стадия (TNM).

Класификация на туморния процес по етапи

Класификацията по етапи, приета в републиката и в много други страни, се основава на принципи, които поради специфичния характер на хода на неоплазмите различни локализацииможе да се формулира само в най обща форма.

В зависимост от размера, степента на покълване в околните органи и тъкани, метастазите в лимфните възли и отдалечените органи се разграничават следните етапи:

Етап 0.

Нарича се още carcinoma in silu. В някои случаи (рак на шийката на матката, рак на ендометриума и някои други тумори), морфологични, а не клинична концепцияза така наречения "нулев" стадий - преинвазивен карцином (карцином in situ или "интраепителен" рак), значението на което следва от самата дефиниция.

Етап I.

Те включват тумори с малък първичен фокус (обикновено до 1 cm, но не повече от 3 cm в диаметър), ограничени до оригиналната тъкан при липса на откриваеми регионални метастази и метастази в други органи.

Етап II.

Характеризира се с по-големи размери на първичния тумор, отколкото в стадий I (обикновено от 3 до 5 cm в диаметър) или по-малък тумор, който расте в подлежащата тъкан на органа, без да излиза извън неговите граници, без регионален или в присъствието на единичен ( 1-2) изместени регионални метастази. Няма далечни метастази.

Етап III.

Диаметърът на първичния тумор е повече от 5 cm или се е разпространил извън засегнатия орган, но без инвазия на съседни структури, независимо дали има единични регионални метастази или не; или наличието на множество изместими (отстраними) регионални метастази дори при минимален размер на тумора, който не нахлува в засегнатия орган.

Етап IV.

Основните признаци са локално разпространение на тумора в съседни органи (поникване) или наличие на далечни (лимфогенни или хематогенни) метастази, независимо от размера на първичния тумор и дори ако не е открит по време на изследването (т. наречени окултни форми).

Определянето на стадий IV за по-голямата част от твърдите злокачествени неоплазми не създава значителни затруднения. Най-големи разногласия възникват в условията на клинично изследване, включващо използването на радиологични, ендоскопски, цитологични, радионуклидни методи и различни видовебиопсия, при диференциране на стадий I-II и II-III.

Като правило, разделянето на етапи се основава на относително малки разлики в размера на първичния тумор, доста субективна представа за неговата мобилност и растеж в съседни структури или оценка на истинския брой метастатични огнища в регионални лимфни възли.

Следователно, за някои злокачествени новообразувания, определянето на етапа наистина е възможно само след това хирургична интервенцияи хистологично изследване на хирургичния препарат - отстранен тумор с или без регионални лимфни възли.

Системата за класификация на етапите, представена в общ вид, се използва широко в онкологичната практика. Той обаче има редица недостатъци. Това е, на първо място, неизбежна субективност при оценката на клиничните признаци и зависимост от пълнотата на изследването на пациента.

В допълнение, четири градации на степента на разпространение на туморния процес не покриват цялото разнообразие от прояви на последния, поради което в рамките на един и същ етап се наблюдават пациенти с различна прогноза.

TNM класификация на злокачествените неоплазми

Важна задача за клинициста е да определи прогнозата на заболяването и да планира най-ефективното лечение, което изисква обективна оценка на анатомичния обхват на лезията.

За целта е необходимо да има класификация, чиито основни принципи да се прилагат за всички локализации злокачествени тумории които впоследствие могат да бъдат допълнени с информация, получена от патохистологични изследвания и/или хирургични данни.

В най-голяма степен тези условия отговарят на международната TNM класификация.

TNM класификацията се основава на клинично и, когато е възможно, хистопатологично определяне на анатомичното разпределение на заболяването. Системата TNM е разработена от Denoit между 1943 и 1952 г. От 1953 г. тази класификация непрекъснато се подобрява, което се отразява в нейните периодични ревизии.

TNM класификацията в момента е в своето 6-то издание (2002), одобрена и приета от Американския съвместен комитет по рака и Международния съюз за борба с рака.

Системата TNM до голяма степен е лишена от недостатъците на други класификации и създава реални възможности за уеднаквяване на прогностични оценки, планове за лечение, записване на резултатите и взаимна информация между центрове и специалисти.

Представени са компоненти на описанието на анатомичното разпределение на лезията в TNM класификацията:

Т - размер и локално разпространение на първичния тумор;
N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
M - наличие или липса на далечни метастази.

Всеки от тези три критерия има съответна градация под формата на число, показващо степента на разпространение на злокачествения процес: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; M0, M1.

Ефективността на системата е в „кратността на обозначението” на степента на разпространение на злокачествения тумор. Класификационната система TNM предоставя доста точно описание на анатомичното разпространение на заболяването. Четири степени за T, три степени за N и две степени за M съставляват 24-те категории TNM.

При съмнителни случаи или при невъзможност за по-точно описание на тумора се използват редица допълнителни означения (T0, TX, TIs; NX, N0; MX), което значително увеличава капацитета за характеризиране на туморния процес и неговата обективност. .

Общи правила за прилагане на TNM класификацията за всички туморни локализации:

1. В максималния възможен брой случаи трябва да има хистологично потвърждение на диагнозата, ако не е там, тогава такива случаи се описват отделно;

2. За всяко местоположение са описани две класификации:

А) клинична класификация (TNM или cTNM), базирана на данни от клинични, радиологични, ендоскопски, биопсични, хирургични изследователски методи и редица други допълнителни методи;

Б) патологична класификация или pTNM (постхирургична, патохистологична класификация), базирана на данни преди началото на лечението, но допълнена или модифицирана въз основа на информация, получена по време на хирургична интервенция или изследване на хирургичен материал.

При морфологична оценка на първичния тумор е необходима неговата резекция и биопсия, за да се оцени правилно степента на разпространението му (pT). За патохистологична оценка на състоянието на регионалните лимфни възли (pN) е необходимо тяхното адекватно отстраняване, което позволява да се установи липсата или наличието на метастази в тях.

За морфологична оценка на далечни метастази (ДМ) е необходимо тяхното микроскопско изследване. Клинична класификацияе особено важен за избора и оценката на методите на лечение, докато патохистологичният позволява да се получат най-точни данни за прогноза и оценка на дългосрочните резултати от лечението.

3. След като категориите TNM и/или pTpNpM бъдат определени, може да се извърши групиране по етап. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата или етапите на TNM трябва да остане непроменена в медицинската документация.

4. Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категориите T, N, M, тогава трябва да изберете най-ниската (т.е. по-рядко срещана).

5. В случай на множество синхронни злокачествени тумори, възникващи в един орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-високата категория T, а множествеността и броят на туморите се посочват допълнително: T2(3) или T2(5) Когато се появят синхронни двустранни тумори на чифтни органи, всеки тумор се класифицира отделно.

6. Описанието на TNM и етапа може да бъде стеснено или разширено за клинични или научни цели, докато установените основни TNM категории остават непроменени, така че T, N или M могат да бъдат подразделени на подгрупи.

Общи принципи за използване на TNM категории в клинична класификация:

T - първичен тумор:
TX - не е възможно да се оцени размера и локалното разпространение на тумора;
T0 - първичният тумор не е определен;
Tis - преинвазивен карцином (карцином in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 - отразява увеличение на размера и/или локално разпространение на тумора.
N - регионални лимфни възли:
NX - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли;
N0 - няма признаци на метастатично увреждане на регионалните лимфни възли;
N1, N2, N3 - отразява различна степен на увреждане на регионалните лимфни възли от метастази.

Забележка: Директното разпространение на първичния тумор към лимфните възли се счита за метастатично заболяване. Метастазите във всички лимфни възли, които не са регионални за дадено местоположение, се класифицират като отдалечени.

М - Одалечни метастази:

MX - недостатъчно данни за оценка на далечни метастази;
M0 - няма признаци на далечни метастази;
М1 - има далечни метастази.

PN - регионални лимфни възли:
pNX - състоянието на регионалните лимфни възли не може да бъде оценено;
pN0 - не са открити метастатични лезии на регионалните лимфни възли;
pN1, pN2, pN3 - хистологично потвърдено увеличение на степента на увреждане на регионалните лимфни възли.

Забележка: Директното разпространение на първичния тумор към лимфните възли се счита за метастатично заболяване. Туморен възел, по-голям от 3 mm, открит в съединителната тъкан или в лимфните съдове извън тъканта на лимфния възел, се счита за регионален метастатичен лимфен възел.

Туморен възел до 3 mm се класифицира в категорията pT като туморно разширение. Когато размерът на лимфния възел, засегнат от метастази, е критерий за определяне на pN. как. например при рак на гърдата се оценяват само засегнатите лимфни възли, а не цялата група

RM - далечни метастази:

RMH - наличието на далечни метастази не може да се определи микроскопски;
рМ0 - при микроскопско изследванене са открити далечни метастази;
pM1 - микроскопско изследване потвърди далечни метастази.

Също така, ако са необходими повече подробности, е възможно да се разделят основните категории (например pT1a и/или pN2a).

Хистологична диференциация (G).

Използва се като допълнителна информация относно първичния тумор и може да бъде отбелязана, както следва:

GX - не може да се установи степента на диференциация;
G1 - висока степен на диференциация;
G2 - средна степен на диференциация;
G3 - ниска степен на диференциация;
G4 - недиференцирани тумори

Забележка: Третата и четвъртата степен на диференциация могат да се комбинират в някои случаи като „G3-4. ниско или недиференциран тумор."

При кодиране по класификацията TNM е възможно използването на допълнителни знаци, чието използване обаче не е задължително.

Сред тях са следните:

R - показва рецидив на тумора (например rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
a - показва установяване на TNM след аутопсия.
m - показва наличието на множество първични тумори със същата локализация.

Символът L показва инвазия на лимфните съдове:

LX - инвазия на лимфен съд не може да бъде открита;
L0 - липса на инвазия на лимфните съдове;
L1 - открита инвазия на лимфен съд.

Символът V описва инвазия на венозни съдове:

VX - не може да се открие инвазия на венозни съдове;
V0 - липса на инвазия на венозни съдове;
V1 - микроскопски установена инвазия на венозни съдове;
V2 - макроскопски се определя инвазия на венозни съдове.

Забележка: Макроскопското увреждане на венозната стена без наличие на тумор в ситото на съда се класифицира като V2.

C-фактор или ниво на надеждност.

Отразява надеждността на класификацията, като се вземат предвид използваните диагностични методи.

Градации на C-фактора:

C1 - данни, получени чрез стандартни диагностични методи (клинични, радиологични, ендоскопски изследвания);

C2 - данни, получени с помощта на специални диагностични техники (рентгеново изследванев специални проекции, томография, компютърна томография (CT), ангиография, ултразвуково изследване (ултразвук), сцинтиграфия, ядрено-магнитен резонанс (MRI), ендоскопия, биопсия, цитологични изследвания);

C3 - данни, получени в резултат на пробна хирургична интервенция, включително биопсия и цитологично изследване;

C4 - данни, получени след радикална операция и морфологично изследване на оперативен материал, pTNM е еквивалентен на C4;

C5 - данни, получени след отваряне. Например, конкретен случай може да бъде описан по следния начин: T2C2N1C3M0C1, т.е. клинична класификация на TNM преди лечението се формулира с в различна степеннадеждност (C1, C2, C3).

R-символът показва наличието или отсъствието на остатъчен тумор след лечението и също е прогностичен фактор:

RX - недостатъчно данни за определяне на остатъчен тумор;
R0 - няма остатъчен тумор;
R1 - остатъчен тумор, определен микроскопски;
R2 - макроскопски се определя остатъчен тумор.

По този начин класификацията по клинични стадии и системата TNM дава доста точно описание на анатомичното разпределение на заболяването. Формулирането на онкологична диагноза трябва да посочи етапа туморен растежи декодирането му по системата TNM.

Важно е да запомните, че пациентът се диагностицира след радикално лечениестепента на разпространение на туморния процес (стадий на заболяването, TNM) не се променя впоследствие независимо от изхода на заболяването (възстановяване, рецидив, генерализиране на процеса) и е категория за цял живот.

Основната цел на Международната класификация на злокачествените новообразувания чрез разширяване на процеса е да се разработи методология за единно представяне на клиничните данни. Общите критерии за оценка улесняват обмена на обективна информация между медицинските центрове и по-нататъшното изследване на проблема с рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

18.03.2016 10:34:45

В този раздел ще отговорим на въпроси като: Какъв е стадият на рака?Какви са стадиите на рака? Какъв е началният стадий на рака? Какво е стадий 4 рак? Каква е прогнозата за всеки стадий на рак?Какво означават буквите TNM, когато описват стадия на рака?
Когато на човек му кажат, че е диагностициран с рак, първото нещо, което той иска да знае е: сценаИ прогноза. Много пациенти с рак се страхуват да разберат стадия на заболяването си. Пациентите се страхуват от рак в стадий 4, смятайки, че това е смъртна присъда и прогнозата е само неблагоприятна. Но в съвременната онкология ранният стадий не гарантира добра прогноза, както и късният стадий на заболяването не винаги е синоним на неблагоприятна прогноза. Има много странични фактори, които влияят върху прогнозата и хода на заболяването. Те включват (мутации, индекс Ki67, клетъчна диференциация), нейната локализация, вида на откритите метастази.

Поставянето на тумори в групи в зависимост от тяхното разпространение е необходимо, за да се вземат предвид данните за тумори с определена локализация, планиране на лечението, като се вземат предвид прогностичните фактори, оценка на резултатите от лечението и наблюдение на злокачествени новообразувания. С други думи, определянето на стадия на рака е необходимо, за да се планират най-ефективните тактики за лечение, както и за работата на статистиците.

TNM класификация

Съществува специална система за стадиране за всяко раково заболяване, който е приет от всички национални здравни комитети, е TNM класификация на злокачествените неоплазми, който е разработен от Пиер Деноа през 1952 г. С развитието на онкологията той претърпя няколко ревизии, като в момента е актуално седмото издание, публикувано през 2009 г. Той съдържа най-новите правила за класификация и стадиране на рака.

TNM класификацията за описание на разпространението на неоплазмите се основава на 3 компонента:

• Първо - T(лат. Тумор- тумор). Този показател определя степента на тумора, неговия размер и растежа в околните тъкани. Всяка локализация има своя собствена градация от най-малкия размер на тумора ( T0), до най-големия ( Т4).
• Втори компонент - н(лат. Нодус- възел), показва наличието или отсъствието на метастази в лимфните възли. Точно както в случая с компонента Т, всяка локализация на тумора има свои собствени правила за определяне на този компонент. Градацията идва от N0(липса на засегнати лимфни възли), до N3(широко разпространено увреждане на лимфните възли).
• трето - М(Гръцки Метастази- движение) – показва наличието или липсата на дистанц метастазикъм различни органи. Числото до компонента показва степента на разпространение на злокачествената неоплазма. Така, M0потвърждава липсата на отдалечени метастази и M1- присъствието им. След обозначението М обикновено в скоби се изписва името на органа, в който са открити далечни метастази. Например M1 (oss)означава, че има далечни метастази в костите и M1 (сутиен)- че са открити метастази в мозъка. За други органи използвайте обозначенията, дадени в таблицата по-долу.

Освен това в специални ситуации се поставя допълнителна буква преди обозначението TNM. Това са допълнителни критерии, обозначени със символите „c“, „р“, „m“, „y“, „r“И "а".

- Символ "c"означава, че стадият се установява по неинвазивни методи на изследване.

- Символ "p"казва, че стадият на тумора е установен след операция.

- символ "m".използва се за случаи, когато няколко първични тумора са разположени в една и съща област.

- символ "y"използва се в случаите, когато туморът се оценява по време или непосредствено след противотуморно лечение. Префиксът "y" отчита степента на тумора преди началото на комплексното лечение. Стойности ycTNMили ypTNMхарактеризират степента на тумора по време на диагностицирането с помощта на неинвазивни методи или след операция.

- символ "r".използвани при оценката на рецидивиращи тумори след период без рецидив.

- Знак "а", използван като префикс, показва, че туморът е класифициран след аутопсия (аутопсия след смъртта).

Хистологична класификация на стадиите на рак

В допълнение към TNM класификацията има класификация според хистологичните характеристики на тумора. Викат я степен на злокачествено заболяване (степен, G). Този знак показва колко активен и агресивен е туморът. Степента на злокачественост на тумора се показва, както следва:

• GX- не може да се определи степента на диференциация на тумора (малко данни);
• G1- високодиференциран тумор (неагресивен);
• G2- умерено диференциран тумор (умерено агресивен);
• G3- нискостепенен тумор (силно агресивен);
• G4- недиференциран тумор (силно агресивен);

Принципът е много прост - колкото по-голям е броят, толкова по-агресивен и активен е туморът. IN напоследъкстепени G3 и G4 обикновено се комбинират в G3-4 и това се нарича „слабо диференциран - недиференциран тумор“.

Едва след като туморът е класифициран по системата TNM, може да се извърши групиране по стадии. Определянето на степента на разпространение на туморния процес според TNM системата или етапите е много важно за избора и оценката на необходимите методи на лечение, докато хистологичната класификация ни позволява да получим най-точните характеристики на тумора и да прогнозираме прогнозата на заболяването и възможния отговор на лечението.

Определяне на стадий на рак: 0 - 4

Определянето на стадия на рака зависи пряко от TNM класификацията на рака. Въз основа на TNM стадирането, повечето тумори се поставят, както е описано в таблицата по-долу, но всяко място на рак има различни изисквания за стадий. Ще разгледаме най-простите и често срещани примери.

Традиционно Стадиите на рака обикновено се обозначават от 0 до 4. Всеки етап от своя страна може да има буквено обозначение А и Б, което го разделя на още два подетапа в зависимост от разпространението на процеса. По-долу ще разгледаме най-честите стадии на рак.

Обръщаме внимание, че у нас много хора обичат да казват „степен на рак“, вместо „стадий на рак“. Различни уебсайтове съдържат въпроси относно: „рак 4 степен“, „процент на преживяемост при рак 4 степен“, „рак 3 степен“. Запомнете – няма степени на рак, има само стадии на рак, които ще разгледаме по-долу.

Етапи на рак на примера на чревен тумор

Етап 0 рак

Като такъв етап 0 не съществува; той се нарича "ракът е на място" "карцином in situ"- което означава неинвазивен тумор. Етап 0 може да бъде за рак на всяка локализация.

При рак на стадий 0, границите на тумора не се простират отвъд епитела, който е довел до тумора. При ранно откриване и навременно започване на лечение, прогнозата за рак на стадий 0 е почти винаги благоприятна, т.е. Ракът в стадий 0 е напълно лечим в по-голямата част от случаите.

Етап 1 рак

Първият стадий на рак се характеризира с доста голям туморен възел, но липсата на увреждане на лимфните възли и липсата на метастази. Напоследък се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на откритите тумори в стадий 1, което показва информираността на хората и доброто качество на диагностиката. Прогнозата за първия стадий на рак е благоприятна, пациентът може да разчита на излекуване, основното е да започнете адекватно лечение възможно най-бързо.

Етап 2 рак

За разлика от първия, при втория стадий на рак туморът вече е активен. Вторият стадий на рак се характеризира с още по-голям размер на тумора и неговото прорастване в околните тъкани, както и началото на метастази в най-близките лимфни възли.

Етап 2 на рака се счита за най-честият стадий на рак, при който се диагностицира рак. Прогнозата за рак на етап 2 зависи от много фактори, включително местоположението и хистологичните характеристики на тумора. Като цяло ракът в стадий 2 може да бъде успешно лекуван.

Етап 3 рак

В третия стадий на рак, онкологичният процес се развива активно. Туморът достига още по-големи размери, прораствайки в близките тъкани и органи. На третия етап на рак метастазите във всички групи регионални лимфни възли вече са надеждно определени.

Третият стадий на рак не включва далечни метастази в различни органи, което е положителен момент и определя благоприятна прогноза.

Прогнозата за рак в стадий 3 се влияе от фактори като: местоположение, степен на диференциация на тумора и общо състояниетърпелив. Всички тези фактори могат или да влошат хода на заболяването, или, обратно, да помогнат за удължаване на живота на пациент с рак. На въпроса дали ракът на третия етап е лечим, отговорът ще бъде отрицателен, тъй като на такива етапи ракът вече става хронично заболяване, но може да бъде успешно лекуван.

Етап 4 рак

Четвърти стадий на рак се счита за най-сериозния стадий на рак. Туморът може да достигне внушителни размери, да проникне в околните тъкани и органи и да метастазира в лимфните възли. При рак в стадий 4 са необходими далечни метастази, с други думи, метастатично увреждане на органи.

Има редки случаи, когато ракът на стадий 4 може да бъде диагностициран при липса на далечни метастази. Големите, слабо диференцирани, бързорастящи тумори също често се класифицират като рак в стадий 4. Няма лечение за рак в стадий 4, както и за рак 3 стадий. На четвъртия стадий на рак заболяването се развива хроничен характеркурс и е възможно само да се постави болестта в ремисия.

Международната класификация на злокачествените тумори определя тежестта и разпространението на рака, което позволява на специалистите да разработят ефективни методи за определяне на текущата клинична картина. Тази дейност се извършва от специалисти, чиято основна задача е да определят прогнозата на заболяването, както и да намерят най- рационални методитактика на лечение. За постигане на високоточни резултати анатомичното разпределение на онкологичния процес се оценява чрез обективно изследване на протичащия процес.

Класификационната система TNM отговаря на всички необходими изисквания за провеждане на ефективни изследвания на рака, базирани на принципите, въплътени в акронима:

• символ "Т"записва се разпространението на първичен тумор в човешкото тяло;
• посочва се степента на органно увреждане, както и наличието/отсъствието на регионален тип лимфни възли символ "N";
• "М"показва дефиницията на образуваните метастази, разпределени в отдалечени места на локализация (отсъствието им също може да бъде посочено).

Цифрите се използват за определяне на разпространението на злокачествените заболявания.

Локализацията на раковия тумор се определя в съответствие с общоприетите правила, включително следните точки:

1. Установената диагноза трябва да има неоспоримо хистологично потвърждение.
2. Задължително е за изпълнение Подробно описаниекласификации на заболяването, което включва клинична картинауправлявани от данни цялостен прегледпациент преди курса на лечение. Следващата класификация е патологична, характеризираща се с данни от изследвания, определени преди началото на лечението, по време на операцията и след изследване на отстранения биоматериал. Данните се записват с помощта на съкращението pTNM.
3. Резултатите от pTNM и TNM класификацията позволяват на специалистите да се групират според стадия на заболяването.
4. Ако при изучаване на характеристиките на категория TNM се разкрият определени съмнения относно точността, се препоръчва да се разгледа по-рядко срещана категория.
5. Т-категорията се среща и в класификацията на онкологичните заболявания. Той определя многобройните образувания на ракови заболявания, локализирани в един орган. Броят на откритите неоплазми се обозначава със знака "m", до който се отбелязва цифров индикатор.

Основни принципи на TNM класификацията

"Т" - първичен тумор

• “x” – оценен е предварителният размер на идентифицираното образувание;
• "Tis" определя карцином от преинвазивен тип;
• разпространението на рак или увеличаването на размера се записва в числа (T1, T2 и т.н.);
• T0 - показва липсата на откриване на първичен тумор.

N – лимфни възли

• N0 - метастазите не са определени / не са открити;
• за определяне на степента на увреждане на регионалните лимфни възли от метастази, използваните номера са N1, 2, 3
• NX – не е възможно да се оцени състоянието на регионалните лимфни възли поради липсата и недостатъчно събраните необходими данни.

М– метастази на локализирана локализация

• M1 – идентифицирани метастази;
• M0 – липса на метастази в далечна локализация;
• MX – няма възможност за определяне на данни за наличие или отсъствие на метастази, което е оправдано от недостатъчността на събраните данни.

Често след обозначението М в скоби се посочва името на органа, в който се откриват метастази. Например, M1 (lym) означава наличието на метастази в лимфните възли, M1 (mar) - в костен мозък. Таблицата по-долу показва буквени обозначения за други органи.

Буквени означения за местоположението на метастазите

TNM може да се използва и при определяне на класификацията хистопатологична диференциация, разкриващи подробна информация за първичния тумор, който се изследва. Тези данни са маркирани със следното значение:

• GX– липса на данни за установяване степента на диференциация;
• G1/ G2/ G3– степен на увреждане (висока, средна или ниска);
• G4– идентифицира недиференциран раков тумор.

Класификацията на раковите образования според международната система TNM напълно разкрива разпространението на процеса със задължително отчитане на местоположението и основни принципивъз основа на индивидуалните характеристики на анатомичната зона човешкото тяло, където е установен рак.

Етапи на рак

Според общоприетата класификация по системата TNM злокачествените онкологични образувания се разделят на етапи. Експертите обозначават хода на заболяването от етапи 0 до 4, като всеки от тях има допълнителни обозначения (букви А и Б).

Обяснение на TNM класификацията

Етап 0 рак

Нулевият стадий на рака се характеризира с малък тумор с ясни граници. По правило не излиза извън епитела. Лекарите наричат ​​това образование неинвазивно. Това е началният стадий и се проявява винаги, независимо от местоположението на тумора. На този етап от развитието на заболяването практически няма симптоми, така че туморът може да се определи само чрез случаен преглед. Ако ракът на стадий 0 се открие своевременно, прогнозата за възстановяване винаги е благоприятна.

Стадий I рак

В първия стадий на заболяването в тумора се виждат големи частици. ч ly. Злокачествен процесЗасега не е засегнала лимфните възли, не са установени и метастази. Състоянието на пациента е задоволително, но на този етап не могат да бъдат изключени болезнени признаци, показващи началото на сериозно заболяване.

През последните години ракът в стадий 1 се диагностицира по-често, отколкото само преди няколко десетилетия. Експертите смятат, че навременното откриване на тумор се влияе от информираността на съвременните пациенти, които се подлагат на годишен медицински преглед. Също така положителна роля играе наличието на модерно оборудване в лечебните заведения, което позволява ефективна диагностика на онкологията в най-ранните стадии на заболяването.

Ако ракът се открие на етап 1, шансовете за успешно възстановяване са доста високи.

Етап II рак

Онкологията на втория етап е по-изразена, туморът активно се увеличава по размер, разпространявайки се в близките тъкани. При този процес не могат да бъдат изключени метастази в лимфните възли. Състоянието на пациента значително се влошава, болезнените симптоми принуждават човека да потърси помощ от лекар. Според статистиката именно на етап 2 пациентите най-често се диагностицират с онкологичен процес в тялото.

Прогнозата за оздравяване е индивидуална, в зависимост от степента на прогресиране на заболяването, локализацията и хистологичните особености на злокачественото образувание. Ако следвате всички препоръки на Вашия лекар, ракът от 2-ри етап може да бъде успешно елиминиран.

Етап III рак

Онкологичният процес на третия етап се активира глобално, туморът става голям по размер и се наблюдават множество израстъци в тъкани и органи, разположени наблизо. Във всички групи регионални лимфни възли се определят метастази. Положителните прогнози включват липсата на метастази в отдалечени органи, което дава надежда за възстановяване.

По принцип е възможно да се излекува рак в стадий 3, но никой лекар не може да гарантира 100% успешен резултат. По правило резултатът от лечението зависи от много фактори: местоположение, хистологични характеристики на тумора, степен на диференциация и др.

Етап IV рак

Най-опасният за живота стадий на онкологията е стадий 4, характеризиращ се с прекомерно разширен тумор, който расте в различни посоки, консумирайки здрави органи и тъкани. По време на този процес възникват глобални метастатични увреждания, включително отдалечени.

Онкологията на етап 4 на прогресия става хронична и не се лекува. При диагностициране на рак на този етап от развитието на пациента може да се помогне само да удължи ремисията и съответно живота.

Колкото по-рано пациентът потърси помощ от лекар и започне лечение на злокачествен тумор, толкова по-голяма е вероятността за успешен резултат. Ракът на етап 4, за съжаление, не може да бъде победен.

Контакти:

Лечение в клиники ASSUTA и HADASSA

Интересувате ли се от лечение в Израел?

Най-големите професионални болници в Израел - Assuta в Тел Авив и Hadassah в Йерусалим - предлагат реална възможност да получите висококачествено и специално подбрано лечение от отлични специалисти на разумни цени.

Ние ви помагаме да намерите решение на вашите здравословни проблеми, а също така предоставяме пълна информация за най-добрите израелски лекари.

Тумори на гърдата. (Международен съюз за борба с рака. Седмо издание, 2009 г. Редактори: L.H.Sobin, M.K.Gospodarowicz, Ch.Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., публикация. Превод от S.M. Portnoy).

„Тези, които правилно определят реда на нещата, се наричат ​​мъдри“

Тома Аквински

Предварителни бележки

Описанието е представено под следните заглавия:

• Правила за класиране с процедури за оценяване на категории Т, N и М; могат да се използват допълнителни методи, когато те подобряват точността на оценката преди лечението
• Анатомични подраздели
• Определяне на регионалните лимфни възли
• Клинична класификация на TNM
• pTNM Патологична класификация
• G Хистологично определяне на степента на злокачественост
• R Класификация
• Групиране по етапи
• Заключение

Правила за класификация

Класификацията се отнася за карциноми както на мъжки, така и на женски гърди. Необходимо е хистологично потвърждение на диагнозата. Анатомичното местоположение на първичния тумор трябва да бъде посочено, но не е включено в класификацията. В случай на множество първични тумори в едната гърда, за класифициране се използва туморът с най-висока категория Т. Множественият двустранен рак на гърдата трябва да се класифицира независимо, като се използва способността за диференциране на туморите по хистологичен тип.

• Категория Т – медицински прегледи и образни техники, като мамография;
• категория N – медицински изследвания и образни методи;
• Категория М – медицински преглед и образна диагностика.

Анатомични подраздели

• Нипел (C50.0)
• Централен отдел(C50.1)
• Горен вътрешен квадрант (C50.2)
• Долен вътрешен квадрант (C50.3)
• Горен външен квадрант (C50.4)
• Долен външен квадрант (C50.5)
• Каудален лоб (C50.6)

Регионални лимфни възли

Регионалните лимфни възли включват:

1. Аксиларни (ипсилатерални): интерпекторални възли (Rotter) и лимфни възли, разположени по дължината на аксиларната вена и нейните притоци, които могат да бъдат разделени на следните нива:
   • Ниво I (долна аксиларна): лимфни възли, разположени странично от страничния ръб на малкия гръден мускул;
   • Ниво II (среден аксиларен): лимфни възли, разположени между медиалния и латералния ръб на малкия гръден мускул, както и интерпекторални лимфни възли (Rotter);
   • Ниво III (апикални аксиларни): апикални аксиларни лимфни възли и лимфни възли, разположени медиално на медиалната граница на малкия гръден мускул, с изключение на лимфните възли, определени като субклавиални.
     Забележка:интрамамарните лимфни възли се кодират като аксиларни лимфни възли от ниво I.
2. Подключична (ипсилатерална).
3. Вътрешен гръден кош(ипсилатерално): лимфни възли, разположени в междуребрените пространства по ръба на гръдната кост върху интраторакалната фасция.
4. Супраклавикуларна (ипсилатерална).
   Забележка:метастазите в други лимфни възли се кодират като далечни метастази (M1), включително цервикални или контралатерални вътрешни млечни лимфни възли.

Клинична класификация на TNM

• T– първичен тумор
• TX– първичният тумор не може да бъде оценен
• T0– първичният тумор не е открит
• Това е карцином in situ– неинвазивен рак
• Тис (DCIS)– дуктален неинвазивен рак
• Тис (LCIS)– лобуларен неинвазивен рак
• Тис (Паджет)– Болест на Paget на зърното, която не е съчетана с инвазивен рак или неинвазивен рак (дуктален и/или лобуларен) в подлежащата гръдна тъкан. Раковите заболявания на тъканта на гърдата, свързани с болестта на Paget, се класифицират въз основа на размера и характеристиките на туморите, като трябва да се отбележи и наличието на болестта на Paget.
• T1– тумор 2 cm или по-малко в максимален размер.
  • T1mi– микроинвазия 0,1 cm или по-малко в максимален размер*
    Забележка:* микроинвазията е разпространението на раковите клетки през базалната мембрана в подлежащата тъкан без образуване на фокус, по-голям от 0,1 cm в най-голямото измерение. Когато има множество огнища на микроинвазия, само размерът на най-големия фокус се използва за стадиране. (Не трябва да събирате размерите на всички отделни фокусни точки.) Трябва да се отбележи наличието на множество огнища на микроинвазия, както и връзката им с множество по-големи инвазивни ракови заболявания.
  • T1a– повече от 0,1 cm, но не повече от 0,5 cm в максимален размер
  • T1b– повече от 0,5 cm, но не повече от 1 cm в максимален размер
  • T1c– повече от 1 cm, но не повече от 2 cm в максимален размер
• Т2– Тумор повече от 2 cm, но не повече от 5 cm в максимален размер
• Т3– Тумор над 5 cm в максимален размер
• Т4– Тумор с всякакъв размер с директно разпространение към гръдната стена и/или кожата (язва или кожни възли)
  Забележка:простото врастване в кожата не се квалифицира като Т4. Гръдната стена се отнася до ребрата, междуребрените мускули, предния назъбен мускул, но не и гръдния мускул.
  • T4a– разпространение към гръдната стена (това не се отнася за изолиран растеж в гръдния мускул)
  • T4b– язва, ипсилатерални кожни сателити или кожен оток (включително признак на портокалова кора)
  • T4c– комбинация от характеристики, описани в T4a и T4b
  • T4d– едематозно-инфилтративна форма на рак
    Забележка:едематозно-инфилтративната форма на рак на гърдата се характеризира с изразено удебеляване на кожата с ръб, подобен на този на еризипелкожа, обикновено без подлежащ тумор. Клинично класифицираната едемно-инфилтративна форма на рак (T4d) в случаите, когато няма данни за туморни лезии на кожата при кожна биопсия и липсата на измерим първичен тумор се оценява при патологично стадиране като pTX. Ретракция на кожата, ретракция на зърното или други кожни симптоми, с изключение на посочените в параграфи T4b и T4d; може да се наблюдава при Т1, Т2 или Т3, без това да повлияе на класификацията.

• н– регионални лимфни възли
• NX– регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени (например предварително отстранени)
• N0– без метастази в регионалните лимфни възли
• N1– метастази в подвижни ипсилатерални аксиларни лимфни възли (възел) на нива I, II
• N2– метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли (възел) на ниво I, II, които според клиничните данни са фиксирани или слети един с друг; или клинично откриваеми* метастази (метастази) в ипсилатералните вътрешни млечни лимфни възли (възел) при липса на клинично откриваеми метастази в аксиларните лимфни възли
  • N2a– метастази в аксиларните лимфни възли (възел), фиксирани един към друг или към други структури
  • N2b– клинично откриваеми* метастази (метастази) само във вътрешните млечни лимфни възли (възел) при липса на клинично откриваеми метастази в аксиларните лимфни възли
• N3– метастази в ипсилатералните субклавиални (аксиларно ниво III) лимфни възли (възел) със или без засягане на аксиларни лимфни възли от ниво I, II; или клинично откриваеми* метастази (метастази) в ипсилатералните вътрешни млечни лимфни възли (възел) с клинични признаци на метастази в аксиларните лимфни възли на ниво I, II; или метастази в ипсилатералния супраклавикуларен лимфен възел (възел) със или без засягане на аксиларните или вътрешните млечни лимфни възли.
  • N3a– метастази в субклавиалните лимфни възли (възел)
  • N3b– метастази във вътрешните млечни и аксиларни лимфни възли
  • N3c– метастази в надключичните лимфни възли (възел)
    Забележка:*Клинично откриваем се дефинира като или наистина откриваем само клинично, или дефиниран чрез образни методи (с изключение на лимфосцинтиграфия) и притежаващ характеристики, силно предполагащи злокачествено заболяване, или потвърден чрез биопсия с тънка игла с цитологично изследване. Потвърждаването на клинично откриваема метастаза чрез тънкоиглена биопсия без ексцизионна биопсия се обозначава с добавянето (f), например cN3a(f). Ексцизионна биопсия на лимфен възел или биопсия на сентинелен лимфен възел при липса на оценка на pT позволява класифициране на cN, например cN1.Патологичната класификация (pN) се използва за ексцизия или биопсия на сентинелен лимфен възел само в комбинация с патологична оценка на T.

• М– далечни метастази
• M0– без далечни метастази
• M1– има далечни метастази

• Бели дробове: PUL
• Костен мозък: СУТИЕН
• Кости: OSS
• Плевра: PLE
• Черен дроб: HEP
• Корем: PER
• Мозък: СУТИЕН
• Надбъбречни жлези: ADR
• Лимфни възли: LYM
• Кожа: СКИ
• Други: OTH

pTNM патологична класификация

• pT– първичен тумор
  Патологичната класификация изисква оценка на първичния тумор в отсъствието на макроскопски откриваем тумор на границата на резекцията. Случаят може да бъде класифициран, ако туморът на границата на резекция се определя само микроскопски. категориите pT съответстват на категориите T.
  Забележка:За да се класифицира pT, се взема предвид размерът на инвазивния компонент на тумора. Ако има голям неинвазивен компонент (in situ) (напр. 4 cm) и малък инвазивен компонент (напр. 0,5 cm), туморът се кодира като pT1a.
• pN– Регионални лимфни възли
  Патологичната класификация изисква отстраняване и изследване най-малко на долните лимфни възли (ниво I) (вижте страницата „Регионални лимфни възли“). По време на тази операция обикновено се изследват 6 или повече лимфни възли. Ако лимфните възли са отрицателни, но броят им е по-нисък от нормалния, случаят се класифицира като pN0.
• pNx– Състоянието на регионалните лимфни възли не може да бъде оценено (например отстранени преди това или неотстранени)
• pN0– без метастази в регионалните лимфни възли*
  Забележка:*Клъстер от изолирани туморни клетки (ITC) се отнася до единични туморни клетки или малки клъстери от туморни клетки с не повече от 0,2 mm в най-голям размер, които могат да бъдат определени чрез конвенционално оцветяване с хематоксилин и еозин или имунохистохимия. Допълнителен ITC критерий може да бъде оценка на броя на клетките: натрупване на не повече от 200 клетки в една хистологична секция. Възлите, съдържащи само ITC, са изключени от броя на засегнатите възли за целите на квалификацията N и са включени в общ бройизследвани възли. Изолираните туморни клетки обикновено не проявяват метастатична активност (напр. пролиферация или стромална реакция) или се разпространяват извън стената лимфен съдили синус. Случаите с ITC в лимфни възли или отдалечени органи трябва да бъдат класифицирани съответно като N0 или M0. Същият подход се прилага в случаите, когато туморни клетки или техни компоненти се откриват чрез неморфологични методи, като поточна цитометрия или ДНК анализ. Тези случаи се разглеждат отделно. Те се класифицират, както следва:
  • pN0– Няма метастази в лимфни възли при хистологично изследване, не е извършено ITC търсене
  • pN0(i-)– Няма метастази в лимфните възли по време на хистологично изследване, ИТК не са открити по време на морфологично изследване
  • pN0(i+)– Няма метастази в лимфните възли по време на хистологично изследване, ITC са открити по време на морфологично изследване
  • pN0(mol-)– Няма метастази в лимфните възли по време на хистологично изследване, ITC не са открити по време на неморфологично изследване
  • pN0(mol+)
  Случаите с ITC, открити в сентинелни лимфни възли, могат да бъдат класифицирани, както следва:
  • pN0(i-)(sn)– Няма метастази в сентинелни лимфни възли по време на хистологично изследване, ITC не са открити по време на морфологично изследване
  • pN0(i+)(sn)– Няма метастази в сентинелни лимфни възли по време на хистологично изследване, ITC са открити по време на морфологично изследване
  • pN0(mol-)(sn)– Няма метастази в сентинелни лимфни възли по време на хистологично изследване, ITC не са открити по време на неморфологично изследване
  • pN0(mol+)(sn)– Няма метастази в сентинелни лимфни възли по време на хистологично изследване, ITC са открити по време на неморфологично изследване
  • pN0(mol+)– Липса на метастази в лимфните възли по време на хистологично изследване, ITC е открита по време на неморфологично изследване
• pN1– микрометастази; или метастази в 1-3 аксиларни лимфни възли; и/или във вътрешни млечни лимфни възли с метастази, определени чрез биопсия на сентинелен възел, но неоткриваеми клинично 1
  • pN1mi– Микрометастази (повече от 0,2 mm и/или повече от 200 клетки, но не повече от 2,0 mm)
  • pN1a– Метастази в 1-3 аксиларни лимфни възли, включително поне 1 над 2 mm в най-голям размер
  • pN1b– вътрешни млечни лимфни възли с микроскопични или макроскопски метастази, определени чрез биопсия на сентинелен лимфен възел, но неоткриваеми клинично 1
  • pN1c– Метастази в 1-3 аксиларни лимфни възли и вътрешни млечни лимфни възли с микроскопични или макроскопски метастази, определени чрез биопсия на сентинелен лимфен възел, но неоткриваеми клинично 1
• pN2– метастази в 4-9 ипсилатерални аксиларни лимфни възли или в клинично откриваеми ипсилатерални вътрешни млечни лимфни възли при липса на метастази в аксиларните лимфни възли
  • pN2a– метастази в 4-9 ипсилатерални аксиларни лимфни възли, включително поне един с повече от 2 mm в най-голям размер
  • pN2b– метастази в клинично открити 1 ипсилатерални вътрешни млечни лимфни възли при липса на метастази в аксиларните лимфни възли
• pN3– Метастази в:
  • pN3a метастази в 10 или повече аксиларни лимфни възли, включително поне един с по-голям от 2 mm в най-голям размер или метастази в субклавиални лимфни възли
  • pN3b метастази в клинично откриваеми ипсилатерални вътрешни млечни лимфни възли при наличие на метастази в аксиларните лимфни възли; или метастази в повече от 3 аксиларни лимфни възли и във вътрешни млечни лимфни възли с микроскопични или макроскопски метастази, определени чрез биопсия на сентинелен лимфен възел, но неоткрити клинично
  • pN3c метастази в ипсилатерални супраклавикуларни лимфни възли
• ypNслед лечение. ypN след лечение се оценява по същия начин, както е описано по-горе за оценка на клиничния N (предварително лечение). Ако статусът на сентинелния лимфен възел е оценен след лечението, се използва сигнатурата sn. Ако такъв подпис липсва, това означава, че аксиларните лимфни възли са оценени с помощта на отстранени аксиларни лимфни възли. X се използва (ypNX) в случаите, когато не е извършена нито биопсия на сентинелен възел, нито аксиларна лимфаденектомия. N категории са същите като за pN.
  Забележка: 1 – Клинично откриваем означава, определен чрез образни техники (с изключение на лимфосцинтиграфия) или чрез клиничен преглед, и имащи характеристики, силно предполагащи злокачествено заболяване, или съмнение за макрометастази въз основа на тънкоиглена биопсия с цитология. Клинично неоткриваем означава неоткриваем чрез образни методи (с изключение на лимфосцинтиграфия) или чрез клиничен преглед.
• pM– далечни метастази
• рМ1– далечни метастази, потвърдени чрез микроскопия
  Забележка: pM0 и pMX не са валидни категории. Категорията pM1 може да бъде прецизирана по същия начин като M1 според местоположението на метастазите. Изолираните туморни клетки (ITC), открити в костния мозък чрез морфологични методи, се класифицират съгласно схемата, описана за N, тоест M0(i+). За неморфологични методи за откриване на ITC се използва добавянето на „mol“ към M, например M0(mol+).

G хистопатологична степен на злокачествено заболяване.

За да определите хистопатологичната степен на злокачествено заболяване, вижте: Elston C.W., Ellis I.O. Патологични прогностични фактори при рак на гърдата. I. Стойността на хистологичната степен при рак на гърдата: опит от голямо проучване с дългосрочно проследяване. Хистопатология 1991; 19:403-410.

R класификация на остатъчния тумор

Наличието или отсъствието на остатъчен тумор се описва със символа R (остатъчен). TNM и pTNM описват анатомичния обхват на тумора като цяло, с изключение на лечението. Те могат да бъдат допълнени от R класификацията, която описва туморния статус след лечението. Той отразява ефекта от лечението, влияе върху последващото лечение и е силен прогностичен фактор.

• RX– Не може да се оцени наличието на остатъчен тумор
• R0– Няма остатъчен тумор
• R1– Микроскопски остатъчен тумор
• R2– Макроскопски остатъчен тумор

Групиране по етапи

• Етап IA: T1*: N0: M0
• Етап IB: T0, T1*: Nmi: M0
• Етап IIA: T0, T1*: N1: M0; T2:N0:M0
• Етап IIB: T2: N1: M0; T3:N0:M0
• Етап IIIA: T0, T1*,T2: N2: M0; T3: N1, N2: M0
• Етап IIIB: T4: N0, N1, N2: M0
• Етап IIIC: всеки T: N3: M0
• Етап IV: всяко T: всяко N: M1

Забележка: *T1 включва T1mi.

Обобщение

• T1: ≤ 2 см
• T1mi: ≤ 0,1 cm
• T1a: >0,1 cm до 0,5 cm
• T1b: >0,5 cm до 1,0 cm
• TT1c: >1,0 cm до 2,0 cm
• T2: >2,0 cm до 5 cm
• T3: >5 см
• T4: Гръдна стена, кожна язва, кожни сателити, кожен оток
• T4a: Гръдна стена
• T4b: Кожна язва, кожни сателити, кожен оток
• T4c: Комбинация от симптоми T4a и T4b
• T4d: Едемно-инфилтративна форма
• N1: Подвижен аксиларен
• pN1mi: микрометастази >0,2 до 2,0 mm
• pN1a: 1-3 аксиларни възли
• pN1b: вътрешни млечни възли с микроскопични или макроскопски метастази в сентинелните възли, но неоткрити клинично
• pN1c: 1-3 аксиларни възли и вътрешни млечни възли с микроскопични или макроскопски метастази в сентинелните възли, но неоткрити клинично
• N2a: Фиксирана аксиларна
• pN2a: 4-9 аксиларни възли
• N2b: вътрешен торакален, клинично несъмнен
• pN2b: вътрешни млечни възли, клинично откриваеми без аксиларни възли
• N3a: субклавиален
• pN3a: ≥10 аксиларни възли или
• N3b: вътрешен пекторален и аксиларен
• pN3b: клинично откриваеми вътрешни млечни възли с аксиларен възел(и) или повече от 3 аксиларни възли с микроскопични метастази, определени чрез биопсия на сентинелен лимфен възел, но неоткрити клинично
• N3c: Супраклавикуларен
• pN3c: Супраклавикуларен

Общоприетата система TNM (от англ. The Tumor, Node, Metastasis - тумор, възел, метастази), разработена и възприета от Американския съвместен комитет по рака AJCC и Международния съюз за борба с рака UICC, се базира на ключови и налични характеристики на тумора, което от своя страна формира основата за стадиране на рака. Точната оценка на стадия на заболяването дава възможност ясно да се определи степента на разпространение на тумора и прогнозата на заболяването, както и да се предвиди отговорът на лечението. различни начинилечение. В повечето случаи основната цел на стадирането на рака въз основа на TNM класификацията е анатомичното описание на тумора и неговите метастази, въз основа на което се вземат решения за по-нататъшни терапевтични тактики. IN клинична практикастадирането по системата TNM се комбинира с индивидуално клинични характеристикипациента и понякога с молекулярните характеристики на самия тумор. В някои случаи хистологичните и молекулярните характеристики на тумора са включени в класификацията.

TNM класификация на рака на белия дроб 8-ма ревизия: Основни етапи

За разлика от предишните издания на класификациите на рака на белия дроб по системата TNM, в работата по най-новото взеха участие широк кръг от мултидисциплинарни специалисти в областта на хирургията, радиацията, медицинската онкология, анатомичната и молекулярна патология, образната диагностика, биостатистиката и други области. 8-ми. Участваха общо 420 експерти от 181 институции, работещи в 21 страни по света. Дейността им се координира от главния редактор.

Бяха направени големи корекции на седмото издание, за да се подобри прогнозната стойност на постановката. В тяхната рамка няколко Общи правиластадиране, хистологична класификация и система за степенуване, система за хистологичен код на СЗО/IARS.

Трябва да се отбележи, че работата по осмото издание на TNM класификацията все още не е финализирана: възможността за вкл. допълнителни правиластадиране на рак с помощта на софтуер за електронни медицински досиета с цел цялостно систематизиране на информацията за по-нататъшно наблюдение и изследване.

TNM класификацията на рака на белия дроб се основава на оценката на три параметъра:

• T – размер и местоположение на първичния тумор,
• N – засягане на медиастиналните лимфни възли,
• М – наличие на отдалечени метастази в други органи, включително другия бял дроб.

Първичен тумор (T)

Основните промени в 8-то издание на класификацията по отношение на стадирането на първичния тумор включват:

• T1 промени: в новото издание туморите са разделени на T1 и T1a (≤1 cm), T1b (>1...≤2 cm) и T1c (>2...≤3 cm)
• Т2 промени: според новото издание граничният размер за тумори Т2 е 5 cm (в предишното издание - 7 cm). Засягането на главния бронх, независимо от разстоянието от карината на трахеята, е по-вероятно за Т2, отколкото за Т3. Както частичната, така и общата ателектаза/пневмонит в изданието от 2017 г. са Т2
• Т3 и Т4 промени: Тумори, по-големи от 5 см и по-малки или равни на 7 см, се характеризират като Т3 (а не Т2). Тумори с размер над 7 см се обединяват в нова група Т4А. Инвазията на диафрагмата сега е Т4, а не Т3

Разработен е нов стадий както за Т3, така и за Т4 тумори, които според ревизията от 2017 г. се класифицират като стадий IIIC, ако са придружени от засягане на контралатерален N3 лимфен възел.

Промените в стадия на първичния тумор в 8-то издание на TNM класификацията са въведени въз основа на анализ на данни от 33 115 пациенти според новата клинична или патологична класификация, размер на тумора, информация за неговото разпространение, като се вземе предвид степента на метастази . Анализът ни позволи да направим следните изводи:

• Всеки сантиметър увеличение на размера на тумора е свързан с ясно намаляване на преживяемостта, което предполага необходимостта от създаване нова Т-системас Голям бройразделение на етапи в зависимост от размера
• Тумори, по-големи от 5, но равни или по-малки от 7 cm, са свързани с по-добра прогноза, ако са класифицирани като T3, а не T2b, а преживяемостта при тумори, по-големи от 7 cm, е сравнима с тази при тумори T4. Тези данни обосноваха необходимостта от установяване на нови размери за Т3 и Т4 тумори
• Инвазията в бронха на по-малко от 2 см от карината, класифицирана като Т3 в предишното издание, има по-добра прогноза, отколкото се смяташе преди, когато беше класифицирана като Т2

маса 1. Класификация на първичния тумор
според TNM 8-ма ревизия.

Tx	Първичният тумор не може да бъде оценен или злокачествени клетки се откриват в храчки или бронхиални промивки, но не се откриват чрез образна диагностика или бронхоскопия
T0	Няма признаци на първичен тумор
Тис	Карцином in situ
T1	Тумор ≤3 cm в най-голям размер, заобиколен от белодробна тъкан или висцерална плевра, без видима инвазия проксимално на лобарния бронх при бронхоскопия (без засягане на главния бронх)
T1a(мили)	Минимално инвазивен аденокарцином
T1a	Тумор ≤1 cm в най-големия размер
T1b	Тумор >1, но ≤2 cm в най-големия размер
T1c	Тумор >2, но ≤3 cm в най-големия размер
Т2	Тумор >3, но ≤5 cm или тумор с някое от следните: Главният бронх се включва независимо от разстоянието до карината на трахеята, но без участието на последния Инвазия във висцералната плевра Туморът е свързан с ателектаза или обструктивен пневмонит, който се простира до корена на белия дроб, включвайки част или целия бял дроб
T2a	Тумор >3, но ≤4 cm в най-големия размер
T2b	Тумор >4, но ≤5 cm в най-големия размер
Т3	Тумор >5, но ≤7 cm в най-големия размер е или свързан с отделен туморен възел(и) от първичния тумор или директно нахлува в някоя от следните структури: Гръдна стена (включително париетална плевра и горни сулкусни тумори) Френичен нерв перикард
Т4	Тумор >7 cm в най-голям размер или свързан с отделен туморен възел(и) в ипсилатерален лоб, различен от първичния тумор, или нахлуващ в някоя от следните структури: Диафрагма Медиастинум сърце Големи съдове Трахеята Повтарящ се ларингеален нерв хранопровод Тяло на прешлен Carina трахея

Регионални лимфни възли (N)

В 7-то издание на класификацията, степенуването според засягането на регионалните лимфни възли прогнозира доста последователно прогнозата. Той също беше взет за основа в изданието от 2016 г., но беше предложено да се допълни с подкласификация въз основа на броя на засегнатите групи лимфни възли или отделни възли.

pN1 – засягане на ипсилатерални интрапулмонални, перибронхиални или гръдни лимфни пътища:

• pN1a – метастази в една група,
• pN1b – метастази в няколко групи.

pN2 – засягане на ипсилатерални медиастинални или бифуркационни лимфни възли:

• pN2a1 – една група N2 без съпътстващо участие на група N1,
• pN2a2 – една N2 група с едновременно участие на N1 група.

pN2b – метастази в множество N2 групи.

Трябва да се отбележи, че регионалните лимфни възли са разделени на групи според засегнатата страна (дясна или лява) и местоположение. Групите лимфни възли са обозначени с номера от 1 до 14 в съответствие с международната схема (фиг. 1).

Снимка 1

Подкласификацията на засягането на регионалните лимфни възли при рак на белия дроб се основава на данни от анализ на клиничния (c) и патологичния (p) статус на лимфните възли (N) съответно на 38 910 и 31 426 пациенти с NSCLC. Резултатите от него показват, че процентите на петгодишна преживяемост в зависимост от cN и pN статуса са 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% ( N3) съответно.

Въз основа на данни от допълнителен анализ беше установено, че при патологично стадиране преживяемостта корелира с броя на отделните лимфни възли, участващи в групи N1 и N2. Тази находка стана основа за създаването на нови подгрупи в 8-то издание на класификацията.

Наличието на "пропуснати" и "скачащи" метастази, при които заболяването N2 е налице без участие на възел N1 (pN2a1), се свързва с по-добра преживяемост в сравнение със заболяването, при което и двете групи (N2 и N1) са засегнати от метастази. При пациенти с pN1b и pN2a заболяване 5-годишната преживяемост е сравнима, приблизително 50%.

Подкласификационните легенди на 8-то издание не определят възможностите за лечение. По-скоро те трябва да се разглеждат в комбинация с индивидуалните характеристики на пациента.

таблица 2. Класификация на рака на белия дроб в зависимост от
от засегнатите лимфни възли по ревизионната система TNM 8.

NX	Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0	Няма метастази в регионалните лимфни възли
N1	Метастази в ипсилатерални перибронхиални и/или ипсилатерални гръдни лимфни възли и интрапулмонални възли, включително директно разпространение на тумора в лимфни възли
N2	Метастази в ипсилатералните медиастинални и/или бифуркационни лимфни възли
N3	Метастази в лимфните възли на медиастинума или корена на белия дроб от противоположната страна, предскални или супраклавикуларни лимфни възли от засегнатата страна или от противоположната страна

Метастази (М)

В 8-то издание на системата TNM метастатичният рак все още се класифицира като M1a, ако е ограничен гръден кош(изолирани туморни възли (възел) в контралатералния бял дроб, тумор с плеврална дисеминация, злокачествен или перикарден излив). Подкласификацията за отдалечени метастази е променена: за разлика от системата за 7-ма ревизия, която предоставя само етап M1b (други отдалечени метастази), системата за 8-ма ревизия има разделение на етап M1b (единични отдалечени метастази) и M1c (множество отдалечени метастази в един или повече орган).

Тези промени доведоха до въвеждането на стадий IVa, при който заболяването е ограничено или до интраторакални метастази, или до единична далечна метастаза, и стадий IVb, при който има множество далечни метастази. Очаква се, че тези иновации в стадирането на рак на белия дроб ще помогнат за определяне на възможностите за лечение на олигометастатично заболяване.

Таблица 3. Стадиране на рак на белия дроб
в съответствие с класификацията на TNM от 8-ма ревизия.

Скрит карцином	TX	T0	M0
Етап 0	Тис	N0	M0
Етап IA1	T1a(мили)	N0	M0
	T1a	N0	M0
Етап IA2	T1b	N0	M0
Етап IA3	T1c	N0	M0
Етап IB	T2a	N0	M0
Етап IIA	T2b	N0	M0
Етап IIB	T1a-c	N1	M0
	T2a	N1	M0
	T2b	N1	M0
	Т3	N0	M0
Етап IIIA	T1a-c	N2	M0
	T2a-b	N2	M0
	Т3	N1	M0
	Т4	N0	M0
	Т4	N1	M0
Етап IIIB	T1a-c	N3	M0
	T2a-b	N3	M0
	Т3	N2	M0
	Т4	N2	M0
Етап IIIC	Т3	N3	M0
	Т4	N3	M0
Етап IVa	Всеки Т	Всеки Н	M1a
	Всеки Т	Всеки Н	M1b
Етап IVb	Всеки Т	Всеки Н	M1c

* Tis – карцином in situ; T1a(mi) – минимално инвазивен карцином.

Прогноза за рак на белия дроб в зависимост от стадия

Според системата за стадиране на TNM, средната преживяемост при рак на белия дроб е свързана както с клиничния (при преглед), така и с хирургичния патологичен стадий. В повечето случаи се установява значителна разлика в преживяемостта при сравняване на заболявания с два съседни етапа.

Фигура 2
според системата TNM 7th edition.

Фигура 3. Обща преживяемост според патологичния стадий
според системата TNM 8-мо издание.

Библиография

1. Amin M.B., et al. Осмото издание наръчника за стадиране на рака на AJCC: Продължаване на изграждането на мост от популационен към по-„персонализиран“ подход за стадиране на рак. CA. Рак J. Clin. 2017. Том 67, № 2, стр. 93-99.
2. Goldstraw P., et al. Проектът за стадиране на рак на белия дроб на IASLC: Предложения за преразглеждане на групираните етапи на TNM в предстоящото (седмо) издание на TNM класификацията на злокачествените тумори. J. Thorac. Oncol. 2007. Том 2, № 8, стр. 706-714.
3. Goldstraw P., et al. Проектът на IASLC за стадиране на рак на белия дроб: Предложения за преразглеждане на групите по етапи на TNM в предстоящото (осмо) издание на TNM класификацията за рак на белия дроб. J. Thorac. Oncol. 2016. Том 11, № 1, стр. 39-51.
4. Rami-Porta R., et al. Проектът за стадиране на рак на белия дроб на IASLC: предложения за ревизии на T дескрипторите в предстоящото осмо издание на TNM класификацията за рак на белия дроб. J. Thorac. Oncol. 2015. Том 10, № 7, стр. 990-1003.
5. Kim J.H. и др. Карта на лимфните възли на Международната асоциация за изследване на рака на белия дроб: радиологичен атлас и преглед. Tuberc. Respira. дис. (Сеул). Корейската академия по туберкулоза и респираторни заболявания, 2015 г. Vol.78, No.3, P. 180-189.