Kommentit. Hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensoinnin rooli DN:n kehittymisen ja etenemisen ehkäisemisessä on osoitettu vakuuttavasti suurimmissa tutkimuksissa - DCCT (Diabetes Control and Compplications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Verisuonisairaus – Preterax- ja Diamicron Modified Release Controlled Evaluation -arviointi).
Glykemian hallinta tulee ongelmalliseksi kroonisen taudin pitkälle edenneissä vaiheissa useista syistä. Tämä on ennen kaikkea hypoglykemian riski, joka johtuu munuaisten glukoneogeneesin vähenemisestä ja insuliinin ja antiglykeemisten aineiden ja niiden metaboliittien kertymisestä. Hypoglykemian riski voi olla suurempi kuin verensokerin hallinnan hyödyt (henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden kehittymiseen asti).
Lisäksi glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) luotettavuus hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensoinnin indikaattorina näissä CKD:n vaiheissa, joihin usein liittyy anemia, on rajoitettu erytrosyyttien puoliintumisajan lyhenemisen ja niiden ominaisuuksien muutoksen vuoksi. metabolisten ja mekaanisten tekijöiden sekä hoidon vaikutuksen. Tilannetta vaikeuttaa se, että vakava hyperglykemia, joka muuttaa punasolujen kalvon ja hemoglobiinin toiminnallisia ominaisuuksia ja johtaa näin ollen hypoksiaan, punasolujen nopeutuneeseen tuhoutumiseen, niiden lisääntyneeseen adheesioon endoteeliin, voi itsessään edistää punasolujen puoliintumisajan lyheneminen. Glykeemisen tason hallinnan tarve CKD:n kaikissa vaiheissa on kuitenkin ilmeistä erittäin huolellisesti sen voimistuessa, kun otetaan huomioon lisääntynyt riski sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen munuaisten vajaatoiminnan vakavuuden mukaan. Glykemian hallinta on erityisen vaikeaa dialyysihoitoa saavilla diabeetikoilla. Nämä ovat potilaita, joilla on laaja kliininen kuva mikro- ja makrovaskulaarisista komplikaatioista, heikentyneestä autonomisesta toiminnasta hermosto ilmenee muun muassa kyvyttömyydestä tunnistaa hypoglykemiaa, joka on suurin kokonais- ja sydän- ja verisuonikuolleisuuden riski. Tällaisessa monimutkaisessa kliinisessä tilanteessa näyttää sopivalta maksimoida yksilöllinen lähestymistapa määrittää glykeemisen kontrollin tavoiteindikaattorit ja hypoglykeemisten lääkkeiden valinta DM2:lle ottaen huomioon olemassa olevat rajoitukset.
Uusimmat suositukset KDIGO pitää verensokerin hallintaa osana monitekijäistä interventiostrategiaa, jonka tarkoituksena on hallita verenpaineen ja sydän- ja verisuonitautien riskiä. Yhdysvaltain kansallisen munuaissäätiön (NKF KDOQI) suositukset määrittelevät HbA1c:n tavoitetasot diabeetikoilla ja kroonista munuaistautia sairastavilla ihmisillä ottaen huomioon olemassa olevat riskit:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
HbA1c-tavoitetta ei suositella< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Erikoissairaanhoidon algoritmien mukaan diabetes mellitusta sairastaville potilaille, joilla on vakavia komplikaatioita, liitännäissairauksia, lyhyt elinajanodote, hypoglykemiariski, HbA1c:n tavoitearvo.
Diabeteslääkkeiden/insuliinin annoksen muuttamista suositellaan kroonisessa kroonisessa taudissa C3-C5 ottaen huomioon lisääntynyt hypoglykemian riski.
Suositusten A vakuuttavuuden taso (todisteen taso - 1).
Kommentit. Insuliinihoito tehokkaimpana vähentää HbA1c:tä eniten. CKD:n vaiheissa 4-5 insuliinin tarve saattaa laskea sen hajoamisen hidastumisesta, katekoliamiinien tason laskusta, munuaisten glukoneogeneesistä, ravitsemustilan muutoksista ja hypoproteinemiasta johtuen, mikä vaatii asianmukaista annoksen pienentämistä. On tärkeää huomata autonomisen neuropatian esiintymistiheys CKD-potilailla, mikä ilmenee muun muassa "hypo":n tunnistamatta jättämisestä. On huomattava, että insuliinianalogit ovat suositeltavia tälle potilasryhmälle, koska ne vähentävät hypoglykemian riskiä ja ovat tarpeen verensokerin seurannassa. Vähemmän huomiota kiinnitetään mahdollisuuteen kehittää insuliiniresistenssiä ja vastaavasti insuliinin tarpeen lisääntymistä kroonisessa munuaissairauden vakavissa vaiheissa ureemisten toksiinien, hyperparatyreoosin, D-vitamiinin puutteen, liikalihavuuden, glukoositasojen vaikutuksesta dialyysiliuoksissa.
Sulfonyyliureoilla on yhtä pitkä käyttöhistoria kuin metformiinilla** - yli 50 vuotta. Tällä ryhmällä on selvä hypoglykeeminen vaikutus, joka lisääntyy GFR:n laskun taustalla aktiivisten metaboliittien kertymisen vuoksi. Muut tekijät voivat osaltaan lisätä hypoglykemian riskiä - suuret annokset, hiilihydraattien saannin väliin jääminen, aliravitsemus, vähentynyt ruokahalu, liiallinen alkoholinkäyttö, maksan toimintahäiriö, sydämen vajaatoiminta, vanha ikä, vuorovaikutus muiden lääkkeiden kanssa (aspiriini**, sulfonamidit, gemifibrotsiili, varfariini** jne.;), jotka voivat syrjäyttää plasmassa olevat sulfonyyliurealääkkeet niiden yhteydestä proteiineihin. Munuaispatologian kehittyessä (mukaan lukien CKD-vaihe 4) on mahdollista käyttää gliklatsidia**, glimepiridia, glikidonia pienemmällä annoksella, edellyttäen, että glykeeminen taso on riittävä.
Edustaja ryhmästä glinidit, joilla on stimuloiva vaikutus insuliinin erittymiseen (vähemmän selvä kuin sulfonyyliurealääkkeet ja vastaavasti pienempi hypoglykemiariski), repaglinidi ** metaboloituu pääasiassa maksassa. Tämän lääkkeen käyttö ei ole vasta-aiheista CKD-potilaille, mukaan lukien dialyysihoitoa saaville.
Glitatsoneilla ei ole vain hypoglykeemistä vaikutusta insuliiniherkkyyden lisääntymisen vuoksi, vaan myös suora podosytoprotektiivinen vaikutus, glykemiasta riippumaton, mikä on vahvistettu kokeellisissa ja kliinisissä tutkimuksissa ei-diabeettisista munuaisvaurioista, mikä tekee niistä erittäin houkuttelevia potilaille, joilla on diabetes ja CKD. . Mutta vakiintuneet yhteydet näiden lääkkeiden käyttöön nesteretentioon, painonnousuun, sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen (johon liittyy usein munuaispatologia munuaisoireyhtymässä), osteoporoosiin, erityisesti vaihdevuosi-ikäisillä naisilla, syöpään. Virtsarakko kaventaa niiden käyttöaiheita. Huolimatta alhaisesta hypoglykemiariskistä ja farmakokineettisistä ominaisuuksista, jotka eivät vaadi annoksen muuttamista, glitatsonit vaativat erittäin suurta varovaisuutta, kun niitä käytetään henkilöillä, joiden GFR on alle 60 ml/min/1,73 m2.
Alfa-glukosidaasin estäjillä on rajoitettu hypoglykeeminen vaikutus, ja sivuvaikutukset (kaasun muodostuminen, ripuli) rajoittavat niiden käyttöä. Näitä lääkkeitä ei suositella potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta.
Nykyaikaiset teho- ja turvallisuusvaatimukset täyttävien hiilihydraattiaineenvaihdunnan hallintakeinojen etsiminen kroonista munuaista sairastavilla ihmisillä määrittää lisääntyneen kiinnostuksen inkretiinisarjan innovatiivisten lääkkeiden mahdollisuuksiin. Ne täydentävät kliinikon terapeuttista arsenaalia parantamalla beetasolujen toimintaa, lisäämällä glukoosiriippuvaista insuliinin eritystä alhaisella hypoglykemiariskillä, estämällä kohonnutta glukagonin eritystä, hyödyllisiä kardiovaskulaarisia vaikutuksia ja kykyä hallita ruumiinpainoa. Nämä ovat lupaavia ja lupaavia keinoja aineenvaihdunnan hallintaan vaikeimman DM2- ja CKD-potilasryhmän kompleksisessa hoidossa. Käytettäessä glukagonin kaltaisia peptidi-1 (αGLP-1) -reseptorin agonisteja CKD-potilailla on kiinnitettävä erityistä huomiota ruoansulatuskanavan ongelmiin (gastropareesi, enteropatia jne., jotka kehittyvät useammin eksenatidin yhteydessä), jotka heikentävät elämänlaatua. , vaikeuttaa verensokerin hallintaa ja vaikuttaa ravitsemustilaan. αGLP-1:n käyttö voi pahentaa näitä ongelmia johtuen mahdollisuudesta vähentää mahalaukun motiliteettia ja glukoosin lisäksi myös lääkkeiden, jotka vaativat tarkkaa pitoisuuden hallintaa (immunosuppressantit munuaissiirtopotilailla), imeytymistä. Angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjien ja diureettien yhdistelmä, joka on välttämätön munuaista suojaava hoito kroonisessa munuaissairauspotilaille tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, vaatii erityistä valppautta määrättäessä eksenatidia, koska munuaisten vajaatoiminta voi pahentua ja sivuvaikutuksia kehittyy. Potilailla, joiden GFR on 30-50 ml / min / 1,73 m2, lääkkeen huolellinen annostelu on tarpeen munuaisten toiminnan hallinnassa. Eksenatidi on vasta-aiheinen henkilöille, joiden GFR on alle 30 ml/min/1,73 m2. Toinen αGLP-1-ryhmän lääkeaine, liraglutidi, jolla on 97-prosenttinen homologia ihmisen GLP-1:n kanssa, osoittaa samanlaisia vaikutuksia kuin eksenatidi, jolla on vähemmän sivuvaikutuksia ja pidempi puoliintumisaika, mikä mahdollistaa lääkkeen antamisen kerran päivässä. Liraglutidin käyttö CKD- ja ESRD-potilailla (peritoneaalidialyysissä) ei osoittanut merkittävää lisäystä sille altistuksessa ja sivuvaikutusten riskissä. Potilaat, joilla on hypoalbuminemia, vaativat erityistä huomiota, koska 98% lääkkeestä sitoutuu veren proteiineihin. Kokemus liraglutidista potilailla, joilla on kohtalainen munuaisten vajaatoiminta kun taas rajoitettu. Tällä hetkellä lääkkeen käyttö potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, mukaan lukien ESRD, on vasta-aiheista.
LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) -tutkimus osoitti kardiovaskulaaristen tapahtumien esiintymistiheyden vähentymisen ohella makroalbuminurian kehittymisen ja jatkumisen vähentymisen potilailla, joilla on tyypin 2 diabetes ja korkea riski. sydän- ja verisuonisairauksista liraglutidihoidon aikana.
Dipeptidyylipeptidaasi-4:n estäjät (IDPP-4) ovat ottaneet oikean paikkansa kansainvälisissä ja kotimaisissa tyypin 2 diabetespotilaiden hoidon ohjeissa. Näiden aineiden teho ja turvallisuus henkilöillä, joilla on normaali munuaisten toiminta, on määritetty. Verrattuna muihin hypoglykeemisiin aineisiin, IDPP-4:llä on pienempi hypoglykemian riski ja mahdolliset maha-suolikanavan sivuvaikutukset monoterapiassa, mikä tekee niistä erittäin houkuttelevia glykeemisen säätelyn kannalta olosuhteissa, joissa kehittyy munuaispatologia. Näiden lääkkeiden käyttö munuaisten vajaatoimintaan riippuu kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheesta. Erityisesti tulee huomioida, että inkretiinien lisäksi DPP-4-substraatit ovat lukuisia peptidejä, joilla on tunnettuja kardiovaskulaarisia vaikutuksia - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, mikä avaa uusia mahdollisuuksia glykeemisen hallinnan vaikutuksen lisäksi. , joka liittyy sydäntä ja munuaisia suojaaviin ominaisuuksiin.
Julkaistut tutkimukset osoittavat tällä hetkellä käytetyn PID-4:n (sitagliptiini**, vildagliptiini**, saksagliptiini**, linagliptiini**) tehosta ja turvallisuudesta monoterapiana ja lisättynä nykyiseen diabeteslääkehoitoon potilailla, joilla on alentunut GFR (mukaan lukien dialyysihoidossa olevat). ), plaseboon verrattavissa olevien haittatapahtumien esiintyvyys, jotka mahdollisesti liittyvät itse lääkkeisiin tai munuaisten toimintaan, sydän- ja verisuonijärjestelmästä ja hypoglykemian esiintymistiheys.
Lääkeyhtiöiden aktiivisesti kehittämien uusien lääkkeiden joukossa ovat selektiiviset tubulaarisen glukoosin reabsorption estäjät (gliflotsiinit). Näiden lääkkeiden käyttö sijoittuu siten, että natriureesi lisääntyy ja sitä seuraa kohtalainen lasku verenpaine vaikuttamalla reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään (todennäköisesti lisäämällä tämän järjestelmän salpauksen tehokkuutta) ja vähentämällä kehon painoa lisääntyneen glukosurian myötä. Selkeän hypoglykeemisen vaikutuksen lisäksi ne osoittavat tutkimustulosten mukaan useita sivuvaikutuksia, jotka vaikeuttavat niiden käyttöä, pääasiassa virtsateiden ja sukupuolielinten infektioiden esiintymistiheyttä, jotka ovat erittäin epätoivottuja diabeetikoille ja munuaisvaurioille. Samaan aikaan EMPA-REG OUTCOME -tutkimus, johon osallistui potilaita, joilla oli korkea sydän- ja verisuonitautiriski, osoitti empagliflotsiinihoidon hyödyn lumelääkkeeseen verrattuna yhdistetyn päätepisteen saavuttamisessa (kardiovaskulaarinen kuolema, ei-kuolematon sydäninfarkti, ei-kuolematon aivohalvaus). ). Tärkeää on, että nämä vaikutukset olivat riippumattomia munuaisten toiminnasta - 25 prosentilla osallistujista GFR oli alle 60 ml/min ja 28 prosentilla ja 11 prosentilla MAU ja proteinuria. Kera positiivinen vaikutus CCC:ssä empagliflotsiiniryhmän potilaiden albuminuria väheni.
Taulukossa on esitetty hypoglykeemisten lääkkeiden käyttöä koskevia suosituksia CKD-vaiheesta riippuen. 9. .
Taulukko 9. Hypoglykeemiset lääkkeet, jotka hyväksytään käytettäväksi CKD:n eri vaiheissa.
| huume | CKD-vaihe |
| metformiini** | C1-3a |
| Glibenklamidi (myös mikronisoitu)** | С1–2 |
| Gliklatsidi ja gliklatsidi MB** | С1–4 |
| Glimepiridi | С1–4 |
| Glikidoni | С1–4 |
| Glipitsidi ja glipitsidi hidastava aine | С1–4 |
| Repaglinidi** | С1–4 |
| Nateglinidi | С1–3 |
| pioglitatsoni | С1–4 |
| Rosiglitatsoni** | С1–4 |
| Sitagliptiini** | С1–5 |
| Vildagliptiini** | С1–5 |
| Saksagliptiini** | С1–5 |
| Linagliptiini** | С1–5 |
| Alogliptiini** | С1–5 |
| Eksenatidi | С1–3 |
| Liraglutidi | С1–3 |
| Liksisenatidi | С1–3 |
| akarboosi | С1–3 |
| Dapagliflotsiini** | С1–2 |
| Empagliflotsiini | C1-3a |
| Kanagliflotsiini | C1-3a |
| insuliinit | С1–5 |
CKD C4:n ja C5:n kohdalla annoksen säätäminen on tarpeen.
Metformiinin** käytön lopettamista suositellaan, jos GFR on alle 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).
Kommentit. 2006 ja 2009 ADA (American Diabetes Association) ja EASD (European Association for the Study of Diabetes) yhteinen konsensus T2DM-potilaiden hoidosta. JA uusi versio Tässä huhtikuussa 2012 julkaistussa asiakirjassa ehdotetaan metformiinin** käyttöä suosituimpana lääkkeenä tyypin 2 diabeteksen hoidossa, koska sen käyttö liittyy sydän- ja verisuonisairauksien riskin vähenemiseen, kokonaiskuolleisuuteen, insuliiniresistenssiin ja alhaiseen hypoglykemiariskiin. ja painonnousu. Viime aikoihin asti lääkkeen käyttöä rajoitettiin, kun GFR putosi alle 60 ml/min/1,73 m2 maitohappoasidoosiriskin vuoksi. Kuitenkin, kuten viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, tämän komplikaation kehittymisen riski on yliarvioitu ja se liittyy pääasiassa hypoksisiin tiloihin. Kirjoittajat, jotka analysoivat 347 tutkimusta, joihin osallistui tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita, eivät löytäneet todisteita maitohappoasidoosin riskin lisääntymisestä metformiinin ** käytön yhteydessä muihin hypoglykeemisiin lääkkeisiin verrattuna. Metformiinin perusteeton ja ennenaikainen lopettaminen** voi heikentää verensokerin hallintaa ja johtaa tarpeeseen määrätä muita hypoglykeemisiä aineita, joilla on omia turvallisuusongelmia. Metformiinin** käyttöä koskevia ohjeita Yhdysvalloissa alettiin päivittää vuonna 2011, ja niitä on yhdenmukaistettu. Kansallinen instituutti Health UK, Canadian Diabetes Association ja Australian Diabetes Society. Siksi nykyiset suositukset ovat laajentaneet metformiinin ** käyttömahdollisuuksia, mukaan lukien ihmiset, joilla on vaiheen 3 krooninen munuaistauti, ottaen huomioon muut rajoitukset (anemia, sydänsairaus, keuhkojen vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta, nestehukka, varjoainetoimenpiteet) ja sopiva annoksen pienentäminen sekä munuaisten toiminnan seuranta. On tärkeää huomata, että metformiini**-hoidon aloittamista ei suositella kroonisen taudin 3c-vaiheessa.
On suositeltavaa saavuttaa tavoiteverenpainetaso, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 140/85 mmHg keskivaikealla albuminurialla ja alle tai yhtä suuri kuin 130/85 mmHg merkittävällä albuminurialla käyttämällä yhdistettyä verenpainetta alentavaa hoitoa.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso - 1).
Kommentit. Verenpainetaudilla (AH) on keskeinen rooli DN:n kehittymisessä ja etenemisessä sekä makrovaskulaarisen patologian kehittymisessä, mikä edellyttää verenpaineen hallinnan optimointia. DN:n edetessä metabolisten tekijöiden rooli pienenee ja hemodynaamisten tekijöiden (AH, intraglomerulaarinen hypertensio) rooli kasvaa.
Vuoden 2013 ESH/ESC:n kansainväliset verenpainetautiohjeet määrittelivät tavoiteverenpainetasot kroonista munuaistautia sairastaville potilaille (taulukko 10).
Taulukko 10. Verenpainetavoitteet ja terapeuttiset strategiat CKD-potilailla.
| Suositukset | Suositusluokka | Todisteiden taso |
| Systolisen verenpaineen laskua tulee harkita< 140 мм | II | B |
| Tavoite diastolinen verenpaine< 90 мм для всех больных, | minä | A |
| Ilmeisen proteinurian yhteydessä voidaan harkita systolisen verenpaineen laskua.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | B |
| RAAS-salpaajat vähentävät albuminuriaa tehokkaammin kuin muut verenpainetta alentavat aineet, ja ne ovat tarkoitettu hypertensiivisille potilaille, joilla on mikroalbuminuria tai selvä proteinuria. | minä | A |
| Tavoitteenalaisen verenpaineen saavuttaminen vaatii yleensä yhdistelmähoitoa, on suositeltavaa yhdistää RAAS-salpaajat muihin verenpainelääkkeisiin | minä | A |
| Kahden RAAS-salpaajan yhdistelmää ei suositella, vaikka se saattaa olla tehokkaampi proteinurian vähentämisessä. | III | A |
| Aldosteroniantagonisteja ei voida suositella GFR:lle< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | C |
Sellaisten tutkimusten tulosten analyysi, joissa kroonista munuaistautia sairastavat potilaat satunnaistettiin saavuttamaan alhaisempi (< 125-130 мм) и более высокого (.
Erikoissairaanhoidon algoritmien mukaan diabetes mellitusta sairastavilla potilailla verenpaineen tavoitearvo diabeteksessa, mukaan lukien CKD-potilaat, verenpainehoidon aikana on 120-140 / 70-85.
Viimeisimmät KDIGO-ohjeet ehdottavat BP-tavoitetason yksilöllistämistä iän, olemassa olevan sydän- ja verisuonipatologian, liitännäissairauksien, CKD:n etenemisriskin, retinopatian olemassaolon tai puuttumisen (potilailla, joilla on DM ja CKD) ja hoidon sietokyvyn mukaan.
DM 1:ssä AH:n synty liittyy 80-90 %:sti DN:n kehittymiseen. Sitä havaitaan 35-40 %:lla potilaista, joilla on DM 1. AH DM 1:ssä on Na-riippuvainen ja tilavuudesta riippuvainen. Toisin kuin DM 1 -potilailla, potilailla, joilla on DM 2, verenpaine on kohonnut jo ennen DN:n kehittymistä. 80 %:lla tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista taudin toteamishetkellä avohoidon seuranta paljastaa kohonneen verenpaineen tai heikentyneen vuorokausiverenpaineprofiilin (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
natriumin pidätys;
RAAS:n liiallinen aktivointi vähintään, paikallinen munuaisissa;
sympaattinen hyperaktivaatio;
hidastaa endoteelistä riippuvaa vasodilataatiota.
Nämä mekanismit määräävät verenpainetta alentavien aineiden valinnan - ACE:n estäjät, ARB:t, loop-diureetit, sympaattiset salpaajat.
Diabeetikoiden verenpainetaudin tärkeä piirre on ortostaattisen hypotension korkea esiintymistiheys, joka määrittää yksilölliset verenpaineen tavoitetasot - alhaisin verenpainetaso, jolla potilas ei koe tämän tilan vaikutuksia.
Hypertensio DM:ssä, joka on oire kehittyvästä munuaispatologiasta, on samalla voimakas tekijä DN:n etenemisessä, mikä määrää albuminurian lisääntymisen, GFR:n laskun nopeuden ja munuaissairauksien vakavuuden. skleroottiset muutokset munuaiskudos, lisääntynyt potilaiden kuolleisuus uremiasta.
ACE:n estäjiä tai ARB-lääkkeitä suositellaan ei-raskaana olevien potilaiden hoitoon, joilla on kohtalainen tai merkittävä albuminuria, ja kalium- ja kreatiniinipitoisuuksia seurataan myös normaalissa verenpaineessa.
Kommentit. Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) esto on tärkein munuaispatologian hoidossa DM-potilailla, mikä tarjoaa pääasiallisen munuais- ja sydänsuojavaikutuksen. ACE:n estäjät olivat ensimmäiset kliiniseen käytäntöön otetut lääkkeet, jotka estävät RAAS:n toiminnan estääkseen DN:n ja ei-diabeteksen kehittymisen ja etenemisen. krooniset sairaudet munuaiset. ACE-estäjien ja ARB-lääkkeiden yhteisvaikutukseen kuuluvat verenpainetta alentavat, proteiinia estävät vaikutukset, viivästyneet ei-hemodynaamiset vaikutukset, joita välittää transformoivan beetan ja muiden sytokiinien munuaisekspression väheneminen, sekä aterogeenisiä vaikutuksia vähentämällä kiertävien adheesiomolekyylien pitoisuutta.
ACE:n estäjähoidon selkeiden etujen ohella niiden pitkäaikaisesta käytöstä saadut kokemukset ovat osoittaneet useita haittapuolia, jotka rajoittavat niiden käyttöä. ACE:n estäjät aiheuttavat usein kuivaa yskää, angioedeemaa, mikä johtuu bradykiniinin ja vastaavien verisuonia laajentavien metaboliittien hajoamisen vähenemisestä. ACE:n estäjien pitkäaikainen (yli 25 vuotta) käyttö osoitti sen todellisuudessa hoitokäytäntö ACE-estäjien käytön aiheuttama munuaisia suojaava vaikutus kehittyy vain 50 %:lla potilaista, joilla on DN. Joillakin DN-potilailla ACE-estäjien käytöstä huolimatta munuaisten toiminta heikkenee edelleen asteittain, vaikka verenpainetaso onkin tyydyttävä. Syitä ACE:n estäjien tehottomuuteen (pakoilmiö) voivat olla vaihtoehtoisten angiotensiini II:n muodostumisreittien aktiivisuus (kymaasin, katepsiini G:n, toniinin jne. kontrolloima), suolan väärinkäyttö sekä geneettisiä tekijöitä. Syyt, mekanismit, ilmiön kehittymisaika sekä sen lääketieteellinen merkitys ovat spekulatiivisia ja kirjallisuudessa käsiteltyjä vähän.
ARB:t, jotka toimivat angiotensiini II (AII) -antagonisteina AT 1 -reseptoreita vastaan, voivat saada aikaan täydellisemmän ja selektiivisemmän järjestelmän salpauksen, mikä välittää RAAS-aktivaation tärkeimpiä kardiovaskulaarisia ja munuaisvaikutuksia säilyttäen samalla AT 2 -reseptorien toiminnan. ylimääräinen organosuojaava vaikutus. On huomionarvoista, että pitkäaikaisen ARB-hoidon renoprotektiivinen vaikutus, toisin kuin ACE-estäjien diabetespotilailla, ei riipu ACE-geenin polymorfismista (DD tai II). ARB:t aiheuttavat vähemmän todennäköisesti hyperkalemiaa vähentämällä tubulaarista kaliumin reabsorptiota.
ACE-estäjiä tai ARB-lääkkeitä tulee käyttää myös sellaisten diabeetikkojen hoidossa, joilla on normaali verenpaine ja A2- ja A3-albuminuria. Tässä tilanteessa albuminuria-asteen vähentämistä voidaan pitää diabeettisen munuaissairauden hoidon tavoitteena. Albumiinin erittymisen säännöllinen seuranta mahdollistaa hoidon tehokkuuden ja patologian (IIC) etenemisen arvioinnin.
ACE-estäjien ja ARB-lääkkeiden käyttö edellyttää säännöllistä kalium- ja kreatiniinipitoisuuden seurantaa.
Suositusten vakuuttavuuden taso C (todisteen taso - 2).
Kommentit. Munuaisten vajaatoiminta ei ole ACE:n estäjä- ja ARB-hoidon vasta-aihe. On muistettava, että niiden munuaisia suojaavat ominaisuudet riippuvat suoraan hoidon kestosta, mikä vähentää niiden tehokkuutta, kun niitä määrätään munuaisten vajaatoiminnan myöhäisvaiheissa, ja lisää sivuvaikutusten riskiä (hyperkreatinemian ja kaliumpitoisuuden nousu). ACE:n estäjien ja ARB-lääkkeiden määräämisen suositeltavuus munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa tulee päättää yksilöllisesti. Tässä tilanteessa kaliumin ja kreatiniinin seuranta on pakollista ennen näiden lääkkeiden määräämistä, 10 päivän hoidon jälkeen ja sen jälkeen kuukausittain. Jatkuva kreatiniinitason nousu 30-50 % lääkkeen annoksen pienentämisen jälkeen tai sen nousu yli 50 % välittömästi lääkkeiden annon jälkeen voi olla merkki munuaisten hemodynamiikan epävakaudesta ja tarpeesta keskeyttää välittömästi RAAS-salpaajien käyttö.
ACE-estäjien + ARB:n yhdistelmä on kiistanalaisin. Tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ei ollut mahdollista vahvistaa ACE:n estäjien ja ARB-lääkkeiden yhteiskäytön turvallisuutta ja tehoa diabetespotilailla.
Verenpainetta alentavan hoidon saavutukset kahden viime vuosikymmenen aikana liittyvät ACE:n estäjien ja ARB-lääkkeiden laajaan käyttöön, jotka ovat erityisen tärkeitä potilaille, joilla on ahtauma. munuaisvaltimot. Monolateraalisen ahtauman tapauksessa näiden lääkkeiden nauttiminen on välttämätöntä ennen kaikkea kontralateraalisen munuaisen maksimaalisen nefrosuojauksen vuoksi, koska se estää sekundaarisen glomerulaarisen verenpaineen ei-iskeemisissä nefroneissa ja estää fibrogeneesin molekyylivälittäjien tuotannon. , sekä tunnetuista myönteisistä vaikutuksista sydän- ja verisuonijärjestelmään. Jopa kontralateraalisen munuaisen vaurioituessa ilman munuaisvaltimon ahtaumaa (hypertensiivinen nefroskleroosi), GFR:n alkuperäinen lasku saattaa vakiintua. Täydellisen iskemian tapauksessa ne voivat aiheuttaa GFR:n jyrkän laskun johtuen kriittisestä glomerulaarisen paineen laskusta. Kahdessa ensimmäisessä tapauksessa on suositeltavaa jatkaa hoitoa ottaen huomioon RAAS-salpauksen positiiviset antiproliferatiiviset, anti-inflammatoriset soluvaikutukset. toimiva tila munuaiset. Onnistuneen munuaisten revaskularisoinnin jälkeen RAAS-salpaajat ovat välttämättömiä pitkäaikaiseen munuaisten suojaukseen verenpaineesta riippumatta.
ACE:n estäjät ja ARB:t estävät aldosteronia ( lopputuote järjestelmä, joka on vahvistanut roolinsa tärkeänä tekijänä sydän- ja verisuonisairauksien etenemisessä munuaissairaus), kuitenkin joillakin potilailla sen jälkeen alkukausi tehokas vaimennus, sen taso voi nousta uudelleen. Ilmiö "aldosteronin eston paeta" kehittyy (analogisesti AII:n kanssa). Tämä ilmiö kehittyy noin 20 %:lla potilaista, joilla on sydämen vajaatoiminta ja noin 40 %:lla sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista. Sen kehittyminen liittyy RAAS:n epätäydelliseen salpaukseen, riittämättömään hoitomyöntyvyyteen, natriumin saannin ja kaliumin homeostaasin vaihteluun, farmakogenetiikkaan, eroihin AII:n tuotannossa kudoksissa ja lisämunuaisen herkkyyteen AII:lle. Aldosteronin salpausongelma on edelleen tähän tarkoitukseen laajasti käytetyn spironolaktonin** epäselektiivisyys, mikä mahdollistaa sen sitoutumisen progesteroni- ja androgeenireseptoreihin (gynekomastia miehillä ja kuukautishäiriöt naisilla). Nämä sivuvaikutukset selektiivisten aldosteronireseptorin antagonistien (eplerenoni) käytöllä.
klo pitkäaikaiseen käyttöön ACE:n estäjä tai ARB johtaa väistämättä plasman reniiniaktiivisuuden lisääntymiseen, koska AII-aktiivisuus vähenee ja negatiivinen palaute aktivoituu. Neutralointiin korkea aktiivisuus plasman reniiniä, suorien reniinisalpaajien (aliskireeni) käyttöä koskevia tutkimuksia on meneillään. He osoittivat uusia mahdollisuuksia munuaissuojauksen tehostamiseen DM-potilailla, mutta pitkän aikavälin ennuste näitä lääkkeitä käytettäessä vaatii nykyään tutkimusta.
Verenpaineen tavoitetasoa useimmilla DM-potilailla, joilla on DN, ei voida saavuttaa ilman muiden ryhmien verenpainelääkkeitä. Yleensä tämä on monikomponenttinen hoito, johon kuuluu pakollinen diureettien osallistuminen.
Dyslipidemian yhteydessä suositellaan statiinien määräämistä.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso - 1).
Kommentit. Lipidiaineenvaihdunnan normalisoimiseen tähtäävät terapeuttiset toimenpiteet edistävät munuaisten toiminnan paranemista. Hoito 3-hydroksi-3-metyyliglutaarikoentsyymi-A-reduktaasin estäjillä - statiineilla - lipidiaineenvaihdunnan kohteiden ylläpitämiseksi on vastoin sydän- ja verisuonitautien ehkäisyä ja DN:n etenemistä. Lipidiaineenvaihdunnan tehokkaan korjaamisen ohella näillä lääkkeillä on kohtalainen antiproteinuurinen vaikutus, ne estävät profibrogeenisten tekijöiden tuotannon. NKF-KDOQI:n suositusten mukaan statiinien käyttö tai yhdistelmähoito statiinien/etsitimibin kanssa vähentää vakavien ateroskleroottisten tapahtumien riskiä potilailla, joilla on diabetes ja krooninen sydänkohtaus, mukaan lukien munuaissiirtopotilaat.
Statiinihoidon aloittamista ei suositella HD-hoitoa sairastaville diabeetikoille, koska niiden käytölle ei ole erityisiä kardiovaskulaarisia indikaatioita, mikä on erittäin harvinainen kliininen tilanne.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso - 1).
Suositeltava. LDL-tavoitetason saavuttaminen potilailla, joilla on diabetes vaikeissa CKD-vaiheissa - alle 70 mg / dl (1,8 mmol / l).
Suositusten A vakuuttavuuden taso (todisteen taso - 1).
Suositeltava. Trombosyyttilääkkeiden nimittäminen vasta-aiheiden puuttuessa.
Suositusten B vakuuttavuustaso (todisteen taso - 2).
Maailmanlaajuisesti diabeettinen nefropatia (DN) ja siitä johtuva munuaisten vajaatoiminta ovat yleisin potilaiden kuolinsyy. diabetes(SD) Tyyppi 1. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla DN on toiseksi yleisin kuolinsyy sydän- ja verisuonitautien jälkeen.
Ottaen huomioon DM:n laajalle levinneen esiintymisen, DM:n ilmaantuvuuden jatkuvan kasvun sekä DM-potilaiden elinajanodotteen pidentymisen, DN:n esiintyvyyden merkittävää kasvua ennustetaan. Kehittyneissä maissa 20–50 prosenttia korvaushoitoa hakevien kokonaismäärästä munuaisterapia(RRT) ovat DM-potilaita. Venäjällä DM, loppuvaiheen munuaissairauden (ESRD) aiheuttaja, muodostaa 11,3 % kaikista munuaiskorvausvajaustapauksista (RFU), mikä voidaan selittää useilla syillä: dialyysipaikkojen puute, lyhyt elinikä väestön odote ja korkea sydän- ja verisuonikuolleisuus.
Pitkälle edenneen DN:n hoidon päätavoite on ehkäistä ESRD:n kehittymistä ja vähentää kardiovaskulaarisia riskejä.
Terapeuttisten toimenpiteiden tulisi vaikuttaa pääasiallisiin patogeneettiset mekanismit ja riskitekijät, jotka vaikuttavat DN:n kehittymiseen ja etenemiseen; Suurin tehokkuus DN:n etenemisen hidastamisessa voidaan saavuttaa monitekijäisellä lähestymistavalla (2C).
DN:n hoidon pääperiaatteet ovat hiilihydraattiaineenvaihdunnan, verenpaineen (BP) ja rasva-aineenvaihdunnan korjaus. Kuten jo mainittiin, optimaalisen glykeemisen kompensaation saavuttaminen (HbA1c< 7%) имеет johtava arvo mikroalbuminuriavaiheessa, kun taas proteinurian vaiheessa verenpaineen normalisoituminen tulee merkittävämmäksi.
Munuaisvaurion myöhemmissä vaiheissa lisätään tarve korjata anemiaa ja fosfori-kalsium-aineenvaihduntaa. Mikroalbuminuriasta lähtien Erityistä huomiota annettu munuaisruokavalioon.
Munuaisten ruokavalion ominaisuudet
Useimmat tutkijat ovat taipuvaisia rajoittamaan proteiinin saannin arvoon 1,0 g/kg/vrk DN:n tapauksessa mikroalbuminuriavaiheessa. krooninen sairaus munuaiset (CKD) 1-3 vaihetta; jopa 0,8 g / kg / vrk proteinurian kanssa, kroonisen taudin vaiheet 1-4. Eläinperäiset proteiinit on suositeltavaa korvata osittain kasviperäisillä. Tällaisten rajoitusten tarkoituksena on vähentää munuaisten hemodynaamista kuormitusta ja vähentää munuaisten proteiinisuodatuskuormitusta.
Vähäproteiininen ruokavalio on vasta-aiheinen akuutissa tarttuvat taudit, lapsuus ja nuoruus, raskaus.
Verenpainetaudin tapauksessa tärkeä tekijä hoito on rajoittaa suolan saantia. Tämä suositus on erityisen tehokas diabeetikoille, koska nämä potilaat ovat erittäin suolaherkkiä. Uusimpien eurooppalaisten suositusten mukaan diabetespotilaiden, jopa normaalin verenpaineen, tulisi rajoittaa suolan saanti 5-6 grammaan päivässä (muistaa, että 1 tl sisältää 5 g ruokasuolaa). Verenpaineen noustessa rajoituksen tulisi olla tiukempi (jopa 3 g päivässä), mikä tarkoittaa ruoanlaittoa luonnollisista tuotteista lisäämättä suolaa.
Munuaisten toiminnan heikkenemisen vuoksi on tärkeää valvoa kaliumin (enintään 2,4 g / vrk) ja fosfaattien (0,8-1,0 g / vrk) saantia ruuan kanssa sekä riittävää kalsiumin saantia ruokien kautta, joissa on korkea pitoisuus. se.
Tupakoinnin lopettaminen on yksi välttämättömistä vaiheista diabeetikon elämäntapojen muuttamisessa, koska on selvästi osoitettu, että tämä paha tapa liittyy sekä DN:n kehittymisriskiin että sen nopeutuneeseen etenemiseen.
Painonpudotus on välttämätöntä, jos BMI on >27 kg/m2.
Pitkäaikainen glykeeminen hallinta alle 7 %:n HbA1c-tasolla voi estää ja hidastaa CKD:n etenemistä diabeetikoilla. (1A).
HbA1c-arvon ylläpitäminen yli 7 %:ssa on hyväksyttävää potilaille, joilla on suuri hypoglykemian riski (1B) ja potilailla, joilla on samanaikainen sydän- ja verisuonitauti ja rajoitettu elinajanodote (2C).
On osoitettu, että mikroalbuminuriapotilaille, jotka eivät saavuttaneet optimaalista glykeemistä hallintaa, kehittyy vaikea proteinuria ja hypertensio. Potilailla, joilla oli mikroalbuminuria alle 100 mg/vrk, intensiivinen insuliinihoito johti virtsan albumiinin erittymisen vähenemiseen normaaleihin arvoihin.
Huolimatta useimpien kirjoittajien olettamuksista, että proteinurian vaiheessa patologiset mekanismit munuaisissa, riippumatta hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensoinnin laadusta, glykeemisen säätelyllä on kuitenkin edelleen tärkeä rooli DN:n etenemisessä jopa proteinurian vaiheessa. Siten tutkimustulokset diabeettisilla potilailla, joilla oli munuaisvaurioita ja joille tehtiin haimasiirto, osoittivat, että 10 vuoden siirron ja normoglykemian vakaan ylläpidon jälkeen havaittiin käänteinen kehitys. rakenteellisia muutoksia munuaisbiopsialla varmistetut munuaiset.
Hiilihydraattiaineenvaihdunnan normalisoituminen varmistetaan valitsemalla tehostettu insuliinihoito, joka jäljittelee insuliinin fysiologista eritystä. terveitä ihmisiä: lyhytvaikutteisen insuliinin anto ennen jokaista ateriaa ja pitkävaikutteisen insuliinin antaminen kerran tai kahdesti päivässä.
On muistettava, että toisin kuin endogeeninen insuliini, eksogeeninen insuliini erittyy munuaisten kautta. Kun glomerulussuodatusnopeus (GFR) laskee arvoon 20 ml / min, insuliinin suodatus laskee ja sen puoliintumisaika pitenee. Tämä ilmiö vaatii insuliinin päivittäisen annoksen pienentämistä 25 %, kun GFR laskee arvosta 50 ml/min ja 50 %, kun GFR on alle 10 ml/min.
Kun hoidetaan tyypin 2 diabetespotilaita, joilla on diabeettinen nefropatia oraalisilla hypoglykeemisillä lääkkeillä, on otettava huomioon heidän farmakodynaamiset ominaisuudet ja eliminaatioreitit.
Näin ollen potilailla, joilla on pitkä DM 2 -tauti ja munuaispatologia, hypoglykeemisen hoidon tarkistaminen ja korjaaminen on tarpeen. Biguanidivalmisteet ovat vasta-aiheisia munuaisten vajaatoiminnassa maitohappoasidoosin kehittymisriskin vuoksi; tiatsolindioneja (pioglitatsoni) ei suositella turvallisesta farmakokineettisestä profiilista huolimatta munuaispatologiaan, koska ne ovat sivuvaikutukset nesteretention muodossa, sydämen vajaatoiminnan kehittyminen. Sellaisia sulfonyyliurearyhmän lääkkeitä, kuten glibenklamidia, glimepiridiä, ei suositella potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta hypoglykeemisten tilojen riskin vuoksi.
Tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille, joilla on DN ja munuaisten vajaatoiminta, gliklatsidia, glikidonia ja repaglinidia voidaan käyttää ilman annoksen muuttamista, jos näillä potilailla on tyydyttävä glykeeminen hallinta. Muussa tapauksessa on siirryttävä insuliinihoitoon.
Gliklatsidilla on pieni hypoglykeemisten jaksojen riski ja nefroprotektiivinen vaikutus, mikä vahvistettiin satunnaistetussa Kliininen tutkimus ADVANCE, valmistui vuonna 2008, ja se osoitti merkittävän pienenemisen ESRD:n riskissä 65 %:lla, DN:n kehittymisessä tai etenemisessä 21 % ja makroalbuminuriassa 30 %:lla intensiivisen glykeemisen kontrolliryhmän (HbA1c 6,5 %) defibrilloidulla gliklatsidilla. Tämän tutkimuksen tietojen lisäanalyysi, joka esiteltiin Euroopan endokrinologien yhdistyksen kongressissa vuonna 2010, osoitti, että intensiivinen glykeeminen hallinta ei ainoastaan vähentänyt merkittävästi proteinurian kehittymisen riskiä, vaan myös varmisti DN:n regression 57 prosentilla potilaista.
Suosituksia verenpainetaudin korjaamiseen ja albuminurian hallintaan
- Diabetespotilaiden systolisen verenpaineen tavoitetaso on<140 мм рт.ст. (2В)
- Diastolisen verenpaineen tavoitetaso diabeetikoilla on<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- matalampi systolinen verenpaine (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Verenpainetta alentava hoito tulee yksilöidä ja systolista verenpainetta alentaa<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Suosituimmat lääkkeet verenpainetaudin hoidossa missä tahansa DN-vaiheessa ovat lääkkeet, jotka salpaavat reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS): angiotensiinikonvertaasin estäjät (ACE-estäjät) ja angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB:t) (1A)
- Suvaitsemattomuuden vuoksi ACE:n estäjät ja ARB:t ovat keskenään vaihdettavissa.
- Toinen verenpainetta alentava hoitolinja on salureetit, hitaat kalsiumkanavan salpaajat (CCB:t), reniinin estäjät; beetasalpaajia, a-salpaajia ja keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä tulee pitää verenpainetaudin hoidon viimeisinä vaiheina
- Potilaille, joiden albumiinia erittyy enemmän kuin 30 mg/vrk, suositellaan ACE:n estäjää tai ARB:tä (1A)
- ACE-estäjää tai ARB:tä ei suositella diabeettisen nefropatian primaariseen ehkäisyyn diabeetikoilla, joilla on normaali verenpaine ja albumiinin eritys.<30 мг/сутки (B)
- Kahden RAAS-salpaajan yhdistelmää ei suositella huolimatta mahdollisesta tehosta vähentää proteinuriaa (3A)
- Aldosteroniantagonisteja ei voida suositella GFR:lle< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Jos RAS-komponentteja salpaavat aineet eivät ole riittävän tehokkaita, antiproteinuurista vaikutusta voidaan tehostaa lisäämällä ei-dihydropyridiiniä CCB:tä (2B)
- Käytettäessä ACE:n estäjiä tai ARB-lääkkeitä ja diureetteja, seerumin kreatiniini- ja kaliumtasojen seurantaa suositellaan (2C).
- Virtsan albumiinin erittymisen jatkuvaa seurantaa suositellaan hoidon tehokkuuden ja taudin etenemisnopeuden arvioimiseksi (2C)
Angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjiä ja AT II -reseptorin salpaajia suositellaan ensisijaisina lääkkeinä diabeettisen nefropatian hoitoon, ei vain verenpaineen nousun yhteydessä, vaan myös MAU:n ilmaantumisen yhteydessä. hypertensio.
RAAS-salpaajien käyttökelpoisuus määräytyy sen vaikutuksesta angiotensiini II:een, joka on efferentin munuaisvaltimoiden supistustekijä.
Kliinisesti RAAS-salpaajien määräämisen vaikutus tulee määräytyä (aiemmin kohonneen) verenpaineen laskun ja proteiinin virtsaan erittymisen vähenemisen perusteella. Tällaisen dynamiikan puuttuminen ei ole syy tämän ryhmän lääkkeen lopettamiseen, koska jopa tässä tapauksessa sen renoprotektiivinen vaikutus säilyy osittain.
Diureetit. Diabetespotilaille ei suositella tiatsididiureettien käyttöä yli 25 mg:n vuorokaudessa annoksesta riippuvan diabetogeenisen vaikutuksen vuoksi. Tämän vaikutuksen mekanismi liittyy näiden lääkkeiden voimakkaaseen kaliumin erittymisvaikutukseen, joka johtaa solunulkoisen ja solunsisäisen kaliumin menettämiseen haiman beetasoluissa, mitä seuraa insuliinin erityksen rikkoutuminen ja hyperglykemian kehittyminen. Laajassa väestöpohjaisessa ARIC-tutkimuksessa, johon osallistui yli 12 000 diabeetikkoa, kuitenkin osoitettiin, että tiatsididiureettien ottaminen annoksella 12,5–25 mg päivässä kuuden vuoden ajan ei lisää riskiä sairastua. kehittyvä tyypin 2 diabetes.
Tiatsidin kaltaisella diureetilla indapamidilla ei ole vähäisen kaliumia erittävän vaikutuksensa vuoksi diabetogeenistä vaikutusta ja se on turvallinen potilaille, joilla on suuri riski sairastua DM:iin. NESTOR-tutkimuksessa indapamidiretardin munuaisia suojaavien ja sydäntä suojaavien vaikutusten osoitettiin olevan verrattavissa enalapriilin vaikutuksiin.
Tiatsididiureetteja/indapamidia tulee käyttää pieninä annoksina GFR:llä > 50 ml/min, alhaisemmilla GFR-arvoilla loop-diureettien (furosemidi, torasemidi) käyttö on aiheellista.
kalsiumantagonistit. Lukuisat kliiniset tutkimukset kalsiumantagonistien (CA) käytöstä verenpainepotilailla ovat vahvistaneet näiden lääkkeiden metabolisen neutraalisuuden. Terapeuttisissa annoksissa AA:illa ei ole negatiivista vaikutusta hiilihydraatti- ja lipidiaineenvaihduntaan, joten niitä voidaan käyttää laajalti diabetespotilailla verenpainetaudin hoitoon.
Dihydropyridiini-AA:ita monoterapiana ei suositella käytettäväksi monoterapiana, koska ne vaikuttavat haitallisesti glomerulusten hemodynamiikkaan, mutta niitä voidaan käyttää yhdessä ACE:n estäjien/ARB-lääkkeiden kanssa verenpainetta alentavan vaikutuksen tehostamiseksi.
Päinvastoin, antiproteinuurista vaikutusta voidaan tehostaa lisäämällä ei-dihydropyridiini-AA:ita, joilla ei ole riittävää tehoa aineita, jotka estävät RAS-komponentteja (suuren meta-analyysin tulosten mukaan, jossa tehtiin yhteenveto lukuisista satunnaistetuista tutkimuksista AA:iden käytöstä tässä ryhmässä todettiin albumiinin virtsan erittymisen väheneminen keskimäärin 30 %).
Beetasalpaajat. Potilailla, joilla on DM, sekä henkilöillä, joilla on suuri riski saada DM2 (lihavuus tai metabolinen oireyhtymä), on otettava huomioon BAB:n metaboliset sivuvaikutukset. Periaatteessa kaikki BAB:iden metaboliset vaikutukset liittyvät beeta2-adrenergisten reseptorien salpaukseen, ja ne ovat vähemmän ilmeisiä selektiivisissä BAB:issa. On kuitenkin muistettava, että beetasalpaajien selektiivisyys on annoksesta riippuvaista ja häviää, kun otetaan käyttöön suuria annoksia beetaselektiivisiä beetasalpaajia.
Mitä tulee DN:n GFR:n laskun hidastamiseen, albuminuria- tai proteinurian vähentämiseen, lähes kaikissa tutkimuksissa on todettu, että ACE:n estäjät ovat tehokkaampia kuin beetasalpaajat. Kuitenkin BAB-ryhmän lääkkeillä, joilla on verisuonia laajentava vaikutus - nebivololilla ja karvedilolilla - voi olla lisäksi munuaisia suojaava vaikutus.
Glykosaminoglykaanit ja proteinurian hallinta
On osoitettu, että huolimatta monitekijäisestä lähestymistavasta DN:n hoidossa (tiukka glykeeminen hallinta, verenpaineen tavoitetason ylläpitäminen RAS-salpauksen avulla, statiinien ja aspiriinin käyttö) albuminuria kehittyy estetty vain osalla potilaista.
Glykosaminoglykaanien seosta sisältävän sulodeksidin käyttö varmistaa munuaissuodattimen varausselektiivisen esteen palautumisen ja sillä on munuaista suojaava vaikutus. Di.N.A.S. tutkimus osoitti, että sulodeksidin käyttö annoksena 200 mg/vrk 4 kuukauden ajan johtaa albumiinin virtsan erittymisen vähenemiseen yli 50 %:lla 60 %:lla MAU-potilaista.
Nefroprotektiivisen vaikutuksen lisäksi lääkkeellä on antitromboottinen ja aggregaatiota estävä vaikutus, joka parantaa hemodynamiikkaa mikroverenkierrossa ja auttaa myös vähentämään plasman lipidejä lipoproteiinilipaasin aktivoitumisen vuoksi. Diabetespotilaiden erikoissairaanhoidon algoritmien 2013 mukaan glykosaminoglykaaneja (sulodeksidia) voidaan käyttää albuminuria A2- ja A3-vaiheissa.
Suosituksia dyslipidemian hoitoon potilailla, joilla on diabetes ja CKD
- Lipidipitoisuutta alentava hoito statiinilla tai statiini/etsetimibi-yhdistelmällä on tarkoitettu vähentämään kardiovaskulaaristen tapahtumien riskiä, myös munuaisensiirron jälkeen (1B)
- DN-potilailla lipidejä alentavan hoidon tavoitteena on LDL-taso<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Ei ole suositeltavaa aloittaa lipidejä alentavaa hoitoa hemodialyysipotilailla, joilla ei ole erityisiä kardiovaskulaarisia indikaatioita (1B)
Potilailla, joilla on diabetes, CKD ja dyslipidemia, on suurin riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin. Siksi kaikki kansainväliset suositukset, jotka määrittävät veren lipiditasojen tavoitearvot DM:ssä, ohjaavat lääkäreitä ensisijaisesti vähentämään kardiovaskulaarista riskiä.
Statiinit tai niiden yhdistelmä etsetimibin kanssa on ensisijainen hoito, joka alentaa TC:tä, triglyseridejä ja lisää hieman HDL:ää. GFR:n kanssa<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
R.A. Nadeeva, O.N. Sigitova
- spesifiset patologiset muutokset munuaisten verisuonissa, joita esiintyy molemmissa diabeteksen tyypeissä ja jotka johtavat glomeruloskleroosiin, munuaisten suodatustoiminnan heikkenemiseen ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan (CRF) kehittymiseen. Diabeettinen nefropatia ilmenee kliinisesti mikroalbuminuriana ja proteinuriana, valtimoverenpaineena, nefroottisena oireyhtymänä, uremian oireina ja kroonisena munuaisten vajaatoimintana. Diabeettisen nefropatian diagnoosi perustuu virtsan albumiinipitoisuuden määritykseen, endogeenisen kreatiniinin puhdistumaan, veren proteiini- ja lipidispektriin, munuaisten ultraäänitietoihin, munuaisten verisuonten ultraäänitutkimukseen. Diabeettisen nefropatian hoidossa ruokavalio, hiilihydraatti-, proteiini- ja rasva-aineenvaihdunnan korjaus, ACE-estäjien ja ARA:n saanti, detoksifikaatiohoito, tarvittaessa hemodialyysi, munuaisensiirto ovat aiheellisia.
Diabeettinen nefropatia on tyypin 1 ja 2 diabeteksen myöhäinen komplikaatio ja yksi pääasiallisista kuolinsyistä tätä sairautta sairastavilla potilailla. Diabetekseen kehittyvät suurten ja pienten verisuonten vauriot (diabeettiset makroangiopatiat ja mikroangiopatiat) vaikuttavat kaikkien elinten ja järjestelmien, erityisesti munuaisten, silmien ja hermoston, vaurioitumiseen.
Diabeettista nefropatiaa havaitaan 10-20 %:lla diabeetikoista; jonkin verran useammin nefropatia vaikeuttaa insuliinista riippuvaisen sairauden kulkua. Diabeettista nefropatiaa todetaan useammin miespotilailla ja henkilöillä, joilla on murrosiässä kehittynyt tyypin 1 diabetes mellitus. Diabeettisen nefropatian (CKD-vaihe) kehittymisen huippu havaitaan diabeteksen keston ollessa 15-20 vuotta.
Diabeettisen nefropatian syyt
Diabeettinen nefropatia johtuu patologisista muutoksista munuaisten verisuonissa ja suodatustoimintoa suorittavien kapillaarisilmukoiden (glomerulusten) glomeruluksissa. Huolimatta erilaisista endokrinologiassa käsitellyistä diabeettisen nefropatian patogeneesin teorioista, sen kehityksen päätekijä ja laukaisee on hyperglykemia. Diabeettinen nefropatia johtuu hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöiden pitkäaikaisesta riittämättömästä kompensaatiosta.
Diabeettisen nefropatian metabolisen teorian mukaan jatkuva hyperglykemia johtaa vähitellen muutoksiin biokemiallisissa prosesseissa: munuaiskerästen proteiinimolekyylien ei-entsymaattiseen glykosylaatioon ja niiden toiminnallisen aktiivisuuden vähenemiseen; vesi-elektrolyyttihomeostaasin rikkominen, rasvahappojen aineenvaihdunta, hapen kuljetuksen väheneminen; glukoosin hyödyntämisen polyolireitin aktivoituminen ja toksiset vaikutukset munuaiskudokseen, munuaissuonien lisääntynyt läpäisevyys.
Diabeettisen nefropatian kehittymisen hemodynaaminen teoria antaa pääroolin valtimoverenpaineelle ja munuaistensisäisen verenkierron häiriöille: afferenttien ja efferenttien valtimoiden sävyn epätasapainolle ja verenpaineen nousulle glomerulusten sisällä. Pitkittynyt verenpaine johtaa rakenteellisiin muutoksiin glomeruluksissa: ensin hyperfiltraatioon, jossa primäärivirtsan muodostuminen ja proteiinien vapautuminen nopeutuu, sitten munuaisten glomeruluskudoksen korvaaminen sidekudoksella (glomeruloskleroosi) ja glomerulusten täydellinen tukkeutuminen, niiden väheneminen suodatuskykyä ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä.
Geneettinen teoria perustuu diabeettisen nefropatian potilaalla geneettisesti määrättyjen altistavien tekijöiden esiintymiseen, jotka ilmenevät aineenvaihdunnan ja hemodynaamisina häiriöinä. Kaikki kolme kehitysmekanismia ovat mukana diabeettisen nefropatian patogeneesissä ja ovat tiiviissä vuorovaikutuksessa toistensa kanssa.
Diabeettisen nefropatian riskitekijöitä ovat verenpainetauti, pitkäaikainen hallitsematon hyperglykemia, virtsatietulehdukset, rasva-aineenvaihduntahäiriöt ja ylipaino, miessukupuoli, tupakointi ja nefrotoksisten lääkkeiden käyttö.
Diabeettisen nefropatian oireet
Diabeettinen nefropatia on hitaasti etenevä sairaus, sen kliininen kuva riippuu patologisten muutosten vaiheesta. Diabeettisen nefropatian kehittymisessä erotetaan mikroalbuminuria, proteinuria ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaihe.
Diabeettinen nefropatia on pitkään oireeton, ilman ulkoisia ilmentymiä. Diabeettisen nefropatian alkuvaiheessa munuaisten glomerulusten koko kasvaa (hyperfunktionaalinen hypertrofia), munuaisten verenkierto lisääntyy ja glomerulusten suodatusnopeus (GFR) lisääntyy. Muutama vuosi diabeteksen puhkeamisen jälkeen munuaisten glomerulaarisessa laitteessa havaitaan alkuperäisiä rakenteellisia muutoksia. Suuri glomerulussuodatustilavuus säilyy, albumiinin erittyminen virtsaan ei ylitä normaaleja arvoja (
Alkava diabeettinen nefropatia kehittyy yli 5 vuoden kuluttua patologian alkamisesta ja ilmenee jatkuvana mikroalbuminuriana (> 30-300 mg/vrk tai 20-200 mg/ml aamuvirtsassa). Verenpaine voi ajoittain kohota, etenkin harjoituksen aikana. Diabeettista nefropatiaa sairastavien potilaiden hyvinvoinnin heikkenemistä havaitaan vain taudin myöhemmissä vaiheissa.
Kliinisesti selvä diabeettinen nefropatia kehittyy 15-20 vuoden kuluttua tyypin 1 diabeteksessa, ja sille on ominaista jatkuva proteinuria (virtsan proteiinitaso -> 300 mg / vrk), mikä osoittaa vaurion palautumattomuuden. Munuaisten verenkierto ja GFR heikkenevät, valtimoverenpaine muuttuu pysyväksi ja vaikeasti korjattavaksi. Nefroottinen oireyhtymä kehittyy, mikä ilmenee hypoalbuminemiana, hyperkolesterolemiana, perifeerisenä ja vatsan turvotuksena. Kreatiniini- ja veren ureatasot ovat normaaleja tai hieman kohonneita.
Diabeettisen nefropatian loppuvaiheessa munuaisten suodatus- ja keskittymistoiminnot heikkenevät jyrkästi: massiivinen proteinuria, alhainen GFR, veren urea- ja kreatiniinipitoisuuden merkittävä nousu, anemian kehittyminen, voimakas turvotus . Tässä vaiheessa hyperglykemia, glukosuria, endogeenisen insuliinin erittyminen virtsaan sekä eksogeenisen insuliinin tarve voivat vähentyä merkittävästi. Nefroottinen oireyhtymä etenee, verenpaine saavuttaa korkeat arvot, kehittyy dyspeptinen oireyhtymä, uremia ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, jossa on merkkejä kehon itsensä myrkytyksestä aineenvaihduntatuotteilla ja eri elinten ja järjestelmien vaurioitumisesta.
Diabeettisen nefropatian diagnoosi
Diabeettisen nefropatian varhainen diagnoosi on suuri haaste. Diabeettisen nefropatian diagnoosin vahvistamiseksi suoritetaan biokemiallinen ja yleinen verikoe, biokemiallinen ja yleinen virtsan analyysi, Reberg-testi, Zimnitsky-testi ja munuaissuonien ultraäänitutkimus.
Diabeettisen nefropatian alkuvaiheen tärkeimmät merkkiaineet ovat mikroalbuminuria ja glomerulusten suodatusnopeus. Diabetes mellituspotilaiden vuosittaisessa seulonnassa tutkitaan albumiinin päivittäistä erittymistä virtsaan tai albumiinin/kreatiniinin suhdetta aamuannoksessa.
Diabeettisen nefropatian siirtyminen proteinurian vaiheeseen määräytyy proteiinin läsnäolon perusteella virtsan tai albumiinin erittymisen yleisanalyysissä yli 300 mg / vrk. Verenpaine kohoaa, nefroottisen oireyhtymän merkkejä. Diabeettisen nefropatian myöhäistä vaihetta ei ole vaikea diagnosoida: massiivisen proteinurian ja GFR:n laskun (alle 30-15 ml/min) lisäksi kreatiniini- ja ureapitoisuuksien nousu veressä (atsotemia), anemia , asidoosi, hypokalsemia, hyperfosfatemia, hyperlipidemia, kasvojen turvotus ja koko keho.
Diabeettisen nefropatian erotusdiagnoosin tekeminen muiden munuaissairauksien kanssa: krooninen pyelonefriitti, tuberkuloosi, akuutti ja krooninen glomerulonefriitti. Tätä tarkoitusta varten voidaan suorittaa virtsan bakteriologinen tutkimus mikroflooran varalta, munuaisten ultraääni, erittymisurografia. Joissakin tapauksissa (varhaisen kehittyvän ja nopeasti lisääntyvän proteinurian, nefroottisen oireyhtymän äkillisen kehittymisen, jatkuvan hematurian yhteydessä) tehdään munuaisen hienoneulainen aspiraatiobiopsia diagnoosin selventämiseksi.
Diabeettisen nefropatian hoito
Diabeettisen nefropatian hoidon päätavoitteena on ehkäistä ja viivyttää mahdollisimman paljon taudin etenemistä CRF:ksi, vähentää sydän- ja verisuonikomplikaatioiden (IHD, sydäninfarkti, aivohalvaus) riskiä. Diabeettisen nefropatian eri vaiheiden hoidossa yleistä on tiukka verensokerin, verenpaineen hallinta, mineraali-, hiilihydraatti-, proteiini- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden korvaaminen.
Diabeettisen nefropatian hoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat angiotensiinia konvertoivan entsyymin (ACE) estäjät: enalapriili, ramipriili, trandolapriili ja an(ARA): irbesartaani, valsartaani, losartaani, jotka normalisoivat systeemistä ja intraglomerulaarista verenpainetta ja hidastavat verenpainetautia. taudin eteneminen. Lääkkeitä määrätään jopa normaalilla verenpaineella annoksina, jotka eivät johda hypotension kehittymiseen.
Mikroalbuminuriavaiheesta alkaen on osoitettu vähäproteiinista, suolatonta ruokavaliota: eläinproteiinin, kaliumin, fosforin ja suolan saannin rajoittaminen. Sydän- ja verisuonitautien kehittymisriskin vähentämiseksi dyslipidemian korjaaminen on välttämätöntä vähärasvaisen ruokavalion ja veren lipidispektrin normalisoivien lääkkeiden (L-arginiini, foolihappo, statiinit) vuoksi.
Diabeettisen nefropatian loppuvaiheessa tarvitaan detoksifikaatiohoitoa, diabetes mellituksen hoidon korjausta, sorbenttien, antiatsoteemisten aineiden saantia, hemoglobiinitasojen normalisointia ja osteodystrofian ehkäisyä. Munuaisten toiminnan jyrkän heikkenemisen yhteydessä herää kysymys hemodialyysihoidosta, pysyvästä peritoneaalidialyysistä tai kirurgisesta hoidosta luovuttajan munuaisen siirrolla.
Diabeettisen nefropatian ennuste ja ehkäisy
Mikroalbuminuria oikea-aikaisella ja riittävällä hoidolla on diabeettisen nefropatian ainoa palautuva vaihe. Proteinuriavaiheessa on mahdollista estää taudin eteneminen CRF:ksi, kun taas diabeettisen nefropatian terminaalivaiheen saavuttaminen johtaa elämän kanssa yhteensopimattomaan tilaan.
Tällä hetkellä diabeettinen nefropatia ja sen seurauksena kehittyvä krooninen munuaisten vajaatoiminta ovat korvaushoidon - hemodialyysin tai munuaisensiirron - johtavia indikaatioita. Diabeettisesta nefropatiasta johtuva CRF on vastuussa 15 prosentista kaikista alle 50-vuotiaiden tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavien potilaiden kuolemista.
Diabeettisen nefropatian ehkäisy koostuu diabetes mellitusta sairastavien potilaiden järjestelmällisestä seurannasta endokrinologi-diabetologin toimesta, hoidon oikea-aikaisesta korjaamisesta, jatkuvasta glykemiatasojen itsevalvonnasta ja hoitavan lääkärin suositusten noudattamisesta.
