Suurimmalla osalla potilaista tauti ilmenee ensimmäisen tai toisen elinvuoden aikana, mutta tapauksia, joissa sairaus kehittyy 17-20 vuoden iässä, on kuvattu.

• Viive fyysinen kehitys.
• Ihon toistuvat (toistuvat) märkivä prosessi (absessit - männän rajallinen kerääntyminen erilaisiin kudoksiin ja elimiin, paiseita, paiseita - akuutti karvatupen tulehdus, talirauhanen ja ympäröivä kudos).
• Erilaisia, usein toistuvia märkiviä sairauksia elimet ja kudokset:
  • imusolmukkeet (esimerkiksi lymfadeniitti - imusolmukkeiden tulehdus, joka ilmenee ihon turvotuksesta ja arkuudesta tulehtuneiden solmukkeiden ympärillä);
  • suolet (enteriitti - tulehdus ohutsuoli, ilmeni äkillinen kipu(pääasiassa keskellä vatsaa), johon liittyy usein oksentelua, ripulia, kuumetta);
  • keuhkot (esimerkiksi keuhkokuume - keuhkokudoksen tulehdus, joka ilmenee kuumeena, päänsärkynä, lihaskivuna, yskänä, hengenahdistuksena, heikkoutena - tai paise - männän rajoitettu kerääntyminen eri kudoksiin ja elimiin);
  • luut (osteomyeliitti on tarttuva luuvaurio, jolle on ominaista kudosten turvotus ja kova kipu sairastuneella alueella, kohonnut lämpötila, pienillä lapsilla - haluttomuus liikuttaa vahingoittuneita raajoja).

• On mahdollista kehittää pararektaalisia (lähellä peräsuolen) paiseita, maksan, pernan paiseita, sepsis (infektio, joka pääsee vereen).
• Erilaisia, usein toistuvia sieni-taudit. Esimerkiksi:
  • kandidiaasi on eräänlainen sieni-infektio, jonka aiheuttavat mikroskooppiset Candida-suvun hiivamaiset sienet (Candida albicans) . Sille on ominaista kutina, polttaminen, juustomainen vuoto (esimerkiksi sukuelinten alueella), valkeahko pinnoite näkyvillä limakalvoilla (esimerkiksi suuontelo - kielellä, poskilla);
  • apergilloosi on Aspegillus-suvun sienten aiheuttama sairaus; esiintyy useammin primaaristen keuhkovaurioiden yhteydessä (hengenahdistus, tukehtumiskohtaukset, yskösyskä, ysköksessä voi esiintyä veriraitoja ja kokkareita, kehon lämpötilan nousu, rintakipu, yleinen heikkous), kynnet (kynsilevyt paksuuntuvat). , mureneminen), iho (rakkulainen, kyhmyinen ihottuma) ja muut elimet.
• Suurentunut perna ja maksa (hepatosplenomegalia).
• Granuloomien muodostuminen (fagosyyttien (solujen) kertymisestä johtuvia kyhmyjä immuunijärjestelmä, jotka suojaavat kehoa absorboimalla (fagosytoosi) haitallisia vieraita hiukkasia, bakteereja sekä kuolleita tai kuolevia soluja), jotka eivät pysty tuhoamaan taudinaiheuttajaa (vieraat solut)).
• BCGIT (tulehdusreaktio paikassa BCG-rokotukset(tuberkuloosirokote), johon liittyy kainaloimusolmukkeen tulehdus) tuberkuloosia vastaan ​​rokotetuilla ( tarttuva tauti ihmisten ja eläinten aiheuttamia Mycobacterium tuberculosis(Koch tikku)).

Syyt

Geneettinen aineenvaihduntaan liittyvä (aineenvaihduntaan liittyvä) vika fagosyyteissä (immuunijärjestelmän solut, jotka suojaavat kehoa absorboimalla (fagosytoosi) haitallisia vieraita hiukkasia, bakteereja sekä kuolleita tai kuolevia soluja), mikä johtaa niiden toiminnan vähenemiseen, mikä ilmenee kyvyttömyydestä tuhota niiden vangitsemia vieraita soluja.

Diagnostiikka

• Analyysi sairaushistoriasta ja potilaan valitukset (kuinka kauan potilas on ollut huolissaan):
  • kuume, heikkous;
  • päänsärky, lihaskipu;
  • ulkopuolelta Ruoansulatuselimistö- vatsakipu, oksentelu, ripuli;
  • ulkopuolelta hengityselimiä– hengenahdistus, tukehtumiskohtaukset, yskä ja yskös, mahdollinen veriraitojen ja kokkarien esiintyminen ysköksessä;
  • kutinaa, polttamista, juoksevaa vuotoa sukuelinten alueella, valkea plakki (kalvot) suuontelossa, esimerkiksi poskissa, kielessä.

• Sukuhistorian analyysi: saada selville tosiasia tästä taudista lähisukulaisilta.
• Potilaan tutkiminen: kiinnitetään huomiota fyysisen kehityksen viivästymiseen, useisiin paisumiin (kiehuminen - karvatupen, talirauhasen ja ympäröivän kudoksen akuutti tulehdus), imusolmukkeiden tunnustelu (palpaatio) paljastaa niiden laajentumisen ja kivun, maksa ja/tai perna.
• Täydellinen verenkuva (suoritetaan tulehduksen määrittämiseksi).
• Määritä lymfosyyttien (immuunijärjestelmän tärkeimmät solut, jotka tuottavat vieraiden solujen torjuntaan tarvittavia vasta-aineita) ja vasta-aineiden (immuunijärjestelmän käyttämät solut vieraiden esineiden, kuten bakteerien ja virusten) havaitsemiseen ja neutraloimiseen.
• Virtaussytometria dihydrorodamiinilla (veritesti, joka havaitsee haitallisten vieraiden hiukkasten, bakteerien ja kuolleiden tai kuolevien solujen läsnäolon fagosyyteissä (immuunijärjestelmän solut, jotka suojaavat kehoa nielaisemalla (fagosytoosi)) kemialliset aineet jotka voivat tuhota bakteereja).
• Röntgenkuva elimistä rinnassa. Diagnoosissa käytettyjen rintakehän elinten röntgentutkimus patologisia muutoksia rintakehä, elimet rintaontelo ja lähellä anatomiset rakenteet. Rintakehän röntgenkuvausta varten potilas sijoitetaan röntgenputken ja filmin väliin. Tulosten perusteella tämä kysely voimme puhua rintakehän imusolmukkeiden lisääntymisestä, keuhkokudoksen tilasta (keuhkokuumeen havaitseminen - keuhkokudoksen tulehdus, joka ilmenee kuumeena, päänsärkynä, lihaskivuna, yskänä, hengenahdistus, heikkous - tai paise - mätä kerääntyy rajoitetusti eri kudoksiin ja elimiin), poissulkevat kasvaimet.
• Elinten ultraäänitutkimus (ultraääni). vatsaontelo. Ei-invasiivinen (ilman tunkeutumista kehon luonnollisten ulkoisten esteiden (iho, limakalvot) läpi) ihmiskehon tutkimus ultraääniaaltojen avulla. Suoritettu tilan selvittämiseksi sisäelimet- niiden koko, rakenne, patologisten muutosten esiintyminen niissä (esimerkiksi paiseet, granuloomat (fagosyyttien kertymisestä johtuvat kyhmyt), kasvainten poissulkeminen).
• Osteoskintigrafia (elinten kunnon tutkimus indikaattorilla - radioaktiivisella markkerilla. Indikaattorit, ns. radiofarmaseuttiset aineet (RP), viedään potilaan kehoon, sitten määritetään niiden liikkumisnopeus, kiinnittyminen ja poisto elimistä ja kudoksista käyttämällä säteilyvastaanotinta). Se suoritetaan patologisten (epänormaalien) prosessien esiintymisen tai puuttumisen määrittämiseksi luissa.
• Tietokonetomografia (CT). Menetelmä intravitaaliseen kerros kerrokselta -tutkimukseen sisäinen rakenne potilas röntgensäteiden avulla. Potilas asetetaan kuljetinpöydälle, joka alkaa liikkua eteenpäin, kunnes tutkittava ruumiinosa on skannauslaitteen tunnelissa. Se suoritetaan sisäelinten (maksa, perna) kasvainprosessien sulkemiseksi pois, granuloomien, paiseiden (rajoitettu kerääntyminen mätä eri kudoksiin ja elimiin) havaitsemiseksi ja niiden koon selvittämiseksi.
• Molekyyligeneettinen verikoe CYBB-geenin mutaatioiden etsimiseksi (tässä vika sijaitsee useimmissa tapauksissa) suoritetaan X-kromosomiin kytkeytyneen (eli siinä sijaitsevan) diagnoosin vahvistamiseksi. ) viallisen geenin sijainti (sijainti).
• Lääkärin geneetikon konsultaatio.

Kroonisen granulomatoottisen taudin hoito

• Hematopoieettisten kantasolujen siirto ( luuydintä) on ainoa radikaali (äärimmäinen) hoitomenetelmä.
• Taudin tarttuvien ilmentymien hoito: antibioottihoito yhdessä sienilääkkeiden kanssa.
• Immunomodulaattorit (parantaa vastustuskykyä infektioita vastaan).
• Geeniterapia (geenitekniikan sarja (biotekninen) ja lääketieteelliset menetelmät Tavoitteena on saada aikaan muutoksia ihmisen solujen geneettiseen laitteistoon sairauksien hoidossa) voi tulla lupaavaa tulevaisuudessa.
• Systeemiset kortikosteroidit (anti-inflammatoriset hormonit, joita tuotetaan pieniä määriä lisämunuaiskuoressa) granuloomien (kyhmyjen, jotka syntyvät fagosyyttien (immuunijärjestelmän solut, jotka suojaavat kehoa nieltymällä (fagosytoosi)) kerääntymisestä haitallisia vieraita hiukkasia, bakteereja hoitoon. ja kuolleet tai kuolevat solut), jotka eivät pysty tuhoamaan vieraita soluja.

Komplikaatiot ja seuraukset

• Vakavat infektiot, kuten:
  • enteriitti - ohutsuolen tulehdus, joka ilmenee äkillisenä kivuna (pääasiassa vatsan keskellä), usein oksenteluna, ripulina ja kuumeena;
  • keuhkokuume – keuhkokudoksen tulehdus, joka ilmenee kuumeena, päänsärkynä, lihaskivuna, yskänä, hengenahdistuksena, heikkoutena;
  • osteomyeliitti on tarttuva luuvaurio, jolle on ominaista kudosten turvotus ja voimakas kipu vaurioituneella alueella sekä kuume.

• Sepsis (verenmyrkytys, yleistynyt infektio - infektio, jossa patogeeni on levinnyt koko kehoon);
• Tappava lopputulos (kuolema).

Kroonisen granulomatoottisen taudin ehkäisy

• Koska oireyhtymä on perinnöllinen (siirtyy vanhemmilta lapsille), erityinen ehkäisy ei ole sairautta.
• Antibioottien ja sienilääkkeiden profylaktinen käyttö.
• Syntymättömän lapsen taudin estämiseksi on tarpeen suunnitella raskaus ja siihen valmistautuminen ajoissa (prenataalinen diagnoosi (diagnoosi ennen syntymää eli sikiön kohdunsisäisen kehityksen aikana) sikiön geneettisen vian määrittämiseksi, konsultaatio lääketieteellinen geneetikko).

Kroonista granulomatoottista sairautta sairastavat potilaat kärsivät vakavista, toistuvista bakteeri- ja sieni-infektioista, jotka vaikuttavat ensisijaisesti ulkoisen ympäristön kanssa kosketuksiin joutuviin elimiin (keuhkoihin, maha-suolikanavaan, ihoon ja näitä elimiä tyhjentäviin imusolmukkeisiin). Lisäksi infektion hematogeenisen leviämisen vuoksi muut elimet voivat kärsiä, useimmiten maksa, luut, munuaiset ja aivot.

Ensimmäiset oireet 2/3:lla potilaista, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus, ilmaantuvat ensimmäisen elinvuoden aikana (lymfadeniitti, keuhkokuume, peräsuolen paiseet ja osteomyeliitti), märkiviä ihovaurioita (joskus syntymästä lähtien) ja komplikaatioita Ruoansulatuskanava(granuloomatukoksen aiheuttama oksentelu antrum vatsa, toistuva verenvuoto taustaa vasten krooninen koliitti), vaikka myöhempiä tapauksia on myös kuvattu kliiniset ilmentymät sairaudet. A. Lun et ai. Havaitsimme 43-vuotiaan naisen, jolla oli tyypillinen kliininen kuva kroonisesta granulomatoottisesta sairaudesta, mukaan lukien aspergilloosi ja suoliston granulooman muodostuminen, ja jolla taudin ensimmäiset merkit ilmaantuivat 17-vuotiaana. klo geneettinen tutkimus Potilaalla diagnosoitiin gp91-phox-geenimutaatio, johon liittyi X-kromosomin ei-satunnaistettu lyonisaatio.

Kliiniset ilmenemismuodot voivat olla hyvin vaihtelevia; joillakin kroonista granulomatoottista sairautta sairastavilla lapsilla voi olla useita yllä lueteltuja komplikaatioita, kun taas toisilla taudin ilmenemismuoto voi olla vähäistä. Joissakin tapauksissa kroonisen granulomatoottisen taudin ensimmäiset ilmenemismuodot voidaan sekoittaa muihin sairauksiin, kuten pyloriseen ahtauma, allergia lehmänmaitoproteiinille, raudanpuuteanemia. Tutkittaessa lapsia, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus, voidaan usein havaita fyysisen kehityksen viivästymistä ja anemiaa, erityisesti taudin X-kytketyssä variantissa. Tyypillisesti lapset, joilla on kroonisen granulomatoottisen taudin X-kytkennäinen muoto, sairastuvat aikaisemmin ja paljon vakavammin kuin lapset, joilla on autosomaalinen resessiivinen perinnöllinen malli, erityisesti ne, joilla on p47-phox-puutos.

Staphylococcus aureus, Aspergillus-suvun sienet, suolen gramnegatiivinen kasvisto, Burkholderia cepacia (jota aiemmin kutsuttiin Pseudomonas cepaciaksi) ovat yleisimpiä taudinaiheuttajia, jotka aiheuttavat infektiokomplikaatioita CGD:ssä. Suurin osa näistä mikrobeista tuottaa katalaasia. Katalaasi tuhoaa itse mikrobin elinaikana muodostuneen vetyperoksidin ja estää siten neutrofiilejä "lainaamasta" vapaita radikaaleja tappamista varten. Tässä tapauksessa katalaasinegatiiviset mikro-organismit, kuten streptokokit, kuolevat kroonista granulomatoottista sairautta sairastavien potilaiden neutrofiileissä, jotka heidän omat jätetuotteensa - vetyperoksidi - tuhoavat.

Sieni-infektioita havaitaan 20 %:lla potilaista, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus, ja tämä on pääasiassa aspergilloosi.

Keuhkovaurio on tyypillisin infektiokomplikaatio, jota esiintyy kaikissa ikäryhmät potilailla, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus. Näitä ovat toistuva keuhkokuume, hilarimusolmukkeiden vauriot, keuhkopussin tulehdus, keuhkopussin empyeema, keuhkoabsessit, jotka ovat aiheuttaneet Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., suoliston gramnegatiiviset bakteerit (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderiaacia).

Tulehduksen kehittymisestä vastuussa olevaa taudinaiheuttajaa ei aina voida tunnistaa ysköksestä, ja siksi, kun keuhkoissa havaitaan röntgenmuutoksia, määrätään empiiristä antibakteerista hoitoa, joka kattaa edellä kuvatun mikro-organismien kirjon. Yleensä tämä on aminoglykosidien yhdistelmä keftatsidiimin kanssa. Jos empiiriseen hoitoon ei saada vastetta, he turvautuvat invasiivisempiin diagnostisiin menetelmiin (bronkoskopia, hienoneulainen keuhkobiopsia, avoin keuhkobiopsia), koska kun havaitaan mikro-organismeja, kuten esimerkiksi Nokardia, tarvitaan spesifistä antibakteerista hoitoa. Yksi tärkeimmistä keuhkokomplikaatioiden aiheuttajista kroonista granulomatoottista sairautta sairastavilla potilailla on Burkholderia cepacia ja siihen liittyvät bakteerit B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei ja B. pickettii. Nämä bakteerit ovat epätavallisen virulentteja potilailla, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus, ja ne ovat yksi tärkeimmistä kuolemaan johtavan keuhkokuumeen aiheuttajista. Useimmat Burkholderia-suvun bakteerit ovat resistenttejä kaminoglykosideille ja keftatsidiimille. Lisäksi viljelmät, jotka kylvetään Burkholderia-tartunnan saaneiden potilaiden ysköksestä, kasvavat usein hyvin hitaasti, mikä mahdollistaa patogeenin lisääntymisen potilaan kehossa, kunnes endotoksinen shokki kehittyy. Jos taudinaiheuttaja on mahdollista tunnistaa ennen prosessin leviämistä, suurten suonensisäisten trimetopriimisulfametoksatsolin annosten antaminen on tehokasta.

Ihon paiseet ja lymfadeniitti, kroonisen granulomatoottisen taudin seuraavaksi yleisin infektiokomplikaatio, aiheuttavat useimmiten S. aureus ja gramnegatiiviset mikro-organismit, mukaan lukien B. cepatia ja Serratia morcescens. Nämä infektiot vaativat pitkäaikaista antibioottihoitoa ja usein tyhjennystä täydelliseen paranemiseen.

Maksan ja subfreniset paiseet myös yleinen kroonisen granulomatoottisen taudin komplikaatio, jonka useimmiten aiheuttaa S. aureus. Potilailla on yleensä kuumetta, huonovointisuutta, painon laskua ja ruokahalun heikkenemistä. Yleensä kipua ei esiinny edes vaurioituneen elimen tunnustelussa, eikä maksan toiminnassa usein ole laboratoriopoikkeavuuksia. Nämä sairaudet vastaavat myös pitkäaikaiseen massiiviseen antibakteeriseen hoitoon harvoissa tapauksissa kirurginen toimenpide on aiheellinen.

Kroonisen granulomatoottisen taudin vakavin infektiokomplikaatio on aspergilloosi. Kroonisen granulomatoottisen taudin aspergilloosin hoitoprotokollat ​​sisältävät pitkäaikaiseen käyttöön amfoterisiini B ja, jos mahdollista, aspergillooman poisto. kuitenkin leikkaus Sitä ei aina käytetä, koska vaurion sijainti keuhkoissa, selkärangassa, kylkiluissa tai aivoissa sulkee pois tämän menetelmän. Näin ollen pääasiallinen aspergilloosin hoitomenetelmä kroonista granulomatoottista sairautta sairastavilla potilailla on pitkäaikainen (4-6 kuukautta) konservatiivinen hoito, jossa käytetään amfoterisiini B:tä annoksena 1,5 mg/kg potilaan painoa ja sen yhdistelmää griatsoli-sienilääkkeiden (itrakonatsoli) kanssa. vorikonatsoli). Lisäksi on tärkeää selvittää ja mahdollisuuksien mukaan poistaa aspergilloosin lähde potilaan ympäristöstä, koska. voit vähentää tartunnan uusiutumisen riskiä.

Osteomyeliitti, pararektaaliset paiseet ovat myös tyypillisiä potilaille, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus ja, kuten muutkin infektiokomplikaatiot, vaativat pitkäkestoista intensiivistä antibakteerista ja sienihoitoa.

Limakalvovaurioita ovat haavainen stomatiitti, ientulehdus, jatkuva nuha ja sidekalvotulehdus. Suolitulehdus ja paksusuolentulehdus, jotka ovat yleisiä potilailla, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus, voi olla vaikea erottaa Crohnin taudista. Ament ja Ochs (1973) kuvasivat myös perianaalisia fisteleitä, B12-vitamiinin imeytymishäiriötä ja steatorreaa. Suurimmalla osalla tällaisista potilaista otetaan biopsianäytteitä peräsuolen limakalvosta ja jejunum histiosyytit havaittiin.

sitä paitsi tarttuvia komplikaatioita on kuvattu joillakin potilailla, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus autoimmuunisairaudet. Systeemistä ja diskoidista lupusta on kuvattu sekä X-kytketyillä että autosomaalisesti resessiivisillä potilailla. Nuorten nivelreuma positiivisella reumatekijä kuvattu tytöllä, jolla on p47-puutos.

Potilaat, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus, ovat yleensä lyhyempiä kuin heidän vanhempansa tai normaalit sisarukset. Tällaisten potilaiden fyysisen kehityksen viivästyminen voi olla toissijaista vakavaan krooniset infektiot(ja taudin oireettomana aikana kasvunopeus kiihtyy), maha-suolikanavan vaurioituessa ravitsemuksellisen puutteen taustalla, ja se voi olla myös taudin geneettinen piirre, joka heijastaa paitsi hematopoieettisten solujen kalvovauriota, mutta myös muista soluista potilailla, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus.

Kroonisessa granulomatoottisessa sairaudessa neutrofiilit ja monosyytit säilyttävät kykynsä absorboida katalaasipositiivisia mikro-organismeja, mutta hapen metaboliittien puutteen vuoksi ne eivät tuhoa niitä. Tämä sairaus on harvinainen (4-5:1000000) ja periytyy resessiivisesti. Syynä ovat mutaatiot NADP-oksidaasin komponentteja koodaavissa geeneissä (yksi X-kromosomissa ja kolme autosomaalista geeniä).

Genetiikka ja patogeneesi. NADPH-oksidaasin aktivointi neutrofiileissä edellyttää entsyymin yksittäisten alayksiköiden kokoamista solukalvoon. Ensin kationisen sytoplasmisen proteiinin p47phox ("fagosyyttioksidaasi" -proteiinin fosforylaatio molekyylipaino 47 kDa). Fosforyloitu p47phox yhdessä kahden muun sytoplasmisen oksidaasikomponentin - p67phoxin ja pienen molekyylipainon guanosiinitrifosfataasin (Rac-2) - kanssa siirtyy solukalvo, jossa kaikki nämä proteiinit ovat vuorovaikutuksessa transmembraanisen flavosytokromi b558:n sytoplasmisten domeenien kanssa muodostaen aktiivisen oksidaasin (kuva 185.5). Flavosytokromi on heterodimeeri, joka koostuu kahdesta peptidistä - p22phoxp ja gp91phox, jossa on runsaasti hiilihydraattijäämiä. Nykyisen mallin mukaan flavoproteiinin N-terminaalisen osan kolme transmembraanista domeenia sisältävät histidiinijäännöksiä, jotka määräävät hemin sitoutumisen. p22phox-peptidi stabiloi gp91phoxia. P40phoxin rooli oksidaasin aktivoinnissa on edelleen epäselvä. Gp91phox-peptidiä tarvitaan elektronien kuljetukseen, joka sisältää NADP-, flaviini- ja hemi-sitoutumisdomeenit. p22pho-peptidi ei ainoastaan ​​stabiloi gp91phoxia, vaan sisältää myös sitoutumiskohtia entsyymin sytoplasmisille alayksiköille.

Sytoplasmisilla p47phoxilla, p67phoxilla ja Rac-2:lla näyttää olevan säätelyrooli aktivoimalla sytokromi b558.

Noin 2/3 potilaista, joilla on krooninen granulomatoottinen sairaus, on miehiä, jotka perivät mutaatioita X-kromosomissa sijaitsevassa gp91phoxia koodaavassa geenissä, ja 1/3 potilaista perii autosomaalisen resessiivisen mutaation p47phoxia koodaavassa geenissä (kromosomi 7). Noin 5 % potilaista periytyy resessiivisesti p67phox- (kromosomi 1) ja p22phox-geenien (kromosomi 16) vikoja.

Neutrofiilien normaali fagosyyttinen toiminta edellyttää NADPH-oksidaasin aktivoitumista. Elektronit siirtyvät NADPH:sta flaviiniin, sitten sytokromi b558:n hemiproteesiryhmään ja lopuksi molekyyliseen happeen, jolloin muodostuu O2-. Tämän järjestelmän tehottoman toiminnan vuoksi O2- ei muodostu.

Kroonisen granulomatoottisen taudin neutrofiilien oksidatiivisen aineenvaihdunnan häiriöt luovat edellytykset mikrobien selviytymiselle. Ympäristö fagosyyttien tyhjiöissä pysyy happamana, eivätkä bakteerit hajoa (kuva 188.2). Makrofagien värjäys hematoksyliini-eosiinilla paljastaa kultaisen pigmentin, joka heijastaa imeytyneen materiaalin kerääntymistä soluihin, mikä on diffuusin granulomatoosin taustalla, mikä antaa nimen tälle patologialle.

Kliiniset ilmentymät. Kroonista granulomatoottista sairautta tulee epäillä jokaisella potilaalla, jolla on toistuva tai epätavallinen lymfadeniitti, maksan paiseet, multippeli osteomyeliitti, suvussa toistuvia infektioita tai katalaasipositiivisten mikrobien (esim. S. aureus) aiheuttamia infektioita.

Kliiniset merkit ja oireet voivat ilmaantua sekä vauva- että varhaisessa aikuisiässä. Tartuntatautien ilmaantuvuus ja vakavuus vaihtelevat suuresti. Taudin aiheuttaja on yleensä S. aureus, vaikka infektio myös muilla katalaasipositiivisilla mikro-organismeilla on mahdollinen.Yleisiä tartunnanaiheuttajia ovat Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Aspergillus, Candida albicans ja Salmonella. Yleensä esiintyy keuhkokuumetta, lymfadeniittia ja ihovaurioita. Kroonisten infektioiden komplikaatioita ovat anemia, lymfadenopatia, hepatosplenomegalia, krooninen märkivä ihottuma, rajoittavat häiriöt, ientulehdus, hydronefroosi ja pylorisen ahtauma. Kroonisen granulomatoottisen taudin mahdollisuudesta viittaavat myös paraproktiitti ja toistuvat ihoinfektiot, mukaan lukien follikuliitti, granuloomat ja diskoidinen lupus erythematosus. Granuloomat ja tulehdusprosessit, jos ne aiheuttavat pylorisen ahtaumaa, virtsaputken ahtautta tai Crohnin tautia muistuttavia peräsuolen fisteleitä, vaativat diagnoosin välitöntä vahvistusta.

Laboratoriotutkimus. Nitroblue-tetratsoliumpelkistystestiä käytetään edelleen laajalti kroonisen granulomatoottisen taudin diagnosoinnissa, mutta se korvataan nopeasti virtaussytofluorometrialla dihydrorodamiini 123. Tämä menetelmä havaitsee hapettimien tuotannon, koska dihydrorodamiini 123:n hapetus vetyperoksidilla tehostaa fluoresenssia.

Ennuste. Krooninen granulomatoottinen sairaus tappaa 2 potilaasta sadasta vuosittain. Korkein kuolleisuus on havaittavissa pienten lasten keskuudessa. Pitkän aikavälin ennuste on parantunut merkittävästi viimeisen 20 vuoden aikana. Tämä johtuu taudin biologian paremmasta ymmärtämisestä, tehokkaiden hoito-ohjelmien kehittämisestä infektioiden ehkäisemiseksi ja havaitsemiseksi sekä aktiivisesta kirurgisesta ja konservatiivisia menetelmiä heidän hoitonsa.

Granulomatoottiset sairaudet ovat heterogeeninen ryhmä sairauksia ( nosologiset muodot) eri etiologioista, jonka rakenteellinen perusta on granulomatoottinen tulehdus. Näillä sairauksilla on useita yhteisiä piirteitä: granulomatoottisen tulehduksen esiintyminen; immunologisen homeostaasin häiriö; kudosreaktioiden polymorfismi; taipumus krooniseen kulkuun, jossa on toistuvia relapseja; usein esiintyvä verisuonivaurio vaskuliitin muodossa.

Luokittelu. Taudin etiologian perusteella. Määritä: granulomatoottiset sairaudet, joilla on todettu etiologia:

Tartuntaperäiset rakeiset sairaudet (raivotauti, virustenkefaliitti, kissan raaputussairaus, lavantauti, paratyfoidikuume, lavantauti jersinioosi, luomistauti, tularemia, räkätauti, reuma, rinosklerooma, tuberkuloosi, kuppa, lepra, malaria, toksoplasmoosi, leishmaniaasi, aktinomykoosi, kandidiaasi, skistosomiaasi, trikinoosi, alveokokkoosi);

Ei-tarttuvan etiologian granulomatoosit sairaudet (silikoosi, talkoosi, aluminoosi, beryllioosi). Luettelossa olevat sairaudet kuuluvat pneumokonioosien ryhmään, teollisuuspölylle altistumisesta aiheutuviin sairauksiin, ja niitä käsitellään luvussa. "Ammattitaudit";

Tuntemattoman etiologian granulomatoosit (sarkoidoosi, Crohnin tauti, nivelreuma, Wegenerin granulomatoosi, Weber-Christian panniculitis, ksantogranulomatoottinen pyelonefriitti, jättisolugranulomatoottinen de Quervainin kilpirauhastulehdus).

Sarkoidoosi (Besnier-Beck-Schaumannin tauti) on krooninen systeeminen granulomatoottinen sairaus, joka vaikuttaa useisiin elimiin, mutta useimmiten keuhkot, joissa on hilar- ja välikarsinaelimiä, kärsivät. imusolmukkeet (90%).

Sarkoidoosin morfologinen substraatti on epitelioidisolugranulooma, jonka rakenne on hyvin samanlainen kuin tuberkuloosi, mutta siinä ei ole kaseoosia nekroosia (kuva 48 väristä sis.). Tällaisen granulooman tulos on yleensä hyalinoosi. Joskus granuloomilla on kaksi ominaisempaa histologista ominaisuutta: kalkki- ja proteiinikerrostumat - Schaumann-kappaleet; tähden muotoiset sulkeumat ovat steroidikappaleita. Näitä muodostumia löytyy jättimäisten solujen sytoplasmasta.

Crohnin tauti (granulomatoottinen-haavainen ileokoliitti) on krooninen granulomatoottinen sairaus, jonka etiologiaa ja patogeneesiä ei ole selvitetty.

Taudin pääasiallinen morfologinen substraatti on granulooma, jota esiintyy minkä tahansa ruoansulatuskanavan osan limakalvolla ja seinämän syvemmällä kerroksella, mutta useammin ileocekaalisella alueella. Granulooma Crohnin taudissa on rakennettu mukaan yleinen käytäntö: sen pääsolut ovat immuunivasteen markkereita - epitelioidisolut, jotka sijaitsevat nekroosikeskuksen ympärillä. Edelleen ulospäin ovat makrofagit, lymfosyytit, granulosyytit ja plasmasolut. Pirogov-Langhansin solut sijaitsevat lähempänä keskustaa. Useimmiten tällaiset muutokset löytyvät terminaaliosiosta ileum. Vaikuttaa koko suolen seinämän paksuuteen, joka turpoaa ja paksuuntuu. Limakalvo näyttää mukulakivikatua muistuttavalta mukulakivikadulta, johon liittyy vuorottelevia kapeita ja syviä haavaumia, jotka sijaitsevat yhdensuuntaisissa riveissä suolen pituudella normaalien limakalvoalueiden kanssa.

Hortonin tauti (jättisoluinen temporaalinen arteriitti) on elastisten ja lihaksikas tyyppi(pääasiassa ohimo- ja takaraivovaltimot) ja verisuonten mediaalisen tunikan vaurioituminen.

Vanhukset kärsivät useammin. Taudin tarttuva-allergisesta luonteesta on olemassa mielipide, ja ihmisillä, joilla on BU4-antigeenin ilmentyminen, on myös geneettinen alttius tälle valtimotulehdukselle.

Histologisesti sairastuneissa verisuonissa havaitaan lihassäikeiden ja elastisten kalvojen nekroosi. Nekroottisten pesäkkeiden ympärille kehittyy tuottava reaktio granuloomien muodostuessa Pirogov-Langhansin tyyppisistä plasma-, epitelioidisista ja jättiläissoluista tai soluista. vieraita kappaleita. Verisuonten sisäkalvossa irtoaa kudosta sidekudos, mikä johtaa verisuonen ontelon kaventumiseen ja veritulppien muodostumiseen.

Wegenerin granulomatoosi on systeeminen nekrotisoiva vaskuliitti, jossa granulomatoosi esiintyy pääasiassa keskikokoisissa ja pienikaliiperisissa valtimoissa sekä verisuonissa mikrovaskulaarisuus hengitysteitä ja munuaiset. Molemmat sukupuolet kärsivät, kliininen kuva keuhkotulehduksen oireet, krooninen poskiontelotulehdus, nenänielun limakalvon haavaumat ja munuaisvauriot erotetaan toisistaan.

Verisuonimuutokset Wegenerin granulomatoosissa koostuvat kolmesta vaiheesta: alteratiiviset (nekroottiset), eksudatiiviset ja tuottavat, ja niissä on voimakas granulomatoottinen reaktio. Seurauksena on verisuonten skleroosi ja hyalinoosi, johon liittyy kroonisten aneurysmien tai stenoosin kehittyminen luumenin täydelliseen häviämiseen asti. Keskikaliiperisissa (lihastyyppisissä) valtimoissa endarteriitti esiintyy useammin ja pienikaliiperisissa valtimoissa - panarteriitti. Mikroverisuonten verisuonet vaikuttavat hyvin johdonmukaisesti (tuhoava ja tuhoava-tuottava arterioliitti, kapillariitti). Juuri näiden suonien vaurioituminen perustuu granuloomien muodostumiseen, jotka sulautuvat muodostaen granulomatoottisen kudoksen kenttiä, jotka läpikäyvät nekroosin. Nekrotisoiva granulomatoosi havaitaan ensin ylemmissä hengitysteissä, johon liittyy kuva nenänielutulehduksesta, nenän satulan muotoisesta muodonmuutoksesta, poskiontelotulehduksesta, frontaalisesta poskiontelotulehduksesta, etmoidiitista, tonsilliittista ja suutulehduksesta.

Pathognomoninen on märkivä tulehdus haavaumien muodostumisen ja verenvuodon kanssa. Joissakin tapauksissa nämä oireet ovat taudin ainoa ilmentymä (Wegenerin granulomatoosin paikallinen muoto). Sen edetessä kehittyy yleistynyt muoto, jolloin henkitorveen, keuhkoputkiin ja keuhkokudokseen muodostuu nekrotisoiva granulomatoosi. Hengitysteiden lisäksi granuloomia löytyy munuaisista, ihosta, nivelistä, maksasta, pernasta, sydämestä ja muista elimistä.

Verisuonissa ja niiden ulkopuolella kehittyvät granulomat ovat samanlaisia ​​kuin periarteriitissa nodosa, mutta niissä on granulomatoosi

Wegenerin nekroosi kehittyy, joskus keskiosassa on ontelo. Granuloomaa ympäröivät ulkopuolelta fibroblastit, joiden joukossa on jättimäisiä soluja ja leukosyyttejä.

Granulomatoottisten leesioiden seurauksena kehittyy skleroosi ja elinten epämuodostumia.

Wegenerin granulomatoosin tyypillinen piirre on glomerulonefriitti, jota edustavat yleensä mesangioproliferatiiviset tai mesangiokapillaariset muodot, joihin liittyy hiussuolensilmukoiden ja glomerulaaristen arteriolien fibrinoidinekroosi ja ekstrakapillaariset reaktiot (tyypillisten puolikuuten muodostuminen).

Weber-Christian granulomatoottinen pannikuliitti (WPC) on harvinainen nodulaarinen pannikuliitti. Pannikuliitti on ihonalaisen kudoksen rajoitettu tuottava tulehdus. GPVC:n tärkeimmät merkit ovat toistuva kulku, kuume, lokalisaatio sisään ihonalainen kudos alaraajat, sekä monipuolisin tulehduspesäkkeiden koostumus (histiosyytit, joissa on vaahtoinen sytoplasma, lymfosyytit, neutrofiilit, jättimäiset monitumaiset solut).

Ksantogranulomatoottinen pyelonefriitti on harvinainen krooninen tuottava interstitiaalinen nefriitti, jonka yksi ominaispiirteistä on ksantoomasolujen pesäkkeiden esiintyminen munuaiskudoksessa. Ksantoomasoluille (vaahtosoluille) on tunnusomaista vaahtoava sytoplasma, jossa paljastuu useita pieniä lipidipisaroita, kun ne värjätään lipideillä Sudanilla. Joskus löytyy jättimäisiä monitumaisia ​​ksantoomatyyppisiä soluja.

Ksantomatoosin pesäkkeet vuorottelevat lymfoplasmasyyttisten infiltraattien kanssa polymorfonukleaaristen leukosyyttien seoksen kanssa. Morfologisten tietojen perusteella ksantogranulomatoottisesta pyelonefriitistä erotetaan kaksi muotoa: diffuusi (yleisin) ja nodulaarinen (kasvainmainen).

Tauti on yleisempi 30-50-vuotiailla naisilla, mutta siitä on havaintoja lapsuudessa.