Koostumus ja vapautumismuoto
läpipainopakkauksessa 2 kertakäyttöistä 0,3 ml:n ruiskua; pahvilaatikossa 1 tai 5 läpipainopakkausta.
läpipainopakkauksessa 2 kertakäyttöistä 0,4 ml:n ruiskua; pahvilaatikossa 1 tai 5 läpipainopakkausta.
läpipainopakkauksessa 2 kertakäyttöistä 0,6 ml:n ruiskua; pahvilaatikossa 1 tai 5 läpipainopakkausta.
läpipainopakkauksessa 2 kertakäyttöistä 1 ml:n ruiskua; pahvilaatikossa 1 tai 5 läpipainopakkausta.
Kuvaus annosmuodosta
Kirkas, hieman opalisoiva, väritön tai vaaleankeltainen liuos.
Ominaista
Pienen molekyylipainon hepariini (LMWH).
farmakologinen vaikutus
farmakologinen vaikutus- antitromboottinen, antikoagulantti.Farmakodynamiikka
Nadropariinikalsiumille on ominaista korkeampi anti-Xa-tekijä verrattuna anti-IIa-tekijään tai antitromboottiseen aktiivisuuteen. Näiden kahden vaikutuksen välinen suhde nadropariinille on välillä 2,5-4.
Ennaltaehkäisevinä annoksina nadropariini ei aiheuta merkittävää aktivoidun osittaisen trombiiniajan (APTT) vähenemistä.
Kurssihoidolla maksimiaktiivisuuden aikana APTT voidaan pidentää arvoon, joka on 1,4 kertaa korkeampi kuin standardi. Tämä pidentyminen heijastaa kalsiumnadropariinin jäljellä olevaa antitromboottista vaikutusta.
Farmakokinetiikka
Farmakokineettiset ominaisuudet määritetään plasman anti-Xa-tekijäaktiivisuuden muutosten perusteella. S / c annon jälkeen lähes 100 % lääkkeestä imeytyy nopeasti. Plasman C max saavutetaan 3–4 tunnissa, jos nadropariinikalsiumia käytetään 2 injektiona päivässä. Käytettäessä nadropariinikalsiumia 1 injektiona päivässä, C max saavutetaan 4–6 tunnin kuluttua annosta. Metabolia tapahtuu pääasiassa maksassa (desulfaatio, depolymerointi). T 1/2:n anti-Xa-tekijän annon jälkeen alhaisen molekyylipainon hepariinien aktiivisuus on korkeampi kuin fraktioimattomien hepariinien tapauksessa ja on 3-4 tuntia.
Mitä tulee anti-IIa-tekijän aktiivisuuteen, käytettäessä pienimolekyylipainoisia hepariineja se katoaa plasmasta nopeammin kuin anti-Xa-tekijäaktiivisuus.
Erittyminen tapahtuu pääasiassa munuaisten kautta alkuperäisessä tai hieman muunnetussa muodossaan.
Riskiryhmät
Iäkkäillä potilailla eliminaatio hidastuu, koska munuaisten toiminta on fysiologisesti heikentynyt. Tämä ei vaikuta lääkkeen annoksiin ja annosteluohjelmaan profylaktisissa tarkoituksissa niin kauan kuin näiden potilaiden munuaisten toiminta pysyy hyväksyttävissä rajoissa, ts. hieman häiriintynyt.
Ennen LMWH-hoidon aloittamista yli 75-vuotiaiden iäkkäiden potilaiden munuaisten toiminta on arvioitava systemaattisesti Cockcroftin kaavalla.
Lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (Cl>30 ml/min): joissakin tapauksissa voi olla hyödyllistä seurata anti-Xa-tekijän aktiivisuutta veressä, jotta voidaan sulkea pois yliannostuksen mahdollisuus lääkkeen käytön aikana.
Hemodialyysi: Pienen molekyylipainon omaavaa hepariinia injektoidaan dialyysisilmukan valtimolinjaan riittävän suurilla annoksilla estämään veren hyytyminen silmukassa. Periaatteessa farmakokineettiset parametrit eivät muutu, paitsi yliannostuksen tapauksessa, jolloin lääkkeen kulkeutuminen systeemiseen verenkiertoon voi johtaa loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan liittyvään anti-Xa-tekijäaktiivisuuden lisääntymiseen.
Fraxiparinin käyttöaiheet
Tromboosin ehkäisy kirurgisten toimenpiteiden aikana, veren hyytyminen kehonulkoisessa verenkiertojärjestelmässä hemodialyysin tai hemofiltraation aikana, tromboemboliset komplikaatiot potilailla, joilla on suuri tromboosiriski (akuutti hengitys- ja/tai sydämen vajaatoiminta teho-osastolla).
Tromboembolian, epästabiilin angina pectoriksen ja ei-Q-aallon sydäninfarktin hoito.
Vasta-aiheet
Yliherkkyys (mukaan lukien trombosytopenia) Fraxiparinille tai muille LMWH:lle ja/tai hepariinille historiassa; verenvuodon merkit tai lisääntynyt verenvuotoriski, joka liittyy heikentyneeseen hemostaasiin, lukuun ottamatta DIC:tä, joka ei ole hepariinin aiheuttama; elinten orgaaniset vauriot, joilla on taipumusta verenvuotoon (esim. akuutti haavauma vatsa tai pohjukaissuoli); keskushermoston trauma tai leikkaus; septinen endokardiitti.
Käyttö raskauden ja imetyksen aikana
Eläinkokeet eivät ole osoittaneet kalsiumnadropariinin teratogeenista vaikutusta, mutta raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana on suositeltavaa välttää Fraxiparinin määräämistä sekä ennaltaehkäisevänä annoksena että hoitojakson muodossa.
Raskauden II ja III raskauskolmanneksen aikana Fraxiparinea voidaan käyttää vain lääkärin laskimotromboosin ehkäisyä koskevien suositusten mukaisesti (verrattaessa hyötyjä äidille ja sikiölle aiheutuvaa riskiä). Kurssihoitoa ei käytetä tänä aikana.
Jos epiduraalipuudutuksen käytöstä on kysyttävää, suositellaan mahdollisuuksien mukaan keskeyttämään ennaltaehkäisevä hepariinihoito. vähintään 12 tuntia ennen nukutusta.
Koska lääkkeen imeytyminen vastasyntyneiden maha-suolikanavassa on periaatteessa epätodennäköistä, Fraxiparine-hoito ei ole vasta-aiheista imettäville äideille.
Sivuvaikutukset
Yleisin sivuvaikutus on ihonalaisen hematooman muodostuminen pistoskohdassa. Joissakin tapauksissa esiintyy tiheitä kyhmyjä, jotka eivät osoita hepariinin kapseloitumista, jotka häviävät muutaman päivän kuluttua.
Suuret Fraxiparine-annokset voivat aiheuttaa verenvuotoa erilaisia lokalisaatioita ja lievä trombosytopenia (tyyppi I), joka yleensä paranee jatkohoidon myötä. Ehkä tilapäinen kohtalainen maksaentsyymien (ALT, ASAT) tason nousu.
ihonekroosi ja allergiset reaktiot esiintyy harvoin. Useita tapauksia on raportoitu anafylaktiset reaktiot Ja immuuni trombosytopenia(tyyppi II), yhdistettynä valtimo- ja/tai laskimotromboosiin tai tromboemboliaan.
Vuorovaikutus
Hyperkalemian kehittyminen voi riippua useiden riskitekijöiden samanaikaisesta esiintymisestä. Lääkkeet aiheuttavat hyperkalemiaa: kaliumsuolat, kaliumia säästävät diureetit, ACE:n estäjät, angiotensiini II -reseptorin salpaajat, tulehduskipulääkkeet, hepariinit (pienimolekyylipainoiset tai fraktioimattomat), syklosporiini ja takrolimuusi, trimetopriimi. Hyperkalemian kehittymisen riski kasvaa, kun edellä mainittuja aineita yhdistetään Fraxiparine-valmisteen kanssa.
Fraxiparinin yhdistetty käyttö hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden, kuten asetyylisalisyylihapon, tulehduskipulääkkeiden, K-vitamiiniantagonistien, fibrinolyyttien ja dekstraanin, kanssa johtaa molemminpuoliseen vaikutuksen vahvistumiseen.
Lisäksi tulee ottaa huomioon, että verihiutaleiden aggregaation estäjät (paitsi asetyylisalisyylihappo analgeettisena ja kuumetta alentavana lääkkeenä, eli yli 500 mg:n annoksena): tulehduskipulääkkeet, absiksimabi, asetyylisalisyylihappo verihiutaleiden aggregaatiota estävänä annoksina (50-300 mg) ) kardiologisissa ja neurologisissa käyttöaiheissa beraprosti, klopidogreeli, eptifibatidi, iloprosti, tiklopidiini, tirofibaani lisäävät verenvuotoriskiä.
Annostelu ja hallinnointi
P / c (lukuun ottamatta käyttöä hemodialyysiprosessissa).
Tämä lomake on tarkoitettu aikuisille.
Et voi syöttää sisään / m!
1 ml Fraxiparinea vastaa noin 9500 IU nadropariinin anti-Xa-tekijäaktiivisuutta.
Ihonalaisen injektion tekniikka
On suositeltavaa pistää potilas makuuasennossa anterolateraalisen tai posterolateraalisen vatsavyön ihonalaiseen kudokseen vuorotellen oikealta ja vasemmalta puolelta.
Neula tulee pistää kohtisuoraan (eikä vinossa) puristettuun ihopoimuun ja pitää peukalon ja etusormen välissä liuoksen injektion loppuun asti. Asteittain varustetut ruiskut on suunniteltu valitsemaan annos potilaan painon mukaan.
Tromboembolian ehkäisy leikkauksessa
Sovellustaajuus. 1 injektio päivässä.
Käytetty annos. Annos määräytyy yksilöllisen riskitason mukaan potilaan painon ja leikkauksen tyypin mukaan.
Tilanteet, joissa on kohtalainen trombogeeniriski. Leikkauksissa, joihin liittyy kohtalainen trombogeeninen riski, sekä potilailla, joilla ei ole kohonnutta tromboembolian riskiä, tromboembolinen sairaus voidaan ehkäistä tehokkaasti antamalla 2850 IU:n anti-Xa-tekijäaktiivisuutta päivässä (0,3 ml).
Ensimmäinen injektio tulee antaa 2 tuntia ennen leikkausta.
Tilanteet, joissa trombogeeniriski on lisääntynyt. Lonkan ja polven leikkaukset: nadropariinin annos riippuu potilaan painosta. Kerran päivässä annettuna: 38 IU anti-Xa-tekijäaktiivisuutta/kg ennen leikkausta, ts. 12 tuntia ennen toimenpidettä, leikkauksen jälkeen, ts. alkaen 12 tunnin kuluttua toimenpiteen päättymisestä, sitten vuorokaudesta kolmanteen päivään leikkauksen jälkeen, mukaan lukien; 57 IU anti-Xa-tekijän aktiivisuutta/kg alkaen neljännestä päivästä leikkauksen jälkeen.
Muut tilanteet. Tapauksissa, joissa leikkauksen tyyppiin (erityisesti onkologisissa leikkauksissa) ja/tai potilaan yksilöllisiin ominaisuuksiin liittyvä tromboembolinen riski (etenkin jos sinulla on aiemmin ollut tromboembolinen sairaus) näyttää olevan suurentunut, 2850 IU:n annos anti- Nadropariinin Xa-tekijäaktiivisuus on riittävä (0,3 ml).
Hoidon kesto. LMWH-hoitoa yhdessä perinteisen alaraajojen elastisen puristustekniikan kanssa tulee jatkaa täydelliseen toipumiseen asti. moottoritoiminto sairas.
Yleiskirurgiassa LMWH-hoitoa tulee jatkaa alle 10 päivää, ellei potilaan yksilöllisiin ominaisuuksiin liity erityistä laskimotromboembolian riskiä (ks. erityisohjeet»).
Jos tromboembolisten komplikaatioiden riski on olemassa suositellun hoitojakson jälkeen, on välttämätöntä jatkaa ennaltaehkäisevää hoitoa ensisijaisesti suun kautta otetuilla antikoagulantteilla.
Pitkäaikaisen matalan molekyylipainon hepariinien tai K-vitamiiniantagonistien kliinistä hyötyä ei kuitenkaan ole vielä arvioitu.
Veren hyytymisen ehkäisy kehonulkoisessa verenkiertojärjestelmässä hemodialyysin aikana: suonensisäinen(dialyysisilmukan valtimoshunttiin).
Potilailla, jotka saavat toistuvia hemodialyysihoitoja, kehonulkoisen puhdistussilmukan hyytymisen estäminen saavutetaan injektoimalla aloitusannos 65 IU/kg dialyysisilmukan valtimolinjaan hoitojakson alussa.
Tämä yhtenä intravaskulaarisena bolusinjektiona annettu annos soveltuu vain enintään 4 tuntia kestäviin dialyysihoitoihin, minkä jälkeen annosta voidaan muuttaa potilaan yksilöllisen vasteen mukaan, joka vaihtelee suuresti.
Potilaille käytettävät annokset ovat ruumiinpainosta riippuen seuraavat:
Tarvittaessa annosta voidaan muuttaa tapauskohtaisesti ja dialyysin teknisten ehtojen mukaan. Potilaille, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski, dialyysihoitoja voidaan suorittaa käyttämällä puolikasta lääkeannosta.
Syvän laskimotromboosin (DVT) hoito
Kaikki epäilyt on vahvistettava välittömästi asianmukaisten testien tuloksilla.
Sovellustaajuus. 2 injektiota päivässä 12 tunnin välein.
Sovellettu annos. Kunkin injektion annos on 85 IU anti-Xa-tekijän aktiivisuutta/kg.
LMWH:n annosta ei ole tutkittu yli 100 kg tai alle 40 kg painavien potilaiden ruumiinpainosta riippuen. Yli 100 kg painavilla potilailla LMWH:n teho saattaa heikentyä. Toisaalta alle 40 kg painavilla potilailla verenvuodon riski voi lisääntyä. Tällaisissa tapauksissa tarvitaan erityistä kliinistä seurantaa.
Tässä indikaatiossa käytettävä painoon perustuva annos on 0,1 ml/10 painokiloa 12 tunnin välein seuraavan taulukon mukaisesti:
| Potilaan paino, kg | Fraxiparinin tilavuus injektiota kohti, ml |
| 40-49 | 0,4 |
| 50-59 | 0,5 |
| 60-69 | 0,6 |
| 70-79 | 0,7 |
| 80-89 | 0,8 |
| 90-99 | 0,9 |
| ≥100 | 1,0 |
hoidon kesto. LMWH-hoito tulee korvata nopeasti oraalisilla antikoagulantteilla, ellei jälkimmäinen ole vasta-aiheista. LMWH-hoidon kesto ei saa ylittää 10 päivää, mukaan lukien siirtymäaika K-vitamiiniantagonistiin (VKA), paitsi tapauksissa, joissa INR:n stabilointi on vaikeaa (katso "Erityisohjeet"). Siksi oraalisten antikoagulanttien hoito tulee aloittaa mahdollisimman aikaisin.
Epästabiilin angina pectoris/sydäninfarktin hoito ilman Q-aallon muutoksia
Sovellustaajuus. Nadropariinikalsiumia annetaan kahtena s.c.-injektiona päivässä (12 tunnin välein), kukin annoksena 86 IU anti-Xa-tekijän aktiivisuutta yhdessä aspiriinin kanssa (suositusannokset 75-325 mg suun kautta, vähimmäisalkuannoksen jälkeen 160 mg).
Käytetty annos. Aloitusannos tulee antaa laskimonsisäisenä boluksena 86 IU anti-Xa/kg ja sen jälkeen SC samalla annoksella.
| Potilaan paino, kg | Injektoitu määrä Fraxiparinea | |
| Aloitusannos (IV, bolus), ml | S / c-injektio 12 tunnin välein, ml | |
| <50 | 0,4 | 0,4 |
| 50-59 | 0,5 | 0,5 |
| 60-69 | 0,6 | 0,6 |
| 70-79 | 0,7 | 0,7 |
| 80-89 | 0,8 | 0,8 |
| 90-99 | 0,9 | 0,9 |
| >100 | 1,0 | 1,0 |
Yliannostus
Vahingossa tapahtunut yliannostus käytettäessä suuria annoksia alhaisen molekyylipainon hepariinia voi aiheuttaa verenvuotoa.
Jos niellään - jopa suuri annos - pienimolekyylipainoista hepariinia (ei toistaiseksi havaittu), vakavia seurauksia ei pitäisi odottaa, koska lääkeaine imeytyy hyvin vähän.
Hoito: vähän verenvuotoa - lykkää seuraavaa annosta.
Joissakin tapauksissa protamiinisulfaatin käyttö voi olla aiheellista, kun otetaan huomioon seuraavat seikat: sen tehokkuus on paljon pienempi kuin fraktioimattoman hepariinin yliannostuksen yhteydessä kuvattu; Protamiinisulfaatin hyöty/haittasuhde on arvioitava huolellisesti suhteessa sen sivuvaikutuksiin (erityisesti anafylaktiseen sokkiin).
Jos tällaista hoitoa päätetään käyttää, neutralointi suoritetaan antamalla protamiinisulfaattia hitaasti suonensisäisesti.
Protamiinisulfaatin tehokas annos riippuu: annetusta hepariiniannoksesta (100 antihepariiniyksikköä protamiinisulfaattia voidaan käyttää neutraloimaan LMWH:n 100 IU:n anti-Xa-tekijäaktiivisuus); hepariinin käyttöönoton jälkeen kulunut aika ja vastalääkeannoksen mahdollinen lasku.
Anti-Xa-tekijän aktiivisuutta on kuitenkin mahdotonta neutraloida täysin.
Lisäksi pienen molekyylipainon hepariinin absorption kinetiikka voi tehdä tästä neutraloinnista väliaikaista ja vaatia lasketun protamiinisulfaatin kokonaisannoksen pilkkomista useiksi injektioiksi (2-4), jotka jaetaan päivässä.
erityisohjeet
Huolimatta siitä, että erilaisten pienimolekyylisten hepariinien pitoisuudet ilmaistaan kansainvälisinä anti-Xa-tekijäaktiivisuuden yksiköinä, niiden tehokkuus ei rajoitu anti-Xa-tekijän aktiivisuuteen. Yhden LMWH:n annostusohjelman korvaaminen toisella on vaarallista eikä hyväksyttävää, koska. jokainen hoito-ohjelma on varmistettu erityisillä kliinisillä tutkimuksilla. Siksi on tarpeen noudattaa erityistä varovaisuutta ja kunkin lääkkeen erityisiä käyttöohjeita.
Verenvuotoriski. On välttämätöntä noudattaa suositeltuja hoito-ohjelmia (annokset ja hoidon kesto). Muuten saattaa esiintyä verenvuotoa, erityisesti riskipotilailla (vanhukset, potilaat, jotka kärsivät munuaisten vajaatoiminta jne.).
Vakavaa verenvuotoa havaittiin: iäkkäillä potilailla, erityisesti munuaisten toiminnan heikkenemisen yhteydessä iän myötä; munuaisten vajaatoiminnan kanssa; alle 40 kg painavilla potilailla; jos hoidon kesto ylittää suosituksen (10 päivää); jos suositeltuja hoitoehtoja ei noudateta (erityisesti kesto ja annoksen asettaminen kehon painon perusteella kurssin käyttöön); yhdistettynä verenvuotoriskiä lisääviin lääkkeisiin.
Joka tapauksessa erityinen seuranta on tarpeen iäkkäillä potilailla ja potilailla, jotka kärsivät munuaisten vajaatoiminnasta, sekä potilaiden, jotka käyttävät lääkettä yli 10 päivää. Joissakin tapauksissa voi olla hyödyllistä mitata anti-Xa-tekijän aktiivisuutta lääkkeiden kertymisen havaitsemiseksi.
Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian (HIT) riski. Jos potilaalla, joka saa LMWH-hoitoa (kurssina tai ennaltaehkäisevinä annoksina), on: potilaalla hoidettavan tromboosin negatiivinen dynamiikka, flebiitti, keuhkoembolia, akuutti alaraajojen iskemia, sydäninfarkti tai aivohalvaus pidetään hepariinin aiheuttaman trombosytopenian (HIT) ilmentymänä, ja suorita välittömästi verihiutaleiden analyysi.
Sovellus lapsille. Tietojen puutteen vuoksi LMWH:n käyttöä lapsille ei suositella.
Munuaisten toiminta. Ennen LMWH-hoidon aloittamista on tarpeen seurata munuaisten toimintaa erityisesti iäkkäillä yli 75-vuotiailla potilailla. Kreatiniinipuhdistuma lasketaan Cockcroftin kaavalla ja perustuu potilaan todelliseen ruumiinpainoon: miehillä Cl kreatiniini = (140-ikä) × ruumiinpaino / (0,814 × seerumin kreatiniini), ilmaistaan iän vuosina, ruumiinpainon kilogrammoina ja seerumin kreatiniini yksikkönä µmol/l (jos kreatiniini ilmaistaan mg/ml:llä, kerrotaan 8,8:lla).
Naisilla tätä kaavaa täydennetään kertomalla tulos 0,85:llä.
Vaikean munuaisten vajaatoiminnan tunnistaminen (Cl kreatiniini noin 30 ml/min) on vasta-aihe LMWH:n käytölle kurssimuodossa (katso "Vasta-aiheet").
Laboratoriotarkastus
Verihiutaleiden määrän hallinta
Hepariinin aiheuttama trombosytopenia
HIT:n kehittymisriskin vuoksi on välttämätöntä kontrolloida verihiutaleiden määrää käyttöaiheesta ja määrätystä annoksesta riippumatta. Verihiutaleiden määrä mitataan ennen hoidon aloittamista tai viimeistään ensimmäisenä päivänä hoidon aloittamisen jälkeen ja sen jälkeen 2 kertaa viikossa koko hoitojakson ajan.
HIT-diagnoosia tulee harkita, jos verihiutaleiden määrä<100000/мм 3 и/или наблюдается падение числа тромбоцитов на 30-50% по отношению к предыдущему анализу. Она развивается в основном между 5 и 21 днем после начала лечения гепарином (с максимальной частотой — около 10 дня).
Se voi kuitenkin ilmaantua paljon aikaisemmin, jos potilaalla on aiemmin ollut hepariinihoitoon liittyvä trombosytopenia. harvinaisia tapauksia ja 21 päivän kuluttua. Tällainen anamneesi tulee kerätä järjestelmällisesti potilaan haastattelun aikana ennen hoidon aloittamista. Lisäksi HIT-riski hepariinin toistuvan annon yhteydessä voi jatkua useita vuosia tai jopa määräämättömän ajan (ks. "Vasta-aiheet").
Joka tapauksessa HIT:n esiintyminen on kiireellinen tilanne ja vaatii asiantuntijan kuulemista. Mahdollista merkittävää verihiutaleiden määrän laskua (30-50 % alkuperäisestä arvosta) tulee pitää hälytyssignaalina jo ennen kriittisten arvojen saavuttamista. Jos verihiutaleiden määrä laskee, on välttämätöntä: tarkista verihiutaleiden määrä välittömästi.
Älä anna hepariinia, jos kaatuminen varmistuu tai havaitaan tässä seurannassa, ellei muita ilmeisiä syitä ole.
Ota verinäyte sitraattiputkeen verihiutaleiden aggregaatiotestausta varten in vitro ja immunologinen analyysi. Tällaisissa tilanteissa kiireelliset toimet eivät kuitenkaan riipu näiden testien tuloksista, koska nämä testit tekevät vain muutama erikoislaboratorio ja parhaimmillaan tuloksia voidaan saada vasta muutaman tunnin kuluttua. Tästä huolimatta on suoritettava testejä komplikaatioiden tarkan diagnoosin määrittämiseksi, kuten jatkettaessa hepariinihoitoa tromboosin riski on erittäin korkea.
HIT:n tromboottisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito.
Komplikaatioiden ilmaantuessa antikoagulanttihoitoa on jatkettava, hepariini tulee korvata toisella antitromboottisten lääkkeiden luokalla: danaparoidinatriumilla tai hirudiinilla, joka määrätään ennaltaehkäisevinä tai terapeuttisina annoksina tilanteen mukaan.
Korvaaminen K-vitamiiniantagonisteilla voidaan suorittaa vasta verihiutaleiden määrän normalisoitumisen jälkeen tromboottisen vaikutuksen lisääntymisen riskin vuoksi.
Hepariinin korvaaminen K-vitamiiniantagonistilla. Tässä tapauksessa kliinistä ja laboratorioseurantaa tulee tehostaa K-vitamiiniantagonistin vaikutusten seuraamiseksi.
Koska K-vitamiiniantagonistin täysi vaikutus ei ole heti ilmeinen, hepariinia tulee jatkaa vastaavalla annoksella niin kauan kuin on tarpeen, jotta saavutetaan vaadittu INR-taso tähän käyttöaiheeseen kahdessa peräkkäisessä testissä.
Anti-Xa-tekijän aktiivisuuden hallinta. Koska suurin osa LMWH:n tehokkuutta osoittavista kliinisistä tutkimuksista on suoritettu potilaan painon mukaan säädetyillä annoksilla ja ilman erityistä laboratoriokontrollia, tämän tyyppisen kontrollin arvoa LMWH:n tehokkuuden arvioinnissa ei ole vahvistettu. Laboratorioseuranta määrittämällä anti-Xa-tekijän aktiivisuus voi kuitenkin olla hyödyllistä joissakin kliinisissä tilanteissa verenvuotoriskissä, johon liittyy usein yliannostusriski.
Nämä tilanteet voivat liittyä LMWH:n käyttöaiheisiin käytettyjen annosten yhteydessä, lievässä tai kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa (Cl laskettu Cockcroftin kaavalla, 30-60 ml/min): todellakin, toisin kuin fraktioimaton standardihepariini LMWH erittyy pääasiassa munuaisten kautta, ja munuaisten vajaatoiminta voi johtaa suhteelliseen yliannostukseen. Vaikean munuaisten vajaatoiminnan osalta se on vasta-aihe LMWH:n käytölle hoito-ohjelmassa (ks. "Vasta-aiheet"); äärimmäinen paino (alhainen paino tai jopa aliravitsemus, liikalihavuus); selittämättömällä verenvuodolla.
Mahdollisen kumulaation tunnistamiseksi toistuvan annon jälkeen on suositeltavaa ottaa verta potilaalta mahdollisuuksien mukaan lääkkeen suurimmalla aktiivisuudella (käytettävissä olevien tietojen mukaisesti), eli:
noin 4 tunnin kuluttua kolmannesta injektiosta, jos lääkettä käytetään kahtena s/c-injektiona vuorokaudessa, tai noin 4 tuntia toisen injektion jälkeen, jos lääkettä käytetään yhtenä s/c-injektiona päivässä .
Anti-Xa-tekijän aktiivisuuden toistuvaa määritystä seerumin hepariinitasojen mittaamiseksi - 2 tai 3 päivän välein - tulee harkita tapauskohtaisesti edellisen analyysin tuloksista riippuen, tarvittaessa muuttamalla LMWH:n annosta.
Jokaiselle LMWH:lle ja jokaiselle hoito-ohjelmalle muodostunut anti-Xa-tekijäaktiivisuus on erilainen.
Käyttöaiheiden ja saatavilla olevien tietojen mukaan keskimääräinen anti-Xa-tekijän aktiivisuus (± standardipoikkeama), joka havaittiin neljännellä tunnilla nadropariinin antamisen jälkeen annoksella:
83 IU / kg kahden injektion muodossa päivässä oli 1,01 ± 0,18 IU
168 IU/kg yhtenä injektiona päivässä, oli 1,34±0,15 IU
Keskiarvo havaittiin kliinisissä tutkimuksissa anti-Xa-tekijän aktiivisuuden määrittämiseksi, jotka suoritettiin kromogeenisellä (amidolyyttisellä) menetelmällä.
Aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (APTT). Jotkut LMWH:t pidentävät kohtalaisesti aPTT:tä. (Ei kliinisesti merkityksellinen).
Spinaali-/epiduraalipuudutuksen tekeminen LMWH:n profylaktisen käytön yhteydessä. Käytettäessä LMWH:ta ja muita antikoagulantteja spinaali- tai epiduraalipuudutuksen aikana on harvoin esiintynyt intraspinaalisia hematoomatapauksia, jotka ovat johtaneet pitkittyneeseen tai jatkuvaan halvaukseen.
Intraspinaalisen hematooman riski näyttää olevan suurempi epiduraalikatetrilla kuin spinaalipuudutuksessa.
Tämän harvinaisen komplikaation riski voi lisääntyä, jos epiduraalikatetria käytetään pitkään leikkauksen jälkeen.
Jos preoperatiivinen LMWH-hoito on tarpeen (pitkäaikainen immobilisaatio, trauma) ja spinaalipuudutuksen hyödyt arvioidaan huolellisesti, tätä tekniikkaa voidaan käyttää potilaalla, joka on saanut LMWH-injektion ennen leikkausta, jos vähintään 12 tunnin ajanjakso Hepariini-injektion ja spinaalipuudutusaineen käytön välinen aika Intraspinaalisen hematooman riskin vuoksi huolellinen neurologinen seuranta on tarpeen.
Lähes kaikissa tapauksissa profylaktinen hoito LMWH:lla voidaan aloittaa 6-8 tunnin kuluessa anestesia-aineen antamisesta tai katetrin poistamisesta neurologisessa valvonnassa.
Erityistä varovaisuutta tarvitaan käytettäessä yhdessä muiden hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden kanssa (eli tulehduskipulääkkeet, asetyylisalisyylihappo).
Ei vaikuta kykyyn ajaa autoa eikä työskennellä koneiden kanssa.
Neulansuojajärjestelmän käyttäminen: lääkkeen käyttöönoton jälkeen käytä Fraxiparine-ruiskun turvajärjestelmää. Pidä käytettyä ruiskua toisessa kädessä suojakotelosta, vedä toisella kädellä pidikkeestä vapauttaaksesi salpa ja liu'uta kantta suojaamaan neulaa, kunnes se napsahtaa. Käytetty neula on täysin suojattu.
Valmistaja
Sanofi Winthrop Industry, Ranska.
Fraxiparine varastointiolosuhteet
Alle 30 °C lämpötilassa.Pidä poissa lasten ulottuvilta.
Fraxiparine viimeinen käyttöpäivä
3 vuotta.Älä käytä pakkaukseen merkityn viimeisen käyttöpäivämäärän jälkeen.
Nosologisten ryhmien synonyymit
| Luokka ICD-10 | ICD-10:n mukaisten sairauksien synonyymit |
|---|---|
| I20.0 Epästabiili angina pectoris | Heberdenin tauti |
| Epästabiili angina | |
| Epästabiili angina | |
| I21.9 Akuutti sydäninfarkti, määrittelemätön | Vasemman kammion muutokset sydäninfarktissa |
| Vasemman eteisen muutokset sydäninfarktissa | |
| sydäninfarkti | |
| Sydäninfarkti ilman Q-aaltoa | |
| Sydäninfarkti ilman kroonisen sydämen vajaatoiminnan merkkejä | |
| Sydäninfarkti epästabiilissa angina pectoriassa | |
| Pirouette-takykardia sydäninfarktissa | |
| I82.9 Suonen embolia ja tromboosi, määrittelemätön | Laskimoembolia |
| Laskimotromboosi | |
| Verisuonissa muodostuvien veritulppien aiheuttamat sairaudet | |
| Akuutti verisuonten tukos | |
| Akuutti laskimotukos | |
| Akuutti laskimotromboosi | |
| Tromboosi | |
| Tromboembolia | |
| Flebotromboosi | |
| Embolia | |
| Z49.1 Hoito, mukaan lukien kehonulkoinen dialyysi | Hemodialyysi |
| Hemodialyysishuntin tromboosi | |
| Krooninen hemodialyysi | |
| ruumiinulkoinen verenkierto |
| Nadropariinia sisältävät valmisteet (nadropariinikalsium, ATC-koodi (ATC) B01AB06) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Fraxiparine (Fraxiparine) | injektio, 2850 IU (anti-Xa) 0,3 ml:ssa, ruiskussa | 10 | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2049- (keskiarvo 3030↗) -4778 | 209↘ |
| Fraxiparine (Fraxiparine) | injektio, 3800 IU (anti-Xa) 0,4 ml:ssa, ruiskussa | 10 | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2000 - (keskiarvo 2890↗) - 4239 | 157↘ |
| Fraxiparine (Fraxiparine) | injektio, 5700 IU (anti-Xa) 0,6 ml:ssa, ruiskussa | 10 | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2900 - (keskiarvo 3057↘) - 8950 | 319↘ |
| Fraxiparine (Fraxiparine) | injektio, 7600 IU (anti-Xa) 0,8 ml:ssa, ruiskussa | 10 | Ranska, Glaxo ja Sanofi | 2800 - (keskiarvo 4734↗) - 6354 | 102↘ |
| Fraxiparine Forte (Fraxiparine Forte) | injektio, 11 400 IU (anti-Xa) 0,6 ml:ssa, ruiskussa | 10 | Ranska, Glaxo | 2857 - (keskiarvo 3330↗) - 6595 | 7↘ |
| Sulodeksidia sisältävät valmisteet (Sulodeksidi, ATC-koodi (ATC) B01AB11) | |||||
| Yleiset julkaisumuodot (yli 100 tarjousta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Alus F | kapselit 250 LU | 50 | Italia, Alpha Wasserman | 2177 - (keskiarvo 2579↗) - 3611 | 524↘ |
| Alus F | injektioneste, liuos, 600LE 2 ml:ssa, ampullissa | 10 | Italia, Alpha Wasserman | 1299 - (kesk. 1791↗) - 2527 | 541↘ |
| Enoksapariinia sisältävät valmisteet (enoksapariininatrium, ATC-koodi (ATC) B01AB05) | |||||
| Yleiset julkaisumuodot (yli 100 tarjousta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Clexane (Clexane) | 2 | Ranska, Aventis | 2 kpl: 374- (keskiarvo 369) -1802 ; 10 kpl: 1609- (keskiarvo 1767) - 1876 |
186↘ | |
| Clexane (Clexane) | 10 | Ranska, Aventis | 2300 - (keskiarvo 2855↗) - 3250 | 282↘ | |
| Clexane (Clexane) | 2 | Ranska, Aventis | 650 - (keskiarvo 842↗) - 1008 | 358↘ | |
| Clexane (Clexane) | injektioneste, liuos, 8 tuhatta IU (anti-Xa) 0,8 ml:ssa, ruiskussa | 10 | Ranska, Aventis | 3692 - (keskiarvo 4468↘) - 5121 | 251↘ |
| Harvinaiset vapautumismuodot (alle 100 tarjousta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Anfibra (Anfibra) | injektioneste, liuos 10000 anti-Xa IU/ml 0,4 ml | 10 | Venäjä, Veropharm | 1500- (keskiarvo 1999) -2400 | 48↗ |
| Hemapaksaani (Hemapaksaani) | injektioneste, liuos, 2 tuhatta IU (anti-Xa) 0,2 ml:ssa, ruiskussa | 6 | Italia, Pharmaco | 822 - (keskiarvo 910↘) - 1088 | 54↘ |
| Hemapaksaani (Hemapaksaani) | injektioneste, liuos, 4 tuhatta IU (anti-Xa) 0,4 ml:ssa, ruiskussa | 6 | Italia, Pharmaco | 960 - (keskiarvo 1028↘) - 1166 | 49↗ |
| Hemapaksaani (Hemapaksaani) | injektioneste, liuos, 6 tuhatta IU (anti-Xa) 0,6 ml:ssa, ruiskussa | 6 | Italia, Pharmaco | 1130 - (keskiarvo 1294↘) - 1400 | 54↘ |
| Daltepariinia sisältävät valmisteet (daltepariininatrium, ATC-koodi (ATC) B01AB04) | |||||
| Harvinaiset vapautumismuodot (alle 100 tarjousta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Fragmin (Fragmin) | injektioneste, liuos, 5 tuhatta IU (anti-Xa) 0,25 ml:ssa lasiruiskussa | 10 | Saksa, apteekki | 1450 - (keskiarvo 2451↗) - 4300 | 29↘ |
| Fragmin (Fragmin) | injektio, 2500 IU (anti-Xa) 0,25 ml:ssa lasiruiskussa | 10 | Saksa, apteekki | 1127 - (kesk. 1289) - 1659 | 73↘ |
| Fragmin | injektioneste, liuos 7500ME 0,3ml | 10 | Saksa, Wetter | 8511 | 1↘ |
| Fragmin (Fragmin) | injektioneste, liuos, 10 tuhatta IU (anti-Xa) 1 ml:ssa, ampullissa | 10 | Belgia, Pfizer | 2450 - (keskiarvo 2451↘) - 4300 | 29↘ |
| Antitrombiini III:ta sisältävät valmisteet (Antitrombiini III, ATC-koodi (ATC) B01AB02) | |||||
| Harvinaiset vapautumismuodot (alle 100 tarjousta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| lyofilisaatti injektionestettä varten, 500 IU injektiopullossa | 1 | Itävalta, Baxter | 7000 - (keskiarvo 9139↘) - 19400 | 47↘ | |
| Ihmisen antitrombiini III (ihmisen antitrombiini III) | lyofilisaatti injektionestettä varten, 1000 IU injektiopullossa | 1 | Itävalta, Baxter | 9592 - (keskiarvo 35700↗) - 36700 | 48↗ |
| Bemiparinia sisältävät valmisteet (Bemiparin Sodium, ATC-koodi (ATC) B01AB12) | |||||
| Harvinaiset vapautumismuodot (alle 100 tarjousta Moskovan apteekeissa) | |||||
| Nimi | Julkaisumuoto | Pakkaus, kpl | Valmistajamaa | Hinta Moskovassa, r | Tarjoukset Moskovassa |
| Cibor 2500 (Cibor 2500) | injektio, 2500 IU (anti-Xa) 0,2 ml:ssa lasiruiskussa | 2 ja 10 | Espanja, ROVI | 440-2230 | 22↘ |
| Cibor 3500 (Cibor 3500) | injektio, 3500 IU (anti-Xa) 0,5 ml:ssa lasiruiskussa | 2 ja 10 | Espanja, ROVI | 2 kpl: 630 -700; 10 kpl: 2759 - (keskiarvo 3160) - 3780 |
37↗ |
Fraxiparine (Nadroparin) - viralliset käyttöohjeet. Reseptilääke, vain terveydenhuollon ammattilaisille tarkoitettu tieto!
Kliinis-farmakologinen ryhmä:
Suoravaikutteinen antikoagulantti - pienen molekyylipainon hepariini
farmakologinen vaikutus
Nadropariinikalsium on pienimolekyylipainoinen hepariini (LMWH), joka saadaan depolymeroimalla tavallisesta hepariinista, ja se on glykosaminoglykaani, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 4 300 daltonia.
Osoittaa suurta kykyä sitoutua plasman antitrombiini III -proteiiniin (AT III). Tämä sitoutuminen johtaa tekijä Xa:n nopeutuneeseen estoon, mikä on syy nadropariinin korkeaan antitromboottiseen potentiaaliin.
Muita mekanismeja, jotka tarjoavat nadropariinin antitromboottisen vaikutuksen, ovat kudostekijäkonversion estäjän (TFPI) aktivointi, fibrinolyysin aktivointi vapauttamalla kudosplasminogeeniaktivaattori suoraan endoteelisoluista ja veren reologisten ominaisuuksien modifikaatio (veren viskositeetin aleneminen ja verihiutaleiden ja granulosyyttien kalvon läpäisevyys).
Nadropariinikalsiumille on tunnusomaista korkeampi anti-Xa-tekijän aktiivisuus verrattuna anti-IIa-tekijään tai antitromboottiseen aktiivisuuteen, ja sillä on sekä välitöntä että pitkittynyttä antitromboottista aktiivisuutta.
Verrattuna fraktioimattomaan hepariiniin, nadropariinilla on vähemmän vaikutusta verihiutaleiden toimintaan ja aggregaatioon ja vähän vaikutusta primaariseen hemostaasiin.
Ennaltaehkäisevinä annoksina nadropariini ei aiheuta selvää APTT:n laskua.
Kurssihoidolla maksimiaktiivisuuden aikana on mahdollista nostaa APTT arvoon 1,4 kertaa korkeampi kuin standardi. Tämä pidentyminen heijastaa nadropariinikalsiumin jäljellä olevaa antitromboottista vaikutusta.
Farmakokinetiikka
Farmakokineettiset ominaisuudet määritetään plasman anti-Xa-tekijäaktiivisuuden muutosten perusteella.
Imu
S / c-annon jälkeen Cmax veriplasmassa saavutetaan 3-5 tunnin kuluttua, nadropariini imeytyy melkein kokonaan (noin 88%). Laskimonsisäisellä antamisella suurin anti-Xa-aktiivisuus saavutetaan alle 10 minuutissa, T1/2 on noin 2 tuntia.
Aineenvaihdunta
Se metaboloituu pääasiassa maksassa desulfaation ja depolymeroinnin avulla.
jalostukseen
S/c-annon jälkeen T1/2 on noin 3,5 tuntia. Anti-Xa-aktiivisuus säilyy kuitenkin vähintään 18 tuntia nadropariinin injektion jälkeen annoksella 1900 anti-Xa ME.
Farmakokinetiikka erityisissä kliinisissä tilanteissa
Iäkkäillä potilailla nadropariinin eliminaatio hidastuu munuaisten toiminnan fysiologisen heikkenemisen vuoksi. Mahdollinen munuaisten vajaatoiminta tässä potilasryhmässä edellyttää arviointia ja asianmukaista annoksen säätämistä.
Kliinisissä tutkimuksissa nadropariinin farmakokinetiikkaa annettaessa laskimonsisäisesti potilaille, joilla on eri vaikeusasteista munuaisten vajaatoiminta, nadropariinin puhdistuman ja kreatiniinipuhdistuman välillä havaittiin korrelaatio. Kun saatuja arvoja verrattiin terveiden vapaaehtoisten arvoihin, havaittiin, että lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden (CC 36-43 ml/min) AUC ja T1/2 nousivat 52 %:iin ja 39 %:iin. ja nadropariinin plasmapuhdistuma pieneni 63 %:iin normaaliarvoista.
Potilailla, joilla oli vaikea munuaisten vajaatoiminta (CC 10-20 ml/min), AUC nousi 95 %:iin ja T1/2 112 %:iin, ja nadropariinin plasmapuhdistuma pieneni 50 %:iin normaaliarvoista. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla (CC 3-6 ml/min) ja hemodialyysipotilailla AUC nousi 62 %:iin ja T1/2 65 %:iin, ja nadropariinin plasmapuhdistuma pieneni 67 %:iin normaaleista arvoista.
Tutkimuksen tulokset osoittivat, että pientä nadropariinin kertymistä voidaan havaita potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (CC> 30 ml/min ja< 60 мл/мин). Следовательно, дозу Фраксипарина следует уменьшить на 25% у пациентов, получающих Фраксипарин с целью лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без зубца Q. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени с целью лечения данных состояний Фраксипарин противопоказан.
Lievää tai kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, kun Fraxiparinea käytetään tromboembolian ehkäisyyn, nadropariinin kumuloituminen ei ylitä niitä potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta ja jotka käyttävät Fraxiparinea terapeuttisina annoksina. Kun Fraxiparinea käytetään estämään annoksen pienentämistä tässä potilasryhmässä, sitä ei tarvita. Potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta ja jotka saavat Fraxiparinea profylaktisina annoksina, annosta on pienennettävä 25 %.
LMW-hepariinia ruiskutetaan dialyysisilmukan valtimolinjaan riittävän suurilla annoksilla estämään veren hyytymistä dialyysisilmukassa. Farmakokineettiset parametrit eivät muutu olennaisesti, paitsi yliannostuksen tapauksessa, jolloin lääkkeen kulkeutuminen systeemiseen verenkiertoon voi johtaa anti-Xa-tekijän aktiivisuuden lisääntymiseen munuaisten vajaatoiminnan viimeisen vaiheen vuoksi.
FRAXIPARIN-lääkkeen käyttöaiheet
- tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy (kirurgisten ja ortopedisten toimenpiteiden aikana; potilailla, joilla on suuri tromboosiriski akuutissa hengityselinten ja/tai sydämen vajaatoiminnassa teho-osastolla;
- tromboembolian hoito;
- veren hyytymisen estäminen hemodialyysin aikana;
- epästabiilin angina pectoris ja ei-Q-aalto sydäninfarkti.
Annostusohjelma
Subkutaanisesti annettuna lääkettä annetaan edullisesti potilaan makuulla vatsan anterolateraalisen tai posterolateraalisen pinnan ihonalaiseen kudokseen vuorotellen oikealta ja vasemmalta puolelta. Reiteen työntäminen on sallittua.
Välttääkseen lääkkeen häviämisen ruiskuja käytettäessä ilmakuplia ei saa poistaa ennen injektiota.
Neula tulee pistää kohtisuoraan, ei vinossa, peukalon ja etusormen väliin muodostuvaan puristettuun ihopoimuun. Taitto tulee säilyttää koko lääkkeen antamisen ajan. Älä hiero pistoskohtaa injektion jälkeen.
Yleisen kirurgisen käytännön tromboembolian ehkäisyyn suositeltu Fraxiparine-annos on 0,3 ml (2850 anti-Xa ME) ihon alle. Lääkettä annetaan 2-4 tuntia ennen leikkausta, sitten 1 kerran päivässä. Hoitoa jatketaan vähintään 7 päivää tai koko tromboosiriskin lisääntymisen ajan, kunnes potilas siirretään avohoitoon.
Tromboembolian ehkäisyyn ortopedisten leikkausten aikana Fraxiparinea annetaan ihon alle potilaan painon mukaan asetettuna annoksena 38 anti-Xa IU/kg, jota voidaan nostaa 50 %:iin 4. leikkauksen jälkeisenä päivänä. Aloitusannos määrätään 12 tuntia ennen leikkausta, toinen annos - 12 tuntia leikkauksen päättymisen jälkeen. Lisäksi Fraxiparinea käytetään edelleen kerran päivässä koko kohonneen tromboosiriskin ajan, kunnes potilas siirretään avohoitoon. Hoidon vähimmäiskesto on 10 päivää.
Potilaat, joilla on suuri tromboosiriski (yleensä tehohoidossa / hengitysvajaus ja/tai infektio hengitysteitä ja/tai sydämen vajaatoiminta/) Fraxiparinea annetaan ihon alle 1 kerran päivässä potilaan painon mukaan määrätyllä annoksella. Fraxiparinea käytetään koko tromboosiriskin ajan.
Fraxiparine-annos kerran päivässä annettuna:
Epästabiilin angina pectoriksen ja ei-Q-aallon sydäninfarktin hoidossa Fraxiparinea annetaan ihon alle 2 kertaa päivässä (12 tunnin välein). Hoidon kesto on yleensä 6 päivää. Kliinisissä tutkimuksissa potilaille, joilla oli epästabiili angina pectoris/ei-Q-aalto sydäninfarkti Fraxiparinea määrättiin yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa 325 mg:n vuorokausiannoksena.
Alkuannos annetaan yhtenä laskimonsisäisenä bolusinjektiona, ja seuraavat annokset annetaan ihon alle. Annos asetetaan kehon painon mukaan nopeudella 86 anti-Xa IU / kg.
Tromboembolian hoidossa oraaliset antikoagulantit (jos vasta-aiheita ei ole) tulee antaa mahdollisimman aikaisin. Fraxiparine-hoitoa ei lopeteta ennen kuin protrombiiniajan indikaattorin tavoitearvot on saavutettu. Lääkettä määrätään ihonalaisesti 2 kertaa päivässä (12 tunnin välein), kurssin tavallinen kesto on 10 päivää. Annos riippuu potilaan painosta nopeudella 86 anti-Xa IU/kg.
Annos 2 kertaa päivässä annettuna, kesto 10 päivää
Veren hyytymisen ehkäisy kehonulkoisessa verenkiertojärjestelmässä hemodialyysin aikana
Fraxiparine-annos tulee määrittää kullekin potilaalle yksilöllisesti ottaen huomioon dialyysin tekniset olosuhteet.
Fraxiparine annetaan kerran dialyysisilmukan valtimolinjaan jokaisen hoitokerran alussa. Potilaille, joilla ei ole lisääntynyttä verenvuotoriskiä, suositellut aloitusannokset asetetaan painon mukaan, mutta riittävät 4 tunnin dialyysihoitoon.
Injektio dialyysisilmukan valtimolinjaan dialyysijakson alussa
Potilailla, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski, voidaan käyttää puolta suositellusta annoksesta.
Jos dialyysijakso kestää yli 4 tuntia, Fraxiparinea voidaan antaa pieniä lisäannoksia.
Seuraavia dialyysikertoja suoritettaessa annos tulee valita havaittujen vaikutusten mukaan.
Potilasta tulee tarkkailla dialyysitoimenpiteen aikana mahdollinen ilmaantuminen verenvuotoa tai merkkejä veritulpan muodostumisesta dialyysijärjestelmässä.
Iäkkäillä potilailla annosta ei tarvitse muuttaa (lukuun ottamatta potilaita, joilla on munuaisten vajaatoiminta). Ennen Fraxiparine-hoidon aloittamista on suositeltavaa seurata munuaisten toiminnan indikaattoreita.
Potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (CC> 30 ml/min ja< 60 мл/мин) для профилактики тромбообразования снижения дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.
Sivuvaikutus
Haittavaikutukset esitetään esiintymistiheyden mukaan: hyvin usein (> 1/10), usein (> 1/100,< 1/10), иногда (>1/1000, < 1/100), редко (>1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000).
Veren hyytymisjärjestelmästä: hyvin usein - eri lokalisaatioiden verenvuoto, useammin potilailla, joilla on muita riskitekijöitä.
Hemopoieettisesta järjestelmästä: harvoin - trombosytopenia; hyvin harvoin - eosinofilia, palautuva lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.
Ruoansulatuskanavasta: usein - maksan transaminaasien lisääntynyt aktiivisuus (yleensä ohimenevä).
Allergiset reaktiot: hyvin harvoin - angioödeema, ihoreaktiot.
Paikalliset reaktiot: hyvin usein - pienen ihonalaisen hematooman muodostuminen pistoskohdassa; joissakin tapauksissa esiintyy tiheitä kyhmyjä (ei osoita hepariinin kapseloitumista), jotka häviävät muutaman päivän kuluttua; hyvin harvoin - ihonekroosi, yleensä pistoskohdassa. Nekroosin kehittymistä edeltää yleensä purppura tai infiltroitunut tai kivulias punoituslaastare, johon voi liittyä yleisoireita tai ei (tällaisissa tapauksissa Fraxiparine-hoito tulee lopettaa välittömästi).
Muut: hyvin harvoin - priapismi, palautuva hyperkalemia (liittyy hepariinien kykyyn estää aldosteronin eritystä, erityisesti riskipotilailla).
Vasta-aiheet lääkkeen FRAXIPARIN käytölle
- trombosytopenia käytettäessä nadropariinia historiassa;
- verenvuodon merkit tai lisääntynyt verenvuotoriski, joka liittyy heikentyneeseen hemostaasiin (lukuun ottamatta DIC:tä, joka ei ole hepariinin aiheuttama);
- orgaaniset sairaudet, joilla on taipumus verenvuotoon (esimerkiksi akuutti maha- tai pohjukaissuolihaava);
- trauma tai leikkaus päähän ja selkäydin tai silmiin;
- kallonsisäinen verenvuoto;
- akuutti septinen endokardiitti;
- vaikea munuaisten vajaatoiminta (KK<30 мл/мин) у пациентов, получающих Фраксипарин для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;
- lapset ja nuoret (enintään 18-vuotiaat);
- yliherkkyys nadropariinille tai muille lääkkeen aineosille.
Fraxiparinea tulee käyttää varoen tilanteissa, joihin liittyy lisääntynyt verenvuotoriski: maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, vaikea verenpainetauti, peptinen haavauma tai muut sairaudet, joihin liittyy lisääntynyt verenvuotoriski, verenkierron heikkeneminen suonikalvon ja verkkokalvon jälkeisenä aikana aivo- ja selkäytimen tai silmäleikkausten jälkeen, alle 40 kg painavilla potilailla, joiden hoidon kesto ylittää suositellun yhden (10 päivää), jos hoito ei täytä suositelluilla hoitoolosuhteilla (erityisesti keston ja annoksen pidentäminen hoitojakson aikana), kun niitä yhdistetään verenvuotoriskiä lisäävien lääkkeiden kanssa.
Lääkkeen FRAKSIPARIN käyttö raskauden ja imetyksen aikana
Tällä hetkellä on vain vähän tietoa nadropariinin tunkeutumisesta istukan läpi ihmisillä. Siksi Fraxiparine-valmisteen käyttöä raskauden aikana ei suositella, ellei mahdollinen hyöty äidille ole suurempi kuin sikiölle aiheutuva riski.
Tällä hetkellä on vain vähän tietoa nadropariinin erittymisestä äidinmaitoon. Tältä osin nadropariinin käyttöä imetyksen (imetyksen) aikana ei suositella.
Eläinkokeellisissa tutkimuksissa nadropariinikalsiumilla ei havaittu teratogeenista vaikutusta.
Sovellus maksan toimintahäiriöihin
Erityisiä tutkimuksia lääkkeen käytöstä ei ole tehty potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta.
Sovellus munuaisten toiminnan häiriöihin
Potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (CC> 30 ml/min ja< 60 мл/мин) для профилактики тромбообразования снижения дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.
Potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta tromboembolian hoitoon tai tromboembolian ehkäisyyn potilailla, joilla on suuri tromboosiriski (epästabiili angina pectoris ja ei-Q-aaltoinen sydäninfarkti), annosta tulee pienentää 25 %. potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, lääke on vasta-aiheinen.
erityisohjeet
Erityistä huomiota tulee kiinnittää kunkin pienen molekyylipainon hepariinien luokkaan kuuluvan lääkkeen erityisiin käyttöohjeisiin, koska. niitä voidaan käyttää eri annosyksiköissä (ED tai mg). Tämän vuoksi Fraxiparinin vuorottelua muiden LMWH-aineiden kanssa ei voida hyväksyä pitkäaikaisen hoidon aikana. On myös tarpeen kiinnittää huomiota siihen, mitä lääkettä käytetään - Fraxiparine tai Fraxiparine Forte, koska. tämä vaikuttaa annostusohjelmaan.
Asteittain varustetut ruiskut on suunniteltu valitsemaan annos potilaan painon mukaan.
Fraxiparine ei ole tarkoitettu annettavaksi lihakseen.
Koska hepariinien käytön yhteydessä on mahdollista kehittyä trombosytopenia (hepariinin aiheuttama trombosytopenia), on koko Fraxiparine-hoidon ajan seurattava verihiutaleiden määrää. Harvinaisia trombosytopeniatapauksia, joskus vakavia, on raportoitu, mikä voi liittyä valtimo- tai laskimotromboosiin, mikä on tärkeää ottaa huomioon seuraavissa tapauksissa: trombosytopenia; verihiutaleiden määrän merkittävällä laskulla (30-50% verrattuna normaalit indikaattorit); tromboosin negatiivinen dynamiikka, jota varten potilas saa hoitoa; DIC:n kanssa. Näissä tapauksissa Fraxiparine-hoito on lopetettava.
Trombosytopenia on luonteeltaan immunoallerginen ja sitä esiintyy yleensä 5. ja 21. hoitopäivän välillä, mutta voi ilmaantua aikaisemmin, jos potilaalla on aiemmin ollut hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa.
Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian esiintyessä historiassa (konventionaalisten tai pienen molekyylipainon hepariinien käytön taustalla), Fraxiparine voidaan määrätä tarvittaessa. Tässä tilanteessa tiukka kliininen seuranta ja vähintään päivittäinen verihiutaleiden määrän mittaus on kuitenkin aiheellista. Jos trombosytopeniaa ilmenee, Fraxiparine-hoito on lopetettava välittömästi. Jos trombosytopeniaa esiintyy hepariinien taustalla (säännöllinen tai pieni molekyylipaino), tulee harkita mahdollisuutta määrätä muiden ryhmien antikoagulantteja. Jos muita lääkkeitä ei ole saatavilla, voidaan käyttää toista pienimolekyylipainoista hepariinia. Tässä tapauksessa verihiutaleiden määrää tulee seurata päivittäin. Jos alkuperäisen trombosytopenian merkkejä havaitaan edelleen lääkkeen vaihdon jälkeen, hoito tulee lopettaa mahdollisimman pian.
On muistettava, että verihiutaleiden aggregaation kontrollointi in vitro -testien perusteella on onnistunut rajoitettu arvo hepariinin aiheuttaman trombosytopenian diagnosoinnissa.
Iäkkäillä potilailla munuaisten toiminta on arvioitava ennen Fraxiparine-hoidon aloittamista.
Hepariinit voivat estää aldosteronin eritystä, mikä voi johtaa hyperkalemiaan, erityisesti potilailla, joilla on kohonnut veren kaliumpitoisuus tai potilailla, joilla on riski saada hyperkalemia diabetes, krooninen munuaisten vajaatoiminta, aineenvaidunnallinen liiallinen happamuus tai käytettäessä samanaikaisesti lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa hyperkalemiaa pitkäaikaisen hoidon aikana). Potilailla, joilla on lisääntynyt hyperkalemian kehittymisen riski, veren kaliumtasoa on seurattava.
Spinaalisten/epiduraalisten hematoomien riski on lisääntynyt potilailla, joilla on epiduraalikatetri tai jos he käyttävät samanaikaisesti muita hemostaasiin vaikuttavia lääkkeitä (NSAID:t, verihiutaleiden estoaineet, muut antikoagulantit). Riski kasvaa todennäköisesti myös traumaattisella tai toistuvalla epiduraalilla tai selkäydinpunktiot. Kysymys hermoston salpauksen ja antikoagulanttien yhteiskäytöstä tulee päättää yksilöllisesti, kun on arvioitu teho/riskisuhde. Potilailla, jotka jo saavat antikoagulantteja, spinaali- tai epiduraalipuudutuksen tarve on perusteltava.
Potilailla, joille suunnitellaan elektiivistä leikkausta spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa, antikoagulanttien käyttöönoton tarve on perusteltava. Jos potilaalla on meneillään lumbaalipunktio tai spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa, riittävä aikaväli Fraxiparine-valmisteen käyttöönoton ja spinaali-/epiduraalikatetrin tai -neulan käyttöönoton tai poistamisen välillä tulee noudattaa. Potilaan huolellinen seuranta on välttämätöntä neurologisten häiriöiden merkkien ja oireiden tunnistamiseksi. Jos potilaan neurologisessa tilassa havaitaan poikkeamia, tarvitaan kiireellistä asianmukaista hoitoa.
Laskimotromboembolian ehkäisyssä tai hoidossa sekä veren hyytymisen estämisessä kehonulkoisessa verenkiertojärjestelmässä hemodialyysin aikana ei ole suositeltavaa antaa Fraxiparinea samanaikaisesti lääkkeiden, kuten asetyylisalisyylihapon, muiden salisylaattien, tulehduskipulääkkeiden ja verihiutaleiden estämiseen tarkoitettujen aineiden kanssa, koska tämä voi lisätä verenvuotoriskiä.
Fraxiparinea tulee käyttää varoen potilailla, jotka saavat oraalisia antikoagulantteja, systeemisiä kortikosteroideja ja dekstraaneja. Kun Fraxiparinea saaville potilaille määrätään oraalisia antikoagulantteja, sen käyttöä tulee jatkaa, kunnes protrombiiniaika stabiloituu vaadittuun arvoon.
Vaikutus kykyyn ajaa ajoneuvoja ja ohjausmekanismeja
Fraxiparinin vaikutuksesta kykyyn ajaa autoa tai muihin mekanismeihin ei ole tietoa.
Yliannostus
Oireet: yliannostuksen pääasiallinen merkki on verenvuoto; on tarpeen seurata verihiutaleiden määrää ja muita veren hyytymisjärjestelmän parametreja.
Hoito: vähäinen verenvuoto ei vaadi erityishoitoa (yleensä riittää annoksen pienentäminen tai myöhemmän annon viivyttäminen). Protamiinisulfaatilla on voimakas neutraloiva vaikutus suhteessa hepariinin antikoagulanttisiin vaikutuksiin, mutta joissakin tapauksissa anti-Xa-aktiivisuus saattaa palautua osittain. Protamiinisulfaatin käyttö on välttämätöntä vain vaikeissa tapauksissa. On otettava huomioon, että 0,6 ml protamiinisulfaattia neutraloi noin 950 anti-Xa ME nadropariinia. Protamiinisulfaatin annos lasketaan ottaen huomioon hepariinin käyttöönoton jälkeen kulunut aika ja vastalääkkeen annoksen mahdollinen lasku.
huumeiden vuorovaikutus
Hyperkalemian riski kasvaa, kun Fraxiparinea käytetään potilailla, jotka saavat kaliumsuoloja, kaliumia säästäviä diureetteja, ACE:n estäjiä, angiotensiini II -reseptorin salpaajia, tulehduskipulääkkeitä, hepariineja (pienimolekyylipainoisia tai fraktioimattomia), siklosporiinia ja takrolimuusia, trimetopriimiä.
Fraxiparine saattaa voimistaa hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden, kuten asetyylisalisyylihapon ja muiden tulehduskipulääkkeiden, K-vitamiiniantagonistien, fibrinolyyttien ja dekstraanin, vaikutusta.
Verihiutaleiden aggregaation estäjät (paitsi asetyylisalisyylihappo analgeettisena ja kuumetta alentavana aineena lääkettä, eli yli 500 mg:n annoksella; Tulehduskipulääkkeet): absiksimabi, asetyylisalisyylihappo verihiutaleiden estoaineena (eli annoksena 50-300 mg) sydän- ja neurologisiin indikaatioihin, beraprosti, klopidogreeli, eptifibatidi, iloprosti, tiklopidiini, tirofibaani lisäävät verenvuotoriskiä.
Apteekkien jakeluehdot
Lääke jaetaan reseptillä.
Säilytysehdot
Luettelo B. Lääkettä tulee säilyttää poissa lasten ulottuvilta, poissa lämmityslaitteista lämpötilassa, joka ei ylitä 30 °C; älä jääty. Säilyvyys - 3 vuotta.
Fraxiparineen ohjeet on lainattu lääkesivusto Vidalin materiaaleista.
Tietoja lääkkeiden hinnoista analysoidaan verkkosivuston mukaan
91. Suorat antikoagulantit. Luokittelu. Hepariinin ja pienen molekyylipainon hepariinien farmakodynamiikka. Indikaatioita. Sivuvaikutukset.
Antikoagulantit- nämä ovat lääkkeitä, jotka estävät hyytymisjärjestelmän tärkeimpien plasmatekijöiden biologista aktiivisuutta tai niiden synteesiä.
Luokittelu
Kaikki antikoagulantit on jaettu kahteen pääryhmään:
Suorat antikoagulantit: fraktioimaton hepariini ja pienimolekyylipainoinen hepariini (nadropariini, enoksapariini jne.)
Epäsuorat antikoagulantit (varfariini jne.)
Suorat antikoagulantit
Tähän ryhmään kuuluvat fraktioimaton hepariini (UFH) ja pienimolekyylipainoiset hepariinit (LMWH). Hepariini on luonnossa esiintyvä mukopolysakkaridiyhdiste, jota löytyy syöttösoluista. Luonnollisen hepariinin molekyylipaino vaihtelee välillä 4 000 - 40 000. Fraktioimalla LMWH:t saadaan luonnollisesta UFH:sta, jonka molekyylipaino on noin 5 000. Niiden edustajia ovat enoksapariini, daltepariini, nadropariini ja muut lääkkeet.
LMWH:lla on seuraavat edut UFH:hen verrattuna:
ennakoitavampi antikoagulanttivaikutus;
korkeampi hyötyosuus ihonalaisesti annettuna;
pidempi vaikutus ja pienempi antotiheys;
käyttömahdollisuus ilman laboratoriovalvontaa;
verenvuotokomplikaatioita ja trombosytopeniaa havaitaan paljon harvemmin;
helpompi käyttää, koska niitä on saatavilla ruiskuissa kiinteinä annoksina.
Farmakodynamiikka
Ihmiskehoon tuotu hepariini toimii samalla tavalla kuin endogeeninen: se aktivoi antitrombiini III:ta ja lipoproteiinilipaasia.
Indikaatioita
Tromboembolisten sairauksien ja niiden komplikaatioiden ehkäisy ja hoito, tromboosi sydän- ja verisuonileikkauksissa, akuutissa sydäninfarktissa. Myös veren nestemäisen tilan ylläpitämiseen sydän-keuhkokoneissa ja hemodialyysissä, veren hyytymisen estämiseksi laboratoriotutkimuksissa, syvälaskimotukos.
Sivuvaikutus
Hepariini voi aiheuttaa sivuvaikutus sivusta erilaisia järjestelmiä runko:
Hyytymisjärjestelmään vaikuttaen hepariini voi aiheuttaa trombosytopeniaa, maha-suolikanavan verenvuotoa, verenvuotoa pistoskohdassa, paineen alaisina alueilla, kirurgisista haavoista sekä verenvuodoista muissa elimissä.
Ruoansulatuskanavan puolelta havaitaan pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, oksentelua, ripulia, maksan transaminaasien lisääntynyttä aktiivisuutta.
Myös allergiset reaktiot ovat mahdollisia: ihon hyperemia, kutina, kuume, urtikaria, nuha, bronkospasmi, kollapsi, anafylaktinen sokki.
Pitkäaikaisessa käytössä havaitaan sivuvaikutuksia myös tuki- ja liikuntaelimistöstä: osteoporoosi, spontaanit murtumat.
Muut: ohimenevä hiustenlähtö, hypoaldosteronismi.
92. Epäsuorat antikoagulantit. Varfariinin farmakodynamiikka. Farmakokinetiikka ja lääkevuorovaikutukset. Käyttöaiheet, vasta-aiheet, sivuvaikutukset.
Epäsuorien antikoagulanttien ryhmään kuuluvat kumariinijohdannaiset (varfariini jne.) ja indandionijohdannaiset (phenindioni jne.). Tällä hetkellä varfariini on päälääke, koska se aiheuttaa vähemmän allergisia reaktioita ja sillä on ennakoitavampi antikoagulanttivaikutus.
Toisin kuin hepariini, epäsuorat antikoagulantit eivät vaikuta in vitro, mikä määrää nimen epäsuora.Kaikki lääkkeet käytetään suun kautta.
Toimintamekanismi
Epäsuorat antikoagulantit estävät K-vitamiinin muunnossykliä, joka liittyy erilaisten veren hyytymistekijöiden (II, YII, IX, X jne.) synteesiin, joten niitä kutsutaan myös K-vitamiiniantagonisteiksi.
Farmakokinetiikka
Varfariini imeytyy nopeasti ja täydellisesti. Plasman huippupitoisuus muodostuu 12-36 tunnin kuluttua, vaikutus kehittyy vähitellen 8-12 tunnin kuluttua annosta ja säilyy 2-5 päivää lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen. varfariini 97-99 % sitoutuu plasman proteiineihin, ja muut lääkkeet syrjäyttävät sen helposti tästä yhdisteestä. Aineenvaihdunta tapahtuu maksassa.
Epäsuorien antikoagulanttien tehokkuuden ja turvallisuuden laboratorioseuranta
Epäsuorien antikoagulanttien tehokkuuden ja turvallisuuden seuraamiseksi käytettiin aiemmin protrombiiniaikaa (PT), joka mitataan sekunneissa; protrombiiniindeksi (PI), joka mitataan prosentteina ja on normaalisti 80-110 %. Tällä hetkellä standardi säätömenetelmä on kansainvälinen normalisoitu suhde (INR), joka on normaalisti 0,7-1,1. Hyytymisjärjestelmän muiden parametrien määrittämistä ei vaadita.
Tutkimukset suoritetaan ennen lääkkeen määräämistä, 3. vastaanottopäivänä, sitten joka toinen päivä viikon ajan ja jatkossa kerran kuukaudessa vakailla indikaattoreilla.
Tehokkuuskriteeri (terapeuttinen hypokoagulaatio): INR:n nousu 2-2,5-kertaiseksi. Hammastoimenpiteiden aikana verenvuotoriski esiintyy INR3:lla.
Varfariinin käyttöaiheet
Lääkettä käytetään verisuonten embolian ja tromboosin hoitoon ja ehkäisyyn. Seuraavat varfariinin käyttöaiheet määritetään:
laskimotromboosi akuutissa muodossa, samoin kuin toistuva;
keuhkoveritulppa;
aivohalvaukset, ohimenevät iskeemiset kohtaukset;
tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy ihmisillä, joilla on ollut sydäninfarkti;
sydäninfarktin sekundaarinen ehkäisy;
tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy ihmisillä, joilla on sydänläppäsairaus, eteisvärinä, sekä niillä, joille on tehty sydänläppäproteesi;
postoperatiivisten tromboosien ilmenemisen ehkäisy.
Sivuvaikutus verenvuoto; lisääntynyt herkkyys varfariinille pitkäaikaisen käytön jälkeen; anemia; pahoinvointi oksentelu; vatsakipu; ripuli; eosinofilia; keltaisuus; ihottuma; nokkosihottuma; kutina; ekseema; ihonekroosi; vaskuliitti; hiustenlähtö; munuaistulehdus; virtsakivitauti; putkimainen nekroosi; yliherkkyysreaktiot, jotka ilmenevät muodossa ihottuma ja joille on ominaista palautuva maksaentsyymipitoisuuden nousu, kolestaattinen hepatiitti, vaskuliitti, priapismi, palautuva hiustenlähtö ja henkitorven kalkkeutuminen.
93. Antikoagulanttien luokitus. Hepariinien ja synteettisten suorien antikoagulanttien (fondaparinuksi, dabigatraani, rivaroksabaani, apiksabaani) vertailuominaisuudet. Farmakodynamiikka. Sovellus, mahdolliset komplikaatiot.
Antikoagulantit ovat lääkkeitä jolla on antikoagulanttivaikutus ja aktivoi veren ohenemista. Tämän avulla voit palauttaa reologisia piirteitä ja vähentää tromboosin tasoa.
Lääkkeet jaetaan kahteen ryhmään niiden vaikutuksesta riippuen:
suorat antikoagulantit;
epäsuorat antikoagulantit.
Hepariinipohjaiset suoravaikutteiset lääkkeet
Tällä lääkeryhmällä on suora vaikutus plasman kofaktoreihin, jotka estävät trombiinia. Pääedustaja on hepariini. Sen perusteella on olemassa useita lääkkeitä, jotka toimivat samalla tavalla ja joilla on konsonanttinimi: "Ardeparin". "Nadropariini". "Clivarin". "Longiparin". "Sandopariini".
Epäsuorat huumeet
Epäsuorat antikoagulantit estävät protrombiinin, prokonvertiinin, joulutekijän ja Stuart Prower -tekijän synteesiä maksassa. Näiden tekijöiden synteesi riippuu K1-vitamiinin pitoisuustasosta, joka pystyy muuttumaan aktiiviseksi muodoksi epoksidireduktaasin vaikutuksesta. Antikoagulantit voivat estää tämän entsyymin tuotannon, mikä johtaa edellä mainittujen hyytymistekijöiden tuotannon vähenemiseen.
Fondaparinuuksinatrium(kauppanimi Arikstra) on lääkinnällinen tuote, joka on kirkkaan, värittömän liuoksen muodossa. Se on suoravaikutteinen antikoagulantti ja selektiivinen tekijä Xa:n estäjä.
Toimintamekanismi
Lääkkeen antitromboottinen aktiivisuus on seurausta tekijä Xa:n selektiivisestä suppressiosta. Lääkkeen vaikutusmekanismi koostuu osittaisesta sitoutumisesta AT III -proteiiniin, mikä lisää kykyä neutraloida tekijä Xa. Neutraloinnin seurauksena trombien ja trombiinin muodostuminen estyy. Vaikuttava aine ei inaktivoi trombiinia eikä vaikuta verihiutaleisiin.
Käyttöaiheet:
tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn potilailla, joille on tehty vakava ortopedinen alaraajojen leikkaus; vakavan sepelvaltimoiden oireyhtymän esiintyminen, joka ilmenee ajoittaisena angina pectoriksena tai sydäninfarktina; keuhkovaltimon tukos; akuutti syvä laskimotromboosi; laskimotukoksen hoito ei-kirurgisilla potilailla; alaraajojen pintalaskimoiden akuutti patognomoninen oireyhtymä ilman syvien laskimoiden tukkeutumista; akuutin keuhkoembolian hoitoon.
Mahdollinen sivuvaikutus: hematopoieettinen järjestelmä: verenvuoto (mukaan lukien intracerebraalinen ja kallonsisäinen), talassemia, trombosytopenia, verenvuotohäiriö, verihiutaleiden poikkeavuus; aineenvaihdunta: hypokalemia; ruoansulatusjärjestelmä: oksentelu, pahoinvointi, gastriitti, dyspepsia; hengityselimet: hengenahdistus, yskä (harvinaisissa tapauksissa).
Suorat (selektiiviset) trombiinin estäjät (bivalirudiini, dabigatraani, argatrobaani)
| " |
Lainausta varten: Bitsadze V.O., Makatsaria A.D. Pienen molekyylipainon hepariinien käyttö synnytyskäytännössä // RMJ. 2000. Nro 18. S. 772
MMA nimetty I.M. Sechenov
D nykyisyydestä tromboosi ja tromboemboliset komplikaatiot ovat edelleen johtava kuolinsyy useimmissa kehittyneissä maissa . Pelkästään Yhdysvalloissa noin 2 miljoonaa ihmistä kuolee vuosittain valtimo- ja laskimotromboosiin, ja suunnilleen sama määrä potilaita selviää vuosittain syvän laskimotukoksen, tromboembolian, aivoverisuonitukoksen, ohimenevien iskeemisten kohtausten, sepelvaltimotromboosin, verkkokalvon tromboosin, jne. Jopa alkaen pahanlaatuiset kasvaimet noin neljä kertaa vähemmän potilaita kuolee. Tämä viittaa siihen, että tromboosi on poikkeuksellinen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy väestössä, myös äidissä. Maailmankirjallisuuden yleisten tietojen mukaan tromboottisia komplikaatioita on 2-5 1000 synnytystä kohden. 50 % kaikista laskimotromboembolisista komplikaatioista esiintyy alle 40-vuotiailla naisilla, ja ne liittyvät yleensä raskauteen.
Jopa fysiologisesti etenevässä raskaudessa, erityisesti kolmannella raskauskolmanneksella, esiintyy hyperkoagulaatiota, joka liittyy ensisijaisesti I, II, VIII, IX, X hyytymistekijöiden lähes 200 % nousuun yhdistettynä fibrinolyyttisen aktiivisuuden ja luonnollisen antikoagulantin vähenemiseen. (antitrombiini III ja proteiini S) aktiivisuus. Lisäksi kolmannella raskauskolmanneksella veren virtausnopeus alaraajojen suonissa laskee puoleen, mikä johtuu osittain raskaana olevan kohdun aiheuttamasta laskimoiden ulosvirtauksen mekaanisesta tukkeutumisesta ja osittain laskimoiden sävyn heikkenemisestä. raskauden aikana tapahtuvien hormonaalisten muutosten vuoksi.
Täten, taipumus veren pysähtyneisyyteen yhdistettynä hyperkoagulaatioon luo olosuhteet, jotka lisäävät tromboosiriskiä.Muita tromboottisten komplikaatioiden riskitekijöitä voivat olla ikä (yli 35 vuotta), sydän- ja verisuonitauti, endokriiniset häiriöt, preeklampsia, munuaissairaus, märkivä-septiset sairaudet sekä useat akuutit tilat (istukan irtoaminen, lapsivesiembolia, pitkittynyt retentio). kuollut sikiö kohdussa jne.). Hyperkoagulaatio korvataan suonensisäisellä koagulaatiolla, joka ilmenee disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation (DIC) eri muodoissa.
On huomattava, että keisarileikkauksen käyttöaiheiden laajenemiseen liittyy myös leikkauksen aiheuttama tromboosiriskin lisääntyminen, merkittävä aineenvaihdunnan muutos, trauma, tromboplastisten aineiden pääsy verenkiertoon, immobilisaatio, hidastuminen laskimoiden verenkiertoa jne.
Erityinen paikka tromboembolisten komplikaatioiden riskitekijöissä on märkivä-septiset prosessit lantion alueella , koska suoliluun, munasarjan ja kohdun laskimot ovat mukana patologisessa prosessissa, jota bakteerit voivat monimutkaistaa. keuhkoveritulppa. Samaan aikaan suurentunut plasmaproteiinien (erityisesti fibrinogeeni) pitoisuus välittää lisäksi lisääntynyttä rakenteellista hyperkoagulaatiota.
Viimeisen vuosikymmenen aikana kliininen kuva rikastettu mahdollisuuksilla selvittää useita aiemmin tuntemattomia patogeneettisiä tromboosin muotoja: immuuni-, samoin kuin geneettiset tai ns. perinnölliset hemostaasin puutteet, jotka altistavat tromboosille.
TO immuunimuodot hepariinin aiheuttamasta trombosytopeniasta (HIT) johtuva tromboosi, antifosfolipidivasta-aineiden verenkiertoon liittyvä tromboosi antifosfolipidioireyhtymässä sekä suhteellisen hiljattain löydetty uusi immuunitromboosimuoto, jonka aiheuttavat autovasta-aineet von Willebrand-tekijää vastaan. Kaikilla immuunitromboosilla esiintyy suonensisäistä verihiutaleiden aggregaatiota niiden synnystä riippumatta.
Viime vuosina näkemys immuunitromboosin patogeneesistä on muuttunut merkittävästi. Jos aiemmat käsitteet pelkistettiin patofysiologisesti tärkeiden luonnollisten antitromboottisten aineiden (antigeenien) estämiseen vasta-aineilla, niin tällä hetkellä päärooli on määrätty vasta-aineiden sitoutumiselle eri proteiinien kautta verisoluihin (verihiutaleet jne.) tai verihiutaleiden kalvoon. endoteelisoluja, minkä jälkeen nämä solut aktivoivat protrombottisia mekanismeja F cg RII -reseptoriensa tai komplementaarisen kaskadin kautta.
Hepariinin aiheuttaman trombosytopenian ja HIT:n aiheuttaman tromboosin esiintymismekanismeja pidetään tähän mennessä tutkituimpina.
Erottaa 2 tyyppiä HIT : yleisin tyyppi I alkaa varhain, ja siihen liittyy lievä trombosytopenia, joka mahdollisesti liittyy hepariinifraktioiden (useimmiten fraktioimattomien), joilla ei ole antikoagulanttiaktiivisuutta, kykyyn lisätä verihiutaleiden aktiivisuutta; tyyppi II aiheuttaa satunnaisia, yksittäisiä tapauksia vakavasta, myöhään alkavasta, immuuni-indusoidusta trombosytopeniasta, ja se liittyy usein katastrofaaliseen tromboosiin.
Trombofiilisten tilojen ja DIC:n hoidon perusta on välittömän syyn poistaminen niiden esiintyminen (esimerkiksi antibioottihoito märkivä-septisiin prosesseihin) sekä vaikutus patogeneesin päälinkkeihin. Useat synnytysten olosuhteet sanelevat ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tarpeen.
Käyttöaiheet tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn raskauden ja synnytyksen jälkeisenä aikana:
Yli 35-40-vuotiaat raskaana olevat naiset
Raskaana olevat naiset, joilla on ekstragenitaalinen patologia, erityisesti sydän- ja verisuonijärjestelmän ja munuaisten sairaudet
Useita raskaana olevia naisia, joilla on raskas synnytyshistoria (märkivä-septiset sairaudet, synnytystä edeltävä sikiökuolema, sikiön kasvun hidastuminen, nefropatia, normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen)
Aiempi tromboosi ja tromboembolia
Raskaana olevat naiset, joille on tarkoitettu leikkaus raskauden aikana
Raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen vaiheen monimutkaisuus: (nefropatia, normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, lapsivesiembolia, märkivä-septiset sairaudet, massiiviset verensiirrot)
Akuutti tromboosi ja tromboembolia
Antifosfolipidisyndrooma
Trombofilian geneettiset muodot.
Antitromboottisen hoidon kriteerit synnytystoiminnassa ovat sen tehokkuus ja turvallisuus äidille ja sikiölle. Koko antitromboottisten aineiden arsenaalista (epäsuorat ja suorat antikoagulantit, verihiutaleiden estoaineet, trombolyytit) Hepariininatrium ja sen johdannaiset olivat ja ovat edelleen suosituimpia lääkkeitä . Synnytyskäytännössä hepariininatriumilla on erityinen paikka välittömän antikoagulanttivaikutuksen, vastalääkkeen olemassaolon, annoksen hallinnan helppouden sekä teratogeenisten ja alkiotoksisten vaikutusten puuttumisen vuoksi. Epäsuorat antikoagulantit läpäisevät istukan ja niillä on teratogeenisia ja alkiotoksisia vaikutuksia. Poikkeustapauksissa niiden käyttö on rajoitettu raskauden toiseen kolmannekseen, jolloin organogeneesi on päättynyt.
Kuitenkin monista eduistaan huolimatta tavanomaisella fraktioimattomalla tai suuren molekyylipainon omaavalla hepariinilla on useita ei-toivottuja sivuominaisuuksia, jotka pääosin määräytyvät sen rakenteen perusteella. Fraktioimaton hepariini (NG) on seos mukopolysakkaridien sulfatoitujen anionien happamia makromolekyyliketjuja, joiden molekyylipaino vaihtelee suuresti välillä 4000-40000 D.
Kuten tiedetään NG:n päävaikutukset ovat antitrombiini ja antitromboplastiini . Nämä vaikutukset perustuvat hepariini-AT III -kompleksin ja trombiinin sekä hepariini-AT III -kompleksin vuorovaikutukseen useiden hyytymistekijöiden kanssa (Xa, XIIa, XIa, IXa). Trombiinin esto vaatii vähintään 18 sokerijäännöstä hepariinimolekyylissä, mikä on mahdollista molekyylipaino vähintään 5400 D. Anti-IIa- ja anti-Xa-aktiivisuuden suhde NG:ssä on 1:1.
Rakenteen heterogeenisyydestä johtuen NG:n biologinen hyötyosuus on vain 30 %, koska se sitoutuu moniin proteiineihin, soluihin (makrofagit, endoteelisolut jne.). Lisäksi NG on herkkä verihiutaleiden antihepariinitekijän (tekijä IV) vaikutukselle muodostaen hepariini-tekijäkompleksin. Tämä on täynnä hepariini-immuunitrombosytopenian esiintymistä tämän kompleksin vasta-aineiden muodostumisen seurauksena (vaarallisin tromboosin muoto).
Yksi natriumhepariinin ei-toivotuista vaikutuksista on AT III:n ehtyminen pitkäaikaisessa käytössä suurina annoksina, mikä voi myös aiheuttaa hyperkoaguloituvan tilan ja aiheuttaa tromboosin. On selvää, että natriumhepariinin annoksen lisääminen tällaisessa tilanteessa ei johda antikoagulanttivaikutukseen.
klo suonensisäinen anto hepariininatriumin puoliintumisaika on 2 tuntia, mikä vaatii lääkkeen toistuvaa antamista; ihonalaisesti annettuna maakaasun puoliintumisaika pitenee ihonalaisesta depotista imeytymisen pitkittyessä: tässä tapauksessa NG:tä voidaan käyttää 2 kertaa päivässä 12 tunnin kuluttua. NG:n terapeuttinen vaikutus saavutetaan lisäämällä aktivoitua osittaista tromboplastiiniaika (APTT) 1,5-2,5 kertaa normaaliin verrattuna. NG-hoito vaatii säännöllistä laboratorioseurantaa verenvuotojen riskin vuoksi - tärkein sivuvaikutus NG. Muita NG:n sivuvaikutuksia ovat osteoporoosi, hiustenlähtö, ihonekroosi; yliherkkyysreaktion ilmeneminen on mahdollista.
Viimeiset 5-7 vuotta kliininen lääke toteutettu aktiivisesti pienen molekyylipainon hepariinit (LMWH), jotka ovat osoittautuneet parhaalta puolelta, koska useimmissa tapauksissa niillä on suurempi antitromboottinen aktiivisuus ja huomattavasti pienempi verenvuotokomplikaatioiden ja muiden sivuvaikutusten vakavuus.
LMWH:t saadaan depolymeroimalla NG:itä; niiden molekyylipaino vaihtelee välillä 4-8 kD. Depolymerointi voidaan suorittaa kemiallisesti, entsymaattisesti ja fyysinen menetelmä(g-säteily).
Muutos hepariinimolekyylin rakenteessa, ts. molekyylipainon lasku lähes 3 kertaa, johti muutoksiin farmakodynamiikassa ja farmakokinetiikassa. LMWH:illa on korkeampi hyötyosuus kuin NG:llä (noin 98 %) ja pidempi puoliintumisaika. LMWH sitoutuu vähemmän erilaisiin proteiineihin ja soluihin. Toisin kuin NG, niiden munuaispuhdistuma hallitsee merkittävästi solupuhdistumaa (mikä on tärkeää ottaa huomioon potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta). Lisäksi LMWH sitoutuu endoteelisoluihin paljon vähemmässä määrin kuin NG, joka myös tarjoaa pitkäaikaisen verenkierron plasmassa (2-4 kertaa pidempään).
NMG niillä ei ole antitrombiiniominaisuuksia ja siksi eivät aiheuta hypokoagulaatiota . LMWH:n antitromboottinen vaikutus riippuu pääasiassa sen vaikutuksesta tekijä Xa:han.
Kuitenkin, jos LMWH sisältää fraktioita, joiden molekyylipaino on yli 5400 D, mikä vastaa yli 18 disakkaridijäännöstä, ilmenee myös anti-IIa-aktiivisuutta. Siten yhdessä varhaisimmista LMWH:ista, kalsiumnadropariinista, jonka keskimääräinen molekyylipaino on 4500 D, johtuen fraktioista, joiden molekyylipaino on yli 5400 D, anti-IIa- ja anti-Xa-aktiivisuuden suhde on 1:4. .
LMWH:t osallistuvat myös fibrinolyysin aktivoitumiseen vapauttamalla kudosplasminogeeniaktivaattoria t-PA:ta endoteelistä; lisäksi ne ovat vähemmän herkkiä verihiutaleiden antihepariinitekijä IV:n vaikutukselle, ja vastaavasti ne aiheuttavat vähemmän todennäköisesti hepariini-immuunitrombosytopeniaa.
LMWH:n antitromboottinen vaikutus on pitkään liitetty yksinomaan anti-Xa-aktiivisuuteen, kunnes kävi selväksi, että vain 30 % LMWH:n aktiivisuudesta tapahtuu AT III:n kautta ja 70 % niin kutsutun ulkoisen hyytymisreitin inhibiittorin TFPI:n kautta. vuorovaikutus hepariinikofaktori II:n kanssa, leukosyyttien prokoagulanttitoiminnan estäminen, fibrinolyysin aktivaatio, verisuonten endoteelin modulaatio (reseptori- ja ei-reseptorivälitteinen). Tämä selittää, miksi potilaat pysyvät "antitromboottisessa tilassa" profylaktisen LMWH-annoksen ihonalaisen annon jälkeen 24 tunnin ajan huolimatta siitä, että anti-Xa-aktiivisuutta ei havaita jo 12 tunnin kuluttua injektiosta.
Edistys hemostasiologian alalla on osoittanut, että useimpien tromboottisten ilmiöiden synnyssä on valtava rooli ulkoisen hyytymisreitin aktivointi ja kudostekijän vapautuminen vereen (TF). Tämä mekanismi vallitsee raskauden aikana, perinataalisissa ja postoperatiivisissa jaksoissa, märkivä-septiset sairaudet, antifosfolipidioireyhtymä (APS), liikalihavuus, onkologiset ja monet sydän- ja verisuonitaudit sekä useissa niihin liittyvissä sairauksissa: sydänvioissa, cava-suodattimessa, perkutaanisissa sairauksissa. transluminaalinen sepelvaltimon angioplastia, keuhkoembolia, keuhkohäiriöoireyhtymä, istukan irtoaminen, lapsivesiembolia jne.
TFPI-tekijä tai lipoproteiiniin liittyvä koagulaation estäjä (LACI-tekijä) on voimakas luonnollinen ulkoisen hyytymisreitin estäjä. LMWH voi merkittävästi lisätä sen pitoisuutta veressä. TFPI-tekijä ohjaa tekijä Xa-välitteistä negatiivista palautemekanismia ja estää useita komplekseja, jotka protrombinaasin muodostumisen kautta johtavat trombiinin ja sitten fibriinin muodostumiseen.
TFPI:llä on muitakin farmakologiset ominaisuudet potentiaalisena antitromboottisena aineena: se on proteaasien muodostumisen estäjä, tekijä Xa:n ja elastaasin suora estäjä, verihiutaleiden ja makrofagien aktivaation TF:n aiheuttama estäjä; se on vuorovaikutuksessa pienitiheyksisten lipoproteiinien kanssa muuttaen niiden patogeneettistä roolia (erityisesti ateroskleroosissa), on vuorovaikutuksessa verisuonten endoteelin kanssa, säätelee endogeenisiä glykosaminoglykaaneja ja neutraloi endogeenisesti muodostunutta TF:ää.
Normaaleissa fysiologisissa olosuhteissa TFPI syntetisoituu mikrovaskulaarisessa endoteelissä ja pieniä määriä megakaryosyyttien ja makrofagien toimesta, eivätkä normaalit hepatosyytit tai suurten verisuonten endoteeli syntetisoi sitä. Pienet määrät TFPI:tä on peräisin fibroblasteista, mutta kun nämä solut aktivoituvat, TFPI:n taso nousee 6-8-kertaiseksi.
Palatakseni LMWH:n vaikutuksiin, on huomattava, että tromboosin patogeneettisestä mekanismista riippumatta niillä on yhteistä trombiinireitin aktivointi, ja LMWH:iden etuna on niiden kyky estää trombiinin muodostumista . Ottaen huomioon LMWH:n antitromboottisen vaikutuksen pienempi riippuvuus AT III:n tasosta kuin NG:n, voidaan ajatella LMWH:n käyttöä potilailla, joilla on AT III:n puutos.
Toisin kuin NG:t, alhaisemman molekyylipainonsa ja suuremman biologisen hyötyosuutensa vuoksi LMWH:t kiertävät pidempään veressä ja tarjoavat pitkittyneen antitromboottisen vaikutuksen huomattavasti pienemmillä päivittäisillä annoksilla. Ehkä yksi lääkkeen ihonalainen injektio päivässä: lääkkeet eivät aiheuta hematomien muodostumista injektioalueella.
LMWH ei aiheuta hypokoagulaatiota, koska antitromboottinen vaikutus on tarkoitettu tekijä Xa:n ja ulkoisen veren hyytymisreitin estämiseen; 4 antihepariinitekijä vaikuttaa paljon vähemmän verihiutaleisiin, joten ne aiheuttavat harvoin trombosytopeniaa eivätkä immuunitromboosia (taulukko 1).
Ottaen huomioon LMWH:n vaikutusmekanismin ja laajan kliinisen käytännön tulokset, useimmat tutkijat uskovat, että LMWH:n profylaktisessa käytössä ei ole tarvetta laboratoriotarkastukselle. Siitä huolimatta niiden antikoagulanttivaikutus voidaan arvioida anti-Xa-aktiivisuudella. Taulukossa 2 on esitetty biologiset menetelmät NG:n ja LMWH:n hoidon seurantaan ottaen huomioon niiden vaikutukset hemostaasijärjestelmän eri komponentteihin.
Ennen LMWH:n tuloa hoidon hallinnan tavoitteena oli varmistaa riittävä annos NG:tä vaarallisten verenvuotokomplikaatioiden välttämiseksi. LMWH:ta käytettäessä ei ole käytännössä mitään hypokoaguloituvien vaikutusten ongelmaa. On kuitenkin erittäin tärkeää valvoa lääkkeen tehokkuutta. Tätä tarkoitusta varten voidaan käyttää trombofiliamarkkereita, kuten trombiini-antitrombiinikompleksia, protrombiini F1+2 -fragmentteja ja erityisesti fibriini-fibrinogeenin hajoamistuotteita. Suonensisäisen koagulaation ja trombofilian markkerit on esitetty taulukossa 3.
LMWH:n transplacentaalisen siirtymän puuttumisen toteaminen avasi suuret mahdollisuudet sen laajalle soveltamiselle synnytyskäytännössä, erityisesti raskaana oleville naisille, joilla on sydän- ja verisuonijärjestelmän sairauksia, APS ja useissa tiloissa, joihin liittyy trombofiliaa ja suonensisäistä koagulaatiota. LMWH:n hallitseva vaikutus veren hyytymisen ulkoiseen reittiin avaa houkuttelevan mahdollisuuden preeklampsian endoteelimuutosten hoitoon.
Kokemusta LMWH:sta nadropariinikalsium (Fraxiparine) synnytyskäytännössä osoittaa, että LMWH ovat suosituimmat lääkkeet tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyssä raskaana olevilla naisilla, joilla on tekosydänläppä, koska nämä potilaat tarvitsevat pitkäaikaista (koko raskauden, synnytyksen) antikoagulanttien käyttöä sekä raskaana oleville naisille, joilla on cava-suodatin potilailla, joilla on ollut tromboosi ja luonnollisten antikoagulanttien puutos - AT III ja proteiini C tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyyn Keisarileikkaus ja synnytyksen jälkeen näiden komplikaatioiden riskiryhmissä. LMWH:t ovat hyödyllisiä naisille, joilla on toistuva keskenmeno ja APS. Tämä on patogeneettisesti perusteltua johtuen siitä, että LMWH:t vaikuttavat niihin hemostaasihäiriöihin, joita lupus antikoagulantti, antikardiolipiinit ja niiden kompleksit aiheuttavat, nimittäin proteiini C:n aktivaatio- ja toimintareitin häiriöihin, endoteelivaurioihin ja AT III:n heikentyneeseen vapautumiseen, TFPI, prostatykliini jne. Siten LMWH:t estävät mikro- ja makrotromboosin kehittymisen APS:ssä.
LMWH:n (erityisesti kalsiumnadropariinin) positiivinen ominaisuus on helpotus 2-3 päivän kuluessa DIC:stä raskaana oleville naisille, joilla on preeklampsia . Yleensä tähän liittyy taudin regressio. Jos preeklampsian pääoireet eivät kuitenkaan katoa, yli viikon kestävä LMWH-hoito ei ole tarkoituksenmukaista. Ehkä havaittu positiivinen vaikutus LMWH raskaana oleville naisille alkumuodot preeklampsia johtuu vaikutuksesta endoteeliin. Verihiutaleita estävien aineiden ja antikoagulanttien stabiloivan vaikutuksen lisäksi LMWH:t estävät von Willebrand -tekijän ilmentymisen endoteelissä.
Erota LMWH:n profylaktiset ja terapeuttiset annokset . Kysymys hoidon kestosta, joka riippuu taustalla olevasta sairaudesta, on edelleen tärkeä. Siten raskaana olevilla naisilla, joilla on perinnöllinen trombofilia, on välttämätöntä käyttää LMWH:ta koko raskauden ajan. Koska perinnöllisissä trombofilioissa, kuten myös monissa muissa tapauksissa, antikoagulanttihoito on välttämätöntä koko raskauden ajan, LMWH on suosituin lääke myös siksi, että se ei aiheuta osteopeniaa pitkäaikaishoidon aikana. Raskaana olevilla naisilla, joilla on cava-suodatin, LMWH:ta käytetään kolmannella kolmanneksella, synnytyksen aikana ja synnytyksen jälkeen; samanaikainen APS - koko raskauden ajan vuorotellen ennaltaehkäiseviä ja terapeuttisia annoksia; raskaana olevilla naisilla, joilla on tekosydänläppä, LMWH:ta käytetään kolmannesta raskauskolmanneksesta alkaen.
Keisarinleikkauksen jälkeisten tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy on erityisen tärkeää, kun useat riskitekijät yhdistetään: ekstragenitaaliset sairaudet (erityisesti sydämen patologia), liikalihavuus, APS jne. Sen kesto on vähintään 10 päivää. Yhden ensimmäisistä ja eniten tutkituista LMWH:ista, nadropariinikalsiumista (Fraxiparine), profylaktinen annos on yleensä 150 ICU/kg ihonalaisesti kerran vuorokaudessa (yleensä 0,3 mg). On huomattava, että nadropariinikalsiumin anti-Xa-aktiivisuus mitataan useammin anti-Xa ICU-yksiköissä. 1 tehoyksikkö vastaa 0,41 kansainvälistä anti-Xa-yksikköä.
Fraxiparine-liuosta on saatavana 0,3, 0,4, 0,6, 1 ml:n kertakäyttöruiskuissa. Se on kätevä käyttää, injektiot ovat kivuttomia eivätkä jätä hematoomaa. Lääke ruiskutetaan vatsaontelon ihon alle, mikä mahdollistaa sen käytön avohoidossa.
Näin ollen LMWH:n käyttö synnytyskäytännössä avaa uusia mahdollisuuksia tromboembolisten komplikaatioiden, DIC:hen liittyvien sairauksien sekä shokin ja shokin kaltaisten tilojen tehokkaaseen ehkäisyyn ja hoitoon.
Nadropariini kalsium -
Fraxiparine (tuotenimi)
(Sanofi Synthelabo)
Potilailtani, jotka suunnittelevat tai ovat jo alkaneet raskautta ja ovat saaneet reseptejä pienimolekyylisiä hepariineja varten, kuulen lauseita "paksun veren ohentamisesta" ja "hemostaasin parantamisesta". Lisäksi kysyttäessä käy usein ilmi, että he poimivat tällaisia lauseita terveydenhuollon työntekijöiltä. Sairaanhoitaja ottaa verta analyysiin ja hautoo henkeään: "Voi, mikä paksu veri sinulla on, en ole koskaan nähnyt sellaista!". Lääkäri, joka oli miettinyt 20 geneettisen testin ja puolen tusinan koagulogrammitestin käsittämättömiä ryppyjä ja nähnyt ymmärrettävät sanat "mutaatio" ja lihavoituja numeroita, jotka ylittävät vertailuvälin rajat, toteaa: "Kyllä, hemostaasi pelleilee. . Koaguloituvuus on korkea, ja mutaatiot ... "
No, siinä kaikki. Lisäksi kaikki "positiiviset" muutokset analyyseissä ovat todiste tapaamisten oikeellisuudesta ja hoidon onnistumisesta, ja "negatiiviset" (puhumattakaan raskauden komplikaatioista) - todisteita sairauden salakavalaisuudesta ja vakavuudesta.
Ja itse asiassa, mitä ihmiset yleensä haluavat raskaudelta? Uskallan ehdottaa: jotta se etenee ilman komplikaatioita ja syntyy täysiaikainen terve vauva. Periaatteessa älä välitä siitä, mitä siellä analyyseissä tapahtuu, jos kaikki menee hyvin ja päättyy hyvin. Terve lapsi Loppujen lopuksi komplikaatioiden puuttuminen ovat tärkeitä tuloksia (kriteerit, "päätepisteet"), ja analyysit ovat toissijaisia ("korvike"). Katsotaanpa tieteellisen lääketieteen keittiötä, PubMed-tietokantaa – mitä mielenkiintoista tässä ongelmassa on kliinisten perustulosten kannalta?
Hepariinien määräämisellä raskauden aikana voi teoriassa olla kaksi tavoitetta.
- Terveen vauvan syntymisen ja syntymisen todennäköisyyden lisääminen.
- Laskimotromboembolisten komplikaatioiden (VTEC) ehkäisy.
Emme käsittele laskimotromboembolisia komplikaatioita.
LMWH:n käyttö naisilla, joilla on toistuva keskenmeno. Satunnaistettu monikeskustutkimus useissa sairaaloissa Saksassa ja Itävallassa.
Ann Intern Med. 2015 toukokuu 5;162(9):601-9. Pienimolekyylipainoinen hepariini naisille, joilla on selittämätön toistuva raskauden menetys: monikeskustutkimus minimoivalla satunnaistusjärjestelmällä. Schleussner E et ai.; ETHIG II -ryhmä.
Tarkkailu tehtiin 449 raskaana olevalle naiselle. 2 ryhmää raskaana olevia naisia, toiselle annettiin monivitamiinia, toiselle monivitamiinia + daltepariinia (Fragmin)
Eroja raskauden kestämisessä 24 viikkoon, elävän lapsen syntymässä ja raskauden myöhäisten komplikaatioiden kehittymisessä ei havaittu.
Johtopäätös: LMWH:n käyttö naisilla, joilla on toistuva keskenmeno, ei lisää raskauden ja terveen lapsen syntymän todennäköisyyttä.
LMWH:t vähentävät istukasta riippuvaisten raskauden komplikaatioiden riskiä. 6 RCT:n tulosten meta-analyysi.
Veri. 2014 helmikuu 6;123(6):822-8. Pienen molekyylipainon hepariinin meta-analyysi toistuvien istukan välittämien raskauskomplikaatioiden estämiseksi. Rodger M.A. et ai. Pienimolekyylipainoinen hepariini istukkavälitteisten raskauskomplikaatioiden tutkimusryhmälle.
Tiivistelmä alkaa lauseella: "35-vuotias nainen, jolla on vakavia istukan aiheuttamia komplikaatioita kahdessa edellisessä raskaudessa, kysyy: auttavatko alhaisen molekyylipainon omaavat hepariinit estämään istukan aiheuttamia komplikaatioita seuraavassa raskaudessa?" Vastatakseen tähän kysymykseen kirjoittajat suorittivat meta-analyysin tutkimuksista, jotka löytyivät Medline-tietokannasta, OVID:sta ja Cochrane RCT -rekisteristä tästä aiheesta.
Tutkimuksen tulos:
LMWH:t vähentävät istukasta riippuvaisten raskauden komplikaatioiden riskiä. Vaikeita istukasta riippuvaisia komplikaatioita (preeklampsia, yli 20 viikkoa kestänyt keskenmeno, ennenaikainen synnytys, alhainen syntymäpaino) LMWH-ryhmässä kehittyi 18,7 %:lla raskaana olevista naisista, ryhmässä, jossa ei ollut LMWH:ta - 42,9 %. (Yhteensä 848 raskaana olevaa naista havaittiin).
Keskustelussa kirjoittajat huomauttavat, että ilmeisesti LMWH:n nimittäminen ei vähennä varhaisen raskauden menetyksen riskiä. Tätä tukevat heidän meta-analyysitietonsa (vaikka tutkimuksen painopiste oli myöhäisissä häviöissä) ja useiden tutkimusten tulokset. Viime vuosina(luettelo toimitetaan). Ilmeisesti, kirjoittajat sanovat, pointti on näiden menetysten täysin erilaisissa mekanismeissa. Hepariinit voivat estää istukan verisuonten tromboosia raskauden loppuvaiheessa, mutta aikaiset päivämäärät he ovat voimattomia auttamaan - ei ole "sovelluskohtaa".
Onko trombofilian (perinteisesti tarkoitetaan vain II- ja V-tekijöiden polymorfismia) ja raskauskomplikaatioiden välillä yhteyttä? Kirjoittajat huomauttavat, että sikiön menetyksen riski on hieman lisääntynyt Leidenin polymorfismin läsnä ollessa, eikä riskin lisääntymistä protrombiinigeenin polymorfismin läsnä ollessa. Sitä paitsi, näiden polymorfismien kantamisen ja istukasta riippuvien komplikaatioiden kehittymisen välillä ei ollut yhteyttä. Ja tämä tarkoittaa, onko trombofiliaa vai ei – tämä ei todennäköisesti vaikuta LMWH:n tehokkuuteen istukasta riippuvaisten komplikaatioiden riskin vähentämisessä.
Kuten näette, emme puhu analyyseistä riskien arvioimiseksi ja sen päättämiseksi, määrätäänkö antikoagulantteja vai ei. Riskinarviointi perustuu jälleen historiaan. Ja LMWH on erittäin tärkeä tietyissä tilanteissa! Mutta ei vain "veren ohentamiseksi".
- Kaandorp SP. Aspiriini plus hepariini tai aspiriini yksinään naisilla, joilla on toistuva keskenmeno. N Engl J Med 2010; 362 (17):1586-1596.
- Clark P; Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN) -yhteistyökumppanit. SPIN (Scottish Pregnancy Intervention) -tutkimus: monikeskus, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus pienimolekyylipainoisesta hepariinista ja pieniannoksisesta aspiriinista naisilla, joilla on toistuva keskenmeno. Blood 2010; 115 (21):4162-4167.
- Laskin CA. Pienen molekyylipainon hepariini ja aspiriini toistuvaan raskauden menetykseen: tulokset satunnaistetusta, kontrolloidusta HepASA-tutkimuksesta. J Rheumatol 2009; 36 (2):279-287.
- Fawzy M. Hoitovaihtoehdot ja raskauden lopputulos naisilla, joilla on idiopaattinen toistuva keskenmeno: satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus. Arch Gynecol Obstet 2008; 278 (1):33-38.
- Badawy AM, Pienen molekyylipainon hepariini potilailla, joilla on toistuvia varhaisia keskenmenoja, joiden etiologia on tuntematon. J Obstet Gynaecol 2008; 28 (3):280-284.
- Dolitzky M. Satunnaistettu tromboprofylaksiatutkimus naisilla, joilla on selittämättömiä peräkkäisiä toistuvia keskenmenoja Fertil Steril 2006; 86 (2):362-366.
- Visser J. Tromboprofylaksia toistuvaan keskenmenoon naisilla, joilla on tai ei ole trombofiliaa. HABENOX: satunnaistettu monikeskustutkimus. Thromb Haemost2011; 105 (2):295-301.
Flebologi Ilyukhin Evgeny
