Lymfoproliferatiivisten sairauksien luokittelu. Lymfoproliferatiiviset sairaudet. Imfaattisen järjestelmän kasvaimet. Mahdolliset syyt

Lymfoproliferatiivinen kasvainten ryhmä lymfaattinen järjestelmä peräisin B- ja T-lymfosyyteistä: akuutti lymfoblastinen leukemia, kaikki muodot krooninen lymfaattinen leukemia, mukaan lukien karvasoluleukemia, jota yleensä kuvataan itsenäiseksi nosologinen yksikkö; lymfoproliferatiiviset prosessit sisältävät ekstramedullaariset lymfosyyttiset kasvaimet - lymfosytoomat ja lymfosarkoomat sekä immunoglobuliinia erittävät lymfosyyttiset ja plasmasyyttiset kasvaimet - paraproteineemiset hemoblastoosit; sekä ihon lymfosyyttiset kasvaimet - Cesarin tauti, mycosis fungoides ja B-solujen ihovauriot.

Krooninen lymfaattinen leukemia on hyvänlaatuinen kasvain, jonka substraatti on pääasiassa morfologisesti kypsiä lymfosyyttejä. Sairaus ilmenee lymfaattisena leukosytoosina, hajanaisena lymfosyyttien liikakasvuna luuytimessä, suurentuneina imusolmukkeina, pernana ja maksana.

kehitysmekanismi

Main ulkoisia merkkejä krooninen lymfaattinen leukemia - lymfaattinen leukosytoosi ja imusolmukkeiden ja myöhemmin pernan ja maksan suureneminen - johtuvat lymfosyyttien kasvusta.

Koska eri lymfosyyttien kloonit osallistuvat kasvainprosessiin kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa eri tapauksissa, "kroonisen lymfosyyttisen leukemian" nosologisen muodon tulisi koostua monista sairauksista, vaikka niillä on useita sairauksia. yleiset piirteet. Kroonisen lymfaattisen leukemian soluanalyysi paljastaa jo useita solumuunnelmia: vallitsevat kapeaplasmiset tai päinvastoin leveät plasmamuodot, solut, joissa on nuoremmat tai karkeasti pyknoottiset ytimet ja joissa on voimakas basofiilinen tai melkein väritön sytoplasma.

Lymfosyyttien klooneja, joissa oli poikkeava kromosomisarja, saatiin T-muodoissa vaikuttamalla lymfosyytteihin, joissa PHA oli mitogeenina. B-lymfosyyttileukemiassa lymfosyyttien jakautumisen aiheuttamiseksi se otti moniarvoisten mitogeenien vaikutuksen: Epstein-Barr-viruksen, E. colin lipopolysakkaridin. Karyologiset tiedot eivät todista vain klonaalisuutta, vaan myös kroonisen lymfaattisen leukemian mutaatiota ja subkloonien ilmaantumista prosessin kehittyessä, mikä voidaan arvioida evoluution perusteella. kromosomimuutoksia joissakin tapauksissa.

On osoitettu, että suurin osa leukeemisista B-lymfosyyteistä kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa sisältää monoklonaalista sytoplasmista immunoglobuliinia tai pikemminkin immunoglobuliinin raskasta ketjua. Sytoplasmisen immunoglobuliinin monoklonaalisuus on helpompi todistaa kuin pinnallinen. Sytoplasmisen immunoglobuliinin havaitseminen kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-lymfosyyteissä vahvistaa oletuksen, että nämä lymfosyytit ovat yhden B-lymfosyyttien erilaistumisen alkuvaiheen soluja, ja tekee selväksi immunoglobuliinien alhaisen pitoisuuden niiden pinnalla.

Sytopenia kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa voi olla luonteeltaan erilaista. Vaikka krooninen lymfosyyttinen leukemia on usein peräisin B-lymfosyyttien esisolusta, se voi lisätä T-suppressorien pitoisuutta veressä ja pernassa. Näiden solujen, jotka eivät ole luonteeltaan kasvaimia, lisääntynyt pitoisuus voi johtaa solujen - hematopoieesin esiasteiden, erityisesti BFU-E:n, granulosyytti-makrofagien esiastesolujen - CFU-GM, ja mahdollisesti yhteisen solun - proliferaation suppressioon. myelopoieesin esiaste.

Toinen sytopenian synty kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa on autoimmuuni, joka liittyy vasta-aineiden muodostumiseen hematopoieettisia soluja, kypsyviä soluja vastaan. luuydintä tai kypsiä veren ja luuytimen elementtejä. Punasolujen tuhoutumisen autoimmuuninen luonne kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa osoitetaan positiivisella suoralla Coombs-testillä, ja itse tuhoutuminen on todistettu veren retikulosytoosilla, lisääntyneellä punasolujen pitoisuudella luuytimessä, veren punasolujen vähenemisellä. erytrosyyttien elinikä ja bilirubinemia. Jos anemiaan ei liity retikulosytoosia ja erytrokaryosyyttien pitoisuus luuytimessä on lisääntynyt ja esiintyy epäsuoraa bilirubinemiaa, voidaan olettaa erytrokaryosyyttien intramedullaarista hajoamista. Anemian immuuniluonne osoitetaan näissä tapauksissa positiivisellallä.

Lisäksi sytolyyttisen prosessin voivat aiheuttaa itse leukemiasolut, jos niillä on toiminnallisesti tappavia ominaisuuksia.

Useiden vuosien ajan voidaan havaita vain lymfosytoosi - 40-50%, vaikka kaikki yhteensä leukosyyttien määrä vaihtelee normaalin ylärajan ympärillä. Imusolmukkeet voivat olla normaalikokoisia, mutta ne suurenevat erilaisia infektioita, ja tulehdusprosessin poistamisen jälkeen alennetaan alkuperäiseen arvoon.

Imusolmukkeet lisääntyvät vähitellen, yleensä ensisijaisesti kaulassa, kainaloissa, sitten prosessi leviää välikarsinaan, vatsaonteloon ja nivusalueelle. Kaikille leukemioille on yhteisiä epäspesifisiä ilmiöitä: lisääntynyt väsymys, heikkous, hikoilu. Useimmissa tapauksissa taudin alkuvaiheessa anemiaa ja trombosytopeniaa ei esiinny.

Lymfosytoosi veressä lisääntyy vähitellen; Yleensä 80-90% lymfosyyteistä havaitaan, kun luuydin korvataan melkein kokonaan lymfosyyteillä. Lymfaattisen kudoksen leviäminen luuytimeen ei ehkä estä normaalien solujen tuotantoa vuosiin. Jopa silloin, kun veressä saavutetaan suuri leukosyyttimäärä, 100 000 1 µl:ssa tai enemmän, anemiaa ei usein esiinny, verihiutaleiden määrä on normaali tai hieman alentunut.

Luuydintutkimukset osoittavat lymfosyyttien pitoisuuden lisääntymistä myelogrammissa - yleensä yli 30%, samoin kuin tyypillisiä lymfoidisolujen kasvua, usein hajaantuneita.

Lymfosyyttien rakenteella kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa ei ole vakaita ja tyypillisiä piirteitä. Se voi muuttua taudin aikana virusinfektioiden vaikutuksesta. Toisin kuin muut leukemiat, samannimien solujen (tässä tapauksessa lymfosyyttien) vallitsevuus veressä ei tarkoita leukemiasolujen vallitsevuutta, koska sekä leukemiakloonin B-lymfosyytit että lisääntynyt määrä polyklonaalisia T-lymfosyyttejä ovat usein liikkeessä samaan aikaan. Suurin osa veressä olevista soluista on kypsiä lymfosyyttejä, jotka eivät eroa normaaleista. Tällaisten solujen ohella voi olla lymfosyyttisiä elementtejä, joissa on homogeenisempi tuma, joissa ei vielä ole kypsän lymfosyytin karkeaa möykkyistä kromatiinia, jolla on leveä sytoplasman reuna, jolla joskus, kuten tarttuvassa mononukleoosissa, on perinukleaarinen valaistuminen. Soluytimissä voi olla erikoinen silmukoiden kierre tai ne voivat olla säännöllisesti pyöreitä; on myös pavun muotoisia ytimiä; sytoplasmassa on katkenneet ääriviivat, joskus "karvaisuuden" elementtejä, mutta ilman karvasoluleukemian histokemiallisia piirteitä.

Kroonisen lymfaattisen leukemian tyypillinen merkki on lymfosyyttien rappeutuneet tumat - Humnrechtin varjot. Niiden lukumäärä ei ole osoitus prosessin vakavuudesta.

Taudin alkaessa leukosyyttikaavassa ei yleensä ole prolymfosyyttejä ja lymfosyyttejä.

Tämän perusteella erotetaan kroonisen lymfosyyttisen leukemian prolymfosyyttinen muoto. Joskus tällaista leukemiaa voi esiintyä monoklonaalisen immunoglobuliinin erittyessä.

Taudin edetessä veressä alkaa esiintyä yksittäisiä prolymfosyyttejä ja lymfoblasteja. Heidän suuri määrä näkyy vain sisään päätevaihe sairaus.

Kroonisen lymfaattisen leukemian vaiheet. SISÄÄN alkuvaiheessa Prosessin aikana useat yhden tai kahden ryhmän imusolmukkeet lisääntyvät hieman, leukosytoosi ei ylitä 30 x 103 - 50 x 103 1 μl:ssa ja mikä tärkeintä, kuukausiin ei ole taipumusta havaittavaan lisääntymiseen. Tässä vaiheessa potilaat pysyvät hematologin valvonnassa, sytostaattihoito ei ole

pidetään. Edistyneelle vaiheelle on ominaista lisääntyvä leukosytoosi, imusolmukkeiden progressiivinen tai yleistynyt suureneminen, toistuvien infektioiden ilmaantuminen ja autoimmuunisytopeniat. Tämä vaihe vaatii aktiivista terapiaa. Terminaalivaihe sisältää kroonisen lymfosyyttisen leukemian pahanlaatuisen transformaation tapaukset.

Kroonisen lymfaattisen leukemian diagnosointi ei ole vaikeaa. Kriteerit ovat seuraavat: absoluuttinen lymfosytoosi veressä, yli 30 % lymfosyyteistä luuytimessä ja diffuusi lymfaattinen liikakasvu luuytimen trepanaatissa. Imusolmukkeiden ja pernan suureneminen on valinnainen merkki kroonisesta lymfaattisesta leukemiasta, mutta kun se on mukana prosessissa, näissä elimissä havaitaan lymfosyyttien diffuusia lisääntymistä. Lymfaattisen kasvaimen lisääntymisen diagnostinen apumerkki ovat Gumprechtin varjot verikokeessa.

Krooninen lymfaattinen leukemia on erotettava toisesta kypsän solun lymfosyyttisestä kasvainprosessista - lymfosytoomasta. Se erottuu lymfosytoomasta lymfaattisen proliferaation vallitsevan lokalisoinnin perusteella luuytimessä, sen diffuusisella luonteella tässä elimessä sekä muissa prosessiin osallistuneissa, mikä vahvistetaan histologisella tutkimuksella.

Komplikaatiot

Kaikki tai jotkin kolmesta yleisesti testatusta immunoglobuliinista (L, O ja M) voivat vähentyä. Erittävissä lymfoproliferatiivisissa prosesseissa sekä monoklonaalisten immunoglobuliinien lisääntyessä normaalien immunoglobuliinien taso yleensä laskee. Epäilyttävissä diagnostisissa tilanteissa, joissa lymfosytoosi on alhainen, normaalien immunoglobuliinien tason lasku voi toimia argumenttina lymfoproliferatiivisen prosessin puolesta. Samaan aikaan tyypillinen kuva on mahdollinen normaalilla y-globuliini- ja immunoglobuliinitasolla veren seerumissa. Hypogammaglobulinemia ei liity taudin kestoon ja lymfosytoosin vakavuuteen. Se voi johtua T- ja B-lymfosyyttien välisen vuorovaikutuksen rikkomisesta, T-suppressorien lisääntyneestä pitoisuudesta, leukeemisten B-lymfosyyttien kyvyttömyydestä reagoida normaalien T-lymfosyyttien tuottamiin lymfokiineihin.

Yliherkkyys infektioille potilailla, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, on yksi niistä kriittiset tekijät johtaa kuolemaan. Syyt tähän herkkyyteen eivät ole täysin selviä ja niitä on ilmeisesti useita. E. G. Braginan mukaan taipumus tartuntakomplikaatioihin ei aina ole samansuuntainen hypogammaglobulinemian kanssa, vaan se voi olla myös normaalin seerumin y-globuliinien taso. Usein esiintyvät infektiokomplikaatiot eivät aina ole rinnakkaisia leukosytoosin kasvun kanssa.

Keuhkokuumeen esiintymistiheyttä, erityisesti kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa, edistää itse keuhkokudoksen lymfaattinen infiltraatio, lymfaattisten follikkelien lisääntyminen keuhkoputken puu joka johtaa koko keuhkon tai sen osan romahtamiseen, heikentyneeseen keuhkojen tuuletukseen ja keuhkoputkien tyhjennystoimintoon. Yleensä nämä ilmiöt lisääntyvät taudin edetessä. Usein esiintyviä komplikaatioita ovat stafylokokin tai gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia tulehduksellisia prosesseja kuidussa.

antibioottihoito. Erikoistuneissa hematologisissa ja onkologisissa sairaaloissa, joissa potilaita, joilla on vaikea immunosuppressio, kerääntyy ja ilmaantuu uusia patogeenisiä patogeenikantoja, puhkeaa hyvin usein omituisia "epidemioita".

Useammin potilaat kärsivät herpes zosterista (herpes zoster). Se voi olla sekä tyypillinen että yleistynyt aiheuttaen täydellisen ihovaurion, kun taas rakkuloiden paikallinen segmentaalinen eruptio muuttuu nopeasti konfluenttiksi. Herpeettiset eruptiot voivat myös vangita limakalvoja Ruoansulatuskanava, keuhkoputket. Sama menetys tapahtuu huuliherpes(herpes simplex), vesirokko.

Potilailla, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, hyttysten pistokohdassa on usein selvä tunkeutuminen; useilla puremilla vakava myrkytys on mahdollista.

Kroonisen lymfaattisen leukemian ja muiden lymfoproliferatiivisten sairauksien immuunikompleksikomplikaatiot ovat harvinaisia. Niitä voi ilmentää Shenlein-Genochin oireyhtymä, polyneuriitti.

Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa infiltraatio on usein VIII parit aivohermot kuulon heikkeneminen, "tukoksen tunne", tinnitus. Kuten muidenkin leukemioiden yhteydessä, neuroleukemia voi kehittyä; yleensä tämä on terminaalinen paheneminen, kun aivokalvoihin on tunkeutunut nuoria imusoluja. Neuroleukemian kliininen kuva ei eroa sen kliinisestä kuvasta akuutti leukemia; aivokalvoissa prosessi voitaisiin eliminoida antamalla sytosaria ja metotreksaattia lannerangan sisään. Samanaikaisesti tunkeutumisen kanssa aivokalvot aivoaineen tunkeutuminen voi tapahtua, jonka hoitoon tarvitaan säteilytystä. Radikulaarinen oireyhtymä, joka johtuu juurien imukudoksesta, esiintyy yleensä taudin loppuvaiheessa.

Yksi kroonisen lymfaattisen leukemian vakavista ilmenemismuodoista on eksudatiivinen pleuriitti. Sen luonne voi olla erilainen: para- tai metapneumooninen keuhkopussintulehdus, johon liittyy banaali infektio, tuberkuloottinen keuhkopussintulehdus, keuhkopussin lymfaattinen infiltraatio, rintakehän lymfaattisen kanavan puristus tai repeämä. Keuhkopussintulehduksen kanssa tarttuva alkuperä eritteessä on lymfosyyttien ohella monia neutrofiilejä. Keuhkopussin tunkeutuessa, imukanavan puristuessa ja repeytyessä erite on lymfaattista, mutta jos neste tulee tiehyestä, se sisältää suuren määrän rasvaa (kyloinen neste).

Aktiivisen hoidon tulee olla oikea-aikaista, koska keuhkopussin eritteen toistuva pakkopoisto johtaa nopeasti uupumukseen, hypoalbuminaemiseen turvotukseen. Tauolla rintakanava esitetty nopea toipuminen sen eheys.

Potilaat kuolevat pääasiassa vakaviin sairauksiin tarttuvia komplikaatioita, lisääntyvä uupumus, verenvuoto, anemia, sarkominen kasvu.

Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa kasvainsolujen käyttäytymisessä ei yleensä tapahdu laadullista muutosta pitkään aikaan. Merkkejä etenemisestä, kun patologiset solut vapautuvat sytostaattisten lääkkeiden hallinnasta, eivät välttämättä ole koko taudin ajan.

Jos prosessi kuitenkin siirtyy terminaalivaiheeseen, siinä on samat merkit kuin muissa leukemioissa (normaalien hematopoieettisten versojen estyminen, luuytimen täydellinen korvautuminen blastisoluilla).

Kroonisen lymfaattisen leukemian siirtymiseen terminaalivaiheeseen liittyy useammin sarkooman kasvu imusolmukkeessa kuin blastikriisi. Tällaiset imusolmukkeet alkavat kasvaa nopeasti, saavat kivisen tiheyden, tunkeutuvat ja puristavat naapurikudoksia aiheuttaen turvotusta ja kipua, jotka eivät ole tyypillisiä kroonisen lymfaattisen leukemian pitkälle edenneelle vaiheelle. Usein sarkooman kasvuun imusolmukkeissa liittyy lämpötilan nousu. Joskus tällaiset solmut sijaitsevat kasvojen, vartalon, raajojen ihonalaisessa kudoksessa, limakalvon alla suuontelossa, nenässä, ja niissä kasvavat verisuonet antavat heille verenvuodon vaikutelman; vain tällaisen "verenvuodon" tiheys ja pullistuminen osoittaa sen luonteen.

Päätevaiheessa, jonka alkua on joskus mahdoton todeta, on erittäin vaikeaa tulkita äkillistä lämpötilan nousua. Se voi johtua prosessin sarkoomasta; silloin tulee soveltaa riittävän tehokasta sytostaattista hoitoa. Samalla todennäköisyydellä pitkittyneellä kroonisella lymfaattisella leukemialla infektio, ensisijaisesti tuberkuloosi, on mahdollinen (granulosytopeniaa aiheuttavaa keuhkojen tuberkuloosia ei aina havaita radiografisesti). Näissä tilanteissa lämpötilan nousun syyn selvittäminen vie kauan ja vaatii jatkuvaa bakteriostaattisten lääkkeiden käyttöä.

Yksi taudin loppuvaiheen ilmenemismuodoista voi olla vakava munuaisten vajaatoiminta johtuen kasvainsolujen tunkeutumisesta elimen parenkyymiin. Äkillisen virtsaamisen lopettamisen pitäisi aina johtaa lääkäriin tällaiseen olettamukseen. Jos kaikki muut munuaisvaurioiden syyt suljetaan pois, tulee suorittaa munuaisten säteilytys, joka eliminoi nopeasti häiriintyneen virtsan.

Lymfosyyttileukemiasta toipumista ei ole havaittu viime aikoihin asti. Joissakin tapauksissa monimutkainen kemoterapia mahdollisti pitkän aikavälin parannuksien saavuttamisen. Potilaiden elinajanodote vaihtelee hyvin laajalla alueella - useista kuukausista 2-3 vuosikymmeneen.

Kroonisen lymfaattisen leukemian muodot

Kroonisen lymfaattisen leukemian luokittelu perustuu morfologisiin ja kliiniset oireet mukaan lukien vaste hoitoon.

On olemassa seuraavat lomakkeet:

1) hyvänlaatuinen;

2) progressiivinen (klassinen);

3) kasvain;

4) splenomegalinen (suurentunut perna);

5) luuydin;

6) krooninen lymfaattinen leukemia, joka on monimutkainen sytolyysillä;

7) prolymfosyyttinen;

8) krooninen lymfaattinen leukemia, johon liittyy paraproteinemia;

9) karvasoluleukemia;

10) T-solu.

Kroonisen lymfaattisen leukemian hyvänlaatuinen muoto aiheuttaa veren lymfosytoosin erittäin hidasta, havaittavissa vain vuosia, mutta ei kuukausia, samanaikaisesti leukosyyttien määrän lisääntymisen kanssa. Alkuvaiheessa imusolmukkeet eivät joko ole suurentuneet tai kohdunkaulan imusolmukkeet ovat suurentuneet hyvin vähän. Infektion yhteydessä 1 μl:ssa on korkea 2-3 x 104 (20-30 tuhatta) lymfosytoosia, joka häviää infektiokomplikaatioiden mukana. Lymfosytoosin erittäin hidas lisääntyminen imusolmukkeiden huomattavaan lisääntymiseen voi kestää vuosia tai vuosikymmeniä. Koko tämän ajan potilaat ovat alla lääkärin tarkkailu, ne ovat täysin työkykyisiä, niille on kielletty vain lisääntynyt säteily. Verikokeet verihiutale- ja retikulosyyttiarvoilla tehdään 1-3 kuukauden välein. Kuvatulla muodolla siihen hetkeen asti, jolloin tilan heikkeneminen saattaa vaatia hoitoa, monissa tapauksissa he eivät tee diagnostista rintalastan pistosta, imusolmukkeen histologista tutkimusta. Nämä tutkimukset vahingoittavat merkittävästi potilaan psyykettä, joka usein ei tarvitse sytostaattisia lääkkeitä ennen päivänsä loppuun.

Kroonisen lymfaattisen leukemian progressiivinen (klassinen) muoto alkaa samalla tavalla kuin hyvänlaatuinen, mutta leukosyyttien määrä kasvaa kuukausittain, samoin kuin imusolmukkeiden koko. Solmujen koostumus voi olla taikinamaista, pehmeää tai hieman elastista.

Näille potilaille määrätään yleensä sytostaattista hoitoa, jolloin kaikki sairauden ilmenemismuodot, leukosytoosi ja imusolmukkeiden koko lisääntyvät huomattavasti.

Kroonisen lymfaattisen leukemian kasvainmuoto. Tämän muodon ominaisuus, joka määritti sen nimen, on imusolmukkeiden merkittävä kasvu ja tiheä konsistenssi alhaisella leukosytoosilla. Risat ovat laajentuneet, usein ne ovat melkein suljettuja keskenään. Pernan suureneminen on yleensä kohtalaista, mutta joskus merkittävää, usein se ulkonee useita senttejä kylkireunan alta.

Leukosyyttikaavassa säilyy riittävä prosenttiosuus neutrofiileistä - 20% tai enemmän. Luuytimessä yleensä enintään 20-40% lymfosyyteistä, vaikka se voi myös olla täysin vaurioitunut.

Imukudoksen merkittävästä hyperplasiasta huolimatta myrkytys ei ole kovin voimakasta pitkään aikaan, toisin kuin yleistynyt lymfosarkooma, johon tämä kroonisen lymfaattisen leukemian muoto usein sekoitetaan.

Luuydinmuoto kroonisen lymfaattisen leukemian lymphadenia ossium. Nopeasti etenevä pansytopenia, luuytimen täydellinen tai osittainen korvautuminen diffuusisesti kasvavilla kypsillä lymfosyyteillä. Imusolmukkeet eivät ole suurentuneet, perna, erittäin harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta, ei myöskään ole laajentunut, maksa on normaalikokoinen. Morfologisesti ydinkromatiinin rakenteen homogeenisuus havaitaan, joskus se on pyknoottista, harvemmin siinä on rakenteellisia elementtejä, jotka muistuttavat kaukaa räjähdystä; sytoplasma, jossa on selvä basofilia, kapea, usein repaleinen. Aiemmin tämä muoto johti nopeasti potilaat kuolemaan, elinajanodote harvoin ylitti 2 vuotta (14-26 kuukautta).

VAMP-ohjelman käyttöönotto tämän sairauden muodon hoitoon sekä sen modernisointi lisäsivät mahdollisuutta saavuttaa parannusta ja pidentää merkittävästi potilaiden elämää.

Krooninen lymfaattinen leukemia, joka on monimutkaista sytolyysillä, ei ole a itsenäinen muoto. Ehkä sekä merkittävä imusolmukkeiden lisääntyminen että lymfadenopatian puuttuminen, lymfaattinen leukosytoosi voivat olla erittäin korkeat tai sairaus etenee kasvaimen subleukeemisen variantin mukaan. Punasolujen tuhoutuminen selittyy retikulosytoosilla, bilirubiinitason nousulla ja erytrokaryosyyttien prosenttiosuudella luuytimessä, ja immuunimuoto selittyy positiivisella suoralla Coombs-testillä. Lisääntynyt verihiutaleiden liukeneminen määritellään trombosytopenialla, korkealla tai normaalilla megakaryosytoosilla luuytimessä.

Granulosyyttien lisääntyneen liukenemisen määrittäminen on paljon vaikeampaa, koska niiden esiasteiden pitoisuutta luuytimessä ei voida määrittää täydellisen lymfaattisen proliferaation taustalla. Granulosyyttien lisääntynyt hajoaminen voidaan tietyllä todennäköisyydellä arvioida niiden äkillisen katoamisen perusteella ääreisverestä.

Joissakin tapauksissa krooniseen lymfaattiseen leukemiaan, joka ilmenee sytolyysin yhteydessä, liittyy voimakas lämpötilan nousu. Kaikkien bakteerien osittainen häviäminen luuytimessä viittaa intramedullaariseen sytolyysiin.

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian prolymfosyyttinen muoto, sellaisena kuin se on kuvattu kirjallisuudessa (Volkova M.A.; Taylor et ai.), eroaa ensisijaisesti lymfosyyttien morfologiasta, jonka sivelynäytteissä (veri ja luuydin), tulosteissa on suuri kirkas tuma, kromatiinikondensaatio ydin, kuten elektronimikroskopia osoittaa, ilmentyy kohtalaisesti ja pääasiassa reunaa pitkin. Imusolmukkeiden ja pernan histologisissa valmisteissa tässä leukemian muodossa lymfosyytit sisältävät myös nukleoleja. Näillä soluilla ei ole sytokemiallisia ominaisuuksia. Immunologinen ominaisuus paljastaa lymfosyyttisen leukemian joko B- tai T-soluluonteen, useammin ensimmäisen. Toisin kuin tyypillisen kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-lymfosyyteissä, tässä muodossa leukeemisten lymfosyyttien pinnalla on runsaasti immunoglobuliineja, useammin M- tai D-tyyppiä.

Tämän muodon kliiniset piirteet ovat nopea kehitys, pernan merkittävä kasvu ja perifeeristen imusolmukkeiden kohtalainen kasvu.

Krooniselle lymfaattiselle leukemialle, jota esiintyy paraproteinemiaan, on ominaista tavallinen kliininen kuva yhdestä aiemmin luetelluista prosessin muodoista, mutta siihen liittyy monoklonaalinen M- tai G-gammapatia.

Karvainen solumuoto. Muodon nimi tulee sitä edustavien lymfosyyttien rakenteellisista ominaisuuksista. Näillä soluilla on "nuorekas" ydin: homogeeninen, joskus räjähdysten rakenteellista ydintä muistuttava, joskus tumasolujen jäänteitä, joilla on usein epäsäännöllinen muoto ja sumeat ääriviivat. Solujen sytoplasma on monipuolinen: se voi olla leveä ja siinä voi olla hilseilevä reuna, se voi olla repaleinen, ei ympäröi solua koko kehältä, siinä voi olla karvoja tai villiä muistuttavia versoja. Joissakin tapauksissa lymfosyyttien sytoplasma tässä kroonisen lymfosyyttisen leukemian muodossa on basofiilinen, useammin harmahtavan sininen. Sytoplasmassa ei ole rakeisuutta. Lymfosyyttien rakenteen piirteet, jotka antavat epäillä kroonisen lymfosyyttisen leukemian karvaista solumuotoa, näkyvät valomikroskoopissa, mutta tarkemmin - faasikontrastimikroskoopissa ja elektronimikroskopialla.

Karvasoluleukemian diagnoosin vahvistava diagnostinen testi on leukemiasolujen sytokemiallinen karakterisointi.

Tiedetään, että tässä leukemian muodossa olevilla lymfosyyteillä on jonkin verran kykyä absorboida lateksihiukkasia. Nämä karvasoluleukemiasolujen ominaisuudet tekevät ymmärrettäväksi pitkäaikaiset epäilyt niiden lymfaattisesta luonteesta.

Immunologiset menetelmät ovat osoittaneet, että useimmissa tapauksissa se on kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-solumuoto, vaikka T-lymfosyyttisen karvasoluleukemian tapauksia on kuvattu. Alkukirjain normaalit lymfosyytit mistä karvasoluleukemia on peräisin, ei ole vielä tiedossa.

Karvasoluleukemian kliininen kuva on melko tyypillinen: keskivaikea tai vaikea sytopenia, laajentunut perna, normaalikokoiset perifeeriset imusolmukkeet.

Luuytimen trepanaatissa voidaan havaita leukemiasolujen interstitiaalista kasvua, jotka eivät yleensä muodosta proliferaatioita eivätkä syrjäytä hematopoieettista kudosta ja rasvaa kokonaan. Pernan histologia osoittaa leukeemisten lymfosyyttien diffuusia kasvua sekä punaisessa että valkoisessa massassa, mikä poistaa tämän elimen rakenteen.

Karvasoluleukemian kulku vaihtelee. Hän, kuten muutkin kroonisen lymfaattisen leukemian muodot, ei välttämättä osoita merkkejä etenemisestä vuosiin. On olemassa granulosytopeniaa, joka joskus johtaa kuolemaan johtaviin infektiokomplikaatioihin, ja trombosytopeniaa, johon liittyy verenvuotooireyhtymä.

T-muotoinen. Kroonista lymfosyyttileukemiaa, jota edustavat T-lymfosyytit, esiintyy noin 5 %:ssa tapauksista. Leukeeminen infiltraatio tässä leukemian muodossa, toisin kuin Cesarin taudissa, vaikuttaa yleensä dermiksen ja ihokudoksen syviin kerroksiin. Sairaus alkaa yli 25-vuotiailla.

Verikuvaan sisältyy vaihtelevan vaikeusasteen leukosytoosi, neutropenia, anemia. Leukeemisissa lymfosyyteissä on suuria pyöreitä, pavun muotoisia, polymorfisia, rumia ytimiä, karkeita, usein kiertyneitä, kromatiinia; sytoplasmassa voidaan nähdä tavallisia lymfosyyttejä suurempia atsurofiilisiä rakeita. Solun koko on erilainen.

Sytokemiallisesti näissä soluissa voidaan havaita korkea happaman fosfataasin (lysosomaalinen luonne), a-naftyyliasetaattiesteraasin aktiivisuus, joka sijaitsee paikallisesti sytoplasmassa. Immunologisesti tämän leukemian muodon substraatin muodostavat lymfosyytit, kuten niiden pintamarkkereiden tutkiminen monoklonaalisilla vasta-aineilla osoittaa, voivat olla joissain tapauksissa T-auttajia, toisissa T-suppressoreita ja toisissa auttajia ja suppressoreita.

Tämän nopeasti etenevän leukemian T-solumuodon ohella on kuvattu suotuisa muoto, jossa on suuria rakeisia T-lymfosyyttejä.

Hoito (yleiset periaatteet)

Kroonisen lymfaattisen leukemian hoitoaiheet pahenevat yleiskunto, sytopenioiden ilmaantuminen, imusolmukkeiden, pernan, maksan nopea lisääntyminen, leukeemisten infiltraatioiden esiintyminen hermorungoissa ja ei-hematopoieettisissa elimissä, mikä johtaa kipu-oireyhtymä tai toimintahäiriö; tasainen leukosyyttitason nousu. Jos kyseessä on primaarinen vastustuskyky klooributiinille, se toistetaan

ei ole määrätty. Klorbutiiniannos ylläpitohoidossa on 10-15 mg 1-2 kertaa viikossa.

Syklofosfamidia määrätään krooniseen lymfaattiseen leukemiaan, joka on resistentti klooributiinille, sekä leukosytoosin lisääntymiseen, imusolmukkeiden tai pernan merkittävään lisääntymiseen ja taipumukseen trombosytopeniaan. Syklofosfamidin annos on 2 mg/kg vuorokaudessa. Jaksottainen hoito suurilla 600 mg/m2 annoksilla kerran viikossa voi olla tehokasta. Syklofosfamidin vaikutus on epävakaa, lääke estää immunogeneesiä, joten sitä ei tule käyttää pitkään aikaan.

Steroidihormonit kroonisen lymfaattisen leukemian hoidossa ovat erityisen tärkeitä: ne johtavat imusolmukkeiden nopeaan vähenemiseen, myrkytyksen poistamiseen, lämpötilan normalisoitumiseen, hyvinvoinnin paranemiseen, mutta ei ole mitään vaarallisempaa kuin prednisolonin nimittäminen näiden potilaiden hoitoon.

Yksittäinen hoito prednisolonilla tai sen lisääminen pysyvänä lääkkeenä toiseen jaksoittaiseen sytostaattiseen hoitoon tai leukafereesiin on toisaalta tappavaa ja toisaalta erittäin yleisiä ja vakavia infektiokomplikaatioita ja toisaalta erittäin tehotonta onkologisesti. Imusolmukkeiden vähenemiseen liittyy leukosytoosin lisääntyminen, lämpötilan normalisoituminen ja muiden myrkytyksen merkkien katoaminen havaitaan vain jatkuvalla prednisolonin nauttimisella, ja ne jatkuvat vielä suuremmalla voimalla heti sen peruuttamisen jälkeen.

Lymfoproliferatiivisille kypsille solukasvaimille ominaisen vieroitusoireyhtymän vuoksi myös sytostaattiohjelmien käytön jälkeen, joka sisältää prednisolonia (COP, VAMP), sen annosta on alettava pienentää ohjelman hoidon loppuun asti ja jatkaa sen käyttöä. pienentää annosta useiden päivien ajan ohjelman päättymisen jälkeen.

Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa yksi tehokkaista hoidoista on sädehoitoa. Perifeeristen imusolmukkeiden kasvun myötä vatsaontelo sytopeniassa tai korkeassa leukosyyttitasossa ja trombosytopeniassa, merkittävä pernan koko, leukeeminen infiltraatio hermorunkojen alueella tai tuhoava prosessi luukudosta paikallinen sädehoito tulee välttämättömäksi.

Paikallisella säteilytyksellä yksi annos on 1,5-2 Gy. Kohteen kokonaisannos määräytyy sen sijaintipaikan mukaan. Perna säteilytetään yleensä 6-9 Gy:n kokonaisannoksella, koska suuret annokset voivat johtaa syvään sytopeniaan ja siksi sitä tarvitaan jatkuva valvonta perifeeristä verta hoidon aikana. Pernan säteilytys johtaa paitsi tämän elimen, myös usein kohdunkaulan ja kainaloiden imusolmukkeiden vähenemiseen. Selkärangan tuhoutumisen yhteydessä paikallinen kokonaissäteilyannos on 25 Gy. Paikallinen sädehoito antaa usein pysyvän vaikutuksen: säteilytysalueella lymfaattinen tunkeutuminen ei yleensä pahene.

Osgood (1951, 1955) käytti 1950-luvulla menestyksekkäästi fraktioitua kokonaissäteilytystä kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa. Tämä sädehoitomenetelmä voi olla tehokas silloin, kun kemoterapiaa on vaikea käyttää tai se on osoittautunut tehottomaksi.

Kroonisen lymfaattisen leukemian hoitotoimenpiteiden kompleksissa pernan poistoa alettiin käyttää laajalti. Syvien sytopenioiden, joita ei aiheuta sytostaatit, kehittyminen edellyttää glukokortikosteroidihormonien määräämistä. Jos kuukausittainen hormonikurssi ei antanut pysyvää vaikutusta, ja niiden peruuttamisen jälkeen sytopenia alkoi jälleen lisääntyä, perna on poistettava.

Toinen tärkeä indikaatio pernan poistamiseksi on pernan koko. Jos pernan lymfosytooman tapauksessa tuumorin diagnoosi on perusta pernan poistolle, niin kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa, jossa on splenomegalia, leikkauskysymys ei ole niin yksiselitteisesti ratkaistu. Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa leikkauksen jälkeen maksassa voi esiintyä melko nopeaa kasvua sen progressiivisen lymfosyyttisen proliferaation seurauksena.

Myös indikaatiot pernan poistamiseksi kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa ovat nopea kasvu perna, jota sytostaatit eivät hallitse, pernainfarktit, jatkuva kipu vasemmassa hypokondriumissa, erittäin isot koot kehossa hallitsematon prosessi lääkkeitä(leukosytoosin lisääntyminen, infektioiden paheneminen, alkava uupumus, samanaikainen maksan suureneminen, jatkuva ei-tarttuva kuume).

Leukofereesiä käytetään vaikean leukosytoosin tapauksissa, joissa sytostaattihoito tavanomaisilla lääkeannoksilla on tehotonta; leukofereesi on yleensä tehokas trombosytopeniassa ja agranulosytoosissa korkean leukosytoosin taustalla.

Plasmafereesiä kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa käytetään lisääntyneen viskositeetin oireyhtymän tapauksissa, jotka kehittyvät erittävien sairauden muotojen yhteydessä (Waldenströmin tauti, krooninen lymfaattinen leukemia, johon liittyy immunoglobuliini O:n monoklonaalinen eritys); pitkittynyt plasmafereesi on tarkoitettu lymfaattisen lisääntymistä vaikeuttavan polyneuriitin hoitoon.

Yksittäisten muotojen hoito

Kroonisen lymfaattisen leukemian hyvänlaatuisessa muodossa hoitoa sytostaateilla ei aloiteta pitkään aikaan. Indikaatio sytostaattiseen hoitoon on subjektiivisen lisääntyminen epämukavuutta(heikkous, hikoilu) ja leukosyyttien määrän lisääntyminen; yleensä se saavuttaa jo 50 x 103 1 µl:ssa. Tässä tapauksessa hoito klooributiinilla (leukeraani) aloitetaan 5-10 mg:n vuorokausiannoksella verenohjauksessa, yritetään olla ylittämättä kynnystä 2 x 104 - 3 x 104 1 μl:ssa leukosytoosin vähentämisessä. Hoidolla ei saavuteta parannusta, vaan ainoastaan kliininen korvaus; se tehdään avohoidossa ja yleensä potilaat ovat työkykyisiä.

Progressiivisella muodolla sopivin hoitoperiaate useiden vuosien ajan oli ensisijainen hillitsevä lähestymistapa, jonka ydin on rajoittaa leukemiaprosessia jatkuvilla kohtalaisilla sytostaattiannoksilla jo sen alkuvaiheessa, kun leukosytoosi ei ole vielä saavuttanut kovin korkeat luvut. Käytä seuraavia ohjelmia.

Klorbutiini annoksella 5-10 mg / vrk tai syklofosfamidi annoksella 200 mg / vrk (kun leukosyyttien määrä on lisääntynyt hallitsevasti kohtalaisen lymfadenopatian taustalla, klooributiini on yleensä suositeltava, vakavan lymfadenopatian taustalla hitaasti kasvava ja ei kovin korkea leukosytoosi, syklofosfamidia määrätään useammin). Sytostaattisen hoidon tavoitteena on saavuttaa somaattinen kompensaatio hematologisella stabiiliudella, kun veressä on alhainen, mieluiten alle 50 x 103 1 μl:ssa leukosytoosi.

Ohjelma M-2 (Kempin et ai.): kurssin 1. päivänä 2 mg vinkristiiniä, 600-800 mg syklofosfamidia (10 mg/kg), VSM nopeudella 0,5 mg/kg suonensisäisesti; muut lääkkeet annetaan suun kautta - melfalaani (Alkeran) 0,25 mg / kg (tai sarkolysiini 0,3 mg / kg) 1 kerran päivässä 4 päivää peräkkäin, prednisoloni annoksella 1 mg / (kg / vrk) 7 päivää, puolet siitä

annokset 7 päivän jälkeen ja neljäsosa alkuperäisestä annoksesta 15-35 päivän hoidon aikana. Kirjoittajien mukaan heidän kehittämänsä hoito-ohjelman avulla on mahdollista saada remissio 17 prosentissa tapauksista, joiden keskimääräinen elinikä on yli 7 vuotta. Hoidon lopettaminen johti uusiutumiseen.

Kroonisen lymfaattisen leukemian kasvainmuodon hoito osoittautui myös tehokkaammaksi käytettäessä intensiivisiä polykemoterapiaohjelmia - COP, CHOP, M-2 (BCNU, syklofosfamidi, sarkolysiini, vinkristiini, prednisoloni). M-2-ohjelmaa käytettäessä on kuvattu remissioita (Kempin et al), jotka jatkuvat vain hoidon jatkuessa. Ensimmäiset 2 ohjelmaa johtavat suhteellisen harvoin remissioon, mutta niillä voidaan saavuttaa merkittävä imusolmukkeiden väheneminen, mikä on erityisen tärkeää vatsaontelon konglomeraateille. Saavutetun parannuksen ylläpitämiseksi voit käyttää monoterapiaa - jaksoittaisia syklofosfamidikursseja.

COP- ja CHOP-kurssien useat toistot ovat melko vaikeita potilaille, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, koska prednisolonin lopettaminen näillä kursseilla johtaa usein äkillisiin lämpötilan nousuihin 37,5 °C:seen, yleiskunnon jyrkkään heikkenemiseen, hikoiluun, heikkouteen ja merkittävään infektioiden lisääntyminen. Näitä kursseja suoritettaessa on tarpeen aloittaa prednisolonin annoksen pienentäminen 9-10 hoitopäivänä ja lykätä sen peruuttamista 3-6 päivää kurssin päättymisen jälkeen.

Kun vakaa paraneminen on saavutettu COP- tai CHOP-kursseilla (yleensä 6 kurssia), ajoittaista syklofosfamidihoitoa määrätään 2 viikon kuluttua: 200 mg syklofosfamidia suun kautta päivittäin tai joka toinen päivä vastaavasti 5 tai 10 päivän ajan (lääkkeen kokonaisannos 1000 mg ), tauko kurssien välillä 10-12 päivää. Kun verihiutaleiden määrä laskee - alle 1,5 x 103 1 μl:ssa tai leukosyyttien määrä - alle 4-5 x 103 1 μl:ssa, syklofosfamidihoitojaksojen välisiä aikavälejä pidennetään, kunnes nämä indikaattorit paranevat tai normalisoituvat.

Jaksottaisen syklofosfamidihoidon kesto on arvaamaton: se suoritetaan potilaiden vakaan kompensoidun tilan saavuttamiseksi.

Fraktiota kokonaissäteilytys 0,03-0,06-0,12 Gy per istunto päivittäin käytetään itsenäisenä ohjelmana taudin kasvainmuodon hoitoon, kokonaisannos on 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin et al.). Tämä hoito voi olla vaarallista, jos valkosolujen taso on alle 2 x 103 1 µl:ssa.

Polykemoterapeuttisten ohjelmien alhaisella tehokkuudella paikallista sädehoitoa käytetään laajentuneiden imusolmukkeiden ja pernan alueella. Yleensä perna hoidetaan ensin (n jyrkkä nousu risat säteilytetään ensimmäisenä), suunnitellaan lisäsäteilytysohjelma perifeeristen solmukkeiden vähenemisen ja leukosytoosin mukaan pernan säteilytyksen jälkeen.

Pernan muodon hoidossa käytetään usein ensimmäisenä vaiheena pernan poistoa, mikä usein johtaa useiden vuosien somaattiseen kompensaatioon potilailla, joilla on hematologinen stabiilisuus ilman lisähoitoa. Subjektiivisten häiriöiden (hikoilu, heikkous, heikentynyt työkyky), lisääntynyt leukosytoosi, progressiivinen maksan suureneminen leikkauksen jälkeen edellyttävät sytostaattisen hoidon määräämistä kehittyvän taudin kliinisen ja hematologisen kuvan mukaisesti.

Kroonisen lymfaattisen leukemian (lymphadenia ossium) luuydinmuodon hoito suoritetaan VAMP-ohjelmalla: 8 päivää hoitoa ja 9 päivän tauko. Tämän ohjelman mukainen hoito määrätään täydellä annoksella alkuperäisestä alhaisesta annoksesta huolimatta

leukosyyttien ja verihiutaleiden määrä. Vähintään 8-10 hoitokertaa suoritetaan, vaikka 3-4 kurssin jälkeen veri- ja luuytimekuvassa näkyy yleensä jo täydellinen paraneminen.

Lymfosyyttisen leukemian sytolyyttisen prosessin hoitoohjelmat alkavat melkein aina prednisolonin nimeämisellä annoksella 60-80-100 mg / vrk, kunnes sytolyysi helpottuu vakaasti. Jos korkea sytolyysi ei pysähdy kuukauden kuluessa prednisolonihoidosta, steroidihoito on lopetettava ja pernan poisto tulee suorittaa.

Korkean leukosytoosin yhteydessä kehittynyt sytolyyttinen prosessi voidaan usein pysäyttää leukofereesillä. Yleensä suoritetaan 5-7 leukofereesiä ennen positiivista vaikutusta. Leukofereesi osoittautui tehokkaimmaksi trombosytolyyttisessä prosessissa. Poistumisriski samanaikaisesti leukosyyttien ja tietyn määrän verihiutaleita, joiden pitoisuus veressä on jo alhainen, on pieni: yleensä ensimmäisen leukofereesin jälkeen verenvuoto vähenee, vaikka verihiutaleiden määrä ei vieläkään ole lisääntynyt.

Sytolyyttisen prosessin päätyttyä hoito suoritetaan kroonisen lymfosyyttisen leukemian muodon mukaan. Jos sytolyysi uusiutuu kohtalaisen lymfadenopatian taustalla, on suositeltavaa käyttää VAMP-järjestelmää.

Joissakin tapauksissa krooniseen lymfaattiseen leukemiaan, johon liittyy sytolyysi, liittyy voimakas lämpötilan nousu, mutta tämä ei sinänsä ole perusta tavanomaisen hoitoohjelman muuttamiselle. Tämän lämpötilan nousun luonnetta ei tunneta.

Kaikkien bakteerien osittainen häviäminen luuytimessä viittaa intramedullaariseen sytolyysiin, joka johtuu luuydinsolujen vasta-aineista tai itse lymfosyyttien sytotoksisesta vaikutuksesta. Tämän oireyhtymän hoito suoritetaan samalla tavalla kuin ilmeisen perifeerisen sytolyysin hoito.

Kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa yleisesti käytetty hoito on yleensä tehotonta prolymfosyyttiselle muodolle. Toisin kuin kroonisen lymfaattisen leukemian splenomegalisessa muodossa, säteilytyksellä ja pernan poistamisella ei ole vaikutusta. Sytosarin ja rubomysiinin yhdistelmä voi olla tehokkaampi.

Kroonista lymfaattista leukemiaa, jossa on paraproteiinituotantoa, hoidetaan samojen periaatteiden mukaisesti kuin muita edellä kuvattuja sairauden muotoja, mutta ei liity immunoglobuliinin erittymiseen. Koska taudin erittävä muoto voi edetä sekä hyvänlaatuisena että etenevänä, kasvaimena, luuytimenä, splenomegaliana, sitä hoidetaan samojen sytostaattisten ohjelmien mukaisesti kuin vastaavia muotoja. Tärkeä lisä sytostaattiseen hoitoon on plasmafereesi, jota määrätään hyperviskositeettioireyhtymään.

Suurin osa tehokas työkalu Karvasolumuodon hoito on pernan poisto. Tehokas pitkäaikainen hoito klooributiinilla pieninä annoksina - 2-4 mg päivässä. Veren koostumuksen normalisoituminen tällaisella hoidolla tapahtuu 6-10 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Käytetään myös deoksikoformysiiniä (adenosiinideaminaasin estäjä, erittäin aktiivinen T-soluissa), pienten vinblastiini- ja klooributiiniannosten yhdistelmää ja interferonia.

(osio kirjoitettu yhdessä V.M. Sotnikovin ja A.M. Bershchanskajan kanssa)

Imukudoksen ja hematopoieettisen kudoksen pahanlaatuisten kasvainten ilmaantuvuus lisääntyy jatkuvasti. Vuonna 1995 Venäjällä tunnistettiin 9547 ensisijaista pahanlaatuista lymfoomapotilasta (2,3 % kaikista onkologisista sairauksista).

Vuosina 1985-1995 hemoblastoosien ilmaantuvuus Venäjällä kasvoi miehillä 17,5 % ja naisilla 21,3 % [Dvoirin V.V. et ai., 1996].

Todennäköisesti nämä luvut eivät ole tarpeeksi täydellisiä, koska esimerkiksi Yhdysvalloissa havaitaan vuosittain noin 43 000 pahanlaatuista lymfoomatapausta.

Gelder C.M., Hetzel M.R. (1993) yhdistettyjen tilastojen mukaan lymfoomia havaittiin 321 henkitorven pahanlaatuisten kasvainten tapauksessa 4:ssä (1,2 %).

Erilaisten lymfoproliferatiivisten prosessien kehittymisen lähde henkitorven seinämässä, sekä hyperplastisissa että kasvaimissa, ovat lymfoidisolujen kertymät, jotka ovat hajallaan limakalvon alle. Ns. bronkus-assosioitunut imukudos (BALT) on olennainen osa limakalvoihin liittyvän imukudoksen limakalvoon liittyvää imukudosta (MALT).

S.G. Borzhima kiinnostui ensimmäisen kerran lymfaattisten elementtien jakautumisesta henkitorven seinämässä vuonna 1930, kun tunnettu otolaryngologi M.I. Zaevloshin poisti henkitorven kasvaimen (neljännen renkaan tasolla) imusolmukkeesta. Aiemmin samanlaisia vaurioita kuvasi Watanabe Japanissa.

S.G.Borzhima tutki henkitorven palasia 101 ruumiista. 51,8 %:ssa tapauksista lymfaattisten elementtien kerääntymiä todettiin saarekkeiden tai hajanaisten kerääntymien muodossa, joskus suoraan epiteelin alla, joskus syvällä limakalvojen rauhasten joukossa. Joissakin tapauksissa klusterit muodostivat itukeskuksia. Useimmissa tapauksissa oli mahdollista jäljittää lymfoidisten elementtien häätöhetket: osa niistä sijaitsi epiteelisolujen välissä, toiset limakalvon pinnalla. SISÄÄN ylempi kolmannes Henkitorvesta imukudosta löydettiin 44,5 %:ssa tapauksista, keskellä - 53,7%, alemmasta - 57,1%. Useimmiten - 20-50 vuoden iässä. Imfoidikudoksen suurin pitoisuus havaittiin henkitorven haarautuman alueella. Keuhkoputkissa, varsinkin pienikokoisissa, se oli harvinaisempaa.

Henkitorven lymfoproliferatiivisten prosessien kirjo vaihtelee monifokaalisesta proliferaatiosta henkitorven seinämän paksuudessa (BALT follikulaarinen hyperplasia) voimakkaampiin proliferaatiomuotoihin, joissa muodostuu yksittäisiä massoja tai kyhmyjä (kyhmyinen lymfoidihyperplasia tai "pseudolymfooma") tai diffuusi tai diffuusi. nodulaarinen lymfaattinen hyperplasia BALT (lymfoidinen interstitiaalinen pneumoniitti). Henkitorven imukudoksen hyperplasia perustuu B-lymfosyyttien fysiologiseen lisääntymiseen aktivoituneiden antigeeniriippuvaisten T-lymfosyyttien läsnä ollessa, mukaan lukien ne, jotka liittyvät virusinfektioon (Epstein-Barr-virus, HIV).

Kliinistä merkitystä on sillä, että henkitorven pahanlaatuiset lymfoomat kasvavat nopeasti. Tällä vaikealla onkologian alalla on monia kiistoja. Erityisesti ei ole olemassa yhtenäistä terminologiaa ja morfologista luokittelua non-Hodgkinin lymfoomilla. Käytössä on useita luokituksia, jotka kilpailevat keskenään: WHO-luokitus, Rappoport, Kiel, Työskentelyformulaatio, kliininen arvo jotka ovat käytännössä samat.

Kehittäminen yhä monimutkaisempi laboratoriomenetelmiä kuten geneettinen analyysi, immunofenotyypitys, on johtanut lymfoomityyppien määrän merkittävään lisääntymiseen. Äskettäin ehdotettu REAL-luokitus erottaa 43 tyyppistä pahanlaatuista lymfoomaa. Samalla yhteydessä monenlaisia biologinen käyttäytyminen ja merkittäviä eroja lääketieteellistä taktiikkaa ja ennusteen vuoksi lymfooman morfologisen tyypin tarkin diagnoosi on tarpeen. Diagnostisia lisävaikeuksia syntyy, kun eri morfologisia lymfooman tyyppejä yhdistetään samassa kasvaimessa (yhdistelmälymfooma), eri pesäkkeissä samassa potilaassa (erilainen lymfooma), yhden morfologisen tyypin muuntuminen toiseksi, ja kliinisen kuvan vastaava dynamiikka. tauti.

Perinteisesti pahanlaatuisia lymfoomia on pidetty systeemisinä sairauksina, jotka vaikuttavat pääasiassa imuelimiin. Kuitenkin noin 20 % pahanlaatuisista lymfoomista esiintyy erillään yksittäisissä elimissä, mukaan lukien keuhkot ja henkitorvi.

Pahanlaatuisten lymfoomien etiologia hengitysteitä eroaa etiologiasta keuhkosyöpä. Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tupakointi ei lisää pahanlaatuisten hengitysteiden lymfoomien riskiä. Takana viime vuodet joidenkin lymfoomatyyppien virusluonne on todistettu. Tekijä: vähintään jotkin pahanlaatuiset lymfoomit liittyvät Epstein-Barr-viruksen kantamiseen. Edistää pahanlaatuisen lymfooman kehittymistä kroonisen antigeenisen stimulaation, ympäristön saastumisen kemiallisten tekijöiden, mukaan lukien rikkakasvien torjunta-aineet. Usein kasvain esiintyy immunologisten muutosten taustalla, mukaan lukien AIDS ja potilailla, joille on tehty elinsiirto.

1980-luvun lopulla kiinnitettiin erityistä huomiota lymfoproliferatiivisten häiriöiden lisääntymiseen elinten allotransplantaation jälkeen vakavan immunosuppression taustalla. Tämä komplikaatio (polyklonaalisista konglomeraateista lymfosarkoomaan) esiintyi useimmiten vuonna etäinen ajanjakso kardiopulmonaalisen kompleksin siirron jälkeen. Pitkäaikaisen seurannan aikana keskimäärin 7,9 %:lle vastaanottajista kehittyi lymfoproliferatiivisia häiriöitä.

Yleensä vastaanottajan kasvain syntyy B-lymfosyyteistä. Immunofenotyypityksen avulla on usein mahdollista havaita Epstein-Barr-viruksen DNA tai RNA. Alkuperäiset solut tulevat useimmissa tapauksissa vastaanottajalta: vaikka tätä ongelmaa ei ole vielä lopullisesti ratkaistu.

Venäjä on virallisesti hyväksynyt WHO:n kansainvälisen hematopoieettisen ja lymfaattisen kudoksen kasvainten histologisen ja sytologisen luokituksen. Tässä luokituksessa erotetaan nodulaariset ja diffuusit kasvainrakenteen tyypit (taulukko 18). Kasvainsolujen sytologisten ominaisuuksien mukaisesti esitellään lymfosyyttisiä, lymfoplasmasyyttisiä, prolymfosyyttisiä (prolymfosyytti-lymfoblastisella alavariantilla), lymfoblastisia (kiertetyllä ja ei-kierteisellä tumalla), immunoblastisia, Burkitt-tyyppisiä variantteja. Fenotyyppinen heterogeenisyys on osoitettu määritellyissä morfologisissa muunnelmissa. Yhtenä B-solutyypin morfologisista markkereista ehdotetaan ytimen dissektiota, T-solutyypin - ytimen vääntöä.

Erillisissä WHO-luokituksen lymfoidikasvainten osissa korostetaan mycosis fungoides, reticulosarcoma (tähän ryhmään kuuluu myös histiosyyttinen variantti), plasmasytooma, luokittelemattomat pahanlaatuiset lymfoomat ja Hodgkinin tauti.

Taulukko 18

A. LYMFOSARKOMAAT

1. Nodulaarinen lymfosarkooma

2. Diffuusi lymfosarkooma

a) lymfosyyttinen

b) lymfoplasmasyyttinen

c) prolymfosyyttinen

d) lymfoblastinen

e) immunoblastinen

e) Burkittin kasvain

B. MYCOSIS FUNGUS

B. PLASMOSYTOOMA

D. RETIKULOOSARKOOMA

E. LUOKITTAMATTMAT MALIGNANTIT LYMFOOMAT

E. HODGKININ TAUTI (LYMFOGRANULOMATOISIS)

1. Kun lymfosyyttien hallitsevuus

2. Nodulaarinen skleroosi

3. Sekasolumuunnos

4. Lymfoidikudoksen ehtyminen

G. MUU

1. Eosinofiilinen granulooma

2. Mastosytooma

WHO:n luokitus ei ole ainoa. Kiel-luokitusta (tarkistettu vuonna 1992) ja äskettäin ehdotettua REAL-luokitusta käytetään myös laajalti, ja ne mahdollistavat uudentyyppisten pahanlaatuisten lymfoomien tunnistamisen. Vertailevat ominaisuudet nämä luokitukset on esitetty taulukossa 19.

Taulukko 19. Lymfoproliferatiivisten sairauksien pääluokitukset

Kielin luokitus (1992)	REAL luokitus (1994)	WHO:n luokitus (1976)
B-solukasvaimet
Lymfoblastinen lymfooma	B-lymfoblastinen lymfooma/leukemia	Mikrolymfoblastilymfooma Leukemia Lymfosarkooma
Lymfosyyttinen lymfooma, krooninen lymfosyyttinen leukemia, prolymfosyyttinen leukemia	Pieni lymfosyyttinen lymfooma, B-solujen krooninen lymfosyyttinen leukemia, prolymfosyyttinen leukemia	Diffuusi lymfosyyttinen lymfosarkooma, krooninen lymfosyyttinen leukemia, prolymfosyyttinen sarkooma
Lymfoplasmosyyttinen, lymfoplasmasytoidinen lymfooma (immunosytooma)	Lymfoplasmasytoidinen lymfooma/immunosytooma	Lymfoplasmasyyttinen lymfosarkooma
Centrocytic	vaippasolulymfooma	-
Sentroblasti-sentrosyyttinen follikulaarinen, follikulaarinen-diffuusi, Centroblastinen follikkeli Centrosyyttinen diffuusi	Lymfooma follikkelin keskustan soluista, follikulaarinen Ehdollinen sytologinen asteikko: Diffuusi, pienistä soluista	Katkeutuneiden prolymfosyyttien, prolymfosyyttien ja makrolymfoblastien nodulaarinen lymfosarkooma makrolymfoblasteista Diffundoitua pilkkoutuneista prolymfosyyteistä
	Ekstranodaalinen marginaalialueen B-solulymfooma (MALT-lymfooma)
Monosytoidinen B-solulymfooma	Solmun marginaalivyöhykkeen B-solulymfooma	- Pernan lymfooma reunavyöhykkeen B-soluista
Karvasoluleukemia	Karvasoluleukemia	Karvasoluleukemia
plasmasytooma	Plasmasytooma/myelooma	plasmasytooma
Keskialueellinen Immunoblastinen suurten B-solujen anaplastinen (Ki-1)	Diffuusi suuri B-solulymfooma	Makrolymfoblastinen Immunoblastinen Retikulosarkooma
B-suurisoluinen sklerosoiva lymfooma	Primaarinen mediastinaalinen suuri B-solulymfooma
Burkittin lymfooma	Burkittin lymfooma	Burkittin kasvain
-	B-lymfoblastinen lymfooma - Burkitt-tyyppi	-
Kasvaimet T-soluista ja oletettavasti luonnollisista soluista tappaja (NK-solut)
Lymfoblastinen lymfooma	T-lymfoblastinen lymfooma/leukemia	Mikrolymfoblastinen lymfosarkooma
Lymfosyyttinen lymfooma, krooninen lymfosyyttinen prolymfosyyttinen leukemia	T-solujen krooninen ja lymfosyyttinen leukemia / prolymfosyyttinen leukemia
	Suurirakeinen lymfosyyttileukemia (T-solu, NK-solu)
Lymfooma pienistä aivosoluista (sienimuotoinen leukemia, Sezari-oireyhtymä)	Mycosis fungoides / Cesarin oireyhtymä	Sieni-mykoosi
Pienisoluinen pleomorfinen, keskikokoinen ja/tai suurisoluinen pleomorfinen, immunoblastinen lymfoepitelioidi, T-alueen lymfooma	Muut perifeeriset T-solulymfoomat: keskisoluinen, keskikokoinen ja suuri solu, suurisoluinen, lymfoepitelioidi, ihonalainen pannikuliitti T-solulymfooma, maksan ja pernan T-solulymfooma
Angioimmunoblastinen (lymfogranulomatoosi X)	Angioimmunoblastinen T-solulymfooma (AILD)
	Angiosentrinen lymfooma
	Ohutsuolen T-solulymfooma
	T-solulymfooma/aikuisten leukemia
Suuri solu	Anaplastinen suursolulymfooma CD30+ (Ki-1), sarkooma (Ki-I) lymfooma T- ja 0-solutyypit	Retikuloanaplastinen
	Ehdollinen tyyppi: Hodgkin-tyyppinen anaplastinen suursolulymfooma

Viime vuosien merkittävin saavutus on sellaisen MALT-lymfoomien luokan tunnistaminen, joita esiintyy ekstranodaalisesti minkä tahansa elimen, mukaan lukien henkitorven ja ylempien hengitysteiden, limakalvoissa. TO ominaispiirteet MALT-lymfoomat sisältävät:

1. Alhainen pahanlaatuisuus.

2. Useiden vuosien ajan kasvain voi pysyä paikallisena.

3. Toisin kuin muut non-Hodgkinin lymfoomat, luuytimessä on harvoin vaurioita, enintään 5 % tapauksista.

4. Se kehittyy usein elimen kroonisten infektioiden, autoimmuunisairauksien taustalla.

5. Hyvä ennuste paikallisella hoidolla.

6. Transformaatio lymfoomaksi korkea aste pahanlaatuisuus

(muunnosten todennäköisyyttä ei tunneta).

7. Muiden elinten limakalvojen vaurioituminen

Yhteenvetona kirjallisista tiedoista voimme ehdottaa pahanlaatuisten henkitorven lymfoomien toimivaa luokittelua:

I. Henkitorven primaariset non-Hodgkin-lymfoomat.

1. B-solu: MALT-lymfoomat (matala ja korkealaatuinen) Manttelilymfooma (lymfoidipolypoosi) Muut tyypit, jotka vastaavat solmulymfoomia

2. T-solu.

II. Hodgkinin tauti (lymfogranulomatoosi).

III Plasmasytooma.

IV. Henkitorven toissijaiset leesiot muiden lokalisaatioiden pahanlaatuisissa lymfoomissa.

Termiä "lymfoproliferatiiviset sairaudet" käytetään kuvaamaan ryhmää pahanlaatuisia sairauksia, jotka ovat peräisin imukudoksesta. Näitä ovat lymfaattinen leukemia, Hodgkinin lymfooma ja non-Hodgkinin lymfoomat.

Krooniset lymfaattiset leukemiat

Kroonisia lymfoidisia leukemioita ovat krooniset lymfosyyttiset leukemiat (B-solu- ja T-solut), prolymfosyyttinen leukemia ja karvasoluleukemia. Krooninen B-solulymfosyyttinen leukemia on yleisin.

Toisin kuin akuutti lymfoblastinen leukemia, krooninen lymfaattinen leukemia vaikuttaa lähes aina keski-ikäisiin ja iäkkäisiin ihmisiin. Hoidolla pyritään vähentämään kokonaismäärä lymfosyyttejä ja se on tarkoitettu vain potilaille, joiden lymfosyyttien määrä luuytimessä on lisääntynyt merkittävästi ja joille on kehittynyt anemia, trombosytopenia ja neutropenia tai jos imusolmukkeiden tai pernan määrä on lisääntynyt merkittävästi. Ennuste klo huumeterapia ei parane, mutta riittävä oireenmukainen hoito voi parantaa elämänlaatua.

Klorambusiili on ensisijainen lääke hoidon ensimmäisessä vaiheessa, ja sitä käytetään joko pitkään pieninä annoksina oraalista pomg-valmistetta kerran vuorokaudessa tai suurina annoksina ajoittain (20 mg / m 2) 2-3 päivän ajan. Parannusta havaitaan yli 50 %:lla potilaista. vaihtoehtoisia keinoja on syklofosfamidia 1-2 mg/kg päivässä.

Potilaita, joilla on autoimmuuninen trombosytopenia tai hemolyyttinen anemia, voidaan hoitaa lyhyellä prednisonikuurilla (alkuvaiheessa 60 mg päivässä, vähennetään ylläpitoon, kun paraneminen paranee). Potilaita, joilla on luuydinsuppressio, tulee myös hoitaa prednisonilla ennen klorambusiilihoidon aloittamista.

Sädehoitoa käytetään imusolmukkeiden massan merkittävään lisääntymiseen, ja splenomegaliassa he turvautuvat pernan poistoon.

Hodgkinin lymfooma

Hodgkinin lymfoomapotilaan hoitotaktiikka riippuu taudin vaiheesta (taulukko 1). Kasvaimen jakamisen perustana on hyvä ennuste vaiheissa I ja 2A sädehoidolla, ja vaiheissa ΙΠΒ ja IV ennuste ei ole niin suotuisa ja tarvitaan kemoterapiaa.

Vaiheiden 2B ja 3A hoidossa voidaan käyttää vain sädehoitoa tai sädehoitoa yhdessä kemoterapian kanssa eri järjestyksessä sairauden sijainnista riippuen.

Taulukko 1. Hodgkinin lymfoomapotilaan hoito taudin kulun vaiheiden perusteella (Ann Arbor Rye -järjestelmän muunnos)

Sairaus rajoittuu yhteen imusolmukkeiden ryhmään tai yhteen ei-lymfaattiseen alueeseen

Asianomaisen alueen säteilytys

Sairaus rajoittuu useampaan kuin yhteen imusolmukkeiden ryhmään joko pallean toisella puolella sijaitsevan ympäröivän kudoksen paikallisen vaikutuksen kanssa tai ilman sitä

Asianomaisen alueen säteilytys

Solmukkeiden ja/tai pernan osallistuminen pallean molemmilla puolilla ympäröivän kudoksen paikallisen vaikutuksen kanssa tai ilman

Vaiheet jaetaan tyyppeihin A (oireeton) ja B (oireinen eli laihtuminen, kuume, yöhikoilu).

Menetelmiä on kehitetty useita huumeterapia Hogkinin lymfooman kanssa. Niin kutsuttu "MORR"-menetelmä tarjoaa remission noin 60-80 %:lla potilaista 3-6 hoitojakson jälkeen.

Ei ole näyttöä siitä, että ylläpitohoito parantaisi ennustetta. Viiden vuoden eloonjäämisaste on 50-70 %. Taudin IV vaiheessa "MOPP:lle" vaihtoehtoiset menetelmät, joissa käytetään ABVD:tä (adriamysiini, bleomysiini, vinblastiini ja dakarbatsiini) käytön alkuvaiheessa, voivat tarjota remission 90 %:lla potilaista.

Non-Hodgkinin lymfooma

Toisin kuin Hodgkinin lymfooman, tämän taudin ennuste on vähemmän suotuisa. Vaikka sairauden luokittelu voidaan suorittaa analogisesti Hodgkinin lymfooman kanssa, selkeää hoitostrategiaa ei ole. Tämä johtuu osittain siitä, että suurin osa potilaista menee lääkäriin jo taudin vaiheessa III tai IV. Histologisesta luokittelusta tulee opas hoitostrategian valinnassa. Solujen tyypistä, koosta ja jakautumisesta riippuen lymfoomat luokitellaan mataliksi, keskikokoisiksi ja korkeiksi.

Matala-asteisilla non-Hodgkinin lymfoomilla on hyvä ennuste, mutta ne eivät ole parannettavissa, vaikka joskus vaiheessa I diagnosoituja potilaita voidaan hoitaa sädehoidolla. Muissa vaiheissa hoitoa ei tarvita, jos ei esiinny vakavia oireita tai kasvainmassan kasvua, kun klorambusiilia 10 mg/vrk suun kautta 2 viikon ajan käytetään toistuvina hoitokursseina, kunnes terapeuttinen vaikutus. Remission taajuus on yli 60%.

Korkealaatuiset lymfoomat leviävät useimmissa tapauksissa jo diagnoosihetkellä. Hoito tapahtuu yhdistelmällä lääkkeet. Tehokkuus on noin 60-70%. Tyypillinen esimerkki yhdistetystä kemoterapiasta on "CHOP"-yhdistelmä, jota käytetään 3 viikon välein toistetuissa sykleissä yhteensä 6 kurssia:

C - syklofosfamidi 750 mg/m2 suonensisäisesti ensimmäisenä päivänä;

D - hydroksidaunomysiini (doksorubisiini) 50 mg/m2 suonensisäisesti ensimmäisenä päivänä;

O - onkoviini (vinkristiini) 1,4 mg/m2 suonensisäisesti ensimmäisenä päivänä;

P - prednisoloni 25 mg 4 kertaa päivässä suun kautta 1. - 5. päivään.

Lymfoblastisen lymfooman hoito voi olla samanlainen kuin lymfoblastisen leukemian hoito.

Lymfoproliferatiiviset sairaudet. Veren sairaudet Punaisten itioiden sairaudet Myelopoieesin rikkominen Valkosolun sairaudet Lymfopoieesin rikkominen Erytrosytoosi. - esittely

Esitys aiheesta: "Lymfoproliferatiiviset sairaudet. Veren sairaudet Punaisten itiöiden sairaudet Myelopoieesin häiriöt Valkosolun sairaudet Lymfopoieesin häiriöt Erytrosytoosi.» - Transkriptio:

2 Veren sairaudet Punaveren sairaudet Myelopoieesin häiriöt Valkoveren sairaudet Lymfopoieesin häiriöt Erytrosytoosi Granulosytoosi Trombosytoosi Luuydinfibroosi, johon liittyy ekstramedullaarinen hematopoieesi Proliferatiiviset tilat Luuydinsairaudet Luuydinsairaudet Hemoblastileukemia Luuytimeen liittymättömät taudit Lymfooottinen leukemia Akuutti lymfosyytti lymfooman giopatia Trombosytopatia ii Trombosytopenia Koagulopatia

3 Hematopoieesin kaavio Lymfopoieesin esiastesolu T-lymfosyytti esiastesolu B-lymfosyytti esiastesolu T-lymfoblasti T-prolymfosyytti T-lymfosyytti T-immunoblasti Aktivoitu T-lymfosyytti S-lymfosyytti B-prolymfosyytti B-lymfosyytti B-lymfosyytti B-lymfosyytti B-lymfosyytti B-lymfosyytti soluveri Myelopoieesin soluprekursori

4 Euro-amerikkalainen lymfoproliferatiivisten sairauksien luokittelu (N.L. Harris et ai., 1994 mukaan). B-solukasvaimet. I. Kasvaimet B-lymfosyyttien varhaisista esiasteista: - B-lymfoblastien esiasteista peräisin oleva leukemia/lymfooma. II. Perifeeriset B-solukasvaimet. 1. B-solujen krooninen lymfosyyttinen leukemia / prolymfosyyttinen leukemia / pieni lymfosyyttilymfooma. 2. Lymfoplasmasyyttinen lymfooma/immunosytooma. 3. Lymfooma vaippasoluista. 4. Lymfooma follikulaarisesta keskustasta, follikulaariset alustavat sytologiset luokat: I-pienisolu; II - sekalaiset pienet ja suuret solut; III - suuri solu; 5. Reunavyöhykkeen B-solulymfooma. 6. Pernan lymfooma, peräisin marginaalivyöhykkeeltä 7. Karvasoluleukemia. 8. Plasmasytooma / plasmasolumyelooma. 9. Diffuusi lymfooma suurista B-soluista. 10. Burkittin lymfooma. 11. Väliaikainen tyyppi: Korkea-asteen B-solulymfooma, Burkittin kaltainen.

5 Euro-amerikkalainen lymfoproliferatiivisten sairauksien luokittelu (N.L. Harris et ai., 1994 mukaan). T-solukasvaimet ja luonnolliset tappajakasvaimet. I. Kasvain T-solujen varhaisista progenitoreista: - T-lymfoblastien progenitoreista peräisin oleva leukemia/lymfooma II. Perifeeriset T-solukasvaimet ja kasvaimet luonnollisista tappajista 1. T-solujen krooninen lymfaattinen leukemia / prolymfosyyttinen leukemia. 2. Leukemia suurista rakeista lymfosyyteistä. - T-solutyyppi; - NK-solutyyppi; 3. Sienimykoosi / Cesarin oireyhtymä. 4. Perifeerinen T-solulymfooma, 5. Angioimmunoblastinen T-solulymfooma. 6. Angiosentrinen lymfooma. 7. Suoliston T-solulymfooma (+/- liittyy enteropatiaan). 8. Aikuisten T-soluleukemia/lymfooma. 9. Anaplastinen suursolulymfooma, CD30+, T- ja nollasolutyypit. 10. Väliaikainen tyyppi: anaplastinen suursolulymfooma, Hodgkinin kaltainen. Hodgkinin tauti (lymfogranulomatoosi). I. Lymfoidin hallitsevuus. II. nodulaarinen skleroosi. III. Sekaversio. VI. Lymfoidin ehtyminen.

6 Lymfoproliferatiivisten sairauksien ryhmään kuuluvat: 1. Akuutti lymfoblastinen leukemia 2. Krooninen lymfosyyttinen leukemia 3. Paraproteineemiset hemoblastoosit 4. Lymfogranulomatoosi (Hodgkinin lymfooma) 5. Non-Hodgkinin lymfoomat (lymfosarkoomat) eri vaiheet lymfoplasmasolut.

7 Non-Hodgkinin lymfoomat (lymfosarkoomat) 1. Heterogeeninen ryhmä kasvainsairauksia, jotka ovat peräisin immuunijärjestelmä 2. Kasvaimen solulähde on perifeerisen imusolmukkeen solu. 3. Jolle on ominaista imusolmukkeiden lisääntyminen ja/tai erilaisten sisäelimet jossa on hallitsematon "kasvain"-lymfosyyttien kerääntyminen.

8 Maailman terveysjärjestön non-Hodgkinin lymfoomien luokitus Progenitori B -solukasvaimet: Progenitori B -lymfoblastinen lymfooma/progenitorileukemia (B-solujen akuutti lymfoblastinen leukemia). B-solukasvaimet perifeerisistä (kypsistä) B-lymfosyyteistä: B-solujen krooninen lymfosyyttinen leukemia / pieni lymfosyyttilymfooma (lymfosyyttinen lymfooma) B-solujen prolymfosyyttinen leukemia Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Pernan marginaalivyöhykkeen lymfooma (+/- villoiset lymfosyytit) Karvasoluleukemia Plasma myelooma/plasmosytooma Ekstranodaalinen B-solujen marginaalivyöhykkeen lymfooma MALT-tyyppi Reunavyöhykkeen B-solulymfooma (+/- monocytoid B-lymfosyytit) Follikulaarinen lymfooma Manttelisolulymfooma Diffuusi suuri B-solulymfooma Välikarsina diffuusi suuri B-solulymfooma Primaarinen eksudatiivinen lymfooma Lymfooma / Burkittin leukemia

9 Maailman terveysjärjestön WHO:n non-Hodgkin-lymfoomien luokittelu T- ja NK-solukasvainten T-lymfosyyttien esisoluista: T-lymfoblastinen lymfooma/leukemia kantasoluista (akuutti T-solulymfoblastinen leukemia progenitorisoluista) T-solulymfoomat perifeerisistä (kypsistä) T-lymfosyyteistä: T-solujen prolymfosyyttinen leukemia T-soluleukemia suurten rakeiden lymfosyyttien T-soluleukemia Aggressiivinen NK-soluleukemia T-solulymfooma/aikuisen leukemia (HTLV1+) Ekstranodaalinen NK/T-solulymfooma, nenätyyppinen T-solu enteropatiaan liittyvä lymfooma Hepatolienaalinen T-solulymfooma Ihonalainen T-solupannikuliitin kaltainen lymfooma Mycosis fungoides/Cesarin oireyhtymä Anaplastinen suurisoluinen lymfooma, T/0-solu, ihoprimaarinen Perifeerinen T-solulymfooma, määrittelemätön Angioimmunoblastinen T-solulymfooma Anaplastinen suuri solulymfooma, T/0-solu, primaarisella systeemisellä vauriolla

10 Etiologiset tekijät 1. Virukset. 2. Ionisoiva säteily. 3. Kemialliset karsinogeenit, 4. Epäsuotuisat ympäristöolosuhteet

11 Lymfoomien patogeneesi 1. Kasvaimen kasvu ja aineenvaihdunta 2. Kasvainsolut estävät normaalien solujen kehittymistä ja aiheuttavat immunologista puutetta ( immuunipuutostila). 3. Immuunireaktiot kehittyvät omien kudosten antigeenejä vastaan suunnattujen vasta-aineiden tuotannon seurauksena (immuuni hemolyyttinen anemia tai immuunitrombosytopenia, osittainen punasoluaplasia lymfoomapotilailla) 4. Läheisten elinten toiminta on heikentynyt

12 Kliininen kuva lymfoomista Myrkytyksen oireet - ei aiheuta mitään subjektiivisia tunteita potilaalla ja se voidaan havaita satunnaisessa tutkimuksessa - heikkous, lisääntynyt väsymys, kuume, laihtuminen - voimakas hikoilu, erityisesti öisin, motivoimaton kutina ja huono sietokyky verta imevien hyönteisten puremiin. Kasvaimen massan etenemisen oireet – Metastaattinen oireyhtymä (suuri L/s) – Immunologinen oireyhtymä (immuuni hemolyyttinen anemia, immuuni trombosytopenia, lupuksen kaltainen oireyhtymä) - heikentynyt immuunijärjestelmä (usein bakteeri- ja virusinfektiot)

13 Lymfoomien diagnoosi Verikokeessa: – Usein ei muutoksia – Saattaa olla anemiaa, trombosyemiaa, leukosytoosia (lymfosytoosi, eosinofilia) – sytopeeninen oireyhtymä, jossa luuytimessä on MTS-lymfooma

14 Lymfoomien diagnoosi BM punctate: - Normaali solukoostumus - Lymfosytoosia voi esiintyä jopa 20 % - Leukemiassa - solut ovat morfologisesti samanlaisia kuin lymfooman primaarisen fokuksen solut - Kaikkien hematopoieettisten versojen estyminen voi olla

15 Lymfoomien diagnoosi Lymfooman diagnoosi perustuu kasvaimen morfologisen substraatin tutkimukseen - Biopsia ( kirurginen poisto) sairastuneen imusolmukkeen ja sen myöhemmän morfologisen ja immunologisen tutkimuksen.. Yleensä diagnostisen haun lähtökohtana on imusolmukkeiden motivoimattoman suurentumisen havaitseminen. Suurentunut imusolmuke ilman näkyvät syyt yli 1 cm:n kokoiseksi ja tällaisen suurennetun solmun olemassaolo yli 1 kuukauden ajan on perusta imusolmukkeen biopsian suorittamiselle.

16 Lymfoomien diagnoosi Sädediagnostiikka Lisätutkimusmenetelmät (immunofenotyypitys virtaussytometrialla, sytogeneettiset ja molekyyligeneettiset tutkimukset)

18 Ultraääni - maksa, etäpesäke retroperitoneaalisesta lymfoomasta

19 Lymfoomien diagnoosi Pernan ultraääni-lymfooma

20 Fokaaliset muutokset oikeassa keuhkossa non-Hodgkinin lymfooman kanssa Lymfoomien diagnoosi

21 galliumsitraatti-67. Vatsaontelon pahanlaatuinen lymfooma. mediastinaalinen lymfooma. Lymfoomien diagnoosi

23 Paksusuolisyöpä ja haavauma Suuri haava, jonka keskellä on nekroosi Haavan pyöristetyt kohotetut reunat ovat kasvain (lymfooma).

24 Lymfoomien vaiheen luokittelu Vaihe I - yhden imusolmukeryhmän lisääntyminen Vaihe II - kahden tai useamman imusolmukeryhmän lisääntyminen pallean toisella puolella Vaihe III - Kahden tai useamman imusolmukeryhmän lisääntyminen pallean vastakkaisilla puolilla Vaihe IV - Sisäelinten vaurio Vaihe V - luun aivokasvainsolujen vaurio "lymfooma leukemialla" Alavaihe A B

25 Myrkytyksen oireet, jotka määrittävät A- ja B-alavaiheet: selittämätön lämpötilan nousu iltaisin jopa 38 °C lyhyillä afibrillijaksoilla yöhikoilu selittämätön painonpudotus yli 10 % kuudessa kuukaudessa Lymfoomien vaiheen luokittelu

26 Yksinkertaistettu versio non-Hodgkinin lymfoomien diagnoosista pahanlaatuisuuden asteen mukaan: Epäkypsistä soluista (lymfoblasteista) koostuvat lymfoomat - korkean pahanlaatuisuuden lymfooma. Lymfoomat, jotka koostuvat keskikypsistä soluista (prolymfosyytit) - lymfooma, jolla on keskitason pahanlaatuisuus. Kypsistä soluista (lymfosyyteistä) koostuvat lymfoomat ovat matala-asteisia lymfoomia.

27 Lymfoomien hoito Polykemoterapia Suuriannoksinen kemoterapia hematopoieettisten kantasolujen siirrolla. Sädehoito

28 Yleiset luonteenpiirteet pahanlaatuiset lymfoproliferatiiviset sairaudet. Akuutit lymfobdastiset leukemiat Lymfoomat Lymfogra nulomatosis Alkuperä 80 % B-solu 20 % T-solu 90 % B-solu 10 % T-solu Ei määritetty T-solu Harvinainen Yleinen Vatsaontelo Harvinainen Harvinainen Luuydin Aina yleinen Harvinainen Yleisoireet Yleiset oireet Yleiset Harvinaiset Yleiset Kromosomipoikkeamat Yleiset (translokaatiot, deleetiot) Yleiset (aneuploidiat) Paranemismahdollisuus 40-60 % 30-40 % 75-85 %

29 Potilas P., 72-vuotias, otettiin hoitoon kroonisen keuhkokuumeen pahenemisen vuoksi. Tarkastuksessa suurennettu kananmuna imusolmukkeet: kohdunkaulan, nivus, kainalo. Imusolmukkeet ovat pehmeitä, ei juotettuja keuhkojen väliin: laatikkomainen lyömäsoittimen sävy, molemmin puolin hajallaan olevia kuivia raleja. Hepatosplenomegalia. Veri: Hb - 74 g/l, punasolut - 2,3 1012, retikulosyytit - 20%, leukosyytit - 5,0 109: e - 1%, s / i - 2%, s / i - 17%, lymfosyytit - 79 %, monosyytit - 1%, ESR 60 mm/h, leukolyysisolut. Trombosyyttien tapaustutkimus

30 interaktiivista kysymystä 1. Mikä sairaus ei ole luokiteltu lymfoproliferatiiviseksi sairaudeksi: 1. Akuutti lymfaattinen leukemia 2. Krooninen lymfaattinen leukemia 3. Paraproteineemiset hemoblastoosit 4. Luuydinfibroosi ja ekstramedullaarinen hematopoieesi 5. Burkittin lymfooma

31 Interaktiivisia kysymyksiä 2. Mikä oire ei määrittele A- ja B-vaiheita: 1. selittämätön lämpötilan nousu jopa 38 °C iltaisin lyhyillä fibriilijaksoilla 2. yöhikoilu 3. hiustenlähtö 4. selittämätön painon lasku yli 10 % kuudessa kuukaudessa

32 Interaktiivisia kysymyksiä 3. Jos luuydinpisteessä havaitaan morfologisesti lymfooman primääripesäkkeen soluja vastaavia soluja, kannattaa miettiä 1. Lymfooman muuntumista leukemiaksi 2. Lymfooman metastasoituminen luuytimeen 3. blastikriisi lymfoomassa

33 Interaktiivisia kysymyksiä 4. Missä taudin vaiheessa on 5 imusolmukkeiden ryhmän lisääntyminen pallean vastakkaisilla puolilla: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V

34 Interaktiivisia kysymyksiä 5. Mitä luuytimen pisteistä löytyy Hodgkinin lymfoomassa 1. Normaali solukoostumus 2. Lymfosytoosi jopa 20 % 3. Solut, jotka ovat morfologisesti samanlaisia kuin lymfoomien primaarisen fokuksen solut 4. Kaikkien hematopoieettisten itujen esto 5. Räjähdykset havaitaan

35 KIRJALLISUUS Raduzhny N.L. Sisätaudit Mn: VSh, 2007, 365s Pirogov K.T Sisätaudit, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L. Kaikki sisäsairauksista: oppikirja jatko-opiskelijoille, Mn: VSh, 2008

36 Kirjallisuus 1. Abdulkadyrov K.M. et ai. Hematologiset oireyhtymät yleisessä kliinisessä käytännössä // "Elbi", Pietari C Hematologiset oireyhtymät kliinisessä käytännössä, toimittanut Vyagorskaya Ya.I., Kiiv "Health" 1981 od 3. Vorobyov A.I. Opas hematologiaan.// "Newdiamed", Moskova T1. 4. Wood M.E., Bunn P.A. Hematologian ja onkologian salaisuudet // "Binom" - Moskova S. Guseva S.A., Voznyuk V.P. Verijärjestelmän sairaudet. Hakemisto. // "MEDpress-inform" .- Moscow C Internal Diseases, toimittaja Ryabva S.I., Almazova V.A., Shlyakhto E.V., Pietari, SpecLit, 2000 7. Clinical onkohematology, toimittaja Volkova M.A., Moskova, "Medicine", 2001 8. Shiffman F.D. Veren patofysiologia. // "Binom".-Moscow S, M. Wetzler, K. Bloomfield MYELOID LEUKEMIA. Harrisonin sisätautien periaatteista. 14. painos, G.I. Abelev. Erilaistumismekanismit ja kasvaimen kasvua. Biochemistry, 2000, 65, Veren sairaudet, "encyclopedia publishing house", Moskova, 2005 12. Veren diagnoosi ja hoito, DIC, Lychev V.G., Moskova, "lääketiede" 1993 13. Hemostaasihäiriöiden diagnoosi ja kontrolloitu hoito, Barkagan Z .S., Momot A.P., Newdiamed, Moskova, 2001 14. Todellinen hemostaasi, Vorobyov P.A., Newdiamed, Moskova, 2004

Lymfoproliferatiiviset sairaudet koirilla Monitieteinen eläinlääkäriklinikka Tamoshkin D. A. Kazakova S. N.

VERIKUVAIMET (HEMOBLASTOOSI) Assoc. JNE. Rural Assoc. JNE. Maaseudun.

Non-Hodgkinin lymfoomat ovat ryhmä immuunijärjestelmän pahanlaatuisia kasvaimia. (Sisältää yli 30 samankaltaista sairautta) Termi "lymfosarkooma"

* Täydentäjä: * Mironova V.G. * gr.504. * krooninen leukemia- Verisyövän muoto, joka kehittyy hitaasti, joskus vuosien kuluessa ja jota havaitaan.

Aihe 12. Hemoblastoosit 1-Hemoblastoosit - luokittelu, yleiset kliiniset ja morfologiset ominaisuudet, 2-Leukemiat - tyyppien määritelmä perifeeristen muutosten mukaan.

Akuutti sydänkohtaus kroonisen lymfaattisen leukemian taustalla.

Splenomegalia voi olla: primaarinen, suoraan pernan sairauksista johtuva: havaittu kasvainten (splenooma, hemangiooma), paiseiden,

Patofysiologian laitos, ensimmäinen Moskovan osavaltion lääketieteellinen yliopisto. NIITÄ. Sechenov. Apulaisprofessori Manasova Z.Sh.

Krooninen leukemia Krooninen leukemia on verisyövän muoto, joka kehittyy hitaasti, joskus vuosien kuluessa, ja on yleisempi iäkkäillä potilailla.

Kliininen farmakologia TÄNÄÄN A.I. Vorobjov A.M. Kremenetskaja.

Tapaus käytännössä CHEN (Chukanov Evgeny) Lugansk Radiographia Fest Logoisk 2012.

Hemoblastoosit Hemoblastoosit ovat neoplastiset sairaudet verijärjestelmä Hemoblastoosit ovat verijärjestelmän kasvainsairauksia.

Hemoblastoosit, leukemoidireaktiot. Luennon lukee Karaoglanova Tatyana Eduardovna Patofysiologian osaston apulaisprofessori.

Normaalit lymfosyytit suorittavat immuunipuolustuksen tehtävää kehossa ja ne jakautuvat kahteen tyyppiin: B-solut, jotka vastaavat humoraalisesta immuniteetista, ts. tarjota.

Akuutin leukemian harvinaisten muunnelmien diagnosointi virtaussytometrialla Pediatrian ja lastenkirurgian tieteellinen keskus, Almaty.

Krooninen lymfaattinen leukemia. -B-soluperäinen indolentti lymfaattinen kasvain, jossa on pienten morfologisesti pahanlaatuista lisääntymistä.

Lääketieteen kandidaatti, PVB:n laitoksen apulaisprofessori, OSMU KOLOMIETS SN MÄÄRITELMÄ Hemoblastoosit ovat hematopoieettisen kudoksen kasvainsairauksia. Ne on jaettu kahteen suureen ryhmään.

Paraproteineemiset hemoblastoosit. Histo- (syto-) geneesin mukaan lisääntyvien solujen erilaistumisen luonne ja suunta: Akuuteista leukemioista on:

Lisää vastaavia esityksiä arkistossamme:

MyShared.ru - suurin tietokanta valmiista esityksistä, joissa on mahdollisuus esikatsella. Lataa ja lataa esityksiä ilmaiseksi!

Luento aiheesta: Karagandan osavaltion histologian laitos lääketieteen yliopisto Hematopoieesi.

Kirja: Verisairaudet. Täydellinen viite

Navigointi: Alkuun Sisällysluettelo Haku kirjan mukaan Muut kirjat - 0

Lymfoproliferatiiviset kasvaimet

Lymfoproliferatiivinen ryhmä sisältää ryhmän lymfaattisen järjestelmän kasvaimia, jotka ovat peräisin B- ja T-lymfosyyteistä: akuutti lymfoblastinen leukemia, kaikki kroonisen lymfosyyttisen leukemian muodot, mukaan lukien karvasoluleukemia, jota yleensä kuvataan itsenäiseksi nosologiseksi yksiköksi; lymfoproliferatiivisten prosessien tulisi sisältää myös ekstramedullaariset lymfosyyttiset kasvaimet - lymfosytoomat ja lymfosarkoomat sekä immunoglobuliinia erittävät lymfosyyttiset ja plasmasyyttiset kasvaimet - paraproteineemiset hemoblastoosit; sekä ihon lymfosyyttiset kasvaimet - Cesarin tauti, mycosis fungoides ja B-solujen ihovauriot.

Kroonisen lymfaattisen leukemian tärkeimmät ulkoiset merkit - lymfaattinen leukosytoosi ja imusolmukkeiden sekä myöhemmin pernan ja maksan suureneminen - johtuvat lymfosyyttien kasvusta.

Koska kroonisen lymfosyyttisen leukemian kasvainprosessissa eri tapauksissa osallistuvat eri lymfosyyttien kloonit, "kroonisen lymfosyyttisen leukemian" nosologisen muodon pitäisi koostua monista sairauksista, vaikka niillä on useita yhteisiä piirteitä. Kroonisen lymfaattisen leukemian soluanalyysi paljastaa jo useita solumuunnelmia: vallitsevat kapeaplasmiset tai päinvastoin leveät plasmamuodot, solut, joissa on nuoremmat tai karkeasti pyknoottiset ytimet ja joissa on voimakas basofiilinen tai melkein väritön sytoplasma.

Lymfosyyttien klooneja, joissa oli poikkeava kromosomisarja, saatiin T-muodoissa vaikuttamalla lymfosyytteihin, joissa PHA oli mitogeenina. B-lymfosyyttileukemiassa lymfosyyttien jakautumisen aiheuttamiseksi se käytti moniarvoisten mitogeenien vaikutusta: Epstein-Barr-virusta, lipopolysakkaridia E. coli. Karyologiset tiedot eivät todista vain klonaalisuutta, vaan myös kroonisen lymfaattisen leukemian mutaatiota ja subkloonien ilmaantumista prosessin kehittyessä, kuten voidaan nähdä yksittäistapausten kromosomimuutosten kehityksestä.

On osoitettu, että suurin osa leukeemisista B-lymfosyyteistä kroonisessa lymfosyyttisessä leukemiassa sisältää monoklonaalista sytoplasmista immunoglobuliinia tai pikemminkin immunoglobuliinin raskasta ketjua. Sytoplasmisen immunoglobuliinin monoklonaalisuus on helpompi todistaa kuin pinnallinen. Sytoplasmisen immunoglobuliinin havaitseminen kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-lymfosyyteissä vahvistaa oletuksen, että nämä lymfosyytit ovat yhden B-lymfosyyttien erilaistumisen alkuvaiheen soluja, ja tekee selväksi immunoglobuliinien alhaisen pitoisuuden niiden pinnalla.

Sytopenia kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa voi olla luonteeltaan erilaista. Vaikka krooninen lymfosyyttinen leukemia on useimmiten peräisin B-lymfosyyttien esisolusta, se voi lisätä T-suppressorien tasoa veressä ja pernassa. Näiden solujen, jotka eivät ole luonteeltaan kasvaimia, lisääntynyt pitoisuus voi johtaa solujen - hematopoieesin esiasteiden, erityisesti BFU-E:n, granulosyytti-makrofagien esiastesolujen - CFU-GM, ja mahdollisesti yhteisen solun - myelopoieesin esiaste.

Toinen sytopenian synty kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa on autoimmuuni, joka liittyy vasta-aineiden muodostumiseen hematopoieettisia soluja, kypsyviä luuydinsoluja tai kypsiä veren ja luuytimen elementtejä vastaan. Punasolujen tuhoutumisen autoimmuuninen luonne kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa osoitetaan positiivisella suoralla Coombs-testillä, ja itse tuhoutuminen on todistettu veren retikulosytoosilla, lisääntyneellä punasolujen pitoisuudella luuytimessä, veren punasolujen vähenemisellä. erytrosyyttien elinajanodote ja bilirubinemia. Jos anemiaan ei liity retikulosytoosia ja erytrokaryosyyttien pitoisuus luuytimessä on lisääntynyt ja esiintyy epäsuoraa bilirubinemiaa, voidaan olettaa erytrokaryosyyttien intramedullaarista hajoamista. Anemian immuuniluonne osoitetaan näissä tapauksissa positiivisellallä.

Lisäksi sytolyyttisen prosessin voivat aiheuttaa itse leukemiasolut, jos niillä on toiminnallisesti tappavia ominaisuuksia.

Useiden vuosien ajan voidaan havaita vain lymfosytoosi - 40-50%, vaikka leukosyyttien kokonaismäärä vaihtelee normin ylärajan ympärillä. Imusolmukkeet voivat olla normaalikokoisia, mutta ne lisääntyvät erilaisten infektioiden myötä, ja tulehdusprosessin eliminoitumisen jälkeen ne pienenevät alkuperäiseen kokoonsa.

Lymfosytoosi veressä lisääntyy vähitellen; Yleensä 80-90% lymfosyyteistä havaitaan, kun luuydin korvataan melkein kokonaan lymfosyyteillä. Lymfaattisen kudoksen leviäminen luuytimeen ei ehkä estä normaalien solujen tuotantoa vuosiin. Jopa silloin, kun veressä saavutetaan suuri leukosyyttimäärä, 1 μl tai enemmän, anemiaa ei usein ole, verihiutaleiden määrä on normaali tai hieman alentunut.

Luuydintutkimukset osoittavat lymfosyyttien pitoisuuden lisääntymistä myelogrammissa - yleensä yli 30%, samoin kuin tyypillisiä lymfoidisolujen kasvua, usein hajaantuneita.

Kroonisen lymfaattisen leukemian tyypillinen merkki on lymfosyyttien rappeutuneet tumat - Humnrechtin varjot. Niiden lukumäärä ei ole osoitus prosessin vakavuudesta.

Taudin alkaessa leukosyyttikaavassa ei yleensä ole prolymfosyyttejä ja lymfosyyttejä.

Tämän perusteella erotetaan kroonisen lymfosyyttisen leukemian prolymfosyyttinen muoto. Joskus tällaista leukemiaa voi esiintyä monoklonaalisen immunoglobuliinin erittyessä.

Taudin edetessä veressä alkaa esiintyä yksittäisiä prolymfosyyttejä ja lymfoblasteja. Niiden suuri määrä esiintyy vasta taudin loppuvaiheessa.

Kroonisen lymfaattisen leukemian vaiheet. Prosessin alkuvaiheessa yhden tai kahden ryhmän useat imusolmukkeet lisääntyvät hieman, leukosytoosi ei ylitä 30 × 10 3 - 50 × 10 3 1 μl:ssa ja mikä tärkeintä, ei ole taipumusta tuntuvaa kasvua kuukausia. Tässä vaiheessa potilaat pysyvät hematologin valvonnassa, eikä sytostaattista hoitoa suoriteta. Edistyneelle vaiheelle on ominaista lisääntyvä leukosytoosi, imusolmukkeiden progressiivinen tai yleistynyt suureneminen, toistuvien infektioiden ilmaantuminen ja autoimmuunisytopeniat. Tämä vaihe vaatii aktiivista terapiaa. Terminaalivaihe sisältää kroonisen lymfosyyttisen leukemian pahanlaatuisen transformaation tapaukset.

Kaikki tai jotkin kolmesta yleisesti testatusta immunoglobuliinista (A, G ja M) voivat vähentyä. Erittävissä lymfoproliferatiivisissa prosesseissa sekä monoklonaalisten immunoglobuliinien lisääntyessä normaalien immunoglobuliinien taso yleensä laskee. Epäilyttävissä diagnostisissa tilanteissa, joissa lymfosytoosi on alhainen, normaalien immunoglobuliinien tason lasku voi toimia argumenttina lymfoproliferatiivisen prosessin puolesta. Tyypillinen kuva on kuitenkin mahdollinen, kun y-globuliinien ja immunoglobuliinien määrä veressä on normaali. Hypogammaglobulinemia ei liity taudin kestoon ja lymfosytoosin vakavuuteen. Se voi johtua T- ja B-lymfosyyttien vuorovaikutuksen rikkomisesta, T-suppressorien lisääntyneestä pitoisuudesta, leukeemisten B-lymfosyyttien kyvyttömyydestä reagoida normaalien T-lymfosyyttien tuottamiin lymfokiineihin.

Yliherkkyys infektioille potilailla, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, on yksi tärkeimmistä kuolemaan johtavista tekijöistä. Syyt tähän herkkyyteen eivät ole täysin selviä ja niitä on ilmeisesti useita. E. G. Braginan mukaan taipumus tartuntakomplikaatioihin ei aina ole samansuuntainen hypogammaglobulinemian kanssa, vaan se voi olla myös normaalin seerumin y-globuliinien taso. Usein esiintyvät infektiokomplikaatiot eivät aina ole rinnakkaisia leukosytoosin kasvun kanssa.

Keuhkokuumeen esiintymistiheyttä, erityisesti kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa, edistää itse keuhkokudoksen lymfaattinen tunkeutuminen, keuhkoputken imusolmukkeiden lisääntyminen, mikä johtaa koko keuhkon tai sen osan romahtamiseen, heikentynyt keuhkojen ventilaatio ja vedenpoisto. keuhkoputkien toiminta. Yleensä nämä ilmiöt lisääntyvät taudin edetessä. Usein esiintyviä komplikaatioita ovat stafylokokin tai gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia tulehduksellisia prosesseja kuidussa.

Samaan aikaan lisääntynyt infektioherkkyys, joka määritellään termillä "tarttuvuus", prosessin alkuvaiheessa näyttää liittyvän immuunivasteen häiriöihin, T- ja B-lymfosyyttien vuorovaikutuksen häiriintymiseen. . Riittämättömät antibioottikuurit voivat edistää infektioiden uusiutumista ja pitkittymistä. Erikoistuneissa hematologisissa ja onkologisissa sairaaloissa, joissa potilaita, joilla on vaikea immunosuppressio, kerääntyy ja ilmaantuu uusia patogeenisiä patogeenikantoja, puhkeaa hyvin usein omituisia "epidemioita".

Potilaat kärsivät useammin herpes zosterista ( herpes zoster). Se voi olla sekä tyypillinen että yleistynyt aiheuttaen täydellisen ihovaurion, kun taas rakkuloiden paikallinen segmentaalinen eruptio muuttuu nopeasti konfluenttiksi. Herpeettiset purkaukset voivat myös kaapata ruoansulatuskanavan limakalvoja, keuhkoputkia. Sama vaurio esiintyy herpes simplexissä ( huuliherpes), vesirokko.

Potilailla, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, hyttysten pistokohdassa on usein selvä tunkeutuminen; useilla puremilla vakava myrkytys on mahdollista.

Kroonisen lymfaattisen leukemian ja muiden lymfoproliferatiivisten sairauksien immuunikompleksikomplikaatiot ovat harvinaisia. Niitä voi ilmentää Shenlein-Genochin oireyhtymä, polyneuriitti.

Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa VIII kallon hermopariin tunkeutuu usein kuulon heikkeneminen, "tukoksen tunne" ja tinnitus. Kuten muidenkin leukemioiden yhteydessä, neuroleukemia voi kehittyä; yleensä tämä on terminaalinen paheneminen, kun aivokalvoihin on tunkeutunut nuoria imusoluja. Neuroleukemian kliininen kuva ei eroa akuutin leukemian kuvasta; aivokalvoissa prosessi voitaisiin eliminoida antamalla sytosaria ja metotreksaattia lannerangan sisään. Samanaikaisesti aivokalvon tunkeutumisen kanssa voi tapahtua aivoaineen tunkeutumista, jonka hoitoon tarvitaan säteilytystä. Radikulaarinen oireyhtymä, joka johtuu juurien imukudoksesta, esiintyy yleensä taudin loppuvaiheessa.

Yksi kroonisen lymfaattisen leukemian vakavista ilmenemismuodoista on eksudatiivinen pleuriitti. Sen luonne voi olla erilainen: para- tai metapneumooninen keuhkopussintulehdus, johon liittyy banaali infektio, tuberkuloottinen keuhkopussintulehdus, keuhkopussin lymfaattinen infiltraatio, rintakehän lymfaattisen kanavan puristus tai repeämä. Tartuntaperäisen keuhkopussin tulehduksen yhteydessä eksudaatissa, lymfosyyttien ohella, on monia neutrofiilejä. Keuhkopussin tunkeutuessa, imukanavan puristuessa ja repeytyessä erite on lymfaattista, mutta jos neste tulee tiehyestä, se sisältää suuren määrän rasvaa (kyloinen neste).

Aktiivisen hoidon tulee olla oikea-aikaista, koska keuhkopussin eritteen toistuva pakkopoisto johtaa nopeasti uupumukseen, hypoalbuminaemiseen turvotukseen. Kun rintakanava on repeytynyt, sen eheyden kirurginen palauttaminen on aiheellista.

Potilaat kuolevat pääasiassa vakaviin infektiokomplikaatioihin, lisääntyvään uupumukseen, verenvuotoon, anemiaan ja sarkooman kasvuun.

Yksi taudin loppuvaiheen ilmenemismuodoista voi olla vakava munuaisten vajaatoiminta, joka johtuu kasvainsolujen tunkeutumisesta elimen parenkyymiin. Äkillisen virtsaamisen lopettamisen pitäisi aina johtaa lääkäriin tällaiseen olettamukseen. Jos kaikki muut munuaisvaurioiden syyt suljetaan pois, tulee suorittaa munuaisten säteilytys, joka eliminoi nopeasti häiriintyneen virtsan.

Kroonisen lymfaattisen leukemian muodot

Kroonisen lymfaattisen leukemian luokittelu rakentuu morfologisten ja kliinisten oireiden, mukaan lukien myös hoitovasteen, perusteella.

On olemassa seuraavat lomakkeet:

2) progressiivinen (klassinen);

4) splenomegalinen (suurentunut perna);

6) krooninen lymfaattinen leukemia, joka on monimutkainen sytolyysillä;

8) krooninen lymfaattinen leukemia, johon liittyy paraproteinemia;

9) karvasoluleukemia;

Kroonisen lymfaattisen leukemian hyvänlaatuinen muoto aiheuttaa erittäin hitaan, vain vuosien, mutta ei kuukausien kuluessa havaittavan lymfosytoosin lisääntymisen veressä samanaikaisesti leukosyyttien määrän lisääntymisen kanssa. Alkuvaiheessa imusolmukkeet eivät joko ole suurentuneet tai kohdunkaulan imusolmukkeet ovat suurentuneet hyvin vähän. Infektion yhteydessä 1 μl:ssa on korkea 2–3 × 10 4 (20–30 tuhatta) lymfosytoosia, joka häviää infektiokomplikaatioiden mukana. Lymfosytoosin erittäin hidas lisääntyminen imusolmukkeiden huomattavaan lisääntymiseen voi kestää vuosia tai vuosikymmeniä. Koko tämän ajan potilaat ovat ambulanssitarkkailussa, he ovat täysin työkykyisiä, heillä on vain kielletty lisääntynyt insolaatio. Verikokeet verihiutale- ja retikulosyyttiarvoilla tehdään 1-3 kuukauden välein. Kuvatulla muodolla siihen hetkeen asti, jolloin tilan heikkeneminen saattaa vaatia hoitoa, monissa tapauksissa he eivät tee diagnostista rintalastan pistosta, imusolmukkeen histologista tutkimusta. Nämä tutkimukset vahingoittavat merkittävästi potilaan psyykettä, joka usein ei tarvitse sytostaattisia lääkkeitä ennen päivänsä loppuun.

Kroonisen lymfaattisen leukemian progressiivinen (klassinen) muoto alkaa samalla tavalla kuin hyvänlaatuinen, mutta leukosyyttien määrä kasvaa kuukausittain, samoin kuin imusolmukkeiden koko. Solmujen koostumus voi olla taikinamaista, pehmeää tai hieman elastista.

Näille potilaille määrätään yleensä sytostaattista hoitoa, jolloin kaikki sairauden ilmenemismuodot, leukosytoosi ja imusolmukkeiden koko lisääntyvät huomattavasti.

Kroonisen lymfaattisen leukemian kasvainmuoto. Tämän muodon ominaisuus, joka määritti sen nimen, on imusolmukkeiden merkittävä kasvu ja tiheä konsistenssi alhaisella leukosytoosilla. Risat ovat laajentuneet, usein ne ovat melkein suljettuja keskenään. Pernan suureneminen on yleensä kohtalaista, mutta joskus merkittävää, usein se ulkonee useita senttejä kylkireunan alta.

Leukosyyttikaavassa säilyy riittävä prosenttiosuus neutrofiileistä - 20% tai enemmän. Luuytimessä yleensä enintään 20–40 % lymfosyyteistä, vaikka se voi myös olla täysin vaurioitunut.

Luuydinmuoto kroonisen lymfaattisen leukemian lymphadenia ossium. Nopeasti etenevä pansytopenia, luuytimen täydellinen tai osittainen korvautuminen diffuusisesti kasvavilla kypsillä lymfosyyteillä. Imusolmukkeet eivät ole suurentuneet, perna, erittäin harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta, ei myöskään ole laajentunut, maksa on normaalikokoinen. Morfologisesti ydinkromatiinin rakenteen homogeenisuus havaitaan, joskus se on pyknoottista, harvemmin siinä on rakenteellisia elementtejä, jotka muistuttavat kaukaa räjähdystä; sytoplasma, jossa on selvä basofilia, kapea, usein repaleinen. Aiemmin tämä muoto johti potilaiden nopeasti kuolemaan, elinajanodote harvoin ylitti 2 vuotta (14–26 kuukautta).

VAMP-ohjelman käyttöönotto tämän sairauden muodon hoitoon sekä sen modernisointi lisäsivät mahdollisuutta saavuttaa parannusta ja pidentää merkittävästi potilaiden elämää.

Krooninen lymfaattinen leukemia, jota monimutkaistaa sytolyysi, ei ole itsenäinen muoto. Ehkä sekä merkittävä imusolmukkeiden lisääntyminen että lymfadenopatian puuttuminen, lymfaattinen leukosytoosi voivat olla erittäin korkeat tai sairaus etenee kasvaimen subleukeemisen variantin mukaan. Punasolujen tuhoutuminen selittyy retikulosytoosilla, bilirubiinitason nousulla ja erytrokaryosyyttien prosenttiosuudella luuytimessä, ja immuunimuoto selittyy positiivisella suoralla Coombs-testillä. Lisääntynyt verihiutaleiden liukeneminen määritellään trombosytopenialla, korkealla tai normaalilla megakaryosytoosilla luuytimessä.

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian prolymfosyyttinen muoto, kuten kirjallisuudessa on kuvattu (Volkova M.A.; Taylor et ai), eroaa ensisijaisesti lymfosyyttien morfologiasta, joka sivelyssä (veri ja luuydin), tulosteissa on suuri kirkas tuma, kromatiinin kondensaatio ytimessä, kuten elektronimikroskopia osoittaa, on kohtalaisesti ilmentynyt ja pääasiassa reunaa pitkin. Imusolmukkeiden ja pernan histologisissa valmisteissa tässä leukemian muodossa lymfosyytit sisältävät myös nukleoleja. Näillä soluilla ei ole sytokemiallisia ominaisuuksia. Immunologinen ominaisuus paljastaa joko lymfosyyttisen leukemian B- tai T-soluluonteen, useammin ensimmäisen. Toisin kuin tyypillisen kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-lymfosyytit, tällä muodolla leukeemisten lymfosyyttien pinnalla on runsaasti immunoglobuliineja, useammin M- tai D-tyyppiä.

Tämän muodon kliiniset piirteet ovat nopea kehitys, pernan merkittävä kasvu ja perifeeristen imusolmukkeiden kohtalainen kasvu.

Krooninen lymfaattinen leukemia paraproteinemialla, on ominaista tavallinen kliininen kuva yhdestä aiemmin luetelluista prosessin muodoista, mutta siihen liittyy monoklonaalinen M- tai G-gammapatia.

karvainen solumuoto. Muodon nimi tulee sitä edustavien lymfosyyttien rakenteellisista ominaisuuksista. Näillä soluilla on "nuorekas" ydin: homogeeninen, joskus räjähdysten rakenteellista ydintä muistuttava, joskus tumasolujen jäänteitä, joilla on usein epäsäännöllinen muoto ja sumeat ääriviivat. Solujen sytoplasma on monipuolinen: se voi olla leveä ja siinä voi olla hilseilevä reuna, se voi olla repaleinen, ei ympäröi solua koko kehältä, siinä voi olla karvoja tai villiä muistuttavia versoja. Joissakin tapauksissa lymfosyyttien sytoplasma tässä kroonisen lymfosyyttisen leukemian muodossa on basofiilinen, useammin harmahtavan sininen. Sytoplasmassa ei ole rakeisuutta. Lymfosyyttien rakenteen piirteet, jotka antavat epäillä kroonisen lymfosyyttisen leukemian karvaista solumuotoa, näkyvät valomikroskoopissa, mutta tarkemmin - faasikontrastimikroskoopissa ja elektronimikroskopiassa.

Karvasoluleukemian diagnoosin vahvistava diagnostinen testi on leukemiasolujen sytokemiallinen karakterisointi.

Immunologiset menetelmät ovat osoittaneet, että useimmissa tapauksissa se on kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-solumuoto, vaikka T-lymfosyyttisen karvasoluleukemian tapauksia on kuvattu. Alkuperäiset normaalit lymfosyytit, joista karvasoluleukemia sai alkunsa, ovat edelleen tuntemattomia.

Karvasoluleukemian kliininen kuva on melko tyypillinen: keskivaikea tai vaikea sytopenia, laajentunut perna, normaalikokoiset perifeeriset imusolmukkeet.

T-muotoinen. Kroonista lymfosyyttileukemiaa, jota edustavat T-lymfosyytit, esiintyy noin 5 %:ssa tapauksista. Leukeeminen infiltraatio tässä leukemian muodossa, toisin kuin Cesarin taudissa, vaikuttaa yleensä dermiksen ja ihokudoksen syviin kerroksiin. Sairaus alkaa yli 25-vuotiailla.

Sytokemiallisesti näissä soluissa voi olla korkea happaman fosfataasin (lysosomaalinen luonne), α-naftyyliasetaattiesteraasi, joka sijaitsee paikallisesti sytoplasmassa. Immunologisesti tämän leukemian muodon substraatin muodostavat lymfosyytit, kuten niiden pintamarkkereiden tutkiminen monoklonaalisilla vasta-aineilla osoittaa, voivat olla joissain tapauksissa T-auttajia, toisissa T-suppressoreita ja toisissa auttajia ja suppressoreita.

Tämän nopeasti etenevän leukemian T-solumuodon ohella on kuvattu hyvänlaatuinen muoto, jossa on suuria rakeisia T-lymfosyyttejä.

Hoito (yleiset periaatteet)

Indikaatioita kroonisen lymfaattisen leukemian hoitoon ovat yleistilan heikkeneminen, sytopenian ilmaantuminen, imusolmukkeiden, pernan, maksan nopea suureneminen, hermorunkojen ja ei-hematopoieettisten elinten leukeeminen infiltraatio, joka johtaa kipu tai toimintahäiriö; tasainen leukosyyttitason nousu. Ensisijaisella klooributiiniresistenssillä sitä ei määrätä uudelleen. Klorbutiiniannos ylläpitohoidossa on 10-15 mg 1-2 kertaa viikossa.

Syklofosfamidia määrätään krooniseen lymfaattiseen leukemiaan, joka on resistentti klooributiinille, sekä leukosytoosin lisääntymiseen, imusolmukkeiden tai pernan merkittävään lisääntymiseen ja taipumukseen trombosytopeniaan. Syklofosfamidin annos on 2 mg/kg vuorokaudessa. Jaksottainen hoito suurilla 600 mg/m 2 -annoksilla kerran viikossa voi olla tehokasta. Syklofosfamidin vaikutus on epävakaa, lääke estää immunogeneesiä, joten sitä ei tule käyttää pitkään aikaan.

Yksittäinen hoito prednisolonilla tai sen lisääminen pysyvänä lääkkeenä toiseen jaksoittaiseen sytostaattiseen hoitoon tai leukafereesiin on toisaalta kohtalokasta erittäin toistuvien ja vakavien infektiokomplikaatioiden vuoksi ja toisaalta erittäin tehotonta onkologisesti. Imusolmukkeiden vähenemiseen liittyy leukosytoosin lisääntyminen, lämpötilan normalisoituminen ja muiden myrkytyksen merkkien katoaminen havaitaan vain jatkuvalla prednisolonin nauttimisella, ja ne jatkuvat vielä suuremmalla voimalla heti sen peruuttamisen jälkeen.

Lymfoproliferatiivisille kypsille solukasvaimille ominaisesta vieroitusoireyhtymästä johtuen jopa prednisolonia sisältävien sytostaattiohjelmien (COP, VAMP) käytön jälkeen on tarpeen aloittaa sen annoksen pienentäminen ohjelmahoidon loppuun asti ja jatkaa sen käyttöä vähentäen annosta useiden päivien ajan ohjelman päättymisen jälkeen.

Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa yksi tehokkaista hoidoista on sädehoito. Vatsaontelon perifeeristen imusolmukkeiden lisääntyminen sytopeniassa tai korkeassa leukosyyttitasossa ja trombosytopeniassa, pernan merkittävä koko, leukeeminen infiltraatio hermorunkojen alueella tai tuhoava prosessi luukudoksessa paikallinen sädehoito tulee välttämättömäksi.

Paikallisella säteilytyksellä kerta-annos on 1,5–2 Gy. Kohteen kokonaisannos määräytyy sen sijaintipaikan mukaan. Pernaa säteilytetään yleensä 6–9 Gy:n kokonaisannoksella, koska suuret annokset voivat johtaa syvään sytopeniaan, mikä vaatii jatkuvaa ääreisveren seurantaa hoidon aikana. Pernan säteilytys johtaa paitsi tämän elimen, myös usein kohdunkaulan ja kainaloiden imusolmukkeiden vähenemiseen. Selkärangan tuhoutumisen yhteydessä paikallinen kokonaissäteilyannos on 25 Gy. Paikallinen sädehoito antaa usein pysyvän vaikutuksen: säteilytysalueella lymfaattinen tunkeutuminen ei yleensä pahene.

Osgood (1951, 1955) käytti 1950-luvulla menestyksekkäästi fraktioitua kokonaissäteilytystä krooniseen lymfaattiseen leukemiaan. Tämä sädehoitomenetelmä voi olla tehokas silloin, kun kemoterapiaa on vaikea käyttää tai se on osoittautunut tehottomaksi.

Pernan poistamisen indikaatioita kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa ovat myös pernan nopea kasvu, jota sytostaatit eivät hallitse, pernainfarktit, jatkuva kipu vasemmassa hypokondriumissa, erittäin suuret elinten koot ja prosessin hallitsemattomuus lääkkeillä ( leukosytoosin lisääntyminen, infektioiden paheneminen, alkava uupumus, samanaikainen maksan suureneminen, jatkuva ei-tarttuva kuume).

Plasmafereesiä kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa käytetään lisääntyneen viskositeetin oireyhtymän tapauksissa, jotka kehittyvät erittävien sairauden muotojen yhteydessä (Waldenströmin tauti, krooninen lymfaattinen leukemia, jossa immunoglobuliini G:tä erittyy monoklonaalisesti); pitkittynyt plasmafereesi on tarkoitettu lymfaattisen lisääntymistä vaikeuttavan polyneuriitin hoitoon.

Yksittäisten muotojen hoito

Kroonisen lymfaattisen leukemian hyvänlaatuisessa muodossa hoitoa sytostaateilla ei aloiteta pitkään aikaan. Sytostaattisen hoidon indikaatio on subjektiivisen epämukavuuden (heikkous, hikoilu) lisääntyminen ja leukosyyttien määrän lisääntyminen; yleensä se saavuttaa jo 50 × 10 3 1 µl:ssa. Tässä tapauksessa hoito klooributiinilla (leukeraani) aloitetaan 5–10 mg:n vuorokausiannoksella verenohjauksen alaisena yrittäen olla ylittämättä leukosytoosin vähentämisen kynnystä 2 × 10 4 - 3 × 10 4 1 μl:ssa. Hoidolla ei saavuteta parannusta, vaan ainoastaan kliininen korvaus; se tehdään avohoidossa ja yleensä potilaat ovat työkykyisiä.

Klorbutiini annoksella 5-10 mg / vrk tai syklofosfamidi annoksella 200 mg / vrk (kun leukosyyttien määrä on lisääntynyt hallitsevasti kohtalaisen lymfadenopatian taustalla, klooributiini on yleensä suositeltava, vakavan lymfadenopatian taustalla hitaasti kasvava ja ei kovin korkea leukosytoosi, syklofosfamidia määrätään useammin). Sytostaattisen hoidon tavoitteena on saavuttaa somaattinen kompensaatio hematologisella stabiiliudella, kun taustalla on alhainen, mieluiten alle 50 × 10 3/1 µl, leukosytoosi veressä.

Ohjelma M-2 ( Kempin et ai): kurssin ensimmäisenä päivänä 2 mg vinkristiiniä, 600–800 mg syklofosfamidia (10 mg/kg), BCNU nopeudella 0,5 mg/kg suonensisäisesti; muut lääkkeet annetaan suun kautta - melfalaani (Alkeran) 0,25 mg / kg (tai sarkolysiini 0,3 mg / kg) 1 kerran päivässä 4 peräkkäisenä päivänä, prednisoloni annoksella 1 mg / (kg / vrk) 7 päivän ajan, puolet tästä annoksesta seuraavien 7 päivän ajan ja neljäsosa alkuperäisestä annoksesta 15–35 hoidon aikana. Kirjoittajien mukaan heidän kehittämänsä hoito-ohjelman avulla on mahdollista saada remissio 17 prosentissa tapauksista, joiden keskimääräinen elinikä on yli 7 vuotta. Hoidon lopettaminen johti uusiutumiseen.

Kroonisen lymfaattisen leukemian kasvainmuodon hoito osoittautui myös tehokkaammaksi käytettäessä intensiivisiä polykemoterapiaohjelmia - COP, CHOP, M-2 (BCNU, syklofosfamidi, sarkolysiini, vinkristiini, prednisoloni). M-2-ohjelmaa käytettäessä remissiot kuvataan ( Kempin et ai), jotka säilyvät vain hoidon jatkuessa. Ensimmäiset 2 ohjelmaa johtavat suhteellisen harvoin remissioon, mutta niillä voidaan saavuttaa merkittävä imusolmukkeiden väheneminen, mikä on erityisen tärkeää vatsaontelon konglomeraateille. Saavutetun parannuksen ylläpitämiseksi voidaan käyttää monoterapiaa - jaksoittaisia syklofosfamidikursseja.

COP- ja CHOP-kurssien useat toistot ovat melko vaikeita potilaille, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, koska prednisolonin lopettaminen näillä kursseilla johtaa usein äkillisiin lämpötilan nousuihin 37,5 °C:seen, yleiskunnon jyrkkään heikkenemiseen, hikoiluun, heikkouteen ja merkittävään infektioiden lisääntyminen. Näitä kursseja suoritettaessa on tarpeen aloittaa prednisoloniannoksen pienentäminen 9.–10. hoitopäivänä ja lykätä sen peruuttamista 3–6 päivällä kurssin päättymisen jälkeen.

Kun vakaa paraneminen on saavutettu COP- tai CHOP-kursseilla (yleensä 6 kurssia), ajoittaista syklofosfamidihoitoa määrätään 2 viikon kuluttua: 200 mg syklofosfamidia suun kautta päivittäin tai joka toinen päivä vastaavasti 5 tai 10 päivän ajan (lääkkeen kokonaisannos 1000 mg ), tauko kurssien välillä 10-12 päivää. Kun verihiutaleiden taso laskee - alle 1,5 × 10 3 1 μl:ssa tai leukosyyttejä - alle 4–5 × 10 3 1 μl:ssa, syklofosfamidijaksojen välisiä aikavälejä pidennetään, kunnes nämä indikaattorit paranevat tai normalisoituvat.

Jaksottaisen syklofosfamidihoidon kesto on arvaamaton: se suoritetaan potilaiden vakaan kompensoidun tilan saavuttamiseksi.

Itsenäisenä ohjelmana taudin kasvainmuodon hoitoon käytetään fraktioista kokonaissäteilytystä 0,03–0,06–0,12 Gy per hoitokerta päivässä, kokonaisannos on 0,5–1,2 Gy ( Johnson, Rubin et ai). Tämä hoito voi olla vaarallista, jos valkosolutasot ovat alle 2 x 10 3 1 µl:ssa.

Polykemoterapeuttisten ohjelmien alhaisella tehokkuudella paikallista sädehoitoa käytetään laajentuneiden imusolmukkeiden ja pernan alueella. Yleensä perna säteilytetään ensin (risat kasvavat jyrkästi, ne säteilytetään ensin), lisäsäteilytysohjelma suunnitellaan riippuen perifeeristen solmukkeiden vähenemisestä ja leukosytoosin vähenemisestä pernan säteilytyksen jälkeen.

Pernamuodon hoidossa käytetään usein ensimmäisenä vaiheena pernan poistoa, mikä johtaa usein monen vuoden somaattiseen kompensaatioon potilailla, joilla on hematologinen stabiilisuus ilman lisähoitoa. Subjektiivisten häiriöiden (hikoilu, heikkous, heikentynyt työkyky), lisääntynyt leukosytoosi, progressiivinen maksan suureneminen leikkauksen jälkeen edellyttävät sytostaattisen hoidon määräämistä kehittyvän taudin kliinisen ja hematologisen kuvan mukaisesti.

Kroonisen lymfaattisen leukemian luuydinmuodon hoito ( Lymfadenia ossium) suoritetaan VAMP-ohjelmalla: 8 päivää hoitoa ja 9 päivää taukoa. Tämän ohjelman mukainen hoito määrätään täydellä annoksella, vaikka leukosyyttien ja verihiutaleiden määrä on aluksi alhainen. Vähintään 8-10 hoitokertaa suoritetaan, vaikka 3-4 kurssin jälkeen veri- ja luuydinkuvassa näkyy yleensä jo täydellinen paraneminen.

Korkean leukosytoosin yhteydessä kehittynyt sytolyyttinen prosessi voidaan usein pysäyttää leukofereesillä. Yleensä suoritetaan 5-7 leukofereesiä ennen positiivista vaikutusta. Leukofereesi osoittautui tehokkaimmaksi trombosytolyyttisessä prosessissa. Riski poistua samanaikaisesti leukosyyttien ja tietyn määrän verihiutaleita, joiden pitoisuus veressä on jo alhainen, on pieni: yleensä ensimmäisen leukofereesin jälkeen verenvuoto vähenee, vaikka verihiutaleiden määrä ei vieläkään ole lisääntynyt.

Minkä tahansa linjan osittainen katoaminen luuytimessä viittaa intramedullaariseen sytolyysiin, mikä johtuu luultavasti luuydinsolujen vasta-aineista tai itse lymfosyyttien sytotoksisesta vaikutuksesta. Tämän oireyhtymän hoito suoritetaan samalla tavalla kuin ilmeisen perifeerisen sytolyysin hoito.

Tehokkain hoito karvaisen solumuodon hoidossa on pernan poisto. Tehokas pitkäaikainen hoito klooributiinilla pieninä annoksina - 2-4 mg päivässä. Veren koostumuksen normalisoituminen tällaisella hoidolla tapahtuu 6-10 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Käytetään myös deoksikoformysiiniä (adenosiinideaminaasi-inhibiittori, joka on erittäin aktiivinen T-soluissa), yhdistelmä vinblastiinia ja klooributiinia sekä interferonia.

Myeloproliferatiiviset kasvaimet Paraproteineemiset hemoblastoosit

Päivitä staattiset tiedot: 03:31:38, 02/06/18

pahanlaatuiset lymfoomat. lymfoproliferatiiviset prosessit. Hodgkinin lymfooma.

Imusolmukkeen elementeistä tai ekstranodaalisesta imukudoksesta peräisin olevia kasvaimia kutsutaan LYMFOMASSI. Lymfoomat luokitellaan hematopoieettisen kudoksen sairauksiksi - hemoblastoosit, joista erotetaan leukemiat (2/3) ja sarkoomit (hematosarkoomat), joiden osuus on 1/3. Leukemialle on tunnusomaista luuytimen primaarinen vaurio; hemoblastoosille on ominaista, että jo ensimmäisessä vaiheessa on ominaista fokaalien kasvainten kehittyminen hematopoieettisen kudoksen elementeistä ilman luuytimen (imusolmukkeen) vaurioita. Niiden välillä on yhteisiä kriteerejä: leukemiaan voi liittyä imusolmukkeiden, hermosolujen, keuhkopussin vaurioita ja niin edelleen. Hemoblastoosit voivat levittyessään tunkeutua luuytimeen (leukolisaatio) tai yleistyä (hematosarkomatoosi). Hematosarkoomien histologisessa luokituksessa on:

A. LYMFOSARKOMAAT (kyhmymäinen, diffuusi), synonyymi - Non-Hodgkinin lymfoomat:

lymfosyyttinen,

lymfoplasmasyyttinen,

prolymfosyyttinen,

Lymfoblastinen,

immunoblastinen,

Kasvain (lymfooma) Burkitt.

B. Lymfogranulomatoosi (sairaus, Hodgkinin lymfooma)

C. MYCOSIS FUNGUS

D.RETIKULOSARKOMA

E. PLASMOSYTOOMA

F. LUOKITTAMATTMAT LYMFOOMAT

G. MUU (MASTOSYTOOMA, EOSINOFIILINEN GRANULOMA).

Hodgkinin lymfooma, Lymfogranulomatoosi on imusolmukkeiden ja imusolmukkeiden pahanlaatuinen kasvain, johon mahdollisesti liittyy muita elimiä; kasvaimen patomorfologinen substraatti ovat Berezovsky-Sternbergin, Pirogov-Reedin suuria monitumaisia soluja. Thomas Hodgkin kuvasi taudin ensimmäisen kerran vuonna 1832, ja vuonna 1865 tämä nosologia muodostettiin. Vuonna 1904 Saksan patologien VII kongressissa otettiin käyttöön termi LYMFOGRANULOMOOSI, ja vuonna 2001 WHO:n viimeisimmässä suosituksessa ehdotettiin termiä Hodgkinin LYMFOOMA viittaamaan tähän sairauteen. Tähän mennessä etiologisia tekijöitä ei ole täysin selvitetty. Hodgkinin lymfoomien esiintymisestä on useita teorioita:

Tarttuva - perheissä, joissa on LGM-potilaita, ilmaantuvuus on lähes 3 kertaa suurempi. Kuvataan tapaus, jossa useat luokkatoverit sairastavat samanaikaisesti Hodgkinin lymfoomaa. Muutamien tutkijoiden mukaan tuberkuloosi, kurkkumätä, sienet, stafylokokit, E. coli voivat aiheuttaa tämän patologian esiintymisen.

Viraalinen -

Immuunivajaus - immuunireaktiivisuuden heikkeneminen, mikä johtaa taipumukseen virusinfektioihin, herpesin, kehitykseen kiinteät kasvaimet, korkeat prostaglandiinitasot, monosytoosi (merkki T-B-lymfosyyttien supressiosta).

Kasvain - noudattaa kasvaimen etenemisen, yksikeskisyyden, etäpesäkkeiden ja epätyypillisten solujen leviämisen lakeja hematogeenisten ja lymfogeenisten reittien kautta.

Solujen immuniteetin toiminnan rikkominen ilmaistaan vasteen vähenemisenä mitogeeneille viljelmässä ja viivästyneen yliherkkyyden reaktion vähenemisessä tuberkuliinin ja T-riippuvaisten antigeenien intradermaalisella antamisella. Lisäksi LGM rikkoo T- ja B-lymfosyyttien vuorovaikutusta. T-lymfosyyttien suppressoritoiminnon rikkominen hypergammaglobulinemian ilmenemismuodossa. Kliinisesti - taipumus virusinfektioihin, taipumus autoimmuunisiin sytopenioihin, bakteeri-infektioiden vastustuskyvyn väheneminen. Useimmat tutkijat pitävät kiinni Hodgkinin lymfooman yksikeskisestä alkuperästä.

Esiintyminen ja epidemiologia

Venäjällä Hodgkinin lymfooman ilmaantuvuus oli 2,3 per 100 tuhatta asukasta, Yhdysvalloissa - 2,8 per 100 tuhatta. Miehet sairastuvat useita kertoja useammin kuin naiset. Ilmaantuvuus esiintyy missä tahansa iässä, mutta käyrällä on kaksi huippua - 15-35 vuotta ja toinen 50 vuoden jälkeen. Viime aikoina on kyseenalaistettu toisen piikin olemassaolo. Nuorten potilaiden joukossa naiset ovat enimmäkseen ja vanhemmilla potilailla ikäryhmät- miehet. Nuorten potilaiden joukossa naiset ovat enimmäkseen. Vanhempien ryhmien potilaiden joukossa on miehiä.

Lymfoproliferatiivisten prosessien etiologiset tekijät.

Lukuisat tutkimukset ovat havainneet yhteyden Epstein-Barr-virusinfektion ja lymfooman esiintyvyyden välillä. Lisäksi tartunnan saaneilla potilailla riski sairastua Hodgkinin lymfoomaan on 3 kertaa suurempi kuin tartunnan saaneilla potilailla. Hodgkinin lymfooman riski on myös suuri potilailla, joilla on tarttuva mononukleoosi. Hodgkinin lymfooman patogeneesi on kuitenkin edelleen epäselvä. Tällä hetkellä lukuisten Berezovsky-Sternberg-solujen alkuperää koskevien teorioiden joukossa erotetaan saksalaisten tutkijoiden hypoteesi: suuret mononukleaariset solut (Hodgkin) ja Berezovsky-Reed-Sternberg ovat seurausta itukeskuksesta peräisin olevien kypsien B-solujen monoklonaalisesta lisääntymisestä. imusolmukkeen follikkelista. Nämä solut, jotka välttyivät apoptoosilta, saivat mahdollisuuden hallitsemattomaan lisääntymiseen. Samaan aikaan apoptoosin esto on tärkein linkki tämän patologian patogeneesissä. Immunologiset markkerit, joilla on erodiagnostinen arvo, ovat CD15- ja CD30-antigeenit, yleensä CD45:n puuttuessa ja CD 20:n harvinainen ilmentyminen Berezovsky-Reed-Sterntberg-solujen toimesta. Hodgkinin lymfoomaan liittyy T-soluimmuniteetin heikkeneminen. Potilaat ovat alttiita erilaisille virusinfektioille, pääasiassa herpeettisille (H. Zoster). Harvoin Hodgkinin lymfooma yhdistetään tuberkuloosiin.

Patologiset ominaisuudet.

Hodgkinin lymfooman diagnoosi vahvistetaan yksinomaan histologisesti ja sitä pidetään luotettavana vain, jos löydetään spesifisiä kaksitumaisia tai monitumaisia Berezovsky-Reed-Sternberg-soluja. Sytologinen tutkimus on pakollinen diagnoosin ensimmäisessä vaiheessa tutkimussuunnitelman laatimiseksi. Tällä menetelmällä ei kuitenkaan aina ole mahdollista todeta Hodgkinin lymfooman varianttia ja tehdä erotusdiagnoosia erityyppisille suurille non-Hodgkinin lymfoomille. Riittävän histologisen tutkimuksen saamiseksi imusolmuke on poistettava kokonaan, koska täydellinen diagnoosi on mahdollista vain tutkimalla koko solmukkeen rakennetta. Tämä johtuu siitä, että tilanteet eivät ole harvinaisia, kun kasvain vaikuttaa vain osaan poistetusta imusolmukkeesta. Monimutkaisissa differentiaalidiagnostisissa tilanteissa on tarpeen suorittaa kasvainkudoksen immunomorfologinen tutkimus.

Nykyaikaisen kansainvälisen morfologisen luokituksen mukaan klassisesta Hodgkinin lymfoomasta erotetaan 4 histologista varianttia:

1) nodulaarinen (nodulaarinen) skleroosi

2) sekasolu;

3) lymfosyyttejä sisältävä klassinen Hodgkinin lymfooma (rikas lymfosyyttejä sisältävä klassinen Hodgkinin lymfooma);

4) jolla on diffuusin fibroosin tyyppinen tai ns. retikulaarinen tyyppinen lymfoidivaje (tai suppressio).

Lymfohistiosyyttinen. Histiosyyttien vakava lymfaattinen lisääntyminen. Eosinofiilien diffuusi-fokaalinen ja epätasainen kerääntyminen ja plasmasolut. Berezovskin - Reedin - Sternbergin tunnusomaisia soluja on vähän. Ei ole nekroosipesäkkeitä.

Sekaversio. Imusolmukkeen kirjava solukoostumus, jossa on suuri määrä Berezovsky - Reed - Sternberg -soluja, joissa on nekroosipesäkkeitä. Useimmiten se vaikuttaa koko solmuun, mutta solmun fokaalinen vaurio on mahdollinen.

nodulaarinen skleroosi. Sidekudoksen karkeiden kuitukerrosten kehittäminen jakaa imusolmukkeen erillisiin solmukkeisiin, joissa on tyypillisiä Berezovsky-Reed-Sternberg-soluja, nekroosipesäkkeitä neutrofiilien ja histiosyyttien kertymisen taustalla.

Lymfoidin ehtyminen. Sidekudoksen kaoottinen kehitys, solujen määrän merkittävä väheneminen, epätyypillisten histiosyyttien ja Berezovsky-Reed-Sternberg-solujen lisääntyminen.

Klassisen Hodgkinin lymfooman erityispiirteen määrää sen morfologinen substraatti: lymfosyyttien, neutrofiilien, eosinofiilien, histiosyyttien, plasmasolujen muodostaman polymorfosellulaarisen granulooman läsnäolo, mukaan lukien suuret yksitumaiset Hodgkin-solut ja jättimäiset kaksi- tai monitumaiset Berezovsky-Reed-Reed-solut. Sternberg-solut sijaitsevat harvoin. Eriasteisesti fibroosin ilmiöitä voidaan ilmaista, on nekroosipesäkkeitä. Vaurioituneen imusolmukkeen rakenteen normaali kuvio poistetaan vähitellen. Granuloomaelementeistä vain Hodgkin- ja Berezovsky-Reed-Sternberg-solut ovat kasvainsoluja (niiden aneuploidia ja klonaalisuus on todistettu). Kaikki muut soluelementit - lymfosyytit, histiosyytit, plasmasolut, eosinofiilit jne. - muodostavat reaktiivisen komponentin eivätkä ole kasvaimia; uskotaan, että ne heijastavat imukudoksen reaktiota Berezovsky-Reed-Sternberg-solujen lisääntymiseen.

Nodulaarinen skleroosi on yleisempi nuorilla potilailla, joista naiset ovat enimmäkseen. Tässä muunnelmassa on enemmän varhaisia vaiheita, joissa imusolmukkeet ovat mukana vain pallean yläpuolella. Kasvainkudoksen arkkitehtoniikan erikoisuus johtuu kollageenisäikeiden läsnäolosta, jotka jakavat solmun pyöristetyiksi alueiksi - kyhmyiksi.

Sekasoluvarianttia esiintyy pääasiassa vanhemman ikäryhmän potilailla. Tällä variantilla on klassinen morfologinen kuva, kun imusolmukkeen rakenteen kuvio poistetaan, ja Hodgkin-solut ja Berezovsky-Reed-Sternberg-kasvainsolut ovat harvoin hajallaan lymfosyyttien, eosinofiilien, histiosyyttien jne.

Lymfosyyttirikas klassinen Hodgkinin lymfooma on harvinainen. Imusolmukkeen histologinen tutkimus osoittaa, että pienet lymfosyytit hallitsevat reaktiivisten solujen joukossa, kun taas Hodgkin- ja Berezovsky-Reed-Sternberg-soluja on vähän. Tällä Hodgkinin lymfooman variantilla on suotuisin kulku - potilaiden 15 vuoden eloonjäämisaste on 90%.

Lymfoidin ehtymisen variantti on hyvin harvinainen. Diffuusifibroosista löytyy pieniä erilaisten soluelementtien kerääntymiä, Berezovsky-Reed-Sternberg-kasvainsolut hallitsevat. Variantille on ominaista huono ennuste.

Useimmiten ja suunnilleen yhtä suurissa suhteissa on variantteja, joissa on nodulaarinen skleroosi ja sekasoluinen (30-45% kumpikin) ja yhtä harvinaisia (jopa 10%) - runsaasti lymfosyyttejä ja lymfoidivaje.

Hodgkinin lymfooman erotusdiagnoosi tehdään suurisoluisille lymfoomille, sekä B- että T-soluluonteisille: myös epäspesifiselle lymfadeniitille. Hodgkin-soluja ja Pirogov-Langhans-tyyppisiä soluja (suuria, monitumaisia soluelementtejä) muistuttavia soluja voi esiintyä tuberkuloosissa ja aktinomykoosissa ja aiheuttaa diagnostisia vaikeuksia. Monitumaisten Berezovsky-Reed-Sternberg-solujen puuttuminen mahdollistaa kuitenkin yleensä erotusdiagnoosin jopa valomikroskopian tasolla.

kliininen kuva.

Virtausmuotoja on 3.

Akuutti - jolle on ominaista nopea puhkeaminen, korkea ruumiinlämpö, adynamia, voimakas hikoilu, maksan, keuhkojen vauriot jne.

Subakuutti - prosessin hallitsematon eteneminen, anemia, uupumus.

Ensisijaisen lokalisoinnin määrittäminen näissä lomakkeissa on mahdotonta.

Krooninen - (92% tapauksista) diagnoosin keskimääräinen kesto on noin 3 kuukautta kliinisten ilmentymien hetkestä (tuberkuloosi, reuma, lymfadeniitti, mononukleoosi, infektiot, kuppa).

Yleisoireet - ilmenevät kehon lämpötilan nousuna subfebriiliin, kuumeisiin hahmoihin, jotka kestävät jopa 2-3 päivää hyvällä sietokyvyllä, remittoivalla luonteella, heikkoudella. Lisääntynyt hikoilu (useammin yöllä), ihon kutina - rajoitettu tai yleistynyt. Painonpudotus - 10% tai enemmän kehon painosta, nivelkipu, lihaskipu, päänsärky.

Potilaiden tutkiminen

Potilaiden hoito

Hoidon tulokset ja viiden vuoden eloonjääminen

Lymfoproliferatiiviset kasvaimet

Krooninen lymfaattinen leukemia

Kehitysmekanismi

Kroonisen lymfaattisen leukemian tärkeimmät ulkoiset merkit - lymfaattinen leukosytoosi ja imusolmukkeiden sekä myöhemmin pernan ja maksan suureneminen - johtuvat lymfosyyttien kasvusta.

Lymfosyyttien klooneja, joissa oli poikkeava kromosomisarja, saatiin T-muodoissa vaikuttamalla lymfosyytteihin, joissa PHA oli mitogeenina. B-lymfosyyttileukemiassa lymfosyyttien jakautumisen aiheuttamiseksi se käytti moniarvoisten mitogeenien vaikutusta: Epstein-Barr-virusta, lipopolysakkaridia E. coli. Karyologiset tiedot eivät todista vain klonaalisuutta, vaan myös kroonisen lymfaattisen leukemian mutaatiota ja subkloonien ilmaantumista prosessin kehittyessä, kuten voidaan nähdä yksittäistapausten kromosomimuutosten kehityksestä.

Sytopenia kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa voi olla luonteeltaan erilaista. Vaikka krooninen lymfosyyttinen leukemia on useimmiten peräisin B-lymfosyyttien esisolusta, se voi lisätä T-suppressorien pitoisuutta veressä ja pernassa. Näiden solujen, jotka eivät ole luonteeltaan kasvaimia, lisääntynyt pitoisuus voi johtaa solujen - hematopoieesin esiasteiden, erityisesti BFU-E:n, granulosyytti-makrofagien esiastesolujen - CFU-GM, ja mahdollisesti yleisten solujen lisääntymisen estymiseen. solu - myelopoieesin esiaste.

Lisäksi sytolyyttisen prosessin voivat aiheuttaa itse leukemiasolut, jos niillä on toiminnallisesti tappavia ominaisuuksia.

Klinikka

Luuydintutkimukset osoittavat lymfosyyttien pitoisuuden lisääntymistä myelogrammissa - yleensä yli 30%, samoin kuin tyypillisiä lymfoidisolujen kasvua, usein hajaantuneita.

Kroonisen lymfaattisen leukemian tyypillinen merkki on lymfosyyttien rappeutuneet tumat - Humnrechtin varjot. Niiden lukumäärä ei ole osoitus prosessin vakavuudesta.

Taudin alkaessa leukosyyttikaavassa ei yleensä ole prolymfosyyttejä ja lymfosyyttejä.

Tämän perusteella erotetaan kroonisen lymfosyyttisen leukemian prolymfosyyttinen muoto. Joskus tällaista leukemiaa voi esiintyä monoklonaalisen immunoglobuliinin erittyessä.

Taudin edetessä veressä alkaa esiintyä yksittäisiä prolymfosyyttejä ja lymfoblasteja. Niiden suuri määrä esiintyy vasta taudin loppuvaiheessa.

Kroonisen lymfaattisen leukemian vaiheet. Prosessin alkuvaiheessa yhden tai kahden ryhmän useat imusolmukkeet lisääntyvät hieman, leukosytoosi ei ylitä 30? 10 3-50? 10 3 1 µl:ssa ja mikä tärkeintä, kuukausiin ei ole havaittavissa havaittavaa nousua. Tässä vaiheessa potilaat pysyvät hematologin valvonnassa, eikä sytostaattista hoitoa suoriteta. Edistyneelle vaiheelle on ominaista lisääntyvä leukosytoosi, imusolmukkeiden progressiivinen tai yleistynyt suureneminen, toistuvien infektioiden ilmaantuminen ja autoimmuunisytopeniat. Tämä vaihe vaatii aktiivista terapiaa. Terminaalivaihe sisältää kroonisen lymfosyyttisen leukemian pahanlaatuisen transformaation tapaukset.

Komplikaatiot

Kaikki tai jotkin kolmesta yleisesti testatusta immunoglobuliinista (A, G ja M) voivat vähentyä. Erittävissä lymfoproliferatiivisissa prosesseissa sekä monoklonaalisten immunoglobuliinien lisääntyessä normaalien immunoglobuliinien taso yleensä laskee. Epäilyttävissä diagnostisissa tilanteissa, joissa lymfosytoosi on alhainen, normaalien immunoglobuliinien tason lasku voi toimia argumenttina lymfoproliferatiivisen prosessin puolesta. Samaan aikaan tyypillinen kuva on mahdollinen, kun veren seerumissa on normaali a-globuliinien ja immunoglobuliinien taso. Hypogammaglobulinemia ei liity taudin kestoon ja lymfosytoosin vakavuuteen. Se voi johtua T- ja B-lymfosyyttien välisen vuorovaikutuksen rikkomisesta, T-suppressorien lisääntyneestä pitoisuudesta, leukeemisten B-lymfosyyttien kyvyttömyydestä reagoida normaalien T-lymfosyyttien tuottamiin lymfokiineihin.

Yliherkkyys infektioille potilailla, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, on yksi tärkeimmistä kuolemaan johtavista tekijöistä. Syyt tähän herkkyyteen eivät ole täysin selviä ja niitä on ilmeisesti useita. E. G. Braginan mukaan taipumus tartuntakomplikaatioihin ei aina ole samansuuntainen hypogammaglobulinemian kanssa, vaan se voi olla myös normaalin seerumin α-globuliinien taso. Usein esiintyvät infektiokomplikaatiot eivät aina ole rinnakkaisia leukosytoosin kasvun kanssa.

Samaan aikaan lisääntynyt infektioherkkyys, joka määritellään termillä "tarttuvuus", prosessin alkuvaiheessa ilmeisesti liittyy immuunivasteen puutteihin, T- ja B-lymfosyyttien vuorovaikutuksen häiriöihin. . Riittämättömät antibioottikuurit voivat edistää infektioiden uusiutumista ja pitkittymistä. Erikoistuneissa hematologisissa ja onkologisissa sairaaloissa, joissa potilaita, joilla on vaikea immunosuppressio, kerääntyy ja ilmaantuu uusia patogeenisiä patogeenikantoja, puhkeaa hyvin usein omituisia "epidemioita".

Potilailla, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia, hyttysten pistokohdassa on usein selvä tunkeutuminen; useilla puremilla vakava myrkytys on mahdollista.

Kroonisen lymfaattisen leukemian ja muiden lymfoproliferatiivisten sairauksien immuunikompleksikomplikaatiot ovat harvinaisia. Niitä voi ilmentää Shenlein-Genochin oireyhtymä, polyneuriitti.

Yksi kroonisen lymfaattisen leukemian vakavista ilmenemismuodoista on eksudatiivinen pleuriitti. Sen luonne voi olla erilainen: para- tai metapneumooninen keuhkopussintulehdus, johon liittyy banaali infektio, tuberkuloottinen keuhkopussintulehdus, keuhkopussin lymfaattinen infiltraatio, rintakehän lymfaattisen kanavan puristus tai repeämä. Tartuntaperäisen keuhkopussin tulehduksen yhteydessä eksudaatissa, lymfosyyttien ohella, on monia neutrofiilejä. Keuhkopussin tunkeutuessa, imukanavan puristuessa ja repeytyessä erite on lymfaattista, mutta jos neste tulee tiehyestä, se sisältää suuren määrän rasvaa (kyloinen neste).

Potilaat kuolevat pääasiassa vakaviin infektiokomplikaatioihin, lisääntyvään uupumukseen, verenvuotoon, anemiaan ja sarkooman kasvuun.

Ennuste

Kroonisen lymfaattisen leukemian muodot

Kroonisen lymfaattisen leukemian luokittelu rakentuu morfologisten ja kliinisten oireiden, mukaan lukien myös hoitovasteen, perusteella.

On olemassa seuraavat lomakkeet:

1) hyvänlaatuinen;

2) progressiivinen (klassinen);

3) kasvain;

4) splenomegalinen (suurentunut perna);

5) luuydin;

6) krooninen lymfaattinen leukemia, joka on monimutkainen sytolyysillä;

7) prolymfosyyttinen;

8) krooninen lymfaattinen leukemia, johon liittyy paraproteinemia;

9) karvasoluleukemia;

10) T-solu.

Kroonisen lymfaattisen leukemian hyvänlaatuinen muoto aiheuttaa erittäin hitaan, vain vuosien, mutta ei kuukausien kuluessa havaittavan lymfosytoosin lisääntymisen veressä samanaikaisesti leukosyyttien määrän lisääntymisen kanssa. Alkuvaiheessa imusolmukkeet eivät joko ole suurentuneet tai kohdunkaulan imusolmukkeet ovat suurentuneet hyvin vähän. Infektion kanssa on korkea 2-3? 10 4 (20–30 tuhatta) 1 µl:ssa lymfosytoosi katoaa infektiokomplikaatioiden mukana. Lymfosytoosin erittäin hidas lisääntyminen imusolmukkeiden huomattavaan lisääntymiseen voi kestää vuosia tai vuosikymmeniä. Koko tämän ajan potilaat ovat ambulanssitarkkailussa, he ovat täysin työkykyisiä, heillä on vain kielletty lisääntynyt insolaatio. Verikokeet verihiutale- ja retikulosyyttiarvoilla tehdään 1-3 kuukauden välein. Kuvatulla muodolla siihen hetkeen asti, jolloin tilan heikkeneminen saattaa vaatia hoitoa, monissa tapauksissa he eivät tee diagnostista rintalastan pistosta, imusolmukkeen histologista tutkimusta. Nämä tutkimukset vahingoittavat merkittävästi potilaan psyykettä, joka usein ei tarvitse sytostaattisia lääkkeitä ennen päivänsä loppuun.

Näille potilaille määrätään yleensä sytostaattista hoitoa, jolloin kaikki sairauden ilmenemismuodot, leukosytoosi ja imusolmukkeiden koko lisääntyvät huomattavasti.

Leukosyyttikaavassa säilyy riittävä prosenttiosuus neutrofiileistä - 20% tai enemmän. Luuytimessä yleensä enintään 20–40 % lymfosyyteistä, vaikka se voi myös olla täysin vaurioitunut.

VAMP-ohjelman käyttöönotto tämän sairauden muodon hoitoon sekä sen modernisointi lisäsivät mahdollisuutta saavuttaa parannusta ja pidentää merkittävästi potilaiden elämää.

Kroonisen lymfosyyttisen leukemian prolymfosyyttinen muoto, kuten kirjallisuudessa on kuvattu (Volkova M.A.; Taylor et ai), eroaa ensisijaisesti lymfosyyttien morfologiasta, joka sivelyssä (veri ja luuydin), tulosteissa on suuri kirkas tuma, kromatiinin kondensaatio ytimessä, kuten elektronimikroskopia osoittaa, on kohtalaisesti ilmentynyt ja pääasiassa reunaa pitkin. Imusolmukkeiden ja pernan histologisissa valmisteissa tässä leukemian muodossa lymfosyytit sisältävät myös nukleoleja. Näillä soluilla ei ole sytokemiallisia ominaisuuksia. Immunologinen ominaisuus paljastaa lymfosyyttisen leukemian joko B- tai T-soluluonteen, useammin ensimmäisen. Toisin kuin tyypillisen kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-lymfosyytit, tässä muodossa leukeemisten lymfosyyttien pinnalla on runsaasti immunoglobuliineja, useammin M- tai D-tyyppiä.

Tämän muodon kliiniset piirteet ovat nopea kehitys, pernan merkittävä kasvu ja perifeeristen imusolmukkeiden kohtalainen kasvu.

Karvasoluleukemian diagnoosin vahvistava diagnostinen testi on leukemiasolujen sytokemiallinen karakterisointi.

Immunologiset menetelmät ovat osoittaneet, että useimmissa tapauksissa se on kroonisen lymfosyyttisen leukemian B-solumuoto, vaikka T-lymfosyyttisen karvasoluleukemian tapauksia on kuvattu. Alkuperäiset normaalit lymfosyytit, joista karvasoluleukemia sai alkunsa, ovat edelleen tuntemattomia.

Karvasoluleukemian kliininen kuva on melko tyypillinen: keskivaikea tai vaikea sytopenia, laajentunut perna, normaalikokoiset perifeeriset imusolmukkeet.

Sytokemiallisesti näissä soluissa voidaan havaita korkea happaman fosfataasin (lysosomaalinen luonne), α-naftyyliasetaattiesteraasin aktiivisuus, joka sijaitsee paikallisesti sytoplasmassa. Immunologisesti tämän leukemian muodon substraatin muodostavat lymfosyytit, kuten niiden pintamarkkereiden tutkiminen monoklonaalisilla vasta-aineilla osoittaa, voivat olla joissain tapauksissa T-auttajia, toisissa T-suppressoreita ja toisissa auttajia ja suppressoreita.

Tämän nopeasti etenevän leukemian T-solumuodon ohella on kuvattu suotuisa muoto, jossa on suuria rakeisia T-lymfosyyttejä.

Hoito (yleiset periaatteet)

Syklofosfamidia määrätään krooniseen lymfaattiseen leukemiaan, joka on resistentti klooributiinille, sekä leukosytoosin lisääntymiseen, imusolmukkeiden tai pernan merkittävään lisääntymiseen ja taipumukseen trombosytopeniaan. Syklofosfamidin annos on 2 mg/kg vuorokaudessa. Jaksottainen hoito suurilla 600 mg/m 2 -annoksilla kerran viikossa voi olla tehokasta. Syklofosfamidin vaikutus on epävakaa, lääke estää immunogeneesiä, joten sitä ei tule käyttää pitkään aikaan.

Plasmafereesiä kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa käytetään lisääntyneen viskositeetin oireyhtymän tapauksissa, jotka kehittyvät erittävien sairauden muotojen yhteydessä (Waldenströmin tauti, krooninen lymfaattinen leukemia, jossa immunoglobuliini G:tä erittyy monoklonaalisesti); pitkittynyt plasmafereesi on tarkoitettu lymfaattisen lisääntymistä vaikeuttavan polyneuriitin hoitoon.

Yksittäisten muotojen hoito

Kroonisen lymfaattisen leukemian hyvänlaatuisessa muodossa hoitoa sytostaateilla ei aloiteta pitkään aikaan. Sytostaattisen hoidon indikaatio on subjektiivisen epämukavuuden (heikkous, hikoilu) lisääntyminen ja leukosyyttien määrän lisääntyminen; yleensä se saavuttaa jo 50? 10 3 1 µl:ssa. Tässä tapauksessa hoito klooributiinilla (leukeraani) aloitetaan päivittäisellä annoksella 5–10 mg verenohjauksessa, yritetään olla ylittämättä kynnystä 2? 10 4-3? 10 4 1 µl:ssa. Hoidolla ei saavuteta parannusta, vaan ainoastaan kliininen korvaus; se tehdään avohoidossa ja yleensä potilaat ovat työkykyisiä.

Klorbutiini annoksella 5-10 mg / vrk tai syklofosfamidi annoksella 200 mg / vrk (kun leukosyyttien määrä on lisääntynyt hallitsevasti kohtalaisen lymfadenopatian taustalla, klooributiini on yleensä suositeltava, vakavan lymfadenopatian taustalla hitaasti kasvava ja ei kovin korkea leukosytoosi, syklofosfamidia määrätään useammin). Sytostaattisen hoidon tavoitteena on saavuttaa somaattinen kompensaatio hematologisella stabiiliudella matalan, mieluiten alle 50? 10 3 1 µl:ssa, veren leukosytoosi.

Kroonisen lymfaattisen leukemian kasvainmuodon hoito osoittautui myös tehokkaammaksi käytettäessä intensiivisiä polykemoterapiaohjelmia - COP, CHOP, M-2 (BCNU, syklofosfamidi, sarkolysiini, vinkristiini, prednisoloni). M-2-ohjelmaa käytettäessä remissiot kuvataan ( Kempin et ai), jotka säilyvät vain hoidon jatkuessa. Ensimmäiset 2 ohjelmaa johtavat suhteellisen harvoin remissioon, mutta niillä voidaan saavuttaa merkittävä imusolmukkeiden väheneminen, mikä on erityisen tärkeää vatsaontelon konglomeraateille. Saavutetun parannuksen ylläpitämiseksi voidaan käyttää monoterapiaa - jaksoittaisia syklofosfamidikursseja.

Kun vakaa paraneminen on saavutettu COP- tai CHOP-kursseilla (yleensä 6 kurssia), ajoittaista syklofosfamidihoitoa määrätään 2 viikon kuluttua: 200 mg syklofosfamidia suun kautta päivittäin tai joka toinen päivä vastaavasti 5 tai 10 päivän ajan (lääkkeen kokonaisannos 1000 mg ), tauko kurssien välillä 10-12 päivää. Verihiutaleiden tason laskulla - alle 1,5? 10 3 1 µl:ssa vai alle 4-5 leukosyyttiä? 10 3:ssa 1 µl:ssa, syklofosfamidihoitojaksojen väliä pidennetään, kunnes nämä indikaattorit paranevat tai normalisoituvat.

Jaksottaisen syklofosfamidihoidon kesto on arvaamaton: se suoritetaan potilaiden vakaan kompensoidun tilan saavuttamiseksi.

Tehokkain hoito karvaisen solumuodon hoidossa on pernan poisto. Tehokas pitkäaikainen hoito klooributiinilla pieninä annoksina - 2-4 mg päivässä. Veren koostumuksen normalisoituminen tällaisella hoidolla tapahtuu 6-10 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Käytetään myös deoksikoformysiiniä (adenosiinideaminaasin estäjä, erittäin aktiivinen T-soluissa), pienten vinblastiini- ja klooributiiniannosten yhdistelmää ja interferonia.

53. Mesenkymaalisen kudoksen kasvaimet Rasvakudoksen kasvaimet Lipoma. hyvänlaatuinen kasvain. Solmukohta on muuttumattoman ihon väri tai kellertävä, pehmeä, usein lobuloitu, kivuton. Usein useita kasvaimia Fibrolipooma. Kuitukudos kehittyy johtuen

Kirjasta Patologinen anatomia kirjoittaja Marina Aleksandrovna Kolesnikova

25. Kasvaimet patologinen prosessi, joille on ominaista hallitsematon solujen lisääntyminen, kun taas solujen kasvu ja erilaistuminen häiriintyvät niiden geneettisen laitteen muutosten vuoksi. Kasvaimen ominaisuudet: itsenäinen ja hallitsematon kasvu, epätyypillisyys,

Kirjasta Unique Medical Doctor Homeopath kirjailija Boris Taits

Kasvaimet Aloitan tämän osan selittämällä, miksi tarkastelen erikseen hyvänlaatuisia kasvaimia. Epäsäännöllisen muotoisten (alikehittyneiden) solujen lisääntyminen voi tapahtua missä tahansa elimessä. Prosessin hyvän laadun aste määräytyy kehitysnopeuden mukaan

Kirjasta Naisten sairauksien hoito yrteillä kirjoittaja Olga Sergeevna Chernogaeva

Pahanlaatuiset kasvaimet Syöpä on yksi vakavimmista sairauksista somaattiset solut päästä eroon kehon immuunihallinnasta, alkaa lisääntyä nopeasti ja syrjäyttää terveet solut. Infektoituneet solut kulkeutuvat koko kehoon veren välityksellä ja muodostuvat erilaisina

Kirjasta Miesten sairaudet. Ennaltaehkäisy, diagnoosi ja hoito perinteisillä ja ei-perinteisillä menetelmillä kirjoittaja Elena Lvovna Isaeva

5. Kasvaimet Eturauhasen adenooma Eturauhanen eli eturauhanen on sisäinen sukupuolielin, joka osallistuu aktiivisesti sukupuolielämään ja tukee miehen lisääntymistoimintoja.40 vuoden kuluttua siinä alkaa ilmetä ikääntymiseen liittyviä muutoksia Eturauhaskudokset

Kirjasta Golden Mustache Compatibility with Food kirjailija D. B. Abramov

Kasvaimet Kasvain on paikallinen patologinen kudoksen lisääntyminen, jolloin solut saavat niille uusia, epätavallisia ominaisuuksia, niiden rakenne ja rakenne muuttuvat. Näin ollen normaali kudos muuttuu kasvainkudokseksi. Kasvain kasvaa vain omien solujensa kustannuksella,

Kirjasta Encyclopedia of Traditional Medicine. Kultainen kokoelma kansanreseptejä kirjoittaja Ludmila Mihailova

Kirjasta 365 terveysreseptiä parhailta parantajilta kirjoittaja Ludmila Mihailova

Kasvaimet Kuiva sieni (chaga) kaadetaan keitetyllä kylmä vesi 4 tunnin ajan, jonka jälkeen se viedään lihamyllyn läpi tai jauhetaan raastimella. Lisää 1 osaan muussattua sientä 5 osaa keitettyä vettä, jonka lämpötila on 50 ° C (ei korkeampi). Vaadi 48 tuntia, neste valutetaan ja

Kirjasta Selected Lectures on tiedekunnan leikkaus: opetusohjelma kirjoittaja Kirjoittajien ryhmä

Pahanlaatuiset kasvaimet Vatsasyöpä Ongelman merkitys ja taudin esiintyvyys Tällä hetkellä mahasyövän ilmaantuvuus on edelleen perinteisesti korkea, vaikka ilmaantuvuus on viime vuosina ollut laskusuunnassa. Vuosittain varten

Kirjasta Paras yrttiläinen noitalääkäriltä. Kansanreseptit terveys kirjailija Bogdan Vlasov

Kasvaimet Kasvaimet ovat pahanlaatuisia ja hyvänlaatuisia Syöpä on yksi vakavimmista lajikkeista pahanlaatuinen kasvain kun somaattiset solut poistuvat kehon immuunijärjestelmästä, ne alkavat lisääntyä nopeasti ja syrjäyttää terveet solut.

Kirjasta Selkäkipu [Kysymyksiä ja vastauksia] Kirjailija: Sandra Salmans

Kasvaimet K: Sanoit, että syöpä voi myös aiheuttaa selkäkipuja. Jos en tarkalleen tiedä miksi selkääni sattuu, voiko se olla syöpä?Vastaus: Tätä voi tietysti pelätä, mutta tällaiset tapaukset ovat melko harvinaisia. Augustus Whiten teoksessa "Sinun kipeä selkä".

Kirjasta Vetyperoksidikäsittely kirjoittaja Larisa Stanislavovna Koneva

Kasvaimet Lääkärit vaihtoehtoinen lääke, mukaan lukien kotimaiset (I.P. Neumyvakin), harkitse vetyperoksidiliuoksen käyttöä tarvittava menettely V monimutkainen hoito kaikenlaiset kasvaimet, myös pahanlaatuiset. Tohtori I. P. Neumyvakinin kokemuksesta

Lymfoproliferatiivisten sairauksien luokittelu. Lymfoproliferatiiviset sairaudet. Imfaattisen järjestelmän kasvaimet. Mahdolliset syyt

Krooniset lymfaattiset leukemiat

Hodgkinin lymfooma

Non-Hodgkinin lymfooma

Lymfoproliferatiiviset sairaudet. Veren sairaudet Punaisten itioiden sairaudet Myelopoieesin rikkominen Valkosolun sairaudet Lymfopoieesin rikkominen Erytrosytoosi. - esittely

Esitys aiheesta: "Lymfoproliferatiiviset sairaudet. Veren sairaudet Punaisten itiöiden sairaudet Myelopoieesin häiriöt Valkosolun sairaudet Lymfopoieesin häiriöt Erytrosytoosi.» - Transkriptio:

MyShared.ru - suurin tietokanta valmiista esityksistä, joissa on mahdollisuus esikatsella. Lataa ja lataa esityksiä ilmaiseksi!

Kirja: Verisairaudet. Täydellinen viite

Navigointi: Alkuun Sisällysluettelo Haku kirjan mukaan Muut kirjat - 0

Lymfoproliferatiiviset kasvaimet

Kirjoittamisen alkuperä ja kehitys - abstrakti

Säveltäjä Raimonds Pauls: elämäkerta, henkilökohtainen elämä, luovuus Raimonds Pauls - elämäkerta