כ-90% מפתולוגיות הנשיכה הן אנומליות המתפתחות בילדות.

בעיקרון, הם מונחים בינקות, וככל שהם מתבגרים, הם נוצרים פנימה סטיות בולטותדורש טיפול חובה.

גובה נשיכה לא טיפוסי הוא אחד הביטויים השכיחים ביותר של מבנה שגוי של מנגנון הלסת.

בסיס בנייה

גובה נשיכה הוא מושג המתייחס ללוקליזציה של שברי השיניים, וערכו נחשב לגורם הקובע מיקום נכוןאיברים.

כל גובה לחלוטין נמדד בשיטת התבוננות רגילה, אולם רק אורתודנט מטפל המתמחה בנורמות נשיכה ומסוגל להבחין בין הביטויים הפתולוגיים שלהם יכול לבצע מדידה מוכשרת.

גודלה של כל יחידת שיניים וגובה מצבה מאפשרים לחשב את הצורה של כל נשיכה.

כמו כן, יש לקחת בחשבון שיחס הלסתות בזמן המדידה צריך להיות במנוחה מלאה - זה יאפשר לבנות את ההבדל בין גובה אזור הפנים התחתון ל-FBK (מגע פיסורה-שחפת) בצורה מדויקת ככל האפשר.

במצב זה, טווח המרחק בין איברים בטווח של 0.2-0.5 ס"מ נחשב לנורמה.

סיבות להתפתחות האנומליה

הסיבות המשפיעות לרעה על המרחק הסגר יכולות להיות:

• שחיקת שיניים מוגזמת- אם המצב אינו נשלט, המשטח החיצוני של השן משנה את התוכן המבני שלה, הרקמה הקשה מאבדת את כוחה והפתולוגיה מתקדמת באופן פעיל;
• עומס יתר תפקודי של שברים בודדים של שורת הלסת- מתרחשת על רקע השימוש בתותבות גשר, המפרידות בין הנשיכה;
• ברוקסיזם מלווה בתפקוד חלקי של מערכת העצבים- חריקת שיניים היא תהליך בלתי נשלט.

  במהלך הידוק לא רצוני של הלסתות, כוח הלחץ על היחידות הקדמיות גבוה פי כמה מהממוצע המותר, כתוצאה מכך האמייל מתעוות, השן נפולת והסתימה המרכזית פוחתת;

• תפקוד לקוי של בלוטות האנדוקריניות- מפר את ההרכב האיכותי של רקמה קשה, השיניים הופכות לניידות, מתפוררות, נשחקות;
• תהליך מטבולי שגוי של זרחן-אשלגן בגוף האדם- לחוסר ברכיבים אלו יש השפעה שלילית ביותר על מבנה עצמותאורגניזם, מפחית את כוחו. רקמת השיניים מתרופפת, עצם הלסת מתקלקלת, כיוון הגדילה וצורת האיברים משתנים.

מנוחה פיזיולוגית

אם גובה הנשיכה נקבע על פי המרחק הבין-מכסילרי בזמן החסימה, אזי מצב המנוחה הפיזיולוגית הוא הערך בין הלסת התחתונה והעליונה עם הרפיה מוחלטת של רקמות השריר.

נורמלי הוא הגובה העולה על ממדי הנשיכה בלא יותר מ-0.2 - 0.3 ס"מ.

מומחים מסווגים שתי צורות של פתולוגיית נשיכה - מוערכת יתר על המידה ומזלזלת.

במקרה הראשון, הסיבה לתופעה היא מבנה תותב שנעשה בצורה שגויה.ככלל, זה לא מותאם מספיק לממדים הנדרשים, המערכת, כתוצאה מכך שן מלאכותיתמסתבר שהוא גבוה בסדר גודל משאר היחידות של שורת הלסת.

מבחינה ויזואלית, הרופא מסוגל לקבוע את האנומליה לפי הסימן הבא - גובה הנשיכה נמוך ב-0.1 ס"מ מפרמטרי המנוחה, או נמצא באותו מימד איתו.

במקרה השני, הגורם המעורר התפתחות לא תקינהתהליך סגירת הלסת הוא שחיקה מוגזמת של רקמה קשהחלק העטרה של האיבר.

הנשיכה עשויה להמעיט במקצת בגלל תותבת שגויה, אבל זה קורה לעתים רחוקות. במקרה זה, ההבדל ביחס לגובה המנוחה הפיזיולוגית יהיה בולט יותר ויעמוד על לפחות 0.3 ס"מ.

שיטות חישוב

שיטת חישוב אנטומי

שיטה זו לחישוב הגובה חסימה מרכזיתמבוסס על מדידת המיקום הנכון של האזור התחתון של אזור הפנים. מטרתו העיקרית היא להביא את פניו של המטופל למצב קרוב ככל האפשר לנורמלי.

מומחים העוסקים בתחום זה של רפואת שיניים, מדענים מפורסמים בעולם - גיסי וקלר זיהו מדעית מספר מאפיינים אנטומיים ספציפיים שיש לקחת בחשבון בעת ​​חישוב החסימה המרכזית:

• נמוך יותר ו שפתיים עליונותחייב להיות בתנועה, בעוד שרמת המתח שלהם בינונית ומתחת לממוצע. במשך כל תקופת המדידה, מעט במגע אחד עם השני, הם לא צריכים לשקוע, ושברי השרירים המעוגלים של אזור הפה צריכים לתפקד כרגיל;
• יש להעלות מעט את זוויות הפהכך שלקפלי האף יש הקלה מוגדרת בבירור.

לדברי אורתודנטים, לא ניתן לסווג שיטה זו כאפשרות מדידה אמינה ואובייקטיבית מקסימלית.

מסיבה זו, שהיא חסרונה העיקרי, התרגול של שימוש בשיטה האנטומית לחישוב גובה החסימה מוגבל כיום.

אנטומי ופיזיולוגי

שיטת מדידה זו מבוססת על שימוש בגובה המנוחה הפיזיולוגית היחסית של האזור התחתון של שורת הלסת בשילוב עם מפרט אנטומי ובדיקות רפלקס בתהליך ביצוע פונקציית הדיבור.

זה הוכח מדעית נקודה פיזיולוגיתהראייה תקינה עם קווי המתאר הנכונים של האזור התחתון של הפנים, השפתיים נמצאות במגע זו עם זו באופן חופשי, מתח שריריםכמעט ולא קיים בשלב זה. קפלי השפתיים והסנטר בולטים מעט, פינות חלל הפה מונמכות מעט למטה.

הבסיס הבסיסי של טכניקה זו הוא לוקליזציה של אזור הלסת התחתונה ביחס למנוחה הפיזיולוגית שלו.

יחד עם זאת, גובה החסימה נמוך מגובה חלק הפנים התחתון במצב רגוע ומצב של מנוחה כללית בשרירים עד 0.3 ס"מ. מנוחה פיזיולוגית מלאה היא הרפיית לסת כללית, בה הערך בין השיניים אינו עולה על סף מותר זה.

לכן, למדידת גובה נשיכה מדויקתבאזור התחתון של מנגנון הפנים, הרופא עושה שני סימנים על פניו של המטופל. האחד נמצא מתחת למרווח של חלל הפה, והשני ממש מעל המקום הזה.

ככלל, סימן אחד נעשה בקצה האף, והשני - במרכז הסנטר, והמרחק ביניהם נמדד במצב שרירי פיזיולוגי רגוע לחלוטין.

ערך זה מועבר לנייר או לצלחת מיוחדת העשויה משכבה דקה של שעווה. 0.2 - 0.3 ס"מ מופחת מהמרחק המתקבל. זה הכרחי על מנת ברגע הצטרפות הלסתותהמרחק ביניהם היה קטן מהגובה במנוחה פיזיולוגית. אז אתה יכול לקבל את גובה החסימה הרצוי.

להבין איך התוצאה תואמת את האמת, אתה צריך לקבוע כמה הגובה של החלק הקדמי התחתון עולה בקנה אחד עם ערך הגובה תהליכים מכתשית, אשר בקטע של יחידות השיניים הקדמיות שווה לערך הרצוי - 2.5 - 3 ס"מ, וחלקים של האיברים הצדדיים - מ 1.5 עד 2 ס"מ.

כדי להשיג את התוצאה המדויקת ביותר, הרופא במהלך המניפולציה מנסה להסיח את דעתו של המטופל על ידי דיבור איתו על נושאים של צד שלישי, או מבקש ממנו לבצע תנועות בליעה מספר פעמים, כמו שאדם עושה כשהוא בולע שברי מזון. לאחר פעולות כאלה, הלסתות מגיעות למצב של רגיעה מוחלטת.

החיסרון בשיטה זו הוא שבחלק מהמטופלים ההפרש הדרוש הוא סף של 0.3 מ"מ, בעוד שבאחרים הוא כ-5 מ"מ. יחד עם זאת, אי אפשר לחשב את ערכו המדויק באופן אידיאלי. לכן, הנתון הסטנדרטי של 2-3 מ"מ נלקח כבסיס, שנחשב כעת לנורמה כברירת מחדל.

כדי להבין כיצד מחושב גובה המכתשית, הם עושים טריק קטן. למטופל מוצע לבטא מספר שילובי צלילים ברצף מסוים.

כאשר מנסים לבטא כל אחד מהם חלל פהנפתח לפרק זמן מסוים. אם הוא חורג מהאינדיקטורים שהתקבלו כתוצאה מהמדידה, אז הערך מחושב בצורה שגויה.

צפו בסרטון כדי ללמוד כיצד מתבצע רישום נשיכה.

תכנון תותבת

תכנון תותבות על רקע חריגות בגודל הנשיכה שונה במקצת מ הליך סטנדרטייישומו.

בהתאם לסוג הפתולוגיה, נקבעת תכנית מתקנת להכנת חלל הפה לתהליך הקרוב.

אם מזוהה אינדיקטור מופחת לחסימה, עבור תותבות מן המניין, נשיכה בונה מחושבת על ידי שימוש במכשירי ניתוק - מיישרים supragingival, לוחות נשיכה.

הם עשויים בנפרד על בסיס יצוק, ואחריו התאמה והתקנה של המנגנון. לפיכך, מתבצעת הפחתה מלאכותית של מדד החסימה המופחת למצב של הנורמה הפיזיולוגית. תנאי לבישת מבנים הם אינדיבידואלייםונקבעים לפי מידת ההתפתחות של האנומליה.

במספר מצבים קליניים עם שחיקה מוגברת של האיברים הקדמיים, התיקון מתבצע באמצעות טיפול אורתודונטי ללא הליך הכנת האזורים השטחיים הסגריריים.

הפתרון האופטימלי הוא המכשיר של Dahl. זוהי לוחית כרום מסוג שאינו ניתן להסרה, אשר לוקח כ-3 חודשים ליצור חסימה בין-ממדית.

אחת האפשרויות להחזרת גובה הנשיכה הרגיל היא הארכה מלאכותית של כתרי השן. ההליך מבוצע על ידי מתיחה אורתודונטית.

במקרה הזה קו המתאר של האיבר הנדרש מתוקן, האלמנטים הנותרים של שורת הלסת נשמרים מראה חיצוני.

במקרה שהמצב מתקדם מדי, ההליך מתבצע בניתוח - שורש השן נחשף, ואזור החניכיים מקבל את הצורה הנחוצה ומשטח ההקלה.

תותבות לשחיקה פתולוגית של שיניים חותרת הן למטרות טיפוליות והן למטרות מניעתיות. הראשון אומר שיפור תפקוד הלעיסה ומראה המטופל, השני - מניעת מחיקה נוספת של רקמות קשות של השיניים ומניעת מחלות של המפרק הטמפורומנדיבולרי. אילו משימות ספציפיות נפתרות במהלך הפרוטזה של מטופל מסוים תלויה במאפייני התמונה הקלינית.

עם צורות שחיקה מקומיות ומפוזרות מבלי להוריד את גובה השליש התחתון של הפנים, התותבות הן מונעות במהותן, ומונעות שחיקה נוספת של השיניים.

עוד בשנת 1904, Preisswerk השתמשה למטרות אלו בשיבוצי מתכת בשיניים אנטגוניסטיות הממוקמות בשלוש נקודות: בשיניים הקדמיות ובשיניים הרוחביות של השמאלי והשיניים. צד ימין. אתה יכול גם להשתמש בכתרים נגדיים עשויים נירוסטה. כתרי זהב אינם מתאימים לכך בגלל הרכות שלהם.

עם שחיקה פתולוגית, מלווה בירידה בגובה השליש התחתון של הפנים, המשימות של תותבות מסובכות. כאן יש צורך לא רק לשפר את תפקוד הלעיסה ולמנוע שחיקה נוספת של השיניים. במקביל, נדרש להגדיל את גובה הנשיכה. זה ישנה את המראה של המטופל וינרמל את מיקום הראש המפרקי בחלל המפרק.

עלייה בגובה הנשיכה מושגת על ידי החזרת הצורה והגובה של הכתרים השחוקים של שיניים טבעיות, עבורן הן מכוסות בחרסינה, פלסטיק, מתכת או כתרים משולבים. בבחירת חומר לכתרים יש לקחת בחשבון גם את הצד האסתטי של הנושא וגם את האפשרות למחוק את מהות הכתר המלאכותי. כתרי מתכת מלאים אינם אסתטיים. אלה מפלסטיק הם המועילים ביותר, אבל הם נשחקים במהירות. יש להעדיף חרסינה או כתרים משולבים, שמשטח הלעיסה שלהם יצוק.

תותבות מבוצעות בסדר הבא. ראשית, מכינים שיניים טבעיות, תוך התחשבות בסוג הכתרים המלאכותיים העתידיים (פורצלן, פלסטיק או מתכת). לאחר מכן נקבע גובה הנשיכה, עבורו מודדים מראש את גובה השליש התחתון של הפנים במנוחה. הלסת התחתונה. לאחר מכן מניחים שעווה או מסה תרמופלסטית אחרת בין השיניים ומקבעים את גובה הנשיכה הרצוי. גובה הסגר של השליש התחתון של הפנים צריך להיות קטן מגובה המנוחה, אך לא יותר מ-2-3 מ"מ. ניתן לבדוק את נכונות קביעת גובה הנשיכה על ידי רדיוגרפיה של המפרק הטמפורומנדיבולרי. עם גובה נשיכה מוגדר נכון, חלל המפרק הוא באותו רוחב הן בחזית והן ב החלק האחורי. אם יחסים אלו מופרים, יש לשנות את גובה החסימה על ידי הקטנה או הגדלת רכס הנשיכה.

לאחר מכן לוקחים יציקות של השיניים ומטילים עליהם דגמים. באמצעות רולר נשיכה, המודלים נעשים במצב של חסימה מרכזית, הם מטויחים לתוך המפרק וממשיכים לדוגמנות של הכתרים.

בהבדל גדול בגובה השליש התחתון של הפנים כאשר השיניים סגורות ובמצב מנוחה (6-8 מ"מ), ניתן להגדיל את גובה הנשיכה בשני שלבים. בתחילה מעלים את הנשיכה עם מגן פה נשלף זמני לגובה רגיל. אם במקביל אין הפרעות בפעילות המפרק הטמפורומנדיבולרי, אז לאחר 2-3 שבועות מבוצעת התותבות הסופיות באופן שתואר לעיל. אם יש כאבים במפרק, יש להוריד את הנשיכה, ולאחר זמן מה להעלות אותה שוב, להביא אותה לערך הרצוי.

בעת הטלת כתרי מתכת חלולים מוכנים, יש לזכור את הדברים הבאים. היות וכתרים מלאכותיים ארוכים משן, כאשר מורחים אותם, קל לדחוף אותם עמוק יותר לתוך כיס החניכיים מהנדרש, ובכך לפגוע בקרום הרירי של כיס החניכיים. גובה הנשיכה יירד. גם כתרים חלולים אינם נוחים מכיוון שכאשר משפשפים אותם, רוק נכנס לחורים שנוצרו. הוא ממיס את המלט, והחלל שבכתר מתמלא בפסולת מזון, אשר לאחר מכן מתפרקת.

על מנת למנוע סיבוכים אלו, יש ליישם כתרים בשני שלבים. ראשית, הכתרים מקובעים, למשל, בצד ימין, וכדי לא לדחוף את הקצה שלהם עמוק מתחת למסטיק, יש למקם בצד שמאל גליל נשיכה שבלונה שבאמצעותו נקבע גובה הנשיכה הרצוי. לאחר חיזוק הכתרים בצד ימין, בצע את אותו הדבר בצד שמאל. רק במקרה זה, תפקיד המגביל הוא שיחק על ידי הכתרים של הצד הימני.

שיטה נוחה יותר של תותבות היא כתרים משולבים מתכת. במקרה זה, רק כובעים עשויים על השיניים בהתחלה. הם מקובעים על השיניים עם דנטין מלאכותי וקובעים את גובה הנשיכה. טביעות נלקחות, דגמים נוצקים, הם נעשים במצב של חסימה מרכזית ומטויחים לתוך החסימה. החלק החסר של הכתר (משטח לעיסה, קצה חיתוך) מעוצב על כובעי שעווה. לאחר מכן מחליפים את השעווה במתכת בדרך הרגילה, וחלקים מהכתרים מולחמים לפקקים. כתרים סתמיים מעוצבים הם יתרון יותר מאשר כתרים מלאים מוטבעים מכיוון שהם יכולים למנוע הורדת הנשיכה כאשר הם מוחלים; בנוסף, הם פחות נמחקים בעת לעיסה.

אפשר גם לשחזר את צורת הכתרים בלויים ולהגדיל את גובה הנשיכה בעזרת כובעי פלסטיק נשלפים. לשם כך נלקחים רשמים משתי הלסתות ויוצקים דגמים משולבים: שיניים ממתכת ניתנת להיתוך, והשאר מגבס. לפני קבלת הרושם, גובה הנשיכה נקבע. מודלים מטויחים בעמדה של חסימה מרכזית בסתימה. לאחר מכן, דגם קאפה שעווה ואת האחרון מוחלף בפלסטיק. הקאפה המוגמרת מותקנת בחלל הפה. אי הדיוקים שהופיעו בהתאמתו לשיניים מתבטלים בעזרת פלסטיק מתקשה מהיר.

למגני הפה הניתנים להסרה מפלסטיק, שהם יתרון אסתטי מאוד, יש חיסרון גדול. מתחת להם, למרות זהירות טיפול היגיינהמפתחת נמק אמייל מערכתי. כדי להימנע מכך, תחילה יש לכסות את השיניים השחוקות בכובעי מתכת, ולאחר מכן לבצע תותב עם מגן פה נשלף. במקרה זה ניתן להשיג אפקט אסתטי משביע רצון, להקל על התאמה והחדרה של מגן הפה וגם למנוע השפעה רעהזה על רקמות שיניים.

אובדן חלקי של שיניים יכול להתרחש על רקע שחיקה פתולוגית שפותחה כבר של שיניים. מצד שני, אובדן של, למשל, שיניים טוחנות עלול להוביל לשחיקה פתולוגית של השיניים הקדמיות מתפקודן המעורב. התמונה הקלינית במקרה זה מורכבת מאוד, שכן התסמינים של אובדן חלקי של שיניים מונחים על השחיקה הפתולוגית. בהקשר זה, גם המשימות של התותבות מתרחבות. למשימות המתנהלות בתותבות של שחיקה פתולוגית, מתווספת החלפת פגמים הנובעים מאובדן שיניים.

העיצובים של תותבות המשמשים בפתרון הבעיה האחרונה נקבעים על ידי ספציפי תמונה קלינית. עם פגמים כלולים מבלי להוריד את גובה הנשיכה של השליש התחתון של הפנים, ניתן להשתמש בתותבות קבועות. בהורדת גובה השליש התחתון של הפנים, תותבות מספקות, בנוסף להחלפת פגמים, והגדלת גובה הנשיכה.

עם פגמי קצה (חד-צדדיים או דו-צדדיים), מוצג השימוש בעיצובים שונים. תותבות נשלפות(קשת וצלחת). עלייה בגובה הנשיכה מתבצעת על תותבות קבועות או על קשתות נשלפות, המצוידות בבטנות מתכת מיוחדות לשיניים בלויות.

קונסטנטין רונקין, DMD

מעת לעת ב פעילות מקצועיתאנו מתמודדים עם מצבים שבהם שיטת אבחון או טיפול מסוימת מבוססת יותר על דעה שהובעה בעבר וחזרה על עצמה במשך עשרות שנים מאשר על עובדות מבוססות מדעיות. דעות כאלה רוכשות עם הזמן מעמד של חוקים, ולפעמים קשה להבדיל ביניהן מהאמת. למעשה, הם אינם אלא מיתוסים שמילאו את המומחיות שלנו.
קטגוריה נוספת של מיתוסים היא תוצאות של מחקרים שלא בוצעו בקפידה מספיק או לא מאומתים במלואם. לדוגמה, מחקר לא לגמרי נכון שנערך באנגליה בשנות התשעים של המאה הקודמת הראה את ההשפעה השלילית של הליך ההלבנה על רקמות קשותשיניים, שהחזירו את רפואת השיניים של המדינה לפני 20 שנה בעניין הלבנת שיניים. כמה שנים לאחר מכן, המחקר חזר על עצמו, תוצאות הבדיקות הראשוניות לא אושרו, אך המיתוס על סכנות ההלבנה עדיין מרחף בחוגי שיניים, למרות מאות תוצאות חיוביות עבודות מדעיותמבוצע במדינות רבות בעולם.
מיתוסים הקשורים לתחום רפואת שיניים אסתטית ופונקציונלית הם נפוצים ועקשנים ביותר. אני חייב לומר שהם מעניינים אותי יותר מכל אחד אחר. בואו ננסה להתמודד עם כמה מהם במאמר זה.

מיתוס ראשון - גובה נשיכה

לפי מיתוס זה, לא ניתן להגדיל את גובה הנשיכה ביותר מ-2 מ"מ בכל פעם בעת בניית חסימה במהלך טיפול אורטופדי, טיפולי או אורתודונטי. המיתוס הזה עובר היום תיקון מסוים. כמה רופאים הרחיבו את המסגרות ל-4 ואפילו 6 מ"מ.
עם זאת, באופן כללי, יש נתון מסוים שבתוכו מותר לנו להגביר את הנשיכה. בוא נבין את זה. תנועת הלסת מתבצעת לאורך מסלול מסוים (איור 1).

אורז. 1. תנועת הלסת התחתונה מתבצעת לאורך המסלול הפתולוגי הרגיל עקב נוכחות של מגע-על באזור השיניים הקדמיות העליונות, העלולים לגרום להיפרטוניות של השרירים.

מיקומו של מסלול זה בחלל הגולגולת מושפע מגורמים רבים. פתולוגיה מולדת של המפרקים והלסתות, אי-סתימה, תפקוד לקוי של המפרקים הטמפורומנדיבולריים, שחיקת שיניים עקב bruxism או הידוק, בעיות עולות הקשורות ליציבה לקויה, היצרות. דרכי הנשימה. קבוצה מיוחדת מורכבת מגורמים שאנו יוצרים: שחזור מרוכב או קרמי שנעשה בצורה שגויה, לא בוצע שחיקה סלקטיבית לאחר טיפול אורתודונטי, לא נעשה מכשיר למניעת עקירה של שיניים שכנות במקרה של אובדן מוקדם של שיניים טוחנות, מיקום צפוף של שיניים לא מטופל או עיוות של שיניים וכו'. - כל זה יכול להוביל להופעת אנשי קשר.
באמצעות שידור פרופריוספטיבי, המרכזי מערכת עצביםמקבל אות על נוכחות של מגע מוקדם כזה. מערכת העצבים המרכזית שולחת דחף בחזרה לשרירים, וגורם להם לשנות את מיקום הלסת כך שכאשר הם נסגרים, השיניים לא יתקלו במגעי העל הללו. תופעה זו ידועה בשם תסמונת ההימנעות. השפעה שלילית". כך, המערכת הנוירו-שרירית, השולטת בתנועת הלסת התחתונה על מנת לעקוף את מגע העל, מניעה אותו לאורך מסלול שונה - פתולוגי - (איור 2).

אורז. 2. מסלול פתולוגי של תנועת הלסת התחתונה באקסיוגרפיה. מפגש העקומות מציין את הסיבות הסגרות לשינוי במסלול.

למה פתולוגי? מכיוון שחלק מהשרירים חייבים לעבוד כל הזמן עם מתח יתר על מנת להזיז את הלסת לאורך מסלול שונה (איור 1). כתוצאה מכך, היפרטוניות שלהם מתרחשת, לאורך זמן, עווית ולבסוף, עייפות כרונית. ה-TMJ כתוצאה מתזוזה כזו של הלסת התחתונה מהמסלול הפיזיולוגי עובר גם שינויים, שיכולים להתבטא בתזוזה של הראש המפרקי מהמיקום המרכזי, עיוות מפרק ותזוזת דיסק (איור 3).

אורז. 3. פתולוגיה של מפרקים עם עקירת דיסק קדמי ושינויים מורפולוגיים שלה.

אם בחולה כזה, כתוצאה משחיקה, גובה הנשיכה ירד ומדד ה-Shim-bachi האנכי הוא 3 מ"מ (איור 4), אזי החזרת גובה הנשיכה שלו "בעין" ביותר מ-2 מ"מ יכולה לגרום. תסמינים לא נעימיםולהחמיר את הפתולוגיה הקיימת. ובמקרה זה, תומכי המיתוס של 2 מ"מ יהיו צודקים לחלוטין.

אורז. 4. שינוי במנח הלסת התחתונה של המטופל כתוצאה משחיקה פתולוגית וחוסר תפקוד של ה-TMJ: מדד שימבאצ'י = 3 מ"מ, רוחב מתוכנן של החותכות המרכזיות = 8 מ"מ, מדד LVI = 17.75 מ"מ.

קודם כל בואו לגלות עד כמה יש צורך להגדיל את גובה השליש התחתון של הפנים ובהתאם את הנשיכה (אני מתנצל מראש בפני אלו מכם שרגילים לטרמינולוגיה אחרת, אבל אני מקווה שיבינו). לפי המדד האסתטי LVI, אם רוחב החותכות המרכזיות הוא 8 מ"מ, המדד האנכי צריך להיות 17.75 מ"מ. כלומר, באופן אידיאלי, עלינו "לפתוח" את הנשיכה ביותר מ-14 מ"מ. הו! ואני מבטיח לך שאם מטופל כזה, שהלסת התחתונה שלו נעה לאורך מסלול פתולוגי, גדל בגובה של 14 מ"מ, אתה מסתכן בקבלת תסמינים מלאים של תפקוד לקוי של TMJ.
שיטה נוספת לקביעת המיקום הנכון של הלסת התחתונה בעת החזרת גובה הנשיכה היא הרפיית השרירים באמצעות ה-J5 myomonitor (חברת Myotronics) - איור. 5.

אורז. 5. Electroneurostimulation באמצעות myomomonitor.

כתוצאה מרגיעה כזו, הלסת התחתונה מוזזת למצב האמיתי של מנוחה פיזיולוגית ומשקם המסלול הנוירו-שרירי הפיזיולוגי של תנועת הלסת התחתונה (איור 6).

אורז. 6. אקסיוגרפיה של תנועת הלסת התחתונה. כתוצאה מהרפיית השרירים, הלסת התחתונה נעה מהמסלול הרגיל (הקווים הכחולים והירוקים) למסלול העצבי-שרירי (הקו המקווקו), ותחת פעולת דחפים חשמליים מהמיומוניטור.
עובר מעמדה של מנוחה פיזיולוגית (נקודה אדומה) לחסימה הנוירו-שרירית המתוכננת (נקודה שחורה). המסלול הנוירו-שרירי במקרה זה הוא 3.5 מ"מ קדמי לחסימה הרגילה, והחסימה הנוירו-שרירית נמצאת בנקודה הממוקמת 3.5 מ"מ בציעה, 3.6 אנכית ו-0.5 מ"מ אופקית משמאל לחסימה הרגילה.

בעזרת אקסיוגרפיה ומיוגרפיה נוכל לקבוע את המרחק האישי של מנוחה פיזיולוגית (המרחק ממיקום המנוחה הפיזיולוגית לחסימה המרכזית) - איור. 7.

אורז. 7. אקסיוגרפיה מאפשרת לך לקבוע את המרחק האישי של מנוחה פיזיולוגית.

עם זאת, אתה יכול להשתמש בערך הממוצע, שהוא 1.5 - 2 מ"מ. לאחר שעלינו לאורך המסלול העצבי-שרירי עד למרחק זה ממצב המנוחה הפיזיולוגית, נמצא את הנקודה שבה הלסת התחתונה צריכה להיות בממד האנכי (איור 6). ככלל, מדד LVI והשיטה המבוססת על קביעת מיקום המנוחה הפיזיולוגית חופפים. העיקר הוא שהלסת נעה לאורך מסלול עצבי-שרירי, שבמקרים מסוימים יכול להיות כמה מילימטרים מהרגיל. התנועה של הלסת התחתונה לאורך המסלול העצבי-שרירי מסופקת על ידי גירוי עצבי חשמלי בתדר נמוך במיוחד באמצעות מיומוטור.
במצב כזה נוכל להגדיל את גובה העקיצה ב-10 ו-15 מ"מ, וניתן יהיה להעביר את הלסת התחתונה למצב בו השרירים ירגישו בנוח, יהיו במצב רגוע ומאוזן. מערכת K7 מאפשרת לנטר את מצב השרירים על מסך המחשב בכל מיקום של הלסת התחתונה בזמן אמת (איור 7). לכן, נוכל לראות את מצב השרירים בנקודה שקבענו על המסלול הנוירו-שרירי לפי מדד LVI או ביחס למיקום המנוחה הפיזיולוגית. ואם השרירים רפויים עם נשיכה קלה בפנקס הנשיכה בשלב זה, אז זה מאשר את נכונות הבחירה שלנו (איור 8).

אורז. 8. מיוגרפיה שרירי לעיסה. צד שמאלמראה טונוס שרירים במצב רגוע, חלק אמצעי- עם נשיכה קלה בפנקס הנשיכה בנקודת החסימה העצבית-שרירית, חלק ימין– נשיכה קלה בחסימה רגילה. טונוס השרירים בעת נשיכה בחסימה רגילה גבוה יותר מאשר בעת נשיכה על הרגיסטר במצב של חסימה עצבית-שרירית.

בנוסף, אנו יכולים לקבוע את אזור הנוחות הסגר עבור כל מטופל. אזור זה נראה כמו גליל הממוקם לאורך המסלול העצבי-שרירי. ברוב המטופלים גובה הגליל עולה על אורכו ועומד בממוצע על 5-7 מ"מ, למעט קבוצת המטופלים עם קפיצות (איור 9).

אורז. 9. אזור הנוחות נראה כמו צילינדר עם מידה גדולהבֵּמְאוּנָך.

בתוך אזור הנוחות, ניתן למצוא את המיקום האופטימלי של הלסת התחתונה עבור מטופל נתון, המתאים למטרות הטיפול. מיקום הלסת קובע את טונוס השרירים, ולא הערך המספרי הממוצע הנגזר. כמובן, יש לאשר את מיקום הלסת ברנטגן על ידי המיקום הנכון של הראש המפרקי.
כך, מצב השרירים והמסלול העצבי-שרירי קובעים כמה נוכל להגדיל את גובה הנשיכה בבת אחת, ולא הערך הממוצע, ובפועל ניתן לראות עלייה בגובה עד 15 - 18 מ"מ.

מיתוס שני - שחזורים קרמיים באזור הרוחב

הנתונים לעיל מאפשרים לנו להפריך מיתוס נוסף, לפיו אי אפשר לבצע שחזורים קרמיים בשיניים הטוחנות.
קודם כל, קרמיקה דחוסה מודרנית (Empress) חזקה כמו התקשרות קרמיקה למתכת בשחזורים מתכת-קרמיים, שלא לדבר על שחזורים העשויים מחומר E-max בעל חוזק גבוה של Ivoclar. שנית, אם המטופל תותב בחסימה אופטימלית, בה השרירים נמצאים במצב רגוע מאוזן, כאשר הלסת התחתונה מתפקדת במסלול עצבי-שרירי ונוצר מיקרו-סתימה אופטימלית על פי כל כללי הגנתולוגיה, אזי העומס על השחזורים באזורים הצדדיים של המשנן מאפשר שימוש בשחזורים קרמיים. הניסיון בשימוש בשחזורים חומרים בשחזור מלא של המשנן במכון שלנו הראה את יעילות השימוש בשחזורים קרמיים על השיניים האחוריות. בבדיקת התוצאות ארוכות הטווח (8-15 שנים) בקבוצה של 43 מטופלים לאחר שחזור מלא עם שחזורים קרמיים, 89% מהמטופלים לא הבחינו בשבבים, שברים, היבטים, שחיקה, דצמנטציה או אובדן שיניים (איור 10).

אורז. 10. שיקום שיניים באמצעות כתרים, ציפויים ו-onlays עשויים מחומר
קֵיסָרִית

סיכום

כמובן שעלינו להשתמש בהישגים מדע מודרניולהכניס טכנולוגיות גבוהות לפרקטיקה היומיומית, כדי לא להיות שבויה במיתוסים כאלה ורבים אחרים.

מאמר מסופק על ידי מכון בוסטון לרפואת שיניים אסתטית

כיום, CEREC מפריך את המיתוס לפיו הגדלת גובה השליש התחתון של הפנים ובהתאם, הנשיכה היא משימה מפרכת שניתן לבצע רק בשיתוף המעבדה. עם זמינות ציוד CEREC, ניתן לבצע שחזור כולל של שיניים עם עלייה בגובה הנשיכה תוך ביקור אחד.

זה אפשרי הודות לתוכנה העדכנית ביותר. אפשרויות כגון עיצוב חיוך, מפרק וירטואלי וסימון מגע וירטואלי בשיניים הופכות שחזור נשיכה מוחלט לקל ומהנה. בהצגה מקרה קלינימתוארת טכניקה להגדלת גובה הנשיכה בחולה בביקור אחד עם היבטי שחיקה סגרית. הטכניקה המתוארת להלן, אני בטוח, אינה חדשה, ולמרות שאינה מתוארת בספרות, היא משמשת מרפאות רבות המצוידות בטכנולוגיית CEREC. בפרט, בקליניקה של המחבר של תמרה Prilutskaya הטכניקה הזונמצא בשימוש בהצלחה כבר כמה שנים.

יש להבין כי יש צורך לבצע שחזור שיניים בהיעדר או בשקיעה ביטויים קלינייםתפקוד לקוי של המפרק הטמפורומנדיבולרי. ולאחר התקנה מחדש של הלסת התחתונה בחדש מיקום נכון, במידת הצורך, יחסית לראשוני בעזרת, למשל, אורטוטי, מאוחר יותר - בעזרת CEREC Omnicam, ניתן לדמות נשיכה חדשה בביקור אחד.

חומרים ושיטות

CEREC Omnicam , Trilux Forte Vita בלוקים קרמיים , Duo Cement Kit .

מקרה קליני

עיצוב חיוך, מפרק וירטואלי וסימון מגע וירטואלי בשיניים הופכים שחזור נשיכה מוחלט לאתגר מהנה.

המטופל התלונן על שחיקת שיניים לסת עליונהוכתוצאה מכך, ירידה בגובה החותכות העליונות עד כדי כך שהן אינן נראות עוד כאשר מחייכים. כתוצאה בדיקה קליניתבאזור הלסת לא זוהו מתחים שרירי-פנים, תנועות הלסת התחתונה היו מלאות, סימטריות, שינויים פתולוגייםמהצד של המפרק הטמפורומנדיבולרי לא נחשף. הנשיכה ישרה (איור 1). על השיניים הקדמיות של הלסת העליונה 13-23, נקבעים היבטי שחיקה סגורים, פגמים בצורת טריז באזור של 24 ו -25 שיניים (איור 1, 2). גוֹבַה שיניים תחתונותזה לא תוכנן להשתנות, אם כי היו להם גם היבטי שחיקה סתמית, אבל עם אובדן קל של רקמה (איור 3, 15), לכן, הנשיכה גדלה ללא תנועות רוחביות וסגיטליות של הלסת התחתונה, כלומר, בחסימה רגילה רק על ידי הגדלת גובה השיניים העליונות.

תוכנית טיפול

תותבות כוללות ועקיצה מוגברת על ידי הגדלת גובה השיניים של הלסת העליונה. בביקור הראשון - ייצור וקיבוע שחזורים קרמיים של 9 שיניים של הלסת העליונה. בתורים שלאחר מכן תוכנן להשלים את התותבות של שאר השיניים, ולמעשה נדרשו שני הביקורים הבאים: בביקור השני - 11 שיניים, 3 שיניים של הלסת העליונה: 15, 16, 27 - ו-7 שיניים של הלסת התחתונה: 44-31 ו-34-36. בביקור השלישי - שתי השיניים הנותרות של הלסת התחתונה, 32 ו-33.

יַחַס

בביקור הראשון בוצעה הכנה זעיר פולשנית של 9 שיניים של הלסת העליונה, אשר ארכה לא יותר מ-60 דקות, כלומר כ-7 דקות לשן, שזה, לדעתנו, הרבה, שכן התכשיר היה זעיר פולשני (איור 4). הנשיכה מקובעת בסתימה רגילה עם השכבה הראשונה של חומר טביעת סיליקון. באזור הקדמי הוסרה מסת הרושם לפני התקשותה, מה שמאפשר שליטה ויזואלית על מיקום הלסת התחתונה ביחס ללסת העליונה ובהמשך רישום נשיכה אופטי (איור 4).

בעזרת חומר מרוכב מאור, בוצע שיקום זמני ישיר של הרקמות האבודות של שתי השיניים המרכזיות של הלסת העליונה, ולאחר מכן התבקש המטופל לסגור את פיו. שיני הלסת התחתונה נכנסו לחריצים של חומר ההתרשמות לפני המגע המרוכב עם השיניים התחתונות, והמיקום החדש של הלסתות נרשם באופן וירטואלי. כך, מיקום הלסת התחתונה ביחס לעליונה נשאר יציב, ללא סטייה מהסתימה הרגילה, והגובה גדל בגודל של שחזורים זמניים (איור 5).

דוגמנות וירטואלית של שיניים היא הליך פשוט, שכן הכל קורה אוטומטית ורק במקרים מסוימים נדרשת התערבות של רופא. במקרה זה, זמן הדוגמנות של 9 שיניים לקח לא יותר משעה, כרסום של 9 שחזורים - קצת יותר משעתיים, שריפת זיגוג - פעמיים למשך 15 דקות, קיבוע, תיקון סגר והברקה של משטח הסגר - קצת יותר משעתיים: הזמן הכולל הוא שש וחצי שעות, אם נוסיף שעה אחת להכנה. אבל זמן הקבלה של המטופל מצטמצם בשל העובדה שכל השלבים, למעט ההכנה, אינם מתרחשים ברצף, אלא במקביל; גם העובדה שלרופא השיניים יש שתי עוזרות, שעברו הכשרה טובה, מפחיתה את זמן הקבלה.

לדוגמה, שן 26 מעוצבת באופן וירטואלי, גוש קרמי בגודל ובצבע הנדרשים מוחדר למכונת הכרסום, ותהליך הכרסום מתחיל. בינתיים, מדגמים את השיניים ה-25 וה-24 (איור 6), לאחר כרסום השן ה-26, מנסים אותה, בודקים את המגעים הפרוקסימליים והדיסטליים, וטוחנים במקביל את שיקום השן ה-25.

כאשר מוכנים 3-4 שחזורים, עם התאמה של מגעים בקירוב, מתבצעת מריחת הגלזורה, ושחזורים אלו נשלחים לשריפה של הגלייז. במקביל, נמשכים שלבי המידול הווירטואלי, הכרסום, ההתאמה והקיבוע של שאר השחזורים (איור 7).

לאחר שריפת הגלייז, השחזורים מודבקים ב-DUO CEMENT VITA. לאחר תיקון כל השחזורים, השיניים משוחקות לאורך החסימה ומבריקים את האזורים המתוקנים.

לפיכך, במקרה קליני זה, הזמן הכולל של הפגישה הראשונה היה 4 שעות ו-45 דקות (איור 8). כדי לשלוט בהקבלה של קו החסימה - קו האישונים, נעשה שימוש באפשרות "עיצוב חיוך" (איור 9, 10).

לשיקום נבחרו VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. בלוקים אלו מורכבים מארבע שכבות השונות בעוצמת הצבע. במקרה קליני זה, הדבר איפשר ליצור גווני צבע טבעיים, כמו במבנה של שן טבעית, עקב מעבר צבע עדין מאמייל לשכבת צוואר הרחם עם צבע מודגש יותר בדנטין ובצוואר התחתונים (איור 11, 12).

בביקור השני תוכנן להשלים את התותבות, אך כשזמן התור עלה על 5 שעות, הוחלט להעביר את שיקום שתי השיניים הנותרות, 32 ו-33, לפגישה הבאה. התכשיר היה גם פולשני זעיר (איור 13-15). בביקור השלישי הסתיימה העבודה (איור 16, 17).

סיכום

החלמה מהירה של המטופל אינה הקריטריון העיקרי לטכניקת CEREC. ובכל זאת, איכות הדיוק של התאמה של שחזורים, פולשניות מינימלית ואינפורמטיביות נשארות בחזית: רופא השיניים רואה כל הזמן דגם וירטואלי של השן המשוקמת בהגדלה גבוהה ויכול למנוע את טעויותיו בזמן, מכיוון שהמטופל יושב על כיסא. רפואת השיניים כיום היא אגרסיבית, לעתים קרובות מציעים למטופל להסיר את כל השיניים או להכין לחלוטין את השאר. לדעתי, רפואת שיניים פוגעת יותר מאשר עוזרת, המטופל מפסיד כסף, אבל לא מקבל בריאות. טכניקת CEREC משנה את העיקר: החולה עדיין מפסיד כסף, אבל מרוויח בריאות במשך שנים רבות.