מערכת דם נוגדת קרישה. נוגדי קרישה פיזיולוגיים. תפקידם הוא בשמירה על מצב הנוזל של הדם.
שמירה על דם במצב נוזלי, שליטה בקצב ההפעלה של גורמי קרישה ותגובות ביניהם, סילוק כל סוגי קרישי הדם שסיימו את תפקידם הם תפקידיה של מערכת זו. המערכת נוגדת הקרישה מורכבת משתי תת-מערכות תפקודיות: נוגדי קרישה ופיברינוליזה.
מערכת נוגדת קרישה
המערכת מיוצגת על ידי תאים של מערכת הרטיקולואנדותל, הפטוציטים וגורמים הומוראליים. RES והפטוציטים מסירים מזרם הדם גורמי קרישה מופעלים, כולל פיברינוגן. גורמים הומוראליים הם קבוצה גדולהחיבורים (טבלה 11.1 [הצג]), אשר בדרך כלל מבצעת פונקציה כפולה. מצד אחד, הוא מעכב הפעלה מוגזמת של תהליך קרישת הדם, מצד שני, יש לו השפעה מגוונת על פיברינוליזה.
נוגדי קרישה טבעיים (אנדוגניים) מחולקים לראשוניים ומשניים. ראשוניים נוצרים ברקמות וביסודות הדם שנוצרו. הם נמצאים תמיד בפלזמה ופועלים ללא קשר אם קריש הפיברין נוצר או נמס. שניוני - נוצרים בתהליך קרישת הדם ופיברינוליזה כתוצאה מפעולה פרוטאוליטית של אנזימים על המצעים שלהם.
נוגדי הקרישה הראשוניים הפיזיולוגיים החשובים ביותר הם הקומפלקסים האנטיתרומבין III - הפרין וחלבון C - חלבון S.
AT-III מעכב כמעט את כל גורמי הקרישה האנזימטיים בפלסמה (IIa, Xa, XIIa, XIa, IXa), כמו גם קליקריין, וחלש במידת מה, פלסמין. השפעתו המעכבת הגדולה ביותר באה לידי ביטוי בחסימת גורמים במפל הקרישה של היווצרות פרוטרומבינאז וטרומבין. אינאקטיבציה מתרחשת בהתאם לסוג העיכוב הפיך התחרותי. אינטראקציה זו מתרחשת לאט, אך מואצת פי 1000 בנוכחות הפרין, הקו-פקטור העיקרי של אנטיתרומבין III. אפקט טיפוליממתן הפרין יכול להיות נמוך ביותר עם חוסר ב-AT-III, אשר עשוי לנבוע מצריכה מוגברת שלו או פגם מולקולרי מולד. ההשפעה נוגדת הקרישה של קומפלקס AT-III + הפרין מתבטאת בצורה הפעילה ביותר על פני האנדותל, שכן קומפלקס זה מקובע עליו בעזרת הפראן סולפט, מרכיב של תת האנדותל.
חלבון C והקו-פקטור חלבון S שלו מסונתזים בכבד והם נוגדי קרישה תלויים בוויטמין K. הפעלת הקומפלקס של חלבון C-חלבון S מתרחשת בהשפעת קומפלקס טרומבין-טרומבומודולין הקבוע על פני האנדותל של דופן כלי הדם. תפקידו העיקרי של קומפלקס חלבון C-חלבון S הוא עיכוב של גורמי קרישה לא אנזימטיים Va ו-VIII:AC עקב הפרוטולאז של השרשראות הכבדות שלהם. בנוסף, קומפלקס זה מעכב את תהליך הפיברינוליזה.
ל-α 2 -מקרוגלובולין פעילות נוגדת קרישה פחות בולטת, אך די ברורה. זה מנטרל תרומבין, כימוטריפסין, טריפסין, קולגנאז, פרקליקריין. מונע את ההמרה של פקטור XII ל-XIIa ושל פלסמינוגן לפלסמין.
מספר נוגדי קרישה נוצרים במהלך תהליך קרישת הדם והפיברינוליזה; נוגדי קרישה כאלה נקראים משניים. אחד מהם הוא פיברין עצמו, המוגדר בספרות כאנטיתרומבין I. הוא סופח ומוציא את f.Xa מתהליך הקרישה. לתוצרי הפירוק של פיברין ופיברינוגן (FDF) יש השפעה מעכבת בולטת על הרכבה עצמית של פיברין ואפקט אנטי-אגרגציה. קבוצת נוגדי הקרישה המשניים כוללת גם את המטא-פקטורים Va ו-XIa. הראשון הוא מעכב של פקטור Xa, השני מעכב את קומפלקס XIIa + XIa.
פיברינוליזה, השלבים שלה.
מערכת הפיברינוליזה היא מערכת אנזימטית המפרקת גדילי פיברין הנוצרים במהלך קרישת הדם לקומפלקסים מסיסים. מערכת הפיברינוליזה הפוכה לחלוטין למערכת קרישת הדם. פיברינוליזה מגבילה את התפשטות קרישת הדם בכלי הדם, מווסתת את החדירות של כלי הדם, משחזרת את הסבלנות שלהם ומבטיחה את המצב הנוזלי של הדם במיטה כלי הדם. מערכת הפיברינוליזה כוללת את הרכיבים הבאים:
1) פיברינוליזין (פלסמין). הוא נמצא לא פעיל בדם בצורה של פרופיברינוליזין (פלסמינוגן). הוא מפרק פיברין, פיברינוגן, כמה גורמי קרישה בפלזמה;
2) מפעילי פלסמינוגן (פרופיברינוליזין). הם שייכים לשבריר הגלובולין של חלבונים. ישנן שתי קבוצות של מפעילים: פעולה ישירהופעולה עקיפה. מפעילים הפועלים ישירות ממירים את הפלסמינוגן לצורתו הפעילה - פלסמין. מפעילים הפועלים ישירות - טריפסין, אורוקינאז, חומצה ופוספטאז אלקליין. מפעילים הפועלים בעקיפין נמצאים בפלסמת הדם במצב לא פעיל בצורה של פרואקטיביטור. כדי להפעיל אותו, יש צורך בליסוקינאז של רקמות ופלזמה. לחיידקים מסוימים יש תכונות ליסוקינאז. יש מפעילי רקמות ברקמות, במיוחד הרבה מהם נמצאים ברחם, בריאות, בלוטת התריס, ערמונית;
3) מעכבי פיברינוליזה (אנטיפלסמינים) - אלבומינים. אנטיפלסמינים מעכבים את פעולת האנזים פיברינוליזין ואת הפיכת הפרופיברינוליזין לפיברינוליזין.
תהליך הפיברינוליזה מתרחש בשלושה שלבים.
במהלך שלב I, ליסוקינאז, הנכנס לדם, מביא את פרואקטיביטור הפלסמינוגן למצב פעיל. תגובה זו מתרחשת כתוצאה מביקוע של מספר חומצות אמינו מהפרואקטיבטור.
שלב II – הפיכת פלסמינוגן לפלסמין עקב ביקוע מעכב השומנים בהשפעת המפעיל.
במהלך שלב III, בהשפעת פלסמין, פיברין מתפרק לפוליפפטידים וחומצות אמינו. אנזימים אלו נקראים תוצרי פירוק פיברינוגן/פיברין ויש להם השפעה נוגדת קרישה בולטת. הם מעכבים תרומבין ומעכבים את היווצרות פרוטרומבינאז, מדכאים את תהליך פילמור הפיברין, הידבקות והצטברות של טסיות דם, משפרים את ההשפעה של ברדיקינין, היסטמין, אנג'אוטנסין על דופן כלי הדם, מה שמקדם את שחרור מפעילי הפיברינוליזה מהאנדותל של כלי הדם.
קבוצות דם. מערכת AB0.
קבוצות דם הן מאפיינים תורשתיים גנטית שאינם משתנים במהלך החיים בתנאים טבעיים. קבוצת דם היא שילוב ספציפי של אנטיגנים משטחים של אריתרוציטים (אגלוטינוגנים) של מערכת ABO.
ההגדרה של חברות בקבוצה נמצאת בשימוש נרחב ב פרקטיקה קליניתבמהלך עירוי דם ומרכיביו, בגינקולוגיה ומיילדות במהלך תכנון וניהול ההריון.
מערכת קבוצת הדם AB0 היא המערכת העיקרית הקובעת את התאימות וחוסר ההתאמה של דם שעבר עירוי, שכן האנטיגנים המרכיבים אותו הם האימונוגניים ביותר. תכונה של מערכת AB0 היא שבפלזמה של אנשים שאינם חיסונים יש נוגדנים טבעיים לאנטיגן שחסר על תאי דם אדומים. מערכת קבוצות הדם AB0 מורכבת משני אגלוטינוגנים של אריתרוציטים (A ו-B) ושני נוגדנים תואמים - פלזמה אגלוטינינים אלפא (אנטי-A) ובטא (אנטי-B).
שילובים שונים של אנטיגנים ונוגדנים יוצרים 4 קבוצות דם:
1. קבוצה 0 (I) - אין אגלוטינוגנים קבוצתיים על תאי דם אדומים, אגלוטינינים אלפא ובטא נמצאים בפלזמה;
2. קבוצה A (II) - תאי דם אדומים מכילים רק אגלוטינוגן A, אגלוטינין בטא קיים בפלזמה;
3. קבוצה B (III) - תאי דם אדומים מכילים רק אגלוטינוגן B, פלזמה מכילה אגלוטינין אלפא;
4. קבוצה AB (IV) - אנטיגנים A ו-B קיימים על תאי דם אדומים, פלזמה אינה מכילה אגלוטינינים.
קביעת קבוצות הדם מתבצעת על ידי זיהוי אנטיגנים ונוגדנים ספציפיים (שיטה כפולה או תגובה צולבת).
אי תאימות דםנצפה אם תאי הדם האדומים של דם אחד נושאים אגלוטינוגנים (A או B), והפלזמה של דם אחר מכילה את האגלוטינינים המתאימים (אלפא או בטא), ומתרחשת תגובת אגלוטינציה. יש להקפיד על עירוי של תאי דם אדומים, פלזמה ובעיקר דם מלא מתורם למקבל בתאימות קבוצתית. כדי למנוע אי התאמה בין הדם של התורם למקבל, יש צורך בכך שיטות מעבדהלקבוע במדויק את סוגי הדם שלהם. עדיף לבצע עירוי דם, תאי דם אדומים ופלזמה מאותה קבוצה כפי שנקבע עבור המקבל. במקרים חירום, ניתן לבצע עירוי כדוריות דם אדומות מקבוצה 0, אך לא דם מלא!, למקבלים עם קבוצות דם אחרות; ניתן להעביר תאי דם אדומים מקבוצה A למקבלים עם קבוצת דם A ו-AB, ותאי דם אדומים מתורם מקבוצה B יכולים לעבור עירוי למקבלי קבוצה B ו-AB.
כרטיסי תאימות לקבוצת דם (הצטברות מסומנת בסימן "+")
| דם תורם | הדם של הנמען | |||
| 0 (אני) | א (II) | ב (III) | AB (IV) | |
| 0 (אני) | - | + | + | + |
| א (II) | + | - | + | + |
| ב (III) | + | + | - | + |
| AB (IV) | + | + | + | - |
| תאי הדם האדומים של התורם | הדם של הנמען | |||
| 0 (אני) | א (II) | ב (III) | AB (IV) | |
| 0 (אני) | - | - | - | - |
| א (II) | + | - | + | - |
| ב (III) | + | + | - | - |
| AB (IV) | + | + | + | - |
אגלוטינוגנים קבוצתיים נמצאים בסטרומה ובממברנה של אריתרוציטים. אנטיגנים של מערכת ABO מתגלים לא רק על תאי דם אדומים, אלא גם על תאים של רקמות אחרות, או אפילו יכולים להיות מומסים ברוק ובנוזלי גוף אחרים. הם מתפתחים על שלבים מוקדמיםהתפתחות תוך רחמית, הילוד כבר נמצא בכמויות משמעותיות. לדם של ילדים שזה עתה נולדו יש מאפייני גיל- ייתכן שעדיין לא קיימים אגלוטינינים מקבוצה אופיינית בפלזמה, שמתחילים להיווצר מאוחר יותר (מתגלים כל הזמן לאחר 10 חודשים) וקביעת קבוצת הדם בילודים במקרה זה מתבצעת רק על ידי נוכחות אנטיגנים של ABO מערכת.
יכולת הקרישה של הדם ליצירת קריש בלומן של כלי הדם כאשר הם ניזוקים ידועה מאז ומעולם. יצירת התיאוריה המדעית הראשונה של קרישת דם ב-1872 שייכת לאלכסנדר אלכסנדרוביץ' שמידט, פרופסור באוניברסיטת יוריבסקי (כיום טרטו). בתחילה, זה הסתכם לדברים הבאים: קרישת דם היא תהליך אנזימטי; לקרישת דם יש צורך בנוכחות שלושה חומרים - פיברינוגן, חומר פיברינופלסטי ותרומבין. במהלך התגובה המזרזת על ידי תרומבין, שני החומרים הראשונים מתחברים ליצירת פיברין. הדם שמסתובב בכלי הדם אינו נקרש עקב היעדר תרומבין בו.
כתוצאה ממחקר נוסף של א.א. שמידט ובית ספרו, כמו גם של מורביץ, גמרסטן, ספירו ואחרים, נקבע כי היווצרות פיברין מתרחשת רק בגלל מבשר אחד - פיברינוגן. הפרואנזים של תרומבין הוא פרוטרומבין; טרומבוקינאז טסיות טסיות ויוני סידן נחוצים לתהליך הקרישה.
כך, 20 שנה לאחר גילוי הטרומבין, גובשה התיאוריה האנזימטית הקלאסית של קרישת דם, אשר נקראה בספרות תיאוריית שמידט-מורביץ.
בצורה סכמטית, ניתן להציג את תיאוריית שמידט-מורביץ באופן הבא.
פרוטרומבין הופך לאנזים הפעיל תרומבין בהשפעת טרומבוקינאז, הכלול בטסיות ומשוחרר מהן במהלך הרס טסיות הדם ויוני הסידן (שלב 1). לאחר מכן, בהשפעת התרומבין שנוצר, הפיברינוגן הופך לפיברין (שלב 2). עם זאת, תיאוריית שמידט-מורביץ, שהייתה פשוטה יחסית במהותה, הפכה לימים מסובכת בצורה יוצאת דופן ורכשה מידע חדש, "הפיכה" את קרישת הדם לתהליך אנזימטי מורכב, אשר עניין של עתיד להבנה מלאה.
רעיונות מודרניים על קרישת דם
הוכח שתהליך קרישת הדם כולל מרכיבים של פלזמה, טסיות דם ורקמות, הנקראים גורמי קרישת דם. גורמי קרישה הקשורים לטסיות דם מסומנים בדרך כלל על ידי ספרות ערביות (1 2, 3....), וגורמי קרישה שנמצאים בפלסמה בדם על ידי ספרות רומיות (I, II, III...).
גורמי פלזמה בדם
- פקטור I (פיברינוגן) [הופעה]
.
פקטור I (פיברינוגן)- המרכיב החשוב ביותר של מערכת קרישת הדם, כי כידוע, המהות הביולוגית של תהליך קרישת הדם היא יצירת פיברין מפיברינוגן. פיברינוגן מורכב משלושה זוגות של שרשראות פוליפפטידים לא זהות המקושרות בקשרי דיסולפיד. לכל שרשרת יש קבוצת אוליגוסכרידים. החיבור בין חלק החלבון לסוכרים מתבצע באמצעות חיבור של שארית אספרגין עם N-אצטיל גלוקוזאמין. האורך הכולל של מולקולת הפיברינוגן הוא 45 ננומטר, מול. מ' 330,000-340,000. במהלך ההפרדה האלקטרופורטית של חלבוני פלזמה בדם על הנייר, פיברינוגן נע בין β- ו-γ-גלובולינים. חלבון זה מסונתז בכבד, ריכוזו בפלסמת דם אנושית הוא 8.2-12.9 מיקרומול/ליטר.
- פקטור II (פרוטרומבין) [הופעה]
.
פקטור II (פרוטרומבין)הוא אחד מחלבוני הפלזמה העיקריים שקובעים את קרישת הדם. הביקוע ההידרוליטי של פרותרומבין מייצר את האנזים הפעיל קרישת הדם תרומבין.
תפקידו של תרומבין בתהליך קרישת הדם אינו מוגבל להשפעתו על פיברינוגן. בהתאם לריכוז, תרומבין יכול להפעיל או להשבית פרוטרומבין, להמיס קריש פיברין, וגם להמיר פרואקסלרין לאקסלרין וכו'.
ריכוז הפרותרומבין בפלסמת הדם הוא 1.4-2.1 מיקרומול/ליטר. זהו גליקופרוטאין המכיל 11-14% פחמימות, כולל hexoses, hexosamines וחומצה neuraminic. על פי הניידות האלקטרופורטית, פרוטרומבין שייך ל-α 2-globulins, יש לו מול. מ' 68,000-70,000. מימדי הצירים העיקריים והצירים הקטנים של המולקולה שלו הם 11.9 ו-3.4 ננומטר, בהתאמה. הנקודה האיזואלקטרית של פרוטרומבין מטוהר נמצאת בטווח ה-pH של 4.2 עד 4.4. חלבון זה מסונתז בכבד, וויטמין K לוקח חלק בסינתזה שלו.אחד המאפיינים הספציפיים של מולקולת הפרותרומבין הוא היכולת לקשור 10-12 יוני סידן, מה שגורם לשינויים קונפורמטיביים במולקולת החלבון.
ההמרה של פרוטרומבין לתרומבין קשורה לשינוי דרמטי במשקל המולקולרי של החלבון (מ-70,000 ל-~35,000). יש סיבה להאמין שתרומבין הוא שבר או שבר גדול של מולקולת הפרותרומבין.
- [הופעה]
.
פקטור III (גורם רקמה, או תרומבפלסטין רקמה)נוצר כאשר הרקמה ניזוקה. לתרכובת המורכבת הזו של טבע ליפופרוטאינים יש משקל מולקולרי גבוה מאוד - עד 167,000,000.
- פקטור IV (יוני סידן) [הופעה]
.
פקטור IV (יוני סידן). ידוע שסילוק יוני סידן מהדם (משקעים עם אוקסלט או נתרן פלואוריד), כמו גם העברת Ca 2+ למצב לא מיונן (באמצעות נתרן ציטראט) מונעים קרישת דם. יש לזכור גם שקצב קרישת הדם התקין מובטח רק על ידי ריכוזים אופטימליים של יוני סידן. עבור קרישה של דם אנושי מסולק באמצעות מחליפי יונים, הריכוז האופטימלי של יוני סידן נקבע להיות 1.0-1.2 mmol/l. ריכוז Ca 2+ מתחת ומעל האופטימום גורם להאטה בתהליך הקרישה. יוני סידן ממלאים תפקיד חשוב כמעט בכל השלבים (שלבים) של קרישת הדם: הם נחוצים ליצירת פקטור X פעיל ותרומבפלסטין רקמה פעילה, לוקחים חלק בהפעלת פרוקונברטין, יצירת תרומבין, לאביליזציה של קרומי טסיות הדם. ובתהליכים נוספים.
- פקטור V (פרואקסלרין) [הופעה]
.
פקטור V (פרואקסלרין)מתייחס לשבריר הגלובולין של פלזמת הדם. זהו מבשר של אקסלין (הגורם הפעיל).
פקטור V מסונתז בכבד, כך שאם איבר זה ניזוק, עלול להיווצר מחסור בפרואקסלרין. בנוסף, קיים מחסור מולד של פקטור V בדם, הנקרא פרהמופיליה והוא אחד מסוגי הדיאתזה הדימומית.
- פקטור VII (פרוקונברטין) [הופעה]
.
פקטור VII (פרוקונברטין)- מבשר של convertin (או פקטור VII פעיל). מנגנון היווצרות הקונברטין הפעיל מפרוקונברטין נחקר מעט. התפקיד הביולוגי של פקטור VII מסתכם בעיקר בהשתתפות במסלול קרישת הדם החיצוני.
פקטור VII מסונתז בכבד בהשתתפות ויטמין K. ירידה בריכוז פרוקונברטין בדם נצפית בשלבים מוקדמים יותר של מחלת כבד מאשר ירידה ברמת הפרותרומבין והפרואקסלרין.
- [הופעה]
.
פקטור VIII (גלובולין A אנטי-המופילי)הוא מרכיב הכרחי בדם ליצירת גורם X פעיל. הוא מאוד לאבילי. בעת אחסון פלזמת ציטראט, פעילותו פוחתת ב-50% תוך 12 שעות בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס. מחסור מולד של פקטור VIII הוא הגורם למחלה קשה - המופיליה A - הצורה הנפוצה ביותר של קרישה.
- [הופעה]
.
פקטור IX (גלובולין B אנטי-המופילי). דיאתזה דימומית הנגרמת על ידי מחסור בפקטור IX בדם נקראת המופיליה B. בדרך כלל, עם מחסור בפקטור IX, הפרעות דימומיות בולטות פחות מאשר עם מחסור בפקטור VIII. לפעמים גורם IX נקרא גורם חג המולד (על שמו של חולה המופיליה B הראשון שנבדק). פקטור IX לוקח חלק ביצירת גורם X פעיל.
- [הופעה]
.
פקטור X (פקטור פרוור-סטיוארט)נקרא על שם שמות החולים שבהם התגלה המחסור בו לראשונה. הוא שייך ל-α-globulins ויש לו מול. m. 87 LLC. פקטור X מעורב ביצירת תרומבין מפרותרומבין. בחולים עם מחסור בפקטור X, זמן קרישת הדם מוגדל וניצול הפרותרומבין נפגע. תמונה קליניתעם מחסור בפקטור X, זה גורם לדימום, במיוחד לאחר ניתוח או פציעה. פקטור X מסונתז על ידי תאי כבד; הסינתזה שלו תלויה בתכולת ויטמין K בגוף.
- פקטור XI (גורם רוזנטל) [הופעה]
.
פקטור XI (גורם רוזנטל)- גורם אנטי-המופילי של אופי חלבון. החסר של גורם זה בהמופיליה C התגלה בשנת 1953 על ידי רוזנטל. פקטור XI נקרא גם מבשר הפלזמה של טרומבופלסטין.
- פקטור XII (גורם הגמן) [הופעה]
.
פקטור XII (גורם הגמן). מחסור מולד בחלבון זה גורם למחלה אותה כינו רטנוב וקולופי בשנת 1955 מחלת הגמן, על שם החולה הראשון שבדקו שסבל מצורה זו של הפרעת קרישת דם: מוגבר זמן קרישת הדם בהיעדר שטפי דם.
פקטור XII מעורב במנגנון ההפעלה של קרישת דם. זה גם ממריץ פעילות פיברינוליטית, מערכת הקינינים וכמה תגובות הגנה אחרות של הגוף. הפעלת פקטור XII מתרחשת בעיקר כתוצאה מהאינטראקציה שלו עם "משטחים זרים" שונים - עור, זכוכית, מתכת וכו'.
- [הופעה]
.
פקטור XIII (גורם מייצב פיברין)הוא חלבון פלזמה בדם המייצב את הפיברין הנוצר, כלומר הוא משתתף ביצירת קשרים בין-מולקולריים חזקים בפולימר הפיברין. מסה מולקולריתפקטור XIII 330,000-350,000. הוא מורכב משלוש שרשראות פוליפפטידים, שלכל אחת מהן יש מול. מ' כ-110,000.
גורמי טסיות דם
בנוסף לגורמי פלזמה ורקמות, גורמים הקשורים לטסיות לוקחים חלק בתהליך קרישת הדם. כיום ידועים כ-10 גורמי טסיות בודדים.
- גורם טסיות דם 1 הוא פרואקסלרין, או Ac-globulin, נספג על פני טסיות הדם. כ-5% מכלל הפרוקסלרין בדם קשור לטסיות דם.
- פקטור 3 הוא אחד המרכיבים החשובים ביותר של מערכת קרישת הדם. יחד עם מספר גורמי פלזמה, יש צורך ביצירת תרומבין מפרותרומבין.
- פקטור 4 הוא גורם אנטי-הפרין המעכב את השפעות האנטי-טרומבופלסטין ואנטי-תרומבין של הפרין. בנוסף, פקטור 4 לוקח השתתפות פעילהבמנגנון צבירת הטסיות.
- פקטור 8 (טרומבוסטנין) מעורב בתהליך נסיגת הפיברין, הוא מאוד לאבילי ובעל פעילות ATPase. משתחרר כאשר טסיות הדם נצמדות ומתפרקות כתוצאה משינויים בתכונות הפיזיקוכימיות של ממברנות פני השטח.
עדיין אין תכנית מקובלת המשקפת במידה מספקת את התהליך המורכב, הרב-שלבי של קרישת דם. מבלי להיכנס למספר פרטים שאינם נלמדים מספיק, ניתן להציגו כדלקמן.
כאשר כלי הדם נפגעים מתרחשת מעין תגובת שרשרת, שהחוליה הראשונה שלה היא הפעלת גורם הגמן (פקטור XII). גורם זה, במגע עם משטח פגום של כלי או כל משטח זר רטוב, הופך לצורה פעילה. הפעלה של פקטור XII יכולה להתרחש גם בעת אינטראקציה עם chylomicrons, כאשר עודף אדרנלין מופיע בזרם הדם, כמו גם בתנאים אחרים.
| טבלה 51. השתתפות גורמי קרישה במסלולים ה"פנימיים" וה"חיצוניים" של קרישת הדם | |||
| גורמים | נתיב קרישה | ||
| כותרת מלאה | נוֹטָרִיקוֹן | "פְּנִים" | "חיצוני" |
| פיברינוגן | אני | + | + |
| פרוטרומבין | II | + | + |
| גורם רקמה (או תרומבפלסטין ברקמות) | III | - | + |
| יוני סידן | IV | + | + |
| פרואקסלרין | V | + | + |
| פרוקונברטין | VII | - | + |
| גלובולין אנטי-המופילי | ח | + | - |
| גורם חג המולד | ט | + | - |
| פקטור פרוור-סטיוארט | איקס | + | + |
| גורם רוזנטל | XI | + | - |
| גורם הגמן | XII | + | - |
| גורם מייצב פיברין | XIII | + | + |
| טסיות פוספוגליצריד | 3 | + | + |
| תרומבוסטנין של טסיות דם | 8 | + | + |
| הערה: גורם V פעיל (אקסלרין) נחשב לעתים קרובות כגורם בלתי תלוי, אשר מיועד לגורם VI. | |||
פקטור XII פעיל (פקטור XIIa) גורם לסדרה של תגובות הפעלה עוקבות, המערבות גורמי חלבון אחרים של פלזמת הדם (גורמים VIII, IX, X וכו'). בנוסף, פקטור XIIa מקדם שינויים במאפיינים של קרום הטסיות ושחרור גורם טסיות 3.
מקובל בדרך כלל שגורם רקמה (פקטור III), שעובר לפלסמה בדם כאשר הרקמה ניזוקה, וגם, ככל הנראה, גורם טסיות דם 3 יוצרים את התנאים המוקדמים ליצירת כמות מינימלית (מתחוללת) של תרומבין (מפרוטרומבין). . כמות מינימלית זו של תרומבין אינה מספיקה כדי להמיר פיברינוגן במהירות לפיברין, ולכן, לקרישת דם. במקביל, עקבות של התרומבין שנוצר מזרזים את ההמרה של פרואקסלרין ופרופונוורטין לאקסלין (פקטור Va) ובהתאם, להמרה (פקטור VIIa).
כתוצאה מהאינטראקציה המורכבת של גורמים אלה, כמו גם יוני Ca 2+, מתרחשת היווצרות של גורם X פעיל (פקטור Xa). לאחר מכן, בהשפעת קומפלקס של גורמים: Xa, Va, 3 ויוני סידן (פקטור IV), נוצר תרומבין מפרותרומבין.
מספר חוקרים מבחינים בין מערכות קרישת דם "פנימיות" ו"חיצוניות". ככל הנראה, שתי המערכות מסוגלות להפוך באופן עצמאי פרוטרומבין לתרומבין. המשמעות הפיזיולוגית של השתתפותן של שתי המערכות בתהליך קרישת הדם טרם זוהתה במלואה.המערכת ה"חיצונית" מתייחסת להיווצרות גורם רקמה פעיל (פקטור III) ולהשתתפותו יחד עם מספר גורמים נוספים בתהליכי ההמוקרישה. לאחר מכן, בהשפעת האנזים תרומבין, שני פפטידים A ושני פפטידים B מפורקים מפיברינוגן (המשקל המולקולרי של פפטיד A הוא -2000, וזה של פפטיד B הוא -2400). הוכח שטרומבין שובר את הקשר הפפטיד ארגינין-ליזין.
לאחר ביקוע פפטידים, הנקראים "פפטידים פיברין", הפיברינוגן הופך למונומר פיברין המסיס מאוד בפלסמה בדם, אשר לאחר מכן מתפלמר במהירות לפולימר פיברין בלתי מסיס. הפיכת מונומר פיברין לפולימר פיברין מתרחשת בהשתתפות הגורם המייצב פיברין - פקטור XIII בנוכחות יוני Ca 2+.
ידוע שבעקבות היווצרות חוטי פיברין מתרחשת התכווצותם. עדויות עדכניות מצביעות על כך שנסיגת קרישי דם היא תהליך הדורש אנרגיית ATP. נדרש גם גורם טסיות דם (טרומבוסטנין). האחרון בתכונותיו דומה לאקטומיוזין שריר ויש לו פעילות ATPase. אלו הם השלבים העיקריים של קרישת הדם.
בשולחן 51 מציג את השתתפותם של גורמי קרישת דם במסלולים ה"פנימיים" וה"חיצוניים" של המוקרישה.
החל משלב היווצרות גורם X פעיל (פקטור Xa), המסלולים "הפנימיים" (א) וה"חיצוניים" (ב) של קרישת הדם חופפים (ראה תרשים).
מערכת דם נוגדת קרישה
למרות נוכחותה של מערכת קרישה חזקה מאוד, הדם נמצא במצב נוזלי בגוף חי. מחקרים רבים שמטרתם להבהיר את הסיבות והמנגנונים לשמירה על הדם במצב נוזלי במהלך מחזורו בזרם הדם אפשרו להבהיר במידה רבה את אופי המערכת נוגדת הקרישה של הדם. התברר שמספר גורמים מפלסמת דם, טסיות דם ורקמות מעורבים ביצירתו, כמו גם ביצירת מערכת קרישת הדם. אלה כוללים נוגדי קרישה שונים - אנטיטרומבופלסטינים, אנטיתרומבינים וכן מערכת הדם הפיברינוליטית. מאמינים כי בגוף ישנם מעכבים ספציפיים לכל גורם קרישת דם (אנטי-אקסלרין, אנטי-קונברטין וכו'). הפחתת פעילותם של מעכבים אלו מגבירה את קרישת הדם ומעודדת היווצרות קרישי דם. הגברת פעילות המעכבים, להיפך, מסבכת את קרישת הדם ועלולה להיות מלווה בהתפתחות שטפי דם. השילוב של תופעות של פקקת מפושטת ודימום עשוי לנבוע מהפרה של היחסים הרגולטוריים של מערכות הקרישה והנוגד קרישה.
הרכיבים הפועלים במהירות הגבוהה ביותר של מערכת נוגדת הקרישה הם אנטי-תרומבינים. הם שייכים למה שנקרא נוגדי קרישה ישירים, שכן הם נמצאים בצורה פעילה, ולא בצורה של מבשרים. מאמינים שיש כשישה אנטיתרומבינים שונים בפלסמה בדם. הנחקר שבהם הוא הפרין, המפריע לפעולת תרומבין על פיברינוגן ומעכב את ההמרה של פרוטרומבין לתרומבין. הפרין מונע קרישת דם הן במבחנה והן במבחנה. ניתן לבטל את השפעתו של הפרין במקרה של מנת יתר על ידי קשירתו למספר חומרים - אנטגוניסטים להפרין. אלה כוללים בעיקר פרוטמין סולפט.
כלי הדם מכילים כימורצפטורים שיכולים להגיב להופעת תרומבין פעיל בדם, הקשורים למנגנון הנוירו-הומורלי המווסת את היווצרותם של נוגדי קרישה. לפיכך, אם תרומבין מופיע בדם במחזור בתנאים של שליטה נוירוהומורלית רגילה, אז במקרה זה הוא לא רק לא גורם לקרישת דם; אלא להיפך, הוא ממריץ באופן רפלקסיבי את היווצרותם של נוגדי קרישה ובכך מכבה את מנגנון הקרישה.
לא פחות חשוב הוא השימוש בנוגדי קרישה מלאכותיים כביכול. לדוגמא, בהתחשב בכך שוויטמין K ממריץ את הסינתזה של פרוטרומבין, פרואקסלרין, פרוקונברטין ופקטור פרוור-סטיוארט בכבד, נרשמים נוגדי קרישה כגון אנטי-ויטמינים K להפחתת פעילות מערכת קרישת הדם. אלו הם בעיקר דיקומארול, ניאודיקומרול, marcumar, pelentan, sincumar ועוד. אנטי ויטמינים K מעכבים את הסינתזה של גורמי קרישת הדם הנ"ל בתאי הכבד. שיטת חשיפה זו אינה מייצרת השפעה מיד, אלא לאחר מספר שעות ואף ימים.
לגוף יש גם מערכת פיברינוליטית עוצמתית, המאפשרת להמיס (פיברינוליזה) קרישי דם שכבר נוצרו (טרומבי). מנגנון הפיברינוליזה יכול להיות מיוצג בצורה של דיאגרמה.
קריש פיברין נסוג בגוף האדם והחי עובר ספיגה הדרגתית בהשפעת האנזים הפרוטאוליטי של פלזמת הדם - פלסמין (פיברינוליזין) תוך יצירת מספר תוצרי הידרוליזה מסיסים במים (פפטידים). בדרך כלל, פלסמין נמצא בדם בצורה של מבשר לא פעיל - פלסמינוגן (פיברינוליזין, או פרופיברינוליזין). ההמרה של פלסמינוגן לפלסמין מלווה בביקוע של 25% משאריות חומצות אמינו בשרשרת הפוליפפטיד. תגובה זו מזורזת הן על ידי מפעילי דם והן על ידי מפעילי רקמות. מפעילי פלסמינוגן רקמות נמצאים בכמויות הגדולות ביותר בריאות, ברחם ובבלוטת הערמונית. לכן, במהלך פעולות על איברים אלה, פיברינוליזה חריפה עלולה להתרחש עקב שחרור של כמות משמעותית של אקטיבטור מהרקמה לזרם הדם.
התפקיד המוביל בתהליך זה שייך למפעילי דם. עם זאת, בדרך כלל הפעילות של מפעילי הפלסמינוגן בדם נמוכה ביותר, כלומר הם בעיקר בצורת פרואקטיבים. טרנספורמציה מהירה מאוד של פרואקטיביטור הדם למפעיל פלסמינוגן מתרחשת בהשפעת ליסוקינאזות של רקמות, כמו גם סטרפטוקינאז. סטרפטוקינאז מיוצר על ידי סטרפטוקוק המוליטי ונעדר בדם בתנאים רגילים. עם זאת, עם זיהום סטרפטוקוקלי, תיתכן היווצרות של סטרפטוקינאז בכמויות גדולות, מה שמוביל לעיתים להגברת הפיברינוליזה ולהתפתחות דיאתזה דימומית.
כמו כן, יש לזכור כי יחד עם המערכת הפיברינוליטית של הדם האנושי קיימת גם מערכת אנטי פיברינוליטית. הוא מורכב מאנטיקינאזות שונות, אנטיפלסמין ואנטי-פעילים אחרים.
ברפואה מעשית ב מטרות רפואיותתכשירי האנזים והמעכבים שלהם נמצאים בשימוש נרחב להפרעות במערכות קרישת הדם ונוגדי הקרישה. מצד אחד, במקרה של מחלה תרומבואמבולית, נעשה שימוש באנזימים המעודדים תמוגה של קריש הדם שנוצר או ירידה בקרישת דם מוגברת. מצד שני, במצבים המלווים בהתפתחות פיברינוליזה משתמשים במעכבי אנזימים.
| מחקר שנים האחרונותתן סיבה להאמין שמתן פלסמין בשילוב עם הפרין (אנטיתרומבין) יכול להיות יעיל לא רק בפקקת ריאתית וטרומבופלביטיס, אלא גם בטיפול באוטם שריר הלב אם תרופות אלו ניתנות בשעות הראשונות של המחלה. מפעילי פלסמינוגן - אורוקינאז וסטרפטוקינז - יכולים לשמש גם כתרופות פיברינוליטיות לאוטם שריר הלב. יש לזכור שטיפול בתרופות טרומבוליטיות קשור לפעמים לסכנות מסוימות ודורש ניטור מעבדתי מאורגן היטב, מכיוון שהאפקט הפרוטאוליטי של פלסמין אינו ספציפי אך ורק לפיברין, המרכיב העיקרי של קריש הדם: מתן פלסמין יכול לגרום לפירוק לא רצוי של חומרים רבים החשובים לקרישת הדם, אשר בתורו עלול להוביל לסיבוכים חמורים, בפרט להתפתחות דיאתזה דימומית. |
קרישת דם (גנמוסטזיס): מערכות קרישה ונוגדי קרישה
המונח hemostasis מתייחס למפל של תגובות המבטיחות את הפסקת הדימום במקרים של נזק לרקמות ולדופן כלי הדם. בגופו של אדם בריא, הדם מסוגל לבצע את תפקידיו החיוניים הרבים. פונקציות חשובותבתנאי שהמצב הנוזלי נשמר והמחזור רציף. המצב הנוזלי של הדם נשמר כתוצאה מאיזון מערכות הקרישה, נוגדי הקרישה והפיברינוליזה. בדרך כלל, לתאי הדם והאנדותל של דופן כלי הדם יש מטען פני השטח שלילי ואינם מקיימים אינטראקציה זה עם זה. התנועה המתמשכת של הדם מונעת מגורמי קרישה להגיע לעלייה קריטית בריכוז וליצור קרישי דם באזורים במערכת כלי הדם המרוחקים ממקום הפגיעה. מיקרו-אגרגטים של תאי דם ומיקרו-קרישי דם הנוצרים במיטה כלי הדם נהרסים על ידי אנזימים של מערכת הפיברינוליזה. קרישת דם תוך-וסקולרית נמנעת גם על ידי האנדותל של כלי הדם, המונע את ההפעלה של פקטור XII (גורם הגמן) והצטברות טסיות דם. על פני האנדותל של דופן כלי הדם יש שכבה של פיברין מסיס, הסופחת גורמי קרישה.
קרישה תוך-וסקולרית נמנעת על ידי האנדותל של כלי הדם, המונע את ההפעלה של גורם הגמן והצטברות טסיות דם. האנדותל של דופן כלי הדם מכיל שכבה של פיברין מסיס, אשר סופח גורמי קרישה. ליסודות הנוצרים של הדם והאנדותל יש מטענים שליליים על פני השטח, המתנגדים לאינטראקציה ביניהם. תהליך קרישת הדם מופעל על ידי מתח רגשי-כואב, הרס תוך וסקולרי של תאי דם, הרס אנדותל כלי הדם ונזק נרחב יותר לכלי דם ורקמות.
תהליך קרישת הדם בפועל (קרישה עם היווצרות קריש דם אדום) מתרחש בשלושה שלבים:
1. היווצרות פרוטרומבינאז (טרומבופלסטין).
2. היווצרות תרומבין.
3. היווצרות פיברין.
הקדם-פאזה כולל דימום וסקולרי-טסיות דם, הפוסט-פאזה כולל שני תהליכים מקבילים: נסיגה ופיברינוליזה (ליזה) של הקריש. התגובה של כלי הדם-טסיות לנזק מבטיחה תחילה את הפסקת הדימום מהמיקרו-כלי (המוסטזיס של כלי דם-טסיות דם ראשוני), היווצרות והתגבשות של קריש דם (המוסטזיס קרישה משני).
דימום דם וסקולרי-טסיות כולל תהליכים עוקבים:
1. עווית של כלי פגום.
2. הידבקות (הדבקה) של טסיות דם למקום הפגיעה.
3. צבירה הפיכה (צפיפות) של טסיות דם.
4. צבירה בלתי הפיכה של טסיות דם - "מטמורפוזה צמיגה של טסיות דם".
5. נסיגה של קריש טסיות דם.
דימום ראשוני (וסקולרי-טסיות דם) מתחיל בכיווץ כלי דם ומסתיים בחסימה מכנית של אגרגטים של טסיות דם לאחר 1-3 דקות. לאחר פגיעה בכלי על ידי גורם הרסני חיצוני, מתרחשת כלי דם ראשוניים. לכן, בשניות הראשונות, נצפים לעתים קרובות הלבנת רקמות וחוסר דימום. עווית ראשונית נגרמת על ידי התכווצות של תאי שריר חלקים של דופן כלי הדם 1) בהשפעת נוראדרנלין המשתחררת מקצות העצב הסימפטי המעצבן את כלי הדם ו-2) כתגובה ל השפעה מכניתגורם טראומטי. הוא מוגבר על ידי קטיכולמינים שמסתובבים בדם, שעלייה בריכוזם קשורה ללחץ רגשי וכואב המלווה בכל פציעה. עווית משנית קשורה להפעלת טסיות הדם; הרס גרגירי הטסיות מלווה בשחרור של חומרים מכווצי כלי דם סרוטונין, אדרנלין וטרומבוקסן A2. התכווצות דופן כלי הדם מפחיתה את לומן שלו, מה שמפחית את כמות איבוד הדם ומוריד את לחץ הדם. הורדת לחץ הדם מפחיתה את הסבירות שפקק הטסיות יישטף החוצה.
נזק לכלי יוצר תנאים למגע של טסיות דם עם תת האנדותל, הקולגן ורקמת החיבור. לחלבון פלזמה וטסיות דם, פקטור פון וילברנדט (FW) יש אתרים פעילים הנקשרים לטסיות משופעלות ולקולטן קולגן. לפיכך, טסיות הדם מתקשרות ביניהן ועם מקום הפגיעה בדופן כלי הדם - מתרחש תהליך ההידבקות.
במהלך תהליך ההידבקות, הטסיות הופכות דקיקות יותר ומופיעים תהליכים קוצניים. תהליך הידבקות הטסיות (הדבקה) למקום הפגיעה מלווה בהיווצרות האגרגטים שלהן. גורמי צבירה הם ADP ואדרנלין. פיברינוגן, קומפלקס של חלבונים ופוליפפטידים הנקראים "אינטגרינים". בהתחלה הצבירה היא טבע הפיךכלומר, טסיות דם יכולות לברוח מהאגרגטים. הצטברות טסיות בלתי הפיכה מתרחשת בהשפעת תרומבין, שנוצר תחת השפעת תרומבפלסטין של רקמות. תרומבין גורם לזרחון של חלבונים תוך תאיים בטסיות הדם ולשחרור יוני סידן. כתוצאה מהפעלה של phospholipase A2, היווצרות חומצה ארכידונית מזורזת. בהשפעת cyclooxygenase נוצרים פרוסטגלנדינים G2 ו-H2 וטרומבוקסן A2. תרכובות אלו יוזמות הצטברות בלתי הפיכה, מגבירות את פירוק הטסיות ושחרור חומרים פעילים ביולוגית. מידת התכווצות כלי הדם עולה, פוספוליפופרוטאין ממברנה מפעילים קרישת דם. טרומבופלסטין ויוני סידן משתחררים מהטסיות הקורסות, מופיעים חוטי תרומבין ופיברין ונוצר קריש טסיות, בו נשמרים האלמנטים הנוצרים בדם. בהשפעת החלבון המתכווץ של טסיות הדם - טרומבוסטנין, מתרחשת נסיגה (התכווצות) של הקריש, טסיות הדם מתקרבות זו לזו ופקק הטסיות הופך צפוף יותר. מווסתים חשובים של הידבקות והצטברות טסיות הוא היחס בדם בין ריכוז הפרוסטגלנדין I2 (פרוסטציקלין) וטרומבוקסן A2. בדרך כלל, ההשפעה של פרוסטציקלין גוברת על הגורם טרומבוקסן ואינטראקציה בין טסיות הדם אינה מתרחשת במיטה כלי הדם. במקום הנזק לדופן כלי הדם, פרוסטציקלין מסונתז, מה שמוביל להיווצרות פקק של טסיות דם.
במהלך דימום משני, תהליכי קרישת פיברין מבטיחים חסימה הדוקה של כלי פגום על ידי פקקת עם קריש דם אדום, המכיל לא רק טסיות דם, אלא גם תאים וחלבונים אחרים של פלזמת הדם. דימום קרישה מפסיק את הדימום עקב היווצרות קרישי פיברין.
בתנאים פיזיולוגיים, רוב גורמי קרישת הדם כלולים בו במצב לא פעיל בצורה של צורות לא פעילות של אנזימים (למעט פקטור IV - יוני סידן). גורמי פלזמה מסומנים על ידי הספרות הרומיות I-XIII.
גורמים פלזמה ותאיים לוקחים חלק בדימום קרישה.
גורמי קרישת פלזמה:
I. פיברינוגן. חלבון כדורי מסונתז בכבד. בהשפעת תרומבין הוא הופך לפיברין. מצטבר טסיות דם. יוצר רשת פיברילרית של קריש דם. ממריץ התחדשות רקמות.
II. פרוטרומבין. גליקופרוטאין. בהשפעת פרוטרומבינאז, הוא הופך לתרומבין, בעל פעילות פרוטאוליטית נגד פיברינוגן.
III. רומבופלסטין. מורכב מחלבון אפופרוטאין III ופוספוליפידים. חלק מהממברנות של תאי הדם והרקמות. זוהי המטריצה שעליה מתרחשות תגובות היווצרות פרוטרומבינאז.
IV. יוני Ca2+. משתתף ביצירת קומפלקסים שהם חלק מפרותרומבינז. הם מעוררים נסיגת קריש, הצטברות טסיות דם, קושרים הפרין ומעכבים פיברינוליזה.
V. מקבל. חלבון הכרחי ליצירת תרומבין. קושר את פקטור Xa לתרומבין.
VI. לא נכלל.
VII. פרוקונברטין. גליקופרוטאין. הכרחי ליצירת פרוטרומבינאז.
ח. גלובולין A אנטי-המופילי (ATG) יוצר מולקולה מורכבת עם גורם פון וילברנדט. הכרחי לאינטראקציה של Ixa עם X. בהיעדרה מתפתחת המופיליה A.
F.W. נוצר על ידי האנדותל של כלי הדם, הוא הכרחי להידבקות טסיות וייצוב של פקטור VIII.
ט. גורם חג המולד. גלובולין אנטי-המופילי B. גליקופרוטאין. מפעיל X factor. בהיעדרה מתפתחת המופיליה B.
ה. גורם סטיוארט. פרוור. גליקופרוטאין. Xa הוא פרוטרומבינאז. מופעל על ידי גורמים VIIa ו-IXa. הופך פרוטרומבין לתרומבין.
XI. מבשר פלזמה של טרומבופלסטין. גליקופרוטאין. מופעל על ידי פקטור XIIa, caplicrein, kininogen במשקל מולקולרי גבוה (HMK).
XII. גורם הגמן. חֶלְבּוֹן. נוצר על ידי אנדותל, לויקוציטים, מקרופאגים. מופעל במגע עם משטח זר, אדרנלין, קפלקרין. זה מתחיל את תהליך היווצרות פרוטרומבינאז, מפעיל פיברינוליזה ומפעיל את פקטור XI.
XIII. גורם מייצב פיברין (FSF), fibrinase. מסונתז על ידי פיברובלסטים ומגהקריוציטים. מייצב פיברין, מפעיל התחדשות.
פקטור פלטשר. מפעיל את פקטור XII, פלסמינוגן.
גורם פיצג'רלד, קינינוגן במשקל מולקולרי גבוה. נוצר ברקמות, מופעל על ידי קפלקרין. מפעיל גורמים XII, XI, פיברינוליזה.
גורמי קרישה של טסיות דם ולמלר
3. טרומבופלסטין של טסיות דם או גורם טרומבופלסטי. זהו פוספוליפיד של ממברנות וגרגירים, המשתחרר לאחר הרס הצלחות.
4. גורם אנטי-הפרין - קושר את הפרין ובכך מאיץ את תהליך קרישת הדם.
5. גורם קרישה, או פיברינוגן, קובע את ההידבקות (דביקות) והצטברות (צפיפות) של טסיות הדם.
6. Thrombostenin - מבטיח דחיסה וכיווץ של קריש הדם. מורכב מתת-יחידות A ו-M, בדומה לאקטין ולמיוזין. בהיותו ATPase, thrombostenin מתכווץ עקב האנרגיה המשתחררת במהלך פירוק ה-ATP.
10. Vasoconstrictor - סרוטונין. גורם לכיווץ כלי דם ולהפחתת איבוד דם.
11. גורם צבירה - ADP.
תאי דם אדומים מכילים גורמים הדומים לגורמי טסיות דם: טרומבופלסטין, ADP, fibrinase הרס תאי הדם האדומים תורם להיווצרות פקק טסיות וקריש פיברין. הרס מסיבי של כדוריות דם אדומות (במהלך עירוי דם שאינו תואם להשתייכות קבוצתית או לגורם Rh) מהווה סכנה גדולה בשל האפשרות של קרישה תוך-וסקולרית.
מונוציטים ומקרופאגים מסנתזים את הפקטורים II, VII, IX, X של מערכת הקרישה ואפופרוטאין III, שהוא מרכיב בטרומבופלסטין. לכן, במהלך תהליכים דלקתיים זיהומיים ונרחבים, ניתן לעורר קרישה תוך-וסקולרית (תסמונת DIC), שעלולה להוביל למותו של החולה.
מבין גורמי הרקמה, התפקיד הבולט ביותר שייך לתרומבפלסטין של רקמות (f III). הוא עשיר ברקמת מוח, שליה, ריאות, בלוטת הערמונית, אנדותל. לכן, הרס רקמות יכול להוביל גם להתפתחות של DIC.
תכנית הפעלה רציפה של גורמי קרישת דם
בתחילת תגובה זו נוצר פרוטרומבינאז פעיל בדם, באזור הכלי הפגוע, וממיר פרוטרומבין לא פעיל לטרומבין - אנזים פרוטאוליטי פעיל המבקע 4 מונומרים פפטידים ממולקולת הפיברינוגן. לכל מונומר יש 4 קשרים חופשיים. על ידי חיבורם זה לזה, מקצה לקצה, מצד לצד, הם יוצרים סיבי פיברין תוך מספר שניות. בהשפעת גורם מייצב פיברין פעיל (פקטור XIII - מופעל על ידי תרומבין בנוכחות יוני סידן), נוצרים קשרי דיסולפיד נוספים בפיברין, ורשת הפיברין הופכת לבלתי מסיסה. טסיות דם, לויקוציטים, תאי דם אדומים וחלבוני פלזמה נשמרים ברשת זו ויוצרים פקקת פיברין. חלבוני מאיץ לא אנזימטיים (גורמים V ו-VII) מאיצים את תהליך היווצרות הפקקת במספר סדרי גודל.
תהליך היווצרות פרוטרומבינאז הוא הארוך ביותר ומגביל את כל תהליך קרישת הדם. ישנם שני מסלולים ליצירת פרוטרומבינאז: חיצוני, מופעל כאשר דופן כלי הדם והרקמות הסובבות נפגעים, ופנימי - במגע של דם עם תת האנדותל והרכיבים. רקמת חיבורדופן כלי הדם או כאשר תאי הדם עצמם פגומים. במהלך המסלול החיצוני משתחרר קומפלקס של פוספוליפידים (רקמות טרומבופלסטין או פקטור III) ממברנות תאי הרקמה הפגועה לתוך הפלסמה, אשר, יחד עם פקטור VII, פועל כאנזים פרוטאוליטי על פקטור X.
המנגנון הפנימי מופעל כאשר מופיעים תאי דם נהרסים ופגומים או כאשר פקטור XII בא במגע עם תת האנדותל.
השלב הראשון של הפעלת המערכת הפנימית הוא שגורם XII בא במגע עם משטחים "זרים". קינינוגן, טרומבין או טריפסין במשקל מולקולרי גבוה מעורבים גם הם בהפעלה ובפעולה של פקטור XII.
לאחר מכן, הפעלה של גורמים XI ו-IX. לאחר היווצרות פקטור 1Xa, נוצר קומפלקס: "פקטור 1Xa + פקטור VIII (אנטי-המופילי גלובולין A) + פקטור טסיות דם 3 + יוני סידן". קומפלקס זה מפעיל את פקטור X.
פקטור Xa יוצר עם פקטור V ופקטור טסיות דם 3 קומפלקס חדש הנקרא פרוטרומבינאז, אשר בנוכחות יוני Ca++ הופך פרוטרומבין לטרומבין. הפעלת פרוטרומבוקינאז דרך המסלול החיצוני אורכת כ-15 שניות, ודרך המסלול הפנימי - 2-10 דקות.
מערכת נוגדת קרישה
שמירה על מצב נוזלי של הדם מובטחת על ידי נוגדי קרישה טבעיים ופיברינוליזה (המסה של קרישים). נוגדי קרישה טבעיים מחולקים לראשוניים ומשניים. ראשוניים נמצאים כל הזמן בדם, משניים נוצרים במהלך פירוק גורמי הקרישה ובמהלך פירוק קריש פיברין.
ראשוני מחולקים ל-3 קבוצות:
נוגדי קרישה פיזיולוגיים שומרים על נוזל הדם ומגבילים את תהליך היווצרות הפקקת. אנטיתרומבין III מהווה 75% מכלל פעילות נוגדת הקרישה בפלזמה. זהו הקופקטור העיקרי בפלזמה של הפרין, מעכב את פעילות הטרומבין, גורמים Xa, 1Xa, VIIa, XIIa. הפרין הוא פוליסכריד סולפט. יוצר קומפלקס עם אנטיתרומבין III, הופך אותו לנוגד קרישה מיידי ומגביר את השפעותיו על ידי הפעלת פיברינוליזה לא אנזימטית.
תאי אנדותל של דופן כלי דם שלם מונעים הידבקות טסיות עליו. זה מנוגד גם על ידי תרכובות דמויות הפרין המופרשות על ידי תאי פיטום של רקמת חיבור, כמו גם פרוסטציקלין המסונתז על ידי תאי האנדותל והשריר החלק של הכלי, והפעלה של חלבון "C" על האנדותל של כלי הדם. תרכובות דמויות הפרין והפרין בדם משפרים את פעילות נוגדת הקרישה של אנטיתרומבין III. Thrombomodulin, קולטן תרומבין על האנדותל של כלי הדם, מקיים אינטראקציה עם תרומבין ומפעיל חלבון "C", בעל היכולת לשחרר מפעיל פלסמינוגן רקמות מדופן כלי הדם.
נוגדי קרישה משניים כוללים גורמים המעורבים בקרישה – תוצרי פירוק של פיברינוגן ופיברין, בעלי יכולת למנוע הצטברות וקרישה ולעורר פיברינוליזה. לפיכך, קרישה תוך וסקולרית והתפשטות פקקת מוגבלים.
במרפאה משתמשים בהפרין, פרוטמין סולפט וחומצה אמינוקפרואית אפסילון לתהליכי ויסות מערכת הקרישה, נוגדי קרישה ופיברינוליזה.
כאשר לוקחים דם לניתוח, כדי למנוע קרישתו במבחנה, משתמשים בהפרין ובתרכובות הקושרות יוני סידן - מלחי לימון וחומצה אוקסלית K או Na, או EDTA (חומצה אתילן-דיאינטטראצטית).
דימום קרישה, השלבים שלו. מערכות נוגדות קרישה ופיברינוליטיות, תפקידן בשמירה על מצב הנוזל של הדם.
הומאוסטזיס קרישה. זה כולל: דופן כלי הדם הפגוע, טסיות דם וגורמי קרישה בפלזמה.
גורמי פלזמה:
אני - פיברינוגן
II - פרוטרומבין
III - רקמות תרומבפלסטין
IV - קטיוני סידן
V ו-VI – פרואצילרין ואצילרין
VII - convertin
VIII - גורם אנטי-המופילי A
IX - גורם אנטי-המופילי B
X – גורם סטיוארט-בראואר
XI - גורם אנטי-המופילי C
י"ב – גורם הגמן
XIII – גורם מייצב פיברין
1) יצירת פרוטרומבינאז פעיל (דרך חיצונית או פנימית)
2) בהשפעת פרוטרומבינאז, פרוטרומבין הופך לטרומבין.
3) תרומבין מקדם את ההמרה של פיבינוגן לפיברין. ראשית, זהו פיברין מסיס (מונומר פיברין), אשר בהשפעת פקטור 13 הופך לפולימר.
מסלול חיצוני ליצירת פרוטרומבינאז:
זה מתחיל עם פקטור III מדופן כלי הדם הפגוע.
3+7→ 10→ (10a+5+Ca+tf3) פרוטרומבינאז פעיל
נתיב פנימי:
זה מתחיל בפלסמה פקטור 7, שנמצא תמיד בדם. ה-12 מופעל במגע עם קולגן ונדבק מיד למקום הנזק. 7a אינו נכנס למחזור הדם: אחרת, קרישה תוך-וסקולרית מלאה הייתה מתרחשת תוך 5 דקות.
קולגן → 7 → 7a → 11 → ( 11a + קינינוגן + קאלקריין ) → 9 → ( 9a + 8 + Ca + tf3 ) קומפלקס אנטי - המופילי → 10 → ( 10a + 5 + Ca + tf3 ) פרוטרומבינאז פעיל
מערכת דם נוגדת קרישה.
נוגדי קרישה פיזיולוגיים שומרים על נוזל הדם ומגבילים את תהליך היווצרות הפקקת. אלה כוללים אנטיתרומבין III, הפרין, חלבונים C ו-S, אלפא-2-מקרוגלובולין, חוטי פיברין. Antithrombin III הוא אלפא2-גלובולין ויוצר 75% מכלל פעילות נוגדת הקרישה בפלזמה. זהו קו-פקטור הפלזמה העיקרי של הפרין, מעכב את הפעילות של תרומבין, גורמים Xa, IXa, VII ו-CPa. ריכוזו בפלזמה מגיע ל-240 מק"ג/מ"ל. הפרין, פוליסכריד סולפט, הופך את אנטיתרומבין III לנוגד קרישה מיידי, ומגביר את השפעותיו פי 1000.
חלבונים C ו-S- מסונתזים בכבד. הסינתזה שלהם מפעילה ויטמין K. חלבון C משחרר מפעיל פלסמינוגן מדופן כלי הדם, משבית את הפקטורים הפעילים VIII ו-V. חלבון S מפחית את יכולת הטרומבין להפעיל את הפקטורים VIII ו-V. לחוטי פיברין יש אפקט אנטי-תרומבין, שכן הם סופחים עד 80 -85% מהתרומבין בדם. כתוצאה מכך, תרומבין מתרכז בקריש שנוצר ואינו מתפשט במחזור הדם.
ויסות הצטברות טסיות על ידי דופן כלי הדם. הידבקות של טסיות דם לדופן כלי דם שלם נמנעת על ידי: תאי אנדותל; תרכובות דמויות הפרין המופרשות על ידי תאי פיטום של רקמת חיבור; מסונתז על ידי תאי שריר חלק אנדותל וכלי דם - prostacyclin I2, nitric oxide (NO), thrombomodulin, רקמות פלסמינוגן מפעיל ואקטואנזימים (ADPase), מעכב רקמות (מעכב מסלול הקרישה החיצוני).
Prostacyclin I2 הוא מעכב רב עוצמה של הצטברות טסיות דם, הנוצר בתאי אנדותל ורידים ועורקיים מחומצה ארכידונית. בתנאים רגילים קיים שיווי משקל דינמי בין יכולת אנטי-אגרגציה של פרוסטציקלין לבין החומר פרו-אגרגציה - תרומבוקסן A2 של טסיות הדם המווסת את צבירת הטסיות. כאשר ההשפעה של פרוסטציקלין שולטת על תרומבוקסן A2, הצטברות טומוציטים אינה מתרחשת. להיפך, ייצור מופחת או איבוד של פרוסטציקלין על ידי האנדותל עשוי להיות אחת הסיבות להצטברות טסיות הדם לדופן כלי הדם ולהיווצרות קריש דם. הסינתזה של פרוסטציקלינים באנדותל עולה תחת לחץ בהשפעת תרומבין.
Thrombomodulin, קולטן תרומבין על האנדותל של כלי הדם, יוצר אינטראקציה עם תרומבין ומפעיל חלבון C, בעל היכולת לשחרר מפעיל פלסמינוגן רקמות מדופן כלי הדם. מחסור בחלבון C מגביר את קרישת הדם.
NO מיוצר בתאי אנדותל ומעכב הידבקות וגיוס טסיות. השפעתו מוגברת על ידי אינטראקציה עם פרוסטציקלין. נזק טרשת עורקים לכלי והיפרכולסטרולמיה מפחיתים את יכולת האנדותל לייצר תחמוצת חנקן, מה שמגביר את הסיכון לקרישי דם.
מערכת פיברינוליזה- האנטיפוד של מערכת קרישת הדם. זה מבטיח פירוק חוטי פיברין, וכתוצאה מכך זרימת דם תקינה משוחזרת בכלי הדם. יש לו מבנה דומה למערכת קרישת הדם:
- מרכיבים של מערכת הפיברינוליזה הממוקמים בדם ההיקפי;
-איברים המייצרים ומנצלים רכיבים של מערכת הפיברינוליזה;
-איברים שהורסים מרכיבים של מערכת הפיברינוליזה;
-מנגנוני ויסות.
למערכת הפיברינוליזה יש בדרך כלל השפעה מקומית לחלוטין, מכיוון שמרכיביה נספגים על חוטי פיברין תחת פעולת פיברינוליזה, החוטים מתמוססים, ובמהלך תהליך ההידרוליזה נוצרים חומרים מסיסים בפלזמה - תוצרי פיברין פיברין (FDP) - הם מבצעים את תפקוד של נוגדי קרישה משניים, ולאחר מכן מופרשים מהגוף.
המשמעות של מערכת הפיברינוליזה.
1. ממיס חוטי פיברין, מספק חידוש כלי דם.
2. שומר על נוזל הדם
מרכיבי מערכת הפיברינוליזה:
-פלסמין (פיברינוליזין);
- מפעילים של פיברינוליזה;
- מעכבי פיברינוליזה.
פלסמין - מיוצר במצב לא פעיל בצורה של פלסמינוגן. מטבעו, זהו חלבון מחלק הגלובולין, המיוצר בכבד. יש הרבה ממנו בדופן כלי הדם. בגרנולוציטים, אנדופילים, ריאות, רחם, ערמונית ו בלוטות התריס.
במצבו הפעיל, פלסמין נספג על חוטי פיברין ופועל כאנזים פרוטאוליטי. בכמויות גדולות, פלסמין יכול גם לבצע מוטציה של פיברינוגן, וליצור תוצרי פיברין ופיברינוגן (DFDP), שהם גם נוגדי קרישה משניים. כאשר כמות הפלסמין עולה, כמות הפיברינוגן יורדת, ומתרחש דימום היפו- או אפיברינוליטי.
מפעילי פיברינוליזה - הופכים פלסמינוגן לפלסמין. הם מחולקים לפלזמה ורקמה:
מפעילי הפלזמה כוללים 3 קבוצות של חומרים: פוספטאזות שונות של פלזמה בדם - הם במצב פעיל - אלו מפעילים פעילים (ישירים) (פיזיולוגיים). בנוסף, טריפסין מיוצר בלבלב, חודר לתריסריון, ונספג שם בדם. בדרך כלל, טריפסין נמצא בדם בצורה של עקבות. כאשר הלבלב ניזוק, ריכוז הטריפסין בדם עולה בחדות. הוא מפרק לחלוטין את הפלסמינוגן, מה שמוביל לירידה חדה בפעילות הפיברינוליטית.
פעילות Urokinase - הוא מיוצר במנגנון juxtaglomerular של הכליות. מתרחש בשתן, כך שלשתן עשויה להיות פעילות פיברינוליטית חלשה.
מפעילים ממקור חיידקי - סטרפטו וסטפילוקינאז.
מפעילים עקיפים - נמצאים במצב לא פעיל בפלזמה, הפעלתם דורשת חלבוני ליסוקינאז: מוקוקינאזות של רקמות - מופעלות במהלך פגיעה ברקמות; ליסוקינאז פלזמה הם הגורם החשוב ביותר לקרישת הדם.
מפעילי רקמות נמצאים ברקמות.
התכונות שלהם:
-קשור קשר הדוק למבנה התא ומשתחררים רק כאשר הרקמה פגומה;
- נמצאים תמיד במצב פעיל;
-פעולה חזקה אך מוגבלת.
מעכבים מחולקים ל:
-מעכבים המונעים הפיכת פלסמינוגן לפלסמין;
- מפריע לפעולה של פלסמין פעיל.
כעת ישנם מעכבים מלאכותיים המשמשים למאבק בדימום: חומצה E-aminocaproic, contric, trasylol.
שלבי פיברינוליזה אנזימטית:
שלב א': הפעלה של מפעילים לא פעילים. כאשר רקמה נפצעת, ליזוקינאזות של רקמות משתחררות; במגע עם כלי פגום, מופעלות ליזוקינאזות פלזמה (גורם פלזמה XII), כלומר, מתרחשת הפעלה של מפעילים.
שלב II: הפעלה של פלסמיוגן. בהשפעת מפעילים, הקבוצה המעכבת מתפצלת מהפלסמינוגן והיא הופכת פעילה.
שלב III: פלסמין מפרק חוטי פיברין ל-PDF. אם כבר מעורבים מפעילים פעילים (ישירים), פיברינוליזה מתרחשת בשני שלבים.
הרעיון של פיברינוליזה אנזימטית
תהליך פיברינוליזה לא אנזימטי מתרחש ללא פלסמין. החומר הפעיל הוא קומפלקס הפרין C. תהליך זה נשלט על ידי החומרים הבאים:
- חלבונים תרומבוגניים - פיברינוגן, פקטור פלזמה XIII, תרומבין;
-macroergs - ADP של טסיות פגומות;
-מרכיבים של המערכת הפיברינוליטית: פלסמין, פלסמינוגן, מפעילים ו---מעכבי פיברינוליזה;
-הורמונים: אדרנלין, אינסולין, תירוקסין.
המהות: קומפלקסים של הפרין פועלים על חוטי פיברין לא יציבים (פיברין S): לאחר פעולת הגורם המייצב פיברין, מתחמי הפרין (על פיברין J) אינם פועלים. עם סוג זה של פיברינוליזה, אין הידרוליזה של חוטי פיברין, אלא שינוי אינפורמטיבי במולקולה (פיברין S עובר מצורה פיברילרית לטופולה)
הקשר בין מערכת קרישת הדם למערכת הפיברינוליזה
בתנאים רגילים, האינטראקציה בין מערכת קרישת הדם למערכת הפיברינוליזה מתרחשת כך: מיקרוקרישה מתרחשת כל הזמן בכלי הדם, הנגרמת מהרס מתמיד של טסיות ישנות ושחרור גורמי טסיות מהן לדם. כתוצאה מכך נוצר פיברין אשר מפסיק עם היווצרות פיברין S אשר מרפד את דפנות כלי הדם בסרט דק. מנרמל את תנועת הדם ושיפור התכונות הריאלולוגיות שלו.
מערכת הפיברינוליזה מסדירה את עובי הסרט הזה, שקובע את החדירות של דופן כלי הדם. כאשר מערכת הקרישה מופעלת, מופעלת גם מערכת הפיברינוליזה.
36 36. ניתוח מחזור הלב. אינדיקטורים בסיסיים לתפקוד הלב.
מחזור הלב מורכב מסיסטולה ודיאסטולה. הסיסטולה כוללת ארבעה שלבים - השלב האסינכרוני ושלב הכיווץ האיזומטרי, המרכיבים את תקופת המתח, שלב המקסימום ושלב הפליטה המופחתת, המרכיבים את תקופת הפליטה.
הדיאסטולה מתחלקת לשתי תקופות - תקופת ההרפיה ותקופת המילוי. תקופת ההרפיה כוללת את המרווח הפרוטודיאסטולי ואת שלב ההרפיה האיזומטרי, תקופת המילוי כוללת את שלב המילוי המהיר, שלב המילוי האיטי וסיסטולה פרוזדורית.
סיסטולה חדרית היא תקופת ההתכווצות של החדרים, המאפשרת לדחוף דם לתוך המיטה העורקית.
ניתן להבחין במספר תקופות ושלבים בהתכווצות החדרים:
תקופת המתח מאופיינת בהתחלת התכווצות של מסת השריר של החדרים ללא שינוי בנפח הדם בתוכם.
התכווצות אסינכרונית היא תחילתה של עירור של שריר הלב החדרי כאשר מעורבים רק סיבים בודדים. השינוי בלחץ החדר מספיק כדי לסגור את השסתומים האטrioventricular בסוף שלב זה.
התכווצות איזו-וולומטרית - כמעט כל שריר הלב החדרי מעורב, אך לא מתרחש שינוי בנפח הדם בתוכם, מכיוון שהמסתמים היוצאים (חצי-אורטליים וריאתיים) סגורים. המונח כיווץ איזומטרי אינו מדויק לחלוטין, שכן בשלב זה חל שינוי בצורת (שיחזור) של החדרים ובמתח של האקורדים.
תקופת הגירוש מאופיינת בהוצאת דם מהחדרים.
יציאה מהירה - התקופה מרגע פתיחת השסתומים למחצה ועד שחלל החדר מגיע ללחץ סיסטולי - בתקופה זו נפלטת כמות הדם המקסימלית.
פליטה איטית היא תקופה שבה הלחץ בחלל החדר מתחיל לרדת, אך עדיין גדול מהלחץ הדיאסטולי. בזמן זה, הדם מהחדרים ממשיך לנוע בהשפעת האנרגיה הקינטית המוענקת לו, עד שהלחץ בחלל החדרים והכלים היוצאים משתווה.
במצב של רוגע, החדר של הלב של מבוגר שואב 60 מ"ל של דם (נפח שבץ, SV) עבור כל סיסטולה. מחזור הלב נמשך עד 1 שניות, בהתאמה, הלב עושה 60 התכווצויות בדקה (דופק, דופק). קל לחשב שגם בזמן מנוחה, הלב שואב 4 ליטר דם בדקה (נפח זרימת דם דקות, MOC). במהלך פעילות גופנית מקסימלית, נפח השבץ של הלב של אדם מאומן יכול לעלות על 200 מ"ל, הדופק יכול לעלות על 200 פעימות לדקה, ומחזור הדם יכול להגיע ל-40 ליטר לדקה.
דיאסטולה היא פרק הזמן שבו הלב נרגע כדי לקבל דם. באופן כללי, הוא מאופיין בירידה בלחץ בחלל החדר, סגירה של המסתמים החצי-לנריים ופתיחת השסתומים האטrioventricular עם תנועת הדם לתוך החדרים.
דיאסטולה חדרית
פרוטודיאסטולה היא התקופה של תחילת ההרפיה של שריר הלב עם ירידת לחץ נמוכה יותר מאשר בכלי האפרנטיים, מה שמוביל לסגירה של השסתומים למחצה.
הרפיה איזו-וולומטרית דומה לשלב ההתכווצות האיזו-וולומטרית, אך בדיוק ההפך. סיבי השריר מתארכים, אך מבלי לשנות את נפח חלל החדר. השלב מסתיים עם פתיחת המסתמים האטריואנטרקולריים (המיטרליים והתלת-קוספידיים).
תקופת מילוי
מילוי מהיר – החדרים משחזרים במהירות את צורתם במצב נינוח, מה שמפחית משמעותית את הלחץ בחללם ומוצץ דם מהפרוזדורים.
מילוי איטי - החדרים חזרו כמעט לחלוטין לצורתם, הדם זורם עקב שיפוע הלחץ בוריד הנבוב, שם הוא גבוה ב-2-3 מ"מ כספית. אומנות.
סיסטולה פרוזדורית
זהו השלב האחרון של הדיאסטולה. בקצב לב תקין, התרומה של התכווצות פרוזדורים קטנה (כ-8%), שכן במהלך הדיאסטולה הארוכה יחסית לדם כבר יש זמן למלא את החדרים. עם זאת, עם עלייה בתדירות ההתכווצות, משך הדיאסטולה יורד בדרך כלל ותרומת הסיסטולה הפרוזדורית למילוי החדרים הופכת משמעותית מאוד.
אינדיקטורים בסיסיים לתפקוד הלב
קצב לב 80 - טכיקרדיה ↓60 - ברדיקרדיה
SVV הוא נפח הדם שנפלט מהחדר במהלך סיסטולה אחת (60-70 מ"ל זה תקין עבור שני החדרים)
MOC-JUICE *HR 4.5-5L הוא תקין. עולה ל-25-30 ליטר עם פעילות גופנית.
37 מנגנון מסתמי של הלב. ניתוח מצב שסתומים. צלילים.
ישנם שני סוגים של מסתמים בלב: אטריו-חדרי (atrioventricular) ו- semilunar. מסתמים אטריו-חדריים ממוקמים בין הפרוזדורים והחדרים המתאימים. הפרוזדור השמאלי מופרד מהחדר השמאלי על ידי השסתום הדו-צדדי. בגבול בין הפרוזדור הימני לחדר הימני נמצא המסתם התלת-צדדי. קצוות השסתומים מחוברים לשרירי הפפילריים של החדרים על ידי חוטי גידים דקים וחזקים התלויים בחללם. השסתומים למחצה מפרידים את אבי העורקים מהחדר השמאלי ואת תא המטען הריאתי מהחדר הימני. כל שסתום למחצה מורכב משלושה שסתומים (כיסים), שבמרכזם יש עיבויים - גושים. גושים אלה, הסמוכים זה לזה, מספקים אטימה מלאה בעת סגירת השסתומים למחצה. חשיבותו של מנגנון המסתם בתנועת הדם דרך חדרי הלב. במהלך דיאסטולה פרוזדורית, השסתומים האטריואטריקולריים פתוחים ודם המגיע מהכלים המתאימים ממלא לא רק את החללים שלהם, אלא גם את החדרים. במהלך סיסטולה פרוזדורית, החדרים מתמלאים לחלוטין בדם. זה מונע את התנועה ההפוכה של הדם לתוך החלל ו ורידים ריאתי. זאת בשל העובדה ששרירי הפרוזדורים, היוצרים את פיות הוורידים, מתכווצים תחילה. כאשר חללי החדרים מתמלאים בדם, העלים של השסתומים האטrioventricular נסגרים בחוזקה ומפרידים את חלל הפרוזדורים מהחדרים. כתוצאה מהתכווצות השרירים הפפילריים של החדרים בזמן הסיסטולה שלהם, נמתחים חוטי הגידים של עלי המסתם האטrioventricular ואינם מאפשרים להם לפנות לכיוון הפרוזדורים. לקראת סוף סיסטולה חדרית, הלחץ בהם הופך גדול יותר מהלחץ באבי העורקים ובגזע הריאתי. זה מקדם את פתיחת השסתומים למחצה, ודם מהחדרים נכנס לכלי התואם. בזמן דיאסטולה חדרית הלחץ בהם יורד בחדות, מה שיוצר תנאים לתנועה הפוכה של הדם לכיוון החדרים. במקרה זה, דם ממלא את כיסי השסתומים למחצה וגורם לסגירתם. צלילי לב הם תופעות קוליות המתרחשות בלב הפועם. ישנם שני גוונים: I-systolic ו-II-diastolic. טון סיסטולי. השסתומים האטrioventricular מעורבים בעיקר במקור הטון הזה. במהלך סיסטולה חדרית, השסתומים האטrioventricular
נסגרים, והרעידות של השסתומים שלהם וחוטי הגיד המחוברים אליהם גורמים לטון הראשון. בנוסף, תופעות קוליות המתרחשות במהלך התכווצות שרירי החדרים לוקחות חלק במקור הטון הראשון. על פי מאפייני הצליל שלו, הטון הראשון ממושך ונמוך. צליל דיאסטולי מתרחש בתחילת הדיאסטולה חדרית במהלך השלב הפרוטודיאסטולי, כאשר השסתומים החצי-לנריים נסגרים. הרטט של דשי השסתומים הוא המקור לתופעות קול. לפי מאפייני הצליל, הטון II קצר וגבוה
38. אוטומטי- זוהי היכולת של הלב להתכווץ בהשפעת דחפים המתעוררים בתוכו. נמצא כי דחפים עצביים יכולים להיווצר בתאים של שריר הלב הלא טיפוסי. אצל אדם בריא זה מתרחש באזור הצומת הסינוטריאלי, מכיוון שתאים אלה שונים ממבנים אחרים במבנה ובמאפיינים. הם בצורת ציר, מסודרים בקבוצות ומוקפים בקרום מרתף משותף. תאים אלו נקראים קוצבי לב מסדר ראשון, או קוצבי לב. תהליכים מטבוליים מתרחשים בהם במהירות גבוהה, כך שלמטבוליטים אין זמן להתבצע ולהצטבר בנוזל הבין-תאי. כמו כן מאפיינים אופייניים הם פוטנציאל ממברנה נמוך וחדירות גבוהה ליוני Na ו-Ca. מציינת פעילות נמוכה למדי של משאבת הנתרן-אשלגן, הנובעת מההבדל בריכוזי Na ו-K.
האוטומטיות מתרחשת בשלב הדיאסטולה ומתבטאת בתנועה של יוני Na לתוך התא. במקרה זה, ערך פוטנציאל הממברנה יורד ונוטה לרמה קריטית של דה-פולריזציה - מתרחשת דה-פולריזציה דיאסטולית ספונטנית איטית, המלווה בירידה במטען הממברנה. במהלך שלב הדפולריזציה המהירה נפתחות תעלות ליוני Na ו-Ca, והם מתחילים את תנועתם לתוך התא. כתוצאה מכך, מטען הממברנה יורד לאפס ומתהפך, ומגיע ל-+20-30 mV. התנועה של Na מתרחשת עד שמגיעים לשיווי משקל אלקטרוכימי עבור יוני Na, ואז מתחיל שלב הרמה. במהלך שלב הרמה, יוני Ca ממשיכים להיכנס לתא. בשלב זה, רקמת הלב אינה מתרגשת. עם הגעה לשיווי משקל אלקטרוכימי ביוני Ca, שלב הרמה מסתיים ומתחילה תקופה של קיטוב מחדש - מטען הממברנה חוזר לרמתו המקורית.
לפוטנציאל הפעולה של הצומת הסינוטריאלי יש משרעת קטנה יותר והוא ±70-90 mV, בעוד שהפוטנציאל הרגיל הוא ±120-130 mV.
בדרך כלל, פוטנציאלים מתעוררים בצומת הסינוטריאלי עקב נוכחותם של תאים - קוצבי לב מסדר ראשון. אבל חלקים אחרים של הלב, בתנאים מסוימים, מסוגלים גם הם ליצור דחף עצבי. זה מתרחש כאשר הצומת הסינוטריאלי כבוי וכאשר גירוי נוסף מופעל.
כאשר הצומת הסינוטריאלי כבוי, נצפה יצירת דחפים עצבייםבתדירות של 50-60 פעמים בדקה בצומת האטrioventricular - קוצב מסדר שני. אם ישנה הפרעה בצומת האטrioventricular עם גירוי נוסף, מתרחשת עירור בתאי ה-His בתדירות של 30-40 פעמים בדקה - קוצב מסדר שלישי שיפוע האוטומטיות הוא ירידה ביכולת האוטומטיות עם מרחק מהצומת הסינוטריאלי, כלומר מהמקום של הכללה ישירה של דחפים.
39. ויסות הטרו והומומטרי של תפקוד הלב, מנגנוניו ותנאי היישום שלהם.
הטרומטרי- מבוצע בתגובה לשינויים באורך סיבי שריר הלב. השפעות אינוטרופיות על הלב עקב אפקט פרנק-סטארלינג יכולות להתרחש במצבים פיזיולוגיים שונים. הם ממלאים תפקיד מוביל בהגברת פעילות הלב בזמן עבודה שרירית מוגברת, כאשר שרירי השלד מכווצים גורמים לדחיסה תקופתית של ורידי הגפיים, מה שמוביל לעלייה בזרימה הורידית עקב גיוס מאגר הדם המופקד בהם. השפעות אינוטרופיות שליליות באמצעות מנגנון זה ממלאות תפקיד משמעותי בשינויים במחזור הדם במהלך המעבר למצב אנכי ( בדיקה אורתוסטטית). למנגנונים אלו חשיבות רבה לתיאום שינויים בתפוקת הלב וזרימת הדם דרך ורידי הריאה, דבר המונע את הסיכון לפתח בצקת ריאות. ויסות הטרומטרי של הלב יכול לתת פיצוי על אי ספיקת מחזור עקב פגמיו.
הומומטרי- מבוצע במהלך התכווצויות שלהם במצב איזומטרי. המונח "ויסות הומומטרי" מתייחס למנגנונים מיוגניים, אשר למימושם אין חשיבות למידת המתיחה הקצה-דיאסטולית של סיבי שריר הלב. ביניהם, החשובה ביותר היא התלות של כוח התכווצות הלב בלחץ באבי העורקים (אפקט Anrep). השפעה זו היא שהעלייה בלחץ אבי העורקים גורמת בתחילה לירידה בנפח הלב הסיסטולי ולעלייה בנפח הדם הקצה-דיאסטולי השיורי, ולאחריה עלייה בכוח ההתכווצות הלבבית ותפוקת הלב מתייצבת ברמה חדשה של כוח התכווצות.
*חוק פרנק-זארלינג: "כוח ההתכווצות של חדרי הלב, הנמדד בכל שיטה, הוא פונקציה של אורך סיבי השריר לפני התכווצות."
40. השפעת הוואגוס והעצבים הסימפתטיים ומתווכים שלהם על הלב.
גם לעצב הוואגוס וגם לעצבים הסימפתטיים יש 5 השפעות על הלב:
כרונוטרופי (שינוי קצב הלב);
אינוטרופי (לשנות את עוצמת התכווצויות הלב);
bathmotropic (משפיע על התרגשות שריר הלב);
דרמוטרופי (משפיע על מוליכות);
tonotropic (משפיע על הטון שריר הלב);
כלומר, הם משפיעים על עוצמת התהליכים המטבוליים.
מערכת העצבים הפאראסימפתטית - שלילית כל 5 התופעות; מערכת העצבים הסימפתטית - כל 5 התופעות חיוביות.
השפעת עצבים פאראסימפתטיים.
השפעה רעה n.vagus נובע מהעובדה שהמתווך שלו אצטילכולין מקיים אינטראקציה עם קולטנים M-כולינרגיים.
השפעה כרונוטרופית שלילית - עקב האינטראקציה בין אצטילכולין לקולטנים M-כולינרגיים של הצומת הסינוארטיקולרי. כתוצאה מכך נפתחות תעלות אשלגן (החדירות ל-K+ עולה), כתוצאה מכך יורד קצב הקיטוב הספונטני הדיאסטולי האיטי, ובסופו של דבר מספר ההתכווצויות בדקה יורד (עקב עלייה במשך פוטנציאל הפעולה).
אפקט אינוטרופי שלילי - אצטילכולין מקיים אינטראקציה עם קולטנים M-כולינרגיים של קרדיומיוציטים. כתוצאה מכך, הפעילות של adenylate cyclase מעוכבת ומסלול ה-guanylate cyclase מופעל. הגבלה של מסלול ה-adenylate cyclase מפחיתה זרחון חמצוני, מספר התרכובות עתירות האנרגיה פוחת, וכתוצאה מכך, עוצמת התכווצויות הלב פוחתת.
אפקט bathmotropic שלילי - אצטילכולין גם יוצר אינטראקציה עם קולטנים M-כולינרגיים של כל תצורות הלב. כתוצאה מכך עולה החדירות של קרום התא של שריר הלב ל-K+. פוטנציאל הממברנה עולה (היפרפולריזציה). ההבדל בין פוטנציאל הממברנה ל-E קריטי עולה, והבדל זה הוא אינדיקטור לסף הגירוי. סף הגירוי עולה - ההתרגשות יורדת.
השפעה דרמוטרופית שלילית - מכיוון שהעירור פוחת, זרמים מעגליים קטנים מתפשטים לאט יותר, ולכן מהירות העירור פוחתת.
השפעה טונוטרופית שלילית - בהשפעת n.vagus אין הפעלה של תהליכים מטבוליים.
השפעה של עצבים סימפטיים.
הנוראפינפרין המתווך יוצר אינטראקציה עם קולטני ביתא 1 של הצומת הסינוטריאלי. כתוצאה מכך, ערוצי Ca2+ נפתחים - חדירות עבור K+ ו- Ca2+ עולה. כתוצאה מכך, קצב הדפולריזציה הדיאסטולית הספונטנית מלואית עולה. משך פוטנציאל הפעולה יורד, ובהתאם קצב הלב עולה - השפעה כרונוטרופית חיובית.
אפקט אינוטרופי חיובי - נוראדרנלין מקיים אינטראקציה עם קולטני בטא1 של קרדיוציטים. אפקטים:
האנזים adenylate cyclase מופעל, כלומר. זרחון חמצוני בתא מגורה עם היווצרות, סינתזת ATP עולה - חוזק ההתכווצויות עולה.
עלייה בחדירות עבור Ca2+, המעורבת בהתכווצויות שרירים, מה שמבטיח היווצרות של גשרי אקטומיוזין.
בהשפעת Ca2+ גוברת הפעילות של חלבון הקלמומודולין, בעל זיקה לטרופונין, מה שמגביר את כוח ההתכווצויות.
קינאזות חלבון תלויות Ca2+ מופעלות.
תחת השפעת פעילות ATPase של נוראפינפרין של מיוזין (אנזים ATPase). זה הכי חשוב עבור הסימפטיים מערכת עצביםאֶנזִים.
אפקט bathmotropic חיובי: נוראדרנלין מקיים אינטראקציה עם בטא 1-אדרנורצפטורים של כל התאים, חדירות ל-Na+ ו- Ca2+ עולה (יונים אלו נכנסים לתא), כלומר. מתרחשת דה-פולריזציה של קרום התא. פוטנציאל הממברנה מתקרב ל-E קריטי (רמה קריטית של דה-פולריזציה). זה מפחית את סף הגירוי, ותחושת ההתרגשות של התא עולה.
השפעה דרמוטרופית חיובית - נגרמת כתוצאה מעוררות מוגברת.
אפקט טונוטרופי חיובי - קשור לתפקוד הסתגלות-טרופי עצב סימפטימערכות.
עבור מערכת העצבים הפאראסימפתטית, החשוב ביותר הוא ההשפעה הכרונוטרופית השלילית, ולמערכת העצבים הסימפתטית, ההשפעות האינוטרופיות והטונוטרופיות החיוביות.
41. ויסות רפלקס של תפקוד הלב. אזורים תוך לבביים וכלי דם רפלקסוגנים ומשמעותם בוויסות פעילות הלב.
שינויים רפלקסים בתפקוד הלב מתרחשים כאשר מעוררים קולטנים שונים. לקולטנים הממוקמים בחלקים מסוימים של מערכת כלי הדם יש חשיבות מיוחדת בוויסות תפקוד הלב. קולטנים אלה מתרגשים כאשר לחץ הדם משתנה בכלי הדם או כאשר הם נחשפים לגירויים הומוראליים (כימיים). האזורים שבהם מרוכזים קולטנים כאלה נקראים אזורי רפלקסוגני כלי דם. את התפקיד המשמעותי ביותר ממלאים אזורים רפלקסוגניים הממוקמים בקשת אבי העורקים ובאזור ההסתעפות עורק הצוואר. להלן הקצוות של העצבים הצנטריפטליים, שגירוים גורם באופן רפלקסיבי לירידה בקצב הלב. קצות העצבים הללו הם בררצפטורים. הגירוי הטבעי שלהם הוא מתיחה של דופן כלי הדם כאשר הלחץ בכלים שבהם הם נמצאים גדל. זרימת דחפים עצביים אפרנטיים מקולטנים אלה מגבירה את הטון של הגרעינים עצבי הוואגוס, מה שמוביל להאטה בקצב הלב. ככל שלחץ הדם גבוה יותר באזור הרפלקסוגני של כלי הדם, כך מתרחשים לעתים קרובות יותר דחפים אפרנטיים.
שינויים רפלקסים בפעילות הלב יכולים להיגרם מגירוי של קולטנים וכלי דם אחרים. לדוגמה, כאשר הלחץ בעורק הריאה עולה, הלב מאט. כמו כן, ניתן לשנות את פעילות הלב על ידי גירוי קולטני כלי הדם של איברים פנימיים רבים.
גם בלב עצמו נמצאו קולטנים: האנדוקרדיום, שריר הלב והאפיקריום; הגירוי שלהם משנה באופן רפלקסיבי הן את עבודת הלב והן את הטון של כלי הדם.
באטריום הימני ובפיות הווריד הנבוב ישנם מכנורצפטורים המגיבים למתיחה (עם עלייה בלחץ בחלל הפרוזדור או בוריד הנבוב). מטחים של דחפים אפרנטיים מקולטנים אלה נעים לאורך הסיבים הצנטריפטליים של עצבי הוואגוס לקבוצת נוירונים בהיווצרות רשתית של גזע המוח, הנקראת "מרכז הלב וכלי הדם". גירוי אפרנטי של נוירונים אלה מביא להפעלה נוירונית חלוקה סימפטיתמערכת העצבים האוטונומית וגורמת לעלייה רפלקסית בקצב הלב. דחפים העוברים למערכת העצבים המרכזית מהמכנורצפטורים של הפרוזדורים משפיעים גם על תפקודם של איברים אחרים.
דוגמה קלאסית לרפלקס הנרתיק תוארה בשנות ה-60 של המאה הקודמת: הקשה קלה על הבטן והמעיים של צפרדע גורמת לעצירת הלב או האטה (איור 7.16). דום לב בעקבות מכה בדופן הבטן הקדמית נצפה גם בבני אדם. המסלולים הצנטריפטליים של רפלקס זה עוברים מהקיבה והמעיים לאורך עצב הצליאק אל חוט השדרה ומגיעים לגרעיני עצבי הוואגוס ב-medulla oblongata. כאן מתחילים המסלולים הצנטריפוגליים, הנוצרים על ידי ענפי עצבי הוואגוס העוברים אל הלב. הרפלקסים הנרתיקים כוללים גם את רפלקס העין אשנר (ירידה בקצב הלב ב-10-20 לדקה בלחיצה על גלגלי העיניים).
האצת רפלקס ופעילות לב מוגברת נצפים במהלך גירוי כואב ומצבים רגשיים: זעם, כעס, שמחה, כמו גם במהלך עבודת שרירים. שינויים בפעילות הלב נגרמים על ידי דחפים העוברים ללב דרך העצבים הסימפתטיים, וכן על ידי היחלשות של הטונוס של גרעיני עצב הוואגוס.
42. מהירות קווית ונפחית של זרימת הדם בחלקים שונים של זרם הדם, תלות בחתך התעלה ובקוטר. זמן מחזור הדם.מהירות זרימת דם נפחית (VOB) היא כמות הדם העוברת דרך חתך של כלי ליחידת זמן. זה תלוי בהפרש הלחץ בתחילת הכלי ובקצהו ובהתנגדות לזרימת הדם. מהירות זרימת דם נפחית פנימה מערכת לב וכלי דםהוא 4-6 ליטר לדקה, הוא מופץ בין אזורים ואיברים בהתאם לעוצמת חילוף החומרים שלהם במצב של מנוחה תפקודית ובמהלך פעילות (כאשר הרקמות במצב פעיל, זרימת הדם בהן יכולה לעלות פי 2-20 ). לכל 100 גרם רקמה, נפח זרימת הדם במנוחה הוא 55 במוח, 80 בלב, 85 בכבד, 400 בכליות, שרירי שלד- 3 מ"ל לדקה. בכלי הדם, קצב זרימת הדם מחולקים לנפח וליניארי. המהירות הנפחית של זרימת הדם היא כמות הדם הזורמת דרך חתך של כלי ליחידת זמן. מהירות הנפח של זרימת הדם בכלי עומדת ביחס ישר ללחץ הדם שבו וביחס הפוך להתנגדות לזרימת הדם בכלי זה. מהירות ליניארית של זרימת דם (VLIN.) היא המרחק שעובר חלקיק דם ליחידת זמן. זה תלוי בשטח החתך הכולל של כל הכלים היוצרים קטע של מיטת כלי הדם. במערכת הדם, הקטע הצר ביותר הוא אבי העורקים. הנה הגדול ביותר מהירות ליניאריתזרימת דם, בהיקף של 0.5-0.6 מ' לשנייה. בעורקים בקליבר בינוני וקטן הוא יורד ל-0.2-0.4 מ'/שנייה. הלומן הכולל של מיטת הנימים גדול פי 500-600 מזה של אבי העורקים. לכן, מהירות זרימת הדם בנימים יורדת ל-0.5 מ"מ לשנייה. להאטת זרימת הדם בנימים ישנה חשיבות פיזיולוגית רבה, שכן מתרחש בהם חילוף חוצה נימים. בוורידים גדולים, המהירות הליניארית של זרימת הדם עולה שוב ל-0.1-0.2 מ' לשנייה. זרימת דם מלאה של מחזור הדם נחשבת כאינדיקטור אינטגרלי - הזמן שבו חלקיק בדם עובר במעגלים הקטנים והגדולים של מחזור הדם הוא 25-30 שניות.
43 תכונות של זרימת דם דרך הוורידים. מחסן דם. תפקידה של החזר ורידי בוויסות תפוקת הלב.
במשך שנים רבות, ורידים נתפסו רק כמסלולים לדם לנוע לכיוון הלב, אך נמצא כי הם מבצעים פונקציות מיוחדות אחרות הנחוצות לזרימת דם תקינה. חשובה במיוחד היכולת שלהם להתכווץ ולהתרחב. זה מאפשר לכלי הווריד לאגור יותר או פחות דם בהתאם לצרכים ההמודינמיים. ורידים היקפיים מקדמים את תנועת הדם לכיוון הלב באמצעות מה שנקרא משאבת ורידים ובכך לוקחים חלק בוויסות תפוקת הלב. כדי להבין את התפקודים השונים של הוורידים, יש צורך קודם כל להבין את הלחץ הוורידי והגורמים הקובעים אותו. מהוורידים מעגל גדולזרימת הדם נכנסת לאטריום הימני. הלחץ באטריום הימני נקרא לחץ ורידי מרכזי. מחסן דם. חלקים מסוימים של מערכת כלי הדם הם כל כך מרווחים ומרווחים עד שיש להם אפילו שם מיוחד - מחסן דם. מדובר באיברים ואזורי כלי דם כגון: הטחול, שיכול להצטמצם בחדות ולשחרר עד 100 מ"ל של דם למערכת כלי הדם; הכבד, שהסינוסים שלו יכולים להפריש מאות מיליליטר דם; ורידים תוך-בטניים גדולים, שתרומתם לזרימת הדם הכוללת יכולה להיות 300 מ"ל דם; מקלעות ורידים תת עוריות, מסוגלות גם להוסיף מאות מיליליטר דם למחזור הדם הכללי. הלב והריאות, למרות שאינם חלק מהמערכת הקיבולית הוורידית, צריכים להיחשב גם כמחסן דם. הלב, למשל, בהשפעת גירוי סימפטי יורד בחדות בגודלו ומשחרר 50-100 מ"ל נוספים של דם למחזור הדם הכללי. תרומת הריאות לשמירה על נפח הדם במחזור הדם מגיעה ל-100-200 מ"ל בתגובה לירידה בלחץ במערכת כלי הדם הריאתיים. החזרה הורידית של דם ללב מורכבת מזרימת דם נפחית של רבים אזורי כלי דםאיברים ורקמות פריפריאליות שונות מכאן נובע שוויסות תפוקת הלב הוא תוצאה של ויסות זרימת הדם המקומית לאיברים ורקמות על ידי מנגנונים מקומיים. כאשר הלחץ באטריום הימני יורד מתחת לאפס, כלומר. מתחת לאטמוספירה, עלייה נוספת בעצירות החזר ורידי. עד שהלחץ באטריום הימני יורד ל-2 מ"מ כספית. אמנות, רמה מתחילה בעקומת ההחזר הוורידי. החזר ורידי נשאר ברמה קבועה זו גם אם לחץ פרוזדור ימין יורד ל-20 מ"מ כספית. אומנות. ומטה (עד -50 מ"מ כספית). זה נובע מקריסה (נפילה) של הוורידים כשהם נעים מהם חלל הבטןלתוך החזה. לחץ שלילי באטריום הימני, שאיבת דם זורם דרך הוורידים, גורם לדפנות הוורידים להיצמד זה לזה בנקודה שבה הם נכנסים. חלל החזה. זה מונע זרימת דם מוגברת מהוורידים ההיקפיים לכיוון הלב. כתוצאה מכך, אפילו לחץ שלילי מאוד באטריום הימני אינו יכול להגביר באופן משמעותי את החזרה הורידית של הדם ללב בהשוואה לערך התואם ללחץ פרוזדור תקין של 0 מ"מ כספית. אומנות.
44 מערכת מיקרו-סירקולציה. גורמים המשפיעים על זרימת הדם הנימים. מנגנוני חילוף חומרים דרך דופן הנימים.המיטה המיקרו-סירקולטורית כוללת כלי דם: מפיצים של זרימת דם נימית (עורקים סופניים, מטרטריולים, אנסטומוזות עורקיות ורידיות, סוגרים קדם-נימיים) וכלי חילופין (נימים ו-postcapillaries). בנקודה שבה הנימים יוצאים מהמטרטריולים, ישנם תאי שריר חלקים בודדים, שקיבלו את השם הפונקציונלי "סוגרים קדם נימיים". דפנות הנימים אינן מכילות אלמנטים של שריר חלק. לנימים יש את התנאים הנוחים ביותר להחלפה בין דם לנוזל רקמות: חדירות גבוהה של דופן הנימים למים ולחומרים המומסים בפלזמה; משטח חליפין גדול של נימים; לחץ הידרוסטטי המקדם סינון בעורק וספיגה חוזרת בקצוות הוורידים של הנימים; מהירות זרימת דם ליניארית איטית, מספקת עד
המוסטזיס- מערך תהליכים פיזיולוגיים שמטרתם למנוע ולעצירת דימום, כמו גם שמירה על המצב הנוזלי של הדם.
דם הוא מרכיב חשוב מאוד בגוף, כי בהשתתפות המדיום הנוזלי הזה מתרחשים כל התהליכים המטבוליים של חייו. כמות הדם במבוגרים היא כ-5 ליטר אצל גברים ו-3.5 ליטר אצל נשים. איש אינו חסין מפציעות וחתכים שונים, בהם מופרעת שלמות מערכת הדם ותכולתה (דם) זורמת אל מחוץ לגוף. מכיוון שלאדם אין כל כך הרבה דם, עם "דקירה" כזו כל הדם יכול לזרום החוצה תוך די הרבה זמן. זמן קצרוהאדם ימות, כי גופו יאבד את עורק התחבורה הראשי שמזין את כל הגוף.
אבל, למרבה המזל, הטבע סיפק את הניואנס הזה ויצר מערכת קרישת דם. זוהי מערכת מדהימה ומורכבת מאוד המאפשרת לדם להישאר במצב נוזלי בתוך מיטת כלי הדם, אך כאשר היא מופרעת, היא מפעילה מנגנונים מיוחדים שסותמים את ה"חור" שנוצר בכלי הדם ומונעים את זרימת הדם החוצה.
מערכת הקרישה מורכבת משלושה מרכיבים:
- מערכת קרישה- אחראי על תהליכי קרישת דם (קרישה);
- מערכת נוגדת קרישה- אחראי על תהליכים המונעים קרישת דם (אנטי קרישה);
- מערכת פיברינוליטית- אחראי על תהליכי הפיברינוליזה (התמוססות של קרישי דם שנוצרו).
במצב תקין, כל שלוש המערכות הללו נמצאות במצב של איזון, מה שמאפשר לדם להסתובב בחופשיות דרך מיטת כלי הדם. הפרה של מערכת שיווי משקל כזו (המוסטזיס) נותנת "עקה" בכיוון זה או אחר - היווצרות פקקת פתולוגית, או דימום מוגבר, מתחילה בגוף.
דימום לקוי נצפה במחלות רבות של איברים פנימיים: מחלה כרוניתלב, שיגרון, סוכרת, מחלות כבד, ניאופלזמות ממאירות, מחלות ריאה אקוטיות וכרוניות וכו'.
קרישת דם- הסתגלות פיזיולוגית חיונית. היווצרות קריש דם כאשר שלמותו של כלי מופרת היא תגובה הגנה של הגוף שמטרתה למנוע איבוד דם. מנגנוני היווצרות של פקקת המוסטטית ופקקת פתולוגית (סתימת כלי דם המספקים איברים פנימיים) דומים מאוד. כל תהליך קרישת הדם יכול להיות מיוצג כשרשרת של תגובות מקושרות, שכל אחת מהן כוללת הפעלה של חומרים הנחוצים לשלב הבא.
תהליך קרישת הדם נמצא בשליטה של מערכת העצבים וההומור, ותלוי ישירות באינטראקציה המתואמת של לפחות 12 גורמים מיוחדים (חלבוני דם).
מנגנון קרישת דם
בתכנית קרישת הדם המודרנית, ישנם ארבעה שלבים:
- היווצרות פרוטרומבין(הפעלת מפל מגע-kallikrein-kini) - 5..7 דקות;
- היווצרות תרומבין- 2..5 שניות;
- היווצרות פיברין- 2..5 שניות;
- שלב פוסט קרישה(היווצרות קריש שלם בהמוסטטית) - 55..85 דקות.
תוך שבריר שנייה לאחר הפגיעה בדופן כלי הדם, נצפית עווית כלי דם באזור הפציעה, ומתפתחת שרשרת של תגובות טסיות, כתוצאה מכך נוצר פקק של טסיות דם. קודם כל, טסיות הדם מופעלות על ידי גורמים המשתחררים מרקמת כלי דם פגומים, כמו גם על ידי כמויות קטנות של טרומבין, אנזים הנוצר בתגובה לנזק. לאחר מכן, טסיות דם נצמדות זו לזו ועם פיברינוגן הכלול בפלסמת הדם, והיצמדות בו-זמנית של טסיות דם לסיבי הקולגן הממוקמים בדופן כלי הדם ולחלבונים הדביקים פני השטח של תאי האנדותל. התהליך כרוך במספר הולך וגדל של טסיות הדם הנכנסות לאזור הפגוע. השלב הראשון של הידבקות והצטברות הוא הפיך, אך בהמשך תהליכים אלו הופכים לבלתי הפיכים.
טסיות מתאספות קומפקטיות ויוצרות פקק שסוגר היטב את הפגם בכלים קטנים ובינוניים. גורמים המפעילים את כל תאי הדם וכמה גורמי קרישה הנמצאים בדם משתחררים מטסיות הדם המודבקות, וכתוצאה מכך נוצר קריש פיברין על בסיס פקק הטסיות. רשת הפיברין שומרת על יסודות הדם שנוצרו וכתוצאה מכך נוצר קריש דם. מאוחר יותר, נוזל נדחף החוצה מהקריש והוא הופך לפקקת, המונעת איבוד דם נוסף וגם מהווה מחסום לחדירת גורמים פתוגניים.
פקק דימום טסיות-פיברין זה יכול לנטרל לחץ דם מוגבר לאחר שחזור זרימת הדם בכלים בינוניים פגומים. מנגנון היצמדות הטסיות לאנדותל כלי הדם באזורים עם קצב זרימת דם נמוך וגבוה שונה במערך הקולטנים הנקראים דביקים - חלבונים הממוקמים על תאי כלי הדם. היעדר או ירידה גנטית במספר קולטנים כאלה (לדוגמה, מחלת פון וילברנד הנפוצה למדי) מובילים להתפתחות של דיאתזה דימומית (דימום).
מפעלי הלבשה
| גורם: | שם הגורם | מאפיינים ופונקציות |
|---|---|---|
| אני | פיברינוגן | חלבון גליקופרוטאין, המיוצר על ידי תאים parichymatous של הכבד, הופך בהשפעת תרומבין לפיברין. |
| II | פרוטרומבין | חלבון גליקופרוטאין, צורה לא פעילה של האנזים תרומבין, מסונתז בכבד בהשתתפות ויטמין K. |
| III | טרומבופלסטין | ליפופרוטאין (אנזים פרוטאוליטי) המעורב בהמוסטזיס מקומי, במגע עם גורמי פלזמה (VII ו-Ca), מסוגל להפעיל את פקטור X (המסלול החיצוני ליצירת פרוטרומבינאז). במילים פשוטות: הופך פרוטרומבין לתרומבין. |
| IV | סִידָן | מחזק את רוב גורמי קרישת הדם - משתתף בהפעלת פרוטרומבינאז ויצירת תרומבין, ואינו נצרך בתהליך הקרישה. |
| V | פרואקסלרין | Ac-globulin, המיוצר בכבד, הכרחי ליצירת פרוטרומבינאז. |
| VI | אקסלרין | מעצימה את ההמרה של פרותרומבין לתרומבין. |
| VII | פרוקונברטין | הוא מסונתז בכבד בהשתתפות ויטמין K; בצורתו הפעילה, יחד עם גורמים III ו- IV, הוא מפעיל את פקטור X. |
| ח | גלובולין אנטי-המופילי | גליקופרוטאין מורכב, אתר הסינתזה אינו נקבע במדויק, מפעיל את היווצרות טרומבופלסטין. |
| ט | גלובולין B אנטי-המופילי (גורם חג המולד) | בטא גלובולין, המיוצר בכבד, מעורב ביצירת תרומבין. |
| איקס | תרומבוטרופין (סטיוארט-פרוואר פקטור) | גליקופרוטאין, המיוצר בכבד, מעורב ביצירת תרומבין. |
| XI | מבשר פלזמה טרומבופלסטין (פקטור רוזנטל) | גליקופרוטאין, מפעיל את פקטור X. |
| XII | גורם הפעלת קשר (הגמן פקטור) | מפעיל התגובה המעוררת של קרישת הדם ומערכת הקינין. במילים פשוטות, זה מתחיל וממקם את היווצרות הפקקת. |
| XIII | גורם מייצב פיברין | פיברינאז מייצב את הפיברין בנוכחות סידן ומזרז את הטרנסאמינציה של פיברין. במילים פשוטות, זה הופך פיברין לא יציב לפיברין יציב. |
| פקטור פלטשר | פלזמה פרקליקריין מפעילה את הגורמים VII, IX, הופכת קיינוגן לקינין. | |
| גורם פיצג'רלד | Kiinnogen, בצורתו הפעילה (קינין), מפעיל את פקטור XI. | |
| גורם פון וילברנד | מרכיב של פקטור VIII, המיוצר באנדותל, בזרם הדם, בשילוב עם חלק הקרישה, יוצר גורם פוליאקן VIII (גלובולין אנטי-המופילי). |
בתהליך קרישת הדם לוקחים חלק חלבוני פלזמה מיוחדים - מה שנקרא גורמי קרישת דם, מסומן בספרות רומיות. גורמים אלה בדרך כלל מסתובבים בדם בצורה לא פעילה. נזק לדופן כלי הדם מעורר שרשרת מפל של תגובות שבהן גורמי קרישה הופכים לפעילים. ראשית, מפעיל הפרותרומבין משתחרר, ואז בהשפעתו הופך פרוטרומבין לתרומבין. תרומבין, בתורו, מפרק את המולקולה הגדולה של החלבון הכדורי המסיס פיברינוגן לשברים קטנים יותר, אשר לאחר מכן משולבים מחדש לתוך חוטים ארוכים של פיברין, חלבון פיברילרי בלתי מסיס. הוכח שכאשר 1 מ"ל של דם מקריש, נוצר תרומבין בכמות המספיקה לקרישת כל הפיברינוגן ב-3 ליטר דם, אולם בתנאים פיזיולוגיים רגילים, טרומבין נוצר רק במקום הפגיעה בדופן כלי הדם.
בהתאם למנגנוני ההדק, יש חיצוניו מסלול קרישת דם פנימי. גם חיצונית וגם דרך פנימיתהפעלה של גורמי קרישת דם מתרחשת על הממברנות של תאים פגומים, אך במקרה הראשון האות המפעיל, מה שנקרא גורם הרקמה - טרומבופלסטין- נכנס לדם מרקמות כלי פגומות. מכיוון שהוא נכנס לדם מבחוץ, מסלול קרישת הדם הזה נקרא המסלול החיצוני. במקרה השני, האות מגיע מטסיות דם משופעלות, ומכיוון שהן מרכיבים בדם, מסלול הקרישה הזה נקרא פנימי. חלוקה זו היא די שרירותית, שכן בגוף שני התהליכים קשורים זה בזה. עם זאת, חלוקה כזו מפשטת מאוד את הפרשנות של בדיקות המשמשות להערכת מצב מערכת קרישת הדם.
שרשרת ההמרה של גורמי קרישת דם לא פעילים לפעילים מתרחשת בהשתתפות חובה של יוני סידן, בפרט, הפיכת פרוטרומבין לתרומבין. בנוסף לגורם הסידן והרקמות, מעורבים בתהליך גורמי קרישה VII ו-X (אנזימים בפלזמה בדם). היעדר או ירידה בריכוז של כל אחד מגורמי קרישת הדם הדרושים עלול לגרום לאובדן דם ממושך וחמור. הפרעות במערכת קרישת הדם יכולות להיות תורשתיות (המופיליה, טרומבוציטופתיות) או נרכשות (תרומבוציטופניה). אצל אנשים לאחר 50-60 שנה, תכולת הפיברינוגן בדם עולה, מספר הטסיות המופעלות עולה, ומתרחשים מספר שינויים נוספים, המובילים להגברת קרישת הדם ולסיכון לפקקת.
תשומת הלב! מידע מסופק באתר אתר אינטרנטהוא לעיון בלבד. הנהלת האתר אינה אחראית להשלכות שליליות אפשריות אם אתה נוטל תרופות או פרוצדורות כלשהן ללא מרשם רופא!
