Kot rezultat široke uporabe zdravila za zdravljenje teratoma, v zadnjih 25 letih je bil v onkologiji narejen pravi preboj. V zgodnjih šestdesetih letih prejšnjega stoletja sta bili znani le eno ali dve zdravili z omejeno učinkovitostjo. Na naslednji stopnji smo med različnimi razredi spojin našli zelo učinkovita zdravila. Ugotovljeno je bilo visoka učinkovitost vinblastin, bleomicin, cisplatin in njihovi derivati.

Tečaji kemoterapija, razviti na osnovi teh spojin, so bili zelo toksični, kasneje pa so jim dodali cisplatin kot najučinkovitejšega citostatika. Cisplatin ni imel toksični učinek na kostni mozeg in je bil zato še posebej primeren za zdravljenje. Pred več kot 20 leti je Einhorn s sodelavci iz Indiane predlagal kombinacijo cisplatina, vinblastina in bleomicina (PVB) za zdravljenje bolnikov z dokaj napredovalimi tumorskimi procesi.

Včasih to recept predpisujejo še danes, čeprav se že uporablja nova in manj toksična kombinacija bleomicina, etopozida in cisplatina (BEP). V večini centrov v ZDA in Evropi, kjer se kemoterapija pogosto uporablja za zdravljenje raka na modih, velja VER za »zlati standard«.

Kljub uspehi, doseženih na področju kemoterapije, ostaja resen problem visoka toksičnost uporabljenih režimov zdravljenja. Še posebej nevarne so manifestacije toksičnosti, kot so motnje prebavila, granulocitopenija in okužbe, učinki na ledvice in pljučna fibroza. Avtor: zgodnja opažanja Einhorn, so štirje bolniki umrli pri uporabi PVB med remisijo; Vzrok smrti dveh je bila uporaba mamil.

Ta režim zdravljenja se uporablja bleomicin v razmeroma visokih odmerkih in ko se je njegov hematotoksični učinek zmanjšal, se je povečala pljučna toksičnost zdravila. Vendar so študije, ki jih je izvedla Eastern Cooperative Oncology Group v Združenih državah, pokazale, da bleomicin ostaja kritična sestavina formulacije.

V skupini bolnikov, ki prejemajo VER, sta bili stopnji preživetja brez bolezni in celotnega preživetja višji (86 % in 95 %) kot v skupini, zdravljeni s kombinacijo etopozida in cisplatina (69 % in 86 %). Vendar je bilo nedavno dokazano, da so 4 cikli zdravljenja z EP enako učinkoviti kot 3 cikli zdravljenja z BEP. Ker je kombinacija EP manj toksična, se izognemo težavam s pljuči, ki se pojavijo pri bleomicinu.

Karboplatin je manj toksičen za prebavila kot cisplatin. Vendar pa vpliva na mielopoezo in se zato ne kombinira dobro z vinblastinom in bleomicinom. Obravnavano spodaj najnovejši dosežki na področju kemoterapije.

Obstaja določena kategorija bolnikov z izjemno neugodnimi napoved. Za te bolnike je značilna prisotnost metastaz v jetrih, kosteh in možganih; raven AFP je večja od 1000 ng/ml, hCG je večja od 10.000 ng/ml, aktivnost LDH je 10-krat večja od običajne; imajo diagnosticirano poškodbo mediastinuma, velikost prsnega koša bezgavke so več kot 5 cm ali odkrijejo več kot 20 pljučnih metastaz. Takšne bolnike je bolje zdraviti z intenzivnejšo formulacijo in dve tretjini jih je mogoče pozdraviti.

Komaj smotrno predpisati več kot štiri tečaje kemoterapije z uporabo podobnih zdravil. Čeprav je večino bolnikov mogoče pozdraviti, ne smemo biti razočarani, če poznejši rentgenski posnetki pokažejo znake preostale bolezni, kot so pljučne metastaze. Včasih na radiografiji izginejo po nekaj mesecih. Za zdravljenje poznih recidivov ali rezistentnih oblik tumorjev se uporabljajo intenzivni tečaji kemoterapije, zlasti tiste, ki temeljijo na ifosfamidu.

Ob prvem terminu obstaja dolgotrajen učinek, majhno število bolnikov pa je ozdravljenih. Primer režima zdravljenja, ki ustreza logični izbiri, je VIP (vinkristin, ifosfamid in cisplatin ali karboplatin); Primer začetnega recepta je VER. Bolniki, ki jim je bilo predpisano zdravilo VIP, pred tem niso smeli prejemati vinblastina. Visoki odmerki zdravil se vse pogosteje uporabljajo v povezavi s podporo izvornih celic.

Bomo še videli smotrnost uporaba kemoterapije pri zdravljenju bolnikov z zgodnjimi stopnjami razvoja tumorja. To še posebej velja za primere zmerne poškodbe paraaortnih bezgavk (stopnje IIa in IIb).

Desetletno preživetje bolnikov z diseminiranimi tumorji testisov izvora zarodnih celic neseminomatoznega tipa.
Po podatkih statističnega urada zavarovalnic.
(IGCCCG - International Germ Cell Consensus Classification Group - klasifikacija).

Dejstvo visoke občutljivosti seminomi kemoterapevtskih zdravil je očitno. V večini primerov je tumor mogoče diagnosticirati z v zgodnji fazi, in se lahko uporablja radioterapija. Vendar pa je bila v kasnejših fazah ali poznih recidivih kemoterapija neučinkovita, dokler niso bili na voljo režimi na osnovi cisplatina. Zdaj se uporabljajo kombinacije zdravil, podobne tistim, ki se uporabljajo pri zdravljenju teratoma, včasih v povezavi z obsevanjem glavnih tumorskih mest.

Vendar med zdravljenjem bolniki z metastatskim seminomom izolirani cisplatin ima lahko enak učinek kot bolj zapletene sheme in se preizkuša.

Dolgoročne posledice uporabe kemoterapija. Ena publikacija iz Nemčije predstavlja rezultate opazovanj pri skupini 90 bolnikov (obdobje spremljanja je bilo v povprečju 58 mesecev). Samo 19% bolnikov ni kazalo znakov tumorja. Triintrideset odstotkov jih je imelo simptome Raynaudove bolezni, 21 % jih je imelo tinitus ali izgubo sluha, dve tretjini pa jih je imelo povišano raven folikle stimulirajočega hormona.

Med drugimi zapleti, vztrajno hipomagneziemija, disfunkcija Leydigovih celic, arterijska hipertenzija in razvoj perifernih nevropatij. Na srečo je bil razvoj ponovnega raka izjemno redek.

Uporaba kirurških metod za zdravljenje raka testisov po kemoterapiji in radioterapiji

Operacija igra pomembno vlogo v primerih, ko se po orhidektomiji ponovno pojavijo znaki raka. V takih primerih se pogosto odstranijo tumorska žarišča trebušna votlina in celo resekcijo pljučnih metastaz izvedemo s ponovno torakektomijo. Če je operacija odložena do konca kemoterapije, potem naslednja histološka analiza daje sliko, ki odraža učinkovitost zdravljenja, kot tudi odstranitev tumorja pri bolnikih z znaki rezidualne bolezni.

Kemoterapija za zdravljenje raka testisov največkrat izvajajo po kirurški poseg. Kemoterapija se izvaja v skladu z mednarodnimi protokoli. Predpogoj za kemoterapijo je hkratno predpisovanje spremljajoče terapije, ki zmanjša neželene učinke in posledično dobro prenaša zdravljenje (predpisujejo se npr. antiemetiki).

Najpogosteje se zdravljenje s kemoterapijo raka testisov izvaja z uporabo več zdravil. To načelo bistveno poveča učinkovitost terapije. Za zdravljenje raka testisov so glavna kemoterapevtska zdravila:

• Bleomicin.
• cisplatin.
• Ifosfamid.
• cisplatin.
• Etopozid itd.

Najučinkovitejši kombinirani režimi kemoterapije za zdravljenje bolnikov s tumorji testisov

• bleomicin 30 mg drugi, deveti in šestnajsti dan tečaja.
  • cisplatin 20 mg/m2 prvi - peti dan tečaja.
  • etopozid 100 mg/m2 prvi - peti dan tečaja.

Vsa kemoterapevtska zdravila se dajejo intravensko s curkom ali kapljanjem. Naslednji potek kemoterapije se izvede dvaindvajseti dan po zdravljenju.

• etopozid 100 mg/m2 od prvega do petega dne od začetka zdravljenja.
• cisplatin 20 mg/m2 prvi do peti dan tečaja.

Naslednji tečaj se začne dvaindvajseti dan. Zdravila se dajejo intravensko.

• etopozid 75 mg/m2 prvi do peti dan zdravljenja.
• mesna 400 mg/m2 pred dajanjem ifosfamida, nato 400 mg/m2 IV po osmih urah od prvega do petega dne.
• cisplatin 20 mg/m2 prvi do peti dan tečaja.

Zdravila se dajejo intravensko. Naslednji tečaj se izvede 22. dan.

• ifosfamid 1,2 g/m2 od prvega do petega dne.
• mesna 400 mg/m2 15 minut pred dajanjem ifosfamida, nato 400 mg/m2 vsakih osem ur od prvega do petega dne.
• cisplatin 20 mg/m2 od prvega do petega dne.
• vinblastin 0,11 mg/kg prvi in ​​drugi dan

Zdravila za kemoterapijo se dajejo intravensko s kapljanjem ali curkom. Ponovljeni tečaj se začne dvaindvajseti dan.

Stranski učinki kemoterapije

Zapleti kemoterapevtskega zdravljenja so povezani s tem, da le-ta poleg tumorskih celic škodljivo vpliva tudi na zdrave celice telesa, te pa so še bolj občutljive na učinke zdravljenja. Celice, ki so najbolj dovzetne za vpliv zdravil so: možgani, prebavila, celice, ki tvorijo osnovo lasnih mešičkov in možganske celice.

Glavne manifestacije vpliva kemoterapevtskih zdravil

1. anemija Koncentracija hemoglobina in rdečih krvnih celic se zmanjša.
2. Zmanjšano število trombocitov (trombocitopenija).
3. Levkopenija je zmanjšanje števila levkocitov.
4. Zaviranje spermatogene funkcije testisa.
5. Izguba las.
6. Slabost, bruhanje.
7. šibkost.

Tumorji zarodnih celic (GO)- primerjalno redka patologija, kar predstavlja približno 1% vseh maligne neoplazme pri moških, ampak v starostna skupina od 17 do 35 let je to glavna vrsta tumorjev. Več kot 90% tumorjev je lokaliziranih v testisu, primarni ekstragonadalni tumorji mediastinuma in retroperitoneja so redki. V zadnjih desetletjih se je incidenca HO močno povečala.

Rezultati zdravljenja GO so jasno pokazali uspešnost kemoterapije pri diseminiranih solidnih tumorjih. Pred pojavom učinkovite kemoterapije je bila HO z oddaljenimi metastazami absolutno smrtna bolezen. Preživetje bolnikov ni preseglo 1 leta. Šele po ustvarjanju učinkovite sheme kemoterapije, pri kateri je bil osnovno zdravilo cisplatin, so bolniki s HO dobili možnost ozdravitve. Trenutno je več kot 80% bolnikov z diseminiranim procesom ozdravljenih in GO lahko imenujemo ena najbolj "ugodnih" možnosti zdravljenja. solidni tumorji. Treba je opozoriti, da je bil tak napredek dosežen zahvaljujoč ustvarjanju racionalne sheme kemoterapije, ki je izbrana glede na bolnikovo individualno prognozo, pa tudi kot rezultat strogega upoštevanja algoritmov zdravljenja, ki bodo opisani v tem članku.

Orhofunikulektomija
Tudi če bolnik ob odkritju primarni tumor testisa je diseminiran proces, nato pa na stopnji I z diagnostičnim in terapevtski namen Izvaja se orhofunikulektomija. Ne smemo pozabiti, da napoved bolezni v skladu z mednarodnimi priporočili temelji na določitvi ravni tumorskih markerjev (glej spodaj) pred orhofunikulektomijo in rezultatih ustreznih vzorcev krvi, odvzetih pred operacijo. Samo v hujših primerih splošno stanje Pri bolniku zaradi razširjenosti tumorskega procesa zdravljenje iz življenjskih razlogov začnemo s kemoterapijo, kasneje pa izvedemo orhofunikulektomijo.

Pregled pred začetkom kemoterapije
Rutinski pregled zasleduje naslednje glavne cilje: stadije po klasifikaciji IGCCCG (tabela 1), razjasnitev lokalizacije metastaz za načrtovanje citoreduktivnih posegov po kemoterapiji in določitev sočasnih kliničnih pomembna patologija. Potrebni so rentgenski pregledi organov prsni koš, Ultrazvok trebušnih organov, retroperitonealnega prostora in medenice (ali CT teh predelov).

Neseminoma GO	Semin
Dobra prognoza: 56% bolnikov, 5-letno skupno preživetje 92%
in in AFP< 1000 нг/мл, ХГ < 5000 мЕ/л и ЛДГ < 1,5 х ВГН	in Odsotnost nepljučnih visceralnih metastaz in Normalna raven AFP, vse ravni hCG in LDH
Vmesna prognoza: 28 % bolnikov, 5-letno skupno preživetje 80 %
Lokalizacija primarnega tumorja v testisu ali retroperitoneju oz Odsotnost nepljučnih visceralnih metastaz oz AFP 1000–10.000 ng/ml, CG 5000–50.000 mU/l ali LDH 1,5–10 x ULN	Katera koli lokacija primarnega tumorja in Prisotnost nepljučnih visceralnih metastaz
Slaba prognoza: 16 % bolnikov, 5-letno skupno preživetje 48 %
Lokalizacija primarnega tumorja v mediastinumu oz Prisotnost nepljučnih visceralnih metastaz oz AFP > 10.000 ng/ml, CG > 50.000 mU/l ali LDH > 10 x ULN	Za seminom ni slabe prognoze
Opomba. ULN je zgornja meja normale.

Tabela 1. Razvrstitev Mednarodne skupine za sodelovanje pri raku zarodnih celic (IGCCCG).

Za določitev stopnje in kasnejše spremljanje učinkovitosti terapije je treba pregledati ravni α-fetoproteina (AFP) in humanega horionskega gonadotropina (HCG). Zaželeno je določiti p-podenoto hCG, kar bistveno poveča specifičnost. Prav tako je obvezno določiti raven laktat dehidrogenaze (LDH).

HO redko metastazira v kosti, zato je scintigrafija skeletnih kosti indicirana le, če ima bolnik ustrezne težave oz. povišana raven alkalna fosfataza. MRI (CT) možganov je priporočljiv za visoke ravni hCG (več kot 10.000 ie/ml) in obsežne metastatska lezija pljučih ali ob prisotnosti nevroloških simptomov.

Izbira sheme kemoterapije
Bolnikom z dobro prognozo so prikazani 3 tečaji kemoterapije po shemi BEP (bleomicin, etopozid, cisplatin) ali 4 tečaji po shemi EP (etopozid, cisplatin) (tabela 2). Izvajanje 4 ciklov po shemi EP je povezano z večjo incidenco akutne in predvsem zapoznele toksičnosti, zato je ta shema predpisana predvsem za preprečevanje pljučne toksičnosti bleomicina pri bolnikih z kronične bolezni pljuč ali zaradi značilnosti poklica (na primer športniki).

Pri bolnikih s srednjo in slabo prognozo so indicirani 4 tečaji po režimu BER. Režim PEI (cisplatin, etopozid, ifosfamid) po učinkovitosti ni slabši od BEP, vendar ima večjo hematološko toksičnost (glejte tabelo 2). Je alternativa BEP, kadar je bleomicin kontraindiciran.

Način	Zdravilo	Uvod	Dan zdravljenja	Indikacije
EP	Etopozid 100 mg/m2 Cisplatin* 20 mg/m2	IV 40 min IV 1 uro	1.-5 1.-5	4 tečaji - dobra prognoza (s kontraindikacijami za bleomicin)
VER	Bleomicin 30 mg Etopozid 100 mg/m2 Cisplatin* 20 mg/m2	IV 2-20 min IV 40 min IV 1 uro	1., 3., 5 1.-5 1.-5	3 tečaji - dobra prognoza 4 tečaji - srednji/ slaba prognoza
P.E.I.	Etopozid 75 mg/m2 Ifosfamid 1200 mg/m2 Cisplatin* 20 mg/m2 Uromitexan** 800 mg	IV 40 min IV 1-2 uri IV 1 uro V/I curek*	1.-5 1.-5 1.-5.1-5	4 tečaji - srednji/ slaba prognoza (s kontraindikacijami za bleomicin kot alternativo BER)
Opomba. *Cisplatin se daje z intravensko hidracijo fiziološka raztopina natrijevega klorida (skupni dnevni volumen 2,5 l), ki je potreben za vzdrževanje diureze nad 100 ml/h med dajanjem cisplatina in v naslednjih 3 urah **Uromitexan dajemo 800 mg neposredno pred infuzijo ifosfamida in nato 4 in 8 ur po začetku.

Tabela 2. Glavni režimi prve izbire kemoterapije za GO

Pri zdravljenju bolnikov s HO sta izjemno pomembna skladnost z režimom dajanja in vzdrževanje načrtovane intenzivnosti zdravljenja. Morebitne zamude pri kemoterapiji in/ali zmanjšanje odmerkov citostatikov vodijo v bistveno poslabšanje preživetja bolnikov. Po drugi strani pa je vzdrževanje načrtovane intenzivnosti odmerka povezano s povečanim tveganjem za hude stranski učinki(najpogosteje posledica hemodepresije), kar zahteva izkušnje pri spremljanju tovrstnih bolnikov. Retrospektivna analiza je pokazala, da so imeli centri, ki so v eno od študij EORTC vključili manj kot 5 bolnikov s slabo prognozo, bistveno slabše preživetje (L. Collette et al., 1999). Pri tem je izjemno pomembno, da se terapija za bolnike (predvsem s slabo prognozo) izvaja v centrih, ki imajo dovolj izkušenj z njenim izvajanjem.

Prvi tečaj kemoterapije
Prvi tečaj indukcijske kemoterapije je kritičen korak, zlasti pri bolnikih s slabo prognozo in veliko tumorsko maso. Da bi preprečili sindrom hitre tumorske lize (sindrom tumorske lize) in s tem povezano nefropatijo sečne kisline, je treba začeti jemati alopurinol v odmerku 600 mg/dan 12-24 ur pred začetkom kemoterapije. Poleg tega je pri bolnikih z velikim tumorskim bremenom priporočljiva predhidracija, da se ohrani izločanje urina nad 100 ml/h pred in med kemoterapijo.

Pri bolnikih z veliko tumorsko maso in visoka stopnja Pri CG (metastatski horiokarcinom) je lahko prvi potek kemoterapije zapleten zaradi razvoja krvavitve zaradi razpada tumorja. Z izrazitim odpoved dihanja navezujoč se več metastaz v pljuča, lahko njihov razpad spremlja perifokalni edem, ki mu sledi razvoj popolne pljučnice in smrt. Da bi to preprečili, izvajamo podaljšan potek kemoterapije: na primer, potek BEP namesto predpisanih 5 dni zapored izvajamo 7-10 dni (na primer cisplatin 20 mg/m2 in etopozid 100 mg). /m2 1., 3., 5., 7., 8. dan). Naše izkušnje kažejo, da lahko ta pristop bistveno zmanjša pojavnost teh hudih zapletov.

>=100 75-99* 50-74* <50 VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP VP-16 DDP >=1,0 100 100 60 100 50 100 odlog za 4 dni 0,5-0,99* 100 100 50 100 50 60 odlog za 4 dni <0,5 odlog za 4 dni odlog za 4 dni odlog za 4 dni odlog za 4 dni

Opomba. * Spremljanje števila nevtrofilcev in trombocitov 4. dan kemoterapije za zmanjšanje odmerkov v primeru nadaljnjega zmanjševanja

Tabela 3. Shema prilagajanja odmerka

Intenzivnost terapije in zmanjšanje odmerka
Kot že omenjeno, je pri izvajanju indukcijske kemoterapije za HO temelj intenzivnost odmerka, ki je sestavljena iz dveh komponent: doslednega upoštevanja ustreznih enkratnih odmerkov zdravil in ustreznih intervalov med cikli (21 dni od začetka predhodne kemoterapije). V nasprotju s klasičnimi indikacijami za začetek naslednje terapije pri drugih solidnih tumorjih (absolutno število nevtrofilcev več kot 1500 v 1 μl in trombocitov več kot 100.000 -109/l), se zdravljenje z GO začne pri skoraj vseh krvnih vrednostih. V naši kliniki se držimo naslednjega algoritma.

Če je pred začetkom naslednjega tečaja BEP število nevtrofilcev< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastatska lezija možganov
Možganske metastaze pri predhodno nezdravljenih bolnikih so občasne. To pojasnjuje dejstvo, da niso bile izvedene nobene randomizirane študije o zdravljenju te kategorije bolnikov, vsa priporočila pa temeljijo na opazovanju majhnih skupin bolnikov.

Pri sumu na metastatske lezije možganov je priporočljiva MRI z gadolinijem za rešitev vprašanja števila in lokacije metastaz, kar omogoča načrtovanje nadaljnjega zdravljenja. Če se odkrijejo metastaze na stopnji I, se za lajšanje perifokalnega možganskega edema predpiše deksametazon v odmerku 12-24 mg / dan. Če je število metastatskih žarišč manjše od 5, dobro splošno stanje in potencialna resektabilnost vsaj največjega od njih, je v I. fazi možen nevrokirurški poseg. V nadaljevanju je radioterapija indicirana za preostale metastaze, pa tudi na postelji odstranjenih lezij, po možnosti v radiokirurški izvedbi (naprava gama nož, Gamma-Knife). Če nevrokirurškega posega ni mogoče izvesti, je poleg kemoterapije indicirana radioterapija (v radiokirurški različici obsevanje dela ali celotnih možganov v skupnem odmerku 30-50 Gy). Ni dokazov, da je katera koli shema kemoterapije boljša; 4 ciklusi BEP so standardni. Poudariti je treba, da imajo ob ustreznem zdravljenju tudi bolniki z metastatskimi možganskimi lezijami dokaj visoke možnosti za ozdravitev.

Spremljanje učinkovitosti zdravljenja med kemoterapijo
Pred vsako kemoterapijo je obvezno spremljanje ravni tumorskih markerjev. Instrumentalna ocena učinkovitosti zdravljenja (ultrazvok, rentgen prsnega koša itd.) Se običajno izvaja vsakih 2 tečajev kemoterapije ali pogosteje glede na klinične indikacije. Ne smemo pozabiti, da pri bolnikih z veliko tumorsko maso po 1. ciklusu kemoterapije pogosto pride do povečanja ravni markerjev, povezanih z lizo tumorja. V tem primeru je treba izvesti drugi podoben tečaj z naknadno oceno učinka.

Sindrom naraščajočega zrelega teratoma
Edinstvena značilnost HO je tako imenovani sindrom naraščajočega zrelega teratoma. Njegovo bistvo je v tem, da pod vplivom kemoterapije maligna komponenta tumorja umre in ostane zrel teratom, neobčutljiv na terapijo. Možno je tudi, da kemoterapija spodbuja diferenciacijo (zorenje) tumorja. Klinično se to kaže v povečanju velikosti ali, veliko manj pogosto, števila metastatskih žarišč (pogosto s tvorbo cističnih struktur) v ozadju zmanjšanja ravni tumorskih markerjev med kemoterapijo. Velika napaka je razlagati to stanje kot napredovanje bolezni! Potrebno je dokončati indukcijsko fazo kemoterapije, ki ji sledi odstranitev preostalega tumorja.

Citoreduktivni posegi po kemoterapiji

Seminoma
Rezidualni tumor pri bolnikih s seminomom po zaključku kemoterapije je v več kot 90% primerov predstavljen z nekrozo. Poleg tega je zaradi invazivne rasti metastaz v retroperitonealnih bezgavkah radikalen poseg mogoče izvesti pri največ polovici bolnikov. Profilaktično radioterapijo ne spremljajo izboljšani rezultati, zato je standardna taktika dinamično spremljanje preostalega tumorja. V zadnjih letih so se pojavili dokazi, ki podpirajo priporočilo pozitronske emisijske tomografije. Izvesti ga je treba ne prej kot 4 tedne po zaključku kemoterapije za obstojne lezije s premerom več kot 3 cm, hkrati pa je prognostični pomen pozitivnega ali negativnega rezultata študije nejasen in potrebne so dodatne študije.

Neseminomski tumorji
Po zaključku indukcijske kemoterapije ima veliko bolnikov še vedno rezidualni tumor na ozadju normaliziranih ravni tumorskih markerjev. Na žalost ni zanesljivih meril za napovedovanje njegove morfologije. V približno 35% primerov je predstavljen z nekrozo, v 50% z zrelim teratomom in v 15% z živim malignim tumorjem. Postoperativni citoreduktivni posegi so indicirani pri velikosti rezidualnih tumorjev, večjih od 1 cm, in v 4-6 tednih po zaključku zdravljenja z zdravili. Najpogosteje se izvaja retroperitonealna limfadenektomija, manj pogosto - resekcija pljuč, jeter in odstranitev mediastinalnega tumorja. Če obstajajo rezidualne tumorske mase v različnih anatomskih predelih, največjo maso običajno odstranimo v prvi fazi - praviloma je to retroperitonealna limfadenektomija. Pri načrtovanju nadaljnjega zdravljenja je treba upoštevati, da morfološka struktura retroperitonealnih bezgavk v 30-50% primerov ne ustreza pljučnim metastazam, zato je tudi ob prisotnosti nekroze upravičena citoredukcija na drugih anatomskih področjih. .

Po končani kemoterapiji prve izbire je pri bolnikih s stalno rahlo povišanimi vrednostmi tumorskih markerjev indicirana tudi odstranitev preostalega tumorja. Če se raven označevalcev poveča po prvi liniji kemoterapije, se stanje obravnava kot ponovitev bolezni in je predpisana kemoterapija druge linije. Vprašanje potrebe po postoperativni kemoterapiji po radikalni odstranitvi preostalih lezij, ki vsebujejo živi tumor, še vedno ostaja nejasno. Ena retrospektivna analiza je pokazala, da le izboljša preživetje brez bolezni. V naši kliniki v tej situaciji običajno priporočamo 2 ciklusa kemoterapije (EP ali VAB-6).

Zaključek

Zahvaljujoč uspehu kemoterapije so HO postali osupljiv primer ozdravljivih diseminiranih solidnih tumorjev. Ti dosežki so posledica ne le razvoja kemoterapije, temveč tudi bolj "intenzivne" kirurgije, povečanih diagnostičnih zmogljivosti in racionalne taktike zdravljenja bolnikov, odvisno od prognostičnih dejavnikov.

Algoritem zdravljenja pogostih tumorjev zarodnih celic

Še enkrat vas želim opozoriti, da je največjo možnost ozdravitve bolnika mogoče doseči le z doslednim upoštevanjem priporočil za zdravljenje takšnih bolnikov in sposobnostjo obvladovanja stranskih učinkov terapije. Trenutno se pri bolnikih z dobro prognozo, ki jih je večina mogoče pozdraviti z ustrezno kemoterapijo, obeta razvoj metod za zmanjšanje toksičnosti zdravljenja. Glede na to so rezultati zdravljenja bolnikov s slabo prognozo nezadovoljivi, zato se iščejo novi pristopi k zdravljenju. Njegovo izboljšanje se kaže v pojavu novih zdravil, morebitni intenzivizaciji terapije, pa tudi v prepoznavanju sodobnih molekularno bioloških dejavnikov, ki omogočajo individualizacijo obravnave bolnikov s HO.

"Skupaj proti raku. Zdravniki vseh specialnosti" št. 1, 2006

LITERATURA

1. Mednarodna skupina za sodelovanje pri raku zarodnih celic. Mednarodna soglasna klasifikacija zarodnih celic: prognostični sistem določanja stopenj na podlagi faktorjev za metastatske rakave zarodne celice. J Clin Oncol 1997, 15:594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. et al. Enakovrednost treh ali štirih ciklov kemoterapije z bleomicinom, etopozidom in cisplatinom ter 3- ali 5-dnevnega urnika pri raku zarodnih celic z dobro prognozo: randomizirana študija Evropske organizacije za raziskovanje in zdravljenje raka Skupine za sodelovanje pri raku genitourinarnega trakta in Svet za medicinske raziskave. J Clin Oncol 2001:1629-40. Čisti natrijev klorid.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: Študija III. faze cisplatina, etopozida in bleomicina ali etopozida, ifosfamida in cisplatina pri tumorjih zarodnih celic v napredovalem stadiju: preskušanje med skupinami. Proc Am Soc Clin Oncol 1995; 14: 239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. et al. Napoved nekroze po kemoterapiji napredovalih tumorjev zarodnih celic - rezultati prospektivnega multicentričnega preskušanja GTCSG. J Urol 2002;167(Suppl.):172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. et al. Napovedni učinek pozitronske emisijske tomografije 2-18fluoro-2-deoksi-D-glukoze (FDG PET) za preostale mase po kemoterapiji pri bolnikih z obsežnim seminomom. J Clin Oncol 2001; 19: 3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. et al. Resekcija preostalih mas po kemoterapiji in omejena retroperitonealna limfadenektomija pri bolnikih z metastatskimi testikularnimi neseminomatoznimi tumorji zarodnih celic. Rak 1994; 74: 1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. et al. Primerjava histoloških rezultatov resekcije preostalih mas na različnih mestih po kemoterapiji pri metastatskih neseminomatoznih tumorjih zarodnih celic. Eur J Cancer 1997; 33: 843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. et al. Maligne celice, sposobne preživeti, po primarni kemoterapiji za diseminirane neseminatousne tumorje zarodnih celic: prognostični dejavniki in vloga kemoterapije po operaciji - rezultati mednarodne študije. J Clin Oncol 2001; 19: 2647-57.