Ang lumalaban na depresyon, ang paggamot na dapat lamang maganap sa ilalim ng pangangasiwa ng isang espesyalista, ay isang medyo malubhang sakit. Ang lumalaban na depresyon (hindi katanggap-tanggap sa paggamot) ay isa sa mga uri ng depresyon.

Ang kakanyahan nito ay nakasalalay sa katotohanan na ang gayong depresyon ay hindi nawawala pagkatapos ng isang karaniwang paraan ng paggamot, ngunit umuulit pagkatapos tiyak na oras. Ang ganitong uri ng depresyon ay nangyayari sa mga taong nakaranas ng sakit nang higit sa isang beses sa kanilang buhay, o mga taong may.

Mga kasamang salik na nauugnay sa depresyon na lumalaban sa paggamot

Ang sakit ay madalas na nagpapakita ng sarili sa sa murang edad. Ang mga pasyente ay tumugon nang hindi maganda sa paggamot na may mga antidepressant, at sa kabuuan ikot ng buhay madalas bumabalik sa kanila ang depresyon.

Ang labis na paggamit ng mga droga at alkohol ay nakakatulong sa hindi magandang resulta ng paggamot. Mayroong mataas na posibilidad ng pagbabalik sa dati. Sa mga naturang pasyente, ang pinakakaraniwang kaso ng pagpapakamatay o pagtatangkang pagpapakamatay ay nangyayari.

Ang mga karamdaman sa pagkain ay nangyayari, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng bulimia at anorexia. Ang isang tagapagpahiwatig ay mga panic disorder, na hindi tumutugon nang maayos sa mga karaniwang pamamaraan sa paggamot sa sakit.

Ang mga hindi magandang resulta ng paggamot ay nangyayari sa pagkakaroon ng mga sakit sa somatic kasama ng lumalaban na depresyon, at kung minsan ay ang sanhi ng depresyon.

Bumalik sa mga nilalaman

Mga anyo ng paglaban

Ganap (pangunahing) nakakondisyon klinikal na sakit at nangyayari sa lahat ng gamot.

Ang pangalawang anyo ng paglaban ay negatibong reaksyon para sa ilang mga gamot na dati nang ininom ng pasyente. Ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng pagkagumon sa mga gamot, habang binabawasan ang pagiging epektibo ng paggamot.

Ang negatibong anyo ay napakabihirang at ipinahayag sa hindi pagpaparaan sa mga iniresetang gamot.

Ang pseudo-resistance ay reaksyon ng pasyente sa maling iniresetang paggamot.

Bumalik sa mga nilalaman

Mga sintomas ng paglaban

Ang mga pasyente ay nakakaranas ng paulit-ulit (talamak) na depresyon o sikolohikal na mga pathology. Ang isang taong may sakit ay lumalayo at hindi gaanong nakikipag-usap sa mga mahal sa buhay. Ang isang taong dumaranas ng depresyon ay patuloy na nag-iisa at umiiwas sa malalaking bagay. maingay na kumpanya. Mayroong isang pakiramdam ng mapanglaw, ang pagpapahalaga sa sarili ay mababa, ang tao ay patuloy na hindi nasisiyahan sa kanyang sarili, at isang pakiramdam ng pagkabalisa ay lilitaw. Sa lahat ng mga salik na ito, madalas na nangyayari ang pagkagumon sa droga at alkohol.

Maliban sa emosyonal na karamdaman, mga kasamang sakit at mga sintomas ng pisyolohikal. Ang mga karamdaman ay lumitaw sa sekswal na buhay. Ang gana ng pasyente ay bumababa o, sa kabaligtaran, ang pasyente ay "kumakain" sa lahat ng mga karanasan, iyon ay, siya ay naghihirap mula sa labis na pagkain. Nakakaramdam ka ng pagod sa umaga pagkagising mo. May mga problema sa pagtulog, paggising sa gabi nang walang dahilan, patuloy na hindi pagkakatulog. Ang pang-araw-araw na gawain ay nagambala, at ang pasyente ay gising sa kalagitnaan ng gabi at gustong matulog sa araw. Habang nagiging mas kumplikado ang sakit, nagaganap ang mga pagtatangkang magpakamatay.

Bumalik sa mga nilalaman

Mga sanhi ng sakit

Ang mga dahilan para sa paglaban ay iba-iba:

• mali ang diagnosis. Sa kasong ito, hindi isinasaalang-alang ng dumadating na manggagamot ang lahat ng mga sintomas ng sakit, at ang iniresetang paggamot ay hindi angkop. Ang hindi naaangkop na iniresetang paggamot ay hindi gagana positibong resulta;
• kalubhaan ng sakit. Kapag ang isang pasyente ay madalas na dumaranas ng depresyon, ay nasa talamak na yugto sakit, nagkakaroon siya ng tinatawag na "depressive lifestyle". Sa kasong ito, humihina ang katawan at bumababa ang antas ng enerhiya;
• regimen ng gamot. Ang pasyente ay hindi nakakatanggap ng nais na resulta mula sa paggamot dahil sa paglaban sa ilang mga gamot;
• panlabas na mga kadahilanan. Ang pag-unlad at pagbuo ng refractory depression ay pinadali ng kapaligiran kapaligirang panlipunan, na hindi palaging pabor;
• bumababa ang bisa ng paggamot habang umiinom ng iba pang mga gamot. Kung hindi sinunod ang iniresetang regimen mga gamot bumababa ang resulta ng buong paggamot;
• ang paglaban ay nabuo sa antas ng genetic. Ang katawan ay nagpapakita ng pagpapaubaya sa mga gamot na ginagamit para sa depress na estado tao;
• magkatulad na sakit. Ang depresyon ay nangyayari nang sabay-sabay sa iba pang mga sakit, na humahantong sa pagpapahina ng katawan at ang hindi epektibong paggamot nito.

Bumalik sa mga nilalaman

Paggamot ng depresyon

Mga lugar ng psychotherapy:

• psychotherapeutic;
• microwave;
• pag-aayuno at pandiyeta;
• panggamot;
• X-ray therapy;
• electroconvulsive;
• biyolohikal.

Kung ang isa sa mga pamamaraan ay hindi makakatulong, sila ay pinagsama, na nagbibigay ng magagandang resulta sa paggamot kahit na sa mahihirap na kaso.

Ang pinakasikat na paraan ng paggamot ay gamot. Pagkatapos gumawa ng diagnosis, tinutukoy ng doktor ang bisa ng iniresetang gamot, kadalasang mga antidepressant. Ang pagkuha sa kanila ay dapat magpakita ng magagandang resulta.

Ang iba't ibang paraan ng psychotherapy ay ginagamit sa paggamot ng depression na lumalaban sa paggamot. Kadalasan, ang panandaliang, na nakatuon sa resulta na therapy ay ginagamit upang makatulong na makayanan ang problema.

Kung ang paggamot na may kurso ng psychotherapy ay hindi nagbibigay ng positibong resulta, subukan ang ibang kurso. Maaaring ito ay therapy ng pamilya o grupo. Subukang magpatingin sa ibang therapist.

Kapag ang psychotherapy ay hindi nakakatulong sa iyo panggamot na paraan, pwede mong gamitin mga alternatibong pamamaraan mga paggamot tulad ng mga neurotherapeutic na pamamaraan.

Mga pamamaraan ng neurotherapeutic:

Deep brain stimulation (DBS). Ang therapy na ito ay nagpapadala ng mga de-koryenteng signal na may mataas na dalas sa tisyu ng utak sa pamamagitan ng mga wire na konektado sa isang kasalukuyang sa pamamagitan ng bungo.

Pagpapasigla vagus nerve. Ang elektrikal na pagpapasigla ng utak ay nangyayari gamit ang isang elektrod na nakabalot sa vagus nerve sa leeg.

Electroconvulsive therapy (ECT). Ang mga seizure at convulsion ay sanhi ng pag-irita sa utak ng tao gamit ang electric current. Ang therapy na ito ay epektibo sa pag-alis ng mga sintomas ng depresyon, ngunit marami ang nagtatanong sa kaligtasan nito.

Transcranial magnetic stimulation ng utak. May electromagnetic coil malapit sa ulo ng pasyente.

450, na nag-metabolize ng mga TCA. Samakatuwid, kapag pinagsama ang mga TCA + SSRI, upang maiwasan ang pagbuo ng mga side effect, ang mga TCA ay inireseta lamang sa mababang dosis (halimbawa, 50 mg/araw ng amitriptyline o melipramine).

Pinagsasama-sama ang mga SSRI at MAOI

Ang kumbinasyong ito ay hindi inirerekomenda para sa paggamit sa pagsasanay dahil sa pag-unlad ng "serotonin syndrome," na ipinakikita ng pagkabalisa, gastrointestinal disorder, hypertonicity ng kalamnan, tachycardia, at hypertension (D. I. Malin, 2000).

Ang pagsasama-sama ng dalawa o higit pang mga antidepressant ay maaaring mapabuti ang pagpapaubaya dahil sa klinikal na bisa ng mas mababang dosis. Kasabay nito, ang iba't ibang posibleng mga pharmacokinetic na pakikipag-ugnayan ay maaaring magpataas ng panganib ng malubhang epekto. Ito ay nararapat espesyal na atensyon, dahil ang pagsubaybay sa mga gamot na ito ay hindi kasing laganap. Bilang karagdagan, ang panganib na ito ay tumataas sa kaso ng comorbid somatic disease na nangangailangan ng karagdagang pharmacotherapy.

Pagkatapos ilarawan ang mga posibleng kumbinasyon ng mga antidepressant, alalahanin natin ang ilan alternatibong pamamaraan paglaban sa mga lumalaban na kondisyon, na, dahil sa kanilang mga pharmacological properties, ay angkop na alalahanin sa yugtong ito ng therapy. Ito ay tungkol

"contrast therapy".

Ang kakanyahan ng "contrast therapy" ay isang matalim na pagbabago sa mga antidepressant at ang kanilang mga dosis sa panahon ng proseso ng therapeutic (R. Ya. Vovin, 1989). Ang pagiging posible ng paggamit ng isang matalim na pagtaas sa mga dosis ng antidepressants (megadoses) at isang kasunod na matalim na pagbaba (ang "zigzag") na pamamaraan) o isang paraan ng ganap na pag-withdraw ng mga antidepressant sa paggamot ng TRD ay ipinakita.

Paraan ng agarang pag-alis ng mga antidepressant (OA)

Ang pamamaraan ng OOA ay ipinahiwatig para sa pagsira sa matagal na lumalaban na mga kondisyon kapag ang mga palatandaan ng pagbagay sa PFT ay lumitaw sa panahon ng therapy. Ayon sa mga ulat ng ilang mga may-akda (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995), ang pamamaraan na ito ay medyo isang makapangyarihang kasangkapan pagtagumpayan therapeutic resistance at sa kalahati ng mga pasyente ay humahantong ito sa isang biglaang pagwawakas sa mga sintomas ng depresyon. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay na sa loob ng 10-14 na araw ay isinasagawa ang isang yugto ng "saturation", na kinabibilangan ng

pagtaas ng dosis ng mga TCA na may mga anticholinergic effect sa maximum na pinapayagan (ang hitsura ng mga side effect). Pagkatapos ang lahat ng therapy ay biglang kinansela (upang mapahusay ang epekto, infusion therapy, inireseta ang mga diuretics). Ang pagbabawas ng mga sintomas ng depresyon ay nangyayari sa mga araw ng 5-10 ng withdrawal. Ang pagiging epektibo ng OOA ay makabuluhang naiimpluwensyahan ng eksaktong oras ng pamamaraan. Ang pinakamainam na panahon ay ang panahon kung kailan nagsisimulang humina ang mga sintomas;

Paraan ng emergency na pagbabago sa timing ng antidepressant prescription (MEIVNA)

Ang diskarte na ito sa paggamot ng TDD ay batay sa mga chronobiological na diskarte sa pag-unawa sa mga depressive disorder. Ang pamamaraan ay batay sa pagtagumpayan ng therapeutic resistance sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa desynchronosis ng biological circadian rhythms, na, tulad ng nalalaman, ay sinamahan ng halos anumang depressive disorder (V. B. Yarovitsky 1993). Ang kakanyahan ng MEIVNA ay ang buong pang-araw-araw na dosis ng isang antidepressant ay ibinibigay isang beses sa umaga o gabi, pagkatapos ng tatlo hanggang apat na linggo ng antidepressant therapy na isinagawa noong nakaraang araw (inireseta ng tatlong beses sa isang araw) ay hindi nagdulot ng mga positibong resulta. Ang pamamaraan na ito ay madaling gamitin at nakapagpapagaling na epekto nakamit nang hindi tumataas ang pang-araw-araw na dosis ng antidepressant.

IKAAPAT NA HAKBANG: ANTIDEPRESSANT + "NON-ANTIDEPRESSANT"

(AUGMENTATION)

Noong 70s ng huling siglo, sa paggamot ng mga lumalaban na kondisyon, nagsimulang gumamit ng mga gamot na hindi ginagamit bilang mga partikular na gamot sa paggamot ng depresyon, ngunit maaaring mapahusay ang tugon sa isang antidepressant na kinuha. Sa pagsasagawa, ang taktikang ito ay tinatawag na "augmentation" (mula sa English augmentation - increase, increase). Mayroong maraming mga gamot na maaaring mapahusay ang antidepressant na epekto ng thymoanaleptics, ngunit hindi lahat ng mga ito ay malawakang ginagamit sa pagsasanay. Samakatuwid, sa ibaba ay isasaalang-alang natin ang indibidwal mga pangkat ng pharmacological, na kumakatawan sa isang espesyal

interes para sa mga praktikal na aktibidad at pagkakaroon ng ebidensyang base para sa kanilang therapeutic effect.

Normotimics

Napatunayan na ang mga gamot sa grupong ito ay nagpapakinis ng mga pagpapakita ng affective disorder. Kahit na ang paggamit ng lithium ay pinaka-epektibo sa manic states, ang depressive component ay maaari ding makabuluhang bawasan. Ang Lithium ay naisip na may parehong talamak at pangmatagalang epekto sa pagpapalabas ng serotonin at norepinephrine mula sa mga nerve ending. Ang isang makabuluhang epekto ng lithium sa hypothalamic-pituitary-adrenocortical system ay ipinahayag, na binubuo sa isang pagtaas sa produksyon ng cortisol at ACTH.

Isinasaalang-alang ng mga internasyonal na alituntunin ang paggamot sa TRD na may karagdagang lithium diskarte sa unang linya, humigit-kumulang 30-65% ng mga pasyente na may TRD ay tumugon sa lithium sa loob ng 2-6 na linggo ng therapy (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). Ang pagiging epektibo ng lithium potentiation ng iba't ibang grupo ng mga antidepressant ay nakumpirma ng maraming pag-aaral na kinokontrol ng placebo. Halimbawa, ang mga resulta ng isang meta-analysis (M. Bauer, 1999) ay nagpakita na pagkatapos magdagdag ng lithium sa isang antidepressant, ang pagkakataon ng isang therapeutic response ay tumaas ng tatlong beses kumpara sa placebo. Sa ilang mga kaso, ang mga klinikal na pagpapabuti sa mga pasyenteng lumalaban ay nabanggit sa loob ng 48 oras pagkatapos ng pagsisimula ng therapy (C. de Montigny, 1994). Mayroong katibayan (J. Arana, 2004) na ang diskarte ng potentiating SSRIs na may lithium ay hindi gaanong karaniwan, ngunit ang lithium + TCA na diskarte ay may mas malinaw na epekto.

Ang konsentrasyon ng lithium sa plasma ng dugo na kinakailangan upang makakuha ng isang antidepressant na epekto sa mga pasyente na may TRD ay hindi pa tiyak na naitatag, ngunit, bilang isang panuntunan, ang mga konsentrasyon ng 0.5-0.8 mmol / L ay itinuturing na sapat. Iba-iba ang mga rekomendasyon tungkol sa mga therapeutic dose ng lithium para sa TRD. Kaya, iminumungkahi ni P. J. Cowen (1998) na simulan ang therapy na may mababang dosis, halimbawa, 200-400 mg bawat araw, lalo na kung ang mga pasyente ay umiinom ng serotonergic antidepressants, tulad ng SSRIs at MAOIs, at pagkatapos ay ang dosis ng lithium ay dapat tumaas ng 200 mg bawat linggo. Inirerekomenda ni J. Arana (2004) na simulan ang paggamot sa lithium sa mas mataas na dosis: mula 300

mg 2-3 beses sa isang araw. Ang paggamot na may kumbinasyon ng mga antidepressant at lithium salts ay dapat isagawa nang may pag-iingat, dahil ang pagtaas ng dosis ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga neurotoxic reaksyon tulad ng ataxia, pagkabalisa at myoclonic muscle twitching.

Minsan ang serotonin precursor L-tryptophan ay idinagdag sa kumbinasyon ng lithium + antidepressant (upang higit na pasiglahin ang antidepressant effect). Ang kumbinasyong ito ay tinatawag na "Newcastle", o "serotonin" cocktail.

2. Mga anticonvulsant

Ang pagiging epektibo ng karagdagang pangangasiwa ng iba pang mga kinatawan ng pangkat ng mga stabilizer ng mood ay ipinakita - anticonvulsant, tulad ng carbamazepine at sodium valproate. Ang isang bilang ng mga ulat ay nakapansin ng isang positibong resulta (sa 20-40% ng mga kaso) kapag ang carbamazepine ay idinagdag sa mga antidepressant (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). Ang inirekumendang dosis ng carbamazepine ay 400-2000 mg / araw, ang tagal ng therapy ay 3-4 na linggo.

Mga hormone thyroid gland

Noong 70s ng huling siglo, nalaman na ang pagtaas sa antas ng mga thyroid hormone sa dugo ay humahantong sa pagtaas ng sensitivity. nerve tissue sa mga antidepressant. Ang mekanismo ng pagkilos na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga thyroid hormone ay nakakasagabal sa pagbubuklod ng mga antidepressant sa mga protina ng dugo at pinatataas ang kanilang libreng bahagi sa dugo. May isang pagpapalagay na ang epekto ng mga thyroid hormone ay maaaring dahil sa potentiation ng latent hypothyroidism. Mayroong katibayan, na kinumpirma ng mga eksperimento sa hayop, na ang paggamit ng mga thyroid hormone ay humahantong sa pagtaas ng paglabas ng serotonin sa mga istruktura ng cortical. Mayroong hypothesis ayon sa kung saan ang triiodothyronine ay maaaring kumilos bilang isang cotransmitter ng norepinephrine sa mga istruktura ng adrenergic sistema ng nerbiyos(G. E. Mazo, 2008).

Ang thyroid hormone triiodothyronine (T3) ay naisip na higit pa mabisang lunas karagdagang antidepressant therapy kaysa sa tetraiodothyronine (T4) (R. T Joffe, 1990). Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang pagdaragdag ng T3 sa pang-araw-araw na dosis na 20-40 mg/araw sa isang hindi epektibong TCA ay maaaring magbunga ng magagandang resulta sa 50-60% ng mga kaso (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). Ayon sa ilang datos (M. E. Thase, 1995), ang T3 ay maaaring

ginagamit upang mapataas ang tugon ng iba pang mga grupo ng mga antidepressant (MAOIs at SSRIs). Ayon sa iba pang datos (P. J. Cowen, 1998), sa mga pasyenteng may TRD, ang T3 ay ginagamit bilang karagdagang gamot nakakatulong na gamit, pinapataas ang bisa ng mga TCA lamang, at kasalukuyang walang comparative data na magpapakita na ang T3 ay maaaring mapahusay ang epekto ng ibang mga klase ng antidepressant.

L - tryptophan

Ang L-tryptophan ay may antidepressant na epekto sa ilang uri ng depresyon. Ang gamot ay isang precursor ng serotonin, na ginagamit sa isang dosis ng 4-7 g / araw, ang kurso ng therapy ay 3-4 na linggo. Inirerekomenda na sabay na magreseta ng nicotinamide (1-4 g / araw), na pumipigil sa peripheral na pagkasira ng tryptophan (S. N. Mosolov, 1995). Mayroong ebidensya mula sa mga kinokontrol na pagsubok na ang pagdaragdag ng L-tryptophan ay maaaring mapahusay ang therapeutic effect ng MAOIs (P. J Cowen, 1998). Alalahanin natin na ang pangangasiwa ng L-tryptophan ay inirerekomenda para sa karagdagang potentiation ng serotonergic effect ng mga kumbinasyong "lithium + MAOI" at "lithium + clomipramine" ("serotonin cocktail").

Mga stimulant ng dopamine (L-dopa at iba pa)

Ang paggamit ng mga dopaminergic na gamot sa paggamot ng TRD ay kilala mula noong 70s ng huling siglo at batay sa dopaminergic hypothesis ng affective disorder. Ang mga antidepressant ay kilala na may direktang epekto sa dopaminergic system. May assumption na kapag pangmatagalang paggamit Ang mga antidepressant, ang sensitivity ng dopamine receptors ay unti-unting bumababa (S. N. Mosolov, 1995). Ang mga taktika ng drug stimulation ng dopamine system para sa layunin ng antidepressant effect ay tinatawag na dopamine-stimulating therapy (DAST). Ang positibong klinikal na epekto ng dopamine antidepressants (bupropion, amineptine) at iba pang dopaminergic therapy (L-dopa, bromocroptin) ay nakita kapag lumalaban na mga kondisyon sa mga TCA at SSRI. Ang epekto ng DAST ay mabilis na umuunlad sa loob ng ilang linggo at higit sa lahat sa mga pasyente na may mga inhibited form lumalaban sa depresyon. Ang L-dopa ay isang precursor ng dopamine, na ginagamit sa isang dosis na hanggang 3.5-4 g/araw,

ang kurso ng therapy ay tumatagal ng halos isang buwan. Maaaring mamarkahan side effects sa anyo ng pagduduwal, nabawasan presyon ng dugo, pananakit ng ulo at hindi pagkakatulog.

Neuroleptics

Maraming neuroleptics ang may tiyak na antidepressant effect: chlorprothixene (Truxal), sulpiride (Eglonil), flupentixol (Fluanxol), levomepromazine (Tizercin), rispolept (risperidone), olanzapine (Zyprexa). Sa kabila nito, ang paggamot sa lumalaban na depresyon na may mga antipsychotics ay may maliit na bisa - sa karaniwan ay mga 20-30% (M. M. Robertson, 1982), at mayroong napakakaunting data ng empirikal na nagpapatunay sa pagiging epektibo ng antipsychotics sa paggamot ng TRD. Samakatuwid, ang paggamit ng mga tipikal na antipsychotics sa paggamot ng depression ay limitado ngayon sa mga kaso na may malubhang psychotic syndromes. Bilang karagdagan, pagkatapos magdagdag ng antipsychotics may mga panganib na magkaroon ng extrapyramidal disorder at tardive dyskinesia. Ang mga pangyayaring ito ay nagsilbing impetus para sa pagpapakilala ng mga hindi tipikal na antipsychotics sa pagsasanay ng paggamot sa TRD. Ang aktibidad ng antidepressant ng atypical neuroleptics ay natuklasan sa paggamot ng mga pasyente na may schizophrenia, at ngayon ay binibigyang pansin ang pinagsamang paggamit ng mga atypical neuroleptics at SSRIs (G. E. Mazo, 2007; 2008). May isang pagpapalagay na ang pagiging epektibo ng pinagsamang uri ng therapy na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng magkasalungat na pharmacological effect ng mga gamot ng mga klase na ito sa noradrenergic na aktibidad.

Ngayon ay may interes sa mga hindi tipikal na antipsychotics tulad ng risperidone at clozapine, lalo na para sa matagal depressive psychoses. Ito ay napatunayan sa pamamagitan ng paglitaw ng isang bilang ng mga ulat na sumasalamin sa mga positibong resulta ng paggamot sa mga gamot na ito (P. J. Cowen 1998; 2005). Mga klinikal na pag-aaral Sinusuri din ang pagiging epektibo ng mga hindi tipikal na antipsychotics tulad ng quetiapine, ziprosidone, at aripiprazole, na maaaring gumawa ng malaking kontribusyon sa paggamot ng TRD.

Mga psychostimulant

Ang mga psychostimulant ay maaaring mapataas ang antas ng antidepressant sa plasma ng dugo bilang karagdagan, ang posibleng pagpapabuti sa mga pasyente ay maaaring nauugnay sa pagtaas ng dopaminergic at

noradrenergic neurotransmission (J. Arana, 2004). Ito ay kilala na ang mga psychostimulant (sydnophen, sydnocarb) ay nagpapataas ng pagiging maaasahan ng mga indibidwal na TCA sa paggamot ng TRD na nagaganap sa hypochondria at motor retardation (E. B. Arushanyan, 2002). Ang paggamit ng mga psychostimulant mula sa grupong amphetamine ay nagpakita ng pagiging epektibo sa kumbinasyon ng mga MAOI sa mga kondisyon na lumalaban, gayunpaman, ayon sa mga dayuhang may-akda (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991), ang posibilidad na magkaroon ng pag-asa sa mga gamot na ito ay pumipigil sa laganap paggamit ng psychostimulants sa paggamot ng TRD.

Polypharmacotherapeutic na diskarte sa paggamot ng mga lumalaban na kondisyon ng depresyon

(ayon kay M.V. Ivanov, G.E. Mazo, 2007)

Ang kawili-wiling, sa aming opinyon, ay ang bagong pinabuting teknolohiya, na nasubok sa pagsasanay sa departamento ng biological therapy ng mga pasyenteng may sakit sa pag-iisip ng NIPNI na pinangalanan. V. M. Bekhtereva. Ang kakanyahan ng polypharmacotherapeutic approach na ito ay namamalagi sa ilang magkakasunod na yugto, na kumakatawan sa isang algorithm para sa pagtagumpayan ng TRD sa pamamagitan ng monotherapy na may mga antidepressant mula sa SSRI group.

Ang mga tinukoy na yugto sa pangkalahatang balangkas Inilarawan na namin ang mga ito sa unang hakbang ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance, ngunit isasaalang-alang namin ang mga ito nang mas detalyado tungkol sa paglaban sa SSRI monotherapy.

Pagpaparehistro ng depression resistance sa SSRI monotherapy Ang mga palatandaan ng TRD ay naitala sa kawalan ng isang sapat na tugon sa isang buong kurso ng SSRI monotherapy, gamit ang sapat na dosis ng isang antidepressant, kabilang ang submaximal at maximum, indibidwal para sa bawat isa sa kanila. Kasabay nito, ang tagal ng paggamot ay medyo mahaba (hindi bababa sa 4 na linggo) at hindi kasama ang mga phenomena

pseudoreresistance.

Larawan 1.

Mga yugto ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance gamit ang isang polypharmacotherapeutic approach

Paglilinaw ng diagnostic affiliation ng depression ayon sa ICD-10

Pag-verify ng diagnosis depressive disorder ay isinagawa gamit ang ICD-10 diagnostic rubrics. Ang mga kaso na nakakatugon sa pamantayan para sa bipolar affective disorder, neurotic depression, schizoaffective disorder, at post-ictal depression ay hindi kasama sa cohort ng pasyente.

Kahulugan ng klinikal na istraktura ng lumalaban na depresyon Sa yugtong ito, ang nangungunang structural triad ng depressive affect ay tradisyonal na kinilala: melancholic, balisa at walang malasakit. Gayunpaman, sa yugtong ito, ang mga may-akda ay nagmumungkahi ng isang mas naiibang pagtatasa ng kondisyon ng pasyente, na itinatampok ang mga sakit na psychopathological na pinakamalinaw na nakabalangkas sa

estadong mental.

Pagpipilian epektibong opsyon anti-lumalaban polypharmacotherapy ng depresyon

Gaya ng nasabi kanina, pamamaraang ito pangunahing binuo na may pagtuon sa mga SSRI, dahil sa pagkakaroon ng pangkat na ito ng mga antidepressant para sa mga pasyente at ang kanilang malawakang paggamit sa pagsasanay. Batay sa SSRI group, ang modelong inilarawan ng mga may-akda ay may kasamang dalawang uri ng polypharmacy, kung saan ang pangalawa ay nahahati sa mga opsyon gamit ang isang hindi tipikal at isang tradisyunal na antipsychotic.

Kumbinasyon na therapy na may mga antidepressant: SSRI at TCAs (amitriptyline)

Mga taktika sa pagpapalaki:

SSRI at atypical antipsychotic (quetiapine at respiridone) SSRI at tipikal na antipsychotic (triftazine)

Ang teknolohiyang ito ay sinubukan sa 174 na mga pasyente na may mga palatandaan ng therapeutic resistance sa SSRIs. Ang mga dosis para sa SSRI antidepressant group ay: fluoxetine 20-60 mg / araw, sertraline 50-150 mg / araw, fluvoxamine 100-200 mg / araw, paroxetine 50-200 mg / araw. Ang pagpapalaki ay isinasagawa: amitriptyline sa isang dosis na 50-300 mg / araw, triftazine 2.5-30 mg / araw, risperidone 1-6 mg / araw, quetiapine 100-300 mg / araw.

Polypharmacological na paggamot ng TRD na may nangingibabaw mga karamdaman sa pagkabalisa Maipapayo na isagawa ang paggamit ng SSRI augmentation na may reseta ng triftazine o risperidone.

Kapag nasuri sa istraktura ng depresyon mga komorbid na karamdaman (hypochondriacal, obsessive) mahirap tumugon sa SSRI monotherapy, ang isang transition sa augmentation na may atypical neuroleptics (quetiapine o rispolept) ay ipinahiwatig. Ang hindi gaanong ginustong ay ang kumbinasyon ng isang SSRI at triftazine.

Mga karamdaman sa hindi pagkakatulog sa kaso ng TRD, mahusay silang tumutugon sa paggamot sa mga SSRI na may isang layer ng tipikal na antipsychotics (triftazine), hindi gaanong epektibo sa paggamit ng mga hindi tipikal na antipsychotics (quetiapine at resperidone).

Sa loob ng 4 na linggo ng anti-resistant polypharmacotherapeutic therapy, ang pagbabawas ng mga sintomas ng psychopathological ng higit sa 50% sa Hamilton scale ay ipinakita sa higit sa kalahati ng mga ginagamot na pasyente. Sa

gamit ang teknolohiyang ito malubhang komplikasyon Walang mga komplikasyon na nauugnay sa paghinto ng paggamot ang naitala. Ang dalas ng mga side effect na may pagpapalaki ng SSRIs at atypical antipsychotics sa karamihan ng mga kaso ay hindi lalampas sa 10-20%.

Sa pangkalahatan, ang data na ipinakita ay nagbibigay-daan sa amin na isaalang-alang ang kumbinasyon ng therapy at mga taktika sa pagpapalaki bilang mabisang paraan pag-optimize ng therapy para sa mga pasyente na may TRD.

IKALIMANG HAKBANG: MGA NON-PHARMACOLOGICAL THERAPIES

Gaano man kalakas ang antidepressant effect mga gamot, sa pagsasagawa, nangyayari na, sa kabila ng lahat ng aming mga pagsisikap sa pagpapagaling (dosis at tagal ng therapy, iba't ibang kumbinasyon ng mga gamot), sa ilang mga kaso ay nabigo pa rin kaming makamit ang isang positibong resulta. Pinipilit tayo nitong bumaling sa iba, ngayon ay alternatibo (ngunit hindi gaanong pathogenetically substantiated), mga paraan ng paggamot sa TRD. Ang mga pamamaraan na aming ilalarawan sa seksyong ito ay kilala sa psychiatry sa loob ng mga dekada, ang kanilang pagiging epektibo (at sa karamihan ng mga kaso, kaligtasan) ay nasubok sa oras at ngayon sila ay nagiging mas kontrobersyal sa mga doktor. Tandaan na ang paggamit ng mga klasikal na pamamaraan na hindi gamot upang labanan ang paglaban ay lalong popular sa paaralang psychiatric ng Russia, na hindi masasabi tungkol sa mga pananaw sa Kanluran, halimbawa, ang tanging biyolohikal na pamamaraan, na inireseta sa algorithm ng paggamot para sa TRD sa ibang bansa, ay ECT (tingnan ang Appendix

1. MGA KLASIKONG HINDI PHARMACOLOGICAL NA PARAAN

Electroconvulsive therapy (ECT)

Ito ay hindi nagkataon na sinimulan namin ang seksyong ito sa isang paglalarawan ng partikular na pamamaraan na ito. Ano ang est ganap na ipinakita na may mga turbojet engine, ngayon kakaunti ang mga tao ang may anumang mga pagdududa. Ito ay hindi para sa wala na ang ECT ay tinatawag na "gold standard" sa paggamot ng TRD, dahil ang pamamaraan na ito ay nananatiling pinaka-epektibo at pinakamabilis na kumikilos na paggamot para sa lumalaban na depresyon.

Alalahanin natin ang pangkalahatang modernong katangian ng ECT (ayon kay A.I. Nelson, 2005). Ang kakanyahan ng pamamaraan ay therapeutic

Ano ang ibig sabihin ng lumalaban?

Ang lumalaban ay matigas ang ulo, hindi mapigil, insensitive, lumalaban, hindi sumusuko.

Ang terminong may ganitong mga kahulugan ay malawakang ginagamit sa sikolohiya, medisina, teknolohiya, at kolokyal na pananalita.

Ang ibig sabihin ng lumalaban ay:

mga taong mahirap pamahalaan (hindi makontrol) at kontrolin ang kanilang pag-uugali;

mga kondisyon ng pathological na hindi tumutugon sa mga pagtatangka sa therapy;

mga sakit na mahirap o imposibleng gamutin;

mga neuron na hindi tumutugon sa pagpapasigla;

isang ibabaw na mahirap sirain sa pamamagitan ng maginoo na paraan;

bacteria na lumalaban sa maraming antibiotics at iba pa.

Nagsagawa ng survey: “ Ano ang lumalaban ? Natanggap ko ang sagot: "Ang lumalaban ay ang lumalaban sa lahat." Oo, masasabi mo rin yan!

Ano ang ibig sabihin ng intractable form ng epilepsy?

Lumalaban sa epilepsy – ito ay isang walang lunas na anyo ng epilepsy o lumalaban sa therapy.

Ang pagpapatawad ng epilepsy, iyon ay, kumpletong paghinto ng mga seizure, ay kadalasang nakakamit kaagad pagkatapos simulan ang pagkuha ng unang tamang napiling antiepileptic na gamot. Upang gawin ito, ang mga unang piniling gamot ay dapat gamitin sa monotherapy at gamitin sa isang average na therapeutic dose.

Ngunit sa 30% ng mga kaso, ang epilepsy ay hindi magagamot, sa kabila ng pagsisikap ng mga doktor.

Mga hakbang upang mapaglabanan ang epilepsy:

Paggamot sa iba't ibang antiepileptic na gamot sa monotherapy.
Ang paggamit ng polytherapy - iba't ibang mga kumbinasyon ng dalawa, tatlo o apat na gamot.
Paglalapat ng mga bagong AED.

Kung ang lahat ng mga hakbang na ito ay hindi humantong sa kontrol sa pag-agaw, kung gayon ito ay lumalaban sa mga kaso ng epilepsy , ibig sabihin, hindi magagamot.

Sa lumalaban sa epilepsy pinipilit na ayusin ng mga doktor posibleng mga opsyon anticonvulsants, at hindi ito humahantong sa tagumpay.

Sa nakalipas na mga dekada, ang mga bagong gamot para sa paggamot ng epilepsy na may dati nang hindi nagamit na mga mekanismo ng pagkilos ay ipinakilala. Nagbigay sila ng pag-asa sa ilan mga pasyenteng lumalaban na may epilepsy para sa pagbabawas, pag-alis ng mga pag-atake o para sa pagpapatawad. Ang proseso ng paglikha at pagpaparehistro ng mga bagong AEP ay hindi hihinto. Marahil sa hinaharap ay magkakaroon ng mas kaunting lumalaban na mga kaso ng epilepsy.

Mga sanhi ng paglaban sa epilepsy

1. May mga namamana na mekanismo na tumutukoy sa isang negatibong tugon sa paggamot.

Halimbawa, sa una ay malubha, namamana na tinutukoy, lumalaban na anyo ay Lennox-Gastaut syndrome.

2. Ang ilang mga focal form ng epilepsy, na nakabatay sa pinsala sa istruktura sa utak, ay maaari ding tumugon nang hindi maganda sa paggamot.

Ang isang halimbawa ay ang mga malformations ng cerebral cortex. Sa paglipas ng panahon, bilang resulta ng developmental anomalya na ito (tulad ng focal cortical dysplasia, heterotopia), sintomas. focal epilepsy, hindi tumutugon sa therapy.

Sa anong mga kaso ng paglaban posible?:

kung ang antiepileptic therapy ay hindi epektibo,

sa pagkakaroon ng isang naisalokal na pokus ng aktibidad ng epileptik,

na may isang pinong diagnosis na itinatag ng MRI ng utak.

Ang kirurhiko paggamot ng epilepsy ay posible lamang para sa isang maliit na bahagi ng populasyon. mga pasyenteng lumalaban na may epilepsy na may maingat na pagpili bago ang operasyon, espesyal na pagsasanay, pati na rin ang mga teknikal na kagamitan at paghahanda ng mga tauhan ng mga espesyal na sentro ng medikal na neurosurgical. Sa nakalipas na mga dekada, ang mga naturang operasyon ay naging available sa mas malawak na hanay ng mga tao, salamat sa suporta ng gobyerno.

Isang mabisang paraan kung sakali pharmacoreresistance Ang epilepsy ay isang espesyal na ketogenic diet. ay magagamit na ngayon sa mga pasyente sa Novosibirsk.

Mga pamantayan para sa hindi maalis na epilepsy:

Lumalaban sa epilepsy - epilepsy, kung saan ang paggamit ng dalawang pangunahing gamot na antiepileptic kasama ng isa sa mga bagong gamot sa isang sapat na dosis ay hindi nagbibigay ng kumpletong kontrol ng mga seizure.

Ang mga seizure sa mga anyo ng epilepsy na lumalaban sa paggamot ay maaaring mabawasan kung minsan sa pamamagitan ng pagtaas ng bilang ng mga gamot o pagtaas ng kanilang mga dosis nang higit sa inirerekomenda. Ngunit ito ay humahantong sa pagtaas ng hindi ginustong mga epekto at binabawasan ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Ito ay kinakailangan upang makamit ang isang pinakamainam na balanse sa pagitan ng epekto ng therapy at tolerability ng mga gamot. Para hindi maging ganito , na tinatrato mo ang isang bagay at napilayan ang isa pa . Minsan hindi kinakailangan na magsikap para sa isang kumpletong paghinto ng mga pag-atake, ngunit para lamang bawasan at pagaanin ang mga pag-atake.

Ang paglaban ay maaaring ganap at kamag-anak.

Mga uri ng paglaban sa epilepsy:

De nova resistance – kung saan, mula sa pagsisimula ng sakit, hindi na makakamit ang kapatawaran.

Progresibong pagtutol – ang pag-iwas sa therapy ay nangyayari at ang kapatawaran na nakamit na ay naaabala ang mga pag-atake pagkatapos ay nagiging hindi makontrol.

Parang alon na pagtutol – pagbabago ng pagpapatawad para sa higit sa 1 taon na may mga panahon ng pagpapatuloy ng mga pag-atake.

Pagtagumpayan ang paglaban- sa una ay lumalaban sa epilepsy, sa paglaon ay makakamit ang pagpapatawad.

Ang pagrereseta nang mas mabisa sa mga AED ay nagpapataas ng posibilidad na mapatawad at mapanatili ang katalinuhan.
Ang paggamot ay dapat magsimula sa mga bagong antiepileptic na gamot. Ang bawat kasunod na gamot na sinubukan ay binabawasan ang posibilidad ng pagpapatawad.
Ang paggamit ng mga epektibong kumbinasyon ng mga bagong AED: oxcarbazepine, levetiracetam, topiramate, lacosamide at iba pa.
Pagkamit ng maximum na pagsunod, kabilang ang pagsasagawa ng gawaing pang-edukasyon sa mga pasyente, kanilang mga mahal sa buhay, pati na rin sa mga propesyonal kung saan nakasalalay ang paglikha ng pinakamainam na kondisyon ng paggamot.

Kaya, lumalaban ay nangangahulugang lumalaban, hindi sumusuko. Lumalaban sa epilepsy - ito ay walang lunas anyo ng epilepsy o lumalaban sa paggamot. Sinuri ng artikulo ang pamantayan, uri, paraan ng posibleng pagtagumpayan ng paglaban, at nagbigay ng mga halimbawa.

Ang lumalaban na depresyon ay isang teknikal na terminong ginamit upang ilarawan ang kawalan therapeutic effect sa paggamot ng major depressive disorder. Ito ay nagpapahiwatig na hindi bababa sa dalawang kurso ng sapat na paggamot na may mga antidepressant ay nakumpleto na. Nangangahulugan ito na ang regimen ay pinili na isinasaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng pasyente at ang likas na katangian ng kanyang mga sintomas.

Ang mga pangkalahatang istatistika ng medikal ay nagpapakita na ang problema ay nagiging mas kagyat. Ang problema ay unang napansin sa ikalawang kalahati ng 70s ng ika-20 siglo. Bago ito, ang mga gamot ay nagbigay ng positibong resulta, at ang matatag na pagpapatawad ay naganap sa 50% ng mga pasyente. Simula noong 1975, ang bilang ng mga pasyente na hindi natulungan ng ilang mga kurso ng antidepressant ay nagsimulang tumaas. Ngayon humigit-kumulang isang katlo ng mga depressive disorder ay lumalaban.

Kung minsan ang paggamot para sa depresyon ay hindi nagdudulot ng anumang resulta

Sa kasong ito, gumamit sila ng isang ganap na lohikal na muling pagtatasa ng dati nang isinagawa na therapy at komprehensibong pagsusuri mga sitwasyon. Ano ang maaaring maging sanhi nito?

1. Ang diagnosis ay ginawa nang hindi tama. Ang pasyente ay ginagamot para sa depresyon, ngunit sa katunayan siya ay may bipolar affective disorder, schizophrenia o katulad nito.
2. Ang metabolismo ay nagambala, na pumipigil sa kinakailangang konsentrasyon ng ilang mga sangkap na mangyari.
3. Mayroong genetic predisposition sa isang hindi tipikal na tugon sa mga antidepressant.
4. Ang ilang mga side effect ay nangyayari na nagpapababa sa bisa ng mga antidepressant.
5. Sa pangkalahatan, mali ang pagpili sa kanila.
6. Ang paggamot ay isinasagawa nang walang kumplikadong psychotherapy.
7. Nananatili ang ilang aktibong pampasigla. Ito ay maaaring kahirapan, utang, mga problema sa iyong personal na buhay, at iba pa.

Ang depresyon ay maaaring maging napakalubha na kahit na ang mga antidepressant ay hindi nakakatulong.

Ito ay hindi nangangahulugang kumpletong listahan ng kung ano ang kailangang isaalang-alang kapag ang depresyon ay hindi tumugon sa paggamot.

Bigyang-pansin natin ang mahalagang katotohanang ito. Ang paglaban ay madalas na nauugnay sa paglipat ng disorder sa isang talamak na anyo.

Ang pasyente ay umalis sa klinika sa isang bahagyang pinabuting kondisyon. Halimbawa, ang pakiramdam ng depresyon ay nawala, ngunit ang pagkabalisa ay nananatiling mga elemento ng iba pang emosyonal na karamdaman.

Gayunpaman, pagkatapos ng ilang oras, ang pasyente ay bumalik sa institusyong medikal, at ang kasaysayan ay nauulit mismo. Sa labas ng mga dingding ng ospital, nahaharap siya sa kanyang karaniwang hanay ng mga problema at natagpuan ang kanyang sarili sa parehong kapaligiran, na ginagawang halos hindi na gumagaling ang depresyon.

Kung ikaw ay ginagamot, at ang iyong depresyon ay lumalala lamang, kung gayon makatuwiran na muling isaalang-alang ang iyong mga paraan ng paggamot

Pharmacological at iba pang mga pamamaraan

Siyempre, ang pagsusuri sa sitwasyon ay humahantong sa mga pagbabago sa mga gamot at ang mismong paraan ng paggamit nito. Gayunpaman, kadalasan ito ay nagsisimula lamang ng isang bagong cycle, at pagkatapos ay ang mga sintomas ay nagiging pareho.

Ang huli ay nahahati sa pinaka iba't ibang uri mga impluwensyang mas malapit sa pisikal na antas at psychotherapy sa pag-unawa sa psychoanalysis, Gestalt therapy at mga katulad nito. Hindi lahat ng pisikal at nauugnay na pamamaraang ginamit ay mayroon mataas na lebel siyentipikong patunay ng katwiran nito.

Minsan kapag ginagamot ang depression hindi mo magagawa nang walang gamot

Kabilang dito ang kawalan ng tulog, laser irradiation ng dugo, ang paggamit ng mga espesyal na light lamp, electroconvulsive effect, at iba pa.

Lumalaban sa depresyonmaaari, sa hindi kanais-nais na mga kaso, humantong sa ilang mga nalulumbay na pasyente sa pagkawala ng pag-asa. Ang pakiramdam na ito ay maaari ring makaapekto sa isang doktor. At ito ay humahantong sa ang katunayan na ang doktor ay nagbibigay ng mas kaunting pansin sa isang grupo ng mga nalulumbay na pasyente na lumalaban sa therapy, at, samakatuwid, hindi sila tumatanggap ng pareho masinsinang pagaaruga para silang may matinding sakit.

Kung ang isang manggagamot ay nadidismaya kapag ang depresyon ng isang pasyente ay hindi bumuti sa loob ng ilang linggo, o hindi bababa sa ilang buwan, may panganib na ang manggagamot ay maaaring tanggihan, abandunahin, o lagyan ng label ang pangmatagalang depress na pasyente ", na nagpapahiwatig ng patuloy mga personal na pagbabago. Bilang isang resulta, ang lumalaban na depresyon ay dapat isaalang-alang hindi lamang bilang isang problema para sa mga pasyente mismo, ngunit pangunahin bilang isang diagnostic at therapeutic na problema para sa dumadating na manggagamot.

Ang mga pagsasaalang-alang na ito ay inilaan upang ipahiwatig na ang "prinsipyo ng pag-asa" ay partikular na kahalagahan para sa mga pasyente na may matagal na depresyon. Sa katunayan, makatuwiran na magtanim ng pag-asa sa mga nalulumbay na pasyente na may matagal na pag-atake na madaling kapitan ng sakit. Mayroong hindi bababa sa tatlong dahilan para dito. Ang mga pasyente na may depresyon na lumalaban sa paggamot ay hindi ginagamot, ayon sa isang bagong pag-aaral. Pangalawa, ang ilan sa mga pasyenteng ito ay maaaring magkasabay mga sakit sa somatic, na lalong nagpapalubha sa paggamot; Ang ikatlong grupo ng mga pasyenteng nalulumbay na lumalaban sa paggamot ay nabibigatan ng partikular na binibigkas na panlipunang paghihiwalay o paghaharap sa mga miyembro ng pamilya. Sa mga kasong ito, ang pagbuo ng tinatawag na " social network"o therapy ng pamilya.

Sa lahat ng mga kaso sa itaas lumalaban sa depresyon posibleng magtatag ng panloob o panlabas na mga salik na humahadlang sa limitasyon sa sarili ng depresyon sa pamamagitan ng pagpapakain malungkot na pakiramdam patuloy na negatibong stimuli. Kinakailangang masusing tugunan ang mga epektong ito at, kung maaari, alisin ang mga ito o, kung maaari, kahit na, bumaba. Kasabay nito, hindi lahat ng mga problema ay maaaring malutas, kaya ang isa ay hindi maaaring mangarap ng maling akala ng therapeutic omnipotence. Ngunit may magandang batayan para hindi mahawa ng mga ideya ng kawalan ng pag-asa mula sa isang nalulumbay na pasyente, ngunit upang manatiling isang tagapagdala ng pag-asa bilang isang therapist.