450, na nag-metabolize ng mga TCA. Samakatuwid, kapag pinagsama ang mga TCA + SSRI, upang maiwasan ang pagbuo ng mga side effect, ang mga TCA ay inireseta lamang sa mababang dosis (halimbawa, 50 mg/araw ng amitriptyline o melipramine).

Pinagsasama-sama ang mga SSRI at MAOI

Ang kumbinasyong ito ay hindi inirerekomenda para sa paggamit sa pagsasanay dahil sa pag-unlad ng "serotonin syndrome," na ipinakikita ng pagkabalisa, gastrointestinal disorder, hypertonicity ng kalamnan, tachycardia, at hypertension (D. I. Malin, 2000).

Ang pagsasama-sama ng dalawa o higit pang mga antidepressant ay maaaring mapabuti ang pagpapaubaya dahil sa klinikal na bisa ng mas mababang dosis. Kasabay nito, ang iba't ibang posibleng mga pharmacokinetic na pakikipag-ugnayan ay maaaring magpataas ng panganib ng malubhang epekto. Ito ay nararapat ng espesyal na atensyon dahil ang pagsubaybay sa mga gamot na ito ay hindi laganap. Bilang karagdagan, ang panganib na ito ay tumataas sa kaso ng comorbid somatic disease na nangangailangan ng karagdagang pharmacotherapy.

Pagkatapos ilarawan ang mga posibleng kumbinasyon ng mga antidepressant, alalahanin natin ang ilan alternatibong pamamaraan paglaban sa mga lumalaban na kondisyon, na, dahil sa kanilang mga pharmacological properties, ay angkop na alalahanin sa yugtong ito ng therapy. Ito ay tungkol

"contrast therapy".

Ang kakanyahan ng "contrast therapy" ay isang matalim na pagbabago sa mga antidepressant at ang kanilang mga dosis sa panahon ng proseso ng therapeutic (R. Ya. Vovin, 1989). Ang pagiging posible ng paggamit ng isang matalim na pagtaas sa mga dosis ng antidepressants (megadoses) at isang kasunod na matalim na pagbaba (ang "zigzag") na pamamaraan) o isang paraan ng ganap na pag-withdraw ng mga antidepressant sa paggamot ng TRD ay ipinakita.

Paraan ng agarang pag-alis ng mga antidepressant (OA)

Ang pamamaraan ng OOA ay ipinahiwatig para sa pagsira sa matagal na lumalaban na mga kondisyon kapag ang mga palatandaan ng pagbagay sa PFT ay lumitaw sa panahon ng therapy. Ayon sa mga ulat ng ilang mga may-akda (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995), ang pamamaraan na ito ay isang medyo malakas na paraan ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance at sa kalahati ng mga pasyente ay humahantong sa isang matalim na dulo ng mga sintomas ng depresyon. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay na sa loob ng 10-14 na araw ay isinasagawa ang isang yugto ng "saturation", na kinabibilangan ng

pagtaas ng dosis ng mga TCA na may mga anticholinergic effect sa maximum na pinapayagan (ang hitsura ng mga side effect). Pagkatapos ang lahat ng therapy ay biglang kinansela (upang mapahusay ang epekto, ang infusion therapy ay isinasagawa, ang mga diuretics ay inireseta). Ang pagbabawas ng mga sintomas ng depresyon ay nangyayari sa mga araw ng 5-10 ng withdrawal. Ang pagiging epektibo ng OOA ay makabuluhang naiimpluwensyahan ng eksaktong oras ng pamamaraan. Ang pinakamainam na panahon ay ang panahon kung kailan nagsisimulang humina ang mga sintomas; hindi inirerekomenda na ipagpaliban ang OOA sa mas malalayong yugto, dahil maaaring mabawasan nito ang klinikal na bisa ng pamamaraan.

Paraan ng emergency na pagbabago sa timing ng antidepressant prescription (MEIVNA)

Ang diskarte na ito sa paggamot ng TRD ay batay sa mga chronobiological na diskarte sa pag-unawa mga depressive disorder. Ang pamamaraan ay batay sa pagtagumpayan ng therapeutic resistance sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa desynchronosis ng biological circadian rhythms, na, tulad ng nalalaman, ay sinamahan ng halos anumang depressive disorder (V. B. Yarovitsky 1993). Ang kakanyahan ng MEIVNA ay ang buong pang-araw-araw na dosis ng isang antidepressant ay ibinibigay isang beses sa umaga o gabi, pagkatapos ng tatlo hanggang apat na linggo ng antidepressant therapy na isinagawa noong nakaraang araw (inireseta ng tatlong beses sa isang araw) ay hindi nagbunga ng mga positibong resulta. Ang pamamaraan na ito ay madaling gamitin, at ang therapeutic effect ay nakakamit nang hindi tumataas ang pang-araw-araw na dosis ng antidepressant.

IKAAPAT NA HAKBANG: ANTIDEPRESSANT + "NON-ANTIDEPRESSANT"

(AUGMENTATION)

Noong 70s ng huling siglo, sa paggamot ng mga lumalaban na kondisyon, nagsimulang gumamit ng mga gamot na hindi ginagamit bilang mga partikular na gamot sa paggamot ng depresyon, ngunit maaaring mapahusay ang tugon sa isang antidepressant na kinuha. Sa pagsasagawa, ang taktika na ito ay tinatawag na "augmentation" (mula sa English augmentation - increase, increase). Mayroong maraming mga gamot na maaaring mapahusay ang antidepressant na epekto ng thymoanaleptics, ngunit hindi lahat ng mga ito ay malawakang ginagamit sa pagsasanay. Samakatuwid, ang mga indibidwal na grupo ng pharmacological na kumakatawan sa isang espesyal

interes para sa mga praktikal na aktibidad at pagkakaroon ng ebidensyang base para sa kanilang therapeutic effect.

Normotimics

Napatunayan na ang mga gamot sa grupong ito ay pinapawi ang mga sintomas ng affective disorder. Bagama't ang lithium ay pinaka-epektibo kapag manic states, depressive na sangkap ay pumapayag din sa makabuluhang pagbawas. Ang Lithium ay naisip na may parehong talamak at pangmatagalang epekto sa paglabas ng serotonin at norepinephrine mula sa mga nerve ending. Ang isang makabuluhang epekto ng lithium sa hypothalamic-pituitary-adrenocortical system ay ipinahayag, na binubuo sa isang pagtaas sa produksyon ng cortisol at ACTH.

Isinasaalang-alang ng mga internasyonal na alituntunin ang paggamot sa TRD na may karagdagang lithium diskarte sa unang linya, humigit-kumulang 30-65% ng mga pasyente na may TRD ay tumugon sa lithium sa loob ng 2-6 na linggo ng therapy (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). Ang pagiging epektibo ng lithium potentiation ng iba't ibang grupo ng mga antidepressant ay nakumpirma ng maraming pag-aaral na kinokontrol ng placebo. Halimbawa, ang mga resulta ng isang meta-analysis (M. Bauer, 1999) ay nagpakita na pagkatapos magdagdag ng lithium sa isang antidepressant, ang pagkakataon ng isang therapeutic response ay tumaas ng tatlong beses kumpara sa placebo. Sa ilang mga kaso, ang mga klinikal na pagpapabuti sa mga pasyenteng lumalaban ay nabanggit sa loob ng 48 oras pagkatapos ng pagsisimula ng therapy (C. de Montigny, 1994). Mayroong katibayan (J. Arana, 2004) na ang diskarte ng potentiating SSRIs na may lithium ay hindi gaanong karaniwan, ngunit ang lithium + TCA na diskarte ay may mas malinaw na epekto.

Ang konsentrasyon ng lithium sa plasma ng dugo na kinakailangan upang makakuha ng isang antidepressant na epekto sa mga pasyente na may TRD ay hindi pa tiyak na naitatag, ngunit, bilang isang panuntunan, ang mga konsentrasyon ng 0.5-0.8 mmol / L ay itinuturing na sapat. Iba-iba ang mga rekomendasyon tungkol sa mga therapeutic dose ng lithium para sa TRD. Kaya, iminumungkahi ni P. J. Cowen (1998) na simulan ang therapy na may mababang dosis, halimbawa, 200-400 mg bawat araw, lalo na kung ang mga pasyente ay umiinom ng serotonergic antidepressants, tulad ng SSRIs at MAOIs, at pagkatapos ay ang dosis ng lithium ay dapat tumaas ng 200 mg bawat linggo. Inirerekomenda ni J. Arana (2004) na simulan ang paggamot sa lithium sa mas mataas na dosis: mula 300

mg 2-3 beses sa isang araw. Ang paggamot na may kumbinasyon ng mga antidepressant at lithium salts ay dapat isagawa nang may pag-iingat, dahil ang pagtaas ng dosis ay maaaring humantong sa pagbuo ng mga neurotoxic reaksyon tulad ng ataxia, pagkabalisa at myoclonic muscle twitching.

Minsan ang serotonin precursor L-tryptophan ay idinagdag sa kumbinasyon ng lithium + antidepressant (upang higit na pasiglahin ang antidepressant effect). Ang kumbinasyong ito ay tinatawag na "Newcastle", o "serotonin" cocktail.

2. Mga anticonvulsant

Ang pagiging epektibo ng karagdagang pangangasiwa ng iba pang mga kinatawan ng pangkat ng mga stabilizer ng mood - mga anticonvulsant, tulad ng carbamazepine at sodium valproate ay ipinakita. Ang isang bilang ng mga ulat ay nakapansin ng isang positibong resulta (sa 20-40% ng mga kaso) kapag ang carbamazepine ay idinagdag sa mga antidepressant (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). Ang inirekumendang dosis ng carbamazepine ay 400-2000 mg / araw, ang tagal ng therapy ay 3-4 na linggo.

Mga hormone thyroid gland

Bumalik sa 70s ng huling siglo, ito ay kilala na ang isang pagtaas sa antas ng thyroid hormones sa dugo ay humantong sa isang pagtaas sa sensitivity ng nervous tissue sa antidepressants. Ang mekanismo ng pagkilos na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga thyroid hormone ay nakakasagabal sa pagbubuklod ng mga antidepressant sa mga protina ng dugo at pinatataas ang kanilang libreng bahagi sa dugo. May isang pagpapalagay na ang epekto ng mga thyroid hormone ay maaaring dahil sa potentiation ng latent hypothyroidism. Mayroong katibayan, na kinumpirma ng mga eksperimento ng hayop, na ang paggamit ng mga thyroid hormone ay humahantong sa isang pagtaas sa pagpapalabas ng serotonin sa mga istruktura ng cortical. Mayroong hypothesis ayon sa kung saan ang triiodothyronine ay maaaring kumilos bilang isang cotransmitter ng norepinephrine sa mga adrenergic na istruktura ng nervous system (G. E. Mazo, 2008).

Ang thyroid hormone triiodothyronine (T3) ay naisip na higit pa mabisang lunas karagdagang antidepressant therapy kaysa sa tetraiodothyronine (T4) (R. T Joffe, 1990). Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang pagdaragdag ng T3 sa pang-araw-araw na dosis na 20-40 mg/araw sa isang hindi epektibong TCA ay maaaring magbunga ng magagandang resulta sa 50-60% ng mga kaso (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). Ayon sa ilang datos (M. E. Thase, 1995), ang T3 ay maaaring

ginagamit upang mapataas ang tugon ng iba pang mga grupo ng antidepressant (MAOIs at SSRIs). Ayon sa iba pang datos (P. J. Cowen, 1998), sa mga pasyenteng may TRD, ang T3 ay ginagamit bilang karagdagang gamot nakakatulong na gamit, pinapataas ang bisa ng mga TCA lamang, at kasalukuyang walang comparative data na magpapakita na ang T3 ay maaaring mapahusay ang epekto ng ibang mga klase ng antidepressant.

L - tryptophan

Ang L-tryptophan ay may antidepressant na epekto sa ilang uri ng depresyon. Ang gamot ay isang precursor ng serotonin, na ginagamit sa isang dosis ng 4-7 g / araw, ang kurso ng therapy ay 3-4 na linggo. Inirerekomenda na sabay na magreseta ng nicotinamide (1-4 g / araw), na pumipigil sa peripheral na pagkasira ng tryptophan (S. N. Mosolov, 1995). Mayroong ebidensya mula sa mga kinokontrol na pagsubok na ang pagdaragdag ng L-tryptophan ay maaaring mapahusay ang therapeutic effect ng MAOIs (P. J Cowen, 1998). Alalahanin natin na ang pangangasiwa ng L-tryptophan ay inirerekomenda para sa karagdagang potentiation ng serotonergic effect ng mga kumbinasyong "lithium + MAOI" at "lithium + clomipramine" ("serotonin cocktail").

Dopamine stimulants (L-dopa at iba pa)

Ang paggamit ng mga dopaminergic na gamot sa paggamot ng TRD ay kilala mula noong 70s ng huling siglo at batay sa dopaminergic hypothesis ng affective disorder. Ang mga antidepressant ay kilala na may direktang epekto sa dopaminergic system. Mayroong isang palagay na sa pangmatagalang paggamit ng mga antidepressant, ang sensitivity ng mga receptor ng dopamine ay unti-unting bumababa (S. N. Mosolov, 1995). Ang mga taktika ng drug stimulation ng dopamine system para sa layunin ng antidepressant effect ay tinatawag na dopamine-stimulating therapy (DAST). Ang positibong klinikal na epekto ng dopamine antidepressants (bupropion, amineptine) at iba pang dopaminergic therapy (L-dopa, bromocroiptine) ay nakita sa mga lumalaban na kondisyon sa mga TCA at SSRI. Ang epekto ng DAST ay mabilis na umuunlad sa loob ng ilang linggo at higit sa lahat sa mga pasyente na may mga inhibited na anyo ng lumalaban na depresyon. Ang L-dopa ay isang precursor ng dopamine, na ginagamit sa isang dosis na hanggang 3.5-4 g/araw,

ang kurso ng therapy ay tumatagal ng halos isang buwan. Maaaring kabilang sa mga side effect ang pagduduwal, pagbaba presyon ng dugo, pananakit ng ulo at hindi pagkakatulog.

Neuroleptics

Maraming neuroleptics ang may tiyak na antidepressant effect: chlorprothixene (Truxal), sulpiride (Eglonil), flupentixol (Fluanxol), levomepromazine (Tizercin), rispolept (risperidone), olanzapine (Zyprexa). Sa kabila nito, ang paggamot sa lumalaban na depresyon na may mga antipsychotics ay may maliit na bisa - sa karaniwan ay mga 20-30% (M. M. Robertson, 1982), at mayroong napakakaunting data ng empirikal na nagpapatunay sa pagiging epektibo ng antipsychotics sa paggamot ng TRD. Samakatuwid, ang paggamit ng mga tipikal na antipsychotics sa paggamot ng depression ay limitado ngayon sa mga kaso na may malubhang psychotic syndromes. Bilang karagdagan, pagkatapos magdagdag ng antipsychotics, may panganib na magkaroon ng extrapyramidal disorder at tardive dyskinesia. Ang mga pangyayaring ito ay nagsilbing impetus para sa pagpapakilala ng mga hindi tipikal na antipsychotics sa pagsasanay ng paggamot sa TRD. Ang aktibidad ng antidepressant ng atypical neuroleptics ay natuklasan sa paggamot ng mga pasyente na may schizophrenia, at ngayon ay binibigyang pansin ang pinagsamang paggamit ng mga atypical neuroleptics at SSRIs (G. E. Mazo, 2007; 2008). May isang pagpapalagay na ang pagiging epektibo ng pinagsamang uri ng therapy na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng magkasalungat na pharmacological effect ng mga gamot ng mga klase na ito sa noradrenergic na aktibidad.

Sa ngayon, may interes sa mga hindi tipikal na antipsychotics tulad ng risperidone at clozapine, lalo na para sa matagal na depressive psychoses. Ito ay napatunayan sa pamamagitan ng paglitaw ng isang bilang ng mga ulat na sumasalamin sa mga positibong resulta ng paggamot sa mga gamot na ito (P. J. Cowen 1998; 2005). Sinusuri din ng mga klinikal na pag-aaral ang pagiging epektibo ng mga hindi tipikal na antipsychotics tulad ng quetiapine, ziprosidone, at aripiprazole, na maaaring gumawa ng malaking kontribusyon sa paggamot ng TRD.

Mga psychostimulant

Maaaring pataasin ng mga psychostimulant ang antas ng antidepressant sa plasma ng dugo; bilang karagdagan, ang posibleng pagpapabuti sa mga pasyente ay maaaring nauugnay sa pagtaas ng dopaminergic at

noradrenergic neurotransmission (J. Arana, 2004). Ito ay kilala na ang mga psychostimulant (sydnophen, sydnocarb) ay nagdaragdag ng pagiging maaasahan ng mga indibidwal na TCA sa paggamot ng TRD na nagaganap sa hypochondria at motor retardation (E. B. Arushanyan, 2002). Ang paggamit ng mga psychostimulant mula sa grupong amphetamine ay nagpakita ng pagiging epektibo sa kumbinasyon ng mga MAOI sa mga kondisyon na lumalaban, gayunpaman, ayon sa mga dayuhang may-akda (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991), ang posibilidad ng pagbuo ng pag-asa sa mga gamot na ito ay pumipigil sa laganap paggamit ng psychostimulants sa paggamot ng TRD.

Polypharmacotherapeutic na diskarte sa paggamot ng mga lumalaban na kondisyon ng depresyon

(ayon kay M.V. Ivanov, G.E. Mazo, 2007)

Ang kawili-wiling, sa aming opinyon, ay ang bagong pinabuting teknolohiya, na nasubok sa pagsasanay sa departamento ng biological therapy ng mga pasyenteng may sakit sa pag-iisip ng NIPNI na pinangalanan. V. M. Bekhtereva. Ang kakanyahan ng polypharmacotherapeutic approach na ito ay namamalagi sa ilang magkakasunod na yugto, na kumakatawan sa isang algorithm para sa pagtagumpayan ng TRD sa pamamagitan ng monotherapy na may mga antidepressant mula sa SSRI group.

Ang mga tinukoy na yugto sa pangkalahatang balangkas Inilarawan na namin ang mga ito sa unang hakbang ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance, ngunit isasaalang-alang namin ang mga ito nang mas detalyado tungkol sa paglaban sa SSRI monotherapy.

Pagpaparehistro ng depression resistance sa SSRI monotherapy Ang mga palatandaan ng TRD ay naitala sa kawalan ng isang sapat na tugon sa isang buong kurso ng SSRI monotherapy, gamit ang sapat na dosis ng isang antidepressant, kabilang ang submaximal at maximum, indibidwal para sa bawat isa sa kanila. Kasabay nito, ang tagal ng paggamot ay medyo mahaba (hindi bababa sa 4 na linggo) at hindi kasama ang mga phenomena

pseudoreresistance.

Larawan 1.

Mga yugto ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance gamit ang isang polypharmacotherapeutic approach

Paglilinaw ng diagnostic na kaakibat ng depresyon ayon sa ICD-10

Ang pag-verify ng diagnosis ng depressive disorder ay isinagawa gamit ang diagnostic rubrics ng ICD-10. Ang mga kaso na nakakatugon sa pamantayan para sa bipolar affective disorder, neurotic depression, schizoaffective disorder, at post-ictal depression ay hindi kasama sa cohort ng pasyente.

Kahulugan ng klinikal na istraktura ng lumalaban na depresyon Sa yugtong ito, ang nangungunang structural triad ng depressive affect ay tradisyonal na kinilala: melancholic, balisa at walang malasakit. Gayunpaman, sa yugtong ito, ang mga may-akda ay nagmumungkahi ng isang mas naiibang pagtatasa ng kondisyon ng pasyente, na itinatampok ang mga sakit na psychopathological na pinakamalinaw na nakabalangkas sa

estadong mental.

Pagpipilian epektibong opsyon anti-lumalaban polypharmacotherapy ng depresyon

Tulad ng nabanggit kanina, ang diskarteng ito ay binuo pangunahin na may pagtuon sa mga SSRI, dahil sa pagkakaroon ng pangkat na ito ng mga antidepressant para sa mga pasyente at ang kanilang malawakang paggamit sa pagsasanay. Batay sa SSRI group, ang modelong inilarawan ng mga may-akda ay may kasamang dalawang uri ng polypharmacy, kung saan ang pangalawa ay nahahati sa mga opsyon gamit ang isang hindi tipikal at isang tradisyunal na antipsychotic.

Kumbinasyon na therapy na may mga antidepressant: SSRI at TCAs (amitriptyline)

Mga taktika sa pagpapalaki:

SSRI at atypical antipsychotic (quetiapine at respiridone) SSRI at tipikal na antipsychotic (triftazine)

Ang teknolohiyang ito ay sinubukan sa 174 na mga pasyente na may mga palatandaan ng panterapeutika na pagtutol sa mga SSRI. Ang mga dosis para sa SSRI antidepressant group ay: fluoxetine 20-60 mg / araw, sertraline 50-150 mg / araw, fluvoxamine 100-200 mg / araw, paroxetine 50-200 mg / araw. Ang pagpapalaki ay isinasagawa: amitriptyline sa isang dosis na 50-300 mg / araw, triftazine 2.5-30 mg / araw, risperidone 1-6 mg / araw, quetiapine 100-300 mg / araw.

Polypharmacological na paggamot ng TRD na may nangingibabaw mga karamdaman sa pagkabalisa Maipapayo na isagawa ang paggamit ng SSRI augmentation na may reseta ng triftazine o risperidone.

Kapag nasuri sa istraktura ng depresyon mga komorbid na karamdaman (hypochondriacal, obsessive) mahirap tumugon sa SSRI monotherapy, ang isang transition sa augmentation na may hindi tipikal na neuroleptics (quetiapine o rispolept) ay ipinahiwatig. Ang hindi gaanong ginustong ay ang kumbinasyon ng isang SSRI at triftazine.

Mga karamdaman sa hindi pagkakatulog sa kaso ng TRD, mahusay silang tumutugon sa paggamot sa mga SSRI na may isang layer ng tipikal na antipsychotics (triftazine), hindi gaanong epektibo sa paggamit ng mga hindi tipikal na antipsychotics (quetiapine at resperidone).

Sa loob ng 4 na linggo ng anti-resistant polypharmacotherapeutic therapy, ang pagbabawas ng mga sintomas ng psychopathological ng higit sa 50% sa Hamilton scale ay ipinakita sa higit sa kalahati ng mga ginagamot na pasyente. Sa

gamit ang teknolohiyang ito malubhang komplikasyon Walang mga komplikasyon na nauugnay sa paghinto ng paggamot ang naitala. Ang dalas ng mga side effect na may augmentation ng SSRIs at atypical antipsychotics sa karamihan ng mga kaso ay hindi lalampas sa 10-20%.

Sa pangkalahatan, ang data na ipinakita ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang kumbinasyon ng therapy at mga taktika sa pagpapalaki bilang isang epektibong paraan para sa pag-optimize ng paggamot ng mga pasyente na may TRD.

IKALIMANG HAKBANG: MGA NON-PHARMACOLOGICAL THERAPIES

Gaano man kalakas ang antidepressant na epekto ng mga gamot, sa pagsasagawa, nangyayari na, sa kabila ng lahat ng aming mga pagsisikap sa pagpapagaling (dosis at tagal ng therapy, iba't ibang kumbinasyon ng mga gamot), sa ilang mga kaso ay nabigo pa rin kaming makamit ang isang positibong resulta. Pinipilit tayo nitong bumaling sa iba, ngayon ay alternatibo (ngunit hindi gaanong pathogenetically substantiated), mga paraan ng paggamot sa TRD. Ang mga pamamaraan na aming ilalarawan sa seksyong ito ay kilala sa psychiatry sa loob ng mga dekada, ang kanilang pagiging epektibo (at sa karamihan ng mga kaso, kaligtasan) ay nasubok sa oras at ngayon sila ay nagiging mas kontrobersyal sa mga doktor. Tandaan na ang paggamit ng mga klasikal na pamamaraan na hindi gamot upang labanan ang paglaban ay lalong popular sa paaralang psychiatric ng Russia, na hindi masasabi tungkol sa mga pananaw sa Kanluran, halimbawa, ang tanging biological na pamamaraan na inireseta sa algorithm ng paggamot para sa TRD sa ibang bansa ay ECT ( tingnan ang Apendise

1. MGA KLASIKONG HINDI PHARMACOLOGICAL NA PARAAN

Electroconvulsive therapy (ECT)

Ito ay hindi nagkataon na sinimulan namin ang seksyong ito sa isang paglalarawan ng partikular na pamamaraan na ito. Ano ang est ganap na ipinakita na may mga turbojet engine, ngayon kakaunti ang mga tao ang may anumang mga pagdududa. Ito ay hindi para sa wala na ang ECT ay tinatawag na "gold standard" sa paggamot ng TRD, dahil ang pamamaraan na ito ay nananatiling pinaka-epektibo at pinakamabilis na kumikilos na paggamot para sa lumalaban na depresyon.

Alalahanin natin ang pangkalahatang modernong katangian ng ECT (ayon kay A.I. Nelson, 2005). Ang kakanyahan ng pamamaraan ay therapeutic

Nangangahulugan ito na ang regimen ay pinili na isinasaalang-alang ang mga indibidwal na katangian ng pasyente at ang likas na katangian ng kanyang mga sintomas.

Ang mga pangkalahatang istatistika ng medikal ay nagpapakita na ang problema ay nagiging mas kagyat. Ang problema ay unang napansin sa ikalawang kalahati ng 70s ng ika-20 siglo. Bago ito, ang mga gamot ay nagbigay ng positibong resulta, at ang matatag na pagpapatawad ay naganap sa 50% ng mga pasyente. Simula noong 1975, ang bilang ng mga pasyente na hindi natulungan ng ilang mga kurso ng antidepressant ay nagsimulang tumaas. Ngayon humigit-kumulang isang katlo ng mga depressive disorder ay lumalaban.

Pagsusuri ng therapy

Sa kasong ito, gumamit sila ng isang ganap na lohikal na muling pagtatasa ng dati nang isinagawa na therapy at komprehensibong pagsusuri mga sitwasyon. Ano ang maaaring maging sanhi nito?

1. Ang diagnosis ay ginawa nang hindi tama. Ang pasyente ay ginagamot para sa depresyon, ngunit sa katunayan siya ay may bipolar affective disorder, schizophrenia o isang katulad nito.
2. Nagambala ang metabolismo, na pumipigil sa kinakailangang konsentrasyon ng ilang mga sangkap na mangyari.
3. Mayroong genetic predisposition sa isang hindi tipikal na tugon sa mga antidepressant.
4. Ang ilang mga side effect ay nangyayari na nagpapababa sa bisa ng mga antidepressant.
5. Sa pangkalahatan, mali ang pagpili sa kanila.
6. Ang paggamot ay isinasagawa nang walang kumplikadong psychotherapy.
7. Nananatili ang ilang aktibong pampasigla. Ito ay maaaring kahirapan, utang, mga problema sa iyong personal na buhay, at mga katulad nito.

Ito ay hindi nangangahulugang kumpletong listahan ng kung ano ang kailangang isaalang-alang kapag ang depresyon ay hindi tumugon sa paggamot.

Bigyang-pansin natin ang mahalagang katotohanang ito. Ang paglaban ay madalas na nauugnay sa paglipat ng disorder sa isang talamak na anyo.

Ang pasyente ay umalis sa klinika sa isang bahagyang pinabuting kondisyon. Halimbawa, ang pakiramdam ng depresyon ay nawala, ngunit ang pagkabalisa ay nananatili; ang mga elemento ng iba pang emosyonal na karamdaman ay maaaring naroroon.

Gayunpaman, pagkaraan ng ilang oras, ang pasyente ay bumalik sa institusyong medikal, at ang kasaysayan ay nauulit mismo. Sa labas ng mga dingding ng ospital, nahaharap siya sa kanyang karaniwang hanay ng mga problema at natagpuan ang kanyang sarili sa parehong kapaligiran, na ginagawang halos walang lunas ang depresyon.

Pharmacological at iba pang mga pamamaraan

Siyempre, ang pagsusuri sa sitwasyon ay humahantong sa mga pagbabago sa mga gamot at ang mismong paraan ng paggamit nito. Gayunpaman, kadalasan ito ay nagsisimula lamang ng isang bagong cycle, at pagkatapos ay ang mga sintomas ay nagiging pareho.

Ang huli ay nahahati sa iba't ibang uri ng mga impluwensya, na mas malapit sa pisikal na antas at psychotherapy sa pag-unawa sa psychoanalysis, Gestalt therapy at iba pa. Hindi lahat ng pisikal at nauugnay na pamamaraang ginamit ay mayroon mataas na lebel siyentipikong patunay ng katwiran nito.

Kabilang dito ang kawalan ng tulog, laser irradiation ng dugo, ang paggamit ng mga espesyal na light lamp, electroconvulsive effect, at iba pa.

Mga sanhi at variant ng lumalaban na depresyon

Ang depresyon ay itinuturing na isa sa mga pinaka-mapanganib na sakit ng ika-21 siglo. Maraming mga anyo ng sakit ang inirerekomenda na tratuhin ng naaangkop na mga pamamaraan. Ang tamang pagsusuri at sapat na reseta ng mga gamot ang pangunahing bagay sa paggamot.

Sa mga kaso ng kumbinasyon ng hindi kanais-nais na mga kadahilanan, may panganib ng lumalaban na depresyon.

Ano ang lumalaban na depresyon

Ang lumalaban na depresyon ay isang depresyon na hindi maaaring gamutin sa mga karaniwang pamamaraan. Napansin ng mga eksperto na ang kakulangan ng pagiging epektibo ng paggamot o ang kakulangan nito sa panahon ng dalawang magkasunod na kurso ay ang mga pangunahing palatandaan ng paglaban.

Imposibleng ipantay ang matagal, talamak na mga anyo na may lumalaban na depresyon. Ang 6-10 na linggo ay ang panahon kung saan ang mga gamot ay dapat na hindi bababa sa 50% na epektibo.

Mga sanhi

1. Ang kalubhaan ng sakit. Ang antas ng paglaban ay nagdaragdag sa matagal na katangian ng sakit. Sa talamak na anyo ng depresyon, ang isang "depressive lifestyle" ay maaaring mangyari - nabawasan ang potensyal ng enerhiya, kahinaan ng katawan, at mga pagbabago sa personalidad.
2. Maling diagnosis. Kung hindi tamang diagnosis, hindi lahat ng sintomas ay isinasaalang-alang at binibigyang-kahulugan nang tama. Ang pagtitiyaga ng heterochromic na mga palatandaan ng sakit ay nagpapahirap sa pagtatatag totoong diagnosis at simulan ang paggamot sa oras. Maaaring hindi epektibo ang mga hindi sapat na iniresetang therapeutic na paggamot.
3. Parallel na sakit. Ang kurso ng depresyon ay maaaring sinamahan ng iba pang mga sakit na nagpapahina sa katawan at nakakabawas sa bisa ng paggamot. Sa pagkakaroon ng mga sakit sa cardiovascular, mental, at endocrine, ang paglaban ay isa sa mga anyo ng proteksiyon na reaksyon ng katawan. Ang hysterical, paranoid, at schizoid na mga katangian ng personalidad ay nagpapataas ng paglaban sa paggamot.
4. Panlabas na mga kadahilanan. Ang pagkakaroon ng isang hindi kanais-nais na kapaligiran sa lipunan ay maaaring mapahusay o lumikha ng paglaban. Itinatag ng mga eksperto na ang pag-unlad ng lipunan at sibilisasyon ay nakaimpluwensya sa pathomorphosis ng sakit. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang bisa ng mga gamot na matagumpay na ginamit 50 taon na ang nakakaraan ay makabuluhang nabawasan. Nangangailangan ito ng paghahanap para sa mga bagong paraan ng paggamot. Ang mga pagbabago sa kurso ng depresyon ay kasabay ng pag-unlad ng kulturang masa - ang kadahilanang ito ay hindi maaaring balewalain. Ang pangkalahatang tinatanggap na pananaw ay ang depresyon ay isang postmodern na sakit. Ang mga kadahilanang pangkultura ay itinuturing na mahalaga sa pagtukoy sa pagiging hindi maaapektuhan ng mga sakit sa pag-iisip.
5. Regimen para sa pag-inom ng mga gamot. Sa 11-18% ng mga pasyente, ang paglaban sa mga epekto ng ilang mga gamot ay sinusunod. Sa madaling salita, ang gamot ay hindi gumagana sa mga tao o walang kinakailangang antas ng bisa.
6. Ang paglaban ay maaaring mabuo sa antas ng genetic - ito ay ipinapakita sa pagpapaubaya ng katawan sa mga epekto ng mga gamot na tradisyonal na ginagamit upang gamutin ang depresyon.
7. Ang pagiging epektibo ng paggamot ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng kompetisyon sa pagitan ng mga gamot o isang pagbawas sa pagiging epektibo ng mga ito. Ang kurso ng paggamot ay negatibong naaapektuhan ng hindi pagsunod ng pasyente sa regimen ng gamot. Sa kalahati ng mga pasyente na may paglaban, ang gamot ay inireseta nang hindi tama, kaya ang paggamot ay hindi nagdala ng nais na mga resulta.

Ano ang mga sanhi ng suicidal depression? Basahin ang artikulo.

Mga pagpipilian sa paglaban

1. Pangunahin o ganap – isang anyo na nangyayari kaugnay ng lahat ng gamot. Ito ay isang pangunahing mekanismo ng katawan na gumagana sa antas ng genetic. Ang pangunahing anyo ay tinutukoy ng klinikal na larawan ng sakit.
2. Pangalawa – ay isang reaksyon sa ilang mga gamot na nainom na ng pasyente. Ito ay nagpapakita ng sarili bilang pagkagumon sa gamot - ito ay nauugnay sa isang pagbawas sa pagiging epektibo nito.
3. Ang pseudo-resistance ay isang reaksyon sa mga hindi sapat na iniresetang gamot; maaaring ito ay isang pagpapakita ng hindi sapat na paggamot o isang maling diagnosis.
4. Ang negatibo ay bihira. Ito ay bunga ng hindi pagpaparaan at pagiging sensitibo sa gamot - sa kasong ito, pinoprotektahan ng katawan ang sarili mula sa mga side effect ng gamot.

Mga pamamaraan ng psychotherapy

Mayroong ilang mga lugar ng psychotherapy:

• pag-aayuno at pandiyeta;
• X-ray therapy;
• extracorporeal;
• biyolohikal;
• microwave;
• nakapagpapagaling;
• electroconvulsive;
• psychotherapeutic.

Kung ang bawat pamamaraan ay hindi epektibo nang paisa-isa, ang mga kumbinasyon ay ginagamit. Ang pagsasama-sama ng ilang paraan ng paglaban sa depresyon ay nagpapakita ng magagandang resulta, kahit na sa mahihirap na kaso.

Paggamot

Ang pinakasikat na paraan ng paggamot ay gamot. Pagkatapos ng diagnosis, dapat matukoy ng dumadating na manggagamot ang pagiging epektibo ng gamot. Ang paggamit ng mga antidepressant ay dapat magkaroon ng positibong resulta.

Sa kaso ng mababang bisa o kawalan nito, kinakailangan na magreseta ng isa pang gamot. Ang isang mahalagang kondisyon para sa paggamot ay ang pagsunod sa regimen ng pagkuha sa kanila.

Kung walang positibong resulta, inirerekomenda ito kumbinasyon ng paggamot ay ang paggamit ng kumbinasyon ng iba't ibang gamot. Ang pangalawang gamot ay maaaring isang antidepressant o mga gamot na naglalaman ng lithium. Ang isang opsyon para sa kumbinasyon ng therapy ay isang antidepressant at ketiapine.

Ano ang gagawin kung walang resulta. Alternatibo

Ang isang popular na paraan ng paggamot ay psychotherapy. Mayroong dalawang anyo - pag-uugali at rasyonal. Inirerekomenda ng mga eksperto na simulan ang isang kurso ng paggamot sa pamamaraang ito.

Bakit mapanganib ang paulit-ulit na depresyon? Basahin ang artikulo.

Ano ang diagnosis ng mga kondisyon ng depresyon? Ang sagot ay narito.

Unti-unti, ang mga gamot ay ipinakilala sa kurso ng paggamot o ilang mga pamamaraan ay pinagsama sa bawat isa kung walang positibong epekto.

• Ang paraan ng electroshock ay lubos na epektibo at ginamit sa loob ng maraming taon.
• Paggamit ng mga antipsychotic na gamot. Ang pamamaraang ito ng paggamot ay moderno at epektibo. Ang pagiging epektibo ay napansin ng pananaliksik ng mga siyentipiko sa industriya.
• Ang paraan ng electrical stimulation ay nasa yugto ng eksperimentong pananaliksik. Napansin ng mga eksperto ang pagiging epektibo nito, ngunit ang lahat ng posibleng kahihinatnan ay hindi pa pinag-aralan.

Kapag nagrereseta ng paggamot, kinakailangang isaalang-alang ang mga katangian ng pagkatao ng pasyente, ang pagkakaroon ng mga contraindications at iba pang mga sakit. Ito ay totoo lalo na para sa mga sakit sa cardiovascular at pathologies.

Ang susi sa paggaling mula sa depresyon ay ang tamang pagsusuri at napapanahong tulong sa pasyente.

Video: Pagpapahalaga sa sarili at depressive disorder

Sabihin sa iyong mga kaibigan! Ibahagi ang artikulong ito sa iyong mga kaibigan sa iyong paboritong social network gamit ang mga pindutan sa panel sa kaliwa. Salamat!

Lumalaban sa depresyon: diagnosis at paggamot

Ang lumalaban na depresyon, ang paggamot na dapat lamang maganap sa ilalim ng pangangasiwa ng isang espesyalista, ay isang medyo malubhang sakit. Ang lumalaban na depresyon (hindi tumutugon sa paggamot) ay isa sa mga uri ng depresyon.

Ang kakanyahan nito ay nakasalalay sa katotohanan na ang gayong depresyon ay hindi nawawala pagkatapos ng isang karaniwang paraan ng paggamot, ngunit umuulit pagkatapos tiyak na oras. Ang ganitong uri ng depresyon ay nangyayari sa mga taong nakaranas ng sakit nang higit sa isang beses sa kanilang buhay, o mga taong may talamak na depresyon.

Mga kasamang salik na nauugnay sa depresyon na lumalaban sa paggamot

Ang sakit ay madalas na nagpapakita ng sarili sa sa murang edad. Ang mga pasyente ay tumugon nang hindi maganda sa paggamot na may mga antidepressant, at sa kabuuan ikot ng buhay madalas bumabalik sa kanila ang depresyon.

Ang labis na paggamit ng mga droga at alkohol ay nakakatulong sa hindi magandang resulta ng paggamot. Mayroong mataas na posibilidad ng pagbabalik sa dati. Sa mga naturang pasyente, ang pinakakaraniwang kaso ng pagpapakamatay o pagtatangkang pagpapakamatay ay nangyayari.

Ang mga karamdaman sa pagkain ay nangyayari, ang mga pasyente ay nagkakaroon ng bulimia at anorexia. Ang isang tagapagpahiwatig ng matinding depresyon ay mga panic disorder, na hindi tumutugon nang maayos sa mga karaniwang pamamaraan sa paggamot sa sakit.

Ang hindi magandang resulta ng paggamot ay nangyayari sa pagkakaroon ng mga sakit sa somatic kasama ng lumalaban na depresyon, at kung minsan ay ang sanhi ng depresyon.

Mga anyo ng paglaban

Ganap (pangunahing) nakakondisyon klinikal na sakit at nangyayari sa lahat ng gamot.

Ang pangalawang anyo ng paglaban ay isang negatibong reaksyon sa ilang mga gamot na dati nang ininom ng pasyente. Ito ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng pagkagumon sa mga gamot, habang binabawasan ang pagiging epektibo ng paggamot.

Ang negatibong anyo ay napakabihirang at ipinahayag sa hindi pagpaparaan sa mga iniresetang gamot.

Ang pseudo-resistance ay reaksyon ng pasyente sa maling iniresetang paggamot.

Mga sintomas ng paglaban

Ang mga pasyente ay nakakaranas ng patuloy (talamak) na depresyon o mga sikolohikal na pathologies. Ang isang taong may sakit ay lumalayo at hindi gaanong nakikipag-usap sa mga mahal sa buhay. Ang isang taong dumaranas ng depresyon ay patuloy na nag-iisa at iniiwasan ang malalaking maingay na kumpanya. Mayroong isang pakiramdam ng mapanglaw, ang pagpapahalaga sa sarili ay mababa, ang tao ay patuloy na hindi nasisiyahan sa kanyang sarili, at isang pakiramdam ng pagkabalisa ay lilitaw. Sa lahat ng mga salik na ito, madalas na nangyayari ang pagkagumon sa droga at alkohol.

Bilang karagdagan sa mga emosyonal na karamdaman, ang karamdaman at mga sintomas ng physiological ay nauugnay. Ang mga karamdaman ay lumitaw sa sekswal na buhay. Ang gana ng pasyente ay bumababa o, sa kabaligtaran, ang pasyente ay "kumakain" sa lahat ng mga karanasan, iyon ay, siya ay naghihirap mula sa labis na pagkain. Nakakaramdam ka ng pagod sa umaga pagkagising mo. May mga problema sa pagtulog, paggising sa gabi nang walang dahilan, patuloy na hindi pagkakatulog. Ang pang-araw-araw na gawain ay nagambala, at ang pasyente ay gising sa kalagitnaan ng gabi at gustong matulog sa araw. Habang nagiging mas kumplikado ang sakit, nagaganap ang mga pagtatangkang magpakamatay.

Mga sanhi ng sakit

Ang mga dahilan para sa paglaban ay iba-iba:

• mali ang diagnosis. Sa kasong ito, hindi isinasaalang-alang ng dumadating na manggagamot ang lahat ng mga sintomas ng sakit, at ang iniresetang paggamot ay hindi angkop. Ang hindi naaangkop na iniresetang paggamot ay hindi magbubunga ng positibong resulta;
• kalubhaan ng sakit. Kapag ang isang pasyente ay madalas na dumaranas ng depresyon, ay nasa talamak na yugto sakit, nagkakaroon siya ng tinatawag na "depressive lifestyle". Sa kasong ito, humihina ang katawan at bumababa ang antas ng enerhiya;
• regimen ng gamot. Ang pasyente ay hindi nakakatanggap ng nais na resulta mula sa paggamot dahil sa paglaban sa ilang mga gamot;
• panlabas na mga kadahilanan. Ang pag-unlad at pagbuo ng refractory depression ay pinadali ng kapaligiran kapaligirang panlipunan, na hindi palaging kanais-nais;
• bumababa ang bisa ng paggamot habang umiinom ng iba pang mga gamot. Kung ang iniresetang regimen ng gamot ay hindi sinusunod, ang resulta ng buong paggamot ay nabawasan din;
• ang paglaban ay nabuo sa antas ng genetic. Ang katawan ay nagpapakita ng pagpapaubaya sa mga gamot na ginagamit sa nalulumbay na estado ng isang tao;
• magkatulad na sakit. Ang depresyon ay nangyayari nang sabay-sabay sa iba pang mga sakit, na humahantong sa pagpapahina ng katawan at ang kawalan ng bisa ng paggamot nito.

Paggamot ng depresyon

• psychotherapeutic;
• microwave;
• pag-aayuno at pandiyeta;
• nakapagpapagaling;
• X-ray therapy;
• electroconvulsive;
• biyolohikal.

Kung ang isa sa mga pamamaraan ay hindi makakatulong, sila ay pinagsama, na nagbibigay ng magagandang resulta sa paggamot kahit na sa mahihirap na kaso.

Ang pinakasikat na paraan ng paggamot ay gamot. Pagkatapos gumawa ng diagnosis, tinutukoy ng doktor ang pagiging epektibo ng iniresetang gamot, kadalasang mga antidepressant. Ang pagkuha sa kanila ay dapat magpakita ng magagandang resulta.

Ang iba't ibang paraan ng psychotherapy ay ginagamit sa paggamot ng depression na lumalaban sa paggamot. Kadalasan, ginagamit ang panandaliang therapy na nakatuon sa resulta upang makatulong na makayanan ang problema.

Kung ang paggamot na may kurso ng psychotherapy ay hindi nagbibigay ng positibong resulta, subukan ang ibang kurso. Maaaring ito ay therapy ng pamilya o grupo. Subukang magpatingin sa ibang therapist.

Kapag hindi nakatulong sa iyo ang psychotherapy at gamot, maaari mong gamitin mga alternatibong pamamaraan mga paggamot tulad ng mga neurotherapeutic na pamamaraan.

Deep brain stimulation (DBS). Ang therapy na ito ay nagpapadala ng mga de-koryenteng signal na may mataas na dalas sa tisyu ng utak sa pamamagitan ng mga wire na konektado sa isang kasalukuyang sa pamamagitan ng bungo.

Pagpapasigla ng vagus nerve. Ang elektrikal na pagpapasigla ng utak ay nangyayari gamit ang isang elektrod na nakabalot sa vagus nerve sa leeg.

Electroconvulsive therapy (ECT). Ang mga seizure at convulsion ay sanhi ng pag-irita sa utak ng tao gamit ang electric current. Ang therapy na ito ay epektibo sa pag-alis ng mga sintomas ng depresyon, ngunit marami ang nagtatanong sa kaligtasan nito.

Transcranial magnetic stimulation ng utak. May electromagnetic coil malapit sa ulo ng pasyente.

Sa sandaling ito sa kulay abong bagay Ang isang alternating electric current ay nabubuo kapag ang isang mabilis na pagbabago, malakas na magnetic field ay tumagos ng ilang sentimetro ang lalim.

Ang pagkopya ng mga materyal sa site ay posible nang walang paunang pag-apruba kung nag-install ka ng aktibong naka-index na link sa aming site.

/ !Depresyon / Depresyon na lumalaban sa paggamot

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. depression na lumalaban sa paggamot. – Stavropol, 2009. - 77 p.

Binabalangkas ng aklat ang mga makabagong pananaw sa paggamot sa mga kondisyong depressive na lumalaban sa paggamot; Ang mga posibleng mekanismo para sa pagbuo ng therapeutic resistance sa mga antidepressant ay isinasaalang-alang, ang mga pangunahing klasipikasyon at klinikal na katangian ng mga lumalaban na kondisyon ay ibinibigay. Espesyal na atensyon nakatutok sa mga posibleng therapeutic approach na naglalayong malampasan ang therapeutic resistance sa pagsasanay ng isang doktor. Parehong nakapagpapagaling at hindi nakapagpapagaling na mga epekto ay inilarawan na may tiyak therapeutic effect sa paglaban sa lumalaban na mga kondisyon. Ang mga hiwalay na grupo ng mga antidepressant ay sinusuri, pati na rin ang posibilidad ng kanilang ligtas na pakikipag-ugnayan sa isa't isa.

Tagasuri: Doctor of Medical Sciences, Propesor, Mazo Galina Elevna

SECTION I. Therapeutic resistance at depression……9

Ang ilang mga istatistika …………………………………. 9

Ang konsepto ng panterapeutika na pagtutol…………………………10

Mula sa kasaysayan hanggang sa modernong pamantayan ng therapeutic resistance…………………………………………………………………………11

Pangunahing klasipikasyon ng depresyon na lumalaban sa paggamot……………………………………………………………….12

Ilang posibleng mekanismo para sa pagbuo ng therapeutic resistance (bakit hindi tumutugon ang katawan sa isang antidepressant?) …………………………………………………………………17

Clinic at differential diagnosis ng matagal na depressive states…………………………………………………………21

SEKSYON II. Base therapeutic taktika …………………………. 23

Pangunahing gawain, yugto at pamamaraan sa paggamot ng lumalaban na depresyon…………………………………………………………………….23

Pangkalahatang katangian ng mga antidepressant ………. ……25

SEKSYON III. Mga pangunahing yugto (hakbang) ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance …………………………………. 33

Unang hakbang: pag-optimize ng therapy (ano ang gagawin kung walang epekto sa pangunahing antidepressant?)………………………………………………………………33

Ikalawang hakbang: palitan ang antidepressant…………………………38

Ikatlong Hakbang: pagsamahin ang mga antidepressant……………. 40 Hakbang apat: antidepressant + "non-antidepressant"

Hakbang limang: mga non-pharmacological therapies………. 51 1. Mga klasikal na pamamaraan na hindi pharmacological.……. 51

Electroconvulsive therapy …………………………………. 51 Atropinocomatosis therapy……………………………. 53

Extracorporeal pharmacotherapy……………………. 56 Intravenous laser irradiation ng dugo ……………………….56

2. Kamakailang binuo na mga non-pharmacological therapies …………………………………………………………………..58

Magnetic convulsive therapy …………………………………. 59 Transcranial magnetic stimulation…………………..60

Vagus nerve stimulation …………………………………..60 Deep brain stimulation …………………………………..61 Light therapy (phototherapy) …………… ………. 62

Gumawa tayo ng mga konklusyon (sa halip na isang konklusyon)……….. ……………. 63

REVIEW NG AKLAT

Ang paglalathala ng isang aklat na nakatuon sa pagsaklaw sa mga isyu ng mga kondisyon ng depresyon na lumalaban sa paggamot ay napapanahon at mahalaga. Ito ay dahil hindi lamang sa patuloy na pagtaas ng pagkalat ng depression, kundi pati na rin sa katotohanan na, sa kabila ng mabilis na pagtaas ng bilang ng mga gamot na may aktibidad na thymoanaleptic sa antidepressant market, ang problema ng kawalan ng epekto kapag ginagamit ang mga ito ay hindi lumalapit sa hindi bababa sa bahagyang resolusyon.

Ang konsepto ng depression na lumalaban sa paggamot ay isa sa pinakakontrobersyal at hindi nalutas sa modernong psychiatry. Ito ay ipinahiwatig ng kakulangan ng pinagkasunduan sa kahulugan ng konseptong ito at ang maraming mga diskarte ng may-akda sa pag-uuri. Sa katunayan, ang pagkakakilanlan ng konseptong ito ay hindi nauugnay sa alinman sa mga klinikal na katangian ng mga depressive na estado o ang mga pattern ng kanilang pag-unlad o kurso. Ang pagkakakilanlan ng depresyon na lumalaban sa paggamot ay batay lamang sa pagtatasa ng tugon sa antidepressant therapy. Iyon ang dahilan kung bakit ang depression na lumalaban sa paggamot ay hindi isang diagnostic o isang syndromic na katangian.

Ang isang mahalagang aspeto ng libro ay ang saklaw nito sa mga isyu sa paggamot. Ang modernong panitikan ay nag-aalok ng maraming iba't ibang mga pamamaraan upang mapaglabanan ang panterapeutika na pagtutol, ang base ng ebidensya na kadalasang hindi sapat. Bilang karagdagan, sa mga nakaraang taon, ang isang malaking bilang ng mga pamamaraan na hindi gamot para sa pagtagumpayan ng therapeutic resistance sa depressive disorder ay inilarawan. Sa klinikal na katotohanan, ang isang doktor na nahaharap sa isang kakulangan ng epekto o hindi sapat na epekto kapag gumagamit ng isang antidepressant ay dapat makahanap ng sagot sa tanong - ano ang susunod na hakbang? Ang iminungkahing detalyadong hakbang-hakbang na pagtatanghal ng mga inirerekomendang therapeutic approach na ginamit ay walang alinlangan na isang mahalagang bentahe ng libro. Ang impormasyong ito ay malinaw na ipinakita sa isang wika na naiintindihan ng mga practitioner at tiyak na nagbibigay ng kinakailangang batayan para sa pag-optimize ng pamamahala ng mga pasyenteng may depresyon na lumalaban sa antidepressant therapy.

Doktor ng Medical Sciences, Propesor, Galina Elevna Mazo

ACT – atropinocomatous therapy ACTH – adrenocorticotropic hormone

ILBI - intravenous laser irradiation ng dugo DOS - deep brain stimulation HCA - heterocyclic antidepressants

DAST – dopamine stimulating therapy DS – kulang sa tulog MAOI – monoamine oxidase inhibitors

MCT – magnetic convulsive therapy MEIVNA – pamamaraan para sa emergency na pagbabago sa oras ng reseta ng antidepressant

NaSSA - noradrenergic at tiyak na serotonergic antidepressants OOA - agarang pag-alis ng mga antidepressant PA - plasmapheresis

PR – psychoreanimatology PPT – psychopharmacotherapy

RCT – randomized mga klinikal na pananaliksik RLS - vagus nerve stimulation SNRIs - selective norepinephrine reuptake inhibitors

SSRIs - selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs - selective serotonin at dopamine reuptake inhibitors SSRIs - selective serotonin at norepinephrine reuptake inhibitors

SSA - tiyak na serotonergic antidepressants T3 - triiodothyronine T4 - tetraiodothyronine

TMS – transcranial magnetic stimulation TRD – therapeutic resistant depression TCA – tricyclic antidepressants UFOK – ultraviolet irradiation ng CNS ng dugo – central sistema ng nerbiyos ECT - electroconvulsive therapy

EFT – extracorporeal pharmacotherapy

Nakatuon sa aking mga guro - sina Alexander Ilyich Nelson at Vladimir Aleksandrovich Baturin

Ang pagtataas ng isyu ng depresyon na lumalaban sa paggamot ay lubhang kawili-wili, ngunit malayo sa simple. Sa isang banda, ang kaugnayan ng problemang ito ay matagal nang walang pag-aalinlangan: ayon sa marami mga mapagkukunang pampanitikan(kapwa domestic at

at dayuhan), ang dalas ng treatment-resistant depression (TRD) sa pagsasanay ay tumataas bawat taon, na kung saan ay tumataas na interes sa mga mananaliksik. Sa kabilang banda, sa kabila ng naipon na karanasan sa paglaban sa lumalaban na depresyon, ang mga hangganan ng problemang ito ay napakalabo. Kaya, ang mga posibleng mekanismo para sa pag-unlad ng TRD ay malayo pa sa pagresolba, at ang diagnostic na pamantayan para sa mahirap na kondisyong ito ay nagtataas ng higit pang mga katanungan kaysa sa mga sagot. Hindi palaging matagumpay na mga pagtatangka upang makayanan ang TRD ay nagbunga ng higit sa isang dosenang mga anti-resistant na pamamaraan, na marami sa mga ito ay naging kasaysayan na, at ang mga pamamaraan na nananatili at umuusbong muli ay madalas na napipilitang magbilang sa mga modernong canon. gamot na nakabatay sa ebidensya. Ang diin ng aklat na ito ay ang paglaban bilang dahilan ng pagkakasunod-sunod ng depresyon. Ang paglalarawan ng mga classics ng depressive episode mismo (klasipikasyon, klinikal na larawan, diagnosis) ay nananatili sa labas ng saklaw ng materyal na ito, dahil Ang isang malaking halaga ng panitikan ay nakatuon dito ngayon. Ang tanging mga pagbubukod ay ang mga isyu ng pharmacology at pharmacokinetics ng mga modernong antidepressant, na ganap na ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang kaalaman sa lugar na ito ay nagbibigay ng isang disenteng simula sa yugto ng pagpili ng mga taktika upang labanan ang TRD. Hindi namin itinakda na isulat ang monograp na ito sa anyo ng isang ganap na praktikal na gabay. Dahil sa hindi nalutas na likas na katangian ng maraming mga isyu na nauugnay sa TRD (causality, clinical criteria, therapeutic tactics), ang aklat na ito ay higit na nagrerekomenda at isang halo ng isang literature review at ang sariling praktikal na karanasan ng may-akda.

at mga rekomendasyon para sa paghahanda ng aklat na ito. Pinahahalagahan ng may-akda ang anumang pagpuna sa aklat na ito at umaasa na ang publikasyong ito ay magiging kapaki-pakinabang sa mga clinician sa paggamot sa mga pasyenteng may depresyon na lumalaban sa paggamot.

Upang maabot ang layunin, kailangan mong pumunta

Honore de Balzac

SECTION I THERAPEUTIC RESISTANCE

Ito ay isang kilalang katotohanan na ang depresyon ay tumataas sa buong mundo. Ang mga istatistika na nagpapatunay na ito ay ibinibigay sa maraming mga mapagkukunang pampanitikan at, upang hindi maulit ang ating sarili, hindi namin muling isusulat ang mga numero sa naturang malungkot na dinamika ng depresyon sa pangkalahatang populasyon, ngunit tatalakayin nang mas detalyado ang "aming" problema - mga kondisyon na lumalaban. Narito ang data na kawili-wili para sa amin. Ayon sa maraming mga mapagkukunan ng panitikan, ngayon ang pinakamalaking problema na nauugnay sa mga depressive disorder ay na, sa kabila ng paglitaw ng isang malaking bilang ng mga bagong antidepressant at makabuluhang pag-unlad sa pag-unawa sa mga biological na mekanismo ng pag-unlad ng depression, sa karaniwan, mga 30-60% ng mga pasyente na may patolohiya na may kaugnayan sa depresyon na mga depressive spectrum disorder,

lumalabas na lumalaban sa patuloy na thymoanaleptic (iyon ay, antidepressant) therapy (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Hindi nakakagulat na ang pag-unlad ng matagal at lumalaban sa paggamot na depresyon batay sa mga bilang na ito ay matagal nang naging seryosong klinikal na problema dito at sa ibang bansa. Ngayon, humigit-kumulang 60-75% ng mga pasyente na may mga depressive disorder pagkatapos ng paggamot ay may natitirang mga palatandaan ng mga sintomas ng depresyon (S. Ballas, 2002), at 5-10% ng mga naturang pasyente, sa kabila ng paulit-ulit na pagtatangka na tratuhin ng mga antidepressant, ay walang epekto sa lahat (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Madalas gamitin na termino " talamak na depresyon"(isang konsepto na higit na nagsasapawan sa paglaban) ay matatagpuan na sa humigit-kumulang 4% ng buong populasyon (O. D. Pugovkina, 2006), at para sa panahon mula 1945 hanggang 2000 kabuuan ang matagal na depresyon na tumatagal ng hanggang dalawang taon ay tumaas mula 20 hanggang 45% (Cross-national..., 1999). Hindi maikakaila na ang paglago ng mga kondisyong lumalaban sa therapeutically ay nagdudulot ng makabuluhang mga paghihirap sa socioeconomic hindi lamang para sa mga pasyente, kundi pati na rin para sa lipunan sa

sa pangkalahatan. Ayon sa mga dayuhang may-akda, ang makabuluhang pagtaas ng mga gastos sa paggamot ng depression ay higit sa lahat dahil sa paglago sa pagsasanay ng mga form na lumalaban sa paggamot (J. M. Russell, 2004). Bilang karagdagan, ang hindi matagumpay na paggamit ng mga antidepressant (at iba pang mga anti-resistant na pamamaraan) para sa depression ay lumilikha ng mga sitwasyon na mahirap tiisin hindi lamang para sa mga pasyente, kundi pati na rin para sa mga doktor mismo. Sa pamamagitan ng paraan, kabilang sa mga kadahilanan ng pagpapakamatay sa mga pasyente na naghihirap mula sa matagal na depresyon, hindi gaanong mahalagang papel ang ginagampanan ng hindi epektibo ng kanyang paggamot.

ANG KONSEPTO NG THERAPEUTIC RESISTANCE

Upang magsimula, alalahanin natin ang konsepto ng paglaban mula sa pananaw ng pangkalahatang pathophysiology. Ang paglaban ay pinaniniwalaan na pangunahing biyolohikal na katangian buhay na organismo. Ang paglaban ay nauunawaan bilang ang antas ng paglaban ng organismo sa isa o ibang pathogenic o oportunistikong kadahilanan; sa madaling salita, ito ay isang indibidwal na proteksiyon-adaptive na tugon ng biosystem. Ang malapit na nauugnay sa paglaban ay ang konsepto ng pagpapaubaya, na ipinakita sa pamamagitan ng induction ng ilang mga enzyme, pati na rin ang pagbawas sa density ng receptor dahil sa pagpapakilala ng mga nakapagpapagaling na sangkap sa katawan.

Pag-usapan ang therapeutic resistance sa mga gamot palaging mahirap, dahil ang problema ay malayo pa sa pagresolba hindi lamang sa psychiatry, kundi pati na rin sa maraming iba pang larangan ng modernong medisina. Gayunpaman, sa lahat ng iba't ibang uri ng insensitivity ng gamot, ang paglaban sa PPT ay madalas na tinatalakay dahil sa mga katangian ng pharmacological ng mga psychotropic na gamot. Ngunit, sa kabila nito, wala pa ring pangkalahatang tinatanggap na mga kahulugan ng therapeutic resistance sa psychiatry sa ating bansa man o sa ibang bansa. Kaya naman ang paggawa ng desisyon tungkol sa kawalan ng pakiramdam sa mga psychotropic na gamot ay nagdadala pa rin ng malaking kawalan ng katiyakan. Ang dahilan para dito, tila, ay ang masyadong malabo na mga hangganan ng interpretasyon ng kondisyong ito, pati na rin ang isang malaking arsenal ng mga katangian ng husay ng mismong konsepto ng therapeutic resistance sa psychiatric practice.

Kabilang sa maraming mga pagtatangka upang makilala ang kundisyong ito, ang pinakakaraniwang opinyon sa ating bansa (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) ay ang mga sumusunod:

mga pasyenteng psychiatric na lumalaban sa therapeutically -

Ito ang mga pasyenteng hindi nakakaranas ng inaasahang (hulaang) positibong pagbabago sa klinikal na larawan na may sapat na aktibo (sapat) na PFT. Sa turn, ang sapat na PFT ay karaniwang nauunawaan bilang ang reseta ng paggamot alinsunod sa umiiral na mga klinikal na indikasyon, iyon ay, kapag mayroong isang pagkakaiba-iba na diskarte batay sa tamang diagnosis gamit ang isang epektibong dosis ng mga iniresetang psychotropic na gamot.

MULA SA KASAYSAYAN HANGGANG MODERN CRITERIA PARA SA THERAPEUTIC RESISTANCE

Ang mga pagtatangka ay ginawa upang direktang tukuyin ang turbojet engine bilang isang phenomenon sa loob ng mahabang panahon. Sa simula ng 70s ng huling siglo (batay sa dalawampung taon ng paggamit ng antidepressants sa psychiatric practice), malawak na klinikal na materyal ang naipon sa paglaban ng ilang endogenous depressive states sa antidepressant na paggamot. Sa pagtatapos ng 1970s, ang terminong "treatment-resistant depression" ay lalong ginagamit sa panitikan. Sa parehong oras, isang grupo ng tinatawag na "protracted depressive states" ay nakilala, na kinabibilangan ng mga pasyente kung saan, sa kabila ng paggamit ng lahat ng kilalang paraan ng paggamot, mga sintomas ng depresyon hindi nawala sa lahat. Mayroong iba pang mga kahulugan ng TRD (sa pag-unawa sa panahong iyon): "protracted depression", "chronic depression", "irreversible depression", "incurable depression". Sa oras na iyon, ang depresyon ay itinuturing na lumalaban sa paggamot kung ito mga klinikal na pagpapakita tumagal ng mahigit isang taon. Gayunpaman, kahit na noon ay pinaniniwalaan na ang mga konsepto ng "paglaban" at "matagal na kurso" (na may kaugnayan sa mga depressive disorder) ay hindi magkapareho, ngunit iba't ibang mga biological na proseso (pag-uusapan natin ito sa ibaba, dahil ang mga modernong pananaw ay nagbabahagi ng pananaw na ito) . Noong 1986, tinukoy ng WHO ang TRD bilang "isang kondisyon kung saan nabigo ang paggamot para sa hindi bababa sa dalawang buwan na may dalawang magkasunod na kurso ng antidepressant therapy na naaangkop sa kondisyon."

Ayon sa modernong karaniwang tinatanggap na pamantayan (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), ang depresyon ay itinuturing na lumalaban kung sa loob ng dalawa

Upang magpatuloy sa pag-download, kailangan mong kolektahin ang larawan:

Depresyon na lumalaban sa paggamot

Ang treatment-resistant depression (TRD), o resistant depression, refractory depression, ay isang terminong ginagamit sa psychiatry upang ilarawan ang mga kaso ng major depression na lumalaban sa paggamot, ibig sabihin, hindi tumugon sa hindi bababa sa dalawang sapat na kurso ng paggamot na may mga antidepressant ng iba't ibang mga pangkat ng pharmacological (o hindi tumugon nang sapat, iyon ay, may kakulangan ng klinikal na epekto). Ang pagbabawas ng mga sintomas ng depresyon ayon sa sukat ng Hamilton ay hindi lalampas sa 50%.

Ang kasapatan ng therapy ay dapat na maunawaan bilang ang reseta ng isang antidepressant alinsunod sa mga klinikal na indikasyon nito at ang mga katangian ng spectrum ng psychotropic, neurotropic at somatotropic na aktibidad nito, ang paggamit ng kinakailangang hanay ng mga dosis sa kanilang pagtaas sa kaso ng hindi epektibo ng therapy sa maximum o sa parenteral administration at pagsunod sa tagal ng kurso ng paggamot (hindi bababa sa 3 -4 na linggo).

Ang terminong "treatment-resistant depression" ay unang ginamit sa psychiatric literature sa paglitaw ng kaukulang konsepto noong 1974. Ginagamit din ng literatura ang mga terminong "lumalaban na depresyon", "depresyon na lumalaban sa droga", "depresyon na lumalaban sa droga", "lumalaban na depresyon", "therapeutic resistant depression", "refractory depression", "depresyon na lumalaban sa paggamot", atbp. Ang lahat ng mga terminong ito ay hindi mahigpit na magkasingkahulugan o katumbas.

Pag-uuri ng mga turbojet engine at mga dahilan nito

Umiiral malaking numero iba't ibang klasipikasyon TRD. Kaya, halimbawa, iminungkahi ni I. O. Aksenova noong 1975 na makilala ang mga sumusunod na subtype ng mga turbojet engine:

1. Depressive states na sa una ay may matagal na kurso.
2. Depressive states na nakakakuha ng mas mahaba at mas matagal na kurso sa hindi malamang dahilan.
3. Depressive states na may hindi kumpletong remissions, iyon ay, na may "partial recovery" (pagkatapos ng paggamot kung saan ang mga pasyente ay nananatili ang mga natitirang sintomas ng depressive).

Depende sa mga dahilan, ang mga sumusunod na uri ng paglaban ay nakikilala:

1. Pangunahing (totoo) therapeutic resistance, na nauugnay sa mahinang paglunas ng kondisyon ng pasyente at hindi kanais-nais na kurso ng sakit, at depende rin sa iba biological na mga kadahilanan(Ang ganitong uri ng paglaban ay napakabihirang sa pagsasanay).
2. Ang pangalawang panterapeutika (kamag-anak) na pagtutol na nauugnay sa pag-unlad ng hindi pangkaraniwang bagay ng pagbagay sa psychopharmacotherapy, iyon ay, nabuo bilang isang resulta ng paggamit ng droga (ang therapeutic na tugon ay bubuo nang mas mabagal kaysa sa inaasahan, ang ilang mga elemento lamang ng mga sintomas ng psychopathological ay nabawasan).
3. Pseudo-resistance, na nauugnay sa hindi sapat na therapy (pangkaraniwan ang ganitong uri ng paglaban).
4. Ang negatibong therapeutic resistance (intolerance) ay nadagdagan ang sensitivity sa pagbuo ng mga side effect, na sa kasong ito ay lumampas sa pangunahing epekto ng mga iniresetang gamot.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng pseudo-resistance ay hindi sapat ng therapy (dosis at tagal ng pagkuha ng antidepressant); underestimation ng mga salik na nag-aambag sa talamak ng kondisyon; hindi sapat na pagsubaybay sa pagsunod sa therapy; Posible rin ang iba pang mga dahilan: somatogenic, pharmacokinetic, atbp. Mayroong isang malaking halaga ng pang-eksperimentong data na nagpapatunay sa makabuluhang papel ng sikolohikal at panlipunang mga kadahilanan sa pagbuo ng paglaban sa droga ng depression.

Ang depression na lumalaban sa paggamot ay madalas ding nabubuo sa mga pasyenteng may hypothyroidism. Ang pagkalat ng hypothyroidism sa mga pasyente na may depresyon na lumalaban sa paggamot ay partikular na mataas, na umaabot ng hanggang 50%. Sa mga kasong ito, ang paggamot sa pinagbabatayan na sakit ay kinakailangan: para sa parehong hypo- at hyperthyroidism, sapat na iniresetang therapy na naglalayong gawing normal ang balanse ng hormonal, sa karamihan ng mga kaso ay humahantong sa isang radikal na pagpapabuti sa mental na estado ng mga pasyente.

Pangunahing pag-iwas sa TRD

Ang mga pangunahing hakbang sa pag-iwas para sa TRD, iyon ay, mga hakbang upang maiwasan ang pag-unlad ng therapeutic resistance sa panahon ng paggamot ng mga depressive na kondisyon, ay nahahati sa:

1. Mga hakbang sa diagnostic.
2. Therapeutic na mga hakbang.
3. Mga hakbang sa rehabilitasyon sa lipunan.

Paggamot ng TRD

Upang malampasan ang therapeutic resistance ng depression, maraming mga pamamaraan, parehong pharmacological at non-pharmacological, ang binuo. Gayunpaman, ang unang makabuluhang hakbang sa kaso ng kawalan ng bisa ng isang antidepressant ay dapat na isang kumpletong muling pagsusuri ng nakaraang antidepressant therapy, na binubuo sa paghahanap ng posibleng dahilan paglaban, na maaaring kabilang, sa partikular:

• hindi sapat na dosis o tagal ng pagkuha ng mga antidepressant;
• metabolic disorder na nakakaapekto sa konsentrasyon ng dugo ng isang antidepressant;
• mga pakikipag-ugnayan sa droga, na maaari ring makaapekto sa konsentrasyon ng antidepressant sa dugo;
• mga epekto na pumipigil sa pagkamit ng isang sapat na mataas na dosis;
• comorbidity sa iba pang mga sakit sa pag-iisip o may somatic o neurological na patolohiya;
• hindi tamang diagnosis (kung, halimbawa, sa katotohanan ang pasyente ay walang depresyon, ngunit neurosis o isang karamdaman sa personalidad);
• isang pagbabago sa istraktura ng mga sintomas ng psychopathological sa panahon ng paggamot - halimbawa, ang paggamot ay maaaring maging sanhi ng paglipat ng pasyente mula sa isang depressive patungo sa isang hypomanic na estado, o maaaring maalis mga sintomas ng biyolohikal depresyon, at mapanglaw at pagkabalisa ay patuloy na nagpapatuloy;
• hindi kanais-nais na mga pangyayari sa buhay;
• genetic predisposition sa isang partikular na reaksyon sa isang antidepressant;
• hindi sapat na pagsubaybay sa pagsunod sa regimen ng therapy.

Sa halos 50% ng mga kaso, ang lumalaban na depresyon ay sinamahan ng nakatagong somatic na patolohiya; ang sikolohikal at personal na mga kadahilanan ay may malaking papel sa kanilang pag-unlad. Samakatuwid, ang mga pamamaraan ng psychopharmacological lamang upang mapagtagumpayan ang paglaban nang walang komprehensibong epekto sa somatic sphere, impluwensya sa sitwasyong sosyo-sikolohikal at masinsinang pagwawasto ng psychotherapeutic ay malamang na hindi ganap na epektibo at humantong sa napapanatiling pagpapatawad.

Sa partikular, kapag ginagamot ang depresyon na dulot ng hypothyroidism o hyperthyroidism (thyrotoxicosis), sa karamihan ng mga kaso sapat na upang magreseta ng sapat na therapy upang gawing normal ang balanse ng hormonal, na humahantong sa paglaho ng mga sintomas ng depression. Ang antidepressant therapy para sa hypothyroidism ay karaniwang hindi epektibo; Bilang karagdagan, ang mga pasyente na may thyroid dysfunction ay may mas mataas na panganib na magkaroon hindi gustong mga epekto mga psychotropic na gamot: halimbawa, ang mga tricyclic antidepressant (at hindi gaanong karaniwan, MAO inhibitors) ay maaaring humantong sa mabilis na pagbibisikleta sa mga pasyenteng may hypothyroidism; ang paggamit ng tricyclic antidepressants para sa thyrotoxicosis ay nagdaragdag ng panganib ng mga somatic side effect.

Pagbabago ng gamot at kumbinasyon ng therapy

Kung ang mga hakbang sa itaas ay hindi humantong sa sapat na pagiging epektibo ng antidepressant, ang pangalawang hakbang ay inilapat - ang pagpapalit ng gamot sa isa pang antidepressant (karaniwan ay ibang pangkat ng parmasyutiko). Ang ikatlong hakbang, kung ang pangalawa ay hindi epektibo, ay maaaring ang reseta ng kumbinasyon ng therapy na may mga antidepressant ng iba't ibang grupo. Halimbawa, sa kumbinasyon maaari kang kumuha ng bupropion, mirtazapine at isa sa mga SSRI na gamot, tulad ng fluoxetine, escitalopram, paroxetine, sertraline; o bupropion, mirtazapine at isang SNRI antidepressant (venlafaxine, milnacipran o duloxetine).

Monoamine oxidase inhibitors, sa kabila ng malaking bilang side effects(dahil dito, mas mainam na gamitin lamang ang mga ito kung nabigo ang lahat ng iba pang gamot therapeutic effect), patuloy na maging ang pinaka mabisang gamot para sa paggamot ng ilang uri ng depresyon na itinuturing na napaka-lumalaban sa tradisyunal na antidepressant therapy, sa partikular na atypical depression, pati na rin ang depression na may kasamang social phobia at panic disorder.

Potentiation

Kung ang kumbinasyon ng therapy na may mga antidepressant ay hindi epektibo, ang potentiation ay ginagamit - ang pagdaragdag ng isa pang sangkap, na mismo ay hindi ginagamit bilang isang tiyak na gamot para sa paggamot ng depression, ngunit maaaring mapahusay ang tugon sa antidepressant na kinuha. Mayroong maraming mga gamot na maaaring gamitin para sa potentiation, ngunit karamihan sa mga ito ay walang tamang antas ng ebidensya para sa kanilang paggamit. Ang pinakamataas na antas ng ebidensya ay para sa lithium salts, lamotrigine, quetiapine, ilang antiepileptic na gamot, triiodothyronine, melatonin, testosterone, clonazepam, scopolamine at buspirone; sila ay mga first-line potentiating na gamot. Gayunpaman, ang mga gamot na mayroon mababang antas ebidensiya, ay maaari ding gamitin para sa depresyon na lumalaban sa paggamot kung sakaling hindi epektibo ang mga first-line potentiating agent. Sa partikular, ang mga benzodiazepine tulad ng alprazolam ay maaaring gamitin para sa potentiation, na binabawasan din ang mga side effect ng antidepressants. Inirerekomenda ng ilang may-akda ang pagdaragdag ng mababang dosis ng thyroid hormone thyroxine o triiodothyronine para sa depression na lumalaban sa paggamot.

Ayon sa mga resulta ng isang meta-analysis, sa kaso ng TRD, ang pagdaragdag ng lithium o atypical antipsychotics tulad ng quetiapine, olanzapine, aripiprazole sa antidepressant na paggamot ay humahantong sa isang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente sa humigit-kumulang sa parehong lawak, ngunit ang paggamot na may lithium mas mura. Ang Olanzapine ay partikular na epektibo sa kumbinasyon ng fluoxetine at ginawa sa kumbinasyon sa ilalim ng pangalang Symbiax para sa paggamot ng mga bipolar depressive episode at depression na lumalaban sa paggamot. Ayon sa isang pag-aaral na kinabibilangan ng 122 katao, sa adjunctive treatment ng mga pasyenteng may psychotic depression, ang quetiapine kasama ng venlafaxine ay gumawa ng mas mahusay na therapeutic response rate (65.9%) kaysa sa venlafaxine bilang monotherapy, at ang remission rate (42%) ay mas mataas. sa paghahambing.may monotherapy na may imipramine (21%) at venlafaxine (28%). Iminumungkahi ng iba pang data na kahit na ang epekto sa depression kapag ang mga antipsychotics ay idinagdag sa pangunahing regimen ay klinikal na makabuluhan, hindi ito karaniwang nakakamit ng kapatawaran, at ang mga pasyente na kumukuha ng antipsychotics ay mas malamang na umalis sa pag-aaral nang maaga dahil sa mga side effect. Karaniwan, mayroong katibayan ng pagiging epektibo ng mga hindi tipikal na antipsychotics sa depression na lumalaban sa paggamot; ang mga tipikal ay binabanggit nang mas madalas. Bilang karagdagan, ang mga tipikal na antipsychotics mismo ay may depressogenic effect, iyon ay, maaari silang humantong sa pag-unlad ng depression.

Mga psychostimulant at opioid

Ang mga psychostimulant, tulad ng amphetamine, methamphetamine, methylphenidate, modafinil, mesocarb, ay ginagamit din sa paggamot ng ilang uri ng depression na lumalaban sa paggamot, ngunit ang kanilang potensyal na nakakahumaling at ang posibilidad na magkaroon ng pag-asa sa droga ay dapat isaalang-alang. Gayunpaman, ipinakita na ang mga psychostimulant ay maaaring maging isang epektibo at ligtas na paggamot para sa depression na lumalaban sa paggamot sa mga pasyente na walang predisposisyon sa nakakahumaling na pag-uugali at walang kasabay na patolohiya ng puso na naglilimita sa paggamit ng mga psychostimulant.

Gayundin sa paggamot ng ilang mga anyo ng lumalaban na depresyon, ginagamit ang mga opioid - buprenorphine, tramadol, NMDA antagonists - ketamine, dextromethorphan, memantine, ilang mga sentral na anticholinergic na gamot - scopolamine, biperiden, atbp.

Mga pamamaraan na hindi pharmacological

Ang electroconvulsive therapy ay maaari ding gamitin upang gamutin ang depression na lumalaban sa paggamot. Ngayon, ang mga bagong paggamot para sa mga kundisyong ito, tulad ng transcranial magnetic stimulation, ay masinsinang sinasaliksik. Sa paggamot sa mga pinaka-matigas na anyo ng depresyon, maaaring gamitin ang mga invasive psychosurgical technique, halimbawa electrical stimulation ng vagus nerve, deep brain stimulation, cingulotomy, amygdalotomy, anterior capsulotomy.

Ang pagpapasigla ng vagus nerve ay inaprubahan ng US FDA bilang karagdagang lunas para sa pangmatagalang paggamot ng talamak o paulit-ulit na depresyon sa mga pasyente na hindi tumugon nang sapat sa 4 o higit pang sapat na napiling antidepressant. Ang data tungkol sa aktibidad ng antidepressant ng pamamaraang ito ay limitado.

Noong 2013, inilathala ng The Lancet ang mga resulta ng isang pag-aaral na nagpapakita na sa mga pasyente na nabigo sa paggamot sa mga antidepressant, ang cognitive behavioral therapy, na ginagamit bilang karagdagan sa paggamot sa mga gamot na ito, ay maaaring mabawasan ang mga sintomas ng depression at makatulong na mapabuti ang kalidad ng buhay ng pasyente.

Mayroong katibayan ng pagiging epektibo ng pisikal na aktibidad bilang isang paraan ng potentiation para sa depression na lumalaban sa paggamot.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropol State Medical Academy
2Voronezh State Medical Academy na pinangalanan. N.N.Burdenko

Ang depresyon na lumalaban sa paggamot ay kasalukuyang walang malinaw na kahulugan, karaniwang tinatanggap na pag-uuri, o naaprubahan pamantayan sa diagnostic at maaasahang mga pamamaraan ng differential diagnosis, sa kabila ng mataas na dalas ng paglitaw sa pagsasanay. Ang mga therapeutic approach ay binubuo ng isang step-by-step na sistema, na kinabibilangan ng unti-unting pagbubukod at paggamot ng comorbid pathology, pagtatasa ng pagsunod ng pasyente sa kasapatan ng dosis at tagal ng reseta ng antidepressant, kumbinasyon ng mga antidepressant, pagbabago ng antidepressants, reseta ng potentiating agent at paglipat sa mga non-pharmacological na pamamaraan ng paggamot.
Mga pangunahing salita: depression, paglaban, antidepressant, step-by-step na therapy, potentiating agent, biological therapy.

Mga depresyon na lumalaban sa paggamot: kasalukuyang kalagayan ng isyu
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropol State Medicine Academy
2 N.N.Burdenko Voronezh State Medicine Academy

Hanggang sa kasalukuyan, ang treatment-resistant depressions (TRD) ay kilala bilang malawakang tinukoy na pangkat ng mga depressive disorder na walang wastong klinikal na kahulugan, kinikilalang klasipikasyon, diagnostic na pamantayan at walang kurtinang approach sa differential diagnostics. Ang ganitong kalabuan ay negatibong nakakaapekto sa pagtukoy at paggamot sa TRD. Ang mabisang paggamot sa TRD ay dapat na may kasamang anim na sunud-sunod na hakbang na tinatawag na step-by-step na therapy. Ang diskarteng ito ay nagsasangkot ng comorbid psychic o somatic na paggamot sa sakit, pagtatasa ng nakaraang antidepressant therapy (mga kumbinasyon, dosis, tagal, shift, pagsunod sa pasyente), na sinusundan ng karagdagang paggamit ng mga ahente ng pagpapalaki at nonpharmacological na paggamot.
Mga keyword: depression, paglaban, antidepressant, step-by-step na therapy, mga ahente ng pagpapalaki, biological therapy.

Impormasyon tungkol sa mga may-akda:
Bykov Yu.V. – Ph.D. Assistant sa Department of Anesthesiology and Reanimatology, Stavropol State Medical Academy
Reznikov M.K. – Kandidato ng Medical Sciences, Assistant sa Department of Psychiatry and Narcology, Voronezh State Medical Academy
sila. N.N.Burdenko

Sa kasalukuyan, ang mga depressive disorder ay nasa ikaapat na ranggo sa lahat ng sanhi ng morbidity at mortality sa pandaigdigang populasyon. Sa kabila ng pag-unlad sa pag-unawa sa mga etiopathogenetic na aspeto ng mga depressive disorder, pati na rin ang malawak na hanay ng mga magagamit na therapeutic intervention, ang paggamot sa depression ay nananatiling isang medyo seryosong problema. Kaya, ayon sa ilang mga may-akda, humigit-kumulang 1/3 ng mga pasyente ay hindi tumutugon sa paggamot na may unang iniresetang antidepressant (AD), anuman ang napiling klase ng gamot, habang ang iba pang 1/3 ng mga pasyente ay nagpapakita lamang ng bahagyang pagpapabuti sa paggamot ng BP, anuman ang napiling klase ng gamot . Ang mga pasyente na hindi tumugon nang buo o bahagyang sa therapy ay karaniwang tinutukoy bilang paghihirap mula sa "treatment-resistant depression" (TRD).
Sa ngayon, walang pangkalahatang tinatanggap na kahulugan ng turbojet engine, sa kabila ng katotohanan na ang tungkol sa 15 mga kahulugan ng turbojet engine ay matatagpuan sa mga siyentipikong publikasyon. Gayunpaman, ang modernong pagsusuri ng panitikan ay nakakahanap pa rin ng pagkakaiba sa dalawang diskarte sa interpretasyon ng TRD, sa kasong ito ay pinag-uusapan natin ang "malambot" at "matigas" na kahulugan ng terminong TRD. Kaya, sa "malambot" na kahulugan ng terminong ito, ang lumalaban na depresyon ay nangangahulugan ng hindi sapat na klinikal na tugon pagkatapos ng sapat (sa mga tuntunin ng dosis, tagal at pagsunod) na kurso ng therapy sa presyon ng dugo. Gayunpaman, ang kinakailangang bilang ng mga sapat na kurso ng therapy (isa o higit pa) at ang tiyempo ng pagtatasa ng paglaban (tanging ang kasalukuyang yugto o ang nauna pa) ay nananatiling hindi malinaw. Ang kahulugan, kadalasang ginagamit sa "mahirap" na bersyon nito, ay naglalarawan sa TRD bilang "isang kondisyon na hindi tumutugon sa dalawang kurso ng magkaibang klase ng presyon ng dugo, na ibinigay sa isang sapat na dosis at para sa isang sapat na oras."
Wala ring kumpletong kalinawan tungkol sa pag-uuri ng mga turbojet engine, gayunpaman, ayon sa mga modernong domestic author, ang mga turbojet engine ay karaniwang nahahati sa mga sumusunod na uri:
1. Pangunahing (totoo) therapeutic resistance. Ito ay pinaniniwalaan na ang gayong paglaban ay nauugnay sa hindi magandang lunas sa kondisyon ng pasyente at ang hindi kanais-nais na kurso ng sakit.
2. Pangalawang therapeutic resistance (relative resistance). Ang ganitong uri ng paglaban ay nauugnay sa isang pagbawas sa therapeutic effect ng mga psychotropic na gamot dahil sa pagbuo ng desensitization ng mga receptor para sa kanila, mga pagbabago sa sirkulasyon ng monoamines, atbp.
3. Pseudo-resistance. Ang ganitong uri ng paglaban ay hindi totoong paglaban at nauugnay sa alinman sa hindi sapat o hindi sapat na intensive psychopharmacotherapy (PPT), na isinasagawa nang hindi isinasaalang-alang ang likas na katangian ng mga sintomas ng psychopathological at ang antas ng kanilang kalubhaan, ang nangungunang psychopathological syndrome at nosology, bilang pati na rin nang hindi isinasaalang-alang ang mga magkakatulad na sakit.
4. Negatibong therapeutic resistance (o intolerance). Sa kasong ito, pinag-uusapan natin ang pagtaas ng sensitivity ng pasyente sa pagbuo ng mga side effect ng psychotropic na gamot.
Ang pangkalahatang tinatanggap na pag-uuri sa mundo ng mga antas ng therapeutic resistance ng depression ngayon ay itinuturing na "limang yugto na modelo" ayon kay M.E.Thase at A.J.Rush, na iminungkahi nila sa
1997 Kapag tinatrato ang TRD sa pagsasanay, ang pinakamainam ay ang tinatawag na step-by-step na sistema, ang kahulugan nito ay isang hakbang-hakbang na diskarte sa pag-aalis ng pseudo-resistance at pagtukoy ng kasunod na mga taktika sa paggamot.
Ang unang hakbang ng algorithm ng paggamot para sa TRD ay pagsusuri sa pasyente upang matukoy at gamutin ang magkakatulad na mental, pagkagumon sa droga, neurological at pangkalahatang somatic pathologies. Ito ay kilala na ang iba't ibang magkakatulad na mga kondisyon ay maaaring mag-mask at magpalubha ng mga depressive disorder. patolohiya ng kaisipan: generalised anxiety disorder, panic disorder, social anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, depersonalization disorder, personality disorder, atbp. Isang mahalagang papel ang ginagampanan ng magkakasabay na neurological pathology: Parkinson's disease, multiple sclerosis, atbp., drug addiction pathology, halimbawa , pagkagumon sa alkohol, pati na rin ang magkakatulad na patolohiya ng somatic, pangunahin ang mga sakit endocrine system, mga sakit sa cardiovascular.
Ang ikalawang hakbang ay upang masuri ang kasapatan ng dosis at tagal ng nakaraang paggamit ng AD at ang pagsunod ng pasyente sa regimen ng paggamot. Ayon sa ilang mapagkukunan, ang isang sapat na dosis ng presyon ng dugo ay itinuturing na isang dosis na katumbas ng 200–300 mg ng imipramine o 200–300 mg ng amitriptyline. Ayon sa iba pang data, ang mga dosis na 150–300 mg/araw para sa clomipramine (tricyclic blood pressure) at 20–60 mg/araw para sa fluoxetine (selective serotonin reuptake inhibitor) ay maaaring ituring na sapat. Sa anumang kaso, dapat kang tumuon sa mga dosis na hindi mas mababa kaysa sa average na therapeutic na dosis, at, kung maaari, sa maximum na disimulado na dosis. Ang simula ng klinikal na epekto ng AD ay dapat asahan nang hindi mas maaga kaysa sa 2-3 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng kanilang paggamit sa sapat na dosis. Ayon kay modernong ideya, pinaniniwalaan na hindi bababa sa 6-8 na linggo ang kailangan upang maisagawa ang sapat na antidepressant therapy. Halimbawa, inirerekomenda ng mga alituntuning Kanluranin ang pagrereseta ng BP para sa major depressive disorder (MDD) sa acute phase sa loob ng 6–12 na linggo.
Ang ikatlong hakbang ay nagsasangkot ng sabay-sabay na pangangasiwa ng ilang mga presyon ng dugo nang sabay-sabay. Alam na para sa karamihan ng mga pasyente na may TRD na lumalaban sa AD monotherapy, ang mga epekto sa iba't ibang mga sistema ng neurotransmitter ay maaaring mahalaga sa pagkamit ng kapatawaran. Ayon sa karamihan ng mga may-akda, ang diskarte ng pinagsamang paggamit ng AD ay mabisang paraan paggamot, lalo na sa mga kaso kung saan ang mga pasyente ay nagkaroon ng bahagyang tugon sa nakaraang AD monotherapy.
Ang ikaapat na hakbang ay ang pagbabago ng presyon ng dugo. Napatunayan sa klinika na ang pagpapalit ng presyon ng dugo mula sa isang grupo ng gamot mula sa ibang grupo at may ibang mekanismo ng pagkilos sa TRD ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa halos 50% ng mga kaso. Gayunpaman, ang ilang mga may-akda ay nagbibigay ng data ayon sa kung saan, sa kaso ng TRD, ang kahusayan ng paglipat mula sa isang klase ng presyon ng dugo patungo sa isa pa ay hindi mas mataas kaysa sa kahusayan ng paglipat sa isa pang presyon ng dugo mula sa parehong klase. Dito, ang mga taktika ng therapeutic ay nakasalalay sa kung anong presyon ng dugo ang unang inireseta.
Ang ikalimang hakbang ay nagpapahiwatig ng pangangailangan na isama ang "potentiating agents" - mga pharmacological agent na may kakayahang pahusayin ang epekto ng presyon ng dugo o may sariling aktibidad na antidepressant. Ngayon, ang isang medyo malaking bilang ng mga sangkap ay maaaring mauri bilang potentiating agent. Ang kanilang mga pangunahing kinatawan ay dapat isaalang-alang sa madaling sabi. Ang Lithium, bilang pangunahing kinatawan ng mga stabilizer ng mood, ay nagpakita ng 30-65% na pagiging epektibo sa paggamot ng TRD, ang pagiging epektibo nito sa TRD ay napatunayan. isang malaking bilang randomized clinical trials (RCTs). Ang data ay unti-unting naipon sa pagiging epektibo ng isang bilang ng mga antiepileptic na gamot bilang potentiating agent, sa partikular na lamotrigine, carbamazepine at calcium antagonists. Mataas na kahusayan, lalo na sa depresyon na may mga sintomas ng psychotic, ay nagpapakita rin ng diskarte ng pagsasama-sama ng AD sa ilang hindi tipikal na antipsychotics tulad ng quetiapine, olanzapine, at posibleng aripiprazole. Ang ilang mga may-akda ng Russia ay nag-aangkin din ng pagiging epektibo ng potentiation ng presyon ng dugo na may ilang mga tipikal na antipsychotics, halimbawa trifluoperazine, perphenazine. Kadalasan, ang medyo mababang dosis ng antipsychotics ay ginagamit para sa TRD. Ang mga gamot na may kabaligtaran na epekto - dopamine stimulants (L-dopa, amantadine, bromocriptine, atbp.) ay napatunayan din ang kanilang mga sarili bilang positibong potentiating agent. Gayundin sa paggamot ng TRD, ang mga thyroid hormone, mineralocorticoids, glucocorticoids at ang kanilang mga antagonist, ang mga kinatawan ng sex hormones - estrogens, androgens ay matagumpay na ginagamit. Kawili-wili at promising data sa posibilidad ng paggamit ng mga psychostimulant, NMDA antagonist at agonist (ketamine, memantine, atbp.), mga anti-inflammatory at immunomodulatory na gamot, opioid agonist at antagonist sa paggamot ng TRD.
Ang ika-anim na hakbang ay ang magreseta ng mga non-pharmacological na paggamot. Ang nangungunang at pinaka-napatunayang lugar dito ay inookupahan ng electroconvulsive therapy (ECT). Mayroon ding mga gawa sa pagiging epektibo ng iba pang mga pamamaraan - transcranial magnetic stimulation, magnetic convulsive therapy, deep brain stimulation, atbp.
Dapat ito ay nabanggit na ang algorithm na ito ang pagtagumpayan sa TRD ay hindi ganap na mahigpit at, kung kinakailangan, ang paggamit ng ECT, iba pang mga non-drug therapies o potentiating agent, pati na rin ang kumbinasyon ng AD ay posible sa mga naunang yugto. Gayundin sa anumang yugto posible na magdagdag ng psychotherapy bilang karagdagan sa mga pangunahing therapeutic intervention.

mga konklusyon
1. Ang lumalaban na depresyon ay kumakatawan sa isang kagyat na problema sa modernong psychiatry dahil sa medyo mataas na pagkalat nito, ang kakulangan ng malinaw na pamantayan sa diagnostic para sa kundisyong ito at ang mga kahirapan sa pagpili ng mga taktika sa paggamot.
2. Walang iisang kahulugan o karaniwang tinatanggap na klasipikasyon ng mga turbojet engine. Gayunpaman, malinaw na ang TRD ay dapat na maunawaan bilang isang kondisyon kapag walang makabuluhang pagbawas sa mga sintomas ng depresyon na may sapat na tagal at intensity ng paggamot, at kung ang pasyente ay sumusunod sa paggamot.
3. Ang pinakamainam na diskarte para sa pagtagumpayan ng TRD ay hakbang-hakbang, kabilang ang isang mandatoryong pagtatasa ng pangkalahatang somatic, neurological, endocrine at katayuan ng immune pasyente.
4. Sa paggamot ng TRD, bilang isang panuntunan, ang pinakamataas na disimulado na mga dosis ng presyon ng dugo ay ginagamit, pati na rin ang kanilang mga kumbinasyon, ang mga potentiating agent ay inireseta, pati na rin ang mga non-pharmacological na pamamaraan ng paggamot.

Panitikan
1. Avedisova A. S. Isang bagong diskarte para sa pagtaas ng bisa ng therapy para sa mga depressive disorder, na tinutukoy ng pangunahing tugon. Psychiatry at psychopharmacotherapy. 2011; 1 (13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Kumbinasyon ng mga antidepressant at antipsychotics sa paggamot ng mga affective disorder at schizophrenia: mga indikasyon para sa paggamit, epekto at komplikasyon. Journal ng Neurology at Psychiatry. S. S. Korsakova. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. depression na lumalaban sa paggamot. Stavropol. Publishing house na "Idea+", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depression at paglaban (isang praktikal na gabay). Publishing house "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Ang problema ng hindi pagsunod sa regimen ng droga sa psychiatric practice. Sosyal at klinikal na saykayatrya. 2001; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Depresyon na lumalaban sa paggamot: mga diskarte sa paggamot. Psychiatry at psychopharmacotherapy. 2007; 1 (9): 42–45.
7. Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. Depression-resistant na paggamot: mga modernong diskarte sa diagnosis at paggamot. Bulletin ng St. Petersburg University. 2008; 2 (11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Klinikal na Aplikasyon modernong antidepressants. St. Petersburg, Ahensya ng Impormasyong Medikal. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. Depresyon: modernong therapy. Kharkov "Buhawi", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Ang papel na ginagampanan ng indibidwal-personal na kadahilanan sa matagal na depressive disorder. Diss. ...cand. honey. Sci. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Depression sa somatic at sakit sa pag-iisip. M.: Ahensya ng Impormasyong Medikal. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. Karanasan sa paggamit ng nifedipine para sa pag-iwas sa mga relapses ng affective at schizoaffective psychoses. Journal ng Neuropathology at Psychiatry na pinangalanang S. S. Korsakov. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Cognitive-Behavior Therapy (CBT) para sa Panic Disorder: Relasyon ng Pagkabalisa at Depression Comorbidity sa Resulta ng Paggamot. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32 (2): 185–192.
14. American Psychiatric Association. Gabay sa Pagsasanay para sa paggaling ng mga Pasyenteng May Major Depressive Disorder. Ikalawang Edisyon Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Isang double-blind, randomized, placebo-controlled na pagsubok ng augmentation na may lamotrigine o placebo sa mga pasyente na sabay-sabay na ginagamot sa fluoxetine para sa mga lumalaban na major depressive episodes. J Clin Psychiatry. 2003; 64(4):403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. Ang pinagsamang paggamot ba ay mas epektibo kaysa sa paglipat sa monotherapy sa mga pasyente na may lumalaban na depresyon? Isang retrospective na pag-aaral. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6):723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C, et al. Lithium augmentation therapy sa refractory depression: klinikal na ebidensya at neurobiological na mekanismo. Maaari J Psychiatry. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Kahulugan, pagtatasa, at pagtatanghal ng paggamot-lumalaban refractory major depression: isang pagsusuri ng mga kasalukuyang konsepto at pamamaraan. Maaari J Psychiatry. 2007; 52(1):46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Treatment-refractory depression: mga kahulugan at katangian. I-depress ang Pagkabalisa. 1997; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A., et al. Mga epekto ng antidepressant ng ketamine sa mga pasyenteng nalulumbay. Biol Psychiatry. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Ang paggamit ng dexamethasone sa mga matatandang pasyente na may antidepressant-resistant na depressive na sakit J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Paggamot ng mga depressive disorder. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. Isang pagsusuri ng mga epekto ng katamtamang pag-inom ng alkohol sa paggamot ng pagkabalisa at mga karamdaman sa mood. J Clin Psychiatry. 1996; 57(5):207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Paglipat sa hypomania at mania: differential neurochemical, neuropsychological, at pharmacologic trigger at ang kanilang mga mekanismo. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12(6):512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​​​et al. Obessive-compulsive disorder at depression. Psychopathology. 1993; 26: 145–150.
26. Panel ng gabay sa depresyon. Depresyon sa pangunahing pangangalaga: Volume 2, Paggamot sa pangunahing depresyon. AHCPR publication no. 93–0550. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1993.
27. Earle B. V. Thyroid hormone at tricyclic antidepressants sa mga lumalaban na depresyon. Am J Psychiatry. 1970; 126(11):1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Ang depresyon ba na lumalaban sa paggamot ay isang natatanging subtype ng depresyon? Biol Psychiatry. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. Diagnosis at kahulugan ng depression na lumalaban sa paggamot. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53(8):649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Kasalukuyang nosolohiya ng depresyon na lumalaban sa paggamot: isang kontrobersyang lumalaban sa rebisyon. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 Mayo 4; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Napabuti ba ang paulit-ulit na transcranial magnetic stimulation (rTMS) na paggamot para sa depression? Isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis na naghahambing ng kamakailang vs. ang naunang rTMS ay nag-aaral ng Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3):165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Nadagdagang aktibidad ng hypothalamus-pituitary-adrenal system pagkatapos ng paggamot na may mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone. Psychoneuroendocrinology. 2000; 25(5):513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Mga diskarte sa paglipat para sa paggamot ng unipolar major depression. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Paggamit ng mga Psychostimulant sa Paggamot ng Depresyon sa Medikal na Sakit. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Isang paghahambing ng triiodothyronine at thyroxine sa potentiation ng tricyclic antidepressants. Psychiatry Research.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Dose-response na relasyon sa venlafaxine. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endocrine disorder. Sa Stoudemire A, Fogel B (eds.), Psychiatric Care of the Medical Patient, ikalawang edisyon. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Kaligtasan at pagiging posible ng magnetic seizure therapy (MST) sa major depression: randomized within-subject comparison sa electroconvulsive therapy. Neuropsychopharmacology. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Little A. Paggamot-lumalaban depression. Am Fam Physician. 2009; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. Ang pasanin ng mental comorbidity sa multiple sclerosis: madalas, underdiagnosed, at undertreated Mult Sclerosis. 2009; 15(3):385–392.
41. Matthias S. D. kalidad ng buhay na may kaugnayan sa kalusugan at katayuan sa pagganap ng mga pasyenteng may rheumatoid arthritis na random na nakatalagang tumanggap ng etanercept o placebo. Clin Therap. 2000; 22:128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogen augmentation ng antidepressants sa perimenopausal depression: isang pilot study. J Clin Psychiatry. 2005; 66(6):774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. Tugon sa pagsugpo sa steroid sa pangunahing depresyon na lumalaban sa antidepressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Mga aralin sa patakarang pangkalusugan na nakabatay sa ebidensya galing sa Global Burden of Disease Study.Science. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​​​Nelson J. C. Mga diskarte sa pagpapalaki na may mga kumbinasyon ng serotonergic-noradrenergic. Journal ng Clinical Psychiatry. 1998; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Mga ahente ng Dopaminergic at stimulant bilang mga antidepressant bilang mga diskarte sa pagpapalaki ng antidepressant. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. depression na lumalaban sa paggamot: pag-unlad at mga limitasyon. Psychiatr Ann. 1998; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. Modulasyon ng mineralocorticoid receptor bilang add-on na paggamot sa depression: isang randomized, double-blind, placebo-controlled proof-of-concept study J Psychiatr Res. 2010; 44(6):339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Mga asosasyon sa longitudinal course ng body dysmorphic disorder na may major depression, obsessive-compulsive disorder, at social phobia. J Psychiatr Res. 2006; 40 (4): 360–369.
51. Pope H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P., et al. Parallel-group placebo-controlled trial ng testosterone gel sa mga lalaking may major depressive disorder na nagpapakita ng hindi kumpletong tugon sa karaniwang antidepressant na paggamot J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. Paglaban sa mga gamot na antidepressant at panandaliang klinikal na tugon sa ECT. Am J Psychiatry. 1996; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Magsaliksik ng mga isyu sa pag-aaral ng depression na mahirap gamutin. Biol Psychiatry. 2003; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Samahan sa pagitan ng depression at pag-unlad ng coronary artery disease: pathophysiologic at diagnostic na implikasyon Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 159–164.
55. Souery D. Paggamot na lumalaban sa depresyon: pangkalahatang-ideya ng pamamaraan at pamantayan sa pagpapatakbo. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R., et al. Ang Paglipat ng Klase ng Antidepressant ay Hindi Nagpapabuti ng Tugon o Pagpapatawad sa Depresyon na Lumalaban sa Paggamot. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4):512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Ang paglitaw ng depresyon sa Parkinson's disease. Isang community-based na pag-aaral. Clin Neurophysiol. 2007; 118(10):2189–2194.
58. Thase M. E. Therapeutic na mga alternatibo para sa mahirap na gamutin ang depresyon: isang pagsasalaysay na pagsusuri ng estado ng ebidensya. Ang CNS Spectr. 2004; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kapag sa una ay hindi ka nagtagumpay: sequential strategies para sa mga hindi tumutugon sa antidepressant. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (13): 23–29.

Sa gawaing ito:

• nagbibigay ng pangkalahatang-ideya ng mga modernong paraan ng paggamot sa lumalaban sa paggamot na depresyon (TRD);
• ang mga isyu ng kahulugan, typology at epidemiology ng therapeutic resistance ay maikling tinalakay;
• ang pinakakaraniwang mga klinikal na rekomendasyon para sa TRD ay isinasaalang-alang, kabilang ang mga paraan ng pagsasama-sama ng mga psychotropic na gamot, pagpapalit ng mga antidepressant, ang kanilang pagpapalaki sa mga hindi tipikal na antipsychotics, lithium, methylphenidate, triiodothyronine, pindolol at iba pang mga gamot;
• Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa mga makabagong paraan ng paggamot na hindi gamot sa TRD, tulad ng transcranial magnetic stimulation, vagus nerve stimulation, deep brain stimulation, at electroconvulsive therapy.

Ang isang orihinal na algorithm para sa paggamot ng depresyon na lumalaban sa paggamot ay iminungkahi.
Ayon sa iba't ibang mga mananaliksik, humigit-kumulang 30-60% ng mga pasyente na may depresyon ay nananatiling lumalaban sa sapat na thymoanaleptic therapy, habang ang paglaban sa unang gamot ay umabot sa 40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Humigit-kumulang 10-15% ng depresyon, anuman ang ginanap na therapy, nakakakuha ng isang talamak (pinahaba) na kurso, i.e. tumagal ng higit sa 2 taon (Olie J.P., 1987). Dapat bigyang-diin na ang paglaban at chronification ay hindi magkapareho, ngunit magkakapatong na mga konsepto.

Ang pagkahilig sa isang matagal na kurso ay sumasalamin sa mga kakaiba ng kurso ng proseso ng sakit, habang ang paglaban, mula sa punto ng view pangkalahatang patolohiya, ito ay isang pangunahing biological na katangian ng isang organismo, na isang espesyal na kaso ng reaktibiti at nauunawaan bilang isang indibidwal na hanay ng mga adaptive na reaksyon o isang protective-adaptive na reaksyon ng katawan bilang tugon sa panloob at panlabas na impluwensya(Zaychik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Kabilang sa mga kadahilanan na nag-aambag sa paglitaw ng paglaban (mga pagbabago sa reaktibiti), kinakailangang banggitin ang huli na edad, mga katangian ng premorbid na personalidad, hindi kanais-nais na katayuan sa lipunan, pangmatagalang sitwasyong psychotraumatic, talamak na somatic at mga sakit sa neurological, comorbid mental disorders (pangunahing nauugnay sa paggamit ng psychoactive substances), organically defective "lupa" (Zhislin S.G., 1965) at iba pa.

Sa domestic psychiatry, ang pag-aaral ng paglaban ay isinagawa sa konteksto ng klinikal at psychopathological na istraktura ng depression. Ang isang bilang ng mga pag-aaral (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) ay nagpakita na ang mataas na panganib na magkaroon ng paglaban (sa 50-70% ng mga kaso) ay nauugnay sa pagkakaroon ng heteronomous depressive syndromes: anesthetic, depressive-phobic at senestohypochondriacal. Ang proporsyon ng mga lumalaban na kaso sa malungkot, balisa, adynamic, somatized at dysphoric na variant ng depressive syndrome ay 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Sumasang-ayon ang lahat ng mga mananaliksik na ang mga kundisyon maliban sa klasikong depressive symptom complex, tulad ng anesthetic, hypochondriacal, obsessive-phobic at atypical depression, ay mas malamang na tumugon sa antidepressive therapy. Sa pangkalahatan, mapapansin na mas kumplikado ang istraktura ng depressive syndrome, mas naiiba ito sa klasikal na melancholia na may tipikal na circadian ritmo, mas maraming mga sintomas ng iba pang mga psychopathological registers, mas mataas ang posibilidad ng comorbid anxiety disorder at patolohiya ng personalidad, ang mas lumalaban na depresyon ay sa therapy. Iminumungkahi din ni Bondar V.V. (1992) na ang isang predictor ng therapeutic resistance ng depression ay ang syndromic polymorphism nito.

Ayon sa modernong karaniwang tinatanggap na pamantayan (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), ang depresyon ay itinuturing na lumalaban kung, sa dalawang magkasunod na kurso ng sapat na monotherapy (kabuuang tagal, sa karaniwan, 6 -8 na linggo) na may pharmacologically iba't ibang mga antidepressant sa istraktura at pagkilos ng neurochemical, ang kawalan o hindi sapat na kalubhaan ng klinikal na epekto ay nabanggit, i.e. ang pagbabawas ng mga sintomas ayon sa Hamilton scale ay hindi hihigit sa 50%. Ang kasapatan ay nangangahulugan ng tamang pagpili ng isang antidepressant alinsunod sa spectrum ng psychotropic, neurotropic at somatotropic na aktibidad, isang dosis na katumbas ng 200-300 mg ng amitriptyline, ang paggamit ng tamang pamamaraan ng pagtaas ng dosis at paggamot na may mga kurso ng sapat na tagal (3 -4 na linggo, para sa mga selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs] - 5-6 na linggo).

Ang mga sumusunod na uri ng paglaban ay nakikilala:

• ganap (totoo, pangunahin) na paglaban, na nauugnay sa hinulaang mahinang paggamot at hindi kanais-nais na kurso ng sakit. Ito ay nakakondisyon genetic na dahilan, na tumutukoy sa mga indibidwal na katangian ng metabolismo ng pasyente, na kung saan ay nakakagambala sa mga pharmacokinetics at pharmacodynamics ng gamot;
• kamag-anak (pangalawang) paglaban dahil sa hindi pangkaraniwang bagay ng pagbagay sa mga psychotropic na gamot sa kanilang pangmatagalang paggamit;
• pseudo-resistance sanhi ng hindi sapat o hindi sapat na intensive pharmacotherapy (pinaniniwalaan na hanggang 60% ng lahat ng mga kaso ng TRD ay nabibilang sa grupong ito);
• negatibong pagtutol (intolerance), iyon ay, nadagdagan ang pagiging sensitibo sa mga epekto ng mga psychotropic na gamot, na pumipigil sa sapat na therapy.

Ang pag-unawa sa mga salik na nag-aambag sa pagbuo ng paglaban ay nagbibigay-daan sa amin na kumuha ng magkakaibang diskarte sa pagtagumpayan ng iba't ibang uri nito at gumamit ng isang pagkakasunud-sunod ng mga anti-resistant na hakbang.

Vovin R.Ya. at Aksenova I. O. (1982) ay nakikilala ang tatlong antas ng tunay na pagtutol:

1. paglaban na nauugnay sa mga indibidwal na katangian ng metabolismo ng pasyente, na nakakaapekto sa mga pharmacokinetics at pharmacodynamics ng gamot (pagsipsip, pamamahagi, metabolismo, pag-aalis). Upang mapagtagumpayan ito, kinakailangan na lumipat sa parenteral na pangangasiwa ng mga antidepressant;
2. paglaban na nauugnay sa anyo ng endogenous depression mismo, na nangangailangan ng mga espesyal na hakbang na anti-lumalaban;
3. paglaban na nauugnay sa pag-aayos ng mga pagpapakita ng psychopathological, na pinagsama ng mga personal na mekanismo. Sa kasong ito, ang drug therapy ay dapat na pinagsama sa psychotherapy at socio-rehabilitation na mga hakbang.

Sa mga teoretikal na termino, ang kalubhaan ng therapeutic resistance ay maaaring mai-ranggo ayon sa antas ng pagtaas nito tulad ng sumusunod:

1. sa isang gamot lamang o isang pangkat ng mga gamot na katulad ng kemikal na istraktura o pagkilos,
2. sa dalawa o higit pang mga antidepressant na may magkakaibang istruktura at pagkilos ng kemikal,
3. sa karagdagang mga ahente na nagpapataas ng bisa ng mga antidepressant,
4. sa isang kumbinasyon ng dalawang antidepressant,
5. sa kumbinasyon ng isang antidepressant na may mga non-drug therapy,
6. sa electroconvulsive therapy,
7. sa lahat ng uri ng therapy.

Alinsunod sa pamamaraan na ito, iminungkahi ang isang 5-stage na algorithm para sa paggamot ng TRD (Mosolov S.N., 1995). Ang unang yugto ay nagsasangkot ng paggamit ng isang tricyclic antidepressant (TCA) na may malawak na profile ng neurochemical action at isang malakas na thymoanaleptic effect (amitriptyline, imipramine, clomipramine). Sa kawalan ng isang positibong epekto ng TCA therapy, may dahilan upang ipagpalagay ang pseudo-resistance at magpatuloy sa pangalawang yugto - ang paggamit ng isang pumipili na antidepressant:

• noradrenergic (desipramine, maprotiline, reboxetine at iba pa),
• serotonergic (fluoxetine, sertraline, fluvoxamine at iba pa),
• dopaminergic (bupropion).

Kung ang klinikal na epekto ay hindi sapat, ito ay isinasaalang-alang na ang pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng kamag-anak na pagtutol at ito ay kinakailangan upang lumipat sa ikatlong yugto ng therapy, iyon ay, ang aktwal na anti-lumalaban na mga hakbang, na kinabibilangan ng:

1. kumbinasyon ng therapy na may ilang mga antidepressant;
2. agarang withdrawal na may diuretics o "cover" therapy;
3. pagdaragdag sa isang antidepressant na paraan ng pagpapahusay ng epekto: lithium, triiodothyronine, L-tryptophan, methylphenidate, L-dopa at iba pang mga dopamine agonist, immunomodulators, tocopherol, folic acid, pati na rin ang mga non-drug na pamamaraan (kawalan ng tulog, phototherapy, plasmapheresis, normobaric oxygenation, laser therapy, reflexology , fasting-dietary therapy at iba pa);
4. MAOI monotherapy para sa 3-4 na linggo.

Kung ang mga hakbang na ito ay hindi epektibo, pagkatapos ng 1-2 linggo ng paghinto ng therapy, nagpapatuloy sila sa ika-apat na yugto - isang kurso ng 8-12 na mga pamamaraan ng bilateral o unilateral na ECT.

Kung ang lahat ng mga yugto sa itaas ay hindi epektibo, dapat isa-isip ang tungkol sa ganap na paglaban at magpatuloy sa ikalimang yugto, na kinabibilangan ng mahabang kurso ng antidepressant therapy, mga bagong opsyon para sa kumbinasyon ng therapy at mga anti-resistant na mga hakbang.

Ang iba pang mga algorithm ng mga aksyon para sa TRD ay ginagamit din. Tulad ng inirerekomenda ni Cowen P.J. (1998) na mga taktika para sa TRD ay kinabibilangan ng mga sumusunod na yugto:

1. pagtaas ng dosis ng antidepressant sa maximum depende sa tolerability (para sa depression na may mga sintomas ng psychotic - pagdaragdag ng isang antipsychotic);
2. pagpapalit ng antidepressant (halimbawa, TCA sa SSRI, at vice versa);
3. pagdaragdag ng lithium salts;
4. pagdaragdag ng triiodothyronine;
5. koneksyon ng MAOI (maaaring ipagpatuloy kasama ng lithium);
6. iba pang mga kumbinasyon (hal., MAOI + TCA, lithium + MAOI + L-tryptophan, lithium + clomipramine + L-tryptophan).

Ang interes ay ang diskarte na sinubukan sa departamento ng biological therapy ng mga pasyenteng may sakit sa pag-iisip sa NIPNI na pinangalanan. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Ang kakanyahan ng diskarte na ito ay isang sunud-sunod na algorithm para sa pagtagumpayan ng TRD na may diin sa mga antidepressant mula sa SSRI group (fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, escitolopram). Ang unang yugto ay ang pagtatala ng paglaban ng depresyon pagkatapos ng 4 na linggong kurso ng SSRI sa maximum at submaximal na mga dosis. Ang ikalawang yugto ay upang linawin ang diagnostic na kaugnayan ng depresyon gamit ang ICD-10 rubrics, iyon ay, hindi kasama ang bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, post-attack schizophrenic depression, atbp. Sa ikatlong yugto, ang klinikal na istraktura ng lumalaban na depresyon ay tinutukoy , na itinatampok ang nangungunang depressive na epekto at mga pangunahing psychopathological disorder. Sa ika-apat na yugto, ang pagpili ng isang epektibong opsyon para sa anti-resistant polypharmacotherapy ng depression ay ginawa. Dalawang uri ng polypharmacotherapy ang inaalok: kumbinasyon ng therapy na may mga antidepressant (SSRI at TCA) at pagpapalaki ng SSRI na may hindi tipikal o tipikal na antipsychotic.

Ang mga may-akda ay nagmumungkahi din ng isang naiibang diskarte sa pagpili ng mga anti-resistant na mga hakbang depende sa klinikal na istraktura ng depressive syndrome. Kaya, kapag namamayani ang melancholia at ideomotor retardation, ang pinaka-epektibong paraan ay isang kumbinasyon ng SSRIs at TCAs; kapag nangingibabaw ang mga karamdaman sa pagkabalisa, pagpapalaki ng SSRIs na may triftazine o risperidone; sa pagkakaroon ng hindi mapigilan na hypochondriacal at obsessive disorder sa istraktura ng depression, augmentation. ng SSRIs na may atypical antipsychotics (quetiapine o risperidone) ay inirerekomenda; ang pagkakaroon ng insomnia disorder - SSRIs na may tipikal na antipsychotics.

Isang beses na pagkansela

Ang agarang pag-withdraw ay isang malakas na paraan ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance at sa kalahati ng mga pasyente ay humahantong sa isang matalim na pahinga sa mga sintomas ng depresyon o phase inversion (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Ang yugto ng "saturation" sa mga gamot sa panahon ng agarang pag-withdraw ay nagsasangkot ng pagtaas ng mga dosis ng mga TCA at cholinergic correctors sa pinakamataas na disimulado (ibig sabihin, hanggang lumitaw ang mga side effect) at tumatagal ng 10-14 na araw. Kasama rin sa regimen ang isang klasikong antipsychotic (karaniwan ay trifluoperazine). Pagkatapos ay isinasagawa ang agarang pagtigil ng therapy. Minsan ginagamit ang diuretics upang mapahusay ang epekto ng withdrawal. pag-inom ng maraming likido, IV pagbubuhos ng solusyon sa asin. Ang isang kritikal na pagbawas sa mga sintomas ng depresyon ay karaniwang nangyayari sa ika-5-10 araw pagkatapos ng paghinto. Upang iwasto ang mga malubhang sakit sa somato-vegetative sa panahong ito, ang mga nagpapakilalang gamot at benzodiazepine tranquilizer ay inireseta. Ang mga lithium salts, carbamazepine at sodium valproate ay ginagamit bilang "cover-up" therapy (pag-iwas sa phase inversion), at ang mga neurometabolic agent ay ginagamit sa mga pasyente na may organikong kulang na "lupa".

Ang pagpapalit ng isang antidepressant na may ibang mekanismo ng pagkilos

Kung ang isang antidepressant ay hindi epektibo, posibleng lumipat sa ibang gamot sa loob ng parehong klase (ibig sabihin, sa isang gamot na may magkaparehong mekanismo ng pagkilos, halimbawa, pagpapalit ng isang SSRI ng isa pang SSRI) o paglipat sa isang gamot na may ibang mekanismo ng pagkilos (halimbawa, pagpapalit ng SSRI ng isang norepinephrine reuptake inhibitor , MAOI, TCA o heterocyclic antidepressant). Sa isang meta-analysis ni Papakostas G. I. et al. (2008) ay nagpakita ng isang maliit ngunit makabuluhang bentahe sa istatistika ng pagpapalit ng isang gamot na may ibang mekanismo ng pagkilos (ginamit ang mga SSRI bilang mga first-line na gamot) - tingnan ang Fig. 2.

Sa malaking randomized, multicenter, prospective na NIMH STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) trial ( National Institute kalusugang pangkaisipan, USA), sinuri ang iba't ibang yugto at estratehiya ng paggamot ng pangunahing depressive disorder sa isang setting ng outpatient. Sa phase 1, 2876 na kalahok ang nakatanggap ng citalopram sa loob ng 14 na linggo. Sa phase 2, ang mga kalahok na hindi nakamit ang remission ay randomized sa isa sa 3 augmentation group (N=565) sa loob ng 14 na linggo (citalopram + bupropion, citalopram + buspirone, citalopram + CBT [cognitive behavioral therapy]) o isa sa 4 na pagpapalit ng therapy mga grupo (N=727) (bupropion, venlafaxine, sertraline, CBT bilang monotherapy). Ang stage 2 remission rate sa buspirone at bupropion augmentation group ay humigit-kumulang 30%. Stage 2 remission rate sa switch group ay 17.6% para sa sertraline, 24.8% para sa venlafaxine, at 21.3% para sa bupropion. Sa stage 3, ang mga kalahok na hindi nakamit ang remission ay randomized sa isa sa 2 augmentation group (kasalukuyang BP + triiodothyronine, BP + lithium) o sa isa sa 2 therapy replacement group (nortriptyline o mirtazapine monotherapy).

Stage 3 remission rate sa 14 na linggo sa lithium at triiodothyronine augmentation group ay 15.9% at 24.7%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga rate ng pagpapatawad sa 14 na linggo sa yugto 3 sa mga switch group (N=235) ay 12.3% para sa mirtazapine at 19.8% para sa nortriptyline. Sa wakas, sa huling ika-4 na yugto, ang mga hindi tumutugon (N=58) ay kasama sa kumbinasyong grupo ng venlafaxine na may mirtazapine o sa monotherapy group na may tranylcypromine (MAOI). Pagkatapos ng 14 na linggo, ang remission rate ay 6.9% sa tranylcypromine group at 13.7% sa venlafaxine plus mirtazapine group. Sa bawat kasunod na yugto, bumaba ang bilang ng mga tumugon. Kaya, sa pag-aaral ng STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. et al., 2003,2006), pagpapalit ng antidepressant na may ibang mekanismo ng pagkilos (sa partikular, SSRIs hanggang SNRIs) ay mas epektibo, kaysa sa pagpapalit ng isang antidepressant na may parehong mekanismo ng pagkilos (SSRI hanggang SSRI).

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. depression na lumalaban sa paggamot. – Stavropol, 2009. - 77 p.

Binabalangkas ng aklat ang mga makabagong pananaw sa paggamot sa mga kondisyong depressive na lumalaban sa paggamot; Ang mga posibleng mekanismo para sa pagbuo ng therapeutic resistance sa mga antidepressant ay isinasaalang-alang, ang mga pangunahing klasipikasyon at klinikal na katangian ng mga lumalaban na kondisyon ay ibinibigay. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa mga posibleng therapeutic approach na naglalayong malampasan ang therapeutic resistance sa pagsasanay ng isang doktor. Parehong nakapagpapagaling at hindi nakapagpapagaling na mga epekto ay inilarawan na may isang tiyak na therapeutic effect sa paglaban sa mga lumalaban na kondisyon. Ang mga hiwalay na grupo ng mga antidepressant ay sinusuri, pati na rin ang posibilidad ng kanilang ligtas na pakikipag-ugnayan sa isa't isa.

Tagasuri: Doctor of Medical Sciences, Propesor, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu. V., 2009

Pagsusuri ng libro………………………………………………………..5

Listahan ng mga pagdadaglat…………………………………………………6

Paunang Salita………..………………………………………………...8

SEKSYON I. Therapeutic resistance at depression......9

Ilang estadistika……………………………………………….9

Ang konsepto ng panterapeutika na pagtutol…………………………10

Mula sa kasaysayan hanggang sa modernong pamantayan ng therapeutic resistance…………………………………………………………………………11

Pangunahing klasipikasyon ng depresyon na lumalaban sa paggamot……………………………………………………………….12

Ilang posibleng mekanismo para sa pagbuo ng therapeutic resistance (bakit hindi tumutugon ang katawan sa isang antidepressant?) …………………………………………………………………17

Clinic at differential diagnosis ng matagal na depressive states…………………………………………………………21

SEKSYON II. Base ng mga taktika sa paggamot ………………………….....23

Pangunahing gawain, yugto at pamamaraan sa paggamot ng lumalaban na depresyon…………………………………………………………………….23

Pangkalahatang katangian ng mga antidepressant………………………………25

SEKSYON III. Mga pangunahing yugto (mga hakbang) ng pagtagumpayan ng therapeutic resistance …………………………...33

Unang hakbang: pag-optimize ng therapy (ano ang gagawin kung walang epekto sa pangunahing antidepressant?)………………………………………………………………33

Ikalawang hakbang: palitan ang antidepressant…………………………38

Ikatlong hakbang: pagsamahin ang mga antidepressant………………40 Ikaapat na hakbang: antidepressant + “non-antidepressant”

(pagpapalaki)……………………………………………………………..43

Ikalimang hakbang: mga non-pharmacological therapies...........51 1. Mga klasikong non-pharmacological na pamamaraan.……...51

Electroconvulsive therapy ………………………………...51 Atropinocomatose therapy …………………………….....53

Plasmapheresis…………………………………………………………………….54

Extracorporeal pharmacotherapy……………………...56 Intravenous laser irradiation ng dugo…………………….56

Kawalan ng tulog………………………………………………………………57

Psychotherapy…………………………………………………………….58

2. Mga bagong binuo na non-pharmacological therapies…………………………………………………..58

Magnetic convulsive therapy …………………………...59 Transcranial magnetic stimulation………………….60

Pagpapasigla ng vagus nerve ………………………..…..60 Malalim na pagpapasigla ng utak …………………………………..61 Light therapy (phototherapy) …………………………….....62

Bumuo tayo ng mga konklusyon (sa halip na isang konklusyon)………..………………….63

Mga Application……………………………………………………...65 Pangunahing panitikan………..…………………...……………..68

REVIEW NG AKLAT

Ang paglalathala ng isang aklat na nakatuon sa pagsaklaw sa mga isyu ng mga kondisyon ng depresyon na lumalaban sa paggamot ay napapanahon at mahalaga. Ito ay dahil hindi lamang sa patuloy na pagtaas ng pagkalat ng depression, kundi pati na rin sa katotohanan na, sa kabila ng mabilis na pagtaas ng bilang ng mga gamot na may aktibidad na thymoanaleptic sa antidepressant market, ang problema ng kawalan ng epekto kapag ginagamit ang mga ito ay hindi lumalapit sa hindi bababa sa bahagyang resolusyon.

Ang konsepto ng depression na lumalaban sa paggamot ay isa sa pinakakontrobersyal at hindi nalutas sa modernong psychiatry. Ito ay ipinahiwatig ng kakulangan ng pinagkasunduan sa kahulugan ng konseptong ito at ang maraming mga diskarte ng may-akda sa pag-uuri. Sa katunayan, ang pagkakakilanlan ng konseptong ito ay hindi nauugnay sa alinman sa mga klinikal na katangian ng mga depressive na estado o ang mga pattern ng kanilang pag-unlad o kurso. Ang pagkakakilanlan ng depresyon na lumalaban sa paggamot ay batay lamang sa pagtatasa ng tugon sa antidepressant therapy. Iyon ang dahilan kung bakit ang depression na lumalaban sa paggamot ay hindi isang diagnostic o isang syndromic na katangian.

Ang isang mahalagang aspeto ng libro ay ang saklaw nito sa mga isyu sa paggamot. Ang modernong panitikan ay nag-aalok ng maraming iba't ibang mga pamamaraan upang mapaglabanan ang panterapeutika na pagtutol, ang base ng ebidensya na kadalasang hindi sapat. Bilang karagdagan, sa mga nakaraang taon, ang isang malaking bilang ng mga pamamaraan na hindi gamot para sa pagtagumpayan ng therapeutic resistance sa depressive disorder ay inilarawan. Sa klinikal na katotohanan, ang isang doktor na nahaharap sa isang kakulangan ng epekto o hindi sapat na epekto kapag gumagamit ng isang antidepressant ay dapat makahanap ng sagot sa tanong - ano ang susunod na hakbang? Ang iminungkahing detalyadong hakbang-hakbang na pagtatanghal ng mga inirerekomendang therapeutic approach na ginamit ay walang alinlangan na isang mahalagang bentahe ng libro. Ang impormasyong ito ay malinaw na ipinakita sa isang wika na naiintindihan ng mga practitioner at tiyak na nagbibigay ng kinakailangang batayan para sa pag-optimize ng pamamahala ng mga pasyenteng may depresyon na lumalaban sa antidepressant therapy.

Doktor ng Medical Sciences, Propesor, Galina Elevna Mazo

LISTAHAN NG MGA daglat

ACT – atropinocomatous therapy ACTH – adrenocorticotropic hormone

ILBI - intravenous laser irradiation ng dugo DOS - deep brain stimulation HCA - heterocyclic antidepressants

DAST – dopamine stimulating therapy DS – kulang sa tulog MAOI – monoamine oxidase inhibitors

MCT – magnetic convulsive therapy MEIVNA – pamamaraan para sa emergency na pagbabago sa oras ng reseta ng antidepressant

NaSSA - noradrenergic at tiyak na serotonergic antidepressants OOA - agarang pag-alis ng mga antidepressant PA - plasmapheresis

PR – psychoreanimatology PPT – psychopharmacotherapy

RCTs – randomized clinical trials RLS – vagus nerve stimulation SNRIs – selective norepinephrine reuptake inhibitors

SSRIs - selective serotonin reuptake inhibitors SSRIs - selective serotonin at dopamine reuptake inhibitors SSRIs - selective serotonin at norepinephrine reuptake inhibitors

SSA - tiyak na serotonergic antidepressants T3 - triiodothyronine T4 - tetraiodothyronine

TMS – transcranial magnetic stimulation TRD – therapeutic resistant depression TCA – tricyclic antidepressants UFOK – ultraviolet irradiation ng CNS ng dugo – central nervous system ECT – electroconvulsive therapy

EFT – extracorporeal pharmacotherapy

Nakatuon sa aking mga guro - sina Alexander Ilyich Nelson at Vladimir Aleksandrovich Baturin

PAUNANG-TAO

Ang pagtataas ng isyu ng depresyon na lumalaban sa paggamot ay lubhang kawili-wili, ngunit malayo sa simple. Sa isang banda, ang kaugnayan ng problemang ito ay matagal nang walang pag-aalinlangan: ayon sa maraming mga mapagkukunang pampanitikan (kapwa domestic at

At dayuhan), ang dalas ng treatment-resistant depression (TRD) sa pagsasanay ay tumataas taun-taon, na kung saan ay tumataas na interes sa mga mananaliksik. Sa kabilang banda, sa kabila ng naipon na karanasan sa paglaban sa lumalaban na depresyon, ang mga hangganan ng problemang ito ay napakalabo. Kaya, ang mga posibleng mekanismo para sa pag-unlad ng TRD ay malayo pa sa pagresolba, at ang diagnostic na pamantayan para sa mahirap na kondisyong ito ay nagtataas ng higit pang mga katanungan kaysa sa mga sagot. Hindi palaging matagumpay na mga pagtatangka upang makayanan ang TRD ay nagbunga ng higit sa isang dosenang mga anti-resistant na pamamaraan, na marami sa mga ito ay naging kasaysayan na, at ang mga pamamaraan na nananatili at umuusbong muli ay madalas na napipilitang magbilang sa mga modernong canon ng ebidensya- nakabatay sa gamot. Ang diin ng aklat na ito ay ang paglaban bilang dahilan ng pagkakasunod-sunod ng depresyon. Ang paglalarawan ng mga classics ng depressive episode mismo (klasipikasyon, klinikal na larawan, diagnosis) ay nananatili sa labas ng saklaw ng materyal na ito, dahil Ang isang malaking halaga ng panitikan ay nakatuon dito ngayon. Ang tanging mga pagbubukod ay ang mga isyu ng pharmacology at pharmacokinetics ng mga modernong antidepressant, na ganap na ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang kaalaman sa lugar na ito ay nagbibigay ng isang disenteng simula sa yugto ng pagpili ng mga taktika upang labanan ang TRD. Hindi namin itinakda na isulat ang monograp na ito sa anyo ng isang ganap na praktikal na gabay. Dahil sa hindi nalutas na likas na katangian ng maraming mga isyu na nauugnay sa TRD (causality, clinical criteria, therapeutic tactics), ang aklat na ito ay higit na nagrerekomenda at isang halo ng isang literature review at ang sariling praktikal na karanasan ng may-akda.

At mga rekomendasyon para sa paghahanda ng aklat na ito. Pinahahalagahan ng may-akda ang anumang pagpuna sa aklat na ito at umaasa na ang publikasyong ito ay magiging kapaki-pakinabang sa mga clinician sa paggamot sa mga pasyenteng may depresyon na lumalaban sa paggamot.

Upang maabot ang layunin, kailangan mong pumunta

Honore de Balzac

SECTION I THERAPEUTIC RESISTANCE

AT DEPRESSION

MUNTING STATISTICS

Ito ay isang kilalang katotohanan na ang depresyon ay tumataas sa buong mundo. Ang mga istatistika na nagpapatunay na ito ay ibinibigay sa maraming mga mapagkukunang pampanitikan at, upang hindi maulit ang ating sarili, hindi namin muling isusulat ang mga numero sa naturang malungkot na dinamika ng depresyon sa pangkalahatang populasyon, ngunit tatalakayin nang mas detalyado ang "aming" problema - mga kondisyon na lumalaban. Narito ang data na kawili-wili para sa amin. Ayon sa maraming mga mapagkukunan ng panitikan, ngayon ang pinakamalaking problema na nauugnay sa mga depressive disorder ay na, sa kabila ng paglitaw ng isang malaking bilang ng mga bagong antidepressant at makabuluhang pag-unlad sa pag-unawa sa mga biological na mekanismo ng pag-unlad ng depression, sa karaniwan, mga 30-60% ng mga pasyente na may patolohiya na may kaugnayan sa depresyon na mga depressive spectrum disorder,

ay lumalaban sa patuloy na thymoanaleptic (i.e. antidepressant) therapy (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Hindi nakakagulat na ang pag-unlad ng matagal at lumalaban sa paggamot na depresyon batay sa mga bilang na ito ay matagal nang naging seryosong klinikal na problema dito at sa ibang bansa. Ngayon, humigit-kumulang 60-75% ng mga pasyente na may mga depressive disorder pagkatapos ng paggamot ay may natitirang mga palatandaan ng mga sintomas ng depresyon (S. Ballas, 2002), at 5-10% ng mga naturang pasyente, sa kabila ng paulit-ulit na pagtatangka na tratuhin ng mga antidepressant, ay walang epekto sa lahat (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Ang madalas na ginagamit na terminong "talamak na depresyon" (isang konsepto na higit na nagsasapawan ng pagtutol) ay matatagpuan na sa humigit-kumulang 4% ng buong populasyon (O. D. Pugovkina, 2006), at para sa panahon mula 1945 hanggang 2000 ang kabuuang bilang ng matagal na depresyon na tumatagal. hanggang dalawang taon ay tumaas mula 20 hanggang 45% (Cross-national..., 1999). Hindi maikakaila na ang paglago ng mga kondisyong lumalaban sa therapeutically ay nagdudulot ng makabuluhang mga paghihirap sa socioeconomic hindi lamang para sa mga pasyente, kundi pati na rin para sa lipunan sa

sa pangkalahatan. Ayon sa mga dayuhang may-akda, ang makabuluhang pagtaas ng mga gastos sa paggamot ng depression ay higit sa lahat dahil sa paglago sa pagsasanay ng mga form na lumalaban sa paggamot (J. M. Russell, 2004). Bilang karagdagan, ang hindi matagumpay na paggamit ng mga antidepressant (at iba pang mga anti-resistant na pamamaraan) para sa depression ay lumilikha ng mga sitwasyon na mahirap tiisin hindi lamang para sa mga pasyente, kundi pati na rin para sa mga doktor mismo. Sa pamamagitan ng paraan, kabilang sa mga kadahilanan ng pagpapakamatay sa mga pasyente na dumaranas ng matagal na depresyon, ang hindi epektibo ng paggamot na natatanggap nila ay may mahalagang papel.

ANG KONSEPTO NG THERAPEUTIC RESISTANCE

Upang magsimula, alalahanin natin ang konsepto ng paglaban mula sa pananaw ng pangkalahatang pathophysiology. Ang paglaban ay pinaniniwalaan na isang pangunahing biyolohikal na katangian ng isang buhay na organismo. Ang paglaban ay nauunawaan bilang ang antas ng paglaban ng organismo sa isa o ibang pathogenic o oportunistikong kadahilanan; sa madaling salita, ito ay isang indibidwal na proteksiyon-adaptive na tugon ng biosystem. Ang malapit na nauugnay sa paglaban ay ang konsepto ng pagpapaubaya, na ipinakita sa pamamagitan ng induction ng ilang mga enzyme, pati na rin ang pagbawas sa density ng receptor dahil sa pagpapakilala ng mga nakapagpapagaling na sangkap sa katawan.

Palaging mahirap pag-usapan ang therapeutic drug resistance, dahil ang problema ay malayo pa sa pagresolba hindi lamang sa psychiatry, kundi pati na rin sa maraming iba pang larangan ng modernong medisina. Gayunpaman, sa lahat ng iba't ibang uri ng insensitivity ng gamot, ang paglaban sa PPT ay madalas na tinatalakay dahil sa mga katangian ng pharmacological ng mga psychotropic na gamot. Ngunit, sa kabila nito, wala pa ring pangkalahatang tinatanggap na mga kahulugan ng therapeutic resistance sa psychiatry sa ating bansa man o sa ibang bansa. Kaya naman ang paggawa ng desisyon tungkol sa kawalan ng pakiramdam sa mga psychotropic na gamot ay nagdadala pa rin ng malaking kawalan ng katiyakan. Ang dahilan para dito, tila, ay ang masyadong malabo na mga hangganan ng interpretasyon ng kondisyong ito, pati na rin ang isang malaking arsenal ng mga katangian ng husay ng mismong konsepto ng therapeutic resistance sa psychiatric practice.

Kabilang sa maraming mga pagtatangka upang makilala ang kundisyong ito, ang pinakakaraniwang opinyon sa ating bansa (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) ay ang mga sumusunod:

mga pasyenteng psychiatric na lumalaban sa therapeutically -

Ito ang mga pasyenteng hindi nakakaranas ng inaasahang (hulaang) positibong pagbabago sa klinikal na larawan na may sapat na aktibo (sapat) na PFT. Sa turn, ang sapat na PFT ay karaniwang nauunawaan bilang ang reseta ng paggamot alinsunod sa umiiral na mga klinikal na indikasyon, iyon ay, kapag mayroong isang pagkakaiba-iba na diskarte batay sa tamang diagnosis gamit ang isang epektibong dosis ng mga iniresetang psychotropic na gamot.

MULA SA KASAYSAYAN HANGGANG MODERN CRITERIA PARA SA THERAPEUTIC RESISTANCE

Ang mga pagtatangka ay ginawa upang direktang tukuyin ang turbojet engine bilang isang phenomenon sa loob ng mahabang panahon. Sa simula ng 70s ng huling siglo (batay sa dalawampung taon ng paggamit ng antidepressants sa psychiatric practice), malawak na klinikal na materyal ang naipon sa paglaban ng ilang endogenous depressive states sa antidepressant na paggamot. Sa pagtatapos ng 1970s, ang terminong "treatment-resistant depression" ay lalong ginagamit sa panitikan. Sa paligid ng parehong oras, isang grupo ng mga tinatawag na "prolonged depressive states" ay nakilala, na kinabibilangan ng mga pasyente na ang mga sintomas ng depresyon ay hindi ganap na nawala, sa kabila ng paggamit ng lahat ng kilalang paraan ng paggamot. Mayroong iba pang mga kahulugan ng TRD (sa pag-unawa sa panahong iyon): "protracted depression", "chronic depression", "irreversible depression", "incurable depression". Sa oras na iyon, ang depresyon ay itinuturing na lumalaban sa paggamot kung ang mga klinikal na pagpapakita nito ay tumagal ng higit sa isang taon. Gayunpaman, kahit na noon ay pinaniniwalaan na ang mga konsepto ng "paglaban" at "matagal na kurso" (na may kaugnayan sa mga depressive disorder) ay hindi magkapareho, ngunit iba't ibang mga biological na proseso (pag-uusapan natin ito sa ibaba, dahil ang mga modernong pananaw ay nagbabahagi ng pananaw na ito) . Noong 1986, tinukoy ng WHO ang TRD bilang "isang kondisyon kung saan nabigo ang paggamot para sa hindi bababa sa dalawang buwan na may dalawang magkasunod na kurso ng antidepressant therapy na naaangkop sa kondisyon."

Ayon sa modernong karaniwang tinatanggap na pamantayan (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), ang depresyon ay itinuturing na lumalaban, kung sa loob ng dalawa