للحصول على الاقتباس:تشوتشالين أ.ج. النظام الأساسي و التهاب الأوعية الدموية الرئوية// آر إم جي. 2001. رقم 21. ص 912

معهد أبحاث أمراض الرئة، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي

معهد أبحاث أمراض الرئة، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي

مععُقد مؤتمر عام حول تسمية التهاب الأوعية الدموية الجهازية في عام 1992 في تشابل هيل (الولايات المتحدة الأمريكية) ولعب دورًا رئيسيًا في التوصل إلى توافق في الآراء حول تصنيف ومعايير التشخيص وطرق علاج التهاب الأوعية الدموية الأولي. ناقش خبراء من أوروبا وأمريكا السمات النسيجية والمناعية لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي، ومقارنتها بمجموعة متنوعة من المظاهر السريرية. في الأدبيات الطبية باللغة الروسية، تمت مناقشة هذا الموضوع من قبل E. M. طريف وطلابه. في السنوات الأخيرة، تمت مناقشته في دراسة بقلم إ.ل. ناسونوفا وآخرون. (1999).

يحلل هذا العمل الأدبيات الحديثة والبيانات السريرية الخاصة بنا حول مسألة التهاب الأوعية الدموية الرئوية، حيث تشارك الأوعية الصغيرة في العملية الالتهابية. مجموعة خاصة من التهاب الأوعية الدموية، وفقا لتسمية الأمراض الروماتيزمية، تشمل التهاب الأوعية الدموية المجهري، ورم حبيبي فيجنر ومتلازمة تشارج شتراوس. وفي شكله الموسع، تمت مراجعة التصنيف واقتراحه للاستخدام العملي على نطاق واسع من قبل الجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (1994).

أفاد راكمان وغرين (1939) لأول مرة أنهما لاحظا المرضى الذين يعانون من شكل خاص من التهاب الشرايين العقدي، والذي يتميز بنوبات الربو القصبي ونسبة عالية من الحمضات. كان مسار الربو القصبي حادًا، مما سمح للمؤلفين بتحديد متغير سريري معين للمرض، مما يشير إلى تشخيصه غير المواتي. في عام 1951، قام ج. تشورج ول. شتراوس بتضمين المرضى الذين يعانون من الربو القصبي، وفرط الحمضات، والتهاب الأوعية الدموية الجهازية (متلازمة تشورج شتراوس) تحت عنوان التهاب الشرايين العقدي. ووصفوا التغيرات التشريحية الرئيسية، والتي تجلت من خلال تغيير جدار الأوعية الدموية والتغيرات الجهازية خارج الأوعية الدموية. تم إيلاء اهتمام خاص في وصف تلف الأنسجة الجهازية لنخر جدار الوعاء الدموي، والإفرازات اليوزينية، والتغيرات الفيبرينويدية في الكولاجين وانتشار الخلايا الظهارية والعملاقة مع تكوين الورم الحبيبي. هذه الخصائص التشريحية والنسيجية للعملية المرضية سمحت للمؤلفين بتحديد مجموعة خاصة من الأمراض الجهازية، والتي وصفوها بالورم الحبيبي التحسسي، مع التركيز على هذه المصطلحات باعتبارها أكثر اثنين من الأمراض صفات أمراض جهازية: كثرة اليوزينيات والعملية الحبيبية.

تم إجراء العديد من المحاولات لتوصيف وتصنيف الالتهابات الوعائية الجهازية. وهكذا، وصف ليبو مجموعة من المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية الرئوية والورم الحبيبي. التغيرات المورفولوجية في أنسجة الرئة متنوعة، ولكن التغيرات الوعائية تحتل مكانا مركزيا. يتم اختراق جدران الأوعية الدموية بالعدلات والحمضات (التهاب الأوعية الدموية) ، وتتعطل بنية الحمة الرئوية بسبب العمليات النخرية والحبيبية. كانت الخطوة المهمة التالية في تطوير موضوع التهاب الأوعية الدموية الجهازية هي إدخال تحديد الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات (ANCA) في التشخيص المختبري.

في مؤتمر تشابل هيل، تم تحديد مجموعة من التهابات الأوعية الدموية الجهازية الأولية مع الأضرار السائدة في الجهاز التنفسي. شملت هذه المجموعة الورم الحبيبي فيجنر، والتهاب الأوعية الدموية المجهري، ومتلازمة تشارج شتراوس. تتميز العملية الالتهابية الحبيبية بالتورط فيها عملية مرضيةالأوعية الدموية الصغيرة والمتوسطة الحجم (الشعيرات الدموية، الأوردة، الشرايين، الشرايين)، وكذلك الكشف عن الأجسام المضادة ANCA في المرضى.

إذا تمت مناقشة الورم الحبيبي لـ Wegener والتهاب الأوعية المجهري (E.L. Nasonov) بتفاصيل كافية في الأدبيات الطبية باللغة الروسية، فقد تم ذكر متلازمة Charge-Strauss كأحد أشكال التهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي. دفع هذا الظرف المؤلف، عند تحليل أشكال التهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولية، إلى التركيز في المقام الأول على متلازمة تشارج شتراوس.

متلازمة تشارج شتراوس

معايير التصنيف للمظاهر السريرية متلازمة تشارج شتراوس (CSS)تشمل ستة مظاهر رئيسية: الربو، كثرة اليوزينيات > 10%، اعتلال الأعصاب الأحادي أو المتعدد، ارتشاح رئوي متطاير، التهاب الجيوب الأنفية، كثرة اليوزينيات في الأنسجة خارج الأوعية الدموية (الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، 1990). فإذا ظهرت على المريض أربع من هذه العلامات الستة، إذن حساسية التشخيصيتجاوز 85٪، والنوعية - 99.7٪. يحتل الربو القصبي المكان المركزي، مما يسمح للطبيب بالتنقل بين المظاهر الأخرى لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية. يلخص الجدول 1 الأهمية التشخيصية لبعض مظاهر SES.

علم التشكل المورفولوجيا

لم يتم دراسة التغيرات المرضية في أنسجة الرئة بشكل كاف. يوفر Cottin وCordier بيانات محدودة عن التغيرات المرضيةفي الحمة الرئوية. هذه التغييرات واسعة النطاق ومتغيرة. وأكثرها وضوحا هي التغيرات النخرية وتشكيل التجاويف. يتم اكتشاف جلطات الدم ومناطق النزف في العديد من الأوعية الدموية، وفي مراحل لاحقة يتم اكتشاف نمو الندبات النسيج الضام. تتميز التغيرات النسيجية في SSF بمزيج من الورم الحبيبي الناخر، والتهاب الأوعية الدموية في الأوعية الصغيرة والمتوسطة، وكذلك تطور الالتهاب الرئوي اليوزيني. في المرضى الذين لم يتم علاجهم بأدوية الستيرويد، تم اكتشاف ارتشاح يوزيني واسع النطاق، في الغالب خلالي وحول الأوعية الدموية.

لم يتم دراسة التغيرات المرضية في أنسجة الرئة بشكل كاف. يقدم كوتين وكوردييه بيانات محدودة عن التغيرات المرضية في الحمة الرئوية. هذه التغييرات واسعة النطاق ومتغيرة. وأكثرها وضوحا هي التغيرات النخرية وتشكيل التجاويف. يتم اكتشاف جلطات الدم ومناطق النزف في العديد من الأوعية الدموية، وفي مراحل لاحقة يتم اكتشاف نمو النسيج الضام الندبي. تتميز التغيرات النسيجية في SSF بمزيج من الورم الحبيبي الناخر، والتهاب الأوعية الدموية في الأوعية الصغيرة والمتوسطة، وكذلك تطور الالتهاب الرئوي اليوزيني. في المرضى الذين لم يتم علاجهم بأدوية الستيرويد، تم اكتشاف ارتشاح يوزيني واسع النطاق، في الغالب خلالي وحول الأوعية الدموية.

يقع الورم الحبيبي الالتهابي الناخر خارج الأوعية الدموية، ونادرا ما تشارك الأوعية في هذه العملية المرضية. يتميز الورم الحبيبي بظهور منطقة نخرية محاطة بالخلايا المنسجات الظهارية. يتميز هذا النوع من الورم الحبيبي عادةً بمحتوى كبير من الحمضات وبلورات شاركو ليدن. كما لوحظت الأورام الحبيبية الشبيهة بالساركويد في صورة مورفولوجية متنوعة.

علامة أخرى مميزة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي في SSF هي التغيرات المورفولوجية في جدران الأوعية الدموية. وتشارك في هذه العملية الشرايين والأوردة الصغيرة، ويتم اختراق جدران الأوعية الدموية بالخلايا، وظهور الحمضات والخلايا العملاقة له أهمية تشخيصية تفاضلية. يكون التفاعل الالتهابي في مراحل مختلفة من تطوره، لذلك، بالإضافة إلى تفاعلات المرحلة الحادة، يتم ملاحظة نتائجها في شكل تغيرات تصلب ندبية في الأوعية وأنسجة الرئة.

وتكتمل الصورة المورفولوجية بالتغيرات في القصبات الهوائية والقصبات الهوائية التي تتميز بالربو القصبي. يتم اختراق جدار الشعب الهوائية بالحمضات، ويتورم الغشاء المخاطي، وتكون العضلات الملساء في حالة تضخم، ويكون حؤول الخلايا الكأسية واضحًا، ويصبح الغشاء القاعدي سميكًا بشكل كبير، وتتشكل سدادات مخاطية في تجويف القسم الطرفي. الجهاز التنفسي. يتم اختراق الأنسجة الخلالية للرئتين، وكذلك الفضاء بين الأسناخ، بالخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما وخلايا المنسجات.

عادةً ما توفر الخزعة عبر القصبات الهوائية مادة كافية للفحص النسيجي، وفي حالات نادرة فقط يوصى بإجراء خزعة الرئة المفتوحة. تتجلى السمات المورفولوجية النموذجية لالتهاب الأوعية الدموية في تسلل الحمضات إلى جدران الأوعية الصغيرة. من العلامات المهمة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي اكتشاف الورم الحبيبي الناخر. يمكن اكتشاف هذه التغييرات عن طريق فحص الجلد والأنسجة تحت الجلد.

يتم إجراء التشخيص التفريقي لـ SSS مع الورم الحبيبي فيجنر، ومتلازمة فرط اليوزينيات، والتهاب الشرايين العقدي، والتهاب الأوعية الدموية المجهري. لا يمثل أي صعوبات إذا أخذنا المظاهر السريرية لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي كأساس. ومع ذلك، فإن الاختلاف المورفولوجي يمثل بعض الصعوبات في التمييز بين التهاب الأوعية الدموية ومظاهر مماثلة. أعظم القيمة التشخيصيةلديهم التهاب الأوعية الدموية الناخر، والالتهاب الرئوي اليوزيني، والورم الحبيبي خارج الأوعية الدموية، والتي هي مرضية لـ SSF. وهكذا، مع الورم الحبيبي فيجنر، لا يحدث تسلل مكثف بواسطة الحمضات، في حين أن تكوين تجويف نخري معقم يكون أكثر شيوعًا في مراحله المبكرة، ومع SSF يكون ذلك ممكنًا فقط في المراحل المتقدمة من المرض. لا يحدث الورم الحبيبي خارج الأوعية الدموية في التهاب الشرايين العقدي، كما أن الإصابة الرئوية ليست المظهر الرئيسي لهذا الالتهاب الوعائي. يعد التشخيص التفريقي بين الالتهاب الرئوي اليوزيني المزمن وSSS أكثر صعوبة، لأن ارتشاح الرئتين بواسطة اليوزينيات متشابه جدًا من الناحية الشكلية. المهمة معقدة أيضًا بسبب حقيقة أنه في الالتهاب الرئوي اليوزيني المزمن يمكن اكتشاف مظاهر التهاب الأوعية الدموية المعتدل. ومع ذلك، يحدث الورم الحبيبي الناخر فقط في SSF.

الصورة السريرية

لانهام وآخرون. الموصوفة ثلاث مراحل من الدورة السريرية لنظام الضمان الاجتماعي. يمكن أن يتأثر التاريخ الطبيعي للمرض بالعديد من العوامل، خاصة علاج بالعقاقير. في حالات نموذجيةيبدأ المرض بمظاهر التهاب الأنف التحسسي، والذي غالبًا ما يكون معقدًا بسبب النمو السليلي في الغشاء المخاطي للأنف وإضافة التهاب الجيوب الأنفية والربو القصبي. المرحلة الأولى من المرض يمكن أن تستمر عدة سنوات، والرئيسية متلازمة سريريةهو الربو القصبي. تتميز المرحلة الثانية بزيادة محتوى الحمضات في الدم المحيطي وهجرتها الواضحة إلى الأنسجة. في هذه المرحلة، يتم تشكيل تسلل اليوزيني المزمن للرئتين و الجهاز الهضمي. تتميز المرحلة الثالثة من المرض بنوبات متكررة وشديدة من الربو القصبي وظهور علامات التهاب الأوعية الدموية الجهازية. الفاصل الزمني بين ظهور أعراض الربو القصبي والتهاب الأوعية الدموية هو في المتوسط ​​ثلاث سنوات (تم وصف حالة في الأدبيات عندما كانت 50 عامًا). ويعتقد أنه كلما كانت هذه الفترة أقصر، كلما كان التشخيص غير مناسب لمسار SES. يمكن أن يظهر المرض في أي عمر، ولكن في كثير من الأحيان تظهر علامات التهاب الأوعية الدموية الجهازية في العقد الرابع أو الخامس من العمر. تمرض النساء ثلاث مرات أكثر من الرجال. وفقا للدراسات الوبائية، في الممارسة السريرية، يكون المرضى الذين يعانون من الورم الحبيبي فيجنر أكثر شيوعا من المرضى الذين يعانون من SSS.

الربو القصبي- واحدة من المتلازمات الرئيسية لهذا التهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولية. وكقاعدة عامة، تحدث مظاهره السريرية في الفئة العمرية الأكبر سنا. يصبح مسار المرض شديدا على الفور، الأمر الذي يجبر الأطباء على ذلك مواعيد مبكرةوصف أدوية الكورتيكوستيرويد الجهازية. تفاقم المرض متكرر، ويتم التحكم فيه بشكل سيء عن طريق تناول جرعات معتدلة من المنشطات، ويضطر الأطباء إلى زيادتها باستمرار. تتناقص حالات الهجوع، وتتزايد شدة وشدة المظاهر السريرية للربو القصبي. يتم تفسير هذه الأشكال من الربو القصبي على أنها شديدة (خبيثة). مع ظهور علامات التهاب الأوعية الدموية الجهازية، قد تنخفض شدة الربو القصبي. تعميم العملية يسبقه فترة حمى طويلةالتسمم الشديد مع فقدان الوزن.

سمة سريرية أخرى لمسار الربو القصبي هي ظهور ارتشاح رئوي. يتم تسجيلها في ثلثي المرضى، مما يجعل تشخيص متلازمة تشارج شتراوس أكثر احتمالا. يمكن أن يتطور الارتشاح في الرئتين في مراحل مختلفة من المرض: خلال فترة الهجمات الأولى للاختناق أو بالفعل خلال الصورة السريرية المتطورة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية. في تشخيص حالات الارتشاح، تكون طرق فحص الأعضاء بالأشعة السينية ذات أهمية حاسمة. صدر. تكون حالات الارتشاح عابرة بطبيعتها ويمكن أن تنتشر في جميع أنحاء الجسم فص الرئة، ولكن غالبًا ما تكون مترجمة في عدة قطاعات. يتم عكسها بسرعة عندما يتم وصف أدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد، والتي يمكن استخدامها لتشخيص مرض SSS. يمكن أن يكون شكل وتوطين المتسللين متنوعين للغاية؛ في الحالات التي تكون فيها متناظرة على طول المحيط، هناك حاجة للتمييز بينها وبين الالتهاب الرئوي اليوزيني المزمن. نادرًا ما تكون الارتشاحات العقدية والثنائية، على عكس الورم الحبيبي فيجنر، معقدة بسبب تكوين تجويف معقم. يمكن أن تكون المتسللات منتشرة، وتنتشر في جميع أنحاء النسيج الخلالي للرئتين. تضخم الغدد الليمفاوية أمر نادر الحدوث.

مع إدخال التصوير المقطعي المحوسب في الممارسة السريرية، توسعت بشكل كبير إمكانيات تشخيص التهاب الأوعية الدموية الرئوية. لقد جعل من الممكن تصور الارتشاح المتني، والذي غالبًا ما يشبه ظاهرة "الزجاج الأرضي"، والذي يقع بشكل رئيسي على طول المحيط. بمساعدة التصوير المقطعي المحوسب، يتم الكشف بوضوح عن التغيرات في القصبات الهوائية، والتي تكون جدرانها سميكة؛ في بعض الأماكن تتوسع حتى تشكل توسع القصبات. في بعض المرضى، يتم الكشف عن التكوينات العقيدية في أنسجة الرئة. يتم لفت الانتباه إلى التغيرات في الأوعية، والتي يتم تحديدها بشكل أفضل أثناء التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (تبدو متوسعة، ذات نهايات مدببة). ترتبط هذه النتائج الإشعاعية بالتسلل اليوزيني لجدران الأوعية الدموية وامتدادها إلى النسيج الخلالي.

التهاب الأنف التحسسييحدث في أكثر من 70% من مرضى SSS. غالبًا ما تبدأ الصورة السريرية للمرض بمظاهر التهاب الأنف، والتي تكون معقدة بسبب تطور الزوائد اللحمية المخترقة بالحمضات والتهاب الجيوب الأنفية اليوزيني في الغشاء المخاطي للأنف. ومع ذلك، على عكس الورم الحبيبي فيجنر، عندما تؤدي العمليات النخرية في الجزء الحاجز من الأنف إلى ثقبه وتطور "الأنف السرج"، فإن مثل هذه العمليات مع SSN تكون استثناءات إلى حد ما.

تتميز الصورة السريرية لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية بتعدد الأشكال الكبير للمظاهر. في حالة SES، هناك مرحلة خاصة من المرض مع علامات التهاب الأوعية الدموية الجهازية. عادة، تكون مظاهر الربو القصبي والتهاب الأنف التحسسي مصحوبة بأعراض عامة مثل الحمى وألم عضلي وألم مفصلي وفقدان الوزن. بشكل عام، الصورة السريرية لـ SSS تشبه مظاهر التهاب الشرايين العقدي، ولكن لا توجد علامات على تلف الكلى. لانهام وآخرون. لخص بيانات الأدبيات التي أبلغت عن أسباب الوفاة في SES. احتلت المضاعفات القلبية (زيادة قصور القلب) والسكتة الدماغية النزفية والانثقاب في الجهاز الهضمي المرتبة الأولى، في حين أن حالة الربو وغيرها من مظاهر فشل الجهاز التنفسي لم تهيمن على الصورة السريرية في مرحلة المظاهر الواسعة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية. في مجموعة المرضى الذين ظهرت عليهم علامات الفشل الكلوي، كانت هناك حاجة للتشخيص التفريقي مع التهاب الشرايين العقدي.

إذا كانت مظاهر التهاب الأنف التحسسي والربو القصبي تهيمن على ظهور المرض في الصورة السريرية لـ SES، ففي الأشكال المعقدة من المرض تأتي علامات قصور القلب الاحتقاني أو السكتة الدماغية أولاً. يمكن أن تكون الأورام الحبيبية اليوزينية موضعية في عضلة القلب، مما يؤدي إلى ضعف وظيفة انقباض عضلة القلب. هزيمة الأوعية التاجيةوالذي يحدث نتيجة لعملية التهابية جهازية في الأوعية، يمكن أن يسبب الموت المفاجئ لدى هذه الفئة من المرضى. على تلف عضلة القلبتمت الإشارة إليه بالفعل في سلسلة من الملاحظات التي قدمها Churg & Strauss. قد تتحسن وظيفة القلب أثناء العلاج الناجح بالجلوكوكورتيكوستيرويدات والسيكلوفوسفاميد. تصف الأدبيات المرضى الذين خضعوا لعملية زرع قلب بنجاح بسبب تلف شديد في عضلة القلب في SHS. يوصى بإجراء دراسات منتظمة لتخطيط صدى القلب وكهربية القلب لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية. غالبا ما تظهر عليهم علامات ارتجاع الصمام الميترالي، فإن تحديد عملية تليفية منتشرة في عضلة القلب له أهمية إنذارية. هذه المعلومات التشخيصية ضرورية ليس فقط لإثبات حقيقة أن عضلة القلب متورطة في العملية الالتهابية، ولكنها تلعب دورًا مهمًا في اختيار طرق العلاج المناسبة وفي وضع تشخيص فردي لمسار المرض. قد يكون التأمور متورطًا في العملية الالتهابية، والتي، مع تلف غشاء الجنب وتراكم الإفرازات في تجويفه، تخلق صورة لالتهاب المصليات. نادرًا ما يشارك الشغاف في العملية الالتهابية، ومع ذلك، فقد تم وصف الملاحظات السريرية في الأدبيات التي تشير إلى تليف الشغاف.

الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبيلوحظ في أكثر من 60% من جميع المرضى الذين يعانون من SSS. يأتي الاعتلال العصبي المحيطي أولاً: اعتلال الأعصاب الأحادي، واعتلال الأعصاب البعيدة، واعتلال الأعصاب غير المتماثل نادرًا ما يتم ملاحظته. تعتمد هذه المظاهر على ارتشاح الأوعية فوق العصبية بالخلايا الليمفاوية، والجلوبيولين المناعي، بما في ذلك IgE، بالإضافة إلى المكونات التكميلية والمجمعات المناعية. تدعم العمليات المرضية المناعية في الأوعية فوق العصبية مفهوم التهاب الأوعية الدموية الجهازية. اعتلال الجذور والاعتلال العصبي أقل شيوعًا العصب البصري. تظهر على كل مريض رابع تقريبًا علامات تلف الجهاز العصبي المركزي: من الاضطرابات في المجال العاطفي إلى السكتة الدماغية النزفية واحتشاء الدماغ وظواهر الصرع. من الضروري الإشارة إلى إمكانية تطور ردود فعل سلبية من الجهاز العصبي المركزي استجابةً للعلاج بالكورتيكوستيرويدات أو تثبيط الخلايا، والتي قد يكون من الصعب في بعض الأحيان تمييزها عن أعراض التهاب الأوعية الدموية.

تلف الكلىمع SES ليست متكررة، وإذا حدثت، فهي عادة لا يتم نطقها. وهكذا، في التهاب الشرايين العقدي، يكون التهاب كبيبات الكلى الناخر مع تجلط الدم القطعي هو السائد، ويعتمد تشخيص المرضى على هذه المظاهر. في حالة SSS، فإن الضرر الذي يلحق بالقلب والأوعية الدموية في الدماغ، ولكن ليس في الكلى، له أهمية إنذارية. ومع ذلك، مع هذا الشكل من التهاب الأوعية الدموية، لوحظت بروتينية، بيلة دموية، وزيادة ضغط الدم النظامي والعلامات الأولية للفشل الكلوي. تمت دراسة هذه المشكلة على وجه التحديد من قبل غيليفين وآخرين، حيث أجروا خزعات للكلى أثناء الحياة، وفي نسبة عالية من الحالات تم العثور على التهاب كبيبات الكلى القطعي، والذي يرتبط باكتشاف الأجسام المضادة المحيطة بالنواة (P-ANCA). في حالة تلف الكلى، نادرًا ما يتطور الارتشاح الخلالي اليوزيني والورم الحبيبي والتهاب الأوعية الدموية الكلوية.

تعد مشاركة الجهاز الهضمي مشكلة سريرية شائعة نسبيًا في المرضى الذين يعانون من SSS. يمكن أن يؤدي التهاب الأوعية الدموية والارتشاح اليوزيني إلى نقص التروية وثقب لاحق في المعدة أو جدار الأمعاء. من الضروري إعادة التأكيد على التأثير السلبي المحتمل للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد، والذي يمكن أن يؤدي استخدامه إلى تكوين قرحة معدية حادة ونزيف لاحق. قد تكون هذه المضاعفات سبب مباشروفاة المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية الدموية.

الآفات الجلديةمع SES متكررة جدًا ويمكن أن تظهر حتى أثناء بداية المرض. الاكثر انتشارا مظهر جلديمع هذا الشكل من التهاب الأوعية الدموية - ظهور فرفرية مؤلمة مع توطين سائد الأطراف السفلية. العقيدات تحت الجلد تتركز في الغالب على الرأس والذراعين. ومع ذلك، ينبغي التأكيد على أنه لا يتم ملاحظة تغيرات محددة في جلد هذه الفئة من المرضى. يمكن أن يظهر تعدد أشكال الأعراض الجلدية على شكل احتشاء جلدي أو طفح جلدي فقاعي أو بقعي أو حطاطي أو شروي. تحدث أشكال مختلفة من الآفات الجلدية خلال مرحلة المظاهر السريرية المتقدمة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية.

ألم المفاصل والتهاب المفاصليتم ملاحظتها في كل مريض ثانٍ تقريبًا مصاب بـ SSS، خاصة خلال ذروة التهاب الأوعية الدموية الجهازية. غالبًا ما يكون الألم المفصلي مصحوبًا بألم عضلي. إذا كان الألم العضلي مظهرًا شائعًا نسبيًا لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية، فإن التهاب العضلات لا يتم ملاحظته عمليًا في المرضى الذين يعانون من SSF. في تشخيص المرض، تعتبر خزعة العضلات مهمة، لأنها يمكن أن توفر معلومات موضوعية إلى حد ما حول التهاب الأوعية الدموية الجهازية.

مضاعفات العيونمع هذا النوع من التهاب الأوعية الدموية نادرة. توفر الأدبيات الملاحظات الفردية للمرضى الذين يعانون من نظام الضمان الاجتماعي الذين أصيبوا بالعمى نتيجة لنقص تروية العصب البصري.

ل توطين نادرتشير الأورام الحبيبية الجهاز البولي التناسليوالبروستاتا، مما تسبب في تطور انقطاع البول والاعتلال البولي الانسدادي. في بعض المرضى، تم وصف حالات فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي وحالات تجلط الدم والجلطات الدموية.

في ممارسة طب الأطفال، هذا الشكل من التهاب الأوعية الدموية الجهازية نادر للغاية. تم وصف ملاحظات منفصلة عن تطور الحالة الاقتصادية والاجتماعية عند النساء أثناء الحمل؛ يضمن العلاج بالكورتيكوستيرويد الموصوف مغفرة مستقرة وولادة ناجحة. ومع ذلك، فقد تم وصف الملاحظات حيث كان لا بد من إجراء الولادة الاصطناعية بسبب وفاة الجنين.

التشخيص المختبري

كثرة اليوزينيات في الدم المحيطي هي إحدى العلامات الأساسية لـ SS. يزيد عدد الحمضات عن 1.5×109/لتر (بالقيم النسبية > 10%)، وتتراوح نسبة اليوزينيات من 11 إلى 77%. إن المحتوى العالي من الحمضات والصورة السريرية لنوبات الربو القصبي يجعل تشخيص SSS أكثر احتمالا. مع تناول الجلوكورتيكوستيرويدات، ينخفض ​​​​محتوى الحمضات في الدم المحيطي بسرعة كبيرة إلى المستويات الطبيعية، ويمكن اعتبار زيادتها علامة على التفاقم الأولي لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية. تم اكتشاف فرط الحمضات أيضًا عند الفحص غسل القصبات. أثناء العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات، كما ذكر أعلاه، يحدث انخفاض سريع في عدد الحمضات في الدم المحيطي، وكذلك تراجع الالتهاب الرئوي اليوزيني، لكن هذا النوع من الخلايا يستمر في البقاء في الجزء السنخي من سائل الغسيل. كما تم العثور على نسبة عالية من الحمضات عند فحص الإفرازات الجنبية.

كثرة اليوزينيات

يجذب الانتباه ارتفاع إجمالي محتوى IgEومع ذلك، فإن خصوصية هذا المؤشر لـ SES منخفضة.

يتم إيلاء اهتمام خاص في التشخيص المختبري لالتهاب الأوعية الدموية للكشف الأجسام المضادة ANCA. تم الكشف عن مستويات مرتفعة من الأجسام المضادة في أكثر من 67٪ من المرضى. يجب التأكيد على أن الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات (ANCA) هي فئة من الأجسام المضادة الموجهة ضد المستضدات السيتوبلازمية للعدلات متعددة الأشكال النوى، بشكل رئيسي البروتيناز 3 (PR3) والميلوبيروكسيديز (MPO). عند إجراء اختبار التألق المناعي غير المباشر، يتم التمييز بين الأجسام المضادة السيتوبلازمية (C-ANCA) والأجسام المضادة المحيطة بالنواة (P-ANCA). في SSF، الأكثر تميزًا هو الكشف عن الأجسام المضادة المحيطة بالنواة (P-ANCA) مع نشاط مضادات الميلوبيروكسيديز، بينما يتم اكتشاف الأجسام المضادة السيتوبلازمية (C-ANCA) بشكل أقل. في المرضى الذين يعانون من الورم الحبيبي فيجنر، يتم الكشف في كثير من الأحيان عن ارتفاع عيار الأجسام المضادة ذات النوعية المضادة للبروتياز (PR3)؛ مع التهاب الأوعية الدموية المجهري يتم إثباته في كثير من الأحيان زيادة التركيزاتالأجسام المضادة المحيطة بالنواة (P-ANCA)؛ لم يتم الكشف عنها في المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين العقدي. يتم إعطاء التشخيص المصلي أهمية عظيمةليس فقط في القسمة الأشكال السريريةالتهاب الأوعية الدموية الجهازية، ولكن أيضا في تقييم فعالية العلاج.

من بين الاختبارات المعملية الأخرى، يتم إيلاء أهمية لدراسة تفاعل ترسيب كرات الدم الحمراء، والذي يتسارع في هذه الفئة من المرضى، والذي، بالاشتراك مع فرط اليوزينيات وزيادة مستويات الغلوبولين المناعي E، له قيمة تشخيصية. نادرا ما يتم الكشف عن فقر الدم، ويمكن الكشف عن المجمعات المناعية وعامل الروماتويد.

من الأمور ذات الأهمية الأساسية في التشخيص المختبري لـ SSS تحديد حقيقة فرط اليوزينيات، وزيادة في مستوى إجمالي IgE والأجسام المضادة المحيطة بالنواة مع نشاط مضاد الميلوبيروكسيديز (P-ANCA).

التشخيص

لانهام وآخرون. متطور معايير التشخيص لـ SChS، والتي تشمل الربو القصبي، فرط اليوزينيات> 10٪ والمظاهر الجهازية لالتهاب الأوعية الدموية، عندما يتورط عضوان أو أكثر خارج الرئة في العملية المرضية. وقد تم استكمال هذه المعايير في السنوات الأخيرة من خلال اختبارات الأجسام المضادة ANCA الإيجابية. ومع ذلك، فإن التشخيص على الرغم من وضوح المتلازمة بشكل واضح لا يزال صعبا. قدم تشورج وشتراوس ملاحظات للمرضى الذين لا يخضعون للعلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد، مما سمح لهم بوصف المسار الطبيعي للمرض عندما لم يتم تعديل مظاهره السريرية عن طريق العلاج الهرموني. في الممارسة السريرية الحديثة، يتلقى المرضى الذين يعانون من الربو القصبي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة، وفي حالات الدورة الشديدة، تتم إضافة الإدارة الجهازية إلى هذا العلاج الأدوية الهرمونية. مثل هذه التكتيكات لإدارة المريض لها تأثير كبير على مظاهر نظام الضمان الاجتماعي. في هذا الوضع انتباه خاصينبغي أن تعطى للمرضى الذين يعانون من الربو القصبي الحاد، مع انتكاساته المتكررة ومسار غير مستقر للمرض. يمكن أن تؤدي متلازمة انسحاب الجلوكورتيكوستيرويد إلى تحول المرض إلى مرحلة المظاهر الجهازية لالتهاب الأوعية الدموية وانخفاض فعالية العلاج الهرموني بسبب تطور المقاومة لها. في الممارسة السريرية، تم وصف أشكال مشتركة من التهاب الأوعية الدموية، مما يعقد أيضًا تشخيص SSS. وبالتالي، فإن التشخيص التفريقي صعب في المرضى الذين يعانون من فرط اليوزينيات من مسببات أخرى.

العوامل المسببة لـ SES

بطبيعة الحال، يطرح السؤال حول العوامل السببية التي تؤدي إلى تطوير SES. لقد تم دائمًا إيلاء الكثير من الاهتمام للعلاقة بين الأمراض المعدية السابقة وتطور التهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي. ينطلق مؤلفو الفرضية المعدية من حقيقة أن الفيروسات والبكتيريا يمكن أن تساهم في تلف الخلايا البطانية، وزيادة إنتاج المجمعات المناعية، والتعبير عن جينات السيتوكين المسؤولة عن إنتاج جزيئات الالتصاق. ترتبط عملية تضخيم المستضدات الذاتية مثل البروتيناز 3 (PR3) بالمستضدات البكتيرية. وبالتالي، يرتبط ظهور الأجسام المضادة لفئة ANCA بعملية المناعة الذاتية.

ظلت النظرية الفيروسية لحدوث التهاب الأوعية الدموية دائما في دائرة الضوء. غالبًا ما يرتبط التهاب الأوعية الدموية بفيروسات التهاب الكبد B وC المستمرة، بالإضافة إلى فيروس نقص المناعة من النوع 1. في SSF، غالبًا ما يتم اكتشاف الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد B، ولكن من الصعب الحكم على العلاقة السببية؛ يميلون أكثر إلى الاعتقاد بأن هذه عمليات مرضية مستقلة.

يعتمد المفهوم الأكثر انتشارًا على حقيقة أنه تم إنشاء زيادة في إنتاج الأجسام المضادة من فئة ANCA. يتم توجيه هذه المجموعة من الأجسام المضادة الذاتية ضد مستضدات السيتوبلازم المختلفة. تم العثور على المركبات التالية في سيتوبلازم العدلات: الميلوبيروكسيديز، الإيلاستاز، كاتيبسين جي، الليزوزومات، اللاكتوفيرين، الديفينسينات، الآزوروسيدين ومركبات أخرى. ومع ذلك، فإن الأجسام المضادة لسيتوبلازم العدلات (C-ANCA)، والأجسام المضادة المحيطة بالنواة (P-ANCA) والأجسام المضادة مع خصوصية الميلوبيروكسيديز والبروتيناز-3 هي فقط ذات قيمة تشخيصية. وترتبط بزيادة نفاذية أغشية العدلات، وتعتبر علامات بيولوجية لالتهاب الأوعية الدموية. آلية تشكيلها لا تزال غير مفهومة بشكل جيد. هناك علاقة بين تكوين جزيئات الالتصاق، وتلف الخلايا البطانية، من ناحية، وزيادة تكوين الأجسام المضادة لمضادات العدلات (ANCA). تم تطوير نموذج تجريبي يستنسخ التوليف المتزايد لـ ANCA. المركبات التي تحتوي على السيليكون، عند إدخالها إلى جسم الحيوانات، تحفز تكوين الأجسام المضادة المضادة للعدلات. من المفترض أن تتم هذه العملية من خلال النشاط الالتهابي للعدلات. يلعب الاستعداد الوراثي دورًا مهمًا لتشكيل التفاعلات الالتهابية الوعائية التي تحدث بمشاركة الأجسام المضادة لمضادات العدلات. وبالتالي، فقد ثبت أنه مع نقص مثبط التربسين، يحدث زيادة في تكوين ANCA مع خصوصية البروتيناز 3.

إن الميل إلى ردود الفعل التحسسية في العائلات التي يوجد بها مرضى يعانون من التهاب الأوعية الدموية الجهازية يؤكد أيضًا دور الاستعداد الوراثي لهذا النوع من الحالات المرضية. وقد لوحظ تطور مرض SSF بعد العلاج المناعي المحدد أو التطعيم (Guillevin et al.). من المفترض أن تطور التفاعلات غير المرغوب فيها قد حدث بسبب تهيج المستضدات بواسطة مسببات الحساسية أو المستضدات البكتيرية للجهاز المناعي لدى مرضى الربو القصبي.

إن وصف SES في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي والذين تم علاجهم بـ zafirlukast يستحق اهتمامًا خاصًا. أصبحت مثبطات مستقبلات الليكوترين (زافيرلوكاست) تستخدم مؤخرًا في علاج الربو القصبي. أبلغ دستور الأدوية الأمريكي عن ثمانية مرضى طوروا CSS بعد تناول زافيرلوكاست (1999). ومع ذلك، ظلت طبيعة التهاب الأوعية الدموية غير واضحة، لأن المرضى الذين يتناولون هذا الدواء كانوا يعانون من الربو القصبي الحاد. ولذلك، فإن السؤال الذي يطرح نفسه بطبيعة الحال هو ما إذا كان هؤلاء المرضى يعانون في البداية من التهاب الأوعية الدموية، والذي تجلى عندما تم تخفيض جرعة المداومة من الجلوكورتيكوستيرويدات الجهازية. في الآونة الأخيرة، كانت هناك تقارير معزولة تفيد بأن أعراض التهاب الأوعية الدموية الجهازية ظهرت أيضًا بعد تناول دواء آخر من هذه الفئة (المونتيلوكاست). حاليا، لا ينصح الأطباء بوصف جرعات عالية من هذه الأدوية لعلاج الربو القصبي الحاد، وخاصة في تلك الحالات السريرية حيث يوجد شك في وجود نظام الضمان الاجتماعي. عند تحليل تاريخ المرضى الذين يعانون من الربو القصبي مع تطور ردود الفعل السلبية لتناول زافيرلوكاست، تم لفت الانتباه إلى حقيقة أن معظمهم أظهروا علامات اعتلال عضلة القلب التوسعي.

العلاج والتشخيص من SChS

يمكن أن يكون تشخيص SSS غير مناسب إذا لم يتلق المرضى العلاج المناسب. بادئ ذي بدء، إذا لم يتم وصف العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية، والتي تساعد بسرعة وفعالية، في الوقت المناسب. الجرعة الأولية كبيرة جدًا وهي 1 مجم / كجم بريدنيزولون يوميًا، وبعد ذلك (بعد شهر من بدء العلاج) يتم تقليله بسرعة. تم تصميم مسار العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد لمدة 9-12 شهرًا.

يوصى بمراقبة الحالة السريرية للمرضى بعناية، بناءً على حقيقة أن SSS هو التهاب الأوعية الدموية الجهازية. يجب أن يكون تركيز الطبيب على الجميع المظاهر المحتملةالأمراض: الجهاز العصبي المركزي والمحيطي، الجهاز التنفسي العلوي والسفلي، نظام القلب والأوعية الدموية، الجهاز الهضمي، الجهاز البولي التناسلي، الرؤية، الخ. يتم إجراء دراسات متكررة للدم المحيطي ويتم مراقبة مستوى الحمضات ومعدل ترسيب كرات الدم الحمراء. لا توجد توصيات واضحة بشأن المراقبة الديناميكية لمستويات ANCA، والتي لها أهمية كبيرة في التشخيص الأولي لالتهاب الأوعية الدموية. تسمح المغفرة السريرية المستقرة والمعلمات المخبرية الإيجابية بالتبديل إلى نظام متناوب من الجلوكورتيكوستيرويدات. ومع ذلك، في الممارسة السريرية، هناك مرضى يطورون مقاومة للعلاج بالكورتيكوستيرويد، الأمر الذي يؤدي في النهاية إلى تفاقم المرض.

يمكن تحقيق تحسين العلاج المضاد للالتهابات عن طريق الإدارة المشتركة للجلوكوكورتيكوستيرويدات والسيكلوفوسفاميد . يوصف هذا الأخير بمعدل 2 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميا. يستمر العلاج لمدة عام. يجب تعديل جرعة سيكلوفوسفاميد اعتمادًا على وظيفة الكلى وتعداد خلايا الدم البيضاء.

في حالة التفاقم الشديد لـ SES، يوصى بتنفيذها فصادة البلازما ; يرتبط استخدامه بانخفاض الآثار الجانبية التي تتطور نتيجة الجرعات العالية من الجلوكورتيكوستيرويدات والسيكلوفوسفاميد. في حالة التفاقم الذي يهدد الحياة من التهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولية ، العلاج بالنبض باستخدام ميثيل بريدنيزولون (15 مجم/كجم يتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة ساعة لمدة 3-6 أيام). نجح بعض المؤلفين في استخدام مزيج من ميثيل بريدنيزولون وسيكلوفوسفاميد في شكل علاج بالنبض (Cottin، Cordier).

العامل النذير لمسار ونتائج SES هو تلف الأعضاء المتعددة. يكون التشخيص غير مواتٍ بشكل خاص عندما يتعلق الأمر بالتهاب الأوعية الدموية الجهازية للقلب والكلى. وهكذا، جيلفين وآخرون. يشمل التشخيص غير المواتي المرضى الذين تتجاوز بروتيناتهم اليومية 1 جرام يوميًا والكرياتينين في الدم أكثر من 140 ميكرومول / لتر. تشمل العوامل غير المواتية إنذارًا تلف الجهاز العصبي المركزي والجهاز الهضمي. ومع ذلك، ينبغي التأكيد على أن تشخيص مسار ونتائج SSS قد تحسن بشكل ملحوظ عندما تتم إدارة هذه الفئة من المرضى من خلال العلاج المشترك مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات والسيكلوفوسفاميد. يظل المبدأ الرئيسي في الإدارة الحديثة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي هو المبدأ التشخيص المبكرالأمراض والوقاية من المضاعفات المعدية والعلاجية. معظم مضاعفات خطيرةهو تطور الالتهاب الرئوي ، العامل المسبب للمرضوالتي تظهر في أغلب الأحيان المتكيسة الرئوية الجؤجؤية. يُنصح المرضى الذين يتلقون علاجًا مركبًا بالجلوكوكورتيكوستيرويدات والسيكلوفوسفاميد بتناول تريميثوبريم / سلفاميثوكسازول 960 ملغ يوميًا ثلاث مرات في الأسبوع للوقاية من الالتهاب الرئوي.

التهاب الأوعية الدموية الأخرى المرتبطة ANCA

لا تختلف الأساليب العلاجية لعلاج المرضى الذين يعانون من مرض SSS كثيرًا عن أولئك الذين يعانون من الورم الحبيبي فيجنر والتهاب الأوعية الدموية المجهري. ومع ذلك، فإن الصورة السريرية لكل من هذه الأشكال من التهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولية لديها عدد من الميزات.

لذا، مع الورم الحبيبي فيجنرإحدى العلامات الرئيسية هي تلف أعضاء الأنف والأذن والحنجرة. نموذجي لهذا النوع من التهاب الأوعية الدموية هو تطور "الأنف السرج"، والذي يحدث بسبب عملية نخرية موضعية في الجزء الغضروفي من الأنف. يتم اكتشاف الأورام الحبيبية في أنسجة الرئة لدى أكثر من 85٪ من المرضى. يجب التأكيد على أن توطينهم يمكن أن يكون متنوعًا للغاية. ومع ذلك، مع ورم فيجنر الحبيبي، حتى في المرضى الذين لديهم علامات تلف الرئة، لا يحدث الربو القصبي، والذي يمكن أن يكون بمثابة ميزة تشخيصية تفريقية مهمة تميز ورم فيجنر الحبيبي عن SChS. التشخيص المصلي له أهمية كبيرة في تشخيص ورم فيجنر الحبيبي. تشير الاختبارات الإيجابية للأجسام المضادة ANCA (خاصة C - ANCA / PR3 - ANCA أو P - ANCA / MPO - ANCA) إلى مسار معقد للمرض عندما تكون مظاهر التهاب الأوعية الدموية الناخر واضحة وتشارك العديد من الأعضاء في العملية المرضية.

الشكل الثالث من التهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي المرتبط بالأجسام المضادة ANCA هو التهاب الأوعية المجهري. اختلافه

متلازمة الشحن- مرض خلقي يتميز بأمراض خلقية لتطور الأعضاء المختلفة. ويتطور إما نتيجة طفرة جينية (طفرة جين CHD7) أو تحت تأثير عوامل خارجية.

أنت تخلط بين متلازمة الشحن ومتلازمة الشحن شتراوس.

رسوم الاختصار

• ورم كولوبوما (كولوبوما) ؛
• ح - خلل في السمع (أمراض القلب)؛
• رتق القناة الصفراوية (رتق القناة الصفراوية) ؛
• ص- تأخر النمو والتنمية.
• ز - شذوذ الأعضاء التناسلية - أمراض الأعضاء التناسلية.
• ه - شذوذ الأذن - أمراض الأذن؛

معايير التصنيف

هذه هي 6 مظاهر رئيسية: الربو، كثرة اليوزينيات> 10٪، اعتلال الأعصاب الأحادي أو المتعدد، ارتشاح رئوي متطاير، التهاب الجيوب الأنفية، كثرة اليوزينيات في الأنسجة خارج الأوعية الدموية (الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، 1990). إذا أظهر المريض أربعة من هذه العلامات الستة، فإن حساسية التشخيص تتجاوز 85٪ والنوعية 99.7٪. يحتل الربو القصبي المكان المركزي، مما يسمح للطبيب بالتنقل بين المظاهر الأخرى لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية.

علم التشكل المورفولوجيا

لم يتم دراسة التغيرات المرضية في أنسجة الرئة بشكل كاف.

كوتين وكوردييه

توفير بيانات محدودة عن التغيرات المرضية في الحمة الرئوية. هذه التغييرات واسعة النطاق ومتغيرة. وأكثرها وضوحا هي التغيرات النخرية وتشكيل التجاويف. يتم اكتشاف جلطات الدم ومناطق النزف في العديد من الأوعية الدموية، وفي مراحل لاحقة يتم اكتشاف نمو النسيج الضام الندبي. تتميز التغيرات النسيجية في SSF بمزيج من الورم الحبيبي الناخر، والتهاب الأوعية الدموية في الأوعية الصغيرة والمتوسطة، وكذلك تطور الالتهاب الرئوي اليوزيني. في المرضى الذين لم يتم علاجهم بأدوية الستيرويد، تم اكتشاف ارتشاح يوزيني واسع النطاق، في الغالب خلالي وحول الأوعية الدموية.

يقع الورم الحبيبي الالتهابي الناخر خارج الأوعية الدموية، ونادرا ما تشارك الأوعية في هذه العملية المرضية. يتميز الورم الحبيبي بظهور منطقة نخرية محاطة بالخلايا المنسجات الظهارية. يتميز هذا النوع من الورم الحبيبي عادةً بمحتوى كبير من الحمضات وبلورات شاركو ليدن. كما لوحظت الأورام الحبيبية الشبيهة بالساركويد في صورة مورفولوجية متنوعة. علامة أخرى مميزة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي في SSF هي التغيرات المورفولوجية في جدران الأوعية الدموية. وتشارك في هذه العملية الشرايين والأوردة الصغيرة، ويتم اختراق جدران الأوعية الدموية بالخلايا، وظهور الحمضات والخلايا العملاقة له أهمية تشخيصية تفاضلية. يكون التفاعل الالتهابي في مراحل مختلفة من تطوره، لذلك، بالإضافة إلى تفاعلات المرحلة الحادة، يتم ملاحظة نتائجها في شكل تغيرات تصلب ندبية في الأوعية وأنسجة الرئة. وتكتمل الصورة المورفولوجية بالتغيرات في القصبات الهوائية والقصبات الهوائية التي تتميز بالربو القصبي. يتم اختراق جدار الشعب الهوائية بالحمضات، ويتورم الغشاء المخاطي، وتكون العضلات الملساء في حالة تضخم، ويكون حؤول الخلايا الكأسية واضحًا، ويصبح الغشاء القاعدي سميكًا بشكل كبير، وتتشكل السدادات المخاطية في تجويف الجهاز التنفسي الطرفي. يتم اختراق الأنسجة الخلالية للرئتين، وكذلك الفضاء بين الأسناخ، بالخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما وخلايا المنسجات. وتكتمل الصورة المورفولوجية بالتغيرات في القصبات الهوائية والقصبات الهوائية التي تتميز بالربو القصبي. يتم اختراق جدار الشعب الهوائية بالحمضات، ويتورم الغشاء المخاطي، وتكون العضلات الملساء في حالة تضخم، ويكون حؤول الخلايا الكأسية واضحًا، ويصبح الغشاء القاعدي سميكًا بشكل كبير، وتتشكل السدادات المخاطية في تجويف الجهاز التنفسي الطرفي. يتم اختراق الأنسجة الخلالية للرئتين، وكذلك الفضاء بين الأسناخ، بالخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما وخلايا المنسجات. عادةً ما توفر الخزعة عبر القصبات الهوائية مادة كافية للفحص النسيجي، وفي حالات نادرة فقط يوصى بإجراء خزعة الرئة المفتوحة. تتجلى السمات المورفولوجية النموذجية لالتهاب الأوعية الدموية في تسلل الحمضات إلى جدران الأوعية الصغيرة. من العلامات المهمة لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي اكتشاف الورم الحبيبي الناخر. يمكن اكتشاف هذه التغييرات عن طريق فحص الجلد والأنسجة تحت الجلد.

تشخيص متباين

يتم إجراء SChS مع الورم الحبيبي فيجنر، ومتلازمة فرط اليوزينيات، والتهاب الشرايين العقدي، والتهاب الأوعية الدموية المجهري. لا يمثل أي صعوبات إذا أخذنا المظاهر السريرية لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية الأولي كأساس. ومع ذلك، فإن الاختلاف المورفولوجي يمثل بعض الصعوبات في التمييز بين التهاب الأوعية الدموية ومظاهر مماثلة. التهاب الأوعية الدموية الناخر، والالتهاب الرئوي اليوزيني، والورم الحبيبي خارج الأوعية الدموية، والتي تعتبر من العلامات المرضية لـ SSS، لها أهمية تشخيصية كبيرة. وهكذا، مع الورم الحبيبي فيجنر، لا يحدث تسلل مكثف بواسطة الحمضات، في حين أن تكوين تجويف نخري معقم يكون أكثر شيوعًا في مراحله المبكرة، ومع SSF يكون ذلك ممكنًا فقط في المراحل المتقدمة من المرض. لا يحدث الورم الحبيبي خارج الأوعية الدموية في التهاب الشرايين العقدي، كما أن الإصابة الرئوية ليست المظهر الرئيسي لهذا الالتهاب الوعائي. يعد التشخيص التفريقي بين الالتهاب الرئوي اليوزيني المزمن وSSS أكثر صعوبة، لأن ارتشاح الرئتين بواسطة اليوزينيات متشابه جدًا من الناحية الشكلية. المهمة معقدة أيضًا بسبب حقيقة أنه في الالتهاب الرئوي اليوزيني المزمن يمكن اكتشاف مظاهر التهاب الأوعية الدموية المعتدل. ومع ذلك، يحدث الورم الحبيبي الناخر فقط في SSF.

الصورة السريرية

وصف ثلاث مراحل من الدورة السريرية لنظام الضمان الاجتماعي. يمكن أن يتأثر التاريخ الطبيعي للمرض بعدة عوامل، وخاصة العلاج الدوائي.

الطور الأول.في الحالات النموذجية، يبدأ المرض بمظاهر التهاب الأنف التحسسي، والذي غالبًا ما يكون معقدًا بسبب النمو السليلي في الغشاء المخاطي للأنف وإضافة التهاب الجيوب الأنفية والربو القصبي. يمكن أن تستمر المرحلة الأولى من المرض عدة سنوات، والمتلازمة السريرية الرئيسية هي الربو القصبي.
المرحلة الثانيةتتميز بزيادة محتوى الحمضات في الدم المحيطي وهجرتها الواضحة إلى الأنسجة. في هذه المرحلة، يتم تشكيل تسلل اليوزيني المزمن للرئتين والجهاز الهضمي.
المرحلة الثالثةيتميز المرض بنوبات متكررة وشديدة من الربو القصبي وظهور علامات التهاب الأوعية الدموية الجهازية. الفاصل الزمني بين ظهور أعراض الربو القصبي والتهاب الأوعية الدموية هو في المتوسط ​​ثلاث سنوات (تم وصف حالة في الأدبيات عندما كانت 50 عامًا). ويعتقد أنه كلما كانت هذه الفترة أقصر، كلما كان التشخيص غير مناسب لمسار SES. يمكن أن يظهر المرض في أي عمر، ولكن في كثير من الأحيان تظهر علامات التهاب الأوعية الدموية الجهازية في العقد الرابع أو الخامس من العمر. تمرض النساء ثلاث مرات أكثر من الرجال. وفقا للدراسات الوبائية، في الممارسة السريرية، يكون المرضى الذين يعانون من الورم الحبيبي فيجنر أكثر شيوعا من المرضى الذين يعانون من SSS.

المسببات وحدوث متلازمة CHARGE. متلازمة CHARGE (MIM رقم 214800) هي مرض وراثي جسمي سائد مع العديد من التشوهات الخلقية التي تسببها في معظم المرضى بسبب طفرات في جين CHD7. معدل الانتشار المقدر عند الولادة هو 1 في 3000 إلى 12000.

ومع ذلك، المظهر الاختبارات الجينيةيمكن اكتشاف طفرات جين CHD7 في الحالات غير النمطية، والتي قد تحدد نسبة حدوث أعلى.

التسبب في متلازمة CHARGE. يعد جين CHD7، الموجود في 8ql2، عضوًا في فصيلة جينات هيليكاز الكرومودومين المرتبطة بالحمض النووي (CHD). يُعتقد أن بروتينات هذه العائلة تؤثر على الكروماتين الهيكلي والتعبير الجيني أثناء التطور الجنيني المبكر.

الجين أمراض القلب7يتم التعبير عنه في كل مكان في مجموعة متنوعة من أنسجة الجنين والبالغين، بما في ذلك العين والقوقعة والدماغ والجهاز العصبي المركزي والمعدة والأمعاء والقلب والكلى والرئة والكبد. المرضى الذين يعانون من متلازمة CHARGE لديهم طفرات متغايرة الزيجوت والخطأ في جين CHD7، بالإضافة إلى حذف منطقة 8ql2 التي تتضمن جين CHD7، مما يثبت أن المرض ناجم عن قصور الفرد في الجين.

ومع ذلك، بعض مرضىلا يوجد لدى المصابين بمتلازمة CHARGE طفرات يمكن اكتشافها في جين CHD7، لذلك قد تكون الطفرات في مواضع أخرى تكمن وراء المرض في بعض الأحيان.

النمط الظاهري وتطور متلازمة CHARGE

اختصار تكلفة(C - ثلامة، H - عيوب القلب، A - رتق القناة الصفراوية، R - تأخر النمو والتطور، G - تشوهات الأعضاء التناسلية، E - شذوذات الأذن)، التي تغطي الأعراض الأكثر شيوعًا للمتلازمة، مقبولة من قبل علماء التشوهات كاسم وصفي لرابطة الحالات الشاذة ذات المسببات المرضية غير المعروفة والتي تمت ملاحظتها معًا في كثير من الأحيان أكثر من المتوقع.

مع اكتشاف الطفرات في الجين أمراض القلب7في متلازمة تشارج، تم تصنيف المرض على أنه متلازمة تشوه الشكل، أي. مجموعات مميزة من الحالات الشاذة ذات الصلة السببية. معايير التشخيص الرئيسية الحالية للمتلازمة هي ثلامة العين (التي تشمل القزحية أو الشبكية أو المشيمية أو القرص، مع أو بدون صغر المقلة)، رتق القناة الصفراوية (أحادي أو ثنائي؛ تضيق أو رتق)، تشوهات الأعصاب القحفية (مع شلل الوجه أحادي أو ثنائي)، الصمم الحسي العصبي أو مشاكل في البلع) واضطرابات السمع المميزة (الأذن الخارجية مشوهة على شكل كوب، في الأذن الوسطى هناك تشوه في العظيمات السمعية، والصمم المختلط وعيوب القوقعة).

هناك العديد من الأشياء الأخرى الأقل اكتشافًا. الشذوذمثل الشفة المشقوقة أو الحنك المشقوق، أو عيوب القلب الخلقية، أو تأخر النمو، أو الناسور الرغامي المريئي، أو رتق المريء. يتم تشخيص متلازمة CHARGE عند وجود ثلاثة إلى أربعة معايير محددة أو معيارين رئيسيين وثلاثة معايير ثانوية.

فترة ما حول الولادة أو الطفولة المبكرة معدل الوفيات(حتى 6 أشهر من الحياة)، والتي لوحظت في ما يقرب من نصف المرضى، ترتبط بأشد التشوهات الخلقية، بما في ذلك رتق القناة الصفراوية الثنائية وعيوب القلب الخلقية. أحد الأسباب المهمة للوفيات والمراضة هو الارتجاع المعدي المريئي.

غالبا ما تكون هناك مشاكل البلع; يحتاج ما يصل إلى 50% من المراهقين والبالغين إلى وضع أنبوب فغر المعدة. يُظهر معظم المرضى الذين يعانون من متلازمة CHARGE تشوهات سلوكية (بما في ذلك فرط النشاط واضطرابات النوم والسلوك القهري) وتأخر بداية البلوغ. يمكن أن يتراوح التخلف الجسدي والعقلي من خفيف إلى شديد.

بسبب ال دراسة طفرة CHD7مع تحديد المزيد والمزيد من الأفراد المصابين بمتلازمة تشارج، قد تصبح أعراضها مفهومة بشكل أفضل وسيتوسع طيفها المظهري.

ملامح المظاهر المظهرية لمتلازمة CHARGE:
ثلامة القزحية أو الشبكية أو القرص البصري أو العصب البصري
عيوب القلب
اتريسيا جوان
تأخر النمو والتطور
تشوهات التطور الجنسي
تشوهات الأذن
شلل في الوجه
الشفاه المشقوقة
النواسير الرغامية المريئية

علاج متلازمة تشارج

في حالة الاشتباه، من الضروري إجراء فحص شامل لاستبعاد احتمال رتق أو تضيق الأقنية (أحادية الجانب)، عيوب خلقيةالقلب والجهاز العصبي المركزي وتشوهات الكلى وفقدان السمع وصعوبات البلع. يشمل تقديم المساعدة التصحيح الجراحي للعيوب التنموية والرعاية الدقيقة. أحد العناصر المهمة للمراقبة هو التقييم الديناميكي للحالة. ومع القدرة على اختبار الطفرات في جين CHD7، يمكن إجراء التشخيص الجزيئي لدى 50% على الأقل من المرضى.

مخاطر وراثة متلازمة تشارج

جميع الحالات تقريبا متلازمة تشارج- نتيجة للطفرات السائدة الجديدة مع انخفاض خطر التكرار لدى الوالدين. هناك مثال واحد معروف للتوائم أحادية الزيجوت الذين أصيبوا بمتلازمة تشارج، بالإضافة إلى عائلة واحدة بها شقيقان مصابان (رجل وامرأة). يشير الوضع الأخير إلى أن الفسيفساء الجنسية ممكنة. إذا كان لدى المريض طفرة في جين CHD7n وكان كلا الوالدين سلبيين لهذه الطفرة، فإن خطر تكرارها في الأبناء المستقبليين يكون أقل من 5٪. لدى المريض خطر تكرار المرض في النسل بنسبة 50٪.

مثال على متلازمة CHARGE. وُلدت الفتاة في فترة الحمل لأم تبلغ من العمر 34 عامًا خلال فترة حمل غير معقدة. عند الولادة، لوحظ شكل على شكل كوب الأذنعلى اليمين، وإعادته إلى الوراء. ونظرا لصعوبة التغذية، تم نقل الفتاة إلى قسم أمراض الأطفال حديثي الولادة. محاولة تنفيذ أنبوب تنظير المعدة عبر الأنففي فتحة الأنف اليمنى لم ينجح الأمر، مما أظهر رتق القناة الصفراوية من جانب واحد. يشتبه عالم الوراثة في متلازمة CHARGE.

إضافي فحصشمل مخطط صدى القلب الذي كشف عن عيب صغير في الحاجز البطيني وفحص العيون الذي كشف عن ورم ثلامة في شبكية العين في العين اليسرى. تم تصحيح عيب الحاجز البطيني جراحياً دون مضاعفات.

خلال حديثي الولادةعند فحص فقدان السمع، كان الاختبار سلبيًا، وتم تشخيص الصمم الحسي العصبي لاحقًا. أظهر البحث عن طفرات في جين متلازمة CHARGE، CHD7، وجود طفرة 5418C>G في إكسون 26 في حالة متغايرة الزيجوت، مما أدى إلى تكوين كودون توقف سابق لأوانه (Tyr1806Ter). لم يكن البحث عن الطفرة لدى الوالدين حاسماً، مما يشير إلى أن طفرة الطفل كانت جديدة، لذلك تم إبلاغ الأسرة بانخفاض خطر تكرار المرض في حالات الحمل المستقبلية. في عمر سنة واحدة، تتأخر الفتاة بشكل معتدل في الحركة و تطوير الكلام، طولها ووزنها في المئين الخامس، ومحيط رأسها في المئين العاشر. يتم جدولة عمليات التفتيش السنوية.

متلازمة تشارج شتراوس هي التهاب حبيبي يوزيني يتميز بالتهاب الأوعية الدموية القطعي الناخر الجهازي للأوعية الصغيرة (الشرينات والأوردة) مع ارتشاح يوزيني حول الأوعية الدموية. تؤدي التغيرات في الأوعية الدموية والأعضاء إلى تكوين العديد من المرتشاحات اليوزينية في الأنسجة والأعضاء (خاصة في أنسجة الرئة)، يليها تكوين أورام حبيبية حول الأوعية الدموية.

علم الأوبئة

وهو مرض نادر إلى حد ما، وهو يمثل خمس حالات التهاب الأوعية الدموية في مجموعة التهاب الشرايين العقدي فقط. وهو أكثر شيوعًا عند الأشخاص في منتصف العمر، ولكن تم الإبلاغ عن حالات عند الأطفال وكبار السن.

أعراض متلازمة تشارج شتراوس

تتميز العلامات الأولية للمرض بتفاعلات الحساسية الالتهابية: التهاب الأنف والربو. في وقت لاحق، يتطور فرط اليوزينيات، والالتهاب الرئوي اليوزيني (ارتشاح رئوي يوزيني "متطاير"، ومتلازمة الانسداد القصبي الشديد)، والتهاب المعدة والأمعاء اليوزيني. في المرحلة المتقدمة، تهيمن المظاهر السريرية لالتهاب الأوعية الدموية الجهازية: التهاب الأعصاب المحيطي الأحادي والمتعدد، والطفح الجلدي المختلف، والأضرار التي لحقت بالجهاز الهضمي (ألم في البطن، والغثيان، والقيء، والإسهال، ونزيف في كثير من الأحيان، وانثقاب، استسقاء اليوزيني). يمكن أن تظهر إصابة المفاصل على شكل ألم مفصلي أو التهاب مفاصل، على غرار التهاب الشرايين العقدي. يعد تلف الكلى نادرًا جدًا وهو حميد، ولكن من الممكن حدوث التهاب الكلية البؤري الذي يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم.

تحدث أمراض القلب في أكثر من نصف المرضى وهي الأكثر سبب شائعمعدل الوفيات. طيف الآفات متنوع للغاية - غالبًا ما يتم تشخيص التهاب الشريان التاجي، وغالبًا ما يكون معقدًا بسبب احتشاء عضلة القلب، وكذلك التهاب عضلة القلب (10-15٪)، واعتلال عضلة القلب المتوسع (14.3٪)، والتهاب التامور التضيقي، والتهاب الشغاف الليفي الجداري (يتميز بتليف الشغاف). ، تلف العضلات الحليمية والحبال، قصور الصمامات التاجية وثلاثية الشرفات، وتشكيل الجلطات الدموية الجدارية مع مضاعفات الانصمام الخثاري اللاحقة). يتطور قصور القلب الاحتقاني لدى 20-30٪ من المرضى. احتمال التهاب الشغاف المعدية.

تشخيص متلازمة تشارج شتراوس

المؤشر المختبري المميز لمتلازمة تشارج شتراوس هو فرط اليوزينيات في الدم المحيطي (> 10 9 لتر)، لكن غيابه ليس أساسًا لاستبعاد هذا التشخيص. تم العثور على علاقة بين مستوى كثرة اليوزينيات وشدة أعراض المرض.

المعلمات المختبرية الأخرى - فقر الدم المعياري الطبيعي اللون، زيادة عدد الكريات البيضاء، زيادة ESR والتركيز بروتين سي التفاعلي(سرب). التغيير النموذجي هو زيادة في مستويات ANSA في المصل، وخاصة تلك التي تتفاعل مع الميلوبيروكسيديز، على النقيض من خاصية ANSA الخاصة بالورم الحبيبي فيجنر.

EchoCG فعال للغاية في تشخيص آفات القلب.

معايير التصنيف لمتلازمة تشارج شتراوس (Masi A. et al., 1990)

• الربو - صعوبة في التنفس أو صفير منتشر عند الزفير.
• كثرة اليوزينيات - محتوى اليوزينيات> 10٪ من جميع الكريات البيض.
• تاريخ الحساسية - تاريخ حساسية غير مواتية في شكل حمى القش والتهاب الأنف التحسسي وغيرها ردود الفعل التحسسيةباستثناء عدم تحمل الدواء.
• اعتلال الأعصاب الأحادي، أو اعتلال الأعصاب المتعدد، أو اعتلال الأعصاب المتعدد من نوع القفازات أو الجوارب.
• الارتشاح الرئوي هو ارتشاح رئوي مهاجر أو عابر يتم تشخيصه عن طريق فحص الأشعة السينية.
• التهاب الجيوب الأنفية - ألم في الجيوب الأنفية أو تغيرات في التصوير الشعاعي.
• الحمضات خارج الأوعية الدموية - تراكم الحمضات في الفضاء خارج الأوعية الدموية (حسب الخزعة).

إن وجود 4 معايير أو أكثر لدى المريض يسمح بإجراء تشخيص "متلازمة تشارج شتراوس" (الحساسية - 85٪، النوعية - 99٪).

يشمل التشخيص التفريقي التهاب الشرايين العقدي المتعدد (الربو وأمراض الرئة غير النمطية)، ورم فيجنر الحبيبي، والالتهاب الرئوي اليوزيني المزمن، ومتلازمة فرط اليوزينيات مجهول السبب. تتميز متلازمة فرط اليوزينيات مجهول السبب بمستوى أعلى من الحمضات، وغياب الربو القصبي، وتاريخ الحساسية، وسماكة الشغاف لأكثر من 5 ملم مع التطور. اعتلال عضلة القلب المقيدمقاومة العلاج بالجلوكوكورتيكويدات. في حالة ورم فيجنر الحبيبي، تقترن التغيرات النخرية في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة مع الحد الأدنى من كثرة اليوزينيات وتلف الكلى المتكرر. تحدث الحساسية والربو القصبي، على عكس متلازمة تشارج شتراوس، في كثير من الأحيان ليس أكثر من السكان.

علاج متلازمة تشارج شتراوس

أساس العلاج هو الجلايكورتيكويدات. يوصف بريدنيزولون بجرعة 40-60 ملغ / يوم، ويمكن وقف الدواء في موعد لا يتجاوز سنة بعد بدء العلاج. إذا كان العلاج بالبريدنيزولون غير فعال بما فيه الكفاية أو مع مسار تقدمي شديد وسريع، يتم استخدام تثبيط الخلايا - سيكلوفوسفاميد، الآزوثيوبرين.

وقاية

يرجع ذلك إلى حقيقة أن مسببات التهاب الأوعية الدموية غير معروفة، لا يتم تنفيذ الوقاية الأولية.

تشخيص متلازمة تشارج شتراوس

يعتمد تشخيص متلازمة تشارج شتراوس على درجة فشل الجهاز التنفسي، وطبيعة اضطرابات القلب، ونشاط وتعميم التهاب الأوعية الدموية. مع العلاج المناسب، يصل معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات إلى 80٪.

متلازمة تشارج هي اضطراب يؤثر على العديد من مناطق الجسم. CHARGE هو اختصار للعديد من السمات الشائعة في هذا الاضطراب: ورم الثُلامة، وعيوب القلب، ورتق القناة الصفراوية (المعروف أيضًا باسم رتق القناة الصفراوية)، وتأخر النمو، وتشوهات الأعضاء التناسلية، وتشوهات الأذن. يختلف نمط التشوهات بين الأفراد المصابين بهذا الاضطراب، ويمكن أن تكون المشكلات الصحية المتعددة مهددة للحياة في مرحلة الطفولة. عادة ما يكون لدى الأفراد المتأثرين العديد من الخصائص الرئيسية أو مجموعة من الخصائص الرئيسية والثانوية.

الخصائص الرئيسية لمتلازمة تشارج شائعة في هذا الاضطراب وتحدث بشكل أقل تكرارًا في الاضطرابات الأخرى. يعاني معظم الأفراد المصابين بمتلازمة تشارج من فجوة أو ثقب في أحد هياكل العين (ورم كولوبوما)، والذي يتشكل أثناء النمو المبكر. قد يوجد ورم الثلامة في إحدى العينين أو كلتيهما وقد يضعف رؤية الشخص، اعتمادًا على حجمه وموقعه، كما يعاني بعض الأفراد المصابين أيضًا من عيون صغيرة أو متخلفة بشكل غير طبيعي (صغر حجم العين)، وفي العديد من الأشخاص المصابين بمتلازمة تشارج، قد يكون أحد الممرات الأنفية أو كليهما تكون ضيقة (تضيق القناة التنفسية) أو مسدودة تمامًا (رتق القناة التنفسية)، مما قد يسبب صعوبة في التنفس. منالدماغ وتمتد إلى مناطق مختلفة من الرأس والرقبة، وتتحكم في حركة العضلات وتنقل المعلومات الحسية. يمكن أن تسبب الوظيفة غير الطبيعية لبعض الأعصاب القحفية مشاكل في البلع، وشلل في الوجه، وضعف حاسة الشم (نقص الشم) أو غيابها تمامًا (فقد الشم)، وفقدان السمع الخفيف إلى العميق. عادةً ما يعاني الأشخاص المصابون بمتلازمة تشارج أيضًا ");