“ФЕДЕРАЛНИ КЛИНИЧНИ РЪКОВОДСТВА ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПЪРВИЧНА ОТКРИТОЪГЪЛНА ГЛАУКОМА Съдържание 1. Въведение...3 2. Методология...3 3. Класификация на глаукомата...3 4. Фактори...”
Междурегионална обществена организация
"Сдружение на офталмолозите"
ПЪРВИЧНА ОТКРИТОЪГЪЛНА ГЛАУКОМА
1. Въведение………………………………………………………………………………………… …3
2. Методология…………………………………………………………………………………3
3. Класификация на глаукомата………………………….………………………...3
4. Рискови фактори за развитие на глаукома…………………………………….6
5. Диагностика на глаукома и динамичен контрол.……………..…....7
6. Медикаментозно лечение на глаукома ………………….……..………..21
7. Лазерно лечение на глаукома………………………………………………………..…….26
8. Хирургично лечение на глаукома …………………………………………….27 Алгоритъм за динамично наблюдение……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….27 9.
10. Диспансерно наблюдение…………………………………………………………..31
1. ВЪВЕДЕНИЕ Глаукомата е група от хронични очни заболявания, характеризиращи се с нарушена хидродинамика на окото с повишено ВОН и развитие на глаукоматозна оптична невропатия (ГОН) и съответните необратими промени в зрителния нерв и зрителното поле.
Според Световната здравна организация броят на пациентите с глаукома в света варира от 60,5 до 105 милиона души, като се очаква броят на случаите да се увеличи с още 10 милиона през следващите 10 години.
В Русия са идентифицирани около 1 милион пациенти с глаукома, но се предполага, че истинският брой на случаите е два пъти повече.
Прогресивната глаукоматозна неврооптикопатия води до загуба на работоспособност и увреждане в 15-20% от структурата на офталмопатологията.
Въпреки разнообразието от медицински, лазерни и хирургични методи за лечение на глаукома, ранното откриване на заболяването се счита за най-ефективно, тъй като навременното лечение и адекватен контрол на хода на глаукомния процес допринасят за стабилизирането му при запазване на зрителните функции.
2. МЕТОДИКА Използвани методи за събиране/подбор на доказателства: търсене в електронни бази данни; анализ на съвременните научни разработкипо проблема с глаукомата в Русия и в чужбина, обобщавайки практическия опит на руски и чуждестранни колеги.
Тези проектопрепоръки бяха прегледани от независими експерти, които бяха помолени да коментират степента, в която тълкуването на доказателствата, залегнали в основата на препоръките, е разбираемо.
Анализирани бяха и коментарите, получени от практикуващи офталмолози.
Коментарите на експертите бяха внимателно систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всяка точка беше обсъдена и произтичащите от нея промени бяха записани в препоръките.
Консултации и експертна оценка Проектопрепоръките бяха представени за обсъждане в предварителен вариант на специализирана комисия, проведена в рамките на VI Руски национален офталмологичен форум (октомври 2013 г.). Също така, проектопрепоръките бяха публикувани на уебсайта на Междурегионалната обществена организация на Асоциацията на офталмолозите, така че широк кръг от заинтересовани страни да могат да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
3. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГЛАУКОМАТА
Глаукомата е придружена от триада от признаци („Национално ръководство за глаукома“, 2011):
Периодично или постоянно повишаване на вътреочното налягане (ВОН);
Атрофия на зрителния нерв (с екскавация);
Характерни промени в зрителното поле.
Глаукомата се класифицира според произхода си:
Първичен, при който възникват патологични процеси в UPC, дренажната система на окото и в главата на зрителния нерв (OND) и представляват последователни патогенетични етапи в развитието на глаукома;
Вторична, която е странична и незадължителна последица от редица други заболявания. Причината може да бъде както вътреочни, така и екстраокулярни нарушения.
– – –
Според механизма на повишаване на нивата на ВОН се разграничава глаукома:
Отворен ъгъл – прогресиране на патологичната триада при наличие на отворен ъгъл на предната камера (ПКА);
Затворен ъгъл - чиято основна патогенетична връзка е вътрешният блок на дренажната система на окото, т.е. блокиране на UPC от корена на ириса.
В нашата страна широко се използва класификацията на глаукомата, която отчита формата и стадия на заболяването, състоянието на нивото на ВОН и динамиката на зрителните функции (Таблица 1-4).
– – –
Забележка: разделянето на непрекъснатия глаукомен процес на 4 етапа е условно. В диагнозата етапите са обозначени с римски цифри: от I – начален до IV – терминален. В този случай се взема предвид състоянието на зрителното поле и главата на зрителния нерв.
Съществуващата класификация е разширена, за да включва видове първична глаукома и приблизителна оценка на мястото на устойчивост на изтичане на воден хумор от окото (Таблица.
– – –
4. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА РАЗВИТИЕ НА ГЛАУКОМА
Вътреочно наляганеПовишаване на ВОН над индивидуално поносимото ниво;
Флуктуациите на IOP са по-големи от физиологичните (3 mm Hg);
Възрастова група над 40 години;
Най-често началото на заболяването е между 40 и 50 години;
Брой хора с IOP над 21 mm Hg. нараства значително с възрастта
Прогресивна свързана с възрастта загуба на нервни влакна.
Наследственост:
Генетична предразположеност.
Жените са по-склонни да страдат от закритоъгълна глаукома;
При жените оптичният диск е по-чувствителен към повишено ВОН;
Пигментната глаукома се диагностицира по-често при мъжете.
раса:
хората от африкански произход имат по-висок ВОН и по-нисък нервен толеранс;
Псевдоексфолиативната глаукома е по-често срещана при европейците;
Закритоъгълната глаукома е по-често срещана при азиатците.
Рефрактивни грешки:
При хиперметропия съществува риск от развитие на закритоъгълна глаукома;
При миопия по-често се наблюдава пигментна глаукома;
При миопия оптичната невропатия се развива по-бързо.
Нарушения на кръвообращението:
Артериална хипертония, особено неконтролирана;
Артериална хипотония;
История на ортостатичен колапс;
Нощна хипотония;
Вазоспастичен синдром.
5. ДИАГНОСТИКА НА ГЛАУКОМА И ДИНАМИЧЕН КОНТРОЛ
Диагностика и проследяване на глаукома Ранната диагностика на глаукомата е трудна поради липсата на каквито и да било характерни симптоми, замъглено и удължено време на състоянието „здраве-болест” и възможността за преминаване от нормално (гранично състояние) към заболяване за неопределено дълго време. .Ранната диагностика е насочена към идентифициране на минимални прояви на атрофични процеси в оптичния диск, слоя на нервните влакна на ретината и откриване на типични дефекти в зрителното поле. Ранната диагноза трябва да се основава на цялостен анализ на данните, като се вземе предвид асиметричният характер на клиничните и морфофункционалните характеристики на другите очи и рисковите фактори за развитието на заболяването (Таблица 6).
Таблица 6 Диагностични комплекти за амбулаторни лекари, болници, глаукомни кабинети и центрове Стандартна диагностика Разширен диагностичен комплект за лекари в болници, глаукомни кабинети и центрове (в допълнение към стандартен комплект) ниво поликлиника
– – –
Характерно е, че пациентите с първична откритоъгълна глаукома нямат оплаквания.
IN в редки случаиразкри:
Замъглено зрение;
Появата на дъгови кръгове;
Отслабена акомодация, честа смяна на лещи в пресбиопични очила;
миопизация;
чувство на напрежение в окото;
болка в областта на веждите и главоболие.
Изследване на нивото на вътреочното налягане и хидродинамиката на окото Основни дефиниции При анализиране на тонометрични данни се вземат предвид абсолютните стойности на нивото на IOP, дневните колебания и разликата в офталмотонуса между очите. Ежедневните колебания в нивата на ВОН, както и неговата асиметрия между чифтките очи при здрави индивиди обикновено са в рамките на 2-3 mmHg. и само в редки случаи достигат 4-6 mm Hg. Колкото по-високо е първоначалното средно ниво на IOP, толкова по-големи могат да бъдат дневните колебания в офталмотонуса.
RT – тонометрични показатели при измерване на ВОН с контактен тонометър Маклаков, обикновено с тегло 10 g.
P0 - истинско ВОН - тонометрични показатели при измерване на ВОН с най-съвременни методи (тонометрия на Голдман, пневмотонометрия и др.).
Схеми на тонометрия Двучасова тонометрия – фиксиране на дневния профил на офталмотонус след 2 часа.
Ежедневно - измерване на ВОН сутрин и вечер с 12-часов интервал (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) в продължение на няколко дни. В този случай нивото на ВОН се измерва сутрин и вечер преди вливането антихипертензивни лекарстваза определяне нивото на налягане в края на действието на капките. При съмнение за глаукома се извършва ежедневна тонометрия без употребата на антиглаукомни антихипертензивни лекарства. Общият брой на измерванията, като правило, трябва да бъде най-малко 3 сутрин и 3 вечер.
Те могат да се провеждат дискретно, с почивка от седмица или 10 дни.
Циркадна тонометрия - изследване на IOP в съответствие с хронобиологичните ритми, 9-11-16 пъти за 4-5 дни (Таблица 7).
За контрол на ВОН се препоръчва използването на тонометър Маклаков (стандарт за тонометрия в Руската федерация), апланационен тонометър Goldmann (стандарт за тонометрия в света) или различни видове безконтактни тонометри. Много техники за тонометрия са свързани с възможни грешки в метода (включително тези, свързани с промени в повърхността на роговицата), които не винаги позволяват обективна оценка на получените данни. Ако се получат противоречиви индикатори, се препоръчва да се провери отново IOP с тонометър на Маклаков.
За цялостна оценка на офталмотонуса трябва да се разграничат:
Статистическа норма на нивото на ВОН;
Концепцията за толерантно ниво на ВОН;
Целеви натиск.
Статистическата норма на истинското ниво на IOP (P0) е от 10 до 21 mm Hg, тонометричното ниво на IOP (Pt) е от 12 до 25 mm Hg.
Зони на ниво на ВОН при здрава популация:
Ниска норма 15-18 mm Hg. – среща се в 21,3%;
Средната норма е 19-22 mm Hg. – 72,2%;
Висока норма 23 mm Hg. – 6,5%.
– – –
Толерантното ниво на IOP (Vodovozov A.M., 1975) е ниво на офталмотонус, което няма увреждащ ефект върху вътрешните структури на очната ябълка.
Толерантното налягане не съответства на средната стойност на офталмотонуса, а на горната граница на неговата индивидуална норма. По този начин толерантното налягане характеризира съпротивлението на зрителния нерв до максимална дългосрочна безопасност Ниво на ВОН. Толерантното ниво на ВОН се определя с помощта на специални функционални тестове.
Терминът "целево налягане" (target pressure) е въведен в практиката едва наскоро. Целевото налягане се определя емпирично, като се вземат предвид всички рискови фактори, присъстващи при даден пациент, и, подобно на толерантното ниво на офталмотонус, не трябва да има увреждащ ефект върху очната ябълка.
„Целното налягане” винаги е под толерантното, като неговото идентифициране и контрол са резултат от детайлно изследване на конкретен пациент.
За да се определи целевото налягане, е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори, които влияят на поносимото налягане: възрастта на пациента, артериално наляганев брахиалната артерия, стадия на глаукома, предно-задния размер на очната ябълка и централната дебелина на роговицата. Също така е важно да се вземе предвид перфузионното налягане на окото. За адекватен очен кръвоток разликата между диастолното кръвно налягане и ВОН трябва да бъде поне 50 mmHg. st В ежедневната практика се приема, че за постигане на целевото налягане в етапи I-II на глаукома степента на намаляване на ВОН трябва да бъде приблизително 20-30% от първоначалната стойност, в етап III - 40% (табл. 8).
– – –
Допълнителна информация за хидродинамиката на окото може да се получи чрез тонографски изследвания, като най-важни са следните:
Данни за нивото на IOP (нормално P0 - от 10 до 21 mm Hg);
Коефициент на лекота на оттока (норма C=0,15-0,6 mm3/min·mmHg; за пациенти над 50 години – над 0,13);
Минутен обем на вътреочната течност (норма F=2,0-4,5 mm3/min);
Коефициент на Бекер (стандарт KB100).
Изследването на дебелината на роговицата позволява по-правилно тълкуване на данните от тонометрията на очите. При здрави очи дебелината на роговицата варира в широки граници, най-често 521-560 µm, средната стойност е 555 µm Данните от тонометрията при очи с централна дебелина на роговицата над 580 µm трябва да се коригират надолу (реално IOP е по-ниска от получените данни).Тонометрично ниво на ВОН (Pt) 26–28 mm Hg. в такива очи в много случаи може да се разглежда като вариант на нормата. Пациенти с централен индекс на готовност под 520 μm се нуждаят от корекция на тонометричните показатели нагоре (реалното IOP е по-високо от получените данни, същото може да се приложи и при пациенти с миопия над 6 D).
Пациенти с установени рискови фактори изискват прегледи поне веднъж на 3 месеца.
Биомикроскопски изследвания
Конюнктива При съмнение за първична откритоъгълна глаукома, в начален и напреднал стадий с компенсирано и субкомпенсирано ВОН, състоянието на конюнктивата най-често е непроменено. В напреднал стадий или при персистиращо повишаване на офталмотонуса е възможно да се извърши диференциална диагноза на конгестивна инжекция, характерна за персистиращо повишаване на офталмотонуса при глаукома, с цилиарна, възникваща при възпаление на роговицата и хориоидея(с цилиарна и смесена инжекция, преобладават перикорнеалната локализация и синкав оттенък на хиперемия).
В напреднал и напреднал стадий на ПОУГ е възможно фуниевидно разширение и изкривяване на предните цилиарни артерии непосредствено преди мястото на перфорация на склерата (симптом на Ремизов-Армеев или симптом на кобра). Изразената инжекция на предните цилиарни артерии с развитието на последваща компенсаторна хиперемия на целия съдов басейн на булбарната конюнктива е характерна за рязко повишаване на офталмотонуса (остър / подостра атакаглаукома).
Глаукомата се характеризира с образуването на малки съдови разклонения, обграждащи лимба и нарастващи в аваскуларната зона.
При наличие на филтриращи възглавници (след хирургични интервенции) е необходимо да се обърне внимание на тяхната ширина, височина, дебелина на стените, степен на васкуларизация и кистозни промени.
Роговицата При съмнение за първична откритоъгълна глаукома и в начален и напреднал стадий с компенсирано и субкомпенсирано ВОН най-често състоянието на роговицата е непроменено.
Патологичните промени в ендотела на роговицата, изброени по-долу, могат да служат като признаци на различни, включително вторични форми на глаукома:
– вретено на Крукенберг (натрупване върху ендотела на роговицата, главно в централната й част, на пигмент от ириса под формата на вертикален стълб) се среща при синдром на пигментна дисперсия и пигментна глаукома;
– отлагания на псевдоексфолиация (протеинови комплекси) при синдром на псевдоексфолиация и псевдоексфолиативна глаукома се откриват върху ендотела на роговицата, както и върху капсулата и в лигаментния апарат на лещата, в областта на зеничния ръб на ириса и ъгъла на предната камера.
– повърхностната епителиопатия може да бъде проява на синдром на „сухо око“, който се развива с възрастта в 30-91% (при мъжете в 45,7%, при жените в 56,9%), нараства с възрастта, броя на използваните лекарства и продължителността на POAG..
Предна камера Обикновено в областта на зеницата дълбочината на предната камера е 2,75–3,5 mm. В зависимост от дълбочината се разграничават: дълбококамерни (при псевдофакия, високо късогледство), среднодълбоки и плитки или цепнатини при закритоъгълна глаукома;
предната камера също може да липсва.
Трябва да обърнете внимание на еднаквостта на дълбочината му. Дълбока камера в центъра и плитка в периферията може да е признак на зеничен блок поради задните синехии. Необходимо е също така да се извърши сравнителна оценка на дълбочината на камерата в двете очи.
Индиректна оценка на ширината на ъгъла на предната камера се извършва по метода на Van Herik:
зад прорезната лампа тесен светлинен процеп осветява периферията на роговицата под ъгъл от 60° възможно най-близо до лимба. Като правило, изследването започва с осветяване на непрозрачната област на лимба, плавно премествайки светлинния процеп към роговицата, докато се появи ивица светлина по периферията на ириса. Визуализират се светлинната ивица на оптичния участък на роговицата, светлинната ивица на повърхността на ириса и разстоянието от вътрешната повърхност на роговицата до ириса.
Ширината на ъгъла на предната камера се определя от съотношението на дебелината на оптичния участък на роговицата (OSC) към разстоянието роговица-ирис (CRR). Този тест позволява индиректно оценка на НПКи не може да служи като алтернатива на гониоскопията (Таблица 9).
– – –
Ирис Изследването се извършва до разширяване на зеницата. Обърнете внимание на хетерохромия, атрофия на стромата и зеничната граница на ириса, дефекти на трансилюминацията, секторна атрофия, пигментни неоплазми и псевдоексфолиационни отлагания, наличие на мрежа от малки новообразувани съдове на повърхността на ириса или по ръба на ириса зеница, наличие на базална колобома, следи от лазерна иридектомия.
Степен на пигментация.Характерните натрупвания на пигмент, разпръснати по повърхността на ириса при глаукома, се намират дълбоко в криптите на ириса, особено по-близо до неговия корен. При синдрома на пигментна дисперсия тези промени се появяват в повече ранна възраст. Степента на разрушаване на пигментната граница на зеничния ръб на ириса и пръскането на пигмент върху повърхността на ириса може да служи като косвена оценка на продължителността и степента на увеличаване на офталмотонуса. Признаците на атрофия на стромата на ириса обикновено се откриват само в по-напредналите стадии на заболяването.
Депозитите на псевдоексфолиация по ръба на зеницата на ириса и върху предната капсула на лещата показват наличието на синдром на псевдоексфолиация или псевдоексфолиационна глаукома. Промени във формата на зеницата са възможни при вторична глаукома, както и след остър пристъп на глаукома (при наличие на секторна атрофия на ириса).
При изследване на зеницата трябва да се има предвид, че нейният размер може да се промени под въздействието на локална терапия. По този начин миозата, предизвикана от лекарства, показва използването на миотици.
Биомикроскопията на лещата е най-информативна в състояние на мидриаза.
Наред с прозрачността, размера и формата се отбелязват псевдоексфолиационни отлагания, пигментни натрупвания, факодонеза, сублуксация и дислокация на лещата.
Гониоскопия Разграничават се следните идентификационни зони на UPC:
1. Предният ограничаващ пръстен на Швалбе, кръговият пръстен, е мястото на края на мембраната на Десцемет и съответства на областта на лимба; Различава се от съседната корнеална тъкан по по-бял цвят и по-ниска степен на прозрачност.
2. Вдлъбнатината е тясна бразда, която е границата между предния ограничителен пръстен на Schwalbe и следващата зона на cornescleral trabeculae.
3. Корнеосклерална трабекула - полупрозрачна триъгълна призматична ивица с различен цвят, предимно бледосив, жълтеникав до бял. Степента на трабекуларното помътняване може да варира в зависимост от възрастта или заболяването на очите.
4. Каналът на Шлем (склерален синус) изглежда като сива сянка, лежаща приблизително в средата на трабекулата, и се откроява повече, когато празнината е тясна. Когато кръвта проникне в CC, тя свети в червено. Това явление е възможно, когато налягането в еписклералните вени се повиши над нивото на офталмотонус, по-често когато еписклералните вени се компресират от хаптичната част на гониоскопа. Наблюдава се и при хипотония на окото и при патологично повишаване на налягането в еписклералните вени (каротидно-кавернозна анастомоза, синдром на Sturge-Weber).
5. Склералният шпор или задният ограничителен пръстен на Schwalbe има вид на ярка бяла ивица, служи като място за прикрепване към склерата на цилиарното тяло и ограничава канала на Schlemm отзад; Тази област е наречена склерална шпора поради факта, че на хистологични срезове склерата в тази област всъщност изглежда като триъгълник, наподобяващ шпора по форма.
6. Ивицата (панделката) на цилиарното тяло е сиво-кафява на цвят, леко лъскава. С напредване на възрастта, както и при глаукома, тя става матово сива, рехава и по-тясна.
Освен това върху него могат да се наблюдават патологични отлагания под формата на пигмент и ексфолиация.
7. Периферия на корена на ириса. В основата на ириса се образуват две или три кръгли гънки. Последната гънка (браздата на Фукс) е периферната част на корена на ириса. Обикновено кръглите гънки са повече или по-малко изразени, понякога може да липсват. При нормални условия периферията на корена на ириса заема различна позиция по отношение на корнеосклералната стена: тя може да бъде разположена точно срещу шпора, и срещу SC, и срещу предния ограничителен пръстен на Schwalbe.
При някои индивиди могат да се видят тънки влакна на пектинеалния лигамент, преминаващи през лентата на цилиарното тяло. Състои се от влакна на ириса, които се простират от корена му до трабекулата, приблизително в областта на склералната шпора и достигат до областта на SC.
Ако пектинеалният лигамент не е патологичен признак, тогава образуването на гониосинехия или предна синехия в областта на UPC се наблюдава при първична и вторична глаукома и може да бъде свързано с възпалителни процеси. Може да се наблюдава адхезията на корена на ириса към лентата на цилиарното тяло, склералния шпор, трабекула, пръстена на Швалбе и роговицата. В зависимост от това гониосинехията се разделя на цилиарна, трабекуларна и корнеална. В сравнение с пектинеалния лигамент, гониосинехиите обикновено са по-плътни, по-широки и могат частично да покриват иридокорнеалния ъгъл.
Форми на ъгъла на предната камера. Широчината на UPC се определя от разстоянието между корена на ириса и предния ограничаващ пръстен на Schwalbe (вход към ъгловия залив), както и от относителната позиция на корена на ириса и корнеосклералната стена.
При определяне на формата на UPC е необходимо да се използва тесен процеп, опитвайки се да се получи оптичен разрез на тъканите, образуващи ъгъла. В този случай може да се наблюдава как падащият лъч светлина се разделя в областта на прореза, образувайки така наречената вилица. Формата на ъгъла се определя от степента, до която ирисът покрива идентификационните зони на ъгъла и от степента на разстоянието между корена на ириса и вилицата.
Препоръчително е да използвате последната функция в случаите, когато зоните за идентификация са неясно изразени или замъглени. Трябва да се отбележи, че правилната оценка на ширината на UPC по време на гониоскопия е възможна само ако пациентът гледа право напред и гониоскопът е разположен в центъра на роговицата. Чрез промяна на позицията на окото или наклона на гониоскопа, всички идентификационни зони могат да се видят дори под тесен ъгъл.
За да се оцени степента на ширината на UPC, схемата на Van Beuningen стана широко разпространена в домашната офталмология (Таблица 10).
Таблица 10 Класификация на CPC според градацията на Van Beuningen Ширина на CPC, Достъпност на ъглови зони за проверка на CPC deg.
Широки Всички зони са видими, коренът на ириса е разположен на най-задните граници на цилиарното тяло Среден Коренът на ириса е на нивото на средната или предната 20–45 част на цилиарното тяло Тесен Цилиарното тяло и понякога склералния шип не се виждат, коренът на ириса е на нивото на предните части на склералния шпор, инспекция Каналът на Шлем е запушен, подобен на цепка 5–10 Коренът на ириса е проектиран на нивото на предната част на трабекулата, каналът на Шлем е недостъпен за инспекция Затворен Коренът на ириса е в съседство с граничния пръстен на Schwalbe или роговицата. Широк или отворен ъгъл под формата на жлеб или тъп клюн - всички горепосочени идентификационни зони са видими. Лентата на цилиарното тяло обикновено изглежда широка. Широкият UPC е по-често срещан при миопия и афакия.
Ъгъл със средна ширина във формата на тъп или остър клюн - горните образувания се виждат без предната част на цилиарното тяло, чиято ивица е почти изцяло покрита от корена на ириса. По-голямата част от трабекуларната зона е отворена. Ъгъл със средна ширина е много по-често срещан от другите форми.
Тесен ъгъл. При наличие на тесен ъгъл зоните за идентификация могат да се видят само до шипа на склерата. Ивицата на цилиарното тяло и склералната шипа са покрити от корена на ириса. Понякога зоната на корнеосклералната трабекула е частично покрита. Най-често тесен ъгъл се наблюдава при пациенти с хиперметропична рефракция.
Затворен ъгъл. Затвореният ъгъл се характеризира с факта, че ирисът покрива всичките му зони и е в съседство с предния граничен пръстен на Schwalbe. В този случай коренът на ириса докосва мястото, където светлинният лъч се разделя - вилицата, последната сякаш лежи върху тъканта на ириса. Затворената форма на ъгъла е патологична и възниква по време на остър пристъп на глаукома, в случай на блокиране на ъгловите зони от тумор на ириса и др. Често при изследване на тесен или затворен UPC е необходимо да се реши дали блокирането му е функционално или органично по природа.
Важен диагностичен признак е степента на пигментация на канала на Schlemm и трабекулите, която се развива в резултат на утаяване на пигментни гранули, влизащи във водния хумор от пигментен епителирис и цилиарно тяло.
Интензивността на пигментацията нараства с възрастта и е по-изразена при индивиди с гъсто пигментирани ириси. Често отлагането на пигменти има сегментен характер с преобладаваща локализация в долния сектор.
Когато пигментът се натрупва в самия канал на Шлем, те говорят за ендогенния или вътрешен характер на пигментацията. В този случай пигментът се визуализира като равномерна светлокафява ивица, разположена вътре в канала. При отлагане на пигмент върху самата трабекула от предната камера (екзогенна или външна пигментация) се забелязва леко изпъкнала тъмнокафява или черна пигментна верига (линия на Sampoalesi). Когато двата вида пигментация се комбинират, те говорят за нейния смесен характер.
А.П. Нестеров предлага да се оцени степента на пигментация на трабекуларния апарат в точки от 0 до 4 (Таблица 11).
Таблица 11 Характеристики на трабекуларната пигментация Градация (точки) Характеристики Липса на пигмент в трабекулата Слаба пигментация в задната част на трабекулата Интензивна пигментация в задната част на трабекулата Интензивна пигментация на цялата трабекуларна зона Интензивна пигментация на всички структури на предната стената на АС При здрави очи пигментацията се появява по-често в средна и напреднала възраст и нейната тежест по дадената скала се оценява на 1-2 точки.
Обикновено понякога в UPC могат да се открият кръвоносни съдове, които трябва да се разграничават от новообразуваните съдове, които винаги са признак на патология.
Гониоскопският тест с корнеокомпресия (тест на Forbes) ви позволява да решите до каква степен коренът на ириса е фиксиран към зоната на филтриране и до каква степен може да бъде репозициониран. Тестът на Forbes може да се извърши като част от рутинна гониоскопия, като се използва гониоскоп без хаптична част. Ако синехиите не са ясно изразени, тогава когато коренът на ириса се движи назад, по-голямата част от филтриращата зона се отваря; ако синехиите са обширни, тогава екскурзията на корена е незначителна или липсва.
Ултразвукови изследвания (ултразвук) на окото (A-, B-сканиране) ви позволяват да оцените състоянието вътрешни структуриочи (топология, размер, плътност на мембраните, стъкловидно тяло, леща и др.), което е особено важно за непрозрачни пречупващи среди.
Методът на ултразвуковата биомикроскопия (УБМ) осигурява детайлна еховизуализация, качествена и количествена оценка на пространствените взаимоотношения на структурните елементи на предния сегмент на окото (роговица, предна и задна камера на окото, цилиарно тяло, ирис, леща), като както и хирургично оформени изходни пътища след антиглаукомни операции.
Изследване на фундуса. Най-оптималният метод за определяне на промените в структурата на оптичния диск и RNFL е стереоскопията:
Индиректна офталмоскопия с помощта на прорезна лампа с 60, 78 или 90 D лещи;
Директна офталмоскопия на процепната лампа през централната част на лещата на Goldmann или Van Beuningen.
Преди изследването, за да се увеличи ефективността на изследването, е необходимо да се разширят зениците с краткодействащи мидриатици (тропикамид, циклопентолат, фенилефрин). Противопоказание за мидриаза е затворен ъгъл на предната камера, остър пристъп на глаукома или предишен пристъп в другото око. В такива случаи е възможна мидриаза след лазерна иридектомия или по време на употребата на системни диуретици.
При изследване на оптичния диск за съмнение за глаукома и POAG е необходимо да се извърши количествена и качествена оценка на параметрите.
Количествена оценка на диска на зрителния нерв:
размер на оптичния диск;
съотношение изкоп към диск (E/D);
Съотношение NRP към диск.
Качествена оценка на оптичния диск:
форма, височина, цвят на невроретиналния ръб (NRR), неговата липса (маргинална екскавация) или склонност към изтъняване;
обезцветяване на атрофични зони на оптичния диск;
кръвоизливи по повърхността на оптичния диск;
изместване и излагане на съдовия сноп;
характеристики на перипапиларната атрофия;
слой на нервните влакна на ретината (RNFL).
Количествена оценка на оптичния диск Еднократно изследване на оптичния диск обикновено не позволява да се направят окончателни заключения за наличието или отсъствието на глаукоматозни промени поради голямата вариабилност на неговата структура и възрастови характеристики.
Размер на оптичния диск. Средните размери на оптичния диск са в диапазона от 1,9 до 2,8 mm2. Дискове с площ под 1,5 mm2 се считат за малки размери на оптичните дискове, дискове с площ под 1,5 mm2 се считат за средни, от 1,51 до 2,5 mm2 се считат за средни и големи едните са 2,51 mm2.
При късогледство тя може леко да се увеличи (с 1,2±0,15%) за всеки диоптър на аметропия. Колкото повече DZN, толкова повече E/D и NRP. Голямото издълбаване в голям диск на зрителния нерв може да е физиологично, докато малкото издълбаване в много малък диск на зрителния нерв може да показва глаукоматозно увреждане на зрителния нерв. В този случай офталмоскопската диагностика е особено трудна.
Съотношение E/D. Обикновено физиологичната екскавация на диска на зрителния нерв има хоризонтално-овална форма: хоризонталният диаметър е приблизително 8% по-дълъг от вертикалния.
Повишената физиологична екскавация с голям размер на диска често има заоблена форма. Обикновено екскавацията в двете очи е симетрична. Освен това в 96% от случаите съотношението E/D е в рамките на 0,2 DD. Глаукомата се характеризира с атрофични промени в диска на зрителния нерв, изразяващи се в обезцветяване (побеляване) на атрофичните участъци на диска, в разширяване и деформация на екскавацията му. В началния стадий на глаукома няма ясни разлики между физиологичната и глаукомната екскавация. Трябва обаче да се има предвид, че размерът на E/D от 0,0 до 0,3 трябва да се класифицира като нормални размери, от 0,4 до 0,6 - към групата на относително увеличение в рамките на възрастовите промени за лица над 50 години и над 0. 6 – към групата с повишен риск от развитие на глаукоматозна атрофия.
Разширяването на екскавацията при глаукома обикновено се случва във всички посоки, но най-често във вертикална посока поради изтъняването на IRP в горния и долния сектор на диска на зрителния нерв, което е свързано с особеностите на крибриформената пластина.
Обикновено дълбочината на изкопаване зависи от площта на изкопаване и косвено от размера на диска. При глаукома дълбочината на екскавация зависи от нивото на ВОН и вида на глаукомата. Най-дълбоко изкопаване се наблюдава в очите с високи нива на ВОН.
Плитки, широки изкопи се появяват в очите с POAG в комбинация с високо късогледство и в свързаната с възрастта (сенилна) форма на POAG. В дъното на дълбокия изкоп се виждат сивкави точки - дупки в крибриформната пластина на склерата. Обикновено дълбокото изкопаване е рядко и крибриформената плоча може да се види само в централната му част. Глаукоматозният характер на изкопа се показва от оголването на крибриформената плоча в горната и долната зона на изкопа. При преглед на пациент с повишено нивоВОН трябва да се придържа към принципа: колкото по-голяма е екскавацията, толкова по-голяма е вероятността тя да е глаукоматозна.
Качествена оценка на оптичния диск Фиг. 1. Оценка на оптичния диск по правилото I.S.N.T.
Ориз. 2. Скици на оптичния диск за динамично наблюдение Форма на невроретиналния ръб (NRG). За да се оцени състоянието на NRP, е необходимо да се знае нормалната ширина на невроретиналния ръб по сегменти.
Според международното правило I.S.N.T. (Фиг. 1), което ви позволява да определите относителния размер на колана в различни области около диска, най-широката зона на диска на зрителния нерв е долната, следвана в низходящ ред от горната, назалната и темпоралната (долната ( Inferior) горен (Superior) назален (Nasal) temporal (Temporal), I.S.N.T. правило). Отклонението от това правило („наклонен“ изход и грешка на пречупване от -6,0 до + 6,0 диоптъра) предполага допълнително изследване и не означава непременно наличие на глаукома.
С развитието на POAG ширината на невроретиналния пояс постепенно намалява, което може да бъде равномерно по цялата обиколка, локално маргинално или комбинирано. За документиране на състоянието на оптичния диск е удобно да се използват схематични чертежи - офталмоскопия със скица (фиг. 2).
Цвят на колана. Глаукомата се характеризира с атрофични промени в оптичния диск.
Клинично те се проявяват в обезцветяване (избеляване) на областите на NPC, най-често в темпоралната зона. В началния стадий на глаукома няма ясни разлики между физиологичната и глаукоматозната екскавация. Бледността на целия невроретинален пояс може да бъде неврологична проява на заболяването.
Слоят на нервните влакна на ретината (RNFL) се вижда по-добре, когато се използват филтри без червено или сини филтри. При здрави очи съдовете на ретината са потопени в RNFL. Колкото по-дебел е RNFL (по-здрав), толкова по-ярко е фоновото оцветяване на очното дъно.
RNFL става по-малко видима с възрастта, така че може да не се вижда при всички пациенти. В някои случаи състоянието на RNFL може да се определи от яснотата на контурите на съдовете, изпъкналостта на съдовете на ретината - стените кръвоносни съдовеизглеждат много отчетливи на фона на матовата ретина, което показва изтъняване на RNFL. Локалните дефекти могат да бъдат идентифицирани чрез тъмни дъгообразни ивици, които започват от главата на зрителния нерв; те са по-широки от съдовете на ретината. Равномерното изтъняване на RNFL се проявява като намаляване на яркостта/плътността на ивиците, фундусът става по-тъмен, настъпва загуба на сгъване и съдовете изпъкват още повече. Поради факта, че здравите хора имат същото възрастова групаТакива промени са редки, като правило това показва патология.
Перипапиларната атрофия е изтъняване/разрушаване на хориоретиналната тъкан около диска на зрителния нерв. При глаукома разпространението на перипапиларната атрофия е по-високо, особено от назалната страна на перипапиларното пространство. Най-обширната зона на атрофия съответства на мястото на най-голямо изтъняване на ръба на диска.
Атрофията не трябва да се счита за диагностичен признак, тъй като може да присъства нормално, но обширната или заобикаляща целия диск атрофия, която не съответства на очакваната според възрастта или степента на миопия, може да показва патология.
Бета зоната (зоната на атрофия, разположена по-близо до диска на зрителния нерв) и нейната динамика имат голямо клинично и прогностично значение при POAG.Кръвоизливи се откриват при пациенти с глаукома с честота до 0-40% от случаите.
Наличието на кръвоизливи е признак на исхемия и реперфузионно увреждане и следователно неблагоприятно протичане патологичен процес. Те са по-чести при глаукома с нормално напрежение. Важно е да се отбележи местоположението на кръвоизливите и да се следи дали те са изчезнали при следващите прегледи. Наличието на кръвоизливи в главата на зрителния нерв може да показва прогресиране на глаукома. Кръвоизливите не са постоянни, персистират 2-35 седмици (средно отзвучават след 10,5 седмици) и може да отсъстват по време на повечето изследвания.
Трябва да се помни, че повечето от горните симптоми сами по себе си не са достатъчни за поставяне на правилна диагноза. Правилното решение може да се даде само чрез цялостна оценка на състоянието на оптичния диск и перипапиларната ретина. За да документирате състоянието на оптичния диск и RNFL, е удобно да използвате цветни снимки, а при липса на фундусна камера можете да използвате схематични чертежи (офталмоскопия със скициране).
В допълнение към клиничните методи за изследване на оптичния диск и RNFL, днес все повече се използват методи, които позволяват качествена и количествена оценка на неговата морфометрична структура.
Те включват:
Конфокална лазерна сканираща офталмоскопия (Heidelberg retinotomography, HRT);
Лазерна поляриметрия с функция корнеална компенсация (GDx VCC);
Оптична кохерентна томография (ОСТ).
Ретинотомографията на Хайделберг е технология за получаване на реалистични изображения с висока разделителна способност, базирана на метода на сканиране на тъкан със специално фокусиран лазерен лъч. Оборудвани са ретинотомографи компютърни програми, които улесняват получаването на изображения, формирането и съхранението на база данни, възстановяването и количествения анализ. Предимството на ХЗТ е възможността за динамично наблюдение на събитията дегенеративни променив оптичния диск и прецизно позициониране на дефектите, което се потвърждава от данни от векторен анализ и анализ на топографски промени.
Лазерната поляриметрия осигурява качествена и количествена оценка на състоянието на глаукоматозната невропатия, обема на RAA и дебелината на RNFL в областта на оптичния диск във времето.
Оптичната кохерентна томография е технология, която се използва за изследване на интравиталната морфология на предния и задния сегмент на окото. Тя ви позволява да идентифицирате, записвате и количествено определяте състоянието на ретината, зрителния нерв, както и да измервате дебелината и определяте състоянието на слоевете на роговицата, да изследвате състоянието на ириса и UPC при пациенти с глаукома.
Трябва да се подчертае, че данните, получени с помощта на тези инструменти, не трябва да се тълкуват като окончателна диагноза. Диагнозата трябва да се постави, като се вземе предвид съвкупността от всички клинични данни, като състояние на диска, зрително поле, ВОН, възраст и фамилна анамнеза. Но в същото време потвърденото влошаване на състоянието на оптичния диск е важен прогностичен признак за прогресия на глаукомата.
Изследване на зрителното поле Зрителното поле е областта на пространството, възприемано от окото с фиксиран поглед. Периметрията е метод за изследване на зрителното поле с помощта на движещи се (кинетична периметрия) или неподвижни стимули (статична периметрия).
Кинетична периметрия Основната му цел е да изследва периферните граници на зрителното поле, като до известна степен също е възможно да се идентифицират големи области на пълна или частична загуба на фоточувствителност (абсолютни и относителни скотоми), по-специално да се определят границите на сляпото петно. Изследването се провежда последователно в няколко, по-често в 8 меридиана, чрез плавно преместване на тестовия обект по периметърната повърхност от периферията към центъра до момента, в който субектът го забележи (или от центъра към периферията до момента когато субектът престане да го вижда, което обаче се счита за по-малко точно).
Понастоящем при пациенти с глаукома кинетичната периметрия има ограничена стойност, осигурявайки главно контрол на състоянието на границите на зрителното поле. Това е достатъчно за диагностициране и наблюдение на пациенти в напреднали и напреднали стадии на POAG. При съмнение за глаукома и в началния стадий на заболяването методът няма диагностична стойност и значително отстъпва на статичната периметрия, която е по-информативна.
Статична периметрия Методът на количествената статична периметрия се състои в определяне на светлочувствителността в различни части на зрителното поле с помощта на неподвижни обекти с променлива яркост. Изследването се извършва с помощта на компютъризирани инструменти, които осигуряват провеждането на изследването в полуавтоматичен режим; Тази модификация на метода е наречена компютърна или статична автоматична периметрия (SAP).
За глаукома скрининговите и праговите програми се използват като стандарт за изследване на централната област на зрителното поле (подобно на 30-2 или 24-2 на периметъра на Humphrey или програма 32 или G1 на периметъра на Octopus).
Оценка на резултатите Схемите с отпечатани числа показват количествени показатели за светлочувствителност и техните отклонения от възрастовата норма: колкото по-малка е вероятността за отклонение, толкова по-интензивно е засенчването на съответния символ. Наред с диаграмите, разпечатките съдържат и редица обобщаващи показатели (индекси), които дават обща количествена характеристика на състоянието на централното зрително поле.
1. MD – средно отклонение – отразява средното намаление на фоточувствителността.
2. PSD – шаблон стандартно отклонение (модел на стандартно отклонение) / LV – загуба на дисперсия (дисперсия на загуба на фоточувствителност) – характеризира тежестта на локалните дефекти.
3. SF - краткотрайна флуктуация (краткосрочни флуктуации, само Humphrey) - показва стабилността (повторяемостта) на измерванията на фоточувствителността в точки, които са проверени два пъти по време на изследването. SF7.0 dB се счита за знак за недостоверност на получените резултати.
4. CPSD – коригирани PSD / CLV – коригирани LV – PSD / LV стойности на статичната автоматична периметрия, коригирани, като се вземе предвид големината на краткосрочните флуктуации.
С напредването на глаукомата се откриват характерни дефекти в областта, разположена на 10-20 ° от точката на фиксиране (т.нар. Bjerrum зона), под формата на фокални или дъговидни скотоми, които могат да се слеят със сляпото петно.
Малко по-рядко има изолирано разширение на сляпото петно или малки скотоми в рамките на 10 ° от точката на фиксиране. Може да се наблюдава така нареченото носно стъпало, което се проявява под формата на скотома в горно-назалните (по-рядко долно-назалните) части на централното зрително поле, строго ограничено от хоризонталния меридиан.
Подобна хоризонтална граница често се наблюдава при дъгообразни скотоми в зоната на Bjerrum.
Стандартна автоматична късовълнова (синьо върху жълто) периметрия (SASW) - различава се от конвенционалната периметрия само по използването на жълт фон и стимули от син цвяттова обаче дава възможност да се изолира и оцени изолирано функцията на така наречените сини конуси, както и зрителни пътища. SACP осигурява най-ранното откриване на промени в зрителното поле при глаукома, но методът е много чувствителен към рефракционна патология, непрозрачност на оптичните среди на окото и поради това има малко по-малка специфичност.
Технологията за удвояване на честотата периметрия (FDT) се основава на оптична илюзия, което се състои в това, че черно-бяла решетка, променяща цвета на черните ивици в бели и белите ивици в черни с определена честота, създава илюзията, че има два пъти Повече ▼ивици
Използват се надпрагови и прагови стратегии. Надпраговото изследване отнема само 35 секунди, а праговото изследване отнема 3,5–4 минути. Скоростта на изследването, както и слабата зависимост от дефокуса и размера на зеницата, позволяват използването на метода и устройството за скринингови изследвания за глаукома. Доказано е, че методът е високочувствителен и специфичен при диагностициране на глаукома, а получените резултати са в добро съответствие с данните от конвенционалната статична периметрия.
Достатъчно обоснована преценка за естеството на промените в зрителното поле осигурява сравнение на най-малко три, а за предпочитане 5-6 последователни измервания, като се вземе предвид субективността на изследването, включително „ефекта на обучението“. За да се осигури възможност за сравнение, всички изследвания трябва да се извършват стриктно по една и съща програма, за предпочитане на една и съща апаратура. Препоръчително е да се провеждат повторни изследвания 2 пъти годишно, а в случай на новодиагностицирана глаукома (или избор на терапия) се препоръчва да се провеждат изследвания през първите две години на наблюдение след 2-3 месеца.
6. МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМА
Необходимо условие за успешно лечение на глаукома е намаляване на офталмотонуса и дълготрайна стабилизация на целевото ниво на налягане. ВОН може да се намали с медикаменти, лазер и операция. В по-голямата част от случаите лечението започва с локална употреба на антихипертензивни лекарства (Таблица 12). Комплексната терапия за глаукома обаче трябва да включва две области:Нормализиране на индивидуалното ВОН;
Невропротективна терапия с подобряване на очния кръвоток.
Освен това, като се има предвид наличието на съпътстващ синдром на сухото око при пациенти с глаукома, които са получавали локална инстилационна терапия за дълго време, е показано прилагането на терапия за заместване на сълзите.
Общи принципи за избор на локална антихипертензивна терапия
1. Преди лечението се определя очакваното целево налягане, като се вземат предвид всички рискови фактори, присъстващи при този конкретен пациент.
2. При избора на лекарство е необходимо да се оцени ефектът от предписания антихипертензивен режим върху всяко око на пациента поотделно.
3. Лечението започва с монотерапия с лекарството на първи избор. Ако е неефективно или се понася лошо от пациента, това лекарство се заменя с друго лекарство от друга фармакологична група или се преминава към комбинирана терапия.
4. При провеждане на комбинирана терапия не трябва да използвате повече от две лекарства едновременно; За предпочитане е да се използват лекарства под формата на фиксирани комбинации.
5. Когато провеждате комбинирана терапия, не трябва да използвате лекарства, принадлежащи към една и съща фармакологична група (например не можете да комбинирате две различни
Адренергичен блокер или два различни простагландина).
6. Редовно се проверява адекватността на постигнатия хипотензивен ефект чрез изследване на състоянието на оптичния диск и зрителните функции.
7. При оценката на експозицията на лекарството трябва да се вземе предвид следното:
Тип влияние върху хидродинамиката на окото;
Степента на възможно намаляване на нивото на IOP;
Наличие на противопоказания за употреба;
Преносимост;
Необходима честота на употреба.
Последните два фактора могат значително да влошат качеството на живот на пациентите и в крайна сметка да доведат до неспазване на препоръчания режим на лечение, което намалява ефективността на терапията.
8. При избора на лекарство е необходимо системно сравнение на полученото тонометрично налягане (Pt) с целевото налягане. Нивото на IOP не трябва да бъде по-високо от целевото налягане.
9. Лечението се провежда през целия живот на пациента. При провеждане на лекарствена терапия, за да се изключи развитието на тахифилаксия, е препоръчително да се извърши планирана подмяна на лекарства. За целта 2–3 пъти годишно в продължение на 1–2 месеца. промяна на терапията, с изключение на терапия с простагландини и инхибитори на карбоанхидразата. Замяната трябва да се извърши с лекарство, принадлежащо към друга фармакологична група.
– – –
Изисквания към оптималното лекарство за лечение на глаукома
1. Ефективно намаляванеНиво на ВОН.
2. Поддържане на нивото на IOP с леки колебания в стойностите му през деня.
3. Запазване на хипотензивния ефект за дълго време (Таблица 13).
4. Минимални странични реакции.
5. Удобен и прост режим на дозиране.
– – –
Комбинирани лекарства За повишаване на ефективността лечение с лекарстваглаукома и подобряване качеството на живот на пациентите, са разработени редица лекарства с фиксирана комбинация, съдържащи вещества, които, имайки различен механизъм на хипотензивно действие, имат адитивен ефект, когато се комбинират.
Основни положения на комбинираната терапия В арсенала от лекарства за локална терапия има комбинирани форми, които включват две антихипертензивни лекарства от различни групи. Имайки различни механизми за регулиране на офталмотонуса, те повишават хипотензивния ефект един на друг и са показани за пациенти, които нямат стабилна нормализация на ВОН при монотерапия.
1. Използването на локални антихипертензивни лекарства е възможно в комбинация помежду си, както и в комбинация с лазерни и хирургични методи на лечение.
2. Лечението започва с монотерапия с лекарства на първи избор. Ако е неефективно или се понася лошо от пациента, това лекарство се заменя с друго лекарство от друга фармакологична група. Ако първото избрано лекарство се понася добре от пациента и като цяло е ефективно, но все още не е достатъчно за постигане на целевото налягане и нивото на офталмотонус подлежи на преразглеждане, тогава се преминава към комбинирана терапия.
– – –
*по публикации.
3. При провеждане на комбинирана терапия не трябва да използвате повече от две лекарства едновременно; За предпочитане е да се използват лекарства под формата на фиксирани комбинации.
4. При провеждане на комбинирана терапия не трябва да се използват лекарства от същата фармакологична група.
5. Ефектът от комбинираната антихипертензивна терапия се оценява по степента на намаляване на нивата на ВОН.
Най-ефективната комбинация от простагландини с неселективни -блокери, комбинацията с инхибитори на карбоанхидразата или -агонисти е донякъде по-ниска.
В табл 14 представя най-често използваните комбинирани лекарства и тяхната оценена антихипертензивна ефективност.
Невропротективна терапия за глаукоматозна оптична невропатия Невропротекция включва защита на ретината и оптичните нервни влакна от увреждащи ефекти различни фактори, предимно от исхемия.
Невропротективната терапия е насочена към коригиране метаболитни нарушения, произтичащи от глаукома в главата на зрителния нерв, подобряване на локалната микроциркулация и тъканния трофизъм, нормализиране на реологичните свойства на кръвта.
В момента е обичайно да се разграничават две групи невропротективни лекарства
– пряко и непряко действие.
Директно действащите невропротектори директно защитават невроните на ретината и оптичните нервни влакна, като блокират директните фактори на увреждане на клетките, които причиняват повишаване на концентрацията на продукти на липидна пероксидация (LPO) и свободни радикали, Ca++ йони.
Невропротектори с непряко действие, повлияващи различни патофизиологични нарушения (намаляване на перфузионното налягане, атеросклероза, промени в реологичните свойства на кръвта, вазоспазъм) и повишаване на устойчивостта на различни функционални системи към намаляване на перфузионното налягане в съдовете на окото и хипоксия, индиректно имат защитен ефект. Лекарствата, които подобряват микроциркулацията, реологичните свойства на кръвта, намаляват нивата на холестерола в кръвта и ноотропните лекарства имат подобен ефект.
Невропротективната терапия винаги трябва да се провежда с активно антихипертензивно лечение (медикаментозно, лазерно или хирургично), за да се постигне целево налягане.
Лекарства с директно действие Cortexin е комплекс от пептиди, изолирани от мозъчната кора на говеда и свине. Cortexin има тропичен ефект върху мозъчната кора и регулира метаболизма на невротрансмитерите и липидната пероксидация (LPO) в мозъчната кора, оптичния нерв и невроните на ретината.
Ретиналаминът е комплекс от пептиди, изолиран от ретината на говеда. Отнася се за цитомедини, които влияят на клетъчния и хуморален имунитет, състоянието на системата за хомеостаза, LPO и други защитни реакции на организма, независимо от кои органи и тъкани са получени.
Пентахидроксиетилнафтохинон (хистохром) - се отнася до лекарства, които могат да неутрализират железните йони, които се натрупват в исхемичната зона. В присъствието на железни и медни йони се образува един от активаторите на LPO - хидроксилен радикал (HO-) (реакция на Haber-Weiss). Действайки като прехващач на свободните радикали, хистохромът се подобрява енергиен метаболизъмв тъканите и реологичните свойства на кръвта на фона на исхемия.
Етилметилхидроксипиридин (Мексидол) принадлежи към група синтетични фенолни съединения, които са синергисти на аскорбиновата киселина и образуват буферна редокс система. Има положителен ефект върху процесите на енергообразуване в клетката, активира вътреклетъчния синтез на протеини и нуклеинови киселини. Чрез активиране на ензимните процеси на цикъла на Кребс, лекарството насърчава използването на глюкоза и увеличава образуването на АТФ. Mexidol подобрява притока на кръв в исхемичната зона, ограничава зоната на исхемично увреждане и стимулира репаративния процес. Стабилизира мембраните на кръвните клетки и подобрява реологичните свойства на кръвта.
Метилетилпиридинол (емоксипин) е аналог на витамин B6. Подобно на витамин В6, неговите аналози имат антиоксидантен ефект и са ефективни инхибитори на хидроксилните радикали и калциево-независимата фосфодиестераза, в резултат на което се повишава концентрацията на сАМР в тъканите, което води до инхибиране на гликолитичните процеси. Те също така намаляват агрегацията на тромбоцитите, имат фибринолитична активност, стабилизират мембраната на еритроцитите, имат положителен ефект върху микроциркулацията и повлияват тонуса на съдовата стена.
Индиректно действащи лекарства, използвани за невропротективно лечение при Генерална репетиция, се препоръчват за невропротективна терапия на POAG въз основа на ограничени клинични проучвания, проведени в Руската федерация.
Най-често използваните лекарства, използвани за невропротективно лечение на глаукома, са производни на гама-аминомаслената киселина (GABA). Те използват пикамилон, който е никотинов естер на гама-аминомаслена киселина, така че има свойствата както на GABA, така и на никотиновата киселина. Picamilon има ноотропен (подобряващ метаболизма и мозъчната функция) и краткотраен вазодилатиращ ефект.
За лечение на лезии на зрителния нерв с различна етиология, включително глаукоматозна оптична невропатия, се използва синтетичен аналог на кортикотропинов фрагмент, лекарството Semax. Лекарството подобрява енергийните процеси и повишава адаптивните възможности, повишавайки устойчивостта към увреждане и хипоксия, нервна тъкан, включително мозъка. Когато се влива в носа, лекарството се абсорбира добре в съдовете на лигавицата. Около 60-70% от приетата доза навлиза в системното кръвообращение.
Препаратите с гинко билоба поддържат артериалния и венозния тонус, като стимулират освобождаването на катехоламини и инхибират тяхното активиране, засилват синтеза на простациклин и релаксиращия ендотелен фактор, намаляват вискозитета на кръвта и подобряват микроциркулацията. Те подобряват реологичните свойства на кръвта, намаляват агрегацията на тромбоцитите, а също така променят вискозитета на кръвта, нормализират метаболизма на нервната тъкан при исхемични и дегенеративни състояния, инактивират свободните радикали и предотвратяват увреждането на клетъчните мембрани.
7. ЛАЗЕРНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМА
Общи показания за лазерно лечение:
Неспособност за придържане към лекарствената терапия;
Неефективност на лекарствената терапия;
Наличие на противопоказания за хирургическа интервенция;
Представената по-долу основна система от съществуващи техники за лазерна хирургия, показания и противопоказания за тяхното използване значително ще улесни избора на оптимална тактика за лечение на пациенти с глаукома.
Предимства на лазерните интервенции:
Ниска инвазивност на процедурата;
Липса на сериозни интра- и следоперативни усложнения;
Възможност за амбулаторно лечение;
Възможността за повторни лазерни интервенции с намаляване на хипотензивния ефект в дългосрочния следоперативен период.
Лазерните интервенции се делят на:
Лазерна трабекулопластика;
Лазерна иридектомия;
Лазерна десцеметогониопунктура и др.
2) намалено производство на вътреочна течност –
Лазерна транссклерална циклофотокоагулация (контактна и безконтактна).
Лазерна трабекулопластика (LTP), селективна лазерна трабекулопластика (SLT) Механизмът на терапевтичното действие на лазерната трабекулопластика (LTP) е белези след лазерно изгаряне, което води до напрежение и изместване на трабекулата навътре. Поради това се елиминира блокът на канала на Schlemm, както и подобрената филтрация на влагата през трабекулата поради разтягане на тъканта между белезите и увеличаване на лумена между трабекуларните влакна.
При селективната трабекулопластика ефектът върху трабекулата е значително по-слаб, а хипотензивният ефект се постига чрез други механизми: селективна фототермолиза с облитерация само на заредените с меланин макрофаги на трабекулната зона (селективност). Използват се голям диаметър на точката, ултра-къс изблик, ниска енергия и няма термично увреждане на трабекуларната тъкан. Възможно е процедурата да се извърши повече от веднъж.
Лазерната трабекулопластика е неефективна при глаукома в напреднал стадий, тъй като дори при правилно извършена процедура допълнителното ниво на намаляване на ВОН ще бъде незначително. В допълнение, LTP е противопоказан при високи стойности на IOP поради възможността за изразен реактивен синдром, който увеличава очната хипертония.
Лазерна иридектомия Механизмът на терапевтичното действие е образуването на проходен отвор с достатъчен диаметър за елиминиране на зеничния блок. Перфорацията се счита за завършена, ако се визуализира потокът от течност, смесена с пигмент в предната камера. В този случай ирисът обикновено се движи назад, задълбочавайки периферията на предната камера.
Лазерна десцеметогониопунктура (ЛДГП) Механизмът на терапевтичното действие е създаване на микрофистула в хирургично изтънената задна гранична пластина - трабекулодесцеметна мембрана.
Интервенцията се извършва в областта на предварително извършена непроникваща дълбока склеректомия (NGSE) според проекцията на постоперативната интрасклерална кухина пред трабекулата и предния граничен пръстен на Schwalbe.
Лазерна транссклерална циклокоагулация (LTCC) Механизмът на терапевтичното действие е потискане на производството на вътреочна течност.
При липса на компенсация на глаукоматозния процес на фона на лазерни интервенции се взема решение за хирургично лечение.
8. ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМА
– – –
Показания за хирургично лечение:
Неефективност на други методи на лечение;
Невъзможност за прилагане на други методи на лечение (включително неспазване на медицинските препоръки, тежки странични ефекти) или липса на подходяща лекарствена терапия;
Невъзможност за осъществяване на адекватен медицински контрол върху протичането на глаукоматозния процес и комплайънса на пациента;
Наличието на високо ниво на ВОН, което не може да се нормализира с друг метод на лечение, освен операцията.
Изисквания за съвременния AGO:
Висок хипотензивен ефект;
Минимален риск от усложнения;
Стабилизиране на глаукомния процес;
Подобряване качеството на живот на пациента.
Въпреки очевидния напредък в медикаментозното и лазерно лечение на глаукома, хирургичният метод е най-голям ефективен начиннормализиране на нивата на ВОН и запазване на зрителните функции.
Обикновено всички хирургични интервенции могат да бъдат разделени на няколко вида:
Проникващи (трабекулектомия и нейните модификации) и непроникващи (синусотомия с диатермотрабекулоспаза, непроникваща дълбока склеректомия), които създават нови или стимулират съществуващи изходни пътища;
Циклодеструктивни, допринасящи за потискане на вътреочната течност (циклокриодеструкция, циклодиатермия, лазерен контакт и безконтактна циклокоагулация).
Използването на импланти (дренажи, клапани) с различни модификации позволява да се удължи хипотензивният ефект на операцията и да се установи относително контролирано ниво на ВОН, което спомага за забавяне на прогресията на GON.
Антиглаукоматозните дренажи в зависимост от материала се делят на авто-, ало- и експлантни дренажи.
Автодренаж - автосклерални клапи за разширяване на ъгъла на предната камера и супрацилиарното пространство. Техните недостатъци са бързото образуване на белези и постепенното блокиране на образуваните от операцията изходни пътища.
Алодренажите са биоматериали от донорски тъкани. Най-разпространените домашни дренажи са колагенови дренажи, както и гъбест алогенен биоматериал, създаден по технологията Alloplant
Експлантните дренажи са синтетични, изработени от полимерни материали. Най-разпространени и използвани са хидрогелните и силиконовите дренажи. Според повечето изследователи основната причина за повторната поява на повишени нива на ВОН при използване на силиконови дренажи е образуването на съединителнотъканна капсула около външния край на дренажа.
Дренажните системи Ahmed, Molteno и др. обикновено се използват при пациенти, при които трабекулектомията е вероятно да е неефективна, както и в случаи на технически затруднения при извършване на фистулизиращи процедури. Това са пациенти с прекомерни белези на конюнктивата в резултат на предишна операция, тежка конюнктивална патология, активна неоваскуларизация, афакия.Дрениращата хирургия ви позволява да удължите хипотензивния ефект на операциите и да установите относително контролирано ниво на ВОН, което помага за забавяне прогресията на GON.
8. АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕН КОНТРОЛ
– – –
Честота на преглед при офталмолог Честота на повторение Показания за насочване При първо откриване, прегледи в глаукомен кабинет може глаукома (или подборът е индивидуален и зависи от разработената терапия за всеки) препоръчва се причините за хипертонията, региона самостоятелно, прегледи в степента на повишаване на нивата въз основа на диагностика през първите две години на ВОН и наличие или наблюдения след 2-3 месеца.
възможности.
липса на рискови фактори Многократни изследвания на развитието на глаукома. При пациенти със съмнение за стабилна симптоматика и глаукома с установени съществени рискови фактори за глаукома е препоръчително провеждането на 2 хипертония с ниски изследвания повече от веднъж годишно.
стабилен поток - веднъж годишно. Пациенти с установени рискови фактори изискват прегледи поне веднъж на 3 месеца.
Необходимостта от лечение се решава индивидуално, като се вземат предвид рисковите фактори.
– – –
9. ДИСПАНСЕРИЗИРАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С ГЛАУКОМА
Клиничното наблюдение е ключът към дълготрайното стабилизиране на глаукоматозния процес и запазване на зрителните функции.При контролна проверкаДиагностичният минимум включва визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офталмоскопия със запис на откритите промени, ако е необходимо, периметрия (за предпочитане статична) и гониоскопия.
Мониторингът за стабилизирана глаукома трябва да се извършва поне веднъж на всеки 3 месеца. (с комплекс от изследвания), периметрия и гониоскопия се извършват 2 пъти годишно.
Отрицателната динамика, разкрита при изследване на зрителното поле или офталмоскопска оценка на главата на зрителния нерв или перипапиларната област, декомпенсация или субкомпенсация на офталмотонуса, изискват преразглеждане на тактиката за лечение на пациент с глаукома, предимно корекция на антихипертензивната терапия за постигане на целевото налягане. Пациентите с нестабилизиран ход на глаукома изискват индивидуални периоди на наблюдение в зависимост от характеристиките на хода на глаукоматозния процес, съпътстващата патология и използваните лекарства.
0504411 TsschNSh Meditech и каталог на фирма за медицинско оборудване Година на основаване: 1998 г. Изключителен представител на MEDITECH KFT, "НОВОСИБИРСК МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ" РАБОТНА КНИГА за самостоятелна работа на специалисти..." ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ УНИВЕРСИТЕТ (NRU "BelSU) РАБОТНА ПРОГРАМА НА ДИСЦИПЛИНАТА (MODU LY) Обща психология име на дис. ..." Университет на името на академик I.P. Павлов" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация..."
„Болести от слънцето. Напълно готов за слънце! Всички обичаме да правим слънчеви бани и да се припичаме на слънце. Особено през лятната ваканция. Но не всеки знае какви опасности могат да представляват слънчевите лъчи за нашето здраве. Топлинен обрив Топлинният обрив може да се появи не само при малки деца. Кога..."
“462 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ ски С. И., Слесаренко Н. А. Клиника, имунопатогенеза и тези12. Хамаганова IV. Адвантан (метилпреднизолон лихен планус. Руски медицински юрацепонат) в комплексното лечение на лихен планус. Вестник каса 1998 г.; (6): 348–350). дерматология и венерология 2004; (3): 31–33. Руси...”
„Министерство на образованието на Република Беларус Образователна институция БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН УНИВЕРСИТЕТ ПО ИНФОРМАЦИОННИ НАУКИ И РАДИОЕЛЕКТРОНИКА Катедра „Електронна техника и технологии“ ЛАБОРАТОРЕН ПРАКТИКУМ по курса „АВТОМАТИЗИРАНИ СИСТЕМИ...“ Университет“ Министерство на здравеопазването на Русия O.E. Бар...” държавна собственост медицински университетМЕКИ ТЪКАНИ НА КРАЙНИЦИ, кръстени на. акад. И.П. Павлова В..."
Материалите на този сайт са публикувани само за информационни цели, всички права принадлежат на техните автори.
Ако не сте съгласни вашите материали да бъдат публикувани на този сайт, моля, пишете ни, ние ще ги премахнем в рамките на 1-2 работни дни.
Стандарти за лечение на глаукома
Протоколи за лечение на глаукома
Глаукома
Профил:офталмологичен.
Сцена:поликлиника (амбулатория).
Предназначение на етапа:Намаляване на ВОН, за да се предотврати по-нататъшно необратимо прогресиране на намаляване на зрителната функция, своевременно насочване за хирургично лечение.
определение:Глаукомата е група от заболявания, характеризиращи се с постоянно или периодично повишаване на вътреочното налягане (ВОН), причинено от нарушение на изтичането на вътреочна течност от окото, с последващо развитие на специфични дефекти на зрителното поле и атрофия (с екскавация) на зрителния нерв.
Класификация:
Глаукомата се класифицира по произход, възраст на пациента, механизъм на повишено вътреочно налягане, ниво на ВОН, степен на промени в зрителните полета и увреждане на главата на зрителния нерв и тип на протичане.
По произход: първични, вторични, съчетани с дефекти в развитието на окото и други структури на тялото.
По възраст на пациента: вродена, ювенилна, възрастна глаукома.
Според механизма на повишаване на ВОН: откритоъгълна, закритоъгълна, глаукома с дисгенезия на ъгъла на предната камера, глаукома с претрабекуларен блок.
По ниво на ВОН: хипертонична, нормотензивна; с нормално, умерено повишено и високо ВОН.
Според степента на промяна на зрителните полета и увреждането на главата на зрителния нерв: първоначално, развито, напреднало, терминално.
Според потока (динамика на зрителните функции): стабилизиран, нестабилизиран.
Рискови фактори: Повишено вътреочно налягане. Рискът от поява се увеличава с възрастта. Анамнеза за глаукома при близки роднини. Катаракта. Диабет.
Диагностични критерии:Повишено ВОН, стесняване на зрителните полета, намалена зрителна острота, екскавация на главата на зрителния нерв.
Трябва да се подозира глаукома и да се извърши изследване на органа на зрението при пациенти със систематични оплаквания от ирисцентни кръгове, прогресивно намаляване на зрителната функция, астенопични оплаквания, свързани с отслабена акомодация, главоболие, гадене и повръщане.
Изследването включва определяне на зрителна острота, ВОН, биомикроскопия, офталмоскопия и периметрия.
Необходимо е да се помни вероятността от повишено ВОН при пациенти, приемащи глюкокортикоиди (дексаметазон, преднизолон и др.), Антихолинергични блокери (атропин, метацин, пирензепин, ипратропиум бромид) или адренергични агонисти (салбутомол, формотерол, тербуталин).
Пациенти над 40-годишна възраст трябва да се измерват ВОН и очни дъна поне веднъж годишно.
Списък на основните диагностични мерки:
1. Визометрия
2. Биомикроскопия
3. Офталмоскопия
4. Тонометрия
5. Периметрия
6. Определяне на централното зрително поле
7. Тест за зрителна острота
8. компютърна томография(оптичен).
Списък на допълнителни диагностични мерки:
1. Тонография
2. Гониоскопия.
Тактика на лечение:
При първична откритоъгълна глаукома се приема, че ефективността е: локално приложение на лекарства, лазерна трабекулопластика. Предимствата и недостатъците са сравними: хирургична трабекулектомия.
При глаукома с нормално ВОН се очаква ефективност: намаляване на ВОН, ако страничният ефект от трабекулектомията, който причинява катаракта, може да бъде елиминиран.
При остра закритоъгълна глаукома ефективността на лекарствената терапия не е установена.
Вродена глаукома.
Основният принцип е, че медикаментозното лечение на първичната вродена глаукома е неефективно и се прилага само до момента на операцията.
За тази цел се предписват лекарства, които инхибират производството на вътреочна течност (b - адренергични блокери): 0,25-0,5% разтвор на тимолол 2 пъти на ден или удължени форми на тимолол 1 път на ден (0,5%).
В случай на недостатъчно намаляване на ВОН (със сутрешно измерване на ВОН над 25 mm Hg без предварително сутрешно вливане), допълнително местни инхибитори на карбоанхидразата.
При липса на компенсация на IOP, системна употреба на инхибитори на карбоанхидразата и осмотични диуретици.
Ако лечението с лекарства е неефективно (липса на нормализиране на ВОН), се извършва хирургично лечение.
Лечение на първична откритоъгълна глаукома
Лекарства от първи етап:
-Тимолол 0,5% (1 капка 2 пъти/ден).
-Простагландини (1 капка 1 път/ден вечер).
-Пилокарпин (1 капка 3 пъти/ден).
Лекарства от втория етап:
- Бетаксолол 0,25%, 0,5% (1 капка 2 пъти/ден).
-Дорзоламид 2% (1 капка 3 пъти/ден).
-Дипивефрин 0,1% (1 капка 2 пъти/ден).
-Клонидин 0,125-0,25 (1 капка 3 пъти/ден).
Първична закритоъгълна глаукома
ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР ПРИСТЪП
-1 капка 0,5% разтвор на тимолол във всяко око.
Противопоказания - бронхиална астмаили нарушения на сърдечната проводимост (описани са случаи на смърт).
-Накапване на 2% разтвор на пилокарпин два пъти през 15-минутни интервали, а след това по 1-2 капки 4 пъти на ден.
Употребата на пилокарпин не е показана, ако пациентът има зряла катаракта или ирит.
- Интрамускулно се инжектира литична смес: 1-2 ml 2,5% разтвор на хлорпромазин и 1 ml 2% разтвор на дифенхидрамин (може да бъде в една спринцовка).
-За намаляване на ВОН могат да се използват ацетазоламид (500 mg IM, IV или перорално) и аналгетици. Противопоказание: алергия към сулфонамиди. Най-ефективно е интравенозното приложение на лекарството. Лекарствата не се предписват през устата при повръщане.
-Необходимо е незабавно насочване на пациента с остра атаказакритоъгълна глаукома в офталмологичния отдел за лазерна периферна иридектомия или трабекулектомия с базална иридектомия.
-Ако не е възможно да се намали ВОН с други методи, можете да предписвате лекарства, които повишават осмотичното наляганекръв, венозно (манитол 2 g/kg под формата на 20% разтвор за 30 минути). Трябва да се помни, че употребата на тези лекарства може да провокира атака на остра сърдечна недостатъчност.
ЛЕЧЕНИЕ НА ПОДОСТЪР ПРИСТЪП
-3-4 инстилации на 1% разтвор на пилокарпин за няколко часа.
-0,5% разтвор на тимолол се капе 2 пъти на ден.
-0,25 g ацетазоламид се предписва перорално 1-3 пъти на ден.
-За спиране на пристъп и предотвратяване на развитието на повторни пристъпи е необходимо да се извърши лазерна иридектомия на двете очи или трабекулектомия с базална иридектомия.
Невропротективната терапия е ефективна само ако се постигне „толерантно налягане“ чрез някой от горните методи. Толерантното налягане предполага диапазон на ВОН, който е безопасен за конкретен човек.
Ензимни антиоксиданти: супероксиддисмутаза.
Неензимни антиоксиданти:
- 1% разтвор на метилетилпиридинол хидрохлорид се прилага субконюнктивално и парабулбарно;
- 0,02% разтвор на пентахидроксиетилнафтохинон се прилага субконюнктивално и парабулбарно;
- ретинол 35 mg + токоферол 100 mg перорално по 1 капсула 2-3 пъти на ден;
- липоева киселина перорално 0.025.0.05 g 2-5 пъти на ден.
Спазмолитици.
1. Пуринови производни:
- теофилин - 250 mg перорално 3 пъти дневно в продължение на 2 седмици;
- Ксантинол никотинат - 150 mg перорално 3 пъти на ден след хранене в продължение на 2 месеца или 15% разтвор интрамускулно, 2 ml 1 път на ден в продължение на 10 дни.
2. Индолови алкалоиди:
- Vinpocetine - 5 mg 3 пъти на ден в продължение на 1 месец, след това 5 mg 1 път на ден за дълго време.
3. Пуринови алкалоиди:
- Пентоксифилин - 400 mg перорално по време или след хранене 3 пъти дневно в продължение на 2 седмици, след това 2 пъти дневно в продължение на 2 седмици.
- Дипиридамол - 75-600 mg/ден на няколко приема 1 час преди хранене.
Ангиопротектори:
- Etamzilate - 0,25 g 3 пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.
Ноотропни лекарства:
- Пирацетам - перорално 30-160 mg/kg/ден за 6-8 седмици;
- Nicotinoyl Y-aminobutyric acid - 1 таблетка (10 mg) през устата 3 пъти дневно.
Избор на антихипертензивни лекарства за 1-3 дни.
Когато ВОН се нормализира, се провежда курс на поддържаща терапия за 1 месец.
Поддържащо лечение под формата на месечни курсове 2 пъти годишно: с използване на вазодилататори, ангиопротектори, антиоксиданти, както и лекарства, които подобряват церебралната и периферната циркулация.
Витамини и антиоксиданти в различни комбинации: емоксипин 0,5 ml парабулбар - 10 дни; таурин 0,5 мл парабулбарно - 10 дни; Милдронат парабулбар-0,5 - 10 дни по 1 таблетка х 3 пъти дневно в продължение на 30 дни или 1,0 IM - 10 дни.
Депротеинизиран хемодериват от телешка кръв 2.0 ml i.m.
Списък на основните лекарства:
1. Тимолол капки за очи.
2. Пилокарпин разтвор (капки за очи) (хидрохлорид) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Бетаксолол 0,25% капки за очи.
4. Дорзоламид мехлем.
5. Дипивефрин маз за очи.
6. Клонидин 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg табл.
7. Хлорпромазин инжекционен разтвор 2,5% в ампула от 2 ml; таблетка 25 мг, 100 мг.
8. Дифенхидрамин гел за външно приложение 20гр.
9. Винпоцетин 5 mg, 10 mg таблетка.
10. Пентоксифилин 100 mg таблетки.
11. Таблетка Etamsylate 250 mg.
12. Пирацетам 30 mg табл.
13. Депротеинизиран хемодериват от телешка кръв, инжекционен разтвор 40 mg/ml, инфузионен разтвор 10%, 20%.
Критерии за преминаване към следващия етап (етап на стационарно лечение):
- остра или подостра атака на PAAG;
- високо ВОН;
- намалена зрителна функция с нормално ВОН;
- нестабилизирана глаукома.
