Въз основа на този критерий всяко кървене се разделя на два основни типа: външно и вътрешно.

В случаите, когато кръвта тече от рана, външна среда, говоря за на откритокървене. Такова кървене е очевидно и бързо се диагностицира. Външното кървене също включва кървене чрез дренаж от следоперативна рана.

Вътрешеннаречено кървене, при което кръвта навлиза в лумена на кухи органи, тъкани или вътрешни кухини на тялото. Има явни и скрити вътрешни кръвоизливи. Вътрешен очевидноса тези кръвоизливи, при които кръвта, дори и в променена форма, се появява навън след определен период от време, поради което диагнозата може да се постави без сложен преглед и идентифициране на специални симптоми. Например, при кървене от стомашна язва, кръвта навлиза в лумена му и ако се натрупа достатъчно, възниква повръщане. Когато кръвта в стомаха влезе в контакт със солна киселина, тя променя цвета и консистенцията си - възниква така нареченото повръщане с утайка от кафе. Ако кървенето не е обилно или язвата се намира в дванадесетопръстника, кръвта преминава през естествения път за чревно съдържимо и излиза през ануса под формата на черни изпражнения. (мелена).Вътрешното очевидно кървене също включва кървене от жлъчната система - хемобилия,от бъбреците и пикочните пътища - хематурия.

При скритПри вътрешно кървене кръвта навлиза в различни кухини и следователно не се вижда. Изтичането на кръв в коремната кухина се нарича хемоперитонеум,в гърдите - хемоторакс,в

перикардна кухина - хемоперикард,в ставната кухина - хемартроза.При кървене в серозните кухини плазменият фибрин се отлага върху серозния слой, излятата кръв се дефибринира и обикновено не се съсирва.

Диагнозата на скритото кървене е трудна. В същото време се определят местни и общи симптоми и се използват специални диагностични методи.

По време на възникване

В зависимост от времето на възникване кървенето може да бъде първично и вторично.

Възникване първиченкървенето е свързано с директно увреждане на съда по време на нараняване. Появява се веднага или в първите часове след увреждането.

Вторикървенето може да бъде ранно (обикновено от няколко часа до 4-5 дни след нараняване) и късно (повече от 4-5 дни след нараняване).

Две са основните причини за развитието рановторично кървене:

Изплъзване на лигатурата, наложена за спиране на първичното кървене от съда;

Измиване на кръвен съсирек от съд поради увеличение системно наляганеи ускоряване на кръвния поток или поради намаляване на спастичното свиване на съда, което се случва, когато остра загуба на кръв.

Късенвторичен, или раздразнителен,кървенето е свързано с разрушаване на съдовата стена в резултат на развитието на инфекциозен процес в раната. Такива случаи са сред най-трудните, тъй като цялата съдова стена в тази област е променена и е възможно повторно кървене по всяко време.

С потока

Всяко кървене може да бъде остро или хронично. При остъркървене, кървенето се появява в кратък период от време, и когато хроничен- възниква постепенно, на малки порции, понякога незначителни, периодично кървене се наблюдава в продължение на много дни. Хронично кървене може да има при язва на стомаха и дванадесетопръстника, злокачествени тумори, хемороиди, миома на матката и др.

Според тежестта на кръвозагубата

Оценката на тежестта на загубата на кръв е изключително важна, тъй като определя естеството на нарушенията на кръвообращението в тялото на пациента и опасността от кървене за живота на пациента. Смъртта по време на кървене настъпва поради нарушения на кръвообращението (остра сърдечно-съдова недостатъчност), а също и много по-рядко поради загуба на функционалните свойства на кръвта (пренос на кислород, въглероден диоксид, хранителни вещества и метаболитни продукти). Два фактора са от решаващо значение за развитието на резултата от кървенето: обемът и скоростта на кръвозагубата. Внезапна загуба на около 40% от обема на циркулиращата кръв (CBV) се счита за несъвместима с живота. В същото време има ситуации, когато на фона на хронично или периодично кървене пациентите губят значително количество кръв, червените кръвни клетки рязко намаляват и пациентът става, ходи и понякога дори работи. Важни са и соматични заболявания, на фона на които възниква кървене [наличие на шок (травматичен), анемия, изтощение, сърдечно-съдова недостатъчност], както и пол и възраст.

Има различни класификации на тежестта на кръвозагубата. Удобно е да се разграничат четири степени на тежест на загубата на кръв:

Лека степен - загуба до 10% от bcc (до 500 ml);

Средна степен - загуба на 10-20% bcc (500-1000 ml);

Тежка степен - загуба на 21-30% от bcc (1000-1500 ml);

Масивна кръвозагуба - загуба на повече от 30% от обема на кръвта (повече от 1500 ml). Определянето на тежестта на загубата на кръв е изключително важно за избора на тактика на лечение.

Доста трудно е да се дефинира понятието "обем на циркулираща кръв", тъй като това е динамична величина и постоянно се променя в широк диапазон.

В покой не цялата кръв участва в циркулацията, а само определен обем, който прави пълна веригав относително кратък периодвреме, необходимо за поддържане на кръвообращението. На тази база в клинична практикаконцепцията влезе "обем на циркулираща кръв".

При млади мъже кръвният обем е 70 ml/kg. Намалява с възрастта до 65 ml/kg телесно тегло. При млади жени BCC е 65 ml/kg и също има тенденция към намаляване. При двегодишно дете кръвният обем е 75 ml/kg телесно тегло. При възрастен мъж обемът на плазмата е средно 4-5% от телесното тегло.

Така мъж с тегло 80 kg има среден кръвен обем от 5600 ml и плазмен обем от 3500 ml. По-точни стойности на кръвните обеми се получават, като се вземе предвид телесната повърхност, тъй като съотношението на кръвния обем към телесната повърхност не се променя с възрастта. При пациенти със затлъстяване обемът на кръвния обем на 1 kg телесно тегло е по-малък, отколкото при пациенти с нормално тегло. Например при жени със затлъстяване BCC е 55-59 ml/kg телесно тегло. Обикновено 65-75% от кръвта се съдържа във вените, 20% в артериите и 5-7% в капилярите (Таблица 10.3).

Загубата на 200-300 ml артериална кръв при възрастни, равна на приблизително 1/3 от обема й, може да причини изразени хемодинамични промени; същата загуба на венозна кръв е само l/10-1/13 от нея и не води за всякакви нарушения на кръвообращението.

Разпределение на кръвните обеми в тялото

Намаляването на обема на кръвта по време на кръвозагуба се дължи на загуба на червени кръвни клетки и плазма, по време на дехидратация - поради загуба на вода, по време на анемия - поради загуба на червени кръвни клетки и по време на микседем - намаляване на броя на кръвните клетки. обем на червените кръвни клетки и плазмата. Хиперволемията е характерна за бременност, сърдечна недостатъчност и полиглобулия.

Обемът на циркулиращата кръв (CBV) е 2,4 литра на 1 m 2 телесна повърхност при жените и 2,8 литра на 1 m 2 телесна повърхност при мъжете, което съответства на 6,5% от телесното тегло на жените и 7,5% от телесното тегло на мъжете [ Shuster X. P. et al., 1981].

Стойността на BCC може да се изчисли в милилитри на килограм телесно тегло. При здрави мъже кръвният обем е средно 70 ml/kg, в здрави жени— 65 мл/кг. G. A. Ryabov (1982) препоръчва използването на изчислителната таблица, съставена от Moore, за определяне на правилната стойност на BCC.

За практическа работа, особено в спешни случаи, при лечение на остра кръвозагуба е по-удобно да се изчисли количеството на загубата на кръв по отношение на обема на кръвния обем. Така средният BCC на възрастен с телесно тегло 70 kg е 5 l, от които 2 l са клетъчни елементи - червени кръвни клетки, левкоцити, тромбоцити (глобуларен обем) и 3 l е плазма (плазмен обем). Така средно bcc е 5-6 l, или 7% от телесното тегло Климански В. А., Рудаев Я. А., 1984].

Обемът на циркулиращата кръв в здрави хора(в милилитри)

70-80% от кръвта циркулира във вените, 15-20% в артериите и 5-7,5% в капилярите [Malyshev V.D., 1985]. Като цяло 80% от общия обем на кръвта циркулира в сърдечно-съдовата система, а 20% в паренхимните органи.

BCC се характеризира с относително постоянство. Това се осигурява от механизми за саморегулация. Регулирането на BCC е сложен и многоетапен процес, но в крайна сметка се свежда до движението на течността между кръвта и извънсъдовото пространство и до промени в отстраняването на течността от тялото [Levite E.M. et al., 1975; Селезнев С. А. и др., 1976; Клецкин С. 3., 1983].

В същото време BCC е силно променлива стойност дори за един човек, в зависимост от неговия физически статус и състояние на хомеостаза. Хората, които редовно се занимават със спорт, имат голям bcc. Стойността на BCC се влияе от възрастта, пола, професията, температурата заобикаляща среда, стойност атмосферно наляганеи други фактори.

В отговор на остра кръвозагуба в организма се развиват патофизиологични промени, които първоначално имат компенсаторен и защитен характер и осигуряват запазването на живота. По-долу ще разгледаме някои от тях.

"Инфузионно-трансфузионна терапия при остра кръвозагуба"
Е.А. Вагнер, V.S. Зауголников

Веномоторният ефект компенсира загубата на 10-15% от кръвния обем (500-700 ml) при възрастен, ако той не страда от хронично заболяванеи той няма признаци на хиповолемичен шок или обемен дефицит. Такава "централизация" на кръвообращението е биологично целесъобразна, тъй като за известно време се поддържа жизненоважно кръвоснабдяване. важни органи(мозък, сърце, бели дробове). Само по себе си обаче може да предизвика развитие на тежки...

Отговорът на системния кръвен поток по време на остра загуба на кръв и хеморагичен шок първоначално осигурява защитен ефект. Въпреки това, продължителна вазоконстрикция поради развитието на ацидоза и натрупване повишени концентрациитъканни метаболити - вазодилататори води до промени, които се считат за отговорни за развитието на декомпенсиран обратим и необратим шок. По този начин свиването на артериолите води до намаляване на кръвния поток и оксигенацията на тъканите, което води до намаляване на рН...

Реакциите, които се развиват в отговор на намаляване на обема на кръвта, водят до намаляване на обемния кръвен поток в тъканите и развитие на компенсаторни механизми, насочени към коригиране на намаления кръвен поток. Един от тези компенсаторни механизми е хемодилуцията - навлизането на извънсъдова, извънклетъчна течност в съдовото легло. При хеморагичен шок се наблюдава прогресивна хемодилуция, която нараства с тежестта на шока. Хематокритът служи като индикатор за нивото на хемодилуция. В…

Попълването на дефицита на плазмен протеин се дължи на мобилизирането на лимфата от всички лимфни съдове. Под влияние на повишени концентрации на адреналин и стимулация на симпатикуса нервна системаразвива се спазъм на малките лимфни съдове. Съдържащата се в тях лимфа се изтласква във венозните колектори, което се улеснява от ниското венозно налягане. Обемът на лимфата в гръдния кош лимфен каналслед кървене се увеличава бързо. Това помага за увеличаване на BCC...

Периферният кръвен поток зависи не само от перфузионното кръвно налягане, кръвния обем и съдовия тонус. Важна роля играят реологичните свойства на кръвта и на първо място нейният вискозитет. Симпатико-надбъбречната стимулация води до пре- и пост-капилярна вазоконстрикция, което води до значително намаляване на тъканната перфузия. Тъканният кръвоток в капилярите се забавя, което създава условия за агрегация на червените кръвни клетки и тромбоцитите и развитието на...

Нарушения на кръвообращението при остра кръвозагуба и хеморагичен шок и масивна инфузионна терапияможе да причини дихателна недостатъчност, което се увеличава няколко часа след операцията. Проявява се с нарушение на пропускливостта на белодробната капилярна мембрана - интерстициална белодробен оток, т.е. един от вариантите за „шоков бял дроб“. Травма и остра загуба на кръв причиняват хипервентилация. При хеморагичен шок минутната вентилация обикновено е 1 1/2-2...

Експериментални и клинични изследванияпоказват, че по време на остра загуба на кръв има намаляване на бъбречния кръвен поток с 50-70% със селективно намаляване на кортикалния кръвен поток. Кортикалния кръвен поток представлява приблизително 93% от бъбречния кръвен поток. Селективното намаляване на бъбречния кръвен поток поради прегломерулна артериална вазоконстрикция намалява гломерулното налягане до ниво, при което гломерулната филтрация намалява или спира и се развива олигурия или анурия. Хемодинамични…

Острата загуба на кръв, особено масивна, често причинява чернодробна дисфункция. Те се причиняват предимно от намаляване на чернодробния кръвоток, главно артериален. Получената чернодробна исхемия води до развитие на центрилобуларна некроза (IRauber, Floguet, 1971). Чернодробната функция е нарушена: съдържанието на трансаминаза се повишава, количеството на протромбина намалява, наблюдава се хипоалбуминемия и хиперлакцидемия. Поради резорбция на хематом или в резултат на масивна...

Индикатор за промени в метаболизма е формирането на качеството краен продуктмлечна киселина вместо нормалния краен продукт на аеробния метаболизъм – CO2. В резултат на това се развива метаболитна ацидоза. Количеството на буферните бази прогресивно намалява и въпреки че респираторната компенсация се развива рано, тя често е недостатъчна при хеморагичен шок. Изследвайки промените в метаболизма при пациенти с кръвозагуба и шок, A. Labori (1980) установи, че...

Острата кръвозагуба в резултат на намалена венозна възраст (абсолютна или относителна хиповолемия) води до намален сърдечен дебит. Дължи се на освобождаване на катехоламини в окончанията на постганглионарните симпатикови нервипрекапилярни и посткапилярни части съдова системанастъпва максимална стимулация на адренокортикалната секреция. Реакции на тялото при остра загуба на ниво "Инфузионно-трансфузионна терапия на остра загуба на кръв", E.A. Вагнер, V.S. Зауголников

Постоянността на обема на циркулиращата кръв определя стабилността на кръвообращението и е свързана с много функции на тялото, които в крайна сметка определят неговата хомеостаза.

От ESMT

Хомеостаза- относително динамично постоянство на вътрешната среда (кръв, тъканна течност) и стабилност на основните физиологични функции на тялото.

Обемът на циркулиращата кръв (CBV) може да бъде измерен чрез отделно определяне на обема на всички циркулиращи еритроцити (TCR) и обема на общата кръвна плазма (TCV) и добавяне на двете стойности: TCB = TCB + TCB. Достатъчно е обаче да се изчисли само една от тези стойности и да се изчисли bcc въз основа на показанията на хематокрита.

От курса по физиология

Хематокритът е устройство за определяне на съотношението на обема на кръвните клетки към обема на плазмата. Нормалната плазма е 53 - 58%, формираните елементи - 42 - 47%.

Методите за определяне на обема на плазмата и червените кръвни клетки се основават на принципа на разреждане в кръвта на радиофармацевтици, въведени в съдовото легло.

Схема за радиодиагностичен анализ,
въз основа на принципа за оценка на степента на разреждане на радиофармацевтиците

Обем на теста = Активност на инжектирания наркотик/Активност на пробата

Нека си представим, че трябва да определим обема течност, излята в съд. За да направите това, в него се въвежда точно измерено количество индикатор (например багрило). След равномерно разбъркване (разреждане!) вземете същия обем течност и определете количеството на боята в нея. Въз основа на степента на разреждане на багрилото е лесно да се изчисли обемът на течността в съда. За определяне на TCE на пациента се инжектират венозно 1 ml еритроцити, белязани с 51 Cr (активност 0,4 MBq). Маркирането на еритроцитите се извършва в прясно събрана 0 (1) Rh-отрицателна консервирана кръв чрез въвеждане на 20 - 60 MBq стерилен разтвор на натриев хромат в нея.

10 минути след прилагането на белязани еритроцити се взема кръвна проба от вената на противоположната ръка и се изчислява активността на тази проба в ямков метър. До този момент белязаните червени кръвни клетки се разпределят равномерно в периферната кръв. Радиоактивността на 1 ml кръвна проба ще бъде толкова по-ниска от радиоактивността на 1 ml инжектирани белязани червени кръвни клетки, колкото е броят на последните по-малко числона всички циркулиращи червени кръвни клетки.

Обемът на цялата маса червени кръвни клетки, циркулиращи в кръвта, се изчислява по формулата: TCE = N/n, където N е общата радиоактивност на инжектираните червени кръвни клетки; n е активността на проба от 1 ml червени кръвни клетки.

GCP се определя по подобен начин. Само за целта се инжектират венозно не белязани еритроцити, а човешки серумен албумин, белязан с 99mTc, с активност 4 MBq.

В клиниката е обичайно BCC да се изчислява спрямо телесното тегло на пациента. BCC при възрастни е нормално 65 - 70 ml/kg. OCP - 40 - 50 ml/kg, OCE - 20 - 35 ml/kg.

Задача 6

На пациента са инжектирани белязани червени кръвни клетки в количество от 5 ml. Радиоактивност на 0,01 ml от изходния разтвор - 80 импулса/мин. Радиоактивността на 1 ml червени кръвни клетки в кръвта, получена 10 минути след инжектиране на радионуклида, е 20 импулса/мин. Венозният хематокрит на пациента е 45%. Дефинирайте GCE и BCC.

С развитието на сърдечна недостатъчност BCC се увеличава стабилно, главно поради плазмата, докато BCV остава нормален или дори намалява. Ранно откриванехиперволемия ви позволява незабавно да включите редица лекарства(по-специално диуретици) в системата за лечение на такива пациенти и коригирайте лекарствена терапия. Загубата на плазма е един от важни връзкиразвитие на шок и се взема предвид при предписване на интензивно лечение.

"Медицинска радиология"
L.D. Lindenbraten, F.M. Lyass

3.1.3. Определяне на обема на циркулиращата кръв

Обем на циркулираща кръв (CBV).Нека разгледаме формулата за определяне на bcc:

BCC определя средното системно налягане и е най-важният параметър на кръвообращението. С увеличаване на BCC се повишава средното системно налягане, което води до по-интензивно запълване на сърдечните кухини по време на диастола и следователно до увеличаване на SV и MO (механизъм на Старлинг). Намаляването на BCC по време на кръвоизлив води до нарушаване на нормалната връзка между капацитета на съдовото легло и BCC, намаляване на средното системно налягане, което може да бъде причина за дълбоки хемоциркулаторни нарушения. В допълнение, BCC играе важна роля в кръвоносната система като фактор, осигуряващ нормално снабдяване на тъканите с кислород и хранителни вещества. При физиологични условия BCC се променя малко, точно както телесната температура, електролитният състав и други показатели за постоянството на вътрешната среда. BCC намалява с продължително почивка на легло, обилно изпотяване, неконтролируемо повръщане, диария, болест на изгаряне, микседем и др., се увеличават през втората половина на бременността.Приемането на голямо количество течности не предизвиква изразени промени в кръвния обем, но венозно приложение солеви разтвориили глюкозен разтвор причинява само краткотрайно увеличение на плазмения обем. По-продължително увеличение се наблюдава при вливане на колоидни разтвори. Постоянно увеличаване на обема на кръвта и обема на циркулиращите еритроцити се наблюдава при повечето пациенти с вродени дефекти, особено с тетралогия на Fallot и еритремия. При пациенти с анемия плазменият обем се увеличава, но BCC е практически непроменен. BCC е важен компенсаторен механизъм на сърдечно-съдовата система. Увеличаването на обема на кръвта е един от най-надеждните признаци на циркулаторна недостатъчност. При някои пациенти с нарушения на кръвообращението (дори със симптоми на декомпенсация) предсърдно мъжденеи други патологии се наблюдават нормални или дори намалени стойности на BCC. Това се обяснява с проявлението компенсаторна реакциявърху преливането на кръв във венозните съдове и предсърдията, съседни на сърцето. BCC се оценява чрез сравняване с DOCC. Препоръчително е BCC да се изразява не само в абсолютни обемни единици (литри или милилитри), но и като процент от BCC.

DOCC за хора се определя по формулите (S. Nadler, J. Hidalgo, T. Bloch, 1962):

за мъже DOCC (l) = 0,3669Р3 + 0,03219М + 0,6041;

за жени DOCC (л) = 0,356Р3 + 0,03308М + 0,1833,

където P е височина, m; M - маса, кг.

3.2. КОМПЛЕКСНИ ПОКАЗАТЕЛИ НА ЦЕНТРАЛНАТА ХЕМОДИНАМИКА

3.2.1. Определяне на коефициента на полезно действие на циркулацията

Коефициент на ефективност на циркулацията (CEC)показва каква част от bcc преминава през сърцето за 1 минута.

KEC = -MO/ BCC-[min-"].

Клиничната стойност на индикатора се състои в неговата висока чувствителност към типичното развитие на циркулаторна недостатъчност, която е придружена от намаляване на сърдечния дебит и увеличаване на кръвния обем. По този начин намаляването на ECC е надежден признак за развитие на циркулаторна недостатъчност. Увеличаването на този показател показва хиперфункция на сърцето. Намаляването на BCC в сравнение с DOCC трябва да доведе до повишаване на ECC, следователно нормалните ECC, понякога наблюдавани в този случай, също показват намаляване на ефективността на кръвообращението.

3.2.2. Определяне на средното време на циркулация

Средното време на циркулация (Tcirc) е показател, съответстващ на времето, през което през сърцето преминава обем кръв, равен на bcc. То е равно реципрочен KEC, но изразен в секунди:

3.2.3. Определение за общ периферно съпротивление

Основната функция на кръвоносните съдове е да доставят кръв до тъканите на тялото. Кръвта се движи през съдовете поради компресионното действие на сърдечния мускул. Почти цялата работа на миокарда се изразходва за движение на кръвта през съдовете. Основната част от общото хидравлично съпротивление на цялата система е съпротивлението на артериолите. При определяне на общото хидравлично съпротивление на кръвоносните съдове се оценява главно съпротивлението на малките артериоли и артерии - периферното съпротивление. OPS = BPav x 8/MO, където BPav е средно кръвно налягане, MO е обемен кръвен поток, l/min; 8 е коефициент, който отчита преобразуването на единиците за налягане в мегапаскали и единицата обемен кръвен поток (литър в минута) в кубични метри в секунда.

С увеличаване на телесното тегло MO се увеличава леко.От формулата следва, че в този случай OPS намалява. Това заключение може да се направи и въз основа на логически разсъждения. В тялото по-голяма масаобщият лумен на функциониращите артериоли е по-голям, следователно има по-малко OPS. За да се намали влиянието на телесното тегло върху променливостта на индикатора OPS и да се оцени, се препоръчва да се определи VI на периферното съпротивление (VIPS). Изчислява се въз основа на общата физическа концепция за паралелни съпротивления и откритата връзка между MO и телесното тегло, повишена на степен 0,857. VIPS = 8 x ADsr / VI. VIPS показва какво съпротивление на кръвния поток се упражнява средно от конвенционален килограм (kg0"857) от телесното тегло на изследваното лице.

Вторият показател, който отчита антропометричните характеристики на дадено лице при оценката на OPS, е специфичното периферно съпротивление (SPR). UPS = ADsr / SI x 8. Често има нужда да се използва неговият обемен индекс (VIPS), за да се оцени OPS. Той показва колко съпротивление на кръвния поток има в масата тъкан на единица обем ( кубичен метър) циркулираща кръв. OIPS = OPS x BCC [kN s/m2]. IN практическа работаПо-добре е OIPS да се определи по формулата: OIPS = ADsr / KETS x 8. Обикновено OIPS е 400-500 kN s/m2. С възрастта се увеличава подобно на OPS.

3.2.4. Общ входен импеданс артериална система

В допълнение към транспортната функция, т.е. доставката на кръв до органите, артериите се дължат на присъщите им еластични свойстваиграят амортизираща роля. Това спомага за превръщането на пулсиращия кръвен поток на изхода от сърдечната камера в равномерен поток в капилярите. Еластичната стена на аортата, лесно разтягаща се, създава допълнителен капацитет за поемане на кръвния обем. В резултат на това хидравличното съпротивление на входа на аортата намалява, количеството кръв, изтласкано от сърцето по време на систола, се увеличава (при дадено миокардно напрежение), а работата на вентрикулите става икономична и изотонична.

Входното съпротивление, осигурено от артериалната система на кръвния поток директно по време на изтласкване от сърцето, не съответства на OPS. Условно можем да приемем, че се формира от две успоредни съпротивления. В допълнение към периферното съпротивление включва еластично съпротивление на тъканите артериални стени, разширявайки се под въздействието на пропулсивни сили. Тъй като OPS и входното еластично съпротивление (IER) са разположени успоредно, тяхното общо съпротивление (OER) има стойност, по-малка от всяка от тях поотделно. Общото входно съпротивление се определя въз основа на средното систолно налягане и Средната скоростобемно изхвърляне на кръв от сърцето в аортата (V): RVO = BPsist / V В практическата работа се използва формулата: RVO = BPsist x Tisgn /