Charge-Straussin oireyhtymä. Primaarinen systeeminen ja keuhkovaskuliitti

Lainausta varten: Chuchalin A.G. Ensisijainen järjestelmä ja keuhkovaskuliitti// RMJ. 2001. Nro 21. s. 912

Pulmonologian tutkimuslaitos, Venäjän federaation terveysministeriö

Pulmonologian tutkimuslaitos, Venäjän federaation terveysministeriö

KANSSA Julkinen konferenssi systeemisen vaskuliitin nimikkeistöstä pidettiin vuonna 1992 Chapel Hillissä (USA), ja sillä oli tärkeä rooli yksimielisyyden saavuttamisessa primaarisen vaskuliitin luokittelusta, diagnostisista kriteereistä ja hoitomenetelmistä. Asiantuntijat Euroopasta ja Amerikasta keskustelivat primaarisen systeemisen vaskuliitin histopatologisista ja immunologisista piirteistä vertaamalla niitä erilaisiin kliinisiin ilmenemismuotoihin. Venäjänkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa tästä aiheesta keskusteli E.M. Tareev ja hänen oppilaansa. Viime vuosina sitä on käsitelty monografiassa E.L. Nasonova et ai. (1999).

Tässä työssä analysoidaan nykyaikaista kirjallisuutta ja omaa kliinistä tietoamme keuhkovaskuliitista, jossa pienet verisuonet ovat mukana tulehdusprosessissa. Erityinen vaskuliittiryhmä reumaattisten sairauksien nimikkeistön mukaan sisältää mikroskooppisen polyangiitin, Wegenerin granulomatoosin ja Charge-Straussin oireyhtymän. Laajennetussa muodossaan American Society of Rheumatology (1994) tarkasteli luokituksen ja ehdotti sitä laajaan käytännön käyttöön.

Rackemann ja Greene (1939) raportoivat ensin, että he havaitsivat potilaita, joilla oli erityinen polyarteritis nodosa -muoto, jolle oli tunnusomaista keuhkoastmakohtaukset ja korkea eosinofiilipitoisuus. Keuhkoastman kulku oli vaikea, minkä ansiosta kirjoittajat pystyivät tunnistamaan taudin tietyn kliinisen muunnelman, mikä osoittaa sen epäsuotuisan ennusteen. Vuonna 1951 J. Churg ja L. Strauss sisällyttivät potilaat, joilla oli keuhkoastma, eosinofilia ja systeeminen vaskuliitti (Churg-Straussin oireyhtymä) polyarteritis nodosa -otsikon alle. He kuvasivat tärkeimmät anatomiset muutokset, jotka ilmenivät verisuonen seinämän ja ekstravaskulaaristen systeemisten muutosten seurauksena. Systeemisen kudosvaurion kuvauksessa kiinnitettiin erityistä huomiota verisuonen seinämän nekroosiin, eosinofiiliseen eritteeseen, fibrinoidisiin muutoksiin kollageenissa sekä epiteelisolujen ja jättimäisten solujen lisääntymiseen granulooman muodostumisen myötä. Nämä patologisen prosessin anatomiset ja histologiset ominaisuudet antoivat kirjoittajille mahdollisuuden tunnistaa erityinen systeemisten sairauksien ryhmä, jonka he nimesivät allergiseksi granuloomaksi korostaen näitä termejä kahdeksi eniten. ominaisuudet systeeminen sairaus: eosinofilia ja granulomatoottinen prosessi.

Systeemisten vaskuliittien karakterisoimiseksi ja luokittelemiseksi on tehty monia yrityksiä. Siten Liebow kuvasi ryhmän potilaita, joilla oli keuhkovaskuliitti ja granulomatoosi. Morfologiset muutokset keuhkokudoksessa ovat erilaisia, mutta verisuonimuutokset ovat keskeisessä asemassa. Verisuonten seinämiin on tunkeutunut neutrofiilejä ja eosinofiilejä (angiiitti), keuhkoparenkyyman arkkitehtuuri on häiriintynyt nekroottisten ja granulomatoottisten prosessien vuoksi. Seuraava tärkeä askel systeemisen vaskuliitin aiheen kehittämisessä oli antineutrofiilisten sytoplasmisten autovasta-aineiden (ANCA) määrityksen käyttöönotto laboratoriodiagnostiikassa.

Chapel Hill -konferenssissa tunnistettiin ryhmä primaarisia systeemisiä vaskuliitteja, joilla oli hallitseva hengityselinten vaurio. Tähän ryhmään kuuluivat Wegenerin granulomatoosi, mikroskooppinen polyangiitti ja Charge-Straussin oireyhtymä. Granulomatoottiselle tulehdusprosessille on ominaista osallistuminen patologinen prosessi pienen ja keskikokoisen verisuonet (kapillaarit, laskimot, valtimot, valtimot) sekä ANCA-vasta-aineiden havaitsemista potilailla.

Jos Wegenerin granulomatoosia ja mikroskooppista polyangiittia (E.L. Nasonov) käsiteltiin riittävän yksityiskohtaisesti venäjänkielisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa, niin Charge-Straussin oireyhtymä mainitaan yhtenä primaarisen systeemisen vaskuliitin muodoista. Tämä seikka sai tekijän keskittymään ensisijaisesti Charge-Straussin oireyhtymään analysoidessaan primaarisen systeemisen vaskuliitin muotoja.

Charge-Straussin oireyhtymä

Kliinisten ilmenemismuotojen luokituskriteerit Charge-Straussin oireyhtymä (CSS) Sisältää kuusi pääasiallista ilmentymää: astma, eosinofilia > 10%, mono- tai polyneuropatia, haihtuvat keuhkoinfiltraatit, poskiontelotulehdus, ekstravaskulaarinen kudoseosinofilia (American College of Rheumatology, 1990). Jos potilaalla on neljä näistä kuudesta merkistä, niin diagnostinen herkkyys ylittää 85%, spesifisyys - 99,7%. Keskeinen paikka on keuhkoastma, jonka avulla lääkäri voi navigoida muiden systeemisen vaskuliitin ilmentymien joukossa. Taulukossa 1 on yhteenveto SES:n tiettyjen ilmentymien diagnostisesta merkityksestä.

Morfologia

Keuhkokudoksen patologisia muutoksia ei ole tutkittu riittävästi. Cottin ja Cordier tarjoavat rajoitetusti tietoa patologisia muutoksia keuhkojen parenkyymassa. Nämä muutokset ovat laajalle levinneitä ja vaihtelevia; ilmeisimpiä niistä ovat nekroottiset muutokset ja onteloiden muodostuminen. Monissa verisuonissa havaitaan verihyytymiä ja verenvuotoalueita; myöhemmissä vaiheissa havaitaan arven kasvua sidekudos. SSF:n histologisille muutoksille on ominaista nekrotisoivan granulooman, pienten ja keskisuurten verisuonten vaskuliitin yhdistelmä sekä eosinofiilisen keuhkokuumeen kehittyminen. Potilailla, joita ei ole hoidettu steroidilääkkeillä, havaitaan laajoja eosinofiilisiä infiltraatteja, pääasiassa interstitiaalisia ja perivaskulaarisia.

Keuhkokudoksen patologisia muutoksia ei ole tutkittu riittävästi. Cottin ja Cordier tarjoavat rajoitetusti tietoa patologisista muutoksista keuhkojen parenkyymassa. Nämä muutokset ovat laajalle levinneitä ja vaihtelevia; ilmeisimpiä niistä ovat nekroottiset muutokset ja onteloiden muodostuminen. Monissa verisuonissa havaitaan verihyytymiä ja verenvuotoalueita; myöhemmissä vaiheissa havaitaan arpisen sidekudoksen kasvua. SSF:n histologisille muutoksille on ominaista nekrotisoivan granulooman, pienten ja keskisuurten verisuonten vaskuliitin yhdistelmä sekä eosinofiilisen keuhkokuumeen kehittyminen. Potilailla, joita ei ole hoidettu steroidilääkkeillä, havaitaan laajoja eosinofiilisiä infiltraatteja, pääasiassa interstitiaalisia ja perivaskulaarisia.

Toinen SSF:n primaarisen systeemisen vaskuliitin määrittelevä merkki on morfologiset muutokset verisuonten seinämissä. Prosessissa ovat mukana pienet valtimot ja suonet, verisuonten seinämiin on tunkeutunut soluja, eosinofiilien ja jättimäisten solujen esiintymisellä on erodiagnostinen merkitys. Tulehdusreaktio on eri kehitysvaiheissa, joten akuutin vaiheen reaktioiden lisäksi niiden lopputuloksia havaitaan suonissa ja keuhkokudoksessa esiintyvinä cicatricial skleroottisina muutoksina.

Morfologista kuvaa täydentävät muutokset keuhkoputkissa ja keuhkoputkissa, jotka ovat tyypillisiä keuhkoastmalle. Keuhkoputken seinämään on tunkeutunut eosinofiilejä, limakalvo on turvonnut, sileät lihakset ovat hypertrofiassa, pikarisolujen metaplasia on ilmeinen, tyvikalvo on merkittävästi paksuuntunut, limatulppia muodostuu pääteosan onteloon hengitysteitä. Keuhkojen interstitiaalinen kudos sekä interalveolaarinen tila on tunkeutunut lymfosyyteillä, plasmasoluilla ja histiosyyteillä.

Transbronkiaalinen biopsia tarjoaa yleensä riittävästi materiaalia histologiseen tutkimukseen, ja vain harvoissa tapauksissa suositellaan avointa keuhkobiopsiaa. Vaskuliitin tyypillisiä morfologisia piirteitä ovat voimakas eosinofiilien tunkeutuminen pienten verisuonten seinämiin. Tärkeä merkki primaarisesta systeemisestä vaskuliitista on nekrotisoivan granulooman havaitseminen. Nämä muutokset voidaan havaita tutkimalla ihoa ja ihonalaista kudosta.

SSS:n erotusdiagnoosi tehdään Wegenerin granulomatoosin, hypereosinofiilisen oireyhtymän, polyarteritis nodosa, mikroskooppisen polyangiitin kanssa; se ei aiheuta vaikeuksia, jos otamme perustana primaarisen systeemisen vaskuliitin kliiniset oireet. Morfologinen ero aiheuttaa kuitenkin tiettyjä vaikeuksia samankaltaisten vaskuliittien erottamisessa. Suurin diagnostinen arvo heillä on nekrotisoiva vaskuliitti, eosinofiilinen keuhkokuume, ekstravaskulaarinen granulomatoosi, jotka ovat patognomonisia SSF:lle. Siten Wegenerin granulomatoosissa eosinofiilien intensiivistä infiltraatiota ei esiinny, kun taas aseptisen nekroottisen ontelon muodostuminen on tyypillisempi sen alkuvaiheille, ja SSF:llä se on mahdollista vain taudin pitkälle edenneissä vaiheissa. Ekstravaskulaarinen granulooma ei esiinny polyarteritis nodosassa, eikä keuhkojen osallistuminen ole tämän vaskuliitin johtava ilmentymä. Erotusdiagnoosi kroonisen eosinofiilisen keuhkokuumeen ja SSS:n välillä on vaikeampaa, koska eosinofiilien tunkeutuminen keuhkoihin on morfologisesti hyvin samankaltaista. Tehtävää vaikeuttaa myös se, että kroonisessa eosinofiilisessä keuhkokuumeessa voidaan havaita kohtalaisen vaskuliitin ilmenemismuotoja. Nekrotisoivaa granulomatoosia esiintyy kuitenkin vain SSF:ssä.

Kliininen kuva

Lanham et ai. kuvattu SSS:n kliinisen kulun kolmessa vaiheessa. Sairauden luonnolliseen historiaan voivat vaikuttaa monet tekijät, erityisesti huumeterapia. SISÄÄN tyypillisiä tapauksia sairaus alkaa allergisen nuhan ilmenemismuodoilla, joita usein monimutkaistavat nenän limakalvon polypoosiset kasvut sekä sinuiitti ja keuhkoastma. Taudin ensimmäinen vaihe voi kestää useita vuosia, ja tärkein kliininen oireyhtymä on keuhkoastma. Toiselle vaiheelle on ominaista lisääntynyt eosinofiilien pitoisuus perifeerisessä veressä ja niiden voimakas siirtyminen kudoksiin. Tässä vaiheessa keuhkoihin muodostuu krooninen eosinofiilinen infiltraatio ja Ruoansulatuskanava. Taudin kolmannelle vaiheelle on ominaista toistuva ja vaikea keuhkoastman kohtaus ja systeemisen vaskuliitin merkkien ilmaantuminen. Aikaväli keuhkoastman ja vaskuliitin oireiden ilmaantumisen välillä on keskimäärin kolme vuotta (kirjallisuudessa kuvataan tapausta, kun se oli 50 vuotta). Uskotaan, että mitä lyhyempi tämä aikaväli, sitä epäsuotuisampi on SES:n kulun ennuste. Sairaus voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta useammin systeemisen vaskuliitin merkkejä ilmaantuu neljännellä tai viidennellä ikävuodella. Naiset sairastuvat kolme kertaa useammin kuin miehet. Epidemiologisten tutkimusten mukaan Wegenerin granulomatoosia sairastavat potilaat ovat kliinisessä käytännössä yleisempiä kuin SSS-potilaat.

Bronkiaalinen astma- yksi tämän primaarisen systeemisen vaskuliitin pääoireyhtymistä; Yleensä sen kliiniset oireet esiintyvät vanhemmassa ikäryhmässä. Taudin kulku muuttuu välittömästi vaikeaksi, mikä pakottaa lääkärit siihen aikaiset päivämäärät määrätä systeemisiä kortikosteroidilääkkeitä. Sairauden pahenemisvaiheet ovat yleisiä, huonosti hallinnassa kohtuullisilla steroidiannoksilla, ja lääkärit joutuvat jatkuvasti lisäämään niitä. Remissiot vähenevät, keuhkoastman kliinisten oireiden voimakkuus ja vakavuus lisääntyvät. Tällaiset keuhkoastman muodot tulkitaan vakaviksi (pahanlaatuisiksi). Systeemisen vaskuliitin oireiden ilmaantuessa keuhkoastman vaikeusaste voi laskea; prosessin yleistämistä edeltää jakso pitkittynyt kuume, vakava myrkytys ja painonpudotus.

Toinen keuhkoastman kulun kliininen piirre on keuhkoinfiltraattien esiintyminen. Niitä kirjataan kahdella kolmasosalla potilaista, mikä tekee Charge-Straussin oireyhtymän diagnoosin todennäköisemmän. Infiltraatteja keuhkoihin voi kehittyä taudin eri vaiheissa: ensimmäisten tukehtumiskohtausten aikana tai jo systeemisen vaskuliitin kehittyneen kliinisen kuvan aikana. Infiltraattien diagnosoinnissa elinten röntgenmenetelmillä on ratkaiseva merkitys. rinnassa. Infiltraatit ovat luonteeltaan ohimeneviä ja voivat levitä kaikkialle keuhkojen lohko, mutta ne sijaitsevat useammin useissa segmenteissä. Ne kumoutuvat nopeasti, kun määrätään glukokortikosteroidilääkkeitä, joita voidaan käyttää SSS-diagnoosin tekemiseen. Infiltraattien muoto ja sijainti voivat olla hyvin erilaisia; tapauksissa, joissa ne sijaitsevat symmetrisesti reunaa pitkin, on tarve erottaa ne kroonisesta eosinofiilisestä keuhkokuumeesta. Nodulaariset ja molemmin puolin sijaitsevat infiltraatit, toisin kuin Wegenerin granulomatoosi, vaikeuttavat harvoin aseptisen ontelon muodostumista. Infiltraatit voivat olla diffuuseja, leviäen koko keuhkojen interstitiaaliseen kudokseen; Suurentuneet imusolmukkeet ovat harvinaisia.

Tietokonetomografian käyttöönoton myötä keuhkovaskuliitin diagnosointimahdollisuudet ovat laajentuneet merkittävästi. Se teki mahdolliseksi visualisoida parenkymaalisia infiltraatteja, jotka ovat usein samanlaisia kuin "hiottu lasi" -ilmiö ja jotka sijaitsevat pääasiassa reunalla. Tietokonetomografian avulla havaitaan selvästi muutokset keuhkoputkissa, joiden seinämät ovat paksuuntuneet; paikoin ne ovat laajentuneet keuhkoputkentulehdusten muodostumiseen asti. Joillakin potilailla keuhkokudoksessa havaitaan nodulaarisia muodostumia. Huomiota kiinnitetään verisuonissa tapahtuviin muutoksiin, jotka tunnistetaan paremmin korkearesoluutioisessa tietokonetomografiassa (ne näyttävät laajentuneilta, teräväpäisiltä). Nämä radiologiset löydökset korreloivat verisuonen seinämien eosinofiilisen infiltraation ja sen leviämisen kanssa interstitiaaliseen kudokseen.

Allerginen nuha esiintyy yli 70 %:lla SSS-potilaista. Sairauden kliininen kuva alkaa usein nuhan ilmenemismuodoilla, joita vaikeuttaa eosinofiilien infiltroituneiden polyyppien ja eosinofiilisen poskiontelotulehduksen kehittyminen nenän limakalvolle. Kuitenkin toisin kuin Wegenerin granulomatoosissa, kun nekroottiset prosessit nenän väliseinässä johtavat sen perforaatioon ja "satulanenän" kehittymiseen, SSN:n tapauksessa tällaiset prosessit ovat melko poikkeuksia.

Systeemisen vaskuliitin kliiniselle kuvalle on ominaista ilmentymien suuri polymorfismi. SES:n tapauksessa havaitaan taudin erityinen vaihe systeemisen vaskuliitin merkkejä. Tyypillisesti keuhkoastman ja allergisen nuhan ilmenemismuotoihin liittyy sellaisia yleisoireita kuin kuume, lihaskipu, nivelsärky ja laihtuminen. Yleensä SSS:n kliininen kuva on samanlainen kuin polyarteritis nodosa, mutta munuaisvauriosta ei ole merkkejä. Lanham et ai. tiivisti kirjallisuustiedot, jotka raportoivat kuolinsyistä SES:ssä. Sydämen komplikaatiot (lisääntyvä sydämen vajaatoiminta), hemorraginen aivohalvaus ja perforaatio maha-suolikanavassa olivat ensimmäisellä sijalla, kun taas astmaattinen tila ja muut hengitysvajauksen ilmenemismuodot eivät hallinneet kliinistä kuvaa systeemisen vaskuliitin laajojen ilmentymien vaiheessa. Potilasryhmässä, jolla oli merkkejä munuaisten vajaatoiminnasta, oli tarve tehdä erotusdiagnoosissa polyarteritis nodosa.

Jos taudin alkaessa SES:n kliinisessä kuvassa allergisen nuhan ja keuhkoastman ilmenemismuodot hallitsevat, niin taudin monimutkaisissa muodoissa kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan tai aivohalvauksen merkit tulevat ensin. Eosinofiiliset granuloomit voivat lokalisoitua sydänlihakseen, mikä johtaa sydänlihaksen supistumistoiminnan heikkenemiseen. Tappio sepelvaltimot, joka esiintyy tulehduksellisen systeemisen prosessin seurauksena verisuonissa, voi aiheuttaa äkillisen kuoleman tässä potilasryhmässä. Päällä sydänlihasvaurio on jo osoitettu Churg & Straussin esittämien havaintojen sarjassa. Sydämen toiminta voi parantua onnistuneen glukokortikosteroidi- ja syklofosfamidihoidon aikana. Kirjallisuudessa kuvataan potilaita, joille on suoritettu onnistuneesti sydämensiirto SHS:n vakavan sydänlihasvaurion vuoksi. On suositeltavaa suorittaa säännöllisiä elektro- ja kaikututkimuksia potilaille, joilla on vaskuliitti. He näyttävät usein merkkejä mitraalisen regurgitaatio, diffuusin fibroottisen prosessin tunnistamisella sydänlihaksessa on prognostista merkitystä. Tätä diagnostista tietoa tarvitaan paitsi sen toteamiseksi, että sydänlihas on osallisena tulehdusprosessissa, myös sillä on tärkeä rooli sopivien hoitomenetelmien valinnassa ja yksilöllisen ennusteen laatimisessa taudin etenemiselle. Sydänpussi voi olla osallisena tulehdusprosessissa, joka keuhkopussin vaurioituessa ja eritteen kerääntyessä sen onteloon luo kuvan polyserosiitista. Endokardi on harvoin osallisena tulehdusprosessissa, mutta kirjallisuudessa on kuvattu kliinisiä havaintoja, jotka raportoivat endokardiaalista fibroosista.

Hermoston vaurioituminen havaittiin yli 60 %:lla kaikista SSS-potilaista. Perifeerinen neuropatia tulee ensin: mononeuropatia, distaalinen polyneuropatia, epäsymmetrinen polyneuropatia havaitaan harvoin. Nämä ilmenemismuodot perustuvat epineuraalisten verisuonten tunkeutumiseen lymfosyyteillä, immunoglobuliineilla, mukaan lukien IgE, sekä komplementtikomponenteilla ja immuunikomplekseilla. Immunopatologiset prosessit epineuraalisissa verisuonissa tukevat systeemisen vaskuliitin käsitettä. Radikulopatia ja neuropatia ovat harvinaisempia optinen hermo. Noin joka neljännelle potilaalle kehittyy merkkejä keskushermoston vaurioista: tunnealueen häiriöistä verenvuotokohtaukseen, aivoinfarktiin ja epileptisiin ilmiöihin. On tarpeen tuoda esiin mahdollisuus, että keskushermosto voi aiheuttaa haittavaikutuksia kortikosteroidi- tai sytostaattihoidon yhteydessä, joita voi joskus olla melko vaikea erottaa vaskuliitin oireista.

Munuaisvaurio SES:n kanssa eivät ole yleisiä, ja jos niitä esiintyy, ne eivät yleensä ole korostuneita. Siten polyarteriitissa nodosassa nekrotisoiva glomerulonefriitti, johon liittyy segmentaalinen tromboos, on hallitseva, ja potilaiden ennuste riippuu näistä ilmenemismuodoista. SSS:n tapauksessa sydämen ja aivojen verisuonten, mutta ei munuaisten, vaurioilla on prognostinen merkitys. Kuitenkin tämän vaskuliitin muodon yhteydessä havaitaan proteinuriaa, hematuriaa, kohonnutta systeemistä verenpainetta ja ensimmäisiä merkkejä munuaisten vajaatoiminnasta. Tätä asiaa tutkivat erityisesti Guillevin et al., he tekivät intravitaalisia munuaisbiopsioita, ja suuressa osassa tapauksia havaittiin segmentaalinen glomerulonefriitti, joka korreloi perinukleaaristen vasta-aineiden (P-ANCA) havaitsemisen kanssa. Munuaisvaurion yhteydessä kehittyy harvoin eosinofiilinen interstitiaalinen infiltraatti, granulooma ja munuaisvaskulaarinen vaskuliitti.

Ruoansulatuskanavan osallistuminen on suhteellisen yleinen kliininen ongelma potilailla, joilla on SSS. Vaskuliitti ja eosinofiilinen infiltraatti voivat johtaa iskemiaan ja sitä seuraavaan mahalaukun tai suolen seinämän perforaatioon. On tarpeen korostaa uudelleen glukokortikosteroidihoidon mahdollista negatiivista vaikutusta, jonka käyttö voi aiheuttaa akuutin mahahaavan muodostumisen ja sitä seuraavan verenvuodon. Nämä komplikaatiot voivat olla välitön syy vaskuliittipotilaiden kuolema.

Ihovaurioita SES-potilaat ovat melko yleisiä ja voivat ilmetä jopa taudin alkaessa. Yleisin ihon ilmentymä tämän vaskuliitin muodon kanssa - tuskallisen purppuran ilmaantuminen, jonka pääasiallinen sijainti on päällä alaraajat. Ihonalaiset kyhmyt sijaitsevat pääasiassa päähän ja käsivarsiin. On kuitenkin korostettava, että tämän potilasryhmän ihossa ei havaita erityisiä muutoksia. Iho-oireiden polymorfismi voi ilmetä ihoinfarktina, rakkula-, makula-, papulaarisena tai urtikariallisena ihottumana. Erilaisia ihovaurioita esiintyy systeemisen vaskuliitin pitkälle edenneiden kliinisten ilmenemismuotojen aikana.

Polyartralgia ja niveltulehdus havaitaan noin joka toisella SSS-potilaalla, erityisesti systeemisen vaskuliitin ollessa korkea. Polyartralgiaan liittyy usein myalgia. Jos myalgia on suhteellisen yleinen systeemisen vaskuliitin ilmentymä, polymyosiittia ei käytännössä havaita potilailla, joilla on SSF. Taudin diagnosoinnissa lihaskoepala on tärkeä, sillä se voi antaa melko objektiivista tietoa systeemisestä vaskuliitista.

Oftalmiset komplikaatiot Tämän tyyppinen vaskuliitti ovat harvinaisia. Kirjallisuudessa esitetään yksittäisiä havaintoja SSS-potilaista, joille kehittyi sokeus näköhermon iskemian seurauksena.

TO harvinaiset lokalisaatiot granuloomit viittaavat urogenitaalinen kanava ja eturauhanen, joka aiheutti anurian ja obstruktiivisen uropatian kehittymisen. Joillakin potilailla on kuvattu autoimmuuni hemolyyttistä anemiaa sekä tromboosia ja tromboemboliatapauksia.

Lasten käytännössä tämä systeemisen vaskuliitin muoto on erittäin harvinainen. Erillisiä havaintoja SES:n kehittymisestä naisilla raskauden aikana kuvataan; määrätty kortikosteroidihoito takasi vakaan remission ja onnistuneen synnytyksen. On kuitenkin kuvattu havaintoja, joissa keinotekoinen synnytys jouduttiin suorittamaan sikiökuoleman vuoksi.

Laboratoriodiagnostiikka

Perifeerisen veren eosinofilia on yksi SS:n olennaisista oireista. Eosinofiilien määrä ylittää 1,5x109/l (suhteellisissa arvoissa >10%), eosinofiilien prosenttiosuus vaihtelee 11-77%. Korkea eosinofiilipitoisuus ja keuhkoastmakohtausten kliininen kuva tekevät SSS:n diagnoosista enemmän kuin todennäköisen. Glukokortikosteroideja annettaessa perifeerisen veren eosinofiilien pitoisuus laskee hyvin nopeasti normaalille tasolle, ja niiden lisääntymistä voidaan pitää merkkinä alkavasta systeemisen vaskuliitin pahenemisesta. Eosinofilia havaitaan myös tutkimuksessa bronkoalveolaarinen huuhtelu. Glukokortikosteroidihoidon aikana, kuten edellä mainittiin, tapahtuu nopea eosinofiilien määrän väheneminen ääreisveressä, samoin kuin eosinofiilisen keuhkokuumeen regressio, mutta tämän tyyppiset solut säilyvät edelleen huuhtelunesteen alveolaarisessa osassa. Suuri prosenttiosuus eosinofiileistä löytyy myös keuhkopussin eritteitä tutkittaessa.

Eosinofilia

Houkuttelee huomiota korkea kokonais-IgE-pitoisuus Tämän indikaattorin spesifisyys SES:lle on kuitenkin alhainen.

Vaskuliitin laboratoriodiagnoosissa kiinnitetään erityistä huomiota havaitsemiseen ANCA-vasta-aineet. Yli 67 %:lla potilaista havaitaan kohonneita vasta-ainetasoja. On korostettava, että antineutrofiiliset sytoplasmiset autovasta-aineet (ANCA) ovat luokka polymorfonukleaaristen neutrofiilien sytoplasmisia antigeenejä, pääasiassa proteinaasi-3:a (PR3) ja myeloperoksidaasia (MPO) vastaan suunnattuja vasta-aineita. Epäsuoraa immunofluoresenssitestiä suoritettaessa erotetaan sytoplasmiset (C-ANCA) ja perinukleaariset vasta-aineet (P-ANCA). SSF:ssä tyypillisintä on perinukleaaristen vasta-aineiden (P-ANCA), joilla on myeloperoksidaasiaktiivisuutta, havaitseminen, sytoplasmisia vasta-aineita (C-ANCA) havaitaan harvemmin. Potilailla, joilla on Wegenerin granulomatoosi, havaitaan useammin kohonneita vasta-aineiden tiittereitä, joilla on antiproteaasispesifisyys (PR3); mikroskooppisen polyangiitin tapauksessa se todetaan useammin lisääntyneet pitoisuudet perinukleaariset vasta-aineet (P-ANCA); niitä ei havaita potilailla, joilla on polyarteritis nodosa. Serologinen diagnoosi annetaan hyvin tärkeä ei vain divisioonassa kliiniset muodot systeeminen vaskuliitti, mutta myös hoidon tehokkuuden arvioinnissa.

Muiden laboratoriotestien ohella tärkeänä pidetään tässä potilasryhmässä kiihtyvän erytrosyyttien sedimentaatioreaktion tutkimusta, jolla on yhdessä hypereosinofilian ja kohonneiden immunoglobuliini E -tasojen kanssa diagnostista arvoa. Anemiaa havaitaan harvoin, immuunikompleksit ja reumatekijä voidaan havaita.

Olennaista SSS:n laboratoriodiagnoosissa on hypereosinofilian tosiasian toteaminen, kokonais-IgE-tason nousu ja perinukleaariset vasta-aineet, joilla on an(P-ANCA).

Diagnostiikka

Lanham et ai. kehitetty SChS:n diagnostiset kriteerit, joihin kuuluvat keuhkoastma, hypereosinofilia > 10 % ja systeemiset vaskuliitin ilmenemismuodot, kun kaksi tai useampi elin on ekstrapulmonaarisesti osallisena patologisessa prosessissa. Näitä kriteerejä on täydennetty viime vuosina positiivisilla ANCA-vasta-ainetesteillä. Diagnoosin tekeminen oireyhtymän ilmeisestä selkeydestä huolimatta on kuitenkin edelleen vaikeaa. Churg & Strauss teki havaintoja potilaista, jotka eivät saaneet glukokortikosteroidihoitoa, mikä antoi heille mahdollisuuden kuvata taudin luonnollista kulkua, kun hormonihoito ei muuttanut sen kliinisiä ilmenemismuotoja. Nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä keuhkoastmaa sairastavat potilaat saavat inhaloitavat kortikosteroidit, ja vaikeissa tapauksissa tähän hoitoon lisätään systeeminen anto hormonaaliset lääkkeet. Tällaisella potilashoidon taktiikalla on merkittävä vaikutus SSS:n ilmenemismuotoihin. Tässä tilanteessa Erityistä huomiota tulee antaa potilaille, joilla on vaikea keuhkoastma, johon liittyy usein uusiutumista ja taudin epävakaa kulku. Glukokortikosteroidien vieroitusoireyhtymä voi aiheuttaa taudin muuttumisen vaskuliitin systeemisten ilmenemismuotojen vaiheeksi ja hormonihoidon tehokkuuden heikkenemisen niille vastustuskyvyn kehittymisen vuoksi. Kliinisessä käytännössä on kuvattu vaskuliitin yhdistettyjä muotoja, jotka myös vaikeuttavat SSS:n diagnoosia. Siten erotusdiagnoosi on vaikeaa potilailla, joilla on muun etiologian hypereosinofilia.

SES:n syy-tekijät

Luonnollisesti herää kysymys syytekijöistä, jotka johtavat SES:n kehittymiseen. Aiempien tartuntatautien ja primaarisen systeemisen vaskuliitin kehittymisen väliseen yhteyteen on aina kiinnitetty paljon huomiota. Tartuntahypoteesin kirjoittajat lähtevät siitä tosiasiasta, että virukset ja bakteerit voivat edistää endoteelisolujen vaurioitumista, lisääntynyttä immuunikompleksien tuotantoa ja adheesiomolekyylien tuotannosta vastaavien sytokiinigeenien ilmentymistä. Autoantigeenien, kuten proteinaasi-3:n (PR3), monistusprosessi liittyy bakteeriantigeeneihin. Siten ANCA-luokan vasta-aineiden ilmaantuminen liittyy autoimmuuniprosessiin.

Virusteoria vaskuliitin esiintymisestä on aina pysynyt valokeilassa. Vaskuliittiin liittyy usein pysyviä hepatiitti B- ja C-viruksia sekä tyypin 1 immuunikatovirusta. SSF:ssä havaitaan usein B-hepatiittiviruksen vasta-aineita, mutta syy-yhteyttä on vaikea arvioida; ovat taipuvaisempia uskomaan, että nämä ovat itsenäisiä patologisia prosesseja.

Yleisin käsite perustuu siihen, että ANCA-luokan vasta-aineiden tuotanto on lisääntynyt. Tämä autovasta-aineryhmä on suunnattu erilaisia sytoplasmisia antigeenejä vastaan. Seuraavia yhdisteitä löydettiin neutrofiilien sytoplasmasta: myeloperoksidaasi, elastaasi, katepsiini G, lysosomit, laktoferriini, defensiinit, atsurosidiini ja muut yhdisteet. Kuitenkin vain neutrofiilien sytoplasman vasta-aineet (C-ANCA), perinukleaariset vasta-aineet (P-ANCA) ja vasta-aineet, joilla on myeloperoksidaasi- ja proteinaasi-3-spesifisyys, ovat diagnostisia. Ne liittyvät neutrofiilien kalvojen läpäisevyyden lisääntymiseen, ja niitä pidetään vaskuliitin biologisina merkkiaineina. Niiden muodostumismekanismi on edelleen huonosti ymmärretty. Adheesiomolekyylien muodostumisen, endoteelisolujen vaurioitumisen ja antineutrofiilivasta-aineiden (ANCA) lisääntyneen muodostumisen välillä on yhteys. On kehitetty kokeellinen malli, joka toistaa ANCA:n lisääntyneen synteesin. Silikonia sisältävät yhdisteet, kun ne viedään eläinten kehoon, stimuloivat neutrofiilien vasta-aineiden muodostumista. Tämän prosessin oletetaan välittyvän neutrofiilien tulehdusaktiivisuuden kautta. Tärkeä rooli on geneettisellä alttiudella verisuonten tulehdusreaktioiden muodostumiseen, joita esiintyy neutrofiilien vastaisten vasta-aineiden osallistuessa. Siten on osoitettu, että trypsiini-inhibiittorin puutteen yhteydessä tapahtuu lisääntynyttä ANCA:n muodostumista, joka on spesifinen proteinaasi-3:lle.

Taipumus allergisiin reaktioihin perheissä, joissa on potilaita, joilla on systeeminen vaskuliitti, vahvistaa myös perinnöllisen alttiuden roolin tällaisiin patologisiin tiloihin. SSF:n kehittymistä on havaittu spesifisen immunoterapian tai rokotuksen jälkeen (Guillevin et ai.). Oletetaan, että ei-toivottujen reaktioiden kehittyminen johtui allergeenien tai immuunijärjestelmän bakteeriantigeenien aiheuttamasta antigeenisestä ärsytyksestä potilailla, joilla on keuhkoastma.

SES:n kuvaus keuhkoastmaa sairastavilla potilailla, joita hoidettiin zafirlukastilla, ansaitsee erityistä huomiota. Leukotrieenireseptorin estäjiä (zafirlukasti) on hiljattain käytetty keuhkoastman hoidossa. American Pharmacopoeia raportoi kahdeksasta potilaasta, joille kehittyi CSS zafirlukastin ottamisen jälkeen (1999). Vaskuliitin luonne jäi kuitenkin epäselväksi, koska tätä lääkettä käyttävillä potilailla oli vaikea keuhkoastma. Siksi luonnollisesti heräsi kysymys, kärsivätkö nämä potilaat alun perin vaskuliitista, joka ilmeni, kun systeemisten glukokortikosteroidien ylläpitoannosta pienennettiin. Äskettäin on yksittäisiä raportteja siitä, että systeemisen vaskuliitin oireita on ilmaantunut myös toisen tämän luokan lääkkeen (montelukastin) ottamisen jälkeen. Tällä hetkellä lääkäreille ei suositella määrätä suuria annoksia näistä lääkkeistä vaikeaan keuhkoastmaan, etenkään kliinisissä tapauksissa, joissa epäillään SSS:ää. Analysoitaessa keuhkoastmaa sairastavien potilaiden tapaushistoriaa ja zafirlukastin käytön haittavaikutuksia kiinnitettiin huomiota siihen, että useimmat heistä osoittivat laajentuneen kardiomyopatian merkkejä.

SChS:n hoito ja ennuste

SSS:n ennuste voi olla epäsuotuisa, jos potilaat eivät saa riittävää hoitoa. Ensinnäkin, jos hoitoa systeemisillä glukokortikosteroideilla, jotka auttavat nopeasti ja tehokkaasti, ei määrätä ajoissa. Alkuannos on melko suuri ja on 1 mg/kg prednisoloni päivässä, myöhemmin (kuukausi hoidon aloittamisesta) se pienenee nopeasti. Glukokortikosteroidihoidon kurssi on suunniteltu 9-12 kuukaudeksi.

On suositeltavaa seurata huolellisesti potilaiden kliinistä tilaa, koska SSS on systeeminen vaskuliitti. Lääkärin tulee keskittyä jokaiseen mahdollisia ilmentymiä sairaudet: keskus- ja ääreishermosto, ylä- ja alahengitystiet, sydän- ja verisuonijärjestelmä, ruuansulatuskanava, urogenitaali, näkö jne. Perifeeristä verta tutkitaan toistuvasti ja seurataan eosinofiilien tasoa ja punasolujen sedimentaationopeutta. Ei ole olemassa selkeitä suosituksia ANCA-tasojen dynaamisesta seurannasta, sillä ne ovat niin tärkeitä vaskuliitin alkudiagnoosissa. Vakaa kliininen remissio ja positiiviset laboratorioparametrit mahdollistavat siirtymisen vuorottelevaan glukokortikosteroidihoitoon. Kliinisessä käytännössä on kuitenkin potilaita, joille kehittyy vastustuskyky kortikosteroidihoidolle, mikä lopulta johtaa taudin pahenemiseen.

Tulehdusta ehkäisevän hoidon optimointi voidaan saavuttaa glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin yhdistelmähoito . Jälkimmäistä määrätään nopeudella 2 mg painokiloa kohti päivässä. Hoito kestää vuoden; Syklofosfamidin annosta tulee säätää munuaisten toiminnan ja valkoisten veriarvojen mukaan.

SES:n vakavissa pahenemisvaiheissa on suositeltavaa suorittaa plasmafereesi ; Sen käyttö liittyy sivuvaikutusten vähenemiseen, jotka kehittyvät suurten glukokortikosteroidiannosten ja syklofosfamidin seurauksena. Primaarisen systeemisen vaskuliitin hengenvaarallisten pahenemisvaiheiden tapauksessa, pulssihoito metyyliprednisolonilla (15 mg/kg laskimoon annettuna tunnin aikana 3-6 päivän ajan). Jotkut kirjoittajat ovat menestyksekkäästi käyttäneet metyyliprednisolonin ja syklofosfamidin yhdistelmää pulssihoidon muodossa (Cottin, Cordier).

SES:n kulun ja tuloksen ennustetekijä on useita elinvaurioita; Ennuste on erityisen epäsuotuisa, kun prosessissa on mukana sydämen ja munuaisten systeeminen vaskuliitti. Siten Guillevin et ai. Epäsuotuisa ennuste sisältää potilaat, joiden päivittäinen proteinuria on yli 1 g päivässä ja seerumin kreatiniini yli 140 µmol/l. Prognostisesti epäsuotuisia tekijöitä ovat keskushermoston ja ruoansulatuskanavan vauriot. On kuitenkin korostettava, että SSS:n etenemisen ja tuloksen ennuste on parantunut merkittävästi, kun tätä potilasryhmää hoidetaan yhdistelmähoidolla glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin kanssa. Pääperiaate primaarisen systeemisen vaskuliitin nykyaikaisessa hoidossa pysyy periaatteena varhainen diagnoosi sairaudet ja infektio- ja iatrogeenikomplikaatioiden ehkäisy. Suurin osa vaarallinen komplikaatio on keuhkokuumeen kehittyminen, etiologinen tekijä joka useimmiten näkyy Pneumocystis carini. Potilaille, jotka saavat yhdistelmähoitoa glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin kanssa, suositellaan ottamaan trimetopriimi/sulfametoksatsoli 960 mg päivässä kolme kertaa viikossa keuhkokuumeen ehkäisemiseksi.

Muu ANCA:han liittyvä vaskuliitti

Terapeuttiset lähestymistavat SSS-potilaiden hoitoon eivät eroa paljoakaan niistä, joilla on Wegenerin granulomatoosi ja mikroskooppinen polyangiiitti. Jokaisen tämän primaarisen systeemisen vaskuliitin muodon kliinisellä kuvalla on kuitenkin useita piirteitä.

Niin, Wegenerin granulomatoosin kanssa Yksi johtavista merkeistä on ENT-elinten vaurioituminen. Tyypillistä tälle vaskuliitin muodolle on "satulanenän" kehittyminen, joka johtuu nekroottisesta prosessista, joka sijaitsee nenän rustoosassa. Granuloomaa havaitaan keuhkokudoksessa yli 85 %:lla potilaista. On syytä korostaa, että niiden lokalisointi voi olla hyvin monipuolinen. Wegenerin granulomatoosin yhteydessä ei kuitenkaan esiinny keuhkoastmaa edes niillä potilailla, joilla on merkkejä keuhkovauriosta, mikä voi toimia tärkeänä differentiaalidiagnostisena piirteenä, joka erottaa Wegenerin granulomatoosin SChS:stä. Serologisella diagnoosilla on suuri merkitys Wegenerin granulomatoosin diagnosoinnissa. Positiiviset testit ANCA-vasta-aineille (erityisesti C - ANCA / PR3 - ANCA tai P - ANCA / MPO - ANCA) osoittavat taudin monimutkaisen kulun, kun nekrotisoivan vaskuliitin ilmenemismuodot ovat voimakkaita ja monet elimet ovat mukana patologisessa prosessissa.

Kolmas ANCA-vasta-aineisiin liittyvä primaarisen systeemisen vaskuliitin muoto on mikroskooppinen polyangiitti. Hänen eronsa

Lataus-oireyhtymä- synnynnäinen sairaus, jolle on ominaista eri elinten kehityksen synnynnäiset patologiat. Se kehittyy joko geneettisen mutaation seurauksena (CHD7-geenimutaatio) tai ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta.

Sekoitat lataussyndrooman ja lataus-Straussin oireyhtymän.

Lyhenne CHARGE

C-koloboma (koloboma);
H - kuultu vika (sydämen patologia);
A-atresia choanae (koanaalinen atresia);
R- hidastunut kasvu ja kehitys;
G - sukuelinten poikkeavuus - sukuelinten patologia;
E - korvan poikkeavuus - korvan patologia;

Luokittelukriteerit

Nämä ovat 6 pääasiallista ilmenemismuotoa: astma, eosinofilia > 10%, mono- tai polyneuropatia, haihtuvat keuhkoinfiltraatit, poskiontelotulehdus, ekstravaskulaarinen kudoseosinofilia (American College of Rheumatology, 1990). Jos potilaalla on neljä näistä kuudesta oireesta, diagnostinen herkkyys ylittää 85 % ja spesifisyys on 99,7 %. Keskeinen paikka on keuhkoastma, jonka avulla lääkäri voi navigoida muiden systeemisen vaskuliitin ilmentymien joukossa.

Morfologia

Keuhkokudoksen patologisia muutoksia ei ole tutkittu riittävästi.

Cottin ja Cordier

tarjota rajoitetusti tietoa patologisista muutoksista keuhkoparenkyymassa. Nämä muutokset ovat laajalle levinneitä ja vaihtelevia; ilmeisimpiä niistä ovat nekroottiset muutokset ja onteloiden muodostuminen. Monissa verisuonissa havaitaan verihyytymiä ja verenvuotoalueita; myöhemmissä vaiheissa havaitaan arpisen sidekudoksen kasvua. SSF:n histologisille muutoksille on ominaista nekrotisoivan granulooman, pienten ja keskisuurten verisuonten vaskuliitin yhdistelmä sekä eosinofiilisen keuhkokuumeen kehittyminen. Potilailla, joita ei ole hoidettu steroidilääkkeillä, havaitaan laajoja eosinofiilisiä infiltraatteja, pääasiassa interstitiaalisia ja perivaskulaarisia.

Nekrotisoiva tulehduksellinen granulooma sijaitsee ekstravaskulaarisesti; verisuonet ovat harvoin mukana tässä patologisessa prosessissa. Granuloomalle on ominaista nekroottisen vyöhykkeen ilmestyminen, jota ympäröivät epiteelin histiosyytit. Tämän tyyppiselle granuloomatyypille on tyypillisesti tunnusomaista merkittävä eosinofiilien ja Charcot-Leyden-kiteiden pitoisuus. Sarkoidimaisia granuloomia havaitaan myös kirjavassa morfologisessa kuvassa. Toinen SSF:n primaarisen systeemisen vaskuliitin määrittelevä merkki on morfologiset muutokset verisuonten seinämissä. Prosessissa ovat mukana pienet valtimot ja suonet, verisuonten seinämiin on tunkeutunut soluja, eosinofiilien ja jättimäisten solujen esiintymisellä on erodiagnostinen merkitys. Tulehdusreaktio on eri kehitysvaiheissa, joten akuutin vaiheen reaktioiden lisäksi niiden lopputuloksia havaitaan suonissa ja keuhkokudoksessa esiintyvinä cicatricial skleroottisina muutoksina. Morfologista kuvaa täydentävät muutokset keuhkoputkissa ja keuhkoputkissa, jotka ovat tyypillisiä keuhkoastmalle. Keuhkoputken seinämään on tunkeutunut eosinofiilejä, limakalvo on turvonnut, sileät lihakset ovat hypertrofiatilassa, pikarisolujen metaplasia on ilmeinen, tyvikalvo on merkittävästi paksuuntunut ja limatulppia muodostuu terminaalisten hengitysteiden onteloon. Keuhkojen interstitiaalinen kudos sekä interalveolaarinen tila on tunkeutunut lymfosyyteillä, plasmasoluilla ja histiosyyteillä. Morfologista kuvaa täydentävät muutokset keuhkoputkissa ja keuhkoputkissa, jotka ovat tyypillisiä keuhkoastmalle. Keuhkoputken seinämään on tunkeutunut eosinofiilejä, limakalvo on turvonnut, sileät lihakset ovat hypertrofiatilassa, pikarisolujen metaplasia on ilmeinen, tyvikalvo on merkittävästi paksuuntunut ja limatulppia muodostuu terminaalisten hengitysteiden onteloon. Keuhkojen interstitiaalinen kudos sekä interalveolaarinen tila on tunkeutunut lymfosyyteillä, plasmasoluilla ja histiosyyteillä. Transbronkiaalinen biopsia tarjoaa yleensä riittävästi materiaalia histologiseen tutkimukseen, ja vain harvoissa tapauksissa suositellaan avointa keuhkobiopsiaa. Vaskuliitin tyypillisiä morfologisia piirteitä ovat voimakas eosinofiilien tunkeutuminen pienten verisuonten seinämiin. Tärkeä merkki primaarisesta systeemisestä vaskuliitista on nekrotisoivan granulooman havaitseminen. Nämä muutokset voidaan havaita tutkimalla ihoa ja ihonalaista kudosta.

Erotusdiagnoosi

SChS suoritetaan Wegenerin granulomatoosin, hypereosinofiilisen oireyhtymän, polyarteritis nodosa, mikroskooppisen polyangiitin kanssa; se ei aiheuta vaikeuksia, jos otamme perustana primaarisen systeemisen vaskuliitin kliiniset oireet. Morfologinen ero aiheuttaa kuitenkin tiettyjä vaikeuksia samankaltaisten vaskuliittien erottamisessa. Nekrotisoiva vaskuliitti, eosinofiilinen keuhkokuume ja ekstravaskulaarinen granulomatoosi, jotka ovat patognomonisia SSS:lle, ovat diagnostisesti merkittävimpiä. Siten Wegenerin granulomatoosissa eosinofiilien intensiivistä infiltraatiota ei esiinny, kun taas aseptisen nekroottisen ontelon muodostuminen on tyypillisempi sen alkuvaiheille, ja SSF:llä se on mahdollista vain taudin pitkälle edenneissä vaiheissa. Ekstravaskulaarinen granulooma ei esiinny polyarteritis nodosassa, eikä keuhkojen osallistuminen ole tämän vaskuliitin johtava ilmentymä. Erotusdiagnoosi kroonisen eosinofiilisen keuhkokuumeen ja SSS:n välillä on vaikeampaa, koska eosinofiilien tunkeutuminen keuhkoihin on morfologisesti hyvin samankaltaista. Tehtävää vaikeuttaa myös se, että kroonisessa eosinofiilisessä keuhkokuumeessa voidaan havaita kohtalaisen vaskuliitin ilmenemismuotoja. Nekrotisoivaa granulomatoosia esiintyy kuitenkin vain SSF:ssä.

Kliininen kuva

kuvasi SSS:n kliinisen kulun kolme vaihetta. Sairauden luonnolliseen historiaan voivat vaikuttaa monet tekijät, erityisesti lääkehoito.

Ensimmäinen vaihe Tyypillisissä tapauksissa sairaus alkaa allergisen nuhan ilmenemismuodoilla, joita usein monimutkaistavat nenän limakalvon polypooskasvut sekä poskiontelotulehduksen ja keuhkoastman lisäksi. Taudin ensimmäinen vaihe voi kestää useita vuosia, ja pääasiallinen kliininen oireyhtymä on keuhkoastma.
Toinen vaihe jolle on ominaista lisääntynyt eosinofiilien pitoisuus ääreisveressä ja niiden voimakas kulkeutuminen kudoksiin. Tässä vaiheessa muodostuu krooninen eosinofiilinen infiltraatio keuhkoihin ja maha-suolikanavaan.
Kolmas vaihe Taudille on ominaista toistuva ja vaikea keuhkoastman kohtaus ja systeemisen vaskuliitin merkkien ilmaantuminen. Aikaväli keuhkoastman ja vaskuliitin oireiden ilmaantumisen välillä on keskimäärin kolme vuotta (kirjallisuudessa kuvataan tapausta, kun se oli 50 vuotta). Uskotaan, että mitä lyhyempi tämä aikaväli, sitä epäsuotuisampi on SES:n kulun ennuste. Sairaus voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta useammin systeemisen vaskuliitin merkkejä ilmaantuu neljännellä tai viidennellä ikävuodella. Naiset sairastuvat kolme kertaa useammin kuin miehet. Epidemiologisten tutkimusten mukaan Wegenerin granulomatoosia sairastavat potilaat ovat kliinisessä käytännössä yleisempiä kuin SSS-potilaat.

CHARGE-oireyhtymän etiologia ja esiintyvyys. CHARGE-oireyhtymä (MIM No. 214800) on autosomaalinen dominanttisairaus, jossa on lukuisia synnynnäisiä epämuodostumia, jotka johtuvat useimmilla potilailla CHD7-geenin mutaatioista. Arvioitu esiintyvyys syntymähetkellä on 1/3 000 - 12 000.

Ulkonäkö kuitenkin geneettinen testaus voi havaita CHD7-geenimutaatioita epätyypillisissä tapauksissa, mikä voi määrittää suuremman ilmaantuvuuden.

CHARGE-oireyhtymän patogeneesi. CHD7-geeni, joka sijaitsee 8ql2:ssa, on DNA-kytketyn kromodomeenihelikaasin (CHD) geenien superperheen jäsen. Tämän perheen proteiinien uskotaan vaikuttavan rakenteelliseen kromatiini- ja geeniekspressioon varhaisen alkionkehityksen aikana.

Gene CHD7 Se ilmentyy kaikkialla erilaisissa sikiön ja aikuisen kudoksissa, mukaan lukien silmä, simpukka, aivot, keskushermosto, mahalaukku, suolet, sydän, munuaiset, keuhkot ja maksa. CHARGE-oireyhtymää sairastavilla potilailla on heterotsygoottisia nonsense- ja missense-mutaatioita CHD7-geenissä sekä 8ql2-alueen deleetioita, joihin liittyy CHD7-geeni, mikä osoittaa, että sairaus johtuu geenin haploinsufektiivisuudesta.

Kuitenkin jotkut Potilaat CHARGE-oireyhtymäpotilailla ei ole havaittavia mutaatioita CHD7-geenissä, joten mutaatiot muissa lokuksissa voivat joskus olla taudin taustalla.

CHARGE-oireyhtymän fenotyyppi ja kehitys

Lyhenne LATA(C - koloboma, H - sydänvika, A - koanaalinen atresia, R - kasvun ja kehityksen viivästyminen, G - sukuelinten poikkeavuudet, E - korvapoikkeamat), joka kattaa oireyhtymän yleisimmät oireet, on dysmorfologien hyväksymä kuvailevaksi nimeksi tuntemattoman etiologian ja patogeneesin poikkeavuuksien yhdistelmälle, joita havaitaan yhdessä odotettua useammin.

Mutaatioiden löytämisen myötä geenistä CHD7 CHARGE-oireyhtymässä sairaus luokiteltiin dysmorfiseksi oireyhtymäksi, ts. kausaalisesti toisiinsa liittyvien poikkeavuuksien tyypilliset sarjat. Nykyiset pääasialliset oireyhtymän diagnostiset kriteerit ovat silmän kolobooma (johon liittyy iiris, verkkokalvo, suonikalvo tai levy, mikroftalmoksen kanssa tai ilman), koanaalinen atresia (yksipuolinen tai molemminpuolinen; ahtauma tai atresia), aivohermon poikkeavuudet (yhden- tai molemminpuolinen kasvojen halvaus, sensorineuraalinen kuurous tai nielemisongelmat) ja tyypilliset kuulohäiriöt (ulkokorva on epämuodostunut, kuppimainen, välikorvassa on kuuloluun epämuodostumista, sekakuuroutta ja sisäkorvavaurioita).

Harvemmin löydettyjä on monia muita. poikkeavuuksia, kuten huuli- tai kitalakihalkio, synnynnäiset sydänvauriot, kasvun hidastuminen, henkitorven fistula tai ruokatorven atresia. CHARGE-oireyhtymä diagnosoidaan, kun kolmesta neljään erityiskriteeriä tai kaksi suurta ja kolme pientä kriteeriä on olemassa.

Perinataalinen tai varhaislapsuus kuolleisuus(enintään 6 elinkuukautta), jota havaitaan noin puolella potilaista, korreloi vakavimpien synnynnäisten epämuodostumien kanssa, mukaan lukien molemminpuolinen koanaalinen atresia ja synnynnäiset sydänvauriot. Merkittävä kuolleisuuden ja sairastuvuuden syy on gastroesofageaalinen refluksi.

Usein on ongelmia nieleminen; jopa 50 % nuorista ja aikuisista tarvitsee gastrostomialetkun. Useimmilla CHARGE-oireyhtymää sairastavilla potilailla on käyttäytymishäiriöitä (mukaan lukien yliaktiivisuus, unihäiriöt ja pakko-oireinen käyttäytyminen) ja murrosiän alkamisen viivästyminen. Fyysinen ja henkinen jälkeenjääneisyys voi vaihdella lievästä vakavaan.

Koska CHD7-mutaatiotutkimus Kun yhä enemmän yksilöitä, joilla on CHARGE-oireyhtymä, tunnistetaan, sen oireita voidaan ymmärtää paremmin ja sen fenotyyppinen kirjo laajenee.

CHARGE-oireyhtymän fenotyyppisten ilmentymien ominaisuudet:
Iiriksen, verkkokalvon, optisen levyn tai näköhermon koloboma
Sydänvikoja
Atresia joan
Viivästynyt kasvu ja kehitys
Seksuaalisen kehityksen poikkeavuudet
Epänormaalit korvat
Kasvojen halvaus
Halkeilevat huulet
Trakeoesofageaaliset fistelit

CHARGE-oireyhtymän hoito

Jos epäillään, perusteellinen tutkimus on tarpeen mahdollisen (yksipuolisen) choanaen atresian tai ahtauman poissulkemiseksi, syntymävikoja sydän, keskushermosto, munuaisten poikkeavuudet, kuulon heikkeneminen ja nielemisvaikeudet. Avun antamiseen kuuluu kehitysvirheiden kirurginen korjaus ja huolellinen hoito. Tärkeä osa seurantaa on dynaaminen tilan arviointi. CHD7-geenin mutaatioiden testaamisen ansiosta molekyylidiagnoosi voidaan tehdä vähintään 50 %:lla potilaista.

CHARGE-oireyhtymän periytymisriskit

Melkein kaikki tapaukset CHARGE-oireyhtymä- Seuraus uusista hallitsevista mutaatioista, joiden uusiutumisriski vanhemmilla on pieni. On yksi tunnettu esimerkki monotsygoottisista kaksosista, joilla oli CHARGE-oireyhtymä, sekä yksi perhe, jossa on kaksi sairastavaa sisarusta (mies ja nainen). Jälkimmäinen tilanne osoittaa, että seksuaalinen mosaiikki on mahdollista. Jos potilaalla on mutaatio CHD7n-geenissä ja molemmat vanhemmat ovat negatiivisia tälle mutaatiolle, uusiutumisen riski tuleville jälkeläisille on alle 5 %. Potilaalla on 50 % uusiutumisen riski jälkeläisillä.

Esimerkki CHARGE-oireyhtymästä. Tyttö syntyi keskeneräisenä 34-vuotiaalle primigravida-äidille komplisoitumattoman raskauden aikana. Syntyessä havaittiin kupin muotoinen muoto korvakalvo oikealla, kääntämällä sitä taaksepäin. Ruokintavaikeuksien vuoksi tyttö siirrettiin vastasyntyneiden patologian osastolle. Yritä suorittaa nenämahaletku oikeaan sieraimeen ei onnistunut, mikä osoitti yksipuolista koanaalista atresiaa. Geneetikko epäili CHARGE-oireyhtymää.

Edelleen tutkimus sisälsi kaikukardiogrammin, joka paljasti pienen kammioväliseinän vaurion, ja oftalmologisen tutkimuksen, joka paljasti verkkokalvon kolobooman vasemmassa silmässä. Kammioväliseinävaurio korjattiin kirurgisesti ilman komplikaatioita.

Aikana vastasyntyneet Kuulonaleneman seulonnassa testi oli negatiivinen ja sen jälkeen todettiin sensorineuraalinen kuurous. CHARGE-oireyhtymän geenin CHD7 mutaatioiden etsintä osoitti 5418C>G-mutaation läsnäolon eksonissa 26 heterotsygoottisessa tilassa, mikä johti ennenaikaisen lopetuskodonin (Tyr1806Ter) muodostumiseen. Mutaatioiden etsiminen vanhemmista ei ollut vakuuttavaa, mikä osoitti, että lapsen mutaatio oli de novo, joten perheelle kerrottiin vähäisestä uusiutumisriskistä tulevissa raskauksissa. 1-vuotiaana tytöllä on kohtalaisesti viivästynyt motoriikka ja puheen kehitys, hänen pituutensa ja painonsa ovat 5. prosenttipisteessä ja hänen päänsä ympärysmitta on 10. prosenttipisteessä. Vuositarkastukset on suunniteltu.

Charge-Straussin oireyhtymä on eosinofiilinen granulomatoottinen tulehdus, jolle on tunnusomaista pienten verisuonten (arteriolit ja laskimot) systeeminen nekrotisoiva segmentaalinen panangiitti ja eosinofiilinen perivaskulaarinen infiltraatio. Muutokset verisuonissa ja elimissä johtavat lukuisten eosinofiilisten infiltraattien muodostumiseen kudoksiin ja elimiin (erityisesti keuhkokudokseen), mitä seuraa perivaskulaaristen granuloomien muodostuminen.

Epidemiologia

Melko harvinainen sairaus, se muodostaa vain viidenneksen kaikista polyarteritis nodosa -ryhmän vaskuliiteista. Se on yleisempi keski-ikäisillä, mutta tapauksia on raportoitu lapsilla ja vanhuksilla.

Charge-Straussin oireyhtymän oireet

Sairauden alkuoireille ovat ominaisia tulehdukselliset allergiset reaktiot: nuha, astma. Myöhemmin kehittyy eosinofiilia, eosinofiilinen keuhkokuume ("haihtuvat" eosinofiiliset keuhkoinfiltraatit, vaikea bronkoobstruktiivinen oireyhtymä) ja eosinofiilinen gastroenteriitti. Pitkälle edenneessä systeemisen vaskuliitin kliiniset ilmenemismuodot hallitsevat: perifeerinen mono- ja polyneuriitti, erilaiset ihottumat, maha-suolikanavan vauriot (vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, harvemmin verenvuoto, perforaatio, eosinofiilinen askites). Niveltulehdus voi ilmetä nivelkivuna tai niveltulehduksena, joka on samanlainen kuin polyarteritis nodosa. Munuaisvauriot ovat melko harvinaisia ja hyvänlaatuisia, mutta paikallinen nefriitti, joka johtaa verenpaineeseen, on mahdollista.

Sydänpatologiaa esiintyy yli puolella potilaista ja se on eniten yleinen syy kuolleisuus. Leesioiden kirjo on hyvin monipuolinen - useimmiten diagnosoidaan sepelvaltimotulehdus, usein sydäninfarktin komplisoima, sekä sydänlihastulehdus (10-15 %), laajentuva kardiomyopatia (14,3 %), constriktiivinen perikardiitti, parietaalinen fibroplastinen Loeffler endokardiitti (jolle on ominaista endokardiaalinen fibroosi). , papillaarilihasten ja suonikalvojen vauriot, mitraali- ja kolmikulmaläpäiden vajaatoiminta, seinämäisten trombien muodostuminen ja myöhemmät tromboemboliset komplikaatiot). Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta kehittyy 20-30 %:lla potilaista. Mahdollinen tarttuva endokardiitti.

Charge-Straussin oireyhtymän diagnoosi

Charge-Straussin oireyhtymän tyypillinen laboratorioindikaattori on perifeerisen veren hypereosinofilia (>10 9 l), mutta sen puuttuminen ei ole peruste tämän diagnoosin poissulkemiselle. Eosinofilian tason ja sairauden oireiden vakavuuden välillä on havaittu korrelaatio.

Muut laboratorioparametrit - normokromi normosyyttinen anemia, leukosytoosi, kohonnut ESR ja pitoisuus C-reaktiivinen proteiini(SRB). Tyypillinen muutos on seerumin ANSA-pitoisuuden nousu, erityisesti niiden, jotka reagoivat myeloperoksidaasin kanssa, toisin kuin Wegenerin granulomatoosille tyypillinen ANSA.

EchoCG on erittäin tehokas sydänvaurioiden diagnosoinnissa.

Charge-Straussin oireyhtymän luokituskriteerit (Masi A. et al., 1990)

Astma - hengitysvaikeudet tai hajanainen hengityksen vinkuminen uloshengityksen aikana.
Eosinofilia - eosinofiilipitoisuus > 10 % kaikista leukosyyteistä.
Allergioiden historia - epäsuotuisa allerginen historia heinänuhan, allergisen nuhan ja muiden muodossa allergiset reaktiot, lukuun ottamatta lääke-intoleranssia.
Mononeuropatia, moninkertainen mononeuropatia tai käsine- tai sukkatyyppinen polyneuropatia.
Keuhkoinfiltraatit ovat kulkeutuvia tai ohimeneviä keuhkoinfiltraatteja, jotka on diagnosoitu röntgentutkimuksella.
Sinuiitti - kipu paranasaalisissa poskionteloissa tai radiografiset muutokset.
Ekstravaskulaariset eosinofiilit - eosinofiilien kerääntyminen ekstravaskulaariseen tilaan (biopsian mukaan).

Neljän tai useamman kriteerin läsnäolo potilaalla mahdollistaa "Charge-Straussin oireyhtymän" diagnoosin (herkkyys - 85%, spesifisyys - 99 %).

Erotusdiagnoosi sisältää polyarteritis nodosa (astma ja epätyypillinen keuhkosairaus), Wegenerin granulomatoosin, kroonisen eosinofiilisen keuhkokuumeen ja idiopaattisen hypereosinofiilisen oireyhtymän. Idiopaattiselle hypereosinofiiliselle oireyhtymälle on tyypillistä korkeampi eosinofiilien määrä, keuhkoastman puuttuminen, allerginen historia, yli 5 mm:n endokardiaalisen paksuuntuminen kehittyessä rajoittava kardiomyopatia, vastustuskyky glukokortikoidihoidolle. Wegenerin granulomatoosin yhteydessä nekroottiset muutokset ENT-elimissä yhdistyvät minimaaliseen eosinofiliaan ja toistuviin munuaisvaurioihin; allergioita ja keuhkoastmaa esiintyy, toisin kuin Charge-Straussin oireyhtymä, ei useammin kuin väestössä.

Charge-Straussin oireyhtymän hoito

Hoidon perustana ovat glukokortikoidit. Prednisolonia määrätään annoksella 40-60 mg/vrk; lääkkeen lopettaminen on mahdollista aikaisintaan vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Jos prednisolonihoito ei ole riittävän tehokas tai sillä on vaikea, nopeasti etenevä kulku, käytetään sytostaattia - syklofosfamidia, atsatiopriinia.

Ennaltaehkäisy

Koska vaskuliitin etiologiaa ei tunneta, primaarista ehkäisyä ei suoriteta.

Charge-Straussin oireyhtymän ennuste

Charge-Straussin oireyhtymän ennuste riippuu hengitysvajauksen asteesta, sydänsairauksien luonteesta, vaskuliitin aktiivisuudesta ja yleistymisestä; riittävällä hoidolla viiden vuoden eloonjäämisaste on 80 %.

CHARGE-oireyhtymä on häiriö, joka vaikuttaa moniin kehon alueisiin. CHARGE on lyhenne useista häiriössä yleisistä piirteistä: koloboma, sydänvauriot, atresia choanae (tunnetaan myös nimellä choanal atresia), kasvun hidastuminen, sukuelinten poikkeavuudet ja korvapoikkeavuudet. Epämuodostumien malli vaihtelee tätä sairautta sairastavien yksilöiden välillä, ja useat terveysongelmat voivat olla hengenvaarallisia lapsena. Sairastuneilla yksilöillä on yleensä useita tärkeitä ominaisuuksia tai tärkeimpien ja vähäisten ominaisuuksien yhdistelmä.

CHARGE-oireyhtymän tärkeimmät ominaisuudet ovat yleisiä tässä häiriössä ja niitä esiintyy harvemmin muissa sairauksissa. Useimmilla CHARGE-oireyhtymää sairastavilla yksilöillä on rako tai reikä yhdessä silmän rakenteista (koloboma), joka muodostuu varhaisen kehityksen aikana. Koloboma voi esiintyä yhdessä tai molemmissa silmissä, ja se voi heikentää ihmisen näkökykyä sen koosta ja sijainnista riippuen. Joillakin sairastuneilla henkilöillä on myös epänormaalin pienet tai alikehittyneet silmät (mikroftalmia). Monilla CHARGE-oireyhtymää sairastavilla ihmisillä yksi tai molemmat nenäkäytävät ovat kaventuneita (koanaalinen ahtauma) tai kokonaan tukossa (koanaalinen atresia), mikä voi aiheuttaa hengitysvaikeuksia. Sairastuneilla henkilöillä on usein alkaen aivot ja ulottuvat pään ja kaulan eri alueille ohjaten lihasten liikettä ja välittäen aistitietoa. Tiettyjen aivohermojen epänormaali toiminta voi aiheuttaa nielemisongelmia, kasvohalvauksen, heikentyneen hajuaistin (hyposmia) tai puuttuvan kokonaan (anosmia) ja lievästä syvään kuulonalenemaan. Ihmisillä, joilla on CHARGE-oireyhtymä, on myös tyypillisesti ");