Ultrazvučno vođene intervencije
Od 2011. godine u Tomskoj državnoj proračunskoj ustanovi "GKB nazvan. Arh. Luki u Tambovu" izvodi perkutane punkcije i drenaže pod kontrolom ultrazvuka. U 2012. godini obavljene su 64 takve intervencije, što je 5 posto više nego prošle godine. Učinjeni su sljedeći zahvati: nefrostomija, kolangio- i kolecistostoma, punkcija i sklerozacija bubrežnih cista, drenaža abdominalnih i retroperitonealnih apscesa, punkcija cista gušterače, punkcija jetrenih apscesa, prednjih i lateralnih sinusa te gastrocistoanastomoza. Intervencije su izvodili kirurzi i urolozi.
Svake godine povećava se broj pacijenata s bolestima hepatopankreatoduodenalne zone, praćene razvojem sindroma opstruktivne žutice. Rezultati liječenja bolesti kompliciranih pojavom opstruktivne žutice prvenstveno ovise o pravodobnoj i točnoj dijagnozi prirode žutice, stupnja i uzroka začepljenja žučnih vodova. Međutim, dijagnostičke pogreške javljaju se u 10-42% slučajeva. Postoperativni mortalitet u bolesnika s netumorskom žuticom iznosi 10,4-25,2%, a u bolesnika s tumorskom žuticom doseže 40%. Kirurške intervenciječak i s benignim lezijama ekstrahepatičnih žučnih kanala, u 15-25% slučajeva završavaju nametanjem premosnih biliodigestivnih anastomoza. S malignim lezijama pankreatikoduodenalne zone, broj takvih operacija povećava se na 50-84%. Broj operacija na trbušnim organima je u značajnom porastu, što je povezano s velikim brojem postoperativnih komplikacija. S tim u vezi, nameće se potreba za minimalno invazivnim intervencijama kojima se uz minimalnu kiruršku agresiju postiže željeni učinak.
Minimalno invazivan medicinska tehnologija(MIT) je skup metoda koje se izvode pod kontrolom na razne načine vizualizacija pomoću posebnih medicinskih instrumenata i opreme za smanjenje kirurške agresije. Trenutno su najraširenije intervencije pod ultrazvučnom i fluoroskopskom kontrolom.
Invazivne intervencije pod kontrolom ultrazvuka:
ü perkutana transhepatična kolangiografija, kolangiostomija i kolecistostomija u bolesnika s produljenom, intenzivnom opstruktivnom žuticom;
ü terapijska punkcija i kolecistostoma u bolesnika s akutni kolecistitis;
ü punkcija i drenaža tekućih formacija (uključujući apscese) trbušne šupljine.
Korišteni set alata:
ü dvosmjerna igla s laserskim oznakama, kanila za štrcaljku i granično uže;
ü stilet s ultrazvučnim oznakama;
ü vodič (J-tip ili ravni);
ü kateter (ravni ili zakrivljeni);
ü produžna linija;
Korištenje ultrazvuk za vizualno praćenje napredovanja igle nudi mnoge prednosti u odnosu na druge neizravne metode vizualizacije. Pružajući iznimnu preciznost, interventni ultrazvuk omogućuje pozicioniranje vrha igle unutar područja od dijagnostičkog interesa unutar nekoliko milimetara. Ultrazvučna zraka "reže" tkivo na dijelove široke samo nekoliko milimetara.
Manipulirajući vrh metalne igle u takvim uvjetima moguće je postići njezino prostorno pozicioniranje s iznimnom točnošću u sve tri ravnine. Ultrazvuk omogućuje vizualizaciju kretanja igle kroz tkivo u stvarnom vremenu. To omogućuje liječniku da pomiče iglu s velikom preciznošću i izbjegava oštećenje vitalnih struktura.
Ultrazvučna tehnologija razlikuje se od trenutačno uobičajenih metoda pozicioniranja igle vođenih CT-om, u kojima se igla vodi samo po unaprijed planiranoj putanji i potrebna je nova rendgenska slika za promjenu položaja igle. Što je jedinstveno u ultrazvučnoj kontroli igle? Prijeko potrebna vizualizacija igle u stvarnom vremenu postaje moguća u tri ravnine.
Kao rezultat toga, prilikom korištenja interventni Koristeći ultrazvuk, liječnici imaju priliku izvesti prilično brzu dijagnostičku sliku, često uz minimalno ulaganje vremena.
Interventna ultrazvučna tehnika
Jer liječnici mogu proizvoljno mijenjati položaj ultrazvučnog senzora; mogu pristupiti području od dijagnostičkog interesa iz bilo kojeg kuta. Općenito, pomicanje igle ispod ultrazvučna kontrola treba osigurati njegov smjer paralelan s ravninom ultrazvučnog skeniranja. Budući da je oprema koja se koristi za ovaj postupak prijenosna, interventni ultrazvuk može se izvesti u bilo kojem kliničke postavke, uključujući grane intenzivno liječenje i operacijske dvorane.
U najviše U nekim je slučajevima uporaba intervencijskog ultrazvuka jeftinija od CT kontrole položaja igle. Osnovne tehnike koje koriste sonografi za perkutane, intraoperativne ili laparoskopske punkcije su iste. Interventna ultrazvuk, međutim, ograničena je u identificiranju struktura koje su zaklonjene kostima, zrakom ili plinovima u crijevima. Trenutno većina kirurga ima malo znanja o ultrazvučnim tehnikama i opremi.
Tehnike pozicioniranja igle se mogu podijeliti u tri kategorije: neizravno vođenje ultrazvukom, punkcija slobodnom rukom i uporaba uređaja za navođenje.
Indirektno ultrazvučno ispitivanje koristi se samo za ispuštanje velikih kolekcija tekućina, npr. pleuralni izljev. Tijekom ultrazvuka koji se izvodi bez osiguravanja uvjeta sterilnosti, na mjestu namjeravanog uboda igle na kožu se nanosi neka vrsta markera. Onda poslije kirurško liječenje kožu, liječnik koji izvodi intervenciju punkcije umeće iglu, vodeći je u skladu s podacima prethodno obavljenog ultrazvuka. Kirurzi rijetko koriste ovu tehniku jer nije točna kao tehnike s izravnom kontrolom položaja igle.
Interventna radiologija je grana medicinske radiologije koja razvija znanstvene osnove i klinička primjena terapijske i dijagnostičke manipulacije koje se provode pod kontrolom radijacijskog pregleda.
Intervencija se sastoji od dvije faze. Prva faza uključuje studiju zračenja (rendgensko televizijsko skeniranje, kompjutorizirana tomografija, ultrazvuk ili radionuklidno skeniranje itd.) s ciljem utvrđivanja prirode i opsega lezije. U drugoj fazi, obično bez prekida studije, liječnik izvodi potrebne medicinske postupke (kateterizacija, punkcija, protetika itd.), koji su često jednako učinkoviti, a ponekad i bolji od kirurških zahvata, a istovremeno imaju niz prednosti u odnosu na njih. Oni su nježniji i u većini slučajeva ne zahtijevaju opću anesteziju; trajanje i troškovi liječenja značajno su smanjeni; smanjen je postotak komplikacija i smrtnost. Interventni zahvati mogu biti početni stadij pripreme izrazito oslabljenih bolesnika za naknadni kirurški zahvat.
Indikacije za intervencijske zahvate vrlo su široke, što je povezano s raznolikošću problema koji se mogu riješiti metodama intervencijske radiologije. Opće kontraindikacije su teško stanje pacijenta, akutno zarazne bolesti, mentalni poremećaji, dekompenzacija funkcija kardiovaskularnog sustava, jetre, bubrega, pri korištenju radiokontrastnih tvari koje sadrže jod - povećana osjetljivost na pripravke joda.
Priprema pacijenta započinje objašnjavanjem svrhe i metodologije zahvata. Ovisno o vrsti zahvata koriste se različiti oblici premedikacije i anestezije. Sve intervencijske intervencije mogu se podijeliti u dvije skupine: endovaskularne i ekstravazalne.
Najviše priznatih rendgenskih endovaskularnih intervencija su intravaskularni dijagnostički i terapijski zahvati koji se izvode pod rendgenskom kontrolom. Njihove glavne vrste su rendgenska endovaskularna dilatacija ili angioplastika, rendgenska endovaskularna protetika i rendgenska endovaskularna okluzija.
Vaskularne intervencije.
1. Arterijska angioplastika za perifernu i središnju vaskularnu patologiju.
Ovaj niz intervencija uključuje balon dilataciju arterija, vaskularno stentiranje i aterektomiju. S obliterirajućim bolestima donjih ekstremiteta često postoji potreba za vraćanjem lumena zahvaćenih žila kako bi se uklonila ishemija. U te svrhe, 1964. Dotter i Judkins počeli su koristiti set koaksijalnih katetera za bougienage lumena arterija. No, najveći napredak postignut je nakon što je Gruntzig 1976. uveo poseban balon kateter. Napuhavanje balona instaliranog na mjestu suženja krvne žile dovodi do obnove njenog lumena u cijelosti ili u veličini koja omogućuje odgovarajuću prehranu uda. Osim toga, postoji mogućnost višestrukih dilatacija. U narednim godinama, balonske dilatacije počele su se koristiti na brahiocefalnim, koronarnim, bubrežnim, mezenterijalnim arterijama i hemodijaliznim fistulama. Međutim, neizbježna trauma intime i njezina naknadna hiperplazija dovode do visokog postotka restenoze. U tom smislu razvijene su intravaskularne metalne ili nitinolne proteze - stentovi. Postoji nekoliko modifikacija stentova, koji se mogu podijeliti na samošireći i balonski proširivi. Sukladno tome razlikuje se način njihove implantacije. Postavljanju zidnog stenta prethodi dilatacija balonom, a kod stentova koji se mogu proširiti balonom to se događa istovremeno. Štoviše, uporaba stentova presvučenih polietilenom omogućuje njihovu upotrebu za liječenje aneurizme aorte i velikih arterija (uključujući fusiformne i aneurizme velike veličine) stvaranjem novog lumena krvne žile. Posljednjih godina koristi se stentiranje šuplje vene kada je pritisnuta tumorima, kao i bilo koje šuplje cjevaste strukture, kao što su jednjak, pilorus, bilijarni trakt, crijeva, dušnik i bronhi, ureteri, nazolakrimalni kanal. Glavne indikacije za takve postupke su maligni neoperabilni tumori. Unatoč palijativnom karakteru, disfagija, ezofagealno-respiratorne fistule, opstrukcijska žutica, intestinalna opstrukcija i urostaza vrlo se uspješno otklanjaju.
2. Borba protiv patološkog stvaranja tromba.
Regionalna tromboliza sada je postala široko korištena. Instaliranje katetera što bliže trombu omogućuje povećanje učinkovitosti i smanjenje doza fibrinolitičkih lijekova koji se primjenjuju kroz njega, čime se smanjuje nuspojave takav tretman. Neke su tvrtke razvile sustave za intravaskularno mehaničko povlačenje tromba i usisavanje svježih ugrušaka. Najučinkovitija metoda borbe protiv plućne embolije je ugradnja metalnih filtera u donju šuplju venu. To stvara prepreku na putu velikih migrirajućih krvnih ugrušaka. Za ugradnju filtera koristi se transfemoralni ili transjugularni pristup, poseban sustav za ugradnju i isporuku filtera. Filtri se razlikuju po modifikacijama. Najpoznatiji su filteri Gunther-Tulip i Bird's Nest tvrtke William Cook Europe, te Greenfield filter tvrtke Medi-Tech/Boston Scientific.
3. Vaskularna embolizacija.
Ovom vrstom zahvata zaustavljaju se krvarenja različitih lokalizacija, liječe se brojni tumori, kao i neke aneurizme i vaskularne anomalije. Kao embolizirajuća sredstva koriste se uljna kontrastna sredstva, hemostatska želatinska spužva, Ivalon, sotradekol, 96% etilni alkohol, metalne spirale, autohemokloti, mikrosfere s feromagnetnim materijalima i dr. Embolizacija u hemostatske svrhe vrlo je učinkovita kod gastrointestinalnog krvarenja, teških ozljeda zdjelice, uznapredovali krvareći tumori pluća, bubrega, Mjehur i ženskim genitalijama.
Metoda kemoembolizacije jetrene arterije naširoko se koristi za maligne primarne i metastatske tumore jetre. Ovdje su korištena svojstva uljnih kontrastnih sredstava (lipiodol, etiodol, etiotrast, majodil i jodolipol). Kada se unesu u jetrenu arteriju, oni prodiru i talože se u tumorskom tkivu mnogo aktivnije nego u jetrenom parenhimu. Pomiješani s citostaticima (najčešće s doksorubicinom) imaju ne samo ishemijski, već i kemoterapijski učinak. Neki autori smatraju kemoembolizaciju jetrene arterije alternativom resekciji jetre kod solitarnih tumorskih lezija, a kod multiplih metastaza u jetri, iako palijativnu, to je jedini način produljenja života i kvalitete bolesnika.
Druge patologije za koje je embolizacija učinkovita uključuju arteriovenske malformacije, cerebralne aneurizme s jasno definiranim vratom i neke tumore. mišićno-koštani sustav, otvoreni ductus arteriosus.
Kratica TIPS označava transjugularni intrahepatični šant portalne vene. Tehniku je predložio Rusch za borbu protiv krvarenja iz proširenih vena jednjaka s portalnom hipertenzijom. Nakon punkcije jugularna vena i njezine kateterizacije, kateter se ugradi u jednu od jetrenih vena, a zatim se posebnom iglom provučenom kroz kateter punktira jedan od ogranaka portalne vene. Stvoreni tunel se proširuje balon kateterom i postavlja stent. Rezultat zahvata je umjetno stvorena portokavalna anastomoza kroz samo jednu ubodnu rupu.
5. Ekstrakcija strana tijela.
Uz pomoć katetera s petljama, košaricama i drugim napravama rendgenski kirurzi mogu ispraviti nedostatke u radu ili posljedice intervencija kirurga i anesteziologa u vidu ostataka katetera, provodnika i drugih stranih tijela zaostalih u lumen krvnih žila i šupljine srca. Nakon što je strano tijelo zahvaćeno fiksirajućim elementom katetera, ono se spušta u perifernu žilu, najčešće u femoralnu arteriju ili venu, i uklanja kroz mali rez.
Ekstravazalne intervencijske intervencije uključuju endobronhijalne, endobilijarne, endoezofagealne, endourinarne i druge manipulacije.
Kirurški odjel nastao je 1998. godine na temelju Regionalnog dijagnostičkog centra u Donjecku. Odjel uključuje dvije sobe za konzultacije, dvije operacijske dvorane opremljene za minimalno invazivne intervencije.
Odjel zapošljava 6 kirurga od kojih su 4 najviša kategorija, jedna - druga kategorija, 3 kandidata medicinskih znanosti.
Kirurški odjel opremljen je s tri ultrazvučna skenera, od kojih je jedan Aloka-630 u ordinaciji, te dva - HDI 5000 (ultrazvuk ekspertne klase) i Logiq-3 (specijalizirani uređaj za perkutane punkcijske intervencije). Ultrazvučni skeneri opremljena senzorima za proučavanje površinskih i dubokih struktura, kao i opremom za Doppler pregled krvnih žila.
Rad odjela sastoji se od konzilijarnog termina za rješavanje složenih dijagnostičkih pitanja i izvođenja dijagnostičkih i terapijskih punkcijskih minimalno invazivnih zahvata. Kirurške intervencije pod ultrazvučnom kontrolom temeljno su novi pristup nisko-traumatskoj dijagnostici i liječenju mnogih bolesti.
Na kirurškom odjelu godišnje se pod nadzorom izvede 1500-2000 različitih minimalno invazivnih intervencija. metode zračenja vizualizacija – ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, mamografija.
Tehnike koje se izvode mogu se podijeliti na dijagnostičke i terapijske.
| Dijagnostičke intervencije – aspiracija tankom iglom, punkcija i trefin biopsija za žarišnu i difuznu patologiju:
|
Tijekom biopsije uzima se materijal iz promijenjenog područja za mikroskopski pregled, što nam omogućuje da utvrdimo dijagnozu bolesti, njegovu težinu i prognozu za daljnji razvoj. Na temelju podataka mikroskopskog pregleda propisano je liječenje. Tijekom procesa biopsije posebnom tankom iglom pod kontrolom ultrazvuka, mamografije ili kompjutorizirane tomografije uvodi se područje interesa i uzima se komadić tkiva veličine do milimetar i pol. Koristi se po potrebi lokalna anestezija. Trajanje intervencije je do 10 minuta. Većina biopsija izvodi se ambulantno ili u uvjetima dnevne bolnice. |
| . | |
| Aspiracija, drenaža ciste i apscesi razne lokalizacije, koristeći, ako je potrebno, skleroterapiju. | Niskotraumatsko uklanjanje tekućine iz šupljine ciste ili gnoja iz apscesa. Može se koristiti ili kao samostalan medicinski postupak, ili za pripremu za operaciju. Tijekom aspiracije u šupljinu se pod kontrolom ultrazvuka ili kompjutorizirane tomografije uvodi posebna šuplja igla kojom se aspirira sadržaj, nakon čega se cista može ubrizgati. ljekovita tvar kako bi se spriječio povratak. Za drenažu se u kavitet ciste ili apscesa uvodi posebna drenažna cijev kroz koju se aspirira sadržaj i po potrebi ispire kavitet. Trajanje drenaže je od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Lokalna anestezija se koristi u kombinaciji s anestezijom bez zamračenja. Pacijent je hospitaliziran u bolnici ili dnevnoj bolnici. |
| Uvod lijekovi izravno u patološko žarište | Omogućuje vam postizanje visoke koncentracije lijeka u tom području patološki proces i minimizirati ga negativan utjecaj na tijelu u cjelini. Pod kontrolom ultrazvuka, posebna šuplja igla prolazi do patološkog fokusa, kroz koji se ubrizgava lijek. Intervencija se može ponavljati. Tijekom intervencija na unutarnji organi Lokalna anestezija se koristi u kombinaciji s anestezijom bez gubitka svijesti. Pacijent je hospitaliziran u bolnici ili dnevnoj bolnici. |
| Drenaža bilijarnog trakta u slučaju začepljenja protoka žuči različitog porijekla(tumor, stvaranje kamenca) | Koristi se za ublažavanje simptoma opstruktivne žutice prije kirurškog zahvata ili kao samostalan postupak liječenja inoperabilnih bolesnika. Pod kontrolom ultrazvuka žučni kanal Uvodi se posebna samofiksirajuća drenaža kroz koju otječe žuč. Trajanje drenaže određuje se pojedinačno. Lokalna anestezija se koristi u kombinaciji s anestezijom bez zamračenja. Pacijent je hospitaliziran u bolnici. |
| Etanol i lasersko uništavanje tumora. | Uništavanje patološke neoplazme uvođenjem u nju etil alkohol ili visokotemperaturno izlaganje laseru. Pod kontrolom ultrazvuka, do patološkog žarišta prolazi šuplja igla kroz koju se ubrizgava alkohol ili se uvodi lasersko vlakno i primjenjuje toplinski učinak. Ako je potrebno, koristi se lokalna anestezija. Većina manipulacija izvodi se u uvjetima dnevne bolnice. |
| Laserska fotokoagulacija ili ekscizija tumora kože | Uništavanje ili uklanjanje tumora kože različitih lokalizacija posebnim visokoenergetskim laserom u lokalnoj anesteziji. Izvodi se ambulantno. |
| Terapijski zahvati na zglobovima | Aspiracija zglobne tekućine i davanje lijekova izravno u zglobnu šupljinu pod kontrolom ultrazvuka. Izvodi se ambulantno. |
Na temelju odjela provodi se poslijediplomsko usavršavanje specijalista iz odjela „Interventna radiologija“ i provode znanstvene aktivnosti.
Ovaj praktični vodič pokriva cijeli niz alata koji se koriste u klinička praksa interventne manipulacije koje se izvode pod kontrolom ultrazvuka. Materijal donosi iscrpne preporuke renomiranih stručnjaka o izvođenju ultrazvučno vođenih biopsija, korištenju ultrazvuka za pristup različitim organima i strukturama, u dijagnostičkim i terapijskim intervencijskim postupcima, ugradnji drenova, kao iu sonohisterografiji. Detaljno su obrađene ključne procedure poput biopsije štitnjače i mliječnih žlijezda, površinskih limfnih čvorova, sonohisterografije, mišićno-koštanih i drugih intervencija. Kompaktna prezentacija materijala korak po korak osigurava njegovu brzu asimilaciju, Posebna pažnja posvećen indikacijama, kontraindikacijama, korištenoj opremi, metodologiji, naknadnom pregledu, moguće komplikacije i njihovo liječenje. Preko 600 visokokvalitetnih ilustracija čini složene postupke lakima za razumijevanje. Knjiga je idealna za obnavljanje znanja prije izvođenja zahvata.
Za interventne kirurge, radiologe, onkologe, opstetričare-ginekologe, anesteziologe-reanimatologe, specijaliste za ultrazvučna dijagnostika, medicinski pripravnici.
Radiologija, ultrazvučna kirurgija onkologija opstetricija ginekolozi
Medicinska literatura, 2018
ISBN 978-5-89677-184-5
str.336, format 60x90/8, meki uvez
