Poiché la nevralgia del trigemino può causare cambiamenti nella fibra più interna, l'assunzione di antidolorifici classici potrebbe non avere l'effetto desiderato. In questo caso, un metodo chiamato blocco del nervo trigemino può aiutare. È una procedura medica mirata all'eliminazione sindrome del dolore causato da un processo infiammatorio.

Ai primi segni di infiammazione del nervo trigemino, il trattamento inizia innanzitutto con l'assunzione di farmaci anticonvulsivanti, antinfiammatori e antispastici.

La procedura di blocco è prescritta nei seguenti casi:

• Vasi sanguigni dilatati;
• Forte sudorazione;
• Pelle arrossata.

Più motivo comune si esprime in un forte dolore, che interferisce con il normale funzionamento del paziente. Ad esempio, il dolore può verificarsi durante i processi più banali, come masticare il cibo, lavarsi i denti o durante una conversazione. In questo caso, il blocco dei rami del nervo trigemino diventa l’unica soluzione per tornare rapidamente alla vita normale. Le ragioni sono così forti Dolore Possono verificarsi varie malattie infettive, emicranie e infiammazioni dei seni mascellari.

Inoltre, le ragioni del blocco vengono diagnosticate come neurite o neuroma. Quest'ultima è una formazione tumorale del nervo trigemino. Di norma, nonostante la sua natura benigna, nella maggior parte dei casi provoca dolore pronunciato, la cui eliminazione è difficile da eliminare con i farmaci.

Durante la procedura, il medico inietta un farmaco anestetico utilizzando una siringa. Ma affinché il farmaco funzioni davvero, è necessario identificare correttamente il ramo interessato del nervo trigemino. Ognuno di loro ha la propria zona di iniezione.

Un fatto interessante è che il blocco viene effettuato non solo per alleviare il paziente dal dolore intenso, ma anche per scopi diagnostici. Ricorrono alla procedura prima dell'intervento chirurgico sul nervo trigemino danneggiato.

Al fine di determinare se l'area interessata è stata identificata correttamente, cosa che si intende fare Intervento chirurgico, viene somministrata un'iniezione con un anestetico. Se successivamente il paziente avverte sollievo e il dolore diventa meno intenso o scompare del tutto, significa che l'area è stata identificata correttamente. Questo metodo consente di prevenire errori medici.

Blocco centrale

Il blocco del nervo trigemino centrale viene eseguito per i seguenti linfonodi:

• Nodo di Gasser. La procedura per quest'area è complicata dal fatto che il nodo gasseriano si trova direttamente nel cranio. Le iniezioni vengono somministrate attraverso la guancia nella zona del secondo molare. L'ago deve aggirare la mascella e passare nella cavità cranica attraverso un'apertura situata nella zona della fossa pterigopalatina. La procedura viene eseguita utilizzando la sedazione endovenosa, poiché comporta un dolore significativo, e una macchina ad ultrasuoni per controllare l'inserimento dell'ago. Un effetto collaterale del sollievo dal dolore può essere un temporaneo intorpidimento di metà viso, che scompare dopo circa 8-12 ore;
• Nodo pterigopalatino. La tecnica di blocco di questo nodo viene eseguita in caso di danno al secondo o terzo ramo del nervo trigemino. Di norma, questa condizione è accompagnata da arrossamento della pelle, aumento della salivazione e lacrimazione. Per attuare il blocco, il paziente viene posto su un fianco su una superficie orizzontale. L'ago della siringa viene inserito attraverso la guancia ad una distanza di circa 3 cm dalla padiglione auricolare diagonalmente. La profondità di inserimento dell'ago varia da 3,5 a 4 cm, in questo caso non è necessaria la sedazione.

La tecnica del blocco del nervo trigemino richiede elevata professionalità e precisione assoluta. Se la tecnica viene eseguita in modo errato, il risultato potrebbe essere la paralisi dei muscoli facciali.

Se sono colpiti rami distanti del nervo trigemino, il dolore è solitamente meno pronunciato.

In questo caso, il blocco viene eseguito per uno dei seguenti nervi:

• Mandibolare. L'anestetico viene somministrato attraverso cavità orale, vale a dire attraverso la mucosa nell'area della piega pterigomascellare. Questa zona si trova tra il 7° e l'8° molare della mascella inferiore;
• Infraorbitale. Questo nervo si trova circa 1 cm sotto il bordo inferiore dell'occhio. Il dolore quando viene pizzicato si avverte nella zona del labbro superiore e delle ali del naso. L'ago viene inserito nella piega nasolabiale a livello della fossa canina;
• Mento. Il dolore in questo caso copre l'area del mento e labbro inferiore. Il blocco si effettua somministrando un'iniezione nella zona del foro mentoniero, approssimativamente tra il 1° e il 2° molare della mascella inferiore;
• Sopraorbitale. Questo nervo è direttamente responsabile della sensazione nella fronte e nella base del naso. Viene somministrata un'iniezione anestetica nell'area dentro cresta sopracciliare. Per determinare l'esatta posizione di inserimento dell'ago è necessario eseguire piccoli colpi con la punta delle dita. Dove il dolore si fa sentire più pronunciato è il posto giusto.

Quando viene somministrato l'anestetico, il dolore scompare quasi immediatamente. Se il medico segue la tecnica corretta della procedura, il rischio di effetti collaterali si riduce a zero.

Blocco intraosseo

Il blocco osseo del trigemino viene eseguito utilizzando l'anestesia locale. Durante la procedura, uno speciale ago intraosseo viene inserito nel periostio e quindi nella spongiosa tessuto osseo entra l'anestetico Sotto l'influenza dell'iniezione, la pressione nel canale osseo in cui si trova il nervo interessato diminuisce. Viene stimolata anche la microcircolazione vascolare.

Le controindicazioni a questa procedura sono:

• Malattie infettive in corso nella fase acuta;
• Presenza di malattie del sistema cardiovascolare;
• Disturbi del processo di coagulazione del sangue.

Durata media effetto terapeuticoè di 2 mesi. Solo nel 5% dei pazienti la procedura non ha esito positivo.

Gli effetti collaterali sono piuttosto rari. Possono essere espressi nei seguenti fenomeni:

• Reazione allergica ai farmaci utilizzati;
• Irritazione del seno mascellare;
• Complicazioni sotto forma di malattie infettive. Di norma non sono gravi e possono essere curati rapidamente senza l’uso di antibiotici.

Per la procedura di blocco nella nevralgia del trigemino vengono utilizzati anestetici locali. Sono il componente principale, poiché sono in grado di alleviare il dolore. Inoltre, antinfiammatorio, anticonvulsivanti, così come i farmaci volti a rigenerare i nervi ed eliminare gli impulsi dolorosi che si presentano nei nodi vegetativi.

Un complesso farmacologico standard per l'attuazione del blocco può essere una combinazione di novocaina 1-2%, l'ormone antinfiammatorio idrocortisone e la vitamina B12 che nutre il nervo, ad esempio sotto forma di cianocobalamina.

Novocaina 1-2% – farmaco standard per il blocco del nervo triangolare

Utilizzato per la procedura forniture mediche hanno una varietà molto ampia.

Pertanto si dividono nei seguenti gruppi:

• Pahikarpin. Utilizzato in caso di danni ai nodi nervosi. Il suo utilizzo aiuta ad eliminare il dolore spasmodico nella zona parete vascolare, oltre a migliorare la conduzione nervosa. Se il paziente ha evidenti disturbi autonomici, allora questo farmacoè opportuno utilizzarlo anche per il blocco;
• Anticolinergici. Hanno un effetto simile a Pahikarpin;
• Ormoni corticosteroidi. Hanno lo scopo di eliminare il processo infiammatorio esistente nei tessuti del corpo. Di norma, quando si assumono ormoni di questo gruppo, il sollievo dal dolore richiede tempo. Ma la rigenerazione dei nervi danneggiati avviene molto più velocemente. I farmaci più popolari in questo gruppo sono l'idrocortisone e il Kenalog;
• Vitamine del gruppo B. Sono spesso inclusi anche nella soluzione iniettabile. Le vitamine non solo agiscono sulla causa stessa della nevralgia, ma hanno anche un effetto positivo sulla condizione del corpo nel suo insieme, ad esempio rafforzano il sistema immunitario.

La procedura di blocco può essere eseguita nella maggior parte dei casi centri medici. Oggi è tranquilla metodo accessibile eliminazione della sindrome del dolore dovuta alla nevralgia.

• Come alleviare il dolore al nervo trigemino?
  • Blocco del primo ramo del nervo trigemino
    • Blocco retrobulbare
  • Blocco del secondo ramo del nervo trigemino
    • Blocco intraorbitario del secondo ramo del nervo trigemino secondo Hartel
      • Complicazioni
    • Blocco del secondo ramo del nervo trigemino secondo Brown
      • Peculiarità
  • Blocco del terzo ramo del nervo trigemino
    • Blocco del nervo mandibolare marrone
      • Tecnica
    • Blocco del nervo mandibolare di Hartel
      • Peculiarità

L'emergere e lo sviluppo di un metodo così importante per alleviare il dolore come il blocco dei nervi cranici si basa sugli esperimenti di alcolizzazione del nervo trigemino e in parte nel ganglio di Gasser (questo è il ganglio di Gasseri), per la nevralgia, condotti da Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller, ecc. Questi esperimenti servirono come base per il blocco del nervo trigemino e per iniezioni profonde nei singoli rami del n. trigemino alla base del cranio, fino al ganglio di Gasser compreso. La tecnica per questo prezioso metodo per alleviare il dolore è stata sviluppata principalmente da Braun, Peuckert, Offerhaus e Hartel, ma hanno lavorato su questo problema anche in altri luoghi: Georg Hirschel ha segnalato contemporaneamente diversi blocchi riusciti dei rami del nervo trigemino presso l'Heidelberg Surgical Clinica.

All'inizio del XX secolo furono pubblicati estesi esperimenti in quest'area, principalmente da Hartel, a lui viene attribuito l'uso dell'anestesia locale per il ganglio di Gasser. Tanto tempo fa anestesia locale, grazie al suo straordinario sviluppo, è diventato un campo speciale che richiede sufficiente esperienza per la sua corretta esecuzione, ma ora questa esperienza è ancora più necessaria dopo che l'anestesia del nervo trigemino e del ganglio di Gasser è stata assegnata in una certa misura come branca speciale dell'anestesia regionale . Senza destrezza ed esperienza in questo campo, un'anestesia affidabile e sicura è impossibile. Ciò richiede certamente una conoscenza approfondita del decorso dei rami del nervo trigemino e della loro innervazione delle singole aree della testa. Quando si impara a eseguire un blocco, difficilmente si può fare a meno di un buon modello o cranio, in base al quale vengono stabilite la direzione dell'ago inserito e la profondità alla quale dovrebbe penetrare.

Come alleviare il dolore al nervo trigemino?

Blocco del primo ramo del nervo trigemino

Il primo ramo del nervo trigemino è il n. oftalmico si divide in tre rami:

N. frontale,

N. lacrimale,

N. nasociliare.

Il blocco di questi singoli rami, secondo i metodi descritti da Brown e Peakert, consiste nell'iniettare un anestetico locale, in particolare novocaina, nell'orbita lungo il decorso di questi nervi, all'esterno dello strato muscolare bulbo oculare- bulbo oculare.

I danni al bulbo oculare possono essere facilmente evitati se si seguono le regole suggerite. Per questo vengono utilizzati aghi lunghi e dritti; l'uso di varietà curve, come raccomandato da alcuni, non è necessario e Brown lo mise in guardia all'inizio del XX secolo. L'iniezione nelle singole terminazioni nervose del primo ramo del nervo trigemino viene eseguita proprio in quei luoghi dove, secondo la struttura anatomica della cavità ossea dell'orbita, ci sono i percorsi migliori e più affidabili per il passaggio dell'ago. La punta di quest'ultimo deve penetrare nell'orbita se spinta lungo l'osso, e ciò è possibile solo dove la parete ossea dell'orbita è più piatta e non troppo concava. Tali luoghi si trovano sulle parti laterale e superiore della parete mediale dell'orbita; sulla sua parete inferiore c'è anche per la maggior parte superficie ossea piatta, per cui è possibile effettuare un blocco anche qui. La foto sotto mostra gli aghi inseriti per le iniezioni orbitali mediali e laterali.

Iniezioni orbitali mediali e laterali

I rami di N. vengono anestetizzati mediante un'iniezione mediale. nasociliare e nn. etmoidali; iniezione laterale - n. frontalis e n. lacrimale.

I punti di iniezione per queste tre iniezioni orbitali sono rappresentati nella foto sotto.

Iniezioni orbitali

Blocco del primo ramo del nervo trigemino mediante iniezione orbitaria laterale

Nel punto “a”, che si trova sopra l'angolo più laterale dell'occhio, viene effettuata un'iniezione laterale per anestetizzare n. frontalis e n. lacrimale.

Secondo Brown, a questo punto viene inserito un ago in modo che la sua punta, una volta sull'osso, non si stacchi dall'osso, e quindi l'ago viene inserito per una profondità di 4½-5 cm fino alla fissura orbitalis super. Qui incontrano la parete superiore dell'orbita, per cui è impossibile un ulteriore avanzamento della punta. Brown qui inietta 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina nella circonferenza della fessura orbitale superiore; Hartel consiglia di penetrare fino ad una profondità massima di 3 cm e solo successivamente iniettare l'anestetico locale.

Con questa iniezione laterale dell'orbita, l'anestesia avviene nella pelle nell'angolo laterale dell'occhio, nell'angolo mediale dell'occhio, sulla palpebra superiore, sulla fronte e sulla corona; inoltre si effettua l'anestesia della congiuntiva delle parti laterale e mediale palpebra superiore e parti della congiuntiva della palpebra inferiore.

Blocco del primo ramo del nervo trigemino mediante iniezione orbitale mediale

Con iniezione orbitale mediale, per alleviare il dolore nn. etmoidali il punto di iniezione sarà il punto “b”. Secondo Brown si trova un dito più in alto sopra l'angolo interno dell'occhio (vedi foto sopra).

L'ago viene inserito qui, sotto il controllo della palpazione con la punta dell'osso, ad una profondità di 4-5 cm in direzione orizzontale. Brown qui inietta 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina, calcolata sulla parete mediale e superiore dell'orbita.

Secondo Hartel per il blocco n. ethmoidalis ant., che innerva la parte superiore ed anteriore della mucosa nasale e la pelle della punta del naso, l'ago deve essere inserito a circa 2 cm di profondità. Questa profondità non è sufficiente per raggiungere il n. ethmoidalis post., che rifornisce le cellule posteriori dell'osso etmoidale e la cavità dello sfenoide. Poiché con un'iniezione più profonda in direzione del foro etmoidale post, si avvicinano troppo al nervo ottico, Hartel suggerisce di effettuare un'iniezione mediale dell'orbita, non più profonda di 3 cm, contando sulla diffusione della soluzione ad una maggiore profondità .

Dopo l'iniezione nell'orbita, secondo l'esperienza di Brown, si osserva una protrusio bulbo che passa rapidamente con gonfiore della palpebra superiore. Non ci sono complicazioni. Poiché l'iniezione orbitale viene eseguita secondo Brown lungo la parete ossea all'esterno del circo tendineo e l'imbuto muscolare del bulbus oculi, l'influenza su n. ottico e sui nn. non sono state osservate le ciliari. Secondo Credel, in connessione con l'iniezione dell'orbita, si notò la comparsa di amaurosi, della durata di circa dieci minuti. Potrebbe essere causato dall'adrenalina o dall'anestetico locale stesso. Voino-Yasenetsky osservò un'amaurosi passeggera, avvenuta solo un giorno dopo l'operazione e causata da un edema infiammatorio dell'orbita. Questo caso è da considerarsi conseguenza dell'anestesia locale eseguita per empiema del seno frontale.

Blocco retrobulbare

Per anestetizzare il bulbo oculare durante l'enucleazione o l'exenterazione è necessario eseguire un blocco retrobulbare dei nn. ciliare e ggl. ciliare.

A questo scopo Lowenstein inserì un ago al centro del bordo laterale dell'orbita, ad una profondità di 4½ cm nell'orbita, tra il bulbo oculare e la congiuntiva; qui girò l'ago verso il lato mediale e si avvicinò al n. ottico e ganglio ciliare. Qui ha iniettato 1 ml di una soluzione all'1% di cocaina con adrenalina. Successivamente, ha iniettato ½ ml della stessa soluzione attorno al bulbo oculare.

Siegrist ha iniettato il tessuto retrobulbare con aghi ricurvi in ​​un cerchio da quattro punti di iniezione della congiuntiva.

Per il blocco retrobulbare, Mende raccomandava di inserire un ago dietro il bulbo oculare da due punti di iniezione, temporale e nasale, vicino al sito di ingresso nervo ottico e nn. ciliari; ha iniettato circa 2 ml di una soluzione all'1 o al 2% di novocaina con adrenalina. Inoltre, 1 ml della stessa soluzione è stato iniettato a livello sottocongiuntivale in prossimità dell'inserzione del muscolo retto.

Seidel ha iniettato 1-2 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina sottocongiuntivamente, attorno al bulbo oculare. Successivamente ha iniettato 1 ml di soluzione retrobulbare attraverso la congiuntiva da quattro punti e 1 ml della stessa soluzione mentre l'ago penetrava nel tessuto retrobulbare.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino

Il secondo ramo del nervo trigemino è il n. maxillaris, quando passa alla base del cranio attraverso il forame rotondo, può essere raggiunto con un ago per iniezione in vari modi. Questo tronco nervoso passa in direzione orizzontale dal forame rotondo nella fossa pterigopalatina, che passa in direzione del canalis infraorbitalis. Dopo aver attraversato questo canale, appare come n. infraorbitalis dall'apertura omonima.

Ora puoi entrare nel secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo o nel percorso intraorbitario, o come provato prima, infilando un ago sotto l'arco zigomatico e spostandolo lungo superficie posteriore mascella nella fossa pterigopalatina.

Il percorso orbitale, secondo Hartel, è stato proposto per la prima volta da Payer, ma prima è stato implementato e sviluppato metodicamente. Hartel chiama questo percorso “forame rotondo della puntura assiale”.

Se sul cranio, sulla parte laterale del bordo inferiore dell'orbita, si fa passare un ago direttamente in profondità, allora esso entra attraverso la fessura inferiore nel canalis infraorbitalis, tra sfenoide e mascella superiore; alla fine di questo canale si trova il foro rotondo. Innanzitutto, l’ago incontra qualche ostacolo sul piano pterigoideo dell’osso sfenoide.

Se ora si sposta l'ago lungo questo ostacolo verso l'alto e al centro, si ottiene un foro rotondo.

La distanza del foro rotondo dal bordo inferiore dell'orbita è di circa 4-5 cm.

Poiché il foro rotondo è molto stretto e completamente riempito con n. maxillaris, l'ago incontra una forte resistenza e l'iniezione richiede una pressione sufficiente. Se si colpisce il nervo, il paziente avverte dolore che si irradia lungo l'area di innervazione del secondo ramo del nervo trigemino.

Blocco intraorbitario del secondo ramo del nervo trigemino secondo Hartel

Blocco orbitale del secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo

Secondo Hartel, la tecnica del blocco intraorbitario n. maxillaris nel forame rotondo è la seguente:

L'ago viene inserito nel bordo inferiore dell'orbita, al centro tra la sutura zygomaticomaxillaris e il bordo inferiore esterno dell'orbita. Con l'indice della mano sinistra si spinge il bulbo oculare verso l'alto e si fa passare l'ago tra il dito e la parete inferiore dell'orbita in senso sagittale e orizzontale in profondità finché, dopo aver attraversato la fessura orbitale inferiore, incontra ad una profondità di 4-5 cm dal piano pterigoideo dello sfenoide. Da questo ostacolo osseo si avverte un passaggio più profondo verso l'alto e verso l'interno fino a quando compaiono disturbi dolorosi che si irradiano nella zona n. mascellare. Dopo aver inserito l'ago nel foro rotondo, viene inserito alcuni millimetri in più e ad una certa pressione viene iniettato ½ ml di una soluzione al 2% di novocaina con adrenalina. Se l'iniezione ha esito positivo, avviene immediatamente l'anestesia su tutta l'area innervata dal secondo ramo del nervo trigemino.

La direzione dell'ago inserito è mostrata nella foto sopra da una freccia.

Complicazioni

A tecnica corretta Si possono evitare danni sia al bulbo oculare che all'occhio. opticus, ma secondo Hartel sono possibili ematomi. Il tratto orbitale fino al secondo ramo del nervo trigemino è percorribile solo nel 90% dei crani.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino secondo Brown

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo con iniezione sotto l'arco zigomatico

Blocco n. maxillaris nella fossa pterigopalatina da un punto di iniezione situato sotto l'arco zigomatico fu eseguita per la prima volta da Matas nel 1900. Schlosser ha utilizzato questo metodo per l'alcolizzazione del nervo trigemino per la nevralgia e Braun ha utilizzato questa tecnica per l'anestesia locale.

Secondo Hartel solo nel 33% dei casi è possibile penetrare in questo modo il foro rotondo con la punta dell'ago; nella maggior parte dei casi l'effetto del blocco si spiega con la penetrazione dell'anestetico locale nel nervo attraverso diffusione nel tessuto adiposo lasso della fossa pterigopalatina.

Secondo Brown, la tecnica di blocco n. maxillaris dal bordo inferiore dell'arco zigomatico è la seguente:

L'ago viene inserito sotto l'angolo inferiore dello zigomo e si muove verso l'interno e verso l'alto. Scorre lungo il tuber maxillare e se è troppo curvo il punto di iniezione va scelto più posteriormente. A volte l'ago si impiglia nella grande ala dell'osso sfenoide; quindi è necessario cambiare attentamente direzione. Ad una profondità di 5-6 cm cadono nel foro sul nervo.

Brown ha iniettato in questo punto 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina con un leggero avanzamento e tirando l'ago. Mentre tirava, iniettò altri 5 ml della stessa soluzione dietro la mascella superiore per provocare la compressione dei rami dell'arte. mascellare. Se premi n correttamente. maxillaris, il paziente avverte nuovamente un dolore diffuso al viso. Se l'avanzamento dell'ago lungo il tuber maxillare presenta difficoltà, in alcune circostanze è necessario effettuare una nuova iniezione, più al di sotto della metà dell'osso zigomatico, e somministrare una dose doppia di una soluzione di novocaina con adrenalina, cioè 10 ml di una soluzione all'1%, in modo che l'anestetico possa raggiungere il nervo per diffusione.

Nella foto sopra, l'ago viene inserito nel foro rotondo da sotto l'arco zigomatico; la freccia mostra la direzione.

Peculiarità

Prima dell'iniezione, si consiglia, come per tutti i blocchi dei rami del nervo trigemino, di navigare prima nel cranio e delineare la direzione dell'ago. Quest'ultimo è facile da riparare anestetizzando il 2° ramo del nervo trigemino, una linea che sembra tracciata da 1 o 2 piccoli molari della mascella inferiore, obliquamente attraverso il cranio fino al centro della palpebra cranica.

Guidare questa linea guida (vedi foto sopra) è spesso molto utile per gli anestesisti. La tecnica di questo metodo di approccio al forame rotondo è relativamente semplice, affidabile e quindi raccomandata da molti specialisti.

Blocco del nervo mascellare di Ostwalf

Vale la pena citare anche il metodo antidolorifico n. maxillaris secondo Ostwalf, che inserisce un ago dal lato della cavità orale dietro l'ultimo molare e lo fa avanzare lungo il planum infratemporale, finendo nella fossa pterigoidea.

Blocco del nervo mascellare di Offerhaus

Il prossimo metodo per anestetizzare il nervo mascellare è secondo Offerhaus. Misura con un compasso la distanza tra le parti centrali di entrambe le arcate zigomatiche e, sottraendo dalla misurazione risultante la distanza tra le arcate superiori processi alveolari dietro i molari, determina la distanza del foro rotondo dal punto di puntura. Quest'ultimo si trova sopra o sotto la metà dello zigomo.

Blocco del terzo ramo del nervo trigemino

Il terzo ramo del nervo trigemino, della cui zona di innervazione sensibile abbiamo già parlato in uno degli articoli del nostro sito, entra nella base del cranio attraverso il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare di Ostwalt

Ostwalt, per alcolizzare il nervo trigemino, inserì un ago piegato ad angolo con la bocca aperta dietro il terzo molare superiore attraverso m. pterygoideus e raggiunge il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare secondo Schltisser

Schltisser utilizza ai fini dell'alcolizzazione anche il terzo ramo n. trigemino, in un altro modo. Inserisce l'ago nel bordo anteriore di m. massetere, perfora la guancia e raggiunge la cavità orale. Qui sente l'ago con un dito inserito nella bocca e lo spinge ulteriormente verso la grande ala dell'osso sfenoide. La punta ora dovrebbe trovarsi a pochi millimetri dal forame ovale. Questo metodo è particolarmente dannoso perché se il blocco viene eseguito in modo errato, la mucosa della bocca può essere perforata.

Blocco del nervo mandibolare marrone

Harris, Alexander, Offerhaus e Braun scelgono un percorso trasversale per raggiungere il forame ovale.

Secondo Brown il punto di iniezione si trova sotto la metà dello zigomo. L'ago viene fatto avanzare in direzione obliqua nel cranio. E qui è meglio avere un modello del cranio vicino a te, sul quale la direzione obliqua è fissata con un altro ago.

L'ago viene iniettato per proc. pterigoideo; la sua punta è ora a circa 1 cm dal forame ovale. Si nota la profondità dell'ago inserito e quest'ultimo viene poi estratto fino a tessuto sottocutaneo, ruota indietro di un piccolo angolo e viene reinserito alla stessa profondità. Quindi la sua punta è nel forame ovale.

Nello stesso momento, il paziente avverte dolore che si diffonde alla mascella inferiore. A questo punto Brown ha iniettato 5 ml di una soluzione di novocaina con adrenalina. Questa tecnica utilizzata da Brown è molto semplice da eseguire ed affidabile, ma come ha sottolineato Hartel, le variazioni della base del cranio a volte possono creare ostacoli.

Blocco del nervo mandibolare di Hartel

Blocco del terzo paio del nervo trigemino al forame ovale (la freccia ombreggiata indica l'angolo necessario dell'ago per avvicinarsi al ganglio). Blocco del ganglio di Gasser (ganglio di Gasseri).

Un metodo molto degno di nota è quello di raggiungere il forame ovale dalla parte anteriore, sviluppato da Hartel e raccomandato per il blocco del ganglio di Gasseri. Questo metodo, simile alla tecnica Schltisser, è stato utilizzato con successo dall'autore per molto tempo. Si differenzia dalla tecnica Schltisser in quanto si evita la puntura della mucosa orale con un ago. La cannula viene fatta passare al tuber maxillae sotto l'osso zigomatico lungo la guancia, all'altezza dei molari superiori, tra il ramo ascendente della mandibola e il tuber maxillare fino al piano infratemporale. Hartel ha utilizzato questo percorso per passare attraverso il forame ovale fino al nodo Gasser.

Questo metodo Hartel, lo stesso per bloccare il terzo ramo del nervo trigemino e il ganglio di Gasser, è il seguente:

Sulla guancia, all'altezza del bordo alveolare del secondo molare superiore, viene posizionato un ampio nodulo sotto l'arco zigomatico, in modo che, se lo si desidera, il punto di iniezione possa essere leggermente modificato. Qui un ago lungo e sottile, lungo circa 10 cm, viene iniettato nella pelle. Indice la mano sinistra viene inserita nella cavità orale; la mano destra controlla l'ago. Con l'ulteriore avanzamento di quest'ultimo, la punta passa tra il bordo della mascella inferiore e il tuber maxillare. Per il fatto che l'ago, con l'aiuto di un dito inserito nella bocca, gira intorno a m. buccinatore, la mucosa orale rimane intatta. Se l'ago ora entra nella fossa infratemporale, allora m. pterygoideus externus e si ottiene il planum infratemporale.

La profondità raggiunta dovrebbe essere di 5-6 cm, questo punto è facile da contrassegnare.

Peculiarità

È meglio misurare la lunghezza dell'ago prima dell'iniezione e testare la distanza sul cranio. Contemporaneamente viene stabilita immediatamente la direzione dell'asse dell'ago. Senza conoscere questa direzione, non puoi raggiungere con sicurezza il forame ovale.

Hartel ha realizzato un piccolo puntatore mobile sul suo ago, che è stato fissato a qualsiasi distanza. Questa aggiunta facilita senza dubbio l'intero blocco del terzo ramo del nervo trigemino, ma non è necessario.

È molto importante notare, oltre alla profondità, la direzione dell'ago inserito. Secondo Hartel, se visto di fronte, l'asse esteso nell'immaginazione passa attraverso la pupilla dell'occhio, dallo stesso lato. Se visto di lato, l'ago punta al tubercolo articolare dell'arco zigomatico, cioè l'asse esteso nell'immaginazione passa per questo punto.

L'arteria mascellare interna si interseca nella fossa infratemporale. Il pericolo di ferirlo o le conseguenze di danni accidentali non sono molto grandi. Quando si utilizzano aghi sottili e li si inietta abilmente direttamente, non si verificano complicazioni con l'arteria. Hartel e Georg Hirschel non hanno mai osservato ematomi nella loro pratica.

Prima di far avanzare l'ago dalla fossa infratemporale al forame ovale, per orientarsi rispetto alla profondità di penetrazione, Hartel ha posizionato la punta dell'ago a 1,5 cm dal livello della pelle nel sito di iniezione.

Volendo bloccare n. mandibolare del nervo trigemino nel forame ovale, senza penetrare nel canale osseo fino al ganglio di Gasser, non è necessario inserire l'ago così ripidamente come descritto sopra, e deve essere iniettato sotto l'arco zigomatico in una direzione più orizzontale verso protuberantia occipitalis.

Nella foto sopra, l'ago viene inserito sotto l'arco zigomatico nel forame ovale. L'asse contrassegnato da una freccia punta alla protuberantia occipitalis esterna. Questa direzione è facile da segnare sul cranio e da ricordare. Il punto di iniezione esterno sulla guancia si trova a circa 2,5 cm verso l'esterno dell'angolo della bocca.

Con questo metodo Georg Hirschel raggiungeva sempre con successo il terzo ramo del nervo trigemino nel forame ovale. Se visto di fronte, la direzione dell'ago è la stessa del metodo indicato da Hartel, la punta dell'ago, allungata nell'immaginazione, punta verso la pupilla dello stesso occhio (foto sotto).

Direzione dell'ago quando si blocca il nervo trigemino (n. mandibularis) nel forame ovale (se visto frontalmente)

Con il metodo di inserimento di un ago attraverso il forame ovale nel ganglio Gasseri, come descritto sopra da Hartel, la direzione dell'asse immaginario se visto di lato è diversa. L'ago ha una corsa più ripida, come si vede nella foto qui, dove è disegnato a forma di freccia che passa attraverso il forame ovale. Al di sopra la direzione conduce maggiormente alla corona del cranio, mentre al di sotto conduce, allungandosi, al foro mentale della mascella inferiore. Questo cambiamento di direzione dipende dalla struttura anatomica del canale osseo per il terzo ramo del nervo trigemino, che si apre in una direzione più ripida.

Per anestetizzare il terzo ramo del nervo trigemino sono sufficienti 5 ml di soluzione anestetica all'1-2%. Quando l'ago colpisce correttamente il nervo, il paziente indica il dolore che si diffonde alla lingua e alla mascella inferiore.

A. Indicazioni. Blocco nervo facciale indicato per gli spasmi dei muscoli facciali, nonché per i danni ai nervi erpetici. Inoltre, viene utilizzato in alcune operazioni oftalmologiche (vedi Capitolo 38).

B. Anatomia. Il nervo facciale lascia la cavità cranica attraverso il foro stilomastoideo, dove viene bloccato. Il nervo facciale fornisce la sensibilità gustativa ai due terzi anteriori della lingua, così come la sensibilità generale della membrana timpanica, la parte esterna canale uditivo, palato molle e parte della faringe.

Il punto di inserimento dell'ago è appena anteriore al processo mastoideo, sotto il canale uditivo esterno e a livello del ramo medio della mandibola (vedi Capitolo 38).

Il nervo si trova ad una profondità di 1-2 cm e viene bloccato iniettando 2-3 ml di anestetico locale nella zona del foro stilomastoideo.

D. Complicazioni. Se l'ago viene inserito troppo in profondità, c'è il rischio di bloccare il glossofaringeo e nervo vago. È necessario un attento test di aspirazione poiché il nervo facciale si trova in prossimità dell'arteria carotide e della vena giugulare interna.

Blocco nervo glossofaringeo

A. Indicazioni. Il blocco del nervo glossofaringeo è indicato per il dolore causato dalla diffusione di un tumore maligno alla base della lingua, all'epiglottide, alle tonsille palatine. Inoltre, il blocco consente di differenziare la nevralgia del nervo glossofaringeo dalla nevralgia del trigemino e dalla nevralgia causata da un danno al ganglio del ginocchio.

B. Anatomia. Il nervo glossofaringeo esce dalla cavità cranica attraverso il foro giugulare mediale al processo stiloideo e poi passa in direzione anteromediale, innervando il terzo posteriore della lingua, i muscoli e la mucosa della faringe. Anche il nervo vago e il nervo accessorio lasciano la cavità cranica attraverso il foro giugulare, passando accanto al nervo glossofaringeo; vicino a loro arteria carotidea e vena giugulare interna.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Viene utilizzato un ago da 22 G, lungo 5 cm, inserito appena posteriormente all'angolo della mandibola (Fig. 18-5).

Riso. 18-5. Blocco del nervo glossofaringeo

Il nervo si trova ad una profondità di 3-4 cm, la stimolazione del nervo consente di orientare più accuratamente l'ago. Iniettare 2 ml di soluzione anestetica. Un approccio alternativo viene effettuato da un punto situato a metà strada tra il processo mastoideo e l'angolo della mandibola, al di sopra del processo stiloideo; il nervo si trova immediatamente anteriormente al processo stiloideo.

D. Complicazioni. Le complicanze comprendono disfagia e blocco del nervo vago che portano alla paralisi ipsilaterale corda vocale e tachicardia, rispettivamente. Blocco di accessori e nervi ipoglossi provoca la paralisi ipsilaterale rispettivamente del muscolo trapezio e della lingua. L'esecuzione di un test di aspirazione aiuta a prevenire l'iniezione intravascolare di anestetico.

Blocco del nervo occipitale

A. Indicazioni. I blocchi nervosi occipitali sono indicati per la diagnosi e il trattamento delle cefalee occipitali e della nevralgia occipitale.

Riso. 18-6. Blocco del nervo occipitale

B. Anatomia. Si forma il grande nervo occipitale rami posteriori nervi spinali cervicali C 2 e C 3, mentre il nervo occipitale minore è formato dai rami anteriori di questi stessi nervi.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Il nervo occipitale maggiore viene bloccato iniettando 5 ml di soluzione anestetica a circa 3 cm lateralmente alla protuberanza occipitale, a livello della linea nucale superiore (Fig. 18-6). Il nervo è situato medialmente all'arteria occipitale, che spesso può essere palpata. Il piccolo nervo occipitale viene bloccato iniettando 2-3 ml di anestetico più lateralmente lungo la linea nucale superiore.

D. Complicazioni. Il rischio dell’iniezione intravascolare è trascurabile.

L'emergere e lo sviluppo di un metodo così importante per alleviare il dolore come il blocco si basa su esperimenti sull'alcolizzazione del nervo trigemino e in parte nel ganglio di Gasser (questo è il ganglio di Gasser), con Schlosser, Ostwalt, Wright, Bodin, Keller e altri Questi esperimenti servirono come base per il blocco del nervo trigemino e per iniezioni profonde nei singoli rami del n. trigemino alla base del cranio, fino al ganglio di Gasser compreso. La tecnica per questo prezioso metodo per alleviare il dolore è stata sviluppata principalmente da Braun, Peuckert, Offerhaus e Hartel, ma hanno lavorato su questo problema anche in altri luoghi: Georg Hirschel ha segnalato contemporaneamente diversi blocchi riusciti dei rami del nervo trigemino presso l'Heidelberg Surgical Clinica.

All'inizio del XX secolo furono pubblicati estesi esperimenti in quest'area, principalmente da Hartel, a lui viene attribuito l'uso dell'anestesia locale per il ganglio di Gasser. Per molto tempo l'anestesia locale, grazie al suo straordinario sviluppo, è diventata un campo speciale che richiede sufficiente esperienza per la sua corretta esecuzione, ma ora questa esperienza è ancora più necessaria, dopo che l'anestesia del nervo trigemino e del ganglio di Gasser è stata destinata a in una certa misura ad un ramo speciale dell'anestesia regionale. Senza destrezza ed esperienza in questo campo, un'anestesia affidabile e sicura è impossibile. Ciò richiede certamente una conoscenza approfondita dell'andamento dei rami e della loro innervazione delle singole zone della testa. Quando si impara a eseguire un blocco, difficilmente si può fare a meno di un buon modello o cranio, in base al quale vengono stabilite la direzione dell'ago inserito e la profondità alla quale dovrebbe penetrare.

Come alleviare il dolore al nervo trigemino?

Blocco del primo ramo del nervo trigemino

Il primo ramo del nervo trigemino è il n. oftalmico si divide in tre rami:

1. N. frontale,
2. N. lacrimale,
3. N. nasociliare.

Il blocco di questi singoli rami, secondo i metodi descritti da Brown e Peakert, consiste nell'iniettare un anestetico locale, in particolare nell'orbita lungo il decorso di questi nervi, all'esterno dello strato muscolare del bulbo oculare - bulbus oculi.

I danni al bulbo oculare possono essere facilmente evitati se si seguono le regole suggerite. Per questo vengono utilizzati aghi lunghi e dritti; l'uso di varietà curve, come raccomandato da alcuni, non è necessario e Brown lo mise in guardia all'inizio del XX secolo. L'iniezione nelle singole terminazioni nervose del primo ramo del nervo trigemino viene eseguita proprio in quei luoghi dove, secondo la struttura anatomica della cavità ossea dell'orbita, ci sono i percorsi migliori e più affidabili per il passaggio dell'ago. La punta di quest'ultimo deve penetrare nell'orbita se spinta lungo l'osso, e ciò è possibile solo dove la parete ossea dell'orbita è più piatta e non troppo concava. Tali luoghi si trovano sulle parti laterale e superiore della parete mediale dell'orbita; sulla sua parete inferiore è presente anche una superficie ossea prevalentemente piana, per cui anche qui è possibile effettuare un blocco. La foto sotto mostra gli aghi inseriti per le iniezioni orbitali mediali e laterali.

I rami di N. vengono anestetizzati mediante un'iniezione mediale. nasociliare e nn. etmoidali; iniezione laterale - n. frontalis e n. lacrimale.

I punti di iniezione per queste tre iniezioni orbitali sono rappresentati nella foto sotto.

Blocco del primo ramo del nervo trigemino mediante iniezione orbitaria laterale

Nel punto “a”, che si trova sopra l'angolo più laterale dell'occhio, viene effettuata un'iniezione laterale per anestetizzare n. frontalis e n. lacrimale.

Secondo Brown, a questo punto viene inserito un ago in modo che la sua punta, una volta sull'osso, non si stacchi dall'osso, e quindi l'ago viene inserito per una profondità di 4½-5 cm fino alla fissura orbitalis super. Qui incontrano la parete superiore dell'orbita, per cui è impossibile un ulteriore avanzamento della punta. Brown qui inietta 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina nella circonferenza della fessura orbitale superiore; Hartel consiglia di penetrare fino ad una profondità massima di 3 cm e solo successivamente iniettare l'anestetico locale.

Con questa iniezione laterale dell'orbita, l'anestesia avviene nella pelle nell'angolo laterale dell'occhio, nell'angolo mediale dell'occhio, sulla palpebra superiore, sulla fronte e sulla corona; inoltre, l'anestesia avviene nella congiuntiva delle parti laterale e mediale della palpebra superiore e in parte della congiuntiva della palpebra inferiore.

Blocco del primo ramo del nervo trigemino mediante iniezione orbitale mediale

Con iniezione orbitale mediale, per alleviare il dolore nn. etmoidali il punto di iniezione sarà il punto “b”. Secondo Brown si trova un dito più in alto sopra l'angolo interno dell'occhio (vedi foto sopra).

L'ago viene inserito qui, sotto il controllo della palpazione con la punta dell'osso, ad una profondità di 4-5 cm in direzione orizzontale. Brown qui inietta 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina, calcolata sulla parete mediale e superiore dell'orbita.

Secondo Hartel per il blocco n. ethmoidalis ant., che innerva la parte superiore ed anteriore della mucosa nasale e la pelle della punta del naso, l'ago deve essere inserito a circa 2 cm di profondità. Questa profondità non è sufficiente per raggiungere il n. ethmoidalis post., che rifornisce le cellule posteriori dell'osso etmoidale e la cavità dello sfenoide. Poiché con un'iniezione più profonda in direzione del foro etmoidale si avvicinano troppo, Hartel suggerisce di effettuare un'iniezione mediale dell'orbita, non più profonda di 3 cm, contando sulla diffusione della soluzione ad una maggiore profondità.

Dopo l'iniezione nell'orbita, secondo l'esperienza di Brown, si osserva una protrusio bulbo che passa rapidamente con gonfiore della palpebra superiore. Non ci sono complicazioni. Poiché l'iniezione orbitale viene eseguita secondo Brown lungo la parete ossea all'esterno del circo tendineo e l'imbuto muscolare del bulbus oculi, l'influenza su n. ottico e sui nn. non sono state osservate le ciliari. Secondo Credel, in connessione con l'iniezione dell'orbita, si notò la comparsa di amaurosi, della durata di circa dieci minuti. Potrebbe essere causato dall'adrenalina o dall'anestetico locale stesso. Voino-Yasenetsky osservò un'amaurosi passeggera, avvenuta solo un giorno dopo l'operazione e causata da un edema infiammatorio dell'orbita. Questo caso è da considerarsi conseguenza dell'anestesia locale eseguita per empiema del seno frontale.

Blocco retrobulbare

Per anestetizzare il bulbo oculare durante l'enucleazione o l'exenterazione è necessario eseguire un blocco retrobulbare dei nn. ciliare e ggl. ciliare.

A questo scopo Lowenstein inserì un ago al centro del bordo laterale dell'orbita, ad una profondità di 4½ cm nell'orbita, tra il bulbo oculare e la congiuntiva; qui girò l'ago verso il lato mediale e si avvicinò al n. ottico e ganglio ciliare. Qui ha iniettato 1 ml di una soluzione all'1% di cocaina con adrenalina. Successivamente, ha iniettato ½ ml della stessa soluzione attorno al bulbo oculare.

Siegrist ha iniettato il tessuto retrobulbare con aghi ricurvi in ​​un cerchio da quattro punti di iniezione della congiuntiva.

Per il blocco retrobulbare, Mende raccomandava di inserire un ago dietro il bulbo oculare da due punti di iniezione, temporale e nasale, vicino al punto di ingresso del nervo ottico e nn. ciliari; ha iniettato circa 2 ml di una soluzione all'1 o al 2% di novocaina con adrenalina. Inoltre, 1 ml della stessa soluzione è stato iniettato a livello sottocongiuntivale in prossimità dell'inserzione del muscolo retto.

Seidel ha iniettato 1-2 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina sottocongiuntivamente, attorno al bulbo oculare. Successivamente ha iniettato 1 ml di soluzione retrobulbare attraverso la congiuntiva da quattro punti e 1 ml della stessa soluzione mentre l'ago penetrava nel tessuto retrobulbare.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino

Il secondo ramo del nervo trigemino è il n. maxillaris, poiché passa alla base del cranio attraverso il foro rotondo, può essere raggiunto con un ago da iniezione in vari modi. Questo tronco nervoso passa in direzione orizzontale dal forame rotondo nella fossa pterigopalatina, che passa in direzione del canalis infraorbitalis. Dopo aver attraversato questo canale, appare come n. infraorbitalis dall'apertura omonima.

È ora possibile entrare nel secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo o nel percorso intraorbitario, oppure, come provato prima, inserendo un ago sotto l'arco zigomatico e spostandolo lungo la superficie posteriore della mascella superiore nella fossa pterigopalatina. .

Il percorso orbitale, secondo Hartel, è stato proposto per la prima volta da Payer, ma prima è stato implementato e sviluppato metodicamente. Hartel chiama questo percorso “forame rotondo della puntura assiale”.

Se sul cranio, sulla parte laterale del bordo inferiore dell'orbita, si fa passare un ago direttamente in profondità, allora esso entra attraverso la fessura inferiore nel canalis infraorbitalis, tra l'osso sfenoide e la mascella superiore; alla fine di questo canale si trova il foro rotondo. Innanzitutto, l’ago incontra qualche ostacolo sul piano pterigoideo dell’osso sfenoide.

Se ora si sposta l'ago lungo questo ostacolo verso l'alto e al centro, si ottiene un foro rotondo.

La distanza del foro rotondo dal bordo inferiore dell'orbita è di circa 4-5 cm.

Poiché il foro rotondo è molto stretto e completamente riempito con n. maxillaris, l'ago incontra una forte resistenza e l'iniezione richiede una pressione sufficiente. Se si colpisce il nervo, il paziente avverte dolore che si irradia lungo l'area di innervazione del secondo ramo del nervo trigemino.

Blocco intraorbitario del secondo ramo del nervo trigemino secondo Hartel

Blocco orbitale del secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo

Secondo Hartel, la tecnica del blocco intraorbitario n. maxillaris nel forame rotondo è la seguente:

L'ago viene inserito nel bordo inferiore dell'orbita, al centro tra la sutura zygomaticomaxillaris e il bordo inferiore esterno dell'orbita. Con l'indice della mano sinistra si spinge il bulbo oculare verso l'alto e si fa passare l'ago tra il dito e la parete inferiore dell'orbita in senso sagittale e orizzontale in profondità finché, dopo aver attraversato la fessura orbitale inferiore, incontra ad una profondità di 4-5 cm dal piano pterigoideo dello sfenoide. Da questo ostacolo osseo si avverte un passaggio più profondo verso l'alto e verso l'interno fino a quando compaiono disturbi dolorosi che si irradiano nella zona n. mascellare. Dopo aver inserito l'ago nel foro rotondo, viene inserito alcuni millimetri in più e ad una certa pressione viene iniettato ½ ml di una soluzione al 2% di novocaina con adrenalina. Se l'iniezione ha esito positivo, avviene immediatamente l'anestesia su tutta l'area innervata dal secondo ramo del nervo trigemino.

La direzione dell'ago inserito è mostrata nella foto sopra da una freccia.

Complicazioni

Con la tecnica corretta è possibile evitare danni sia al bulbo oculare che al n. opticus, ma secondo Hartel sono possibili ematomi. Il tratto orbitale fino al secondo ramo del nervo trigemino è percorribile solo nel 90% dei crani.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino secondo Brown

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo con iniezione sotto l'arco zigomatico

Blocco n. maxillaris nella fossa pterigopalatina da un punto di iniezione situato sotto l'arco zigomatico fu eseguita per la prima volta da Matas nel 1900. Schlosser ha utilizzato questo metodo per l'alcolizzazione del nervo trigemino per la nevralgia e Braun ha utilizzato questa tecnica per l'anestesia locale.

Secondo Hartel solo nel 33% dei casi è possibile penetrare in questo modo il foro rotondo con la punta dell'ago; nella maggior parte dei casi l'effetto del blocco si spiega con la penetrazione dell'anestetico locale nel nervo attraverso diffusione nel tessuto adiposo lasso della fossa pterigopalatina.

Secondo Brown, la tecnica di blocco n. maxillaris dal bordo inferiore dell'arco zigomatico è la seguente:

L'ago viene inserito sotto l'angolo inferiore dello zigomo e si muove verso l'interno e verso l'alto. Scorre lungo il tuber maxillare e se è troppo curvo il punto di iniezione va scelto più posteriormente. A volte l'ago si impiglia nella grande ala dell'osso sfenoide; quindi è necessario cambiare attentamente direzione. Ad una profondità di 5-6 cm cadono nel foro sul nervo.

Brown ha iniettato in questo punto 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina con un leggero avanzamento e tirando l'ago. Mentre tirava, iniettò altri 5 ml della stessa soluzione dietro la mascella superiore per provocare la compressione dei rami dell'arte. mascellare. Se premi n correttamente. maxillaris, il paziente avverte nuovamente un dolore diffuso al viso. Se l'avanzamento dell'ago lungo il tuber maxillare presenta difficoltà, in alcune circostanze è necessario effettuare una nuova iniezione, più al di sotto della metà dell'osso zigomatico, e somministrare una dose doppia di una soluzione di novocaina con adrenalina, cioè 10 ml di una soluzione all'1%, in modo che l'anestetico possa raggiungere il nervo per diffusione.

Nella foto sopra, l'ago viene inserito nel foro rotondo da sotto l'arco zigomatico; la freccia mostra la direzione.

Peculiarità

Prima dell'iniezione, si consiglia, come per tutti i blocchi dei rami del nervo trigemino, di navigare prima nel cranio e delineare la direzione dell'ago. Quest'ultimo è facile da riparare anestetizzando il 2° ramo del nervo trigemino, una linea che sembra tracciata da 1 o 2 piccoli molari della mascella inferiore, obliquamente attraverso il cranio fino al centro della palpebra cranica.

Guidare questa linea guida (vedi foto sopra) è spesso molto utile per gli anestesisti. La tecnica di questo metodo di approccio al forame rotondo è relativamente semplice, affidabile e quindi raccomandata da molti specialisti.

Blocco del nervo mascellare di Ostwalf

Vale la pena citare anche il metodo antidolorifico n. maxillaris secondo Ostwalf, che inserisce un ago dal lato della cavità orale dietro l'ultimo molare e lo fa avanzare lungo il planum infratemporale, finendo nella fossa pterigoidea.

Blocco del nervo mascellare di Offerhaus

Il prossimo metodo per anestetizzare il nervo mascellare è secondo Offerhaus. Misura con un compasso la distanza tra i centri di entrambe le arcate zigomatiche e, sottraendo dalla misurazione risultante la distanza tra i processi alveolari superiori dietro i molari, determina quanto dista il foro rotondo dal suo punto di puntura. Quest'ultimo si trova sopra o sotto la metà dello zigomo.

Blocco del terzo ramo del nervo trigemino

Il terzo ramo del nervo trigemino, della cui zona di innervazione sensibile abbiamo già parlato in uno degli articoli del nostro sito, entra nella base del cranio attraverso il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare di Ostwalt

Ostwalt, per alcolizzare il nervo trigemino, inserì un ago piegato ad angolo con la bocca aperta dietro il terzo molare superiore attraverso m. pterygoideus e raggiunge il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare secondo Schltisser

Schltisser utilizza ai fini dell'alcolizzazione anche il terzo ramo n. trigemino, in un altro modo. Inserisce l'ago nel bordo anteriore di m. massetere, perfora la guancia e raggiunge la cavità orale. Qui sente l'ago con un dito inserito nella bocca e lo spinge ulteriormente verso la grande ala dell'osso sfenoide. La punta ora dovrebbe trovarsi a pochi millimetri dal forame ovale. Questo metodo è particolarmente dannoso perché se il blocco viene eseguito in modo errato, la mucosa della bocca può essere perforata.

Blocco del nervo mandibolare marrone

Harris, Alexander, Offerhaus e Braun scelgono un percorso trasversale per raggiungere il forame ovale.

Secondo Brown il punto di iniezione si trova sotto la metà dello zigomo. L'ago viene fatto avanzare in direzione obliqua nel cranio. E qui è meglio avere un modello del cranio vicino a te, sul quale la direzione obliqua è fissata con un altro ago.

Tecnica

L'ago viene iniettato per proc. pterigoideo; la sua punta è ora a circa 1 cm dal forame ovale. Si nota la profondità dell'ago inserito, quindi quest'ultimo viene estratto fino al tessuto sottocutaneo, ruotato indietro di un piccolo angolo e reinserito alla stessa profondità. Quindi la sua punta è nel forame ovale.

Nello stesso momento, il paziente avverte dolore che si diffonde alla mascella inferiore. A questo punto Brown ha iniettato 5 ml di una soluzione di novocaina con adrenalina. Questa tecnica utilizzata da Brown è molto semplice da eseguire ed affidabile, ma come ha sottolineato Hartel, le variazioni della base del cranio a volte possono creare ostacoli.

Blocco del nervo mandibolare di Hartel

Blocco del terzo paio del nervo trigemino al forame ovale (la freccia tratteggiata indica l'angolo dell'ago necessario per avvicinarsi al ganglio). Blocco del ganglio di Gasser (ganglio di Gasseri).

Un metodo molto degno di nota è quello di raggiungere il forame ovale dalla parte anteriore, sviluppato da Hartel e raccomandato per il blocco del ganglio di Gasseri. Questo metodo, simile alla tecnica Schltisser, è stato utilizzato con successo dall'autore per molto tempo. Si differenzia dalla tecnica Schltisser in quanto si evita la puntura della mucosa orale con un ago. La cannula viene fatta passare al tuber maxillae sotto l'osso zigomatico lungo la guancia, all'altezza dei molari superiori, tra il ramo ascendente della mandibola e il tuber maxillare fino al piano infratemporale. Hartel ha utilizzato questo percorso per passare attraverso il forame ovale fino al nodo Gasser.

Questo metodo Hartel, lo stesso per bloccare il terzo ramo del nervo trigemino e il ganglio di Gasser, è il seguente:

Sulla guancia, all'altezza del bordo alveolare del secondo molare superiore, viene posizionato un ampio nodulo sotto l'arco zigomatico, in modo che, se lo si desidera, il punto di iniezione possa essere leggermente modificato. Qui un ago lungo e sottile, lungo circa 10 cm, viene iniettato nella pelle. L'indice della mano sinistra viene inserito nella cavità orale; la mano destra controlla l'ago. Con l'ulteriore avanzamento di quest'ultimo, la punta passa tra il bordo della mascella inferiore e il tuber maxillare. Per il fatto che l'ago, con l'aiuto di un dito inserito nella bocca, gira intorno a m. buccinatore, la mucosa orale rimane intatta. Se l'ago ora entra nella fossa infratemporale, allora m. pterygoideus externus e si ottiene il planum infratemporale.

La profondità raggiunta dovrebbe essere di 5-6 cm, questo punto è facile da contrassegnare.

Peculiarità

È meglio misurare la lunghezza dell'ago prima dell'iniezione e testare la distanza sul cranio. Contemporaneamente viene stabilita immediatamente la direzione dell'asse dell'ago. Senza conoscere questa direzione, non puoi raggiungere con sicurezza il forame ovale.

Hartel ha realizzato un piccolo puntatore mobile sul suo ago, che è stato fissato a qualsiasi distanza. Questa aggiunta facilita senza dubbio l'intero blocco del terzo ramo del nervo trigemino, ma non è necessario.

È molto importante notare, oltre alla profondità, la direzione dell'ago inserito. Secondo Hartel, se visto di fronte, l'asse esteso nell'immaginazione passa attraverso la pupilla dell'occhio, dallo stesso lato. Se visto di lato, l'ago punta al tubercolo articolare dell'arco zigomatico, cioè l'asse esteso nell'immaginazione passa per questo punto.

L'arteria mascellare interna si interseca nella fossa infratemporale. Il pericolo di ferirlo o le conseguenze di danni accidentali non sono molto grandi. Quando si utilizzano aghi sottili e li si inietta abilmente direttamente, non si verificano complicazioni con l'arteria. Hartel e Georg Hirschel non hanno mai osservato ematomi nella loro pratica.

Prima di far avanzare l'ago dalla fossa infratemporale al forame ovale, per orientarsi rispetto alla profondità di penetrazione, Hartel ha posizionato la punta dell'ago a 1,5 cm dal livello della pelle nel sito di iniezione.

Volendo bloccare n. mandibolare del nervo trigemino nel forame ovale, senza penetrare nel canale osseo fino al ganglio di Gasser, non è necessario inserire l'ago così ripidamente come descritto sopra, e deve essere iniettato sotto l'arco zigomatico in una direzione più orizzontale verso protuberantia occipitalis.

Nella foto sopra, l'ago viene inserito sotto l'arco zigomatico nel forame ovale. L'asse contrassegnato da una freccia punta alla protuberantia occipitalis esterna. Questa direzione è facile da segnare sul cranio e da ricordare. Il punto di iniezione esterno sulla guancia si trova a circa 2,5 cm verso l'esterno dell'angolo della bocca.

Con questo metodo Georg Hirschel raggiungeva sempre con successo il terzo ramo del nervo trigemino nel forame ovale. Se visto di fronte, la direzione dell'ago è la stessa del metodo indicato da Hartel, la punta dell'ago, allungata nell'immaginazione, punta verso la pupilla dello stesso occhio (foto sotto).

Direzione dell'ago quando si blocca il nervo trigemino (n. mandibularis) nel forame ovale (se visto frontalmente)

Con il metodo di inserimento di un ago attraverso il forame ovale nel ganglio Gasseri, come descritto sopra da Hartel, la direzione dell'asse immaginario se visto di lato è diversa. L'ago ha una corsa più ripida, come si vede nella foto, dove è disegnato a forma di freccia che passa attraverso il forame ovale. Al di sopra la direzione conduce maggiormente alla corona del cranio, mentre al di sotto conduce, allungandosi, al foro mentale della mascella inferiore. Questo cambiamento di direzione dipende dalla struttura anatomica del canale osseo per il terzo ramo del nervo trigemino, che si apre in una direzione più ripida.

Per anestetizzare il terzo ramo del nervo trigemino sono sufficienti 5 ml di soluzione anestetica all'1-2%. Quando l'ago colpisce correttamente il nervo, il paziente indica il dolore che si diffonde alla lingua e alla mascella inferiore.

Con la nevralgia del trigemino sintomatica, è necessario sforzarsi di eliminare la malattia di base. Nei casi poco chiari di nevralgia del trigemino, o se c'è motivo di credere nella natura infiammatoria della malattia, ricorrere innanzitutto ai farmaci e alla fisioterapia.

I metodi chirurgici per il trattamento della nevralgia del trigemino mirano a interrompere la conduzione del tronco nervoso e possono essere suddivisi in due gruppi: extracranici e intracranici.

Approccio extracranico al ganglio di Gasser

Verso metodi extracranici trattamento chirurgico La nevralgia del trigemino comporta il taglio (neurotomia) o la torsione rami periferici nervo trigemino e la loro alcolizzazione.

La neurotomia del nervo trigemino (resezione dei rami periferici) è un'operazione di facile esecuzione che porta alla cessazione del dolore dovuto alla nevralgia del trigemino. Tuttavia, dopo la neurotomia del nervo trigemino, si osserva spesso una rigenerazione relativamente rapida del nervo con ripristino della sensibilità e recidiva di attacchi di dolore.

I migliori risultati nella nevralgia del trigemino si ottengono con l'operazione di torsione del nervo, detta neuroexeresi, in cui è possibile asportare un tratto del ramo periferico lungo 2-4 cm. Tuttavia, anche dopo questa operazione di torsione del nervo (neuroexeresi ), solitamente dopo 6-12 mesi il nervo si rigenera e il dolore ritorna.

Per impedire la rigenerazione del nervo trigemino, dopo l'intervento di neuroexeresi, si ricorre al riempimento dei fori dei canali ossei attraverso i quali passano i rami del nervo, utilizzando spilli di legno, osso, metallo, muscolo, cera, paraffina, ecc. ., ma questo spesso non porta ad un recupero stabile e successivo certo tempo spesso si verificano ricadute di dolore.

Per accedere ai rami del primo ramo del nervo trigemino, viene praticata un'incisione nella parte mediale della regione sopraorbitaria. Per localizzare il nervo infraorbitario (un ramo del secondo ramo del nervo trigemino), esiste un approccio extraorale incidendo i tessuti molli nella regione mediale sotto il bordo inferiore dell'orbita, evitando lesioni al ramo del nervo facciale che innerva la palpebra inferiore. Con l'accesso intraorale, viene praticata un'incisione sull'osso leggermente al di sotto piega transitoria dal canino al primo molare, e dopo aver esfoliato la mucosa insieme al periostio con un raspatorio, si espone e si isola il nervo, che viene catturato con una pinza di Pean, se ne taglia l'estremità periferica e lentamente si taglia quella centrale attorcigliato fuori dal canale osseo infraorbitario fino a quando non si stacca.

In caso di nervoxeresi del nervo mentoniero (ramo del terzo ramo del nervo trigemino), l'incisione viene praticata intraoralmente dal canino al primo molare, 0,5-0,75 cm sotto il margine gengivale, cioè leggermente sopra il foro mentoniero.

La maggior parte dei neurochirurghi ha un atteggiamento negativo nei confronti delle operazioni di taglio o torsione dei rami periferici per la nevralgia del trigemino e preferisce un metodo più semplice e spesso molto efficace evento terapeutico sotto forma di alcolizzazione del tronco nervoso, che si è diffusa.

L'interruzione della conduzione del tronco nervoso con anestesia persistente dell'area in caso di nevralgia del trigemino si ottiene mediante blocco chimico del nervo mediante iniezione intraneurale di 1-2 ml di alcol all'80% con novocaina. Il blocco per la nevralgia del trigemino con l'uso di alcol con novocaina viene spesso eseguito in regime ambulatoriale e non causa complicazioni.

Quando si inserisce un ago nel tronco nervoso del nervo trigemino, vengono prima iniettati 1-2 ml di una soluzione di novocaina al 2%. Pochi minuti dopo che la natura dell'anestesia di conduzione determina la corretta posizione dell'ago, viene eseguita l'alcolizzazione del nervo trigemino.

Nella nevralgia del secondo ramo del nervo trigemino, questa iniezione, a seconda della posizione della zona trigger, può essere effettuata attraverso i forami infraorbitario, incisivo, palatino maggiore e zigomaticofacciale. Per la nevralgia del terzo ramo del nervo trigemino, a seconda della localizzazione del dolore, l'iniezione viene effettuata attraverso il foro mentale oppure viene utilizzata l'anestesia mandibolare, linguale o buccale.

I migliori risultati del blocco con l'alcol si osservano nella nevralgia del secondo e terzo ramo del nervo trigemino. Spesso il periodo di assenza di dolore nella nevralgia del trigemino dura 0,5-1 anno o più. Dopo questo periodo senza dolore, è indicata la ripetuta alcolizzazione del nervo trigemino. L'alcolizzazione per la nevralgia del primo ramo del nervo trigemino è inefficace nella maggior parte dei casi.

Il virus zoster viene riattivato nel ramo oftalmico del nervo trigemino. Le complicazioni di questo tipo di herpes (zoster ophthalmicus) possono essere critiche. Il virus dell'herpes può causare un notevole gonfiore delle palpebre o danni alla pelle intorno agli occhi. Possono essere colpite anche la cornea e altre parti dell’occhio. Altre complicazioni includono glaucoma, necrosi retinica e cecità, nonché un aumento del rischio di ictus.

Per grave nevralgia del trigemino dopo tentativi infruttuosi Il trattamento farmacologico e fisioterapico, i blocchi extracranici con novocaina e alcol e talvolta le sezioni e l'exeresi dei rami periferici indicano indicazioni per interventi intracranici.

Iniezioni varie sostanze nel nodo di Gasser o nelle sezioni intracraniche dei rami del nervo trigemino, o la coagulazione del nodo di Gasser mediante puntura di accesso attraverso la pelle del viso con un ago che passa attraverso il forame ovale per la nevralgia del trigemino è diventata abbastanza diffusa.

L'iniezione di novocaina o alcol direttamente nel nodo gasseriano per la nevralgia del trigemino spesso dà un buon risultato e, se il dolore ritorna, viene eseguita una seconda iniezione. Tuttavia, questo metodo è associato al rischio di danni alle strutture cerebrali adiacenti, poiché l'alcol iniettato si diffonde nella cavità cranica.

Anche dopo un'iniezione riuscita di alcol nel nodo Gasser, nella sua circonferenza possono formarsi aderenze che, se è necessaria un'operazione intracranica, possono causare grandi difficoltà al neurochirurgo.

Alcuni chirurghi hanno utilizzato iniezioni profonde di alcol nei tronchi del secondo e terzo ramo del nervo trigemino nell'area del foro rotondo e ovale, ma colpire con precisione i tronchi richiede un attento addestramento preliminare sui cadaveri e anche in mani esperte, a causa delle caratteristiche individuali dello scheletro del cranio, a volte risulta impossibile.

Per ottenere la distruzione idrotermale della radice sensoriale del nervo trigemino, viene utilizzata la puntura percutanea del forame ovale (utilizzando il principio della neurochirurgia stereotassica). Dopo aver fatto passare l'ago sotto controllo radiografico nella cavità cranica fino alla radice sensibile del nervo trigemino, la sua distruzione termica viene effettuata introducendo acqua calda in una piccola dose nella cisterna trigeminale del seno di Meckel.

L'elettrocoagulazione del ganglio di Gasser mediante un ago inserito attraverso il forame ovale fu utilizzata nel 1931 da Kirchner utilizzando un apparecchio appositamente progettato. Nel 1936, questo autore riferì che trattando 250 pazienti con nevralgia del trigemino utilizzando questo metodo, si verificarono ricadute di dolore solo nel 4% dei casi. Schmechel (1951) riportò i risultati dell'elettrocoagulazione del ganglio di Gasser secondo Kirchner in 118 pazienti: nella metà dei pazienti affetti da nevralgia del trigemino il dolore scompariva dopo una singola elettrocoagulazione; nel resto il successo veniva ottenuto dopo uso ripetuto o ripetuto dell'elettrocoagulazione. metodo.

Hensess (1957) raccomanda l'uso dell'elettrocoagulazione del ganglio di Gasser per la nevralgia del trigemino nei pazienti anziani: su 229 coagulazioni eseguite su 171 pazienti, il 62,5% ha avuto guarigione, il 15,8% ha mostrato un miglioramento e non si è verificato un solo decesso. Solo 25 pazienti con nevralgia del trigemino hanno dovuto ricorrere alla chirurgia intracranica.

L'idea di rimuovere il ganglio di Gasser in caso di grave nevralgia del trigemino fu portata avanti da Rose (1890), il quale, dopo la resezione della mascella superiore, penetrò attraverso il foro ovale alla base del cranio e raschiò via il pezzo del ganglio di Gasser pezzo. Il metodo non si è diffuso a causa della sua difficoltà e non radicalità.

Approccio temporale al ganglio di Gasser

L'accesso intracranico al ganglio di Gasser allo scopo di rimuoverlo nella nevralgia del trigemino fu descritto da Hartley (1882) e Kruse (1882). Dopo trapanazione osteoplastica delle squame osso temporale, staccandosi con forza meningi dalla base della fossa cranica media e dall'elevazione Lobo temporaleè possibile ottenere un accesso sufficiente al nodo gassatore. Tuttavia, l’asportazione del nodo di Gasser, che dà un risultato soddisfacente in termini di sollievo dal dolore, è un intervento difficile e pericoloso, soprattutto a causa della sottigliezza della parete del seno cavernoso direttamente adiacente al nodo, e non viene più utilizzata attualmente.

Questa operazione è stata sostituita da una meno traumatica, più facilmente eseguibile e niente meno funzionamento efficace resezione della radice sensibile dietro il ganglio di Gasser, eseguita per la prima volta con successo da Spiller e Frazier (1901).

Questa operazione è stata proposta dopo che esperimenti sui cani hanno dimostrato che dopo la sezione della radice dorsale del nervo trigemino non vi era evidenza di rigenerazione delle fibre. L'essenza di questa operazione è che dopo la formazione di una piccola finestra di trapanazione all'interno regione temporale sollevare la dura madre dalla base del cranio e raggiungere il nodo gasseriano. Dopo l'apertura della capsula di Meckel, la parte sensibile della radice del nervo trigemino viene tagliata dietro il nodo, lasciando intatta la sua parte motoria.

Questa operazione è fino ad oggi il più sicuro e affidabile di tutti i metodi chirurgici per il trattamento della nevralgia del trigemino. Frazier ha scoperto che dalle tre parti del ganglio di Gasser, tre gruppi di fibre entrano nella radice sensoriale retrogasserale separatamente l'uno dall'altro, corrispondenti ai tre rami periferici del nervo trigemino; in questo caso i fasci di fibre corrono più o meno paralleli e solo pochi di essi si anastomizzano.

Tra i vari miglioramenti apportati alla radiotomia temporale per la nevralgia del trigemino, il principale è la conservazione della radice motoria e la sezione parziale della radice sensoriale, ad es. conservazione del primo ramo in assenza del suo coinvolgimento processo patologico per prevenire la cheratite neuroparalitica. Se dopo la sezione totale della radice del nervo trigemino, la cheratite neuroparalitica, che in alcuni casi termina con la morte dell'occhio, si verifica nel 16,7%, dopo la sezione parziale della radice si osserva nel 4,4% dei pazienti.

Approccio suboccipitale al ganglio di Gasser

La sezione del ramo sensibile della radice del nervo trigemino direttamente al ponte dal lato della fossa cranica posteriore fu eseguita per la prima volta con successo da Dandy (1925), che sottolineò i vantaggi di questo approccio rispetto a quello temporale.

Quando la radice del nervo trigemino viene attraversata a livello del ponte, la sensibilità al dolore viene disattivata, ma nella maggior parte dei casi viene preservata la sensibilità tattile, che elimina le spiacevoli sensazioni di intorpidimento sul lato operato, spesso osservate con l'approccio temporale.

Il neurochirurgo Dandy ha ottenuto buoni risultati con questa operazione. Avendo nel 1921 l'esperienza di 200 operazioni di dissezione della radice per nevralgia del trigemino per via occipitale, riferì che ultimo episodio Non ci sono stati morti in 150 operazioni. Tuttavia, materiali successivamente pubblicati da altri autori mostrano che quando si accede dalla fossa cranica posteriore, c'è un tasso di mortalità più elevato (3-5%) rispetto all'approccio temporale (0,8-1,9%).

La recidiva del dolore dopo resezione retrogasserale della radice del nervo trigemino, secondo vari autori, varia dal 5 al 18%. Spesso (secondo vari autori, nel 10-20% dei casi) nei pazienti che hanno subito l'intervento di Spiller-Frazier per nevralgia del trigemino, compaiono parestesie nella zona anestetizzata del viso, raggiungendo talvolta un grado doloroso.

Considerando che con un approccio extradurale temporale per eseguire la radiotomia retrogasserale si osservano una serie di complicazioni associate al danno del ganglio di Gasser e del nervo grande petroso superficiale, nervi oculomotori, cavità timpanica, arteria meningea media, è stata proposta una tecnica di accesso intradurale per la resezione retrogasserale della radice del nervo trigemino, eliminando il trauma alle formazioni sopra menzionate. Dopo aver aperto la dura madre e sollevato il lobo temporale del cervello, viene aperta la cavità di Meckel e viene sezionata la radice sensoriale. Furono operati in questo modo 51 pazienti con discreti risultati, ma con due decessi.

In letteratura sono stati descritti casi di nevralgia del terzo ramo del nervo trigemino in pazienti con epidermoidi localizzati nell'angolo cerebellopontino. Ciò ha permesso a Taarnhøy di suggerire che, sebbene in condizioni normali, a causa di posizione anatomica la radice sensibile del nervo trigemino non può essere compressa, tuttavia, anche con lo sviluppo di piccoli cambiamenti vascolari o infiammatori nelle meningi, può verificarsi la compressione di parte della radice nello stretto canale formato dalla dura madre nell'area del il bordo superiore affilato dell'osso petroso.

Nel 1952, Taarnhøy fece un rapporto, inaspettato per i neurochirurghi, secondo cui il dolore nella nevralgia del trigemino scompariva dopo una semplice “decompressione” del ganglio di Gasser, che comportava un’ampia dissezione della dura madre sopra il ganglio di Gasser e la radice. Per fare ciò è necessario anche espandere ulteriormente il foro presente nel tentorio, attraverso il quale la radice passa dalla fossa cranica posteriore a quella media. Dei 10 pazienti affetti da nevralgia del trigemino operati con questo metodo, in 7 il dolore è scomparso e in tre l'effetto dell'operazione è stato incompleto.

Nel 1954 Taarnhøy fece un ulteriore rapporto sui buoni risultati della sua operazione su 76 pazienti affetti da nevralgia del trigemino. Secondo Love e Swaien (1954), l'intervento di Taarnhoy fu eseguito presso la Mayo Clinic su 100 pazienti. In questo caso, il successo completo subito dopo l'intervento è stato raggiunto nella metà dei casi di nevralgia del trigemino, ma in 31 pazienti si è verificata una recidiva entro 1-22 mesi dall'intervento.

IN aspetto storico C’è una tendenza generale a spostare gli interventi per la nevralgia del trigemino dalla periferia al centro. Cominciando con la resezione dei rami periferici, per poi passare alla sezione della radice (prima appena dietro il ganglio di Gasser e poi al suo ingresso nel ponte), i chirurghi hanno poi tentato di sezionare il tratto bulbospinale del nervo trigemino. Nel 1931, l'anatomista Kunz propose di tagliare il tratto discendente del nervo trigemino nel midollo allungato. In questo caso, ci si aspetterebbe che il dolore venga spento mentre vengono preservate la sensibilità del viso e della mucosa orale e la porzione motoria della radice. Nel 1936, N. Burdenko dimostrò la possibilità di attraversare le vie nel midollo allungato umano eseguendo un'operazione di bulbotomia per ipercinesi.

L'intervento di trattotomia per la nevralgia del trigemino fu eseguito per la prima volta da Shoquist (1937) e consiste nell'attraversare il tratto sensibile del nervo trigemino sulla superficie laterale midollo allungato. In prossimità dell'angolo inferiore del 4° ventricolo, in prossimità dei fasci nervosi del 10°, viene inserito un tratto ad una profondità di 2-3,5 mm e viene praticata un'incisione lunga 2,5-4 mm.