• Come alleviare il dolore al nervo trigemino?
  • Blocco del primo ramo del nervo trigemino
    • Blocco retrobulbare
  • Blocco del secondo ramo del nervo trigemino
    • Blocco intraorbitario del secondo ramo del nervo trigemino secondo Hartel
      • Complicazioni
    • Blocco del secondo ramo del nervo trigemino secondo Brown
      • Peculiarità
  • Blocco del terzo ramo del nervo trigemino
    • Blocco del nervo mandibolare marrone
      • Tecnica
    • Blocco del nervo mandibolare di Hartel
      • Peculiarità

L'emergere e lo sviluppo di un metodo così importante per alleviare il dolore come il blocco dei nervi cranici si basa sugli esperimenti di alcolizzazione del nervo trigemino e in parte nel ganglio di Gasser (questo è il ganglio di Gasseri), per la nevralgia, condotti da Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller, ecc. Questi esperimenti servirono come base per il blocco del nervo trigemino e per iniezioni profonde nei singoli rami del n. trigemino alla base del cranio, fino al ganglio di Gasser compreso. La tecnica per questo prezioso metodo per alleviare il dolore è stata sviluppata principalmente da Braun, Peuckert, Offerhaus e Hartel, ma hanno lavorato su questo problema anche in altri luoghi: Georg Hirschel ha segnalato contemporaneamente diversi blocchi riusciti dei rami del nervo trigemino presso l'Heidelberg Surgical Clinica.

All'inizio del XX secolo furono pubblicati estesi esperimenti in quest'area, principalmente da Hartel, a lui viene attribuito l'uso dell'anestesia locale per il ganglio di Gasser. Per molto tempo l'anestesia locale, grazie al suo straordinario sviluppo, è diventata un campo speciale che richiede sufficiente esperienza per la sua corretta esecuzione, ma ora questa esperienza è ancora più necessaria, dopo che l'anestesia del nervo trigemino e del ganglio di Gasser è stata destinata a in una certa misura ad un ramo speciale dell'anestesia regionale. Senza destrezza ed esperienza in questo campo, un'anestesia affidabile e sicura è impossibile. Ciò richiede certamente una conoscenza approfondita del decorso dei rami del nervo trigemino e della loro innervazione delle singole aree della testa. Quando si impara a eseguire un blocco, difficilmente si può fare a meno di un buon modello o cranio, in base al quale vengono stabilite la direzione dell'ago inserito e la profondità alla quale dovrebbe penetrare.

Come alleviare il dolore al nervo trigemino?

Blocco del primo ramo del nervo trigemino

Il primo ramo del nervo trigemino è il n. oftalmico si divide in tre rami:

N. frontale,

N. lacrimale,

N. nasociliare.

Il blocco di questi singoli rami, secondo i metodi descritti da Brown e Peakert, consiste nell'iniettare un anestetico locale, in particolare novocaina, nell'orbita lungo il decorso di questi nervi, all'esterno dello strato muscolare bulbo oculare- bulbo oculare.

I danni al bulbo oculare possono essere facilmente evitati se si seguono le regole suggerite. Per questo vengono utilizzati aghi lunghi e dritti; l'uso di varietà curve, come raccomandato da alcuni, non è necessario e Brown lo mise in guardia all'inizio del XX secolo. L'iniezione nelle singole terminazioni nervose del primo ramo del nervo trigemino viene eseguita proprio in quei luoghi dove, secondo la struttura anatomica della cavità ossea dell'orbita, ci sono i percorsi migliori e più affidabili per il passaggio dell'ago. La punta di quest'ultimo deve penetrare nell'orbita se spinta lungo l'osso, e ciò è possibile solo dove la parete ossea dell'orbita è più piatta e non troppo concava. Tali luoghi si trovano sulle parti laterale e superiore della parete mediale dell'orbita; anche sulla sua parete inferiore è presente una parete prevalentemente piana superficie ossea, quindi anche qui può essere effettuato un blocco. La foto sotto mostra gli aghi inseriti per le iniezioni orbitali mediali e laterali.

Iniezioni orbitali mediali e laterali

I rami di n. vengono anestetizzati mediante un'iniezione mediale. nasociliare e nn. etmoidali; iniezione laterale - n. frontalis e n. lacrimale.

I punti di iniezione per queste tre iniezioni orbitali sono rappresentati nella foto sotto.

Iniezioni orbitali

Blocco del primo ramo del nervo trigemino mediante iniezione orbitaria laterale

Nel punto “a”, che si trova sopra l'angolo più laterale dell'occhio, viene effettuata un'iniezione laterale per anestetizzare n. frontalis e n. lacrimale.

Secondo Brown, a questo punto viene inserito un ago in modo che la sua punta, una volta sull'osso, non si stacchi dall'osso, e quindi l'ago viene inserito per una profondità di 4½-5 cm fino alla fissura orbitalis super. Qui incontrano la parete superiore dell'orbita, per cui è impossibile un ulteriore avanzamento della punta. Brown qui inietta 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina nella circonferenza della fessura orbitale superiore; Hartel consiglia di penetrare fino ad una profondità massima di 3 cm e solo successivamente iniettare l'anestetico locale.

Con questa iniezione laterale dell'orbita, l'anestesia avviene nella pelle nell'angolo laterale dell'occhio, nell'angolo mediale dell'occhio, sulla palpebra superiore, sulla fronte e sulla corona; inoltre si effettua l'anestesia della congiuntiva delle parti laterale e mediale palpebra superiore e parti della congiuntiva della palpebra inferiore.

Blocco del primo ramo del nervo trigemino mediante iniezione orbitale mediale

Con iniezione orbitale mediale, per alleviare il dolore nn. etmoidali il punto di iniezione sarà il punto “b”. Secondo Brown si trova un dito più in alto sopra l'angolo interno dell'occhio (vedi foto sopra).

L'ago viene inserito qui, sotto il controllo della palpazione con la punta dell'osso, ad una profondità di 4-5 cm in direzione orizzontale. Brown qui inietta 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina, calcolata sulla parete mediale e superiore dell'orbita.

Secondo Hartel per il blocco n. ethmoidalis ant., che innerva la parte superiore ed anteriore della mucosa nasale e la pelle della punta del naso, l'ago deve essere inserito a circa 2 cm di profondità. Questa profondità non è sufficiente per raggiungere il n. ethmoidalis post., che rifornisce le cellule posteriori dell'osso etmoidale e la cavità dello sfenoide. Poiché con un'iniezione più profonda in direzione del foro etmoidale post, si avvicinano troppo al nervo ottico, Hartel suggerisce di effettuare un'iniezione mediale dell'orbita, non più profonda di 3 cm, contando sulla diffusione della soluzione ad una maggiore profondità .

Dopo l'iniezione nell'orbita, secondo l'esperienza di Brown, si osserva una protrusio bulbo che passa rapidamente con gonfiore della palpebra superiore. Non ci sono complicazioni. Poiché l'iniezione orbitale viene eseguita secondo Brown lungo parete ossea all'esterno del circo tendineo e dell'imbuto muscolare bulbus oculi, quindi l'influenza su n. ottico e sui nn. non sono state osservate le ciliari. Secondo Credel, in connessione con l'iniezione dell'orbita, si notò la comparsa di amaurosi, della durata di circa dieci minuti. Potrebbe essere causato dall'adrenalina o dall'anestetico locale stesso. Voino-Yasenetsky osservò un'amaurosi passeggera, avvenuta solo un giorno dopo l'operazione e causata da un edema infiammatorio dell'orbita. Questo caso è da considerarsi conseguenza dell'anestesia locale eseguita per empiema del seno frontale.

Blocco retrobulbare

Per anestetizzare il bulbo oculare durante l'enucleazione o l'exenterazione è necessario eseguire un blocco retrobulbare dei nn. ciliare e ggl. ciliare.

A questo scopo Lowenstein inserì un ago al centro del bordo laterale dell'orbita, ad una profondità di 4½ cm nell'orbita, tra il bulbo oculare e la congiuntiva; qui girò l'ago verso il lato mediale e si avvicinò al n. ottico e ganglio ciliare. Qui ha iniettato 1 ml di una soluzione all'1% di cocaina con adrenalina. Successivamente, ha iniettato ½ ml della stessa soluzione attorno al bulbo oculare.

Siegrist ha iniettato il tessuto retrobulbare con aghi ricurvi in ​​un cerchio da quattro punti di iniezione della congiuntiva.

Per il blocco retrobulbare, Mende raccomandava di inserire un ago dietro il bulbo oculare da due punti di iniezione, temporale e nasale, vicino al punto di ingresso nervo ottico e nn. ciliari; ha iniettato circa 2 ml di una soluzione all'1 o al 2% di novocaina con adrenalina. Inoltre, 1 ml della stessa soluzione è stato iniettato a livello sottocongiuntivale in prossimità dell'inserzione del muscolo retto.

Seidel ha iniettato 1-2 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina sottocongiuntivamente, attorno al bulbo oculare. Successivamente ha iniettato 1 ml di soluzione retrobulbare attraverso la congiuntiva da quattro punti e 1 ml della stessa soluzione mentre l'ago penetrava nel tessuto retrobulbare.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino

Il secondo ramo del nervo trigemino è il n. maxillaris, poiché passa alla base del cranio attraverso il foro rotondo, può essere raggiunto con un ago da iniezione in vari modi. Questo tronco nervoso passa in direzione orizzontale dal forame rotondo nella fossa pterigopalatina, che passa in direzione del canalis infraorbitalis. Dopo aver attraversato questo canale, appare come n. infraorbitalis dall'apertura omonima.

Ora puoi entrare nel secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo o nel percorso intraorbitario, o come provato prima, infilando un ago sotto l'arco zigomatico e spostandolo lungo superficie posteriore mascella nella fossa pterigopalatina.

Il percorso orbitale, secondo Hartel, è stato proposto per la prima volta da Payer, ma prima è stato implementato e sviluppato metodicamente. Hartel chiama questo percorso “forame rotondo della puntura assiale”.

Se sul cranio, sulla parte laterale del bordo inferiore dell'orbita, si fa passare un ago direttamente in profondità, allora esso entra attraverso la fessura inferiore nel canalis infraorbitalis, tra sfenoide E mascella superiore; alla fine di questo canale si trova il foro rotondo. Innanzitutto, l’ago incontra qualche ostacolo sul piano pterigoideo dell’osso sfenoide.

Se ora si sposta l'ago lungo questo ostacolo verso l'alto e al centro, si ottiene un foro rotondo.

La distanza del foro rotondo dal bordo inferiore dell'orbita è di circa 4-5 cm.

Poiché il foro rotondo è molto stretto e completamente riempito con n. maxillaris, l'ago incontra una forte resistenza e l'iniezione richiede una pressione sufficiente. Se si colpisce il nervo, il paziente avverte dolore che si irradia lungo l'area di innervazione del secondo ramo del nervo trigemino.

Blocco intraorbitario del secondo ramo del nervo trigemino secondo Hartel

Blocco orbitale del secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo

Secondo Hartel, la tecnica del blocco intraorbitario n. maxillaris nel forame rotondo è la seguente:

L'ago viene inserito nel bordo inferiore dell'orbita, al centro tra la sutura zygomaticomaxillaris e il bordo inferiore esterno dell'orbita. Con l'indice della mano sinistra si spinge il bulbo oculare verso l'alto e si fa passare l'ago tra il dito e la parete inferiore dell'orbita in senso sagittale e orizzontale in profondità finché, dopo aver attraversato la fessura orbitale inferiore, incontra ad una profondità di 4-5 cm dal piano pterigoideo dello sfenoide. Da questo ostacolo osseo si avverte un passaggio più profondo verso l'alto e verso l'interno fino a quando compaiono disturbi dolorosi che si irradiano nella zona n. mascellare. Dopo aver inserito l'ago nel foro rotondo, viene inserito alcuni millimetri in più e ad una certa pressione viene iniettato ½ ml di una soluzione al 2% di novocaina con adrenalina. Se l'iniezione ha esito positivo, avviene immediatamente l'anestesia su tutta l'area innervata dal secondo ramo del nervo trigemino.

La direzione dell'ago inserito è mostrata nella foto sopra da una freccia.

Complicazioni

A tecnica correttaÈ possibile evitare danni sia al bulbo oculare che al n. opticus, ma secondo Hartel sono possibili ematomi. Il tratto orbitale fino al secondo ramo del nervo trigemino è percorribile solo nel 90% dei crani.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino secondo Brown

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino nel foro rotondo con iniezione sotto l'arco zigomatico

Blocco n. maxillaris nella fossa pterigopalatina da un punto di iniezione situato sotto l'arco zigomatico fu eseguita per la prima volta da Matas nel 1900. Schlosser usò questo metodo per alcolizzare il nervo trigemino per la nevralgia, e Braun usò questa tecnica per anestesia locale.

Secondo Hartel, solo nel 33% dei casi è possibile penetrare in questo modo il foro rotondo con la punta dell'ago, nella maggior parte dei casi l'effetto del blocco si spiega con la penetrazione dell'anestetico locale attraverso il nervo; diffusione nel tessuto adiposo lasso della fossa pterigopalatina.

Secondo Brown, la tecnica di blocco n. maxillaris dal bordo inferiore dell'arco zigomatico è la seguente:

L'ago viene inserito sotto l'angolo inferiore dello zigomo e si muove verso l'interno e verso l'alto. Scorre lungo il tuber maxillare e se è troppo curvo il punto di iniezione va scelto più posteriormente. A volte l'ago si impiglia nella grande ala dell'osso sfenoide; quindi è necessario cambiare attentamente direzione. Ad una profondità di 5-6 cm cadono nel foro sul nervo.

Brown ha iniettato in questo punto 5 ml di una soluzione all'1% di novocaina con adrenalina con un leggero avanzamento e tirando l'ago. Mentre tirava, iniettò altri 5 ml della stessa soluzione dietro la mascella superiore per provocare la compressione dei rami dell'arte. mascellare. Se premi n correttamente. maxillaris, il paziente avverte nuovamente un dolore diffuso al viso. Se l'avanzamento dell'ago lungo il tuber maxillare presenta difficoltà, in alcune circostanze è necessario effettuare una nuova iniezione, più al di sotto della metà dell'osso zigomatico, e somministrare una dose doppia di una soluzione di novocaina con adrenalina, cioè 10 ml di una soluzione all'1%, in modo che l'anestetico possa raggiungere il nervo per diffusione.

Nella foto sopra, l'ago viene inserito nel foro rotondo da sotto l'arco zigomatico; la freccia mostra la direzione.

Peculiarità

Prima dell'iniezione, si consiglia, come per tutti i blocchi dei rami del nervo trigemino, di navigare prima nel cranio e delineare la direzione dell'ago. Quest'ultimo è facile da correggere quando si anestetizza il 2° ramo del nervo trigemino, una linea che sembra tracciata da 1 o 2 piccoli molari mascella inferiore, obliquamente attraverso il cranio fino al centro della calotta cranica.

Guidare questa linea guida (vedi foto sopra) è spesso molto utile per gli anestesisti. La tecnica di questo metodo di approccio al forame rotondo è relativamente semplice, affidabile e quindi raccomandata da molti specialisti.

Blocco nervo mascellare di Ostwulf

Vale la pena citare anche il metodo antidolorifico n. maxillaris secondo Ostwalf, che inserisce un ago dal lato della cavità orale dietro l'ultimo molare e lo fa avanzare lungo il planum infratemporale, finendo nella fossa pterigoidea.

Blocco del nervo mascellare di Offerhaus

Il prossimo metodo per anestetizzare il nervo mascellare è secondo Offerhaus. Misura con un compasso la distanza tra i centri di entrambe le arcate zigomatiche e, sottraendo dalla misurazione risultante la distanza tra i processi alveolari superiori dietro i molari, determina quanto dista il foro rotondo dal suo punto di puntura. Quest'ultimo si trova sopra o sotto la metà dello zigomo.

Blocco del terzo ramo del nervo trigemino

Il terzo ramo del nervo trigemino, della cui zona di innervazione sensibile abbiamo già parlato in uno degli articoli del nostro sito, entra nella base del cranio attraverso il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare di Ostwalt

Ostwalt, per alcolizzare il nervo trigemino, inserì un ago piegato ad angolo con la bocca aperta dietro il terzo molare superiore attraverso m. pterygoideus e raggiunge il forame ovale.

Blocco del nervo mandibolare secondo Schltisser

Schltisser utilizza ai fini dell'alcolizzazione anche il terzo ramo n. trigemino, in un altro modo. Inserisce l'ago nel bordo anteriore di m. massetere, perfora la guancia e raggiunge la cavità orale. Qui sente l'ago con un dito inserito nella bocca e lo spinge ulteriormente verso la grande ala dell'osso sfenoide. La punta ora dovrebbe trovarsi a pochi millimetri dal forame ovale. Questo metodo è particolarmente dannoso perché se il blocco viene eseguito in modo errato, la mucosa della bocca può essere perforata.

Blocco del nervo mandibolare marrone

Harris, Alexander, Offerhaus e Braun scelgono un percorso trasversale per raggiungere il forame ovale.

Secondo Brown il punto di iniezione si trova sotto la metà dello zigomo. L'ago viene fatto avanzare in direzione obliqua nel cranio. E qui è meglio avere un modello del cranio vicino a te, sul quale la direzione obliqua è fissata con un altro ago.

L'ago viene iniettato per proc. pterigoideo; la sua punta è ora a circa 1 cm dal forame ovale. Si nota la profondità dell'ago inserito, quindi quest'ultimo viene estratto fino al tessuto sottocutaneo, ruotato indietro di un piccolo angolo e reinserito alla stessa profondità. Quindi la sua punta è nel forame ovale.

Nello stesso momento, il paziente avverte dolore che si diffonde alla mascella inferiore. A questo punto Brown ha iniettato 5 ml di una soluzione di novocaina con adrenalina. Questa tecnica utilizzata da Brown è molto semplice da eseguire ed affidabile, ma come ha sottolineato Hartel, le variazioni della base del cranio a volte possono creare ostacoli.

Blocco del nervo mandibolare di Hartel

Blocco del terzo paio del nervo trigemino al forame ovale (la freccia ombreggiata indica l'angolo necessario dell'ago per avvicinarsi al ganglio). Blocco del ganglio di Gasser (ganglio di Gasseri).

Un metodo molto degno di nota è quello di raggiungere il forame ovale dalla parte anteriore, sviluppato da Hartel e raccomandato per il blocco del ganglio di Gasseri. Questo metodo, simile alla tecnica Schltisser, è stato utilizzato con successo dall'autore per molto tempo. Si differenzia dalla tecnica Schltisser in quanto si evita la puntura della mucosa orale con un ago. La cannula viene fatta passare al tuber maxillae sotto l'osso zigomatico lungo la guancia, all'altezza dei molari superiori, tra il ramo ascendente della mandibola e il tuber maxillare fino al piano infratemporale. Hartel ha utilizzato questo percorso per passare attraverso il forame ovale fino al nodo Gasser.

Questo metodo Hartel, lo stesso per bloccare il terzo ramo del nervo trigemino e il ganglio di Gasser, è il seguente:

Sulla guancia, all'altezza del bordo alveolare del secondo molare superiore, viene posizionato un ampio nodulo sotto l'arco zigomatico, in modo che, se lo si desidera, il punto di iniezione possa essere leggermente modificato. Qui un ago lungo e sottile, lungo circa 10 cm, viene iniettato nella pelle. L'indice della mano sinistra viene inserito nella cavità orale; la mano destra controlla l'ago. Con l'ulteriore avanzamento di quest'ultimo, la punta passa tra il bordo della mascella inferiore e il tuber maxillare. Per il fatto che l'ago, con l'aiuto di un dito inserito nella bocca, gira intorno a m. buccinatore, la mucosa orale rimane intatta. Se l'ago ora entra nella fossa infratemporale, allora m. pterygoideus externus e si ottiene il planum infratemporale.

La profondità raggiunta dovrebbe essere di 5-6 cm. Questo posto è facile da segnare.

Peculiarità

È meglio misurare la lunghezza dell'ago prima dell'iniezione e testare la distanza sul cranio. Contemporaneamente viene stabilita immediatamente la direzione dell'asse dell'ago. Senza conoscere questa direzione, non puoi raggiungere con sicurezza il forame ovale.

Hartel ha realizzato un piccolo puntatore mobile sul suo ago, che è stato fissato a qualsiasi distanza. Questa aggiunta facilita senza dubbio l'intero blocco del terzo ramo del nervo trigemino, ma non è necessario.

È molto importante notare, oltre alla profondità, la direzione dell'ago inserito. Secondo Hartel, se visto di fronte, l'asse esteso nell'immaginazione passa attraverso la pupilla dell'occhio, dallo stesso lato. Se visto di lato, l'ago punta al tubercolo articolare dell'arco zigomatico, cioè l'asse esteso nell'immaginazione passa per questo punto.

L'arteria mascellare interna si interseca nella fossa infratemporale. Il pericolo di ferirlo o le conseguenze di danni accidentali non sono molto grandi. Quando si utilizzano aghi sottili e li si inietta abilmente direttamente, non si verificano complicazioni con l'arteria. Hartel e Georg Hirschel non hanno mai osservato ematomi nella loro pratica.

Prima di far avanzare l'ago dalla fossa infratemporale al forame ovale, per orientarsi rispetto alla profondità di penetrazione, Hartel ha posizionato la punta dell'ago a 1,5 cm dal livello della pelle nel sito di iniezione.

Se lo si desidera, bloccare n. mandibolare del nervo trigemino nel forame ovale, senza penetrare nel canale osseo fino al ganglio di Gasser, non è necessario inserire l'ago così ripidamente come descritto sopra, e deve essere iniettato sotto l'arco zigomatico in una direzione più orizzontale verso protuberantia occipitalis.

Nella foto sopra, l'ago viene inserito sotto l'arco zigomatico nel forame ovale. L'asse contrassegnato da una freccia punta alla protuberantia occipitalis esterna. Questa direzione è facile da segnare sul cranio e da ricordare. Il punto di iniezione esterno sulla guancia si trova a circa 2,5 cm verso l'esterno dell'angolo della bocca.

Con questo metodo Georg Hirschel raggiungeva sempre con successo il terzo ramo del nervo trigemino nel forame ovale. Se visto di fronte, la direzione dell'ago è la stessa del metodo indicato da Hartel, la punta dell'ago, allungata nell'immaginazione, punta verso la pupilla dello stesso occhio (foto sotto).

Direzione dell'ago quando si blocca il nervo trigemino (n. mandibularis) nel forame ovale (se visto frontalmente)

Con il metodo di inserimento di un ago attraverso il forame ovale nel ganglio Gasseri, come descritto sopra da Hartel, la direzione dell'asse immaginario se visto di lato è diversa. L'ago ha una corsa più ripida, come si vede nella foto qui, dove è disegnato a forma di freccia che passa attraverso il forame ovale. Al di sopra la direzione conduce maggiormente alla corona del cranio, mentre al di sotto conduce, allungandosi, al foro mentale della mascella inferiore. Questo cambiamento di direzione dipende da struttura anatomica canale osseo per il terzo ramo del nervo trigemino, che si apre in una direzione più ripida.

Per anestetizzare il terzo ramo del nervo trigemino sono sufficienti 5 ml di soluzione anestetica all'1-2%. Quando l'ago colpisce correttamente il nervo, il paziente indica il dolore che si diffonde alla lingua e alla mascella inferiore.

Il blocco del nervo trigemino è un trattamento mirato ad alleviare il dolore nelle aree del viso controllate dalle fibre sensoriali di questo nervo. Lesione del quinto paio (nervustrigeminus) nervi cranici si manifesta non solo con dolore, ma anche con lacrimazione, sudorazione della pelle, dilatazione dei vasi sanguigni su di essa e arrossamento. A volte si verificano spasmi dei muscoli facciali, che sono una conseguenza della compromissione delle fibre motorie a causa della nevralgia.

Quando è indicato un blocco?

Il blocco del quinto paio di nervi è necessario anche in caso di infiammazione accompagnata da dolore sintomi vegetativi: dilatazione dei vasi sanguigni nella zona interessata, sudorazione e arrossamento della pelle. Quando uno dei rami è danneggiato si verifica la lacrimazione.

Il dolore nelle aree innervate dal nervo trigemino può essere provocato dai fattori scatenanti più lievi. Ad esempio, il dolore si verifica quando si parla, mentre si mangia. Questo nervo controlla un'area abbastanza ampia del viso, compresi gli occhi, il naso, le labbra, la fronte, le gengive e i denti. Pertanto, l’irritazione del quinto paio di nervi cranici riduce significativamente la qualità della vita del paziente. Una persona affetta da nevralgia non è in grado di masticare il cibo normalmente se è interessato uno dei due nervi. Le persone con questa patologia sono costrette a nascondere gli spasmi dei muscoli facciali e la distorsione delle espressioni facciali. Lavarsi i denti diventa doloroso, così come mettere il cibo sui denti, soprattutto i dolci.

Il dolore con la nevralgia è lancinante e con lo sviluppo dell'infiammazione aumenta l'intensità e la frequenza. Può anche causare dolore nelle aree di cui è responsabile il quinto nervo cranico. infezione erpetica, infiammazione seni mascellari mascella superiore. Tra le cause vi sono danni al nervo stesso dovuti alla sclerosi e alla compressione.

Il blocco è indicato anche per neuriti o tumori di questo nervo (), quando la neoplasia, pur essendo benigna, provoca forti dolori difficilmente alleviabili con i farmaci. In molti casi, questo trattamento viene utilizzato come ultima risorsa, poiché vengono utilizzati per primi i seguenti farmaci:

• vitamine del gruppo B, in particolare cianocobalamina;
• antidepressivi;
• dallo spasmo dei muscoli facciali;
• farmaci antinfiammatori non ormonali;
• rilassanti muscolari che rilassano i muscoli facciali;
• farmaci antispastici.

Come fisioterapia vengono utilizzate correnti diadinamiche, trattamento laser, elettroforesi di novocaina, idrocortisone. Se inefficace terapia farmacologica e la fisioterapia utilizza il blocco nervoso. Se questa misura non aiuta ad alleviare il dolore, si ricorre alla chirurgia per rimuovere i rami. Sono possibili le seguenti misure terapeutiche:

1. Radiochirurgia con cyber e gamma knife.
2. Decompressione microvascolare.
3. Distruzione chimica del nervo mediante iniezione di glicerina.
4. Compressione del palloncino.
5. Rizotomia a radiofrequenza.

Tecnica di esecuzione

Blocco nervoso: che cos'è? Per attuare il blocco n. uso del trigemino farmaci: novocaina, cianocobalamina (vitamina B12), idrocortisone. Gli ultimi due farmaci non sono obbligatori per questa manipolazione, ma aumentano l'effetto analgesico della novocaina. L’idrocortisone è un ormone che sopprime l’infiammazione, che nella maggior parte dei casi porta al dolore. A volte vengono invece utilizzati altri glucocorticoidi, ad esempio il Diprospan. La vitamina B12 ha un effetto neurotropico, migliorando la nutrizione dei nervi.

Per il blocco, utilizzare una soluzione concentrata all'1-2% di novocaina o lidocaina, procaina e altri farmaci per l'anestesia locale. L'anestetico può essere miscelato con idrocortisone in una quantità di 25-30 mg. La cianocobalamina viene utilizzata in una dose di 1000-5000 mcg.

Per determinare la posizione del blocco vengono determinate le aree doloranti, i cosiddetti punti Balle. Analizzano quale ramo del nervo trigemino è interessato. Per la nevralgia del primo ramo, viene praticata una puntura nell'area sopraorbitaria sopra l'orbita. C'è un foro attraverso il quale passa questa parte del nervo. Dopo di che misura terapeutica il dolore alla fronte e alla pelle intorno agli occhi scompare. L'idrocortisone somministrato in una miscela con novocaina accelera la guarigione dell'infiammazione lungo il nervo.

Per alleviare gli attacchi di dolore dovuti all'infiammazione del secondo ramo del nervustrigemino, viene eseguita un'iniezione nell'area sotto l'occhio, nel foro orbitale inferiore.

Il terzo ramo del nervo trigemino passa attraverso l'apertura della mascella inferiore, nella regione del suo angolo. Questo ramo viene bloccato in caso di lesioni alla mandibola e dolore all'articolazione temporo-mandibolare durante la sua lussazione e sublussazione, nonché in caso di infiammazione superfici articolari e cartilagine. Per il blocco, il diprospan viene utilizzato come ormone glucocorticoide.

Durante il blocco, quindi, viene iniettato un anestetico locale mentre l'ago perfora la pelle tessuto sottocutaneo e lo spazio perineurale è il letto del nervo. A volte la sola vitamina B12 viene somministrata in una dose di 1000-5000 mcg nell'area del primo ramo del nervo trigemino. La cianocobalamina iniettata nello spazio perineurale riduce i sintomi dell' sindrome del dolore e disturbi autonomici.

Blocco del nervo trigemino utilizzando una soluzione di alcol etilico ad una concentrazione dell'80%. L'etanolo potenzia l'effetto analgesico dell'anestetico locale, producendo un effetto simile al congelamento. Innanzitutto, utilizzando il metodo dell'anestesia di conduzione, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico lungo il nervo. Successivamente si effettua il “congelamento” con una soluzione alcolica.

conclusioni

Il blocco di uno dei quinti paia di nervi cranici è una misura necessaria per migliorare la qualità della vita nei pazienti con nevralgia dopo il trattamento farmacologico. Farmaci, usato internamente, può portare a spiacevoli conseguenze effetti collaterali. Inoltre, il paziente può avere malattie per le quali l'uso di anticonvulsivanti è controindicato.

A. Indicazioni. Le due indicazioni principali sono la nevralgia del trigemino e il dolore intrattabile dovuto a tumori maligni zona del viso. A seconda della localizzazione del dolore, è indicato il blocco del ganglio di Gasser, o di uno dei rami principali del nervo trigemino (nervo oftalmico, mascellare o mandibolare), o di piccoli rami.

B. Anatomia. Il nervo trigemino (V cranico) lascia il tronco cerebrale con due radici, motoria e sensoriale. Successivamente, il nervo entra nella cosiddetta cavità trigeminale (di Meckel), dove si espande, formando un ispessimento: il nodo trigemino (lunare, gasseriano), che è un analogo del nodo spinale sensibile. La maggior parte Il ganglio di Gasser è racchiuso nella dura madre. I tre rami principali del nervo trigemino partono dal ganglio di Gasser e lasciano separatamente la cavità cranica. Il nervo ottico entra nell'orbita attraverso la fessura orbitaria superiore. Il nervo mascellare lascia la cavità cranica attraverso il foro rotondo e penetra nella fossa pterigopalatina, dove si divide in numerosi rami. Il nervo mandibolare esce dalla cavità cranica attraverso il forame ovale e si divide poi in un tronco anteriore, che invia rami motori principalmente ai muscoli della masticazione, e un tronco posteriore, da cui emettono una serie di piccoli rami sensoriali (Fig. 18-4A ).

B. Metodo di esecuzione del blocco.

1. Blocco del nodo gasseriano. Per eseguire questo blocco (vedi Fig. 18-4B), è necessario lasciarsi guidare dai risultati della radiografia. Il più comune è l’approccio anterolaterale. Un ago da 22 G lungo 8-10 cm viene inserito circa 3 cm lateralmente all'angolo della bocca a livello del secondo molare superiore; l'ago è diretto medialmente, verso l'alto e dorsalmente. La punta dell'ago è orientata verso la pupilla (se visto frontalmente) e verso il centro dell'arco zigomatico (se visto lateralmente). L'ago dovrebbe passare verso l'esterno dalla cavità orale tra il ramo della mandibola e la mascella, quindi lateralmente al processo pterigoideo ed entrare nella cavità cranica attraverso il forame ovale. Se durante il test di aspirazione non si ottiene liquido cerebrospinale o sangue, vengono iniettati 2 ml di anestetico locale.

2. Blocco del nervo ottico e dei suoi rami. A causa del rischio di cheratite, in realtà nervo ottico non bloccarli, limitandosi a bloccarne il ramo: il nervo sopraorbitario (vedi Fig. 18-4B). Questo nervo viene facilmente individuato nell'incisura sopraorbitaria e bloccato con 2 ml di anestetico locale. La tacca sopraorbitale si trova sul margine sopraorbitario osso frontale, sopra la pupilla. Il nervo sopratrocleare viene bloccato nell'angolo superomediale dell'orbita e viene utilizzato 1 ml di anestetico.

3. Blocco del nervo mascellare e dei suoi rami. La bocca del paziente dovrebbe essere leggermente aperta. Un ago da 22 G con una lunghezza di 8-10 cm viene inserito tra l'arco zigomatico e l'incisura mandibolare (vedi Fig. 18-4D). Dopo il contatto con la placca laterale del processo pterigoideo (circa a una profondità di 4 cm), l'ago viene rimosso per una certa distanza e diretto leggermente più in alto e anteriormente, dopo di che penetra nella fossa pterigopalatina. Vengono iniettati 4-6 ml di anestetico e dovrebbe verificarsi parestesia. La tecnica descritta consente di bloccare il nervo mascellare e il ganglio pterigopalatino. Il blocco del ganglio pterigopalatino e del nervo etmoidale anteriore può essere effettuato attraverso la mucosa del

Riso. 18-4. Blocco del nervo trigemino e dei suoi rami

Riso. 18-4. Blocco del nervo trigemino e dei suoi rami (continua)

Cavità nasale: tamponi imbevuti di una soluzione di anestetico locale (cocaina o lidocaina) vengono inseriti lungo la parete mediale della cavità nasale nella zona del forame sfenopalatino.

Il nervo infraorbitario passa attraverso il foro infraorbitario, dove viene bloccato iniettando 2 ml di anestetico. Questo foro si trova circa 1 cm sotto il bordo dell'orbita; può essere raggiunto inserendo un ago 2 cm lateralmente all'ala del naso e dirigendolo verso l'alto, dorsalmente e leggermente lateralmente.

4. Blocco del nervo mandibolare e dei suoi rami. La bocca del paziente dovrebbe essere leggermente aperta (vedi Fig. 18-4D). Un ago da 22 G lungo 8-10 cm viene inserito tra l'arco zigomatico e l'incisura mandibolare. Dopo il contatto con la placca laterale del processo pterigoideo (a circa 4 cm di profondità), l'ago viene rimosso ad una certa distanza e diretto leggermente più in alto e dorsalmente verso l'orecchio. Vengono iniettati 4-6 ml di anestetico e dovrebbe verificarsi parestesia. I nervi linguali e alveolari inferiori vengono bloccati dall'interno della bocca utilizzando un ago da 22 G lungo 8-10 cm (vedi Fig. 18-4E). Al paziente viene chiesto di aprire la bocca quanto più possibile. Con l'indice della mano libera, il medico palpa la tacca coronoidea. L'ago viene inserito al livello indicato (circa 1 cm sopra la superficie dell'ultimo molare), medialmente al dito dell'esaminatore e lateralmente al legamento sfenomandibolare. L'ago viene quindi fatto avanzare superficie mediale rami della mascella inferiore 1,5-2 cm in direzione dorsale fino al contatto con l'osso. Un'iniezione di 2-3 ml di anestetico locale blocca entrambi i nervi.

La porzione terminale del nervo alveolare inferiore è bloccata all'uscita dal foro mentoniero, che si trova all'angolo della bocca a livello del secondo premolare. Vengono iniettati 2 ml di anestetico. Il criterio per la corretta posizione dell'ago è la comparsa di parestesie o l'ingresso dell'ago nel foro.

D. Complicazioni. Le complicanze del blocco gangliare di Gasser includono l'iniezione involontaria di anestetico vaso sanguigno o spazio subaracnoideo, sindrome di Horner, blocco muscoli masticatori. Con un blocco del nervo mascellare esiste un alto rischio di sanguinamento massiccio e con un blocco del nervo mandibolare esiste un alto rischio di blocco involontario del nervo facciale.

Blocco del nervo facciale

A. Indicazioni. Il blocco del nervo facciale è indicato per gli spasmi dei muscoli facciali e per le lesioni erpetiche del nervo. Inoltre, viene utilizzato in alcune operazioni oftalmologiche (vedi Capitolo 38).

B. Anatomia. Il nervo facciale lascia la cavità cranica attraverso il foro stilomastoideo, dove viene bloccato. Il nervo facciale fornisce la sensazione del gusto ai due terzi anteriori della lingua, oltre alla sensazione generale timpano, canale uditivo esterno, palato molle e parte della faringe.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Il punto di inserimento dell'ago è appena anteriore al processo mastoideo, sotto il canale uditivo esterno e a livello del ramo medio della mandibola (vedi Capitolo 38).

Il nervo si trova ad una profondità di 1-2 cm e viene bloccato iniettando 2-3 ml di anestetico locale nella zona del foro stilomastoideo.

D. Complicazioni. Se l'ago viene inserito troppo in profondità, c'è il rischio di bloccare i nervi glossofaringeo e vago. È necessario un attento test di aspirazione perché nervo facciale situato in prossimità dell'arteria carotide e della vena giugulare interna.

A. Indicazioni. Blocco nervo glossofaringeo indicato per il dolore causato dalla diffusione di un tumore maligno alla base della lingua, all'epiglottide, alle tonsille palatine. Inoltre, il blocco consente di differenziare la nevralgia del nervo glossofaringeo dalla nevralgia del trigemino e dalla nevralgia causata da un danno al ganglio del ginocchio.

B. Anatomia. Il nervo glossofaringeo esce dalla cavità cranica attraverso il foro giugulare mediale al processo stiloideo e poi passa in direzione anteromediale, innervando il terzo posteriore della lingua, i muscoli e la mucosa della faringe. Anche il nervo vago e il nervo accessorio lasciano la cavità cranica attraverso il foro giugulare, passando accanto al nervo glossofaringeo; vicino a loro arteria carotidea e vena giugulare interna.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Viene utilizzato un ago da 22 G, lungo 5 cm, inserito appena posteriormente all'angolo della mandibola (Fig. 18-5).

Riso. 18-5. Blocco del nervo glossofaringeo

Il nervo si trova ad una profondità di 3-4 cm, la stimolazione del nervo consente di orientare più accuratamente l'ago. Iniettare 2 ml di soluzione anestetica. Un approccio alternativo viene effettuato da un punto situato a metà strada tra il processo mastoideo e l'angolo della mandibola, in alto processo stiloideo; il nervo si trova immediatamente anteriormente al processo stiloideo.

D. Complicazioni. Le complicanze comprendono disfagia e blocco vagale, che portano rispettivamente alla paralisi delle corde vocali ipsilaterali e alla tachicardia. Blocco di accessori e nervi ipoglossi provoca la paralisi ipsilaterale rispettivamente del muscolo trapezio e della lingua. L'esecuzione di un test di aspirazione aiuta a prevenire l'iniezione intravascolare di anestetico.

A. Indicazioni. I blocchi nervosi occipitali sono indicati per la diagnosi e il trattamento delle cefalee occipitali e della nevralgia occipitale.

Riso. 18-6. Blocco del nervo occipitale

B. Anatomia. Il grande nervo occipitale è formato dai rami posteriori del cervicale nervi spinali C2 e C3, mentre il nervo occipitale minore è formato dai rami anteriori di questi stessi nervi.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Il nervo occipitale maggiore viene bloccato iniettando 5 ml di soluzione anestetica a circa 3 cm lateralmente alla protuberanza occipitale, a livello della linea nucale superiore (Fig. 18-6). Il nervo è situato medialmente all'arteria occipitale, che spesso può essere palpata. Il piccolo nervo occipitale viene bloccato iniettando 2-3 ml di anestetico più lateralmente lungo la linea nucale superiore.

D. Complicazioni. Il rischio dell’iniezione intravascolare è trascurabile.

Blocco del nervo frenico

A. Indicazioni. Il blocco del nervo frenico a volte può alleviare il dolore associato alla lesione. dipartimenti centrali diaframma. Inoltre, può essere utilizzato per il singhiozzo intrattabile.

B. Anatomia. Il nervo frenico è formato dalle radici dei nervi spinali C3-C5 e discende lungo il bordo laterale del muscolo scaleno anteriore.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Il nervo è bloccato da un punto situato 3 cm sopra la clavicola, appena lateralmente al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e sopra il muscolo scaleno anteriore. Vengono iniettati 5-10 ml di soluzione anestetica.

D. Complicazioni. Oltre all'iniezione intravascolare, in caso di concomitante malattia o lesione polmonare, la funzione respiratoria può deteriorarsi. È impossibile bloccare entrambi i nervi frenici contemporaneamente.

A. Indicazioni. Il blocco è indicato in caso di dolori alla spalla (artrite, borsite).

B. Anatomia. Il nervo soprascapolare è il principale nervo sensoriale che innerva l’articolazione della spalla. Lui è un ramo plesso brachiale(C4-C6), passa attraverso il bordo superiore della scapola nell'incisura scapolare e poi penetra nella fossa sovraspinata e infraspinata.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Il nervo viene bloccato iniettando 5 ml di soluzione anestetica nell'incisura della scapola, situata sul bordo del terzo laterale e medio del suo bordo superiore (Fig. 18-7). Posizione corretta degli aghi è confermata dalla comparsa di parestesie o contrazioni muscolari durante la stimolazione elettrica.

D. Complicazioni. Se l'ago si sposta troppo in avanti, è possibile il pneumotorace. Esiste il rischio di paralisi del sovraspinato e dell'infraspinato.

A. Indicazioni. Il blocco paravertebrale selettivo del rachide cervicale è indicato per la diagnosi e il trattamento del dolore causato dalla diffusione di un tumore maligno al regione cervicale colonna vertebrale e midollo spinale o cintura scapolare.

Riso. 18-7. Blocco del nervo soprascapolare

B. Anatomia. I nervi spinali cervicali si trovano nei solchi dei processi trasversali delle vertebre corrispondenti. Nella maggior parte dei casi, i processi trasversali possono essere palpati. Va notato che, a differenza dei nervi spinali toracici e lombari, i nervi spinali cervicali escono attraverso i fori intervertebrali delle vertebre a livello dei corrispondenti segmenti del midollo spinale (vedi Capitolo 16).

B. Metodo di esecuzione del blocco. Per il blocco nervoso a livello CII-CVII, l'approccio laterale è il più comune (Fig. 18-8). Il paziente viene seduto e gli viene chiesto di girare la testa nella direzione opposta alla puntura. Tracciare una linea tra il processo mastoideo e il tubercolo di Chassignac (il cosiddetto tubercolo processo trasversale sesto vertebra cervicale). Disegna una seconda linea parallela alla prima e 0,5 cm dorsalmente. Utilizzando un ago da 22 G lungo 5 cm, iniettare 2 ml di soluzione anestetica ad ogni livello lungo la seconda linea. Poiché il processo trasverso del CII può essere difficile da palpare, la soluzione anestetica a questo livello viene iniettata 1,5 cm sotto il processo mastoideo. I restanti processi trasversali sono solitamente distanti tra loro 1,5 cm e situati ad una profondità di 2,5-3 cm. Si consiglia di effettuare un blocco diagnostico sotto controllo radiografico.

D. Complicazioni. L'iniezione subaracnoidea, subdurale o epidurale involontaria di anestetico a livello del collo provoca rapidamente arresto respiratorio e ipotensione arteriosa. Introdurre anche una piccola quantità di anestetico arteria vertebrale porta alla perdita di coscienza e convulsioni. Altre complicanze sono rappresentate dalla sindrome di Horner, nonché dal blocco dei nervi laringei e frenici ricorrenti.

Blocco paravertebrale nella regione toracica

A. Indicazioni. A differenza del blocco intercostale, il blocco paravertebrale nella regione toracica

Riso. 18-8. Blocco paravertebrale nella colonna cervicale

Interrompe la trasmissione degli impulsi lungo sia il ramo posteriore che quello anteriore dei nervi spinali (vedi Capitolo 17). Pertanto, questo blocco è indicato per il dolore causato da lesioni della colonna vertebrale toracica, Petto o anteriore parete addominale, Compreso fratture da compressione vertebre, fratture sezioni posteriori costole e herpes zoster acuto. Questa tecnica è indicata quando è necessario bloccare i segmenti toracici superiori, dove la scapola rende difficile l'esecuzione di un classico blocco intercostale.

B. Anatomia. Ciascuna radice del nervo spinale toracico emerge dal foro intervertebrale sotto il processo trasversale della vertebra corrispondente.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Il paziente giace a pancia in giù o su un fianco (vedi Fig. 17-30). Usa un ago per raschiamento spinale Misura 22, lunga 5-8 cm, dotata di tappo mobile (perlina o tappo in gomma). Secondo la tecnica classica, l'ago viene inserito 4-5 cm lateralmente alla linea mediana della schiena, a livello del processo spinoso della vertebra sovrastante. L'ago viene diretto anteriormente e medialmente con un angolo di 45° rispetto al piano mediosagittale e fatto avanzare finché non entra in contatto con il processo trasverso. L'ago viene quindi parzialmente ritirato e diretto direttamente sotto il processo trasverso. Un limitatore mobile sull'ago segna la profondità del processo trasversale; Quando l'ago viene parzialmente ritirato e reinserito, non deve avanzare più di 2 cm oltre il tappo. A livello di ciascun segmento vengono iniettati 5 ml di soluzione anestetica.

Secondo un'altra tecnica, in cui il rischio di pneumotorace è inferiore, il punto di iniezione si trova molto più medialmente e la tecnica utilizzata della “perdita di resistenza” ricorda una puntura epidurale (vedi capitolo 17). L'ago viene inserito in direzione sagittale 1,5 cm lateralmente alla linea mediana a livello del processo spinoso della vertebra superiore e fatto avanzare fino a toccare il bordo laterale della placca vertebrale. Quindi l'ago viene rimosso nel tessuto sottocutaneo e reinserito, ma la punta dell'ago viene diretta lateralmente di 0,5 cm, mantenendo direzione sagittale; Man mano che l'ago avanza, perfora il legamento costotrasverso superiore lateralmente alla placca vertebrale e sotto il processo trasverso. La corretta posizione dell'ago è confermata dalla perdita di resistenza con avanzamento costante soluzione salina al momento della penetrazione attraverso il legamento costotrasverso.

D. Complicazioni. La complicanza più comune del blocco paravertebrale nella regione toracica è il pneumotorace; Altre complicazioni includono l'iniezione subaracnoidea, subdurale, epidurale e intravascolare involontaria di soluzione anestetica. Con il blocco multilivello o con l’introduzione di un grande volume di anestetico anche ad un livello, esiste il rischio di blocco simpatico e ipotensione arteriosa. Per escludere il pneumotorace dopo il blocco paravertebrale nella regione toracica, è necessario eseguire la radiografia.

Blocco somatico paravertebrale nella regione lombare

A. Indicazioni. Il blocco somatico paravertebrale nella regione lombare è indicato per la diagnosi e il trattamento del dolore associato a danni alla colonna vertebrale, al midollo spinale e ai nervi spinali a livello lombare.

B. Anatomia. I nervi spinali lombari entrano nella guaina fasciale del muscolo maggiore psoas quasi immediatamente dopo essere usciti dai forami intervertebrali. La guaina fasciale è delimitata anteriormente dalla fascia del muscolo grande psoas, posteriormente dalla fascia del muscolo quadrato dei lombi e medialmente dai corpi vertebrali.

B. Metodo di esecuzione del blocco. L'accesso ai nervi spinali lombari è lo stesso descritto per il blocco paravertebrale a livello toracico (Fig. 18-9). Viene utilizzato un ago con una dimensione di 22 G e una lunghezza di 8 cm. Si consiglia di confermare radiologicamente la corretta scelta del livello per il blocco. Durante il blocco diagnostico vengono iniettati solo 2 ml di anestetico ad ogni livello, poiché un volume maggiore blocca un'area più grande del dermatomo corrispondente. CON scopo terapeutico Vengono iniettati 5 ml di soluzione anestetica e dal livello LIII è possibile utilizzare quantità maggiori (fino a 25 ml) per ottenere il blocco somatico e simpatico completo dei nervi lombari.

Riso. 18-9. Blocco paravertebrale nella regione lombare

D. Complicazioni. Le complicanze includono l'iniezione subaracnoidea, subdurale ed epidurale involontaria di soluzione anestetica.

Blocco dei rami mediali dei nervi lombari e anestesia delle faccette articolari (intervertebrali)

A. Indicazioni. Questo blocco ci permette di valutare il ruolo del danno alle faccette articolari nella genesi del mal di schiena. Per le iniezioni intrarticolari, i corticosteroidi vengono somministrati insieme agli anestetici locali.

B. Anatomia. Ciascuna faccetta articolare è innervata dai rami mediali dei rami posteriori primari dei nervi spinali, che originano sopra e sotto l'articolazione. Pertanto, ciascuna articolazione riceve innervazione da almeno due nervi spinali adiacenti. Ciascun ramo mediale si piega attorno al bordo superiore del processo trasverso sottostante, passando nel solco tra la base del processo trasverso e il processo articolare superiore.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Questo blocco deve essere eseguito sotto controllo radiografico con il paziente in posizione prona (Fig. 18-10). Un ago da 22 G con una lunghezza di 6-8 cm viene inserito 5-6 cm lateralmente al processo spinoso e diretto medialmente al bordo superiore della base del processo trasverso. Per bloccare il ramo mediale del ramo posteriore primario del nervo spinale, vengono iniettati 1-1,5 ml di soluzione anestetica.

Una tecnica alternativa prevede l'iniezione di un anestetico locale (con o senza corticoidi) direttamente nell'articolazione. Il paziente si sdraia a pancia in giù con una leggera rotazione (un cuscino è posizionato sotto la cresta iliaca anteriore dal lato del blocco), che facilita l'identificazione delle faccette articolari durante la fluoroscopia. Prima di somministrare l'anestetico è necessario confermare la corretta posizione dell'ago iniettando 0,5 ml di mezzo di contrasto radiopaco. D. Complicazioni. Quando un anestetico viene iniettato nella dura madre, si sviluppa un blocco subaracnoideo e quando una soluzione anestetica viene iniettata troppo vicino alla radice del nervo spinale, esiste il rischio di blocco sensoriale e motorio segmentale.

A. Indicazioni. Il blocco del nervo facciale è indicato per gli spasmi dei muscoli facciali e per le lesioni erpetiche del nervo. Inoltre, viene utilizzato in alcune operazioni oftalmologiche (vedi Capitolo 38).

B. Anatomia. Il nervo facciale lascia la cavità cranica attraverso il foro stilomastoideo, dove viene bloccato. Il nervo facciale fornisce la sensazione del gusto ai due terzi anteriori della lingua, nonché la sensazione generale al timpano, al canale uditivo esterno, al palato molle e a parte della faringe.

Il punto di inserimento dell'ago è appena anteriore al processo mastoideo, sotto il canale uditivo esterno e a livello del ramo medio della mandibola (vedi Capitolo 38).

Il nervo si trova ad una profondità di 1-2 cm e viene bloccato iniettando 2-3 ml di anestetico locale nella zona del foro stilomastoideo.

D. Complicazioni. Se l'ago viene inserito troppo in profondità, c'è il rischio di bloccare i nervi glossofaringeo e vago. È necessario un attento test di aspirazione poiché il nervo facciale si trova in prossimità dell'arteria carotide e della vena giugulare interna.

Blocco del nervo glossofaringeo

A. Indicazioni. Il blocco del nervo glossofaringeo è indicato per il dolore causato dalla diffusione di un tumore maligno alla base della lingua, all'epiglottide, alle tonsille palatine. Inoltre, il blocco consente di differenziare la nevralgia del nervo glossofaringeo dalla nevralgia del trigemino e dalla nevralgia causata da un danno al ganglio del ginocchio.

B. Anatomia. Il nervo glossofaringeo esce dalla cavità cranica attraverso il foro giugulare mediale al processo stiloideo e poi passa in direzione anteromediale, innervando il terzo posteriore della lingua, i muscoli e la mucosa della faringe. Anche il nervo vago e il nervo accessorio lasciano la cavità cranica attraverso il foro giugulare, passando accanto al nervo glossofaringeo; l'arteria carotide e la vena giugulare interna sono strettamente adiacenti ad esse.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Viene utilizzato un ago da 22 G, lungo 5 cm, inserito appena posteriormente all'angolo della mandibola (Fig. 18-5).

Riso. 18-5. Blocco del nervo glossofaringeo

Il nervo si trova ad una profondità di 3-4 cm, la stimolazione del nervo consente di orientare più accuratamente l'ago. Iniettare 2 ml di soluzione anestetica. Un approccio alternativo viene effettuato da un punto situato a metà strada tra il processo mastoideo e l'angolo della mandibola, al di sopra del processo stiloideo; il nervo si trova immediatamente anteriormente al processo stiloideo.

D. Complicazioni. Le complicanze comprendono disfagia e blocco vagale, che portano rispettivamente alla paralisi delle corde vocali ipsilaterali e alla tachicardia. Il blocco dei nervi accessori e ipoglossi provoca la paralisi ipsilaterale rispettivamente del muscolo trapezio e della lingua. L'esecuzione di un test di aspirazione aiuta a prevenire l'iniezione intravascolare di anestetico.

Blocco del nervo occipitale

A. Indicazioni. I blocchi nervosi occipitali sono indicati per la diagnosi e il trattamento delle cefalee occipitali e della nevralgia occipitale.

Riso. 18-6. Blocco del nervo occipitale

B. Anatomia. Il nervo occipitale maggiore è formato dai rami posteriori dei nervi spinali cervicali C2 e C3, mentre il nervo occipitale minore è formato dai rami anteriori di questi stessi nervi.

B. Metodo di esecuzione del blocco. Il nervo occipitale maggiore viene bloccato iniettando 5 ml di soluzione anestetica a circa 3 cm lateralmente alla protuberanza occipitale, a livello della linea nucale superiore (Fig. 18-6). Il nervo è situato medialmente all'arteria occipitale, che spesso può essere palpata. Il piccolo nervo occipitale viene bloccato iniettando 2-3 ml di anestetico più lateralmente lungo la linea nucale superiore.

D. Complicazioni. Il rischio dell’iniezione intravascolare è trascurabile.

Novocaina blocco dei rami del nervo trigemino utilizzato per alleviare il dolore intenso dovuto a neurite o nevralgia del trigemino. Prima installazione punti dolenti(Punti Balle), con la pressione su cui molto spesso inizia un attacco di dolore. A seconda di ciò, viene scelto il sito di iniezione. Viene somministrata una soluzione concentrata di novocaina (1-2%) o una sua miscela con idrocortisone (25-30 mg per iniezione).

Blocco del primo ramo del nervo trigemino. Per determinare la posizione di inserimento dell'ago, il secondo dito della mano sinistra divide a metà il bordo superiore dell'orbita e, senza rimuovere il dito, posizionare il secondo dito dell'altra mano verso l'interno contro di esso, immediatamente sopra il sopracciglio. Qui puoi palpare il foro sopraorbitario o il canale sopraorbitario. Sopra di esso, 1-1,5 ml di una soluzione al 2% di novocaina viene iniettato per via intradermica con un ago sottile e quindi, introducendo altri 2-3 ml, il tessuto sottocutaneo e i tessuti vengono infiltrati nell'osso attorno a questo foro.

Dopo contatto con l'osso, l'ago può essere immerso nella profondità del canale non più di 5-6 mm. Quando si blocca con idrocortisone, viene somministrato anche dopo un'anestesia intradermica preliminare con una soluzione di novocaina.

Blocco del secondo ramo del nervo trigemino nell'area del forame infraorbitario. Viene determinata la metà del bordo inferiore dell'orbita. In questo caso, è meglio posizionare il secondo dito della mano sopra in modo che la carne della falange dell'unghia poggi contro il bordo dell'orbita. Facendo un passo di 1,5-2 cm verso il basso da questo punto, viene iniettata per via intradermica una soluzione di novocaina e poi i tessuti sottostanti vengono infiltrati verso il foro infraorbitario e attorno ad esso, fino all'osso. Iniettare 3-4 ml di soluzione di novocaina al 2%. In questo caso, come nel caso del blocco del primo ramo, viene utilizzato un ago grosso e corto. La direzione più corretta dell'ago è leggermente verso l'alto e verso l'esterno, in modo che il suo padiglione sia quasi vicino all'ala del naso. Non premere con forza l'ago sull'osso e non far avanzare l'ago dopo il contatto con esso di oltre 0,5 cm.
Riassumendo soluzione la novocaina al nervo orbitale inferiore nel foro orbitale inferiore può anche essere eseguita secondo il metodo di V.F.

Blocco del terzo ramo del nervo trigemino all'angolo della mascella inferiore. Il paziente giace sulla schiena, con un cuscino sotto le scapole. La testa è gettata indietro e girata verso l'interno il lato opposto. Dopo l'anestesia intradermica, un ago sottile lungo 5-10 cm viene inserito nel bordo inferiore della mascella inferiore, 2 cm anteriormente dall'angolo della mascella. L'ago deve scorrere lungo la superficie interna della mascella parallelamente al suo ramo ascendente. Ad una profondità di 3-4 cm, l'estremità dell'ago si avvicina all'area in cui il nervo mandibolare entra nello spessore della mascella attraverso il foro mandibolare. Qui vengono iniettati 5-6 ml di una soluzione di novocaina al 2%.

Blocco nervoso mentale eseguito sulla mascella inferiore all'uscita di questo nervo attraverso il foro mentale. Per localizzare questo forame è utile considerare che i fori sopraorbitario, infraorbitario e mentale si trovano sulla stessa linea verticale. Non è difficile determinare il foro mentoniero, dato che si trova sotto il setto alveolare tra il primo ed il secondo premolare o sotto l'alveolo del secondo premolare, e si trova esattamente a metà della distanza tra il bordo alveolare e il bordo inferiore della mascella. L'ago può essere inserito sia attraverso la pelle che attraverso la mucosa del vestibolo della bocca.

Oltre all'introduzione novocaina e idrocortisone; per la nevralgia del trigemino si utilizza la somministrazione perineurale di vitamina B12. Un miglioramento significativo delle condizioni dei pazienti deriva dalle iniezioni sopraorbitali di questa vitamina (in dosi di 1000-5000 mcg per iniezione) nella regione del primo ramo del nervo trigemino, indipendentemente da quale ramo inizia l'attacco del dolore. Il prolungamento degli intervalli senza dolore si ottiene anche attraverso influenze generali che completano l'effetto antalgico del blocco, come menzionato sopra.

Alcune forme trigeminalgia eziologicamente strettamente correlato alle malattie dei seni paranasali. Pertanto, per la nevralgia del ganglio pterigopalatino (nevralgia di Slader), la lubrificazione delle parti posteriori della cavità nasale con una soluzione di cocaina al 2% e l'instillazione di una soluzione di efedrina al 3% nel naso (3 gocce 3 volte al giorno) sono inoltre prescritto.

Video didattico sull'anatomia del nervo trigemino e dei suoi rami

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