Изследване на функцията на външното дишане при ХОББ. Методи за изследване на ХОББ ЕКГ за белодробна емболия

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е патологично състояние, характеризиращо се с частично блокиран въздушен поток в дихателните пътища. Болестта провокира развитието необратими процеси, носене сериозна заплахаза човешки живот.

причини

Основните фактори, които увеличават риска от заболяването са:

пушене. Според статистиката около деветдесет процента от всички случаи на заболяването са причинени от тютюнопушене.
Вредно производство, където има високо съдържание на прах във въздуха.
Влажен, студен климат.
Белодробни заболявания.
Вродени патологии.
Продължителен остър бронхит.

Симптоми

ХОББ най-често се среща при хора на средна възраст. Първите признаци на ХОББ са кашлица и задух, често придружени от свистене, хрипове и отделяне на храчки.

Така че се открояват следните симптоми:

В ранните етапи се появява кашлица. При тази категория хора с настъпването на студените сезони започват постоянни белодробни заболявания, които не са свързани нито от лекаря, нито от самия пациент. Този симптом може да бъде постоянен, да не спира или да се проявява от време на време, по-често през деня.

Когато интервюирате пациента, е важно да направите малко проучване: забележете колко често започват атаките и колко силни са те.

Сутрешно производство на храчки. Обикновено се отделя малко (до петдесет милилитра за един ден), като правило има лигавична консистенция. Ако количеството на изхвърлянето се увеличи, те станат гнойни, тогава най-вероятно в тялото настъпва обостряне на заболяването.
Ако картината се промени и в храчките се появи кръв, най-вероятно причината за случващото се е друго заболяване (туберкулоза, рак и др.). И ако пациентът все още страда от хронична обструктивна белодробна болест, тогава ивиците кръв най-вероятно са резултат от непрекъсната тежка кашлица.
При интервюиране на пациента е важно да се проведе малко проучване: да се определи обемът на изхвърлянето, да се определи неговият тип.
Основният симптом на ХОББ е задухът, който е основният мотивиращ фактор за контакт със специалист. Често заболяването се диагностицира след откриване на задух.

Характеристиките на задуха при ХОББ са:

прогресивен характер на постоянна основа;
се появява всеки ден;
става по-силен с увеличаване на физическото усилие;
става по-силен при възникващи белодробни заболявания.

Пример за формулиране на диагноза, съставена от самия пациент: „затруднено дишане“, „дишането изисква усилие“ и др.

Когато интервюирате пациента, е важно да проведете малко проучване: измерете колко тежък е задухът, колко зависи от физическото усилие. Има скали специално за това, които помагат при измерванията (CAT, BORG и други).

Главоболие сутрин.
Желанието за сън през деня, но невъзможността да заспите през нощта.
Забележима загуба на телесно тегло.

Диагностика

Диагностиката на ХОББ включва различни процедури.

Външен преглед на пациента

На първо място се оценява външният вид на пациента, как се държи, как диша, докато говори и се движи. Ако пациентът се държи изключително неестествено (изпънати устни, напрегнато тяло), това означава, че има тежка форма на заболяването.
След това се оценява цветът на кожата. Ако нюансът е сив, пациентът най-вероятно има хипоксемия, а ако стане синкав, пациентът най-вероятно има сърдечна недостатъчност.
Потупване на гърдите. Проява на натрупване на излишен въздух в гърдите е характерен, нестандартен звук, а също така се наблюдава намаляване на долната част на дихателните органи.
След това - оценка на състоянието на гърдата.

За тежка ХОББ:

гръдният кош се деформира и придобива форма на "бъчва";
когато пациентът диша, гръдният кош се движи малко;
в дихателния процес участват спомагателни мускули и коремни мускули;
в долните части гръдният кош е забележимо разширен.

Инструментално изследване

Изследване на дихателната функция (функция на външното дишане). Това е един от най-важните и основни начини за разграничаване на ХОББ от други заболявания. При ХОББ определянето на ограничението на въздуха при пациенти с тежка хронична кашлица се извършва главно чрез този метод.

Основните нарушения, които възникват при ХОББ:

затруднено преминаване в бронхите;
променено състояние на белодробни параметри: обем, еластични свойства, дифузионна способност;
намалена интензивност на функциониране.

2. Спирометрия. С помощта на тази диагностична мярка се изследва бронхиалната обструкция. По време на изследването се оценяват бързото и силно издишване за 1 секунда и капацитетът по време на това издишване. Когато пропорционалното съотношение се промени (FEV стане по-малко от жизнения капацитет) с повече от седемдесет процента от необходимата цифра, се диагностицира ХОББ.

Запушването обаче хронифицира, ако въпреки всичко предписано от лекаря и провежданото от него лечение се регистрират горните показатели, съгл. поне, три пъти годишно.

3. Тест за оценка на ХОББ - бронходилатация. Състои се от предварително вдишване на специални лекарства от пациентите и последваща оценка на резултатите. Обикновено се дава в комбинация с b2 агонисти, които са с кратко действие, така че резултатите могат да се видят само след тридесет минути. Използват се и М-антихолинергици (резултат след четиридесет и пет минути), комбинация от лекарства, които засягат бронхите.

За да се избегнат възможни негативни последици и усложнения, би било най-добре да спрете лечението за известно време.

Така че, ако се установи увеличение на индикатора „изчислено принудително издишване за секунда“ с повече от петнадесет процента и двеста милилитра, се поставя положителен маркер и тогава се счита, че ХОББ може да бъде обърната.

4. Пикова флоуметрия. Когато се провежда диференциална диагноза на ХОББ, обикновено се използва този метод. Тук се определя обемът на възможно най-бързото издишване, което улеснява разбирането на степента на бронхиалната проходимост. Но си струва да се отбележи, че този метод е с ниска чувствителност, тъй като получените стойности може да не надхвърлят нормалния диапазон за ХОББ. Следователно пикфлоуметрията се използва само като начин за определяне на риска от заболяване.

5. Рентгенография. Първото рентгеново изследване на вътрешните органи се извършва, за да се изключат други заболявания като рак на белия дроб/туберкулоза, тъй като тези заболявания имат симптоми, подобни на ХОББ.

Използвайки този метод, няма да е възможно да се открие ХОББ на ранен етап. Но радиографията се използва, за да се изключи развитието на усложнения при обостряне на ХОББ.

Тази мярка помага да се открие емфизем:

На изправена рентгенова снимка се наблюдава плоска диафрагма и тясна сянка на сърцето;
Страничната снимка показва, че диафрагмалният контур е удебелен и ретростерналното пространство е разширено.

Наличието на емфизем може да бъде показано от булозния характер на органите в рентгеновото изображение, когато прозрачни петна с тънка граница (един см или повече) стават забележими.

6. компютърна томография(CT). Тази процедура е необходима, когато видимите прояви на ХОББ не съвпадат с получените спирометрични показатели; за изясняване на промените, забелязани на рентгеновата снимка; за да разберем как точно да лекуваме пациента.

КТ има някои предимства пред рентгеновите лъчи: например, той е по-чувствителен, което прави възможно диагностицирането на емфизем с по-голяма точност. Също така, с помощта на КТ в началния етап става възможно да се установи специфичната анатомия на центроацинарен/панацинарен/парасептален емфизем.

Струва си да се отбележи, че обичайната КТ процедура записва състоянието на тялото на върха на вдъхновението, тъй като прекомерната ефирност на някои пространства на епитела на дихателните органи става по-малко забележима, следователно, за по-точна клиника на ХОББ, КТ трябва да се допълни с експираторна томограма.

7. Ехокардиография. Използва се за идентифициране и оценка на белодробна хипертония и определяне на степента на нейното развитие.

8. Електрокардиограма. Използва се за идентифициране на симптоми на увеличаване на масата на десните сърдечни части на фона на прогресия на LS (белодробно сърце), което е усложнение.

9. Бронхоскопия. Използва се в диагностиката за определяне на заболяването (има ли пациентът рак, или туберкулоза, или ХОББ?). Процедурата се състои в изследване на бронхиалната лигавица и оценка на степента на настъпили промени, след което се взема съдържанието на бронхите за провеждане на различни изследвания (микро-, мико-, цитологични). При необходимост се прави биопсия на лигавицата за точно определяне на клетъчния и микробния състав за уточняване вида на възпалителния процес.

Видео

Видео - ХОББ (възможно фатално)

Лабораторни изследвания

Кръвно-газов тест. Извършва се, когато се наблюдава повишена честота на задух, докато оценката на принудителното издишване е по-малко от петдесет процента, както и при пациенти със симптоми на DN ( дихателна недостатъчност) и HF (сърдечна недостатъчност, по-специално дясната страна на сърцето).
Общ кръвен анализ. След изследване по време на екзацербации се наблюдава неутрофилна левкоцитоза, изместване на пръчките и ядрата, повишени стойности на ESR; когато ХОББ продължава непроменена, левкоцитите остават в същото състояние (въпреки че са възможни леки промени); Когато се появи хипоксемия, броят на червените кръвни клетки се увеличава, Hb има високо ниво, ESR е ниска, кръвта става вискозна.
Имунограма. Показва прояви на дефицит на имунната система на фона на бързо прогресираща ХОББ.
Анализ на храчки. Провежда се, за да се определи възпалението, колко тежко е, да се намерят нестандартни клетки (например по-възрастните хора са по-склонни да развият рак). Случва се пациентът да не отделя храчки, тогава предизвиканите секрети се събират след вдишване на специален разтвор. След това намазките се изследват според техния цвят, въз основа на което се правят заключения.
Културално изследване на секрети. Провежда се за идентифициране и точно установяване кои микроорганизми има в него, както и за избор на най-подходящия метод за лечение, още повече, че на съвременния етап те са налични в достатъчно количество.

Лечение

За съжаление, хроничната обструктивна белодробна болест не може да бъде напълно излекувана. Въпреки това специалистите, към които се обръщат пациентите, са в състояние да предпишат добре разработена терапия, която може да намали броя на пристъпите на обостряне и по този начин да удължи човешкия живот.

Разбира се, при изготвянето на схема на лечение важна роля играе как и защо е възникнала болестта, тоест каква е основната причина за нейното възникване.

И така, лекарят предоставя основните принципи на лечение:

Терапията на това заболяване изисква лечение с лекарства и лекарства. Целта на много лекарства е да увеличат площта на бронхиалния лумен.
За да направят храчките по-течни и след това да ги отстранят от човешкото тяло, се използват муколитици.
Глюкокортикоидите са предназначени за облекчаване на възпалението. Въпреки това не се препоръчва да ги използвате дълго време, тъй като могат да възникнат забележими отрицателни ефекти.
Когато настъпи обостряне на заболяването, тялото изпраща сигнал за наличието на инфекция. След това лекарят предписва антибиотици и антибактериални лекарства. Дозировката се изчислява индивидуално за всеки пациент.
При наличие на сърдечна недостатъчност обикновено се предписва кислородна терапия, а в случай на обостряне пациентът се изпраща в санаториум.

Предотвратяване

Като вземе определени предпазни мерки и се грижи за вашето здраве и бъдеще, човек може да избегне развитието на ХОББ.

За да направите това, трябва само да следвате няколко препоръки:

Най-добре е да си правите противогрипни ваксини ежегодно, тъй като грипът и пневмонията са най-честите причини за ХОББ при хората.
На всеки пет години е необходимо да се правят антипневмококови ваксини, което от своя страна ще даде възможност на тялото да получи защита срещу развитието на пневмония. Въпреки това си струва да запомните, че само лекуващият лекар може да вземе решение за ваксинация и то само въз основа на преглед.
Отказването на тютюнопушенето значително ще намали шансовете ви за развитие на ХОББ.

Струва си да се отбележи, че могат да се развият различни усложнения, но общото за всички тях е увреждането като резултат. Ето защо е важно да се прилагат горните мерки своевременно, а в случай на заболяване - да бъдете под постоянното наблюдение на лекуващия лекар, да се подлагате на редовни прегледи, по време на които показателите за функцията на външното дишане, показателите на CAT, необходимост от кислородна терапия ще се следи способността на пациента да поддържа достатъчно ниво на физическа активност ежедневна активност.

^ МАТЕРИАЛ, МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Проучването се състоеше от 3 етапа. На етап 1Проведени са клинични, функционални, лабораторни и инструментални изследвания при пациенти с комбинирана ХОББ и коронарна артериална болест. За решаването на тези проблеми са изследвани 3 групи пациенти : основна групапредставляват 136 пациенти с ХОББ стадий II (умерен) в комбинация с коронарна артериална болест, характеризираща се със стабилна ангина пекторис клас II; 1-ва група за сравнениевключени 56 пациенти с ХОББ II стадий; 2-ра група за сравнениесе състои от 60 пациенти с коронарна артериална болест. При разделянето на пациентите на групи е взета произволна извадка от масива пациенти с установени диагнози ХОББ и ИБС.

^ Критериите за изключване на проучвателните групи бяха : остра и хронична дихателна недостатъчност, изискваща инвазивна вентилация; обостряне на патология на горните дихателни пътища, пневмония, белодробна туберкулоза, бронхиална астма; некоронарни сърдечни заболявания; вродени или придобити сърдечни дефекти; хронична сърдечна недостатъчност (CHF) над стадий II, FC II; хипертонична болест; персистиращи форми на предсърдно мъждене; съдова атеросклероза долните крайници, разширени вени, тромбофлебит, вродени съдови аномалии, дефекти на опорно-двигателния апарат; заболявания на кръвта; диабет; злокачествени новообразувания от всякаква етиология; бъбречни заболявания от всякаква етиология; наличието на цереброваскуларни заболявания (инсулт, преходни исхемични атаки); отказ от участие в изследването.

Диагнозата на ХОББ, определянето на нейния стадий и тежестта са извършени съгласно препоръките на Европейското респираторно дружество (2011), Руската федерална програма за ХОББ (2004), Международната програма „Глобална инициатива за ХОББ (GOLD), 2010 г. 2011”, Национални насоки по пулмология (2009) и X Международна класификация на болестите (МКБ-10), изготвена от СЗО, Женева (1992). Екзацербацията на ХОББ се разбира като относително дългосрочно (най-малко 24 часа) влошаване на състоянието на пациента, чиято тежест надвишава дневната вариабилност на симптомите, характеризиращо се с остро начало и изискващо промяна в режима на лечение (R. Rodryez -Ройзен, 2000). Диагнозата ИБС е установена съгласно Националните препоръки на Всеруския научен комитет (2010) и МКБ-10 (1992). Тежестта на сърдечната недостатъчност и нейният функционален клас са определени съгласно Националните насоки за диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност (2010).

Здрави индивиди (n=30) са били доброволци непушачи. Сред тях е имало 22 мъже и 8 жени. Средната възраст е 53,74±2,28 години, ИТМ - 22,85±2,34 kg/m2.

Групите пациенти се състоят от хора в трудоспособна възраст, предимно мъже пушачи (Таблица 1). Групите са сравними по възраст, пол, продължителност на ХОББ и ИБС. В същото време в основната група честотата на обостряне на ХОББ и коронарна артериална болест е значително по-висока и съпътстващата патология е значително по-често открита в стадия на ремисия.

маса 1

^ Характеристика на изследваните пациенти

Медицинска история, някои рискови фактори за коронарна артериална болест и ХОББ, съпътстващи заболявания	1-ва група за сравнение (n=56)	2-ра група за сравнение (n=60)	основен (n=136)	стр. 1	стр. 2
ср. възраст, години	54,74±3,18	53,54±2,18	55,85±2,25	-	-
Пол (м/ж)	42/14	44/16	108/28	-	-
ср. продължителност на ХОББ, години	12.07±1.04	-	13,27±1,04	-	-
ср. продължителност на исхемичната болест на сърцето, години	-	8,03±3,04	6,28±2,12	-	-
Среден брой екзацербации на ХОББ (ретроспективно) (M±m)	3,20±0,11	-	3,84±0,18
ср. брой екзацербации на коронарна артериална болест (ретроспективно) (M±m)	-	0,86±0,04	2,12±0,10
История на пушенето, опаковки/години	24,6±2,34	17,5±1,67	25,2±2,34	-
Активно пушене, абс. брой (%)	48 (85,7)	34 (56,6)	118 (86,8)	-
Индекс на телесна маса (ИТМ), kg/m2	23,83±3,14	24,46±2,87	24,71±3,45	-	-
Съпътстваща патология в ремисия (хроничен тонзилит, синузит, синузит, гастрит, панкреатит, холецистит), абс. брой (%)	13 (23,1)	11 (18,3)	52 (38,2)

Забележка:

^ Втори етапПроучването е посветено на оценката на различни методи за комплексна лекарствена и нелекарствена терапия за пациенти от основната група на стационарния етап. За целта са изследвани 4 групи пациенти. В 1-ва група(n=25) пациенти, като част от комплексната лекарствена терапия в продължителен режим, са получили трето поколение β 1-кардиоселективен адренергичен блокер небиволол (Berlin Chemie Menarini Pharma Gmb-X) в доза от 1,25 до 5 mg на ден, средната доза е 3,5±1,32 mg на ден (титрирането на дозата се извършва съгласно препоръките под контрола на сърдечната честота и кръвното налягане). Във 2-ра група(n=30) комплексната терапия беше допълнена от продължително приложение на инхибитора на HMG-CoA редуктазата от четвърто поколение розувастатин (Crestor, AstraZeneca, UK) 10 mg на ден. Пациенти от група 3(n=27) в допълнение към комплексната лекарствена терапия е извършена електрофореза (ЕП) със солна утайка на минерална вода Амурская-2 с помощта на апарат Поток-1 върху гръдната област, с напречно приложение на електроди, сила на тока 8- 12 mA, с продължителност 10-20 минути, курс от 10-12 процедури, средно 2,76±1,2 дни престой на пациента в болницата (RF патент № 2372948, 2009 г.). В 4-та група(n=26) в допълнение към комплекса лечение с лекарствапациентите са подложени на терапевтични упражнения (PH) от 3-ия ден от болничния престой съгласно разработения метод (фиг. 1.) Характеристика на този метод е, че пациентите се избират за програмата PH, като се вземат предвид набраните точки, чрез оценка на клиничните и ЕКГ показатели, които се оценяват по следния начин: храчки : не - 0 точки; оскъден, непостоянен, кашля добре - 1 точка; оскъден, постоянен, кашля добре - 2 точки; оскъдно, непостоянно, кашля слабо - 3 точки; кашлица : отсъстващи - 0 точки; рядко - 1 точка; умерено - 2 точки; изразена - 3 точки; пристъпи на ангина : не - 0 точки; рядко - до 1-2 пъти седмично - 1 точка, повече от 2 пъти седмично 2 точки; дневно - 3 точки; диспнея – не - 0 точки; лека - 1 точка, средна - 2 точки, тежка - 3 точки; Сърдечен ритъм : до 80 удара. за минута - 0 точки; до 90 удара - 1 точка, до 100 удара в минута. - 2 точки, над 100 удара в минута. - 3 точки; циркулаторна недостатъчност: не - 0 точки, 1 FC - 1 точка, 2 FC - 2 точки; над 2 FC - 3 точки; телесна маса: нормално - 0 точки; намалена - 1 точка; прекомерно - 2 точки; затлъстяване - 3 точки; артериално налягане(mmHg.) : до 120 - 0 точки; над 135 - 1 точка; ЕКГ:нормално - 0 точки; ЛК миокардна хипоксия - 1 точка; ЛК миокардна исхемия - 2 точки; нарушение на сърдечния ритъм:Не - 0 точки, редки камерни или надкамерни екстрасистоли - 1 точка; чести надкамерни екстрасистоли или политопни камерни екстрасистоли - 2 точки; всяка комбинация от ритъмни нарушения - 3 точки. Изчислени са минималният (от 0 до 10 точки), средният (от 10 до 20) и максималния брой (от 20 точки) натрупани точки.

^ Пациенти, които са спечелили

10 до 20 точки

Пациенти, които са получили повече от 20 точки

Забележка: BP - кръвно налягане, HR - сърдечна честота, D "+" динамиката е положителна, D "-" динамиката е отрицателна.

Фиг. 1. ^ Алгоритъм терапевтични упражненияпациенти с ХОББ в комбинация с коронарна артериална болест на стационарния етап.

Контролна група(n=28) са пациентите, получили комплексно базисно лечение.

В основната терапия на ХОББ се използва тиотропиев бромид (Spiriva, Boehringer Ingelheim, Германия) 18 mcg на ден чрез ръчен инхалатор), при поискване се използва небулизация на berodual (Boehringer Ingelheim, Германия), ако е необходимо, терапията се допълва с въвеждането на антибиотици (като се вземе предвид микрофлората) и Lazolvan 2 ml 3 пъти на ден през пулверизатор, кислородна терапия. В основната терапия на ИБС антитромбоцитно средство (ацетилсалицилова киселина 75-150 mg на ден, кардиомагнил 75 mg на ден, тромбо ACC 50 mg на ден) триметазидин 20 mg 3 пъти на ден (ZAO Alsipharma, Русия), изосорбид 5- мононитрат (Monosan ", SEARL Pharma, Русия) 20-40 mg на ден, нитроглицерин (при поискване).

^ Трети етапПроучването е посветено на изучаването на дългосрочна комплексна лекарствена и нелекарствена терапия (за 12 месеца) на амбулаторна база. Дозировката и режимът на небиволол и розувастатин са подобни на стационарната фаза. Пациентите получават ЕП със солена утайка от минерална вода Амурская-2 2 пъти годишно, с продължителност 15-20 минути, в курс от 10-12 процедури във физиотерапевтичния отдел. PH се провежда 2 пъти годишно, курс от 10-12 урока, продължителността на урока е до 30 минути в кабинета за физиотерапия под ръководството на инструктор. Освен това пациентите бяха помолени да изпълняват 8-10 упражнения независимо. Образователната програма включваше анти-тютюнева, образователна и мотивационна подкрепа по време на часовете в училището за ХОББ: 8 стационарни и 12 амбулаторни класа, средният брой посещения годишно на пациент беше 6,26±1,72 пъти. Мониторингът и корекцията на лечението се извършват веднъж месечно на амбулаторна среща. Групите пациенти, получаващи една от лечебните програми, и контролната група са сравними по възраст, пол, продължителност на ХОББ и ИБС и история на тютюнопушене (Таблица 2).

таблица 2

Характеристики на пациенти с ХОББ, съчетани с коронарна артериална болест, изследвани за оценка на ефективността на лечението, като се използват различни методи на лечение на стационарен и извънболничен етап

Групи	Кол болен	етаж		Възраст (години)	Продължителност на заболяването (M±m)		История на тютюнопушенето („опаковки/години“) (M±m)
Групи	Кол болен	м	и	Възраст (години)	ХОББ	ИБС	История на тютюнопушенето („опаковки/години“) (M±m)
1-ва група	25/18	21/15	4/3	55,82±2,22 53,64±2,08	13,25±2,08 13,76±2,12	5,12±2,10 5,25±2,11	21,20±2,56 21.10±2.46
2-ра група	30/21	23/18	7/4	52,45±2,18 51,42±1,45	12.22±2.08 12.32±2.06	6,04±1,18 6,32±1,22	22,40±2,41 21,72±2,46
3-та група	27/15	22/12	5/3	54,32±2,38 53,14±2,18	11,25±2,10 11,78±2,14	5,68±1,42 5,91±1,56	24,50±2,16 23,58±2,21
4-та група	26/16	19/12	7/4	50,72±2,05 50,28±1,76	12,64±2,18 12,85±2,15	6,12±1,56 6,08±1,60	25,3±1,86 25,41±2,10
контролна група	28/17	23/13	5/4	51,34±2,12 50,68±2,02	11.02±3.12 11,16±2,74	5,28±2,46 5,63±2,32	23,42±2,08 22,83±1,78

Забележка: всички разлики са ненадеждни; числителят е стационарният стадий, знаменателят е амбулаторният стадий.

Извършено е цялостно изследване на пациентите на базата на специализираните отделения по пулмология и кардиология на Общинската бюджетна институция "Градска клинична болница", отделението по пулмология на клиниката на Федералната държавна бюджетна институция "DSC FPD" на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки, Общинската бюджетна институция "Сити клиника № 1" и клиниката на Федералната държавна бюджетна институция "DSC FPD" на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки в Благовещенск от 2006 до 2012 г. Пациентите от основната група са изследвани във времето: първоначално (при първоначално приемане), след 10-12 дни болнично лечение ( 1-ва крайна точка) и след 12 месеца ( 2-ра крайна точка).

Общият протокол за изследване е одобрен от Комитета по биомедицинска етика на Амурската държавна медицинска академия към Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация. Всички пациенти са дали напълно информирано съгласие за изследвания и клинични интервенции.

Тежестта на клиничните симптоми (кашлица, храчки, задух, пристъпи на ангина) се оценява с помощта на разработена точкова скала. Идентифицирането на симптомите на стенокардия при пациенти с ХОББ без документирана коронарна артериална болест е извършено с помощта на стандартизиран въпросник на Rose, както и специално разработен въпросник, чрез оценка на еквивалентите на стенокардия.

Тежестта на диспнеята се определя количествено с помощта на скалата за диспнея MRC (Съвет за медицински изследвания).

Историята на тютюнопушенето „опаковки/години“ се изчислява по формулата: брой изпушени цигари на ден х брой години/20. Индексът на телесна маса (BMI) се изчислява по формулата: BMI = телесно тегло (kg)/височина (m2).

Общият клиничен преглед включва клиничен кръвен тест, тест за урина, общ тест за храчки, биохимичен анализкръв ( общ протеин, глюкоза, билирубин, урея, креатинин, трансаминази, фибриноген, протромбинов индекс (PTI), активирано парциално тромбопластиново време (APTT) съгласно общоприетите методи. Качественото и полуколичественото определяне на С-реактивен протеин (CRP) се извършва с помощта на метода на латексна аглутинация (Olvex-Diagnosticum). Общият холестерол (TC), липопротеиновият холестерол с висока плътност (HDL-C), липопротеиновият холестерол с ниска плътност (LDL-C), триглицеридите (TG) са изследвани с помощта на ензимен колориметричен метод и е изчислен коефициентът на атерогенност (AC). Газовият състав на кръвта [частично напрежение на кислород (pO 2 ) и въглероден диоксид (pCO 2 )] в артериална кръв се определя на газов анализатор Bayer.

Проведено е макроскопско и микробиологично изследване на храчки и промиване на бронхите, за да се определи естеството на патологичния процес, видовете микроорганизми и тяхната чувствителност към антибиотици в съответствие с методическите препоръки за използване на унифицирани микробиологични методи за изследване в клинична диагностична лаборатория (1985 г. ).

Рентгеновото изследване на гръдни органи включва обикновена рентгенография в 2 проекции, компютърна томография с полуавтоматична програма за измерване на плътността на белодробната тъкан Pulmo CT (Siemens®).

Функция на външното дишане (ERF) ) се определя с помощта на апарат "Spirosift 3000" (Япония) с автоматично определяне на основните параметри на кривата поток-обем и изчисляване на общоприетите показатели на дихателната функция (форсиран витален капацитет (FVC), витален капацитет (VC), форсиран експираторен обем през първата секунда (EPF1), максимален експираторен обемен поток (MEF) на ниво 25%, 50%, 75%, пиков експираторен обемен поток (PEF). Получените резултати бяха оценени, като се вземе предвид идентифицирането на свързаните модели с обструктивен, рестриктивен и смесен тип вентилационна дисфункция , Тежестта на вентилационните смущения се определя с помощта на 3-точкова система: умерена (степен 1), значителна (степен 2) и тежки нарушения (степен 3) (N.N. Kanaev, 1980). Проведен е бронходилататорен тест съгласно стандартен протокол с 400 mcg салбутамол.Тестът се счита за положителен, когато FER 1 се повиши с повече от 12% от първоначалната стойност.Проведена е пикова флоуметрия за проследяване на състоянието на FER с определяне на пиковия експираторен дебит в сутрешните и вечерните часове с изчисляване на дневните колебания с помощта на пиков флоуметър от Airmed.

Диагностичната фиброоптична бронхоскопия е извършена при повечето пациенти с ХОББ с помощта на фиброоптичен бронхоскоп от Olympus BF-B3 (Япония). При тълкуването на ендоскопската картина се ръководехме от класификацията според I.M. Lemoine (1971) с пояснение за определяне на интензивността на възпалението, въведено от G.I. Лукомски и М.Г. Орлов (1973).

Ежедневното мониториране на електрокардиограмата (SM-ECG) по Холтер се извършва с помощта на апарата Cardiotechnika-4000 със софтуер по метода на D.M. Аронова, В.П. Лупанова (2003).

ЕКГ в покой с регистрация на 12 стандартни отвеждания се извършва на 6-канален електрокардиограф "Fucuda-FCP-4101" с оценка на общоприетите параметри. Извършено е дисперсионно картографиране на ЕКГ (DC ЕКГ) с цел експресна оценка на състоянието на сърцето с помощта на компютърен скрининг анализатор CardioVisor - 06c (Русия) и пакет от приложни програми по стандартни методи (G.V. Ryabykina, F.S. Sula , 2004). Велоергометрията (VEM) се извършва на велоергометър от Schiller CH-6340 BAAR (Швейцария) по стандартни методи.

Комплекс ехографиясърцата са извършени с помощта на ехокардиография (EchoCG) на устройство "LODGIC 400" (САЩ) в режими M-, B- и Doppler с помощта на ултразвуков конвексен сензор 3,5 MHz от парастернални и апикални достъпи с изчисляване на общоприетите размерни, обемни характеристики и показатели, характеризиращи систолната и диастолната функция на лявата и дясната камера (LV и RV). Миокардната маса на лявата камера (LVMM) се изчислява с помощта на формулата R.B. Devereux и др. (1997). Индексът на миокардна маса на лявата камера (LVMI) се изчислява по формулата: LVMM/BSA (g/m2) (норма за мъже
Изследването на каротидните артерии е извършено на ултразвукова система LODGIC 400 в B-режим, използвайки 7 MHz линеен сензор с цветно доплерово картографиране на потока, чрез измерване на дебелината на комплекса интима-медия (IMT) на общия каротидна артерия. TIM се смяташе за норма
Функцията на съдовия ендотел на брахиалната артерия (BA) е изследвана при повечето пациенти с помощта на неинвазивен метод на ултразвуковата система LODGIC 400 (САЩ), използвайки линеен сензор с висока разделителна способност, използвайки тест с ендотелиум-зависима вазодилатация (EDVD) и ендотелиум-независима вазодилатация (ENVD) по D.S. Celermajer et al., 1992). Определянето на чувствителността на PA към напрежението на срязване върху ендотела (τ) по време на реактивна хиперемия (приемайки поток на Poiseuille) се изчислява по формулата: τ=4η V/д, където η е вискозитет на кръвта (средно 0,05 Ps), V е максималната скорост на кръвния поток, D е диаметърът на артерията.

Артериалната скованост беше оценена с помощта на обемна сфигмография с помощта на устройството VaSera VS-1000 (Fukuda Denshi, Япония) в режим на проверка съгласно стандартния метод (Ръководство за работа за версия 10 на устройството VS-1000 (Fukuda Densi, Япония). Ние анализирахме формата на пулсовата вълна върху плетизмограмите на долните и горните крайници и изследва скоростта на пулсовата вълна (PWV): дясно/ляво сърдечно-глезенно (R/L-PWV), кардиобрахиално (B-PWV) и каротидно-феморално ( PWV- аорта), който се определя с помощта на аморфни сензори; десен/ляв кардио-глезен съдов индекс (кардио-глезен съдов индекс - R/L-CAVI), десен/ляв глезен-брахиален индекс (R/L ABI), десен/ляв кардио -пателарен индекс (R/L-kCAVI), индекс на аугментация (AI) на каротидната артерия (C-AI) и дясната брахиална артерия (R-AI) Промени в показателите R-PWV, R-CAVI след теста с нитроглицерин (NTG) бяха оценени като процент от първоначалната стойност (Δ% реф.). Вариантите на промените в показателите R-PWV и R-CAVI към тест с IGT бяха оценени, както следва: Δ R-PWV в диапазона от 5 до 10% - намален отговор, от 10 до 30% - нормална реакция, над 30% - повишена реакция, по-малко от 5% - липса на реакция; Δ R-CAVI в диапазона от 5 до 10% - незначителна промяна, по-малко от 5% - без промяна, от 10 до 25% нормална промяна, над 25% - повишена промяна Липса и намаляване на реакцията на R-PWV, липса и лека промяната в R-CAVI при теста се счита за патологична.

Субпопулационният анализ на лимфоцити от периферна кръв се извършва с помощта на моноклонални антитела (MAbs). Имунорегулаторният индекс (IRI) се определя като съотношение на CD4+/CD8+ лимфоцити.

Изследването на фагоцитозата е извършено въз основа на методическите препоръки на D.N. Маянски, В.И. Щербакова, О.П. Макарова (1998). Бактерицидната функция на фагоцитите и тяхната способност да завършат фагоцитозата се оценяват с помощта на нитросин тетразолиев редукционен тест (NBT тест).

За да оценим нивото на цитокините в кръвната плазма (интерлевкини 4,6,8, TNF-α), използвахме метода на ензимно-свързан имуносорбентен анализ с набор от реагенти Vector-Best (Новосибирск). В този случай се използва "сандвич" версия на ензимно-свързания имуносорбентен анализ (G. Frimel, 1987). Освен това, цитокиновият индекс (CI) се определя с помощта на формулата: CI=[TNF-a+IL-6+IL-8/IL-4].

Изследването на автоложно антиген-независимо взаимодействие на гранулоцити с лимфоцити in vitro е проведено съгласно оригиналния разработен метод (RF патент № 21178176, 2001). Оценява се съдържанието на розетки (в %), състоящи се от 1 лимфоцит и 1 гранулоцит (LSG-1), 1 лимфоцит и 2 гранулоцита (LSG-2), 1 лимфоцит и 3 гранулоцита (LSG-3), свободно разположени лимфоцити (SVL).

Състоянието на системата оксидант-антиоксидант се оценява по нивото на продуктите на липидната пероксидация (LPO) : малондиалдехид (MDA), хидропероксиди (HP), диенови конюгати (DC) и ензими на антиоксидантната система: церулоплазмин (CP), витамин Е, изследването на които е извършено съгласно препоръките на R.Zh. Кисилевич, С.И. Скварко (1972), С.Д. Королюк и др. (1988), Л.А. Романова, И.Д. Стомана (1977). Допълнително се определя пероксидационният индекс (PI, единици): PI = DC+GL+MDA/CP.

Толерантността към упражнения (PET) е изследвана с помощта на 6-минутен тест за ходене (6MWD) в съответствие със стандартния протокол (Препоръки на Американското торакално общество, 2002; S.Yu. Chikina, 2010). Наситеността на кръвта с кислород (SaO2) се определя с помощта на пръстов пулсов оксиметър 9500 Onyx (Nonin Medical, САЩ).

Качеството на живот беше оценено с помощта на руската версия на общия въпросник SF-36 (J.E. Ware, 1992).

Честотата на екзацербация на ХОББ и коронарна артериална болест и развитието на остри сърдечно-съдови събития са оценени ретроспективно.

Статистическият анализ се извършва с помощта на програмата Statistika 6.0 и експертната система „Автоматизирана система за клинично изследване“ (N.V. Ulyanichev, 1993, 2008) на базата на стандартни методи за вариационна статистика с оценка на надеждността на разликите според Student (t) , критерии на Ман-Уитни, използващи корелационни и дискриминантни анализи. Сравнението на честотите на алтернативните разпределения беше извършено с помощта на критерия  2 (K. Pearson) за таблици с четири полета. Относителният (RR), абсолютният риск (AR) от развитие на остри сърдечно-съдови събития, съотношението на шансовете (OR) бяха изчислени с помощта на  2 на Pearson и точния тест на Fisher за оценка на значимостта на разликите. Разликите се считат за статистически значими на стр
^ РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНИЯТА И ТЯХНОТО ОБСЪЖДАНЕ

Клинични и функционални особености на комбинираното ХОББ курси исхемична болест на сърцето

Установено е, че при комбинирана патология клиничните и функционални признаци на участие на дихателната и сърдечно-съдовата система в патологичния процес са по-изразени, отколкото при изолирана ХОББ и ИБС. Пациентите в основната група се характеризират с по-висок резултат за тежестта на респираторните симптоми и честотата на атипична ангина (Таблица 3)

Таблица 3

^ Клинични характеристики на ХОББ в комбинация с коронарна артериална болест

Знаци	1-ва група за сравнение (n=56)	2-ра група за сравнение (n=60)	основен (n=136)	стр. 1	стр. 2
Кашлица, точки (M±m)	1,87±0,15		2,45±0,14		-
Задух, точки (M±m)	2,2±0,08		2,8±0,07		-
Нарушено производство и отделяне на храчки, Точки (M±m)	2,12±0,08	-	2,86±0,17		-
Атипичен ход на стенокардия, абс. брой (%)	-	2 (3,3)	83 (61,1)	-
Атипична локализация на болковия синдром, Коремни мускули. брой (%)	-	7 (12,1)	18 (29)	-
Атипично облъчване на синдрома на болката, Коремни мускули. брой (%)	-	4 (6,7)	20 (37,7)	-
Брой епизоди на ангина на 1 пациент за седмица, (M±m)	-	3,16±1,25	6,53±1,14	-
Продължителност на стенокарден пристъп, мин. (M±m)	-	1,18±0,11	2,89±0,13	-

Забележка: p 1 - ниво на значимост на разликите между основната група и първата група за сравнение; p 2 - ниво на значимост на разликите между основната група и втората група за сравнение.

Важно е да се отбележи, че комбинираното протичане на ХОББ и ИБС също променя изявата на типичен ангинозен пристъп: в основната група той е с 16,9% (p
Трябва да се отбележи, че признаците на хронично белодробно сърце (CHP) се развиват по-често, когато ХОББ се комбинира с ИБС (с 11,5%; p
За разлика от изолираната ХОББ, с добавянето на коронарна артериална болест, бронхиалната обструкция става по-изразена, което е придружено от значително намаляване на основните показатели на дихателната функция (фиг. 2). Така, по отношение на група за сравнение 1, в основната група FEV 1 е с 10,8% по-малко

(p Комбинираният ход на ХОББ и исхемичната болест на сърцето допринесе за значителни електрофизиологични нарушения на миокарда. Така, според стандартните ЕКГ данни в основната група, по отношение на 1-ва група за сравнение, суправентрикуларната екстрасистола се регистрира по-често (2,3 пъти; стр
Според данните от DC ЕКГ, в основната група, за разлика от 1-ва група за сравнение, 88 (64,7%) пациенти са имали миокардна патология на LV (p
Според данните на Holter SMECG, при пациенти със съпътстваща патология, епизодите на BBMI са открити 2,9 пъти по-често, отколкото в 1-ва група за сравнение (p
Таблица 4

^ Данни от 24-часово холтер ЕКГ мониториране на групи пациенти

Знаци	1-ва група за сравнение (n=56)	2-ра група за сравнение (n=60)	основен (n=136)	стр. 1	стр. 2
BBIM епизоди, абс. брой (%)	11 (19,6)	21 (35)	76 (55,9)
Брой BBIM епизоди на 1 пациент на ден (M±m)	2,42±0,31	6,41±0,32	8,95±1,20
Средна продължителност на BBIM епизодите (M±m)	2,04±0,14	10,32±2,31	20,21±2,70
средна стойностизместване на ST сегмента под изолинията в отвеждания V 4 и J, mm (M±m)	1,18±0,08	1,40±0,16	2,18±0,14

Важно е да се отбележи, че 44,7% от пациентите в основната група са имали комбинация от епизоди на BBMI през деня и нощта, което е значително повече, отколкото в група 2 (p
Установено е, че ХОББ увеличава миокардната дисфункция на LV поради вентилационни нарушения и хипоксемия, както се вижда от установената значима обратна връзка между нивото на pO 2 и показателя "миокард" в основната група (r = -0,53; p Разработихме метод за предсказване на развитието на епизоди на BBMI при пациенти с ХОББ, комбинирана с исхемична болест на сърцето въз основа на оценката на цитокиновия статус с помощта на дискриминантен анализ Дизайнът на проучването включва период на наблюдение от 12 месеца с посещения на всеки 3 месеца Първичната крайна точка на наблюдение е появата на епизоди на BBMI. Използвайки дискриминантен анализ, е разработен ефективен метод за прогнозиране на BBMI чрез решаване на дискриминантното уравнение: D=2x(TNF-α)-2.5x(IL-4). BBIM се прогнозира, когато D е по-голямо от граничната стойност от 8,96 с вероятност правилна прогноза 79,4%.

Резултатите от проучването показват, че коморбидната патология е значим фактор, повишаващ относителния риск от развитие на BBIM, който е 6,6 пъти по-висок, отколкото в 1-ва група за сравнение ( 2 =19,59; p = 0,00001) и 4,2 пъти по-висок, отколкото във 2-ра група за сравнение ( 2 =6,45; p=0,01). Като се има предвид прогностичната стойност на BBMI, пациентите с ХОББ в комбинация с коронарна артериална болест представляват група с висок риск от развитие на остри сърдечно-съдови събития. Общият брой на случаите на посещения в лечебно заведение за остри сърдечно-съдови събития (прогресивна стенокардия, инфаркт на миокарда, прогностично значими ритъмни нарушения) при пациенти с тази патология е 64,5% срещу 9,1% от случаите в 1-ва група за сравнение (p
Влошаващото се клинично и функционално протичане на ХОББ, комбинирано с коронарна артериална болест, е в съответствие с по-голяма тежест на оксидативен стрес, възпалителна активност, хипоксемия, промени в хемограмата, липидния спектър и плазмената хемостаза, което естествено намалява качеството на живот и толерантността на пациентите към физическа активност (Таблица 5).

Таблица 5

^ Лабораторни и инструментални параметри и показатели за качество на живот при изследваните групи пациенти (M±m)

Индикатори	1-ва група за сравнение (n=56)	2-ра група за сравнение (n=60)	основен (n=136)	стр. 1	стр. 2
Левкоцити х 10 9 /l	9,22±0,42	4,91±0,28	11,62±0,92
Лимфоцити х 10 9 /l	23,83±1,16	27,50±1,25	20,16±1,42
ESR, mm/h	17,49±3,26	12,81±2,12	19,3±2,09	-
Червени кръвни клетки, x 10 12 /l	4,78±0,22	4,28±0,22	5,28±0,17
Хемоглобин, g/l	136,6±2,31	128,8±2,28	145,2±2,28
SRP, mg/l	13,3±2,12	4,46±1,12	18,24±2,18
Фибриноген, g/l	4,17+0,16	3,86+0,12	4,85+0,15
APTT, s	36,34+1,24	33,17+2,17	32,42+2,34	-	-
OHC, mol/l	3,98±0,21	5,16±0,12	5,82±0,20
LDL, mol/l	2,48±0,06	3,65±0,05	3,82±0,07
HDL, mol/l	1,32±0,03	1,16±0,04	1,06±0,02
pO 2, mmHg	78,24±2,10	84,68±2,56	68,82±2,34
рСО2, mmHg	39,22±2,18	36,96±2,34	44,53±1,25
Хидропероксид, nmol/ml)	24,56±1,07	22,32±1,04	28,56±1,26
Малонов диалдехид, nmol/ml)	5,12±0,25	3,85±0,32	6,10±0,17
Диенови конюгати, nmol/ml)	29,71±1,05	22,71±1,05	33,71±1,05	-
Церулоплазмин, nmol/ml)	34,18±1,06	48,28± 1,1	30,28±1,16
Витамин Е , mg/100 ml)	33,41±1,20	38,20±1,17	27,82±1,26
Индекс на активност на ендобронхит, %	54,5±2,7	-	64,32±3,91		-
6 MWD, m	396,74±21,4	431,70±32,58	324,58±23,12
SaO 2,% (след тест)	93,41±1,92	96,08±1,18	86,12±1,26
Физическа активност, точки	67,75 3,42	68,25 4,24	54,6 2,52
Общо здравословно състояние, точки	42,76 2,26	45,6 2,47	34,142,36
Социална активност, точки	57,36 2,42	64,4 4,38	48.423.12

^ Характеристики на състоянието на имунната система при комбиниран ход на ХОББ и ИБС

Анализът на състоянието на системния имунитет показа, че комбинацията от ХОББ и ИБС се характеризира с уникалното функциониране на клетъчния компонент на имунитета, моноцит-фагоцитната и цитокинова системи. Както се вижда от Фигура 3, в основната група, в сравнение с 1-ва и 2-ра група за сравнение, има значително по-ниски нива на лимфоцити с CD3+, CD4+, CD8+ фенотип, както и CD25+ лимфоцити, които според някои автори, възпират автоимунната агресия (R.M. Khaitov, 2006; A.A. Yarilin, A.D. Донецкова, 2006). В същото време се наблюдава увеличение на CD72+ лимфоцитите, което заедно с намаляването на лимфоцитите с CD8+ и CD25+ фенотип показва активиране на автоимунни механизми при пациенти с ХОББ, съчетана с коронарна артериална болест. Също така в основната група се наблюдава значително увеличение на лимфоцитите с фенотип CD95+ (молекули, свързани с индуцирането на апоптоза и

TNF-α). Относителното и абсолютно съдържание на естествени клетки убийци (CD16+ лимфоцити) в основната група е значително по-ниско, отколкото в 1-ва и 2-ра група за сравнение, което показва по-значими нарушения на резистентността и антиинфекциозната защита при тази комбинирана патология. Дисбалансът на клетъчния компонент на имунитета при смесена патология е по-значим. Така IRI в основната група е 1,51±0,04 срещу 1,77±0,08 единици. (Р
Увеличаването на относителния и абсолютен брой CD72+ лимфоцити с ниска продукция на IL-4, установено в нашето изследване в основната група, показва по-значими нарушения на хуморалния имунитет при комбинираното протичане на ХОББ и ИБС.

Нарушенията на клетъчния компонент на имунитета при пациенти с ХОББ, комбинирани с коронарна болест на сърцето, са свързани с атерогенеза, системно възпаление и продължителността на BBMI. Това се доказва от получените отрицателни връзки между намаляване на относителното ниво на CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцити и повишаване на коефициента на атерогенност, ниво на фибриноген, продължителност на BBIM, както и пряка връзка между тези показатели и APTT (активиран частично тромбопластиново време).

При комбинирана патология е установена уникалността на функционалното състояние на лимфоцитите. Така в основната група, наред със значително увеличение на броя на розетките LSG-1 и намаляване на розетките LSG-2, се наблюдава значително увеличение на броя на розетките LSG-3 както по отношение на здрави индивиди, така и в връзка с групите за сравнение (Таблица 6).

Установено е, че при пациенти с ХОББ, съчетана с коронарна болест на сърцето, показателят LSH-1 е в пряка зависимост от нивото на левкоцитите (r=0,85; p Таблица 6

^ Показатели на цитолевкограма на гранулоцит-свързващи лимфоцити в групи пациенти и здрави индивиди (M±m)

Индикатори	здрави индивиди (n=20)	1-ва група за сравнение (n=36)	2-ра група за сравнение (n=30)	основна група (n=136)	стр. 1	стр. 2
SVL,%	60,96±0,57	53,51±0,55#	61,99±0,34	53,48±0,35#	>0,05
LSG-1, %	23,94 ±2,18	36,26±3,26**	26,27±0,56	38,52±0,56#		0,001
LSG-2, %	14,25 ±0,86	9,47±1,15**	11,46±1,12*	6,34±1,02#	0,05	0,01
LSG-3, %	0,85 ±0,09	0,76±0,05	1,04±0,03	1,66±0,04#	0,001	0,001

Забележка: *# - значителни разлики между показателите на 1-ва и 2-ра група за сравнение, основната група и здрави индивиди (* - p

Увеличаването на LSG-3 розетките при комбинирана патология може да се обясни с факта, че когато съдържанието на CD8+ лимфоцити намалява, супресорната функция страда и очевидно не се инхибира появата на рецептори върху ефекторните клетки. Това може да се дължи на увеличаване на синтеза на производството на цитокини, което насърчава образуването на имунен отговор срещу собствените антигени, както косвено се доказва от получената връзка между IL-8 и LSG-3 (r=0,44; p
Отбелязахме сходството на промените в параметрите на цитолевкограмата при атипични и типични варианти на ангина, което ни позволява да препоръчаме изследването на антиген-независимо автоложно взаимодействие на лимфоцити и гранулоцити in vitro при цялостен преглед на пациенти с ХОББ като допълнителен тест за ранна диагностикаатипичен ход на ИБС с по-нататъшна целенасочена проверка на диагнозата.

Установено е, че при комбинирана патология макрофаго-моноцитният компонент на имунитета е потиснат в по-голяма степен (Таблица 7).

Таблица 7

^ Показатели на фагоцитната система в групи пациенти (M±m)

Индикатори	1-ва група за сравнение (n=36)	2-ра група за сравнение (n=30)	основна група (n=136)	стр. 1	стр. 2
ВЕНТИЛАТОР, %	44,9±3,67#	67,4±1,55	41,4±3,18#	>0,05
FF	4,67±0,42**	6,48±0,56	3,78±0,22#
NST спонтанен, %	27,7±0,28#	12,2 ± 0,18	24,2±0,68#	>0,05
NST стимулация, %	26,8 ± 0,98	31,2±0,78**	28,5±0,78	>0,05
FR	1,68 ± 0,18**	2,44±0,06	1,22±0,04#

Забележка: * -значителни разлики между 1-ва и 2-ра група за сравнение, основната група и здрави индивиди (* - стр
Това, разбира се, допринася за персистирането на инфекциозния агент, вторичното инхибиране на фагоцитозата, дисбаланса в кислородно-зависимата антиинфекциозна система на фагоцитите и развитието на "порочен" кръг на хронично възпаление, което усложнява образуването на системен имунитет и влошава имунодефицита.

Характерна особеност на функционирането на цитокиновата система при комбинирана патология е прекомерното активиране на противовъзпалителните цитокини (TNF-α и IL-6,8) с намалено производство на противовъзпалителния цитокин IL-4. Така нивото на TNF-α се повишава до 18,7 ± 2,41 pg/l; IL-6 - до 27,4± 2,42 pg/l; IL-8 - до 41,2±2,64 pg/l, концентрацията на IL-4 е 7,2±1,04 pg/l. Установените промени са значими в сравнение с 1-ва и 2-ра група за сравнение.

Като се има предвид наличната информация за биологичната роля на TNF-α, IL-6, 8, които играят роля в инициирането на възпалителния отговор, значителното им увеличение при пациентите от основната група показва по-активно системно възпаление при комбинирана ХОББ с коронарна артериална болест.

Цитокиновият индекс при пациенти с ХОББ в комбинация с коронарна артериална болест е 1,9 пъти по-висок, отколкото при пациенти с изолирана ХОББ (p
Установена е особеността на състоянието на цитокиновата система при различни фенотипове на ХОББ. Така при емфизематозен фенотип нивото на TNF-α е 1,4 пъти по-високо (p
Тези характеристики на състоянието на системните възпалителни маркери при пациенти с емфизематозен фенотип на ХОББ могат да се обяснят с повишаване на активността на провъзпалителните цитокини, които активират апоптозата, миграцията на неутрофилите в белите дробове с освобождаването на протеази, потискат експресията на ендотелен растежен фактор (VEGE), трансформиращ фактор β 1 (TGF-β 1), който намалява репаративните процеси в белодробната тъкан (K. Elekes et al., 2007; S.A. Surkova et al., 2008; A.V. Averyanov, 2009). При тази група пациенти е установена отрицателна връзка между жизнения капацитет и нивото на IL-8 (r=-0,71; p

Изследвахме влиянието на маркерите за системно възпаление върху честотата на екзацербациите на ХОББ, за което формирахме кохорта от пациенти в основната група, които са имали брой екзацербации до 2 или повече пъти по време на 12-месечно наблюдение.

Получените данни позволиха да се разработи ефективен метод за прогнозиране на чести екзацербации на ХОББ, комбинирани с коронарна артериална болест, чрез решаване на дискриминантното уравнение: D = 0,34x(CRP)+0,51x(TNF-α)+0,218x(IL-8 )-(IL-4).

Честата екзацербация на ХОББ се прогнозира, когато D е по-голямо от граничната стойност от 0,1 с вероятност за правилно прогнозиране от 89,2%.

^ Артериална скованост и функционално състояние на съдовия ендотел при ХОББ в комбинация с коронарна артериална болест

Една от причините за сърдечно-съдова дисфункция при ХОББ може да бъде повишената ригидност на съдовата стена, която според съвременните представи е предиктор на общата и сърдечно-съдовата смъртност. Въпреки това, състоянието на AR и неговото прогностично значение при пациенти с ХОББ, съчетано с коронарна болест на сърцето, не са достатъчно проучени. Според нашите данни съдовата скованост, главно на еластичните артерии, при пациенти с асоциирана патология е значително по-висока, отколкото при изолирана ХОББ и коронарна артериална болест.

По този начин при пациентите от основната група формата на пулсовата вълна се променя в по-голяма степен, а именно пикът на обратната пулсова вълна се наслагва върху пика на директната, което показва значително увреждане на амортизиращата съдова функция - PWV на аортата в основната група е 1,5 пъти по-висока от 1-ва (p

Индексът на увеличение на каротидната артерия (CAI) в основната група е 0,98±0,05 единици, индексът на увеличение на дясната брахиална артерия (R-AI) е 1,06±0,03 единици, което е значително по-ниско от това в 1-ва и 2-ра група за сравнение.

Беше отбелязано, че патологична PWV-аорта (повече от 12 m/s) присъства при 60 (44,2%) пациенти от основната група, което е значително повече, отколкото в 1-ва група (p
Изследвахме сърдечно-глезенни индекси (CAVI), които отразяват истинската съдова скованост: десен/ляв кардио-глезен съдов индекс (R/L-CAVI), десен/ляв кардио-глезен съдов индекс (R/L-kCAVI), а също десен/ляв глезен-брахиален индекс (R/L-ABI), който разшири разбирането за тежестта на ремоделирането на периферните артерии при комбинирана патология. Според получените данни индексите R/L-CAVI и R/L-kCAVI в основната група са значително по-високи от тези в групите за сравнение (фиг. 5). Индексът R/L-ABI при пациенти с ХОББ в комбинация с коронарна артериална болест е 1,2 пъти по-нисък, отколкото при пациенти с изолирана ХОББ (p

Данните от проучването показват по-голяма тежест на ремоделиране на артериалното съдово русло при ХОББ, съчетана с коронарна артериална болест. Това е в съответствие със значително по-високи стойности на IMT комплекса на общата каротидна артерия в основната група в сравнение с група 1 (p
Патогенетичните механизми, които формират прекомерна съдова скованост при пациенти с ХОББ с коронарна артериална болест, са вентилационни нарушения, хипоксия, системно възпаление, оксидативен стрес, ендотелна дисфункция, липидни нарушения, тютюнопушене, както се вижда от идентифицираните близки корелации PWV-аорта, R- AI, R- CAVI с FEV 1, SaO 2, TNF-α, CRP, атерогенен коефициент (AC), общ холестерол(HC), индекс на пероксидация (PI), история на тютюнопушене (AK). Най-значимите от тях са: отрицателна корелация между PWV-orta и FEV1 (r = -0,58; p Трябва да се отбележи, че повишаването на AR и промените във функционалното състояние на съдовия ендотел при пациенти с ХОББ, комбинирани с коронарна артериалните заболявания са взаимосвързани процеси.Това се потвърждава от установените близки директни корелации между PWV-аорта, R-AI, R-CAVI и увеличението (Δ% реф.) Ds на 4-та минута от теста с IGT, чувствителността на брахиална артерия към напрежението на срязване върху ендотела (K). Най-значимите от тях са: отрицателна корелация между R-AI и K (r=-0,749; p
Установихме възможността за прогнозиране на повишаване на индекса на съдова твърдост R-CAVI, който е най-важната характеристика на AR, при пациенти с ХОББ, комбинирана с коронарна артериална болест по време на 12 месеца наблюдение чрез решаване на това дискриминантно уравнение:

D=1.42x(TNF-α)+0.78x(CRP)-0.534x(IL-4).

Повишаване на индекса R-CAVI се предвижда, когато D е по-голямо от граничната стойност - 4,82 с вероятност за правилно прогнозиране 78,6%.

Установено е, че при пациенти от основната група с емфизематозен фенотип на ХОББ, в сравнение с бронхит, ригидността на съдовата стена на големите артерии е значително по-висока. Това е особено вярно за такива параметри като PWV-аорта (съответно: 13,8±1,25 и 9,02±1,12 m/s; p
За целите на по-задълбочено изследване на съдовата скованост при пациенти с ХОББ, комбинирана с коронарна артериална болест, са изследвани варианти на реакцията на R-PWV, R-CAVI към ендотелиум-независим стимул (тест с IGT). Установено е преобладаване в основната група пациенти с патологичен отговор на R-PWV и промени в R-CAVI към IGT теста (фиг. 6).

Забележка:* - значителни разлики между основната група и първата група за сравнение (* - стр
Ориз. 6. ^ Вариации в отговора на брахиално-глезенната PWV (R-PWV) и промени в индекса на съдова твърдост R-CAVI към тест с нитроглицерин при наблюдаваните пациенти.

Също така беше отбелязано, че при пациентите от основната група броят на патологичните реакции на ПА към ендотелиум-зависими (тест с реактивна хиперемия) и ендотелиум-независими стимули (тест с IGT) е по-голям, отколкото в 1-ва група за сравнение, съответно 1,3. пъти (стр
По този начин, при ХОББ, свързана с коронарна артериална болест, функционалното състояние на съдовия ендотел, нарушения на еластичността еластични свойстваАртериалната съдова стена на главните и периферните артерии е по-изразена, което не й позволява да реагира адекватно на прилаганите въздействия и по този начин води до увеличаване на сърдечно-съдовите усложнения при тази смесена патология.

^ Характеристики на ремоделирането на дясната и лявата част на сърцето при ХОББ, комбинирана с коронарна артериална болест

Установено е, че при комбинирания ход на ХОББ и ИБС процесите на сърдечно ремоделиране са по-изразени, отколкото при изолирана ХОББ и ИБС. Това е в съответствие с много значими разлики в стойностите на дясното и лявото предсърдие, крайните диастолни и систолни размери и обеми на LV и RV, дебелината на предната стена на RV и дебелината на задната стена на LV между основната група и 1-ва и 2-ра група за сравнение (Фиг. 7, 8). Заедно с това хипертрофия на панкреаса е открита при 60 (44,1%) пациенти от основната група, което е със 17,3% повече, отколкото в 1-ва група за сравнение (p
Увеличаването на натоварването на панкреаса в основната група беше придружено от значително увеличаване на работата на панкреаса, което беше 1,3 пъти по-високо, отколкото в 1-ва група за сравнение (p

Забележка:Символът * показва значителни разлики между показателите между основната група и 1-вата група за сравнение (* - p 1 Фиг. 7. Линейни и обемни параметри на дясно сърце при пациенти с ХОББ и коронарна артериална болест.

Забележка:Символът * показва значителни разлики между показателите на основната група и 1-вата група за сравнение (* - p Фиг. 8. ^ Линейни и обемни параметри на ляво сърце при пациенти с ХОББ и коронарна артериална болест.

В основната група миокардният стрес в RV и LV е значително по-висок от този в 1-ва група за сравнение (съответно: с 40,4%; p
За разлика от изолираните заболявания, при комбинирана патология всички пациенти са имали диастолна дисфункция (DD) на RV и LV, чийто преобладаващ тип е тип I (тип забавена релаксация - пик E
При пациентите с ХОББ, съчетана с ИБС, преобладаващият тип централна хемодинамика е еукинетичен (при 61,7% от пациентите), докато при пациенти с изолирана ХОББ и ИБС е хиперкинетичен. Имаше тенденция към увеличаване на случаите на хипокинетичен тип хемодинамика (при 6,6% от пациентите).

В случай на комбинирана патология се установява значително нарушение на белодробната хемодинамика. Така в основната група се наблюдава повишаване на нивото на MAP до 21,81±1,27 mm Hg. Чл., Максимална скорост на кръвния поток в белодробната артерия до 0,96±0,05 m/s, LCVR - до 328,4±12,3 dyn sec cm -5. В 1-ва група за сравнение тези показатели са съответно: 17,27±1,02 mm Hg. Изкуство. (p Структурното и функционално състояние на дясната и лявата част на сърцето при пациенти с ХОББ в комбинация с коронарна артериална болест е значително повлияно от артериалната скованост и нарушената дихателна функция. Това се доказва от тесни корелации между PWV-аорта, R- CAVI, C-AI и LV EDR, LVTD, RV FL, LVMI, E/Amk Нивото на MAPPA при тези пациенти има пряка зависимост от PWV-аортата (r = 0,48; p Следователно, с комбинирания ход на ХОББ и исхемична сърдечно заболяване, настъпва по-сложно преструктуриране на дясната и лявата част на сърцето, интракардиалната, централната хемодинамика, белодробната хемодинамика са нарушени в по-голяма степен, което е отражение на отрицателното взаимно влияние на коморбидната патология върху сърдечно-съдовата система.

Трябва да се подчертае, че хроничната обструктивна белодробна болест е заболяване, което „расте” върху „фундамента” на хроничния бронхит. Следователно тези заболявания ще имат общи диагностични критерии, дадени в раздела „Хроничен бронхит“. Допълнителни диагностични критерии за хронична обструктивна белодробна болест са признаци на бронхиална обструкция, която при това заболяване е постоянна и не е напълно обратима, както и белодробен емфизем.
Водещото място в диагностиката на бронхиалната обструкция се заема от изследването на функцията на външното дишане с бронходилатационни тестове. За тази цел се използват съвременни спирографски апарати (като MasterScop, Spiroset), които записват кривата "поток-обем" на форсирана дихателна маневра и извършват компютърна обработка на получените данни.
Най-информативните и достъпни показатели за оценка на степента на бронхиална обструкция при ХОББ са FEV1 и съотношението FEV1/FVC (индекс на Tiffno).
Диагностичен критерийхронична обструктивна белодробна болест е намаление на FEV1< 80% от должной величины в сочетании со снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, что свидетельствует о бронхиальной обструкции (рис. 55). Изменения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ являются более информативными в диагностике ранних стадий хронической обструктивной болезни легких. Значение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% даже при наличии нормального значения показателя ОФВ1 >80% от необходимите стойности показва първоначалните прояви на бронхиална обструкция.
Трябва също така да се има предвид, че при тежки случаи на хронична обструктивна белодробна болест в стадии III-IV на заболяването, значително намаляване на FVC настъпва успоредно с намаляване на FEV1. Следователно в тези случаи показателят FEV1/FVC губи своята диагностична стойност.
За да се изясни колко бързо прогресира ХОББ, FEV1 се проследява най-малко четири години поради факта, че индивидуалната грешка на теста е 5%. Много изследвания показват, че FEV1 при здрави пушачи на възраст 30-40 години намалява с 20-30 ml годишно. При повечето пациенти с хронична обструктивна белодробна болест годишното намаление на FEV1 надхвърля 30 ml и е по-значимо - от 45 до 90 ml.
За да се изясни нивото на бронхиална обструкция, максималните скорости на експираторния поток се изчисляват на ниво от 75%, 50% и 25% от FVC, оставащ в белите дробове по време на измерването - максимални обемни скорости на потока MOS75 = FEF25, MOS50 = FEF50 , MOS25 = FEF75 и средната обемна скорост на потока в диапазона 25%-75% FVC - SOS25-75 - Бронхиалната обструкция на нивото на малките бронхи се проявява, на първо място, чрез намаляване на MOS25 (FEF75) и до по-малка степен - SOS25-75 (виж фиг. 6).
За определяне на обратимостта на бронхиалната обструкция се използват тестове с бронходилататори - краткодействащи β2-агонисти салбутамол и фенотерол.

Ориз. 6. Крива поток-обем на пациент Б., 41 години. Признаци на белодробна недостатъчност от обструктивен тип със значително нарушение на бронхиалната проходимост на всички нива. FEV1 - 55,3% от правилната стойност, индекс на Tiffno - 61,8%

Използването на тестове с бронходилататори до голяма степен характеризира възможността за обратимост на бронхиалната обструкция. Увеличаването по време на теста FEV1 с повече от 15% от първоначалните стойности обикновено се характеризира като обратима обструкция. Общоприето е, че подобрение на FEV1 с по-малко от 15% след инхалация на краткодействащ бронходилататор е по-скоро в полза на диагнозата ХОББ (фиг. 7). В някои случаи се определя дори влошаване на анализирания показател. Това показва непълна обратимост или необратимост на бронхиалната обструкция. Напротив, обратима бронхиална обструкция с повишаване на FEV1 с повече от 15% от първоначалната стойност след инхалация на бронходилататор е характерна за бронхиалната астма.

Ориз. 7. Крива дебит-обем на пациент К., 62 години. Умерено увреждане на вентилационната функция на белите дробове от смесен тип със значително увреждане бронхиална обструкцияна ниво средни и малки бронхи. Тестът за бронходилатация с фенотерол/ипратропиум бромид е отрицателен. Увеличение на FEV1 - 9%

У дома, за да се следи степента на бронхиална обструкция и да се контролира ефективността на лечението, се използва индикаторът POSV, който се записва с домашен пиков дебитомер от самия пациент, който е подходящо обучен. Пикфлоуметрията дава възможност за лесно измерване на дневните флуктуации (променливост) на бронхиалната обструкция, която при ХОББ обикновено не надвишава 15%. В същото време, при прогресиращ белодробен емфизем, човек не може да се съсредоточи само върху пиковата скорост на издишване. Този показател може да бъде само умерено намален и не характеризира истинската степен на белодробна недостатъчност. В тези случаи резултатите от измерването на FEV1 при записване на кривата поток-обем на принудително издишване показват по-значително намаляване на показателя, съответстващо на степента на вентилационна недостатъчност.

Измерването на газовия състав на артериалната кръв се препоръчва при III и IV стадий на ХОББ. Необходимо е изследване на газовия състав на кръвта, за да се оцени белодробният газообмен, да се определи естеството на прогресията на заболяването и степента на белодробна недостатъчност, както и навременното прилагане на дългосрочна кислородна терапия.

Сърдечната недостатъчност е патологично състояние, при което функционирането на сърдечно-съдовата система не отговаря на нуждите на организма от кислород, първо по време на физическа активност и след това в покой. Проявява се в резултат на исхемична болест на сърцето, сърдечни пороци, артериална хипертония, белодробни заболявания, миокардит, ревматизъм. В по-голямата част от случаите сърдечната недостатъчност е естествен резултат от много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

В момента една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб, в допълнение към заболяванията на сърдечно-съдовата система, е хроничната обструктивна белодробна болест. Световната здравна организация (СЗО) класифицира ХОББ като заболяване с висока социална тежест, тъй като е широко разпространено както в развитите, така и в развиващите се страни. Белодробната хипертония (ПХ) и нейната пряка последица – хроничното белодробно сърце – са най-честите и прогностично неблагоприятни усложнения на ХОББ. Критерият за наличие на PH при хронични белодробни заболявания е повишаване на средното налягане в белодробната артерия (Ppa) в състояние на покой над 20 mmHg. Изкуство. (обикновено този показател е в диапазона 9-16 mm Hg. Art.). Освен PH, много популярно понятие е cor pulmonale – белодробно сърце. Експертният комитет на СЗО предложи следното определение: „белодробното сърце е хипертрофия на дясната камера в резултат на заболявания, които нарушават функцията и структурата на белите дробове...“.

Електрокардиографските (ЕКГ) признаци на ПХ при ХОББ обикновено не са толкова значими, колкото при други форми на ПХ, което е свързано с относително ниско увеличение на Ppa и влиянието на белодробната хиперинфлация върху позиционните промени на сърцето. Основните ЕКГ критерии за PH включват: 1) ротация на електрическата ос на сърцето повече от 110 ° (при липса на блок на десния пакет); 2) Р

1) нисък QRS волтаж. Някои от тези признаци могат да имат важна прогностична стойност. В проучване на R. Incalzi et al., което наблюдава 263 пациенти с ХОББ в продължение на 13 години, е показано, че ЕКГ признаци като претоварване на дясното предсърдие и знака S1S2S3 са силни предиктори за смъртността на пациентите (съотношение на риска - RR - 1,58; 95% CI: 1,15–2,18 и RR 1,81; 95% CI: 1,22–2,69, съответно).

Целта на работата е да се проучат характеристиките на електрокардиографските промени при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със систолна дисфункция на лявата камера на фона на хронична обструктивна белодробна болест.

Под наблюдение са 156 души на възраст от 40 до 80 години (средно 55,6 ± 12,4), от които 45 (28,8%) жени и 111 (71,2%) мъже. Към момента на изследването 114 (73%) души са пушили, от които 23 (14,7%) са жени с тютюнопушене от 7 до 50 години (индекс на пушача > 10 кутии/години), 31 (19,9%) пациенти за предходните 2-3 години се отказаха от лошия навик, 11 (7%) пациенти никога не са пушили. Всички пациенти са разделени на три групи според основното заболяване, съпоставими по пол, възраст и коморбидност.

Първата група (n = 50) включва пациенти с ХОББ стадий III (група С) (FEV1 от 30% до 50%), втората група (n = 52) включва пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с левокамерна систолна дисфункция, третата (n = 54) - пациенти с комбинирана патология на III стадий на ХОББ (група С) и ХСН със систолна дисфункция на лявата камера.

При постъпване в болница на всички пациенти е извършен физикален преглед, лабораторни изследвания, електрокардиография и ехокардиография (ЕхоКГ), спирография и компютърна томография на гръден кош. Изследването е проведено при хемодинамично компенсирани пациенти. Лечението на основните и съпътстващите заболявания се извършва в съответствие с настоящите препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

От 104 пациенти, страдащи от ХОББ, 55 (52,9%) пациенти са били в болница поради влошаване на състоянието им на фона на неинфекциозно обостряне (повишен задух), 31 (29,8%) пациенти са имали бактериално обостряне (повишено отделяне на храчки, повишена гнойност), поради което пациентите получават допълнителна антибактериална терапия с макролиди (кларитромицин 500 mg 2 пъти на ден). Останалите 18 (17,3%) души са хоспитализирани поради обостряне на сърдечно-съдови заболявания.

Хроничната сърдечна недостатъчност при 106 наблюдавани пациенти е причинена от следните патологични състояния: 4 (3,8%) пациенти страдат от хронична ревматична болест на сърцето; разширена кардиомиопатия е открита при 8 (7,5%) души. Останалите 94 (88,6%) пациенти са имали коронарна болест на сърцето: ангина пекторис II при усилие. к. 10 (9,4%), III е. к. 27 (25,5%), IV е. при 9 (8,5%) души; дифузна кардиосклероза при 43 (40,5%), постинфарктна кардиосклероза при 42 (39,6%), атеросклероза на коронарните артерии и аортата при 70 (66%), предсърдно мъждене при 40 (37,7%) пациенти. ХипертонияСтрадали са 49 (46,2%), от които I стадий е при 2 (4,08%), II стадий при 27 (55,1%) и III стадий при 20 (40,8%) пациенти. Симптоматична артериална хипертония е открита при 45 (42,5%) души. ХСН стадий II A при 85 (80,2%), II B при 18 (17%) и III при 3 (2,8%) пациенти. Хидроперикард е диагностициран при 13 (12,3%) души, а хидроторакс при 3 (2,9%). Всички пациенти са имали хронична сърдечна недостатъчност с намалена левокамерна систолна функция. Двама (3,7%) пациенти са имали анамнеза за присаждане на коронарен артериален байпас.

ЕКГ промените са представени в таблица 1.

маса 1

ЕКГ променив зависимост от групата за наблюдение

ЕКГ промени	Група 1 (n = 50)	Група 2 (n = 52)	Група 3 (n = 54)
Синусов ритъм
предсърдно мъждене
Предсърдно трептене
Вентрикуларен екстрасистол (голяма жена)
Вентрикуларен екстрасистол (тригеминия)
Надкамерни екстрасистоли
PNPG блокада
Непълна блокада на PNPG
LBP блокада
Непълна блокада на LBP
Предно-горен хемиблок
Признаци на хипертрофия на панкреаса
Признаци на хипертрофия на LV
Синусова брадикардия
Синусова тахикардия
Ектопичен ритъм

От таблицата следва, че 50 (100%) пациенти с ХОББ (група 1) са имали синусов ритъм, докато при пациенти с ХСН (група 2) 34 (65,4%) са имали синусов ритъм, а при пациенти с комбинирана патология (група 3) - при 34 (63%) души, от които предсърдно мъждене във втора група е при 32,7%, в трета - при 32,5% от хората, а предсърдно трептене във втора група - при 1,9% и в трета - при 5,55. % от пациентите.

Вентрикуларен екстрасистол се наблюдава при пациенти от всички групи. Така при пациентите от група 1 се наблюдава в 6% от случаите, при пациентите от група 2 - при 13,5%, а при група 3 - при 14,8% от пациентите. В същото време суправентрикуларни екстрасистоли не са регистрирани при пациенти от първата група, докато при пациенти от групи 2 и 3 те се появяват съответно при 4 (5,8%) и 6 (11,1%) души.

Пациентите от всички групи са имали нарушения на проводимостта под формата на десни и леви клонови блокове (RBBB и LBBB). Те са разпределени в групи, както следва: блокада на десния крак (пълна и непълна) в първата група пациенти се наблюдава при 16 (32%) пациенти, във втората група - при 7 (13,4%) пациенти, в третата група - при 18 (33 .3%) пациенти. Ляв бедрен блок (пълен и непълен) се наблюдава при 3 (6%) пациенти в първата група, при 7 (13,4%) пациенти във втората група и при 7 (12,96%) пациенти в третата група. Тези показатели съответстват на литературни данни, че при пациенти с патология дихателната системадесните части на сърцето са по-често засегнати, а в случай на комбинирана патология (например ХОББ и CHF), честотата на увреждане на проводната система на двете вентрикули се увеличава.

Признаци на хипертрофия на дясната камера при пациенти от група 1 се наблюдават в 8% от случаите (Фигура 1), докато при пациенти от групи 2 и 3 те са регистрирани съответно в 9,6% и 14,8% от случаите. Левокамерна хипертрофия е налице при 7 (14%) пациенти от първа група, 24 (46,2%) пациенти от втора група и 28 (51,9%) пациенти от трета група.

от ехокардиографски данни, средна фракция на изтласкване 38,4 ± 2,8% (от 25% до 45%). Трябва да се отбележи, че при пациенти с EF по-малко от 30%, предсърдно трептене е регистрирано при 1 (1,85%) пациент, предсърдно мъждене - 4 (7,4%), LBP блок - 1 (1,85%), предно-горен хемиблок - 1 (1,85%) ). Всички пациенти са имали дилатация на лявото сърце, както и хипо- или дискинезия на междукамерната преграда.

Изводи: При пациенти с ХОББ и съпътстваща ХСН със систолна дисфункция на лявата камера се увеличава честотата на увреждане на двете камери, по-често се появяват признаци на хипертрофия на дясната и лявата камера и процентът на блоковете, както и предсърдното мъждене и трептене, се увеличава.

По този начин комбинацията от ХОББ и коронарна артериална болест при пациент увеличава вероятността от развитие на нарушения на сърдечния ритъм, включително прогностично неблагоприятни форми. Следователно, за тази категория пациенти е особено необходима терапия, насочена към предотвратяване на аритмична смърт.

Библиография

1. Авдеев С.Н. Лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест с остра дихателна недостатъчност. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Респираторна медицина. Управление. В 2 тома / ред. А. Г. Чучалина. – 2007. – Т. 1. – С. 620–624.

3. Албърт П., Calverley PMA. Лекарствена терапия (включително кислород). Eur Respir J 2007; 31: 1114–1124.

4. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Доклад от семинара, глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на ХОББ. Актуализация 2013 г.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Хипоксемията повишава оксидативния стрес на периферните мускули при хронична обструктивна белодробна болест. Торакс 2005; 60:834-841.

6. Плант П. К., Елиът М. У. Хронична обструктивна белодробна болест: лечение на вентилационна недостатъчност при ХОББ. Торакс 2003; 58: 537-542.

7. Питърс М. М., Уеб К. А., О'Донъл Д. Е. Комбинирани физиологични ефекти на бронходилататори и хипероксия върху диспнея при усилие при нормоксична ХОББ, Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Плант П. К., Елиът М. У. Хронична обструктивна белодробна болест: лечение на вентилационна недостатъчност при ХОББ. Торакс 2003; 58: 537-542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O'Donnell D. E. Комбинирани физиологични ефекти на бронходилататори и хипероксия върху диспнея при усилие при нормоксична ХОББ, Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Респираторни заболявания при възрастни хора/ Р. Антонели Инкалци.- 372 с.

11. Симондс АК. Грижа за краен стадий на белодробно заболяване. Дишай 2006; 4: 315–320.

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Друга хронична обструктивна белодробна болест (J44)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

(COPD) е хронично възпалително заболяване, което възниква под въздействието на различни фактори на агресията на околната среда, основният от които е тютюнопушенето. Протича с преобладаващо увреждане на дисталните части на дихателните пътища и паренхима Паренхимът е набор от основни функционални елементи на вътрешен орган, ограничен от съединителнотъканна строма и капсула.
белите дробове, образуването на емфизем Емфизем - разтягане (подуване) на орган или тъкан от навлизане на въздух отвън или от газ, образуван в тъканите
.

ХОББ се характеризира с частично обратимо и необратимо ограничение на въздушния поток. Заболяването се причинява от възпалителна реакция, която се различава от възпалението при бронхиална астма и съществува независимо от тежестта на заболяването.

ХОББ се развива при податливи индивиди и се проявява с кашлица, отделяне на храчки и нарастващ задух. Заболяването е стабилно прогресивно, което води до хронична дихателна недостатъчност и cor pulmonale.

В момента понятието „ХОББ“ е престанало да бъде колективно. Частично обратимо ограничаване на въздушния поток, свързано с бронхиектазии, е изключено от определението за ХОББ. Бронхиектазии - разширяване на ограничени области на бронхите поради възпалително-дистрофични промени в стените им или аномалии в развитието на бронхиалното дърво
, кистозна фиброза Кистозната фиброза е наследствено заболяване, характеризиращо се с кистозна дегенерация на панкреаса, чревните жлези и дихателните пътища поради запушване на отделителните им канали с вискозен секрет.
, посттуберкулозна фиброза, бронхиална астма.

Забележка.Специфичните подходи към лечението на ХОББ в този подраздел са представени в съответствие с възгледите на водещи пулмолози на Руската федерация и може да не съвпадат в детайли с препоръките на GOLD - 2011 (- J44.9).

Класификация

Класификация на тежестта на ограничението на въздушния поток при ХОББ(на базата на FEV1 след бронходилататор) при пациенти с FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)

Клинична класификация на ХОББ по тежест(използва се, когато е невъзможно динамично да се наблюдава състоянието на FEV1 / FVC, когато стадият на заболяването може да се определи приблизително въз основа на анализа на клиничните симптоми).

Етап I.Лека ХОББ: пациентът може да не забележи, че белодробната му функция е нарушена; Обикновено (но не винаги) са налице хронична кашлица и отделяне на храчки.

Етап II.Умерена ХОББ: на този етап пациентите търсят лекарска помощ поради задух и обостряне на заболяването. Има засилване на симптомите със задух, който се появява по време на тренировка. Наличието на повтарящи се екзацербации влияе върху качеството на живот на пациентите и изисква подходяща тактика за лечение.

Етап III.Тежка ХОББ: характеризира се с допълнително увеличаване на ограничаването на въздушния поток, повишен задух и честота на екзацербациите на заболяването, което се отразява на качеството на живот на пациентите.

Етап IV.Изключително тежка ХОББ: на този етап качеството на живот на пациентите значително се влошава и екзацербациите могат да бъдат животозастрашаващи. Заболяването става инвалидизиращо. Характеризира се с изключително тежка бронхиална обструкция при наличие на дихателна недостатъчност. По правило парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (PaO 2) е по-малко от 8,0 kPa (60 mm Hg) в комбинация (или без) с повишаване на PaCO 2 повече от 6,7 kPa (50 mm Hg). Може да се развие Cor pulmonale.

Забележка. Степен на тежест "0": Повишен риск от развитие на ХОББ: хронична кашлица и отделяне на храчки; излагане на рискови фактори, белодробната функция не се променя. Този етап се счита за предболест, който не винаги се развива в ХОББ. Позволява ви да идентифицирате рисковите пациенти и да предотвратите по-нататъшното развитие на заболяването. В съвременните препоръки етапът „0“ е изключен.

Тежестта на състоянието без спирометрия също може да бъде определена и оценена във времето според някои тестове и скали. Отбелязана е много висока корелация между спирометричните показатели и някои скали.

Етиология и патогенеза

ХОББ се развива в резултат на взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда.

Етиология

Фактори на околната среда:

Тютюнопушенето (активно и пасивно) е основният етиологичен фактор за развитието на заболяването;

Димът от изгарянето на биогорива за домашно готвене е важен етиологичен фактор в слабо развитите страни;

Професионални вредности: органичен и неорганичен прах, химически агенти.

Генетични фактори:

Дефицит на алфа1-антитрипсин;

В момента се изследват полиморфизми на гените за микрозомална епоксидна хидролаза, витамин D-свързващ протеин, MMP12 и други възможни генетични фактори.

Патогенеза

Възпалението на дихателните пътища при пациенти с ХОББ представлява патологично преувеличен нормален възпалителен отговор на дихателните пътища към дълготрайни дразнители (напр. цигарен дим). Механизмът, чрез който възниква засиленият отговор, в момента не е напълно ясен; Отбелязва се, че може да е генетично обусловено. В някои случаи е наблюдавано развитие на ХОББ при непушачи, но природата на възпалителния отговор при такива пациенти е неизвестна. Поради оксидативния стрес и излишните протеинази в белодробната тъкан, възпалителният процес допълнително се засилва. Това заедно води до патоморфологични промени, характерни за ХОББ. Възпалителният процес в белите дробове продължава и след спиране на тютюнопушенето. Обсъжда се ролята на автоимунните процеси и персистиращата инфекция в продължаването на възпалителния процес.

Патофизиология

1. Ограничаване на въздушния поток и въздушни капани.Възпаление, фиброза Фиброзата е пролиферация на фиброзна съединителна тъкан, възникваща например в резултат на възпаление.
и хиперпродукция на ексудат Ексудатът е богата на протеини течност, която излиза от малки вени и капиляри в околните тъкани и телесни кухини по време на възпаление.
в лумена на малките бронхи причиняват обструкция. В резултат на това възникват „въздушни капани“ - пречка за излизане на въздух от белите дробове по време на фазата на издишване и след това се развива хиперинфлация Хиперинфлация - повишена въздушност, установена чрез рентгенография
. Емфиземът също допринася за образуването на „въздушни капани“ по време на издишване, въпреки че е по-свързан с нарушения на газообмена, отколкото с намаляване на FEV1. Поради хиперинфлация, която води до намаляване на инспираторния обем (особено по време на физическа активност), се появява задух и ограничен толеранс към физическо натоварване. Тези фактори причиняват нарушаване на контрактилитета на дихателните мускули, което води до увеличаване на синтеза на провъзпалителни цитокини.
Понастоящем се смята, че хиперинфлацията се развива още в ранните стадии на заболяването и служи като основен механизъм за появата на диспнея при усилие.

2.Нарушения на газообменаводят до хипоксемия Хипоксемия - ниско съдържание на кислород в кръвта
и хиперкапния Хиперкапния - повишени нива на въглероден диоксид в кръвта и (или) други тъкани
и при ХОББ се причиняват от няколко механизма. Преносът на кислород и въглероден диоксид обикновено се влошава с напредването на болестта. Тежката обструкция и хиперинфлацията в комбинация с нарушен контрактилитет на дихателната мускулатура водят до повишено натоварване на дихателната мускулатура. Това увеличение на натоварването, съчетано с намаляване на вентилацията, може да доведе до натрупване на въглероден диоксид. Нарушената алвеоларна вентилация и намаленият белодробен кръвоток причиняват по-нататъшно прогресиране на увреждането на съотношението вентилация-перфузия (VA/Q).

3. Хиперсекреция на слуз, което води до хронична продуктивна кашлица, е характерна черта на хроничния бронхит и не е непременно свързано с ограничаване на въздушния поток. Симптомите на хиперсекреция на слуз не се откриват при всички пациенти с ХОББ. При наличие на хиперсекреция се причинява от метаплазия Метаплазията е постоянна замяна на диференцирани клетки от един тип с диференцирани клетки от друг тип при запазване на основния вид на тъканта.
лигавица с увеличаване на броя на бокалните клетки и размера на субмукозните жлези, което възниква в отговор на хроничните дразнещи ефекти върху дихателните пътища на цигарен дим и други вредни агенти. Хиперсекрецията на слуз се стимулира от различни медиатори и протеинази.

4. Белодробна хипертонияможе да се развие още в по-късните стадии на ХОББ. Появата му е свързана с предизвикан от хипоксия спазъм на малките артерии на белите дробове, което в крайна сметка води до структурни промени: хиперплазия Хиперплазията е увеличаване на броя на клетките, вътреклетъчните структури, междуклетъчните фиброзни образувания, дължащи се на повишена функция на орган или в резултат на патологична тъканна неоплазма.
интима и по-късно хипертрофия/хиперплазия на гладкомускулния слой.
В съдовете се наблюдава ендотелна дисфункция и възпалителен отговор, подобен на реакцията в дихателните пътища.
Повишаването на налягането в белодробния кръг може също да бъде улеснено от изчерпване на белодробния капилярен кръвен поток по време на емфизем. Прогресивната белодробна хипертония може да доведе до дяснокамерна хипертрофия и в крайна сметка до деснокамерна недостатъчност (cor pulmonale).

5. Екзацербации с повишени респираторни симптомипри пациенти с ХОББ може да се отключи от бактериална или вирусна инфекция (или комбинация от двете), замърсяване на околната среда и неидентифицирани фактори. При бактериална или вирусна инфекция пациентите изпитват характерно засилване на възпалителния отговор. По време на екзацербация се наблюдава увеличаване на тежестта на хиперинфлацията и "въздушни капани" в комбинация с намален експираторен поток, което причинява повишен задух. Освен това има влошаващ се дисбаланс в съотношението вентилация-перфузия (VA/Q), което води до тежка хипоксемия.
Заболявания като пневмония, тромбоемболизъм и остра сърдечна недостатъчност могат да симулират обостряне на ХОББ или да влошат картината му.

6. Системни прояви.Ограничаването на скоростта на въздушния поток и особено хиперинфлацията влияят негативно върху сърдечната функция и газообмена. Циркулиращите възпалителни медиатори могат да допринесат за мускулна загуба и кахексия Кахексията е крайна степен на изтощение на тялото, характеризираща се с внезапно отслабване, физическа слабост, намалени физиологични функции, астеничен и по-късно апатичен синдром.
, а също така може да провокира развитието или да влоши хода на съпътстващи заболявания (коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, нормоцитна анемия, остеопороза, диабет, метаболитен синдром, депресия).

Патоморфология

В проксималните дихателни пътища, периферните дихателни пътища, белодробния паренхим и белодробните съдове при ХОББ се установяват характерни патологични промени:
- признаци на хронично възпаление с увеличаване на броя на специфични видове възпалителни клетки в различни части на белите дробове;
- структурни промени, причинени от редуващи се процеси на увреждане и възстановяване.
С нарастването на тежестта на ХОББ възпалителните и структурните промени се увеличават и продължават дори след спиране на тютюнопушенето.

Епидемиология

Съществуващите данни за разпространението на ХОББ имат значителни несъответствия (от 8 до 19%), поради различия в методите на изследване, диагностичните критерии и подходите за анализ на данните. Средно разпространението се оценява на приблизително 10% в популацията.

Рискови фактори и групи

- тютюнопушенето (активно и пасивно) е основният и основен рисков фактор; Пушенето по време на бременност може да изложи на риск плода чрез вредни ефекти върху вътрематочния растеж и развитието на белите дробове и вероятно чрез първични антигенни ефекти върху имунната система;
- генетични вродени дефицити на някои ензими и протеини (най-често - дефицит на антитрипсин);
- професионални вредности (органичен и неорганичен прах, химически агенти и дим);
- мъжки пол;
- възраст над 40 (35) години;
- социално-икономически статус (бедност);
- ниско телесно тегло;
- ниско тегло при раждане, както и всеки фактор, който оказва неблагоприятно влияние върху растежа на белите дробове по време на вътреутробното развитие и в детството;
- бронхиална хиперреактивност;
- хроничен бронхит (особено при млади пушачи);
- тежки респираторни инфекции, прекарани в детството.

Клинична картина

Симптоми, курс

При наличие на кашлица, отделяне на храчки и/или задух трябва да се подозира ХОББ при всички пациенти с рискови фактори за развитие на заболяването. Трябва да се има предвид, че хроничната кашлица и отделянето на храчки често могат да бъдат налице много преди да се развие ограничението на въздушния поток, което води до задух.
Ако пациентът има някой от тези симптоми, трябва да се направи спирометрия. Всеки симптом сам по себе си не е диагностичен, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността от ХОББ.

Диагнозата на ХОББ се състои от следните етапи:
- информация, извлечена от разговор с пациента (вербален портрет на пациента);
- данни от обективен (физикален) преглед;
- резултати от инструментални и лабораторни изследвания.

Изучаване на словесен портрет на пациента

Оплаквания(тежестта им зависи от стадия и фазата на заболяването):

1. Кашлицата е най-ранният симптом и обикновено се появява на възраст 40-50 години. През студените сезони такива пациенти изпитват епизоди на респираторна инфекция, които първоначално не се свързват от пациента и лекаря като едно заболяване. Кашлицата може да бъде ежедневна или периодична; по-често се наблюдава през деня.
В разговор с пациента е необходимо да се установи честотата на кашлицата и нейната интензивност.

2. Храчките, като правило, се отделят в малки количества сутрин (рядко > 50 ml/ден) и имат лигавичен характер. Увеличаването на количеството на храчките и тяхната гнойна природа са признаци на обостряне на заболяването. Ако се появи кръв в храчките, трябва да се подозира друга причина за кашлица (рак на белия дроб, туберкулоза, бронхиектазии). При пациент с ХОББ ивици кръв в храчките могат да се появят в резултат на упорита надигаща кашлица.
В разговор с пациента е необходимо да се установи естеството на храчките и тяхното количество.

3. Задухът е основният симптом на ХОББ и за повечето пациенти е повод за консултация с лекар. Често диагнозата ХОББ се поставя на този етап от заболяването.
С напредването на заболяването задухът може да варира в широки граници: от усещане за липса на въздух по време на обичайна физическа активност до тежка дихателна недостатъчност. Диспнея при физическо усилие се появява средно 10 години по-късно от кашлицата (изключително рядко заболяването дебютира със задух). Тежестта на задуха се увеличава с намаляването на белодробната функция.
При ХОББ характерните признаци на задух са:
- прогресия (постоянно нарастване);
- последователност (всеки ден);
- повишена при физическа активност;
- повишена при респираторни инфекции.
Пациентите описват задуха като „нарастващо усилие при дишане“, „тежест“, „въздушен глад“, „затруднено дишане“.
В разговор с пациента е необходимо да се оцени тежестта на задуха и връзката му с физическата активност. Има няколко специални скали за оценка на задуха и други симптоми на ХОББ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Наред с основните оплаквания, пациентите могат да бъдат загрижени за следното: извънбелодробни прояви на ХОББ:

Сутрешно главоболие;
- сънливост през деня и безсъние през нощта (следствие от хипоксия и хиперкапния);
- загуба на тегло и загуба на тегло.

анамнеза

Когато говорите с пациент, трябва да се има предвид, че ХОББ започва да се развива много преди появата на тежки симптоми и продължава дълго време без значителни клинични симптоми. Препоръчително е да се изясни с пациента какво той самият свързва с развитието на симптомите на заболяването и тяхното увеличаване.
При изучаване на анамнезата е необходимо да се установи честотата, продължителността и характеристиките на основните прояви на екзацербациите и да се оцени ефективността на предходните мерки за лечение. Необходимо е да се установи наличието на наследствена предразположеност към ХОББ и други белодробни заболявания.
Ако пациентът подценява състоянието си и лекарят се затруднява да определи характера и тежестта на заболяването, се използват специални въпросници.

Типичен „портрет“ на пациент с ХОББ:

пушач;

На средна или напреднала възраст;

Страдащи от задух;

Хронична кашлица с отделяне на храчки, особено сутрин;

Оплакване от редовни екзацербации на бронхит;

С частично (слабо) обратима обструкция.

Физическо изследване

Резултатите от обективен преглед зависят от следните фактори:
- степен на тежест на бронхиалната обструкция;
- тежест на емфизема;
- наличие на прояви на белодробна хиперинфлация (преразтягане на белите дробове);
- наличие на усложнения (дихателна недостатъчност, хронично белодробно сърце);
- наличие на съпътстващи заболявания.

Трябва да се има предвид, че липсата на клинични симптоми не изключва наличието на ХОББ при пациент.

Изследване на пациента

1. Степен външен вид пациентът, неговото поведение, реакцията на дихателната система към разговор, движение в кабинета. Признаци на тежка ХОББ са свити устни и принудително положение.

2. Оценка на цвета на кожата, което се определя от комбинация от хипоксия, хиперкапния и еритроцитоза. Централната сива цианоза обикновено показва хипоксемия; ако се комбинира с акроцианоза, това обикновено показва наличието на сърдечна недостатъчност.

3. Изследване на гръдния кош. Признаци на тежка ХОББ:
- деформация на гръдния кош, форма на "бъчва";
- неактивни при дишане;
- парадоксално прибиране (прибиране) на долните междуребрени пространства по време на вдъхновение (симптом на Хувър);
- участие в акта на дишане на спомагателните мускули на гръдния кош и коремните мускули;
- значително разширяване на гръдния кош в долните части.

4. Перкусиигръден кош. Признаци на емфизем са кутиен перкуторен звук и увиснали долни граници на белите дробове.

5.Аускултаторна картина:

Признаци на емфизем: рязко или отслабено везикуларно дишане в комбинация с ниска диафрагма;

Синдром на обструкция: сухи хрипове, които се засилват с принудително издишване, съчетано с повишено издишване.

Клинични форми на ХОББ

При пациенти с умерена и тежка форма на заболяването се разграничават две клинични форми:
- емфизематозен (панацинарен емфизем, "розови пухчета");
- бронхит (центроацинарен емфизем, "син оток").

Идентифицирането на две форми на ХОББ има прогностично значение. При емфизематозната форма декомпенсацията на белодробното сърце настъпва в по-късни етапи в сравнение с бронхитната форма. Често се наблюдава комбинация от тези две форми на заболяването.

Според клиничните признаци има две основни фази на ХОББ: стабилна и обостряне на заболяването.

Стабилно състояние -прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно проследяване на пациента и тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци.

Екзацербация- влошаване на състоянието на пациента, което е придружено от увеличаване на симптомите и функционални нарушенияи продължава поне 5 дни. Екзацербациите могат да започнат постепенно или да се проявят като бързо влошаване на състоянието на пациента с развитието на остра дихателна и деснокамерна недостатъчност.

Основният симптом на обостряне на ХОББ- повишен задух. По правило този симптом е придружен от намаляване на толерантността към физическо натоварване, усещане за свиване в гърдите, поява или засилване на дистанционни хрипове, увеличаване на интензивността на кашлицата и количеството на храчките, промяна в цвета им и вискозитет. При пациентите показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове значително се влошават: показателите за скорост (FEV1 и др.) намаляват, може да се появи хипоксемия и хиперкапния.

Има два вида обостряне:
- екзацербация, характеризираща се с възпалителен синдром (повишена телесна температура, повишено количество и вискозитет на храчките, гноен характер на храчките);
- екзацербация, проявяваща се с увеличаване на задуха, повишени извънбелодробни прояви на ХОББ (слабост, главоболие, лош сън, депресия).

Маркирайте 3 степен на тежест на обострянев зависимост от интензивността на симптомите и отговора на лечението:

1. Лека - симптомите се засилват леко, екзацербацията се овладява с бронходилататорна терапия.

2. Умерено - екзацербацията изисква медицинска намеса и може да се лекува амбулаторно.

3. Тежка - екзацербацията изисква болнично лечение, характеризира се със засилване на симптомите на ХОББ и поява или влошаване на усложнения.

При пациенти с лека или умерена ХОББ (стадий I-II) екзацербацията обикновено се проявява с повишен задух, кашлица и увеличаване на обема на храчките, което позволява пациентите да бъдат лекувани амбулаторно.
При пациенти с тежка ХОББ (III стадий) екзацербациите често са придружени от развитие на остра дихателна недостатъчност, което изисква мерки интензивни грижив болнична обстановка.

В някои случаи, освен тежки, има много тежки и изключително тежки екзацербации на ХОББ. В тези ситуации се взема предвид участието на спомагателната мускулатура в акта на дишане, парадоксалните движения на гръдния кош, появата или влошаването на централната цианоза. Цианозата е синкав оттенък на кожата и лигавиците, причинен от недостатъчното насищане на кръвта с кислород.
и периферен оток.

Диагностика

Инструментални изследвания

1. Тест за белодробна функция- основният и най-важен метод за диагностика на ХОББ. Извършва се за откриване на ограничение на въздушния поток при пациенти с хронична продуктивна кашлица, дори при липса на задух.

Основни функционални синдроми при ХОББ:

Нарушена бронхиална обструкция;

Промени в структурата на статичните обеми, нарушаване на еластичните свойства и дифузионния капацитет на белите дробове;

Намалена физическа работоспособност.

Спирометрия
Спирометрията или пневмотахометрията са общоприети методи за регистриране на бронхиална обструкция. При провеждане на изследвания се оценяват принудителното издишване през първата секунда (FEV1) и принудителният жизнен капацитет (FVC).

Наличието на хронично ограничение на въздушния поток или хронична обструкция се показва от пост-бронходилататорно понижение на съотношението FEV1/FVC с по-малко от 70% от прогнозираната стойност. Тази промяна се записва, като се започне от стадий I на заболяването (лека ХОББ).
Индикаторът FEV1 след бронходилататор има висока степен на възпроизводимост, когато маневрата се извършва правилно и ви позволява да наблюдавате състоянието на бронхиалната проходимост и нейната променливост.
Бронхиалната обструкция се счита за хронична, ако се появи най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки лечението.

Тест за бронходилатацияизпълнявам:
- с краткодействащи β2-агонисти (инхалация на 400 mcg салбутамол или 400 mcg фенотерол), оценката се извършва след 30 минути;
- с М-антихолинергици (инхалация на ипратропиум бромид 80 mcg), оценката се извършва след 45 минути;
- възможно е провеждането на тест с комбинация от бронходилататори (фенотерол 50 mcg + ипратропиум бромид 20 mcg - 4 дози).

За правилно провеждане на бронходилататорния тест и избягване на изкривяване на резултатите е необходимо да се отмени терапията в съответствие с фармакокинетичните свойства на приеманото лекарство:
- краткодействащи β2-агонисти - 6 часа преди началото на изследването;
- дългодействащи β2-агонисти - 12 часа;
- теофилини с удължено освобождаване - 24 часа преди това.

Изчисляване на увеличението на FEV1

чрез абсолютно увеличение на FEV1в ml (най-лесният начин):

недостатък: този методне ни позволява да преценим степента на относителното подобрение на бронхиалната проходимост, тъй като не се вземат предвид стойностите нито на първоначалния, нито на постигнатия показател по отношение на очакваната стойност.

чрез процентното съотношение на абсолютното увеличение на FEV1 към първоначалния FEV1:

Недостатък: Малко абсолютно увеличение ще доведе до високо процентно увеличение, ако пациентът има нисък изходен FEV1.

- Метод за измерване на степента на бронходилатационния отговор като процент спрямо правилния FEV1 [ΔOFEV1 правилен. (%)]:

Метод за измерване на степента на бронходилатационния отговор като процент от максималната възможна обратимост [ΔOFV1 възможна. (%)]:

Където OFV1 реф. - начален параметър, FEV1 разширяване. - показател след тест за бронходилатация, FEV1 трябва. - правилен параметър.

Изборът на метод за изчисляване на индекса на обратимост зависи от клиничната ситуация и конкретната причина, поради която се провежда изследването. Използването на индикатор за обратимост, който е по-малко зависим от първоначалните параметри, позволява по-правилен сравнителен анализ.

Маркер за положителен бронходилатационен отговорУвеличението на FEV1 се счита за ≥15% от предвиденото и ≥200 ml. Когато се получи такова увеличение, бронхиалната обструкция се документира като обратима.

Бронхиалната обструкция може да доведе до промяна в структурата на статичните обеми към свръхвъздушност на белите дробове, проявата на която по-специално е увеличаване на общия белодробен капацитет.
За да се идентифицират промените в съотношенията на статичните обеми, които съставляват структурата на общия капацитет на белите дробове по време на свръхвъздушност и емфизем, се използва телесна плетизмография и измерване белодробни обемиметод за разреждане на инертни газове.

Бодиплетизмография
При емфизем анатомичните промени в белодробния паренхим (разширяване на въздушните пространства, деструктивни промени в алвеоларните стени) се проявяват функционално чрез увеличаване на статичната разтегливост на белодробната тъкан. Има промяна във формата и ъгъла на контура налягане-обем.

Измерването на дифузионния капацитет на белите дробове се използва за идентифициране на увреждане на белодробния паренхим поради емфизем и се извършва след принудителна спирометрия или пневмотахометрия и определяне на структурата на статичните обеми.

При емфизем дифузионният капацитет на белите дробове (DLCO) и съотношението му към алвеоларния обем DLCO/Va са намалени (главно в резултат на разрушаване на алвеоларно-капилярната мембрана, което намалява ефективната площ на обмен на газ).
Трябва да се има предвид, че намаляването на дифузионния капацитет на белите дробове на единица обем може да бъде компенсирано чрез увеличаване на общия капацитет на белите дробове.

Пикова флоуметрия
Определянето на обема на пиковия експираторен поток (PEF) е най-простият и бърз метод за оценка на състоянието на бронхиалната проходимост. Той обаче има ниска чувствителност, тъй като при ХОББ стойностите на PEF могат да останат в нормалните граници за дълго време и ниска специфичност, тъй като намаляването на стойностите на PEF може да настъпи и при други респираторни заболявания.
Пикфлоуметрията се използва в диференциалната диагноза на ХОББ и бронхиална астма, а също така може да се използва като ефективен метод за скрининг за идентифициране на рискова група за развитие на ХОББ и за установяване на негативното влияние на различни замърсители Замърсител (замърсител) - един от видовете замърсители, всяко химическо вещество или съединение, което се намира в обект на природната среда в количества, надвишаващи фоновите стойности и по този начин причинява химическо замърсяване
.

Определянето на PEF е необходим метод за контрол по време на обостряне на ХОББ и особено на етапа на рехабилитация.

2. Рентгенографиягръдни органи.

Извършва се първоначално рентгеново изследване за изключване на други заболявания (рак на белия дроб, туберкулоза и др.), придружени с клинични симптоми, подобни на ХОББ.
При лека степенХОББ, значителни рентгенографски промени обикновено не се откриват.
В случай на обостряне на ХОББ се извършва рентгеново изследване, за да се изключи развитието на усложнения (пневмония, спонтанен пневмоторакс, плеврален излив).

Рентгенографията на гръдния кош може да разкрие емфизем. Увеличаването на белодробния обем се показва от:
- на директна рентгенография - плоска диафрагма и тясна сянка на сърцето;
- на латералната рентгенография има изравняване на диафрагмалния контур и увеличение на ретростерналното пространство.
Наличието на були на рентгенова снимка може да потвърди наличието на емфизем. Була - област от подута, преразтегната белодробна тъкан
- се определят като радиопрозрачни пространства с диаметър по-голям от 1 cm с много тънка дъговидна граница.

3. компютърна томографиягръдните органи са необходими в следните ситуации:
- когато съществуващите симптоми са непропорционални на спирометричните данни;
- за изясняване на промените, установени по време на рентгенография на гръдния кош;
- за оценка на показанията за хирургично лечение.

КТ, особено КТ с висока разделителна способност (HRCT) със стъпки от 1 до 2 mm, има по-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на емфизем в сравнение с радиографията. С помощта на КТ в ранните етапи на развитие също е възможно да се идентифицира специфичният анатомичен тип емфизем (панацинарен, центроацинарен, парасептален).

КТ разкрива саблевидна деформация на трахеята, която е патогномонична за това заболяване, при много пациенти с ХОББ.

Тъй като стандартното КТ изследване се извършва на височината на вдъхновение, когато не се забелязва прекомерна въздушност на областите на белодробната тъкан, ако има съмнение за ХОББ, КТ томографията трябва да бъде допълнена с експираторна томография.

HRCT ви позволява да оцените фината структура на белодробната тъкан и състоянието на малките бронхи. Състоянието на белодробната тъкан при нарушена вентилация при пациенти с обструктивни промени се изследва при експираторна КТ. Когато се използва тази техника, HRCT се извършва на височината на забавено издишване.
В зони с нарушена бронхиална проходимост се установяват зони с повишена въздушност - „въздушни капани“, които водят до хиперинфлация. Това явление възниква в резултат на увеличаване на еластичността на белите дробове и намаляване на тяхната еластична тяга. По време на издишване обструкцията на дихателните пътища причинява задържане на въздух в белите дробове поради невъзможността на пациента да издиша напълно.
Индикаторите на "въздушния капан" (тип IC - инспираторен капацитет, инспираторен капацитет) са по-тясно свързани със състоянието на дихателните пътища на пациент с ХОББ, отколкото индикаторът FEV1.

Други изследвания

1.Електрокардиографияв повечето случаи позволява да се изключи сърдечният произход на респираторните симптоми. В някои случаи ЕКГ може да разкрие признаци на хипертрофия на дясното сърце по време на развитието на cor pulmonale като усложнение на ХОББ.

2.Ехокардиографияви позволява да оцените и идентифицирате признаци на белодробна хипертония, дисфункция на дясната (и, ако има промени, лявата) част на сърцето и да определите тежестта на белодробната хипертония.

3.Упражнение Проучване(стъпков тест). В началните стадии на заболяването нарушенията в дифузионния капацитет и газовия състав на кръвта могат да отсъстват в покой и да се появят само при физическа активност. Препоръчва се тестване с натоварване, за да се обективизира и документира степента на намаляване на толерантността към натоварване.

Физически стрес тест се провежда в следните случаи:
- когато тежестта на задуха не съответства на намаляване на стойностите на FEV1;
- за проследяване на ефективността на терапията;
- за подбор на пациенти за рехабилитационни програми.

Най-често се използва като стъпков тест 6 минутен тест за ходенекоето може да се извърши в амбулаторни условия и е най-простото средство за индивидуално наблюдение и проследяване на хода на заболяването.

Стандартният протокол за 6-минутен тест за ходене включва инструктиране на пациентите относно целта на теста, след което ги кара да вървят по измерен коридор със собствено темпо, опитвайки се да изминат максималното разстояние в рамките на 6 минути. На пациентите се разрешава да спрат и да си починат по време на теста, като възобновят ходенето след почивка.

Преди началото и в края на теста, недостигът на въздух се оценява с помощта на скалата на Borg (0-10 точки: 0 - без задух, 10 - максимален задух), SatO 2 и пулс. Пациентите спират да ходят, ако получат тежък задух, замаяност, болка в гърдите или краката, а SatO2 намалява до 86%. Изминатото разстояние за 6 минути се измерва в метри (6MWD) и се сравнява с правилното 6MWD(i).
6-минутният тест за ходене е част от скалата BODE (вижте раздел „Прогноза“), която ви позволява да сравните стойностите на FEV1 с резултатите от скалата mMRC и индекса на телесна маса.

4. Бронхоскопско изследванеизползва се при диференциална диагноза на ХОББ с други заболявания (рак, туберкулоза и др.), проявяващи подобни респираторни симптоми. Изследването включва изследване на бронхиалната лигавица и оценка на нейното състояние, вземане на бронхиално съдържимо за последващи изследвания (микробиологични, микологични, цитологични).
При необходимост е възможно да се направи биопсия на бронхиалната лигавица и да се направи техника на бронхоалвеоларен лаваж за определяне на клетъчния и микробен състав, за да се изясни естеството на възпалението.

5. Проучване на качеството на живот. Качеството на живот е интегрален показател, който определя адаптацията на пациента към ХОББ. За определяне на качеството на живот се използват специални въпросници (неспецифичен въпросник SF-36). Най-известният въпросник е The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire – SGRQ.

6. Пулсова оксиметрияизползвани за измерване и наблюдение на SatO 2 . Той ви позволява да записвате само нивото на оксигенация и не ви позволява да наблюдавате промените в PaCO 2. Ако SatO 2 е по-малко от 94%, тогава е показано изследване на кръвни газове.

Показана е пулсова оксиметрия, за да се определи необходимостта от кислородна терапия (ако има цианоза или cor pulmonale или FEV1< 50% от должных величин).

Когато формулирате диагнозата ХОББ, посочете:
- тежест на заболяването: лека (I етап), умерена (II етап), тежка (III етап) и изключително тежка (IV етап), обостряне или стабилен ход на заболяването;
- наличие на усложнения (белодробно сърце, дихателна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност);
- рискови фактори и индекс на тютюнопушене;
- при тежко заболяване се препоръчва да се посочи клинична формаХОББ (емфизематозен, бронхит, смесен).

Лабораторна диагностика

1. Изследване на кръвни газовеизвършва се при пациенти с нарастващ задух, намаляване на стойностите на FEV1 под 50% от прогнозираната стойност и при пациенти с клинични признаци на дихателна недостатъчност или недостатъчност на дясното сърце.

Критерий за дихателна недостатъчност(при дишане на въздух на морското равнище) - PaO 2 по-малко от 8,0 kPa (по-малко от 60 mm Hg) независимо от увеличението на PaCO 2. За предпочитане е проби за анализ да се вземат чрез артериална пункция.

2. Клиничен кръвен тест:
- по време на обостряне: неутрофилна левкоцитоза с изместване на лентата и повишаване на ESR;
- при стабилен курс на ХОББ няма значителни промени в съдържанието на левкоцитите;
- с развитието на хипоксемия се наблюдава полицитемичен синдром (увеличен брой червени кръвни клетки, високо ниво на Hb, ниско ESR, повишен хематокрит> 47% при жените и> 52% при мъжете, повишен вискозитет на кръвта);
- установената анемия може да причини поява или влошаване на задуха.

3. Имунограмасе извършва за идентифициране на признаци на имунен дефицит с постоянна прогресия на ХОББ.

4. Коагулограмаизвършва се за полицитемия, за да се избере адекватна дезагрегираща терапия.

5. Цитология на храчкитесе провежда за идентифициране на възпалителния процес и неговата тежест, както и за идентифициране на атипични клетки (като се има предвид напредналата възраст на повечето пациенти с ХОББ, винаги има онкологично съмнение).
Ако няма храчки, се използва методът за изследване на индуцираната храчка, т.е. събрани след вдишване на хипертоничен разтвор натриев хлорид. Изследването на петна от храчки с оцветяване по Грам позволява приблизително идентифициране на груповата принадлежност (грам-положителни, грам-отрицателни) на патогена.

6. Култура на храчкиизвършва се за идентифициране на микроорганизми и избор на рационална антибиотична терапия при наличие на персистираща или гнойна храчка.

Диференциална диагноза

Основното заболяване, с което е необходимо да се диференцира ХОББ, е бронхиална астма.

Основни критерии за диференциална диагноза на ХОББ и бронхиална астма

Знаци	ХОББ	Бронхиална астма
Възраст на поява	Обикновено над 35-40 години	Най-често деца и младежи 1
История на пушенето	Характеристика	Безхарактерен
Извънбелодробни прояви на алергия 2	Безхарактерен	Характеристика
Симптоми (кашлица и задух)	Постоянно, напредва бавно	Клинична променливост, появяват се в пароксизми: през целия ден, ден след ден, сезонно
Фамилна анамнеза за астма	Безхарактерен	Характеристика
Бронхиална обструкция	Необратимо или необратимо	Реверсивна
Ежедневна променливост PSV	< 10%	> 20%
Бронходилататорен тест	Отрицателна	Положителен
Наличие на cor pulmonale	Обикновено в тежки случаи	Безхарактерен
Възпаление тип 3	Преобладават неутрофилите, повишени макрофаги (++), увеличаване CD8+ Т лимфоцити	Преобладават еозинофилите, повишени макрофаги (+), повишени CD+ Th2 лимфоцити, активиране на мастоцитите
Медиатори на възпалението	Левкотриен В, интерлевкин 8, фактор на туморна некроза	Левкотриен D, интерлевкини 4, 5, 13
Ефикасност на терапиятаGKS	ниско	Високо

1 Бронхиалната астма може да започне в средна и напреднала възраст
2 Алергичен ринит, конюнктивит, атопичен дерматит, уртикария
3 Видът на възпалението на дихателните пътища най-често се определя чрез цитологично изследване на храчка и течност, получена от бронхоалвеоларен лаваж.

Следното може да помогне при съмнителни случаи на диагностициране на ХОББ и бронхиална астма: признаци за идентифициране на бронхиална астма:

1. Повишаване на FEV1 с повече от 400 ml в отговор на инхалация на краткодействащ бронходилататор или повишаване на FEV1 с повече от 400 ml след 2 седмици лечение с преднизолон 30 mg/ден в продължение на 2 седмици (при пациенти с ХОББ , FEV1 и FEV1/FVC в резултат на лечението не достига нормални стойности).

2. Обратимостта на бронхиалната обструкция е най-важният диференциално-диагностичен признак. Известно е, че при пациенти с ХОББ след прием на бронходилататор увеличението на FEV1 е по-малко от 12% (и ≤200 ml) от първоначалното, а при пациенти с бронхиална астма FEV1, като правило, надвишава 15% ( и > 200 ml).

3. Приблизително 10% от пациентите с ХОББ също имат признаци на бронхиална хиперреактивност.

Други заболявания

1. Сърдечна недостатъчност. Знаци:
- хрипове в долните части на белите дробове - при аускултация;
- значително намаляване на левокамерната фракция на изтласкване;
- дилатация на сърцето;
- разширение на контурите на сърцето, конгестия (до белодробен оток) - на рентгенова снимка;
- нарушения от рестриктивен тип без ограничение на въздушния поток - при изследване на белодробната функция.

2. Бронхиектазии.Знаци:
- големи количества гнойни храчки;
- честа връзка с бактериална инфекция;
- груби влажни хрипове с различна големина - при аускултация;
- симптом на "тъпанчета" (удебеляване във формата на колба на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката);

Разширяване на бронхите и удебеляване на стените им - на рентгенова снимка или компютърна томография.

3. Туберкулоза. Знаци:
- започва във всяка възраст;
- инфилтрация в белите дробове или фокални лезии - с рентгенография;
- висока заболеваемост в този регион.

При съмнение за белодробна туберкулоза е необходимо следното:
- томография и/или компютърна томография на белите дробове;
- микроскопия и посявка на храчка на Mycobacterium tuberculosis, включително метода на флотация;
- изследване на плеврален ексудат;
- диагностична бронхоскопия с биопсия при съмнение за бронхиална туберкулоза;
- тест Манту.

4. Бронхиолит облитериращ. Знаци:
- развитие в в млада възраст;
- не е установена връзка с тютюнопушенето;
- контакт с изпарения, дим;
- огнища с намалена плътност при издишване - на КТ;
- често присъства ревматоиден артрит.

Усложнения

- остра или хронична дихателна недостатъчност;
- вторична полицитемия;
- хронично белодробно сърце;
- пневмония;
- спонтанен пневмоторакс Пневмотораксът е наличието на въздух или газ в плевралната кухина.
;
- пневмомедиастинум Пневмомедиастинумът е наличието на въздух или газ в медиастиналната тъкан.
.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
- предотвратяване на прогресията на заболяването;
- облекчаване на симптомите;
- повишаване на толерантността към физическо натоварване;
- подобряване на качеството на живот;
- профилактика и лечение на усложнения;
- предотвратяване на екзацербации;
- намаляване на смъртността.

Основни области на лечение:
- намаляване влиянието на рисковите фактори;
- образователни програми;
- лечение на ХОББ в стабилно състояние;
- лечение на обостряне на заболяването.

Намаляване влиянието на рисковите фактори

Пушенето
Спирането на тютюнопушенето е първата задължителна стъпка в програмата за лечение на ХОББ, както и единственият най-ефективен начин за намаляване на риска от развитие на ХОББ и предотвратяване на прогресирането на заболяването.

Ръководството за лечение на пристрастяване към тютюна съдържа 3 програми:
1. Програма за дългосрочно лечение с цел пълно отказване от тютюнопушенето - предназначена за пациенти със силно желание за отказване от тютюнопушенето.

2. Кратка програма за лечение за намаляване на тютюнопушенето и повишаване на мотивацията за отказване от тютюнопушенето.
3. Програма за намаляване на тютюнопушенето, предназначена за пациенти, които не искат да се откажат от тютюнопушенето, но са готови да намалят интензивността му.

Промишлени опасности, атмосферни и битови замърсители
Първичните превантивни мерки се състоят в премахване или намаляване на влиянието на различни патогенни вещества на работното място. Не по-малко важна е и вторичната профилактика – епидемиологичен контрол и ранно откриване на ХОББ.

Образователни програми
Образованието играе важна роля в лечението на ХОББ, особено обучението на пациентите, за да ги насърчи да спрат да пушат.
Основни моменти от образователните програми за ХОББ:
1. Пациентите трябва да разбират естеството на заболяването и да са наясно с рисковите фактори, водещи до неговото прогресиране.
2. Обучението трябва да бъде адаптирано към нуждите и средата на отделния пациент и трябва да бъде подходящо за интелектуалното и социално ниво на пациента и тези, които се грижат за него.
3. Препоръчително е в програмите за обучение да се включи следната информация: отказ от тютюнопушене; основна информация за ХОББ; общи подходи към терапията, специфични проблеми на лечението; умения за самоконтрол и вземане на решения по време на обостряне.

Лечение на пациенти с ХОББ в стабилно състояние

Лекарствена терапия

Бронходилататориса основата симптоматично лечениеХОББ Всички категории бронходилататори повишават толерантността към физическо натоварване дори при липса на промени във FEV1. За предпочитане е инхалаторната терапия.
За всички стадии на ХОББ е необходимо да се изключат рисковите фактори, годишната ваксинация с противогрипна ваксина и да се използват краткодействащи бронходилататори, ако е необходимо.

Бронходилататори с кратко действиесе използват при пациенти с ХОББ като емпирична терапия за намаляване на тежестта на симптомите и ограничаване на физическата активност. Обикновено се използват на всеки 4-6 часа. При ХОББ не се препоръчва редовна употреба на краткодействащи β2-агонисти като монотерапия.

Бронходилататори дълго действащ или тяхната комбинация с краткодействащи β2-агонисти и краткодействащи антихолинергици се предписват на пациенти, които остават симптоматични въпреки монотерапията с краткодействащи бронходилататори.

Общи принципи на фармакотерапията

1. В случай на лека (стадий I) ХОББ и липса на клинични прояви на заболяването, редовно лекарствена терапияне е задължително.

2. При пациенти с интермитентни симптоми на заболяването са показани инхалаторни β2-агонисти или краткодействащи М-антихолинергици, които се използват при необходимост.

3. Ако не са налични инхалаторни бронходилататори, може да се препоръча дългодействащ теофилин.

4. Антихолинергичните лекарства се считат за първи избор при умерена, тежка и изключително тежка ХОББ.

5. Краткодействащият М-антихолинергик (ипратропиум бромид) има по-дълготраен бронходилататорен ефект в сравнение с краткодействащите β2-агонисти.

6. Според изследвания употребата на тиотропиев бромид е ефективна и безопасна при лечението на пациенти с ХОББ. Доказано е, че приемането на тиотропиев бромид веднъж дневно (в сравнение със салметерол два пъти дневно) води до по-изразено подобрение на белодробната функция и намаляване на задуха.
Tiotropium bromide намалява честотата на екзацербациите на COPD при 1-годишна употреба в сравнение с плацебо и ипратропиев бромид и при 6-месечна употреба в сравнение със салметерол.
По този начин тиотропиев бромид, използван веднъж дневно, изглежда е най-добрата основа за комбинирано лечение на ХОББ в стадий II-IV.

7. Ксантините са ефективни при ХОББ, но са лекарства от „втора линия“ поради тяхната потенциална токсичност. При по-тежко заболяване ксантините могат да се добавят към редовната инхалаторна бронходилататорна терапия.

8. При стабилна ХОББ по-ефективно е използването на комбинация от антихолинергични лекарства с краткодействащи β2-агонисти или дългодействащи β2-агонисти.
Небулизаторната терапия с бронходилататори е показана при пациенти с ХОББ III и IV стадий. За изясняване на индикациите за небулизаторна терапия се проследява ПЕФ за 2 седмици лечение; терапията продължава дори ако пиковата скорост на издишване се подобри.

9. При съмнение за бронхиална астма се провежда пробно лечение с инхалаторни кортикостероиди.
Ефективността на GCS при ХОББ е по-ниска, отколкото при бронхиална астма, поради което употребата им е ограничена. Продължителното лечение с инхалаторни кортикостероиди при пациенти с ХОББ се предписва в допълнение към бронходилататорната терапия в следните случаи:

Ако пациентът получи значително увеличение на FEV1 в отговор на това лечение;
- с тежка/изключително тежка ХОББ и чести екзацербации (3 пъти или повече през последните 3 години);
- редовно (продължително) лечение с инхалаторни кортикостероиди е показано при пациенти с III и IV стадий на ХОББ с повтарящи се екзацербации на заболяването, изискващи употреба на антибиотици или перорални кортикостероиди поне веднъж годишно.
Когато употребата на инхалаторни GCS е ограничена по икономически причини, е възможно да се предпише курс на системен GCS (за не повече от 2 седмици), за да се идентифицират пациенти с изразен спирометричен отговор.

Системните кортикостероиди не се препоръчват при стабилна ХОББ.

Режим на лечение с бронходилататори на различни стадии на ХОББ без обостряне

1. Включено лек стадий(I): Не е показано лечение с бронходилататори.

2. При умерени (II), тежки (III) и изключително тежки (IV) стадии:
- редовна употреба на краткодействащи М-антихолинергици или
- редовна употреба на дългодействащи М-антихолинергици или
- редовна употреба на дългодействащи β2-агонисти или
- редовна употреба на кратко- или дългодействащи М-антихолинергици + кратко- или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти или
- редовна употреба на дългодействащи М-антихолинергици + дългодействащи теофилини или
- инхалаторни дългодействащи β2-агонисти + дългодействащи теофилини или
- редовна употреба на кратко- или дългодействащи М-антихолинергици + кратко- или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти + теофилини
дълго действащ

Примери за схеми на лечение на различни етапи на ХОББ без обостряне

Всички етапи(I, II, III, IV)
1. Елиминиране на рисковите фактори.
2. Годишна ваксинация с противогрипна ваксина.
3. Ако е необходимо, инхалирайте едно от следните лекарства:

Салбутамол (200-400 mcg);
- фенотерол (200-400 mcg);
- ипратропиев бромид (40 mcg);

Фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (2 дози).

Етапи II, III, IV
Редовни инхалации:
- ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. или
- салметерол 50 mcg 2 пъти дневно. или
- формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден. или
- фиксирана комбинация от фенотерол + ипратропиум бромид 2 дози 4 пъти дневно. или
- ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. + салметерол 50 мкг 2 пъти на ден. (или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден или ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден) или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път на ден + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден. или (салметерол 50 mcg 2 пъти на ден или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) или
- ормотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден. + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден. или ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. + салметерол 50 мкг 2 пъти на ден. или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден.

Етапи III и IV:

Беклометазон 1000-1500 мкг/ден. или будезонид 800-1200 mcg/ден. или
- флутиказон пропионат 500-1000 мкг/ден. - с повтарящи се екзацербации на заболяването, налагащи употребата на антибиотици или перорални кортикостероиди поне веднъж годишно, или

Фиксирана комбинация от салметерол 25-50 mcg + флутиказон пропионат 250 mcg (1-2 дози 2 пъти / ден) или формотерол 4,5 mcg + будезонид 160 mcg (2-4 дози 2 пъти / ден) същите показания, както при инхалаторните кортикостероиди.

С напредването на заболяването ефективността на лекарствената терапия намалява.

Кислородна терапия

Основната причина за смърт при пациенти с ХОББ е острата дихателна недостатъчност. В тази връзка корекцията на хипоксемията с кислород е най-разумният метод за лечение на тежка дихателна недостатъчност.
При пациенти с хронична хипоксемия се използва дългосрочна кислородна терапия (LOT), която помага за намаляване на смъртността.

ДКТ е показана при пациенти с тежка ХОББ, ако възможностите на лекарствената терапия са изчерпани и максимално възможната терапия не води до повишаване на O 2 над граничните стойности.
Целта на DCT е да повиши PaO 2 до поне 60 mm Hg. в покой и/или SatO 2 - най-малко 90%. DCT не е показана при пациенти с умерена хипоксемия (PaO 2 > 60 mm Hg). Показанията за VCT трябва да се основават на параметрите на газообмена, които са оценени само по време на стабилно състояние на пациентите (3-4 седмици след обостряне на ХОББ).

Показания за продължителна кислородна терапия:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO 2 - 56-59 mm Hg. или SatO 2 - 89% при наличие на хронично cor pulmonale и/или еритроцитоза (хематокрит > 55%).

Показания за "ситуационна" кислородна терапия:
- намаляване на RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- намаляване на RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Режими на дестинация:
- O2 поток 1-2 l/min. - за повечето пациенти;
- до 4-5 л/мин. - за най-тежко болните.
През нощта, по време на физическа активност и по време на пътуване със самолет, пациентите трябва да увеличат притока на кислород средно с 1 L/min. в сравнение с оптималния дневен поток.
Според международни проучвания MRC и NOTT (от нощна кислородна терапия), VCT се препоръчва поне 15 часа на ден. с почивки не повече от 2 часа подред.

Възможни странични ефекти от кислородната терапия:
- нарушение на мукоцилиарния клирънс;
- намален сърдечен дебит;
- намаляване на минутната вентилация, задържане на въглероден диоксид;
- системна вазоконстрикция;
- белодробна фиброза.

Дългосрочна механична вентилация

Неинвазивната вентилация се извършва с маска. Спомага за подобряване на газовия състав на артериалната кръв, намаляване на дните на хоспитализация и подобряване на качеството на живот на пациентите.
Показания за продължителна механична вентилация при пациенти с ХОББ:
- PaCO 2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 в рамките на 50-54 mm Hg. в комбинация с нощна десатурация и чести епизоди на хоспитализация на пациента;
- задух в покой (дихателна честота > 25 в минута);
- участие в дишането на спомагателни мускули (коремен парадокс, променлив ритъм - редуване на гръден и коремен тип дишане.

Показания за изкуствена вентилация на белите дробове при остра дихателна недостатъчност при пациенти с ХОББ

Абсолютни показания:
- спиране на дишането;
- тежки нарушения на съзнанието (ступор, кома);
- нестабилни хемодинамични нарушения (систолично кръвно налягане< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/мин);
- умора на дихателната мускулатура.

Относителни показания:
- дихателна честота > 35/мин;
- тежка ацидоза (рН на артериалната кръв< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 mmHg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неефективност на неинвазивната вентилация.

Протокол за лечение на пациенти с екзацербация на ХОББ в интензивно отделение.
1. Оценка на тежестта на състоянието, рентгенография на дихателните органи, газов състав на кръвта.
2. Кислородна терапия 2-5 л/мин., поне 18 часа/ден. и/или неинвазивна вентилация.
3. Повторен контрол на газовия състав след 30 минути.
4. Бронходилататорна терапия:

4.1 Увеличаване на дозировката и честотата на приложение. Разтвор на ипратропиев бромид 0,5 mg (2,0 ml) чрез кислороден пулверизатор в комбинация с разтвори на краткодействащи β2-агонисти: салбутамол 5 mg или фенотерол 1,0 mg (1,0 ml) на всеки 2-4 часа.
4.2 Комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (Berodual). Berodual разтвор 2 ml през пулверизатор с кислород, на всеки 2-4 часа.
4.3 Интравенозно приложение на метилксантини (при неефективност). Eufillin 240 mg / час. до 960 mg/ден. IV със скорост на приложение 0,5 mg/kg/h. под ЕКГ контрол. Дневната доза аминофилин не трябва да надвишава 10 mg / kg телесно тегло на пациента.
5. Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Перорално - 0,5 mg/kg/ден. (40 mg/ден за 10 дни), при невъзможност за перорално приложение - парентерално до 3 mg/kg/ден. Възможен е комбиниран начин на приложение, интравенозно и перорално приложение.
6. Антибактериална терапия (перорално или интравенозно при признаци на бактериална инфекция).
7. Антикоагуланти подкожно при полицитемия.
8. Лечение на придружаващи заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии).
9. Неинвазивна вентилация.
10. Инвазивна белодробна вентилация (IVL).

Екзацербация на ХОББ

1. Лечение на екзацербация на ХОББ на амбулаторна база.

В случай на леко обостряне е показано увеличаване на дозата и / или честотата на приемане на бронходилататори:
1.1 Добавят се антихолинергични лекарства (ако не са използвани преди това). Предпочитание се дава на инхалаторни комбинирани бронходилататори (антихолинергични лекарства + краткодействащи β2-агонисти).

1.2 Теофилин - ако е невъзможно да се използват инхалаторни форми на лекарства или тяхната недостатъчна ефективност.
1.3 Амоксицилин или макролиди (азитромицин, кларитромицин) - при бактериални екзацербации на ХОББ.

При умерени екзацербации, заедно с повишена бронходилататорна терапия, се предписват амоксицилин/клавуланат или цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим аксетил) или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) за най-малко 10 дни.
Паралелно с бронходилататорната терапия се предписват системни кортикостероиди в дневна доза от 0,5 mg/kg/ден, но не по-малко от 30 mg преднизолон на ден или друг системен кортикостероид в еквивалентна доза за 10 дни, последвано от прекъсване.

2. Лечение на екзацербация на ХОББ в стационарни условия.

2.1 Кислородна терапия 2-5 l/min, поне 18 часа/ден. с проследяване на газовия състав на кръвта след 30 минути.

2.2 Бронходилататорна терапия:
- увеличаване на дозировката и честотата на приложение; разтвори на ипратропиев бромид - 0,5 mg (2 ml: 40 капки) през пулверизатор с кислород в комбинация с разтвори на салбутамол (2,5-5,0 mg) или фенотерол - 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml: 10-20 капки) - „при поискване“ или
- фиксирана комбинация от фенотерол и антихолинергично средство - 2 ml (40 капки) през пулверизатор с кислород - "при поискване".
- интравенозно приложение на метилксантини (при неефективност): аминофилин 240 mg/час до 960 mg/ден. IV със скорост на приложение 0,5 mg/kg/h. под ЕКГ контрол.

2.3 Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Перорално 0,5 mg/kg/ден. (40 mg/ден преднизолон или друг SCS в еквивалентна доза за 10 дни), ако не е възможно перорално приложение - парентерално до 3 mg/kg/ден.

2.4 Антибактериална терапия (перорално или интравенозно при признаци на бактериална инфекция):

2.4.1 Проста (неусложнена) екзацербация: лекарство по избор (едно от следните) перорално (7-14 дни):
- амоксицилин (0,5-1,0 g) 3 пъти на ден.
Алтернативни лекарства (едно от следните) през устата:
- азитромицин (500 mg) 1 път / ден. според схемата;
- амоксицилин/клавуланат (625) mg 3 пъти/ден. или (1000 mg) 2 пъти/ден;
- цефуроксим аксетил (750 mg) 2 пъти дневно;
- кларитромицин SR (500 mg) 1 път / ден;
- кларитромицин (500 mg) 2 пъти дневно;

- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден.

2.4.2 Усложнена екзацербация: лекарство по избор и алтернативни лекарства (едно от следните) IV:
- амоксицилин/клавуланат 1200 mg 3 пъти/ден;
- левофлоксацин (500 mg) 1 път / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден.
Ако подозирате наличието на Ps. aeruginosa за 10-14 дни:
- ципрофлоксацин (500 mg) 3 пъти/ден. или
- цефтазидим (2,0 g) 3 пъти дневно.

След IV антибактериална терапия едно от следните лекарства се предписва перорално в продължение на 10-14 дни:
- амоксицилин/клавуланат (625 mg) 3 пъти/ден;
- левофлоксацин (500 mg) 1 път / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден;
- ципрофлоксацин (400 mg) 2-3 пъти/ден.

Прогноза

Прогнозата за ХОББ е условно неблагоприятна. Заболяването прогресира бавно и стабилно; докато се развива, работоспособността на пациентите постоянно се губи.
Продължителното пушене обикновено допринася за прогресирането на обструкцията на дихателните пътища, което води до ранна инвалидност и съкращаване на продължителността на живота. След отказване от тютюнопушенето спадът на FEV1 и прогресията на заболяването се забавят. За да облекчат състоянието, много пациенти са принудени да приемат лекарства в постепенно увеличаващи се дози до края на живота си, а също и да използват допълнителни средствапо време на екзацербации.
Адекватното лечение значително забавя развитието на заболяването, до периоди на стабилна ремисия в продължение на няколко години, но не елиминира причината за развитието на заболяването и произтичащите от това морфологични промени.

Сред другите заболявания ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт в света. Смъртността зависи от наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и други фактори.

BODE метод(Индекс на телесна маса, Обструкция, Диспнея, Упражнение) предоставя комбиниран резултат, който предсказва последващото оцеляване по-добре от който и да е от горните показатели, взети поотделно. В момента продължават изследванията на свойствата на скалата BODE като инструмент за количествена оценка на ХОББ.

Риск от усложнения, хоспитализация и смъртност при ХОББ

Тежест според спирометричната класификация GOLD

Броят на усложненията на година

Брой хоспитализации на година
- пациентът може да приема дългодействащи бронходилататори (β2-агонисти и/или антихолинергични лекарства) в комбинация със или без инхалаторни кортикостероиди;

Краткодействащите инхалаторни β2-агонисти трябва да се приемат не по-често от всеки 4 часа;

Пациентът е в състояние (ако преди това е бил лекуван амбулаторно) да се движи самостоятелно из стаята;

Пациентът може да се храни и може да спи без чести събуждания поради недостиг на въздух;

Клинична стабилност за 12-24 часа;

Стабилни газови стойности на артериалната кръв за 12-24 часа;

Пациентът или доставчикът на домашни грижи разбира напълно правилния режим на дозиране;

Разрешени са въпроси за по-нататъшно наблюдение на пациента (например посещение на пациента медицинска сестра, доставка на кислород и храна);
- пациентът, семейството и лекарят са уверени, че пациентът може успешно да се справя у дома.

Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест (рев. 2011) / прев. от английски редактиран от Белевски A.S., М.: Руско респираторно общество, 2012 г

Longmore M., Wilkinson Y., Rajagopalan S. Оксфордски наръчник по клинична медицина / изд. проф. Доктор по медицина Науки Шустова С.Б. и д-р. пчелен мед. Науки Попова I.I., М.: Бином, 2009

Остроносова Н.С. Хронична обструктивна белодробна болест (клиника, диагностика, лечение и изследване на работоспособността), М.: Академия на естествените науки, 2009 г.

Чучалин А.Г. Пулмология. Клинични насоки, М.: GEOTAR-Media, 2008

http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html

wikipedia.org (Уикипедия)

Информация

Пациентите с ХОББ по правило се лекуват амбулаторно, без да се издава лист за неработоспособност.

Критерии за увреждане при ХОББ(Остроносова Н.С., 2009 г.):

1. ХОББ в острия стадий.
2. Появата или влошаването на дихателна и сърдечна недостатъчност.
3. Появата на остри усложнения (остра или хронична дихателна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, cor pulmonale, вторична полицитемия, пневмония, спонтанен пневмоторакс, пневмомедиастинум).

Продължителността на временната неработоспособност варира от 10 дни или повече, като се вземе предвид следните фактори:
- фаза и тежест на заболяването;
- състояние на бронхиалната проходимост;
- степента на функционални нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система;
- усложнения;
- характер на работа и условия на труд.

Критерии за освобождаване на пациенти на работа:
- подобряване на функционалното състояние на бронхопулмоналната и сърдечно-съдовата система;
- подобряване на показателите за екзацербация на възпалителния процес, включително лабораторни и спирометрични, както и Рентгенова снимка(с придружена пневмония).

На пациентите не е противопоказана работа в офис среда.
Фактори на трудовата дейност, които влияят негативно върху здравословното състояние на пациентите с ХОББ:
- неблагоприятни климатични условия;
- контакт с токсични вещества, дразнещи дихателните пътища, алергени, органичен и неорганичен прах;
- чести пътувания, командировки.
Такива пациенти, за да се предотврати повторна поява на обостряне на ХОББ и усложнения, трябва да бъдат наети на работа според заключението на клиничната експертна комисия (КЕК) на лечебното заведение за различни периоди (1-2 месеца или повече), а в някои случаи насочен за медико-социална експертиза (МСЕ).
При насочване за медицински и социален преглед се взема предвид увреждането (средно, тежко или тежко), свързано предимно с дисфункция на дихателната (DNI, DNII, DNIII) и сърдечно-съдовата система (CI, CHII, CHIII), както и професионална история на пациента.

При лека тежест по време на екзацербация прогнозният период на временна неработоспособност при пациенти с ХОББ е 10-12 дни.

При умерена тежест временната нетрудоспособност при пациенти с ХОББ е 20-21 дни.

При тежка тежест - 21-28 дни.

В изключително тежки случаи - повече от 28 дни.
Средният период на временна неработоспособност е до 35 дни, от които болничното лечение е до 23 дни.

С I степен на ДНнедостиг на въздух при пациенти се появява с преди това налични физически усилия и умерен физически стрес. Пациентите отбелязват задух и кашлица, които се появяват при бързо ходене или изкачване нагоре. При преглед се отбелязва лека цианоза на устните, върха на носа и ушите. Дихателна честота - 22 вдишвания в минута; FVD се промени леко; Жизненият витален капацитет намалява от 70% на 60%. Има леко понижение на кислородната сатурация на артериалната кръв от 90% до 80%.

При II степен на дихателна недостатъчност (DNII)недостиг на въздух се появява при нормално натоварване или под въздействието на малък физически стрес. Болните се оплакват от задух при ходене по равно, отпадналост, кашлица. При изследване се установява дифузна цианоза, хипертрофия на шийните мускули, които участват спомагателно в акта на дишане. Дихателна честота - до 26 вдишвания в минута; има значителна промяна в дихателната функция; Жизненият жизнен капацитет намалява до 50%. Насищането на артериалната кръв с кислород намалява до 70%.

При III степен на дихателна недостатъчност (DNIII)задух се появява при най-малкото физическо натоварване и в покой. Отбелязва се тежка цианоза и хипертрофия на мускулите на врата. Може да се открие пулсация в епигастричния регион и подуване на краката. Дихателна честота - 30 вдишвания в минута и повече. Рентгенографията разкрива значително увеличение на дясното сърце. показателите на FVD са рязко отклонени от правилните стойности; Витален жизнен капацитет - под 50%. Насищането на артериалната кръв с кислород намалява до 60% или по-ниско.

Работоспособността на пациенти с ХОББ без дихателна недостатъчност извън острия стадий е запазена. Такива пациенти имат достъп до широк спектър от работни места при благоприятни условия.

Изключително тежка ХОББ с екзацербации 5 пъти годишнохарактеризиращ се с тежестта на клиничните, рентгенологичните, радионуклидните, лабораторните и други показатели. Болните изпитват задух с повече от 35 вдишвания в минута, кашлица с отделяне на гнойни храчки, често в големи количества.
Рентгеновото изследване разкрива дифузна пневмосклероза, емфизем и бронхиектазии.
Показателите на FVD са рязко отклонени от нормалните стойности, жизненият капацитет е под 50%, FEV1 е под 40%. Индикаторите за вентилация са намалени от нормалното. Капилярното кръвообращение е намалено.
ЕКГ: тежко претоварване на дясното сърце, нарушения на проводимостта, блокада на десния пакетен клон, промени в Т вълната и изместване на ST сегмента под изолинията, дифузни промени в миокарда.
С напредване на заболяването се увеличават промените в биохимичните показатели на кръвта - фибриноген, протромбин, трансаминаза; броят на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин в кръвта се увеличава поради повишена хипоксия; броят на левкоцитите се увеличава; възможна поява на еозинофилия; ESR се увеличава.

При наличие на усложнения при пациенти с ХОББ с придружаващи заболяванияот сърдечно-съдовата система (коронарна болест на сърцето, артериална хипертония II стадий, ревматични сърдечни пороци и др.), невропсихиатрични, продължителността на стационарното лечение се увеличава до 32 дни, а общата продължителност - до 40 дни.

Пациенти с редки, краткотрайни екзацербации с DHIнужда от работа съгласно заключение на ЦИК. В случаите, когато освобождаването от горните фактори ще доведе до загуба на квалифицирана професия с постоянно речево натоварване (певци, преподаватели и др.) и натоварване на дихателния апарат (стъклари, музиканти на духов оркестър и др.), пациентите с ХОББ са подлежи на насочване към MSE за установяване на III група инвалидност поради умерено ограничение на жизнената активност (по критерия за ограничение на трудовата дейност от първа степен). На такива пациенти се предписва лек физически труд в непротивопоказани производствени условия и умствен труд с умерен психо-емоционален стрес.

За тежки, чести, продължителни екзацербации на ХОББ с DNII, CHI или DNII-III, CHIIA, CHIIBПациентите трябва да бъдат насочени към MSE за определяне на II група инвалидност поради тежки ограничения в жизнената активност (по критериите II степен на ограничение на способността за самообслужване и движение и II степен на трудова дейност). В някои случаи може да се препоръча работа в специално създадени условия, у дома.

Значително изразени нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система: DNIII в комбинация с CHIII(decompensated cor pulmonale) определят група инвалидност I поради изразено ограничение на жизнената активност (по критерия за ограничена способност за самообслужване, движение - III степен), клинични промени, морфологични нарушения, намалена функция на външното дишане и развиваща се хипоксия.

По този начин, за правилна оценка на тежестта на ХОББ, продължителността на временната неработоспособност, клиничната и трудовата прогноза и ефективната медицинска и социална рехабилитация, навременна цялостен прегледпациенти с определяне на състоянието на бронхиална обструкция, степента на функционални нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система, усложнения, съпътстващи заболявания, естеството на работата и условията на труд.

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Изследване на функцията на външното дишане при ХОББ. Методи за изследване на ХОББ ЕКГ за белодробна емболия

причини

Симптоми

Диагностика

Външен преглед на пациента

Инструментално изследване

Видео

Лабораторни изследвания

Лечение

Предотвратяване

Главна информация

Кратко описание

Класификация

Етиология и патогенеза

Епидемиология

Рискови фактори и групи

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностика

Лабораторна диагностика

Диференциална диагноза

Усложнения

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение

Прогноза

Информация

внимание!

Възникване и развитие на писмеността – автореферат

Композитор Реймънд Паулс: биография, личен живот, творчество Реймънд Паулс - биография