Unatoč pojavi sve više novih antidepresiva, kod značajnog udjela bolesnika s depresijom (25 30% prema različitim istraživačima) liječenje je neučinkovito ili nedovoljno učinkovito. Neki psihijatri slučajeve neuspješne terapije pripisuju rezistenciji na djelovanje antidepresiva. Ovoj problematici posvećena je opsežna literatura, iako sam pojam terapijske rezistencije nije jasno definiran te ga pojedini autori različito shvaćaju. Ne zadržavamo se na ovom pitanju, budući da je obrađeno u radu R. Ya. Bovina i I. O. Aksenova (1982). Svakodnevno kliničko iskustvo to pokazuje većina neuspjesi zbog neterapijske rezistencije depresivna stanja, A pogrešno liječenje. To stajalište dijele N. Lehmann (1977) i mnogi drugi istraživači.

Shematski, razlozi neuspješne terapije mogu se podijeliti u 5 skupina: 1) poteškoće u prepoznavanju i kvalifikaciji depresivnog stanja (npr. tzv. "maskirana" depresija) i kao posljedica Ne pravi izbor droga; 2) pogrešna metoda liječenja; 3) niska izlječivost svojstvena ovom psihopatološkom sindromu (depresivno-depersonalizacijski sindrom); 4) veliko spontano trajanje depresivne faze; 5) istinski otpor prema svim odn određene vrste terapije svojstvene ovom bolesniku, neovisno o psihopatološkim karakteristikama depresivnog stanja.

Budući da su psihopatološki kriteriji za odabir antidepresiva razmatrani u prethodnim odjeljcima poglavlja, nećemo se detaljnije zadržavati na njima. Primjena lijeka izvan zone njegovih indikacija (vidi sliku 1) smanjuje učinkovitost terapije i povećava nuspojave: ako se antidepresiv koristi desno od njegove zone (npr. Noveril ili imipramin za anksiozno-depresivni sindrom) ), to može uzrokovati pogoršanje tjeskobe ako se lijevo (na primjer, amitriptilin za anergičnu depresiju) učinak antidepresiva smanjuje, liječenje je odgođeno, a ako se ipak postigne remisija lijeka, ona je nepotpuna.

No čak i uz pravilan odabir lijeka, rezultati terapije u velikoj mjeri ovise o dozi lijeka, njegovoj raspodjeli tijekom dana i načinu primjene. Smatra se da je za postizanje terapijskog učinka potrebno da se koncentracija antidepresiva u krvi stalno održava iznad određene minimalne razine. Da bi se to postiglo, količina lijeka koja ulazi u tijelo mora u potpunosti nadoknaditi njegov gubitak, koji nastaje zbog njegovog uništenja, uglavnom u jetri, vezanja i izlučivanja. Brzina razaranja antidepresiva ovisi o aktivnosti određenih enzima, koja je genetski uvjetovana, a osim toga može se povećati pod utjecajem određenih lijekova: barbiturata, niza drugih antikonvulziva, kao i samih tricikličkih antidepresiva. Stoga bolesnici u kojih se razgradnja i izlučivanje antidepresiva odvijaju prebrzo zahtijevaju velike doze i češće doze, kao i parenteralni put primjene koji zaobilazi portalni krug i jetru.

Zapravo terapeutski učinak antidepresiva također ovisi o nizu čimbenika: o tome koliko lijeka u krvi prodire u one moždane strukture u kojima se ostvaruje njegovo djelovanje, o osjetljivosti receptora i gustoći njegovih veznih mjesta u području živčanih završetaka itd. Stoga započinjanje liječenja niskim dozama i njihovo polagano povećanje može pridonijeti pojavi rezistencije na ovu skupinu antidepresiva, jer će se takvom taktikom usporedno s povećanjem doze povećavati i aktivacija sustava koji eliminiraju antidepresive.

Dakle, mogu se razlikovati dva oblika rezistencije: urođena i stečena. Međutim, granica između ovih oblika je relativna, jer se u drugom slučaju indukcija enzimskih sustava očituje u većoj mjeri kod onih bolesnika koji već imaju genetski uvjetovanu povećanu aktivnost ovih enzima. Brzina razvoja i veličina stečene rezistencije rezultat su dviju varijabli: trajanja izloženosti lijeku i nasljedne predispozicije. Stoga se terapijska rezistencija na antidepresive javlja tijekom produljenih faza, a često se uočava i u liječenju depresije u bolesnika s epilepsijom koji su dugotrajno uzimali barbiturate.

U dugogodišnjem liječenju bolesnika s depresijom nikada nismo naišli na apsolutnu rezistenciju na sve vrste terapije antidepresivima, s izuzetkom bolesnika s teškim i dugotrajnim depresivno-depersonalizacijskim sindromom, te nam se njezino postojanje čini malo vjerojatnim, iako je ponekad se spominje u literaturi.

Depresivno-depersonalizacijski sindrom ne može se smatrati samo jednim od oblika endogene depresije, jer je depersonalizacija poseban registar, a ne samo jedan od simptoma depresivne faze. U slučajevima kada je moguće postići smanjenje depersonalizacije, simptomi depresije dobro reagiraju na terapiju. U prisutnosti teške depersonalizacije, učinkovitost terapije i drugih mentalnih bolesti oštro je smanjena.

Ponekad bolesnici s dugotrajnom reaktivnom (neurotičnom) depresijom spadaju u kategoriju terapeutski rezistentnih, ali kod neurotične (a ne reaktivno izazvane endogene) depresije ne može se očekivati ​​dobar terapijski učinak antidepresiva, jer je njihovo djelovanje usmjereno samo na patogenetske mehanizme. endogene depresije. Također se napominje da se terapijska rezistencija na antidepresive često javlja u depresivno-fobičnim stanjima [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982, itd.], međutim, u značajnom dijelu slučajeva ovaj sindrom se temelji na anksioznosti, a ne mehanizam endogene depresije, i, prema tome, antidepresivi bi trebali biti neučinkoviti.

Dakle, uzroci neuspješnog liječenja takvih pacijenata nisu u terapijskoj rezistenciji, već u nepravilnom liječenju. Međutim, na našoj razini znanja, uzroci rezistencije nisu dobro poznati, te se ne može isključiti niska učinkovitost razne droge, čije se djelovanje ostvaruje putem monoaminergičkih sustava, posljedica je nekih osobitosti odgovora na razini receptora.

Literatura opisuje mnogo načina za borbu protiv terapeutske rezistencije, ali njihova brojnost ukazuje na njihovu nisku učinkovitost. U većoj mjeri, borba protiv terapijske rezistencije svodi se na metode liječenja dugotrajnih depresivnih stanja. U slučajevima kada je učinak bilo koje skupine antidepresiva, obično tricikličkih, bio, unatoč velikim dozama, parenteralnoj primjeni i valjanosti njihova imenovanja, od samog početka nedovoljno učinkovit ili postupno opadao tijekom liječenja, prvi korak je promjena lijekova, a novi antidepresiv moraju pripadati drugoj skupini. Dakle, tricikličke antidepresive zamjenjuju MAO inhibitori, "atipični" antidepresivi ili (ako nisu dovoljno učinkoviti) ECT. Često takva zamjena dovodi do značajnog poboljšanja, koje se nastavlja do potpune remisije. Međutim, u posebno dugim depresivnim fazama ponovno nastupilo poboljšanje postupno se smanjuje, zbog čega se ponovno mora propisati novi lijek.

U takvim slučajevima potvrđuje se pretpostavka da antidepresivi ne prekidaju spontani tijek depresivne faze, već samo ublažavaju simptome tijekom razdoblja liječenja. Prijevremeni prekid terapije, čak i uz potpunu regresiju manifestacija depresije, dovodi do njenog recidiva, a čini se da je ponovna depresija manje izlječiva. Kako bi se izbjegla mogućnost recidiva, potrebna je temeljita analiza stanja bolesnika, jer je u takvim slučajevima često moguće otkriti zaostale znakove depresije: lagane dnevne promjene raspoloženja, nedostatak osjećaja svježine, "san" nakon buđenja. , zatvor, rano buđenje, itd. Antidepresive treba polako ukidati. Dodatna metoda za procjenu pravodobnosti povlačenja je deksametazonski test: ako se njegovi parametri nisu vratili u normalu, postoji visok rizik od recidiva.

Međutim, takva nedvosmislena ovisnost tijeka depresivne faze samo o endogenim ritmovima ne postoji u svim slučajevima: često 12 sesija ECT-a ili primjena piroksana dovode do početka intermisije. Ova i druga slična opažanja sugeriraju da održavanje depresivnog stanja provodi nekoliko patoloških bioloških sustava, a, unatoč spontanoj normalizaciji jednog od njih (vjerojatno vodećeg), drugi nastavljaju zadržati dugotrajni patološki proces. Ovu pretpostavku potvrđuje činjenica da se brzi učinak zaustavljanja pojedinačnih doza adrenergičkih blokatora, triptofana i ECT-a obično opaža u drugoj polovici depresivne faze.

U svakom slučaju, dodavanje piroksana ili fentolamina tricikličkim antidepresivima prema prethodno opisanoj metodi često daje pozitivan učinak. Tehnike koje povećavaju terapijsku osjetljivost uključuju kombinaciju tradicionalnih tricikličkih antidepresiva s kloracizinom, s tjednim kurama kloracicina (60 90 mg na dan) koje se izmjenjuju s tjednim kurama parenteralnog melipramina; dodatak metilfenidata (centedrin); break metoda, koja U zadnje vrijeme detaljno su opisali G. Ya. Avrutsky i A. A. Neduva (1981). Međutim, glavni način za smanjenje depresije otporne na liječenje je pravi izbor liječenja.

Glavni kriterij za izbor terapije antidepresivima u svakodnevnom životu klinička praksa ostaju psihopatološki simptomi, odražavajući strukturu sindroma. Bilo je pokušaja da se koriste matematičke metode, posebno diskriminirajuća analiza, da se identificiraju prognostički značajne simptome, štoviše, jasnije su otkriveni prognostički nepovoljni znakovi [Zaitsev S. G. et al., 1983].

Posljednjih godina, farmakološki testovi i biološki testovi sve su se više koristili za odabir i predviđanje učinkovitosti. terapija lijekovima depresija. Pojedinačne injekcije imipramina korištene su za predviđanje rezultata naknadnog liječenja ovim lijekom. Unatoč zasebnim objavama o pozitivnim rezultatima, daljnja istraživanja pokazala su nizak informativni sadržaj uzorka. To je bilo i očekivano s obzirom na razlike između učinaka jednokratne i sustavne primjene antidepresiva.

S. I. Pavlovsky (1984) koristio je jednokratna opterećenja triptofanom i DOPA-om za predviđanje učinkovitosti imipramina i amitriptilina: uz pozitivnu reakciju na triptofan, najbolji rezultati su dobiveni pri liječenju amitriptilinom. Poboljšanje nakon uzimanja DOPA-e i amfetamina ukazuje na učinkovitost naknadne primjene imipramina.

Za izbor terapije, posebno kod bolesnika tjeskobna depresija, naširoko koristimo testove s diazepamom i deksametazonom. Alarmantna varijanta diazepam testa ukazuje na potrebu za anksiolitičkim liječenjem. U druga dva slučaja, stupanj smanjenja simptoma omogućuje procjenu udjela anksioznosti u strukturi sindroma i, sukladno tome, odabir između pojedinih antidepresiva: uz značajno poboljšanje u procesu primjene diazepama, amitriptilin bi trebao koristiti ili njegovu kombinaciju s fenazepamom ili drugim anksiolitikom; uz blagu promjenu stanja preporuča se imipramin ili drugi antidepresiv koji nema jaku trankvilizirajuću komponentu djelovanja.

Značajna prednost diazepam testa je njegova jednostavnost, koja omogućuje izvođenje u svim uvjetima, te činjenica da se rezultati mogu dobiti za 10 20 minuta. Test deksametazona zahtijeva biokemijski laboratorij koji može mjeriti kortizol ili 11-OCS i oduzima više vremena. Stoga je manje prikladan za ekspresnu dijagnostiku. No njegova je vrijednost velika u slučajevima kada je otežana diferencijalna dijagnoza između endogene i neurotične depresije ili između depresije i anksioznosti. Budući da u tim slučajevima dijagnoza predodređuje terapiju, patološki podaci deksametazon testa ukazuju na potrebu primjene antidepresiva, a ne stimulansa ili trankvilizatora.

A to već znači da je shema odabrana uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta i prirodu njegovih simptoma.

Opća medicinska statistika pokazuje da problem postaje sve hitniji. Problem je prvi put uočen u drugoj polovici 70-ih godina 20. stoljeća. Prije toga su davani lijekovi pozitivan rezultat, a stabilna remisija nastupila je u 50% pacijenata. Počevši oko 1975., broj pacijenata koji nisu pomogli nekoliko tečajeva antidepresiva počeo je rasti. Otprilike trećina depresivnih poremećaja sada je rezistentna.

Ponovni pregled terapije

U tom slučaju pribjegavaju sasvim logičnoj preispitivanju prethodne terapije i sveobuhvatnoj analizi situacije. Što ga može uzrokovati?

1. Dijagnoza je netočna. Pacijent se liječi od depresije, a zapravo ima bipolarni afektivni poremećaj, shizofreniju ili nešto slično.
2. Metabolizam je poremećen, što ne dopušta stvaranje željene koncentracije određenih tvari.
3. Postoji genetska predispozicija za atipični odgovor na antidepresive.
4. Tamo su neke nuspojave koji smanjuju učinkovitost antidepresiva.
5. Općenito su pogrešno odabrani.
6. Liječenje se provodi bez složene psihoterapije.
7. Neki aktivni podražaj ostaje. To može biti siromaštvo, dugovi, problemi u osobnom životu i slično.

Ovo nije iscrpan popis onoga što treba uzeti u obzir kada se depresija ne može liječiti.

Obratimo pozornost na važnu činjenicu. Otpor je često povezan s prijelazom poremećaja u kronični oblik.

Pacijent napušta kliniku u nešto poboljšanom stanju. Na primjer, osjećaj potištenosti je nestao, ali je anksioznost ostala, mogu biti prisutni elementi drugih emocionalnih poremećaja.

Međutim, nakon nekog vremena pacijent se vraća u medicinsku ustanovu, a povijest se ponavlja. Izvan zidova bolnice, suočava se sa svojim uobičajenim problemima i nalazi se u istom okruženju, što depresiju čini gotovo neizlječivom.

Farmakološke i druge metode

Naravno, analiza stanja dovodi do toga da se lijekovi i način njihove primjene mijenjaju. No, često to samo započne novi krug, a onda simptomi postanu isti.

Potonji se dijeli na najviše različiti tipovi utječe bliže fizički sloj te psihoterapija u shvaćanju psihoanalize, gestalt terapije i slično. Nemaju svi korišteni fizikalni i srodni postupci visoka razina znanstveni dokaz njegove opravdanosti.

To je deprivacija sna, lasersko zračenje krvi, uporaba posebnih svjetlosnih lampi, elektrokonvulzivni učinci i slično.

Uzroci i varijante rezistentne depresije

Depresija se smatra jednom od najopasnijih bolesti 21. stoljeća. Mnoge oblike bolesti preporučuje se liječiti odgovarajućim metodama. Ispravna dijagnoza i adekvatno propisivanje lijekova glavna je stvar u liječenju.

U slučaju kombinacije nepovoljnih čimbenika, postoji rizik od rezistentne depresije.

Što je rezistentna depresija

Otporna depresija naziva se depresija, koja se ne može liječiti konvencionalnim metodama. Stručnjaci primjećuju da su glavni znakovi otpornosti nedostatak učinkovitosti liječenja ili njegova nedostatnost za dva uzastopna tečaja.

Ne mogu se identificirati dugotrajni, kronični oblici i rezistentna depresija. 6-10 tjedana je period u kojem bi lijekovi trebali biti barem 50% učinkoviti.

Uzroci

1. Ozbiljnost bolesti. Razina otpornosti povećava produljenu prirodu bolesti. U kroničnom obliku depresije može doći do "depresivnog načina života" - smanjenja energetskog potencijala, slabosti organizma, promjena osobnosti.
2. Pogrešna dijagnoza. U slučaju pogrešne dijagnoze, svi simptomi nisu uzeti u obzir i pravilno protumačeni. Stabilnost heterokromnih znakova bolesti otežava utvrđivanje prava dijagnoza i započeti liječenje na vrijeme. Neadekvatno imenovan terapijske metode tretmani možda neće biti učinkoviti.
3. paralelna bolest. Tijek depresije može biti popraćen drugim bolestima koje oslabljuju tijelo i smanjuju učinkovitost liječenja. U prisutnosti kardiovaskularnih, mentalnih, endokrinih bolesti, otpor je jedan od oblika zaštitne reakcije tijela. Povećajte otpornost na liječenje histeričnih, paranoidnih, shizoidnih osobina ličnosti.
4. Vanjski faktori. Prisutnost nepovoljnog socijalnog okruženja može ojačati ili formirati otpor. Stručnjaci su utvrdili da je razvoj društva i civilizacije utjecao na patomorfozu bolesti. Istraživanja su pokazala da je učinkovitost lijekova koji su se uspješno koristili prije 50 godina značajno smanjena. To zahtijeva potragu za novim metodama liječenja. Promjene u tijeku depresije koincidirale su s razvojem masovne kulture - ovaj faktor se ne može zanemariti. Opće je prihvaćeno da je depresija postmoderna bolest. Kulturološki čimbenici smatraju se važnima u oblikovanju neizlječivosti mentalnog poremećaja.
5. Shema uzimanja lijekova U 11-18% bolesnika uočava se rezistencija na djelovanje pojedinih lijekova. Jednostavno rečeno, lijek ne djeluje na osobu ili nema potrebnu razinu učinkovitosti.
6. Otpor se može formirati na genetskoj razini - to se očituje u toleranciji tijela na učinke lijekova koji se tradicionalno koriste za liječenje depresije.
7. Učinkovitost liječenja može biti smanjena konkurencijom lijekova ili međusobnim smanjenjem njihove učinkovitosti.Na tijek liječenja negativno utječe nepridržavanje pacijentovog režima uzimanja lijekova. U polovice bolesnika s pojavom rezistencije lijek je pogrešno propisan, pa tijek liječenja nije donio željene rezultate.

Koji su uzroci suicidalne depresije? Pročitaj članak.

Mogućnosti otpora

1. Primarni ili apsolutni – oblik koji se javlja u odnosu na sve lijekove. Ovo je osnovni mehanizam tijela koji djeluje na genetskoj razini. Primarni oblik određen je kliničkom slikom bolesti.
2. Sekundarni – je reakcija na određene lijekove koje je pacijent već uzeo. Manifestira se kao ovisnost o lijeku - to je povezano sa smanjenjem njegove učinkovitosti.
3. Pseudorezistencija - reakcija na neadekvatno propisane lijekove, može biti manifestacija nedovoljnog liječenja ili pogrešne dijagnoze.
4. Negativno je rijetko. Posljedica je netolerancije i osjetljivosti na lijek – u ovom slučaju tijelo je zaštićeno od nuspojava lijeka.

Metode psihoterapije

Postoji nekoliko područja psihoterapije:

• istovar i dijeta;
• radioterapija;
• izvantjelesni;
• biološki;
• mikrovalna pećnica;
• medicinski;
• elektrokonvulzivan;
• psihoterapijski.

U nedostatku učinkovitosti svake metode zasebno, koriste se kombinacije. Kombinacija nekoliko načina za rješavanje depresije daje izvrsne rezultate, čak iu teškim slučajevima.

Liječenje

Najpopularniji način liječenja su lijekovi. Nakon dijagnoze, liječnik mora odrediti učinkovitost lijeka. Korištenje antidepresiva trebalo bi imati pozitivan rezultat.

U slučaju niske učinkovitosti ili njegove odsutnosti, potrebno je propisati drugi lijek. Važan uvjet za liječenje je usklađenost s njihovim režimom.

U nedostatku pozitivnog rezultata, preporučuje se kombinirano liječenje - to je uporaba kombinacije različitih lijekova. Drugi lijek može biti antidepresiv ili lijekovi koji sadrže litij. Mogućnost kombinirane terapije je antidepresiv i ketiapin.

Što učiniti ako nema rezultata. Alternativa

Popularna metoda liječenja je psihoterapija. Postoje dva oblika - bihevioralni i racionalni. Stručnjaci preporučuju započeti tečaj liječenja ovom metodom.

Zašto je recidivna depresija opasna? Pročitajte u članku.

Koja je dijagnoza depresije? Odgovor je ovdje.

Postupno se lijekovi uvode u tijek liječenja ili se nekoliko metoda međusobno kombinira u nedostatku pozitivnog učinka.

• Metoda elektrošokova je vrlo učinkovita, pa se koristi već dugi niz godina.
• Primjena antipsihotika. Ova metoda liječenja je moderna i učinkovita. Učinkovitost su primijetili znanstvenici u industriji.
• Metoda elektrostimulacije je u fazi eksperimentalnog istraživanja. Stručnjaci bilježe njegovu učinkovitost, ali sve moguće posljedice još nisu proučene.

Prilikom propisivanja liječenja potrebno je uzeti u obzir karakteristike pacijentove osobnosti, prisutnost kontraindikacija i drugih bolesti. To se posebno odnosi na kardiovaskularne bolesti i patologije.

Ključ izlječenja od depresije je ispravna dijagnoza i pravovremena pomoć bolesniku.

Video: Samopoštovanje i depresivni poremećaj

Reci prijateljima! Recite svojim prijateljima o ovom članku u svom omiljenom društvena mreža pomoću gumba na ploči s lijeve strane. Hvala vam!

Otporna depresija: dijagnoza i liječenje

Otporna depresija, čije se liječenje treba odvijati samo pod nadzorom stručnjaka, prilično je ozbiljna bolest. Otporna depresija (koja se ne može liječiti) je vrsta depresije.

Njegova bit leži u činjenici da takva depresija ne nestaje nakon standardne metode liječenja, već se ponovno javlja nakon određenog vremena. Ova vrsta depresije javlja se kod osoba koje su više puta u životu doživjele tu bolest ili kod osoba s kroničnom depresijom.

Popratni čimbenici povezani s rezistentnom depresijom

Bolest se često manifestira u mlada dob. Pacijenti ne reagiraju dobro na liječenje antidepresivima, i životni ciklusčesto im se vraća depresija.

Loši rezultati u liječenju pridonose prekomjernoj uporabi droga i alkohola. Postoji velika vjerojatnost recidiva. Među tim pacijentima najčešći su slučajevi samoubojstva ili pokušaja samoubojstva.

Postoje poremećaji probavnog trakta, pacijenti razvijaju bulimiju, anoreksiju. Indikator teške depresije je panični poremećaj, koji ne reagira dobro na standardne metode u liječenju bolesti.

Loš ishod liječenja javlja se kada postoji somatske bolesti u kombinaciji s rezistentnom depresijom, a ponekad uzrokuju depresiju.

Oblici otpora

Apsolutna (primarna) je posljedica kliničke bolesti i očituje se u svim lijekovima.

Sekundarni oblik rezistencije je negativna reakcija na neke lijekove koje je bolesnik prethodno uzimao. Manifestira se u obliku ovisnosti o drogama, dok se smanjuje učinkovitost liječenja.

Negativan oblik je vrlo rijedak, izražen u netoleranciji na propisane lijekove.

Pseudorezistencija je reakcija bolesnika na nepravilno propisano liječenje.

Simptomi rezistencije

Pacijenti imaju trajnu (kroničnu) depresiju ili psihološke patologije. Bolesna osoba postaje zatvorena u sebe, manje komunicira s voljenima. Depresivna osoba je stalno usamljena i izbjegava velike bučne tvrtke. Javlja se osjećaj čežnje, snižava se samopouzdanje, osoba je stalno nezadovoljna sobom, javlja se osjećaj tjeskobe. Među svim tim čimbenicima često se javlja ovisnost o drogama i alkoholu.

Uz emocionalne poremećaje, popratne bolesti i fiziološke simptome. Postoje poremećaji u spolnom životu. Pacijentov apetit se smanjuje, ili obrnuto, pacijent "hvata" sva iskustva, odnosno pati od prejedanja. Ujutro, čim se probudite, javlja se osjećaj umora. Postoje problemi sa spavanjem, ustaje noću bez razloga, stalna nesanica. Dnevna rutina je poremećena, a bolesnik je budan usred noći, a danju želi spavati. Kada se bolest pogorša, dolazi do pokušaja samoubojstva.

Uzroci bolesti

Razlozi otpora su različiti:

• dijagnoza je netočna. U ovom slučaju liječnik nije uzeo u obzir sve simptome bolesti, a propisano liječenje nije prikladno. Neodgovarajuće propisano liječenje neće dati pozitivan rezultat;
• težini bolesti. Kada pacijent često pati od depresije, nalazi se u kroničnom stadiju bolesti, razvija takozvani "depresivni stil života". U tom slučaju tijelo slabi, razina energije se smanjuje;
• režim uzimanja lijekova. Pacijent ne dobiva željeni rezultat liječenja zbog otpornosti na određene lijekove;
• vanjski faktori. Razvoj i formiranje refraktorne depresije olakšava okolno društveno okruženje, koje nije uvijek povoljno;
• učinkovitost liječenja smanjuje se tijekom uzimanja drugih lijekova. Ako se ne poštuje propisani režim uzimanja lijekova, smanjuje se i rezultat cjelokupnog liječenja;
• otpornost se formira na genetskoj razini. Tijelo pokazuje toleranciju na lijekove koji se koriste u depresivnom stanju osobe;
• istodobna bolest. Depresija se javlja istodobno s drugim bolestima, što dovodi do slabljenja tijela i neučinkovitosti njegovog liječenja.

Liječenje depresije

• psihoterapijski;
• mikrovalna pećnica;
• istovar i dijeta;
• medicinski;
• radioterapija;
• elektrokonvulzivan;
• biološki.

Ako jedna od metoda ne pomaže, kombiniraju se, što daje dobar rezultat u liječenju čak iu teškim slučajevima.

Najpopularnija metoda liječenja su lijekovi. Nakon postavljanja dijagnoze liječnik utvrđuje učinkovitost propisanog lijeka, često antidepresiva. Njihov prijem trebao bi pokazati dobar rezultat.

U liječenju rezistentne depresije koriste se različite metode psihoterapije. Vrlo često se koristi kratkotrajna terapija usmjerena na rezultat, pomažući u suočavanju s problemom.

Ako liječenje tečajem psihoterapije ne daje pozitivan rezultat, pokušajte s drugim tečajem. To može biti obiteljska ili grupna terapija. Pokušajte se obratiti drugom psihoterapeutu.

Kada vam psihoterapija i lijekovi ne pomažu, možete koristiti alternativne metode tretmani kao što su neuroterapijske metode.

Duboka moždana stimulacija (DBS). U ovoj terapiji, visokofrekventni električni signali dovode se u tkivo mozga kroz žice spojene na struju kroz lubanju.

Stimulacija vagusnog živca. Mozak se električno stimulira elektrodom omotanom oko živca vagusa u vratu.

Elektrokonvulzivna terapija (ECT). Napadaji su uzrokovani električnom stimulacijom ljudskog mozga. Takva je terapija učinkovita u ublažavanju znakova depresije, no mnogi sumnjaju u njezinu sigurnost.

Transkranijalna magnetska stimulacija mozga. U blizini pacijentove glave nalazi se elektromagnetska zavojnica.

U ovom trenutku u siva tvar izmjenična električna struja nastaje kada snažno promjenjivo magnetsko polje prodire par cm dubine.

Kopiranje materijala stranice moguće je bez prethodnog odobrenja u slučaju instaliranja aktivne indeksirane veze na našu stranicu.

/ !Depresije / Depresija otporna na liječenje

UDK 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresija otporna na liječenje. - Stavropol, 2009. - 77 str.

Knjiga postavlja moderni pogledi za liječenje terapeutski otpornih depresivnih stanja; razmatraju se mogući mehanizmi nastanka terapijske rezistencije na antidepresive, daju se glavne klasifikacije i kliničke karakteristike rezistentnih stanja. Posebna pozornost posvećena je mogućim terapijskim pristupima usmjerenim na prevladavanje terapijske rezistencije u praksi liječnika. Opisuju se i ljekoviti i nelijekovni učinci koji imaju određeni ljekovito djelovanje u borbi protiv otpornih stanja. Analizirane su pojedine skupine antidepresiva, kao i mogućnost njihove sigurne međusobne interakcije.

Recenzent: Dr. medicinske znanosti, profesor, Mazo Galina Elevna

ODJELJAK I. Terapijska otpornost i depresija ……9

Malo statistike………………………………. 9

Pojam terapijske rezistencije…………………10

Od povijesti do suvremenih kriterija terapeutske rezistencije…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Glavne klasifikacije depresije otporne na terapiju……………………………………………………………….12

Neki mogući mehanizmi razvoja terapeutske rezistencije (zašto tijelo ne reagira na antidepresiv?)

Klinika i diferencijalna dijagnoza dugotrajnih depresivnih stanja………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………

ODJELJAK II. Baza medicinske taktike …………………………. 23

Glavni zadaci, faze i pristupi liječenju rezistentne depresije…………………………………………………………….23

Opće karakteristike antidepresiva……………. ……25

ODJELJAK III. Glavne faze (koraci) prevladavanja terapijske rezistencije ……………………………. 33

Prvi korak: optimizacija tekuće terapije (što učiniti ako nema učinka na primarni antidepresiv?)……………………………………………………33

Drugi korak: promijenite antidepresiv…………………………38

Treći korak: kombinirajte antidepresive……………. 40 Četvrti korak: antidepresiv + ne-antidepresiv

Peti korak: nefarmakološke metode terapije………. 51 1. Klasične nefarmakološke metode.……. 51

Elektrokonvulzivna terapija …………………………………. 51 Terapija atropinokoma ……………………………. 53

Ekstrakorporalna farmakoterapija ……………………. 56 Intravensko lasersko zračenje krvi …………………….56

2. Nedavno razvijene nefarmakološke terapije ………………………………………………………..58

Magnetska konvulzivna terapija …………………………. 59 Transkranijalna magnetska stimulacija ……………….…60

Stimulacija vagusnog živca ………………………..…..60 Duboka stimulacija mozga ……………………………………..61 Svjetlosna terapija (fototerapija) ………………… …… ……. 62

Izvucimo zaključke (umjesto zaključka)……….. ……………. 63

RECENZIJA KNJIGE

Izlazak knjige koja se fokusira na problematiku terapeutski rezistentnih depresivnih stanja vrlo je pravodoban i važan. Razlog tome je ne samo stalni porast prevalencije depresije, već i činjenica da, unatoč brzom porastu broja lijekova s ​​timoanaleptičkim djelovanjem na tržištu antidepresiva, problem nedostatka učinka pri njihovoj primjeni nije riješen. pristupiti barem djelomičnom rješavanju.

Koncept terapeutski rezistentne depresije jedan je od najkontroverznijih i najneriješenijih u modernoj psihijatriji. Na to ukazuje i nedostatak konsenzusa u definiranju ovog pojma te mnoštvo autorskih pristupa klasifikaciji. Doista, dodjela ovog koncepta nije povezana niti s kliničkim karakteristikama depresivnih stanja, niti s obrascima njihova razvoja ili tijeka. Identifikacija depresije otporne na liječenje temelji se isključivo na procjeni odgovora na terapiju antidepresivima. Zbog toga terapeutski otporna depresija nije ni dijagnostička ni sindromska.

Važan aspekt knjige je njezino pokrivanje terapijskih pitanja. Suvremena literatura nudi širok izbor metoda za prevladavanje terapijske rezistencije, čija je baza dokaza često nedostatna. Osim toga, posljednjih je godina opisan velik broj nemedicinskih metoda za prevladavanje terapijske rezistencije u depresivnom poremećaju. U kliničkoj stvarnosti, liječnik suočen s izostankom ili nedovoljnim učinkom antidepresiva mora pronaći odgovor na pitanje – koji je sljedeći korak? Predloženi detaljni prikaz korištenih preporučenih terapijskih pristupa, korak po korak, nedvojbeno je važna vrlina knjige. Ove su informacije jasno predstavljene jezikom razumljivim liječnicima i zasigurno pružaju potrebnu osnovu za optimiziranje liječenja bolesnika s depresijom otpornom na antidepresive.

doktor medicinskih znanosti, profesor, Mazo Galina Elevna

ACT - atropinokomatozna terapija ACTH - adrenokortikotropni hormon

ILBI - intravenozno lasersko zračenje krvi GSN - duboka moždana stimulacija HCA - heterociklički antidepresivi

DAST - terapija stimulacije dopamina DS - deprivacija sna MAOI - inhibitori monoaminooksidaze

MCT - magnetna konvulzivna terapija MEIVNA - metoda hitne promjene vremena propisivanja antidepresiva

NaSSA - noradrenergički i specifični serotonergički antidepresivi OOA - istodobna obustava uzimanja antidepresiva PA - plazmafereza

PR - psihoreanimatologija PFT - psihofarmakoterapija

RCT - randomizirana klinička ispitivanja RLS - stimulacija živca vagusa SNRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane norepinefrina

SSRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina SSRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i dopamina SNRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina

SSA - specifični serotonergički antidepresivi T3 - trijodtironin T4 - tetrajodtironin

TMS - transkranijalna magnetska stimulacija TRD - terapeutski otporna depresija TCA - triciklički antidepresivi UBI - ultraljubičasto zračenje krvi CNS - središnji živčani sustav ECT - elektrokonvulzivna terapija

EFT - izvantjelesna farmakoterapija

Posvećeno mojim učiteljima - Aleksandru Iljiču Nelsonu i Vladimiru Aleksandroviču Baturinu

Pokretanje problema depresije otporne na liječenje je zanimljivo, ali daleko od jednostavnog. S jedne strane, relevantnost ovog problema odavno je nesumnjiva: prema brojnim literarni izvori(i domaći i

i inozemstvo), učestalost terapeutski rezistentne depresije (TRD) u praksi raste iz godine u godinu, što sve više zanima istraživače. S druge strane, unatoč skupljenom iskustvu u rješavanju rezistentne depresije, granice ovog problema su vrlo nejasne. Dakle, mogući mehanizmi razvoja TRD-a još su daleko od razjašnjenja, a kriteriji za dijagnosticiranje ovog teškog stanja nalaze više pitanja nego odgovora. Ne uvijek uspješni pokušaji suočavanja s TRD-om doveli su do više od desetak antirezistentnih metoda, od kojih su mnoge već postale povijest, a one metode koje su ostale i ponovno se rađaju često moraju računati s modernim kanonima. medicina utemeljena na dokazima. Naglasak ove knjige je na otporu kao uzroku kronifikacije depresije. Opis klasika najdepresivnije epizode (klasifikacija, klinika, dijagnoza) ostao je izvan okvira ovog materijala, jer. Ogromna je literatura posvećena tome danas. Jedina iznimka bila su pitanja farmakologije i farmakokinetike modernih antidepresiva, što je u potpunosti objašnjeno činjenicom da znanje u ovom području daje pristojnu prednost u fazi odabira taktike za borbu protiv TRD-a. Nismo si postavili zadatak da ovu monografiju napišemo u obliku punog praktičnog vodiča. Zbog neriješene prirode mnogih pitanja vezanih uz TRD (uzročnost, klinički kriteriji, terapijske taktike), ova je knjiga više preporuka i mješavina je pregleda literature i autorova vlastitog praktičnog iskustva.

te preporuke za pripremu ove knjige. Autor bi cijenio sve kritičke komentare na ovu knjigu i nada se da će ova publikacija biti od neke pomoći liječnicima u liječenju pacijenata s rezistentnom depresijom.

Da biste došli do cilja, morate ići

Honore de Balzac

ODJELJAK I TERAPIJSKA REZISTENCIJA

Dobro je što je očigledan porast depresivnih stanja diljem svijeta. poznata činjenica. Statistike koje to potvrđuju daju se u mnogim literaturnim izvorima, a da se ne ponavljamo, nećemo prepisivati ​​brojke za tako sumornu dinamiku depresije u općoj populaciji, već ćemo se detaljnije zadržati na “našem” problemu - rezistentnom Države. Evo podataka koji nas zanimaju. Prema brojnim literaturnim izvorima, danas je najveći problem povezan s depresivnim poremećajima taj što, unatoč pojavi veliki broj novi antidepresivi i značajan napredak u razumijevanju bioloških mehanizama razvoja depresije, u prosjeku oko 30-60% bolesnika s patologijom vezanom uz poremećaje depresivnog spektra,

su rezistentni na tekuću terapiju timoanaleptikom (to jest, antidepresivima) (V. V. Bondar, 1992.; E. B. Lyubov

2006.; O. D. Pugovkina, 2006). Ne čudi da je progresija dugotrajne i na liječenje rezistentne depresije na temelju ovih brojki već dugo ozbiljan klinički problem i kod nas i u inozemstvu. Danas oko 60–75% bolesnika s depresivnim poremećajima nakon liječenja ima zaostale znakove simptoma depresije (C. Ballas, 2002.), a 5–10% takvih bolesnika, unatoč opetovanim pokušajima liječenja antidepresivima, nema učinka na sve (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Često korišteni pojam “kronična depresija” (pojam koji se u velikoj mjeri križa s rezistencijom) nalazi se već u oko 4% cjelokupne populacije (O.D. Pugovkina, 2006.), a za razdoblje od 1945. do 2000. ukupan broj dugotrajnih depresija u trajanju do dvije godine povećao se s 20 na 45% (Cross-national…, 1999). Nedvojbeno je da porast terapeutski rezistentnih stanja uzrokuje značajne socioekonomske poteškoće ne samo za pacijente, već i za društvo u Hrvatskoj.

općenito. Prema inozemnim autorima, značajno povećanje troškova u liječenju depresije uglavnom je posljedica porasta u praksi oblika koji su rezistentni na terapiju (J. M. Russell, 2004.). Osim toga, neuspješna primjena antidepresiva (i drugih antirezistentnih metoda) za depresiju stvara situacije koje teško podnose ne samo pacijenti, već i sami liječnici. Usput, među čimbenicima samoubojstva kod pacijenata koji pate od dugotrajne depresije, važnu ulogu igra neučinkovitost njihovog liječenja.

POJAM TERAPIJSKE REZISTENCIJE

Za početak, prisjetimo se pojma otpora sa stajališta opće patofiziologije. Vjeruje se da je otpor temeljan biološka karakteristikaživi organizam. Otpornost se shvaća kao stupanj otpornosti organizma na jedan ili drugi patogeni ili oportunistički čimbenik, drugim riječima, to je individualni zaštitni i adaptivni odgovor biosustava. Pojam tolerancije usko je povezan s rezistencijom koja se očituje indukcijom određenih enzima, kao i smanjenjem gustoće receptora zbog unošenja lijekova u organizam.

Razgovarajte o terapeutskoj rezistenciji lijekovi uvijek je teško, budući da je problem još daleko od rješenja ne samo u psihijatriji, već iu mnogim drugim područjima moderne medicine. Međutim, među raznolikošću neosjetljivosti na lijekove, najčešće se raspravlja o rezistenciji na PFT zbog farmakoloških značajki psihotropnih lijekova. No, unatoč tome, još uvijek ne postoje općeprihvaćene definicije terapijske rezistencije u psihijatriji ni kod nas ni u inozemstvu. Zato odluka o neosjetljivosti na psihotropne lijekove do danas nosi značajnu dozu neizvjesnosti. Razlog tome su, očito, previše zamagljene granice tumačenja ovog stanja, kao i veliki arsenal kvalitativnih karakteristika samog koncepta terapijske rezistencije u psihijatrijskoj praksi.

Među brojnim pokušajima karakterizacije ovog stanja, najčešće mišljenje u našoj zemlji (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) je sljedeće:

terapeutski rezistentnih psihijatrijskih pacijenata

to su oni bolesnici koji uz dovoljno aktivan (adekvatan) PFT ne dožive očekivane (predviđene) pozitivne promjene kliničke slike. S druge strane, adekvatan PFT se obično shvaća kao imenovanje liječenja u skladu s postojećim kliničke indikacije, odnosno kada postoji diferenciran pristup temeljen na ispravnoj dijagnozi uz korištenje učinkovite doze propisanih psihotropnih lijekova.

OD POVIJESTI DO SUVREMENIH KRITERIJA TERAPIJSKE REZISTENCIJE

Izravno definirati turbomlazni motor kao fenomen, pokušavalo se dugo vremena. Već početkom 70-ih godina prošlog stoljeća (na temelju dvadesetogodišnje primjene antidepresiva u psihijatrijskoj praksi) prikupljen je opsežan klinički materijal o otpornosti nekih endogenih depresivnih stanja na liječenje antidepresivima. Krajem 1970-ih u literaturi se sve više koristi izraz "depresija otporna na liječenje". Otprilike u isto vrijeme identificirana je skupina takozvanih "protrahiranih depresivnih stanja" koja uključuje pacijente koji su, unatoč primjeni svih poznatih metoda liječenja, depresivne manifestacije nije potpuno nestao. Postojale su i druge definicije TRD-a (u tadašnjem shvaćanju): "protrahirane depresije", "kronične depresije", "nepovratne depresije", "neizlječive depresije". U to se vrijeme depresija smatrala terapeutski otpornom ako je kliničke manifestacije nastavio više od godinu dana. Međutim, već tada se vjerovalo da pojmovi "otpora" i "protrahiranog tijeka" (u odnosu na depresivne poremećaje) nisu identični, već različiti biološki procesi (o tome ćemo govoriti u nastavku, jer moderni pogledi dijele to gledište ). Godine 1986. WHO je opisao TRD kao "stanje u kojem liječenje od najmanje dva mjeseca, s dva uzastopna ciklusa terapije antidepresivima, primjerenim stanju, nije donijelo željeni rezultat".

Prema suvremenim općeprihvaćenim kriterijima (S.N.

Mosolov, 1995.; F. Yanichak, 1999.; G. E. Mazo, 2005.; M. N. Trivedi, 2003), depresija se smatra rezistentnom ako unutar dva

Za nastavak preuzimanja potrebno je prikupiti sliku:

Depresija otporna na liječenje

Depresija otporna na liječenje (TRD), ili rezistentna depresija, refraktorna depresija, izraz je koji se koristi u psihijatriji za opisivanje slučajeva velike depresije koji su otporni na liječenje, odnosno ne reagiraju na najmanje dva odgovarajuća ciklusa liječenja antidepresivima od različite farmakološke skupine (ili ne reagiraju dovoljno, odnosno nema kliničkog učinka). Smanjenje simptoma depresije prema Hamiltonovoj ljestvici ne prelazi 50%.

Adekvatnost terapije treba shvatiti kao imenovanje antidepresiva u skladu s njegovim kliničkim indikacijama i karakteristikama spektra njegovog psihotropnog, neurotropnog i somatotropnog djelovanja, korištenje potrebnog raspona doza s njihovim povećanjem u slučaju neuspjeha terapiju do maksimuma ili s parenteralnom primjenom i usklađenost s trajanjem tijeka liječenja (najmanje 3 -4 tjedna).

Izraz "depresija otporna na liječenje" prvi je put korišten u psihijatrijskoj literaturi s pojavom koncepta 1974. godine. U literaturi se također koriste pojmovi “rezistentna depresija”, “depresija otporna na lijekove”, “depresija otporna na lijekove”, “rezistentna depresija”, “depresija otporna na liječenje”, “refraktorna depresija”, “depresija otporna na liječenje” itd. Svi ti pojmovi nisu striktno sinonimi i ekvivalenti.

Klasifikacija turbomlaznih motora i njeni uzroci

postoji veliki broj razne klasifikacije TRD. Tako je, na primjer, I. O. Aksenova 1975. predložila razlikovati sljedeće podvrste turbomlaznih motora:

1. Depresivna stanja, koja u početku imaju dugotrajan tijek.
2. Depresivna stanja, koja iz nepoznatih razloga poprimaju dulji i dugotrajniji tijek.
3. Depresivna stanja s nepotpunim remisijama, odnosno s “djelomičnim oporavkom” (nakon liječenja kojih su pacijenti još uvijek imali rezidualne, zaostale simptome depresije).

Ovisno o uzrocima, razlikuju se sljedeće vrste rezistencije:

1. Primarna (prava) terapijska rezistencija, koja je povezana s lošom izlječivošću bolesnikovog stanja i nepovoljnim tijekom bolesti, a ovisi i o drugim biološkim čimbenicima (ovakav tip rezistencije u praksi je iznimno rijedak).
2. Sekundarna terapijska (relativna) rezistencija povezana s razvojem fenomena prilagodbe na psihofarmakoterapiju, odnosno nastala kao posljedica primjene lijeka (terapijski odgovor se razvija puno sporije od očekivanog, samo su pojedini elementi psihopatoloških simptoma smanjeni). ).
3. Pseudorezistencija, koja je povezana s neadekvatnom terapijom (ovaj tip rezistencije je vrlo čest).
4. Negativna terapijska rezistencija (intolerancija) - preosjetljivost na razvoj nuspojava, koje u ovom slučaju premašuju glavni učinak propisanih lijekova.

Najčešći uzroci pseudorezistencije su neadekvatnost terapije (doza i trajanje uzimanja antidepresiva); podcjenjivanje čimbenika koji pridonose kroničnosti stanja; nedostatak kontrole nad usklađenošću s režimom terapije; mogući su i drugi razlozi: somatogeni, farmakokinetički itd. Postoji veliki broj eksperimentalnih podataka koji potvrđuju značajnu ulogu psiholoških i socijalnih čimbenika u formiranju rezistencije na lijekove kod depresije.

Depresija otporna na liječenje često se također razvija u bolesnika s hipotireozom. Prevalencija hipotireoze u bolesnika s rezistentnom depresijom osobito je visoka i doseže 50%. U tim slučajevima potrebno je liječiti osnovnu bolest: kako kod hipo- tako i kod hipertireoze, adekvatno propisana terapija usmjerena na normalizaciju hormonalne ravnoteže u većini slučajeva dovodi do radikalnog poboljšanja psihičkog stanja bolesnika.

Primarna prevencija TRD-a

Mjere primarna prevencija TRD, odnosno mjere za sprječavanje razvoja terapijske rezistencije u liječenju depresivnih stanja, dijele se na:

1. dijagnostičke aktivnosti.
2. Terapeutske aktivnosti.
3. aktivnosti socijalne rehabilitacije.

Liječenje TRD-a

Kako bi se prevladala terapijska otpornost depresije, razvijene su mnoge metode, kako farmakološke tako i nefarmakološke. Međutim, prvi značajan korak u slučaju neučinkovitosti antidepresiva trebala bi biti potpuna ponovna procjena prethodne terapije antidepresivima, koja se sastoji u razjašnjavanju moguci uzroci otpornost, koja može uključivati, posebice:

• nedovoljna doza ili trajanje antidepresiva;
• metabolički poremećaji koji utječu na koncentraciju antidepresiva u krvi;
• interakcije lijekova, koje također mogu utjecati na koncentraciju antidepresiva u krvi;
• nuspojave koje su spriječile postizanje dovoljno visoke doze;
• komorbiditet s drugim mentalnim poremećajima ili s somatskom ili neurološkom patologijom;
• netočna dijagnoza (ako, na primjer, u stvarnosti pacijent nema depresiju, već neurozu ili poremećaj osobnosti);
• promjena u tijeku liječenja strukture psihopatoloških simptoma - npr. liječenje može uzrokovati prijelaz bolesnika iz depresivnog u hipomanično stanje ili se može eliminirati biološki simptomi depresija, melankolija i tjeskoba i dalje se održavaju;
• nepovoljne životne okolnosti;
• genetska predispozicija za određenu reakciju na antidepresiv;
• nedostatak kontrole nad usklađenošću s režimom terapije.

U gotovo 50% slučajeva rezistentnu depresiju prati latentna somatska patologija, a psihološki i osobni čimbenici igraju važnu ulogu u njihovom razvoju. Stoga samo psihofarmakološke metode prevladavanja otpora bez kompleksnog djelovanja na somatsku sferu, utjecaja na socio-psihološku situaciju i intenzivne psihoterapijske korekcije teško mogu biti potpuno učinkovite i dovesti do stabilne remisije.

Konkretno, u liječenju depresije uzrokovane hipotireozom ili hipertireozom (tireotoksikoza), u većini slučajeva dovoljno je propisati odgovarajuću terapiju za normalizaciju hormonalne ravnoteže, što dovodi do nestanka simptoma depresije. Terapija antidepresivima za hipotireozu obično je neučinkovita; osim toga, bolesnici s oštećenom funkcijom štitnjače imaju povećan rizik od razvoja neželjeni efekti psihotropni lijekovi: na primjer, triciklički antidepresivi (i rjeđe, MAO inhibitori) mogu dovesti do brzog cikliranja u bolesnika s hipotireozom; primjena tricikličkih antidepresiva u tireotoksikozi povećava rizik od somatskih nuspojava.

Zamjena lijekova i kombinirana terapija

Ako gore navedene mjere nisu dovele do dovoljne učinkovitosti antidepresiva, primjenjuje se drugi korak - zamjena lijeka drugim antidepresivom (obično druge farmakološke skupine). Treći korak, ako je drugi neučinkovit, može biti imenovanje kombinirane terapije s antidepresivima. razne skupine. Na primjer, možete uzeti bupropion, mirtazapin i jedan od SSRI lijekova kao što su fluoksetin, escitalopram, paroksetin, sertralin u kombinaciji; ili bupropion, mirtazapin i SNRI antidepresiv (venlafaksin, milnacipran ili duloksetin).

Inhibitori monoaminooksidaze, unatoč velikom broju nuspojave(zbog toga ih je najbolje koristiti samo ako su svi ostali lijekovi neuspješni), i dalje su najučinkovitiji lijekovi za liječenje nekih oblika depresije koji se smatraju vrlo otpornima na konvencionalnu terapiju antidepresivima, posebice atipične depresije, kao i depresija udružena sa socijalnom fobijom, paničnim poremećajem.

Potenciranje

Kada je kombinirana terapija s antidepresivima neučinkovita, koristi se potenciranje - dodatak druge tvari, koja sama po sebi nije specifičan lijek za liječenje depresije, ali može pojačati odgovor na uzeti antidepresiv. Postoje mnogi lijekovi koji se mogu koristiti za potenciranje, ali većina njih nema odgovarajuću razinu dokaza za svoju primjenu. Najvećom dokazanošću ističu se litijeve soli, lamotrigin, kvetiapin, određeni antiepileptički lijekovi, trijodtironin, melatonin, testosteron, klonazepam, skopolamin i buspiron; oni su potencijatori prve linije. Međutim, lijekovi koji imaju niska razina dokazi također mogu biti od koristi u rezistentnoj depresiji kada sredstva za potenciranje prve linije nisu uspjela. Konkretno, za potenciranje se mogu koristiti benzodiazepini, poput alprazolama, koji također smanjuju nuspojave antidepresiva. Neki autori preporučuju dodavanje niskih doza hormona štitnjače tiroksina ili trijodtironina za terapeutski otpornu depresiju.

U TRD-u, dodavanje litija ili atipičnih antipsihotika kao što su kvetiapin, olanzapin i aripiprazol liječenju antidepresivima rezultira približno istim poboljšanjem u bolesnika s TRD-om, ali je liječenje litijem jeftinije. Olanzapin je posebno učinkovit u kombinaciji s fluoksetinom i proizvodi se u kombinaciji s njim pod nazivom Symbiax za liječenje bipolarnih depresivnih epizoda i rezistentne depresije. Prema studiji na 122 osobe, dodatni tretman U bolesnika s psihotičnom depresijom kvetiapin u kombinaciji s venlafaksinom dao je značajno bolju stopu odgovora (65,9%) nego venlafaksin sam, a stopa remisije (42%) bila je viša u usporedbi s monoterapijom imipraminom (21%) i venlafaksinom (28%). Prema drugim podacima, iako je učinak na depresiju pri dodavanju antipsihotika glavnom lijeku klinički značajan, on obično ne dovodi do remisije, a pacijenti koji su uzimali antipsihotike vjerojatnije su ranije napustili studije zbog nuspojava. Općenito, postoje podaci o učinkovitosti atipičnih antipsihotika u rezistentnoj depresiji, tipični se spominju puno rjeđe. Osim toga, sami tipični antipsihotici imaju depresogeno djelovanje, odnosno mogu dovesti do razvoja depresije.

Psihostimulansi i opioidi

Psihostimulansi poput amfetamina, metamfetamina, metilfenidata, modafinila, mezokarba također se koriste u liječenju nekih oblika terapeutski rezistentne depresije, ali treba uzeti u obzir njihov adiktivni potencijal i mogućnost razvoja ovisnosti o drogama. Ipak, pokazalo se da psihostimulansi mogu biti učinkovit i siguran tretman za depresiju otpornu na liječenje kod onih pacijenata koji nemaju predispoziciju za ovisničko ponašanje i koji nemaju popratnu srčanu patologiju koja ograničava upotrebu psihostimulansa.

Također, u liječenju nekih oblika rezistentne depresije koriste se opioidi - buprenorfin, tramadol, NMDA antagonisti - ketamin, dekstrometorfan, memantin, neki centralni antikolinergici - skopolamin, biperiden i dr.

Nefarmakološke metode

Elektrokonvulzivna terapija također se može koristiti u liječenju depresije otporne na liječenje. Danas se intenzivno istražuju novi načini liječenja ovih stanja, poput transkranijalne magnetske stimulacije. U liječenju najrefraktornijih oblika depresije mogu se koristiti invazivne psihokirurške tehnike, kao što su električna stimulacija živca vagusa, duboka moždana stimulacija, cingulotomija, amigdalotomija, prednja kapsulotomija.

Stimulacija vagusnog živca odobrena je od FDA u SAD-u kao dodatni pravni lijek za dugotrajno liječenje kronične ili rekurentne depresije u bolesnika koji nisu adekvatno odgovorili na 4 ili više adekvatno odabranih antidepresiva. Postoje ograničeni podaci o antidepresivnom djelovanju ove metode.

U 2013., studija objavljena u The Lancet pokazala je da kod pacijenata kod kojih liječenje antidepresivima nije bilo uspješno, kognitivno bihevioralna terapija koja se koristi uz terapiju antidepresivima može smanjiti simptome depresije i poboljšati kvalitetu života pacijenata.

Postoje podaci o učinkovitosti tjelesna aktivnost kao sredstvo za potenciranje depresije otporne na liječenje.

U znatnog broja bolesnika nakon prve kure liječenja antidepresivima nema učinka ili je učinak djelomičan. U tom je slučaju važno osigurati točnost početne dijagnoze i potvrditi odsutnost komorbidnih poremećaja (npr. alkoholizma ili disfunkcije štitnjače) koji mogu oslabiti terapijski učinak. Postoje tri glavna tretmana za rezistentnu depresiju koji se mogu koristiti jedan za drugim (ovi tretmani se detaljno razmatraju za svaku klasu lijekova):

1.Optimizacija- provjera individualne primjerenosti doze, koja može biti veća od uobičajenih doza (na primjer, fluoksetin - 40-80 mg, desipramin - 200-300 mg). Također se provjerava dovoljno trajanje liječenja (6 tjedana ili duže). Također je potrebno procijeniti mogućnost nepridržavanja terapijskog režima, što se događa mnogo češće nego što većina liječnika misli.

2.Potenciranje ili kombinacija- potenciranje se sastoji u dodavanju trenutnom liječenju lijekova koji nisu antidepresivi, ali pojačavaju njihov učinak. Posebno je dobro proučeno dodavanje litija ili L-trijodtironina (T3) u TCA. Kombinirano liječenje odnosi se uglavnom na propisivanje više od jednog antidepresiva. Pojavom najnovijih lijekova značajno se povećao broj prihvatljivih metoda potenciranja i broj mogućih kombinacija. Međutim, samo je nekoliko ovih tehnika dobro proučeno i preporučeno u kliničkoj praksi.

3.Promjena terapije- zamjena glavnog lijeka lijekom iz druge klase. Na primjer, ako je prvi tečaj proveden sa SSRI, tada se prelazi na bupropion, reboksetin ili venlafaksin. Međutim, ako prvi lijek nije prikladan za pacijenta zbog nuspojava, tada drugi lijek iste klase, ako ga podnosi, može biti učinkovit. Iz nepoznatih razloga, vjerojatno zbog manjih farmakodinamičkih razlika između pojedinih SSRI pripravaka, kod nekih bolesnika koji ne odgovore na prvi ciklus terapije može biti dovoljno prijeći na drugi SSRI. Ako teški depresivni simptomi potraju unatoč dodatku ili promjeni terapije, rizik od dodatne terapije (na temelju ozbiljnosti simptoma i odgode vremena terapijskog učinka) treba odvagnuti u odnosu na upotrebu ECT-a.

Nastavak i terapija održavanja.

Studije s TCA-ima su pokazale da kada je liječenje prekinuto tijekom prvih 16 tjedana terapije, pacijenti s unipolarnom depresijom imali su visok rizik od recidiva. Kao rezultat toga, većina se stručnjaka slaže da bi trajanje liječenja za osobe s odgovorom trebalo biti najmanje 6 mjeseci. Potreba za dugotrajnim (nekoliko mjeseci) liječenjem prve depresivne epizode kako bi se spriječio povratak pokazala se za gotovo sve novije antidepresive. Rizik od recidiva nakon 6-8 mjeseci posebno je visoka u bolesnika s dugim tijekom trenutne epizode, u bolesnika s rezidualnim simptomima ili poviješću višestrukih epizoda (tri ili više), kao i ako se prva epizoda depresije razvila u kasnijoj dobi. Optimalno trajanje liječenja za takve bolesnike nije utvrđeno, ali je jasno da ga treba mjeriti godinama. Očigledni učinak profilaktičke uporabe antidepresiva promatra se najmanje 5 godina. Unatoč početnim očekivanjima da će terapija održavanja biti učinkovita u dozama nižim od onih potrebnih za akutna akutna stanja, danas su svi stručnjaci jednoglasni u mišljenju da je za učinkovitu prevenciju potrebna primjena punih doza antidepresiva. Štoviše, u nekim slučajevima za postizanje učinka potrebne su veće doze od onih koje se koriste u akutnom razdoblju.

U prošlosti je postojao problem s dugotrajnom terapijom održavanja jer se s vremenom razvijaju nuspojave TCA kao što su debljanje i zubni karijes, a nelagoda i simptomi kao što su suha usta i zatvor mogu se povećati. Pojavom nove generacije antidepresiva, dugotrajna terapija postala je lakša. SSRI i drugi noviji antidepresivi ostaju učinkoviti od 6 mjeseci do 1 godine. Međutim, postoje pacijenti kod kojih se terapijski učinak ove skupine lijekova s ​​vremenom iscrpljuje. Kod takvih bolesnika koriste se metode i metode liječenja opisane u paragrafu o depresiji otpornoj na liječenje.

U malog broja bolesnika s dugotrajnom primjenom SSRI-a može se razviti takav sporedni simptom kao što je apatija, što se može pogrešno smatrati recidivom depresije. Pojava apatije u nedostatku drugih znakova depresije trebala bi potaknuti kliničara da smanji, a ne poveća dozu ili dodatno propiše lijek s noradrenergičkim ili dopaminergičkim djelovanjem.

Amoxapine 32 ima određeni antipsihotički učinak i može uzrokovati tardivnu diskineziju. Nema drugih specifičnih nuspojava kod dugotrajne primjene antidepresiva, osim rizika od sindroma ustezanja kod primjene TCA, MAOI, SSRI i venlafaksina. Vjerojatnije je da će se ovaj sindrom razviti nakon naglog prekida dugotrajnog liječenja, osobito ako se koriste lijekovi s kratkim poluživotom.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropoljska država medicinske akademije
2Voronješka državna medicinska akademija nazvana po V.I. N. N. Burdenko

Depresija otporna na liječenje trenutno nema jasnu definiciju, općeprihvaćenu klasifikaciju, odobrenu dijagnostički kriteriji i pouzdane metode diferencijalne dijagnoze, unatoč visokoj učestalosti pojavljivanja u praksi. Terapijski pristupi sastoje se od sustava korak po korak, koji uključuje fazno isključivanje i liječenje komorbidne patologije, procjenu suglasnosti bolesnika s primjerenošću doze i trajanja propisivanja antidepresiva, kombinaciju antidepresiva, promjenu antidepresiva, propisivanje lijekova za potenciranje i prelazak na nefarmakološke metode liječenja.
Ključne riječi: depresija, rezistencija, antidepresivi, stupnjevita terapija, potencirajuća sredstva, biološka terapija.

Depresije otporne na liječenje: trenutno stanje problema
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropoljska državna medicinska akademija
2 N. N. Burdenko Voronješka državna medicinska akademija

Do danas je poznato da su depresije otporne na liječenje (TRD) široko definirana skupina depresivnih poremećaja bez važeće kliničke definicije, priznate klasifikacije, dijagnostičkih kriterija i bez zavjesnih pristupa diferencijalnoj dijagnostici. Takva zamagljenost negativno utječe na otkrivanje i liječenje TRD-a. Učinkovito liječenje TRD-a trebalo bi uključivati ​​šest serijskih koraka koji se nazivaju terapija korak po korak. Ova strategija uključuje liječenje komorbidnih psihičkih ili somatskih bolesti, procjenu prethodne terapije antidepresivima (kombinacije, doze, trajanje, smjene, pridržavanje pacijenta), nakon čega slijedi daljnja primjena augmentatora i nefarmakološko liječenje.
Ključne riječi: depresija, otpornost, antidepresivi, postupna terapija, augmentatori, biološka terapija.

Podaci o autorima:
Bykov Yu.V. - dr.sc. Asistent Odjela za anesteziologiju i reanimaciju Stavropolske državne medicinske akademije
Reznikov M.K. – kandidat medicinskih znanosti, asistent Odsjeka za psihijatriju s narkologijom, Voronješka državna medicinska akademija
ih. N. N. Burdenko

Trenutno su depresivni poremećaji četvrti vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u svjetskoj populaciji. Unatoč napretku u razumijevanju etiopatogenetskih aspekata depresivnih poremećaja, kao i širokom spektru dostupnih terapijskih intervencija, liječenje depresije ostaje prilično ozbiljan problem. Dakle, prema nekim autorima, približno 1/3 bolesnika ne reagira na liječenje prvim propisanim antidepresivom (AD), bez obzira na odabranu klasu lijekova, dok druga 1/3 bolesnika daje samo djelomično poboljšanje liječenja. AD, također neovisno o odabranoj klasi lijeka. Pacijenti koji u potpunosti ili djelomično ne reagiraju na tekuću terapiju obično se definiraju kao oni koji pate od "depresije otporne na liječenje" (TRD).
Do danas ne postoji općeprihvaćena definicija RTD-a, unatoč tome što u znanstvenim publikacijama postoji oko 15 definicija RTD-a. Međutim, suvremena analiza literature još uvijek pronalazi razliku u dva pristupa tumačenju TRD, u ovom slučaju je riječ o "mekom" i "tvrdom" značenju pojma TRD. Dakle, u "blagom" smislu ovog izraza, rezistentna depresija znači nedovoljan klinički odgovor nakon adekvatnog (u smislu doziranja, trajanja i suradljivosti) tijeka terapije AD. Međutim, potreban broj odgovarajućih ciklusa terapije (jedan ili više) i vrijeme procjene rezistencije (samo trenutna epizoda ili i prethodna) ostaju nejasni. Definicija koja se obično koristi u "tvrdoj" verziji opisuje TRD kao "stanje koje ne reagira na dva ciklusa AD različitih klasa, primijenjenih u odgovarajućoj dozi i kroz odgovarajuće vrijeme".
Što se tiče klasifikacije turbomlaznih motora, također nema potpune jasnoće, međutim, prema suvremenim domaćim autorima, turbomlazni motori obično se dijele na sljedeće vrste:
1. Primarna (prava) terapijska rezistencija. Smatra se da je takva otpornost povezana s inicijalno lošom izlječivošću bolesnikova stanja i nepovoljnim tijekom bolesti.
2. Sekundarna terapijska rezistencija (relativna rezistencija). Ovaj tip rezistencija je povezana sa smanjenjem terapijske učinkovitosti psihotropnih lijekova zbog razvoja desenzibilizacije njihovih receptora, promjena u cirkulaciji monoamina itd.
3. Pseudo-otpor. Ova vrsta rezistencije nije prava rezistencija i povezana je ili s neadekvatnom ili nedovoljno intenzivnom psihofarmakoterapijom (PFT), koja se provodi ne uzimajući u obzir prirodu psihopatoloških simptoma i njihovu težinu, vodeći psihopatološki sindrom i nozologiju, te ne uzimajući u obzir račun popratnih bolesti.
4. Negativna terapijska rezistencija (ili intolerancija). U ovom slučaju govorimo o povećanoj osjetljivosti pacijenta na razvoj nuspojava psihotropnih lijekova.
Općepriznata svjetska klasifikacija stupnjeva terapijske otpornosti depresije danas se smatra „modelom u pet koraka“ prema M.E.Thaseu i A.J.Rushu, koji su predložili u
1997. U liječenju TRD-a u praksi je najoptimalniji takozvani sustav korak po korak, čiji je smisao postupni pristup isključivanju pseudorezistencije i određivanje naknadne taktike liječenja.
Prvi korak u algoritmu liječenja TRD-a je ispitivanje pacijenta kako bi se identificirale i liječile popratne mentalne, narkološke, neurološke i opće somatske patologije. Poznato je da različiti popratni poremećaji mogu maskirati i pogoršati depresivne poremećaje. mentalna patologija: generalizirano anksiozni poremećaj, panični poremećaj , socijalni anksiozni poremećaj , opsesivno-kompulzivni poremećaj , depersonalizacijski poremećaj , poremećaji osobnosti i dr. Važnu ulogu igra popratna neurološka patologija: Parkinsonova bolest, multipla skleroza itd., Narkološka patologija, na primjer, ovisnost o alkoholu, kao i popratna somatska patologija, prvenstveno bolesti endokrinog sustava, kardiovaskularne bolesti.
Drugi korak je procjena primjerenosti doze i trajanja prethodnog uzimanja AD-a te je li bolesnik pridržavao režima liječenja. Prema nekim izvorima, adekvatnom dozom AD smatra se doza ekvivalentna 200-300 mg imipramina ili 200-300 mg amitriptilina. Prema drugima, doze od 150-300 mg/dan za klomipramin (triciklički AD) i 20-60 mg/dan za fluoksetin (selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina) mogu se smatrati primjerenima. U svakom slučaju, treba se usredotočiti na doze koje nisu niže od prosječnih terapijskih i, ako je moguće, na maksimalno podnošljive doze. Početak kliničkog učinka AD treba očekivati ​​najranije 2-3 tjedna nakon početka njihove primjene u odgovarajućim dozama. Prema suvremenim shvaćanjima, smatra se da je za adekvatnu terapiju antidepresivima potrebno najmanje 6-8 tjedana. Na primjer, zapadne smjernice preporučuju propisivanje AD za veliki depresivni poremećaj (MDD) u akutnoj fazi tijekom 6-12 tjedana.
Treći korak podrazumijeva istovremeno imenovanje nekoliko krvnog tlaka odjednom. Poznato je da za većinu bolesnika s TRD-om koji su rezistentni na monoterapiju AD-a utjecaj na različite neurotransmiterske sustave može biti važan u postizanju remisije. Prema većini autora, strategija kombinirane primjene AD je učinkovita metoda liječenja, osobito u slučajevima kada pacijenti imaju djelomičan odgovor na prethodnu monoterapiju AD.
Četvrti korak je promjena krvnog tlaka. Klinički je dokazano da zamjena AD-a iz jedne skupine lijekom iz druge skupine i s drugačijim mehanizmom djelovanja kod TRD-a može biti od koristi u gotovo 50% slučajeva. Međutim, neki autori navode podatke prema kojima, kod turbomlaznih motora, učinkovitost prijelaza s jedne klase IM na drugu nije veća od učinkovitosti prijelaza na drugu IM iz iste klase. Ovdje terapijska taktika ovisi o tome koji je krvni tlak izvorno propisan.
Peti korak podrazumijeva potrebu povezivanja "potencirajućih sredstava" - farmakoloških sredstava koja imaju sposobnost pojačavanja učinka AD, odnosno imaju vlastito antidepresivno djelovanje. Do danas se prilično velik broj tvari može pripisati sredstvima za potenciranje. Trebalo bi ukratko razmotriti njihove glavne predstavnike. Litij, kao glavni predstavnik stabilizatora raspoloženja, pokazao je 30–65% učinkovitost u liječenju TRD-a, njegova učinkovitost u TRD-u dokazana je velikim brojem randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT). Postupno se skupljaju i podaci o djelotvornosti niza antiepileptika kao potenciratelja, posebice lamotrigina, karbamazepina i antagonista kalcija. Visoka efikasnost, posebno u depresiji s psihotičnim simptomima, također pokazuje strategiju kombiniranja AD-a s nekim atipičnim antipsihoticima kao što su kvetiapin, olanzapin i možda aripiprazol. Neki ruski autori također raspravljaju o učinkovitosti potenciranja AT nekim tipičnim antipsihoticima, kao što su trifluoperazin, perfenazin. Obično se za TRD koriste relativno niske doze antipsihotika. Lijekovi sa suprotnim učinkom - dopaminski stimulansi (L-dopa, amantadin, bromokriptin itd.) također su se pozitivno pokazali kao potencirači. Također, u liječenju TRD-a uspješno se koriste hormoni štitnjače, mineralokortikoidi, glukokortikoidi i njihovi antagonisti, predstavnici spolnih hormona - estrogeni, androgeni. Zanimljivi su i obećavajući podaci o mogućnosti primjene psihostimulansa, NMDA antagonista i agonista (ketamin, memantin i dr.), protuupalnih i imunomodulacijskih sredstava, opioidnih agonista i antagonista u liječenju TRD-a.
Šesti korak je propisivanje nefarmakoloških tretmana. Vodeće i najprovjerenije mjesto ovdje zauzima elektrokonvulzivna terapija (EKT). Postoje i radovi o djelotvornosti drugih metoda - transkranijalne magnetske stimulacije, magnetokonvulzivne terapije, duboke moždane stimulacije itd.
Valja napomenuti da ovaj algoritam za prevladavanje TRD-a nije apsolutno rigidan i, ako je potrebno, primjena ECT-a, drugih nemedikamentoznih terapija ili sredstava za potenciranje, kao i kombinacija krvnog tlaka moguća je u ranijim fazama. Također u bilo kojoj fazi moguće je uz glavne terapijske učinke dodati i psihoterapiju.

zaključke
1. Otporne depresije predstavljaju hitan problem moderne psihijatrije zbog prilično visoke prevalencije, nedostatka jasnih dijagnostičkih kriterija za ovo stanje i poteškoća u odabiru terapijske taktike.
2. Ne postoji jedinstvena definicija i općeprihvaćena klasifikacija turbomlaznih motora. Ipak, očito je da TRD treba shvatiti kao takvo stanje kada nema značajnog smanjenja depresivnih simptoma uz odgovarajuće trajanje i intenzitet liječenja te ako bolesnik pridržava liječenje.
3. Najoptimalnija strategija za prevladavanje TRD-a je postupna, uključujući obveznu procjenu opće somatske, neurološke, endokrine i imunološki status pacijent.
4. U liječenju TRD-a u pravilu se koriste maksimalno podnošljive doze AD, kao i njihove kombinacije, propisuju se potencirači, kao i nefarmakološke metode liječenja.

Književnost
1. Avedisova A. S. Nova strategija za poboljšanje učinkovitosti terapije depresivnih poremećaja, određena primarnim odgovorom. Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2011.; 1(13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Kombinacija antidepresiva i antipsihotika u liječenju afektivni poremećaji i shizofrenija: indikacije za propisivanje, nuspojave i komplikacije. Časopis za neurologiju i psihijatriju. S. S. Korsakov. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu V. Depresija otporna na liječenje. Stavropolj. Izdavačka kuća „Idea +“, 2009.; 77.
4. Bykov Yu. V., Becker R. A., Reznikov M. K. Depresija i otpor (praktični vodič). Izdavačka kuća "INFRA-M". M.: 2012.; 380.
5. Lyubov E. B. Problem nepoštivanja režima uzimanja lijekova u psihijatrijskoj praksi. Socijalna i klinička psihijatrija. 2001.; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Terapijski otporna depresija: pristupi liječenju. Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2007.; 1(9):42–45.
7. Mazo G. E., Gorbačov S. E., Petrova N. N. Terapijski otporna depresija: moderni pristupi na dijagnozu i liječenje. Bilten Sveučilišta u St. Petersburgu. 2008.; 2 (11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Klinička primjena moderni antidepresivi. Sankt Peterburg, Agencija za medicinske informacije. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. Depresije: moderna terapija. Kharkov "Tornado", 2003.; 352.
10. Romanovskaya M. V. Uloga individualnog faktora osobnosti u dugotrajnim depresivnim poremećajima. Diss. … kand. med. znanosti. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Depresija u somatskim i mentalnim bolestima. Moskva: Agencija za medicinske informacije. 2007.; 432.
12. Snedkova L. V. Iskustvo s primjenom nifedipina za prevenciju relapsa afektivnih i shizoafektivnih psihoza. Časopis za neuropatologiju i psihijatriju nazvan po S. S. Korsakovu. 1996.; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. i sur. Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT) za panični poremećaj: Odnos komorbiditeta anksioznosti i depresije s ishodom liječenja. J Psychopathol Behav Assess. 2010.; 32 (2): 185–192.
14. Američka psihijatrijska udruga. Praktične smjernice za ponovno liječenje pacijenata s velikim depresivnim poremećajem. Drugo izdanje Am J Psychiatry. 2010.; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dvostruko slijepo, randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje povećanja s lamotriginom ili placebom u pacijenata koji su istodobno liječeni fluoksetinom za rezistentne velike depresivne epizode. J Clin Psychiatry. 2003; 64(4): 403–407.
16. Bareš M., Novak T., Kopeček M. i sur. Je li kombinirano liječenje učinkovitije od prelaska na monoterapiju kod bolesnika s rezistentnom depresijom? Retrospektivna studija. Neuro Endocrinol Lett. 2009.; 30(6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. Povećanje terapije litijem u refraktornoj depresiji: klinički dokazi i neurobiološki mehanizmi. Može J Psihijatrija. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Definicija, procjena i stupanj velike depresije otporne na liječenje: pregled trenutnih koncepata i metoda. Može J Psihijatrija. 2007.; 52(1): 46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Depresija otporna na liječenje: definicije i karakteristike. Depresivna anksioznost. 1997.; 5:154-164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A., et al. Antidepresivni učinci ketamina kod pacijenata s depresijom. Biol psihijatrije. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Upotreba deksametazona u starijih bolesnika s depresivnom bolešću otpornom na antidepresive J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Liječenje depresivnih poremećaja. Dtsch Arztebl Int. 2008.; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. Pregled učinaka umjerenog unosa alkohola na liječenje anksioznosti i poremećaja raspoloženja. J Clin Psychiatry. 1996.; 57 (5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. i sur. Prijelaz u hipomaniju i maniju: diferencijalni neurokemijski, neuropsihološki i farmakološki okidači i njihovi mehanizmi. Curr Psychiatry Rep. 2010.; 12 (6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​​​et al. Opsesivno-kompulzivni poremećaj i depresija. Psihopatologija. 1993; 26:145-150.
26. Ploča sa smjernicama za depresiju. Depresija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: Svezak 2, Liječenje velike depresije. AHCPR publikacija br. 93–0550 (prikaz, stručni). Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agencija za zdravstvenu politiku i istraživanje; 1993. godine.
27. Earle B. V. Hormon štitnjače i triciklički antidepresivi u rezistentnim depresijama. Am J Psihijatrija. 1970; 126(11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Je li depresija otporna na liječenje jedinstvena podvrsta depresije? Biol psihijatrije. 2003; 53: 640-648.
29. Fava M. Dijagnoza i definicija depresije otporne na liječenje. Biol psihijatrije. 2003; 15; 53(8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Trenutna nosologija depresije otporne na liječenje: kontroverza otporna na reviziju. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4. svibnja 2010.; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Je li se liječenje depresije ponavljanom transkranijalnom magnetskom stimulacijom (rTMS) poboljšalo? Sustavni pregled i meta-analiza koja uspoređuje nedavne vs. ranije rTMS studije Acta Psychiatr Scand. 2007.; 116 (3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Povećana aktivnost hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sustava nakon liječenja antagonistom mineralokortikoidnih receptora spironolaktonom. Psihoneuroendokrinologija. 2000; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Promjena strategija za liječenje unipolarne velike depresije. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997.; 25: 56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Korištenje psihostimulansa za liječenje depresije kod medicinskih bolesnika. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004.; 6(1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Usporedba trijodtironina i tiroksina u potenciranju tricikličkih antidepresiva. Psychiatry Research.1990; 32: 241-251.
36. Kelsey J. E. Odnos doza-odgovor s venlafaksinom. J Clin Psychopharmacol. 1996.; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrini poremećaji. U Stoudemire A, Fogel B (ur.), Psihijatrijska skrb medicinskog pacijenta, drugo izdanje. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Sigurnost i izvedivost magnetske terapije napadaja (MST) u velikoj depresiji: randomizirana usporedba unutar subjekta s elektrokonvulzivnom terapijom. neuropsihofarmakologija. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Little A. Depresija otporna na liječenje. Ja sam obiteljski liječnik. 2009.; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. Teret mentalnog komorbiditeta kod multiple skleroze: čest, nedovoljno dijagnosticiran i nedovoljno liječen Mult Scler. 2009.; 15 (3): 385–392.
41. Matthias S. D. Kvaliteta života povezana sa zdravljem i funkcionalni status pacijenata s reumatoidnim artritisom nasumično raspoređenih da primaju etanercept ili placebo. Klinička terapija. 2000; 22: 128-139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogensko povećanje antidepresiva u perimenopauzalnoj depresiji: pilot studija. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (6): 774–780.
44. Murphy B.E., Dhar V., Ghadirian A.M., et al. Odgovor na supresiju steroida u velikoj depresiji otpornoj na terapiju antidepresivima. J Clin Psychopharmacol. 1991.; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Lekcije zdravstvene politike utemeljene na dokazima iz Studije o globalnom teretu bolesti. Znanost. 1996.; 274 (5288): 740–743.
46. ​​​​Nelson J. C. Strategije povećanja sa serotonergičko-noradrenergičkim kombinacijama. Časopis za kliničku psihijatriju. 1998.; 59(5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergički agensi i stimulansi kao antidepresivi kao strategije povećanja antidepresiva. J Clin Psychiatry. 1998.; 59(5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Depresija otporna na liječenje: napredak i ograničenja. Psihijatrica Ann. 1998.; 28: 633-40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. Modulacija mineralokortikoidnog receptora kao dodatno liječenje depresije: randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija dokaza koncepta J Psychiatr Res. 2010.; 44 (6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Povezanosti u longitudinalnom tijeku poremećaja tjelesne dismorfije s velikom depresijom, opsesivno-kompulzivnim poremećajem i socijalnom fobijom. J Psihijatar Res. 2006.; 40(4): 360–369.
51. Papa H. G. Jr., Amiaz R., Brennan B. P., et al. Placebom kontrolirano ispitivanje testosteronskog gela s paralelnim skupinama kod muškaraca s velikim depresivnim poremećajem koji pokazuju nepotpuni odgovor na standardno liječenje antidepresivima J Clin Psychopharmacol. 2010.; 30(2): 126–134.
52. Prudić J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. Otpornost na antidepresive i kratkotrajni klinički odgovor na ECT. Am J Psihijatrija. 1996.; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Istraživačka pitanja u proučavanju depresije koju je teško liječiti. Biol psihijatrije. 2003; 53: 743-753.
54. Serrano C. V. Jr., Setani K. T., Sakamoto E. Povezanost između depresije i razvoja koronarne arterijske bolesti: patofiziološke i dijagnostičke implikacije Vasc Health Risk Manag. 2011.; 7: 159-164.
55. Souery D. Liječenje rezistentne depresije: metodološki pregled i operativni kriteriji. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R., et al. Promjena klase antidepresiva ne poboljšava odgovor ili remisiju depresije otporne na liječenje. J Clin Psychopharmacol. 2011.; 31 (4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Pojava depresije kod Parkinsonove bolesti. Studija u zajednici. Klinika za neurofiziologiju. 2007.; 118(10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Terapijske alternative za depresiju koju je teško liječiti: narativni pregled stanja dokaza. CNS Spectr. 2004.; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kada isprva ne uspijete: sekvencijalne strategije za osobe koje ne reagiraju na antidepresive. J Clin Psychiatry. 1997.; 58 (13): 23–29.

UDK 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Depresija otporna na liječenje. - Stavropol, 2009. - 77 str.

U knjizi se iznose suvremeni pogledi na liječenje terapeutski rezistentnih depresivnih stanja; razmatraju se mogući mehanizmi nastanka terapijske rezistencije na antidepresive, daju se glavne klasifikacije i kliničke karakteristike rezistentnih stanja. Posebna pozornost posvećena je mogućim terapijskim pristupima usmjerenim na prevladavanje terapijske rezistencije u praksi liječnika. Opisuju se i ljekoviti i nelijekovni učinci koji imaju određeni terapeutski učinak u borbi protiv rezistentnih stanja. Analizirane su pojedine skupine antidepresiva, kao i mogućnost njihove sigurne međusobne interakcije.

Recenzent: doktor medicinskih znanosti, profesor Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu. V., 2009

recenzija knjige………………………………………………………..5

Popis kratica…………………………………………………6

Predgovor………..………………………………………………...8

ODJELJAK I. Terapijska otpornost i depresija……9

Malo statistike………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………9

Pojam terapijske rezistencije…………………10

Od povijesti do suvremenih kriterija terapeutske rezistencije…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Glavne klasifikacije depresije otporne na terapiju……………………………………………………………….12

Neki mogući mehanizmi razvoja terapeutske rezistencije (zašto tijelo ne reagira na antidepresiv?)

Klinika i diferencijalna dijagnoza dugotrajnih depresivnih stanja………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………

ODJELJAK II. Osnova medicinske taktike ………………………….....23

Glavni zadaci, faze i pristupi liječenju rezistentne depresije…………………………………………………………….23

Opće karakteristike antidepresiva………………………25

ODJELJAK III. Glavne faze (koraci) prevladavanja terapijske rezistencije …………………………...33

Prvi korak: optimizacija tekuće terapije (što učiniti ako nema učinka na primarni antidepresiv?)……………………………………………………33

Drugi korak: promijenite antidepresiv…………………………38

Treći korak: Kombinacija antidepresiva…………….....40 Četvrti korak: Antidepresiv + “ne-antidepresiv”

(povećanje)……………………………………………………..43

Peti korak: nefarmakološke metode terapije…………51 1. Klasične nefarmakološke metode.……...51

Elektrokonvulzivna terapija ………………………………...51 Atropinokomatozna terapija …………………………….....53

Plazmafereza ……………………………………………………....54

Ekstrakorporalna farmakoterapija……………………...56 Intravensko lasersko zračenje krvi…………………….56

Nedostatak sna ………………………………………………………57

Psihoterapija ……………………………………………………….58

2. Novorazvijene nefarmakološke terapije…………………………………………………..58

Magnetska konvulzivna terapija …………………………...59 Transkranijalna magnetska stimulacija ……………….…60

Stimulacija vagusnog živca ………………………..…..60 duboka moždana stimulacija …………………………………..61 Svjetlosna terapija (fototerapija) …………………………….....62

Izvucimo zaključke (umjesto zaključka)………..…………….....63

Prijave ………………………………………………………...65 Glavna literatura………..…………………...……………..68

RECENZIJA KNJIGE

Izlazak knjige koja se fokusira na problematiku terapeutski rezistentnih depresivnih stanja vrlo je pravodoban i važan. Razlog tome je ne samo stalni porast prevalencije depresije, već i činjenica da, unatoč brzom porastu broja lijekova s ​​timoanaleptičkim djelovanjem na tržištu antidepresiva, problem nedostatka učinka pri njihovoj primjeni nije riješen. pristupiti barem djelomičnom rješavanju.

Koncept terapeutski rezistentne depresije jedan je od najkontroverznijih i najneriješenijih u modernoj psihijatriji. Na to ukazuje i nedostatak konsenzusa u definiranju ovog pojma te mnoštvo autorskih pristupa klasifikaciji. Doista, dodjela ovog koncepta nije povezana niti s kliničkim karakteristikama depresivnih stanja, niti s obrascima njihova razvoja ili tijeka. Identifikacija depresije otporne na liječenje temelji se isključivo na procjeni odgovora na terapiju antidepresivima. Zbog toga terapeutski otporna depresija nije ni dijagnostička ni sindromska.

Važan aspekt knjige je njezino pokrivanje terapijskih pitanja. Suvremena literatura nudi širok izbor metoda za prevladavanje terapijske rezistencije, čija je baza dokaza često nedostatna. Osim toga, posljednjih je godina opisan velik broj nemedicinskih metoda za prevladavanje terapijske rezistencije u depresivnom poremećaju. U kliničkoj stvarnosti, liječnik suočen s izostankom ili nedovoljnim učinkom antidepresiva mora pronaći odgovor na pitanje – koji je sljedeći korak? Predloženi detaljni prikaz korištenih preporučenih terapijskih pristupa, korak po korak, nedvojbeno je važna vrlina knjige. Ove su informacije jasno predstavljene jezikom razumljivim liječnicima i zasigurno pružaju potrebnu osnovu za optimiziranje liječenja bolesnika s depresijom otpornom na antidepresive.

doktor medicinskih znanosti, profesor, Mazo Galina Elevna

POPIS KRATICA

ACT - atropinokomatozna terapija ACTH - adrenokortikotropni hormon

ILBI - intravenozno lasersko zračenje krvi GSN - duboka moždana stimulacija HCA - heterociklički antidepresivi

DAST - terapija stimulacije dopamina DS - deprivacija sna MAOI - inhibitori monoaminooksidaze

MCT - magnetna konvulzivna terapija MEIVNA - metoda hitne promjene vremena propisivanja antidepresiva

NaSSA - noradrenergički i specifični serotonergički antidepresivi OOA - istodobna obustava uzimanja antidepresiva PA - plazmafereza

PR - psihoreanimatologija PFT - psihofarmakoterapija

RCT - randomizirana klinička ispitivanja RLS - stimulacija živca vagusa SNRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane norepinefrina

SSRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina SSRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i dopamina SNRI - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina

SSA - specifični serotonergički antidepresivi T3 - trijodtironin T4 - tetrajodtironin

TMS - transkranijalna magnetska stimulacija TRD - terapeutski otporna depresija TCA - triciklički antidepresivi UBI - ultraljubičasto zračenje krvi CNS - središnji živčani sustav ECT - elektrokonvulzivna terapija

EFT - izvantjelesna farmakoterapija

Posvećeno mojim učiteljima - Aleksandru Iljiču Nelsonu i Vladimiru Aleksandroviču Baturinu

PREDGOVOR

Pokretanje problema depresije otporne na liječenje je zanimljivo, ali daleko od jednostavnog. S jedne strane, relevantnost ovog problema odavno je neupitna: prema brojnim literarnim izvorima (domaćim i

I inozemstvo), učestalost terapeutski rezistentne depresije (TRD) u praksi raste iz godine u godinu, što sve više zanima istraživače. S druge strane, unatoč skupljenom iskustvu u rješavanju rezistentne depresije, granice ovog problema su vrlo nejasne. Dakle, mogući mehanizmi razvoja TRD-a još su daleko od razjašnjenja, a kriteriji za dijagnosticiranje ovog teškog stanja nalaze više pitanja nego odgovora. Ne uvijek uspješni pokušaji suočavanja s TRD-om doveli su do više od desetak antirezistentnih metoda, od kojih su mnoge već postale povijest, a one metode koje su ostale i ponovno se rađaju često moraju računati s modernim kanonima dokaza. medicina na bazi. Naglasak ove knjige je na otporu kao uzroku kronifikacije depresije. Opis klasika najdepresivnije epizode (klasifikacija, klinika, dijagnoza) ostao je izvan okvira ovog materijala, jer. Ogromna je literatura posvećena tome danas. Jedina iznimka bila su pitanja farmakologije i farmakokinetike modernih antidepresiva, što je u potpunosti objašnjeno činjenicom da znanje u ovom području daje pristojnu prednost u fazi odabira taktike za borbu protiv TRD-a. Nismo si postavili zadatak da ovu monografiju napišemo u obliku punog praktičnog vodiča. Zbog neriješene prirode mnogih pitanja vezanih uz TRD (uzročnost, klinički kriteriji, terapijske taktike), ova je knjiga više preporuka i mješavina je pregleda literature i autorova vlastitog praktičnog iskustva.

I smjernice za pripremu ove knjige. Autor bi cijenio sve kritičke komentare na ovu knjigu i nada se da će ova publikacija biti od neke pomoći liječnicima u liječenju pacijenata s rezistentnom depresijom.

Da biste došli do cilja, morate ići

Honore de Balzac

ODJELJAK I TERAPIJSKA REZISTENCIJA

I DEPRESIJE

MALO STATISTIKE

Opće je poznata činjenica da je očigledan rast depresivnih stanja diljem svijeta. Statistike koje to potvrđuju daju se u mnogim literaturnim izvorima, a da se ne ponavljamo, nećemo prepisivati ​​brojke za tako sumornu dinamiku depresije u općoj populaciji, već ćemo se detaljnije zadržati na “našem” problemu - rezistentnom Države. Evo podataka koji nas zanimaju. Prema brojnim literaturnim izvorima, danas je najveći problem povezan s depresivnim poremećajima taj što, unatoč pojavi velikog broja novih antidepresiva i značajnom napretku u razumijevanju bioloških mehanizama razvoja depresije, u prosjeku oko 30-60% bolesnika s patologijom povezanom s poremećajima depresivnog spektra,

su otporni na tekuću terapiju timoanalepticima (to jest, antidepresivima). (V. V. Bondar, 1992; E. B. Ljubov

2006.; O. D. Pugovkina, 2006). Ne čudi da je progresija dugotrajne i na liječenje rezistentne depresije na temelju ovih brojki već dugo ozbiljan klinički problem i kod nas i u inozemstvu. Danas oko 60–75% bolesnika s depresivnim poremećajima nakon liječenja ima zaostale znakove simptoma depresije (C. Ballas, 2002.), a 5–10% takvih bolesnika, unatoč opetovanim pokušajima liječenja antidepresivima, nema učinka na sve (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Često korišteni pojam “kronična depresija” (pojam koji se u velikoj mjeri križa s rezistencijom) nalazi se već u oko 4% cjelokupne populacije (O.D. Pugovkina, 2006.), a za razdoblje od 1945. do 2000. ukupan broj dugotrajnih depresija u trajanju do dvije godine povećao se s 20 na 45% (Cross-national…, 1999). Nedvojbeno je da porast terapeutski rezistentnih stanja uzrokuje značajne socioekonomske poteškoće ne samo za pacijente, već i za društvo u Hrvatskoj.

općenito. Prema inozemnim autorima, značajno povećanje troškova u liječenju depresije uglavnom je posljedica porasta u praksi oblika koji su rezistentni na terapiju (J. M. Russell, 2004.). Osim toga, neuspješna primjena antidepresiva (i drugih antirezistentnih metoda) za depresiju stvara situacije koje teško podnose ne samo pacijenti, već i sami liječnici. Usput, među čimbenicima samoubojstva kod pacijenata koji pate od dugotrajne depresije, važnu ulogu igra neučinkovitost njihovog liječenja.

POJAM TERAPIJSKE REZISTENCIJE

Za početak, prisjetimo se pojma otpora sa stajališta opće patofiziologije. Smatra se da je rezistencija temeljna biološka karakteristika živog organizma. Otpornost se shvaća kao stupanj otpornosti organizma na jedan ili drugi patogeni ili oportunistički čimbenik, drugim riječima, to je individualni zaštitni i adaptivni odgovor biosustava. Pojam tolerancije usko je povezan s rezistencijom koja se očituje indukcijom određenih enzima, kao i smanjenjem gustoće receptora zbog unošenja lijekova u organizam.

Uvijek je teško govoriti o terapijskoj rezistenciji na lijekove, budući da je problem još daleko od rješenja ne samo u psihijatriji, već iu mnogim drugim područjima moderne medicine. Međutim, među raznolikošću neosjetljivosti na lijekove, najčešće se raspravlja o rezistenciji na PFT zbog farmakoloških značajki psihotropnih lijekova. No, unatoč tome, još uvijek ne postoje općeprihvaćene definicije terapijske rezistencije u psihijatriji ni kod nas ni u inozemstvu. Zato odluka o neosjetljivosti na psihotropne lijekove do danas nosi značajnu dozu neizvjesnosti. Razlog tome su, očito, previše zamagljene granice tumačenja ovog stanja, kao i veliki arsenal kvalitativnih karakteristika samog koncepta terapijske rezistencije u psihijatrijskoj praksi.

Među brojnim pokušajima karakterizacije ovog stanja, najčešće mišljenje u našoj zemlji (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) je sljedeće:

terapeutski rezistentnih psihijatrijskih pacijenata

to su oni bolesnici koji uz dovoljno aktivan (adekvatan) PFT ne dožive očekivane (predviđene) pozitivne promjene kliničke slike. S druge strane, adekvatan PFT se obično shvaća kao imenovanje liječenja u skladu s postojećim kliničkim indikacijama, odnosno kada postoji diferencirani pristup koji se temelji na ispravnoj dijagnozi uz korištenje učinkovite doze propisanih psihotropnih lijekova.

OD POVIJESTI DO SUVREMENIH KRITERIJA TERAPIJSKE REZISTENCIJE

Izravno definirati turbomlazni motor kao fenomen, pokušavalo se dugo vremena. Već početkom 70-ih godina prošlog stoljeća (na temelju dvadesetogodišnje primjene antidepresiva u psihijatrijskoj praksi) prikupljen je opsežan klinički materijal o otpornosti nekih endogenih depresivnih stanja na liječenje antidepresivima. Krajem 1970-ih u literaturi se sve više koristi izraz "depresija otporna na liječenje". Otprilike u isto vrijeme identificirana je skupina takozvanih "protrahiranih depresivnih stanja" koja uključuje bolesnike kod kojih, unatoč primjeni svih poznatih metoda liječenja, depresivne manifestacije nisu u potpunosti nestale. Postojale su i druge definicije TRD-a (u tadašnjem shvaćanju): "protrahirane depresije", "kronične depresije", "nepovratne depresije", "neizlječive depresije". U to se vrijeme smatralo da je depresija otporna na liječenje ako su njezine kliničke manifestacije trajale dulje od godinu dana. Međutim, već tada se vjerovalo da pojmovi "otpora" i "protrahiranog tijeka" (u odnosu na depresivne poremećaje) nisu identični, već različiti biološki procesi (o tome ćemo govoriti u nastavku, jer moderni pogledi dijele to gledište ). Godine 1986. WHO je opisao TRD kao "stanje u kojem liječenje od najmanje dva mjeseca, s dva uzastopna ciklusa terapije antidepresivima, primjerenim stanju, nije donijelo željeni rezultat".

Prema suvremenim općeprihvaćenim kriterijima (S.N.

Mosolov, 1995.; F. Yanichak, 1999.; G. E. Mazo, 2005.; M. N. Trivedi, 2003.), depresija se smatra otpornom, ako u roku od dva