Liječenje maligni tumori razlikuje od liječenja benignih. Kod benignih tumora kirurška metoda se koristi ako tumor uzrokuje neispravnost organa, uzrokuje kozmetičko oštećenje ili postoji sumnja na prijelaz u maligni tumor. Indikacije za benigne tumore treba postaviti široko kako ne bi propustili maligni tumor.

Maligni tumori liječe se kirurškim, zračenjem i medikamentoznim metodama. Pri odabiru metode liječenja uzimaju se u obzir osjetljivost tumora i izloženost lijekovima te specifični uvjeti tijeka bolesti. Uspjeh liječenja malignih tumora ovisi o stadiju u kojem je započeto, o stupnju zloćudnosti tumora.

Kombinirano liječenje malignih tumora

Korištenje jedne od metoda liječenja malignih tumora ne mora uvijek dati maksimalni učinak. Samo kombinirano liječenje malignih tumora je najpouzdanije i najučinkovitije. U onkologiji su kombinirane metode liječenja one u kojima su dvije različiti tipovi liječenje, kao što je operacija i zračenje, operacija i lijek, zračenje i lijek. Kombinirane metode liječenja su one u kojima se koriste različita terapijska sredstva, slična po vrsti djelovanja na tumorski proces. Na primjer, postoje kombinirane metode terapije zračenjem, kada se intersticijsko i vanjsko zračenje koristi u jednog pacijenta; postoje kombinirane metode liječenje lijekovima tumora, kada se jednom bolesniku propisuju lijekovi protiv raka s različitim mehanizmima djelovanja iz različitih klasa spojeva (antitumorski i antimetabolit, alkilirajući spoj i antimetabolit). Ova vrsta kombinirane terapije lijekovima naziva se i polikemoterapija. Postoji i složena metoda liječenja, pod kojom se podrazumijeva primjena sve tri vrste liječenja kod jednog bolesnika: kirurškog, zračenja i medikamentoznog. U U zadnje vrijeme nudimo sve vrste kombinacija različitih metoda liječenja koje nazivamo kombiniranim liječenjem. Kombiniranom, kombiniranom i složenom može se smatrati samo takva metoda, koja se provodi prema unaprijed utvrđenom planu. Kaotično korištenje različitih metoda liječenja onkološkog bolesnika u različitim razdobljima razvoja procesa, a još više u različitim medicinske ustanovečesto ne donosi optimalan uspjeh koji je svojstven svim dostupnim tretmanima koji se koriste planski. kombinacija metoda snopa Liječenje zloćudnih tumora kirurškim zahvatom provodi se u obliku preoperativne i postoperativne radioterapije ili zračenja (, ispirajuće žlijezde, grkljana) ili samo u obliku prijeoperativnog ili postoperativnog zračenja. Za tumore za koje postoje učinkoviti lijekovi, operacija se kombinira s kemoterapijom. Češće se nakon palijativne operacije koristi lijek za djelovanje na metastaze (seminom,). U nekim slučajevima liječenja malignih tumora koristi se kombinacija radioterapije s kemoterapijom. Ponekad se propisuje kombinirana terapija sistemske bolesti- retikulosarkomatoze, multiplog mijeloma i limfogranulomatoze.

Kombinirano liječenje zloćudnih tumora jasno je razvijeno i koristi se za mnoge tumore - rak dojke, maternice, sluznice usne šupljine, jezika, Gornja čeljust. Međutim, kod nekih zloćudnih tumora do izlječenja može doći samo pod utjecajem zračenja i terapije lijekovima. Ove se metode koriste za stadij raka kože I i II. Zračenje i kemoterapija ponekad se koriste za uznapredovale vrste raka određenih organa.

Pacijent s rakom smatra se izliječenim ako je živio bez recidiva i metastaza pet ili više godina. Kako se produljuje razdoblje nakon liječenja malignih tumora, povećava se vjerojatnost potpunog oporavka. Ipak, petogodišnje iskustvo nakon tretmana nije uvijek kriterij za pravi oporavak. Postoje slučajevi kada se metastaze pojavljuju i nakon pet godina. Nezadovoljavajući rezultati predloženog radikalnog liječenja ovise o činjenici da je poduzeta operacija ili zračenje provedeno u razdoblju prije kliničkog stadija metastaza, kada nije bilo moguće dijagnosticirati mikroskopske metastaze, koje se obično otkriju 1-2 godine. nakon operacije i uzrokuju loše rezultate liječenja. Petogodišnje preživljenje ovisi o vrsti tumora, stadiju bolesti, građi zloćudnog tumora, anatomskom tipu rasta i općoj otpornosti organizma bolesnika. Poznato je da je izlječenje niza malignih tumora vrlo rijetko zbog njihove biološke agresivnosti i visokog stupnja progresije (melanoblastom, neke vrste sarkoma). Mnogi tumori, uz pravodobno liječenje, daju veliki postotak potpunog oporavka (usne, koža, želudac). Što se ranije počne s liječenjem malignih tumora, to su dugoročniji rezultati bolji. Što je izraženija anaplazija staničnih elemenata tumora, to je lošija prognoza za oporavak.

Osim navedenih čimbenika utječe na oporavak bolesnika opće stanje organizam. Kod izražene imunobiološke obrane organizma proces teče sporije i bolesnik je sposobniji suzbiti rast pojedinih tumorskih stanica i njihovih kompleksa, odnosno otpornost na bolest je značajnija. Zato, ceteris paribus, kod jednog bolesnika nakon radikalnog liječenja nakon određenog vremena dolazi do generalizacije, a kod drugog do potpunog ozdravljenja. Još uvijek je teško iscrpno opisati imunobiološke procese kod bolesnika s rakom, ali je dobro poznato da je otpornost na bolest kod različitih bolesnika različita i ti se procesi odvijaju različitim intenzitetom u bolesnika s rakom. Pri liječenju bolesnika s rakom liječnik uvijek treba imati na umu da je potrebno što više očuvati snagu bolesnika kako bi se postigli najbolji rezultati. Komplikacije nastale tijekom liječenja (postoperativno, oštećenje zračenjem, trovanje lijekovima protiv raka) mogu smanjiti imunobiološku aktivnost bolesnika i ubrzati generalizaciju procesa.

Samoizlječenje formiranog i klinički vidljivog malignog tumora praktički se ne opaža. Opisani su slučajevi samoizlječenja histološki dokazanih retikularnih tumora u odraslih i neuroblastoma u djece. Vjerojatno tijekom razdoblja pretkliničke mikroskopske rani rak, zauzimajući samo jedan element tkiva organa (epitel), mogu se dopustiti slučajevi samoizlječenja. U onkološkog bolesnika tijekom razvoja zloćudnog tumora u tijelu, uz rast tumorskih elemenata, stalno odumiru neki stanični elementi, ali ne dolazi do povlačenja formiranog i klinički vidljivog epitelnog tumora. Lijek koji jača imunitet može pomoći u liječenju raka.

Prema podacima stručnjaka WHO-a, svaki treći liječeni oboljeli od raka preživi petogodišnje razdoblje.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Sa stajališta onkološke radikalnosti, kirurške intervencije na glavnim lokalizacijama malignih tumora dosegle su granicu svojih tehničkih mogućnosti.
Terapija zračenjem kao samostalna korist također ima niz ozbiljnih ograničenja, jer se potpuno oštećenje tumorskog parenhima u većini slučajeva može postići samo zbrajanjem ukupnih doza, koje očito premašuju toleranciju normalnih tkiva. To je dovelo do ideje o kombiniranoj primjeni ovih metoda kod tumora čiji su neuspjesi liječenja posljedica lokalnih recidiva.
S pretežno metastatskim malignim novotvorinama, prednost se daje kombinaciji kirurške intervencije ili terapije zračenjem, a ponekad i obje metode s kemoterapijom i hormonskom terapijom. Kombinirano liječenje kemo-zračenjem također se koristi za sistemske lezije.

Kada se terapija zračenjem kombinira s operacijom prednosti u odnosu na kiruršku metodu postižu se samo u slučajevima kada je moguće postići značajno oštećenje tumora zračenjem. U isto vrijeme, u tim situacijama, pitanje sigurnosti normalnih tkiva koja okružuju tumor postavlja se s posebnom hitnošću.
Kombinirano liječenje ne uključuje kombinaciju operacije i radioterapije.

Kombinirano liječenje - radi se o strogo definiranom konceptu koji podrazumijeva, prvo, radikalnu intervenciju, a drugo, terapiju zračenjem koja je primjerena postavljenim zadacima u smislu volumena ozračenog cilja, razine ukupnih apsorbiranih doza, načina njihovog drobljenja , kao i interval između komponenti kombinirane metode koji odgovaraju tim parametrima.

Svrha prije i postoperativnog zračenja ujedinjeni i isključeni u prevenciji lokoregionalnog recidiva, a kao posljedica toga, u određenoj mjeri, i udaljenih metastaza. Do cilja u ove dvije varijante zračenja su različite. U slučaju prijeoperacijske ekspozicije to su klinička i subklinička područja rasta tumora, u slučaju postoperativne ekspozicije hipotetske pojedinačne tumorske stanice ili njihovi kompleksi koji su ostali u rani i zadržali vitalnost. Zadaće preoperativnog zračenja uključuju smanjenje malignog potencijala neoplazmi zbog smrti anaplastičnih, dobro oksigeniranih, najosjetljivijih tumorskih stanica i promjene u biološkim svojstvima stanica koje su zadržale vitalnost nakon subletalnih i potencijalno letalnih ozljeda.

Podzadaci prijeoperacijske radioterapije mogu biti različiti ovisno o opsegu i lokalizaciji oštećenja te biološkim karakteristikama objekta zračenja. Otuda razlika u metodološkim pristupima: razina apsorbiranih doza, način njihove podjele, veličina prijeoperacijskog intervala itd.
Ako je klasično frakcioniranje poželjno za zračenje velikih tumora praćenih raspadom i/ili teškom parakanceroznom upalom, kao u većini slučajeva postoperativne terapije zračenjem, tada je u drugim situacijama ispravnije odabrati jednu od metoda netradicionalne frakcionirane doze, tj. budući da se pri korištenju klasične metode nerazumno odmiče Glavna faza kombiniranog liječenja je kirurška.

Za male lezije s niskim rizikom subkliničkih lezija, kada pričamo ne o smanjenju volumena, već o suzbijanju malignog potencijala tumora, možemo preporučiti intenzivno koncentrirani tečaj (4 Gy dnevno tijekom 5 dana), koji se dokazao u mnogim klinikama diljem svijeta, uključujući i SSSR. Međutim, ova tehnika nije prikladna za trajnu supresiju subkliničkih metastaza u područjima koja nisu podložna kirurškom zahvatu ili ako je problematična mogućnost potpunog uklanjanja limfnih čvorova i vlakana, kao npr. kod raka rektuma. Potonje situacije su dosljednije shemama dinamičke frakcionirane doze koje kombiniraju dobar antitumorski učinak sa poštedom normalnih tkiva koja okružuju neoplazmu, što određuje relativno kratko trajanje prijeoperativnog intervala.

Važan faktor, koji određuje uspjeh kombiniranog liječenja, veličina je razmaka između njegovih komponenti: zračenja i kirurškog,
Sa stajališta oštećenja zračenjem, svi događaji koji su predodređeni da se dogode u tumoru pod utjecajem zračenja odvijaju se već tijekom terapije zračenjem ili neposredno nakon njezina završetka, iako morfološke promjene u malignim novotvorinama u tom razdoblju još nisu obuhvaćene. razinu svjetlosti. Na temelju toga moguće je operirati odmah nakon završetka prijeoperacijskog zračenja. Međutim, kod svih metoda takvog zračenja, osim kod intenzivnog koncentriranog i jednokratnog zračenja, to je spriječeno reakcijama normalnih tkiva koja se nalaze u zoni zračenja. Oni su ti koji su odlučujući u odabiru trajanja prijeoperativnog razdoblja.
Istodobno, budući da zadaće preoperativnog zračenja ne uključuju potpuno uništenje malignih tumora, bitna postaje sudbina "rezidualnog" tumora. Stvar je u tome da se nakon primjene prijeoperacijskih razina doza (30-50 Gy) tumorske stanice koje su zadržale vitalnost počinju ponovno naseljavati nakon kratkog vremenskog razdoblja. Rađa se nova generacija tumorskih stanica, koje u biti nisu iskusile utjecaj ionizirajućeg zračenja. Ponekad je maligni potencijal takvih stanica veći od prosjeka pokazatelja primarnog tumora zbog onoga što se dogodilo prirodni odabir, budući da stanice koje su najotpornije na zračenje zadržavaju svoju sposobnost preživljavanja i sposobnost repopulacije. Stoga bi operacija trebala prethoditi procesu repopulacije, koji se bilježi, u pravilu, u trećem tjednu nakon završetka preoperativnog zračenja (fluktuacije ovise o količini primijenjenih doza i metodama njihove podjele).

Tako se stvara "vilica". Sa stajališta poboljšanja onkoloških rezultata potrebno je operirati što snažnije; iz pozicije pada postoperativne komplikacije zbog radijacijskih reakcija normalnih tkiva – kasnije, kako se te reakcije povuku.
U svakom slučaju, s današnjim prijeoperacijskim dozama ionizirajućeg zračenja i metodama njihove fragmentacije, operacija bi trebala uslijediti nakon zračenja najkasnije 2-3 tjedna kasnije.

Iz tih razloga preporučljivo je započeti postoperativno zračenje 3-4. tjedna nakon intervencije.
Jednokratno prijeoperacijsko zračenje izvodi se uoči ili neposredno prije operacije. Nakon zračenja intenzivno koncentriranom metodom, operacija se izvodi u prvih 3-5 dana. Korištenje dinamičke sheme frakcioniranja zahtijeva 2-tjedni prijeoperacijski interval. U nekim slučajevima potreban je razmak od 3-4 tjedna za smirivanje lokalnih reakcija zračenja nakon zračenja po klasičnoj metodi u dozi od 40 Gy.
S obzirom na prethodno navedeno, nema smisla provoditi komponente kombiniranog liječenja u različitim klinikama: operirati u jednoj, provoditi terapiju zračenjem u drugoj. Tehnički problemi povezani s prijenosom pacijenata neizbježno će dovesti do produljenja intervala između zračenja i operacije, a da ne govorimo o gubitku informacija potrebnih za provedbu obje komponente.

Principi radikalnih kirurških operacija u onkologiji, njihova razlika od operacija u neonkološkoj patologiji.

Palijativna kirurške operacije s rakom. Operacije posrednog djelovanja, njihovo značenje.

Vrste kirurških intervencija u onkologiji.

A) radikalno - vidi pitanje 2.7

B) palijativno - vidi pitanje 2.6

C) posredno djelovanje - vidi pitanje 2.6.

D) citoreduktivni - usmjeren na smanjenje volumena tumora kako bi se poboljšali uvjeti za naknadno konzervativno liječenje. Beskoristan osim ako se ne planira daljnja adjuvantna terapija.

Palijativne operacije- izvode se za poboljšanje kvalitete života prema vitalnim indikacijama, kod oslabljenih bolesnika s neoperabilnim tumorom, s kompliciranim oblicima raka (primjer: gastrostoma ili gastroenteroanastomoza).

Neizravne operacije- izvedeno na endokrinih organa Povećati učinkovitost naknadne konzervativne terapije(primjer: salpingo-ooforektomija ili orhiepididimektomija).

Radikalne operacije uključuju Potpuno uklanjanje svih lezija rast tumora.

Principi radikalnih operacija u onkologiji:

Sukladnost s ablastikom (kirurška prevencija recidiva i metastaziranja malignog tumora) i antiblastikom (skup kirurških mjera za čišćenje rane od stanice raka)

Tumor se uklanja unutar zdravog tkiva zajedno s organom ili njegovim dijelom u jednom bloku s regionalnim l. g.

Organ, zajedno s tumorom, uklanja se unutar zatvorene kutije tkiva; kućište se ističe slojevito; ekstrakazealno se tretiraju sve žile i živci.

Za sve onkološke operacije Za razliku od neonkoloških karakteriziran radikalizmom i poštivanjem načela ablastike i antiblastike.

Kombinirano liječenje zahtijeva korištenje kirurško liječenje zajedno s terapijom zračenjem ili kemoterapijom. Složeno liječenje- Primjena kemoterapije i terapije zračenjem.

Terapija zračenjem i kemoterapija kao dio kombiniranog liječenja mogu biti:

A) neoadjuvantno (preoperativno)- kod lokalno uznapredovalog procesa omogućuje značajno smanjenje veličine primarnog tumora i regionalnih metastaza, čime se postiže operabilnost; rano djelovati na moguće udaljene metastaze; identificirati tumore koji nisu osjetljivi na ovaj režim kemoterapije i tako odrediti racionalniji postoperativno liječenje

B) adjuvans (postoperativni)– kompleks dodatnih terapijskih mjera usmjerenih na uništavanje latentnih mikrometastaza nakon kirurško uklanjanje primarni tumor; cilj mu je poboljšati opće preživljenje bez bolesti.

Metode liječenja malignih tumora mogu se podijeliti u tri skupine:
- antitumorsko djelovanje lokalno-regionalnog tipa - kirurško liječenje, terapija radijacijom, perfuzija lijekova protiv raka;
- antitumorsko djelovanje opći tip- sustavna kemoterapija i hormonska terapija;
- pomoćni antitumorski učinci - imunoterapija, metabolička rehabilitacija, primjena modificirajućih faktora, tj. učinci koji pojačavaju antitumorski učinak drugih metoda liječenja (hipertermija, hiperglikemija, hiperoksigenacija itd.).

Sve metode koje se koriste u liječenju onkoloških bolesnika mogu se podijeliti na radikalne, palijativne i simptomatske.
Radikalne metode liječenja usmjerene su na potpuno izlječenje bolesnika od maligne neoplazme. To uključuje operaciju, zračenje, kemoterapiju, hormonsku terapiju.

Palijativno liječenje je kompleks terapijskih mjera usmjerenih na poboljšanje kvalitete života bolesnika s rakom, dok se tumor, zbog prevalencije procesa ili zbog prisutnosti kontraindikacija, ne može radikalno ukloniti ili se uklanja djelomično. Na primjer, kemoterapija ili hormonska terapija za uobičajene oblike raka dojke, raka prostate, kirurško nametanje premosnice biliodigestivnih anastomoza za rak glave gušterače za uklanjanje opstruktivne žutice.

Simptomatsko liječenje je usmjereno na uklanjanje simptoma maligne neoplazme. U ovom slučaju provodi se terapija usmjerena na uklanjanje sindrom boli, korekcija pokazatelja homeostaze, detoksikacijska terapija itd.

Budući da svaka metoda ima svoje indikacije, kontraindikacije, granice djelovanja, češće se ne koristi jedna metoda, već njihova kombinacija: kombinirano, složeno ili kombinirano liječenje. Izbor metode liječenja ovisi o lokaciji tumora, stadiju tumorskog procesa, stupnju diferencijacije staničnih elemenata, osjetljivosti ovog tumora na različite metode liječenja i prisutnosti popratne patologije u bolesnika.

Kombinirano liječenje je primjena dviju ili više metoda istog usmjerenja (npr. kombinacija dvaju lokalno-regionalnih učinaka – kirurškog i zračenja).

Sveobuhvatno liječenje uključuje metode koje imaju lokalni utjecaj na tumor i sistemski - na tijelu. Metoda uključuje kombinaciju kirurškog i/ili zračenja s kemoterapijom, hormonskom i imunoterapijom.

Kombinirano liječenje je kombinacija homogenih metoda s različitim mehanizmima djelovanja ili tehničke opreme usmjerene na lokalno-regionalna žarišta, na primjer, intrakavitarna i vanjska terapija zračenjem.

Višekomponentno liječenje je složena terapija, nadopunjena primjenom sredstava i metoda koje mijenjaju osjetljivost malignog tumora na kemoterapiju i terapiju zračenjem. Kao modifikatori koriste se umjetna hiperglikemija, hipertermija (opća, lokalna), konstante i varijable. magnetska polja, hiperbarična terapija kisikom itd.
Kirurška metoda
Kirurška metoda je povijesno najstarija i zauzima jedno od vodećih mjesta u liječenju malignih tumora. Koristi se kako u kombinaciji sa zračenjem i medikamentoznom terapijom, tako i samostalno (uglavnom za lokalizirane tumore koji ne urastaju u susjedne organe i ne šire se izvan regionalne limfne barijere).

Kirurška taktika temelji se na sljedećim kriterijima onkološke bolesti.
1. Lokalizacija primarnog tumora (određivanje zahvaćenog organa, lokalizacija i granice tumora unutar organa). Kirurško liječenje je najučinkovitije kada je žarište lokalizirano unutar dijela zahvaćenog organa, kada se tumor ne širi izvan serozne membrane ili kapsule koja ga prekriva.
2. Anatomski tip rasta tumora (egzofitični, endofitični ili mješoviti). Kod infiltrativnog rasta tumora rezultati su lošiji od onih kod egzofitnog rasta, što nas tjera na proširenje opsega operacije (rezanje tkiva dalje od tumora), jer je teško utvrditi pravu raširenost novotvorine.
3. Histološka građa tumori (histološka pripadnost i stupanj diferencijacije staničnih elemenata). Kirurška metoda je učinkovitija ako se očuva visok stupanj stanične diferencijacije, a, naprotiv, prognoza se naglo pogoršava s niskim stupnjem strukturne zrelosti.
4. Najvažniji kriterij onkološke bolesti je njezin stadij (veličina primarnog tumora, stupanj klijanja u okolne organe i tkiva, prisutnost metastaza u limfne čvorove i udaljene organe), što utječe na indikacije i kontraindikacije za operaciju, njen volumen, kao i prognoza.

Osim lokalnih kriterija, na kiruršku taktiku utječu i opći kriteriji bolesti (pokazatelji homeostaze, imunološki status, hormonski profil itd.).

Kirurška metoda u onkologiji ima značajke i pravila, čije nepoštivanje tijekom operacija negativno utječe na dugoročne rezultate liječenja. Glavna načela kirurškog liječenja bolesnika s rakom uključuju načela radikalizma, ablastičnosti i antiblastičnosti.

Radikalizam - uklanjanje tumora unutar zdravih tkiva kao jednog bloka sa zahvaćenim organom ili njegovim dijelom s područjima mogućih regionalnih metastaza ( limfne žile i čvorovi), što je prevencija ponovnog nastanka malignog tumora i metastaza.

Ablastija je skup mjera kojima se sprječava ulazak tumorskih stanica u kiruršku ranu i hematogeno širenje. Učinkovite metode ablastike su: preoperativna kemoterapija i terapija zračenjem, incizija kože i tkiva izvan ruba tumora, izvođenje operacije laserom ili električnim skalpelom, pažljiva hemostaza, pažljiv stav tkiva tijekom operacije, nedopustivost narušavanja integriteta tumora, intravenska kapajna primjena kemoterapije tijekom cijele operacije, mijenjanje instrumenata, rukavica, jednokratna uporaba tampona, maramica itd.

Antiblastici su skup mjera usmjerenih na uništavanje tumorskih stanica u operativnom području, koje mogu dospjeti u ranu nakon uklanjanja tumora, u uvjetima tehničkih poteškoća povezanih s prevalencijom tumorskog procesa. Antiblastične metode uključuju postoperativno zračenje i kemoterapiju, intraoperativno zračenje rane, fotodinamičku terapiju, liječenje rane antiseptičkim otopinama, 70% etil alkohol itd.

Kiruršku intervenciju treba provoditi u skladu s načelima anatomskog zoniranja i oblaganja.

Anatomska zona je biološki integralni dio tkiva koji se sastoji od organa ili njegovog dijela i regionalno zavisnih limfnih čvorova koji su povezani s njim, druge anatomske strukture koje leže na putu širenja tumorskog procesa. Vanjske granice anatomske zone su spojevi fascijalnih, pleuralnih ili peritonealnih listova, široki slojevi masnog tkiva, koji su poput zida kućišta, izvan kojeg treba izdvojiti tkivo, a krvne žile presijecati. Uklanjanje ovojnice anatomske zone sprječava širenje stanica raka tijekom operacije i osigurava njezinu ablastičnost.

Kirurg se mora dobro upoznati s operacijom zloćudnog tumora pojedinog organa anatomska građa ovog organa, topografiju područja u kojem se nalazi, značajke metastaziranja, kao i principe kirurške onkologije. Bez tog znanja, kirurg može napraviti niz ozbiljnih pogrešaka koje utječu na buduću sudbinu pacijenta. Dakle, često s melanomom kože, koji se pogrešno smatra nevusom, neradikalno uklanjanje provodi se ambulantno, pribjegava se biopsiji, što je neprihvatljivo, ili se izvodi enukleacija tumorskih čvorova kod raka dojke, mekih tkiva ekstremiteta bez hitne histološke pretrage.
Načela kirurške onkologije moraju se strogo poštivati ​​u svim vrstama onkokirurških operacija i svode se na sljedeće odredbe (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003.).
1. Tehnika operacije mora biti atraumatska. Izbjegavajte nepotrebne manipulacije i grubo mehanički utjecaji na područje oštećenja tkiva. Izravan kontakt ruku i instrumenata kirurga s tumorom treba izbjegavati kad god je to moguće.
2. Organ ili tkiva zahvaćena tumorom široko se izrezuju, uzimajući u obzir prevalenciju neoplazme i karakteristike metastaza.
3. Najradikalnije kod malignih tumora je potpuno ili subtotalno odstranjivanje organa u jednom bloku s vlaknima i regionalnim limfnim kolektorima unutar njihove fascijalne ovojnice.
4. Linija disekcije tkiva treba biti unutar granica koje isključuju mogućnost oštećenja preostalih tkiva.
5. Izolacija zahvaćenih tkiva u pravilu treba započeti podvezivanjem vena organa koji se uklanja, a ne arterija.
6. Tijekom kirurškog zahvata potrebna je česta izmjena gaznih ubrusa, tufera, instrumenata, pažljiva izolacija izlučenog lijeka od ostatka kirurškog polja gaznim ubrusima i tamponima. Svakoj novoj fazi kirurške intervencije treba prethoditi promjena rukavica, tretiranje ruku kirurga antiseptičkim otopinama i brisanje alkoholom.
7. Na kraju kirurške intervencije, kirurška rana se obilno ispere antiseptičkim otopinama, osuši i tretira alkoholom.
8. Potrebno je ukloniti zahvaćena područja u jednom bloku i koristiti elektrokirurške rezove za rezove tkiva, laserske metode kako bi se povećala ablastičnost zahvata.
9. Benigne tvorbe moraju se izrezati unutar zdravih tkiva, tako da u slučaju neprepoznatog malignog tumora ili u slučaju maligniteta operacijsko polje ne bude kontaminirano elementima neoplazme. Potrebna je hitna histološka pretraga.
10. Racionalni pristup treba osigurati potpunu reviziju zahvaćenog organa, susjednog anatomske strukture te omogućuju izvođenje radikalne operacije uz minimalni operativni rizik.
11. Potrebna je razumna procjena operativnog rizika i odgovarajuća prijeoperacijska priprema.
Kirurški zahvati u onkologiji dijele se na dijagnostičke i terapijske. Dijagnostička kirurgija ima za cilj razjasniti dijagnozu, odrediti prevalenciju tumorskog procesa, nakon čega se često pretvara u terapeutski.

Medicinske operacije dijele se na radikalne, uvjetno radikalne i palijativne.

Radikalnom operacijom možemo nazvati operaciju u kojoj se primarni tumor uklanja unutar zdravih tkiva zajedno s regionalnom limfnom barijerom. Kriterij za radikalnu kiruršku intervenciju su podaci kliničkog, laboratorijskog, instrumentalnog pregleda, suboperativne revizije. Međutim, koncept radikalnosti onkološke operacije prilično je proizvoljan - liječnik ne može biti siguran da nema stanica raka izvan anatomske zone tumora koje zadržavaju sposobnost proliferacije i stvaranja novih žarišta. Klinička ideja o radikalizmu operacije formirana je na temelju neposrednih i dugoročnih rezultata liječenja.

Operacije se smatraju klinički uvjetno radikalnim, tijekom kojih, unatoč značajnom širenju procesa, kirurg uklanja sve otkrivene žarišta tumora. Nakon takvih operacija u pravilu postoji potreba za pomoćnim zračenjem ili kemoterapijom.

Palijativne operacije nazivaju se operacije koje se izvode s neoperabilnim tumorima, u prisutnosti kontraindikacija za izvođenje radikalnih kirurških intervencija. Palijativne operacije usmjerene su na ublažavanje stanja i produljenje života bolesnika, uklanjanje komplikacija uzrokovanih malignim tumorom.

Postoje dvije vrste palijativne kirurgije:
. uklanjanje komplikacija uzrokovanih tumorom, ali ne uključuje uklanjanje dijela tumorskog tkiva;
. palijativne resekcije (nakon takvih operacija ostaju morfološki potvrđene metastaze, ali se smanjuje masa tumorskog tkiva u tijelu bolesnika).

U prvom slučaju, tijekom palijativnih operacija, vraća se mogućnost prehrane (gastrostomija), evakuacija sadržaja želuca (gastroenteroanastomoza), prohodnost crijeva (premosna anastomoza), mogućnost defekacije (kolostoma); podvezivanje žila provodi se tijekom krvarenja iz raspadajućeg tumora (takve se operacije nazivaju simptomatskim). Nakon ovih operacija često slijedi naknadno zračenje ili kemoterapija, što odgađa razvoj tumora i pomaže u smanjenju boli. Ponekad se palijativna operacija izvodi kao prva faza prije radikalne, na primjer, kolecistoenteroanastomoza za rak gušterače u bolesnika sa žuticom i naknadnom pankreatoduodenalnom resekcijom.

Palijativne resekcije provode se kako bi se smanjio volumen tumorskog tkiva (primarnog ili metastatskog) kod tumora koji su osjetljivi na konzervativno liječenje (primjerice, citoreduktivna kirurgija raka jajnika), kao i za suzbijanje komplikacija tumorskog rasta - perforacije, stenoze organa, krvarenje iz tumora (na primjer, operacije rehabilitacije raspadajućih tumora mekih tkiva ili mliječne žlijezde, koje se provode kako bi se izbjegla generalizacija infektivnog procesa).

Osim toga, palijativna kirurgija može se koristiti kao komponenta kompleksne terapije za niz generaliziranih hormonski ovisnih oblika raka (na primjer, ooforektomija za rak dojke).

Prema volumenu, operacije se dijele na tipične ili standardne, kombinirane i proširene.

Kod tipičnih operacija radi se resekcija ili ekstirpacija organa u kojem se tumor razvio i uklanjanje regionalne limfne barijere, tj. tipična operacija je onaj optimum tkiva koji se uklanja, a koji je neophodan za dovoljnu radikalnost. Standardne operacije razvijene su za sve lokalizacije malignih neoplazmi. Oni se temelje na značajkama lokalnog rasta, limfogene metastaze.

Tipične operacije su Halsted-Meyer, Paty za tumore dojke; lob-, bilob-, pulmonektomija za neoplazme pluća; desna i lijeva hemikolektomija za neoplazme debelog crijeva; abdominalno-međična ekstirpacija, abdominalno-analna resekcija, trans-abdominalna resekcija za rak rektuma; histerektomija i omentektomija kod malignih tumora jajnika i jajovoda i dr.

Dakle, gastrektomija s onkoloških pozicija je potpuno uklanjanje želuca i svih područja regionalnih metastaza uz kontrolu radikalnosti operacije, hitan citološki, a po potrebi i histološki pregled linije proksimalnog i distalnog sjecišta stijenke. jednjaka i dvanaesnika.

Da bi se utvrdila prevalencija tumorskog procesa, važno je ispravno revidirati organe. Dakle, tijekom operacije raka debelog crijeva, nakon laparotomije, provodi se revizija organa. trbušne šupljine i retroperitonealni prostor. Pregledati i palpirati sve dijelove debelog crijeva, počevši od slijepog, odrediti lokalizaciju tumora, njegovu proširenost na peritoneum, njegovu povezanost s drugim organima i tkivima te utvrditi njegovu resektabilnost. Pregledajte jetru, kao i limfne čvorove duž žila mezenterija tankog i debelog crijeva, retroperitonealnog prostora, duž aorte i donje šuplje vene; obaviti pregled zdjelice.

Nakon operacije kirurg pregledava, označava, opisuje makropreparat, označava granice odsjeka, stanje limfnih čvorova i šalje materijal na morfološki pregled, zatim analizira rezultate i odlučuje o svrhovitosti propisivanja adjuvantnog liječenja bolesnika (kemoterapija ili terapija zračenjem itd.). Ista se taktika primjenjuje u odnosu na benigne formacije uklonjene u ambulantnim uvjetima (lipom, papiloma, itd.).

Kombinirane operacije izvode se kada su dva ili više susjednih organa uključeni u tumorski proces. Uključuju potpuno uklanjanje ili resekciju dva ili više organa i regionalnog limfnog aparata. Na primjer, kod karcinoma želuca koji preraste u poprečni kolon, radi se kombinirana gastrektomija s resekcijom poprečnog debelog crijeva.

Proširene operacije treba razlikovati od kombiniranih, u kojima su dodatni limfni kolektori uključeni u blok tkiva za uklanjanje, granice resekcije organa i ekscizije limfnih barijera su šire od tipičnih shema. Primjer je uklanjanje retroperitonealnih limfnih čvorova kod karcinoma želuca, aorto-ilijakalno-pelvična limfadenektomija s abdominalno-međičnom ekstirpacijom rektuma.

Postoje neizravne operacije koje mogu odgoditi razvoj zloćudnog tumora, primjerice odstranjivanje jajnika kod uznapredovalog raka dojke, odstranjivanje testisa kod tumora prostate. Ovarijektomija, orhiektomija se izvodi kako bi se isključila proizvodnja hormona koji utječu na procese proliferacije u endokrinim organima i rast tumora u mliječnim žlijezdama i prostati.

Uz radikalne i palijativne operacije, u onkologiji se koriste probna ili eksplorativna laparotomija i torakotomija. Njihova provedba povezana je s poteškoćama utvrđivanja prevalencije tumorskog procesa u trbušnoj šupljini ili prsima na temelju podataka iz kliničkih i instrumentalnih studija. Stoga se konačna odluka o mogućnosti kirurškog liječenja donosi intraoperativno, odnosno tijekom laparotomije ili torakotomije, nakon temeljitog pregleda. unutarnji organi. Ako se tijekom intraoperativne revizije i morfološke procjene utvrde kontraindikacije za kirurško liječenje, poput udaljenih metastaza, operacija time završava.

U tom smislu javljaju se još dva pojma: operabilnost i resektabilnost. Operabilnost - stanje bolesnika koje omogućuje kirurško liječenje. Utvrđuje se prije operacije i karakterizira mogućnost izvođenja operacije kod ovog bolesnika. Inoperabilnost je stanje koje isključuje mogućnost kirurškog liječenja. Tijekom operacije utvrđuje se dostupnost tehničkih mogućnosti i uvjeta za kirurško uklanjanje tumora (resektabilnost). Nemogućnost izvođenja kirurškog zahvata, otkrivena tijekom operacije, mora se dokazati histološki ili potvrditi citološki. O pitanju operabilnosti i inoperabilnosti obično se odlučuje skupno nakon potpunog pregleda bolesnika s proučavanjem funkcije kardio-vaskularnog sustava, pluća, jetra i drugi organi. Nerazumno odbijanje kirurškog liječenja često uskraćuje pacijentu jedinu priliku za izlječenje.

U svezi s poboljšanjem kvalitete dijagnostike zloćudnih tumora, napretkom u zračenju i proširenjem mogućnosti antitumorske kemoterapije, teži se izvođenju volumenom reduciranih, ekonomičnih, organočuvajućih i funkcionalno poštednih operacija, što je opravdano, na primjer, u obligatnoj prekanceroznoj patologiji i in početne faze rak dojke, rak rektuma. Pojavila se perspektiva kirurške rehabilitacije onkoloških bolesnika nakon operacija sakaćenja (artroplastika, plastika mliječne žlijezde, itd.) i naširoko se koriste. kirurške metode liječenje agastričnog sindroma, posljedica opsežne resekcije crijeva itd.

Izdvojiti primarnu i odgođenu kiruršku rehabilitaciju. Tijekom primarne operacije, obnova ili zamjena funkcije organa provodi se istodobno s njegovim uklanjanjem ili resekcijom. S odgodom - nakon nekog vremena.

Provedba takvih operacija usmjerena je na poboljšanje kvalitete života pacijenata, povećanje njihovog psihološkog i funkcionalnog statusa. Pri izboru volumena i tehnike kirurškog zahvata kirurg mora biti svjestan njegovih funkcionalnih posljedica, ali očuvanje funkcije ne treba osiguravati smanjenjem radikalizma zahvata.

Potrebno je odabrati fiziološkiju metodu operacije, bez promjene stupnja njezine radikalnosti (na primjer, ako se može izvesti resekcija želuca za rak uz zadržavanje radikalnosti Billroth-1, tada to treba koristiti).

Pri planiranju rekonstruktivnih zahvata potrebno je usporediti rizik operacije i planirane funkcionalne rezultate.

Terapija radijacijom
Terapija zračenjem je lokalno-regionalna metoda liječenja zloćudnih novotvorina ionizirajućim zračenjem. drugačija vrsta, razlikuju se u biološkom djelovanju, sposobnosti prodiranja, raspodjeli energije u snopu zračenja. Radioaktivno zračenje oštećuje kromosomski aparat tumorskih stanica, što dovodi do njihove smrti ili inhibicije mitotičke aktivnosti.

Prednost terapije zračenjem u odnosu na kirurško liječenje je mogućnost šireg lokalnog antitumorskog učinka, budući da količina zračenja uključuje ne samo primarni fokus, već i zone subkliničkog širenja tumora u susjedna tkiva, regionalne limfne čvorove.

Trenutno se terapija zračenjem u obliku bazičnog, kombiniranog ili palijativnog liječenja koristi u 2/3 bolesnika s rakom.

Terapija zračenjem malignih tumora temelji se na sljedećim načelima:
. tumor mora biti osjetljiv na terapiju zračenjem;
. ukupna doza bi trebala biti dovoljna za postizanje učinkovito liječenje;
. racionalno korištenje polja zračenja za smanjenje štetnog učinka na zdrava tkiva;
. izbor optimalnog ritma ozračivanja;
. povećanje, ako je potrebno, radiosenzitivnosti tumora (povećana zasićenost tumora kisikom, sinkronizacija učinka kemoterapijskih lijekova).

Terapija zračenjem propisana je samo uz morfološku potvrdu dijagnoze.

Prema zaključku stručnjaka WHO-a, uspjeh radioterapije ovisi o 50% radiosenzitivnosti tumora, 25% o hardveru i 25% o izboru racionalnog plana liječenja i točnosti njegove reprodukcije od sesije do sesije. zračenje.

Zračenje je kontraindicirano u situacijama u kojima je manja vjerojatnost da će mogućnost pomoći pacijentu pogoršati njegovo stanje: kod dekompenziranih lezija, vitalnih važni organi, akutna septička stanja, aktivna plućna tuberkuloza, širenje tumora na susjedne šuplje organe i klijanje tumora u velike posude, raspadanje tumora (prijetnja od krvarenja), trajne promjene krvi (anemija, leukopenija, trombocitopenija), kaheksija.

Uspjeh terapije zračenjem, kao nove beskrvne metode liječenja zloćudnih novotvorina, u prvim se fazama činio toliko zapanjujućim da se činilo da će ova metoda neminovno istisnuti kiruršku i postati jedina u liječenju malignih tumora. Međutim, vrlo brzo je skupljeno iskustvo pokazalo da terapija zračenjem u odnosu na većinu praktično najznačajnijih oblika raka, kao i drugih vrsta malignih tumora, ne može zamijeniti, štoviše, istisnuti dokazane kirurške metode.

Ipak, uvođenje terapije zračenjem zloćudnih novotvorina dalo je veliki doprinos i značajno povećalo ukupnu učinkovitost liječenja, posebice nakon uvođenja kombinirane metode koja kombinira operaciju i zračenje. Kombinirana terapija i danas je jedno od najvažnijih dostignuća onkologije.

Uz to, terapija zračenjem zadržala je značaj samostalne visoko učinkovite metode liječenja raka kože, grkljana, ždrijela, vrata maternice, jednjaka, donja usna, neki maligni tumori kostiju itd.

Uloga radioterapije kao palijativnog i simptomatskog liječenja bolesnika s malignim tumorima u kasnoj fazi, kada je kirurško liječenje neperspektivno ili nemoguće, pokazala se značajnom.

Suvremena terapija zračenjem malignih tumora visoko je učinkovita, znanstveno utemeljena metoda antitumorskog djelovanja, a indikacije za njezinu primjenu su sve veće.

Tako je terapija zračenjem, s jedne strane, značajno povećala učinkovitost kirurškog liječenja bolesnika. maligne neoplazme, s druge strane, ograničio je opseg njegove primjene, dopuštajući u nekim slučajevima sužavanje granica same kirurške intervencije.

Međutim, opseg kirurške i radijacijske terapije ograničen je njihovim lokalnim djelovanjem, međutim, većina malignih tumora karakterizirana je sposobnošću brzog i intenzivnog limfogenog i hematogenog metastaziranja. To dovodi do primjene antitumorskih učinaka općeg tipa, prvenstveno kemoterapije i hormonske terapije.

Medicinske metode
Posljednjih godina intenzivno se razvija medikamentozna terapija malignih tumora, uključujući kemoterapiju, hormonsku i imunoterapiju.

Kemoterapija malignih tumora je terapijska primjena lijekovi koji inhibiraju proliferaciju ili nepovratno oštećuju tumorske stanice.

Glavni ciljevi medicinske metode su povećanje učestalosti i trajanja potpunih remisija, produljenje životnog vijeka i poboljšanje njegove kvalitete.

Kemoterapija se koristi u prisutnosti morfološke potvrde dijagnoze.

Osjetljivost neoplazme na lijekovi protiv raka ovisi o masi i morfološkoj varijanti tumora, prisutnosti prethodne kemoterapije ili zračenja, kao io općem stanju organizma bolesnika, njegovoj dobi, spolu i imunitetu. Terapeutski učinak izravno proporcionalno dozi kemoterapijskog lijeka, međutim, povećanje doze ograničeno je na manifestacije toksičnosti.

Terapeutski učinak kemoterapije procjenjuje se objektivnim pokazateljima koji odražavaju reakciju neoplazme na lijek protiv raka.

Većina ljudskih malignih tumora još nije osjetljiva na medicinske metode Međutim, kod niza neoplazmi pacijent se može izliječiti samo kemoterapijom (korionski karcinom maternice, Burkittov tumor, akutna limfoblastična leukemija u djece, maligni tumori testisa, limfogranulomatoza), te onkološke bolesti kao što su rak dojke, maternice, jajnika , karcinom malih stanica pluća, zahtijevaju obvezno uključivanje kemoterapije kao komponente složenog liječenja. Osim toga, kemoterapija se koristi za sprječavanje metastaza, za prijenos tumora iz inoperabilnog stanja u operabilno, kao palijativno liječenje bolesnika s malignim neoplazmama.

Kemoterapija malignih tumora temelji se na sljedećim principima:
. odabir lijeka prema spektru njegove antitumorske aktivnosti;
. odabir optimalne doze, režima i načina primjene lijeka, pružanje ljekovito djelovanje bez ireverzibilnog nuspojave;
. uzimajući u obzir čimbenike koji zahtijevaju korekciju doza i režima kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije kemoterapije.

Da bi se povećala učinkovitost kemoterapije, predlažu se metode za određivanje individualne osjetljivosti stanica određenog tumora na niz kemoterapijskih lijekova. Ove metode uključuju:
testovi koji procjenjuju učinak lijekova na reprodukciju stanica;
procjena integriteta membrane;
procjena ekspresije pojedinih proteina ili gena itd.

Trenutačno je istraživanje kemoterapije usmjereno na intenziviranje režima (kemoterapija visokim dozama), stvaranje novih, učinkovitijih i manje otrovni lijekovi prevladavanje otpornost na lijekove, selektivnije djelujući na tumorske stanice. Razvijaju se tehnike za poboljšanje učinkovitosti kemoterapije kombinirana primjena dva ili više lijekova (polikemoterapija), primjena modifikatora biološkog odgovora, primjena dr lijekovi kako bi se smanjile nuspojave lijekova protiv raka.

Ako su zračenje i kemoterapija tumora poznati već duže vrijeme (oko 100, odnosno 60 godina), tada se imunoterapija kao zaseban smjer počela formirati relativno nedavno - prije oko 20 godina. Razvoj imunoterapije olakšan je dešifriranjem mehanizama staničnih i humoralnih reakcija, identifikacijom medijatora koji provode te reakcije kada rast tumora. Akademik R.V. Petrov još je 70-ih tvrdio da "onaj tko nauči liječiti imunodeficijenciju, naučit će liječiti rak." To je aktualno i danas.

Glavni cilj imunoterapije je promijeniti biološki odnos između tumora i organizma u smjeru povoljnom za organizam.

Zadaci imunoterapije u onkologiji:
1. Osnovna imunoterapija tumora u svrhu postizanja izravnog antitumorskog učinka.
2. Smanjenje nuspojava tradicionalne terapije protiv raka:
. liječenje mijelosupresije;
. imunosupresivno liječenje;
. korekcija općeg toksičnog djelovanja;
. antioksidativni učinak;
3. Prevencija recidiva tumora i nastanka novih tumora.
4. Prevencija i liječenje popratnih zarazne komplikacije(virusne, bakterijske i gljivične infekcije).

Imunoterapija u onkologiji uključuje sljedeća područja.
1) imunomodulatori: pripravci mikrobnog podrijetla, peptidni pripravci, citokini i pripravci na njihovoj osnovi, sintetski pripravci, pripravci na bazi prirodnih faktora.
2) monoklonska antitijela i lijekovi na njihovoj osnovi;
3) cjepiva protiv raka.

Imunološka metoda jedan je od načina poboljšanja rezultata kirurškog liječenja, zračenja i kemoterapije.

Prema Z.G.Kadagidze (2001) za učinkovita primjena imunomodulatori su važni pravi izbor sredstva i procjena svrhovitosti propisivanja imunokorekcijskog liječenja. Progresivni tumor uzrokuje poremećaje imunološkog odgovora, pa je uključivanje imunomodulatora u liječenje onkoloških bolesnika općenito opravdano. Istodobno, svrsishodnost mjera imunorehabilitacije, t.j. prevencija recidiva i metastaza u bolesnika s rakom zahtijeva jasna obrazloženja:
. pacijent mora imati stalne disfunkcije različitih dijelova imunološkog sustava;
. za ispravljanje poremećaja imuniteta treba koristiti lijekove čija je učinkovitost dokazana;
. liječenje treba provoditi pod kontrolom pokazatelja imunološkog statusa.
Doprinos moderne onkologije raka onkologiji G.I. Abelev sažeo je kako slijedi:
. imunodijagnostika niza tumora, uključujući imunofenotipizaciju leukemija;
. imunoprofilaksa primarni karcinom jetreno cijepljenje protiv virusa hepatitisa B. Mogućnosti imunoprofilakse raka grlića maternice kroz cijepljenje protiv papiloma virusa, razvoj cjepiva protiv Epstein-Barr virusa za prevenciju Burkittovog limfoma, karcinoma nazofarinksa i limfogranulomatoze;
. primjena još nekoliko monoklonskih protutijela (antiCD20, Herceptin, a) za imunoterapiju limfne leukemije i raka dojke;
. imunolokalizacija tumora i njihovih metastaza (dovođenje u redovitu primjenu u klinici);
. ohrabrujući izgledi za stvaranje genetskih cjepiva protiv raka i citokinsku imunoterapiju tumora.

Značajke tijeka onkološkog procesa povezane su ne samo sa svojstvima tumora, već i sa specifičnim promjenama u stanju tijela, karakterističnim za pacijente s malignim neoplazmama. To su metabolički poremećaji, smanjenje regenerativne sposobnosti tkiva, popratne bolesti. Stoga, osim posebnog kirurškog, medikamentoznog i zračenja, bolesnik s rakom treba primiti cijeli niz terapijskih sredstava usmjerenih na prevenciju i liječenje komplikacija, sekundarnih upalnih pojava i održavanje tjelesnih funkcija.

Približno 20% novodijagnosticiranih pacijenata ima dijagnosticiran uznapredovali stadij bolesti, kada radikalno liječenje neizvedivo. U određenog dijela radikalno liječenih bolesnika može doći ili do recidiva bolesti ili do generalizacije procesa i udaljenih metastaza. Za takve kategorije pacijenata provodi se simptomatska terapija, usmjerena na uklanjanje najbolnijih manifestacija uzrokovanih neoplazmom i komplikacijama specifične terapije, ali ne utječući na tumorski proces. Provode ga ambulantni liječnici, prvenstveno terapeuti (uz savjetovanje onkologa).

Kod raka endometrija, teški tijek osnovne bolesti kod većine bolesnika kombinira se s popratnom patologijom - određenim kompleksom simptoma, uključujući pretilost, dijabetes melitus i hipertenziju. Konačno, starija dob pacijenata, patologija kardiovaskularnog sustava u obliku koronarne kardioskleroze, koronarna bolest bolesti srca, proširene vene itd. otežavaju liječenje bolesnica s rakom endometrija, ne uvijek unutar određene sheme. Upravo je u bolesnica s karcinomom endometrija od posebne važnosti individualizacija metode liječenja koja se temelji na razmatranju objektivnih kliničkih podataka, kao i karakteristika rasta tumora i njegovog metastaziranja.

U većini bolesnika (72%) s karcinomom endometrija s infiltracijom miometrija ili prijelazom na cerviks, s metastazama u regionalnim limfnim čvorovima, dodacima, s udaljenim metastazama (T1N0M0, TSHKhMO, T2N0M0, T1-2N1-2M0, Tl- 2N1M1), liječenje je složeno, uključujući kirurške, radijacijske i medikamentozne komponente. Redoslijed i intenzitet svakog od njih određeni su stupnjem širenja bolesti i biološkim karakteristikama tumorskog procesa.

Kirurška metoda je vodeća i, u pravilu, prva u kombiniranom i složenom liječenju. Dugotrajno postojanje zloćudnog tumora unutar organa omogućuje proizvodnju promptno uklanjanje primarni fokus čak i kod lokalno uznapredovalog procesa. Glavno pitanje je odrediti opseg operacije - jednostavna ili produžena ekstirpacija maternice s dodacima. Proučavanje zakona limfogenog metastaziranja, akumulirano kliničko iskustvo utvrđene indikacije za diferencirani pristup izbor kirurške intervencije.

Studije koje otkrivaju patogenetske temelje raka endometrija omogućuju identificiranje zbroja povoljnih čimbenika (visoko diferencirana morfološka struktura tumora, mjesto lezije u području fundusa i bočnih stijenki maternice, tumorska infiltracija miometrija do 1/3 njegove debljine), u prisutnosti koje se izvodi jednostavna ekstirpacija maternice s dodacima.

Tendencija povećanja učestalosti metastaza kada se tumor proširi na donje dijelove maternice do 30,6% u usporedbi s 8,8% s lezijama gornjih 2/3 šupljine, kod slabo diferenciranih karcinoma u usporedbi s visoko diferenciranim (26). -31,3 odnosno 5,7%) naginje u korist produžene ekstirpacije maternice s dodacima.

Jedna od glavnih indikacija za Wertheimovu operaciju je dubina invazije tumora u miometrij. Metastaze su bile odsutne u tumoru ograničenom na sluznicu, s površinskom invazijom metastaze su otkrivene u 4,5%, a s dubokom invazijom učestalost limfogenih metastaza porasla je na 45,5%. Vjerojatnost pronalaska regionalnih metastaza prelazi 50% kod pacijenata koji imaju kombinaciju tri nepovoljna čimbenika: nizak stupanj diferencijacije tumora, prijelaz procesa u cervikalni kanal i duboku klijavost u miometrij.

Međutim, pogoršani terapijski status bolesnica s karcinomom endometrija, teška pretilost često ograničavaju mogućnost izvođenja proširene histerektomije s privjescima, čineći operacije iznimno rizičnima, prepunim teških komplikacija, što dovodi do smrti pacijentica. Metoda izbora u ovom slučaju može biti jednostavna ekstirpacija maternice i dodataka s limfadenektomijom. U tom se slučaju zajednički i vanjski ilijakalni, obturatorni i unutarnji ilijakalni limfni čvorovi izrezuju kao jedan blok.

Liječenje zračenjem, uključujući izloženost zračenju u prije ili postoperativnom razdoblju, koje se koristi za odgovarajuće indikacije, značajno povećava učinkovitost liječenja. Preoperacijska terapija zračenjem rijetko se koristi, domaći autori je provode u obliku intrakavitarnog zračenja pomoću aparata AGAT-V (10 Gy po dvije frakcije) ili ručnog sekvencijalnog uvođenja endostatika i niskoaktivnih izvora zračenja (afterloading simple) na 11. 14 Gy do ukupne doze 30-40 Gy u točki A nakon čega slijedi kirurški zahvat (ekstirpacija maternice s dodacima) nakon 24-72 sata.

Indikacije za terapiju zračenjem na daljinu nakon operacije određene su položajem tumora u fundusu, kutovima jajovoda i bočnim stijenkama bez pomicanja u donju trećinu maternice; dubina invazije tumora u miometrij za 1/3 ili više; umjereni i niski stupanj diferencijacije tumora.

U bolesnika s povećanim rizikom od metastaza karcinoma endometrija u vaginu (oštećenje donjeg segmenta maternice, cervikalnog kanala, nizak stupanj diferencijacije tumora), preporučljivo je provesti kombiniranu terapiju zračenjem u postoperativnom razdoblju.

Postoperativno daljinsko zračenje uključuje liječenje područja zdjelice, rodnice i područja regionalnih metastaza. Kod statičkog zračenja koriste se četiri suprotna (dva ilijačna i dva sakro-glutealna) kovrčava polja veličine 6x18 cm, smještena paralelno, s razmakom između medijalnih granica od 2 cm; gornje granice na razini L IV, donje - donji rub pubične artikulacije.

Kod zračenja u mobilnom načinu rada koriste se četiri polja istih dimenzija i orijentacije, s razmakom između osi ljuljanja od 6 cm i kutom ljuljanja od 20°. Svaki dan se sva četiri polja zrače sa po 1 Gy dok ukupna žarišna doza u točki B ne bude 40-42 Gy.

Kada se provodi kombinirano zračenje, zračenje počinje daljinskom gama terapijom na području zdjelice i putevima metastaza u statičkom ili mobilnom načinu rada s poljima, kao što je gore navedeno, do žarišne doze u točki A od 20 Gy. Nadalje, daljinska gama terapija se nastavlja samo na područjima regionalnih metastaza, naizmjenično s intrakavitarnom gama terapijom na vaginalnom tubusu.

U statičkom načinu, daljinsko zračenje provodi se iz četiri suprotna figurirana polja (dva ilijačna, dva sakro-glutealna), koso smještena (12 ° u odnosu na srednju os tijela), redom, do staza limfne drenaže, 6x17 - 6x18 cm veličine; razmak između medijalnih granica u razini L Í V je 2 cm a u razini pubične simfize 5-6 cm.upotrebom klinastog filtra koji štiti vaginalnu cijev i središnji odjeli mala zdjelica. Jedna doza od 2 Gy u točki B do ukupne žarišne doze od 40-42 Gy. Intrakavitarno zračenje vaginalnog tubusa provodi se automatiziranim sekvencijalnim ubrizgavanjem kolpostata i izvora visoke aktivnosti ("AGAT-V") od 3 Gy u 7-8 frakcija do ukupne doze od 21-24 Gy na dubini od 0,5. cm od sluznice vagine.

Primjenom sintetskih gestagena postala je moguća mogućnost patogenetske terapije raka. Iskustvo prvih istraživača pokazalo je sposobnost hormonskog djelovanja da "normalizira" tumorom promijenjene stanice endometrija. U 64,1% bolesnika u tumoru se javljaju promjene u vidu povećanja stupnja diferencijacije epitela, povećanja njegove sekretorne funkcije, pojave ili povećanja skvamozne metaplazije, pojave decidualne reakcije strome, što ukazuje na osjetljivost na gestagene. To je odredilo smjer klinička istraživanja. Pokazana je mogućnost poboljšanja dugoročnih rezultata složenog liječenja primjenom gestagena i povećanja trajanja remisije u relapsima. U većini kliničkih promatranja, hormonsko liječenje je sastavni dio kompleksne terapije koja se koristi u kombinaciji s kirurškim i (ili) izlaganjem zračenju.

Kliničke i morfološke studije pokazale su da je hormonska terapija učinkovitija u prisutnosti visoko diferenciranih adenokarcinoma i u bolesnika s ranim oblicima bolesti. Ako je u fazi I izražen antitumorski učinak zabilježen u 81,5% pacijenata, tada u fazi III - samo u 30%. Hormonska terapija započinje prije operacije tijekom pregleda i predoperativne pripreme; 17-hidroksiprogesteron kapronat (17-OPK) 12,5% otopina od 500 mg intramuskularno, dnevno do ukupne doze od 12 g. Već pri dozi od 10 g 17-OPK, 52,7% bolesnika u tumoru pokazuje znakove hormonske patomorfoze, što ukazuje na njegovu osjetljivost na hormonske učinke. Na 20 g 17-OPK, ovaj postotak raste na 85.

Hormonsko liječenje nakon operacije provodi se 2 godine. U prva 2 mjeseca nakon operacije koriste se visoke doze 17-OPK - 500 mg dnevno. U naredna 2 mjeseca tjedna doza postupno se smanjuje na 500 mg 2 puta tjedno. Ostatak vremena, hormonska terapija se uglavnom provodi na 250 mg 2 puta tjedno, u posljednjoj godini na 125-250 mg 1 puta na tjedan. Ukupna doza 17-OPK je 60-70 g.

Hormonska terapija u postoperativnom razdoblju propisana je svim bolesnicima s nepovoljnim prognostičkim čimbenicima: značajna prevalencija bolesti, duboka invazija u miometrij, prijelaz tumora u cervikalni kanal itd.

Hormonska terapija nakon operacije također se koristi u bolesnika koji odbijaju terapiju zračenjem zbog visoko diferencirane prirode tumora i lokalizacije malignog procesa samo u sluznici šupljine maternice.

Na ograničen broj U bolesnica s karcinomom endometrija (do 28%) kao samostalne metode liječenja koriste se kirurški zahvat, zračenje i hormonska terapija.

Kirurška metoda može se koristiti u bolesnika s malim tumorskim žarištima smještenim u području dna šupljine maternice unutar sluznice ili u polipu u prisutnosti visoko diferenciranog adenokarcinoma.

Zračenje je metoda izbora u bolesnica s karcinomom endometrija s popratnim bolestima (teški oblici dijabetes, hipertonična bolest Stadij III, zatajenje srca, pretilost II-III stupnja, itd.), koji ne dopuštaju izvođenje operacije kod starijih pacijenata, kao i kada se proces širi na parametarska vlakna.

Kombinirana terapija zračenjem nezavisna metoda liječenje se provodi naizmjeničnom daljinskom gama terapijom na zonama parametarskih i limfogenih metastaza (ukupne žarišne doze u točki B 40-46 Gy) s intrakavitarnim zračenjem pomoću aparata AGAT-B.

Sesije zračenja provode se pomoću metrastata ili metrakolpostata (ovisno o mjestu i opsegu širenja tumora u šupljini maternice) u načinima frakcioniranja: 10 Gy za 4-5 frakcija (1 puta tjedno); 8 Gy za 6 frakcija (1 puta u 5 dana); 5 Gy za 10 frakcija (2 puta tjedno) u točki A.

Hormonska terapija kao neovisna metoda može se koristiti s kontraindikacijama i na kirurško i na zračenje. Najčešće se to odnosi na starije bolesnike s teškim komorbiditetima.

Komplikacije. Bitnu ulogu u planiranju liječenja i procjeni dugoročnih rezultata ima proučavanje komplikacija povezanih s liječenjem. Nakon operativnih zahvata komplikacije bez smrtnog ishoda uočili smo u 8,4%. U 7,2% bolesnica javile su se nakon jednostavne ekstirpacije maternice s dodacima, a 2 puta češće (14,7%) nakon proširene ekstirpacije maternice. Češće nakon ove dvije vrste operacija došlo je do kršenja kardiovaskularnog sustava. Nakon produljene ekstirpacije maternice, polovica bolesnica ima disfunkciju mokraćnog sustava (veziko-vaginalne fistule, poremećaj otjecanja mokraće kroz uretere uz popratni pijelonefritis, cistitis). Od komplikacija nakon proširenih ekstirpacija maternice s dodacima i limfadenektomije, 3,4% ima stvaranje šupljina ispunjenih limfom u retroperitonealnom prostoru - limfne ciste. U prevenciji ove komplikacije važna je pažljiva hemostaza tijekom operacije i dovoljna drenaža parametarskih prostora.

S povećanjem intenziteta terapijskog učinka i upotrebom komponente zračenja, postotak komplikacija se povećava na 22%. Od komplikacija koje se javljaju u vezi s intrakavitarnim zračenjem mogu biti rani - piometra, kataralni cistitis (9,3%), rektitis (5,6%) i kasni - ulcerozni rektitis i cistitis.

Uvođenje 17-OPK ne uzrokuje teške toksične reakcije koje se često opažaju tijekom zračenja ili terapije lijekovima. Samo 6% žena ima reakcije u obliku svrbež kože, bol u srcu, bronhijalni spazam, koji se treba smatrati alergijom zbog individualne netolerancije na lijek. Vrijeme njihove pojave ne ovisi o dozi i načinu primjene. Otkazivanje liječenja i aktivna desenzibilizirajuća terapija dovode do uklanjanja nastalih komplikacija.

Određenu ulogu u odlučivanju o pitanju liječenja može igrati analiza opažanja recidiva bolesti. Među pacijenticama s karcinomom endometrija liječenim kombiniranom metodom u MNII
ih. godišnje Herzen 1960-1975 i onih koji su umrli u prvih 5 godina od progresije bolesti, samo 10% je imalo stadij I, 58% - II i 32% - III i IV stadije raka. Histološki pregled primarnog fokusa u 10% otkrio visok stupanj diferencijacije tumora, u 17% - umjereni iu velikoj većini slučajeva pronađen je nisko diferencirani adenokarcinom. Osobito teška prognoza za metastatske lezije ilijačnih limfnih čvorova.

Usprkos produženim operacijama i terapiji zračenjem u postoperativnom razdoblju, svi ovi bolesnici umrli su u prve 3 godine nakon završetka liječenja. Dakle, recidivi se najčešće javljaju u prisutnosti nepovoljnih čimbenika: značajne prevalencije procesa, nediferenciranog oblika tumora i metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova.

U 75% bolesnika recidivi i metastaze javljaju se u prve 3 godine nakon primarnog liječenja. U sljedeće 2 godine njihova učestalost ne prelazi 10-15%. Najčešći recidivi nalaze se u vagini - 42%, limfnim čvorovima zdjelice - 30%, u tijelu maternice - do 20%, udaljenim metastazama - 28%.

Liječenje metastaza i recidiva. Izbor metode liječenja je težak, zahtijeva individualni pristup, a mogućnosti i kirurškog i zračenja vrlo su ograničene. S recidivom raka endometrija u tijelu maternice nakon terapije zračenjem može se izvesti ekstirpacija maternice s dodacima. U prisutnosti pojedinačnih metastaza u limfnim čvorovima zdjelice, moguće je pokušati limfadenektomiju ekstraleritonealnim putem. Daljinska gama terapija provodi se u bolesnika s lokalizacijom rekurentnog tumora u parametarskom tkivu ili zoni batrljka. Relapsi i metastaze u vaginalnoj cijevi racionalno je podvrgnuti kontaktnoj radioterapiji, au slučaju duboke infiltracije pozadinskih tkiva - u kombinaciji s daljinskim zračenjem.

S udaljenim metastazama, kao iu kombinaciji s potonjim s lokalnim širenjem bolesti, preporučljivo je, uz učinke terapije zračenjem, koristiti hormonsko i medikamentozno liječenje.

Književnost

1. Bokhman Ya.V. Rak tijela maternice. // Shtiintsa. Chisinau, 1972. - 216 str.

2. Bokhman Ya.V. Metastaze raka maternice // Medicina, L., 1976. - 190 str.

3. Topchieva O.I. Biopsije endometrija // Medicina, M., 1978. - S. 168-174.

4. Bokhman Ya.V. Vodič za onkoginekologiju // Medtsyna, L., 1989. - 494 str.

5. Saveljeva G.M. Priručnik za opstetriciju i ginekologiju // Medicina, M., 1996. - S. 320-323.

Gestacijska trofoblastična bolest

Gestacijska trofoblastična bolest je opći izraz za spektar proliferativnih abnormalnosti derivata trofoblasta povezanih s trudnoćom. Trofoblastični tumori maternice dugo su privlačili pozornost liječnika u vezi s osebujnim i izuzetno malignim tijekom. Trofoblastični tumori poznati su od 1775. godine, kada se pojavilo prvo izvješće o plućnim metastazama nakon uklanjanja hidatiformnog madeža. Dugo vremena takvi tumori nisu izdvojeni u posebnu skupinu, klasificirani su ili kao kancerozni ili kao sarkomi. F. Marchand (1895) utvrdio je da se trofoblastični tumori javljaju tijekom trudnoće i razvijaju se iz korionskog epitela. M.N. Nikiforov (1896) predložio je nazvati tumor "chorionepithelioma", čime je potkrijepio svoje epitelno podrijetlo iz elemenata koriona. V.F. Snegirev (1907) otkrio je da se tumor sastoji od dvije strukture - nakupina Langhansovih stanica i sincicijskih masa.

Trofoblastna bolest – komparativno rijetka bolest. O njegovoj stvarnoj učestalosti teško je prosuditi, ponajprije stoga što brojna izvješća navode pretežno bolničke podatke o broju registriranih trofoblastičnih tumora u odnosu na broj trudnoća ili poroda, pa čak i u odnosu na sve bolesnice sa zloćudnim tumorima ženskih spolnih organa. U Ukrajini se jedan slučaj cističnog zanosa javlja u 5-10 tisuća trudnoća, a korionepitelioma - u 50-60 tisuća trudnoća. Otprilike dvije od 100 tisuća žena, nakon poroda i u istom omjeru nakon pobačaja, imaju korionepiteliom. Što se tiče geografske distribucije bolesti, patologija trofoblasta najčešće se opaža u Aziji, broj slučajeva u europskim zemljama je 30-40 puta manji nego u azijskim. Porast incidencije trofoblastične bolesti u azijskim zemljama u razvoju povezan je s visokom plodnošću, veliki broj trudnoće s kratkim intervalima između njih, što je popraćeno stanjem imunodeficijencije.

Starost pacijenata s trofoblastičnom bolešću je pretežno mlada, ponekad čak i do 20 godina, ali su pogođene i žene starije od 40 godina. Postoje odvojena opažanja o razvoju korionepitelioma u postmenopauzalnom razdoblju.

U različitim vremenima postojale su različite pretpostavke o uzrocima razvoja trofoblastične bolesti (npr. hormonalni poremećaji, bolest jajnika, prisutnost decidualnog endometritisa, pothranjenost, virusno oštećenje trofoblasta), koji su se temeljili na pojedinačnim opažanjima ili nisu potvrđeni u daljnjim studijama.

Trenutno se u patogenezi trofoblastične bolesti važna uloga pripisuje imunološkom odnosu majke i fetusa. Vjeruje se da s nekompatibilnošću antigena majke i fetusa i prevladavanjem imunološke reakcije u odnosu na proliferaciju trofoblastičnih elemenata trudnoća obično završava pobačajem. Ako je reakcija uzrokovana fetalnim antigenima slabija od proliferativnih promjena u trofoblastu, tada ne dolazi do imunološkog prekida nerazvijene trudnoće, a nakupljanjem tekućine u stromi aktivno funkcionirajućih resica nastaje cistični madež.

Histonska nekompatibilnost između muža i žene dovodi do stvaranja protutijela koja potiču rast tumora kroz fenomen amplifikacije. Rizik od korionepitelioma raste s povećanjem senzibilizacije maternice sa svakom novom trudnoćom, kao i s čestim pobačajima.

Trofoblastna bolest uključuje: hidatiformni madež, destruktivni (invazivni) hidatiformni madež, horionepiteliom.

Cistični pomak (PZ) opći je pojam koji uključuje 2 varijante, naime potpuni i djelomični hidatiformni pomak; uobičajen morfološke značajke za oba oblika postoji edem nekih ili svih resica i hiperplazija trofoblasta.

Potpuni PZ karakterizira odsutnost fetusa, izraženi edem i povećanje resica posteljice s izrazitom hiperplazijom obaju slojeva trofoblasta.

Djelomični PZ karakterizira prisutnost fetusa, koji, međutim, ima tendenciju rane smrti.

Invazivna PZ je tumor ili tumoru sličan proces s invazijom miometrija, hiperplazijom trofoblasta i očuvanjem placentalne strukture resica. Obično se javlja kao rezultat potpunog PZ-a, ali se također događa na pozadini nepotpunog. Dob u kojoj dolazi do trudnoće može odrediti rizik od razvoja PD-a. Najmanji rizik od PT tijekom trudnoće je u dobnoj skupini od 20-25 godina, rizik je nešto veći u skupini od 15-20 godina i progresivno raste nakon 40 godina, a PT je maligna u 3-5% slučajeva.

Najčešće se cistični drift manifestira u obliku krvarenja maternice i nalikuje spontanom pobačaju, pacijentice se šalju u ginekološki odjel i maternica se struže. Ponekad se kod naizgled normalne trudnoće kod žena koje ne žele nastaviti trudnoću hidatiformni madež odstranjuje tijekom kiretaže maternice i stoga se radi o slučajnom nalazu.

Klinička slika s cističnim nanosima nije uvijek jasno izražena. Najviše karakteristični simptomi cistični drift, krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha, toksikoza, neslaganje između veličine maternice i očekivane gestacijske dobi.

Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta javlja se u 80-100% bolesnika i prvi je znak bolesti. U nekih bolesnika s kratkim latentnim razdobljem, početak krvarenja podudara se s razdobljem sljedeće menstruacije.

Kod cističnog pomaka, točkasta krvarenja najčešće nalikuju onima tijekom prekinute trudnoće.

Drugi, rjeđi simptom je bol u donjem dijelu trbuha različite prirode. U nekih bolesnika mogu biti prva manifestacija bolesti.

Klinički tijek cistični drift u 10-35% bolesnika je kompliciran toksikozom.

U pravilu, simptomi toksikoze nestaju ubrzo nakon uklanjanja klizanja. U 50-80% slučajeva postoji neslaganje između procijenjene gestacijske dobi i stvarne veličine maternice. Češće je veličina maternice veća od očekivane u skladu s kašnjenjem menstruacije.

Stvaranje lutealne ciste jajnika s cističnim madežem događa se u gotovo 50% pacijenata. Opće je prihvaćeno da su lutealne ciste jajnika sekundarna pojava, ovisno o hiperfunkciji gonadotropni hormoni. Luteinske ciste treba smatrati povećanjem jajnika na više od 8 cm u promjeru.

Ponekad se lutealne ciste jajnika pojave nakon uklanjanja madeža, najčešće unutar prva 2 tjedna. Obrnuti razvoj lutealne ciste događa se uglavnom unutar 3 mjeseca. nakon evakuacije hidatiformnog madeža. Cistični madež prethodi razvoju destruktivnog hidatiformnog madeža i korionepitelioma u 8-10% slučajeva.

Kod cističnog madeža otkriva se šest prognostički nepovoljnih kliničkih znakova koji su puno češći u bolesnika s progresijom bolesti nego u bolesnika s povoljnim ishodom: 1) dob bolesnika je viša od 40 godina. ; 2) kasni početak menstruacija; 3) veliki broj trudnoća; 4) završetak porođaja trudnoće koja je prethodila hidatiformnom madežu; 5) razlika između veličine maternice ( velike veličine) procijenjena gestacijska dob; 6) prisutnost lutealne ciste jajnika. Također je utvrđeno da se rizik od maligne transformacije hidatiformnog madeža povećava samo kod pacijenata koji imaju tri ili više ovih znakova, kao i kombinaciju znakova kao što je neusklađenost veličine maternice (velike veličine) za očekivana gestacijska dob i prisutnost luteinske ciste jajnika.

Rekurentna cistična kretanja su rijetka. Broj driftova kod jedne žene može biti značajan.

Postoje dvije vrste rekurentnog hidatiformnog madeža: uzastopni hidatiformni madež ako slijede jedan za drugim tijekom uzastopnih trudnoća i izmjenični hidatiformni madež kada se između njih pojave drugi ishodi trudnoće. Neusporedivo su češći sekvencijalni hidatiformni driftovi: prema zbirnim podacima iz literature oni čine 87%. Ako se uzastopni hidatiformni madež pojavi neposredno nakon prvog, tada je teško razlikovati drugi hidatiformni madež od malignih tumora trofoblasta, jer klinički simptomi sličan.

Rekurentni hidatiformni zanosi jedinstveni su u smislu proučavanja etiologije bolesti, jer sugeriraju da ako je ista žena imala hidatiformne zanose tijekom trudnoće od različiti muškarci, onda, najvjerojatnije, vodeća uloga u patogenezi ove bolesti pripada ženi.

Korionepiteliom se javlja u obliku čvora, najčešće se nalazi na mjestu uvođenja fetalnog jaja - u endometriju. U budućnosti, rast ide u smjeru šupljine maternice ili u debljini njegovih mišića, ili u oba smjera. Mnogo rjeđe, na početku svog razvoja, tumor se nalazi u debljini mišićnog sloja. U tim slučajevima daljnji rast tumorskog čvora može ići ili prema šupljini maternice ili, obrnuto, prema peritonealnom pokrovu, što dovodi do njegovog uništenja. Ovisno o lokalizaciji u maternici, razlikuju se tri vrste tumora: submukozni, intramuralni i subserozni. Moguće su i njihove kombinacije. Praktično, subserozni tumor je obično nastavak intramuralnog. Ponekad je teško tumor pripisati jednoj ili drugoj varijanti, osobito kada su zahvaćeni svi slojevi maternice.

Čvorovi korionepitelioma najčešće su pojedinačni. Međutim, može se pojaviti nekoliko tumorskih čvorova razna mjesta i slojeva maternice. Uz submukoznu lokalizaciju, čvorovi korionepitelioma strše u šupljinu maternice, često smješteni na širokoj bazi.

Kako tumor raste, u njemu se pojavljuju žarišta nekroze i krvarenja. Obično tumor brzo raste i, prodirući u mišićni sloj, doseže serozni pokrov, a ponekad raste u njega. U ovom slučaju, cijela šupljina maternice ispunjena je tumorskim tkivom.

Razvoj korionepitelioma, malignog oblika trofoblastične bolesti, izravno je povezan s prethodnom trudnoćom. Međutim, uvjeti i načini razvoja bolesti su različiti, jer se malignitet trofoblasta može uočiti nakon normalnih i prijevremenih poroda, medicinskog pobačaja, spontanog pobačaja, hidatidiformnog madeža i izvanmaternične trudnoće. Najčešće, korionepiteliom se opaža nakon cističnog pomaka u 38,5%, pobačaja u 32,7%, porođaja u 13,5%, proizvoljnog pobačaja - u 12%, ektopične trudnoće - u 3,3% slučajeva. Najnepovoljnije protiče korionepiteliom koji je nastao nakon poroda i nešto više od polovice bolesnica (52,9%) preživi do 5 godina. Ako je razvoj korionepitelioma povezan s umjetnim prekidom trudnoće, ta je brojka 68,9%. Veća stopa 5-godišnjeg preživljenja opažena je nakon spontanog pobačaja (78,6%), hidatiformnog madeža (89,8%) i izvanmaternične trudnoće (100%).

Glavna značajka korionepitelioma je njegova obavezna povezanost s trudnoćom, materničnom ili ektopičnom, koja završava normalnim porođajem ili je komplicirana hidatiformnim madežem.

Kod korionepitelioma, za utvrđivanje prognoze bolesti, od određenog je značaja trajanje latentnog ili tzv. latentnog razdoblja, vrijeme od kraja posljednje trudnoće do očekivanog početka bolesti. Zbog činjenice da nije moguće točno utvrditi početak razvoja korionepitelioma, trajanje latentnog razdoblja je u određenoj mjeri uvjetovano. Budući da je u većini slučajeva prvi simptom korionepitelioma krvarenje iz spolnih organa, latentno razdoblje računa se od kraja ili prekida zadnje trudnoće do pojave prvog krvarenja.

Često nema razdoblja latencije. Bilo je slučajeva vrlo dugog latentnog razdoblja, izračunatog u godinama, ali često se klinički znakovi bolesti pojavljuju unutar 3-4 mjeseca.

Do danas su kliničke manifestacije korionepitelioma dovoljno detaljno proučavane. Kod većine pacijenata prvi znakovi bolesti nastaju zbog oštećenja primarnog žarišta - maternice.

Najčešći simptom je krvarenje iz genitalnog trakta. Krvarenje nastaje iz raspadajućeg tumora primarnog žarišta smještenog u maternici ili iz metastatskih žarišta u rodnici. Priroda krvavog iscjetka iz spolnih organa je različita, kao i vrijeme njihove pojave u odnosu na ishod prethodne trudnoće ili na menstruaciju.

Intenzitet krvarenja ovisi o položaju tumora i o brzini njegovog rasta. Glavno mjesto trofoblastičnih tumora su gornje divizije maternice, najrjeđe proces počinje u cerviksu. Višestruka žarišta tumora, uključujući cerviks, nalaze se u 8-10% bolesnika. Krvavi iscjedak također je zabilježen na intramuralnom mjestu tumorskog čvora korionepitelioma s istodobnom hiperplazijom endometrija. Klijanje tumora maternice u tkivo male zdjelice i razaranje stijenke Mjehur dovodi do krvarenja iz mjehura. Destrukcija tkiva maternice rastućim tumorom ne samo da uzrokuje pojačano krvarenje, što u polovice bolesnika zahtijeva hitan kirurški zahvat, već dovodi i do perforacije maternice s razvojem kliničke slike. akutni abdomen.

Uz izraženu sliku intraabdominalnog krvarenja, njegov izvor često se utvrđuje tek tijekom laparotomije. U rijetkim slučajevima kod destrukcije stijenke maternice ne dolazi do krvarenja zbog spontane tamponade perforacije, najčešće velikog omentuma.

Krvarenje i slika akutnog abdomena karakteristični su za rupture metastatskih tumora korionepitelioma koji se nalaze u različitim organima trbušne šupljine. Manifestacije akutnog abdomena također se nalaze u destruktivnom hidatiformnom madežu.

Zajedno s krvarenjem iz genitalnog trakta ili u intervalima između krvarenja u korionepiteliomu maternice, opažaju se serozni iscjedaci, a kasnije - gnojni.

Manje uobičajeni znakovi bolesti uključuju bolove u donjem dijelu trbuha različite prirode, koji se objašnjavaju prisutnošću tumorskih masa u šupljini maternice ili u parametarskom tkivu, što dovodi do kompresije. glavne posude i živčanih debla. Akutna paroksizmalna bol u abdomenu može biti posljedica perforacije maternice ili prijetnje njezine rupture, torzije nožice lutealne ciste jajnika ili njezine rupture. Slične kliničke manifestacije također se javljaju kada se metastaze korionepitelioma nalaze u različitim organima trbušne šupljine.

dugo i jako krvarenje iz genitalnog trakta dovode do izražene i trajne anemije, koja uzrokuje opću slabost bolesnika. Obično takvi pacijenti razvijaju kaheksiju zbog intoksikacije produktima raspada tumora. Sličan tijek bolesti s gore navedenim simptomima najkarakterističniji je za korionepiteliom koji se razvio nakon poroda.

Kliniku progresivnog korionepitelioma klasično je formulirao M. Sanger (1893.): obilno krvarenje iz maternice, groznica, progresivno povećanje maternice i njezin gomoljasti oblik, brzo rastuća teška anemija i kaheksija, definirane metastaze, otežano disanje, kašalj. Zbog brzog širenja tumorskog procesa s stvaranjem udaljenih metastaza, klinička slika često ovisi o leziji pojedinog organa.

Bolovi u lumbalnoj regiji sa i bez zračenja također mogu biti uzrokovani razaranjem koštanog tkiva tumorom, što je, međutim, izuzetno rijetko u korionepiteliomu. Prognoza u takvih bolesnika je loša jer se metastaze u kostima ne mogu liječiti.

Nešto rjeđe kod korionepitelioma su mučnina i povraćanje, što može biti uzrokovano tumorskom lezijom gastrointestinalnog trakta, jetre, ali može biti i manifestacija opća intoksikacija organizam. Obično opće stanje pacijenata ostaje sasvim zadovoljavajuće, unatoč metastatskoj leziji. Intoksikacija s korionepiteliomom češće se opaža kod pacijenata koji imaju primarni tumor maternice i višestruke metastaze.

Sada se usredotočimo na korionepiteliom koji nije povezan s hidatiformnim madežem. Korionepiteliom nakon pobačaja pojavljuje se mnogo rjeđe nego nakon cističnog madeža, a prema statistikama, njegova učestalost u prosjeku iznosi 30%. Spontani pobačaji, posebno oni koji se dogode u rani datumi, moguće je razviti tumor odmah nakon oplodnje jajašca, bez razvoja fetalnog jajašca. U takvim slučajevima, rast tumora je posebno zloćudan.

Klinika korionepitelioma koji se pojavio nakon pobačaja razlikuje se od manifestacija tumora koji se razvio nakon cističnog drifta samo u odsutnosti lutealnih cista jajnika i činjenici da su metastaze češće prvi simptom.

Nakon trudnoće koja je završila normalnim porodom, korionepiteliom je rijedak: približno 18% slučajeva u europskim zemljama i 7% u azijskim zemljama. Korionepiteliomu često prethodi porođaj tijekom prve trudnoće. U ovom slučaju, bolest karakterizira visoka malignost, koja se očituje brzim raspadom tumora u maternici, obilnim krvarenjem, brzim i opsežnim metastazama. Zbog brzo rastuće intoksikacije, stanje bolesnika se pogoršava, a primijenjena kemoterapija nema učinka.

Još rjeđi je korionepiteliom koji se razvija tijekom trudnoće i čini 0,5% svih slučajeva korionepitelioma. Klinička slika korionepitelioma koji se razvio tijekom trudnoće uglavnom je karakterizirana metastatskim lezijama različitih organa, najčešće vagine. Kod korionepitelioma koji se razvio istodobno s fetusom, u gotovo svih bolesnika, uz manifestacije bolesti, pojavile su se i prijevremeni porod mrtvi fetus.

korionepiteliom se javlja nakon izvanmaternična trudnoća. Dijagnoza korionepitelioma u svim slučajevima postavlja se tek histološkim pregledom izvađene cijevi. Nemoguće je procijeniti pravu učestalost ove vrste patologije, budući da se u svim slučajevima tubarne trudnoće ne provodi histološki pregled uklonjenog preparata.

Korionepiteliom jajnika, čiji je razvoj povezan s trudnoćom, izuzetno je rijedak, kao i razvoj metastaza u ovom organu.

Klinički tijek korionepitelioma koji je nastao u jajovod ili jajnika ne razlikuje se od manifestacija korionepitelioma maternice. Nepovoljan ishod bolesti s ektopičnom lokalizacijom primarnog tumora posljedica je kasne dijagnoze.

Značajka svih trofoblastičnih tumora je izražena sklonost metastaziranju, što potvrđuje svrhovitost njihovog kombiniranja pod uobičajeno ime"trofoblastične bolesti".

Sklonost metastaziranju najizraženija je kod korionepitelioma, no karakteristična je i za cistični madež, iako u znatno manjoj mjeri. Metastaze su posljedica svojstava trofoblastičnih stanica: sposobnosti da unište krvne žile (prvenstveno maternicu), prodiru u njih, prenose se krvotokom i nasele u različitim organima, prvenstveno u plućima.

Glavna metoda za dijagnosticiranje metastaza tumora trofoblasta u plućima je rendgenski pregled. Simptomi oštećenja pluća povezani su s mjestom i raspodjelom metastatskih žarišta u njima. Vrlo često postoji neslaganje između poraza plućnog tkiva i njegovih kliničkih manifestacija.

Usporedba simptoma bolesti s podacima rendgenskog pregleda pluća pokazuje da su kliničke manifestacije metastatskih lezija određene ne samo brojem metastaza (pojedinačnih ili višestrukih), već i volumenom oštećenja plućnog tkiva. .

Glavni simptom ozljede pluća je nedostatak zraka. Ponekad se bilježe i drugi znakovi plućne insuficijencije, na primjer, cijanoza kože i sluznice u području nazolabijalnog trokuta. Ovaj simptom prevladava u bolesnika s višestrukim lezijama plućnog tkiva tumorom, a metastaze mogu doseći velike veličine.

U bolesnika s metastazama tumora trofoblasta u plućima često se javlja kašalj, u početku suh, javlja se oštrim udisajima, ponekad u mirovanju. Najkarakterističniji znak je hemoptiza. Ponekad se javlja u kombinaciji s nedostatkom daha i bolovima u prsa koji je svjedočio