Čas potrebný na úplný rozvoj všetkých orgánov dieťaťa v prenatálnom období je 40 týždňov. Ak sa dieťa narodí pred týmto časom, jeho pľúca nebudú dostatočne formované na plné dýchanie. To spôsobí porušenie všetkých funkcií tela.

Pri nedostatočnom rozvoji pľúc vzniká syndróm respiračnej tiesne novorodenca. Zvyčajne sa vyvíja u predčasne narodených detí. Takéto deti nemôžu plne dýchať a ich orgánom chýba kyslík.

Toto ochorenie sa tiež nazýva ochorenie hyalínových membrán.

Prečo dochádza k patológii?

Príčiny ochorenia sú nedostatok alebo zmena vlastností povrchovo aktívnej látky. Je to povrchovo aktívna látka, ktorá dodáva pľúcam pružnosť a pevnosť. Vystiela zvnútra povrch alveol – dýchacie „vaky“, cez steny ktorých prebieha výmena kyslíka a oxidu uhličitého. Pri nedostatku surfaktantu dochádza k kolapsu alveol a zmenšuje sa dýchací povrch pľúc.

Príčinou môže byť aj syndróm fetálnej tiesne genetické choroby A vrodené anomálie vývoj pľúc. Toto sú veľmi zriedkavé stavy.

Pľúca sa začínajú naplno rozvíjať po 28. týždni tehotenstva. Čím skôr k nim dôjde, tým vyššie je riziko patológie. Postihnutí sú najmä chlapci. Ak sa dieťa narodí pred 28. týždňom, choroba je takmer nevyhnutná.

Ďalšie rizikové faktory patológie:

• objavenie sa syndrómu tiesne počas predchádzajúceho tehotenstva;
• (dvojčatá, trojčatá);
• kvôli konfliktu Rhesus;
• cukrovka(alebo typu 1) u matky;
• asfyxia (dusenie) novorodenca.

Mechanizmus vývoja (patogenéza)

Choroba je najčastejšou patológiou u novorodencov. Je spojená s nedostatkom povrchovo aktívnej látky, čo vedie k poklesu pľúcnych oblastí. Dýchanie sa stáva neefektívnym. Zníženie koncentrácie kyslíka v krvi vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnych cievach a pľúcna hypertenzia zvyšuje narušenie tvorby povrchovo aktívnej látky. Existuje „začarovaný kruh“ patogenézy.

Patológia povrchovo aktívnej látky je prítomná u všetkých plodov do 35. týždňa vnútromaternicového vývoja. Ak dôjde k chronickej hypoxii, tento proces je výraznejší a ani po narodení pľúcne bunky nedokážu produkovať dostatok tejto látky. U takýchto detí, ako aj u hlboko predčasne narodených detí, sa vyvinie syndróm neonatálnej tiesne 1. typu.

Častejším variantom je neschopnosť pľúc produkovať dostatok povrchovo aktívnej látky hneď po narodení. Dôvodom je patológia pôrodu a cisárskeho rezu. V tomto prípade je expanzia pľúc počas prvého nádychu narušená, čo narúša spustenie normálneho mechanizmu tvorby povrchovo aktívnej látky. RDS typu 2 sa vyskytuje s asfyxiou počas pôrodu, pôrodnej traumy a operatívneho pôrodu.

U predčasne narodených detí sa oba vyššie uvedené typy často kombinujú.

Porušenie pľúc a zvýšený tlak v ich cievach spôsobujú intenzívne zaťaženie srdca novorodenca. Preto môže dôjsť k prejavom akútneho srdcového zlyhania s tvorbou syndrómu kardiorespiračnej tiesne.

Niekedy sa u detí v prvých hodinách života vyvinú alebo prejavia iné choroby. Aj keď pľúca po narodení fungovali normálne, sprievodná patológia vedie k nedostatku kyslíka. Tým sa spustí proces zvyšovania tlaku v pľúcnych cievach a poruchy krvného obehu. Tento jav sa nazýva syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Adaptačné obdobie, počas ktorého sa pľúca novorodenca prispôsobia dýchanému vzduchu a začnú produkovať povrchovo aktívnu látku, sa u predčasne narodených detí predlžuje. Ak je matka dieťaťa zdravá, je to 24 hodín. Ak je žena chorá (napríklad cukrovka), adaptačné obdobie je 48 hodín. Počas tejto doby sa u dieťaťa môžu objaviť problémy s dýchaním.

Prejavy patológie

Ochorenie sa prejavuje hneď po narodení dieťaťa alebo počas prvých dní jeho života.

Príznaky syndrómu úzkosti:

• cyanóza kože;
• rozšírenie nosných dierok pri dýchaní, mávanie krídel nosa;
• pokles poddajných plôch hrudník(xiphoid proces a oblasť pod ním, medzirebrové priestory, oblasti nad kľúčnymi kosťami) na inšpiráciu;
• rýchle plytké dýchanie;
• zníženie množstva vylúčeného moču;
• "stonanie" počas dýchania v dôsledku kŕčov hlasivky, alebo „výdychový grunt“.

Okrem toho lekár rieši také príznaky ako nízky svalový tonus, zníženie krvného tlaku, nedostatok stolice, zmeny telesnej teploty, opuchy tváre a končatín.

Diagnostika

Na potvrdenie diagnózy neonatológ predpisuje nasledujúce štúdie:

• krvný test na stanovenie leukocytov a C-reaktívneho proteínu;
• kontinuálna pulzná oxymetria na stanovenie obsahu kyslíka v krvi;
• obsah plynov v krvi;
• hemokultúra "na sterilitu" na diferenciálnu diagnostiku so sepsou;
• rádiografia pľúc.

Röntgenové zmeny nie sú špecifické pre toto ochorenie. Zahŕňajú stmavnutie pľúc s oblasťami osvietenia v koreňovej oblasti a sieťovým vzorom. Takéto príznaky sa vyskytujú pri včasnej sepse a pneumónii, ale röntgen sa robí pre všetkých novorodencov s poruchami dýchania.

Syndróm fetálnej tiesne pri pôrode sa rozlišuje s týmito chorobami:

• dočasná tachypnoe (zrýchlené dýchanie): zvyčajne sa vyskytuje u donosených detí po cisárskom reze, rýchlo zmizne, nevyžaduje zavedenie povrchovo aktívnej látky;
• skorá sepsa alebo vrodená pneumónia: príznaky sú veľmi podobné RDS, ale na röntgenovom snímku pľúc sú príznaky zápalu v krvi a fokálne tiene;
• aspirácia mekónia: objavuje sa u donosených detí pri vdýchnutí mekónia, má špecifické rádiologické príznaky;
• pneumotorax: diagnostikovaný rádiologicky;
• pľúcna hypertenzia: zvýšený krvný tlak pľúcna tepna, nemá znaky charakteristické pre RDS na röntgenových snímkach, je diagnostikovaný pomocou ultrazvuku srdca;
• aplázia (neprítomnosť), hypoplázia (nedostatočný rozvoj) pľúc: je diagnostikovaná ešte pred pôrodom, v popôrodnom období je ľahko rozpoznateľná rádiografiou;
• diafragmatická hernia: RTG ukazuje posun orgánov z brušná dutina do hrudníka.

Liečba

Núdzová starostlivosť o syndróm tiesne plodu spočíva v zahriatí novonarodeného dieťaťa a neustálej kontrole jeho teploty. Ak k pôrodu došlo pred 28. týždňom, dieťatko sa ihneď vloží do špeciálneho plastového vrecka alebo sa zabalí do igelitu. Odporúča sa prestrihnúť pupočnú šnúru čo najneskôr, aby dieťa dostalo krv od matky pred začatím intenzívnej liečby.

Podpora dýchania dieťaťa začína okamžite: pri absencii dýchania alebo jeho menejcennosti sa vykonáva dlhodobé nafúknutie pľúc a potom sa vykonáva konštantný prísun vzduchu. Ak je to potrebné, začnite umelú ventiláciu maskou a ak je neúčinná - špeciálne zariadenie.

Manažment novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne sa vykonáva na oddelení intenzívna starostlivosť spoločné úsilie neonatológa a resuscitátora.

Existujú 3 hlavné metódy liečby:

1. Náhradná terapia povrchovo aktívnymi prípravkami.
2. Umelá ventilácia pľúc.
3. Kyslíková terapia.

Zavedenie povrchovo aktívnej látky sa vykonáva 1 až 3 krát v závislosti od závažnosti stavu dieťaťa. Môže sa podávať cez endotracheálnu trubicu umiestnenú v priedušnici. Ak dieťa dýcha samo, liek sa vstrekuje do priedušnice cez tenký katéter.

V Rusku sú registrované 3 povrchovo aktívne prípravky:

• Curosurf;
• povrchovo aktívna látka BL;
• Alveofakt.

Tieto lieky sa získavajú zo zvierat (ošípané, kravy). Curosurf má najlepší účinok.

Po zavedení povrchovo aktívnej látky sa začne ventilácia pľúc cez masku alebo nosnú kanylu. Potom sa dieťa prenesie na terapiu CPAP. Čo to je? Ide o spôsob udržiavania stáleho tlaku v dýchacích cestách, ktorý zabraňuje kolapsu pľúc. Pri nedostatočnej účinnosti sa vykonáva umelá ventilácia pľúc.

Cieľom liečby je stabilizácia dýchania, ku ktorej zvyčajne dochádza po 2-3 dňoch. Potom je dojčenie povolené. Ak dýchavičnosť pretrváva s frekvenciou dýchania vyššou ako 70 za minútu, nemôžete dieťa kŕmiť z bradavky. Ak sa normálne kŕmenie oneskorí, dieťa sa kŕmi intravenóznymi infúziami špeciálnych roztokov.

Všetky tieto opatrenia sa vykonávajú v súlade s medzinárodnými normami, ktoré jasne definujú indikácie a postupnosť postupov. Aby bola liečba neonatálneho syndrómu respiračnej tiesne účinná, musí sa vykonávať v špeciálne vybavených inštitúciách s dobre vyškoleným personálom (perinatálne centrá).

Prevencia

Ženy, ktorým hrozí predčasný pôrod, by mali byť prijaté do nemocnice včas perinatálne centrum. Ak to nie je možné, mali by byť vopred vytvorené podmienky na dojčenie novorodenca v pôrodnici, kde sa bude rodiť.

Včasný pôrod je najlepšou prevenciou syndrómu fetálnej tiesne. Na zníženie rizika predčasného pôrodu je potrebné kvalifikované pôrodnícke sledovanie priebehu tehotenstva. Žena by nemala fajčiť, užívať alkohol ani drogy. Prípravu na tehotenstvo netreba zanedbávať. Najmä je potrebné včas opraviť priebeh chronické choroby ako je cukrovka.

Prevenciou syndrómu respiračnej tiesne plodu pri vysokom riziku predčasného pôrodu je užívanie kortikosteroidov. Tieto lieky podporujú rýchlejší vývoj pľúc a produkciu povrchovo aktívnych látok. Podávajú sa po dobu 23-34 týždňov intramuskulárne 2-4 krát. Ak po 2-3 týždňoch pretrváva hrozba predčasného pôrodu a gestačný vek ešte nedosiahol 33 týždňov, podávanie kortikosteroidov sa opakuje. Lieky sú kontraindikované peptický vred u matky, ako aj akákoľvek vírusová alebo bakteriálna infekcia u nej.

Pred dokončením priebehu hormónov a na prepravu tehotnej ženy do perinatálneho centra je indikované zavedenie tokolytík - liekov, ktoré znižujú kontraktilitu maternice. Pri predčasnom odtoku vody sú predpísané antibiotiká. S krátkym krčkom maternice alebo už prenesené predčasný pôrod progesterón sa používa na predĺženie tehotenstva.

Kortikosteroidy sa podávajú aj v 35. – 36. týždni pri plánovanom cisárskom reze. To znižuje riziko problémov s dýchaním u dojčiat po operácii.

5-6 hodín pred cisárskym rezom sa otvorí močový mechúr plodu. Stimuluje nervový systém ovocie, ktoré spúšťa syntézu povrchovo aktívnej látky. Počas operácie je dôležité čo najopatrnejšie odstrániť hlavičku dieťaťa. S hlbokou predčasnosťou sa hlava odstráni priamo v bubline. To chráni pred zranením a následnými poruchami dýchania.

Možné komplikácie

Respiračná tieseň-syndróm môže rýchlo zhoršiť stav novorodenca počas prvých dní jeho života a dokonca spôsobiť smrť. Pravdepodobné následky patológie sú spojené s nedostatkom kyslíka alebo s nesprávnou taktikou liečby, medzi ktoré patria:

• akumulácia vzduchu v mediastíne;
• mentálna retardácia;
• slepota;
• vaskulárna trombóza;
• krvácanie do mozgu alebo pľúc;
• bronchopulmonálna dysplázia ( nesprávny vývoj pľúca);
• pneumotorax (vzduch vstupujúci do pleurálnej dutiny s kompresiou pľúc);
• otrava krvi;
• zlyhanie obličiek.

Komplikácie závisia od závažnosti ochorenia. Môžu byť vyslovené alebo sa nemusia objaviť vôbec. Každý prípad je individuálny. Treba dostať detailné informácie od ošetrujúceho lekára o ďalšej taktike vyšetrenia a liečby bábätka. Matka dieťaťa bude potrebovať podporu blízkych. Pomohla by aj psychologická konzultácia.

Veľmi často je u detí parainfluenza komplikovaná krupiou (stenóza, zúženie hrtana v dôsledku zápalu), najmä v dôsledku opuchu subligamentózneho priestoru. Stenóza hrtana sa objavuje v prvých hodinách ochorenia, náhle, často v noci, a trvá niekoľko hodín.

Kritériá závažnosti stenózy hrtana

I. stupňa - inspiračná dýchavičnosť(ťažkosti s vdychovaním) a stiahnutie jugulárnej jamky pri fyzickej námahe, so vzrušením dieťaťa. Frekvencia dýchacích pohybov zodpovedá vekovej norme. Nedochádza k zlyhaniu dýchania.

II stupeň - dieťa je nepokojné, vzrušené. Určuje sa hlučné dýchanie počuté na diaľku. Inspiračná dyspnoe je prítomná v pokoji (aj počas spánku) a zvyšuje sa pri námahe. Charakteristická je retrakcia poddajných miest hrudníka: retrakcia jugulárnej jamky, nadklíčkové a podkľúčové jamky, medzirebrové priestory, menej často epigastrická oblasť. Existuje bledosť a dokonca cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, vlhkosť a mierne mramorovanie koža. Frekvencia respiračných pohybov je vyššia ako veková norma, tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia). Vyvíja sa respiračné zlyhanie prvého stupňa.

III stupeň - dýchavičnosť sa stáva zmiešanou(ťažkosti s nádychom a výdychom). Dochádza k maximálnemu stiahnutiu vyhovujúcich miest hrudníka.

Pri dýchaní sa zúčastňujú pomocné svaly: opuch krídel nosa, napätie svalov krku, účasť na dýchaní medzirebrových svalov. Koža sa stáva mramorovou. Srdcové zvuky sú tlmené, je zaznamenaný prolaps pulzná vlna pri nádychu. Vyvíja sa respiračné zlyhanie druhého stupňa.

IV stupeň - asfyxické štádium. Vyjadrená úzkosť pacienta je nahradená adynamiou. Dieťa rýchlo stráca vedomie. Hlučné dýchanie zmizne. Koža je bledá, so sivastým odtieňom. Dýchanie je plytké, časté, mizne stiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka. Tachykardia je nahradená bradykardiou. Srdcové zvuky sú tlmené, pulz je slabý. Vyvíja sa respiračné zlyhanie tretieho stupňa. Smrť pochádza z asfyxie. Vzhľad stenózy v 1.-2. deň ochorenia je typický pre čisto vírusová infekcia, na 3.-4. deň - na vírusovo-bakteriálnu infekciu.

Medzi časté komplikácie parainfluenzy patrí aj vírusovo-bakteriálna pneumónia, ktorá sa vyznačuje zmenou klinický obraz choroby. Zápalový proces nadobúda akútny horúčkovitý charakter s výrazným zvýšením teploty, zimnicou, silnými bolesťami hlavy až prejavmi meningizmu, bolesťou na hrudníku, zvýšeným kašľom so spútom (až krvou), cyanózou pier a detekciou ľahkých jemných bublavých chrapotov a dokonca aj hluk pleurálneho trenia počas auskultácie. Ďalšími komplikáciami parainfluenzy môžu byť zápaly stredného ucha a lézie vedľajších nosových dutín. Ťažké formy ochorenia sú zriedkavé a sú spôsobené zápalom pľúc. Vírus parainfluenzy prispieva k exacerbácii chronických ochorení.

URL

I. ZNAKY PATOGENÉZY

Syndróm respiračnej tiesne je najčastejším patologickým stavom u novorodencov v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je vyšší, čím je gestačný vek nižší a tým častejšie patologických stavov spojené s patológiou dýchacieho, obehového a centrálneho nervového systému. Ochorenie je polyetiologické.

Patogenéza ARDS je založená na nedostatku alebo nezrelosti povrchovo aktívnej látky, čo vedie k difúznej atelektáze. To zase prispieva k zníženiu pľúcnej poddajnosti, zvýšeniu práce pri dýchaní, zvýšeniu pľúcnej hypertenzie, čo vedie k hypoxii, ktorá zvyšuje pľúcnu hypertenziu, čo vedie k zníženiu syntézy surfaktantov, t.j. vzniká začarovaný kruh.

Nedostatok povrchovo aktívnej látky a nezrelosť sú prítomné u plodu v gestačnom veku menej ako 35 týždňov. Chronická vnútromaternicová hypoxia tento proces zosilňuje a predlžuje. Predčasne narodené deti (najmä veľmi predčasne narodené deti) tvoria prvý variant priebehu RDSN. Aj keď prejdú pôrodným procesom bez odchýlok, môžu v budúcnosti kliniku RDS rozširovať, pretože ich pneumocyty II. typu syntetizujú nezrelý surfaktant a sú veľmi citlivé na akúkoľvek hypoxiu.

Ďalším, oveľa bežnejším variantom RDS, charakteristickým pre novorodencov, je znížená schopnosť pneumocytov „lavínovito“ syntetizovať surfaktant hneď po narodení. Etiotropné sú tu faktory, ktoré narúšajú fyziologický priebeh pôrodu. Pri normálnom pôrode cez prirodzené pôrodné cesty dochádza k dávkovanej stimulácii sympatiko-nadobličkového systému. Narovnanie pľúc účinným prvým nádychom pomáha znižovať tlak v pľúcnom obehu, zlepšuje perfúziu pneumocytov a posilňuje ich syntetické funkcie. Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu pôrodu, dokonca aj plánovaný operačný pôrod, môže spôsobiť proces nedostatočnej syntézy surfaktantu s následným rozvojom RDS.

Väčšina spoločná príčina rozvoj tohto variantu RDS je akútna neonatálna asfyxia. RDS sprevádza túto patológiu, pravdepodobne vo všetkých prípadoch. RDS sa vyskytuje aj pri aspiračných syndrómoch, ťažkých pôrodných traumách, diafragmatickej hernii, často pri pôrode cisárskym rezom.

Tretí variant vývoja RDS, charakteristický pre novorodencov, je kombináciou predchádzajúcich typov RDS, ktorá sa u predčasne narodených detí vyskytuje pomerne často.

O syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) možno uvažovať v prípadoch, keď dieťa prešlo priebehom pôrodu bez odchýlok a následne si vytvorilo obraz akejkoľvek choroby, ktorá prispela k rozvoju hypoxie akejkoľvek genézy, centralizácie krvného obehu, endotoxikóza.

Treba mať tiež na pamäti, že obdobie akútnej adaptácie u predčasne narodených alebo chorých novorodencov sa zvyšuje. Predpokladá sa, že obdobie maximálneho rizika prejavov respiračných porúch u takýchto detí je: u detí narodených od zdravých matiek - 24 hodín au chorých matiek trvá v priemere do konca 2 dní. Pri pretrvávajúcej vysokej pľúcnej hypertenzii u novorodencov dlhodobo pretrvávajú fatálne skraty, ktoré prispievajú k rozvoju akútneho srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie, ktoré sú dôležitou zložkou pri vzniku RDS u novorodencov.

V prvom variante vývoja RDS je teda východiskom nedostatok a nezrelosť surfaktantu, v druhom zostávajúca vysoká pľúcna hypertenzia a ňou spôsobený neuskutočnený proces syntézy surfaktantu. V tretej možnosti („zmiešané“) sa tieto dva body kombinujú. Variant tvorby ARDS je spôsobený vývojom "šokových" pľúc.

Všetky tieto varianty RDS sa zhoršujú v ranom novorodeneckom období. postihnutých neonatálna hemodynamika.

To prispieva k existencii pojmu „syndróm kardiorespiračnej tiesne“ (CRDS).

Pre efektívnejšiu a racionálnejšiu liečbu kritických stavov u novorodencov je potrebné rozlišovať medzi možnosťami vzniku RDS.

V súčasnosti je hlavnou metódou intenzívnej starostlivosti o RDSN podpora dýchania. Mechanickú ventiláciu pri tejto patológii treba najčastejšie začať s „tvrdými“ parametrami, pri ktorých je okrem nebezpečenstva barotraumy výrazne inhibovaná aj hemodynamika. Aby sme sa vyhli „tvrdým“ parametrom mechanickej ventilácie s vysokým priemerným tlakom v dýchacích cestách, je potrebné začať mechanickú ventiláciu preventívne, bez čakania na rozvoj intersticiálneho pľúcneho edému a ťažkej hypoxie, teda stavov, kedy sa rozvinie ARDS.

V prípade očakávaného rozvoja RDS bezprostredne po pôrode je potrebné buď „simulovať“ efektívny „prvý nádych“, alebo predĺžiť efektívne dýchanie (u predčasne narodených detí) substitučnou terapiou surfaktantom. V týchto prípadoch IVL nebude také „tvrdé“ a dlhé. U mnohých detí bude možné po krátkodobej mechanickej ventilácii vykonávať SDPPV cez binazálne kanyly, kým pneumocyty „nedostanú“ dostatočné množstvo zrelého surfaktantu.

Preventívne spustenie mechanickej ventilácie s odstránením hypoxie bez použitia „tvrdej“ mechanickej ventilácie umožní efektívnejšie nasadenie liekov znižujúcich tlak v pľúcnom obehu.

Pri tejto možnosti spustenia mechanickej ventilácie sa vytvárajú podmienky na skoršie uzavretie fetálnych skratov, čo pomôže zlepšiť centrálnu a intrapulmonálnu hemodynamiku.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinické príznaky

1. Symptómy respiračného zlyhania, tachypnoe, roztiahnutie hrudníka, vzplanutie alae, ťažkosti s výdychom a cyanóza.
2. Iné príznaky, napr. hypotenzia, oligúria, svalová hypotenzia, teplotná nestabilita, črevná paréza, periférny edém.
3. Predčasnosť pri hodnotení gestačného veku.

Počas prvých hodín života je dieťa každú hodinu klinicky hodnotené pomocou modifikovanej Downesovej škály, na základe čoho sa robí záver o prítomnosti a dynamike priebehu RDS a potrebnom množstve respiračnej starostlivosti.

Hodnotenie závažnosti RDS (upravená Downesova stupnica)

Body Frekvencia Cyanóza dýchania za 1 min.	stiahnutie	výdychové grcanie	Povaha dýchania pri auskultácii
0 < 60 нет при 21%	Nie	Nie	detinský
1 60-80 prítomný, zmizne pri 40 % O2	mierny	počúva- stetoskop	zmenené oslabený
2 > 80 zmizne alebo apnoe pri	významný	počul vzdialenosť	Zle držané

Skóre 2-3 body zodpovedá RDS mierny stupeň

Skóre 4 – 6 bodov zodpovedá miernemu RDS

Skóre viac ako 6 bodov zodpovedá ťažkému RDS

B. RÁDIOGRAF HRUDNÍKA. Charakteristické nodulárne alebo okrúhle opacity a vzduchové bronchogramy svedčia o difúznej atelektáze.

B. LABORATÓRNE ZNAČKY.

1. Pomer lecitín/sphiringomyelín v plodovej vode menej ako 2,0 a negatívne výsledky testu pretrepávania pri štúdiu plodovej vody a žalúdočného aspirátu. U novorodencov matiek s diabetes mellitus sa RDS môže vyvinúť pri L/S vyššom ako 2,0.
2. Neprítomnosť fosfatyldiglycerolu v plodovej vode.

Okrem toho, keď sa objavia prvé príznaky RDS, mali by sa vyšetriť hladiny Hb / Ht, glukózy a leukocytov, ak je to možné, CBS a krvných plynov.

III. PRÍBEH CHOROBY.

A. RESPIRAČNÁ NEDOSTATOČNOSŤ, ktorá sa zvyšuje v priebehu 24-48 hodín a potom sa stabilizuje.

B. RIEŠENIE často predchádza zvýšenie rýchlosti diurézy medzi 60. a 90. hodinou života.

IV. PREVENCIA

V prípade predčasného pôrodu v období 28-34 týždňov sa treba pokúsiť inhibovať pôrodnú aktivitu beta-mimetikami, antispazmodikami alebo síranom horečnatým, po ktorých by sa mala liečba glukokortikoidmi vykonať podľa jednej z nasledujúcich schém:

• - betametazón 12 mg / m - po 12 hodinách - dvakrát;
• - dexametazón 5 mg / m - každých 12 hodín - 4 injekcie;
• - hydrokortizón 500 mg / m - každých 6 hodín - 4 injekcie. Účinok nastáva po 24 hodinách a trvá 7 dní.

Pri predĺženej gravidite sa má podávať beta- alebo dexametazón 12 mg intramuskulárne týždenne. Kontraindikáciou pre použitie glukokortikoidov je prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u tehotnej ženy, ako aj peptického vredu.

Pri používaní glukokortikoidov je potrebné monitorovať hladinu cukru v krvi.

Pri plánovanom pôrode cisárskym rezom, ak sú prítomné podmienky, by sa mal pôrod začať amniotómiou vykonanou 5-6 hodín pred operáciou, aby sa stimuloval sympaticko-adrenálny systém plodu, ktorý stimuluje jeho povrchovo aktívny systém. V kritickom stave matky a plodu sa amniotómia nevykonáva!

Prevenciu uľahčuje starostlivé odstránenie hlavičky plodu pri cisárskom reze a u veľmi predčasne narodených detí odstránenie hlavičky plodu v močovom mechúre plodu.

V. LIEČBA.

Cieľom terapie RDS je podporovať novorodenca až do vymiznutia ochorenia. Spotrebu kyslíka a tvorbu oxidu uhličitého je možné znížiť udržiavaním optimálnych teplotných podmienok. Keďže v tomto období môže byť poškodená funkcia obličiek a zvyšujú sa respiračné straty, je dôležité starostlivo udržiavať rovnováhu tekutín a elektrolytov.

A. Udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest

1. Položte novorodenca s mierne vystretou hlavičkou. Otočte dieťa. Tým sa zlepšuje drenáž tracheobronchiálneho stromu.
2. Odsávanie z priedušnice je potrebné na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu od hustého spúta, ktorý sa objavuje v exsudatívnej fáze, ktorá začína približne v 48. hodine života.

B. Kyslíková terapia.

1. Zohriata, zvlhčená a okysličená zmes sa podáva novorodencovi v stane alebo cez endotracheálnu trubicu.
2. Okysličenie by sa malo udržiavať medzi 50 a 80 mmHg a saturácia medzi 85%-95%.

B. Cievny prístup

1. Venózny pupočníkový katéter s koncom nad membránou môže byť užitočný na zabezpečenie venózneho prístupu a meranie centrálneho venózneho tlaku.

D. Korekcia hypovolémie a anémie

1. Monitorujte centrálny hematokrit a krvný tlak od narodenia.
2. Počas akútnej fázy udržujte hematokrit medzi 45 – 50 % pomocou transfúzií. Vo fáze rozlíšenia stačí udržať hematokrit vyšší ako 35 %.

D. Acidóza

1. metabolická acidóza(BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Deficity báz menej ako -8 mEq/l zvyčajne vyžadujú korekciu na udržanie pH vyššieho ako 7,25.
3. Ak pH v dôsledku respiračnej acidózy klesne pod 7,25, potom je indikovaná umelá alebo asistovaná ventilácia.

E. Kŕmenie

1. Ak je hemodynamika novorodenca stabilná a podarí sa vám zastaviť respiračné zlyhanie, kŕmenie by sa malo začať v 48-72 hodinách života.
2. Vyhnite sa kŕmeniu z bradaviek, ak dyspnoe presiahne 70 dychov za minútu vysoké riziko aspirácie.
3. Ak nie je možné začať s enterálnou výživou, zvážte parenterálnu výživu.
4. Vitamín A parenterálne v dávke 2000 IU každý druhý deň, kým sa nezačne enterálna výživa, znižuje výskyt chronickej obštrukcie pľúc.

G. Röntgen hrudníka

1. Na diagnostiku a posúdenie priebehu ochorenia.
2. Na potvrdenie umiestnenia endotracheálnej trubice, pleurálnej drenáže a pupočníkového katétra.
3. Na diagnostiku komplikácií, ako je pneumotorax, pneumoperikard a nekrotizujúca enterokolitída.

Z. Vzrušenie

1. Odchýlky PaO2 a PaCO2 môžu a spôsobujú excitáciu. S takýmito deťmi by sa malo zaobchádzať veľmi opatrne a dotýkať sa ich len na indikáciu.
2. Ak novorodenec nie je synchronizovaný s ventilátorom, môže byť potrebná sedácia alebo svalová relaxácia, aby sa zosynchronizovalo s prístrojom a zabránilo sa komplikáciám.

I. Infekcia

1. U väčšiny novorodencov s respiračným zlyhaním treba vylúčiť sepsu a zápal pľúc, preto treba zvážiť empirickú antibiotickú liečbu baktericídnymi antibiotikami. široký rozsah akcie až do umlčania výsledkov plodín.
2. Infekcia hemolytickým streptokokom skupiny B môže klinicky a rádiologicky pripomínať RDS.

K. Liečba akútneho respiračného zlyhania

1. Rozhodnutie použiť techniky na podporu dýchania by malo byť odôvodnené v anamnéze.
2. U novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g môže použitie techník CPAP viesť k zbytočnému výdaju energie.
3. Najprv je potrebné pokúsiť sa upraviť parametre ventilácie, aby sa FiO2 znížilo na 0,6-0,8. Zvyčajne to vyžaduje udržiavanie priemerného tlaku v rozsahu 12-14 cmH2O.

• A. Keď PaO2 presiahne 100 mm Hg, alebo ak nie sú žiadne známky hypoxie, FiO2 by sa mal postupne znižovať najviac o 5 % na 60 % – 65 %.
• b. Účinok zníženia parametrov ventilácie sa hodnotí po 15-20 minútach analýzou krvných plynov alebo pulzným oxymetrom.
• V. Pri nízkych koncentráciách kyslíka (menej ako 40 %) stačí zníženie FiO2 o 2 až 3 %.

5. V akútnej fáze RDS možno pozorovať zadržiavanie oxidu uhličitého.

• A. Udržiavajte pCO2 pod 60 mmHg zmenou rýchlosti ventilácie alebo maximálneho tlaku.
• b. Ak vaše pokusy zastaviť hyperkapniu vedú k zhoršeniu okysličovania, poraďte sa so skúsenejšími kolegami.

L. Príčiny zhoršenia stavu pacienta

1. Ruptúra ​​alveol a rozvoj intersticiálneho emfyzému, pneumotoraxu alebo pneumoperikardu.
2. Porušenie tesnosti dýchacieho okruhu.

• A. Skontrolujte miesta pripojenia zariadenia k zdroju kyslíka a stlačeného vzduchu.
• b. Vylúčte obštrukciu endotracheálnej trubice, extubáciu alebo posun trubice do pravého hlavného bronchu.
• V. Ak sa zistí obštrukcia endotracheálnej trubice alebo samoextubácia, odstráňte starú endotracheálnu trubicu a dýchajte dieťa pomocou vrecka a masky. Opätovnú intubáciu je najlepšie vykonať po stabilizácii stavu pacienta.

3. Pri veľmi závažnom RDS môže dôjsť k posunu krvi sprava doľava cez ductus arteriosus.

4. Keď sa zlepší funkcia vonkajšieho dýchania, odpor ciev malého kruhu môže prudko klesnúť, čo spôsobí posun cez ductus arteriosus zľava doprava.

5. Oveľa menej často je zhoršenie stavu novorodencov dôsledkom intrakraniálneho krvácania, septického šoku, hypoglykémie, jadrovej žltačky, prechodnej hyperamonémie alebo vrodených metabolických chýb.

Výberová škála pre niektoré parametre IVL u novorodencov s RDS

Telesná hmotnosť, g		< 1500	> 1500
	PEEP, pozri H2O	PIP, pozri H2O	PIP, pozri H2O

Poznámka: Tento diagram je len orientačný. Parametre mechanickej ventilácie je možné meniť na základe kliniky ochorenia, krvných plynov a CBS a údajov pulznej oxymetrie.

Kritériá pre aplikáciu opatrení respiračnej terapie

	FiO2 potrebný na udržanie pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Neinvazívne metódy (O2 terapia, ADAP) Tracheálna intubácia (IVL, IVL)
> 24 hodín	0,80	Neinvazívne metódy Tracheálna intubácia

M. Surfaktantová terapia

• A. V súčasnosti sa testujú ľudské, syntetické a živočíšne povrchovo aktívne látky. V Rusku je povrchovo aktívna látka EXOSURF NEONATAL, vyrábaná spoločnosťou Glaxo Wellcome, schválená na klinické použitie.
• b. Predpisuje sa profylakticky na pôrodnej sále alebo neskôr, v priebehu 2 až 24 hodín. Profylaktické použitie povrchovo aktívnej látky je indikované u: predčasne narodených novorodencov s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1350 g s vysokým rizikom vzniku RDS; novorodenec s hmotnosťou nad 1350 g s objektívne potvrdenou nezrelosťou pľúc. S terapeutický účel surfaktant sa používa u novorodencov s klinicky a rádiologicky potvrdeným RDS, ktorí sú na mechanickej ventilácii cez endotracheálnu trubicu.
• V. Zavedené do dýchacieho traktu vo forme suspenzie vo fyziologickom roztoku. Na profylaktické účely sa "Exosurf" podáva 1 až 3 krát, na terapeutické účely - 2 krát. Jedna dávka "Exosurf" vo všetkých prípadoch je 5 ml / kg. a podáva sa ako bolus v dvoch polovičných dávkach počas 5 až 30 minút, v závislosti od odpovede dieťaťa. Bezpečnejšie je vstrekovať mikroprúd roztoku rýchlosťou 15-16 ml/h. Druhá dávka Exosurfu sa podáva 12 hodín po úvodnej dávke.
• d) Znižuje závažnosť RDS, ale potreba mechanickej ventilácie pretrváva a výskyt chronických pľúcnych ochorení neklesá.

VI. TAKTICKÉ AKTIVITY

Na čele tímu špecialistov na liečbu RDS stojí neonatológ. vyškolený v oblasti resuscitácie a intenzívnej starostlivosti alebo kvalifikovaný resuscitátor.

Od LU s URNP 1 - 3 je povinná prihláška do RCCN a osobná konzultácia 1. deň. Rehospitalizácia do špecializovaného centra resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti o novorodencov po stabilizácii stavu pacienta po 24-48 hodinách RCHN.

Natiahnutie dolnej hrudnej steny (pohyb dovnútra kostnej štruktúry inspiračná hrudná stena) je indikátorom ťažkého zápalu pľúc. Tento príznak je špecifickejší ako medzirebrové vtiahnutie, ktoré ovplyvňuje retrakciu mäkkých tkanív medzirebrového priestoru, ale nie kostnú štruktúru hrudnej steny.

· Ak ste pri počítaní dychovej frekvencie bábätka nenadvihli košieľku, požiadajte matku, aby tak urobila teraz.

· Predtým, ako začnete hľadať vtiahnutie hrudníka, pozorujte svoje dieťa, aby ste určili, kedy vdychuje a kedy vydychuje.

Hľadajte kresbu hrudníka nadýchnuť sa.

· Pozrite sa na spodnú časť hrudníka (dolné rebrá). Dieťa má stiahnutie hrudníka, Ak pri nádychu klesá spodná časť hrudníka.

Vtiahnutie hrudníka nastáva vtedy, keď dieťa vynaloží na nádych oveľa väčšiu námahu, ako je potrebné normálne dýchanie. O Pri normálnom dýchaní sa pri nádychu zdvíha celý hrudník (horná a dolná časť) a brucho.. V prítomnosti nákresov hrudnej steny, hrudnej steny umývadlá, keď dieťa nadýchne sa.

Poznámka: Aby ste dospeli k záveru, že vtiahnutie hrudníka je prítomné, musí byť jasne viditeľné a prítomné vždy. Ak je vťahovanie hrudníka badateľné len vtedy, keď dieťa plače alebo sa kŕmi, dieťa vťahovanie hrudníka nemá. Ak sa stiahnu iba mäkké tkanivá medzirebrových priestorov (vtiahnutie medzirebrových priestorov alebo stiahnutie medzirebrových priestorov), potom dieťa nemá vtiahnutie hrudníka. Pre toto hodnotenie sa vtiahnutie hrudníka vzťahuje na vtiahnutie dolnej hrudnej steny. Kreslenie medzirebrových priestorov tu neplatí..

Syndróm respiračnej tiesne novorodencov, ochorenie hyalínových membrán - ťažká porucha dýchanie u predčasne narodených detí v dôsledku nezrelosti pľúc a nedostatku primárneho surfaktantu.

Epidemiológia
Syndróm respiračnej tiesne je najčastejšou príčinou respiračného zlyhania v ranom novorodeneckom období u predčasne narodených detí. Jeho výskyt je vyšší, čím nižší je gestačný vek a telesná hmotnosť dieťaťa pri narodení. Vedenie prenatálnej profylaxie s hrozbou predčasného pôrodu ovplyvňuje aj výskyt syndrómu respiračnej tiesne.

U detí narodených pred 30. týždňom tehotenstva, ktoré nedostali prenatálnu profylaxiu steroidnými hormónmi, je jej frekvencia asi 65%, v prítomnosti prenatálnej profylaxie - 35%; u detí narodených v gestačnom veku 30-34 týždňov bez profylaxie - 25%, s profylaxiou - 10%.

U predčasne narodených detí narodených vo viac ako 34. týždni tehotenstva jeho frekvencia nezávisí od prenatálnej profylaxie a je nižšia ako 5 %.

Etiológia a patogenéza
Hlavné dôvody rozvoja syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov sú:
- porušenie syntézy a vylučovania povrchovo aktívnej látky alveolocytmi 2. typu, spojené s funkčnou a štrukturálnou nezrelosťou pľúcneho tkaniva;
- vrodená kvalitatívna chyba v štruktúre povrchovo aktívnej látky, ktorá je mimoriadne zriedkavou príčinou.

Pri nedostatku (alebo zníženej aktivite) surfaktantu sa zvyšuje priepustnosť alveolárnych a kapilárnych membrán, vzniká krvná stáza v kapilárach, difúzny intersticiálny edém a hyperdistenzia lymfatické cievy; kolaps alveol a atelektáza. V dôsledku toho sa znižuje funkčná zvyšková kapacita, dychový objem a vitálna kapacita.

V dôsledku toho sa zvyšuje práca dýchania, dochádza k intrapulmonálnemu posunu krvi a zvyšuje sa hypoventilácia pľúc. Tento proces vedie k rozvoju hypoxémie, hyperkapnie a acidózy.Na pozadí progresívneho respiračného zlyhania dochádza k dysfunkcii kardiovaskulárneho systému: sekundárna pľúcna hypertenzia s pravo-ľavým krvným skratom prostredníctvom fungujúcich fetálnych komunikácií, prechodná dysfunkcia myokardu vpravo a/alebo ľavej komory, systémová hypotenzia .

Pri patoanatomickom vyšetrení - pľúca sú bez vzduchu, klesajú vo vode. Mikroskopia odhaľuje difúznu atelektázu a nekrózu alveolárnych epitelových buniek. Mnohé z rozšírených terminálnych bronchiolov a alveolárne priechody obsahujú eozinofilné membrány na báze fibrínu. Treba poznamenať, že hyalínové membrány zriedkavo sa vyskytuje u novorodencov, ktorí zomreli na syndróm respiračnej tiesne v prvých hodinách života.

Prenatálna profylaxia
Ak hrozí predčasný pôrod, tehotné ženy by mali byť prevezené do pôrodníckych nemocníc 2.-3.stupňa, kde sú jednotky intenzívnej starostlivosti pre novorodencov. Ak hrozí predčasný pôrod v 32. týždni tehotenstva alebo menej, prevoz tehotných žien by sa mal uskutočniť v nemocnici 3. stupňa (do perinatologického centra) (C).

Tehotným ženám v 23. – 34. týždni tehotenstva s hroziacim predčasným pôrodom by sa mala podávať liečba kortikosteroidmi, aby sa predišlo syndrómu respiračnej tiesne nedonosených detí a znížilo sa riziko možných nežiaducich komplikácií, ako je intraventrikulárne krvácanie a nekrotizujúca enterokolitída (A).

Na prenatálnu prevenciu syndrómu respiračnej tiesne možno použiť dve alternatívne schémy:
- betametazón - 12 mg intramuskulárne každých 24 hodín, iba 2 dávky v priebehu;
- dexametazón - 6 mg intramuskulárne každých 12 hodín, iba 4 dávky v priebehu.

Maximálny účinok liečby steroidmi sa vyvíja po 24 hodinách a trvá týždeň. Do konca druhého týždňa je účinok liečby steroidmi výrazne znížený. Druhý cyklus prevencie syndrómu respiračnej tiesne kortikosteroidmi je indikovaný 2-3 týždne po prvom v prípade recidívy hrozby predčasného pôrodu v gestačnom veku menej ako 33 týždňov (A). Kortikoterapiu je vhodné naordinovať aj ženám v gestačnom veku 35-36 týždňov v prípade plánovaného cisárskeho rezu pri absencii pôrodu u ženy. Podávanie kortikosteroidnej kúry ženám v tejto kategórii neovplyvňuje novorodenecké výsledky, ale znižuje riziko rozvoja respiračných porúch u detí a v dôsledku toho hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov (B).

Pri hrozbe predčasného pôrodu v skorých štádiách je vhodné použiť krátku kúru tokolytík na oddialenie nástupu pôrodu s cieľom transportu tehotných žien do perinatálneho centra, ako aj dokončenie celej kúry prenatálnej prevencie pôrodu. syndróm respiračnej tiesne s kortikosteroidmi a nástup plného terapeutického účinku (B). Predčasné prasknutie plodovej vody nie je kontraindikáciou inhibície pôrodu a profylaktického podávania kortikosteroidov.

Antibakteriálna terapia je indikovaná u žien s predčasným pretrhnutím blán (predčasné prasknutie plodovej vody), pretože znižuje riziko predčasného pôrodu (A). Je však potrebné vyhnúť sa vymenovaniu amoxicilínu + kyseliny klavulanovej kvôli zvýšenému riziku vzniku nekrotizujúcej enterokolitídy u predčasne narodených detí. Treba sa tiež vyhnúť rozšírenému používaniu cefalosporínov tretej generácie kvôli ich výraznému účinku na tvorbu multirezistentných nemocničných kmeňov v nemocnici (C).

Diagnóza syndrómu respiračnej tiesne
Rizikové faktory
Predisponujúce faktory pre rozvoj syndrómu respiračnej tiesne, ktoré možno identifikovať pred narodením dieťaťa alebo v prvých minútach života, sú:
- rozvoj respiračných porúch u súrodencov;
- diabetes mellitus u matky;
- závažná forma hemolytického ochorenia plodu;
- predčasné oddelenie placenty;
- predčasný pôrod;
- mužské pohlavie plodu pri predčasnom pôrode;
- cisársky rez pred začiatkom pôrodu;
- asfyxia plodu a novorodenca.

Klinický obraz:
Dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje v prvých minútach - prvých hodinách života
Výdychové zvuky ("stonanie dych") v dôsledku rozvoja kompenzačného kŕče hlasiviek pri výdychu.
Zatiahnutie hrudníka pri inšpirácii (zatiahnutie xiphoidného výbežku hrudnej kosti, epigastrická oblasť, medzirebrové priestory, supraklavikulárne jamky) so súčasným výskytom napätia krídel nosa, opuchu líc (dýchací "trubkár").
Cyanóza pri dýchaní vzduchu.
Oslabenie dýchania v pľúcach, krepitantné sipoty pri auskultácii.
Zvýšená potreba doplnkového okysličovania po pôrode.

Klinické hodnotenie závažnosti respiračných porúch
Klinické hodnotenie závažnosti respiračných porúch sa vykonáva na Silvermanovej stupnici (Silverman) u predčasne narodených detí a na Downesovej stupnici (Downes) u donosených novorodencov ani nie tak na diagnostické účely, ale na posúdenie účinnosti respiračnej terapie. alebo ako indikáciu na jeho spustenie. Spolu s hodnotením potreby dodatočnej oxygenácie novorodenca môže byť kritériom zmeny taktiky liečby.

Röntgenová snímka
Rádiologický obraz syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov závisí od závažnosti ochorenia – od mierneho poklesu pneumatizácie až po „biele pľúca“. Charakteristickými znakmi sú: difúzne zníženie priehľadnosti pľúcnych polí, retikulogranulárny obrazec a pruhy osvietenia v oblasti pľúcneho koreňa (vzdušný bronchogram). Tieto zmeny sú však nešpecifické a možno ich zistiť pri vrodenej sepse, vrodenej pneumónii. Röntgenové vyšetrenie v prvý deň života je indikované u všetkých novorodencov s poruchami dýchania.

Laboratórny výskum
Všetkým novorodencom s poruchami dýchania v prvých hodinách života spolu s rutinnými krvnými testami na acidobázický stav, zloženie plynov a hladinu glukózy sa tiež odporúča vykonať testy na markery infekčného procesu, aby sa vylúčila infekčná genéza dýchacieho systému. poruchy.
Vykonanie klinického krvného testu s výpočtom indexu neutrofilov.
Stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu v krvi.
Mikrobiologická hemokultúra (výsledok sa vyhodnotí najskôr o 48 hodín neskôr).
Pri dirigovaní odlišná diagnóza s ťažkou vrodenou sepsou u pacientov vyžadujúcich prísne invazívne režimy umelé vetranie pľúc, pri krátkodobom účinku z opakovaných injekcií exogénneho surfaktantu sa odporúča stanoviť hladinu pro-kalcitonínu v krvi.

Stanovenie hladiny C-reaktívneho proteínu a vykonanie klinického krvného testu by sa malo zopakovať po 48 hodinách, ak je ťažké stanoviť diagnózu syndrómu respiračnej tiesne v prvý deň života dieťaťa. Syndróm respiračnej tiesne je charakterizovaný negatívnymi markermi zápalu a negatívnou mikrobiologickou hemokultúrou.

Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nasledujúcimi ochoreniami. Prechodná tachypnoe novorodenca. Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek gestačnom veku novorodencov, ale je typické skôr pre donosených, najmä po cisárskom reze. Ochorenie je charakterizované negatívnymi markermi zápalu a rýchlou regresiou respiračných porúch. Často je potrebný nazálny režim umelej ventilácie pľúc s konštantným pozitívnym tlakom. Charakterizované rýchlym poklesom potreby dodatočnej oxygenácie na pozadí režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom. Veľmi zriedkavo je potrebná invazívna mechanická ventilácia. Neexistujú žiadne indikácie na zavedenie exogénnej povrchovo aktívnej látky. Na rozdiel od syndrómu respiračnej tiesne pri prechodnej tachypnoe je röntgen hrudníka charakterizovaný zvýšením bronchovaskulárneho vzoru, príznakmi tekutiny v interlobárnych trhlinách a / alebo pleurálnych dutinách.
Vrodená sepsa, vrodená pneumónia. Nástup ochorenia môže byť klinicky identický so syndrómom respiračnej tiesne. Charakterizované pozitívnymi markermi zápalu, stanovenými v dynamike v prvých 72 hodinách života. Rádiologicky, s homogénnym procesom v pľúcach, je vrodená sepsa/pneumónia nerozoznateľná od syndrómu respiračnej tiesne. Fokálne (infiltratívne tiene) však naznačujú infekčný proces a nie sú charakteristické pre syndróm respiračnej tiesne.
Syndróm aspirácie mekónia. Ochorenie je typické pre donosených a donosených novorodencov. Prítomnosť mekoniálnej plodovej vody a porúch dýchania od narodenia, ich progresia, absencia laboratórnych príznakov infekcie, ako aj charakteristické zmeny na röntgene hrudníka (infiltračné tiene sa prelínajú s emfyzematóznymi zmenami, je možná atelektáza, pneumomediastinum a pneumotorax ) hovoriť v prospech diagnózy „syndróm aspirácie mekónia“
Syndróm úniku vzduchu, pneumotorax. Diagnóza sa robí na základe charakteristického röntgenového obrazu v pľúcach.
Pretrvávajúca pľúcna hypertenzia. Zapnuté röntgen hrudných orgánov, nedochádza k zmenám charakteristickým pre syndróm respiračnej tiesne. Echokardiografická štúdia odhaľuje pravo-ľavý skrat a príznaky pľúcnej hypertenzie.
Aplázia / hypoplázia pľúc. Diagnóza sa zvyčajne robí prenatálne. Postnatálne sa diagnóza stanovuje na základe charakteristického röntgenového obrazu v pľúcach. Na objasnenie diagnózy je možné vykonať počítačovú tomografiu pľúc.
Vrodená diafragmatická hernia. Röntgenové znaky translokácia brušných orgánov do hrudnej dutiny svedčí v prospech diagnózy vrodenej diafragmatickej hernie. Vlastnosti poskytovania primárnej a resuscitačnej starostlivosti novorodencom s vysokým rizikom rozvoja syndrómu respiračnej tiesne na pôrodnej sáleNa zvýšenie účinnosti prevencie a liečby syndrómu respiračnej tiesne na pôrodnej sále sa využíva súbor technológií

Prevencia hypotermie na pôrodnej sále u predčasne narodených detí
Prevencia hypotermie je jedným z kľúčových prvkov v starostlivosti o kriticky choré a veľmi predčasne narodené deti. V prípade predpokladaného predčasného pôrodu by mala byť teplota na pôrodnej sále 26-28 °C. Hlavné opatrenia na zabezpečenie tepelnej ochrany sa vykonávajú v prvých 30 rokoch života v rámci prvotných opatrení Základná starostlivosť novorodenca. Objem opatrení na prevenciu hypotermie sa líši u predčasne narodených detí s hmotnosťou vyššou ako 1000 g (obdobie tehotenstva 28 týždňov a viac) a u detí s hmotnosťou menej ako 1000 g (obdobie tehotenstva menej ako 28 týždňov).

U predčasne narodených detí narodených v 28. týždni tehotenstva alebo viac, ako aj u donosených detí sa používa štandardný objem. preventívne opatrenia: vysušenie pokožky a zabalenie do teplých suchých plienok. Povrch hlavy dieťaťa je navyše chránený pred tepelnými stratami plienkou alebo čiapočkou. Na kontrolu účinnosti prijatých opatrení a prevenciu hypertermie sa všetkým predčasne narodeným deťom odporúča nepretržité monitorovanie telesnej teploty na pôrodnej sále, ako aj zaznamenávanie telesnej teploty dieťaťa pri prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. Prevencia hypotermie u predčasne narodených detí narodených pred dokončením 28. týždňa tehotenstva zahŕňa povinné používanie plastovej fólie (vrecka) (A).

Oneskorené upnutie a prestrihnutie pupočnej šnúry
Zovretie a prestrihnutie pupočnej šnúry 60 sekúnd po pôrode u predčasne narodených detí vedie k výraznému zníženiu výskytu nekrotizujúcej enterokolitídy, intraventrikulárneho krvácania a zníženiu potreby krvných transfúzií (A).Metódy respiračnej terapie (stabilizácia dýchania)

Neinvazívna respiračná terapia na pôrodnej sále
V súčasnosti sa pre predčasne narodené deti považuje za uprednostňovanú iniciálnu terapiu s kontinuálnou ventiláciou pozitívnym tlakom, ktorej predchádza predĺžené nafúknutie pľúc. Vytvorenie a udržiavanie konštantného pretlaku v dýchacích cestách je nevyhnutným prvkom včasnej stabilizácie stavu veľmi predčasne narodeného dieťaťa, a to ako pri spontánnom dýchaní, tak aj na mechanickej ventilácii. Konštantný pozitívny tlak v dýchacích cestách prispieva k vytvoreniu a udržaniu funkčnej zvyškovej kapacity pľúc, zabraňuje atelektáze a znižuje prácu pri dýchaní. Výskum v posledných rokoch preukázali účinnosť takzvanej "predĺženej inflácie pľúc" ako začiatku respiračnej terapie u predčasne narodených detí. Manéver „predĺženého nafukovania“ je predĺžený záchranný nádych. Malo by sa vykonávať počas prvých 30 s života, pri absencii spontánneho dýchania alebo pri dýchaní typu „gaping“ s tlakom 20-25 cm H2O počas 15-20 s (B). Zároveň sa u predčasne narodených detí efektívne tvorí zvyšková kapacita pľúc. Tento postup sa vykonáva raz. Manéver je možné vykonať pomocou manuálneho prístroja s T-konektorom alebo automatického ventilátora so schopnosťou udržať požadovaný inspiračný tlak po dobu 15-20 sekúnd. Predĺžené nafúknutie pľúc nie je možné vykonať protipľúcami. Predpokladom vykonania tohto manévru je registrácia srdcovej frekvencie a SpCh pomocou pulznej oxymetrie, ktorá umožňuje vyhodnotiť jeho účinnosť a predpovedať ďalšie kroky.

Ak dieťa kričí od narodenia, aktívne dýcha, potom by sa nemalo vykonávať dlhodobé nafukovanie. V tomto prípade by deti narodené v gestačnom veku 32 týždňov a menej mali začať s respiračnou terapiou metódou mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom s tlakom 5-6 cm H2O. U predčasne narodených detí narodených vo viac ako 32. týždni tehotenstva by sa v prítomnosti respiračnej tiesne (A) mal vykonávať režim konštantnej ventilácie pozitívnym tlakom (A), použitie povrchovo aktívnej terapie a nižšia pravdepodobnosť komplikácií spojených s mechanickou ventiláciou (C).

Pri vykonávaní neinvazívnej respiračnej terapie pre predčasne narodené deti na pôrodnej sále je potrebné zaviesť sondu do žalúdka na dekompresiu v 3-5 minúte. Za kritérium neúčinnosti režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom (okrem bradykardie) ako východiskovej metódy respiračnej podpory možno považovať zvýšenie závažnosti respiračných porúch v dynamike počas prvých 10-15 minút života. na pozadí režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom: výrazná účasť pomocných svalov, potreba dodatočnej oxygenácie (FiO2>0,5). Títo Klinické príznaky indikujú závažný priebeh respiračného ochorenia u predčasne narodeného dieťaťa, ktorý si vyžaduje zavedenie exogénnej povrchovo aktívnej látky.

Režim mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom na pôrodnej sále je možné realizovať ventilátorom s funkciou umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom, manuálnym ventilátorom s T-konektorom, rôznymi umelými pľúcnymi ventiláciami. systémy s konštantným pretlakom. Technika mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom sa môže vykonávať pomocou tvárovej masky, nazofaryngeálnej trubice, endotracheálnej trubice (používanej ako nosohltanová) binazálnych kanýl. V štádiu pôrodnej sály nie je podstatný spôsob vykonávania umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom.

Použitie umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pretlakom na pôrodnej sále je kontraindikované u detí:
- s choanálnou atréziou alebo inými vrodenými malformáciami maxilofaciálnej oblasti zabránenie správnej aplikácii nosových kanýl, masiek, nazofaryngeálnych trubíc;
- diagnostikovaný pneumotorax;
- s vrodenou diafragmatickou herniou;
- s vrodenými chybami, ktoré sú nezlučiteľné so životom (anencefália atď.);
- s krvácaním (pľúcne, žalúdočné, krvácanie do kože). Vlastnosti umelej pľúcnej ventilácie na pôrodnej sále u predčasne narodených detí

Umelá ventilácia pľúc u predčasne narodených detí sa vykonáva s pretrvávajúcou bradykardiou s pozitívnym tlakom a / alebo predĺženou (viac ako 5 minút) absenciou spontánneho dýchania na pozadí režimu umelej ventilácie.

Nevyhnutné podmienky pre účinnú mechanickú ventiláciu u veľmi predčasne narodených detí sú:
- kontrola tlaku v dýchacích cestách;
- povinná údržba Reer + 4-6 cm H2O;
- možnosť plynulého nastavenia koncentrácie kyslíka od 21 do 100%;
- Nepretržité monitorovanie srdcovej frekvencie a SpO2.

Východiskové parametre umelej pľúcnej ventilácie: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frekvencia 40-60 dychov za minútu. Hlavným ukazovateľom účinnosti mechanickej ventilácie je zvýšenie srdcovej frekvencie > 100 úderov/min. Takéto všeobecne akceptované kritériá, ako je vizuálne hodnotenie vychýlenia hrudníka, hodnotenie farby kože u veľmi predčasne narodených detí, majú obmedzený informačný obsah, pretože neumožňujú posúdiť stupeň invazívnosti respiračnej terapie. Dobre viditeľná exkurzia hrudníka u novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou teda s vysokou mierou pravdepodobnosti indikuje ventiláciu s nadmerným dychovým objemom a vysokým rizikom objemového poranenia.

Invazívna mechanická ventilácia na pôrodnej sále pod kontrolou dychového objemu u veľmi predčasne narodených pacientov je sľubnou technológiou na minimalizáciu poškodenia pľúc spojeného s ventilátorom. Pri overovaní polohy endotracheálnej trubice spolu s auskultačnou metódou u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je vhodné použiť metódu kapnografie alebo kolorimetrickú metódu na indikáciu CO2 vo vydychovanom vzduchu.

Oxygenoterapia a pulzná oxymetria u predčasne narodených detí na pôrodnej sále
„Zlatým štandardom“ monitorovania na pôrodnej sále pri poskytovaní primárnej a resuscitačnej starostlivosti predčasne narodeným novorodencom je monitorovanie srdcovej frekvencie a SpO2 pulznou oxymetriou. Registrácia srdcovej frekvencie a SaO2 pomocou pulznej oxymetrie začína od prvej minúty života. Pulzný oxymetrický senzor sa pri počiatočných aktivitách umiestňuje do oblasti zápästia alebo predlaktia pravej ruky dieťaťa („preduktálne“).

Pulzná oxymetria na pôrodnej sále má 3 hlavné aplikačné body:
- nepretržité sledovanie srdcovej frekvencie od prvých minút života;
- prevencia hyperoxie (SpO2 nie viac ako 95% v ktoromkoľvek štádiu resuscitácie, ak dieťa dostáva ďalší kyslík);
- prevencia hypoxie SpO2 nie menej ako 80 % do 5. minúty života a nie menej ako 85 % do 10. minúty života).

Počiatočná respiračná terapia u detí narodených v 28. týždni tehotenstva alebo menej by sa mala vykonávať s FiO2 0,3. Respiračná terapia u detí vo vyššom gestačnom veku sa vykonáva vzduchom.

Počnúc koncom 1. minúty by ste sa mali zamerať na indikátory pulzného oxymetra a postupovať podľa nižšie uvedeného algoritmu na zmenu koncentrácie kyslíka. Ak sú ukazovatele dieťaťa mimo špecifikovanej hodnoty, koncentrácia dodatočného O2 by sa mala meniť (zvýšiť / znížiť) v krokoch 10-20% každú nasledujúcu minútu, kým sa nedosiahnu cieľové ukazovatele. Výnimkou sú deti, ktoré vyžadujú nepriamu masáž srdca na pozadí umelej pľúcnej ventilácie. V týchto prípadoch by sa súčasne so začiatkom nepriamej srdcovej masáže mala koncentrácia O2 zvýšiť na 100 %. Surfaktantová terapia

Môže sa odporučiť zavedenie povrchovo aktívnej látky.
Profylakticky v prvých 20 minútach života pre všetky deti narodené v gestačnom veku 26 týždňov alebo menej, ak nemajú úplnú prenatálnu profylaxiu steroidmi a/alebo nemožnosť neinvazívnej respiračnej terapie na pôrodnej sále (A ).
Všetky deti v gestačnom veku Predčasne narodené deti > 30 týždňov gestačného veku vyžadujúce tracheálnu intubáciu na pôrodnej sále. Najúčinnejším časom podávania sú prvé dve hodiny života.
Predčasne narodené deti na úvodnej respiračnej terapii umelou pľúcnou ventiláciou s konštantným pretlakom na pôrodnej sále s potrebou FiO2 0,5 a viac na dosiahnutie SpO2 85 % do 10. minúty života a bez regresie respiračných porúch a zlepšenia okysličovania v r. nasledujúcich 10-15 minút. Do 20. – 25. minúty života by sa malo rozhodnúť o zavedení surfaktantu alebo o príprave na transport dieťaťa v režime umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pretlakom. Deti narodené v gestačnom veku Na jednotke intenzívnej starostlivosti deti narodené v termíne 3 body počas prvých 3-6 hodín života a/alebo potrebujú FiO2 do 0,35 u pacientov 1000 g (B). Je zobrazené opätovné zavedenie.
Deti v gestačnom veku Deti v gestačnom veku
Opätovné zavedenie by sa malo vykonať až po röntgene hrudníka. Tretie podanie môže byť indikované u mechanicky ventilovaných detí so syndrómom ťažkej respiračnej tiesne (A). Intervaly medzi injekciami sú 6 hodín, ale interval sa môže skrátiť so zvýšením potreby FiO2 u detí až na 0,4 Kontraindikácie:
- profúzne pľúcne krvácanie (môže byť podané po úľave, ak je to indikované);
- pneumotorax.

Spôsoby podávania povrchovo aktívnych látok
Existujú dva hlavné spôsoby zavedenia, ktoré možno použiť na pôrodnej sále: tradičné (cez endotracheálnu trubicu) a „neinvazívne“ alebo „minimálne invazívne“.

Surfaktant sa môže podávať cez endotracheálnu trubicu s bočným portom alebo cez katéter zavedený do bežnej endotracheálnej trubice s jedným lúmenom. Dieťa je umiestnené striktne horizontálne na chrbte. Pod kontrolou priamej laryngoskopie sa vykonáva tracheálna intubácia. Je potrebné kontrolovať symetriu auskultačného obrazu a dĺžku endotracheálnej trubice v kútiku úst dieťaťa (v závislosti od predpokladanej telesnej hmotnosti). Cez bočný port endotracheálnej trubice (bez otvorenia okruhu umelej pľúcnej ventilácie) rýchlo vstreknite povrchovo aktívnu látku ako bolus. Pri zavádzacej technike pomocou katétra je potrebné zmerať dĺžku endotracheálnej trubice, sterilnými nožnicami odstrihnúť katéter o 0,5-1 cm kratší ako je dĺžka ETT a skontrolovať hĺbku ETT nad rozvetvením trachey. . Vstreknite povrchovo aktívnu látku cez katéter ako rýchly bolus. Bolusové podávanie poskytuje najefektívnejšiu distribúciu povrchovo aktívnej látky v pľúcach. U detí s hmotnosťou nižšou ako 750 g je prípustné rozdeliť liek na 2 rovnaké časti, ktoré sa majú podávať jeden po druhom v intervale 1-2 minút. Pod kontrolou SpO2 je potrebné znižovať parametre umelej pľúcnej ventilácie, predovšetkým inspiračný tlak. Zníženie parametrov by sa malo vykonať rýchlo od zmeny elastické vlastnosti pľúc po zavedení povrchovo aktívnej látky nastáva v priebehu niekoľkých sekúnd, čo môže vyvolať hyperoxický vrchol a poškodenie pľúc spojené s ventilátorom. Najprv by ste mali znížiť inspiračný tlak a potom (ak je to potrebné) - koncentráciu dodatočného kyslíka na minimálne dostatočné hodnoty potrebné na dosiahnutie SpO2 91 – 95 %. Extubácia sa zvyčajne vykonáva po prevoze pacienta do nemocnice, pokiaľ neexistujú kontraindikácie.Na použitie u dojčiat narodených v 28. týždni tehotenstva alebo menej sa môže odporučiť neinvazívna metóda podania surfaktantu (B). Táto metóda zabraňuje tracheálnej intubácii, znižuje potrebu invazívnej mechanickej ventilácie u veľmi predčasne narodených detí a v dôsledku toho minimalizuje poškodenie pľúc spojené s ventilátorom. Použitie nového spôsobu podávania povrchovo aktívnej látky sa odporúča po cvičení na figuríne.

"Neinvazívna metóda" sa vykonáva na pozadí spontánneho dýchania dieťaťa, ktorého respiračná terapia sa uskutočňuje metódou umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom. V polohe dieťaťa na chrbte alebo na boku na pozadí umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pretlakom (zvyčajne cez nazofaryngeálnu trubicu) je potrebné zaviesť tenký katéter pod kontrolou priamej laryngoskopie (je možné použiť Magillove kliešte na zavedenie tenkého katétra do lúmenu priedušnice). Hrot katétra by mal byť zasunutý 1,5 cm pod hlasivkami. Potom, pod kontrolou hladiny SpO2, sa má povrchovo aktívna látka vstreknúť do pľúc ako bolus pomaly počas 5 minút, pričom sa monitoruje auskultačný obraz v pľúcach, odsávanie zo žalúdka, SpO2 a srdcová frekvencia. Počas zavádzania surfaktantu pokračuje respiračná terapia mechanickej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom. Pri registrácii apnoe, bradykardie treba podávanie dočasne prerušiť a obnoviť po normalizácii úrovne srdcovej frekvencie a dýchania. Po zavedení surfaktantu a odstránení sondy pokračujte v režime umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom alebo neinvazívnou umelou ventiláciou pľúc.

Na novorodeneckom oddelení intenzívnej starostlivosti pre umelú pľúcnu ventiláciu s konštantným pozitívnym tlakom, ak sú indikácie na zavedenie surfaktantu, sa odporúča podávať surfaktant metódou INSURE. Metóda spočíva v intubácii pacienta pod priamou laryngoskopickou kontrolou, overení polohy endotracheálnej trubice, rýchlom bolusovom podaní surfaktantu s následnou rýchlou extubáciou a prenesením dieťaťa na neinvazívnu podporu dýchania. Metódu INSURE možno odporučiť na použitie u detí narodených po 28. týždni.

Prípravky a dávky povrchovo aktívnych látok
Prípravky povrchovo aktívnych látok nie sú jednotné vo svojej účinnosti. Dávkovací režim ovplyvňuje výsledky liečby. Odporúčaná počiatočná dávka je 200 mg/kg. Toto dávkovanie je účinnejšie ako 100 mg/kg a vedie k najlepším výsledkom pri liečbe predčasne narodených detí so syndrómom respiračnej tiesne (A). Opakovaná odporúčaná dávka povrchovo aktívnej látky nie je nižšia ako 100 mg/kg. Poracant-α je liek s najvyššou koncentráciou fosfolipidov v 1 ml roztoku.

Hlavné metódy respiračnej terapie syndrómu respiračnej tiesne novorodencov
Úlohy respiračnej terapie u novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne:
- udržiavať uspokojivé zloženie krvných plynov a acidobázický stav:
- paO2 na úrovni 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- zastaviť alebo minimalizovať poruchy dýchania;

Aplikácia režimu mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom a neinvazívnou umelou ventiláciou pľúc pri liečbe syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov. Neinvazívna ventilácia cez nosové hroty alebo nosovú masku sa v súčasnosti používa ako optimálna počiatočná metóda neinvazívnej podpory dýchania, najmä po podaní surfaktantu a/alebo po extubácii. Použitie neinvazívnej mechanickej ventilácie po extubácii v porovnaní s režimom mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pozitívnym tlakom, ako aj po zavedení surfaktantu, vedie k nižšej potrebe reintubácie, nižšiemu výskytu apnoe (B ). Neinvazívna nazálna ventilácia má výhodu oproti konštantnej pretlakovej ventilácii ako počiatočná respiračná terapia u predčasne narodených detí s veľmi a extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou. Registrácia dychovej frekvencie a hodnotenie na stupnici Silverman / Downs sa vykonáva pred začiatkom režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom a každú hodinu režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom.

Indikácie:
- ako začiatočná respiračná terapia po profylaktickom minimálne invazívnom podaní surfaktantu bez intubácie
- ako respiračná terapia u predčasne narodených detí po extubácii (vrátane po INSURE metóde).
- apnoe odolné voči ventilátorovej terapii s konštantným pozitívnym tlakom a kofeínom
- zvýšenie respiračných porúch na Silvermanovej stupnici až o 3 alebo viac bodov a/alebo zvýšenie potreby FiO2 > 0,4 ​​u predčasne narodených detí v režime umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom.

Kontraindikácie: šok, kŕče, pľúcne krvácanie, syndróm úniku vzduchu, gestačný vek nad 35 týždňov.

Štartovacie parametre:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvencia 20-30 za minútu;
- doba inhalácie 0,7-1,0 sekundy.

Zníženie parametrov: pri použití neinvazívnej mechanickej ventilácie na liečbu apnoe sa znižuje frekvencia umelých vdychov. Pri použití neinvazívnej umelej ventilácie pľúc na korekciu porúch dýchania sa vykonáva zníženie PIP. V oboch prípadoch sa uskutočňuje prechod z neinvazívnej umelej pľúcnej ventilácie na režim umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom s postupným zrušením podpory dýchania.

Indikácie pre prechod z neinvazívnej umelej pľúcnej ventilácie na tradičnú umelú pľúcnu ventiláciu:
- paC02>60 mmHg, FiО2>0,4;
- skóre na stupnici Silverman 3 alebo viac bodov;
- Apnoe, opakujúce sa viac ako 4-krát za hodinu;
- syndróm úniku vzduchu, kŕče, šok, pľúcne krvácanie.

Pri absencii neinvazívneho ventilátora ako východiskovej metódy neinvazívnej podpory dýchania sa uprednostňuje metóda spontánneho dýchania pri konštantnom pretlaku v dýchacích cestách cez nosové kanyly. U veľmi predčasne narodených detí má použitie ventilátorov s konštantným pretlakom s premenlivým prietokom oproti systémom s konštantným prietokom určitú výhodu v tom, že týmto pacientom poskytuje najmenšiu prácu pri dýchaní. Kanyly pre metódu umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom by mali byť čo najširšie a najkratšie (A). Respiračná podpora umelou pľúcnou ventiláciou s konštantným pozitívnym tlakom u detí s ENMT sa vykonáva na základe algoritmu uvedeného nižšie.

Definícia a princíp činnosti. Režim umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom - kontinuálny pretlak v dýchacích cestách - konštantný (to znamená kontinuálne udržiavaný) pretlak v dýchacích cestách. Zabraňuje kolapsu alveol a rozvoju atelektázy. Kontinuálny pozitívny tlak zvyšuje funkčnú reziduálnu kapacitu (FRC), znižuje odpor dýchacích ciest, zlepšuje rozťažnosť pľúcneho tkaniva, podporuje stabilizáciu a syntézu endogénneho surfaktantu. Môže ísť o samostatný spôsob podpory dýchania u novorodencov so zachovaným spontánnym dýchaním

Indikácie u novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne na podporu spontánneho dýchania pomocou nosového režimu mechanickej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom:
- profylakticky na pôrodnej sále u predčasne narodených detí v gestačnom veku 32 týždňov alebo menej;
- skóre na Silvermanovej stupnici 3 alebo viac bodov u detí v gestačnom veku nad 32 týždňov so spontánnym dýchaním.

Kontraindikácie zahŕňajú: šok, kŕče, pľúcne krvácanie, syndróm úniku vzduchu. Komplikácie režimu umelej ventilácie pľúc s konštantným pozitívnym tlakom.
Syndróm úniku vzduchu. Prevenciou tejto komplikácie je jednak včasné zníženie tlaku v dýchacích cestách so zlepšením stavu pacienta; včasný prechod na umelú ventiláciu pľúc so sprísnením parametrov režimu umelej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom.
Barotrauma pažeráka a žalúdka. Zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje u predčasne narodených detí s nedostatočnou dekompresiou. Tejto komplikácii možno predísť použitím žalúdočných sond s veľkým lúmenom.
Nekróza a preležaniny nosnej priehradky. Pri správnej aplikácii nosových kanýl a náležitá starostlivosť táto komplikácia je extrémne zriedkavá.

Praktické tipy pre starostlivosť o dieťa na konštantnom pretlakovom ventilátore a na neinvazívnom ventilátore.
Aby sa zabránilo strate pozitívneho tlaku, mala by sa použiť nosová kanyla primeranej veľkosti.
Čiapka by mala zakrývať čelo, uši a zadnú časť hlavy.
Popruhy, ktoré zaisťujú nosové hroty, by mali byť pripevnené k čiapke "odzadu dopredu", aby sa uľahčilo utiahnutie alebo uvoľnenie zapínania.
U detí s hmotnosťou nižšou ako 1000 g by sa medzi líce a fixačnú pásku mala umiestniť mäkká podložka (môžete použiť vatu):
Kanyly by mali tesne zapadnúť do nosových priechodov a mali by byť držané bez akejkoľvek podpory. Nemali by tlačiť na nos dieťaťa.
Počas liečby je niekedy potrebné prejsť na väčšie kanyly z dôvodu zväčšenia priemeru vonkajších nosových priechodov a neschopnosti udržať stály tlak v okruhu.
Dezinfekcia nosových priechodov nie je možná kvôli možnej traume sliznice a rýchlemu rozvoju edému nosových priechodov. Ak dôjde k výtoku v nosových priechodoch, potom by sa malo do každej nosovej dierky naliať 0,3 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a dezinfikovať cez ústa.
Teplota zvlhčovača je nastavená na 37 stupňov C.
Priestor za ušami treba denne kontrolovať a utierať vlhkou handričkou.
Priestor okolo nosových otvorov musí byť suchý, aby nedošlo k zápalu.
Nosové kanyly by sa mali meniť denne.
Komora a okruh zvlhčovača by sa mali meniť týždenne.

Tradičná umelá pľúcna ventilácia:
Úlohy tradičnej umelej pľúcnej ventilácie:
- protetizovať funkciu vonkajšieho dýchania;
- zabezpečiť dostatočné okysličenie a ventiláciu;
- nepoškodzovať pľúca.

Indikácia pre konvenčnú mechanickú ventiláciu:
- skóre na stupnici Silverman 3 alebo viac bodov u detí v režime neinvazívnej mechanickej ventilácie / umelej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom;
- potreba vysokých koncentrácií kyslíka u novorodencov v režime mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pozitívnym tlakom / neinvazívna mechanická ventilácia pľúc (FiO2 > 0,4);
- šok, ťažké generalizované kŕče, časté apnoe pri neinvazívnej respiračnej terapii, pľúcne krvácanie.

Použitie umelej pľúcnej ventilácie u predčasne narodených detí so syndrómom respiračnej tiesne je založené na koncepcii minimálnej invazivity, ktorá zahŕňa dve ustanovenia: použitie stratégie „ochrany pľúc“ a ak je to možné, rýchly prechod na neinvazívnu respiračnú terapiu .

Stratégiou „ochrany pľúc“ je udržiavať alveoly v narovnanom stave počas celej respiračnej terapie. Na tento účel je nainštalovaný PEEP 4-5 cm H2O. Druhým princípom stratégie „ochrany pľúc“ je poskytnúť minimálny dostatočný dychový objem, ktorý zabráni objemovej traume. Aby ste to dosiahli, mali by ste zvoliť maximálny tlak pod kontrolou dychového objemu. Na správne posúdenie sa používa dýchací objem výdychu, pretože je to on, kto sa podieľa na výmene plynov. Maximálny tlak u predčasne narodených detí so syndrómom respiračnej tiesne sa volí tak, aby výdychový objem výdychu bol 4 – 6 ml/kg.

Po inštalácii dýchacieho okruhu a kalibrácii ventilátora je potrebné zvoliť režim ventilácie. U predčasne narodených detí, ktoré spontánne dýchajú, je vhodnejšie použiť spustenú ventiláciu, najmä asistenčný/kontrolný režim. V tomto režime bude každý nádych podporovaný respirátorom. Ak nedochádza k spontánnemu dýchaniu, potom sa režim A / C automaticky zmení na režim nútenej ventilácie - IMV, keď je nastavená určitá hardvérová dychová frekvencia.

IN zriedkavé prípady Režim klimatizácie môže byť pre dieťa nadmerný, keď napriek všetkým pokusom o optimalizáciu parametrov má dieťa pretrvávajúcu hypokapniu v dôsledku tachypnoe. V tomto prípade môžete dieťa uviesť do režimu SIMV a nastaviť požadovanú frekvenciu dýchania. U novorodencov narodených v 35. týždni tehotenstva je vhodnejšie použiť akútnu povinnú ventiláciu (IMV) alebo SIMV, ak tachypnoe nie je závažná. Existujú dôkazy o výhode používania režimov objemovo riadenej ventilácie v porovnaní s bežnejšími metódami tlakovo riadenej ventilácie (B). Po zvolení režimov, pred pripojením dieťaťa k prístroju, sa nastavia štartovacie parametre umelej pľúcnej ventilácie.

Východiskové parametre umelej pľúcnej ventilácie u pacientok s nízkou pôrodnou hmotnosťou:
- FiO2 - 0,3-0,4 (zvyčajne o 5-10% viac ako v režime umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom);
- Cín - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm vodný stĺpec;
- RR - v režime asistencie / kontroly (A / C) je frekvencia dýchania určená pacientom.

Hardvérová frekvencia je nastavená na 30-35 a je len poistkou proti prípadom apnoe u pacienta. V režime SIMV a IMV je nastavená fyziologická frekvencia - 40-60 za minútu. PIP sa zvyčajne nastavuje v rozsahu 14-20 cmH2O. čl. Prietok - 5-7 l / min pri použití režimu "obmedzený tlak". V režime "regulácia tlaku" sa prietok nastavuje automaticky.

Po pripojení dieťaťa k ventilátoru sa parametre optimalizujú. FiO2 je nastavený tak, aby úroveň saturácie bola v rozmedzí 91-95%. Ak má ventilátor funkciu automatickej voľby FiO2 v závislosti od úrovne saturácie u pacienta, je vhodné ho použiť na prevenciu hypoxických a hyperoxických vrcholov, čo je zase prevencia bronchopulmonálnej dysplázie, retinopatie nedonosených, ako aj štrukturálne hemoragické a ischemické poškodenie mozgu .

Inspiračný čas je dynamický parameter. Doba inhalácie závisí od ochorenia, jeho fázy, dychovej frekvencie pacienta a niektorých ďalších faktorov. preto pri použití konvenčnej ventilácie s časovým cyklom je žiaduce nastaviť inspiračný čas pod kontrolou grafického sledovania prietokovej krivky. Inspiračný čas by mal byť nastavený tak, aby výdych bol pokračovaním nádychu na prietokovej krivke. V nádychu by nemala nastať prestávka vo forme retencie krvi na izolíne a zároveň by výdych nemal začať pred koncom vdychu. pri použití prietokovo-cyklickej ventilácie si inspiračný čas určí pacient sám, ak má dieťa spontánne dýchanie. Tento prístup má určitú výhodu, pretože umožňuje veľmi predčasne narodenému pacientovi určiť pohodlný čas inšpirácie. V tomto prípade sa bude inspiračný čas líšiť v závislosti od dychovej frekvencie pacienta, jeho inspiračnej aktivity. Flow cycling ventiláciu možno použiť v situáciách, keď dieťa spontánne dýcha, nemá výraznú exsudáciu spúta a nemá sklon k atelektáze. Pri vykonávaní prietokovej cyklickej ventilácie je potrebné sledovať skutočný inspiračný čas pacienta. V prípade vzniku neadekvátne krátkeho inspiračného času treba takého pacienta previesť do časovo cyklického režimu umelej pľúcnej ventilácie a ventilovať s vopred stanoveným fixným inspiračným časom.

Výber PIP sa uskutočňuje tak, aby dychový objem výdychu bol v rozmedzí 4-6 ml/kg. Ak má ventilátor funkciu automatickej voľby maximálneho tlaku v závislosti od dychového objemu pacienta, je vhodné ho použiť u vážne chorých pacientov, aby sa predišlo súvisiacemu poškodeniu pľúc na ventilátoroch.

Synchronizácia dieťaťa s ventilátorom. Rutinná lekárska synchronizácia s ventilátorom vedie k horším neurologickým výsledkom (B). V tomto smere je potrebné pokúsiť sa zosúladiť pacienta s ventilátorom adekvátnym výberom parametrov. Veľká väčšina pacientov s extrémne a veľmi nízkou telesnou hmotnosťou pri správne vykonanej umelej ventilácii nevyžaduje synchronizáciu liekov s ventilátorom. Novorodenec je spravidla nútený dýchať alebo „zápasí“ s respirátorom, ak mu ventilátor neposkytuje primeranú minútovú ventiláciu. Ako viete, minútová ventilácia sa rovná súčinu dychového objemu a frekvencie. Je teda možné synchronizovať pacienta s ventilátorom zvýšením frekvencie dýchania alebo dychového objemu, ak dychový objem nepresahuje 6 ml/kg. Ťažká metabolická acidóza môže tiež spôsobiť nútené dýchanie, ktoré si vyžaduje skôr korekciu acidózy ako sedáciu pacienta. Výnimkou môže byť štrukturálne poškodenie mozgu, pri ktorom má dyspnoe centrálnu genézu. Ak sa úpravou parametrov nepodarí zosynchronizovať dieťa s respirátorom, predpisujú sa lieky proti bolesti a sedatíva - morfín, fentanyl, diazepam v štandardných dávkach Úprava parametrov umelej pľúcnej ventilácie. Hlavnou korekciou parametrov ventilácie je včasné zníženie alebo zvýšenie maximálneho tlaku v súlade so zmenami dychového objemu (Vt). Vt by sa mala udržiavať v rozmedzí 4-6 ml/kg zvýšením alebo znížením PIP. Prekročenie tohto ukazovateľa vedie k poškodeniu pľúc a predĺženiu pobytu dieťaťa na ventilátore.

Pri nastavovaní parametrov nezabudnite, že:
- hlavné agresívne parametre umelej pľúcnej ventilácie, ktoré treba predovšetkým znížiť, sú: PIP (Vt). a FiC2 (>40 %);
- naraz sa tlak nezmení o viac ako 1-2 cm vodného stĺpca a frekvencia dýchania nie viac ako o 5 dychov (v režime SIMV a IMV). V režime Assist control nemá zmena frekvencie význam, pretože v tomto prípade dychovú frekvenciu určuje pacient a nie ventilátor;
- FiO2 by sa mal meniť pod kontrolou SpO2 v krokoch po 5-10%;
- hyperventilácia (pCO2
Dynamika režimov umelej pľúcnej ventilácie. Ak nie je možné extubovať pacienta z režimu asistovanej kontroly počas prvých 3-5 dní, potom by sa malo dieťa previesť do režimu SIMV s tlakovou podporou (PSV). Tento manéver znižuje celkový stredný tlak v dýchacích cestách a tým znižuje invazívnosť mechanickej ventilácie. Pacientova vopred určená dychová frekvencia bude teda dodaná s inspiračným tlakom nastaveným tak, aby dychový objem bol v rozsahu 4-6 ml/kg. Zostávajúci tlak na podporu spontánneho dychu (PSV) by sa mal nastaviť tak, aby dychový objem zodpovedal spodnej hranici 4 ml/kg. Tie. ventilácia v režime SIMV+PSV prebieha s dvomi úrovňami inspiračného tlaku – optimálnym a podporným. Vyhýbanie sa umelej pľúcnej ventilácii sa uskutočňuje znížením nútenej frekvencie dýchacieho prístroja, čo vedie k postupnému prechodu dieťaťa do režimu PSV, z ktorého sa vykonáva extubácia na neinvazívnu ventiláciu.

Extubácia. V súčasnosti je dokázané, že najúspešnejšia je extubácia novorodencov pri ich prechode z umelej pľúcnej ventilácie do režimu mechanickej ventilácie pľúc s konštantným pretlakom a na neinvazívnu umelú pľúcnu ventiláciu. Okrem toho je úspešnosť prechodu na neinvazívnu mechanickú ventiláciu vyššia ako jednoduchá extubácia na mechanickú ventiláciu s konštantným pozitívnym tlakom.

Rýchla extubácia z režimu A/C priamo na nepretržitú ventiláciu pozitívnym tlakom alebo neinvazívnu ventiláciu je možné vykonať za nasledujúcich podmienok:
- absencia pľúcneho krvácania, kŕče, šok;
- PIP - FiO2 ≤ 0,3;
- prítomnosť pravidelného spontánneho dýchania Zloženie plynov v krvi pred extubáciou by malo byť uspokojivé.

Pri použití režimu SIMV FiO2 postupne klesá na hodnoty menšie ako 0,3, PIP na 17-16 cm H2O a RR na 20-25 za minútu. Extubácia do binazálneho režimu umelej pľúcnej ventilácie s konštantným pozitívnym tlakom sa vykonáva za prítomnosti spontánneho dýchania.

Pre úspešnú extubáciu malých pacientov sa odporúča použiť kofeín na stimuláciu pravidelného dýchania a prevenciu apnoe. Najväčší účinok z vymenovania metylxantínov sa pozoruje u detí.
Môže sa použiť krátky priebeh nízkych dávok kortikosteroidov rýchly prevod s invazívnou mechanickou ventiláciou na kontinuálnu pretlakovú ventiláciu/neinvazívnu ventiláciu, ak predčasne narodené dieťa nemožno vybrať z mechanickej ventilácie po 7-14 dňoch (A) Nevyhnutné sledovanie.
Parametre umelej pľúcnej ventilácie:
- FiO2, RR (nútené a spontánne), inspiračný čas PIP, PEEP, MAP. Vt, percento úniku.
Monitorovanie krvných plynov a acidobázického stavu. Periodické stanovenie krvných plynov v arteriálnej, kapilárnej alebo venóznej krvi. Kontinuálne stanovenie oxygenácie: SpO2 a TcCO2. U ťažko chorých pacientov a u pacientov na vysokofrekvenčnej mechanickej ventilácii sa odporúča kontinuálne monitorovanie TcCO2 a TcO2 pomocou transkutánneho monitora.
Monitorovanie hemodynamiky.
periodické vyhodnocovanie röntgenových údajov hrudníka.

Vysokofrekvenčná oscilačná umelá pľúcna ventilácia
Definícia. Vysokofrekvenčná oscilačná umelá ventilácia pľúc sa nazýva mechanická ventilácia s malým dychové objemy s vysokou frekvenciou. Výmena pľúcneho plynu počas mechanickej ventilácie pľúc sa uskutočňuje rôznymi mechanizmami, z ktorých hlavnými sú priama alveolárna ventilácia a molekulárna difúzia. V novorodeneckej praxi sa najčastejšie používa frekvencia vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej pľúcnej ventilácie od 8 do 12 hertzov (1 Hz = 60 kmitov za sekundu). punc oscilačná umelá pľúcna ventilácia je prítomnosť aktívneho výdychu.

Indikácie pre vysokofrekvenčnú oscilačnú umelú pľúcnu ventiláciu.
Neefektívnosť tradičnej umelej pľúcnej ventilácie. Na udržanie prijateľného zloženie plynu krv potrebuje:
- MAR>13 cm vody. čl. u detí s m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vody. čl. u detí s m.t. 1000-2500 g;
- MAP>8 cm vody. čl. u detí s m.t.
Ťažké formy syndrómu úniku vzduchu z pľúc (pneumotorax, intersticiálny pľúcny emfyzém).

Východiskové parametre vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej pľúcnej ventilácie pri syndróme respiračnej tiesne novorodenca.
Paw (MAP) – priemerný tlak v dýchacom trakte, je nastavený na 2-4 cm vodného stĺpca ako pri klasickej mechanickej ventilácii.
ΔΡ - amplitúda oscilačných kmitov, zvyčajne zvolená tak, že pacient je určený viditeľnou vibráciou hrudníka. Počiatočnú amplitúdu oscilačných kmitov možno vypočítať aj podľa vzorca:

Kde m je telesná hmotnosť pacienta v kilogramoch.
Fhf - frekvencia oscilačných kmitov (Hz). Nastavte na 15 Hz pre deti s hmotnosťou nižšou ako 750 g a 10 Hz pre deti s hmotnosťou nad 750 g Tin% (percento doby vdychovania) - Na zariadeniach, kde je tento parameter nastavený, je vždy nastavený na 33 % a nemení sa počas celej podpory dýchania Zvýšenie tohto parametra vedie k vzniku plynových pascí.
FiO2 (kyslíková frakcia). Nastavuje sa rovnako ako pri klasickej umelej pľúcnej ventilácii.
Prietok (konštantný prietok). Na zariadeniach s nastaviteľným prietokom sa nastavuje v rozmedzí 15 l / min ± 10 % a ďalej sa nemení.

Úprava parametrov. Optimalizácia objemu pľúc. Pri normálne rozšírených pľúcach by mala byť kupola bránice umiestnená na úrovni 8-9 rebier. Príznaky hyperinflácie (nadmerné nafúknutie pľúc):
- zvýšená transparentnosť pľúcnych polí;
- sploštenie bránice ( pľúcne polia siahajú pod úroveň 9. rebra).

Príznaky hypoinflácie (nedostatočne rozšírené pľúca):
- diseminovaná atelektáza;
- bránica je nad úrovňou 8. rebra.

Korekcia parametrov vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej ventilácie pľúc na základe ukazovateľov krvných plynov.
Pri hypoxémii (paO2 - zvýšenie MAP o 1-2 cm vodného stĺpca;
- zvýšiť FiO2 o 10 %.

Pri hyperoxémii (paO2 > 90 mm Hg):
- znížiť FiO2 na 0,3.

S hypokapniou (paCO2 - zníženie DR o 10-20%;
- zvýšiť frekvenciu (o 1-2 Hz).

S hyperkapniou (paCO2 > 60 mm Hg):
- zvýšenie ΔР o 10-20%;
- znížiť frekvenciu kmitov (o 1-2 Hz).

Ukončenie vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej pľúcnej ventilácie
Keď sa stav pacienta zlepší, postupne (v prírastkoch 0,05 – 0,1) sa FiO2 znižuje, čím sa dostane na 0,3. Taktiež postupne (v prírastkoch 1-2 cm vodného stĺpca) znížte MAP na úroveň 9-7 cm vody. čl. Potom je dieťa prevedené buď na jeden z pomocných režimov klasickej ventilácie, alebo na neinvazívnu podporu dýchania.

Vlastnosti starostlivosti o dieťa na vysokofrekvenčnej oscilačnej umelej pľúcnej ventilácii
Pre primerané zvlhčenie plynnej zmesi, konštanta kvapkací úvod sterilnú destilovanú vodu do komory zvlhčovača. Vďaka vysokému prietoku sa kvapalina zo zvlhčovacej komory veľmi rýchlo vyparuje. Sanitácia dýchacích ciest by sa mala vykonávať iba v prítomnosti:
- oslabenie viditeľných výkyvov hrudníka;
- výrazné zvýšenie pCO2;
- zníženie okysličovania;
- čas odpojenia dýchacieho okruhu pre debridement by nemal presiahnuť 30 s. Na sanitáciu tracheobronchiálneho stromu je žiaduce použiť uzavreté systémy.

Po ukončení procedúry je potrebné dočasne (na 1-2 minúty) zvýšiť PAW o 2-3 cm vody.
Nie je potrebné podávať svalové relaxanciá všetkým deťom, ktoré sú na mechanickej ventilácii VFO. Vlastná dýchacia činnosť zlepšuje okysličenie krvi. Zavedenie svalových relaxancií vedie k zvýšeniu viskozity spúta a prispieva k rozvoju atelektázy.
Indikácie na predpisovanie sedatív zahŕňajú výrazné vzrušenie a výrazné dýchacie úsilie. Ten vyžaduje vylúčenie hyperkarbie alebo obturácie endotracheálnej trubice.
Deti na vysokofrekvenčnej oscilačnej mechanickej ventilácii vyžadujú častejšie röntgenové vyšetrenie hrudníka ako deti na klasickej mechanickej ventilácii.
Odporúča sa vykonávať vysokofrekvenčnú oscilačnú umelú ventiláciu pľúc pod kontrolou transkutánneho pCO2

Antibakteriálna terapia
Antibakteriálna liečba syndrómu respiračnej tiesne nie je indikovaná. V období diferenciálnej diagnostiky syndrómu respiračnej tiesne s vrodenou pneumóniou/vrodenou sepsou, realizovanej v prvých 48-72 hodinách života, je však vhodné ordinovať antibiotickú liečbu s jej následným rýchlym zrušením v prípade získania negatívnych markerov zápal a negatívny výsledok mikrobiologickej hemokultúry. Vymenovanie antibiotickej terapie na obdobie diferenciálnej diagnostiky môže byť indikované u detí s hmotnosťou nižšou ako 1500 g, detí na invazívnej mechanickej ventilácii, ako aj detí, u ktorých sú výsledky zápalových markerov získané v prvých hodinách života pochybné. Liekmi voľby môže byť kombinácia penicilínových antibiotík a aminoglykozidov, prípadne jedno širokospektrálne antibiotikum zo skupiny chránených penicilínov. Amoxicilín + kyselina klavulanová sa nemajú podávať kvôli možným nežiaducim účinkom kyseliny klavulanovej na črevnú stenu u predčasne narodených detí.