Ang artipisyal na nutrisyon ay tumutukoy sa pagpasok ng pagkain sa katawan ng pasyente ( sustansya) enterally, i.e. sa pamamagitan ng gastrointestinal tract, at parenterally - bypassing ang gastrointestinal tract.

Ang mga pasyente na hindi makalunok nang nakapag-iisa o tumanggi sa pagkain ay dapat pakainin sa pamamagitan ng gastric tube, gamit ang nutritional enemas, o parenteral. Posibleng i-highlight ang mga pangunahing indikasyon para sa artipisyal na nutrisyon mga pasyente: malawak na traumatikong pinsala at pamamaga ng dila, pharynx, larynx, esophagus; walang malay na estado; sagabal sa itaas na gastrointestinal tract (mga tumor ng esophagus, pharynx, atbp.); pagtanggi ng pagkain sa sakit sa isip, end-stage cachexia.

Mayroong ilang mga paraan upang magbigay ng mga sustansya nang papasok:

Sa magkahiwalay na bahagi (fractional

Tumulo, mabagal, mahaba;

Awtomatikong kinokontrol ang supply ng pagkain gamit ang isang espesyal na dispenser.

Para sa enteral feeding, likidong pagkain (sabaw, inuming prutas, formula), mineral na tubig ay ginagamit; Ang mga homogenous na pagkain na de-latang pagkain (karne, gulay) at mga pinaghalong balanse sa nilalaman ng mga protina, taba, carbohydrates, mineral salts at bitamina ay maaari ding gamitin. Ang mga sumusunod na nutritional mixtures ay ginagamit para sa enteral nutrition.

Mga halo na nagtataguyod ng maagang pagpapanumbalik sa maliit na bituka ng function ng pagpapanatili ng homeostasis at pagpapanatili ng tubig balanse ng electrolyte organismo: "Glucosolan", "Gastrolit", "Regidron".

Elemental, chemically precise nutritional mixtures - para sa pagpapakain sa mga pasyente na may malubhang digestive disorder at halatang metabolic disorder (liver at kidney failure, diabetes atbp.): "Vivonex", "Travasorb", "Hepatic Aid" (na may mataas na nilalaman ng branched amino acids - magiting, leucine, isoleucine), atbp.

Ang mga semi-element na balanseng nutritional mixtures (bilang panuntunan, kasama rin nila ang isang buong hanay ng mga bitamina, macro- at microelement) para sa pagpapakain sa mga pasyente na may mga digestive disorder: "Nutrilon Pepti", "Reabilan", "Pcptamen", atbp.

Polymer, well-balanced nutritional mixtures (artipisyal na nilikha nutritional mixtures na naglalaman ng lahat ng mahahalagang nutrients sa pinakamainam na proporsyon): dry nutritional mixtures "Ovolakt", "Unipit", "Nutrison", atbp.; likido, handa nang gamitin na nutritional mixtures ("Nutrison Standart", "Nutrison Energy", atbp.).

Ang mga modular nutritional mixtures (isang concentrate ng isa o higit pang macro- o microelements) ay ginagamit bilang karagdagang pinagmumulan ng nutrisyon upang pagyamanin ang pang-araw-araw na diyeta ng tao: "Protein EN-PIT", "Fortogen", "Diet-15", "AtlanTEN" , "Peptamine" atbp. Mayroong protina, enerhiya at bitamina-mineral na modular mixtures. Ang mga mixture na ito ay hindi ginagamit bilang nakahiwalay na enteral nutrition para sa mga pasyente, dahil hindi sila balanse.

Ang pagpili ng mga mixtures para sa sapat na enteral nutrition ay depende sa kalikasan at kalubhaan ng sakit, pati na rin sa antas ng pangangalaga ng mga function ng gastrointestinal tract. Kaya, sa mga normal na pangangailangan at pagpapanatili ng mga pag-andar ng ZhK"G, ang mga karaniwang pinaghalong nutrisyon ay inireseta, na may kritikal at mga estado ng immunodeficiency- nutritional mixtures na may mataas na nilalaman ng madaling natutunaw na protina, pinayaman ng microelements, glutamine, arginine at omega-3 fatty acids; sa kaso ng dysfunction ng gabi - nutritional mixtures na naglalaman ng mataas na biologically mahalagang protina at amino acids. Sa hindi gumaganang bituka ( sagabal sa bituka, malubhang anyo ng malabsorption) ang pasyente ay inireseta ng parenteral na nutrisyon.

Kapag nagpapakain sa isang pasyente sa pamamagitan ng isang tubo, ang anumang pagkain (at gamot) ay maaaring ibigay sa likido o semi-likido na anyo. Ang mga bitamina ay dapat idagdag sa pagkain. Karaniwang inilalagay ang cream, itlog, sabaw, malapot na sabaw ng gulay, halaya, tsaa, atbp.

Para sa pagpapakain kailangan mo: 1) isang sterile gastric tube na may diameter na 8-10 mm; 2) isang funnel na may kapasidad na 200 ML o isang Janet syringe; 3) Vaseline o gliserin.

Bago ang pagpapakain, ang mga instrumento ay pinakuluan at pinalamig pinakuluang tubig, at ang pagkain ay pinainit.

Bago ang pagpasok, ang dulo ng gastric tube ay lubricated na may gliserin. Ang probe ay ipinasok sa pamamagitan ng ilong, dahan-dahang inilipat ito panloob na dingding, habang ibinabalik ang ulo ng pasyente. Kapag ang 15-17 cm ng probe ay pumasa sa nasopharynx, ang ulo ng pasyente ay bahagyang tumagilid pasulong, hintuturo ipasok sa bibig, damhin ang dulo ng probe at, bahagyang pinindot ito laban sa likod na dingding ng pharynx, itulak pa ito gamit ang kabilang kamay. Kung ang probe ay pumasok sa larynx sa halip na esophagus, ang pasyente ay nagsisimulang magkaroon ng matalim na ubo. Kung ang pasyente ay walang malay at hindi makaupo, ang probe ay ipinasok sa posisyong nakahiga, kung maaari sa ilalim ng kontrol ng isang daliri na ipinasok sa bibig. Pagkatapos ipasok, suriin kung ang probe ay pumasok sa trachea; upang gawin ito, magdala ng isang hibla ng cotton wool sa panlabas na gilid ng probe at tingnan kung ito ay umuugoy kapag humihinga. Kung kinakailangan, ang probe ay isulong pa sa tiyan. Ang isang funnel ay nakakabit sa panlabas na dulo ng probe, at ang pagkain ay ibinubuhos dito sa maliliit na bahagi. Pagkatapos ng pagpapakain, ang tubo, kung kinakailangan, ay maaaring iwan hanggang sa susunod na artipisyal na pagpapakain. Ang panlabas na dulo ng probe ay nakatiklop at naka-secure sa ulo ng pasyente upang hindi ito makagambala sa kanya.

Minsan ang mga pasyente ay pinapakain gamit ang drip enemas. Ang mga nutrient enemas ay ibinibigay lamang pagkatapos na maalis ang laman ng tumbong ng mga nilalaman nito. Para sa mas mahusay na pagsipsip, ang mga solusyon na pinainit sa 36-40°C ay karaniwang ini-inject sa tumbong - 5% na solusyon ng glucose, 0.85% na solusyon ng sodium chloride. SA makabagong gamot Ang pamamaraang ito ay bihirang ginagamit, dahil napatunayan na ang mga taba at amino acid ay hindi nasisipsip sa makapal na balat. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, halimbawa, na may matinding pag-aalis ng tubig dahil sa hindi makontrol na pagsusuka, ang pamamaraan ay ginagamit. Ang 100-200 ML ng solusyon ay ibinibigay sa dropwise sa isang pagkakataon 2-3 beses sa isang araw. Ang maliit na halaga ng likido ay maaaring ibigay gamit ang isang goma na bombilya.

Ang nutrisyon ng parenteral (pagpapakain) ay isinasagawa sa pamamagitan ng intravenous drip administration ng mga gamot. Ang pamamaraan ng pag-iniksyon ay magkatulad intravenous administration mga gamot.

Pangunahing indikasyon:

Mechanical na balakid sa pagpasa ng pagkain sa iba't ibang departamento Gastrointestinal tract: mga pagbuo ng tumor, pagkasunog o pagkaliit pagkatapos ng operasyon ng esophagus, pumapasok o labasan ng tiyan.

Preoperative na paghahanda ng mga pasyente na may malawak na operasyon sa tiyan, pagod na mga pasyente.

Pamamahala ng postoperative ng mga pasyente pagkatapos ng gastrointestinal surgery.

Sakit sa paso, sepsis.

Malaking pagkawala ng dugo.

Paglabag sa mga proseso ng panunaw at pagsipsip sa gastrointestinal tract (cholera, dysentery, enterocolitis, sakit sa tiyan, atbp.), Hindi makontrol na pagsusuka.

Anorexia at pagtanggi sa pagkain.

Ang mga sumusunod na uri ng nutrient solution ay ginagamit para sa parenteral feeding:

Mga protina - hydrolysates ng protina, mga solusyon ng mga amino acid: "Vamin", "Aminosol", polyamine, atbp.

Mga taba - fat emulsions (lipofundin).

Carbohydrates - 10% glucose solution, kadalasang may pagdaragdag ng mga elemento ng bakas at bitamina.

Mga produkto ng dugo, plasma, mga kapalit ng plasma.

Mayroong tatlong pangunahing uri ng parenteral na nutrisyon.

Kumpleto - lahat ng nutrients ay ipinapasok sa vascular bed, hindi man lang umiinom ng tubig ang pasyente.

Bahagyang (hindi kumpleto) - mga mahahalagang sustansya lamang ang ginagamit (halimbawa, mga protina, carbohydrates).

Pantulong - hindi sapat ang nutrisyon sa bibig at kailangan ang karagdagang pangangasiwa ng maraming sustansya.

Humigit-kumulang 2 litro ng mga solusyon ang ibinibigay bawat araw.

Bago ang pangangasiwa, ang mga sumusunod na gamot ay dapat na pinainit sa isang paliguan ng tubig sa temperatura na 37-38°C: hydrolysine, casein hydrolysate, aminopeptide. Sa intravenous pangangasiwa ng pagtulo"Para sa mga gamot na ito, ang isang tiyak na rate ng pangangasiwa ay dapat sundin: sa unang 30 minuto, ang mga solusyon ay ibinibigay sa rate na 10-20 patak bawat minuto, kung gayon, kung ang pasyente ay pinahihintulutan nang mabuti ang ibinibigay na gamot, ang rate ng pangangasiwa ay tumaas sa 30-40 patak kada minuto. Sa karaniwan, ang pangangasiwa ay 500 ml ng gamot ay tumatagal ng mga 3-4 na oras. Sa mas mabilis na pangangasiwa ng mga gamot na protina, ang pasyente ay maaaring makaranas ng pakiramdam ng init, pamumula ng mukha, at kahirapan sa paghinga.

Kung ang pagkain ay nakaharang sa pamamagitan ng esophagus, ang pasyente ay pinapakain sa pamamagitan ng fistula (gastrostomy) na nilikha sa pamamagitan ng operasyon. Ang isang tubo ay ipinasok sa tiyan sa pamamagitan ng fistula, kung saan ang pagkain ay ibinubuhos sa tiyan. Ang isang funnel ay nakakabit sa libreng dulo ng ipinasok na probe at ang pinainit na pagkain ay ipinapasok sa tiyan sa maliliit na bahagi (50 ml) 6 na beses sa isang araw. Unti-unti, ang dami ng ibinibigay na likido ay nadagdagan sa 250-500 ML, at ang bilang ng mga pagpapakain ay nabawasan! hanggang 4 na beses. Sa kasong ito, kailangan mong tiyakin na ang mga gilid at gastrostomy tubes ay hindi nahawahan ng pagkain, kung saan ang ipinasok na probe ay pinalakas ng isang malagkit na plaster, at pagkatapos ng bawat pagpapakain, ang balat sa paligid ng fistula ay nalinis, pinadulas ng 96% ethyl alcohol at maglagay ng sterile dry bandage.

Upang makasunod sa therapeutic nutrition regimen, dapat ayusin ng bawat departamento ang kontrol sa mga produktong pagkain na dinadala ng mga bisita. Ang bawat departamento sa mga ward ay dapat may mga refrigerator para sa pag-iimbak ng pagkain. Ang doktor at nursing staff ay sistematikong sinusuri ang kalidad ng mga produkto sa mga refrigerator at bedside table.



Nagsisimula na mula sa 3-4 na araw ng pag-aayuno, ang mga protina ng tisyu ay nagiging mapagkukunan ng enerhiya. Ang mga labile na protina ng gastrointestinal tract at nagpapalipat-lipat na dugo ay unang pinakilos, pagkatapos ay ang mga protina ay naghiwa-hiwalay. lamang loob at kalamnan at panghuli - protina sistema ng nerbiyos. Ang artificial nutrition (AI) ay maaaring enteral (tube) o parenteral.

Mga indikasyon para sa atartipisyal (enteral at parenteral) nutrisyon

• Kung ang pasyente ay hindi makapagsimulang kumain nang nakapag-iisa sa loob ng 2-3 araw;
• Kung mayroong kakulangan sa protina-calorie, at hindi ito maalis sa pamamagitan ng paggamit ng oral food.
• Hypoproteinemia< 60 г/л или гипоальбуминемия < 30 г/л;
• Index ng masa ng katawan< 19 кг/м²;
• < 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Acidosis pH< 7,2;
• Antas ng lactate ng dugo > 3-4 mmol/l;
• PaСO2 > 80 mm Hg. st;
• Mga namamatay na pasyente.

Mga palatandaan ng malnutrisyon ng protina-calorie

• Mabilis at progresibong pagbaba ng timbang ng katawan dahil sa isang umiiral na sakit, na umaabot sa 10% o higit pa sa 1 buwan o 20% o higit pa sa loob ng 3 buwan;
• Hypoproteinemia< 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л;
• Index ng masa ng katawan< 19 кг/м²;
• Ang body mass index (BMI) ay kinakalkula gamit ang formula: BMI kg/m²= m/h²
• kung saan: m - timbang ng katawan sa kilo; h - taas sa metro;
• Contraindications sa artipisyal (enteral at parenteral) nutrisyon
• Hypoxia na hindi mabayaran ng mekanikal na bentilasyon: PaO2< 50 мм рт. ст., SpO2 <90%;
• Acidosis pH< 7,2;
• Antas ng lactate ng dugo > 3-4 mmol/l;
• PaСO2 > 80 mm Hg. st;
• Ang unang 24-48 na oras pagkatapos ng matinding pinsala, mga pangunahing operasyon;
• Mga namamatay na pasyente.

Pagkalkula ng pangangailangan ng pasyente para sa enerhiya at nutrients sa panahon ng IP

Ang mga kinakailangan sa nutrisyon ay maaaring mahulaan gamit ang mga formula o sukatin gamit ang hindi direktang calorimetry. Kapag kinakalkula ang mga kinakailangan sa enerhiya, hindi ang aktwal na timbang ng katawan ng pasyente ang ginagamit, ngunit ang perpektong isa.

Ito ay iminungkahi formula para sa pagkalkula ng pang-araw-araw na pangangailangan ng enerhiya anuman ang kasarian ng pasyente:

Pang-araw-araw na pangangailangan ng enerhiya sa kcal/kg = 25 × (Taas (cm) - 100);

Ang pang-araw-araw na pangangailangan ng protina ng isang may sapat na gulang ay 1-1.5 g/kg body weight. Upang mabawasan ang pagkasira ng mga protina, ang mga pangangailangan ng enerhiya ng katawan ay binibigyan ng sapat na dami ng carbohydrates at taba. Para sa karamihan ng mga pasyente, ang isang diyeta ay angkop na naglalaman ng 1 g ng protina nitrogen para sa bawat 100-150 non-protein kilocalories. Ang ratio ng protina, taba at glucose ay dapat na humigit-kumulang 20:30:50%.

Kung walang binibigkas na paunang kakulangan sa timbang ng katawan, ang tinukoy na antas ng enerhiya at paggamit ng protina ay dapat maabot nang unti-unti, sa loob ng 3-5 araw. Kapag ang mga proseso ng catabolic ay isinaaktibo (halimbawa, may), ang mga pangangailangan ng enerhiya ay maaaring lumampas sa kinakalkula na halaga ng basal metabolismo ng 40-100%. Sa hypercatabolism, ang mas mataas na halaga ng mga substrate ng enerhiya at mga amino acid ay dapat ibigay, ang proporsyon ng mga lipid sa enerhiya ay dapat na tumaas at ang proporsyon ng glucose ay nabawasan, at ang glutamine ay dapat na dagdag na ibibigay.

Kontrol sa laboratoryo sa panahon ng artipisyal na nutrisyon

• Pangkalahatang pagsusuri ng dugo, ihi;
• Mga electrolyte ng dugo (Na, K, Mg, phosphates);
• asukal sa dugo;
• antas ng protina ng dugo;
• Dugo albumin;
• Mga antas ng lipid ng dugo.

Ang antas ng albumin sa dugo ay malayo sa pinaka maaasahang tagapagpahiwatig ng kasapatan sa nutrisyon. Maaari itong bumaba sa pagkawala ng dugo, talamak nagpapaalab na sakit, at hindi lamang sa kakulangan sa protina. Ang mga mas sensitibong pamamaraan (ngunit hindi gaanong naa-access) ay ang pagpapasiya ng antas ng mga panandaliang serum na protina: prealbumin, retinol-binding protein at transferrin.

Sa panahon ng nutrisyon ng parenteral, lalong mahalaga na subaybayan ang mga antas ng electrolyte at profile ng lipid. Una, ang mga pag-aaral ay isinasagawa araw-araw, kung kinakailangan, pagsasaayos ng rate at dami ng pangangasiwa ng pinaghalong nutrient. Ang INR ay maaari ding magbago; sa pangmatagalang parenteral na nutrisyon, madalas na nagkakaroon ng kakulangan sa bitamina K.

Ang balanse ng nitrogen ay tinutukoy sa ilang mga kaso (halimbawa, kung pinaghihinalaan ang pagkaubos na itinago ng pagpapanatili ng likido). Tandaan natin na ang 6.25 g ng protina ay naglalaman ng 1 g ng nitrogen.

Ang pang-araw-araw na ihi ay kinokolekta, ang araw-araw na paglabas ng urea nitrogen ay tinutukoy at ang balanse ng nitrogen ay kinakalkula gamit ang formula. Balanse ng nitrogen = ibinibigay na protina (g)/ 6.25 - nitrogen sa ihi (g) + (salik ng pagwawasto g/araw).

Urine urea nitrogen, g/araw	Salik ng pagwawasto, g/araw

Ang negatibong balanse ng nitrogen ay nagpapahiwatig ng pangangailangan na dagdagan ang paggamit ng protina. Ang balanse ng nitrogen, na sumasalamin sa balanse sa pagitan ng mga kinakailangan sa protina at supply ng protina, ay ang pagkakaiba sa pagitan ng dami ng nitrogen sa at ang dami ng nitrogen na inilabas. Ang positibong balanse (i.e., kapag mas marami ang natamo kaysa nawala) ay nangangahulugan ng sapat na kita.

Nutrisyon sa enteral (tubo).

Ang enteral nutrition ay ang ginustong paraan ng artipisyal na nutrisyon para sa mga pasyente na may napanatili na gastrointestinal function. Ang pagkain ay ipinakilala gamit nasogastric tube, jejunostomy, gastrostomy, cervical esophagostomy, nasoduodenal tube. Pinipigilan ang maagang pagpapakain sa tubo degenerative na pagbabago bituka at tinitiyak ang pangangalaga ng proteksiyon na pag-andar ng gastrointestinal tract. Kung ikukumpara sa parenteral na nutrisyon, mas mababa ang gastos nito at nagiging sanhi ng mas kaunting mga komplikasyon.

Pansin. Karaniwan, para sa mga pasyente na hindi inaasahang magtatag ng oral nutrition sa susunod na 3-5 araw, ang enteral nutrition ay inireseta sa unang 1-2 araw.

Contraindications sa paggamit ng enteral nutrition:

• Hindi pagpaparaan sa mga bahagi ng nutritional formula;
• Mga karamdaman sa panunaw at pagsipsip.

Sa kasalukuyan, hindi inirerekomenda na gumamit ng mga natural na produkto para sa enteral nutrition at pagkain ng sanggol. Ang mga formula (kabilang ang homogenized at komersyal na lactose-free o gatas-based na mga formula) ay magagamit sa komersyo at nagbibigay ng kumpleto, balanseng diyeta. Maaari silang magamit para sa regular na pagpapakain sa bibig o tubo.

Ang mga formula ng nutrisyon ay nag-iiba sa komposisyon, nilalaman ng calorie, osmolarity at nilalaman ng electrolyte. Kung ikukumpara sa mga natural na likidong produkto, mas ganap nilang natutugunan ang mga pangangailangan ng katawan ng pasyente para sa mga sustansya, mas mahusay na hinihigop, at mas malamang na magdulot ng mga sakit sa bituka.

Ang mga mixtures ay naiiba sa kanilang layunin:

• Ang mga universal (standard) mixtures ay naglalaman ng balanseng hanay ng mahahalagang nutrients at ginagamit bilang pangunahing nutrisyon;
• Ang mga modular mixtures ay naglalaman lamang ng isang nutrient at ginagamit bilang pandagdag sa pangunahing diyeta;
• Ang mga espesyal na halo ay inireseta para sa ilang mga kundisyon at sakit: patolohiya ng baga, diabetes, pagbubuntis, bato, pagkabigo sa atay;
• Mga immunomodulatory mixture na naglalaman ng mas mataas na konsentrasyon ng arginine, mga modernong fat emulsion (binawasan ang ratio ng omega-6 hanggang omega-3 mga fatty acid), inireseta para sa mga kondisyon ng septic.

Upang mabawasan ang mga gastos sa paggawa ng mga tauhan, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa likido, handa nang gamitin na mga mixture. Ang mga karaniwang mixture ay halos isosmolar at naglalaman ng lahat ng kinakailangang elemento, ang kanilang calorie na nilalaman ay humigit-kumulang 1 kcal bawat 1 ml. Kung kinakailangan upang limitahan ang dami ng iniksyon na likido, gumamit ng mababang dami ng mga mixtures na may calorie na nilalaman na 1.5-2 kcal / ml; sila ay hyperosmolar.

Pagpili at pag-install ng enteral feeding tube

Ginagamit ang isang maliit na kalibre, malambot na nasogastric o nasoenteric (hal. nasoduodenal) na tubo na gawa sa silicone o polyurethane. Kung ang pinsala sa ilong o pagpapapangit nito ay nagpapahirap sa paglalagay ng probe, pagkatapos ay inilalagay ang orogastric o oroenteric probes. Ang pagpapakain ng tubo nang higit sa anim na linggo sa karamihan ng mga kaso ay nangangailangan ng gastrostomy o jejunostomy upang ilagay ang tubo. Ang probe na ito ay karaniwang inilalagay sa endoscopically, surgically, o radiographically. Ang mga tubo ng Jejunostomy ay angkop para sa mga pasyente na may kontraindikasyon sa gastrostomy (hal., gastrectomy, bituka na bara sa itaas ng jejunum).

Ang mas manipis ang gastric tube, mas kaunting kakulangan sa ginhawa ang dulot nito sa pasyente, at mas madalas na mga komplikasyon (pagdurugo, bedsores, sinusitis) ay nangyayari sa matagal na pagtayo. Kasabay nito, ang pagpasok ng napakanipis na probes ay maaaring maging mahirap, at imposibleng ilikas ang mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa pamamagitan ng mga ito; madalas silang nahahadlangan ng mga labi ng pagkain. Ang pinakamainam na diameter ay tila 3-4 mm (10-12 Fr).

Ang pinaka-makapangyarihang organisasyon sa klinikal na nutrisyon (American Association of Clinical Nutrition, European Association of Clinical Nutrition, atbp.) ay nangangailangan na ang posisyon ng tubo ay kumpirmahin sa radiographically bago simulan ang enteral nutrition. Ginagawa ang X-ray dibdib o lukab ng tiyan.

Alinsunod dito, ang pangkalahatang tinatanggap na paraan ng pagtukoy sa posisyon ng dulo ng probe sa pamamagitan ng pakikinig sa mga gurgling na tunog sa panahon ng auscultation ng epigastric region sa panahon ng pagpapapasok ng hangin sa probe ay hindi itinuturing na isang maaasahang paraan. Ang isang katulad na larawan ng tunog ay maaaring makuha kapag ang probe ay pumasok sa ibabang bahagi ng baga.

Pansin. Hindi mo maaaring ibigay ang nutritional mixture nang walang pahinga sa araw, dahil ito ay humahantong sa pagkagambala sa proseso ng pagsipsip at pagtatae.

Ang pagpapakain ng tubo ay isinasagawa bilang isang bolus o sa pamamagitan ng patuloy na pagbubuhos ng pinaghalong sa loob ng 12-18 na oras. Hindi mo maaaring bolus ang nutritional mixture kung ang dulo ng probe ay naka-install sa maliit na bituka. Para sa bolus administration, ang kabuuang pang-araw-araw na volume ay nahahati sa 6 na bahagi, na ibinibigay sa pamamagitan ng isang tube na may syringe o sa pamamagitan ng gravity mula sa isang hanging bag. Pagkatapos ng bawat pagpasok, ang probe ay dapat na banlawan ng tubig. Sa panahon ng enteral feeding, at pagkatapos ay para sa isa pang 2 oras pagkatapos makumpleto ang pagkain, ang mga pasyente ay dapat na nasa posisyong nakaupo o semi-upo.

Ang patuloy na pagbubuhos ay isinasagawa gamit ang mga dosing device o drips. Sa patuloy na paraan ng pagbibigay ng nutritional mixture, ang posibilidad ng pagduduwal at pagtatae ay nabawasan. Ang probe ay hinugasan, alternating ang pagpapakilala ng isang nutrient mixture na may tubig 4-6 beses sa isang araw.

Pamamaraan sa nutrisyon ng enteral

Ang pagpapakilala ng isang pinaghalong nutrient sa tiyan sa mga pasyente na may hindi nagbabago na mga bituka ay maaaring magsimula sa pagpapakilala ng buong (kinakalkula) na dami, na sumasaklaw sa pang-araw-araw na pangangailangan ng enerhiya. Sa kasong ito, ang tiyan mismo ay gumagawa ng isang mahusay na trabaho ng diluting ang nutritional mixture.

Kapag nagpapasok ng isang pinaghalong nutrient sa maliit (duodenal, jejunum) na bituka, o sa tiyan, kapag pinaghihinalaang mga makabuluhang kaguluhan sa istraktura ng mucous membrane maliit na bituka(sepsis, mga operasyon sa gastrointestinal tract, mahabang panahon ng pag-aayuno, atbp.), gamitin ang starting mode. Sa kasong ito, ang pagpapakilala ng nutritional mixture ay nagsisimula sa mababang bilis- 15-25 ml/oras. Pagkatapos, araw-araw ang rate ng pangangasiwa ay nadagdagan ng 25 ml/oras hanggang sa maabot nito ang kinakalkula na halaga, i.e. sa loob ng 3-5 araw. Ang mga karaniwang nutritional mixtures (1 kcal bawat 1 ml) ay hindi naglalaman ng sapat na tubig upang masakop ang pang-araw-araw na pangangailangan.

Ang dami ng tubig na kulang sa pang-araw-araw na pangangailangan ay ibinibigay bilang bolus sa pamamagitan ng tubo o intravenously - sa anyo mga solusyon sa asin at (o) 5% na mga solusyon sa glucose. Halimbawa, kung ang pang-araw-araw na pangangailangan ng enerhiya ay ganap na nasiyahan sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang nutritional mixture, upang mapanatili ang balanse ng tubig ang pasyente ay dapat magdagdag ng dami ng tubig na katumbas ng 20-25% ng kabuuang pang-araw-araw na dami ng pinaghalong.

Sa mga sumusunod na araw, ang rate ng pangangasiwa ng nutrient mixture ay tataas araw-araw ng 25 ml/hour hanggang sa maabot nito ang kinakalkula na halaga na humigit-kumulang 100 ml/hour. Sa pamamagitan ng sunud-sunod na paraan ng pangangasiwa, ang posibilidad ng pagtatae, pagdurugo, at pagsusuka ay nabawasan. Hindi ipinapayong dagdagan ang rate ng pangangasiwa ng nutritional mixture sa higit sa 125 ml/oras.

Sa isang regimen ng pagpapakain ng bolus, ang buong araw-araw na dami ay nahahati sa 6 na bahagi at ipinakilala sa tubo sa mga regular na agwat. Bago ang bawat pangangasiwa, ang natitirang dami ng pinaghalong sa tiyan ay tinutukoy: kung ito ay lumampas sa kalahati ng dami ng nakaraang pangangasiwa, ang pangangasiwa ay ipinagpaliban ng 1 oras.

Ang pagpapakain sa pamamagitan ng tubo sa panahon ng jejunostomy ay nangangailangan ng mas malaking pagbabanto ng gamot. Ang pagpapakain ay karaniwang nagsisimula sa konsentrasyon< 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. Зондовое питание отменяют, когда обычное питание обеспечивает не менее 75% суточных энергетических потребностей. Если зондовое питание не обеспечивает достаточный калораж, дополнительно назначается лечащим врачом парентеральное питание.

Pagsubaybay sa mga natitirang nilalaman ng gastric

Ang mga dahilan para sa pagtaas ng natitirang dami ng gastric contents (RGV) ay maaaring paresis ng tiyan, bituka, pyloric stenosis o bara ng maliit na bituka, pag-inom ng mga gamot na nagpapahina sa gastrointestinal motility (opioids, M-anticholinergics, catecholamines, atbp.) . Malinaw na ang akumulasyon ng likido at pagkain sa tiyan ay nagdaragdag ng posibilidad ng pagsusuka, regurgitation, at makabuluhang pinatataas ang panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng aspirasyon. Ang dinamikong pagsubaybay sa natitirang dami ng mga nilalaman ng sikmura ay isang mahalagang bahagi ng wastong pangangasiwa ng enteral nutrition.

Narito kung paano wastong ipatupad ang probisyong ito:

Upang matukoy ang natitirang dami ng mga nilalaman ng sikmura sa real time, sa isang madaling paraan ay aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na may isang malaking dami ng hiringgilya (minimum na 60 ml), o pagbaba ng dulo ng isang bukas na probe sa isang lalagyan na matatagpuan sa ibaba ng antas ng kama;

Suriin ang OSJ tuwing 4 na oras para sa unang 2 araw kapag intragastric feeding ang pasyente. Matapos makamit ang layunin ng enteral nutrition (posibleng matiyak na ang pasyente ay binibigyan ng 70-100% ng formula bawat araw), ang pagsubaybay sa OSJ sa mga pasyente na wala sa mga kritikal na kondisyon ay maaaring isagawa nang mas madalas - bawat 6- 8 oras. Gayunpaman, sa mga pasyenteng may kritikal na sakit, dapat itong gawin tuwing 4 na oras;

Kung ang OSJ ay >250 mL pagkatapos ng ikalawang pagsukat, ang isang gamot na pampasigla ng motor ay dapat na inireseta sa mga pasyenteng nasa hustong gulang;

Kung ang TFL ay higit sa 500 mL, ihinto ang enteral nutrition at suriin muli ang tolerance gamit ang isang naitatag na algorithm na kinabibilangan ng pisikal na pagtatasa, GI assessment, glycemic control dynamics, pag-minimize ng pain relief, at pag-isipang magreseta ng motility na gamot kung hindi pa inireseta;

Ang desisyon na ipasa ang probe sa ibaba ng ligament ng Treitz ay dapat gawin kung ang OSJ ay nanatiling> 500 ml sa mga sunud-sunod na pagsukat;

Pansin. Ang partikular na kaugnayan ay ang pagpapatupad ng mga hakbang upang kontrolin ang buhay ng coolant sa di-insulated na itaas respiratory tract may sakit.

Para sa paggamot, ginagamit ang mga prokinetics: 10 mg bawat tubo 3-4 beses sa isang araw, kung kinakailangan, ang dosis ay tumaas sa 60 mg / araw, o metoclopramide 10 mg bawat tubo o IV 4 beses sa isang araw. Sinusubukan din nilang bawasan ang paggamit o alisin ang mga gamot na nagpapahina sa motility ng bituka.

Mga komplikasyon ng enteral nutrition

Ang tagumpay at kaligtasan ng pamamaraan ng EN ay direktang nauugnay sa integridad at mga kwalipikasyon, una sa lahat, ng mga kawani ng pag-aalaga. Ang paglabag sa teknolohiya ng EN ay kadalasang nauugnay sa isang pagkakaiba sa pagitan ng inireseta at ibinibigay na dami ng likido.

Ang paggamit ng mga dispenser, kabilang ang mga syringe, ay nagpapahintulot sa iyo na mag-normalize balanse ng tubig at mas mahusay na kontrol sa pamamaraan. Ang pagtatae ay karaniwan sa mga pasyenteng tumatanggap ng enteral nutrition. Ito ay maaaring sanhi ng mahinang pagpapaubaya sa mga sangkap ng nutrisyon, o bunga ng iba pang mga dahilan: pag-inom ng antibiotic, laxatives, chemotherapy na gamot, impeksyon ( Clostridium difficile at iba pa.). Ang pagtatae ay hindi isang indikasyon para sa paghinto ng enteral feeding ng pasyente.

Sinusubukan nilang itatag at alisin ang sanhi - binabawasan nila ang rate ng pangangasiwa ng pinaghalong nutrisyon, at itigil ang pangangasiwa ng bolus nito. Kung ang mga hakbang na ito ay hindi epektibo, ang pinaghalong nutrisyon ay dapat mapalitan, halimbawa, gumamit ng pinaghalong may hibla at mas kaunting taba.

Ang mga antidiarrheal na gamot ay ginagamit lamang kapag ang ibang mga hakbang ay hindi epektibo at pagkatapos ng pagbubukod Nakakahawang sakit. Ang mga sumusunod na gamot ay inireseta: loperamide (2-4 mg pagkatapos ng bawat isa maluwag na dumi, ngunit hindi hihigit sa 16 mg/araw). Ang Sandostatin 0.1 mg tatlong beses sa isang araw sa ilalim ng balat ay minsan ay mas epektibo.

Kapag nangyari ang aspirasyon, ang pagkain ay pumapasok sa baga, na nagiging sanhi ng pulmonya. Ang aspirasyon ay karaniwang sanhi ng hindi tamang posisyon tubo o reflux. Ang aspirasyon sa mga kontrobersyal na kaso ay kinumpirma ng pagbabago sa kulay ng plema pagkatapos magdagdag ng dye (methylene blue) sa nutritional mixture.

Ang paraan ng pag-iwas ay ang pag-upo o semi-upo na posisyon ng pasyente sa panahon ng pagpapakain at regular na pagsubaybay sa tamang lokasyon tubo at ang natitirang dami ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Ang mga probe, lalo na ang malalaking, ay maaaring mag-ambag sa pagguho ng tissue sa ilong, pharynx, o esophagus. Minsan nagkakaroon ng sinusitis. Ang mga malalambot (collapsed) na probe ay nagpapaliit sa mga komplikasyong ito.

Ang mga pagkagambala sa balanse ng electrolyte, mga antas ng glucose sa dugo, at osmolarity, kung mangyari ang mga ito, ay itinatama ayon sa mga umiiral na panuntunan.

Nutrisyon ng parenteral

Sa parenteral nutrition (PN), ang mga nutrients ay ibinibigay sa intravenously. Kung ang nutrisyon ng parenteral ay ganap na nakakatugon sa mga pangangailangan sa nutrisyon ng katawan, ito ay tinatawag na kumpleto. Kung bahagyang - hindi kumpleto. Auxiliary - kapag ang PN ay inireseta nang sabay-sabay sa enteral o oral.

Upang maayos na maisagawa ang artipisyal na nutrisyon sa pangkalahatan, at parenteral na nutrisyon sa partikular, institusyong medikal Dapat mayroong isang espesyal na serbisyo sa suporta sa nutrisyon, na may mga tauhan, mga espesyal na kagamitan (pagsubaybay sa basal metabolismo, mga dispenser), na binibigyan ng iba't ibang mga pinaghalong nutritional at nutrients.

Karamihan sa mga ospital, kabilang ang departamento kung saan ako nagtatrabaho, ay walang lahat ng ito. Wala ring mga kinakailangan na ang sitwasyon ay magbabago para sa mas mahusay sa malapit na nakikinita na hinaharap. Ngunit ang mga may sakit ay kailangang pakainin; kung wala ito ay hindi sila gumagaling. Sa ibaba ay pag-uusapan natin kung paano magsagawa ng PP sa mga departamentong mahina ang gamit. Sasabihin ko kaagad na ito ang subjective na pananaw ng may-akda sa problemang ito.

Minamahal na mga kasamahan, dapat mong tandaan na may mga opisyal na rekomendasyon mula sa Ministry of Health ng Russian Federation sa parenteral nutrition sa operasyon. Kung, pagkatapos basahin ang mga rekomendasyong nabanggit, nauunawaan mo kung paano isagawa ang PN at mayroon kang naaangkop na mga gamot at kagamitan, hindi mo kailangang basahin ang teksto sa ibaba.

Mga indikasyon at pagsisimula ng parenteral na nutrisyon

Nutrisyon ng parenteral ipinahiwatig kung ang oral o enteral na nutrisyon ay hindi posible o hindi nagbibigay ng sapat na sustansya at enerhiya sa pasyente. Sa mga nangungunang eksperto sa larangang ito, walang pinagkasunduan kung kailan sisimulan ang parenteral na nutrisyon (Talahanayan 1):

Talahanayan 1. Timing ng pagsisimula ng parenteral nutrition
European Association for Clinical Nutrition (ESPEN)	American Association of Clinical Nutrition (ASPEN)
Ang lahat ng mga pasyente na hindi inaasahang makakamit ng normal na nutrisyon sa loob ng 3 araw ay dapat na inireseta ng PN sa loob ng 24-48 na oras, maliban kung ang EN ay kontraindikado o hindi ito matitiis ng pasyente. Para sa lahat ng pasyente na tumatanggap ng EN na mas mababa sa target na halaga, pagkatapos ng 2 araw ay dapat isaalang-alang ang karagdagang reseta ng PN.	Kung hindi posible ang EN sa unang 7 araw ng pag-ospital sa ICU, hindi na kailangan ang nutritional therapy. Sa una (bago ang kritikal na kondisyon), sa halos malusog na mga pasyente na walang katibayan ng malnutrisyon ng protina-calorie, ang paggamit ng PN ay dapat na ipagpaliban at simulan lamang 7 araw pagkatapos ng ospital (kung hindi posible ang EN). Kung may katibayan ng malnutrisyon ng protina-calorie sa oras ng ospital at hindi posible ang EN, dapat simulan ang PN sa lalong madaling panahon pagkatapos ng ospital at sapat na mga hakbang sa resuscitation

Dahil ang Mga rekomendasyong Ruso Wala silang sinasabing tiyak tungkol dito, maaari kang magabayan ng alinman sa mga rekomendasyong iminungkahi sa itaas, o pumili ng ilang average, pinakamainam na opsyon para sa iyong institusyon.

Kung ang pasyente ay mayroon nang kakulangan sa protina-calorie, at hindi ito inaalis ng oral o enteral na nutrisyon, pagkatapos ay inireseta namin kaagad ang hindi kumpletong PN, maliban kung may mga kontraindikasyon para dito. Kung malamang na imposible para sa pasyente na magbigay ng sapat na EN sa loob ng 3-5 araw, sa kawalan ng mga kontraindikasyon, ang hindi kumpletong PN ay dapat magsimula pagkatapos ng 2-3 araw. Sa kontekstong ito, ang hindi kumpletong parenteral na nutrisyon ay dapat magbigay ng humigit-kumulang 50% ng mga kinakailangan sa enerhiya at protina.

Kung pagkatapos ng 5 araw ay hindi posible na magbigay ng sapat na EN, dapat na inireseta ang buong PN. Ang nutrisyon ng parenteral ay isinasagawa hanggang ang pasyente ay makakain nang pasalita o papasok sa dami na sapat upang matugunan ang kanyang mga pangangailangan sa metabolic.

Pagpapasiya ng metabolic na pangangailangan

Nang matiyak na ang nutrisyon ng parenteral ay ipinahiwatig para sa pasyente at walang mga kontraindiksyon, tinutukoy namin:

• Magbibigay kami ng kumpleto o hindi kumpletong parenteral na nutrisyon;
• Tinutukoy namin ang pangangailangan para sa enerhiya at protina.
• Tinutukoy namin kung aling mga nutrients ang gagamitin namin para sa parenteral na nutrisyon.

Mga pinaghalong nutrisyon ng parenteral

Natukoy namin kung anong dami ng glucose solution, mga pinaghalong amino acid at fat emulsion ang dapat isalin sa pasyente. Ngunit upang ang pinangangasiwaan na mga pinaghalong amino acid ay masipsip sa pinakamataas na lawak, ang lahat ng mga bahagi ng parenteral na nutrisyon ay dapat ibigay nang sabay-sabay sa buong araw.

Gayunpaman, ang pagpapatupad ng simple at kilalang posisyon na ito ay naging halos imposible sa mga kondisyon ng average na departamento ng anesthesiology-reanimation. Hindi banggitin ang mga dalubhasang departamento ng mga ospital. Ang dahilan ay simple - walang mga dosing device. At kung wala ang mga ito, naging imposible upang matiyak ang pare-parehong intravenous administration ng mga nutritional na bahagi.

Mga sampung taon na ang nakalilipas, ang mga handa na All-in-One na halo ay lumitaw sa aming merkado, at binago nito ang sitwasyon nang malaki.

Ang paggamit ng mga gamot na ito ay makabuluhang pinasimple ang proseso ng pagpapakain, nadagdagan ang kaligtasan nito at naging posible na ipakilala ang lahat ng kinakailangang mga sangkap ng nutrisyon nang tuluy-tuloy at sa isang pare-pareho na bilis nang walang paggamit ng mga espesyal na aparato sa pag-dosis. Ang isa pang napakalaking plus ay ang ilan sa mga gamot na nasa merkado ay maaaring iturok sa peripheral veins, na nagpapahintulot sa epektibong PN na maisagawa sa labas ng intensive care unit.

Pansin. Para sa mga ospital kung saan walang nutritional support service, ang All-in-One PN na mga gamot ay ang mga piniling gamot para sa kumpleto at hindi kumpletong parenteral na nutrisyon.

Paano mangasiwa ng All-in-One na parenteral na mga produkto ng nutrisyon

Ang merkado ng Russia ay nag-aalok ng mga gamot mula sa iba't ibang mga tagagawa. Hindi namin tatalakayin ang kanilang mga pakinabang at disadvantages - may mga kinatawan ng kumpanya para diyan. Ang isang bagay ay malinaw - ang lahat ng ipinakita na mga mixture ay angkop para sa pagsasagawa ng PP. Alalahanin natin na ang sistema para sa nutrisyon ng parenteral ay binubuo ng tatlong seksyon: ang una ay naglalaman ng fat emulsion, ang pangalawa ay naglalaman ng solusyon ng mga amino acid at electrolytes, bitamina, at ang pangatlo ay naglalaman ng glucose solution. Ang kanilang paghahalo ay isinasagawa kaagad bago ang pangangasiwa sa pamamagitan ng pagsira sa mga partisyon na naghihiwalay sa lalagyan.

Ang mga solusyon na may osmolarity na mas mababa sa 900 mOsm/L ay maaaring iturok sa peripheral veins. Kung ang PN ay kinakailangan ng higit sa isang linggo, o ang osmolarity ng mga solusyon ay mas mataas kaysa sa tinukoy na halaga, ang isang central venous catheter ay dapat gamitin para sa kanilang pangangasiwa.

Pansin. Kapag nagpapakilala ng mga nutritional mixtures, dapat mong sundin ang mga rekomendasyon ng tagagawa.

Sa anumang kaso, ang mas mabagal na pinaghalong nutritional ay ipinakilala, mas mahusay na ito ay nasisipsip at mas malamang na ito ay umunlad. side effects. Samakatuwid, ang karaniwang kasanayan ay ang patuloy na pangangasiwa nito sa loob ng 24 na oras sa parehong bilis, anuman ang nilalayong volume.

Ang ilang mga kontraindiksyon at mga paghihigpit para sa pagrereseta ng "Lahat sa isang" na gamot

Hindi masyadong madalas na may mga sitwasyon kung saan hindi inirerekomenda na gumamit ng mga All-in-One na nutritional formula para sa isang partikular na tao. Mas madalas na ito ay dahil sa hindi sapat na hanay ng mga gamot. Halimbawa, 32 na uri ng OliClinomel ang nakarehistro sa mga bansang Europeo, na ginagawang posible na gamitin ito sa halos lahat ng klinikal na sitwasyon. Sa ating bansa, OliKlinomel N 4 - para sa pagpapakilala sa peripheral na ugat at OliKlinomel N 7 - para sa pangangasiwa sa gitnang ugat.

Isaalang-alang natin ang ilang sitwasyon kung kailan, mula sa pagpapakilala karaniwang mga gamot Ang "All in one" ay mas mahusay na umiwas, o ang programa ng pagbubuhos ay dapat mabago alinsunod sa mga klinikal na kinakailangan:

1. Para sa mga pasyenteng napakataba, ang mga pinaghalong amino acid at glucose ay ginagamit para sa PN. Ang pagtanggi sa mga lipid ay nagbibigay-daan sa iyo upang mapakilos ang mga endogenous na reserbang taba, at sa gayon ay madaragdagan ang kanilang pagiging sensitibo sa insulin;

2. Mga pasyenteng may pagkabigo sa paghinga(malubha, ARDS) Ang lipid emulsion ay dapat magbigay ng karamihan sa mga non-protein na calorie upang mabawasan ang produksyon ng CO2 mula sa carbohydrate metabolism. Sa pamamagitan ng mas piniling paggamit ng taba bilang pinagmumulan ng enerhiya, ang pagbaba sa respiratory quotient ay maaaring makamit. Ang proporsyon ng mga hindi protina na calorie na ibinibigay ng taba ay dapat na hindi bababa sa 35% (at malamang na hindi hihigit sa 65%);

3. Para sa mga pasyenteng nagdurusa sa pagpalya ng puso, kinakailangang limitahan ang dami ng likidong ibinibigay. Ano ang ginagawang mas angkop na isagawa ang PN gamit ang mga solusyon sa tumaas na konsentrasyon sustansya. Minsan ang mga pasyenteng ito ay kailangang limitahan ang dami ng sodium na ibinibigay;

4. Ang mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato at oliguria ay kadalasang kailangang limitahan ang dami ng sodium at potassium na ibinibigay at ang dami ng likido. Sa pangkalahatan, hindi inirerekomenda ang paghihigpit sa protina/nitrogen dahil maaari itong mag-ambag sa malnutrisyon na kadalasang kasama ng talamak. pagkabigo sa bato. Mga kakayahan sa bato kapalit na therapy nadagdagan sa isang lawak na ang labis na nitrogen ay maaaring epektibong maalis kahit na ang dami ng mga amino acid sa diyeta ay hindi limitado, atbp.

Mga komplikasyon sa parenteral na nutrisyon

• Ang pagtaas ng mga antas ng glucose, lalo na sa kumpletong PN, ay karaniwan. Sa mga unang araw ng PN, ang mga antas ng glucose ay dapat masukat tatlo hanggang apat na beses sa isang araw. Kung ito ay tumaas, 8-10 mga yunit ng insulin ay iniksyon sa solusyon para sa PN, at ang rate ng pangangasiwa ng solusyon ay nabawasan. Kung ang mga hakbang na ito ay hindi epektibo, ginagamit ang subcutaneous insulin;
• Mga komplikasyon sa metaboliko ( mga kaguluhan sa tubig at electrolyte, hypertriglyceridemia, tumaas na antas ng nitrogen ng urea ng dugo, tumaas na antas ng aminotransferase, atbp.);
• Hindi pagpaparaan sa mga bahagi ng nutritional formula ( mga reaksyon sa balat, anaphylaxis);
• Mga komplikasyon na nauugnay sa pag-install at paggamit venous catheter(nakakahawa, trombosis at thromboembolism, atbp.).

Sa ilang mga sakit, ang natural na nutrisyon (sa pamamagitan ng bibig) ay maaaring hindi sapat o imposible, at sa mga ganitong kaso kinakailangan na pansamantalang mag-aplay artipisyal na nutrisyon ng mga pasyente bilang karagdagan, at kung minsan ang tanging paraan nutrisyon. Ang mga sustansya ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng isang manipis na tubo o fistula sa tiyan o maliit na bituka, sa pamamagitan ng isang enema sa tumbong at parenterally - subcutaneously at intravenously.

Pagpapakain ng pasyente sa pamamagitan ng tubo. Mga indikasyon:

1. malawak na traumatikong pinsala at pamamaga ng dila, pharynx, larynx at esophagus;
2. mga kaguluhan sa pagkilos ng paglunok dahil sa paralisis o paresis ng mga kalamnan sa paglunok sa mga sakit ng nervous system;
3. kawalan ng malay may sakit;
4. pagtanggi ng pagkain sa sakit sa isip.

Sa lahat ng mga sakit na ito, ang normal na nutrisyon ay imposible o hindi kanais-nais, dahil maaari itong humantong sa impeksyon ng mga sugat o pagkain na pumapasok sa respiratory tract, na sinusundan ng pamamaga o suppuration sa mga baga.

Sa pamamagitan ng probe, maaari mong ipakilala ang anumang pagkain (at gamot) sa likido o semi-likido na anyo, pagkatapos muna itong kuskusin sa pamamagitan ng isang salaan. Ang mga bitamina ay dapat idagdag sa pagkain. Karaniwang gatas, cream, hilaw na itlog, sabaw, malapot o purong gulay na sopas, halaya, prutas at gulay na juice, dissolved butter, kape, tsaa, kakaw ay ipinakilala.

Maghanda para sa pagpapakain:

1. isang manipis na gastric tube na walang olive o isang transparent na polyvinyl chloride tube na may diameter na 8-10 mm;
2. isang 200 ML funnel na may diameter ng tubo na tumutugma sa diameter ng probe, o isang Janet syringe;
3. 3-4 na baso ng pagkain. Ang isang marka ay dapat gawin sa probe nang maaga hanggang sa kung saan ito ipapasok: sa esophagus - 30-35 cm, sa tiyan - 40-45 cm, sa duodenum- 50-55 cm Ang mga tool ay pinakuluan at pinalamig sa pinakuluang tubig, at ang pagkain ay pinainit.

Ang probe ay karaniwang ipinapasok ng isang doktor. Pagkatapos ipasok ang probe, ikabit ang isang funnel sa panlabas na dulo nito, ibuhos ang lutong pagkain dito at iturok ito sa maliliit na bahagi. Pagkatapos ang inumin ay ipinakilala sa parehong paraan. Pagkatapos ng pagpapakain, ang funnel ay tinanggal, at ang probe, kung maaari, ay naiwan para sa buong panahon ng artipisyal na nutrisyon. Ang panlabas na dulo ng probe ay nakatiklop at naka-secure sa ulo ng pasyente upang hindi ito makagambala sa kanya.

Pagpapakain ng pasyente sa pamamagitan ng operating fistula. Kung ang pagkain ay nakaharang sa esophagus dahil sa pagpapaliit nito, isang gastric fistula ang gagawin. Kapag ang pylorus ng tiyan ay makitid, ang isang fistula ay ginawa sa maliit na bituka. Ang isang goma na tubo ay ipinapasok sa fistula - drainage - at iniwan doon nang permanente o ipinasok sa bawat oras bago ang pagpapakilala ng pagkain at inalis pagkatapos ng pagtatapos ng pagpapakain. Ang panlabas na dulo ng tubo ng paagusan ay konektado sa isang funnel kung saan ibinubuhos ang pinaghalong nutrient.

Para sa artipisyal na nutrisyon ng mga pasyente sa pamamagitan ng isang surgical fistula o fistula, pati na rin para sa pagpapakain sa pamamagitan ng isang tubo, ginagamit ang likido at semi-likido na pagkain. Bilang karagdagan, maraming mga recipe para sa mga nutritional mixture na naglalaman ng gatas, itlog, asukal, alkohol, langis ng gulay, lebadura, atbp.

Ang dami ng bawat bahagi ng pinaghalong at ang dalas ng pagpapakain ay depende sa oras na lumipas pagkatapos ng fistula. Ang pasyente ay pinakain sa unang pagkakataon 5-6 na oras pagkatapos ng operasyon, na nagpapakilala ng 50-100 ML ng nutritional mixture. Sa unang linggo, ang parehong dami ng pagkain ay ibinibigay tuwing 2 oras. Sa ikalawang linggo, ang dami ng bawat paghahatid ay tumaas sa 150-200 ml, at ang mga pagitan ay hanggang 3 oras; sa ikatlong linggo, 250- Ang 500 ML ng nutritional mixture ay ibinibigay tuwing 4 na oras (4 na pagpapakain bawat araw).

Kapag ang pagkain ay ipinakilala sa pamamagitan ng fistula, nangyayari ang reflex excitation. gastric secretion mula sa oral cavity at ang enzymatic action ng laway ay hindi kasama. Maaari itong mabayaran sa pamamagitan ng paghiling sa pasyente na lubusang ngumunguya ng mga piraso ng solidong pagkain at dumura ito sa isang funnel na konektado sa fistula drainage tube. Ang likido ay idinagdag sa funnel at ang pinaghalong pagkain ay pumapasok sa tiyan. Maaari mong turuan ang pasyente na pakainin ang kanyang sarili at palawakin ang hanay ng mga produkto at pinggan sa pamamagitan ng paglilipat sa kanya sa talahanayan No. 15.

Ang pagpapakain sa pamamagitan ng fistula ay dapat gawin nang maingat upang hindi mahawahan ng pagkain ang mga gilid ng pagbubukas ng pagkain. Pagkatapos ng bawat pagpapakain, linisin ang balat sa paligid ng fistula, lubricate ito ng Laccapa paste at lagyan ng dry sterile bandage.

Nutrisyon ng parenteral- pagpapakilala ng mga sustansya na lumalampas sa gastrointestinal tract: subcutaneously, intravenously at intramuscularly. Ang pamamaraang ito ay ginagamit nang mas madalas bilang karagdagang nutrisyon, mas madalas - bilang ang tanging posible. Hindi nito ganap na mapapalitan ang natural na nutrisyon, ngunit sa loob ng 10-20 araw ay matutugunan nito ang mga pangangailangan ng katawan para sa tuluy-tuloy at mahahalagang sustansya.

Ang pangangailangan na gumamit ng parenteral na nutrisyon ay lumitaw sa kaso ng sagabal sa bituka, mga sakit ng gastrointestinal tract, na sinamahan ng hindi makontrol na pagsusuka at labis na pagtatae, At postoperative period pagkatapos ng operasyon sa esophagus, tiyan at bituka.

Para sa parenteral na nutrisyon, mga solusyon ng mga asing-gamot, bitamina, glucose (5-10-20-40%), plasma at paghahanda mula dito (albumin at protina), heterogenous serum, dugo, protina hydrolysates, aminopeptide, aminokrovin, high-calorie fat emulsions (intralipid, lipofundin).

Ang mga solusyon sa asin ay ibinibigay sa drip-wise, intravenously at subcutaneously sa dami ng hanggang 2 litro bawat araw, nag-iisa o kasama ng glucose, dugo at mga pamalit sa dugo.

Ang mga solusyon ng protina hydrolysates at amino acids ay ibinibigay nang mas madalas sa intravenously, mas madalas - subcutaneously mabagal, drip-wise, 20 patak bawat minuto, warmed sa temperatura ng katawan.

Gamit ang mga solusyon na nakalista sa itaas, maaari mong bigyan ang pasyente ng sapat na dami ng likido at asin, 50-70 g ng protina, 100-200 g ng glucose sa araw.

Mga nutrient enemas. Tanging isotonic (0.9%) sodium chloride solution, 5% glucose solution, at 3-4% purified alcohol solution ang nasisipsip sa tumbong. Ang pangangasiwa ng mga solusyon na ito ay ginagamit sa mga kaso kung saan imposibleng magbigay ng likido sa pamamagitan ng bibig, halimbawa, na may hindi makontrol na pagsusuka.

Kadalasan, ang unang dalawang solusyon ay ibinibigay sa pamamagitan ng paraan ng pag-drop sa halagang hanggang 2 litro bawat araw. Ang mga likidong solusyon na ito ay maaaring ibigay nang sabay-sabay sa isang goma na lobo, 100-150 ml 2-3 beses sa isang araw. Upang matulungan ang pasyente na mapanatili ang iniksyon na solusyon, kailangan mong magdagdag ng 5 patak ng opium tincture dito. Ang pasyente ay dapat na humiga hanggang ang solusyon ay nasisipsip.

Artipisyal na nutrisyon ngayon ay isa sa mga pangunahing uri ng paggamot para sa mga pasyente sa isang setting ng ospital. Halos walang lugar ng gamot kung saan hindi ito ginagamit. Ang pinaka-kaugnay na paggamit ng artipisyal na nutrisyon (o artipisyal na suporta sa nutrisyon) ay para sa surgical, gastroenterological, oncological, nephrological at geriatric na mga pasyente.

Suporta sa nutrisyon – isang hanay ng mga therapeutic measure na naglalayong kilalanin at iwasto ang mga kaguluhan sa nutritional status ng katawan gamit ang nutritional therapy method. Ito ay ang proseso ng pagbibigay sa katawan ng mga sangkap ng pagkain (nutrients) sa pamamagitan ng mga pamamaraan maliban sa regular na paggamit ng pagkain.

Mayroong ilang mga paraan ng artipisyal na nutrisyon : sa pamamagitan ng isang tubo na ipinasok sa tiyan; sa pamamagitan ng gastrostomy o jejunostomy (pagbubukas ng kirurhiko sa tiyan at jejunum), o sa pamamagitan ng pangangasiwa ng parenteral iba't ibang gamot, pag-bypass sa gastrointestinal tract. Dahil ang tubo ay madalas ding ginagamit para sa artipisyal na nutrisyon kapag nag-aaplay ng gastrostomy o jejunostomy, ang unang dalawang pamamaraan ay madalas na pinagsama sa konsepto ng tubo, o enteral, nutrisyon.

Sa unang pagkakataon, ang mga indikasyon para sa enteral nutrition ay malinaw na binuo ni A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

Ang enteral nutrition ay ipinahiwatig kapag ang pasyente ay hindi makakain ng pagkain (kawalan ng kamalayan, mga karamdaman sa paglunok, atbp.).

Ang enteral nutrition ay ipinahiwatig kapag ang pasyente ay hindi dapat kumain ng pagkain (talamak na pancreatitis, gastrointestinal dumudugo, atbp.).

Ang enteral nutrition ay ipinahiwatig kapag ang pasyente ay hindi gustong kumain ng pagkain (anorexia nervosa, impeksyon, atbp.).

Ang enteral nutrition ay ipinahiwatig kapag ang normal na nutrisyon ay hindi sapat sa mga pangangailangan (mga pinsala, pagkasunog, catabolism).

Para sa panandaliang enteral nutrition hanggang 3 linggo, kadalasang ginagamit ang nasogastric o nasojejunal approach. Kapag nagbibigay ng nutritional support ng katamtamang tagal (mula 3 linggo hanggang 1 taon) o pangmatagalan (higit sa 1 taon), kaugalian na gumamit ng percutaneous endoscopic gastro-, duodenostomy o surgical gastro- o jejunostomy.

Mga indikasyon para sa enteral nutrition:

Ang pagpasok ng isang tubo sa tiyan sa pamamagitan ng ilong o sa pamamagitan ng bibig para sa artipisyal na nutrisyon ay kadalasang ginagamit pagkatapos ng trauma sa oral cavity (halimbawa, sa mga bali ng panga), sa kaso ng mga karamdaman sa paglunok pagkatapos ng matinding traumatikong pinsala sa utak o mga aksidente sa cerebrovascular, sa comatose (pangmatagalang walang malay) na estado, sa ilang mga sakit sa isip na sinamahan ng pagtanggi na kumain.

Ang paggamit ng artipisyal na nutrisyon gamit ang isang gastrostomy tube ay kinakailangan pagkatapos ng mga pinsala sa larynx, pharynx at esophagus o matinding pagkasunog, pagkatapos ng mga operasyon sa esophagus, sa kaso ng mga hindi maoperahan (hindi maalis) na mga bukol ng esophagus at pharynx.

Contraindications sa enteral nutrition :

ganap:

Ischemia ng bituka.

Kumpletong sagabal sa bituka (ileus).

Ang pagtanggi ng pasyente o ng kanyang tagapag-alaga na magbigay ng enteral nutrition.

Patuloy na pagdurugo ng gastrointestinal.

Kamag-anak:

Bahagyang sagabal sa bituka, paresis ng bituka)

Malubhang hindi maalis na pagtatae.

Panlabas na maliit na bituka fistula.

Talamak na pancreatitis at pancreatic cyst.

Bilang mga artipisyal na tubo ng pagpapakain Ang malambot na plastik, goma o silicone tubes na may diameter na 3-5 mm ay ginagamit, pati na rin ang mga espesyal na probes na may mga olibo sa dulo, na nagpapadali sa kasunod na pagsubaybay sa posisyon ng probe.

Maaaring gamitin ang iba't ibang mga mixture para sa pagpapakain ng enteral (tube). , na naglalaman ng sabaw, gatas, mantikilya, hilaw na itlog, juice, homogenized na de-latang karne at pagkain ng gulay, pati na rin ang formula ng sanggol. Bilang karagdagan, ang mga espesyal na paghahanda (protina, taba, oat, bigas at iba pang mga enpits) ay kasalukuyang ginawa para sa nutrisyon ng enteral, kung saan ang mga protina, taba, carbohydrates, mineral na asing-gamot at bitamina ay pinili sa mahigpit na tinukoy na mga sukat.

Ang pagpapakilala ng mga sustansya sa pamamagitan ng isang tubo o gastrostomy ay maaaring gawin nang fractionally, i.e. sa magkahiwalay na bahagi, halimbawa 5-6 beses sa isang araw; sa pamamagitan ng pagtulo nang dahan-dahan, sa loob ng mahabang panahon, at gayundin sa tulong ng mga espesyal na dispenser na nagbibigay-daan sa iyo upang awtomatikong ayusin ang daloy ng mga pinaghalong pagkain.

Ang isa sa mga pamamaraan ng artipisyal na nutrisyon ng enteral ay isang nutritional enema. , sa tulong ng kung saan ito ay inirerekomenda, sa partikular, ang pagpapakilala ng mga sabaw ng karne, cream at amino acids, ngayon ay nawala ang kahalagahan nito. Ito ay itinatag na sa malaking bituka ay walang mga kondisyon para sa panunaw at pagsipsip ng mga taba at amino acid. Tulad ng para sa pagpapakilala ng tubig, asin, atbp. (Ang ganitong pangangailangan ay maaaring, halimbawa, ay lumitaw na may hindi makontrol na pagsusuka at matinding pag-aalis ng tubig sa katawan), kung gayon mas angkop na tawagan ang pamamaraang ito na hindi isang nutritional enema, ngunit isang nakapagpapagaling na enema.

Mga indikasyon para sa parenteral na nutrisyon

Sa mga kaso kung saan ang enteral nutrition ay hindi makapagbigay sa katawan ng kinakailangang dami ng nutrients, ginagamit ang parenteral nutrition. Ang pangangailangan para sa paggamit nito ay madalas na lumitaw sa mga pasyente na may malawak na operasyon sa tiyan, kapwa sa panahon ng paghahanda ng preoperative at sa postoperative period, pati na rin sa sepsis, malawak na pagkasunog, at matinding pagkawala ng dugo. Ang nutrisyon ng parenteral ay ipinahiwatig din para sa mga pasyente na may malubhang kaguluhan sa mga proseso ng panunaw at pagsipsip sa gastrointestinal tract (halimbawa, may kolera, malubhang dysentery, malubhang anyo ng enteritis at enterocolitis, mga sakit ng pinamamahalaang tiyan, atbp.), Anorexia ( kumpletong kawalan ng gana), hindi makontrol na pagsusuka, pagtanggi na kumain.

Contraindications sa parenteral nutrition :

Panahon ng shock, hypovolemia, electrolyte disturbances.

Posibilidad ng sapat na enteral at oral na nutrisyon.

Mga reaksiyong alerdyi sa mga bahagi ng nutrisyon ng parenteral.

Pagtanggi ng pasyente (o ang kanyang tagapag-alaga).

Mga kaso kung saan hindi nagpapabuti ang PN sa pagbabala ng sakit.

Ginamit bilang mga gamot para sa parenteral na nutrisyon donor na dugo, mga hydrolysate ng protina, mga solusyon sa asin at mga solusyon sa glucose na may mga microelement at suplementong bitamina. Ang mga balanseng solusyon ng mga amino acid (halimbawa, vamine, na naglalaman ng 14 o 18 amino acid, aminosol, aminosteril), pati na rin ang mga fat emulsion na naglalaman ng triglycerides ng polyunsaturated fatty acids (intralipid) ay malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan.

Ang mga gamot sa nutrisyon ng parenteral ay kadalasang ibinibigay sa intravenously. Kung kinakailangan ang madalas at pangmatagalang paggamit, isinasagawa ang venous catheterization.

Ang artipisyal na nutrisyon ay kinakailangan upang mapanatili ang buhay at kalusugan sa ilang mga sakit. Ang tagumpay ng paggamot ay direktang nakasalalay sa Ang tamang desisyon mga diskarte sa nutrisyon.

Ang artipisyal na nutrisyon ay ginagamit sa gamot sa loob ng maraming taon. Mga pag-unlad sa agham payagan kaming patuloy na mapabuti ang mga katangian nito. Ang isang masustansyang diyeta para sa isang taong nasa kritikal na kondisyon ay maaaring maging isang mapagpasyang salik sa kanyang paggaling. Ang tamang pagpili at kwalipikadong organisasyon ng artipisyal na nutrisyon ay may pangunahing kahalagahan - ito ang tanging paraan na ang katawan ng pasyente ay makakaligtas sa sakit na may kaunting pagkalugi at ganap na mabawi.

Ang konsepto ng artipisyal na nutrisyon

Ang artipisyal na nutrisyon ay isang hanay ng mga pamamaraan para sa pagbibigay sa katawan ng tao ng mga kinakailangang sangkap sa isang sitwasyon kung saan imposible ang independiyenteng paggamit ng pagkain. Ang artipisyal na nutrisyon ay may dalawang pangunahing gawain - upang mapanatili ang balanse ng tubig-ion ng katawan at ibigay ang enerhiya at mga pangangailangang plastik nito.

Mga prinsipyo ng artipisyal na nutrisyon:

• pagiging maagap;
• mga deadline;
• pagsunod sa kondisyon ng pasyente.

Mga indikasyon para sa artipisyal na nutrisyon:

• walang malay na estado;
• pinsala sa mukha;
• metabolic disorder;
• pre- at postoperative period;
• sepsis;
• mga sakit ng digestive system;
• ilang mga sakit sa isip;
• anorexia;
• ilang iba pang mga sakit at kondisyon ng tao.

Mga pamamaraan ng artipisyal na nutrisyon:

• enteral;
• parenteral.

Enteral na paraan ng artipisyal na nutrisyon

Ang ruta ng enteral ay ginustong para sa pagbibigay ng artipisyal na nutrisyon. Ito ay medyo pisyolohikal, bihirang nagiging sanhi ng mga komplikasyon, hindi sumasama sa panganib ng pagkasayang ng gastrointestinal tract, at pinapayagan kang matugunan ang lahat ng mga pangangailangan ng katawan nang walang mga espesyal na gastos. Ang ganitong uri ng kapangyarihan ay hindi nangangailangan sterile na kondisyon, samakatuwid sa ilang mga kaso ito ay ginagamit sa pangangalaga sa tahanan para sa may sakit.
Ang enteral na nutrisyon ay ibinibigay sa dalawang paraan:

• pasalita (sa pamamagitan ng oral cavity gamit ang isang tubo);
• gamit ang isang probe o stoma ( artipisyal na butas) sa tiyan o bituka.

Iskedyul ng pagkain
Ang regimen ng nutrisyon ng enteral ay depende sa kondisyon ng pasyente. Siya ay maaaring:

• tuloy-tuloy (drip, 24 na oras sa isang araw, sa matinding kondisyon);
• paikot (10-12 oras sa gabi);
• panaka-nakang (bawat 4-6 na oras sa kawalan ng mga kaguluhan sa gastrointestinal tract).

SA mga nakaraang taon Para sa enteral diet, sinisikap nilang huwag gumamit ng mga natural na produkto at pagkain ng sanggol. Ang mga dalubhasang mixtures ay mas ganap na nakakatugon sa mga pangangailangan ng katawan ng pasyente, na isinasaalang-alang ang kanyang kondisyon at madaling hinihigop nang walang labis na nakapagpapasigla na epekto sa motility ng bituka. Ang mga formula ng nutrisyon sa enteral ay hindi naglalaman ng sapat na tubig, kaya upang ganap na matugunan ang mga pangangailangan ng likido ng pasyente, humigit-kumulang 20-25% (ng kabuuang pang-araw-araw na dami ng mga formula) ng tubig ay idinagdag sa mga mixture.

Mayroong ilang mga pangunahing uri ng mga mixtures:

• polymer mixtures sa powders o suspensions (naglalaman ng buong hanay ng mahahalagang nutrients at ginagamit bilang pangunahing nutrisyon);
• modular mixtures (naglalaman lamang ng isang nutrient, na ginagamit bilang pandagdag sa pangunahing diyeta);
• mga pinaghalong naka-target na aksyon (ginagamit para sa ilang partikular na kundisyon: diabetes, pagbubuntis, pagkabigo sa bato at atay);
• mga mixtures na may pandiyeta hibla (artipisyal na nutrisyon mixtures ay hindi naglalaman ng pandiyeta hibla, kaya para sa isang mahabang panahon ito ay kinakailangan upang madagdagan ang diyeta na may mixtures na may mga bahagi);
• immunomodulatory mixtures (ginagamit kapag may mas mataas na panganib ng mga nakakahawang komplikasyon).

Sa nutrisyon ng enteral, sa ilang mga kaso, posible ang mga komplikasyon na dulot ng mga impeksyon, mga karamdaman ng gastrointestinal tract at metabolismo.

Parenteral na paraan ng artipisyal na nutrisyon

Ang artipisyal na nutrisyon ng parenteral ay ang pagpapakilala ng mga sustansya nang direkta sa dugo ng pasyente. Maaari itong kumpleto o bahagyang (karagdagan sa enteral).
Ang nutrisyon ng parenteral ay ginagamit lamang sa mga espesyal na kaso, Kung:

• hindi posible ang enteral nutrition dahil sa kondisyon ng pasyente;
• hindi sapat ang nutrisyon ng enteral (halimbawa, may sakit na paso);
• Ang kumpletong natitirang bahagi ng gastrointestinal tract ay kinakailangan.

Ang nutrisyon ng parenteral ay ibinibigay sa mga ugat (peripheral at central) sa pamamagitan ng isang catheter. Sa mga nagdaang taon, lumitaw ang mga pamamaraan ng extravascular administration.

Ang nutrisyon ng parenteral ay kilala sa sangkatauhan mula pa noong Middle Ages.
Noong kalagitnaan ng ika-19 na siglo, ang mga pasyente ng kolera ay binibigyan ng solusyon sa asin nang intravenously.
Ang malawakang paggamit ng parenteral na nutrisyon ay nagsimula noong Unang Digmaang Pandaigdig
digmaan, nang magsimula silang mag-iniksyon ng glucose solution para manatiling buhay ang mga pasyente.

Iskedyul ng pagkain
Ang nutrisyon ng parenteral ay karaniwang ibinibigay sa buong orasan o paikot (na may pagitan ng 8-12 oras).

Mga tampok ng nutritional compositions
Mga modernong komposisyon Ang parenteral na nutrisyon ay multicomponent. Naglalaman ang mga ito ng lahat ng mahahalagang amino acid, taba, electrolyte at glucose mga kinakailangang form at mga sukat. Ang ganitong mga pormulasyon ay hindi nangangailangan ng paghahalo bago ang pangangasiwa, na ginagawang mas madaling mapanatili ang sterility, na mahalaga sa parenteral na nutrisyon.

Mga side effect at contraindications
Ang nutrisyon ng parenteral ay mas mahal at mas kumplikado sa teknolohiya kaysa sa nutrisyon ng enteral. Bilang karagdagan, maaari itong maging sanhi ng ilang mga komplikasyon na nauugnay sa hindi pagsunod sa sterility. Sa isang pangmatagalang kabuuang parenteral diet, ang pagkasayang ng bituka ay hindi maiiwasan, dahil ito ay ganap na hindi aktibo. Ang mga hiwalay na pag-aaral ay nagpakita na pangmatagalang paggamit Ang ganitong uri ng diyeta ay maaaring maging sanhi ng malubhang pagbaba sa kaligtasan sa sakit.

Mula sa krisis hanggang sa paggaling
Ang mga pamamaraan ng artipisyal na nutrisyon ay patuloy na pinapabuti, at ang panganib ng mga komplikasyon ay bumababa. Ang napapanahong aplikasyon at propesyonal na pagpapatupad ng artipisyal na nutrisyon ang batayan matagumpay na paggamot at, kung maaari, ang pinakakumpletong rehabilitasyon ng pasyente.

Dalubhasa: Natalya Dolgopolova, pangkalahatang practitioner
Natalia Bakatina

Ang mga larawang ginamit sa materyal na ito ay nabibilang sa shutterstock.com