Huolimatta yhä useampien uusien masennuslääkkeiden ilmestymisestä, merkittävällä osalla masennuspotilaista (eri tutkijoiden mukaan 25 30 %) hoito on tehotonta tai riittämätöntä. Jotkut psykiatrit katsovat epäonnistuneiden terapiatapausten johtuvan masennuslääkkeiden vastustuskyvystä. Tälle aiheelle on omistettu laaja kirjallisuus, vaikka terapeuttisen resistenssin käsitettä ei olekaan määritelty selkeästi ja yksittäiset kirjoittajat ymmärtävät sen eri tavalla. Emme viivyttele tässä asiassa, koska se on käsitelty R. Ya. Bovinin ja I. O. Aksenovan teoksissa (1982). Päivittäinen kliininen kokemus osoittaa sen suurin osa ei-terapeuttisesta vastustuskyvystä johtuvia epäonnistumisia masennustiloja, A väärä hoito. Tämän näkemyksen ovat samaa mieltä N. Lehmann (1977) ja monet muut tutkijat.

Kaavamaisesti epäonnistuneen hoidon syyt voidaan jakaa viiteen ryhmään: 1) vaikeudet tunnistaa ja määritellä masennustila (esim. ns. "naamioitu" masennus) ja sen seurauksena. Ei oikea valinta huume; 2) väärä hoitomenetelmä; 3) tälle psykopatologiselle oireyhtymälle (masennus-depersonalisaatio-oireyhtymä) luontainen alhainen parannettavuus; 4) masennusvaiheen pitkä spontaani kesto; 5) todellinen vastustuskyky kaikille tai tietyntyyppiset tälle potilaalle ominaista terapiaa, riippumatta masennuksen psykopatologisista ominaisuuksista.

Koska psykopatologiset kriteerit masennuslääkkeiden valinnassa käsiteltiin luvun edellisissä osissa, emme käsittele niitä yksityiskohtaisesti. Lääkkeen käyttö sen käyttöaihealueen ulkopuolella (katso kuva 1) vähentää hoidon tehokkuutta ja lisää sivuvaikutuksia: jos masennuslääkettä käytetään sen vyöhykkeen oikealla puolella (esim. Noveril tai imipramiini ahdistuneisuus-masennusoireyhtymään ), tämä voi aiheuttaa ahdistuksen pahenemista, jos vasemmalla (esim. amitriptyliini anergiseen masennukseen) masennuslääkevaikutus heikkenee, hoito viivästyy ja jos lääkeremissio vielä saavutetaan, se on epätäydellinen.

Mutta jopa oikealla lääkkeen valinnalla hoidon tulokset riippuvat suurelta osin lääkkeen annoksesta, sen jakautumisesta päivän aikana ja antoreitistä. Uskotaan, että terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi on välttämätöntä, että masennuslääkkeen pitoisuus veressä pidetään jatkuvasti tietyn vähimmäistason yläpuolella. Tätä varten kehoon tulevan lääkkeen määrän on kompensoitava täysin sen menetys, joka johtuu sen tuhoutumisesta, pääasiassa maksassa, sitoutumisesta ja erittymisestä. Masennuslääkkeiden tuhoutumisnopeus riippuu tiettyjen entsyymien aktiivisuudesta, joka määräytyy geneettisesti ja voi lisäksi lisääntyä tiettyjen lääkkeiden vaikutuksen alaisena: barbituraatit, monet muut epilepsialääkkeet sekä itse trisykliset masennuslääkkeet. Siksi potilaat, joilla masennuslääkkeiden tuhoutuminen ja erittyminen tapahtuu liian nopeasti, tarvitsevat suuria annoksia ja useammin annoksia sekä parenteraalista antotapaa, joka ohittaa portaaliympyrän ja maksan.

Itse asiassa terapeuttinen vaikutus masennuslääkkeet riippuvat myös useista tekijöistä: kuinka paljon lääkettä veressä tunkeutuu niihin aivorakenteisiin, joissa sen vaikutus toteutuu, reseptorien herkkyydestä ja sen sitoutumiskohtien tiheydestä hermopäätteiden alueella jne. Siksi hoidon aloittaminen pienillä annoksilla ja niiden hidas muodostuminen voi edistää resistenssin syntymistä tälle masennuslääkeryhmälle, koska tällaisella taktiikalla masennuslääkkeitä eliminoivien järjestelmien aktivoituminen lisääntyy samanaikaisesti annoksen nostamisen kanssa.

Siten voidaan erottaa kaksi vastustuskyvyn muotoa: synnynnäinen ja hankittu. Näiden muotojen välinen raja on kuitenkin suhteellinen, koska toisessa tapauksessa entsyymijärjestelmien induktio ilmenee suuremmassa määrin niillä potilailla, joilla on jo näiden entsyymien geneettisesti määrätty lisääntynyt aktiivisuus. Kehitysnopeus ja hankitun resistenssin suuruus ovat seurausta kahdesta muuttujasta: lääkealtistuksen kesto ja perinnöllinen taipumus. Siksi terapeuttista resistenssiä masennuslääkkeille esiintyy pitkittyneiden vaiheiden aikana, ja sitä havaitaan usein myös masennuksen hoidossa epilepsiapotilailla, jotka ovat käyttäneet barbituraatteja pitkään.

Monien vuosien masennuspotilaiden hoidon aikana emme ole koskaan tavanneet absoluuttista vastustuskykyä kaikille masennuslääkehoidolle, lukuun ottamatta potilaita, joilla on vaikea ja pitkäkestoinen masennus-depersonalisaatio-oireyhtymä, ja sen olemassaolo näyttää meistä epätodennäköiseltä, vaikka se on joskus kirjallisuudessa mainittu.

Masennus-depersonalisaatio-oireyhtymää ei voida pitää vain yhtenä endogeenisen masennuksen muodoista, koska depersonalisaatio on eri rekisteri, eikä vain yksi masennusvaiheen oireista. Niissä tapauksissa, joissa depersonalisaatiota on mahdollista vähentää, masennusoireet reagoivat hyvin hoitoon. Vaikean depersonalisaatiossa hoidon ja muiden mielenterveyssairauksien tehokkuus heikkenee jyrkästi.

Joskus pitkittynyttä reaktiivista (neuroottista) masennusta sairastavat potilaat kuuluvat terapeuttisesti resistenttien luokkaan, mutta neuroottisen (eikä reaktiivisen aiheuttaman endogeenisen) masennuksen yhteydessä masennuslääkkeiltä ei voida odottaa hyvää terapeuttista vaikutusta, koska niiden vaikutus kohdistuu vain patogeneettisiin mekanismeihin. endogeenisesta masennuksesta. On myös huomattava, että terapeuttista resistenssiä masennuslääkkeille esiintyy usein masennusfobisissa tiloissa [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982, jne.], mutta merkittävässä osassa tapauksia tämä oireyhtymä perustuu ahdistuneisuuteen, eikä endogeenisen masennuksen mekanismi, ja siksi masennuslääkkeiden pitäisi olla tehottomia.

Siten tällaisten potilaiden epäonnistuneen hoidon syyt eivät johdu terapeuttisesta vastustuskyvystä, vaan väärästä hoidosta. Tietotasollamme resistenssin syitä ei kuitenkaan tunneta hyvin, eikä voida sulkea pois sitä, että tehokkuus on heikko erilaisia ​​lääkkeitä, jonka toiminta toteutuu monoaminergisten järjestelmien kautta, johtuu joistakin reseptoritason vasteen erityispiirteistä.

Kirjallisuudessa kuvataan monia tapoja torjua terapeuttista vastustuskykyä, mutta niiden runsaus osoittaa niiden alhaisen tehokkuuden. Taistelu terapeuttista resistenssiä vastaan ​​tulee suurelta osin pitkittyneiden masennustilojen hoitomenetelmiin. Tapauksissa, joissa minkä tahansa masennuslääkeryhmän, yleensä trisyklisen, vaikutus oli suurista annoksista, parenteraalisesta antamisesta ja niiden määräyksen pätevyydestä huolimatta alusta alkaen riittämätön tai vähentynyt asteittain hoidon aikana, on ensimmäinen askel lääkkeen vaihtamiseen. uusi masennuslääke täytyy kuulua eri ryhmään. Joten trisykliset masennuslääkkeet korvataan MAO-estäjillä, "epätyypillisillä" masennuslääkkeillä tai (jos ne eivät ole tarpeeksi tehokkaita), ECT:llä. Usein tällainen korvaaminen johtaa merkittävään parantumiseen, joka jatkuu täydelliseen remissioon asti. Erityisen pitkissä masennusvaiheissa taas alkanut parannus kuitenkin hidastuu vähitellen, minkä seurauksena uusi lääke on määrättävä uudelleen.

Tällaisissa tapauksissa vahvistuu oletus, että masennuslääkkeet eivät keskeytä masennusvaiheen spontaania kulkua, vaan vain lievittävät oireita hoitojakson aikana. Hoidon ennenaikainen keskeyttäminen, jopa masennuksen ilmentymien täydellisen regression jälkeen, johtaa sen uusiutumiseen, ja näyttää siltä, ​​että uusiutunut masennus on vähemmän hoidettavissa. Uusiutumismahdollisuuden välttämiseksi potilaan tila on analysoitava perusteellisesti, koska tällaisissa tapauksissa on usein mahdollista havaita masennuksen jäännösmerkkejä: vähäisiä päivittäisiä mielialanvaihteluita, raikkauden tunteen puutetta, "nukkumista" heräämisen yhteydessä. , ummetus, varhainen herääminen jne. Masennuslääkkeet tulee lopettaa hitaasti. Lisämenetelmänä vieroituksen oikea-aikaisuuden arvioimiseksi on deksametasonitesti: jos sen parametrit eivät ole palautuneet normaaliksi, on olemassa suuri uusiutumisriski.

Tällaista yksiselitteistä masennusvaiheen kulun riippuvuutta vain endogeenisista rytmeistä ei kuitenkaan ole kaikissa tapauksissa: usein 12 ECT-kertaa tai pyrroksaanin antaminen johtavat tauon alkamiseen. Nämä ja muut samankaltaiset havainnot viittaavat siihen, että masennustilan ylläpito tapahtuu useissa patologisissa biologisissa järjestelmissä, ja yhden niistä (luultavasti johtavan) spontaanista normalisoitumisesta huolimatta toiset pitävät edelleen pitkittyneen patologisen prosessin yllä. Tämän oletuksen vahvistaa se tosiasia, että adrenergisten salpaajien, tryptofaanin ja ECT:n yksittäisannosten nopea pysäytysvaikutus havaitaan yleensä masennusvaiheen toisella puoliskolla.

Joka tapauksessa pyrroksaanin tai fentolamiinin lisääminen trisyklisiin masennuslääkkeisiin aikaisemmin kuvatun menetelmän mukaisesti antaa usein positiivisen vaikutuksen. Terapeuttista herkkyyttä lisääviä tekniikoita ovat perinteisten trisyklisten masennuslääkkeiden yhdistelmä kloratsisiinin kanssa, jolloin viikoittaiset kloratsitsiinikurssit (60 90 mg päivässä) vuorotellen parenteraalisen melipramiinin viikoittaisten kuurien kanssa; metyylifenidaatin (centedriini) lisääminen; taukomenetelmä, joka Viime aikoina kuvasivat yksityiskohtaisesti G. Ya. Avrutsky ja A. A. Neduva (1981). Kuitenkin tärkein tapa vähentää hoitoresistenttiä masennusta on valita oikea hoito.

Pääkriteeri masennuslääkehoidon valinnassa jokapäiväisessä elämässä hoitokäytäntö edelleen psykopatologisia oireita, jotka heijastavat oireyhtymän rakennetta. Matemaattisia menetelmiä, erityisesti erotteluanalyysiä, on yritetty käyttää prognostisten merkittäviä oireita Lisäksi prognostisesti epäsuotuisat merkit paljastuivat selvemmin [Zaitsev S. G. et ai., 1983].

Viime vuosina farmakologisia määrityksiä ja biologisia testejä on käytetty laajemmin tehokkuuden valintaan ja ennustamiseen. huumeterapia masennus. Imipramiinin yksittäisiä injektioita käytettiin tämän lääkkeen myöhemmän hoitojakson tulosten ennustamiseen. Huolimatta erillisistä positiivisista tuloksista julkaistuista julkaisuista, lisätutkimukset osoittivat otoksen alhaisen tietosisällön. Tämä oli odotettavissa, kun otetaan huomioon erot masennuslääkkeiden kerta-annoksen ja systeemisen annon välillä.

S. I. Pavlovsky (1984) käytti yksittäisiä tryptofaani- ja DOPA-kuormia ennustaakseen imipramiinin ja amitriptyliinin tehokkuutta: positiivisella reaktiolla tryptofaaniin saatiin parhaat tulokset amitriptyliinihoidolla. Parantuminen DOPAn ja amfetamiinien ottamisen jälkeen osoitti imipramiinin myöhemmän käytön tehokkuuden.

Hoidon valintaan, erityisesti potilaille ahdistunut masennus, käytämme laajalti diatsepaami- ja deksametasonitestejä. Diatsepaamitestin hälyttävä muunnos osoittaa ahdistusta lievittävän hoidon tarpeen. Kahdessa muussa tapauksessa oireiden vähentymisen aste antaa mahdollisuuden arvioida ahdistuneisuuden osuutta oireyhtymän rakenteessa ja vastaavasti tehdä valinta yksittäisten masennuslääkkeiden välillä: kun diatsepaamin antoprosessi on parantunut merkittävästi, amitriptyliinin tulisi käyttää tai sen yhdistelmänä fenatsepaamin tai muun ahdistuneisuuslääkkeen kanssa; lievässä tilanmuutoksessa suositellaan imipramiinia tai muuta masennuslääkettä, jolla ei ole voimakasta rauhoittavaa vaikutuskomponenttia.

Diatsepaamitestin merkittävä etu on sen yksinkertaisuus, joka mahdollistaa sen suorittamisen kaikissa olosuhteissa, sekä se, että tulokset saadaan 10 20 minuutissa. Deksametasonitesti vaatii biokemian laboratorion, joka voi mitata kortisolia tai 11-OCS:ää ja on aikaa vievämpi. Siksi se ei sovellu pikadiagnostiikkaan. Sen arvo on kuitenkin suuri tapauksissa, joissa endogeenisen ja neuroottisen masennuksen tai masennuksen ja ahdistuksen välinen erodiagnoosi on vaikeaa. Koska näissä tapauksissa diagnoosi määrää hoidon, deksametasonikokeen patologiset tiedot osoittavat masennuslääkkeiden käytön tarpeen, ei piristeiden tai rauhoittavien lääkkeiden käyttöä.

Ja tämä tarkoittaa jo sitä, että järjestelmä valittiin ottaen huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet ja hänen oireidensa luonne.

Yleiset lääketieteelliset tilastot osoittavat, että ongelma on tulossa yhä kiireellisemmäksi. Ongelma havaittiin ensimmäisen kerran 1900-luvun 70-luvun jälkipuoliskolla. Sitä ennen annettiin lääkkeitä positiivinen tulos ja vakaa remissio tapahtui 50 %:lla potilaista. Vuodesta 1975 alkaen niiden potilaiden määrä, jotka eivät auttaneet useita masennuslääkekursseja, alkoivat lisääntyä. Noin kolmannes masennushäiriöistä on nyt vastustuskykyisiä.

Terapiaan tutustuminen

Tässä tapauksessa he turvautuvat aikaisemman terapian täysin loogiseen uudelleenarviointiin ja kattavaan tilanteen analyysiin. Mikä voi aiheuttaa sen?

1. Diagnoosi on väärä. Potilasta hoidetaan masennuksen takia, mutta itse asiassa hänellä on kaksisuuntainen mielialahäiriö, skitsofrenia tai jotain vastaavaa.
2. Aineenvaihdunta on häiriintynyt, mikä ei salli tiettyjen aineiden haluttua pitoisuutta syntyä.
3. On olemassa geneettinen taipumus epätyypilliseen vasteeseen masennuslääkkeille.
4. On joitakin sivuvaikutukset jotka vähentävät masennuslääkkeiden tehoa.
5. Ne on yleensä valittu väärin.
6. Hoito suoritetaan ilman monimutkaista psykoterapiaa.
7. Jonkin verran aktiivista ärsykettä jää. Se voi olla köyhyys, velat, henkilökohtaisen elämän ongelmat ja vastaavat.

Tämä ei ole tyhjentävä luettelo siitä, mitä on otettava huomioon, kun masennusta ei voida hoitaa.

Kiinnitämme huomiota tärkeään tosiasiaan. Resistenssi liittyy usein häiriön siirtymiseen krooniseen muotoon.

Potilas lähtee klinikalta hieman parantuneessa muodossa. Esimerkiksi masennuksen tunne katosi, mutta ahdistus säilyi, muita tunnehäiriöitä saattaa esiintyä.

Jonkin ajan kuluttua potilas palaa kuitenkin hoitolaitokseen ja historia toistaa itseään. Sairaalan seinien ulkopuolella hän kohtaa tavalliset ongelmansa ja joutuu samaan ympäristöön, mikä tekee masennuksesta lähes parantumattoman.

Farmakologiset ja muut menetelmät

Tilanteen analysointi johtaa tietysti siihen, että lääkkeet ja niiden käyttötapa muuttuvat. Usein tämä kuitenkin vain käynnistää uuden ympyrän, ja sitten oireet muuttuvat samanlaisiksi.

Jälkimmäinen on jaettu eniten eri tyyppejä vaikutteita lähempänä fyysinen kerros ja psykoterapia psykoanalyysin ymmärtämisessä, Gestalt-terapia ja vastaavat. Kaikilla käytetyillä fyysisilla ja niihin liittyvillä menetelmillä ei ole korkeatasoinen tieteellistä näyttöä sen oikeutuksesta.

Tämä on univaje, veren lasersäteilytys, erityisten valolamppujen käyttö, sähkökouristukset ja vastaavat.

Resistentin masennuksen syyt ja vaihtoehdot

Masennusta pidetään yhtenä 2000-luvun vaarallisimmista vaivoista. Monia taudin muotoja suositellaan hoidettavaksi sopivilla menetelmillä. Oikea diagnoosi ja riittävä lääkkeiden määrääminen on tärkein asia hoidossa.

Haitallisten tekijöiden yhdistelmässä on olemassa vastustuskykyisen masennuksen riski.

Mikä on resistentti masennus

Resistenttiä masennusta kutsutaan masennukseksi, jota ei voida hoitaa tavanomaisin menetelmin. Asiantuntijat huomauttavat, että hoidon tehon puute tai sen riittämättömyys kahden peräkkäisen hoitojakson aikana ovat tärkeimpiä merkkejä vastustuskyvystä.

Pitkittynyttä, kroonista muotoa ja vastustuskykyistä masennusta ei voida tunnistaa. 6-10 viikkoa on ajanjakso, jonka aikana lääkkeiden tehon tulee olla vähintään 50 %.

Syyt

1. Taudin vakavuus. Resistenssitaso lisää taudin pitkittymistä. Kroonisessa masennuksessa voi esiintyä "masennusta elämäntapaa" - energiapotentiaalin laskua, kehon heikkoutta ja persoonallisuuden muutoksia.
2. Väärä diagnoosi. Väärässä diagnoosissa kaikkia oireita ei oteta huomioon eikä tulkita oikein. Taudin heterokromisten merkkien pysyvyys vaikeuttaa sen määrittämistä oikea diagnoosi ja aloita hoito ajoissa. Virheellisesti nimitetty terapeuttisia menetelmiä hoidot eivät välttämättä ole tehokkaita.
3. rinnakkainen sairaus. Masennuksen kulkuun voi liittyä muita elimistöä heikentäviä ja hoidon tehoa heikentäviä sairauksia. Sydän- ja verisuonitautien, mielenterveyden ja endokriinisten sairauksien läsnä ollessa vastustuskyky on yksi kehon suojaavan reaktion muodoista. Lisää vastustuskykyä hysteerisille, vainoharhaisille, skitsoidisille persoonallisuuden piirteille.
4. Ulkoiset tekijät. Epäsuotuisan sosiaalisen ympäristön läsnäolo voi vahvistaa tai muodostaa vastustusta. Asiantuntijat havaitsivat, että yhteiskunnan ja sivilisaation kehitys vaikutti taudin patomorfoosiin. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 50 vuotta sitten menestyksekkäästi käytettyjen lääkkeiden tehokkuus on heikentynyt merkittävästi. Tämä edellyttää uusien hoitomenetelmien etsimistä. Muutokset masennuksen kulussa sattuivat samaan aikaan massakulttuurin kehityksen kanssa - tätä tekijää ei voida jättää huomiotta. On yleisesti hyväksyttyä, että masennus on postmoderni sairaus. Kulttuurisia tekijöitä pidetään tärkeinä mielenterveyden häiriön parantumattomuuden muovaamisessa.
5. Lääkkeiden ottokaavio: 11-18 %:lla potilaista havaitaan vastustuskykyä tiettyjen lääkkeiden vaikutuksille. Yksinkertaisesti sanottuna lääke ei vaikuta ihmiseen tai sillä ei ole vaadittua tehokkuutta.
6. Resistenssi voi muodostua geneettisellä tasolla - tämä ilmenee kehon sietokyvyssä perinteisesti masennuksen hoitoon käytettyjen lääkkeiden vaikutuksille.
7. Hoidon tehokkuutta voi heikentää lääkkeiden kilpailu tai niiden tehokkuuden keskinäinen heikkeneminen Hoidon kulkuun vaikuttaa negatiivisesti se, että potilas ei noudata lääkehoitoa. Puolella potilaista, joilla oli resistenssiä, lääke määrättiin väärin, joten hoito ei tuonut toivottuja tuloksia.

Mitkä ovat itsemurhamasennuksen syyt? Lue artikkeli.

Vastusvaihtoehdot

1. Ensisijainen tai absoluuttinen - muoto, joka esiintyy suhteessa kaikkiin lääkkeisiin. Tämä on kehon perusmekanismi, joka toimii geneettisellä tasolla. Ensisijainen muoto määräytyy taudin kliinisen kuvan mukaan.
2. Toissijainen - on reaktio tiettyihin lääkkeisiin, joita potilas on jo ottanut. Se ilmenee riippuvuutena lääkkeestä - tämä liittyy sen tehokkuuden vähenemiseen.
3. Pseudoresistenssi - reaktio riittämättömästi määrättyihin lääkkeisiin, voi olla osoitus riittämättömästä hoidosta tai väärästä diagnoosista.
4. Negatiivinen on harvinaista. Se on seurausta lääkkeen intoleranssista ja herkkyydestä - tässä tapauksessa keho on suojattu lääkkeen sivuvaikutuksilta.

Psykoterapian menetelmät

Psykoterapiassa on useita alueita:

• purkaminen ja ruokavalio;
• sädehoito;
• ruumiinulkoinen;
• biologinen;
• mikroaaltouuni;
• lääketieteellinen;
• sähkökouristus;
• psykoterapeuttinen.

Jos kunkin menetelmän tehokkuus ei ole erikseen, käytetään yhdistelmiä. Yhdistämällä useita tapoja käsitellä masennusta saa hyviä tuloksia vaikeissakin tapauksissa.

Hoito

Suosituin hoitomuoto on lääkitys. Diagnoosin jälkeen hoitavan lääkärin on määritettävä lääkkeen tehokkuus. Masennuslääkkeiden käytöllä pitäisi olla positiivinen tulos.

Alhaisen tehokkuuden tai sen puuttumisen tapauksessa on tarpeen määrätä toinen lääke. Tärkeä hoidon edellytys on heidän hoito-ohjelmansa noudattaminen.

Positiivisen tuloksen puuttuessa suositellaan yhdistettyä hoitoa - tämä on eri lääkkeiden yhdistelmän käyttö. Toinen lääke voi olla masennuslääke tai litiumia sisältävät lääkkeet. Yhdistelmähoitovaihtoehtona on masennuslääke ja ketiapiini.

Mitä tehdä, jos tuloksia ei ole. Vaihtoehtoinen

Suosittu hoitomuoto on psykoterapia. On olemassa kaksi muotoa - käyttäytyminen ja rationaalinen. Asiantuntijat suosittelevat hoidon aloittamista tällä menetelmällä.

Miksi toistuva masennus on vaarallista? Lue artikkelista.

Mikä on masennuksen diagnoosi? Vastaus on tässä.

Vähitellen lääkkeet otetaan käyttöön hoitoon tai useita menetelmiä yhdistetään keskenään, jos positiivista vaikutusta ei ole.

• Sähkösokkimenetelmä on erittäin tehokas, joten sitä on käytetty useita vuosia.
• Antipsykoottisten lääkkeiden käyttö. Tämä hoitomenetelmä on moderni ja tehokas. Alan tutkijat ovat panneet merkille tehokkuuden.
• Sähköstimulaatiomenetelmä on kokeellisen tutkimuksen vaiheessa. Asiantuntijat panevat merkille sen tehokkuuden, mutta kaikkia mahdollisia seurauksia ei ole vielä tutkittu.

Hoitoa määrättäessä on otettava huomioon potilaan persoonallisuuden ominaisuudet, vasta-aiheet ja muut sairaudet. Erityisesti se koskee sydän- ja verisuonisairauksia ja patologioita.

Avain masennuksesta paranemiseen on oikea diagnoosi ja oikea-aikainen auttaminen potilaalle.

Video: Itsetunto ja masennus

Kerro ystävillesi! Kerro ystävillesi tästä artikkelista suosikkisi sosiaalinen verkosto käyttämällä vasemmanpuoleisen paneelin painikkeita. Kiitos!

Resistentti masennus: diagnoosi ja hoito

Resistentti masennus, jonka hoidon tulisi tapahtua vain asiantuntijan valvonnassa, on melko vakava sairaus. Resistentti masennus (ei hoidettavissa) on eräänlainen masennus.

Sen ydin on se, että tällainen masennus ei katoa tavanomaisen hoitomenetelmän jälkeen, vaan jatkuu tietyn ajan kuluttua. Tämän tyyppistä masennusta esiintyy ihmisillä, jotka ovat kokeneet taudin useammin kuin kerran elämässään, tai ihmisillä, joilla on krooninen masennus.

Resistenttiin masennukseen liittyvät muut tekijät

Sairaus ilmenee usein mm nuori ikä. Potilaat eivät reagoi hyvin masennuslääkehoitoon ja elinkaari masennus palaa usein heihin.

Huonot hoitotulokset lisäävät huumeiden ja alkoholin runsasta käyttöä. Relapsin mahdollisuus on suuri. Näistä potilaista yleisimmät itsemurha- tai itsemurhayritykset.

Ruoansulatuskanavassa on häiriöitä, potilaille kehittyy bulimia, anoreksia. Vaikean masennuksen indikaattori on paniikkihäiriö, joka ei reagoi hyvin sairauden tavanomaisiin hoitomenetelmiin.

Huono hoitotulos syntyy, kun on somaattiset sairaudet yhdessä resistentin masennuksen kanssa ja joskus aiheuttaa masennusta.

Vastustuskyvyn muodot

Absoluuttinen (primaarinen) johtuu kliinisestä sairaudesta ja ilmenee kaikissa lääkkeissä.

Toissijainen resistenssin muoto on negatiivinen reaktio joihinkin potilaan aiemmin käyttämiin lääkkeisiin. Se ilmenee huumeriippuvuuden muodossa, samalla kun se vähentää hoidon tehokkuutta.

Negatiivinen muoto on erittäin harvinainen, ilmaistuna määrättyjen lääkkeiden intoleranssina.

Pseudoresistenssi on potilaan reaktio väärin määrättyyn hoitoon.

Resistenssin oireet

Potilailla on jatkuva (krooninen) masennus tai psyykkisiä patologioita. Sairas ihminen sulkeutuu itsessään, kommunikoi vähemmän läheisten kanssa. Masentunut henkilö on jatkuvasti yksinäinen ja välttää suuria meluisat yritykset. On olemassa kaipuu, itsetunto laskee, henkilö on jatkuvasti tyytymätön itseensä, ilmaantuu ahdistuksen tunne. Kaikkien näiden tekijöiden joukossa esiintyy usein huume- ja alkoholiriippuvuutta.

Emotionaalisten häiriöiden, niihin liittyvien sairauksien ja fysiologisten oireiden lisäksi. Seksielämässä on häiriöitä. Potilaan ruokahalu heikkenee, tai päinvastoin, potilas "tarkkaa" kaikki kokemukset, eli kärsii ylensyömisestä. Aamulla on väsymyksen tunne heti herätessäsi. On ongelmia unen kanssa, nousee yöllä ilman syytä, jatkuvaa unettomuutta. Päivittäinen rutiini on häiriintynyt ja potilas on hereillä keskellä yötä ja haluaa nukkua päivällä. Kun sairaus pahenee, tapahtuu itsemurhayrityksiä.

Taudin syyt

Syyt vastustukseen ovat erilaisia:

• diagnoosi on väärä. Tässä tapauksessa hoitava lääkäri ei ottanut huomioon kaikkia taudin oireita, eikä määrätty hoito ole sopiva. Väärin määrätty hoito ei anna positiivista tulosta;
• taudin vakavuus. Kun potilas kärsii usein masennuksesta, on taudin kroonisessa vaiheessa, hän kehittää niin sanotun "masennustavan". Tässä tapauksessa keho heikkenee, energiataso laskee;
• lääkitysohjelma. Potilas ei saa toivottua tulosta hoidosta johtuen resistenssistä tietyille lääkkeille;
• ulkoiset tekijät. Refraktorisen masennuksen kehittymistä ja muodostumista helpottaa ympäröivä sosiaalinen ympäristö, joka ei ole aina suotuisa;
• hoidon tehokkuus heikkenee muiden lääkkeiden käytön aikana. Jos määrättyä lääkitysohjelmaa ei noudateta, myös koko hoidon tulos heikkenee;
• vastustuskyky muodostuu geneettisellä tasolla. Keho osoittaa sietokykyä lääkkeitä kohtaan, joita käytetään henkilön masentuneessa tilassa;
• samanaikainen sairaus. Masennusta esiintyy samanaikaisesti muiden sairauksien kanssa, mikä johtaa kehon heikkenemiseen ja sen hoidon tehottomuuteen.

Masennuksen hoito

• psykoterapeuttinen;
• mikroaaltouuni;
• purkaminen ja ruokavalio;
• lääketieteellinen;
• sädehoito;
• sähkökouristus;
• biologinen.

Jos jokin menetelmistä ei auta, ne yhdistetään, mikä antaa hyvän tuloksen hoidossa vaikeissakin tapauksissa.

Hoitomenetelmistä suosituin on lääkitys. Diagnoosin vahvistamisen jälkeen lääkäri määrittää määrätyn lääkkeen, usein masennuslääkkeiden, tehokkuuden. Heidän vastaanoton pitäisi näyttää hyvää tulosta.

Resistentin masennuksen hoidossa käytetään erilaisia ​​psykoterapiamenetelmiä. Melko usein käytetään lyhytaikaista terapiaa, jonka tavoitteena on tulos, joka auttaa selviytymään ongelmasta.

Jos hoito psykoterapiakurssilla ei anna positiivista tulosta, kokeile toista kurssia. Se voi olla perhe- tai ryhmäterapiaa. Yritä ottaa yhteyttä toiselle psykoterapeutille.

Kun psykoterapia ja lääkitys eivät auta, voit käyttää vaihtoehtoisia menetelmiä hoidot, kuten neuroterapeuttiset menetelmät.

Deep brain stimulation (DBS). Tässä hoidossa korkeataajuisia sähköisiä signaaleja syötetään aivokudokseen kallon läpi kulkevaan virtaan kytkettyjen johtojen kautta.

Vagushermon stimulaatio. Aivoja stimuloidaan sähköisesti elektrodilla, joka on kiedottu kaulan vagushermon ympärille.

Sähkökonvulsiivinen hoito (ECT). Kohtaukset johtuvat ihmisen aivojen sähköisestä stimulaatiosta. Tällainen hoito lievittää tehokkaasti masennuksen merkkejä, mutta monet kyseenalaistavat sen turvallisuuden.

Aivojen transkraniaalinen magneettinen stimulaatio. Potilaan pään lähellä on sähkömagneettinen kela.

Tällä hetkellä sisään harmaa aine vaihtosähkövirta syntyy, kun nopeasti muuttuva, voimakas magneettikenttä tunkeutuu muutaman cm:n syvyyteen.

Sivuston materiaalien kopioiminen on mahdollista ilman ennakkohyväksyntää, jos sivustollemme asennetaan aktiivinen indeksoitu linkki.

/ !Masennukset / Hoitoa kestävä masennus

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Hoitoa kestävä masennus. - Stavropol, 2009. - 77 s.

Kirja esittelee modernit näkymät terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen hoitoon; mahdollisia terapeuttisen resistenssin muodostumismekanismeja masennuslääkkeitä vastaan ​​tarkastellaan, esitetään resistenttien tilojen pääluokitukset ja kliiniset ominaisuudet. Erityistä huomiota kiinnitetään mahdollisiin terapeuttisiin lähestymistapoihin, joilla pyritään voittamaan terapeuttinen vastustus lääkärin käytännössä. Sekä lääkinnällisiä että ei-lääkevaikutuksia kuvataan, joilla on tietty parantava vaikutus taistelussa kestäviä olosuhteita vastaan. Erillisiä masennuslääkkeiden ryhmiä analysoidaan sekä niiden mahdollisuutta turvalliseen vuorovaikutukseen keskenään.

Arvostelija: Dr. lääketiede, professori, Mazo Galina Elevna

OSA I. Terapeuttinen vastustuskyky ja masennus ……9

Joitakin tilastoja……………………………. 9

Terapeuttisen resistenssin käsite……………………10

Historiasta nykyaikaisiin terapeuttisen resistenssin kriteereihin……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Hoidolle vastustuskykyisten masennuksen pääluokitukset……………………………………………………………….12

Joitakin mahdollisia mekanismeja terapeuttisen resistenssin kehittymiselle (miksi elimistö ei reagoi masennuslääkkeeseen?)

Pitkittyneiden masennustilojen klinikka ja erotusdiagnoosi…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………

OSA II. Pohja lääketieteellistä taktiikkaa …………………………. 23

Vastustuskykyisen masennuksen hoidon päätehtävät, vaiheet ja lähestymistavat……………………………………………………………….23

Masennuslääkkeiden yleiset ominaisuudet……………. ……25

OSA III. Terapeuttisen resistenssin voittamisen päävaiheet (vaiheet) ……………………………. 33

Vaihe yksi: meneillään olevan hoidon optimointi (mitä tehdä, jos se ei vaikuta ensisijaiseen masennuslääkkeeseen?)…………………………………………………33

Vaihe kaksi: vaihda masennuslääke……………………………38

Vaihe kolme: yhdistä masennuslääkkeet……………. 40 Vaihe neljä: Masennuslääke + ei-masennuslääke

Vaihe viisi: ei-farmakologiset hoitomenetelmät………. 51 1. Klassiset ei-farmakologiset menetelmät……. 51

Sähkökonvulsiivinen hoito ………………………………. 51 Atropinokomatoottinen hoito ………………………………. 53

Kehonulkoinen farmakoterapia ………………………. 56 Laskimonsisäinen veren lasersäteilytys ……………………….56

2. Äskettäin kehitetyt ei-lääkehoidot …………………………………………………………..58

Magneettikouristushoito …………………………. 59 Transkraniaalinen magneettistimulaatio ………………….…60

Vagus-hermostimulaatio ………………………..…..60 syväaivojen stimulaatio ……………………………………..61 Valoterapia (valohoito) …………………… …………. 62

Tehdään johtopäätökset (päätelmän sijaan)……….. ……………. 63

KIRJA-ARVOSTELU

Terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen aiheita käsittelevän kirjan julkaisu on erittäin ajankohtainen ja tärkeä. Tämä ei johdu vain masennuksen esiintyvyyden tasaisesta lisääntymisestä, vaan myös siitä, että huolimatta tymoanaleptisesti vaikuttavien lääkkeiden määrän nopeasta kasvusta masennuslääkkeiden markkinoilla, tehottomuuden ongelma niitä käytettäessä ei lähestyä ainakin osittaista ratkaisua.

Käsite terapeuttisesti vastustuskykyisestä masennuksesta on yksi kiistanalaisimmista ja ratkaisemattomimmista nykyajan psykiatriassa. Tästä on osoituksena myös yksimielisyyden puute tämän käsitteen määrittelyssä ja kirjoittajien luokittelua koskevien lähestymistapojen moninaisuus. Itse asiassa tämän käsitteen jakaminen ei liity masennustilojen kliinisiin ominaisuuksiin tai niiden kehityksen tai kulun malleihin. Hoitoon vastustuskykyisen masennuksen tunnistaminen perustuu yksinomaan masennuslääkehoidon vasteen arviointiin. Tästä syystä terapeuttisesti resistentti masennus ei ole diagnostinen eikä syndrooma.

Tärkeä osa kirjaa on terapeuttisten kysymysten kattavuus. Nykyaikainen kirjallisuus tarjoaa laajan valikoiman menetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi, jonka näyttöpohja on usein riittämätön. Lisäksi viime vuosina on kuvattu suuri määrä ei-lääkemenetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi masennushäiriössä. Kliinisessä todellisuudessa lääkärin, joka kohtaa masennuslääkettä käyttäessään tehottoman tai riittämättömän vaikutuksen, on löydettävä vastaus kysymykseen - mikä on seuraava askel? Ehdotettu yksityiskohtainen vaiheittainen esitys suositelluista terapeuttisista lähestymistavoista on epäilemättä kirjan tärkeä hyve. Nämä tiedot esitetään selkeästi lääkäreiden ymmärtämällä kielellä, ja ne tarjoavat varmasti tarvittavan perustan masennuslääkkeille vastustuskykyisten masennuksen potilaiden hoidon optimointiin.

lääketieteen tohtori, professori, Mazo Galina Elevna

ACT - atropinokomatoottinen hoito ACTH - adrenokortikotrooppinen hormoni

ILBI - suonensisäinen laserveren säteilytys GSN - syväaivostimulaatio HCA - heterosykliset masennuslääkkeet

DAST - dopamiinistimuloiva hoito DS - univaje MAOI - monoamiinioksidaasin estäjät

MCT - magneettikonvulsiivinen hoito MEIVNA - menetelmä hätätilanteen muuttamiseen masennuslääkkeen määräämisen aikana

NaSSA - noradrenergiset ja spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet OOA - masennuslääkkeiden samanaikainen lopettaminen PA - plasmafereesi

PR - psykoreanimatologia PFT - psykofarmakoterapia

RCT - satunnaistetut kliiniset tutkimukset RLS - vagushermostimulaatio SNRI - selektiiviset norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSRI:t - selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät SSRI:t - selektiiviset serotoniinin ja dopamiinin takaisinoton estäjät SNRI:t - selektiiviset serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSA - spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet T3 - trijodityroniini T4 - tetrajodityroniini

TMS - transkraniaalinen magneettistimulaatio TRD - terapeuttinen resistentti masennus TCA - trisykliset masennuslääkkeet UBI - ultraviolettiveren säteilytys keskushermosto - keskushermosto ECT - sähkökouristushoito

EFT - kehonulkoinen farmakoterapia

Omistettu opettajilleni - Aleksanteri Iljitš Nelsonille ja Vladimir Aleksandrovich Baturinille

Hoitoresistentin masennuksen kysymyksen esille ottaminen on mielenkiintoista, mutta kaukana yksinkertaisesta. Toisaalta tämän ongelman relevanssi on ollut pitkään kiistaton: useiden mielestä kirjallisia lähteitä(sekä kotimaiset että

ja ulkomailla), terapeuttisesti resistenttien masennuksen (TRD) esiintyvyys käytännössä lisääntyy vuosi vuodelta, mikä kiinnostaa yhä enemmän tutkijoita. Toisaalta huolimatta resistentin masennuksen hoidosta kertyneestä kokemuksesta tämän ongelman rajat ovat hyvin hämärät. Siten TRD:n kehittymisen mahdolliset mekanismit ovat vielä kaukana ratkaistua, ja tämän vaikean tilan diagnosointikriteerit löytävät enemmän kysymyksiä kuin vastauksia. Eivät aina onnistuneet yritykset selviytyä TRD:stä ovat synnyttäneet yli tusinaa antiresistenssimenetelmää, joista monet ovat jo tulleet historiaan, ja ne menetelmät, jotka ovat säilyneet ja syntyvät uudelleen, joutuvat usein varautumaan nykyaikaisten kanonien kanssa. näyttöön perustuva lääketiede. Tämän kirjan painopiste on vastustuskyvyssä masennuksen kroonistumisen syynä. Masennuksen jakson klassikoiden kuvaus (luokitus, klinikka, diagnoosi) jäi tämän materiaalin ulkopuolelle, koska. Tälle päivälle on omistettu valtava määrä kirjallisuutta. Ainoat poikkeukset olivat nykyaikaisten masennuslääkkeiden farmakologiaa ja farmakokinetiikkaa koskevat kysymykset, mikä selittyy täysin sillä, että tämän alan tietämys antaa kunnollisen etumatkan TRD:n torjuntataktiikkojen valintavaiheessa. Emme asettaneet itsellemme tehtävää kirjoittaa tätä monografiaa täysimittaisen käytännön oppaan muodossa. Koska monet TRD:hen liittyvät ongelmat (syy-yhteys, kliiniset kriteerit, terapeuttiset taktiikat) ovat ratkaisemattomia, tämä kirja on enemmänkin suositus, ja se on sekoitus kirjallisuuskatsausta ja kirjoittajan omaa käytännön kokemusta.

ja suosituksia tämän kirjan valmisteluun. Kirjoittaja arvostaa kaikkia tähän kirjaan liittyviä kriittisiä kommentteja ja toivoo, että tästä julkaisusta on jonkin verran apua lääkäreille vastustuskykyistä masennusta sairastavien potilaiden hoidossa.

Tavoitteen saavuttamiseksi sinun on mentävä

Honore de Balzac

OSA I terapeuttinen vastustuskyky

On hyvä asia, että masennustilojen lisääntyminen ympäri maailmaa on ilmeistä. tunnettu tosiasia. Tämän vahvistavia tilastoja annetaan monissa kirjallisissa lähteissä, ja jotta itseämme ei toistuisi, emme kirjoita uudelleen lukuja niin synkästä masennuksen dynamiikasta väestössä, vaan keskustelemme yksityiskohtaisemmin "meidän" ongelmastamme - vastustuskykyisestä. valtioita. Tässä on tietoja, jotka kiinnostavat meitä. Lukuisten kirjallisuuslähteiden mukaan nykyään suurin masennushäiriöihin liittyvä ongelma on se, että ilmaantumisesta huolimatta suuri numero uusia masennuslääkkeitä ja merkittävää edistystä masennuksen kehittymisen biologisten mekanismien ymmärtämisessä, keskimäärin noin 30-60 % potilaista, joilla on masennuskirjon häiriöihin liittyvä patologia,

ovat resistenttejä meneillään olevalle tymoanaleptiselle (eli masennuslääke) hoidolle (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ei ole yllättävää, että pitkittyneen ja hoitoa vastustavan masennuksen eteneminen näiden lukujen perusteella on pitkään ollut vakava kliininen ongelma sekä maassamme että ulkomailla. Nykyään noin 60–75 %:lla potilaista, joilla on masennushäiriöitä hoidon jälkeen, on jäännösmerkkejä masennusoireista (C. Ballas, 2002), ja 5–10 %:lla tällaisista potilaista, vaikka niitä on toistuvasti yritetty saada masennuslääkkeitä, ei ole vaikutusta kaikki (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Usein käytetty termi "krooninen masennus" (käsite, joka risteää suurelta osin vastuksen kanssa) esiintyy jo noin 4 prosentilla koko väestöstä (O.D. Pugovkina, 2006), ja ajanjaksolla 1945-2000 pitkittyneiden masennusten kokonaismäärä. enintään kaksi vuotta kestävien määrä kasvoi 20 prosentista 45 prosenttiin (Rajoituskansallinen…, 1999). On kiistatonta, että terapeuttisesti vastustuskykyisten tilojen lisääntyminen aiheuttaa merkittäviä sosioekonomisia vaikeuksia paitsi potilaille myös yhteiskunnalle

yleisesti. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan merkittävästi kohonneet kustannukset masennuksen hoidossa johtuvat pääasiassa terapialle vastustuskykyisten muotojen lisääntymisestä käytännössä (J. M. Russell, 2004). Lisäksi masennuslääkkeiden (ja muiden antiresistenttien menetelmien) epäonnistunut käyttö masennukseen luo tilanteita, joita ei vain potilaiden, vaan myös lääkäreiden itsensä vaikea sietää. Muuten, pitkäaikaisesta masennuksesta kärsivien potilaiden itsemurhatekijöistä on tärkeä rooli heidän hoidon tehottomuudellaan.

TERAPEUTTISTEN KESTÄVIEN KÄSITE

Aluksi muistellaan resistenssin käsitettä yleisen patofysiologian näkökulmasta. Uskotaan, että vastus on perustavanlaatuista biologinen ominaisuus elävä organismi. Resistenssi ymmärretään organismin vastustuskyvyn asteena jollekin toiselle patogeeniselle tai opportunistiselle tekijälle, toisin sanoen se on biosysteemin yksilöllinen suojaava ja mukautuva vaste. Toleranssin käsite liittyy läheisesti resistenssiin, joka ilmenee tiettyjen entsyymien induktiona sekä reseptorien tiheyden vähenemisenä, joka johtuu lääkkeiden tuomisesta kehoon.

Puhu terapeuttisesta vastustuskyvystä lääkkeet on aina vaikeaa, koska ongelma ei ole vielä kaukana ratkaisusta paitsi psykiatriassa, myös monilla muilla modernin lääketieteen aloilla. Lääkeherkkyyden moninaisuuden joukossa PFT-resistenssi on kuitenkin yleisimmin keskusteltu psykotrooppisten lääkkeiden farmakologisten ominaisuuksien vuoksi. Mutta tästä huolimatta psykiatrian terapeuttiselle resistenssille ei edelleenkään ole yleisesti hyväksyttyjä määritelmiä maassamme tai ulkomailla. Tästä syystä päätös psykotrooppisten lääkkeiden herkkyydestä sisältää tähän päivään asti huomattavan epävarmuuden. Syynä tähän on ilmeisesti liian hämärät tämän tilan tulkinnan rajat sekä suuri arsenaali terapeuttisen resistenssin käsitteen laadullisia ominaisuuksia psykiatrisessa käytännössä.

Lukuisista yrityksistä luonnehtia tätä tilaa, maamme yleisin mielipide (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) on seuraava:

terapeuttisesti resistenttejä psykiatrisia potilaita

nämä ovat niitä potilaita, jotka eivät koe odotettuja (ennustettuja) positiivisia muutoksia kliinisessä kuvassa riittävän aktiivisen (riittävän) PFT:n kanssa. Riittävä PFT puolestaan ​​ymmärretään yleisesti olemassa olevan hoidon määräämisenä kliiniset indikaatiot eli kun on olemassa eriytetty lähestymistapa, joka perustuu oikeaan diagnoosiin käyttämällä tehokasta annostusta määrättyjä psykotrooppisia lääkkeitä.

HISTORIASTA MODERNIIHIN TERRAPEUTTISEN KESTÄVYN KRITEEReihin

Määrittele turbosuihkumoottori suoraan ilmiöksi, yrityksiä on tehty pitkään. Jo viime vuosisadan 70-luvun alussa (20 vuoden masennuslääkkeiden psykiatrisen käytännön perusteella) oli kertynyt laajaa kliinistä materiaalia joidenkin endogeenisten masennustilojen vastustuskyvystä masennuslääkehoitoon. 1970-luvun loppuun mennessä kirjallisuudessa käytettiin yhä enemmän termiä "hoitoresistentti masennus". Suunnilleen samaan aikaan tunnistettiin joukko niin sanottuja "pitkittyneitä masennustiloja", joihin kuului potilaita, jotka kaikkien tunnettujen hoitomenetelmien käytöstä huolimatta masennusoireet ei kadonnut kokonaan. TRD:lle oli muitakin määritelmiä (tuollisessa ymmärryksessä): "pitkittyneet masennukset", "krooniset masennukset", "reversiibelit masennukset", "parantumattomat masennukset". Tuolloin masennusta pidettiin terapeuttisesti vastustuskykyisenä, jos se kliiniset ilmentymät jatkui yli vuoden. Kuitenkin jo tuolloin uskottiin, että käsitteet "resistenssi" ja "pitkäaikainen kulku" (masennuksen suhteen) eivät ole identtisiä, vaan erilaisia ​​​​biologisia prosesseja (puhumme tästä alla, koska nykyaikaiset näkemykset jakavat tämän näkökulman ). Vuonna 1986 WHO kuvaili TRD:tä "tilaksi, jossa vähintään kahden kuukauden hoito kahdella peräkkäisellä masennuslääkehoitojaksolla, joka oli riittävä tilaan, ei tuottanut toivottua tulosta".

Nykyaikaisten yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), masennusta pidetään kestävänä, jos se on kahden sisällä

Jos haluat jatkaa lataamista, sinun on kerättävä kuva:

Hoitoa kestävä masennus

Hoitoresistentti masennus (TRD) tai resistentti masennus, refraktäärinen masennus, on psykiatriassa käytetty termi kuvaamaan vakavan masennuksen tapauksia, jotka ovat vastustuskykyisiä hoidolle, eli jotka eivät reagoi vähintään kahteen riittävään masennuslääkehoitoon. eri farmakologiset ryhmät (tai eivät reagoi riittävästi, eli kliininen vaikutus puuttuu). Masennusoireiden väheneminen Hamiltonin asteikolla ei ylitä 50 %.

Hoidon riittävyys on ymmärrettävä masennuslääkkeen määräämisenä sen kliinisten indikaatioiden ja sen psykotrooppisten, neurotrooppisen ja somatotrooppisen aktiivisuuden kirjon ominaisuuksien mukaisesti, tarvittavan annosalueen käyttöä ja niitä suurentamalla, jos hoito epäonnistuu. terapiaa maksimissaan tai parenteraalisella annolla ja hoitojakson keston noudattaminen (vähintään 3-4 viikkoa).

Termiä "hoitoresistentti masennus" käytettiin ensimmäisen kerran psykiatrisessa kirjallisuudessa, kun käsite syntyi vuonna 1974. Kirjallisuudessa käytetään myös termejä "resistentti masennus", "lääkeresistentti masennus", "lääkeresistentti masennus", "resistentti masennus", "hoitoa kestävä masennus", "resistentti masennus", "hoitoa kestävä masennus" jne. Kaikki nämä termit eivät ole täysin synonyymejä ja vastaavia.

Suihkuturbimoottoreiden luokittelu ja sen syyt

Olemassa iso luku erilaisia ​​luokituksia TRD. Joten esimerkiksi I. O. Aksenova vuonna 1975 ehdotti erottamaan seuraavat turboreettimoottoreiden alatyypit:

1. Masennustilat, joiden kulku on aluksi pitkittynyt.
2. Masennustilat, jotka saavat pidemmän ja pitkittyneen kurssin tuntemattomista syistä.
3. Masennustilat, joihin liittyy epätäydellisiä remissioita, eli "osittaista toipumista" (jonka hoidon jälkeen potilailla oli edelleen jäljellä olevia, jäännösmasennusoireita).

Syistä riippuen erotetaan seuraavat vastustustyypit:

1. Primaarinen (todellinen) terapeuttinen resistenssi, joka liittyy potilaan tilan huonoon parantumiseen ja taudin epäsuotuisaan kulumiseen ja riippuu myös muista biologisista tekijöistä (tämän tyyppinen resistenssi on käytännössä erittäin harvinaista).
2. Toissijainen terapeuttinen (suhteellinen) resistenssi, joka liittyy psykofarmakoterapiaan sopeutumisilmiön kehittymiseen, eli muodostuu lääkkeen käytön seurauksena (terapeuttinen vaste kehittyy paljon odotettua hitaammin, vain tietyt psykopatologisten oireiden elementit vähenevät ).
3. Pseudoresistenssi, joka liittyy riittämättömään hoitoon (tämän tyyppinen resistenssi on hyvin yleistä).
4. Negatiivinen terapeuttinen resistenssi (intoleranssi) - yliherkkyys sivuvaikutusten kehittymiselle, jotka tässä tapauksessa ylittävät määrättyjen lääkkeiden päävaikutuksen.

Yleisimmät pseudoresistenssin syyt ovat hoidon riittämättömyys (annos ja masennuslääkkeen käytön kesto); tilan kroonisuuteen vaikuttavien tekijöiden aliarviointi; hoito-ohjelman noudattamisen hallinnan puute; myös muut syyt ovat mahdollisia: somatogeeniset, farmakokineettiset jne. On olemassa suuri määrä kokeellista tietoa, joka vahvistaa psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden merkittävän roolin lääkeresistenssin muodostumisessa masennukselle.

Hoitoresistentti masennus kehittyy usein myös kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys potilailla, joilla on resistentti masennus, on erityisen korkea, saavuttaen 50 %. Näissä tapauksissa on tarpeen hoitaa perussairaus: sekä hypo- että hypertyreoosissa riittävästi määrätty hormonitasapainon normalisoimiseen tähtäävä hoito johtaa useimmissa tapauksissa potilaan henkisen tilan radikaaliin paranemiseen.

TRD:n ensisijainen ehkäisy

Toimenpiteet ensisijainen ehkäisy TRD, eli toimenpiteet terapeuttisen resistenssin kehittymisen estämiseksi masennustilojen hoidossa, jaetaan:

1. diagnostiset toimet.
2. Terapeuttinen toiminta.
3. sosiaalinen kuntoutustoiminta.

TRD:n hoito

Masennuksen terapeuttisen vastustuskyvyn voittamiseksi on kehitetty monia menetelmiä, sekä farmakologisia että ei-farmakologisia. Ensimmäisenä merkittävänä askeleena masennuslääkkeen tehottomuuden tapauksessa tulisi kuitenkin olla aikaisemman masennuslääkehoidon täydellinen uudelleenarviointi, joka koostuu mahdolliset syyt vastus, joka voi sisältää erityisesti:

• masennuslääkkeiden riittämätön annos tai kesto;
• aineenvaihduntahäiriöt, jotka vaikuttavat masennuslääkkeen pitoisuuteen veressä;
• lääkkeiden yhteisvaikutukset, jotka voivat myös vaikuttaa masennuslääkkeen pitoisuuteen veressä;
• sivuvaikutukset, jotka estivät riittävän suuren annoksen saavuttamisen;
• samanaikainen sairaus muiden mielenterveyshäiriöiden tai somaattisten tai neurologisten patologioiden kanssa;
• väärä diagnoosi (jos esimerkiksi todellisuudessa potilaalla ei ole masennusta, vaan neuroosi tai persoonallisuushäiriö);
• psykopatologisten oireiden rakenteen muutos hoitokulussa - esimerkiksi hoito voi aiheuttaa potilaan siirtymisen masennustilasta hypomaaniseen tilaan tai se voidaan eliminoida biologisia oireita masennus, melankolia ja ahdistus jatkuvat;
• epäsuotuisat elämänolosuhteet;
• geneettinen taipumus tiettyyn masennuslääkkeen reaktioon;
• hoito-ohjelman noudattamisen hallinnan puute.

Lähes 50 %:ssa tapauksista vastustuskykyiseen masennukseen liittyy piilevä somaattinen patologia, jonka kehittymisessä psykologisilla ja henkilökohtaisilla tekijöillä on tärkeä rooli. Siksi vain psykofarmakologiset menetelmät resistenssin voittamiseksi ilman monimutkaista vaikutusta somaattiseen sfääriin, vaikutusta sosiopsykologiseen tilanteeseen ja intensiivistä psykoterapeuttista korjausta voivat tuskin olla täysin tehokkaita ja johtaa vakaaseen remissioon.

Erityisesti kilpirauhasen vajaatoiminnan tai hypertyreoosin (tyrotoksikoosi) aiheuttaman masennuksen hoidossa riittää useimmissa tapauksissa riittävän hoidon määrääminen hormonitasapainon normalisoimiseksi, mikä johtaa masennuksen oireiden katoamiseen. Kilpirauhasen vajaatoiminnan masennuslääkehoito on yleensä tehotonta; lisäksi potilailla, joilla on heikentynyt kilpirauhasen toiminta, on lisääntynyt riski sairastua ei-toivottuja vaikutuksia psykotrooppiset lääkkeet: esimerkiksi trisykliset masennuslääkkeet (ja harvemmin MAO-estäjät) voivat johtaa nopeaan pyöräilyyn potilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta; Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö tyrotoksikoosissa lisää somaattisten sivuvaikutusten riskiä.

Lääkkeiden vaihto ja yhdistelmähoito

Jos yllä olevat toimenpiteet eivät johtaneet masennuslääkkeen riittävään tehokkuuteen, sovelletaan toista vaihetta - lääkkeen vaihtamista toiseen masennuslääkkeeseen (yleensä eri farmakologiseen ryhmään). Kolmas vaihe, jos toinen on tehoton, voi olla yhdistelmähoito masennuslääkkeiden kanssa. erilaisia ​​ryhmiä. Voit esimerkiksi ottaa bupropionia, mirtatsapiinia ja yhtä SSRI-lääkkeitä, kuten fluoksetiinia, escitalopraamia, paroksetiinia, sertraliinia, yhdessä; tai bupropioni, mirtatsapiini ja SNRI-masennuslääke (venlafaksiini, milnasipraani tai duloksetiini).

Monoamiinioksidaasin estäjät suuresta määrästä huolimatta sivuvaikutukset(tämän vuoksi niitä on parasta käyttää vain, jos kaikki muut lääkkeet ovat epäonnistuneet), ovat edelleen tehokkaimpia lääkkeitä joidenkin masennuksen muotojen hoidossa, joita pidetään erittäin vastustuskykyisinä tavanomaiselle masennuslääkehoidolle, erityisesti epätyypilliselle masennukselle, sekä masennus, johon liittyy sosiaalinen fobia, paniikkihäiriö.

Tehostaminen

Kun yhdistelmähoito masennuslääkkeiden kanssa on tehoton, käytetään tehostusta - toisen aineen lisäämistä, jota sinänsä ei käytetä erityislääkkeenä masennuksen hoitoon, mutta joka voi tehostaa vastetta otetun masennuslääkkeen suhteen. On monia lääkkeitä, joita voidaan käyttää tehostamiseen, mutta useimmilla niistä ei ole riittävää näyttöä niiden käytöstä. Litiumsuolat, lamotrigiini, ketiapiini, tietyt epilepsialääkkeet, trijodityroniini, melatoniini, testosteroni, klonatsepaami, skopolamiini ja buspironi erottuvat eniten todisteista; ne ovat ensilinjan tehostajia. Kuitenkin lääkkeet, joilla on matala taso todisteista voi olla hyötyä myös resistentissä masennuksessa, kun ensilinjan tehostavat aineet eivät ole tehonneet. Erityisesti bentsodiatsepiineja, kuten alpratsolaamia, voidaan käyttää tehostamiseen, mikä myös vähentää masennuslääkkeiden sivuvaikutuksia. Jotkut kirjoittajat suosittelevat kilpirauhashormonin tyroksiinin tai trijodityroniinin pienten annoksien lisäämistä terapeuttisesti vastustuskykyiseen masennukseen.

TRD:ssä litiumin tai epätyypillisten psykoosilääkkeiden, kuten ketiapiinin, olantsapiinin ja aripipratsolin, lisääminen masennuslääkehoitoon johtaa suunnilleen samaan paranemiseen TRD-potilailla, mutta litiumhoito on halvempaa. Olantsapiini on erityisen tehokas yhdessä fluoksetiinin kanssa, ja sitä valmistetaan yhdessä sen kanssa nimellä Symbiax kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja resistentin masennuksen hoitoon. 122 ihmisen tutkimuksen mukaan lisähoitoa Psykoottista masennusta sairastavilla potilailla ketiapiini yhdessä venlafaksiinin kanssa tuotti merkittävästi paremman vasteen (65,9 %) kuin pelkkä venlafaksiini, ja remissioprosentti (42 %) oli korkeampi verrattuna imipramiinin monoterapiaan (21 %) ja venlafaksiiniin (28 %). Muissa tiedoissa, vaikka psykoosilääkkeiden lisäämisellä päälääkkeeseen vaikutus masennukseen on kliinisesti merkittävä, se ei yleensä johda remissioon, ja psykoosilääkkeitä käyttävät potilaat jättivät todennäköisemmin tutkimukset aikaisin sivuvaikutusten vuoksi. Yleisesti ottaen atyyppisten antipsykoottisten lääkkeiden tehokkuudesta resistentissä masennuksessa on tietoa, tyypillisiä mainitaan paljon harvemmin. Lisäksi tyypillisillä psykoosilääkkeillä itsessään on masennusta aiheuttava vaikutus, eli ne voivat johtaa masennuksen kehittymiseen.

Psykostimulantit ja opioidit

Psykostimulantteja, kuten amfetamiinia, metamfetamiinia, metyylifenidaattia, modafiniilia, mesokarbia, käytetään myös joidenkin terapeuttisesti resistenttien masennuksen muotojen hoidossa, mutta niiden riippuvuutta aiheuttava potentiaali ja mahdollisuus huumeriippuvuuden kehittymiseen tulee ottaa huomioon. Siitä huolimatta on osoitettu, että psykostimulantit voivat olla tehokas ja turvallinen hoitokestävän masennuksen hoito niille potilaille, joilla ei ole taipumusta riippuvuuskäyttäytymiseen ja joilla ei ole samanaikaista psykostimulanttien käyttöä rajoittavaa sydänpatologiaa.

Myös joidenkin resistenttien masennuksen muotojen hoidossa käytetään opioideja - buprenorfiinia, tramadolia, NMDA-antagonisteja - ketamiinia, dekstrometorfaania, memantiinia, joitain keskushermoston antikolinergisiä aineita - skopolamiinia, biperideenia jne.

Ei-farmakologiset menetelmät

Sähkökouristushoitoa voidaan käyttää myös hoitoresistentin masennuksen hoidossa. Nykyään näihin sairauksiin uusia hoitoja, kuten transkraniaalista magneettista stimulaatiota, tutkitaan intensiivisesti. Masennuksen tulenkestävimpien muotojen hoidossa voidaan käyttää invasiivisia psykokirurgisia tekniikoita, kuten sähköistä vagushermostimulaatiota, syväaivostimulaatiota, singulotomiaa, amygdalotomiaa, anteriorista kapsulotomiaa.

Vagus Nerve Stimulation on FDA:n hyväksymä Yhdysvalloissa nimellä lisälääke kroonisen tai toistuvan masennuksen pitkäaikaiseen hoitoon potilailla, jotka eivät ole saaneet riittävästi vastetta neljälle tai useammalle asianmukaisesti valitulle masennuslääkkeelle. Tämän menetelmän masennuslääkkeestä on vain vähän tietoa.

Vuonna 2013 The Lancetissa julkaistu tutkimus osoitti, että masennuslääkehoidossa epäonnistuneilla potilailla masennuslääkehoidon lisäksi käytetty kognitiivinen käyttäytymisterapia voi vähentää masennuksen oireita ja parantaa potilaiden elämänlaatua.

Tehokkuustietoja on olemassa liikunta keinona tehostaa hoitoa vastustavaa masennusta.

Merkittävällä määrällä potilaita ensimmäisen masennuslääkehoidon jälkeen ei ole vaikutusta tai vaikutus on osittainen. Tällöin on tärkeää varmistaa alkudiagnoosin oikeellisuus ja varmistaa, ettei terapeuttista tehoa heikentävien sairauksien (esim. alkoholismin tai kilpirauhasen vajaatoiminnan) puuttuminen ole. Resistentissä masennuksessa on kolme päähoitoa, joita voidaan käyttää peräkkäin (näitä hoitoja käsitellään yksityiskohtaisesti kunkin lääkeluokan kohdalla):

1.Optimointi- annoksen yksilöllisen riittävyyden tarkistaminen, joka voi olla tavallista suurempia annoksia (esim. fluoksetiini - 40-80 mg, desipramiini - 200-300 mg). Myös riittävä hoidon kesto (6 viikkoa tai pidempi) tarkistetaan. On myös tarpeen arvioida mahdollisuutta, että hoito-ohjelmaa ei noudateta, mikä tapahtuu paljon useammin kuin useimmat lääkärit ajattelevat.

2.Potentiointi tai yhdistelmä- tehostaminen on sitä, että nykyiseen hoitoon lisätään lääkkeitä, jotka eivät ole masennuslääkkeitä, mutta tehostavat niiden vaikutusta. Erityisesti litiumin tai L-trijodityroniinin (T3) lisäämistä TCA:hin on tutkittu hyvin. Yhdistetty hoito tarkoittaa pääasiassa useamman kuin yhden masennuslääkkeen määräämistä. Uusimpien lääkkeiden myötä hyväksyttävien tehostamismenetelmien määrä ja mahdollisten yhdistelmien määrä on lisääntynyt merkittävästi. Kuitenkin vain muutama näistä tekniikoista on hyvin tutkittu ja suositeltavaa kliinisessä käytännössä.

3.Vaihteleva terapia- päälääkkeen korvaaminen toiseen luokkaan kuuluvalla lääkkeellä. Esimerkiksi, jos ensimmäinen hoitojakso suoritettiin SSRI-lääkkeillä, siirrytään bupropioniin, reboksetiiniin tai venlafaksiiniin. Jos ensimmäinen lääke ei kuitenkaan sovellu potilaalle sivuvaikutusten vuoksi, toinen saman luokan lääke voi, jos se siedetään, olla tehokas. Tuntemattomista syistä, mahdollisesti yksittäisten SSRI-valmisteiden pienistä farmakodynaamisista eroista johtuen, jotkut potilaat, jotka eivät reagoi ensimmäiseen hoitoon, voivat riittää vaihtamaan toiseen SSRI-lääkkeeseen. Jos vakavat masennusoireet jatkuvat hoidon lisäämisestä tai muuttamisesta huolimatta, lisähoidon riskiä (oireiden vakavuuden ja terapeuttisen vaikutuksen viivästymisen perusteella) tulee punnita ECT-hoidon käyttöön.

Jatkuu ja ylläpitohoito.

TCA:illa tehdyt tutkimukset osoittivat, että kun hoito keskeytettiin ensimmäisten 16 hoitoviikon aikana, unipolaarisesta masennuksesta kärsivillä potilailla oli suuri uusiutumisen riski. Tämän seurauksena useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että hoitoon reagoivien potilaiden hoidon keston tulisi olla vähintään 6 kuukautta. Pitkäaikaisen (useita kuukausia) hoidon tarve ensimmäiselle masennusjaksolle uusiutumisen estämiseksi on osoitettu käytännössä kaikille uusille masennuslääkkeille. Uusiutumisriski 6-8 jälkeen kuukautta on erityisen korkea potilailla, joilla nykyinen episodi on kestänyt pitkään, potilailla, joilla on jäännösoireita tai useita jaksoja historiassa (kolme tai enemmän), ja myös jos ensimmäinen masennusjakso kehittyi myöhemmässä iässä. Tällaisten potilaiden optimaalista hoidon kestoa ei ole vahvistettu, mutta on selvää, että se tulisi mitata vuosissa. Masennuslääkkeiden profylaktisen käytön ilmeinen vaikutus havaitaan vähintään 5 vuoden ajan. Huolimatta alustavista odotuksista, että ylläpitohoito olisi tehokasta pienemmillä annoksilla kuin mitä tarvitaan akuuteissa akuuteissa sairauksissa, kaikki asiantuntijat ovat nykyään yksimielisiä siitä, että tehokas ennaltaehkäisy edellyttää masennuslääkettä täysien annosten määräämistä. Lisäksi joissakin tapauksissa tarvitaan suurempia annoksia vaikutuksen saavuttamiseksi kuin akuutin kauden aikana.

Aiemmin pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa on ollut ongelmia, sillä ajan myötä TCA:iden sivuvaikutukset, kuten painonnousu ja hammaskariies, kehittyvät ja epämukavuus ja oireet, kuten suun kuivuminen ja ummetus, voivat lisääntyä. Uuden sukupolven masennuslääkkeiden myötä pitkäkestoinen hoito on tullut helpommaksi. SSRI-lääkkeet ja muut uudemmat masennuslääkkeet pysyvät tehokkaina 6 kuukaudesta 1 vuoteen. On kuitenkin potilaita, joilla tämän lääkeluokan terapeuttinen vaikutus heikkenee ajan myötä. Tällaisilla potilailla käytetään hoitoresistenttiä masennusta käsittelevässä kappaleessa kuvattuja menetelmiä ja hoitomenetelmiä.

Pienelle joukolle potilaita, jotka käyttävät SSRI-lääkkeitä pitkään, voi kehittyä sellainen sivuoire kuin apatia, jota voidaan virheellisesti pitää masennuksen uusiutumisena. Apatian ilmaantuessa muiden masennuksen oireiden puuttuessa kliinikon tulisi mieluummin pienentää annosta kuin suurentaa tai lisäksi määrätä lääke, jolla on noradrenerginen tai dopaminerginen vaikutus.

Amoxapine 32:lla on jonkin verran antipsykoottista vaikutusta ja se voi aiheuttaa tardiivia dyskinesiaa. Masennuslääkkeiden pitkäaikaisella käytöllä ei ole muita erityisiä sivuvaikutuksia, lukuun ottamatta TCA:iden, MAO:n, SSRI:n ja venlafaksiinin käytön aiheuttamaa vieroitusoireyhtymän riskiä. Tämä oireyhtymä kehittyy todennäköisemmin pitkäaikaisen hoidon äkillisen lopettamisen jälkeen, varsinkin jos käytetään lääkkeitä, joilla on lyhyt puoliintumisaika.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropolin osavaltio lääketieteen akatemia
2Voronežin valtion lääketieteellinen akatemia, joka on nimetty V.I. N.N. Burdenko

Hoitoresistentillä masennuksella ei tällä hetkellä ole selkeää määritelmää, yleisesti hyväksyttyä luokitusta, hyväksytty diagnostiset kriteerit ja luotettavia erotusdiagnoosin menetelmiä huolimatta esiintymistiheydestä käytännössä. Terapeuttiset lähestymistavat koostuvat vaiheittaisesta järjestelmästä, joka sisältää vaiheittaisen sairauden poissulkemisen ja hoidon, potilaan hoitomyöntymisen arvioinnin annoksen riittävyyden ja masennuslääkkeen keston suhteen, masennuslääkkeiden yhdistelmän, masennuslääkkeiden vaihtamisen, tehostavien aineiden määräämisen ja siirtyminen ei-lääketieteellisiin hoitomenetelmiin.
Avainsanat: masennus, resistenssi, masennuslääkkeet, askelterapia, tehostavat aineet, biologinen terapia.

Hoitoa kestävät masennukset: ongelman nykytila
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropolin valtion lääketieteen akatemia
2 N. N. Burdenko Voronežin valtion lääketieteen akatemia

Hoitoresistenttien masennusten (TRD) tiedetään tähän asti olevan laajasti määritelty masennussairauksien ryhmä, jolla ei ole pätevää kliinistä määritelmää, tunnustettua luokittelua, diagnostisia kriteerejä eikä erotusdiagnostiikkaa. Tällainen sameus vaikuttaa negatiivisesti TRD:n havaitsemiseen ja hoitoon. Tehokkaan TRD-hoidon oletetaan sisältävän kuusi sarjavaihetta, jota kutsutaan vaiheittaiseksi hoidoksi. Tämä strategia sisältää rinnakkaisten psyykkisten tai somaattisten sairauksien hoidon, aiemman masennuslääkehoidon arvioinnin (yhdistelmät, annokset, kesto, vuorokaudet, potilaan hoitoon sitoutuminen), jota seuraa augmentaatioaineiden lisäkäyttö ja ei-lääkehoito.
Avainsanat: masennus, resistenssi, masennuslääkkeet, vaiheittainen hoito, augmentaatioaineet, biologinen terapia.

Tietoja kirjoittajista:
Bykov Yu.V. - Ph.D Stavropolin valtion lääketieteellisen akatemian anestesiologian ja elvytysosaston assistentti
Reznikov M.K. – Lääketieteen kandidaatti, Voronežin valtion lääketieteellisen akatemian psykiatrian ja narkologian osaston assistentti
niitä. N.N. Burdenko

Tällä hetkellä masennustaudit ovat neljänneksi yleisin sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailman väestössä. Huolimatta edistymisestä masennussairauksien etiopatogeneettisten näkökohtien ymmärtämisessä sekä laajasta valikoimasta saatavilla olevia terapeuttisia interventioita, masennuksen hoito on edelleen melko vakava ongelma. Joten joidenkin tekijöiden mukaan noin 1/3 potilaista ei reagoi ensimmäisellä määrätyllä masennuslääkkeellä (AD) valitusta lääkeluokasta riippumatta, kun taas loput 1/3 potilaista parantavat hoitoa vain osittain. AD, myös valitusta lääkeluokasta riippumatta. Potilaat, jotka eivät täysin tai osittain reagoi meneillään olevaan hoitoon, määritellään yleisesti "hoitoresistentistä masennuksesta" (TRD).
Toistaiseksi TTK:lle ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä määritelmää, vaikka tieteellisissä julkaisuissa on noin 15 TTK-määritelmää. Nykyaikainen kirjallisuuden analyysi kuitenkin löytää eron kahdessa lähestymistavassa TRD:n tulkintaan, tässä tapauksessa puhumme termin TRD "pehmeästä" ja "kovasta" merkityksestä. Joten tämän termin "lievässä" merkityksessä resistentti masennus tarkoittaa riittämätöntä kliinistä vastetta riittävän (annoksen, keston ja hoitomyöntyvyyden suhteen) AD-hoidon jälkeen. Epäselväksi jää kuitenkin tarvittava riittävien hoitojaksojen määrä (yksi tai useampi) ja resistenssin arvioinnin ajoitus (vain nykyinen jakso tai myös edellinen). "Kovassa" versiossa yleisesti käytetty määritelmä kuvaa TRD:tä "tilaksi, joka ei reagoi kahteen eri luokkaan kuuluvaan AD:n hoitoon riittävällä annoksella ja riittävän pitkään".
Suihkuturbimoottoreiden luokitteluissa ei myöskään ole täydellistä selkeyttä, mutta nykyaikaisten kotimaisten kirjoittajien mukaan turboreettimoottorit jaetaan yleensä seuraaviin tyyppeihin:
1. Ensisijainen (tosi) terapeuttinen resistenssi. Uskotaan, että tällainen vastustuskyky liittyy potilaan tilan alun perin huonoon parantumiseen ja taudin epäsuotuisaan etenemiseen.
2. Toissijainen terapeuttinen resistenssi (suhteellinen resistenssi). Tämä tyyppi resistenssi liittyy psykotrooppisten lääkkeiden terapeuttisen tehon heikkenemiseen, mikä johtuu niiden reseptorien herkkyyden kehittymisestä, monoamiinien verenkierron muutoksista jne.
3. Pseudo-resistanssi. Tämäntyyppinen resistenssi ei ole todellista resistenssiä, ja se liittyy joko riittämättömään tai riittämättömästi intensiiviseen psykofarmakoterapiaan (PFT), jota toteutetaan ottamatta huomioon psykopatologisten oireiden luonnetta ja sen vakavuutta, johtavaa psykopatologista oireyhtymää ja nosologiaa ja ottamatta huomioon ottaa huomioon samanaikaiset sairaudet.
4. Negatiivinen terapeuttinen resistenssi (tai intoleranssi). Tässä tapauksessa puhumme potilaan lisääntyneestä herkkyydestä psykotrooppisten lääkkeiden sivuvaikutusten kehittymiselle.
Maailmanlaajuisesti tunnustettua masennuksen terapeuttisen vastustuskyvyn asteiden maailmanluokitusta pidetään nykyään M.E.Thasen ja A.J.Rushin mukaan "viisivaiheisena mallina", jonka he ehdottivat
1997. Käytännössä TRD:n hoidossa optimaalisin on ns. step-by-step-järjestelmä, jonka merkitys on vaiheittainen lähestymistapa näennäisresistenssin poissulkemiseen ja myöhempien hoitotaktiikkojen määrittämiseen.
Ensimmäinen askel TRD:n hoitoalgoritmissa on tutkia potilas samanaikaisten mielenterveyden, narkologisten, neurologisten ja yleissomaattisten patologioiden tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Tiedetään, että erilaiset samanaikaiset häiriöt voivat peittää ja pahentaa masennushäiriöitä. henkinen patologia: yleistetty ahdistuneisuushäiriö, paniikkihäiriö , sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö , pakko-oireinen häiriö , depersonalisaatiohäiriö , persoonallisuushäiriöt Tärkeää roolia ovat samanaikainen neurologinen patologia: Parkinsonin tauti, multippeliskleroosi jne., narkologinen patologia, esimerkiksi alkoholiriippuvuus, sekä samanaikainen somaattinen patologia, ensisijaisesti endokriinisen järjestelmän sairaudet, sydän- ja verisuonitaudit.
Toinen vaihe on arvioida annoksen riittävyys ja edellisen AD-saannin kesto sekä potilaan hoito-ohjeen noudattaminen. Joidenkin lähteiden mukaan riittävänä AD-annoksena pidetään 200-300 mg imipramiinia tai 200-300 mg amitriptyliiniä vastaavaa annosta. Muiden mukaan klomipramiinin (trisyklinen AD) 150–300 mg/vrk ja fluoksetiinin (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) annoksia 20–60 mg/vrk voidaan pitää riittävinä. Joka tapauksessa tulisi keskittyä annoksiin, jotka eivät ole pienempiä kuin keskimääräinen terapeuttinen annos, ja mahdollisuuksien mukaan suurin siedetty annos. AD:n kliinisen vaikutuksen alkamisen tulisi odottaa aikaisintaan 2-3 viikon kuluttua niiden käytön aloittamisesta riittävinä annoksina. Nykyaikaisten käsitysten mukaan riittävään masennuslääkehoitoon tarvitaan vähintään 6-8 viikkoa. Esimerkiksi länsimaiset ohjeet suosittelevat AD:n määräämistä vakavaan masennukseen (MDD) akuutissa vaiheessa 6–12 viikon ajaksi.
Kolmas vaihe tarkoittaa useiden verenpaineen samanaikaista määrittämistä kerralla. Tiedetään, että suurimmalle osalle TRD-potilaista, jotka ovat resistenttejä AD-monoterapialle, vaikutus erilaisiin välittäjäainejärjestelmiin voi olla tärkeä remission saavuttamisessa. Useimpien kirjoittajien mukaan AD:n yhdistetyn käytön strategia on tehokas hoitomenetelmä, erityisesti tapauksissa, joissa potilailla on osittainen vaste aikaisempaan AD-monoterapiaan.
Neljäs vaihe on verenpaineen muuttaminen. On kliinisesti todistettu, että yhden ryhmän AD:n korvaaminen toisen ryhmän lääkkeellä ja erilaisella vaikutusmekanismilla TRD:ssä voi olla hyödyllistä lähes 50 %:ssa tapauksista. Jotkut kirjoittajat tarjoavat kuitenkin tietoja, joiden mukaan turboreettisten moottoreiden tapauksessa yhdestä IM-luokasta toiseen siirtymisen hyötysuhde ei ole suurempi kuin tehokkuus vaihtamisen toiseen saman luokan infrastruktuurin hallintaan. Tässä terapeuttinen taktiikka riippuu siitä, mikä verenpaine alun perin määrättiin.
Viides vaihe merkitsee tarvetta yhdistää "potentioivat aineet" - farmakologiset aineet, joilla on kyky tehostaa AD:n vaikutusta tai joilla on oma masennuslääkevaikutus. Tähän mennessä melko suuri määrä aineita voidaan lukea tehostavien aineiden ansioksi. Meidän pitäisi tarkastella lyhyesti heidän tärkeimpiä edustajiaan. Litium, mielialan stabilointiaineiden pääedustaja, on osoittanut 30–65 %:n tehokkuuden TRD:n hoidossa, sen tehokkuus TRD:ssä on todistettu useilla satunnaistetuilla kliinisillä tutkimuksilla (RCT). Vähitellen kerääntyy tietoa myös useiden epilepsialääkkeiden tehokkuudesta tehostavina aineina, erityisesti lamotrigiinin, karbamatsepiinin ja kalsiumantagonistien tehokkuudesta. Korkea hyötysuhde, erityisesti masennuksessa, jossa on psykoottisia oireita, osoittaa myös strategian yhdistää AD joihinkin epätyypillisiin psykoosilääkkeisiin, kuten ketiapiiniin, olantsapiiniin ja mahdollisesti aripipratsoliin. Jotkut venäläiset kirjoittajat väittävät myös verenpaineen tehostamisen tehokkuudesta joidenkin tyypillisten psykoosilääkkeiden, kuten trifluoperatsiini, perfenatsiini, kanssa. Yleensä TRD:ssä käytetään suhteellisen pieniä annoksia psykoosilääkkeitä. Lääkkeet, joilla on päinvastainen vaikutus - dopamiinistimulantit (L-dopa, amantadiini, bromokriptiini jne.) ovat myös osoittautuneet positiivisesti tehostaviksi aineiksi. Myös TRD:n hoidossa käytetään menestyksekkäästi kilpirauhashormoneja, mineralokortikoideja, glukokortikoideja ja niiden antagonisteja, sukupuolihormonien - estrogeenien, androgeenien - edustajia. Mielenkiintoista ja lupaavaa tietoa mahdollisuudesta käyttää psykostimulantteja, NMDA-antagonisteja ja -agonisteja (ketamiini, memantiini jne.), tulehdusta ehkäiseviä ja immunomoduloivia aineita, opioidiagonisteja ja antagonisteja TRD:n hoidossa.
Kuudes vaihe on ei-lääkehoitojen määrääminen. Johtava ja todistetuin paikka täällä on sähkökonvulsiivinen hoito (ECT). Teoksia on myös muiden menetelmien tehokkuudesta - transkraniaalinen magneettistimulaatio, magneettikonvulsiivinen hoito, syväaivojen stimulaatio jne.
On huomattava, että tämä TRD:n voittamisen algoritmi ei ole ehdottoman jäykkä ja tarvittaessa ECT:n, muiden ei-lääkehoitojen tai tehostavien aineiden käyttö sekä verenpaineen yhdistelmä on mahdollista aikaisemmissa vaiheissa. Myös missä tahansa vaiheessa on mahdollista lisätä psykoterapiaa pääterapeuttisten vaikutusten lisäksi.

johtopäätöksiä
1. Resistentit masennukset ovat nykyajan psykiatrian kiireellinen ongelma johtuen melko korkeasta esiintyvyydestä, selkeiden diagnostisten kriteerien puutteesta tälle sairaudelle ja terapeuttisen taktiikan valinnan vaikeuksista.
2. Suihkuturbimoottoreilla ei ole yhtä määritelmää ja yleisesti hyväksyttyä luokitusta. Siitä huolimatta on selvää, että TRD on ymmärrettävä sellaiseksi tilaksi, kun masennusoireet eivät merkittävästi vähene riittävällä hoidon kestolla ja intensiteetillä ja jos potilas noudattaa hoitoa.
3. Optimaalisin strategia TRD:n voittamiseksi on vaiheittainen strategia, johon sisältyy pakollinen yleissomaattisten, neurologisten, endokriinisten ja immuunitilanne kärsivällinen.
4. TRD:n hoidossa käytetään pääsääntöisesti AD:n siedettyjä enimmäisannoksia sekä niiden yhdistelmiä, tehostavia aineita sekä ei-farmakologisia hoitomenetelmiä.

Kirjallisuus
1. Avedisova A. S. Uusi strategia masennushäiriöiden hoidon tehokkuuden parantamiseksi ensisijaisen vasteen perusteella. Psykiatria ja psykofarmakoterapia. 2011; 1(13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Masennuslääkkeiden ja psykoosilääkkeiden yhdistelmä hoidossa mielialahäiriöt ja skitsofrenia: käyttöaiheet, sivuvaikutukset ja komplikaatiot. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2000; 11(100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. Hoitoresistentti masennus. Stavropol. Kustantaja "Idea +", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Becker R. A., Reznikov M. K. Masennus ja vastustus (käytännön opas). Kustantaja "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Lääkehoidon noudattamatta jättämisen ongelma psykiatrisessa käytännössä. Sosiaalinen ja kliininen psykiatria. 2001; 1(11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Terapeuttisesti vastustuskykyinen masennus: lähestymistapoja hoitoon. Psykiatria ja psykofarmakoterapia. 2007; 1(9):42–45.
7. Mazo G.E., Gorbatšov S.E., Petrova N.N. Terapeuttisesti kestävä masennus: nykyaikaisia ​​lähestymistapoja diagnoosiin ja hoitoon. Pietarin yliopiston tiedote. 2008; 2(11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Kliininen sovellus nykyaikaiset masennuslääkkeet. Pietari, Medical Information Agency. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. Masennus: moderni terapia. Kharkov "Tornado", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Yksilöllisen persoonallisuustekijän rooli pitkittyneessä masennushäiriössä. Diss. … cand. hunaja. Tieteet. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Masennus somaattisissa ja mielenterveyssairauksissa. Moskova: Medical Information Agency. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. Kokemus nifedipiinin käytöstä affektiivisten ja skitsoaffektiivisten psykoosien uusiutumisen ehkäisyyn. S. S. Korsakovin nimetty neuropatologian ja psykiatrian lehti. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et ai. Paniikkihäiriön kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT): ahdistuneisuuden ja masennuksen suhde hoidon tuloksiin. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32(2): 185–192.
14. American Psychiatric Association. Käytännön ohjeet vakavasta masennushäiriöstä kärsivien potilaiden hoitoon. Toinen painos Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1-152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Kaksoissokko, satunnaistettu, lumekontrolloitu koe augmentaatiosta lamotrigiinilla tai plasebolla potilailla, joita hoidettiin samanaikaisesti fluoksetiinilla resistenttien vakavien masennusjaksojen vuoksi. J Clin Psychiatry. 2003; 64(4): 403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et ai. Onko yhdistelmähoito tehokkaampaa kuin monoterapiaan siirtyminen potilailla, joilla on resistentti masennus? Retrospektiivinen tutkimus. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et ai. Litiumia lisäävä hoito refraktaarisessa masennuksessa: kliiniset todisteet ja neurobiologiset mekanismit. Voiko J Psychiatry. 2003; 48(7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Hoitoresistentin tulenkestävän vakavan masennuksen määritelmä, arviointi ja vaiheistus: katsaus nykyisiin käsitteisiin ja menetelmiin. Voiko J Psychiatry. 2007; 52(1): 46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Hoito-refractory masennus: määritelmät ja ominaisuudet. Masenna ahdistus. 1997; 5:154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A. et ai. Ketamiinin masennusta estävät vaikutukset masentuneilla potilailla. Biol Psychiatry. 2000; 47(4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Deksametasonin käyttö iäkkäillä potilailla, joilla on masennuslääkeresistentti masennussairaus J Psychopharmacol. 1999; 13(2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Masennushäiriöiden hoito. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105(45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et ai. Katsaus kohtalaisen alkoholin käytön vaikutuksista ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöiden hoitoon. J Clin Psychiatry. 1996; 57(5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D.E. et ai. Hypomaniaan ja maniaan siirtyminen: erilaiset neurokemialliset, neuropsykologiset ja farmakologiset laukaisimet ja niiden mekanismit. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12(6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​et ai. Pakko-oireinen häiriö ja masennus. Psykopatologia. 1993; 26:145–150.
26. Masennuksen ohjepaneeli. Masennus perusterveydenhuollossa: Osa 2, Vakavan masennuksen hoito. AHCPR:n julkaisunro. 93-0550. Rockville, MD: Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriö, kansanterveyspalvelu, terveydenhuoltopolitiikan ja tutkimuksen virasto; 1993.
27. Earle B. V. Kilpirauhashormoni ja trisykliset masennuslääkkeet resistenteissä masennuksessa. Olen J Psychiatry. 1970; 126(11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Onko hoitoresistentti masennus ainutlaatuinen masennuksen alatyyppi? Biol Psychiatry. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. Hoitoresistentin masennuksen diagnoosi ja määritelmä. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53(8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Hoitoresistentin masennuksen nykyinen nosologia: kiista, joka ei vastusta tarkistusta. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 4. toukokuuta; 6:20-4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual-Leone A., Fregni F. Onko toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS) parantunut masennukseen? Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi, jossa verrataan viimeaikaisia ​​vs. aikaisemmat rTMS-tutkimukset Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et ai. Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen järjestelmän lisääntynyt aktiivisuus mineraspironolaktonihoidon jälkeen. Psykoneuroendokrinologia. 2000; 25(5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Vaihtostrategiat unipolaarisen vakavan masennuksen hoitoon. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25:56-65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Psykostimulanttien käyttö masennuksen hoitoon lääketieteellisesti sairaissa. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Trijodityroniinin ja tyroksiinin vertailu trisyklisten masennuslääkkeiden tehostamisessa. Psychiatry Research.1990; 32:241–251.
36. Kelsey J. E. Annos-vastesuhde venlafaksiinin kanssa. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S.G., Sholar E., Gardner D.F. Endokriiniset häiriöt. Teoksessa Stoudemire A, Fogel B (toim.), Psychiatric Care of the Medical Patient, toinen painos. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Magneettisen kouristushoidon (MST) turvallisuus ja toteutettavuus vakavassa masennuksessa: satunnaistettu kohteen sisäinen vertailu sähkökonvulsiiviseen hoitoon. neuropsykofarmakologia. 2003; 28(10): 1852–1865.
39. Pikku A. Hoitoa kestävä masennus. Olen Fam lääkäri. 2009; 80(2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et ai. Henkisen komorbiditeetin taakka multippeliskleroosissa: toistuva, alidiagnosoitu ja alihoidettu Mult Scler. 2009; 15(3): 385–392.
41. Matthias S. D. Nivelreumapotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu ja toimintatila, jotka on satunnaisesti määrätty saamaan etanerseptiä tai lumelääkettä. Klinikan terapia. 2000; 22:128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et ai. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Masennuslääkkeiden estrogeenin lisääminen perimenopausaalisessa masennuksessa: pilottitutkimus. J Clin Psychiatry. 2005; 66(6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et ai. Vaste steroidisuppressioon vakavassa masennuksessa, joka on vastustuskykyinen masennuslääkehoidolle. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11(2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Todisteisiin perustuvat terveyspolitiikan oppitunnit maailmanlaajuisesta sairaudentaakkaa koskevasta tutkimuksesta. Tiede. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelson J. C. Augmentaatiostrategiat serotonergisilla-noradrenergisilla yhdistelmillä. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59(5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergic agents and stimulants as antidepressants as antidepressant augmentation strategies. J Clin Psychiatry. 1998; 59(5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. Hoitoresistentti masennus: edistyminen ja rajoitukset. Psykiatri Ann. 1998; 28:633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et ai. Mineralokortikoidireseptorin modulaatio lisähoitona masennuksessa: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu konseptitodistustutkimus J Psychiatr Res. 2010; 44(6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Assosiaatiot kehon dysmorfisen häiriön pitkittäiskulussa vakavaan masennukseen, pakko-oireiseen häiriöön ja sosiaaliseen fobiaan. J Psychiatrist Res. 2006; 40(4): 360–369.
51. Paavi H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P. et ai. Rinnakkaisryhmän plasebokontrolloitu tutkimus testosteronigeelistä miehillä, joilla on vakava masennushäiriö, joka osoitti epätäydellistä vastetta tavanomaiseen masennuslääkehoitoon J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R.F., Mulsant B. et ai. Resistenssi masennuslääkkeille ja lyhytaikainen kliininen vaste ECT:lle. Olen J Psychiatry. 1996; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Tutkimuskysymykset vaikeasti hoidettavan masennuksen tutkimuksessa. Biol Psychiatry. 2003; 53:743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Masennuksen ja sepelvaltimotaudin kehittymisen välinen yhteys: patofysiologiset ja diagnostiset vaikutukset Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:159–164.
55. Souery D. Resistentin masennuksen hoito: metodologinen yleiskatsaus ja toiminnalliset kriteerit. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R., et ai. Masennuslääkeluokan vaihtaminen ei paranna vastetta tai remissiota hoitokestävän masennuksen yhteydessä. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Masennuksen esiintyminen Parkinsonin taudissa. Yhteisöpohjainen tutkimus. Klinikka Neurophysiol. 2007; 118(10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Terapeuttiset vaihtoehdot vaikeasti hoidettavalle masennukselle: narratiivinen katsaus todisteiden tilasta. CNS Spectr. 2004; 9(11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kun aluksi et onnistu: peräkkäisiä strategioita masennuslääkettä jättäville. J Clin Psychiatry. 1997; 58(13):23–29.

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Hoitoa kestävä masennus. - Stavropol, 2009. - 77 s.

Kirja hahmottelee nykyaikaisia ​​näkemyksiä terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen hoidosta; mahdollisia terapeuttisen resistenssin muodostumismekanismeja masennuslääkkeitä vastaan ​​tarkastellaan, esitetään resistenttien tilojen pääluokitukset ja kliiniset ominaisuudet. Erityistä huomiota kiinnitetään mahdollisiin terapeuttisiin lähestymistapoihin, joilla pyritään voittamaan terapeuttinen vastustus lääkärin käytännössä. Kuvataan sekä lääkinnällisiä että ei-lääkevaikutuksia, joilla on tietty terapeuttinen vaikutus vastustuskykyisten tilojen torjunnassa. Erillisiä masennuslääkkeiden ryhmiä analysoidaan sekä niiden mahdollisuutta turvalliseen vuorovaikutukseen keskenään.

Arvostelija: lääketieteen tohtori, professori, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu. V., 2009

Kirja-arvostelu………………………………………………………..5

Lyhennelista…………………………………………………6

Esipuhe………..………………………………………………...8

OSA I. Terapeuttinen vastustuskyky ja masennus……9

Joitakin tilastoja………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 9

Terapeuttisen resistenssin käsite……………………10

Historiasta nykyaikaisiin terapeuttisen resistenssin kriteereihin……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Hoidolle vastustuskykyisten masennuksen pääluokitukset……………………………………………………………….12

Joitakin mahdollisia mekanismeja terapeuttisen resistenssin kehittymiselle (miksi elimistö ei reagoi masennuslääkkeeseen?)

Pitkittyneiden masennustilojen klinikka ja erotusdiagnoosi…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………

OSA II. Lääketieteellisen taktiikan perusta ………………………….....23

Vastustuskykyisen masennuksen hoidon päätehtävät, vaiheet ja lähestymistavat……………………………………………………………….23

Masennuslääkkeiden yleiset ominaisuudet………………………25

OSA III. Terapeuttisen resistenssin voittamisen päävaiheet (vaiheet). …………………………...33

Vaihe yksi: meneillään olevan hoidon optimointi (mitä tehdä, jos se ei vaikuta ensisijaiseen masennuslääkkeeseen?)…………………………………………………33

Vaihe kaksi: vaihda masennuslääke……………………………38

Vaihe 3: masennuslääkkeiden yhdistäminen………………..40 Vaihe neljä: Masennuslääke + "ei-masennuslääke"

(lisäys)………………………………………………………..43

Vaihe viisi: ei-farmakologiset hoitomenetelmät…………51 1. Klassiset ei-farmakologiset menetelmät.……...51

Sähkökonvulsiivinen hoito ………………………………...51 Atropinokomatoottinen hoito …………………………….....53

Plasmafereesi ………………………………………………………………………..54

Kehon ulkopuolinen farmakoterapia …………………… ... 56 Laskimonsisäinen laserveren säteilytys …………………… .56

Unenpuute ………………………………………………………………………………………………………………………

Psykoterapia ………………………………………………………….58

2. Äskettäin kehitetyt ei-farmakologiset hoidot…………………………………………………..58

Magneettikouristushoito …………………………...59 Transkraniaalinen magneettistimulaatio ………………….…60

Vagushermon stimulaatio ………………………..…..60 syvä aivojen stimulaatio …………………………………..61 Valoterapia (valohoito) …………………………….....62

Tehdään johtopäätökset (johtopäätöksen sijasta) ……… .. …………… ..... 63

Hakemukset …………………………………………………………65 Pääkirjallisuus……………………………...……………..68

KIRJA-ARVOSTELU

Terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen aiheita käsittelevän kirjan julkaisu on erittäin ajankohtainen ja tärkeä. Tämä ei johdu vain masennuksen esiintyvyyden tasaisesta lisääntymisestä, vaan myös siitä, että huolimatta tymoanaleptisesti vaikuttavien lääkkeiden määrän nopeasta kasvusta masennuslääkkeiden markkinoilla, tehottomuuden ongelma niitä käytettäessä ei lähestyä ainakin osittaista ratkaisua.

Käsite terapeuttisesti vastustuskykyisestä masennuksesta on yksi kiistanalaisimmista ja ratkaisemattomimmista nykyajan psykiatriassa. Tästä on osoituksena myös yksimielisyyden puute tämän käsitteen määrittelyssä ja kirjoittajien luokittelua koskevien lähestymistapojen moninaisuus. Itse asiassa tämän käsitteen jakaminen ei liity masennustilojen kliinisiin ominaisuuksiin tai niiden kehityksen tai kulun malleihin. Hoitoon vastustuskykyisen masennuksen tunnistaminen perustuu yksinomaan masennuslääkehoidon vasteen arviointiin. Tästä syystä terapeuttisesti resistentti masennus ei ole diagnostinen eikä syndrooma.

Tärkeä osa kirjaa on terapeuttisten kysymysten kattavuus. Nykyaikainen kirjallisuus tarjoaa laajan valikoiman menetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi, jonka näyttöpohja on usein riittämätön. Lisäksi viime vuosina on kuvattu suuri määrä ei-lääkemenetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi masennushäiriössä. Kliinisessä todellisuudessa lääkärin, joka kohtaa masennuslääkettä käyttäessään tehottoman tai riittämättömän vaikutuksen, on löydettävä vastaus kysymykseen - mikä on seuraava askel? Ehdotettu yksityiskohtainen vaiheittainen esitys suositelluista terapeuttisista lähestymistavoista on epäilemättä kirjan tärkeä hyve. Nämä tiedot esitetään selkeästi lääkäreiden ymmärtämällä kielellä, ja ne tarjoavat varmasti tarvittavan perustan masennuslääkkeille vastustuskykyisten masennuksen potilaiden hoidon optimointiin.

lääketieteen tohtori, professori, Mazo Galina Elevna

LYHENNELISTA

ACT - atropinokomatoottinen hoito ACTH - adrenokortikotrooppinen hormoni

ILBI - suonensisäinen laserveren säteilytys GSN - syväaivostimulaatio HCA - heterosykliset masennuslääkkeet

DAST - dopamiinistimuloiva hoito DS - univaje MAOI - monoamiinioksidaasin estäjät

MCT - magneettikonvulsiivinen hoito MEIVNA - menetelmä hätätilanteen muuttamiseen masennuslääkkeen määräämisen aikana

NaSSA - noradrenergiset ja spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet OOA - masennuslääkkeiden samanaikainen lopettaminen PA - plasmafereesi

PR - psykoreanimatologia PFT - psykofarmakoterapia

RCT - satunnaistetut kliiniset tutkimukset RLS - vagushermostimulaatio SNRI - selektiiviset norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSRI:t - selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät SSRI:t - selektiiviset serotoniinin ja dopamiinin takaisinoton estäjät SNRI:t - selektiiviset serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSA - spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet T3 - trijodityroniini T4 - tetrajodityroniini

TMS - transkraniaalinen magneettistimulaatio TRD - terapeuttinen resistentti masennus TCA - trisykliset masennuslääkkeet UBI - ultraviolettiveren säteilytys keskushermosto - keskushermosto ECT - sähkökouristushoito

EFT - kehonulkoinen farmakoterapia

Omistettu opettajilleni - Aleksanteri Iljitš Nelsonille ja Vladimir Aleksandrovich Baturinille

ESIPUHE

Hoitoresistentin masennuksen kysymyksen esille ottaminen on mielenkiintoista, mutta kaukana yksinkertaisesta. Toisaalta tämän ongelman relevanssi on ollut pitkään kiistaton: lukuisten kirjallisten lähteiden (sekä kotimaisten että

Ja ulkomailla), terapeuttisesti resistentin masennuksen (TRD) esiintyvyys käytännössä lisääntyy vuosi vuodelta, mikä kiinnostaa yhä enemmän tutkijoita. Toisaalta huolimatta resistentin masennuksen hoidosta kertyneestä kokemuksesta tämän ongelman rajat ovat hyvin hämärät. Siten TRD:n kehittymisen mahdolliset mekanismit ovat vielä kaukana ratkaistua, ja tämän vaikean tilan diagnosointikriteerit löytävät enemmän kysymyksiä kuin vastauksia. Eivät aina onnistuneet yritykset selviytyä TRD:stä ovat synnyttäneet yli tusinaa antiresistenssimenetelmää, joista monista on jo tullut historiaa, ja ne menetelmät, jotka ovat säilyneet ja syntyvät uudelleen, joutuvat usein varautumaan nykyaikaisten todisteiden kanoniin -pohjainen lääketiede. Tämän kirjan painopiste on vastustuskyvyssä masennuksen kroonistumisen syynä. Masennuksen jakson klassikoiden kuvaus (luokitus, klinikka, diagnoosi) jäi tämän materiaalin ulkopuolelle, koska. Tälle päivälle on omistettu valtava määrä kirjallisuutta. Ainoat poikkeukset olivat nykyaikaisten masennuslääkkeiden farmakologiaa ja farmakokinetiikkaa koskevat kysymykset, mikä selittyy täysin sillä, että tämän alan tietämys antaa kunnollisen etumatkan TRD:n torjuntataktiikkojen valintavaiheessa. Emme asettaneet itsellemme tehtävää kirjoittaa tätä monografiaa täysimittaisen käytännön oppaan muodossa. Koska monet TRD:hen liittyvät ongelmat (syy-yhteys, kliiniset kriteerit, terapeuttiset taktiikat) ovat ratkaisemattomia, tämä kirja on enemmänkin suositus, ja se on sekoitus kirjallisuuskatsausta ja kirjoittajan omaa käytännön kokemusta.

Ja ohjeita tämän kirjan valmisteluun. Kirjoittaja arvostaa kaikkia tähän kirjaan liittyviä kriittisiä kommentteja ja toivoo, että tästä julkaisusta on jonkin verran apua lääkäreille vastustuskykyistä masennusta sairastavien potilaiden hoidossa.

Tavoitteen saavuttamiseksi sinun on mentävä

Honore de Balzac

OSA I terapeuttinen vastustuskyky

JA masennus

JOITAIN TILASTOJA

On hyvin tunnettu tosiasia, että masennustilojen kasvu kaikkialla maailmassa on ilmeistä. Tämän vahvistavia tilastoja annetaan monissa kirjallisissa lähteissä, ja jotta itseämme ei toistuisi, emme kirjoita uudelleen lukuja niin synkästä masennuksen dynamiikasta väestössä, vaan keskustelemme yksityiskohtaisemmin "meidän" ongelmastamme - vastustuskykyisestä. valtioita. Tässä on tietoja, jotka kiinnostavat meitä. Lukuisten kirjallisuuslähteiden mukaan nykyään suurin masennussairauksiin liittyvä ongelma on se, että huolimatta lukuisten uusien masennuslääkkeiden ilmestymisestä ja merkittävästä edistymisestä masennuksen kehittymisen biologisten mekanismien ymmärtämisessä, keskimäärin noin 30-60 % potilaat, joilla on masennuskirjon häiriöihin liittyvä patologia,

ovat resistenttejä meneillään olevalle tymoanaleptiselle (eli masennuslääke) hoidolle (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ei ole yllättävää, että pitkittyneen ja hoitoa vastustavan masennuksen eteneminen näiden lukujen perusteella on pitkään ollut vakava kliininen ongelma sekä maassamme että ulkomailla. Nykyään noin 60–75 %:lla potilaista, joilla on masennushäiriöitä hoidon jälkeen, on jäännösmerkkejä masennusoireista (C. Ballas, 2002), ja 5–10 %:lla tällaisista potilaista, vaikka niitä on toistuvasti yritetty saada masennuslääkkeitä, ei ole vaikutusta kaikki (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Usein käytetty termi "krooninen masennus" (käsite, joka risteää suurelta osin vastuksen kanssa) esiintyy jo noin 4 prosentilla koko väestöstä (O.D. Pugovkina, 2006), ja ajanjaksolla 1945-2000 pitkittyneiden masennusten kokonaismäärä. enintään kaksi vuotta kestävien määrä kasvoi 20 prosentista 45 prosenttiin (Rajoituskansallinen…, 1999). On kiistatonta, että terapeuttisesti vastustuskykyisten tilojen lisääntyminen aiheuttaa merkittäviä sosioekonomisia vaikeuksia paitsi potilaille myös yhteiskunnalle

yleisesti. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan merkittävästi kohonneet kustannukset masennuksen hoidossa johtuvat pääasiassa terapialle vastustuskykyisten muotojen lisääntymisestä käytännössä (J. M. Russell, 2004). Lisäksi masennuslääkkeiden (ja muiden antiresistenttien menetelmien) epäonnistunut käyttö masennukseen luo tilanteita, joita ei vain potilaiden, vaan myös lääkäreiden itsensä vaikea sietää. Muuten, pitkäaikaisesta masennuksesta kärsivien potilaiden itsemurhatekijöistä on tärkeä rooli heidän hoidon tehottomuudellaan.

TERAPEUTTISTEN KESTÄVIEN KÄSITE

Aluksi muistellaan resistenssin käsitettä yleisen patofysiologian näkökulmasta. Uskotaan, että resistenssi on elävän organismin biologinen perusominaisuus. Resistenssi ymmärretään organismin vastustuskyvyn asteena jollekin toiselle patogeeniselle tai opportunistiselle tekijälle, toisin sanoen se on biosysteemin yksilöllinen suojaava ja mukautuva vaste. Toleranssin käsite liittyy läheisesti resistenssiin, joka ilmenee tiettyjen entsyymien induktiona sekä reseptorien tiheyden vähenemisenä, joka johtuu lääkkeiden tuomisesta kehoon.

Terapeuttisesta lääkeresistenssistä on aina vaikea puhua, koska ongelma ei ole vielä kaukana ratkaisusta paitsi psykiatriassa, myös monilla muilla modernin lääketieteen aloilla. Lääkeherkkyyden moninaisuuden joukossa PFT-resistenssi on kuitenkin yleisimmin keskusteltu psykotrooppisten lääkkeiden farmakologisten ominaisuuksien vuoksi. Mutta tästä huolimatta psykiatrian terapeuttiselle resistenssille ei edelleenkään ole yleisesti hyväksyttyjä määritelmiä maassamme tai ulkomailla. Tästä syystä päätös psykotrooppisten lääkkeiden herkkyydestä sisältää tähän päivään asti huomattavan epävarmuuden. Syynä tähän on ilmeisesti liian hämärät tämän tilan tulkinnan rajat sekä suuri arsenaali terapeuttisen resistenssin käsitteen laadullisia ominaisuuksia psykiatrisessa käytännössä.

Lukuisista yrityksistä luonnehtia tätä tilaa, maamme yleisin mielipide (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) on seuraava:

terapeuttisesti resistenttejä psykiatrisia potilaita

nämä ovat niitä potilaita, jotka eivät koe odotettuja (ennustettuja) positiivisia muutoksia kliinisessä kuvassa riittävän aktiivisen (riittävän) PFT:n kanssa. Riittävä PFT puolestaan ​​ymmärretään yleisesti hoidon määräämiseksi olemassa olevien kliinisten indikaatioiden mukaisesti, toisin sanoen, kun on olemassa eriytetty lähestymistapa, joka perustuu oikeaan diagnoosiin käyttämällä määrättyjen psykotrooppisten lääkkeiden tehokasta annostusta.

HISTORIASTA MODERNIIHIN TERRAPEUTTISEN KESTÄVYN KRITEEReihin

Määrittele turbosuihkumoottori suoraan ilmiöksi, yrityksiä on tehty pitkään. Jo viime vuosisadan 70-luvun alussa (20 vuoden masennuslääkkeiden psykiatrisen käytännön perusteella) oli kertynyt laajaa kliinistä materiaalia joidenkin endogeenisten masennustilojen vastustuskyvystä masennuslääkehoitoon. 1970-luvun loppuun mennessä kirjallisuudessa käytettiin yhä enemmän termiä "hoitoresistentti masennus". Noin samaan aikaan tunnistettiin joukko niin sanottuja "pitkittyneitä masennustiloja", joihin kuului potilaita, joilla masennusoireet eivät kaikkien tunnettujen hoitomenetelmien käytöstä huolimatta hävinneet kokonaan. TRD:lle oli muitakin määritelmiä (tuollisessa ymmärryksessä): "pitkittyneet masennukset", "krooniset masennukset", "reversiibelit masennukset", "parantumattomat masennukset". Tuolloin masennusta pidettiin hoitoresistenttinä, jos sen kliiniset oireet kestivät yli vuoden. Kuitenkin jo tuolloin uskottiin, että käsitteet "resistenssi" ja "pitkäaikainen kulku" (masennuksen suhteen) eivät ole identtisiä, vaan erilaisia ​​​​biologisia prosesseja (puhumme tästä alla, koska nykyaikaiset näkemykset jakavat tämän näkökulman ). Vuonna 1986 WHO kuvaili TRD:tä "tilaksi, jossa vähintään kahden kuukauden hoito kahdella peräkkäisellä masennuslääkehoitojaksolla, joka oli riittävä tilaan, ei tuottanut toivottua tulosta".

Nykyaikaisten yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), masennusta pidetään vastustuskykyisenä, jos kahden sisällä