KORIŠTENJE PRISTUPA ZRAČENJU ZA DIJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE INTERVENCIJE

Trenutno interventna kardiologija zauzima vodeće mjesto među metodama učinkovito liječenje kardiovaskularne bolesti i pouzdano istiskuje tradicionalne strategije liječenja. Proširuju se indikacije za intervencije u bolesnika sa složenijom patologijom. Cilj ostaje nepromijenjen - postupak za pacijenta treba biti minimalno traumatičan. Postoji napredak u ovom smjeru.

Bit angiografskih postupaka je kateterizacija arterija i uvođenje u njih kontrastnog sredstva koje sadrži jod. Prije ulaska kontrastno sredstvo u arterijama srca ili drugih organa - tijekom dijagnostičkih postupaka (a tijekom terapijskih intervencija i provodnika, balon katetera, stentova) potrebno je prvo ući u složeni labirint arterijskog stabla i kroz njega doći do ušća željenih žila . To se obično radi kroz veliki femoralna arterija(desno ili lijevo) - ispod ingvinalnog nabora. Ova posuda je prikladna za kateterizaciju, koristi je velika većina rendgenskih kirurga.

Godine 1958. prvi put u svijetu učinjena je selektivna koronarna angiografija (dr. Mason Sones) femoralnim pristupom; 1977. prvi put je izvedena koronarna balon angioplastika (Andreas Gruentzig) također kroz femoralnu arteriju. Instrumenti (kateteri) za manipulaciju modelirani su tako da rade kroz bedro. S tim u vezi, formiran je stereotip - femoralni pristup je jedini i ništa više ne treba izmišljati.

Međutim, nakon intervencija često su uočena krvarenja s ubodnih mjesta. Bilo je slučajeva kada je zbog izražene tortuoznosti ilijačne arterije i abdominalne aorte ili ako su bili začepljeni, nije bilo moguće dovesti kateter do željene arterije, te su u takvim slučajevima koristili opasan translumbalni pristup (punktirani trbušna aorta kroz leđa dugom iglom).

Ovi su problemi potaknuli kreativne liječnike da potraže druge načine prodiranja arterijski krevet- kroz gornji udovi(Usput, prva rendgenska kirurška manipulacija 1929. godine izvedena je rukom dr. Wernera Forssmanna, koji je kroz kubitalnu venu uveo kateter u desno srce).
U početku je brahijalna arterija korištena kao alternativni pristup, no zbog visokog rizika od komplikacija povezanih s njezinom trombozom, krvarenjem iz nje i traumatizacijom brahijalnog živca, prešlo se na pristup preko radijalne arterije (1992.). Manipulacija novom metodom bila je otežana (arterija uska, kateter širok, česte su tromboze arterije nakon intervencije) pa je stoga njezina uporaba bila ograničena. S vremenom je načelo najmanje traumatičnosti stavljeno u prvi plan. Instrumenti su poboljšani, kateteri su postali manji u promjeru, razvijeni su setovi za izvođenje intervencija radijalnim pristupom, ova tehnika je počela dobivati ​​popularnost, au mnogim je klinikama radijalni pristup iz rezerve postao glavni, jer. imao prednosti u odnosu na bedreni.

Pristup snopu

Priprema prije intervencije: (klistir za čišćenje, brijanje ingvinalnih područja);

Količina ubrizganog anestetika (novokain, lidokain) 3-5 ml
Prosječno trajanje postupka (koronarna angiografija) je 15-20 minuta (skraćivanjem vremena hemostaze)
Vjerojatnost opasno krvarenje minimalan
Strogo mirovanje u krevetu: nije potrebno

Uz prednosti, pristup snopu ima i određene nedostatke koji ograničavaju njegovu apsolutnu upotrebu.
Najčešći problem je spazam radijalne arterije, pogotovo kada je kateter već u aorti. To ograničava liječnikove mogućnosti manipulacije i uzrokuje bol u ruci pacijenta. U tom smislu, tijekom punkcije profilaktički ubrizgavamo antispazmodični koktel (Nitroglicerin 200 mcg + Verapamil 5 mg + Heparin 2000 jedinica) u radijalnu arteriju.
Druga najčešća komplikacija je tromboza radijalne arterije. Ako je pacijent ispravno "određen" za pristup zračenju (vidi dolje), to neće biti popraćeno kliničke manifestacije arterijska insuficijencija šake, ali će u budućnosti otežati ili onemogućiti pacijentu ponovnu intervenciju kroz ovu radijalnu arteriju.
I još jedno pravilo (koje mi koristimo). Unatoč činjenici da pacijent ima dvije radijalne arterije (na desnoj i na lijevoj ruci), ako ju je nemoguće punktirati i kateterizirati s jedne strane, drugu ne koristimo, jer možda u budućnosti - jedina preostala radijalna arterija može se koristiti za izravno mjerenje krvnog tlaka tijekom kardiokirurških zahvata iu postoperativnom razdoblju.

Radijalni pristup neophodan je u bolesnika s teškim aterosklerotskim promjenama na trbušnoj aorti i arterijama donjih ekstremiteta, kao i kod pretilih bolesnika kojima je otežana punkcija i hemostaza femoralne arterije.

Shematski, protokol postupka koji se izvodi pristupom snopa:
1. Određivanje pulsacije na radijalnoj arteriji.
2. Provođenje Allen testa: stegnute su arterije - radijalna i ulnarna. Kada koža šake poblijedi, otvara se ulnarna arterija (radijalna arterija ostaje pritisnuta), dok bi se boja kože trebala vratiti za 10 sekundi. - nalaz je pozitivan, ako je dulje vrijeme blijeda, moguće je da se kod ovog bolesnika prokrvljenost šake odvija pretežno zahvaljujući radijalnoj arteriji, stoga je rizično koristiti radijalnu arteriju za pristup u ovaj slučaj.

Pred nama je pacijent kojem je prikazan rendgenski kirurški zahvat. Koju metodu preferirate?

1. Najoptimalniji koji može koristiti rendgenski kirurg (još bolje kada jednako dobro posjeduje oba pristupa).
2. Ako se ipak radi o zračenju, potrebno je striktno pridržavati se protokola (provođenje Allen testa, uvođenje antispastika).
3. Morate biti sigurni u kvalitetu alata, upotrijebite ga jednom.

Ranije smo radijalni pristup koristili u iznimnim slučajevima (ako femoralni nije bio moguć), a od 2005. ova metoda je postala glavna metoda kako za dijagnostičke postupke (98%) tako i za intervencije (93%), uključujući i one hitne.

U U zadnje vrijeme velika većina pacijenata dobro je svjesna modernim metodama dijagnostika i liječenje (zahvaljujući internetu, posebnim medicinskim programima na televiziji itd.).
Mnogi me traže da napravim koronarografiju ili stentiranje koronarne arterije kroz ruku.
Za većinu pacijenata, interventna intervencija kroz radijalnu arteriju, prema senzacijama, usporediva je s provođenjem intravenska infuzija u kubitalnu venu, što znači da je termin minimalno invazivan (minimalno invazivan) zahvat, koji nema veze s klasičnim principima velike kirurgije (anestezija, veliki površine rane, dugo postoperativno razdoblje i tako dalje.).

Vlasnici patenta RU 2463965:

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju. Odredite promjer grede i ulnarna arterija prema ultrazvuk. Izvedite Allenov test. Pri određivanju arterije promjera najmanje 1,6 mm, kao i pozitivan test Alen je izabran mrežni pristup provesti postupak. Ako se otkrije radijalna arterija promjera većeg od 1,6 mm i veća od ulne arterije, kao i pozitivan izravni test Allen bira radijalni pristup. U prisutnosti ulne arterije promjera većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allen testa, odabire se ulnarni pristup. Uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allenov test, za pristup se bira arterija s najboljom pulsacijom. Ako je nemoguće izvesti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup. UČINAK: Metoda omogućuje odabir optimalnog arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao i smanjenje broja komplikacija arterijskog pristupa. 4 tab., 5 ilustr., 3 pr.

Izum se odnosi na područje medicine i može se preporučiti za primjenu u kliničkoj praksi angiografskih laboratorija i kardioloških odjela.

Kardiovaskularne bolesti zauzimaju prvo mjesto u Rusiji među uzrocima smrti i invaliditeta ljudi zrele i starije dobi. Najčešće metode liječenja aterosklerotskih lezija koronarnih arterija, osim terapija lijekovima su koronarna premosnica (CABG) i rendgensko endovaskularno liječenje (1, 2). S obzirom na visoku učestalost ishemijska bolest bolesti srca (CHD), broj endovaskularnih dijagnostičkih i terapijskih zahvata koji se u našoj zemlji izvode godišnje, uključujući koronarografiju (CAG) i transluminalnu balon koronarnu angioplastiku (TBCA) sa stentiranjem, raste. Glavna zadaća liječnika koji izvodi endovaskularnu intervenciju je osigurati maksimalnu dijagnostičku vrijednost, sigurnost invazivnog pregleda i učinkovitost. medicinski postupak. Tradicionalno se dijagnostički CAG i TBCA izvode kroz femoralni arterijski pristup. Međutim, ova tehnika ima niz nedostataka: nakon postupka 18-24 sata, potrebno je pridržavati se strogih mirovanje 4-9% pacijenata nakon zahvata ima komplikacije s mjesta uboda u vidu krvarenja, hematoma, lažne aneurizme femoralne arterije, arteriovenskih fistula, retroperitonealnih hematoma i dr., što zahtijeva dodatni tretman, dovodi do kašnjenja otpusta bolesnika iz bolnice, kao i poskupljenja zahvata (3-5).

Dugo je vremena alternativa tradicionalnom pristupu kroz femoralnu arteriju (u slučaju teške tortuoznosti iliofemoralnog segmenta, njegove okluzivne lezije) bila uporaba aksilarne ili brahijalne arterije. Međutim, obje ove metode imaju niz značajnih nedostataka koji ograničavaju njihovu primjenu. Pristup kroz aksilarnu arteriju može se postići punkcijom ili kirurškom ekstrakcijom. Ova tehnika može biti povezano sa značajnim tehničkim poteškoćama i povećanom traumom. Ovo je zbog anatomske značajke, - vaskularni i živčanih snopova u aksilarnoj regiji nisu međusobno odvojene vezivnotkivnim septumom, za razliku od femoralne regije. U tom smislu, tijekom punkcije arterije, mehanička oštećenja periferni živci, kompresija živaca hematomima koji su nastali, što može dovesti do perifernih neurološki poremećaji. Kada se koristi pristup kroz brahijalnu arteriju, potrebno ju je kirurški izolirati, jer se posuda nalazi duboko u tkivima, što isključuje mogućnost korištenja metode punkcije.

Tehnološki napredak u razvoju medicinskih instrumenata doveo je do pojave novih endovaskularnih instrumenata poboljšanih performansi u kombinaciji s manjim veličinama. To je rezultiralo značajnim smanjenjem stope komplikacija na mjestu uboda tradicionalnim femoralnim pristupom i otvorilo nove mogućnosti pristupa drugim perifernim arterijama. Godine 1989. prvi je put za endovaskularnu intervenciju korišten radijalni arterijski pristup (LUAP) (6). Metoda je naširoko korištena u klinička praksa, budući da ima niz prednosti: mogućnost učinkovite hemostaze čak i pri uzimanju antikoagulansa i inhibitora receptora trombocitnog glikoproteina IIb/IIIa zbog površnog položaja radijalne arterije (7, 8). To rezultira vrlo niskom stopom hemoragijskih komplikacija (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Međutim, u 15-20% pacijenata zahvat se ne može izvesti putem LUAD-a zbog niza kliničkih i anatomskih razloga: negativan Allenov test, hipoplazija radijalne arterije, aberantna arterija, stenoza, jaka tortuoznost, arteriovenske fistule, izraženi spazam radijalne arterije, prethodne ozljede gornjih ekstremiteta, kirurška mastektomija, limfostaza, komplikacije punkcije radijalne arterije (11). Osim toga, radijalna arterija naširoko se koristi kao autoarterijski kanal tijekom CABG-a, a njezina kateterizacija tijekom intervencijskih intervencija čini arteriju neprikladnom za te svrhe.

Od 2001. godine u literaturi postoje izvještaji o uporabi ulnarnog arterijskog pristupa (LAAD) za intervencijske intervencije u različitim arterijskim bazenima (12-16), koji se koristi kao alternativa radijalnom pristupu. Predstavljena izvješća temelje se na malom broju opažanja, vjerojatno zbog veće tehničke složenosti tehnike.

Često je promjer radijalne (LuA) ili ulnarne arterije (LoA) malen. Mali promjer arterije stvara značajne poteškoće tijekom punkcije, umetanja i uklanjanja instrumenata, značajno povećava rizik od arterijskog spazma i naknadne okluzije pristupne arterije.

S obzirom na to, osoblje laboratorija za rendgenske endovaskularne metode dijagnoze i liječenja na izvanbolničkoj osnovi Znanstvenog dispanzerskog odjela Istraživačkog instituta za kardiologiju naz. A.L. Myasnikova je prva u Rusiji razvila i uvela u kliničku praksu tehniku ​​endovaskularnih intervencija punkcijom ulne arterije. Ova tehnika, u kombinaciji s tehnikom radijalnog pristupa, dobila je opći naziv "Operativni pristup kroz arterije podlaktice". Ova metoda se pokazala pogodnom, sigurnom i manje traumatičnom, s niskom incidencijom perifernih vaskularnih komplikacija. Ova metoda ne zahtijeva strogo mirovanje nakon pregleda bolesnika, kao kod femoralnog pristupa, što omogućuje raniju aktivaciju bolesnika i skraćuje duljinu njegovog boravka u bolnici. Pristup kroz arterije podlaktice izvodi se metodom punkcije, što eliminira potrebu za kirurškom izolacijom posude.

Zbog mogućnosti rane aktivacije bolesnika, ova metoda u većini slučajeva omogućuje ambulantno invazivne dijagnostičke studije, a terapijske endovaskularne intervencije uz kratkotrajnu hospitalizaciju. Osim toga, u nekim kliničkim situacijama ova tehnika je poželjnija zbog svojih prednosti u usporedbi s drugim gore opisanim metodama.

Cilj izuma bio je izraditi metodologiju za izbor najboljeg arterijskog pristupa za izvođenje dijagnostičkih i terapijskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama.

Ostvareni tehnički rezultat sastoji se u mogućnosti korištenja optimalnog arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao iu smanjenju broja komplikacija s arterijskog pristupa (sa 4-10% na 0,3-0,5% ).

Provedba metode.

Pravilan izbor arterijskog pristupa za izvođenje intervencijskih zahvata treba se temeljiti na procjeni niza dijagnostički značajnih pokazatelja dobivenih tijekom pregleda bolesnika:

Promjer radijalne arterije i ulne arterije,

Rezultati Allen testa.

Allenov test je najjednostavniji i najpouzdaniji način za procjenu funkcioniranja površinskog (pretežno formiranog od ulne arterije) i dubokog (pretežno formiranog od radijalne arterije) dlanova. Kada se jedna od arterija podlaktice koristi kao operativni pristup, obavezna je prisutnost funkcionalnih kolaterala na njoj, jer to će zaštititi ruku od ishemije u slučaju okluzije pristupne arterije, što se događa u 3-10% slučajeva (19-24).

Tehnika Allenovog testa: LuA i LoA se stežu istovremeno, pacijent nekoliko puta stisne šaku dok koža ne postane blijeda (ishemija), nakon čega se uklanja kompresija s ulnarne (izravni test) ili radijalne (reverzni test) arterije. Kada se unutar 8-10 sekundi vrati normalna boja ruke, zbog "uključivanja" kolateralnog krvotoka, test se smatra pozitivnim (normalnim), uz zadržavanje bljedila kože (ishemija) test se negativan.

Tehnika punkcije radijalne arterije.

Ruka je povučena u stranu za 30-45°, ispod zgloba je postavljen valjak, šaka je u položaju ekstenzije (70-90°) i adukcije (15°). Infiltracijska anestezija kože provodi se s 1-3 ml 2% otopine lidokaina preko palpabilne arterije 1-2 cm proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa. Arterija se punktira iglom otvorenog tipa promjera 21G do pojave pulsirajućeg krvotoka, zatim se kroz iglu uvede vodič promjera 0,021"" duljine 45 cm, napravi se kožni rez duž igle i ugrađuje se uvodnik promjera 5-6 Fr duljine 23 cm (slika 1). Kako bi se spriječio spazam arterije, 250 μg nitroglicerina intraarterijski se ubrizgava kroz uvodnik. Heparin se ubrizgava u uvodnik brzinom od 70 IU/kg tjelesne težine pacijenta u CAG i 100 IU/kg u TBCA. Tijekom postupka, uzimajući u obzir pokazatelje aktiviranog vremena zgrušavanja, provodi se dodatna intravenska primjena heparina. Na kraju postupka uvodnik se odmah uklanja i postavlja se aseptični zavoj pod pritiskom.

Značajke punkcije ulnarne arterije (slika 2).

Tehnika punkcije LoA u mnogočemu je slična tehnici punkcije LuA, a razlike su sljedeće:

Tijekom LoA punkcije šaka je u položaju ekstenzije (70°) i abdukcije (15-30°),

Zona punkcije arterije je 1-2 cm proksimalno od pisiformne kosti zapešća,

Igla tijekom punkcije treba biti usmjerena od medijalnog ruba zapešća prema lateralnom, kako bi se izbjegla trauma ulnarnog živca, koji se nalazi u istom neurovaskularnom snopu s ulnarnom arterijom, medijalno od potonje.

Za punkciju i kateterizaciju LoA i LuA koriste se specijalni setovi "Transradial Kit" "Cordis Jonson & Jonson" (SAD) i "Radiofocus" "Terumo" (Japan).

Slika br. 1 i br. 2. Slike prikazuju tehniku ​​punkcije ulnarne i radijalne arterije: a - položaj podlaktice i šake (pogled odozgo), b - anestezija tankom iglom i malom količinom anestetika, c - punkcija arterije, d - rez kože duž igle, uvođenje uvodnika, konačni prikaz, f - položaj podlaktice i šake (bočni pogled).

Punkcija femoralne arterije izvodi se prema općeprihvaćenoj metodi Seldingera (Seldinger).

Zbrinjavanje bolesnika nakon zahvata. U roku od 2 sata nakon završetka postupka, stanje zavoja prati liječnik ili medicinska sestra uz pregled mjesta uboda svakih 10-15 minuta. Kod izvođenja dijagnostičke CAG na ambulantnoj osnovi, pacijenti su otpušteni isti dan 2-3 sata nakon završetka postupka, pacijenti koji su bili podvrgnuti TBCA otpušteni su nakon 1-3 dana. Sljedećeg jutra svi su bolesnici podvrgnuti pregledu mjesta uboda uz palpaciju pristupne arterije i dupleks ultrazvučno skeniranje (USD) arterije u slučaju sumnje na komplikacije.

Dominantnom arterijom smatra se arterija podlaktice, koja premašuje promjer druge arterije za više od 0,33 mm (IF), što omogućuje korištenje ovojnice veće za 1 veličinu.

Vrijeme arterijske punkcije smatra se vrijeme od anestezije do umetanja uvodnika.

Ukupno vrijeme ispitivanja je vrijeme od početka anestezije do uklanjanja ovojnice i primjene zavoja pod pritiskom.

Izbor pristupa

1. Pristup snopu (za odabir pristupa potrebno je identificirati istovremenu prisutnost sljedećih indikatora):

Promjer radijalne arterije veći je od 1,6 mm i veći je od promjera ulnarne arterije;

Pozitivan (normalan) direktni Allenov test.

2. Pristup laktom (za odabir pristupa potrebno je identificirati istodobnu prisutnost sljedećih pokazatelja):

Promjer ulne arterije je veći od 1,6 mm i veći od promjera radijalne arterije);

Pozitivan (normalan) obrnuti Allenov test.

3. Uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allen test, za pristup se bira arterija s najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom.

4. Femoralni pristup - ako je nemoguće koristiti LUAD i LOAD.

U slučajevima kada su promjeri LuA i LoA približno isti, a Allenov test je pozitivan i u smjeru naprijed i unatrag, mora se uzeti u obzir niz dodatnih kriterija za odabir optimalnog mrežnog pristupa:

Dostupnost LuA i LoA za palpaciju, dobra pulsacija arterije,

Prisutnost anomalija u razvoju LuA i LoA,

Normalna razina bifurkacije arterije gornjeg ekstremiteta (u području lakta),

Prisutnost izraženih zavoja i plakova u LuA i LoA,

Prisutnost izraženih zavoja brahijalnih i / ili subklavijskih arterija,

Prisutnost hemodinamski značajne stenoze arterije subklavije,

Potreba za korištenjem alata promjera većeg od 7F.

Studija je obuhvatila 1600 bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, koji su od ožujka 2009. do svibnja 2011. podvrgnuti dijagnostičkoj koronarnoj angiografiji i PTCA sa stentiranjem koronarnih arterija različitim arterijskim pristupima na temelju laboratorija endovaskularnih metoda dijagnostike i liječenja NDO RKNPC. . Kliničke karakteristike bolesnika prikazane su u tablici 1.

Skupina LoAD uključivala je 299 (75%) muškaraca, skupina LuAD - 936 (78%). Prosječna dob bolesnika bila je 58±9 godina u skupini LOAD i 57±9 godina u skupini LuAD (p=0,2). Distribucija glavnih čimbenika rizika za CHD po skupinama nije se značajno razlikovala. Dijagnostička koronarografija i endovaskularno liječenje koronarnih arterija rađeno je prema općeprihvaćenim indikacijama (17, 18).

Dijagnostički CAG učinjen je u 331 (82,8%) bolesnika u skupini PAD i 1048 (87,3%) u skupini LuAD, TBCA - 176 (44%) odnosno 480 (40%) bolesnika. U skupini LOAD zahvat je učinjen ambulantno u 224 (56%) slučajeva, u skupini LUAD u 720 (60%) slučajeva. U 224 (56%) bolesnika u LOAD skupini zahvati su učinjeni preko 5F uvodnika, u 176 (44%) bolesnika preko 6F, u LUAD skupini u 708 (59%) odnosno 492 (41%) bolesnika. Vrijeme punkcije u skupini LOAD bilo je 2,6±1,1 min naspram 2,6±1,2 min u skupini LUAD, vrijeme fluoroskopije bilo je 5,5±5,2 min naspram 6,0±4,6 min, a ukupno vrijeme studija - 29,5±17,4 min naspram 30,9±16,8 min , odnosno (Tablica 2).

Uspješan završetak zahvata planiranim pristupom bio je kod 394 (98,5%) bolesnika u LOAD skupini i kod 1185 (98,8%) bolesnika u LUAD skupini. U LAD skupini 369 (92,3%) bolesnika podvrgnuto je koronarografiji desnim pristupom, 31 (7,7%) bolesnika podvrgnuto je koronarografiji lijevom ulnarnom arterijom, u LuAD skupini 1074 (89,5%) i 126 (10 , 5%), odnosno. Punkcija ulnarne arterije bila je neuspješna u 6 (1,5%) bolesnika: u 4 (1%) slučaja zbog razvoja izraženog spazma LoA, u 1 (0,3%) slučaju zbog nemogućnosti prolaska provodnika kroz izražen zavoj, u 1 (0,3%) nije uspjela punkcija arterije. U svim slučajevima zahvati su završeni alternativnim pristupima: lijevim radijalnim u 3 (0,8%) bolesnika, lijevim ulnarnim u 2 (0,5%) bolesnika i desnim femoralnim u 1 (0,3%) bolesnika. U skupini LUAD punkcija je bila neuspješna u 15 (1,2%) bolesnika: u 10 (0,8%) slučajeva zbog spazma LuA, u 2 (0,2%) slučaja zbog izraženog savijanja, u 3 (0,3%) slučaja zbog do nemogućnosti punkcije arterije. Zahvati su učinjeni u 9 (0,8%) bolesnika lijevim radijalnim pristupom, u 4 (0,3%) bolesnika lijevim ulnarnim pristupom i u 2 (0,2%) bolesnika desnim femoralnim pristupom.

Komplikacije i neželjeni učinci. LoA okluzija otkrivena je u našem istraživanju kod 1 (0,25%) bolesnika. Trećeg dana nakon koronarografije učinjen je kontrolni ultrazvuk zbog tegoba na bolove u podlaktici, utrnulost 4-5 prstiju i slabost šake do razine bifurkacije brahijalne arterije. Pacijent je dobio simptomatsku terapiju. Na kontrolnom ultrazvuku nakon 1,5 mjeseca utvrđeni su znakovi djelomične rekanalizacije tromba, na ultrazvuku nakon 3 mjeseca otkrivena je potpuna obnova protoka krvi. LuA okluzija je otkrivena u 8 (0,67%) bolesnika (p=0,6). U svim slučajevima, okluzije su dokumentirane ultrazvukom. U 7 (0,6%) bolesnika nije bilo kliničkih manifestacija, u 1 (0,08%) slučaju bol, parestezija u cijelom gornjem ekstremitetu i slabost ruke. Provedena je simptomatska terapija. Nakon 6 tjedana nije bilo kliničkih manifestacija, ultrazvukom je ostala LuA okluzija uz adekvatan protok krvi distalno od mjesta okluzije. Jedan (0,25%) bolesnik u skupini LOAD i 1 (0,08%) u skupini LuAD razvio je pulsirajući hematom (p=0,9).

LoA spazam javljao se mnogo rjeđe nego LuA spazam: u 12 (3%) bolesnika naspram 164 (13,7%), redom (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Nije utvrđena značajna ovisnost komplikacija i nuspojava o promjeru uvodnika i vrsti zahvata.

Klinički slučaj #1

Bolesnik L., 70 godina, s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, angine pektoris III FC, postinfarktne ​​kardioskleroze, ateroskleroze koronarnih arterija, arterijske hipertenzije II stupnja. Kako bi se razjasnio stupanj oštećenja koronarnog kreveta, planirano je napraviti koronarografiju. Na palpaciju se osjeća dobra pulsacija desne i lijeve radijalne arterije, ulnarske arterije su slabo palpirane. Allenov test naprijed i nazad bio je pozitivan na obje ruke. Ultrazvučni pregled arterija gornjih ekstremiteta nije rađen. Kao najčešće korišteni pristup odabrana je desna radijalna arterija.

Nakon punkcije desne radijalne arterije nije bilo moguće provući dugi (23 cm) uvodnik do kraja. Kontrolni angiogram otkrio je visoko polazište radijalne arterije (vjerojatno iz aksilarne arterije) i prisutnost spastičnog elementa. Nakon intraarterijske primjene 250 μg nitroglicerina i 2,5 mg izoptina postavljena je kratka ovojnica (11 cm). Nakon završetka CAG-a, kada je uvodnik uklonjen, ponovno se pojavio spazam koji sprječava njegovo uklanjanje. Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg i isoptina 5 mg uz jaku bol, uvodnik je uklonjen, međutim, kako se pokazalo, zajedno s intimom arterije, koja je čvrsto stezala uvodnik (slika 3). Intima je odrezana skalpelom. Na ranu je stavljen aseptični zavoj pod pritiskom. Pulsacija u distalnim dijelovima radijalne arterije je očuvana.

Na kontrolnom ultrazvuku nakon 18 sati uočen je okluzivni tromb u distalnoj trećini desne radijalne arterije, postoji visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg uda u razini pazuha.

Promjer desne radijalne arterije je 1,3-1,6 mm. Distalno od mjesta punkcije radijalna arterija anastomozira s velikim kolateralnim ogrankom iz bazena ulne arterije, što je bio razlog dobre pulsacije radijalne arterije u zoni punkcije prije zahvata. Istodobno, razina bifurkacije arterija lijevog gornjeg ekstremiteta nalazi se u području zavoja lakta, a promjer lijeve radijalne arterije je 2,2 mm.

Promjer arterije (cm) prema duplex skenu arterija ramenog obruča i gornjih udova:

Desni radijalni 0,13-0,15

Desni lakat 0,14-0,15

Lijevi radijal 0,22

Lijevi lakat 0,15

Stoga su se pri izboru lijeve radijalne arterije kao operativnog pristupa mogle izbjeći opisane poteškoće i komplikacije u vidu začepljene arterije.

Klinički primjer br. 2.

Pacijent S., 56 godina, s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, angine pektoris III FC, postinfarktne ​​kardioskleroze, arterijske hipertenzije III stupnja. Kako bi se razjasnio stupanj oštećenja koronarnog kreveta, planirano je napraviti koronarografiju. Palpacijom je utvrđena dobra pulsacija desne radijalne arterije. Izražena je i pulsacija desne ulne. Allenov test naprijed i nazad bio je pozitivan na obje ruke. U zaključku ultrazvučnog pregleda arterija gornjih ekstremiteta promjer samo radijalne arterije je 3,5 mm, a uočena je visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg ekstremiteta. S obzirom na veliki promjer desne radijalne arterije, operater je zanemario činjenicu visoke bifurkacije arterija i odabrao desnu radijalnu arteriju kao operativni pristup.

Prilikom vađenja katetera nakon selektivne koronarografije lijeve koronarne arterije razvila se izražena bolna reakcija u desnoj ruci. Kontrolni angiogram otkrio je visoku bifurkaciju arterija u razini aksile i izražen spazam aberantne radijalne arterije, koja, čvrsto obavijajući dijagnostički kateter, nije propuštala kontrast u distalni dio radijalne arterije (Sl. 4a). Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg na pozadini boli, dijagnostički kateter je uklonjen iz arterije. Tijekom kontrolne angiografije vizualizira se radijalna arterija kroz uvodnik s fenomenima izraženog spazma u velikom opsegu (slika 4b). Odlučeno je da se suzdrži od prolaska desnog dijagnostičkog katetera kroz radijalnu arteriju. Selektivna koronarna angiografija desne koronarne arterije učinjena je dodatnim desnim femoralnim pristupom.

Značajno je da oba angiograma vizualiziraju ulnarnu arteriju, velikog kalibra i bez prisutnosti elemenata spazma (slika 4). To sugerira da bi se pri odabiru prave ulne arterije kao operativnog pristupa pregledu mogle izbjeći opisane tehničke poteškoće, traumatizacija arterije i izražena bolna reakcija kod bolesnika. Osim toga, ne bi bilo potrebno koristiti drugi operativni pristup kroz femoralnu arteriju da bi se studija završila u cijelosti.

Klinički slučaj #3

Bolesnik K., 69 godina, s dijagnozom koronarne arterijske bolesti, angine napora II FK, arterijske hipertenzije III stupnja. Kako bi se razjasnio stupanj oštećenja koronarnog kreveta, planirano je napraviti koronarografiju. Na palpaciji, dobro pulsiranje desne radijalne arterije određeno je lokalno u području predložene punkcije, ali proksimalno, pulsiranje je oštro oslabljeno. Pulsacija ulne arterije bila je slabije izražena, ali dovoljna za punkciju. Allenov test naprijed i nazad bio je pozitivan na obje ruke. Ultrazvuk arterija gornjih udova (promjer arterija, cm):

Desno radijalno 0,17

Desni lakat 0,17

Lijevi radijal 0,13

Lijevi lakat 0,15;

Kao arterijski pristup odabrana je desna ulnarna arterija.

Nakon koronarografije učinjen je angiogram arterija podlaktice ulnarnim arterijskim pristupom, koji je pokazao reducirani presjek radijalne arterije u distalnoj trećini minimalnog promjera 0,60-0,75 mm, proksimalno i distalno od reduciranog presjeka. , promjer arterije bio je 1,74 mm (slika 5).

Time su spriječene tehničke poteškoće, ozljede abnormalne arterije i moguće komplikacije.

Književnost

Metoda odabira arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, koja se sastoji u određivanju promjera radijalne i ulnarne arterije prema podacima ultrazvuka i provođenju Allen testa, pri određivanju arterije promjera pri najmanje 1,6 mm, kao i pozitivan Allenov test, odaberite promptni pristup zahvatu: ako se otkrije radijalna arterija promjera većeg od 1,6 mm i veća od lakatne arterije, kao i pozitivan izravni Allenov test, odabran je radijalni pristup; u prisutnosti ulnarne arterije promjera većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allenovog testa, odabire se ulnarni pristup; uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allen test, za pristup se bira arterija s najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom; ako je nemoguće izvesti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup.

Izum se odnosi na kirurgiju i može se primijeniti na izbor taktike kirurškog liječenja kroničnog pankreatitisa kompliciranog trombozom portalne vene.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju

Kao i kod venskog pristupa, arterijski pristup koriste se u razne svrhe:
za intraarterijsku transfuziju krvi;
tijekom arterijske kateterizacije.

Za intraarterijsku infuziju koristiti krvne žile najbliže srcu. Intraarterijska transfuzija krvi tehnički je teža od intravenske. Osim toga, moguće su komplikacije u obliku oštećenja i tromboze arterijskih debla. Kao rezultat toga, ova metoda trenutno nije široko korištena.

Indikacije:
klinička smrt zbog masivnog nenadoknađenog gubitka krvi;
terminalno stanje s šokovima bilo koje etiologije (BP je 60 mm Hg i niže);
nema pristupa venama.

Prednosti. Ovaj pristup omogućuje transfuziju dovoljne količine transfuzijskog medija u vaskularni krevet u najkraćem mogućem vremenu. Izravna opskrba krvlju cerebralnih i koronarnih žila. Refleksna stimulacija srčane aktivnosti. Osim toga, treba napomenuti da je promjer igala u arterijskom pristupu puno manji nego u venskom pristupu.

Arterijska punkcija

Potreba za ovom manipulacijom javlja se kada:
uzimanje uzoraka arterijske krvi;
izravna registracija arterijskog tlaka;
uvođenje kontrastnih sredstava u slučajevima pojedinih metoda ispitivanja.
Najčešće korištena punkcija radijalnih i femoralnih arterija.

Punkcija radijalne arterije

Koristi se najčešće, budući da se u ovom slučaju, čak i uz kršenje cirkulacije krvi u radijalnoj arteriji, dotok krvi u ruku obično ne mijenja. Prije punkcije potrebno je uvjeriti se da ulnarna arterija i njezine anastomoze s palmarnim lukom normalno funkcioniraju – Allenov test adekvatnosti kolateralne cirkulacije: prstima stisnu ulnarnu i radijalnu arteriju tako da krv otječe kroz vene iz ruke i ona poblijedi. Od pacijenta se traži da nekoliko puta stisne i otpusti ruku. U ovom slučaju dlan dobiva smrtno blijedu nijansu. Ulnarna arterija se oslobađa, a uz dovoljnu kolateralnu cirkulaciju, unatoč stegnutoj radijalnoj arteriji, normalna boja kože se uspostavlja nakon 5-10 sekundi. Ako se tijekom tog vremena boja šake ne vrati u prvobitnu boju, Allenov test se smatra negativnim, što ukazuje na okluziju radijalne arterije.

Anatomija. Radijalna i lakatna arterija ogranci su brahijalne arterije i opskrbljuju šaku krvlju kroz površinski i duboki luk dlana. Radijalna arterija nalazi se duž bočnog ruba podlaktice, palpira se na zapešću na distalnom kraju radijusa. Ovdje je pokriven samo fascijom i kožom.

Napredak bušenja. Ruka je savijena u zglobu šake, postavljena na valjak i određena je pulsacija arterija. Koža i potkožno tkivo se infiltriraju otopinom anestetika, jer je arterijska punkcija bolan postupak za pacijenta. Anestezija također uklanja grč arterija. Posuda je fiksirana između kažiprsta i srednjeg prsta, igla je umetnuta u proksimalnom smjeru pod kutom od 45 ° u odnosu na vodoravnu ravninu. Uz polagani pristup arteriji, postoji osjećaj pulsiranja prijenosa. Igla se pomiče sve dok se ne pojavi krv. Iskusniji liječnik može probušiti arteriju pod pravim kutom, što smanjuje traumu arterije. Prisutnost igle u arteriji označena je ulaskom grimizne pulsirajuće krvi u špricu.

Punkcija femoralne arterije

Anatomija. Femoralna arterija nastavak je trupa vanjske ilijačne arterije. Arterija prelazi sredinu linije povučene od spine ilijake anterior superior do pubičnog zgloba. Medijalno od arterije nalazi se femoralna vena, obje žile prolaze zajedno u Scarpovom trokutu.

Napredak bušenja. Femoralna vena je punktirana na pupartnom ligamentu (ingvinalnom). Koristite veliku iglu promjera 1,2 mm.

Za udobnost manipulacija igla se stavlja na štrcaljku. Srednji i kažiprst lijeve ruke ispituju pulsiranje stijenke krvnog suda. Igla se uvodi između prstiju rezom prema dolje kako bi se izbjeglo probijanje suprotne stijenke i usmjerava pod blagim kutom u odnosu na kožu. Čim igla prodre u lumen arterije, krv pod jakim pritiskom ulazi u špricu. Nakon toga se štrcaljka odvaja i pristupa se daljnjim potrebnim mjerama (transfuzija, kateterizacija).

Ispitivanje kompresije- pritisak na glavu bolesnika koji sjedi uzrokuje bol; koristi se za otkrivanje suženja vertebralnih foramena ili kompresije zglobnih površina.

Test napetosti intervertebralnog foramena (test distrakcije)- kada se vrat povuče prema gore, smanjuje se bol uzrokovana kompresijom korijena.

Test kompresije intervertebralnog foramena - manevar prskanja- pasivno rotirajte i savijte vrat na zahvaćenu stranu, pritisnite na glavu. Ako se bol reproducira zračenjem niz ruku, to ukazuje na povredu korijena. Zračenjem u lopatičnu regiju može biti zahvaćen fasetni zglob. Ako se sumnja na prijelom ili nestabilnost u vratnoj kralježnici, ovaj test se ne radi.

Test pritiska na ramenu- liječnik pritišće jedno rame i okreće pacijentovu glavu u suprotnom smjeru. Kada se korijen stisne, bol se pojačava ili se mijenja osjetljivost.

Test insuficijencije vertebralne arterije- pacijent je u ležećem položaju, liječnik pritišće pacijentovo rame u kaudalnom smjeru, drugom rukom okreće glavu u suprotnom smjeru. Test je pozitivan ako kompresija živca uzrokuje bol ili insuficijencija vertebralne arterije uzrokuje vrtoglavicu, tinitus ili nistagmus.

Nailen-Baran test (za diferencijalnu dijagnozu benigne i položajne vrtoglavice): pacijent u sjedećem položaju zabacuje glavu unazad pod kutom od 45 °, zatim se pomiče u potrbuški položaj. Test se ponavlja okretanjem zabačene glave prvo ulijevo, zatim udesno, zatim se vrši savijanje, ponavljajući test. Klinički simptomi se pažljivo bilježe, uključujući latenciju nistagmusa, trajanje, smjer i iscrpljenost.

Ispitivanje povremene boli- bolesnik podiže, abducira i okreće obje ruke prema van, zatim brzo steže i otpušta šake. S pogoršanjem opskrbe krvlju, bol se pojavljuje nakon nekoliko sekundi (normalno, bol se pojavljuje nakon 1 minute).

Test gornjeg torakalnog izlaza- pacijent abducira ruku što je više moguće, dok se puls na radijalnoj arteriji smanjuje.

Adsonov test (Adson)- pretraga kojom se utvrđuju poremećaji cirkulacije u sindromu gornjeg torakalnog izlaza. Liječnik kontrolira puls na radijalnoj arteriji, pacijentova ruka se uvlači, ispružuje i rotira prema van. Pacijent gleda prema pregledanoj ruci i duboko diše. Kada se subklavijska arterija komprimira prednjim skalenskim mišićem, utvrđuje se slabljenje ili prestanak pulsiranja radijalne arterije, moguća je pojava vaskularne buke u supraklavikularnoj regiji.

Kostoklavikularni test- pacijent povlači ramena prema dolje i natrag, dok se čuje šum iznad ključne kosti ili slabljenje pulsa na arteriji radijal.

Lhermitteov simptom- bolesnik sjedi, s pasivnim nagibom glave prema naprijed i istovremenom fleksijom u zglobovima kuka, može se javiti jaka bol i osjećaj strujanja duž kralježnice, što ukazuje na iritaciju dura mater.

De Kleinov znak- s prisilnim okretima i naginjanjem glave, mogu se pojaviti osjećaji vrtoglavice, mučnine, buke u glavi s interesom vertebralne arterije.

Simptom Fentz- fenomen "kose" rotacije. Nagnite glavu prema naprijed, ako se javlja bol kada se glava okreće u oba smjera, to ukazuje na prisutnost trljajućih spondiloznih izraslina susjednih kralježaka.

Simptom Neri- s aktivnim i pasivnim nagibima glave prema naprijed javlja se bol u području zahvaćenog korijena.

Berchijev test- pacijent sjedi na stolici, liječnik, stojeći iza, fiksira donju čeljust dlanovima i isteže vratnu kralježnicu. Ako se time promijeni priroda i intenzitet buke u uhu ili glavi, bol u vratu, onda to ukazuje na "interes" vratne kralježnice.

Na sindrom iritabilne vertebralne arterije postoji zamagljen vid, glavobolja, paraakuzija, nepodnošljivost buke i jakog svjetla, vrtoglavica pri okretanju glave, mučnina, palpitacije, promjene osjeta pri okretanju i naginjanju glave te pri istezanju prema Birchiju.

Na sindrom prsnog izlaza postoji suženje lumena subklavijske arterije (popraćeno ishemijom), s okluzijom vene - oticanje ekstremiteta, širenje površinskih vena, tromboza. Do kompresije brahijalnog pleksusa dolazi cervikalnim rebrom, fibroznim ligamentom, skalenskim mišićima ili izduženim poprečnim nastavkom C7 kralješka. Razvija se slabost mišića ramena i podlaktice, hipoestezija u zoni inervacije ulnarnog živca na šaci i podlaktici.

Hiperredukcijski test- kada se ruka abducira za 180 ° s vanjskom rotacijom, određuje se pulsiranje na radijalnoj arteriji.

Alenin test- pacijent malo stisne ruku u šaku, liječnik stisne radijalnu i ulnarnu arteriju. Pacijent otvara ruku, liječnik oslobađa ulnarnu arteriju. Uz opstrukciju distalnog dijela arterije, ruka ostaje blijeda.

Tsykunov M.B. i dr. Ispitivanje tijekom rehabilitacije bolesnika s ozljedom leđne moždine // Rehabilitacija bolesnika s traumatskom bolešću leđne moždine / Ed. izd. G.E. Ivanova i drugi - M., 2010. S. 295-297.