MEDIASTINUM ORGANŲ TOPOGRAFIJA

Šio vadovėlio tikslas – apibūdinti santykinę krūtinės ertmės organų padėtį, išryškinti topografines ypatybes, kurios yra svarbios klinikinei diagnozei nustatyti, taip pat pateikti idėją apie pagrindines tarpuplaučio organų chirurgines intervencijas.

MEDISTINUM – ​​krūtinės ertmės dalis, esanti tarp krūtinės ląstos slankstelių už nugaros, krūtinkaulio priekyje ir dviejų tarpuplaučio pleuros sluoksnių iš šono. Viršuje tarpuplautį riboja viršutinė krūtinės anga, o apačioje – diafragma. Šios erdvės tūris ir forma keičiasi kvėpuojant ir dėl širdies susitraukimo.

Siekiant palengvinti atskirų organų santykinės padėties apibūdinimą skirtingose ​​tarpuplaučio dalyse, įprasta jį suskirstyti į dalis. Be to, dėl to, kad tarp šių dalių nėra objektyvių anatominių ir fiziologinių ribų, skirtinguose literatūros šaltiniuose tai daroma skirtingai.

Kai kuriuose sisteminės ir topografinės anatomijos vadovėliuose išskiriami du tarpuplaučiai: priekinis ir užpakalinis. Riba tarp jų yra priekinė plokštuma, nubrėžta per plaučių šaknį.

Chirurgijos vadovėliuose galite rasti tarpuplaučio padalijimą į dešinę ir kairę. Pabrėžiama, kad vyrauja veninės kraujagyslės greta dešinės tarpuplaučio pleuros, o arterinės kraujagyslės – prie kairiosios.

Pastaruoju metu anatominėje ir klinikinėje literatūroje dažniausiai aprašomi krūtinės ląstos organai, susiję su viršutine ir apatine tarpuplaučiu; paskutinis, c. savo ruožtu skirstomas į priekinę, vidurinę ir užpakalinę. Šis skirstymas atitinka naujausią tarptautinės anatominės nomenklatūros redakciją ir sudaro šio metodinio vadovo medžiagos pateikimo pagrindą.

VIRŠUTINIS SEDUS (mediastinum superior) – tarpas, esantis tarp dviejų tarpuplaučio pleuros sluoksnių ir viršuje apribotas viršutine krūtinės ląstos anga, apačioje plokštuma, nubrėžta tarp krūtinkaulio kampo ir ketvirtojo krūtinės slankstelio apatinio krašto.

Pagrindinė viršutinio tarpuplaučio struktūra yra aortos lankas (arcus aonae), prasidedantis antrojo dešiniojo krūtinkaulio sąnario lygyje, pakyla apie 1 cm į viršų, lanku pasilenkia į kairę pusę ir nusileidžia iki krūtinkaulio lygio. Ketvirtas krūtinės slankstelis, kur tęsiasi į nusileidžiančiąją aortos dalį.Nuo išgaubtos aortos lanko pusės prasideda trys stambios kraujagyslės (1,2 pav.).

1. Brachiocefalinis kamienas (truncus brachiocephalicus) – nueina antrojo šonkaulio kremzlės viršutinio krašto lygyje ir pakyla į dešinįjį krūtinkaulio sąnarį, kur dalijasi į dešiniąją bendrąją miego ir poraktinę arterijas.

2. Kairioji bendroji miego arterija (a.carotis communis sinistra) – kilusi į kairę nuo brachiocefalinio kamieno, eina į kairįjį sternoclavicular sąnarį ir toliau tęsiasi į kaklą.

3. Kairioji poraktinė arterija (a.subclavia sinistra) – iš savo ištakos per viršutinę ląstelės angą išeina į kaklą.

Šios struktūros yra priekyje ir dešinėje aortos lanko pusėje:

Užkrūčio liauka (timus), susidedanti iš dviejų skilčių ir atskirta nuo krūtinkaulio manbrio retrosternine fascija. Vaikams liauka pasiekia maksimalų dydį, o po to patiria involiuciją.Kai kuriais atvejais viršutinė užkrūčio liaukos riba gali pereiti ant kaklo, apatinė - priekinėje tarpuplaučio dalyje;

Brachiocefalinės venos (vv. brachiocephalicae) – guli už užkrūčio liaukos. Šios kraujagyslės susidaro apatinėje kaklo dalyje dėl vidinių jungo ir poraktinių venų santakos. Kairioji brachiocefalinė vena yra tris kartus ilgesnė už dešinę ir kerta viršutinį tarpuplautį iš viršaus į apačią, iš kairės į dešinę. Dešiniajame krūtinkaulio krašte, pirmojo šonkaulio kremzlės lygyje, brachiocefalinės venos susilieja, todėl susidaro viršutinė tuščiosios venos;

Viršutinė tuščioji vena (v. cava superior) – nusileidžia dešiniuoju krūtinkaulio kraštu į antrąjį tarpšonkaulinį tarpą, kur patenka į perikardo ertmę;

Dešinysis freninis nervas (n. phrenicus dexter) – patenka į viršutinį tarpuplautį tarp dešinės poraktinės venos ir arterijos, nusileidžia išilgai brachiocefalinės ir viršutinės tuščiosios venos šoninio paviršiaus, o tada guli priešais plaučių šaknį;

Brachiocefaliniai limfmazgiai (nodi lymphatici brachiocephalici) – esantys priešais to paties pavadinimo venas, surenka limfą iš užkrūčio liaukos ir skydliaukės, perikardo.

Aortos lanko priekyje ir kairėje yra:

Kairioji viršutinė tarpšonkaulinė vena (v. intercostalis superior sinistra), surenka kraują iš trijų viršutinių tarpšonkaulinių tarpų ir teka į kairiąją brachiocefalinę veną;

Kairysis freninis nervas (n. phrenicus sinister) – patenka į viršutinį tarpuplautį tarp kairiosios bendrosios miego ir poraktinės arterijų, iš užpakalio kerta kairiąją brachiocefalinę veną, o tada guli priešais plaučių šaknį;

Kairysis klajoklis nervas (n.vagus sinister) yra greta aortos lanko ir susikerta su freniniu nervu, esančiu už jo.

Už aortos lanko yra: - trachėja - eina vertikalia kryptimi, šiek tiek nukrypdama į dešinę nuo vidurio linijos. Ketvirtojo krūtinės ląstos slankstelio lygyje trachėja dalijasi į du pagrindinius bronchus;

Stemplė (stemplė) tiesiogiai liečiasi su dešiniąja tarpuplaučio pleura, esančia už trachėjos ir prieš slankstelių kūnus, nuo kurių ją skiria priešslankstelinė fascija ir intratorakalinė fascija;

Dešinysis klajoklis nervas (n. vagus dexter) – patenka į viršutinę tarpuplaučio dalį prieš poraktinę arteriją, kurios apatiniame krašte iš i-osios kyla dešinysis pasikartojantis gerklų nervas. Tada n.vagus už brachialinės venos artėja prie šoninės trachėjos sienelės, išilgai kurios eina į plaučių šaknį;

Kairysis recidyvuojantis gerklinis nervas (n. laryngeus recarrens sinister) – prasideda nuo klajoklio nervo, pirmiausia iš apačios linksta aplink aortos lanką, o po to pakyla iki kaklo griovelyje tarp trachėjos ir stemplės. Gerklų nervo sudirginimas su aortos lanko aneurizma arba sifiliniu jos sienelės pažeidimu paaiškina tokių pacientų užkimimą ir ilgalaikį sausą kosulį. Panašūs simptomai taip pat gali būti stebimi sergant plaučių vėžiu, nes padidėję limfmazgiai dirgina nervą.

Krūtinės latakas (ductus thoracius) – eina į kairę nuo stemplės ir kaklo srityje įteka į kairįjį venų kampą (vidinės jungo ir poraktinės venų jungtis);

Paratrachėjiniai limfmazgiai (nodi lymphatici paratracheales) – išsidėstę aplink trachėją ir surenka limfą iš viršutinių ir apatinių tracheobronchinių limfmazgių.

PRIEKINĖ MEDIASTINUM (mediastinum anterior) – esanti priekyje perikardo ir viršuje apribota plokštuma, jungiančia krūtinkaulio kampą su apatiniu ketvirtojo krūtinės slankstelio kūno kraštu, apačioje diafragma, priekyje – krūtinkaulio. Be birių pluoštų, jame yra:

Perirudinaliniai limfmazgiai (nodi lymphatici parasternales) – išsidėstę palei a. thoracica interna ir limfos surinkimas iš pieno liaukos (vidutinis apatinis kvadrantas), priekinės šoninės pilvo sienos viršutinio trečdalio, priekinės krūtinės sienelės giliųjų struktūrų ir viršutinio kepenų paviršiaus;

-
viršutiniai diafragminiai limfmazgiai (nodi lymphatici superiores) – yra išsidėstę xifoidinio proceso pagrindu ir surenka limfą nuo viršutinio kepenų paviršiaus ir priekinės diafragmos dalies.

SU
MEDIASTINUM (mediastinum medium) – apima perikardą, dešinįjį ir kairįjį freninius nervus, perikardo diafragmines arterijas ir venas.

Perikardas (perikardas) - susideda iš dviejų sluoksnių: išorinio - pluoštinio (pericardium fibrosum) ir vidinio - serozinio (pericardium serosum). Savo ruožtu serozinis perikardas yra padalintas į dvi plokšteles: parietalinę plokštelę, iš vidaus išklojančią pluoštinį perikardą, ir visceralinę plokštelę, dengiančią kraujagysles ir širdį (epikardą). Laisva erdvė tarp dviejų perikardo serosumo plokštelių vadinama perikardo ertme ir paprastai užpildyta nedideliu kiekiu serozinio skysčio.

Perikarde yra šios struktūros.

Širdis (cor), kuri yra projektuojama ant priekinio krūtinės paviršiaus tarp keturių taškų, esančių: pirmasis - dešiniojo trečiojo šonkaulio kremzlės lygyje, 1 - 1,5 centimetro atstumu nuo krūtinkaulio krašto; antrasis - kairiojo trečiojo šonkaulio kremzlės lygyje, 2 - 2,5 centimetro atstumu nuo krūtinkaulio krašto; trečiasis - dešiniojo šeštojo krūtinkaulio sąnario lygyje ir ketvirtas - penktajame tarpšonkauliniame tarpelyje 1 - 1,5 centimetro atstumu į vidų nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos.

Kylančioji aortos dalis (pars ascendens aortae) – prasideda nuo kairiojo skilvelio trečiojo šonkaulio kremzlės lygyje į kairę nuo krūtinkaulio, pakyla iki antrojo šonkaulio kremzlės, kur, išėjus iš perikardo. ertmę, ji tęsiasi į aortos lanką (3 pav.).

Apatinis viršutinės tuščiosios venos segmentas, kuris, patekęs į perikardą 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje, baigiasi dešiniajame prieširdyje.

Plaučių kamienas (truncus pulmonalis) – prasideda nuo dešiniojo skilvelio ir eina iš dešinės į kairę, iš priekio į galą. Šiuo atveju kamienas pirmiausia yra į veną, o po to šiek tiek į kairę nuo kylančiosios aortos. Už perikardo, žemyn nuo aortos lanko, yra plaučių kamieno išsišakojimas (bifurcatio trunci pulmonalis). Šioje vietoje prasidedančios plaučių arterijos nukreipiamos į plaučių vartus. Šiuo atveju kairioji plaučių arterija eina prieš nusileidžiančiąją aortą, dešinė - už viršutinės tuščiosios venos ir kylančiosios aortos. Plaučių kamieno bifurkacija yra sujungta su apatiniu aortos lanko paviršiumi arterinio raiščio, kuris vaisiui yra veikiantis kraujagyslė - arterinis (botalinis) latakas, pagalba.

Plaučių venos (vv. pulmonales) – patenka į perikardo ertmę netrukus po to, kai išeina iš plaučių stuburo ir baigiasi kairiajame prieširdyje. Šiuo atveju dvi dešinės plaučių venos praeina užpakalinės viršutinės tuščiosios venos, o dvi kairiosios – ventraliai į nusileidžiančiąją aortą.

Viduriniame tarpuplautyje esantys freniniai nervai eina atitinkamai tarp dešinės ir kairės vidurinės pleuros vienoje pusėje ir perikardo kitoje. Nervai lydi perikardo freninius kraujagysles. Arterijos yra vidinių krūtinės ląstos arterijų šakos, venos yra intakai w. ihoracicae, internae. Pagal tarptautinę anatominę nomenklatūrą perikardo ertmėje išskiriami du sinusai:

Skersinis (sinus transversus), iš priekio ribojamas aortos ir plaučių kamieno, iš užpakalinės kairiojo prieširdžio, dešinės plaučių arterijos ir viršutinės tuščiosios venos (4 pav.);

Įstrižinė (sinus obliquus), iš priekio apribota kairiojo prieširdžio, iš užpakalinės serozinio perikardo parietalinės plokštelės, iš viršaus ir iš kairės kairiosios plaučių venos, apačioje ir iš dešinės apatinės tuščiosios venos (5 pav.).

Klinikinėje literatūroje aprašomas trečiasis perikardo sinusas, esantis jo priekinės sienelės sandūroje su apatine.

UŽPAKALINIS MEDISTINIS (mediastinum posierius) – iš galo apribotas penkto – dvylikto krūtinės ląstos slankstelių kūnais, iš priekio – perikardo, iš šono – tarpuplaučio pleuros, apačioje – diafragmos, viršuje – plokštumos, jungiančios krūtinkaulio kampą su apatiniu kraštu. ketvirtojo krūtinės ląstos slankstelio. Pagrindinė užpakalinio tarpuplaučio struktūra yra nusileidžianti aorta (pars desdendens aortae), kuri pirmiausia yra kairėje slankstelių kūnų pusėje, o paskui pasislenka į vidurio linija(6 pav.). Iš besileidžiančios aortos išeina šie kraujagyslės:

Perikardo šakos (rr. pericardiaci) – aprūpina krauju į užpakalinę perikardo dalį;

Bronchų arterijos (aa. bronchioles) – aprūpina krauju bronchų sienelę ir plaučių audinį;

Stemplės arterijos (aa.oesophageales) – aprūpina krauju krūtinės ląstos stemplės sienelę;

tarpuplaučio šakos (rr. Mediastinales) – aprūpina krauju tarpuplaučio limfmazgius ir jungiamąjį audinį;

Užpakalinės tarpšonkaulinės arterijos (aa. inrercosiales posreriores) – praeina tarpšonkaulinėse erdvėse, aprūpina krauju nugaros, nugaros smegenų odą ir raumenis, anastomozuoja su priekinėmis tarpšonkaulinėmis arterijomis;

Viršutinė freninė arterija (a. phrenica superior) – šakos viršutiniame diafragmos paviršiuje.

Šios struktūros yra aplink besileidžiančią aortą.

Dešinysis ir kairysis pagrindiniai bronchai (bronchus principalis dexter et sinister) - prasideda nuo trachėjos išsišakojimo ketvirtojo krūtinės slankstelio apatinio krašto lygyje. Kairysis pagrindinis bronchas nukrypsta 45° kampu vidurinės plokštumos atžvilgiu ir yra nukreiptas už aortos lanko į plaučių kaklą. Dešinysis pagrindinis bronchas kyla iš trachėjos 25° kampu vidurinės plokštumos atžvilgiu. Jis yra trumpesnis už kairįjį pagrindinį bronchą ir didesnio skersmens. Ši aplinkybė paaiškina žymiai dažnesnį svetimkūnių patekimą į dešinįjį bronchą, palyginti su kairiuoju.

Stemplė (esophageus) – pirmiausia yra už kairiojo prieširdžio ir į dešinę nuo besileidžiančios aortos. Apatiniame tarpuplaučio trečdalyje stemplė kerta aortą priekyje, juda iš jos į kairę pusę ir yra apibrėžta stemplės trikampyje, kurio ribos yra: priekyje perikardo, gale - nusileidžiančioji dalis. aortos, žemiau – diafragmos. Stemplės priekiniame ir užpakaliniame paviršiuose yra stemplės rezginys (plexus oesophagealis), kurio formavime dalyvauja du vagus nervai, taip pat simpatinio kamieno krūtinės ląstos ganglijų šakos.

Rentgeno ir endoskopiniai tyrimai atskleidžia daugybę krūtinės ląstos stemplės susiaurėjimų, susijusių su artima jos sienelės sąveika su kaimyniniais organais. Vienas jų atitinka aortos lanką, kitas – stemplės sankirtą su kairiuoju pagrindiniu bronchu. Kairiojo prieširdžio išsiplėtimas taip pat gali sukelti stemplės spindžio pakitimus, kai jis prisipildo radioaktyviąja medžiaga.

Azygos vena (v. azygos) – prasideda in pilvo ertmė, pereina užpakalinėje tarpuplaučio dalyje į dešinę nuo slankstelių kūnų iki Th4 lygio, pasilenkia aplink dešinįjį pagrindinį bronchą ir įteka į viršutinę tuščiąją veną už perikardo ertmės. Jo intakai yra visos dešinės pusės užpakalinės tarpšonkaulinės venos, taip pat bronchų, stemplės ir tarpuplaučio venos.

Hemizygos vena (v. hemiazygos) – prasideda retroperitoninėje erdvėje. Užpakalinėje tarpuplaučio dalyje eina už nusileidžiančios aortos, 7-8 krūtinės ląstos slankstelio lygyje nukrypsta į dešinę pusę ir įteka į azygos veną. Hemizygos venos intakai yra penkios apatinės (kairės) tarpšonkaulinės venos, stemplės, tarpuplaučio ir papildomos hemizygos venos.

Papildoma hemizygos vena (V hemiazygos accessoria) – nusileidžia iš kairės stuburo pusės. Į ją įteka pirmosios 5-6 užpakalinės (kairės) tarpšonkaulinės venos.

Krūtinės ląstos latakas (ductus thoracicus) – prasideda retroperitoneum. Užpakalinėje tarpuplaučio dalyje jis eina tarp azygos venos ir nusileidžiančios aortos dalies iki šeštojo-ketvirto krūtinės ląstos slankstelio lygio, kur nukrypsta į kairę, kerta stemplę iš užpakalio ir tęsiasi į viršutinę tarpuplaučio dalį.

Tarpuplaučio organų operacijos atliekamos pagal šias indikacijas:

1. Užkrūčio liaukos, skydliaukės ir prieskydinių liaukų navikai, taip pat neurogeninio pobūdžio navikai.

Užkrūčio liaukos navikai dažniausiai yra prieš aortos lanką ir širdies pagrindą. Labai anksti stebima šių navikų invazija į viršutinės tuščiosios venos sienelę, pleuros ir perikardo sienelę. Kairiosios brachiocefalinės ir viršutinės tuščiosios venos suspaudimas dėl timomos užima antrą vietą pagal dažnį po šių kraujagyslių obstrukcijos dėl plaučių vėžio metastazių.

Sergant retrosternine struma, skydliaukės liaukinis audinys dažniausiai yra erdvėje, kurią apačioje riboja dešinysis pagrindinis bronchas, iš šono – tarpuplaučio pleuros, iš priekio – viršutinės tuščiosios venos, medialiai – dešiniojo klajoklio nervo, trachėjos ir kylančiosios aortos. .

Neurogeninio pobūdžio navikai yra dažniausiai pasitaikantys pirminiai tarpuplaučio navikai. Beveik visi jie yra susiję su užpakaliniu tarpuplaučiu ir susidaro iš simpatinio kamieno arba tarpšonkaulinių nervų. Kai kuriais atvejais šie navikai atsiranda kakle, o vėliau nusileidžia į viršutinę tarpuplaučio dalį. Dėl to, kad augliai susidaro šalia tarpslankstelinių angų, jie gali patekti į stuburo kanalą, sukeldami nugaros smegenų suspaudimą.

Siekiant pašalinti tarpuplaučio naviką, naudojami šie chirurginiai metodai:

Apatinis gimdos kaklelio pjūvis;

Vidutinė sternotomija;

Tarpšonkaulinė torakotomija.

2. Mediastinitas. Paprastai jie susidaro dėl infekcijos plitimo iš kaklo ląstelių tarpų arba perforuojant stemplę.

Viršutinės tarpuplaučio opos atidaromos ir nusausinamos per lankinį odos pjūvį kakle virš krūtinkaulio manbrio (suprasterninė mediastinotomija), sukuriant kanalą už krūtinkaulio. Pjūvis gali būti padarytas išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto, po to atidaromas neurovaskulinio pluošto apvalkalas arba peri-stemplės audinių erdvė.

Priekinės tarpuplaučio drenažas atliekamas per pjūvį išilgai priekinės šoninės pilvo sienos vidurio linijos. Abscesas atidaromas po diafragmos išpjaustymo, nepažeidžiant pilvaplėvės vientisumo.

Užpakalinio tarpuplaučio abscesai atidaromi iš pilvo ertmės (transabdominalinė mediastinotomija) arba atlikus šoninę torakotomiją 7-oje kairėje tarpšonkaulinėje erdvėje (transpleurinė mediastinotomija).

3. Perikarditas. Jiems būdingas serozinio perikardo visceralinių ir parietalinių plokštelių uždegimas, atsirandantis dėl bakterinės ar virusinės infekcijos, reumato ar uremijos. Perikarditas gali sukelti širdies tamponadą. Norint pašalinti skysčius ir išvengti tamponados, naudojama perikardo punkcija (Larrey metodas).

Pacientui pusiau sėdint, ilga adata įkišama į kampą tarp xifoidinio proceso pagrindo ir UP šonkaulio kremzlės. Be to, adata orientuota statmenai priekinės šoninės pilvo sienelės paviršiui, perdavus adatą į 1,5 cm gylį, ji nuleidžiama ir 45° kampu kūno paviršiaus atžvilgiu pakeliama aukštyn. lygiagrečiai su užpakaliniu krūtinkaulio paviršiumi, kol jis prasiskverbia į priekinį apatinį perikardo sinusą.

4. Širdies traumos. Žaizda susiuvama pertraukiamomis (linijinės žaizdos) arba U formos (plyšinėtos žaizdos) šilko siūlais, apeinant endokardą ir vainikines kraujagysles. Perikardo kraštai sujungiami retais siūlais, pleuros ertmė drenuojama.

5. Be išvardintų atvejų, atliekamos tarpuplaučio organų operacijos:

Sužalojimo sukeltam kraujavimui sustabdyti arba kraujagyslių defektams (stenozei, aneurizmai) koreguoti;

Su augliu, sužalojimu ar įgimtais stemplės apsigimimais;

Dėl įgimtų ir įgytų širdies ydų, taip pat ūminio ir lėtinio koronarinio nepakankamumo.

Paskaitos planas.

tarpuplaučio: ribos, padalijimas į skyrius.

Perikardo ir perikardo sinusų topografija. Perikardo punkcijos atlikimo technika.

Operatyvi prieiga prie širdies ir didelių kraujagyslių kamienų.

Chirurginis tam tikrų įgimtų širdies ydų ir didelių kraujagyslių gydymas.

Chirurginės intervencijos dėl lėtinio koronarinio nepakankamumo.

tarpuplaučio: ribos, padalijimas į skyrius

Tarpuplauis yra centrinė (vidurinė) neporinė krūtinės ertmės dalis, esanti tarp pleuros maišelių.

Tarpuplaučio ribos:

Priekinis: vidinis krūtinkaulio paviršius ir šonkaulio kremzlės;

Užpakalinis: priekinis slankstelių kūnų paviršius;

Iš šonų: pleuros parietalinio sluoksnio tarpuplaučio dalis.

Tarpuplauis yra padalinta į priekinę ir užpakalinę dalis. Riba tarp jų yra priekinė plokštuma, nubrėžta per užpakalinį plaučių šaknų paviršių.

Priekinėje tarpuplaučio dalyje yra: apatinėje dalyje - širdis su perikardo maišeliu (perikardu); viršutinėje dalyje (iš priekio į galą) - užkrūčio liauka arba jos riebalinis audinys, viršutinė tuščioji vena, kylančioji dalis ir aortos lankas su pagrindinėmis šakomis, plaučių venomis, krūtinės ląstos trachėja ir bronchais, freniniais nervais, bronchų kraujagyslėmis ir limfmazgiais. Užpakalinėje dalyje yra: stemplė, nusileidžiančios aortos krūtinės dalis, krūtinės ląstos limfinis latakas ir limfmazgiai, apatinė tuščioji vena, porinės ir pusiau gyslinės venos, stemplės šonuose – klajokliai nervai.

Perikardo sinusų topografinė anatomija ir perikardo punkcijos technika

Perikardas yra uždaras serozinis maišelis, kuriame išskiriami du sluoksniai: išorinis pluoštinis ir vidinis serozinis. Išorinis pluoštinis sluoksnis pereina į stambių kraujagyslių adventicijas, o priekyje jungiamojo audinio virvelėmis pritvirtinamas prie vidinio krūtinkaulio paviršiaus.Vidinis serozinis sluoksnis savo ruožtu yra padalintas į du sluoksnius – parietalinį (iškloja pluoštinį sluoksnį nuo vidinis) ir visceralinis (epikardas). Tarp serozinių sluoksnių susidaro serozinė perikardo ertmė, kurioje yra nedidelis kiekis skysčio. Lapai, sudarantys ertmę, tiesiogiai susilieja vienas į kitą didelių indų lygyje.

Kai viena perikardo sluoksnio dalis pereina į kitą, susidaro perikardo sinusai. Yra trys perikardo sinusai: priekinis apatinis, skersinis ir įstrižas. Jei aorta ir plaučių vena pasislenka į priekį, o viršutinė tuščioji vena – užpakalyje, tada atsiskleidžia skersinis perikardo sinusas, kuris iš šonų pereina į priekinę perikardo ertmės dalį. Įstrižą perikardo sinusą riboja apatinė tuščioji vena apačioje ir dešinėje bei plaučių venos aukščiau ir kairėje. Šią kišenę, esant eksudatui, sunku pasiekti drenažui. Kai parietalinio perikardo sluoksnio krūtinkaulis pereina į diafragminį, susidaro priekinis perikardo sinusas, kurio padėtis atitinka kampą tarp krūtinkaulio ir diafragmos. Šis sinusas praduriamas, kai perikardo ertmėje kaupiasi patologiniai skysčiai.

Perikardo punkcija atliekama dviem tikslais: terapiniais ir diagnostiniais, daugiausia ūminio efuzinio perikardito atveju. Padėkite pacientą ant nugaros arba pusiau sėdėdami.

Perikardo ertmės punkcijai atlikti yra projekciniai taškai, esantys šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietose:

Trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje yra Sharpe'o taškas;

Ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje yra Pirogovo taškas;

IV tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje yra Šapošnikovo taškas;

VI tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje yra Larrey taškas.

Larrey operacijos technika: nustatykite tašką, atitinkantį VII šonkaulio pritvirtinimo prie krūtinkaulio vietą kairėje. Šiuo metu atliekama vietinė infiltracinė anestezija. Naudojant ploną troakarą arba storą dūrio adatą, punkcija daroma 1-1,5 cm statmena krūtinkaulio kryptimi. Tada adata pakreipiama žemyn, beveik lygiagrečiai krūtinkauliui ir pastumiama į viršų dar apie 3-4 cm. Taigi adata prasiskverbia į priekinį apatinį perikardo sinusą, o pulsacijos pojūtis rodo adatos artumą. prie širdies. Eksudatas iš perikardo ertmės pašalinamas švirkštu.

Komplikacijos: pleuros, vidinės pieno arterijos, širdies pažeidimas.

(L.V. Cetsokho, L.K. Šarkovos, D.V. Makhankovo ​​operatyvinės chirurgijos ir topografinės anatomijos paskaitų kursas).

Tarpuplautika (mediastinum) yra krūtinės ląstos ertmės dalis, esanti tarp krūtinės slankstelių, diafragmos, tarpuplaučio pleuros, krūtinkaulio ir iš dalies šonkaulio kremzlių.

Iš viršaus tarpuplautį nuo kaklo fascijų-ląstelinių erdvių skiria fascijos virvelės ir plokštelės, esančios tarp organų ir kraujagyslių. Priekinė plokštuma, nubrėžta per užpakalinį plaučių šaknies paviršių, padalija tarpuplautį į priekinę ir užpakalinę.

Autorius tarptautinė klasifikacija Tarpuplauis paprastai yra padalintas į keturias dalis:

Viršutinė;

Priekyje;

Vidutinis;

Užpakalinė tarpuplaučio dalis.

Viršutinė tarpuplaučio dalis apima visas formacijas, esančias virš įprastos horizontalios plokštumos, einančios viršutinių plaučių šaknų kraštų lygyje.

Viršutinėje tarpuplaučio dalyje yra:

Užkrūčio liauka (suaugusiems ją pakeičia skaidulos ir jungiamasis audinys);

Brachiocefalinės venos (a. brachiocaphalicae);

Viršutinė tuščiosios venos dalis (v. cava superior);

Aortos lankas ir nuo jo besitęsiančios šakos (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

Stemplė;

Krūtinės ląstos limfinis latakas;

Simpatiniai kamienai;

Vagus nervai;

Organų ir kraujagyslių nervų rezginiai;

Fascija ir ląstelių erdvės.

Žemiau įprastinės horizontalios plokštumos, tarp krūtinkaulio kūno ir perikardo priekinės sienelės, yra priekinė tarpuplaučio. Jame yra pluošto iš intratorakalinės fascijos spyglių, kurių plyšyje, į išorę nuo krūtinkaulio, yra vidinės pieno kraujagyslės, taip pat peristeriniai, priešperikardiniai ir priekiniai tarpuplaučio limfmazgiai.

Vidurinis tarpuplaučio Jame yra perikardas su jame esančia širdimi ir didelių kraujagyslių intraperikardinės dalys, trachėjos ir pagrindinių bronchų bifurkacija, plaučių arterijos ir venos, freniniai nervai su lydinčiomis frenikos-perikardo kraujagyslėmis, fascijos-ląsteliniai dariniai ir limfmazgiai.

Užpakalinė tarpuplaučio dalis išsidėsčiusi tarp trachėjos bifurkacijos su užpakaline perikardo sienele priekyje ir VII – XII krūtinės ląstos slankstelių kūnų gale. Šiam tarpuplaučiui priklauso: nusileidžianti aorta, azygos ir pusiau gyslinės venos (v. azygos ir v. hemiazygos), simpatiniai kamienai, splanchniniai ir klajokliai nervai, stemplė, krūtinės ląstos latakas, limfmazgiai, audiniai ir fascijos.

Užpakalinė tarpuplaučio dalis o jo organai yra sunkiai prieinami chirurginėms intervencijoms. Topografijos sudėtingumas ir komplikacijų rizika operuojant užpakalinės tarpuplaučio organus lemia nepalankias sąlygas atliekant šių organų chirurginius metodus ir chirurginius metodus.

Dažniausias chirurginės intervencijos ant užpakalinės tarpuplaučio organų atliekamos stemplės operacijos. Todėl pasvarstykime chirurginė anatomijašis organas.

Krūtinės stemplė tęsiasi nuo II iki XI krūtinės slankstelių. Priekyje jis projektuojamas ant krūtinės ląstos nuo krūtinkaulio kaklo įpjovos iki diafragmos stemplės angos. Jo ilgis svyruoja nuo 15 iki 18 cm.

Krūtinės ląstos srityje yra 3 stemplės dalys:

Viršutinė (iki aortos lanko);

Vidurinė (atitinka aortos lanką ir trachėjos bifurkaciją);

Žemutinė (nuo trachėjos bifurkacijos iki diafragmos stemplės angos).

Stemplė turi lenkimų sagitalinėje ir priekinėje plokštumose. Sagitalinius lenkimus sukelia stuburo išlinkimas, o priekinius – organų išsidėstymą greta stemplės. Iki IV krūtinės slankstelio lygio stemplė yra arčiau kairiosios stuburo pusės ir yra greta trachėjos priekyje.

Žemiau trachėjos bifurkacijos stemplė yra greta užpakalinės perikardo sienelės, kuri skiria stemplę nuo kairiojo prieširdžio. Dėl glaudaus stemplės prigludimo prie perikardo ji gali susiaurėti, kai perikardo ertmėje kaupiasi skysčiai, o kai stemplė yra bougienuota, gali kilti perikardo ir širdies sienelės pažeidimo pavojus.

1-ojo krūtinės slankstelio lygyje organas kertasi su aortos lanku ir pasvirusi į dešinę iki 5-ojo krūtinės slankstelio. Šiame lygyje stemplė ribojasi su aortos lanku, kairiuoju bronchu ir kairiojo prieširdžio užpakaliniu paviršiumi.

VIII krūtinės ląstos slankstelio lygyje jis vėl nukrypsta į kairę, o VIII-IX krūtinės ląstos slankstelių lygyje stemplė nukrypsta nuo stuburo į priekį ir yra prieš krūtinės aortą.

Stemplė yra atskirta nuo krūtinės slankstelių laisvu pluoštu, kuriame yra krūtinės latakas, azygos vena, dešinės tarpšonkaulinės arterijos ir galinė hemizygos venos dalis. Plaučių šaknies lygyje arba žemiau jos klajokliai nervai artėja prie stemplės. Šiuo atveju kairysis klajoklis nervas eina išilgai priekinio paviršiaus, o dešinysis - išilgai užpakalinio organo paviršiaus.

Apatiniame stemplės trečdalyje skaidulos supa organą iš visų pusių. Be to, stemplė yra pritvirtinta prie aplinkinių organų jungiamojo audinio virvelėmis, kuriose yra raumenų skaidulų ir laivai. Yra kairiojo stemplės-bronchų, stemplės-aortos raiščiai ir Morozovo-Savvin raištis, kuris fiksuoja apatinę stemplę su diafragma ir aorta. Dėl peri-stemplės skaidulų stemplė yra gana judri ir išsiskiria buki, išskyrus vietas, kurias fiksuoja raiščiai.

Krūtinės ertmėje yra trys fiziologiniai stemplės susiaurėjimai: sankirtos su aortos lanku (aortos) lygyje, susikirtimo su kairiuoju bronchu (T4–T5) lygyje ir taške, kur eina stemplė. per diafragmos angą (krūtinės ląstos slankstelio 10 lygis).

Plaučių šaknų lygyje arba žemiau klajokliai nervai artėja prie stemplės. Tuo pačiu metu kairioji n. eina išilgai priekinio, o dešinysis - palei galinį organo paviršių.

Paskutinio (apatinio) fiziologinio susiaurėjimo srityje yra apatinis stemplės sfinkteris, kuris neleidžia rūgštiniam skrandžio turiniui patekti į stemplę.

Kaip ir visi tuščiaviduriai organai, stemplės siena susideda iš 4 sluoksnių:

Gleivinė;

Submukozinis sluoksnis;

Raumenų membrana;

Adventicija.

Tik pilvinę stemplės dalį dengia pilvaplėvė. Pilvaplėvės dangos nebuvimas yra nepalankus veiksnys atliekant stemplės chirurgiją ir į tai reikia atsižvelgti siūlant siūlus.

Kiekviena stemplės dalis gauna savo arterinį kraują.

Viršutinė dalis gauna arterijų šakas iš apatinės skydliaukės ir su pertraukomis iš poraktinių ir bronchų arterijų.

Vidurinį stemplės trečdalį krauju aprūpina tinkamos bronchų ir stemplės arterijos, besitęsiančios nuo aortos lanko.

Apatinis trečdalis gauna kraują iš stemplės arterijų, kylančių iš nusileidžiančios aortos ir tarpšonkaulinių arterijų šakų.

Pilvinę stemplės dalį aprūpina kairioji skrandžio, apatinė stemplės dalis, kartais ir blužnies bei pagalbinių kepenų arterijų šakos.

Nepaisant kraujagyslių gausos, stemplės aprūpinimas krauju yra nepakankamas, tai liudija stemplės sienelių nekrozė po kai kurių jos operacijų.

Veninis kraujas nuteka iš stemplės per azygos ir pusiau čigonines venas į v. cava inferior, o per kairįjį skrandį – į v. portae. Taigi stemplėje susidaro porto-caval anastomozės.

Parasimpatiniai (vagus) nervai ir simpatinės skaidulos (iš truncus sympaticus) dalyvauja stemplės inervacijoje.

Atliekant stemplės operacijas, būtina atsiminti intymų krūtinės ląstos ryšį su juo, dėl kurio pastarasis dažnai sužalojamas, vėliau išsivysto chilotoraksas, dėl kurio pacientas gali išsekti ir net mirti.

Krūtinės ląstos limfinio latako krūtinės dalis tęsiasi nuo diafragmos aortos angos viršutinio krašto iki pirmojo šonkaulio prisitvirtinimo prie krūtinkaulio lygio. Ductus thoracicus susidaro iš dešiniojo ir kairiojo juosmens kamienų (truncus lymphaticus dexter et sinister) ir neporinio žarnyno kamieno (truncus intestinalis) jungties. Ši jungtis, kuri prasideda cisterna chyli, yra retroperitoniškai skirtinguose lygmenyse: nuo XI krūtinės ląstos iki II juosmens slankstelio.

Iš pilvaplėvės ertmės prasiskverbęs į krūtinės ertmę kartu su aorta per diafragmos aortos angą, krūtinės ląstos latakas yra užpakalinėje tarpuplaučio dalyje į dešinę nuo aortos, tarp jos ir v. azygos ir už stemplės, dėl ko gali būti sužalotas latakas operuojant stemplę. I arba IV krūtinės ląstos slankstelio lygyje ductus thoracicus pasislenka į kairę ir eina už aortos lanko ir stemplės. Pakilęs į viršų kaklą, jis daro lenktą lenkimą ir VII lygyje kaklo slankstelis, eidamas per dešinės pleuros kupolą, įteka į kairįjį venų kampą.

Išilgai krūtinės ląstos latako, ypač apatinėje dalyje, yra limfmazgiai, prie kurių artėja kraujagyslės iš užpakalinės tarpuplaučio organų.

Krūtinės ląstos sritis, kuri yra aortos lanko tęsinys, yra besileidžiančios aortos dalis. Aorta yra užpakalinėje tarpuplaučio dalyje IV–XII krūtinės ląstos slankstelių lygyje išilgai jų kūno į kairę nuo vidurinės linijos. V–VI krūtinės ląstos slankstelių lygyje nusileidžianti aorta eina užpakalyje ir į kairę nuo stemplės. Šiuo atveju pirmiausia aorta guli kairėje stuburo kūnų pusėje, tada artėja prie vidurinės linijos, o tada (jos pilvo dalis) vėl nukrypsta į kairę.

Plaučių šaknis ir kairysis klajoklis nervas yra greta priekinio aortos paviršiaus, o už jo yra pusžiedžių vena ir kairiosios tarpšonkaulinės venos. Kairėje krūtinės aorta glaudžiai liečiasi su kairiuoju pleuros maišeliu, dešinėje - su stemple (iki VIII ar IX krūtinės slankstelių lygio) ir krūtinės ląstos latako sienele. Nervų rezginys yra periaortiniame audinyje.

Simpatinio kamieno (truncus symphaticus) krūtinės dalį sudaro 11–12 (dažnai 9–10) krūtinės mazgų su tarpganglioninėmis šakomis. Tęsiant žemyn, simpatinis kamienas praeina per diafragmą tarpelyje tarp išorinių ir vidurinių diafragmos juosmeninių kojų.

Truncus symphaticus yra užpakalinėje tarpuplaučio dalyje, priešslankstelinės fascijos lapuose priekiniame šonkaulių galvų paviršiuje, einantis priekyje į tarpšonkaulinius kraujagysles, į išorę nuo azygos (dešinėje) ir pusiau gyslinių (kairėje) venų. Simpatinio kamieno šakos sudaro didįjį ir mažąjį splanchninius nervus (n. splanchnicus major (V–IX krūtinės mazgai), n. splanchnicus minor (iš X–XII krūtinės ląstos mazgų)). Simpatinio kamieno šakos kartu su klajokliais nervais dalyvauja formuojant krūtinės ertmės nervinius rezginius ir išskiria jungiamąsias šakas su tarpšonkauliniais nervais.

Krūtinė.

Sienos: III ir VI šonkauliai, parasterninės ir priekinės pažasties linijos. Paviršinė fascija aplink krūtį suformuoja kapsulę ir prisitvirtina prie raktikaulio – lig. suspensorium mamae. Fascijos spurtai padalija krūtį į 15-20 skiltelių, iš kurių kiekviena atsiranda išskyrimo latakas ir suteka į laktealinį sinusą, kuris atsiveria nepriklausoma anga ant spenelio.

Limfos drenažas: 2 sistemos: paviršinė (poodinė) ir gilioji (areolės srityje).

Kraujo atsargos: A. thoracica interna, a. thoracica lateralis.

Inervacija: tarpšonkaulinis, supraclavicular, priekinis krūtinės nervai, simpatiniai ir parasimpatiniai nervai palei kraujagysles.

Tarpuplautika (mediastinum) yra krūtinės ląstos ertmės dalis, esanti tarp krūtinės slankstelių, diafragmos, tarpuplaučio pleuros, krūtinkaulio ir iš dalies šonkaulio kremzlių.

Iš viršaus tarpuplautį nuo kaklo fascijų-ląstelinių erdvių skiria fascijos virvelės ir plokštelės, esančios tarp organų ir kraujagyslių. Priekinė plokštuma, nubrėžta per užpakalinį plaučių šaknies paviršių, padalija tarpuplautį į priekinę ir užpakalinę.

Pagal tarptautinę klasifikaciją tarpuplaučio dalis paprastai skirstoma į keturias dalis:

Viršutinė;

Priekyje;

Vidutinis;

Užpakalinė tarpuplaučio dalis.

Viršutinė tarpuplaučio dalis apima visas formacijas, esančias virš įprastos horizontalios plokštumos, einančios viršutinių plaučių šaknų kraštų lygyje.

Viršutinėje tarpuplaučio dalyje yra:

Užkrūčio liauka (suaugusiems ją pakeičia skaidulos ir jungiamasis audinys);

Brachiocefalinės venos (a. brachiocaphalicae);

Viršutinė tuščiosios venos dalis (v. cava superior);

Aortos lankas ir nuo jo besitęsiančios šakos (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

Stemplė;

Krūtinės ląstos limfinis latakas;

Simpatiniai kamienai;

Vagus nervai;

Organų ir kraujagyslių nervų rezginiai;

Fascija ir ląstelių erdvės.

Žemiau įprastinės horizontalios plokštumos, tarp krūtinkaulio kūno ir perikardo priekinės sienelės, yra priekinė tarpuplaučio. Jame yra pluošto iš intratorakalinės fascijos spyglių, kurių plyšyje, į išorę nuo krūtinkaulio, yra vidinės pieno kraujagyslės, taip pat peristeriniai, priešperikardiniai ir priekiniai tarpuplaučio limfmazgiai.

Vidurinis tarpuplaučio Jame yra perikardas su jame esančia širdimi ir didelių kraujagyslių intraperikardinės dalys, trachėjos ir pagrindinių bronchų bifurkacija, plaučių arterijos ir venos, freniniai nervai su lydinčiomis frenikos-perikardo kraujagyslėmis, fascijos-ląsteliniai dariniai ir limfmazgiai.

Užpakalinė tarpuplaučio dalis išsidėsčiusi tarp trachėjos bifurkacijos su užpakaline perikardo sienele priekyje ir VII – XII krūtinės ląstos slankstelių kūnų gale. Šiam tarpuplaučiui priklauso: nusileidžianti aorta, azygos ir pusiau gyslinės venos (v. azygos ir v. hemiazygos), simpatiniai kamienai, splanchniniai ir klajokliai nervai, stemplė, krūtinės ląstos latakas, limfmazgiai, audiniai ir fascijos.

Užpakalinė tarpuplaučio dalis o jo organai yra sunkiai prieinami chirurginėms intervencijoms. Topografijos sudėtingumas ir komplikacijų rizika operuojant užpakalinės tarpuplaučio organus lemia nepalankias sąlygas atliekant šių organų chirurginius metodus ir chirurginius metodus.

32).Stemplė. Dažniausios chirurginės intervencijos į užpakalinės tarpuplaučio organus yra stemplės operacijos. Todėl panagrinėkime šio organo chirurginę anatomiją.

Krūtinės stemplė tęsiasi nuo II iki XI krūtinės slankstelių. Priekyje jis projektuojamas ant krūtinės ląstos nuo krūtinkaulio kaklo įpjovos iki diafragmos stemplės angos. Jo ilgis svyruoja nuo 15 iki 18 cm.

Krūtinės ląstos srityje yra 3 stemplės dalys:

Viršutinė (iki aortos lanko);

Vidurinė (atitinka aortos lanką ir trachėjos bifurkaciją);

Žemutinė (nuo trachėjos bifurkacijos iki diafragmos stemplės angos).

Stemplė turi lenkimų sagitalinėje ir priekinėje plokštumose. Sagitalinius lenkimus sukelia stuburo išlinkimas, o priekinius – organų išsidėstymą greta stemplės. Iki IV krūtinės slankstelio lygio stemplė yra arčiau kairiosios stuburo pusės ir yra greta trachėjos priekyje.

Žemiau trachėjos bifurkacijos stemplė yra greta užpakalinės perikardo sienelės, kuri skiria stemplę nuo kairiojo prieširdžio. Dėl glaudaus stemplės prigludimo prie perikardo ji gali susiaurėti, kai perikardo ertmėje kaupiasi skysčiai, o kai stemplė yra bougienuota, gali kilti perikardo ir širdies sienelės pažeidimo pavojus.

1-ojo krūtinės slankstelio lygyje organas kertasi su aortos lanku ir pasvirusi į dešinę iki 5-ojo krūtinės slankstelio. Šiame lygyje stemplė ribojasi su aortos lanku, kairiuoju bronchu ir kairiojo prieširdžio užpakaliniu paviršiumi.

VIII krūtinės ląstos slankstelio lygyje jis vėl nukrypsta į kairę, o VIII-IX krūtinės ląstos slankstelių lygyje stemplė nukrypsta nuo stuburo į priekį ir yra prieš krūtinės aortą.

Stemplė yra atskirta nuo krūtinės slankstelių laisvu pluoštu, kuriame yra krūtinės latakas, azygos vena, dešinės tarpšonkaulinės arterijos ir galinė hemizygos venos dalis. Plaučių šaknies lygyje arba žemiau jos klajokliai nervai artėja prie stemplės. Šiuo atveju kairysis klajoklis nervas eina išilgai priekinio paviršiaus, o dešinysis - išilgai užpakalinio organo paviršiaus.

Apatiniame stemplės trečdalyje skaidulos supa organą iš visų pusių. Be to, stemplė yra pritvirtinta prie aplinkinių organų jungiamojo audinio virvelėmis, kuriose yra raumenų skaidulų ir kraujagyslių. Yra kairiojo stemplės-bronchų, stemplės-aortos raiščiai ir Morozovo-Savvin raištis, kuris fiksuoja apatinę stemplę su diafragma ir aorta. Dėl peri-stemplės skaidulų stemplė yra gana judri ir išsiskiria buki, išskyrus vietas, kurias fiksuoja raiščiai.

Krūtinės ertmėje yra trys fiziologiniai stemplės susiaurėjimai: sankirtos su aortos lanku (aortos) lygyje, susikirtimo su kairiuoju bronchu (T4–T5) lygyje ir taške, kur eina stemplė. per diafragmos angą (krūtinės ląstos slankstelio 10 lygis).

Plaučių šaknų lygyje arba žemiau klajokliai nervai artėja prie stemplės. Tuo pačiu metu kairioji n. eina išilgai priekinio, o dešinysis - palei galinį organo paviršių.

Paskutinio (apatinio) fiziologinio susiaurėjimo srityje yra apatinis stemplės sfinkteris, kuris neleidžia rūgštiniam skrandžio turiniui patekti į stemplę.

Kaip ir visi tuščiaviduriai organai, stemplės siena susideda iš 4 sluoksnių:

Gleivinė;

Submukozinis sluoksnis;

Raumenų membrana;

Adventicija.

Tik pilvinę stemplės dalį dengia pilvaplėvė. Pilvaplėvės dangos nebuvimas yra nepalankus veiksnys atliekant stemplės chirurgiją ir į tai reikia atsižvelgti siūlant siūlus.

Regiono ribos. Tarpuplauis yra krūtinės ertmėje esanti erdvė, kurią iš šonų riboja medias su ginline pleura, iš priekio ir už nugaros atitinkamai – krūtinkaulis ir stuburas, juos dengia intrathoracic fascija, o apačioje – diafragma. Apima organų kompleksą, kraujagyslių nervų dariniai, limfoidinis audinys ir riebalinis audinys. Reikėtų pabrėžti, kad tarpuplaučio dalis yra didelė ląstelių erdvė, kurioje yra daugybė didelių gyvybiškai svarbių elementų svarbius organus, puikios kraujagyslės ir nervų kamienai.

Intratorakalinės fascijos sritis, esanti už krūtinkaulio, tampa storesnė ir vadinama retrosternine fascija. Pirmą kartą ją aprašė rusų mokslininkas V. G. Rudnevas, todėl ji dažnai vadinama Rudnevo fascija. Prieš stuburą taip pat yra sustorėjusi intratorakalinė fascija; ji vadinama priešslanksteline fascija. Šios fascijos klasifikuojamos kaip parietalinės fascijos. Fascinis organų ir didelių kraujagyslių dangalas vadinamas visceraline fascija.

Ląstelinės tarpuplaučio erdvės taip pat skirstomos į parietalines ir visceralines. Parietalinės ląstelių erdvės yra: 1) retrogrucinas (retrosterninis) ir 2) priešslankstelinis. Retrosterninėje ląstelių erdvėje yra vidinė pieno arterija ir retrosterniniai limfmazgiai. Apibūdinta ląstelių erdvė naudojama dirbtinei stemplei įdėti ją pakeičiant iš gaubtinės žarnos. Visceralinės ląstelių erdvės apima: 1) viršutinio-IX) tarppleurinio lauko ląstelių erdvę. Jį riboja fascinis užkrūčio liaukos apvalkalas, jame yra pati liauka arba jos pakaitalas riebalinis audinys; 2) apatinio tarppleuros lauko ląstelių erdvė; 3) širdies šaknies kraujagyslių paravasalinis audinys; 4) peritrachėjinis audinys; 5) plaučių šaknies fascinė-ląstelinė erdvė, kurioje, be plaučių šaknies elementų, yra šaknies limfmazgiai; 6) peri-stemplinio audinio erdvė; 7) periaortos ląstelių erdvė.

Užpakalinio tarpuplaučio audinys susisiekia su kaklo retrovisceralinio audinio erdve, esančia tarp 4 ir 5 gimdos kaklelio fascijų. Priešvisceralinės erdvės pluoštas, esantis ant kaklo, pereina į priekinio tarpuplaučio skaidulą. Esant tokiam tiesioginiam ryšiui tarp kaklo ir tarpuplaučio ląstelinių erdvių, nesunku suprasti, kaip uždegiminiai procesai – kaklo flegmona – gali plisti į tarpuplautį.

Tarpuplaučio pjūviai. Įprasta tarpuplautį padalyti į priekinę ir užpakalinę plokštumas, einantis išilgai pagrindinių bronchų užpakalinio paviršiaus. Tačiau vystantis krūtinės chirurgijai, plaučių, širdies ir stemplės operacijos, taip pat plačiai pradėjus taikyti klinikinė praktika naujų šio skyriaus diagnostikos technologijų (ultragarso, tomografijos) nepakako. Šiuo metu tarpuplautį įprasta padalyti į devynias dalis, arba lovas, keturiomis projekcinėmis plokštumomis – dviem priekinėmis ir dviem skersinėmis. Užpakalinė priekinė plokštuma eina už trachėjos ir pagrindinių bronchų, o žemiau - už perikardo. Priekinė frontalinė plokštuma eina priešais trachėją ir plaučių šaknį, priešais plaučių venas, bet už viršutinės ir apatinės tuščiosios venos. Dvi skersinės plokštumos susikerta su priekinėmis. Viršutinė skersinė plokštuma eina per aortos lanką ir azygos veną. Apatinė skersinė plokštuma eina išilgai apatinės apatinės plaučių venos krašto. Taigi tarpuplaučiai skirstomi į tris dalis: priekinę, vidurinę, užpakalinę, kurių kiekviena skersinėmis plokštumomis padalinta į tris aukštus: viršutinį, vidurinį ir apatinį (98, 99 pav.). “

Organų išsidėstymas palei tarpuplaučio lovas. Užpakalinė tarpuplaučio sritis apima krūtinės ląstos stemplę. Ši stemplės dalis vadinama supraortine; čia ji yra beveik griežtai išilgai vidurinės linijos. Užpakalinio tarpuplaučio viduriniame aukšte į dešinę nuo stemplės yra azygos vena, o į kairę - nusileidžianti aorta. Šios grindys vadinamos tarpaortinėmis grindimis. Čia stemplė nukrypusi nuo vidurio linijos į dešinę (5-asis krūtinės slankstelis).

a b

Apatiniame užpakalinio tarpuplaučio aukšte stemplė nukrypsta į priekį ir į kairę nuo vidurinės linijos, pradedant nuo 7-ojo krūtinės slankstelio. Reikia pažymėti, kad pleuros audinyje yra simpatiniai kamienai su splanchniniais nervais, o krūtinės ląstos limfinis latakas yra priekiniame stuburo paviršiuje. Užpakalinėje sienelėje, tiesiai greta tarpšonkaulinių tarpų, yra užpakalinės tarpšonkaulinės arterijos, kylančios iš krūtinės ląstos nusileidžiančios aortos ir tarpšonkaulinės venos, tekančios iš dešinės į v. azygos, paliktas v. hemiazygos. Prieš juos yra atitinkamai dešinysis ir kairysis simpatinio nervo kraštinis kamienas iš abiejų pusių, taip pat dideli ir maži splanchniniai nervai.

Krūtinės ląstos latakas, patekęs į užpakalinį tarpuplautį per diafragmos hiatus aorticus iki 5-ojo krūtinės slankstelio lygio, yra dešinėje nuo vidurio linijos arba išilgai jo, 3-ojo krūtinės slankstelio lygyje eina už aortos ribų. ir nukrypsta į kairę ir aukštyn už kairiojo klajoklio nervo, pakyla iki kaklo už poraktinių kraujagyslių, tada ant kaklo suformuoja išlenktą praėjimą, kurio išgaubta pusė atsukta į galvą, ir teka į kairįjį veninį kaklo kampą ( veninis Pirogovo kampas).

Vidurinė tarpuplaučio dalis taip pat padalinta į tris aukštus. Viršutiniame jo aukšte yra trachėja, jos dalis virš aortos lanko ir azygos vena. Trachėjos dešinėje yra brachiocefalinis kamienas, kairėje yra bendroji miego arterija. Vidurinį aukštą užima pagrindiniai bronchai ir plaučių šaknies elementai. Vidurinis aukštas vadinamas centrine tarpuplaučio lova. Apatinis vidurinės dalies aukštas vadinamas interdiafragminiu-šakniu. Iš priekio jį riboja pluoštinis perikardas, o iš galo – stemplė. Tai portalo erdvė, pavadinta ją aprašiusio mokslininko vardu. Erdvėje yra laisvų audinių ir limfmazgių.

Trachėja yra vidurinėje tarpuplaučio dalyje beveik išilgai vidurinės linijos. Skeletotopiškai jis pasiekia 4 ir 5 krūtinės ląstos slankstelius ir šiame lygyje yra padalintas į dešinįjį ir kairįjį pagrindinius bronchus. Trachėjos bifurkacija projektuojama 2-ojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje. Jo santykis su kitais organais, esančiais krūtinės ertmėje, yra toks: priešais yra aortos lankas su innominacinėmis, kairiosiomis bendrosios miego ir poraktinės arterijos, taip pat nuo jos besitęsiančios bevardės venos. Stemplė eina už trachėjos, yra jos dešinėje ir šone
11 yra dešinysis klajoklis nervas, o kairėje - pasikartojantis nervas. 4 ir 5 krūtinės ląstos slankstelių lygyje jis skirstomas į dešinįjį ir kairįjį pagrindinius bronchus. Dešinysis bronchas yra trumpesnis ir platesnis už kairįjį ir paprastai turi daugiau vertikalios krypties, palyginti su kairiuoju. Prieš dešinįjį bronchą yra viršutinė tuščioji vena, azygos vena, kuri įteka į viršutinę tuščiąją veną, lenkiasi per jos viršutinį kraštą, prieš ją taip pat yra plaučių arterija ir n. phrenicus. 11už dešiniojo broncho praeina dešinysis klajoklis nervas, v. azigos ir dešinysis simpatinio nervo kamienas. Priešais kairįjį bronchą yra aortos lankas, kuris eina aplink jį

iš priekio į galą, kairioji šaka plaučių arterija ir plaučių venos, o už jos guli stemplė, nusileidžianti aorta, kairysis klajoklis nervas, v. hemiazigos ir kairysis simpatinio nervo kamienas.

Ryžiai. 100. Viršutinės tarpuplaučio pjūvis 3 krūtinės ląstos slankstelio lygyje: 1 - stemplė; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laringeus recidyvuoja; 4- trachėja; 5 - n. vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - užkrūčio liauka; 8 - m. sternothyroideus; 9 - m. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - slankstelis thoracica Th3

Už krūtinkaulio yra priekinė tarpuplaučio dalis. Viršutiniame priekinio tarpuplaučio aukšte yra užkrūčio liauka, o po jos regresijos – pluoštiniai riebaliniai Waldeyer kūnai (100 pav.). Už liaukos yra dešinės ir kairės brachiocefalinės venos, kurios susilieja ir susidaro viršutinė tuščioji vena (101 pav.). Viduriniame priekinio tarpuplaučio aukšte yra kraujagyslės
širdies šaknis: viršutinė tuščioji vena, aorta ir plaučių arterijos kamienas. Apatiniame priekinio tarpuplaučio aukšte yra širdis su perikardu.

Ryžiai. 101. Viršutinės tarpuplaučio kraujagyslės ir nervai: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. gerklų recidyvas; 6 - v. brachiocephalica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. poraktika; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Limfmazgiai krūtinės ertmėje yra tiek priekinėje, tiek užpakalinėje tarpuplaučio dalyje ir pagal jų vietą skirstomi į tracheobronchinius, bifurkacinius, plaučių šaknų mazgus, mazgus išilgai a. thoracica interna, paravertebral, abiejose stuburo pusėse.

Mediastininiai nervai

Krūtinės ertmės organų inervacijoje dalyvauja dešinysis ir kairysis klajoklis nervai, freniniai nervai, simpatinis kamienas.

Vagus nervai. Vagusinių nervų topografija dešinėje ir kairėje skiriasi. Dešinysis klajoklis nervas prie įėjimo į krūtinės ertmę yra tarp dešinės bendrosios miego arterijos ir jugulinė vena. Žemiau jo yra greta dešiniosios poraktinės arterijos priekinio paviršiaus, jos ištakoje nuo nepaprastosios arterijos. Čia pasikartojanti šaka (n. recurrens dexter) nukrypsta nuo klajoklio nervo, kuris iš apačios eina aplink poraktinę arteriją ir kyla išilgai šoninio stemplės paviršiaus iki gerklų (jos galutinė šaka- apatinis gerklų nervas). Pagrindinis dešiniojo klajoklio nervo kamienas eina už dešinės brachiocefalinės venos, tada už viršutinės tuščiosios venos ir lanko, kurį sudaro azygos venos galinė dalis, gulinti įstrižai kryptimi iš viršaus į apačią ir iš priekio į galą, greta. į trachėją. Tada jis praeina už dešiniojo plaučio šaknies, išskiria priekines ir užpakalines bronchų šakas, sudarydamas čia refleksogeninę zoną. Nuo trachėjos bifurkacijos iki diafragmos dešinysis klajoklis nervas yra greta išorinio stemplės paviršiaus, esantis už stemplės, ir kartu su juo patenka į pilvo ertmę.

Kairysis klajoklis nervas prie įėjimo į krūtinės ertmę yra greta išorinio miego arterija per visą ilgį iki aortos lanko, kur nuo jo nukrypsta pasikartojanti šaka (n. recurrens sinister), kuri iš apačios linksta aplink aortos lanką ir į išorę nuo prisitvirtinimo prie aortos vietos lig. arteriosum, o palei priekinį stemplės paviršių kyla iki gerklų. Pagrindinis kairiojo vaguso kamienas pirmiausia prasiskverbia pro tarpą tarp aortos lanko ir plaučių kamieno, pereina į užpakalinį plaučių šaknies paviršių, išskiria priekinę ir užpakalinę bronchų šakas, sudarydamas refleksogeninę zoną, praeina iš šaknies. kairiojo plaučio iki priekinio išorinio stemplės paviršiaus ir su juo patenka į pilvo ertmę.

Taigi tarpuplaučio klajokliai nervai guli asimetriškai, o asimetrija pasireiškia tiek pačių kamienų, tiek jų šakų sandaroje. Taigi dešinysis klajoklis nervas apatinėje dalyje dažnai išreiškiamas vieno kamieno forma, o kairysis - kelių, tačiau kai kuriais atvejais dešinėje vietoj vieno kamieno gali būti keli atskiri kamienai. būti matomas.

Klajoklio nervai tarpuplautyje išskiria šakas, viršutinėje dalyje - į trachėją, stemplę ir perikardą, vidurinėje dalyje - į stemplę, bronchus, plaučius ir širdį, o apatinėje dalyje - į stemplę, aortą ir užpakalinis perikardo paviršius. Šakos nuo dešiniojo klajoklio nervo iki aortos ir stemplės tęsiasi žemiau nei kairėje.

Tarp abiejų klajoklių nervų yra jungtys. Jų skaičius didėja plaučių šaknų lygyje. Daugybė jungčių tarp jų stemplės srityje sudaro stemplės rezginį. Kairysis klajoklis nervas užima išorinį priekinį apatinio krūtinės ląstos stemplės segmento paviršių, o dešinysis klajoklis nervas – išorinį užpakalinį paviršių.

Simpatinis kamienas. Simpatinio nervo krūtinės dalies ribiniai kamienai susideda iš mazgų, tarpusavyje sujungtų tarpganglioninėmis jungtimis (rr. interganglionares). Mazgai, kaip taisyklė, yra ant šonkaulių galvų, atitinkančių tarpslankstelines skyles. Kamienai guli kostovertebraliniame griovelyje išilgai linijos, einančios įstrižai, iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų.

Krūtinės ląstos simpatinio nervo mazgų skaičius gali skirtis nuo 16 iki 6-7.

Pirmasis krūtinės ląstos mazgas, kaip taisyklė, yra sujungtas su aštuntuoju gimdos kaklelio mazgu į vieną ištisą darinį – žvaigždinį mazgą (g. stellatum). Antroji krūtis išsiskiria dideliu pastovumu. Tiek visceralinės, tiek parietalinės šakos tęsiasi nuo pasienio kamieno. Pastarieji (rr. communicantes) jungia tarpšonkaulinius nervus su pasienio kamienu. Visceralinės šakos dalyvauti formuojant krūtinės ir pilvo organų rezginius bei retroperitoninę erdvę. Simpatinio nervo kaklinė dalis dalyvauja formuojant širdies rezginius, tačiau vyrauja šakos, kylančios iš simpatinio nervo krūtinės dalies.

Nemažai šakų nukrypsta nuo pasienio kamieno krūtinės dalies iki tarpuplaučio organų – tarpuplaučio šakų, kylančių iš 4–5 viršutinių krūtinės ląstos mazgų. Jie dalyvauja formuojant stemplės, plaučių, aortos širdies rezginius, taip pat inervuojant kraujagysles, pleuros, limfmazgiai. Šakos kyla tiek tiesiai iš mazgų, tiek iš didžiojo splanchninio nervo.

Didysis celiakinis nervas (n. splanchnicus major) susidaro iš šakų, besitęsiančių nuo 5-9 ganglijų. Mažasis celiakinis nervas (n. splanchnicus minor) susidaro iš 10-11 ganglijų. Celiakiniai nervai eina įstrižai iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų, išsidėstę apatinių krūtinės ląstos slankstelių šoniniuose paviršiuose ir išeina iš tarpuplaučio per tarpą tarp diafragmos kaklelio (vidurinės ir šoninės).

Taigi visi mazgai dalyvauja formuojant krūtinės ertmės organų nervų rezginius gimdos kaklelio sritis| pietinės ribos kamienas ir krūtinės mazgai, o širdies skaidulos praeina 5 viršutinių tarpšonkaulinių nervų priekinėse šaknyse.

Freniniai nervai, esantys priekinėje tarpuplaučio dalyje, turi skirtingus topografinius-anatominius ryšius dešinėje ir kairėje (žr. 101 pav.).

Dešinysis freninis nervas (n. phrenicus dexter) viršutinėje dalyje yra tarp poraktinės venos (priekinės) ir poraktinės arterijos (užpakalinės). Žemiau jo yra greta pirmojo dešiniosios brachiocefalinės venos siuvinio-užpakalinio paviršiaus, o dar žemiau jis yra tarp viršutinės tuščiosios žarnos išorinio paviršiaus ir dešiniosios tarpuplaučio pleuros. Apatinėje priekinio tarpuplaučio dalyje freninis nervas yra tarp tarpuplaučio pleuros ir perikardo išorinio paviršiaus. Jį lydi a. pericardiacophrenica, vidinės krūtinės arterijos atšaka (a. thoracica interna). Toliau dešinysis freninis nervas pereina per diafragmą į apatinės tuščiosios venos angą, šakojasi ir inervuoja diafragmą, suformuodamas freninį rezginį kartu su simpatinio nervo šakomis.

Kairysis freninis nervas (n. phrenicus sinister) viršutiniame 11 cm tarpuplaučio skyriuje yra po tarpuplaučio pleura priekyje nuo bendrosios miego arterijos, už kairiosios brachiocefalinės venos. Žemiau jis eina į priekį nuo aortos lanko ir yra greta tarpuplaučio pleuros; dar žemiau jis yra uždarytas tarp išorinio perikardo paviršiaus ir pleuros priešais plaučių šaknį, kartu su a. pericardiacophrenica. Tada jis prasiskverbia į diafragmą šalia širdies viršūnės. Ant diafragmos šis nervas, kaip ir dešinysis, taip pat formuojasi, su šakomis, besitęsiančiais iš simpatinės kraštinės kolonos ir jo mazgų, kairiojo skruosto rezginio (102, 103 pav.).

Ryžiai. 102. tarpuplaučio (vaizdas iš dešinės): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. splanchnici; 3-v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagusas; b- stemplė; 7-v. cava inferior; 8-n. phrenicus; 9- vaza pericardiacophrenica; 10- užkrūčio liauka; 11-v. cava superior; 12 - krūtinės sienelė; 13 - p., a., v. tarpšonkauliniai; 14 - perikardas

Topografinė anatomija užkrūčio liauka. Užkrūčio liauka (užkrūčio liauka; sinonimas: užkrūčio liauka) yra endokrininė liauka, centrinė institucija Imuninė sistema reguliuojantis imuninės sistemos formavimąsi ir funkcionavimą. Liauka yra viršutinėje priekinio tarpuplaučio dalyje nuo krūtinkaulio įpjovos iki 3-4 šonkaulių kremzlių, tarp dešinės ir

Ryžiai. 103. tarpuplaučio (vaizdas iš kairės): 1 - n.phrenicus; pericardiacophrenica vaza; 2 - stemplė; 3 - n. vagusas; 4 - aorta thoracica; 5 - v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - p., a., v. tarpšonkauliniai; 8 - krūtinės sienelė; 9 - perikardas

putplasčio tarpuplaučio pleura. Užkrūčio liaukos padėtis atitinka viršutinį vidinį lauką, kai pleuros ribos projektuojamos į priekinę krūtinės ląstos sienelę. Viršutinė užkrūčio liaukos dalis dažnai tęsiasi į apatines prieštrachėjos tarpfascialines dalis

tarpas ir yra už krūtinkaulio ir krūtinkaulio skydliaukės raumenų. Užkrūčio liaukos priekinis paviršius yra išgaubtas, greta užpakalinio manubrium paviršiaus ir krūtinkaulio kūno. Už užkrūčio liaukos yra viršutinė perikardo dalis, dengianti priekinę dalį pirminiai skyriai aorta ir plaučių kamienas, aortos lankas su iš jos besitęsiančiomis didelėmis kraujagyslėmis, kairioji brachiocefalinė ir viršutinė tuščioji vena.

Išorinės liaukos ribos išeina už krūtinkaulio dešinėje 0,5-2 cm, kairėje 1-2,5 cm Su amžiumi siaurėja liaukos projekcinis laukas ant krūtinės sienelės. Užkrūčio liauka susideda iš dviejų skilčių, rečiau 3-4. Skilčių forma yra kūgio formos su apvaliu pagrindu. Dešinė ir kairė skiltys yra nevienodo dydžio, dešinė dažniausiai yra kiek didesnė, o kartais liauka turi tarpinę skiltį. Dėl santykinai didelės užkrūčio liaukos naujagimiams ir mažiems vaikams, pleuros ertmė Be to, išskiriamas sternotiminis sinusas ir perikardiotiminis sinusas. Liauka padengta plona tinklelį primenančia jungiamojo audinio kapsule. Iš jungiamojo audinio kapsulės tęsiasi pertvaros (septos), kurios padalija parenchimą į įvairaus dydžio lobules. Kraujo tiekimą į liauką užtikrina daugybė arterijų, kylančių iš vidinės krūtinės arterijos (a. thoracica interna) ir apatinės. skydliaukės arterija(a. thyroidea inferior). Liaukos venos nuteka į brachiocefalines venas ir vidinę pieno veną. Inervaciją atlieka klajoklio ir simpatinių nervų šakos. Užkrūčio liauka susidaro antrąjį intrauterinio vystymosi mėnesį. Naujagimiams liauka sveria nuo 7,7 iki 34 g, pastebimas reikšmingas svorio padidėjimas nuo 1 metų iki 3 metų, nuo 3 iki 20 metų, liaukos svoris išlieka pastovus, suaugusiems ir suaugusiems. senatvėje jis sveria vidutiniškai apie 15 g, tačiau net ir vyresnio amžiaus žmonėms išlaiko parenchiminį audinį. Pagrindinė liaukos funkcija yra limfocitų diferenciacijos reguliavimas. Jis paverčia kraujodaros kamienines ląsteles į T-limfocitus. Apsigimimų (aplazija ir hipoplazija v.) lydi reiškiniai pirminis imunodeficitas su stipraus imuninės sistemos slopinimo požymiais, pasikartojantis uždegiminės ligos kvėpavimo takai ir žarnynas.

Perikardo topografinė anatomija. Perikardas yra serozinė membrana, dengianti širdį. Perikardą sudaro du sluoksniai: parietalinis ir visceralinis. Parietalinis perikardo sluoksnis yra storesnis, turi išorinį pluoštinį ir vidinį serozinį sluoksnį. Suaugusiesiems perikardo parietalinis sluoksnis yra mažai besitęsiantis, stiprus ir gali atlaikyti iki 2 atm spaudimą.Pagal 11, net ir esant nedideliam kiekiui kraujo, įpylus į perikardo ertmę durtinių širdies žaizdų, širdies suspaudimo ir gali sustoti širdis (tamponada).

Parietalinis perikardo sluoksnis sudaro širdies maišelį. Širdies bursa yra tarp diafragmos (apačioje), tarpuplaučio pleuros (šonuose), pirmosios rūdos sienelės (priekyje) ir stuburo bei užpakalinio tarpuplaučio (nugaros) organų. Atsižvelgiant į tai, perikardo parietalinis sluoksnis turi keturias dalis: priekinę arba krūtinkaulio; apatinė arba diafragminė; užpakalinė arba tarpuplaučio; šoninis arba pleuros. Nuo jo prasideda priekinė dalis pereinamoji klostė ant kylančiosios aortos ir plaučių kamieno tęsiasi iki diafragmos. Jis yra išgaubtos iš priekio formos kampinės plokštės formos, kurios viršūnė nukreipta į viršų. Ši dalis pritvirtinama prie krūtinės ląstos per viršutinius ir apatinius krūtinkaulio perikardo raiščius. Apatinė dalis yra sujungta su diafragma. Šoninės dalys susilieja su parietaline pleura. Užpakalinė dalis fiksuojama tracheoperikardo ir spinoperikardo raiščiais.

Sagitalinės plokštumos atžvilgiu širdies maišelis yra asimetriškai: apie 2/3 yra kairėje nuo šios plokštumos, 1/3 yra dešinėje.

Visceralinis perikardo sluoksnis arba epikardas dengia išorinį širdies paviršių. Tarp parietalinio ir visceralinio sluoksnių yra į plyšį panaši erdvė – perikardo ertmė.

Perikardo ertmėje yra keletas gana izoliuotų erdvių, vadinamų sinusais arba sinusais. Perikardo sinusas yra rezervinė erdvė perikardo ertmėje, esanti vienos perikardo dalies sandūroje su kita. Išskiriami šie sinusai: priekinis-apatinis, užpakalinis-apatinis, skersinis, įstrižas. Anteroinferior sinusas yra tarp krūtinkaulio ir apatinės (diafragmos) skyrių.

Skystis šiame sinuse kaupiasi perikardito, hemo- ir hidroperikardito metu. Užpakalinis apatinis sinusas yra tarp tarpuplaučio ir apatinės (diafragmos) skyrių. Skersinis sinusas yra užpakalinės dalies viršuje ir iš priekio ribojamas visceralinio perikardo sluoksnio, supančio kylančiąją aortą ir plaučių kamieną, už dešinės ir kairiosios prieširdžių, širdies ausų ir viršutinės tuščiosios venos, viršuje dešinėje. plaučių arterija, žemiau kairiojo skilvelio ir prieširdžių. Skersinis sinusas užtikrina ryšį tarp užpakalinės perikardo dalies ir priekinės. Įeiti nesunku pajudinus aortą ir plaučių arterija priekyje, o viršutinė tuščioji vena – užpakalinė. Įstrižas sinusas yra tarp apatinės tuščiosios venos ir plaučių venų. Iš priekio jį riboja kairiojo prieširdžio užpakalinis paviršius, iš užpakalinės perikardo sienelės. Įvairiose pereinamosios raukšlės tarp epikardo ir perikardo dalyse yra nemažai įlankos formos plyšį primenančių įdubimų – perikardo inversijų.

Epikardo ryšys su širdimi ir dideliais indais. Širdies skilveliai yra visiškai padengti visceraliniu perikardo sluoksniu (epikardu), t.y., jie yra širdies maišelio ertmėje. Prieširdžius iš dalies dengia epikardas. Užpakalinis kairiojo prieširdžio paviršius tarp plaučių venų žiočių, nukreiptas į užpakalinė tarpuplaučio dalis. Dalies dešiniojo prieširdžio užpakalinio paviršiaus, tarp tuščiosios venos angų, taip pat neuždengia epikardas. Aortą iki perėjimo į lanką (5-6 cm) dengia epikardas, o plaučių kamieną – iki dalijimosi į dešinę ir kairę plaučių arteriją. Viršutinės ir apatinės tuščiosios venos galinės dalys yra padengtos epikardu priekyje ir šonuose ir yra perikardo ertmėje.

Naujagimiams ir mažiems vaikams perikardas yra beveik sferinės formos, atitinkančios apvalią širdies formą. Vėliau jis įgauna kūgio formą ir suaugusiems primena nupjautą kūgį, kurio viršūnė nukreipta į viršų. Vaikams perikardas yra skaidresnis, elastingesnis ir tampresnis. Ankstyvoje vaikystėje perikardo sinusai nėra ryškūs.

Topografinė širdies anatomija. Širdies forma primena kūgį, gulintį ant šono. Kūgio viršūnė nukreipta į kairę, kūgis suplotas anteroposterior kryptimi. Kūgio ašis yra iš nugaros į priekį, iš dešinės į kairę, iš viršaus į apačią. Širdis turi tris paviršius: priekinį (sternocostal), užpakalinį (slankstelinį) ir apatinį (diafragminį). Širdis turi dešinįjį ir kairįjį kraštus, taip pat viršūnę ir pagrindą. Praktiniu požiūriu svarbu žinoti, kaip formuojasi širdies paviršiai, nes patologijoje širdies konfigūracija pasikeičia dėl tam tikrų jos dalių padidėjimo. Pirmąjį medialinį širdies paviršių sudaro dešinysis prieširdis ir dešinysis skilvelis. Širdies dešinįjį kraštą sudaro dešinysis prieširdis, jis išsikiša už krūtinkaulio krašto 1-2 cm.Kairįjį kraštą ir viršūnę sudaro kairysis skilvelis, vidurio raktikaulio linijos nesiekia 1,5-2 cm Širdies priekiniame paviršiuje yra du grioveliai . Skersinis griovelis jungia širdies ausų pamatus; jis taip pat vadinamas vainikiniu grioveliu; jis atitinka ribą tarp dešiniojo prieširdžio ir skilvelio. Šiame griovelyje po epikardu yra dešinioji vainikinė arterija ir mažoji širdies vena. Išilginis griovelis atitinka tarpskilvelinę pertvarą, jame yra kairiosios vainikinės arterijos besileidžianti šaka ir didžioji širdies vena. Širdies diafragminį paviršių sudaro kairysis ir iš dalies dešinysis skilveliai. Užpakalinį širdies paviršių daugiausia sudaro kairysis prieširdis, kairysis ir iš dalies dešinysis skilveliai. Užpakaliniame pirmame pietiniame širdies paviršiuje yra užpakalinis išilginis griovelis, kuriame yra nusileidžianti dešiniosios vainikinės arterijos šaka.

Suaugusio žmogaus širdies forma atitinka jo kūno tipą. Brachiomorfinio kūno tipo žmonėms su plačia krūtine širdis yra ovalo formos, širdies ašis yra labiau skersai. Žmonių, turinčių dolichomorfinį kūno tipą su siaura krūtine, širdis yra kūgio formos, vadinamoji lašinė širdis dažnai randama, kai širdies ašis yra vertikaliau.

Kraujo tiekimas į širdį. Arterinio kraujo tiekimasširdis atliekama iš dešinės ir kairės vainikinių arterijų ir papildomų kraujagyslių (nusileidžiančios aortos šakos, bronchų arterijos).

Širdies aprūpinimo krauju morfologiniai ypatumai:

1. Širdies arterijos nėra galinės, bet sudaro daugybę anastomozių, kurios sudaro vieną organo arterinį tinklą.

2. Veninė lova žymiai vyrauja prieš arterinę.

3. Kraujagyslių sienelėse yra daug interoreceptorių, kurie užtikrina glaudų ryšį su nervų sistema ir tiksliai reguliuoja kraujo tiekimą.

Širdies arterijas galima suskirstyti į dvi grupes: 1) pagrindines, arba pagrindines (subepikardines); 2) intraorganinis.

Dešinės ir kairiosios vainikinės arterijos kyla iš aortos svogūnėlio pusmėnulio vožtuvų lygyje. Vainikinių arterijų ištakos vadinamos vainikiniais sinusais (Valsalvos nuodėmės). Arterijų kalibras yra maždaug toks pat 29% žmonių, bet 69% kairiosios. vainikinė arterija daugiau. Dešinė vainikinė arterija lenkiasi aplink aortą ir guli vainikinėje įduboje, tada eina į užpakalinį širdies paviršių ir guli užpakalinėje išilginėje vagoje. Užpakaliniame paviršiuje jis išskiria dvi dideles šakas: užpakalinę besileidžiančią ir dešiniąją cirkumfleksą.

Kairioji vainikinė arterija, tolstanti nuo aortos, yra padalinta į dvi šakas: priekinę nusileidžiančiąją, gulinčią priekinėje išilginėje vagoje, ir kairiąją cirkumfleksą, kuri, jungdamasi vainikinėje vagoje su dešiniuoju cirkumfleksu, sudaro arterinį žiedą. Labai svarbu, kad kairioji vainikinė arterija aprūpintų krauju didžiąją dalį kairiojo skilvelio ir 2/3 tarpskilvelinės pertvaros.

Remiantis kairiosios ar dešiniosios vainikinės arterijos aprūpinimo krauju vyravimu, išskiriami trys širdies aprūpinimo krauju tipai:

1) vienodo tipo, vienodo abiejų vainikinių arterijų išsivystymo ir maždaug vienodų kraujo tiekimo plotų;

2) kairiojo vainikinio tipo, kai vyrauja kairiosios vainikinės arterijos aprūpinimo krauju zona; 3) dešiniojo vainikinio tipo, kuriame vyrauja dešiniosios vainikinės arterijos aprūpinimo krauju zona.

Intraorganinės šakos kyla iš pagrindinės arterijos griežtai statmenai, tada jie išskiria šonines šakas, kurios sudaro kelis sluoksnius skirtinguose miokardo storio lygiuose. Miokardo storyje susidaro daugybė anastomozių, kurios prisideda prie vystymosi papildomas kraujo tiekimas kai atskirose šakose sutrinka kraujotaka.

Kaip minėta aukščiau, širdies veninė lova yra žymiai didesnė nei arterinė lova. Išskiriami veninio nutekėjimo tipai: I) eubepikardo venos, įtekančios į vainikinį veninį sinusą; 2) priekinės širdies venos; 3) mažiausios širdies venos (Tebezia - Viessin venos). Pagrindinis veninio nutekėjimo kelias – didžiosios, mažosios, vidurinės, užpakalinės ir įstrižosios širdies venos, įtekančios į veninį vainikinį sinusą. Didžioji širdies vena guli kartu su nusileidžiančia kairiosios vainikinės arterijos šaka priekiniame išilginiame griovelyje, tada išilgai vainikinės vagos eina į užpakalinį širdies paviršių, kur suformuoja veninį vainikinį sinusą. Mažoji širdies vena yra dešinėje vainikinėje įduboje, eina link didžiosios venos ir teka į veninį vainikinį sinusą. Veninis vainikinis sinusas yra užpakaliniame širdies paviršiuje ir atsiveria į dešinįjį prieširdį.

Priekinės širdies venos savarankiškai teka į dešinįjį prieširdį, todėl tai yra nepriklausomas veninės kraujotakos kelias iš priekinių širdies dalių.

Mažiausios širdies venos (Tebezia - Viessen venos) yra embrioninės širdies intratrabekulinių kraujagyslių liekanos, kilusios iš vidinio širdies kamerų paviršiaus, nes širdies mityba embriogenezės metu gaunama tiesiai iš jos kamerų. . Šių venų skersmuo yra 0,5-2 mm. Miokarde jie anastomizuojasi su kitomis venomis.

Širdies ir didžiųjų kraujagyslių anatomija projekcija ant krūtinės sienelės

Šios širdies dalys yra šalia priekinės krūtinės sienelės:

Kairėje ir aukščiau yra kairiojo prieširdžio priedas;

Kairėje ir apačioje yra siaura kairiojo skilvelio juostelė;

Dešinėje ir aukščiau yra dešinysis atriumas;

Dešinėje ir apačioje yra dešinysis skilvelis.

Suaugusio žmogaus širdies ribos:

Viršutinė riba projektuojama trečiosios šonkaulių kremzlių poros viršutinių kraštų lygyje;

Apatinė riba atitinka liniją, nubrėžtą nuo apatinio 5-ojo dešiniojo šonkaulio kremzlės krašto per xiphoido ataugą iki 5-ojo kairiojo tarpšonkaulinio tarpo, nepasiekiančią vidurio raktikaulio linijos 1–1,5 cm (šonkaulio projekcija). širdies viršūnė);

Kairysis kraštas projektuojamas kaip išgaubta išorinė linija viršuje 3-3,5 cm į išorę nuo krūtinkaulio krašto, o apačioje - 1,5 cm į vidų nuo vidurio raktikaulio linijos;

Dešinė siena(iš viršaus į apačią) prasideda nuo viršutinio 3-ojo šonkaulio krašto 1,5-2 cm į išorę nuo krūtinkaulio krašto, tada tęsiasi išgaubta linija iki dešiniojo 5-ojo šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietos.

Dešinysis prieširdis (atrium dexter) projektuojamas ant priekinės krūtinės sienelės už krūtinkaulio ir į dešinę nuo krūtinkaulio, nuo viršutinio 3-ojo šonkaulio kremzlės krašto iki 5-ojo šonkaulio kremzlės apatinio krašto.

Dešinysis skilvelis (ventnculus sinister) projektuojamas ant priekinio krūtinkaulio paviršiaus ir kairiosios šonkaulio kremzlės nuo 3 iki 6 imtinai, medialinė nuo periosterninės linijos. Nedidelė dešiniojo skilvelio dalis projektuojama į dešinę nuo krūtinkaulio, atitinkanti 6 ir 7 šonkaulių kremzlių priekinius galus.

Kairysis prieširdis (atrium sinister) didžiąja dalimi projektuojamas ant užpakalinės krūtinės ląstos sienos 7-9 krūtinės ląstos slankstelių lygyje. Nedidelė kairiojo prieširdžio dalis projektuojama ant priekinės krūtinės sienelės, atitinkančios kairę krūtinkaulio pusę, 2-osios šonkaulio kremzlės priekinius galus ir 2-ąjį tarpšonkaulinį tarpą kairėje.

Kairysis skilvelis (ventriculus sinister) projektuojamas ant priekinės krūtinės ląstos sienelės 2 ir 5 kairiojo tarpšonkaulinių tarpų lygyje nuo parasterninės linijos, nepasiekiant vidurinės raktikaulio linijos 1,5-2 cm.

Pastaba. Prieširdžių ir skilvelių projekcija į krūtinės sienelę labai priklauso nuo širdies ir plaučių būklės. Patologijoje reikšmingi pakitimai dažniau nustatomi kairėje širdies pusėje (104 pav.).

Širdies angų projekcija:

Kairioji arterinė anga (ostium arteriosum sinistrum) projektuojama ant priekinės krūtinės ląstos sienelės už krūtinkaulio kairėje 3-ojo šonkaulio ir 3-iojo tarpšonkaulinio tarpo kremzlės lygyje; aortos garsai girdimi 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto;

Dešinė arterinė anga (plaučių kamienas) projektuojama ant priekinės krūtinės ląstos sienelės, atitinkančios 3-iosios šonkaulio kremzlės priekinį galą ir kairę krūtinkaulio kūno dalį ant jos.
to paties lygio. Plaučių kamieno pusmėnulio vožtuvų garsai girdimi 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio krašto;

Kairioji veninė anga (ostium venosus sinistrum) yra kairėje 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio. Dviburio vožtuvo funkcija girdima širdies viršūnėje;

Širdies dešinioji veninė anga (ostium venosum dextrum) projektuojama įstrižai už apatinio krūtinkaulio kūno trečdalio. Triburio vožtuvo garsai girdimi 4-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto.

Aortos projekcija:

Kylančioji aortos dalis (pars ascendens aortae) projektuojama ant priekinės krūtinės sienelės, pradedant nuo 3-iojo tarpšonkaulinio tarpo kairėje iki 2-ojo šonkaulio jungties su krūtinkauliu dešinėje;

Aortos lankas (arcus aortae) projektuojamas ant priekinės krūtinės ląstos sienelės krūtinkaulio 1-ojo šonkaulio ir 1-ojo tarpšonkaulinio tarpo kremzlių lygyje; aukščiausias aortos lanko taškas atitinka krūtinkaulio manubrumo centrą.

Didelių laivų projekcija:

1. Brachiocefalinis kamienas (truncus brachiocephalicus) yra pirmoji aortos lanko atšaka, besitęsianti nuo jo viršutinio puslankio ir išsikišusi į krūtinkaulio kamieną dešinėje.

2. Plaučių kamienas (truncus pulmonalis). Plaučių kamieno pradžia projektuojama 3-iosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio lygyje kairėje; jo padalijimas į kairę ir dešinę arterijas atitinka viršutinį kairiojo 3 šonkaulio kremzlės kraštą arba 4 krūtinės ląstos slankstelio gelio vidurį.

3. Arterinis (Botallov) latakas (ductus arteriosus) projektuojamas ant priekinės krūtinės ląstos sienelės. Šešių mėnesių vaikams latakas yra kairiojo krūtinkaulio krašto srityje, atitinkančioje 2-osios šonkaulio kremzlės pritvirtinimą, vyresniems nei šešiems mėnesiams - kairėje krūtinkaulio pusėje krūtinkaulio lygyje. 2-asis tarpšonkaulinis tarpas.

4. Viršutinė tuščioji vena (vena cava superior) projektuojama ant priekinės krūtinės ląstos sienelės dešiniojo krūtinkaulio krašto ir dešiniųjų šonkaulių kremzlių srityje nuo 1 iki 3.

Vidinė žmogaus širdies erdvė susideda iš keturių izoliuotų kamerų. Yra du prieširdžiai ir du skilveliai. Prieširdžius ir skilvelius skiria vožtuvai, kurių vožtuvai chordomis pritvirtinami prie papiliarinių raumenų vidiniame skilvelio miokardo paviršiuje. Kairysis atrioventrikulinis vožtuvas turi du lapelius; šis vožtuvas paprastai vadinamas mitraliniu vožtuvu. Dešinysis atrioventrikulinis vožtuvas turi tris lapelius – triburį vožtuvą. Didelės kraujagyslės išeina iš skilvelių, kairėje yra aorta, dešinėje - plaučių arterijos kamienas. Skilvelių ertmė yra atskirta nuo šių kraujagyslių spindžio pusmėnulio vožtuvais. Esant normaliai anatominei vožtuvų būsenai, jie visiškai izoliuoja vidinę širdies kamerų erdvę.

Amžiaus ypatybės vaikų širdelės

1. Naujagimio ir vaiko iki trijų mėnesių širdis yra sferinės formos, kuri yra susijusi su nepakankamu skilvelių išsivystymu ir santykinai dideli dydžiai prieširdžiai.

2. Nuo penkerių iki šešerių metų širdies forma įgauna kūgio išvaizdą, nes padidėja kairiojo skilvelio masė.

3. Subepikardo riebalai atsiranda antraisiais gyvenimo metais.

4. Vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais ovalus langas nėra uždarytas ir yra kanalas, kurį iš kairiojo prieširdžio dengia endokardo raukšlė. Ovalus langas užsidaro 5-10 gyvenimo mėnesių.

5. Vaiko širdies aprūpinimo krauju ypatybės:

Daug šoninių šakų;

Daug anastomozių, kurių sumažėjimas įvyksta nuo 2 iki 6 metų amžiaus;

Gerai išvystytas Tebesia - Viessen venų tinklas, kuris regresuoja su amžiumi;

Gimimo metu venų ir arterijų tinklų tūris yra vienodas, po dvejų metų pradeda vyrauti venų tinklas.

6. Vaikų tarpuplaučio organai yra pakilę į viršų dėl aukštos diafragmos padėties, todėl naujagimiams širdies ašis išsidėsčiusi skersai, širdies ribos santykinai išsiplėtusios.