Charakteristika srdcových zvukov.

Otváranie ventilov nie je sprevádzané výraznými výkyvmi, t.j. takmer potichu a záver sprevádza zložitý auskultačný obraz, ktorý sa považuje za I a II tón.

jatón vzniká pri zatvorení atrioventrikulárnych chlopní (mitrálnej a trikuspidálnej). Hlasnejšie, dlhšie trvajúce. Ide o systolický tón, ktorý je počuť na začiatku systoly.

IItón vznikajú pri uzavretí semilunárnych chlopní aorty a pľúcna tepna.

jatón volal systolický a podľa mechanizmu tvorby pozostáva z 4 komponenty:

hlavná zložka- chlopňové, reprezentované amplitúdovými osciláciami, ktoré sú výsledkom pohybu hrotov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na konci diastoly a na začiatku systoly, pričom počiatočná oscilácia sa pozoruje, keď sú hroty mitrálnej chlopne zatvorené, a konečná oscilácia sa pozoruje, keď hrbolčeky trikuspidálnej chlopne sú uzavreté, preto sú mitrálne a trikuspidálne komponenty izolované;

svalová zložka– oscilácie s nízkou amplitúdou sú superponované s osciláciami s vysokou amplitúdou hlavnej zložky ( izometrické komorové napätie, objaví sa asi za 0,02 s. na komponent ventilu a navrstvený na ňom); a tiež vznikajú ako výsledok asynchrónne komorové kontrakcie počas systoly, t.j. v dôsledku zníženia papilárne svaly a interventrikulárne septum, poskytujúce privretie cípov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne;

cievna zložka- oscilácie s nízkou amplitúdou, ktoré sa vyskytujú v čase otvárania aortálnych a pľúcnych chlopní v dôsledku vibrácií stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi pohybujúceho sa z komôr do hlavné plavidlá na začiatku komorovej systoly (obdobie exilu). Tieto oscilácie sa vyskytujú za komponentom ventilu asi po 0,02 sekundách;

predsieňový komponent- oscilácie s nízkou amplitúdou vyplývajúce z systola predsiení. Táto zložka predchádza chlopňovú zložku I tónu. Zisťuje sa iba v prítomnosti mechanickej systoly predsiení, zmizne, keď fibrilácia predsiení, nodálny a idioventrikulárny rytmus, AV blokáda (chýbajúca predsieňová excitačná vlna).

IItón volal diastolický a vyskytuje sa ako dôsledok zovretia hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pulmonálnej artérie. Začínajú diastolu a končia systolu. Zahŕňa 2 komponentov:

ventilový komponent vzniká v dôsledku pohybu chlopní semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny v momente ich privretia;

cievna zložka spojené s vibráciou stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi smerujúceho do komôr.

Pri analýze srdcových tónov je potrebné ich určiť množstvo, zistiť, aký je tón najprv. Pri normálnej frekvencii tep srdca riešenie tohto problému je jasné: I tón nastáva po dlhšej pauze, t.j. diastola, II tón - po krátkej pauze, t.j. systola. Pri tachykardii, najmä u detí, keď sa systola rovná diastole, táto metóda nie je informatívna a používa sa nasledujúca technika: auskultácia v kombinácii s palpáciou pulzu na krčnej tepny; tón, ktorý sa zhoduje s pulznou vlnou je I.

U dospievajúcich a mladých ľudí s tenkou hrudnou stenou a hyperkinetickým typom hemodynamiky ( zvýšená rýchlosť a zvýšenie sily s fyzickým a duševným stresom) sa objavujú ďalšie III a IV tóny (fyziologické). Ich vzhľad je spojený s kolísaním stien komôr pod vplyvom krvi pohybujúcej sa z predsiení do komôr počas diastoly komôr.

IIItón - protodiastolický, pretože objaví sa na začiatku diastoly bezprostredne po tóne II. Najlepšie je to počuť pri priamej auskultácii na vrchole srdca. Je to slabý, nízky, krátky zvuk. Je to znak dobrého vývoja myokardu komôr. So zvýšením tonusu komorového myokardu vo fáze rýchleho plnenia v diastole komôr začne myokard oscilovať a vibrovať. Auskultácia cez 0,14 -0,20 po II tóne.

IV tón - presystolický, pretože objaví sa na konci diastoly, predchádza tónu I. Veľmi tichý, krátky zvuk. Je počuť u osôb so zvýšeným tonusom komorového myokardu a je spôsobené kolísaním komorového myokardu, keď do nich vstupuje krv vo fáze predsieňovej systoly. Častejšie počuť vo vertikálnej polohe u športovcov a po emočnom strese. Je to spôsobené tým, že predsiene sú citlivé na sympatické vplyvy, preto so zvýšením tonusu NS sympatiku dochádza k určitému náskoku predsieňových kontrakcií z komôr, a preto sa štvrtá zložka tónu I. počuť oddelene od tónu I a nazýva sa IV tón.

VlastnostijaAIItóny.

I tón je počuť hlasnejšie na vrchole a na trikuspidálnej chlopni na báze xiphoidálneho výbežku na začiatku systoly, teda po dlhšej pauze.

II tón je počuť hlasnejšie na báze - II medzirebrový priestor vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti po krátkej pauze.

I tón je dlhší, ale nižší, trvanie 0,09-0,12 sek.

II tón je vyšší, kratší, trvanie 0,05-0,07 sek.

Tón, ktorý sa zhoduje s vrcholovým úderom a s pulzáciou krčnej tepny, je tón I, tón II sa nezhoduje.

I tón sa nezhoduje s pulzom na periférnych tepnách.

Auskultácia srdca sa vykonáva v nasledujúcich bodoch:

oblasť hrotu srdca, ktorá je určená lokalizáciou tepu hrotu. V tomto bode je počuť zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú počas prevádzky mitrálnej chlopne;

II medzirebrový priestor, vpravo od hrudnej kosti. Tu je počuť aortálna chlopňa;

II medzirebrový priestor, vľavo od hrudnej kosti. Tu sa auskultuje pľúcna chlopňa;

oblasť xiphoidného procesu. Tu je počuť trojcípu chlopňu

bod (zóna) Botkin-Erbe(III-IV medzirebrový priestor 1-1,5 cm. Laterálne (vľavo) od ľavého okraja hrudnej kosti. Tu sú počuť zvukové vibrácie, ktoré vznikajú pri práci aortálnej chlopne, menej často - mitrálne a trikuspidálne.

Počas auskultácie sa určujú body maximálneho zvuku srdcových tónov:

I tón - oblasť vrcholu srdca (tón I je hlasnejší ako II)

II tón - oblasť spodnej časti srdca.

Zvukovosť tónu II sa porovnáva s ľavou a pravou časťou hrudnej kosti.

U zdravých detí, dospievajúcich, mladých ľudí astenického typu tela dochádza k zvýšeniu tónu II na pľúcnej tepne (tichšie vpravo ako vľavo). S vekom dochádza k zvýšeniu tónu II nad aortou (II medzirebrový priestor vpravo).

Pri auskultácii analyzujte zvukovosť srdcových tónov, čo závisí od súčtu účinku extra- a intrakardiálnych faktorov.

TO extrakardiálnych faktorov zahŕňajú hrúbku a elasticitu hrudnej steny, vek, polohu tela a intenzitu pľúcnej ventilácie. Zvukové vibrácie sú lepšie vedené cez tenkú elastickú hrudnú stenu. Elasticita je určená vekom. Vo vertikálnej polohe je zvučnosť srdcových tónov väčšia ako vo vodorovnej polohe. Vo výške nádychu sa hlučnosť znižuje, pri výdychu (rovnako ako pri fyzickom a emocionálnom strese) sa zvyšuje.

Medzi extrakardiálne faktory patria patologické procesy extrakardiálneho pôvodu, napríklad s nádorom zadného mediastína, pri vysokom postavení bránice (s ascitom, u tehotných žien, s obezitou stredného typu) srdce viac „tlačí“ na prednú stenu hrudníka a zvyšuje sa zvučnosť srdcových zvukov.

Zvukovosť srdcových tónov je ovplyvnená stupňom vzdušnosti pľúcneho tkaniva (veľkosť vzduchovej vrstvy medzi srdcom a hrudnou stenou): pri zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvučnosť srdcových tónov znižuje (s. emfyzém), so znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvyšuje hlučnosť srdcových zvukov (s zvrásnením pľúcneho tkaniva obklopujúceho srdce).

Pri kavitárnom syndróme môžu srdcové tóny nadobudnúť kovové odtiene (zvýšenie zvuku), ak má dutina veľké veľkosti a namáhané steny.

Akumulácia tekutiny v pleurálnom pruhu a v perikardiálnej dutine je sprevádzaná znížením zvukovosti srdcových tónov. V prítomnosti vzduchových dutín v pľúcach, pneumotoraxe, akumulácii vzduchu v perikardiálnej dutine, náraste plynových bublín v žalúdku a plynatosti sa zvyšuje zvučnosť srdcových zvukov (v dôsledku rezonancie zvukových vibrácií vo vzduchovej dutine ).

TO intrakardiálne faktory, ktorý určuje zmenu zvukovosti srdcových tónov u zdravého človeka a pri extrakardiálnej patológii, sa vzťahuje na typ kardiohemodynamiky, ktorý je určený:

povaha neurovegetatívnej regulácie kardiovaskulárneho systému vo všeobecnosti (pomer tónu sympatického a parasympatického oddelenia ANS);

úroveň fyzickej a duševnej aktivity človeka, prítomnosť chorôb, ktoré ovplyvňujú centrálny a periférny článok hemodynamiky a povaha jeho neurovegetatívnej regulácie.

Prideliť 3 typy hemodynamiky:

eukinetické (normokinetické). Tón sympatického oddelenia ANS a tón parasympatického oddelenia ANS sú vyvážené;

hyperkinetická. Prevláda tón sympatického oddelenia ANS. Charakterizované zvýšením frekvencie, sily a rýchlosti kontrakcie komôr, zvýšením rýchlosti prietoku krvi, ktoré je sprevádzané zvýšením zvukovosti srdcových tónov;

hypokinetická. Prevažuje tonus parasympatického oddelenia ANS. Dochádza k zníženiu sonority srdcových tónov, čo súvisí s poklesom sily a rýchlosti kontrakcie komôr.

Tón ANS sa počas dňa mení. IN aktívny čas deň sa tón zvyšuje sympatické oddelenie ANS a v noci - parasympatické oddelenie.

S ochorením srdca intrakardiálne faktory zahŕňajú:

zmena rýchlosti a sily kontrakcií komôr so zodpovedajúcou zmenou rýchlosti prietoku krvi;

zmena rýchlosti pohybu chlopní v závislosti nielen od rýchlosti a sily kontrakcií, ale aj od elasticity chlopní, ich pohyblivosti a celistvosti;

dojazdová vzdialenosť lístia - vzdialenosť od ??????? predtým????. Závisí od veľkosti diastolického objemu komôr: čím je väčší, tým je kratšia vzdialenosť behu a naopak;

priemer chlopňového otvoru, stav papilárnych svalov a cievnej steny.

Zmena tónov I a II sa pozoruje pri defektoch aorty, s arytmiami, s porušením AV vedenia.

S aortálnou insuficienciou zvučka tónu II klesá v spodnej časti srdca a tón I - v hornej časti srdca. Zníženie zvukovosti druhého tónu je spojené so znížením amplitúdy chlopňového aparátu, čo sa vysvetľuje poruchou chlopní, zmenšením ich povrchu, ako aj neúplným uzavretím chlopní v čase ich buchnutie. Zníženie zvukovostijatóny je spojená s poklesom chlopňových oscilácií (oscilácia - amplitúda) tónu I, ktorý sa pozoruje pri závažnej dilatácii ľavej komory pri aortálnej insuficiencii (rozširuje sa aortálny otvor, vzniká relatívna mitrálna insuficiencia). Znižuje sa aj svalová zložka tonusu I, čo je spojené s absenciou obdobia izometrického napätia, pretože neexistuje obdobie úplného uzavretia ventilov.

o aortálna stenóza zníženie zvukovosti tónov I a II vo všetkých auskultačných bodoch je spojené s výrazným znížením pohybu krvného toku, čo je zase spôsobené znížením rýchlosti kontrakcie (kontraktility?) pracujúcich komôr proti zúženej aortálnej chlopni. Pri fibrilácii predsiení a bradyarytmii nastáva nerovnomerná zmena zvučnosti tónov spojená so zmenou dĺžky diastoly a so zmenou diastolického objemu komory. S predĺžením trvania diastoly sa objem krvi zvyšuje, čo je sprevádzané zníženie sonority srdcových tónov vo všetkých auskultačných bodoch.

S bradykardiou pozoruje sa diastolické preťaženie, preto je charakteristické zníženie sonority srdcových tónov vo všetkých auskultačných bodoch; s tachykardiou diastolický objem klesá a zvuk stúpa.

S patológiou chlopňového aparátu je možná izolovaná zmena zvučnosti I alebo II tónu.

So stenózou,AVblokádaAVarytmie zvučnosť tónu I sa zvyšuje.

S mitrálnou stenózou Tónujem mávanie. Je to spôsobené zvýšením diastolického objemu ľavej komory a od r. zaťaženie padá na ľavú komoru, existuje nesúlad medzi silou kontrakcií ľavej komory a objemom krvi. Dochádza k nárastu vzdialenosti behu, tk. BCC klesá.

S poklesom elasticity (fibróza, Sanoz) klesá pohyblivosť chlopní, čo vedie k zníženie zvukovostijatóny.

Pri kompletnej AV blokáde, ktorá sa vyznačuje odlišným rytmom predsieňových a komorových kontrakcií, môže nastať situácia, kedy sa predsiene a komory stiahnu súčasne – v tomto prípade je zvýšenie zvukovostijatóny v hornej časti srdca - Strazhesko „delový“ tón.

Izolovaný útlm zvukujatóny pozorované pri organickej a relatívnej mitrálnej a trikuspidálnej insuficiencii, ktorá je charakterizovaná zmenou hrbolčekov týchto chlopní (prekonaný reumatizmus, endokarditída) - deformácia hrbolčekov, ktorá spôsobuje neúplné uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. V dôsledku toho sa pozoruje zníženie amplitúdy kmitov chlopňovej zložky prvého tónu.

Pri mitrálnej insuficiencii sa preto kmity mitrálnej chlopne znižujú zvukovosť klesájatóny na vrchole srdca a s trikuspidálnym - na základe xiphoidného procesu.

Úplná deštrukcia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne vedie k vyhynutiejatóny - v hornej časti srdca,IItóny - v oblasti základne xiphoidného procesu.

Izolovaná zmenaIItóny v oblasti srdcovej základne sa pozoruje u zdravých ľudí s extrakardiálnou patológiou a patológiou kardiovaskulárneho systému.

Fyziologická zmena II tón ( zosilnenie zvukovosti) nad pľúcnou tepnou sa pozoruje u detí, dospievajúcich, mladých ľudí, najmä s fyzická aktivita(fyziologické zvýšenie tlaku v ICC).

U starších ľudí zosilnenie zvukovostiIIzvuky nad aortou spojené so zvýšením tlaku v BCC s výrazným zhutnením stien krvných ciev (ateroskleróza).

PrízvukIIzvuky nad pľúcnou tepnou pozorované pri patológii vonkajšieho dýchania, mitrálnej stenóze, mitrálnej insuficiencii, dekompenzovanej chorobe aorty.

Oslabenie zvukovostiIItóny nad pľúcnou tepnou sa určuje trikuspidálna insuficiencia.

Zmena hlasitosti srdcových zvukov. Môžu sa vyskytovať v zosilnení alebo zoslabení, môže to byť súčasne pre oba tóny alebo izolovane.

Súčasné zoslabenie oboch tónov. Príčiny:

1. extrakardiálne:

Nadmerný vývoj tuku, mliečnej žľazy, svalov prednej steny hrudníka

Efuzívna ľavostranná perikarditída

Emfyzém

2. intrakardiálna - zníženie kontraktility komorového myokardu - dystrofia myokardu, myokarditída, myokardiopatia, kardioskleróza, perikarditída. Prudký pokles kontraktility myokardu vedie k prudkému oslabeniu prvého tónu, v aorte a LA sa zníži objem prichádzajúcej krvi, čo znamená, že druhý tón zoslabne.

Súčasné zvýšenie hlasitosti:

Tenká hrudná stena

Zvrásnenie okrajov pľúc

Zvýšenie postavenia bránice

Objemové útvary v mediastíne

Zápalová infiltrácia okrajov pľúc priľahlých k srdcu, pretože husté tkanivo lepšie vedie zvuk.

Prítomnosť vzduchových dutín v pľúcach umiestnených v blízkosti srdca

Zvýšenie tonusu sympatického NS, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a tachykardie - emočného vzrušenia, po ťažkej fyzickej námahe, tyreotoxikóze, v počiatočnom štádiu arteriálnej hypertenzie.

Získaťjatóny.

Mitrálna stenóza - mávajúci I tón. Objem krvi na konci diastoly v ľavej komore klesá, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a zhrubnutie cípov mitrálnej chlopne.

Tachykardia

Extrasystol

Fibrilácia predsiení, tachyková forma

Neúplná AV blokáda, kedy sa kontrakcia P-ta zhoduje s kontrakciou F-s – Strazheskoho delový tón.

Oslabeniejatóny:

Insuficiencia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Neprítomnosť p-áno uzavretých chlopní vedie k prudkému oslabeniu chlopne a svalovej zložky

Insuficiencia aortálnej chlopne – do komôr sa počas diastoly dostáva viac krvi – zvýšené predpätie

Stenóza aortálneho ústia - I tonus sa oslabuje v dôsledku ťažkej hypertrofie myokardu ĽK, zníženie rýchlosti kontrakcie myokardu v dôsledku prítomnosti zvýšeného afterloadu

Choroby srdcového svalu sprevádzané znížením kontraktility myokardu (myokarditída, dystrofia, kardioskleróza), ale ak sa srdcový výdaj zníži, zníži sa aj II tón.

Ak je na vrchole tónu I hlasitosť rovná II alebo hlasnejšia ako II tón - oslabenie I tónu. Ja tón sa nikdy neanalyzuje na základe srdca.

Zmena hlasitostiIItóny. Tlak v LA je menší ako tlak v aorte, ale aortálna chlopňa je umiestnená hlbšie, takže zvuk nad cievami je objemovo rovnaký. U detí a u ľudí do 25 rokov dochádza k funkčnému zvýšeniu (akcentu) II tónu oproti LA. Dôvodom je povrchnejšie uloženie LA chlopne a vyššia elasticita aorty, nižší tlak v nej. S vekom sa krvný tlak v BCC zvyšuje; LA sa pohne dozadu, akcent druhého tónu nad LA zmizne.

Dôvody zosilneniaIIzvuky nad aortou:

Zvýšenie krvného tlaku

Ateroskleróza aorty v dôsledku sklerotického zhutnenia chlopní sa objaví zvýšenie tónu II nad aortou - tónBittorf.

Dôvody pre zosilnenieIItóny nad LA- zvýšený tlak v BCC s mitrálnym srdcovým ochorením, chronickými respiračnými ochoreniami, primárnou pľúcnou hypertenziou.

OslabenieIItóny.

Nad aortou: - nedostatočnosť aortálnej chlopne - absencia periódy zatvárania (?) chlopne

Aortálna stenóza - v dôsledku pomalého zvyšovania tlaku v aorte a poklesu jej hladiny sa znižuje pohyblivosť aortálnej chlopne.

Extrasystola - v dôsledku skrátenia diastoly a malého srdcového výdaja krvi do aorty

Ťažká arteriálna hypertenzia

Dôvody oslabeniaIItóny na LA– insuficiencia LA chlopní, stenóza ústia LA.

Štiepenie a rozdvojenie tónov.

o zdravých ľudí v práci pravej a ľavej komory v srdci je asynchronizmus, bežne nepresahuje 0,02 sekundy, ucho tento časový rozdiel nezachytí, prácu pravej a ľavej komory počujeme ako jednotlivé tóny.

Ak sa čas asynchronizmu zvýši, potom každý tón nie je vnímaný ako jeden zvuk. Na FKG sa zaregistruje do 0,02-0,04 sek. Bifurkácia - výraznejšie zdvojenie tónu, čas asynchronizmu 0,05 sek. a viac.

Dôvody rozdvojenia tónov a štiepenia sú rovnaké, rozdiel je v čase. Funkčnú bifurkáciu tónu možno počuť na konci výdychu, keď sa zvýši vnútrohrudný tlak a zvýši sa prietok krvi z ciev ICC do ľavej predsiene, čo má za následok zvýšený krvný tlak na predsieňovej ploche mitrálnej chlopne. To spomaľuje jeho uzatváranie, čo vedie k auskultácii štiepenia.

Patologická bifurkácia tónu I nastáva v dôsledku oneskorenia excitácie jednej z komôr počas blokády jednej z nôh Hisovho zväzku, čo vedie k oneskoreniu kontrakcie jednej z komôr alebo komorových komôr. extrasystol. Závažná hypertrofia myokardu. Jedna z komôr (častejšie ľavá - s aortálnou hypertenziou, aortálnou stenózou) myokard je vzrušený neskôr, pomalšie znížený.

BifurkáciaIItóny.

Funkčná bifurkácia je bežnejšia ako prvá, vyskytuje sa u mladých ľudí na konci nádychu alebo na začiatku výdychu, počas cvičenia. Dôvodom je nesúčasné ukončenie systoly ľavej a pravej komory. Patologická bifurkácia tónu II je častejšie zaznamenaná na pľúcnej tepne. Dôvodom je nárast tlaku v IWC. Zosilnenie tónu II na LH je spravidla sprevádzané rozdvojením tónu II na LA.

Dodatočné tóny.

V systole sa medzi tónmi I a II objavujú ďalšie tóny, tento, spravidla, tón nazývaný systolické kliknutie, sa objavuje pri prolapse mitrálnej chlopne (ochabnutí) v dôsledku prolapsu listu mitrálnej chlopne počas systoly do dutiny LA - a príznak dysplázie spojivového tkaniva. Často je počuť u detí. Systolické kliknutie môže byť skoré alebo neskoré systolické.

V diastole počas systoly sa objavuje III patologický tón, IV patologický tón a tón otvorenia mitrálnej chlopne. IIIpatologický tón nastáva po 0,12-0,2 sek. od začiatku tónu II, teda na začiatku diastoly. Dá sa počuť v každom veku. Vyskytuje sa vo fáze rýchleho plnenia komôr v prípade, že komorový myokard stratil tonus, preto pri naplnení dutiny komory krvou sa jej svalovina ľahko a rýchlo natiahne, stena komory sa rozvibruje a vzniká zvuk. Auskultované pri ťažkom poškodení myokardu ( akútne infekcie myokard, ťažká myokarditída, myokardiálna dystrofia).

PatologickéIVtón nastáva pred tónom I na konci diastoly v prítomnosti preplnených predsiení a prudkého poklesu tonusu komorového myokardu. Rýchle natiahnutie steny komôr, ktoré stratili svoj tonus, keď do nich vo fáze predsieňovej systoly vstupuje veľký objem krvi, spôsobuje kolísanie myokardu a objavuje sa IV patologický tonus. III a IV tóny sú lepšie počuť na vrchole srdca, na ľavej strane.

cvalový rytmus Prvýkrát opísaný Obrazcovom v roku 1912 - "výkrik srdca o pomoc". Je to znak prudkého poklesu tonusu myokardu a prudkého poklesu kontraktility komorového myokardu. Tak pomenovaný, pretože pripomína rytmus cválajúceho koňa. Známky: tachykardia, oslabenie I a II tónu, objavenie sa patologického III alebo IV tónu. Preto je počuť protodiastolický (trojdielny rytmus v dôsledku objavenia sa tónu III), presystolický (tón III na konci diastoly okolo IV patologického tónu), mezodiastolický, sumatívny (s ťažkou tachykardiou sa spájajú III a IV tóny. v strede súčtu III tónu diastoly).

Tón otvárania mitrálnej chlopne- príznak mitrálnej stenózy, objaví sa po 0,07-0,12 sekundách od začiatku druhého tónu. Pri mitrálnej stenóze sú cípy mitrálnej chlopne spojené dohromady a vytvárajú akýsi lievik, cez ktorý krv z predsiení vstupuje do komôr. Keď krv prúdi z predsiení do komôr, otvorenie mitrálnej chlopne je sprevádzané silným napätím ventilov, čo prispieva k vzniku veľkého počtu vibrácií, ktoré tvoria zvuk. Spolu s hlasným, tlieskavým I tónom, II tónom na LA tvorí "rytmus prepelíc" alebo melódia mitrálnej stenózy, najlepšie počuť na vrchole srdca.

kyvadlorytmus- pomerne zriedkavá je melódia srdca, kedy sú obe fázy v dôsledku diastoly vyrovnané a melódia pripomína zvuk kývavých hodín kyvadla. Vo viac zriedkavé prípady s výrazným znížením kontraktility myokardu sa môže zvýšiť systola a trvanie popu sa rovná diastole. Je to znak prudkého poklesu kontraktility myokardu. Srdcová frekvencia môže byť čokoľvek. Ak je rytmus kyvadla sprevádzaný tachykardiou, naznačuje to embryokardia, teda melódia pripomína tlkot srdca plodu.

Srdcové zvuky- zvukový prejav mechanickej činnosti srdca, zistený auskultáciou ako striedanie krátkych (klepacích) zvukov, ktoré sú v určitej súvislosti s fázami systoly a diastoly srdca. T. s. vznikajú v spojení s pohybmi srdcových chlopní, akordov, srdcového svalu a cievnej steny, pričom vznikajú zvukové vibrácie. Auskultovaná hlasitosť tónov je určená amplitúdou a frekvenciou týchto oscilácií (pozri. Auskultácia ). Grafická registrácia T. s. pomocou fonokardiografie ukázal, že z hľadiska svojej fyzickej podstaty T. s. sú šumy a ich vnímanie ako tónov je spôsobené krátkym trvaním a rýchlym útlmom aperiodických kmitov.

Väčšina výskumníkov rozlišuje 4 normálne (fyziologické) T. s., z ktorých vždy zaznievajú I a II tóny a III a IV nie sú vždy určené, častejšie graficky ako pri auskultácii ( ryža. ).

I tón je počuť ako dosť intenzívny zvuk po celom povrchu srdca. Maximálne sa prejavuje v oblasti vrcholu srdca a v projekcii mitrálnej chlopne. Hlavné výkyvy tónu I sú spojené s uzavretím atrioventrikulárnych chlopní; podieľať sa na jeho tvorbe a pohyboch iných štruktúr srdca. Na FCG sa ako súčasť tónu I rozlišujú počiatočné nízkofrekvenčné oscilácie s nízkou amplitúdou spojené s kontrakciou svalov komôr; hlavný alebo centrálny segment tónu I, pozostávajúci z kmitov s veľkou amplitúdou a vyššou frekvenciou (vznikajúce z uzavretia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne); záverečná časť - oscilácie s nízkou amplitúdou spojené s otváraním a osciláciou stien semilunárnych chlopní aorty a pľúcneho kmeňa. Celková dĺžka trvania tónu I sa pohybuje od 0,7 do 0,25 s. Na vrchole srdca je amplitúda tónu I 1 1/2 -2 krát väčšia ako amplitúda tónu II. Oslabenie tónu I môže súvisieť so znížením kontrakčnej funkcie srdcového svalu počas infarktu myokardu, e, ale je obzvlášť výrazné pri insuficiencii mitrálnej chlopne (tón prakticky nemusí byť počuť, je nahradený systolickým šelestom ). Tlieskavý charakter tónu I (zvýšenie amplitúdy aj frekvencie kmitov) sa najčastejšie určuje pri mitrálnom e, keď je dôsledkom zhutnenia hrbolčekov mitrálnej chlopne a skrátenia ich voľného okraja pri zachovaní pohyblivosti. Veľmi hlasný („delový“) tón I sa vyskytuje pri úplnej atrioventrikulárnej blokáde (pozri. Srdcový blok ) v čase koincidencie v čase systoly, bez ohľadu na sťahujúce sa predsiene a komory srdca.

Tón II sa tiež auskultuje v celej oblasti srdca, pokiaľ je to možné - v spodnej časti srdca: v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo od hrudnej kosti, kde je jeho intenzita väčšia ako prvý tón. Pôvod tónu II je spojený najmä s uzavretím chlopní aorty a pľúcneho kmeňa. Zahŕňa aj nízkofrekvenčné oscilácie s nízkou amplitúdou vyplývajúce z otvorenia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne.

Na FCG sa rozlišuje prvá (aortálna) a druhá (pľúcna) zložka ako súčasť tónu II. Amplitúda prvej zložky je 1 1/2 -2 krát väčšia ako amplitúda druhej. Interval medzi nimi môže dosiahnuť 0,06 s, čo je pri auskultácii vnímané ako štiepenie tónu II. Môže sa podávať s fyziologickým asynchronizmom ľavej a pravej polovice srdca, čo je najčastejšie u detí. Dôležitou charakteristikou fyziologického štiepenia tónu II je jeho variabilita vo fázach dýchania (nefixné štiepenie). Základom patologického alebo fixného rozdelenia tónu II so zmenou pomeru aortálnej a pľúcnej zložky môže byť predĺženie trvania fázy vypudzovania krvi z komôr a spomalenie intraventrikulárneho vedenia. Objem II tónu počas jeho auskultácie nad aortou a pľúcnym kmeňom je približne rovnaký; ak prevažuje nad niektorou z týchto nádob, hovoria o prízvuku tónu II nad touto nádobou. Oslabenie II tonusu je najčastejšie spojené s deštrukciou hrbolčekov aortálnej chlopne pri jej nedostatočnosti alebo s prudkým obmedzením ich pohyblivosti s výrazným aortálnym e. veľký kruh obeh (pozri Arteriálna hypertenzia ), nad pľúcnym kmeňom hypertenzia pľúcneho obehu.

Chorý tón – nízkofrekvenčný – je pri auskultácii vnímaný ako slabý, tupý zvuk. Na FKG sa stanovuje na nízkofrekvenčnom kanáli, častejšie u detí a športovcov. Vo väčšine prípadov je zaznamenaný na srdcovom vrchole a jeho vznik je spojený s výkyvmi svalovej steny komôr v dôsledku ich natiahnutia v čase rýchleho diastolického plnenia. Fonokardiograficky sa v niektorých prípadoch rozlišuje tón III ľavej a pravej komory. Interval medzi II a tónom ľavej komory je 0,12-15 s. Takzvaný tón otvárania mitrálnej chlopne sa odlišuje od tónu III - patognomický znak mitrálnej a. Prítomnosť druhého tónu vytvára auskultačný obraz „rytmu prepelíc“. Patologický III tón sa objaví, keď zástava srdca a spôsobuje proto- alebo mezodiastolický cvalový rytmus (pozri. cvalový rytmus ). Chorý tón je lepšie počuť stetoskopickou hlavicou stetofonendoskopu alebo priamou auskultáciou srdca s uchom tesne priloženým k hrudnej stene.

IV tón - predsieňový - je spojený s predsieňovou kontrakciou. Pri synchrónnom zázname s EKG sa zaznamenáva na konci vlny P. Ide o slabý, zriedka počuteľný tón, zaznamenaný na nízkofrekvenčnom kanáli fonokardiografu, hlavne u detí a športovcov. Patologicky zvýšený IV tón spôsobuje presystolický cvalový rytmus počas auskultácie.

Pri hodnotení srdcových zvukov by ste sa mali pokúsiť počúvať každú zložku samostatne. srdcový cyklus: 1. tón a systolický interval a potom 2. tón a diastolický interval.

Zvuk srdcových zvukov sa môže meniť pod vplyvom rôznych dôvodov. Normálne srdcové ozvy sú jasné. Môžu postupne slabnúť, utlmiť alebo ohluchnúť (obezita, hypertrofia hrudných svalov, emfyzém, hromadenie tekutín v perikardiálnej dutine, ťažká myokarditída) alebo narastať (asténici, osoby s tenkým hrudníkom, tachykardia).

1. tón vzniká ako dôsledok kolísania hrbolčekov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne pri ich zatvorení, ako aj kolísania priamo myokardu a veľkých ciev.

Preto sa prvý tón skladá z troch zložiek:

Ventil (uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne), ktorý prispieva hlavne k intenzite 1 tónu;

Svalnatý, spojený s kolísaním srdcového svalu počas izometrickej kontrakcie komôr;

Cievne, v dôsledku kolísania stien aorty a pľúcnej tepny na začiatku obdobia exilu.

1. tón posúďte na srdcovom hrote, kde je u zdravého človeka vždy hlasnejší, dlhší ako 2. tón a nižšia frekvencia. Zhoduje sa s vrcholovým tepom a pulzáciou krčných tepien.

Medzi faktory, ktoré určujú intenzitu prvého tónu patria:

Poloha chlopní na začiatku systoly,

Tesnosť komorovej komory počas obdobia izovolumetrickej kontrakcie (hustota zatvárania chlopní),

rýchlosť zatvárania ventilu,

pohyblivosť listov,

Rýchlosť (ale nie sila!) komorovej kontrakcie (hodnota koncového diastolického objemu komôr, hrúbka myokardu, intenzita metabolizmu v myokarde);

Z toho vyplýva, že čím vyššia je rýchlosť zatvárania ventilov, tým hlasnejší bude 1. tón (zosilnenie 1 tónu). Takže pri tachykardii, keď sa zníži plnenie komôr a zvýši sa amplitúda pohybu ventilov, bude prvý tón hlasný. S výskytom extrasystolu sa zvyšuje 1 tón (Strazheskoho delový tón) v dôsledku malého diastolického plnenia komôr. Pri mitrálnej stenóze v dôsledku splynutia a zhrubnutia chlopňových cípov, ktoré rýchlo a nahlas buchnú, sa zosilní aj 1 tón (tlieskanie 1 tón).

K oslabeniu 1. tónu môže dôjsť pri dilatácii komôr (nedostatočnosť mitrálnej a aortálnej chlopne); poškodenie srdcového svalu (myokarditída, kardioskleróza), s bradykardiou (v dôsledku zvýšenia plnenia komôr a zníženia amplitúdy oscilácie srdcového svalu).

Vibrácie chlopní aorty a pľúcnice v čase ich uzavretia a steny supravalvulárnych úsekov aorty a pľúcnice vedú k vzniku 2. tónu, preto sa tento tón skladá z 2 zložiek - chlopňového a cievneho . Kvalita jeho zvuku sa hodnotí len na základe srdca, kde je hlasnejší, kratší a vyšší ako 1. tón a nasleduje po krátkej pauze.

Posúdenie druhého tónu sa vykonáva porovnaním intenzity jeho zvuku na aorte a pľúcnej tepne.

Normálne druhý tón na aorte a pľúcnej tepne znie rovnako. Ak to znie hlasnejšie v druhom medzirebrovom priestore vpravo, potom hovoria o prízvuku tónu II na aorte a ak znie hlasnejšie v druhom medzirebrovom priestore vľavo - o prízvuku tónu II na aorte. pľúcna tepna. Dôvodom akcentácie je najčastejšie zvýšenie tlaku v systémovom alebo pľúcnom obehu. Pri fúzii alebo deformácii cípov aortálnej chlopne alebo pľúcnej tepny (s reumatickým ochorením srdca, infekčná endokarditída) dochádza k oslabeniu II tónu nad postihnutou chlopňou.

Štiepenie a bifurkácia tónov.Srdcové zvuky sa skladajú z viacerých zložiek, no pri auskultácii ich počuť ako jeden zvuk, pretože Ľudský sluchový orgán nie je schopný vnímať dva zvuky oddelené intervalom kratším ako 0,03 sekundy. Ak sa ventily nezatvoria súčasne, počas auskultácie budú počuť dve zložky 1. alebo 2. tónu , Ak je vzdialenosť medzi nimi 0,04 - 0,06 sekundy, potom sa to nazýva rozdelenie, ak je viac ako 0,06 s - bifurkácia.

Napríklad bifurkácia 1. tónu je často počuť s blokádou pravej nohy Hisovho zväzku v dôsledku skutočnosti, že pravá komora sa začne sťahovať neskôr a trojcípa chlopňa sa zatvára neskôr ako normálne. Pri blokáde ľavej nohy Hisovho zväzku je bifurkácia prvého tónu počuť oveľa menej často, pretože oneskorenie oscilácie mitrálnej zložky sa časovo zhoduje s oneskorením trikuspidálnej zložky.

Dochádza k fyziologickému rozdvojeniu/rozdvojeniu druhého tónu, ktoré nepresiahne 0,06 sek. a objavuje sa len pri vdychu, čo je spojené s predĺžením periódy vypudzovania krvi pravou komorou v dôsledku zvýšenia jej plnenia počas vdychu. Je potrebné zdôrazniť, že pľúcna zložka 2. tónu sa často ozýva v obmedzenej oblasti: v 2. - 4. medzirebrovom priestore pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, preto ju možno posúdiť len v tejto oblasti.

Pri ochoreniach sprevádzaných výrazným zvýšením tlaku v pľúcnom alebo systémovom obehu (stenóza alebo insuficiencia mitrálnej chlopne, niektoré vrodené srdcové chyby) dochádza k patologickej bifurkácii II tónu, ktorá je zreteľne počuteľná pri nádychu aj výdychu.

Okrem hlavných srdcových oziev (1. a 2.) je normálne počuť aj fyziologický 3. a 4. tón.aktívny (IV-tý) ich náplne. Fyziologické svalové tonusy sa nachádzajú u detí (do 6 rokov - IV tón), dospievajúcich, mladých ľudí, väčšinou chudých, do 25 rokov (III tón). Vzhľad tónu III sa vysvetľuje aktívnou expanziou ľavej komory s jej rýchlym plnením na začiatku systoly. Je počuť na vrchole srdca a na piatom bode.

U pacientov s poškodením srdcového svalu auskultované patologické III a IV srdcové ozvy, ktoré sa zvyčajne kombinujú s oslabením zvukovosti 1. tónu nad hrotom a tachykardiou, preto vzniká tzv. cvalový rytmus. Keďže tretí tón je zaznamenaný na začiatku diastoly, nazýva sa proto-diastolický cvalový rytmus. Patologický IV-tý zvuk sa vyskytuje na konci diastoly a nazýva sa presystolický cvalový rytmus.

Pri auskultácii ďalších srdcových zvukov je potrebné pamätať na to, že svalové tóny sú cez membránu slabo počuteľné, takže na ich počúvanie je lepšie použiť „zvonček“.

Extratóny. Okrem svalových tónov v diastole je možné počuť ďalší zvuk - tón ​​otvárania mitrálnej chlopne (mitrálne kliknutie), ktorý je určený bezprostredne po II tóne pri stenóze mitrálny otvor. Lepšie je počuť v polohe pacienta na ľavej strane a pri výdychu vo forme krátkeho vysokofrekvenčného zvuku. Kombinácia „tlieskania“ prvého tónu, druhého tónu a mitrálneho kliknutia vedie k vzniku špecifického trojčlenného rytmu („rytmus prepelíc“), ktorý pripomína frázu „čas na spánok“ - s dôrazom na prvé slovo

Okrem toho je počas diastoly počuť dosť hlasný tón, veľmi podobný mitrálnemu kliknutiu - ide o takzvaný perikardiálny tón. Auskultuje sa u pacientov s konstrikčnou perikarditídou a na rozdiel od tónu otvorenia mitrálnej chlopne sa nekombinuje s „tlieskavým“ 1. tónom.

V strede alebo na konci systolického obdobia môže byť počuť aj ďalší tón - systolické kliknutie alebo "kliknutie". Môže to byť spôsobené ochabnutím (prolapsom) cípov mitrálnej chlopne (menej často cípov trikuspidálnej chlopne) do predsieňovej dutiny alebo trením perikardiálnych listov pri adhezívnej perikarditíde.

Systolické kliknutie má charakteristický zvuk, krátky a vysoký tón, podobný zvuku, ktorý vzniká, keď sa pokrčí viečko plechovky.

Srdcové zvuky sú odrazom hlavne vibračných pohybov, ku ktorým dochádza pri rýchlom zrýchlení alebo spomalení prietoku krvi v kardiovaskulárnom systéme. Neexistuje však jednoznačný názor na podiel spoluúčasti na vzniku týchto vibrácií rôznych anatomických útvarov – chlopní, svalov, ciev a iných nosných štruktúr.

Štúdie využívajúce súčasnú registráciu echo a phonokardiogramov ukázali, že srdcové ozvy I a II sa vyskytujú hlavne v dôsledku uzavretia atrioventrikulárnych chlopní a chlopní aorty a pľúcneho kmeňa, ako aj iných procesov sprevádzajúcich ich uzavretie. Hlasitosť prvej srdcovej ozvy je ovplyvnená polohou cípov ľavej atrioventrikulárnej chlopne v čase komorovej systoly; rýchlosť zvýšenia pulzného tlaku ľavej komory; prítomnosť alebo neprítomnosť štrukturálne zmenyľavá atrioventrikulárna chlopňa a množstvo tkaniva, vzduchu alebo tekutiny medzi srdcom a stetoskopom.

Objem I tónu sa zvyšuje, ak sa trvanie diastoly skráti v dôsledku tachykardie, ak sa zvýši atrioventrikulárny prietok krvi so zvýšením srdcového výdaja alebo sa spomalí pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho ústia, ak P-R interval medzi predsieňovými a komorovými kontrakciami je skrátená. Hlasný I tón so stenózou ľavého atrioventrikulárneho ústia (mitrálna stenóza) odráža väčšiu poddajnosť chlopne, čo vedie k zvýšeniu tlaku v ľavej predsieni a tá zostáva otvorená v čase izovolumetrickej kontrakcie.

Oslabenie tónu I môže byť spôsobené zlým vedením zvuku tkanivami hrudníka, pomalým zvýšením pulzného tlaku v ľavej komore, predĺžením trvania R-R intervalu alebo neúplným uzavretím chlopne, keď sú cípy sú menšie ako lúmen, ako napríklad pri insuficiencii ľavej atrioventrikulárnej chlopne (mitrálna insuficiencia). Tupý I tón zaznie aj pri nehybnosti predného cípu ľavej predsieňovokomorovej (mitrálnej) chlopne v dôsledku jej rigidity alebo kalcifikácie aj pri prevahe stenózy tejto chlopne.

Tóny srdca: koncepcia, auskultácia, čo sú patologické

Každý pozná kňazstvo lekára v čase vyšetrenia pacienta, čo sa vo vedeckom jazyku nazýva auskultácia. Lekár priloží membránu fonendoskopu na hrudník a pozorne počúva prácu srdca. Čo počuje a aké má špeciálne znalosti, aby porozumel tomu, čo počuje, pochopíme nižšie.

Srdcové zvuky sú zvukové vlny produkované srdcovým svalom a srdcovými chlopňami. Môžete ich počuť, ak k prednej hrudnej stene pripojíte fonendoskop alebo ucho. Ak chcete získať podrobnejšie informácie, lekár počúva tóny na špeciálnych bodoch, v blízkosti ktorých sa nachádzajú srdcové chlopne.

Srdcový cyklus

Všetky štruktúry srdca pracujú v zhode a postupne, aby sa zabezpečil účinný prietok krvi. Trvanie jedného cyklu v pokoji (to znamená pri 60 úderoch za minútu) je 0,9 sekundy. Pozostáva z kontraktilnej fázy – systoly a fázy relaxácie myokardu – diastoly.

diagram: srdcový cyklus

Kým je srdcový sval uvoľnený, tlak v komorách srdca je nižší ako v cievne lôžko a krv pasívne vstupuje do predsiení, potom do komôr. Keď sú predsiene naplnené do ¾ ich objemu, predsiene sa stiahnu a silou do nich zatlačí zvyšný objem. Tento proces sa nazýva systola predsiení. Tlak tekutiny v komorách začína prevyšovať tlak v predsieňach, preto sa atrioventrikulárne chlopne uzatvárajú a ohraničujú dutiny od seba.

Krv sa tiahne svalové vlákna komory, na čo reagujú rýchlou a mohutnou kontrakciou – nastáva komorová systola. Tlak v nich rýchlo stúpa a v momente, keď začne prevyšovať tlak v cievnom riečisku, sa otvárajú chlopne poslednej aorty a pľúcneho kmeňa. Krv prúdi do ciev, komory sa vyprázdňujú a uvoľňujú. Vysoký tlak v aorte a pľúcnom kmeni uzatvára polmesačné chlopne, takže tekutina netečie späť do srdca.

Po systolickej fáze nasleduje úplná relaxácia všetkých dutín srdca – diastola, po ktorej nastáva ďalšia fáza plnenia a srdcový cyklus sa opakuje. Diastola je dvakrát dlhšia ako systola, takže srdcový sval má dostatok času na odpočinok a zotavenie.

Tvorba tónu

Rozťahovanie a kontrakcia myokardiálnych vlákien, pohyby chlopňových chlopní a hlukové efekty prúdu krvi vyvolávajú zvukové vibrácie, ktoré ľudské ucho zachytáva. Rozlišujú sa teda 4 tóny:

Počas kontrakcie srdcového svalu sa objaví 1 srdcový zvuk. Pozostáva z:

• Vibrácie napätých vlákien myokardu;
• Hluk kolapsu ventilov atrioventrikulárnych ventilov;
• Vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa pod tlakom prichádzajúcej krvi.

Normálne dominuje na vrchole srdca, ktorý zodpovedá bodu v 4. medzirebrovom priestore vľavo. Počúvanie prvého tónu sa časovo zhoduje s objavením sa pulzovej vlny na krčnej tepne.

2 sa objaví srdcový zvuk krátke rozpätiečas po prvom. Pozostáva z:

• Kolaps cípov aortálnej chlopne:
• Kolaps hrbolčekov pľúcnej chlopne.

Je menej zvučná ako prvá a prevláda v 2. medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Pauza po druhom tóne je dlhšia ako po prvom, pretože to zodpovedá diastole.

3 ozvy srdca nie sú povinné, normálne môžu chýbať. Rodí sa vibráciami stien komôr v momente, keď sú pasívne naplnené krvou. Na zachytenie uchom sú potrebné dostatočné skúsenosti s auskultáciou, tichá vyšetrovacia miestnosť a tenká predná stena. hrudnej dutiny(ktorý sa vyskytuje u detí, dospievajúcich a astenických dospelých).

4 srdcový tón je tiež voliteľný, jeho absencia sa nepovažuje za patológiu. Objavuje sa v momente predsieňovej systoly, kedy dochádza k aktívnemu plneniu komôr krvou. Štvrtý tón je najlepšie počuť u detí a štíhlych mladých ľudí, ktorí majú hrudný kôš tenké a srdce k nemu tesne prilieha.

auskultačné body srdca

Normálne sú srdcové zvuky rytmické, to znamená, že sa vyskytujú v rovnakých časových intervaloch. Napríklad pri srdcovej frekvencii 60 za minútu po prvom tóne uplynie 0,3 sekundy pred druhým a 0,6 sekundy po druhom až po ďalší prvý. Každý z nich je dobre rozlíšiteľný sluchom, to znamená, že srdcové ozvy sú jasné a hlasné. Prvý tón je skôr nízky, dlhý, zvučný a začína po pomerne dlhej pauze. Druhý tón je vyšší, kratší a objavuje sa po krátkej dobe ticha. Tretí a štvrtý tón zaznie po druhom - v diastolickej fáze srdcového cyklu.

Video: ozvy srdca - tréningové video

Tónové zmeny

Zvuky srdca sú vo svojej podstate zvukové vlny, takže k ich zmenám dochádza, keď je narušená vodivosť zvuku a patológia štruktúr, ktoré tieto zvuky vydávajú. Existujú dve hlavné skupiny dôvodov, prečo zvuky srdca znejú odlišne od normy:

1. Fyziologické - sú spojené s charakteristikami skúmanej osoby a jej funkčný stav. Napríklad prebytok podkožného tuku v blízkosti osrdcovníka a na prednej hrudnej stene u obéznych ľudí zhoršuje vedenie zvuku, takže srdcové ozvy sú tlmené.
2. Patologické - vznikajú pri poškodení štruktúr srdca a ciev, ktoré z neho vychádzajú. Zúženie atrioventrikulárneho otvoru a zhutnenie jeho chlopní teda vedie k objaveniu sa prvého cvakajúceho tónu. Husté klapky vydávajú pri zrútení hlasnejší zvuk ako bežné, elastické.

Tlmené srdcové zvuky sa nazývajú, keď stratia svoju jasnosť a stanú sa zle rozlíšiteľnými. Slabé tlmené tóny vo všetkých bodoch auskultácie naznačujú:

zmeny srdcových zvukov charakteristické pre určité poruchy

• Difúzne poškodenie myokardu so znížením jeho schopnosti kontrakcie - rozsiahly infarkt myokardu, myokarditída, ateroskleróza kardioskleróza;
• efúzna perikarditída;
• Zhoršenie vedenia zvuku z dôvodov nesúvisiacich so srdcom - emfyzém, pneumotorax.

Oslabenie jedného tónu v ktoromkoľvek bode auskultácie poskytuje pomerne presný popis zmien v srdci:

1. Stlmenie prvého tónu na srdcovom vrchole naznačuje myokarditídu, sklerózu srdcového svalu, čiastočnú deštrukciu alebo nedostatočnosť atrioventrikulárnych chlopní;
2. Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vpravo nastáva, keď je aortálna chlopňa insuficiencia alebo zúženie (stenóza) jej ústia;
3. Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vľavo indikuje nedostatočnosť chlopne kmeňa pľúcnice alebo stenózu jej ústia.

Pri niektorých chorobách je zmena srdcových zvukov taká špecifická, že dostáva samostatný názov. Mitrálna stenóza je teda charakterizovaná „rytmom prepelíc“: prvý tón tlieskania je nahradený nezmeneným druhým, po ktorom sa objaví ozvena prvého - ďalší patologický tón. Pri ťažkom poškodení myokardu vzniká troj- alebo štvorčlenný „cvalový rytmus“. V tomto prípade krv rýchlo natiahne stenčené steny komory a ich vibrácie spôsobujú ďalší tón.

Posilnenie všetkých srdcových zvukov vo všetkých bodoch auskultácie sa vyskytuje u detí a u astenických ľudí, pretože majú predný hrudná stena tenké a srdce leží celkom blízko membrány fonendoskopu. V patológii je charakteristické zvýšenie objemu jednotlivých tónov v určitej lokalizácii:

• Hlasný prvý tón na vrchole sa vyskytuje so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru, sklerózou hrbolčekov mitrálnej chlopne, tachykardiou;
• Hlasný druhý tón v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu, čo vedie k silnejšiemu kolapsu hrbolčekov pľúcnej chlopne;
• Hlasný druhý tón v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšenie tlaku v aorte, aterosklerózu a zhrubnutie steny aorty.

Arytmické tóny naznačujú porušenie vodivého systému srdca. Srdcové kontrakcie sa vyskytujú v rôznych intervaloch, pretože nie každý elektrický signál prechádza celou hrúbkou myokardu. Závažná atrioventrikulárna blokáda, pri ktorej práca predsiení nie je koordinovaná s prácou komôr, vedie k vzniku "kanónového tónu". Je to spôsobené súčasnou kontrakciou všetkých komôr srdca.

Rozdvojenie tónu je nahradenie jedného dlhého zvuku dvoma krátkymi. Je spojená s desynchronizáciou chlopní a myokardu. Bifurkácia prvého tónu nastáva v dôsledku:

1. Nesimultánne uzavretie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne pri mitrálnej / trikuspidálnej stenóze;
2. Porušenie elektrického vedenia myokardu, kvôli ktorému sa predsiene a komory sťahujú v rôznych časoch.

Bifurkácia druhého tónu je spojená s nezrovnalosťou v čase kolapsu aortálnej a pľúcnej chlopne, čo naznačuje:

• Nadmerný tlak v pľúcnom obehu;
• arteriálna hypertenzia;
• Hypertrofia ľavej komory s mitrálnou stenózou, v dôsledku ktorej sa jej systola končí neskôr a aortálna chlopňa sa zatvára neskoro.

Pri IHD zmeny srdcových zvukov závisia od štádia ochorenia a zmien, ktoré sa vyskytli v myokarde. Na začiatku ochorenia sú patologické zmeny mierne a srdcové ozvy zostávajú normálne v interiktálnom období. Počas útoku sú tlmené, nerytmické, môže sa objaviť „rytmus cvalu“. Progresia ochorenia vedie k pretrvávajúcej dysfunkcii myokardu so zachovaním opísaných zmien aj mimo záchvatu angíny.

Malo by sa pamätať na to, že nie vždy zmena charakteru srdcových zvukov naznačuje patológiu kardiovaskulárneho systému. Horúčka, tyreotoxikóza, záškrt a mnohé ďalšie príčiny vedú k zmene srdcového rytmu, objaveniu sa ďalších tónov alebo ich tlmeniu. Preto lekár interpretuje auskultačné údaje v kontexte celku klinický obraz, čo vám umožňuje najpresnejšie určiť povahu patológie, ktorá vznikla.

Prednáška číslo 10. Auskultácia srdca. Srdcové zvuky v norme a patológii

Auskultácia srdca. Srdcové zvuky v norme a patológii.

Pacienta treba počúvať teplá miestnosť a teplé nástroje. Pri práci v chladnej miestnosti alebo s chladným nástrojom sa u pacienta objavuje svalová triaška. V tomto prípade vzniká veľa vedľajších zvukov, ktoré značne komplikujú posúdenie auskultačného obrazu. Počúvanie pacienta sa vykonáva s jeho pokojným dýchaním. Avšak v mnohých situáciách, keď lekár zachytí slabé zvukové javy, žiada pacienta, aby zadržal dych vo fáze maximálneho výdychu. Súčasne sa znižuje objem pľúc obsahujúcich vzduch okolo srdca, miznú dýchacie zvuky, ktoré sa vyskytujú v pľúcach, a zvukový obraz tlčiaceho srdca je vnímaný ľahšie.

Spolu s počúvaním zvukových javov, ktoré sa vyskytujú pri práci srdca, sa teraz široko používa technika fonokardiografie. Fonokardiografia je grafický záznam na papierovú pásku zvukových javov, ktoré vznikajú pri práci srdca, vnímaný citlivým mikrofónom. Zvukové javy sú zobrazené ako kmity rôznych amplitúd a frekvencií. Súčasne so záznamom zvukových javov sa zaznamenáva elektrokardiogram do jedného štandardného zvodu, zvyčajne do druhého. To je potrebné na určenie, v ktorej fáze srdcovej činnosti sa zaznamenaný zvuk vyskytuje. V súčasnosti fonokardiografia zahŕňa zaznamenávanie zvukov v rôznych rozsahoch zvukových frekvencií. Umožňuje zdokumentovať nielen samotný fakt prítomnosti konkrétneho zvuku, ale aj jeho frekvenciu, tvar, amplitúdu (hlasitosť). Pri nepochybnej diagnostickej hodnote techniky je potrebné vziať do úvahy, že zvukový obraz vnímaný uchom sa niekedy ukáže byť informatívnejší ako graficky zaznamenaný. V niektorých situáciách sa počas fonokardiografie zvuková energia distribuuje do zaznamenaných kanálov a je zašifrovaná ako pozadie, pričom jasný, diagnosticky významný zvukový obraz je určený sluchom. Preto by sa fonokardiografia, samozrejme, mala pripísať hodnotnej, ale dodatočnej výskumnej metóde.

Pri počúvaní srdca sa rozlišujú tóny a zvuky. Podľa vedeckej terminológie tie zvukové javy, ktoré sa bežne nazývajú tóny, si toto pomenovanie nezaslúžia, pretože. sú podobne ako srdcové šelesty produkované nepravidelnými, aperiodickými zvukovými vibráciami (intervaly medzi vibráciami jednotlivých tónov nie sú rovnaké). V tomto zmysle sú dokonca mnohé srdcové šelesty (tzv. hudobné) oveľa bližšie k skutočným tónom.

Normálne, fyziologicky, nad srdcom počuť 2 tóny. Z nich časovo 1. zodpovedá začiatku komorovej systoly – obdobiu uzavretých chlopní. Nazýva sa to systolický tón. Druhý zodpovedá v čase samému začiatku diastoly srdca a nazýva sa diastolický.

Vo fáze asynchrónnej kontrakcie srdca, procesu excitácie komôr, ktorých tlak je stále blízko k "0", proces kontrakcie komôr pokrýva všetky vlákna myokardu a tlak v nich sa začína rýchlo zvyšovať. . V tejto dobe dlhodobo komorové alebo svalová zložka tónu 1. Srdcové komory sú v tomto momente systoly srdca 2 úplne uzavreté vaky, ktorých steny sa napínajú okolo krvi, ktorú obsahujú, a vďaka tomu sa dostávajú do oscilácie. Všetky časti stien vibrujú a všetky vydávajú tón. Z toho je zrejmé, že úplné uzavretie komôr srdca zo všetkých strán je hlavnou podmienkou vzniku prvého tónu.

Hlavná hlasitá zložka 1. tónu padá v momente, keď sa zatvoria dvoj- a trojlistové chlopne srdca. Tieto chlopne sa zatvorili, ale semilunárne chlopne sa ešte neotvorili. Tón tej časti stien, ktorá je najviac schopná vibrovať, a to tón tenkých elastických klapiek, ventil zložka 1 tón, bude objemovo dominantná. Pri významnej chlopňovej nedostatočnosti tón príslušnej komory sluchom úplne zmizne.

Prvý tón nie je vedený len z komôr a hrotových chlopní, ale vzniká aj v dôsledku náhleho napätia a vibrácií stien aorty a pľúcnej tepny, keď do nich vstupuje krv z ich komôr. Táto zložka 1 tónu sa nazýva cievne. Keďže k tomu dochádza už vo fáze začiatku vyprázdňovania komôr, prvý tón zachytáva aj obdobie začiatku vypudzovania krvi z komôr.

Takže 1 srdcový zvuk sa skladá zo 4 zložiek - predsieňovej, svalovej, chlopňovej a cievnej.

Obdobie vypudzovania krvi zo srdcových komôr pozostáva z dvoch fáz – rýchleho a pomalého vypudzovania krvi. Na konci fázy pomalej ejekcie sa komorový myokard začína uvoľňovať a začína sa jeho diastola. Krvný tlak v srdcových komorách klesá a krv z aorty a pľúcnej tepny sa vracia späť do srdcových komôr. Zatvorí polmesačné chlopne a objaví sa druhý alebo diastolický srdcový zvuk. Prvý tón je oddelený od druhého tónom malou pauzou s priemernou dĺžkou trvania asi 0,2 sekundy. Druhý tón má dve zložky alebo dve zložky. Hlavná hlasitosť je ventil komponent tvorený vibráciami hrbolčekov polmesačných chlopní. Po privretí semilunárnych chlopní krv prúdi do tepien systémového a pľúcneho obehu. Tlak v aorte a pľúcnom kmeni postupne klesá. Všetky poklesy tlaku a pohyb krvi v aorte a pľúcnej tepne sú sprevádzané vibráciami ich stien, ktoré tvoria druhú, menej hlasnú zložku 2. tónu - cievne komponent.

Čas od začiatku komorovej relaxácie po uzavretie semilunárnych chlopní je tzv protodiastolické obdobie rovná 0,04 sekundy. Krvný tlak v komorách v tomto čase klesne na nulu. Chlopňové chlopne sú v tomto čase stále zatvorené, objem krvi zostávajúci v komorách, dĺžka myokardiálnych vlákien sa ešte nezmenila. Toto obdobie je tzv obdobie izometrickej relaxácie rovná 0,08 sekundy. Na konci sa dutiny srdcových komôr začínajú rozširovať, tlak v nich je negatívny, nižší ako v predsieňach. Hrotové chlopne sa otvoria a krv začne prúdiť z predsiení do srdcových komôr. Začína obdobie plnenia komôr krvou trvanie 0,25 sekundy. Toto obdobie je rozdelené na 2 fázy rýchleho (0,08 sekundy) a pomalého (0,17 sekundy) plnenia komôr krvou.

Na začiatku rýchleho prietoku krvi do komôr v dôsledku dopadu prichádzajúcej krvi na ich steny dochádza k tretiemu srdcovému zvuku. Je hluchý, najlepšie ho počuť nad srdcovou špičkou v polohe pacienta na ľavej strane a nasleduje na začiatku diastoly približne 0,18 sekundy po 2 tónoch.

Na konci fázy pomalého plnenia komôr krvou, v takzvanom presystolickom období, trvajúcom 0,1 sekundy, nastupuje predsieňová systola. Vibrácie srdcových stien spôsobené systolou predsiení a dodatočný prietok krvi vytlačenej z predsiení do komôr vedú k objaveniu sa štvrtej srdcovej ozvy. Normálne nie je nikdy počuť 4. tón s nízkou amplitúdou a nízkou frekvenciou, ale dá sa určiť na FCG u jedincov s bradykardiou. V patológii sa stáva vysokou, vysokou amplitúdou a s tachykardiou tvorí cvalový rytmus.

Pri bežnom počúvaní srdca sú zreteľne počuteľné iba 1 a 2 srdcové ozvy. 3 a 4 tóny nie sú normálne počuteľné. Je to spôsobené tým, že u zdravého srdca krv vstupujúca do komôr na začiatku diastoly nespôsobuje dostatočne hlasné zvukové javy a tón 4 je vlastne počiatočnou zložkou tónu 1 a je vnímaný neoddeliteľne od tónu 1. Vzhľad 3 tónov môže byť spojený s patologickými zmenami v srdcovom svale a bez patológie samotného srdca. Fyziologický 3 tón počuť častejšie u detí a dospievajúcich. U ľudí nad 30 rokov zvyčajne 3. tón nepočuť kvôli zníženiu elasticity ich srdca. Objavuje sa v tých prípadoch, keď sa tón srdcového svalu zníži, napríklad pri myokarditíde, a krv vstupujúca do komôr spôsobuje vibrácie komorového myokardu, ktorý stratil tón a elasticitu. Avšak v prípadoch, keď srdcový sval nie je postihnutý zápalom, ale jednoducho sa jeho tonus znižuje, napríklad u fyzicky veľmi trénovaného človeka - lyžiara alebo futbalistu vysokej športovej kategórie, ktorý je v stave úplnej fyzickej odpočinok, ako aj u mladých ľudí, u pacientov s poruchou autonómneho tonusu môže krv vstupujúca do uvoľnených komôr srdca spôsobiť fyziologické 3 tóny. Fyziologický 3. tón je najlepšie počuť priamo uchom, bez použitia fonendoskopu.

Vznik 4. ozvy je jednoznačne spojený s patologickými zmenami v myokarde - s myokarditídou, poruchou vedenia v myokarde.

Dalo by sa predpokladať, že miestam najlepšieho počúvania srdcových zvukov zodpovedajú miestam ich výskytu. Tento predpoklad však platí len pre tonus pľúcnej artérie. V skutočnosti sa body najlepšieho počúvania srdcových chlopní nezhodujú s bodmi ich projekcie na hrudnú stenu. Okrem blízkosti miesta vzniku zvukov zohráva dôležitú úlohu rozloženie zvukov pozdĺž krvného toku, hustota priľnutia k hrudnej stene tej časti srdca, v ktorej sa zvuky tvoria. Keďže v srdci sú 4 chlopňové otvory, sú tu aj 4 miesta na počúvanie zvukov srdca a zvukov, ktoré sa vyskytujú vo chlopňovom aparáte.

Mitrálna chlopňa sa premieta do oblasti pripojenia 3. ľavej rebrovej chrupavky k hrudnej kosti, ale relatívne hrubá vrstva pľúcneho tkaniva, ktorá sa vyznačuje zlou vodivosťou zvuku, blízkosť polmesiacových chlopní ju robí nerentabilnou. počúvať mitrálnu chlopňu, ktorá tvorí 1 tón, v tomto mieste. Prvý zvuk srdca najlepšie počuť na vrchole srdca. Vysvetľuje sa to tým, že v oblasti srdcového hrotu priložíme fonendoskop na tú časť hrudníka, za ktorou leží vrchol srdca, tvorený ľavou komorou. Systolický stres ľavej komory je silnejší ako v pravej komore. Akordy mitrálnej chlopne sú tiež pripojené v oblasti blízko srdcového vrcholu. Preto je 1 tón počuť lepšie v oblasti priliehania vrcholu ľavej komory k hrudníku.

S rozšírením pravej komory a posunutím ľavej komory dozadu začína byť 1 tón lepšie počuť cez pravú srdcovú komoru. Trikuspidálna chlopňa, ktorá generuje prvý tón, sa nachádza za hrudnou kosťou na línii spájajúcej miesto pripojenia k hrudnej kosti 3. rebrovej chrupavky vľavo a 5. chrupavky vpravo. Je však lepšie počuť o niečo pod projekciou atrioventrikulárnej trikuspidálnej chlopne na hrudnú stenu, na dolnom konci tela hrudnej kosti, keďže v tomto mieste pravá komora priamo prilieha k hrudnej stene. Ak je dolná časť hrudnej kosti u pacienta trochu stlačená, nie je možné fonendoskop pevne priložiť na hrudník v tomto mieste. V takom prípade by ste mali fonendoskop posunúť mierne doprava na rovnakej úrovni, kým nebude tesne priliehať k hrudníku.

Zvukové fenomény pľúcnej chlopne, ktoré tvoria 2. srdcovú ozvu, je najlepšie počuť nad miestom hrudnej steny, ktorá sa nachádza najbližšie k ústiu pľúcnice, a to v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. . Tu je počiatočná časť pľúcnej tepny oddelená od steny hrudníka iba tenkým okrajom pľúc.

Aortálne chlopne sú položené hlbšie ako oni, sú umiestnené mierne mediálne a pod chlopňami pľúcnej tepny a dokonca sú uzavreté hrudnou kosťou. Tón generovaný buchnutím aortálnych chlopní sa prenáša pozdĺž krvného stĺpca a stien aorty. V 2. medzirebrovom priestore je aorta najbližšie k hrudnej stene. Na posúdenie aortálnej zložky tónu 2 by sa mal fonendoskop umiestniť do druhého medzirebrového priestoru napravo od hrudnej kosti.

Pri auskultácii srdca dodržujte určité poradie počúvania. Pre auskultáciu srdca existujú 2 pravidlá (príkazy) – pravidlo „osem“ a pravidlo „kruhu“.

"Pravidlo ôsmich" zahŕňa počúvanie srdcových chlopní v zostupnom poradí frekvencie ich porážky pri reumatických léziách. Počúvajte srdcové chlopne podľa pravidla „osem“ v nasledujúcom poradí:

1 bod - vrchol srdca (bod počúvania mitrálnej chlopne a ľavého atrioventrikulárneho otvoru),

2. bod - 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti (auskultačný bod aortálnej chlopne a aortálneho ústia),

3 bod - 2 medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania chlopne pľúcnej tepny a jej úst),

4 bod - základ xiphoidného procesu (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho otvoru).

5 bod Botkin - Erb - 3. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší auskultačný bod aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej projekcii).

Počas auskultácie podľa pravidla „kruhu“ najprv počúvajte „vnútorné“ srdcové chlopne (mitrálne a trikuspidálne) a potom „vonkajšie“ srdcové chlopne (aortálna a pulmonálna artéria), potom počúvajte 5. Botkin-Erbov bod . Počúvajte srdcové chlopne podľa pravidla „kruhu“ v nasledujúcom poradí:

1 bod - horná časť srdca,

2 bod - základ xiphoidného procesu,

3 body - 2 medzirebrový priestor na pravom okraji hrudnej kosti,

4 body - 2 medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti,

5 bod Botkin - Erb - 3. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti.

a na bruchu Bu' = nemý.

Treba poznamenať, že u niektorých úplne zdravých ľudí je 2. tón silnejší ako 1. a na miestach, kde sú letáky auskultované. Niekedy pri rýchlej a najmä nepravidelnej arytmickej činnosti srdca môže byť ťažké rozlíšiť 1 tón od 2.

Srdcové zvuky sa môžu meniť v sile, charaktere, rozdvojovať sa, môžu sa objaviť ďalšie tóny a vytvárajú sa zvláštne srdcové rytmy. Zmeny srdcového tonusu môžu závisieť od týchto hlavných faktorov: 1. zmeny kontrakčnej funkcie komôr, 2. zmeny fyzikálnych vlastností chlopní, 3. zmeny hladiny krvného tlaku v aorte a pľúcnici, 4. Z nesúčasnosti výskytu jednotlivých zložiek, 5. Z vonkajších faktorov - zmeny vlastností zvukovovodivého média - pľúc a hrudnej steny, stav orgánov susediacich so srdcom.

Oslabenie srdcových zvukov môže byť spojené nielen s vonkajšími príčinami vo vzťahu k srdcu, ale aj s patológiou srdca. Srdcové zvuky slabnú so znížením rýchlosti a sily kontrakcií srdcových komôr v dôsledku slabosti myokardu. Toto sa môže prejaviť pri ťažkej infekčné choroby vyskytujúce sa pri vysokej intoxikácii myokardu, s myokarditídou, u pacientov s hypertrofiou a dilatáciou srdcových komôr. Keďže najhlasnejšou zložkou akéhokoľvek srdcového zvuku je chlopňová zložka, ak dôjde k narušeniu uzáveru jednej alebo druhej srdcovej chlopne, tón, ktorý sa vytvára počas činnosti chlopne, prudko zoslabne až do úplného vymiznutia. U pacientov s nedostatočnosťou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne 1 tón prudko oslabuje. U pacientov s nedostatočnosťou chlopní aorty alebo pľúcnej tepny je zaznamenané oslabenie 2. tónu. Oslabenie 2. srdcovej ozvy sa zaznamenáva u pacientov s poklesom krvného tlaku vo veľkých alebo malých kruhoch krvného obehu, keď sa polmesačné chlopne zatvárajú menej ako zvyčajne.

Nad základňou srdca môže u zdravého človeka nastať bifurkácia o 2 tóny na konci nádychu a na začiatku výdychu ako fyziologický jav. Ako patologický jav sa bifurkácia často pozoruje pri defektoch mitrálnej chlopne a obzvlášť často pri mitrálnej stenóze. Toto rozdvojenie o 2 tóny je najlepšie počuť v 3. medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti. Pri stenóze mitrálnej chlopne je ľavá komora v diastolickej fáze slabo naplnená krvou a do aorty je vypudzované menšie množstvo krvi ako zvyčajne. V dôsledku toho sa systola ľavej srdcovej komory časom znižuje oproti obvyklej hodnote. Zároveň majú títo pacienti vysokú pľúcnu hypertenziu, čo znamená, že systola pravej komory trvá dlhšie ako zvyčajne. V dôsledku týchto zmien v hemodynamike dochádza k nesúčasnému zabuchnutiu chlopní aorty a kmeňa pľúcnice, počuteľné ako bifurkácia o 2 tóny. Bifurkácia 2 tónov na aorte a na pľúcnici teda spôsobuje nasledovné stavy: 1) vzostup tlaku v jednej z ciev a normálny tlak v druhej, 2) nízky tlak v jednej z ciev a normálny v druhej, 3) vysoký tlak v jednej cieve a nízke v druhej, 4) zvýšené prekrvenie jednej z komôr, 5) znížené prekrvenie jednej z komôr, 6) zvýšené plnenie jednej z komôr a znížené plnenie druhej komory srdca.

Dodatočný tretí tón s cvalovým rytmom zvyčajne znie tlmene a krátko. Môže byť umiestnený vo vzťahu k hlavným tónom nasledovne.

Počas dlhšej pauzy bližšie k prvému tónu je možné počuť dodatočný tón. Vzniká oddelením predsieňovej a komorovej zložky prvého tónu. Nazýva sa presystolický cvalový rytmus.

Dodatočný tón je počuť uprostred veľkej pauzy srdca, t.j. uprostred diastoly. Je spojený s objavením sa 3 srdcových zvukov a nazýva sa diastolický cvalový rytmus. Fonokardiografia umožnila rozlíšiť protodiastolický (na začiatku diastoly) a mezodiastolický (v strede diastoly) cvalový rytmus. Protodiastolický cvalový rytmus je spôsobený ťažkým poškodením myokardu komôr, najčastejšie insuficienciou predtým hypertrofovanej ľavej komory. Vzhľad dodatočného tónu v diastole je spôsobený rýchlym narovnaním ochabnutého svalu ľavej komory, keď je naplnená krvou. Tento variant cvalového rytmu sa môže vyskytnúť pri normo- a dokonca aj pri bradykardii.

Hneď po prvom tóne je možné počuť dodatočný tón. Je to spôsobené súčasnou excitáciou a kontrakciou ľavej a pravej komory srdca v prípade porúch vedenia pozdĺž nôh Hisovho zväzku alebo pozdĺž ich vetiev. Nazýva sa to systolický cvalový rytmus.

Ak pri vysokej tachykardii existujú 3 a 4 srdcové ozvy, krátky interval medzi nimi môže viesť k tomu, že štvorčlenný srdcový rytmus zaznamenaný na fonokardiograme ucho vníma ako trojčlenný rytmus a súhrnný mezodiastolický rytmus. nastáva cvalový rytmus (súčet 3 a 4 tónov).

Z diagnostického hľadiska je cvalový rytmus veľmi dôležitým príznakom srdcovej slabosti. Podľa obrazného vyjadrenia V.P. Obraztsov "Rytmus cvalu - výkrik srdca o pomoc". Objavuje sa u pacientov so srdcovou dekompenzáciou v dôsledku dlhodobého arteriálnej hypertenzie, so sklerózou srdcového svalu na pozadí aterosklerózy, infarktu myokardu. Zisťuje sa aj pri chlopňovej chorobe srdca, sprevádzanej poškodením srdcového svalu, s ťažkými infekciami s toxickým poškodením myokardu, napríklad s diftériou, s akútnou myokarditídou. Zvyčajne je výskyt cvalového rytmu veľmi nepriaznivým diagnostickým znakom.

Máte otázky? Opýtajte sa ich na nás Vkontakte

Podeľte sa o svoje skúsenosti v tejto veci Zrušiť odpoveď

Pozornosť. Naša stránka slúži len na informačné účely. Ak chcete získať presnejšie informácie, určiť svoju diagnózu a ako ju liečiť, kontaktujte kliniku a dohodnite si stretnutie s lekárom. Kopírovanie materiálov na stránke je povolené len s umiestnením aktívneho odkazu na zdroj. Najprv si prečítajte Zmluvu o lokalite.

Ak v texte nájdete chybu, vyberte ju a stlačte Shift + Enter alebo kliknite sem a my sa pokúsime chybu rýchlo opraviť.

rubrikátor

Odoberať novinky

Prihláste sa na odber nášho newslettera

Ďakujem vám za vašu správu. Chybu v blízkej budúcnosti opravíme.

Srdcové zvuky

Charakteristika srdcových zvukov.

Otváranie ventilov nie je sprevádzané výraznými výkyvmi, t.j. takmer potichu a záver sprevádza zložitý auskultačný obraz, ktorý sa považuje za I a II tón.

I tón nastáva, keď sa zatvoria atrioventrikulárne chlopne (mitrálna a trikuspidálna). Hlasnejšie, dlhšie trvajúce. Ide o systolický tón, ktorý je počuť na začiatku systoly.

II tón sa vytvára, keď sa semilunárne chlopne aorty a pľúcnej tepny zatvoria.

I tón sa nazýva systolický a podľa mechanizmu tvorby pozostáva zo 4 zložiek:

hlavná zložka je chlopňová, reprezentovaná amplitúdovými osciláciami vyplývajúcimi z pohybu hrotov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne na konci diastoly a na začiatku systoly a počiatočná oscilácia sa pozoruje pri uzavretí mitrálnej chlopne a konečná. pozoruje sa, keď sú hrbolčeky trikuspidálnej chlopne uzavreté, preto sú mitrálne a trikuspidálne komponenty izolované;

svalová zložka - kmity s nízkou amplitúdou sú superponované na kmity hlavnej zložky s vysokou amplitúdou (izometrické napätie komôr, objavuje sa približne 0,02 sekundy pred chlopňovou zložkou a je na ňu superponované); a vznikajú aj následkom asynchrónnych kontrakcií komôr pri systole, t.j. v dôsledku kontrakcie papilárnych svalov a medzikomorového septa, ktoré zabezpečujú privretie hrbolkov mitrálnej a trikuspidálnej chlopne;

cievna zložka - oscilácie s nízkou amplitúdou, ktoré sa vyskytujú v okamihu otvorenia aortálnych a pľúcnych chlopní v dôsledku vibrácií stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi pohybujúceho sa z komôr do hlavných ciev pri začiatok systoly komôr (obdobie exilu). Tieto oscilácie sa vyskytujú za komponentom ventilu asi po 0,02 sekundách;

predsieňová zložka - oscilácie s nízkou amplitúdou vyplývajúce zo systoly predsiení. Táto zložka predchádza chlopňovú zložku I tónu. Zisťuje sa iba v prítomnosti mechanickej predsieňovej systoly, mizne s fibriláciou predsiení, uzlovým a idioventrikulárnym rytmom, AV blokádou (nedostatok vlny predsieňovej excitácie).

Druhý tón sa nazýva diastolický a vyskytuje sa v dôsledku buchnutia semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny. Začínajú diastolu a končia systolu. Pozostáva z 2 komponentov:

chlopňová zložka vzniká ako dôsledok pohybu cípov semilunárnych chlopní aorty a pulmonálnej artérie v momente ich privretia;

cievna zložka je spojená s vibráciou stien aorty a pľúcnej tepny pod vplyvom prietoku krvi smerujúceho do komôr.

Pri analýze srdcových tónov je potrebné určiť ich počet, zistiť, ktorý tón je prvý. Pri normálnej tepovej frekvencii je riešenie tohto problému jasné: I tón nastáva po dlhšej pauze, t.j. diastola, II tón - po krátkej pauze, t.j. systola. Pri tachykardii, najmä u detí, keď sa systola rovná diastole, táto metóda nie je informatívna a používa sa nasledujúca technika: auskultácia v kombinácii s palpáciou pulzu na krčnej tepne; tón, ktorý sa zhoduje s pulznou vlnou je I.

U dospievajúcich a mladých ľudí s tenkou hrudnou stenou a hyperkinetickým typom hemodynamiky (zvýšená rýchlosť a sila, počas fyzickej a psychickej záťaže) sa objavujú ďalšie tóny III a IV (fyziologické). Ich vzhľad je spojený s kolísaním stien komôr pod vplyvom krvi pohybujúcej sa z predsiení do komôr počas diastoly komôr.

III tón - protodiastolický, pretože. objaví sa na začiatku diastoly bezprostredne po tóne II. Najlepšie je to počuť pri priamej auskultácii na vrchole srdca. Je to slabý, nízky, krátky zvuk. Je to znak dobrého vývoja myokardu komôr. So zvýšením tonusu komorového myokardu vo fáze rýchleho plnenia v diastole komôr začne myokard oscilovať a vibrovať. Auskultácia cez 0,14 -0,20 po II tóne.

IV tón - presystolický, pretože objaví sa na konci diastoly, predchádza tónu I. Veľmi tichý, krátky zvuk. Je počuť u osôb so zvýšeným tonusom komorového myokardu a je spôsobené kolísaním komorového myokardu, keď do nich vstupuje krv vo fáze predsieňovej systoly. Častejšie počuť vo vertikálnej polohe u športovcov a po emočnom strese. Je to spôsobené tým, že predsiene sú citlivé na sympatické vplyvy, preto so zvýšením tonusu NS sympatiku dochádza k určitému náskoku predsieňových kontrakcií z komôr, a preto sa štvrtá zložka tónu I. počuť oddelene od tónu I a nazýva sa IV tón.

I tón je počuť hlasnejšie na vrchole a na trikuspidálnej chlopni na báze xiphoidálneho výbežku na začiatku systoly, teda po dlhšej pauze.

II tón je počuť hlasnejšie na báze - II medzirebrový priestor vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti po krátkej pauze.

I tón je dlhší, ale nižší, trvanie 0,09-0,12 sek.

II tón je vyšší, kratší, trvanie 0,05-0,07 sek.

Tón, ktorý sa zhoduje s vrcholovým úderom a s pulzáciou krčnej tepny, je tón I, tón II sa nezhoduje.

I tón sa nezhoduje s pulzom na periférnych tepnách.

Auskultácia srdca sa vykonáva v nasledujúcich bodoch:

oblasť hrotu srdca, ktorá je určená lokalizáciou tepu hrotu. V tomto bode je počuť zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú počas prevádzky mitrálnej chlopne;

II medzirebrový priestor, vpravo od hrudnej kosti. Tu je počuť aortálna chlopňa;

II medzirebrový priestor, vľavo od hrudnej kosti. Tu sa auskultuje pľúcna chlopňa;

oblasť xiphoidného procesu. Tu je počuť trojcípu chlopňu

bod (zóna) Botkin-Erbe (III-IV medzirebrový priestor 1-1,5 cm laterálne (vľavo) od ľavého okraja hrudnej kosti. Tu sú počuť zvukové vibrácie, ktoré sa vyskytujú počas operácie aortálnej chlopne, menej často - mitrálnej a trikuspidálnej.

Počas auskultácie sa určujú body maximálneho zvuku srdcových tónov:

I tón - oblasť vrcholu srdca (tón I je hlasnejší ako II)

II tón - oblasť spodnej časti srdca.

Zvukovosť tónu II sa porovnáva s ľavou a pravou časťou hrudnej kosti.

U zdravých detí, dospievajúcich, mladých ľudí astenického typu tela dochádza k zvýšeniu tónu II na pľúcnej tepne (tichšie vpravo ako vľavo). S vekom dochádza k zvýšeniu tónu II nad aortou (II medzirebrový priestor vpravo).

Počas auskultácie sa analyzuje sonorita srdcových tónov, ktorá závisí od súčtu účinku extra- a intrakardiálnych faktorov.

Medzi extrakardiálne faktory patrí hrúbka a elasticita hrudnej steny, vek, poloha tela a intenzita pľúcnej ventilácie. Zvukové vibrácie sú lepšie vedené cez tenkú elastickú hrudnú stenu. Elasticita je určená vekom. Vo vertikálnej polohe je zvučnosť srdcových tónov väčšia ako vo vodorovnej polohe. Vo výške nádychu sa hlučnosť znižuje, pri výdychu (rovnako ako pri fyzickom a emocionálnom strese) sa zvyšuje.

Medzi extrakardiálne faktory patria patologické procesy nekardiálneho pôvodu, napríklad pri nádore zadného mediastína, pri vysokom postavení bránice (s ascitom, u tehotných žien, s obezitou stredného typu), srdce „tlačí“ viac na prednú stenu hrudníka a zvučnosť srdcových zvukov sa zvyšuje.

Zvukovosť srdcových tónov je ovplyvnená stupňom vzdušnosti pľúcneho tkaniva (veľkosť vzduchovej vrstvy medzi srdcom a hrudnou stenou): pri zvýšenej vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvučnosť srdcových tónov znižuje (s. emfyzém), so znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva sa zvyšuje hlučnosť srdcových zvukov (s zvrásnením pľúcneho tkaniva obklopujúceho srdce).

Pri syndróme dutiny môžu srdcové tóny získať kovové odtiene (zvýšenie zvuku), ak je dutina veľká a steny sú napäté.

Akumulácia tekutiny v pleurálnom pruhu a v perikardiálnej dutine je sprevádzaná znížením zvukovosti srdcových tónov. V prítomnosti vzduchových dutín v pľúcach, pneumotoraxe, akumulácii vzduchu v perikardiálnej dutine, náraste plynových bublín v žalúdku a plynatosti sa zvyšuje zvučnosť srdcových tónov (v dôsledku rezonancie zvukových vibrácií vo vzduchovej dutine ).

Medzi intrakardiálne faktory, ktoré určujú zmenu zvučnosti srdcových tónov u zdravého človeka a pri extrakardiálnej patológii, patrí typ kardiohemodynamiky, ktorý je určený:

povaha neurovegetatívnej regulácie kardiovaskulárneho systému ako celku (pomer tónu sympatického a parasympatického oddelenia ANS);

úroveň fyzickej a duševnej aktivity človeka, prítomnosť chorôb, ktoré ovplyvňujú centrálny a periférny článok hemodynamiky a povaha jeho neurovegetatívnej regulácie.

Existujú 3 typy hemodynamiky:

eukinetické (normokinetické). Tón sympatického rozdelenia ANS a tón parasympatické oddelenie ANS sú vyvážené;

hyperkinetická. Prevláda tón sympatického oddelenia ANS. Charakterizované zvýšením frekvencie, sily a rýchlosti kontrakcie komôr, zvýšením rýchlosti prietoku krvi, ktoré je sprevádzané zvýšením zvukovosti srdcových tónov;

hypokinetická. Prevažuje tonus parasympatického oddelenia ANS. Dochádza k zníženiu sonority srdcových tónov, čo súvisí s poklesom sily a rýchlosti kontrakcie komôr.

Tón ANS sa počas dňa mení. Počas aktívneho času dňa sa zvyšuje tón sympatického oddelenia ANS av noci - parasympatického oddelenia.

V srdcovej patológii intrakardiálne faktory zahŕňajú:

zmena rýchlosti a sily kontrakcií komôr so zodpovedajúcou zmenou rýchlosti prietoku krvi;

zmena rýchlosti pohybu chlopní v závislosti nielen od rýchlosti a sily kontrakcií, ale aj od elasticity chlopní, ich pohyblivosti a celistvosti;

dojazdová vzdialenosť krídla - vzdialenosť od. predtým. Závisí od veľkosti diastolického objemu komôr: čím je väčší, tým je kratšia vzdialenosť behu a naopak;

priemer chlopňového otvoru, stav papilárnych svalov a cievnej steny.

Zmena tónov I a II sa pozoruje pri defektoch aorty, s arytmiami, s porušením AV vedenia.

Pri aortálnej insuficiencii sa zvučnosť tónu II znižuje v spodnej časti srdca a tónu I v hornej časti srdca. Zníženie zvukovosti druhého tónu je spojené so znížením amplitúdy chlopňového aparátu, čo sa vysvetľuje poruchou chlopní, zmenšením ich povrchu, ako aj neúplným uzavretím chlopní v čase ich buchnutie. Zníženie sonority I tónu je spojené s poklesom chlopňových oscilácií (oscilácia - amplitúda) I tónu, čo sa pozoruje pri závažnej dilatácii ľavej komory pri aortálnej insuficiencii (rozširuje sa otvor aorty, vzniká relatívna mitrálna insuficiencia ). Znižuje sa aj svalová zložka tonusu I, čo je spojené s absenciou obdobia izometrického napätia, pretože neexistuje obdobie úplného uzavretia ventilov.

Pri aortálnej stenóze je zníženie sonority tónov I a II vo všetkých auskultačných bodoch spojené s výrazným znížením pohybu prietoku krvi, čo je zase spôsobené znížením rýchlosti kontrakcie (kontraktility?) komôr pracujúcich proti zúženej aortálnej chlopni. Pri fibrilácii predsiení a bradyarytmii nastáva nerovnomerná zmena zvučnosti tónov spojená so zmenou dĺžky diastoly a so zmenou diastolického objemu komory. S predĺžením trvania diastoly sa objem krvi zvyšuje, čo je sprevádzané znížením sonority srdcových zvukov vo všetkých auskultačných bodoch.

Pri bradykardii sa pozoruje diastolické preťaženie, preto je charakteristické zníženie sonority srdcových tónov vo všetkých auskultačných bodoch; pri tachykardii klesá diastolický objem a zvyšuje sa zvuk.

S patológiou chlopňového aparátu je možná izolovaná zmena sonority tónu I alebo II.

Pri stenóze, AV blokáde, AV arytmiách sa zvyšuje zvučnosť I tónu.

Pri mitrálnej stenóze I tón klope. Je to spôsobené zvýšením diastolického objemu ľavej komory a od r. zaťaženie padá na ľavú komoru, existuje nesúlad medzi silou kontrakcií ľavej komory a objemom krvi. Dochádza k nárastu vzdialenosti behu, tk. BCC klesá.

S poklesom elasticity (fibróza, Sanoz) klesá pohyblivosť chlopní, čo vedie k zníženiu sonority prvého tónu.

Pri kompletnej AV blokáde, ktorá sa vyznačuje odlišným rytmom predsieňových a komorových kontrakcií, môže nastať situácia, kedy sa predsiene a komory stiahnu súčasne – v tomto prípade dochádza k zvýšeniu sonority tónu I na vrchole v. srdce - Strazhesko "delový" tón.

Izolované oslabenie sonority prvého tónu sa pozoruje pri organickej a relatívnej mitrálnej a trikuspidálnej insuficiencii, ktorá je charakterizovaná zmenou hrbolčekov týchto chlopní (prekonaný reumatizmus, endokarditída) - deformácia hrbolčekov, ktorá spôsobuje neúplné uzavretie hrbolkov. mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. V dôsledku toho sa pozoruje zníženie amplitúdy kmitov chlopňovej zložky prvého tónu.

Pri mitrálnej insuficiencii sa kmity mitrálnej chlopne znižujú, preto sa znižuje zvučnosť prvého tónu na srdcovom hrote a pri trikuspidálnej insuficiencii na základe xiphoidného procesu.

Úplná deštrukcia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne vedie k vymiznutiu tónu I - na vrchole srdca, tónu II - v základni xiphoidného procesu.

Izolovaná zmena tónu II v oblasti srdcovej základne sa pozoruje u zdravých ľudí s extrakardiálnou patológiou a patológiou kardiovaskulárneho systému.

U detí, dospievajúcich a mladých ľudí sa pozoruje fyziologická zmena tónu II (zvýšená sonorita) nad pľúcnou artériou, najmä počas cvičenia (fyziologické zvýšenie tlaku v ICC).

U starších ľudí je zvýšenie sonority II tónu nad aortou spojené so zvýšením tlaku v BCC s výrazným zhrubnutím stien ciev (ateroskleróza).

V patológii sa pozoruje akcent II tón nad pľúcnou artériou vonkajšie dýchanie, mitrálna stenóza, mitrálna insuficiencia, dekompenzované ochorenie aorty.

Oslabenie sonority II tónu nad pľúcnou artériou sa určuje s trikuspidálnou insuficienciou.

Zmena hlasitosti srdcových zvukov. Môžu sa vyskytovať v zosilnení alebo zoslabení, môže to byť súčasne pre oba tóny alebo izolovane.

Súčasné zoslabenie oboch tónov. Príčiny:

Nadmerný vývoj tuku, mliečnej žľazy, svalov prednej steny hrudníka

Efuzívna ľavostranná perikarditída

2. intrakardiálna - zníženie kontraktility komorového myokardu - dystrofia myokardu, myokarditída, myokardiopatia, kardioskleróza, perikarditída. Prudký pokles kontraktility myokardu vedie k prudkému oslabeniu prvého tónu, v aorte a LA sa zníži objem prichádzajúcej krvi, čo znamená, že druhý tón zoslabne.

Súčasné zvýšenie hlasitosti:

Tenká hrudná stena

Zvrásnenie okrajov pľúc

Zvýšenie postavenia bránice

Objemové útvary v mediastíne

Zápalová infiltrácia okrajov pľúc priľahlých k srdcu, pretože husté tkanivo lepšie vedie zvuk.

Prítomnosť vzduchových dutín v pľúcach umiestnených v blízkosti srdca

Zvýšenie tonusu sympatického NS, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a tachykardie - emočného vzrušenia, po ťažkej fyzickej námahe, tyreotoxikóze, v počiatočnom štádiu arteriálnej hypertenzie.

Mitrálna stenóza - mávajúci I tón. Objem krvi na konci diastoly v ľavej komore klesá, čo vedie k zvýšeniu rýchlosti kontrakcie myokardu a zhrubnutie cípov mitrálnej chlopne.

Fibrilácia predsiení, tachyková forma

Neúplná AV blokáda, kedy sa kontrakcia P-ta zhoduje s kontrakciou F-s – Strazheskoho delový tón.

Insuficiencia mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne. Neprítomnosť p-áno uzavretých chlopní vedie k prudkému oslabeniu chlopne a svalovej zložky

Insuficiencia aortálnej chlopne – do komôr sa počas diastoly dostáva viac krvi – zvýšené predpätie

Stenóza aortálneho ústia - I tonus sa oslabuje v dôsledku ťažkej hypertrofie myokardu ĽK, zníženie rýchlosti kontrakcie myokardu v dôsledku prítomnosti zvýšeného afterloadu

Choroby srdcového svalu sprevádzané znížením kontraktility myokardu (myokarditída, dystrofia, kardioskleróza), ale ak sa srdcový výdaj zníži, zníži sa aj II tón.

Ak je na vrchole tónu I hlasitosť rovná II alebo hlasnejšia ako II tón - oslabenie I tónu. Ja tón sa nikdy neanalyzuje na základe srdca.

Zmeňte hlasitosť druhého tónu. Tlak v LA je menší ako tlak v aorte, ale aortálna chlopňa je umiestnená hlbšie, takže zvuk nad cievami je objemovo rovnaký. U detí a u ľudí do 25 rokov dochádza k funkčnému zvýšeniu (akcentu) II tónu oproti LA. Dôvodom je povrchnejšie uloženie LA chlopne a vyššia elasticita aorty, nižší tlak v nej. S vekom sa krvný tlak v BCC zvyšuje; LA sa pohne dozadu, akcent druhého tónu nad LA zmizne.

Príčiny zosilnenia II tónu nad aortou:

Ateroskleróza aorty v dôsledku sklerotického zhrubnutia chlopní sa objavuje zvýšenie tónu II nad aortou - Bittorfov tón.

Príčiny zvýšeného tonusu II nad LA - zvýšený tlak v BCC s mitrálnym srdcovým ochorením, chronickými respiračnými ochoreniami, primárnou pľúcnou hypertenziou.

Nad aortou: - nedostatočnosť aortálnej chlopne - žiadna doba uzavretia (?) chlopne

Aortálna stenóza - v dôsledku pomalého zvyšovania tlaku v aorte a poklesu jej hladiny sa znižuje pohyblivosť aortálnej chlopne.

Extrasystola - v dôsledku skrátenia diastoly a malého srdcového výdaja krvi do aorty

Ťažká arteriálna hypertenzia

Príčinami oslabenia II tonusu v LA je nedostatočnosť chlopní LA, stenóza ústia LA.

Štiepenie a rozdvojenie tónov.

U zdravých ľudí je asynchronizmus v práci pravej a ľavej komory v srdci, normálne nepresahuje 0,02 sekundy, ucho tento časový rozdiel nezachytí, prácu pravej a ľavej komory počujeme ako jednotlivé tóny .

Ak sa čas asynchronizmu zvýši, potom každý tón nie je vnímaný ako jeden zvuk. Na FKG sa zaregistruje do 0,02-0,04 sek. Bifurkácia - výraznejšie zdvojenie tónu, čas asynchronizmu 0,05 sek. a viac.

Dôvody rozdvojenia tónov a štiepenia sú rovnaké, rozdiel je v čase. Funkčnú bifurkáciu tónu možno počuť na konci výdychu, keď sa zvýši vnútrohrudný tlak a zvýši sa prietok krvi z ciev ICC do ľavej predsiene, čo má za následok zvýšený krvný tlak na predsieňovej ploche mitrálnej chlopne. To spomaľuje jeho uzatváranie, čo vedie k auskultácii štiepenia.

Patologická bifurkácia tónu I nastáva v dôsledku oneskorenia excitácie jednej z komôr počas blokády jednej z nôh Hisovho zväzku, čo vedie k oneskoreniu kontrakcie jednej z komôr alebo komorových komôr. extrasystol. Závažná hypertrofia myokardu. Jedna z komôr (častejšie ľavá - s aortálnou hypertenziou, aortálnou stenózou) myokard je vzrušený neskôr, pomalšie znížený.

Funkčná bifurkácia je bežnejšia ako prvá, vyskytuje sa u mladých ľudí na konci nádychu alebo na začiatku výdychu, počas cvičenia. Dôvodom je nesúčasné ukončenie systoly ľavej a pravej komory. Patologická bifurkácia tónu II je častejšie zaznamenaná na pľúcnej tepne. Dôvodom je nárast tlaku v IWC. Zosilnenie tónu II na LH je spravidla sprevádzané rozdvojením tónu II na LA.

V systole sa medzi tónmi I a II objavujú ďalšie tóny, tento, spravidla, tón nazývaný systolické kliknutie, sa objavuje pri prolapse mitrálnej chlopne (ochabnutí) v dôsledku prolapsu listu mitrálnej chlopne počas systoly do dutiny LA - a príznak dysplázie spojivového tkaniva. Často je počuť u detí. Systolické kliknutie môže byť skoré alebo neskoré systolické.

V diastole počas systoly sa objavuje III patologický tón, IV patologický tón a tón otvorenia mitrálnej chlopne. III patologický tón nastáva po 0,12-0,2 sek. od začiatku tónu II, teda na začiatku diastoly. Dá sa počuť v každom veku. Vyskytuje sa vo fáze rýchleho plnenia komôr v prípade, že komorový myokard stratil tonus, preto pri naplnení dutiny komory krvou sa jej svalovina ľahko a rýchlo natiahne, stena komory sa rozvibruje a vzniká zvuk. Auskultované pri ťažkom poškodení myokardu (akútne infekcie myokardu, ťažká myokarditída, myokardiálna dystrofia).

Patologický IV tón sa vyskytuje pred tónom I na konci diastoly v prítomnosti preplnených predsiení a prudkého poklesu tonusu komorového myokardu. Rýchle natiahnutie steny komôr, ktoré stratili svoj tonus, keď do nich vo fáze predsieňovej systoly vstupuje veľký objem krvi, spôsobuje kolísanie myokardu a objavuje sa IV patologický tonus. III a IV tóny sú lepšie počuť na vrchole srdca, na ľavej strane.

Cvalový rytmus prvýkrát opísal Obraztsov v roku 1912 – „výkrik srdca o pomoc“. Je to znak prudkého poklesu tonusu myokardu a prudkého poklesu kontraktility komorového myokardu. Tak pomenovaný, pretože pripomína rytmus cválajúceho koňa. Známky: tachykardia, oslabenie I a II tónu, objavenie sa patologického III alebo IV tónu. Preto je počuť protodiastolický (trojdielny rytmus v dôsledku objavenia sa tónu III), presystolický (tón III na konci diastoly okolo IV patologického tónu), mezodiastolický, sumatívny (s ťažkou tachykardiou sa spájajú III a IV tóny. v strede súčtu III tónu diastoly).

Tón otvárania mitrálnej chlopne je znakom mitrálnej stenózy, objavuje sa po 0,07-0,12 sekundách od začiatku tónu II. Pri mitrálnej stenóze sú cípy mitrálnej chlopne spojené dohromady a vytvárajú akýsi lievik, cez ktorý krv z predsiení vstupuje do komôr. Keď krv prúdi z predsiení do komôr, otvorenie mitrálnej chlopne je sprevádzané silným napätím chlopní, čo prispieva k vzniku Vysoké číslo vibrácie, ktoré vytvárajú zvuk. Spolu s hlasným, tlieskavým tónom I, tónom II na LA tvorí „rytmus prepelíc“ alebo „melódia mitrálnej stenózy“, najlepšie počuteľný na vrchole srdca.

Kyvadlový rytmus - pomerne zriedkavá je melódia srdca, kedy sú obe fázy v dôsledku diastoly vyrovnané a melódia pripomína zvuk kývavých hodín kyvadla. Vo vzácnejších prípadoch s výrazným znížením kontraktility myokardu sa môže zvýšiť systola a trvanie popu sa rovná diastole. Je to znak prudkého poklesu kontraktility myokardu. Srdcová frekvencia môže byť čokoľvek. Ak je rytmus kyvadla sprevádzaný tachykardiou, znamená to embryokardiu, to znamená, že melódia pripomína srdcový tep plodu.

Prednáška č. 6

Auskultácia srdca. Srdcové zvuky v norme a patológii.

Pravidlá auskultácie:

1. Vykonáva sa po výsluchu, vyšetrení, palpácii, poklepaní srdca.
2. Srdce sa počúva (ak to stav pacienta dovoľuje) v stoji, v sede, v ľahu na ľavom boku, na pravom boku, na ľavom boku napoly otočené (takmer na bruchu), v stoji po cvičení.
3. Aby nedošlo k rušeniu dýchacích zvukov, je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol - vydýchol a zadržal dych. krátky čas.
4. Auskultácia sa vykonáva iba pomocou stetofonendoskopu.

Priemet chlopní na povrch hrudníka:

• Mitrálna chlopňa sa nachádza v mieste pripojenia 3. rebra.
• Aortálna chlopňa - za hrudnou kosťou, v strede vzdialenosti medzi miestom úponu chrupavky 3. rebier.
• Trikuspidálna chlopňa (pravá atrioventrikulárna, trikuspidálna) - v strede, vzdialenosť medzi miestom fixácie 3 rebier vľavo a 5 rebier vpravo.

Auskultačná sekvencia:

1. Mitrálna chlopňa - 5. medzirebrový priestor 1-1,5 cm mediálne od ľavej stredokľúčovej línie - vrchol srdca (apikálny úder).
2. Aortálna chlopňa - 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti.
3. Chlopňa pľúcneho kmeňa je druhým medzirebrovým priestorom na ľavom okraji hrudnej kosti.
4. Trikuspidálna chlopňa je na báze xiphoidného výbežku mierne vpravo (bod pripojenia 5. rebra k hrudnej kosti vpravo).
5. Botkin-Erbov bod - 3-4 medzirebrové priestory pri ľavom okraji hrudnej kosti (miesto fixácie 4 rebier k hrudnej kosti) - tu počúvame aortálnu chlopňu.

Ak v týchto bodoch auskultácie nie sú žiadne patologické zmeny, potom je auskultácia obmedzená na toto. Ak dôjde k zmenám, prieskum sa rozšíri.

Fázy srdca

1. Sťah srdca začína systolou predsiení – v tomto čase sú zvyšky krvi vypudené z predsiení do komôr (predsieňová zložka 1 tón).
2. Systola komôr. Pozostáva z:
1. - fáza asynchrónnej kontrakcie - jednotlivé svalové vlákna sú kryté vzruchom, vnútrokomorový tlak sa nezvyšuje.
2. - fáza izometrickej kontrakcie - celá svalová hmota myokardu je pokrytá vzruchom. keď tlak v komorách stúpa, keď prevyšuje tlak v predsieňach, uzatvárajú sa atrioventrikulárne chlopne. (ventilový komponent 1 tón). Tlak stále stúpa, v tomto období sú polmesačné chlopne stále uzavreté (svalová zložka tónu 1).
3. - ejekčná fáza - tlak v komorách sa zvyšuje ako v aorte a pľúcnom kmeni, otvárajú sa polmesačné chlopne, krv prúdi do ciev (cievna zložka tónu 1).
3. Diastola - svaly komôr sa uvoľňujú, tlak v nich klesá a krv z aorty a pľúcneho kmeňa sa vháňa do komôr, stretáva sa s polmesačnými chlopňami a uzatvára ich (zložka ventilu 2 tóny).

Rýchla plniaca fáza – tlak v komorách je nižší ako v predsieňach, otvárajú sa atrioventrikulárne chlopne a krv prúdi z predsiení do komôr, kvôli rozdielu tlakových gradientov.

Pomalá plniaca fáza – keď sa tlak v predsieňach a komorách vyrovnáva, prietok krvi sa spomaľuje.

Systola predsiení - všetko sa opakuje.

Srdcové zvuky

Zaznejú 2 zvuky - tóny oddelené bezzvukovými pauzami.

Pri auskultácii srdca na vrchole počujeme 1 tón – krátky, silnejší tón. Potom je systolická pauza krátka. Ďalej - Volume 2 - slabší ešte kratší zvuk. A 2 pauzy, ktoré sú v priemere 2x dlhšie ako prvé.

Prvý tón v porovnaní s druhým tónom:

• Dlhšie;
• Nižší vo svojom tóne;
• Lepšie počuť na vrchole srdca, slabšie na základni;
• Zhoduje sa s tepom vrcholu a pulzom na krčnej tepne;
• Vyskytuje sa po dlhej prestávke;

Zložky prvého tónu:

• Valvulárna zložka - kolísanie cípov atrioventrikulárnych chlopní vo fáze izometrickej kontrakcie;
• Svalová zložka - vzniká v období izometrickej kontrakcie a vzniká napätím kmitania svalové steny komora počas uzavretých ventilov;
• Cievna zložka - spojená s výkyvmi v počiatočných segmentoch aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou vo fáze vypudzovania krvi z komôr;
• Predsieňová zložka - v dôsledku kolísania stien predsiení počas ich kontrakcií na konci diastoly začína prvý tón touto zložkou;

Druhý tón, jeho súčasťou sú:

• Zložka chlopne - zabuchnutie hrbolčekov semilunárnych chlopní aorty a pľúcnej tepny na začiatku diastoly;
• Cievna zložka - kmitanie počiatočných segmentov aorty a pľúcnej tepny na začiatku diastoly, keď sa ich semilunárne chlopne zabuchnú;

Vlastnosti druhého tónu:

1. Vyšší, tichší a kratší ako prvý tón;
2. Lepšie sa to počúva na základe srdca;
3. Vznikol po krátkej prestávke;
4. Nezhoduje sa s vrcholovým tepom a pulzáciou krčných tepien;

Tretí tón- v dôsledku kolísania stien komôr počas obdobia ich rýchleho naplnenia krvou, dochádza 0,12 - 0,15 sekundy po druhom tóne, zvyčajne sa dá určiť u detí a mladých ľudí s astenickou konštitúciou.

štvrtý tón- objavuje sa na konci diastoly komôr a je spojená s ich rýchlym plnením počas systoly predsiení so spomalením atrioventrikulárneho vedenia. Vždy je to patologické.

Zmena srdcových zvukov

Tóny sa môžu líšiť v závislosti od:

• Timbre
• Frekvencie
• Rytmus

Zmena výkonu

Jeden alebo oba tóny sa môžu zvýšiť alebo znížiť.

Posilnenie oboch srdcových zvukov je častejšie výsledkom nekardiálnych zmien:

1. Tenký elastický hrudník;
2. Zvrásnenie predného okraja pľúc (napríklad s obštrukčnou atelektázou);
3. Infiltrácia (zhutnenie) susediace so srdcovými oblasťami pľúc;
4. Vysoké postavenie bránice s prístupom srdca k hrudnej stene;
5. Rezonancia srdcových zvukov pri plnení žalúdka plynom alebo plynatosťou, s dutinou v pľúcach;

Srdcové faktory:

1. Zvýšená srdcová aktivita počas fyzickej aktivity;
2. S horúčkou;
3. ťažká anémia;
4. Neuropsychické vzrušenie;
5. S tyreotoxikózou;
6. Útok tachykardie;

Oslabenie oboch srdcových zvukov

Nazývajú sa tlmené, s výrazným oslabením - hluché.

Vyskytujú sa pri poškodení myokardu (napríklad pri infarkte), pri akútnej cievnej nedostatočnosti (mdloby, kolaps, šok).

Vonkajšie faktory:

1. Hrubá hrudná stena;
2. hydrothorax;
3. hydroperikarditída;
4. emfyzém;

Z diagnostického hľadiska má väčší význam oslabenie niektorého z tónov.

Zosilnenie 1 tónu na vrchole srdca

Vyskytuje sa v dôsledku zníženia plnenia ľavej komory krvou, keď:

Zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru (mitrálna stenóza);

Extrasystol;

Fibrilácia predsiení (kanónový tón Strazhesko);

Oslabenie o 1 tón v hornej časti

1. S patológiou mitrálnej a trikuspidálnej chlopne je možná nedostatočnosť atrioventrikulárnej chlopne, oslabenie až jej úplná absencia.
2. S nedostatočnosťou aortálnej chlopne v dôsledku absencie obdobia uzavretých chlopní.
3. S akútnou myokarditídou.

Zosilnenie 2 tóny na aorte

Normálne sú 2 tóny na aorte a pľúcnom kmeni počuté rovnakým spôsobom. Posilnenie v jednom z bodov - prízvuk 2 tóny.

Akcent 2 tóny na aorte:

So zvýšením krvného tlaku

S aterosklerotickým

Oslabenie 2 tónov na aorte:

V prípade nedostatočnosti aortálnej chlopne

Keď je peklo znížené

Akcent 2 tóny na pľúcnej tepne:

So zvýšením tlaku v pľúcnom obehu;

S primárnou sklerózou pľúcnej tepny;

Neuzavretie arteriálneho potrubia;

Srdcové chyby;

Oslabenie 2 tónov nad pľúcnou tepnou:

Iba so zlyhaním pravej komory;

Tónový timbre

Závisí od prímesí základného tónu alikvót. Existujú mäkšie a nudné tóny (s myokarditídou) a ostrejšie a zvučné (mitrálna stenóza).

tónová frekvencia

Normálne 60-90 za minútu. Tóny sa počítajú iba podľa systolické tóny. Ak je rytmus narušený, srdcová frekvencia aj počet pulzné vlny. Ak je počet pulzových vĺn menší ako srdcová frekvencia, potom ide o pulzový deficit.

Rytmus tónov

Správne striedanie tónov a prestávok v rámci každého srdcového cyklu a správne striedanie samotných srdcových cyklov.

Zvýšenie počtu počutých tónov

1. Štiepenie a bifurkácia srdcových zvukov.

Za určitých podmienok, fyziologických aj patologických, nie je tón vnímaný ako jeden zvuk, ale ako 2 samostatné zvuky. Ak je pauza medzi nimi sotva postrehnuteľná, hovoria o rozdelení tónu. Ak je pauza zreteľná - o bifurkácii.

Rozštiepenie alebo rozdvojenie o 1 tón – vyskytuje sa u zdravých ľudí, vo výške nádychu alebo výdychu, najmä po fyzickej námahe. V patologických stavoch dochádza k trvalejšej bifurkácii prvého tónu v dôsledku nesúčasnej kontrakcie oboch komôr so slabosťou jednej z komôr, alebo s blokádou jednej z nožičiek Hissovho zväzku.

Štiepenie alebo rozdvojenie 2 tónov - auskultované na základe srdca a vysvetľuje sa nesúčasným uzavretím aortálnej a pľúcnej chlopne. Príčina: zmena plnenia komôr, zmena tlaku v aorte a pľúcnom kmeni.

Patologické rozdelenie 2 tónov spôsobuje:

Oneskorené zatváranie aortálnej chlopne (aortálna stenóza);

Zaostávanie za buchnutím pľúcnej chlopne so zvýšením tlaku v pľúcnom obehu (mitrálna stenóza, CHOCHP);

Oneskorenie kontrakcie jednej z komôr počas blokády nôh jeho zväzku;

Trinomické rytmy

"Rytmus prepelíc"(mitrálny trojdobý rytmus) - vzniká pri stenóze ľavého atrioventrikulárneho otvoru, objaví sa ďalší tón, kliknutie na otvorenie mitrálnej chlopne. Objavuje sa počas diastoly 0,7-0,13 sekundy po druhom tóne v dôsledku kolísania zrastených cípov mitrálnej chlopne. Prirovnáva sa to k zvuku kladiva dopadajúceho na nákovu. Počuť na vrchole srdca.

1 tón - vysoký, 2 - nezmenený, 3.

"Rytmus cvalu"- pripomína rytmus cválajúceho koňa. Tretí, prídavný, tón zaznieva súčasne buď na začiatku diastoly po tóne 2 (protodiastolický cvalový rytmus) alebo na konci diastoly pred tónom 1 (presystolický cvalový rytmus), v strede diastoly - mezodiastolický rytmus.

Protodiastolický cval – pozorovaný pri ťažkom poškodení srdcového svalu (infarkt, ťažká myokarditída). Vzhľad 3. tónu je spôsobený rýchlym narovnaním ochabnutého svalu komory vo fáze rýchleho plnenia. Vyskytuje sa 0,12-0,2 sekundy po tóne 2 a je to zvýšený fyziologický tón 3.

Presystolický cvalový rytmus - v dôsledku silnejšej kontrakcie predsiení a poklesu komorového tonusu. Lepšie sa zistí pri spomalení atrioventrikulárneho vedenia. Je to zosilnený fyziologický 4. tón.

Mezodiastolický cvalový rytmus - zhrnuté - narastá a 3. a 4. tón splýva v strede diastoly, prognosticky nepriaznivé znamenie.

Systolický cval - dodatočný tón je ozvena tónu 1 - je charakteristický pre prolaps mitrálnej chlopne.

Embryokardia

• Pri prudkom zvýšení srdcovej frekvencie (150 úderov za minútu) sa diastolická pauza blíži k systolickej;
• Melódia srdca pripomína zvuk bežiaceho stroja;