Každý pozná kňazstvo lekára v čase vyšetrenia pacienta, čo sa vo vedeckom jazyku nazýva auskultácia. Lekár priloží membránu fonendoskopu na hrudník a pozorne počúva prácu srdca. Čo počuje a aké má špeciálne znalosti, aby porozumel tomu, čo počuje, pochopíme nižšie.

Srdcové zvuky sú zvukové vlny produkované srdcovým svalom a srdcovými chlopňami. Môžete ich počuť, ak k prednej hrudnej stene pripojíte fonendoskop alebo ucho. Pre podrobnejšie informácie lekár počúva tóny na špeciálnych miestach, v blízkosti ktorých sa nachádzajú srdcové chlopne.

Srdcový cyklus

Všetky štruktúry srdca pracujú v zhode a postupne, aby sa zabezpečil účinný prietok krvi. Trvanie jedného cyklu v pokoji (to znamená pri 60 úderoch za minútu) je 0,9 sekundy. Pozostáva z kontraktilnej fázy – systoly a fázy relaxácie myokardu – diastoly.

Kým je srdcový sval uvoľnený, tlak v komorách srdca je nižší ako v cievne lôžko a krv pasívne vstupuje do predsiení, potom do komôr. Keď sú predsiene naplnené do ¾ ich objemu, predsiene sa stiahnu a silou do nich zatlačí zvyšný objem. Tento proces sa nazýva systola predsiení. Tlak tekutiny v komorách začína prevyšovať tlak v predsieňach, preto sa atrioventrikulárne chlopne uzatvárajú a ohraničujú dutiny od seba.

Krv sa tiahne svalové vlákna komory, na čo reagujú rýchlou a mohutnou kontrakciou – prichádza komorová systola. Tlak v nich rýchlo stúpa a v momente, keď začne prevyšovať tlak v cievnom riečisku, sa otvárajú chlopne poslednej aorty a pľúcneho kmeňa. Krv prúdi do ciev, komory sa vyprázdňujú a uvoľňujú. Vysoký tlak v aorte a pľúcnom kmeni uzatvára semilunárne chlopne, takže tekutina neprúdi späť do srdca.

Po systolickej fáze nasleduje úplná relaxácia všetkých dutín srdca - diastola, po ktorej nastáva ďalšia fáza plnenia a srdcový cyklus sa opakuje. Diastola je dvakrát dlhšia ako systola, takže srdcový sval má dostatok času na odpočinok a zotavenie.

Tvorba tónu

Rozťahovanie a kontrakcia myokardiálnych vlákien, pohyby chlopňových chlopní a hlukové efekty prúdu krvi vyvolávajú zvukové vibrácie, ktoré ľudské ucho zachytáva. Rozlišujú sa teda 4 tóny:

Počas kontrakcie srdcového svalu sa objaví 1 srdcový zvuk. Pozostáva z:

• Vibrácie napätých vlákien myokardu;
• Hluk kolapsu ventilov atrioventrikulárnych ventilov;
• Vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa pod tlakom prichádzajúcej krvi.

Normálne dominuje na vrchole srdca, ktorý zodpovedá bodu v 4. medzirebrovom priestore vľavo. Počúvanie prvého tónu sa časovo zhoduje so vzhľadom pulzná vlna na krčnej tepne.

2 srdcový tón sa objaví cez krátke rozpätiečas po prvom. Pozostáva z:

• Kolaps cípov aortálnej chlopne:
• Kolaps hrbolčekov pľúcnej chlopne.

Je menej zvučná ako prvá a prevláda v 2. medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Pauza po druhom tóne je dlhšia ako po prvom, pretože to zodpovedá diastole.

3 ozvy srdca nie sú povinné, normálne môžu chýbať. Rodí sa vibráciami stien komôr v momente, keď sú pasívne naplnené krvou. Na zachytenie uchom sú potrebné dostatočné skúsenosti s auskultáciou, tichá vyšetrovacia miestnosť a tenká predná stena. hrudnej dutiny(ktorý sa vyskytuje u detí, dospievajúcich a astenických dospelých).

4 srdcový tón je tiež voliteľný, jeho absencia sa nepovažuje za patológiu. Objavuje sa v momente predsieňovej systoly, kedy dochádza k aktívnemu plneniu komôr krvou. Štvrtý tón je najlepšie počuť u detí a štíhlych mladých ľudí, ktorých hrudník je tenký a srdce k nemu tesne prilieha.

auskultačné body srdca

Normálne sú srdcové zvuky rytmické, to znamená, že sa vyskytujú v rovnakých časových intervaloch. Napríklad pri srdcovej frekvencii 60 za minútu po prvom tóne uplynie 0,3 sekundy pred druhým a 0,6 sekundy po druhom až po ďalší prvý. Každý z nich je dobre rozlíšiteľný sluchom, to znamená, že srdcové ozvy sú jasné a hlasné. Prvý tón je skôr nízky, dlhý, zvučný a začína po pomerne dlhej pauze. Druhý tón je vyšší, kratší a objavuje sa po krátkej dobe ticha. Tretí a štvrtý tón zaznie po druhom - v diastolickej fáze srdcový cyklus.

Video: ozvy srdca - tréningové video

Tónové zmeny

Zvuky srdca sú neoddeliteľnou súčasťou zvukové vlny, preto k ich zmenám dochádza pri poruche vedenia zvuku a patológii štruktúr, ktoré tieto zvuky vydávajú. Prideliť Existujú dve hlavné skupiny dôvodov, prečo zvuky srdca znejú odlišne od normy:

1. Fyziologické- sú spojené s charakteristikami skúmanej osoby a jej funkčný stav. Napríklad prebytok podkožného tuku v blízkosti osrdcovníka a na prednej hrudnej stene u obéznych ľudí zhoršuje vedenie zvuku, takže srdcové ozvy sú tlmené.
2. Patologické- vznikajú pri poškodení štruktúr srdca a ciev z neho vyčnievajúcich. Zúženie atrioventrikulárneho otvoru a zhutnenie jeho chlopní teda vedie k objaveniu sa prvého cvakajúceho tónu. Husté klapky vydávajú pri zrútení hlasnejší zvuk ako bežné, elastické.

Tlmené zvuky srdca sa volajú v prípade, keď stratia jasnosť a stanú sa zle rozlíšiteľnými. Slabé tlmené tóny vo všetkých bodoch auskultácie naznačujú:

zmeny srdcových zvukov charakteristické pre určité poruchy

• s poklesom jeho schopnosti kontrahovať - ​​rozsiahle,;
• výpotok;
• Zhoršenie vedenia zvuku z dôvodov nesúvisiacich so srdcom - emfyzém, pneumotorax.

Oslabenie jedného tónu v ktoromkoľvek bode auskultácie poskytuje pomerne presný popis zmien v srdci:

1. Stlmenie prvého tónu na srdcovom vrchole naznačuje myokarditídu, sklerózu srdcového svalu, čiastočnú deštrukciu alebo;
2. Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vpravo nastáva pri insuficiencii aortálnej chlopne alebo;
3. Stlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vľavo indikuje insuficienciu pulmonálnej chlopne alebo asi.

Pri niektorých chorobách je zmena srdcových zvukov taká špecifická, že dostáva samostatný názov. Mitrálna stenóza je teda charakterizovaná "rytmus prepelíc": tlieskací prvý tón je nahradený nezmeneným druhým, po ktorom sa objaví ozvena prvého - dodatočný patologický tón. Traja alebo štyria členovia "cvalový rytmus" sa vyskytuje pri ťažkom poškodení myokardu. Krv v tomto prípade rýchlo natiahne stenčené steny komory a ich vibrácie vyvolávajú vznik dodatočný tón.

Posilnenie všetkých zvukov srdca vo všetkých bodoch auskultácie sa vyskytuje u detí a u astenických ľudí, keďže ich predná hrudná stena je tenká a srdce leží celkom blízko membrány fonendoskopu. V patológii je charakteristické zvýšenie objemu jednotlivých tónov v určitej lokalizácii:

• Hlasný prvý tón na vrchole nastáva, keď sa zužuje ľavý atrioventrikulárny otvor, skleróza hrbolčekov mitrálnej chlopne;
• Hlasný druhý tón v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu, čo vedie k silnejšiemu kolapsu hrbolčekov pľúcnej chlopne;
• Hlasitý druhý tón v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšenie tlaku v aorte, zhrubnutie steny aorty.

Malo by sa pamätať na to, že zmena charakteru srdcových zvukov nie vždy presne naznačuje patológiu kardiovaskulárneho systému. Horúčka, tyreotoxikóza, záškrt a mnohé ďalšie príčiny vedú k zmene tep srdca, objavenie sa ďalších tónov alebo ich stlmenie. Preto lekár interpretuje auskultačné údaje v kontexte celku klinický obraz, čo vám umožňuje najpresnejšie určiť povahu patológie, ktorá vznikla.

Video: auskultácia srdcových zvukov, základných a dodatočných tónov

Srdcové ozvy sú zvukovým prejavom mechanickej činnosti srdca, auskultačne determinované ako striedavé krátke (klepavé) zvuky, ktoré sú v určitej súvislosti s fázami systoly a diastoly srdca. Srdcové zvuky vznikajú v súvislosti s pohybmi srdcových chlopní, akordov, srdcového svalu a cievna stena generovanie zvukových vibrácií. Auskultovaná hlasitosť tónov je určená amplitúdou a frekvenciou týchto oscilácií.

Zložky I (systolického) tónu:

Valvular - vibrácie cípov atrioventrikulárnych chlopní

Svalovo - komorové kolísanie myokardu

Cievne - oscilácie počiatočných segmentov aorty a pľúcneho kmeňa, keď sú natiahnuté krvou počas obdobia exilu.

Predsieň - kolísanie počas kontrakcie predsiene

Komponenty II (diastolický) tón:

Valvulárna - privretie semilunárnych cípov aortálnej chlopne a pľúcneho kmeňa

Cievne - vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa

Niekedy sú počuť tóny III a IV. III tón je spôsobený výkyvmi, ktoré sa objavujú pri rýchlom pasívnom plnení komôr krvou z predsiení, čo poškodzuje diastolu srdca.

IV tón sa objavuje na konci komorovej diastoly a je spojený s ich rýchlym plnením v dôsledku predsieňových kontrakcií.

Fonokardiografia (z gréckeho telefónu - zvuk a kardiografia), diagnostická metóda na grafické zaznamenávanie srdcových zvukov a srdcových šelestov. Používa sa popri auskultácii (počúvaní), umožňuje objektívne posúdiť intenzitu a trvanie tónov a zvukov, ich povahu a pôvod, zaznamenať 3. a 4. tón, ktoré sú pri auskultácii nepočuteľné.

Špeciálny prístroj na Fonokardiografiu - fonokardiograf - pozostáva z mikrofónu, zosilňovača elektrických kmitov, sústavy frekvenčných filtrov a záznamového zariadenia. Mikrofón sa aplikuje na rôzne body hrudníka nad oblasťou srdca. Po zosilnení a filtrovaní sú elektrické vibrácie privádzané do rôznych registračných kanálov, čo umožňuje selektívne zachytiť nízke, stredné a vysoké frekvencie. FCG sa zaznamenáva v zvukotesnej miestnosti pri zadržaní dychu pri výdychu (v prípade potreby vo výške nádychu) v polohe na chrbte, potom, čo subjekt odpočíva 5 minút. Na FCG rovná (izoakustická) čiara odráža systolické a diastolické pauzy. Normálny 1. tón pozostáva z 3 skupín kmitov: počiatočné (nízkofrekvenčné), spôsobené kontrakciou svalov komôr; centrálna (väčšia amplitúda), v dôsledku uzavretia mitrálnej a trikuspidálnej chlopne; konečná (malá amplitúda) spojená s otvorením aortálnych chlopní a pľúcna tepna a vibrácie stien veľké nádoby. 2. tón pozostáva z 2 skupín kmitov: prvá (väčšia amplitúda) je spôsobená uzáverom aortálne chlopne, druhá je spojená s uzavretím chlopní pľúcnej tepny. Normálny 3. (spojený s kolísaním svalov s rýchlym plnením komôr) a 4. (menej častý, v dôsledku predsieňovej kontrakcie) tón sa určuje hlavne u detí a športovcov. Charakteristické zmeny PCG (oslabenie, zosilnenie alebo rozštiepenie 1. a 2. tónu, vznik patologického 3. a 4. tónu, systolický a diastolický šelest) pomáhajú rozpoznať srdcové chyby a niektoré ďalšie ochorenia.

Prednáška číslo 10.

Auskultácia srdca. Srdcové zvuky v norme a patológii.

Počúvanie (auskultácia) zvukových javov vytvorených počas práce srdca sa zvyčajne vykonáva pomocou stetofonendoskopu. Táto metóda má oproti priamemu počúvaniu veľkú výhodu, keďže umožňuje jasne lokalizovať rôzne zvuky a vďaka tomu určiť miesta z formácie.

Počúvanie pacienta by sa malo vykonávať v teplej miestnosti a s teplým nástrojom. Pri práci v chladnej miestnosti alebo s chladným nástrojom sa u pacienta objavuje svalová triaška. V tomto prípade vzniká veľa vedľajších zvukov, ktoré značne komplikujú posúdenie auskultačného obrazu. Počúvanie pacienta sa vykonáva s jeho pokojným dýchaním. Avšak v mnohých situáciách, keď lekár zachytí slabé zvukové javy, žiada pacienta, aby zadržal dych vo fáze maximálneho výdychu. Súčasne sa znižuje objem pľúc obsahujúcich vzduch okolo srdca, miznú dýchacie zvuky, ktoré sa vyskytujú v pľúcach, a zvukový obraz tlčiaceho srdca je vnímaný ľahšie.

V akej polohe tela treba pacienta počúvať? Všetko závisí od auskultačného obrazu a stavu pacienta. Zvyčajne sa auskultácia vykonáva vo vertikálnej polohe tela pacienta (v stoji, v sede) alebo v ľahu na chrbte. Mnohé zvukové javy, ako je trenie osrdcovníka, sú však lepšie počuteľné, keď je pacient naklonený dopredu alebo v polohe na ľavej strane, keď srdce tesnejšie prilieha k prednej časti srdca. hrudná stena. Ak je to potrebné, auskultácia sa vykonáva s hlbokým nádychom s napínaním (Valsalvov test). V mnohých prípadoch sa auskultácia srdca opakuje po fyzickej námahe. Na tento účel je pacient požiadaný, aby si sadol alebo ľahol, urobil 10-15 sit-upov atď.

Spolu s počúvaním zvukových javov, ktoré sa vyskytujú pri práci srdca, sa teraz široko používa technika fonokardiografie. Fonokardiografia je grafický záznam na papierovú pásku zvukových javov, ktoré vznikajú pri práci srdca, vnímaný citlivým mikrofónom. Zvukové javy sú zobrazené ako vibrácie rozdielna amplitúda a frekvencie. Súčasne so záznamom zvukových javov sa zaznamenáva elektrokardiogram do jedného štandardného zvodu, zvyčajne do druhého. To je potrebné na určenie, v ktorej fáze srdcovej činnosti sa zaznamenaný zvuk vyskytuje. V súčasnosti fonokardiografia zahŕňa zaznamenávanie zvukov v 3 až 5 rôznych rozsahoch zvukových frekvencií. Umožňuje zdokumentovať nielen samotný fakt prítomnosti konkrétneho zvuku, ale aj jeho frekvenciu, tvar, amplitúdu (hlasitosť). Pri nepochybnej diagnostickej hodnote techniky je potrebné vziať do úvahy, že zvukový obraz vnímaný uchom sa niekedy ukáže byť informatívnejší ako graficky zaznamenaný. V niektorých situáciách sa počas fonokardiografie zvuková energia rozdelí na 3 až 5 zaznamenaných kanálov a je zakódovaná ako pozadie, pričom jasný, diagnosticky významný zvukový obraz je určený sluchom. Preto by sa fonokardiografia, samozrejme, mala pripísať hodnotnej, ale dodatočnej výskumnej metóde.

Pri počúvaní srdca sa rozlišujú tóny a zvuky. Podľa vedeckej terminológie tie zvukové javy, ktoré sa bežne nazývajú tóny, si toto pomenovanie nezaslúžia, pretože. sú podobne ako srdcové šelesty produkované nepravidelnými, aperiodickými zvukovými vibráciami (intervaly medzi vibráciami jednotlivých tónov nie sú rovnaké). V tomto zmysle sú dokonca mnohé srdcové šelesty (tzv. hudobné) oveľa bližšie k skutočným tónom.

Normálne, fyziologicky, nad srdcom počuť 2 tóny. Z nich časovo 1. zodpovedá začiatku komorovej systoly – obdobiu uzavretých chlopní. Nazýva sa to systolický tón. Druhý zodpovedá v čase samému začiatku diastoly srdca a nazýva sa diastolický.

Pôvod prvého tónu komplexné. Tvorba 1 srdcového zvuku začína na samom začiatku systoly srdca. Ako viete, začína to predsieňovou systolou, ktorá tlačí krv, ktorá v nich zostáva, do srdcových komôr. Táto zložka je 1 tón, predsiene, tichý, nízka amplitúda na fonokardiograme, krátky. Ak by naše ucho dokázalo vnímať oddelene zvuky veľmi blízko seba, počúvali by sme zvlášť slabý predsieňový tón a silnejší tón, ktorý sa tvorí vo fáze komorovej systoly. Ale za fyziologických podmienok vnímame predsieňovú zložku 1. tónu spolu s komorovou. Pri patologických stavoch, kedy je čas systoly predsiení a komôr vzdialený viac ako zvyčajne, počúvame predsieňovú a komorovú zložku 1. tónu oddelene.

Vo fáze asynchrónnej kontrakcie srdca, procesu excitácie komôr, ktorých tlak je stále blízko k "0", proces kontrakcie komôr pokrýva všetky vlákna myokardu a tlak v nich sa začína rýchlo zvyšovať. . V tejto dobe dlhodobo komorové alebo svalová zložka tónu 1. Srdcové komory sú v tomto momente systoly srdca 2 úplne uzavreté vaky, ktorých steny sa napínajú okolo krvi, ktorú obsahujú, a vďaka tomu sa dostávajú do oscilácie. Všetky časti stien vibrujú a všetky vydávajú tón. Z toho je zrejmé, že úplné uzavretie komôr srdca zo všetkých strán je hlavnou podmienkou vzniku prvého tónu.

Hlavná hlasitá zložka 1. tónu padá v momente, keď sa zatvoria dvoj- a trojlistové chlopne srdca. Tieto chlopne sa zatvorili, ale semilunárne chlopne sa ešte neotvorili. Tón tej časti stien, ktorá je najviac schopná vibrovať, a to tón tenkých elastických klapiek, ventil zložka 1 tón, bude objemovo dominantná. Pri významnej chlopňovej nedostatočnosti tón príslušnej komory sluchom úplne zmizne.

Prvý tón nie je vedený len z komôr a hrotových chlopní, ale vzniká aj v dôsledku náhleho napätia a vibrácií stien aorty a pľúcnej tepny, keď do nich vstupuje krv z ich komôr. Táto zložka 1 tónu sa nazýva cievne. Keďže k tomu dochádza už vo fáze začiatku vyprázdňovania komôr, prvý tón zachytáva aj obdobie začiatku vypudzovania krvi z komôr.

Takže 1 srdcový zvuk sa skladá zo 4 zložiek - predsieňovej, svalovej, chlopňovej a cievnej.

Obdobie vypudzovania krvi zo srdcových komôr pozostáva z dvoch fáz – rýchleho a pomalého vypudzovania krvi. Na konci fázy pomalej ejekcie sa komorový myokard začína uvoľňovať a začína sa jeho diastola. Krvný tlak v srdcových komorách klesá a krv z aorty a pľúcnej tepny sa vracia späť do srdcových komôr. Uzatvára polmesiace chlopne a vzniká druhý alebo diastolický srdcový zvuk. Prvý tón je oddelený od druhého tónom malou pauzou s priemernou dĺžkou trvania asi 0,2 sekundy. Druhý tón má dve zložky alebo dve zložky. Hlavná hlasitosť je ventil komponent tvorený vibráciami hrbolčekov polmesačných chlopní. Po privretí semilunárnych chlopní krv prúdi do tepien systémového a pľúcneho obehu. Tlak v aorte a pľúcnom kmeni postupne klesá. Všetky poklesy tlaku a pohyb krvi v aorte a pľúcnej tepne sú sprevádzané vibráciami ich stien, ktoré tvoria druhú, menej hlasnú zložku 2. tónu - cievne komponent.

Čas od začiatku komorovej relaxácie po uzavretie semilunárnych chlopní je tzv protodiastolické obdobie rovná 0,04 sekundy. Krvný tlak v komorách v tomto čase klesne na nulu. Chlopňové chlopne sú v tomto čase stále zatvorené, objem krvi zostávajúci v komorách, dĺžka myokardiálnych vlákien sa ešte nezmenila. Toto obdobie je tzv obdobie izometrickej relaxácie rovná 0,08 sekundy. Na konci sa dutiny srdcových komôr začínajú rozširovať, tlak v nich je negatívny, nižší ako v predsieňach. Hrotové chlopne sa otvoria a krv začne prúdiť z predsiení do srdcových komôr. Začína obdobie plnenia komôr krvou trvanie 0,25 sekundy. Toto obdobie je rozdelené na 2 fázy rýchleho (0,08 sekundy) a pomalého (0,17 sekundy) plnenia komôr krvou.

Na začiatku rýchleho prietoku krvi do komôr v dôsledku dopadu prichádzajúcej krvi na ich steny, tretí srdcový zvuk. Je hluchý, najlepšie ho počuť nad srdcovou špičkou v polohe pacienta na ľavej strane a nasleduje na začiatku diastoly približne 0,18 sekundy po 2 tónoch.

Na konci fázy pomalého plnenia komôr krvou, v takzvanom presystolickom období, trvajúcom 0,1 sekundy, nastupuje predsieňová systola. Vibrácie stien srdca spôsobené systolou predsiení a dodatočným prietokom krvi do komôr vytlačenej z predsiení vedú k vzniku štvrtý srdcový zvuk. Normálne nie je nikdy počuť 4. tón s nízkou amplitúdou a nízkou frekvenciou, ale dá sa určiť na FCG u jedincov s bradykardiou. V patológii sa stáva vysokou, vysokou amplitúdou a s tachykardiou tvorí cvalový rytmus.

Pri bežnom počúvaní srdca sú zreteľne počuteľné iba 1 a 2 srdcové ozvy. 3 a 4 tóny nie sú normálne počuteľné. Je to spôsobené tým, že u zdravého srdca krv vstupujúca do komôr na začiatku diastoly nespôsobuje dostatočne hlasné zvukové javy a tón 4 je vlastne počiatočnou zložkou tónu 1 a je vnímaný neoddeliteľne od tónu 1. Vzhľad 3 tónov môže byť spojený s patologickými zmenami v srdcovom svale a bez patológie samotného srdca. Fyziologický 3 tón počuť častejšie u detí a dospievajúcich. U ľudí nad 30 rokov zvyčajne 3. tón nepočuť kvôli zníženiu elasticity ich srdca. Objavuje sa v tých prípadoch, keď sa tón srdcového svalu zníži, napríklad pri myokarditíde, a krv vstupujúca do komôr spôsobuje vibrácie komorového myokardu, ktorý stratil tón a elasticitu. Avšak v prípadoch, keď srdcový sval nie je postihnutý zápalom, ale jednoducho sa jeho tonus znižuje, napríklad u fyzicky veľmi trénovaného človeka - lyžiara alebo futbalistu vysokej športovej kategórie, ktorý je v stave úplnej fyzickej odpočinok, ako aj u mladých ľudí, u pacientov s poruchou autonómneho tonusu môže krv vstupujúca do uvoľnených komôr srdca spôsobiť fyziologické 3 tóny. Fyziologický 3. tón je najlepšie počuť priamo uchom, bez použitia fonendoskopu.

Vznik 4. ozvy je jednoznačne spojený s patologickými zmenami v myokarde - s myokarditídou, poruchou vedenia v myokarde.

Miesta na počúvanie zvukov srdca. Napriek tomu, že srdcové ozvy sa vyskytujú v obmedzenom priestore, vďaka svojej sile sú počuť po celom povrchu srdca a dokonca aj mimo neho. Na hrudnej stene pri každom z tónov sú však miesta, kde ich je počuť lepšie a zvuky vyskytujúce sa na iných miestach srdcovej oblasti rušia najmenej.

Dalo by sa predpokladať, že miestam najlepšieho počúvania srdcových zvukov zodpovedajú miestam ich výskytu. Tento predpoklad však platí len pre tonus pľúcnej artérie. V skutočnosti sa body najlepšieho počúvania srdcových chlopní nezhodujú s bodmi ich projekcie na hrudnú stenu. Okrem blízkosti miesta vzniku zvukov zohráva dôležitú úlohu rozloženie zvukov pozdĺž krvného toku, hustota priľnutia k hrudnej stene tej časti srdca, v ktorej sa zvuky tvoria. Keďže v srdci sú 4 chlopňové otvory, sú tu aj 4 miesta na počúvanie zvukov srdca a zvukov, ktoré sa vyskytujú vo chlopňovom aparáte.

Mitrálna chlopňa sa premieta do oblasti pripojenia 3. ľavej rebrovej chrupavky k hrudnej kosti, ale relatívne hrubá vrstva pľúcneho tkaniva, ktorá sa vyznačuje zlou vodivosťou zvuku, blízkosť polmesiacových chlopní ju robí nerentabilnou. počúvať mitrálnu chlopňu, ktorá tvorí 1 tón, v tomto mieste. Prvý zvuk srdca najlepšie počuť na vrchole srdca. Vysvetľuje sa to tým, že v oblasti srdcového hrotu priložíme fonendoskop na tú časť hrudníka, za ktorou leží vrchol srdca, tvorený ľavou komorou. Systolický stres ľavej komory je silnejší ako v pravej komore. Akordy mitrálnej chlopne sú tiež pripojené v oblasti blízko srdcového vrcholu. Preto je 1 tón počuť lepšie v oblasti priliehania vrcholu ľavej komory k hrudníku.

S rozšírením pravej komory a posunutím ľavej komory dozadu začína byť 1 tón lepšie počuť cez pravú srdcovú komoru. Trikuspidálna chlopňa, ktorá generuje prvý tón, sa nachádza za hrudnou kosťou na línii spájajúcej miesto pripojenia k hrudnej kosti 3. rebrovej chrupavky vľavo a 5. chrupavky vpravo. Je však lepšie počuť o niečo pod projekciou atrioventrikulárnej trikuspidálnej chlopne na hrudnú stenu, na dolnom konci tela hrudnej kosti, keďže v tomto mieste pravá komora priamo prilieha k hrudnej stene. Ak je dolná časť hrudnej kosti u pacienta trochu stlačená, pevne nasaďte fonendoskop hrudník na tomto mieste zlyhá. V takom prípade by ste mali fonendoskop posunúť mierne doprava na rovnakej úrovni, kým nebude tesne priliehať k hrudníku.

Druhý zvuk srdca najlepšie počuť na základe srdca. Keďže druhý tón je prevažne chlopňový, má 2 body najlepšej auskultácie – v mieste auskultácie pľúcnych chlopní a v mieste auskultácie aortálnych chlopní.

Zvukové fenomény pľúcnej chlopne, ktoré tvoria 2. srdcovú ozvu, je najlepšie počuť nad miestom hrudnej steny, ktorá sa nachádza najbližšie k ústiu pľúcnice, a to v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti. . Tu je počiatočná časť pľúcnej tepny oddelená od steny hrudníka iba tenkým okrajom pľúc.

Aortálne chlopne sú položené hlbšie ako oni, sú umiestnené mierne mediálne a pod chlopňami pľúcnej tepny a dokonca sú uzavreté hrudnou kosťou. Tón generovaný buchnutím aortálnych chlopní sa prenáša pozdĺž krvného stĺpca a stien aorty. V 2. medzirebrovom priestore je aorta najbližšie k hrudnej stene. Na posúdenie aortálnej zložky tónu 2 by sa mal fonendoskop umiestniť do druhého medzirebrového priestoru napravo od hrudnej kosti.

Pri auskultácii srdca dodržujte určité poradie počúvania. Pre auskultáciu srdca existujú 2 pravidlá (príkazy) – pravidlo „osem“ a pravidlo „kruhu“.

"Pravidlo ôsmich" zahŕňa počúvanie srdcových chlopní v zostupnom poradí frekvencie ich porážky pri reumatických léziách. Počúvajte srdcové chlopne podľa pravidla „osem“ v nasledujúcom poradí:

1 bod - vrchol srdca (bod počúvania mitrálnej chlopne a ľavého atrioventrikulárneho otvoru),

2. bod - 2. medzirebrový priestor pri pravom okraji hrudnej kosti (auskultačný bod aortálnej chlopne a aortálneho ústia),

3 bod - 2 medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti (bod počúvania chlopne pľúcnej tepny a jej úst),

4 bod - základ xiphoidného procesu (bod počúvania trikuspidálnej chlopne a pravého atrioventrikulárneho otvoru).

5 bod Botkin - Erb - 3. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti (ďalší auskultačný bod aortálnej chlopne, zodpovedajúci jej projekcii).

Počas auskultácie podľa pravidla „kruhu“ najprv počúvajte „vnútorné“ srdcové chlopne (mitrálne a trikuspidálne) a potom „vonkajšie“ srdcové chlopne (aortálne a pľúcne tepny), potom počúvajte 5. Botkin-Erbov bod . Počúvajte srdcové chlopne podľa pravidla „kruhu“ v nasledujúcom poradí:

1 bod - horná časť srdca,

2 bod - základ xiphoidného procesu,

3 body - 2 medzirebrový priestor na pravom okraji hrudnej kosti,

4 body - 2 medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti,

5 bod Botkin - Erb - 3. medzirebrový priestor pri ľavom okraji hrudnej kosti.

Počúvanie zvukov srdca určiť správnosť rytmu, počet základných tónov, ich zafarbenie, celistvosť zvuku, pomer hlasitosti 1 a 2 tóny. Keď sa zistia ďalšie tóny, zaznamenajú sa ich auskultačné vlastnosti: vzťah k fázam srdcového cyklu, hlasitosť a zafarbenie. Na určenie melódie srdca by sme ju mali mentálne reprodukovať pomocou slabičnej fonácie.

Rozdiel 1 od 2 srdcových zvukov. 1 tón je dlhší a o niečo nižší ako 2 tóny. V miestach počúvania klapiek býva silnejší ako 2 tóny. 2. tón je naopak o niečo kratší, vyšší a silnejší ako 1. v miestach, kde zaznievajú polmesačné chlopne. V spodnej časti srdca sa zvuky srdca najlepšie prenášajú v slabikách. Bu" = tu" n,

a na bruchu Boo" = hlúpy.

Treba poznamenať, že u niektorých úplne zdravých ľudí je 2. tón silnejší ako 1. a na miestach, kde sú letáky auskultované. Niekedy pri rýchlej a najmä nepravidelnej arytmickej činnosti srdca môže byť ťažké rozlíšiť 1 tón od 2.

Zmena sily srdcových zvukov.

Srdcové zvuky sa môžu meniť v sile, charaktere, rozdvojovať sa, môžu sa objaviť ďalšie tóny a vytvárajú sa zvláštne srdcové rytmy. Zmeny srdcového tonusu môžu závisieť od týchto hlavných faktorov: 1. zmeny kontrakčnej funkcie komôr, 2. zmeny fyzikálnych vlastností chlopní, 3. zmeny hladiny krvného tlaku v aorte a pľúcnici, 4. Z nesúčasnosti výskytu jednotlivých zložiek, 5. Z vonkajších faktorov - zmeny vlastností zvukovovodivého média - pľúc a hrudnej steny, stav orgánov susediacich so srdcom.

Znížené srdcové ozvy. Sila srdcových tónov je oslabená predovšetkým v zdravých ľudí so silnou hrudnou stenou, s mohutným rozvojom svalov a najmä s nadmerným rozvojom podkožného tukového tkaniva, u pacientov s edémom, podkožným emfyzémom v oblasti srdca. Viac väčšiu hodnotu na zníženie objemu srdcových zvukov má rozvoj pľúcneho emfyzému, pretože emfyzematózne pľúcne tkanivo sa vyznačuje nízkou vodivosťou zvuku. Pri ťažkom emfyzéme sú srdcové zvuky sotva počuteľné. U pacientov s hydrotoraxom, pneumotoraxom, hydroperikardom dochádza aj k prudkému poklesu objemu srdcových ozvov.

Oslabenie srdcových zvukov môže byť spojené nielen s vonkajšími príčinami vo vzťahu k srdcu, ale aj s patológiou srdca. Srdcové zvuky slabnú so znížením rýchlosti a sily kontrakcií srdcových komôr v dôsledku slabosti myokardu. To možno pozorovať pri závažných infekčných ochoreniach, ktoré sa vyskytujú pri vysokej intoxikácii myokardu, s myokarditídou, u pacientov s hypertrofiou a dilatáciou srdcových komôr. Keďže najhlasnejšou zložkou akéhokoľvek srdcového zvuku je chlopňová zložka, ak dôjde k narušeniu uzáveru jednej alebo druhej srdcovej chlopne, tón, ktorý sa vytvára počas činnosti chlopne, prudko zoslabne až do úplného vymiznutia. U pacientov s nedostatočnosťou mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne 1 tón prudko oslabuje. U pacientov s nedostatočnosťou chlopní aorty alebo pľúcnej tepny je zaznamenané oslabenie 2. tónu. Oslabenie 2. srdcovej ozvy sa zaznamenáva u pacientov s poklesom krvného tlaku vo veľkých alebo malých kruhoch krvného obehu, keď sa polmesačné chlopne zatvárajú menej ako zvyčajne.

Zosilnenie všetkých srdcových zvukov pozorované pri: 1) tenkej hrudnej stene, 2) keď srdce prilieha k hrudnej stene väčšou plochou ako zvyčajne, napríklad pri zvráskavení pľúc, 3) pri anémii, keď v dôsledku poklesu krvi viskozita, srdcové ozvy sa stávajú tlieskajúcimi, ostrými, 4) v tých prípadoch, keď sa rýchlosť a sila kontrakcie myokardu zvyšuje, napríklad pri fyzickej námahe, u pacientov s tyreotoxikózou, s neuropsychickým vzrušením. Pri nedostatočnom naplnení komôr krvou, napríklad pri zúžení (stenóze) mitrálneho ústia, ústia trikuspidálnej chlopne, pri mimoriadnej kontrakcii srdca (s extrasystolom), kontrakciách srdcových komôr, ktoré sú zle naplnené krvou sa vyskytujú rýchlejšie ako zvyčajne. Preto je u takýchto pacientov zaznamenané aj prudké zvýšenie tónu 1.

Získajte 2 tóny, alebo ako sa hovorí častejšie, akcent 2 tónov nad aortou a pľúcnicou, je bežný a má významnú diagnostickú hodnotu. U detí a ľudí mladších ako 20 rokov je 2. tón nad pľúcnou tepnou zvyčajne hlasnejší ako nad aortou. U starších ľudí sa 2. tón nad aortou stáva hlasnejším ako nad pľúcnou tepnou. Posilnenie 2. tónu nad aortou, jeho prízvuk, je zaznamenané so zvýšením krvného tlaku. Pri utesnení vrcholov aortálnej chlopne a najmä pri skleróze samotnej aorty dosahuje 2. tón značnú silu a získava kovový odtieň. Podobne sa bude klásť dôraz na 2 tóny na pľúcnu tepnu u pacientov s pľúcnou hypertenziou akéhokoľvek pôvodu - so srdcovými chybami, s akútnou alebo chronickou pľúcnou patológiou, od zápalu pľúc až po emfyzém.

štiepenie tónov. Rozdvojenie tónov je taký jav, keď sa jeden z dvoch srdcových tónov rozloží na 2 časti, voľne zachytené našim uchom ako samostatné zvuky. Ak je táto medzera veľmi malá a nie je vnímaná uchom ako samostatné zvuky, potom sa hovorí o štiepení tónov. Medzi rozdvojením tónu a jeho rozdelením sú možné všetky prechody, preto medzi nimi nie je jasné rozlíšenie.

Rozdvojenie 2 tóny. Nesimultánne uzatváranie semilunárnych chlopní je výsledkom rozdielneho trvania systoly ľavej a pravej komory. Systola končí tým skôr, čím menej krvi musí komora preniesť do aorty alebo pľúcnice, tým ľahšie ich naplní a zníži sa v nich krvný tlak.

Nad základňou srdca môže u zdravého človeka nastať bifurkácia o 2 tóny na konci nádychu a na začiatku výdychu ako fyziologický jav. Ako patologický jav sa často pozoruje bifurkácia pri defektoch mitrálnej chlopne a obzvlášť často pri stenóze. mitrálny otvor. Toto rozdvojenie o 2 tóny je najlepšie počuť v 3. medzirebrovom priestore na ľavej strane hrudnej kosti. Pri stenóze mitrálnej chlopne je ľavá komora v diastolickej fáze slabo naplnená krvou a do aorty je vypudzované menšie množstvo krvi ako zvyčajne. V dôsledku toho sa systola ľavej srdcovej komory časom znižuje oproti obvyklej hodnote. Zároveň majú títo pacienti vysokú pľúcnu hypertenziu, čo znamená, že systola pravej komory trvá dlhšie ako zvyčajne. V dôsledku týchto zmien v hemodynamike dochádza k nesúčasnému zabuchnutiu chlopní aorty a kmeňa pľúcnice, počuteľné ako bifurkácia o 2 tóny. Bifurkácia 2 tónov na aorte a na pľúcnici teda spôsobuje nasledovné stavy: 1) vzostup tlaku v jednej z ciev a normálny tlak v druhej, 2) nízky tlak v jednej z ciev a normálny v druhej, 3) vysoký tlak v jednej cieve a nízky v druhej, 4) zvýšená náplň krvi v jednej z komôr, 5) znížená náplň krvi v jednej komôr, 6) zvýšená náplň jednej z komôr a znížená náplň druhej komory srdca.

Rozdvojenie 1 tónu. Je počuť, keď za normálnym tónom vždy nasleduje slabý abnormálny tón. Tento jav sa môže vyskytnúť u 10% zdravých ľudí s auskultáciou v polohe na chrbte. Ako patologický jav vzniká bifurkácia 1. tónu pri skleróze aorty a pri zvýšenom krvnom tlaku v systémovom obehu.

Tón otvárania mitrálnej chlopne. U pacientov s mitrálnou stenózou so správnym rytmom srdcových kontrakcií (bez fibrilácia predsiení) dochádza k zvýšeniu počtu srdcových tónov, ktoré pripomínajú rozdvojenie 2. tónu, pretože tretí prídavný tón rýchlo nasleduje po 2. normálny tón srdiečka. Tento jav je najlepšie počuť nad hrotom srdca. U zdravých ľudí vo fáze rýchleho naplnenia srdcových komôr krvou sú letáky mitrálnej chlopne ticho odtlačené krvou. U pacientov so stenózou mitrálnej chlopne na začiatku diastolickej fázy, keď sa začína rýchle plnenie komôr krvou, tvoria skrátené a sklerotizujúce cípy mitrálnej chlopne lievikovitú bránicu. Nemôžu sa voľne otvárať a vzďaľovať sa k stenám komory, prudko sa utiahnuť pod tlakom krvi a vytvárať tón otvárania mitrálnej chlopne. V tomto prípade sa vytvára akýsi trojčlenný srdcový rytmus, tzv prepeličím rytmom. Prvou zložkou tohto trojčlenného rytmu je prvý tón. Po ňom nasleduje druhý tón v obvyklom časovom intervale. Takmer bezprostredne po druhom tóne nasleduje v krátkom intervale zvuk otvorenia mtrálnej chlopne. Existuje rytmus, ktorý sa dá prenášať zvukmi Ta-tara, ktorý v obraznom vyjadrení starých lekárov pripomína výkrik prepelíc „spi – in-ra“. Rytmus prepelíc je počuť s normo- alebo bradykardiou. Iba pri absencii tachykardie uchom je možné rozlíšiť rozdiel v intervaloch medzi prvou - druhou a druhou - treťou zložkou výsledného trojročného rytmu.

cvalový rytmus. Rozdvojenie prvého tónu je niekedy veľmi ostré. Časť odštiepená od hlavného tónu je od neho oddelená určitým intervalom, sluchom jasne vnímateľným a zaznieva ako samostatný nezávislý tón. Takýto jav sa už nenazýva rozdvojenie tónu, ale cvalový rytmus, pripomínajúci klepot kopýt cválajúceho koňa. Tento zvláštny trojročný rytmus sa objavuje na pozadí tachykardie. Intervaly medzi prvým – druhým a druhým – tretím tónom ucho vníma ako rovnaké, interval medzi tretím a prvým zvukom nasledujúcim po ňom nasledujúcej triády vníma ako o niečo väčší. Vznikajúci rytmus môže byť prenášaný zvukmi ako ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Cvalový rytmus je najlepšie definovaný nad vrcholom srdca a v 3-4 medzirebrových priestoroch naľavo od hrudnej kosti. Lepšie je počuť priamo uchom ako pomocou fonendoskopu. Cvalový rytmus sa zintenzívňuje po miernej fyzickej námahe, keď pacient prechádza z vertikálnej do horizontálnej polohy, ako aj na konci nádychu - na začiatku výdychu u pomaly a zhlboka dýchajúceho človeka.

Dodatočný tretí tón s cvalovým rytmom zvyčajne znie tlmene a krátko. Môže byť umiestnený vo vzťahu k hlavným tónom nasledovne.

Počas dlhšej pauzy bližšie k prvému tónu je možné počuť dodatočný tón. Vzniká oddelením predsieňovej a komorovej zložky prvého tónu. Nazýva sa presystolický cvalový rytmus.

Dodatočný tón je počuť uprostred veľkej pauzy srdca, t.j. uprostred diastoly. Je spojený s objavením sa 3 srdcových zvukov a nazýva sa diastolický cvalový rytmus. Fonokardiografia umožnila rozlíšiť protodiastolický (na začiatku diastoly) a mezodiastolický (v strede diastoly) cvalový rytmus. Protodiastolický cvalový rytmus je spôsobený ťažkým poškodením myokardu komôr, najčastejšie insuficienciou predtým hypertrofovanej ľavej komory. Vzhľad dodatočného tónu v diastole je spôsobený rýchlym narovnaním ochabnutého svalu ľavej komory, keď je naplnená krvou. Tento variant cvalového rytmu sa môže vyskytnúť pri normo- a dokonca aj pri bradykardii.

Hneď po prvom tóne je možné počuť dodatočný tón. Je to spôsobené súčasnou excitáciou a kontrakciou ľavej a pravej komory srdca v prípade porúch vedenia pozdĺž nôh Hisovho zväzku alebo pozdĺž ich vetiev. Nazýva sa to systolický cvalový rytmus.

Ak pri vysokej tachykardii existujú 3 a 4 srdcové ozvy, krátky interval medzi nimi môže viesť k tomu, že štvorčlenný srdcový rytmus zaznamenaný na fonokardiograme ucho vníma ako trojčlenný rytmus a súhrnný mezodiastolický rytmus. nastáva cvalový rytmus (súčet 3 a 4 tónov).