يعرف الجميع الفعل المقدس الذي يقوم به الطبيب عند فحص المريض، وهو ما يسمى علميا بالتسمع. يقوم الطبيب بتطبيق غشاء المنظار الصوتي على الصدر ويستمع بعناية إلى عمل القلب. ما يسمعه وما المعرفة الخاصة التي لديه لفهم ما يسمع سيتم مناقشته أدناه.

أصوات القلب هي موجات صوتية تنتجها عضلة القلب وصمامات القلب.يمكن سماعها إذا قمت بوضع سماعة الطبيب أو الأذن على جدار الصدر الأمامي. للحصول على معلومات أكثر تفصيلاً، يستمع الطبيب إلى الأصوات في نقاط خاصة تقع بالقرب منها صمامات القلب.

الدورة القلبية

تعمل جميع هياكل القلب بشكل متضافر ومتتابع لضمان تدفق الدم بكفاءة. مدة الدورة الواحدة في حالة الراحة (أي 60 نبضة في الدقيقة) هي 0.9 ثانية. وهو يتألف من مرحلة انقباض - الانقباض ومرحلة استرخاء عضلة القلب - الانبساط.

أثناء استرخاء عضلة القلب، يكون الضغط في حجرات القلب أقل منه في الداخل سرير الأوعية الدمويةويتدفق الدم بشكل سلبي إلى الأذينين، ثم إلى البطينين. عندما تمتلئ الأخيرة إلى ¾ من حجمها، ينقبض الأذينان ويدفعان الحجم المتبقي بقوة إلى داخلهما. هذه العملية تسمى الانقباض الأذيني. يبدأ ضغط السوائل في البطينين في تجاوز الضغط في الأذينين، مما يتسبب في إغلاق الصمامات الأذينية البطينية وفصل التجاويف عن بعضها البعض.

يمتد الدم ألياف عضليةيأتي البطينين الذين يستجيبون لها بتقلص سريع وقوي الانقباض البطيني. يزداد الضغط فيها بسرعة وفي اللحظة التي يبدأ فيها في تجاوز الضغط في قاع الأوعية الدموية، تفتح صمامات الشريان الأورطي الأخير والجذع الرئوي. يندفع الدم إلى الأوعية، ويفرغ البطينان ويسترخي. ضغط مرتفعفي الشريان الأورطي والجذع الرئوي يغلق الصمامات الهلالية، لذلك لا يتدفق السائل مرة أخرى إلى القلب.

المرحلة الانقباضية يتبعها استرخاء كامل لجميع تجاويف القلب - الانبساط, وبعدها تبدأ مرحلة الحشو التالية وتتكرر الدورة القلبية. تبلغ مدة الانبساط ضعف مدة الانقباض، وبالتالي فإن عضلة القلب لديها الوقت الكافي للراحة والتعافي.

تشكيل النغمات

إن تمدد وتقلص ألياف عضلة القلب، وحركة سدائل الصمام والمؤثرات الصوتية لمجرى الدم تؤدي إلى اهتزازات صوتية تلتقطها الأذن البشرية. وهكذا يتم تمييز 4 نغمات:

1ـ يظهر صوت القلب أثناء انقباض عضلة القلب.إنها تتكون من:

• اهتزازات ألياف عضلة القلب المتوترة.
• ضجيج انهيار الصمامات الأذينية البطينية.
• اهتزازات جدران الشريان الأورطي والجذع الرئوي تحت ضغط الدم الوارد.

عادة، يهيمن على قمة القلب، والتي تتوافق مع النقطة الموجودة في الفضاء الوربي الرابع على اليسار. الاستماع إلى النغمة الأولى يتزامن في الوقت المناسب مع المظهر موجة نبضعلى الشريان السباتي.

2 نغمة القلبيظهر من خلال فترة قصيرةالوقت بعد الأول.وهي مكونة من:

• انهيار وريقات الصمام الأبهري:
• انهيار صفائح الصمام الرئوي.

وهو أقل رنانًا من الأول ويسود في الفضاء الوربي الثاني على اليمين واليسار. والتوقف بعد الصوت الثاني أطول منه بعد الأول، لأنه يتوافق مع الانبساط.

3ـ صوت القلب غير واجب، وقد يكون غائباً في العادة.ويولد من اهتزازات جدران البطينين في اللحظة التي تمتلئ فيها بالدم بشكل سلبي. لاكتشافه بالأذن تحتاج إلى خبرة كافية في التسمع وغرفة فحص هادئة وجدار أمامي رقيق تجويف الصدر(الذي يحدث عند الأطفال والمراهقين والبالغين الوهنيين).

4 - نغمة القلب اختيارية أيضًا، وغيابها لا يعتبر مرضًا.يظهر في وقت الانقباض الأذيني، عندما يمتلئ البطينان بالدم. من الأفضل سماع النغمة الرابعة عند الأطفال والشباب النحيفين الذين يكون صدرهم رقيقًا وقلبهم ملتصقًا به بإحكام.

نقاط تسمع القلب

عادةً ما تكون أصوات القلب إيقاعية، أي أنها تحدث بعد فترات زمنية متساوية. على سبيل المثال، مع معدل ضربات القلب 60 في الدقيقة، تمر 0.3 ثانية بعد الصوت الأول حتى بداية الثانية، و0.6 ثانية بعد الثانية حتى الأولى التالية. ويمكن تمييز كل واحد منهم بوضوح عن طريق الأذن، أي أن أصوات القلب واضحة ومرتفعة. النغمة الأولى منخفضة جدًا وطويلة ورنانه وتبدأ بعد توقف طويل نسبيًا. النغمة الثانية أعلى وأقصر وتحدث بعد فترة قصيرة من الصمت. يتم سماع الصوتين الثالث والرابع بعد الثاني - في المرحلة الانبساطية الدورة القلبية.

فيديو: أصوات القلب – فيديو تدريبي

التغييرات في النغمات

أصوات القلب بطبيعتها موجات صوتيةلذلك تحدث تغيراتها عندما يكون هناك اضطراب في توصيل الصوت وعلم الأمراض في الهياكل التي تنتج هذه الأصوات. تسليط الضوء هناك مجموعتان رئيسيتان من الأسباب التي تجعل أصوات القلب تبدو مختلفة عن المعتاد:

1. فسيولوجية- ترتبط بخصائص الشخص محل الدراسة وخصائصه الحالة الوظيفية. على سبيل المثال، تؤدي الدهون الزائدة تحت الجلد بالقرب من التامور وعلى جدار الصدر الأمامي لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة إلى إضعاف التوصيل الصوتي، وبالتالي تصبح أصوات القلب مكتومة.
2. مرضية– تحدث عندما تتضرر هياكل القلب والأوعية الممتدة منه. وبالتالي، فإن تضييق الفتحة الأذينية البطينية وضغط صماماتها يؤدي إلى ظهور نغمة النقر الأولى. عندما تنهار، تنتج الأوشحة الكثيفة صوتًا أعلى من الأصوات المرنة العادية.

أصوات القلب مكتومةيتم استدعاؤها عندما تفقد وضوحها ويصبح من الصعب التمييز بينها. توحي النغمات الباهتة الضعيفة في جميع نقاط التسمع بما يلي:

التغيرات في أصوات القلب هي سمة من سمات بعض الاضطرابات

• مع انخفاض في قدرتها على الانقباض - على نطاق واسع؛
• فيبوتني.
• تدهور التوصيل الصوتي لأسباب لا علاقة لها بالقلب - انتفاخ الرئة، استرواح الصدر.

إضعاف نغمة واحدةفي أي لحظة من التسمع يعطي وصفًا دقيقًا إلى حد ما للتغيرات في القلب:

1. يشير كتم النغمة الأولى في قمة القلب إلى التهاب عضلة القلب أو تصلب عضلة القلب أو التدمير الجزئي أو؛
2. يحدث كتم النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على اليمين مع قصور الصمام الأبهري أو؛
3. يشير كتم النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى قصور في الصمام الرئوي أو o.

في بعض الأمراض، تكون التغيرات في أصوات القلب محددة للغاية لدرجة أنها تحصل على اسم منفصل. وهكذا يتميز تضيق الصمام التاجي "إيقاع السمان": يتم استبدال نغمة التصفيق الأولى بالنغمة الثانية دون تغيير، وبعد ذلك يظهر صدى النغمة الأولى - نغمة مرضية إضافية. ثلاثة أو أربعة أعضاء "إيقاع العدو"يحدث مع تلف شديد في عضلة القلب. في هذه الحالة، يمتد الدم بسرعة جدران البطين الرقيقة وتؤدي إلى اهتزازاتها نغمة إضافية.

تحدث زيادة في جميع أصوات القلب في جميع نقاط التسمع عند الأطفال والأشخاص الذين يعانون من الوهن،نظرًا لأن جدار الصدر الأمامي رقيق ويقع القلب بالقرب من غشاء المنظار الصوتي. يتميز علم الأمراض بزيادة حجم النغمات الفردية في مكان معين:

• يحدث الصوت الأول العالي عند القمة مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وتصلب وريقات الصمام التاجي؛
• يشير الصوت الثاني العالي في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى انهيار أقوى لمنشورات الصمام الرئوي؛
• يشير الصوت الثاني العالي في الفضاء الوربي الثاني على اليسار إلى زيادة الضغط في الشريان الأورطي وسماكة جدار الأبهر.

يجب أن نتذكر أن التغير في طبيعة أصوات القلب لا يشير دائمًا إلى علم الأمراض. من نظام القلب والأوعية الدموية. الحمى والتسمم الدرقي والدفتيريا والعديد من الأسباب الأخرى تؤدي إلى تغييرات معدل ضربات القلبأو ظهور نغمات إضافية أو كتمها. لذلك، يفسر الطبيب البيانات التسمعية في سياق كامل الصورة السريرية، والذي يسمح لك بتحديد طبيعة علم الأمراض الناشئ بدقة أكبر.

فيديو: تسمع أصوات القلب، الأصوات الرئيسية والإضافية

أصوات القلب هي مظهر صوتي للنشاط الميكانيكي للقلب، ويتم تحديده عن طريق التسمع كأصوات قصيرة متناوبة (طرقية) تكون على اتصال معين بمراحل انقباض وانبساط القلب. تتشكل أصوات القلب فيما يتعلق بحركات صمامات القلب وأوتاره وعضلة القلب و جدار الأوعية الدموية‎توليد اهتزازات صوتية. يتم تحديد الحجم المسموع للنغمات من خلال سعة وتكرار هذه الاهتزازات.

مكونات النغمة الأولى (الانقباضية):

صمامي - اهتزازات منشورات الصمام الأذيني البطيني

عضلي – اهتزازات عضلة القلب البطينية

الأوعية الدموية - اهتزازات الأجزاء الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي عندما يتم تمددها بالدم خلال فترة الطرد.

الأذيني - التذبذبات أثناء الانقباض الأذيني

مكونات النغمة الثانية (الانبساطية):

صمامي - صفق المنشورات الهلالية للصمام الأبهري والجذع الرئوي

الأوعية الدموية - اهتزازات جدران الشريان الأورطي والجذع الرئوي

في بعض الأحيان يتم سماع الأصوات الثالث والرابع. النغمة الثالثة ناتجة عن التقلبات التي تظهر أثناء الامتلاء السلبي السريع للبطينين بالدم من الأذينين، مما يؤدي إلى إتلاف انبساط القلب.

يظهر الصوت الوريدي في نهاية انبساط البطين ويرتبط بامتلائه السريع بسبب انقباضات الأذينين.

تخطيط صوت القلب (من الهاتف اليوناني - الصوت وتخطيط القلب)، طريقة تشخيصية للتسجيل الرسومي لأصوات القلب ونفخات القلب. يتم استخدامه بالإضافة إلى التسمع (الاستماع)، فهو يتيح لك إجراء تقييم موضوعي لشدة ومدة النغمات والضوضاء وطبيعتها وأصلها، وتسجيل النغمتين الثالثة والرابعة غير المسموعة أثناء التسمع.

جهاز خاص لتخطيط صدى القلب - مخطط صوتي - يتكون من ميكروفون ومضخم للتذبذبات الكهربائية ونظام مرشحات التردد وجهاز تسجيل. يتم تطبيق الميكروفون على نقاط مختلفة من الصدر فوق منطقة القلب. بعد التضخيم والترشيح، يتم إرسال الاهتزازات الكهربائية إلى قنوات التسجيل المختلفة، مما يسمح بالتسجيل الانتقائي للترددات المنخفضة والمتوسطة والعالية. يتم إجراء تسجيل FCG في غرفة عازلة للصوت أثناء حبس النفس أثناء الزفير (إذا لزم الأمر، عند ذروة الاستنشاق) في وضعية الاستلقاء، بعد أن يستريح الموضوع لمدة 5 دقائق. في FCG، يعكس الخط المستقيم (المتساوي الصوت) فترات التوقف الانقباضي والانبساطي. تتكون النغمة الأولى الطبيعية من ثلاث مجموعات من التذبذبات: الأولية (منخفضة التردد)، الناجمة عن تقلص عضلات البطين؛ مركزي (سعة أكبر)، بسبب إغلاق الصمامات التاجية وثلاثية الشرفات؛ النهائي (السعة الصغيرة) المرتبط بفتح الصمامات الأبهري و الشريان الرئويواهتزازات الجدران السفن الكبيرة. تتكون النغمة الثانية من مجموعتين من التذبذبات: الأولى (كبيرة السعة) ناتجة عن الإغلاق الصمامات الأبهريوالثاني يرتبط بإغلاق الصمامات الرئوية. يتم اكتشاف النغمات الطبيعية الثالثة (المرتبطة باهتزازات العضلات أثناء الامتلاء السريع للبطينين) والرابع (أقل شيوعًا بسبب تقلص الأذينين) بشكل رئيسي عند الأطفال والرياضيين. تساعد التغييرات المميزة في PCG (إضعاف أو تقوية أو تقسيم الصوتين الأول والثاني، وظهور الأصوات المرضية الثالثة والرابعة، والنفخة الانقباضية والانبساطية) على التعرف على عيوب القلب وبعض الأمراض الأخرى.

محاضرة رقم 10.

تسمع القلب. أصوات القلب طبيعية ومرضية.

عادةً ما يتم الاستماع (التسمع) للظواهر الصوتية الناتجة عن عمل القلب باستخدام منظار الطبيب. تتمتع هذه الطريقة بميزة كبيرة على الاستماع المباشر، لأنها تجعل من الممكن تحديد الأصوات المختلفة بوضوح، وبفضل ذلك، تحديد موقع التكوين.

يجب أن يتم الاستماع إلى المريض في غرفة دافئة وباستخدام أداة دافئة. عند العمل في غرفة باردة أو باستخدام أداة باردة، يعاني المريض من ارتعاشات عضلية. في هذه الحالة، هناك الكثير من الأصوات الجانبية، مما يعقد بشكل كبير تقييم الصورة التسمعية. يتم الاستماع إلى المريض أثناء التنفس بهدوء. لكن في كثير من الحالات، عندما يكتشف الطبيب ظواهر صوتية ضعيفة، يطلب من المريض حبس أنفاسه خلال مرحلة الزفير الأقصى. وفي الوقت نفسه، يتناقص حجم الرئتين المحتويتين على الهواء حول القلب، وتختفي أصوات التنفس الصادرة في الرئتين، ويصبح من السهل إدراك الصورة الصوتية للقلب النابض.

في أي وضعية من الجسم يجب الاستماع للمريض؟ كل هذا يتوقف على الصورة التسمعية وحالة المريض. عادة، يتم إجراء التسمع في وضع مستقيم لجسم المريض (الوقوف والجلوس) أو الاستلقاء على ظهره. ومع ذلك، فإن العديد من الظواهر الصوتية، مثل ضجيج احتكاك التامور، يتم سماعها بشكل أفضل عندما يكون المريض مائلًا للأمام أو في وضع على الجانب الأيسر، عندما يكون القلب أكثر إحكامًا للأمام جدار الصدر. إذا لزم الأمر، يتم إجراء التسمع مع نفس عميق مع الإجهاد (مناورة فالسالفا). في كثير من الحالات، يتم تكرار التسمع القلبي بعد الإجهاد البدني. للقيام بذلك، يُطلب من المريض الجلوس أو الاستلقاء، والقيام بالقرفصاء من 10 إلى 15 مرة، وما إلى ذلك.

إلى جانب الاستماع إلى الظواهر الصوتية التي تحدث أثناء عمل القلب، تُستخدم الآن تقنية تخطيط صوت القلب على نطاق واسع. تخطيط صوت القلب هو تسجيل رسومي على شريط ورقي للظواهر الصوتية التي تحدث أثناء عمل القلب، والتي يتم إدراكها بواسطة ميكروفون حساس. يتم تصوير الظواهر الصوتية على أنها اهتزازات بسعات مختلفةوالترددات. بالتزامن مع تسجيل الظواهر الصوتية، يتم تسجيل مخطط كهربية القلب في سلك قياسي واحد، عادةً في الثاني. يعد ذلك ضروريًا لتحديد مرحلة نشاط القلب التي يحدث فيها الصوت المسجل. حاليًا، يتضمن تخطيط صوت القلب تسجيل الأصوات في 3 إلى 5 نطاقات تردد صوتية مختلفة. فهو يسمح لك بتوثيق ليس فقط حقيقة وجود صوت معين، ولكن أيضًا تردده وشكله وسعته (جهارة الصوت). نظرًا للقيمة التشخيصية التي لا شك فيها لهذه التقنية، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الصورة الصوتية التي تتصورها الأذن تكون أحيانًا أكثر إفادة من الصورة المسجلة بيانيًا. في بعض الحالات، أثناء تخطيط صوت القلب، يتم توزيع الطاقة الصوتية على 3 إلى 5 قنوات مسجلة ويتم تشفيرها كخلفية، بينما يتم تحديد صورة صوتية واضحة وذات أهمية تشخيصية عن طريق الأذن. لذلك، ينبغي بلا شك اعتبار تخطيط القلب الصوتي طريقة بحث قيمة ولكنها إضافية.

عند الاستماع إلى القلب، يتم تمييز النغمات والضوضاء. وفقا للمصطلحات العلمية، فإن تلك الظواهر الصوتية التي يطلق عليها عادة النغمات لا تستحق هذا الاسم، لأنها إنها، مثل نفخة القلب، تنتج عن اهتزازات صوتية غير منتظمة وغير منتظمة (الفترات الفاصلة بين اهتزازات كل نغمة ليست متساوية). وبهذا المعنى، فإن العديد من نفخات القلب (ما يسمى بالنفخات الموسيقية) تكون أقرب بكثير إلى النغمات الحقيقية.

عادة، من الناحية الفسيولوجية، يتم سماع نغمتين فوق القلب. من بين هذه، الأول يتوافق مع بداية انقباض البطين - فترة الصمامات المغلقة. ويسمى لهجة الانقباضي. والثاني يتوافق في الوقت المناسب مع بداية انبساط القلب ويسمى الانبساطي.

أصل النغمة الأولىمعقد. يبدأ تكوين صوت قلب واحد في بداية انقباض القلب. وكما هو معروف، فهو يبدأ بانقباض الأذينين، الذي يدفع الدم المتبقي إلى بطينات القلب. هذا المكون هو 1 لهجة، الأذيني، هادئة، منخفضة السعة على مخطط صوتي، قصيرة الأجل. إذا تمكنت أذننا من إدراك الأصوات القريبة جدًا من بعضها البعض بشكل منفصل، فسنستمع إلى نغمة ضعيفة منفصلة للأذينين ونغمة أقوى تتشكل خلال مرحلة انقباض البطينين. ولكن في ظل الظروف الفسيولوجية، فإننا ندرك المكون الأذيني للنغمة الأولى مع المكون البطيني. في الحالات المرضية، عندما يتم فصل انقباض الأذينين والبطينين في الوقت المناسب أكثر من المعتاد، نستمع إلى المكونات الأذينية والبطينية للصوت الأول بشكل منفصل.

في مرحلة الانقباض غير المتزامن للقلب، وهي عملية إثارة البطينين، حيث لا يزال الضغط فيها قريبًا من "0"، تغطي عملية الانقباض البطيني جميع ألياف عضلة القلب ويبدأ الضغط فيها في الزيادة بسرعة. في هذا الوقت، طويلة الأمد البطينأو المكون العضلي للنغمة 1. بطينات القلب في هذه اللحظة من انقباض القلب عبارة عن كيسين مغلقين تمامًا، توترت جدرانهما حول الدم الموجود فيهما، ونتيجة لذلك، بدأت تهتز. جميع أجزاء الجدران تهتز، وكلها تعطي نغمة. ومن هذا يتبين أن الانغلاق التام لبطينات القلب من جميع الجهات هو الشرط الأساسي لتكوين الصوت الأول.

يحدث مكون جهارة الصوت الرئيسي للنغمة الأولى في اللحظة التي يحدث فيها إغلاق صمامي القلب وثلاثي الشرفات. لقد أغلقت هذه الصمامات، لكن الصمامات الهلالية لم تفتح بعد. نغمة ذلك الجزء من الجدران الأكثر قدرة على التأرجح، أي نغمة الصمامات الورقية المرنة الرقيقة، صمامستكون نغمة المكون 1 هي المهيمنة في الحجم. مع وجود قصور كبير في الصمامات الوريقية، فإن صوت البطين المقابل سوف يختفي تمامًا عن طريق الأذن.

لا يصدر الصوت الأول من البطينين والصمامات الوريقية فحسب، بل يحدث أيضًا بسبب التوتر والاهتزاز المفاجئ لجدران الشريان الأبهر والشريان الرئوي عند دخول دم البطينين إليهما. يسمى هذا المكون من النغمة 1 الأوعية الدموية. وبما أن هذا يحدث بالفعل في مرحلة بداية إفراغ البطين، فإن النغمة الأولى تغطي أيضًا فترة بداية طرد الدم من البطينين.

لذلك، يتكون صوت القلب الواحد من 4 مكونات - الأذيني والعضلي والصمام والأوعية الدموية.

تتكون فترة طرد الدم من بطينات القلب من مرحلتين - طرد الدم السريع والبطيء. في نهاية مرحلة القذف البطيء، تبدأ عضلة القلب البطينية في الاسترخاء ويبدأ الانبساط. ينخفض ​​ضغط الدم في بطينات القلب، ويندفع الدم من الشريان الأورطي والشريان الرئوي عائداً إلى بطينات القلب. تغلق الصمامات الهلالية وتظهر صوت القلب الثاني أو الانبساطي.يتم فصل النغمة الأولى عن النغمة الثانية بوقفة قصيرة متوسط ​​مدتها حوالي 0.2 ثانية. النغمة الثانية لها مكونان، أو مكونان. الحجم الرئيسي هو صماممكون يتكون من اهتزازات وريقات الصمامات الهلالية. بعد إغلاق الصمامات الهلالية، يندفع الدم إلى شرايين الدورة الدموية الجهازية والرئوية. يتناقص الضغط في الشريان الأورطي والجذع الرئوي تدريجيًا. جميع قطرات الضغط وحركة الدم في الشريان الأورطي والشريان الرئوي تكون مصحوبة باهتزازات في جدرانهما، وتشكل مكونًا ثانيًا أقل صوتًا مكونًا من نغمتين - الأوعية الدمويةعنصر.

يسمى الوقت من بداية استرخاء البطين حتى إغلاق الصمامات الهلالية الفترة الأولية الانبساطيةيساوي 0.04 ثانية. ينخفض ​​ضغط الدم في البطينين في هذا الوقت إلى الصفر. لا تزال الصمامات الوريقية مغلقة في هذا الوقت، ولم يتغير بعد حجم الدم المتبقي في البطينين وطول ألياف عضلة القلب. هذه الفترة تسمى فترة الاسترخاء متساوي القياسيساوي 0.08 ثانية. قرب نهايتها، تبدأ تجاويف بطينات القلب بالتوسع، ويصبح الضغط فيها سلبيا، أقل مما هو عليه في الأذينين. تفتح الصمامات الوريقية ويبدأ الدم بالتدفق من الأذينين إلى بطينات القلب. يبدأ فترة امتلاء البطينين بالدم، يدوم 0.25 ثانية. تنقسم هذه الفترة إلى مرحلتين: امتلاء البطينين بالدم بسرعة (0.08 ثانية) وبطيئة (0.17 ثانية).

عند بداية التدفق السريع للدم إلى البطينين، نتيجة لتأثير الدم الوارد على جدرانهما، صوت القلب الثالث. وهو صوت خافت، ومن الأفضل سماعه فوق قمة القلب والمريض في الوضع الجانبي الأيسر، ويتبع في بداية الانبساط بعد حوالي 0.18 ثانية من الصوت الثاني.

في نهاية مرحلة الامتلاء البطيء للبطينين بالدم، في ما يسمى بفترة ما قبل الانقباض، والتي تستمر 0.1 ثانية، يبدأ الانقباض الأذيني. تؤدي اهتزازات جدران القلب الناتجة عن الانقباض الأذيني وتدفق الدم الإضافي إلى البطينين إلى الخارج من الأذينين إلى ظهور صوت القلب الرابع. عادة، لا يتم سماع النغمة الرابعة ذات السعة المنخفضة والتردد المنخفض أبدًا، ولكن يمكن اكتشافها على FCG لدى الأفراد الذين يعانون من بطء القلب. مع علم الأمراض، يصبح مرتفعا وعالي السعة ومع عدم انتظام دقات القلب يشكل إيقاعا بالفرس.

أثناء التسمع الطبيعي للقلب، تكون أصوات القلب الأولى والثانية فقط مسموعة بوضوح. عادةً ما تكون النغمتان الثالثة والرابعة غير مسموعتين. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه في القلب السليم، لا يسبب الدم الذي يدخل البطينين في بداية الانبساط ظواهر صوتية عالية بما فيه الكفاية، والنغمة الرابعة هي في الواقع المكون الأولي للنغمة الأولى ويتم إدراكها بشكل لا ينفصل عن النغمة الأولى. نغمة. يمكن أن يرتبط ظهور النغمة الثالثة بالتغيرات المرضية في عضلة القلب وبدون أمراض القلب نفسه. يتم سماع النغمة الفسيولوجية الثالثة في كثير من الأحيان عند الأطفال والمراهقين. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 30 عامًا، عادةً لا يتم سماع النغمة الثالثة بسبب انخفاض مرونة القلب. يظهر في الحالات التي تنخفض فيها قوة عضلة القلب، على سبيل المثال، مع التهاب عضلة القلب، ويسبب دخول الدم إلى البطينين اهتزاز عضلة القلب البطينية التي فقدت ليونتها ومرونتها. ومع ذلك، في الحالات التي لا تتأثر فيها عضلة القلب بالالتهاب، لكن نغمةها تنخفض ببساطة، على سبيل المثال، في شخص مدرب جسديًا للغاية - متزلج أو لاعب كرة قدم ذو مستوى رياضي عالٍ، وهو في حالة من الراحة البدنية الكاملة ، وكذلك عند الشباب، في المرضى الذين يعانون من اضطرابات في النغمة اللاإرادية، يمكن أن يتسبب دخول الدم إلى البطينين المريحين في القلب في ظهور فسيولوجية 3 نغمات. من الأفضل سماع النغمة الفسيولوجية الثالثة مباشرة عن طريق الأذن، دون استخدام المنظار الصوتي.

يرتبط ظهور صوت القلب الرابع بوضوح بالتغيرات المرضية في عضلة القلب - مع التهاب عضلة القلب واضطرابات التوصيل في عضلة القلب.

أماكن لسماع أصوات القلب.على الرغم من أن أصوات القلب تحدث في مساحة محدودة، إلا أنها بسبب قوتها تُسمع على كامل سطح القلب وحتى خارج حدوده. ومع ذلك، لكل نغمة من النغمات هناك أماكن على جدار الصدر حيث يتم سماعها بشكل أفضل، والأصوات التي تنشأ في أماكن أخرى في منطقة القلب تتداخل بشكل أقل.

يمكن للمرء أن يفترض أن أماكن الاستماع الأفضل لأصوات القلب تتوافق مع نقاط أصلها. ومع ذلك، فإن هذا الافتراض صالح فقط لنبرة الشريان الرئوي. وفي الواقع فإن نقاط الاستماع الأفضل لصمامات القلب لا تتطابق مع نقاط بروزها على جدار الصدر. بالإضافة إلى القرب من مكان أصل الأصوات، فإن توزيع الأصوات على طول مجرى الدم وضيق التلامس مع جدار الصدر للجزء من القلب الذي تتشكل فيه الأصوات يلعب أيضًا دورًا كبيرًا. وبما أن هناك 4 فتحات للصمامات في القلب، فهناك أيضًا 4 أماكن لسماع أصوات القلب والضوضاء الصادرة في جهاز الصمام.

يبرز الصمام التاجي على منطقة اتصال الغضروف الضلعي الثالث الأيسر بعظم القص، لكن الطبقة السميكة نسبيًا من أنسجة الرئة، التي تتميز بضعف التوصيل الصوتي، وقرب الصمامات الهلالية، تجعل الاستماع إلى الصوت غير مناسب. الصمام التاجي الذي يشكل النغمة الأولى في هذا المكان. صوت القلب الأولأفضل سماعها في قمة القلب. ويفسر ذلك حقيقة أننا في منطقة قمة القلب نضع منظارًا صوتيًا على ذلك الجزء من الصدر الذي تقع خلفه قمة القلب التي يشكلها البطين الأيسر. التوتر الانقباضي في البطين الأيسر أكبر من التوتر في البطين الأيمن. ترتبط أيضًا حبال الصمام التاجي في المنطقة القريبة من قمة القلب. لذلك، يتم سماع نغمة واحدة بشكل أفضل في المنطقة المجاورة لصدر قمة البطين الأيسر.

مع توسع البطين الأيمن وإزاحة البطين الأيسر للخلف، يبدأ سماع صوت واحد بشكل أفضل فوق البطين الأيمن للقلب. يقع الصمام ثلاثي الشرفات، الذي يصدر الصوت الأول، خلف عظم القص على الخط الذي يربط مكان التعلق بقص الغضروف الضلعي الثالث على اليسار والغضروف الخامس على اليمين. ومع ذلك، من الأفضل سماعه بشكل أفضل قليلاً أسفل موقع إسقاط الصمام ثلاثي الشرفات الأذيني البطيني على جدار الصدر، في الطرف السفلي من جسم القص، حيث أن البطين الأيمن في هذا المكان مجاور مباشرة لجدار الصدر. إذا كان الجزء السفلي من عظم القص للمريض منخفضًا قليلاً، ضع المنظار الصوتي بإحكام صدرفشل في هذه المرحلة. في هذه الحالة، يجب عليك تحريك المنظار الصوتي قليلاً إلى اليمين عند نفس المستوى حتى يتناسب بشكل مريح مع الصدر.

صوت القلب الثانيأفضل سماعها في قاعدة القلب. وبما أن الصوت الثاني هو في الغالب صمامي، فإنه يحتوي على نقطتين من أفضل التسمع - عند نقطة تسمع صمامات الشريان الرئوي وعند نقطة تسمع الصمامات الأبهري.

من الأفضل سماع الظواهر الصوتية لصمام الشريان الرئوي، التي تشكل صوت القلب الثاني، فوق مكان جدار الصدر الأقرب إلى فم الشريان الرئوي، أي في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص. هنا، يتم فصل الجزء الأولي من الشريان الرئوي عن جدار الصدر بحافة رقيقة من الرئة فقط.

وتقع الصمامات الأبهري بشكل أعمق منها، حيث تقع إلى الداخل قليلاً وتحت صمامات الشريان الرئوي، كما أنها مغطاة بعظم القص. تنتقل النغمة الناتجة عند إغلاق الصمامات الأبهري على طول عمود الدم وجدران الشريان الأبهر. في الفضاء الوربي الثاني، يقترب الشريان الأورطي من جدار الصدر. لتقييم مكون الأبهر من النغمة الثانية، يجب وضع منظار صوتي في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص.

عند إجراء تسمع القلب، يتم ملاحظة ترتيب معين للاستماع. هناك قاعدتان (أوامر) لتسمع القلب - قاعدة "الثمانية" وقاعدة "الدائرة".

تتضمن "قاعدة الثمانية" الاستماع إلى صمامات القلب بترتيب تنازلي لتكرار تلفها في الآفات الروماتيزمية. ويتم الاستماع إلى صمامات القلب باستخدام "قاعدة الثمانية" بالتسلسل التالي:

1 نقطة – قمة القلب (نقطة الاستماع إلى الصمام التاجي والفوهة الأذينية البطينية اليسرى)،

النقطة الثانية - المساحة الوربية الثانية على الحافة اليمنى لعظم القص (نقطة الاستماع إلى الصمام الأبهري وفم الأبهر)،

النقطة الثالثة – المساحة الوربية الثانية عند الحافة اليسرى من عظم القص (نقطة الاستماع إلى الصمام الرئوي وفمه)،

النقطة الرابعة – قاعدة الناتئ الخنجري (نقطة الاستماع للصمام ثلاثي الشرفات والفوهة الأذينية البطينية اليمنى).

نقطة بوتكين-إرب الخامسة - المساحة الوربية الثالثة على الحافة اليسرى من القص (نقطة إضافية للاستماع إلى الصمام الأبهري، المقابلة لإسقاطه).

عند التسمع وفق قاعدة "الدائرة"، استمع أولاً إلى صمامات القلب "الداخلية" (التاجي وثلاثي الشرفات)، ثم إلى صمامات القلب "الخارجية" (الشريان الأبهري والرئة)، ثم استمع إلى نقطة بوتكين-إرب الخامسة . ويتم الاستماع إلى صمامات القلب وفق قاعدة "الدائرة" بالتسلسل التالي:

1 نقطة - قمة القلب،

النقطة الثانية - قاعدة العملية الخنجرية،

النقطة الثالثة – المساحة الوربية الثانية على الحافة اليمنى للقص،

النقطة الرابعة - المساحة الوربية الثانية على الحافة اليسرى من عظم القص،

نقطة بوتكين-إرب الخامسة – الفضاء الوربي الثالث على الحافة اليسرى من عظم القص.

الاستماع لأصوات القلب،تحديد صحة الإيقاع، وعدد النغمات الأساسية، وجرسها، وسلامة الصوت، ونسبة حجم النغمة الأولى والنغمتين. عند تحديد نغمات إضافية، يتم ملاحظة ميزات التسمع الخاصة بها: فيما يتعلق بمراحل دورة القلب والحجم والجرس. لتحديد لحن القلب، يجب عليك إعادة إنتاجه عقليا باستخدام الصوت المقطعي.

الفرق بين 1 و 2 أصوات القلب.النغمة الأولى أطول وأقل قليلاً من النغمة الثانية. في المواقع التي يتم فيها سماع الصمامات الوريقية، عادة ما تكون أقوى من نغمتين. على العكس من ذلك، تكون النغمة الثانية أقصر إلى حد ما وأعلى وأقوى من النغمة الأولى في المواقع التي تُسمع فيها الصمامات الهلالية. في قاعدة القلب، يتم التعبير عن أصوات القلب بشكل أفضل في المقاطع بو" = تو" ص،

وعلى البطينين بو"= غبي.

تجدر الإشارة إلى أنه في بعض الأشخاص الأصحاء تمامًا تكون النغمة الثانية أقوى من النغمة الأولى وفي مواقع تسمع صمامات الوريقات. في بعض الأحيان، مع نشاط القلب السريع، وخاصة غير المنتظم، وعدم انتظام ضربات القلب، قد يكون من الصعب تمييز الصوت الأول عن الثاني.

تغير في قوة أصوات القلب.

يمكن أن تتغير أصوات القلب من حيث القوة، وقد تتشعب في الشخصية، وقد تظهر نغمات إضافية وقد تتشكل إيقاعات غريبة للقلب. قد تعتمد التغيرات في أصوات القلب على العوامل الرئيسية التالية: 1. التغيرات في الوظيفة الانقباضية للبطينين، 2. التغيرات في الخصائص الفيزيائية للصمامات، 3. التغيرات في مستوى ضغط الدم في الشريان الأورطي والشريان الرئوي، 4. من التواجد غير المتزامن للمكونات الفردية، 5. من العوامل الخارجية - التغيرات في خصائص وسيلة توصيل الصوت - الرئتين وجدار الصدر، حالة الأعضاء المجاورة للقلب.

انخفاض أصوات القلب. تضعف قوة أصوات القلب أولاً الأشخاص الأصحاءمع جدار صدر سميك، مع نمو عضلي قوي، وخاصة مع النمو المفرط للأنسجة الدهنية تحت الجلد، في المرضى الذين يعانون من الوذمة وانتفاخ الرئة تحت الجلد في منطقة القلب. أكثر قيمة أعلىلإضعاف حجم أصوات القلب، يتطور انتفاخ الرئة، لأن الأنسجة الرئوية المنتفخة لديها موصلية صوتية منخفضة. في حالة انتفاخ الرئة الشديد، تصبح أصوات القلب بالكاد مسموعة. في المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر واسترواح الصدر واستسقاء التامور، هناك أيضًا انخفاض حاد في حجم أصوات القلب.

يمكن أن يرتبط ضعف أصوات القلب ليس فقط بأسباب خارجية للقلب، ولكن أيضًا بأمراض القلب. تضعف أصوات القلب مع انخفاض سرعة وقوة انقباضات بطينات القلب بسبب ضعف عضلة القلب. ويمكن ملاحظة ذلك في الأمراض المعدية الشديدة التي تحدث مع ارتفاع تسمم عضلة القلب، في التهاب عضلة القلب، في المرضى الذين يعانون من تضخم وتوسيع بطينات القلب. نظرًا لأن العنصر الأعلى في أي صوت قلب هو المكون الصمامي، إذا تم انتهاك إغلاق صمام القلب أو ذاك، فإن النغمة المتكونة أثناء تشغيل الصمام تضعف بشكل حاد، حتى تختفي تمامًا. في المرضى الذين يعانون من قصور الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات، تضعف نغمة واحدة بشكل حاد. في المرضى الذين يعانون من قصور في صمامات الشريان الأبهري أو الشريان الرئوي، لوحظ ضعف النغمة الثانية. ويلاحظ ضعف صوت القلب الثاني في المرضى الذين يعانون من انخفاض في ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية أو الرئوية، عندما تغلق الصمامات الهلالية بشكل أضعف من المعتاد.

تقوية جميع أصوات القلبلوحظ مع: 1) جدار صدر رقيق، 2) عندما يكون القلب مجاورًا لجدار الصدر بمساحة أكبر من المعتاد، على سبيل المثال، مع انكماش الرئتين، 3) مع فقر الدم، عندما يكون ذلك بسبب انخفاض في الدم اللزوجة، تصبح أصوات القلب ترفرف، حادة، 4) في تلك الحالات التي تزداد فيها سرعة وقوة انقباض عضلة القلب، على سبيل المثال أثناء النشاط البدني، في المرضى الذين يعانون من الانسمام الدرقي، وأثناء الإثارة العصبية. إذا كان البطينان غير مملوءين بالدم بشكل كافٍ، على سبيل المثال، مع تضيق (تضيق) الفتحة التاجية، أو فتح الصمام ثلاثي الشرفات، أو مع انقباض غير عادي للقلب (مع الانقباض الخارجي)، انقباضات البطينين الممتلئين بشكل ضعيف. القلب بالدم يحدث بشكل أسرع من المعتاد. لذلك، في هؤلاء المرضى هناك أيضا زيادة حادة في النغمة 1.

احصل على نغمتين، أو كما يقولون في كثير من الأحيان، لهجة 2 نغمتين على الشريان الأورطي والشريان الرئوي، شائعة ولها قيمة تشخيصية كبيرة. عند الأطفال والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا، يكون الصوت الثاني فوق الشريان الرئوي أعلى عادةً من صوته فوق الشريان الأورطي. عند كبار السن، تصبح النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي أعلى من تلك الموجودة فوق الشريان الرئوي. ويلاحظ تعزيز النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي، لهجتها، مع زيادة في ضغط الدم. عندما تتصلب وريقات الصمام الأبهري، وخاصة عندما يكون الشريان الأبهر نفسه متصلبًا، تصل النغمة 2 إلى قوة كبيرة وتكتسب لونًا معدنيًا. وبالمثل، سيظهر تركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي من أي أصل - مع عيوب القلب، مع أمراض رئوية حادة أو مزمنة، تتراوح من الالتهاب الرئوي الفصي إلى انتفاخ الرئة.

نغمات الانقسام.النغمات المنقسمة هي ظاهرة عندما ينقسم أحد أصوات القلب إلى جزأين، والتي يمكن أن تدركها أذننا بسهولة كأصوات منفصلة. إذا كانت هذه الفجوة صغيرة جدا ولا ينظر إليها عن طريق الأذن كأصوات منفصلة، ​​\u200b\u200bفإنهم يتحدثون عن تقسيم النغمات. جميع التحولات ممكنة بين انقسام النغمة وانقسامها، فلا يوجد تمييز واضح بينهما.

تقسيم 2 نغمات. الإغلاق غير المتزامن للصمامات الهلالية هو نتيجة لفترات مختلفة من انقباض البطينين الأيسر والأيمن. ينتهي الانقباض كلما قل عدد الدم الذي يجب على البطين نقله إلى الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي، كلما كان من الأسهل ملئهما وانخفض ضغط الدم فيها.

فوق قاعدة القلب، يمكن أن يحدث تشعب بمقدار نغمتين عند الشخص السليم في نهاية الشهيق وفي بداية الزفير كظاهرة فسيولوجية. كظاهرة مرضية، غالبا ما يتم ملاحظة التشعب مع عيوب الصمام التاجي، وخاصة في كثير من الأحيان مع التضيق الفتحة التاجية. من الأفضل سماع هذا التشعب في النغمة الثانية في الفضاء الوربي الثالث على اليسار عند عظمة القص. في حالة تضيق الصمام التاجي، يمتلئ البطين الأيسر بشكل سيئ بالدم خلال مرحلة الانبساط، ويتم إخراج كمية أقل من الدم من المعتاد إلى الشريان الأورطي. وبالتالي فإن انقباض البطين الأيسر للقلب يتناقص بمرور الوقت مقارنة بالقيمة المعتادة. وفي الوقت نفسه، يعاني هؤلاء المرضى من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يعني أن انقباض البطين الأيمن يستمر لفترة أطول من المعتاد. نتيجة لهذه التغييرات في ديناميكا الدم، يحدث إغلاق غير متزامن لصمامات الشريان الأورطي والجذع الرئوي، ويُسمع على شكل تشعب بمقدار نغمتين. وبالتالي فإن تشعب نغمتين في الشريان الأورطي والشريان الرئوي يحدث بسبب الحالات التالية: 1) ارتفاع الضغط في أحد الأوعية و الضغط الطبيعيوفي الآخر 2) انخفاض الضغط في أحد الأوعية وطبيعي في الآخر، 3) ارتفاع الضغط في أحد الأوعية وانخفاضه في الآخر، 4) زيادة امتلاء الدم في أحد البطينين، 5) انخفاض امتلاء الدم في أحدهما 6) زيادة امتلاء أحد البطينين وانخفاض امتلاء البطين الآخر للقلب.

تقسيم 1 نغمة. يتم سماعه عندما تتبع النغمة العادية دائمًا نغمة غير طبيعية ضعيفة. يمكن أن تحدث هذه الظاهرة لدى 10% من الأشخاص الأصحاء أثناء التسمع في وضعية الاستلقاء. كظاهرة مرضية، يحدث انقسام النغمة الأولى مع التصلب الأبهري ومع زيادة ضغط الدم في الدورة الدموية الجهازية.

نغمة فتح الصمام التاجي.في المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي مع إيقاع القلب الصحيح (بدون رجفان أذيني) هناك زيادة في عدد أصوات القلب، مما يذكرنا بتشعب نغمتين، حيث أن النغمة الإضافية الثالثة تأتي بسرعة بعد النغمة الثانية نغمة عاديةقلوب. من الأفضل سماع هذه الظاهرة على قمة القلب. في الأشخاص الأصحاء، خلال مرحلة الامتلاء السريع لبطينات القلب بالدم، يتم دفع منشورات الصمام التاجي بصمت إلى الجانبين بالدم. في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي، في بداية مرحلة الانبساط، عندما يبدأ البطينين بالامتلاء بسرعة بالدم، تشكل المنشورات المختصرة والمتصلبة للصمام التاجي حجابًا على شكل قمع. لا يمكنهم الانفتاح بحرية والتحرك نحو جدران البطين، فهم متوترون بشكل حاد تحت ضغط الدم ويصدرون صوت فتح الصمام التاجي. في هذه الحالة، يتم تشكيل إيقاع القلب الغريب من ثلاثة أعضاء، يسمى إيقاع السمان.المكون الأول لهذا الإيقاع المكون من ثلاثة أجزاء هو النغمة الأولى. وتتبعها في الفاصل الزمني المعتاد نغمة ثانية. بعد النغمة الثانية مباشرة تقريبًا، يأتي صوت فتح صمام الرحم بعد فترة قصيرة. ينشأ إيقاع يمكن أن ينتقل عن طريق الأصوات تارا، يذكرنا، في التعبير المجازي للأطباء القدامى، بصرخة السمان "حان وقت النوم". يُسمع إيقاع السمان مع نورمو أو بطء القلب. فقط في حالة غياب عدم انتظام دقات القلب يمكن تمييز الفرق في الفواصل الزمنية بين المكونات الأولى والثانية والثانية والثالثة للإيقاع المكون من ثلاثة أجزاء عن طريق الأذن.

إيقاع العدو.أحيانًا يكون تقسيم النغمة الأولى حادًا جدًا. يتم فصل الجزء المنفصل عن النغمة الرئيسية عنها بفاصل زمني واضح ويمكن سماعه كنغمة مستقلة منفصلة. لم تعد هذه الظاهرة تسمى نغمة الانقسام، ولكن إيقاع العدو، يشبه قعقعة حوافر الحصان الراكض. يظهر هذا الإيقاع الغريب المكون من ثلاثة أجزاء على خلفية عدم انتظام دقات القلب. يتم إدراك الفواصل الزمنية بين النغمات الأولى والثانية والثانية والثالثة عن طريق الأذن على أنها هي نفسها، ويُنظر إلى الفاصل الزمني بين الصوت الثالث والصوت الأول التالي للثالوث التالي على أنه أكبر إلى حد ما. يمكن أن ينتقل الإيقاع الناشئ عن طريق أصوات مثل تا-را-را، تا-را-را، تا-را-را.من الأفضل تحديد إيقاع العدو فوق قمة القلب وفي المساحات الوربية من الثالث إلى الرابع على يسار القص. يمكن سماعه مباشرة بالأذن بشكل أفضل من المنظار الصوتي. ويشتد إيقاع العدو بعد مجهود بدني خفيف، عندما يتحرك المريض من الوضع الرأسي إلى الوضع الأفقي، وكذلك في نهاية الشهيق - في بداية الزفير لدى شخص يتنفس ببطء وعمق.

عادةً ما تبدو النغمة الثالثة الإضافية أثناء إيقاع العدو باهتة وقصيرة. يمكن وضعه فيما يتعلق بالنغمات الأساسية على النحو التالي.

يمكن سماع نغمة إضافية خلال فترة توقف طويلة أقرب إلى النغمة الأولى. ويتكون من انفصال المكونات الأذينية والبطينية للصوت الأول. ويسمى إيقاع العدو ما قبل الانقباضي.

يمكن سماع نغمة إضافية في منتصف توقف القلب الطويل، أي. في منتصف الانبساط. ويرتبط بظهور صوت القلب الثالث ويسمى إيقاع العدو الانبساطي. جعل تخطيط صدى القلب من الممكن التمييز بين إيقاعات الركض الانبساطي الأولي (في بداية الانبساط) والانبساطي المتوسط ​​(منتصف الانبساط). ينجم إيقاع العدو الانبساطي الأولي عن تلف شديد في عضلة القلب البطينية، وغالبًا ما يكون بسبب فشل البطين الأيسر المتضخم سابقًا. يحدث ظهور نغمة إضافية في الانبساط بسبب الاستقامة السريعة للعضلة المترهلة في البطين الأيسر عندما تمتلئ بالدم. يمكن أن يحدث هذا النوع من إيقاع العدو مع بطء القلب الطبيعي وحتى.

يمكن سماع نغمة إضافية مباشرة بعد النغمة الأولى. وهو ناتج عن إثارة وتقلصات متزامنة مختلفة للبطينين الأيسر والأيمن للقلب بسبب اضطرابات التوصيل على طول فروع الحزمة أو على طول فروعها. ويسمى إيقاع العدو الانقباضي.

إذا كان هناك 3 و 4 أصوات في حالة عدم انتظام دقات القلب العالية، فإن الفاصل الزمني القصير بينهما يمكن أن يؤدي إلى حقيقة أن إيقاع القلب المكون من أربعة أعضاء المسجل في مخطط الصوت يُنظر إليه عن طريق الأذن على أنه إيقاع ثلاثي الأعضاء ومتوسط ​​​​انبساطي إجمالي يحدث إيقاع العدو (مجموع 3 و 4 أصوات).