Въпреки появата на все повече нови антидепресанти, при значителна част от пациентите с депресия (25-30% според различни изследователи) лечението е неефективно или недостатъчно ефективно. Някои психиатри обясняват случаите на неуспешна терапия с резистентност към действието на антидепресантите. На този въпрос е посветена обширна литература, въпреки че самата концепция за терапевтична резистентност не е ясно дефинирана и се разбира по различен начин от отделните автори. Ние не се спираме на този въпрос, тъй като той е разгледан в работата на Р. Я. Бовин и И. О. Аксенова (1982). Всекидневният клиничен опит показва това повечето отнеуспехите не се дължат на терапевтична резистентност депресивни състояния, А неправилно лечение. Тази гледна точка се споделя от Н. Леман (1977) и много други изследователи.

Схематично причините за неуспешна терапия могат да се разделят на 5 групи: 1) трудности при разпознаване и квалифициране на депресивно състояние (например т.нар. „маскирана” депресия) и в резултат на това Не правилен изборлекарство; 2) неправилен метод на лечение; 3) присъщата ниска лечимост на този психопатологичен синдром (синдром на депресия-деперсонализация); 4) дълга спонтанна продължителност на депресивната фаза; 5) истинска устойчивост на всички или определени видоветерапия, присъща на даден пациент, независимо от психопатологичните характеристики на депресивното състояние.

Тъй като в предишните раздели на главата бяха обсъдени психопатологичните критерии за избор на антидепресанти, ние не се спираме подробно на тях. Употребата на лекарството извън зоната на неговите показания (виж Фиг. 1) намалява ефективността на терапията и увеличава страничните ефекти: ако се използва антидепресант вдясно от неговата зона (например новерил или имипрамин за тревожно-депресивен синдром ), това може да доведе до обостряне на тревожността, ако вляво (например амитриптилин за анергична депресия) антидепресантният ефект намалява, лечението се забавя и ако все още е възможно да се постигне лекарствена ремисия, то се оказва непълно.

Но дори и при правилния избор на лекарство, резултатите от терапията до голяма степен зависят от дозата на лекарството, разпределението му през деня и начина на приложение. Смята се, че за да се постигне терапевтичен ефект, е необходимо концентрацията на антидепресант в кръвта да се поддържа постоянно над определено минимално ниво. За да направите това, количеството на лекарството, което влиза в тялото, трябва напълно да попълни загубата му, което се дължи на неговото разрушаване, главно в черния дроб, свързване и екскреция. Скоростта на разрушаване на антидепресантите зависи от активността на определени ензими, която е генетично обусловена и освен това може да се засили под въздействието на приема на определени лекарства: барбитурати, редица други антиконвулсанти, както и самите трициклични антидепресанти. Поради това пациентите, при които разрушаването и елиминирането на антидепресантите настъпва твърде бързо, се нуждаят от по-големи дози и по-чести дози, както и парентералния начин на приложение, заобикаляйки порталния кръг и черния дроб.

Всъщност терапевтичен ефектантидепресантите също зависят от редица фактори: от това каква част от лекарството в кръвта прониква в онези мозъчни структури, в които се реализира действието му, от чувствителността на рецепторите и плътността на местата му на свързване в областта на нервни окончания и т.н. Следователно, започването на лечение с малки дози и бавното им увеличаване може да допринесе за появата на резистентност към тази група антидепресанти, тъй като с такава тактика активирането на системите, които елиминират антидепресантите, ще се увеличи успоредно с увеличаването на дозата.

По този начин могат да се разграничат две форми на резистентност: вродена и придобита. Въпреки това, границата между тези форми е относителна, тъй като във втория случай индукцията на ензимни системи се проявява в по-голяма степен при тези пациенти, които вече имат генетично обусловена повишена активност на тези ензими. Скоростта на развитие и степента на придобита резистентност са резултат от две променливи: продължителността на експозицията на лекарството и наследственото предразположение. Поради това терапевтичната резистентност към антидепресантите възниква по време на продължителни фази и често се наблюдава при лечение на депресия при пациенти с епилепсия, които са приемали барбитурати дълго време.

В продължение на много години лечение на пациенти с депресия никога не сме срещали абсолютна резистентност към всички видове антидепресантна терапия, с изключение на пациенти с тежък и дълготраен депресивно-деперсонализационен синдром, и неговото съществуване ни се струва малко вероятно, въпреки че понякога е споменати в литературата.

Синдромът на депресия-деперсонализация не може да се разглежда само като една от формите на ендогенна депресия, тъй като деперсонализацията е различен регистър, а не само един от симптомите на депресивната фаза. В случаите, когато е възможно да се постигне намаляване на деперсонализацията, депресивните симптоми се повлияват доста добре от терапията. При наличие на тежка деперсонализация, ефективността на терапията и други психични заболявания рязко намалява.

Понякога пациентите с продължителна реактивна (невротична) депресия попадат в категорията на терапевтично резистентни пациенти, но с невротична (а не реактивно провокирана ендогенна) депресия не може да се очаква добър терапевтичен ефект от антидепресантите, тъй като тяхното действие е насочено само към патогенетичните механизми на ендогенна депресия. Отбелязва се също, че терапевтичната резистентност към антидепресанти често се проявява при депресивно-фобични състояния [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982 и др.], но в значителна част от случаите основата на този синдром е тревожност, а не механизмът на ендогенна депресия и следователно антидепресантите трябва да бъдат неефективни.

Следователно причините за неуспех на лечението при такива пациенти не се дължат на терапевтична резистентност, а на неправилно лечение. Въпреки това, на нашето ниво на познание, причините за резистентност не са добре известни и не може да се изключи, че ниската ефективност различни лекарства, чието действие се осъществява чрез моноаминергични системи, се дължи на някои особености на реакцията на рецепторно ниво.

В литературата са описани много начини за борба с терапевтичната резистентност, но тяхното изобилие показва тяхната ниска ефективност. В по-голяма степен борбата с терапевтичната резистентност се свежда до методите за лечение на продължителни депресивни състояния. В случаите, когато ефектът от която и да е група антидепресанти, обикновено трициклични, въпреки високите дози, парентералното приложение и валидността на предписанието им, не е ефективен от самото начало или постепенно намалява по време на лечението, първата стъпка е да се сменят лекарствата и нов антидепресанттрябва да принадлежи към друга група. Така трицикличните антидепресанти се заменят с МАО инхибитори, „атипични“ антидепресанти или (ако са недостатъчно ефективни) ЕКТ. Често тази замяна води до значително подобрение, което продължава до пълна ремисия. Въпреки това, по време на особено дълги депресивни фази, настъпилото подобрение постепенно намалява отново, в резултат на което трябва да се предпише отново ново лекарство.

В такива случаи се потвърждава предположението, че антидепресантите не прекъсват спонтанния ход на депресивната фаза, а само облекчават симптомите по време на периода на лечение. Преждевременното прекъсване на терапията, дори при пълна регресия на проявите на депресия, води до нейния рецидив и изглежда, че подновената депресия е по-малко податлива на лечение. За да се избегне възможността от рецидиви, е необходим задълбочен анализ на състоянието на пациента, тъй като в такива случаи често могат да се открият остатъчни признаци на депресия: леки ежедневни промени в настроението, липса на усещане за свежест, "сънливост" при събуждане, запек, ранно събуждане и др. Антидепресантите трябва да се отменят бавно. Допълнителен метод за оценка на навременността на оттеглянето е тестът с дексаметазон: ако неговите показатели не са нормализирани, съществува висок риск от рецидив.

Въпреки това, такава недвусмислена зависимост на хода на депресивната фаза само от ендогенните ритми не съществува във всички случаи: често 1 × 2 ЕКТ сесии или прилагането на пироксан водят до началото на интермисия. Тези и други подобни наблюдения показват, че поддържането на депресивно състояние се извършва от няколко патологични биологични системи и въпреки спонтанното нормализиране на една от тях (вероятно водещата), други продължават да поддържат продължителен патологичен процес. Това предположение се потвърждава от факта, че бързият облекчаващ ефект от единични дози адренергични блокери, триптофан и ЕСТ обикновено се наблюдава през втората половина на депресивната фаза.

Във всеки случай добавянето на пироксан или фентоламин към трициклични антидепресанти съгласно описания по-горе метод често дава положителен ефект. Методите, които повишават терапевтичната чувствителност, включват комбиниране на традиционни трициклични антидепресанти с хлорацизин, със седмични курсове на хлорацизин (60 90 mg на ден), редуващи се със седмични курсове на парентерално прилаган мелипрамин; добавяне на метилфенидат (центедрин); метод на прекъсване, който напоследъке описано подробно от Г. Я. Авруцки и А. А. Недува (1981). Въпреки това, основният начин за намаляване на резистентната на лечение депресия е изборът на правилния метод на лечение.

Основният критерий за избор на антидепресантна терапия в ежедневието клинична практикаостават психопатологични симптоми, отразяващи структурата на синдрома. Правени са опити да се използват математически методи, по-специално дискриминантен анализ, за ​​идентифициране на прогностични фактори. значими симптоми, и прогностично неблагоприятните признаци бяха по-ясно разкрити [Zaitsev S.G. et al., 1983].

През последните години фармакологичните тестове и биологичните тестове все повече се използват за избор и прогнозиране на ефективността. лекарствена терапиядепресия. Единични инжекции на имипрамин са използвани за прогнозиране на резултатите от последващи курсове на лечение с това лекарство. Въпреки отделните публикации за положителни резултати, по-нататъшни проучвания показват малко информативно съдържание на теста. Това можеше да се очаква, предвид разликите между ефектите от еднократното и системното приложение на антидепресанти.

S.I. Pavlovsky (1984) използва единични зареждания с триптофан и DOPA, за да предскаже ефективността на имипрамин и амитриптилин: при положителна реакция към триптофан, най-добри резултати са получени по време на лечение с амитриптилин. Подобряването на състоянието след приемане на DOPA и амфетамини показва ефективността на последващата употреба на имипрамин.

Да се ​​избере терапия, особено при пациенти тревожна депресия, широко използваме тестове с диазепам и дексаметазон. Тревожна версия на теста за диазепам показва необходимостта от лечение с анксиолитици. В другите два варианта степента на намаляване на симптомите позволява да се прецени делът на тревожността в структурата на синдрома и съответно да се направи избор между отделните антидепресанти: със значително подобрение по време на приложението на диазепам трябва да се използва амитриптилин или комбинацията му с феназепам или друг анксиолитик; при лека промяна в състоянието се препоръчва имипрамин или друг антидепресант, който няма силен транквилизиращ компонент.

Съществено предимство на диазепам теста е неговата простота, която позволява провеждането му при всякакви условия, както и фактът, че резултатите могат да бъдат получени след 10 20 минути. Тестът за дексаметазон изисква химическа лаборатория, която може да измерва кортизол или 11-OCS и отнема повече време. Поради това е по-малко подходящ за бърза диагностика. Но стойността му е голяма в случаите, когато диференциалната диагноза между ендогенна и невротична депресия или между депресия и тревожност е трудна. Тъй като в тези случаи диагнозата определя и терапията, патологичните данни от теста с дексаметазон показват необходимостта от употребата на антидепресанти, а не на стимуланти или транквиланти.

Това означава, че режимът е избран, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента и естеството на неговите симптоми.

Общата медицинска статистика показва, че проблемът става все по-актуален. За първи път проблемът е забелязан през втората половина на 70-те години на 20 век. Преди това се даваха лекарства положителен резултат, а стабилна ремисия е настъпила при 50% от пациентите. Започвайки около 1975 г., броят на пациентите, които не са били подпомогнати от няколко курса антидепресанти, започва да нараства. Сега около една трета от депресивните разстройства са резистентни.

Преглед на терапията

В този случай те прибягват до напълно логична преоценка на проведената преди това терапия и цялостен анализ на ситуацията. Какво може да го причини?

1. Диагнозата е поставена неправилно. Пациентът се лекува от депресия, но всъщност има биполярно афективно разстройство, шизофрения или нещо подобно.
2. Метаболизмът е нарушен, което не позволява да се получи необходимата концентрация на определени вещества.
3. Има генетична предразположеност към атипичен отговор към антидепресанти.
4. Нещо се случва странични ефекти, които намаляват ефективността на антидепресантите.
5. Като цяло те са избрани неправилно.
6. Лечението се провежда без комплексна психотерапия.
7. Остава известен активен стимул. Това може да е бедност, дългове, проблеми в личния ви живот и други подобни.

Това в никакъв случай не е пълният списък на това, което трябва да се има предвид, когато депресията не реагира на лечение.

Нека обърнем внимание на този важен факт. Резистентността често се свързва с прехода на заболяването в хронична форма.

Пациентът напуска клиниката в леко подобрено състояние. Например, чувството за депресия е изчезнало, но тревожността остава, могат да присъстват елементи на други емоционални разстройства.

След известно време обаче пациентът се връща в лечебното заведение и историята се повтаря. Извън стените на болницата той се сблъсква с обичайния си набор от проблеми и се озовава в същата среда, което прави депресията почти нелечима.

Фармакологични и други методи

Разбира се, анализът на ситуацията води до промени в лекарствата и самия метод на тяхното използване. Често обаче това само започва нов цикъл и след това симптомите стават същите.

Последният се разделя на най различни видовевлияния, които са по-близо до физическо нивои психотерапията в разбирането на психоанализата, гещалт терапията и други подобни. Не всички използвани физически и свързани процедури имат високо нивонаучна доказуемост на неговата обосновка.

Това включва лишаване от сън, лазерно облъчване на кръвта, използване на специални светлинни лампи, електроконвулсивни ефекти и други подобни.

Причини и варианти на резистентна депресия

Депресията се смята за една от най-опасните болести на 21 век. Много форми на заболяването се препоръчват за лечение с подходящи методи. Правилната диагноза и адекватното предписване на лекарства е основното в лечението.

При комбинация от неблагоприятни фактори съществува риск от резистентна депресия.

Какво е резистентна депресия

Резистентната депресия е депресия, която не може да се лекува с конвенционални методи. Експертите отбелязват, че липсата на ефективност на лечението или неговата недостатъчност по време на два последователни курса са основните признаци на резистентност.

Невъзможно е да се приравнят продължителните, хронични форми с резистентна депресия. 6-10 седмици е периодът, през който лекарствата трябва да са поне 50% ефективни.

причини

1. Тежест на заболяването. Нивото на резистентност повишава продължителния характер на заболяването. При хроничната форма на депресия може да се появи "депресивен начин на живот" - намален енергиен потенциал, слабост на тялото и промени в личността.
2. Неправилна диагноза. При неправилна диагноза не всички симптоми се вземат под внимание и се тълкуват правилно. Продължителността на хетерохромните признаци на заболяването затруднява установяването му истинска диагнозаи започнете лечението навреме. Неподходящо предписано терапевтични методилечението може да не е ефективно.
3. Паралелно заболяване. Курсът на депресия може да бъде придружен от други заболявания, които отслабват тялото и намаляват ефективността на лечението. При наличие на сърдечно-съдови, психични и ендокринни заболявания резистентността е една от формите на защитна реакция на организма. Истеричните, параноичните и шизоидните черти на личността повишават резистентността към лечението.
4. Външни фактори. Наличието на неблагоприятна социална среда може да засили или създаде съпротива. Експертите са установили, че развитието на обществото и цивилизацията е повлияло върху патоморфозата на заболяването. Проучванията показват, че ефективността на лекарствата, които са били успешно използвани преди 50 години, е намаляла значително. Това налага търсенето на нови методи за лечение. Промените в хода на депресията съвпаднаха с развитието на масовата култура - този фактор не може да бъде пренебрегнат. Общоприетото мнение е, че депресията е постмодерна болест. Културните фактори се считат за важни при определянето на неподатливостта на психичните разстройства.
5. Режим на приемане на лекарства.При 11-18% от пациентите се наблюдава резистентност към ефектите на определени лекарства. Просто казано, лекарството не действа при хора или няма необходимото ниво на ефективност.
6. Резистентността може да се формира на генетично ниво - това се проявява в толерантността на организма към ефектите на лекарства, традиционно използвани за лечение на депресия.
7. Ефективността на лечението може да бъде намалена от конкуренцията между лекарствата или взаимното намаляване на тяхната ефективност.Процедурата на лечението се влияе негативно от неспазването на режима на лечение от страна на пациента. При половината от пациентите с резистентност лекарството е предписано неправилно, така че лечението не донесе желаните резултати.

Какви са причините за суицидната депресия? Прочети статията.

Опции за съпротива

1. Първична или абсолютна – форма, която се среща по отношение на всички лекарства. Това е основен механизъм на тялото, който работи на генетично ниво. Първичната форма се определя от клиничната картина на заболяването.
2. Вторична – е реакция към определени лекарства, които пациентът вече е приемал. Проявява се като пристрастяване към лекарството - това е свързано с намаляване на неговата ефективност.
3. Псевдорезистентността е реакция на неадекватно предписани лекарства, може да е проява на недостатъчно лечение или неправилна диагноза.
4. Отрицателното е рядко. Това е следствие от непоносимост и чувствителност към лекарството - в този случай тялото се предпазва от страничните ефекти на лекарството.

Психотерапевтични методи

Има няколко направления в психотерапията:

• постно и диетично;
• рентгенова терапия;
• екстракорпорален;
• биологични;
• микровълнова печка;
• лекарствен;
• електроконвулсивен;
• психотерапевтични.

Ако всеки метод не е ефективен поотделно, се използват комбинации. Комбинирането на няколко метода за борба с депресията дава добри резултати дори в трудни случаи.

Лечение

Най-популярният метод за лечение са медикаментите. След диагнозата лекуващият лекар трябва да определи ефективността на лекарството. Употребата на антидепресанти трябва да има положителен резултат.

В случай на ниска ефективност или липсата й е необходимо да се предпише друго лекарство. Важно условие за лечение е спазването на режима на приема им.

При липса на положителен резултат се препоръчва комбинирано лечение - това е използването на комбинация от различни лекарства. Второто лекарство може да бъде антидепресант или лекарства, съдържащи литий. Вариант за комбинирана терапия е антидепресант и кетиапин.

Какво да направите, ако няма резултати. алтернатива

Популярен метод за лечение е психотерапията. Има две форми – поведенческа и рационална. Експертите препоръчват да започнете курс на лечение с този метод.

Защо повтарящата се депресия е опасна? Прочети статията.

Каква е диагнозата на депресивните състояния? Отговорът е тук.

Постепенно лекарствата се въвеждат в курса на лечение или се комбинират няколко метода помежду си, ако няма положителен ефект.

• Електрошоковият метод е високоефективен и се използва от много години.
• Употреба на антипсихотични лекарства. Този метод на лечение е модерен и ефективен. Ефективността е отбелязана от изследвания на учени в бранша.
• Методът на електростимулацията е в етап на експериментално изследване. Експертите отбелязват неговата ефективност, но всички възможни последствия все още не са проучени.

При предписване на лечение е необходимо да се вземат предвид личностните характеристики на пациента, наличието на противопоказания и други заболявания. Това важи особено за сърдечно-съдовите заболявания и патологии.

Ключът към излекуването от депресията е правилната диагноза и навременната помощ на пациента.

Видео: Самочувствие и депресивно разстройство

Кажи на приятелите си! Кажете на приятелите си за тази статия във вашия любим социална мрежас помощта на бутоните в панела отляво. Благодаря ти!

Устойчива депресия: диагностика и лечение

Устойчивата депресия, чието лечение трябва да се извършва само под наблюдението на специалист, е доста сериозно заболяване. Резистентната депресия (неотговаряща на лечението) е един от видовете депресия.

Същността му се състои в това, че такава депресия не изчезва след стандартен метод на лечение, а се възобновява след определено време. Този тип депресия се среща при хора, които са преживели заболяването повече от веднъж в живота си, или хора с хронична депресия.

Съпътстващи фактори, свързани с резистентна на лечение депресия

Болестта често се проявява в в млада възраст. Пациентите реагират слабо на лечение с антидепресанти и през цялото време жизнен цикълдепресията често се връща при тях.

Прекомерната употреба на наркотици и алкохол допринася за лошите резултати от лечението. Има голяма вероятност от рецидив. Сред такива пациенти се срещат най-честите случаи на самоубийство или опит за самоубийство.

Появяват се хранителни разстройства, пациентите развиват булимия и анорексия. Индикатор за тежка депресия са паническите разстройства, които не се повлияват добре от стандартните методи за лечение на болестта.

Лоши резултати от лечението се получават, когато има соматични заболяванияв комбинация с резистентна депресия и понякога причиняват депресия.

Форми на съпротива

Абсолютната (първичната) се причинява от клинично заболяване и се проявява във всички лекарства.

Вторичната форма на резистентност е отрицателна реакция към определени лекарства, приемани преди това от пациента. Проявява се под формата на пристрастяване към лекарства, като същевременно намалява ефективността на лечението.

Негативната форма е много рядка и се изразява в непоносимост към предписаните лекарства.

Псевдорезистентността е реакция на пациента към неправилно предписано лечение.

Симптоми на резистентност

Пациентите изпитват персистираща (хронична) депресия или психологически патологии. Болният човек се затваря в себе си и общува по-малко с близките си. Човек, страдащ от депресия, е постоянно самотен и избягва големите неща. шумни компании. Има чувство на меланхолия, самочувствието е ниско, човекът е постоянно недоволен от себе си, появява се чувство на тревожност. Сред всички тези фактори често се появява пристрастяването към наркотици и алкохол.

В допълнение към емоционалните разстройства се свързват болестни и физиологични симптоми. Възникват нарушения в сексуалния живот. Апетитът на пациента намалява или, обратно, пациентът „изяжда“ всички преживявания, т.е. страда от преяждане. Чувствате се уморени сутрин, веднага след като се събудите. Има проблеми със съня, ставане през нощта без причина, постоянно безсъние. Дневният режим е нарушен, а пациентът е буден посред нощ и иска да спи през деня. С усложняването на заболяването се появяват опити за самоубийство.

Причини за заболяването

Причините за резистентност са различни:

• диагнозата е неправилна. В този случай лекуващият лекар не е взел предвид всички симптоми на заболяването и предписаното лечение не е подходящо. Неправилно предписаното лечение няма да доведе до положителен резултат;
• тежестта на заболяването. Когато пациентът често страда от депресия и е в хроничен стадий на заболяването, той развива така наречения „депресивен начин на живот“. В този случай тялото отслабва и нивото на енергия намалява;
• режим на лечение. Пациентът не получава желания резултат от лечението поради резистентност към определени лекарства;
• външни фактори. Развитието и формирането на рефрактерна депресия се улеснява от заобикалящата социална среда, която не винаги е благоприятна;
• ефективността на лечението намалява при приема на други лекарства. Ако не се спазва предписаната схема на лечение, резултатът от цялото лечение също се намалява;
• резистентността се формира на генетично ниво. Тялото проявява толерантност към лекарства, използвани в депресивно състояние на човек;
• паралелно заболяване. Депресията се проявява едновременно с други заболявания, което води до отслабване на тялото и неефективност на лечението му.

Лечение на депресия

• психотерапевтични;
• микровълнова печка;
• постно и диетично;
• лекарствен;
• рентгенова терапия;
• електроконвулсивен;
• биологични.

Ако някой от методите не помогне, те се комбинират, което дава добри резултати при лечението дори в трудни случаи.

Най-популярният метод за лечение са медикаментите. След поставяне на диагнозата лекарят определя ефективността на предписаното лекарство, често антидепресанти. Приемът им трябва да покаже добри резултати.

При лечението на резистентна на лечение депресия се използват различни методи на психотерапия. Доста често се използва краткосрочна, ориентирана към резултат терапия, за да се помогне за справяне с проблема.

Ако лечението с курс на психотерапия не даде положителен резултат, опитайте друг курс. Това може да бъде семейна или групова терапия. Опитайте да видите друг терапевт.

Когато психотерапията и лекарствата не ви помогнат, можете да използвате алтернативни методилечения като невротерапевтични методи.

Дълбока мозъчна стимулация (DBS). Тази терапия изпраща високочестотни електрически сигнали в мозъчната тъкан чрез проводници, свързани към ток през черепа.

Стимулация на блуждаещия нерв. Електрическата стимулация на мозъка се осъществява с помощта на електрод, увит около блуждаещия нерв на шията.

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Припадъците и конвулсиите се причиняват от дразнене на човешкия мозък с електрически ток. Тази терапия е ефективна за облекчаване на симптомите на депресия, но мнозина се съмняват в нейната безопасност.

Транскраниална магнитна стимулация на мозъка. В близост до главата на пациента има електромагнитна бобина.

В този момент в сива материяПроменлив електрически ток се генерира, когато бързо променящо се мощно магнитно поле проникне на няколко сантиметра дълбочина.

Копирането на материали от сайта е възможно без предварително одобрение, ако инсталирате активна индексирана връзка към нашия сайт.

/ !Депресия / Устойчива на лечение депресия

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Биков Ю. В. Устойчива на лечение депресия. – Ставропол, 2009. – 77 с.

Книгата очертава модерни възгледиза лечение на резистентни на лечение депресивни състояния; Разгледани са възможните механизми за формиране на терапевтична резистентност към антидепресанти, дадени са основните класификации и клинични характеристики на резистентните състояния. Особено внимание е отделено на възможните терапевтични подходи, насочени към преодоляване на терапевтичната резистентност в практиката на лекаря. Описани са както лекарствени, така и нелекарствени ефекти, които имат определено терапевтичен ефектв борбата срещу резистентни условия. Анализират се отделни групи антидепресанти, както и възможността за безопасното им взаимодействие помежду си.

Рецензент: лекар медицински науки, професор Мазо Галина Елевна

РАЗДЕЛ I. Терапевтична резистентност и депресия……9

Малко статистика………………………………. 9

Концепцията за терапевтична резистентност…………………10

От историята до съвременните критерии за терапевтична резистентност………………………………………………………………11

Основни класификации на депресия, устойчива на лечение………………………………………………………….12

Някои възможни механизми за развитие на терапевтична резистентност (защо тялото не реагира на антидепресант?)………………………………………………………………17

Клиника и диференциална диагноза на продължителни депресивни състояния…………………………………………………………21

РАЗДЕЛ II. База терапевтична тактика …………………………. 23

Основни задачи, етапи и подходи за лечение на резистентна депресия………………………………………………………….23

Обща характеристика на антидепресантите……………. ……25

РАЗДЕЛ III. Основни етапи (стъпки) на преодоляване на терапевтичната резистентност …………………………. 33

Първа стъпка: оптимизиране на терапията (какво да се направи, ако няма ефект от първичния антидепресант?)………………………………………………………………33

Стъпка втора: сменете антидепресанта…………………………38

Стъпка трета: комбинирайте антидепресанти……………. 40 Четвърта стъпка: антидепресант + „неантидепресант“

Стъпка пета: нефармакологични терапии………. 51 1. Класически нефармакологични техники.……. 51

Електроконвулсивна терапия…………………………………. 51 Лечение на атропинокоматоза……………………………. 53

Екстракорпорална фармакотерапия……………………. 56 Интравенозно лазерно облъчване на кръв …………………….56

2. Наскоро разработени нефармакологични терапии ………………………………………………………………..58

Магнитна конвулсивна терапия …………………………. 59 Транскраниална магнитна стимулация……………….…60

Стимулация на вагусния нерв ………………………..…..60 Дълбока мозъчна стимулация …………………………………..61 Светлинна терапия (фототерапия) …………………… ………. 62

Да направим заключения (вместо заключение)……….. ……………. 63

ПРЕГЛЕД НА КНИГАТА

Много навременно и важно е издаването на книга, фокусирана върху проблемите на резистентните към лечение депресивни състояния. Това се дължи не само на постоянното нарастване на разпространението на депресията, но и на факта, че въпреки бързото нарастване на броя на лекарствата с тимоаналептична активност на пазара на антидепресанти, проблемът с липсата на ефект при употребата им е не се доближава поне до частично разрешение.

Концепцията за резистентна на лечение депресия е една от най-противоречивите и неразрешени в съвременната психиатрия. Това се доказва от липсата на консенсус в дефинирането на това понятие и множеството авторски подходи към класификацията. Всъщност идентифицирането на това понятие не е свързано нито с клиничните характеристики на депресивните състояния, нито с моделите на тяхното развитие или протичане. Идентифицирането на резистентна на лечение депресия се основава само на оценка на отговора към терапията с антидепресанти. Ето защо резистентната на лечение депресия не е нито диагностична, нито синдромна характеристика.

Важен аспект на книгата е нейното отразяване на терапевтични проблеми. Съвременната литература предлага много различни методи за преодоляване на терапевтичната резистентност, чиято доказателствена база често е недостатъчна. Освен това през последните години са описани голям брой нелекарствени методи за преодоляване на терапевтичната резистентност при депресивно разстройство. В клиничната реалност лекарят, изправен пред липса на ефект или недостатъчен ефект при употребата на антидепресант, трябва да намери отговор на въпроса - каква е следващата стъпка? Предложеното подробно представяне стъпка по стъпка на използваните препоръчителни терапевтични подходи несъмнено е важно предимство на книгата. Тази информация е ясно представена на разбираем за практикуващите лекари език и със сигурност предоставя необходимата основа за оптимизиране на лечението на пациенти с депресия, резистентна на антидепресантна терапия.

Доктор на медицинските науки, професор Галина Елевна Мазо

ACT – атропинокоматична терапия ACTH – адренокортикотропен хормон

ILBI - интравенозно лазерно облъчване на кръв DOS - дълбока мозъчна стимулация HCA - хетероциклични антидепресанти

DAST – допамин стимулираща терапия DS – лишаване от сън MAOI – инхибитори на моноаминооксидазата

MCT – магнитна конвулсивна терапия MEIVNA – техника за спешна промяна на времето за предписване на антидепресант

NaSSA – норадренергични и специфични серотонинергични антидепресанти OOA – незабавно спиране на антидепресантите PA – плазмафереза

PR – психореаниматология PFT – психофармакотерапия

RCTs – рандомизирани клинични изпитвания RLS – стимулация на вагусния нерв SNRIs – селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин

SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и допамина SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и норепинефрина

SSA – специфични серотонинергични антидепресанти T3 – трийодтиронин T4 – тетрайодтиронин

TMS – транскраниална магнитна стимулация TRD – терапевтично резистентна депресия TCA – трициклични антидепресанти UFOK – ултравиолетово облъчване на кръвта CNS – централна нервна система ECT – електроконвулсивна терапия

EFT – екстракорпорална фармакотерапия

Посвещава се на моите учители - Александър Илич Нелсън и Владимир Александрович Батурин

Повдигането на въпроса за резистентната на лечение депресия е много интересно, но далеч не е просто. От една страна, актуалността на този проблем отдавна не се съмнява: според мн литературни източници(както домашни, така и

и чуждестранни), честотата на резистентната на лечение депресия (TRD) на практика нараства от година на година, което е от все по-голям интерес за изследователите. От друга страна, въпреки натрупания опит в борбата с резистентната депресия, границите на този проблем са много размити. По този начин възможните механизми за развитие на TRD са все още далеч от изясняване, а диагностичните критерии за това тежко състояние повдигат повече въпроси, отколкото отговори. Не винаги успешните опити за справяне с TRD са довели до повече от дузина антирезистентни методи, много от които вече са в историята, а тези методи, които остават и се появяват отново, често са принудени да се съобразяват със съвременните канони медицина, основана на доказателства. Акцентът в тази книга е върху съпротивата като причина за хронифицирането на депресията. Описанието на класиката на самия депресивен епизод (класификация, клинична картина, диагноза) остава извън обхвата на този материал, т.к. Днес на това е посветено огромно количество литература. Единствените изключения бяха въпросите на фармакологията и фармакокинетиката на съвременните антидепресанти, което се обяснява напълно с факта, че познанията в тази област дават прилична преднина на етапа на избор на тактика за борба с TRD. Не си поставихме за цел да напишем тази монография под формата на пълноценно практическо ръководство. Поради неразрешения характер на много въпроси, свързани с TRD (причинно-следствена връзка, клинични критерии, терапевтични тактики), тази книга има по-скоро препоръчителен характер и е смесица от литературен преглед и собствен практически опит на автора.

и препоръки за подготовката на тази книга. Авторът би оценил всяка критика към тази книга и се надява, че тази публикация ще бъде от известна полза за клиницистите при лечението на пациенти с резистентна на лечение депресия.

За да постигнете целта, трябва да вървите

Оноре дьо Балзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Хубаво е, че депресията се увеличава по света известен факт. Статистически данни, потвърждаващи това, са дадени в много литературни източници и, за да не се повтаряме, няма да пренаписваме цифрите за такава мрачна динамика на депресията в общото население, а ще се спрем по-подробно на „нашия“ проблем - резистентни състояния. Ето данните, които са интересни за нас. Според множество литературни източници, най-големият проблем, свързан с депресивните разстройства днес е, че въпреки появата голямо количествонови антидепресанти и значителен напредък в разбирането на биологичните механизми за развитие на депресия, средно около 30-60% от пациентите с патология, свързана с разстройства от депресивния спектър,

се оказват резистентни към продължаващата тимоаналептична (т.е. антидепресантна) терапия (V.V. Bondar, 1992; E.B. Любов

2006 г.; О. Д. Пуговкина, 2006). Не е изненадващо, че прогресирането на продължителна и резистентна на лечение депресия въз основа на тези цифри отдавна е сериозен клиничен проблем както у нас, така и в чужбина. Днес около 60–75% от пациентите с депресивни разстройства след лечение имат остатъчни признаци на депресивни симптоми (S. Ballas, 2002), а 5–10% от тези пациенти, въпреки многократните опити за лечение с антидепресанти, нямат ефект при всички (M.E. Thase, 1987; A.A. Nierenberg, 1990). Често използваният термин „хронична депресия“ (концепция, която до голяма степен се припокрива с резистентност) вече се среща при приблизително 4% от цялото население (O.D. Pugovkina, 2006), а за периода от 1945 до 2000 г. общият брой продължителни депресии, продължили до две години се увеличава от 20 на 45% (Cross-national..., 1999). Безспорно е, че нарастването на терапевтично резистентните състояния причинява значителни социално-икономически трудности не само за пациентите, но и за обществото в

общо взето. Според чуждестранни автори значително увеличените разходи за лечение на депресия се дължат главно на нарастването в практиката на форми, резистентни на лечение (J. M. Russell, 2004). В допълнение, неуспешното използване на антидепресанти (и други антирезистентни методи) за депресия създава ситуации, които са трудно поносими не само за пациентите, но и за самите лекари. Между другото, сред факторите за самоубийство при пациенти, страдащи от продължителна депресия, важна роля играе неефективността на лечението, което получават.

КОНЦЕПЦИЯТА ЗА ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Като начало, нека си припомним понятието резистентност от гледна точка на общата патофизиология. Смята се, че съпротивата е фундаментална биологични характеристикижив организъм. Под резистентност се разбира степента на устойчивост на организма към един или друг патогенен или опортюнистичен фактор, с други думи, това е индивидуална защитно-адаптивна реакция на биосистемата. Тясно свързана с резистентността е концепцията за толерантност, която се проявява чрез индуциране на определени ензими, както и намаляване на рецепторната плътност поради въвеждането на лекарствени вещества в тялото.

Говорете за терапевтична резистентност към лекарствавинаги трудно, тъй като проблемът все още е далеч от разрешаване не само в психиатрията, но и в много други области на съвременната медицина. Въпреки това, сред цялото разнообразие от лекарствена нечувствителност, резистентността към PPT се обсъжда най-често поради фармакологичните характеристики на психотропните лекарства. Но въпреки това все още няма общоприети определения за терапевтична резистентност в психиатрията нито у нас, нито в чужбина. Ето защо вземането на решение за нечувствителност към психотропни лекарства все още носи значителна доза несигурност. Причината за това, очевидно, е твърде размитите граници на интерпретация на това състояние, както и голям арсенал от качествени характеристики на самата концепция за терапевтична резистентност в психиатричната практика.

Сред многобройните опити за характеризиране на това състояние, най-разпространеното мнение у нас (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) е следното:

терапевтично резистентни психиатрични пациенти –

Това са тези пациенти, при които не се наблюдават очакваните (прогнозирани) положителни промени в клиничната картина при достатъчно активен (адекватен) PFT. От своя страна адекватният PFT обикновено се разбира като предписване на лечение в съответствие със съществуващото клинични показания, т.е. когато има диференциран подход, основан на правилна диагноза, като се използва ефективна доза от предписаните психотропни лекарства.

ОТ ИСТОРИЯТА КЪМ СЪВРЕМЕННИТЕ КРИТЕРИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Дълго време се правят опити турбореактивният двигател да се дефинира директно като феномен. Още в началото на 70-те години на миналия век (въз основа на двадесетгодишната употреба на антидепресанти в психиатричната практика) е натрупан обширен клиничен материал за резистентността на някои ендогенни депресивни състояния към лечение с антидепресанти. До края на 70-те години терминът „резистентна на лечение депресия” все повече се използва в литературата. Приблизително по същото време е идентифицирана група от така наречените „протрахирани депресивни състояния“, която включва пациенти, при които въпреки използването на всички известни методи на лечение, депресивни симптомиизобщо не изчезна. Имаше и други дефиниции на TRD (в тогавашното разбиране): „продължителна депресия“, „хронична депресия“, „необратима депресия“, „нелечима депресия“. По това време депресията се смяташе за резистентна на лечение, ако е така клинични проявленияпродължи повече от година. Но дори и тогава се смяташе, че понятията „резистентност“ и „продължителен курс“ (по отношение на депресивните разстройства) не са идентични, а различни биологични процеси (ще говорим за това по-долу, тъй като съвременните възгледи споделят тази гледна точка) . През 1986 г. СЗО определя TRD като „състояние, при което лечението в продължение на най-малко два месеца с два последователни курса на антидепресантна терапия, подходяща за състоянието, е неуспешно“.

Според съвременните общоприети критерии (S.N.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), депресията се счита за резистентна, ако в рамките на две

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Устойчива на лечение депресия

Устойчива на лечение депресия (TRD) или резистентна депресия, рефрактерна депресия, е термин, използван в психиатрията, за да опише случаи на голяма депресия, които са резистентни на лечение, тоест не отговарят на поне два адекватни курса на лечение с антидепресанти на различни фармакологични групи (или не реагират достатъчно, т.е. липсва клиничен ефект). Редукцията на депресивните симптоми според скалата на Хамилтън не надвишава 50%.

Адекватността на терапията трябва да се разбира като предписване на антидепресант в съответствие с неговите клинични показания и характеристиките на спектъра на неговата психотропна, невротропна и соматотропна активност, използването на необходимия диапазон от дози с тяхното увеличаване в случай на неефективност на терапия до максимум или с парентерално приложение и спазване на продължителността на курса на лечение (поне 3-4 седмици).

Терминът "резистентна на лечение депресия" е използван за първи път в психиатричната литература с появата на съответното понятие през 1974 г. В литературата се използват и термините „резистентна депресия“, „лекарствено-резистентна депресия“, „лекарствено-резистентна депресия“, „резистентна депресия“, „терапевтично резистентна депресия“, „рефрактерна депресия“, „резистентна към лечение депресия“ и др. Всички тези термини не са стриктно синоними или еквивалентни.

Класификация на турбореактивните двигатели и нейните причини

Съществува голямо число различни класификации TRD. Така например И. О. Аксенова през 1975 г. предложи да се разграничат следните подвидове турбореактивни двигатели:

1. Депресивни състояния, които първоначално имат продължителен курс.
2. Депресивни състояния, които придобиват по-продължителен и продължителен ход по неизвестни причини.
3. Депресивни състояния с непълни ремисии, т.е. с "частично възстановяване" (след лечение на които пациентите запазват остатъчни, остатъчни депресивни симптоми).

В зависимост от причините се разграничават следните видове резистентност:

1. Първична (истинска) терапевтична резистентност, която е свързана с лоша лечимост на състоянието на пациента и неблагоприятен ход на заболяването, както и зависи от други биологични фактори (този тип резистентност е изключително рядък на практика).
2. Вторична терапевтична (относителна) резистентност, свързана с развитието на феномена на адаптация към психофармакотерапията, т.е. формирана в резултат на употребата на наркотици (терапевтичният отговор се развива много по-бавно от очакваното, намаляват само някои елементи на психопатологичните симптоми).
3. Псевдорезистентност, която е свързана с неадекватна терапия (този тип резистентност се среща много често).
4. Отрицателната терапевтична резистентност (непоносимост) е повишена чувствителност към развитието на странични ефекти, които в този случай надвишават основния ефект на предписаните лекарства.

Най-честите причини за псевдорезистентност са неадекватност на терапията (доза и продължителност на приема на антидепресант); подценяване на факторите, допринасящи за хронифицирането на състоянието; недостатъчен мониторинг на придържането към терапията; Възможни са и други причини: соматогенни, фармакокинетични и др. Има голямо количество експериментални данни, потвърждаващи значителната роля на психологическите и социалните фактори при формирането на лекарствена резистентност на депресията.

Резистентната на лечение депресия също често се развива при пациенти с хипотиреоидизъм. Разпространението на хипотиреоидизъм при пациенти с резистентна на лечение депресия е особено високо, достигайки до 50%. В тези случаи е необходимо лечение на основното заболяване: както при хипо-, така и при хипертиреоидизъм, адекватно предписаната терапия, насочена към нормализиране на хормоналния баланс, в повечето случаи води до радикално подобрение на психичното състояние на пациентите.

Първична профилактика на TRD

Мерки първична профилактика TRD, т.е. мерките за предотвратяване на развитието на терапевтична резистентност в процеса на лечение на депресивни състояния, се разделят на:

1. Диагностични мерки.
2. Терапевтични мерки.
3. Мерки за социална рехабилитация.

Лечение на TRD

За преодоляване на терапевтичната резистентност на депресията са разработени много методи, както фармакологични, така и нефармакологични. Въпреки това, първата важна стъпка в случай на неефективност на антидепресанта трябва да бъде пълна преоценка на предишна антидепресантна терапия, която се състои в установяване на възможни причинирезистентност, която може да включва по-специално:

• недостатъчна доза или продължителност на приема на антидепресанти;
• метаболитни нарушения, засягащи кръвната концентрация на антидепресант;
• лекарствени взаимодействия, които също могат да повлияят на концентрацията на антидепресант в кръвта;
• странични ефекти, които възпрепятстват постигането на достатъчно висока доза;
• коморбидност с други психични разстройства или със соматична или неврологична патология;
• неправилна диагноза (ако например в действителност пациентът няма депресия, а невроза или разстройство на личността);
• промяна в структурата на психопатологичните симптоми по време на лечението - например, лечението може да накара пациента да премине от депресивно към хипоманиакално състояние или може да бъде елиминирано биологични симптомидепресия, меланхолия и безпокойство продължават да съществуват;
• неблагоприятни житейски обстоятелства;
• генетично предразположение към определена реакция към антидепресант;
• недостатъчен мониторинг на спазването на терапевтичния режим.

В почти 50% от случаите резистентната депресия е придружена от скрита соматична патология, психологическите и личните фактори играят голяма роля в тяхното развитие. Следователно само психофармакологичните методи за преодоляване на резистентността без цялостно въздействие върху соматичната сфера, влияние върху социално-психологическата ситуация и интензивна психотерапевтична корекция едва ли ще бъдат напълно ефективни и ще доведат до устойчива ремисия.

По-специално, при лечение на депресия, причинена от хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза), в повечето случаи е достатъчно да се предпише адекватна терапия за нормализиране на хормоналния баланс, което води до изчезване на симптомите на депресия. Антидепресантната терапия при хипотиреоидизъм обикновено е неефективна; В допълнение, пациентите с дисфункция на щитовидната жлеза имат повишен риск от развитие нежелани ефектипсихотропни лекарства: например трицикличните антидепресанти (и по-рядко МАО инхибиторите) могат да доведат до бърз цикъл при пациенти с хипотиреоидизъм; употребата на трициклични антидепресанти за тиреотоксикоза увеличава риска от соматични странични ефекти.

Промяна на лекарството и комбинирана терапия

Ако горните мерки не доведат до достатъчна ефективност на антидепресанта, се прилага втората стъпка - смяна на лекарството с друг антидепресант (обикновено от друга фармакологична група). Третата стъпка, ако втората е неефективна, може да бъде предписването на комбинирана терапия с антидепресанти различни групи. Например, в комбинация можете да приемате бупропион, миртазапин и едно от лекарствата от SSRI, като флуоксетин, есциталопрам, пароксетин, сертралин; или бупропион, миртазапин и SNRI антидепресант (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Инхибитори на моноаминооксидазата, въпреки големия брой странични ефекти(поради това те се използват най-добре само ако всички други лекарства не са успели да дадат терапевтичен ефект), продължават да бъдат най-ефективните лекарства за лечение на някои форми на депресия, които се считат за много резистентни на традиционната антидепресивна терапия, в специфична атипична депресия, както и депресия, коморбидна със социална фобия, паническо разстройство.

Потенциране

Ако комбинираната терапия с антидепресанти е неефективна, се използва потенциране - добавяне на друго вещество, което само по себе си не се използва като специфично лекарство за лечение на депресия, но може да засили отговора към приемания антидепресант. Има много лекарства, които могат да се използват за потенциране, но повечето от тях нямат необходимото ниво на доказателства за тяхната употреба. Най-високата степен на доказателства е за литиевите соли, ламотрижин, кветиапин, някои антиепилептични лекарства, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон, клоназепам, скополамин и буспирон; те са потенциращи лекарства от първа линия. Въпреки това, лекарства, които имат ниско ниводоказателства, може също да се използва за резистентна на лечение депресия в случай на неефективност на потенциращи агенти от първа линия. По-специално, бензодиазепини като алпразолам могат да се използват за потенциране, които също намаляват страничните ефекти на антидепресантите. Някои автори препоръчват добавянето на ниски дози от тиреоидния хормон тироксин или трийодтиронин за устойчива на лечение депресия.

Според резултатите от мета-анализ, в случай на TRD, добавянето на литий или атипични антипсихотици като кветиапин, оланзапин, арипипразол към лечението с антидепресанти води до подобрение на състоянието на пациента в приблизително същата степен, но лечението с литий е по-евтино. Оланзапин е особено ефективен в комбинация с флуоксетин и се произвежда в комбинация под името Symbiax за лечение на биполярни депресивни епизоди и резистентна на лечение депресия. Според проучване на 122 души, когато допълнително лечениеПри пациенти с психотична депресия кветиапин в комбинация с венлафаксин дава значително по-добър процент на терапевтичен отговор (65,9%) отколкото венлафаксин като монотерапия, а процентът на ремисия (42%) е по-висок в сравнение с монотерапия с имипрамин (21%) и венлафаксин (28 %). Други данни предполагат, че въпреки че ефектът върху депресията, когато антипсихотиците се добавят към основния режим, е клинично значим, той обикновено не постига ремисия и пациентите, приемащи антипсихотици, е по-вероятно да напуснат проучванията по-рано поради странични ефекти. По принцип има доказателства за ефективността на атипичните антипсихотици при резистентна на лечение депресия; типичните се споменават много по-рядко. В допълнение, типичните антипсихотици сами по себе си имат депресогенен ефект, т.е. могат да доведат до развитие на депресия.

Психостимуланти и опиоиди

Психостимуланти, като амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, също се използват при лечението на някои форми на резистентна на лечение депресия, но трябва да се има предвид техният пристрастяващ потенциал и възможността за развитие на лекарствена зависимост. Доказано е обаче, че психостимулантите могат да бъдат ефективно и безопасно лечение на резистентна на лечение депресия при тези пациенти, които нямат предразположеност към пристрастяващо поведение и които нямат съпътстваща сърдечна патология, която ограничава употребата на психостимуланти.

Също така при лечението на някои форми на резистентна депресия се използват опиоиди - бупренорфин, трамадол, NMDA антагонисти - кетамин, декстрометорфан, мемантин, някои централни антихолинергични лекарства - скополамин, бипериден и др.

Нефармакологични методи

Електроконвулсивната терапия може също да се използва за лечение на резистентна на лечение депресия. Днес се проучват интензивно нови лечения за тези състояния, като например транскраниална магнитна стимулация. При лечението на най-рефрактерните форми на депресия могат да се използват инвазивни психохирургични техники, например електрическа стимулация на блуждаещия нерв, дълбока мозъчна стимулация, цингулотомия, амигдалотомия, предна капсулотомия.

Стимулацията на блуждаещия нерв е одобрена от FDA на САЩ като допълнително средство за защитаза продължително лечение на хронична или повтаряща се депресия при пациенти, които не са се повлияли адекватно от 4 или повече адекватно подбрани антидепресанти. Данните относно антидепресивната активност на този метод са ограничени.

През 2013 г. The Lancet публикува резултатите от проучване, което показва, че при пациенти, които са имали неуспешно лечение с антидепресанти, когнитивно-поведенческата терапия, използвана в допълнение към лечението с тези лекарства, може да намали симптомите на депресия и да помогне за подобряване на качеството на живот на пациента.

Има доказателства за ефективност физическа дейносткато средство за потенциране на резистентна на лечение депресия.

При значителна част от пациентите след първия курс на лечение с антидепресанти няма ефект или се наблюдава частичен ефект. В този случай е важно да се гарантира правилността на първоначалната диагноза и да се потвърди липсата на съпътстващи заболявания (например алкохолизъм или дисфункция на щитовидната жлеза), които могат да отслабят терапевтичния ефект. Има три основни лечения за резистентна на лечение депресия, които могат да се използват последователно (тези методи се обсъждат подробно за всеки клас лекарства):

1.Оптимизация- проверка на индивидуалната адекватност на дозировката, която може да бъде по-висока от обичайните дози (например флуоксетин - 40-80 mg, дезипрамин - 200-300 mg). Проверява се и достатъчната продължителност на лечението (6 седмици или повече). Необходимо е също така да се оцени възможността за неспазване на терапията, което се случва много по-често, отколкото смятат повечето лекари.

2.Потенциране или комбиниране- потенцирането се състои в добавяне към текущото лечение на лекарства, които не са антидепресанти, но засилват ефекта си. По-специално, добавянето на литий или L-трийодтиронин (Т 3) към ТСА е добре проучено. Комбинирано лечениесе отнася главно до предписването на повече от един антидепресант. С появата на нови лекарства броят на приемливите методи за потенциране и броят на възможните комбинации се увеличи значително. Само няколко от тези техники обаче са добре проучени и препоръчани за клинична практика.

3.Смяна на терапията- замяна на основното лекарство с лекарство от различен клас. Например, ако първият курс е бил SSRI, тогава се преминава към бупропион, ребоксетин или венлафаксин. Въпреки това, ако първото лекарство не е било подходящо за пациента поради странични ефекти, тогава друго лекарство от същия клас, ако се понася, може да бъде ефективно. По неизвестни причини, вероятно поради незначителни фармакодинамични разлики между отделните SSRI лекарства, преминаването към друг SSRI може да е достатъчно за някои пациенти, които не отговарят на първия курс на терапия. Ако значителните депресивни симптоми продължават въпреки добавянето или модифицирането на терапията, рискът от допълнителна терапия (въз основа на тежестта на симптомите и времето на забавяне на терапевтичния ефект) трябва да се прецени спрямо риска от ЕКТ.

Продължителна и поддържаща терапия.

При проучвания с ТСА е показано, че когато лечението е прекъснато през първите 16 седмици от лечението, пациентите с униполярна депресия имат висок риск от рецидив. В резултат на това повечето експерти са съгласни, че продължителността на лечението за повлиялите се трябва да бъде най-малко 6 месеца. Необходимостта от дългосрочно (няколко месеца) лечение на първия депресивен епизод за предотвратяване на рецидив е доказана за почти всички по-нови антидепресанти. Риск от рецидив след 6-8 месеца е особено висока при пациенти с дълъг ход на текущия епизод, при пациенти с остатъчни симптоми или множество епизоди в историята (три или повече), а също и ако първият епизод на депресия се е развил в по-късна възраст. Оптималната продължителност на лечението на такива пациенти не е установена, но е ясно, че трябва да се измерва в години. Очевидният ефект от профилактичния прием на антидепресанти се наблюдава от поне 5 години. Въпреки първоначалните очаквания, че поддържащата терапия ще бъде ефективна в дози, по-ниски от необходимите за облекчаване на острите състояния, днес всички специалисти са единодушни в мнението, че ефективната профилактика изисква изписването на пълни дози антидепресанти. Освен това в някои случаи за постигане на ефект са необходими по-високи дози от тези, използвани в острия период.

В миналото е имало проблем с дългосрочната поддържаща терапия, тъй като страничните ефекти на ТСА, като наддаване на тегло и зъбен кариес, се развиват с течение на времето и дискомфортът и симптомите на сухота в устата и запек могат да се увеличат. С появата на ново поколение антидепресанти дългосрочната терапия стана по-лесна. SSRI и други по-нови антидепресанти остават ефективни от 6 месеца до 1 година. Има обаче пациенти, при които терапевтичният ефект на този клас лекарства отслабва с времето. При такива пациенти се използват методите и методите на лечение, описани в параграфа за резистентна на лечение депресия.

Малък брой пациенти с продължителна употреба на SSRI могат да развият неблагоприятен симптом като апатия, който може погрешно да се разглежда като рецидив на депресия. Появата на апатия при липса на други признаци на депресия трябва да накара лекаря да намали, а не да увеличи дозата или допълнително да предпише лекарство с норадренергична или допаминергична активност.

Амоксапин 32 има някои антипсихотични ефекти и може да причини тардивна дискинезия. Няма други специфични странични ефекти при продължителна употреба на антидепресанти, с изключение на риска от синдром на отнемане при употребата на TCAs, MAOI, SSRIs и венлафаксин. Този синдром е по-вероятно да се развие, когато дългосрочното лечение бъде внезапно спряно, особено ако се използват лекарства с кратък полуживот.

Ю.В.Биков1, М.К.Резников2
1 Ставрополска държава медицинска академия
2Воронежка държавна медицинска академия на името на. Н.Н.Бурденко

Устойчивата на лечение депресия понастоящем няма ясна дефиниция, общоприета класификация или одобрена диагностични критериии надеждни методи за диференциална диагноза, въпреки високата честота на поява в практиката. Терапевтичните подходи се състоят от поетапна система, която включва постепенно изключване и лечение на коморбидна патология, оценка на съответствието на пациента с адекватността на дозата и продължителността на предписването на антидепресант, комбинация от антидепресанти, смяна на антидепресанти, предписване на потенциращи средства и преминаване към нефармакологични методи на лечение.
Ключови думи: депресия, резистентност, антидепресанти, поетапна терапия, потенциращи средства, биологична терапия.

Устойчиви на лечение депресии: текущо състояние на проблема
Ю.В.Биков1, М.К.Резников2
1 Ставрополска държавна медицинска академия
2 Воронежска държавна медицинска академия N.N.Burdenko

Към днешна дата е известно, че резистентните на лечение депресии (TRD) са широко дефинирана група от депресивни разстройства без валидна клинична дефиниция, призната класификация, диагностични критерии и без завеса подходи към диференциалната диагностика. Подобно замъгляване се отразява негативно върху откриването и лечението на TRD. Предполага се, че ефективното лечение на TRD включва шест последователни стъпки, наречени терапия стъпка по стъпка. Тази стратегия включва лечение на коморбидни психични или соматични заболявания, оценка на предишна терапия с антидепресанти (комбинации, дози, продължителност, смени, придържане на пациента), последвано от по-нататъшно използване на средства за увеличаване и нефармакологично лечение.
Ключови думи: депресия, резистентност, антидепресанти, поетапна терапия, аугментатори, биологична терапия.

Информация за авторите:
Биков Ю.В. - Доцент доктор. Асистент в Катедрата по анестезиология и реаниматология, Ставрополска държавна медицинска академия
Резников М.К. – кандидат на медицинските науки, асистент в катедрата по психиатрия и наркология, Воронежска държавна медицинска академия
тях. Н.Н.Бурденко

В момента депресивните разстройства са на четвърто място сред всички причини за заболеваемост и смъртност сред световното население. Въпреки напредъка в разбирането на етиопатогенетичните аспекти на депресивните разстройства, както и широкия набор от налични терапевтични интервенции, лечението на депресията остава доста сериозен проблем. Така, според някои автори, приблизително 1/3 от пациентите не отговарят на лечението с първия предписан антидепресант (AD), независимо от избрания клас лекарства, докато другата 1/3 от пациентите показват само частично подобрение в лечението на BP, също независимо от избрания клас лекарства. Пациентите, които не отговарят напълно или частично на терапията, обикновено се определят като страдащи от „резистентна на лечение депресия“ (TRD).
Към днешна дата няма общоприето определение за турбореактивен двигател, въпреки факта, че в научни публикации могат да бъдат намерени около 15 дефиниции на турбореактивен двигател. Съвременният анализ на литературата обаче все още открива разграничение в два подхода към тълкуването на TRD, в случая говорим за „мекото“ и „твърдото“ значение на термина TRD. По този начин, в „мекото“ значение на този термин, резистентната депресия означава недостатъчен клиничен отговор след адекватен (по отношение на дозировка, продължителност и съответствие) курс на лечение на кръвното налягане. Въпреки това, необходимият брой адекватни курсове на терапия (един или повече) и времето за оценка на резистентността (само текущия епизод или също и предишния) остават неясни. Определението, обикновено използвано в своята „твърда“ версия, описва TRD като „състояние, което не отговаря на два курса от различни класове кръвно налягане, приложено в адекватна доза и за подходящо време“.
Също така няма пълна яснота по отношение на класификацията на турбореактивните двигатели, но според съвременните местни автори турбореактивните двигатели обикновено се разделят на следните типове:
1. Първична (истинска) терапевтична резистентност. Смята се, че такава резистентност е свързана с първоначално лошата лечимост на състоянието на пациента и неблагоприятния ход на заболяването.
2. Вторична терапевтична резистентност (относителна резистентност). Този видрезистентността е свързана с намаляване на терапевтичната ефективност на психотропните лекарства поради развитието на десенсибилизация на рецепторите за тях, промени в циркулацията на моноамини и др.
3. Псевдорезистентност. Този тип резистентност не е истинска резистентност и е свързана или с неадекватна, или с недостатъчно интензивна психофармакотерапия (ППТ), която се провежда, без да се отчита характерът на психопатологичните симптоми и степента на тяхната тежест, водещият психопатологичен синдром и нозология, т.к. както и без да се вземат предвид съпътстващите заболявания.
4. Отрицателна терапевтична резистентност (или непоносимост). В този случай говорим за повишена чувствителност на пациента към развитието на странични ефекти на психотропните лекарства.
Общоприетата световна класификация на степените на терапевтична резистентност на депресията днес се счита за „петстепенен модел” според M.E.Thase и AJ.J.Rush, предложен от тях в
1997 При лечение на TRD на практика най-оптималната е така наречената система стъпка по стъпка, чийто смисъл е поетапен подход за елиминиране на псевдорезистентност и определяне на последващи тактики на лечение.
Първата стъпка от алгоритъма за лечение на TRD е изследването на пациента с цел идентифициране и лечение на съпътстващи психични, наркотични, неврологични и общи соматични патологии. Известно е, че различни съпътстващи състояния могат да маскират и влошат депресивните разстройства. психична патология: обобщен тревожно разстройство, паническо разстройство, социално тревожно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, деперсонализационно разстройство, разстройства на личносттаи др. Важна роля играят съпътстващите неврологични патологии: болест на Паркинсон, множествена склероза и др., патология на наркоманиите, например, алкохолна зависимост, както и съпътстваща соматична патология, предимно заболявания на ендокринната система, сърдечно-съдови заболявания.
Втората стъпка е да се оцени адекватността на дозата и продължителността на предишната употреба на AD и съответствието на пациента с режима на лечение. Според някои източници, адекватна доза за кръвно налягане се счита за доза, еквивалентна на 200-300 mg имипрамин или 200-300 mg амитриптилин. Според други данни за адекватни могат да се считат дози от 150–300 mg/ден за кломипрамин (трициклично кръвно налягане) и 20–60 mg/ден за флуоксетин (селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина). Във всеки случай трябва да се съсредоточите върху дози, не по-ниски от средната терапевтична доза и, ако е възможно, върху максимално поносимата доза. Началото на клиничния ефект на AD трябва да се очаква не по-рано от 2-3 седмици след началото на употребата им в адекватни дози. Според съвременните представи се смята, че за провеждане на адекватна антидепресантна терапия са необходими поне 6-8 седмици. Например, западните насоки препоръчват предписване на BP за голямо депресивно разстройство (MDD) в острата фаза за 6-12 седмици.
Третата стъпка включва едновременно прилагане на няколко кръвни налягания наведнъж. Известно е, че за повечето пациенти с TRD, които са резистентни към монотерапия с AD, ефектите върху различни невротрансмитерни системи могат да бъдат важни за постигане на ремисия. Според повечето автори стратегията за комбинирано използване на БА е ефективен метод за лечение, особено в случаите, когато пациентите имат частичен отговор на предишна монотерапия с БА.
Четвъртата стъпка е промяна на кръвното налягане. Клинично доказано е, че замяната на кръвното налягане от една група с лекарство от друга група и с различен механизъм на действие при ТРД може да бъде от полза в почти 50% от случаите. Въпреки това някои автори предоставят данни, според които при TRD ефективността на преминаване от един клас кръвно налягане към друг не е по-висока от ефективността на преминаване към друго кръвно налягане от същия клас. Тук терапевтичната тактика зависи от това какво кръвно налягане е предписано първоначално.
Петата стъпка предполага необходимостта от включване на "потенциращи агенти" - фармакологични агенти, които имат способността да засилват ефекта на кръвното налягане или имат собствена антидепресивна активност. Днес доста голям брой вещества могат да бъдат класифицирани като потенциращи агенти. Основните им представители трябва да бъдат разгледани накратко. Литият, като основен представител на стабилизаторите на настроението, е показал 30–65% ефективност при лечението на TRD, неговата ефективност при TRD е доказана от голям брой рандомизирани клинични проучвания (RCT). Постепенно се натрупват данни за ефективността на редица антиепилептични лекарства като потенциращи средства, по-специално ламотрижин, карбамазепин и калциеви антагонисти. Висока ефективност, особено при депресия с психотични симптоми, също показва стратегията за комбиниране на AD с някои атипични антипсихотици като кветиапин, оланзапин и евентуално арипипразол. Някои руски автори също твърдят ефективността на потенцирането на кръвното налягане с някои типични антипсихотици, например трифлуоперазин, перфеназин. Обикновено относително ниски дози антипсихотици се използват за TRD. Лекарствата с обратен ефект - допаминови стимуланти (L-допа, амантадин, бромокриптин и др.) също са се доказали като положителни потенциращи средства. Също така при лечението на TRD успешно се използват тиреоидни хормони, минералкортикоиди, глюкокортикоиди и техните антагонисти, представители на половите хормони - естрогени, андрогени. Интересни и обещаващи данни за възможността за използване на психостимуланти, NMDA антагонисти и агонисти (кетамин, мемантин и др.), противовъзпалителни и имуномодулиращи лекарства, опиоидни агонисти и антагонисти при лечението на TRD.
Шестата стъпка е предписване на нефармакологично лечение. Водещо и най-доказано място тук заема електроконвулсивната терапия (ЕКТ). Има разработки и за ефективността на други методи - транскраниална магнитна стимулация, магнитна конвулсивна терапия, дълбока мозъчна стимулация и др.
Трябва да се отбележи, че този алгоритъм за преодоляване на ТРД не е абсолютно твърд и при необходимост е възможно използването на ЕКТ, други нелекарствени терапии или потенциращи средства, както и комбинация от БА в по-ранни етапи. Също така на всеки етап е възможно да се добави психотерапия в допълнение към основните терапевтични интервенции.

заключения
1. Резистентната депресия представлява неотложен проблем в съвременната психиатрия поради сравнително високото й разпространение, липсата на ясни диагностични критерии за това състояние и трудностите при избора на терапевтична тактика.
2. Няма единна дефиниция или общоприета класификация на турбореактивните двигатели. Очевидно е обаче, че TRD трябва да се разбира като състояние, при което няма значително намаляване на депресивните симптоми с адекватна продължителност и интензивност на лечението и ако пациентът е в съответствие с лечението.
3. Най-оптималната стратегия за преодоляване на ТРД е поетапната, включваща задължителна оценка на общи соматични, неврологични, ендокринни и имунен статустърпелив.
4. При лечението на ТРД по правило се използват максимално поносимите дози на кръвното налягане, както и техните комбинации, предписват се потенциращи средства, както и нефармакологични методи на лечение.

Литература
1. Avedisova A. S. Нова стратегия за повишаване на ефективността на терапията на депресивни разстройства, обусловена от първичния отговор. Психиатрия и психофармакотерапия. 2011 г.; 1 (13): 12–18.
2. Андрусенко М. П., Морозова М. А. Комбинация от антидепресанти и антипсихотици при лечение афективни разстройстваи шизофрения: показания, странични ефекти и усложнения. Вестник по неврология и психиатрия. С. С. Корсакова. 2000 г.; 11 (100): 60–66.
3. Биков Ю. В. Резистентна на лечение депресия. Ставропол. Издателство "Идея+", 2009 г.; 77.
4. Биков Ю. В., Бекер Р. А., Резников М. К. Депресия и резистентност (практическо ръководство). Издателство "ИНФРА-М". М.: 2012 г.; 380.
5. Любов Е. Б. Проблемът с неспазването на лекарствения режим в психиатричната практика. Социална и клинична психиатрия. 2001 г.; 1 (11): 89–101.
6. Мазо Г. Е. Иванов М. В. Устойчива на лечение депресия: подходи към лечението. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007 г.; 1 (9): 42–45.
7. Мазо Г. Е., Горбачов С. Е., Петрова Н. Н. Устойчива на лечение депресия: модерни подходикъм диагностика и лечение. Бюлетин на университета в Санкт Петербург. 2008 г.; 2 (11): 87–95.
8. Мосолов С. Н. Клинично приложениемодерни антидепресанти. Санкт Петербург, Агенция за медицинска информация. 1995 г.; 568.
9. Подкоритов В. С., Чайка Ю. Ю. Депресия: съвременна терапия. Харков "Торнадо", 2003 г.; 352.
10. Романовская М. В. Ролята на индивидуално-личностния фактор при продължителни депресивни разстройства. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. М.: 2005 г.
11. Смулевич А. Б. Депресия при соматични и психични заболявания. М.: Медицинска информационна агенция. 2007 г.; 432.
12. Снедкова Л. В. Опитът от употребата на нифедипин за профилактика на рецидиви на афективни и шизоафективни психози. Вестник по невропатология и психиатрия на името на С. С. Корсаков. 1996 г.; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Когнитивно-поведенческа терапия (CBT) за паническо разстройство: Връзка на коморбидността на тревожност и депресия с резултата от лечението. J Psychopathol Behav Assess. 2010 г.; 32 (2): 185–192.
14. Американска психиатрична асоциация. Практически насоки за възстановяване на пациенти с голямо депресивно разстройство. Второ издание Am J Psychiatry. 2010 г.; 167: Приложение: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване за усилване с ламотрижин или плацебо при пациенти, лекувани едновременно с флуоксетин за резистентни големи депресивни епизоди. J Clin Psychiatry. 2003 г.; 64 (4): 403–407.
16. Барес М., Новак Т., Копечек М. и др. Комбинираното лечение по-ефективно ли е от преминаването към монотерапия при пациенти с резистентна депресия? Ретроспективно изследване. Neuro Endocrinol Lett. 2009 г.; 30(6):723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C, et al. Литиева аугментационна терапия при рефрактерна депресия: клинични доказателства и невробиологични механизми. Мога J Психиатрия. 2003 г.; 48 (7): 440–448.
18. Berlim MT, Turecki G. Дефиниция, оценка и стадиране на устойчива на лечение рефрактерна голяма депресия: преглед на настоящите концепции и методи. Мога J Психиатрия. 2007 г.; 52 (1): 46–54.
19. Берман Р. М., Нарасимхан М., Чарни Д. С. Рефрактерна на лечение депресия: дефиниции и характеристики. Депресивна тревожност. 1997 г.; 5: 154–164.
20. Берман Р. М., Капиело А., Ананд А. и др. Антидепресантни ефекти на кетамин при пациенти с депресия. Биологична психиатрия. 2000 г.; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Използването на дексаметазон при пациенти в старческа възраст с резистентна към антидепресанти депресивна болест J Psychopharmacol. 1999 г.; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Лечение на депресивни разстройства. Dtsch Arztebl Int. 2008 г.; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. Преглед на ефектите от умерения прием на алкохол върху лечението на тревожност и разстройства на настроението. J Clin Psychiatry. 1996 г.; 57 (5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Преминаване към хипомания и мания: диференциални неврохимични, невропсихологични и фармакологични тригери и техните механизми. Curr Psychiatry Rep. 2010 г.; 12 (6): 512–521.
25. Демал У., Ленц Г., Майрхофер А. и др. Обесивно-компулсивно разстройство и депресия. Психопатология. 1993 г.; 26: 145–150.
26. Панел с насоки за депресия. Депресия в първичната медицинска помощ: Том 2, Лечение на голяма депресия. Публикация на AHCPR № 93–0550. Rockville, MD: Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ, Служба за обществено здравеопазване, Агенция за политика и изследвания в областта на здравеопазването; 1993 г.
27. Earle BV Хормон на щитовидната жлеза и трициклични антидепресанти при резистентни депресии. Am J Психиатрия. 1970 г.; 126 (11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Дали резистентната на лечение депресия е уникален подвид на депресия? Биологична психиатрия. 2003 г.; 53: 640-648.
29. Fava M. Диагностика и дефиниция на резистентна на лечение депресия. Биологична психиатрия. 2003 г.; 15; 53 (8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Текуща нозология на резистентна на лечение депресия: противоречие, устойчиво на ревизия. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4 май 2010 г.; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Подобрило ли се е лечението на депресия с повтаряща се транскраниална магнитна стимулация (rTMS)? Систематичен преглед и мета-анализ, сравняващ последните с по-ранните изследвания на rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007 г.; 116 (3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Повишена активност на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза след лечение с минералкортикоидния рецепторен антагонист спиронолактон. Психоневроендокринология. 2000 г.; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase ME. Превключване на стратегии за лечение на униполярна голяма депресия. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997 г.; 25:56–65.
34. Huffman J.C., Stern T.A. Използване на психостимуланти за лечение на депресия при медицински болни. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004 г.; 6 (1): 44–46.
35. Joffe RT, Singer W. Сравнение на трийодтиронин и тироксин при потенцирането на трициклични антидепресанти. Psychiatry Research.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Връзка доза-отговор с венлафаксин. J Clin Psychopharmacol. 1996 г.; 16 3: Приложение 2: 21–26.
37. Kornstein S.G., Sholar E., Gardner D.F. Ендокринни нарушения. В Stoudemire A, Fogel B (eds.), Психиатрична грижа за медицинския пациент, второ издание. Oxford University Press, 2000 г.
38. Lisanby S.H., Luber B., Schlaepfer T.E., Sackeim HA. Безопасност и осъществимост на терапия с магнитни припадъци (MST) при тежка депресия: рандомизирано сравнение в рамките на субекта с електроконвулсивна терапия. Невропсихофармакология. 2003 г.; 28 (10): 1852–1865.
39. Little A. Устойчива на лечение депресия. Семеен лекар. 2009 г.; 80 (2): 167–172.
40. Мари Р. А., Хорвиц Р., Кътър Г. и др. Тежестта на психичната коморбидност при множествена склероза: честа, недостатъчно диагностицирана и недостатъчно лекувана мултисклероза. 2009 г.; 15 (3): 385–392.
41. Matthias S. D. Свързано със здравето качество на живот и функционален статус на пациенти с ревматоиден артрит, произволно разпределени да получават етанерцепт или плацебо. Clin Therap. 2000 г.; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010; 60 (5): 175–179.
43. Morgan M.L., Cook IA, Rapkin AJ, Leuchter A.F. Естрогенно увеличаване на антидепресантите при перименопаузална депресия: пилотно проучване. J Clin Psychiatry. 2005 г.; 66 (6): 774–780.
44. Murphy B.E., Dhar V., Ghadirian A.M., et al. Отговор на стероидна супресия при тежка депресия, устойчива на антидепресантна терапия. J Clin Psychopharmacol. 1991 г.; 11 (2): 121–126.
45. Мъри К. Дж., Лопес А. Д. Основани на доказателства здравни политики – уроци от изследването на глобалното бреме на болестта.Наука. 1996 г.; 274 (5288): 740–743.
46. ​​​​Nelson J. C. Стратегии за увеличаване със серотонинергични-норадренергични комбинации. Вестник по клинична психиатрия. 1998 г.; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Допаминергични агенти и стимуланти като антидепресанти като стратегии за увеличаване на антидепресанта. J Clin Psychiatry. 1998 г.; 59 (5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Устойчива на лечение депресия: напредък и ограничения. Психиатър Ан. 1998 г.; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. Модулиране на минералкортикоидния рецептор като допълнително лечение при депресия: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за доказателство на концепцията J Psychiatr Res. 2010 г.; 44 (6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Асоциации в надлъжния ход на телесното дисморфично разстройство с голяма депресия, обсесивно-компулсивно разстройство и социална фобия. J Psychiatr Res. 2006 г.; 40 (4): 360–369.
51. Папа Х. Г. младши, Амиаз Р., Бренан Б. П. и др. Плацебо-контролирано изпитване с паралелни групи на тестостеронов гел при мъже с голямо депресивно разстройство, показващо непълен отговор на стандартно лечение с антидепресанти J Clin Psychopharmacol. 2010 г.; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R.F., Mulsant B., et al. Резистентност към антидепресанти и краткотраен клиничен отговор към ЕКТ. Am J Психиатрия. 1996 г.; 153:985-992.
53. Rush A.J., Thase M.E., Dube S. Изследователски въпроси в изследването на трудна за лечение депресия. Биологична психиатрия. 2003 г.; 53: 743–753.
54. Serrano CV Jr, Setani KT, Sakamoto E. Асоциация между депресия и развитие на коронарна артериална болест: патофизиологични и диагностични последици Vasc Health Risk Manag. 2011 г.; 7: 159–164.
55. Souery D. Устойчива на лечение депресия: методологичен преглед и оперативни критерии. Eur Neuropsychopharmacol. 1999 г.; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R. и др. Смяната на клас антидепресанти не подобрява отговора или ремисията при резистентна на лечение депресия. J Clin Psychopharmacol. 2011 г.; 31 (4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Появата на депресия при болестта на Паркинсон. Проучване в общността. Clin Neurophysiol. 2007 г.; 118 (10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Терапевтични алтернативи за трудна за лечение депресия: наративен преглед на състоянието на доказателствата. CNS Spectr. 2004 г.; 9 (11): 808–816.
59. Thase M.E., Rush A.J. Когато отначало не успеете: последователни стратегии за хора, които не реагират на антидепресанти. J Clin Psychiatry. 1997 г.; 58 (13): 23–29.

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Биков Ю. В. Устойчива на лечение депресия. – Ставропол, 2009. – 77 с.

Книгата очертава съвременните възгледи за лечението на резистентни на лечение депресивни състояния; Разгледани са възможните механизми за формиране на терапевтична резистентност към антидепресанти, дадени са основните класификации и клинични характеристики на резистентните състояния. Особено внимание е отделено на възможните терапевтични подходи, насочени към преодоляване на терапевтичната резистентност в практиката на лекаря. Описани са както лекарствени, така и нелекарствени ефекти, които имат определен терапевтичен ефект в борбата с резистентни състояния. Анализират се отделни групи антидепресанти, както и възможността за безопасното им взаимодействие помежду си.

Рецензент: доктор на медицинските науки, професор Мазо Галина Елевна

© Биков Ю. В., 2009

Преглед на книгата………………………………………………………..5

Списък на съкращенията…………………………………………………6

Предговор………..………………………………………………...8

РАЗДЕЛ I. Терапевтична резистентност и депресия......9

Някои статистически данни ………………………… .............. 9

Концепцията за терапевтична резистентност…………………10

От историята до съвременните критерии за терапевтична резистентност………………………………………………………………11

Основни класификации на депресия, устойчива на лечение………………………………………………………….12

Някои възможни механизми за развитие на терапевтична резистентност (защо тялото не реагира на антидепресант?)………………………………………………………………17

Клиника и диференциална диагноза на продължителни депресивни състояния…………………………………………………………21

РАЗДЕЛ II. Основата на лечебната тактика ………………………….....23

Основни задачи, етапи и подходи за лечение на резистентна депресия………………………………………………………….23

Обща характеристика на антидепресантите………………………25

РАЗДЕЛ III. Основни етапи (стъпки) на преодоляване на терапевтичната резистентност …………………………...33

Първа стъпка: оптимизиране на терапията (какво да се направи, ако няма ефект от първичния антидепресант?)………………………………………………………………33

Стъпка втора: сменете антидепресанта…………………………38

Стъпка трета: комбинирайте антидепресанти………………40 Стъпка четвърта: антидепресант + „неантидепресант“

(увеличаване)………………………………………………………………..43

Стъпка пета: нефармакологични терапии…………51 1. Класически нефармакологични техники.……...51

Електроконвулсивна терапия ………………………………...51 Атропинокоматозна терапия …………………………….....53

Плазмафереза………………………………………………………………..54

Екстракорпорална фармакотерапия……………………...56 Интравенозно лазерно облъчване на кръв……………………….56

Лишаване от сън………………………………………………………………57

Психотерапия……………………………………………………………….58

2. Новоразработени нефармакологични терапии…………………………………………………..58

Магнитна конвулсивна терапия …………………………...59 Транскраниална магнитна стимулация……………….…60

Стимулация на блуждаещия нерв ………………………..…..60 Дълбока мозъчна стимулация …………………………………..61 Светлинна терапия (фототерапия) …………………………….....62

Да направим изводи (вместо заключение)………..…………….....63

Приложения……………………………………………………...65 Основна литература………..…………………...……………..68

ПРЕГЛЕД НА КНИГАТА

Много навременно и важно е издаването на книга, фокусирана върху проблемите на резистентните към лечение депресивни състояния. Това се дължи не само на постоянното нарастване на разпространението на депресията, но и на факта, че въпреки бързото нарастване на броя на лекарствата с тимоаналептична активност на пазара на антидепресанти, проблемът с липсата на ефект при употребата им е не се доближава поне до частично разрешение.

Концепцията за резистентна на лечение депресия е една от най-противоречивите и неразрешени в съвременната психиатрия. Това се доказва от липсата на консенсус в дефинирането на това понятие и множеството авторски подходи към класификацията. Всъщност идентифицирането на това понятие не е свързано нито с клиничните характеристики на депресивните състояния, нито с моделите на тяхното развитие или протичане. Идентифицирането на резистентна на лечение депресия се основава само на оценка на отговора към терапията с антидепресанти. Ето защо резистентната на лечение депресия не е нито диагностична, нито синдромна характеристика.

Важен аспект на книгата е нейното отразяване на терапевтични проблеми. Съвременната литература предлага много различни методи за преодоляване на терапевтичната резистентност, чиято доказателствена база често е недостатъчна. Освен това през последните години са описани голям брой нелекарствени методи за преодоляване на терапевтичната резистентност при депресивно разстройство. В клиничната реалност лекарят, изправен пред липса на ефект или недостатъчен ефект при употребата на антидепресант, трябва да намери отговор на въпроса - каква е следващата стъпка? Предложеното подробно представяне стъпка по стъпка на използваните препоръчителни терапевтични подходи несъмнено е важно предимство на книгата. Тази информация е ясно представена на разбираем за практикуващите лекари език и със сигурност предоставя необходимата основа за оптимизиране на лечението на пациенти с депресия, резистентна на антидепресантна терапия.

Доктор на медицинските науки, професор Галина Елевна Мазо

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

ACT – атропинокоматична терапия ACTH – адренокортикотропен хормон

ILBI - интравенозно лазерно облъчване на кръв DOS - дълбока мозъчна стимулация HCA - хетероциклични антидепресанти

DAST – допамин стимулираща терапия DS – лишаване от сън MAOI – инхибитори на моноаминооксидазата

MCT – магнитна конвулсивна терапия MEIVNA – техника за спешна промяна на времето за предписване на антидепресант

NaSSA – норадренергични и специфични серотонинергични антидепресанти OOA – незабавно спиране на антидепресантите PA – плазмафереза

PR – психореаниматология PFT – психофармакотерапия

RCTs – рандомизирани клинични изпитвания RLS – стимулация на вагусния нерв SNRIs – селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин

SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и допамина SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и норепинефрина

SSA – специфични серотонинергични антидепресанти T3 – трийодтиронин T4 – тетрайодтиронин

TMS – транскраниална магнитна стимулация TRD – терапевтично резистентна депресия TCA – трициклични антидепресанти UFOK – ултравиолетово облъчване на кръвта CNS – централна нервна система ECT – електроконвулсивна терапия

EFT – екстракорпорална фармакотерапия

Посвещава се на моите учители - Александър Илич Нелсън и Владимир Александрович Батурин

ПРЕДГОВОР

Повдигането на въпроса за резистентната на лечение депресия е много интересно, но далеч не е просто. От една страна, актуалността на този проблем отдавна не се съмнява: според множество литературни източници (както вътрешни, така и

И чуждестранни), честотата на резистентната на лечение депресия (TRD) на практика нараства от година на година, което е от все по-голям интерес за изследователите. От друга страна, въпреки натрупания опит в борбата с резистентната депресия, границите на този проблем са много размити. По този начин възможните механизми за развитие на TRD са все още далеч от изясняване, а диагностичните критерии за това тежко състояние повдигат повече въпроси, отколкото отговори. Невинаги успешните опити за справяне с TRD са довели до повече от дузина антирезистентни методи, много от които вече са станали история, а тези методи, които остават и се появяват отново, често са принудени да се съобразяват с модерните канони на доказателствата- основана медицина. Акцентът в тази книга е върху съпротивата като причина за хронифицирането на депресията. Описанието на класиката на самия депресивен епизод (класификация, клинична картина, диагноза) остава извън обхвата на този материал, т.к. Днес на това е посветено огромно количество литература. Единствените изключения бяха въпросите на фармакологията и фармакокинетиката на съвременните антидепресанти, което се обяснява напълно с факта, че познанията в тази област дават прилична преднина на етапа на избор на тактика за борба с TRD. Не си поставихме за цел да напишем тази монография под формата на пълноценно практическо ръководство. Поради неразрешения характер на много въпроси, свързани с TRD (причинно-следствена връзка, клинични критерии, терапевтични тактики), тази книга има по-скоро препоръчителен характер и е смесица от литературен преглед и собствен практически опит на автора.

И препоръки за подготовката на тази книга. Авторът би оценил всяка критика към тази книга и се надява, че тази публикация ще бъде от известна полза за клиницистите при лечението на пациенти с резистентна на лечение депресия.

За да постигнете целта, трябва да вървите

Оноре дьо Балзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

И ДЕПРЕСИЯ

МАЛКО СТАТИСТИКА

Всеизвестен факт е, че депресията се увеличава по целия свят. Статистически данни, потвърждаващи това, са дадени в много литературни източници и, за да не се повтаряме, няма да пренаписваме цифрите за такава мрачна динамика на депресията в общото население, а ще се спрем по-подробно на „нашия“ проблем - резистентни състояния. Ето данните, които са интересни за нас. Според множество литературни източници днес най-големият проблем, свързан с депресивните разстройства, е, че въпреки появата на голям брой нови антидепресанти и значителния напредък в разбирането на биологичните механизми за развитие на депресия, средно около 30-60% от пациенти с патология, свързана с депресия, разстройства от депресивен спектър,

са резистентни към продължаваща тимоаналептична (т.е. антидепресантна) терапия (V.V. Bondar, 1992; E.B. Любов

2006 г.; О. Д. Пуговкина, 2006). Не е изненадващо, че прогресирането на продължителна и резистентна на лечение депресия въз основа на тези цифри отдавна е сериозен клиничен проблем както у нас, така и в чужбина. Днес около 60–75% от пациентите с депресивни разстройства след лечение имат остатъчни признаци на депресивни симптоми (S. Ballas, 2002), а 5–10% от тези пациенти, въпреки многократните опити за лечение с антидепресанти, нямат ефект при всички (M.E. Thase, 1987; A.A. Nierenberg, 1990). Често използваният термин „хронична депресия“ (концепция, която до голяма степен се припокрива с резистентност) вече се среща при приблизително 4% от цялото население (O.D. Pugovkina, 2006), а за периода от 1945 до 2000 г. общият брой продължителни депресии, продължили до две години се увеличава от 20 на 45% (Cross-national..., 1999). Безспорно е, че нарастването на терапевтично резистентните състояния причинява значителни социално-икономически трудности не само за пациентите, но и за обществото в

общо взето. Според чуждестранни автори значително увеличените разходи за лечение на депресия се дължат главно на нарастването в практиката на форми, резистентни на лечение (J. M. Russell, 2004). В допълнение, неуспешното използване на антидепресанти (и други антирезистентни методи) за депресия създава ситуации, които са трудно поносими не само за пациентите, но и за самите лекари. Между другото, сред факторите за самоубийство при пациенти, страдащи от продължителна депресия, важна роля играе неефективността на лечението, което получават.

КОНЦЕПЦИЯТА ЗА ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Като начало, нека си припомним понятието резистентност от гледна точка на общата патофизиология. Смята се, че устойчивостта е основна биологична характеристика на живия организъм. Под резистентност се разбира степента на устойчивост на организма към един или друг патогенен или опортюнистичен фактор, с други думи, това е индивидуална защитно-адаптивна реакция на биосистемата. Тясно свързана с резистентността е концепцията за толерантност, която се проявява чрез индуциране на определени ензими, както и намаляване на рецепторната плътност поради въвеждането на лекарствени вещества в тялото.

Винаги е трудно да се говори за терапевтична лекарствена резистентност, тъй като проблемът все още е далеч от решение не само в психиатрията, но и в много други области на съвременната медицина. Въпреки това, сред цялото разнообразие от лекарствена нечувствителност, резистентността към PPT се обсъжда най-често поради фармакологичните характеристики на психотропните лекарства. Но въпреки това все още няма общоприети определения за терапевтична резистентност в психиатрията нито у нас, нито в чужбина. Ето защо вземането на решение за нечувствителност към психотропни лекарства все още носи значителна доза несигурност. Причината за това, очевидно, е твърде размитите граници на интерпретация на това състояние, както и голям арсенал от качествени характеристики на самата концепция за терапевтична резистентност в психиатричната практика.

Сред многобройните опити за характеризиране на това състояние, най-разпространеното мнение у нас (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) е следното:

терапевтично резистентни психиатрични пациенти –

Това са тези пациенти, при които не се наблюдават очакваните (прогнозирани) положителни промени в клиничната картина при достатъчно активен (адекватен) PFT. От своя страна, адекватният PFT обикновено се разбира като предписване на лечение в съответствие със съществуващите клинични показания, т.е. когато има диференциран подход, основан на правилна диагноза, като се използва ефективна доза от предписани психотропни лекарства.

ОТ ИСТОРИЯТА КЪМ СЪВРЕМЕННИТЕ КРИТЕРИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Дълго време се правят опити турбореактивният двигател да се дефинира директно като феномен. Още в началото на 70-те години на миналия век (въз основа на двадесетгодишната употреба на антидепресанти в психиатричната практика) е натрупан обширен клиничен материал за резистентността на някои ендогенни депресивни състояния към лечение с антидепресанти. До края на 70-те години терминът „резистентна на лечение депресия” все повече се използва в литературата. Приблизително по същото време беше идентифицирана група от така наречените „продължителни депресивни състояния“, която включваше пациенти, чиито депресивни симптоми не изчезнаха напълно, въпреки използването на всички известни методи на лечение. Имаше и други дефиниции на TRD (в тогавашното разбиране): „продължителна депресия“, „хронична депресия“, „необратима депресия“, „нелечима депресия“. По това време депресията се считаше за резистентна на лечение, ако клиничните й прояви продължават повече от година. Но дори и тогава се смяташе, че понятията „резистентност“ и „продължителен курс“ (по отношение на депресивните разстройства) не са идентични, а различни биологични процеси (ще говорим за това по-долу, тъй като съвременните възгледи споделят тази гледна точка) . През 1986 г. СЗО определя TRD като „състояние, при което лечението в продължение на най-малко два месеца с два последователни курса на антидепресантна терапия, подходяща за състоянието, е неуспешно“.

Според съвременните общоприети критерии (S.N.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; G. E. Mazo, 2005; М. Н. Триведи, 2003 г.), депресията се счита за резистентна,ако в рамките на две