Ako rana etiološka dijagnoza upale pluća nije moguća (u polovici slučajeva najsofisticiranijim tehnikama nije moguće identificirati uzročnika), tada empirijska terapija upale pluća. Prepišite antibiotik širok raspon(po mogućnosti makrolidi), koji djeluju i na izvanstanične i unutarstanične patogene. Dnevna doza antibiotika ovisi o stupnju intoksikacije.
Na temelju podataka anamneze, kliničke slike (uzimajući u obzir čimbenike rizika za razvoj komplikacija) i RTG prsnog koša odlučiti o potreba za hospitalizacijom i empirijski tretman. Ambulantnim pacijentima najčešće se propisuju beta-laktamski antibiotici, budući da je upala pluća najčešće uzrokovana pneumokokom. Ako upala pluća nije teška i odvija se atipično (intracelularni patogen), tada se mladim pacijentima i prethodno zdravim daju makrolidi.
Ovisno o težini upale pluća liječenje se provodi diferencirano i etapno. Dakle, u blagim slučajevima, antibiotik se propisuje oralno (ili intramuskularno), s umjerenom upalom pluća - parenteralno. U teški slučajevi liječenje se provodi u 2 faze: prvo se intravenski daju baktericidni antibiotici (na primjer, cefalosporini), a zatim se u fazi liječenja propisuju bakteriostatski antibiotici (tetraciklini, eritromicin). Također se koristi sljedeća postupna monoterapija antibioticima: postupni prijelaz (3 dana nakon postizanja učinka) s injekcija na oralne antibiotike. Prema ovoj shemi mogu se propisati amoksiklav, klindamicin, ciprofloksacin i eritromicin.
Ako bolesnik ne podnosi antibiotike i sulfonamide, tada je u liječenju naglasak na fizioterapija i NSAID. U prisutnosti čimbenika rizika u bolesnika s ambulantnom upalom pluća, poželjno je da im se propisuju kombinirani lijekovi (s inhibitorom laktamaze) - amoksiklav, unazin ili cefalosporin 2. generacije.
Nedovoljne doze antibiotika, nepoštivanje intervala između njihovog uvođenja doprinosi pojavi rezistentnih sojeva patogena i alergizaciji pacijenta. Primjena malih, subterapijskih doza antibiotika (osobito skupih, uvoznih u svrhu lažno shvaćene „uštede“) ili nepoštivanje razmaka između davanja antibiotika u ambulantnim uvjetima dovodi do neuspjeha liječenja, alergizacije bolesnika, selekcije rezistentni oblici mikrobi.
U liječenju bolesnika s upalom pluća koristiti etiotropne lijekove (antibiotike, a ako su netolerantni - sulfonamide), patogenetske i simptomatske agense (NSAID, mukolitike i ekspektoranse, fizioterapiju), ako je potrebno, provesti infuzijsku i detoksikacijsku terapiju.
Liječenje upale pluća antibioticima nije uvijek učinkovito, jer se često provodi ne etiotropski, "na slijepo", koristeći subterapeutske ili pretjerano velike doze. Fizioterapeutski tretman i NSAID nisu propisani na vrijeme. Ako oporavak kasni, to može biti zbog različiti razlozi(Tablica 9).
Ako se stanje bolesnika poboljšalo tijekom liječenja (tjelesna temperatura se vratila na normalu, intoksikacija i leukocitoza su se smanjili, kašalj i bol u prsima su nestali), ali umjereno povećanje ESR i blaga infiltracija na radiografiji i dalje postoji, tada antibiotik treba otkazati i fizioterapiju. nastavio, pa kako više nije bolesno, nego se osjeća zdravo rekonvalescent. Sve ovo normalan razvoj pneumonije, a očuvanje slabe infiltracije nije osnova za procjenu neučinkovitosti antibiotika s pozitivnim klinički rezultati. Svaki antibiotik, kao što je već spomenuto, djeluje samo na patogena, ali ne utječe izravno na morfologiju upale (rezolucija infiltracije u plućima) i nespecifične pokazatelje upale - povećanje ESR-a, otkrivanje C-reaktivnog proteina.
Općenito, antibiotska terapija za upalu pluća nekomplicirano ako se utvrdi uzročnik(vidi tablicu 10). U tom slučaju propisuje se odgovarajući antibiotik na koji je mikrob osjetljiv in vitro. Ali liječenje je komplicirano ako nema bakteriološke analize ili se ona ne može izvesti, ili analiza sputuma ne identificira uzročnika upale pluća. Stoga se u polovici slučajeva upala pluća liječi empirijski.
Obično ponovna procjena učinkovitosti prvobitno korištenog antibiotika može se učiniti tek nakon analize (nakon 2-3 dana) njegove kliničke učinkovitosti. Dakle, ako se na početku liječenja upale pluća (dok je njen uzročnik nepoznat) često koristi kombinacija antibiotika (da bi se proširio njihov spektar djelovanja), tada treba suziti spektar djelovanja antibiotika, pogotovo ako su su otrovni. Ako postoje komplikacije upale pluća (na primjer, empiem), tada se antibiotici daju u agresivnijem režimu. Ako se postigne odgovarajući odgovor na liječenje antibioticima uskog spektra (benzilpenicilin), liječenje se ne smije mijenjati.
Empirijska terapija se provodi do postizanja rezultata. mikrobiološka istraživanja iz gnojni fokus i igra jednu od glavnih uloga u kompleksnoj terapiji u bolesnika s gnojno-nekrotičnim lezijama stopala kod dijabetes melitusa.
Adekvatna empirijska terapija temelji se na sljedećim načelima:
Antimikrobni spektar lijeka trebao bi obuhvatiti sve potencijalne uzročnike ove patologije;
Režim antibakterijske terapije uzima u obzir moderne tendencije otpornost na antibiotike i vjerojatnost prisutnosti patogena rezistentnih na više lijekova;
Režim antibiotske terapije ne bi trebao pridonijeti selekciji rezistentnih sojeva patogena.
Kao lijekove izbora preporučljivo je koristiti fluorokinolone III-IV generacije (levofloksacin, moksifloksacin), cefalosporine III-IV generacije (cefotaksim, ceftazidim, cefoperazon, cefetim), glikopeptide (vankomicin), inhibitorima zaštićene peniciline (ko- amoksil). U kombinaciji s metronidazolom propisuje se niz empirijskih lijekova koji nemaju spektar djelovanja na anaerobnu mikrofloru. U posebno teškim slučajevima (sa septičkim stanjem) smatra se opravdanim propisivanje skupine karbapenema (imipenem, meropenem) kao empirijska terapija. Pripravci ovih skupina odlikuju se niskom toksičnošću, dobrom podnošljivošću pacijenata, dugotrajnim očuvanjem visokih koncentracija u krvi i tkivima gnojnog žarišta, što omogućuje sprječavanje razvoja otpornosti mikroorganizama na njih. Od kombinacija antibakterijskih lijekova uglavnom se koriste: levofloksacin + metronidazol; levofloksacin + linkomicin (klindamicin); Cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftazidim, cefepim) + amikacin (gentamicin) + metronidazol. Shema za odabir antibakterijskih lijekova prikazana je na sl. 1.
Nakon primitka rezultata bakteriološke studije, provodi se korekcija antibiotske terapije, uzimajući u obzir izolirane mikroorganizme i njihovu osjetljivost na antimikrobne lijekove. Dakle, pravodobno započeta i adekvatna empirijska antibiotska terapija omogućuje zaustavljanje progresije gnojno-nekrotičnog procesa na zahvaćenom stopalu, dajući vremena, osobito kod neuroishemijskog oblika oštećenja stopala, da se uspostavi poremećena makro- i mikrohemodinamika na Donji udovi i obavljati adekvatno kirurgija gnojno žarište, a kod neuropatskog oblika lezije nakon rane kirurške sanacije gnojnog žarišta, kako bi se spriječilo širenje infekcije i time izbjeglo ponovljeno kirurške intervencije, i održavati potpornu funkciju stopala.
Teorijske osnove terapijske škole dobro su poznate ruskim psiholozima prema teorijama A. Maslowa, K. Rogersa i V. Frankla. U Rusiji se te teorije obično kombiniraju uobičajeno ime"egzistencijalno-humanistička psihologija". Najpopularniji je u području sveučilišnog obrazovanja. Izuzetna popularnost egzistencijalno-humanističke psihologije očito je povezana s duhom vremena i društvenih procesa u perestrojki u Rusiji, kada je pojam "osobnosti" postao značajniji od pojma "zajednice". U izvorima na engleskom jeziku škola je nazvana "empirijska" prema izvornom značenju grčke riječi Empeiria- iskustvo. Temeljni pojam teorije je pojam neposredno trenutno individualno iskustvo osobe(iskustvo u "ovdje-i-sjeni" 1). Budući da se naziv "empirijski" izravno temelji na ključnom pojmu teorije ovog pravca - "iskustvu", njime ćemo ovu školu obiteljske terapije nazvati "empirijska obiteljska psihologija".
Za razliku od drugih škola, iskustvena terapija nije škola u pravom smislu te riječi - usko povezana zajednica istomišljenika, već je to disparatna zajednica, čiji članovi imaju visoku individualnost. Dva najistaknutija predstavnika škole, Carl Whitaker i Virginia Satir, poznati su ruskim stručnjacima u svojim knjigama.
Karl Whitaker, psihijatar, dekan Psihijatrijskog fakulteta, uspio je oko sebe ujediniti skupinu zaposlenika i stvoriti kreativnu zajednicu specijalista koji su djelovali kao rušitelji uobičajenih profesionalnih stereotipa. Najprovokativnija je bila Whitakerova ideja da je teorija u terapiji način da se sakrije od uznemirujućeg iskustva terapeutove izravne i otvorene uključenosti u obiteljski život. Smatrao je da se anksioznost terapeuta ne uklanja teorijom, već radom s koterapeutom i supervizijom. Whitaker smatra da je obiteljska terapija posebna vrsta simboličko iskustvo u kojem terapeut privremeno igra ulogu udomitelja koji klijenta prvo gura u regresiju, a zatim tjera klijenta da preuzme odgovornost i odvoji se od udomitelja-terapeuta. Simboličko iskustvo potrebno je kako bi se uništili kruti stereotipi odnosa koji su se razvili među članovima obitelji.
Budući da je bio svijetla nečuvena figura, Whitaker nije mogao ostaviti jaku školu, jer je njegova vještina bila spontana, a sama ideja o "pakiranju mozga" bila je u suprotnosti s njegovim svjetonazorom. Uzmimo Whitakerovo stajalište o braku kao primjer: "Ne postoji takva stvar kao što je brak, samo 'dva žrtvena jarca' koja su puštena iz obitelji da se ovjekovječe. Svatko je programiran da ponovi svoju izvornu obitelj; zajedno moraju riješiti sukob svojstven ovoj situaciji. Osjećajući se bespomoćno i frustrirano, oni se još više drže onoga što im je poznato, pogoršavajući umjesto da rješavaju svoje probleme” 1 . Whitaker nije radio samo s kliničkim obiteljskim slučajevima, već i s konvencionalno normalnim obiteljima, čija se patologija može smatrati normom u popularnoj kulturi pretilih radoholičara koji umjereno piju.
Sličan stav o "tihom ludilu" izrazila je i Virginia Satir, druga najvažnija figura u iskustvenoj obiteljskoj terapiji. Satir je stekla učiteljsko obrazovanje i obuku socijalni radnik. Bila je članica osoblja prve Škole obiteljske terapije Gregoryja Batesa i prva razvijateljica programa obuke za obiteljske terapeute u Palo Altu. Satirovi pogledi i ideje o strukturi obitelji, funkcionalne karakteristike a ciljevi terapijskog procesa opisani su u tekstu 1. poglavlja.
Glavni teorijski postulat terapije: sposobnost osobe da uroni u trenutno emocionalno iskustvo i potpuno ga, bez traga, doživi, iscjeljujuće je iskustvo, jer vam omogućuje da se riješite slojeva društvenih zahtjeva, postignete autentičnost (istinu) svog postojanja, povežite se sa svojim kreativnim energijama i samoaktualizirajte. Disocijacija iskustava od trenutnog iskustva osobe percipira se kao glavni natološki rezultat procesa socijalizacije osobe u modernoj zapadnoj kulturi. životna snaga terapeut i egzistencijalni sastanak obitelji s novim iskustvima kritični su parametri za učinkovitu terapiju.
U nekim slučajevima, već tijekom mikroskopije ispitnog uzorka (unutar 1-2 sata nakon uzimanja materijala), laboratorijski pomoćnik uspijeva napraviti pretpostavku o identifikaciji patogena. Ovi podaci pružaju značajnu pomoć u odabiru optimalnog antimikrobnog sredstva, budući da bakteriološko istraživanje, koje omogućuje izolaciju patogena iz specifičnog biološkog supstrata, zahtijeva mnogo više vremena (od 2 dana ili više); osim toga, potrebno je određeno vrijeme da se utvrdi osjetljivost izoliranog mikroba na antibakterijska sredstva. Međutim, imenovanje antibakterijskih lijekova najčešće je hitno, pa odaberite antibakterijsko sredstvo liječnik mora, u pravilu, bez čekanja na rezultate bakteriološkog pregleda. U ovom slučaju, liječnik, pri odabiru antimikrobni lijek potrebno je usredotočiti se na najvjerojatnije etiologiju bolesti na koju se sumnja. Tako, pneumonija stečena u zajednici najčešće uzrokovane pneumokokom.
Stoga se lijekovi koji su učinkoviti protiv Streptococcus pneumoniae - penicilini, makrolidi i dr. mogu koristiti kao empirijska antibiotska terapija. meningokokna infekcija lijek izbora je penicilin; na akutne infekcije bubrega i mokraćni put najprikladnije je odabrati cefalosporine II-III generacije, peniciline zaštićene inhibitorima ili fluorokinolone, budući da je najčešće izolirani uzročnik u ovoj patologiji E. coli (prije korišteni ampicilin izgubio je učinkovitost zbog pojave veliki broj sojevi E coli otporni na ampicilin).
U teškom tijeku bolesti, ako je njezina etiologija nejasna, a mogu je uzrokovati različiti uzročnici (pneumonija, sepsa i dr.), potrebno je propisati hitnu antibiotsku terapiju s nekoliko antimikrobnih sredstava. U budućnosti, nakon izolacije patogena, možete prijeći na mono etiotropna terapija. Kombinirana etiotropna terapija primjenjuje se i kod asocijacije dva ili više uzročnika, u prisutnosti slabo osjetljivih sojeva mikroorganizama, kada se antibiotici kombiniraju na temelju sinergističkog učinka i povećanja baktericidnog učinka. Promjena antibakterijskog lijeka zbog njegove neučinkovitosti moguća je ne prije 2-3 puna dana liječenja, budući da se učinkovitost tekuće antimikrobne terapije ne može procijeniti prije tih datuma.
Prilikom odabira antimikrobnog sredstva mora se uzeti u obzir lokalizacija patološki proces. U slučaju da se žarište upale nalazi iza biološke barijere (BBB, krvno-oftalmološka barijera i sl.), potrebno je da lijek dobro prodre kroz biološka barijera, stvarajući potrebnu koncentraciju u leziji. Na primjer, uporaba kloramfenikola ili ko-trimoksazola, čak iu uobičajenoj dnevnoj dozi, omogućuje stvaranje terapeutske koncentracije antimikrobnog sredstva u CSF-u. Da bi se postigla željena koncentracija penicilina, fluorokinolona, cefalosporina treće generacije ili meropenema, potrebno je koristiti maksimalne doze ovih lijekova; makrolidi, amioglikozidi, cefalosporini prve generacije i linkozamidi slabo prodiru kroz BBB čak i uz prisutnost upale u moždanim ovojnicama.
Stoga, unatoč osjetljivosti nekih uzročnika gnojnog meningitisa na ove antibiotike, njihova je uporaba za liječenje gnojnog meningitisa nepraktična. Za bronhitis je bolje propisivati lijekove koji dobro prodiru u sputum (npr. amoksicilin stvara znatno veće i stabilnije koncentracije u sputumu od ampicilina, a amioglikozidi nedovoljno dobro prodiru u sputum).
U dermatovenerologiji sindromi slični po lokalizaciji i kliničkim manifestacijama često uzrokuju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Predmet ovog istraživanja je kompleks simptoma lezija velikih kožnih nabora, koji uključuje: svrbež različitog intenziteta, hiperemiju, infiltraciju, oteklinu, ljuštenje, pukotine, eroziju i neke druge manifestacije, čija će specifičnost omogućiti iskusnom stručnjaku identificirati ih kao posebnu bolest. Unatoč dostupnosti istraživanja etiologije takvih lezija, klinička slika lezija ima slične simptome u različitim bolestima, što omogućuje dijagnostičke pogreške, uključujući i nejasnoće u određivanju primarne ili sekundarne prirode otkrivenih promjena. U članku se raspravlja o aspektima primjene sindromskog pristupa i empirijske terapije za skupinu bolesti s lezijama kože velikih nabora, čija klinička slika stvara poteškoće u vizualnoj diferencijalnoj dijagnozi. Procijenjene su mogućnosti primjene fiksnih topikalnih kombinacija glukokortikosteroida, antibiotika i antimikotika za ovaj pristup liječenju. Prikazani su podaci istraživanja i izvedeni zaključci o mogućnosti primjene Triderma za empirijsku terapiju sindroma lezija velikih kožnih nabora.
Ključne riječi: empirijska terapija, sindromski pristup, veliki kožni nabori, bolesti kožnih nabora, Triderm.
Za citat: Ustinov M.V. Empirijska terapija upalnih lezija kože velikih nabora // BC. 2016. broj 14. str. 945–948.
Za citat: Ustinov M.V.M.V.. Empirijska terapija upalnih lezija kože velikih nabora // BC. 2016. broj 14. str. 945-948
Empirijska terapija upalne lezije velikih kožnih nabora
Ustinov M.V.
Središnja vojna klinička bolnica nazvana po P.V. Mandryka, Moskva
Dermatološki sindromi slične lokalizacije i kliničkih manifestacija često uzrokuju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Sadašnjost proučavanje adresa lezije velikih kožnih nabora, taj problem uključuje: svrbež različitog intenziteta, hiperemiju, infiltraciju, edem, ljuštenje, pukotine, eroziju i druge simptome. Liječnik s dobrim iskustvom može postaviti dijagnozu na temelju njihove specifičnosti. Klinička slika lezija vrlo je slična u različitim bolestima, što dovodi do dijagnostičkih pogrešaka. Primarna ili sekundarna priroda vidljivih promjena nije uvijek očita. U radu se raspravlja o aspektima primjene sindromskog pristupa i empirijskog liječenja bolesti s oštećenjem velikih kožnih nabora, što stvara poteškoće u vizualnoj diferencijalnoj dijagnozi. Prikazane su fiksne kombinacije topikalnih glukokortikosteroida, antibiotika i antimikotika. Prikazani su rezultati istraživanja i zaključci o mogućnosti primjene Triderma za empirijsku terapiju sindroma s lezijom velikih kožnih nabora.
ključne riječi: empirijska terapija, sindromski pristup, veliki kožni nabori, bolesti kožnih nabora, Triderm.
Za ponudu: Ustinov M.V. Empirijska terapija upalne lezije velikih kožnih nabora // RMJ. 2016. broj 14. str. 945–948.
Članak je posvećen empirijskoj terapiji upalnih lezija kože velikih nabora.
Empirijska terapija je metoda koja se najčešće koristi kod bakterijskih lezija kada je etiološki uzročnik nepoznat, njegova vrsta je otežana ili dugotrajna, a početak liječenja se ne može odgoditi, često iz zdravstvenih razloga. Međutim, u širem smislu, empirijska terapija može biti ne samo antibakterijska. U raznim granama medicine postoje bolesti koje su izrazito slične ne samo po simptomima, već i po pristupu terapiji, a međusobno su odvojene. nozološke jedinice. Empirijska terapija obično prethodi etiotropnoj terapiji (ako je moguće), sastoji se od etioloških agenasa s preklapajućim spektrom djelovanja, a često sadrži patogene i/ili simptomatske komponente. Nije neuobičajeno da terapija započeta kao empirijska terapija dovede do oporavka, pa čak i oteža postavljanje konačne dijagnoze.
Orijentacija na određene komplekse simptoma - sindrome dovela je do pojave tzv. sindromskog pristupa terapiji, koji je zapravo svojevrsna empirijska terapija. Sindrom je skup subjektivnih i objektivnih simptoma, odnosno tegoba i simptoma koje liječnik uočava prilikom pregleda bolesnika. Sindromski pristup uključuje liječenje jednog kompleksa simptoma razne bolesti lijek s maksimalnom terapijskom širinom za ovu skupinu bolesti. Obično se sindromski pristup ne koristi, a ponekad je neprihvatljiv ako postoji laboratorijsko-instrumentalni ili drugi brzi način postavljanja etiološke dijagnoze. No, čak i stručnjaci SZO-a u slučajevima kada etiološka dijagnoza nije moguća u određenom trenutku, dopuštena je uporaba sindromskog pristupa liječenju, posebice sindromski pristup u liječenju spolno prenosivih infekcija nadaleko je poznat po dijagramima toka. Štoviše, postoje dodatni argumenti u korist ovog pristupa:
hitnost liječenja, budući da se medicinska njega može pružiti u medicinske ustanove primarna razina; stoga pacijenti mogu započeti liječenje pri prvom posjetu zdravstvena ustanova;
Širi pristup liječenju kroz mogućnost pružanja istog u više ustanova.
Postoje situacije kada je sindromski pristup posebno tražen, na primjer: kada je specijalizirana medicinska skrb nedostupna, na odmoru, u uvjetima hitnim slučajevima ili vojna situacija itd.
U dermatovenerologiji sindromi slični po lokalizaciji i kliničkim manifestacijama često uzrokuju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Predmet ovog istraživanja je kompleks simptoma lezija velikih kožnih nabora, koji uključuje: svrbež različitog intenziteta, hiperemiju, infiltraciju, oteklinu, ljuštenje, pukotine, eroziju i neke druge poremećaje, čija specifičnost će iskusnom stručnjaku omogućiti identificirati ih kao posebnu bolest. Lezije velikih kožnih nabora nisu neuobičajene i pokazuju određenu sezonskost, češće se javljaju u toploj sezoni. Unatoč dostupnosti istraživanja etiologije takvih lezija, klinička slika lezija ima slične simptome za razne bolesti, što omogućuje dijagnostičke pogreške, uključujući i zbog dvosmislenosti u određivanju primarnosti ili sekundarnosti otkrivenih promjena.
Veliki kožni nabori tradicionalno uključuju: pazuha, pregibi lakta, ingvinalne regije (ingvinalno-femoralne, ingvinalno-skrotalne kod muškaraca), interglutealne, femoralno-skrotalne kod muškaraca, femoralno-stražnjice, samog perineuma, poplitealne i nabora ispod mliječnih žlijezda kod žena. Osim toga, pretile osobe imaju velike kožne nabore koje čine nabori potkožnog masnog tkiva izvan ovih anatomskih zona, a sama prekomjerna tjelesna težina također služi kao faktor rizika za kožne bolesti na velikim naborima.
Sindrom može imati upalnu, gljivičnu ili bakterijsku etiologiju, biti posljedica kronične dermatoze, trenja ili iritacije. Najčešće lezije (klasifikacija prema ICD-10):
1) infekcije kože i potkožnog tkiva: eritrasma, bakterijski intertrigo;
2) druge bakterijske bolesti: aktinomikoza, nokardioza;
3) mikoze: dermatofitoza velikih nabora, kandidijaza velikih nabora, malasezioza;
4) dermatitis i ekcem: eritematozni pelenski osip, iritativni dermatitis, infektivni dermatitis, atopijski dermatitis, rjeđe - seboreični dermatitis (u naborima kože iza ušiju);
5) papuloskvamozni poremećaji: inverzna psorijaza;
6) bulozni poremećaji: obiteljski benigni kronični pemfigus (Hailey-Haileyeva bolest);
7) bolesti kožnih dodataka: inverzne akne, hidradenitis.
U kožnim naborima mogu se dijagnosticirati i druge bolesti: vitiligo, kožni tumori, kožne hemoblastoze i dr. Ali one, kao ni navedene bakterijske bolesti i bolesti kožnih privjesaka, ne zadovoljavaju kriterij za odabir po sličnosti kliničkih simptoma i na njih se ne može primijeniti sindromski pristup.predložen u nastavku.
Anatomske i fiziološke značajke kože velikih nabora čine je osjetljivijom na vanjski utjecaji, a također stvaraju uvjete za stvaranje posebne mikrobiocenoze na površini. Kao što se može vidjeti na karti mikroflore ljudske kože (slika 1), flora velikih nabora obično je raznolikija nego na glatkoj koži i često uključuje oportunističke sojeve bakterija i gljivica kao prijenosnike. Patogeni mikrobni sojevi često se prolazno pridružuju dominantnim rezidentnim vrstama bakterija i gljivica (slika 2).
Zbog toga u praksi često vidimo da su upalne neinfektivne dermatoze u velikim naborima podložne sekundarnoj infekciji, a dermatoze infektivne etiologije često dovode do izražene žarišne upalne reakcije. Osim toga, upalni i infektivni procesi u naborima kože su u dinamičnoj interakciji, međusobno se podupiru i tvore začarani krug u patogenezi bolesti.
Razmatraju se glavni i dodatni scenariji prema kojima se ova interakcija uglavnom događa, a to su:
a) glavni scenariji:
sekundarna infekcija komplicira tijek postojeće primarne neinfektivne dermatoze,
početno usporena infekcija kože uzrokuje neadekvatan i nepotpun imunološki odgovor, koji se očituje senzibilizacijom, a klinički - ekcematizacijom;
b) dodatni scenariji:
infekcija može biti okidač za kroničnu imunološku dermatozu,
primarnoj usporenoj dugotrajnoj infekciji kože s usporenim upalnim odgovorom superponira se agresivnija infekcija koja izaziva izraženu upalnu reakciju, ekcematizaciju.
Opisani scenariji klasičan su prikaz skupine dermatoza kombinirane etiologije, što joj omogućuje pripisivanje većine bolesti sa sindromom lezija velikih nabora. Kao što je poznato, kod dermatoza kombinirane etiologije maksimalnu terapijsku širinu imat će kompleks lijekova ili kompleks lijek usmjerena na glavne zajedničke etiopatogenetske mehanizme u isto vrijeme. Izbjeći interakcije lijekova I nuspojave za empirijsko liječenje kožnih lezija treba primijeniti samo lokalno liječenje. S obzirom na spektar moguće bolesti u velikim kožnim naborima, u sindromskom pristupu empirijske terapije prednost se daje kombinacijama lijekova sa sljedećim učincima:
protuupalno;
antialergijski;
antipruritik;
antiproliferativno;
lijek za smanjivanje kongestije;
stabilizacija membrane;
antibakterijski;
antifungalni.
Ti se učinci postižu samo primjenom topikalnih glukokortikosteroida u kombinaciji s lokalnim oblicima antibiotika i antimikotika. Primijenjeni značaj sindromskog pristupa empirijske terapije leži u činjenici da se razlikuju mehanizmi bolesti (u našem slučaju s jednom lokalizacijom) i da se lijek propisuje uzimajući u obzir spektar mogućih konačne dijagnoze. Prednost treba dati fiksnim službenim topikalnim trokomponentnim kombinacijama, od kojih svaki pacijent mora dobiti u obliku jednog pakiranja - to značajno povećava suradljivost, a time i konačnu učinkovitost terapije.
Lokalni lijek za povećanje pridržavanja propisanog liječenja mora ispunjavati sljedeće kriterije:
snažan, dovoljno brz terapeutski učinak;
produljeno djelovanje (učestalost primjene - ne više od 2 puta dnevno);
dobra kozmetička tolerancija;
minimalan rizik od sistemskih nuspojava.
Zadovoljavajući sve navedeno i posljedično najtraženija od samog pojavljivanja na tržištu, a samim time i najviše proučavana, ostaje aktualna originalna kombinacija koja uključuje: glukokortikosteroid betametazon dipropionat, antibiotik gentamicin i antimikotik klotrimazol (Triderm). ®, Bayer). Popularnost ovog lokalnog sredstva je toliko velika da je njegovo ime postalo poznato ime za veliko područje vanjskih kombiniranih sredstava koja sadrže kortikosteroidne i antimikrobne komponente. Lijek je postao mjerilo u ocjenjivanju drugih trokomponentnih lijekova. Uz strogo pridržavanje uputa za uporabu, lijek nije samo vrlo učinkovit, već i siguran. Dermatolozi ovu kombinaciju često koriste za probno ili početno liječenje kada je teško razlikovati upalne od inficiranih dermatoza, bez obzira na lokalizaciju, što je zapravo empirijska terapija. Ali upravo su lezije velikih kožnih nabora, po našem mišljenju, jedna od onih lokalizacija gdje ova taktika doista može biti opravdana.
Kako bi se pokazala mogućnost empirijske terapije u kratkom vremenskom razdoblju, ambulantno je odabrano 20 uzastopnih pacijenata s lezijama velikih kožnih nabora koji su ispunjavali sljedeće kriterije:
akutni početak bolesti ili pogoršanje bolesti na pozadini potpune remisije;
Dostupnost subjektivni sindromi: lokalni svrbež, bol, pečenje, nelagoda, što utječe na kvalitetu života pacijenata;
kliničke manifestacije u obliku: hiperemije, infiltracije, otekline, ljuštenja, pukotina, erozije;
dob iznad 2 godine;
bez prethodne terapije od početka akutna bolest a najmanje 1 mjesec. s pogoršanjem kroničnog;
strogo pridržavanje naredbi.
Ovaj se uzorak ne može nazvati pročišćenim; u procesu regrutiranja pacijenata s lezijama nabora, 2 pacijenta identificirana tijekom razdoblja istraživanja nisu zadovoljila kriterije. Dob u uzorku bila je od 18 do 64 godine. Distribucija bolesnika prema spolu i pretežnoj lokalizaciji lezija prikazana je u tablici 1.
Unatoč anamnestičkim i klinički očiglednim dijagnozama kod nekih pacijenata, nitko od njih nije dobio dodatne lijekove, a sustavna terapija je bila potpuno isključena. Bolesnicima je preporučen racionalan higijenski režim i njega kože zahvaćenih područja, monoterapija jednim od oblika lijeka (krema ili mast, ovisno o prevladavajućim simptomima) originalne fiksne kombinacije betametazondipropionata, gentamicina i klotrimazola uz primjenu 2 puta dnevno. dan do potpunog povlačenja kliničke slike plus 1 -3 dana, ali ne više od 14 dana.
Ne uzimajući u obzir pristigle preliminarne dijagnoze, kao rezultat liječenja, 18 od 20 pacijenata postiglo je remisiju u navedenom roku, a 2 su imala značajno poboljšanje. Prosječno vrijeme za postizanje remisije je 8-10 dana, olakšanje subjektivnih simptoma je 1-3 dana od početka liječenja. Konstatirana je visoka adherencija pacijenata na terapiju, što se objašnjava izraženim učinkom već na njezinom početku. Podnošljivost originalne fiksne kombinacije betametazondipropionata, gentamicina i klotrimazola, kako u obliku masti tako iu obliku kreme, nije izazvala nikakve primjedbe kod bolesnika, nisu zabilježeni nikakvi nuspojave.
Dobiveni rezultati omogućuju nam zaključiti da je u liječenju dermatoza kombinirane etiologije, lokaliziranih u velikim kožnim naborima, Triderm krema/mast učinkovita. učinkovit lijek za empirijsku terapiju. Dugogodišnje pozitivno iskustvo primjene, visok stupanj sigurnosti, dobra kozmetička i organoleptička svojstva, povjerenje u proizvođača povećavaju suradljivost, potrebnu za postizanje stabilnog učinka i postizanje održive remisije kod bolesti s različitim etiopatogenetskim mehanizmima, ali sličnim kliničkim simptomima. i lokalizacija. Ovim prikazom ne pozivamo na široko uvođenje sindromskog pristupa i empirijske terapije trokomponentnim topikalnim pripravcima u praksu dermatovenerologa, ali bi svaki specijalist trebao biti svjestan postojanja takve mogućnosti u slučaj oštećenja kože velikih nabora (i ne samo).
Književnost
1. Gladko V.V., Šegaj M.M. Sindromski pristup u liječenju bolesnika sa spolno prenosivim infekcijama (priručnik za liječnike). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 str. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobiom: Površinska brigada // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprienko O.A., Mikrobni krajolik rana od opekotina: principi liječenja i prevencije gnojno-septičkih komplikacija kod pacijenata s opeklinama u fazama skrbi // Prezentacija. Slajd broj 4. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. Dijagnoza i racionalna terapija dermatoza kombinirane etiologije // Consilium medicum (prijava "Dermatologija"). 2010. br. 4. S. 6–11.
5. Belousova T.A., Gorjačkina M.V. Algoritam za vanjsku terapiju dermatoza kombinirane etiologije Vestnik dermatol. 2011. broj 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. Izbor topikalnog lijeka za liječenje kombiniranih dermatoza pretežno gljivične etiologije Napredak medicinske mikologije. T. XIV: mater. III Intern. mikološki forum. M.: Nacionalna akademija za mikologiju, 2015.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Terapija sekundarnih infekcija kože u kroničnim dermatozama // Učinkovita farmakoterapija. Dermatologija. 2014. br. 2. S. 10–11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Kombinirani lijekovi skupine betametazona u liječenju alergijskih dermatoza // Ukrajinski časopis za dermatologiju, venerologiju, kozmetologiju. 2007. br. 1. S. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Moločkov A.V. Kombinirani lokalni kortikosteroidi u pedijatrijskoj praksi: indikacije za uporabu i pogreške u vanjskoj terapiji // Consilium medicum (Dermatološki dodatak). 2013. br. 4.
