PUNZIONE DI CATETERIZZAZIONE DELLA VENA (greco, sonda del catetere; iniezione latina punctio) - l'introduzione di un catetere speciale nel lume di una vena mediante puntura percutanea per scopi terapeutici e diagnostici.

K.v. l'oggetto iniziò ad essere utilizzato nel 1953, dopo che Seldinger (S. Seldinger) propose il metodo di cateterizzazione con puntura percutanea delle arterie.

Grazie alla strumentazione creata e alla tecnologia sviluppata, il catetere può essere inserito in qualsiasi vena accessibile per la puntura.

Nei cunei, la pratica più diffusa è la cateterizzazione con puntura delle vene succlavia e femorale.

Prima foratura vena succlavia completato nel 1952 da R. Aubaniac. La vena succlavia ha un diametro significativo (12-25 mm), la sua cateterizzazione è meno spesso complicata da flebiti, tromboflebiti, suppurazione della ferita, che consente di lasciare un catetere nel suo lume per lungo tempo (fino a 4-8 settimane ), se indicato.

Indicazioni: necessità a lungo termine terapia infusionale(vedi), anche nei pazienti in stati terminali, e nutrizione parenterale (vedi); grandi difficoltà durante l'esecuzione della puntura venosa delle vene safene; la necessità di studiare l'emodinamica e la biochimica centrale, i modelli di sangue durante la terapia intensiva; eseguire il cateterismo cardiaco (vedi), l'angiocardiografia (vedi) e la stimolazione elettrica endocardica del cuore (vedi Stimolazione cardiaca).

Controindicazioni: infiammazione della pelle e dei tessuti nell'area della vena perforata, trombosi acuta della vena da perforare (vedi sindrome di Paget-Schrötter), sindrome da compressione della vena cava superiore, coagulopatia.

Tecnica. Per il cateterismo della vena succlavia occorrono: un ago per puntura venosa di lunghezza pari ad almeno 100 mm con lume interno del canale di 1,6-1,8 mm e taglio della punta dell'ago con un angolo di 40-45°; un set di cateteri in fluoroplastico siliconato, lunghi 180-220 mm; un set di conduttori, che sono una corda di nylon colato con una lunghezza di 400-600 mm e uno spessore non superiore al diametro interno del catetere, ma che ne ostruisce sufficientemente il lume (è possibile utilizzare il set Seldinger); strumenti per l'anestesia e il fissaggio del catetere alla pelle.

La posizione del paziente è supina con le braccia portate al corpo. La puntura venosa viene spesso eseguita in anestesia locale; bambini e persone con disturbi mentali - in anestesia generale. Collegando un ago da puntura con una siringa riempita per metà con una soluzione di novocaina, la pelle viene perforata in uno dei punti indicati (il punto Obaniac viene spesso utilizzato; Fig. 1). L'ago viene installato con un angolo di 30-40° rispetto alla superficie del torace e fatto passare lentamente nello spazio tra la clavicola e la prima costola verso la superficie supero-posteriore dell'articolazione sternoclavicolare. Quando viene perforata una vena, si ha la sensazione di “sprofondare” e nella siringa appare del sangue. Tirando con attenzione lo stantuffo verso di sé, sotto il controllo del flusso sanguigno nella siringa, inserire l'ago nel lume della vena di 10-15 mm. Dopo aver scollegato la siringa, un catetere viene inserito nel lume dell'ago ad una profondità di 120-150 mm. Dopo aver fissato il catetere sopra l'ago, quest'ultimo viene accuratamente rimosso da esso. È necessario assicurarsi che il catetere sia nel lume della vena (in base al libero flusso di sangue nella siringa) e ad una profondità sufficiente (in base ai segni sul catetere). Il segno “120-150 mm” dovrebbe essere a livello della pelle. Il catetere viene fissato alla pelle con una sutura di seta. Una cannula (ago Dupault) viene inserita nell'estremità distale del catetere, che è collegata al sistema di infusione della soluzione o chiusa con un apposito tappo, dopo aver precedentemente riempito il catetere con una soluzione di eparina. Il cateterismo venoso può essere eseguito anche utilizzando il metodo Seldinger (vedi metodo Seldinger).

La durata di funzionamento del catetere dipende da cura adeguata dietro di esso (mantenendo il canale di puntura avvolto in condizioni di rigorosa asepsi, prevenendo la trombosi del lume lavando a lungo il catetere dopo ogni disconnessione).

Complicanze: perforazione della vena, pneumo-, emotorace, tromboflebite, suppurazione della ferita.

Cateterizzazione della vena femorale

Innanzitutto sulla foratura vena femorale riportò JY Luck nel 1943.

Indicazioni. Il cateterismo della vena femorale viene utilizzato principalmente per scopi diagnostici: ileocavografia (vedi Flebografia pelvica), angiocardiografia e cateterismo cardiaco. A causa dell'alto rischio di sviluppare trombosi acuta nelle vene femorali o pelviche, non viene utilizzato il cateterismo a lungo termine della vena femorale.

Controindicazioni: infiammazione della pelle e dei tessuti nell'area della puntura, trombosi della vena femorale, coagulopatia.

Tecnica. Il cateterismo della vena femorale viene effettuato utilizzando gli strumenti utilizzati per il cateterismo arterioso secondo il metodo Seldinger.

La posizione del paziente è supina con le gambe leggermente divaricate. In anestesia locale, la pelle viene perforata 1-2 cm sotto il legamento inguinale (pupart) nella proiezione arteria femorale(Fig. 2). L'ago viene posizionato con un angolo di 45° rispetto alla superficie della pelle e spostato con cautela in profondità fino a sentire un'arteria pulsante. Quindi l'estremità dell'ago viene deviata verso il lato mediale e inserita lentamente verso l'alto sotto il legamento inguinale. La presenza dell'ago nel lume della vena è giudicata dall'aspetto del sangue scuro nella siringa. Il catetere viene inserito in una vena utilizzando il metodo Seldinger.

Complicazioni: danno venoso, ematomi perivascolari, trombosi venosa acuta.

Bibliografia: Gologorsky V. A. et al. Valutazione clinica del cateterismo della vena succlavia, Vestn, hir., t. 108, n. 1, p. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et Technique, Presse m6d., t. 60, pag. 1456, 1952; J di f a D. Venipuntura e cateterizzazione della subclavicolare sopraclavicolare, Lancet, v. 2, pag. 614, 1965; L u-k e J. C. Venografia retrograda delle vene profonde delle gambe, Ganad. med. Culo. J., v. 49, pag. 86, 1943; Sel dinger S. I. Sostituzione dell'ago del catetere nell'arteriografia percutanea, Acta radiol. (Stocca), v. 39, pag. 368, 1953; Verret J.e. UN. La voie jugulaire externe, Cah. Anestesia, t. 24, pag. 795, 1976.

Tecnica di cateterizzazione della vena succlavia. metodo succlavio utilizzando il metodo Seldinger:

metodo succlavio utilizzando il metodo Seldinger:

7) il paziente viene adagiato sulla schiena con le braccia portate al corpo, viene posto un cuscino alto 10 cm sotto le scapole, la testa è girata nella direzione opposta al lato della puntura, all'estremità dei piedi del letto o il tavolo operatorio viene sollevato per prevenire il verificarsi di embolia gassosa con pressione venosa negativa;

8) la pelle nelle aree sopra e succlavia viene trattata con un antisettico;

9) sotto la clavicola nell'area della puntura della vena proposta, la pelle e i tessuti sottostanti vengono anestetizzati. Il punto Obaniac viene utilizzato più spesso - al confine tra il terzo interno e quello medio del corpo della clavicola (Fig. 19.24a);

10) utilizzando un ago da puntura collegato a una siringa riempita per metà con soluzione di novocaina o soluzione salina, perforare la pelle sotto la clavicola al confine del terzo interno e medio di essa;

11) l'ago viene installato con un angolo di 45 gradi rispetto alla clavicola e alla superficie del torace e spostato lentamente verso l'alto e verso l'interno verso la superficie supero-posteriore dell'articolazione sternoclavicolare (tra la clavicola e 1 costola) e la punta del l'ago deve scorrere lungo la superficie posteriore della clavicola (Fig. 19.24b);

12) durante l'inserimento, l'ago viene costantemente tirato verso l'alto dal pistone della siringa - la comparsa di una sensazione di “affondamento” e di sangue nella siringa indica che l'ago è entrato nel lume della vena;

13) tirando il pistone verso di sé, sotto il controllo del flusso di sangue nella siringa, l'ago viene fatto avanzare con cautela nel lume della vena;

14) scollegare la siringa dall'ago e chiudere rapidamente l'agocannula con il dito (per evitare embolia gassosa);

15) attraverso il lume dell'ago, un conduttore viene inserito nella vena per 1/3 della sua lunghezza (Fig. 19.24c);

16) dopo aver fissato il filo guida sopra l'ago, rimuoverlo con attenzione, inserire un catetere sul filo guida e movimenti rotazionali portato nel lume della vena ad una profondità di cm (Fig. 19.24 d, e);

17) si rimuove il conduttore, mediante una siringa fissata al catetere, si controlla la presenza di flusso sanguigno inverso (Fig. 19.24e);

18) un sistema trasfusionale è collegato al catetere o chiuso con un apposito tappo, previamente riempito con una soluzione di eparina (2,5-5 mila unità in una soluzione isotonica di cloruro di sodio);

19) l'estremità esterna del catetere è fissata alla pelle con un nastro adesivo e sutura della pelle;

20) viene misurata la lunghezza dell'estremità esterna del catetere e questi dati vengono inseriti nell'anamnesi per controllare la posizione del catetere nella vena per impedirne lo spostamento nel lume della vena.

Riso. 19.24. Tecnica Seldinger di cateterizzazione della vena succlavia

tutti corretto posizionamento del paziente.

Posizione del paziente

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Lato preferito

Viene stabilito il principio del cateterismo venoso centrale Seldinger(1953). La puntura viene eseguita con un ago speciale del set per cateterismo delle vene centrali, montato su una siringa con una soluzione di novocaina allo 0,25%. Per i pazienti coscienti, mostrare l'ago per la puntura della vena succlavia altamente indesiderabile

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TECNICA DI CATETERIZZAZIONE DELLA VENA SUBCLAVAYANA SECONDO SELDINGER

LE INDICAZIONI per il cateterismo possono includere:

Inaccessibilità delle vene periferiche per la terapia infusionale;

Operazioni lunghe con grande perdita di sangue;

La necessità di grandi volumi di terapia infusionale;

La necessità di nutrizione parenterale, compresa la trasfusione di soluzioni concentrate e ipertoniche;

La necessità di studi diagnostici e di controllo per misurare la CVP (pressione venosa centrale).

CONTROINDICAZIONI al cateterismo PV sono:

Sindrome della vena cava superiore:

Sindrome di Paget-Schroeter (trombosi acuta della vena succlavia);

Disturbi acuti del sistema di coagulazione del sangue verso l'ipocoagulazione;

Processi infiammatori locali nei siti di cateterizzazione venosa;

Espresso insufficienza respiratoria con enfisema polmonare;

Lesione alla zona della clavicola.

In caso di CPV infruttuoso o di sua impossibilità, per il cateterismo vengono utilizzate le vene giugulari o femorali interne ed esterne.

La vena succlavia parte dal bordo inferiore della 1a costola, la circonda dall'alto, devia verso l'interno, verso il basso e leggermente in avanti nel punto di inserzione della 1a costa del muscolo scaleno anteriore ed entra cavità toracica. Dietro l'articolazione sternoclavicolare si collegano con la vena giugulare interna e formano la vena brachiocefalica, che nel mediastino con lo stesso lato sinistro forma la vena cava superiore. Di fronte al PV c'è la clavicola. Il punto più alto Il PV è anatomicamente determinato a livello del centro della clavicola in corrispondenza del suo bordo superiore.

Lateralmente dalla metà della clavicola, la vena si trova anteriormente e inferiormente all'arteria succlavia. Medialmente dietro la vena si trovano i fasci del muscolo scaleno anteriore, dell'arteria succlavia e, quindi, la cupola della pleura, che si innalza sopra l'estremità sternale della clavicola. Il PV passa anteriormente al nervo frenico. A sinistra, il dotto linfatico toracico sfocia nella vena brachiocefalica.

Per CPV sono necessari i seguenti farmaci: soluzione di novocaina 0,25% ml; soluzione di eparina (5000 unità in 1 ml) - 5 ml; Soluzione di iodio al 2%; alcol 70°; antisettico per il trattamento delle mani di un medico che esegue un'operazione; cleol. strumenti sterili: bisturi appuntiti; siringa da 10 ml; aghi per iniezione (sottocutanea, endovenosa) - 4 pezzi; ago per la cateterizzazione delle vene; ago chirurgico; porta aghi; forbici; morsetti chirurgici e pinzette, 2 pezzi ciascuno; un catetere endovenoso con una cannula, un tappo e un filo guida corrispondente allo spessore del diametro del lume interno del catetere e al doppio della sua lunghezza; contenitore per anestetico, confezione con lenzuolo, pannolino, maschera di garza, guanti chirurgici, materiale per medicazioni (palline, tovaglioli).

La stanza in cui viene eseguita la CPV deve trovarsi in una sala operatoria sterile: spogliatoio, unità di terapia intensiva o sala operatoria.

In preparazione alla CPV, il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio con la testa abbassata di 15° per prevenire l'embolia gassosa.

La testa è girata nella direzione opposta a quella da forare, le braccia sono distese lungo il corpo. In condizioni sterili, un centinaio viene coperto con gli strumenti di cui sopra. Il medico si lava le mani come prima di un'operazione normale e indossa i guanti. Il campo chirurgico viene trattato due volte con una soluzione di iodio al 2%, coperto con un pannolino sterile e trattato nuovamente con alcool a 70°.

Accesso succlavio Utilizzando una siringa con un ago sottile, viene iniettata per via intradermica una soluzione di procaina allo 0,5% per creare una “buccia di limone” in un punto situato 1 cm sotto la clavicola sulla linea che separa il terzo medio e interno della clavicola. L'ago viene fatto avanzare medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, applicando continuamente la soluzione di procaina. L'ago viene fatto passare sotto la clavicola e lì viene iniettato il resto della procaina. L'ago viene rimosso con un ago spesso e affilato, limitando la profondità del suo inserimento con l'indice, e la pelle viene forata ad una profondità di 1–1,5 cm nel punto della “scorza di limone”. L'ago viene rimosso Una siringa con una capacità di 20 ml viene riempita fino a metà con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e un ago non molto affilato (per evitare la perforazione dell'arteria) lungo 7-10 cm con un'estremità smussata smussata viene mettere. La direzione della smussatura deve essere segnata sulla cannula. Quando si inserisce l'ago, la sua smussatura deve essere orientata in direzione caudo-mediale. L'ago viene inserito in una foratura precedentemente praticata con un ago affilato (vedi sopra) e la profondità di possibile inserimento dell'ago deve essere limitata al dito indice (non più di 2 cm). L'ago viene fatto avanzare medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, tirando periodicamente indietro lo stantuffo, controllando il flusso di sangue nella siringa. In caso di insuccesso si spinge indietro l'ago senza rimuoverlo completamente e si ripete il tentativo, modificando di diversi gradi la direzione di avanzamento. Non appena il sangue appare nella siringa, parte di esso viene iniettato nuovamente nella vena e nuovamente risucchiato nella siringa, cercando di ottenere un flusso sanguigno inverso affidabile. Se si ottiene un risultato positivo, chiedere al paziente di trattenere il respiro e di estrarre la siringa dall'ago, schiacciandone il foro con un dito: con leggeri movimenti di avvitamento si inserisce nell'ago per metà il conduttore, la cui lunghezza è poco più del doppio di quella dell'ago. la lunghezza del catetere. Al paziente viene nuovamente chiesto di trattenere il respiro, la guida viene rimossa, chiudendo il foro del catetere con un dito, quindi su quest'ultimo viene messo un tappo di gomma. Successivamente, al paziente è consentito respirare. Se il paziente è incosciente, tutte le manipolazioni associate alla depressurizzazione del lume dell'ago o del catetere situato nella vena succlavia vengono eseguite durante l'espirazione. Il catetere è collegato al sistema di infusione e fissato alla pelle con un'unica sutura di seta. Applicare una medicazione asettica.

Complicazioni con CPV

Posizione errata del filo guida e del catetere.

Disturbi del ritmo cardiaco;

Perforazione della parete venosa, cuore;

Migrazioni attraverso le vene;

Somministrazione paravasale di liquidi (idrotorace, infusione nella fibra);

Torsione del catetere e formazione di un nodo su di esso.

In questi casi sono necessari la correzione della posizione del catetere, l'assistenza di consulenti ed eventualmente la sua rimozione per evitare di peggiorare le condizioni del paziente.

La puntura dell'arteria succlavia di solito non porta a conseguenze gravi se viene prontamente identificata dal sangue pulsante rosso vivo.

Per evitare l'embolia gassosa, è necessario mantenere la tenuta del sistema. Dopo il cateterismo, di solito viene ordinata una radiografia del torace per escludere un possibile pneumotorace.

Se il catetere viene lasciato nel PV per lungo tempo possono verificarsi le seguenti complicazioni:

Trombo-embolia gassosa, complicazioni infettive (5 - 40%), come suppurazione, sepsi, ecc.

Per prevenire queste complicazioni, è necessario prendersi cura adeguatamente del catetere. Prima di ogni manipolazione è opportuno lavarsi le mani con sapone, asciugarle e trattarle con alcool a 70°. Per prevenire l'AIDS e l'epatite da siero, indossare guanti di gomma sterili. L'adesivo viene cambiato quotidianamente e la pelle attorno al catetere viene trattata con una soluzione di iodio al 2%, una soluzione di verde brillante all'1% o blu di metilene. Il sistema di infusione viene cambiato quotidianamente. Dopo ogni utilizzo, il catetere viene lavato con una soluzione di eparina per creare un “blocco dell’eparina”. È necessario assicurarsi che il catetere non sia pieno di sangue. Il catetere viene cambiato utilizzando un filo guida per prevenire complicazioni. Se ciò si verifica, il catetere viene rimosso immediatamente.

Pertanto, la CPV è un'operazione piuttosto complessa, che ha le sue indicazioni e controindicazioni. A causa delle caratteristiche individuali del paziente, della violazione della tecnica di cateterizzazione, delle omissioni nella cura del catetere, possono verificarsi complicazioni con danni al paziente, pertanto sono state create istruzioni per tutti i livelli del personale medico correlato a questo (medico curante, team esecuzione di CPV, infermiere nella sala di manipolazione). Tutte le complicazioni devono essere registrate e discusse dettagliatamente nel dipartimento.

L'accesso al PV può essere succlavio o sopraclavicolare. Il primo è il più comune (probabilmente a causa della sua implementazione precedente). Esistono molti punti per la puntura e il cateterismo della vena succlavia, alcuni di essi (nominati dagli autori) sono mostrati nella figura

Molto utilizzato è il punto Apaniak, che si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che divide il terzo interno e medio della clavicola (nella fossa succlavia). Dalla mia esperienza, il punto può essere trovato (questo è particolarmente importante nei pazienti obesi) se il secondo dito della mano sinistra (con CPV a sinistra) viene posizionato nella tacca suterna dello sterno e il primo e il terzo dito scivolare lungo i bordi inferiore e superiore della clavicola finché il primo dito non tocca la fossa succlavia. L'ago per la puntura del PV deve essere diretto con un angolo di 45 rispetto alla clavicola nella proiezione dell'articolazione sternoclavicolare tra la clavicola e la prima costola (lungo la linea che collega il primo e il secondo dito); non deve essere perforato più in profondità .

RICONOSCIMENTO DELLA PUNTURA DELL'ARTERIA E PREVENZIONE DELL'EMBOLIA ARIA.

In tutti i pazienti con pressione sanguigna normale e normale tensione di ossigeno nel sangue, la puntura arteriosa è facilmente riconoscibile dal flusso pulsante e dal colore rosso vivo del sangue. Tuttavia, nei pazienti con ipotensione profonda o desaturazione arteriosa significativa, questi segni possono essere assenti. In caso di dubbi sulla posizione dell'ago guida, in una vena o in un'arteria, è necessario inserire nel vaso un catetere numero 18 a lume singolo, disponibile nella maggior parte dei kit, su una guida metallica. Questo passaggio non richiede l'uso di un extender. Il catetere può essere collegato ad un sensore di pressione per identificare la venosa onda di impulso e pressione venosa. È possibile prelevare due campioni di sangue identici contemporaneamente per determinare i gas nel sangue dal catetere e da qualsiasi altra arteria. Se il contenuto di gas è significativamente diverso, il catetere è nella vena.

I pazienti con respirazione spontanea hanno una pressione venosa negativa nel torace al momento dell'inspirazione. Se il catetere è in libera comunicazione con l’aria esterna, questa pressione negativa può attirare aria nella vena, provocando un’embolia gassosa. Anche una piccola quantità di aria può essere fatale, soprattutto se viene trasferita nella circolazione sistemica attraverso un difetto del setto atriale o ventricolare. Per evitare tale complicanza, la bocca del catetere deve essere sempre chiusa e al momento del cateterismo il paziente deve trovarsi nella posizione di Trandelenburg. Se si verifica un'embolia gassosa, per impedire l'ingresso di aria nel tratto di efflusso del ventricolo destro, il paziente deve essere posto nella posizione di Trandelenburg con il corpo inclinato a sinistra. Per accelerare il riassorbimento dell'aria, dovrebbe essere prescritto ossigeno al 100%. Se il catetere è nella cavità cardiaca, è necessario utilizzare l'aspirazione dell'aria.

PRESCRIZIONE PREVENZIONALE DI ANTIBIOTICI.

La maggior parte degli studi sull’uso profilattico degli antibiotici hanno dimostrato che questa strategia era associata ad una riduzione complicanze infettive che coinvolgono il flusso sanguigno. Tuttavia l’uso degli antibiotici è sconsigliato poiché favorisce l’attivazione di microrganismi sensibili agli antibiotici.

Cura del sito di manipolazione

UNGUENTI, POLSINI SOTTOCUTANEI E BENDE

L'applicazione di una pomata antibiotica (p. es., basitramicina, mupirocina, neomicina o polimixina) al sito del catetere aumenta l'incidenza della colonizzazione fungina del catetere, promuove l'attivazione di batteri resistenti agli antibiotici e non riduce il numero di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno. Questi unguenti non dovrebbero essere usati. Allo stesso modo, l’uso di polsini sottocutanei impregnati di argento non riduce l’incidenza delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere e pertanto non è raccomandato. Poiché i dati circa tipologia ottimale Le medicazioni (garze o materiali trasparenti) e la frequenza ottimale delle medicazioni sono controverse e non è possibile formulare raccomandazioni basate sull'evidenza.

Associazione degli anestesisti della regione di Zaporozhye (AAZO)

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19-20 giugno 2017, Zaporizhzhya

Cateterizzazione della vena succlavia

La puntura e il cateterismo delle vene, in particolare di quelle centrali, sono manipolazioni molto diffuse nella medicina pratica. Attualmente vengono talvolta fornite indicazioni molto ampie per il cateterismo della vena succlavia. L'esperienza dimostra che questa manipolazione non è abbastanza sicura. La conoscenza è estremamente importante anatomia topografica vena succlavia, tecniche per eseguire questa manipolazione. In questo manuale didattico viene posta molta attenzione alla giustificazione topografica, anatomica e fisiologica sia della scelta dell'accesso che della tecnica di cateterismo venoso. Le indicazioni e le controindicazioni, nonché le possibili complicanze, sono chiaramente formulate. Il manuale proposto è pensato per facilitare lo studio di questa importante materia grazie ad una chiara struttura logica. Durante la stesura del manuale sono stati utilizzati sia dati nazionali che esteri. Il manuale aiuterà senza dubbio studenti e medici a studiare questa sezione e aumenterà anche l'efficacia dell'insegnamento.

In un anno vengono installati nel mondo più di 15 milioni di cateteri venosi centrali. Tra gli affluenti venosi disponibili per la puntura, la vena succlavia è più spesso cateterizzata. In questo caso usano vari modi. L'anatomia clinica della vena succlavia, gli approcci e la tecnica di puntura e cateterizzazione di questa vena non sono completamente descritti in vari libri di testo e manuali, a causa dell'uso di diverse tecniche per eseguire questa manipolazione. Tutto ciò crea difficoltà a studenti e medici nello studio di questo problema. Il manuale proposto faciliterà l'assimilazione del materiale studiato attraverso un approccio sistematico coerente e dovrebbe contribuire alla formazione di competenze forti conoscenza professionale e abilità pratiche. Il manuale è scritto ad alto livello metodologico, corrisponde al curriculum standard e può essere raccomandato come guida per studenti e medici nello studio della puntura e del cateterismo della vena succlavia.

La puntura percutanea e il cateterismo della vena succlavia sono una manipolazione efficace, ma non sicura, e pertanto solo un medico appositamente formato con determinate abilità pratiche può essere autorizzato a eseguirla. Inoltre, è necessario familiarizzare il personale infermieristico con le regole per l'utilizzo dei cateteri nella vena succlavia e per la loro cura.

A volte, quando sono soddisfatti tutti i requisiti per la puntura e la cateterizzazione della vena succlavia, possono verificarsi ripetuti tentativi falliti di cateterizzare la nave. In questo caso, è molto utile "cambiare mano": chiedi a un altro medico di eseguire questa manipolazione. Ciò non screditerà in alcun modo il medico che ha eseguito la puntura senza successo, ma, al contrario, lo eleverà agli occhi dei suoi colleghi, poiché un'eccessiva tenacia e “testardaggine” in questa materia possono causare danni significativi al paziente.

La prima puntura della vena succlavia fu eseguita nel 1952 da Aubaniac. Ha descritto la tecnica della puntura dall'approccio succlavio. Wilson et al. nel 1962 fu utilizzato un approccio succlavio per cateterizzare la vena succlavia e, attraverso di essa, la vena cava superiore. Da allora, il cateterismo percutaneo della vena succlavia è diventato ampiamente utilizzato per studi diagnostici e terapeutici. Yoffa lo introdusse nella pratica clinica nel 1965 approccio sopraclavicolare per inserire un catetere nelle vene centrali attraverso la vena succlavia. Successivamente, sono state proposte varie modifiche agli approcci sopraclavicolare e succlavio al fine di aumentare la probabilità di successo del cateterismo e ridurre il rischio di complicanze. Pertanto, la vena succlavia è attualmente considerata un vaso conveniente per il cateterismo venoso centrale.

Anatomia clinica della vena succlavia

Vena succlavia(Fig. 1,2) è una continuazione diretta della vena ascellare, passando in quest'ultima a livello del bordo inferiore della prima costa. Qui si piega attorno alla prima costola dall'alto e si trova tra la superficie posteriore della clavicola e il bordo anteriore del muscolo scaleno anteriore, situato nello spazio prescaleno. Quest'ultima è una fessura triangolare situata frontalmente, delimitata posteriormente dal muscolo scaleno anteriore, anteriormente e internamente dai muscoli sternoioideo e sternotiroideo e anteriormente ed esternamente dal muscolo sternocleidomastoideo. La vena succlavia si trova nella parte più bassa dello spazio. Qui si avvicina alla superficie posteriore dell'articolazione sternoclavicolare, si fonde con la vena giugulare interna e insieme ad essa forma la vena brachiocefalica. Il sito di fusione è designato come angolo venoso di Pirogov, che si proietta tra il bordo laterale della parte inferiore del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola. Alcuni autori (I.F. Matyushin, 1982) evidenziano la regione clavicolare quando descrivono l'anatomia topografica della vena succlavia. Quest'ultimo è limitato: sopra e sotto - da linee che corrono 3 cm sopra e sotto la clavicola e parallele ad essa; esterno – il bordo anteriore del muscolo trapezio, l’articolazione acromionclavicolare, il bordo interno del muscolo deltoide; dall'interno - dal bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo finché non si interseca sopra - con il bordo superiore, sotto - con quello inferiore. Posteriormente alla clavicola, la vena succlavia si trova dapprima sulla prima costola, che la separa dalla cupola della pleura. Qui la vena si trova posteriormente alla clavicola, davanti - dal muscolo scaleno anteriore (il nervo frenico passa lungo la superficie anteriore del muscolo), che separa la vena succlavia dall'arteria con lo stesso nome. Quest'ultimo, a sua volta, separa la vena dai tronchi del plesso brachiale, che si trovano sopra e posteriormente all'arteria. Nei neonati, la vena succlavia è separata dall'arteria con lo stesso nome ad una distanza di 3 mm, nei bambini sotto i 5 anni - 7 mm, nei bambini sopra i 5 anni - 12 mm, ecc. Situato sopra la cupola della pleura, la vena succlavia talvolta ricopre metà dell'arteria omonima con il suo bordo pari al diametro.

La vena succlavia si proietta lungo una linea tracciata attraverso due punti: il punto superiore è a 3 cm verso il basso dal bordo superiore dell'estremità sternale della clavicola, il punto inferiore è a 2,5-3 cm verso l'interno dal processo coracoideo della scapola. Nei neonati e nei bambini sotto i 5 anni, la vena succlavia viene proiettata al centro della clavicola e in età avanzata la proiezione si sposta al confine tra il terzo interno e quello medio della clavicola.

L'angolo formato dalla vena succlavia con il bordo inferiore della clavicola è pari a gradi nei neonati, 140 gradi nei bambini sotto i 5 anni e gradi in età avanzata. Il diametro della vena succlavia nei neonati è 3-5 mm, nei bambini sotto i 5 anni - 3-7 mm, nei bambini sopra i 5 anni - 6-11 mm, negli adulti - mm nella sezione terminale della nave.

La vena succlavia decorre in direzione obliqua: dal basso verso l'alto, dall'esterno verso l'interno. Non cambia con i movimenti arto superiore, poiché le pareti della vena si collegano alla foglia profonda propria fascia collo (terza fascia secondo la classificazione di V.N. Shevkunenko, aponeurosi scapoloclavicolare di Richet) e sono strettamente collegati al periostio della clavicola e della prima costola, nonché alla fascia dei muscoli succlavi e alla fascia clavipettorale.

Figura 1. Vene del collo; a destra (secondo V.P. Vorobyov)

1 – vena succlavia destra; 2 – vena giugulare interna destra; 3 – vena brachiocefalica destra; 4 – vena brachiocefalica sinistra; 5 – vena cava superiore; 6 – vena giugulare anteriore; 7 – arco venoso giugulare; 8 – vena giugulare esterna; 9 – vena trasversale del collo; 10 – arteria succlavia destra; 11 – muscolo scaleno anteriore; 12 – muscolo scaleno posteriore; 13 – muscolo sternocleidomastoideo; 14 – clavicola; 15 – prima costola; 16 – manubrio dello sterno.

Figura 2. Anatomia clinica del sistema della vena cava superiore; vista frontale (secondo V.P. Vorobyov)

1 – vena succlavia destra; 2 – vena succlavia sinistra; 3 – vena giugulare interna destra; 4 – vena brachiocefalica destra; 5 – vena brachiocefalica sinistra; 6 – vena cava superiore; 7 – vena giugulare anteriore; 8 – arco venoso giugulare; 9 – vena giugulare esterna; 10 – plesso venoso tiroideo spaiato; 11 – vena mammaria interna; 12 – più basso vene tiroidee; 13 – arteria succlavia destra; 14 – arco aortico; 15 – muscolo scaleno anteriore; 16 – plesso brachiale; 17 – clavicola; 18 – prima costola; 19 – confini del manubrio dello sterno.

La lunghezza della vena succlavia dal bordo superiore del corrispondente muscolo piccolo pettorale al bordo esterno dell'angolo venoso con l'arto superiore abdotto è compresa tra 3 e 6 cm Lungo il decorso della vena succlavia si trovano le seguenti vene confluiscono nel suo semicerchio superiore: vena soprascapolare, trasversale del collo, giugulare esterna, cervicale profonda, vertebrale. Inoltre, i dotti linfatici toracici (a sinistra) o giugulari (a destra) possono confluire nella sezione terminale della vena succlavia.

Razionale topografico-anatomico e fisiologico per la scelta della vena succlavia per il cateterismo

1. Accessibilità anatomica. La vena succlavia è situata nello spazio prescalenico, separata dall'arteria omonima e dai tronchi del plesso brachiale dal muscolo scaleno anteriore.
2. Stabilità della posizione e del diametro del lume. Come risultato della fusione della vagina della vena succlavia con lo strato profondo della fascia del collo, il periostio della prima costola e la clavicola, la fascia clavipettorale, il lume della vena rimane costante e non collassa nemmeno con lo shock emorragico più grave.
3. Significativo diametro della vena (sufficiente).
4. Alta velocità del flusso sanguigno(rispetto alle vene delle estremità)

Sulla base di quanto sopra, un catetere inserito in una vena quasi non tocca le sue pareti, e i fluidi iniettati attraverso di esso raggiungono rapidamente l'atrio destro e il ventricolo destro, il che contribuisce ad un effetto attivo sull'emodinamica e, in alcuni casi (durante le misure di rianimazione ), consente anche di non utilizzare l'iniezione intraarteriosa di farmaci. Le soluzioni ipertoniche iniettate nella vena succlavia si mescolano rapidamente con il sangue senza irritare l'intima della vena, il che consente di aumentare il volume e la durata dell'infusione con il corretto posizionamento del catetere e una cura adeguata per esso. I pazienti possono essere trasportati senza il rischio di danni all'endotelio venoso da parte del catetere e possono iniziare precocemente l'attività motoria.

Indicazioni per il cateterismo della vena succlavia

1. Inefficacia e impossibilità di infusione nelle vene periferiche (anche durante il salasso):

a) a causa di un grave shock emorragico, che porta ad un forte calo della pressione sia arteriosa che venosa (le vene periferiche collassano e l'infusione in esse è inefficace);

b) con struttura reticolare, mancanza di espressione e localizzazione profonda delle vene superficiali.

2. Necessità di una terapia infusionale intensiva e a lungo termine:

a) per ricostituire la perdita di sangue e ripristinare l'equilibrio dei liquidi;

b) per pericolo di trombosi dei tronchi venosi periferici quando:

Permanenza prolungata di aghi e cateteri nel vaso (danno all'endotelio venoso);

La necessità di somministrare soluzioni ipertoniche (irritazione delle vene intimali).

3. Necessità di studi diagnostici e di controllo:

a) determinazione e successivo monitoraggio della dinamica della pressione venosa centrale, che consente di stabilire:

Velocità e volume delle infusioni;

Effettuare una diagnosi tempestiva di insufficienza cardiaca;

b) sondare e contrastare le cavità del cuore e dei grossi vasi;

c) ripetuti prelievi di sangue per esami di laboratorio.

4. Stimolazione transvenosa.

5. Effettuare la disintossicazione extracorporea utilizzando metodi di chirurgia del sangue: emosorbimento, emodialisi, plasmaferesi, ecc.

Controindicazioni al cateterismo della vena succlavia

1. Sindrome della vena cava superiore.
2. Sindrome di Paget-Schroetter.
3. Gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue.
4. Ferite, ulcere, ustioni infette nell'area della puntura e della cateterizzazione (rischio di generalizzazione dell'infezione e sviluppo di sepsi).
5. Lesioni alla clavicola.
6. Pneumotorace bilaterale.
7. Grave insufficienza respiratoria con enfisema polmonare.

Mezzi di base e organizzazione della puntura e cateterizzazione della vena succlavia

Medicinali e farmaci:

1. soluzione anestetica locale;
2. soluzione di eparina (5000 unità in 1 ml) – 5 ml (1 flacone) o soluzione di citrato di sodio al 4% – 50 ml;
3. antisettico per il trattamento del campo chirurgico (ad esempio soluzione al 2% di tintura di iodio, alcool al 70%, ecc.);

Pila di strumenti e materiali sterili:

1. siringaml – 2;
2. aghi per iniezione (sottocutanei, intramuscolari);
3. ago per la cateterizzazione della vena;
4. catetere endovenoso con cannula e tappo;
5. una linea guida lunga 50 cm e spessore corrispondente al diametro del lume interno del catetere;
6. strumenti chirurgici generali;
7. materiale di sutura.

1. foglio – 1;
2. tagliare il pannolino 80 X 45 cm con un ritaglio rotondo con un diametro di 15 cm al centro - 1 o tovaglioli grandi - 2;
3. maschera chirurgica – 1;
4. guanti chirurgici – 1 paio;
5. materiale per medicazioni (palline di garza, tovaglioli).

Il cateterismo con puntura della vena succlavia deve essere eseguito nella sala di trattamento o in uno spogliatoio pulito (non purulento). Se necessario, viene eseguito prima o durante l’intervento chirurgico sul tavolo operatorio, sul letto del paziente, sul luogo dell’incidente, ecc.

Il tavolo di manipolazione è posto alla destra dell'operatore in un luogo comodo per il lavoro e coperto con un telo sterile piegato a metà. Sul lenzuolo vengono posizionati strumenti sterili, materiale di sutura, materiale bix sterile e anestetico. L'operatore indossa guanti sterili e li tratta con un antisettico. Quindi il campo chirurgico viene trattato due volte con un antisettico e limitato a un pannolino tagliente sterile.

Dopo questi attività preparatorie iniziare la puntura del cateterismo della vena succlavia.

1. Anestesia locale da infiltrazione.
2. Anestesia generale:

a) anestesia per inalazione - di solito nei bambini;

b) anestesia endovenosa - più spesso negli adulti con comportamento inappropriato (pazienti con disturbi mentali e persone irrequiete).

Sono stati proposti vari punti per la puntura percutanea della vena succlavia (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Tuttavia gli studi topografici e anatomici effettuati consentono di individuare non singoli punti, ma intere zone all'interno delle quali è possibile perforare una vena. Ciò amplia l'accesso alla vena succlavia, poiché in ciascuna zona è possibile contrassegnare più punti di puntura. Di solito ci sono due di queste zone: 1) sopraclaveare e 2) succlavia.

Lunghezza zona sopraclavicolareè 2-3 cm I suoi confini: medialmente - 2-3 cm verso l'esterno dall'articolazione sternoclavicolare, lateralmente - 1-2 cm verso l'interno dal confine del terzo mediale e medio della clavicola. L'ago viene inserito 0,5-0,8 cm verso l'alto dal bordo superiore della clavicola. Durante la puntura, l'ago viene diretto con un angolo di gradi rispetto alla clavicola e con un angolo di gradi rispetto alla superficie anteriore del collo (rispetto al piano frontale). Il sito più comune per l'inserimento dell'ago è il punto Joffe, che si trova nell'angolo tra il bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola (Fig. 4).

L’approccio sopraclaveare presenta alcuni aspetti positivi.

1) La distanza dalla superficie cutanea alla vena è minore rispetto all'approccio succlavio: per raggiungere la vena, l'ago deve attraversare la pelle con il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e il muscolo sottocutaneo del collo, lo strato superficiale della propria fascia del collo, lo strato profondo della propria fascia del collo, uno strato di fibre sciolte, che circonda la vena, così come la fascia prevertebrale, che partecipa alla formazione della guaina fasciale della vena. Questa distanza è 0,5-4,0 cm (media 1-1,5 cm).

2) Durante la maggior parte degli interventi, il sito della puntura è più accessibile all'anestesista.

1. Non è necessario posizionare un cuscino sotto cintura scapolare al paziente.

Tuttavia, a causa del fatto che nell'uomo la forma della fossa sopraclavicolare cambia costantemente, il fissaggio affidabile del catetere e la protezione con una benda possono presentare alcune difficoltà. Inoltre, il sudore spesso si accumula nella fossa sopraclavicolare e, pertanto, possono verificarsi più spesso complicazioni infettive.

Zona succlavia(Fig. 3) è limitato: dall'alto - il bordo inferiore della clavicola dal suo centro (punto n. 1) e non raggiunge i 2 cm fino alla sua estremità sternale (punto n. 2); lateralmente – verticale, discendente di 2 cm dal punto n. 1; medialmente – verticale, discendente di 1 cm dal punto n. 2; sotto – una linea che collega le estremità inferiori delle verticali. Pertanto, quando si perfora una vena dall'accesso succlavio, il sito di inserimento dell'ago può essere posizionato entro i confini di un quadrilatero irregolare.

Figura 3. Zona succlavia:

L'angolo di inclinazione dell'ago rispetto alla clavicola è di gradi, rispetto alla superficie del corpo (al piano frontale - gradi). Il punto di riferimento generale per la puntura è il punto postero-superiore dell'articolazione sternoclavicolare. Quando si fora una vena utilizzando l'accesso succlavio, vengono spesso utilizzati i seguenti punti (Fig. 4):

• Punto di Obanyak, situato 1 cm sotto la clavicola sul confine del suo terzo mediale e medio;
• Punto di Wilson, situato 1 cm sotto la metà della clavicola;
• Punto Giles, situato 1 cm sotto la clavicola e 2 cm verso l'esterno dallo sterno.

Figura 4. Punti utilizzati per la puntura della vena succlavia.

1 – Punto Joffe; 2 – Punto Obanyak;

3 – Punto Wilson; 4 – Punto Giles.

Con l'accesso succlavio, la distanza dalla pelle alla vena è maggiore rispetto all'accesso sopraclavicolare e l'ago deve passare attraverso la pelle con tessuto sottocutaneo e fascia superficiale, fascia pettorale, muscolo grande pettorale, tessuto lasso, fascia clavipettorale (Gruber), lo spazio tra la prima costola e la clavicola, il muscolo succlavio con la sua guaina fasciale. Questa distanza è 3,8-8,0 cm (media 5,0-6,0 cm).

In generale, la puntura della vena succlavia dall'accesso succlavio è più giustificata topograficamente e anatomicamente, poiché:

1. grandi rami venosi, dotti linfatici toracici (a sinistra) o giugulari (a destra) confluiscono nel semicerchio superiore della vena succlavia;
2. sopra la clavicola la vena è più vicina alla cupola della pleura, sotto la clavicola è separata dalla pleura dalla prima costola;
3. È molto più facile fissare un catetere e una benda asettica nell'area succlavia che nell'area sopraclavicolare; ci sono meno condizioni per lo sviluppo dell'infezione.

Tutto ciò ha portato al fatto che pratica clinica Molto spesso, la puntura della vena succlavia viene eseguita dall'accesso succlavio. In questo caso, nei pazienti obesi, è opportuno privilegiare l'accesso che consenta la più chiara identificazione dei punti di repere anatomici.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia mediante metodo Seldinger dall'accesso succlavio

Il successo della puntura e del cateterismo della vena succlavia è in gran parte dovuto alla compliance tutti requisiti per effettuare questa manipolazione. Di particolare importanza è corretto posizionamento del paziente.

Posizione del paziente orizzontale con cuscino posto sotto il cingolo scapolare (“sotto le scapole”), altezza cm. La testata del lettino è abbassata (posizione Trendelenburg). L'arto superiore dal lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato (l'assistente tira verso il basso l'arto superiore), la testa viene girata di 90 gradi nella direzione opposta. In caso di condizioni gravi del paziente, la puntura può essere eseguita in posizione semiseduta e senza posizionare un cuscino.

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Lato preferito: a destra, poiché i dotti linfatici toracici o giugulari possono confluire nel tratto terminale della vena succlavia sinistra. Inoltre, quando si esegue la stimolazione cardiaca elettrica, sondando e contrastando le cavità del cuore, quando è necessario far avanzare il catetere nella vena cava superiore, ciò è più semplice da fare a destra, poiché la vena brachiocefalica destra è più corta di la sinistra e la sua direzione si avvicina alla verticale, mentre la direzione della vena brachiocefalica sinistra è più vicina all'orizzontale.

Dopo aver trattato le mani e la metà corrispondente della parte anteriore del collo e della regione succlavia con un antisettico e aver limitato il campo chirurgico con un pannolino o tovaglioli taglienti (vedere la sezione "Mezzi di base e organizzazione della cateterizzazione puntura delle vene centrali"), viene eseguita l'anestesia ( vedere la sezione “Anestesia”).

Il principio del cateterismo delle vene centrali è stato stabilito da Seldinger (1953).

La puntura viene eseguita con un ago speciale del set per cateterismo delle vene centrali, montato su una siringa con una soluzione di novocaina allo 0,25%. Per i pazienti coscienti, mostrare l'ago per la puntura della vena succlavia altamente indesiderabile , poiché si tratta di un potente fattore di stress (un ago lungo 15 cm o più con uno spessore sufficiente). Quando un ago perfora la pelle, si avverte una resistenza significativa. Questo momento è il più doloroso. Pertanto, deve essere effettuato il più rapidamente possibile. Ciò si ottiene limitando la profondità di inserimento dell'ago. Il medico che esegue la manipolazione limita l'ago con il dito ad una distanza di 0,5-1 cm dalla punta. Ciò impedisce all'ago di inserirsi in profondità nel tessuto in modo incontrollabile quando viene applicata una forza significativa durante la perforazione della pelle. Il lume dell'ago da puntura spesso si ostruisce con il tessuto quando la pelle viene perforata. Pertanto, immediatamente dopo che l'ago ha attraversato la pelle, è necessario ripristinarne la pervietà rilasciando una piccola quantità di soluzione di novocaina. L'ago viene inserito 1 cm sotto la clavicola al confine del suo terzo mediale e medio (punto di Aubanac). L'ago deve essere diretto verso il bordo postero-superiore dell'articolazione sternoclavicolare o, secondo V.N. Rodionova (1996), a metà della larghezza del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo, cioè un po' lateralmente. Questa direzione rimane vantaggiosa anche con diverse posizioni della clavicola. Di conseguenza, la nave viene perforata nell'area dell'angolo venoso di Pirogov. L'avanzamento dell'ago deve essere preceduto da un flusso di novocaina. Dopo aver perforato il muscolo succlavio con un ago (sensazione di cedimento), il pistone deve essere tirato verso di sé, muovendo l'ago in una determinata direzione (è possibile creare un vuoto nella siringa solo dopo aver rilasciato una piccola quantità di soluzione di novocaina per evitare ostruzione del lume dell'ago con il tessuto). Dopo l'ingresso nella vena, nella siringa appare un rivolo di sangue scuro e l'ago non deve essere fatto avanzare ulteriormente nel vaso a causa della possibilità di danni alla parete opposta del vaso con successiva uscita del conduttore da lì. Se il paziente è cosciente, gli si dovrebbe chiedere di trattenere il respiro durante l'inspirazione (prevenzione dell'embolia gassosa) e attraverso il lume dell'ago rimosso dalla siringa, inserire una guida per il filo da pesca ad una profondità di cm, dopo di che l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Quindi il catetere viene fatto avanzare lungo il filo guida in senso orario fino alla profondità precedentemente specificata. In ciascun caso specifico è necessario rispettare il principio della scelta di un catetere del massimo diametro possibile (per gli adulti il ​​diametro interno è 1,4 mm). Successivamente si rimuove il filo guida, si inietta una soluzione di eparina nel catetere (vedere la sezione “cura del catetere”) e si inserisce una cannula a tappo. Per evitare l'embolia gassosa, il lume del catetere deve essere coperto con un dito durante tutte le manipolazioni. Se la puntura non ha successo, è necessario ritirare l'ago nel tessuto sottocutaneo e spostarlo in avanti in un'altra direzione (i cambiamenti nella direzione dell'ago durante il processo di puntura portano ad ulteriori danni ai tessuti). Il catetere viene fissato alla pelle in uno dei seguenti modi:

1. Una striscia di cerotto battericida con due fessure longitudinali viene incollata sulla pelle attorno al catetere, dopodiché il catetere viene accuratamente fissato con una striscia centrale di cerotto adesivo;
2. Per garantire un fissaggio affidabile del catetere, alcuni autori consigliano di suturarlo sulla pelle. Per fare ciò, nelle immediate vicinanze del sito di uscita del catetere, la pelle viene suturata con una legatura. Il primo doppio nodo della legatura è legato sulla pelle, il secondo nodo è fissato alla sutura cutanea, il terzo nodo è legato lungo la legatura a livello della cannula e il quarto nodo è legato attorno alla cannula, il che impedisce il catetere si muova lungo l'asse.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia mediante metodo Seldinger dall'approccio sopraclavicolare

Posizione del paziente: orizzontale, non è necessario posizionare un cuscino sotto il cingolo scapolare (“sotto le scapole”). La testata del lettino è abbassata (posizione Trendelenburg). L'arto superiore dal lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato, mentre l'assistente tira l'arto superiore verso il basso, la testa viene girata nella direzione opposta di 90 gradi. In caso di condizioni gravi del paziente, la puntura può essere eseguita in posizione semiseduta.

La posizione del medico– in piedi dal lato della foratura.

Lato preferito: giusto (giustificazione – vedi sopra).

L'ago viene inserito nel punto Joffe, che si trova nell'angolo tra il bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e il bordo superiore della clavicola. L'ago è diretto con un angolo di gradi rispetto alla clavicola e di gradi rispetto alla superficie anteriore del collo. Durante l'inserimento dell'ago si crea un leggero vuoto nella siringa. Di solito è possibile entrare nella vena ad una distanza di 1-1,5 cm dalla pelle. Una guida per impalcatura viene inserita attraverso il lume dell'ago fino a una profondità di cm, dopodiché l'ago viene rimosso, mentre la guida si attacca e rimane nella vena. Successivamente il catetere viene fatto avanzare lungo il filo guida con movimenti di avvitamento fino alla profondità precedentemente specificata. Se il catetere non passa liberamente nella vena, è possibile facilitarne l'avanzamento ruotandolo attorno al proprio asse (con attenzione). Successivamente, il filo guida viene rimosso e una cannula viene inserita nel catetere.

La foto mostra i principali punti di riferimento utilizzati per selezionare il punto di puntura: il muscolo sternocleidomastoideo, le sue gambe sternale e clavicolare, la vena giugulare esterna, la clavicola e l'incisura giugulare. Viene mostrato il punto di puntura più comunemente utilizzato, che si trova all'intersezione del bordo laterale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e della clavicola (segno rosso). Tipicamente, punti di puntura alternativi si trovano tra l'intersezione del bordo esterno della testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo con la clavicola e l'intersezione della vena giugulare esterna con la clavicola. Si consiglia inoltre di eseguire una puntura da un punto 1-2 cm sopra il bordo della clavicola. La vena decorre sotto la clavicola, attorno alla prima costola, e scende nel torace, dove si collega con la vena giugulare interna ipsilaterale approssimativamente a livello dell'articolazione sternoclavicolare.

Una puntura di ricerca viene eseguita con un ago intramuscolare per localizzare la posizione della vena con il minimo rischio di lesioni ai polmoni o sanguinamento massiccio dovuto alla puntura involontaria dell'arteria. L'ago è installato nel punto di puntura su un piano parallelo al pavimento, la direzione è caudale. Successivamente, la siringa viene deviata lateralmente verso i premi, mentre l'ago viene diretto verso lo sterno, quindi la siringa viene inclinata verso il basso approssimativamente verso i premi, cioè l'ago dovrebbe passare sotto la clavicola, scivolando lungo la sua superficie interna.

L'ago viene spostato dolcemente nella direzione selezionata, mentre nella siringa viene mantenuto il vuoto. L'immagine continua schematicamente il movimento dell'ago (freccia blu), come puoi vedere, la sua direzione indica approssimativamente l'articolazione sternoclavicolare, che si consiglia di utilizzare come punto di riferimento durante la puntura di ricerca iniziale. Di norma, la vena si trova a una distanza di 1-3 cm dalla pelle. Se, dopo aver fatto passare l'ago di ricerca fino al padiglione, non riusciste a trovare una vena, ritiratela anche delicatamente, ricordandovi di mantenere il vuoto nella siringa, perché l'ago potrebbe passare attraverso due pareti della vena, in questo caso il sangue entrerà nella siringa con trazione inversa.

Dopo aver ricevuto il sangue nella siringa, valutane il colore; se dubiti che il sangue sia venoso, puoi provare a scollegare con attenzione la siringa tenendo l'ago in posizione per valutare la natura del flusso sanguigno (una pulsazione evidente, ovviamente, indica puntura dell'arteria). Una volta che sei sicuro di aver trovato una vena, puoi rimuovere l'ago di ricerca, ricordando la direzione della puntura, oppure lasciarlo in posizione, tirandolo leggermente indietro in modo che l'ago esca dalla vena.

Se è impossibile identificare una vena durante la puntura nella direzione scelta, puoi provare altre opzioni di puntura dallo stesso punto. Consiglio di ridurre l'angolo di deviazione laterale dell'ago e di dirigerlo leggermente al di sotto dell'articolazione sternoclavicolare. Il prossimo passo è ridurre l'angolo di deviazione dal piano orizzontale. Al terzo posto tra i metodi alternativi metto un tentativo di puntura da un altro punto situato lateralmente all'angolo di intersezione della testa clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo con il bordo superiore della clavicola. Anche in questo caso l'ago dovrebbe essere diretto principalmente verso l'articolazione sternoclavicolare.

La puntura venosa con un ago del set viene eseguita nella direzione determinata durante la puntura di ricerca. In termini di riduzione del rischio di pneumotorace, si raccomanda di far avanzare progressivamente la siringa con l'ago nel periodo tra i respiri, il che è vero sia per la respirazione spontanea che per la ventilazione artificiale nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Non è necessario menzionare ulteriormente il mantenimento del vuoto nella siringa e la possibilità di finire in una vena durante la trazione inversa della siringa.

Dopo aver ricevuto il sangue nella siringa, valutane il colore; se dubiti che il sangue sia venoso, puoi provare a scollegare con attenzione la siringa tenendo l'ago in posizione per valutare la natura del flusso sanguigno (pulsazioni di sangue scarlatto, ovviamente , indica la puntura dell'arteria). A volte, con un'elevata pressione venosa centrale, il sangue può fuoriuscire dall'ago con una pulsazione caratteristica, che può trarre in inganno e costringere il medico a ripetere le punture con un aumentato rischio di complicanze della puntura. Il metodo di registrazione della pressione sanguigna in un ago ha una specificità sufficiente per quanto riguarda la verifica della presenza in una vena, il cui utilizzo richiede una linea sterile, la cui estremità corrispondente è estesa ad un assistente, che la collegherà ad un sensore di pressione e riempirlo con la soluzione. L'assenza di una curva della pressione sanguigna e di una curva caratteristica della pressione venosa indicano che è entrato in una vena.

Una volta che sei sicuro di aver trovato una vena, rimuovi la siringa tenendo l'ago in posizione. Prova ad appoggiare la mano su una struttura fissa (clavicola) per ridurre al minimo il rischio di migrazione dell'ago dal lume della vena a causa del microtremore delle dita nel momento in cui prendi il filo guida. Il filo guida deve essere posizionato molto vicino a te, in modo che tu non debba piegarti e allungarti nel tentativo di prenderlo, poiché in questo caso molto spesso perdi la concentrazione nel tenere l'ago immobile e questo esce dal lume dell'ago. la vena.

Il conduttore non deve incontrare una resistenza significativa quando viene inserito; a volte si può sentire il caratteristico attrito della superficie ondulata del conduttore contro il bordo tagliato dell'ago se esce con un ampio angolo. Se senti resistenza non cercare di estrarre il conduttore, puoi provare a ruotarlo e se appoggia contro la parete della vena potrebbe scivolare ulteriormente. Quando si riporta indietro il conduttore, questo può rimanere impigliato nella treccia sul bordo del taglio e all'interno scenario migliore"arruffarsi" in nella peggiore delle ipotesi- il conduttore verrà tagliato e si avranno problemi non commisurati alla comodità di controllare la posizione dell'ago senza toglierlo, ma rimuovendo il conduttore. Quindi, se c'è resistenza, rimuovi l'ago con la guida e riprova, sapendo già dove passa la vena. Il conduttore viene inserito nell'ago non oltre il secondo segno (dal padiglione dell'ago) o ism per evitare che entri nella cavità dell'atrio e vi galleggi, cosa che può provocare aritmie.

Un dilatatore viene inserito attraverso il filo guida. Cerca di avvicinare il dilatatore con le dita alla pelle per evitare di piegare la guida e causare ulteriori traumi al tessuto o addirittura alla vena. Non è necessario inserire il dilatatore fino al padiglione, è sufficiente creare un tunnel nella pelle e tessuto sottocutaneo senza penetrazione nel lume della vena. Dopo aver rimosso il dilatatore, è necessario premere il sito della puntura con il dito, perché da lì è possibile un abbondante afflusso di sangue.

Il catetere viene inserito ad una profondità di cm. Dopo l'inserimento del catetere, la sua posizione nella vena viene tradizionalmente verificata mediante aspirazione di sangue; il libero deflusso del sangue indica che il catetere si trova nel lume della vena.

Tecnica di puntura percutanea e cateterizzazione della vena succlavia secondo il principio “catetere attraverso catetere”

La puntura e il cateterismo della vena succlavia possono essere eseguiti non solo secondo il principio di Seldinger (“catetere su guida”), ma anche secondo il principio del “catetere attraverso il catetere”. Quest'ultima tecnica è diventata possibile grazie alle nuove tecnologie in medicina. La puntura della vena succlavia viene effettuata utilizzando una speciale cannula di plastica (catetere esterno) posizionata su un ago per la cateterizzazione delle vene centrali, che funge da stiletto perforante. In questa tecnica è estremamente importante il passaggio atraumatico dall'ago alla cannula e, di conseguenza, la bassa resistenza al passaggio del catetere attraverso il tessuto e, in particolare, attraverso la parete della vena succlavia. Dopo che la cannula con l'ago stiletto è entrata nella vena, la siringa viene rimossa dal padiglione dell'ago, la cannula (catetere esterno) viene trattenuta e l'ago viene rimosso. Uno speciale catetere interno con mandrino viene fatto passare attraverso il catetere esterno fino alla profondità richiesta. Lo spessore del catetere interno corrisponde al diametro del lume del catetere esterno. Il padiglione esterno del catetere è collegato tramite apposita fascetta al padiglione interno del catetere. A quest'ultimo viene tolto il mandrino. Sul padiglione è posto un coperchio sigillato. Il catetere è fissato alla pelle.

L’uso della guida ecografica è stato suggerito come metodo per ridurre il rischio di complicanze durante il cateterismo venoso centrale. Secondo questa tecnica, viene utilizzato un test ad ultrasuoni per localizzare la vena e misurare la profondità della sua posizione sotto la pelle. Quindi, sotto il controllo dell'ecografia, l'ago viene fatto passare attraverso il tessuto nel vaso. La guida ecografica durante il cateterismo della vena giugulare interna riduce le complicazioni meccaniche, gli errori di posizionamento del catetere e il tempo richiesto per il cateterismo. La connessione anatomica fissa della vena succlavia alla clavicola rende il cateterismo ecoguidato più difficile rispetto al cateterismo basato su punti di riferimento esterni. Come tutte le nuove tecniche, il cateterismo ecoguidato richiede pratica. Se in ospedale sono disponibili apparecchiature ad ultrasuoni e i medici sono adeguatamente formati, test ad ultrasuoni di solito si dovrebbe presumere.

Requisiti per la cura del catetere

Prima di ogni inserimento nel catetere sostanza medicinaleè necessario ottenere il libero flusso del sangue da esso con una siringa. Se questo tentativo fallisce e il fluido viene iniettato liberamente nel catetere, ciò potrebbe essere dovuto a:

• con il catetere che esce dalla vena;
• con la presenza di un trombo sospeso che, quando cerca di prelevare il sangue dal catetere, agisce come una valvola (raramente osservato);
• con il taglio del catetere appoggiato alla parete della vena.

È impossibile effettuare l'infusione in un tal catetere. Devi prima stringerlo leggermente e riprovare a prelevarne il sangue. Se ciò fallisce, il catetere deve essere rimosso incondizionatamente (rischio di inserimento paravenoso o tromboembolia). È necessario rimuovere il catetere dalla vena molto lentamente, creando pressione negativa nel catetere utilizzando una siringa. Con questa tecnica è talvolta possibile rimuovere un trombo pendente da una vena. In questa situazione è assolutamente inaccettabile rimuovere il catetere dalla vena con movimenti rapidi, poiché ciò può causare tromboembolia.

Per evitare la trombosi del catetere dopo il prelievo di sangue diagnostico e dopo ogni infusione, è necessario sciacquarlo immediatamente con l'eventuale soluzione infusa e assicurarsi di iniettarvi un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formazione di coaguli di sangue può verificarsi quando il paziente tossisce gravemente a causa del reflusso di sangue nel catetere. Più spesso questo viene osservato sullo sfondo di un'infusione lenta. In questi casi è necessario aggiungere eparina alla soluzione trasfusa. Se il liquido è stato somministrato in quantità limitate e non vi è stata un'infusione costante della soluzione, è possibile utilizzare il cosiddetto blocco dell'eparina (“tappo di eparina”): al termine dell'infusione, 2000–3000 unità (0,2–0,3 ml ) di eparina in 2 ml vengono iniettati nel catetere con soluzione salina e lo stesso viene chiuso con un apposito tappo o tappo. Pertanto, è possibile preservare a lungo la fistola vascolare. La presenza di un catetere nella vena centrale richiede un'attenta cura della pelle nel sito di puntura (trattamento quotidiano del sito di puntura con un antisettico e cambio quotidiano di una medicazione asettica). La durata di permanenza del catetere nella vena succlavia, secondo vari autori, varia da 5 a 60 giorni e dovrebbe essere determinata dalle indicazioni terapeutiche, e non misure preventive(V.N. Rodionov, 1996).

Unguenti, polsini sottocutanei e medicazioni. L’applicazione di una pomata antibiotica (ad esempio, Basitramicina, Mupirocina, Neomicina o Polimixina) al sito del catetere aumenta l’incidenza della colonizzazione del catetere da parte di funghi, promuove l’attivazione di batteri resistenti agli antibiotici e non riduce il numero di infezioni del catetere che coinvolgono il catetere. flusso sanguigno. Tali unguenti non possono essere utilizzati. Inoltre, l’uso di polsini sottocutanei impregnati di argento non riduce l’incidenza delle infezioni del torrente ematico correlate al catetere e pertanto non è raccomandato. Perché i dati sul tipo ottimale di medicazione (garze contro materiali trasparenti) e sulla frequenza ottimale delle medicazioni sono contrastanti.

Boccole e sistemi per iniezioni senza ago. I tappi del catetere sono una fonte comune di contaminazione, soprattutto durante il cateterismo a lungo termine. È stato dimostrato che l'uso di due tipi di tappi trattati con antisettico riduce il rischio di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno. In alcuni ospedali, l’introduzione di sistemi di iniezione senza ago è stata associata ad un aumento del numero di tali infezioni. Questo aumento è dovuto al mancato rispetto dell'obbligo del produttore di cambiare il tappo dopo ogni iniezione e l'intero sistema di iniezione senza ago ogni 3 giorni perché erano necessari cambi del tappo più frequenti prima che l'incidenza delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere tornasse ai livelli basali.

Cambiare il catetere. Poiché il rischio di infezione del catetere aumenta nel tempo, ciascun catetere deve essere rimosso non appena non è più necessario. Durante i primi 5-7 giorni di cateterizzazione, il rischio di colonizzazione del catetere e di infezioni correlate al catetere che coinvolgono il flusso sanguigno è basso, ma poi inizia ad aumentare. Numerosi studi hanno esaminato le strategie per ridurre le infezioni del catetere che includono il riposizionamento del catetere con filo guida e il riposizionamento di routine pianificato del catetere. Tuttavia, nessuna di queste strategie ha dimostrato di ridurre le infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere. Infatti, gli scambi programmati di catetere con filo guida sono stati associati a una tendenza verso un aumento delle infezioni del catetere. Inoltre, il posizionamento di un nuovo catetere in un nuovo sito era più comune se il paziente presentava complicazioni meccaniche durante la cateterizzazione. Una meta-analisi di 12 studi sulle strategie di sostituzione del catetere ha rilevato che le prove non supportavano né il riposizionamento del filo guida né il riposizionamento di routine pianificato del catetere. Di conseguenza, il centrale catetere venoso non dovrebbe essere riorganizzato senza motivo.

1. Lesione all'arteria succlavia. Ciò viene rilevato da un flusso pulsante di sangue scarlatto che entra nella siringa. L'ago viene rimosso e il sito di puntura viene premuto per 5-8 minuti. Di solito, una puntura errata di un'arteria non è successivamente accompagnata da alcuna complicazione. Tuttavia, è possibile la formazione di ematomi nel mediastino anteriore.
2. Puntura della cupola della pleura e dell'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace. Segno incondizionato lesione polmonare– la comparsa di enfisema sottocutaneo. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità toraciche e con mancanza di respiro durante la respirazione profonda. In questi stessi casi, il pneumotorace è più pericoloso. Allo stesso tempo, è possibile un danno alla vena succlavia con lo sviluppo dell'emopneumotorace. Questo di solito accade con le ripetute tentativi infruttuosi forature e manipolazioni grossolane. L'emotorace può essere causato anche dalla perforazione della parete venosa e della pleura parietale con una guida del catetere molto rigida. L'uso di tali conduttori dovrebbe essere vietato. Lo sviluppo dell'emotorace può anche essere associato a un danno all'arteria succlavia. In questi casi, l'emotorace può essere significativo. Quando si fora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace. Quest'ultimo può manifestarsi come abbondante perdita linfatica esterna lungo la parete del catetere. Si verifica una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica con successiva trasfusione varie soluzioni. In questa situazione, dopo la cateterizzazione della vena succlavia, è necessario eseguire una radiografia del torace di controllo per escludere queste complicanze. È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, si possono sviluppare pneumotorace ed enfisema sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, durante il cateterismo difficile, e ancor più durante la puntura accidentale del polmone, è necessario escludere espressamente la presenza di queste complicanze non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche nelle 24 ore successive (auscultazione frequente dei polmoni nel tempo , controllo radiografico, ecc.).
3. Se il filo guida e il catetere vengono inseriti troppo in profondità, potrebbero verificarsi danni alle pareti dell'atrio destro., così come la valvola tricuspide con gravi disturbi cardiaci, la formazione di trombi parietali, che possono fungere da fonte di embolia. Alcuni autori hanno osservato un trombo sferico che riempiva l'intera cavità del ventricolo destro. Ciò si osserva più spesso quando si utilizzano fili guida e cateteri rigidi in polietilene. La loro applicazione dovrebbe essere proibito. Si consiglia di sottoporre i conduttori eccessivamente elastici ad una bollitura prolungata prima dell'uso: ciò riduce la rigidità del materiale. Se non è possibile selezionare un conduttore adatto e il conduttore standard è molto rigido, alcuni autori consigliano di eseguire la seguente tecnica: l'estremità distale del conduttore in polietilene viene prima leggermente piegata in modo da formare un angolo ottuso. Un tale conduttore è spesso molto più facile da inserire nel lume della vena senza danneggiarne le pareti.
4. Embolia con filo guida e catetere. L'embolia con un conduttore si verifica a causa del taglio del conduttore dal bordo della punta dell'ago quando si tira rapidamente verso se stesso il conduttore inserito profondamente nell'ago. L'embolia del catetere è possibile quando il catetere viene tagliato accidentalmente e scivola nella vena mentre si tagliano le estremità lunghe del filo di fissaggio con le forbici o un bisturi o quando si rimuove il filo di fissaggio del catetere. Il conduttore non può essere rimosso dall'ago. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.
5. Embolia gassosa. Nella vena succlavia e nella vena cava superiore, la pressione può normalmente essere negativa. Cause di embolia: 1) aspirazione di aria in una vena durante la respirazione attraverso i padiglioni aperti di un ago o di un catetere (questo pericolo è molto probabile in caso di grave mancanza di respiro con respiri profondi, durante la puntura e la cateterizzazione di una vena con il paziente seduto o con il busto sollevato); 2) collegamento inaffidabile del padiglione del catetere con l'ugello per gli aghi dei sistemi trasfusionali (nessuna tenuta o separazione inosservata durante la respirazione, accompagnata da aspirazione di aria nel catetere); 3) rimozione accidentale del tappo del catetere durante l'inspirazione. Per prevenire l'embolia gassosa durante la puntura, l'ago deve essere collegato a una siringa e l'inserimento del catetere nella vena, la disconnessione della siringa dall'ago e l'apertura del padiglione del catetere devono essere effettuati durante l'apnea (il paziente trattiene il respiro durante l'inspirazione) o nella posizione Trendelenburg. La chiusura dell'ago aperto o del padiglione del catetere con il dito previene l'embolia gassosa. Durante la ventilazione artificiale, la prevenzione dell'embolia gassosa si ottiene ventilando i polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva di fine espirazione. Quando si esegue l'infusione in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio costante e attento della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.
6. Lesioni al plesso brachiale e agli organi del collo(raramente osservato). Queste lesioni si verificano quando l'ago viene inserito in profondità con la direzione sbagliata di iniezione, quando elevato numero tentativi di perforare la vena in diverse direzioni. Ciò è particolarmente pericoloso quando si cambia la direzione dell'ago dopo che è stato inserito profondamente nel tessuto. In questo caso, l'estremità affilata dell'ago ferisce i tessuti, in modo simile al principio del tergicristallo di un'auto. Per eliminare questa complicazione, dopo un tentativo fallito di puntura della vena, l'ago deve essere completamente rimosso dal tessuto, l'angolo del suo inserimento rispetto alla clavicola deve essere modificato e solo allora deve essere eseguita la puntura. In questo caso, il punto di inserimento dell'ago non cambia. Se il conduttore non passa attraverso l'ago, è necessario utilizzare una siringa per assicurarsi che l'ago sia nella vena e, ancora una volta, tirando leggermente l'ago verso di sé, provare a inserire il conduttore senza forzare. Il conduttore deve passare assolutamente liberamente nella vena.
7. Infiammazione dei tessuti molli nel sito di puntura e l'infezione intracatetere è una complicanza rara. È necessario rimuovere il catetere e osservare più rigorosamente i requisiti di asepsi e antisepsi quando si esegue una puntura.
8. Flebotrombosi e tromboflebiti della vena succlavia. Si verifica estremamente raramente, anche con la somministrazione di soluzioni a lungo termine (diversi mesi). L'incidenza di queste complicanze si riduce se vengono utilizzati cateteri non trombogenici di alta qualità. Il lavaggio regolare del catetere con un anticoagulante riduce l'incidenza della flebotrombosi, non solo dopo le infusioni, ma anche durante lunghi intervalli tra le stesse. In rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. In tali casi è necessario decidere sull'opportunità di mantenere il catetere nella vena succlavia. Se compaiono segni di tromboflebite, il catetere deve essere rimosso e prescritta una terapia adeguata.
9. Disposizione del catetere. Prevede il passaggio di un conduttore e poi di un catetere dalla vena succlavia alla vena giugulare (interna o esterna). Se si sospetta la disposizione del catetere, viene eseguito il controllo radiografico.
10. Ostruzione del catetere. Ciò potrebbe essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla trombosi. Se si sospetta un coagulo di sangue, il catetere deve essere rimosso. Un grave errore è forzare un coagulo di sangue in una vena “irrigando” il catetere introducendovi fluido sotto pressione o liberando il catetere con un filo guida. L'ostruzione può anche essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o che l'estremità appoggia contro la parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinarne la pervietà. I cateteri installati nella vena succlavia devono avere una sezione trasversale all'estremità. L'uso di cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità distale è inaccettabile. In questi casi appare una zona del lume del catetere senza anticoagulanti, sulla quale si formano trombi sospesi. È necessario il rigoroso rispetto delle regole per la cura del catetere (vedere la sezione "Requisiti per la cura del catetere").
11. Somministrazione paravenosa di mezzi per infusione-trasfusione e altri farmaci. La più pericolosa è l'introduzione di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni iperosmolari, ecc.) nel mediastino. La prevenzione consiste nel rispetto obbligatorio delle regole per lavorare con un catetere venoso.

Algoritmo per la gestione dei pazienti con infezioni del torrente ematico associate a catetere (CABI)

AMP- antimicrobici

Algoritmo per la gestione dei pazienti affetti da batteriemia o fungemia.

AMP - farmaci antimicrobici

"Blocco antibatterico" - l'introduzione di piccoli volumi di una soluzione antibiotica ad alta concentrazione nel lume del taglierino CVC, seguita dall'esposizione per diverse ore (ad esempio, 8-12 ore di notte, quando il CVC non è in uso). Come “serratura” possono essere utilizzate: Vancomicina alla concentrazione di 1-5 mg/ml; Gentamin o Amicocin alla concentrazione di 1-2 mg/ml; Ciprofoloxacina ad una concentrazione di 1-2 mg/ml. Gli antibiotici vengono sciolti in 2-5 ml di NaCl isotonico con l'aggiunta di eparina ED. Prima dell'uso successivo, rimuovere l'Antibacterial Lock CVC.

Caratteristiche della puntura e della cateterizzazione della vena succlavia nei bambini

1. La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti in condizioni di perfetta anestesia, garantendo l'assenza di reazioni motorie nel bambino.
2. Durante la puntura e il cateterismo della vena succlavia, il corpo del bambino deve essere posizionato nella posizione Trendelenburg con un cuscino alto sotto le scapole; la testa si inclina all'indietro e gira nella direzione opposta a quella forata.
3. Il cambio della medicazione asettica e il trattamento della pelle attorno al sito di iniezione devono essere effettuati quotidianamente e dopo ogni procedura.
4. Nei bambini di età inferiore a 1 anno, è più appropriato forare la vena succlavia dall'accesso succlavia a livello del terzo medio della clavicola (punto di Wilson), e nei bambini più grandi - più vicino al confine tra interno e medio terzi della clavicola (punto di Aubanac).
5. L'ago da puntura non deve avere un diametro superiore a 1-1,5 mm e una lunghezza superiore a 4-7 cm.
6. La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti nel modo più atraumatico possibile. Quando si esegue una puntura, per prevenire l'embolia gassosa, è necessario posizionare sull'ago una siringa con una soluzione (soluzione di novocaina allo 0,25%).
7. Nei neonati e nei bambini dei primi anni di vita, il sangue appare spesso nella siringa durante il lento ritiro dell'ago (con aspirazione simultanea), poiché un ago da puntura, soprattutto non affilato, a causa dell'elasticità dei tessuti del bambino, perfora facilmente il pareti anteriori e posteriori della vena contemporaneamente. In questo caso, la punta dell'ago può apparire nel lume della vena solo quando viene rimossa.
8. I conduttori per i cateteri non devono essere rigidi, devono essere inseriti nella vena con molta attenzione.
9. Quando il catetere viene inserito in profondità, può entrare facilmente nella parte destra del cuore, nella vena giugulare interna, sia dal lato della puntura che dal lato opposto. Se si sospetta una posizione errata del catetere nella vena, è necessario eseguire un controllo radiografico (2-3 ml di una sostanza radiopaca vengono iniettati nel catetere e viene scattata una foto nella proiezione antero-posteriore). Si consiglia come ottimale la seguente profondità di inserimento del catetere:

• neonati prematuri – 1,5-2,0 cm;
• neonati a termine – 2,0-2,5 cm;
• neonati – 2,0-3,0 cm;
• bambini di età compresa tra 1 e 7 anni – 2,5-4,0 cm;
• bambini di età compresa tra 7 e 14 anni – 3,5-6,0 cm.

Caratteristiche della puntura e della cateterizzazione della vena succlavia negli anziani

Negli anziani, dopo aver forato la vena succlavia e fatto passare un conduttore attraverso di essa, l'inserimento di un catetere incontra spesso notevoli difficoltà. Ciò è dovuto ai cambiamenti dei tessuti legati all’età: bassa elasticità, diminuzione del turgore della pelle e cedimento dei tessuti più profondi. Allo stesso tempo, la probabilità di successo dell'inserimento del catetere aumenta quando lo è bagnare (soluzione salina, soluzione di novocaina), a seguito della quale diminuisce l'attrito del catetere. Alcuni autori consigliano di tagliare l'estremità distale del catetere ad angolo acuto per eliminare la resistenza.

Indicazioni:

· effettuare misure di rianimazione (non interferisce con il massaggio cardiaco chiuso e la ventilazione artificiale dei polmoni);

· per scopi diagnostici: ileocavagrafia, angiografia, cateterizzazione delle cavità cardiache.

A causa dell'alto rischio di sviluppare tromboflebiti della vena femorale o delle vene pelviche, non viene eseguito il cateterismo a lungo termine della vena femorale.

Tecnica per la puntura e la cateterizzazione della vena femorale (Fig. 19.27):

Il paziente viene posizionato supino con le gambe distese e leggermente divaricate;

· sotto il legamento di Poupart si radono e trattano la pelle con un antisettico, delimitando il sito di puntura della vena con salviette sterili;

· 1-2 dita trasversali sotto il legamento di Poupart nella proiezione dell'arteria femorale (determinata dalla pulsazione), la pelle viene anestetizzata, dopodiché l'ago, smussato verso l'alto, viene posizionato su una siringa con novocaina, con un angolo di 45 gradi rispetto a la superficie della pelle, viene fatta avanzare in profondità nel tessuto fino a sentire la pulsazione dell'arteria femorale;

· quando appare la sensazione di pulsazione, l'estremità dell'ago viene deviata verso l'interno e spostata verso l'alto sotto la piega Poupart sollevando costantemente il pistone della siringa;

· la comparsa di sangue scuro nella siringa indica che l'ago è entrato nel lume della vena;

· viene inserito un catetere attraverso un ago o secondo Seldinger ad una profondità di 15-20 cm e fissato con una sutura cutanea. Attorno al catetere viene applicata una benda asettica a forma di “pantaloni”.

Riso. 19.27. Puntura della vena femorale: 1 – vena femorale; 2 – arteria femorale; 3 – spina ileale antero-superiore; 4 – Legamento di Poupart; 5 – sinfisi

Possibili complicazioni:

· puntura dell'arteria femorale. È caratterizzato dalla comparsa di sangue scarlatto nella siringa sotto pressione. In questi casi, rimuovere l'ago e premere il sito della puntura per 5-10 minuti. Dopo 15-20 minuti ripetere la puntura;

· puntura della parete posteriore della vena (comparsa di un ematoma intermuscolare).

Innanzitutto, viene prescritta una benda stretta, il giorno successivo: impacchi caldi per assorbire il sangue accumulato;

· trombosi o tromboflebiti della vena femorale o delle vene pelviche.

Manifestato dal gonfiore degli arti inferiori. È necessario sollevare l'arto e prescrivere anticoagulanti diretti e indiretti.

Puntura e cateterizzazione della vena giugulare esterna

Indicazioni:

· grave trombocitopenia e coagulopatia, poiché non vi è pericolo di puntura dell'arteria carotide esterna, sviluppo di pneumo o emotorace; il sanguinamento dal sito di puntura della vena può essere facilmente interrotto premendolo.

Tecnica di cateterizzazione:

· il paziente viene posto supino con le braccia portate al corpo, la testa gettata all'indietro e girata nella direzione opposta a quella da pungere;

· trattamento cutaneo, delimitazione dell'area di venipuntura con salviette sterili;

· anestesia intradermica locale nel punto di maggiore gravità della vena dove verrà eseguita la venipuntura;

· l'assistente comprime la vena sopra la clavicola per renderla più prominente

· Riempimento;

· il chirurgo o l'anestesista fissa la vena con il pollice e l'indice della mano sinistra, con la mano destra, utilizzando un ago con la smussatura diretta verso l'alto, fora la vena lungo il decorso del vaso dall'alto verso il basso;

· utilizzando il metodo Seldinger, il cateterismo venoso viene effettuato con un catetere inserito nella vena cava superiore per una profondità di circa 10 cm.

PUNTURA E CATETERIZZAZIONE DELL'INTERNO

VENA GIUGULARE (Fig. 19.28)

Presenta quasi gli stessi vantaggi della puntura della vena giugulare esterna. Con la puntura e il cateterismo della vena giugulare interna, il rischio di sviluppare pneumotorace è minimo, ma la probabilità di puntura dell'arteria carotide è elevata.

Esistono circa 20 metodi esistenti per la puntura della vena giugulare interna. In relazione al m.sternocleidomastoideus, possono essere divisi in tre gruppi: esterni, centrali e interni.

Indipendentemente dal metodo di puntura, il paziente viene posizionato nella posizione Trendelenburg (l'estremità della testa del tavolo operatorio è abbassata di 25-30 gradi), viene posizionato un cuscino sotto le spalle e la testa viene inclinata all'indietro. Queste tecniche migliorano l’accesso ai siti di inserimento dell’ago, favoriscono un migliore riempimento delle vene del collo con il sangue, facilitandone la puntura, e prevengono lo sviluppo di embolia gassosa.

Riso. 19.28. Puntura della vena giugulare interna: 1 – cateterizzazione della vena succlavia; 2 – accesso centrale; 3 – accesso esterno; 4 – accesso interno

Accesso esterno alla vena giugulare interna:

· la testa del paziente è girata nella direzione opposta alla vena da perforare;

· l'ago viene inserito ad una distanza di due dita trasversali (circa 4 cm) sopra la clavicola nel bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo con un angolo di 45 gradi rispetto al piano frontale (superficie cutanea);

· l'ago si sposta sotto il muscolo sternocleidomastoideo fino all'incisura giugulare.

Accesso centrale alla vena giugulare interna:

· inserire un ago in un punto all'apice o al centro del triangolo formato dai bracci del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola;

· far avanzare l'ago con un angolo di 30 gradi rispetto alla pelle oltre il bordo mediale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo fino ad una profondità di 3-4 cm.

Accesso interno alla vena giugulare interna:

· la puntura viene eseguita in anestesia con rilassanti;

· inserire l'ago in un punto 5 cm sopra la clavicola appena dietro il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo;

· direzione dell'ago con un angolo di 30-45 gradi rispetto alla pelle e al bordo del terzo medio e interno della clavicola;

· contemporaneamente all'avanzamento dell'ago, il muscolo sternocleidomastoideo rilassato viene tirato lateralmente, consentendo libero accesso alla vena giugulare interna a pareti sottili senza forza.

Quando si cateterizza una vena, il catetere viene inserito ad una profondità di 10 cm, non più in profondità della bocca della vena cava superiore (livello di articolazione della 2a costola e dello sterno).

Il cateterismo venoso (centrale o periferico) è una procedura che consente il pieno accesso venoso al flusso sanguigno nei pazienti che necessitano di infusioni endovenose continue o a lungo termine, nonché cure di emergenza più rapide.

I cateteri venosi sono centrali o periferici, di conseguenza, i primi vengono utilizzati per la puntura delle vene centrali (succlavia, giugulare o femorale) e possono essere installati solo da un rianimatore-anestesista, mentre i secondi vengono installati nel lume della vena periferica (ulnare). L'ultima manipolazione può essere eseguita non solo da un medico, ma anche da un'infermiera o da un anestesista.

Catetere venoso centraleÈ un lungo tubo flessibile (circa 10-15 cm), che è saldamente installato nel lume di una grande vena. In questo caso viene fornito un accesso speciale perché le vene centrali si trovano piuttosto in profondità, a differenza delle vene safene periferiche.

Catetere perifericoÈ rappresentato da un ago cavo più corto con un sottile ago a spillo situato all'interno, che perfora la pelle e la parete venosa. Successivamente, l'ago del mandrino viene rimosso e il sottile catetere rimane nel lume della vena periferica. L’accesso alla vena safena di solito non è difficile, quindi la procedura può essere eseguita da un infermiere.

Vantaggi e svantaggi della tecnica

L’indubbio vantaggio del cateterismo è la fornitura di un rapido accesso al flusso sanguigno del paziente. Inoltre, quando si posiziona un catetere, viene eliminata la necessità di pungere quotidianamente una vena allo scopo di condurre flebo endovenosi. Cioè, il paziente deve installare un catetere solo una volta invece di dover “pungere” nuovamente la vena ogni mattina.

Inoltre, i vantaggi includono un'attività e una mobilità sufficienti del paziente con il catetere, poiché il paziente può muoversi dopo l'infusione e non ci sono restrizioni sui movimenti della mano con il catetere installato.

Gli svantaggi includono l'impossibilità di presenza a lungo termine del catetere vena periferica(non più di tre giorni), nonché il rischio di complicanze (seppur estremamente basso).

Indicazioni per l'inserimento di un catetere in una vena

Spesso, in condizioni di emergenza, l’accesso al letto vascolare del paziente non può essere ottenuto con altre metodiche per molteplici ragioni (shock, collasso, ipotensione, vene collassate, ecc.). In questo caso, per salvare la vita di un paziente gravemente malato, è necessario somministrare farmaci in modo che entrino immediatamente nel flusso sanguigno. E qui viene in soccorso il cateterismo venoso centrale. Così, L'indicazione principale per l'inserimento di un catetere nella vena centrale è quella di fornire emergenza e cure di emergenza in un'unità di terapia intensiva o in un reparto dove terapia intensiva pazienti con malattie gravi e disturbi delle funzioni vitali.

A volte può essere eseguito il cateterismo della vena femorale, ad esempio, se i medici eseguono (ventilazione artificiale + massaggio indiretto cuore) e un altro medico fornisce l'accesso venoso e non interferisce con i suoi colleghi con manipolazioni sul torace. Inoltre, il cateterismo della vena femorale può essere tentato in ambulanza quando non è possibile trovare le vene periferiche e in caso di emergenza è necessaria la somministrazione di farmaci.

cateterizzazione della vena centrale

Inoltre, esistono le seguenti indicazioni per il posizionamento di un catetere venoso centrale:

• Esecuzione di un intervento chirurgico a cuore aperto utilizzando una macchina cuore-polmone (ACB).
• Fornire l'accesso al flusso sanguigno nei pazienti critici in terapia intensiva e terapia intensiva.
• Installazione di un pacemaker.
• Inserimento della sonda nelle camere cardiache.
• Misurazione della pressione venosa centrale (CVP).
• Conduzione di studi di contrasto a raggi X del sistema cardiovascolare.

L'installazione di un catetere periferico è indicata nei seguenti casi:

• Inizio precoce della terapia infusionale durante le cure mediche di emergenza. Quando viene ricoverato in ospedale, un paziente con un catetere già installato continua il trattamento iniziato, risparmiando così tempo per l'inserimento di una flebo.
• Installazione di un catetere in pazienti per i quali sono previste infusioni pesanti e/o 24 ore su 24 di farmaci e soluzioni mediche (soluzione salina, glucosio, soluzione di Ringer).
• Infusioni endovenose per pazienti ricoverati in un ospedale chirurgico, quando l'intervento chirurgico può essere necessario in qualsiasi momento.
• Utilizzo dell'anestesia endovenosa per interventi chirurgici minori.
• Installazione di un catetere per le donne in travaglio all'inizio del travaglio in modo che non ci siano problemi con l'accesso venoso durante il parto.
• La necessità di prelievi ripetuti di sangue venoso per la ricerca.
• Trasfusioni di sangue, soprattutto multiple.
• Il paziente non può alimentarsi per via orale e quindi la nutrizione parenterale può essere somministrata utilizzando un catetere venoso.
• Reidratazione endovenosa per disidratazione e alterazioni elettrolitiche nel paziente.

Controindicazioni al cateterismo venoso

L'installazione di un catetere venoso centrale è controindicata se il paziente presenta alterazioni infiammatorie nella pelle della regione succlavia, in caso di disturbi emorragici o lesioni della clavicola. A causa del fatto che il cateterismo della vena succlavia può essere effettuato sia a destra che a sinistra, la presenza di un processo unilaterale non impedirà l'installazione del catetere sul lato sano.

Le controindicazioni per un catetere venoso periferico includono la presenza di una vena ulnare nel paziente, ma ancora una volta, se è necessario un cateterismo, la manipolazione può essere eseguita sul braccio sano.

Come viene eseguita la procedura?

Non è richiesta alcuna preparazione speciale per il cateterismo delle vene centrali e periferiche. L'unica condizione per iniziare a lavorare con un catetere è il pieno rispetto delle regole di asepsi e antisepsi, inclusa la pulizia delle mani del personale che installa il catetere e la pulizia accurata della pelle nell'area in cui verrà eseguita la puntura della vena. Lavorare con un catetere, ovviamente, è necessario con l'aiuto di strumenti sterili: un kit di cateterismo.

Cateterizzazione venosa centrale

Cateterizzazione della vena succlavia

Quando si cateterizza la vena succlavia (con “succlavia”, nel gergo degli anestesisti), viene eseguito il seguente algoritmo:

Video: cateterizzazione della vena succlavia - video didattico

Cateterizzazione della vena giugulare interna

cateterizzazione della vena giugulare interna

Il cateterismo della vena giugulare interna differisce leggermente nella tecnica:

• La posizione e l'anestesia del paziente sono le stesse del cateterismo della vena succlavia,
• Il medico, stando alla testa del paziente, determina il sito della puntura: un triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, ma 0,5-1 cm verso l'esterno dal bordo sternale della clavicola,
• L'ago viene inserito con un angolo di 30-40 gradi verso l'ombelico,
• I restanti passaggi della manipolazione sono gli stessi del cateterismo della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena femorale

Il cateterismo della vena femorale differisce significativamente da quelli sopra descritti:

1. Il paziente viene posto sulla schiena con la coscia abdotta verso l'esterno,
2. Misurare visivamente la distanza tra la spina iliaca anteriore e la sinfisi pubica (sinfisi pubica),
3. Il valore risultante è diviso per tre terzi,
4. Trova il confine tra il terzo interno e quello medio,
5. Determinare la pulsazione dell'arteria femorale nella fossa inguinale nel punto ottenuto,
6. La vena femorale si trova 1-2 cm più vicino ai genitali,
7. L'accesso venoso viene effettuato utilizzando un ago e un filo guida con un angolo di 30-45 gradi verso l'ombelico.

Video: cateterismo venoso centrale - film educativo

Cateterizzazione delle vene periferiche

Tra le vene periferiche, le più preferibili in termini di puntura sono la vena laterale e mediale dell'avambraccio, la vena ulnare intermedia e la vena del dorso della mano.

cateterizzazione delle vene periferiche

L'algoritmo per l'inserimento di un catetere in una vena del braccio è il seguente:

• Dopo aver trattato le mani con soluzioni antisettiche, viene selezionata la dimensione del catetere richiesta. In genere, i cateteri sono contrassegnati in base alle dimensioni e hanno colori diversi: viola per i cateteri più corti con diametro piccolo e arancione per quelli più lunghi con diametro grande.
• Un laccio emostatico viene applicato alla spalla del paziente sopra il sito di cateterizzazione.
• Al paziente viene chiesto di "lavorare" con il pugno, stringendo e aprendo le dita.
• Dopo la palpazione della vena, la pelle viene trattata con un antisettico.
• Una puntura della pelle e della vena viene eseguita con un ago a spillo.
• L'ago a spillo viene estratto dalla vena mentre la cannula del catetere viene inserita nella vena.
• Successivamente, al catetere viene collegato un sistema per infusioni endovenose e vengono infuse soluzioni medicinali.

Video: puntura e cateterizzazione della vena ulnare

Cura del catetere

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze, il catetere deve essere adeguatamente curato.

Innanzitutto, il catetere periferico deve essere installato per non più di tre giorni. Cioè, il catetere può rimanere nella vena per non più di 72 ore. Se il paziente necessita di un'ulteriore infusione di soluzioni, il primo catetere deve essere rimosso e un secondo deve essere posizionato sull'altro braccio o in un'altra vena. A differenza della periferica il catetere venoso centrale può rimanere in vena fino a due-tre mesi, previa sostituzione settimanale del catetere con uno nuovo.

In secondo luogo, il tappo del catetere deve essere lavato con una soluzione eparinizzata ogni 6-8 ore. Ciò è necessario per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel lume del catetere.

In terzo luogo, qualsiasi manipolazione del catetere deve essere eseguita secondo le regole di asepsi e antisepsi: il personale deve lavarsi accuratamente le mani e lavorare con i guanti e il sito di cateterizzazione deve essere protetto con una benda sterile.

In quarto luogo, per evitare tagli accidentali del catetere, è severamente vietato l'uso delle forbici quando si lavora con il catetere, ad esempio per tagliare il nastro adesivo che fissa la benda alla pelle.

Le regole elencate quando si lavora con un catetere possono ridurre significativamente l'incidenza di complicanze tromboemboliche e infettive.

Sono possibili complicazioni durante il cateterismo venoso?

Dato che il cateterismo venoso è un intervento sul corpo umano, è impossibile prevedere come il corpo reagirà a questo intervento. Naturalmente, la stragrande maggioranza dei pazienti non presenta alcuna complicanza, ma in casi estremamente rari ciò è possibile.

Sì, durante l'installazione catetere centrale rare complicazioni includono danni agli organi vicini: arterie succlavia, carotide o femorale, brachiale plesso nervoso, perforazione (perforazione) della cupola pleurica con penetrazione di aria nella cavità pleurica (pneumotorace), danno alla trachea o all'esofago. Questo tipo di complicazione include anche l’embolia gassosa – penetrazione di bolle d’aria dall’ambiente nel flusso sanguigno. La prevenzione delle complicanze è il cateterismo venoso centrale tecnicamente corretto.

Quando si installano cateteri sia centrali che periferici, le complicanze tromboemboliche e infettive sono gravi. Nel primo caso è possibile lo sviluppo di trombosi, nel secondo - infiammazione sistemica fino a (avvelenamento del sangue). La prevenzione delle complicanze consiste nell'attento monitoraggio dell'area di cateterizzazione e nella rimozione tempestiva del catetere al minimo locale o cambiamenti generali– dolore lungo la vena cateterizzata, arrossamento e gonfiore nel sito di puntura, aumento della temperatura corporea.

In conclusione, va notato che nella maggior parte dei casi il cateterismo delle vene, soprattutto quelle periferiche, avviene senza lasciare traccia per il paziente, senza alcuna complicazione. Ma il valore terapeutico del cateterismo è difficile da sopravvalutare, perché un catetere venoso consente il volume di trattamento necessario per il paziente in ogni singolo caso.

Il più semplice e modo rapido ottenere l'accesso per la somministrazione di farmaci - eseguire il cateterismo. Vengono utilizzati principalmente vasi grandi e centrali come la vena cava interna superiore o la vena giugulare. Se non è possibile accedervi, vengono trovate opzioni alternative.

Perché viene effettuato?

La vena femorale si trova nella zona inguinale ed è una delle grandi vie che effettua il deflusso del sangue dall' arti inferiori persona.

Il cateterismo della vena femorale salva la vita, poiché si trova in un luogo accessibile e nel 95% dei casi le manipolazioni hanno successo.

Le indicazioni per questa procedura sono:

• impossibilità di somministrare farmaci nella vena giugulare e cava superiore,
• emodialisi,
• eseguire azioni di rianimazione,
• diagnostica vascolare (angiografia),
• la necessità di infusioni,
• stimolazione cardiaca,
• bassa pressione sanguigna con emodinamica instabile.

Preparazione per la procedura

Per la puntura della vena femorale, il paziente viene posto sul lettino in posizione supina e gli viene chiesto di allungare le gambe e di allargarle leggermente. Posiziona un cuscino di gomma o un cuscino sotto la parte bassa della schiena. La superficie cutanea viene trattata con una soluzione asettica, i peli vengono rasati se necessario e il sito di iniezione viene delimitato con materiale sterile. Prima di utilizzare l'ago, individuare la vena con il dito e controllare la pulsazione.

La procedura include:

• guanti sterili, bende, salviette,
• antidolorifico,
• Aghi per cateterismo calibro 25, siringhe,
• ago misura 18,
• catetere, filo guida flessibile, dilatatore,
• bisturi, materiale di sutura.

Gli articoli per il cateterismo devono essere sterili e alla portata del medico o dell'infermiere.

Tecnica, inserimento del catetere Seldinger

Seldinger è un radiologo svedese che ha sviluppato il metodo di cateterizzazione nel 1953 grandi vasi utilizzando un filo guida e un ago. La puntura dell'arteria femorale con il suo metodo viene eseguita ancora oggi:

• Lo spazio tra la sinfisi pubica e la colonna vertebrale anteriore ilio suddiviso condizionatamente in tre parti. L'arteria femorale si trova alla giunzione del terzo mediale e medio di quest'area. La nave deve essere spostata lateralmente, poiché la vena corre parallela.
• Il sito della puntura viene perforato su entrambi i lati, somministrando un'anestesia sottocutanea con lidocaina o un altro anestetico.
• L'ago viene inserito con un angolo di 45 gradi nel punto di pulsazione della vena, nella zona del legamento inguinale.
• Quando appare sangue color ciliegia scuro, l'ago da puntura viene spostato lungo il vaso di 2 mm. Se il sangue non appare, è necessario ripetere la procedura dall'inizio.
• L'ago viene tenuto immobile con la mano sinistra. Un conduttore flessibile viene inserito nella sua cannula e fatto avanzare attraverso il taglio nella vena. Niente deve interferire con il movimento nel vaso; se si incontra resistenza è necessario ruotare leggermente lo strumento.
• Dopo l'inserimento riuscito, l'ago viene rimosso, premendo il sito di iniezione per evitare l'ematoma.
• Sul conduttore viene applicato un dilatatore, previa asportazione del punto di inserzione con un bisturi, e lo si inserisce nel vaso.
• Si rimuove il dilatatore e si inserisce il catetere ad una profondità di 5 cm.
• Dopo aver sostituito con successo il filo guida con un catetere, collegarvi una siringa e tirare lo stantuffo verso di sé. Se il sangue scorre, viene collegata e fissata un'infusione con una soluzione isotonica. Il libero passaggio del farmaco indica che la procedura è stata completata correttamente.
• Dopo la manipolazione, al paziente viene prescritto il riposo a letto.

Installazione di un catetere sotto controllo ECG

L'uso di questo metodo riduce il numero di complicanze post-manipolazione e facilita il monitoraggio dello stato della procedura, la cui sequenza è la seguente:

• Il catetere viene pulito con una soluzione isotonica utilizzando una guida flessibile. L'ago viene inserito attraverso il tappo e il tubo viene riempito con una soluzione di NaCl.
• L'elettrocatetere “V” è collegato all'agocannula o fissato con un morsetto. Il dispositivo attiva la modalità “abduzione toracica”. Un altro metodo suggerisce di collegare il filo mano destra all'elettrodo e accendere la derivazione numero 2 sul cardiografo.
• Quando l'estremità del catetere si trova nel ventricolo destro del cuore, il complesso QRS sul monitor diventa più alto del normale. Il complesso viene ridotto aggiustando e tirando il catetere. Un'onda P alta indica la posizione del dispositivo nell'atrio. Un'ulteriore direzione fino alla lunghezza di 1 cm porta all'allineamento della punta secondo la norma e alla corretta posizione del catetere nella vena cava.
• Una volta completate le manipolazioni, il tubo viene suturato o fissato con una benda.

Possibili complicazioni

Quando si esegue il cateterismo, non è sempre possibile evitare complicazioni:

• Il più comune conseguenza spiacevole rimane una puntura della parete posteriore della vena e, di conseguenza, la formazione di un ematoma. Ci sono momenti in cui è necessario praticare un'ulteriore incisione o puntura con un ago per rimuovere il sangue accumulato tra i tessuti. Al paziente viene prescritto il riposo a letto, un bendaggio stretto e un impacco caldo sulla zona della coscia.
• La formazione di coaguli di sangue nella vena femorale comporta un alto rischio di complicanze dopo la procedura. In questo caso, la gamba viene posizionata su una superficie rialzata per ridurre il gonfiore. Vengono prescritti farmaci che fluidificano il sangue e aiutano a risolvere i coaguli di sangue.
• La flebite post-iniezione è un processo infiammatorio sulla parete venosa. Le condizioni generali del paziente peggiorano, appare una temperatura fino a 39 gradi, la vena sembra un laccio emostatico, il tessuto attorno ad essa si gonfia e diventa caldo. Al paziente viene somministrata una terapia antibatterica e un trattamento con farmaci non steroidei.
• L'embolia gassosa è l'ingresso di aria in un vaso venoso attraverso un ago. L'esito di questa complicanza può essere la morte improvvisa. I sintomi di embolia comprendono debolezza, deterioramento condizione generale, perdita di coscienza o convulsioni. Il paziente viene trasferito in terapia intensiva e collegato ad un respiratore. Con l’assistenza tempestiva, le condizioni della persona ritornano alla normalità.
• L'infiltrazione è l'introduzione del farmaco non in un vaso venoso, ma sotto la pelle. Può portare alla necrosi dei tessuti e Intervento chirurgico. I sintomi includono gonfiore e arrossamento pelle. Se si verifica un infiltrato è necessario effettuare impacchi riassorbibili e rimuovere l'ago, interrompendo il flusso del farmaco.

La medicina moderna non si ferma ed è in continua evoluzione per risparmiare il più possibile. più vite. Non è sempre possibile fornire assistenza in tempo, ma con l'introduzione tecnologie più recenti la mortalità e le complicanze dopo manipolazioni complesse sono ridotte.

Il cateterismo della vena femorale è spesso accompagnato da gravi complicazioni, quindi dovrebbe essere utilizzato solo nei casi in cui il cateterismo attraverso altre vene è impossibile. Il cateterismo può essere eseguito su entrambi i lati. Posizionare il paziente supino. Posizionare un cuscino sotto i glutei e sollevare area inguinale, l'anca viene abdotta e ruotata leggermente verso l'esterno. La posizione dell'operatore dal lato della puntura è rivolta verso la testa del paziente. Se l'operatore è destrimano, è più conveniente eseguire il cateterismo della vena femorale sinistra stando in piedi con lato destro da un paziente. Cattivo-

L'arteria renale si trova sotto il legamento inguinale mediante palpazione (Fig. 4-28). La vena si trova medialmente all'arteria. La puntura viene eseguita in condizioni asettiche; se necessario, anestesia locale La venipuntura viene eseguita con attenzione, evitando di entrare nell'arteria, il che potrebbe causare sanguinamento o spasmo dell'arteria.

Il sito di puntura negli adulti è 1 cm medialmente all'arteria femorale, direttamente sotto il legamento inguinale. La punta dell'ago viene posizionata nel sito di puntura sulla pelle (1), dirigendo la siringa con l'ago verso la testa del paziente; la siringa con l'ago è ruotata leggermente verso l'esterno (dalla posizione 1 alla posizione 2). La siringa con l'ago viene sollevata di 20-30° sopra la superficie cutanea (dalla posizione 2 alla posizione 3) e si inserisce l'ago.Durante l'inserimento dell'ago si crea un leggero vuoto nella siringa. Di solito entrano nella vena a una profondità di 2-4 cm, dopo essere entrati nella vena viene inserito un catetere.

La puntura nei bambini viene eseguita sul bordo mediale dell'arteria, direttamente sotto il legamento inguinale. Il metodo di cateterismo è lo stesso degli adulti, solo la siringa e l'ago vengono posizionati con un angolo minore (10-15°) rispetto alla superficie della pelle, poiché la vena nei bambini è più superficiale.

Cateterizzazione della vena femoraleHonuELambert

Questo metodo- modifica della tecnica di cateterizzazione Seldinger su un filo guida Il cateterismo può essere eseguito da entrambi i lati. Posizionare il paziente supino, posizionare un cuscino sotto i glutei per sollevare la zona inguinale. La coscia è abdotta e girata leggermente verso l'esterno. Il sito di puntura è mediale all'arteria sotto il legamento inguinale (in un bambino di 7 anni, circa

2 cm sotto il legamento inguinale). La punta dell'ago viene posizionata nel sito di puntura sulla pelle, puntando la siringa con l'ago verso la testa del paziente. Quindi la siringa con l'ago viene girata leggermente verso l'esterno. Successivamente, la siringa viene sollevata sopra la superficie della pelle di 10-15°. Per determinare il momento dell'ingresso nella vena, durante l'inserimento dell'ago viene creato un leggero vuoto nella siringa. Un filo di nylon o un filo guida viene inserito attraverso un ago nella vena. Il sito della puntura sulla pelle viene espanso di 1-2 mm su entrambi i lati dell'ago utilizzando la punta di un bisturi in modo che il catetere possa passare liberamente attraverso la pelle.L'ago viene rimosso. Il catetere viene inserito su un filo di nylon (o guida) e il filo insieme al catetere viene inserito alla distanza richiesta.Il filo (o guida) viene rimosso. La posizione del catetere viene controllata quando esame radiografico Petto.