"הנחיות קליניות פדרליות אבחון וטיפול בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה תוכן 1. מבוא...3 2. מתודולוגיה..3 3. סיווג גלאוקומה..3 4. גורמים..."
ארגון ציבורי בין אזורי
"איגוד רופאי עיניים"
גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה
1. מבוא………………………………………………………………………………………………3
2. מתודולוגיה……………………………………………………………….………………………………………3
3. סיווג גלאוקומה………………………….…………………………………3
4. גורמי סיכון להתפתחות גלאוקומה………………………………………….6
5. אבחון גלאוקומה ושליטה דינמית.…………………..…....7
6. טיפול תרופתי בגלאוקומה ………………….…………..………..21
7. טיפול בלייזר בגלאוקומה………………………………………………..…….26
8. טיפול כירורגי בגלאוקומה ………….
10. תצפית מרפאה………………………………………………………..31
1. מבוא גלאוקומה היא קבוצה של מחלות עיניים כרוניות המתאפיינות בפגיעה בהידרודינמיקה של העין עם עליה ב-IOP והתפתחות של נוירופתיה אופטית גלאוקומטית (GON) והשינויים הבלתי הפיכים המקבילים בעצב הראייה ובשדה הראייה.
לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי, מספר חולי הגלאוקומה בעולם נע בין 60.5 ל-105 מיליון בני אדם, בעוד שמספר המקרים צפוי לגדול בעוד 10 מיליון במהלך 10 השנים הבאות.
ברוסיה זוהו כמיליון חולים עם גלאוקומה, אך ההנחה היא שמספר המקרים האמיתי גבוה פי שניים.
נוירואופטיקופתיה גלאוקומטית מתקדמת מובילה לנכות ולנכות ב-15-20% במבנה של אופתלמופתולוגיה.
למרות מגוון השיטות הרפואיות, הלייזר והכירורגיות לטיפול בגלאוקומה, גילוי מוקדם של המחלה מוכר כיעיל ביותר, שכן טיפול בזמן ובקרה נאותה על מהלך תהליך הגלאוקומה תורמים לייצובו תוך שמירה על תפקודי הראייה.
2. מתודולוגיה שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות: חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים; ניתוח של מודרני התפתחויות מדעיותעל בעיית הגלאוקומה ברוסיה ומחוצה לה, תוך סיכום הניסיון המעשי של עמיתים רוסים וזרים.
טיוטות המלצות אלו עברו ביקורת עמיתים על ידי מומחים בלתי תלויים אשר התבקשו להגיב על המידה שבה מובנת הפרשנות של הראיות העומדות בבסיס ההמלצות.
נותחו גם ההערות שהתקבלו מרופאי עיניים מעשיים.
הערות המומחים נערכו בקפידה ונדונו על ידי היו"ר וחברי קבוצת העבודה. כל פריט נדון והשינויים שנוצרו נרשמו בהמלצות.
התייעצויות וסקירת עמיתים טיוטת ההמלצות הוצגה לדיון בגרסה ראשונית בוועדת הפרופילים, שהתקיימה במסגרת הפורום הלאומי לרפואת עיניים הרוסי השישי (אוקטובר 2013). כמו כן, פורסמו טיוטת ההמלצות באתר הארגון הציבורי הבין-אזורי של איגוד רופאי העיניים, על מנת שמגוון רחב של מתעניינים יוכל לקחת חלק בדיון ובשיפור ההמלצות.
3. סיווג של גלאוקומה
גלאוקומה מלווה בשלישיית סימנים ("המדריך הלאומי לגלאוקומה", 2011):
עלייה תקופתית או קבועה ברמת הלחץ התוך עיני (IOP);
אטרופיה של עצב הראייה (עם חפירה);
שינויים אופייניים בשדה הראייה.
לפי מקור, גלאוקומה מובחנת:
ראשוני, בו מתרחשים תהליכים פתולוגיים ב-APC, במערכת הניקוז של העין ובראש עצב הראייה (OND) ומייצגים שלבים פתוגנטיים עוקבים בהתפתחות גלאוקומה;
משנית, שהיא תוצאה צדדית ואופציונלית של מספר מחלות אחרות. הסיבה יכולה להיות הפרעות תוך-עיניות וגם חוץ-עיניות.
– – –
על פי המנגנון של הגדלת רמת IOP, גלאוקומה מובחנת:
זווית פתוחה - התקדמות השלשה הפתולוגית בנוכחות זווית פתוחה של החדר הקדמי (ACC);
סגירת זווית - החוליה הפתוגנטית העיקרית שלה היא החסימה הפנימית של מערכת הניקוז של העין, כלומר חסימה של ה-CPC על ידי שורש הקשתית.
בארצנו נעשה שימוש נרחב בסיווג הגלאוקומה, המתחשב בצורת ושלב המחלה, במצב רמת ה-IOP ובדינמיקה של תפקודי הראייה (טבלאות 1-4).
– – –
הערה: חלוקת התהליך הגלאוקומטי המתמשך ל-4 שלבים מותנית. באבחון, השלבים מסומנים בספרות רומיות: מ-I - ראשוני ועד IV - טרמינלי. זה לוקח בחשבון את מצב שדה הראייה ואת ראש עצב הראייה.
הסיווג הקיים מורחב על ידי זנים של גלאוקומה ראשונית והערכה משוערת של מקום ההתנגדות ליציאת הומור מימי מהעין (טבלה 1).
– – –
4. גורמי סיכון לגלאוקומה
לחץ תוך עיניעלייה ב-IOP מעל סובלנות אינדיבידואלית;
תנודות IOP הן פיזיולוגיות יותר (3 מ"מ כספית);
קבוצת גיל מעל 40;
הופעת המחלה השכיחה ביותר היא בין גיל 40 ל-50;
מספר אנשים עם IOP מעל 21 מ"מ כספית. עולה משמעותית עם הגיל
אובדן מתקדם של סיבי עצב הקשור לגיל.
תוֹרָשָׁה:
נטייה גנטית.
נשים נוטות יותר לסבול מגלאוקומה עם סגירת זווית;
אצל נשים, הדיסק האופטי רגיש יותר ל- IOP מוגבר;
גברים נוטים יותר לפתח גלאוקומה פיגמנטרית.
גזע:
לאנשים ממוצא אפריקאי יש IOP גבוה יותר וסובלנות עצבית נמוכה;
אצל האירופאים, גלאוקומה פסאודו-אקספוליטיבית שכיחה יותר;
אסייתים נוטים יותר לפתח גלאוקומה עם סגירת זווית.
חריגות שבירה:
עם היפרמטרופיה - הסיכון לפתח גלאוקומה עם סגירת זווית;
עם קוצר ראייה, גלאוקומה פיגמנטרית נצפתה לעתים קרובות יותר;
עם קוצר ראייה, נוירופתיה אופטית מתפתחת מהר יותר.
הפרעות במחזור הדם:
יתר לחץ דם עורקי, במיוחד לא מבוקר;
תת לחץ דם עורקי;
נוכחותן של קריסות אורתוסטטיות בהיסטוריה;
תת לחץ דם לילי;
תסמונת וסוספסטית.
5. אבחון גלאוקומה ובקרה דינמית
אבחון וניטור של גלאוקומה אבחון מוקדם של גלאוקומה קשה עקב היעדר תסמינים אופייניים כלשהם, טשטוש והארכה של מצב "המחלה-בריאות" בזמן ואפשרות של מעבר מהנורמה (גבולי) למחלה לזמן בלתי מוגבל. הרבה זמן.אבחון מוקדם מכוון לזהות ביטויים מינימליים של תהליכים אטרופיים בדיסק האופטי, שכבת סיבי העצב הרשתית וזיהוי פגמים אופייניים בשדה הראייה. אבחון מוקדם צריך להתבסס על ניתוח מקיף של נתונים, תוך התחשבות באופי הא-סימטרי של המאפיינים הקליניים והמורפו-פונקציונליים של עיניים אחרות וגורמי סיכון להתפתחות המחלה (טבלה 6).
טבלה 6 ערכות אבחון לרופאי חוץ, בתי חולים, חדרי גלאוקומה ומרכזים סט סטנדרטי) מחלקה חוץ
– – –
היעדר תלונות בחולים עם גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה הוא אופייני.
IN מקרים נדיריםיוצא לאור:
ראייה מטושטשת;
המראה של עיגולי קשת בענן;
היחלשות של הלינה, החלפת משקפיים תכופה במשקפיים פרסביופיים;
קוצר ראייה;
תחושת מתח בעין;
כאב בקשתות העל וכאבי ראש.
לימוד רמת הלחץ התוך עיני והידרודינמיקה של העין הגדרות בסיסיות בעת ניתוח נתוני טונומטריה, נלקחים בחשבון הנתונים האבסולוטיים של רמת ה-IOP, התנודות היומיות וההבדל באופטלמוטונוס בין העיניים. תנודות יומיות ברמת ה-IOP, כמו גם האסימטריה שלו בין עיניים מזווגות אצל אנשים בריאים, ככלל, הם בטווח של 2-3 מ"מ כספית. ורק במקרים נדירים מגיעים ל-4-6 מ"מ כספית. ככל שרמת ה- IOP הממוצעת הראשונית גבוהה יותר, כך התנודות היומיות של אופתלמוטונוס יכולות להיות גבוהות יותר.
RT - אינדיקטורים של טונומטריה בעת מדידת IOP עם טונומטר מגע של Maklakov, לעתים קרובות יותר עם עומס במשקל 10 גרם.
P0 - אמת IOP - אינדיקטורים של טונומטריה בעת מדידת IOP ברוב השיטות המודרניות (טונומטריה של גולדמן, פנאומוטונומטריה וכו').
ערכות טונומטריה של שעתיים טונומטריה - קיבוע הפרופיל היומי של אופתלמוטונוס לאחר שעתיים.
מדי יום - מדידת IOP בבוקר ובערב במרווח של 12 שעות (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) למשך מספר ימים. במקרה זה, רמת IOP נמדדת בבוקר ובערב לפני ההזלפה. תרופות להורדת לחץ דםכדי לקבוע את רמת הלחץ בתום פעולת הטיפות. אם יש חשד לגלאוקומה, מבוצעת טונומטריה יומית ללא שימוש בתרופות נוגדות יתר לחץ דם. המספר הכולל של מדידות, ככלל, צריך להיות לפחות 3 בבוקר ו-3 בערב.
הם יכולים להתבצע באופן דיסקרטי, עם הפסקה במהלך השבוע או 10 ימים.
טונומטריה צירקדית - חקר IOP בהתאם למקצבים כרונוביולוגיים, 9-11-16 פעמים תוך 4-5 ימים (טבלה 7).
לשליטה ב-IOP, מומלץ להשתמש בטונומטר מקלקוב (תקן הטונומטריה בפדרציה הרוסית), טונומטר אפלנציה של גולדמן (תקן הטונומטריה בעולם) או סוגים שונים של טונומטרים ללא מגע. טכניקות טונומטריה רבות קשורות לשגיאות אפשריות בשיטה (כולל כאלו הקשורות לשינויים בשטח הקרנית), אשר לא תמיד מאפשרות הערכה אובייקטיבית של הנתונים המתקבלים. עם קבלת אינדיקטורים סותרים, מומלץ לבדוק פעמיים את IOP עם טונומטר מקלקוב.
להערכה אינטגרלית של אופתלמוטונוס, יש להבחין בין:
נורמה סטטיסטית של רמת IOP;
הרעיון של רמת IOP סובלנית;
לחץ מטרה.
הנורמה הסטטיסטית של הרמה האמיתית של IOP (P0) היא מ-10 עד 21 מ"מ כספית, הרמה הטונומטרית של IOP (Pt) היא מ-12 עד 25 מ"מ כספית.
אזורי רמת IOP באוכלוסייה בריאה:
שיעור נמוך 15-18 מ"מ כספית - מופיע ב-21.3%;
הנורמה הממוצעת היא 19-22 מ"מ כספית. – 72.2%;
קצב גבוה 23 מ"מ כספית. - 6.5%.
– – –
רמה סובלנית של IOP (Vodovozov A.M., 1975) - רמת האופטלמוטונוס, שאין לה השפעה מזיקה על המבנים הפנימיים של גלגל העין.
לחץ סובלני אינו תואם את הערך הממוצע של אופתלמוטונוס, אלא לגבול העליון של הנורמה האינדיבידואלית שלו. לפיכך, לחץ סובלני מאפיין את ההתנגדות של עצב הראייה לבטיחות המקסימלית לטווח ארוך רמת IOP. רמת הסבילות של IOP נקבעת באמצעות בדיקות תפקודיות מיוחדות.
המונח "לחץ מטרה" (לחץ מטרה) הוכנס לפועל רק לאחרונה. לחץ המטרה נקבע באופן אמפירי, תוך התחשבות בכל גורמי הסיכון הקיימים בחולה המסוים הזה, ובדומה לרמה הנסבלת של אופתלמוטונוס, לא אמורה להיות השפעה מזיקה על גלגל העין.
"לחץ המטרה" הוא תמיד מתחת לנסבל, ואיתור ובקרה שלו הם תוצאה של בדיקה מפורטת של מטופל מסוים.
כדי לקבוע את לחץ המטרה, יש צורך לקחת בחשבון את גורמי הסיכון המשפיעים על לחץ הסובלנות: גיל המטופל, לחץ עורקיבעורק הברכיאלי, שלב הגלאוקומה, הגודל הקדמי של גלגל העין והעובי המרכזי של הקרנית. חשוב לקחת בחשבון את האינדיקטורים של לחץ זלוף של העין. לזרימת דם עינית נאותה, ההבדל בין לחץ דם דיאסטולי ל-IOP צריך להיות לפחות 50 מ"מ כספית. בתרגול יומיומי, מקובל שכדי להשיג את לחץ היעד בשלבים I-II של גלאוקומה, מידת הפחתת IOP צריכה להיות כ-20-30% מהמקור, בשלב III - 40% (טבלה 8) .
– – –
מידע נוסף על ההידרודינמיקה של העין ניתן לקבל במהלך מחקרים טונוגרפיים, כאשר החשוב ביותר הוא:
נתוני רמת IOP (P0 רגיל - מ-10 עד 21 מ"מ כספית);
קלות מקדם היציאה (נורמה C=0.15-0.6 mm3/min mmHg; לחולים מעל גיל 50 - יותר מ-0.13);
נפח דקות של הומור מימי (נורמה F=2.0-4.5 מ"מ/דקה);
מקדם בקר (נורמה KB100).
חקר עובי הקרנית מאפשר לפרש נכון יותר את נתוני הטונומטריה של העין. בעיניים בריאות, עובי הקרנית משתנה מאוד, לעתים קרובות יותר 521-560 מיקרומטר, הערך הממוצע הוא 555 מיקרון. רמה טונומטרית של IOP (Pt) 26-28 מ"מ כספית. בעיניים כאלה ניתן לראות במקרים רבים גרסה של הנורמה. חולים עם CTR נמוך מ-520 מיקרומטר זקוקים לתיקון כלפי מעלה של אינדיקטורים טונומטריים (IOP אמיתי גבוה מהנתונים המתקבלים, ניתן לייחס אותו הדבר לחולים עם קוצר ראייה מעל 6 D).
חולים עם גורמי סיכון מבוססים דורשים בדיקות לפחות אחת לשלושה חודשים.
מחקרים ביומיקרוסקופיים
הלחמית כאשר יש חשד לגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה, בשלביה הראשוניים והמתקדמים עם IOP מפוצה ותת פיצוי, מצב הלחמית לרוב אינו משתנה. בשלב מתקדם רחוק או עם עלייה מתמשכת באופתלמוטונוס, ניתן לערוך אבחנה מבדלת של הזרקת גודש, האופיינית לעלייה מתמשכת של אופתלמוטונוס בגלאוקומה, עם ריסי, המופיעה עם דלקת בקרנית ובגלאוקומה. דָמִית הָעַיִן(עם זריקות ריסי ומעורבות, לוקליזציה פריקורנאלית וגוון כחלחל של היפרמיה שולטים).
בשלבים מתקדמים ומתקדמים של POAG, מתאפשרת התרחבות ופיתול בצורת משפך של עורקי הריסי הקדמיים מיידית מול אתר ההתנקבות של הסקלרה (סימפטום רמזוב-ארמייב, או סימפטום קוברה). הזרקה בולטת של עורקי הריסי הקדמיים עם התפתחות היפרמיה מפצה לאחר מכן של כל אגן כלי הדם של הלחמית הבולברית אופיינית לעלייה חדה באופתלמוטונוס (חריפה / התקפה תת-חריפהבַּרקִית).
בגלאוקומה, אופיינית ניאופלזמה של ענפי כלי דם קטנים המקיפים את הלימבוס וצומחים לתוך אזור האווסקולרי.
בנוכחות כריות סינון (לאחר התערבויות כירורגיות) יש צורך לשים לב לרוחב, לגובה, לעובי הדופן, לדרגת כלי הדם ולשינויים ציסטיים.
קרנית כאשר יש חשד לגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה ובשלביה הראשוניים והמתקדמים עם IOP מפוצה ותת פיצוי, מצב הקרנית לרוב אינו משתנה.
שינויים פתולוגיים באנדותל הקרנית, המפורטים להלן, יכולים לשמש כסימנים לצורות שונות, כולל משניות, של גלאוקומה:
- הציר של קרוקנברג (הצטברות של פיגמנט מהקשתית בצורת עמוד אנכי על האנדותל של הקרנית, בעיקר בקטע המרכזי שלה) מתרחשת בתסמונת פיזור פיגמנטים וגלאוקומה פיגמנטרית;
- משקעים של פסאודו-אקספוליציות (מתחמי חלבון) בתסמונת פסאודו-אקספוליאטיבית וגלאוקומה פסאודו-אקפוליאטיבית נמצאים על אנדותל הקרנית, כמו גם על הקפסולה ובמנגנון הרצועה של העדשה, באזור קצה האישון של הקשתית והעין. זווית החדר הקדמי.
- אפיתליופתיה שטחית יכולה להיות ביטוי של תסמונת "עין יבשה", המתפתחת עם הגיל ב-30-91% (בגברים ב-45.7%, בנשים ב-56.9%), עולה עם הגיל, מספר התרופות בשימוש, משך הזמן של POAG.
תא קדמי בדרך כלל, באזור האישון, עומק החדר הקדמי הוא 2.75-3.5 מ"מ. בהתאם לעומק, ישנם: תא עמוק (עם פסאודופאקיה, קוצר ראייה גבוה), עומק בינוני ורדוד או דמוי חריץ עם גלאוקומה סגורת זווית;
גם החדר הקדמי עשוי להיעדר.
שימו לב לאחידות העומק שלו. תא עמוק במרכז ורדוד בפריפריה עשוי להיות סימן לחסימה של אישונים עקב סינכיה אחורית. כמו כן, יש צורך לבצע הערכה השוואתית של עומק החדר בשתי העיניים.
הערכה עקיפה של רוחב הזווית של החדר הקדמי מתבצעת על פי שיטת ואן הריק:
מאחורי מנורת החריץ, חריץ אור צר מאיר את פריפריית הקרנית בזווית של 60° קרוב ככל האפשר ללימוס. ככלל, המחקר מתחיל בהארה של האזור האטום של הלימבוס, מעביר בצורה חלקה את פער האור לקרנית עד להופעת רצועת אור על היקפית של הקשתית. רצועת האור של הקטע האופטי של הקרנית, רצועת האור על פני הקשתית והמרחק מהמשטח הפנימי של הקרנית לקשתית מומחזים.
רוחב הזווית של החדר הקדמי נשפט לפי היחס בין עובי הקטע האופטי של הקרנית (CSR) למרחק של הקרנית-קשתית (RRR). בדיקה זו מאפשרת בדיקה עקיפה הערכה של חוק סדר הדין הפליליואינו יכול לשמש חלופה לגוניוסקופיה (טבלה 9).
– – –
בדיקת איריס מתבצעת לפני הרחבת אישונים. שימו לב להטרוכרומיה, ניוון של הגבול הסטרומה והאישון של קשתית העין, פגמים בהדלקה, ניוון סקטוריאלי, ניאופלזמות פיגמנטיות ומשקעי פסאודו-פילינג, נוכחות של רשת של כלי דם קטנים שזה עתה נוצרו על פני הקשתית או לאורך קצה הקשתית. אישון, נוכחות של קולובומה בזאלית, עקבות של כריתת קשתית בלייזר.
מידת הפיגמנטציה הצטברויות אופייניות של פיגמנט המפוזרות על פני הקשתית בגלאוקומה טמונים במעמקי הקריפטים של הקשתית, במיוחד קרוב יותר לשורשה. בתסמונת פיזור פיגמנט, שינויים אלו מתרחשים בתדירות גבוהה יותר. גיל מוקדם. מידת ההרס של גבול הפיגמנט של קצה האישון של הקשתית והתזת הפיגמנט על פני השטח של הקשתית יכולים לשמש כהערכה עקיפה של משך ומידת העלייה באופטלמוטונוס. סימני ניוון של סטרומה של הקשתית נקבעים בדרך כלל רק בשלבים מתקדמים יותר של המחלה.
משקעים של פסאודו-פילינג לאורך קצה האישון של קשתית העין ועל קפסולת העדשה הקדמית מצביעים על נוכחות של תסמונת פסאודו-אקספוליאטיבית או גלאוקומה פסאודו-אקספוליאטיבית. שינויים בצורת האישון אפשריים עם גלאוקומה משנית, כמו גם לאחר התקף חריף של גלאוקומה (בנוכחות ניוון סקטוריאלי של הקשתית).
כאשר בודקים את האישון, יש לשים לב שגודלו עשוי להשתנות בהשפעת הטיפול המקומי. אז, מיוזיס המושרה על ידי תרופות מצביע על שימוש במיוטיקות.
עדשה ביומיקרוסקופיה של העדשה היא אינפורמטיבית ביותר במצב של מידריאזיס.
יחד עם השקיפות, הגודל והצורה, מציינים משקעים של פסאודו-פילינג, הצטברויות פיגמנטים, פאקודונזיס, תת-לוקסציה ותזוזה של העדשה.
גוניוסקופיה ישנם אזורי הזיהוי הבאים של העלות לקליק
1. טבעת הגבול הקדמית של Schwalbe, הטבעת המעגלית היא נקודת הסיום של הממברנה של Descemet ומתאימה לאזור הלימבוס; שונה מרקמת הקרנית הסמוכה בצבעה הלבן יותר ובפחות שקיפות.
2. החריץ הוא חריץ צר, שהוא הגבול בין טבעת הגבול הקדמית של Schwalbe לבין האזור הבא של טרבקולות קרנסקלרליות.
3. טרבקולה קורנית - רצועה מנסרת משולשת שקופה של צבע משתנה, בעיקר אפור חיוור, צהבהב עד לבן. מידת העכירות של הטרבקולות עשויה להשתנות בהתאם לגיל או למחלת העין.
4. תעלת שלם (סינוס סקלרלי) מופיעה כצל אפור השוכב בערך באמצע הטרבקולה, ובולטת יותר עם רווח צר. כאשר דם מחלחל לתוך SC, הוא זוהר באדום. תופעה זו אפשרית עם עלייה בלחץ בורידים האפיסקלרליים מעל רמת האופטלמוטונוס, לעתים קרובות יותר עם דחיסה של הוורידים האפיסקלרליים על ידי החלק ההפטי של הגוניוסקופ. זה נצפה גם עם תת לחץ דם של העין ועם עלייה פתולוגית בלחץ בוורידים האפיסקלרליים (Anastomosis carotid-cavernous, תסמונת Sturge-Weber).
5. לדורבן הסקלרלי או טבעת הגבול האחורית של שוואלב יש מראה של פס לבן בוהק, משמש כנקודת התקשרות לסקלרה של הגוף הריסי ומגביל את תעלת השלם מאחור; שמו של הדורבן הסקלרלי ניתן לאזור זה בשל העובדה שבקטעים היסטולוגיים של הסקלרה באזור זה יש לו באמת צורה של משולש הדומה בצורתו לדורבן.
6. רצועה (טייפ) של הגוף הריסי - אפור-חום, מעט מבריק. עם הגיל, כמו גם עם גלאוקומה, הוא הופך לאפור עמום, רופף וצר יותר.
בנוסף, ניתן להבחין בו גם משקעים פתולוגיים בצורת פיגמנט ופילינג.
7. פריפריה של שורש הקשתית. בשורש הקשתית נוצרים שניים או שלושה קפלים הממוקמים בצורה מעגלית. הקפל האחרון (תלם פוקס) הוא החלק ההיקפי של שורש הקשתית. בדרך כלל קפלים מעגליים בולטים פחות או יותר, לפעמים הם עשויים להיעדר. בתנאים רגילים, הפריפריה של שורש הקשתית תופסת מיקום שונה ביחס לדופן הקרנית: היא יכולה להיות ממוקמת ישירות מול הדורבן, וממול ל-SC, וממול לטבעת הגבול הקדמית של Schwalbe.
אצל אנשים מסוימים, ניתן לראות סיבים דקים של רצועת הפקטינאט עוברים על פני הגוף הריסי. הוא מורכב מסיבים של קשתית העין הנמשכים מהשורש שלו לטרבקולות, בערך באזור הדורבן הסקלרלי, ומגיעים לאזור ה-SC.
אם רצועת הפקטין אינה סימן פתולוגי, אז היווצרות של גוניוסינכיות או סינכיות קדמיות באזור ה-ACL נצפתה בגלאוקומה ראשונית ומשנית ועשויה להיות קשורה לתהליכים דלקתיים. ניתן להבחין בלכידות של שורש הקשתית עם רצועת הגוף הציליארית, דורבן סקלרלי, טרבקולה, טבעת שוואלב וקרנית. בהתאם לכך, goniosynechia מחולקים ריסי, trabecular ו קרנית. בהשוואה לרצועת הפקטין, הגוניוסינכיה נוטה להיות צפופה יותר, רחבה יותר ועשויה לכסות חלקית את זווית האירידו.
צורות של זווית החדר הקדמי. רוחב ה-APC נקבע לפי המרחק בין שורש הקשתית לטבעת הגבול הקדמית של Schwalbe (הכניסה למפרץ הזווית), וכן המיקום היחסי של שורש הקשתית והדופן הקרנית.
בעת קביעת צורת ה-APC, יש צורך להשתמש בחריץ צר, בניסיון להשיג חתך אופטי של הרקמות היוצרות את הזווית. במקרה זה, ניתן לראות כיצד אלומת האור הנכנסת מתפצלת באזור החריץ עם היווצרות המזלג שנקרא. צורת הזווית נקבעת לפי מידת הסגירה של אזורי הזיהוי של הזווית על ידי הקשתית ועל פי מידת ההפרדה של שורש הקשתית מהמזלג.
רצוי להשתמש בסימן האחרון במקרים בהם אזורי הזיהוי מבוטאים בצורה לא ברורה, מעורפלים. יש לציין כי הערכה נכונה של רוחב ה-ACA במהלך הגוניוסקופיה אפשרית רק אם המטופל מסתכל ישר קדימה והגוניוסקופ ממוקם במרכז הקרנית. על ידי שינוי מיקום העין או הנטייה של הגוניוסקופ, ניתן לראות את כל אזורי הזיהוי אפילו בזווית צרה.
כדי להעריך את מידת הרוחב של ה-CCA ברפואת עיניים ביתית, ערכת Van Beuningen הפכה לנפוצה (טבלה 10).
טבלה 10 סיווג ה-CPC לפי Van Beuningen Gradation Width of CPC, נגישות של אזורי הזווית לבדיקת ה-CPC deg.
רחב כל האזורים נראים לעין, שורש הקשתית ממוקם בגבולות האחוריים ביותר של הגוף הריסי. הדורבן הסקלרלי אינו נראה, שורש הקשתית נמצא בגובה החלקים הקדמיים של הדורבן הסקלרלי, בדיקה תעלת שלם חסומה חריץ דמוי חריץ 5-10 שורש איריס מוקרן בגובה החלק הקדמי של הטרבקולה , תעלת שלם אינה נראית לעין שורש איריס סגור צמוד לגבול טבעת Schwalbe או קרנית זווית רחבה או פתוחה בצורת חריץ או מקור קהה - כל אזורי הזיהוי הנ"ל גלויים. הרצועה של הגוף הריסי בדרך כלל נראית רחבה. APC רחב שכיח יותר בקוצר ראייה ואפקיה.
זווית ברוחב בינוני בצורת מקור קהה או חד - התצורות לעיל נראות ללא החלק הקדמי של הגוף הריסי, שרצועתו מכוסה כמעט לחלוטין על ידי שורש הקשתית. רוב האזור הטרבקולרי פתוח. זווית ברוחב בינוני נפוצה הרבה יותר מצורות אחרות.
פינה צרה. בנוכחות זווית צרה, ניתן לראות אזורי זיהוי רק עד לדורבן הסקלרלי. הרצועה של הגוף הריסי והדורבן הסקלרלי מכוסים על ידי שורש הקשתית. לפעמים גם אזור הטרבקולה הקרנית מכוסה חלקית. זווית צרה נראית לרוב בחולים עם שבירה היפראופית.
פינה סגורה. הזווית הסגורה מאופיינת בעובדה שהקשתית מכסה את כל אזוריה והיא צמודה לטבעת הגבול הקדמית של שוואלב. במקרה זה, שורש הקשתית נוגע במקום שבו קרן האור מתפצלת - המזלג, האחרון, כביכול, מונח על רקמת הקשתית. הצורה הסגורה של הזווית היא פתולוגית ומתרחשת במהלך התקף חריף של גלאוקומה, במקרה של חסימה של אזורי הזווית על ידי גידול של הקשתית וכו'. לעתים קרובות, כאשר בוחנים APC צר או סגור, יש צורך להחליט האם החסימה שלו פונקציונלית או אורגנית.
מאפיין אבחוני חשוב הוא מידת הפיגמנטציה של תעלת שלם ושל טרבקולות, המתפתחת כתוצאה משקיעת גרגירי פיגמנט הנכנסים להומור המימי מ. אפיתל פיגמנטקשתית וגוף ריסי.
עוצמת הפיגמנטציה עולה עם הגיל והיא בולטת יותר אצל אנשים עם קשתיות פיגמנטיות בצפיפות. לעתים קרובות תצהיר הפיגמנט הוא מגזרי בטבע עם לוקליזציה דומיננטית במגזר התחתון.
עם הצטברות הפיגמנט בתעלת שלם עצמה, הם מדברים על הטבע האנדוגני או הפנימי של הפיגמנטציה. במקרה זה, הפיגמנט מוצג כפס חום בהיר אחיד הממוקם בתוך התעלה. כאשר פיגמנט מופקד על הטרבקולה עצמה מהצד של החדר הקדמי (פיגמנטציה אקסוגנית או חיצונית), מציינת שרשרת פיגמנט בולטת מעט בצבע חום כהה או שחור (קו Sampoalesi). כאשר שני סוגי הפיגמנטציה משולבים, הם מדברים על האופי המעורב שלה.
א.פ. Nesterov מציע להעריך את מידת הפיגמנטציה של המנגנון הטרבקולרי בנקודות מ-0 עד 4 (טבלה 11).
טבלה 11 מאפיינים של פיגמנטציה טרבקולרית הדרגה (נקודות) מאפיין היעדר פיגמנט בטרבקולה פיגמנטציה חלשה בחלק האחורי של הטרבקולה פיגמנטציה אינטנסיבית בחלק האחורי של הטרבקולה פיגמנטציה אינטנסיבית של כל האזור הטראבקולרי פיגמנטציה אינטנסיבית של כל מבני החזית. wall of APC בעיניים בריאות, פיגמנטציה מופיעה לעתים קרובות יותר בגיל העמידה ובגיל מבוגר, וחומרתה לפי הסקאלה הנתונה מוערכת ב-1-2 נקודות.
בדרך כלל, מדי פעם ניתן למצוא כלי דם ב-APC, שיש להבדיל מכלי דם חדשים שנוצרו, שהם תמיד סימן לפתולוגיה.
בדיקה גוניוסקופית עם קרניאוקומפרסיה (בדיקת פורבס) מאפשרת להחליט באיזו מידה שורש הקשתית מקובע לאזור הסינון ובאיזו מידה ניתן למקם אותו מחדש. ניתן לבצע את בדיקת פורבס כחלק מגוניוסקופיה קונבנציונלית באמצעות גוניוסקופ ללא חלק הפטי. אם הסינכיה אינה מבוטאת, אז כאשר שורש הקשתית זז אחורה, חלק גדול מאזור הסינון נפתח; אם הסינכיות נרחבות, אזי היציאה מהשורש אינה משמעותית או נעדרת.
בדיקות אולטרסאונד בדיקות אולטרסאונד (אולטרסאונד) של העין (סריקת A-,B) מאפשרות להעריך את המצב מבנים פנימייםעיניים (טופולוגיה, ממדים, צפיפות ממברנות, גוף זגוגית, עדשה וכו'), שחשוב במיוחד עבור מדיה שבירה אטומה.
השיטה של ביומיקרוסקופיה אולטרסאונד (UBM) מספקת אקו-ויזואליזציה מפורטת, הערכה איכותית וכמותית של היחסים המרחביים של האלמנטים המבניים של המקטע הקדמי של העין (קרנית, חדרים קדמיים ואחוריים של העין, גוף ריסי, קשתית, עדשה), כמו גם דרכי יציאה שנוצרו בניתוח לאחר ניתוחי אנטיגלאוקומה.
בדיקת קרקעית הקרקע השיטה האופטימלית ביותר לקביעת שינויים במבנה ה-ONH וה-RNFL היא סטריאוסקופיה:
בדיקת עיניים עקיפה על מנורת סדק עם עדשות 60, 78 או 90 D;
בדיקת אופתלמוסקופיה ישירה של מנורת סדק דרך החלק המרכזי של עדשת גולדמן או ואן בונינגן.
לפני הבדיקה, כדי להגביר את יעילות הבדיקה, יש צורך להרחיב את האישונים עם מידריאטים קצרי טווח (טרופיקמיד, cyclopentolate, phenylephrine). התווית נגד למידריאזיס היא זווית סגורה של החדר הקדמי, התקף חריף של גלאוקומה או התקף קודם על העין השנייה. במקרים כאלה, מידריאזיס אפשרי לאחר כריתת קשתית בלייזר או על רקע שימוש במשתנים מערכתיים.
כאשר בודקים את ה-ONH בחשד לגלאוקומה ו-POAG, יש צורך לבצע הערכה כמותית ואיכותית של הפרמטרים.
הערכה כמותית של ONH:
גודל הדיסק האופטי;
יחס חפירה לדיסק (E/D);
יחס RRP לדיסק.
הערכה איכותית של ONH:
צורה, גובה, צבע השפה העצבית (NRP), היעדרה (חפירה שולית) או נטייה להידלדלות;
שינוי צבע של אזורים אטרופיים של הדיסק האופטי;
שטפי דם על פני הדיסק האופטי;
תזוזה וחשיפה של צרור כלי הדם;
מאפיינים של ניוון פריפפילרי;
שכבת סיבי הרשתית (RNFL).
הערכה כמותית של הדיסק האופטי בדיקה בודדת של הדיסק האופטי לרוב אינה מאפשרת להגיע למסקנות סופיות לגבי נוכחות או היעדר שינויים בגלאוקומה בשל השונות הגדולה של מבנהו ותכונותיו הקשורות לגיל.
גודל הדיסק האופטי. הממדים הממוצעים של הדיסק האופטי הם בטווח שבין 1.9 ל-2.8 מ"מ. דיסקים עם שטח של פחות מ-1.5 מ"מ מכונים גדלים קטנים של הדיסק האופטי, מ-1.51 עד 2.5 מ"מ כבינוני ו-2.51 מ"מ כגדול.
עם קוצר ראייה, זה יכול לעלות מעט (ב-1.2 ± 0.15%) עבור כל דיופטר של אמטרופיה. ככל שיותר דיסקים של עצב הראייה, כך יותר E/D ו-NRP. חפירה גדולה ב-ONH גדול עשויה להיות פיזיולוגית, בעוד שחפירה קטנה ב-ONH קטנה מאוד עשויה להצביע על פגיעה גלאוקומטית בעצב הראייה. במקרה זה, אבחון אופטלמוסקופי מציג קשיים מיוחדים.
יחס E/D. בדרך כלל, לחפירה הפיזיולוגית של ה-OD יש צורה אופקית-סגלגלה: הקוטר האופקי ארוך מהאנכי בכ-8%.
חפירה פיזיולוגית מוגברת עם גודל דיסק גדול יש לרוב צורה מעוגלת. חפירה רגילה בשתי העיניים היא סימטרית. יחד עם זאת, ב-96% מהמקרים, יחס ה-E/D הוא בטווח של 0.2 DD. גלאוקומה מאופיינת בשינויים אטרופיים בדיסק האופטי, המתבטאים בדה-צבע (הלבנה) של אזורים אטרופיים של הדיסק, בהרחבה ועיוות של חפירתו. בשלב הראשוני של גלאוקומה, אין הבדלים ברורים בין חפירת גלאוקומה פיזיולוגית. עם זאת, יש לציין כי יש לייחס את גודל E/D מ-0.0 ל-0.3 לגדלים רגילים, מ-0.4 עד 0.6 - לקבוצת העלייה היחסית בתוך שינויים הקשורים לגיל עבור אנשים מעל גיל 50, ולמעלה מ- 0, 6 - לקבוצת הסיכון המוגבר לפתח ניוון גלאוקומטי.
התרחבות החפירה בגלאוקומה מתרחשת בדרך כלל לכל הכיוונים, אך לרוב בכיוון האנכי עקב דילול ה- RRP במגזרים העליונים והתחתונים של הדיסק האופטי, הקשור למוזרויות של הצלחת הקריבריפורמית.
בדרך כלל, עומק החפירה תלוי באזור החפירה ובעקיפין בגודל הדיסק. בגלאוקומה, עומק החפירה תלוי ברמת ה-IOP ובסוג הגלאוקומה. החפירות העמוקות ביותר נצפו בעיניים עם IOP גבוה.
חפירות רחבות רדודות מתרחשות בעיניים עם POAG בשילוב עם קוצר ראייה גבוה ובצורה הקשורה לגיל (סנילית) של POAG. בתחתית חפירה עמוקה, ניתן לראות נקודות אפרפרות - חורים בלוח הקריברי של הסקלרה. בדרך כלל, חפירה עמוקה היא נדירה, וניתן לראות את הלוח הקריברי רק בחלקו המרכזי. האופי הגלאוקומטי של החפירה מעיד על ידי חשיפת הלוח הקריברי באזור העליון והתחתון של החפירה. כאשר בודקים מטופל עם רמה מוגברת IOP צריך לפעול לפי העיקרון: ככל שהחפירה גדולה יותר, כך גדל הסיכוי שהיא גלאוקומטית.
הערכה איכותית של איור ONH. 1. הערכת ה-ONH לפי הכלל I.S.N.T.
אורז. 2. סקיצות של דיסק עצב הראייה להתבוננות דינמית צורת השפה העצבית (NRP). כדי להעריך את מצב ה-NRP, יש צורך לדעת את רוחב השפה העצבית לפי מקטעים בנורמה.
על פי הכלל הבינלאומי I.S.N.T. (איור 1), המאפשר לקבוע את הגודל היחסי של החגורה באזורים שונים המקיפים את הדיסק, האזור הרחב ביותר של ה-ONH הוא התחתון, ואז הם עוקבים בסדר יורד - העליון, האף והזמני (התחתון (נחות) עליון (עליון) אף (אף) זמני (זמני, כלל I.S.N.T.). סטייה מכלל זה (יציאה "אלכסונית" ושגיאת שבירה מ-6.0 עד +6.0 דיופטר) מרמזת על בדיקה נוספת ואינה מעידה בהכרח על נוכחות של גלאוקומה.
עם התפתחות ה-POAG חלה ירידה הדרגתית ברוחב הרצועה הנוירו-רטינלית, שיכולה להיות אחידה על פני כל ההיקף, השולית המקומית או המשולבת. כדי לתעד את מצב ה-ONH, נוח להשתמש בציורים סכמטיים - אופטלמוסקופיה עם סקיצה (איור 2).
צבע חגורה. גלאוקומה מאופיינת בשינויים אטרופיים בדיסק האופטי.
מבחינה קלינית, הם מתבטאים בשינוי צבע (הלבנה) של אזורי NRP, לעתים קרובות יותר באזור הטמפורלי. בשלב הראשוני של גלאוקומה, אין הבדלים ברורים בין חפירה פיזיולוגית לגלאוקומה. חיוורון של כל השפה העצבית עשויה להיות ביטוי נוירולוגי של המחלה.
את שכבת סיבי העצבים ברשתית (RNFL) ניתן לראות בצורה הטובה ביותר עם מסננים ללא אדום או כחול. בעיניים בריאות, כלי הרשתית שקועים ב-RNFL. ככל שה-RNFL עבה יותר (בריא יותר), כך צבע הרקע של הפונדוס בהיר יותר.
RNFL הופך פחות גלוי עם הגיל, כך שלא ניתן לראות אותו בכל החולים. במקרים מסוימים, ניתן לקבוע את מצב ה-RNFL לפי בהירות קווי המתאר של הכלים, הבולטות של כלי הרשתית - הדופן כלי דםנראה מאוד מובחן על רקע הרשתית המט, מה שמעיד על דילול של ה-RNFL. ניתן לזהות פגמים מקומיים על ידי רצועות קשתיות כהות שמתחילות בדיסק האופטי, הן רחבות יותר מכלי הרשתית. דילול אחיד של RNFL נראה כמו ירידה בבהירות/צפיפות הפסים, קרקעית הקרקע הופכת כהה יותר, יש אובדן קיפול, הכלים בולטים עוד יותר. בשל העובדה שבאנשים בריאים אותו הדבר קבוצת גילשינויים כאלה הם נדירים, ככלל, זה מצביע על פתולוגיה.
ניוון פריפפילרי - דילול / הרס של רקמת הכוריורטינלית סביב ראש עצב הראייה. בגלאוקומה, השכיחות של ניוון פריפפילרי גבוהה יותר, במיוחד בצד האף של החלל הפריפפילרי. השטח הנרחב ביותר של ניוון מתאים למקום הדילול הגדול ביותר של חגורת הדיסק.
אין להתייחס לאטרופיה כמאפיין אבחנתי, מכיוון שהיא עשויה להיות קיימת בנורמה, אולם ניוון נרחב או מקיף של הדיסק כולו, שאינו תואם את הגיל או דרגת קוצר הראייה המוצעת, עשוי להצביע על פתולוגיה.
לאזור הבטא (אזור האטרופיה הממוקם קרוב יותר לדיסק האופטי) והדינמיקה שלו יש משמעות קלינית ופרוגנוסטית רבה ב-POAG. שטפי דם נמצאים בחולי גלאוקומה בשכיחות של עד 0-40% מהמקרים.
נוכחות של שטפי דם היא סימן לאיסכמיה ופציעה חוזרת, שמשמעותה מהלך לא חיובי תהליך פתולוגי. שכיח יותר בגלאוקומה בלחץ רגיל. חשוב לשים לב למיקום הדימומים ולראות אם הם נעלמו בבדיקות הבאות. נוכחות של שטפי דם על הדיסק האופטי עשויה להעיד על התקדמות הגלאוקומה. שטפי הדם אינם עקביים, נמשכים 2-35 שבועות (החלמה ממוצעת לאחר 10.5 שבועות) ועשויים להיעדר במהלך רוב הבדיקות.
יש לזכור שרוב התסמינים הנ"ל לבדם אינם מספיקים על מנת לבצע אבחנה נכונה. ההחלטה הנכונה יכולה להינתן רק על ידי הערכה מקיפה של מצב הדיסק האופטי והרשתית הפריפפילרית. כדי לתעד את מצב ה-ONH וה-RNFL, נוח להשתמש בצילומים צבעוניים, ובהיעדר מצלמת קרקעית ניתן להשתמש בציורים סכמטיים (אופטלמוסקופיה עם שרטוט).
בנוסף לשיטות הקליניות לבחינת ה-ONH וה-RNFL, נעשה כיום יותר ויותר שימוש בשיטות המאפשרות הערכה איכותית וכמותית של המבנה המורפומטרי שלו.
אלו כוללים:
סריקת לייזר קונפוקלית אופתלמוסקופיה (רטינוטומוגרפיה של היידלברג, HRT);
פולרימטריית לייזר עם פונקציית פיצוי קרנית (GDx VCC);
טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OST).
רטינוטומוגרפיה של היידלברג היא טכניקת הדמיה ריאליסטית ברזולוציה גבוהה המבוססת על סריקת רקמות עם קרן לייזר ממוקדת במיוחד. רטינוטומוגרפים מצוידים תוכנות מחשב, התורמים לרכישת תמונות, יצירת ואחסון מסדי נתונים, שחזור וניתוח כמותי. היתרון של HRT הוא היכולת לנטר באופן דינמי את המתרחש שינויים ניוונייםב-ONH ובמיקום מדויק של פגמים, אשר מאושר על ידי הנתונים של ניתוח וקטור וניתוח של שינויים טופוגרפיים.
פולרימטריית לייזר מבצעת הערכה איכותית וכמותית של מצב נוירופתיה של גלאוקומה, נפח PPA, עובי RNFL באזור ONH בדינמיקה.
טומוגרפיה קוהרנטית אופטית היא טכנולוגיה המשמשת לחקר המורפולוגיה התוך-חייתית של החלקים הקדמיים והאחוריים של העין. היא מאפשרת לזהות, לתעד ולכמת את מצב הרשתית, עצב הראייה, וכן למדוד את העובי ולקבוע את מצב שכבות הקרנית, לבחון את מצב הקשתית וה-APC בחולי גלאוקומה.
יש להדגיש כי אין לפרש את הנתונים המתקבלים באמצעות מכשירים אלו אבחנה סופית. האבחנה צריכה להיעשות תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים, כגון מצב הדיסק, שדה הראייה, IOP, גיל והיסטוריה משפחתית. אך יחד עם זאת, הידרדרות מאושרת במצב הדיסק האופטי היא סימן פרוגנוסטי חשוב להתקדמות הגלאוקומה.
לימוד שדה הראייה שדה הראייה הוא אזור המרחב הנתפס על ידי העין במבט קבוע. פרימטריה היא שיטה לחקר שדה הראייה באמצעות תנועה נעה (פרימטריה קינטית) או גירויים נייחים (פרימטריה סטטית).
פרימטריה קינטית מטרתו העיקרית היא לחקור את הגבולות ההיקפיים של שדה הראייה, בעוד שבמידה מסוימת ניתן לזהות גם אזורים גדולים של אובדן מלא או חלקי של רגישות לאור (סקוטומות מוחלטות ויחסיות), בפרט, כדי לקבוע את הגבולות של הנקודה העיוורת. המחקר מתבצע ברצף במספר, לעתים קרובות יותר ב-8 מרידיאנים, על ידי הזזה חלקה של אובייקט הבדיקה לאורך המשטח ההיקפי מהפריפריה למרכז עד שהנבדק מבחין בו (או מהמרכז לפריפריה עד שהנבדק מפסיק לראות זה, עם זאת, נחשב פחות מדויק).
כיום, בחולים עם גלאוקומה, פרימטריה קינטית היא בעלת ערך מוגבל, המספקת בעיקר שליטה על מצב הגבולות של שדה הראייה. זה מספיק כדי לקבוע אבחנה ולנטר חולים בשלבים מתקדמים ומתקדמים של POAG. אם יש חשד לגלאוקומה ובשלב הראשוני של המחלה, לשיטה אין ערך אבחוני והיא נחותה משמעותית מהפרימטריה הסטטית, שהיא אינפורמטיבית יותר.
פרימטריה סטטית השיטה של פרימטריה סטטית כמותית היא לקבוע את רגישות האור בחלקים שונים של שדה הראייה באמצעות עצמים חסרי תנועה בעלי בהירות משתנה. הלימוד מתבצע בעזרת מכשירים ממוחשבים המספקים את הלימוד במצב חצי אוטומטי; שינוי כזה של השיטה קיבל את השם של מחשב או סטטי אוטומטי פרימטריה (SAP).
עבור גלאוקומה, נעשה שימוש בתוכניות סקר וסף כסטנדרט לבחינת האזור המרכזי של שדה הראייה (בדומה ל-30-2 או 24-2 בהמפרי או לתוכנית 32 או G1 בהיקף התמנון).
הערכת התוצאות סכימות עם מספרים משורטטים מציגות אינדיקטורים כמותיים של רגישות לאור והסטיות שלהם מנורמת הגיל: ככל שהסתברות לסטייה נמוכה יותר, כך ההצללה של הסמל המתאים חזקה יותר. לצד התדפיסים, הם מכילים גם מספר מדדים מסכמים (מדדים) הנותנים מאפיין כמותי כללי של מצב שדה הראייה המרכזי.
1. MD - סטייה ממוצעת (סטייה ממוצעת) - משקפת את הירידה הממוצעת ברגישות לאור.
2. PSD - דפוס סטיית תקן (דפוס סטיית תקן) / LV - אבדן שונות (פיזור אובדן של רגישות לאור) - מאפיינת את חומרת הפגמים המקומיים.
3. SF - תנודות קצרות טווח (תנודות לטווח קצר, רק האמפרי) - מציינת את היציבות (החזרה) של מדידות רגישות לאור בנקודות שנבדקו פעמיים במהלך המחקר. SF7.0 dB נחשב כסימן לחוסר אמינות של התוצאות שהושגו.
4. CPSD - מתוקן PSD / CLV - ערכי LV - PSD / LV מתוקנים של פרימטריה סטטית אוטומטית מתוקנת לגודל התנודות בטווח הקצר.
עם התקדמות הגלאוקומה, פגמים אופייניים נמצאים באזור הממוקם 10-20 מעלות מנקודת הקיבוע (מה שנקרא אזור Bjerrum), בצורה של סקוטומות מוקדיות או קשתיות, שיכולות להתמזג עם הנקודה העיוורת.
לעתים רחוקות יותר, יש התרחבות מבודדת של הנקודה העיוורת או סקוטומות קטנות בטווח של 10 מעלות מנקודת הקיבוע. ניתן להבחין בצעד האף כביכול, המתבטא בצורה של סקוטומה בחלקי האף העליון (לעתים קרובות פחות באף התחתון) של שדה הראייה המרכזי, מוגבל בהחלט על ידי המרידיאן האופקי.
גבול אופקי דומה צוין לעתים קרובות בקרב סקוטומות קשתיות באזור Bjerrum.
פרימטריה אוטומטית רגילה של גל קצר (כחול-על-צהוב) (SAPC) - שונה מהפרימטריה רגילה רק בשימוש בצבעי רקע צהובים ובגירויים של צבע כחולעם זאת, זה מאפשר לבודד ולהעריך בבידוד את תפקודם של מה שנקרא קונוסים כחולים, כמו גם מסלולים חזותיים. SAFC מספק את הזיהוי המוקדם ביותר של שינויים בשדה הראייה בגלאוקומה, אך השיטה רגישה מאוד בפתולוגיה שבירה, עכירות של המדיה האופטית של העין, ולכן יש לה סגוליות מעט נמוכה יותר.
פרימטריה של טכנולוגיית הכפלת תדר (FDT) מבוססת על אשליה אופטית, המורכב מכך שסורג שחור ולבן שמשנה את צבעם של פסים שחורים ללבן, ופסים לבנים לשחור בתדירות מסוימת, יוצר אשליה שיש פעמיים יותרפסים.
נעשה שימוש באסטרטגיות מעל הסף והסף. מחקר הסף אורך 35 שניות בלבד, ומחקר הסף אורך 3.5-4 דקות. מהירות המחקר, כמו גם תלות חלשה בחוסר המיקוד ובגודל האישון, מאפשרים להשתמש בשיטה ובמכשיר למחקרי סקר לגלאוקומה. רגישות גבוהה וסגוליות של השיטה באבחון גלאוקומה, הוכחה התאמה טובה של התוצאות שהתקבלו עם הנתונים של פרימטריה סטטית קונבנציונלית.
שיקול דעת סביר מספיק לגבי אופי השינויים בשדה הראייה מספק השוואה של לפחות שלוש, ורצוי 5-6 מדידות רצופות, תוך התחשבות בסובייקטיביות של המחקר, כולל "אפקט הלמידה". כדי להבטיח את אפשרות ההשוואה, כל המחקרים צריכים להתבצע אך ורק על פי אותה תוכנית, רצוי על אותו מנגנון. רצוי לערוך מחקרים חוזרים 2 פעמים בשנה, ובמקרה של גלאוקומה חדשה שאובחנה (או בחירת טיפול), מומלץ לערוך מחקרים במהלך השנתיים הראשונות להסתכלות לאחר 2-3 חודשים.
6. טיפול רפואי בגלאוקומה
תנאי הכרחי לטיפול מוצלח בגלאוקומה הוא ירידה באופתלמוטונוס והתייצבותו לאורך זמן ברמת לחץ המטרה. ניתן להפחית IOP על ידי תרופות, לייזר וניתוח. ברוב המוחלט של המקרים, הטיפול מתחיל ביישום מקומי של תרופות להורדת לחץ דם (טבלה 12). עם זאת, טיפול מורכב בגלאוקומה צריך לכלול שני תחומים:נורמליזציה של IOP בודד;
טיפול נוירו-פרוטקטיבי עם שיפור זרימת הדם בעין.
בנוסף, בהתחשב בנוכחות של תסמונת "עין יבשה" נלווית בחולים עם גלאוקומה המקבלים טיפול בהזלפה מקומית במשך זמן רב, יש לציין מינוי של טיפול תחליפי דמעות.
עקרונות כלליים לבחירת טיפול מקומי להורדת לחץ דם
1. לפני הטיפול נקבע לחץ המטרה המשוער תוך התחשבות בכל גורמי הסיכון שיש למטופל המסוים הזה.
2. בעת בחירת תרופה, יש צורך להעריך את ההשפעה של משטר נוגד לחץ דם שנקבע על כל עין של המטופל בנפרד.
3. הטיפול מתחיל במונותרפיה עם תרופת הבחירה הראשונה. אם היא לא יעילה או נסבלת בצורה גרועה על ידי המטופל, תרופה זו מוחלפת בתרופה אחרת מקבוצה תרופתית אחרת או עוברת לטיפול משולב.
4. בעת ביצוע טיפול משולב, אין להשתמש ביותר משתי תרופות בו זמנית; רצוי שימוש בתרופות בצורה של שילובים קבועים.
5. בעת ביצוע טיפול משולב, אין להשתמש בתרופות השייכות לאותה קבוצה תרופתית (לדוגמה, לא ניתן לשלב שניים שונים
חוסם אדרנו או שני פרוסטגלנדינים שונים).
6. הלימות ההשפעה של hypotensive המושג נבדקת באופן קבוע על ידי בחינת מצב הדיסק האופטי ותפקודי הראייה.
7. בעת הערכת חשיפה לתרופות, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים:
סוג ההשפעה על ההידרודינמיקה של העין;
מידת הירידה האפשרית ברמת IOP;
נוכחות של התוויות נגד לשימוש;
הִטַלטְלוּת;
תדירות היישום הנדרשת.
שני הגורמים האחרונים עלולים לפגוע משמעותית באיכות החיים של המטופלים ובסופו של דבר להוביל לאי עמידה במשטר הטיפול המומלץ, מה שמפחית את יעילות הטיפול.
8. בעת בחירת תרופה, יש צורך להשוות באופן שיטתי את הלחץ הטונומטרי המתקבל (Pt) עם הלחץ של המטרה. רמת IOP לא צריכה להיות גבוהה מלחץ היעד.
9. הטיפול מתבצע לאורך כל חיי המטופל. בעת ביצוע טיפול תרופתי, על מנת למנוע התפתחות של טכיפילקסיס, רצוי לבצע החלפה מתוכננת של תרופות. לצורך כך, 2-3 פעמים בשנה למשך 1-2 חודשים. שינוי טיפול, למעט טיפול עם פרוסטגלנדינים ומעכבי פחמן אנהידראז. יש לבצע החלפה בתרופה השייכת לקבוצה תרופתית אחרת.
– – –
דרישות לתרופה האופטימלית לטיפול בגלאוקומה
1. הפחתה יעילהרמת IOP.
2. שמירה על רמת IOP עם תנודות קלות בערכיו במהלך היום.
3. שימור השפעת לחץ הדם לאורך זמן (טבלה 13).
4. תופעות לוואי מינימליות.
5. משטר מינון נוח וקל.
– – –
תרופות משולבות להגברת היעילות טיפול תרופתיגלאוקומה ולשפר את איכות החיים של החולים, פותחו מספר תכשירים משולבים קבועים המכילים חומרים בעלי מנגנון שונה של פעולת יתר לחץ דם, יש להם אפקט תוסף בשילובם.
ההוראות העיקריות של טיפול משולב בארסנל של תרופות טיפול מקומיות, נבדלות צורות משולבות, הכוללות שתי תרופות להורדת לחץ דם מ קבוצות שונות. בעלות מנגנונים שונים של ויסות אופתלמוטונוס, הם משפרים את ההשפעה של ירידה בלחץ הדם אחד של השני, והם מיועדים לחולים שאין להם נורמליזציה יציבה של IOP במונותרפיה.
1. שימוש בתרופות מקומיות להורדת לחץ דם אפשרי בשילוב זה עם זה, כמו גם בשילוב עם לייזר ושיטות טיפול כירורגיות.
2. הטיפול מתחיל במונותרפיה עם תרופת הבחירה הראשונה. אם היא לא יעילה או נסבלת בצורה גרועה על ידי המטופל, תרופה זו מוחלפת בתרופה אחרת מקבוצה פרמקולוגית אחרת. אם התרופה שנבחרה הראשונה נסבלת היטב על ידי המטופל ובדרך כלל יעילה, אך עדיין לא מספיקה כדי להשיג את לחץ היעד ורמת האופטלמוטונוס נתונה לעדכון, המשך לטיפול משולב.
– – –
*לפי פרסומים.
3. בעת ביצוע טיפול משולב, אין להשתמש ביותר משתי תרופות בו-זמנית; רצוי שימוש בתרופות בצורה של שילובים קבועים.
4. בעת ביצוע טיפול משולב אין להשתמש בתרופות השייכות לאותה קבוצה תרופתית.
5. ההשפעה של טיפול משולב להורדת לחץ דם מוערכת לפי מידת הירידה ב-IOP.
השילוב של פרוסטגלנדינים עם חוסמי β לא סלקטיביים הוא היעיל ביותר, השילוב עם מעכבי פחמן אנהידאז או אגוניסטים β נחות במקצת.
בשולחן. 14 מציג את התרופות המשולבות הנפוצות ביותר ואת היעילות המשוערת שלהן להורדת לחץ דם.
טיפול נוירו-פרוטקטיבי לנוירופתיה אופטית גלאוקומטית. הגנה נוירופית כוללת הגנה על הרשתית וסיבי עצב הראייה מפני השפעות מזיקות גורמים שוניםבעיקר מאיסכמיה.
טיפול נוירו-פרוטקטיבי נועד לתקן הפרעות מטבוליותהנובעת מגלאוקומה בראש עצב הראייה, שיפור של מיקרו-סירקולציה מקומית וטרופיזם רקמות, נורמליזציה של התכונות הראוולוגיות של הדם.
כיום, נהוג להבחין בין שתי קבוצות של תרופות נוירו-פרוטקטיביות
- פעולה ישירה ועקיפה.
מגינים עצביים הפועלים ישירות מגנים ישירות על נוירוני הרשתית וסיבי עצב הראייה על ידי חסימת גורמי נזק ישיר לתאים הגורמים לעלייה בריכוז של מוצרי חמצון שומנים (LPO) ורדיקלים חופשיים, יוני Ca++.
נוירו-פרוקטורים של פעולה עקיפה, המשפיעים על הפרעות פתופיזיולוגיות שונות (ירידה בלחץ הזילוף, טרשת עורקים, שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם, אנגיוספזם) והגברת העמידות של מערכות תפקודיות שונות לירידה בלחץ הזילוף בכלי העין והיפוקסיה, בעקיפין יש השפעה מגנה. להשפעה דומה יש תרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה, ריאולוגיה של הדם, הורדת רמות הכולסטרול בדם, נוטרופיות.
טיפול נוירו-פרוטקטיבי צריך להתבצע תמיד עם טיפול פעיל נגד יתר לחץ דם (רפואי, לייזר או כירורגי) המאפשר השגת לחץ המטרה.
תרופות הפועלות ישירות Cortexin היא קומפלקס של פפטידים המבודדים מקליפת המוח של בקר וחזירים. לקורטקסין השפעה טרופית על קליפת המוח ומווסתת את חילוף החומרים של נוירוטרנסמיטורים וחמצן שומנים (LPO) בקליפת המוח, בעצב הראייה ובנוירונים ברשתית.
רטינאמין הוא קומפלקס של פפטידים המבודד מהרשתית של בקר. הכוונה לציטומדינים המשפיעים על חסינות תאית והומורלית, מצב מערכת ההומיאוסטזיס, חמצון שומנים ותגובות הגנה אחרות של הגוף, ללא קשר לאיברים ורקמות מהם הם הושגו.
Pentahydroxyethylnaphthoquinone (Histochrome) - מתייחס לתרופות שיכולות לנטרל יוני ברזל המצטברים באזור האיסכמי. בנוכחות יוני ברזל ונחושת, נוצר אחד ממפעילי ה-LPO, רדיקל ההידרוקסיל (HO–), (תגובות Haber–Weiss). ההיסטוכרום מתפקד כסורק רדיקלים חופשיים חילוף חומרים אנרגטיברקמות ובתכונות ריאולוגיות של דם על רקע איסכמיה.
אתיל-מתיל-הידרוקסיפירידין (מקסידול) שייך לקבוצת התרכובות הפנוליות הסינתטיות שהן סינרגיסטיות של חומצה אסקורבית ויוצרות מערכת חיזור חיזור. יש לו השפעה חיובית על תהליכי ייצור האנרגיה בתא, מפעיל את הסינתזה התוך תאית של חלבון וחומצות גרעין. על ידי הפעלת התהליכים האנזימטיים של מחזור קרבס, התרופה מקדמת את ניצול הגלוקוז ועלייה ביצירת ATP. Mexidol משפר את זרימת הדם באזור האיסכמי, מגביל את אזור הנזק האיסכמי וממריץ את תהליך השיקום. הוא מייצב את ממברנות תאי הדם ומשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם.
Methylethylpyridinol (emoxipin) - מתייחס לאנלוגים של ויטמין B6. כמו ויטמין B6, לאנלוגים שלו יש השפעה נוגדת חמצון, הם מעכבים יעילים של רדיקלי הידרוקסיל, פוספודיאסטראז בלתי תלוי בסידן, וכתוצאה מכך לעלייה בריכוז ה-cAMP ברקמות, מה שמוביל לעיכוב תהליכים גליקוליטיים. הם גם מפחיתים את הצטברות הטסיות, בעלי פעילות פיברינוליטית, מייצבים את קרום האריתרוציטים, משפיעים לטובה על המיקרו-סירקולציה ומשפיעים על הטון של דופן כלי הדם.
תרופות הפועלות בעקיפין המשמשות לטיפול נוירו-פרוטקטיבי ב תירגול כללי, מומלצים לטיפול נוירו-פרוטקטיבי של POAG בהתבסס על ניסויים קליניים מוגבלים שנערכו בפדרציה הרוסית.
התרופות הנפוצות ביותר המשמשות לטיפול נוירו-פרוטקטיבי בגלאוקומה הן נגזרות של חומצה גמא-אמינו-בוטירית (GABA). נעשה שימוש בפיקמילון, שהוא אסטר ניקוטיני של חומצה גמא-אמינו-בוטירית, ולכן יש לו את התכונות של GABA וגם של חומצה ניקוטינית. Picamilon מאופיין ב-nootropic (שיפור של חילוף החומרים ותפקוד המוח) ואפקט מרחיב כלי דם לטווח קצר.
לטיפול בנגעים של עצב הראייה של אטיולוגיות שונות, כולל נוירופתיה אופטית גלאוקומטית, נעשה שימוש באנלוג סינטטי של שבר הקורטיקוטרופין, התרופה Semax. התרופה משפרת תהליכי אנרגיה ומגבירה את כושר ההסתגלות, מגבירה את ההתנגדות לנזק והיפוקסיה, רקמת עצבים, כולל המוח. כאשר התרופה מוזלפת לאף, התרופה נספגת היטב בכלי הרירית. כ-60-70% מהמינון הניתן נכנס למחזור הדם המערכתי.
תכשירי גינקו בילובה תומכים בטונוס העורקים והורידיים על ידי גירוי שחרור קטכולאמינים ועיכוב הפעלתם, שיפור הסינתזה של פרוסטציקלין ומרגיע גורם אנדותל, הפחתת צמיגות הדם ושיפור המיקרו-סירקולציה. הם משפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם, מפחיתים את הצטברות הטסיות וגם משנים את צמיגות הדם, מנרמלים את חילוף החומרים של רקמת העצבים במצבים איסכמיים וניונים, משביתים רדיקלים חופשיים ומונעים נזק לממברנות התא.
7. טיפול בלייזר בגלאוקומה
אינדיקציות כלליות לטיפול בלייזר:
חוסר יכולת להיענות לטיפול תרופתי;
חוסר היעילות של טיפול תרופתי;
נוכחות של התוויות נגד להתערבות כירורגית;
המערכת הבסיסית של שיטות קיימות של ניתוחי לייזר, אינדיקציות והתוויות נגד לשימוש בהן, המוצגות להלן, תקל מאוד על בחירת הטקטיקות האופטימליות לטיפול בחולי גלאוקומה.
היתרונות של התערבויות בלייזר:
פולשנות נמוכה של ההליך;
היעדר סיבוכים תוך ואחרי ניתוח חמורים;
אפשרות לטיפול חוץ;
אפשרות להתערבויות חוזרות בלייזר עם ירידה בהשפעה של לחץ דם נמוך בסוף התקופה שלאחר הניתוח.
התערבויות בלייזר מחולקות ל:
טרבקולופלסטיקה בלייזר;
כריתת קשתית בלייזר;
ניקוי ניקור בלייזר וכו'.
2) ירידה בייצור של נוזל תוך עיני -
ציקלופוטוקואגולציה טרנסקלרית בלייזר (מגע וללא מגע).
טרבקולופלסטיקה בלייזר (LTP), טרבקולופלסטיקה בלייזר סלקטיבית (SLT) מנגנון הפעולה הטיפולית של טרבקולופלסטיקה בלייזר (LTP) - צלקות לאחר כוויות בלייזר מובילות למתח ותזוזה של הטרבקולה פנימה. בשל כך, מושג ביטול חסימת התעלה של שלמ, וכן שיפור סינון הלחות דרך הטרבקולה עקב מתיחת רקמות בין הצלקות והגדלת הרווח בין הסיבים הטרבקולריים.
עם טרבקולופלסטיקה סלקטיבית, ההשפעה על הטרבקולה חלשה הרבה יותר, והאפקט היורד לחץ דם מושג באמצעות מנגנונים אחרים: פוטותרמוליזה סלקטיבית עם מחיקה של מקרופאגים עמוסי מלנין בלבד של אזור הטרבקולטה (סלקטיביות). הוא משתמש בקוטר נקודה גדול, פרץ קצר במיוחד, אנרגיה נמוכה, ואין נזק תרמי לרקמת הטרבקולרית. זה נשאר אפשרי לבצע את ההליך שוב ושוב.
טרבקולופלסטיקה בלייזר אינה יעילה בגלאוקומה מתקדמת, שכן גם בהליך שבוצע כהלכה, רמה נוספת של הפחתת IOP לא תהיה משמעותית. בנוסף, LTP אסור בחולים עם רמות IOP גבוהות עקב אפשרות של תסמונת תגובתית בולטת המחמירה יתר לחץ דם עיניים.
כריתת קשתית בלייזר מנגנון הפעולה הטיפולית הוא היווצרות של חור עובר בקוטר מספיק כדי לחסל את חסימת האישון. ניקוב נחשב להשלים במקרה של הדמיה של זרימת הנוזל מעורבב עם פיגמנט לתוך החדר הקדמי. במקרה זה, הקשתית בדרך כלל זזה אחורה, ומעמיקה את הפריפריה של החדר הקדמי.
Laser descemetogoniopuncture (LDGP) מנגנון הפעולה הטיפולית הוא יצירת מיקרופיסטולה בלוח הגבול האחורי המדלדל בניתוח - ממברנת ה-trabeculodescemet.
ההתערבות מבוצעת באזור הכריתה העמוקה שאינה חודרת שבוצעה בעבר (NPDS), בהתאמה, הקרנה של החלל התוך-סקלרלי שלאחר הניתוח לפני הטראבקולה וטבעת הגבול הקדמית של שוואלב.
לייזר טרנסקלרלי cyclocoagulation (LTCC) מנגנון הפעולה הטיפולית הוא דיכוי ייצור נוזל תוך עיני.
בהיעדר פיצוי על תהליך הגלאוקומה על רקע התערבויות בלייזר, מתקבלת החלטה על טיפול כירורגי.
8. טיפול כירורגי בגלאוקומה
– – –
אינדיקציות לטיפול כירורגי:
חוסר יעילות של טיפולים אחרים;
חוסר האפשרות ליישם שיטות טיפול אחרות (כולל אי ציות להמלצות רפואיות, תופעות לוואי חמורות) או חוסר זמינות של טיפול תרופתי מתאים;
חוסר אפשרות של בקרה רפואית מספקת על מהלך תהליך הגלאוקומה ותאימות המטופל;
נוכחות של רמה גבוהה של IOP, אשר לא ניתן לנרמל בשום שיטת טיפול אחרת, למעט ניתוח.
דרישות עבור AGO מודרני:
אפקט לחץ דם גבוה;
סיכון מינימלי לסיבוכים;
ייצוב תהליך הגלאוקומה;
שיפור איכות החיים של המטופל.
למרות ההתקדמות הברורה בטיפול הרפואי והלייזר בגלאוקומה, השיטה הכירורגית היא הגבוהה ביותר דרך יעילהנורמליזציה של רמת IOP ושימור תפקודי ראייה.
באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק את כל ההתערבויות הכירורגיות למספר סוגים:
חודר (trabeculectomy ושינויים שלה) ואי-חודר (סינוסוטומי עם diathermotrabeculospasis, non-penetrating deep sclerectomy), היוצרים דרכי יציאה קיימות חדשות או מעוררות;
Cyclodestructive, תורם לעיכוב של נוזל תוך עיני (cyclocryolysis, cyclodiathermy, לייזר מגע cyclocoagulation ללא מגע).
השימוש בשתלים (ניקוזים, שסתומים) בשינויים שונים מאפשר להאריך את ההשפעה היורדנית של הניתוח ולקבוע רמה מבוקרת יחסית של IOP, המסייעת להאט את התקדמות ה-GON.
ניקוז אנטי-גלאוקומטי, בהתאם לחומר, מחולקים לניקוז אוטומטי, אלו-ו-explant.
Autodrainage - דשים אוטו-סקלרליים להרחבת זווית החדר הקדמי והחלל העלי. החסרונות שלהם הם הצטלקות מהירה וחסימה הדרגתית של דרכי היציאה הנוצרות בניתוח.
Allodrainages - חומרים ביולוגיים מרקמות תורם. הנקזים הביתיים הנפוצים ביותר הם ניקוז קולגן, כמו גם חומר ביולוגי אלוגני ספוגי שנוצר באמצעות טכנולוגיית Alloplant.
ניקוז אקספלנט - סינתטי, עשוי מחומרים פולימריים. הנפוצים והנפוצים ביותר הם נקזי הידרוג'ל וסיליקון. לדברי רוב החוקרים, הסיבה העיקרית לחזרה של עלייה ב-IOP בעת שימוש בנקזי סיליקון היא היווצרות של קפסולת רקמת חיבור סביב הקצה החיצוני של הנקז.
מערכות הניקוז של אחמד, מולטנו ואחרים משמשות בדרך כלל בחולים שסביר להניח שכריתת טרבקולקטומיה אינה יעילה עבורם, וכן במקרים של קשיים טכניים בביצוע התערבויות פיסטוליזציה. מדובר בחולים עם צלקות מוגזמות של הלחמית עקב ניתוח קודם, פתולוגיה חמורה של הלחמית, ניאווסקולריזציה פעילה, אפאקיה.
8. אלגוריתם לאבחון ובקרה דינמית
– – –
מחזוריות בדיקה אצל רופא עיניים תדירות אינדיקציות חוזרות להפניה כאשר בדיקות שהתגלו לראשונה בחדר הגלאוקומה עשויות להיות גלאוקומה (או הבחירה היא אינדיבידואלית ותלויה בכל טיפול שפותח) מומלץ את הגורמים ליתר לחץ דם, האזור באופן עצמאי, ביצוע בדיקות במידת העלייה של הרמה בהתבסס על האבחון במהלך השנתיים הראשונות של IOP ונוכחות או תצפיות לאחר 2-3 חודשים.
הזדמנויות.
היעדר גורמי סיכון מחקרים חוזרים על התפתחות גלאוקומה. חולים עם חשד לסימפטומים יציבים וגלאוקומה עם מהלך מבוסס של גלאוקומה גורמי סיכון חיוניים דורשים רצוי לבצע 2 יתר לחץ דם עם בדיקות נמוכות יותר מפעם בשנה.
זרם יציב - פעם אחת בשנה. חולים עם גורמי סיכון מבוססים דורשים בדיקות לפחות אחת לשלושה חודשים.
הצורך בטיפול נקבע באופן פרטני, תוך התחשבות בגורמי סיכון.
– – –
9. פיקוח מרפאה על חולים עם גלאוקומה
תצפית מרפאה היא המפתח לייצוב ארוך טווח של תהליך הגלאוקומה ולשימור תפקודי הראייה.בְּ בדיקת בקרההמינימום האבחוני כולל ויסומטריה, טונומטריה, ביומיקרוסקופיה, אופתלמוסקופיה עם קיבוע השינויים שזוהו, במידת הצורך, פרימטריה (רצוי סטטית) וגוניוסקופיה.
ניטור עם מהלך מיוצב של גלאוקומה צריך להתבצע לפחות אחת לשלושה חודשים. (עם קומפלקס של בדיקות), פרימטריה וגוניוסקופיה מבוצעות 2 פעמים בשנה.
דינמיקה שלילית שהתגלתה במחקר של שדות ראייה או הערכה אופטלמוסקופית של ראש עצב הראייה או האזור הפריפפילרי, דקומפנסציה או תת פיצוי של אופתלמוטונוס דורשות עדכון של הטקטיקה של ניהול חולה עם גלאוקומה, בעיקר תיקון של טיפול נוגד לחץ דם כדי להשיג את לחץ היעד. חולים עם גלאוקומה לא יציבה דורשים תקופות מעקב אינדיבידואליות בהתאם למאפייני מהלך תהליך הגלאוקומה, מחלות נלוות ותרופות בהן נעשה שימוש.
0504411 TschNSh Meditech קטלוג ציוד רפואי של החברה שנת ייסוד: 1998 נציג בלעדי של MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE חוברת עבודה לעבודה עצמאית של מומחים ... "אוניברסיטת המחקר" (NRU "BelSU) תכנית העבודה (תכנית העבודה ) פסיכולוגיה כללית ..." האוניברסיטה על שם האקדמאי I.P. פבלוב" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית ... "
"מחלות שמש. מוכנים לשמש! כולנו אוהבים להשתזף ולספוג את השמש. במיוחד בחופשת הקיץ. אבל לא כולם יודעים אילו סכנות לבריאותנו יכולות להיות קרני השמש. חום דוקרני חום דוקרני יכול להופיע לא רק אצל ילדים קטנים. מתי..."
«462 DERMATOVENEROLOGY S. I. Slesarenko, N. A. תמונה קלינית, immunopathogenesis ו-te12. Khaganova IV. Advantan (methylprednisolone rapium lichen planus. רוסי רפואי juraceponate) בטיפול מורכב של חזזית פלנוס. וסטניק מזומן 1998; (6): 348–350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. רוסית...»
"משרד החינוך של הרפובליקה של בלארוס מוסד חינוכי אוניברסיטת מדינת בלארוס למדעי המידע והרדיו האלקטרוניקה המחלקה להנדסה אלקטרונית וטכנולוגיה מעבדה בקורס "מערכות אוטומטיות..." האוניברסיטה" של משרד הבריאות של רוסיה O.E. בר...» מדינה האוניברסיטה הרפואיתרקמות רכות של הגפיים אותם. acad. I.P. פבלובה V...»
החומרים של אתר זה מתפרסמים לסקירה, כל הזכויות שייכות למחבריהם.
אם אינך מסכים שהחומר שלך פורסם באתר זה, אנא כתוב לנו, אנו נסיר אותו תוך 1-2 ימי עסקים.
תקני טיפול בגלאוקומה
פרוטוקולי טיפול בגלאוקומה
בַּרקִית
פּרוֹפִיל:עֵינִי.
שלב:פוליקליניקה (אשפוז).
מטרת הבמה:ירידה ב-IOP על מנת למנוע התקדמות בלתי הפיכה נוספת של ליקוי ראייה, הפניה בזמן לטיפול כירורגי.
הַגדָרָה:גלאוקומה היא קבוצה של מחלות המאופיינת בעלייה מתמדת או תקופתית בלחץ התוך עיני (IOP) הנגרמת על ידי הפרה של יציאת ההומור המימי מהעין, ואחריה התפתחות של פגמים ספציפיים בשדה הראייה וניוון (עם חפירה) של העין. עצב אופטי.
מִיוּן:
גלאוקומות מסווגות לפי מוצא, גיל החולה, מנגנון עליית הלחץ התוך עיני, רמת IOP, מידת השינויים בשדה הראייה ופגיעה בראש עצב הראייה וסוג כמובן.
לפי מוצא: ראשוני, משני, בשילוב עם פגמים בהתפתחות העין ומבנים אחרים בגוף.
לפי גיל החולה: גלאוקומה מולדת, נעורים, מבוגרים.
לפי מנגנון הגדלת IOP: זווית פתוחה, סגורה, גלאוקומה עם דיסגנזה של זווית החדר הקדמי, גלאוקומה עם חסימה פרה-בקולרית.
לפי רמת IOP: יתר לחץ דם, נורמוטי; עם IOP רגיל, מוגבר בינוני וגבוה.
לפי מידת השינוי בשדות הראייה והפגיעה בראש עצב הראייה: ראשוני, מפותח, מתקדם, סופני.
במורד הזרם (דינמיקה של פונקציות חזותיות): מיוצב, לא מיוצב.
גורמי סיכון: לחץ תוך עיני מוגבר. הסיכון להתרחשות עולה עם הגיל. היסטוריה משפחתית בעבר של גלאוקומה. קָטָרַקט. סוכרת.
קריטריונים לאבחון: IOP מוגבר, היצרות של שדות הראייה, ירידה בחדות הראייה, חפירה של הדיסק האופטי.
יש לחשוד בגלאוקומה ולבצע בדיקה של איבר הראייה בחולים עם תלונות שיטתיות של עיגולים ססגוניים, ירידה מתקדמת בתפקודי הראייה, תלונות אסתנופיות הקשורות להיחלשות הלינה, כאבי ראש, בחילות והקאות.
הבדיקה כוללת קביעת חדות הראייה, IOP, ביומיקרוסקופיה, אופתלמוסקופיה והיקפית.
יש לזכור את הסבירות לעלייה ב-IOP בחולים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים (דקסמתזון, פרדניזולון וכו'), תרופות אנטיכולינרגיות (אטרופין, מטאצין, פירנצפין, איפרטרופיום ברומיד) או אדרנומימטיקה (סלבוטומול, פורמוטרול, טרבוטלין).
לחולים מעל גיל 40 יש למדוד את IOP שלהם ולבדוק את קרקעית העין לפחות פעם בשנה.
רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
1. ויסומטריה
2. ביומיקרוסקופיה
3. אופתלמוסקופיה
4. טונומטריה
5. פרימטריה
6. קביעת שדה הראייה המרכזי
7. בדיקת חדות הראייה
8. סריקת סי טי(אוֹפּטִי).
רשימת אמצעי אבחון נוספים:
1. טונוגרפיה
2. גוניוסקופיה.
טקטיקות טיפול:
בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה, צפויה יעילות: יישום מקומי של תרופות, טרבקולופלסטיקה בלייזר. יתרונות וחסרונות דומים: כריתת טרבקולקטומיה כירורגית.
בגלאוקומה IOP רגילה, צפויה יעילות: הורדת IOP אם ניתן לבטל את תופעת הלוואי הגורמת לקטרקט של טרבקולקטומיה.
בגלאוקומה חריפה של סגירת זווית, לא הוכחה יעילות לטיפול תרופתי.
גלאוקומה מולדת.
העיקרון הבסיסי הוא שטיפול רפואי בגלאוקומה מולדת ראשונית אינו יעיל והוא מיושם רק עד לרגע הניתוח.
למטרה זו, רשום תרופות המעכבות את ייצור ההומור המימי (b - Adrenoblockers): תמיסה של 0.25-0.5% של טימולול פעמיים ביום או צורות ממושכות של טימולול פעם ביום (0.5%).
עם ירידה לא מספקת של IOP (עם מדידת בוקר של IOP מעל 25 מ"מ כספית ללא הזלפת בוקר), בנוסף מעכבי פחמן אנהידרז מקומיים.
בהיעדר פיצוי IOP, שימוש מערכתי במעכבי פחמן אנהידאז ומשתנים אוסמוטיים.
עם חוסר היעילות של טיפול תרופתי (חוסר נורמליזציה של IOP) - טיפול כירורגי.
טיפול בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה
LS של השלב הראשון:
- Timolol 0.5% (טיפה אחת פעמיים ביום).
- פרוסטגלנדינים (טיפה אחת פעם אחת ביום בערב).
-פילוקרפין (טיפה אחת 3 פעמים ביום).
LS של השלב השני:
- Betaxolol 0.25%, 0.5% (טיפה אחת 2 פעמים ביום).
-Dorzolamide 2% (טיפה אחת 3 פעמים ביום).
- דיפפרין 0.1% (טיפה אחת פעמיים ביום).
-קלונידין 0.125-0.25 (טיפה אחת 3 פעמים ביום).
גלאוקומה סגירת זווית ראשונית
טיפול אקוטי
- טיפה אחת של תמיסת טימולול 0.5% בכל עין.
התוויות נגד - אסטמה של הסימפונותאו הפרה של הולכה לבבית (מתוארים מקרים של מוות).
-הזלפת תמיסת 2% של פילוקרפין פעמיים במרווח של 15 דקות, ולאחר מכן 1-2 טיפות 4 פעמים ביום.
השימוש בפילוקרפין אינו מיועד אם למטופל יש קטרקט בוגר או דלקת קשתית.
- תערובת ליטית המוזרקת V/m: 1-2 מ"ל של תמיסה 2.5% של כלורפרומזין ו-1 מ"ל של תמיסת 2% של דיפנהידרמין (אפשר במזרק אחד).
-Acetazolamide (500 מ"ג IM, IV או דרך הפה), משככי כאבים יכולים לשמש להורדת IOP. התווית נגד - אלרגיה לסולפונאמידים. היעיל ביותר ב / בהחדרת התרופה. HP לא נרשמים דרך הפה עבור הקאות.
- יש להפנות את החולה מיד התקפה חריפהגלאוקומה סגירת זווית למחלקת עיניים לכריתת קשתית היקפית בלייזר או כריתת טרבקולקטומיה עם כריתת קשתית בסיסית.
-אם לא ניתן להפחית IOP בשיטות אחרות, ניתן לרשום תרופות שמגבירות לחץ אוסמוטידם, תוך ורידי (מניטול 2 גרם/ק"ג בצורת תמיסה של 20% למשך 30 דקות). יש לזכור כי השימוש בתרופות אלו עלול לעורר התקף של אי ספיקת לב חריפה.
טיפול במשנה
-3-4 טפטופים של תמיסת פילוקרפין 1% למשך מספר שעות.
-0.5% תמיסה של טימולול מוזלפת 2 פעמים ביום.
- בפנים יש לציין 0.25 גרם של acetazolamide 1-3 פעמים ביום.
-כדי לעצור התקף ולמנוע התפתחות של התקפים חוזרים, כריתת קשתית בלייזר היא חובה בשתי העיניים או כריתת טרבקולקטומיה עם כריתת קשתית בסיסית.
טיפול נוירו-פרוטקטיבי יעיל רק אם מושג ה"לחץ הסובלני" של כל אחת מהשיטות הנ"ל. לחץ סובלני מרמז על טווח IOP בטוח לאדם מסוים.
נוגדי חמצון אנזימטיים: סופראוקסיד דיסמוטאז.
נוגדי חמצון לא אנזימטיים:
- פתרון 1% של methylethylpyridinol הידרוכלוריד מנוהל subconjunctivally ו parabulbarno;
- תמיסה של 0.02% של pentahydroxyethylnaphthoquinone הניתנת תת-לחמית ו-parabulbarno;
- רטינול 35 מ"ג + טוקופרול 100 מ"ג דרך הפה 1 כמוסה 2-3 פעמים ביום;
- חומצה ליפואית בתוך 0.025.0.05 גרם 2-5 פעמים ביום.
נוגדי עוויתות.
1. נגזרות פורין:
- תיאופילין - דרך הפה 250 מ"ג 3 פעמים ביום למשך שבועיים;
- Xanthinol nicotinate - דרך הפה 150 מ"ג 3 פעמים ביום לאחר ארוחות במשך חודשיים או / מ' תמיסה של 15% של 2 מ"ל פעם אחת ביום למשך 10 ימים.
2. אלקלואידים אינדול:
- Vinpocetine - 5 מ"ג 3 פעמים ביום למשך חודש, ולאחר מכן 5 מ"ג פעם ביום למשך זמן רב.
3. אלקלואידים פורין:
- Pentoxifylline - בתוך במהלך או אחרי ארוחות, 400 מ"ג 3 פעמים ביום למשך שבועיים, ולאחר מכן 2 פעמים ביום למשך שבועיים.
- Dipyridamol - 75-600 מ"ג ליום במנות מחולקות שעה לפני הארוחות.
אנגיופרוטקטורים:
- Etamzilat - 0.25 גרם 3 פעמים ביום למשך 2-3 חודשים.
תרופות נוטרופיות:
- Piracetam - בפנים ב 30-160 מ"ג / ק"ג / יום במשך 6-8 שבועות;
- Nicotinoyl Y-aminobutyric acid - בתוך טבליה 1 (10 מ"ג) 3 פעמים ביום.
מבחר תרופות להורדת לחץ דם תוך 1-3 ימים.
עם נורמליזציה של IOP - קורס של טיפול תחזוקה למשך חודש.
טיפול תומך בצורת קורסים חודשיים 2 פעמים בשנה: בשימוש במרחיבים כלי דם, אנטיופרוקטורים, נוגדי חמצון וכן תרופות המשפרות את זרימת הדם המוחית והפריפריאלית.
ויטמינים ונוגדי חמצון בשילובים שונים: אמוקסיפין 0.5 מ"ל פרבולברנו - 10 ימים; טאורין 0.5 מ"ל parabulbarno - 10 ימים; mildronate parabulbarno-0.5 - 10 ימים, 1 טאב x 3 פעמים ביום למשך 30 יום או 1.0 תוך שרירית - 10 ימים.
המודרבט מחוסר חלבון מדם עגל 2.0 מ"ל IM.
רשימת תרופות חיוניות:
1. טימולול טיפות עיניים.
2. תמיסת פילוקרפין (טיפות עיניים) (הידרוכלוריד) 2% 5 מ"ל, 4% 10 מ"ל.
3. בטקסילול 0.25% טיפות עיניים.
4. משחת דורזולמיד.
5. משחת עיניים דיפפרין.
6. קלונידין 0.075 מ"ג, 0.3 מ"ג, טאב 0.15 מ"ג.
7. תמיסה של כלורפרומזין להזרקה 2.5% באמפולה של 2 מ"ל; טבליה 25 מ"ג, 100 מ"ג.
8. ג'ל דיפנהידרמין לשימוש חיצוני 20 גרם.
9. Vinpocetine 5 מ"ג, כרטיסיית 10 מ"ג.
10. פנטוקסיפלין 100 מ"ג דראג'י.
11. Etamsylate 250 מ"ג לשונית.
12. Piracetam 30 מ"ג לשונית.
13. תמיסת המודרצת דם עגל דה-חלבון להזרקה 40 מ"ג/מ"ל תמיסה לעירוי 10%, 20%.
קריטריונים למעבר לשלב הבא (שלב הטיפול באשפוז):
- התקף חריף או תת-חריף של ZUG;
- IOP גבוה;
- ירידה בתפקוד הראייה עם IOP רגיל;
- גלאוקומה לא יציבה.
