^

טיפול קוגניטיבי

קונספט בסיסי

טיפול קוגניטיבי נוצר על ידי אהרון בק בשנות ה-60. בהקדמה למונוגרפיה הידועה טיפול קוגניטיבי והפרעות רגשיות, בק מצהיר על גישתו כחדשה ביסודה, שונה מהאסכולות המובילות המוקדשות לחקר וטיפול בהפרעות רגשיות - פסיכיאטריה מסורתית, פסיכואנליזה וטיפול התנהגותי. אסכולות אלו, למרות הבדלים משמעותיים, חולקות הנחת יסוד משותפת: המטופל מתייסר בכוחות נסתרים שאין לו שליטה עליהם. הפסיכיאטריה המסורתית מחפשת סיבות ביולוגיות, כגון הפרעות ביוכימיות ונוירולוגיות, ומשתמשת בסמים ובאמצעים אחרים כדי להקל על מצוקה רגשית.

הפסיכואנליזה מסבירה את הנוירוזה במונחים של גורמים פסיכולוגיים תת-מודעים: האלמנטים התת-מודעים מכוסים בצעיפים פסיכולוגיים שניתן לחדור אליהם רק על ידי פרשנויות פסיכואנליטיות. טיפול התנהגותי מסתכל על הפרעה רגשית במונחים של תגובות מותנות אקראיות שהתרחשו מוקדם יותר בחייו של המטופל. לפי התיאוריה ההתנהגותית, לחסל את אלה רפלקסים מותניםפשוט להכיר את המטופל עליהם או על רצונותיו אינו מספיק - נדרש פיתוח של "רפלקסים נגדיים מותנים" בהנחיית מטפל התנהגותי מוכשר.

אז, נציגי שלושת האסכולות המובילות הללו טוענים שמקור ההפרעה של המטופל נמצא מחוץ לתודעתו. הם שמים לב מועטה למושגים מודעים, מחשבות ופנטזיות קונקרטיות, כלומר, קוגניציות.גישה חדשה - טיפול קוגניטיבי - מאמינה שניתן לגשת להפרעות רגשיות בדרך אחרת לגמרי: המפתח להבנה ופתרון בעיות פסיכולוגיותנמצא במוחם של החולים.

הטיפול הקוגניטיבי מניח שהבעיות של המטופל נובעות בעיקר מעיוות כלשהו של המציאות המבוסס על הנחות יסוד והנחות שגויות. תפיסות מוטעות אלו מתעוררות כתוצאה מלמידה לא נכונה בתהליך ההתפתחות הקוגניטיבית, או הקוגניטיבית, של הפרט. מכאן קל להסיק נוסחת טיפול: המטפל עוזר למטופל למצוא עיוותים בחשיבה וללמוד דרכים חלופיות, מציאותיות יותר, לתפוס את החוויה שלו.

גישה קוגניטיבית להפרעות רגשיות משנה את יחסו של האדם לעצמו ולבעיותיו. דחיית הרעיון של עצמו כתוצר חסר אונים של תגובות ביוכימיות, דחפים עיוורים או רפלקסים אוטומטיים, אדם מקבל את ההזדמנות לראות בעצמו ישות הנוטה להוליד רעיונות שגויים, אך גם מסוגלת להתירמהם או לתקן אותם. רק על ידי זיהוי ותיקון שגיאות החשיבה הוא יכול ליצור לעצמו חיים עם יותר רמה גבוהההבנה עצמית.

התפיסה העיקרית של טיפול קוגניטיבי היא שהגורם המכריע להישרדות האורגניזם הוא עיבוד המידע. לא יכולנו לשרוד אם לא היה לנו מנגנון פונקציונלי לקבלת מידע ממנו סביבה, סינתזה שלו ותכנון פעולות על סמך סינתזה זו.

במצבים פסיכופתולוגיים שונים (חרדה, דיכאון, מאניה, מצב פרנואידי, נוירוזה אובססיבית-קומפולסיבית ועוד) עיבוד המידע מושפע מ. דעות קדומות שיטתיות.הטיה זו ספציפית להפרעות פסיכופתולוגיות שונות. במילים אחרות, החשיבה של המטופלים מוטה. לפיכך, מטופל מדוכא מסנתז באופן סלקטיבי נושאים של אובדן או תבוסה מהמידע שמספקת הסביבה. ואצל החולה החרד חל שינוי בכיוון של נושאי הסכנה.

השינויים הקוגניטיביים הללו מוקלים על ידי גישות ספציפיות הממצבות אנשים במצבי חיים מסוימים כדי לפרש את חוויותיהם בצורה מוטה. למשל, אדם שעבורו הרעיון של אפשרות מוות פתאומיהוא בעל חשיבות מיוחדת, הוא עלול, לאחר שחווה אפיזודה מסכנת חיים, להתחיל לפרש תחושות גופניות תקינות כאותות למוות מתקרב, ואז הוא יפתח התקפי חרדה.

שינוי קוגניטיבי יכול להיות מיוצג על ידי אנלוגיה כמו תוכנת מחשב. לכל הפרעה יש תוכנית ספציפית משלה. התוכנית מכתיבה את סוג המידע הקלט, קובעת את אופן עיבוד המידע ואת ההתנהגות הנובעת מכך. בְּ הפרעת חרדהאה, למשל, "תוכנית ההישרדות" מופעלת: אדם בוחר "אותות סכנה" מזרימת המידע וחוסם "אותות בטיחות". ההתנהגות שתתקבל תהיה שהוא יגיב יתר על המידה לגירויים קלים יחסית כאיום חזק ויגיב בהימנעות.

התוכנית המופעלת אחראית על שינוי קוגניטיביבעיבוד מידע. התוכנית הרגילה של נתונים שנבחרו ומפורשים נכון מוחלפת ב"תוכנית חרדה", "תוכנית דיכאון", "תוכנית פאניקה" וכו'. כאשר זה קורה, הפרט חווה תסמינים של חרדה, דיכאון או פאניקה.

אסטרטגיות וטכניקות של טיפול קוגניטיבי נועדו לנטרל תוכניות בלתי מסתגלות כאלה, להעביר את מנגנון עיבוד המידע (מנגנון קוגניטיבי) למצב ניטרלי יותר.

לכל אדם בתפקוד קוגניטיבי יש נקודת תורפה משלו – "פגיעות קוגניטיבית", הגורמת לו ללחץ פסיכולוגי. "פגיעות" אלו מתייחסות למבנה האישיות.

נוצרת אישיות תוכניות,או מבנים קוגניטיביים, שהם אמונות בסיסיות (עמדות). סכמות אלו מתחילות להיווצר בילדות דרך התנסות אישית והזדהות עם אחרים משמעותיים. אנשים יוצרים מושגים לגבי עצמם, אחרים, איך העולם עובד. מושגים אלה מתחזקים על ידי התנסויות למידה נוספות, ובתורם, משפיעים על היווצרותם של אמונות, ערכים ועמדות אחרים.

סכמות יכולות להיות אדפטיביות או לא מתפקדות. סכמות הן מבנים קוגניטיביים מתמשכים שהופכים פעילים כאשר הם מופעלים על ידי גירויים ספציפיים, גורמי לחץ או נסיבות.

לחולים עם הפרעות אישיות גבוליות יש מה שנקרא סכמות שליליות מוקדמות, אמונות ליבה שליליות מוקדמות. לדוגמה, "משהו לא בסדר איתי", "אנשים צריכים לתמוך בי ולא צריכים לבקר, לא להסכים איתי או להבין אותי לא נכון". בנוכחות אמונות כאלה, אנשים אלה מפתחים בקלות הפרעות רגשיות.

אמונה נפוצה נוספת כונתה על ידי בק "הנחה מותנית". הנחות כאלה, או עמדות, מתחילות ב"אם". שתי הנחות מותנות שצוינו לעתים קרובות בחולים מדוכאים: "אם אני לא אצליח בכל מה שאני עושה, אף אחד לא יכבד אותי"; "אם אדם לא אוהב אותי, אז אני לא ראוי לאהבה." אנשים כאלה עשויים לתפקד טוב יחסית עד שהם יחוו תבוסה או דחייה. לאחר מכן, הם מתחילים להאמין שאף אחד לא מכבד אותם או שהם לא ראויים לאהבה. ברוב המקרים ניתן להפריך אמונות כאלה בטיפול קצר מועד, אך אם הן מהוות את ליבת האמונות, אזי נדרש טיפול ארוך יותר.
^

מודלים קוגניטיביים של הפרעות רגשיות ואישיות

מודל קוגניטיבי של דיכאון.א' בק מתאר את הטריאדה הקוגניטיבית בדיכאון.

1. דימוי עצמי שלילי. הפרט המדוכא תופס את עצמו כלא מתאים, חסר ערך, דחוי.

2. ראייה שלילית על העולם. הפרט המדוכא משוכנע שהעולם תובע דרישות מוגזמות מהאדם ומקים מחסומים בלתי עבירים להשגת מטרות. העולם נטול הנאה וסיפוק.

3. מבט ניהיליסטי על העתיד. הפרט המדוכא משוכנע שהקשיים שהוא חווה הם בלתי עבירים. חוסר התקווה הזה מוביל אותו לרוב למחשבות אובדניות.

^ מודל קוגניטיבי של הפרעות חרדה. החשיבה של החולה החרד נשלטת על ידי נושאי הסכנה, כלומר, הוא צופה אירועים שיפגעו בו, במשפחתו, ברכושו ובערכים נוספים.

תפיסת הסכנה של החולה המודאג מבוססת על הנחות שווא או שהיא מוגזמת, בעוד תגובה נורמליתמבוסס על הערכת סיכונים וסכנות מדויקת יותר. בנוסף, אנשים נורמליים יכולים לשלוט בתפיסות השגויות שלהם באמצעות היגיון וראיות. אנשים חרדים מתקשים לזהות אותות בטיחות ורמזים אחרים המפחיתים את איום הסכנה. כך, במקרים של חרדה, התוכן הקוגניטיבי סובב סביב נושא הסכנה, והפרט נוטה להגזים בסבירות לפגיעה ולהפחית את יכולת ההתמודדות שלו.

מַניָה.החשיבה הדעה הקדומה של המטופל המאני היא הפוכה מזו של הדיכאוני. אנשים כאלה תופסים באופן סלקטיבי את היתרונות של כל ניסיון חיים, חוסמים את החוויה השלילית או מפרשים אותה כחיובית ולא מציאותית, ומצפים לתוצאות חיוביות. הגזמה ביכולות, מעלות והישגים מובילה לתחושת אופוריה. הגירוי המתמיד הנובע מהערכה עצמית מנופחת ומציפיות אופטימיות מדי מספק מקורות אנרגיה אדירים ומפעיל את הפרט המאני בפעילות מתמדת מכוונת מטרה.

^ מודל קוגניטיבי של הפרעת פאניקה. חולים עם הפרעת פאניקה נוטים לראות בכל סימפטום או תחושה בלתי מוסברים כסימן לאסון קרוב. המאפיין העיקרי של אנשים עם תגובות פאניקה הוא האמונה שהמערכות החיוניות שלהם - לב וכלי דם, מערכת הנשימה, מערכת העצבים המרכזית - יקרסו. בגלל הפחד שלהם, הם מקשיבים כל הזמן לתחושות פנימיות ולכן מבחינים ומגזימים בתחושות שאינן מורגשות אצל אנשים אחרים.

לחולים עם הפרעת פאניקה יש ספציפיות ליקוי קוגניטיבי:הם אינם מסוגלים לתפוס באופן מציאותי את רגשותיהם ולפרש אותם בצורה קטסטרופלית.

מטופלים שעברו התקף פאניקה אחד או יותר מצב ספציפילהתחיל להימנע ממצבים אלה. הציפייה להתקף כזה מעוררת שורה של תסמינים אוטונומיים, אשר לאחר מכן מתפרשים באופן שגוי כסימנים לאסון קרוב (התקף לב, חוסר הכרה, חנק), שעלולים להוביל להתפרצות מלאה של התקף פאניקה. לעיתים קרובות מתפתחים חולים עם הפרעת פאניקה בַּעַת חוּץ.בסופו של דבר הם לא עוזבים את ביתם או מגבילים את פעילותם עד כדי כך שהם לא יכולים ללכת רחוק מהבית וזקוקים לליווי.

^ מודל קוגניטיבי של פוביה. עם פוביות, יש תחושה מוקדמת של פגיעה פיזית או פסיכולוגית במצבים ספציפיים. אם המטופל מצליח להימנע ממצב כזה, הוא לא ירגיש מאוים ויישאר רגוע. אם הוא ימצא את עצמו במצב כזה, הוא ירגיש סובייקטיבי ו תסמינים פיזיולוגייםחֲרָדָה.

פחד ממצבים מסוימים מבוסס על הרעיון המוגזם של המטופל לגבי התכונות המזיקות המיוחדות של מצבים אלה. כך, חולה עם פוביה מפני מנהרות חושש מהתרסקות במנהרה וממוות שלו מחנק; חולה אחר יחרד מהאפשרות של מחלה חריפה וקטלנית אם לא יטופל בזמן.

בְּ פוביות הערכהיש חשש לכישלון במצבים חברתיים, בבחינה או ב דיבור בפני קהל. תגובות התנהגותיות ופיזיולוגיות ל"סכנה" פוטנציאלית (דחייה, הערכת חסר, כישלון) יכולות להפריע לתפקוד המטופל עד כדי כך שהן יכולות לגרום בדיוק למה שהמטופל מפחד ממנו.

^ מודל קוגניטיבי של מצבים פרנואידים. הפרט הפרנואיד מייחס לאנשים אחרים יחס משוחד כלפי עצמו. אנשים אחרים מעליבים, מתערבים, מעבירים ביקורת בכוונה. בניגוד לחולי דיכאון, המאמינים שעלבונות או דחייה הנתפסים הם צודקים, חולים פרנואידים מאמינים שהם זוכים ליחס לא הוגן על ידי אחרים.

בניגוד לחולי דיכאון, לחולים פרנואידים אין דימוי עצמי נמוך. הם מודאגים יותר מהעוולות של התקפות ופלישות לכאורה מאשר בהפסדים ממשיים.

^ מודל קוגניטיבי של אובססיות וקומפולסיות. מטופלים עם אובססיות מפקפקים במצבים שרוב האנשים רואים בהם בטוחים. הספק נוגע בדרך כלל למצבים שעלולים להיות מסוכנים.

מטופלים אובססיביים מפקפקים כל הזמן באם ביצעו פעולה הכרחית לבטיחות (למשל, האם כיבו את תנור הגז, האם נעלו את הדלת בלילה, ייתכן שהם מפחדים מחיידקים). שום כמות של הרתעה לא מבטלת פחד.

התכונה העיקרית שלהם היא תחושת אחריות והאמונה שהם אחראים לביצוע פעולה שעלולה לפגוע בהם וביקיריהן.

חולים כפייתיים מנסים להפחית ספקות מוגזמים על ידי ביצוע טקסים שנועדו לנטרל ולמנוע חוסר מזל. שטיפת ידיים כפייתית, למשל, מבוססת על אמונתו של המטופל שהוא לא סילק את כל הלכלוך מגופו.

^ מודל קוגניטיבי של היסטריה. בהיסטריה, החולה משוכנע שיש לו הפרעה סומטית. מאחר שההפרעה הדמיונית אינה קטלנית, הוא נוטה לקבל אותה בלי הרבה חרדה. חולים הסובלים מפוביה הם בעצם "פנטזיסטים חושיים", כלומר, הם מדמיינים סוג של מחלה ואז חווים תחושה חושית כראיה המאשרת את נוכחותה של מחלה זו. המטופל, ככלל, מרגיש חריגות תחושתיות או מוטוריות התואמות את הרעיון השגוי שלו על פתולוגיה בורגנית.

^ מודל קוגניטיבי של אנורקסיה נרבוזה. אנורקסיה נרבוזה ובולימיה מייצגות קבוצות של אמונות לא מסתגלות הסובבות סביב הנחה מרכזית אחת: "המשקל והצורה של הגוף שלי קובעים את ערכי ואת הקבילות החברתית שלי". סביב ההנחה הזו סובבות אמונות כמו "אני אהיה מכוער אם אשקול יותר", "הדבר היחיד שאני יכול לשלוט בו הוא המשקל שלי" ו"אם לא ארעב, אני אתחיל לעלות במשקל - וזה אסון!

חולים עם אנורקסיה נרבוזהלחשוף עיוות טיפוסי בעיבוד מידע. הם מפרשים לא נכון את תסמיני המלאות שלאחר הארוחה כסימנים לכך שהם עולים במשקל. בנוסף, הם תופסים באופן שגוי את דמותם במראה או בתצלום כנפחית יותר ממה שהיא בפועל.

^ מודל קוגניטיבי של הפרעות אישיות. הבסיס של האישיות המופרעת הוא נטייה גנטית וחוויית הלמידה הנרכשת. כל הפרעת אישיות מאופיינת באמונה בסיסית ובאסטרטגיה התנהגותית תואמת (א' בק ועמיתיו). תיאור של אמונות בסיסיות (סכמות) ואסטרטגיות התנהגותיות לסוגים שונים של הפרעות אישיות ניתן בטבלה. 8.1.

בכל הפרעת אישיות, ניתן למצוא אסטרטגיות מפותחות מדי וגם אסטרטגיות לא מפותחות. לדוגמה, בהפרעה פרנואידית, חוסר אמון הוא אסטרטגיה מפותחת מדי ואמון הוא אסטרטגיה לא מפותחת. הסכמות הלא תפקודיות האופייניות להפרעות אישיות הן מתמשכות ביותר, ולכן מבנה מחדש קוגניטיבי לוקח זמן רב יותר בחולים אלה וכולל חקירה מעמיקה יותר של מקור הסכמות מאשר בחולים עם הפרעות רגשיות.

טבלה 8.1.אמונות בסיסיות והאסטרטגיות ההתנהגותיות המתאימות שלהן לסוגים שונים של הפרעות אישיות

אהרון טיומקין בק (1921 - היום) נולד בפרובידנס שבארצות הברית למשפחה יהודית שהיגרה ב-1906 ממערב אוקראינה.

שלוש שנים לפני לידת בנם איבדו הוריו את בתם, שמתה משפעת ואמו של אהרון מעולם לא התאוששה מאובדן זה. זה הוביל לכך שהילד גדל וגדל באווירה של חוסר תקווה ודיכאון מתמיד בה הייתה אמו. אולי מסיבה זו, לאחר שסיים את לימודיו בתיכון, הוא נכנס למחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת פנסילבניה.

לאחר שסיים את לימודיו באוניברסיטה, בק מתחיל פרקטיקה משלו, אך במשך תקופה די ארוכה הוא עובד במסגרת התפיסה הפסיכואנליטית בה התחנך. עם זאת, עם הזמן, הוא התפכח מהפסיכואנליזה והמדען הצעיר החל לחפש את דרכו שלו, מה שהוביל אותו לתיאוריה שהייתה מקורית מאוד לאותה תקופה, והסבירה את מקורן של בעיות פסיכולוגיות.

בפסיכואנליזה, הגורם העיקרי לביטויים הנוירוטיים של הפרט הם הגורמים של הלא מודע, אשר נכנסים לסתירה ברורה או נסתרת עם הסופר אגו, מולידים ביטויים נוירוטיים. הפתרון לבעיה בתוך אסכולה זו נתפס כשיטה טיפולית של פסיכואנליזה, המורכבת ממודעות של המטופל לביטוייו הלא מודעים והקשר הישיר של נוירוזה עם חוויה טראומטית. המפתח לפסיכואנליזה מוצלחת הוא הערכה מחדש שלאחר מכן של האירוע שהיה בהתחלה טראומטי עבור הפרט והפחתת המשמעות שלו עבור האחרון.

במסגרת הביהביוריזם (פרדיגמה פסיכולוגית נוספת שזכתה לפופולריות מיוחדת בארצות הברית), הגורם לביטויים נוירוטיים נחשב להתנהגות לא מסתגלת של המטופל, שהתפתחה בהדרגה כתוצאה מהשפעות חוזרות ונשנות (גירויים). ההשפעות (הגירויים) שהולידו אסטרטגיות התנהגותיות כאלה היו בעברו של המטופל, אך הטיפול ההתנהגותי לא הדגיש את חשיבות הזיכרונות, כפי שהיה בפסיכואנליזה. במסגרת היישום המעשי של הפסיכולוגיה ההתנהגותית, האמינו כי פתרון מספק לבעיות פסיכולוגיות הוא שימוש בטכניקות למידה מיוחדות, ששימשו לשינוי התנהגות המטופל, כלומר, שינוי האסטרטגיה הלא מסתגלת לאסתגלותית. הביהביוריסטים היו בטוחים שההתפתחות התנהגות נכונהוהוא המפתח להצלחה.

לגבי אהרון בק, הרעיון החדש שלו היה מחוץ לגבולות השיטות הנזכרות ולזמן זה היה מקורי מאוד.

ביסוס תיאורטי של טיפול קוגניטיבי.

בק שקל את הסיבה לבעיות של מטופלים באופן שבו פירשו את אירועי העולם סביבם. התכנית שהוא הציע לתגובה אנושית לאירועים אלו הייתה כדלקמן.

אירוע חיצוני => מערכת קוגניטיבית => פרשנות מחשבתית (רעיון על מה שקרה) => תגובה לאירוע (רגשות ו(או) התנהגות).

אם נזכור כעת את העקרונות הבסיסיים של הביהביוריזם, אז שם, התודעה האנושית נחשבה לקופסה שחורה, שאין להסיק לגביה מסקנות, כי מה שקורה בפנים לא ניתן לזיהוי בצורה מדעית אובייקטיבית.

זה היה גם יתרון גדול של הגישה ההתנהגותית, שכן היא העבירה את הפסיכולוגיה לקטגוריה של דיסציפלינה מדעית, וגם חיסרון גדול, שכן היא לא נכללה מהשרשרת. גירוי => תגובהמרכיב חשוב כל כך בתהליך כמו התודעה ומה שקרה בה מנקודת מבטו של הפרט (אם כי סובייקטיבי).

באשר לפסיכואנליזה, שהייתה דומיננטית באותה תקופה באירופה, המצב בה היה בדיוק הפוך. הוראה זו לקחה בחשבון את המתרחש בשדה התודעה של המטופל, בהתבסס על ההנחה המדעית היחידה של פרויד לגבי מבנה התודעה הזו, ואף התחייבה לפרש את יחסי סיבה ותוצאה של תהליכים וירטואליים בעצם אלה. עצם התנהגותו של המטופל נקבעה על פי נטיותיו הנוירוטיות, שהיו טמונות בהיסטוריה העבר.

אהרון בק היה מהראשונים שסיבכו (הרחיבו) את ערכת ההתנהגות האנושית והכניסו לתוכה את התודעה כמרכיב קוגניטיבי (קוגניטיבי) בתהליך. גירוי => תגובהובכך בעצם לשפר את הגישה ההתנהגותית. כמו כן, הוא ניגש לתודעה האנושית בצורה שונה לחלוטין מאשר בפסיכואנליזה (והרבה יותר פשוטה), תוך שהוא מפחית אותה לתהליכים קוגניטיביים גרידא ותוצאותיהם.

חשובה אף יותר הייתה העובדה שהתיאוריה של בק, בשל פשטותה, אפשרה לתרגמה בקלות לתחום הפסיכולוגיה המעשית ולהפוך אותה לכלי עבודה. עזרה פסיכולוגיתאֲנָשִׁים.

עקרונות הפסיכולוגיה הקוגניטיבית.

שקול את העקרונות הבסיסיים של גישתו. לכן, לפי אהרון בק, המקור לתגובות של אדם לאירועים מסביב היה הרעיונות שלו על העולם הסובב אותו, שהתגבשו קודם לכן ולא היו רק רעיונות על העולם החיצון, אלא גם על העולם הפנימי, במילים אחרות, הרעיונות של הפרט על עצמו. הנה ציטוט שלו שממחיש את גישתו בצורה חיה למדי.

"מחשבות אנושיות קובעות את רגשותיו, רגשות קובעים את ההתנהגות המתאימה, והתנהגות, בתורה, מעצבת את מקומנו בעולם שסביבנו." "זה לא שהעולם רע, אלא באיזו תדירות אנחנו רואים את זה ככה". - א. בק.

עם זאת, אם יש לנו רעיונות ברורים על העולם, אז אי ההתאמה שלהם עם המציאות יובילו בהכרח לתגובה פסיכולוגית שלילית (תסכול), ובמקרה של אי התאמה חזקה, לבעיות פסיכולוגיות חמורות.

אהרון בק, כפסיכולוג, עבד לא מעט עם מטופלים הסובלים מדיכאון ובתהליך של תצפיות כאלה הוא הסיק את הביטויים הרגשיים העיקריים שלהם, שלעתים קרובות נשלט על ידי הנושא של חוסר תקווה, אשמה ואובדן.

בהתבסס על הניסיון של חקר מטופלים כאלה, בק הציע שביטויים נוירוטיים הופיעו במידה רבה בשל תפיסת העולם בצבעים שליליים, כלומר, המערכת הקוגניטיבית של מטופליו הייתה מכוונת בתחילה בדיוק לסוג זה של תגובה. לפי בק, לביטויים הנוירוטיים של אנשים כאלה היו שלוש תכונות.

- בלי קשר למה שקורה, אדם מדגיש בעיקר את ההיבטים השליליים של אירועים חיצוניים, מפחית מחשיבות הצד החיובי או אפילו לא מבחין בו כלל.

- בשל המוזרויות של תפיסה כזו של אירועי העולם החיצון, אנשים אלו מאופיינים גם בראייה פסימית של העתיד, שלדעתם אינה יכולה להביא להם דבר חיובי, כי גם האירועים הצפויים אינם מביאים. הכל טוב.

- רבים מהאנשים הללו מאופיינים בהערכה עצמית נמוכה, כלומר אדם מחשיב את עצמו בתחילה כלא ראוי, כושל, חסר תקווה.

בנוסף, כל האמור לעיל מוביל לרוב לעיוותים קוגניטיביים גרידא, כאשר אדם בונה את התנהגותו על סמך הכללות שגויות. דוגמה להכללות כאלה היא הנחות קוגניטיביות - "אף אחד לא צריך אותי", "אני לא טוב לחינם", "העולם לא הוגן" וכו'.

כמובן, המערכת הקוגניטיבית האנושית אינה נוצרת בפתאומיות ולא מאפס, היא מתרחשת בהדרגה וכתוצאה מהשפעה של אירועים חיצוניים מסוימים למדי.

כאשר אירועים כאלה מתרחשים ללא הרף והם בעלי אופי שלילי, מה שקורה לעתים קרובות במהלך תקופת הגדילה וההתבגרות של הפרט, לעתים קרובות מדברים על היווצרות של אסטרטגיות התנהגותיות מתמשכות שהופכות במהירות לאוטומטיות, ובהיותן מסתגלות למדי במהלך הופעתן, הופכות לחלוטין. הרסני כאשר תנאים ונסיבות אחרים, למשל כבר בבגרות. אבל במציאות, בשל נסיבות החיים שהוזכרו לעיל, המערכת הקוגניטיבית של האדם היא זו שקובעת לראשונה את התנהגותו.

לפי אהרון בק, המערכת הקוגניטיבית האנושית נוצרת בעיקר בילדות. יחד עם זאת, ילדים, בזה מחזור מוקדםחיים שהם חושבים בקטגוריות קוטביות לפי סוג הכל או כלום, לעתים קרובות דרך החשיבה הזו נקראת חשיבה שחור-לבן, ובנסיבות מסוימות, סוג זה של חשיבה נמשך גם בבגרות, מה שמוביל להתנהגות לא מסתגלת, תפיסה שגויה של העולם ובעיות פסיכולוגיות שלאחר מכן.

כמובן, הנטייה של אנשים לחשיבה מוטעית, הכללות, תפיסה סטריאוטיפית של העולם היא רחוקה מתמיד הסיבה תסמינים נוירוטייםובעיקר דיכאון. למספר רב של אנשים (אם לא לרובם המכריע) יש מערכת קוגניטיבית (מפת תודעה) שבנויה במידה רבה על הנחות שגויות, אך בקושי ניתן לקרוא לרוב האנשים נוירוטים. המשמעות היא שהגורמים לבעיות פסיכולוגיות חמורות כמו דיכאון אינן מוגבלות כמובן לנטייה לחשיבה פשוטה.

השיטה הטיפולית של אהרון בק.

סוג זה של טיפול הוא המשך הגיוני לרעיונותיו של המייסד, והעברה שלהם מתחום ההנחות המדעיות לקטגוריה של פסיכולוגיה מעשית, או אחרת, לשיטת הסיוע הפסיכולוגי.

זוהי גישה שיטתית המבוססת על משימה מעשיתפתרון בעיות ספציפיות של לקוחות. פנייתה של השיטה דווקא לתהליכים המודעים של הפרט אינה אומרת כלל שבק התעלם לחלוטין משיטות פסיכואנליטיות. בנוסף, נעשה שימוש פעיל במערכת בטכניקות התנהגותיות, מה שהוביל בסופו של דבר לפיתוח שיטה משולבת של פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית.

עבודה עם לקוח במסגרת של פסיכותרפיה קוגניטיבית.

קודם כל, הפסיכולוג, יחד עם הלקוח, קובע את מגוון הבעיות עליהן יעבדו, ולאחר מכן נקבעת המשימה המעשית של עבודה זו - פתרון בעיה ספציפית. ספציפיות זו חשובה מאוד לגיבוש הכוונה של הלקוח ולמוכנותו לטיפול שגרתי. למטפל מועלות מספר דרישות, למעשה מדובר בעקרונות הלקוחים מהפסיכולוגיה ההומניסטית – אמפתיה, טבעיות, יושרה, קבלת הלקוח בצורה חיובית ללא תנאי.

4. השמדה.עם דיכאון, הפרעות חרדה ופשוט עם עיוותים קוגניטיביים, אנשים רבים נוטים לראות באירועים שאינם תואמים את הציפיות שלהם כאסון. יחד עם זאת, זה יכול להיות אובדן עבודה או כוס תה המתהפכת על מפה נקייה. עם תסמינים כאלה, המטפל מציע לשקול את ההשלכות האמיתיות האפשריות של ה"קטסטרופה", שלרוב מתבררות כקשיים זמניים בלבד, אך בשום אופן לא סוף העולם.

5. הוראת ההתנהגות הרצויה.באמצעות חזרה חוזרת על ההתנהגות הרצויה, מפתח הלקוח אסטרטגיה התנהגותית אדפטיבית. לדוגמה, לקוח ביישן מקבל את המשימה להרחיב בהדרגה את יכולתו לתקשר בחברה.

פירטנו את העקרונות העיקריים של טיפול קוגניטיבי והזכרנו מספר דרכי עבודה נפוצות עם לקוח. כמובן שיש עוד דרכים רבות שבהן, באופן עקרוני, פסיכותרפיסט קוגניטיבי יכול להשתמש בעבודתו.

ממה שנכתב לעיל, קל להבין שטיפול קוגניטיבי אינו מוגבל בשום אופן לשיטות קוגניטיביות גרידא בעבודה עם לקוח. כפי שראינו, נעשה שימוש פעיל ביותר בשיטות התנהגותיות, אך מלבדן, יכולות להיות פסיכואנליזה ועקרונות הומניסטיים, המשלימים באופן אורגני את המתודולוגיה של בק.

כיום, טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא אחת השיטות הפופולריות ביותר בפסיכולוגיה יישומית, ואהרון בק יכול להיחשב בצדק לאחד מאבותיו המייסדים. עובדה מעניינת היא שלמעשה, במקביל בזמן וללא תלות זה בזה, אהרון בק ואלברט אליס יצרו טכניקות פסיכותרפויטיות דומות במידה רבה.

במקרה של אלברט אליס, מדובר בטיפול רציונלי-רגשי המבוסס על רעיונות דומים. עם זאת, גם היישום המעשי שלהם דומה.

אהרון בק, א. ראש, בריאן שו, גארי אמרי.

טיפול קוגניטיבי בדיכאון.

(אהרון בק, א. רוש, בריאן שו, גארי אמרי. טיפול קוגניטיבי של דיכאון, 1979)

ספר זה הוא תוצאה של שנים רבות של מחקר ותרגול קליני של המחברים. הוא מציג טכניקות ספציפיות לתיקון העיוותים הקוגניטיביים של המטופל ובסופו של דבר לעזור להקל על תסמיני דיכאון. המושג שיעורי בית, או "אוטותרפיה", המוצע על ידי המחברים, פותח הזדמנות אמיתית להרחיב את התהליך הטיפולי ולהוציא אותו אל מעבר להיקף הפגישות הטיפוליות. הספר פונה הן לפסיכותרפיסטים הנצמדים למסורת הקוגניטיבית-התנהגותית, והן לאנשי מקצוע המבקשים להרחיב את גבולות הידע המקצועי.

ספר זה מוקדש לילדינו:

רוי, ג'ודית ואליס בק, מתיו ראש וסטיבן שו

הַקדָמָה.

מונוגרפיה שפותחת גישה חדשה להבנה ולפסיכותרפיה של דיכאון ראויה לפחות סיפור קצרעל ההיסטוריה של יצירתו.

ספר זה הוא תוצאה של שנים רבות של מחקר ותרגול קליני. לידתה התאפשרה הודות למאמצים של הרבה מאוד אנשים - קלינאים, חוקרים, מטופלים. חלוק כבוד לתרומה אנשים בודדיםאני מציע גם שהטיפול הקוגניטיבי עצמו הוא שיקוף של השינויים שחלים בתחום מדעי ההתנהגות כבר שנים רבות ורק בשנים האחרונות התגבשו במגמה מובילה. עם זאת, אנחנו עדיין לא יכולים להעריך במדויק את התפקיד שמילאה מה שמכונה "המהפכה הקוגניטיבית בפסיכולוגיה" בפיתוח הטיפול הקוגניטיבי.

בהצבת ספר זה בפרספקטיבה אישית, הייתי מפנה את הקורא לעבודתי הקודמת, דיכאון (1967), שהייתה הגישה הראשונה למודל קוגניטיבי ולטיפול קוגניטיבי בדיכאון ובנוירוזות אחרות. העבודה הבאה שלי, Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, שפורסמה ב-1976, הכילה תיאור מפורט של הסטיות הקוגניטיביות המאפיינות כל אחת מהנוירוזות הללו, הצגה מפורטת של העקרונות הכלליים של טיפול קוגניטיבי, וסכימה קוהרנטית יותר של טיפול קוגניטיבי עבור דִכָּאוֹן.

עדיין לא לגמרי ברור לי מאיפה הניסוחים שלי לגבי הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון. במבט לאחור, אני מבין שהתובנות הראשונות נראו כבר במפעל שלקחתי על עצמי ב-1956 במטרה לבסס מושגים פסיכואנליטיים מסוימים. האמנתי באמיתות הניסוחים הפסיכואנליטיים, אבל חוויתי "התנגדות" מסוימת שהיא כנראה טבעית לפסיכולוג אקדמי ופסיכיאטר שמייחס כל כך חשיבות לנתונים אמפיריים. מתוך אמונה שאפשר לפתח טכניקות ספציפיות, ביצעתי סדרה של עבודות חקר שנועדו לאשר את נכונות ההבנה הפסיכואנליטית של דיכאון. מניע נוסף, אולי חזק יותר, היה הרצון להבין את התצורה הפסיכולוגית של דיכאון על מנת לפתח משטר פסיכותרפיה קצר מועד שמטרתו ביטול פסיכופתולוגיה מוקדית.

למרות שנראה היה שהתוצאות הראשונות של המחקר האמפירי שלי מאשרות את קיומם של גורמים פסיכודינמיים של דיכאון, כלומר עוינות רטרו-רפלקטיבית, שביטויה הוא "הצורך בסבל", הניסויים הבאים הביאו מספר תגליות בלתי צפויות שסתרו השערה זו, מה שהוביל. אותי להערכה ביקורתית יותר של התיאוריה הפסיכואנליטית, דיכאון, ולאחר מכן את כל המבנה של הפסיכואנליזה. בסופו של דבר הגעתי למסקנה שלחולים בדיכאון אין בכלל "צורך לסבול". נתונים ניסויים הצביעו על כך שהמטופל המדוכא נוטה להימנע מהתנהגות שעלולה לגרום לדחייה או אי הסכמה מאחרים; להיפך, הוא רוצה להיות מקובל על אנשיםולזכות באישורם. הפער הזה בין נתוני מעבדה לתיאוריה קלינית הוביל אותי להעריך מחדש את האמונות שלי.

בערך באותו זמן, התחלתי להבין, למורת רוחי, שהתקוות שתלתי בפסיכואנליזה בתחילת שנות החמישים התבררו כשואבות: שינויים בהתנהגותם וברגשותיהם! יתרה מכך, בעבודתי עם מטופלים מדוכאים, שמתי לב שהתערבויות טיפוליות המבוססות על השערת "עוינות רטרו-ג'יטיבית" ו"צורך לסבול" לרוב אינן עושות דבר מלבד נזק למטופל.

לפיכך, תצפיות קליניות, מחקרי ניסויים וקורלציה, כמו גם ניסיונות מתמשכים להסביר נתונים שסתרו את התיאוריה הפסיכואנליטית, הובילו אותי לחשיבה מחודשת שלמה על הפסיכופתולוגיה של דיכאון והפרעות נוירוטיות אחרות. לאחר שגיליתי שלחולים בדיכאון אין צורך לסבול, התחלתי לחפש הסברים אחרים להתנהגותם, שרק "נראתה" כמו צורך לסבול. תהיתי: איך עוד אפשר להסביר את ההלקאה העצמית הבלתי פוסקת שלהם, את תפיסת המציאות השלילית המתמשכת ואת מה שנראה מעיד על נוכחות של עוינות עצמית, כלומר הרצונות האובדניים שלהם?

נזכרתי בהתרשמותי מהחלומות ה"מזוכיסטיים" של חולי דיכאון, שלמעשה שימשו כנקודת המוצא של המחקר שלי, התחלתי לחפש הסברים חלופיים לעובדה שחולם מדוכא רואה את עצמו כל הזמן בחלום כמפסיד - או שהוא מאבד משהו בעל ערך, או אינו יכול להשיג מטרה חשובה כלשהי, או שהוא נראה פגום, מכוער, דוחה. כשהקשבתי לאופן שבו מטופלים מתארים את עצמם ואת חוויותיהם, שמתי לב שהם מציגים באופן שיטתי את העובדות בצורה שגויה. הפרשנויות הללו, בדומה לדימוי החלומות שלהם, הביאו אותי להאמין שלמטופל המדוכא יש תפיסת מציאות מעוותת.

מחקר שיטתי נוסף, כולל פיתוח ובדיקה של כלים חדשים, אישר את ההשערה הזו שלי. מצאנו שדיכאון מאופיין בגישה פסימית גלובלית של אדם כלפי עצמו, כלפי העולם החיצון ועתידו. כראיות שהצטברו לתמוך בתפקידם המרכזי של עיוותים קוגניטיביים בהתפתחות דיכאון, פיתחתי טכניקות מיוחדות המבוססות על יישום היגיון שתיקן את העיוותים הקוגניטיביים של המטופל ובסופו של דבר הוביל להקלה בתסמיני הדיכאון.

באמצעות מספר מחקרים, הוספנו לידע שלנו כיצד החולה המדוכא מעריך את הניסיון הנוכחי שלו ואת סיכוייו. ניסויים אלו הראו כי בתנאים מסוימים, סדרה של משימות שהושלמו בהצלחה יכולה למלא תפקיד עצום בשינוי התפיסה העצמית השלילית של המטופל ובכך להעלים רבים מהסימפטומים של דיכאון.

מחקרים אלה אפשרו לנו להשלים את הטכניקות המתוארות לעיל לתיקון הטיות קוגניטיביות עם חדש, מאוד אמצעים יעיליםכמו ביצוע ניסויים שנועדו לבדוק את אמונותיו השגויות או הפסימיות המוגזמות של המטופל, שבסופו של דבר הרחיבו מאוד את התהליך הטיפולי. למטופלים יש כעת הזדמנות לבדוק את הפרשנויות והתחזיות הפסימיות שלהם במצבי חיים אמיתיים. המושג שיעורי בית, או "אוטותרפיה" כפי שכינינו זאת מאוחר יותר, פתח הזדמנות אמיתית להרחיב את התהליך הטיפולי מעבר להיקף הפגישות הטיפוליות.

התפתחות הטיפול הקוגניטיבי הושפעה מהתנועה ההתנהגותית. ביהביוריזם מתודולוגי, המדגיש את החשיבות של קביעת בעיות דיסקרטיות ותיאור נהלים ספציפיים לפתרונן, הביא פרמטרים חדשים לחלוטין לטיפול הקוגניטיבי (כותבים רבים אף החלו לכנות את הגישה שלנו "טיפול קוגניטיבי-התנהגותי").

המונוגרפיה הזו היא במידה רבה תוצאה של אותם כנסים שבועיים שהתקיימו במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת פנסילבניה, שם נדונו הבעיות שעלו בטיפול בחולים ספציפיים: המשתתפים חלקו חוויות זה עם זה וחיפשו במשותף דרכים לפתור בעיות. הצעות רבות סוכמו בהמשך בסדרה של הנחיות טיפוליות שמגיעות לשיא במהדורה זו. מספר האנשים שתרמו לגיבוש ופיתוח הידע שלנו הוא כה רב עד שפירוט אפילו השמות הראשיים יתפוס מקום רב מדי. אנו אסירי תודה לכל משתתפי הכנסים הללו, ואני בטוח שהם מודעים היטב לתפקידם הגדול בהופעתו של הספר הזה.

ברצוני להודות במיוחד לעמיתינו שעזרו לנו בחומרים, הצעות והערות בהכנת הנחיות טיפוליות שקדמו למונוגרפיה זו. העוזרים הפעילים ביותר שלנו היו מריקה קובץ', דיוויד ברנס, אירה גרמן וסטיבן הולון. אנו גם אסירי תודה למייקל מהוני, שטרח לקרוא ולערוך את כתב היד שלנו. אנו מודים גם לסטרלינג מורי על הסיוע הנדיב שלו בשלבים האחרונים של הכנת ספר זה.

אנו חשים חובה לשלם חוב תודה לרות ל. גרינברג, אשר שיתפה עמנו פעולה מראשיתה ועד סופה של התחייבות זו. תרומתה ליצירת ספר זה כה גדולה עד שקשה לנו למצוא מילים להביע את תודתנו.

לבסוף, אנו מביעים את תודתנו הכנה לקלדניות לי פלמינג, מרילין סטאר וברברה מרינלי.

לסיכום, כמה מילים על שפה "מינית". כשמדברים על "מטפל" ו"מטופל", אנו משתמשים בכינויים זָכָר("הוא", "הוא"), אבל זה בשום אופן לא אומר שאנחנו מדברים רק על גברים. שמרנו על השימוש המסורתי אך ורק למען הנוחות והפשטות.

אהרון טי בק מאי 1979

פרק 1. סקירה כללית.

בעיית דיכאון.

על פי כמה מקורות מוסמכים, לפחות 12% מהאוכלוסייה הבוגרת נתון להפרעות דיכאון אפיזודיות, אך די בולטות ולכן דורשות טיפול (Schuyler, Katz, 1973). במהלך 15 השנים האחרונות נערכו מאות מחקרים שיטתיים הקשורים למצע הביולוגי של דיכאון וטיפול תרופתי בדיכאון. פרסומים שונים, הן ממקורות ממשלתיים והן מהמגזר הפרטי, טוענים כי חלה פריצת דרך בהבנת הפסיכוביולוגיה של דיכאון והטיפול הרפואי בהפרעה זו.

עם זאת, תמונה ורודה זו בדרך כלל מבלבלת את הרופאים. למרות התקדמות משמעותית בתחום הטיפול התרופתי בדיכאון, מחלה זו עדיין נפוצה. יתרה מכך, מספר ההתאבדויות, הנחשב כאינדיקטור לשכיחות הדיכאון, לא רק שלא ירד, אלא עלה בשנים האחרונות. קיימותו של אינדיקטור זה נראית משמעותית במיוחד בהתחשב בתמורה העצומה שהגיעה מהמאמצים להקים ולתחזק מרכזים למניעת התאבדויות ברחבי הארץ.

בדוח מיוחד המכון הלאומיהפרעות דיכאון בבריאות הנפש (Secunda, Katz, Friedman, 1973) קובעות כי 75% מכל האשפוזים בבתי חולים פסיכיאטריים קשורים לדיכאון וכי ל-15% מהמבוגרים בגילאי 18 עד 74 יש סימפטומים של דיכאון מדי שנה. במונחים כספיים, מצב עניינים זה מוערך על ידי המחברים בטווח שבין 3 מיליון ל-9 מיליון דולר. ואותם מחברים מדגישים כי "הנטל העיקרי של הטיפול הפרעות דיכאון(75% מכלל האשפוזים הפסיכיאטריים) נופל תחת שיטות טיפול פסיכו-סוציאליות".

הערך של פסיכותרפיה בטיפול בדיכאון.

ערך פסיכותרפיה יעילהשכן הטיפול בדיכאון מובן מאליו, ואנו רואים זאת כמשימתנו להגדיר בבירור את האינדיקציות וההתוויות לשימוש בו, וכן לבסס את תפקידו ב תהליך נפוץטיפול בחולה מדוכא. מאז טיפול פסיכולוגי במידה כזו או אחרת ועד צורות שונותמשמש בטיפול כמעט בכל החולים בדיכאון, חיוני להגדיר צורות ספציפיות של פסיכותרפיה ולהעריך את יעילותן כך שהצרכן יודע אם שירות יקר זה מביא לתוצאות מועילות. עם זאת, ישנן סיבות נוספות להגדרה ובדיקה של שיטות פסיכותרפויטיות ספציפיות.

1. ברור ש טיפול תרופתיהַרבֵּה...

סדנת פיקוח מאת א.ב. חולמוגורובה ונ.ג. גארניאן

פסיכותרפיה קוגניטיבית היא גישה מבוססת ראיות ויעילה ביותר לטיפול בהפרעות דיכאון וחרדה, שגדילתה מתועדת במחקרים אפידמיולוגיים ברחבי העולם. במדינות זרות עם שירות בריאות נפש מפותח, פסיכותרפיה קוגניטיבית היא חובה בהכשרת פסיכולוגים בעלי פרופילים שונים. ברוסיה, מספר המומחים המשתמשים בפסיכותרפיה קוגניטיבית בחיי היומיום שלהם גדל בהדרגה. עבודה מעשית. יחד עם זאת, אין תכנית הכשרה מעמיקה לפסיכותרפיה קוגניטיבית באף רוסי האוניברסיטה הממלכתית. פער חשוב זה בהכשרת פסיכולוגים ביתיים מפצה על ידי תוכנית זו.

למי:

למומחים המבצעים פעילות מייעצת ומשתמשים בעקרונות הפסיכותרפיה הקוגניטיבית בעבודתם.

תוכניות מובילות:

בוגרי תחום פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית, מורי המחלקה לפסיכולוגיה קלינית ופסיכותרפיה, Ph.D., פרופסור א.ב. חולמוגורובה, דוקטור לפדגוגיה, פרופסור נ.ג. גארניאן.

התכנית מכוונת לגיבוש ופיתוח מיומנויות באבחון ופסיכותרפיה של הפרעות אפידמיולוגיות משמעותיות (דיכאון, חרדה, אישיות) בגילאים שונים.

חלקים עיקריים:

פסיכותרפיה קוגניטיבית של הפרעות דיכאון;

פסיכותרפיה קוגניטיבית להפרעות חרדה;

פסיכותרפיה קוגניטיבית הפרעות אישיות

הפרעות רגשיות CBT של ילדות והתבגרות.

מטרות התוכנית:

1. גיבוש רעיונות על קריטריונים לאבחוןהפרעות דיכאון, חרדה ואישיות במערכות סיווג מודרניות.

2. הרחבת הידע על גורמים תרבותיים, בין אישיים, משפחתיים, קוגניטיביים והתנהגותיים של הפרעות רגשיות ואישיות.

3. היכרות עם התיאוריות והעקרונות הבסיסיים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעות רגשיות ואישיות.

4. שליטה במיומנויות של פסיכודיאגנוסטיקה של הפרעות דיכאון, חרדה ואישיות באמצעות ראיונות וטכניקות פסיכומטריות.

5. שליטה במיומנויות של תיאור מקרים קליניים במונחים של גישה קוגניטיבית התנהגותית (הרכבת "המשגה קוגניטיבית של מקרה" באמצעות תרשים).

6. שליטה במיומנויות תכנון התערבויות פסיכותרפויטיות עם מטופלים (פיתוח אסטרטגיית התערבות).

7. שליטה במיומנויות של עבודה פסיכו-חינוכית עם מטופלים הסובלים מהפרעות דיכאון או חרדה.

8. שליטה במיומנויות של עבודה פסיכותרפויטית עם תהליכי חשיבה לא מתפקדים (שיטות לזיהוי, הערכה והתמודדות עם מחשבות אוטומטיות שליליות).

9. שליטה במיומנויות של עבודה פסיכותרפויטית עם סכמות קוגניטיביות לא מתפקדות (שיטות לזיהוי, הערכה ושינוי של אמונות לא מסתגלות).

10. שליטה במיומנויות אבחון דפוסי התנהגות לא תפקודיים הקשורים לביטוי וכרוניות של הפרעות דיכאון וחרדה, ושיטות לשינוים.

במונוגרפיה שלו "טיפול קוגניטיבי והפרעה רגשית" (1976), מבטא א' בק גישה חדשה מיסודה לתיקון הפרעות רגשיות, השונה מהאסכולות המסורתיות של פסיכואנליזה וטיפול התנהגותי.

גישה קוגניטיבית להפרעות רגשיות משנה את השקפתו של האדם על עצמו ועל בעיותיו. מלמדים את הלקוח לראות את עצמו כאינדיבידואל הנוטה לייצר רעיונות שגויים, אך מסוגל גם לדחות או לתקן רעיונות שגויים. רק על ידי זיהוי או תיקון שגיאות חשיבה יכול הלקוח ליצור לעצמו חיים של הגשמה עצמית גבוהה יותר.

הרעיון המרכזי של התיקון הפסיכו-קוגניטיבי של א.בק הוא שהגורם המכריע להישרדות האורגניזם הוא עיבוד המידע. כתוצאה מכך, נולדות תוכניות התנהגות. אדם שורד על ידי קבלת מידע מהסביבה, סינתזה שלו ותכנון פעולות על סמך סינתזה זו, כלומר. לפתח תוכנית התנהגות משלהם.

התוכנית עשויה להיות תקינה (מספיקה) או לא מספקת. במקרה של שינוי קוגניטיבי בעיבוד המידע, מתחילה להיווצר תוכנית חריגה. לדוגמה, לאחר שצברו ניסיון מסוים במצבי חיים מסוימים, אנשים מתחילים לפרש את החוויה שלהם בצורה מוטה: אדם שהרעיון של מוות פתאומי אפשרי עבורו הוא בעל חשיבות מיוחדת (בשל העובדה שהוא איבד אחד מהם קרוביו הקרובים) עלולים, לאחר שחוו אפיזודה מאיימת, להתחיל לפרש תחושות גופניות נורמליות כאות למוות קרוב. הוא מפתח חרדה

מה שיכול להתפתח לחרדה כואבת, בעוד שתוכנית ההתנהגות שלו מופעלת על ידי תוכנית ההישרדות. מכל זרימת המידע הנכנסת, ייבחרו "אותות סכנה" ו"אותות בטיחות" ייחסמו. וכתוצאה מכך, הלקוח מתחיל להגיב לגירויים קלים יחסית כאיום חזק, מגיב רגשית והתנהגותית בצורה לא הולמת.

תוכנית מופעלת לשינוי קוגניטיבי בעיבוד מידע. התוכנית הרגילה של נתונים נתפסים ומפורשים נכון מוחלפת ב"תוכנית חרדה", "תוכנית דיכאונית", "תוכנית פאניקה" וכו'. כאשר זה קורה, האדם מתחיל לחוות תסמינים של חרדה, דיכאון או פאניקה.

א' בק מאמין שלכל אדם יש נקודת תורפה משלו בתפקוד הקוגניטיבי - "פגיעות קוגניטיבית". היא זו שמונעת מאדם ללחץ פסיכולוגי.

אישיות (לפי א' בק) נוצרת על ידי סכמות או מבנים קוגניטיביים, שהם אמונות בסיסיות. סכמות אלו מתחילות להיווצר בילדות דרך התנסות אישית והזדהות עם אחרים משמעותיים. כל אדם יוצר את התפיסה שלו לגבי עצמו, אחרים, העולם ותפיסת קיומו בעולם. מושגים אלו מתחזקים על ידי ניסיון נוסף של אדם, ובתורם משפיעים על היווצרותם של אמונות, ערכים ועמדות אחרות.

סכמות הן מבנים קוגניטיביים יציבים שהופכים פעילים תחת פעולת גירויים, מתחים או נסיבות ספציפיים. סכמות יכולות להיות גם אדפטיביות וגם לא מתפקדות. לדוגמה, "השלישייה הקוגניטיבית של דיכאון" כוללת:

דימוי עצמי שלילי ("אני מפסיד לא מותאם, חסר ערך, דחוי");

ראייה שלילית על העולם (הלקוח משוכנע שהעולם תובע ממנו דרישות מוגזמות ומקים חסמים בלתי עבירים להשגת מטרות ושאין בעולם לא הנאה ולא סיפוק);

מבט ניהיליסטי על העתיד (הלקוח משוכנע שהקשיים שהוא חווה הם בלתי עבירים. מחשבות אובדניות נולדות מתחושת חוסר תקווה מוחלטת).

לפיכך, הפרעות רגשיות ו הפרעות התנהגותנחשב כמתווך על ידי מבנים קוגניטיביים וקוגניטיביים בפועל

תהליכים (שבהם מחשבה-קוגניציה פועלת כמשתני ביניים).

הפרעות פסיכולוגיות שקדמו לשלב של הפרעות נוירופיזיולוגיות קשורות לסטייה בחשיבה. (תחת סטיית החשיבה, א' בק הבין הפרות בשלב הקוגניטיבי של עיבוד המידע, המעוותות את הראייה של אובייקט או מצב.) קוגניציות מעוותות, כלומר. עיוותים קוגניטיביים הם הגורם לרעיונות שווא ולאותות עצמיים, וכתוצאה מכך לתגובות רגשיות לא מספקות.

הטיות קוגניטיביות הן שגיאות שיטתיות בשיפוטים בהשפעת רגשות. אלו כוללים

1. התאמה אישית – הנטייה לפרש אירוע במונחים של משמעויות אישיות. למשל, אנשים עם חרדה מוגברתמאמינים שאירועים רבים שאינם קשורים אליהם לחלוטין נוגעים להם באופן אישי או מכוונים נגדם באופן אישי. כך, בפגישה עם הזעף של המסדרון, הלקוח חושב: "הוא מרגיש בי גועל. כולם נגעלים כשהם רואים אותי". לפיכך, הלקוח מעריך יתר על המידה הן את התדירות והן את היקף הרגשות השליליים שהוא מעורר באנשים אחרים.

2. חשיבה דיכוטומית. לקוח נוירוטי נוטה לחשוב בדרכים קיצוניות במצבים המשפיעים על האזורים הרגישים שלו, כמו הערכה עצמית, עם סבירות להיות בסכנה. האירוע מצוין רק בצבעי שחור או לבן, רק כטוב או רע, יפה או נורא. תכונה זו נקראת חשיבה דיכוטומית. אדם תופס את העולם רק בצבעים מנוגדים, דחיית גווני חצי גוונים, עמדה רגשית ניטרלית.

3. הפשטה סלקטיבית (חילוץ). זוהי המשגה של מצבים המבוססת על פרט המופק מהקשר תוך התעלמות ממידע אחר. למשל, במסיבה רועשת, צעיר מקנא בחברתו, שהרכינה את ראשה לאדם אחר כדי לשמוע אותו טוב יותר.

4. מסקנות שרירותיות – מסקנות שאינן מבוססות או אפילו מנוגדות לעובדות ברורות, למשל, אם עובדת מסכמת בתום יום עבודה קשה: "אני אמא רעה".

5. הכללת יתר - הכללה לא מוצדקת על סמך מקרה בודד. לדוגמה, לקוח עשה טעות, אבל חושב, "אני תמיד עושה דברים לא בסדר." או אחרי דייט לא מוצלח, אישה מסכמת: "כל הגברים

98 זהים. הם תמיד יתייחסו אליי רע. לעולם לא אצליח במערכות יחסים עם גברים.

6. הגזמה (קטסטרופה) - הגזמה של ההשלכות של אירועים כלשהם. לדוגמה, לקוח חושב: "אם האנשים האלה יחשבו עליי רע, זה יהיה פשוט נורא!"; "אם אהיה עצבני בבחינה, אני בהחלט אכשל ויעיפו אותי מיד".

99 שלבים של עבודה מתקנת קוגניטיבית

1. צמצום בעיות - זיהוי בעיות על סמך אותן סיבות וקיבוץ שלהן. זה תקף גם לתסמינים (סומטיים, פסיכולוגיים, פתולוגיים), וגם לבעיות רגשיות למעשה. במקביל, מתחזקות יעדי הפעולה המתקנת.

אפשרות נוספת לצמצום הבעיות היא זיהוי החוליה הראשונה בשרשרת, שמתחילה את כל שרשרת הסמלים.

2. מודעות ומילולית לקוגניציות לא אדפטיביות המעוותות את תפיסת המציאות.

קוגניציה לא מסתגלת היא כל מחשבה שגורמת לרגשות לא הולמים או כואבים ומקשה על פתרון בעיה. קוגניציות לא אדפטיביות הן בגדר "מחשבות אוטומטיות": הן מתעוררות ללא כל נימוק מקדים, באופן רפלקסיבי. עבור הלקוח, יש להם אופי של סביר, מבוסס, ללא עוררין. "מחשבות אוטומטיות" הן בלתי רצוניות, אינן מושכות את תשומת ליבו של הלקוח, למרות שהן מכוונות את מעשיו.

כדי לזהות קוגניציות לא אדפטיביות, נעשה שימוש בטכניקת "איסוף מחשבות אוטומטיות".

מעודדים את הלקוח להתמקד במחשבות או בדימויים הגורמים לאי נוחות במצב בעייתי (או דומה לו). על ידי התמקדות במחשבות אוטומטיות, הלקוח יכול לזהות ולתקן אותן. בדרך כלל, מחוץ לסיטואציה בעייתית, מחשבות אלו מתממשות בקושי, למשל אצל אנשים הסובלים מפוביות. הזיהוי שלהם מקל על ידי גישה אמיתית למצב כזה. קירוב חוזר או טבילה במצב מאפשר לך להבין תחילה, לבצע "איסוף" שלהם, ובהמשך, במקום גרסה מקוצרת (כמו במברק), להציג אותו בצורה מורחבת יותר.

3. ניתוק הוא תהליך של התחשבות אובייקטיבית במחשבות, שבו הלקוח מחשיב את הקוגניציות הלא מסתגלות שלו כתופעות פסיכולוגיות מבודדות מהמציאות.

לאחר שהלקוח למד לזהות את הקוגניציות הלא מותאמות שלו, הוא צריך ללמוד לשקול אותן באופן אובייקטיבי, כלומר. להתרחק מהם.

הניתוק מגביר את יכולתו של הלקוח להבחין בין דעה שיש להצדיק ("אני מאמין ש...") לבין עובדה שאין להכחישה ("אני יודע ש..."). המרחק מפתח את היכולת להבדיל בין העולם החיצוני לבין היחס אליו. על ידי ביסוס, הוכחת מציאות מחשבותיו האוטומטיות על ידי הלקוח, הפסיכולוג מקל על התרחקותו של הלקוח מהן, יוצר אצלו מיומנות לראות בהן השערות, לא עובדות. בתהליך ההתרחקות מתבהרת ללקוח הדרך לעיוות תפיסת האירוע.

4. שינוי כללי ההסדרה של כללי ההתנהגות.

כדי לווסת את חייהם ואת התנהגותם של אנשים אחרים, לקוחות משתמשים בכללים (מרשמים, נוסחאות). מערכות כללים אלו קובעות במידה רבה מראש את הייעוד, הפרשנות וההערכה של אירועים. אותם כללי ויסות התנהגות שהם אבסולוטיים בטבעם כרוכים בוויסות התנהגות שאינו לוקח בחשבון את המצב האמיתי ולכן יוצר בעיות עבור הלקוח.

כדי שללקוח לא יהיו בעיות כאלה, הוא צריך לשנות אותן, להפוך אותן לפחות כלליות, פחות אישיות, יותר גמישות, יותר מציאותיות.

תוכן הכללים לוויסות ההתנהגות מתרכז סביב שני פרמטרים עיקריים: סכנה – בטיחות וכאב – הנאה. ציר הסיכון-אבטחה כולל אירועים הקשורים לסיכון פיזי, פסיכולוגי או פסיכו-סוציאלי. לאדם מותאם היטב יש סט גמיש למדי של כללים מדויקים, המאפשר לתאם אותם עם המצב, לפרש ולהעריך את מידת הסיכון הקיימת. במצבים של סיכון פיזי, האינדיקטורים של האחרון יכולים להיות מאומתים מספיק על ידי מאפיין אחד או יותר. במצבים של איום פסיכולוגי או פסיכו-סוציאלי, קשה לאמת אינדיקטורים כאלה. לדוגמא, אדם שמונחה על ידי הכלל "יהיה נורא אם לא אהיה ברמה" מתקשה לתקשר עקב הגדרה לא ברורה של המושג

1 "להיות בפסגה", וההערכה שלו לגבי האפקטיביות של האינטראקציות שלו עם בן זוג קשורה לאותה אי ודאות. הלקוח משליך את הנחותיו לגבי כישלון על תפיסתו של אחרים.

כל השיטות לשינוי הכללים הקשורים לציר סכנה-ביטחון מצטמצמים להחזרת המגע של הלקוח עם המצב שיש להימנע ממנו. ניתן לשחזר מגע כזה על ידי טבילה בסיטואציה בדמיון, ברמה של פעולה אמיתית עם מילולית ברורה של כללי רגולציה חדשים, המאפשרים לך לחוות רמה בינוניתרגשות.

כללים שמרכזם סביב ציר הכאב-הנאה מובילים לחתירה היפרטרופית אחר מטרות מסוימות על חשבון אחרות.

לדוגמה, אדם שעוקב אחר הכלל "לעולם לא אהיה מאושר אלא אם כן אהיה מפורסם" מגנה את עצמו להתעלם מתחומים אחרים במערכת היחסים שלו לטובת שמירה על הכלל הזה בעבדות. לאחר זיהוי עמדות כאלה, הפסיכולוג עוזר ללקוח להבין את הנחיתות של כללים כאלה, את אופיים ההרס העצמי, מסביר שהלקוח יהיה מאושר יותר ויסבול פחות אם הוא יונחה על ידי כללים מציאותיים יותר.

סיווג כללי התנהגות

כללים המנסחים ערכים המעוררים תמריצים מסוימים שנתפסים באופן סובייקטיבי בצורה שונה, מעוררים אצל הלקוחות רגשות חיוביים או שליליים (למשל: "ירקות לא רחוצים מסרטנים").

2. כללים הקשורים להשפעת הגירוי (למשל: "אחרי גירושים הכל יהיה אחרת").

3. הערכות התנהגותיות (לדוגמה: "בגלל שאני מגמגם, אף אחד לא מקשיב לי").

4. כללים הקשורים לחוויה רגשית-אפקטיבית של אדם (למשל: "כשאני נזכר בבחינה, יש לי צמרמורת בגב", "אין לי יותר תקווה").

5. כללים הקשורים להשפעה של התגובה (לדוגמה: "אני אהיה יותר דייקן כדי לא לגרום לזעם של הבוס").

6. כללים הקשורים לחובה ומתעוררים בתהליך החיברות של הפרט (למשל: "על אדם לקבל השכלה גבוהה, להיות מאושר").

1 5. שינוי יחס לכללי הרגולציה העצמית.

6. בדיקת אמיתות הכללים, החלפתם בחדשים וגמישים יותר. בתחילה, רצוי להשתמש במיומנויות פרודוקטיביות לפתרון בעיות

לקוח באזור לא בעייתי, וכבר להכליל את המיומנויות הללו לאזור בעייתי מבחינה רגשית.

מטרות תיקון. המטרה העיקרית היא לתקן קוגניציות לא נאותות, לממש את הכללים של עיבוד מידע לא הולם ולהחליפם בכאלה נכונות.

משימות של פסיכולוג.

ללמד את הלקוח להיות מודע לקשרים בין סכמות קוגניטיביות, השפעות והתנהגות. למד להחליף מחשבות לא מתפקדות בפרשנויות מציאותיות יותר.

זהה ושנה אמונות הגורמות לחוות עיוות.

עמדת הפסיכולוג. מאחר שא' בק סבור שהפסיכולוג והלקוח משתפים פעולה בחקר עובדות התומכות או מפריכות את הסכמות הקוגניטיביות של הלקוח, זהו תהליך דו-כיווני ומדובר בשותפות. לכן, צריכה להתפתח שותפות בין הלקוח לפסיכולוג. פרשנויות או הנחות של הלקוח נחשבות על ידי הפסיכולוג כהשערות שיש לבדוק ולאושש.

דרישות וציפיות מהלקוח. מצופה מהלקוח לקבל את העמדה הבסיסית של התיאוריה הקוגניטיבית לגבי תלות הרגשות בחשיבה. יצירת קשר שותפות עם פסיכולוג מחייבת את הלקוח פעילות גבוהה, אחריות, חוסר "תלות פסיכולוגית". אמונה עיוורת בפסיכולוג וספקנות מוגברת של הלקוח הם שני קטבים של גישה שלילית כלפי האינטראקציה הקרובה. להצלחת פעולות מתקנות, יש צורך להביא עמדות כאלה למרכז לפני תחילת הצעדים.

102 טכניקות

1. "דיאלוג סוקרטי". שיחה היא הכלי הטיפולי העיקרי בתיקון פסיכו-קוגניטיבי. הפסיכולוג מכין שאלות בקפידה כדי להבטיח למידה חדשה. מטרת השאלות הללו היא:

להבהיר או לזהות חששות של לקוחות;

1. לעזור ללקוח לזהות מחשבות, תמונות, הנחות;

לבחון את משמעות האירועים עבור הלקוח;

העריכו את ההשלכות של שמירה על מחשבות והתנהגויות לא מסתגלות.

על סמך התשובות לשאלות המובנות, הלקוח מגיע למסקנות הגיוניות מסוימות. השאלות מונחות באופן שיוביל אותו למסקנה בלתי נמנעת וכדי שהלקוח לא יפנה להגנות פסיכולוגיות. כלומר, כדי שהלקוח יוכל להסתכל על הנחותיו מנקודת מבט אחרת באופן שהגנות פסיכולוגיות לא יפריעו למודעות לעמדה אחרת זו.

2. "מילוי החלל". השיטה משמשת כאשר רמת הרגשות המנוסים היא בעלת אופי מתון והקוגניציות הנלוות אליהם מעורפלות ואינן פורמליות מספיק.

כדי לזהות את המחשבות הלא מודעות של המטופל, הלקוח מתבקש להשלים את הרצף הבא: A > B > C.

ו> - כל אירוע.

С> - תגובה רגשית של הלקוח לאירוע.

ב > - מחשבות הלקוח המקשרות בין שני אירועים אלו.

מלמדים את הלקוח להתבונן ברצף של אירועים חיצוניים (A) ובתגובות אליהם (C). הלקוח צריך למלא את החלל במוחו (ב'), שהוא החוליה המקשרת בין לי ג'. ב' הוא המחשבות או הדימויים שעלו בפער הזה ולהבהיר את הקשר בין א' ל-ג'.

לדוגמה, כשראה מכר ותיק ברחוב, הלקוח חש עצב ועצב. א - פגישה עם אדם; S - עצב; B היא ההכרה המחברת בין שני האירועים הללו. עוד מסביר הלקוח: "כשראיתי את האדם הזה, חשבתי שאולי הוא לא יזהה אותי, או יגיד שאני לא נראית טוב, או יגיב בגסות וזה יעצבן אותי. לאחר מכן התעוררה תחושת עצב. לאחר חשיפת הקשר בין האירוע לתגובה הרגשית על ידי הלקוח, הפסיכולוג יכול להעלות השערה על סמך הנתונים שהתקבלו ולהציגה לדיון (אישור) בפני הלקוח.

ללקוח יש זכות להסכים או לא להסכים עם הפסיכולוג ולמצוא ניסוחים מדויקים יותר של אמונותיו. ברגע שמזהים אמונה, היא פתוחה לשינוי. שינוי שכנוע מתבצע בדרכים הבאות:

1. הפסיכולוג רשאי לשאול את הלקוח אם האמונה סבירה;

רשאי לבקש מהלקוח לספק טיעונים בעד ונגד שמירה על אמונה זו;

הפסיכולוג עשוי לבקש מהלקוח לספק ראיות, עובדות הסותרות אמונה זו (כלומר להפריך אותה).

3. דה-קטסטרופיזציה (טכניקת "מה...אם"). הטכניקה נועדה לחקור אירועים עובדתיים והשלכות ממשיות אשר במוחו של הלקוח גורמות לו נזק נפשי וגורמות לתחושת חרדה. טכניקה זו עוזרת ללקוחות להתמודד עם התוצאות של אירוע מפחיד.

בשיחה עם פסיכולוג נחשב מצב שמפחיד את הלקוח ונתפס בעיניו כקטסטרופלי. הפסיכולוג שואל את הלקוח את השאלה: "מה יקרה אם המצב הזה יתרחש?" העברות לקוחות השלכות אפשריותהמצב הזה. הפסיכולוג חוזר על השאלה: "מה יקרה אם...?" כאשר בוחנים את כל ההשלכות של המצב, הלקוח מגיע למסקנה שהמצב אינו משמעותי כפי שנראה לו כבר בתחילת השיחה.

4. ייחוס קוגניטיבי. הטכניקה היא רצף של פעולות במטרה לשנות את "שרשרות המחשבות" האוטומטיות (המיומנויות) הפתולוגיות ללקוח, במטרה לבדוק את נכונות האמונות של הלקוח. הפסיכולוג והלקוח שוקלים סיבות חלופיות לאירועים. טכניקת הייחוס מחדש כוללת בדיקת המציאות ובחינת כל העובדות שהשפיעו על התרחשות המצב. הוא כולל את השלבים הבאים:

1. בדיקה האם הקוגניציות של הלקוח מלאות בתוכן אמיתי. נעשה מעבר לרעיון משמעותי ורב-גוני יותר של מושא שרשרת השיפוט המפתולוגית את הלקוח (ה"אני" של האדם עצמו, תחום פעילותו, יחסים עם אדם אחר וכו').

2. חשיפת חוסר העקביות של רעיונותיו של הלקוח לגבי הגורמים לשרשרת פסקי הדין המפתולוגית אותו. מושא ההשפעה בשלב זה הוא שיפוטים תקינים, שבעזרתם הלקוח נוהג להצדיק את רגשות האשמה, החרדה, הנחיתות, גילויי האגרסיביות שלו.

3. תיקון ייחוסים חדשים (בדיון, משחק תפקידים, בחיי היומיום).

104 בתרגול מתקן, הטכניקה משמשת לנוירוזה דיכאונית, דיכאון תגובתי, פוביות, תגובות היסטריות, התמכרויות (סמים, אלכוהול). התווית נגד בהפרעות פסיכוטיות.

5. ניסוח מחדש. טכניקה שנועדה לגייס אדם המאמין שהבעיה אינה בשליטתו. הלקוח מוזמן לנסח את הבעיה בצורה חדשה, כך שהיא תקבל צליל קונקרטי וספציפי. למשל, אדם שמאמין: "אף אחד לא שם לב אלי", מוזמן לנסח מחדש את הבעיה: "אני צריך חום רגשי. אני לא מבין את זה. אז אני צריך לפנות לאנשים אחרים כדי שיטפלו בהם".

6. ביזור. השיטה לשחרר את הלקוח מהנכס היא לראות בפני עצמה את מוקד כל האירועים. כדי לבדוק את האמונות המעוותות של הלקוח, הוא מוזמן לערוך ניסויים התנהגותיים.

לדוגמה, לקוח אחד האמין שבמהלך הפגישה כולם צופים בו, מבחינים באי הוודאות שלו, אז הוא העדיף לשתוק, לא לדבר. בגלל זה, היו לו בעיות עם מנהיגות. הלקוח התבקש להתבונן בסביבה במקום להתמקד באי הנוחות שלו. כשהתבונן בעובדים, הוא ראה שיש אנשים שמקשיבים לדובר, אחרים כותבים משהו, אחרים חולמים. הוא הגיע למסקנה שאחרים דואגים לענייניהם, ולא מהיחס אליו. והיחס שלו לעצמו השתנה.

7. בדיקת ההשערה. ללקוח שנמצא במצב לא יציב מבחינה רגשית יש השערה משלו שמסבירה מצב כזה שלו. שואל הפסיכולוג

לספק ראיות קונקרטיות לתמיכה בהשערה זו. יחד עם זאת, אי אפשר להשתמש בתוויות הכללות, במונחים לא ברורים ובמושגים מעורפלים.

לדוגמה, לקוח טוען שהוא מורה גרוע. הפסיכולוג מבקש עובדות, טיעונים בעד מסקנה כזו. כאשר שוקלים טיעונים אלו, עשוי להתברר כי חלק מהיבטים של הפעילות אינם נלקחים בחשבון. לאחר מכן, הלקוח מתבקש לספק עובדות משוב: חוות דעת של הורים, פסקי דין, משוב מתלמידים, עמיתים לעבודה, שעל הלקוח עצמו לקבל. לאחר ששקלנו את כל העובדות במצטבר, הלקוח מגיע למסקנה שלמעשה הוא אינו גרוע כפי שחשב ודעתו על עצמו שגויה.

1 8. תכנון פעילויות. הליך זה מסתכם בכך שהלקוח מתבקש לערוך שגרת יומיום, להתוות תוכנית לפעילות מסוימת ולדרג את מידת שביעות הרצון מפעילות זו, תוך שימוש בסולם מ-0 עד 10 נקודות. השלמת שגרות יומיומיות כאלה וניתוחן לאחר מכן עם פסיכולוג מובילה לכך שהלקוח משוכנע שהוא מסוגל לשלוט בהתנהגותו. והערכתו הרגשית לפעילות זו תלויה במספר גורמים, מה שמביא לשינוי ביחס הרגשי כלפי עצמו וכלפי הפעילות בה הוא עוסק.

למשל, אותם לקוחות שמאמינים שהם כל הזמן בפנים חֲרָדָהכשהם רואים את הערכתם לגבי פעילויות שונות, הם משוכנעים שעוצמת הלחץ הרגשי משתנה בהתאם לשעה ביום או לעבודה שבוצעה, וכי למעשה חוויותיהם אינן כה עמוקות כפי שחשבו לפני השלמת השגרה הזו.