Širdies aritmija – tai širdies susitraukimų dažnio, ritmo ir (ar) sekos sutrikimai: ritmo pagreitėjimas (tachikardija) arba sulėtėjimas (bradikardija), priešlaikiniai susitraukimai (ekstrasistolija), ritminės veiklos sutrikimas (prieširdžių virpėjimas) ir kt.
Tachikardija - trys ar daugiau iš eilės širdies ciklų, kurių dažnis yra 100 ar daugiau per minutę.

Paroksizmas yra tachikardija su aiškiai apibrėžta pradžia ir pabaiga.

Ilgalaikė tachikardija – tachikardija, trunkanti ilgiau nei 30 sekundžių.

Bradikardija – trys ar daugiau širdies ciklų, kurių dažnis mažesnis nei 60 per minutę.

Etiologija ir patogenezė
Ūminiai širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, aritmijos, gali apsunkinti įvairių ligų eigą širdies ir kraujagyslių sistemos: IŠL (įskaitant miokardo infarktą ir poinfarktinę kardiosklerozę), hipertenzija, reumatinė širdies liga, hipertrofinės, išsiplėtusios ir toksinės kardiomiopatijos, prolapsas mitralinis vožtuvas Kartais širdies aritmijos išsivysto dėl įgimtų širdies laidumo sistemos anomalijų (papildomos atrioventrikulinės jungtys pacientams, sergantiems Wolff-Parkinson-White sindromu – WPW, dvigubi laidumo keliai AV jungtyje pacientams, kuriems yra abipusė AV mazgo tachikardija ).

Aritmijų išsivystymo priežastis gali būti įgimti ir įgyti širdies skilvelių miokardo repoliarizacijos proceso sutrikimai, vadinamieji ilgo Q-T intervalo sindromai (Jervell-Lang-Nielsen sindromas, Romano-Ward sindromas, Brugada). sindromas). Aritmijos dažnai atsiranda sutrikimų fone (pavyzdžiui, hipokalemija, hipokalcemija, hipomagnezemija). Jų atsiradimą galima išprovokuoti vartojant vaistus – širdies glikozidus, teofiliną; vaistai, ilginantys QT intervalą (antiaritminiai vaistai - chinidinas, amjodaronas, sotalolis; kai kurie antihistamininiai vaistai - ypač terfenadinas - žr. priedą Nr. 3), taip pat alkoholio, narkotikų ir haliucinogenų (kokaino, amfetaminų ir kt.) vartojimas arba per daug kofeino turinčių gėrimų vartojimas.

Elektrofiziologiniai ritmo sutrikimų mechanizmai
Širdies aritmijų atsiradimas gali būti pagrįstas bet kokiais elektrofiziologiniais mechanizmais, įskaitant automatizmo sutrikimus (pagreitėjęs normalus automatizmas, patologinis automatizmas), sužadinimo bangų cirkuliaciją (mikro ir makro pakartotinis įėjimas), kaip ir anatomiškai nustatytose miokardo struktūrose (prieširdžių plazdėjimas, WPW sindromas). , dvigubas laidumas AV jungtyje, kai kurie skilvelių tachikardijos variantai ir funkciniu požiūriu nustatytose miokardo struktūrose (prieširdžių virpėjimas, kai kurios skilvelių tachikardijos rūšys, skilvelių virpėjimas), sukelia aktyvumą ankstyvos ir vėlyvosios podepoliarizacijos (torsadų) forma. de pointes, ekstrasistolija).

Klinikinis vaizdas, klasifikacija ir diagnostikos kriterijai
Priešstacionarinėje stadijoje visus ritmo ir laidumo sutrikimus patartina skirstyti į tuos, kuriems reikia skubios pagalbos, ir tuos, kuriems jų nereikia.

1. Utilitarinė ritmo sutrikimų klasifikacija.

Ritmo ir laidumo sutrikimai, kuriems reikia skubios pagalbos	Ritmo ir laidumo sutrikimai, kuriems nereikia skubios pagalbos
SUPRAVENTRIKULINĖS ARITMIJOS	SUPRAVENTRIKULINĖS ARITMIJOS
- Paroksizminė abipusė AV mazgo tachikardija. Paroksizminė abipusė AV tachikardija, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims (WPW sindromas ir kiti skilvelių priešlaikinio sužadinimo sindromų variantai). - Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma trunka mažiau nei 48 valandas, neatsižvelgiant į tai, ar yra ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo ar miokardo išemijos požymių -Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma trunkantis ilgiau nei 48 valandas, kartu su skilveline tachisistolija ir klinikiniu ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo (arterinės hipotenzijos, plaučių edemos) arba vainikinių arterijų nepakankamumo (krūtinės anginos skausmo, miokardo išemijos požymių EKG) vaizdas. Stabili (nuolatinė) prieširdžių virpėjimo forma, kurią lydi skilvelių tachisistolija ir klinikinis ūminio kairiojo skilvelio (hipotenzija, plaučių edema) arba vainikinių arterijų nepakankamumo vaizdas (krūtinės anginos skausmas, miokardo išemijos požymiai EKG). Nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma, kurią lydi skilvelių tachisistolija ir klinikinis ūminio kairiojo skilvelio (hipotenzija, plaučių edema) arba koronarinio nepakankamumo (krūtinės anginos skausmas, miokardo išemijos požymiai EKG) vaizdas. - Paroksizminė prieširdžių plazdėjimo forma, trunkanti mažiau nei 48 valandas. Paroksizminė prieširdžių plazdėjimo forma, trunkanti ilgiau nei 48 valandas, kartu su skilvelių tachisistolija ir klinikiniu ūminio kairiojo skilvelio (hipotenzija, plaučių edema) arba koronarinio nepakankamumo (krūtinės anginos skausmas, miokardo išemijos požymiai EKG) vaizdas.	- Sinusinė tachikardija. - Supraventrikulinė (įskaitant prieširdžių) ekstrasistolija. Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, trunkanti ilgiau nei 48 valandas, be skilvelių tachisistolės ir klinikinio ūminio kairiojo skilvelio (hipotenzijos, plaučių edemos) ar koronarinio nepakankamumo (krūtinės anginos skausmo, miokardo išemijos požymių EKG) vaizdas. Stabili (nuolatinė) prieširdžių virpėjimo forma, nelydi skilvelių tachisistolija ir klinikinis ūminio kairiojo skilvelio (hipotenzija, plaučių edema) arba vainikinių arterijų nepakankamumo vaizdas (krūtinės angininis skausmas, miokardo išemijos požymiai EKG). Nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma, nelydi skilvelių tachisistolija ir klinikinis ūminio kairiojo skilvelio (hipotenzija, plaučių edema) arba koronarinio nepakankamumo (krūtinės anginos skausmas, miokardo išemijos požymiai EKG) vaizdas. Paroksizminė prieširdžių plazdėjimo forma, trunkanti ilgiau nei 48 valandas, be skilvelinės tachisistolės ir klinikinio ūminio kairiojo skilvelio (hipotenzijos, plaučių edemos) ar koronarinio nepakankamumo (krūtinės anginos skausmo, miokardo išemijos požymių EKG) vaizdas.
SKLVKLĖS ARITMIJOS	SKLVKLĖS ARITMIJOS
- Skilvelių virpėjimas. - Ilgalaikė monomorfinė skilvelinė tachikardija. - Ilgalaikė polimorfinė skilvelių tachikardija (įskaitant torsades de pointes, pirueto tipo) -Netvari skilvelių tachikardija pacientams, patyrusiems miokardo infarktą. - Dažna, porinė, politopinė, skilvelių ekstrasistolija pacientams, patyrusiems miokardo infarktą.	-Skilvelinė ekstrasistolė. - Pakaitiniai ritmai (pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas, ritmas iš AV jungties), kai širdies susitraukimų dažnis > 50 dūžių per minutę ir nėra lydimas rimtų hemodinamikos sutrikimų. Reperfuzijos aritmijos po sėkmingo trombolizinio gydymo pacientams, patyrusiems miokardo infarktą (lėta skilvelinė tachikardija, pagreitėjęs idiovertrikulinis ritmas), nesusijusios su rimtais hemodinamikos sutrikimais.
LAIDIMO SUTRIKIMAI	LAIDIMO SUTRIKIMAI
- Disfunkcija sinusinis mazgas(sergančio sinuso sindromas) su sinkope, Morgagni-Edams-Stokes priepuoliais arba širdies susitraukimų dažniu< 40 ударов в 1 минуту. - 2 laipsnio AV blokada su sinkope, Morgagni-Edams-Stokes priepuoliais arba su širdies ritmu< 40 ударов в 1 минуту. - Visiška AV blokada su sinkope, Morgagni-Edams-Stokes priepuoliais arba širdies ritmu< 40 ударов в 1 минуту.	- sinusinio mazgo disfunkcija be sinkopės ir Morgagni-Edams-Stokes priepuolių - AV blokada I laipsnis -2 laipsnio AV blokada be sinkopės ir Morgagni-Edams-Stokes priepuoliai -Visiška AV blokada, kai širdies susitraukimų dažnis > 40 dūžių per minutę be sinkopės ir Morgagni-Edams-Stokes priepuolių. - ryšulio šakų mono-, bi- ir trifascicular blokados.

Ritmo ir laidumo sutrikimai gali būti besimptomiai arba pasireikšti ryškiais simptomais, pradedant širdies plakimu, sutrikusia širdies veikla, širdies „virtimu“ ir „virtimu“ ir baigiant sunkios arterinės hipotenzijos, krūtinės anginos, apalpimo ir širdies apraiškų atsiradimu. ūminis širdies nepakankamumas.

Galutinė širdies ritmo ir laidumo sutrikimų pobūdžio diagnozė nustatoma remiantis EKG.

2 lentelė. EKG kriterijai, skirti diagnozuoti širdies aritmijas, kurioms reikia skubios pagalbos.

	EKG vaizdas
PAROKSISMINĖ TACHIKARDIJA SU SIAURAIS ARBA KOMPLEKSAIS: Paroksizminė abipusė AV mazgo tachikardija. Ortodrominė paroksizminė abipusė AV tachikardija, dalyvaujant papildomiems atrioventrikuliniams takams (įvairūs WPW sindromo variantai). Paroksizminė prieširdžių plazdėjimo forma. Paroksizminė 2 forma prieširdžių virpėjimas	Ritmas taisyklingas, pulsas 120-250 per minutę, QRS kompleksai siauri (mažiau nei 0,12 s), standartinėje EKG P bangos nenustatytos, susilieja su jo viduje esančiu skilvelių kompleksu. P bangas galima aptikti registruojant transesofaginę EKG, o R-P intervalas neviršija 0,1 s. Ritmas taisyklingas, pulsas 120-250 per minutę, QRS kompleksai siauri (mažiau nei 0,12 s). Galimybė identifikuoti P bangas standartinėje EKG priklauso nuo ritmo dažnio. Esant širdies ritmui< 180 ударов в 1 минуту зубцы P чаще всего могут быть идентифицированы на стандартной ЭКГ, при этом они располагаются позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с. QRS kompleksai siauri (mažiau nei 0,12 sek.). P bangų nėra, o prieširdžių plazdėjimo bangos (F bangos) atsiskleidžia ant izoliacijos, labiausiai išsiskiriančios II, III, aVF ir V 1 laiduose, kurių dažnis yra 250–450 per minutę siauras (mažiau nei 0,12 s) Širdies ritmas gali būti teisingas (kai AV laidumas yra nuo 1:1 iki 4:1 ar daugiau) arba neteisingas, jei AV laidumas nuolat kinta Skilvelių susitraukimų dažnis priklauso nuo AV laidumo laipsnio (dažniausiai 2:1) ir dažniausiai 90-150 per minutę. Ritmas nereguliarus, QRS kompleksai siauri (mažiau nei 0,12 sek.) P bangų nėra, aptinkamos „prieširdžių virpėjimo bangos“ - dideli arba maži bangų izoliacijos svyravimai, prieširdžių bangų dažnis 350-600 per minutę, RR intervalai yra skirtingi.
PAROKSISMINĖ TACHIKARDIJA SU PLAČIU QRS KOMPLEKSU
Paroksizminė abipusė AV mazgo tachikardija su sutrikusiu laidumu palei pluošto šakas	Ritmas taisyklingas, pulsas 120-250 per minutę, QRS kompleksai platūs, deformuoti (daugiau nei 0,12 s), standartinėje EKG P bangos nenustatytos, susilieja su skilvelių kompleksu, esančiu jo viduje. P bangas galima aptikti registruojant transesofaginę EKG, o R-P intervalas neviršija 0,1 s.
Antidrominė paroksizminė abipusė AV tachikardija, dalyvaujant papildomiems atrioventrikuliniams takams (WPW sindromas).	Ritmas taisyklingas, pulsas 120-250 per minutę, QRS kompleksai platūs, deformuoti (daugiau nei 0,12 s). Standartinėje EKG P bangos nenustatytos, jos susilieja su skilvelių kompleksu. Tačiau juos galima aptikti registruojant transesofaginę EKG, kurios R-P intervalas didesnis nei 0,1 s.
Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma pasireiškiančio WPW sindromo fone	Netaisyklingas ritmas, pulsas gali siekti 250 - 280 per minutę, QRS kompleksai platūs, deformuoti (daugiau nei 0,12 s). Standartinėje EKG, taip pat transesofaginėje EKG, P bangos nenustatytos. Transesofaginė EKG gali rodyti „prieširdžių virpėjimo bangas“.
Paroksizminė prieširdžių plazdėjimo forma pasireiškiančio WPW sindromo fone	Ritmas taisyklingas, pulsas gali siekti 300 per minutę, QRS kompleksai platūs, deformuoti (daugiau nei 0,12 s). Standartinėje EKG P bangos nenustatytos. Registruojant transesofaginę EKG, prieš QRS kompleksus santykiu 1:1 s gali būti registruojamos „prieširdžių plazdėjimo bangos“ (F bangos). P-R intervalas mažiau nei 0,1 s.
Ilgalaikė paroksizminė monomorfinė skilvelių tachikardija	Aritmija, trunkanti ilgiau nei 30 sekundžių, atsirandanti širdies skilveliuose. Ritmas gali būti teisingas arba neteisingas, kai širdies susitraukimų dažnis yra nuo 100 iki 250 per minutę. Standartinėje EKG QRS kompleksai yra platūs (daugiau nei 0,12 s) ir turi tą pačią morfologiją. Būdingas bruožas yra „pagauti“, t.y. viršijantys „normalų sinusinį“ QRS kompleksą ir „susiliejančius QRS kompleksus“, susidarančius dėl sužadinimo plitimo vienu metu tiek iš sinusinio mazgo, tiek iš sužadinimo šaltinio, esančio skilveliuose.
Ilgalaikė paroksizminė polimorfinė skilvelių tachikardija (įskaitant pirueto tipą, torsades de pointes)	Aritmija, trunkanti ilgiau nei 30 sekundžių, atsirandanti širdies skilveliuose. Ritmas gali būti teisingas arba neteisingas, kai širdies susitraukimų dažnis yra nuo 100 iki 250 per minutę. Standartinėje EKG QRS kompleksai yra platūs (daugiau nei 0,12 s), nuolat keičiantys savo morfologiją. Dažniausiai pasireiškia ilgo QT intervalo sindromu. Būdingas sinusoidinis modelis - dviejų ar daugiau skilvelių kompleksų grupės su viena kryptimi pakeičiamos priešingos krypties skilvelių kompleksų grupėmis.
Netvari skilvelių tachikardija ūminėje miokardo infarkto fazėje	Širdies skilveliuose pasireiškianti aritmija, kurios metu standartinė EKG atskleidžia tris ar daugiau iš eilės plačių (daugiau nei 0,12 s) QRS kompleksų, kurių dažnis yra 100-250 per minutę, trunkantis ne ilgiau kaip 30 sekundžių.
SKLVKLĖS EKSTRASISTOLIJA Dažnas, porinis, politopinis ūminėje miokardo infarkto fazėje	Širdies skilveliuose atsirandanti aritmija, kurios metu standartinėje EKG užfiksuojami nepaprasti QRS kompleksai, kurie yra išsiplėtę (daugiau nei 0,12 s), deformuoti, turi nenuoseklų ST segmento ir A kompensacinės bangos poslinkį pauzė (ir visiška, ir nebaigta) gali būti arba nebūti.
LAIDIMO SUTRIKIMAI Sinusinio mazgo disfunkcija (sergančio sinuso sindromas) su sinkope, Morgagni-Edams-Stokes priepuoliais	Standartinėje EKG jam būdinga sunki sinusinė bradikardija (mažiau nei 50 kartų per minutę) arba sinusinio mazgo sustojimo epizodai. trunkantis ilgiau nei 3 sekundes su pakaitinio ritmo periodais, pasireiškiančiais įvairiomis bradiaritmijomis arba tachiaritmijomis (bradikardijos-tachikardijos sindromas).
2 laipsnio AV blokada su sinkope, Morgagni-Edams-Stokes priepuoliais	I tipo Mobitzui su Wenckebach-Samoilovo periodais būdingas laipsniškas PR intervalo pailgėjimas su kiekvienu paskesniu širdies ciklu, kol kitas prieširdžių sužadinimas neatliekamas į skilvelius. II tipo Mobitzui būdingas tai, kad PR intervalo trukmė nepasikeitė, kol viena ar daugiau P bangų staiga patenka į skilvelius. Labiausiai paplitęs variantas yra 2:1 AV blokas.
Pilna AV blokada su sinkope, Morgagni-Edams-Stokes atakomis	Jam būdingas visiškas prieširdžių ir skilvelių ritmų atsiskyrimas, kai nei vienas prieširdžių sužadinimas nepasiekia širdies skilvelių. Paprastai tai lydi sunki bradikardija.

Analizuodamas paroksizminių širdies aritmijų klinikinį vaizdą, greitosios medicinos pagalbos gydytojas turėtų gauti atsakymus į šiuos klausimus:

1) Ar yra buvę širdies ligų, skydliaukės ligų, aritmijų epizodų ar nepaaiškinamo sąmonės praradimo. Reikėtų išsiaiškinti, ar panašių reiškinių buvo pastebėta tarp artimųjų, ar tarp jų buvo staigios mirties atvejų.

2) Kokius vaistus vartojo pacientas? Pastaruoju metu. Kai kurie vaistai provokuoja ritmo ir laidumo sutrikimus – antiaritminiai vaistai, diuretikai, anticholinerginiai vaistai ir kt. Be to, atliekant skubią terapiją, būtina atsižvelgti į antiaritminių vaistų sąveiką su kitais vaistais.

Labai svarbu įvertinti anksčiau aritmijai malšinti naudotų vaistų veiksmingumą. Taigi, jei tas pats vaistas tradiciškai padėjo pacientui, yra rimtų priežasčių manyti, kad jis bus veiksmingas ir šį kartą. Be to, sunkiais diagnostikos atvejais ritmo sutrikimų pobūdis gali būti išaiškintas ex juvantibus. Taigi, esant tachikardijai su plačiu QRS, lidokaino veiksmingumas veikiau rodo skilvelių tachikardiją, o ATP, priešingai, mazginę tachikardiją.

3) Ar yra širdies plakimo jausmas ar sutrikusi širdies veikla. Širdies plakimo modelio patikslinimas leidžia iki atliekant EKG preliminariai įvertinti ritmo sutrikimų tipą – ekstrasistolę, prieširdžių virpėjimą ir kt. Subjektyviai nejaučiamos aritmijos paprastai nereikalauja skubios pagalbos.

4) Prieš kiek laiko atsirado aritmijos jausmas? Visų pirma, pagalbos teikimo dėl prieširdžių virpėjimo taktika priklauso nuo aritmijos buvimo trukmės.

5) Ar buvo alpimas, uždusimas, skausmas širdies srityje, nevalingas šlapinimasis ar tuštinimasis, traukuliai. Būtina nustatyti galimos komplikacijos aritmijos.

Supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos su siauru QRS kompleksu gydymas ikihospitalinėje stadijoje

Paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos veiksmų algoritmas, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims (WPW sindromas) ikihospitalinėje stadijoje.

Paroksizminės supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos su siauru QRS kompleksu medicininę taktiką lemia paciento hemodinamikos stabilumas. Ilgalaikis (daugiau nei 30 minučių) sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 90 mmHg, sinkopė, širdies astmos ar plaučių edemos priepuolis, sunkus angininis priepuolis tachikardijos fone yra neatidėliotinos elektrinės kardioversijos indikacijos.

Vagaliniai testai.

Atsižvelgiant į stabilią hemodinamiką ir aiškią paciento sąmonę, supraventrikulinės tachikardijos paroksizmo stabdymas siauru QRS kompleksu prasideda metodais, kuriais siekiama sudirginti klajoklio nervą ir sulėtinti laidumą per atrioventrikulinį mazgą.

Vagaliniai tyrimai draudžiami, jei yra ūminis koronarinis sindromas, įtariama plaučių embolija arba nėščioms moterims. Šie metodai gali padidinti parasimpatinės nervų sistemos aktyvumą:

• sulaikęs kvėpavimą
• kosulys
• staigus įsitempimas po gilaus įkvėpimo (Valsalvos manevras)
• sukeltas vėmimas
• prarydamas duonos plutą
• panardinant veidą į ledinį vandenį
• Miego sinuso masažas leidžiamas tik jauniems žmonėms, jei jie yra įsitikinę, kad nėra nepakankamo smegenų aprūpinimo krauju.
• Vadinamasis Aschoff testas (spaudimas akies obuoliams) nerekomenduojamas.
• Spaudimas saulės rezginio srityje yra neefektyvus, o smūgis į tą pačią sritį yra nesaugus.

Šie metodai ne visada padeda. Esant prieširdžių virpėjimui ir plazdėjimui, jie sukelia trumpalaikį širdies susitraukimų dažnio sumažėjimą, o esant skilvelinei tachikardijai jie paprastai yra neveiksmingi. Vienas iš diferencinės diagnostikos kriterijų, leidžiančių atskirti skilvelinę tachikardiją nuo supraventrikulinės tachikardijos su išsiplėtusiais QRS kompleksais, yra širdies susitraukimų dažnio atsakas į makšties tyrimus. Esant supraventrikulinei tachikardijai, širdies susitraukimų dažnis mažėja, o esant skilvelinei tachikardijai širdies susitraukimų dažnis išlieka toks pat.

Farmakoterapija.

Jei makšties tyrimai neveiksmingi, antiaritminiai vaistai gali būti sėkmingai naudojami siekiant sustabdyti supraventrikulinę paroksizminę tachikardiją su siauru QRS kompleksu (paroksizminė abipusė AV mazgo tachikardija ir ortodrominė paroksizminė abipusė AV tachikardija, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims).

Viena vertus, kadangi tiek paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos, tiek ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos atveju, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, makrore-entry grandinės antegradinė grandis yra struktūros, kuriose dominuoja Ca2+ jonų kanalai (lėtas ryšys  AV). takas), Jiems sustabdyti gali būti naudojami farmakologiniai vaistai, kurie blokuoja į ląstelę patenkančias transmembranines kalcio sroves I Ca-L ir I Ca-T, arba vaistus, kurie aktyvuoja purino AI receptorius. Pirmieji iš jų yra kalcio kanalų blokatoriai (ypač verapamilis arba diltiazemas) ir  blokatoriai (ypač obzidanas), antrasis - adenozinas arba ATP.

Kita vertus, kadangi tiek paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos, tiek ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos atveju, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, makrore-entry grandinės retrogradinė grandis yra struktūros, kuriose vyrauja Na+ jonų kanalai (greitieji - AV jungčių kelias arba papildomas atrioventrikulinis ryšys), joms palengvinti gali būti naudojami farmakologiniai vaistai, blokuojantys greitas transmembranines natrio sroves INa patekimą į ląsteles. Tai apima ir Ia klasės (prokainamido), ir Ic klasės (propafenono) antiaritminius vaistus.

Patartina pradėti paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos su siaurais QRS kompleksais gydymą vaistais į veną leidžiant adenoziną arba ATP. 10–20 mg ATP dozė (1,0–2,0 ml 1% tirpalo) suleidžiama į veną boliuso būdu per 5–10 sekundžių. Jei poveikio nėra, po 2-3 minučių vėl įšvirkščiama dar 20 mg (2 ml 1% tirpalo). Šio tipo ritmo sutrikimams vaisto veiksmingumas yra 90-100%. Paprastai paroksizminę supraventrikulinę tachikardiją galima sustabdyti per 20–40 s po ATP vartojimo. Vartojant adenoziną (adenokorą), pradinė dozė yra 6 mg (2 ml).

Adenozino suleidimas į veną taip pat leidžia atskirti prieširdžių plazdėjimą 1:1 laidumu nuo supraventrikulinės paroksizminės tachikardijos su siaurais QRS kompleksais: AV laidumo slopinimas leidžia nustatyti būdingas plazdėjimo bangas, tačiau ritmas neatsistato.

Kontraindikacijos vartoti ATP yra: antrojo ir trečiojo laipsnio AV blokada ir sergančio sinuso sindromas (nesant dirbtinio širdies stimuliatoriaus); padidėjęs jautrumas iki adenozino. Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad ATP ar adenozino vartojimas gali išprovokuoti priepuolius pacientams, sergantiems bronchine astma.

Adenozinas ir ATP yra vieni iš labiausiai paplitusių saugūs vaistai paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, palengvinimui, nes jie turi labai trumpas laikotarpis pusinės eliminacijos laikas (kelios minutės) ir neturi įtakos sisteminiam kraujospūdžiui bei skilvelio miokardo susitraukimo funkcijai. Tuo pačiu metu būtina atsižvelgti į tai, kad kartais, ypač pacientams, kuriems yra sinusinio mazgo disfunkcija, supraventrikulinės tachikardijos paroksizmo palengvėjimas, vartojant adenozino (ATP) boliusą į veną, kartu su trumpalaikiu mažėja atkurtas sinusinis ritmas iki trumpų (keleto sekundžių) asistolijos periodų. Tam paprastai nereikia jokių papildomų terapines priemones Tačiau užsitęsus asistolijos periodui, gali prireikti priešširdinio smūgio (labai retai – netiesioginis širdies masažas kelių masažo judesių forma).

Ne mažiau veiksmingas (90–100%) paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos sustabdymui, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, yra kalcio antagonisto verapamilio (izoptino) arba diltiazemo vartojimas. 2,5-5 mg verapamilis suleidžiamas į veną 20 ml fiziologinio tirpalo per 2-4 minutes (siekiant išvengti kolapso ar sunkios bradikardijos), o jei tachikardija išlieka, po 15-30 minučių galima pakartotinai vartoti 5-10 mg. ir nėra hipotenzijos.

Šalutinis verapamilio poveikis yra: bradikardija (iki asistolija su greita į veną dėl sinusinio mazgo automatizmo slopinimo); AV blokada (iki visiško skersinio greito vartojimo į veną); laikina skilvelių ekstrasistolija (savaiminė); arterinė hipotenzija dėl periferinės vazodilatacijos ir neigiamo inotropinio poveikio (iki kolapso, kai greitas švirkščiamas į veną); širdies nepakankamumo požymių padidėjimas arba atsiradimas (dėl neigiamo inotropinio poveikio), plaučių edema. Iš centrinės nervų sistemos pusės yra galvos svaigimas, galvos skausmas, nervingumas, letargija; veido paraudimas, periferinė edema; oro trūkumo jausmas, dusulys; alerginės reakcijos.

Verapamilis turėtų būti vartojamas tik esant „siauram“ QRS kompleksui esant ritmo sutrikimams. Paroksizminėms tachikardijoms, turinčioms „platų“ QRS kompleksą, ypač jei įtariamas paroksizminis prieširdžių virpėjimas dėl akivaizdaus Wolff-Parkinson-White sindromo (WPW sindromo), verapamilis yra kontraindikuotinas, nes sulėtina antegradinio laidumo greitį išilgai AV. sandūroje ir neturi įtakos antegradinio laidumo greičiui išilgai papildomos atrioventrikulinės jungties, todėl gali padidėti skilvelių sužadinimo dažnis ir prieširdžių virpėjimas virsti skilvelių virpėjimu. WPW sindromo diagnozė galima esant atitinkamoms anamnezinėms indikacijoms ir/ar įvertinus ankstesnes EKG su sinusiniu ritmu (PQ intervalas mažesnis nei 0,12 s, QRS kompleksas išsiplėtęs, aptikta delta banga).

Kitos verapamilio vartojimo kontraindikacijos yra: anamneziniai duomenys apie sergančio sinuso sindromo buvimą, II ir III laipsnio AV blokada; arterinė hipotenzija (SKS mažesnis nei 90 mm Hg), kardiogeninis šokas, plaučių edema, sunkus lėtinis širdies nepakankamumas, padidėjęs jautrumas vaistui.

Alternatyva verapamiliui stabdant paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos priepuolius, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, gali būti prokainamidas (novokainamidas). Vaistas taip pat gali būti vartojamas, jei verapamilis yra neveiksmingas, bet ne anksčiau kaip po 20-30 minučių po pastarojo vartojimo ir su sąlyga, kad palaikoma stabili hemodinamika. Prokainamido veiksmingumas taip pat gana didelis, tačiau vartojimo saugumo požiūriu jis gerokai prastesnis už APT ir verapamilį. Vartojimo būdas, šalutiniai poveikiai ir kontraindikacijas, žr. skyrių „Prieširdžių virpėjimas“.

Paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos priepuoliams palengvinti, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims, taip pat galima naudoti beta adrenoblokatorius. Tačiau dėl didelis efektyvumas ATP ir verapamilis, taip pat dėl ​​didelės arterinės hipotenzijos ir sunkios bradikardijos išsivystymo tikimybės, į veną leidžiami beta blokatoriai, tokie kaip obzidanas, propranololis, siekiant palengvinti paroksizminės abipusės AV mazginės tachikardijos ir ortodrominės paroksizminės abipusės AV tachikardijos priepuolius. Papildomų prieširdžių skilvelių jungčių naudojami retai. Saugiausias šiam tikslui naudojamas trumpo veikimo beta adrenoblokatorius esmololis (breviblok). Pageidautina, kad į veną propranololio dozė ne didesnė kaip 0,15 mg/kg ne didesniu kaip 1 mg/min greičiu būtų atliekama stebint EKG ir kraujospūdį.
Beta blokatorių skirti draudžiama, jei yra anamnezinių duomenų apie bronchų obstrukciją, AV laidumo sutrikimus, sergančio sinuso sindromą; su sunkiu lėtiniu širdies nepakankamumu, arterine hipotenzija, plaučių edema.

Elektroimpulsinė terapija.

Elektroimpulsinės terapijos indikacijos ikihospitalinėje stadijoje, siekiant sustabdyti supraventrikulinę tachikardiją su siaurais QRS kompleksais (paroksizminė abipusė AV jungties tachikardija ir ortodrominė paroksizminė abipusė AV tachikardija, dalyvaujant papildomoms atrioventrikulinėms jungtims). Klinikiniai požymiaiūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas (ilgalaikė arterinė hipotenzija, kai SKS mažesnis nei 90 mmHg, aritmogeninis šokas, plaučių edema), sunkus krūtinės anginos priepuolis arba sinkopė. Paprastai pakanka 50-100 J iškrovos energijos.

Indikacijos hospitalizuoti.
Hospitalizacija tikslinga esant naujai užregistruotiems supraventrikulinės tachikardijos priepuoliams su siaurais QRS kompleksais, nesant medikamentų terapijos efekto (priešhospitalinėje stadijoje vartojamas tik vienas aritmizuojantis vaistas), kai atsiranda komplikacijų, kurioms reikalinga elektros impulsų terapija, dažnai pasikartojantys ritmo sutrikimai.

Prieširdžių virpėjimas
Pati AF nėra mirtina širdies aritmija, susijusi su didele staigios aritminės mirties rizika, skirtingai nei skilvelių aritmijos. Tačiau yra viena išimtis: AF pacientams, kuriems pasireiškia WPW sindromas, gali sukelti itin ryškią skilvelių tachisistolę ir baigtis skilvelių virpėjimu.

Pagrindiniai prognostiškai nepalankūs veiksniai, susiję su AF:

• tromboembolinių komplikacijų (pirmiausia išeminio insulto) atsiradimo grėsmė,
• širdies nepakankamumo vystymasis ir (arba) progresavimas.

Be to, labai svarbus vaidmuo tenka pacientų, sergančių AF, gyvenimo kokybei (darbingumas, širdies plakimo pojūtis, mirties baimė, oro trūkumas ir kt.), o tai dažnai išryškėja subjektyviai vertinant pacientų ŪM sunkumą. jų aritmija ir jos prognozė visam gyvenimui .

Yra dvi pagrindinės AF sergančių pacientų gydymo strategijos:

• sinusinio ritmo atkūrimas naudojant vaistų ar elektrinę kardioversiją ir vėlesnė AF atkryčio prevencija (ritmo kontrolė).
• skilvelių susitraukimų dažnio kontrolė kartu su antikoaguliantais arba antitrombocitais gydymu nuolatiniam PF (dažnio kontrolė).

Kiekvienam pacientui racionaliausios strategijos pasirinkimas priklauso nuo daugelio faktorių, o AF forma čia vaidina ne mažesnį vaidmenį.

Pagal jungtines ACC/AHA/ESC pacientų, sergančių AF, gydymo rekomendacijas, paskelbtas 2001 m., šiuo metu išskiriamos šios AF formos. Ši klasifikacija šiek tiek skiriasi nuo anksčiau naudotos Europos kardiologų draugijos klasifikacijos.

1. Naujai diagnozuota AF. Dažniausiai tokia diagnozė yra pirmasis paciento kontaktas su gydytoju tais atvejais, kai AF registruojamas pirmą kartą. Vėliau ši AF forma paverčiama viena iš šių.

2. Paroksizminė AF forma. Svarbiausias išskirtinis bruožasŠi AF forma yra jos gebėjimas spontaniškai nutraukti. Daugeliui pacientų aritmijos trukmė yra trumpesnė nei 7 dienos (dažniausiai mažiau nei 24 valandos).

Dažniausia pacientų, sergančių paroksizminiu PF, gydymo strategija yra sinusinio ritmo atkūrimas, po kurio skiriama aritmijos atkryčių prevencija.

Praktiniu požiūriu svarbu, kad prieš atkuriant sinusinį ritmą pacientams, sergantiems paroksizminiu AF, trunkančiu mažiau nei 48 valandas, nereikėtų pilno antikoagulianto paruošimo, jie gali apsiriboti 5000 vienetų įvedimu į veną. heparino.

Pacientai, sergantys paroksizminiu PF, trunkančiu ilgiau nei 48 valandas iki sinusinio ritmo atstatymo, turėtų pradėti visą 3–4 savaičių antikoaguliantų preparatą su varfarinu, kontroliuojant INR (tikslinė vertė nuo 2,0 iki 3,0), o po to leisti jį mažiausiai 4 savaites po sėkmingo gydymo. kardioversija.

Svarbu suprasti, kad pacientams, sergantiems paroksizminiu AF, trunkančiu ilgiau nei 48 valandas, sinusinis ritmas gali atsistatyti spontaniškai (tai yra būdingas bruožasšiai AF formai) pirmąją gydymo antikoaguliantais pradžios savaitę.

3. Stabili (persistent, persistent) AF forma. Svarbiausias šios formos AF skiriamasis bruožas yra nesugebėjimas spontaniškai sustoti, tačiau jį galima pašalinti vaistais ar elektrine kardioversija. Be to, stabili AF forma pasižymi žymiai didesniu nei paroksizminė forma FP egzistavimo trukmė. Laikinas stabilios AF formos kriterijus yra jos trukmė ilgiau nei 7 dienas (iki metų ar ilgiau).

Jei anksčiau, strateginis tikslas pacientams, sergantiems stabilia AF forma, buvo atkurtas sinusinis ritmas, po kurio buvo bandoma vaistais užkirsti kelią aritmijų atkryčiams (ritmo kontrolė), tai šiuo metu atrodo, kad tam tikrai pacientų, sergančių stabilia AF forma, kategorijai tai įmanoma. naudoti alternatyvią strategiją – AF palaikymą kontroliuojant skilvelių susitraukimų dažnį kartu su antikoaguliantų ar antitrombocitų terapija (dažnio kontrolė).

Jei pacientams, sergantiems stabilia AF forma, gydytojas pasirenka sinusinio ritmo atkūrimo strategiją, būtina atlikti visą antikoaguliantų terapiją, kontroliuojant INR (tikslinė vertė nuo 2,0 iki 3,0), kuri apima 3-4 savaites. preparato varfarinu prieš atkuriant sinusinį ritmą ir mažiausiai 4 savaites po sėkmingos kardioversijos.

3. Nuolatinė AF forma. Nuolatinei formai priskiriami tie AF atvejai, kurių negalima pašalinti medikamentais ar elektrine kardioversija, nepriklausomai nuo aritmijos trukmės.

Strateginis tikslas pacientams, sergantiems nuolatiniu AF, yra kontroliuoti skilvelių dažnį kartu su antikoaguliantais arba antitrombocitais.

Nėra jokių abejonių, kad laiko kriterijai, naudojami AF skirstymui į paroksizminę ir nuolatinę formas, yra gana savavališki. Tačiau jie yra svarbūs priimant teisingą sprendimą dėl antikoaguliantų gydymo poreikio prieš atkuriant sinusinį ritmą.

Klausimas, kuri iš dviejų paroksizminio ir nuolatinio AF gydymo strategijų: sinusinio ritmo atstatymas ir palaikymas ar skilvelių dažnio kontrolė yra geresnė, atrodo gana sudėtingas ir toli gražu neaiškus, nors pastaraisiais metais čia buvo padaryta tam tikra pažanga.

Viena vertus, formali logika ir nepalankūs prognostiniai veiksniai, susiję su AF, rodo, kad pageidautina palaikyti sinusinį ritmą nuolat vartojant antiaritminius vaistus. Kita vertus, neabejotina, kad sinusinio ritmo palaikymas nuolat vartojant I A, I C ar III klasės antiaritminius vaistus yra susijęs su realia proaritminio poveikio, įskaitant mirtiną skilvelių aritmiją, išsivystymo galimybe. Tuo pačiu metu, jei nepavyksta atkurti ir išlaikyti sinusinio ritmo, reikalingas nuolatinis antikoaguliantų gydymas, kuris yra susijęs su padidėjusia kraujavimo rizika ir būtinybe dažnai stebėti antikoaguliacijos lygį.

Taigi, pirmojo kontakto su pacientu, sergančiu vienokia ar kitokia prieširdžių virpėjimo forma, stadijoje greitosios medicinos pagalbos gydytojas turi išspręsti keletą gana sudėtingų klausimų:

1. Ar šiam pacientui iš esmės reikia atstatyti sinusinį ritmą, ar jam reikalinga medikamentinė širdies skilvelių ritmo korekcija (prieširdžių virpėjimo forma, trukmė, kairiojo prieširdžio dydis, tromboembolinių komplikacijų istorija, elektrolitų sutrikimai, skydliaukės ligos).

2. Įvertinti sinusinio ritmo atkūrimo ikihospitalinėje stadijoje saugumą: ar yra širdies vožtuvų ydos, sunkūs organiniai miokardo pažeidimai (kardiosklerozė po infarkto, išsiplėtusi kardiomiopatija, sunki miokardo hipertrofija), skydliaukės ligos (hiper- ir hipotirozė), ar yra ir lėtinio širdies nepakankamumo sunkumą.

3. Jei pacientui reikia atstatyti sinusinį ritmą, ar tai turi būti atliekama priešstacionarinėje stadijoje, ar ši procedūra turi būti atliekama įprastai ligoninėje po reikiamo pasiruošimo.

4. Jei pacientui reikia atstatyti sinusinį ritmą dar ikihospitalinėje stadijoje, būtina pasirinkti jo atkūrimo būdą: medikamentinę ar elektrinę kardioversiją.

Prieširdžių virpėjimo gydymas iki ligoninės

Sprendimas dėl būtinybės atkurti sinusinį ritmą ikihospitalinėje stadijoje pirmiausia priklauso nuo 2 veiksnių derinio: prieširdžių virpėjimo formos ir hemodinamikos sutrikimų bei miokardo išemijos buvimo ir sunkumo.

Būtina pabandyti atkurti sinusinį ritmą ikihospitalinėje stadijoje šiose situacijose:

1. Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, trunkanti mažiau nei 48 valandas, nepriklausomai nuo komplikacijų buvimo: ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas (arterinė hipotenzija, plaučių edema) arba vainikinių arterijų nepakankamumas (krūtinės angininis skausmas, miokardo išemijos požymiai EKG).

2. Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, trunkanti ilgiau nei 48 valandas, ir stabili prieširdžių virpėjimo forma, kartu su sunkia skilvelių tachisistolija (širdies susitraukimų dažnis 150 ar daugiau per minutę) ir klinikinis sunkaus ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo vaizdas, atitinkantis Killip klasifikaciją. III ir IV klasės (alveolinė plaučių edema ir (arba) kardiogeninis šokas) arba klinikinis ir EKG vaizdas ūminio koronarinio sindromo, tiek su S-T segmento pakilimu, tiek be jo.

Visų kitų toliau išvardytų prieširdžių virpėjimo formų, kurioms reikalingas neatidėliotinas gydymas, atveju nereikėtų bandyti atkurti sinusinio ritmo priešstacionarinėje stadijoje.

1. Paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, trunkanti ilgiau nei 48 valandas, kartu su vidutinio sunkumo skilvelių tachisistolija (mažiau nei 150 per minutę) ir klinikiniu vidutinio sunkumo ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo vaizdu, atitinkančiu Killip I ir II klases (dusulys, stazinis). drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse, vidutinio sunkumo arterinė hipotenzija) arba vidutinio sunkumo sunkus koronarinis nepakankamumas (krūtinės angininis skausmas be miokardo išemijos požymių EKG).

2. Stabili (nuolatinė) prieširdžių virpėjimo forma, kurią lydi vidutinio sunkumo skilvelių tachisistolija (mažiau nei 150 per minutę) ir klinikinis vidutinio sunkumo ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo vaizdas, atitinkantis Killip I ir II klases (dusulys, stazinis drėgnumas). karkalai apatinėse plaučių dalyse, vidutinio sunkumo arterinė hipotenzija) arba vidutinio sunkumo sunkus koronarinis nepakankamumas (krūtinės angininis skausmas be miokardo išemijos požymių EKG).

3. Nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma, kurią lydi skilvelinė tachisistolija ir bet kokio sunkumo ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo arba bet kokio sunkumo koronarinio nepakankamumo klinikinis vaizdas.

Visose šiose situacijose priešstacionarinėje stadijoje patartina apsiriboti vaistų terapija, kuria siekiama sumažinti širdies susitraukimų dažnį, sumažinti ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo požymius (kraujospūdžio korekcija, plaučių edemos sustabdymas) ir sustabdyti. skausmo sindromas po to paciento hospitalizavimas.

Yra 2 būdai atstatyti sinusinį ritmą sergant prieširdžių virpėjimu ikihospitalinėje stadijoje: vaistų ir elektrinė kardioversija.

Vaistinė kardioversija prieš ligoninę gali būti naudojama prieširdžių virpėjimui, kuris nėra lydimas hemodinamikos sutrikimų ir kai pakoreguotas QT intervalas EKG yra mažesnis nei 450 ms, palengvinti.

Jei yra indikacijų prieširdžių virpėjimui stabdyti pacientams, kurie serga sunkūs sutrikimai hemodinamika (plaučių edema, kardiogeninis šokas), reikia naudoti elektrinę kardioversiją.

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje naujai diagnozuotai prieširdžių virpėjimui.

Paroksizminio prieširdžių virpėjimo, trunkančio mažiau nei 48 valandas, veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje.

Paroksizminio prieširdžių virpėjimo, trunkančio ilgiau nei 48 valandas, veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje stabiliam prieširdžių virpėjimui.

Veiksmų algoritmas ikihospitalinėje stadijoje esant nuolatiniam prieširdžių virpėjimui.

Farmakoterapija.

Vaistų kardioversijai atlikti ikihospitalinėje stadijoje, greitosios medicinos pagalbos gydytojo arsenale, deja, yra tik vienas I A klasės antiaritminiams vaistams priklausantis vaistas – prokainamidas. Prieširdžių virpėjimui palengvinti, novokainamidas į veną suleidžiamas lėtai po 1000 mg per 8-10 minučių. (10 ml 10% tirpalo, pašildytas iki 20 ml izotoniniu natrio chlorido tirpalu), nuolat stebint kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį ir EKG. Atsistačius sinusiniam ritmui, vaisto vartojimas nutraukiamas. Dėl galimybės sumažinti kraujospūdį, jis skiriamas pacientui horizontalioje padėtyje, su paruoštu švirkštu su 0,1 mg fenilefrino (mezatono).

Iš pradžių esant žemam kraujospūdžiui, į vieną švirkštą su prokainamidu paimama 20-30 mcg mezatono (fenilefrino).

Novokainamido veiksmingumas mažinant paroksizminį prieširdžių virpėjimą per pirmąsias 30–60 minučių po vartojimo yra palyginti mažas ir siekia 40–50%.

Šalutinis poveikis yra: aritmogeninis poveikis, skilvelių aritmijos dėl QT intervalo pailgėjimo; atriventrikulinio laidumo sulėtėjimas, intraventrikulinis laidumas (dažniau pasireiškia pažeistame miokarde, pasireiškiantis EKG plečiantis skilvelių kompleksams ir pluošto šakų blokams); arterinė hipotenzija (dėl sumažėjusio širdies susitraukimų stiprumo ir kraujagysles plečiančio poveikio); galvos svaigimas, silpnumas, sąmonės sutrikimai, depresija, kliedesiai, haliucinacijos; alerginės reakcijos.

Vienas iš galimų pavojų naudojant prokainamidą prieširdžių virpėjimui palengvinti yra galimybė prieširdžių virpėjimą paversti prieširdžių plazdėjimu su dideliu laidumo koeficientu širdies skilveliams ir aritmogeninio kolapso išsivystymas. Taip yra dėl to, kad prokainamidas, kuris yra Na+ kanalų blokatorius, sulėtina sužadinimo greitį prieširdžiuose ir tuo pačiu padidina jų efektyvų atsparumą ugniai. Tai lemia tai, kad prieširdžiuose cirkuliuojančių sužadinimo bangų skaičius palaipsniui pradeda mažėti ir prieš pat sinusinio ritmo atkūrimą gali būti sumažintas iki vieno, kuris atitinka prieširdžių virpėjimo perėjimą prie prieširdžių plazdėjimo.

Siekiant išvengti tokios komplikacijos prieširdžių virpėjimą malšinant prokainamidu, prieš pradedant vartoti verapamilio (izoptino) rekomenduojama į veną suleisti 2,5 - 5,0 mg. Viena vertus, tai leidžia sulėtinti sužadinimo greitį išilgai AV jungties, taigi, net ir prieširdžių virpėjimui pavirtus prieširdžių plazdėjimu, išvengti ryškios skilvelių tachisistolės. Kita vertus, nedaugeliui pacientų pats verapamilis gali būti gana veiksmingas antiaritminis vaistas, mažinantis prieširdžių virpėjimą.

Prokainamido vartojimo kontraindikacijos yra: arterinė hipotenzija, kardiogeninis šokas, lėtinis širdies nepakankamumas; II ir III laipsnio sinoatrialinės ir AV blokados, intraventrikulinio laidumo sutrikimai; QT intervalo pailgėjimas ir torsades de pointes epizodų požymiai anamnezėje; sunkus inkstų nepakankamumas; sisteminė raudonoji vilkligė; padidėjęs jautrumas vaistui.

Amiodaronas, atsižvelgiant į jo farmakodinamikos ypatumus, negali būti rekomenduojamas kaip priemonė greitai atstatyti sinusinį ritmą pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu.

Neseniai prieširdžių virpėjimo vaistinės kardioversijos arsenale atsirado naujas itin efektyvus buitinis vaistas, priklausantis III klasės antiaritminiams vaistams – nibentanas. Vaistas egzistuoja tik intraveniniam vartojimui. Jo veiksmingumas mažinant paroksizminį prieširdžių virpėjimą per pirmąsias 30–60 minučių po vartojimo yra apie 80%. Tačiau, atsižvelgiant į galimybę išsivystyti tokiam rimtam proaritminiam poveikiui kaip „pirueto“ tipo polimorfinė skilvelinė tachikardija, nibentaną galima vartoti tik ligoninėse, intensyviosios terapijos skyriuose ir širdies intensyviosios terapijos skyriuose. Greitosios medicinos pagalbos gydytojai Nibentan vartoti negali.
Dažnai, esant tachisistolijai ir nesant indikacijų atstatyti sinusinį ritmą pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu priešstacionarinėje stadijoje, širdies susitraukimų dažnį reikia sumažinti iki 60–90 per minutę.

Pasirinktas vaistas širdies susitraukimų dažniui kontroliuoti yra širdies glikozidai: 0,25 mg digoksino (1 ml 0,025 % tirpalo) 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo suleidžiama į veną lėtai boliuso būdu. Tolesnė taktika nustatoma ligoninėje.

Šalutinis digoksino poveikis (intoksikacijos rusmenėmis apraiškos): bradikardija, AV blokada, prieširdžių tachikardija, skilvelių ekstrasistolija; anoreksija, pykinimas, vėmimas, viduriavimas; galvos skausmas, galvos svaigimas, neryškus matymas, sinkopė, susijaudinimas, euforija, mieguistumas, depresija, miego sutrikimai, sumišimas.

Kontraindikacijos digoksino vartojimui.
1. Absoliutus: intoksikacija glikozidais; padidėjęs jautrumas vaistui.

2. Santykinė: sunki bradikardija (neigiamas chronotropinis poveikis); II ir III laipsnių AV blokada (neigiamas dromotropinis poveikis); izoliuota mitralinė stenozė ir normo- arba bradikardija (kairiojo prieširdžio išsiplėtimo pavojus, kai pablogėja kairiojo skilvelio nepakankamumas dėl padidėjusio slėgio jo ertmėje; dėl padidėjusio dešiniojo skilvelio susitraukimo aktyvumo ir padidėjusios plaučių hipertenzijos rizika susirgti plaučių edema); idiopatinė hipertrofinė subaortinė stenozė (dėl hipertrofuotos tarpskilvelinės pertvaros sumažėjimo gali padidėti kairiojo skilvelio išeinamosios angos obstrukcija); nestabili krūtinės angina ir ūminis širdies priepuolis miokardo (padidėjusio miokardo deguonies poreikio pavojus, taip pat miokardo plyšimo galimybė transmuralinio miokardo infarkto metu dėl padidėjusio slėgio kairiojo skilvelio ertmėje); prieširdžių virpėjimas akivaizdaus WPW sindromo fone (gerina laidumą papildomais takais, tuo pačiu sulėtindamas sužadinimo greitį išilgai AV jungties, o tai kelia riziką, kad padidės skilvelių susitraukimų dažnis ir išsivystys skilvelių virpėjimas); skilvelių ekstrasistolija, skilvelinė tachikardija.

Ne mažiau veiksmingi vaistai Vietoj širdies glikozidų naudojami kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, diltiazemas) ir beta blokatoriai, siekiant sulėtinti širdies ritmą prieširdžių virpėjimo metu.

Elektroimpulsinė terapija.
Pradinė iškrovimo energija yra 100-200 kJ. Jei iškrovos neefektyvumas yra 200 kJ, iškrovos energija padidinama iki 360 kJ.

Indikacijos hospitalizuoti.

naujai diagnozuotas prieširdžių virpėjimas; paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, kuri nėra pritaikyta vaistų kardioversijai; paroksizminė prieširdžių virpėjimo forma, lydima hemodinamikos sutrikimų ar miokardo išemijos, kuri buvo valdoma vaistais arba elektrine kardioversija; stabili prieširdžių virpėjimo forma, siekiant nuspręsti, ar patartina atkurti sinusinį ritmą; vystantis anitaritminės terapijos komplikacijoms; dažnai pasikartojantys prieširdžių virpėjimo priepuoliai (antiaritminio gydymo parinkimui). Esant nuolatinei prieširdžių virpėjimo formai, hospitalizacija skiriama dėl didelės tachikardijos, didėjančio širdies nepakankamumo (vaistų terapijos korekcijai).

Širdies aritmija yra širdies plakimų ritmo, sekos ar dažnio sutrikimas. Sveikos būklės žmogus praktiškai nejaučia širdies plakimo ritmo. Sergant aritmija aiškiai jaučiami aštrūs pokyčiai – padažnėjęs ar staigus sušalimas, chaotiški susitraukimai. Iš šio apžvalgos straipsnio sužinosite, kaip išgydyti aritmiją.

Prisiminkime, kad aritmija apskritai reiškia bet kokį ritmo ar širdies ritmo sutrikimą. Gali būti situacijų, kai aritmija yra normos variantas, todėl labai svarbu teisingai nustatyti jos tipą ir atsiradimo priežastį.

Savalaikis apsilankymas pas gydytoją sutaupys nervus ir, esant didelei tikimybei, leis nustatyti teisingą diagnozę. Jei šiuo metu neturite galimybių tai padaryti, preliminariai savidiagnozei galite paskaityti daugiau apie skyrių „Aritmijų tipai“.

Tiksliai žinodami savo diagnozę, galite susipažinti su gydymo metodais iš šio straipsnio. Nedelsdami padarykite išlygą, kad čia skelbsime tik nemedikamentinius gydymo metodus, skirtus antiaritminiams vaistams skirti, kreipkitės į savo gydytoją.

Ar jums reikia gydymo?

Aritmijos simptomai gali rodyti daugybę širdies ligų, todėl pajutus pirmuosius širdies ritmo sutrikimus, reikėtų kreiptis į gydytoją.

Yra daug aritmijų, kurios laikomos nekenksmingomis arba, pasak bent jau, nepavojinga. Kai gydytojas tiksliai nustatys, kokio tipo aritmiją turite, kita jo užduotis bus išsiaiškinti, ar jūsų aritmija yra anomalija, ar tik laikinas ar įprastas procesas.

kas atskiros rūšys aritmija reikalauja specialaus gydymo. Tačiau galime pateikti bendrų rekomendacijų, kurios bus naudingos ne tik širdies, bet ir viso organizmo sveikatai.

Norint užtikrinti normalų kraujotakos sistemos funkcionavimą, reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos metodus ir taisykles:

Jei turite širdies stimuliatorių, širdies ritmo stebėjimas iš rekomendacijos virsta prievole. Suskaičiuokite susitraukimų skaičių per vieną minutę ir užsirašykite į specialų sąsiuvinį. Patartina matavimus atlikti kelis kartus per dieną, taip pat galite matuoti slėgį. Jūsų surinkti duomenys labai padės gydytojui įvertinti ligos eigą ir siūlomo gydymo efektyvumą.

Medžiagos, sukeliančios aritmiją (labai nerekomenduojama vartoti):

• alkoholio
• kofeinas (įskaitant arbatą ir kavą)
• energetiniai gėrimai
• Vaistai nuo kosulio dažnai gali sukelti aritmiją – prieš vartodami pasitarkite su gydytoju
• apetitą slopinantys vaistai
• psichotropiniai vaistai
• aukšto kraujospūdžio blokatoriai

Šie patarimai padės žymiai sumažinti aritmijos priepuolių skaičių:

• Stebėkite slėgio padidėjimą ir laiku jį sumažinkite.
• Atsisakykite riebaus maisto ir pradėkite sveikai maitintis su daugybe daržovių ir vaisių.
• Numesti perteklinį svorį.
• Mėgaukitės lauke ir lengva mankšta.
• Pakankamai ilsėkitės ir miegokite.

Pakalbėkime atskirai apie keletą pagrindinių aritmijų tipų ir būdus, kaip palengvinti jų priepuolius.

Tachikardijos gydymas

Tachikardija EKG

Tachikardija daugeliu atvejų nereikalauja specialaus gydymo. Rekomenduojamas poilsis, poilsis ir nikotino, kavos bei alkoholio vartojimo apribojimai. Populiarūs vaistai – valerijono antpilas, Corvalol – nėra pavojingi, bet ir ne visais atvejais veiksmingi. Todėl renkantis vaistus reikia vadovautis gydytojo rekomendacijomis, kurios parinks individualų ir kokybišką medikamentinį gydymą. Taip pat rekomenduojama vartoti vitaminus ir magnį.

Norint pašalinti ūminis priepuolis tachikardija dažnai naudojami vadinamieji vagaliniai metodai. Jomis siekiama sužadinti parasimpatinę nervų sistemą, taip stimuliuojant vagus (dar žinomą kaip vagus) nervą, kuris sulėtins ir nuramins širdies veiklą.

1. Pabandykite giliai įkvėpti ir stumti orą žemyn, tarsi stumtumėte.
2. Kelioms sekundėms panardinkite veidą į šaltą vandenį.
3. Šis metodas skirtas tik tiems, kurie turi visiškai sveikas akis ir puikų regėjimą: lengvai paspauskite akių obuolius ir palaikykite penkias sekundes.

Gydymui lėtinė tachikardija gyvenimo būdas turi būti normalizuotas. Atsisakykite kavos ir kitų stimuliuojančių medžiagų, mokykitės atsipalaidavimo technikų, miegokite reikiamas aštuonias valandas per parą, valgykite sveiką maistą (mažinkite saldumynų kiekį) ir vaikščiokite gryname ore.

Bradikardijos gydymas

Bradikardija EKG

Bradikardija, kurios sunkumas yra nedidelis, taip pat nereikalauja specialaus gydymo. Tarkime, jei esate profesionaliai sportuojantis žmogus, tai ramybės būsenoje širdies dūžių skaičius gali siekti iki 55 dūžių per minutę. Tikriausiai šiuo atveju tai bus normos variantas.

Šio tipo aritmijai reikia atkreipti dėmesį į daugelį veiksnių. Dažnai bradikardija - lydintis simptomasširdies ligų, todėl pirmiausia reikia gydyti pagrindines ligas. Kai širdies susitraukimų dažnis sumažėja iki 50 dūžių per minutę ar mažiau, būtina skubi medicininė širdies aritmijos gydymas tokiais vaistais kaip atropinas, atenololis, alupentas ar eufilinas. Tokie vaistai vartojami tik prižiūrint gydytojui.

Gali padėti tradiciniai bradikardijos gydymo metodai. Puikus receptas (apimtį galima proporcingai padidinti):

• 100 gramų graikinių riešutų (smulkintų)
• 50 gramų kokybiško sezamo aliejaus
• 50 gramų cukraus

Viską išmaišykite ir naudokite po valgomąjį šaukštą tris kartus per dieną, trisdešimt minučių prieš valgį.

Sunkiais bradikardijos atvejais optimalus gydymas yra širdies stimuliatoriaus implantacija, kuris elektroniniais impulsais normalizuoja širdies susitraukimų vertę. Įrenginio veikimo režimas nustatomas naudojant specialų programuotoją.

Ekstrasistolė

Tokio tipo aritmiją, pavyzdžiui, ekstrasistolę, gali sukelti įvairios ligos, todėl kiekvienu konkrečiu atveju reikalingas specialus gydymas. Sergant nervų sistemos ligomis, skiriami raminamieji vaistai, psichoterapeuto pagalba. Jei ekstrasistolija yra kitų ligų simptomas, turėtumėte atkreipti dėmesį į jų gydymą.

Gydymo metodai

Pasirinkimas antiaritminis vaistas yra individualus ir kompleksinis, todėl dažnai nustatomas ir medikamentinio gydymo efektyvumas Holterio stebėjimas.

Jei farmakologinis gydymas yra neveiksmingas, kai kuriais atvejais jis naudojamas elektrinė kardioversija. Ši procedūra apima specialių elektros smūgių siuntimą į širdį, kad normalizuotų širdies ritmą.

Taip pat naudojamas širdies aritmijai gydyti fizioterapija(elektros miegas, anglies dvideginio vonios) ir, esant sunkioms širdies patologijoms, chirurginė intervencija.

Siūlo platų vaistų asortimentą širdies aritmijai gydyti etnomokslas – valerijono, asiūklio, gudobelės, melisos ir kitų vaistinių augalų nuovirai, užpilai, mišiniai. Tačiau savigyda jokiu būdu nepriimtina, net vaistams iš vaistažolių reikia gydytojo patarimo.

Norint nustatyti, kaip gydyti kitų rūšių aritmijas, reikės atlikti pilną medicininę apžiūrą, nes esant tokiems širdies ritmo sutrikimams kaip ekstrasistolija, virpėjimas ar skilvelių plazdėjimas, reikia parinkti individualią gydymo programą.

Apie aritmijos priežastis ir gydymo būdus

Jogos pagalba gelbėjamės nuo širdies aritmijos

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2013 m.

Skilvelinė tachikardija (I47.2)

Kardiologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta posėdžio protokolu
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisija

Nr.23 2013-12-12 Nr.23

Skilvelinės aritmijos- tai aritmijos, kai negimdinių impulsų šaltinis yra žemiau His pluošto, tai yra, His pluošto šakose, Purkinje skaidulose arba skilvelio miokarde.

Skilvelinė ekstrasistolė (VC) vadinamas priešlaikiniu (nepaprastu) širdies susitraukimu (iš aukščiau pateiktų skyrių), tiesiogiai susijusiu su ankstesniu pagrindinio ritmo susitraukimu.

Skilvelinė tachikardija Manoma, kad tai yra trys ar daugiau skilvelių kompleksų, kurių dažnis yra nuo 100 iki 240 dūžių / min.

Skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas- tai yra išsklaidyti ir daugiakrypčiai atskirų miokardo skaidulų pluoštų susitraukimai, dėl kurių atsiranda visiškas širdies dezorganizavimas ir beveik iš karto nutrūksta efektyvi hemodinamika - sustoja kraujotaka.

Staigi mirtis nuo širdies- tai širdies sustojimas per 1 valandą nepažįstamo žmogaus akivaizdoje, greičiausiai sukeltas skilvelių virpėjimo ir nesusijęs su požymių, leidžiančių diagnozuoti kitą nei vainikinių arterijų liga, buvimu.

I. ĮVADAS DALIS

Protokolo pavadinimas: skilvelių aritmijos ir staigios širdies mirties prevencija

Protokolo kodas

ICD 10 kodas:

I47.2 Skilvelinė tachikardija

I49.3 Priešlaikinė skilvelių depoliarizacija

I49.0 Skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas

I 46.1 Staigi mirtis nuo širdies, taip aprašyta

Protokole naudojamos santrumpos:
AAP – antiaritminiai vaistai

AAT – antiaritminis gydymas

A-B – atrioventrikulinė

AVNRT – atrioventrikulinė mazginė abipusė tachikardija

AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas

ACC – Amerikos kardiologijos koledžas

ATS – antitachikardinis stimuliavimas

FVT – greita skilvelių tachikardija

LBBB – kairiojo pluošto šakos blokada

RBBB - dešiniojo pluošto šakos blokas

SCD – staigi širdies mirtis

I/V – intraventrikulinis laidumas

ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

HCM – hipertrofinė kardiomiopatija

GCS - padidėjęs miego arterijos sinuso jautrumas

DCM – išsiplėtusi kardiomiopatija

APVC – pagalbinė atrioventrikulinė jungtis

VT – skilvelių tachikardija

PVC – skilvelių ekstrasistolė

Virškinimo traktas – virškinimo traktas

CHF – stazinis širdies nepakankamumas

IHD – koronarinė širdies liga

ICD – implantuojamas kardiovertinis defibriliatorius

LV – kairysis skilvelis

IVS – tarpskilvelinė pertvara

SVT - supraventrikulinė tachikardija

AMI – ūminis miokardo infarktas

AVC – atrioventrikulinis mazgas

PT – prieširdžių tachikardija

RFA – radijo dažnio abliacija

ŠN – širdies nepakankamumas

SNA – sinoatrialinis mazgas

CRT – širdies resinchronizacijos terapija

SSS – sergančio sinoatrialinio mazgo sindromas

AFL – prieširdžių plazdėjimas

TTM – transtelefoninis stebėjimas

LVEF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija

VF – skilvelių virpėjimas

FC – funkcinė klasė

AF – prieširdžių virpėjimas

HR – širdies ritmas

EKG - elektrokardiograma

EX - širdies stimuliatorius

EPI – elektrofiziologinis tyrimas

EOS – elektrinė širdies ašis

EchoCG – echokardiografija

NYHA – Niujorko širdies asociacija

WPW – Wolff-Parkinson-White sindromas

FGDS – fibrogastroduodenoskopija

HM-Holter stebėjimas

RW – Wassermano reakcija

Protokolo parengimo data: 2013-05-01

Protokolo naudotojai: pediatrai, bendrosios praktikos gydytojai, terapeutai, kardiologai, kardiochirurgai.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija

B. Lown ir M. Wolf (1971, 1983) skilvelių aritmijų klasifikacija.

1. Retos pavienės monomorfinės ekstrasistolės – mažiau nei 30 per valandą (1A – mažiau nei 1 per minutę ir 1B – daugiau nei 1 per minutę).

2. Dažnos pavienės monomorfinės ekstrasistolės – daugiau nei 30 per valandą.

3. Polimorfinės (daugiamorfinės) skilvelių ekstrasistolės

4. Pasikartojančios skilvelių aritmijos formos:

4A – suporuotas (eilės)

4B - grupė (salvytės), įskaitant trumpus skilvelių tachikardijos epizodus

5. Ankstyvosios skilvelių ekstrasistolės – nuo ​​R iki T tipo.

VT ir PVC gali būti monomorfiniai arba polimorfiniai.
Polimorfinis VT gali būti dvikryptis (dažniau su intoksikacija glikozidais), taip pat dvikryptis – verpstės formos, pavyzdžiui, „piruetinis“ (su ilgo QT sindromu).

Skilvelinė tachikardija gali būti paroksizminė arba lėtinė.

Jei VT tęsiasi ilgiau nei 30 sekundžių, jis vadinamas ilgalaikiu.

Pagal dažnumą(tvinksniai per minutę):

1. Nuo 51 iki 100 – pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas (1 pav.).

2. Nuo 100 iki 250 - skilvelinė tachikardija (2 pav.).

3. Virš 250 – skilvelių plazdėjimas.

4. Skilvelių virpėjimas – aritmiškas, chaotiškas širdies aktyvinimas. Atskiri QRS kompleksai EKG nenustatomi.

Pagal trukmę:

1. Ilgalaikis – trunkantis daugiau nei 30 s.

2. Nestabilus – trunka mažiau nei 30 s.

Gamta klinikinė eiga:

1. Paroksizminis

2. Neparoksizminis

Diagnostika

II. DIAGNOZĖS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų dalykų sąrašas diagnostinės priemonės

Minimalus patikrinimas siunčiant į ligoninę:

Kardiologo konsultacija

Bendra analizė kraujas (6 parametrai)

Kraujo elektrolitai (natris, kalis)

Bendra šlapimo analizė

Fluorografija

Išmatų tyrimas dėl kirminų kiaušinėlių

Kraujo tyrimas dėl ŽIV.

Kraujo tyrimas dėl RW.

Kraujo tyrimas dėl hepatito B ir C žymenų.

FGDS, esant anamneziniams duomenims apie opą ir esamus kraujavimo šaltinius virškinimo trakte (GIT).

Pagrindinis (privalomas, 100 % tikimybė):

Kraujo biochemija (kreatininas, karbamidas, gliukozė, ALT, AST).

Kraujo lipidų spektras, vyresni nei 40 metų asmenys, sirgę miokardo infarktu ar lėtine išemine širdies liga.

Koagulograma

Alergijos testas vaistams (jodui, prokainui, antibiotikams).

Papildoma (mažesnė nei 100 % tikimybė):

24 valandų Holterio EKG stebėjimas

CAG vyresniems nei 40 metų pacientams, kaip nurodyta (patyrusiems miokardo infarktą, lėtinę koronarinę širdies ligą)

Apatinių galūnių kraujagyslių Doplerio ultragarsas, jei nurodyta (klinikos buvimas - apatinių galūnių šaltis, apatinių galūnių arterijų pulsacijos nebuvimas).

Pratimų testas

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė(skausmo sindromo atsiradimo ir pasireiškimo pobūdis): širdies plakimas, kurį lydi galvos svaigimas, silpnumas, dusulys, skausmas širdies srityje, pertrūkiai, širdies susitraukimų pauzės, sąmonės netekimo epizodai. Daugumos pacientų, rinkdami anamnezę, nustato įvairios ligos miokardo. Pacientai paprastai turi rimta ligaširdis, kurią gali dar labiau komplikuoti sudėtinga skilvelių ektopija (susidaro dažnos skilvelių ekstrasistolės, nestabilios skilvelių aritmijos arba abi).

Medicininė apžiūra

Palpuojant pulsą, pastebimas dažnas (nuo 100 iki 220 per minutę) ir apskritai teisingas ritmas.
Sumažėjęs kraujospūdis.

Laboratoriniai tyrimai

Biocheminis kraujo tyrimas elektrolitų kiekiui kraujyje nustatyti: kalio, magnio, kalcio kiekis kraujyje.
Kraujo lipidų spektras, vyresni nei 40 metų asmenys, sirgę miokardo infarktu ar lėtine išemine širdies liga.

Koagulograma

Instrumentinės studijos

EKG (ant EKG su PVC ir VT: platūs QRS kompleksai (daugiau nei 0,12 sek) įvairios konfigūracijos, priklausomai nuo aritmogeninio židinio vietos (dažnai gali būti stebimi nesuderinami galinės dalies pokyčiai skilvelių kompleksas- ST segmentas, T banga). Naudojant PVC, dažniausiai registruojama visiška kompensacinė pauzė Su VT, dažnai stebima atrioventrikulinė (a-c) disociacija ir vedančių ir (arba) nusausintų QRS kompleksų buvimas.

24 valandų Holterio EKG stebėjimas

Pratimų testas

Echokardiografija, siekiant išsiaiškinti širdies ligos pobūdį, nustatyti a- ir diskinezijos zonų buvimą ir paplitimą kairiajame skilvelyje bei jo funkciją.

Apatinių galūnių kraujagyslių Doplerio ultragarsas, jei nurodyta (klinikos buvimas - apatinių galūnių šaltis, apatinių galūnių arterijų pulsacijos nebuvimas).

CAG vyresniems nei 40 metų pacientams, kaip nurodyta (patyrusiems miokardo infarktą, lėtinę koronarinę širdies ligą)

Indikacijos konsultacijai su specialistu: prireikus – gydančio gydytojo sprendimu.

Diferencinė diagnostika

Pagrindinės diferencinės diagnostikos EKG yra tachiaritmijos požymiai (su išsiplėtusiais QRS kompleksais).

Skilvelinę tachikardiją galima atskirti nuo supraventrikulinės tachikardijos su sutrikusiu laidumu. Būtinas elektrofiziologinis tyrimas.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai

Pasikartojančių skilvelių širdies aritmijų priepuolių pašalinimas arba sumažinimas (50% ar daugiau) ir pirminės bei antrinės staigios širdies mirties (SCD) prevencija.

Gydymo taktika

1. Vaistų terapija, skirta sustabdyti skilvelių tachikardijos priepuolį, sustabdyti arba sumažinti pasikartojančius priepuolius

2. Intrakardinis elektrofiziologinis širdies tyrimas, aritmogeninio židinio radiodažninė abliacija.

3. Jei antiaritminiai vaistai yra neveiksmingi ir nėra tachiaritmijos šaltinio pašalinimo kateteriu poveikio, pirminei ir antrinei staigios širdies ligos profilaktikai būtina implantuoti kardioverterio-defibriliatorių arba resinchronizuojančios terapijos prietaisą su defibriliacijos kardioversijos funkcija. mirtis.

Nemedikamentinis gydymas: Esant ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui. Su aritminiu šoku. Ūminė išemija. Būtina nedelsiant atlikti išorinę elektroimpulsinę terapiją, be to, būtinas išorinis širdies masažas.

Gydymas vaistais

Vaistas	Dozės	Klasė rekomendacijas	Įrodymų lygis	Pastaba
Lidokainas	100 mg per 1 minutę (iki 200 mg per 5-20 minučių) į veną.	IIb	C	Pageidautina sergant ūmine išemija ar miokardo infarktu
Amiodaronas	150–450 mg IV lėtai (per 10–30 minučių)	IIa (su monomorfiniu VT)	C	ypač naudinga, kai kiti vaistai neveiksmingi.
		I (polimorfiniam VT)	SU

Vaistas	Dienos dozės	Pagrindinis šalutinis poveikis
Bisoprololis	5-15 mg per parą per burną
Amiodaronas	prisotinimo dozė 600 mg 1 mėnesį arba 1000 mg 1 savaitę, vėliau 100-400 mg	hipotenzija, širdies blokada, toksinis poveikis plaučiams, odai, odos spalvos pakitimas, hipotirozė, hipertiroidizmas, ragenos nuosėdos, optinė neuropatija, sąveika su varfarinu, bradikardija, torsades de pointes (retai).
Propafenono hidrochloridas	150 mg dozė per burną	galima bradikardija, sinoatrialinio, AV ir intraventrikulinio laidumo sulėtėjimas, sumažėjęs miokardo susitraukimas (pacientams, kuriems yra polinkis), aritmogeninis poveikis; vartojant dideles dozes – ortostatinė hipotenzija. Kontraindikuotinas esant struktūrinei širdies patologijai – EF ≤ 35%.
Karbetoksiamino-dietilaminopropionil-fenotiazinas	Dozė nuo 50 mg iki 50 mg, kasdien 200 mg per parą arba iki 100 mg 3 kartus per dieną (300 mg per parą)	padidėjęs jautrumas, II laipsnio sinoatrialinė blokada, II-III laipsnio AV blokada, intraventrikulinė laidumo blokada, skilvelinės širdies aritmijos kartu su His sistemos blokadomis - Purkinje skaidulos, arterinė hipotenzija, sunkus širdies nepakankamumas, kardiogeninis šokas, sutrikusi kepenų ir inkstų funkcija, amžius iki 18 metų. Ypatingai atsargiai – sergančio sinuso sindromas, pirmojo laipsnio AV blokada, nepilna ryšulio šakų blokada, sunkūs kraujotakos sutrikimai, sutrikęs intraventrikulinis laidumas. Kontraindikuotinas esant struktūrinei širdies patologijai – EF ≤ 35%.
Verapamilis	5–10 mg IV 1 mg per minutę greičiu.	Idiopatiniam VT (QRS kompleksams, tokiems kaip dešiniojo pluošto šakos blokada su EOS nuokrypiu į kairę)
Metoprololis	25-100 mg 2 kartus per dieną per burną	hipotenzija, širdies nepakankamumas, širdies blokada, bradikardija, bronchų spazmas.

Kiti gydymo būdai
Intrakardinis elektrofiziologinis tyrimas (IEC) ir radijo dažnio kateterio abliacija (RFA).

Aritmogeninių miokardo židinių kateterinė radiodažninė abliacija (RFA) pacientams, sergantiems PVC ir VT, atliekama pacientams, sergantiems skilvelių aritmijomis, atspariomis antiaritminiam gydymui, taip pat tais atvejais, kai pacientas teikia pirmenybę šiai intervencijai, o ne farmakoterapijai.

I klasė

Pacientai, sergantys tachikardija su plačiais QRS kompleksais, kuriems, išanalizavus turimus EKG įrašus, neaiški tiksli diagnozė ir kuriems renkantis gydymo taktiką būtina žinoti tikslią diagnozę.

II klasė

1. Pacientai, sergantys skilvelių ekstrasistolija, kuriems, išanalizavus turimus EKG įrašus, tiksli diagnozė neaiški ir kuriems tikslios diagnozės žinios būtinos renkantis gydymo taktiką.

2. Skilvelinė ekstrasistolija, kurią lydi klinikiniai simptomai ir kuri yra neveiksminga taikant antiaritminį gydymą.

III klasė
Pacientai, sergantys VT arba supraventrikuline tachikardija su sutrikusio laidumo ar išankstinio sužadinimo sindromu, diagnozuoti remiantis aiškiais EKG kriterijais ir kurių elektrofiziologiniai duomenys neturės įtakos gydymo pasirinkimui. Tačiau duomenys, gauti atlikus pradinį elektrofiziologinį šių pacientų tyrimą, gali būti laikomi tolesnio gydymo gairėmis.

I klasė

1. Pacientams, sergantiems simptomine ilgalaike monomorfine VT, jei tachikardija yra atspari vaistų poveikiui, taip pat jei pacientas netoleruoja vaistų arba nenori tęsti ilgalaikio antiaritminio gydymo.

2. Pacientai, sergantys reentry tipo skilveline tachikardija, kurią sukėlė ryšulio šakų blokada.

3. Pacientai, sergantys ilgalaikiu monomorfiniu VT ir implantuotu kardioverteriu-defibriliatoriumi, kurie patiria daugybinius ICD aktyvavimus, kurių nekontroliuoja perprogramavimas ar kartu taikomas gydymas vaistais.

II klasė

Nenutrūkstama VT, sukelianti klinikinius simptomus, jei tachikardija yra atspari vaistų poveikiui, taip pat jei pacientas netoleruoja vaistų arba nenori tęsti ilgalaikio antiaritminio gydymo.

III klasė

1. Pacientai, sergantys VT, gali būti gydomi vaistais, TLK ar chirurgija, jei šis gydymas yra gerai toleruojamas ir pacientas teikia pirmenybę jam, o ne abliacijai.

2. Nestabilūs, dažni, daugybiniai arba polimorfiniai VT, kurių negalima tinkamai lokalizuoti naudojant šiuolaikinius kartografavimo metodus.

3. Asimptominė ir kliniškai gerybinė nepalaikoma VT.

Pastaba:Šiame protokole naudojamos šios rekomendacijos ir įrodymų lygiai:

B – patenkinami rekomendacijų naudos įrodymai (60-80%);

D – patenkinami rekomendacijų naudos įrodymai (20-30%); E – įtikinami rekomendacijų nenaudingumo įrodymai (< 10%).

Chirurginė intervencija

Kardioverterio-defibriliatoriaus (ICD) implantavimas- gaminamas pavojaus gyvybei atveju skilvelių aritmijos kai farmakoterapija ir kateterio RFA yra neveiksmingi. Pagal indikacijas TLK vartojamas kartu su antiaritminiu gydymu.

Pagrindinės kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimo indikacijos yra šios:
širdies sustojimas, sukeltas VF arba VT, bet ne dėl laikinų ar grįžtamų priežasčių (įrodymų lygis A);	spontaniškas nuolatinis VT pacientams, sergantiems organine širdies liga (B įrodymų lygis);	sinkopė nežinomos kilmės kai naudojant EPI sukeltas ilgalaikis VT su hemodinamikos sutrikimais arba VF, o farmakoterapija neveiksminga arba yra vaistų netoleravimas (įrodymų lygis B);	nepastovus VT pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, sirgusiems MI ir turintiems KS disfunkciją, kuriems VF sukeltas elektrofiziologinių tyrimų metu arba nuolatinis VT, nekontroliuojamas 1 klasės antiaritminiais vaistais (įrodymų lygis B);	pacientų, kuriems KSIF ne daugiau kaip 30-35 proc., pirminės ir antrinės staigios širdies mirties profilaktikai (pacientams, išgyvenusiems kraujotakos sustojimą).

Kardioverterio-defibriliatoriaus implantacija nerekomenduojama:
1. Pacientai, kuriems galima nustatyti ir pašalinti aritmijos priežastį (elektrolitų apykaitos sutrikimai, katecholaminų perdozavimas ir kt.).
2. Pacientai, sergantys Wolff-Parkinson-White sindromu ir prieširdžių virpėjimu, komplikuotu skilvelių virpėjimu (jiems turėtų būti taikomas kateteris arba chirurginis priedinio trakto sunaikinimas).
3. Sergantiems skilvelių tachiaritmijomis, kurias gali išprovokuoti elektrinė kardioversija.
4. Pacientai, kuriems yra nežinomos priežasties sinkopė ir kuriems elektrofiziologinių tyrimų metu nesukeliama skilvelių tachiaritmija
5. Su nuolat pasikartojančiu VT arba VF.
6. Dėl VT ar VF, kurie gali būti gydomi kateterio abliacija (idiopatinė VT, fascikulinė VT).
Indikacijos hospitalizuoti:
Skilvelinė tachikardija – planinė ir avarinė.

Planuojama priešlaikinė skilvelių depoliarizacija.

Skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas – avarinis ir/ar planinis.

Staigi kardialinė mirtis – skubi ir/ar planuojama

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolai, 2013 m.
   1. 1. Boqueria L.A. – Tachiaritmijos: diagnostika ir chirurginis gydymas – M: Medicina, 1989. 2. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. Tachiaritmijų abliacija kateteriu: dabartinė problemos būklė ir vystymosi perspektyvos // Aritmologijos biuletenis - 1988.- Nr. 8.- P.70. 3. Revishvili A.Sh. Supraventrikulinių tachiaritmijų elektrofiziologinė diagnostika ir chirurginis gydymas // Kardiologija Nr. 1990-11, p. 56-59. 4. Pacientų, sergančių širdies aritmija, gydymo rekomendacijos L.A. Boqueria, R.G. Oganovas, A. Š. Revishvili, 2009 m. 5. Akhtar M, Achord JL, Reynolds WA. Klinikinė invazinių širdies elektrofiziologinių tyrimų kompetencija. ACP/ACC/AHA klinikinių privilegijų kardiologijoje darbo grupė. J Am Coll Cardiol, 1994; 23:1258–61. 6. Blomstr m-Lundqvist ir Scheinman MM ir kt. ACC/AHA/ESC pacientų, sergančių supraventrikuline aritmija, gydymo gairės – Santrauka Amerikos kardiologijos koledžo/American Heart Association darbo grupės ataskaita dėl praktikos gairių ir Europos kardiologų draugijos praktikos gairių komiteto (Rašymo komitetas gairėms rengti) pacientų, sergančių supraventrikulinėmis aritmijomis, gydymui) 7. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC ir kt. ACC/AHA ambulatorinės elektrokardiografijos gairės: santrauka ir rekomendacijos, Amerikos kardiologijos koledžo/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Ambulatorinės elektrokardiografijos gairių peržiūros komitetas) ataskaita. Tiražas 1999; 100:886-93. 8. Faster V, Ryden LE, Asinger RW ir kt. ACC/AHA/ESC pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, gydymo gairės: santrauka: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita dėl praktikos gairių ir Europos kardiologų draugijos praktikos gairių ir politikos konferencijų komiteto (komitetas) parengti pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, gydymo gaires) Sukurta bendradarbiaujant su Šiaurės Amerikos širdies stimuliavimo ir elektrofiziologijos draugija. Tiražas 2001; 104:2118-50. 9. Gėlės NC, Abildskov JA, Armstrong WF ir kt. ACC politikos pareiškimas: rekomenduojamos suaugusiųjų klinikinės širdies elektrofiziologijos mokymo gairės. Amerikos kardiologijos koledžo elektrofiziologijos / elektrokardiografijos pakomitetis. J Am Coll Cardiol 1991;18:637–40. 10. Hall RJC, Boyle RM, Webb-Peploe M ir kt. Kardiologijos specialistų rengimo gairės. Britų širdies draugijos taryba ir Karališkojo gydytojų koledžo širdies ir kraujagyslių medicinos specialistų patariamasis komitetas. Br Heart J 1995;73:1–24. 10. Hindricks G, Europos kardiologų draugijos aritmijų darbo grupės daugiacentrio Europos radijo dažnių tyrimo (MERFS) tyrėjams. Daugiacentris Europos radijo dažnių tyrimas (MERFS): aritmijų abliacijos radijo dažnio kateteriu komplikacijos, kailis Heart J 1993; 14:1644-53. 11. Josephson ME, Maloney JD, Barold SS. Suaugusiųjų širdies ir kraujagyslių medicinos mokymo gairės. Pagrindinis kardiologijos mokymo simpoziumas (COCATS) 6 darbo grupė: specializuotos elektrofiziologijos, širdies stimuliavimo ir aritmijų valdymo mokymai. J Am Coll Cardiol 1995; 25:23–6. 12. Scheinman M. M., Huang S. 1998 m. NASPE numatomas kateterio abliacijos registras. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1020-8. 13. Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS ir kt. Intraveninio amiodarono daugiacentrių tyrėjų grupei. Į veną leidžiamo amiodarono dozės nustatymo tyrimas pacientams, sergantiems gyvybei pavojinga skilveline tachiaritmija. Tiražas 1995; 92:3264-72. 14. Scheinman MM. NASPE tyrimas dėl kateterio abliacijos. Eilėraščiai Clin Electrophysiol 1995; 18:1474-8. 15. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC ir kt. Klinikinių intrakardinių elektrofiziologinių ir kateterinės abliacijos procedūrų gairės: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės praktikos gairių (Klinikinių intrakardinių elektrofiziologinių ir kateterio abliacijos procedūrų komiteto) ataskaita, parengta bendradarbiaujant su Šiaurės Amerikos širdies stimuliavimo ir abliacijos draugija. Elektrofiziologija. J Am Coll Cardiol 1995; 26:555-73.
   2. MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
   3. Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
   4. MedElement svetainė ir mobiliosios programos„MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto žinynas“ yra tik informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
   5. MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius asmens sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Nuorašas

1 Skubiosios kardiologijos specialistų draugija ŠIRDIES RITMO IR LAIKYMO SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Klinikinės rekomendacijos Patvirtintos Skubiosios kardiologijos specialistų draugijos posėdyje 2013-12-29 2013 m.

2 TURINYS 1. SUPRAVENTRIKULINIS ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMAI SUPRAVENTRIKULINIS EKSTRASISTOLIJA Epidemiologija, zhtiologija, rizikos veiksniai Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas Paspartinti supraventrikuliniai ritmai Epidemiologija, rizikos klasifikacija zhtiogenezė AR TACHIKARDIJA Sinusinė tachikardija Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė Diferencinė diagnostika Gydymas Sinoatrialinė reciprokinė tachikardija Epidemiologija Apibrėžtis Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas Prieširdžių tachikardija Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnostika Diferencinė diagnostika Gydymas Profilaktika ir reabilitacija 32 2

3 Atrioventrikulinė mazginė reciprokinė tachikardija Epidemiologija, etiologija Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas Supraventrikulinė tachikardija sergant priešlaikinio sužadinimo sindromais (priešlaikinio sužadinimo sindromas, prieš sužadinimo sindromai) Epidemiologija, etiologija Apibrėžimas, TRIIL, klasifikacija AL FLUTTER Prieširdžių virpėjimas Epidemiologija, etiologija Apibrėžimas ir klasifikacija Patogenezė Diagnozė, diferencinė diagnostika Gydymas Profilaktika, reabilitacija, klinikinis stebėjimas Prieširdžių virpėjimas Epidemiologija, etiologija Apibrėžimas ir klasifikacija Prieširdžių virpėjimo patogenetiniai mechanizmai Diagnozė, diferencinė diagnostika, klinikinės apraiškos, prognozė Wolffftrib gydymas ir A-fibriliacija Parkinsono-White sindromas Patofiziologija, diagnozė, klinikinės apraiškos Gydymas PRIEMONĖS IR REABILITACIJOS PACIENTŲ, SURINČIŲ SUPRAVENTRIKINIŲ ŠIRDIES RITO SUTRIKIMŲ, PREVENCIJA IR REABILITACIJA 1.6. SUPRAVENTRIKINIŲ ŠIRDIES RITO SUTRIKIMŲ PACIENTŲ STEBĖJIMO PRINCIPAI 1.7. Antitrombozinis gydymas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu

4 Insulto ir tromboembolijos rizikos stratifikavimas Esami insulto rizikos vertinimo metodai Kraujavimo rizikos įvertinimas Antitromboziniai vaistai Antitrombocitiniai vaistai (acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis) Vitamino K antagonistai Nauji geriamieji antikoaguliantai Praktinės aplinkybės ir saugumo stebėjimas gydant naujais geriamaisiais antikoaguliantais Keitimas geriamieji antikoaguliantai Rekomendacijos tromboembolinių komplikacijų profilaktikai sergant nevožtuvine AF bendrosios nuostatos Naujų geriamųjų antikoaguliantų vartojimo rekomendacijos tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu Ypatingos situacijos Perioperacinė antikoaguliacija Perioperacinė antikoaguliacija vartojantiems VKA. NOAA Koronarinė širdies liga Stabili išeminė širdies liga Ūminis koronarinis sindromas Koronarinės kraujotakos atstatymas pacientui, vartojančiam perora nugarinės dalies antikoaguliantus. Praktinės rekomendacijos pacientams, sergantiems AF, vartojantiems NPOACG, ŪKS išsivystymo atveju Ilgalaikis antitrombozinis gydymas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. ACS pasirenkamasis stentavimas vainikinių arterijų Planuojama kardioversija Kairiojo prieširdžio kateterinė abliacija Ūminė išeminis insultasŪminis hemoraginis insultas Pacientai, sergantys lėtinė liga inkstai Nefarmakologiniai insulto profilaktikos metodai SKLVVELNĖS ARITMIJOS SKIVVELĖS EKSTRASISTOLIJA IR PARASISTOLIJA

5 Skilvelinė ekstrasistolė Patofiziologija Paplitimas. Įvykio priežastys Diagnostika. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Skilvelinė parasistolė Patofiziologija Diagnostika Tyrimo apimtis Skilvelinės ekstrasistolės ir parasistolės gydymas SKLVILĖS TACHIKARDIJA Paroksizminė monomorfinė skilvelinė tachikardija Patofiziologija Pasireiškimo priežastys Diagnostika. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Fascikulinė kairiojo skilvelio tachikardija Patofiziologija Paplitimas. Įvykių diagnostika. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Nuolat recidyvuojanti skilvelinė tachikardija Patofiziologija Paplitimas. Įvykio priežastys Diagnostika. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Polimorfinė skilvelinė tachikardija Pasireiškimo priežastys Patofiziologija Diagnozė. Klinikinės apraiškos Tyrimo apimtis Skilvelių plazdėjimas ir skilvelių virpėjimas 140 5

6 Pacientų, sergančių skilveline tachikardija, gydymas STAIGĖS ŠIRDIES MIRTIS IR SKELVINIO ŠIRDIES RITO SUTRIKIMAI. STAIGOS ŠIRDIES MIRTIES STRATIFIKACIJA. STAIGOS ŠIRDIES MIRTIES PREVENCIJA Paplitimas. Pasireiškimo priežastys Patofiziologija Staigios kardialinės mirties rizikos stratifikacija Staigios kardialinės mirties prevencija PACIENTŲ, TURIŲ SKELVINIŲ ŠIRDIES RITO SUTRIKIMŲ, STEBĖSENA DIMPENSARINIS 2.5. Įgimti skilvelio širdies ritmo sutrikimai Paveldimas (įgimtas) ilgo QT sindromas Įvadas Epidemiologija Etiologija Klasifikacija ir klinikinės apraiškos Diagnozė Diferencinė diagnozė Gydymas Bendrosios rekomendacijos Gydymas vaistais Kardioverterio-defibriliatoriaus implantacija Kairiosios pusės gimdos kaklelio stebėjimas Diagnostika E tics Diferencialas diagnozė Gydymas Bendrosios rekomendacijos Kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimas Gydymas vaistais

7 Profilaktika Klinikinis stebėjimas Nuo katecholaminų priklausoma polimorfinė skilvelinė tachikardija Įvadas Epidemiologija Etiologija Klasifikacija Diagnostika Diferencinė diagnozė Gydymas Bendrosios rekomendacijos Gydymas vaistais Kardioverterio-defibriliatoriaus implantacija Kairiosios pusės gimdos kaklelio simpatinė denervacija Prevencija Klinikinis stebėjimas Klasė Introfferencinis Eintervalas Gydymas Prevencinis QT intervalas stebėjimas Aritmogeninė displazija -dešinio skilvelio kardiomiopatija Įvadas Epidemiologija Etiologija Klinikinės apraiškos ir klasifikacija Diagnozė Diferencinė diagnostika Gydymas Bendrosios rekomendacijos Kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimas 197 7

8 Gydymas vaistais Radiodažninė abliacija Profilaktika Klinikinis stebėjimas BRADIARITMIJOS: SINUSINIO mazgo DISFUNKCIJA, ATRIOVENTRIKULINIAI BLOKAI 3.1. Apibrėžimas ir klasifikacija Bradiaritmijų paplitimas ir priežastys Epidemiologija Patomorfologija Etiologija Patofiziologija Klinikinės ir elektrokardiografinės bradiaritmijos apraiškos Klinikinės apraiškos Sinusinio mazgo disfunkcijos elektrokardiografinės apraiškos Atrioventrikulinės blokados elektrokardiografinės apraiškos Klinikinės ir instrumentinė diagnostika bradiaritmijos Pacientų tyrimo tikslai ir taikomi diagnostikos metodai Išorinė elektrokardiografija Ilgalaikis EKG stebėjimas Fizinio krūvio testas Farmakologiniai ir funkciniai tyrimai Miego sinuso masažas Pasyvus ilgalaikis ortostatinis testas Testas su adenozinu Testas su atropinu Elektrofiziologiniai širdies tyrimai Natūrali bradiaritmijų anamnezė ir prognozė bradiaritmijos

9 1. SUPRAVENTRIKULINIAI ŠIRDIES RITO SUTRIKIMAI Prie supraventrikulinio arba supraventrikulinio širdies ritmo sutrikimų priskiriamos aritmijos, kurių šaltinis yra virš His ryšulio šakų: sinusiniame mazge, prieširdžių miokarde, tuščiosios plaučių venos žiotyse. venose, taip pat atrioventrikulinėje (AB) jungtyje (AV mazgas arba bendras His pluošto kamienas). Be to, aritmijos, atsirandančios dėl nenormalių atrioventrikulinių takų (Kento ar Mahaheimo skaidulų pluoštų) veikimo širdyje, yra klasifikuojamos kaip supraventrikulinės. Priklausomai nuo klinikinių ir elektrokardiografinių apraiškų pobūdžio, supraventrikulinės širdies aritmijos skirstomos į tris pogrupius: supraventrikulinė ekstrasistolė, pagreitėjęs supraventrikulinis ritmas, supraventrikulinė tachikardija, įskaitant prieširdžių plazdėjimą ir virpėjimą, supraventrikulinė ekstrasistolė, etiologinė epidemiologija. viena iš labiausiai paplitusių aritmijų klinikinė praktika ir stebimas bet kokio amžiaus žmonėms. Galimos įvairios širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (vainikinių arterijų liga, hipertenzija, kardiomiopatijos, širdies vožtuvų ydos, miokarditas, perikarditas ir kt.), endokrininės ligos, taip pat bet kokių kitų organų ir organizmo sistemų ligos, lydimos širdies apraiškų. prisidėti prie NVE atsiradimo. Praktiškai sveikiems asmenims NVE gali sukelti emocinis stresas, intensyvus fizinis aktyvumas, intoksikacija, kofeino, stimuliatorių, alkoholio, rūkymo ir įvairių 9.

10 vaistų, kraujo elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimai Apibrėžimas ir klasifikacija Supraventrikulinė ekstrasistolija (SVE) vadinama priešlaikiniu (normalaus, sinusinio ritmo atžvilgiu) elektriniu širdies suaktyvėjimu, kurį sukelia impulsai, kurių šaltinis yra. prieširdžiuose, plaučių ar tuščiosiose venose (vietomis jų jungtyse su prieširdžiais), taip pat AV sandūroje. NVE gali būti pavienis arba suporuotas (dvi ekstrasistolės iš eilės), taip pat turėti aloritmijos pobūdį (dvi-, tri-, kvadrigemenija). Atvejai, kai NVE atsiranda po kiekvieno sinuso komplekso, vadinami supraventrikuline bigmenija; jei atsiranda po kas antro sinuso komplekso su trigemenija, jei po kas trečio su keturkampiu ir kt. NVE atsiradimas iki visiško širdies repoliarizavimo po ankstesnio sinuso komplekso (t. y. T bangos pabaigos) yra vadinamas vadinamuoju. „ankstyvoji“ NLE, kurios konkreti versija yra „R to T“ tipo NLE. Priklausomai nuo aritmogeninio EVE šaltinio lokalizacijos, išskiriama: prieširdžių ekstrasistolė, ekstrasistolė iš tuščiosios venos žiočių ir plaučių venų, ekstrasistolė iš AV jungties. Patogenezė EVE atsiradimas gali būti pagrįstas įvairiais struktūriniais ir funkciniais sutrikimais. prieširdžių miokardo, tuščiosios venos/plaučių venų ir AV jungties ląstelių, kartu su jų veikimo potencialo (AP) pokyčiais. Atsižvelgiant į elektrofiziologinių sutrikimų pobūdį atitinkamose širdies dalyse, NVE gali atsirasti dėl trigerinio aktyvumo mechanizmo (repoliarizacijos procesų pažeidimas 10

11 ląstelių 3-oje ar 4-oje AP fazėje), nenormalus automatiškumas (lėtos ląstelių depoliarizacijos pagreitėjimas 4-oje AP fazėje) arba sužadinimo bangos pakartotinis įėjimas (re-entry) Diagnostika, diferencinė diagnostika Nustatyta NVE diagnozė remiantis standartinės EKG analize . Esant prieširdžių ekstrasistolijai, EKG registruojamos P bangos, kurios yra per ankstyvos, palyginti su numatomomis sinusinės kilmės P bangomis, kurios skiriasi nuo pastarųjų savo morfologija (1 pav.). I P E I S PEEG V 1 V 1 A 2 V 2 A 1 V 1 1 V 1 pav. 1. Prieširdžių ekstrasistolija. Pavadinimai: IS sujungimo intervalas prieširdžių ekstrasistolija (PE), PEP po ekstrasistolinė pauzė, TEE transesofaginė elektrograma, A prieširdžių virpesiai, V skilvelių virpesiai, indeksas 1 rodo sinusinės kilmės elektrinius signalus, indeksas 2 elektrinius signalus PE. Šiuo atveju intervalas tarp ekstrasistolinės P bangos ir prieš tai buvusios sinusinio ritmo P bangos paprastai turi griežtai fiksuotą reikšmę ir vadinamas 11 prieširdžių „sujungimo intervalu“.

12 ekstrasistolių. Kelių prieširdžių ekstrasistolių P bangų morfologinių variantų su skirtingais sujungimo intervalais buvimas rodo, kad prieširdžių miokarde yra daug aritmogeninių šaltinių ir yra vadinama politopine prieširdžių ekstrasistolija. Kitas svarbus diagnostikos požymis yra vadinamoji "nepilna" kompensacinė pauzė po prieširdžių ekstrasistolės. Tokiu atveju bendra prieširdžių ekstrasistolės ir po ekstrasistolinės pauzės (intervalas tarp ekstrasistolės P bangos ir pirmosios paskesnės sinuso susitraukimo P bangos) sujungimo intervalo trukmė turi būti mažesnė nei du spontaniški sinuso širdies ciklai. ritmas (1 pav.). Priešlaikinės P bangos kartais gali persidengti su T banga (vadinamoji „P ant T“ ekstrasistolė), rečiau - ankstesnio susitraukimo QRS komplekse, todėl jas sunku aptikti EKG. Tokiais atvejais transesofaginių ar endokardo elektrokardiogramų įrašai leidžia atskirti prieširdžių ir skilvelių elektrinio aktyvumo signalus. Išskirtinis ekstrasistolių iš AV jungties bruožas yra priešlaikinių QRST kompleksų registravimas be ankstesnių P bangų Šių tipų ekstrasistolių atveju prieširdžiai aktyvuojami retrogradiškai, todėl P bangos dažniausiai yra uždėtos ant QRS kompleksų. taisyklė, konfigūracija nepakitusi. Retkarčiais P bangos ekstrasistolių metu iš AV sankryžos registruojamos šalia QRS komplekso, joms būdingas neigiamas poliškumas II ir avf. Diferencinė diagnozė tarp ekstrasistolių iš AV mazgo ir bendro His ryšulio kamieno, taip pat tarp prieširdžių ekstrasistolių ir ekstrasistolių iš tuščiosios venos ar plaučių venų žiočių galima tik remiantis intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo rezultatais. 12

13 Daugeliu atvejų elektriniai impulsai iš VVC į skilvelius perduodami per AV jungtį ir His-Purkinje sistemą, kuri elektrokardiogramoje pasireiškia normalia (nepakitusia) QRST komplekso konfigūracija. Priklausomai nuo originalo funkcinė būklėširdies laidumo sistema ir prieširdžių ekstrasistolių priešlaikiškumo laipsnis, pastarąjį gali lydėti tam tikri laidumo procesų sutrikimų pasireiškimai. Jei impulsas iš EVC, patenkantis į AV jungties ugniai atsparų laikotarpį, yra užblokuotas ir nepernešamas į skilvelius, jie kalba apie vadinamąjį. „užblokuota“ supraventrikulinė ekstrasistolija (2-A pav.). Dažnas užblokuotas EVE (pavyzdžiui, kaip bigmenija) gali pasireikšti EKG su vaizdu, panašiu į sinusinę bradikardiją, ir gali būti klaidingai laikomas stimuliavimo indikacija. Priešlaikinis prieširdžių impulsas, pasiekęs vieną iš His ryšulio šakų, esant atsparumui atsparumui, sukelia elektrokardiografinį nenormalaus laidumo vaizdą su atitinkama QRS komplekso deformacija ir išsiplėtimu (2-B pav.). A. B. 2 pav. Prieširdžių ekstrasistolės. 13

14 A. blokuota prieširdžių ekstrasistolė (PE), B. PE su sutrikusiu laidumu į skilvelius (dešiniojo pluošto šakos blokada). VVC, kartu su EKG vaizdu, rodančiu nenormalų laidumą į skilvelius, turi būti atskirtas nuo skilvelių ekstrasistolės. Šiuo atveju supraventrikulinę aritmijos genezę rodo šie požymiai: 1) P bangų buvimas prieš ekstrasistolinius QRS kompleksus (įskaitant sinuso komplekso T bangos formos ir (arba) amplitudės pokytį prieš ekstrasistolę). P tipo EVC į T atveju); 2) neišsamios kompensacinės pauzės atsiradimas po ekstrasistolės, 3) būdingas „tipinis“ EKG dešinės arba kairiosios ryšulio šakos blokados variantas (pavyzdys: NVC, lydimas dešinės ryšulio šakos blokados, kuriam būdingas M- formos QRS kompleksas švino V1 ir EOS nukrypimas širdies į dešinę) Gydymas NVE dažniausiai būna besimptomiai arba oligosymptominiai. Kartais pacientai gali skųstis širdies plakimu ir širdies veiklos sutrikimais. Savarankiškas klinikinė reikšmėšių formų širdies ritmo sutrikimų neturi. Mažų simptomų EVE gydyti nereikia, išskyrus atvejus, kai jie yra įvairių formų supraventrikulinės tachikardijos, taip pat prieširdžių plazdėjimo ar virpėjimo veiksnys. Visais šiais atvejais gydymo taktikos pasirinkimą lemia užfiksuotų tachiaritmijų tipas (žr. atitinkamus skyriaus skyrius). Politopinės prieširdžių ekstrasistolės nustatymas su didele tikimybe rodo struktūrinių prieširdžių pakitimų buvimą. Šiems pacientams reikalingas specialus tyrimas, siekiant pašalinti širdies ir plaučių patologijas. 14

15 Tais atvejais, kai NVE lydi stiprus subjektyvus diskomfortas, kaip simptominė terapija gali būti naudojami beta adrenoblokatoriai (geriausia ilgai veikiantys kardioselektyvūs vaistai: bisoprololis, nebivilolis, metoprololis) arba verapamilis (vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). Jei subjektyvus NLE toleravimas yra prastas, galima vartoti raminamuosius (valerijono, motininės žolės, novopasito tinktūrą) arba raminamuosius. 1 lentelė. Antiaritminių vaistų, vartojamų reguliariai per burną, dozės Vaistų klasė * I-A I-B I-C II III IV Širdį veikiantys glikozidai Jei esamas inhibitorius SG Vaisto pavadinimas Vidutinė vienkartinė dozė (g) Vidutinė paros dozė (g) Didžiausia paros dozė (g) Chinidinas 0,2 0,4 0,8 1,2 2,0 prokainamidas 0,5 1,0 2,0 4,0 6,0 dizopiramidas 0,1 0,2 0,4 0,8 1,2 ajmalinas 0,05 0, 15 0,3 0,4 meksiletinas 0,1 0,2 0,10,30 .5 Etmozinas 0,2 0,6 0,9 1,2 Etacizinas 0,05 0,15 0,3 Propafenonas 0,15 0,45 0,9 1,2 Allapininas 0,025 0,075 0,125 0,3 Propranololis ** Atenololis ** Metoprololis ** Bisoprololis ** Nebivalolis ** 0,01 0,02 0,0125 0,025 0,0025 0,005 0,0025 0,005 0,0025 0,00 0,005 Amiodonas 15 0,1 0,2 0,005 0,01 0,005 0,6 per dienas/ toliau 0 ,2 0,4 0,12 0,25 0,3 0,02 0,01 1,2 soties periodu Dronedaronas 0,4 0,8 0,8 Sotalolis 0,04 0,16 0,16 0,32 0 ,64 Verapamilis 0,04 0,08 0,24 0,32 0,48 Diltiazemas 0.0401klasė 0,125 0,25 mg 0,125 0,75 mg ir ivabradinas 0,0025 0,005 0,005 0,01 0,15 Pastabos: * pagal E. Vaughan-Williams klasifikaciją, modifikuotą D. Harrisono; ** beta adrenoblokatorių dozės, vartojamos širdies aritmijoms gydyti, paprastai yra mažesnės nei vartojamos gydant koronarinį nepakankamumą ir arterinę hipertenziją; 15

16 Vaistų klasė * Vaisto pavadinimas Vidutinė vienkartinė dozė (g) Vidutinė paros dozė (g) Didžiausia paros dozė (g) & nustatoma įvertinus vaisto koncentracijos lygį kraujyje; SU sinusinis mazgas Paspartinti supraventrikuliniai ritmai Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Pagreitinti supraventrikuliniai ritmai (ASVR) klinikinėje praktikoje aptinkami gana retai, nes dažniausiai būna besimptomiai. HRMS dažniau pasitaiko asmenims jaunas nėra širdies ligos požymių. Dažniausia ŠSD priežastis yra autonominės nervų sistemos chronotropinio širdies funkcijos reguliavimo pažeidimas. Sinusinio mazgo disfunkcija gali prisidėti prie USVR atsiradimo. Pacientams, vartojantiems širdies glikozidus, USVR gali būti vienas iš apsinuodijimo glikozidais apraiškų. Apibrėžimas ir klasifikacija Sąvoka „pagreitėjęs supraventrikulinis ritmas“ reiškia tris ar daugiau iš eilės širdies susitraukimų, pasireiškiančių dažniau nei įprastas sinusinis ritmas, bet ne daugiau. 100 per minutę, kai aritmijos šaltinis yra už sinusinio mazgo, bet virš His ryšulio šakų, būtent: prieširdžiuose, plaučių ostijoje. tuščiosios venos arba AV jungtyje. Priklausomai nuo negimdinio šaltinio vietos, USVR skirstomas į dvi grupes: 1) pagreitėjęs prieširdžių ritmas, kuris apima ir pagreitėjusius ritmus iš plaučių/kavalinių venų, įtekančių į prieširdžius; 2) pagreitinti ritmai nuo AV jungties. 16

17 Patogenezė Patogenetiniai mechanizmai USVR yra normalaus automatizmo padidėjimas (spontaninės diastolinės depoliarizacijos pagreitėjimas, t. y. 4-osios AP fazės sutrumpėjimas) arba patologinio automatizmo atsiradimas atskiruose prieširdžių kardiomiocituose, tam tikri. raumenų skaidulų plaučių / tuščiosios venos arba specializuotos AV jungties ląstelės Diagnozė Įvairių ŠSD variantų diagnostika atliekama remiantis EKG analize. Pagreitėjusiam prieširdžių ir plaučių/venos kavaliniam ritmui būdinga pakitusi P bangos konfigūracija, kuri yra prieš normalius QRS kompleksus. Esant pagreitėjusiam ritmui nuo AV jungties, sinusinės kilmės P bangos gali sutapti su QRS kompleksais, o P bangas, atsirandančias dėl prieširdžių retrogradinio aktyvavimo, gali būti sunku atskirti EKG, nes jos yra ant ankstesnių QRS kompleksų. , kurios tuo pat metu turi normalią formą (.3 pav.). P P P P P II III AVF P P A A A EGPP pav. 3. Pagreitintas AV jungties ritmas. Pavadinimai: EGPP dešiniojo prieširdžio endokardo elektrograma. Sinusinės kilmės P banga (rodoma pirmąja rodykle) registruojama prieš 2-ąjį QRS kompleksą. Likusiuose kompleksuose prieširdžiai aktyvuojami retrogradiškai, o tai EGPP pasireiškia A potencialais, atsirandančiais fiksuotu intervalu po kiekvieno QRS komplekso. Išorinėje EKG šiuose laiduose sunku nustatyti retrogradinio prieširdžių sužadinimo požymius (rodomi rodyklėmis). 17

18 Gydymas Pagreitėjusiems supraventrikuliniams ritmams specialaus gydymo paprastai nereikia. Esant užsitęsusiems, simptominiams aritmijos epizodams, vartoti beta adrenoblokatorius (pirmybę reikėtų teikti ilgai veikiančiiems kardioselektyviems vaistams: bisoprololiui, nebiviloliui ir metoprololiui) arba nehidroperidininius kalcio antagonistus (verapamilį ir diltiazemą). Vaistų dozės nurodytos lentelėje. 1. Esant blogam subjektyviam USVR toleravimui, galima vartoti raminamuosius (valerijono, motinažolės, novopasito tinktūras, raminamųjų grupės vaistus ir kt.). Jei gydymas vaistais nuo ilgalaikių simptominių USVR epizodų yra neveiksmingas, galima aritmijos šaltinio abliacija kateteriu. Terminas „supraventrikulinė tachikardija“ (SVT) reiškia tris ar daugiau iš eilės širdies susitraukimų, kurių dažnis viršija 100 per minutę. , su sąlyga, kad sinusinės ląstelės dalyvauja aritmijos mazgo, prieširdžių miokardo ir (arba) AV jungties atsiradimo ir nepriklausomo palaikymo mechanizmuose. Supraventrikulinės tachikardijos yra šios: sinusinė tachikardija, sinoatrialinė abipusė tachikardija, prieširdžių tachikardija (įskaitant prieširdžių plazdėjimą), AV mazginė abipusė tachikardija, tachikardija su prieš sužadinimo sindromus: ortodrominė abipusė tachikardija, fizikinė reciprokinė tachikardija ir tachikardija. 18

19 Ypatinga klinikinė SVT forma yra prieširdžių plazdėjimo ir (arba) virpėjimo derinys su skilvelių išankstinio sužadinimo sindromu, kuris aprašytas atskirame skyriaus skyriuje (žr. toliau) Sinusinė tachikardija Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Sinusas tachikardija yra fiziologinio organizmo atsako į fizinį ir emocinį stresą forma, nėra patologija, registruojama sveikiems žmonėms, nepriklausomai nuo amžiaus ir lyties. IN klinikinės sąlygos sinusinė tachikardija gali būti simptomas ir (arba) kompensacinis mechanizmas esant daugeliui patologinių būklių: karščiavimo, hipoglikemijos, šoko, hipotenzijos, hipoksijos, hipovolemijos, anemijos, treniruotės praradimo, kacheksijos, miokardo infarkto, embolijos. plaučių arterija, kraujotakos nepakankamumas, hipertireozė, feochromacitoma, nerimo sąlygos ir kt. Sinusinę tachikardiją taip pat gali išprovokuoti alkoholio, kavos ir arbatos, „energetinių“ gėrimų, simpatomimetinių ir anticholinerginių vaistų, kai kurių psichotropinių, hormoninių ir antihipertenzinių vaistų vartojimas, taip pat ekspozicija. nuodingoms medžiagoms. Nuolatinės sinusinės tachikardijos epizodai gali būti registruojami kelias dienas ir net savaites po kateterio/operacinės abliacijos procedūros prieširdžiuose ir skilveliuose dėl autonominių širdies ganglioninių rezginių pažeidimo. Nuolatinė be priežasties sinusinė tachikardija arba vadinamoji. lėtinė netinkama sinusinė tachikardija yra reta, daugiausia moterims. Apibrėžimas ir klasifikacija Sinusinė tachikardija apibrėžiama kaip sinusinis ritmas, kurio dažnis yra didesnis nei 100 per minutę. 19

20 Lėtinė netinkama sinusinė tachikardija – tai nuolatinė sinusinė tachikardija ramybės būsenoje ir (arba) netinkamai padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, esant minimaliam fiziniam ir emociniam stresui, nesant matomų šio reiškinio priežasčių. Patogenezė Sinusinė tachikardija yra pagrįsta normalaus automatizmo padidėjimu (sutrumpinimu). 4-oji AP fazė) sinusinio mazgo širdies stimuliatoriaus ląstelės, dažniausiai dėl santykinai padidėjusio simpatinio ir sumažėjusio makšties poveikio širdžiai. Rečiau sinusinės tachikardijos priežastis gali būti struktūrinė, įskaitant. uždegiminiai pokyčiai miokarde, supančioje dešiniojo prieširdžio širdies stimuliatoriaus veiklos zoną. Lėtinė netinkama sinusinė tachikardija gali būti sinusinio mazgo širdies stimuliatoriaus ląstelių pažeidimo arba autonominės nervų sistemos reguliavimo pažeidimo pasekmė. minutė) širdies susitraukimų dažnis EKG, nesant jokių P bangų ir QRS kompleksų reguliarumo ir konfigūracijos pokyčių. Būdingas sinusinės tachikardijos požymis yra anamnezės ar EKG stebėjimo duomenys, rodantys laipsnišką širdies susitraukimų dažnio padidėjimą ir sumažėjimą, tai yra, jo neparoksizminį pobūdį (2 lentelė). 2 lentelė. Supraventrikulinės tachikardijos diferencinė diagnostika Tachiaritmijos tipas P banga Intervalų santykis. PR/RP sinusas identiškas P PR

21 Tachiaritmijos tipas P banga Intervalų santykis. PR/RP Prieširdžių tachikardija AVNRT: 1) tipinė (lėtai), 2) netipinė (lėta), 3) netipinė (lėta) tachikardija su prieš sužadinimo sindromus: 1) PORT (Kentos kaimas) 2) DALIS (Kentos kaimas) 3) DALIS (Mahaimos k.) Prieširdžių plazdėjimas: 1) tipiškas, dažnas variantas „prieš laikrodžio rodyklę“, 2) tipiškas, retas variantas „pagal laikrodžio rodyklę“ 3) netipinis Skirtingai nuo sinusinio ritmo P bangos - dažniausiai nematomas - neigiamas. R atitinkamai. II, III, avf - neg. R atitinkamai. II,III, avf - neg. P II, III skylėse, avf - neg. P II, III skylėse, avf - neg. P II, III skylėse, avf - neg. F bangos skylėje II, III, avf – teigiamas. F bangos skylėje II, III ir avf – banginis prieširdžių aktyvumas Gali skirtis, priklauso nuo AV vėlavimo laipsnio PR>RP, VA 70 ms PR RP, RP>70 ms PR<

22 Tachiaritmijos tipas P banga Intervalų santykis. PR/RP Prieširdžių virpėjimas – netaisyklingos įvairios morfologijos f bangos Neturi diagnostinės vertės QRS kompleksai Normali konfigūracija, absoliučiai netaisyklingi Kiti požymiai Visada pasireiškia esant įvairiems AV laidumo dažniams Lentelės legendos: AVNRT atrioventrikulinis mazgas abipusė tachikardija, PORT paroksizminė ortochikardija, paroksizminė retachikardija antidrominė abipusė tachikardija, LBBB kairiojo pluošto šakos blokada, EOS elektrinė širdies ašis Diferencinė diagnostika Sinusinė tachikardija turi būti atskirta nuo sinoatrialinės abipusės tachikardijos (SART). Skirtingai nuo SART, sinusinei tachikardijai nebūdinga paroksizminė eiga su staigiu aritmijos pradžia ir pabaiga (taip pat žr. atitinkamą skyriaus skyrių). Kartais, esant dideliam sinusinės tachikardijos dažniui (daugiau nei 150 per minutę), P bangos gali persidengti su ankstesnių kompleksų T bangomis ir būti nematomos standartinėje EKG. Tokiu atveju būtina atlikti sinusinės tachikardijos diferencinę diagnozę su kitais įprastais SVT (pirmiausia prieširdžių, AV mazginės ir ortodrominės reentrantinės tachikardijos). Diagnozei patikslinti rekomenduojama atlikti vadinamąją. „vagaliniai“ tyrimai (Valsalva, miego sinusų masažas, Aschner), taip pat transesofaginės prieširdžių elektrogramos registravimas Gydymas Sinusinė tachikardija paprastai nereikalauja specifinio gydymo. Gydymas turi būti skirtas pašalinti aritmijos priežastį, kuri, kaip taisyklė, atkuria normalų sinusinio ritmo dažnį (nustojus rūkyti, gerti alkoholį, gerti stiprią arbatą, kavą, prireikus panaikinti simpatomimetikus, hipovolemijos korekcija, karščiavimo gydymas ir kt.). Tais atvejais, kai sinusinė tachikardija provokuoja krūtinės anginos priepuolius, prisideda prie kraujotakos nepakankamumo progresavimo arba sukelia sunkų 22

Esant subjektyviam diskomfortui, rekomenduojamas simptominis gydymas β adrenoblokatoriais (pirmenybė turėtų būti teikiama ilgai veikiančių kardioselektyvių vaistų: nevibilolio, bisoprololio, metoprololio), nedihidropiridino kalcio antagonistų (verapamilio, diltiazemo), ivabradino (digoksino) dozės nurodytos 1 lentelėje). Retais atvejais, kai yra labai simptominė sinusinė tachikardija, atspari vaistų terapijai, pacientui patartina atlikti sinusinio mazgo radijo dažnio kateterio abliaciją (arba modifikaciją), įrengiant nuolatinį širdies stimuliatorių. Sinoatrial reciprocal tachikardija viena iš rečiausių supraventrikulinės tachikardijos formų (apie 1-3 % registruotų SVT), pasireiškia bet kuriame amžiuje. SART dažniau nei kiti SVT nustatomi pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis (vainikinių arterijų liga, hipertenzija, kardiomiopatijomis ir kt.). Apibrėžimas SART yra paroksizminė (paroksizminė) supraventrikulinė tachikardija, kurios pagrindinis patogenetinis mechanizmas yra pakartotinis įėjimas. impulso, realizuojamo sinusinio mazgo ir gretimo dešiniojo prieširdžio miokardo srityje. Patogenezė Žodžio „abipusis“ buvimas SART pavadinime, kaip ir kitais atvejais, rodo, kad patogenetinis aritmijos mechanizmas yra iš naujo. impulso įėjimas (re-entry). 23

24 SART atsiradimo priežastis yra struktūrinis ir funkcinis impulsų laidumo nevienalytiškumas sinusiniame mazge ir aplinkiniame dešiniojo prieširdžio miokarde. Diagnozė, diferencinė diagnostika SART diagnozė atliekama remiantis EKG analize apie aritmijos atsiradimo ir pasibaigimo pobūdį. Anatominis SART šaltinio artumas prie sinusinio mazgo daro jo elektrokardiografinį vaizdą identišką sinusinei tachikardijai. Esminis skirtumas tarp SART yra aiškiai paroksizminė aritmijos eiga, staiga prasidedanti ir lygiai taip pat staiga pasibaigianti (žr. 2 lentelę). Kitas skirtumas tarp SART ir sinusinės tachikardijos yra tas, kad spontaniškus priepuolius visada išprovokuoja prieširdžių ekstrasistolės, o elektrofiziologinio tyrimo sąlygomis SART priepuolius gali sukelti ir nutraukti elektrinė prieširdžių stimuliacija (4 pav.). Širdies susitraukimų dažnis vartojant SART paprastai yra mažesnis nei esant kitoms supraventrikulinėms tachikardijoms ir dažniausiai būna per minutę. 24

25 SART indukcija stimuliuojant prieširdžius SART panaikinimas stimuliuojant prieširdžius P Sinusinis ritmas P TEE 4 pav. Sinoatrialinės tachikardijos (SART) paroksizmo sukėlimas ir palengvinimas, kai širdies susitraukimų dažnis = 140 per minutę, naudojant dažną prieširdžių stimuliaciją. Pavadinimai: TEE transesofaginė elektrograma; raudonos rodyklės rodo P bangas SART metu, kurios yra identiškos P bangoms sinusinio ritmo metu. Pacientai gali skųstis ritmiško širdies plakimo priepuoliais, kurie dažniausiai pasireiškia be reikšmingų hemodinamikos sutrikimų požymių. Gydymas SART galima nutraukti naudojant „vagalinius“ testus, transesofaginę prieširdžių elektrinę stimuliaciją, taip pat į veną leidžiant adenoziną (ATP). izoptinas, esmololis, propranololis arba digoksinas (vaistų dozės nurodytos 3 lentelėje). 3 lentelė. Antiaritminių vaistų, vartojamų į veną, dozės ir vartojimo režimai. Preparatai * Adenozinas (ATP) Farmakologinė grupė Endogeninis nukleozidas, itin trumpai veikiantis adenozino receptorių agonistas Dozės, režimai ** 3 mg 2 sekundes, jei reikia, pakartotinai vartoti po 2 min. 6 mg per 2 sekundes, jei reikia, kartokite po 2 minučių. 12 mg per 2 sekundes 25

26 Vaistai * Amiodaronas Vernakalantas Digoksinas Verapamilis Lidokainas Magnio sulfatas Nibentanas *** Niferidilis *** Farmakologinės grupės III klasės vaistas ir III klasės vaistas ir Širdies glikozidas L tipo kalcio kanalų blokatorius I-B klasės vaistas ir kalcio išsiskyrimo iš sarkoplazminio tinklo inhibitorius III klasė vaistas & III klasės vaistas & Dozės, režimai ** 5 mg/kg min. Tolesnis lašinimas: 150 mg/10 min., po to 360 mg/6 val., 540 mg/18 val. Jei reikia, kitą dieną tęskite lašelinę infuziją 0,5 mg/min greičiu. kg 10 min. Jei reikia, po 15 min. antrojo 2 mg/kg boliuso suleidimas per 10 minučių 0,25 1 mg IV srovele arba lašinamas (dozė parenkama individualiai) 5 10 mg per 5 minutes mg per 3 5 minutes, jei reikia, vėliau lašinamas 2 mg/min. 2 4 g lėtai, kontroliuojant kraujospūdį. Jei hipotenzijos nėra, prireikus dozę galima padidinti iki 6-10 g 0,125 mg/kg per 3-5 minutes. Jei reikia, pakartokite vartojimą po 15 minučių. (jei QT trukmė neviršija 500 ms) 10 mcg/kg per 5 minutes. Jei reikia, kartokite injekcijas kas 15 minučių. (jei QT trukmė neviršija 500 ms) prieš nutraukiant arba iki bendros 30 mcg/kg dozės I-A klasės prokainamido ir mg min., kai kontroliuojamas kraujospūdis Propafenonas I-C klasės vaistas ir 2 mg/kg 15 min. Propranololis β -Trumpo veikimo blokatorius 0,1 mg/kg min., kontroliuojant kraujospūdį Sotalolis Esmololis III klasės vaistas ir β-adrenerginis blokatorius itin trumpai veikiantis β-adrenerginis blokatorius mg 20 minučių, kontroliuojant kraujospūdį. Jei reikia, kartotinas po 6 valandų IV infuzijos po 0,5 mg/kg 1 min (įsotinamoji dozė), po to 0,05 mg/kg/min 5 min.; jei poveikio nėra, įsotinamoji dozė kartojama kas 5 minutes, o palaikomoji dozė didinama 0,05 mg/kg/min Pastabos: * Vaistai susisteminti abėcėlės tvarka ** Vaistų skyrimas turi būti atliekamas EKG stebėjimas *** Nibentanas ir niferidilas turi būti vartojami tik intensyviosios terapijos skyriuje, vėliau 24 valandas stebint pacientus ir pagal D. Harrisono modifikuotą E. Vaughan-Williams klasifikaciją, kad būtų išvengta simptomų aritmija, patartina vartoti β adrenoblokatorius, verapamilį arba digoksiną (vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). Nesant šių vaistų poveikio, rekomenduojama vartoti antiaritminius vaistus

27 klasė (propafenonas, allapininas, etacizinas ir kt., vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje). Jei prevencinė vaistų terapija neveiksminga, galima aritmijos šaltinio abliacija kateteriu. Reikia atsižvelgti į tai, kad šiluminės žalos padarymas šalia sinusinio mazgo yra susijęs su ūmių ir uždelstų jo disfunkcijos pasireiškimų rizika Epidemiologija, etiologija, rizikos veiksniai Prieširdžių tachikardija (AT) sudaro apie 10 atvejų. -15% visų SVT atvejų. Įvairios širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (hipertenzija, išeminė širdies liga, miokarditas, širdies ydos ir kt.), taip pat lėtinių bronchopulmoninių ligų buvimas skatina PT atsiradimą. Klinikinėje praktikoje dažnai fiksuojami jatrogeniniai PT, kurių priežastis – chirurginės/kateterinės prieširdžių operacijos. Yra žinoma, kad PT atsiradimą gali paskatinti apsinuodijimas alkoholiu ir narkotikais, endokrininės ligos (tirotoksikozė, feochromacitoma ir kt.), taip pat per didelis kūno svoris, miego apnėja, kraujo elektrolitų ir rūgščių-šarmų sudėties sutrikimai. . Daugiažidininis PT dažniausiai fiksuojamas pacientams, sergantiems lėtiniu plaučių uždegimu, esant ilgalaikėms persistuojančioms bronchopulmoninėms ligoms, tačiau taip pat gali apsunkinti lėtinio kraujotakos nepakankamumo, ūminio miokardo infarkto eigą, būti intoksikacijos rusmenės ir kitų toksinių poveikių pasekmė. širdis Apibrėžimas ir klasifikacija Prieširdžių tachikardija vadinama supraventrikuline tachikardija , kurios aritmogeninis šaltinis/šaltiniai yra lokalizuoti prieširdžių miokarde. 27

28 Prieširdžių tachikardija (AT) skirstoma į vadinamąją „židininę“ AT, kilusią iš riboto prieširdžių ploto, ir vadinamąją „makro-re-entry“ AT, kurią sukelia sužadinimo bangų cirkuliacija prieširdžiai aplink dideles anatomines struktūras. Pastarieji taip pat vadinami prieširdžių plazdėjimu ir bus aprašyti atitinkamame skyriaus skyriuje. Atsižvelgiant į aritmogeninių zonų skaičių prieširdžiuose, židininės tachikardijos skirstomos į monofokalinę AT (vienintelis aritmijos šaltinis) ir daugiažidininę AT (3 ar daugiau aritmogeninių zonų prieširdžių miokarde). Didžioji dalis (apie 70%) židininių AT atsiranda iš dešiniojo prieširdžio, dažniausiai iš keteros pasienio srities, tarpprieširdinės pertvaros, trišakio žiedo srities ir vainikinio sinuso ostiumo. Kairiojo prieširdžio AT šaltinių lokalizacija yra šiek tiek retesnė, tarp kurių vyrauja tachikardijos iš plaučių venų. Patogenezė AT atsiradimas gali būti pagrįstas įvairiais struktūriniais ir funkciniais prieširdžių miokardo pokyčiais. Dažniausias patofiziologinis PT mechanizmas yra „pakartotinis įėjimas“. Rečiau PT patogenetiniai mechanizmai yra nenormalus automatizmas arba trigerinis aktyvumas. Diagnozė PT diagnozė nustatoma remiantis EKG analize. Židinio AT atveju P bangos yra prieš QRS kompleksus, bet visada skiriasi forma nuo sinusinių, atspindinčių pakitusią prieširdžių aktyvacijos seką. P bangų morfologijos įvertinimas 12 EKG laidų PT metu leidžia nustatyti tikėtiną „aritmogeninio“ šaltinio lokalizaciją prieširdžių miokarde. Teigiamos P bangos II, III ir avf laiduose rodo superatrialinį (arčiau sinusinio mazgo), o 28

29 neigiamas aritmijos šaltinių lokalizacijai apatiniuose prieširdžiuose (arčiau vainikinio sinuso ir AV jungties). Teigiamas P bangų poliškumas I ir avl laiduose rodo dešinįjį prieširdžių, o neigiamą kairiojo prieširdžio AT aritmogeninės zonos topografiją. Taip pat AT šaltinio lokalizaciją kairiajame prieširdyje rodo teigiamos M formos P bangos švino V1. Prieširdžių dažnis AT metu paprastai yra per minutę, todėl P bangos dažnai sutampa su ankstesnių kompleksų T bangomis, todėl jas gali būti sunku aptikti EKG. PQ intervalas gali pailgėti, palyginti su sinusiniu ritmu, dėl dažnio priklausomo impulso laidumo vėlavimo AV sandūroje. Išlaikant AV laidumo santykį 1:1, skilvelių ritmas atitinka prieširdžių ritmą. Tais atvejais, kai AT dažnis viršija AV mazgo vadinamojo Wenckebacho taško lygį (minimalus prieširdžių impulsų dažnis, kuriam esant sutrinka AV laidumas į skilvelius 1:1), šis daugialypiškumas gali keistis. AV laidumo dažnio pokytis taip pat stebimas atliekant diagnostinius vaistų tyrimus, į veną leidžiant atrioventrikulinį laidumą slopinančius vaistus, pavyzdžiui, ATP (5 pav.). Pateiktos charakteristikos yra susijusios su vadinamuoju monofokaliniu PT. Reta prieširdžių tachikardijos forma yra daugiažidininė arba chaotiška AT. Jis atsiranda dėl to, kad vienu metu arba nuosekliai veikia keli (ne mažiau kaip 3) aritmogeniniai židiniai prieširdžiuose. Elektrokardiografiškai tai pasireiškia P bangomis, atsirandančiomis nuolat kintančiu dažniu (nuo 100 iki 250 per minutę), nuolat kintančiomis savo konfigūraciją (bent 3 skirtingi morfologiniai P bangų variantai), atskirtomis viena nuo kitos izoliuotais segmentais. 29

30 IV ATP II R R R R R R R R R R R R R R R R A III V1 AV laidumas 1:1 AV laidumas 2:1 AV laidumas 3:1 V6 A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A EGPP pav. 5. Monofokinis PT su skirtingu AV laidumo laipsniu. Tyrimas su ATP injekcija į veną. Pavadinimai: dešiniojo prieširdžio EGPP elektrograma, ir dešiniojo prieširdžio svyravimai Dauguma AT atsiranda dėl mikrogrįžimo mechanizmo, tai yra, jie yra abipusiai. Netiesioginiai požymiai, rodantys šių aritmijų pasikartojimo mechanizmą, yra tai, kad AT priepuoliams atsirasti reikalinga prieširdžių ekstrasistolė, o EPI metu aritmijos priepuolius gali sukelti ir nutraukti elektrinė prieširdžių stimuliacija. Prieširdžių tachikardija gali būti paroksizminio (paroksizminio) arba neparoksizminio pobūdžio. Ne paroksizminė eiga, kuri pasitaiko daug rečiau, gali pasireikšti dviem formomis. Pirmasis yra lėtinė eiga, kai tachikardija nuolat egzistuoja ilgą laiką (kartais mėnesius ir metus), visiškai nesant sinusinio ritmo. Antrasis yra nuolat pasikartojantis kursas, kurio metu per vienodai ilgą laikotarpį 30

31 kartą AT periodus nutraukia keli sinusų susitraukimai, o vėliau atsinaujina aritmija. Klinikinės PT apraiškos yra skirtingos ir priklauso nuo ritmo dažnio ir pagrindinės širdies patologijos pobūdžio. Asmenims, kuriems yra rimtų širdies raumenų ar vožtuvų aparato pakitimų, dažnai pasireiškiantis PT, be stipraus širdies plakimo, gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą, kolapso vystymąsi, dusulį ir kitus simptomus. ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas. Ilgalaikę neparoksizminę AT eigą dažnai lydi antrinis širdies ertmių išsiplėtimas ir lėtinio kraujotakos nepakankamumo simptomų atsiradimas Diferencinė diagnostika Svarbus AT diagnostinis požymis yra laidumo blokados reiškinys dalis prieširdžių impulsų AV mazge, nesustabdant aritmijos (žr. 2 lentelę). Norint išprovokuoti šį reiškinį, dažniausiai naudojami veiksniai, kurie laikinai pablogina AV laidumą: „vagaliniai“ testai (Aschner, Valsalva, miego zonos masažas), intraveninis izoptino ar ATP skyrimas, kaip parodyta pav. 5. Daugeliu atvejų, kai PT atsiradimo mechanizmas yra padidėjęs negimdinio automatizmo židinio aktyvumas, vadinamasis. „automatinis“ AT, papildomas diagnostinis požymis yra laipsniškas prieširdžių ritmo dažnio padidėjimas prasidėjus aritmijai (aritmogeninio židinio įšilimo reiškinys), taip pat laipsniškas jo dažnio mažėjimas prieš nutraukiant AT. („aušinimo“ reiškinys). Šie du reiškiniai nėra būdingi abipusėms tachikardijoms, kurios apima didžiąją dalį supraventrikulinių tachikardijų (žr. 2 lentelę). Dažnai P bangų poliškumo įvertinimas aritmijos metu suteikia svarbios informacijos diferencinei PT diagnostikai. 31 charakteristika

32 AT požymiai yra teigiamos P bangos II, III laiduose, avf, kas nebūdinga daugeliui kitų supraventrikulinių tachikardijų. Tais atvejais, kai šiuose EKG laiduose registruojami neigiami P randai, diferencinė AT ir kitų SVT diagnozė turi būti pagrįsta kitais požymiais. sotalolis, amjodaronas) vartojami antiaritminiai vaistai, taip pat transesofaginė elektrinė prieširdžių stimuliacija. Skubiais atvejais, taip pat kai kiti gydymo būdai yra neveiksmingi, patartina aritmiją stabdyti naudojant elektros impulsų terapiją. „Automatinio“ AT aritmijai sustabdyti atveju pasirenkami vaistai yra β blokatoriai (esmololis, obzidanas). Rekomenduojamos vaistų dozės nurodytos lentelėje. 3. Pasirinktas pasikartojančio monofokalinio AT metodas yra aritmijos šaltinio kateterio abliacija, leidžianti pasiekti radikalų išgydymą didžiajai daugumai pacientų (daugiau nei 90 proc.). Esant chaotiškam PT, kateterio abliacijos efektyvumas mažas (apie 70%). Kaip alternatyva kateterio abliacijai, pacientams, sergantiems PT, rekomenduojama profilaktiškai skirti I klasės antiaritminius vaistus (etaciziną, allapininą, propafenoną ir kt.), įskaitant kartu su β adrenoblokatoriais. Galima vartoti III klasės vaistus (sotalolį, dronedaroną, amiodaroną, žr. 1 lentelę). Pacientams, kuriems yra struktūrinio miokardo pažeidimo požymių, I klasės antiaritminių vaistų vartoti draudžiama, nes yra didelė skilvelių aritmogeninio poveikio rizika. Jei yra širdies nepakankamumo (ūminio ar lėtinio) požymių, taip pat sumažėjus kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai (40% ir 32

33 mažiau) kaip antiaritminio gydymo priemonė gali būti naudojamas tik amiodaronas. Siekiant sumažinti skilvelių ritmo dažnį PT metu, patartina vartoti β blokatorius, verapamilį arba digoksiną (vaistų dozės nurodytos 1 lentelėje) Profilaktika. ir reabilitacija Sergantiems PT specialių profilaktikos priemonių nereikia. Prevencinių priemonių ir reabilitacijos programą lemia tik pagrindinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos pobūdis. Atliekant kateterio abliaciją, fizinio aktyvumo apribojimas 1 savaitei, nesant komplikacijų, reabilitacijos priemonių nereikia. NVT (apie pusė visų NVT atvejų), dažniau pasitaiko moterims. Aritmija dažniausiai debiutuoja iki 40 metų žmonėms be organinės širdies ir kraujagyslių sistemos ligos požymių, tačiau AVNRT atvejai vyresniame amžiuje nėra neįprasti. gretima prieširdžių miokardo pertvaros sritis. AVNRT pagrįsta vadinamąja AV mazgo „išilgine disociacija“ – dviejų (retai daugiau nei dviejų) variantų (takų) buvimu AV mazge skirtingų charakteristikų impulsams, kurie 33

34 yra struktūriškai ir funkciškai tarpusavyje susiję. Atsižvelgiant į impulsų cirkuliacijos AV mazge pobūdį, išskiriami trys AVNRT tipai: 1) tipinis „lėtai greitas“ arba „lėtas greitas“ variantas: impulsas AV mazge juda anterogradiškai (iš prieširdžių). į skilvelius) „lėtu“ keliu, o nuo skilvelių iki prieširdžių (retrogradinis) – „greituoju“ keliu; 2) netipinis „greitas-lėtas“ arba „greitas-lėtas“ variantas: impulsas AV mazgu juda anterogradiškai „greituoju“ keliu, o retrogradiniu – „lėtu“ keliu; 3) netipinis variantas „lėtas-lėtas“ arba „lėtas-lėtas“: impulsas juda išilgai AV mazgo anterogradiškai ir retrogradiškai dviem „lėtais“ keliais. Patogenezė AV mazgo išilginės disociacijos realizavimo į stabilų pakartotinį įėjimą mechanizmas. tipinio AVNRT pavyzdys pateiktas ryžiuose. 6. Kaip minėta aukščiau, AV mazge veikia du impulsų keliai. Vienas iš būdų, vadinamas greituoju arba β keliu, pasižymi didesniu laidumo greičiu ir ilgesniu efektyviu ugniai atspariu periodu. Kitas AV mazgo kelias yra lėtas arba α kelias, jo laidumo greitis yra lėtesnis nei β kelio, o efektyvus ugniai atsparus laikotarpis yra trumpesnis. Kad atsirastų AVNRT, būtina, kad priešlaikinis prieširdžių impulsas (spontaniška prieširdžių ekstrasistolija, o esant EPI sąlygoms – prieširdžių ekstrasistolija) turėtų kritinę sujungimo intervalo reikšmę, kai β kelias yra atsparumo ugniai būsenoje, tačiau α-kelio nėra. Dėl to, kad neįmanoma atlikti impulso „greituoju“ keliu, AV laidumas realizuojamas tik „lėtu“ keliu. Šis momentas atsispindi EKG kaip staigus PQ/PR intervalo pailgėjimas (6-A ir 7 pav.), kuris apibūdinamas kaip šuolio reiškinys, turintis svarbią diagnostinę reikšmę (žr. 2 lentelę). 34

136 3.6 Supraventrikulinė ekstrasistolė Viena supraventrikulinė ekstrasistolė Sinusinis mazgas Prieširdžiai (P banga) AV mazgas Skilveliai (QRS) Mechanizmas Židininis prieširdžių aktyvumas arba intraatrialinis

Širdies aritmija – tai širdies susitraukimų dažnio, ritmo ir sekos sutrikimai. Jo priežastys yra įgimtos anomalijos arba struktūriniai širdies laidumo sistemos pokyčiai sergant įvairiomis ligomis,

RITMO IR LAIDIMO SUTRIKIMAI Širdies laidumo sistema Širdies laidumo sistemos funkcijos: 1. automatiškumas 2. laidumas 3. kontraktilumas pirmos eilės širdies stimuliatorius (sinoatrialinis mazgas) širdies stimuliatorius

5 skyrius. Sindromas ir perdavimas iš širdies (įvedant zondą per stemplę). Tai suteikia daug galimybių tiksliau diagnozuoti aritmijas, pašalinant esamus diagnostikos apribojimus

5. SPECIALITYJE „KARDIOLOGIJOS“ ŽODINIO INTERVIU TURINYS 1. Alfa adrenoblokatoriai gydant arterinę hipertenziją, 2. Kalcio antagonistai gydant arterinę hipertenziją, 3. Antagonistai

Medžiaga skelbiama www.healthquality.ru Sinusinė tachikardija 207/min. Širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje daugiau nei 166 dūžiai. per minutę Pirmąją gyvenimo savaitę širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje yra daugiau nei 179 dūžiai. per minutę nuo 2 savaičių iki pirmojo mėnesio pabaigos.

2017 m. gegužės 26 d. Trans-Baikalo teritorijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymo 1 priedas 259 KLINIKINIS PROTOKOLAS SVARBOS MEDICINOS PAGALBOS TEIKIMO BRADIKARDIJAI Apibrėžimas. Bradikardija arba bradiaritmija

Klausimų sąrašas ruošiantis stojamiesiems egzaminams į mokslo ir pedagoginio personalo rengimo programas aukštosiose mokyklose Kryptis - 06/31/01 Klinikinė medicina Profilis (fokusas)

EKG aiškia kalba Atul Luthra Vertimas iš anglų kalbos Maskva 2010 TURINYS Santrumpos... VII Pratarmė... IX Padėka... XI 1. Elektrokardiogramos bangų, intervalų ir segmentų aprašymas...1

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA FSBI NNPC pavadinta. A.N. Bakuleva Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija Chirurginės ir intervencinės aritmologijos centro KLINIKINĖS GAIRĖS „supraventrikulinė tachikardija“ Maskva, 2017 m.

HOLTERIO MONITORINGAS ŠIRDIES LAIDIMO SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKOJE Holterio stebėjimas leidžia nustatyti retus laidumo sutrikimus, kuriuos galima fiksuoti tik naktį.

TESTAI savarankiško darbo tema Širdies aritmijos Nurodykite vieną teisingą atsakymą 1. Prieširdžių virpėjimo metu skilvelių sužadinimo ritmas: a) teisingas b) nustatomas širdies stimuliatoriaus ląstelių.

Kardiologijos įskaitiniai užsiėmimai Aterosklerozė 1. Šiuolaikinės idėjos apie aterosklerozės etiologiją ir patogenezę. 2. Dislipoproteinemijos rūšys. Hiperlipidemijos gydymo principai. 3. Pirminė profilaktika

Dalykos „Neatidėliotinos kardiologijos ir kitos ekstremalios būklės“ egzamino klausimai Medicinos fakulteto pavaldiniams 1. Staigi kardialinė mirtis, etiologija, širdies sustojimo patogenezės pagrindai.

„Sporto medicinos“ profilio pavaldinių disciplinos „Neatidėliotinos kardiologijos ir kitos ekstremalios būklės“ egzamino klausimai 1. Sportininkų širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinės ypatybės.

Specialybė 01/14/05 - Kardiologija 1. Sisteminės ir plaučių kraujotakos kraujagyslių anatomija, širdies sandara. 2. Širdies laidumo sistemos anatomija. Miokardo elektrofiziologinės savybės ir laidumas

Vaikų aritmijos Paprastas testas 1. Nurodykite amžių, kada vaikams nusistovi sinusinis ritmas: A. Naujagimio laikotarpis B. 21 intrauterinio vystymosi savaitė C. Pirmąją gyvenimo savaitę D. 16 sav.

ATASKAITA apie vaisto KUDESAN vartojimo kompleksiškai gydant vaikų širdies ritmo sutrikimus rezultatus. Bereznitskaya V.V., Shkolnikova M.A. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos Vaikų širdies ritmo sutrikimų centras Pastaraisiais metais

MMA im. JUOS. Sechenova Fakultetinės terapijos katedra 1 ELEKTROKARDIOGRAFIJA 1. Normali EKG Profesorius Valerijus Ivanovičius Podzolkovas EKG kilmė Srovės, kurias generuoja kardiomiocitai depoliarizacijos metu

Rizikos stratifikacija ir gydymas Tarlovskaya E.I. KSMA Ligoninės terapijos katedros profesorius Ūminis MI VT ir VF dažniausiai išsivysto per pirmąsias 6-12 ligos valandų. Jų tikimybė nepriklauso nuo MI dydžio

Hipertrofinė kardiomiopatija Atliko 616 grupės mokiniai Leshkevich K.A. ir Ermola A.N. Minskas 2016 m. HCM apibrėžimas - liga, kuriai būdingas specifinių morfofunkcinių pokyčių kompleksas

F.I. Beljalovo širdies aritmijos Septintasis leidimas, peržiūrėta ir išplėsta M edikos informacijos agentūra Maskva 2017 UDC 616.12-008.318 BBK 54.10 B43 Autorius Belyalov Farid Ismagilevich

PATIKRINTI 2018 M. MEDICINOS FAKULTETO 5 KURSŲ STUDENTŲ PARUOŠIMO BAIGIAMOSIOSIOS VIDAUS GYDYTOS SERTIFIKAVIMO (EGZAMINO) KLAUSIMUS 1. Hipertenzija. Apibrėžimas. Klasifikacija.

LIPEČKO RAJONO SVEIKATOS DEPARTAMENTAS GUZOTAS „MEDICINOS PREVENCIJOS CENTRAS“ INFORMACINIS BIULETENIS „Širdies aritmija – priežastis galvoti apie ateitį“ (gyventojams) LIPEČKAS 2015 M. SUTARTAS Pagrindinis

1 puslapis iš 4 Klausimai apie specialybę R018 „Širdies chirurgija, įskaitant vaikų“ 1. Širdies ir kraujagyslių chirurgijos raidos istorija. 2. Chirurginis išeminės širdies ligos gydymas. Indikacijos ir kontraindikacijos. Autoveninė

PATVIRTINTA 2016-08-30 BSMU II Vidaus ligų skyriaus posėdyje, protokolas 1 vyr. katedra, profesorė N.F. Soroka Vidaus ligų testo klausimai Medicinos fakulteto 5 kurso studentams

Sergančio sinusinio mazgo sindromas II DALIS: INDIKACIJOS IMPLANTUOTI IR PASIRINKTI NUOLATINIO STIPRINČIO MODELĮ PACIENTAMS, SERGANČIAMS SSS ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMŲ LABORATORIJA RNPC „CARDIOLOGIJA“ jaunesnysis mokslo darbuotojas

Nežinoti nėra gėdinga ar žalinga. Niekas negali visko žinoti, gėdinga ir žalinga apsimesti, kad žinai tai, ko nežinai. Tolstojus L.N. Jaudrumo pažeidimas Jaudrumas (batmotropija) yra audinio savybė

Klausimai pasirengti ikiklinikinei praktinei 6 pamokai „Širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergančių pacientų slaugos ištyrimas. Elektrokardiografija". 1. Apibrėžkite „elektrokardiografijos“ sąvoką.

QRS IR QT TRUKMĖS REIKŠMĖ GYDYTI prieširdžių virpėjimą Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. Charkovo nacionalinis universitetas pavadintas. V.N. Karazina 14

EKG atlasas: vadovėlis /Yu.V. Shchukin, E.A. Surkova, V.A. Dyachkovas. - 2012. - 260 p. 1 Turinys EKG ANALIZĖS SCHEMA SINUSO RITMAS ŠIRDIES RITMAS ĮTAMPOS EKG HIPERTROFIJOS IR KAMEROS PADIDĖJIMO POKYČIAI

Šiuolaikinės širdies aritmijų gydymo problemos Profesorius Vladimiras Leonidovičius Doščicinas Maskva, 2014 m. lapkričio 13 d. Aritmijų gydymas Gali pabloginti gyvenimo kokybę, pabloginti prognozę, bet gali būti ir gerybinis

EKG analizė „Signalas, nubėgęs į juostelę, pasakys viską“ Non multa, sed multum. – Tai ne kiekybė, o kokybė. Pliny the Younger Juostos greitis Įrašant EKG ant milimetrinio popieriaus su

1924 m. Nobelio fiziologijos/medicinos premija skirta Einthovenui už darbą su EKG (1895). 1938 m. JAV ir Didžiosios Britanijos kardiologų draugijos pristato krūtinės laidus (pagal Wilsoną). 1942 – Goldbergeris

9 skyrius: Medicinos mokslai Almukhambetova Rauza Kadyrovna Medicinos mokslų kandidatė, Vidaus ligų katedros docentė 3 Kazachstano nacionalinis medicinos universitetas Zhangelova Sholpan Bolatovna

Medicinos biuletenis 27(334), 2005 m. spalio 26 d. Staigi širdies mirtis (SCD) yra pavojingiausias ir negrįžtamas širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimas. Tačiau pastaraisiais metais gerokai

MOKYMOSI VADOVAS apie ELEKTROKARDIOGRAMOS dekodavimo pagrindus Medicinos fakulteto studentams Parengė: Doc. skyrius ext. ligos 2 Shtegman O.A. ir skyriaus vedėjas funkcinis diagnost., prof. Matyušinas G.V.

UDC 616.12(035.3) BBK 54.10ya81 A43 01-PRCh-3134 Autoriai: Federalinės valstybinės biudžetinės aukštojo mokslo institucijos „Riazanės valstybinis medicinos universitetas pavadintas. akad. I.P. Pavlova“ iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos: N.N. Nikulina Dr med. mokslai, profesorius;

KAZACHSTANO RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJA „Sutarta“ Mokslo ir žmogiškųjų išteklių departamento direktorius Medicinos mokslų daktaras, profesorius Teleuovas M.K. 01 DARBO PROGRAMOS Specialybėje „Funkcinis

Maksimova Žanna Vladimirovna Fizinės terapijos ir fizinės terapijos katedros docentė, dr. Prieširdžių virpėjimas ir (arba) prieširdžių plazdėjimas Paroksizminės ir nuolatinės formos veiksmingų prevencinių antiaritminių vaistų fone

Laidumo sutrikimų nustatymas naudojant Holterio stebėjimą. vardo MM Kardiologijos klinikos Funkcinės diagnostikos skyriaus vedėjas Kselrod.s. JUOS. Sechenovas Laidumo sutrikimai

Kardiologijos funkciniai tyrimai V.V. Petriy Funkciniai testai lėtinių vainikinių arterijų ligos formų diagnostikai Kasdienis EKG stebėjimas Testai su dinamine fizine veikla: Bėgimo takelio testas VEM testas Farmakologinis

67 Padėti praktiniam gydytojui M. M. Medvedevui, A. E. Rivinui, M. M. Bermanui, A. A. Saveljevui, tiriant pacientus, sergančius tachikardija, A. A.

Širdies ritmo sutrikimų nustatymas naudojant Holterio EKG stebėjimą: ar tyrimas visada yra informatyvus? Kselrod.s., Kardiologijos klinikos Funkcinės diagnostikos skyriaus vedėjas

1 1 sinoatrialinis mazgas 2 atrioventrikulinis mazgas 3 Jo pluoštas 4 dešinės ir kairiosios pluošto šakos 5 Purkinje skaidulos 2 - miofilamentai panašūs į somatines skersaruožių raumenų ląsteles - išvystyta T sistema

Rezidentūros specialybės „Kardiologija, įskaitant pediatriją“ testo specifikacija 1. Kūrimo tikslas: Testas buvo sukurtas atlikti kompleksinį 2018-2019 mokslo metų rezidentūros absolventų testavimą.

KARDIOLOGIJOS specialybė: 1. Kardiologinės tarnybos organizavimo ir struktūros pagrindai. 2. Nacionalinės mokyklos kardiologų indėlis į kardiologijos raidą. 3. Pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų formų paplitimas

Akademinės disciplinos tezės „B 1.V. OD.4 Kardiologija" specialistų rengimo kryptys 01-05-31 Bendroji medicina Specialistų rengimo mokymo programos disciplina 01-05-31 kryptimi. Vaistas,

UKRAINOS SVEIKATOS MINISTERIJOS Charkovo nacionalinio medicinos universiteto ELEKTROKARDIOGRAMA PAŽEIDANT MIOKARDO AUTOMATIZMĄ IR DIDRUMUMU (ŠIRDIES ARITMIJOS) Praktinės gairės

Šiuolaikinės nuomonės apie širdies ritmo valdymo strategiją prieširdžių virpėjimo atveju Slastnikova I.D., Roytberg G.E. Rusijos nacionalinio tyrimų instituto aukštesniojo gydytojų mokymo fakultetas

UDC 616.12-008.3 BBK 51.1(2)2 Metodinės rekomendacijos medicinos organizacijų gydytojams Hanty-Mansiysk-Ugra SVARBOS PRIEŽIŪRAS DĖL ŠIRDIES RITMO SUTRIKIMŲ I.A.Urvantseva, A.V.

Skyrius: Kardiologija Almukhambetova Rauza Kadyrovna 3-ojo Kazachstano nacionalinio medicinos universiteto stažuočių ir rezidentūros katedros profesorė, pavadinta S. D. Asfendiyarov, Almata, Kazachstano Respublika

Laidumo sutrikimai Ligoninės terapijos skyrius Širdies laidumo sistema SA jungtis Atria AV jungtis His ryšulio atšaka His-Purkinje sistema Impulso laidumo schema SA mazgas Atria