6099 0
Antiangininiai vaistai turėtų apimti vaistus, kurie apsaugo nuo krūtinės anginos priepuolių atsiradimo (t. y. pagerina gyvenimo kokybę) ir (arba) mažina pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, mirtingumą.
Teigiamas poveikis sergančiųjų išemine širdies liga išgyvenamumui įtikinamai įrodytas tik blokatoriams Nitratai ir sidnoniminai mažina širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnį ir teigiamai veikia gyvenimo kokybę sergant išemine širdies liga.
Kalcio antagonistai pacientams, sergantiems krūtinės angina, padidina fizinio krūvio toleranciją ir yra veiksmingiausi nuo spazmų vainikinių arterijų.
Renkantis antiangininius vaistus reikia atsižvelgti į tai, kad esant dideliam vainikinių arterijų, esančių distalinėje nuo stenozės, pažeidimo atveju, kraujo tiekimas į pažeistą miokardo vietą daugiausia priklauso nuo perfuzijos slėgio (skirtumo tarp diastolinis spaudimas aortoje ir kairiajame skilvelyje) ir diastolės trukmė. Naudojimas vaistai, kurie žymiai sumažina vainikinių arterijų tonusą (pavyzdžiui, trumpai veikiantys kalcio antagonistai iš dehidropiridinų grupės), gali sustiprinti išemiją, nes išsiplės nepakitusios kraujagyslės ir perskirsto kraujotaką jų naudai (vagystės sindromas). Todėl pacientams, sergantiems sunkia stenozuojančia vainikinių arterijų ateroskleroze, labiau pasiteisina nitratų, mažinančių diastolinį spaudimą kairiajame skilvelyje, ir beta adrenerginių receptorių blokatorių, prailginančių diastolę, vartojimas.
Nitrovaistai išliko pagrindine antiangininių vaistų grupe daugiau nei 100 metų. Pagrindinis šių vaistų poveikis yra nespecifinis lygiųjų raumenų atsipalaidavimas, neatsižvelgiant į jų inervaciją. Nitratai mažina venų ir kiek mažiau arterijų tonusą.
Nustatyta, kad kraujagyslių endotelis išskiria atsipalaidavimo faktorių (iš endotelio kilusį atpalaiduojantį faktorių – „atsipalaidavimo mediatorius“, „endotelio hormonas“), kuris, kaip ir aktyvus nitratų komponentas, yra azoto oksidas. Pažeidus endotelį, šio faktoriaus išsiskyrimas mažėja, todėl padidėja kraujagyslių polinkis spazmuoti, o trombocitai – agreguotis.
Taigi gydymas nitratais yra labai efektyvus ir saugus, nes tai pakaitinė terapija. Pasak W. Bussmano (1992), „naudodamas nitrogliceriną, terapeutas iš tikrųjų laiko rankose endotelio hormoną“.
Tobulinimas koronarinė kraujotaka nitratų įtaka atsiranda dėl vainikinių arterijų tonuso normalizavimo, periferinių venų tonuso sumažėjimo, taigi ir diastolinio slėgio kairiajame skilvelyje, kuris padidina slėgio gradientą ir skatina kraujotakos persiskirstymą. labiausiai pažeidžiamų subendokardinių sluoksnių naudai. Dėl ekstramurinių ir subepikardo vainikinių arterijų išsiplėtimo padidėja kraujotaka kraujagyslių kolateralėse ir stenozuojančiose srityse dėl sumažėjusio dinaminės stenozės laipsnio, antispazminio poveikio ir padidėjusio veikiančių kapiliarų skaičiaus. Miokardo deguonies poreikio sumažėjimas atsiranda dėl sumažėjusio kairiojo skilvelio sienelių įtempimo ir tūrio, taip pat sistolinio kraujo spaudimas. Galiausiai, nitratai slopina trombocitų sukibimą ir agregaciją.
Taigi, sergant krūtinės angina, nitratai veikia iš karto trimis kryptimis: atkuria sutrikusią vainikinių arterijų tonuso reguliaciją, mažina širdies išankstinį ir pokrūvį, neleidžia susidaryti trombams.
Nitratai atpalaiduoja lygiuosius bronchų, tulžies pūslės raumenis, tulžies latakai, stemplė, žarnos, šlapimtakiai, gimda.
Gydant nitro vaistais, būtina atsižvelgti į tolerancijos, pasekmių ir abstinencijos sindromo galimybę.
Tolerancija tropiniams vaistams. Pasak S. Yu Mapnei Vita (1996), 15-20% pacientų, sergančių krūtinės angina, tolerancija nitratams neišsivysto net ir ilgai vartojant vaistus, 10-15% pacientų, reguliariai vartojant nitratus, jų antiangininis poveikis. nutrūksta, o kitais atvejais – nevienodu laipsniu susilpnėja. Įrodyta, kad ypač greitai (nuo pirmos vartojimo dienos) išsivysto tolerancija transderminėms nitroglicerino formoms. Spartus tolerancijos vystymasis taip pat buvo pastebėtas į veną leidžiant nitrogliceriną. Vartojant įprastų, nepailgintų nitrovaistų formų, tolerancija vystosi lėtai ir ne visiems pacientams.
Norint išvengti tolerancijos išsivystymo, jei paciento būklė leidžia, nitratus patartina skirti anksti ir dieną, darant pertrauką vakare ir naktį. Įrodyta, kad gydant AKF inhibitoriais sumažėja tolerancijos nitro vaistams tikimybė.
Po efekto. Pasibaigus kai kurių nitro vaistų veikimui, fizinio aktyvumo tolerancija gali būti mažesnė nei pradinė. Šis reiškinys vadinamas „poveikiu“ arba „nulinės valandos efektu“. Sustako poveikį aprašė V.I. Metelitsa ir kt. dar 1978 m., o vėliau buvo atrasta transderminėse nitratų formose.
Nutraukimo sindromas išsivysto staiga nustojus vartoti nitro vaistus ir gali pasireikšti padidėjusiu kraujospūdžiu, krūtinės anginos priepuolių atsiradimu ar padažnėjimu, miokardo infarkto ir net staigi mirtis. Todėl prieš nutraukdami nitro vaisto vartojimą, turėtumėte palaipsniui mažinti jo dozę.
IN klinikinė praktika Naudojami trys pagrindiniai nitro vaistai:
- nitroglicerinas (trinitratas);
- izosorbido dinitratas;
- izosorbido mononitratas.
Visi trys nitro vaistai yra įvairių dozavimo formų (tabletės, kapsulės, aerozoliai, tirpalas, skirtas vartoti po liežuviu, tirpalas į veną, tepalas), taip pat polimero pagrindu, tiek įprastomis, tiek ilgalaikėmis formomis.
Nitroglicerinas. Vartojimui po liežuviu nitroglicerinas gaminamas tabletėmis, kapsulėmis ir tirpalu. 1 tabletės arba kapsulės (0,5 mg) dozė pacientams gali būti per didelė jaunas amžius kurie nitrogliceriną vartoja pirmą kartą, ir jo nepakanka senyviems pacientams, kurie ilgą laiką vartojo nitro vaistus. Rečiau nitroglicerinas vartojamas po liežuviu kapsulėmis arba lašeliais (3-4 lašai). Kadangi nitroglicerinas veikia per 1–2 minutes, bet ne ilgiau kaip 20–30 minučių, ši vaisto dozavimo forma naudojama jau išsivysčiusiam krūtinės anginos priepuoliui palengvinti. Yra profilaktinis paskyrimas nitroglicerinas prieš pat situacijas, kurios gali sukelti priepuolį: išvykimas šiltas kambarysšaltyje, lipant laiptais ir pan.
Nitroglicerino veiksmingumas mažėja, jei jis vartojamas gulint, ir padidėja, kai pacientas stovi ar sėdi. Nitroglicerinas laikymo metu yra labai nestabilus ir lengvai sunaikinamas karštyje, šviesoje ir ore. Tabletes reikia laikyti sandariai uždarytas ir keisti kas 2-3 mėnesius, net jei ant pakuotės nurodytas tinkamumo laikas nepasibaigęs. Šiuo atžvilgiu angininis skausmas gali užsitęsti ne tik dėl to, kad krūtinės anginos priepuolis yra sunkesnis nei įprastai, bet ir dėl to, kad nitroglicerinas iš dalies prarado savo aktyvumą. Aerozolinių nitro preparatų formų laikymo stabilumas yra daug didesnis.
Aerozolinės nitroglicerino formos yra patogios ir patikimos krūtinės anginos priepuoliui palengvinti. Jie gaminami buteliuose su specialiu vožtuvu, paspaudus, kuris užtikrina tikslią vaisto dozę (1 paspaudimas ant vožtuvo - 1 dozė - 0,4 mg nitroglicerino). Aerozolis suleidžiamas po liežuviu neįkvėpus! Nitroglicerino veikimas šioje dozavimo formoje prasideda greičiau nei vartojant tabletę, ir, svarbiausia, yra labai stabilus. Nitroglicerino aerozolinės formos poveikio trukmė yra 20-30 minučių.
Siekiant išvengti anginos priepuolių, naudojami ilgai veikiantys nitro vaistai. Paprastai pailginto atpalaidavimo vaistai skiriami šiais režimais:
- gydyti krūtinės anginos paūmėjimo metu;
- profilaktiniai kursai sezoninių (vėlyvą rudenį, pavasarį) paūmėjimų metu;
— profilaktiškai vieną kartą prieš apkrovas, viršijančias įprastą;
- kai kuriais atvejais (pavyzdžiui, pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu) visam laikui;
— kai kurie pailginto atpalaidavimo nitro vaistai (trinitrolongas, izoketas aerozolis) gali būti naudojami ne tik profilaktiškai, bet ir stenokardijos priepuoliui malšinti.
Pailginto atpalaidavimo nitroglicerino tabletės yra specialios mikrokapsulės, kurios palaipsniui ištirpsta virškinimo trakto. Ši nitroglicerino dozavimo forma vartojama tik per burną.
Tablečių negalima laužyti, kad nepažeistumėte kapsulių. Vaistai netinka krūtinės anginos priepuoliui malšinti, nes jų poveikis prasideda tik po 20-30 min. Didžiajai daugumai pacientų dozės (2,5–2,9 mg) yra nepakankamos teisingiau juos vadinti įprastais. Vartojant šią dozę, vaisto poveikis vystosi palaipsniui ir trunka 4-8 valandas. Apskritai šios grupės vaistų terapinė vertė yra mažesnė nei kitų nitrovaistų.
Nitroglicerino tepalo sudėtyje yra 2% nitroglicerino. Tepalas paskirstomas (netrinant!) krūtinės ląstos odos plote, vidiniame dilbių ar pilvo paviršiuje, plote, lygus dviem delnams. Pakartotinai panaudojus, tepalas tepamas į naują vietą. Jis dozuojamas naudojant pritvirtintą liniuotę (dažniausiai 1–2 padalos) arba pagal slėgių skaičių ant butelio vožtuvo (paprastai 1–2 kartus). Veiksmas prasideda po 30-40 minučių ir trunka iki 5-8 valandų, priklausomai nuo odos būklės. Kuo didesnis plotas, ant kurio tepamas tepalas, tuo greitesnis ir stipresnis nitroglicerino poveikis. Jei reikia (pvz., jei skauda galvą), jį galima sustabdyti pašalinus likusį tepalą. Šiai nitroglicerino dozavimo formai greitai išsivysto tolerancija.
Transderminės sistemos su nitroglicerinu – tai specialios plėvelės, klijuojamos prie krūtinės, šlaunies, peties ar dilbio odos. Pakartotinai panaudojus, plėvelė klijuojama į naują vietą. Visos plėvelės (gipsai) yra daugiasluoksnės. Siekiant užtikrinti tikslų nitroglicerino tiekimą, nepriklausomai nuo paciento odos būklės, gaminamos sudėtingos transderminės sistemos. Taigi transderminė sistema su nitroglicerinu, vadinama „deponitu“, susideda iš 5 sluoksnių. Greitai išsivysto tolerancija nitroglicerino pleistrui, todėl šias nitroglicerino dozavimo formas rekomenduojama vartoti ne ilgiau kaip 12 valandų per dieną.
Nitroglicerinas, skirtas klijuoti prie dantenų (trinitrolongas), užtepamas ant specialios polimerinės plėvelės, kuri klijuojama prie mažų krūminių dantų. Vaistas pradeda veikti per 2-3 minutes (šiek tiek greičiau, kai plėvelė sušlapinama liežuviu), todėl jį galima naudoti ne tik profilaktikai, bet ir anginos priepuoliui malšinti. Trinitrolong poveikis trunka apie 3-5 valandas, priklausomai nuo plėvelės rezorbcijos greičio.
Izosorbido dinitratas (nitrosorbidas, izoketas, kardikas ir kt.) yra vienas veiksmingiausių tabletinių nitrovaistų, pasižyminčių išplėstiniu poveikiu. Įprastos izosorbido dinitrato (nitrosorbido) dozavimo formos veikia apie 3–4 valandas, jos skiriamos per burną 2–4 kartus per dieną, o per nakties krūtinės anginos priepuolius – ir prieš miegą.
Gydymo nitrosorbidu efektyvumą galima padidinti sumažinus intervalus tarp vaisto dozių nuo 4 iki 2-3 valandų arba skiriant vaistą po liežuviu arba į veną. Ilgai veikiantis izosorbido dinitratas vartojamas tik per burną. Vaistų veikimo trukmė priklauso nuo dozės. Taigi Cardiquet retard, kuriame yra 20 mg izosorbido dinitrato, veikia apie 6 valandas, 40-60 mg - 8 valandas, 120 mg - iki 12 valandų.
Isosorbido dinitrato aerozolis – patogus ir patikimas dozavimo forma nitro vaistas. Aerozolis suleidžiamas po liežuviu neįkvėpus! 1 vožtuvo paspaudimas atitinka 1 dozę (1,25 mg) izosorbido dinitrato. Veiksmas prasideda per 1 minutę ir trunka iki 60-80 minučių, o tai užtikrina patikimą vaisto poveikį tiek slopinant, tiek užkertant kelią anginos priepuoliams.
Terapinis izosorbido dinitrato poveikis yra susijęs su aktyvių metabolitų, pirmiausia izosorbido-5-mononitrato, susidarymu, todėl pastarasis naudojamas kaip nepriklausoma vaisto forma.
Isosorbido mononitrato tabletės išsiskiria dideliu biologiniu prieinamumu ir veiksmingumu, geru toleravimu ir nuspėjamu poveikiu. Veikimo trukmė priklauso nuo dozės; pavyzdžiui, efox, kai dozė yra 20 mg, tai yra apie 6 valandas, o efox long, kuriame yra 50 mg izosorbido mononitrato, iki 10 valandų.
Molsidominas (Corvaton) – vaistas, veikiantis panašiai kaip nitratai: atkuria vainikinių arterijų tonuso reguliavimą, mažina širdies apkrovą, neleidžia susidaryti trombams. Skirtingai nuo nitratų, molsidominas tiesiogiai skatina cGMP susidarymą, todėl tolerancijos jam išsivystymas nebuvo pastebėtas. Be to, molsidominas gali turėti gydomąjį poveikį pacientams, kuriems jau išsivystė nitratų tolerancija.
Kai kurie β blokatoriai turi papildomą poveikį, įskaitant klinikinė reikšmė. Taigi karvedilolis (Dilatrend) pasižymi α-adrenerginiu blokavimu ir antioksidaciniu aktyvumu, nebivololis (nebiletas) skatina endotelį išskirti azoto oksidą (nuo endotelio priklausomas arterijų atsipalaidavimas).
Priešingai, membraną stabilizuojantis aktyvumas, t. y. gebėjimas trukdyti jonų pernešimui per membraną, kliniškai nepasireiškia, kai skiriamos įprastos terapinės vaistų dozės,
Kardioselektyviųjų beta adrenoblokatorių vartojimas, visų pirma bronchų spazmo profilaktikai, neatmeta jo atsiradimo galimybės, tačiau gali būti svarbus sutrikimų profilaktikai. periferinė kraujotaka, širdies tūris, angliavandenių ir lipidų apykaita. Kardioselektyvūs vaistai yra geriau toleruojami ir turi palankesnį poveikį gyvenimo kokybei nei neselektyvūs vaistai. Atsiradus naujų labai didelio veikimo selektyvumo vaistų (pvz., nebivololio), beta adrenoblokatorių kardioselektyvumo klinikinė reikšmė gali dar labiau padidėti.
Vaistai, turintys vidinį simpatomimetinį aktyvumą, mažai veikia širdies susitraukimų dažnį ramybės būsenoje, plečia periferines arterijas, mažiau mažina širdies išstumiamumą ir mažiau sukelia periferinės kraujotakos sutrikimus nei kiti β adrenoblokatoriai. Kaina už šį papildomą teigiama kokybė užtektinai didelis. Vaistų, turinčių vidinį simpatomimetinį aktyvumą, antiangininis ir antiaritminis poveikis yra daug silpnesnis, o tai turi įtakos visos šios grupės vaistų veiksmingumui. Taigi, S. Yusuf (1985) teigimu, β-adrenerginių receptorių blokatoriai, neturintys vidinio simpatomimetinio aktyvumo, sumažina mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų 30 proc., o tokios kokybės vaistai – tik 10 proc.
Labiausiai žinomi beta adrenoblokatoriai yra propranololis, metoprololis ir atenololis. Šių vaistų veiksmingumas ir saugumas buvo įrodytas daugelio kontroliuojamų tyrimų rezultatais. klinikiniai tyrimai Ir ilgalaikis naudojimas klinikinėje praktikoje.
Renkantis vaistų vartojimo režimą, reikia atsižvelgti į tai, kad beta adrenoblokatorių antiangininio ir antiaritminio poveikio trukmė yra šiek tiek trumpesnė nei hipotenzinis poveikis.
Propranololis (anaprilinas, obzidanas, inderalis) yra tam tikras vaistų, turinčių β adrenerginį blokavimą, standartas. Gydymui arterinė hipertenzija Propranololis skiriamas 120-160 mg paros doze, kuri yra padalinta į 2-3 dozes. Sergant krūtinės angina, vartojama per burną, vidutinė vaisto dozė yra 120 mg per parą (40 mg kas 8 valandas). Sunkios krūtinės anginos atveju būtina padidinti paros dozę ir sumažinti intervalus tarp vaisto dozių iki 6 valandų. Reikia turėti omenyje, kad dėl vaisto absorbcijos ir metabolizmo kintamumo jo koncentracija. kraujyje yra reikšmingų individualių svyravimų.
Metoprololis (Corvitol, Specicor ir kt.) yra kardioselektyvus beta adrenoblokatorius, kurio pusinės eliminacijos laikas yra gana ilgas (4 val.). Kaip antihipertenzinis vaistas metoprololis skiriamas 100 mg kas 12 valandų, o kaip antiangininis - 50 mg kas 6 valandas (200 mg/d.).
Atenololis (tenorminas, atenolanas ir kt.) yra kardioselektyvus beta adrenoblokatorius, turintis ilgą (7-9 val.) pusinės eliminacijos periodą, be vidinio simpatomimetinio aktyvumo. Vartojant kaip antihipertenzinį vaistą, pakanka vienkartinės 100 mg atenololio dozės per parą. Kaip antiangininį vaistą, atenololį geriausia skirti 50 mg kas 12 valandų (100 mg per parą).
Didelio susidomėjimo kelia nauji beta adrenoblokatoriai, turintys papildomų savybių, kurių kiekvienas gali turėti didelės įtakos sergančiųjų vainikinių arterijų liga gydymo rezultatams Visų pirma, tai susiję su karvediloliu ir trečios kartos beta adrenoblokatoriumi nebivololiu.
Nebivololis (nebiletas) yra β adrenerginis blokatorius, kuris nuo kitų šios grupės vaistų skiriasi labai dideliu kardioselektyvumu ir ryškiu poveikiu kraujagyslių endoteliui. Taigi, neselektyvus β-adrenerginis blokatorius propranololis veikia β1-adrenoreceptorius tik 2 kartus stipriau nei β2-adrenerginius receptorius; selektyviems vaistams šis santykis lygus atenololiui 15, metoprololiui - 25, bisoprololiui - 26, o nebivololiui siekia 288 (Janssens W.J. ir kt.; 1996). Tuo pačiu metu išlieka nebivololio beta adrenerginis blokatorius. per 48 valandas
Sergantiems vainikinių arterijų liga ne mažiau svarbus ir kitas dalykas unikalus turtas nebivololis – azoto oksido išsiskyrimo iš kraujagyslių endotelio stimuliavimas.
Nebivololio β-adrenerginio blokavimo ir kraujagysles plečiančių savybių derinys lemia jo didelis efektyvumas su arterine hipertenzija. Galbūt šio β adrenoblokatoriaus vartojimas bus naudingas ir pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu.
Taigi, gydytojų susidomėjimą nebivololio vartojimu lemia tokios vertingos vaisto savybės kaip labai didelis veikimo selektyvumas, gebėjimas stimuliuoti nuo endotelio priklausomą arterijų atsipalaidavimą ir sukelti vazodilataciją, nedidinant simpatinės veiklos.
Arterinei hipertenzijai ir (ar) krūtinės anginai gydyti nebivololis skiriamas po 5 mg vieną kartą per parą.
Svarbu pabrėžti, kad gydymas beta adrenoblokatoriais negali būti atliekamas pagal formulę „1 tabletė 3 kartus per dieną po valgio“. β adrenoblokatorių paros dozė turi būti parinkta taip, kad būtų pasiektas ne tik reikšmingas širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, bet ir klinikinės apraiškos krūtinės angina.
Galiausiai neturime pamiršti apie sunkias (kartais nepataisomas) pasekmes, atsirandančias staiga nutraukus gydymą beta adrenoblokatoriais (nutraukimo sindromas). sindromas ne tik visiškai nutraukus gydymą, bet ir pakeitus vieną β blokatorių kitu, turinčiu tą patį tarptautinį pavadinimą.
β-adrenerginių receptorių blokatoriai yra patys aktyviausi vaistai nuo krūtinės anginos, todėl jei gydymo veiksmingumas yra nepakankamas, pirmiausia reikia stengtis didinti vienkartinę dozę ir sumažinti intervalus tarp vaisto dozių.
Priešingai populiariems įsitikinimams, kalcio antagonistų pridėjimas prie beta adrenerginių receptorių blokatorių reikšmingai nepadidina antianginalinio poveikio, tačiau yra kupinas jų kiekio padidėjimo. nepageidaujamos reakcijos. Nitratai iš tikrųjų padidina beta adrenoblokatorių antiangininį aktyvumą.
Ypatingai sunkiomis situacijomis gali būti efektyvu paskirti kardioselektyvų beta adrenoblokatorių (didžiausia galima doze konkrečiam pacientui) su mononitratu ir trimetazidinu (žr. toliau).
Kalcio antagonistai selektyviai slopina kalcio srovę per ląstelės membrana. Ši vaistų grupė yra nevienalytė ir jai atstovauja vaistai, kurie skiriasi cheminė struktūra, klinikinis poveikis ir veikimo trukmė (3.1 lentelė).
3.1 lentelė. Kalcio antagonistų klasifikacija (pagal T. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)
Kalcio antagonistų poveikis širdies ir kraujagyslių sistema yra sumažinti miokardo kontraktilumą ir jo poreikį deguoniui, apsaugoti nuo pagrindinio išeminio pažeidimo veiksnio – kardiomiocitų pertekliaus kalcio jonais, slopinti nuo kalcio priklausomą automatizmą ir sužadinimo laidumą, mažinti arterijų lygiųjų raumenų, įskaitant vainikinių, smegenų, tonusą. , mezenterinis ir inkstų.
Priklausomai nuo kraujagyslių lygiųjų raumenų ir susitraukiančiojo miokardo kalcio kanalų blokados laipsnio, skirtingų cheminių grupių kalcio antagonistų poveikis labai skiriasi (3.2 lentelė).
3.2 lentelė. Kalcio antagonistų poveikis arterijoms ir miokardui 
Kaip antiangininius vaistus geriau naudoti fenilalkilaminus (verapamilį) arba benzotiazepinus (diltiazemą), bet ne dihidropiridino darinius (nifedipiną, izradipiną, nikardipiną).
APSIS tyrimas parodė, kad verapamilio vartojimas pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, yra ne mažiau efektyvus nei gydymas metoprololiu. Priešingai, dihidropiridino dariniai buvo mažiau veiksmingi nei metoprololis (IMAGE). Išimtis, matyt, yra amlodipinas, kurio veiksmingumas ir saugumas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, buvo įrodytas CAPE tyrime.
Verapamilis ir diltiazemas yra veiksmingi sergant krūtinės angina ir krūtinės angina, kai yra funkcinio kraujagyslių komponento pažeidimo požymių (toleravimo kintamumas). fizinė veikla, stiprus jautrumas šalčiui, „sėdėjimo“ sindromas), taip pat kai krūtinės angina derinama su arterine hipertenzija ar supraventrikulinėmis aritmijomis.
Verapamilis (izoptinas, finoptinas) pirmiausia veikia sužadinimo laidumą AV mazge ir sinusinio mazgo funkciją, o šiek tiek mažesniu mastu - miokardo kontraktilumą ir kraujagyslių tonusą. Jis turi antiaritminį, antiangininį ir hipotenzinį poveikį.
Sergant krūtinės angina, verapamilis skiriamas per burną, pradedant nuo 80 mg kas 6 valandas (320 mg per parą). Jei poveikio nėra, dozė padidinama iki 400 mg per parą. Ilgalaikio gydymo metu reikia atsižvelgti į tai, kad verapamilis turi kumuliacinį poveikį. Pailgintos verapamilio formos 120 mg ir 240 mg tabletėse ir 180 mg kapsulės skiriamos vieną kartą per parą.
Diltiazemas (dilzemas, kardilas, altiazemas) užima tarpinę padėtį tarp verapamilio ir nifedipino. Palyginti su nifedipinu, diltiazemas silpniau veikia vainikinių ir periferinių arterijų tonusą, o lyginant su verapamiliu, jis turi ne tokį ryškų neigiamą ino ir chronotropinį poveikį.
Sergant krūtinės angina, diltiazemas skiriamas pradedant nuo 60 mg 3 kartus per parą (180 mg per parą), jei reikia, dozę didinti iki 360 mg per parą. Pailgintos diltiazemo formos yra 90 mg tabletėse (kardizemas retard), kapsulėse po 60, 90 ir 120 mg (diltiazemas CR), kapsulėse po 180 mg (altiazemas RR); jie skiriami 2 kartus per dieną. Vieną kartą per parą skiriamos specialios lėto atpalaidavimo formos 180, 240 ir 300 mg kapsulėse (diltiazemo CD).
Amlodipinas (Norvasc) veikia ilgai ir yra gerai toleruojamas. Sergant krūtinės angina, amlodipinas skiriamas nuo 2,5-5 mg 1 kartą per parą, jei reikia, dozė didinama iki 10 mg/d.
Paroksizminis, kompresinis ar spaudžiantis skausmas už krūtinkaulio apkrovos aukštyje (spontaninei krūtinės anginai – ramybės būsenoje). Skausmas trunka iki 10 minučių (spontaninė krūtinės angina iki 45 min.), praeina nutraukus pratimą arba pavartojus nitroglicerino. Skausmas spinduliuoja į kairę (kartais į dešinę) petį, dilbį, plaštaką, mentę, kaklą, apatinis žandikaulis, epigastrinis regionas. Esant netipinei eigai, galima skirtinga skausmo lokalizacija arba apšvitinimas (nuo apatinio žandikaulio iki epigastrinio regiono); skausmo ekvivalentai (sunkiai paaiškinami pojūčiai, sunkumas, oro trūkumas, skausmo trukmės padidėjimas). Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai. EKG pokyčiai net priepuolio įkarštyje gali būti neaiškūs arba jų visai nebūti
Diferencinė diagnostika. Daugeliu atvejų su ūminis širdies priepuolis Miokardas, neurocirkuliacinė distonija, kardialgija, ne širdies skausmas (nuo periferinių ligų nervų sistema, raumenys pečių juosta, plaučiai, pleuros, pilvo organai).
1. Kada angininis priepuolis parodyta: fizinė ir emocinė ramybė; kraujospūdžio ir širdies ritmo korekcija; nitroglicerino tabletės (geriausia aerozolis) 0,4-0,5 mg po liežuviu
tris kartus po 3 minučių; Jei netoleruojate nitroglicerino, Valsalva manevras arba miego arterijos sinuso masažas gali būti veiksmingas.
2. Nuolatiniam krūtinės angininiam skausmui malšinti (priklausomai nuo skausmo stiprumo, amžiaus, būklės): fentanilis 0,05 mg arba promedolis 10-20 mt-, arba moradol 2 mg, arba analgin 2,5 g su 2,5-5 mg droperidolio į veną lėtai arba dalimis. .
3. Esant užsitęsusiam krūtinės anginos priepuoliui: deguonies terapija: jei sergant krūtinės angina neveikia - anaprilinas 10-40 mt - po liežuviu, sergant krūtinės anginos variantu - nifedipinas 10 mt po liežuviu arba lašais per os; acetilsalicilo rūgštis 0,25-0,5 g per os.
4. Sergant bradikardija – 1 mg atropino į veną.
5. Esant 3 laipsnio skilvelių ekstrasistolijoms – lidokainas lėtai į veną 50-120 mg ir kas 5 minutes 40-60 mg iki poveikio arba bendros dozės, 3 mg/kg.
6. Pagal indikacijas – specialios profilaktikos priemonės skilvelių virpėjimas,
7. Esant nestabiliai krūtinės anginai ar įtarus miokardo infarktą, galimai stabilizavus būklę, paguldykite pacientą į ligoninę.
Pagrindiniai pavojai ir komplikacijos: ūminis miokardo infarktas; ūmūs širdies ritmo ir laidumo sutrikimai (iki staigios mirties); krūtinės anginos skausmo pasikartojimas; arterinė hipotenzija (įskaitant vaistų sukeltą); ūminis širdies nepakankamumas (plaučių edema, šokas, vartojant narkotinių analgetikų);
Vienas iš būdingi bruožai skausmas krūtinės anginos metu – jo trumpalaikė. Krūtinės anginai būdinga, kad priepuolis praeina savaime iš karto nutraukus krūvį. Stebimas krūtinės angininio skausmo trukmės ilgėjimas, jei jį sukėlusios priežastys išlieka, esant spontaninei krūtinės anginai, ligos eigos destabilizacijai ar besivystančiam miokardo infarktui. Bet kokiu atveju, jei krūtinės anginos skausmas nepraeina, būtina skubi medicinos pagalba.
Pagrindinis skubios pagalbos ištikus krūtinės anginos priepuoliui tikslas – kuo greičiau ir visiškai pašalinti skausmą.
Norint nuslopinti skausmą krūtinės anginos metu, pirmiausia reikėtų nutraukti krūvį ir patogiai pasodinti pacientą kojomis žemyn, o tai sumažina veninį kraujo grįžimą į širdį. Po liežuviu skiriama 0,5 mg nitroglicerino, įvertinus jo poveikį ir prireikus pakartotinai vartoti. Aerozolinė nitroglicerino forma turi tam tikrų privalumų (poveikio pradžios greitis ir stabilumas).
Jei nitroglicerino nėra, priepuolį dažnai galima nutraukti masažuojant miego sinusą. Masažas atliekamas atsargiai, iš vienos pusės, ne ilgiau kaip 5 sekundes. Prieš atlikdami procedūrą, turėtumėte įsitikinti, kad pulsavimas yra normalus ir ar aukščiau nėra triukšmo. miego arterijos abiejose pusėse; pacientas turi būti gulimoje padėtyje.
Arterinė hipertenzija arba tachikardija padidina miokardo deguonies poreikį ir dažnai sukelia krūtinės anginos skausmus bei jų trukmę.
Norint pašalinti emocinę įtampą, kuri lydi priepuolį ir dažnai yra jo priežastis, svarbiausia yra jautrus ir draugiškas požiūris į pacientą. Gerą raminamąjį poveikį užtikrina 5-10 mg diazepamo suleidimas per burną, į raumenis arba į veną.
Norint sumažinti aukštą kraujospūdį, dažnai pakanka pakartotinio poliežuvinio nitroglicerino vartojimo. Kontroliuojamą kraujospūdžio sumažėjimą galima pasiekti vartojant klonidiną po liežuviu (0,15 mg dozė) arba lėtai į veną (1 ml 0,01). % sprendimas). Be hipotenzinio poveikio, klonidinas, mūsų duomenimis, turi ryškų raminamąjį ir analgezinį poveikį [Zaitsev A. A. et al., 1988; Kuznecova O. Yu ir kt., 1990].
Sergant tachikardija (tachiaritmija), širdies susitraukimų dažniui mažinti vartojami β adrenoblokatoriai, o jei jų vartoti draudžiama – kalcio antagonistai (vera-pamilis, diltiazemas).
Jei krūtinės angininis skausmas išlieka ramybės būsenoje, nepaisant pakartotinio nitroglicerino vartojimo, būtinai būtini intraveniniai analgetikai. Galima naudoti nenarkotinius ir narkotinius analgetikus. Santykinai nestiprus skausmas, ypač senyviems pacientams, gali būti pašalintas į veną suleidus 2,5 g analgino su 5 mg droperidolio arba diazepamo. Veiksmingesnis yra dalinis (2-3 dozių) į veną suleidimas 20 mg promedolio su 5 mg droperidolio arba diazepamo.
Dėl labai sunkių skausmo sindromas Nedelsiant paskirkite fentanilio (0,1 mg) su droperidoliu (5 mg) arba frakcine (3 mg) intravenine infuzija iki 10 mg morfino (6 skyrius).
Tais atvejais, kai tradicinių narkotinių medžiagų nėra, naudojamas opiatų receptorių agonistas-antagonistas butorfanolis (Stadol, Moradol). Į veną suleidžiama 1-2 mg butorfanolio su 2,5-5 mg droperidolio. Vartojant butorfanolį sunkios arterinės hipertenzijos fone, droperidolio dozę galima padidinti iki 7,5-10 mg. Siekiant išvengti kvėpavimo slopinimo, vaistas vartojamas lėtai (per 3-5 minutes).
Jei poveikis yra nepakankamas, narkotinių analgetikų arba butorfanolio analgetinis poveikis gali sustiprėti intraveninė infuzija analginą, o sergant arterine hipertenzija – klonidinu.
Deguonies terapija skiriama visiems pacientams, kuriems yra nuolatinis krūtinės anginos skausmas.
Todėl ryškus antiangininis aktyvumas būdingas 3-adrenerginių receptorių blokatoriams ankstyvas taikymas vaistaiši grupė yra viena iš labiausiai veiksmingi metodai skubi pagalba užsitęsus krūtinės anginos priepuoliui. Paprastai naudojamas propranololis (#deral, obzidan, anaprilin), kuris skiriamas po 10-40 mg po liežuviu. Sergant krūtinės angina, vietoj 3 blokatorių vartojami kalcio antagonistai (nifedipinas, verapamilis, diltiazemas).
Kadangi trombozinis vainikinės arterijos okliuzija dažniausiai destabilizuoja krūtinės anginos eigą, antiagregantų antikoaguliantų skyrimas yra privalomas. Po užsitęsusio krūtinės anginos priepuolio pacientui duodama kramtyti 0,25 g acetilsalicilo rūgšties, į veną suleidžiama 5000 vienetų heparino (šie vaistai turi ir tam tikrą nuskausminamąjį poveikį).
Nuo skubios pagalbos savalaikiškumo Medicininė priežiūra yra lemiamos reikšmės, pacientams, sergantiems krūtinės angina, gyvybiškai svarbu žinoti, kada ir kur kreiptis, ką daryti prieš atvykstant gydytojui. Atitinkamos informacijos galima gauti iš specialiai parengtų vadovų, skirtų bendram darbui tarp gydytojo ir paciento [Ruksin V.V., 1996, 1997].
Skubi pagalba sergant krūtinės angina turi būti teikiama kuo anksčiau ir minimaliai pakankama.
Krūtinės angina yra nosologinė išeminės širdies ligos forma, kuriam būdingas paroksizminis krūtinės skausmas arba jo ekvivalentas, atsirandantis dėl trumpalaikės širdies raumens srities išemijos. Angininė būklė- tai krūtinės anginos priepuolio trukmės pailgėjimas dėl jį sukėlusių priežasčių išlikimo (padidėjęs kraujospūdis, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, emocinis stresas), taip pat gali būti stebimas esant spontaninei krūtinės anginai, ligos destabilizacijai ar besivystančiam miokardo infarktui.
Skubi pagalba dėl angininės būklės.
1. Krūtinės anginos priepuolio metu:
1) pasodinti pacientą nuleistomis kojomis (siekiant sumažinti veninį grįžimą į širdį);
2) fizinė ir emocinė ramybė;
3) nitroglicerinas (0,5 mg tabletės po liežuviu pakartotinai), arba nitrominto aerozolis, kuris 2 kartus greičiau nei po liežuviu vartojamos nitroglicerino tabletės sustabdo krūtinės anginos priepuolį ir veiksmingiau malšina skausmą;
4) esant nitroglicerino netoleravimui ar jo nebuvimui - Valsalvos manevras arba miego sinuso masažas;
5) kraujospūdžio ir širdies ritmo korekcija;
2. Jei angininis skausmas išlieka:
1) deguonies terapija;
2) tachikardijai ir padidėjusiam kraujospūdžiui sergant krūtinės angina - propranololis (anaprilinas, obzidanas) 20-40 mg per burną, sergant variantine krūtinės angina - nifedipinas (Corinfar) 10 mg po liežuviu arba lašais per burną;
3) į veną suleisti 5000 vienetų heparino, po to lašeliniu arba dozatoriumi 1000 vienetų/val.;
4) sukramtyti 250-500 mg acetilsalicilo rūgšties;
5) nuolat stebėti širdies plakimas ir laidumas.
3. Priklausomai nuo skausmo stiprumo, amžiaus, būklės (neužsitęsiant priepuolio!):
Suleisti fentanilio (0,05-0,1 mg), promedolio (10-20 mg) arba analginą (1-2 g) su 5 mg droperidolio į veną lėtai arba dalimis (neuroleptanalgezija);
Esant stipriam skausmui, morfinas IV lėtai, nuo 2–3 mg iki 10 mg;
4. Esant nestabiliai krūtinės anginai ar įtarus miokardo infarktą, hospitalizuoti (galimai stabilizavus būklę) blokuose (palatose) intensyvi priežiūraūminiu miokardo infarktu sergančių pacientų gydymo skyriai (nepriklausomai nuo EKG pakitimų).
Pagrindiniai pavojai ir komplikacijos:
Miokardinis infarktas;
Ūminiai sutrikimaiširdies ritmas arba laidumas (iki staigios mirties imtinai);
Nevisiškas angininio skausmo pašalinimas arba pasikartojimas;
Arterinė hipotenzija(įskaitant vaistus);
Ūminis širdies nepakankamumas;
Kvėpavimo sutrikimai vartojant narkotinių analgetikų.
Pastaba.
Esant nestabiliai būklei, kateterizuokite periferinę veną, stebėkite širdies ritmą ir kraujospūdį.
Esant pasikartojančiam krūtinės angininiam skausmui ar drėgniems karkalams plaučiuose, nitroglicerino reikia leisti į veną.
Numalšinus angininį skausmą į veną leidžiant nitratus, reikia pereiti prie geriamųjų formų, laikantis nitratų neturinčio laikotarpio. Pageidautina naudoti izosorbido-5-mononitrato preparatus.
Nestabilios krūtinės anginos gydymui intraveninio heparino vartojimo greitis turi būti parenkamas individualiai, siekiant stabiliai 2 kartus padidinti aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką, palyginti su normalia verte.
Nestabilios krūtinės anginos atveju ne mažiau veiksmingas yra mažos molekulinės masės heparinų (enoksaparino, fraksiparino, dalteparino, nadroparino) vartojimas. Mažos molekulinės masės heparinai suleidžiama po oda, dozė apskaičiuojama pagal paciento kūno svorį. Nuolatinis laboratorinis stebėjimas nereikalingas.
Jei pacientui, sergančiam nestabilia krūtinės angina, yra didelė miokardo infarkto ar mirties rizika (pasikartojantis krūtinės anginos skausmas, ST segmento dinamika EKG, padidėjęs širdies troponinų arba CF-CK kiekis, nestabili hemodinamika, buvimas). cukrinis diabetas), nuo pirmos buvimo ligoninėje dienos klopidogrelio reikia dėti į aspiriną. Pradinė „įkrovimo“ dozė yra 300 mg, vėliau – 75 mg per parą.
Jei tradicinių narkotinių analgetikų nėra, į veną lėtai arba dalimis galima skirti 1-2 mg butorfanolio arba 50-100 mg tramadolio su 5 mg droperidolio ir (arba) 2,5 g analgino su 5 mg diazepamo.
Ligoninėje dėl nestabilios krūtinės anginos reikia pradėti gydymą statinais (simvastatinu). Pacientams, kurių DTL cholesterolio kiekis< 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.
Skausmo lokalizacija
Paprastai angininis skausmas yra lokalizuotas po krūtinkauliu arba į kairę nuo jo kairės rankos srityje. Yra retų krūtinės anginos skausmo lokalizacijos variantų, pavyzdžiui, žandikaulyje ar po pažastimi.
Skausmo prigimtis
Sergant krūtinės angina, pasireiškia spaudimo, spaudimo ar deginimo pobūdis. Būdingas skausmo gestas yra delno suspaudimas prie krūtinkaulio. Kartais priepuolis jaučiamas kaip spaudimas viduje, suspaudimas krūtinėje ar spaudimas į ją.
Skausmo intensyvumas ir trukmė
Skausmo stiprumas įvairus, tačiau svarbu, kad net ir nestipriam angininiam skausmui būdingas mirties baimės jausmas nuo pavojaus gyvybei jausmo. Angininis skausmas jaučiamas nuo 5 iki 15-20 minučių. Priepuoliai, trunkantys trumpiau nei 1 minutę, nėra būdingi krūtinės anginai. Jei priepuolis trunka ilgiau nei 30 minučių, o ypač jei jis trunka valandas, taip pat būtina atmesti miokardo infarktą.
Nuorodos
- Miokardo infarktas, angininis skausmas kaip pagrindinis miokardo infarkto požymis
Wikimedia fondas. 2010 m.
Pažiūrėkite, kas yra „krūtinės angininis skausmas“ kituose žodynuose:
- (d. anginosus) B. spaudžiančio, spaudžiančio ar deginančio pobūdžio, lokalizuota už krūtinkaulio, spinduliuojanti į ranką (dažniausiai į kairę), petį, pečių juostą, kaklą, apatinį žandikaulį, retkarčiais į nugarą; krūtinės anginos požymis, židininė miokardo distrofija ir... Didelis medicinos žodynas
Angininis skausmas pasireiškia įvairiais etapais koronarinė liga sumažinti kraujotaką į tam tikrose srityse miokardas (krūtinės angina, miokardo infarktas) Norėdami patobulinti šį straipsnį, norėčiau... Vikipedija
I Miokardo infarktas Miokardo infarktas ūminė liga, kurią sukelia išeminės nekrozės židinio ar židinių atsiradimas širdies raumenyje, dažniausiai pasireiškiantis būdingu skausmu, susitraukimų ir kitų širdies funkcijų sutrikimu,... ... Medicinos enciklopedija
ANGINA PECTORIS- Krūtinės rupūžė (angina pectoris, Heberdeno astmos sinonimas) savo esme, pirmiausia subjektyvus sindromas, pasireiškiantis stipriu krūtinės skausmu, kartu su baimės jausmu ir betarpiško mirties artumo jausmu. Istorija. 21… Didžioji medicinos enciklopedija
Medus. Miokardo infarktas (MI) – tai ūmi židininė širdies raumens nekrozė dėl absoliutaus ar santykinio koronarinės kraujotakos nepakankamumo. Daugiau nei 95% atvejų MI pagrindas yra vainikinių arterijų aterosklerozė, komplikuota... ... Ligų katalogas
