(GSD) yra liga, kurios metu susidaro akmenys tulžies pūslė(tulžies pūslės akmenligė) arba bendrasis tulžies latakas (choledokolitiazė), gali pasireikšti skausmo priepuoliais dešinėje hipochondrijoje (kepenų diegliai) dėl tulžies pūslės latako arba bendrojo tulžies latako užsikimšimo akmeniu.

Išsivysčiusiose šalyse tulžies akmenligė yra viena iš labiausiai paplitusių ligų, tulžies akmenligė nustatoma 10-20% gyventojų. Moterims liga suserga 2-3 kartus dažniau nei vyrams, o 60-70 metų žmonėms tulžies akmenligė diagnozuojama 30-40 proc.

Tulžies akmenligės vystymąsi skatina paveldimas polinkis ir gretutinės lėtinės ligos ( lėtinis cholecistitas, cholangitas), tulžies pūslės ir tulžies takų disfunkcija, medžiagų apykaitos sutrikimai, nereguliari mityba, nejudrus gyvenimo būdas, per didelis kūno svoris, tulžies stagnacija, nėštumas ir kt. Nemaža reikšmės turi bilirubino ir cholesterolio apykaitos sutrikimai, padidėjęs kurių koncentracija tulžyje sudaro sąlygas susidaryti tulžies akmenims. Sutrikusi cholesterolio apykaita ir padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje stebimas nutukus, sergant cukriniu diabetu, ateroskleroze, hiperlipoproteinemija, podagra, vartojant tam tikrus vaistus (pavyzdžiui, geriamuosius kontraceptikus). Sutrikusi kepenų funkcija lemia bilirubino kiekio padidėjimą tulžyje ir pigmentinių akmenų susidarymą. lėtinės ligos, hemolizinė anemija, helmintozė ir kt.

Prasta mityba – per didelis vartojimas – turi didelę reikšmę tulžies akmenligei išsivystyti. turtingas riebalų maisto produktai, kuriuose yra cholesterolio ir rafinuotų angliavandenių, miltiniai patiekalai, kurie sukelia tulžies reakcijos poslinkį į rūgštinę pusę ir mažina cholesterolio tirpumą. Pasninkas, ilgos pertraukos tarp valgymų ar pusryčių praleidimas, nekaloringa ir neriebi dieta (iki 600 kcal ir mažiau nei 3 g riebalų per dieną) taip pat skatina tulžies akmenų susidarymą.

Net ir nedidelis normalaus kūno svorio perteklius kelia grėsmę susirgti tulžies akmenlige, o tai ypač pasakytina apie vidutinio amžiaus moteris, turinčias genetinį polinkį. Kaip daugiau masės kūno, tuo didesnė tulžies akmenligės rizika. Moterys, turinčios antsvorio, 6 kartus dažniau serga tulžies akmenlige, net 10 kg papildomi jų išsivystymo riziką padidina dvigubai. Dėl fizinio pasyvumo padidėja tulžies akmenų susidarymo rizika. Remiantis tyrimų rezultatais, nustatyta, kad moterys, kurios reguliariai atlieka 2-3 valandas per savaitę fiziniai pratimai, tulžies pūslės pašalinimo rizika sumažėja 20 proc.

Daugeliu atvejų tulžies akmenligė yra besimptomė. Tam tikrų ligos simptomų atsiradimas priklauso nuo akmenų skaičiaus tulžies pūslėje, jų dydžio ir vietos. Pagrindinis klinikinis tulžies akmenligės pasireiškimas yra staigus skausmo priepuolis dešinėje hipochondrijoje (kepenų diegliai), kuris, kaip taisyklė, išsivysto valgant riebų ar keptą maistą, fizinį krūvį, dirbant pasvirusioje padėtyje ar kratant transportą. Įvairaus intensyvumo skausmas atsiranda dešinėje hipochondrijoje, spinduliuoja į dešinę ranką, pečių ašmenis ar dešinę kaklo pusę, širdies sritį ir gali lydėti pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, kartumo jausmas ir burnos džiūvimas. Kai kuriais atvejais skausmas praeina pavartojus antispazminių vaistų.

Jei atsiranda tokių simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją, kad paaiškintumėte diagnozę ir paskirtų tinkamą gydymą.

Tulžies akmenų liga gali komplikuotis dėl ūminio cholecistito išsivystymo, tulžies latakų užsikimšimo ir gelta, tulžies pūslės perforacijos ir peritonito išsivystymo, didelių tulžies akmenų prasiskverbimo į žarnyną. žarnyno nepraeinamumas.

Jei skausmo priepuolis trunka ilgiau nei 5 valandas, o kūno temperatūra pakyla iki 38°C ar daugiau, o oda ir akys gelta, šlapimas tamsėja, išmatos yra šviesios, tai rodo tulžies akmenligės komplikacijų vystymąsi. reikia skubiai gydytis. Medicininė priežiūra(kviesti greitąją pagalbą).

Dažnas tulžies akmenligės paūmėjimas gali sukelti intrahepatinį uždegimą tulžies takų- cholangitui, taip pat kasos uždegiminiam procesui - pankreatitui, žarnyno mikrofloros sutrikimui ir vidurių užkietėjimui.

Prisiminti! Laiku diagnozuota ir sistemingas gydymas užkirs kelią ligos progresavimui ir gyvybei pavojingų komplikacijų vystymuisi.

Jei Jums diagnozuota tulžies akmenligė, būtinai turėtumėte pasikonsultuoti su chirurgu, kad nustatytumėte tolesnę gydymo taktiką. Griežtai laikytis tinkamo gyvenimo būdo, dietos, laikytis paskirtų vaistų vartojimo rekomendacijų.

Siekiant užkirsti kelią tulžies akmenligei ir sulėtinti jos progresavimą, naudingos šios rekomendacijos:

1. Valgykite mažomis porcijomis 4-5 kartus per dieną. Mažesnis nei 8 valandų intervalas tarp valgymų sumažina akmenų susidarymo riziką. Valgykite kiekvieną dieną tuo pačiu metu. Tai skatina geresnį tulžies nutekėjimą.
2. Nevalgykite maisto, kurio temperatūra žemesnė nei 15°C ir aukštesnė nei 62°C – tai gali sukelti tulžies latakų spazmą ir išprovokuoti skausmo priepuolį.
3. Valgykite patiekalus, pagamintus iš šviežių natūralios kilmės produktų, virtus, keptus, retkarčiais troškintus. Nevalgykite kepto, sūdyto, pipiruoto ar rūkyto maisto. Tai padės išvengti ligos paūmėjimo.
4. Laikykitės darbo ir poilsio grafiko, nepersistenkite, nesinervinkite, nesileiskite neigiamų emocijų. Daugiau judėkite, vadovaukitės aktyviu gyvenimo būdu.
5. Jei turite antsvorio, raciono energinę vertę patartina sumažinti iki 2000-2200 kcal, visų riebalų dalį sumažinant iki 30% (ne daugiau kaip 1/3 gyvulinių riebalų, 2/3 augalinių riebalų) ir lengvai virškinamų. angliavandenių. Visiškai pašalinkite cukrų. Padidinkite maistinių skaidulų kiekį savo racione, ypač per daržoves ir vaisius. Stebėkite savo kūno svorį, bet nemirkite badu.
6. Ribokite cholesterolio suvartojimą iš maisto pašalindami maistą, kuriame jo yra daug (kiaušinio trynį, smegenis, kepenis, riebią mėsą, žuvį, ėrienos ir jautienos riebalus, taukus). Maistas, kuriame gausu magnio druskų, taip pat grikiai ir avižiniai dribsniai padeda pašalinti iš organizmo cholesterolio perteklių.
7. Jei tulžies pūslėje yra akmenų, atsisakykite stipraus tulžies pūslės susitraukimą skatinančio preparato – kavos, choleretinių žolelių nuovirų ir savo racione apribokite tulžies pūslės susitraukimus skatinančius maisto produktus (augaliniai aliejai tuščiu skrandžiu, gausūs mėsos, žuvies, grybų sultiniai, švieži taukai, minkštai virti kiaušiniai, citrinos).
8. Valgydami žuvų taukus arba žuvį (sudėtyje yra omega-3 riebalų rūgščių, kurios apsaugo nuo cholesterolio nusodinimo) padės išvengti cholesterolio akmenų susidarymo ir augimo tulžies pūslėje.
9. Naudinga gerti vitaminingus gėrimus, arbatą iš erškėtuogių ir šermukšnių uogų. Iš kmynų vaisių pagaminta arbata turi priešuždegiminį, antispazminį, švelnų vidurius laisvinantį poveikį, mažina rūgimo procesus žarnyne. Galite gerti po pusę stiklinės 3 kartus per dieną arba po stiklinę per dieną vietoj įprastos arbatos.
10. Jeigu vartojate kitų specialistų išrašytus vaistus nuo gretutinių ligų, apie tai turite informuoti savo gydytoją, nes kai kurie iš jų gali sumažinti tulžies pūslės motoriką, sukelti tulžies sąstingį ir akmenų susidarymą (pvz., nitratai, kalcio antagonistai, geriamieji kontraceptikai, antidepresantai, Belladonna preparatai, drotaverinas). Tokiu atveju gydytojas pakoreguos vaistus, kad optimizuotų gydomąjį poveikį.
11. Atkreipkite didelį dėmesį į lėtinių infekcijos židinių gydymą, uždegiminės ligos pilvo organai, helmintinė invazija. Iš dietos pašalinkite alergiją sukeliančius maisto produktus.
12. Reguliariai apsilankykite pas gydytoją (bent kartą per šešis mėnesius) ir atlikite reikiamus tyrimus. Tai palengvins teisingą vaistų pasirinkimą, efektyvus gydymas ir komplikacijų prevencija.

Mitybos rekomendacijos pacientams, sergantiems tulžies pūslės akmenlige

		Produktai, kuriuos reikia riboti
	Lengvai emulsuojantys aliejai – augalinis (alyvuogių, saulėgrąžų, kukurūzų) ir sviestas iki 20 g per dieną	Rafinuoti augaliniai riebalai	Ugniai atsparūs taukai, taukai, taukai, margarinas, majonezas
	Vegetariškas su daržovėmis, grūdais, makaronais, pieno produktais, vaisiais		Mėsoje, žuvyje virtos sriubos, grybų sultinys, rūgšti ir riebi kopūstų sriuba, barščiai
	Neriebios veislės (jautiena, veršiena, triušiena, vištiena) garų kotletų, kotletų, quenelles, suflė pavidalu		Riebios jautienos ir kiaulienos, ėrienos, žąsienos, ančių, subproduktų (inkstai, kepenys, smegenys), riebios dešros, kiaulienos dešrelės, dešrelės. Konservuota mėsa
	Neriebios (lydekos, menkės, karšiai, ešeriai, navaga, sidabrinės jūrų lydekos) virti arba garinti (quenelles, kotletai, suflė)		Riebi žuvis (eršketas, šamas, pangasija), taip pat kepta ir rūkyta žuvis
Pieno	Varškė yra šviežia, neriebi, naminis. Kefyras, rūgpienis, acidofilinis pienas. Neriebūs jogurtai	Pienas 6% riebumo, fermentuotas keptas pienas, grietinė, riebi varškė, riebus ir sūrus sūris	Kremas. Riebus padažai. Aštrūs sūriai
	Daugiausia maisto ruošimui (ne daugiau kaip vieną per dieną). Baltymų omletas	kiaušinienė"	Kepti, žali ir kietai virti kiaušiniai. Kiaušinienė"
Daržovės ir žalumynai	Švieži, žali (morkos, kopūstai, agurkai, pomidorai) arba virti (bulvių košė, burokėlių košė, žalieji žirneliai, žiedinių kopūstų, cukinijos). Tik virti svogūnai		Marinuoti ir sūdyti marinatai, pupelės, grybai, žirniai, pupelės. Rūgštynės, špinatai. Česnakai, ridikai, ridikai (turi daug eterinių aliejų)
	Įvairūs vaisiai ir uogos (išskyrus rūgščias) žalios ir induose, uogienė iš prinokusių ir saldžių uogų ir vaisių, džiovinti vaisiai, kompotai, želė, drebučiai, putėsiai	Juodieji ir raudonieji serbentai	Rūgšti, neprinokę vaisiai. Riešutai, migdolai
Saldumynai			Šokoladas, pyragaičiai, pyragaičiai, kremai, ledai
	Salotos, vinaigretės, želatinos žuvis, mirkyta silkė (kartais)		Aštrūs prieskoniai (pipirai, garstyčios, actas, krienai, majonezas). Rūkyta mėsa. Grybai
	Bet kokie patiekalai iš įvairių grūdų, ypač grikių ir avižinių dribsnių; plovas su džiovintais vaisiais ir morkomis	perlinės kruopos
Duona ir miltiniai gaminiai	Kvietinė duona iš pirmos, antros rūšies miltų, ruginių ir iš lukštentų miltų (vakarykštis kepinys); kepti pikantiški gaminiai su virta mėsa, varškė, obuoliai; sausi sausainiai, krekeriai	Kvietinė duona iš aukščiausios kokybės miltų	Labai šviežia duona, sluoksniuotos tešlos ir sviestinės tešlos, kepti pyragėliai, pastos
	Švelni arbata, kava su pienu, vaisių, uogų ir daržovių sultys	Stipri arbata	Juoda kava, kakava, šalti gėrimai, gazuoti gėrimai
	Petražolės ir krapai; nedidelis kiekis maltų raudonųjų pipirų, lauro lapų, cinamono, gvazdikėlių, vanilino		Garstyčios, pipirai, krienai

Tinkama mityba, režimo laikymasis, mitybos ir vaistų rekomendacijos padeda išvengti tulžies akmenligės.

Nemėginkite gydyti savęs arba patarti artimiesiems ar draugams.

Pasirūpink savo sveikata!

Rusijos gastroenterologų mokslinė draugija dėl tulžies akmenų diagnostikos ir gydymo

KODAS pagal TLK-10

Tulžies akmenligė (GSD) yra daugiafaktorinė ir daugiapakopė kepenų ir tulžies sistemos liga, kuriai būdingas tam tikras klinikinis vaizdas, cholesterolio apykaitos sutrikimas,

1. Tulžies akmenligė K 80

2. Tulžies pūslės akmenligė K 80.1

3. Tulžies latakų akmenys K 80.2

sterolio ir (arba) bilirubino, kai šlapimo pūslėje ir (arba) tulžies latakuose susidaro tulžies akmenys.

Tulžies akmenų liga serga 10–20% suaugusių gyventojų. Moterims ši liga yra dažnesnė. 2/3 pacientų turi cholesterolio akmenų.

Klinikiniai etapai:

I etapas - pradinis (prieš akmenį);

II etapas - tulžies akmenų susidarymas;

III etapas- lėtinis kalkulinis cholecistitas;

IV etapas – komplikacijos.

1. ETIOLOGIJA

Daugeliui pacientų tulžies akmenligė išsivysto dėl sudėtingos daugelio rizikos veiksnių įtakos, įskaitant:

1. Dietiniai: maistas, kuriame yra angliavandenių ir gyvulinių riebalų pertekliaus, skurdus augalinių skaidulų ir baltymų; mažo kaloringumo dietos su greitu kūno svorio mažinimu; dietos pažeidimas (valgymas naktį).

2. Konstitucinis: paveldimumas; hipersteninis konstitucijos tipas.

3. Medicina: diabetas; dislipoproteinemija; kepenų, žarnyno, kasos ligos; žarnyno judrumas; tulžies takų infekcijos; hemolizinė anemija; ilgalaikė parenterinė mityba; stuburo pažeidimas.

4. Farmakologiniai: kontraceptikai; fibratai; diuretikai; oktreotidas, ceftriaksonas.

5. Socialinė ir higieninė: piktnaudžiavimas alkoholiu; rūkymas; fizinis neveiklumas.

6. Psichologinis: dažnas stresinės situacijos, konfliktai šeimoje ir (ar) darbe.

7. Nėštumas, moteriška lytis, per didelis kūno svoris.

2. PATOGENEZĖ

Vienu metu buvimas trijų pagrindinių patologiniai procesai- per didelis tulžies prisotinimas cholesteroliu, dinaminės pusiausvyros tarp antinuklearinių ir pronukleacinių faktorių sutrikimas ir susitraukiančios tulžies pūslės funkcijos sumažėjimas.

Svarbi tulžies akmenligės formavimosi grandis yra lėtinis tulžies nepakankamumas, kurį sukelia tulžies rūgščių trūkumas. Sunkinantys veiksniai yra enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos sutrikimas, psicho-vegetacinė disfunkcija ir neuro-humoralinio reguliavimo sutrikimas bei infekcija.

3. DIAGNOSTIKA

Cholelitiazės diagnozė nustatoma remiantis klinikinis vaizdas, laboratoriniai duomenys ir instrumentiniai metodai tyrimai (atrankos metodas – transabdominalinis ultragarsas).

KLINIKINĖ SIMPTOMATIKA

KLINIKINĖ VAIZDAS tulžies šlamo stadijoje Tulžies dumblas (BS). Šis terminas reiškia bet kokį tulžies nevienalytiškumą, aptiktą echografinio tyrimo metu. Liga šiame etape gali būti besimptomė, kartu su dispepsiniais sutrikimais arba skausmu, lokalizuotu dešinėje hipochondrijoje ("dešiniojo hipochondrijos" sindromas). KLINIKINĖ NUOTRAUKA HOLELITIAZĖS STADĖJE

1. Besimptomis akmenų vežimas (latentinė tulžies akmenligės eiga).

Atsiranda 60-80% ligonių, kurių akmenys tulžies pūslėje ir 10-20% tulžies latakuose.Tulžies akmenligė yra atsitiktinis radinys tiriant dėl ​​kitų ligų. Latentinio akmens guolio laikotarpis trunka vidutiniškai 10-15 metų.

2. Skausminga forma su tipiniais tulžies diegliais. Bendroje pacientų populiacijoje tulžies akmenligė pasireiškia 7-10% atvejų. Jis pasireiškia staigiais ir dažniausiai periodiškai pasikartojančiais skausmingais kepenų (tulžies takų) dieglių priepuoliais. Priepuolį dažniausiai išprovokuoja mitybos ar fizinio aktyvumo klaida, o kartais išsivysto be jokios aiškios priežasties.Kepenų dieglių atsiradimo mechanizmas dažniausiai siejamas su tulžies nutekėjimo iš tulžies pūslės pažeidimu (spazmu). cistinis latakas, užsikimšimas akmeniu, gleivėmis) arba tulžies išsiskyrimo per bendrą tulžies lataką pažeidimas (Oddi sfinkterio spazmas, kliūtis akmeniu, akmens patekimas per bendrą tulžies lataką). Chirurginių ligoninių teigimu, ši forma laikoma dažniausia tulžies akmenligės pasireiškimu.

3. Dispepsinė forma. Dažnis labai įvairus (30-80%) ir priklauso nuo surinktos anamnezės kruopštumo. Šiai formai būdingas vadinamasis „dešiniojo hipochondrijos sindromas“, pasireiškiantis sunkumo jausmu, diskomfortu dešinėje hipochondrijoje, susijusiu arba nesusijusiu su valgymu. Trečdalis pacientų skundžiasi kartumo jausmu burnoje.

4. Prisidengiant kitomis ligomis.

Anginos forma. Pirmą kartą jį kaip cholecistokardinį sindromą apibūdino S. P. Botkinas 1875 m. Esant tokiai formai, skausmas, atsirandantis dėl kepenų dieglių, plinta į širdies sritį, išprovokuodamas krūtinės anginos priepuolį. Paprastai po cholecistektomijos krūtinės anginos priepuoliai išnyksta.

Šventųjų triada. Cholelitiazės derinys su diafragmine išvarža ir storosios žarnos divertikuloze, aprašytas Ch. E. M. Saint 1948. Triados komponentų patogenetinis ryšys nėra aiškus, galbūt kalbame apie genetinį defektą.

CHOLECISTOLITIAZĖS KOMPLIKACIJOS

Ūminis kalkulinis cholecistitas. 90% pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, yra tulžies akmenligė. Dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Sergant ūminiu cholecistitu, atsiranda patologinių pakitimų tulžies pūslės sienelėje (sklerozė, kraujotakos sutrikimai ir kt.). Skatina jo vystymąsi mechaniniai pažeidimai gleivinė su akmenimis, tulžies nutekėjimo sutrikimas, dėl dalinio ar visiško cistinio latako užsikimšimo. Infekcija (Escherichia coli arba Pseudomonas aeruginosa, enterokokai ir kt.) pasireiškia antriškai. Ultragarsas atskleidžia trijų sluoksnių tulžies pūslės sienelės struktūrą.

Lėtinis akmeninis cholecistitas yra dažniausia tulžies akmenligės komplikacija. Dažniau pasireiškia dispepsinės formos forma, retai išsivysto tulžies diegliai. Ultragarsu nustatomas netolygus tulžies pūslės sienelės sustorėjimas.

Neįgalus tulžies pūslė yra viena iš labiausiai paplitusių cholecistolitiazės komplikacijų. Pagrindinis

Tulžies pūslės išjungimo priežastis yra akmenų įsispaudimas į kaklą, rečiau į glaistą panašios tulžies krešulys. Priežastis yra gimdos kaklelio cholecistitas.

Tulžies pūslės hidrocelė išsivysto dėl tulžies latako užsikimšimo akmeniu arba į glaistą panašios tulžies krešuliu, kartu su šlapimo pūslėje susikaupus skaidriam turiniui. serozinis efuzija) sumaišytas su gleivėmis. Tuo pačiu metu padidėja tulžies pūslės tūris, o jos sienelė tampa plonesnė. Palpuojant – padidėjusi tulžies pūslė, elastinga, neskausminga (Courvoisier simptomas). Diagnozė nustatoma naudojant ultragarsą, kartais papildant KT.

Tulžies pūslės empiema išsivysto neįgalios tulžies pūslės fone dėl infekcijos. Kai kuriais atvejais klinikinės apraiškos gali būti išlygintos, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, bet taip pat gali atitikti intraabdominalinį abscesą.

Tulžies pūslės sienelės celiulitas yra ūminio akmeninio cholecistito pasekmė.

Dažnai kartu su įvairių fistulių susidarymu. Diagnozė pagrįsta klinikiniais, laboratoriniais ir instrumentinės studijos(ultragarsas, KT).

Tulžies pūslės perforacija atsiranda dėl tulžies pūslės sienelės transmuralinės nekrozės dėl didelio akmenų slėgio opos ir kartu susidaro fistulės.

Tulžies fistulės: susidaro dėl tulžies pūslės sienelės nekrozės ir skirstomos į:

a) tulžies ir virškinimo trakto (cholecistoduodenalinė, cholecistogastrinė, choledochoduodeninė ir kt.)

b) tulžies pūslės (cholecistocholedochialinė, cholecistohepatinė).

Užsikrėtus biliodigestyvinėms fistulėms, išsivysto cholangitas.

Tulžies pankreatitas išsivysto dėl tulžies nutekėjimo ir kasos sekrecijos pažeidimo, kuris atsiranda, kai iš tulžies pūslės ar bendro tulžies latako išeina akmuo ar tulžies dumblas.

Mirizzi sindromas išsivysto dėl akmenų išvaržos į tulžies pūslės kaklelį ir tolesnio uždegiminio proceso išsivystymo, dėl kurio gali suspausti bendras tulžies latakas, o vėliau išsivystyti obstrukcinė gelta.

Žarnų nepraeinamumas dėl tulžies akmenų yra labai retas (1 % visų tulžies pūslės ir žarnyno perforacijos atvejų

kliūtis). Jis išsivysto dėl pragulos ir vėlesnės tulžies pūslės sienelės perforacijos su dideliu akmeniu ir jo patekimo į plonąją žarną. Žarnyno užsikimšimas akmeniu atsiranda labiausiai susiaurintoje dalyje plonoji žarna, dažniausiai 30-50 cm atstumu nuo ileocekalinio vožtuvo.

Tulžies pūslės vėžys. 90% atvejų tai lydi cholecistolitiazė. Ypač didelė piktybinių navikų rizika atsiranda ilgai vežant akmenis (daugiau nei 10 metų).

CHOLEDOCHOLITIAZĖ

Choledocholitiazės dažnis sergant tulžies akmenlige yra 15%, vyresnio amžiaus ir senatvėje - 30-35%. Svarbu atskirti du choledokolitiazės tipus – liekamąją ir pasikartojančią. Pasikartojančiais akmenimis laikomi tie, kurių susidarymą sukelia susiaurėjimai, stenozė stambiųjų dvylikapirštės žarnos papiloma ir prieinamumą svetimkūniai (siuvimo medžiaga) bendrajame tulžies latake.

Klinikiniu požiūriu choledocolitiazė gali būti besimptomė arba turėti sunkių simptomų (gelta, karščiavimas, skausmas).

Transabdominalinis ultragarsinis skenavimas leidžia diagnozuoti latakų akmenis 40-70% atvejų. Taip yra dėl to, kad kai kuriems pacientams neįmanoma vizualizuoti bendrojo tulžies latako per visą jo ilgį dėl vidurių pūtimo, sąaugų po. chirurginės intervencijos ant pilvo organų ar ryškaus priekinės pilvo sienelės poodinio riebalinio audinio. Tokiais atvejais ultragarsas papildomas endoskopine retrogradine cholangiopankreatografija (ERCP). Reikia atsižvelgti į tyrimo kontraindikacijas, komplikacijų galimybę, taip pat į mažesnį nei 5 mm skersmens akmenų aptikimo dažnumą bendrame tulžies latake.

„Auksiniu“ choledokolitiazės diagnostikos standartu turėtų būti laikomas endoskopinis ultragarsas (EUS), kurio jautrumas yra 96–99%, o specifiškumas – 81–90%.

Biocheminis kraujo tyrimas yra skirtas ALT, AST, ALP ir GGTP aktyvumui ištirti.

TIKSLAS

(MEDICININĖ APŽIŪRA

Turi apytikslę diagnostinę vertę. Esant tulžies akmenligei, komplikuotai ūminiu cholecistitu, galima nustatyti teigiami simptomai: Ortner (skausmo atsiradimas bakstelėjus išilgai dešiniojo šonkaulių lanko), Zakharyinas (skausmas palpuojant ar perkusuojant išilgai pilvo siena tulžies pūslės srityje), Vasilenko (skausmo atsiradimas įkvėpimo aukštyje perkusijos metu išilgai priekinės pilvo sienelės tulžies pūslės projekcijoje), Murphy (skausmo atsiradimas įkvėpimo aukštyje palpuojant taške tulžies pūslės), Georgievsky-Mussi arba dešinės pusės phrenicus - simptomas (skausmo buvimas

kai spaudžiamas tarp dešiniojo sternocleidomastoidinio raumens kojų). Courvoisier simptomas – apčiuopiama padidėjusi, įsitempusi ir skausminga tulžies pūslė, kuri rodo bendrojo tulžies latako užsikimšimą, atsiradusį dėl tulžies akmenligės, kasos naviko, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės (MDP) ar kitų priežasčių, dažnai kartu su gelta ir odos niežėjimu.

Klinikinė reikšmė turi Mackenzie, Bergman, Jonosh, Lapinsky taškų apibrėžimą, leidžiantį atlikti diferencinę diagnozę su kasos patologija.

LABORATORINIŲ TYRIMO METODAI

Privaloma: klinikinis kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas, šlapimo diastazė, biocheminis kraujo tyrimas ( bendro bilirubino ir frakcijos, bendras baltymas, gliukozė, amilazė, bendro cholesterolio, ALT, AST, ALP, GGTP), kraujo grupė, Rh faktorius. Kraujo tyrimas dėl opos, ŽIV, viruso žymenų (HB3A§; anti-HCV). Kraujo lipidų spektras su aterogeninio koeficiento nustatymu (cholesterolis, DTL, MTL cholesterolis, trigliceridai (TG), fosfolipidai), dvylikapirštės žarnos intubacijos būdu gautos tulžies biocheminis tyrimas (cholesterolis, tulžies rūgštys, fosfolipidai, apskaičiuojant cholato-cholesterolio koeficientą (CCC). ) ir fosfolipidų ir cholesterolio santykį (PCC).

Esant nekomplikuotai tulžies akmenligei, laboratoriniai parametrai paprastai nesikeičia. Po tulžies dieglių priepuolio 30-40% atvejų padidėja serumo transaminazių aktyvumas, 20-25% - ALP, GGTP, 20-45% - bilirubino kiekis. Paprastai praėjus savaitei po priepuolio rodikliai normalizuojasi. Jei ligą komplikuoja ūminis kalkulinis cholecistitas, pastebima leukocitozė ir ESR padidėjimas.

Papildomas:

Morfometrinis tulžies tyrimas (kristalografija), naudojant poliarizacinę mikroskopiją, siekiant nustatyti tulžies struktūros ypatybes. Tulžies morfologinio paveikslo pokyčiai prasideda jau ankstyvoje tulžies akmenligės stadijoje, kristalų optinė struktūra kinta priklausomai nuo ligos trukmės.

INSTRUMENTINIAI TYRIMO METODAI

Transabdominalinis ultragarsas (TUS) yra pagrindinis diagnostikos metodas. Daugeliu atvejų tai suteikia aukštos kokybės visų tulžies pūslės ir tulžies latakų dalių vizualizaciją. Leidžia ištirti tulžies pūslės vietą, formą, jos sienelės storį ir struktūrą, intraluminalinio turinio pobūdį, taip pat poslinkį pasikeitus paciento padėčiai ir vietinio skausmo buvimą instrumentinės palpacijos metu TUS metu (teigiamas

Merfio sonografinis ženklas). Dažniausiai galima ištirti įvairias bendrojo tulžies latako dalis, kurios leidžia gauti informacijos apie jo plotį, sienelės būklę, akmenų buvimą, tulžies lataką ir kitas patologijas. Metodo jautrumas 37-94%, specifiškumas 48-100%.

Paprastai tulžies pūslė turi lygius ir aiškius kontūrus, jos turinys yra echohomogeniškas. Naudojant BS, galima aptikti: suspenduotas nuosėdas mažų dalelių pavidalu; tulžies stratifikacija susidarant horizontaliam „skysčio-skysčio“ lygiui; echogeninės tulžies krešulių susidarymas, pasislinkęs arba pritvirtintas prie tulžies pūslės sienelės; bendras tulžies echogeniškumo padidėjimas, artėjant prie kepenų parenchimos (į glaistą panašią tulžį). Reikėtų atsižvelgti į tai, kad glaistai primenanti tulžis apsunkina tikslią diagnozę, nes ji arba užmaskuoja mažų ir net vidutinio dydžio tulžies akmenų buvimą, arba „sulipdo“ akmenis, apsunkindama jų vizualizavimą. Rekomenduojama išskirti šias BS formas:

Mikrolitiazė (hiperechoinių dalelių suspensija: taškinė, vienkartinė ar daugybinė, pasislinkusi, nesuteikianti akustinio šešėlio);

Į glaistą panaši tulžis (echo-heterogeninė tulžis, kurioje yra zonų, artėjančių prie kepenų parenchimos echogeniškumo, pasislinkusios arba pritvirtintos prie tulžies pūslės sienelės);

Į glaistą panašios tulžies derinys su mikrolitais. Tokiu atveju mikrolitai vienu metu gali būti į glaistą panašios tulžies krešulio dalis ir tulžies pūslės ertmėje.

Endoskopinis ultragarsas (EUS). Leidžia kokybiškiau įvertinti ekstrahepatinius tulžies latakus per visą jų ilgį, obstrukcinės sistemos plotą ir išsiaiškinti pobūdį. patologiniai pokyčiai tulžies pūslės sienelėje. Įtarus choledokolitiazę klinikinėje praktikoje įdiegus EUS, galima žymiai sumažinti diagnostinių ERCP skaičių. Pacientams, sergantiems ūminiu pankreatitu nežinoma etiologija EUS leidžia nustatyti arba atmesti pankreatito (tulžies pūslės akmenligės, BDS patologijos), intraduktalinės muciną gaminančios neoplazijos (1RMED, navikų, cistinių darinių) tulžies etiologiją, nustatyti jų topografinę vietą ir, jei reikia, atlikti smulkios adatos punkciją (FNP). ) patologinio darinio.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) skirta choledocholitiazei, stenozei, striktūroms, cistoms, polipams, divertikulams ir kitoms bendrojo tulžies latako, taip pat pagrindinio kasos latako (MPD) patologijoms nustatyti. Metodo jautrumas nustatant choledocolitiazę yra 70-80%, specifiškumas 80-100%. Dėl dažnų komplikacijų (pavojaus susirgti su ERCP susijusiu pankreatitu), ERCP diagnostikos tikslais

turėtų būti naudojamas esant griežtesnėms indikacijoms. Šiems tikslams patartina dažniau naudoti neinvazinius tyrimo metodus (EUS, MRCP).

Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Leidžia nustatyti skrandžio ligas ir dvylikapirštės žarnos, kurie yra galima priežastis tulžies takų ar pilvo patologija skausmo sindromas, diagnozuoti BDS patologiją.

Norint nustatyti motorinę tulžies pūslės evakuacijos funkciją ir tulžies takų sfinkterio aparato tonusą, nurodoma:

1. Dinaminė ultragarsinė cholecistografija pagal visuotinai priimtą metodą, kurią sudaro tulžies pūslės tūrio matavimas prieš ir po choleretinių pusryčių su 10 minučių intervalu 1,5 valandos;

2. Dinaminė hepatobiliscintigrafija su kepenų tulžies sekrecinės funkcijos įvertinimu pagal maksimalaus radiofarmacinio preparato kaupimosi kepenyse laiką (kepenų Tmax), kepenų tulžies išskyrimo funkciją – pagal radiofarmacinio preparato pusinės eliminacijos laiką. iš kepenų (kepenų TLg), tulžies pūslės nusėdimo funkcija pagal maksimalaus radiofarmacinio preparato kaupimosi tulžies pūslėje laiką (Tmax tulžies pūslė), motorinė tulžies pūslės evakuacijos funkcija - pagal tulžies pūslės pusinės eliminacijos laiką. radiofarmacinis preparatas iš tulžies pūslės (TU tulžies pūslė) ir latentinis choleretinių pusryčių laikas (LVZHZ).

Paprasta pilvo ertmės rentgenografija leidžia nustatyti rentgeno spindulių teigiamą/neigiamą akmenų, aptiktų ultragarsu tulžies pūslėje ar tulžies latakuose.

Daugiasluoksnė pilvo ertmės kompiuterinė tomografija (MSCT) su intraveniniu kontrastu yra viena iš labiausiai tikslūs metodai vizualizacija (jautrumas - 56-90%, specifiškumas - 85-90%), turi pranašumą prieš KT. Skirta išsiaiškinti tulžies pūslės sienelės pažeidimo pobūdį ir jo ryšį su aplinkiniais organais, kad būtų išvengta naviko proceso.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP) leidžia gauti tiesioginį tulžies sistemos, kasos latakų vaizdą, atlikti nekontrastinę angiografiją ir cholecistocholangiografiją. Nurodytas esant daugybiniams latakų sistemos akmenims, neatsižvelgiant į jų vietą, jei įtariami intraduktaliniai navikai. MRCP gali aptikti netaisyklingą pagrindinio kasos latako susiaurėjimą (jei įtariama

autoimuniniam pankreatitui), susiaurėjimai bendrajame tulžies latakuose ir intrahepatiniuose latakuose.

^^ Dvylikapirštės žarnos skambesys, ypač sceninis-

^ naujas chromatinis dvylikapirštės žarnos skambesys

1 (ECD) su grafine tulžies sekrecijos registracija,

=■= stimuliuojamos valandinės tulžies nutekėjimo skaičiavimas

¡! ir valandinio kepenų tulžies tekėjimo greičio tyrimas ir jo

^ komponentai. Suteikia galimybę per vieną

^ 5 tyrimai, skirti diagnozuoti tulžies susidarymo, tulžies sekrecijos, tulžies takų judrumo procesų sutrikimus, taip pat nustatyti cholecistos rūšis ir kepenų tulžies sekreciją. Biocheminis tulžies tyrimas leidžia nustatyti jo kokybę | sudėtis, diagnozuoti lėtinio * tulžies nepakankamumo laipsnį. Tyrimas taip pat gali patikrinti litogeninį tulžį ir tūrį-| suaktyvinti uždegimo ir gydymo procesus. ^B Psichologinės vegetacinės būsenos apibrėžimas

™ pacientai:

° a__a) autonominės nervų sistemos tyrimas

(vegetatyvinis tonusas, autonominis reaktyvumas ir autonominis aktyvumo palaikymas);

b) psichologinės būklės tyrimas (reaktyvusis nerimas, bruožų nerimas ir depresija).

4. GYDYMAS

4. I. KONSERTYVUS GYDYMAS

Pacientų, sergančių tulžies akmenlige, gydymo taktika turi būti diferencijuota atsižvelgiant į ligos stadiją. 4.1.1. PACIENTŲ VALDYMO TAKTIKA tulžies šlamo stadijoje

1. Pacientai, kuriems naujai diagnozuotas tulžies dumblas suspenduotų hiperechoinių dalelių pavidalu, nesant klinikiniai simptomai būtina skirti dietinę terapiją (frakcinį maitinimą ir ribojant lengvai virškinamų angliavandenių bei cholesterolio turinčių maisto produktų vartojimą) ir dinaminį stebėjimą pakartotiniu ultragarsu po 3 mėnesių. Jei tulžies dumblas išlieka, gydymas vaistais turi būti pridedamas prie dietos.

2. Pacientams, kuriems yra tulžies dumblas echo-heterogeninės tulžies pavidalu, kai yra krešulių ir į tepinėlį panaši tulžis, neatsižvelgiant į klinikinius simptomus, reikalingas konservatyvus gydymas.

3. Pagrindinis vaistas nuo visų PS formų yra UDCA, kuris skiriamas po 10-15 mg/kg kūno svorio vieną kartą nakčiai 1-3 mėnesius kas mėnesį atliekant kontrolinius ultragarsinius tyrimus. Vidutiniškai bendras gydymo laikotarpis paprastai neviršija 3 mėnesių. Jei BS atsiranda dėl tulžies pūslės hipotenzijos ir (arba) Oddi sfinkterio hipertoniškumo, į UDCA patartina pridėti 200 mg mebeverino hidrochlorido (Duspatalin) 2 kartus per dieną.

I arba himekromonas (Odeston) 400 mg 3 kartus per dieną. ™ Esant psichoemocinės ir (ar) vegetacinės pusiausvyros sutrikimui - 2-merkaptobenzimidazolas

(Afobazolas) po 10 mg 3 kartus per dieną, kol dumblas visiškai išnyks. Organinių preparatų - Enterosan ir Hepatosan - įtraukimas yra nurodytas konservatyvios terapijos komplekse, nes jie turi hipolipideminį poveikį, paveikiantį cholesterolio sintezę hepatocituose ir jo absorbciją žarnyne. Kartu su UDCA vaistais, kurie normalizuoja koloidinį tulžies stabilumą ir mažina cholesterolio pernešimą į tulžies pūslės sienelę, jie turi korekcinį poveikį cholesterolio katabolizmui įvairiais lygiais. 4.1.2. PACIENTŲ VALDYMO TAKTIKA cholecistolitiazės stadijoje

Dėl plačiai paplitusios laparoskopinės cholecistektomijos įvedimo į klinikinę praktiką konservatyvūs tulžies akmenligės gydymo metodai nublanko į antrą planą, tačiau neprarado savo svarbos. 4.1.2.1. Burnos litolitinis gydymas. Iš bendros tulžies akmenligės pacientų populiacijos litolitinis gydymas gali būti taikomas 20–30 proc. Oraliniam litolitiniam gydymui naudojami tulžies rūgšties preparatai. Tulžies rūgščių litolitinis poveikis buvo gerai ištirtas. Chenodeoksicholio rūgštis (CDCA) pakeičia tulžies rūgščių trūkumą tulžyje, slopina cholesterolio sintezę kepenyse, formuoja miceles su cholesteroliu ir galiausiai sumažina tulžies litogenines savybes. Ursodeoksicholio rūgštis (UDCA) sumažina tulžies prisotinimą cholesteroliu, slopindama jos absorbciją žarnyne, slopindama sintezę kepenyse ir sumažindama sekreciją į tulžį. Be to, UDCA lėtina cholesterolio nusodinimą (pailgina branduolio susidarymo laiką) ir skatina skystųjų kristalų susidarymą.

4.1.2.1. 1. Litolitinės terapijos indikacijos.

1. Klinikinis:

Nebuvimas tulžies diegliai arba reti priepuoliai;

Nėra ekstrahepatinių tulžies latakų obstrukcijos;

Jei pacientas nesutinka, kad būtų atlikta cholecistektomija, siekiant stabilizuoti akmenų susidarymo procesą.

2. Ultragarsas:

Vieno akmens dydis yra ne didesnis kaip 1 cm.

Homogeniška, mažai aidanti akmens struktūra.

Apvalios arba ovalios akmens formos.

Akmens paviršius yra beveik plokščias arba „šilkmedžio“ formos. Betonai su daugiakampiu paviršiumi neįtraukiami.

Silpnas (sunkiai pastebimas) akustinis šešėlis už akmens.

Akustinio šešėlio skersmuo yra mažesnis už akmens skersmenį.

Lėtas akmens kritimas keičiant kūno padėtį.

Keli maži akmenys, kurių bendras tūris yra mažesnis nei 1/4 tulžies pūslės tūrio nevalgius.

Tulžies pūslės ištuštinimo greitis yra ne mažesnis kaip 30–50%.

UDCA paros dozė (10-15 mg/kg) geriama vieną kartą vakare prieš miegą (maksimalaus tulžies pūslės funkcinio poilsio laikotarpiu). CDCA skiriama 12-15 mg/kg paros doze. CDCA ir UDCA derinys, po 7–10 mg/kg per dieną, yra priimtinas.

4.1.2.1. 2. Kontraindikacijos litolitiniam gydymui

Pigmentiniai akmenys;

Cholesterolio akmenys, kuriuose yra daug kalcio druskų;

(CT Hounsfield attenuation koeficientas (HOC) > 70 ED);

Akmenys, kurių skersmuo didesnis nei 10 mm;

Akmenys, užpildantys daugiau nei 1/4 šlapimo pūslės tūrio;

Sumažėjusi tulžies pūslės susitraukimo funkcija (tuštinimosi greitis< 30%);

Dažni tulžies diegliai anamnezėje (turėtų būti laikoma santykine kontraindikacija, nes kai kuriems pacientams litolitinio gydymo metu tulžies dieglių dažnis sumažėja arba visai išnyksta);

Sunkus nutukimas. Litolitinės terapijos veiksmingumas priklauso nuo kruopštaus pacientų atrankos, gydymo trukmės ir labai skiriasi. Litolitinės terapijos veiksmingumas didesnis, kai ankstyvas aptikimas tulžies akmenligė ir yra žymiai mažesnis pacientams, ilgai nešiojantiems akmenis dėl akmenų kalcifikacijos. Išsaugojus susitraukiančią tulžies pūslės funkciją (GBL), gydymo veiksmingumas yra didesnis, palyginti su sumažėjusiu GBL.

Gydymo efektyvumas stebimas ultragarsu, kuris turi būti atliekamas kas 3 mėnesius. Teigiamos dinamikos nebuvimas po 6 mėnesių gydymo yra jos atšaukimo ir chirurginio gydymo klausimas.

Gydant CDCA, maždaug 10 % pacientų pasireiškia viduriavimas ir padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, todėl vaisto vartojimą reikia nutraukti arba sumažinti, o po to padidinti iki gydomosios dozės. Atsižvelgiant į tai, litolitinės terapijos metu būtina kas 3 mėnesius biochemiškai stebėti aminotransferazių aktyvumo lygį. Naudojant UDCA, šalutinis poveikis yra labai retas (ne daugiau kaip 2-5%). Gydymui atspariais atvejais patartina derinti UDCA ir CDCA arba padidinti UDCA dozę iki 15-20 mg/kg per parą.

Nėštumas nėra kontraindikacija vartoti UDCA.

Prieš skirdamas litolitinį gydymą, gydytojas turi informuoti pacientą, kad:

Gydymas yra ilgas ir brangus;

Gydymo metu gali atsirasti tulžies dieglių, įskaitant chirurginio gydymo poreikį;

Sėkmingas tirpimas neatmeta galimybės pasikartoti akmenų susidarymą. 4.1.2.2. Ekstrakorporinis šokas

bangos litotripsija (ESWL)

Ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija (ESWL) – akmenų naikinimas naudojant generatoriaus sukeltas smūgines bangas. Pasak mokslininkų, 20% pacientų, sergančių tulžies akmenlige, yra indikacijų dėl ESWL. Metodas šiuo metu naudojamas kaip paruošiamasis tolesnio geriamojo litolitinio gydymo etapas. Dėl akmenų smulkinimo padidėja jų bendras paviršius, o tai smarkiai sutrumpina litolitinės terapijos eigą.

4.1.2.2. 1. ESWL indikacijos

Veikianti tulžies pūslė (ištuštinimo greitis po choleretinių pusryčių ne mažesnis kaip 50%);

Patentuoti tulžies latakai;

Neįtraukiami spinduliai šviečiantys akmenys arba akmenys su silpnu akustiniu šešėliu, akmenys su galingu akustiniu šešėliu, vėduoklės formos nuo paviršiaus;

Bendras akmenų tūris yra ne didesnis nei tulžies pūslės tūris tuščiu skrandžiu;

Akmenų dydis ne didesnis kaip 3 cm ir ne mažesnis kaip 1,0 cm;

Ertmės formacijų išilgai smūgio bangos nebuvimas;

Nėra koagulopatijos.

4.1.2.2. 2. Kontraindikacijos ESWL

Koagulopatijos buvimas;

atlikta antikoaguliantų terapija;

Ertmės formavimosi išilgai smūgio bangos buvimas.

Tinkamai parinkus pacientus litotripsijai, akmenų suskaidymas pasiekiamas 90-95% atvejų. Litotripsija laikoma sėkminga, jei įmanoma sunaikinti akmenis iki skersmens< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

ESWL komplikacijos:

Tulžies diegliai;

Ūminis akmeninis cholecistitas;

Hipertrasaminazemija;

Ekstrahepatinių tulžies latakų blokada,

Mikro ir makrohematurija.

4.1.2.3. Kontaktinis tulžies akmenų tirpimas

Atliekant kontaktinę litolizę, tirpinanti medžiaga švirkščiama tiesiai į tulžies pūslę arba tulžies latakus rentgeno spinduliais arba ultragarsinis valdymas. Klinikinėje praktikoje vartojama nemažai vaistų: metilo tret-butilo eteris, izopropilacetatas, etilo propionatas, acetilcisteinas, monooktanoinas ir kt. Kontaktinės litolizės vartojimo indikacijos yra rentgeno spindulių neigiami (cholesterolio) tulžies akmenys, kurių tankis ne daugiau kaip 100 vienetų. X. Santykinės kontraindikacijos – tulžies pūslės vystymosi anomalijos, kurios apsunkina procedūrą, dideli akmenys ar konkrementai, užimantys nemažą šlapimo pūslės dalį. Absoliučios kontraindikacijos: neįgalus tulžies pūslė, nėštumas.

4.1.3. Pacientų, sergančių besimptomiais akmenimis nešančiais akmenimis, gydymo taktika

Sprendimas dėl chirurginio gydymo pacientams, turintiems besimptomių akmenligės akmenų, turi būti priimamas kiekvienu atveju individualiai, atsižvelgiant į aukščiau išvardytų konservatyvaus gydymo metodų indikacijas ir kontraindikacijas.

Reikėtų prisiminti, kad atsisakymas laukti ir pamatyti pacientų, kuriems yra besimptomių akmenligės akmenų, gydymas ir rekomenduota anksčiau atlikti cholecistektomiją, padeda išvengti tulžies akmenligės komplikacijų, įskaitant tulžies pūslės vėžį.

4.1.4. Pacientų vartojimo taktika lėtinio kalkulinio cholecistito stadijoje

4.1.4. 1. Antibakterinis gydymas Skiriamas lėtinio akmeninio cholecistito paūmėjimui, kuriam kliniškai paprastai būdingas padidėjęs dešiniojo hipochondrijos skausmas, padažnėjęs tulžies dieglių priepuolių dažnis, padidėjusi kūno temperatūra, leukocitozė, pagreitėjęs ESR ir ultragarsu. - sustorėja, trisluoksnė tulžies pūslės sienelė, neryški jos kontūrai, padidėja dumblo, ypač glaisto pavidalo tulžis, kiekis.

Pusiau sintetiniai penicilinai: amoksicilinas (flemoxin solutab, ospacmox) amoksicilinas + klavulano rūgštis (amoksiklavas, augmentinas) per burną 500 mg 2 kartus per dieną - 7-10 dienų.*

Makrolidai: klaritromicinas (klacidas**, fromi-lid) 500 mg 2 kartus per dieną per burną - 7-10 dienų.*

Cefalosporinai: cefazolinas (kefzolis, nacef), cefatoksimas (klaforanas) 1,0 g kas 12 valandų į raumenis - 7 dienas.*

Fluorochinolonai: ciprofloksacinas (tsiproletas, qi-probay), 250 mg 4 kartus per dieną per burną - 7 dienas; Pefloksacinas (abaktalis) 400 mg 2 kartus per dieną per burną 7 dienas.*

Nitrofuranai: furazolidonas 50 mg 4 kartus per dieną, nitroksolinas 50 mg 4 kartus per parą per burną 10 dienų.***

4.1.4.2. Skausmo malšinimas

Drotaverino hidrochlorido (no-spa) 2% tirpalas 2,0-4,0 ml monoterapijai arba kartu su kitais antispazminiais vaistais arba

Metamizilo natrio druska (baralgin, spazgan) 5,0 IV lašinamas 3 - 5 dienas.

Po taurelės ūminis skausmas tulžies pūslės ir sfinkterio aparato tulžies disfunkcijai koreguoti nurodomas perėjimas prie selektyvių miotropinių preparatų (mebeverino hidrochlorido ir kt.).

4.1.4.3. Tulžies latakų disfunkcijos (Oddi sfinkterio hipertoniškumo) korekcija

Mebeverine (Duspatalin) per burną 200 mg - 1 kapsulė 2 kartus per dieną - 14 dienų iki 1 mėnesio ar ilgiau arba

Gimecromon (Odeston) per burną 200 mg - 1 tabletė. 3 kartus per dieną – 14 dienų arba

Domperidonas (Motilium, Motilak, Passazhix) per burną 10 mg - 1 tabletė. 3 kartus per dieną - 14 dienų.

4.1.4.4. Pakaitinė fermentų terapija taikoma esant lėtiniam tulžies pankreatitui, kurį lydi egzokrininis kasos nepakankamumas.

Pakaitinei fermentų terapijai šiuo metu rekomenduojami mikrokapsuliuoti vaistai enterinėje dangoje (Creon 10/25/40000 IU FIP lipazė, Ermital ir kt.). Vaistų dozės priklauso nuo laipsnio egzokrininis nepakankamumas:

Esant normaliai egzokrininei kasos funkcijai (elastazės tyrimo duomenys) - 1 kapsulė Creon 10 000-5 kartus per dieną;

Esant vidutinio sunkumo egzokrininiam nepakankamumui, 2 kapsulės Creon 10 000-5 kartus per dieną;

Esant sunkiam egzokrininiam nepakankamumui - 1 kapsulė Creon 25 000-6 kartus per dieną. Bendras kursas gydymas 6 mėn. ir dar. Tablečių narkotikų vartojimas

ir juo labiau fermentų agentai, kurių sudėtyje yra tulžies rūgščių fermentams vykdyti pakaitinė terapija neparodyta.

* Vartojama esant stipriam paūmėjimui: skausmui, kraujo tyrimų pakitimams ir esant echografiniam vaizdui, rodančiam uždegiminį procesą tulžies pūslėje (3 sluoksnių tulžies pūslės sienelė, jos sustorėjimas daugiau nei 3 mm).

** pailgina QT intervalą su paroksizminės skilvelinės tachikardijos grėsme.

*** Vartojama esant nesunkiems ligos atvejams: skausmas nėra išreikštas, echografija rodo nedidelį tulžies pūslės sienelės sustorėjimą, klinikiniai kraujo tyrimai nerodo pakitimų.

4.2. CHIRURGIJOS

Jis užima pirmaujančią vietą gydant pacientus, sergančius tulžies akmenlige ir apima tulžies pūslės pašalinimą kartu su akmenimis arba tik akmenimis iš šlapimo pūslės. Šiuo atžvilgiu išskiriami šie chirurginių intervencijų tipai:

Tradicinė (standartinė, atvira) cholecistektomija;

Mažos prieigos operacijos (video laparoskopinė ir „atvira laparoskopinė“ cholecistektomija iš mini prieigos);

Cholecistolitotomija.

4.2.1. CHIRURGIJO GYDYMO INDIKACIJOS

Dėl tulžies pūslės akmenligės:

tulžies pūslės akmenligė, kai yra didelių ir (arba) mažų tulžies pūslės akmenų, užimančių daugiau nei pusę tulžies pūslės tūrio;

Cholecistolitiazė, neatsižvelgiant į akmenų dydį, pasireiškia dažnais tulžies dieglių priepuoliais;

tulžies pūslės akmenligė kartu su sumažėjusia tulžies pūslės susitraukimo funkcija (ištuštinimo greitis po choleretinių pusryčių yra mažesnis nei 30%);

tulžies pūslės sutrikimas, tulžies pūslės akmenligė;

cholecistolitiazė kartu su choledocolitiaze;

Cholecistolitiazė, komplikuota cholecistitu ir (arba) cholangitu;

Mirizzi sindromu komplikuota cholecistolitiazė;

tulžies pūslės akmenligė, komplikuota dėl hidrocelės arba tulžies pūslės empiemos;

Cholecistolitiazė, komplikuota prasiskverbimu, perforacija, fistulėmis;

Cholecistolitiazė, komplikuota tulžies pankreatitu.

Dėl tulžies akmenligės:

Paciento valdymo taktikos ir chirurginio gydymo indikacijų klausimas sprendžiamas kartu su chirurgu. Tuo pačiu metu pirmenybė renkantis chirurginis gydymas tulžies akmenligė turėtų būti skiriama endoskopiniais metodais.

Padidėjusios operacijos rizikos grupę sudaro pacientai, sergantys sunkiomis gretutinėmis ligomis:

IHD 3-4 FC, sunkus plaučių širdies nepakankamumas;

Sunki dekompensuota cukrinio diabeto forma;

Nekoreguojami kraujo krešėjimo sutrikimai.

4.2.2. PREVENCIJA

POCHOLECISTEKTOMINIS SINDROMAS Sergamumas pocholecistektominiu sindromu (PCES) po operacijos siekia 40-50 proc. Norint išvengti PCES, patartina laikytis šių rekomendacijų:

Chirurginė intervencija dėl tulžies akmenligės turėtų būti atliekama prieš ligos komplikacijų atsiradimą;

Išsamus egzaminas pacientų priešoperacinis laikotarpis, nepriklausomai nuo klinikinių simptomų sunkumo, siekiant nustatyti funkcinę ir organinę tulžies takų patologiją bei koreguoti nustatytus sutrikimus. Norėdami padidinti diagnostikos tikslumą, plačiau naudokite EUS ir ECD;

Pacientams, sergantiems cholesterolio tulžies akmenlige, rekomenduojama gydytis UDCA vaistais standartine 10-15 mg/kg kūno svorio doze mėnesį prieš operaciją ir mėnesį po operacijos, o vėliau, priklausomai nuo nustatyto tulžies nepakankamumo laipsnio;

Esant hipercholesterolemijai, taip pat esant tulžies pūslės akmenligės ir tulžies pūslės cholesterozės deriniui, vieną mėnesį prieš operaciją ir mėnesį po operacijos nurodomi gydymo UDCA vaistais kursai, kurių dozė yra 15 mg/kg kūno svorio;

Siekiant išvengti pasikartojančios choledokolitiazės su Oddi sfinkterio disfunkcija (hipertoniškumu), 1-2 mėnesius reikia vartoti miotropinius antispazminius vaistus (mebeverino hidrochloridą standartine doze);

Ankstyva pacientų reabilitacija po cholecistektomijos specializuotoje gastroenterologinėje sanatorijoje;

Klinikinis pacientų stebėjimas po cholecistektomijos 1 metus.

4.3. REABILITACIJA

Dietos ir dietos, ribojančios riebų, aštrų ir keptą maistą, laikymasis;

Mažos mineralizacijos mineralinio vandens naudojimas, kuriame vyrauja bikarbonato anijonai.

4.4. SPA GYDYMAS

Nurodytas po sėkmingos litolitinės terapijos virškinamojo trakto sanatorijose, tokiose kaip Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. Esant besimptomei cholecistolitiazei, naudokite kurorto veiksniai reikia būti atsargiems, dažnai atsinaujinus lėtiniam akmeniniam cholecistitui, tai draudžiama.

4.5. REIKALAVIMAI GYDYMO REZULTATAMS

Klinikinė ligos remisija ir laboratorinių parametrų normalizavimas:

Skausmo ir dispepsinio sindromo išnykimas

O^dromovas;

^^ biocheminių parametrų normalizavimas

1 tolesnio skausmo valdymo taktikos nustatymas

Nogo (litolitinė terapija, chirurginė

¡! gydymas).

- „ 5. CHOLELITIAZĖS PREVENCIJA

£ е Atlikta I tulžies akmenligės stadijoje. Gydymas

£ g priklauso nuo buvimo ar nebuvimo

¡3 § tulžies funkcijos sutrikimai. Nesant tulžies

| disfunkcijos – UDCA 10 mg/kg kūno svorio paros dozėje

kūnai; esant tulžies latakų veiklos sutrikimams - UDCA 10 mg/kg kūno svorio paros dozėje, 2-merkapto-benzimidazolas 10 mg 3 kartus per dieną, mebeverinas 200 mg 2 kartus per dieną arba himekromonas 400 mg 3 kartus per dieną. Abiem atvejais sveikatos mokyklos pacientams vyksta užsiėmimai, pacientai registruojami ambulatorijoje. Kaip prevencinė terapija tulžies akmenų susidarymo profilaktikai, gydymo kursus pagal pasirinktus režimus patartina kartoti bent kartą per metus. Rekomenduojamas kursas yra 30 dienų. Gydymo pratęsimo klausimas kiekvienu atveju sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į klinikinių ir laboratorinių-instrumentinių tyrimų rezultatus.

Kai aptinkamas tulžies dumblas, veiksmų algoritmas yra toks:

1. Dinaminė ultragarsinė cholecistografija, siekiant nustatyti tulžies takų sutrikimus (tulžies pūslės ir Oddi sfinkterio tonusą);

2. gydymas pagal parengtas schemas (žr. 4.1.1 ir 5 punktus „tulžies akmenų susidarymo prevencija“);

3. mokymas sveikatos mokykloje;

4. registracija ambulatorijoje.

TRUMPINIŲ SĄRAŠAS

BDS – didelis dvylikapirštės žarnos spenelis

BS – tulžies dumblas

GSD – tulžies akmenligė

MPD – pagrindinis kasos latakas

Dvylikapirštės žarnos – dvylikapirštės žarnos

KO - ištuštinimo koeficientas

CT – kompiuterinė tomografija

KOX – Hounsfieldo slopinimo koeficientas

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

MRCP - magnetinio rezonanso cholangiopanas

kūryba

MSCT – daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija

CBD – bendras kasos tulžies latakas – kasos ultragarsas – transabdominalinis ultragarsas

EGDS – ezofagogastroduodenoskopija

EPST – endoskopinė papilosfinkterotomija

ERCP – endoskopinė retrogradinė cholanektomija

hipopankreatografija

EUS – endosonografija

ECDZ – sceninis chromatinis dvylikapirštės žarnos įgarsinimas

EKSPERTAI, KURIE ĖMĖS

prof. S. A. Alekseenko (Chabarovskas), medicinos mokslų daktaras E. V. Bystrovskaja (Maskva), medicinos mokslų daktarė O. S. Vasnevas (Maskva), prof. Ya. M. Vachruševas (Iževskas), prof. V. A. Galkinas (Maskva), farmacijos mokslų daktaras. n. L. V. Gladskichas (Maskva), prof. I. N. Grigorjeva (Novosibirskas), prof. V. B. Grinevičius (Sankt Peterburgas), prof. R. A. Ivančenkova (Maskva), prof.

A. A. Ilčenko (Maskva), prof. L. B. Lazebnikas (Maskva), prof. I. D. Loranskaja (Maskva), prof., narys korespondentas. RAMAS I. V. Mayev (Maskva), prof. V. A. Maksimovas (Maskva), prof. O. N. Minushkin (Maskva), mokslų daktaras. Yu.N.Orlova (Maskva), prof. A. I. Palcevas (Novosibirskas), prof. R. G. Sayfutdinovas (Kazanė), medicinos mokslų daktaras E. Ya. Selezneva (Maskva), prof. R. M. Filimonovas (Maskva), prof.

V. V. Cukanovas (Krasnojarskas), prof. V.V.Černinas (Tverė), prof. A. L. Černyševas (Maskva), prof. L. A. Charitonova (Maskva), prof. S. G. Šapovaliantas (Maskva), prof. E. P. Jakovenko (Maskva).

Šimtai tiekėjų iš Indijos į Rusiją atveža vaistus nuo hepatito C, tačiau tik M-PHARMA padės įsigyti sofosbuvir ir daclatasvir, o profesionalūs konsultantai atsakys į visus jūsų klausimus viso gydymo metu.

K80 Tulžies akmenų liga.

Informacijos apie tulžies akmenų atradimą buvo rasta senoviniuose šaltiniuose. Tulžies akmenys buvo naudojami kaip ritualiniai papuošimai ir kulto apeigose. Cholelitiazės požymių aprašymai pateikti Hipokrato, Avicenos ir Celso darbuose. Yra informacijos, kad steigėjai medicinos mokslas Senovėje Galenas ir Vesalius atrado tulžies akmenis lavonų skrodimo metu.

Prancūzų gydytojas Jeanas Fernelis (J. Fernel) XIV amžiuje aprašė klinikinį tulžies akmenligės vaizdą, taip pat nustatė jos ryšį su gelta.
Vokiečių anatomas A. Vateris XVIII amžiuje aprašė tulžies akmenų morfologiją ir nurodė, kad jų susidarymo priežastis – tulžies sustorėjimas. Pirmieji cheminiai tulžies akmenligės tyrimai XVIII amžiaus viduryje ėmėsi D. Galeati.
Iki tol sukauptą informaciją apie tulžies akmenligę VIII amžiaus viduryje apibendrino vokiečių anatomas ir fiziologas A. Halleris savo darbuose „Opuscula pathologica“ ir „Elementa physiologiae corporis humani“.
A. Halleris visus tulžies akmenis suskirstė į dvi klases: 1) stambūs, kiaušiniški, dažniausiai pavieniai, susidedantys iš „beskonės geltonos medžiagos, kuri kaitinant tirpsta ir gali sudegti“, ir 2) mažesnius, tamsios spalvos, įvairiapusius, kurių yra ne tik šlapimo pūslėje, bet ir tulžies latakuose. Taigi šiuolaikinė tulžies akmenų klasifikacija, skirstant juos į cholesterolio ir pigmentinius akmenis, iš tikrųjų buvo pateisinama seniai.
Hallerio amžininkas F.P. de la Salle išskyrė medžiagą, „panašią į riebalinį vašką“, iš tulžies akmenų, pavaizduotų plonomis sidabrinėmis plokštelėmis. XVIII amžiaus pabaigoje ir XIX amžiaus pradžioje cholesterolis buvo izoliuotas gryna forma A. de Fourcroy, o iš tulžies – vokiečių chemiko L. Gmelino ir prancūzų chemiko M. Chevreulio; pastarasis jį pavadino cholesteroliu (iš graikų kalbos chole – tulžis, stereos – volumetric).

XIX amžiaus viduryje pasirodė pirmosios tulžies akmenligės kilmės teorijos, tarp kurių išsiskyrė dvi pagrindinės kryptys:
1) pagrindinė akmenų susidarymo priežastis yra sutrikusi kepenų būklė, gaminanti patologiškai pakitusią tulžį;
2) pagrindinė priežastis – patologiniai pokyčiai (uždegimas, sąstingis) tulžies pūslėje.
Pirmosios krypties įkūrėjas - Anglų gydytojas G. Thudichum. Antrojo šalininkas buvo S.P.Botkinas, kuris atkreipė dėmesį į uždegiminių pokyčių svarbą tulžies akmenligės vystymuisi ir išsamiai apibūdino ligos simptomus bei gydymo būdus.
Vieną pirmųjų eksperimentinių kalkulinio cholecistito modelių sukūrė P. S. Ikonnikovas 1915 m.

XIX amžiaus pabaigoje buvo pradėti pirmieji tulžies akmenligės chirurginio gydymo bandymai: 1882 metais Karlas Langenbachas (C. Langenbuch) atliko pirmąją pasaulyje cholecistektomiją, o Rusijoje šią operaciją 1889 metais pirmą kartą atliko Yu. F. Kosinskis.
S. P. Fedorovas, I. I. Grekovas, A. V. Martynovas labai prisidėjo prie tulžies takų chirurgijos plėtros.
1947 metais Buvo aprašytas „postcholecistektomijos sindromas“, kuris reiškia simptomų išlikimą arba jų atsiradimą pašalinus tulžies pūslę. Pažymėtina, kad ši koncepcija turi didelį klinikinį nevienalytiškumą, o tyrimai šia kryptimi tęsiasi iki šiol.

XX amžiaus pabaigoje tradicinę cholecistektomiją pakeitė mažiau invaziniai metodai – laparoskopinė cholecistektomija (pirmą kartą Vokietijoje atlikta E. Muguet 1985 m. ir cholecistektomija iš mini prieigos, arba „mini cholecistektomija“ (M. I.986kov). pvz., Vetshev P.S. ir kt., 2005). Šiuo metu aktyviai diegiama laparoskopinės cholecistektomijos robotų pagalba.
20-ojo pabaigoje ir 21-ojo pradžioje buvo padaryti svarbūs atradimai tiriant genetinį polinkį į tulžies akmenligę. Patirtis sukaupta sėkmingai naudojant ursodeoksicholio rūgštį tirpinant tulžies akmenis. IN pastaraisiais metais Tulžies akmenligės problema sulaukia vis didesnio dėmesio dėl „antsvorio epidemijos“ ir didėjančio vaikų bei paauglių akmenų susidarymo atvejų.

Šaltinis: betegségek.medelement.com

Dėl citatos: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Cholelitiazės diagnostikos ir gydymo algoritmas // RMZh. 2015. Nr.13. S. 730

Tulžies akmenligė (GSD) yra daugiafaktorinė ir daugiapakopė kepenų ir tulžies sistemos liga, kuriai būdingas tam tikras klinikinis vaizdas, cholesterolio (C) ir (arba) bilirubino apykaitos sutrikimas, kai tulžies pūslėje (GB) ir (arba) tulžyje susidaro tulžies akmenys. ortakiai.

Cholelitiaze serga 10–20 % suaugusiųjų. Moterims ši liga yra dažnesnė. 2/3 pacientų turi cholesterolio akmenų.

Klinikiniai etapai:

I – inicialas (priešakmeninis);

II – tulžies akmenų susidarymas;

III – lėtinis kalkulinis cholecistitas;

IV – komplikacijos.

1. Etiologija

Daugeliui pacientų tulžies akmenligė išsivysto dėl sudėtingos daugelio rizikos veiksnių įtakos, įskaitant:

1. Dietiniai: maistas, kuriame yra angliavandenių ir gyvulinių riebalų pertekliaus, skurdus augalinių skaidulų ir baltymų; mažo kaloringumo dietos su greitu kūno svorio mažinimu; dietos pažeidimas (valgymas naktį).

2. Konstitucinis: paveldimumas, hipersteninis konstitucijos tipas.

3. Medicinos: cukrinis diabetas, dislipoproteinemija, kepenų, žarnyno, kasos ligos, žarnyno judrumas, tulžies takų infekcijos, hemolizinė anemija, ilgalaikė parenterinė mityba, nugaros smegenų pažeidimai.

4. Farmakologiniai: kontraceptikai, fibratai, diuretikai, oktreotidas, ceftriaksonas.

5. Socialinė ir higieninė: piktnaudžiavimas alkoholiu, rūkymas, fizinis pasyvumas.

6. Psichologiniai: dažnos stresinės situacijos, konfliktai šeimoje ir/ar darbe.

7. Nėštumas, moteriška lytis, per didelis kūno svoris.

2. Patogenezė

Vienu metu vyksta 3 pagrindiniai patologiniai procesai - tulžies persotinimas cholesteroliu, dinaminės pusiausvyros tarp antinuklearinių ir pronukleacinių faktorių sutrikimas ir tulžies pūslės susitraukiančios funkcijos (CF) sumažėjimas.

Svarbi tulžies akmenligės formavimosi grandis yra lėtinis tulžies nepakankamumas, kurį sukelia tulžies rūgščių trūkumas. Sunkinantys veiksniai yra: enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos sutrikimas, psichovegetacinė disfunkcija ir neurohumoralinis sutrikimas bei infekcija.

3. Diagnostika

Tulžies akmenligės diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų metodų duomenimis (atrankos metodas – transabdominalinis ultragarsas) (1 schema).

Klinikiniai simptomai

Klinikinis vaizdas BS stadijoje

Tulžies dumblas (BS). Šis terminas reiškia bet kokį tulžies nevienalytiškumą, aptiktą echografinio tyrimo metu. Liga šiame etape gali būti besimptomė, kartu su dispepsiniais sutrikimais arba skausmu, lokalizuotu dešinėje hipochondrijoje ("dešiniojo hipochondrijos" sindromas).

Klinikinis vaizdas tulžies akmenligės stadijoje

1. Besimptomis akmenų vežimas (latentinė tulžies akmenligės eiga).

Pasitaiko 60–80% pacientų, kuriems yra akmenų tulžies pūslėje, o 10–20% – tulžies latakuose. Tulžies pūslės akmenligė yra atsitiktinis tyrimas dėl kitų ligų. Latentinio akmens guolio laikotarpis trunka vidutiniškai 10–15 metų.

2. Skausminga forma su tipiniais tulžies diegliais. Bendroje pacientų populiacijoje tulžies akmenligė pasireiškia 7–10% atvejų. Jis pasireiškia staigiais ir dažniausiai periodiškai pasikartojančiais skausmingais kepenų (tulžies takų) dieglių priepuoliais. Priepuolį dažniausiai išprovokuoja mitybos ar fizinio aktyvumo klaida, o kartais išsivysto be jokios aiškios priežasties. Kepenų dieglių atsiradimo mechanizmas dažniausiai siejamas su tulžies nutekėjimo iš tulžies pūslės pažeidimu (cistinio latako spazmas, jo užsikimšimas akmeniu, gleivėmis) arba tulžies išsiskyrimo per bendrą tulžies lataką pažeidimu ( Oddi sfinkterio spazmas, kliūtis akmeniu, akmens perėjimas per bendrą tulžies lataką). Chirurginių ligoninių teigimu, ši forma laikoma dažniausia tulžies akmenligės pasireiškimu.

3. Dispepsinė forma. Šios formos tulžies akmenligės aptikimo dažnis yra labai įvairus (30–80%), jo nustatymo tikimybė priklauso nuo to, kaip kruopščiai renkama anamnezė. Šiai formai būdingas vadinamasis „dešiniojo hipochondrijos sindromas“, pasireiškiantis sunkumo jausmu, diskomfortu dešinėje hipochondrijoje, susijusiu arba nesusijusiu su valgymu. 1/3 pacientų skundžiasi kartumo jausmu burnoje.

4. Prisidengiant kitomis ligomis.

Anginos forma. Pirmą kartą cholecistokardinį sindromą apibūdino 1875 m. S.P. Botkinas. Esant tokiai formai, skausmas, atsirandantis dėl kepenų dieglių, plinta į širdies sritį, išprovokuodamas krūtinės anginos priepuolį. Paprastai po cholecistektomijos krūtinės anginos priepuoliai išnyksta.

Šventųjų triada. Cholelitiazės derinys su diafragmos išvarža ir storosios žarnos divertikuloze, aprašytas Ch.E.M. Šventasis 1948. Triados komponentų patogenetinis ryšys neaiškus, galbūt kalbame apie genetinį defektą.

Cholecistolitiazės komplikacijos

Ūminis kalkulinis cholecistitas. 90% pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, yra tulžies akmenligė. Dažniau stebimas vyresnio amžiaus žmonėms. Sergant ūminiu cholecistitu, atsiranda patologinių pakitimų tulžies pūslės sienelėje (sklerozė, kraujotakos sutrikimai ir kt.). Jo vystymąsi skatina mechaniniai gleivinės pažeidimai nuo akmenų, tulžies nutekėjimo sutrikimas dėl dalinio ar visiško cistinio latako užsikimšimo. Infekcija (Escherichia coli arba Pseudomonas aeruginosa, enterokokai ir kt.) pasireiškia antriškai. Ultragarsas atskleidžia trijų sluoksnių tulžies pūslės sienelės struktūrą.

Lėtinis akmeninis cholecistitas yra dažniausia tulžies akmenligės komplikacija. Dažniau pasireiškia dispepsinės formos forma, retai išsivysto tulžies diegliai. Ultragarsu nustatomas netolygus tulžies pūslės sienelės sustorėjimas.

Atsijungusi tulžies pūslė yra viena dažniausių tulžies pūslės akmenligės komplikacijų. Pagrindinė tulžies pūslės atsijungimo priežastis – į kaklą įsispraudę akmenys, rečiau – į glaistą panašios tulžies (GB) krešulys. Priežastis yra gimdos kaklelio cholecistitas.

Tulžies pūslės vandenys išsivysto dėl tulžies latako užsikimšimo dėl tulžies pūslės akmenų ar krešulio, kartu su skaidraus turinio kaupimu (seroziniu efuzija), sumaišytu su gleivėmis šlapimo pūslėje. Tuo pačiu metu padidėja tulžies pūslės tūris, o jos sienelė tampa plonesnė. Palpuojant – padidėjusi tulžies pūslė, elastinga, neskausminga (Courvoisier simptomas). Diagnozuojama ultragarsu, kartais papildoma Kompiuterizuota tomografija(KT).

Tulžies pūslės empiema išsivysto neįgalios tulžies pūslės fone dėl infekcijos. Kai kuriais atvejais klinikinės apraiškos gali būti išlygintos, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, bet taip pat gali atitikti intraabdominalinį abscesą.

Tulžies pūslės sienelės flegmona yra ūminio kalkulinio cholecistito pasekmė. Dažnai kartu su įvairių fistulių susidarymu. Diagnozė pagrįsta klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų (ultragarsu, KT) duomenimis.

Tulžies pūslės perforacija atsiranda dėl transmuralinės tulžies pūslės sienelės nekrozės dėl didelio akmenų slėgio opos ir kartu susidaro fistulės.

Tulžies pūslės fistulės susidaro dėl tulžies pūslės sienelės nekrozės ir skirstomos į:

a) tulžies ir virškinimo trakto (cholecistoduodenalinė, cholecistogastrinė, choledochoduodeninė ir kt.);

b) tulžies pūslės (cholecistocholedochialinė, cholecistohepatinė).

Užsikrėtus biliodigestyvinėms fistulėms, išsivysto cholangitas.

Tulžies pankreatitas atsiranda dėl tulžies nutekėjimo ir kasos sekrecijos pažeidimo, kuris atsiranda, kai akmuo ar akmuo išeina iš tulžies pūslės ar bendro tulžies latako.

Mirizzi sindromas išsivysto dėl akmenų išvaržos į tulžies pūslės kaklelį ir dėl uždegiminio proceso, dėl kurio gali suspausti bendras tulžies latakas, o vėliau išsivystyti obstrukcinė gelta.

Žarnų nepraeinamumas dėl tulžies pūslės akmenligės yra labai retas (1 % visų tulžies pūslės perforacijos ir žarnyno nepraeinamumo atvejų). Jis išsivysto dėl pragulos ir vėlesnės tulžies pūslės sienelės perforacijos su dideliu akmeniu ir jos patekimo į plonąją žarną. Žarnyno akmenligė atsiranda labiausiai susiaurėjusioje plonosios žarnos dalyje, dažniausiai 30–50 cm atstumu nuo ileocekalinio vožtuvo.

GB vėžys. 90% atvejų tai lydi cholecistolitiazė. Ypač didelė piktybinių navikų rizika atsiranda ilgai vežant akmenis (daugiau nei 10 metų).

Choledocolitiazė

Choledocholitiazės dažnis sergant tulžies akmenlige yra 15%, vyresnio amžiaus ir senatvėje – 30–35%. Svarbu išskirti 2 tulžies pūslės akmenligės tipus: liekamąją ir pasikartojančią. Pasikartojančiais akmenimis laikomi tie akmenys, kurių susidarymą sukelia susiaurėjimai, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės (MDP) stenozė ir svetimkūnių (siuvimo medžiagos) buvimas bendrame tulžies latake.

Klinikiniu požiūriu choledocolitiazė gali būti besimptomė arba turėti sunkių simptomų (gelta, karščiavimas, skausmas).

Transabdominalinis ultragarsinis skenavimas gali diagnozuoti latakų akmenis 40–70% atvejų. Taip yra dėl to, kad kai kuriems pacientams neįmanoma vizualizuoti bendrojo tulžies latako per visą jo ilgį dėl vidurių pūtimo, sąaugų po chirurginių intervencijų į pilvo organus ar ryškaus priekinės pilvo sienelės poodinio riebalinio audinio. Tokiais atvejais ultragarsas papildomas endoskopine retrogradine cholangiopankreatografija (ERCP). Reikia atsižvelgti į tyrimo kontraindikacijas, komplikacijų galimybę, taip pat į mažesnį nei 5 mm skersmens akmenų aptikimo dažnumą bendrame tulžies latake.

„Auksiniu standartu“ diagnozuojant tulžies akmenligę reikėtų laikyti endoskopinę ultragarso tyrimą (EUS), kurio jautrumas siekia 96–99 proc., o specifiškumas – 81–90 proc.

Biocheminis kraujo tyrimas yra skirtas alanino aminotransferazės (ALT), aspartataminotransferazės (AST), šarminės fosfatazės (ALP) ir γ-glutamilo transpeptidazės (GGTP) aktyvumui ištirti.

Objektyvi (fizinė) apžiūra

Turi apytikslę diagnostinę vertę. Esant tulžies akmenligei, kurią komplikuoja ūminis cholecistitas, galima nustatyti teigiamus simptomus: Ortner (skausmo atsiradimas bakstelėjus išilgai dešiniojo šonkaulių lanko), Zakharyin (skausmo buvimas palpuojant ar mušant išilgai pilvo sienelės virškinamojo trakto srityje). , Vasilenko (skausmo atsiradimas įkvėpimo aukštyje perkusuojant išilgai dešiniojo šonkaulio lanko). priekinė pilvo siena tulžies pūslės projekcijoje), Merfis (skausmo atsiradimas palpuojant įkvėpimo aukštyje tulžies pūslės taške), Georgievskis. - Mussi arba dešiniojo šoninio freniko simptomas (skausmas, kai spaudžiamas tarp dešiniojo sternocleidomastoidinio raumens kojų). Courvoisier simptomas – apčiuopiama padidėjusi, įsitempusi ir skausminga tulžies pūslė, kuri rodo bendrojo tulžies latako užsikimšimą, sukeltą tulžies akmenligės, kasos naviko, BDS ar kitų priežasčių, dažnai kartu su gelta ir odos niežėjimu.

Klinikinę reikšmę turi Mackenzie, Bergman, Jonosh ir Lapinsky taškų nustatymas, leidžiantis atlikti diferencinę diagnozę su kasos patologija.

Laboratorinių tyrimų metodai

Privaloma. Klinikinis kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas, šlapimo diastazė, biocheminis kraujo tyrimas (bendras bilirubinas ir frakcijos, bendras baltymas, gliukozė, amilazė, bendras cholesterolis, ALT, AST, ALP, GGTP), kraujo grupė, Rh faktorius. Kraujo tyrimas dėl RW, ŽIV, viruso žymenų (НBsAg; anti-HCV). Kraujo lipidų spektras su aterogeninio koeficiento (lipoproteinų cholesterolio) nustatymu didelio tankio, mažo tankio lipoproteinų cholesterolis, trigliceridai, fosfolipidai), dvylikapirštės žarnos intubacijos būdu gautos tulžies biocheminis tyrimas (cholesterolis, tulžies rūgštys, fosfolipidai, apskaičiuojant cholato-cholesterolio koeficientą ir fosfolipidų-cholesterolio koeficientą).

Esant nekomplikuotai tulžies akmenligei, laboratoriniai parametrai paprastai nesikeičia. Po tulžies dieglių priepuolio 30–40% atvejų padidėja serumo transaminazių aktyvumas, 20–25% – šarminės fosfatazės, GGTP, 20–45% atvejų. bilirubino. Kaip taisyklė, po 1 savaitės. po priepuolio rodikliai normalizuojasi. Jei ligą komplikuoja ūminis kalkulinis cholecistitas, pastebima leukocitozė ir ESR padidėjimas.

Papildomas. Morfometrinis tulžies tyrimas (kristalografija), naudojant poliarizacinę mikroskopiją, siekiant nustatyti tulžies struktūros ypatybes. Tulžies morfologinio paveikslo pokyčiai prasideda jau ankstyvoje tulžies akmenligės stadijoje, kristalų optinė struktūra kinta priklausomai nuo ligos trukmės.

Instrumentiniai tyrimo metodai

Transabdominalinis ultragarsas yra pagrindinis diagnostikos metodas. Daugeliu atvejų tai suteikia aukštos kokybės visų tulžies pūslės ir tulžies latakų dalių vizualizaciją. Leidžia ištirti tulžies pūslės vietą, formą, jos sienelės storį ir struktūrą, intraluminalinio turinio pobūdį, taip pat poslinkį pasikeitus paciento padėčiai ir vietinio skausmo buvimą instrumentinės palpacijos metu atliekant transabdominalinę ultragarsą (teigiamas rezultatas). sonografinis Merfio ženklas). Dažniausiai galima ištirti įvairias bendrojo tulžies latako dalis, kurios leidžia gauti informacijos apie jo plotį, sienelės būklę, akmenų buvimą, tulžies lataką ir kitas patologijas. Metodo jautrumas – 37–94%, specifiškumas – 48–100%.

Paprastai tulžies pūslė turi lygius ir aiškius kontūrus, jos turinys yra echohomogeniškas. Naudojant BS, galima aptikti: suspenduotas nuosėdas mažų dalelių pavidalu; tulžies stratifikacija susidarant horizontaliam „skysčio-skysčio“ lygiui; echogeninės tulžies krešulių susidarymas, pasislinkęs arba pritvirtintas prie tulžies pūslės sienelės; bendras tulžies echogeniškumo padidėjimas (artėjant prie kepenų parenchimo echogeniškumo) (HL). Reikėtų atsižvelgti į tai, kad tulžies pūslės akmenligė apsunkina tikslią diagnozę, nes arba ji pati užmaskuoja mažų ir net vidutinio dydžio tulžies akmenų buvimą, arba „suklijuoja“ akmenis, apsunkindama jų vizualizavimą. Rekomenduojama išskirti šias BS formas:

• mikrolitiazė (hiperechoinių dalelių suspensija: taškinė, viena arba daugybinė, pasislinkusi, nesuteikianti akustinio šešėlio);
• GL (echo-heterogeninė tulžis, kurioje yra zonų, artėjančių prie kepenų parenchimo echogeniškumo, pasislinkusios arba pritvirtintos prie tulžies pūslės sienelės);
• ZZh derinys su mikrolitais; šiuo atveju mikrolitai vienu metu gali būti tiek GC krešulio sudėtyje, tiek GB ertmėje.

EUS. Leidžia kokybiškiau įvertinti ekstrahepatinius tulžies latakus per visą jų ilgį, obstrukcinio latako plotą ir išsiaiškinti patologinių pokyčių tulžies pūslės sienelėje pobūdį. Įtarus choledokolitiazę klinikinėje praktikoje įdiegus EUS, galima žymiai sumažinti diagnostinių ERCP skaičių. Pacientams, sergantiems ūminiu neaiškios etiologijos pankreatitu, EUS leidžia nustatyti arba atmesti pankreatito (choledokolitiazę, BDS patologiją), intraduktalinę muciną gaminančią neoplaziją, navikus, cistines darinius, nustatyti jų topografinę vietą ir, jei reikia, atmesti atlikti patologinio darinio punkciją smulkia adata.

ERCP. Skirta nustatyti tulžies akmenligę, stenozę, susiaurėjimą, cistas, polipus, divertikulus ir kitas bendrojo tulžies latako, taip pat pagrindinio kasos latako (MPD) patologijas. Metodo jautrumas nustatant choledocolitiazę yra 70–80%, specifiškumas 80–100%. Dėl dažnų komplikacijų (pavojaus susirgti su ERCP susijusiu pankreatitu), ERCP diagnostikos tikslais turėtų būti naudojamas esant griežtesnėms indikacijoms. Šiems tikslams patartina dažniau taikyti neinvazinius tyrimo metodus (EUS, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją (MRCP)).

Ezofagogastroduodenoskopija. Leidžia nustatyti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligas, kurios yra galima tulžies takų patologijos ar pilvo skausmo sindromo priežastis, bei diagnozuoti BDS patologiją.

Norint nustatyti motorinę tulžies pūslės evakuacijos funkciją ir tulžies takų sfinkterio aparato tonusą, nurodoma:

1. Dinaminė ultragarsinė cholecistografija pagal visuotinai priimtą metodą, kurią sudaro tulžies pūslės tūrio matavimas prieš ir po choleretinių pusryčių su 10 minučių intervalu 1,5 valandos.

2. Dinaminė hepatobilioscintigrafija su kepenų tulžies sekrecijos funkcijos įvertinimu pagal maksimalaus radiofarmacinio preparato kaupimosi kepenyse laiką (Tmax kepenyse), pagal radiofarmacinio preparato pusinės eliminacijos laiką iš kepenų (T½ kepenų), nusėdimo funkciją. tulžies pūslės iki maksimalaus radiofarmacinio preparato susikaupimo tulžies pūslėje laiko (Tmax tulžies pūslė), motorinės tulžies pūslės evakuacijos funkcijos pagal radiofarmacinio preparato pusinės eliminacijos iš tulžies pūslės trukmę (T½ tulžies pūslės) ir latentinį choleretic laiką. pusryčiai.

Pilvo ertmės rentgenografija leidžia nustatyti ultragarsu aptiktų akmenų radioaktyvumą/neigiamumą tulžies pūslėje ar tulžies latakuose.

Pilvo ertmės kelių pjūvių KT su IV kontrastu yra vienas tiksliausių vaizdo gavimo metodų (jautrumas – 56–90%, specifiškumas – 85–90%) ir turi pranašumą prieš KT. Skirta išsiaiškinti tulžies pūslės sienelės pažeidimo pobūdį ir jo ryšį su aplinkiniais organais, kad būtų išvengta naviko proceso.

Magnetinio rezonanso tomografija ir MRCP leidžia gauti tiesioginį tulžies sistemos, kasos latakų vaizdą, atlikti nekontrastinę angiografiją ir cholecistocholangiografiją. Nurodytas esant daugybiniams latakų sistemos akmenims, neatsižvelgiant į jų vietą, jei įtariami intraduktaliniai navikai. MRCP gali aptikti netaisyklingą virškinamojo trakto susiaurėjimą (jei įtariamas autoimuninis pankreatitas), susiaurėjimus bendrajame tulžies latake ir intrahepatiniuose latakuose.

Dvylikapirštės žarnos zondavimas, visų pirma, sceninis chromatinis dvylikapirštės žarnos zondavimas (ECDS) su grafine tulžies sekrecijos registracija, stimuliuojamo valandinio tulžies srauto apskaičiavimu ir valandinio kepenų tulžies ir jos komponentų nutekėjimo tyrimu. Tai leidžia vieno tyrimo metu diagnozuoti tulžies susidarymo, tulžies sekrecijos, tulžies takų judrumo procesų sutrikimus, taip pat nustatyti kepenų tulžies choleserekcijos tipus. Biocheminis tulžies tyrimas leidžia nustatyti kokybinę jos sudėtį ir diagnozuoti lėtinio tulžies nepakankamumo laipsnį. Tyrimas taip pat gali patikrinti litogeninę tulžį ir objektyvizuoti uždegimo bei gydymo procesus.

Pacientų psichovegetacinės būklės nustatymas:

a) autonominės nervų sistemos tyrimas (autonominis tonusas, autonominis reaktyvumas ir autonominis veiklos palaikymas);

b) psichologinės būklės tyrimas (reaktyvusis nerimas, bruožų nerimas ir depresija).

4. Gydymas

Konservatyvus gydymas

Pacientų, sergančių tulžies akmenlige, gydymo taktika turi būti diferencijuota atsižvelgiant į ligos stadiją (1 schema).

Pacientų valdymo taktika BS stadijoje

1. Pacientams, kuriems naujai diagnozuota BS suspenduotų hiperechoinių dalelių pavidalu, nesant klinikinių simptomų, reikalinga dietinė terapija (valgyti mažomis porcijomis ir ribojant lengvai virškinamų angliavandenių bei cholesterolio turinčių produktų vartojimą) ir dinaminis stebėjimas kartotiniu ultragarsu po 3 val. mėnesių. Jei BS išlieka, gydymas vaistais turi būti pridedamas prie dietos.

2. Pacientams, sergantiems BS echo-heterogeninės tulžies forma, kai yra krešulių ir tulžies, neatsižvelgiant į klinikinius simptomus, reikalingas konservatyvus gydymas.

3. Pagrindinis vaistas nuo visų BS formų yra ursodeoksicholio rūgštis (UDCA), kuri skiriama po 10–15 mg/kg kūno svorio vieną kartą nakčiai 1–3 mėnesius. su stebėjimo ultragarsu, atliekamu kas mėnesį. Vidutiniškai bendras gydymo laikotarpis paprastai neviršija 3 mėnesių. Jei BS atsiranda dėl tulžies pūslės hipotenzijos ir (arba) Oddi sfinkterio hipertoniškumo, į UDCA patartina pridėti 200 mg mebeverino hidrochlorido (Duspatalin®) 2 kartus per dieną. Rekomenduojamas Duspatalin® vartojimo kursas yra mažiausiai 30 dienų. Sutrikus psichoemocinei ir/ar vegetacinei pusiausvyrai - 2-merkaptobenzimidazolas po 10 mg 3 kartus per dieną, kol dumblas visiškai išnyks.

4. Konservatyvios terapijos komplekse nurodomas organinių preparatų – enterosano ir hepatosano – įtraukimas, nes jie turi hipolipideminį poveikį, veikia cholesterolio sintezę hepatocituose ir jo pasisavinimą žarnyne. Kartu su UDCA vaistais, kurie normalizuoja koloidinį tulžies stabilumą ir mažina cholesterolio pernešimą į tulžies pūslės sienelę, jie turi korekcinį poveikį skirtingo lygio cholesterolio katabolizmui.

Pacientų gydymo taktika cholecistolitiazės stadijoje

Dėl plačiai paplitusios laparoskopinės cholecistektomijos įvedimo į klinikinę praktiką konservatyvūs tulžies akmenligės gydymo metodai nublanko į antrą planą, tačiau neprarado savo svarbos.

Burnos litolitinis gydymas

Iš bendros tulžies akmenligės pacientų populiacijos litolitinis gydymas gali būti taikomas 20–30 proc. Oraliniam litolitiniam gydymui naudojami tulžies rūgšties preparatai. Jų litolitinis poveikis buvo gerai ištirtas. Chenodeoksicholio rūgštis (CDCA) pakeičia tulžies rūgščių trūkumą tulžyje, slopina cholesterolio sintezę kepenyse, formuoja miceles su cholesteroliu ir galiausiai sumažina tulžies litogenines savybes. UDCA sumažina cholesterolio įsotinimą tulžyje, slopindama jo absorbciją žarnyne, slopindama sintezę kepenyse ir sumažindama sekreciją į tulžį. Be to, UDCA lėtina cholesterolio nusodinimą (pailgina branduolio susidarymo laiką) ir skatina skystųjų kristalų susidarymą.

1. Litolitinės terapijos indikacijos

1. Klinikinis:

• tulžies dieglių ar retų priepuolių nebuvimas;
• ekstrahepatinių tulžies latakų obstrukcijos nebuvimas;
• jei pacientas nesutinka, kad būtų atlikta cholecistektomija, siekiant stabilizuoti akmenų susidarymo procesą.

2. Ultragarsas:

• vieno akmens dydis yra ne didesnis kaip 1 cm;
• vienalytė, mažai aidanti akmens struktūra;
• apvali arba ovali akmens forma;
• akmenų paviršius yra beveik plokščias arba „šilkmedžio“ formos; neįtraukiami akmenys su daugiakampiu paviršiumi;
• silpnas (sunkiai pastebimas) akustinis šešėlis už akmens;
• akustinio šešėlio skersmuo yra mažesnis už akmens skersmenį;
• lėtas akmens kritimas keičiant kūno padėtį;
• keli smulkūs akmenys, kurių bendras tūris mažesnis nei 1/4 tulžies pūslės tūrio nevalgius;
• Virškinimo trakto ištuštinimo koeficientas (ER) yra ne mažesnis kaip 30–50 proc.

UDCA paros dozė (10–15 mg/kg) geriama vieną kartą vakare prieš miegą (maksimalaus tulžies pūslės funkcinio poilsio laikotarpiu). CDCA paros dozė yra 12–15 mg/kg. CDCA ir UDCA derinys, po 7–10 mg/kg per parą, yra priimtinas.

2. Kontraindikacijos litolitiniam gydymui:

• pigmentiniai akmenys;
• cholesterolio akmenys, kuriuose yra daug kalcio druskų (KT slopinimo koeficientas pagal Hounsfield skalę (HOS) >70 vienetų);
• akmenys, kurių skersmuo didesnis nei 10 mm;
• akmenys, užpildantys daugiau nei 1/4 tulžies pūslės tūrio;
• sumažintas SFTP (CR<30%);
• dažni tulžies diegliai anamnezėje (turėtų būti laikoma santykine kontraindikacija, nes kai kuriems pacientams litolitinio gydymo metu tulžies dieglių dažnis sumažėja arba visai išnyksta);
• sunkus nutukimas.

Litolitinės terapijos veiksmingumas priklauso nuo kruopštaus pacientų atrankos, gydymo trukmės ir labai skiriasi: jis didesnis anksti nustačius tulžies akmenligę ir žymiai mažesnis pacientams, kuriems dėl akmenų kalcifikacijos yra ilgalaikis akmenligė. Naudojant konservuotą FFA, terapijos veiksmingumas yra didesnis nei su sumažintu FFA.

Gydymo efektyvumas stebimas ultragarsu, kuris turi būti atliekamas kas 3 mėnesius. Teigiamos dinamikos trūkumas po 6 mėnesių. terapija yra jos atšaukimo ir sprendimo dėl chirurginio gydymo pagrindas.

Gydant CDCA, maždaug 10% pacientų pasireiškia viduriavimas ir aminotransferazių aktyvumo padidėjimas, todėl reikia nutraukti vaisto vartojimą arba sumažinti jo dozę, o vėliau ją padidinti iki gydomosios dozės. Atsižvelgiant į tai, litolitinės terapijos metu būtina kas 3 mėnesius biochemiškai stebėti aminotransferazių aktyvumo lygį. Naudojant UDCA, šalutinis poveikis yra labai retas (ne daugiau kaip 2–5%). Gydymui atspariais atvejais UDCA dozė padidinama iki 15–20 mg/kg per parą.

Nėštumas nėra kontraindikacija vartoti UDCA.

Prieš skirdamas litolitinį gydymą, gydytojas turi informuoti pacientą, kad:

• gydymas yra ilgas ir brangus;
• Gydymo metu gali atsirasti tulžies dieglių, taip pat prireikti chirurginio gydymo;
• sėkmingas ištirpimas neatmeta galimybės pasikartoti akmenų susidarymui.

Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija

Ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija (ESWL) – akmenų naikinimas naudojant generatoriaus sukeltas smūgines bangas. Pasak mokslininkų, 20% pacientų, sergančių tulžies akmenlige, yra indikacijų dėl ESWL. Metodas šiuo metu naudojamas kaip paruošiamasis tolesnio geriamojo litolitinio gydymo etapas. Dėl akmenų smulkinimo padidėja jų bendras paviršius, o tai smarkiai sutrumpina litolitinės terapijos eigą.

1. ESWL indikacijos:

• veikianti tulžies pūslė (CR po choleretinių pusryčių ne mažiau kaip 50%);
• patentuoti tulžies latakai;
• spinduliuojantys akmenys arba akmenys su silpnu akustiniu šešėliu; akmenys su stipriu akustiniu šešėliu, vėduoklės formos, neįtraukiami;
• bendras akmenų tūris yra ne didesnis kaip 1/2 tulžies pūslės tūrio tuščiu skrandžiu;
• akmenų dydis ne didesnis kaip 3 cm ir ne mažesnis kaip 1 cm;
• ertmės formacijų nebuvimas išilgai smūginės bangos;
• koagulopatijos nebuvimas.

2. Kontraindikacijos ESWL:

• koagulopatijos buvimas;
• nuolatinis antikoaguliantų gydymas;
• ertmės susidarymo buvimas išilgai smūginės bangos.

Tinkamai parinkus pacientus litotripsijai, akmenų suskaidymas pasiekiamas 90–95% atvejų. Litotripsija laikoma sėkminga, jei akmenys sunaikinami iki ≤5 mm skersmens. Kai kuriais atvejais BS trikdo aukštos kokybės ESWL. Tokiais atvejais pageidautina atlikti preliminarų 3 mėnesių litolitinio gydymo kursą, po kurio atliekama ESWL. Didelių akmenų litotripsija reikalauja gana didelės smūginės bangos galios. Norint išvengti komplikacijų po didelių akmenų suskaidymo (tulžies latakų užsikimšimas, susidaręs daugybe skeveldrų, tulžies diegliai, padidėjęs transaminazių aktyvumas, ūminis cholecistitas), patartina didžiausius iš jų sunaikinti į kelis mažus, po to atlikti 3 mėn. geriamojo litolitinio gydymo kursą ir pakartokite ESWL su fragmentacija dar kartą likusius akmenis iki reikiamo skersmens. Po ESWL tulžies rūgšties preparatai skiriami tokiomis pat dozėmis kaip ir geriamojo litolitinio gydymo metu.

3. ESWL komplikacijos:

• tulžies diegliai;
• ūminis kalkulinis cholecistitas;
• hipertransaminazemija;
• ekstrahepatinių tulžies latakų blokada;
• mikro- ir makrohematurija.

Kontaktinis tulžies akmenų tirpimas

Atliekant kontaktinę litolizę, tirpinanti medžiaga švirkščiama tiesiai į tulžies pūslę arba į tulžies latakus, vadovaujant rentgeno ar ultragarsu. Klinikinėje praktikoje vartojama nemažai vaistų: metilo tret-butilo eteris (MTBE), izopropilo acetatas, etilo propionatas, acetilcisteinas, monooktanoinas ir kt. Kontaktinės litolizės vartojimo indikacijos yra rentgeno spindulių neigiami (cholesterolio) tulžies akmenys, jų tankis. iš kurių neviršija 100 vnt. X. Santykinės kontraindikacijos – tulžies pūslės vystymosi anomalijos, kurios apsunkina procedūrą, dideli akmenys ar konkrementai, užimantys nemažą tulžies pūslės dalį. Absoliučios kontraindikacijos: virškinimo trakto sutrikimai, nėštumas.

Pacientų, sergančių besimptomiais akmenimis nešančiais akmenimis, gydymo taktika

Sprendimas dėl chirurginio gydymo pacientams, sergantiems besimptomiais akmenimis, kiekvienu atveju turi būti priimamas individualiai, atsižvelgiant į minėtų konservatyvaus gydymo metodų indikacijas ir kontraindikacijas.

Reikėtų prisiminti, kad atsisakymas laukti gydymo pacientams, kuriems yra besimptomių akmeninių akmenų ir anksčiau atlikta cholecistektomija, padeda išvengti tulžies akmenligės komplikacijų, įskaitant tulžies akmenų vėžį.

Lėtinio kalkulinio cholecistito stadijos pacientų gydymo taktika

Antibakterinis gydymas

Antibakterinis gydymas skiriamas paūmėjus lėtiniam akmeniniam cholecistitui, kuriam kliniškai paprastai būdingas padidėjęs dešinės hipochondrijos skausmas, padažnėjęs tulžies dieglių priepuolių dažnis, padidėjusi kūno temperatūra, leukocitozė, padidėjęs ESR ir ultragarso duomenimis. - sustorėjimas, tulžies pūslės sienelės trisluoksniškumas, jos kontūrų neryškumas, dumblo kiekio padidėjimas, ypač ZZh.

• Pusiau sintetiniai penicilinai: amoksicilinas, amoksicilinas + klavulano rūgštis per burną, 500 mg 2 kartus per dieną, 7-10 dienų1.
• Makrolidai: klaritromicinas* 500 mg 2 kartus per dieną per burną, 7–10 dienų1.
• Cefalosporinai: cefazolinas, cefotaksimas 1,0 g kas 12 valandų IM, 7 dienas1.
• Fluorochinolonai: ciprofloksacinas 250 mg 4 kartus per dieną per burną, 7 dienas; Pefloksacinas 400 mg 2 kartus per dieną per burną, 7 dienas1.
• Nitrofuranai: furazolidonas 50 mg 4 kartus per dieną; nitroksolinas 50 mg 4 kartus per dieną per burną, 10 dienų2.

Skausmo malšinimas

• Drotaverino 2% tirpalas 2–4 ml monoterapijai arba kartu su kitais antispazminiais vaistais arba
• metamizolio natrio druska 5 ml į veną, 3–5 dienas.

Numalšinus ūminį skausmą, tulžies pūslės ir sfinkterio aparato tulžies disfunkcijai koreguoti (mebeverino hidrochloridas ir kt.) nurodomas perėjimas prie selektyvių miotropinių vaistų. Gydymo trukmė yra mažiausiai 1 mėnuo.

Tulžies latakų disfunkcijos korekcija

(Oddi sfinkterio hipertoniškumas)

Norint normalizuoti Oddi sfinkterio tonusą, pageidautina skirti selektyvių miotropinių antispazminių vaistų.

• Mebeverinas gerti 200 mg, 1 kapsulė 2 kartus per dieną, nuo 14 dienų iki 1 mėnesio. ar daugiau (terapijos trukmė neribojama) arba
• hymecromone per burną 200 mg, 1 tabletė 3 kartus per dieną, 14 dienų arba
• Domperidonas per burną 10 mg, 1 tabletė 3 kartus per dieną, 14 dienų.

Pakaitinė fermentų terapija

Jis vartojamas esant lėtiniam tulžies pankreatitui, kurį lydi egzokrininis kasos nepakankamumas.

Šiuo metu pakaitinei fermentų terapijai rekomenduojami mikrokapsuliuoti vaistai enterinėje dangoje. Vaistų dozės priklauso nuo egzokrininio nepakankamumo laipsnio:

• esant normaliai egzokrininei kasos funkcijai (elastazės tyrimo duomenys) - Creon 10 000, 1 kapsulė 5 kartus per dieną;
• vidutinio sunkumo egzokrininiam nepakankamumui - Creon 10 000, 2 kapsulės 5 kartus per dieną;
• esant sunkiam egzokrininiam nepakankamumui - Creon 25 000, 1 kapsulė 6 kartus per dieną.

Bendras gydymo kursas yra 6 mėnesiai. ir dar.

Tablečių preparatų, ypač fermentų, kurių sudėtyje yra tulžies rūgščių, naudojimas pakaitinei fermentų terapijai nerekomenduojamas.

Chirurgija

Jis užima pirmaujančią vietą gydant pacientus, sergančius tulžies akmenlige ir apima tulžies pūslės pašalinimą kartu su akmenimis arba tik akmenimis iš tulžies pūslės. Šiuo atžvilgiu išskiriami šie chirurginių intervencijų tipai:

• tradicinė (standartinė, atvira) cholecistektomija;
• operacijos iš mažų prieigų (video laparoskopinė ir „atviroji laparoskopinė“ cholecistektomija iš mini prieigos);
• cholecistolitotomija.

Chirurginio gydymo indikacijos

Cholecistolitiazė:

• esant dideliems ir (arba) mažiems GB akmenims, užimantiems daugiau nei 1/3 GB tūrio;
• Nepriklausomai nuo akmenų dydžio, tai pasireiškia dažnais tulžies dieglių priepuoliais.

Derinyje:

• su sumažintu SFVP (CR po choleretinių pusryčių<30%);
• su išjungtu HDD;
• su choledocholitiaze.

Sudėtinga:

• cholecistitas ir (arba) cholangitas;
• Mirizzi sindromas;
• tulžies pūslės šlapimo pūslės ar empiemos išsivystymas;
• prasiskverbimas, perforacija, fistulės;
• tulžies pankreatitas.

Choledocolitiazė

Kartu su chirurgu sprendžiamas pacientų, sergančių choledokolitiaze, gydymo taktikos ir chirurginio gydymo indikacijų klausimas. Tokiu atveju pirmenybė turėtų būti teikiama endoskopiniams metodams.

Padidėjusios operacijos rizikos grupę sudaro pacientai, sergantys sunkiomis gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip:

• 3–4 funkcinės klasės išeminė širdies liga, sunkus plaučių širdies nepakankamumas;
• sunki dekompensuota cukrinio diabeto forma;
• nepataisomi kraujavimo sutrikimai.

Postcholecistektomijos sindromo prevencija

Postcholecistektomijos sindromo dažnis po operacijos siekia 40–50 proc. Norint išvengti šio sindromo, patartina laikytis šių rekomendacijų:

• chirurginė intervencija dėl tulžies akmenligės turi būti atlikta prieš ligos komplikacijų atsiradimą;
• atlikti išsamų pacientų tyrimą priešoperaciniu laikotarpiu, nepriklausomai nuo klinikinių simptomų sunkumo, siekiant nustatyti funkcinę ir organinę tulžies takų patologiją bei koreguoti sutrikimus. Norėdami padidinti diagnostikos tikslumą, plačiau naudokite EUS ir ECD;
• pacientams, sergantiems cholesterolio cholecistolitoze, rekomenduojama 1 mėn. prieš operaciją ir 1 mėn. po operacijos – terapijos kursai UDCA vaistais standartine 10–15 mg/kg kūno svorio doze, vėliau, priklausomai nuo nustatyto tulžies nepakankamumo laipsnio;
• esant hipercholesterolemijai, taip pat esant tulžies pūslės akmenligės ir tulžies pūslės cholesterozės deriniui, rekomenduojama atlikti 1 mėnesį. prieš operaciją ir 1 mėn. po operacijos terapijos kursai UDCA vaistais, kurių dozė yra 15 mg/kg kūno svorio;
• pasikartojančios tulžies pūslės akmenligės profilaktikai, kai sutrikusi Oddi sfinkterio funkcija (hipertoniškumas), 1–2 mėnesius reikia vartoti selektyvius miotropinius antispazminius vaistus (mebeverino hidrochloridą standartine doze);
• ankstyva pacientų reabilitacija po cholecistektomijos specializuotoje gastroenterologinėje sanatorijoje;
• klinikinis pacientų po cholecistektomijos stebėjimas 1 metus.

Reabilitacija

• Dietos ir dietos, ribojančios riebų, aštrų ir keptą maistą, laikymasis;
• mineralinių vandenų, kurių mineralizacija yra maža ir kuriame vyrauja bikarbonatų anijonai, naudojimas.

SPA gydymas

Skirta po sėkmingos litolitinės terapijos virškinamojo trakto sanatorijose (Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets). Besimptomės tulžies pūslės akmenligės atveju sanatorinius-kurorto veiksnius reikia vartoti atsargiai, dažnai pasikartojančiam lėtiniam akmeniniam cholecistitui – draudžiama.
Reikalavimai gydymo rezultatams
Klinikinė ligos remisija ir laboratorinių parametrų normalizavimas:
- skausmo ir dispepsinių sindromų išnykimas;
– biocheminių kraujo parametrų normalizavimas;
– tolesnio ligonio valdymo taktikos nustatymas (litolitinė terapija, chirurginis gydymas).
5. Tulžies akmenligės profilaktika
Atlikta tulžies akmenligės I stadijoje. Gydymas priklauso nuo tulžies disfunkcijos buvimo ar nebuvimo. Nesant tulžies latakų disfunkcijos – UDCA paros dozė 10 mg/kg kūno svorio. Esant tulžies latakų veiklos sutrikimams - UDCA 10 mg/kg kūno svorio paros dozėje, 2-merkaptobenzimidazolas 10 mg 3 kartus per dieną, mebeverinas 200 mg 2 kartus per dieną. Abiem atvejais pacientams skiriama keletas užsiėmimų sveikatos mokykloje; pacientų registruojami ambulatorijoje. Kaip prevencinė terapija tulžies akmenų susidarymo profilaktikai, gydymo kursus pagal pasirinktus režimus patartina kartoti bent kartą per metus. Rekomenduojamas kursas yra 30 dienų. Gydymo pratęsimo klausimas kiekvienu atveju sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į klinikinių ir laboratorinių-instrumentinių tyrimų rezultatus.

1 Jie vartojami esant stipriam paūmėjimui: skausmui, kraujo tyrimų pokyčiams ir esant echografiniam vaizdui, rodančiam uždegiminį tulžies pūslės procesą (trisluoksnė tulžies pūslės sienelė, jos sustorėjimas daugiau nei 3 mm). ).
2 Vartojama esant lengviems ligos atvejams: skausmas neryškus, echografija rodo nedidelį tulžies pūslės sienelės sustorėjimą, klinikinis kraujo tyrimas nerodo pakitimų.
* Gali pailginti QT intervalą su paroksizminės skilvelinės tachikardijos rizika.

BALTARUSIJAS RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJOS

BALTARUSIJOS VALSTYBINIS MEDICINOS UNIVERSITETAS

I CHIRURGIJŲ LIGŲ SKYRIUS

S.I. Leonovičius, A.I. Protasevičius

CHOLELITIAZĖ.

ŪMUS IR LĖTINĖS
SKAIČIUOTASIS CHOLECISTITAS

Recenzentai: galva. 2-asis skyrius chirurginių ligų, dr. med. mokslai, prof.
S.I. Tretjakas; pradžios skyrius Karo lauko chirurgija, BSMU, Ph.D. medus. Mokslai, docentas
S.A. Židkovas

Patvirtino Universiteto mokslinė metodinė taryba
kaip metodinės rekomendacijos 2004-09-06, protokolas Nr.8

Leonovičius S.I.

L 47 Tulžies akmenligė. Ūminis ir lėtinis kalkulinis cholecistitas: metodas. rekomendacijos / S.I. Leonovičius, A.I. Protasevičius - Mn.: BSMU, 2004. - 42 p.

Aptariami pagrindiniai teoriniai klausimai, susiję su tulžies akmenlige. Apžvelgiama tulžies akmenligės ir jos komplikacijų etiologija, patogenezė, patologinė anatomija ir klinikinis vaizdas. Pateikiami modernūs diagnostikos ir gydymo metodai.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

54,13 BBK73

© Dizainas. Baltarusijos valstybė
Medicinos universitetas, 2004 m

Pamokos tema: tulžies akmenligė. LĖTINIS IR ŪMUS AKMENINIS HOLECISTITAS

Bendras pamokos laikas: 5 valanda.

Motyvacinės temos charakteristikos. Tulžies akmenligė (GSD) ir jos komplikacijos kelia didelį teorinį ir praktinį įvairių specialybių gydytojų susidomėjimą. Tulžies akmenligės gydymas vis dar išlieka chirurgų prerogatyva, tačiau nemažai situacijų reikalauja bendro sprendimo, dalyvaujant terapeutams, endoskopuotojams, radiologams ir kitiems specialistams.

Nacionalinių sveikatos institutų duomenimis, tulžies akmenligė paveikia 10–15 % suaugusiųjų visame pasaulyje. Atsiradus naujoms šios patologijos diagnostikos ir gydymo technologijoms, gydytojas turi nuolat tobulinti savo žinias.

Pamokos tikslai: remiantis anksčiau gautais duomenimis apie normalią ir patologinę kepenų, tulžies pūslės ir tulžies latakų anatomiją, fiziologiją ir patofiziologiją, ištirti tulžies akmenligės ir jos komplikacijų etiologiją, patogenezę, klinikinį vaizdą, diagnozę, gydymo taktiką.

Pamokos tikslai

Suprasti normalią ir patologinę Oddi tulžies pūslės, tulžies latakų, sfinkterio anatomiją.

Susipažinti su pagrindiniais etiologiniais tulžies akmenligės veiksniais, išsiaiškinti lėtinio ūminio kalkulinio cholecistito patogenezę.

Suprasti pagrindinius klinikinius tulžies akmenligės ir jos komplikacijų požymius, išmokti rinkti anamnezę ir skundus dėl šios patologijos.

Susipažinti su pacientų klinikinės apžiūros principais, išmokti diagnozuoti įvairius sindromus ir tulžies akmenligės simptomus.

Išmokti įvertinti lėtinio ir ūminio kalkulinio cholecistito, tulžies pūslės akmenligės, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės stenozės, cholangito laboratorinės ir instrumentinės diagnostikos metodų rezultatus.

Meistras tulžies akmenligės gydymo taktika ir gydymo tipai.

Reikalavimai pradiniam žinių lygiui

Norėdami sėkmingai ir visiškai įsisavinti temą, turite pakartoti:

normali ir topografinė kepenų, tulžies pūslės, tulžies latakų anatomija;

tulžies susidarymo ir išsiskyrimo fiziologija, cholesterolio sintezė ir metabolizmas.

Testo klausimai iš susijusių disciplinų

Tulžies susidarymas, principai, tulžies susidarymo ir išskyrimo reguliavimas.

Kokios yra tulžies pūslės funkcijos?

Kokia yra choledochodvylikapirštės žarnos jungties struktūra ir funkcijos (Vaterio papilė, Oddi sfinkteris)?

Koks yra tulžies pūslės, tulžies latakų, kasos ir dvylikapirštės žarnos morfologinis ir funkcinis ryšys?

Testo klausimai pamokos tema

Cholelitiazė. Akmenų samprata, etiologija, epidemiologija, rūšys, patogenezė.

Klinikinės tulžies akmenligės apraiškos.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tulžies akmenligės diagnostikos metodai, indikacijos ir duomenų vertinimas.

Lėtinio akmeninio cholecistito gydymas. Operacijų rūšys.

Ūminio akmeninio cholecistito gydymas. Operacijų rūšys.

Alternatyvūs tulžies akmenligės gydymo metodai, rūšys, vartojimo indikacijos.

Choledocolitiazė, koncepcija, klinika, diagnostika, gydymo galimybės.

LBD stenozė, samprata, klinikinis vaizdas, diagnostika ir gydymas.

Cholangitas, klasifikacija, patogenezė, klinikinis vaizdas, diagnostika, gydymo principai.

Mirizzi sindromas, koncepcija, klinika, diagnostika, gydymas.

Tulžies fistulės, patogenezė, klinikinis vaizdas, diagnostika, gydymas.

Tulžies latakų intraoperacinio tyrimo metodai.

Tulžies pūslės vėžys, klasifikacija, klinikinės formos, klinika, diagnostika, gydymas, prognozė.

MOKOMOJI MEDŽIAGA

Įsimintinos datos iš tulžies chirurgijos istorijos

1867 – J.S. Bobbs – pirmoji cholecistomija.

1882 – C. Langenbuch – pirmoji planinė cholecistektomija.

1882 – H. Marcy – pirmoji choledocholitotomija.

1887 – N.D. Monastyrsky - cholecistojejunostomijos susidarymas.

1889 – Yu.F. Kosinsky - pirmoji cholecistektomija Rusijoje.

1891 – R. Abbe – pirmą kartą pasaulyje atliko išorinį bendrojo tulžies latako drenavimą per cistinio latako kelmą.

1900 – W.S. Halsted – naudojamas paslėptas drenažas bendram tulžies latakų defektui pakeisti.

1931 – P.L. Mirizzi – pasiūlė ir atliko pirmąją intraoperacinę cholangiografiją.

1935 – P. Huardas – pirmą kartą panaudota perkutaninė transhepatinė cholangiografija.

1951 – H. Wilgegans – sukūrė endoskopą, skirtą bendrajam tulžies latakui tirti (choledochoskopija).

1968 – McCune – endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos įdiegimas praktikoje.

1974 m. – Nakajima M., Kawai K., Classen M. – endoskopinės papilosfinkterotomijos įdiegimas praktikoje.

1984 – Ph. Mouret – pirmoji vaizdo laparoskopinė cholecistektomija.

Tulžies susidarymo fiziologija

Kasdien kepenyse nuolat išskiriama iki 1000 ml tulžies. Pagrindiniai tulžies komponentai: vanduo (kepenų tulžis - 98%, cistinė tulžis - 84%), tulžies druskos (kepenų tulžis - iki 1,4 g%, cistinė tulžis - iki 11,5 g%), cholesterolis (kepenų tulžis - iki 11,5 g%). 0,2 g%, cistinė tulžis - 1,6 g%), fosfolipidai (kepenų tulžis - 0,25 g%, cistinė tulžis - 0,35 g%), bilirubinas (kepenų tulžis - iki 140 mg%, cistinė tulžis - iki 360 mg% ). Tulžyje taip pat yra baltymų, riebalų rūgščių, bikarbonatų, elektrolitų ir mucino.

Cholesterolis tulžyje yra laisvas, neesterifikuotas, o vandeninėje tulžies terpėje jis gali būti pernešamas tik susidarant pūslėms ar micelėmis su tulžies rūgštimis ir fosfolipidais.

Tulžies fosfolipidus sudaro lecitinas (90%), lizolecitinas (3%), fosfatidiletanolaminas (1%). Fosfolipidai yra hidrolizuojami žarnyne ir nedalyvauja enterohepatinėje kraujotakoje.

Didžioji dalis bilirubino (iki 85%) susidaro iš eritrocitų hemoglobino, mažesnė dalis sintetinama iš kitų audinių hemoproteinų (mioglobino, citochromo, katalazės ir kt.). Nekonjuguotas bilirubinas kraujo plazmoje jungiasi su albuminu, kuris perneša jį į hepatocitus. Konjugacijos reakcijos metu jis paverčiamas bilirubino mono- ir digliukuronidu (vandenyje tirpia medžiaga) ir išsiskiria į tulžį. Bilirubinas nepatenka į enterohepatinę kraujotaką ir, veikiamas gaubtinės žarnos fermentų, paverčiamas sterkobilinu ir urobilinogenu.

Tulžies rūgštys yra cholio ir chenodeoksicholio rūgštys (pirminės tulžies rūgštys). Jie jungiasi su glicinu ir taurinu ir žarnyne skyla į antrines tulžies rūgštis – deoksicholines ir litocholines. Cholio, chenodeoksicholio ir deoksicholio rūgštys absorbuojamos žarnyne ir patenka į kepenis per vartų venų sistemą ir vėl išsiskiria į tulžį (enterohepatinė cirkuliacija). Tik 5–10% tulžyje esančių tulžies rūgščių išsiskiria su išmatomis. Tulžies rūgštys organizme atlieka šias funkcijas: formuojasi micelės, skirtos vandenyje netirpių medžiagų (cholesterolio, riebaluose tirpių vitaminų) transportavimui, kasos lipazės aktyvinimas, žarnyno motorikos stimuliavimas.

Tulžies pūslės anatomija ir fiziologija

Tulžies pūslė (GB) yra kriaušės formos 3–9 cm ilgio maišelis, talpinantis apie 60–80 ml skysčio. Jį sudaro dugnas, korpusas ir kaklelis, kuris tęsiasi į cistinį lataką. Sakulinis tulžies pūslės kaklelio išsiplėtimas vadinamas Hartmanno maišeliu. Tulžies pūslė turi tris sluoksnius: serozinį, raumeninį ir gleivinį. Įprastoje tulžies pūslės vietoje esanti serozinė membrana dengia tik laisvą jos paviršių, dalis, nukreipta į kepenis, padengta laisvu jungiamuoju audiniu, joje yra vadinamieji Luschke's praėjimai. Luschke latakai prasideda nuo mažųjų intrahepatinių tulžies latakų ir pasiekia tulžies pūslės gleivinę (į pastarąją aplinkybę būtina atsižvelgti atliekant cholecistektomiją). Tulžies pūslės sienelėje taip pat yra išsišakojusios gleivinės invaginacijos, prasiskverbiančios per visą raumenų sluoksnį ir besiliečiančios su serozine (Rokitansky-Aschoff sinusai). Jie vaidina svarbų vaidmenį vystant tulžies pūslės peritonitą be tulžies pūslės perforacijos.

Į tulžies pūslę kraujas tiekiamas iš cistinės arterijos, kuri daugeliu atvejų kyla iš dešinės kepenų arterijos. Mažesnės kraujagyslės patenka iš kepenų per tulžies pūslės dugną. Kraujas iš tulžies pūslės cistinėmis venomis teka į vartų venų sistemą. Tulžies pūslės gleivinėje ir po pilvaplėve yra limfinės kraujagyslės, kurios per limfmazgį ties tulžies pūslės kakleliu (Moscagni mazgas) patenka į mazgus palei bendrą tulžies lataką, o po to į krūtinės ląstos limfinį lataką. Tulžies pūslės ir tulžies latakų inervacija atliekama dėl kepenų ir cistinių nervų rezginių (celiakijos nervo rezginio), taip pat dėl ​​kairiojo klajoklio nervo ir dešiniojo mišraus nervo nervo, dėl kurio šios srities uždegimo metu apšvitinamas skausmas. prie dešinės pečių juostos ir dešinės pusės kaklo.

Valgant maistą tulžies pūslė susitraukia 1-2 kartus, tulžis patenka į žarnyną, kur dalyvauja virškinimo procese. Didžiausią poveikį sukelia virškinimo trakto hormonas cholecistokininas-pankreoziminas (CCK-PZ), kuris susidaro dvylikapirštės žarnos chromafininėse ląstelėse ir, kiek mažesniu mastu, ir klubinėje bei tuščiojoje žarnoje. CCK-PZ susidaro, kai maistas patenka į dvylikapirštę žarną ir duoda signalą kepenims bei tulžies pūslei apie būtinybę toliau virškinti – skatina tulžies pūslės susitraukimą, didina tulžies sekreciją kepenyse ir atpalaiduoja Oddi sfinkterį. . Be to, CCK-PZ stimuliuoja sekrecinę kasos funkciją. Nerviniai dirgikliai mažiau veikia tulžies pūslės motoriką.

Tulžies akmenų liga (GSD)- kepenų ir tulžies sistemos metabolinė liga, kuriai būdingas akmenų susidarymas kepenų tulžies latakuose (intrahepatinė tulžies akmenligė), bendrame tulžies latake (choledokolitiazė) arba tulžies pūslėje (cholecistolitiazė) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Tarptautinė ligų klasifikacija – 10

Tulžies pūslės, tulžies latakų ir kasos ligos (K80 – K87)

K80 Tulžies akmenligė [tulžies akmenligė].

K80.0 Tulžies pūslės akmenligė su ūminiu cholecistitu.

K80.1 Tulžies pūslės akmenligė su kitu cholecistitu.

K80.2 Tulžies akmenys be cholecistito.

K80.3 Tulžies latakų akmenys su cholangitu.

K80.4 Tulžies latakų akmenys su cholecistitu.

K80.5 Tulžies latakų akmenys be cholangito ar cholecistito.

Cholelitiazės etiologija, epidemiologija ir patogenezė

Išsivysčiusiose šalyse tulžies akmenligė yra viena iš labiausiai paplitusių ligų. Įvairių autorių duomenimis, Vokietijoje tulžies akmenlige serga 10–15% gyventojų, Rusijoje – kas 19 žmonių nuo 41 iki 50 metų, o vyresni nei 71 metų – kas septintas. Moterims tulžies akmenligė suserga 3–5 kartus dažniau nei vyrams.

Priklausomai nuo jų cheminės sudėties, yra keletas akmenų tipų:

cholesterolio;

pigmentas (daugiausia sudėtyje yra bilirubino ir jo polimerų);

kalkingas (kalcis);

sumaišytas.

Cholelitiazės patogenezės teorijos

Labiausiai pagrįstos tulžies akmenų susidarymo teorijos:
1) infekcinė; 2) tulžies sąstingis; 3) lipidų apykaitos sutrikimai.

Kiekviena iš šių teorijų atspindi tam tikrą litogenezės proceso dalį.

Cholesterolio akmenys susidaro tik esant cholesterolio persotintai tulžiai, taip pat svarbu sumažėjęs tulžies pūslės motorinis aktyvumas, padidėjęs gleivių išsiskyrimas, infekcijos buvimas. Veiksniai, turintys įtakos cholesterolio akmenų susidarymui:

lytis - moterys serga 3–5 kartus dažniau nei vyrai, tikriausiai dėl hormoninių skirtumų (estrogenai stimuliuoja kepenų receptorius lipoproteinams, skatina cholesterolio pasisavinimą ir jo išsiskyrimą į tulžį);

genetiniai ir etniniai veiksniai;

amžius – senstant didėja akmenų susidarymo rizika;

maistas - kaloringas maistas, kuriame yra daug cholesterolio, lengvai virškinamų angliavandenių, gyvulinių riebalų;

nėštumas - sumažėjęs tulžies pūslės susitraukiantis aktyvumas ir hormoniniai pokyčiai;

galinės klubinės žarnos ligos, tam tikrų vaistų vartojimas.

Pigmentinių akmenų atsiradimo priežastys yra mažiau ištirtos. Manoma, kad jie susidaro dėl:

kepenų pažeidimas, dėl kurio atsiranda patologinės struktūros pigmentai, kurie lengvai susijungia su kalcio jonais ir nusėda;

padidėjęs nesurišto bilirubino susidarymas (hemolizinės ligos, kepenų ligos);

normalių pigmentų pavertimas netirpiais junginiais, veikiant patologiniams procesams tulžies latakuose (infekcijos, chirurginės manipuliacijos).

Pigmentiniai akmenys dažnai susidaro bendrame tulžies latake.

Įprasta skirti tris tulžies pūslės akmenligės stadijas: fizikinę-cheminę (yra padidėjusio tulžies litogeniškumo požymių, nėra klinikinio, radiologinio ar sonografinio ligos vaizdo), latentinę (tulžies pūslėje yra akmenų, kurių kliniškai nepasireiškia, bet nustatomi rentgenografiškai ir ultragarsinio tyrimo metu), klinikinis (kalkulinis cholecistitas).

Klinikinės tulžies akmenligės apraiškos yra labai įvairios, todėl buvo nustatytos šios ligos formos:

latentinis (pacientai nesiskundžia);

dispepsinė lėtinė (pagrindiniai nusiskundimai yra sunkumo jausmas skrandyje, spaudimo jausmas epigastriniame regione, rėmuo, vidurių pūtimas);

lėtinis skausmas (be ryškių skausmo priepuolių, vidutinio sunkumo skausmingas skausmas epigastriume ir dešinėje hipochondrijoje, sustiprėja vartojant maistą);

tulžies diegliai ir chroniškai recidyvuojanti forma (pasireiškia staigiais ir pasikartojančiais skausmingais priepuoliais);

krūtinės anginos forma (senyviems žmonėms, sergantiems koronarine širdies liga - primena krūtinės anginos priepuolį, po cholecistinės ekmijos priepuoliai išnyksta).

Lėtinis kalkulinis cholecistitas

Priklausomai nuo skausmo sunkumo, dispepsiniai, uždegiminiai sindromai išskiriami:

lėtinis kalkulinis cholecistitas remisijos metu;

lėtinis kalkulinis cholecistitas ūminėje stadijoje.

Yra pirminis lėtinis kalkulinis cholecistitas, liekamasis lėtinis kalkulinis cholecistitas (buvęs ūminis cholecistitas), lėtinis pasikartojantis cholecistitas (pasikartojantys skausmingi priepuoliai).

Lėtinis akmeninis cholecistitas pirmiausia pasireiškia skausmo sindromu – nuobodu skausmu dešinėje hipochondrijoje ir tulžies dieglių priepuoliais. Kiti simptomai (sunkumo pojūtis dešinėje hipochondrijoje, rėmuo, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, riebaus maisto netoleravimas) yra nespecifiniai ir gali atsirasti dėl kitų ligų.

Tulžies diegliai yra simptomų kompleksas, atsirandantis dėl akmenų judėjimo į tulžies pūslės kaklelį. Dėl to dirginama tulžies pūslės gleivinė ir padidėja intravesikinis spaudimas.

Kliniškai tulžies diegliai pasireiškia stipraus skausmo priepuoliu dešinėje hipochondrijoje ir epigastriume, apšvitinant petį, kaklą ir dešinę mentę. Rečiau skausmas spinduliuoja į kairę, į širdies sritį, imituodamas krūtinės anginos priepuolį. Kartu su skausmu atsiranda pykinimas ir vėmimas, o tai nesuteikia pastebimo palengvėjimo. Tulžies dieglių priepuolį gali sukelti riebaus maisto, prieskonių valgymas, fizinis stresas, o kartais ir emociniai veiksniai.

Apie tulžies dieglius galime kalbėti tik tada, kai skausmo sindromas greitai (per 6 val. nuo priepuolio pradžios) numalšinamas vartojant antispazminius ir nuskausminamuosius vaistus, o pacientas neturi uždegiminio sindromo arba yra silpnas. Jei yra uždegiminis sindromas, o skausmo sindromas nepalengvėja per 6 valandas suleidus antispazminių analgetikų, reikia manyti, kad pacientui yra ūminis cholecistitas arba lėtinio cholecistito paūmėjimas.

Inspekcija. Tiriant pacientą galima nustatyti požymius, galinčius įtarti tulžies akmenligę (lytis, amžius, nutukimas, medžiagų apykaitos sutrikimai, lėtinės kepenų ligos požymiai).

Palpacija. Pilvo tyrimas atliekamas gulint, kojos šiek tiek sulenktos per kelius, rankos prie šonų. Tulžies dieglių priepuolio metu galimas vidurių pūtimas ir kvėpavimo judesių apribojimas. Ypatingas dėmesys skiriamas skausmo nustatymui tiriant tam tikrus taškus. Aprašyta nemažai simptomų, būdingų įvairioms tulžies akmenligės formoms.

Kehr simptomas yra skausmas įkvėpus palpuojant dešinįjį hipochondriją.

Ortnerio-Grekovo simptomas – delno krašto bakstelėjimas į dešinįjį šonkaulių lanką sukelia skausmą.

Boas simptomas yra hiperestezijos srities aptikimas juosmens srityje.

Merfio simptomas - nykščiu tolygiai spaudžiant tulžies pūslės sritį, paciento prašoma giliai įkvėpti; tuo pačiu jis „atima“ kvapą ir šioje srityje jaučiamas skausmas.

Mussi-Georgievsky simptomas yra skausmas palpuojant tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų.

Laboratoriniai tyrimai

Esant lėtiniam kalkuliniam cholecistitui be paūmėjimo ir tulžies dieglių, bendrųjų ir biocheminių kraujo tyrimų pakitimų gali nebūti.

Nustačius uždegiminį sindromą (leukocitozė, juostinių neutrofilų skaičiaus padidėjimas, ESR padidėjimas), reikia įtarti ūminį cholecistitą.

AST, ALT, šarminės fosfatazės ir bilirubino koncentracijos padidėjimas rodo, kad pacientui yra tulžies akmenligės komplikacijų (ūminis cholecistitas, choledokolitiazė, cholangitas ir kt.).

IR instrumentiniai diagnostikos metodai

Ultragarsinis tyrimas pilvo ertmė yra pasirinkimo metodas diagnozuojant tulžies akmenligę.

Metodo jautrumas lėtiniam nekomplikuotam kalkuliniam cholecistitui yra 95%, specifiškumas 90–95%. Tyrimas yra prieinamas ir saugus pacientui. Tulžies akmenligės požymiai yra akmenų aptikimas tulžies pūslėje, pasireiškiantis intensyviais aidais su ryškiu akustiniu šešėliu, kuris skleidžia ir dengia už jų slypinčių struktūrų vaizdą. Ūminiam cholecistitui būdingas akmenų buvimas (gimdos kaklelio srityje, neišstumtas) kartu su tulžies pūslės uždegimo požymiais (dydžio padidėjimu, sienelės sustorėjimu, sienelės „sluoksniavimo“ atsiradimu), tulžies pūslės pokyčiais. tulžies pūslės sienelė (sustorėjimas). Metodas leidžia, nors ir su mažesniu jautrumu ir specifiškumu, įvertinti tulžies latakų būklę (dydį, sienelių būklę, cholangioliatozės buvimą).

Tulžies pūslės rentgeno tyrimas
ir tulžies latakus

Skirtingai nuo inkstų akmenų, rentgenografijoje matomi tik 10% tulžies akmenų. Galimybę juos aptikti lemia juose esantis kalcio kiekis.

Rentgeno kontrastinis tyrimas (burnos ir intraveninė cholecistocholangiografija) pagrįstas kepenų gebėjimu išskirti jodo turinčias medžiagas su tulžimi. Tyrimas yra informatyvus tik esant išsaugotoms kepenų funkcijoms ir nesant bilirubinemijos, jo rezultatų patikimumas yra mažas ir gali būti lydimas komplikacijų. Visa tai žymiai riboja aukščiau išvardintų metodų naudojimą.

Tulžies takų scintigrafija

Metodas pagrįstas pažymėto 99m Tc pasisavinimu kepenų ląstelėse ir pastarojo išsiskyrimu į tulžį. Tulžies latakų scintigrafijos skiriamoji geba sergant gelta yra žymiai prastesnė už kitus vaizdo gavimo metodus.

Kompiuterinė tomografija (KT)

Standartinis KT diagnozuojant tulžies akmenis yra mažas, tačiau jis gali padėti atskirti cholesterolio akmenis nuo akmenų, kuriuose yra kalcio, o tai svarbu sprendžiant, ar pacientui reikia atlikti smūginės bangos litotripsiją ar litolitinį gydymą. KT daugiausia naudojama siekiant įvertinti aplink tulžies pūslę ir latakus esančių audinių būklę, nustatyti tulžies latakų išsiplėtimą ir jų nepraeinamumo lygį bei kasos pažeidimus. Spiralinė KT leidžia greitai (15–30 s) atlikti tyrimą, įvertinti kepenų kraujagyslių ir latakų būklę, gauti trimatį vaizdą.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT)

SU Metodas pagrįstas energijos, išsiskiriančios iš protonų, išdėstytų magnetiniame lauke, perėjus į žemesnį energijos lygį, registravimu.

Jei ultragarso ir KT informacijos nepakanka, taikant magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją (MRCP) lengviau nustatyti išsiplėtusius tulžies latakus, erdvę užimančius pažeidimus ir akmenis. Tyrimas yra labai informatyvus diagnozuojant tulžies latakų obstrukciją ir nustatant jos priežastį.

Laparoskopija

Vizualinis pilvo organų tyrimas optiniais instrumentais yra gana efektyvus kepenų, tulžies pūslės ir tulžies latakų pažeidimo diagnostikos metodas. Sergant tulžies akmenlige, laparoskopijos poreikis dažniausiai iškyla atliekant diferencinę geltos diagnostiką, įtariamą tulžies latakų ar tulžies pūslės naviką. Nepaisant didelės laparoskopijos diagnostinės vertės, jos indikacijos turi būti griežtai pagrįstos, nes pastaroji yra invazinė procedūra ir gali išsivystyti sunkios komplikacijos.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)

SU Naudojant endoskopą, aptinkama didelė dvylikapirštės žarnos papilė, kuri kanuliuojama. Radioaktyvioji kontrastinė medžiaga švirkščiama retrogradiškai, kontroliuojant endoskopu ir rentgeno kabinete. Tyrimas leidžia įvertinti visos tulžies sistemos, kai kuriais atvejais ir kasos latako, būklę.

Pagrindinė indikacija – nustatyti obstrukcinės geltos ir skausmo sindromo priežastis, kai kiti tyrimo metodai yra neinformatyvūs: klinikinis, laboratorinis, sonografinis ir kt.

Atliekant ERCP gali išsivystyti diagnostinei gastroduodenoskopijai būdingos komplikacijos – reakcija į vaistus, aspiracija, kardiopulmoninės komplikacijos, tuščiavidurio organo perforacija, taip pat specifinės komplikacijos – pankreatitas, cholangitas, kraujavimas.

Perkutaninė transhepatinė cholangiogarfija (PTCH)

Pirmą kartą atliktas 1937 metais (P.Huardas) pradūriant išsiplėtusius tulžies latakus ir skiriant lipiodolį. Prieš pasirodant itin plonoms Chiba adatoms, procedūrą lydėjo nemažai komplikacijų (kraujavimas ir tulžies nutekėjimas į pilvo ertmę).

Šiuo metu PCCG kartu su ERCP yra pasirenkamas obstrukcinės geltos diagnostikos metodas, o pacientams po skrandžio rezekcijos pagal Billroth II – vienintelis galimas.

Intervencija atliekama operacinėje su rentgeno aparatu. Punkcija atliekama VIII arba IX tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje išilgai vidurinės pažasties linijos po odos, poodinio audinio ir tarpšonkaulinių raumenų anestezijos. Įdėjus adatą, įtvaras pašalinamas ir suleidžiama kontrastinė medžiaga. Galima atlikti punkciją vadovaujant ultragarsu.

Paciento, sergančio lėtiniu kalkuliniu cholecistitu, apžiūra turi apimti privalomą tulžies pūslės, tulžies latakų, kepenų ir kasos ultragarsinį tyrimą; fibrogastro-duodenoskopija (jei neįmanoma, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgenografija); EKG; bendras kraujo ir šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, bilirubinas, šlapalas, kreatininas, elektrolitai, AST, ALT, šarminė fosfatazė, amilazė, virusinio hepatito žymenys), koagulograma, kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas. Jei yra įtarimas dėl tulžies latakų ir kasos pažeidimo, būtini papildomi aukščiau aprašyti jų tyrimo metodai.

Pacientus, kuriems yra gretutinė patologija, reikia ištirti, kad būtų galima pakoreguoti gydymą arba nustatyti kontraindikacijas operacijai.

Diferencinė diagnostika

Cholelitiazės gydymo principai

Tulžies akmenligės gydymas

Dėl tulžies akmenų reikia nedelsiant gydyti. Taip yra dėl klinikinių ligos apraiškų (skausmo, dispepsinių sutrikimų ir kt.) ir komplikacijų rizikos.

Akmennešio akmenų atveju (netyčia aptikti akmenys, klinikos nebuvimas) galimi du būdai: 1) chirurginis gydymas naudojant minimaliai invazinius metodus, siekiant išvengti galimų komplikacijų;
2) stebėjimas. Aktyvus akmenų gydymas, kai nėra kontraindikacijų chirurginiam gydymui, yra labiau pagrįstas.

Šiuo metu pagrindinis šios patologijos gydymo metodas yra chirurgija. Nechirurginis tulžies akmenligės gydymas turi ribotas indikacijas, didelį atkryčių dažnį ir turėtų būti taikomas tik ribotam pacientų skaičiui.

Lėtinio kalkulinio cholecistito taktika ne paūmėjimo metu yra planuojama chirurginė intervencija. Dėl minimaliai invazinių cholecistektomijos metodų atsiradimo ir pažangos anesteziologijos bei intensyviosios terapijos srityje žymiai sumažėjo kontraindikacijų operacijai.

Pacientai, kuriems yra klinikinis tulžies dieglių ar lėtinio akmeninio cholecistito vaizdas, turi būti hospitalizuoti chirurgijos skyriuje, kur jiems taikomas konservatyvus gydymas, skirtas priepuoliui sustabdyti. Gydymas apima: 1) poilsio užtikrinimą ir organo funkcinio poilsio sukūrimą (lovos režimas, badavimas);
2) skausmo sindromo malšinimas (novokaino blokados – perinefrinės, apvalios kepenų raiščiai, nenarkotinių analgetikų, antispazminių vaistų skyrimas); 3) infuzinė terapija. Yra įrodymų apie nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (diklofenako, indometacino) ir antitrombocitų (pentoksifilino) veiksmingumą. Antibakterinis gydymas skiriamas pacientams, kuriems yra gretutinė patologija ir didelė rizika susirgti ūminiu cholecistitu (2-3 kartos cefalosporinai arba alternatyvūs gydymo režimai - fluorokvinolonas, klindamicinas, amoksiklavas ir kt.). Kartu su gydymu pacientams atliekamas neatidėliotinas patikrinimas, įskaitant širdies ir kraujagyslių bei plaučių sistemų būklės, kepenų ir inkstų funkcijos įvertinimą, gydymo dėl gretutinių patologijų korekciją. Sustabdžius priepuolį, atliekamas chirurginis gydymas, paciento neišrašant iš ligoninės. Jei reikalinga papildoma gretutinės patologijos terapija, po gydymo gydomojoje ligoninėje atliekama operacija.

Chirurginiai metodai lėtiniam gydymui
skaičiuojamasis cholecistitas

Tradicinė (atvira) cholecistektomija.

Cholecistektomija iš mini prieigos (laparoskopinė cholecistektomija).

Videolaparoskopinė cholecistektomija.

Tradicinė laparotominė cholecistektomija.

X olecistektomija apima tulžies pūslės pašalinimą kartu su akmenimis po atskiro cistinės arterijos ir latako perrišimo arba nukirpimo. Pirmą kartą vokiečių chirurgas Langebuchas atliko 1882 m., Rusijoje pirmą kartą Yu.F. Kosinskis – 1889 m.

Šiuo metu cholecistektomijai atlikti naudojama viršutinė medianinė laparotomija ir įstrižai pošonkauliniai Kocher ir Fedorov metodai.

Yra dvi cholecistektomijos atlikimo galimybės: „iš apačios“ ir „iš kaklo“ (antegradinė ir retrogradinė cholecistektomija).

Cholecistektomija „iš apačios“ atliekama esant infiltraciniams-uždegiminiams pakitimams gimdos kaklelio srityje, kai kyla sunkumų nustatant ir išskiriant cistinę arteriją ir lataką. Taikant šią cholecistektomijos galimybę, yra ryškesnis kraujavimas iš tulžies pūslės audinio ir kyla pavojus, kad iš tulžies pūslės išslinks smulkūs akmenys. Tačiau tokiu atveju mažesnė tikimybė, kad bus pažeisti tulžies latakai.

IN Atliekant tradicinę cholecistektomiją, galima atlikti tulžies takų patologijos intraoperacinę diagnostiką: apžiūrą, ekstrahepatinių tulžies latakų palpaciją, cholangiomanometriją ir cholangiodebitometriją, intraoperacinę cholangiografiją, choledochoskopiją, intraoperacinį ultragarsą, diagnostinę choledochomiją. Operacijos užbaigimas priklauso nuo nustatytų pakitimų (išorinio drenažo, biliodigesyvinės anastomozės, transduodenalinės papilosfinkterotomijos).

Operacijos trūkumai – didelė chirurginė trauma, ilgas laikinos negalios laikotarpis, kosmetinis defektas, ankstyvų (žaizdos pūliavimas, eventracija ir kt.) ir vėlyvųjų (ventralinė išvarža) pooperacinių komplikacijų atsiradimo galimybė.

Laparoskopinė cholecistektomija

Pirmąją cholecistektomiją neatidarant pilvo ertmės 1987 metais Lione atliko prancūzų chirurgas Philippe'as Mouret.

Taikant bendrąją nejautrą, į pilvo ertmę įsmeigiama Veress adata ir suleidžiama anglies dioksido (sukuriama karboksiperitoneum). Tada laparoskopas ir instrumentai įterpiami į tipinius taškus. Cistinis latakas ir tulžies pūslės kraujagyslės yra izoliuotos ir nukirptos. Tulžies pūslė izoliuojama nuo lovos naudojant elektrokoaguliaciją ir pašalinama.

Atliekant laparoskopinę cholecistektomiją, galima instrumentinė bendrojo tulžies latako palpacija, o prireikus – intraoperacinė cholegrafija ir choledoskopija. Parodyta galimybė atlikti laparoskopinę choledocholitotomiją ir choledochoduodenoanastomozę.

Laparoskopinė cholecistektomija yra „auksinis“ standartas gydant lėtinį akmeninį cholecistitą.

Tačiau yra keletas kontraindikacijų atlikti šią chirurginę intervenciją:

sunkūs širdies ir plaučių sutrikimai;

nepataisomi hemostazės sutrikimai;

peritonitas;

vėlyvosios nėštumo stadijos;

II-III laipsnio nutukimas;

ryškūs randų uždegiminiai pokyčiai tulžies pūslės kaklelio ir hepatodvylikapirštės žarnos raiščių srityje;

ūminis pankreatitas;

obstrukcinė gelta;

tulžies virškinimo ir tulžies pūslės fistulės;

tulžies pūslės vėžys;

ankstesnės operacijos viršutiniame pilvo ertmės aukšte.

Šios kontraindikacijos nėra absoliučios. Diegiant naujas gydymo technologijas, pavyzdžiui, liftingo be dujų metodą, plečiant vaizdo-laparoskopinio intraoperacinio tulžies takų tyrimo (cholegrafijos, choledochoskopijos, intraoperacinio ultragarso) ir gydymo galimybes, šis sąrašas gerokai sumažėja.

Neabejotini laparoskopinės cholecistektomijos privalumai: mažas traumavimas, geras kosmetinis efektas, reikšmingas mirtingumo ir pooperacinių komplikacijų lygio sumažėjimas, greita reabilitacija ir laikinos negalios sumažinimas.

Miniatiūrinė cholecistektomija

Cholecistektomija šia technika atliekama iš nedidelio pjūvio pilvo sienelėje - 3–5 cm. Tinkama prieiga prie operacijos užtikrinama naudojant specialų mini pagalbinių instrumentų komplektą (žiedo formos įtraukiklis, kabliukų-veidrodžių komplektas ir apšvietimas). sistema). Papildomas instrumentų komplektas leidžia atlikti daugybę diagnostinių ir terapinių manipuliacijų bendruoju tulžies lataku (cholangiografija, choledochotomija, choledoduodenostomija, bendrojo tulžies latako drenažas).

Kai kurių autorių nuomone, cholecistektomija iš mini prieigos pagal sergamumo lygį ir operuotų pacientų gyvenimo kokybę yra palyginama su LCE.

Nechirurginis tulžies pūslės akmenligės gydymas

Burnos litolitinis gydymas.

Kreipkitės į litolitinę terapiją.

Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija, po kurios taikoma geriamoji litolitinė terapija.

Burnos litolitinis gydymas

Metodas pagrįstas egzogeninių tulžies rūgščių patekimu į paciento organizmą. Pagrindiniai vaistai yra ursodeoksicholio ir chenodeoksicholio rūgštys. Ursodeoksicholio rūgštis apsaugo nuo cholesterolio įsisavinimo žarnyne ir skatina cholesterolio perkėlimą iš akmenų į tulžį. Chenodeoksicholio rūgštis slopina cholesterolio sintezę kepenyse, taip pat padeda ištirpinti cholesterolio akmenis. Veiksmingiausias gydymas yra šių vaistų derinys.

Technika turi keletą apribojimų ir trūkumų:

60–80% atvejų ištirpsta tik riboto dydžio cholesterolio akmenys (reikia atlikti kompiuterinę tomografiją - optimalus slopinimo koeficientas mažesnis nei 70 Hounsfieldo vienetų, akmenų skersmuo mažesnis nei 1,5 cm);

ilgalaikis gydymas (daugiau nei 2 metai);

atkryčio dažnis - 50%;

turi būti išsaugotas funkcinis tulžies pūslės aktyvumas (būtinybė atlikti papildomus tyrimus);

gydymo kaina yra žymiai didesnė nei chirurginio gydymo.

Ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija

Metodas pagrįstas didelės energijos smūginės bangos (dažniausiai pjezoelektrinės) generavimu ir jos nukreipimu į akmenį kontroliuojant ultragarsu. Metodas gali būti taikomas pacientams, turintiems funkcionuojančią tulžies pūslę ir pavienį akmenį iki 2 cm skersmens. Smūgio bangos ašis neturėtų praeiti pro plaučius. Susidarę akmenų fragmentai idealiai per cistinius ir bendruosius tulžies latakus patenka į dvylikapirštę žarną. Šiuo metu litotripsija, kaip taisyklė, papildoma geriamaisiais litolitiniais vaistais. Metodo trūkumai – dažnos tulžies latakų ir kasos komplikacijos, gana dažnas atkryčių dažnis ir poreikis ilgai vartoti vaistus (žr. aukščiau).

Kontaktinis tulžies akmenų tirpimas

Metodo esmė yra skystį tirpdančio vaisto įvedimas tiesiai į tulžies pūslę ir latakus. Jei tulžies pūslėje yra akmenų, pacientui atliekama perkutaninė transhepatinė tulžies pūslės punkcija, kontroliuojant rentgeno ar ultragarsu. Į tulžies pūslę per adatą ir kreipiamąją vielą įvedamas kateteris. Metilterzbutilo eteris įšvirkščiamas per kateterį ir medžiaga nedelsiant atsiurbiama atgal. Gydymo trukmė nuo 4 iki 12 valandų.

Kadangi tulžies pūslė nepašalinama, kaip taikant aukščiau aprašytus metodus, atkryčio dažnis siekia 50–60%. Galimos komplikacijos, susijusios su cheminio tulžies pūslės uždegimo išsivystymu ir vaisto absorbcija virškinimo trakte.

Ūminis kalkulinis cholecistitas

Ūminis akmeninis cholecistitas – tai ūmus tulžies pūslės uždegimas, viena dažniausių tulžies akmenligės komplikacijų, susergama maždaug 20–25 % lėtiniu kalkuliniu cholecistitu sergančių pacientų.

Pagal absoliutų mirčių skaičių ūminis cholecistitas lenkia ūminį apendicitą, smaugiamas išvaržas ir perforuotas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas, tik šiek tiek prastesnis už ūminį žarnyno nepraeinamumą. Bendras pooperacinis mirtingumas svyruoja nuo 2–12%, nemažėja ir siekia 20% vyresnio amžiaus žmonių.

Ūminis akmeninis cholecistitas skubios chirurgijos praktikoje atsiranda ne daugiau kaip 2–5% atvejų - daugiausia tai yra tulžies pūslės kraujagyslių pažeidimai žmonėms, sergantiems plačiai paplitusia ateroskleroze, cukriniu diabetu, taip pat ūminiu uždegimu septinio fone. būklė, sunki trauma ir kt.. P.

Patogenezė

Ūminio kalkulinio cholecistito patogenezėje galima atsekti tam tikrus nuosekliai besivystančius pokyčius: padidėjęs intravesikinis spaudimas, mikrocirkuliacijos sutrikimai, progresuojanti tulžies pūslės sienelės hipoksija, infekcija, morfologiniai uždegiminio proceso požymiai šlapimo pūslės sienelėje su įvairaus destrukcinio sunkumo laipsniu. pokyčius.

Visuotinai pripažįstama, kad ūminio akmeninio cholecistito išsivystymas yra susijęs su cistinio latako užsikimšimu, kuris atsiranda dėl mažo akmenėlio iš vidaus užsikimšimo arba dėl išorinio suspaudimo, kai akmenys įsprausti į Hartmanno maišelį, patinimas. tulžies pūslės kaklelio. Cistinė latakų obstrukcija ir šlapimo pūslės sienelės uždegimas keičia tulžies pūslės gleivinės absorbcinį gebėjimą, todėl atsiranda tulžies hipertenzija. Tulžies hipertenzija sukelia arterioveninį kraujo šuntavimą šlapimo pūslės sienelėje ir hipoksinių pokyčių vystymąsi. Mikrocirkuliacijos sutrikimai, savo ruožtu, prisideda prie audinių atsparumo ir infekcijos sumažėjimo.

klasifikacija

Nėra vienos klasifikacijos, apimančios patomorfologinius ir klinikinius ūminio cholecistito variantus.

Būna pirminis ūminis cholecistitas (nustatytas pirmą kartą), kai tai yra pirmasis klinikinis tulžies akmenligės pasireiškimas ir pasikartojantis.

Morfologinė ūminio cholecistito klasifikacija.

katarinis - uždegiminis procesas apsiriboja gleiviniais ir poodiniais sluoksniais, pastebimas patinimas ir nedidelis neutrofilų įsiskverbimas į sienelę.

Flegmoninis - visi sienelės sluoksniai edemiški, difuziškai infiltruoti neutrofilų, yra gleivinės defektų, tulžies pūslės sienelės kraujagyslės pilnakraujos, trombuotos.

Gangreninis- didelės visų tulžies pūslės sienelės sluoksnių nekrozės sritys.

Perforuotas.

Klinikiniu požiūriu ūminis kalkulinis cholecistitas skirstomas į komplikuotą ir nekomplikuotą. Ūminio akmeninio cholecistito komplikacijos skirstomos pagal:

tulžies latakų pažeidimo pobūdis (choledocolitiazė, Vater papilės stenozė, cholangitas, tulžies latakų susiaurėjimas);

patologinio proceso lokalizacija - tulžies pūslės empiema, ūminis obstrukcinis cholecistitas, perivesikinis infiltratas, perivesinis abscesas, kepenų abscesas, tulžies pūslės hidrocelė;

kitų organų ir sistemų pažeidimai – ūminis pankreatitas, peritonitas, kepenų abscesai, tulžies cirozė.

Klinika

Serga bet kokios konstitucijos, lyties ir amžiaus žmonės, tačiau pagrindinę grupę sudaro 45 metų ir vyresnės moterys. Daugumai pacientų yra buvęs lėtinis akmeninis cholecistitas.

Pagrindiniai sindromaiūminiam kalkuliniam cholecistitui:

skausmas (būdingas priepuolis su tipišku švitinimu);

uždegiminiai (intoksikacijos ir infekcijos simptomai);

dispepsija;

pilvaplėvės.

Klinikiniai simptomai- padidėjusi ir skausminga palpuojant tulžies pūslę, raumenų įtempimas dešinėje hipochondrijoje, Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky simptomai.

Liga prasideda ūmiai skausmu dešinėje hipochondrijoje ir epigastriume, skausmas dažniausiai pasireiškia vėlai vakare arba ryte, spinduliuoja į nugarą žemiau dešinės mentės kampo, į dešinį petį arba rečiau į kairę. pusės kūno, ir gali būti panašus į krūtinės anginos priepuolį. Priepuolį gali sukelti vėlyva, sunki vakarienė ar riebus maistas. Būdingas padidėjęs prakaitavimas, skausmas ir nejudri padėtis šone, kojos priglaustos prie pilvo. Dažnai pacientai ant dešiniojo hipochondrio uždeda šildymo pagalvėlę. Tipiški požymiai yra pykinimas, vėmimas, karščiavimas iki 38°C ir pilvo pūtimas. Klinikinė ūminio cholecistito eiga tam tikru mastu atitinka morfologinių tulžies pūslės pokyčių pobūdį. Taip, kada katarinė forma uždegimas, bendra paciento būklė nepatiria: kūno temperatūra normali, intoksikacija nėra išreikšta, pastebimas vidutinio sunkumo skausmas dešinėje hipochondrijoje, pykinimas, vidurių pūtimas. Vėmimas nėra būdingas. Palpuojant pilvą nustatomas vidutinio sunkumo skausmas dešinėje hipochondrijoje be pilvaplėvės dirginimo simptomų. Tulžies pūslė apčiuopiama retai - 10–15% atvejų. Flegmoninė forma Šiai ligai būdingas aiškus klinikinis vaizdas, pasireiškiantis intensyviu skausmu su būdingu švitinimu. Pacientui pasireiškia stiprus silpnumas, karščiavimas, burnos džiūvimas, tachikardija iki 100 dūžių per minutę. Dispepsiniam sindromui būdingas pykinimas, pasikartojantis vėmimas ir pilvo pūtimas. Palpuojant pilvą skauda dešinėje hipochondrijoje ir epigastrijoje, apčiuopiama padidėjusi skausminga tulžies pūslė.

Ryškiausios klinikinės apraiškos yra su gangreninis ir gangreninis-perforacinis ūminio cholecistito forma. Pirmieji yra bendros intoksikacijos požymiai: pacientai adinamiški, dehidratuoti, tachikardija daugiau nei 100 dūžių per minutę, karščiavimas. Objektyviai ištyrus, pilvą skauda visose vietose, yra pilvaplėvės dirginimo simptomų.

Jei išlieka cistinio latako nepraeinamumas ir tulžies sterilumas šlapimo pūslėje, pastaroji gali būti absorbuojama, o tulžies pūslės ertmė lieka užpildyta skaidraus skysčio – tulžies pūslės hidrocele. Užsikrėtus ertmės turiniu, išsivysto tulžies pūslės empiema, kurios eiga gali būti ūmi arba lėtinė.

X Tipiškas tulžies pūslės hidrocelės simptomas yra judri, elastinga, neskausminga tulžies pūslė, kai nėra geltos, uždegimo ir intoksikacijos požymių. Esant tulžies pūslės empiemai, po konservatyvios terapijos paciento būklė normalizuojasi, tačiau išlieka skausmas palpuojant tulžies pūslės srityje, išlieka nedidelis karščiavimas, vidutinio sunkumo uždegiminis sindromas.

Srauto ypatybėsūminis kalkulinis cholecistitas senyviems ir senyviems pacientams - greitas destrukcinių tulžies pūslės pokyčių progresavimas, į procesą įtraukiant ekstrahepatinius tulžies latakus, klinikinio vaizdo ir morfologinių pokyčių neatitikimas. Klinikinis vaizdas ne visada ryškus: gali būti žema temperatūra, skausmas ir ligos simptomai yra silpni arba jų nėra, vyrauja intoksikacijos simptomai. Šie pacientai, kaip taisyklė, turi gretutinę patologiją iš kitų organų ir sistemų, dažnai išsivysto „abipusės naštos“ sindromas. Tarp netipinių ūminio cholecistito formų aprašoma vadinamoji širdies forma, kai skausmo sindromas pasireiškia skausmu širdyje arba už krūtinkaulio (cholecistokoronarinis sindromas – S.P. Botkin). Dažniausiai toks skausmas pastebimas vyresnio amžiaus žmonėms.

Diagnostika

Laboratorinė diagnostika

Atlikus bendrą kraujo tyrimą, nustatoma leukocitozė, padidėjus juostelių neutrofilų skaičiui ir padidėjus ESR.

Biocheminis kraujo tyrimas - galimas AST, ALT, šarminės fosfatazės, bilirubino kiekio padidėjimas.

Privalomi laboratoriniai tyrimai pacientams, sergantiems ūminiu kalkuliniu cholecistitu: bendras klinikinis kraujo tyrimas, gliukozės kiekis kraujyje, bilirubinas, ALT, AST, amilazė, kreatininas, šlapalas, koagulograma, RW, kraujo grupės ir Rh faktoriaus kraujo tyrimas, bendroji analizė ir šlapimo diastazė, žymenys. nuo virusinio hepatito.

Instrumentinisdiagnostika

APIE Pagrindinis diagnostikos metodas yra ultragarsas.

Ūminio kalkulinio cholecistito požymiai:

padidėjęs tulžies pūslės dydis (daugiau nei 10 cm ilgio ir 4 cm pločio);

sienų storinimas (virš 3 mm);

sienų padvigubėjimas (sluoksniavimasis) ir neryškumas;

hiperechoinės suspensijos ir akmenų, pritvirtintų kakle, buvimas spindyje;

ūminių perivesinių pokyčių požymiai;

teigiamas ultragarsas Murphy ženklas.

Dinaminės ultragarso tyrimo galimybės įvertinti konservatyvios terapijos efektyvumą yra vertingos.

Paprasta pilvo organų rentgenografija 10% atvejų gali aptikti akmenis tulžies pūslėje, jo naudojimas pateisinamas esant neaiškiam klinikiniam vaizdui diferencinės diagnostikos tikslais (ūminis žarnyno nepraeinamumas, tuščiavidurio organo perforacija).

Laparoskopijos taikymas sunkiais atvejais leidžia patikslinti ultragarso tyrimo duomenis, ypač esant cholecistopankreatitui. Svarbu, kad būtų galima atlikti ne tik diagnostines, bet ir gydomąsias priemones (tulžies pūslės dekompresiją, pilvo ertmės sanitariją).

Tulžies takų scintigrafija. Įtarus ūminį cholecistitą, cistinio latako praeinamumui įvertinti galima taikyti scintigrafiją. Labai tikėtina, kad tulžies pūslės su atviru bendruoju tulžies lataku vaizdo nebuvimas ir radioaktyvaus izotopo atsiradimas žarnyne rodo ūminį cholecistitą.

Tiriant pacientą, sergantį ūminiu kalkuliniu cholecistitu, būtina atlikti privalomą pilvo organų echoskopiją, FGDS, krūtinės ląstos rentgenogramą, EKG (jei nurodyta – pilvo ertmės rentgeną, KT).

Diferencinė diagnostika atliekama sergant: 1) ūminiu apendicitu; 2) ūminis pankreatitas; 3) perforuota opa; 4) miokardo infarktas;
5) dešinioji pleuropneumonija; 6) dešinės pusės inkstų diegliai;
7) pilvo aortos aneurizma.

Gydymas

Priešligoninė stadija

Diagnozė arba pagrįsta prielaida, kad yra ūminis cholecistitas, ypač esant nustatytai tulžies akmenligei, yra indikacija siųsti pacientą į chirurginę ligoninę. Jei ūminio cholecistito diagnozė nepaaiškinta, naudoti vietinę šilumą (šildomąją pagalvėlę) pilvo srityje, taip pat klizmas ir vidurius laisvinančius vaistus draudžiama. Pacientui atsisakius hospitalizuoti, jis ir jo artimieji turi būti raštu įspėjami apie galimas pasekmes, atitinkamu įrašu medicininiame dokumente. Pacientui neteisėtai išvykus iš chirurginės ligoninės priėmimo skyriaus iki diagnozės nustatymo, skubios pagalbos skyriaus gydytojas privalo apie tai pranešti paciento gyvenamosios vietos klinikai, kad chirurgas atliktų aktyvų tyrimą. poliklinika namuose.

Gydymas ligoninėje

Pagal eigą ūminis kalkulinis cholecistitas skirstomas į tris grupes: išplitęs (skubus), progresuojantis, regresinis (Gri-shin I.N., Zavada N.V.)

Dažnas ūminis kalkulinis cholecistitas atitinka gangreną ir (ar) tulžies pūslės perforaciją su vietiniu peritonitu. Tokiu atveju nurodoma neatidėliotina chirurginė intervencija (tradicinė cholecistektomija, pilvo ertmės sanitarinė priežiūra ir drenažas bei, jei reikia, išorinis tulžies takų drenažas).

Likusiems pacientams pirmąją dieną taikomas intensyvus konservatyvus gydymas, kuriuo siekiama sustabdyti uždegiminį procesą ir atkurti natūralų turinio nutekėjimą iš tulžies pūslės. Šio gydymo metu atliekamas skubus ultragarsinis tyrimas, kuris suteikia objektyvios informacijos apie tulžies pūslės dydį, jos sienelių būklę, akmenų buvimą ir vietą bei perivesines komplikacijas.

Konservatyvi terapija. Standartinis konservatyvus ūminio akmeninio cholecistito gydymas apima dehidratacinę infuzinę terapiją kristaloidiniais ir koloidiniais tirpalais, analgetikais (analginas, tramadolis, ketanovas ir kt.), antispazminiais vaistais (no-spa, papaverinas, baralginas), anticholinerginiais vaistais (atropinu), novokaino blokada. apvalių raiščių kepenys, subksifoidinė ar perinefrinė novokaino blokada, gretutinės patologijos korekcija. Ilgalaikiam novokaino ir antibakterinių vaistų skyrimui naudojamas apvalaus kepenų raiščio kateterizavimas.

Atsižvelgiant į reologinius sutrikimus, padidėjusį kraujo plazmos ir eritrocitų membranų paviršiaus įtempimą, taip pat padidėjusį krešėjimo aktyvumą sergant ūminiu kalkuliniu cholecistitu, rekomenduojama vartoti mikrocirkuliaciją gerinančius vaistus (pentoksifiliną, reopoligliuciną ir kt.). Yra pranešimų apie veiksmingą nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (indometacino, diklofenako) vartojimą gydant ūminį akmeninį cholecistitą.

Antibakterinių vaistų vartojimas pateisinamas įtarus destrukcinį (flegminį ar gangreninį) cholecistitą, cholangitą, ekstravesikines komplikacijas, taip pat pacientams, kuriems yra didelė chirurginė rizika pūlingų-uždegiminių komplikacijų profilaktikai. Konservatyvaus ūminio kalkulinio cholecistito gydymo ypatumas yra tas, kad pastarasis dažnai yra pasirengimas prieš operaciją.

Progresuojantis ūminis kalkulinis cholecistitas nustatomas nesant konservatyvios terapijos poveikio per 48–72 valandas nuo gydymo pradžios arba esant klinikiniams ir ultragarsiniams destrukcinio cholecistito požymiams bei progresuojant vietiniams ir bendriesiems uždegimo simptomams. Tokiems pacientams skiriamas skubus chirurginis gydymas (48–72 val. nuo patekimo į ligoninę).

Regresiniam ūminiam kalkuliniam cholecistitui gydyti Taikant konservatyvų gydymą, klinikiniai simptomai išnyksta, o laboratoriniai rodikliai normalizuojasi. Tokiu atveju pacientams toliau taikomas konservatyvus gydymas ir visapusiškas ištyrimas, išsiaiškinamos indikacijos dėl atidėto ar planuojamo chirurginio gydymo.

APIE atrankos operacija daugeliu atvejų - tradicinė arba laparoskopinė cholecistektomija su intraoperacine tulžies takų peržiūra.

Sunki yra gydymo taktikos parinkimo problema senatvės amžiaus pacientams, kuriems yra didelė chirurginė ir anestezijos rizika. Ūminio kalkulinio cholecistito eigos ypatumai senyviems ir senyviems pacientams yra greitas destruktyvių tulžies pūslės pokyčių progresavimas, kai procese dalyvauja ekstrahepatiniai tulžies latakai, klinikinio vaizdo ir morfologinių pokyčių neatitikimas. Šie pacientai, kaip taisyklė, turi gretutinę patologiją iš kitų organų ir sistemų, dažnai išsivysto „abipusės naštos“ sindromas.

Tokiems pacientams galimas dviejų etapų gydymas. Pirmajame etape, jei konservatyvus gydymas yra nesėkmingas ir yra didelė radikalaus gydymo rizika, pacientui atliekama cholecistostomija, tada, kompensavus būklę, atliekama cholecistektomija.

Kalkulinio cholecistito komplikacijos

Choledocolitiazė- akmenų buvimas ekstrahepatiniuose tulžies latakuose. Įvairių autorių duomenimis, sergančių tulžies akmenlige serga 20–30 proc. Tulžies latakų akmenys 70–90% atvejų yra cholesterolis, migruotas iš tulžies pūslės.

Klinikiniai choledocholitiazės pasireiškimai pasireiškia dviem trečdaliams pacientų.

N Būdingiausi yra: skausmo sindromas (skausmo lokalizacija ir pobūdis nesiskiria nuo tulžies dieglių), dispepsinis sindromas (pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas ir kt.), uždegiminis sindromas, cholestazės sindromas ir obstrukcinė gelta. Latakų uždegimo atsiradimas dėl sutrikusio tulžies nutekėjimo pasižymi klasikine Charcot triada (gelta, karščiavimas, šaltkrėtis).

Laboratoriniai rodikliai su "tyliaisiais" tulžies latakų akmenimis jie arba nesiskiria nuo normos, arba šiek tiek keičiasi. Galima leukocitozė, padidėjęs bilirubino ir transaminazių kiekis, padidėjęs cholestazės fermentų – šarminės fosfatazės ir γ-glutamiltransferazės – aktyvumas. Esant visiškam ar daliniam obstrukcijai, kai išsivysto kylantis cholangitas, pastebimas ryškus visų išvardytų rodiklių padidėjimas.

Instrumentinė diagnostika

Standartinis ultragarsinis tyrimas atskleidžia choledocholitiazę 40–70 proc. Taip yra dėl mažo akmens dydžio, ultragarso šešėlio nebuvimo, oro perdangos ir tankių aido struktūrų nebuvimo. Netiesioginis tulžies latakų užsikimšimo požymis yra jų išsiplėtimas, atskleistas tyrimo metu. Daug žadanti kryptis diagnozuojant choledokolitiazę yra endoskopinio ultragarso naudojimas.

Pagrindiniai labai informatyvūs priešoperaciniai choledokolitiazės diagnostikos metodai: ERCP, PCCG, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija, KT.

Tulžies latakų akmenys, net jei jie yra besimptomiai, gali sukelti daugybę komplikacijų, todėl būtinas gydymas.

Tulžies latakų akmenų komplikacijos

Tulžies latakų nepraeinamumas, obstrukcinė gelta.

Cholestazė, cholangitas.

Kepenų abscesas, sepsis.

Antrinė tulžies cirozė.

Tulžies fistulės.

Ūminis pankreatitas.

Žarnyno nepraeinamumas.

Cholangiokarcinoma.

Gydymas

IN
Lėtinio kalkulinio cholecistito ir tulžies akmenligės gydymo metodo pasirinkimas priklausys nuo klinikinių apraiškų sunkumo, diagnozės nustatymo laiko (prieš operaciją, operacijos metu) ir kitų komplikacijų (nugaros smegenų stenozės, cholangito, obstrukcinės geltos) buvimo. ).

Dviejų etapų gydymas

Tulžies takų sanitarija - ERCP, papilosfinkterotomija, akmenų ištraukimas (Dormia krepšelis).

Pageidautina, kad cholecistektomija būtų laparoskopinė.

Vieno etapo gydymas

Atviros arba laparoskopinės cholecistektomijos metu atliekama choledochotomija ir choledocholitotomija.

Choledocholitotomijos užbaigimas.

Aklas bendrojo tulžies latako siūlas yra pasitikėjimas tulžies latakų sanitarija ir BDK stenozės nebuvimu.

Aklas bendrojo tulžies latako siūlas + išorinis tulžies takų drenažas pagal Halstead-Pikovsky (per cistinio latako kelmą).

Choledochoduodenoanastomozė - su daugybe akmenų, plačiu atoniniu lataku, praeityje buvęs pankreatitas, juosmens latako stenozė.

Išorinis drenažas naudojant T formos drenažą (pagal Keru) - pakitimai ortakio sienelėje, daugybiniai akmenys.

Nustačius liekamąją ar pasikartojančią tulžies akmenligę pooperaciniu laikotarpiu nurodomas EPST ir hepaticocholedochus sanitarinė priežiūra. Jei neįmanoma, standartinė laparotomija, choledocholitotomija, choledochoduodenostomija arba bendrojo tulžies latako išorinis drenažas pagal Pikovsky.

Didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės stenozė

SU Vaterio sulčių tenozės dažniausiai yra antrinės ir atsiranda tulžies akmenligės fone dėl akmenų perėjimo ar išvaržos. Rečiau bendrojo tulžies latako galinės dalies stenozės priežastys yra uždegiminiai kasos ar dvylikapirštės žarnos galvos pokyčiai.

Klinikinės stenozės apraiškos yra įvairios ir kartais nespecifinės. Tipiški tulžies dieglių priepuoliai arba skausmas dešinėje hipochondrijoje ir epigastriume, dispepsinis sindromas. Sutrikus tulžies nutekėjimui, atsiranda cholestazės, cholangito ir obstrukcinės geltos požymių.

Laboratoriniai tyrimai: leukocitozė, padidėjęs bilirubino ir transaminazių kiekis, cholestazės sindromas (šarminės fosfatazės ir γ-glutamiltransferazės), galbūt padidėjęs amilazės ir lipazės aktyvumas.

Instrumentinė diagnostika: ERCP, endoskopinis ultragarsas, MRT (bendrojo tulžies latako išsiplėtimas, lėtesnis kontrasto nutekėjimas, lėti dvylikapirštės žarnos spenelio susitraukimai). Endoskopinė manometrija leidžia maksimaliai įvertinti BDK būklę, tačiau metodas yra gana sudėtingas ir nėra plačiai naudojamas.

Gydymas

Esant geltai ir cholangitui – dviejų etapų: 1) EPST, hepaticocholedochus sanitarija; 2) planinė cholecistektomija. Galima atlikti tradicinę cholecistektomiją, choledocholitotomiją, biliodigesyvinę anastomozę.

Cholangitas - tulžies latakų uždegimas

Pirmą kartą šią ligą aprašė J.M. Charkot (1877) simptomų triada: karščiavimas su šaltkrėtis, gelta ir skausmas viršutinėje pilvo dalyje. B.M. Reynoldsas (1959) į Charcot triadą įtraukė toksinio šoko požymius – sąmonės aptemimą ir arterinę hipotenziją, atsirandančią dėl pūlingos tulžies kaupimosi latakuose dėl bendrojo tulžies latako galinės dalies užsikimšimo.

Dažniausia cholangito priežastis yra tulžies pūslės akmenligė, rečiau ji atsiranda tulžies takų stenozės ar susiaurėjimų fone. Šiuo metu daugėja naviko obstrukcijos, kaip cholangito priežasties, atvejų.

Cholangito patofiziologija apima tris komponentus: cholestazę, padidėjusį latakų spaudimą ir bakterinę infekciją.

Paprastai tulžyje nedideliais kiekiais nuolat yra žarnyno mikroorganizmų (dvylikapirštės žarnos refliuksas). Užkimšus tulžies latakus, jie dauginasi, o esant visiškam užsikimšimui, mikroorganizmų koncentracija tulžyje priartėja prie jų koncentracijos išmatose. Tulžies mikroflora sergant cholangitu atitinka žarnyno mikroflorą.

Padidėjęs intraduktalinis slėgis sukelia bakterijų ir endotoksino biveninį refliuksą į centrinę kraujotaką, sukeldamas tulžies sepsį.

Pagrindiniai organai, kuriuos pažeidžia cholangito išsivystymas, yra širdies ir kraujagyslių sistema (mikrocirkuliacijos sutrikimai), inkstai (nepakankama dėl hipovolemijos), kepenys ir plaučiai. Endotoksemija sergant cholangitu sukelia greitą antrinio imunodeficito ir išplitusio intravaskulinio koaguliacijos sindromo vystymąsi. 10–30% pacientų, sergančių obstrukciniu pūlingu cholangitu, išsivysto septinis šokas.

Labiausiai paplitęs cholangito klasifikacija pagal klinikinę eigą (E.I. Galperin, 1977): ūminė forma - Reynolds pentad, sisteminės reakcijos požymiai, septinis šokas; ūminė recidyvuojanti forma - paūmėjimų epizodai kaitaliojasi su klinikinės remisijos laikotarpiais; lėtinė forma – klinikinis vaizdas nespecifinis (silpnumas, nuovargis, nedidelis karščiavimas, nedidelė gelta). Įprasta cholangitą skirstyti pagal morfologinius latakų pokyčius (katarinius, flegmoninius, gangreninius ir kt.), pagal proceso paplitimo laipsnį (segmentinis intrahepatinis ir ekstrahepatinis, išplitęs, bendras), pagal pobūdį. mikroflora (aerobinė, anaerobinė, mišri), pagal komplikacijų pobūdį (be pūlingų komplikacijų, su kepenų abscesais, su sisteminio uždegiminio atsako sindromu, su sepsiu, su sunkiu sepsiu, septiniu šoku).

Cholangito klinika: skausmo sindromas (dešinėje hipochondrijoje), Charcot triada, Reynoldso pentadas, galimas dauginio organų nepakankamumo ir išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo išsivystymas.

Laboratoriniai tyrimai: leukocitozė, cholestazė ir citolizės sindromai (bilirubino, transaminazių, šarminės fosfatazės, γ-glutamilo transferazės padidėjimas).

Būtina atlikti kraujo pasėlius, nustatyti hemostatinius parametrus ir inkstų funkciją.

Instrumentiniai metodai: ultragarsas, MRT, ERCP, PPCP.

Pagrindiniai cholangito gydymo principai

Savalaikis tulžies dekompresijos įgyvendinimas ir tulžies latakų praeinamumo atstatymas.

Intensyvi terapija, kuria siekiama sumažinti intoksikaciją, sumažinti daugelio organų nepakankamumo apraiškas ir stabilizuoti paciento būklę.

Savalaikis ir tinkamas antibakterinis gydymas.

Tulžies dekompresija gali būti atliekama naudojant EPST (papilosfiterotomija, akmenų šalinimas Dormia krepšeliu, stento įrengimas, nazobiliarinis drenavimas) arba PPCS. Atstačius tulžies nutekėjimą, išnykus geltai ir intoksikacijai, pacientui atliekama atvira arba laparoskopinė cholecistektomija, koreguojant tulžies latakų patologiją.

Taip pat galima atlikti laparoskopinę cholecistektomiją su tulžies takų revizija, choledochoskopija ir akmenų šalinimu.

Jei minimaliai invazinė dekompresija neįmanoma (dideli, nepašalinami akmenys), atliekama tradicinė atvira chirurgija, choledochotomija, tulžies nutekėjimo atstatymas, išorinis tulžies latakų drenavimas, po to planinė cholecistektomija.

Taktikos pasirinkimas priklauso nuo paciento būklės ir cholangito sunkumo bei endotoksemijos sunkumo.

Priėmus ūminį cholangitą, skiriamas antibakterinis gydymas, vaistas parenkamas empiriškai, o tolesnė korekcija galima atsižvelgiant į mikroflorą. Pagrindiniai cholangito sukėlėjai yra gramneigiama žarnyno flora (Escherichia coli ir Klebsiella) ir anaerobai (bacteroides). Atsižvelgiant į antibiotikų kaupimosi tulžyje gebėjimą ir minimalų hepatotoksiškumą, optimalus yra inhibitoriais apsaugotų penicilinų ir cefalosporinų, ureidopenicilinų, III-IV kartos cefalosporinų, fluorochinolonų ir karbopenemų naudojimas. Metronidazolo vartojimas taip pat yra racionalus.

Visiems pacientams, kuriems yra vidutinė ir sunki pūlinga intoksikacija, skiriama tikslinė detoksikacija. Labiausiai paplitę metodai yra plazmaferezė (endotoksino, citokinų, cirkuliuojančių imuninių kompleksų pašalinimas) ir enterosorbcija (endotoksino surišimas žarnyne, ribojant jo prasiskverbimą į vartų kraują). Galima naudoti hemosorbciją, ksenospleeną ir kt. Vykdomi tyrimai, skirti sukurti specifinius detoksikacijos metodus, ypač žmogaus antiserumo panaudojimą endotoksinui, endotoksinų antagonistus – polimiksiną B, laktuliozę.

Mirizzi sindromas

Argentinos chirurgas P. Mirizzi 1948 metais pirmą kartą aprašė bendrojo kepenų latako susiaurėjimą, taip pat fistulę tarp tulžies pūslės ir ekstrahepatinio tulžies latako.

Įprasta atskirti dvi Mirizzi sindromo formas: ūminę ir lėtinę. Pirmoji forma dažniausiai pasireiškia kaip hepaticocholedochus spindžio susiaurėjimas, antrajai – fistulė tarp tulžies pūslės ir ekstrahepatinio tulžies latako.

Patogenezė

Ūminio kalkulinio cholecistito fone ekstrahepatiniai tulžies latakai suspaudžiami su akmeniu, esančiu Hartmanno maišelyje (kliniškai - ūminis akmeninis cholecistitas ir obstrukcinė gelta). Taikant konservatyvų gydymą, ūminis procesas gali išnykti, tačiau dėl suspaudimo ir uždegimo aplink hepaticocholedochus susidaro pastarojo susiaurėjimas (striktūra). Laikui bėgant, tulžies latako ir tulžies pūslės sienelės suartėja ir, veikiant akmenims, tarp jų atsiranda ryšys (vezikocholedochėjinė fistulė); paprastai šiame etape susiaurėjimas pašalinamas. Per šį patologinį darinį akmenys iš tulžies pūslės išeina į bendrą tulžies lataką (šlapimo pūslės raitelį).

Diagnostika

Klinikinės Mirizzi sindromo apraiškos priklauso nuo ligos formos. Sergantieji ūmine forma skundžiasi ūminiu kalkuliniu cholecistitu, komplikuotu obstrukcine gelta; Ligos trukmė paprastai yra trumpa, o choledokolitiazė yra nedažna. Lėtinei sindromo formai būdinga ilga tulžies akmenligė, tulžies akmenligė, obstrukcinė gelta su paūmėjimais.

Pagrindinis diagnostikos metodas yra ERCP.

Ūminė Mirizzi sindromo forma (rentgeno spindulių susiaurėjimo požymiai)

Tulžies latakų išsiplėtimas virš susiaurėjimo.

Kontrastingų pro-srovių „lūžio“ simptomai.

Deformuotos latako dalies nuokrypis.

Akmenų nebuvimas šalia siaurėjimo zonos.

Ribota deformacija ne didesnė kaip 1 cm.

Lėtinė Mirizzi sindromo forma (cholecistocholedochealinė fistulė)

Tulžies pūslės kontrastas per patologinę anastomozę su hepaticocholedochus.

Trūksta cistinio latako kontrasto stiprinimo.

Tulžies pūslės deformacija.

Choledokolitiazė, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilo stenozė.

Pavojingiausios Mirizzi sindromo apraiškos, keliančios grėsmę paciento gyvybei, yra obstrukcinė gelta ir ūminis cholecistitas.

Chirurginio metodo pasirinkimas priklauso nuo intraoperacinio vaizdo ir intraoperacinės cholangiografijos duomenų. 1-oje formoje dažniausiai atliekama cholecistektomija ir tulžies latakų drenavimas (striktūrų progresavimo prevencija) pagal Coeur. Nustačius negrįžtamą tulžies latakų susiaurėjimą, gali būti atliekama hepaticojejunostomija.

Nustačius cholecistocholedochalinę fistulę, galima atlikti subtotalinę cholecistektomiją arba tulžies pūslės rezekciją su fistulės srities defekto uždarymu ir hepaticocholedochus drenažu pagal Kehr. Esant reikšmingam ekstrahepatinių latakų sienelės sunaikinimui, pasirenkama hepaticojejunostomija.

Tulžies fistulės

Tulžies fistulė yra nuolatinis, pastovus arba su pertrūkiais, visiškas ar dalinis tulžies išsiskyrimas į išorę (išorinė tulžies fistulė), į tuščiavidurius organus (vidinė tulžies fistulė), visiškai ar iš dalies apeinant natūralų kelią į žarnyną (Kalchenko I.I., 1966).

Išorinės tulžies fistulės gali susidaryti dėl uždegiminio proceso tulžies pūslėje ir absceso išsiveržimo per visus pilvo sienos sluoksnius; po cholecistostomijos ir cholecistektomijos, kai yra obstrukcija bendrojo tulžies latako galinėje dalyje (choledocolitiazė, centrinio tulžies latako stenozė, pankreatitas), jei tulžies latakai pažeidžiami atliekant tulžies takų pašalinimą ir skrandžio pašalinimą.

Nustatant tulžies fistulę, būtina išsiaiškinti jos tipą (visą ar nepilną), susidarymo priežastis, tulžies latakų būklę.

Diagnostika: fistulės zondavimas, fistulocholangiografija, ERCP.

Gydymas. Esant savaimei tulžies fistulei dėl tulžies pūslės perforacijos ir absceso išsiveržimo į išorę, nurodoma radikali operacija - cholecistektomija po fistulės ir absceso ertmės sanitarijos.

Dėl tulžies hipertenzijos sukeltų fistulių būtina atlikti EPST ir pašalinti akmenis iš latakų.

Tulžies latakų traumų ir jų komplikacijų (išorinės tulžies fistulės, potrauminės striktūros, obstrukcinės geltos, cholangito) gydymas šiuo metu yra rimta medicininė ir socialinė problema. Šiems pacientams skiriamos rekonstrukcinės tulžies virškinamojo trakto operacijos (hepaticojejunostomija ant Roux-en-Y kilpos), o kai kuriais atvejais – tulžies plastiko stento įdėjimas.

Vidinės tulžies fistulės. Pagrindinė priežastis – ilgas kalkulinio cholecistito eiga. Uždegusi tulžies pūslė susilieja su žarnyno dalimi (dažniausiai dvylikapirštės žarnos, rečiau storosios žarnos), tada susidaro fistulė. Tulžies fistulė taip pat gali susidaryti prasiskverbus į tulžies pūslę ar lataką skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai, taip pat gaubtinės žarnos opai su nespecifiniu opiniu kolitu arba Krono liga. Dažniausios yra biliodigestyvinės fistulės, retos anatominės formos yra cholecistohepatinės, biliovaskulinės, bilioperikardo ir kitos fistulės.

Klinika. Vidinių tulžies fistulių atpažinimas kelia didelių klinikinių ir radiologinių sunkumų. Simptomai, leidžiantys įtarti šios komplikacijos buvimą, yra šie: 1) staigus anksčiau nustatyto infiltrato dešinėje hipochondrijoje sumažėjimas ir greitas išnykimas arba tulžies pūslės dydžio sumažėjimas, ypač jei atsiranda laisvos išmatos, sumaišytos su krauju ir pūliais. Tuo pačiu metu; 2) staigus skausmo išnykimas, didelis karščiavimas ir geltos sumažėjimas; 3) žarnyno nepraeinamumo požymių atsiradimas ir didesnių nei 1 cm tulžies akmenų atsiradimas išmatose; 4) nuolatinio cholangito požymiai, pasireiškiantys be intensyvios geltos.

Fistulės gali būti besimptomės ir užsidaryti akmeniui patekus į žarnyną, šiuo atveju jos diagnozuojamos operacijos metu.

Cholecistokolinės fistulės gali pasireikšti kaip sunkus cholangitas dėl žarnyno turinio refliukso. Tulžies rūgščių patekimas į storąją žarną sukelia viduriavimą ir svorio mažėjimą.

Diagnostika. Galima kontrastuoti tulžies latakus vartojant peroralinį kontrastinį preparatą (cholecistoduodenalinė fistulė) arba irrigografiją (cholecistokolinė). Pasirinktas metodas yra ERCP.

Chirurginis gydymas: cholecistektomija su privaloma tulžies latakų peržiūra, žarnyno sienelės defekto uždarymas.

Tulžies akmenų obstrukcija

Didesnio nei 2,5 cm skersmens tulžies akmenys, patekę į žarnyną per fistulę, gali sukelti ūmų žarnyno nepraeinamumą. Obstrukcija dažniausiai atsiranda klubinėje žarnoje, tačiau buvo aprašyti ūminio žarnyno nepraeinamumo atvejai, kuriuos sukelia tulžies pūslės akmenligė dvylikapirštės žarnos, sigmoido ir tiesiosios žarnos lygyje.

Vyresnio amžiaus moterys, kurios anksčiau sirgo lėtiniu akmeniniu cholecistitu, dažniau kenčia. Klinika: paroksizminis skausmas, pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, dujų ir išmatų nebuvimas. Diagnozė yra nustatytas remiantis paprastos pilvo ertmės rentgenografijos ir ultragarso duomenimis. Jei konservatyvus gydymas nepadeda ir yra obstrukcinio žarnyno nepraeinamumo požymių, jis nurodomas chirurginė intervencija. Akmuo nuleidžiamas į tiesiąją žarną ir pašalinamas; fiksuotiems akmenims būtina enterotomija.

Sprendimas atlikti cholecistektomiją ir tulžies fistulės uždarymą priimamas individualiai tuo pačiu metu, atsižvelgiant į paciento būklę, chirurginius duomenis ir chirurgo kvalifikaciją, nes fistulės pašalinimas operacijos dėl tulžies pūslės akmenligės žarnyno nepraeinamumo metu žymiai padidina riziką. chirurginės intervencijos pagyvenusiems ir senyviems pacientams.

Tulžies pūslės vėžys

SU palieka 1–7% visų piktybinių navikų, pacientų grupėje su bilio-pankretoduodenine lokalizacija - 10–14%. Histologiškai adenokarcinoma nustatoma 80 proc.

Kai kurių autorių teigimu, tulžies pūslės vėžio ir tulžies akmenligės derinio dažnis siekia 75–90%, didėja proporcingai tulžies akmenligės trukmei.

Ikivėžinėmis ligomis laikomi ir gerybiniai tulžies pūslės navikai, jie skirstomi į epitelinius (papilomos, adenomos), neepitelinius (fibromos, fibromos) ir mišrius (miksomas, adenomiomas ir kt.). Dažniausios yra papilomos ir adenomos, piktybinis navikas dažniau pasireiškia daugiau nei 1,5 cm skersmens dariniuose, piktybinių navikų dažnis – 10–33 proc.

Klasifikacija. Tarptautinė tulžies pūslės vėžio klasifikacija naudojama pagal TNM kriterijus, pagal kuriuos atsižvelgiama į pirminio naviko vietą ir mastą, metastazių buvimą ar nebuvimą regioniniuose limfmazgiuose, tolimų metastazių buvimą ar nebuvimą.

Pirminis navikas (T)

TX – negalima įvertinti pirminio naviko.

T0 – pirminio naviko požymių nėra.

Tis – intraepitelinis vėžys, neišplitęs į poodinį sluoksnį.

T1 – navikas plinta gleivinės (T1a) arba raumenų (T1b) sluoksniuose.

T2 – navikas tęsiasi iki perimuskulinio jungiamojo audinio, bet neįsiveržia į serozinį ar kepenų audinį.

T3 – navikas įsiskverbia į serozinę membraną arba išplinta į kepenis iki 2 cm gylio, arba įauga į vieną iš aplinkinių organų.

T4 – auglys įauga į kepenis daugiau nei 2 cm gylyje ir (arba) į du ar daugiau gretimų organų.

Regioniniai limfmazgiai (N)

NX – negalima įvertinti regioninių limfmazgių.

N0 – nėra limfmazgių pažeidimo požymių.

N1 – metastazės limfmazgiuose, esančiuose šalia cistinio ir bendrojo tulžies latako ir (arba) kepenų vartų.

N2 – metastazės limfmazgiuose, esančiuose šalia kasos galvos, dvylikapirštės žarnos, vartų venos, celiakijos ir (arba) viršutinės mezenterinės arterijos.

Tolimos metastazės (M)

Mx – negalima įvertinti tolimų metastazių.

M0 – nėra tolimų metastazių.

M1 - yra tolimųjų metastazių.

Diagnostika

Tulžies pūslės vėžiui būdingas patognomoninių klinikinių požymių nebuvimas ir reikšmingas simptomų polimorfizmas.

Klinikinės tulžies pūslės vėžio formos (Aliev M.A., 1986)

Pseudocholelitiazė- pastebimi skundai ir simptomai, būdingi lėtiniam, rečiau ūminiam kalkuliniam cholecistitui.

Navikas- naviko buvimas dešinėje hipochondrijoje arba tipiškas „nedidelių požymių“ sindromas.

Gelta - pagrindinis simptomas yra obstrukcinė gelta.

Dispepsinis- skundai dėl pykinimo, vėmimo, išmatų sutrikimų atveda pacientą pas gydytoją.

Septikas - nuolatinis karščiavimas, kartais karštligė.

Metastazavusi(„tyli“) - metastazės iš pradžių aptinkamos kepenyse ir kituose organuose.

Vėžio simptomus gali maskuoti tulžies pūslės ligos komplikacijos ar pats auglys – ūminis cholecistitas, cholangitas, kepenų pūliniai, žarnyno nepraeinamumas, kraujavimas auglio metu.

Diferencinė diagnostika Tulžies pūslės vėžys atliekamas sergant lėtiniu cholecistitu, gerybiniais tulžies pūslės navikais, hepatobiliopankreatoduodenalinės zonos navikais.

Prieš operaciją tiksli diagnozė gali būti nustatyta 10–45% atvejų.

Instrumentinisdiagnostika

Ultragarsas. Tyrimas gali atskleisti tulžies pūslės sienelės sustorėjimą ir su tulžies pūsle susijusių audinių masių buvimą. Endosonografijos naudojimas padidina metodo jautrumą ir specifiškumą.

KT daugiausia naudojama naviko proceso mastui nustatyti.

Laparoskopija - leidžia nustatyti diagnozę, kai navikas įsiveržė į organo sienelę, atlikti tikslinę biopsiją, įvertinti proceso mastą ir išvengti bandomosios laparotomijos.

Jei atsiranda gelta, gali būti naudojamas ERCP arba PCCG.

Laboratorinė diagnostika yra antrinės svarbos ir pagrįstas anemijos, citolizės sindromo, cholestazės ir kepenų nepakankamumo nustatymu.

Galima nustatyti kepenų ir tulžies takų ligų naviko žymenis – α-fetoproteiną, angliavandenių antigeną CA19-9.

Gydymas

25–30% pacientų, sergančių tulžies pūslės vėžiu, nustačius diagnozę, radikalus gydymas yra neįmanomas dėl proceso paplitimo. Tik 10–15% iš pradžių diagnozuotų pacientų gali būti atlikta radikali operacija.

Naviko stadija lemia operacijos taktiką ir apimtį, taip pat atsižvelgiama į paciento amžių ir bendrą būklę. Operacijos tradiciškai skirstomos į paliatyviąsias ir radikalias.

Radikalios operacijos

I stadija (T1) – cholecistektomija su regionine limfadenektomija.

II stadija (T2) - cholecistektomija, tulžies pūslės rezekcija mažiausiai 2–3 cm, limfadenektomija.

III stadija (T3) - cholecistektomija, anatominė IV-V kepenų segmentų rezekcija, limfadenektomija.

Paliatyvios operacijos

IV stadija (T4) - operacijos skirtos komplikacijų šalinimui - tulžies nutekėjimo atstatymui, žarnyno nepraeinamumo pašalinimui ir kt. (vidutinė gyvenimo trukmė po paliatyvių operacijų 2-8 mėn.).

Taip pat buvo pasiūlytos superradikalios operacijos pacientams, kuriems yra IV proceso stadija – tulžies pūslės pašalinimas su dešinės pusės hemihepatektomija ir kasos dvylikapirštės žarnos rezekcija.

Chemoterapijos, radioterapijos ir spindulinės terapijos galimybės gydant tulžies pūslės vėžį vis dar yra ribotos.

Atsižvelgiant į ankstyvos tulžies pūslės vėžio diagnostikos sunkumus ir nepatenkinamus gydymo rezultatus, svarbiausia yra šios baisios ligos prevencija. Prevencija – tai savalaikis tulžies akmenligės nustatymas ir gydymas.

Užduotys studentų savarankiškam darbui

Savarankiškai studijuodami literatūrą turite žinoti:

normali ir topografinė tulžies pūslės, tulžies latakų, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ir kasos anatomija;

tulžies akmenligės ir pagrindinių jos komplikacijų etiologija ir patogenezė;

įvairių formų tulžies akmenligės klinikinis vaizdas;

pagrindiniai laboratoriniai tulžies akmenligės diagnostikos metodai;

instrumentiniai tulžies akmenligės diagnostikos metodai, jų vartojimo indikacijos;

terapinė taktika įvairių formų tulžies akmenligei gydyti.

Norėdami pasiruošti pamokai, jums reikia:

aiškiai suprasti būsimos pamokos tikslus ir uždavinius;

susipažinti su katedroje skaitytos paskaitos „Cholelitiazė, ūmus ir lėtinis kalkulinis cholecistitas“ turiniu;

susipažinti su šių gairių turiniu;

atlikti kontrolines užduotis savarankiško darbo pamokos tema rezultatams patikrinti.

Testai

Cholelitiazės komplikacijos gali būti visos patologinės būklės, išskyrus: a) ūminį pankreatitą; b) obstrukcinė gelta;
c) duodenostazė, d) obstrukcinė plonosios žarnos nepraeinamumas; e) cholangitas.

Tulžies diegliai pasižymi: 1) intensyviu skausmu dešinėje hipochondrijoje; 2) skausmo švitinimas į dešinę mentę; 3) Shchetkin-Blumberg ženklas dešinėje hipochondrijoje; 4) Ortnerio simptomas; 5) aukšta temperatūra. Pasirinkite teisingą atsakymų derinį: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Klinikiniam ūminio cholangito paveikslui dažniausiai būdinga: 1) karšta temperatūra; 2) skausmas dešinėje hipochondrijoje; 3) gelta; 4) juostos skausmas; 5) pilvo pūtimas ir nekontroliuojamas vėmimas. Pasirinkite teisingą atsakymų derinį: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Choledocholitiazės diagnostikai patartina naudoti: 1) transabdominalinį ultragarsinį skenavimą; 2) intraveninė cholegrafija; 3) ERCP; 4) dvylikapirštės žarnos intubacija; 5) paprasta pilvo ertmės rentgenografija. Pasirinkite geriausią atsakymų derinį: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Labiausiai pagrįstos akmenų susidarymo tulžies pūslėje teorijos yra: 1) infekcinės; 2) stagnacijos tulžies pūslėje teorija; 3) medžiagų apykaitos sutrikimai; 4) alergiškas; 5) „apsauginių“ koloidų teorija. Pasirinkite geriausią atsakymų derinį: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalus lėtinio kalkulinio cholecistito diagnostikos metodas: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultragarsu; d) spiralinė KT;
e) dvylikapirštės žarnos intubacija.

Ūminis obstrukcinis cholangitas pasireiškia: 1) gelta; 2) šaltkrėtis; 3) šarminės fosfatazės kiekio kraujyje padidėjimas; 4) leukocitozė;
5) padidėjusios kepenys. Teisingas atsakymas: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) viskas teisinga; d) viskas negerai.

Indikacijos intraoperacinei cholangiografijai: 1) akmenų nustatymas bendrajame tulžies latake palpuojant; 2) įtarimas dėl stambiojo dvylikapirštės žarnos spenelio cicatricial susiaurėjimo; 3) gelta prieš operaciją; 4) bendrojo tulžies latako skersmens padidėjimas; 5) gelta operacijos metu. Teisingas atsakymas: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; d) visi atsakymai teisingi.

Gydymas, skirtas pacientui, patyrusiam tulžies pūslės dieglių priepuolį dėl tulžies akmenligės: a) skubi operacija; b) konservatyvus gydymas; c) skubi operacija sustabdžius priepuolį; d) antifermentinė terapija; e) laparoskopinė cholecistostomija.

Būdingi obstrukcinės geltos požymiai choledokolitiazės fone bus: 1) hiperbilirubinemija; 2) leukopenija; 3) bilirubinurija;
4) teigiama išmatų reakcija į sterkobiliną; 5) didelis šarminės fosfatazės kiekis kraujyje. Teisingi atsakymai: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) viskas teisinga; d) viskas negerai.

Obstrukcinei geltai diagnozuoti ir jos priežasčiai išsiaiškinti naudojama viskas, išskyrus: a) AST ir ALT tyrimus; b) infuzinė cholegrafija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutaninė transhepatinė cholangiografija.

Jei tulžies pūslėje nustatomi akmenys, cholecistektomija nurodoma šiais atvejais: a) visais atvejais; b) su latentine ligos forma; c) su sumažėjusiu darbingumu; d) senyviems ir senyviems pacientams operacija draudžiama; e) jaunesniems nei 18 metų pacientams operacija draudžiama.

Gelta dėl tulžies akmenligės nebūdinga: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) padidėjęs šarminės fosfatazės kiekis kraujyje; d) normalus AST ir ALT aktyvumas; e) sterkobilino nebuvimas išmatose.

Neatidėliotinos chirurginės intervencijos reikalaujanti tulžies akmenligės komplikacija yra: a) difuzinis peritonitas; b) bendrojo tulžies latako cicatricial striktūra; c) tulžies akmenligė; d) enterovezikinė fistulė; d) gelta.

Kokią ligą dažniausiai tenka atskirti nuo lėtinio cholecistito: a) skrandžio vėžį; b) dvylikapirštės žarnos opa; c) lėtinis gastritas; d) skrandžio opa;
e) lėtinis pankreatitas?

Cholecistektomija dėl tulžies akmenligės nurodoma, kai: 1) cholangiogramoje nėra tulžies pūslės užpildymo; 2) akmenys, sukeliantys pasikartojančius dieglius; 3) tulžies akmenligė, sukelianti dispepsiją; 4) akmenys, dažnai sukeliantys cholecistito atkryčius; 5) cholecistogramoje daugiau nei penki akmenys. Teisingai būtų: a) 1, 2; b) 4; 12 val.; d) 3, 4, 5 teisingai.

Intraoperaciniai ekstrahepatinių tulžies latakų tyrimo metodai neapima: a) bendrojo tulžies latako palpacijos; b) cholangiomanometrija;
c) intraveninė cholegrafija; d) choledochoskopija; e) intraoperacinė cholangiografija.

Kepenų diegliai nepasižymi: a) skausmu dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojančiu į nugarą; b) phrenicus simptomas; c) Merfio simptomas; d) stiprus raumenų įtempimas ir skausmas dešinėje hipochondrijoje; e) Ortnerio simptomas.

Kurioms iš tulžies akmenligės komplikacijų reikia skubios chirurginės intervencijos: 1) ūminis katarinis cholecistitas; 2) cholecistopankreatitas; 3) tulžies akmenligė; 4) obstrukcinė gelta; 5) tulžies diegliai? Pasirinkite geriausią atsakymų derinį: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) viskas teisinga; d) viskas negerai.

50 metų pacientas, praėjus šešiems mėnesiams po cholecistektomijos, atliktos dėl lėtinio kalkulinio cholecistito, vėl pradėjo jausti skausmą dešinėje hipochondrijoje, periodiškai lydimą skleros pageltimo. Ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas nepadėjo aptikti jokios akivaizdžios ekstrahepatinių tulžies latakų patologijos. Kuris iš šių metodų šiuo atveju yra informatyviausias diagnozei nustatyti: a) infuzinė cholegrafija; b) burnos cholecistografija:
c) ERCP; d) kepenų skenavimas; e) kompiuterinė tomografija?

Kuris iš šių požymių yra patikimiausias diagnozuojant tulžies akmenligę: a) teigiamas Courvoisier požymis; b) teigiamas Merfio ženklas; c) ultragarsinių akmenų požymių buvimas; d) bilirubino koncentracijos serume padidėjimas virš 30 µm/l; e) didelis AST ir ALT kiekis?

Obstrukcinei geltai būdingi šie simptomai: 1) padidėjęs tiesioginio bilirubino kiekis kraujo serume; 2) netiesioginio bilirubino kiekio padidėjimas kraujo serume; 3) bilirubinurija; 4) hipercholesterolemija; 5) sterkobilino padidėjimas išmatose. Pasirinkite teisingą atsakymų derinį: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Tulžies akmenligė pavojinga: 1) išsivysto kepenų cirozė;
2) vėžinė tulžies pūslės degeneracija; 3) antrinis pankreatitas;
4) destrukcinio cholecistito išsivystymas; 5) galima obstrukcinė gelta. Teisingai bus: a) viskas teisinga; b) 3, 4, 5; c) 1, 5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Cholesterolio akmenų susidarymą tulžies pūslėje skatina: 1) nėštumas; 2) medžiagų apykaitos sutrikimai; 3) aspirino vartojimas; 4) amžius; 5) grindys; 6) konstitucija; 7) padidėjęs tulžies rūgščių kiekis. Teisingai būtų: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) viskas teisinga; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Sergant ūminiu cholecistitu, diferencinė diagnozė turi būti atliekama su: 1) ūminiu pankreatitu; 2) perforuota dvylikapirštės žarnos opa; 3) ūminis apendicitas; 4) dešinioji pleuropneumonija;
5) lėtinis pankreatitas ūminėje stadijoje. Pasirinkite geriausią atsakymų derinį: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) viskas teisinga

Tiksli ūminio kalkulinio cholecistito diagnozė gali būti nustatyta remiantis: 1) paciento nusiskundimais; 2) ligos istorija; 3) tulžies pūslės ir kasos ultragarsinis skenavimas; 4) infuzinė cholangiografija; 5) retrogradinė cholangiopankreatografija. Teisingi atsakymai: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Ūminio akmeninio cholecistito komplikacijos apima viską, išskyrus: a) stemplės venų varikozę; b) obstrukcinė gelta; c) cholangitas; d) subhepatinis abscesas; d) peritonitas.

Pacientui, sergančiam gangreniniu cholecistitu, parodyta: a) skubi operacija; b) uždelstas veikimas; c) konservatyvus gydymas; d) chirurgija, kai konservatyvus gydymas neduoda efekto; e) sprendimų priėmimas priklauso nuo paciento amžiaus.

Koks pranašumas atliekant cholecistektomiją iš gimdos kaklelio: 1) sudaromos sąlygos be kraujo tulžies pūslės pašalinimui; 2) nutrūksta pūlingos tulžies patekimo į bendrą tulžies lataką kelias; 3) galima išvengti akmenų migracijos iš šlapimo pūslės į bendrą tulžies lataką; 4) leidžia susilaikyti nuo choledochotomijos; 5) pašalina intraoperacinės cholangiografijos poreikį? Teisingi atsakymai: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Ūminis akmeninis cholecistitas dažniausiai išsivysto dėl:
1) užkrėstos tulžies patekimas į tulžies pūslę; 2) tulžies stagnacija tulžies pūslėje; 3) akmenų buvimas tulžies pūslėje; 4) cistinės arterijos trombozė; 5) cistinio latako nepraeinamumas. Teisingas atsakymas: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 ir 5.

Sergant ūminiu destrukciniu cholecistitu, cholecistostomija skiriama esant: a) kartu esant edeminiam pankreatitui; b) senyvo amžiaus pacientas; c) esant sunkiai bendrai paciento būklei; d) infiltrato buvimas tulžies pūslės kakle; e) gretutinis cholangitas.

Absoliučios kontraindikacijos atlikti laparoskopinę cholecistektomiją: 1) intrahepatinė tulžies pūslės vieta; 2) senyvas ir senatvės paciento amžius; 3) ūminis kalkulinis cholecistitas; 4) choledocholitiazės buvimas; 5) pagrįstas įtarimas dėl tulžies pūslės vėžio; 6) ūminis pankreatitas; 7) vėlyvosios nėštumo stadijos. Teisingas atsakymas: a) viskas teisinga; b) viskas negerai; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Atsakymai

1 colio; 2-a; 3-b; 4 colių; 5 B; 6 colių; 7-g; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-v; 18-g; 19-d; 20 colių; 21-v; 22-b; 23-d; 24-g; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d.; 31-v; 32 d.

Situacinės užduotys

1. 30 metų pacientas kreipėsi į klinikos bendrosios praktikos gydytoją, skundęsis periodiškais skausmais dešinėje hipochondrijoje. Skausmas praeina savaime per 5–20 minučių ir nėra lydimas karščiavimo ar dispepsinių simptomų. Apžiūros metu nėra skausmo, pilvas yra minkštas ir neskausmingas. Gydytojas nusiuntė pacientą echoskopijai (žr. pav.). Jūsų numanoma diagnozė. Rekomenduoti gydymą.

2. 58 metų pacientė buvo pristatyta trečią dieną nuo skausmo pradžios dešinėje hipochondrijoje, temperatūra pakilo iki 38 laipsnių. Anksčiau kartodavosi tokio skausmo priepuoliai, kurie trukdavo 5–7 dienas. Bendra būklė patenkinama. Pilvas įtemptas ir skausmingas dešinėje hipochondrijoje, kur apčiuopiamas skausmingas iki 10 cm skersmens infiltratas. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nėra. Ultragarsas: tulžies pūslė 120 x 50 mm, kaklo srityje akmuo 15 mm, nejuda keičiant kūno padėtį, tulžies pūslės sienelė iki 8 mm. Nustatyti diagnozę. Rekomendacijos gydymui.

3. 60 metų pacientas buvo paguldytas su sunkia gelta, kuri prasidėjo po stipraus skausmo priepuolio dešinėje hipochondrijoje. Trejus metus jis serga tulžies akmenlige. Skausmo priepuoliai pasireiškia 3-4 kartus per metus, nutraukus dietą. Anksčiau priepuolių metu nebuvo geltos ar karščiavimo. Sklera ir oda yra gelta, pilvas minkštas, vidutiniškai skausmingas dešinėje hipochondrijoje. Ultragarsas - tulžies pūslė 7520 mm, sienelė 2 mm, spindyje daug akmenų iki 8 mm; Bendras tulžies latakas iki 16 mm, išplėsti ekstra- ir intrahepatiniai latakai. FGDS – dvylikapirštėje žarnoje tulžies nėra, didžioji dvylikapirštės žarnos papilė nepakitusi. Kokios tulžies akmenligės komplikacijos išsivystė pacientui? Kokie papildomi diagnostikos metodai turėtų būti naudojami? Gydymas.

4. 45 metų pacientė periodiškai skundžiasi skausmu dešinėje hipochondrijoje, nesusijusiu su valgymu. Atliekant ultragarsinius tyrimus ne kartą randami tulžies pūslės polipai iki 5 mm, tačiau akmenų nerasta. Kokia tavo taktika?

5. Antrą ligos dieną į kliniką pateko 58 metų pacientas su skundais skausmu dešinėje hipochondrijoje, pykinimu, vėmimu tulžimi. Pilvas yra įtemptas ir skausmingas dešinėje hipochondrijoje, teigiami Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky simptomai. Leukocitozė - 1510 9 /l. Ūminio kalkulinio cholecistito ultragarsinis vaizdas. Po konservatyvaus gydymo per 24 valandas pastebimas pagerėjimas, išlieka nedidelis dešinės hipochondrijos skausmas, leukocitozė 910 9 /l. Kokia jūsų gydymo strategija?

6. 48 metų moteris pacientė buvo paguldyta su klinikiniu ūminio cholecistito vaizdu. Pacientui buvo paskirtas konservatyvus gydymas. Praėjus trims valandoms po priėmimo, pilvo skausmas sustiprėjo, o Shchetkin-Blumberg ženklas buvo teigiamas dešinėje hipochondrijoje ir dešinėje klubinėje srityje. Kokia komplikacija išsivystė pacientui? Kokia yra gydymo taktika?

7. 57 metų pacientas buvo paguldytas su vidutinio stiprumo skausmu dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojančiu į kaukolę. Lėtinio kalkulinio cholecistito istorija. Bendruose kraujo tyrimo rezultatuose pokyčių nebuvo. Geltos nėra. Palpuojant nustatoma padidėjusi, šiek tiek skausminga tulžies pūslė. Temperatūra normali. Kokia tavo diagnozė? Terapinė taktika.

8. 56 metų pacientas, ilgą laiką sirgęs tulžies akmenlige, paguldytas 3 dieną nuo ligos paūmėjimo pradžios. Sudėtinga konservatyvi terapija nepagerėjo paciento būklės. Stebėjimo metu buvo pastebėtas didelis pilvo pūtimas, mėšlungis ir pasikartojantis vėmimas, sumaišytas su tulžimi. Pilvo ertmės rentgenas: plonosios žarnos pneumatozė, aerocholija. Jūsų siūloma diagnozė, gydymo taktika.

9. 80 metų pacientą kamuoja dažni akmeninio cholecistito priepuoliai su stipriais skausmais. Yra buvę du miokardo infarktai ir arterinė hipertenzija. Prieš du mėnesius patyriau smegenų infarktą. Peritonito požymių nėra. Kuriam gydymo metodui reikėtų teikti pirmenybę?

10. 55 metų pacientė, kuriai prieš 2 metus buvo atlikta cholecistektomija, buvo paguldyta su obstrukcinės geltos klinikiniu vaizdu. Atliekant ERCP, yra choledocholitiazės požymių. Koks gydymo metodas yra skirtas pacientui?

11. Pacientui, kuriam buvo atlikta endoskopinė papilosfinkterotomija, jaučiamas intensyvus skausmas epigastriniame regione, spinduliuojantis į apatinę nugaros dalį, kartojasi vėmimas, raumenų įtampa priekinėje pilvo sienelėje. Išryškėja leukocitozė ir padidėja amilazės koncentracija serume. Kokia tavo diagnozė? Kokia yra gydymo taktika?

Situacinių problemų atsakymai

1. Tulžies akmenligė, kepenų dieglių priepuoliai. Rekomenduojama planinė laparoskopinė cholecistektomija.

2. Ūminis flegmoninis kalkulinis obstrukcinis cholecistitas. Nurodomas skubus chirurginis gydymas - cholecistektomija, jei yra kontraindikacijų, dviejų etapų gydymas (cholecistostomija taikant vietinę nejautrą).

3. Choledocolitiazė, obstrukcinė gelta. ERCP, endosonografija. Endoskopinė papilosfinkterotomija, akmenų ištraukimas, išnykus geltai – planinė cholecistektomija.

4. Rizika susirgti tulžies pūslės vėžiu ir klinikinių polipų apraiškų buvimas – indikacijos chirurginiam gydymui – laparoskopinė cholecistektomija.

5. Pacientui skiriamas chirurginis gydymas – uždelsta cholecistektomija po papildomo tyrimo.

6. Pacientui išsivystė tulžies pūslės perforacija, išsivystęs išplitęs peritonitas. Nurodoma skubi operacija - cholecistektomija, pilvo ertmės sanitarinė priežiūra ir drenažas, o esant indikacijai - tamponų įdėjimas ir išorinis tulžies takų drenažas.

7. Pacientui greičiausiai yra tulžies pūslės hidrocelė, indikuotinas planinis chirurginis gydymas – cholecistektomija.

8. Tikėtina, kad pacientas turi ūmų tulžies akmenų žarnų nepraeinamumą, jei konservatyvus gydymas neefektyvus, nurodoma skubi operacija – laparotomija, enterotomija, akmenų šalinimas.

9. Pacientui skiriamas konservatyvus gydymas, jei neefektyvus – cholecistostomija.

10. Endoskopinės papilosfiterotomijos, hepaticocholedochus sanitarijos atlikimas naudojant Dormia krepšį ir Fogarty kateterį.

11. Pacientui išsivystė ūminis pankreatitas, nurodomas kompleksinis konservatyvus gydymas.

Pagrindinė literatūra

Chirurginis ligos: Vadovėlis / Red. M.I. Pusbrolis. – 3 leidimas. perdirbtas ir papildomas – M: Medicina, 2002. – 784 p.

papildomos literatūros

Grišinas I.N.. Cholecistektomija: praktinis vadovas. – Mn.: Aukštesnis. mokykla, 1989. – 198 p.

Tulžies akmuo liga / S.A. Dadwani, P.S. Vetševas, A.M. Shulutko, M.I. Prudkovas; Maskva medus. akad. juos. JUOS. Sechenovas, Uralas. valstybė medus. akad. – M.: Leidykla. Namas Vidar - M, 2000. - 139 p.

Korolevas B.A., Pikovskis D.L.. Skubi tulžies takų chirurgija. – M.: Medicina, 1990. – 240 p.

neinfekcinės ligos ambulatorijose... BelMAPO, 2004. – 42 p. Leonovičius, S. I. Tulžies akmuoliga. Aštrus Ir lėtinisskaičiuojantcholecistitas: metodas. rekomendacijos / S. I. Leonovičius, A. ...

1. Disertacijos santrauka

   ... ūminisskaičiuojantcholecistitas; LYTIS at lėtinisskaičiuojantcholecistitas ūminischolecistitasį operacijų skaičių lėtinischolecistitas... veiklos metu tulžies akmenysligų Ir ūminischolecistitas kaip būdas...

2. VOLGOGRADOS RAUDONOSIOS DARBO LIGOS Įsakymas BIKOVAS Aleksandras Viktorovičius ŠIUOLAIKINIAI POŽIŪRIAI Į CHOLELITO LIGOS DIAGNOZĘ IR CIRURGINIS GYDYMAS 14

   Disertacijos santrauka

   ... ūminisskaičiuojantcholecistitas; LYTIS at lėtinisskaičiuojantcholecistitas; operacijų skaičiaus santykis ūminischolecistitasį operacijų skaičių lėtinischolecistitas... veiklos metu tulžies akmenysligų Ir ūminischolecistitas kaip būdas...

3. Klinikinė istorija

   dokumentas

   17 Siuntimo įstaigos diagnozė: Tulžies akmuoliga, lėtinisskaičiuojantcholecistitas. Chirurginės operacijos: 287 Cholecistektomija... lėtinis. At ūminischolecistitas Paprastai priepuolio pradžia nėra tokia žiauri kaip su. tulžies akmenysligų ...