262. Švy sú otvorené u novorodenca:

1) pozametané *

3) koronálny *

4) tylový *

263. U donosených detí dochádza k uzavretiu švov lebky:

264. Maximálna lehota na uzavretie veľkej fontanely pripadá na vek:

3) 12-18 mesiacov *

265. Vek uzáveru malej fontanely:

1) 6 mesiacov

2) 1-2 mesiace

3) 12-15 mesiacov

4) do narodenia

5) 12-18 mesiacov

6) 4-8 týždňov*

266. Vek uzavretia veľkej fontanely v mesiacoch:

4) do narodenia

267. Súlad počtu mliečnych zubov s vekom dieťaťa sa vypočíta podľa vzorca (n - vek dieťaťa za mesiac):

268. Prerezávanie všetkých mliečnych zubov končí vo veku:

1) 1-1,5 roka

2) 1,5-2 roky

3) 2-2,5 roka *

4) 2,5-3 roky

269. Prvé trvalé zuby sa objavujú vo veku:

270. K porušeniu druhého štádia osteogenézy (mineralizácie kostí) dochádza, keď:

1) znížený svalový tonus *

2) posun pH na kyslú stranu *

3) posun pH na alkalickú stranu

4) nedostatok vápnika, fosforu a iných minerálov *

5) hypovitaminóza D*

6) hypervitaminóza D

271. Remodelácia a samoobnova kosti:

1) regulované parathormónom *

2) regulované tyroxínom

3) je regulovaný tyrokalcitonínom *

4) závisí od prísunu vitamínu D *

5) nezávisí od dostupnosti vitamínu D

272. Pri hypokalciémii sa vyvíjajú tieto mechanizmy:

1) vyplavovanie vápnika z kostí *

2) zvýšená črevná absorpcia vápnika *

3) zníženie črevnej absorpcie vápnika

4) zvýšené vylučovanie vápnika obličkami

5) zníženie renálneho vylučovania vápnika *

273. Menšia krehkosť kostí u malých detí je spôsobená:

1) vysoký obsah hustých látok

2) nižší obsah hutných látok *

3) vysoký obsah vody *

4) vláknitá štruktúra kosti *

5) väčšia ohybnosť pri stlačení *

274. Stanovenie kostného veku je dôležité pre:

1) odhady biologického veku *

2) hodnotenie neuropsychického vývoja

3) odhady odchýlok v raste a vývoji *

4) hodnotenie sexuálneho vývoja

5) odhady hmotnostnej odchýlky

6) kontrola steroidov *

275. Stav svalov novorodenca charakterizuje:

1) svalová hypotenzia

2) prevaha tónu extenzorových svalov končatín

3) prevaha tonusu svalov ohýbačov končatín *

4) svaly sa počas spánku uvoľňujú *

5) väčšina svalov dopadá na svaly tela *

276. U detí je obsah celkového vápnika v krvnom sére v mmol/l:

277. Zo strany hrudníka s rachitídou pozorujeme:

1) vratký ruženec *

2) Harrisonov sulcus (peripneumonický sulcus) *

3) hrudník vyzerá ako "kura" *

4) lievikovitý hrudník

5) zvýšenie zakrivenia chrbta *

Existuje určitá súvislosť medzi rastom mozgovej lebky a objavenie sa odtlačkov prstov na vnútornom povrchu jeho kostí, hoci mechanizmus ich vzniku stále nie je úplne jasný. Prvýkrát sa zistia vo veku 1,5-2 rokov v oblasti parietálnych kostí, potom v okcipitálnej zóne a až vo veku 7-8 rokov - v prednej časti. Odtlačky prstov dosahujú maximálnu závažnosť v období puberty, do 35-40 rokov sa nemenia a po 40 rokoch sa postupne vyhladzujú. Po 15 rokoch je závažnosť týchto anatomických útvarov v rôznych častiach mozgovej lebky nasledovná: okcipitálne, temporálne, parietálne, čelné; respektíve 10:7:7.

Niektoré postrehy svedčiťže digitálne impresie sú výraznejšie u detí s mentálnou retardáciou a ich absencia je dôležitým príznakom narušených procesov osteogenézy a je zvyčajne sprevádzaná kortikálnou atrofiou. U osôb nad 50 rokov pretrvávajú digitálne odtlačky iba v 2-2,5 % prípadov, čo odráža pokles úrovne procesov transformácie kostí.

Veľké fontanely sa zatvárajú počas prvého 1,5-2 roky postnatálneho obdobia. Ich dlhšia existencia môže byť znakom takej bežnej detskej choroby, akou je rachitída, vo vážnejších prípadoch aj zvýšenie vnútrolebkového tlaku.

Stehy mozgovej lebky postupne sa zužujú - u novorodenca je ich priemer 10 - 11 mm a u dieťaťa vo veku 7 rokov - asi 2 mm. Kosťotvorná aktivita na okrajoch stehov však pokračuje veľmi dlho - v priemere až 25-30 rokov, pričom po 20 rokoch sa intenzita postupne znižuje. Hoci sa teda do konca druhého roku života dieťaťa jeho mozgová lebka formuje v zásade rovnako ako lebka dospelého človeka, rast lebky pokračuje.

Úplné uzavretie medzery Lebečné stehy označujú koniec fyziologickej fázy rastu kostí lebky. Na vnútornom povrchu lebky sa stehy uzatvárajú skôr ako na vonkajšom povrchu, niekedy s rozdielom 7-S rokov. Zároveň kalcifikácia okrajov švu nie je indikátorom jeho obliterácie. Podľa G. Friedmana, R. Shapira a A. Janzena sa uzatváranie stehov vyskytuje vo viacerých oblastiach a nie je vždy primerané veku. Je známe len to, že u mužov sú stehy vymazané skôr a rovnomernejšie.

Uzavretie stehov mozgovej lebky, podľa R. Shapiro a A. Janzen, sa vyskytuje v nasledujúcom veku: sagitálna sutúra - vo veku 22-26 rokov, koronálna - vo veku 29-30 rokov, lambdoidná - vo veku 26-45 rokov, parietomastoidná - v 30- 40 rokov, sfenotemporálny - aj do veku 60 rokov. Jednotlivé neostro vyjadrené výkyvy v úrovni tvorby kostí a trvanie existencie stehov vytvárajú rôzne formy lebky a predčasné uzavretie všetkých stehov môže viesť k rozvoju patologických foriem brachycefalickej lebky.

Na rozdiel od iných kostí tvárové a mozgové časti lebky, jeho základ tvoria kosti chrupavkového pôvodu. Osifikácia týchto začína už v 3. mesiaci prenatálneho obdobia z dvoch rastových centier v základnej fenoidálnej a okcipitálnej oblasti a neskôr sa objaví tretie centrum v presfenoidálnej zóne. V blízkosti centier osifikácie sa tvoria synchondrózy, ktoré sú homológmi epifýzových rastových zón a predstavujú posledné zvyšky prvotnej chrupavky v ľudskej kostre. Pred narodením dieťaťa sa tieto osifikačné zóny spájajú a medzi nimi zostávajú len medzivrstvy synchondróz.

Na moment narodenia hlavný rast je v základnejfenoidálnej a baziookcipitálnej oblasti. Počas prvého roku života sa v nosovej priehradke objavuje ďalšie rastové centrum – mezoetmoid. S nástupom svojej funkcie crista galli a horná polovica nosovej priehradky osifikujú. Dĺžka existencie tohto rastového centra nie je presne známa. Ako N. Ford upozorňuje rôznych anatómov, k fúzii naznačeného rastového centra s centrom umiestneným v hlavnej kosti dochádza vo veku 12-25 rokov. Chrupavkové vrstvy medzi mezostomoidným rastovým centrom a okolitými kosťami tvárovej a mozgovej lebky (frontálne, laterálne masy etmoidnej kosti) začínajú postupne osifikovať vo veku 2-6 rokov.

teda u malého dieťaťa na spodine lebky sú štyri rastové centrá: sfenookcipitálna a sfenomezoetmoidálna synchondróza a chrupavkové vrstvy medzi etmoidnou a čelnou kosťou a v samotnej prednej kosti.

KAPITOLA 24

KAPITOLA 24

24.1. VŠEOBECNÉ USTANOVENIA

anomálie(z gréc. anomália - odchýlka, čo znamená odchýlka od normy, od všeobecného vzorca, nepravidelnosť) - štrukturálne odchýlky od normy, v dôsledku porušení prenatálneho vývoja; sú to vrodené chyby, ktoré sa prejavia pri narodení alebo v ranom detstve. Výrazné anomálie sa nazývajú vývojové chyby. Niekedy sa nazývajú malformácie, pri ktorých je znetvorená akákoľvek časť tela alebo celé telo deformácií alebo označené francúzskym slovom "monštrum" tieto pojmy však prirodzene vyvolávajú námietky z hľadiska etiky a deontológie.

Vrodené anomálie sú odchýlky od normy v stavbe jednotlivých častí tela, orgánov a tkanív. Vrodené anomálie metabolických procesov sú možné; ich dôsledkom môžu byť najmä rôzne varianty oligofrénie.

Podľa etiologického základu sa rozlišujú 3 skupiny vrodených anomálií: a) dedičné, vyplývajúce z dedičných alebo spontánnych mutácií; dedičné anomálie možno rozdeliť na genómové, chromozomálne a génové; b) exogénny, spôsobené infekčným alebo toxickým teratogénnym poškodením embrya alebo plodu a c) multifaktoriálny. Vrodené anomálie zahŕňajú rôzne formy narušeného vývoja orgánov a tkanív. 1. agenézia- úplná vrodená absencia orgánu. 2. aplázia- vrodená absencia orgánu v prítomnosti jeho cievneho pediklu.

3. Neprítomnosť alebo nevyvinutie určitých častí tela a orgánov, pričom nedostatočnosť ich vývoja sa často označuje zloženým výrazom, vrátane gréckeho slova oligo(malý) a názov chybného orgánu: napríklad oligogéria - nedostatočnosť mozgových závitov, oligodaktýlia - nedostatočný počet prstov. 3. vrodená hypoplázia- nevyvinutie tela, prejavujúce sa nedostatočnosťou jeho hmoty alebo veľkosti. Existujú jednoduché a dysplastické formy hypoplázie. Pri jednoduchej forme nedochádza ku kvalitatívnym zmenám v štruktúre a funkciách orgánu; dysplastická hypoplázia naopak ovplyvňuje funkčný stav orgánu (napr. dysplastická hypoplázia oka alebo mikroftalmus je sprevádzaná poruchou zraku).

4. Vrodená podvýživa- strata hmotnosti plodu alebo novorodenca. 5. vrodená hyperplázia, alebo hypertrofia,- relatívne zvýšenie hmotnosti časti tela alebo orgánu. 6. Makrozómia (gigantizmus)- zvýšenie tela alebo jeho časti; s rastúcim jednotlivé orgány alebo ich časti niekedy

Grécky termín sa mení pachis (hrubý): Napríklad, pachyakria - zhrubnutie falangy prsta, pachygýria - zhrubnutie cerebrálneho gyru. 7. Heterotopia- prítomnosť buniek, tkanív alebo celej časti orgánu v inom orgáne alebo v tých častiach toho istého orgánu, v ktorých by nemali byť, napríklad prítomnosť Purkyňových buniek hruškovitého tvaru v zrnitej vrstve mozočku kôra. Heterotopia tkaniva je charakteristická pre niektoré nádory, ako je teratóm, dermoidná cysta, cholesteatóm. 8. heteroplázia- porušenie diferenciácie tkanív, môže byť tiež základom rastu nádoru. 9. ektopia- posunutie orgánu, jeho umiestnenie nie je na obvyklom mieste. 10. Zdvojnásobenie- 2-násobné zvýšenie počtu orgánov alebo ich častí; predpona "poly" (z gréckeho polis - veľa) znamená zvýšenie ich počtu o neurčitý počet krát, napr. polydaktýlia, polygéria. 11. Atrézia- úplná absencia cievy, kanála alebo otvoru, napríklad atrézia akvaduktu mozgu, atrézia vonkajšieho zvukovodu. 12. Stenóza- zúženie cievy, kanála alebo otvoru. 13. Neodlúčenie orgány, časti tela. Názvy anomálií, pri ktorých dochádza k neoddeľovaniu končatín alebo ich častí, majú predponu „sym“ alebo „syn“ (spolu), napr. sympodia - neoddeľovanie nôh, syndaktýlia - neoddeľovanie prstov. Možné je aj nerozdelenie dvoch symetricky alebo asymetricky vyvinutých jednovaječných dvojčiat. nerozdelené dvojčatá("Siamské dvojčatá") sa nazývajú mopslíky pridať k tomuto slovu latinský názov častí tela, s ktorými sú spojené, napríklad keď sú spojené s hlavami - kraniopagi (pozri obr. 24.3), hrudník - torakopagi a tak ďalej. 14. vytrvalosť- zachovanie štruktúr, ktoré za normálnych okolností zaniknú do určitého obdobia embryonálneho vývoja. Perzistencia embryonálneho tkaniva môže spôsobiť vývoj nádorov vznikajúcich z dysembryogenézy (podľa Konheimovej teórie), napríklad kraniofaryngiómu. 15. dysrafia- neuzavretie embryonálnej mediánnej štrbiny - neuzavretie hornej pery, podnebia, stavcových oblúkov a pod. 16. Inverzia- spätné (zrkadlové) usporiadanie orgánov.

Prenatálny, najmä embryonálny, vývoj nervového systému je zložitý proces, ktorý môže byť narušený vplyvom o rôzne dôvody vrátane dedičných charakteristík genofondu a endogénnych alebo exogénnych vplyvov, predovšetkým vnútromaternicovej traumy, infekcie a intoxikácie. Povaha výsledných anomálií do značnej miery závisí od fázy vývoja nervového systému: štádiá tvorby neurálnej trubice (prvé 3,5-4 týždne), tvorba mozgových vezikúl (4-5 týždňov), mozgovej kôry (6-8 týždňov) atď. Z týchto dôvodov môže dochádzať k rôznym poruchám vývoja mozgu a miechy, lebky a chrbtice. Tieto defekty sa môžu vyskytovať izolovane alebo v rôznych kombináciách.

Sekundárne vývojové poruchy a deformity lebky a mozgu v prenatálnom období, počas pôrodu alebo v ranom detstve, ako aj v neskoršom veku, môže byť dôsledkom traumatických poranení, infekčných ochorení a niekedy aj bližšie neurčených okolností. Sekundárne deformácie tkanív hlavy a mozgu môžu byť spôsobené predčasným splynutím lebečných kostí, hydrocefalom, rachitídou, Pagetovou chorobou, mramorovou chorobou atď.

Viac ako 30 % všetkých anomálií zistených u detí pripadá na podiel vývojových porúch CNS (Huidi C., Dixian J., 1980). Frekvencia vrodených anomálií vo vývoji centrálneho nervového systému je rôzna, jej priemerná miera je 2,16 na 1000 pôrodov.

24.2. kraniosynostóza, kraniostenóza

Jednou z príčin anomálií lebky je predčasná a niekedy nerovnomerná osifikácia lebečných švov - kraniosynostóza(z gréckeho kranion – lebka a sinostóza – splynutie). Normálne u novorodencov nie sú všetky kosti lebečnej klenby zrastené, predná a zadná fontanela sú otvorené. Zadný fontanel sa uzatvára do konca 2. mesiaca, predný fontanel sa uzatvára v 2. roku života. Do konca 6. mesiaca života sú kosti lebečnej klenby vzájomne prepojené hustou vláknitou membránou. Do konca 1. roku života dosahuje veľkosť hlavy dieťaťa 90 % a do 6. roku života dosahuje 95 % veľkosti hlavy dospelého človeka. Uzatváranie stehov spájaním zubatých okrajov kostí začína koncom 1. roku života a končí úplne vo veku 12-14 rokov.

Predčasné a nerovnomerné prerastanie fontanelov a lebečných stehov u detí vedie k rozvoju kraniostenóza(z gréckeho kranion - lebka a stenóza - zúženie) a následne k nedostatočnému objemu lebečnej dutiny, čo bráni normálnemu vývoju mozgu a vedie k vytváraniu podmienok pre liquorodynamické poruchy. Frekvencia kraniostenózy je 1 na 1000 novorodencov. Pri kraniostenóze je zvyčajne zvýšený intrakraniálny tlak, v súvislosti s tým hypertenzný bolesť hlavy, je možný vývoj kongestívnych optických diskov, následne ich sekundárna atrofia a porucha zraku, mentálna retardácia (viac informácií o intrakraniálnej hypertenzii pozri v kapitole 20).

Existujú primárne (idiopatické) a sekundárne kraniosynostózy. Vývoj sekundárnej kraniosynostózy môže byť spôsobený rôznymi dôvodmi. Tieto môžu zahŕňať krivicu s nedostatkom vitamínu D, hypofosfatémiu, predávkovanie hormónom štítnej žľazy v prípadoch liečby vrodenej hypotyreoidnej oligofrénie (kretinizmu).

Prerastanie švov lebky je nielen predčasné, ale aj nerovnomerné, zvyčajne vedie k deformácie lebky. V procese sledovania vývoja tvaru mozgovej lebky, tzv kraniálny index (CHI) - pomer priečnej veľkosti lebky k jej pozdĺžnej veľkosti, vynásobený 100. Pri normálnom (priemernom) pomere priečnych a pozdĺžnych rozmerov hlavy (s mezokefáliou) je kraniálny index u mužov

76-80,9, pre ženy - 77-81,9.

Pri predčasnom prerastení sagitálneho stehu (sagitálna synostóza) a dolichocefália, pri ktorom sa lebka zväčšuje v predozadnom smere a zmenšuje sa v priečnej veľkosti. V takýchto prípadoch je hlava úzka a predĺžená. CI je menej ako 75.

Variant dolichocefálie spôsobený predčasnou fúziou sagitálneho stehu (obr. 24.1), pri ktorej dochádza k obmedzeniu rastu lebky v priečnom smere a jej rast do dĺžky sa ukazuje ako nadmerný. skafocefália(z gréckeho skaphe - loď), cymbocefália(hlava člnkovitá, kýlovitá), v ktorej je vytvorená dlhá úzka hlava s vyčnievajúcim čelom a tylovým hrbolom, pripomínajúca čln obrátený kýlom hore nohami. sedlo sa nazýva lebka pretiahnutá v pozdĺžnom smere s odtlačkom v temennej oblasti.

Variant deformácie lebky, pri ktorom má lebka zväčšenú priečnu veľkosť v dôsledku predčasného splynutia koronálnych (koronálnych) stehov (koronárna alebo koronálna, synostóza). brachycefália(z gréckeho brachis – krátky a kephale – hlava), pričom hlava je široká a

Ryža. 24.1.Scaffocrania u 5-ročného dieťaťa.

skrátený, kraniálny index nad 81. Pri brachycefálii v dôsledku bilaterálnej koronárnej synostózy je tvár sploštená, často sa prejavuje exoftalmus.

Pri predčasnej fúzii koronálneho stehu na jednej strane a plagiocefália, alebo šikmá hlava (z gréckeho plagios - šikmý a kephale - hlava). V takýchto prípadoch je lebka asymetrická, čelná kosť je sploštená na strane synostózy a na tej istej strane je možný exoftalmus a zvýšenie strednej a zadnej lebečnej jamy.

Ak dôjde k predčasnej kombinovanej fúzii koronárnych a sagitálnych lebečných švov, dochádza k rastu lebky hlavne smerom k prednej fontanele a báze, čo vedie k zvýšeniu výšky hlavy pri obmedzení jej rastu v pozdĺžnom a priečnom smere. inštrukcie. V dôsledku toho sa vytvorí vysoká kužeľová lebka, trochu sploštená v predozadnom smere. (akrokrania), je často nazývaný vežová lebka(obr. 24.2). Variant vežovej lebky - oxycefália, alebo špicatá hlava (z gréckeho oxys - ostrý, kephale - hlava), pri ktorej skoré prerastanie lebečných švov vedie k vytvoreniu vysokej, nahor sa zužujúcej lebky s čelom zvažujúcim sa dozadu.

Variant deformácie lebky, charakterizovaný úzkymi čelnými a širokými okcipitálnymi kosťami, sa vytvára v dôsledku predčasného prerastania

čelový šev. V tomto prípade čelové kosti šikmo splynú (normálne k prerastaniu čelového stehu dochádza až do konca 2. roku života) a v mieste čelového stehu sa vytvorí „hrebeň“. Ak sa v takýchto prípadoch zadné časti lebky kompenzačne zväčšia a prehĺbi sa jej základňa, trigonokrania, alebo trojuholníková lebka(z gréckeho trigonon - trojuholník, kephale - hlava).

Izolovaná synostóza lambdoideálneho stehu je extrémne zriedkavá a je sprevádzaná sploštením occiputu a kompenzačnou expanziou prednej časti lebky so zvýšením prednej fontanely. Často sa kombinuje s predčasným uzavretím sagitálneho stehu.

Ryža. 24.2.Vežová lebka u 3-ročného dieťaťa.

Príkladom kombinácie geneticky podmienenej kraniostenózy s inými patologickými prejavmi môže byť Tersilov komplex symptómov(opísal v roku 1942 francúzsky lekár Thersil M.): vežová lebka, exoftalmus, nystagmus, oligofrénia, epilepsia, atrofia zrakových nervov. Na kraniogramoch sa zvyčajne vyskytujú prejavy intrakraniálnej hypertenzie, najmä výrazné digitálne impresie.

So sekundárnou kraniostenózou v počiatočnom štádiu jej vývoja môže byť konzervatívna liečba základnej choroby účinná. Pri primárnej kraniostenóze, ako aj pri sekundárnej kraniostenóze v prípade už rozvinutej významnej intrakraniálnej hypertenzie je indikovaná dekompresívna operácia: tvorba kraniektómových pasáží širokých až 1 cm pozdĺž línie osifikácií stehov. Včasná chirurgická liečba kraniostenózy môže poskytnúť ďalšie normálny vývoj mozog.

24.3. HYPERTELORIZMUS A HYPOTELORIZMUS

Jedným z variantov anomálie lebky je hypertelorizmus(z gréckeho tele - ďaleko, horismos - ohraničenie, oddelenie), čo je dôsledok nadmerného rozvoja malých krídel hlavnej kosti. Vzdialenosť medzi vnútornými okrajmi obežných dráh je výrazne zväčšená, chrbát nosa je široký, chrbát nosa je plochý a oči sú široko od seba. Môže sa kombinovať s mikrooftalmiou, epikantom, bilaterálnym konvergentným strabizmom, inými anomáliami, mentálnou retardáciou.

Rodinné formy hypertelorizmu sa dedia autozomálne dominantným spôsobom. Hypertelorizmus môže byť jedným zo znakov dedičných ochorení, ktoré majú iný typ prenosu (Cruzonov, Gregov syndróm, „mačací plač“ atď.).

Pri hypertelorizme je interorbitálny obvodový index (IMO) viac ako 6,8. IMO sa rovná výsledku vydelenia vzdialenosti (v centimetroch) medzi vnútorným kútikom očí obvodom hlavy, vynásobenej 100.

hypotelorizmusje obvyklé nazývať zníženie vzdialenosti medzi vnútornými okrajmi obežných dráh; zároveň je možný nedostatočný rozvoj nosa, tvár vyzerá ako opičia tvár, IMO menej ako 3,8. Hypertelorizmus môže byť jedným zo znakov niektorých dedičných chorôb, ako je Patauov syndróm.

24.4. MAKROKRÁNIA, MIKROKRÁNIE, KRANIOTÁBY, KRANIOSKLERÓZA

Zväčšenie veľkosti lebky (makrokrania) môže byť nielen vrodená, ale aj získaná, napríklad s rachitídou, nedokonalosťou osteogenézy, kranioklavikulárnou dysostózou.

Novorodenci môžu mať asymetrické makrokrania a v súvislosti so subdurálnym hematómom, hygromom, arachnoidnou cystou v oblasti lebečnej klenby. Asymetria lebky pri hemiatrofii mozgu v dôsledku traumatickej alebo zápalovej lézie utrpenej v ranom detstve, sprevádzaná sploštením, niekedy zhrubnutím kostí lebečnej klenby, je známa ako

Kopylov symptóm (opísal domáci neurorádiológ Kopylov M.B., nar. 1887). Je potrebné mať na pamäti, že asymetria lebky pri narodení môže byť tiež výsledkom subkutánneho alebo subgaleálneho hematómu.

S rachitídou, zvyčajne s jej akútnym priebehom, niekedy existuje craniotabes- zmäkčenie, rednutie plochých kostí lebky v oblasti prednej a zadnej fontanely, nad mastoidnými výbežkami a pozdĺž lebečných švov. Je tiež možné vyvinúť hyperostózu lebky (kranioskleróza)- pomaly progresívne zhrubnutie a nerovnomerné zvýšenie veľkosti kostí lebky, často tváre; pozorované napríklad pri osteodystrofii prištítnych teliesok, neurofibromatóze, eozinofilnom adenóme hypofýzy (somatotropinóm) a nádoroch kostí lebky.

24.5. KRANIOPAGIA

Kraniopagia je jednou z najvzácnejších a najnebezpečnejších vrodených malformácií; predstavuje splynutie dvoch identických dvojčiat s ich hlavami (obr. 24.3).

Separácia kraniopagi je jednou z najkomplexnejších neurochirurgických intervencií, ktorá zahŕňa rozdelenie mozgu oboch dojčiat, cievy zásobujúce mozog, dura mater a kožu a realizáciu zložitých rekonštrukčných operácií na nahradenie nevyhnutných defektov. v kostiach lebky a mäkkých tkanivách hlavy pri oddeľovaní dvojčiat. V literatúre je popísaných asi 30 operácií na oddelenie kraniopagu, tieto operácie, žiaľ, častejšie končia smrťou jedného alebo oboch dvojčiat. Skúsenosti z úspešnej operácie na oddelenie kraniopagu patria Neurochirurgickému ústavu. N.N. Burdenko RAMN.

Ryža. 24.3.Siamské dvojčatá zrastené na hlave sú kraniopagi.

24.6. PLATIBÁZIA

Anomáliou vo vývoji lebky, prejavujúcou sa sploštením jej základne, je platybasia (z gréckeho platys - plochý a základ - základ). Môže to byť aj dôsledok dlhotrvajúcej intrakraniálnej hypertenzie, ktorá sa prejavila v detstve. Pri platybasii je zadná lebečná jama obzvlášť sploštená, vzdialenosť medzi zadnou časťou tureckého sedla a veľkým okcipitálnym otvorom je zvyčajne značne zvýšená; uhol, ktorý zviera klivus lebečnej (Blumenbach clivus) a predná časť spodiny lebečnej (frontálna báza, rovina prednej lebečnej jamky), viac ako 105?; predný okraj foramen magnum a predný oblúk atlasu sú trochu vyvýšené (obr. 24.4b). Platybasia je niekedy asymptomatická, ale môže byť sprevádzaná zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Vrodená platybázia sa pozoruje pri Downovej chorobe, mukopolysacharidózach, môže sa kombinovať s Arnold-Chiariho anomáliou, achondropatiou. Získaná platybázia je možná pri Pagetovej chorobe, osteomalácii, fibróznej dysplázii, hypotyreóze, môže byť sprevádzaná bazilárnym impresiou.

24.7. BASILÁRNY DOJEM

Bazilárny dojem (bazilárna invaginácia, bazilárny dojem) sa zvyčajne vyskytuje na pozadí vrodenej platybázie a ide o prehĺbenie prednej časti základne okcipitálnej kosti (okraje foramen magnum, okcipitálne kondyly) smerom k subtentoriálnemu priestoru. Kraniogramy zároveň ukazujú zväčšenie uhla medzi klivom a hornou doskou sfenoidálnej kosti (viac ako 130°, obr. 24.4c), ako aj posunutie horných krčných stavcov, predovšetkým zuba II krčný (axiálny) stavec hore komorné línie (podmienečná čiara spájajúca zadný okraj tvrdého podnebia so zadným okrajom foramen magnum, určená na profilovom kraniograme) a Lines de la Petit (podmienená čiara medzi vrcholmi mastoidných procesov, určená na kraniograme tváre). Takíto pacienti majú zvyčajne krátky krk, obmedzenú pohyblivosť, nízko položenú hranicu rastu vlasov na krku. V prvej alebo druhej dekáde života sú možné klinické prejavy dysfunkcie štruktúr nachádzajúcich sa v zadnej lebečnej jamke a horných krčných segmentoch miechy (spastická tetraparéza, prvky bulbárneho syndrómu, nystagmus pri pohľade nadol - nystagmus, „zbitie“ atď.), ako aj poruchy liquorodynamiky, prejavujúce sa hydrocefalom (pozri Arnold-Chiari-Solovtsevov syndróm, kapitola 11).

24.8. ATLANTOAXIÁLNA SUBluxácia KĹBU

Rizikovým faktorom je nestabilita atlantoaxiálneho kĺbu. V takýchto prípadoch môže aj ľahké poranenie viesť k jeho subluxácii a hlbokému neurologickému defektu v dôsledku kompresie miechových koreňov C I - C II a príslušných nervov, ako aj vertebrálnych tepien a ústnej časti miechy. V prípade možného zaklinenia

Ryža. 24.4.Stanovenie platybázie a bazilárnej impresie.

a - normálne: tvrdé podnebie, vrchol zuba axiálneho (II krčného) stavca a okraj foramen magnum sú umiestnené na rovnakej línii alebo vrchol zubu axiálneho stavca je pod touto čiarou a uhol tvorený základňou prednej lebečnej jamky a klivom je približne 105 stupňov; b - platybasia: uhol sklonu klivusu vzhľadom na základňu prednej lebečnej jamky je viac ako 105 stupňov; c - bazilárna impresia: vrchol zubu axiálneho stavca je nad líniou prechádzajúcou tvrdým podnebím a okrajom foramen magnum; uhol sklonu väčší ako 105 stupňov.

odontoidný výbežok II krčného (axiálneho) stavca do foramen magnum, smrť zvyčajne nastáva na zástavu dýchania. Pri Downovom syndróme, reumatoidnej artritíde a mukopolysacharidóze existuje predispozícia k subluxácii atlantoaxiálneho kĺbu.

24.9. AKROCEFALOSYNDAKTÝLIA

Mnohorozmernú skupinu vrodených anomálií tvoria rôzne formy kombinácií vežovej lebky (akrokrania, akrocefália) s rôznymi variantmi anomálií prstov (akrocefalosyndaktýlia, akrocefalopolysindaktýlia).

24.10. GRUBEROV SYNDRÓM

Z iných dedičných ochorení sprevádzaných ťažkou kostnou patológiou, najmä zmenami na lebke, možno zaznamenať Gruberov syndróm, prejavujúci sa mikrocefáliou, sploštením očníc, exoftalmom, malformáciami tvárového skeletu, často štiepením stavcových oblúkov, meningeálnych a meningeálnych hernie na úrovni chrbtice. Tento syndróm sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom. Opísal ho v roku 1933 H. Gruber.

24.11. KONEČNÉ VADY LEBEKY

Na kraniogramoch je niekedy možné zistiť malé vrodené fenestrované defekty lebky lokalizované v sagitálnej rovine alebo parasagitálne, hlavne v parietálnej oblasti. Fenestrované defekty lebky sa niekedy kombinujú s prejavmi dysrafie, najmä dysrafiou stavcových oblúkov.

24.12. DYSOSTÓZA LEBEKY

Deformácie lebky môžu byť prejavom rôznych variantov dysostózy.

Crusonova kraniofaciálna dysostóza alebo „papagájová“ choroba, - kraniostenóza, spôsobená kombináciou nedostatočného rozvoja kostí lebky a predčasného prerastania lebečných švov. Prejavuje sa zmenou tvaru mozgu a tvárovej lebky, s charakteristickým hypertelorizmus, exoftalmus, strabizmus, zvláštny hákovitý tvar nosa pripomínajúci zobák orol alebo strašenie. Možné nedostatočné rozvinutie dolnej čeľuste, maloklúzia: dolné zuby pred hornými (prognatia), strata sluchu, pyramídová a cerebelárna nedostatočnosť, menej často - iné fokálne neurologické príznaky. Môžu existovať rôzne anomálie kostí trupu a končatín. Na funduse sú často zaznamenané známky stagnácie, ktoré môžu byť nahradené sekundárnou atrofiou optických diskov sprevádzanou zhoršením zraku.

Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. V roku 1912 ho opísal francúzsky lekár O. Crouzon (1874-1938).

Kraniofaciálna dysostóza Franceschetti-Zvalen charakterizované hrubými poruchami v štruktúre mozgu a tvárové oddelenia lebky ("rybia tvár"). Tvár je predĺžená, incízia očí je antimongoloidná, horná a dolná čeľusť sú na oboch stranách nedostatočne vyvinuté, je zaznamenaná hypoplázia pyramídových štruktúr spánkové kosti, deformity ušníc, výrazná strata sluchu, niekedy až hluchota. Často v kombinácii s inými malformáciami. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom.

Kranio-klavikulárna-panvová dysostóza Chente-Marie-Sainton - rodinné ochorenie charakterizované oneskoreným prerastaním lebečných stehov a fontanelov, brachycefáliou, ťažkým hypertelorizmom, hyperostózou dna strednej lebečnej jamky, nedostatočnou pneumatizáciou pyramíd spánkových kostí, nedostatočným vyvinutím hornej čeľuste a maxilárnych dutín, oneskorené vývoj a dystrofia trvalé zuby, čiastočné alebo úplné nevyvinutie kľúčnych kostí (v dôsledku čoho sa ramenné kĺby môžu na hrudníku zblížiť, až sa dotýkajú), skolióza, hlboká drieková lordóza, niekedy štiepenie oblúkov stavcov, hernie chrbtice. Môžu sa vyskytnúť prejavy kompresie brachiálneho plexu. Hrudník kužeľovitý, panva úzka, neskorá osifikácia lonových kostí, brachydaktýlia, brachymezofalangia, niekedy progresívna porucha sluchu. Röntgen odhalí sklerózu kostného tkaniva, deformácie kostí, viacnásobné zhrubnutie kostí v tvare ostruhy. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Možné sú aj sporadické prípady. V roku 1898 ju opísali J. Shentaner, R. Marie a R. Sainton.

24.13. PATOLÓGIA LEBEKY V SYSTEMICKEJ

CHOROBY KOSTÍ

Niektoré neurologické poruchy sú spojené so systémovými ochoreniami kostí, s ktorými by v tejto súvislosti mal byť neurológ oboznámený, preto uvádzame nasledovné stručná informácia o tomto type ochorenia kostí.

Pre fibrózna osteodysplázia, alebo Braitsev-Lichtensteinova choroba, charakteristické je narušenie kostotvornej funkcie mezenchýmu, ktorá sa prejavuje v jednej alebo viacerých kostiach, čo vedie k ich deformácii a tvorbe ložísk riedenia v nich, zvyčajne ohraničených od zdravého kostného tkaniva sklerotickou hranicou. Objem postihnutej kosti môže byť zvýšený. Častejšie sú postihnuté tubulárne kosti, ale charakteristické zmeny možno zaznamenať aj v kostiach lebky. V takýchto prípadoch je možná obliterácia paranazálnych dutín, deformácia očníc, zúženie otvorov na spodine mozgovej lebky a v lebke tváre, čo vedie k dysfunkcii nervov a ciev, ktoré nimi prechádzajú. Ochorenie, prípadne dedičné, sa prejavuje už od detstva. Popísané v roku 1927 domácim chirurgom V.R. Braitsev (1878-1964), o niečo neskôr - americký patológ L. Lichtenštajnsko (1906-1977).

Deformujúca osteodystrofia (Pagetova choroba) častejšie prejavuje u mužov vo veku 40-60 rokov, vyznačujúci sa tým, postupne progresívne

zhrubnutie kortikálnej vrstvy kostí s rozvojom hyperostózy, deformácia, zakrivenie kostí, porucha ich štruktúry, tvorba cýst v nich; postihnuté sú kosti mozgovej lebky, chrbtice a dlhé tubulárne kosti. Zväčšujú sa rozmery mozgovej lebky, vonkajšia platnička kostí lebečnej klenby je miestami zhrubnutá, hyperostózy sa striedajú s oblasťami neusporiadaného riedenia kosti. V dôsledku deformácie kostných otvorov a kanálov lebečnej bázy a medzistavcových otvorov sa funkcia lebečných, resp. miechové nervy možné poruchy krvného obehu. Deformácia obežných dráh spôsobuje exoftalmus. Často sú príznaky intrakraniálnej hypertenzie. Stavce sú sploštené; v tubulárnych kostiach sú kanáliky kostnej drene zúžené, sú možné patologické zlomeniny kostí, pričom línia zlomeniny je zreteľná, dokonca ako pri zlomenine olúpaného banánu („zlomenina banánu“); zvýšené fyziologické krivky chrbtice. Proces môže byť relatívne obmedzený alebo rozšírený. Obsah vápnika a fosforu v krvi je normálny alebo mierne zvýšený, aktivita alkalickej fosfatázy je zvýšená. Predpokladá sa dominantný typ dedičnosti s rôznou expresivitou. Chorobu opísal v roku 1877 anglický chirurg J. Paget (1814-1899).

Mramorová choroba (Albers-Schoenbergova choroba) - rodinná generalizovaná osteoskleróza, vyskytujúca sa s leukemickou krvnou reakciou u detí, s anémiou a leukopéniou u dospelých, často s atrofiou očných nervov a hluchotou. Charakterizovaná deformáciou mozgu a tvárovej lebky, fúziou pomocných dutín nosa s hustým bezštruktúrnym kostným tkanivom. Postupným zužovaním lebečných a medzistavcových dier môže dochádzať k polymorfným prejavom poškodenia periférneho nervového systému na lebečnej aj vertebrálnej úrovni. Na stavcoch sú kostné trámy hubovitej látky zahustené a zhutnené. V tubulárnych kostiach dochádza k zúženiu, následne k zániku dutín kostnej drene, epifýzy sú kyjovité zhrubnuté a priečne pruhované, je sklon k patologickým zlomeninám. Dedí sa autozomálne recesívnym typom a potom, prejavujúc sa fenotypom v prvých rokoch života, rýchlo vedie k smrti, alebo autozomálne dominantným typom, prejavujúcim sa vo veku 20-40 rokov. Chorobu opísal v roku 1907 H.E. Abers Schonberg.

Albrightov syndróm je viacnásobná fibrózna kostná dysplázia sprevádzaná bolesťou a spontánnymi zlomeninami; v tomto prípade je možné poškodenie hornej steny očnice. V takýchto prípadoch je zaznamenaný jednostranný exoftalmus na tej istej strane - atrofia optický nerv, oftalmoparéza. Časté sú bolesti hlavy, poruchy sluchu, kŕče, oligofrénia, hypertyreóza, oblasti s hyperpigmentáciou kože. Objavuje sa v detstve. U dievčat je možná predčasná puberta (menštruácia začína v 5-8 rokoch). Etiológia nie je známa. Syndróm opísal v roku 1937 americký endokrinológ F. Albright (nar. 1900) a spol.

Encefaloftalmická familiárna dysplázia Krause-Rize - ektomesodermálna dysplázia, ktorá sa prejavuje hneď po narodení najmä neurologickými a oftalmologickými príznakmi. Charakterizovaná dolichocefaliou, niekedy hydrocefalom, okcipitálnou alebo lumbosakrálnou herniou, cerebelárnou ataxiou, absenciami, oligofréniou, podráždenosťou, ako aj ptózou horných viečok, strabizmom, krátkozrakosťou, odlúčením sietnice, šedým zákalom. Možné rozštiepenie hornej pery, tvrdého podnebia, vrodené srdcové chyby a iné vývojové chyby. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Popísané

túto formu patológie v roku 1946 rakúsky lekár A.C. Krause a v roku 1958 americký oftalmológ A.B. Reese.

Kraniometafyzárna dysplázia - difúzny rast kostného tkaniva lebky a metafýzy tubulárnych kostí. Charakterizovaná veľkou hlavou, hypertelorizmom, sedlovým nosom, široko rozmiestnenými zubami. Zúženie otvorov v spodnej časti lebky môže spôsobiť poškodenie hlavových nervov a cievne poruchy. Nohy sú zvyčajne neúmerne dlhé, ich kĺbové zóny sú zhrubnuté. Priebeh ochorenia je pomaly progresívny. Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom. Opísal tento patologický proces v roku 1957 O. Lehman.

Dzeržinského syndróm - familiárna hyperplastická periostálna dystrofia, prejavujúca sa kombináciou malformácií, pričom charakteristické sú rôzne typy kraniosynostózy a bazilárny dojem. Kosti mozgovej lebky a tváre sú zhrubnuté, zhutnené, nos je ostro vyčnievajúci, kľúčne kosti a hrudná kosť sú zhrubnuté, niekedy sa pozoruje lievikovitý hrudník, prsty sú krátke, ich falangy sú zhrubnuté. Syndróm je pravdepodobne dedičný. Chorobu opísal v roku 1913 poľský lekár V.E. Dzeržinský.

O chronická xantomatóza, alebo Hand-Schuller-kresťanská choroba, charakteristický Kresťanská triáda: defekty v kostiach lebky, exophthalmos a diabetes insipidus. V lebke, ako aj v stavcoch a tubulárnych kostiach vzniká retikulohistiocytická proliferácia s tvorbou granulómov a následnou resorpciou kostného tkaniva. Nad ohniskami deštrukcie kostí sa najprv objavia husté bolestivé vydutia, potom sa v tej istej zóne vytvoria kráterovité priehlbiny. Zničenie spodiny lebečnej a očných jamiek môže byť sprevádzané vynechaním očných buliev. Kompresia granulomatóznymi masami mozgu a hlavových nervov vedie k rozvoju rôznych neurologických symptómov. Na kraniograme sú kosti lebky zmenené podľa typu "geografickej mapy" (kvôli ložiskám osteoporózy s nerovnými obrysmi). Je založená na geneticky podmienenom porušení metabolizmu lipidov s tvorbou nádorových akumulácií tukovo-lipoidných hmôt v rôznych orgánoch a tkanivách. Súčasne sa v krvi odhaľujú príznaky hypochrómnej anémie, zvyšuje sa obsah cholesterolu a lipoproteínov. Ochorenie sa prejavuje v detstve (do 10 rokov), častejšie u chlapcov. Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom. Chorobu opísal v roku 1933 americký pediater A. Hand (nar. 1868), potom americký lekár H.A. Christian (1876-1951) a rakúsky rádiológ A. Schuller (nar. 1874).

Van Buchemov syndróm - dedičná generalizovaná hyperostóza, ktorá sa prejavuje po nástupe puberty stredne závažnými znakmi akromegálie. Od 3. dekády života sa objavuje exoftalmus, porucha sluchu, periférna paréza tvárových nervov. Na röntgenových snímkach sú v krvi zaznamenané prejavy generalizovanej hyperostózy - zvýšenie hladiny alkalických fosfatáz, normálny obsah vápnika a fosforu. Syndróm opísal v roku 1952 holandský terapeut F. van Buchem.

Hypoplastická chondrodystrofia je vrodené ochorenie charakterizované poruchou enchondrálnej osteogenézy. Charakteristická je veľká mozgová lebka s vyčnievajúcim tylovým hrbolčekom, sedlový nos, prognatizmus, nízky vzrast (do 130 cm u dospelých) najmä v dôsledku skrátenia končatín (mikromyelický nanizmus), krátke ruky, výrazná bedrová lordóza. Možná radikulárna bolesť, dolná paraparéza, obštrukčné spánkové apnoe. Pri narodení je dĺžka tela 46-48 cm, v motorickom vývoji je výrazné oneskorenie, je možné mierne oneskorenie v duševnom vývoji.

rozvoj. Na röntgenových snímkach disproporcia mozgu a tvárovej lebky, sploštenie spodiny lebečnej, skrátenie tubulárnych kostí, zhrubnutie ilium ktorých krídla sú rozmiestnené, zúženie miechového kanála. Typ dedičnosti je autozomálne dominantný, v 80% prípadov je ochorenie spôsobené novými mutáciami.

dysrafický syndróm, alebo Bremerov syndróm, je komplex embryogenéznych defektov lokalizovaných prevažne pozdĺž strednej čiary: vysoké podnebie, rozštiepenie podnebia a hornej pery („rázštep podnebia“ a „rázštep pery“), nerovnomerný rast a chybné postavenie zubov, deformity lebky, hrudníka, lebky. anomálie stavcov, prejavy syringomyelie, deformity chrbtice, štiepenie oblúkov stavcov (spina bifida), spinálne a kraniálne meningeálne a meningeálne hernie, akcesorické a asymetrické mliečne žľazy, nočné pomočovanie.

24.14. CRANIO-BRAIN HERNIATION

Vrodenou malformáciou je kraniocerebrálna hernia, ktorá sa vyskytuje s frekvenciou 1:4000-5000 novorodencov. Táto forma malformácie sa tvorí v 4. mesiaci vnútromaternicového vývoja. Ide o herniálny výbežok v oblasti kostného defektu, ktorý môže mať rôznu veľkosť a tvar. Kýly sú zvyčajne lokalizované na križovatke kostí lebky: medzi prednými kosťami, pri koreni nosa, blízko vnútorného kútika oka (predné hernie), v mieste spojenia temenných kostí a tylovej kosti (zadné hernie). Predné kraniocerebrálne hernie sú bežnejšie ako iné (obr. 24.5). Podľa lokalizácie vonkajšieho otvoru herniálneho kanála sa rozlišujú na nazofrontálne, nazoetmoidné a nazofaryngeálne

Ryža. 24.5.Dieťa s nazoorbitálnou herniou a hypertelorizmom pred (a) a po (b) operácii.

Ryža. 24.6.Dieťa s herniou v okcipitálnej oblasti.

áno. Zadné kraniocerebrálne hernie (obr. 24.6) sa delia na Horný a dolný v závislosti od toho, kde sa chyba nachádza v okcipitálnej oblasti: nad alebo pod tylom. Okrem menovaných variantov kraniocerebrálnych hernií, tzv bazálne hernie, pri ktorom je defekt v kostiach spodiny lebečnej na dne prednej alebo strednej lebečnej jamky a herniálny vak vyčnieva do nosovej dutiny alebo nosohltana. Zriedkavo sa vyskytujú kraniocerebrálne hernie v oblasti sagitálneho stehu.

Hlavné formy kraniocerebrálnych hernií sú: 1) meningokéla, v ktorom je herniálny vak reprezentovaný kožou a zmenenými mäkkými a pavúčinovými membránami, dura mater sa zvyčajne nezúčastňuje na tvorbe herniálneho výbežku, ale je fixovaný na okraje kostného defektu; obsah herniálneho vaku je v tomto prípade CSF; 2) meningoencefalokéla- herniálny vak je tvorený rovnakými tkanivami a jeho obsah okrem CSF tvorí aj mozgové tkanivo; 3) meningoencefalocystokéla- herniálny výbežok, na ktorom sa okrem rovnakých tkanív podieľa aj časť zväčšenej mozgovej komory. Z týchto troch foriem kraniocerebrálnej hernie je bežnejšia meningoencefalokéla, často označovaná ako encefalokéla. Histologické vyšetrenie herniálneho vaku a jeho obsahu odhalí zhrubnutie a zhrubnutie (fibrózu) mäkkých a arachnoidálnych membrán, ťažkú ​​atrofiu a degeneráciu mozgového tkaniva v herniálnom vaku.

Povrch herniálneho výbežku môže byť pokrytý nezmenenou kožou alebo stenčenou, jazvitou kožou s modrastou farbou. Niekedy, už pri narodení dieťaťa, je v strede hernie fistula mozgovomiechového moku. Často v prvých rokoch života dieťaťa sa veľkosť herniálneho výčnelku výrazne zvyšuje, zatiaľ čo jeho koža sa stáva tenšou a ulcerovanou. Možné pretrhnutie herniálneho vaku s masívnou likvoreou, život ohrozujúce. Okrem toho sú ulcerácie na povrchu herniálneho vaku a likvorové fistuly koncipované tak, že sa infikujú, čo môže viesť k rozvoju purulentnej meningoencefalitídy. Herniálny výčnelok je na nohe (zúžený na základni) alebo má širokú základňu. V druhom prípade často pulzuje a keď sa dieťa napína, napína. Pri palpácii môže byť herniálny výbežok rôznej hustoty, elastický, kolísavý.

Predné kraniocerebrálne prietrže spôsobujú znetvorenie tváre, deformáciu očných jamôk, nosa, sploštený široký most nosa, nesprávne umiestnenie očných buliev a zhoršené binokulárne videnie. Pri nazoorbitálnych herniách sa spravidla zisťuje deformácia a obštrukcia.

zatemnenie slzného kanála, často sa vyvinie konjunktivitída, dakryocystitída. Bazálne kraniocerebrálne hernie, lokalizované v nosovej dutine alebo nosohltane, svojím vzhľadom pripomínajú polypy. Ak sa herniálny vak nachádza v jednej polovici nosa, dochádza k zakriveniu nosnej priehradky; zatiaľ čo dýchanie je ťažké, reč je nezreteľná s nosovým nádychom.

Veľmi veľké meningoencefalokély (existuje popis prednej kraniocerebrálnej hernie s priemerom 40 cm) sú zvyčajne sprevádzané ťažkou patológiou mozgu a novorodenci v takýchto prípadoch nie sú životaschopní. Osud ostatných pacientov spravidla závisí od veľkosti a obsahu herniálneho výčnelku, ako aj od možnosti chirurgickej liečby tejto malformácie. Deti často pociťujú bolesti hlavy a závraty. Fokálne cerebrálne symptómy môžu chýbať alebo sú mierne výrazné, ale možné sú aj ložiskové neurologické symptómy, najmä centrálna paréza, hyperkinéza, poruchy koordinácie pohybu a pod., príznaky insuficiencie hlavových nervov (I, II, VI, VII, VIII, XII) . Možné sú epileptické paroxyzmy, mentálna retardácia.

Kraniocerebrálne hernie môžu byť kombinované s inými vrodenými anomáliami: mikrocefália, kraniostenóza, hydrocefalus, mikroftalmia, epikantus, vrodená ptóza horného viečka, anomália vo vývoji sietnice a zrakových nervov, kolobómy (defekty tkanív očnej buľvy), vrodené hydroftalmus, kraniospinálne anomálie, štiepiace sa oblúky stavcov.

Liečba cerebrálnych hernií. Indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok u novorodenca je liquorrhea z herniálneho vaku alebo rýchly nárast veľkosti hernie so stenčovaním jej kože a rizikom jej prasknutia. Ak neexistujú naliehavé indikácie na operáciu, dieťa by malo byť pod dohľadom pediatrov, neuropatológov, neurochirurgov, ktorí zvyčajne spoločne rozhodujú o možnosti poskytnutia neurochirurgickej starostlivosti pacientovi a určujú najpriaznivejší čas na operáciu. Treba mať na pamäti, že chirurgická liečba kraniocerebrálnej hernie môže byť účinná a často vedie k priaznivému výsledku (obr. 24.5).

Kontraindikáciou operácie sú zápalové procesy v membránach av mozgu, výrazné neurologické a duševné poruchy (imbecilita, idiocia), prejavy hydrocefalu a ťažké sprievodné deformity.

Chirurgická liečba spočíva v izolácii a excízii herniálneho vaku pri zachovaní jeho obsahu. Dôležitými fázami operácie sú hermetické zošitie dura mater a starostlivá plastika kostného defektu.

Pri kombinácii nosohltanovej hernie a hypertelorizmu sa vykonáva komplexná rekonštrukčná operácia vrátane plastickej operácie kostného defektu a konvergencie očníc. Okcipitálne hernie môžu obsahovať venózne dutiny dura mater, čo je potrebné mať na pamäti počas operácie.

24.15. VADY MOZGU

Malformácie sa môžu prejavovať v rôznych kombináciách. Tak napríklad kedy Durand-Dzuninov syndróm príznaky dysrafie sú kombinované s hydrocefalom, sprevádzaným zväčšením mozgovej lebky, agenézou

priehľadná priehradka, štiepenie oblúkov stavcov, zakrivenie chodidiel a obojstranná hypoplázia obličiek, čo vedie k narušeniu metabolizmu vody. Syndróm je familiárny, zrejme dedičný. Popísali ho v roku 1955 talianski pediatri S. Durand a F. Zunin.

V osobitnej skupine vývojových anomálií, výrazné

sekundárne vrodené vývojové chyby lebky a mozgu, ktoré vznikli v rôznych obdobiach ontogenézy. Príčiny takýchto anomálií sú rôzne: choroby matky počas tehotenstva, radiačná záťaž, traumatické poranenia plodu, vystavenie plodu rôznym toxickým faktorom, najmä alkoholu a mnohým lieky ktoré majú teratogénny účinok. Malformácie centrálneho nervového systému sú výsledkom jedného alebo viacerých hlavných patologických procesov, ktoré narúšajú vývoj mozgu: tvorba nervovej trubice, rozdelenie jej lebečnej časti na párové formácie, migrácia a diferenciácia bunkových prvkov. nervového tkaniva. Môžu sa prejaviť na troch úrovniach: bunkovej, tkanivovej a orgánovej.

Nižšie je uvedený popis niektorých defektov vo vývoji mozgu a lebky, ktoré sa vyskytujú v procese ontogenézy (v dôsledku dysembryogenézy).

Anencefália- absencia veľkého mozgu, kostí lebečnej klenby a mäkkých tkanív, ktoré ju pokrývajú. Namiesto drene sa zvyčajne nachádza spojivové tkanivo bohaté na krvné cievy, s cystickými dutinami vystlanými medulárnym epitelom, gliovým tkanivom, jednotlivými nervovými bunkami a zvyškami choroidálnych plexusov.

Exencefália- nedostatok kostí lebečnej klenby (acrania) a mäkkých častí hlavy, v dôsledku čoho sú mozgové hemisféry umiestnené otvorene na spodnej časti lebky vo forme samostatných uzlín pokrytých pia mater.

Hydroanencefália - úplná alebo takmer úplná absencia mozgových hemisfér so zachovaním kostí lebečnej klenby a jej vnútorných tkanív. Hlava je normálnej veľkosti alebo mierne zväčšená. Lebečná dutina je vyplnená hlavne CSF. Medulla oblongata a cerebellum sú dostatočne vyvinuté. Stredný mozog a iné časti mozgu môžu chýbať alebo sú rudimentárne. Prvýkrát túto formu defektu opísal J. Kruvelye v roku 1835 pod názvom „hydrocefalická anencefália“.

Porencefália pravda - prítomnosť v tkanive telencephalon dutiny rôznych veľkostí, vystlané ependýmom a komunikujúce s komorovým systémom a subarachnoidálnym priestorom.

Falošná porencefália - uzavreté dutiny vo veľkom mozgu, ktoré nemajú ependýmovú výstelku a ide o cysty po encefalomalácii rôzneho pôvodu.

Cystická dysplázia mozgu alebo polyporencefália, - vrodená dysplázia mozgových hemisfér, charakterizovaná tvorbou viacerých dutín v nej, zvyčajne komunikujúcich s komorovým systémom mozgu.

Prosencefália- malformácia, pri ktorej sú mozgové hemisféry od seba oddelené len plytkou pozdĺžnou ryhou, takže hranica medzi pravou a ľavou polovicou telencefalu je neostrá (vyskytuje sa s frekvenciou 1:16 000).

holoprosencefália - malformácia mozgu, pri ktorej nie sú jeho veľké hemisféry oddelené a vyzerajú ako jedna hemisféra, ale postranné komory reprezentované jednou dutinou. Často v kombinácii s inými vrodenými

osudov. Smrť zvyčajne nastáva krátko po narodení. Môže byť prejavom trizómie chromozómov 13-15. Poruchy telencefalu sú sprevádzané rôznymi, niekedy hrubými, narušeniami štruktúry tváre a jej kostí, najmä cebocefalia, etmocefalia a cyklopia. Deti s cyklopiou sa zvyčajne rodia mŕtve.

Agyria (lissencefália) - nedostatočný rozvoj konvolúcií mozgových hemisfér, pričom ich povrch je vyhladený (hladký mozog). Mikroskopia odhaľuje hrubú zmenu v architektonike mozgovej kôry, absenciu bežných bunkových vrstiev v nej. Prejavuje sa výrazným narušením psychomotorického vývoja, polymorfnými kŕčmi, parézou alebo paralýzou. Deti zvyčajne zomierajú v prvom roku života.

Mikro a polygyria - defekt, pri ktorom je na povrchu mozgových hemisfér veľa náhodne umiestnených malých záhybov. Zvyčajne sa mikrogyria prejavuje symetricky a je sprevádzaná porušením vrstvená štruktúra kôra s nie viac ako 4 vrstvami.

Pachygyria (makrogýria) - Zväčšenie hlavných záhybov, zatiaľ čo vedľajšie a terciárne záhyby chýbajú, zatiaľ čo brázdy sú narovnané, sú krátke a plytké. V takýchto prípadoch je narušená cytoarchitektonika kôry. V bielej hmote mozgu sú heterotopie nervových buniek.

Hypoplázia alebo aplázia (agenéza) corpus callosum - čiastočná alebo úplná absencia corpus callosum. V prípade jeho aplázie zostáva otvorená tretia mozgová komora. Ak chýba iba zadná komisura a samotné corpus callosum je iba skrátené, potom sa to nazýva hypoplázia.

Aicardiho syndróm- hypoplázia corpus callosum v kombinácii s inými defektmi, najmä s chorioretinálnymi anomáliami, toto je charakterizované kŕčmi flexorových svalov alebo myoklonickými záchvatmi, mnohopočetnými lakunárnymi ložiskami vo vaskulárnych a sietnicových membránach očí, detekovanými oftalmoskopiou v peripapilárnej zóne. Veľkosti atrofických chorioretinálnych ložísk sa líšia od malých, menších ako je priemer terča zrakového nervu, až po priemer niekoľkých jeho priemerov. Často dochádza k dysrafickým zmenám na chrbtici. Možná mentálna retardácia, kyvadlový nystagmus, anomálie vo vývoji očí (mikroftalmus, kolobómy zrakového nervu a cievovky, sklerálna ektázia atď.). Syndróm je popísaný len u dievčat, čo naznačuje, že ochorenie môže byť výsledkom mutácie chromozómu X, ktorá je smrteľná počas vývoja mužského tela. V roku 1956 ju opísal francúzsky pediater J. Aicardi.

Mikrocefália (Giacominiho syndróm) - nevyvinutie mozgu, prejavujúce sa pri narodení úbytkom jeho hmoty a veľkosti (obr. 24.7). Mikrocefália je zvyčajne kombinovaná so zníženým obvodom hlavy (nie menej ako 5 cm od priemeru) a ďalším oneskorením rastu mozgovej lebky (mikrokranium), pričom jej stehy môžu zostať dlho otvorené. Kosti lebky sú často zhrubnuté, skoro sa v nich vytvárajú diploidné kanály a nezvyšuje sa intrakraniálny tlak. S mikrokraniou zvyčajne dochádza k zodpovedajúcemu poklesu veľkosti a hmoty mozgu - mikrocefália. Jeho morfologickým znakom je nedostatočný rozvoj a abnormálna štruktúra mozgových hemisfér s relatívne normálnou architektonikou mozočka a mozgového kmeňa. Dieťa s mikrocefáliou zvyčajne zaostáva v duševnom, často aj fyzickom vývoji.

Mikrocefália môže byť primárna (pravda, geneticky podmienené) a sekundárne. Primárna mikrocefália je genetická

Ryža. 24.7.Mikrocefália u 3-ročného dieťaťa.

defekt zdedený autozomálne recesívnym spôsobom alebo vznikajúci v súvislosti s chromozomálnymi abnormalitami. Sekundárna mikrocefália môže byť spôsobená prenatálnou infekciou (rubeola, cytomegalovírusová encefalitída, toxoplazmóza), intoxikáciou alebo asfyxiou, poranením mozgu. So sekundárnou mikrocefáliou v mozgu sú možné cystické dutiny, ložiská krvácania a kalcifikácie. Vzhľad detí s mikrocefáliou je zvláštny a vyznačuje sa nepomerom medzi veľkosťou mozgovej lebky a tváre. Frekvencia mikrocefálie u novorodencov je 1:5000. Medzi všetkými prípadmi oligofrénie sa 11 % pozoruje u pacientov s mikrocefáliou.

Makrocefália- zväčšenie hmoty a objemu mozgu a s ním aj mozgovej lebky pri narodení je oveľa menej časté ako mikrocefália. Vo väčšine prípadov je sprevádzaná porušením umiestnenia mozgových gyri, zmenami v cytoarchitektonike kôry, ložiskami heterotopie v bielej hmote, pričom prejavy oligofrénie, je možný konvulzívny syndróm. Príčinou makrocefalie môže byť poškodenie mozgového parenchýmu (lipoidóza). Na kraniogramoch nie sú kostné švy rozšírené, komory mozgu majú normálnu alebo takmer normálnu veľkosť. Makrocefaliu treba odlíšiť od hydrocefalu.

možné čiastočná makrocefália (zväčšenie jednej z mozgových hemisfér), ktoré sa zvyčajne kombinuje s asymetriou mozgovej lebky. Hemihypertrofia lebky v dôsledku vydutia šupín spánkovej kosti a priľahlých úsekov čelovej a temennej kosti na jednej strane môže byť spojená s prehĺbením a rozšírením strednej lebečnej jamy na rovnakej strane zisteným počas kraniografie a pórovitosťou krídla sfenoidálnej kosti. V takých prípadoch hemihypertrofia lebky naznačuje pravdepodobnosť nenádorového volumetrického procesu v strednej lebečnej jamke (hematóm, hygrom, xantóm, cystická arachnoiditída atď.) a je známy ako Syndróm hrádze.

24.16. KOMOROVÉ VADY MOZGU

Malformácie komorového systému sa zvyčajne objavujú v oblasti jeho anatomického zúženia. možné zúženie (stenóza a atrézia) medzikomorové otvory, mozgový akvadukt (Sylviov akvadukt), stredné a bočné otvory IV komory mozgu. V takýchto prípadoch je charakteristický vývoj vnútorného hydrocefalu, zatiaľ čo v prípade interventrikulárnej atrézie

otvory na jednej strane, vzniká asymetrický hydrocefalus. Stenóza alebo atrézia akvaduktu mozgu, ako aj jeho rozdelenie, môžu byť zdedené, prenášané autozomálne recesívnym spôsobom alebo môžu byť spojené s X chromozómom. Neúplné otvorenie otvorov IV komory mozgu je často kombinované s prejavmi Dandy-Walkerovho syndrómu (pozri 24.18).

Nedostatočný odtok likvoru z komorového systému pri poruche priechodnosti (stenóze) mozgového akvaduktu a apertúr IV komory mozgu sa zvyčajne prejavuje vývojom vnútorný jednotný hydrocefalus, sprevádzané naťahovaním, stenčovaním a atrofiou mozgového tkaniva. Rozvoj hydrocefalu je často sprevádzaný niektorými anomáliami lebečnej bázy a hornej krčnej chrbtice: platybázia, Klippel-Feilov príznak atď. Možný je aj hypersekrečný alebo arsorpčný charakter hydrocefalu, zvyčajne spôsobený zápalom mozgových blán. Frekvencia vrodeného hydrocefalu je 0,5 na 1000 novorodencov. Viac o hydrocefale nájdete v kapitole 20.

24.17. FAKOMATÓZY

Fakomatóza (z gréckeho phakos - škvrna, oma - prípona znamenajúca "novotvar", "nádor", osis - prípona znamená "proces", "choroba") - skupina dedičných ochorení, pri ktorých dochádza ku kombinácii lézií nervového systému, kože a vnútorných orgánov. charakteristický prejavy fakomatózy sú oblasti narušenej pigmentácie krycích tkanív (hyperpigmentované alebo depigmentované škvrny), shagreenové plaky, fibrómy, papilómy, angiómy v kombinácii s rôznymi neurologickými, mentálnymi, endokrinnými a somatické poruchy. Väčšina foriem fakomatóz sa vyznačuje vývojové oneskorenia rôzne funkcie predovšetkým pohyby a intelekt, ako aj pokles adaptácie na exogénne a endogénne faktory, faktory sociálneho prostredia. V závažných prípadoch sa pozoruje oligofrénia, ataxia, epileptické záchvaty. Opisy jednotlivých variantov fakomatózy sa objavili koncom 19. storočia.

Morfologickým základom fakomatóz sú (Arkhipov B.A., Karpukhina L.O., 1996) hamartómy určené narušeným rastom a diferenciáciou buniek jednej alebo viacerých zárodočných vrstiev v skorých štádiách embryogenézy. Z buniek, ktoré sa zdajú byť oneskorené vo svojej diferenciácii a sú v stave „permanentnej embryonizácie“, vznikajú hamartrómy, ktoré majú tendenciu k proliferácii a neoplastickej premene. V tomto ohľade sa hamartóm považuje za vrodenú malformáciu podobnú nádoru alebo embryonálny nádor s blastomatóznymi tendenciami (Kousseff B.G. et al., 1990). Hamartómy sú častejšie ektodermálneho pôvodu a pozostávajú z prvkov nervového tkaniva a kože. Odtiaľ pochádza ďalší názov fakomatóz - „neuroektodermálna dysplázia“. Môžu sa kombinovať s mezodermálnymi a endodermálnymi dyspláziami.

Najčastejšími príznakmi neuroektodermálnej dysplázie sú hyper- a hypopigmentované makuly, café-au-lait makuly, fibrómy, papilómy, névy, neurofibrómy, kortikálne a subependymálne uzliny v CNS, fakómy a moruše lézie na funde. Medzi mezodermálne dysplázie, angiómy, angiolipómy, aneuryzmy, ektázie a cievne stenózy, rabdo- a leiomyómy, dys-

plázia kostného tkaniva atď. Príkladom endodermálnej dysplázie môže byť polypóza rôznych častí tráviaceho traktu.

V katalógu dedičných chorôb V. McKusik (1967) je evidovaných 54 foriem fakomatóz. Väčšina z nich sa dedí autozomálne dominantným spôsobom.

Neurofibromatóza alebo Recklinghausenova choroba vyskytuje častejšie ako iné fakomatózy (1:4000). V detstve (po 3 rokoch) sa objavujú viacnásobné bledá, žltohnedá škvrny (kávovej farby), s priemerom od zrna prosa do 15 cm a viac, hlavne na trupe a proximálnych častiach končatín; často sa vyskytuje generalizovaná bodová pigmentácia alebo pehy v axilárnych oblastiach. O niečo neskôr sa objavia príznaky neurofibromatózy: mnohopočetné husté nádory rôznych veľkostí (zvyčajne s priemerom 1-2 cm), umiestnené pozdĺž nervových kmeňov (neurinómy, neurofibrómy), nie sú spojené s inými tkanivami.

Nádory sa môžu vyskytovať aj pozdĺž priebehu hlavových nervov (neurinómy sluchového, trojklaného, ​​glosofaryngeálneho nervu). Nádory často rastú z tkaniva miechových koreňov a nachádzajú sa v miechovom kanáli, čo spôsobuje kompresiu miechy. Nádory môžu byť tiež lokalizované v orbitálnej oblasti, v retrosternálnych, retroperitoneálnych priestoroch, vo vnútorných orgánoch, čo spôsobuje rôzne zodpovedajúce symptómy. Často sa vyvíja skolióza, je možná hypertrofia kožných oblastí, hypertrofia vnútorných orgánov. Ochorenie je založené na anomáliách vo vývoji ekto- a mezodermu. Možný astrocytický hamartóm. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom. Prideliť 2 tvary neurofibromatóza: klasická, periférne formulár (neurofibromatóza-1), v ktorom sa abnormálny gén nachádza na 17. chromozóme, a centrálny formulár (neurofibromatóza-2), patologický gén sa nachádza na chromozóme 22. Ochorenie opísal v roku 1882 nemecký patológ F.D. Recklinghausen (1833-1910).

Podľa materiálov Neurochirurgického ústavu. N.N. Burdenko RAMS s neurofibromatózou-1, spolu s periférnymi neurómami a neurofibrómami, možné mikrocefália, pigmentované hamartómy dúhovky (Lishove uzliny), gliómy zrakového nervu (vyskytuje sa u 5-10 % pacientov), kostné anomálie, najmä dysplázia krídel sfenoidálnej kosti vedúca k defektu stropu očnice a k pulzujúcemu exoftalmu, unilaterálne neurómy sluchového (vestibulocochleárneho) nervu, intrakraniálne nádory - meningiómy, astrocytómy, intravertebrálne neurofibrómy, meningiómy, zhubné nádory – ganglioblastóm, sarkóm, leukémia, klinické prejavy syringomyelia.

V prípadoch neurofibromatóza-2 často vzniká neurinóm vestibulokochleárneho hlavového nervu, ktorý je pri tomto ochorení často obojstranný, možný je meningióm, gliové nádory a neurinómy chrbtice. Možné je aj zakalenie šošovky, subkapsulárna lentikulárna katarakta.

(Kozlov A.V., 2004).

Tuberózna skleróza (Bourneville-Pringleova choroba, Bourneville-Bressauov syndróm) - glióza Biela hmota mozgu, prejavujúce sa v ranom detstve epileptickými záchvatmi (v 85 %), oligofréniou v kombinácii s narastajúcimi pyramídovými a extrapyramídovými symptómami a kožnou patológiou. Vo veku 4-6 rokov sa na tvári zvyčajne objavujú viacnásobné žlto-ružové alebo hnedo-červené uzlíky s priemerom tesne nad 1 mm v tvare motýľa v oblasti nosa - Pringleho adenómy ktoré sa zvyčajne rozpoznávajú ako adenómy

mazových žliaz, existuje však názor, že sú odvodené nervové prvky kožný hamartóm.

Súčasne sú na nose možné zmeny typu. telangiektázie. Často nájdené pozemky tzv kamienková koža, kávové škvrny, oblasti depigmentácie, polypy, oblasti s fibróznou hyperpláziou, hamartómy jazyka, fibrózne plaky na koži čela, temene a zaoblené fibrómy (Cohenove tumory) na prstoch nôh, menej často na rukách sú možné. Často uvádzané dysplastické vlastnosti, vrodené malformácie, nádory sietnice a vnútorných orgánov (v srdci, obličkách, štítnej žľaze a týmuse atď.).

Na fundus sú možné želatínové útvary špinavo žltkastej farby, pripomínajúce tvar moruše, - glioneurómy typu astrocytického hamartrómu, retinálna fakomatóza. Niekedy sú príznaky stagnácie alebo atrofie optických diskov.

Na povrchu mozgu sú pozorované jednotlivé alebo viacnásobné gliomatózne uzliny, o niečo svetlejšie ako okolitý mozog a hustejšie na dotyk, je možná ich kalcifikácia. Uzliny môžu byť aj v bielej hmote, podkôrových gangliách, ako aj v mozgovom kmeni a mozočku.

Existujú tiež anomálie vo vývoji mozgových závitov vo forme mikro- a pachygýrie. Ochorenie je často sporadické. Plakety dosahujú priemer 5-20 mm. V mozgovej kôre a mozočku možno niekedy nájsť lamelárne telieska pripomínajúce amyloid. deje degenerácia kortikálnych buniek. CT vyšetrenie hlavy môže často odhaliť kalcifikácie a gliové uzliny v paraventrikulárnej oblasti, subependymálne pozdĺž vonkajších stien laterálnych komôr, v zóne interventrikulárneho foramenu Monro, menej často v mozgovom parenchýme. MRI mozgu v 60% odhaľuje ložiská hypotenzie v jednom alebo oboch okcipitálne laloky, ktoré sú považované za oblasti nesprávnej myelinizácie (Kozlov A.V., 2002).

Uznáva sa, že choroba sa dedí autozomálne dominantným spôsobom s neúplnou penetráciou mutantného génu. Opísal ju v roku 1862 francúzsky lekár D.M. Bourneville (1840-1909) a v roku 1880 anglický lekár J.J. Pringle

(1855-1922).

Encefalotrigeminálna angiomatóza Sturge-Webera (kožná a cerebrálna angiomatóza; Sturgeov (Sturge)-Weberov syndróm; Weber-Crabbe-Osle

ra- vrodená vývojová chyba mezodermálnych (angiómov) a ektodermálnych elementov, ktorá vznikla v procese embryogenézy pod vplyvom exogénnych a geneticky podmienených príčin. charakteristický triáda: "ohnivý" névus, epilepsia, glaukóm. Vrodená veľká cievna škvrna (névus) je zvyčajne lokalizovaná na jednej strane tváre pozdĺž vetiev trigeminálneho nervu. Veľké ploché angiómy červenej alebo čerešňovej farby na tvári, ktoré po stlačení zblednú, sa môžu rozšíriť na pokožku hlavy a krku, zvyčajne sprevádzané angiomatózou mozgových blán, častejšie v konvexitálnej zóne parietookcipitálnej oblasti, mozgu atrofia a ložiská kalcifikácie v mozgovej kôre . Možné sú oligofrénia, hemiparéza, retardácia rastu paretických končatín, hemianopsia, hydroftalmus. Na kraniogramoch a počítačových tomogramoch sú zaznamenané ložiská kalcifikácie, atrofia mozgu a rozšírenie subarachnoidálnych priestorov.

Ochorenie je často sporadické. Prípady dedičnosti sú možné podľa dominantného aj autozomálne recesívneho typu. Na CT a MRI sa zvyčajne pozorujú prejavy atrofie mozgovej substancie,

komory mozgu a podplášťové priestory. Chorobu opísali v roku 1879 anglickí lekári W.H. Sturge (1850-1919) a H.D. Weber (1823-1918).

Ataxia-telangiektázia (Louis Barova choroba) charakterizované symetrickými teleangiektáziami, ktoré sa objavujú vo veku 3-6 rokov, najmä na spojovkách, pokožke tváre a krku, zvyčajne siahajú do mozgových blán, substancia mozgu. Okrem toho sa poznamenáva zvýšená náchylnosť na chronické zápalové ochorenia (sinusitída, pneumónia, bronchiektázia atď.) v dôsledku geneticky podmieneného porušenia bunkovej a humorálnej imunity. Pri prvých pokusoch dieťaťa chodiť samostatne, príznaky cerebelárnej ataxie, ktoré má neskôr vzrastajúci charakter, neskôr sa objavujú hyperkinéza podľa typu myoklonu alebo atetózy, hyporeflexia šliach, dysartria. Možné poškodenie hlavových nervov, ťažkosti s dobrovoľnými pohybmi očí (okulomotorická apraxia). Vo veku 12-15 rokov dochádza k porušovaniu hlbokej a vibračnej citlivosti, k zvýšeniu ataxie. V neskorších štádiách ochorenia sa v dôsledku poškodenia buniek predných rohov miechy, svalovej slabosti a atrofie vyskytujú fascikulárne zášklby. Na koži sa objavujú pigmentové škvrny kávovej farby, oblasti hypopigmentácie, seboroická dermatitída. Postupne atrofia kože sa vyvíja, vzhľad sive vlasy zaznamenané už v školskom veku. Charakterizované oneskorením duševného a fyzického vývoja, Častá je hypoplázia mozočka, výraznejšia u jeho červa, hypoplázia týmusu, dysgamaglobulinémia, poškodenie retikuloendotelového systému (retikulóza, lymfosarkóm a i.). Prognóza je zlá. Príčinou smrti sú častejšie chronické ochorenia priedušiek a pľúc, lymfómy, karcinómy.

Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom s vysokou penetráciou mutantného génu. Chorobu opísal v roku 1941 francúzsky lekár D. Louis-Bar.

Cerebroretinoviscerálna angiomatóza (hemangioblastomatóza, Hippel-Lindauova choroba) - dedičná familiárna angiomatóza centrálneho nervového systému a sietnice. Je charakterizovaná vrodeným nevyvinutím kapilár, kompenzačnou expanziou väčších ciev a tvorbou cievnych glomerulov, angiómov, angiogliómov. Neurologické symptómy môžu byť rôzne v dôsledku možného poškodenia mozgových hemisfér, mozgového kmeňa, mozočka a menej často miechy.

Charakteristická je triáda: angióm sietnice, angióm mozgu, polycystické vnútornosti alebo angioretikulum obličiek. Na fundus sú označené prudké rozšírenie a krútenie ciev, žltkasté cievne glomeruly v sietnici, neskôr exsudát a krvácania v sietnici, jej odlúčenie. Často vidieť zákal sklovca, glaukóm, iridocyklitída. Výsledkom je časom slepota. Hippel-Lindauova choroba sa zvyčajne prejavuje u pacientov vo veku 18-50 rokov.

Prvými príznakmi sú príznaky angioretikula cerebellum alebo sietnice. S prevahou klinických prejavov cerebelárnej angiomatózy je choroba známa ako Lindauov nádor. Angiomatóza sietnice zvyčajne považovaný za Hippelov nádor. Je možné poškodenie vnútorných orgánov, ktoré sa vyznačujú vývojovými anomáliami a tvorbou nádorov: polycystické ochorenie obličiek, feochromocytóm, hypernefróma, cystické nádory pankreasu, pečene. Dedí sa autozomálne dominantným spôsobom s neúplnou penetráciou. Ochorenie opísal v roku 1904 nemecký oftalmológ E. Hippel, v roku 1925 švédsky patológ A. Lindau (nar. 1898).

24.18. ANOMÁLIE A DEŠTRUKCIE NA KRANIOVERTEBRÁLNEJ ÚROVNI

Kraniovertebrálne anomálie sa často nachádzajú v prechodovej zóne lebky k chrbtici. Môžu spôsobiť narušenie krvného obehu v vertebrálnych tepnách, poruchu cirkulácie likéru. V dôsledku rôznych neurologické poruchy, vrátane vestibulárneho cerebelárne príznaky, príznaky intrakraniálnej hypertenzie, prvky bulbárneho syndrómu, najmä dysfunkcia hlavových nervov bulbárnej skupiny, radikulárne príznaky na hornej krčnej úrovni, príznaky pyramídovej nedostatočnosti, poruchy citlivosti prevodového typu, ako aj radikulárne príznaky pri hornej cervikálnej úrovni. Môžu byť detekované rôzne kostné anomálie, prejavy dysrafického stavu: bazilárna depresia, vyčnievanie apexu odontoidálneho výbežku nad Chamberlainovou a de la Petitovou líniou, asimilácia atlasu (Ollenekov syndróm), fenomén proatlas atď. Charakterizované sú kraniovertebrálne anomálie krátkym krkom, nízkou hranicou rastu vlasov na krku, cervikálna hyperlordóza; možná asymetria tváre, hypoplázia dolnej čeľuste, gotické podnebie, rozšírenie miechového kanála na úrovni horných krčných stavcov, kyfoskolióza chrbtice, rozštiepenie klenby stavcov, deformácia chodidiel podľa „Friedreichovej nohy typ “.

Vrodené anomálie vývoja na kraniovertebrálnej úrovni sú charakterizované defektmi vo vývoji okcipitálnej kosti a štruktúr umiestnených v zadnej lebečnej jamke a hornej časti chrbtice a miechy. Patria sem Dandy-Walkerove syndrómy a Chiariho syndróm.

syndróm Dandyho Walkera je vrodená malformácia kaudálneho kmeňa a cerebelárneho vermis, ktorá vedie k neúplnému otvoreniu strednej (Magendie) a laterálnej (Lushka) apertúry IV komory mozgu. Prejavuje sa príznakmi hydrocefalu, často hydromyéliou. Posledná okolnosť v súlade s hydrodynamickou teóriou Gardnera môže spôsobiť rozvoj syringomyelie, syringobulbie. Dandy-Walkerov syndróm je charakterizovaný prejavmi funkčnej nedostatočnosti medulla oblongata a cerebellum, symptómami hydrocefalu, intrakraniálnej hypertenzie. Diagnóza je objasnená pomocou metód, ktoré vizualizujú mozgové tkanivo - CT a MRI štúdie. Objavujú sa príznaky hydrocefalu, najmä výrazná expanzia štvrtej komory mozgu, štúdia MRI môže odhaliť deformáciu týchto mozgových štruktúr. Syndróm popísali v roku 1921 americkí neurochirurgovia W. Dandy (1886-1946) a A. Walker (nar. 1907).

Chiariho syndróm(syndróm Arnold-Chiari-Solovtsev, príp cerebellomedulárny malformačný syndróm) - malformácia subtentoriálnych štruktúr kosoštvorcového mozgu, prejavujúca sa zostupom mozgového kmeňa a mandlí malého mozgu do foramen magnum. Často sa kombinuje s anomáliami kostí spodiny lebečnej a horných krčných stavcov (platybasia, bazilárna impresia, asimilácia atlasu, Klippel-Feilov syndróm), s prejavmi dysrafického stavu, najmä so syringomyéliou, syringobulbiou. Pri Chiariho syndróme môže dôjsť k porušeniu medulla oblongata, štruktúr mozočka, horných krčných segmentov miechy, oklúzie cerebrospinálnej tekutiny, čo vedie k bulbárnym, cerebelárnym a prevodovým symptómom, k okluzívnemu hydrocefalu. Syndróm bol popísaný

1894 nemecký patológ J. Arnold (1835-1915) a v roku 1895 rakúsky patológ H. Chiari (1851-1916).

V súčasnosti niektorí autori na základe výsledkov MRI skenovania rozlišujú dva varianty Chiariho syndrómu.

Malformácia typu I (Chiari I) charakterizované posunutím cerebelárnych mandlí na úroveň foramen magnum. Možný zostup medulla oblongata, jej predĺženie a predné stlačenie medulla oblongata odontoidným procesom, zúženie IV komory mozgu a veľkej okcipitálnej cisterny, liquorodynamické poruchy, známky nedostatočného rozvoja a atypická štruktúra vertebrobazilárnych artérií povodia. V neurologickom stave sú možné okulomotorické, kochleárne a vestibulocerebelárne, bulbárne, ako aj prevodové motorické a segmentálne motorické a senzorické poruchy. Neprítomnosť neurologických symptómov sa však môže objaviť neskôr (niekedy v 3. – 4. dekáde života, čo naznačuje prechod procesu na malformáciu typu II.

O malformácie typu II (Chiari II) je tam výbežok do foramen magnum mandlí a cerebelárneho vermis, štruktúr predĺženej miechy, ktorý nadobúda tvar S. Charakterizovaná spastickou tetraparézou, bolesťou v okcipitálnej oblasti a krku, cerebelárnou ataxiou, vertikálnym "bitím" nystagmom, prvkami bulbárneho syndrómu, príznakmi syringomyelie, prejavmi hydrocefalu a poruchami vedenia.

Neurologické symptómy pri Arnold-Chiariho syndróme sa môžu objaviť vo veku 5-7 rokov, niekedy neskôr, možno vo veku 30-40 rokov, a majú progresívny priebeh. Prejavy Arnold-Chiariho anomálie sa často kombinujú s anomáliou kraniovertebrálnej kosti (bazilárny dojem, asimilácia atlasu, scaphocrania craniostenosis a pod.). Pri diagnostike Chiariho syndrómu a určení jeho typu sú zvyčajne obzvlášť cenné informácie získané z MRI mozgu a kraniovertebrálnej oblasti, ako aj z transkraniálnej dopplerografie (Krupina N.E., 2003).

Babchinov príznak- atrofia zadného semiringu foramen magnum a vnútorného hrebeňa tylovej kosti. Zisťuje sa pri kraniografii vykonanej v zadnej semiaxiálnej projekcii. Príznak opísal domáci neurochirurg I.S. Babchin pre nádory kraniovertebrálnej lokalizácie.

24.19. NIEKTORÉ VRODENÉ ALEBO VČASNE SA PREJAVUJÚCE FORMY POŠKODENIA MOTORICKEJ SFÉRY

24.19.1. Mozgová obrna

Detská mozgová obrna (ICP) je heterogénna skupina syndrómov, ktoré sú výsledkom poškodenia mozgu, ku ktorému došlo v prenatálnom, intranatálnom (počas pôrodu) a skorom postnatálnom období. Charakteristickým znakom detskej mozgovej obrny je porušenie motorického vývoja dieťaťa, predovšetkým v dôsledku abnormálneho rozloženia svalového tonusu a zhoršenej koordinácie pohybov (paréza, paralýza, ataxia, hyperkinéza). Označené

poruchy hybnosti môžu byť kombinované s epileptickými záchvatmi, oneskoreným vývinom reči, emočnými a intelektuálny rozvoj. Niekedy sú poruchy hybnosti sprevádzané zmenou citlivosti.

Dôležitým znakom mozgovej obrny je absencia progresie a možná, aj keď mierne vyjadrená, tendencia obnoviť existujúce príznaky patológie nervového systému.

Frekvencia detskej mozgovej obrny je podľa rôznych zdrojov 2,5-5,9 na 1000 novorodencov. Podľa Moskovskej detskej konzultačnej neurologickej kliniky v rokoch 1977-1978. to bolo 3,3 na 1000 detskej populácie. Frekvencia detskej mozgovej obrny v skupine narodených detí s hmotnosťou nižšou ako 1500 g je 5-15 % (Aziz K. et al., 1994). Podľa K.A. Semenova (1994), detská mozgová obrna je príčinou 24 % prípadov detského neurologického postihnutia.

Etiológia. Etiologické faktory sú rôznorodé: ochorenia (rubeola, cytomegália, chrípka, toxoplazmóza atď.) a toxikóza matky počas tehotenstva, anomálie pri pôrode, pôrodnícke operácie a traumatické lézie, krvácanie do mozgu, asfyxia pri pôrode, krvná inkompatibilita matky a plodu, úrazy a choroby (meningitída, encefalitída) u dieťaťa v skorom popôrodnom období. Je možná kombinácia viacerých škodlivých faktorov.

Príčiny vrodenej detskej mozgovej obrny môžu byť geneticky podmienené anomálie vo formovaní mozgu (mozgová dysgenéza), ktoré sa vyskytujú v rôznych štádiách jeho vývoja. Sú príčinou 10-11% všetkých prípadov spastických foriem detskej mozgovej obrny. Príčinou detskej mozgovej obrny môžu byť okrem toho cerebrovaskulárne poruchy u plodu alebo novorodenca, najmä hypoxicko-ischemická encefalopatia, ischemické a hemoragické mŕtvice, intrakraniálne hematómy.

Patogenéza. Patogénne faktory pôsobiace počas embryogenézy spôsobujú anomálie vo vývoji mozgu. Pre viac neskoré štádiá prenatálneho vývoja je možné spomaliť procesy myelinizácie nervového systému, zhoršenú diferenciáciu nervových buniek, patológiu tvorby interneuronálnych spojení a cievneho systému mozgu. Pri inkompatibilite krvi matky a plodu podľa Rh faktora, systému AB0 a iných erytrocytových antigénov vznikajú v tele matky protilátky, ktoré spôsobujú hemolýzu erytrocytov plodu. Nepriamy bilirubín, ktorý vzniká pri hemolýze, má toxický účinok na nervový systém, najmä na štruktúry striopallidárneho systému.

U plodov, ktoré prešli vnútromaternicovou hypoxiou, nie sú v čase pôrodu dostatočne vytvorené ochranné a adaptačné mechanizmy, môže byť významná asfyxia a traumatické poranenie mozgu počas pôrodu. V patogenéze lézií nervového systému, ktoré vznikajú počas pôrodu a postnatálne, zohráva hlavnú úlohu hypoxia plodu, acidóza, hypoglykémia a iné metabolické poruchy vedúce k edému mozgu a sekundárnym poruchám hemodynamiky a liquorodynamiky mozgu. Významný význam v patogenéze detskej mozgovej obrny sa pripisuje imunopatologickým procesom: mozgové antigény vznikajúce pri deštrukcii nervového systému pod vplyvom infekcií, intoxikácií, mechanického poškodenia mozgového tkaniva môžu viesť k výskytu vhodných protilátok v krvi matky , čo negatívne ovplyvňuje vývoj mozgu plodu.

patologický obraz. Patologické zmeny v nervovom systéme pri detskej mozgovej obrne sú rôznorodé. 30% detí má vývojové anomálie

mozgu - mikrogyria, pachygýria, heterotopia, nevyvinutie hemisfér atď. Možné dystrofické zmeny v mozgu, gliomatóza, jazvy, porencefália alebo cystické dutiny v mozgu, oblasti demyelinizácie dráh alebo atrofia mozgovej kôry v dôsledku traumatické poranenie, cerebrálne krvácanie, intrakraniálny hematóm, hypoxia, ktorá vznikla počas pôrodu alebo toxické, infekčno-alergické, traumatické poškodenie mozgu v prenatálnom alebo skorom postnatálnom období.

Klasifikácia. Existujú rôzne klinické klasifikácia detskej mozgovej obrny. Uvádzame jednu z klasifikácií, ktoré získali široké uznanie.

Tabuľka 24.1.Syndrómy (formy) detskej mozgovej obrny (Miller G., 1998)

Prevládajú spastické formy, ostatné sú oveľa menej časté.

Klinické prejavy. Vzniknutý defekt v mozgu nielen negatívne ovplyvňuje stav novorodenca, ale zasahuje aj do jeho normálneho vývinu, najmä vývinu motorický systém rečové a kognitívne funkcie. Klinický obraz v takýchto prípadoch sa môže značne líšiť. Je dôležité si uvedomiť, že patologická posturálna aktivita, prejavy zvýšenia svalového tonusu sa často prejavia až po 3-4 mesiacoch života dieťaťa a niekedy aj neskôr. Za relatívne skorá diagnóza Detská mozgová obrna je dôležité dynamické sledovanie detí, najmä tých so zlou pôrodníckou anamnézou, pričom sa zohľadňuje dynamika vrodených nepodmienených reflexov, postupnosť charakteru zmien svalového tonusu, tvorba reakcií vzpriamovania a rovnováhy.

Podľa prevahy niektorých neurologických a psychických funkcií L.O. Badalyan (1984) identifikoval nasledujúce varianty detskej mozgovej obrny.

1. Spastická diplégia (Littleov syndróm) je najčastejšou formou detskej mozgovej obrny. Je charakterizovaná tetraparézou svalov tváre, jazyka a hltana, s obzvlášť výraznými motorickými poruchami na dolných končatinách (prejavy dolnej spastickej paraparézy s prevahou napätia v adduktoroch stehien a extenzoroch svalov dolná časť nohy a ohýbače chodidiel Ak dieťa leží, má nohy vystreté, pri pokuse položiť ho na zem má nohy prekrížené, nespolieha sa na celé chodidlo, ale iba na jeho prednú časť. Nohy sa narovnávajú a otáčajú dovnútra. Pri pokuse o chôdzu s pomocou zvonku dieťa robí tanečné pohyby, nohy sa „prekrížia“, telo sa otočí smerom k vedúcej nohe. Často je závažnosť parézy asymetrická, zatiaľ čo rozdiel v možnosti aktívnych pohybov je obzvlášť výrazný v rukách.

Na pozadí diplégie môže byť choreoatetoidná hyperkinéza, ktorá zahŕňa predovšetkým svaly tváre a svaly distálnych častí rúk. Deti sa veľmi obávajú prítomnosti motorických porúch, neochotne

prísť do kontaktu so zdravými deťmi, cítiť sa lepšie v kolektíve zloženom z detí s podobnými chorobami.

2. dvojitá hemiplégia - obojstranná hemiplégia alebo častejšie hemiparéza, pri ktorej sú paže postihnuté vo väčšej miere ako nohy, alebo sú postihnuté približne rovnako. Asymetria v závažnosti parézy je možná, zatiaľ čo svalový tonus je vysoký, existuje kombinácia spasticity a rigidity, zvyčajne s prevahou druhej. Rovnovážne reakcie sú nedostatočne rozvinuté. Takmer vždy sú vyjadrené prvky pseudobulbárnej paralýzy, a preto je žuvanie a prehĺtanie ťažké. Často sa vyskytujú konvulzívne paroxyzmy, mikrocefália. Táto forma detskej mozgovej obrny je zvyčajne sprevádzaná najvýznamnejšími prejavmi oligofrénie.

3. Spastická hemiplégia charakterizované zodpovedajúcimi motorickými poruchami hlavne na jednej strane. Často sú poruchy hybnosti výraznejšie v ruke, je ohnutá vo všetkých kĺboch, u malých detí je ruka zovretá v päsť, v neskoršom veku má tvar „ruky pôrodníka“. Často sa vyskytujú fokálne epileptické záchvaty Jacksonovho typu. Pomocou zobrazovacích metód výskumu (CT, MRI) v niektorej z hemisfér mozgu sa väčšinou zistí cysta, jazvovité procesy, prípadne prejavy porencefálie. Vývoj inteligencie môže byť blízky normálu.

4. Hyperkinetická forma charakterizované prevládajúcou léziou štruktúr striopallidárneho systému. Svalový tonus je variabilný, často kolíše medzi hypotenziou a normotóniou. Na tomto pozadí sú prerušované svalové kŕče, záchvaty zvýšeného svalového tonusu podľa plastového typu. Aktívne pohyby sú v takýchto prípadoch nemotorné, sprevádzané nadmernými motorickými reakciami prevažne atetoidného charakteru, pričom hyperkinéza môže byť prevažne v distálnych alebo proximálnych častiach končatín, šijových svaloch a mimických svaloch. Hyperkinéza je možná typom atetózy, choreoatetózy, chorey, torznej dystónie. Často sa pozorujú poruchy reči (subkortikálna dyzartria). Duševný vývoj trpí menej ako pri iných formách detskej mozgovej obrny. Táto forma detskej mozgovej obrny je zvyčajne spôsobená imunitnou inkompatibilitou krvi plodu a matky.

5. Cerebelárna forma charakterizované ataxiou, najmä v dôsledku poškodenia mozočka a jeho spojov. Môže sa kombinovať s nystagmom, atonicko-astatickým syndrómom, známkami stredne ťažkej spastickej parézy v dôsledku zapojenia kortikálno-subkortikálnych štruktúr mozgu do procesu.

Liečba. Liečba, presnejšie povedané, habilitácia 1 pacienta s detskou mozgovou obrnou by mala byť zahájená čo najskôr a mala by byť komplexná. V ranom veku je mozog dieťaťa plastický a má výrazné kompenzačné schopnosti. Najvýraznejšie výsledky dáva habilitácia, začatá pri formovaní statických a pohybových funkcií. skoré učenie senzomotorika svojim podmieneným reflexným upevňovaním prispieva k včasnému rozvoju motoriky. Navyše v ranom veku ešte nie sú spastické javy výrazné, nedochádza k stereotypným patologickým postojom, deformáciám, kontraktúram, v dôsledku ktorých sa ľahšie rozvíja motorika.

1 Habilitácia – vytváranie príležitostí na rozvoj predtým absentujúcich aktivít.

Dôležitou súčasťou komplexného liečba detskej mozgovej obrny sú ortopedické opatrenia, prevencia kontraktúr. Na dodanie fyziologickej polohy jednotlivých častí tela sa široko používajú longue, dlahy, dlahy, valčeky, goliere atď.. Ortopedický styling sa strieda s liečebným cvičením, masážou, fyzioterapiou, pričom terapeutické opatrenia by mali prispieť k inhibícii patologického tonického reflexu aktivita, normalizácia svalového tonusu na tomto základe, uľahčenie vôľových pohybov, rozvoj konzistentnej motoriky dieťaťa súvisiacej s vekom.

Z liekov v liečbe detskej mozgovej obrny sa používajú farmakologické prípravky zlepšujúce metabolické procesy v mozgu - kyselina glutámová, lipocerebrín, cerebrolyzín, lieky zo skupiny nootropík, vitamíny B, acefén a pod.. Podľa indikácií sa používajú myorelaxanciá. , zatiaľ čo Botox môže byť liekom voľby (botulotoxín). Existujú pozitívne skúsenosti (Belousová E.D., Temin P.A. et al., 1999) s jeho zavedením do bicepsového svalu ramena, ako aj do flexorov a extenzorov ruky na zníženie svalového tonusu a nastavenia pronátora predlaktia. ; pozitívny efekt malo použitie botoxu od tých istých autorov na odstránenie dynamickej kontraktúry v členkovom kĺbe. Používajú sa aj lieky, ktorých pôsobenie je zamerané na potlačenie hyperkinézy, antikonvulzíva, angioprotektory, protidoštičkové látky a sedatíva.

V posledných rokoch boli vyvinuté metódy somatosenzorickej stimulácie. Na tento účel sa navrhuje najmä nosenie skafandru Penguin alebo jeho modifikácie Adele. Použitie záťažového obleku pomáha korigovať polohu ťažiska tela pacienta a normalizovať držanie tela. Predpokladá sa (Yavorsky A.B. et al., 1998), že pri takejto liečbe môže dôjsť k reštrukturalizácii nervových spojení v mozgových hemisférach a k zmene medzihemisférických vzťahov.

24.19.2. Strumpellova spastická familiárna paraplégia

Chronické progresívne rodinné ochorenie podrobne opísal v roku 1886 nemecký lekár A. Stumpell (Stumpell A., 1853-1925). V súčasnosti sa považuje za skupinu ochorení charakterizovaných genetickou heterogenitou a klinickým polymorfizmom. Ochorenie sa dedí autozomálne recesívnym aj dominantným spôsobom.

Patogenéza neštudoval.

patologický obraz. Symetrická degenerácia je zaznamenaná v cerebrospinálnych dráhach, postupne postupuje a šíri sa zdola nahor. Niekedy je sprevádzaná degeneratívnymi zmenami jemného Gaullovho zväzku a miechových ciest. Možná demyelinizácia nervových vlákien v nohách mozgu, glióza a zníženie počtu buniek v extrapyramídových štruktúrach trupu.

Klinické prejavy . Zvyčajne sa v druhej dekáde života objavuje únava nôh, zvýšenie svalového tonusu a šľachových reflexov v nich. Neskôr sa objavujú klony chodidiel, chodidlá patologické príznaky. Postupom času sa príznaky dolnej spastickej paraparézy zvyšujú, pričom spastický stav svalov prevažuje nad závažnosťou svalov.

slabiny. Po mnoho rokov si pacienti zachovávajú schopnosť samostatného pohybu. Ich chôdza je spastická paraparetická. Vzhľadom na závažnosť napätia adduktorov stehien si pacienti niekedy pri chôdzi prekrížia nohy. V pokročilom štádiu ochorenia sú možné ochranné reflexy, známky spinálneho automatizmu, kontraktúry členkových kĺbov. Prvky spasticity sa môžu pri vývoji ochorenia prejaviť na rukách, vo svaloch. ramenného pletenca. Môže dôjsť k zníženiu citlivosti na vibrácie v nohách. Iné typy citlivosti, tkanivový trofizmus a funkcia panvových orgánov zvyčajne nie sú ovplyvnené. Možná deformácia chodidla (Friedreichova noha), mierna cerebelárna insuficiencia, myokardiopatia, kognitívny pokles.

Liečba. Patogenetická terapia nebola vyvinutá. Ako symptomatické činidlá sa široko používajú svalové relaxanciá (mydocalm, scutamil, baklofén atď.).

24.20 hod. ANOMÁLIE A SEKUNDÁRNE DEFORMÁCIE CHRBTY

Kraniovertebrálne kostné anomálie zahŕňajú Oljenikov príznak- okcipitalizácia 1. krčného stavca (atlas) - jeho splynutie (asimilácia, konkrécia) s tylovou kosťou. Tento príznak môže byť sprevádzaný príznakmi kraniovertebrálnej patológie, vertebrobazilárnej vaskulárnej insuficiencie a zhoršenej liquorodynamiky. Spondylogramy sa niekedy zobrazujú proatlantický fenomén - prítomnosť prvkov prídavného ("okcipitálneho") stavca vo forme zvyškov predného oblúka, tela, bočného úseku alebo zadného oblúka. Častejšie sú v stave fúzie s okcipitálnou kosťou, atlasom, vrcholom odontoidného výbežku II krčného (axiálneho) stavca, môžu však byť zachované aj vo forme voľných kostí umiestnených v ligamentóznom aparáte medzi tylovou kosťou a atlasom.

Prejavom vrodenej kostnej chyby je Kimerliho anomália. Brázda vertebrálna artéria na zadnej strane laterálnej hmoty atlasu sa ukáže, že sa premení na čiastočne alebo úplne uzavretý kanál v dôsledku vytvorenia kostného mostíka nad ním. To môže spôsobiť stlačenie vertebrálnej artérie prechádzajúcej týmto kanálom a rozvoj vertebrobazilárnej vaskulárnej insuficiencie, ktorá sa niekedy prejavuje už od mladého veku. Opísaná patológia v roku 1930 M. Kimerly.

Subluxácia a zaklinenie atlantoaxiálneho kĺbu, príp krivý kĺb, v dôsledku defektnosti jeho tvorby a častého zavádzania voľných fragmentov proatlasu do neho, čo vedie k rozvoju príznakov deformujúcej artrózy v tomto kĺbe. Možný prejav Downovej choroby, Morquiovej choroby, reumatoidná artritída, poranenie krku. Slabosť väzivového aparátu krku, hypoplázia odontoidného výbežku, ako aj prítomnosť takzvanej kĺbovej medzery medzi odontoidným výbežkom a telom druhého krčného stavca predisponujú k rozvoju subluxácie atlantoaxiálneho kĺbu. . Pacienti zvyčajne zaznamenávajú bolesť v krku a obmedzenú pohyblivosť hlavy, keď sa otáča, bolesť a chrumkanie. Neurologické poruchy sa vyskytujú v dôsledku nestability atlanto-axiálneho kĺbu a sú často vyvolané ľahkým poranením krku s posunom atlasu dopredu a kompresiou hornej krčnej miechy.

V prípadoch poškodenia dvoch horných krčných stavcov s tuberkulóznou infekciou (Rustova choroba), syfilis, reumatizmus, metastázy rakovinového nádoru na spondylogramoch, zmeny zodpovedajúce etiologickému faktoru sú zaznamenané v horných krčných stavcoch, niekedy v tylovej kosti (pozri kap. 29).

Griselova choroba (Griselova torticollis) - spondylartróza hornej krčnej oblasti. Vyskytuje sa častejšie u detí na pozadí infekčných ochorení, niekedy je to komplikácia sínusitídy. Charakteristicky je postihnutá artikulácia medzi atlasom a zubom osového stavca. Prejavuje sa ostrou bolesťou a bolestivosťou v hornej krčnej oblasti, ako aj analgetickou kontraktúrou svalov pripojených k atlasu. Charakteristický je pretrvávajúci spastický torticollis, pri ktorom je hlava naklonená k lézii a mierne rotovaná v opačnom smere (pozri kap. 29).

Syndróm axiálneho stavca je dôsledkom anomálie vo vývoji odontoidného výbežku axiálneho stavca, slúži ako základ pre vznik syndrómu odontoidného výbežku, ktorý nie je zrastený s telom a je reprezentovaný nezávislou odontoidnou kosťou (os odontoideum) . Táto kosť je voľne posunutá, keď je hlava naklonená, čím sa zužuje miechový kanál, čo môže viesť k rozvoju kompresívnej myelopatie na hornej úrovni krčka maternice; v tomto prípade sa môžu vyskytnúť vodivé symptómy a poruchy dýchania, ako aj prejavy deformujúcej sa artrózy, hlavne v laterálnych atlanto-axiálnych kĺboch ​​so zväčšovaním ich kĺbových povrchov v dôsledku kostných výrastkov s postupnou migráciou kĺbov dopredu a smerom dole, t.j. s tvorbou kraniovertebrálnej spondylolistézy. Môžu sa vyskytnúť aj prejavy vaskulárnej vertebrobazilárnej insuficiencie.

Klippel-Feilov syndróm (syndróm krátkeho krku) je vrodená anomália a splynutie krčných stavcov, často kombinovaná s Oljenikovým syndrómom. možné neúplná diferenciácia krčných stavcov a zníženie ich počtu, niekedy ich počet nepresahuje štyri. Charakteristický je klinický obraz triáda: krátky krk ("muž bez krku", "žabí krk"), nízka hranica rastu vlasov na krku, výrazné obmedzenie pohyblivosti hlavy. V ťažkých prípadoch sa brada opiera o hrudnú kosť, ušné lalôčiky sa dotýkajú ramenného pletenca, niekedy kožné záhyby prechádzajú od ušných ušníc k ramenám. Môže sa kombinovať s hydrocefalom, prvkami bulbárneho syndrómu, vertebrobazilárnou cievnou insuficienciou, poruchami vedenia, vysokým postavením lopatiek, prejavmi dysrafického stavu. Podľa röntgenových štúdií existujú dve extrémne formy Klippel-Feilovho syndrómu: 1) atlas zlúčený s ostatnými krčných stavcov, ktorých celkový počet sa preto znižuje, zvyčajne nie viac ako 4; 2) známky Oljenikovho syndrómu a synostózy krčných stavcov, výška ich tiel je znížená. Často v kombinácii s platybáziou sú možné aj iné malformácie. Syndróm popísali v roku 1912 francúzski neuropatológovia M. Klippel (1858-1942) a A. Feil (nar. 1884).

Svalová vrodená torticollis - skrátenie m. sternocleidomastoideus v dôsledku jeho ložiskovej fibrózy, v dôsledku čoho je hlava naklonená na postihnutú stranu. Príčina výsledného syndrómu nahradenia časti svalu spojivovým tkanivom nie je známa.

Konkrementy stavcov - splynutie susedných stavcov v dôsledku anomálie v ich vývoji alebo v dôsledku tuberkulóznej spondylitídy, Bechterevovej choroby, posttraumatickej spondylózy a iných patologických procesov.

Platyspondylia- rozšírenie a zníženie výšky tiel stavcov v dôsledku vývoja degeneratívnych alebo nekrotických procesov v nich.

Generalizovaná platyspondýlia (Dreyfusov syndróm) - enchondrálna dysostóza, prejavujúca sa zvyčajne v druhom roku života dieťaťa (keď začína chodiť) bolesťami chrbta a slabosťou väzivového aparátu fixujúceho chrbticu s následným rozvojom kyfózy alebo kyfoskoliózy. Charakterizovaný krátkym krkom a trupom s relatívne dlhými končatinami, podvýživou a nadmernou rozpínavosťou svalov, uvoľnenými kĺbmi. Spondylogram ukazuje mnohopočetnú platyspondýliu, pričom výšku tiel stavcov je možné znížiť 2-3 krát, je možné rozšírenie medzier medzi telami stavcov, zmenšenie veľkosti panvových a krížových kostí, vrodené vykĺbenie bedra alebo bedier . Syndróm opísal v roku 1938 francúzsky lekár J.R. Dreyfus.

Osteopatia tela stavca zvyčajne sa vyskytuje u detí vo veku 4-9 rokov, tzv syndróm plochých stavcov (Calveova choroba). Spondylogramy ukazujú osteoporózu centrálnej časti tela stavca, zhutnenie koncových platničiek, po ktorom nasleduje ich progresívne sploštenie (platyspondylia) až do 25-30 % pôvodnej výšky. Sploštený stavec je oddelený od susedných rozšírenými medzistavcovými platničkami (pozri kapitolu 29).

Patologická lordóza a kyfóza chrbtice. Chrbtica má normálne fyziologické krivky. Ohyb dopredu (lordóza) sa zvyčajne vyskytuje na krčnej a bedrovej úrovni, ohyb dozadu (kyfóza) - na úrovni hrudníka. Nadmerná závažnosť lordózy vedie k zvýšeniu zaťaženia zadných častí medzistavcových platničiek, ako aj medzistavcových kĺbov, v ktorých sa v takýchto prípadoch môžu vyvinúť dystrofické javy. Pri cervikalgii alebo lumbalgii na príslušnej úrovni je zaznamenané sploštenie lordózy a niekedy jej premena na kyfózu. Pri myopatiách zvyčajne dochádza k zvýšeniu závažnosti bedrovej lordózy.

Patologická kyfóza je charakteristická pre tuberkulóznu spondylitídu, môže sa vyskytnúť s cervikalgiou alebo lumbalgiou u pacientov s osteochondrózou chrbtice, je výrazná s juvenilnou kyfózou, Lindemannovým syndrómom, Scheuermannovým syndrómom (pozri kapitolu 29).

Ak lordóza a kyfóza môžu byť fyziologické, potom skolióza- pretrvávajúce prehýbanie chrbtice do strany je vždy znakom odchýlky od normy. vyniknúť 3 stupne skoliózy: I - zistené iba vtedy funkčné testy, najmä pri nakláňaní tela v sagitálnej a frontálnej rovine; II - určuje sa pri vyšetrovaní stojaceho pacienta, zmizne pri vyťahovaní na narovnaných pažiach, na bradlách alebo na operadlách dvoch stoličiek, ako aj v polohe na bruchu; III - pretrvávajúca skolióza, ktorá nezmizne pri vyťahovaní na gymnastickú stenu atď. a v polohe na chrbte. Rádiologicky zistiteľné rozšírenie trhlín medzi telami stavcov na konvexnej strane zakrivenia chrbtice pri skolióze sa často označuje ako Kohnovo znamenie - pomenovaný po domácom ortopédovi I.I. Kohn (nar. 1914), ktorý tento symptóm opísal ako prejav progresívnej skoliózy. Kombinácia kyfózy a skoliózy sa nazýva kyfoskolióza.

Syndróm tuhej chrbtice - myopatický syndróm v kombinácii s fibrózou a skrátením axiálnych svalov, najmä extenzorov chrbtice, v tomto prípade je narušená flexia hlavy a trupu, bežná je skolióza

hrudnej chrbtice s kontraktúrami proximálnych kĺbov končatín. EMG vykazuje známky poškodenia buniek predných rohov miechy a svalov. Charakterizovaná svalovou slabosťou, myohypotrofiou, príznakmi kardiomyopatie a zmenami v aktivite kreatínfosfokinázy. Dedí sa autozomálne recesívnym alebo recesívnym spôsobom viazaným na X. Popísané v roku 1865 anglickým lekárom V. Dubowitzom a pod názvom "vrodená artrogrypóza chrbtice" v roku 1972 - domáci neuropatológ F.E. Gorbačov.

Počas involúcie sa môžu vyskytnúť deformity chrbtice. Takéto zmeny tvaru chrbtice sa pozorujú najmä pri Forestierov syndróm, sa prejavuje u osôb 60-80 rokov, pričom je charakteristická okrúhly starý chrbát.

Pri nadmernej bedrovej lordóze v dôsledku tlaku tŕňových výbežkov na seba je možná ich deformácia (Bstrupov syndróm, "bozkávanie" tŕňového výbežku). Prejavuje sa bolesťou v krížovej oblasti pri vystretej chrbtici. Spondylogramy odhaľujú falošné kĺby medzi sploštenými tŕňovými výbežkami.

Sploštenie tela stavca a zostrenie jeho prednej časti sú jedným z prejavov osteochondrodystrofie, tzv. Morquio-Brailsfordova deformácia.

Pozri tiež kapitolu 29 pre posledné tri klinické javy.

24.21. Dysrafia chrbtice a miechy, kýla chrbtice

spinálna dysrafia je malformácia spojená s neúplným uzavretím tkanív mezodermálneho a ektodermálneho pôvodu pozdĺž stredného stehu (z gréckeho rhaphe - sutúra) - strednej čiary chrbtice. Prejavmi spinálnej dysrafie sú štiepenie oblúkov stavcov (spina bifida) a sagitálne uložených mäkkých tkanív, ako aj výsledné rôzne varianty chrbtových hernií, niekedy dermoidné cysty, lipómy a syndróm „tvrdého“ terminálneho vlákna.

Dysrafia chrbtice a miechy v závislosti od stupňa ich nedostatočnej rozvinutosti má tieto možnosti: 1) spina bifida occulta; 2) spina bifida complicata; 3) spina bifida anterior; 4) miechové hernie: meningokéla, meningoradikulocéla, myelomeningokéla, myelocystokéla; 5) rachischisis čiastočná a úplná.

Skrytý rázštep chrbtice - spina bifida occulta (z lat. spina- awn, bifidus - rozdelený na dve časti). Najčastejšou formou anomálie chrbtice je štiepenie vertebrálneho oblúka (spina bifida occulta). Môžu byť neuzavreté 1-2 stavce, niekedy ich však môže byť aj viac. Konce otvorených oblúkov sú často zatlačené do priesvitu miechového kanála a spôsobujú kompresiu dura mater, subdurálneho priestoru a koreňov cauda equina, pričom kostný defekt je pokrytý intaktnými mäkkými tkanivami. Táto forma anomálie sa zistí počas spondylografie, častejšie na dolnej bedrovej - hornej sakrálnej úrovni. V zóne štiepenia oblúka alebo niekoľkých oblúkov stavcov je niekedy zaznamenaná retrakcia a atrofia kože alebo tkaniva opuch, jazvy, pigmentácia, je možná hypertrichóza -

Faunovo znamenie. Dostupnosť spina bifida occulta môže predisponovať k rozvoju bolestivého syndrómu, niekedy - lermittov syndróm, sprevádzaný pocitom, ako je prechod elektrického prúdu pozdĺž chrbtice pri poklepaní na tŕňový výbežok abnormálneho alebo poškodeného stavca.

Úplná rachischíza - ťažká dysrafia, prejavujúca sa štiepením nielen oblúkov a tiel stavcov, ale aj mäkkých tkanív priľahlých k nim. Cez puklinu dovnútra mäkkých tkanív ihneď po narodení dieťaťa môže byť miecha viditeľná. Neexistuje žiadny herniálny výčnelok tkanív. Vertebrálne telá vo ventrálnej časti pukliny sa môžu zlúčiť. Možné sú aj malformácie iných stavcov a rebier. Existujú čiastočné, medzisúčet a celkové formy dysrafie.

Spina bifida anterior- rázštep tiel stavcov. Je to zriedkavý a väčšinou náhodný nález na spondylogramoch, ale môže sa kombinovať s inými vývojovými chybami.

Spina bifida complicata- neuzavretie oblúkov stavcov v kombinácii s nádorovitými výrastkami, čo sú len tukové alebo vláknité tkanivo nachádzajúce sa pod kožou a vypĺňajúce kostné defekty oblúkov stavcov, zrastajúce spolu s mozgovými blánami, koreňmi a miechou. Je lokalizovaný častejšie na lumbosakrálnej úrovni chrbtice.

kýla chrbtice, vznikajúce v súvislosti s neuzavretím stavcových oblúkov a štiepením mäkkých tkanív, sú vrodené herniálne výbežky obsahu miechového kanála (obr. 24.8): meningokéla - herniálny výbežok z mozgových blán, vyplnený CSF; meningoradikulocele - prietrž pozostávajúca z mozgových blán, miechových koreňov a CSF; myeloradikulomeningokéla - prietrž, vrátane štruktúr miechy, miechových koreňov, mozgových blán a CSF; myelocystokéla - herniálny vak obsahujúci úsek miechy so známkami hydromyélie.

Diagnostika. Pri herniách chrbtice nie je diagnostika zložitá. Na základe je možné posúdiť povahu obsahu herniálneho vaku

Ryža. 24.8.Dieťa s herniou chrbtice (myelomeningokéla) a súvisiacim hydrocefalom.

nová štúdia neurologického stavu. Objasnenie diagnózy je možné dosiahnuť pomocou spondylografických a MRI štúdií, pričom treba mať na pamäti, že k osifikácii krížovej kosti dochádza až okolo 12. roku života.

Liečba hernií chrbtice. Je možná len chirurgická liečba. Pri rýchlom náraste, stenčovaní a ulcerácii krycieho tkaniva herniálneho výbežku, ohrozujúceho jeho prasknutie, ako aj prítomnosť fistuly mozgovomiechového moku, je indikovaná urgentná operácia. V opačnom prípade je možný vývoj meningitídy, meningomyelitídy, meningomyeloencefalitídy. Kontraindikáciou operácie môže byť zápal tkanív miechového kanála, závažné neurologické poruchy. O otázke operácie by mali rozhodnúť spoločne pediater, neuropatológ a neurochirurg.

Herniálny výčnelok je pridelený z mäkkých tkanív, jeho stena je otvorená. Ak korene a tkanivo samotnej miechy vyčnievajú do dutiny prietrže, potom, ak je to možné, s maximálnou starostlivosťou, sú izolované od adhézií a presunuté do lúmenu miechového kanála. Potom sa herniálny výbežok vyreže a mäkké tkanivá sa postupne zošívajú vo vrstvách. Pri veľkých defektoch sa niekedy svaly a aponeuróza presunú zo susedných oblastí, aby sa defekt úplne uzavrel a zabránilo sa opätovnému výčnelku. Ak sa miecha dostane do herniálneho vaku, spravidla je možná iba paliatívna operácia.

Pri liečbe hernií chrbtice je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že sú často kombinované s hydrocefalom. V týchto prípadoch je okrem odstránenia herniálneho výbežku indikovaná operácia skratu – lumboperitoneostómia.

24.22. ANOMÁLIE miechy

Diastematomyelia - rozdelenie miechy po dĺžke na dve časti kosťou, chrupavkou alebo vláknitým mostíkom. Neexistujú žiadne povinné príznaky tejto formy anomálie, pretože existujúce príznaky sú možné aj pri iných malformáciách chrbtice a miechy. Diastematomyelia však môže byť sprevádzaná kožnými prejavmi, abnormalitami v stave muskuloskeletálneho systému a neurologickými poruchami.

Pri externom vyšetrení pacienta s diastematomyéliou pozdĺž osi chrbtice v zóne štiepenia miechy sa môžu objaviť oblasti hypertrichózy, pigmentové škvrny kávy alebo tmavohnedej farby, angiómy, ako aj vtiahnuté oblasti zjazvenej kože. videný.

Zmeny na pohybovom aparáte sú možné už v ranom detstve. Možné sú najmä deformácie chodidiel. Slabosť jednej alebo oboch nôh, asymetria svalov dolných končatín, hypotrofia jednotlivých svalov alebo svalových skupín, slabosť svalov nôh a panvového pletenca. Skolióza a iné formy deformácie chrbtice sa často zisťujú u detí už od útleho veku.

Z neurologických príznakov sa môže vyskytnúť asymetria alebo absencia šľachových reflexov, častejšie pätových (Achillových) alebo kolenných reflexov, znížená citlivosť, známky narušenej autonómnej inervácie.

Niekedy sa príznaky dolnej paraparézy, ktoré sú významné svojou závažnosťou, kombinujú s poruchou funkcií panvových orgánov, pričom sa môže vyskytnúť nutkanie na močenie, nočné pomočovanie.

Amelia- úplná absencia miechy, pri zachovaní dura mater a spinálne gangliá. Namiesto miechy je možná tenká vláknitá šnúra.

diplomacie- zdvojnásobenie miechy na úrovni cervikálneho alebo bedrového zhrubnutia, menej často - zdvojnásobenie celej miechy.

Lebka prechádza veľkými zmenami od okamihu narodenia dieťaťa až do konca života. Tieto preskupenia sú spojené s týmito znakmi reakcie spojivové tkanivo, najmä kosti, ktoré sa pozorujú v rôznych vekových obdobiach života človeka. Nás primárne nezaujímajú zmeny vnútorná štruktúra kosti lebky, ale premena jej vonkajšej formy, hoci k nej dochádza pod vplyvom reštrukturalizácie architektúry kosti.

Zmeny v lebke možno podmienečne rozdeliť do piatich vekových období.

Prvé obdobie zahŕňa vek od narodenia do 7 rokov. Vyznačuje sa aktívnym rastom lebky. V prvých šiestich mesiacoch po narodení sa objem mozgovej lebky zväčší 2-krát, lebečné jamky sa prehĺbia. V tomto ohľade vyčnieva okcipitálna oblasť. nosová dutina vplyvom rastu hornej čeľuste sa zväčšuje aj do výšky až 22 mm. V prvom roku života chrupka v tylovej kosti a membránové tkanivo lebečnej klenby zanikajú. Plánuje sa tvorba švíkov.

Od 1 do 2 rokov sa objem mozgovej lebky strojnásobí a do 5 rokov dosahuje 3/4 objemu dospelej lebky. Dochádza k rovnomernému rastu mozgu a tvárovej lebky, hlava sa rozširuje. Základňa lebky dosahuje rovnakú veľkosť ako u dospelého človeka. Nakoniec sa vytvorí priemer veľkého okcipitálneho foramenu. V dôsledku rastu zubov a alveolárnych výbežkov sa zvyšuje výška hornej a dolnej čeľuste, čo sa odráža na tvare tváre, ústnej a nosovej dutiny. Dôležitý bod je tvorba stehov, ktoré nielenže držia pohromade jednotlivé kosti lebky, ale slúžia aj ako miesto pre ich rast do šírky.

Podľa tvaru sa švy lebky delia na: 1) zubatý steh (sutura serrata): na jednej kosti sú priehlbiny a na strane druhej kosti tieto priehlbiny vypĺňajú výbežky; takýto šev je najodolnejší; 2) šupinatá sutúra (sutura squamosa): okraje dvoch kostí sa navzájom prekrývajú; 3) plochý šev (sutura plana): kontaktné plochy kosti sú rovnomerné alebo mierne zvlnené. Všetky stehy sú vyplnené vláknitým spojivovým tkanivom.

Nasledujúce stehy sa líšia umiestnením v lebke.

Sagitálny steh (sutura sagittalis) u dieťaťa je dlhší ako u dospelých, pretože začína od fronto-nazálneho stehu a dosahuje horný uhol okcipitálnej kosti. Predná časť stehu spájajúca polovice prednej kosti sa nazýva metopický steh (sutura metopica) a uzatvára sa o 5 rokov, zatiaľ čo zadná časť sagitálneho stehu zostáva. Metopická sutúra sa vyskytuje u dospelých v 8 % prípadov (obr. 84).

Koronálny šev (sutura coronalis) prebieha sprava doľava vo frontálnej rovine v mieste spojenia čelových a temenných kostí.

Lambdoideálny šev (sutura lambdoidea) sa nachádza vo frontálnej rovine v mieste spojenia okcipitálnych šupín a parietálnych kostí.

Včasné uzavretie týchto troch stehov má za následok kónický tvar hlavy.

Šupinatý šev (sutura squamosa) vzniká spojením šupín spánkovej a temennej kosti, kedy okraj jednej kosti prekrýva druhú.

K spojeniu kostí tvárovej lebky medzi sebou a s mozgovou lebkou (s výnimkou spojenia dolnej čeľuste so spánkovou kosťou) dochádza v dôsledku plochého švu, kde okraje susedných kostí sú rovné resp. mierne zvlnená. Názvy stehov, ktoré majú plochý tvar, sú tvorené názvami kostí, ktoré ich tvoria, napr.: frontálno-čeľustný steh (sutura frontomaxillaris), temporozygomatický steh (sutura temporozygomatica) atď. palatinové procesy hornej čeľuste sa nazývajú sutura palatina mediana a spojenie vodorovných dosiek palatinových kostí s palatinovými procesmi kostí hornej čeľuste - sutura palatina transversa.

Druhé obdobie zmien v lebke nastáva od 8 do 13-14 rokov a je charakterizované relatívnym spomalením rastu kostí lebky, hoci dochádza k výraznému zvýšeniu nosovej dutiny, hornej čeľuste a očnice.

Tretie obdobie trvá od začiatku puberty (14-16 rokov) do 20-25 rokov, kedy končí rast kostry. V tomto veku je vývoj lebky úplne ukončený. Lebka tváre rastie intenzívnejšie v porovnaní s mozgom (obr. 76), najmä u mužov. Báza lebečnej sa zväčšuje nielen v priečnom, ale aj v predozadnom smere (obr. 77). Vytvárajú sa vzduchové dutiny (pozri jednotlivé kosti lebky), tuberkulózy, výbežky, glabely a brázdy.

76. Zmeny parametrov tváre u ľudí súvisiace s vekom (podľa Welckera). Vek v rokoch je označený číslami.
A - línia výšky (tuberkula brady - základňa nosa) u novorodenca je polovica vzdialenosti medzi predným povrchom zygomatických kostí. Index tváre (pomer výšky k šírke x 100) je u novorodenca 62,8, u ročného dieťaťa 78,0, u šesťročného 89,6 a u dospelého 90.

77. Vývoj lebky z hľadiska veku.
1 - novorodenec; 2-1 rok; 3-7 rokov; 4 - dospelý (podľa Andronescu).

Štvrté obdobie (26-45 rokov) je najstabilnejšie, keď nedochádza k zmene veľkosti lebky. Zvyčajne počas tohto obdobia dochádza k osifikácii stehov. U mužov sa najskôr zjemní zadná časť sagitálneho stehu, u žien koronálny steh. Potom sa uzavrú mastoidno-okcipitálne a lambdoidné stehy. Šupinatý šev zmizne ako posledný. U dolichocefalov dochádza k obliterácii stehov skôr ako u brachycefalov. Zriedkavo švy pretrvávajú po celý život, napríklad filozof Kant - až 80 rokov.

Piate obdobie trvá od okamihu fúzie stehov (45 rokov) až po starobu. Je charakterizovaná nápadnou premenou lebky tváre, spojenou so stratou zubov. Absencia časti alebo všetkých zubov vedie k atrofii kostnej hmoty alveolárnych procesov hornej a dolnej čeľuste. V tomto prípade tvar tváre trochu pripomína tvar tváre novorodenca. Atrofia alveolárnych procesov kostí sa odráža v reštrukturalizácii tvrdého podnebia, dolnej a hornej čeľuste, kĺbovej jamky a hrbolčeka spánkovej kosti, zygomatického procesu a zygomatickej kosti. U starých ľudí sa hrúbka kompaktnej platničky a hubovitej kosti zmenšuje, lebka sa stáva svetlou, u mnohých kostí (slzná, etmoidná, veľké krídla sfénoidnej kosti, bubienková časť spánkových kostí) prídavné dutiny v dôsledku kostnej resorpcie. Naopak, šupiny čelovej kosti na pozadí atrofie iných kostí lebky sú často zachované a hrubšie. Chemické zloženie kostného tkaniva u starších ľudí je výrazne odlišné v porovnaní s mladými. S výraznou resorpciou organickej hmoty, reštrukturalizácia architektonika a zvýšenie obsahu minerálnych solí v kostiach, stávajú sa krehkejšími, lámu sa a praskajú s menšou námahou v porovnaní s kosťami mladého človeka.

Malformácie lebky sa môžu prejaviť nesúladom medzi veľkosťou lebky a objemom mozgu a prítomnosťou vonkajších deformít (kraniosynostóza, hypertelorizmus); pri neúplnom uzavretí kostí lebky a miechového kanála s tvorbou defektov, cez ktoré môže obsah lebky a miechového kanála vyčnievať (mozgové a miechové hernie); pri deformácii lebky, čo vedie k stlačeniu dôležitých mozgových štruktúr (platybasia, bazilárna impresia).

Kraniostenóza(z gr. kranion - lebka + gr. stenóza - zúženie) - vrodená patológia vývoja lebky, ktorá sa prejavuje skorým zrastom lebečných švov, výsledkom čoho je deformácia lebky a nesúlad medzi jej objemom a veľkosťou mozgu. .

V prvých rokoch života dieťaťa sa hmota mozgu ďalej zväčšuje a objem hlavičky sa zväčšuje. Do jedného roka je veľkosť hlavy dieťaťa 90% a do 6 rokov 95% veľkosti hlavy dospelého. Kraniálne stehy sa uzatvárajú až vo veku 12–14 rokov. Ak je proces zatvárania stehov narušený a dôjde k ich skorej osifikácii, potom sa lebka dieťaťa prestane zvyšovať, čo v prípadoch závažnej patológie môže viesť k vážnemu poškodeniu mozgu. Je možné predčasné uzavretie všetkých stehov lebky. Často sa však zaznamenáva predčasná fúzia jednotlivých stehov: koronálna, sagitálna atď., Čo vedie k ťažkej deformácii lebky. Existuje niekoľko foriem kraniostenózy.

Scaphocephaly(z gr. skaphe - čln + grécky kephale - hlava), vyznačujúci sa zvláštnym pretiahnutým, bočne stlačeným tvarom lebky.

Tento typ kraniostenózy sa vyskytuje v dôsledku predčasne zarasteného sagitálneho stehu. V tomto prípade sa nárast veľkosti lebky v priečnom smere zastaví a pokračuje v smere spredu dozadu.

Pri predčasnej osifikácii koronálneho švu sa zastaví nárast lebky v predozadnom smere, tzv. brachycefália(z gréckeho brachys - krátky).

Včasná fúzia koronálneho stehu je často sprevádzaná nedostatočným vývojom očnic, sfénoidnej kosti, kostí tváre ( cruzonov syndróm, pri ktorej sa kraniostenóza kombinuje s exoftalmom v dôsledku nedostatočného rozvoja očníc, ústnej dutiny). S lebečnou anomáliou blízkou tomuto typu Apertov syndróm existuje aj syndaktýlia).

Pri jednostrannom predčasnom uzavretí koronálneho stehu sa zaznamenáva sploštenie čela, nedostatočný rozvoj očnice a vyvýšenie jej orbitálneho okraja - plagiocefália (z gréckeho plagios - šikmý).

Pri patológii takzvaného metapického stehu (medzi čelovými kosťami) získava hlava trojuholníkový tvar - trigonocefália(z gréc. trigonon - trojuholník). Včasná fúzia viacerých stehov vedie k celkovému zmenšeniu objemu lebky, jej deformácii - vežová lebka resp. akrocefália(z gréckeho akros - vysoký) s nedostatočným rozvojom dutín a očných jamiek.

Pri kraniostenóze možno okrem opísaných typov deformácie lebky pozorovať aj príznaky poškodenia mozgu. Najvýraznejšie sú pri predčasnej osifikácii viacerých stehov, kedy nesúlad medzi rastúcim mozgom a lebkou, ktorá sa zastavila vo vývoji, môže dosiahnuť extrémny stupeň závažnosti.

V týchto prípadoch vystupujú do popredia príznaky intrakraniálnej hypertenzie: bolesť hlavy, vracanie, upchatie očného pozadia vedúce k zníženiu videnia a cerebrálne javy. Kraniografické vyšetrenie určuje vlastnosti kraniostenóza: fúzia stehov, absencia fontanelov a výrazné digitálne odtlačky.

Chirurgia. Najbežnejšou liečbou kraniostenózy je resekcia kosti pozdĺž osifikovaných stehov na zväčšenie veľkosti lebky.

Pri ťažkých deformáciách lebky sa v poslednej dobe široko používajú rekonštrukčné operácie, ktorých povaha je určená typom kraniostenózy.

Takže pri brachycefálii spôsobenej predčasnou fúziou koronálneho stehu sa vykonáva takzvaná Fronto-orbitálna extenzia. Na tento účel sa vytvoria dva kostné bloky pozostávajúce z orbitálneho okraja a čelnej kosti, ktoré sú vpredu zmiešané a fixované drôtenými stehmi alebo špeciálnymi kovovými platňami.

Skafocefália a akrocefália (vežová lebka) si vyžadujú komplexnejšiu rekonštrukciu lebky. Pri Crusonovej chorobe sa vykonáva najkomplexnejšia chirurgická korekcia kombinovaných anomálií mozgu a tvárovej lebky, ktorá zahŕňa okrem frontoorbitálneho predsunutia aj pohyb hornej čeľuste.

Popísané rekonštrukčné operácie vyžadujú použitie špeciálnych chirurgické nástroje: pneumatické a elektrické kraniotomy, oscilačné píly, špeciálne frézy. Operácie kraniostenózy by sa mali vykonávať v prvých 3–4 mesiacoch života, aby sa predišlo vzniku závažnej deformity lebky.