ZÁKLADNÉ KÝLY

I. Hastinger, V. Husák, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

S 202 figúrkami (16 farebných) a 8 tabuľkami

MUNTSEKH, KITIS Hannover – Doneck – Cottbus

Všeobecné informácie

O herniách brušnej steny

S jej chirurgickou anatómiou

Kýla brušnej steny je ochorenie, pri ktorom sa výčnelok vnútorností pokrytý parietálnou vrstvou pobrušnice vyskytuje v oblastiach nechránených svalmi alebo nimi pokrytých, ale s menším počtom vrstiev („slabé“ miesta).

VÝCHOD vnútorné orgány, ktoré nie sú pokryté pobrušnicou, sa nazývajú prolaps alebo eventrácia s poškodenou kožou.

„Slabé“ oblasti napríklad zahŕňajú: inguinálny priestor, strednú tretinu cievnej lakuny, pupočnú oblasť, biela čiara brucho, semilunárna (spigelovská) línia, jamka alebo medzera v xiphoidnom výbežku hrudnej kosti a iné (obr. 1.1).

Výbežky, ktoré tu vznikajú, sa nazývajú inguinálne, femorálne, pupočné, linea alba, spihelian a xiphoidné výbežkové vonkajšie hernie. Posledné dva typy hernií sa podľa rôznych autorov pozorujú v 0,12-5,2 % prípadov (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Kýly sa tiež delia na vrodené a získané. Posledné sú traumatické, patologické a umelé. Traumatické hernie vznikajú po poraneniach brušnej steny.

Patria sem aj pooperačné a recidivujúce hernie. Patologické hernie sa tvoria, keď

poškodenie celistvosti jednotlivých vrstiev brušnej steny v dôsledku rôznych ochorení.

Kýly sa rozlišujú na úplné a neúplné, redukovateľné a neredukovateľné, komplikované a nekomplikované.

Najzávažnejšou komplikáciou je privretie vnútorností v oblasti herniálny otvor. V tomto prípade môžu byť orgány životaschopné alebo s nezvratnými patologickými zmenami, ako aj s flegmonóznym procesom v oblasti herniálneho výčnelku.

Pri výskyte hernií má primárnu úlohu faktor zvýšeného vnútrobrušného tlaku (funkčný predpoklad) a prítomnosť „slabého“ miesta (bezsvalová oblasť) väčšej ako priemernej veľkosti (anatomický predpoklad). Tvorba hernie je možná len pri súčasnej kombinácii vyššie uvedených predpokladov.

Faktory, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, môžu byť: častý plač v dojčenskom a detskom veku; vyčerpávajúci kašeľ; zápcha, hnačka; rôzne choroby sťažuje močenie; ťažká fyzická práca; časté vracanie; hra na dychové nástroje; opakované ťažké pôrody a pod.

Tvorba hernií teda môže byť spôsobená lokálnymi a všeobecnými dôvodmi.

Posledné možno rozdeliť na predisponujúce a produkujúce. Predisponujúcimi faktormi sú dedičnosť, vek, pohlavie, stupeň tučnosti, typ postavy, nedostatočná telesná výchova a pod.

Medzi vyvolávajúce príčiny patrí zvýšený intraabdominálny tlak a oslabenie brušnej steny. Miestne dôvody sú spôsobené charakteristikami anatomická štruktúra oblasť, kde sa vytvorila hernia.

Medzi lokálne predisponujúce príčiny je potrebné poznamenať: neinfekciu vaginálneho výbežku pobrušnice, slabosť zadnej steny a hlboké otvorenie inguinálneho kanála atď.

Pochopenie vyššie uvedených ustanovení a chirurgický zákrok hernia sú spojené so znalosťou topografickej anatómie prednej brušnej steny. Tejto problematike bolo venovaných mnoho štúdií (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wachsmuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

Preto považujeme za potrebné pozastaviť sa len pri základných, prakticky dôležitých detailoch chirurgickej anatómie posudzovanej oblasti.

Vrstvy prednej brušnej steny

Vrstvy prednej brušnej steny sú: koža, podkožný tuk, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne peritoneum.

Koža v oblasti pupka je pevne zrastená s pupočným prstencom a tkanivom jazvy, čo je pozostatok pupočnej šnúry.

Povrchová fascia pozostáva z dvoch vrstiev.

Povrchový list prechádza do stehna bez pripojenia k inguinálnemu väzu. Hlboká vrstva (Thomsonova platňa) je lepšie vyjadrená v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien.

Hlboký list je pripevnený k inguinálnemu (pupartovému) väzu, čo je potrebné vziať do úvahy pri operácii inguinálna hernia.

Pri aplikácii stehov na podkožné tkanivo je potrebné uchopiť hlbokú vrstvu fascie ako podporné anatomické tkanivo.

Vlastná brušná fascia pokrýva vonkajší šikmý sval, jeho aponeurózu, prednú stenu priameho puzdra a je pripevnená k inguinálnemu väzu.

Je anatomickou prekážkou pri zostupe inguinálnej hernie pod Pupartovým ligamentom a tiež neumožňuje posun femorálnej hernie nahor.

Dobre ohraničený list fascia propria u detí a žien je niekedy mylne považovaný za aponeurózu vonkajšieho šikmého brušného svalu.

Plavidlá predná brušná stena tvoria povrchové a hlboké siete, majú pozdĺžny a priečny smer (obr. 1.2).

Povrchový pozdĺžny systém tvoria: a. epigastrica superficialis, odchádza z stehenná tepna, a povrchové pobočky a. epigastrica superior, z vnútornej prsnej tepny.

Povrchová epigastrická artéria pretína vpredu inguinálne väzivo na hranici jeho vnútornej a strednej tretiny a smeruje do pupka, kde sa anastomózuje s povrchovou a hlbokou vetvou arteria epigastrica superior, ako aj s a. epigastrica inferior, z hlbokej siete.

Ryža. 1.1."Slabé" miesta prednej brušnej steny

1 - inguinálny priestor; 2 - mediálna tretina cievnej lakuny a vonkajšieho prstenca femorálny kanál; 3 - oblasť pupka; 4 - biela čiara brucha; 5 - semilunárna (spigelovská) čiara

Ryža. 1.2. Krvné cievy a nervy povrchovej vrstvy prednej brušnej steny (podľa Voylenka V.N. et al.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrica

Ryža. 1.3. Svaly prednej brušnej steny. Vľavo bola čiastočne odstránená predná pošvová stena m. recti abdominis a pyramídový sval je obnažený (podľa Voylenka V.N. et al.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - t. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - predná stena pošvy m. priamy brušný sval; 10 - nn. intercostales

Ryža. 1.4. Predná brušná stena. Na pravej strane je odstránený m. obliquus externus abdominis a čiastočne bola vyrezaná vagína m. priamy brušný sval; vľavo je obnažený m.transversus abdominis a zadná stena pošvy. recti abdominis (podľa Voylenka V.N. a kol.)

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadná stena pošvy m. priamy brušný sval; 3 - aa., vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. priamy brušný sval; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuróza t. obliqui interni abdominis; 12 - predná a zadná stena pošvy m. priamy brušný sval

Priečne povrchový systém krvné zásobenie zahŕňa: povrchové vetvy šiestich dolných medzirebrových a štyroch lumbálnych artérií, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Povrchová tepna obklopujúca ilium prebieha smerom nahor a von k prednej hornej časti bedrovej chrbtice. Vonkajšia pudendálna artéria ide do vonkajších genitálií a rozvetvuje sa do samostatných vetiev v mieste pripojenia Pupartovho väzu k pubickému tuberkulu.

Hlboký systém krvného zásobenia brušnej steny: pozdĺžne - hlboké vetvy a. epigastrica superior a a. epi-gastrica inferior - ležia za priamym svalom (najskôr na zadnej stene jeho vagíny, potom na zadnej ploche samotného svalu alebo v jeho hrúbke).

Priečny hlboký systém – hlboké vetvy šiestich dolných medzirebrových a štyroch bedrových tepien (nachádzajú sa medzi vnútorným šikmým a priečnym svalom), a. circumflexa ilium profunda, z vonkajšej bedrovej tepny, leží s a. epigastrica inferior v preperitoneálnom tuku medzi transverzálnou fasciou a peritoneom.

Venózna drenáž vykonávané cez rovnomenné žily, poskytujúce spojenie medzi axilárnym a femorálnym žilovým systémom, tvoriace rozsiahle cava-caválne anastomózy. Okrem toho žilová sieť prednej brušnej steny v pupočnej oblasti anastomózuje s vv. pa-raumbilicales, ktorý sa nachádza v okrúhlom väzive pečene; V dôsledku toho sa vytvorí spojenie medzi portálovým systémom a dutou žilou (portokaválne anastomózy).

Lymfatické cievy odvádza lymfu z hornej polovice brušnej steny do axilárnej, z dolnej polovice do inguinálnej Lymfatické uzliny. Prichádzajú

pozdĺž priebehu horných a dolných epigastrických artérií. Prvý tok do predných medzirebrových uzlín sprevádzajúci a. thoracica interna, druhá - do lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú pozdĺž vonkajšej iliakálnej artérie.

Inervácia Povrchová vrstva prednej brušnej steny je vykonávaná vetvami šiestich dolných medzirebrových nervov (prechádzajúcich medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi), ako aj vetvami iliohypogastrických a ilioinguinálnych nervov. Ten inervuje kožu vo verejnej oblasti a p. iliohypogastricus - v oblasti vonkajšieho otvoru inguinálneho kanála (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (obr. 1.2, 1.3).

TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA PREDNEJ BRUŠNEJ STENY.

OPERÁCIA KÝL.

OBLASŤ PREDNEJ BRUŠNEJ STENY

2 horizontálne čiary (linea bicostarum et linea bispinarum) rozdeľujú prednú brušnú stenu na 3 úseky: I – epigastrium; II – maternica; III - hypogastrium

Prechádzajú 2 zvislé čiary

Pozdĺž vonkajšieho okraja priamych svalov sú sekcie rozdelené do oblastí:

Epigastrická oblasť: 1 - epigastrická; 2 – ľavé a pravé hypochondrium.

Maternica: 3 – pupočná; 4 - ľavá a pravá strana.

Hypogastrium: 5 – pubické; 6 - ľavá a pravá inguinálna.

ŠTRUKTÚRA PREDNEJ BRUŠNEJ STENY

Vrstvy: koža – tenká, ľahko roztiahnuteľná; PZhK –

vyjadrené individuálne; povrchová fascia -

pod pupkom sa rozdeľuje na 2 listy;

vlastná fascia; svaly - vonkajšie a vnútorné

šikmé, priečne, rovné; fascia endoabdominalis; preperitoneálne tkanivo; parietálnej peritoneum

Krvné zásobenie. Tepny majú pozdĺžny a priečny smer a rozlišujú sa:

Povrchové: povrchové epigastrické; povrchové, cirkumflexné ilium; vetvy vonkajších genitálií a povrchové vetvy medzirebrových

Hlboký: horný epigastrický; dolný epigastrický;

hlboké, obopínajúce ilium; 6 dolná medzirebrová; 4 bedrový

Inervácia (nervy majú len šikmý smer): 6 dolné medzirebrové; iliohypogastrický nerv; ilioinguinálny nerv

VAGÍNA priamych brušných svalov

NAD TLAČIDLOM:

Predná stena:

Aponeuróza vonkajšej + prednej vrstvy aponeurózy vnútorných šikmých svalov

Zadná stena:

Zadný list aponeurózy vnútorného šikmého + aponeuróza priečnych svalov + priečna fascia

POD TLAČIDLOM:

Predná stena:

Aponeuróza vonkajších + vnútorných šikmých + aponeuróza priečnych svalov

Zadná stena:

Transversalis fascia

PRÍSTUP K BRUŠNÝM ORGÁNOM (LAPAROTOMIA)

Skupiny rezov:

pozdĺžne;

priečne;

šikmý;

roh;

kombinované.

VNÚTORNÝ POVRCH PREDNEJ BRUŠNEJ STENY

PERITONEÁLNE ZÁHYBY:

plica umbilicalis mediana (nepárová) - záhyb pobrušnice nad prerasteným močovodom -1;

plica umbilicalis medialis (párová) - záhyb nad obliterovanou a. pupočník – 2;

plica umbilicalis lateralis (párový) záhyb pobrušnice nad a. a v. epigastrica inferior – 3.

Medzi záhyby pobrušnice sú umiestnené

HRNCE:

Supravesical fossa, fossa supravesicalis – 1;

Stredná inguinalis fossa, fossa inguinalis medialis – 2;

Laterálna inguinalis fossa, fossa inguinalis lateralis – 3.

Pod inguinálnym záhybom je femorálna fossa, fossa femoralis - 4.

Jamy sú miesta, kde sa objavujú kilá.

Slabé miesta v brušnej stene

- sú to miesta, kde sú otvory alebo medzery vo fascii a aponeurózach alebo medzi okrajmi svalov a kde chýbajú niektoré prvky svalových aponeurotických vrstiev brušnej steny.

Zlatý klinec:

1) diery a štrbiny v linea alba brucha

2) pupočný krúžok

3) jamky prednej brušnej steny (supravezikálne, mediálne, laterálne, femorálne)

4) Spigelova čiara

Linea alba

Vzniká prepletením šľachových vlákien aponeuróz všetkých troch párov širokých brušných svalov

Rozprestiera sa od xiphoidného výbežku k pubickej symfýze. Dĺžka - od 30 do 40 cm. Šírka sa mení: pri xiphoidnom výbežku - 0,5 cm, potom sa rozširuje na úrovni pupka - 2-3 cm Hrúbka nad pupkom - 1-2 mm, pod pupkom - 3- 4 mm.

Pri dlhodobom zväčšovaní objemu brušnej dutiny sa vlákna šľachy bielej čiary môžu naťahovať a odďaľovať, čo vedie k tvorbe slabín.

Kýla linea alba sa najčastejšie vyskytujú nad pupkom, kde je linea alba tenká a široká

OBLASŤ NAVLIK

Zatiahnutá jazva v mieste pupočného krúžku.

Pupočný krúžok je medzera v linea alba s ostrými a hladkými okrajmi tvorená vláknami šľachy aponeuróz všetkých širokých brušných svalov. V prenatálnom období prechádza pupočná šnúra, ktorá spája plod s telom matky.

Vrstvy v oblasti pupka pozostávajú z tesne spojených:

koža;

tkanivo jazvy;

priečna (umbilikálna) fascia;

pobrušnice.

Anatomické znaky predisponujúce k tvorbe pupočnej prietrže sú:

zvýšenie priemeru krúžku;

neúplné uzavretie pupočnou fasciou;

prítomnosť peritoneálnych divertikulov v oblasti pupočného kruhu (častejšie u mužov).

INGUINÁLNY KANÁL

Nachádza sa v inguinálnom trojuholníku

Hranice inguinálneho trojuholníka:

Hore - vodorovná čiara pozdĺž hranice medzi strednou a vonkajšou 1/3 inguinálneho väzu;

Z vnútra - vonkajší okraj priameho abdominis svalu;

Vonku dole je inguinálne väzivo.

Kanál má 2 krúžky:

Povrchové (tvorené vláknami aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu, ktoré sa delia na dve nohy)

Hlboký (zodpovedá laterálnej inguinálnej jamke - otvoru v intraabdominálnej fascii, cez ktorý prechádza spermatická šnúra u mužov a okrúhle väzivo maternice u žien)

Kanál má 4 steny:

anterior – aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu

zadná – priečna (vnútrobrušná) fascia

horné - dolné okraje vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov

dolné - inguinálne väzivo

Femorálny kanál (ŽIADNY NORMÁLNY)

Medzi stehennou žilou a lakunárnym väzom v cievna medzera zostáva medzera (stehenný krúžok vyplnený voľným vláknom, ktorým vystupujú stehenné hernie. Herniálny vak na prednej ploche stehna prechádza medzi povrchovou a hlbokou vrstvou fascia lata, preráža etmoidálnu fasciu a vystupuje pod kožu. As výsledok prechodu femorálna hernia vytvorí sa femorálny kanál.
Hlboký prstenec femorálneho kanála zodpovedá stehennému prstencu, ktorý je ohraničený: Vpredu inguinálnym väzom; Zozadu - pectineal väz; Mediálne - lakunárne väzivo; Laterálne - femorálna žila.

Povrchový prstenec femorálneho kanála zodpovedá hiatus saphenus v povrchovej vrstve fascia lata, ktorá je ohraničená falciformným okrajom.

Femorálny kanál má 3 steny:

Predná – povrchová vrstva fascia lata (horný roh falciformného okraja);

Vonkajšie - puzdro femorálnej žily;

Zadná – hlboká vrstva fascia lata (f. pectinea).

Dĺžka kanálika je od 1 do 3 cm.

Pruh - výstup vnútorných orgánov pokrytých parietálnym peritoneom cez slabé miesta alebo umelé otvory anterolaterálnej brušnej steny mimo brušnej dutiny .

Prvky hernie:

1. Herniálny otvor - medzera alebo otvor v brušnej stene, cez ktorý vystupujú brušné orgány;

2. Herniálny vak - tvorený parietálnou vrstvou pobrušnice. Rozlišuje sa: krk; telo a dno;

3. Obsah herniálneho vaku – brušný orgán

KLASIFIKÁCIA HERNIA

podľa času vzhľadu a vývojových prvkov:

- zakúpený

- vrodený

podľa lokalizácie:

- vonkajší

- vnútorný

na výstupnom bode:

- inguinálne (šikmé, rovné)

- stehenný

- pupočný

- linea alba

- bedrový

- ischiálny

- perineálna

- bránicový

Faktory, ktoré prispievajú k výskytu hernií:

1) prítomnosť „slabých miest“ vo svalovej aponeurotickej vrstve brušnej steny („predisponujúci faktor“).

2) prudké zvýšenie vnútrobrušného tlaku („produkčný faktor“)

INGUINÁLNA KÝLA

OBLIQUE. Herniálny otvor – laterálna inguinálna jamka

PRIAMY. Herniálny otvor - mediálna inguinálna jamka

KÚPENÝ. Herniálny vak je parietálny peritoneum. Semenník má tunica vaginalis

CONGENATE. Herniálny vak - nezrastený vaginálny výbežok pobrušnice

PRUH

Operácia by mala byť radikálna, jednoduchá a najmenej traumatická

Pozostáva z troch etáp:

1) prístup k herniálnemu otvoru a herniálnemu vaku;

2) liečba a odstránenie herniálneho vaku;

3) odstránenie defektu brušnej steny (uzavretie herniálneho otvoru).

1. ETAPA - PRÍSTUP

požiadavky:

jednoduchosť;

bezpečnosť;

Možnosť širokého pohľadu na herniálny kanál alebo herniálny otvor.

Je potrebné vziať do úvahy stav tkanív v oblasti herniálneho otvoru (zápal, jazvy).

2. ETAPA – TECHNIKY:

1. Dôkladná izolácia herniálneho vaku od okolitých tkanív až po herniálny otvor (metóda „hydraulickej prípravy“, injekcia 0,25% novokaínu okolo steny vaku)

2. Otvorenie herniálneho vaku v oblasti pozadia a premiestnenie herniálneho obsahu

3. Zošitie a podviazanie krčka herniálneho vaku s jeho následným odrezaním

3. ETAPA: METÓDY PLASTICKEJ KÝLY ORUTA

1) jednoduché;

2) rekonštrukčné;

3) plast.

Jednoduché spôsoby - uzavretie defektu brušnej steny stehmi.

Rekonštrukčné metódy - zmena konštrukcie herniálneho otvoru s cieľom ich spevnenia.

Plastické metódy pri veľkých „starých“ herniách, keď nie je dostatok vlastného tkaniva (aponeurotické alebo svalové chlopne na kŕmnom pedikúre z blízkych oblastí, syntetický materiál).

podľa Girarda (1).

a - prišitie vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov k inguinálnemu väzu;

b - prišitie hornej chlopne aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu k inguinálnemu väzu;

c - prišitie dolnej chlopne aponeurózy na hornú.

podľa Spasokukotského

súčasné umiestnenie stehov cez hornú chlopňu aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha, priečnych a vnútorných šikmých svalov a inguinálneho väzu vpredu

semenná šnúra

KIMBAROVSKÝ ŠV (2)

Plastická chirurgia inguinálneho kanála podľa Martynova (1) prišitie vnútornej chlopne aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha k inguinálnemu väzu a vonkajšieho k vnútornému

ZADNÁ STENA PLASTY

Plastická operácia inguinálneho kanála podľa Bassiniho (2):

a - prišitie vnútorných šikmých, priečnych a priamych brušných svalov k inguinálnemu väzu za semenným povrazcom;

b - zošitie vnútorných a vonkajších chlopní aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu pred semenným povrazcom.

Plastická chirurgia podľa Posttempského (v starobe s ochabnutosťou prednej brušnej steny)

Horná chlopňa aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu a vnútorný šikmý, priečny sval sa prišijú za semenným povrazom k inguinálnemu väzu a dolná chlopňa sa umiestni na hornú.

Šnúrka sa nachádza pod kožou.

PLASTIKA PRE STEHENNÚ KÝLU

S femorálnym prístupom.

Podľa Bassiniho - uloženie stehov spájajúcich inguinálne väzivo s pektineálnym (Cooperovým) väzom.

Pri prístupe cez inguinálny kanál.

Podľa Rudzhiho - prišitie inguinálneho väzu na pektineálne (Cooperovo) väzivo zo strany brušnej dutiny.

Podľa Parlaveccia - 1. rad stehov: prišitie inguinálneho väzu na pektineálne (Cooperovo) väzivo; 2. rad stehov: prišitie okrajov vnútorných šikmých a priečnych svalov k inguinálnemu väzu za semenným povrazcom

PLASTIKA NA PUPOČNÚ KÝLU A ČIAROVÚ BRUŠNÚ KÝLU

podľa Mayovej

a - prišitie spodnej chlopne aponeurózy k hornej chlopni radom stehov v tvare U;

b - prišitie hornej chlopne aponeurózy k dolnej chlopni sériou prerušovaných stehov

podľa Sapežka

a - prišitie okraja pravej aponeuróznej chlopne k zadnej stene vagíny ľavého priameho brušného svalu;

b - prišitie ľavej chlopne aponeurózy k prednej stene vagíny pravého priameho brušného svalu.

podľa Lexera

a - umiestnenie kabelkového stehu okolo pupočného krúžku;

b - aplikácia prerušovaných stehov na prednú stenu puzdier priamych brušných svalov.

POSUVNÁ KÝLA

Herniálny vak je čiastočne tvorený stenou dutého orgánu, mezoperitoneálne pokrytý pobrušnicou (močový mechúr, slepé črevo, menej často iné orgány)

Vlastnosti prevádzkovej technológie:

1. Herniálny vak je široko otvorený vo vzdialenosti od orgánu;

2. Herniálny obsah sa redukuje a zvnútra herniálneho vaku na spojenie pobrušnice s orgánom sa zavedie niťový steh;

3. Prebytočný herniálny vak je odrezaný

STARGED HERNIA

Možnosti porušenia:

Parietálna alebo Richterova (inkarcerácia jednej steny čreva bez narušenia pohybu obsahu)

Antegrádna (zaškrtená slučka čreva sa nachádza v herniálnom vaku)

Retrográdna (zaškrtená slučka čreva sa nachádza v brušnej dutine).

Posledné sú sprevádzané rozvojom kliniky črevnej obštrukcie.

Nemôžete to nastaviť!

postupnosť štádií ich chirurgickej liečby:

Operatívny prístup do herniálneho vaku

Otvorenie herniálneho vaku

Fixácia herniálneho obsahu

Disekcia škrtiaceho prstenca (herniový otvor)

Kontrola herniálneho obsahu a posúdenie životaschopnosti orgánov podľa farby, lesku, peristaltiky, pulzácie mezenterických ciev)

Brušná stena, umiestnená vpredu, má zložitú štruktúru a pozostáva z mnohých vrstiev. Dôležitá je schopnosť identifikovať postihnutú oblasť diagnostická hodnota, ako aj pochopenie hraníc brušná dutina a umiestnenie orgánov, ktoré sa v ňom nachádzajú.

Oblasti a hranice oddelení

Oblasti prednej brušnej steny

V lekárskej praxi je na opis symptómov a chorôb zvykom rozdeliť prednú brušnú stenu na oblasti. Na tento účel sa používa schéma navrhnutá Tonkovom. Nakreslite vodorovné čiary: cez nízke body desiatych rebier a cez najvyššie body hrebenatky iliakálne kosti. Ďalej urobte vodorovné čiary. Pomocou čiar sa vytvárajú hranice prednej brušnej steny:

• Epigastrický. Obsahuje epigastrickú oblasť, ktorá zahŕňa ľavý lalok pečene, menšie omentum a žalúdok. Aj v epigastrickej oblasti je pravé hypochondrium, ktoré patrí žlčníka, pravá časť pečene, suprahepatálneho hrubého čreva a dvanástnik. Epigastrická oblasť zahŕňa ľavé hypochondrium, ktoré obsahuje slezinu a slezinnú flexúru hrubého čreva.
• Mezogastrický. Táto zóna zahŕňa pupočnú oblasť s tenkým črevom a žalúdkom, ako aj priečny tračník, pankreas a veľké omentum. Patrí sem aj pravý a ľavý bok, v ktorých sa nachádza pravá a ľavá oblička, vzostupná a zostupná časť hrubého čreva.
• Hypogastrický. V tejto zóne sa rozlišuje suprapubická oblasť, v ktorej je tenké črevo, močový mechúr a maternica, pravý ilioinguinálny s cékom a ľavý ilioinguinálny s esovitým hrubým črevom.

Profil prednej brušnej steny sa medzi pacientmi výrazne líši. Väčšina správna poloha– keď je v epigastriu mierna priehlbina pod rebrovým oblúkom a v mezogastriu sú výbežky dopredu. V hypogastrickej zóne by mal byť viditeľný predný výčnelok so zaoblením.

Svaly a vrstvy brušnej steny

TO topografická anatómia zahŕňať aj vrstvy skúmaného objektu. Brušná stena sa nachádza medzi panvou a bránicou, jej hlavnou zložkou sú svalové vrstvy, ktoré plnia funkciu podpory brušných orgánov.

Najdlhší sval je vonkajší šikmý, nachádza sa najbližšie k povrchu a skladá sa z plochých brušných svalov. Šikmý sval začína pod kožou a podkožného tuku. Tiež vedľa vonkajšieho šikmého svalu ležia vnútorné, priečne a priame svaly.

Celkovo sa rozlišujú tieto vrstvy prednej brušnej steny:

• koža – pozdĺž väčšiny brušnej steny prebiehajú prirodzené pruhy;
• povrchová tuková vrstva - môže byť tenká alebo hrubá, čo vytvára veľké záhyby brušných stien u obéznych ľudí;
• povrchová membránová vrstva - veľmi tenký spojovací úsek;
• vonkajšie, vnútorné a priečne svaly tvoria svalovú vrstvu;
• priečna fascia - membránový pás prechádzajúci cez brucho a spájajúci sa s časťou bránice hore a panvou dole;
• tuk - vrstva leží medzi peritoneom a priečnou fasciou;
• peritoneum – tenká, hladká výstelka brušnej dutiny, ktorá pokrýva väčšinu vnútorných orgánov.

Subkutánne tukové tkanivo pokrýva všetky oblasti brucha, ale u väčšiny pacientov takmer úplne chýba v oblasti pupka.

V povrchovej fascii brucha, vrátane jej hlbokých vrstiev, sú cievy brušnej steny. Svalové vrstvy sú pripojené nasledovne: priama čiara sa spája s rebrovým oblúkom a lonovými kosťami v oblasti tuberkulózy a plexu a párové pyramídové svaly začínajú od lonovej kosti a idú nahor a prehlbujú sa do linea alba. .

Obe svalové vlákna ležia v tvárovom obale, ktorý tvoria aponeurózy priečnych a šikmých svalov. 5 cm pod pupkom prechádzajú vlákna aponeuróz z priamych svalov.

Pupočný krúžok sa nachádza vo vzdialenosti od III až IV bedrových stavcov (v oblasti xiphoidného procesu). Okraje pupočného prstenca sú tvorené aponeurózou a pupočná platnička je tvorená nepružným spojivovým tkanivom. Na 2-2,5 od okrajov sa pobrušnica spája so stenou.

Štruktúra prednej brušnej steny zvnútra vyzerá ako priečna fascia, prechádzajúca do bránice a driekovej oblasti. Táto fascia patrí medzi spojivové tkanivá. Medzi priečnou fasciou a pobrušnicou sa nachádza vlákno, ktorého vrstva sa smerom nadol zväčšuje.

Brušná stena je viacvrstvová formácia pozostávajúca zo silných dlhých svalové vlákna, navzájom úzko prepletené a siahajúce od horná časť rebrá do dolnej panvy. Spojivové tkanivá sú tu prezentované v tenkých vrstvách.

Prívod krvi do brušnej steny

Brušná stena je zásobovaná krvou 2 spôsobmi, ktoré sú od seba oddelené: hlboká a povrchová vrstva prijíma krv z rôzne zdroje. Kožu a podkožie teda zásobujú kožné vetvy tepny, ktorá vychádza z vnútornej prsnej tepny. Ich výživa sa tiež vyskytuje prostredníctvom 7-12 párov medzirebrových ciev.

Dolné úseky a podkožná vrstva prijímajú výživu z podkožných tepien vzostupne horným a mediálnym smerom. Okrem toho sú kŕmené medzirebrovými, pudendálnymi a epigastrickými artériami.

Hlboké časti steny dostávajú krv z dolnej a hlbokej epigastrickej artérie, ktoré pochádzajú z iliakálneho zdroja. Najslabším miestom, kde často dochádza ku krvácaniu, je priesečník horných a dolných epigastrických tepien. Pri pretrhnutí tejto oblasti dochádza k strate krvi.

Inervácia závisí aj od časti brušnej steny. Horné zóny sú vybavené impulzmi zo 7-12 párov medzirebrových nervov. stredná časť inervované ilioingvinálnym a iliohypogastrickým nervom. A vonkajší ischiatický nerv je zodpovedný za spodné časti.

Možné patológie a ochorenia brušnej steny

Predná stena má mnoho funkcií, je zodpovedná nielen za podporu orgánov, ale aj za normálne dýchanie. Pri akútnom zápale brušnej dutiny je jeho rozsah pohybu výrazne obmedzený alebo úplne zmizne, vďaka čomu sa určujú príznaky podráždenia. Asymetria prvku je dôležitá pre stanovenie diagnózy rôznych chorôb.

Vývojové chyby

Najčastejšou vrodenou patológiou brušnej steny je neúplná fúzia myotimov. Ich vývoj však môže pokračovať aj po narodení, čo spôsobuje nesprávna polohačrevá sa vekom menia.

Nedostatočne vyvinuté myotimy vedú k vzniku vrodenej diastázy priamych svalov. Ak dôjde k lokálnemu nedostatočnému rozvoju, potom k detskému pupočná kýla. Nedostatočný rozvoj bielej línie brucha je často kombinovaný s poruchami v močového mechúra. Ako dieťa rastie, táto vada klesá.

Ďalší možná patológia- prietrž pupočnej šnúry. S ochorením dochádza k zlyhaniu vrstiev brušnej steny, čo je dôvod, prečo namiesto plnohodnotného spojivové tkanivo Brušné orgány sú pokryté iba priesvitnou membránou. Liečba vyžaduje operáciu v prvý deň postnatálneho obdobia. Peritonitída sa vyvíja v dôsledku prasknutia membrán. Nedostatok obliterácie vitelinálneho kanálika vedie k rozvoju fistúl a cýst v pupočnej zóne.

Brušná kýla je bežná patológia, ktorá sa vyskytuje na pozadí abnormálny vývoj brušnej steny. Najčastejšie sa patológia vytvára v dôsledku defektov v prednej stene, ale môže vzniknúť v dôsledku nedostatočného rozvoja zadnej časti.

Poškodenie steny môže byť otvorené alebo zatvorené (bez porušenia koža). Uzavreté patológie sa najčastejšie vyskytujú s tupým poranením brucha a sú kombinované s poraneniami vnútorných orgánov.

Zápalové ochorenia

Zápalové patológie sa vyskytujú pri akútnej resp chronická forma, môže byť dôsledkom iných porúch alebo primárnych zdrojov procesov:

• vriedky, abscesy, erysipel;
• ochorenia pupka u novorodencov a dospelých;
• Omfalitída novorodencov je najviac nebezpečný zápal pupok, čo môže viesť k peritonitíde;
• hnisavé komplikácie po operáciách;
• akútna apendicitída;
• črevné nádory;
• uškrtená hernia.

Tuberkulóza brušnej steny - zriedkavé ochorenie, týkajúci sa sekundárnych porušení.

Hlavnou cievou zabezpečujúcou prekrvenie brušných stien, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru je brušná aorta (aorta abdominálna), ktorá sa nachádza v retroperitoneálnom priestore. Nespárované viscerálne vetvy Brušná aorta dodáva krv do brušných orgánov a jej párové viscerálne vetvy prenášajú krv do retroperitoneálnych orgánov a gonád. Hlavné žilové kolektory zastupuje v. cava inferior (pre retroperitoneum a pečeň) a v. porta (pre nepárové brušné orgány). Medzi tromi hlavnými žilovými systémami (horná a dolná dutá žila a portálne žily) sú početné anastomózy. Hlavnými zdrojmi somatickej inervácie brušných stien, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru sú dolných 5-6 medzirebrových nervov a lumbálny plexus. Centrá sympatickej inervácie sú reprezentované nukl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segmenty miecha, odkiaľ sa pregangliové vlákna dostávajú do hrudných uzlín kmeňa sympatiku a bez prepínania vytvárajú n. splanchnicus major et minor, ktoré prechádzajú cez bránicu a stávajú sa postgangliovými vo vegetatívnych uzlinách brušnej dutiny druhého rádu. Pregangliové vlákna z lumbálnych segmentov sa dostávajú do lumbálnych ganglií kmeňa sympatiku a tvoria nn. splanchnici lumbales, ktoré nadväzujú na autonómne plexy brušnej dutiny. Centrami parasympatickej inervácie sú autonómne jadrá páru X hlavových nervov a nukl. parasympaticus sacralis S 2 -S 4(5) segmenty miechy. Pregangliové vlákna sa prepínajú v terminálnych uzlinách periorgánových a intramurálnych plexusov. Hlavnými zberačmi lymfy z týchto oblastí sú driekové kmene (trunci lumbales), ako aj črevný kmeň (truncus inneris), ktoré zhromažďujú lymfu z parietálnych a viscerálnych lymfatických uzlín a prúdia do ductus thoracicus.

Brušná stena

Krvné zásobenie Brušná stena je vedená povrchovými a hlbokými tepnami. Ležia povrchové tepny podkožného tkaniva. V dolnej časti brucha je povrchová epigastrická artéria (a. epigastrica superficialis), ktorá vedie k pupku, povrchová artéria, ohýbajúca sa okolo bedrovej kosti (a. circumflexa ilium superficialis), prechádzajúca do hrebeňa bedrovej kosti, vonkajšie genitálne artérie (aa. pudendae externae), smerujúce do vonkajších genitálií, inguinálnych vetiev (rr. inguinales), ktoré sa nachádzajú v oblasti inguinálneho záhybu. Uvedené tepny sú vetvami stehennej tepny (a. femoralis).

V hornej časti brucha sú povrchové tepny malého kalibru a sú prednými vetvami medzirebrových a bedrových tepien. Hlboké artérie sú horné a dolné epigastrické artérie a hlboká cirkumflexná iliaca artéria. Horná epigastrická tepna (a. epigastrica superior) vychádza z vnútornej hrudnej tepny (a. thoracica interna). Smerom nadol preniká do pošvy priameho brušného svalu, prechádza za sval a v oblasti pupka sa spája s rovnomennou dolnou tepnou. Dolná epigastrická artéria je vetvou vonkajšej iliaca artéria. Smeruje nahor medzi fascia transversalis vpredu a parietálnym peritoneom vzadu, pričom tvorí laterálny pupočný záhyb a vstupuje do puzdra priameho brušného svalu. Autor: zadný povrch sval, tepna smeruje nahor a v oblasti pupka sa spája s hornou epigastrickou tepnou. Dolná epigastrická tepna dáva tepnu svalu, ktorý zdvíha semenník (a. cremasterica). Hlboká tepna obiehajúca ilium (a. circumflexa ilium profunda) je najčastejšie vetvou a. iliaс externa a rovnobežne s inguinálnym väzom v tkanive medzi peritoneom a transverzálnou fasciou smeruje k hrebeňu bedrovej kosti.

Päť dolných medzirebrových tepien (aa. intercostales posteriores), vychádzajúcich z hrudnej časti aorty, prechádza šikmo zhora nadol a mediálne medzi vnútornými šikmými a priečnymi brušnými svalmi a spája sa s vetvami hornej epigastrickej tepny.

Predné vetvy štyroch bedrových tepien (aa. lumbales), od brušnej aorty, sú tiež umiestnené medzi týmito svalmi a prebiehajú v priečnom smere navzájom paralelne a podieľajú sa na prekrvení bedrovej oblasti. Spájajú sa s vetvami dolnej epigastrickej tepny.

Viedeň Brušné steny sú tiež rozdelené na povrchové a hlboké. Povrchové žily sú vyvinutejšie ako tepny a hlboké žily a tvoria hustú sieť v tukovej vrstve brušnej steny, najmä v oblasti pupka. Spájajú sa navzájom a s hlbokými žilami. Prostredníctvom torakoepigastrických žíl (vv. thoracoepigastricae), ktoré ústia do axilárnej žily, a povrchovej epigastrickej žily (v. epigastrica superficialis), ktorá ústi do vena femoralis, sú spojené systémy hornej a dolnej dutej žily (kavakaválne anastomózy). ). Žily prednej brušnej steny cez vv. paraumbilicales, ktoré sa nachádzajú v množstve 4-5 v okrúhlom väzive pečene a vlievajú sa do portálna žila, pripojiť systém v. portae so systémom v. cavae (portokaválne anastomózy).

Hlboké žily brušnej steny (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales a vv. lumbales) sprevádzajú (niekedy aj dve) tepny rovnakého mena. Lumbálne žily sú zdrojom tvorby vzostupných bedrových žíl, ktoré pokračujú do azygových a pologypsových žíl.

Lymfodrenáž vykonávané cez lymfatické cievy umiestnené v povrchových vrstvách anterolaterálnej steny brucha a tečúce z horných častí do axilárnych (lnn. axillares), zo spodných - do povrchových inguinálnych lymfatických uzlín (lnn. inguinales superficiales). Hlboký lymfatické cievy z horných častí brušnej steny prúdia do medzirebrových (lnn. intercostales), epigastrických (lnn. epigastrici) a mediastinálnych (lnn. mediastinales) lymfatických uzlín, z dolných - do iliakálnych (lnn. iliaci), bedrových ( lnn. lumbales) a hlboké inguinálne (lnn. inguinales profundi) lymfatické uzliny. Povrchové a hlboké drenážne lymfatické cievy sú navzájom spojené. Z uvedených skupín lymfatických uzlín sa lymfa zhromažďuje v driekových kmeňoch (trunci lumbales) a vstupuje do ductus thoracicus.

Inervácia Anterolaterálna stena brucha je vykonávaná vetvami šiestich (alebo piatich) dolných medzirebrových (subkostálnych), iliohypogastrických (n. iliohypogastricus) a ilioinguinálnych (n. ilioinguinalis) nervov. Predné vetvy medzirebrových nervov spolu s rovnomennými cievami prebiehajú paralelne šikmo zhora nadol a vpredu, nachádzajú sa medzi m. obliquus internus abdominis a m. transverzus a ich inervácia. Ďalej prepichnú puzdro priameho svalu, dosiahnu zadnú plochu a rozvetvujú sa v nej.

Iliohypogastrické a ilioinguinálne nervy sú vetvami bedrového plexu (plexus lumbalis). Iliohypogastrický nerv sa objavuje v hrúbke anterolaterálnej brušnej steny 2 cm nad prednou hornou bedrovou chrbticou. Ďalej ide šikmo nadol medzi vnútorné šikmé a priečne svaly, zásobuje ich vetvami a vetvami v oblasti slabín a ohanbia. N. ilioinguinalis leží v inguinálnom kanáli paralelne s predchádzajúcim nervom nad inguinálnym ligamentom a vystupuje pod kožu cez povrch inguinálny krúžok, vetvenie v oblasti miešku alebo veľkých pyskov.