5745 0

Sodobni pristopi Zdravljenje malignih novotvorb vključuje načrtovanje najučinkovitejšega poteka zdravljenja in določanje prognoze bolezni, kar je nemogoče brez objektivne ocene anatomske razširjenosti tumorskega procesa, histološke oblike in številnih drugih prognostičnih dejavnikov.

Za to je potrebno tumorski proces razvrstiti po različnih kriterijih, kar omogoča optimizacijo in tudi primerjalno ovrednotenje učinkovitosti zdravljenja za vsakega posameznega bolnika, ne glede na to, v kateri državi se je zdravil.

Ker so tumorski procesi zelo raznoliki v morfoloških in kliničnih manifestacijah, je zelo težko izčrpati vse različice maligne rasti v kateri koli klasifikaciji.

Klinična klasifikacija malignih tumorjev

Kot kažejo klinične izkušnje, se zdi, da je med številnimi dejavniki, ki vplivajo na potek in izid bolezni, stopnja razširjenosti tumorja v času diagnoze najbolj skladna s cilji in cilji razvrščanja po stopnjah.

Za razširjenost tumorskega procesa so značilni trije glavni parametri: velikost primarnega tumorja in njegov prehod na sosednje anatomske strukture, prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah in prisotnost oddaljenih metastaz.

To je povzetek značilnosti teh komponent, ob upoštevanju posebnosti procesa v vsaki od njih, ki tvori osnovo za dve vzporedni obstoječi klasifikaciji malignih novotvorb: razdelitev na 4 stopnje (TNM).

Razvrstitev tumorskega procesa po stopnjah

Razvrstitev po stopnjah, sprejeta v republiki in v mnogih drugih državah, temelji na načelih, ki zaradi posebne narave poteka neoplazem različne lokalizacije se lahko oblikuje le v najbolj splošna oblika.

Glede na velikost, stopnjo kalitve v okoliške organe in tkiva, metastaze v bezgavkah in oddaljenih organih se razlikujejo naslednje stopnje:

Stopnja 0.

Imenuje se tudi karcinom in silu. V nekaterih primerih (rak materničnega vratu, rak endometrija in nekateri drugi tumorji) so morfološki in ne klinični koncept o tako imenovanem “nultem” stadiju - preinvazivnem karcinomu (karcinom in situ ali “intraepitelijski” rak), katerega pomen izhaja iz same definicije.

stopnja I.

Sem spadajo tumorji z majhnim primarnim žariščem (običajno do 1 cm, vendar ne več kot 3 cm v premeru), omejeni na izvorno tkivo v odsotnosti zaznavnih regionalnih metastaz in metastaz v druge organe.

Stopnja II.

Zanj so značilne večje velikosti primarnega tumorja kot v fazi I (običajno od 3 do 5 cm v premeru) ali manjši tumor, ki raste v spodnje tkivo organa, ne da bi presegel njegove meje, brez regionalnega ali v prisotnosti posameznega ( 1-2) premaknjene regionalne metastaze. Oddaljenih metastaz ni.

Stopnja III.

Premer primarnega tumorja je večji od 5 cm ali se je razširil izven prizadetega organa, vendar brez invazije sosednjih struktur, ne glede na to, ali obstajajo posamezne regionalne metastaze ali ne; ali prisotnost več premestitvenih (odstranljivih) regionalnih metastaz tudi z minimalno velikostjo tumorja, ki ne napade prizadetega organa.

Faza IV.

Glavni znaki so lokalno širjenje tumorja v sosednje organe (sprouting) ali prisotnost oddaljenih (limfogenih ali hematogenih) metastaz, ne glede na velikost primarnega tumorja in tudi če ga ob pregledu ne odkrijemo (tj. imenovane okultne oblike).

Določanje stopnje IV za veliko večino solidnih malignih novotvorb ne povzroča večjih težav. Največja nesoglasja se pojavljajo pri pogojih klinične študije, ki vključuje uporabo radioloških, endoskopskih, citoloških, radionuklidnih metod in različne vrste biopsija, pri razlikovanju med stopnjami I-II in II-III.

Praviloma delitev na stopnje temelji na razmeroma majhnih razlikah v velikosti primarnega tumorja, precej subjektivni predstavi o njegovi mobilnosti in rasti v sosednje strukture ali oceni resničnega števila metastatskih žarišč v tumorju. regionalne bezgavke.

Zato je pri nekaterih malignih novotvorbah določitev stopnje res mogoča šele po kirurški poseg in histološki pregled kirurškega preparata - odstranjen tumor z ali brez regionalnih bezgavk.

Sistem klasifikacije stopenj, predstavljen v splošni obliki, se pogosto uporablja v onkološki praksi. Vendar pa ima številne pomanjkljivosti. To je najprej neizogibna subjektivnost pri ocenjevanju kliničnih znakov in odvisnost od popolnosti pregleda pacienta.

Poleg tega štiri gradacije stopnje širjenja tumorskega procesa ne pokrivajo celotne raznolikosti manifestacij slednjega, zato v isti fazi opazimo bolnike z različno prognozo.

TNM klasifikacija malignih novotvorb

Pomembna naloga kliničnega zdravnika je določitev prognoze bolezni in načrtovanje najučinkovitejšega zdravljenja, kar zahteva objektivno oceno anatomske razširjenosti lezije.

V ta namen je potrebna klasifikacija, katere osnovni principi bi veljali za vse lokalizacije maligni tumorji in ki bi jih lahko naknadno dopolnili z informacijami, pridobljenimi s patohistološkim pregledom in/ali kirurškimi podatki.

Ti pogoji v največji meri ustrezajo mednarodni klasifikaciji TNM.

Klasifikacija TNM temelji na klinični in, če je mogoče, histopatološki določitvi anatomske porazdelitve bolezni. Sistem TNM je razvil Denoit med letoma 1943 in 1952. Od leta 1953 se je ta klasifikacija nenehno izboljševala, kar se odraža v njenih rednih revizijah.

Klasifikacija TNM je trenutno v svoji 6. izdaji (2002), ki sta jo odobrila in sprejela Ameriški skupni odbor za boj proti raku in Mednarodna zveza proti raku.

Sistem TNM je večinoma brez pomanjkljivosti drugih klasifikacij in ustvarja resnične priložnosti za poenotenje prognostičnih ocen, načrtov zdravljenja, beleženje izidov in medsebojno obveščanje med centri in specialisti.

Predstavljene so komponente opisa anatomske porazdelitve lezije v klasifikaciji TNM:

T - velikost in lokalna razširjenost primarnega tumorja;
N - odsotnost ali prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah in stopnja njihove poškodbe;
M - prisotnost ali odsotnost oddaljenih metastaz.

Vsako od teh treh meril ima ustrezno gradacijo v obliki številke, ki označuje stopnjo razširjenosti malignega procesa: T1, T2, T3, T4; N1, N2, N3; M0, M1.

Učinkovitost sistema je v "množnosti označevanja" stopnje razširjenosti malignega tumorja. Klasifikacijski sistem TNM daje dokaj natančen opis anatomske porazdelitve bolezni. Štiri ocene za T, tri ocene za N in dve oceni za M sestavljajo 24 kategorij TNM.

V dvomljivih primerih ali kadar tumorja ni mogoče natančneje opisati, se uporabljajo številne dodatne oznake (T0, TX, TIs; NX, N0; MX), kar bistveno poveča zmogljivost karakterizacije tumorskega procesa in njegovo objektivnost. .

Splošna pravila za uporabo klasifikacije TNM za vse lokacije tumorjev:

1. V največjem možnem številu primerov mora obstajati histološka potrditev diagnoze, če je ni, se takšni primeri opišejo posebej;

2. Za vsako lokacijo sta opisani dve klasifikaciji:

A) klinična klasifikacija (TNM ali cTNM), ki temelji na podatkih kliničnih, radioloških, endoskopskih, biopsijskih, kirurških raziskovalnih metod in številnih drugih dodatnih metod;

B) patološka klasifikacija ali pTNM (pokirurška, patohistološka klasifikacija), ki temelji na podatkih pred začetkom zdravljenja, vendar dopolnjena ali spremenjena na podlagi informacij, pridobljenih med operativnim posegom ali pregledom kirurškega materiala.

Pri morfološki oceni primarnega tumorja je potrebna njegova resekcija in biopsija za pravilno oceno obsega njegove razširjenosti (pT). Za patohistološko oceno stanja regionalnih bezgavk (pN) je potrebna njihova ustrezna odstranitev, ki omogoča ugotavljanje odsotnosti ali prisotnosti metastaz v njih.

Za morfološko oceno oddaljenih metastaz (RM) je potrebna njihova mikroskopska preiskava. Klinična klasifikacija je še posebej pomembna za izbiro in oceno metod zdravljenja, medtem ko patohistološka omogoča pridobitev najbolj natančnih podatkov za prognozo in oceno dolgoročnih rezultatov zdravljenja.

3. Ko so določene kategorije TNM in/ali pTpNpM, se lahko izvede razvrščanje po stopnjah. Ugotovljena stopnja razširjenosti tumorskega procesa po sistemu TNM oziroma stopnjah naj ostane v medicinski dokumentaciji nespremenjena.

4. Če obstajajo dvomi o pravilnosti definicije kategorij T, N, M, potem morate izbrati najnižjo (tj. Manj pogosto).

5. V primeru več hkratnih malignih tumorjev, ki nastanejo v enem organu, razvrstitev temelji na oceni tumorja z najvišjo kategorijo T, dodatno pa sta navedena multiplikacija in število tumorjev: T2(3) ali T2(5). Kadar se pojavijo sinhroni dvostranski tumorji parnih organov, se vsak tumor klasificira posebej.

6. Opis TNM in stadija se lahko za klinične ali znanstvene namene zoži ali razširi, uveljavljene osnovne kategorije TNM pa ostanejo nespremenjene, tako da lahko T, N ali M razdelimo v podskupine.

Splošna načela za uporabo kategorij TNM v klinični klasifikaciji:

T - primarni tumor:
TX - ni mogoče oceniti velikosti in lokalne razširjenosti tumorja;
T0 - primarni tumor ni določen;
Tis - preinvazivni karcinom (karcinom in situ);
T1, T2, T3, T4 - odraža povečanje velikosti in/ali lokalno širjenje tumorja.
N - regionalne bezgavke:
NX - premalo podatkov za oceno regionalnih bezgavk;
N0 - ni znakov metastatske poškodbe regionalnih bezgavk;
N1, N2, N3 - odražajo različne stopnje poškodbe regionalnih bezgavk z metastazami.

Opomba: Neposredno širjenje primarnega tumorja na bezgavke velja za metastatsko bolezen. Metastaze v vseh bezgavkah, ki niso regionalne za določeno lokacijo, so razvrščene kot oddaljene.

M - Ooddaljene metastaze:

MX - premalo podatkov za oceno oddaljenih metastaz;
M0 - ni znakov oddaljenih metastaz;
M1 - obstajajo oddaljene metastaze.

PN - regionalne bezgavke:
pNX - stanja regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti;
pN0 - niso odkrili metastatskih lezij regionalnih bezgavk;
pN1, pN2, pN3 - histološko potrjeno povečanje stopnje poškodbe regionalnih bezgavk.

Opomba: Neposredno širjenje primarnega tumorja na bezgavke velja za metastatsko bolezen. Tumorski vozel, večji od 3 mm, ki ga najdemo v vezivnem tkivu ali v limfnih žilah zunaj tkiva bezgavke, velja za regionalno metastatsko bezgavko.

Tumorski nodus do 3 mm je uvrščen v kategorijo pT kot tumorski podaljšek. Kadar je velikost bezgavke, prizadete z metastazami, merilo za določanje pN. kako. na primer pri raku dojke se ocenijo le prizadete bezgavke in ne celotne skupine

RM - oddaljene metastaze:

RMH - mikroskopsko ni mogoče določiti prisotnosti oddaljenih metastaz;
рМ0 - pri mikroskopski pregled oddaljene metastaze niso bile odkrite;
pM1 - mikroskopski pregled potrdil oddaljene zasevke.

Če je potrebnih več podrobnosti, je mogoče razdeliti glavne kategorije (na primer pT1a in/ali pN2a).

Histološka diferenciacija (G).

Uporablja se kot dodatna informacija o primarnem tumorju in se lahko zabeleži na naslednji način:

GX - stopnje diferenciacije ni mogoče določiti;
G1 - visoka stopnja diferenciacije;
G2 - povprečna stopnja diferenciacije;
G3 - nizka stopnja diferenciacije;
G4 - nediferencirani tumorji

Opomba: Tretjo in četrto stopnjo diferenciacije lahko v nekaterih primerih kombiniramo kot »G3-4. nizko- ali nediferenciran tumor."

Pri kodiranju po klasifikaciji TNM je možna uporaba dodatnih znakov, katerih uporaba pa ni obvezna.

Med njimi so naslednji:

R - označuje ponovitev tumorja (na primer rT1N1aM0 ali rpT1aN0M0).
a - označuje vzpostavitev TNM po obdukciji.
m - označuje prisotnost več primarnih tumorjev iste lokalizacije.

Simbol L označuje invazijo limfnih žil:

LX - invazije limfnih žil ni mogoče zaznati;
L0 - ni invazije limfnih žil;
L1 - zaznana invazija limfnih žil.

Simbol V opisuje invazijo venskih žil:

VX - invazije venskih žil ni mogoče zaznati;
V0 - ni invazije venskih žil;
V1 - mikroskopsko razkrita invazija venskih žil;
V2 - makroskopsko ugotavljamo invazijo venskih žil.

Opomba: Makroskopska poškodba venske stene brez prisotnosti tumorja v žilnem situ je razvrščena kot V2.

C-faktor ali raven zanesljivosti.

Odraža zanesljivost razvrstitve ob upoštevanju uporabljenih diagnostičnih metod.

Gradacije C-faktorja:

C1 - podatki, pridobljeni s standardnimi diagnostičnimi metodami (klinične, radiološke, endoskopske študije);

C2 - podatki, pridobljeni s posebnimi diagnostične tehnike (Rentgenski pregled v posebnih projekcijah, tomografija, računalniška tomografija (CT), angiografija, ultrazvočni pregled (ultrazvok), scintigrafija, slikanje z magnetno resonanco (MRI), endoskopija, biopsija, citološke študije);

C3 - podatki, pridobljeni kot rezultat poskusnega kirurškega posega, vključno z biopsijo in citološkim pregledom;

C4 - podatki pridobljeni po radikalnem kirurškem posegu in morfološkem pregledu kirurškega materiala, pTNM je enakovreden C4;

C5 - podatki pridobljeni po odprtju. Poseben primer lahko na primer opišemo takole: T2C2N1C3M0C1, tj. klinična klasifikacija TNM, preden se zdravljenje oblikuje z v različnih stopnjah zanesljivost (C1, C2, C3).

R-simbol označuje prisotnost ali odsotnost preostalega tumorja po zdravljenju in je tudi napovedni dejavnik:

RX - premalo podatkov za določitev preostalega tumorja;
R0 - brez preostalega tumorja;
R1 - mikroskopsko določen preostali tumor;
R2 - rezidualni tumor se določi makroskopsko.

Tako razvrstitev po kliničnih stopnjah in sistemu TNM omogoča dokaj natančen opis anatomske porazdelitve bolezni. Formulacija onkološke diagnoze mora navesti stopnjo rast tumorja in njegovo dekodiranje po sistemu TNM.

Pomembno je vedeti, da se bolniku diagnosticira po radikalno zdravljenje stopnja razširjenosti tumorskega procesa (stadij bolezni, TNM) se pozneje ne spremeni ne glede na izid bolezni (ozdravitev, recidiv, generalizacija procesa) in je vseživljenjska kategorija.

Glavni cilj Mednarodne klasifikacije malignih novotvorb po razširitvi procesa je razviti metodologijo za enoten prikaz kliničnih podatkov. Skupni kriteriji ocenjevanja omogočajo izmenjavo objektivnih informacij med zdravstvenimi centri in nadaljnje proučevanje problematike raka.

Ugljanica K.N., Lud N.G., Ugljanica N.K.

18.03.2016 10:34:45

V tem razdelku bomo odgovorili na vprašanja, kot so: Kakšna je stopnja raka? Katere so stopnje raka? Kakšna je začetna stopnja raka? Kaj je rak 4. stopnje? Kakšna je napoved za vsako stopnjo raka? Kaj pomenita črki TNM pri opisu stopnje raka?
Ko človeku povedo, da so mu diagnosticirali raka, ga najprej zanima: stopnja in napoved. Mnogi bolniki z rakom se bojijo ugotoviti, na kateri stopnji je njihova bolezen. Bolniki se bojijo raka 4. stopnje, saj mislijo, da je to smrtna kazen in da je napoved le neugodna. Toda v sodobni onkologiji zgodnji stadij še ne zagotavlja dobre prognoze, tako kot pozni stadij bolezni ni vedno sinonim za neugodno prognozo. Stranskih dejavnikov, ki vplivajo na prognozo in potek bolezni, je veliko. Ti vključujejo (mutacije, indeks Ki67, diferenciacijo celic), njegovo lokalizacijo, vrsto odkritih metastaz.

Razvrstitev tumorjev v skupine glede na njihovo razširjenost je potrebna zaradi upoštevanja podatkov o tumorjih posamezne lokacije, načrtovanja zdravljenja, upoštevanja prognostičnih dejavnikov, ocene rezultatov zdravljenja in spremljanja malignih novotvorb. Z drugimi besedami, določitev stopnje raka je potrebna za načrtovanje najučinkovitejše taktike zdravljenja, pa tudi za delo statistikov.

Klasifikacija TNM

obstaja poseben sistem stopnjevanja za vsako rakavo bolezen, ki ga sprejemajo vsi nacionalni zdravstveni odbori, je TNM klasifikacija malignih novotvorb, ki ga je leta 1952 razvil Pierre Denoit. Z razvojem onkologije je doživela več revizij, trenutno pa je aktualna sedma izdaja, ki je izšla leta 2009. Vsebuje najnovejša pravila za razvrščanje in določanje stopnje raka.

Klasifikacija TNM za opis razširjenosti novotvorb temelji na treh komponentah:

• najprej - T(lat. Tumor- tumor). Ta indikator določa obseg tumorja, njegovo velikost in rast v okoliška tkiva. Vsaka lokacija ima svojo gradacijo od najmanjše velikosti tumorja ( T0), do največjega ( T4).
• Druga komponenta - n(lat. Nodus- vozlišče), kaže na prisotnost ali odsotnost metastaz v bezgavkah. Tako kot v primeru komponente T ima vsaka lokacija tumorja svoja pravila za določanje te komponente. Gradacija izhaja iz št(odsotnost prizadetih bezgavk), do N3(razširjena poškodba bezgavk).
• Tretjič - M(grško Metastaze- gibanje) – označuje prisotnost ali odsotnost oddaljenega metastaze na različne organe. Številka ob komponenti označuje stopnjo razširjenosti maligne neoplazme. Torej, M0 potrjuje odsotnost oddaljenih metastaz in M1- njihova prisotnost. Za oznako M je v oklepaju običajno zapisano ime organa, v katerem so odkrili oddaljene zasevke. Na primer M1 (oss) pomeni, da obstajajo oddaljene metastaze v kosteh in M1 (modrček)- da so bile odkrite metastaze v možganih. Za druge organe uporabite oznake iz spodnje tabele.

Prav tako je v posebnih primerih pred oznako TNM postavljena dodatna črka. To so dodatni kriteriji, označeni s simboli "c", "р", "m", "y", "r" in "a".

- Simbol "c" pomeni, da je stadij ugotovljen z neinvazivnimi preiskavami.

- Simbol "p" pravi, da je bil stadij tumorja ugotovljen po operaciji.

- simbol "m". uporablja se za primere, ko se na istem območju nahaja več primarnih tumorjev.

- Simbol "y" uporablja se v primerih, ko se tumor oceni med protitumorskim zdravljenjem ali takoj po njem. Predpona "y" upošteva obseg tumorja pred začetkom kompleksnega zdravljenja. Vrednote ycTNM oz ypTNM opredeliti obseg tumorja v času diagnoze z uporabo neinvazivnih metod ali po operaciji.

- simbol "r". uporablja pri oceni ponavljajočih se tumorjev po obdobju brez ponovitve.

- Znak "a", ki se uporablja kot predpona, označuje, da je tumor razvrščen po obdukciji (obdukcija po smrti).

Histološka klasifikacija stopenj raka

Poleg klasifikacije TNM obstaja še Razvrstitev glede na histološke značilnosti tumorja. Pokličejo jo stopnja malignosti (stopnja, G). Ta znak kaže, kako aktiven in agresiven je tumor. Stopnja malignosti tumorja je navedena na naslednji način:

• GX- stopnje diferenciacije tumorja ni mogoče določiti (malo podatkov);
• G1- visoko diferenciran tumor (neagresiven);
• G2- zmerno diferenciran tumor (zmerno agresiven);
• G3- tumor nizke stopnje (zelo agresiven);
• G4- nediferenciran tumor (zelo agresiven);

Princip je zelo preprost - višje kot je število, bolj agresiven in aktiven se tumor obnaša. IN Zadnje čase stopnje G3 in G4 sta običajno združena v G3-4, kar se imenuje "slabo diferenciran - nediferenciran tumor".

Šele ko je tumor razvrščen po sistemu TNM, se lahko izvede razvrščanje po stopnjah. Ugotavljanje obsega razširjenosti tumorskega procesa po sistemu TNM oziroma stadijih je zelo pomembno za izbiro in oceno potrebnih metod zdravljenja, histološka klasifikacija pa omogoča pridobitev najbolj natančnih značilnosti tumorja in napovedovanje prognoze. bolezen in možen odziv na zdravljenje.

Določitev stopnje raka: 0 - 4

Določitev stopnje raka je neposredno odvisna od klasifikacije raka TNM. Na podlagi stopnjevanja TNM je večina tumorjev razvrščena, kot je opisano v spodnji tabeli, vendar ima vsaka lokacija raka drugačne zahteve glede stopnje. Ogledali si bomo najpreprostejše in najpogostejše primere.

Tradicionalno Stopnje raka so običajno označene od 0 do 4. Vsaka stopnja ima lahko črkovni oznaki A in B, kar jo glede na razširjenost procesa razdeli še na dve podstopnji. Spodaj si bomo ogledali najpogostejše stopnje raka.

Opozarjamo vas na dejstvo, da pri nas marsikdo radi reče »stopnja raka« namesto »stadij raka«. Različna spletna mesta vsebujejo vprašanja o: "raku 4. stopnje", "stopnji preživetja pri raku 4. stopnje", "raku 3. stopnje". Ne pozabite - ni stopenj raka, obstajajo samo stopnje raka, o katerih bomo razpravljali v nadaljevanju.

Stopnje raka na primeru črevesnega tumorja

Rak stopnje 0

Kot taka stopnja 0 ne obstaja; imenuje se "rak je na mestu" "karcinom in situ"- kar pomeni neinvazivni tumor. Stopnja 0 je lahko za raka katere koli lokacije.

Pri raku stopnje 0 meje tumorja ne presegajo epitelija, ki je povzročil tumor. Z zgodnjim odkrivanjem in pravočasnim začetkom zdravljenja je napoved za rak stopnje 0 skoraj vedno ugodna, tj. Rak stopnje 0 je v veliki večini primerov popolnoma ozdravljiv.

Rak 1. stopnje

Za prvo stopnjo raka je značilno precej veliko tumorsko vozlišče, vendar odsotnost poškodbe bezgavk in odsotnost metastaz. V zadnjem času je opaziti trend povečanja števila odkritih tumorjev v 1. stadiju, kar kaže na ozaveščenost ljudi in kakovostno diagnostiko. Napoved za prvo stopnjo raka je ugodna, bolnik lahko računa na ozdravitev, glavna stvar je, da čim prej začnete ustrezno zdravljenje.

Rak 2. stopnje

Za razliko od prvega je na drugi stopnji raka tumor že aktiven. Za drugo stopnjo raka je značilna še večja velikost tumorja in njegova rast v okoliška tkiva, pa tudi začetek metastaz v najbližje bezgavke.

Rak 2. stopnje velja za najpogostejšo stopnjo raka, pri kateri se diagnosticira rak. Napoved raka 2. stopnje je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z lokacijo in histološkimi značilnostmi tumorja. Na splošno je raka 2. stopnje mogoče uspešno zdraviti.

Rak 3. stopnje

Na tretji stopnji raka se onkološki proces aktivno razvija. Tumor doseže še večje velikosti, raste v bližnja tkiva in organe. Na tretji stopnji raka so metastaze v vse skupine regionalnih bezgavk že zanesljivo določene.

Tretja stopnja raka ne vključuje oddaljenih metastaz v različnih organih, kar je pozitivna točka in določa ugodno prognozo.

Na prognozo raka 3. stopnje vplivajo dejavniki, kot so: lokacija, stopnja diferenciacije tumorja in splošno stanje bolnik. Vsi ti dejavniki lahko bodisi poslabšajo potek bolezni ali, nasprotno, pomagajo podaljšati življenje bolnika z rakom. Na vprašanje, ali je rak v 3. stopnji ozdravljiv, bo odgovor negativen, saj v takšnih stopnjah rak že postane kronična bolezen, vendar jo je mogoče uspešno zdraviti.

Rak 4. stopnje

Rak četrte stopnje velja za najresnejšo stopnjo raka. Tumor lahko doseže impresivne velikosti, napade okoliška tkiva in organe ter metastazira v bezgavke. Pri raku 4. stopnje so potrebne oddaljene metastaze, z drugimi besedami, metastatska poškodba organa.

Obstajajo redki primeri, ko je rak 4. stopnje mogoče diagnosticirati brez oddaljenih metastaz. Veliki, slabo diferencirani, hitro rastoči tumorji so prav tako pogosto razvrščeni kot rak 4. stopnje. Za raka 4. stopnje ni zdravila, kot tudi za raka 3. stopnje. Na četrti stopnji raka se bolezen začne kronične narave poteka in je mogoče le spraviti bolezen v remisijo.

Mednarodna klasifikacija malignih tumorjev določa resnost in razširjenost raka, kar specialistom omogoča razvoj učinkovitih metod za določanje potekajoče klinične slike. To dejavnost izvajajo strokovnjaki, katerih primarna naloga je določiti prognozo bolezni, pa tudi najti najbolj racionalne metode taktika zdravljenja. Da bi dosegli zelo natančne rezultate, se anatomska porazdelitev onkološkega procesa oceni z objektivno študijo potekajočega procesa.

Klasifikacijski sistem TNM izpolnjuje vse potrebne zahteve za izvajanje učinkovitih raziskav raka, ki temeljijo na načelih, ki jih vsebuje akronim:

• simbol "T" zabeleženo je širjenje primarnega tumorja v človeškem telesu;
• indicirana je stopnja poškodbe organa, pa tudi prisotnost/odsotnost regionalnih bezgavk simbol "N";
• "M" prikazuje definicijo oblikovanih metastaz, porazdeljenih v oddaljenih lokalizacijskih mestih (lahko je tudi označena njihova odsotnost).

Številke se uporabljajo za določanje razširjenosti malignosti.

Lokalizacija rakastega tumorja se določi v skladu s splošno sprejetimi pravili, vključno z naslednjimi točkami:

1. Postavljena diagnoza mora imeti neizpodbitno histološko potrditev.
2. Izvedba je obvezna natančen opis klasifikaciji bolezni, ki vključuje klinična slika na podlagi podatkov celovit pregled bolnika pred zdravljenjem. Naslednja klasifikacija je patološka, ​​za katero so značilni podatki raziskav, določeni pred začetkom zdravljenja, med operacijo in po študiji odstranjenega biomateriala. Podatki se beležijo z uporabo okrajšave pTNM.
3. Rezultati klasifikacije pTNM in TNM omogočajo specialistom grupiranje glede na stopnjo bolezni.
4. Če se pri preučevanju značilnosti kategorije TNM odkrijejo določeni dvomi o točnosti, je priporočljivo razmisliti o manj pogosti kategoriji.
5. T-kategorijo najdemo tudi v klasifikaciji onkoloških bolezni. Določa številne tvorbe raka, lokaliziranih v enem organu. Število odkritih neoplazem je označeno z znakom "m", poleg katerega je označen številčni indikator.

Osnovna načela klasifikacije TNM

"T" - primarni tumor

• "x" - ocenjena je predhodna velikost identificirane formacije;
• "Tis" opredeljuje karcinom preinvazivnega tipa;
• razširjenost raka ali povečanje velikosti se zabeleži v številkah (T1, T2 itd.);
• T0 - označuje odsotnost odkritja primarnega tumorja.

N – bezgavke

• N0 - metastaze niso opredeljene / niso odkrite;
• za določitev stopnje poškodbe regionalnih bezgavk z metastazami so uporabljene številke N1, 2, 3
• NX – stanja regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti zaradi pomanjkanja in premalo zbranih potrebnih podatkov.

M– metastaze lokalizirane lokalizacije

• M1 – ugotovljene metastaze;
• M0 - odsotnost metastaz v oddaljeni lokalizaciji;
• MX – ni možnosti ugotavljanja podatka o prisotnosti ali odsotnosti metastaz, kar je utemeljeno s pomanjkljivostjo zbranih podatkov.

Pogosto je po oznaki M v oklepaju navedeno ime organa, v katerem najdemo metastaze. Na primer, M1 (lym) pomeni prisotnost metastaz v bezgavkah, M1 (mar) - v kostni mozeg. Spodnja tabela prikazuje črkovne oznake za druge organe.

Črkovne oznake za lokacijo metastaz

TNM se lahko uporablja tudi pri določanju klasifikacije histopatološka diferenciacija, ki razkriva podrobne informacije o preučevanem primarnem tumorju. Ti podatki so označeni z naslednjim pomenom:

• GX– pomanjkanje podatkov za ugotavljanje stopnje diferenciacije;
• G1/G2/G3– stopnja poškodbe (visoka, srednja ali nizka);
• G4– identificira nediferenciran rakavi tumor.

Razvrstitev izobraževanja o raku po mednarodnem sistemu TNM v celoti razkriva razširjenost procesa z obveznim upoštevanjem lokacije in splošna načela na podlagi posameznih značilnosti anatomske cone Človeško telo, kjer so ugotovili raka.

Faze raka

Glede na splošno sprejeto klasifikacijo po sistemu TNM so maligne onkološke formacije razdeljene na stopnje. Strokovnjaki označujejo potek bolezni od stopenj 0 do 4, vsaka od njih ima dodatne oznake (črke A in B).

Razlaga klasifikacije TNM

Rak stopnje 0

Za rak ničelne stopnje je značilen majhen tumor z jasnimi mejami. Praviloma ne sega čez epitelij. Zdravniki to izobraževanje imenujejo neinvazivno. To je začetna faza in se pojavi vedno, ne glede na lokacijo tumorja. Na tej stopnji razvoja bolezni praktično ni simptomov, zato je tumor mogoče določiti le z naključnim pregledom. Če se rak stopnje 0 odkrije pravočasno, je napoved za okrevanje vedno ugodna.

Rak I. stopnje

Na prvi stopnji bolezni so v tumorju vidni veliki delci. h ly. Maligni proces Zaenkrat še ni prizadel bezgavk, metastaz pa še ni odkril. Bolnikovo stanje je zadovoljivo, vendar na tej stopnji ni mogoče izključiti bolečih znakov, ki kažejo na začetek resne bolezni.

V zadnjih letih so raka 1. stopnje diagnosticirali pogosteje kot pred nekaj desetletji. Strokovnjaki menijo, da na pravočasno odkritje tumorja vpliva ozaveščenost sodobnih bolnikov, ki vsako leto opravijo zdravniški pregled. Pozitivno vlogo ima tudi razpoložljivost sodobne opreme v zdravstvenih ustanovah, ki omogoča učinkovito diagnozo onkologije v najzgodnejših fazah bolezni.

Če se rak odkrije na stopnji 1, so možnosti za uspešno okrevanje precej visoke.

Rak II stopnje

Onkologija druge stopnje je bolj izrazita, tumor se aktivno povečuje in se širi na bližnja tkiva. S tem postopkom ni mogoče izključiti metastaz v bezgavkah. Bolnikovo stanje se opazno poslabša, boleči simptomi prisilijo osebo, da poišče pomoč pri zdravnikih. Po statističnih podatkih je na stopnji 2 bolnikom najpogosteje diagnosticiran onkološki proces v telesu.

Napoved okrevanja je individualna, odvisna je od stopnje napredovanja bolezni, lokacije in histoloških značilnosti maligne tvorbe. Če upoštevate vsa priporočila zdravnika, se lahko rak 2. stopnje uspešno odpravi.

Rak tretje stopnje

Onkološki proces v tretji fazi se aktivira globalno, tumor postane velik in opazimo številne rasti v tkivih in organih, ki se nahajajo v bližini. V vseh skupinah regionalnih bezgavk se določijo metastaze. Pozitivne napovedi vključujejo odsotnost metastaz v oddaljenih organih, kar daje upanje za okrevanje.

Raka 3. stopnje je načeloma mogoče pozdraviti, vendar noben zdravnik ne more zagotoviti 100-odstotnega uspešnega izida. Praviloma je rezultat zdravljenja odvisen od številnih dejavnikov: lokacije, histoloških značilnosti tumorja, stopnje diferenciacije itd.

Rak četrte stopnje

Najbolj smrtno nevarna stopnja onkologije je 4. stopnja, za katero je značilen prekomerno povečan tumor, ki raste v različnih smereh in zaužije zdrave organe in tkiva. Med tem procesom se pojavijo globalne metastatske poškodbe, vključno z oddaljenimi.

Onkologija na stopnji 4 napredovanja postane kronična in je ni mogoče zdraviti. Pri diagnosticiranju raka na tej stopnji razvoja lahko bolniku le pomagamo podaljšati remisijo in s tem življenje.

Prej ko bolnik poišče pomoč pri zdravniku in začne zdravljenje malignega tumorja, večja je verjetnost uspešnega izida. Raka na stopnji 4 žal ni mogoče premagati.

Kontakti:

Zdravljenje na klinikah ASSUTA in HADASSA

Vas zanima zdravljenje v Izraelu?

Največji poklicni bolnišnici v Izraelu - Assuta v Tel Avivu in Hadassah v Jeruzalemu - nudita resnično priložnost za kakovostno in posebej izbrano zdravljenje odličnih strokovnjakov po razumnih cenah.

Pomagamo vam najti rešitev za vaše zdravstvene težave in nudimo popolne informacije o najboljših izraelskih zdravnikih.

Tumorji dojke. (Mednarodna zveza proti raku. Sedma izdaja, 2009. Uredniki: L.H.Sobin, M.K.Gospodarowicz, Ch.Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., publikacija. Prevod S.M. Portnoy).

"Tisti, ki pravilno določajo vrstni red stvari, se imenujejo modri"

Tomaža Akvinskega

Uvodne opombe

Opis je predstavljen pod naslednjimi naslovi:

• Pravilnik o razvrščanju s postopki za ocenjevanje kategorij T, N in M; dodatne metode se lahko uporabijo, če izboljšajo natančnost ocene pred obdelavo
• Anatomski pododdelki
• Določitev regionalnih bezgavk
• Klinična klasifikacija TNM
• pTNM Patološka klasifikacija
• G Histološka določitev stopnje malignosti
• R klasifikacija
• Združevanje po stopnjah
• Zaključek

Pravila razvrščanja

Razvrstitev velja za karcinome tako moških kot ženskih dojk. Potrebna je histološka potrditev diagnoze. Anatomska lokacija primarnega tumorja mora biti navedena, vendar ni vključena v klasifikacijo. V primeru več primarnih tumorjev v eni dojki se za razvrstitev uporabi tumor z najvišjo kategorijo T. Več dvostranskih rakov dojk je treba razvrstiti neodvisno z uporabo sposobnosti razlikovanja tumorjev po histološkem tipu.

• Kategorija T – zdravniški pregled in slikovne tehnike, kot je mamografija;
• kategorija N – zdravniški pregled in slikovne metode;
• Kategorija M – zdravniški pregled in slikovne tehnike.

Anatomski pododdelki

• Bradavica (C50.0)
• Centralni oddelek(C50.1)
• Zgornji notranji kvadrant (C50.2)
• Spodnji notranji kvadrant (C50.3)
• Zgornji zunanji kvadrant (C50.4)
• Spodnji zunanji kvadrant (C50.5)
• Repni reženj (C50.6)

Regionalne bezgavke

Regionalne bezgavke vključujejo:

1. Aksilarni (ipsilateralni): interpektoralni vozli (Rotter) in bezgavke, ki se nahajajo vzdolž aksilarne vene in njenih pritokov, ki jih lahko razdelimo na naslednje ravni:
   • Raven I (spodnji aksilarni): bezgavke, ki se nahajajo lateralno od lateralnega roba male prsne mišice;
   • Raven II (srednji aksilarni): bezgavke, ki se nahajajo med medialnim in lateralnim robom male prsne mišice, kot tudi interpektoralne bezgavke (Rotter);
   • Raven III (apikalni aksilarni): apikalne aksilarne bezgavke in bezgavke, ki se nahajajo medialno od medialne meje male prsne mišice, z izjemo bezgavk, označenih kot subklavialne.
     Opomba: intramamarne bezgavke so kodirane kot aksilarne bezgavke stopnje I.
2. Subklavijsko (ipsilateralno).
3. Notranji prsni koš(ipsilateralno): bezgavke, ki se nahajajo v medrebrnih prostorih ob robu prsnice na intratorakalni fasciji.
4. Supraklavikularni (ipsilateralni).
   Opomba: metastaze v katere koli druge bezgavke so kodirane kot oddaljene metastaze (M1), vključno z vratnimi ali kontralateralnimi notranjimi bezgavkami dojke.

Klinična klasifikacija TNM

• T- primarni tumor
• TX– primarnega tumorja ni mogoče oceniti
• T0– primarni tumor ni bil odkrit
• To je karcinom in situ– neinvazivni rak
• Tis (DCIS)– duktalni neinvazivni rak
• Tis (LCIS)– lobularni neinvazivni rak
• Tis (Paget)– Pagetova bolezen bradavice, ki ni združena z invazivnim rakom ali neinvazivnim rakom (duktalnim in/ali lobularnim) v spodnjem tkivu dojke. Rak tkiva dojke, povezan s Pagetovo boleznijo, je razvrščen glede na velikost in značilnosti tumorjev, opozoriti pa je treba tudi na prisotnost Pagetove bolezni.
• T1– tumor 2 cm ali manj v največji dimenziji.
  • T1mi– mikroinvazija 0,1 cm ali manj v največji dimenziji*
    Opomba:* mikroinvazija je širjenje rakavih celic skozi bazalno membrano v podležeče tkivo brez oblikovanja žarišča, večjega od 0,1 cm v največji dimenziji. Kadar obstaja več žarišč mikroinvazije, se za uprizarjanje uporabi samo velikost največjega žarišča. (Ne seštevajte velikosti vseh posameznih žarišč.) Opozoriti je treba na prisotnost več žarišč mikroinvazije, pa tudi na njihovo povezavo z več večjimi invazivnimi raki.
  • T1a– več kot 0,1 cm, vendar ne več kot 0,5 cm v največji dimenziji
  • T1b– več kot 0,5 cm, vendar ne več kot 1 cm v največji dimenziji
  • T1c– več kot 1 cm, vendar ne več kot 2 cm v največji dimenziji
• T2– Tumor več kot 2 cm, vendar ne več kot 5 cm v največji dimenziji
• T3– Tumor več kot 5 cm v največji dimenziji
• T4– Tumor katere koli velikosti z neposrednim razširitvijo na prsno steno in/ali kožo (razjede ali kožni vozliči)
  Opomba: preprosto vraščanje v kožo se ne kvalificira kot T4. Prsna stena se nanaša na rebra, medrebrne mišice, anteriorno nazobčano mišico, ne pa na prsno mišico.
  • T4a– širjenje na steno prsnega koša (to ne velja za izolirano vraščanje v prsno mišico)
  • T4b– razjede, ipsilateralni kožni sateliti ali kožni edem (vključno z znakom pomarančne kože)
  • T4c– kombinacija značilnosti, opisanih v T4a in T4b
  • T4d– edematozno-infiltrativna oblika raka
    Opomba: Za edematozno-infiltrativno obliko raka dojke je značilna izrazita zadebelitev kože z robom, podobnim kot pri erizipel kože, običajno brez osnovnega tumorja. Klinično razvrščena edemsko-infiltrativna oblika raka (T4d) v primerih, ko na kožni biopsiji ni dokazov o tumorskih lezijah kože in odsotnosti merljivega primarnega tumorja, se pri patološkem stadiju oceni kot pTX. Umik kože, umik bradavice ali drugo kožni simptomi, razen tistih, določenih v T4b in T4d členu; lahko opazimo v T1, T2 ali T3, ne da bi to vplivalo na razvrstitev.

• n– regionalne bezgavke
• NX– regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti (na primer predhodno odstranjene)
• št– brez metastaz v regionalnih bezgavkah
• N1– metastaze v mobilnih ipsilateralnih aksilarnih bezgavkah (vozlih) stopnje I, II
• N2– metastaze v ipsilateralnih aksilarnih bezgavkah (vozliščih) stopenj I, II, ki so po kliničnih podatkih pritrjene ali zraščene med seboj; ali klinično zaznavne* metastaze (metastaze) v ipsilateralnih notranjih mlečnih bezgavkah (vozlih) v odsotnosti klinično zaznavnih metastaz v aksilarnih bezgavkah
  • N2a– metastaze v aksilarnih bezgavkah (vozlih), pritrjene drug na drugega ali na druge strukture
  • N2b– klinično zaznavne* metastaze (metastaze) samo v notranjih mlečnih bezgavkah (vozlih) v odsotnosti klinično zaznavnih zasevkov v aksilarnih bezgavkah
• N3– metastaze v ipsilateralnih subklavijskih (aksilarni nivo III) bezgavkah (vozlih) z ali brez vpletenosti aksilarnih bezgavk nivojev I, II; ali klinično zaznavne* metastaze (metastaze) v ipsilateralnih notranjih mlečnih bezgavkah (vozlih) s kliničnimi znaki metastaz v aksilarnih bezgavkah stopnje I, II; ali metastaze v ipsilateralno supraklavikularno bezgavko (nodus) z ali brez vpletenosti aksilarnih ali notranjih mlečnih bezgavk.
  • N3a– metastaze v subklavijskih bezgavkah (nodus)
  • N3b– metastaze v notranjih mlečnih in aksilarnih bezgavkah
  • N3c– metastaze v supraklavikularnih bezgavkah (nodus)
    Opomba:*Klinično zaznavno je opredeljeno kot resnično zaznavno le klinično ali opredeljeno z načini slikanja (razen limfoscintigrafije) in ima značilnosti, ki zelo kažejo na malignost, ali potrjeno z biopsijo s tanko iglo z citološki pregled. Potrditev klinično zaznavne metastaze z biopsijo s tanko iglo brez ekscizijske biopsije je označena z dodatkom (f), na primer cN3a(f). Ekscizijska biopsija bezgavk ali biopsija kontrolnih bezgavk brez ocene pT omogoča razvrstitev cN, na primer cN1. Patološka klasifikacija (pN) se uporablja za ekscizijo ali biopsijo kontrolnih bezgavk samo v kombinaciji s patološko oceno T.

• M- oddaljene metastaze
• M0– ni oddaljenih metastaz
• M1– obstajajo oddaljene metastaze

• Pljuča: PUL
• Kostni mozeg: NEDRČEK
• Kosti: OSS
• Pleura: PLE
• Jetra: HEP
• Trebuh: PER
• Možgani: NEDRČEK
• Nadledvične žleze: ADR
• Bezgavke: LYM
• Usnje: SMUČI
• Drugo: OTH

Patološka klasifikacija pTNM

• pT- primarni tumor
  Patološka klasifikacija zahteva oceno primarnega tumorja v odsotnosti makroskopsko zaznavnega tumorja na robu resekcije. Primer je mogoče razvrstiti, če je tumor na robu resekcije določen le mikroskopsko. kategorije pT ustrezajo kategorijam T.
  Opomba: Za razvrstitev pT se upošteva velikost invazivne komponente tumorja. Če obstaja velika neinvazivna komponenta (in situ) (npr. 4 cm) in majhna invazivna komponenta (npr. 0,5 cm), je tumor kodiran kot pT1a.
• pN– Regionalne bezgavke
  Patološka klasifikacija zahteva odstranitev in pregled vsaj spodnjih bezgavk (raven I) (glejte stran “Regionalne bezgavke”). Pri tej operaciji se običajno pregleda 6 ali več bezgavk. Če so bezgavke negativne, vendar je število nižje od običajnega, je primer razvrščen kot pN0.
• pNx– Statusa regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti (na primer predhodno odstranjene ali neodstranjene)
• pN0– brez metastaz v regionalnih bezgavkah*
  Opomba:*Grupa izoliranih tumorskih celic (ITC) se nanaša na posamezne tumorske celice ali majhne skupke tumorskih celic, ki v največji dimenziji ne presegajo 0,2 mm, kar je mogoče določiti z običajnim barvanjem s hematoksilinom in eozinom ali imunohistokemijo. Dodatno merilo ITC je lahko ocena števila celic: kopičenje največ 200 celic v enem histološkem odseku. Vozlišča, ki vsebujejo samo ITC, so izključena iz števila prizadetih vozlišč za namene kvalifikacije N in so vključena v skupno število pregledanih vozlišč. Izolirane tumorske celice običajno ne kažejo metastatske aktivnosti (npr. proliferacije ali stromalne reakcije) ali se širijo čez steno limfna žila ali sinus. Primere z ITC v bezgavkah ali oddaljenih organih je treba razvrstiti kot N0 oziroma M0. Enak pristop velja tudi za primere, ko tumorske celice ali njihove komponente odkrijemo z nemorfološkimi metodami, kot sta pretočna citometrija ali analiza DNK. Ti primeri se obravnavajo ločeno. Razvrščeni so na naslednji način:
  • pN0– Pri histološkem pregledu ni metastaz v bezgavkah, ITC preiskava ni bila opravljena
  • pN0(i-)– Med histološkim pregledom ni metastaz v bezgavkah, med morfološkim pregledom niso odkrili ITC.
  • pN0(i+)– Med histološkim pregledom ni metastaz v bezgavkah, med morfološkim pregledom so odkrili ITC
  • pN0(mol-)– Med histološkim pregledom ni metastaz v bezgavkah, pri nemorfološkem pregledu niso odkrili ITC.
  • pN0 (mol+)
  Primere z ITC, odkritimi v kontrolnih bezgavkah, lahko razvrstimo na naslednji način:
  • pN0(i-)(sn)– Med histološkim pregledom ni metastaz v sentinelnih bezgavkah, med morfološkim pregledom niso odkrili ITC
  • pN0(i+)(sn)– Med histološkim pregledom ni metastaz v sentinelnih bezgavkah, med morfološkim pregledom so odkrili ITC
  • pN0(mol-)(sn)– Med histološkim pregledom ni metastaz v sentinelnih bezgavkah, med nemorfološkim pregledom niso odkrili ITC
  • pN0(mol+)(sn)– Med histološkim pregledom ni metastaz v sentinelnih bezgavkah, med nemorfološkim pregledom so odkrili ITC
  • pN0 (mol+)– Med histološkim pregledom ni metastaz v bezgavkah, med nemorfološkim pregledom je bil odkrit ITC
• pN1- mikrometastaze; ali metastaze v 1-3 aksilarnih bezgavkah; in/ali v notranjih mlečnih bezgavkah z metastazami, ugotovljenimi z biopsijo kontrolnih vozlov, ki pa niso klinično zaznavne 1
  • pN1mi– mikrometastaze (več kot 0,2 mm in/ali več kot 200 celic, vendar ne več kot 2,0 mm)
  • pN1a– metastaze v 1-3 aksilarnih bezgavkah, vključno z vsaj 1, večjo od 2 mm v največji dimenziji
  • pN1b– notranje mlečne bezgavke z mikroskopskimi ali makroskopskimi metastazami, ugotovljenimi z biopsijo kontrolnih bezgavk, vendar niso klinično zaznavne 1
  • pN1c– Metastaze v 1-3 aksilarnih bezgavkah in notranjih bezgavkah dojke z mikroskopskimi ali makroskopskimi metastazami, ugotovljenimi z biopsijo kontrolne bezgavke, vendar niso klinično zaznavne 1
• pN2– metastaze v 4-9 ipsilateralnih aksilarnih bezgavkah ali v klinično zaznavni ipsilateralni notranji bezgavki dojke, če ni metastaz v aksilarnih bezgavkah
  • pN2a– metastaze v 4-9 ipsilateralnih aksilarnih bezgavkah, vključno z vsaj eno več kot 2 mm v največji dimenziji
  • pN2b– metastaze v klinično 1 odkritih ipsilateralnih notranjih mlečnih bezgavkah v odsotnosti metastaz v aksilarnih bezgavkah
• pN3– metastaze v:
  • metastaze pN3a v 10 ali več aksilarnih bezgavk, vključno z vsaj eno večjo od 2 mm v največji dimenziji, ali metastaze v subklavijskih bezgavkah
  • metastaze pN3b v klinično zaznavnih ipsilateralnih notranjih bezgavkah dojke ob prisotnosti metastaz v aksilarnih bezgavkah; ali metastaze v več kot 3 aksilarnih bezgavkah in v notranjih bezgavkah dojke z mikroskopskimi ali makroskopskimi metastazami, ugotovljenimi z biopsijo kontrolnih bezgavk, vendar niso klinično odkrite
  • metastaze pN3c v ipsilateralnih supraklavikularnih bezgavkah
• ypN po zdravljenju. ypN po zdravljenju se oceni na enak način, kot je opisano zgoraj za ocenjevanje kliničnega N (pred zdravljenjem). Če je bila kontrolna bezgavka ocenjena po zdravljenju, se uporabi signatura sn. Če takega podpisa ni, to pomeni, da so bile aksilarne bezgavke ocenjene z odstranjenimi aksilarnimi bezgavkami. X se uporablja (ypNX) v primerih, ko ni bila opravljena niti biopsija kontrolnega vozla niti aksilarna limfadenektomija. N kategorij je enakih kot za pN.
  Opomba: 1 – Klinično zaznavno pomeni, ugotovljeno s slikovnimi tehnikami (razen limfoscintigrafije) ali z klinični pregled, in ima značilnosti, ki zelo kažejo na malignost, ali sum na makrometastazo na podlagi biopsije s tanko iglo s citologijo. Klinično nezaznavno pomeni, da ga ni mogoče zaznati s slikovnimi metodami (razen limfoscintigrafije) ali s kliničnim pregledom.
• pM- oddaljene metastaze
• pM1– mikroskopsko potrjene oddaljene zasevke
  Opomba: pM0 in pMX nista veljavni kategoriji. Kategorijo pM1 je mogoče izboljšati na enak način kot M1 glede na lokacijo metastaz. Izolirane tumorske celice (ITC), ki jih najdemo v kostnem mozgu z morfološkimi metodami, razvrstimo po shemi, opisani za N, to je M0(i+). Za nemorfološke metode odkrivanja ITC se uporabi dodatek "mol" k M, na primer M0(mol+).

G histopatološka stopnja malignosti.

Za določitev histopatološke stopnje malignosti glejte: Elston C.W., Ellis I.O. Patološki prognostični dejavniki pri raku dojke. I. Vrednost histološke stopnje pri raku dojke: izkušnje iz velike študije z dolgoročnim spremljanjem. Histopathology 1991; 19:403-410.

R klasifikacija preostalega tumorja

Prisotnost ali odsotnost rezidualnega tumorja je označena s simbolom R (residual). TNM in pTNM opisujeta anatomski obseg tumorja kot celote, razen zdravljenja. Lahko jih dopolnimo s klasifikacijo R, ki opisuje status tumorja po zdravljenju. Odraža učinek zdravljenja, vpliva na nadaljnje zdravljenje in je močan prognostični dejavnik.

• RX– Prisotnosti preostalega tumorja ni mogoče oceniti
• R0– Brez preostalega tumorja
• R1– mikroskopski rezidualni tumor
• R2– Makroskopski rezidualni tumor

Združevanje po stopnjah

• Stopnja IA: T1*: N0: M0
• Stopnja IB: T0, T1*: Nmi: M0
• Stopnja IIA: T0, T1*: N1: M0; T2:N0:M0
• Stopnja IIB: T2: N1: M0; T3:N0:M0
• Stopnja IIIA: T0, T1*,T2: N2: M0; T3: N1, N2: M0
• Stopnja IIIB: T4: N0, N1, N2: M0
• Stopnja IIIC: katera koli T: N3: M0
• Faza IV: katera koli T: katera koli N: M1

Opomba: *T1 vključuje T1mi.

Posploševanje

• T1: ≤ 2 cm
• T1mi: ≤ 0,1 cm
• T1a: >0,1 cm do 0,5 cm
• T1b: >0,5 cm do 1,0 cm
• TT1c: >1,0 cm do 2,0 cm
• T2: >2,0 cm do 5 cm
• T3: >5 cm
• T4: prsna stena, kožna razjeda, kožni sateliti, kožni edem
• T4a: Prsna stena
• T4b: kožne razjede, kožni sateliti, kožni edem
• T4c: kombinacija simptomov T4a in T4b
• T4d: Edemsko-infiltrativna oblika
• N1: Premični aksilarni
• pN1mi: mikrometastaze >0,2 do 2,0 mm
• pN1a: 1-3 aksilarni vozli
• pN1b: notranji mlečni vozli z mikroskopskimi ali makroskopskimi metastazami v kontrolnih vozlih, ki pa niso klinično odkriti
• pN1c: 1-3 aksilarni vozli in notranji mamarni vozli z mikroskopskimi ali makroskopskimi metastazami v kontrolnih vozlih, ki pa niso klinično odkriti
• N2a: Fiksna aksilarna
• pN2a: 4-9 aksilarnih vozlov
• N2b: notranji torakalni, klinično nezamenljiv
• pN2b: notranji mlečni vozli, klinično zaznavni brez aksilarnih vozlov
• N3a: subklavijsko
• pN3a: ≥10 aksilarnih vozlov oz
• N3b: notranji pektoralni in aksilarni
• pN3b: klinično zaznavni notranji mlečni vozli z aksilarnimi vozli ali več kot 3 aksilarnimi vozli z mikroskopskimi metastazami, ugotovljenimi z biopsijo kontrolne bezgavke, vendar niso klinično odkriti
• N3c: Supraklavikularni
• pN3c: supraklavikularni

Splošno sprejet sistem TNM (iz angleščine The Tumor, Node, Metastasis - tumor, vozlišče, metastaze), ki sta ga razvila in sprejela Ameriški skupni odbor za raka AJCC in Mednarodna zveza proti raku UICC, temelji na ključnih in razpoložljivih značilnostih tumorja, kar je osnova za določanje stopnje raka. Natančna ocena stadija bolezni omogoča jasno določitev razširjenosti tumorja in prognozo bolezni ter napoved odziva na zdravljenje. različne načine zdravljenje. V večini primerov je glavni namen določanja stopnje raka po klasifikaciji TNM anatomski opis tumorja in njegovih metastaz, na podlagi katerega se sprejemajo odločitve o nadaljnji terapevtski taktiki. IN klinična praksa uprizoritev po sistemu TNM kombiniramo s posam klinične značilnosti bolnika in včasih z molekularnimi lastnostmi samega tumorja. V nekaterih primerih so v razvrstitev vključene histološke in molekularne značilnosti tumorja.

TNM klasifikacija pljučnega raka 8. revizija: Mejniki

Za razliko od prejšnjih edicij klasifikacij pljučnega raka po sistemu TNM je pri delu na najnovejši sodelovala široka paleta multidisciplinarnih specialistov s področja kirurgije, radiologije, medicinske onkologije, anatomske in molekularne patologije, slikanja, biostatistike in drugih področij. 8. Skupaj je sodelovalo 420 strokovnjakov iz 181 institucij, ki delujejo v 21 državah sveta. Njihovo delovanje je usklajeval odgovorni urednik.

Večje prilagoditve sedme izdaje so bile narejene za izboljšanje napovedne vrednosti uprizarjanja. V njihovem okviru več splošna pravila stadije, sistem histološke klasifikacije in razvrščanja, sistem histološke kode WHO/IARS.

Opozoriti je treba, da delo na osmi izdaji klasifikacije TNM še ni zaključeno: možnost vključitve dodatna pravila stadije raka z uporabo programske opreme za elektronsko medicinsko kartoteko z namenom popolne sistematizacije informacij za nadaljnje opazovanje in raziskovanje.

TNM klasifikacija pljučnega raka temelji na oceni treh parametrov:

• T - velikost in lokacija primarnega tumorja,
• N – prizadetost mediastinalnih bezgavk,
• M - prisotnost oddaljenih metastaz v drugih organih, vključno z drugimi pljuči.

Primarni tumor (T)

Glavne spremembe v 8. izdaji klasifikacije glede stadija primarnega tumorja vključujejo:

• T1 spremembe: v novi izdaji so tumorji razdeljeni na T1 in T1a (≤1 cm), T1b (>1...≤2 cm) in T1c (>2...≤3 cm)
• Spremembe T2: po novi izdaji je mejna velikost tumorjev T2 5 cm (v prejšnji izdaji - 7 cm). Prizadetost glavnega bronha, ne glede na oddaljenost od karine sapnika, je bolj verjetna T2 kot T3. Tako delna kot splošna atelektaza/pnevmonitis v izdaji 2017 sta T2
• Spremembe T3 in T4: Tumorji, večji od 5 cm in manjši od ali enaki 7 cm, so označeni kot T3 (namesto T2). Tumorji, večji od 7 cm, so združeni v novo skupino T4A. Invazija diafragme je zdaj T4 in ne T3

Nova stopnja je bila razvita za oba tumorja T3 in T4, ki sta glede na revizijo iz leta 2017 razvrščena kot stadij IIIC, če ju spremlja kontralateralna prizadetost bezgavk N3.

Spremembe stadija primarnega tumorja v 8. izdaji klasifikacije TNM so bile uvedene na podlagi analize podatkov 33.115 bolnikov po novi klinični ali patološki klasifikaciji, velikosti tumorja, podatki o njegovi porazdelitvi, ob upoštevanju stopnje metastaz . Analiza nam je omogočila naslednje zaključke:

• Vsak centimeter povečanja velikosti tumorja je bil povezan z jasnim zmanjšanjem preživetja, kar kaže na potrebo po ustvarjanju nov T-sistem z veliko število delitev na stopnje glede na velikost
• Tumorji, večji od 5, vendar enaki ali manjši od 7 cm, so bili povezani z boljšo prognozo, če so bili razvrščeni v T3 in ne T2b, preživetje tumorjev, večjih od 7 cm, pa je bilo primerljivo s preživetjem tumorjev T4. Ti podatki so upravičili potrebo po določitvi novih velikosti tumorjev T3 in T4
• Invazija v bronhus manj kot 2 cm od karine, razvrščena kot T3 v prejšnji izdaji, je imela boljšo prognozo, kot se je prej mislilo, ko je bila razvrščena kot T2

Tabela 1. Razvrstitev primarnega tumorja
po TNM 8. revizija.

Tx	Primarnega tumorja ni mogoče oceniti ali pa so maligne celice odkrite v sputumu ali bronhialnih izpirkih, vendar jih slikanje ali bronhoskopija ne odkrijeta
T0	Ni znakov primarnega tumorja
Tis	Karcinom in situ
T1	Tumor ≤3 cm v največji dimenziji, obdan s pljučnim tkivom ali visceralno poprsnico, brez vidne invazije proksimalno lobarnega bronhusa na bronhoskopiji (brez prizadetosti glavnega bronha)
T1a (mi)	Minimalno invazivni adenokarcinom
T1a	Tumor ≤1 cm v največji dimenziji
T1b	Tumor >1, vendar ≤2 cm v največji dimenziji
T1c	Tumor >2, vendar ≤3 cm v največji dimenziji
T2	Tumor >3, vendar ≤5 cm ali tumor s katerim koli od naslednjih znakov: Glavni bronh je vključen ne glede na razdaljo do karine sapnika, vendar brez sodelovanja slednjega Vdor v visceralno pleuro Tumor je povezan z atelektazo ali obstruktivnim pnevmonitisom, ki se razširi na koren pljuč in zajame del ali vsa pljuča
T2a	Tumor >3, vendar ≤4 cm v največji dimenziji
T2b	Tumor >4, vendar ≤5 cm v največji dimenziji
T3	Tumor > 5, vendar ≤ 7 cm v največji dimenziji je povezan z ločenim tumorskim vozliščem od primarnega tumorja ali neposredno napade katero koli od naslednjih struktur: Prsna stena (vključno s tumorji parietalne plevre in zgornjega sulkusa) Frenični živec Osrčnik
T4	Tumor > 7 cm v največji dimenziji ali povezan z ločenim tumorskim vozliščem v drugem ipsilateralnem režnju kot primarni tumor ali napad na katero koli od naslednjih struktur: Diafragma Mediastinum srce Velika plovila sapnik Ponavljajoči laringealni živec požiralnik Telo vretenca Carina sapnik

Regionalne bezgavke (N)

V 7. izdaji klasifikacije je razvrščanje glede na prizadetost regionalnih bezgavk dokaj dosledno napovedovalo prognozo. Za osnovo je bil vzet tudi v izdaji iz leta 2016, vendar je bilo predlagano, da se dopolni s podrazvrstitvijo glede na število vključenih skupin bezgavk ali posameznih vozlov.

pN1 – prizadetost ipsilateralnih intrapulmonalnih, peribronhialnih ali torakalnih limfnih žil:

• pN1a – metastaze v eni skupini,
• pN1b – metastaze v več skupinah.

pN2 – prizadetost ipsilateralnih mediastinalnih ali bifurkacijskih bezgavk:

• pN2a1 – ena skupina N2 brez sočasne vpletenosti skupine N1,
• pN2a2 – ena skupina N2 s hkratno vključitvijo skupine N1.

pN2b – metastaze v več skupinah N2.

Opozoriti je treba, da so regionalne bezgavke razdeljene v skupine glede na prizadeto stran (desno ali levo) in lokacijo. Skupine bezgavk so označene s številkami od 1 do 14 v skladu z mednarodno shemo (slika 1).

Slika 1

Podrazvrstitev prizadetosti regionalnih bezgavk pri pljučnem raku je temeljila na podatkih iz analize kliničnega (c) in patološkega (p) statusa bezgavk (N) pri 38.910 oziroma 31.426 bolnikih z NSCLC. Njegovi rezultati so pokazali, da so bile stopnje petletnega preživetja, odvisno od statusa cN in pN, 60 % in 75 % (N0), 37 % in 49 % (N1), 23 % in 36 % (N2) ter 9 % in 20 % ( N3).

Na podlagi podatkov iz dodatne analize je bilo ugotovljeno, da je pri patološkem stadiju preživetje koreliralo s številom posameznih vključenih bezgavk v skupinah N1 in N2. Ta ugotovitev je postala osnova za oblikovanje novih podskupin v 8. izdaji klasifikacije.

Prisotnost "zgrešenih" in "skakajočih" metastaz, pri katerih je bolezen N2 prisotna brez vpletenosti vozla N1 (pN2a1), je bila povezana z boljšim preživetjem v primerjavi z boleznijo, pri kateri sta bili obe skupini (N2 in N1) prizadeti z metastazami. Pri bolnikih z boleznijo pN1b in pN2a je bila 5-letna stopnja preživetja primerljiva, približno 50 %.

Podrazvrstitvene legende 8. izdaje ne opredeljujejo možnosti zdravljenja. Upoštevati jih je treba v kombinaciji z značilnostmi posameznega bolnika.

tabela 2. Razvrstitev pljučnega raka glede na
iz prizadetih bezgavk po revizijskem sistemu TNM 8.

NX	Regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti
št	V regionalnih bezgavkah ni metastaz
N1	Metastaze v ipsilateralne peribronhialne in/ali ipsilateralne torakalne bezgavke in intrapulmonalne bezgavke, vključno z neposrednim širjenjem tumorja v bezgavke
N2	Metastaze v ipsilateralnih mediastinalnih in/ali bifurkacijskih bezgavkah
N3	Metastaze v bezgavkah mediastinuma ali korena pljuč na nasprotni strani, predskalnih ali supraklavikularnih bezgavkah na prizadeti strani ali na nasprotni strani

Metastaze (M)

V 8. izdaji sistema TNM je metastatski rak še vedno razvrščen kot M1a, če je omejen. prsni koš(izolirani tumorski vozli (nodus) v kontralateralnem pljuču, tumor s plevralno diseminacijo, maligni ali perikardialni izliv). Podrazvrstitev za oddaljene metastaze se je spremenila: v nasprotju s sistemom 7. revizije, ki zagotavlja samo stopnjo M1b (druge oddaljene metastaze), ima sistem 8. revizije razdelitev na stopnjo M1b (enotna oddaljena metastaza) in M1c (več oddaljenih metastaz v enem oz. več organov).

Te spremembe so vodile do uvedbe stopnje IVa, v kateri je bolezen omejena bodisi na intratorakalne metastaze ali eno samo oddaljeno metastazo, in stopnje IVb, v kateri je več oddaljenih metastaz. Pričakuje se, da bodo te inovacije pri določanju stopnje pljučnega raka pomagale določiti možnosti zdravljenja oligometastatske bolezni.

Tabela 3. Stopnja pljučnega raka
v skladu s klasifikacijo TNM 8. revizije.

Skriti karcinom	TX	T0	M0
Stopnja 0	Tis	št	M0
Stopnja IA1	T1a (mi)	št	M0
	T1a	št	M0
Stopnja IA2	T1b	št	M0
Stopnja IA3	T1c	št	M0
Stopnja IB	T2a	št	M0
Stopnja IIA	T2b	št	M0
Stopnja IIB	T1a-c	N1	M0
	T2a	N1	M0
	T2b	N1	M0
	T3	št	M0
Stopnja IIIA	T1a-c	N2	M0
	T2a-b	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	št	M0
	T4	N1	M0
Stopnja IIIB	T1a-c	N3	M0
	T2a-b	N3	M0
	T3	N2	M0
	T4	N2	M0
Stopnja IIIC	T3	N3	M0
	T4	N3	M0
Stopnja IVa	Vsak T	Vsak N	M1a
	Vsak T	Vsak N	M1b
Stopnja IVb	Vsak T	Vsak N	M1c

* Tis – karcinom in situ; T1a(mi) – minimalno invazivni karcinom.

Napoved pljučnega raka glede na stopnjo

Po sistemu določanja stopnje TNM je mediana preživetja pri pljučnem raku povezana s klinično (pri pregledu) in kirurško patološko stopnjo. V večini primerov se pri primerjavi bolezni z dvema sosednjima stopnjama ugotovi pomembna razlika v preživetju.

Slika 2
po sistemu TNM 7th edition.

Slika 3. Celotno preživetje glede na patološko stopnjo
po sistemu TNM 8th edition.

Bibliografija

1. Amin M.B., et al. Osma izdaja priročnika AJCC za določanje stadija raka: Nadaljevanje gradnje mostu od populacijskega k bolj "personaliziranemu" pristopu k določanju raka. CA. Rak J. Clin. 2017. Letnik 67, št. 2, str. 93-99.
2. Goldstraw P., et al. Projekt stadije pljučnega raka IASLC: predlogi za revizijo skupin stadijev TNM v prihodnji (sedmi) izdaji TNM klasifikacije malignih tumorjev. J. Thorac. Oncol. 2007. Letnik 2, št. 8, str. 706-714.
3. Goldstraw P., et al. Projekt določanja stopenj pljučnega raka IASLC: Predlogi za revizijo skupin stopenj TNM v prihodnji (osmi) izdaji klasifikacije TNM za pljučnega raka. J. Thorac. Oncol. 2016. Letnik 11, št. 1, str. 39-51.
4. Rami-Porta R., et al. Projekt IASLC Lung Cancer Staging: Predlogi za revizije deskriptorjev T v prihajajoči osmi izdaji klasifikacije TNM za pljučnega raka. J. Thorac. Oncol. 2015. Letnik 10, št. 7, str. 990-1003.
5. Kim J.H., et al. Mednarodno združenje za preučevanje pljučnega raka Karta bezgavk: radiološki atlas in pregled. Tuberc. Respira. Dis. (Seul). Korejska akademija za tuberkulozo in bolezni dihal, 2015. Vol.78, št.3, str. 180-189.