UPORABA DOSTOPA SEVANJA ZA DIAGNOSTIČNE IN TERAPEVTSKE POSEGE

Interventna kardiologija trenutno zaseda vodilno mesto med metodami učinkovito zdravljenje bolezni srca in ožilja in samozavestno nadomešča tradicionalne strategije zdravljenja. Indikacije za posege pri bolnikih s kompleksnejšo patologijo se širijo. Cilj ostaja nespremenjen - postopek za bolnika mora biti minimalno travmatičen. V tej smeri je napredek.

Bistvo angiografskih posegov je kateterizacija arterij in vnos kontrastnega sredstva, ki vsebuje jod, vanje. Pred vstopom kontrastno sredstvo v arterijah srca ali drugih organov - pri diagnostičnih postopkih (med terapevtskimi posegi pa tudi vodniki, balonski katetri, stenti) morate najprej vstopiti v zapleten labirint arterijskega drevesa in skozenj priti do ustij želenih žil. . To se običajno naredi prek velikega femoralna arterija(desno ali levo) - pod dimeljsko gubo. Ta posoda je primerna za kateterizacijo, uporablja jo velika večina rentgenskih kirurgov.

Leta 1958 je bila prvič na svetu opravljena selektivna koronarna angiografija (dr. Mason Sones) s femoralnim pristopom; leta 1977 je bila prvič izvedena koronarna balonska angioplastika (Andreas Gruentzig) tudi preko femoralne arterije. Instrumenti (katetri) za manipulacijo so bili oblikovani tako, da delujejo skozi stegno. V zvezi s tem se je oblikoval stereotip - femoralni dostop je edini in ničesar drugega si ni treba izmišljevati.

Vendar so bile po posegih pogosto opažene krvavitve iz vbodnih mest. Bilo je primerov, ko je zaradi izrazite zavitosti iliakalne arterije in abdominalno aorto ali če sta bila zamašena, je bilo nemogoče pripeljati kateter do želene arterije, zato so v takšnih primerih uporabili nevaren translumbalni dostop (predrt trebušna aorta skozi hrbet z dolgo iglo).

Te težave so kreativne zdravnike spodbudile k iskanju drugih načinov prodora arterijsko ležišče- skozi zgornjih udov(mimogrede, prva rentgenska kirurška manipulacija leta 1929 je bila izvedena z roko dr. Wernerja Forssmanna, ki je skozi kubitalno veno pripeljal kateter v desno srce).
Na začetku je bila brahialna arterija uporabljena kot alternativni pristop, vendar so zaradi visokega tveganja zapletov, povezanih z njeno trombozo, krvavitvijo iz nje in travmatizacijo brahialnega živca, prešli na dostop skozi radialno arterijo (1992). Manipulacija z novo metodo je bila otežena (arterija je bila ozka, kateter širok, po posegu so bile pogoste tromboze arterije), zato je bila njena uporaba omejena. Sčasoma je bilo v ospredje postavljeno načelo najmanjše travmatičnosti. Instrumenti so bili izboljšani, katetri so postali manjši v premeru, razvili so se kompleti za izvajanje posegov z radialnim dostopom, ta tehnika je začela pridobivati ​​​​priljubljenost in v mnogih klinikah je radialni dostop iz rezervne kopije postal glavni, ker. imel prednosti pred femoralnim.

Dostop do žarka

Priprava pred posegom: (čistilni klistir, britje dimeljskih predelov);

Količina vbrizganega anestetika (novokain, lidokain) 3-5 ml
Povprečno trajanje postopka (koronarna angiografija) je 15-20 minut (z zmanjšanjem časa za hemostazo)
Verjetnost nevarna krvavitev minimalno
Strogo počitek v postelji: ni potrebno

Poleg prednosti ima žarkovni dostop tudi nekatere slabosti, ki omejujejo njegovo absolutno uporabo.
Najpogostejša težava je krč radialne arterije, zlasti ko je kateter že v aorti. To omejuje zdravnikove zmožnosti manipulacije in povzroča bolečino v pacientovi roki. V zvezi s tem med punkcijo profilaktično injiciramo antispazmodični koktajl (nitroglicerin 200 mcg + verapamil 5 mg + heparin 2000 enot) v radialno arterijo.
Drugi najpogostejši zaplet je tromboza radialne arterije. Če je bolnik pravilno "ustrezen" za dostop do sevanja (glejte spodaj), to ne bo spremljalo klinične manifestacije arterijska insuficienca roke, vendar bo v prihodnosti bolniku otežila ali onemogočila ponovni poseg skozi to radialno arterijo.
In še eno pravilo (ki ga uporabljamo mi). Kljub temu, da ima pacient dve radialni arteriji (na desni in na levi roki), če jo na eni strani ni mogoče punktirati in kateterizirati, druge ne uporabimo, ker morda v prihodnosti - edina preostala radialna arterija bo lahko uporabljena za neposredno merjenje krvnega tlaka med operacijo srca in v pooperativnem obdobju.

Radialni dostop je nepogrešljiv pri bolnikih s hudimi aterosklerotičnimi spremembami v abdominalni aorti in arterijah. spodnjih okončin, kot tudi pri debelih bolnikih, ki imajo težave s punkcijo in hemostazo femoralne arterije.

Shematično protokol postopka, ki se izvaja z dostopom žarka:
1. Določitev pulzacije na radialni arteriji.
2. Izvedba Allenovega testa: arterije so vpete - radialne in ulnarne. Ko koža dlani pobledi, se odpre ulnarna arterija (radialna arterija ostane pritisnjena), medtem ko naj bi se barva kože povrnila v 10 sekundah. - test je pozitiven, če ostane dlje časa bleda, je možno, da se pri tem bolniku prekrvavitev roke izvaja predvsem zaradi radialne arterije, zato je uporaba radialne arterije tvegana za dostop v ta primer.

Pred nami je pacient, ki mu je prikazan rentgenski kirurški poseg. Katera metoda vam je ljubša?

1. Najbolj optimalen, ki ga lahko uporabi rentgenski kirurg (še bolje, če ima oba dostopa enako dobro).
2. Če gre kljub temu za obsevanje, se je treba strogo držati protokola (izvedba Allenovega testa, uvedba antispastikov).
3. Morate biti prepričani o kakovosti orodja, uporabite ga enkrat.

Prej smo radialni dostop uporabljali v izjemnih primerih (če femoralni ni bil mogoč), od leta 2005 pa je ta metoda postala glavna metoda tako pri diagnostičnih posegih (98 %) kot pri posegih (93 %), tudi nujnih.

IN Zadnje čase se velika večina bolnikov dobro zaveda sodobne metode diagnostika in zdravljenje (zahvaljujoč internetu, posebnim zdravstvenim programom na televiziji itd.).
Mnogi me prosijo za koronarno angiografijo ali stentiranje koronarne arterije skozi roko.
Za večino bolnikov, interventni poseg skozi radialno arterijo, glede na občutke, je primerljivo z vodenjem intravensko infuzijo v kubitalno veno, kar pomeni izraz minimalno invaziven (minimalno invaziven) poseg, ki nima nič skupnega s klasičnimi principi velike kirurgije (anestezija, velika rane površine, dolga pooperativno obdobje in tako naprej.).

Lastniki patenta RU 2463965:

Izum se nanaša na medicino, in sicer na kardiologijo. Določite premer žarka in ulnarna arterija po navedbah ultrazvok. Izvedite Allenov test. Pri določanju arterije s premerom najmanj 1,6 mm, pa tudi pozitiven test Allen je izbran spletni dostop za izvedbo postopka. Če se odkrije radialna arterija s premerom več kot 1,6 mm in večja od ulnarne arterije, pa tudi pozitiven direktni test Allen je izbral radialni dostop. V prisotnosti ulnarne arterije s premerom več kot 1,6 mm in večjo od radialne arterije ter pozitivnega reverznega Allenovega testa se izbere ulnarni pristop. Z enakim premerom radialne in ulnarne arterije ter pozitivnim Allenovim testom se za dostop izbere arterija z najboljšim utripom. Če radialnega ali ulnarnega dostopa ni mogoče izvesti, se uporabi femoralni dostop. UČINEK: Metoda omogoča izbiro optimalnega arterijskega dostopa za izvajanje rentgenskih endovaskularnih posegov na koronarnih arterijah ter zmanjšanje števila zapletov zaradi arterijskega dostopa. 4 tab., 5 ilustr., 3 pr.

Izum se nanaša na področje medicine in se lahko priporoča za uporabo v klinični praksi angiografskih laboratorijev in kardioloških oddelkov.

Bolezni srca in ožilja zasedajo prvo mesto v Rusiji med vzroki smrti in invalidnosti ljudi v zrelih in starih letih. Najpogostejše metode zdravljenja aterosklerotičnih lezij koronarnih arterij, poleg zdravljenje z zdravili sta koronarna arterijska obvodnica (CABG) in rentgensko endovaskularno zdravljenje (1, 2). Glede na visoko incidenco ishemična bolezen bolezni srca (CHD), število letno izvedenih endovaskularnih diagnostičnih in terapevtskih posegov pri nas, vključno s koronarno angiografijo (CAG) in transluminalno balonsko koronarno angioplastiko (TBCA) s stentiranjem, narašča. Glavna naloga zdravnika, ki izvaja endovaskularni poseg, je zagotoviti največjo diagnostično vrednost, varnost invazivne preiskave in učinkovitost. medicinski poseg. Tradicionalno se diagnostična CAG in TBCA izvajata skozi femoralni arterijski dostop. Vendar ima ta tehnika številne pomanjkljivosti: po postopku 18-24 ur je treba upoštevati stroge počitek v postelji 4-9% bolnikov ima po posegu zaplete na mestu vboda v obliki krvavitev, hematomov, lažnih anevrizem femoralne arterije, arteriovenskih fistul, retroperitonealnih hematomov itd., kar zahteva dodatno zdravljenje, povzroči zamudo pri odpustu pacienta iz bolnišnice, pa tudi povišanje stroškov posega (3-5).

Dolgo časa je bila alternativa tradicionalnemu dostopu skozi femoralno arterijo (v primeru hude zavitosti iliofemoralnega segmenta, njegove okluzivne lezije) uporaba aksilarne ali brahialne arterije. Vendar imata obe metodi številne pomembne pomanjkljivosti, ki omejujejo njuno uporabo. Dostop skozi aksilarno arterijo lahko dosežemo s punkcijo ali kirurško ekstrakcijo. Ta tehnika je lahko povezana s precejšnjimi tehničnimi težavami in večjo travmo. To je posledica anatomske značilnosti, - žilne in živčnih snopov v aksilarnem predelu niso ločeni drug od drugega s pregrado vezivnega tkiva, v nasprotju s femoralnim predelom. V zvezi s tem med punkcijo arterije, mehanske poškodbe perifernih živcev, stiskanje živcev s hematomi, ki so nastali, kar lahko vodi do perifernih nevrološke motnje. Pri uporabi dostopa skozi brahialno arterijo jo je potrebno kirurško izolirati, saj se posoda nahaja globoko v tkivih, kar izključuje možnost uporabe punkcijske metode.

Tehnološki napredek v razvoju medicinskih instrumentov je privedel do pojava novih endovaskularnih instrumentov z izboljšano zmogljivostjo v kombinaciji z manjšimi velikostmi. To je povzročilo znatno zmanjšanje stopnje zapletov na mestu vboda pri tradicionalnem femoralnem pristopu in odprlo nove možnosti pri uporabi dostopa skozi druge periferne arterije. Leta 1989 je bil za endovaskularne posege prvič uporabljen radialni arterijski dostop (LUAP) (6). Metoda je bila široko uporabljena v klinična praksa, saj ima vrsto prednosti: možnost učinkovite hemostaze tudi ob jemanju antikoagulantov in zaviralcev trombocitnih glikoproteinskih receptorjev IIb/IIIa zaradi površinske lege radialne arterije (7, 8). Posledica tega je zelo nizka stopnja hemoragičnih zapletov (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Vendar pa pri 15-20 % bolnikov posega ni mogoče izvesti z LUAD zaradi številnih kliničnih in anatomskih razlogov: negativen Allenov test, hipoplazija radialne arterije, aberantna arterija, stenoza, huda tortuoznost, arteriovenske fistule, izrazit spazem. radialne arterije, predhodne poškodbe zgornjih okončin, operacija mastektomija, limfostaza, zapleti punkcije radialne arterije (11). Poleg tega se radialna arterija pogosto uporablja kot avtoarterijski kanal med CABG, njena kateterizacija med intervencijskimi posegi pa naredi arterijo neprimerno za te namene.

Od leta 2001 se v literaturi pojavljajo poročila o uporabi ulnarnega arterijskega dostopa (LAAD) za intervencijske posege v različnih arterijskih bazenih (12-16), ki se uporablja kot alternativa radialnemu dostopu. Predstavljena poročila temeljijo na majhnem številu opazovanj, verjetno zaradi večje tehnične zahtevnosti tehnike.

Pogosto je premer radialne (LuA) ali ulnarne arterije (LoA) majhen. Majhen premer arterije povzroča znatne težave pri punkciji, vstavljanju in odstranjevanju instrumentov, znatno poveča tveganje za arterijski spazem in posledično okluzijo dostopne arterije.

Glede na to je osebje laboratorija za rentgenske endovaskularne metode diagnoze in zdravljenja na ambulantni osnovi Znanstvenega dispanzerskega oddelka Raziskovalnega inštituta za kardiologijo poimenovano po. A. L. Myasnikova je prva v Rusiji razvila in uvedla v klinično prakso tehniko endovaskularnih posegov s punkcijo ulnarne arterije. Ta tehnika je v kombinaciji s tehniko radialnega dostopa dobila splošno ime "Operativni dostop skozi arterije podlakti". Ta metoda se je izkazala za priročno, varno in manj travmatično, z nizko incidenco perifernih žilnih zapletov. Ta metoda ne zahteva strogega počitka v postelji po pregledu bolnika, kot pri femoralnem dostopu, kar vam omogoča, da bolnika aktivirate prej in skrajšate čas bivanja v bolnišnici. Dostop skozi arterije podlakti se izvaja s punkcijsko metodo, ki odpravlja potrebo po kirurški izolaciji posode.

Zaradi možnosti zgodnje aktivacije bolnika ta metoda v večini primerov omogoča ambulantno invazivne diagnostične preiskave in terapevtske endovaskularne posege s kratkotrajno hospitalizacijo. Poleg tega je v nekaterih kliničnih situacijah ta tehnika prednostna zaradi svojih prednosti v primerjavi z drugimi zgoraj opisanimi metodami.

Cilj izuma je bil ustvariti metodologijo za izbiro najboljšega arterijskega dostopa za izvajanje diagnostičnih in terapevtskih endovaskularnih posegov na koronarnih arterijah.

Doseženi tehnični rezultat je možnost uporabe optimalnega arterijskega dostopa za izvajanje rentgenskih endovaskularnih posegov na koronarnih arterijah, pa tudi zmanjšanje števila zapletov zaradi arterijskega dostopa (s 4-10% na 0,3-0,5% ).

Izvedba metode.

Pravilna izbira arterijskega dostopa za izvajanje intervencijskih posegov mora temeljiti na oceni številnih diagnostično pomembnih kazalcev, pridobljenih med pregledom pacienta:

Premer radialne arterije in ulnarne arterije,

Rezultati Allen testa.

Allenov test je najenostavnejši in najzanesljivejši način za oceno delovanja površinskega (ki ga tvori pretežno ulnarna arterija) in globokega (ki ga pretežno tvori radialna arterija) dlančnega loka. Pri uporabi ene od arterij podlakti kot operativnega dostopa je obvezna prisotnost delujočih kolateral na njej, ker to bo zaščitilo roko pred ishemijo v primeru zapore dostopne arterije, ki se pojavi v 3–10 % primerov (19–24).

Tehnika Allenovega testa: LuA in LoA se stisneta hkrati, pacient večkrat stisne roko, dokler koža ne postane bleda (ishemija), nato se kompresija odstrani iz ulnarne (direktni test) ali radialne (reverzni test) arterije. Ko se normalna barva roke povrne v 8-10 sekundah zaradi "vklopa" kolateralnega krvnega pretoka, se test šteje za pozitiven (normalen), medtem ko se ohrani bledica kože (ishemija) - test je negativno.

Tehnika punkcije radialne arterije.

Roka je umaknjena vstran za 30-45°, pod zapestje je nameščen valj, roka je v položaju ekstenzije (70-90°) in addukcije (15°). Infiltracijska anestezija kože se izvede z 1-3 ml 2% raztopine lidokaina nad otipljivo arterijo 1-2 cm proksimalno od stiloidnega procesa radiusa. Arterijo prebodemo z iglo odprtega tipa s premerom 21G, dokler se ne pojavi pulzirajoči krvni obtok, nato skozi iglo vstavimo prevodnik s premerom 0,021 "" dolžine 45 cm, vzdolž igle naredimo kožni rez in vgrajen je uvodnik s premerom 5-6 Fr dolžine 23 cm (slika 1). Za preprečitev spazma arterije se intraarterijski skozi uvodnik injicira 250 μg nitroglicerina. Heparin vnašamo v ovoj s hitrostjo 70 IE/kg bolnikove telesne teže pri CAH in 100 IE/kg pri TBCA. Med postopkom se ob upoštevanju indikatorjev aktiviranega časa strjevanja izvede dodatno intravensko dajanje heparina. Po končanem posegu se uvodnik takoj odstrani in namesti se aseptični tlačni povoj.

Značilnosti punkcije ulnarne arterije (slika 2).

Tehnika punkcije LoA je v marsičem podobna tehniki punkcije LuA, razlike pa so naslednje:

Med punkcijo LoA je roka v položaju ekstenzije (70°) in abdukcije (15-30°),

Punkcijsko območje arterije je 1-2 cm proksimalno od pisiformne kosti zapestja,

Iglo med punkcijo je treba usmeriti od medialnega roba zapestja do stranskega, da se izognemo poškodbam ulnarnega živca, ki se nahaja v istem nevrovaskularnem snopu z ulnarno arterijo, medialno od slednje.

Za punkcijo in kateterizacijo LoA in LuA uporabljamo posebne komplete "Transradial Kit" proizvajalca "Cordis Jonson & Jonson" (ZDA) in "Radiofocus" proizvajalca "Terumo" (Japonska).

Sl. št. 1 in št. 2. Slike prikazujejo tehniko punkcije ulnarne in radialne arterije: a - položaj podlakti in roke (pogled od zgoraj), b - anestezija s tanko iglo in majhno količino anestetika, c - punkcija arterije, d - kožni rez vzdolž igle, vstavitev uvodnika, končni pogled, f - položaj podlakti in roke (stranski pogled).

Punkcija femoralne arterije se izvaja po splošno sprejeti metodi Seldingerja (Seldinger).

Vodenje pacientov po posegu. V 2 urah po koncu postopka je stanje obloge spremljal zdravnik ali medicinska sestra s pregledom mesta vboda vsakih 10-15 minut. Pri izvajanju diagnostične CAG ambulantno so bili bolniki odpuščeni isti dan 2-3 ure po koncu posega, bolniki, ki so bili podvrženi TBCA, so bili odpuščeni po 1-3 dneh. Naslednje jutro so vsi bolniki pregledali mesto vboda s palpacijo dostopne arterije in dupleksnim ultrazvočnim skeniranjem (USD) arterije, če so obstajali sumi na zaplete.

Za dominantno arterijo se šteje arterija podlakti, ki presega premer druge arterije za več kot 0,33 mm (IF), kar omogoča uporabo za 1 velikost večje ovojnice.

Za čas arterijske punkcije se šteje čas od anestezije do vstavitve uvodnika.

Skupni čas študije je čas od začetka anestezije do odstranitve ovoja in namestitve pritiskajočega povoja.

Izbira dostopa

1. Dostop do žarka (za izbiro dostopa je potrebno ugotoviti hkratno prisotnost naslednjih indikatorjev):

Premer radialne arterije je večji od 1,6 mm in večji od premera ulnarne arterije;

Pozitiven (normalen) direktni Allenov test.

2. Komolčni dostop (za izbiro dostopa je treba ugotoviti hkratno prisotnost naslednjih indikatorjev):

Premer ulnarne arterije je večji od 1,6 mm in večji od premera radialne arterije);

Pozitiven (normalen) povratni Allenov test.

3. Pri enakem premeru radialne in ulnarne arterije ter pozitivnem Allen testu se za dostop izbere arterija z najboljšo pulzacijo in ugodnejšo anatomijo.

4. Femoralni dostop – če ni mogoče uporabiti LUAD in LOAD.

V primerih, ko sta premera LuA in LoA približno enaka in je Allenov test pozitiven tako v smeri naprej kot nazaj, je treba za izbiro optimalnega spletnega dostopa upoštevati številne dodatne kriterije:

Dostopnost LuA in LoA za palpacijo, dobro pulziranje arterije,

Prisotnost anomalij v razvoju LuA in LoA,

Normalna stopnja bifurkacije arterije zgornjega uda (v predelu komolca),

Prisotnost izrazitih ovinkov in plakov v LuA in LoA,

Prisotnost izrazitih ovinkov brahialnih in / ali subklavijskih arterij,

Prisotnost hemodinamsko pomembne stenoze subklavialne arterije,

Potreba po uporabi orodij s premerom več kot 7F.

Študija je vključevala 1600 bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo, ki so bili od marca 2009 do maja 2011 podvrženi diagnostični koronarni angiografiji in PTCA s stentiranjem koronarnih arterij z uporabo različnih arterijskih pristopov na podlagi laboratorija endovaskularnih metod diagnostike in zdravljenja NDO RKNPC. . Klinične značilnosti bolnikov so predstavljene v tabeli 1.

Skupina LoAD je vključevala 299 (75%) moških, skupina LuAD - 936 (78%). Povprečna starost bolnikov je bila 58±9 let v skupini LOAD in 57±9 let v skupini LuAD (p=0,2). Porazdelitev glavnih dejavnikov tveganja za CHD po skupinah se ni pomembno razlikovala. Diagnostično koronarno angiografijo in endovaskularno zdravljenje koronarnih arterij smo izvajali po splošno sprejetih indikacijah (17, 18).

Diagnostično CAG smo opravili pri 331 (82,8 %) bolnikih v skupini PAD in 1048 (87,3 %) v skupini LuAD, TBCA - 176 (44 %) oziroma 480 (40 %) bolnikih. V skupini LOAD je bil poseg opravljen ambulantno v 224 (56 %) primerih, v skupini LUAD pa v 720 (60 %) primerih. Pri 224 (56 %) bolnikih v skupini LOAD so bili posegi opravljeni preko uvodnika 5F, pri 176 (44 %) bolnikih preko 6F, v skupini LUAD pri 708 (59 %) in 492 (41 %) oz. Čas punkcije v skupini LOAD je bil 2,6 ± 1,1 min v primerjavi z 2,6 ± 1,2 min v skupini LUAD, čas fluoroskopije je bil 5,5 ± 5,2 min v primerjavi s 6,0 ± 4,6 min in skupni čas študij - 29,5 ± 17,4 min v primerjavi s 30,9 ± 16,8 min , oziroma (tabela 2).

Do uspešnega zaključka posega z načrtovanim dostopom je prišlo pri 394 (98,5 %) bolnikih v skupini LOAD in pri 1185 (98,8 %) bolnikih v skupini LUAD. V skupini LAD je bila opravljena koronarna angiografija z desnim pristopom pri 369 (92,3 %) bolnikih, koronarna angiografija skozi levo ulnarno arterijo pri 31 (7,7 %) bolnikih, v skupini LuAD 1074 (89,5 %) in 126 (10 , 5%) oz. Punkcija ulnarne arterije je bila neuspešna pri 6 (1,5%) bolnikih: v 4 (1%) primerih zaradi razvoja izrazitega spazma LoA, v 1 (0,3%) primeru zaradi nezmožnosti prehoda prevodnika skozi izrazit zavoj, pri 1 (0,3 %) arterije ni uspelo punktirati. V vseh primerih so bili posegi zaključeni z alternativnimi pristopi: levi radialni pri 3 (0,8 %) bolnikih, levi ulnarni pri 2 (0,5 %) bolnikih in desni femoralni pri 1 (0,3 %) bolniku. V skupini LUAD je bila punkcija neuspešna pri 15 (1,2 %) bolnikih: v 10 (0,8 %) primerih zaradi spazma LuA, v 2 (0,2 %) primerih zaradi izrazitega upogiba, v 3 (0,3 %) primerih zaradi do nezmožnosti punkcije arterije. Posegi so bili opravljeni pri 9 (0,8 %) bolnikih preko levega radialnega pristopa, pri 4 (0,3 %) bolnikih prek levega ulnarnega pristopa in pri 2 (0,2 %) bolnikih prek desnega femoralnega dostopa.

Zapleti in neželeni učinki. Okluzijo LoA smo v naši študiji odkrili pri 1 (0,25 %) bolniku. Tretji dan po angiografiji koronarnih arterij je bil opravljen kontrolni ultrazvok zaradi pritožb zaradi bolečine v podlakti, otrplosti 4-5 prstov in šibkosti roke do ravni bifurkacije brahialne arterije. Bolnik je prejel simptomatsko terapijo. Pri kontrolnem ultrazvoku po 1,5 mesecih so bili ugotovljeni znaki delne rekanalizacije tromba, pri ultrazvoku po 3 mesecih pa je bila odkrita popolna obnova krvnega pretoka. Okluzijo LuA smo odkrili pri 8 (0,67 %) bolnikih (p=0,6). V vseh primerih so bile okluzije dokumentirane z ultrazvokom. Pri 7 (0,6 %) bolnikih ni bilo kliničnih manifestacij, pri 1 (0,08 %) primeru je prišlo do bolečine, parestezije po celotnem zgornjem udu in šibkosti rok. Izvedena je bila simptomatska terapija. Po 6 tednih ni bilo kliničnih manifestacij, z ultrazvokom je okluzija LuA ostala z ustreznim pretokom krvi distalno od mesta okluzije. Pri enem (0,25 %) bolniku v skupini LOAD in pri 1 (0,08 %) v skupini LuAD se je pojavil utripajoči hematom (p=0,9).

Spazem LoA se je pojavil veliko manj pogosto kot spazem LuA: pri 12 (3 %) bolnikih v primerjavi s 164 (13,7 %) (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Pomembne odvisnosti zapletov in neželenih učinkov od premera uvodnika in vrste posega ni bilo.

Klinični primer #1

Bolnik L., 70 let, z diagnozo koronarne arterijske bolezni, angine pektoris III FC, postinfarktne ​​kardioskleroze, ateroskleroze koronarnih arterij, arterijske hipertenzije stopnje II. Da bi razjasnili stopnjo poškodbe koronarne postelje, je bila načrtovana koronarna angiografija. Pri palpaciji je bilo čutiti dobro pulziranje desne in leve radialne arterije, ulnarne arterije so bile šibke. Allenov test naprej in nazaj je bil pozitiven na obeh rokah. Ultrazvočni pregled arterij zgornjih okončin ni bil opravljen. Kot najpogosteje uporabljen dostop je bila izbrana desna radialna arterija.

Po punkciji desne radialne arterije dolgega (23 cm) uvodnika ni bilo mogoče prenesti do konca. Kontrolni angiogram je pokazal visok izvor radialne arterije (verjetno iz aksilarne arterije) in prisotnost spastičnega elementa. Po intraarterijskem dajanju 250 μg nitroglicerina in 2,5 mg izoptina smo namestili kratek ovoj (11 cm). Po koncu CAG, ko je bil uvodnik odstranjen, se je ponovno pojavil krč, ki je preprečil njegovo odstranitev. Po večkratnih intraarterijskih injekcijah nitroglicerina v skupnem odmerku 500 mg in Isoptina 5 mg, ob hudi bolečini, je bil uvodnik odstranjen, vendar se je izkazalo, da je skupaj z intimo arterije tesno ovit okoli uvodnik (slika 3). Intimo smo odrezali s skalpelom. Na rano je bil nameščen aseptični tlačni povoj. Pulzacija v distalnih delih radialne arterije je ohranjena.

Na kontrolnem ultrazvoku po 18 urah je bil ugotovljen okluzivni tromb v distalni tretjini desne radialne arterije, visoka razcepitev arterij desnega zgornjega uda v višini pazduhe.

Premer desne radialne arterije je 1,3-1,6 mm. Distalno od punkcijskega mesta radialna arterija anastomozira z veliko kolateralno vejo iz bazena ulnarne arterije, kar je bil razlog za dobro pulzacijo radialne arterije v punkcijski coni pred posegom. Istočasno se raven bifurkacije arterij levega zgornjega uda nahaja v območju upogiba komolca, premer leve radialne arterije pa je 2,2 mm.

Premer arterije (cm) po dupleksnem skeniranju arterij ramenskega obroča in zgornjih okončin:

Desni radialni 0,13-0,15

Desni komolec 0,14-0,15

Levo radialno 0,22

Levi komolec 0,15

Zato bi se pri izbiri leve radialne arterije kot operativnega pristopa lahko izognili opisanim težavam in zapletom v obliki zamašene arterije.

Klinični primer št. 2.

Bolnik S., 56 let, z diagnozo koronarna arterijska bolezen, angina pektoris III FC, postinfarktna kardioskleroza, arterijska hipertenzija stopnje III. Da bi razjasnili stopnjo poškodbe koronarne postelje, je bila načrtovana koronarna angiografija. Pri palpaciji je bila ugotovljena dobra pulzacija desne radialne arterije. Izrazita je bila tudi pulzacija desne ulnarne arterije. Allenov test naprej in nazaj je bil pozitiven na obeh rokah. V zaključku ultrazvočne preiskave arterij zgornjih okončin je bil premer le radialne arterije opisan kot 3,5 mm, ugotovljena je bila visoka razcepitev arterij desne zgornje okončine. Glede na velik premer desne radialne arterije je operater spregledal dejstvo visoke bifurkacije arterij in je kot operativni pristop izbral desno radialno arterijo.

Med ekstrakcijo katetra po selektivni koronarografiji leve koronarne arterije se je v desni roki razvila izrazita bolečinska reakcija. Kontrolni angiogram je razkril visoko razcepitev arterij v višini aksile in izrazit spazem aberantne radialne arterije, ki tesno ovijajoč diagnostični kateter ni prepuščala kontrasta v distalni del radialne arterije (slika 4a). Po ponavljajočih se intraarterijskih injekcijah nitroglicerina v skupnem odmerku 500 mg ob ozadju bolečine je bil diagnostični kateter odstranjen iz arterije. Med kontrolno angiografijo je radialna arterija prikazana skozi uvodnik s pojavi izrazitega spazma v velikem obsegu (slika 4b). Odločeno je bilo, da se vzdrži prehoda desnega diagnostičnega katetra skozi radialno arterijo. Selektivna koronarna angiografija desne koronarne arterije je bila izvedena preko dodatnega desnega femoralnega dostopa.

Omeniti velja, da oba angiograma prikazujeta ulnarno arterijo velikega kalibra in brez elementov spazma (slika 4). To nakazuje, da bi se pri izbiri prave ulnarne arterije kot operativnega pristopa za preiskavo lahko izognili opisanim tehničnim težavam, travmi arterije in izraziti bolečinski reakciji pri pacientu. Poleg tega ne bi bilo potrebno uporabiti drugega operativnega dostopa skozi femoralno arterijo za dokončanje študije v celoti.

Klinični primer #3

Bolnik K., 69 let, z diagnozo koronarna arterijska bolezen, angina II FK, arterijska hipertenzija stopnje III. Da bi razjasnili stopnjo poškodbe koronarne postelje, je bila načrtovana koronarna angiografija. Pri palpaciji je bila lokalna ugotovljena dobra pulzacija desne radialne arterije na območju predlagane punkcije, proksimalno pa pulzacija močno oslabljena. Pulzacija ulnarne arterije je bila manj izrazita, a zadostna za punkcijo. Allenov test naprej in nazaj je bil pozitiven na obeh rokah. Ultrazvok arterij zgornjih udov (premer arterij, cm):

Desno radialno 0,17

Desni komolec 0,17

Levo radialno 0,13

Levi komolec 0,15;

Kot arterijski dostop je bila izbrana desna ulnarna arterija.

Po koronarni angiografiji je bil opravljen angiogram arterij podlakti skozi ulnarni arterijski dostop, ki je pokazal zmanjšan odsek radialne arterije v distalni tretjini z najmanjšim premerom 0,60-0,75 mm, proksimalno in distalno od zmanjšanega dela. , je bil premer arterije 1,74 mm (slika 5).

Tako so preprečili tehnične težave, poškodbe nenormalne arterije in morebitne zaplete.

Literatura

Metoda za izbiro arterijskega dostopa za izvajanje rentgenskih endovaskularnih posegov na koronarnih arterijah, ki je sestavljena iz določanja premera radialne in ulnarne arterije glede na podatke ultrazvoka in izvajanja Allenovega testa pri določanju arterije s premerom pri vsaj 1,6 mm in pozitiven Allenov test, izberite hiter dostop za poseg: če se odkrije radialna arterija s premerom nad 1,6 mm in večja od ulnarne arterije, ter pozitiven direktni Allenov test, izbran je radialni dostop; v prisotnosti ulnarne arterije s premerom več kot 1,6 mm in večjo od radialne arterije ter pozitivnega reverznega Allenovega testa se izbere ulnarni dostop; z enakim premerom radialne in ulnarne arterije ter pozitivnim Allenovim testom se za dostop izbere arterija z najboljšo pulzacijo in ugodnejšo anatomijo; če ni mogoče izvesti radialnega ali ulnarnega dostopa, se uporabi femoralni dostop.

Izum se nanaša na kirurgijo in se lahko uporablja pri izbiri taktike kirurškega zdravljenja kroničnega pankreatitisa, zapletenega s trombozo portalne vene.

Izum se nanaša na medicino, in sicer na kardiologijo

Kot pri venskem dostopu, arterijski dostop uporabljajo za različne namene:
za intraarterijsko transfuzijo krvi;
med arterijsko kateterizacijo.

Za intraarterijsko infuzijo uporabite žile, ki so najbližje srcu. Intraarterijska transfuzija krvi je tehnično težja od intravenske. Poleg tega so možni zapleti v obliki poškodbe in tromboze arterijskih debla. Zaradi tega se ta metoda trenutno ne uporablja široko.

Indikacije:
klinična smrt zaradi velike nepopolnjene izgube krvi;
terminalno stanje s šoki katere koli etiologije (BP je 60 mm Hg in manj);
ni dostopa do žil.

Prednosti. Ta dostop vam omogoča transfuzijo zadostne količine transfuzijskega medija v žilno posteljo v najkrajšem možnem času. Neposredna oskrba s krvjo možganskih in koronarnih žil. Refleksna stimulacija srčne aktivnosti. Poleg tega je treba upoštevati, da je premer igel pri arterijskem dostopu veliko manjši kot pri venskem dostopu.

Arterijska punkcija

Potreba po tej manipulaciji se pojavi, ko:
pridobivanje vzorcev arterijske krvi;
neposredna registracija arterijskega tlaka;
uvedba kontrastnih sredstev v primerih nekaterih metod preiskave.
Najpogosteje uporabljena punkcija radialnih in femoralnih arterij.

Punkcija radialne arterije

Uporablja se najpogosteje, saj se v tem primeru tudi s kršitvijo krvnega obtoka v radialni arteriji prekrvavitev roke običajno ne spremeni. Pred punkcijo se je treba prepričati, da ulnarna arterija in njene anastomoze z dlančnim lokom delujejo normalno - Allenov test za ustreznost kolateralne cirkulacije: s prsti stisnejo ulnarno in radialno arterijo, da kri odteče skozi žile iz roke in postane bleda. Bolnika prosimo, naj večkrat stisne in sprosti roko. V tem primeru dlan pridobi smrtno bledo barvo. Ulnarna arterija se sprosti in ob zadostni kolateralni cirkulaciji se kljub vpeti radialni arteriji normalna barva kože povrne po 5-10 sekundah. Če se barva roke v tem času ne povrne v prvotno barvo, se šteje, da je Allenov test negativen, kar kaže na okluzijo radialne arterije.

Anatomija. Radialna in ulnarna arterija sta veji brahialne arterije in oskrbujeta roko s krvjo skozi površinski in globok dlančni lok. Radialna arterija se nahaja vzdolž stranskega roba podlakti, palpirana na zapestju na distalnem koncu polmera. Tu ga pokrivata le fascija in koža.

Napredek punkcije. Roka je upognjena v zapestnem sklepu, postavljena na valj in določena je pulzacija arterij. Kožo in podkožje infiltriramo z raztopino anestetika, saj je arterijska punkcija za bolnika boleč poseg. Anestezija tudi odpravi arterijski spazem. Posoda je pritrjena med kazalcem in srednjim prstom, igla se vstavi v proksimalni smeri pod kotom 45 ° glede na vodoravno ravnino. S počasnim pristopom k arteriji je občutek prenosnega utripanja. Igla se premika, dokler se ne pojavi kri. Bolj izkušen zdravnik lahko punktira arterijo pod pravim kotom, kar zmanjša travmo arterije. Prisotnost igle v arteriji je označena z vstopom škrlatno utripajoče krvi v brizgo.

Punkcija femoralne arterije

Anatomija. Femoralna arterija je nadaljevanje debla zunanje iliakalne arterije. Arterija prečka sredino črte, ki poteka od anteriorne zgornje iliakalne hrbtenice do sramnega sklepa. Medialno od arterije leži femoralna vena, obe žili potekata skupaj v Scarpovem trikotniku.

Napredek punkcije. Femoralno veno punktiramo na pupartnem ligamentu (ingvinalno). Uporabite veliko iglo s premerom 1,2 mm.

Za udobje manipulacija igla se namesti na brizgo. S sredincem in kazalcem leve roke tipamo pulzacijo žilne stene. Igla se vstavi med prste z rezom navzdol, da se prepreči prebadanje nasprotne stene in usmeri pod rahlim kotom na kožo. Takoj, ko igla prodre v lumen arterije, kri pod močnim pritiskom vstopi v brizgo. Po tem se brizga odklopi in začnejo se nadaljnji potrebni ukrepi (transfuzija, kateterizacija).

Test kompresije- pritisk na glavo sedečega bolnika povzroči bolečino; uporablja se za odkrivanje zoženja vretenčnih odprtin ali stiskanja sklepnih površin.

Test napetosti medvretenčnega foramna (test distrakcije)- ko vrat potegnemo navzgor, se zmanjša bolečina zaradi stiskanja korenine.

Preskus kompresije medvretenčnih foramnov – brizgalni manever- pasivno vrtite in upognite vrat na prizadeto stran, pritisnite na glavo. Če se bolečina reproducira z obsevanjem po roki, to kaže na poškodbo korenine. Z obsevanjem v predelu lopatice je lahko prizadet fasetni sklep. Če obstaja sum na zlom ali nestabilnost vratne hrbtenice, se ta test ne izvaja.

Preskus pritiska na ramena- zdravnik pritisne na eno ramo in obrne bolnikovo glavo v nasprotno smer. Ko je koren stisnjen, se bolečina poveča ali spremeni občutljivost.

Test insuficience vretenčne arterije- bolnik je v ležečem položaju, zdravnik pritisne na pacientovo ramo v kavdalni smeri, z drugo roko obrne glavo v nasprotni smeri. Test je pozitiven, če stiskanje živca povzroči bolečino ali insuficienca vretenčne arterije povzroči omotico, tinitus ali nistagmus.

Nailen-Baran test (za diferencialno diagnozo benigne in pozicijske vrtoglavice): bolnik v sedečem položaju vrže glavo nazaj pod kotom 45 °, nato se premakne v ležeči položaj. Preizkus se ponovi z obračanjem vržene glave najprej v levo, nato v desno, nato se izvede upogib, ponovitev preskusa. Klinični simptomi se skrbno beležijo, vključno z latenco nistagmusa, trajanjem, smerjo in izčrpanostjo.

Test intermitentne bolečine- pacient dvigne, ugrabi in obrne obe roki navzven, nato hitro stisne in sprosti pesti. Ob poslabšanju prekrvavitve se bolečina pojavi po nekaj sekundah (običajno se bolečina pojavi po 1 minuti).

Test zgornjega torakalnega izhoda- bolnik čim bolj ugrabi roko, medtem ko se utrip na radialni arteriji zmanjša.

Adsonov test (Adson)- test, ki ugotavlja motnje krvnega obtoka pri sindromu zgornjega torakalnega izhoda. Zdravnik nadzoruje pulz na radialni arteriji, pacientovo roko umakne, iztegne in zasuka navzven. Pacient gleda proti pregledovani roki in globoko diha. Ko subklavijsko arterijo stisne sprednja lestvična mišica, se določi oslabitev ali prenehanje pulzacije radialne arterije, možen je pojav vaskularnega hrupa v supraklavikularnem območju.

Kostoklavikularni test- bolnik dvigne ramena navzdol in nazaj, medtem ko se sliši hrup nad ključnico ali oslabitev pulza na radialni arteriji.

Lhermittov simptom- bolnik sedi, s pasivnim nagibom glave naprej in hkratno fleksijo v kolčnih sklepih, lahko pride do ostre bolečine in občutka toka, ki poteka vzdolž hrbtenice, kar kaže na draženje dura mater.

De Kleinov simptom- s prisilnimi obrati in nagibanjem glave se lahko pojavijo občutki vrtoglavice, slabosti, hrupa v glavi z zanimanjem vretenčne arterije.

Simptom Fentz- pojav "poševnega" vrtenja. Nagnite glavo naprej, če se pojavi bolečina pri vrtenju glave v obe smeri, to kaže na prisotnost drgnjenja spondiloznih izrastkov sosednjih vretenc.

Simptom Neri- pri aktivnem in pasivnem nagibu glave naprej se pojavi bolečina v predelu prizadete korenine.

Berchijev test- pacient sedi na stolu, zdravnik, ki stoji zadaj, fiksira spodnjo čeljust z dlanmi in raztegne vratno hrbtenico. Če to spremeni naravo in intenzivnost hrupa v ušesu ali glavi, bolečine v vratu, potem to kaže na "interes" vratne hrbtenice.

pri sindrom razdražljive vertebralne arterije zamegljen vid, glavobol, paraakuzija, nestrpnost do hrupa in močne svetlobe, omotica pri obračanju glave, slabost, palpitacije, spremembe občutkov pri obračanju in nagibanju glave ter pri raztezanju po Birchiju.

pri sindrom prsnega izhoda obstaja zoženje lumna subklavialne arterije (ki ga spremlja ishemija), z okluzijo vene - otekanje okončine, razširitev površinskih ven, tromboza. Do kompresije brahialnega pleksusa pride s strani vratnega rebra, fibroznega ligamenta, skalenskih mišic ali podaljšanega prečnega odrastka vretenca C7. Razvija se šibkost mišic rame in podlakti, hipestezija v območju inervacije ulnarnega živca na roki in podlakti.

Hiperredukcijski test- ko je roka ugrabljena za 180 ° z zunanjo rotacijo, se določi pulzacija na radialni arteriji.

Alenin test- bolnik rahlo stisne roko v pest, zdravnik stisne radialno in ulnarno arterijo. Pacient odpre roko, zdravnik sprosti ulnarno arterijo. Pri obstrukciji distalnega dela arterije roka ostane bleda.

Tsykunov M.B. in drugi Pregled med rehabilitacijo bolnikov s poškodbo hrbtenjače // Rehabilitacija bolnikov s travmatsko boleznijo hrbtenjače / Ed. izd. G.E. Ivanova in drugi - M., 2010. S. 295-297.