В съвременната медицина за възстановяване коронарен кръвен потокВ артериите, засегнати от атеросклероза, все повече се използва методът на перкутанната транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA).

Следните са податливи на стесняване на лумена на артериите и атеросклероза:

• Артериите на мозъка
• Каротидна артерия
• Бъбречни артерии
• Коремна артерия
• Илиачна артерия
• Феморална артерия
• Поплитеална артерия

как се прави процедурата?

Пациентът заспива, след което се избира място за пункция на артерия на ръката или в областта на слабините. След това лекарят вмъква въвеждаща обвивка, която осигурява канал за достъп до катетъра. След като катетърът влезе в блокирания участък на артерията, серия от рентгенови лъчи. След което балонът се поставя точно в зоната на стесняване. Той се надува (понякога няколко пъти), за да разшири стеснения участък на артерията, подобрявайки притока на кръв. Успехът на процедурата се потвърждава от контролни рентгенови снимки.

Къде се извършва PTCA процедурата?

В катетеризационната лаборатория.

КОЛКО ВРЕМЕ ОТНЕМА АНГИОПЛАСТИКАТА?

Колко време трябва да остана в болницата след процедурата?

1 ден в кардиологичното интензивно отделение, 1-2 дни в отделението на кардиоцентъра.

В съвременната медицина методът на перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) все повече се използва за възстановяване на коронарния кръвен поток в артерия, засегната от атеросклероза.

Следните са податливи на стесняване на лумена на артериите и атеросклероза:

• Артериите на мозъка
• Каротидна артерия
• Бъбречни артерии
• Коремна артерия
• Илиачна артерия
• Феморална артерия
• Поплитеална артерия

как се прави процедурата?

Пациентът заспива, след което се избира място за пункция на артерия на ръката или в областта на слабините. След това лекарят вмъква въвеждаща обвивка, която осигурява канал за достъп до катетъра. След като катетърът е в блокираната област на артерията, се правят серии рентгенови лъчи. След което балонът се поставя точно в зоната на стесняване. Той се надува (понякога няколко пъти), за да разшири стеснения участък на артерията, подобрявайки притока на кръв. Успехът на процедурата се потвърждава от контролни рентгенови снимки.

Къде се извършва PTCA процедурата?

В катетеризационната лаборатория.

КОЛКО ВРЕМЕ ОТНЕМА АНГИОПЛАСТИКАТА?

Колко време трябва да остана в болницата след процедурата?

1 ден в кардиологичното интензивно отделение, 1-2 дни в отделението на кардиоцентъра.

Стентирането на коронарните съдове на сърцето е минимално инвазивна (нежна) ендоваскуларна (вътресъдова) операция на артериите, захранващи сърцето, която се състои в разширяване на техните стеснени и блокирани зони чрез инсталиране на съдов стент в лумена.

Такива оперативни интервенции се извършват от ендоваскуларни хирурзи, кардиохирурзи и съдови хирурзи в специализирани центрове за ендоваскуларна кардиохирургия.

Описание на операцията

Атеросклерозата на коронарните артерии, проявяваща се чрез образуване на холестеролни плаки в лумена на тези съдове, е типичен причинен механизъм на развитие коронарна болестсърца Тези плаки изглеждат като издатини и туберкули, в които се появяват възпаление, белези, разрушаване на вътрешния слой на съда и образуване на кръвни съсиреци. Такива патологични промени намаляват съдовия лумен, частично или напълно блокират артерията, намалявайки притока на кръв към миокарда. Това го заплашва с исхемия (кислороден глад) или инфаркт (смърт).

Целта на стентирането на сърдечните съдове е да се възстанови лумена на коронарните артерии в местата на стесняване от атеросклеротични плаки с помощта на специални разширители - коронарни стентове. По този начин нормалното кръвообращение в сърцето може да бъде надеждно и напълно възстановено.

Стентирането не премахва атеросклерозата, а само временно (няколко години) премахва нейните прояви, симптоми и негативни последициисхемична болест.

Характеристики на техниката на коронарно стентиране:

1. Тази операция е ендоваскуларна - всички манипулации се извършват изключително вътре в лумена на съдовете, без да се правят кожни разрези или да се нарушава тяхната цялост в засегнатите области.
2. Луменът на запушена артерия се възстановява не чрез отстраняване на атеросклеротичната плака, а с помощта на стент - тънка метална съдова протеза под формата на мрежеста тръба.
3. Задачата на стент, поставен в стеснена част на артерия, е да притисне атеросклеротичните плаки в стените на съда и да ги раздалечи. Това действие ви позволява да разширите лумена, а самият стент е толкова здрав, че действа като рамка, която го държи стабилно.
4. По време на една операция могат да бъдат инсталирани толкова стентове, колкото е необходимо, в зависимост от броя на стеснените зони (от една до три или четири).
5. Извършването на стентиране изисква на пациента да бъдат дадени рентгеноконтрастни вещества (лекарства), които запълват коронарните съдове. Използва се високопрецизно рентгеново оборудване за записване на техните изображения, както и за наблюдение на прогреса на контраста.

Повече подробности за стентовете

Стент, инсталиран в лумена на стеснения коронарна артерия, трябва да се превърне в надеждна вътрешна рамка, която ще предотврати повторното стесняване на съда. Но това изискване към него не е единственото.

Всеки имплант, въведен в тялото, е чужд за тъканите. Следователно е трудно да се избегне реакцията на отхвърляне. Но съвременните коронарни стентове са толкова добре обмислени и проектирани, че практически не изискват допълнителни промени.

Основните характеристики на стентовете от ново поколение са:

• Изработен от метална сплав от кобалт и хром. Първият осигурява добра възприемчивост на тъканите, вторият - здравина.
• На външен вид прилича на тръба с дължина около 1 cm, с диаметър от 2,5 до 5–6 mm, чиито стени имат вид на мрежа.
• Мрежестата структура ви позволява да промените диаметъра на стента от минималния, който е необходим по време на преминаването към мястото на запушване, до максимума, който е необходим за разширяване на стеснената зона.
• Покрити със специални вещества, които блокират съсирването на кръвта. Те постепенно се освобождават, предотвратявайки реакцията на коагулационната система и образуването на кръвни съсиреци върху самия стент.

Кликнете върху снимката за уголемяване

Старите стентове имат значителни недостатъци, основният от които е липсата на антикоагулантно покритие. Това е една от основните причини за неуспеха на стентовете поради запушването им от кръвни съсиреци.

Реални предимства на метода

Стентирането на сърдечните артерии не е така единствения начинвъзстановяване на коронарния кръвен поток. Ако това беше така, проблемът с коронарната артериална болест вече щеше да е решен. Но има предимства, които ни позволяват да считаме стентирането за наистина ефективен и безопасен метод на лечение.

Конкурентни техники са аорто коронарен байпаси лекарствена терапия. Всеки метод има определени предимства и недостатъци. Нито един от тях не трябва да се използва шаблонно, а индивидуално сравнен с характеристиките на хода на заболяването при конкретен пациент.

Принципът на коронарния байпас

Таблицата показва Сравнителна характеристика хирургични техникиза да се подчертаят реалните предимства на коронарното стентиране.

Както се вижда от таблицата, стентирането на сърдечните съдове е наистина голям пробив съвременна медицинапри лечение на нарушения на коронарното кръвообращение. Методът позволява кратко времебез много вреда или риск за тялото, възстановете пълното кръвоснабдяване на миокарда за дълго време.

В какви случаи е показано коронарно стентиране?

Въпреки всички предимства на стентирането на коронарните съдове на сърцето, то не трябва да се извършва от всички пациенти с коронарна артериална болест, а само от тези, за които ще донесе максимална полза. положителен резултатв сравнение с други методи. Основните индикации за операцията са:

1. Хронични форми на исхемична болест, причинени от атеросклеротични плаки, които блокират лумена на артериите с повече от 50%.
2. Чести пристъпи на ангина, особено ако са провокирани от незначителни физически упражнения.
3. Заплахата от инфаркт на миокарда и остър коронарен синдром е прединфарктно състояние.
4. Първите 6 часа от обширен или малък инфаркт на миокарда при относително стабилно общо състояние на пациента.
5. Повтаряща се стеноза (запушване на лумена) на коронарните артерии след балонна ангиопластика, стентиране и аорто-коронарен байпас.

От всички показания най-интересните са остри разстройствакоронарна циркулация – остър коронарен синдром и инфаркт. Това е свързано с много по-добри резултати от лечението в сравнение с лекарствена терапия(с 70–80%), ако интервенцията е извършена в рамките на 6 часа от момента на началото силна болказад гръдната кост.

Некроза на сърдечния мускул

Противопоказания

В някои случаи пациентите, които се нуждаят от коронарно стентиране, не могат да го направят поради противопоказания. Те включват:

• Нестабилна или тежка общо състояниепациент - нарушено съзнание, упорито падане кръвно налягане, шок, тежка липса на функция вътрешни органи(чернодробен, бъбречен, дихателен).
• Алергия към йодни препарати;
• Заболявания и състояния, придружени от изразено намаляване на кръвосъсирването (предозиране на лекарства, хемофилия, различни коагулопатии).
• Широко разпространени, разширени (повече от 1-2 cm) и множество атеросклеротични стеснения, разположени в една или повече артерии на сърцето.
• Увреждане на артерии с малък калибър с диаметър по-малък от 3 mm.
• Наличието на злокачествени тумори, признати за нелечими.

Повечето противопоказания са относителни, тъй като те са или временни, ако е възможно да се елиминират напълно или частично, или може да не се вземат предвид, ако пациентът настоява за операция.

Стентирането не може да се извърши при никакви обстоятелства, ако пациентът има алергични реакцииза йод и препарати на негова основа.

Как се извършва операцията?

Предоперативна подготовка

Минималното количество подготовка за стентиране на сърдечни съдове е посочено, когато се извършва по спешност. В този случай няма време за разширен преглед. Изпълнен:

• общи и кръвни тестове за коагулация (коагулограма);
• биохимичен кръвен тест за нивото на ALT, AST, креатинфосфокиназа, тропонини;
• електрокардиография (ЕКГ);
• Рентгенова снимка на белите дробове.

В особено спешни случаи (около 5 часа след началото на инфаркта) при физически здрави пациенти младТе вземат проби и извършват операцията, без да чакат резултатите. Ако стентирането се извършва рутинно, всички пациенти се изследват възможно най-пълно.

Оперативна процедура

Стентирането на коронарните съдове на сърцето се извършва в специална операционна зала при напълно стерилни условия с помощта на високо прецизно оборудване и рентгеново облъчване. Основните инструменти на опериращия хирург са сонди и катетър-манипулатори с дебелина 2–3 mm и дължина около 1 метър. Изпълнете последователно:

1. Локална анестезия - инжектиране на новокаин или друг анестетик в една от ингвинално-бедрените области (вдясно или вляво).
2. Пункция-пункция на феморалната артерия с въвеждането на катетър-манипулатор в лумена.
3. Докато катетърът се движи нагоре по аортата към сърцето, се инжектира йоден препарат (Triambrast, Verografin), който се открива с рентгенови лъчи. Това действие е необходимо, за да може хирургът да контрастира съдовете и да контролира къде се намира катетърът. За да направите това, рентгеновите лъчи преминават през пациента и изображението се показва на цифров монитор.
4. Коронарография – изпълване на сърдечните съдове с контраст. Едва след приключването му може да се определи състоянието на артериите, възможността и степента на стентиране.
5. Поставяне на стент в стеснена зона - в края на манипулаторния катетър има балон, който чрез надуване с въздух или течност разширява стента и артерията до желания диаметър.

Възможни усложнения

Ранни постоперативни и усложнения по време на операция се срещат в 3–5%:

• хематом (кървене) на бедрото;
• увреждане на сърдечните съдове;
• кървене;
• нарушения на церебралната и бъбречната циркулация;
• тромбоза (запушване с кръвни съсиреци) на стента.

След операция

През първия ден пациентите, които са претърпели сърдечно стентиране, трябва да останат на легло, но след 3-4 дни те могат да бъдат изписани у дома. Като цяло животът след операцията по отношение на спазването на препоръките за лечение не се различава от този преди нейното извършване. Периодът на проходимост на съда зависи от това доколко са изпълнени изискванията.

Строга диета

Категоричен отказ от мазни храни от животински произход и лесно смилаеми въглехидрати, храни с високо съдържание на холестерол и сол. Замяната им със зеленчуци, плодове, диетични сортовемесо, растителни масла, риба и други източници на омега-3 надеждно спира прогресирането на атеросклерозата.

Режим на нежно натоварване

През първата седмица всякаква физическа активност, освен ходене по равно, е противопоказана. В бъдеще техният обем постепенно се разширява, така че човек може да започне обичайните си дейности в рамките на 4-6 седмици. Тежък физически труд, нощен труд и психо-емоционален стрес са противопоказни за цял живот. Специалните упражнения и ЛФК спомагат за по-бързото и пълноценно възстановяване.

Задължителни лекарства и преглед

Мониторингът на състоянието на пациента се извършва с помощта на:

• ЕКГ, включително стрес тестове след 2 седмици;
• изследвания на кръвосъсирването и липидния спектър;
• коронарография (рутинно само след една година);
• изследвания на кръвосъсирването.

Употребата на лекарства през целия живот е показана:

• Антикоагуланти за разреждане на кръвта - за предпочитане Clopidogrel (Plavix, Plagril, Trombonet) или Warfarin, в крайни случаи ацетилсалицилова киселина (Cardiomagnyl, Lospirin, Magnicor).
• Статит за профилактика на атеросклероза - Аторис, Аторвастатин.
• Бета-блокери и нитрати - само в случаите, когато има нужда (пристъпи на сърдечна болка, ускорен пулс, високо кръвно налягане).

Резултат от стентиране и прогноза

Стентирането възстановява кръвообращението на сърцето, премахвайки болезнените симптоми и заплахата от инфаркт, но не и основната причина за тяхното възникване - коронарна артериална болест и атеросклероза. Никой специалист не може да предвиди очакваната продължителност на живота на пациента след операцията. Но прогнозата е 90-95% добра - средно стентът осигурява проходимост на коронарната артерия за повече от 5 години (максимален период - 10-15 години, минимум - няколко дни).

В 50-60% от случаите резултатът от стентирането е изчезването на симптомите или остатъчните прояви на коронарна болест на сърцето. Останалите 40-50% имат различни степениподобряване на благосъстоянието. Колкото по-дълъг е експлоатационният живот на стента, толкова по-висока е коагулацията на кръвта и колкото по-силен е атеросклеротичният процес, толкова по-голяма е вероятността от блокиране.

Не забравяйте, че животът е кратък, но красив, а коронарното стентиране е щадяща операция, която дава възможност на болните хора да живеят по-дълго и възможно най-пълноценно!

Лечение на сърцето и кръвоносните съдове © 2016 | Карта на сайта | Контакти | Политика за лични данни | Споразумение с потребителя | При цитиране на документ е необходима връзка към сайта с посочване на източника.

Кардиолог - сайт за сърдечни и съдови заболявания

Сърдечен хирург онлайн

Анатомия на коронарните артерии

В момента има много възможности за класификация на коронарните артерии, приети в различни странии центрове на света. Но според нас има определени терминологични различия между тях, което създава трудности при интерпретацията на данните от коронарографията от специалисти от различни профили.

Анализирахме литературата за анатомията и класификацията на коронарните артерии. Данни литературни източницив сравнение с техните собствени. Разработена е работна класификация на коронарните артерии в съответствие с приетата в англоезичната литература номенклатура.

Коронарни артерии

От анатомична гледна точка системата на коронарната артерия е разделена на две части - дясна и лява. От хирургическа гледна точка, коронарното легло е разделено на четири части: лявата главна коронарна артерия (трунк), лявата предна низходяща артерия или преден интервентрикуларен клон (LAD) и нейните клонове, лявата циркумфлексна коронарна артерия (OC) и нейните клонове , дясната коронарна артерия (RCA). ) и нейните клонове.

Дясна коронарна артерия

Дясната коронарна артерия произлиза от десния синус на Валсалва и преминава в коронарния (атриовентрикуларен) жлеб. В 50% от случаите, непосредствено на мястото на произход, той отделя първия клон - клона на артериалния конус (конусна артерия, конус клон, CB), който захранва инфундибулума на дясната камера. Вторият му клон е артерията на синоатриалния възел (артерия на възела S-A, SNA), която се простира от дясната коронарна артерия назад под прав ъгъл в пространството между аортата и стената на дясното предсърдие и след това по стената му до синоатриума възел. Като клон на дясната коронарна артерия, тази артерия се открива в 59% от случаите. В 38% от случаите артерията на синоатриалния възел е клон на лявата циркумфлексна артерия. И в 3% от случаите има кръвоснабдяване на синоатриалния възел от две артерии (както отдясно, така и от циркумфлекса). В предната част на коронарната бразда, в областта на острия ръб на сърцето, десният маргинален клон (остра маргинална артерия, остър маргинален клон, AMB), обикновено от един до три, се отклонява от дясната коронарна артерия, която в повечето случаи достига до върха на сърцето. След това артерията се обръща назад, лежи в задната част на коронарната бразда и достига до „кръста“ на сърцето (пресечната точка на задната интервентрикуларна и атриовентрикуларна бразда на сърцето).

Лява коронарна артерия

Лявата коронарна артерия започва от лявата задна повърхност на луковицата на аортата и излиза от лявата страна на коронарната бразда. Основният му ствол (лява главна коронарна артерия, LMCA) обикновено е къс (0-10 mm, диаметър варира от 3 до 6 mm) и е разделен на преден интервентрикуларен (лява предна низходяща артерия, LAD) и циркумфлексна артерия (LCx) клонове . В% от случаите тук възниква трети клон - междинната артерия (ramus intermedius, RI), която пресича косо стената на лявата камера. LAD и OB образуват ъгъл помежду си, който варира от 30 до 180°.

Преден интервентрикуларен клон

Предният интервентрикуларен клон е разположен в предния интервентрикуларен жлеб и отива към върха, отделяйки предните вентрикуларни клонове (диагонална артерия, D) и предните септални клонове по пътя. В 90% от случаите се определят едно до три диагонални клона. Септалните клонове се отклоняват от предната интервентрикуларна артерия под ъгъл от приблизително 90 градуса и пробиват интервентрикуларната преграда, като я захранват. Предният интервентрикуларен клон понякога навлиза в дебелината на миокарда и отново лежи в жлеба и по него често достига до върха на сърцето, където при приблизително 78% от хората се обръща отзад към диафрагмалната повърхност на сърцето и на кратко разстояние (10-15 mm) се издига нагоре по задната интервентрикуларна бразда. В такива случаи той образува задния възходящ клон. Тук често анастомозира с крайните клонове на задната интервентрикуларна артерия, клон на дясната коронарна артерия.

Циркумфлексна артерия

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия се намира в лявата част на коронарната бразда и в 38% от случаите дава първия клон на артерията на синоатриалния възел, а след това на тъпата маргинална артерия (тъп маргинален клон, OMB), обикновено от едно до три. Тези фундаментално важни артерии захранват свободната стена на лявата камера. В случай, че има правилен тип кръвоснабдяване, циркумфлексният клон постепенно изтънява, отделяйки клонове към лявата камера. При сравнително редкия ляв тип (10% от случаите) той достига нивото на задната интервентрикуларна бразда и образува задния интервентрикуларен клон. В още по-рядък случай, т. нар. смесен тип, има два задни вентрикуларни клона на дясната коронарна и циркумфлексна артерия. Лявата циркумфлексна артерия образува важни предсърдни клонове, които включват циркумфлексната артерия на лявото предсърдие (LAC) и голямата анастомозираща артерия на придатъка.

Видове кръвоснабдяване на сърцето

Типът кръвоснабдяване на сърцето се отнася до преобладаващото разпределение на дясната и лявата коронарна артерия по задната повърхност на сърцето.

Пунктираните линии в тази диаграма подчертават сегментите на коронарните артерии.

2. среден – от 1DV до 2DV.

3. дистален – след отпътуване на 2DV.

Също така е обичайно да се разграничават три сегмента в циркумфлексната артерия:

2. средна - от 1 ВТК до 3 ВТК.

3. дистален - след отделяне на 3-ти VTC.

Дясната коронарна артерия е разделена на следните основни сегменти:

2. средна – от 1 VOC до острия ръб на сърцето

3. дистален – преди бифуркацията на RCA в задната низходяща и задната латерална артерия.

Коронарна ангиография

Коронарната ангиография (коронарна ангиография) е рентгенова визуализация на коронарните съдове след инжектиране на рентгеноконтрастен контрастен агент. Едновременно с това рентгеновото изображение се записва на 35 mm филм или цифров носител за последващ анализ.

Основни ангиографски проекции

При провеждане на процедурата се цели да се получи максимално пълна информация за анатомията на коронарните артерии, тяхната морфологична характеристика, наличието на промени в съдовете с точно определяне на локализацията и естеството на лезиите.

По-долу са основните ангиографски проекции, показващи артериите, за които тези проекции са оптимални за визуализация.

За лявата коронарна артерия съществуват следните стандартни проекции.

RAO 30, опашен 25.

2. Дясна предна наклонена проекция с краниална ъгла.

RAO 30, черепно 20

LAD, неговите септални и диагонални клонове

Устата и дисталната част на ствола на LCA, средния и дисталния сегмент на LAD, септалните и диагоналните клонове, проксималния сегмент на OB, VTK.

4. Ляв преден кос с каудална ангулация (паяк).

LAO 60, опашен 25.

LCA ствол и проксимални сегменти на LAD и OB.

За дясната коронарна артерия изследванията се извършват в следните стандартни проекции.

1. Лява наклонена проекция без ангулация.

Проксимален и среден сегмент на RCA, VOC.

2. Ляво наклонено с краниална ъглова форма.

LAO 60, черепна 25.

Средният сегмент на RCA и задната низходяща артерия.

Среден сегмент на RCA, клон на conus arteriosus, задна низходяща артерия.

Професор, доктор по медицина. Науки Ю.П. Островски

Кардиолог – сайт за сърдечни и съдови заболявания

Насоки за клинични ординатори, стажанти и общопрактикуващи лекари Воронеж 2008 г

Показания, противопоказания, техники, усложнения, коронарна анатомия, видове кръвоснабдяване на сърцето. Съвременни методи за инвазивно лечение на коронарна атеросклероза.

Анатомия на коронарните артерии

Коронарните артерии обикновено излизат от синусите на аортата. Синусите, които образуват аортната луковица, са разположени така, че единият е десен (преден), другият е ляв, а третият е заден. Обикновено само първите две са коронарни, т.е. от тях се отклоняват коронарните артерии; Задният синус не е коронарен. Дясната коронарна артерия (RCA) се отклонява от десния синус, а лявата коронарна артерия (LCA) се отклонява от левия синус.

Дясна коронарна артерия

RCA, след като произхожда от аортата (AO), отива към десния атриовентрикуларен жлеб отгоре надолу и надясно, отделяйки коничния клон (CB), десните предсърдни клонове, дясната вентрикуларна артерия (RVA) и острия крайно разклонение (BAB). След това PKA отива на задна повърхностсърце, образувайки задния латерален клон и задния интервентрикуларен клон (POIB), който следва задния интервентрикуларен жлеб до върха на сърцето. Атриовентрикуларният жлеб отзад е разположен на границата на диафрагмалната (вентрикули) и задната (атриум) повърхности на сърцето. Пресечната точка на интервентрикуларните, междупредсърдните и атриовентрикуларните жлебове се нарича "кръст". Преди да се обърне от атриовентрикуларния жлеб към задния интервентрикуларен жлеб, малка артерия, която захранва атриовентрикуларния възел, артерията на AV възела, се простира отпред и нагоре от RCA. От проксималния сегмент на RCA, на разстояние 8-10 mm от устата, се отклонява тънък клон, преминаващ между аортата и горната празна вена назад - SU артерията. В по-малко от 40% от случаите SU артерията и артерията на AV възела възникват от LCA. RCA, чрез своите клонове, захранва дясната камера, дясно предсърдиеи 1/3 от лявата камера по задната повърхност.

Лява коронарна артерия

Сегментът на LMCA от устието на AO до разделянето на клонове се нарича ствол на LMCA. LCA е разделена на 2 основни клона: преден интервентрикуларен клон (ALB) и циркумфлексен клон (CA). Мястото на разделяне на тези артерии е покрито от лявото предсърдно ухо. Понякога има трети клон, интермедийната артерия (AI), която възниква между LAD и OA. В повечето случаи AI е високо изходящ диагонален клон (DV). Постоянното местожителство преминава в едноименната бразда. Достигайки върха, той преминава в малка област към задната (диафрагмална) повърхност на сърцето. Артерията доставя кръв към предната стена на LV поради произхода на 1-3 диагонални клона. Предните 2/3 от септите се доставят от септалните клонове (SB) на LAD, първият от които (1 SB) обикновено е голям. Големи анастомози преминават между проксималната част на LAD и RCA по протежение на предната стена на RV. Това е така нареченият кръг (или пръстен) на Vieussen - важен колатерален път между проксималните части на RCA и LAD. OA не е продължение на LCA, а се простира под ъгъл от него, понякога почти перпендикулярно. Този съд преминава в левия атриовентрикуларен жлеб обратно почти до "кръста", отделяйки левите предсърдни клонове, без обаче да достига задната интервентрикуларна бразда. ОА образува 1-3 клона на тъпия ръб (BMA), които кръвоснабдяват тъпия ръб на сърцето. Придвижвайки се към задната повърхност, ОА понякога образува задно-латерален клон (PAB OA), крайни разклонениякойто захранва постеролатералната повърхност на LV и LA. В някои случаи ОА преминава отвъд "напречната" зона и след това, подобно на RCA, образува камерната вена, осигурявайки кръвоснабдяване на задната трета на интервентрикуларната преграда.

Видове кръвоснабдяване на миокарда.

При определяне на вида на коронарното кръвоснабдяване те се фокусират върху източника на кръвоснабдяване на инферолатералната стена на LV. Десен тип (70-85% от случаите) - произход на LVV от RCA към долната част на междукамерната преграда и един или повече SVV към постеролатералната стена на LV. Левият тип (15-20%) кръвоснабдяване на миокарда е началото на цервикалната вена и страничната стена на лявата артерия. Балансиран тип кръвоснабдяване на миокарда (10-15%) – произход на LVAD както от RCA, така и от OA на LMCA; ZVV - или от OA, или от RCA. При балансирания тип LCA кръвоснабдява целия LV, както неговите папиларни мускули, така и 1/2 или 1/3 от предната част на IVS. RCA захранва задната ½ или 1/3 от IVS и панкреаса. При левия тип, освен посочените сегменти, целият LV и част от RV се захранват от LCA. Десният тип се отличава с факта, че лявата CA е слабо развита, достигайки само до тъпия ръб, поради което задната част на LV се захранва от RCA.

Между коронарните артерии и техните разклонения има анатомично доказани анастомози с диаметър mm. Някои автори разглеждат колатералните артериални клонове не като новообразувани в резултат на обструкция, а като вече съществуващи анатомични структури в нормалното сърце. Те не се използват, докато не възникне необходимост. Тези анастомози свързват големите коронарни артерии и техните клонове; интрасистемни анастомози свързват отделни клонове на една и съща артерия, междусистемни анастомози свързват съдове на различни системи на коронарните артерии. Въпреки сравнително малкия диаметър, стените на такива съдове се състоят само от ендотел. IN здраво сърцене могат да се открият артериографски, защото не функционират. Когато някоя голяма артерия е запушена, налягането в нея пада и след това от неувредената артерия, където налягането е нормално, кръвта тече през анастомозата. Тъй като са тънкостенни, анастомозите се удължават, извиват се, разширяват се до диаметър 1-2 mm и стават видими на ангиограмите.

Селективна коронарография, шунтография,

Понастоящем има три метода за аортна катетеризация с възможност за извършване на коронарна ангиография, байпасография и лява вентрикулография: трансфеморален (през феморалната артерия), трансаксиларен (през аксиларната артерия) и трансрадиален (през радиалната артерия). Трансфеморалният подход в момента е най-разпространеният, но в близко бъдеще трябва да се очаква значително увеличаване на използването на трансрадиалния подход.

Трансфеморален подход. След локална анестезияпункцията на предната стена на общата феморална артерия се извършва с помощта на техниката на Seldinger. След това проводник с диаметър 0,035 или 0,038 инча се прекарва в низходящата става. Интродюсер с необходимия размер се прекарва по протежение на водача и се монтира. Интравенозно се прилагат 5000 единици хепарин.

Показания за използване на трансаксиларен и трансрадиален достъп:

увреждане на артериите на илиофеморалния сегмент (тежко затлъстяване, следоперативни белези, оклузия на артериалната става);

невъзможност за съответствие почивка на легло(тежка сърдечна недостатъчност), болка в кръста или необходимост от изписване от болницата скоро след процедурата);

нарушения на кръвосъсирването (коагулопатия или невъзможност за спиране на приема на варфарин или хепарин);

затруднения по време на катетеризация на вътрешната млечна артерия (затруднения при феморален достъп със силно извиване на брахиоцефаличните съдове);

изразена изкривеност на илиачните съдове.

Метод за извършване на селективна коронарография

След локална анестезия се извършва пункция на предната стена на общата феморална артерия по техниката на Seldinger. След това проводник с диаметър 0,035 или 0,038 инча се прекарва в низходящата става. Интродюсер с необходимия размер се прекарва по протежение на водача и се монтира. По протежение на проводника се придвижва ляв коронарен Judkins катетър с диаметър 4-6 F (по скалата на Charrière 1 F = 0,34 mm) с размер на кривината от 3 до 6 cm или катетър Amplatz I-IV. Степента на изкривяване на катетъра зависи от размера на възходящата АО. След инсталиране на катетъра в устието на коронарната артерия се инжектират интракоронарно 0,2 mg нитроглицерин. Рентгенов контрастно вещество"Омнипак 300" или "Омнипак 350" (и други йонни и нейоногенни лекарства) се прилагат автоматично чрез инжектор или ръчно в количество от 7-8 ml със скорост 2-3 ml/s. Рентгеновото изследване на лявата коронарна артерия се извършва в 4-8 проекции. В края на изследването на LCA се поставя катетър Judkins с диаметър 4-6 F с кривина от 3 до 6 cm или катетър Amplatz I-IV за RCA. След инсталиране на катетъра в устието на коронарната артерия се инжектират интракоронарно 0,2 mg нитроглицерин. Контрастното вещество се въвежда автоматично чрез инжектор или ръчно в количество 5-7 ml със скорост 2-3 ml/s. Коронарографията обикновено се извършва в 4 проекции.

Шунтографска техника

За извършване на шунтография (ангиография на венозни шънтове) се използват коронарни катетри за RCA и LCA, както и специални катетри за шунтография: LCB – за шънтове към LCA, RCB – за шунтове към RCA. При липса на рентгеноконтрастни белези в устието на венозните шънтове, тяхното търсене се извършва в областта, разположена на няколко сантиметра над синуса на Валсалва по протежение на предно-лявата и предно-дясна повърхност на възходящата АО. След инсталиране на катетър в устието на шунта и въвеждане на 0,1 mg нитроглицерин, автоматично се инжектира контрастно средство в количество от 5-7 ml с помощта на инжектор или ръчно със скорост 2-3 ml / s. Ангиографията на всеки шънт, поставен в системата LCA, се извършва в най-малко 4 проекции, приети за LCA, като се получава контраст на шънта по цялата му дължина и анастомозиращата с него коронарна артерия.

Ангиографията на шънт, поставен в системата RCA, се извършва в най-малко 4 проекции, приети за RCA. За целите на ангиографията на десния и левия млечен коронарен байпас се използват специални катетри за катетеризация на вътрешната млечна артерия. Ако не може да се извърши селективна катетеризация на венозния шънт, тогава се извършва аортография на възходящ AO в две проекции, за да се определи местоположението на отвора на шънта или да се потвърди оклузията на шунта.

Изследването на коронарните артерии се извършва с помощта на едно- и двупроекционни ангиографски апарати. Ангиографските инсталации гарантират, че изображенията се съхраняват в компютърната памет. С инсталираната система за количествен анализ на коронарните артерии може да се извърши ангиометрия. Компютърната система ви позволява да получите увеличено изображение на всеки сегмент от коронарната артерия и байпас с ангиометрия. С ангиометрията е възможно да се определи точно размера на артерията и шунта, както и да се получат количествени характеристики на стенозиращата лезия.

Метод за извършване на лява вентрикулография

Лявата вентрикулография се извършва с помощта на катетър от свинска опашка 4-6 F. Катетърът се вкарва във вентрикуларната кухина и се позиционира така, че извитият край на катетъра да е изцяло във вентрикуларната кухина, като се избягва, ако е възможно, причиняването на ритъмни нарушения като бърз камерна екстрасистола. Автоматичен инжектор инжектира ml рентгеноконтрастно вещество със скорост ml/s. След това, използвайки компютърни инсталации, се изчислява фракцията на изтласкване на LV с определяне на сегментната фракция, ударния обем, крайния диастоличен и крайния систолен обем на LV.

По време на изследването се извършва постоянно проследяване на кръвното налягане и електрокардиография в три стандартни отвеждания. В случай на усложнение (сложни ритъмни нарушения, понижение на кръвното налягане с повече от 25% от първоначалната стойност, исхемични промени в ЕКГ) изследването се спира и се предприемат подходящи терапевтични мерки.

В края на изследването се извършва хемостаза, прилага се превръзка под налягане и пациентът се прехвърля в отделението под наблюдението на лекуващия лекар, като се спазва почивка на легло до сутринта.

Съвременни методи на инвазивно лечение

Понастоящем в клиничната практика най-често използваните ендоваскуларни методи за лечение на коронарна артериална болест са транслуминалната балонна ангиопластика (TBCA) и стентирането на коронарната артерия. Терминът "ангиопластика" се отнася до всички ендоваскуларни методи, насочени към възстановяване на лумена на стенотичен съд.

Ангиопластика за едносъдови

лезии на коронарните артерии

Делът на пациентите с едносъдови лезии възлиза на % общ бройендоваскуларни интервенции, извършвани ежегодно в света. Въпреки факта, че пациентите с едносъдова болест, с изключение на определени групи (пациенти с критична проксимална стеноза на LAD, с намалена контрактилна функция на LV миокарда), имат отлични нива на дългосрочни общи и без сърдечни усложнения преживяемост (годишната сърдечна смъртност е приблизително 1%), те често имат тежка стенокардия, която намалява функционалния статус и изисква интензивно консервативно лечение, което често е неефективно. Това налага директна реваскуларизация на миокарда с помощта на коронарен артериален байпас или TBCA.

Когато е засегната единична коронарна артерия, в по-голямата част от случаите има пряка връзка между непосредствения ангиографски резултат от процедурата (TBCA или стентиране) и нейната клинична ефективност (незабавна и дългосрочна), за разлика от многосъдовата заболяване, при което няма пряка връзка между ангиографския и клиничния успех (резултатите от процедурата се влияят от броя и степента на остатъчните стеснения, тяхната локализация, разпределението на жизнеспособния миокард и редица други фактори).

Показания за ендоваскуларно лечение на пациенти

с едносъдови лезии.

Коронарната ангиопластика е показана при пациенти с едносъдово заболяване:

при липса на проксимална стеноза на LAD, но голяма площмиокард с риск от развитие на исхемия/инфаркт и наличие на високорискови критерии по време на стрес теста;

с ниска ефективност на консервативната терапия (невъзможност за адекватен контрол на симптомите и / или наличие на обективни прояви на исхемия), ако вероятността за успех на интервенцията и рискът от усложнения са приемливи.

II а. Може да се извърши коронарна ангиопластика (надделяват доказателствата за ползата):

при липса на проксимална стеноза на LAD, средната площ на миокарда с риск от развитие на исхемия/инфаркт и надеждни признаци на исхемия по време на стрес теста;

с тежка проксимална стеноза на LAD.

II б. Може да се извърши коронарна ангиопластика (доказателствата за ползата са по-малко ясни):

1. пациенти, които нямат проксимална стенотична лезия на LAD, оцелели/реанимирани след внезапна смъртили пароксизмална камерна тахикардия.

пациенти без стенозиращи лезии на LAD, които имат умерени симптоми (вероятно причинени не от миокардна исхемия) при липса на адекватно лечение и малък участък от миокарда с риск от исхемия/инфаркт, с липсата на надеждни признаци на исхемия по време на стрес тестване;

с гранични (50-60%) стенози (с изключение на лезии на левия артериален ствол) и липса на надеждни признаци на исхемия по време на стрес теста;

за хемодинамично незначими стенози (по-малко от 50%)

При пациентите от тези три групи се предпочита консервативната терапия.

Ангиопластика за многосъдови

лезии на коронарните артерии

Понастоящем делът на пациентите с широко разпространено многосъдово заболяване от общия брой пациенти, подложени на ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии, варира от 60 до 75%.

Повечето автори считат множествените лезии на коронарните артерии наличието на хемодинамично значими (над 50% в диаметър) стеснения в системата от две или три основни големи епикардни артерии - LAD, RCA, OA - с десен или балансиран тип кръвоснабдяване, LAD и OA - с ляв тип. Наличието на множество стенози на една артерия, стеноза на големи странични клонове в допълнение към стеноза на „главните“ артерии, дифузни лезии - всичко това значително усложнява както класификацията, така и оценката на възможността и прогнозирането на степента на риск от ендоваскуларно лечение за множество лезии, определяне на обема и последователността на елиминиране на стеснения.

Показания за ендоваскуларно лечение на пациенти с

многосъдови коронарни лезии

Коронарната ангиопластика е показана:

пациенти с дву- или трисъдово заболяване с изразено стесняване на проксималния сегмент на LAD, ако анатомията на стенозите позволява да се разчита на успеха на ангиопластиката, контрактилитетът на миокарда на LV се запазва и няма захарен диабет;

пациенти с двусъдова болест, без засягане на LAD, но с голяма площ от жизнеспособен миокард с риск от развитие на исхемия/инфаркт, както се потвърждава от високорискови критерии за неинвазивен стрес тест;

пациенти с многосъдово заболяване с ниска ефективност на консервативната терапия, при които вероятността за успех на интервенцията и рискът от усложнения са приемливи.

II а. Може да се извърши коронарна ангиопластика, преобладават данните за ползите от метода:

при пациенти с двусъдова болест без проксимална стенотична лезия на LAD, но с умерена (средна) зона с риск от развитие на миокардна исхемия/инфаркт и надеждни признаци на исхемия по време на стрес теста;

при пациенти с локални венозни байпасни стенози и висок риск от повторна CABG операция.

II б. Коронарната ангиопластика може да се извърши, но доказателствата за нейната полза са по-малко ясни:

при пациенти с дву- или трисъдово заболяване с изразено стесняване на проксималния сегмент на LAD, ако анатомията на стенозите позволява да се разчита на успеха на ангиопластиката, контрактилитетът на миокарда на LV се запазва и няма диабет мелитус;

при пациенти с двусъдово заболяване без проксимална стенотична лезия на LAD, които са оцелели/реанимирани след внезапна смърт или пароксизмална камерна тахикардия;

при пациенти с тежка стеноза на ствола на лявата коронарна артерия, които са изложени на висок риск от подлагане на CABG.

III. Коронарната ангиопластика не е показана:

пациенти с двусъдово заболяване без проксимална LAD стеноза, с умерени симптоми (вероятно не се дължат на миокардна исхемия), липса на адекватно лечение, малък обем миокард с риск от развитие на исхемия/инфаркт и липса на надеждни признаци на исхемия по време на стрес тестове (за предпочитане е консервативна терапия);

пациенти с гранични (50-60%) стенози (с изключение на лезии на ствола на лявата артерия) и с липса на надеждни признаци на исхемия по време на стрес тестове (за предпочитане е консервативната терапия);

пациенти с хемодинамично незначими (по-малко от 50%) стенози (за предпочитане е консервативната терапия);

пациенти с лезии на ствола на лявата коронарна артерия (за предпочитане е CABG операция).

Постигането на положителен клиничен ефект от миокардната реваскуларизация е възможно с няколко хирургични варианта (ангиопластика или CABG). Основната разлика между CABG и ендоваскуларното лечение е, че ендоваскуларните процедури могат да се извършват многократно с относително нисък риск от усложнения, докато повторната CABG операция е свързана със значителни технически трудности и следователно носи по-висок риск от усложнения. В резултат на това целта на хирурга по време на байпас е да постигне най-пълната реваскуларизация на миокарда - заобикаляйки всички артерии, стенозирани с 50% или повече с диаметър над 1 mm, като например извършва ангиопластика само на една артерия с трисъдово заболяване може да осигури добър клиничен резултат, а дилатацията на останалата стеноза може, ако е необходимо, да се извърши или във втория етап, или в дългосрочен период - с прогресията на атеросклеротичните лезии или появата на рестеноза.

Днес се разграничават следните възможности за ендоваскуларна миокардна реваскуларизация:

пълна анатомична реваскуларизация – дилатация на всички стенози >50% в съдове >1,5 mm в диаметър;

пълна функционална реваскуларизация - разширяване само на тези стенози, които могат да причинят исхемия; Вариант може да бъде ангиопластика на така наречената симптомозависима артерия;

непълната функционална реваскуларизация е невъзможността да се разширят една или повече стенози, които могат да причинят миокардна исхемия.

Целта на многосъдовата ангиопластика е да подобри симптоматичния статус и толерантността към физическо натоварване, което може да се постигне чрез елиминиране на една или повече исхемични стенози ≥ 70% в съдовете, доставящи средна до голяма площ от жизнеспособен миокард. Рутинната ангиопластика на стенозирани съдове, доставящи нежизнеспособен миокард, или умерени („гранични“) стенози (50-69%) в съдове с малък диаметър не е необходима за постигане на добри незабавни и дългосрочни резултати. клинични резултати. Умерените или гранични стенози (50-70%) не винаги са функционално значими. Факторите, показващи необходимостта от тяхното отстраняване, са: исхемични промени в ЕКГ, нарушения в кинетиката на ЛК или обратим дефект в натрупването на талий в областта на миокарда, доставян от стенотичната артерия, по време на стрес тестове или на фона на ангина атака; морфология на стенозата, предполагаща наличие на увреждане на плака или интраваскуларен тромб; намален коронарен резерв при интракоронарно доплерово изследване или повишен трансстенотичен градиент.

Техниката за използване на интракоронарни ендопротези в ендоваскуларната хирургия се основава на способността на стентовете да осигуряват бърза и постоянна опора на стената на съда, притискайки увредените участъци от вътрешната и средната обвивка на артерията, които пролабират в лумена, и по този начин поддържат кръвния поток в областта на дисекция или оклузия.

Показания за коронарна имплантация

остри и застрашаващи оклузии, усложняващи балонната ангиопластика;

първични (de novo) фокални стенози на естествени коронарни артерии с диаметър над 3 mm (за намаляване на честотата на рестеноза);

хронична тотална оклузия на коронарните артерии;

стенотични венозни шънтове;

остър миокарден инфаркт.

Усложнения, които възникват при изпълнение

Понастоящем честотата на усложненията при извършване на ангиопластика е средно 1,7-5% и според различни автори варира от 0,5 до 11% в зависимост от конкретната клинична ситуация. Рискови фактори за усложнения са първоначалното клинично състояние на пациента (остър коронарен синдром, левокамерна дисфункция), съпътстваща сърдечна и екстракардиална патология, морфология на стенотични лезии на коронарното легло (наличие на разширени и калцирани стенози, хронични тотални оклузии).

Има доста голям брой класификации на усложненията при извършване на ендоваскуларни интервенции на коронарните артерии: исхемични и неисхемични; сърдечни и екстракардиални, включително на мястото на пункцията; друго. Като цяло усложненията, възникващи по време на коронарна ангиопластика, могат да бъдат разделени на „големи“ и „малки“.

„Незначителните“ усложнения предполагат появата на такива нарушения в хемодинамиката и хомеостазата, които не застрашават живота на пациента и могат да бъдат елиминирани консервативно. „Незначителните“ усложнения включват нарушения на сърдечния ритъм и проводимост без засягане на хемодинамиката, подкожен хематом на мястото на пункция на артерията за достъп и алергични реакции към инжектирани лекарства.

„Големи“ усложнения са състояния, които се развиват в резултат на ангиопластика и застрашават живота на пациента. Обикновено е необходима повторна ендоваскуларна интервенция или спешна операция за коригиране на тези усложнения.

„Големи“ усложнения включват спазъм на коронарната артерия, дисекация и остра оклузия на коронарната артерия, подостра тромбоза на стента, липса на възобновяване на кръвния поток или бавен отток, перфорация на коронарната артерия или байпас, емболизация на коронарната артерия с фрагменти от атеросклеротична плака или фрагменти от инструменти за ангиопластика, дислокация или емболизация на коронарен стент, увреждане на периферни артерии и аорта. Последицата от тези усложнения може да бъде развитието на остър миокарден инфаркт или смърт.

В предоперативната подготовка на пациента е възможно да се предписват лекарства, за да се намали вероятността от възможни усложнения. Внимание остра оклузиякоронарната артериална болест включва дезагрегантна терапия:

аспирин 325 mg/ден, поне 24 часа преди процедурата – намалява вероятността от запушване с%

клопидогрел (тиклопидин) – трябва да се предписва в дневна доза от 75 mg веднъж дневно (500 mg в два приема), най-малко 72 часа преди ангиопластика

Лекарствени и съдови усложнения:

развитие на остра бъбречна недостатъчност при пациенти след ендоваскуларни интервенции. Възможните предпазни мерки при пациенти с висок риск включват предотвратяване на дехидратация чрез прилагане на допълнителни течности преди и след процедурата. Ако въпреки адекватната хидратация диурезата след процедурата е под 50 ml/h, могат да се приложат бримкови диуретици, манитол и допамин.

Реакция на контрастно вещество: хемодинамични ефекти (преходна LV дисфункция и хипотония при използване на хиперосмоларни контрастни вещества); електрофизиологични ефекти (брадикардия, AV блок, промени в ST сегмента, удължаване на QT интервала, камерно трептене и вентрикуларна фибрилация, свързани с наличието на калциеви соли - честотата е по-висока при използване на йонни контрастни вещества); алергични реакции; тромбоза.

Периферни съдови усложнения: артериовенозна фистула; псевдоаневризма и хематом; тромботична оклузия; дисекция; перфорация на артерия; емболизация с атеросклеротична плака; кървене, изискващо трансфузия; инфекция; неврологични усложнения.

поради стесняване или запушване на доставящите коронарни артерии

кръв и кислород към сърдечния мускул. Причината за вазоконстрикцията е мастна

отлагания (атеросклеротични плаки) по стените на кръвоносните съдове.

Мастните натрупвания постепенно се увеличават и водят до намаляване на доставката на кръв и кислород към сърдечния мускул. Ако има значително намаляване на кръвния поток, е необходима медицинска намеса.

Един от най-ефективните нехирургични методилечение на запушени сърдечни съдове е Перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA). Това име говори за самата процедура:

• Перкутанен – достъпът до кръвоносните съдове се осъществява през кожата
• Транслуминално - процедурата се извършва вътре в съда
• Коронарна – провежда се лечение на коронарни съдове
• Ангиопластика - промяна на диаметъра на съд с помощта на специален балон, наричана още "балонна терапия", тъй като специален балон се използва за отваряне или разширяване на запушена артерия

За извършване на коронарна балонна ангиопластика е необходима диагностична коронарна ангиография, която се използва за определяне на показанията за коронарна балонна ангиопластика.

След това ще говорим по-подробно за процедурата PTCA. Надяваме се да отговорим на най-често задаваните от пациентите въпроси. Ако след като прочетете тази информация, все още имате въпроси, моля, свържете се с Вашия лекар за по-подробна информация.

PTCA процедура

Подготовка за процедурата.

Вашият лекар ще Ви каже датата и часа на процедурата. За да предотвратите гадене по време на процедурата, не трябва да ядете обилна вечеря. Ако страдате от диабет, тогава ще ви бъде дадено специални инструкции. За да се подготвите за PTCA, бъдещото място на пункция (обикновено областта на слабините) трябва да се измие и обръсне.

Провеждане на ангиопластика.

Членовете на семейството и приятелите могат да изчакат близо до лабораторията за катетеризация. Продължителността на процедурата е индивидуална в различните случаи. Но обикновено е 1-3 часа.

Преди процедурата ще бъдете подложени на пункция и катетеризация на субклавиалната вена, през която ще получите необходимите лекарства по време на PTCA. Непосредствено преди процедурата ще получите лекарства, които да ви помогнат да се отпуснете (може да ги добавите, ако е необходимо).

Ще бъдете отведени в лабораторията и поставени на специална маса. Персоналът на лабораторията ще бъде облечен в хирургически ексфолианти. Ще бъдете покрити със стерилни чаршафи. Вашият крак (понякога ръка) ще бъде обработен със специален антисептик (може да е студен) и след това ще бъде поставена анестезия. Може да усетите върха на иглата, но трябва да има слаба или никаква болка (може да има изтръпване на мястото на инжектиране). Не забравяйте, че трябва да се свържете с Вашия лекар и да следвате всичките му инструкции.

За да се контролира преминаването на специален катетър с балон (който ще бъде вкаран през областта на слабините) Използват се рентгенови лъчи. Когато катетърът с балон се прекара до стесненото място в съда, лекарят ще започне да го надува, при което може да почувствате дискомфорт или болка в гърдите (това е нормално). След като балонът се „изпусне“, това ще изчезне. Освен това понякога може да почувствате сърцебиене и неправилен сърдечен ритъм или главоболие. Всички тези усещания са нормални. Вашият лекар ще ви попита как се справяте по време на процедурата и понякога ще ви помоли да задържите дъха си за няколко секунди или да се закашляте.

След процедурата ще бъдете отведени в специално отделение, където ще се следи сърдечната Ви дейност и периодично ще се проверява мястото на пункцията. Интродюсерът (малък катетър на мястото на пункцията) ще бъде отстранен в рамките на 1-2 дни (поотделно). След отстраняване на интродюсера кракът ви трябва да бъде обездвижен и в покой. Можете да ядете храна скоро след процедурата.

След отстраняване на интродюсера мястото на пункцията се притиска за 30-60 минути, след което се поставя лед за 2 часа и торбичка с пясък за 8 часа. Това е необходимо, за да се затвори мястото на инжектиране на артерията. За профилактика болкаМоже да Ви дадат болкоуспокояващи. Обикновено до 24 часа те прехвърлят от интензивното отделение и можеш да си активен.

След процедурата.

След процедурата Вашият лекар ще Ви прегледа и ще Ви препоръча необходимите лекарства. След преместване в редовно отделение можете да се подложите на специален стрес тест (за да оцените състоянието си след PTCA), вашият лекуващ лекар ще ви информира за това. Това е основата за разработване на по-нататъшни тактики за програмата за рехабилитация (възстановяване).

Възможни усложнения и рискове.

Не инвазивни процедури(с проникване през кожата), които да не съдържат потенциални рискове и възможни усложнения. Честотата на усложненията е ниска (по-малко от 1%). но все пак трябва да сте информирани за тях.

1. Възможно кървене от мястото на пункцията
2. Нарушение на сърдечния ритъм
3. Алергични реакции по време на приема на лекарства
4. Възможна тромбоза (запушване) на разширената (разширена) артерия
5. Възможен инфаркт по време на процедурата

След ангиопластика.

След процедурата и изписването от болницата ще трябва да бъдете периодично прегледани от Вашия лекар. Това е важно, тъй като коронарната ангиопластика (PTCA) може незабавно да облекчи проявите на коронарна болест на сърцето, но това не елиминира проблема с коронарната болест като цяло. Необходимо е да промените начина си на живот, да контролирате нивата на холестерола, кръвното налягане, да се храните правилно, да се отървете от лоши навици(особено от тютюнопушене).

Стентиране на коронарни артерии

При конвенционалната ангиопластика около 30% от пациентите могат да получат повторно стесняване на съда. За подобряване на резултатите от коронарната ангиопластика беше предложено да се извърши стентиране (протезиране) на коронарните съдове. В допълнение, стентирането се извършва в случаи на усложнения на ангиопластиката. Най-подходящите съдове за стентиране са съдове с диаметър 3 mm или повече. В някои случаи се извършва стентиране на съдове с размер под 3 mm. Във всеки случай решението за поставяне на стент е на лекуващия лекар. Този въпрос е доста индивидуален. Принципът на стентиране е подобен на конвенционалната балонна ангиопластика, само че в последния етап от процедурата в разширения съд се вкарва балонен катетър с вграден стент (рамка), а когато балонът се разшири, стентът също се разширява . След това балонът се изпуска и изважда от съда. Стентът остава в изправено състояние в съда, поддържайки съда отвътре. За това ще стане дума по-подробно в следващия брой на списанието.

Незабавни и дългосрочни резултати след перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и аорто-коронарен байпас при пациенти с многосъдови лезии на коронарните артерии

Фецер Д.В. Батиралиев Т.А. Сидоренко Б.А.

Медицински център Sani Konukoglu (Gaziantep, Türkiye); Учебни и научни медицински центърАдминистрация на президента на Руската федерация, 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15 г

Сравнително малко време е минало от разработването и прилагането на коронарната ангиопластика, но интервенционалната кардиология прави бърз скок в развитието си през годините. И ако първоначално коронарните интервенции се извършват само за единични проксимални стенози, то по-късно интервенциите започват да се извършват рутинно за по-сложни лезии на коронарните артерии, а след това и за многосъдови лезии, нахлуващи в зоната, която преди е принадлежала изключително на коронарен артериален байпас. Въпреки че и двете техники за реваскуларизация са се развили бързо, изследователите са се интересували от оценката и сравняването на резултатите от двете стратегии. Това доведе до проучвания, при които пациентите бяха рандомизирани да бъдат подложени на коронарен артериален байпас или перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика. По-долу са дадени данни от най-големите и най-интересни проучвания, които сравняват тези две стратегии за реваскуларизация при пациенти с многосъдова коронарна артериална болест, а също така отделно изследват резултатите от реваскуларизацията в подгрупата пациенти със захарен диабет.

Ключови думи: перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), коронарна артериална болест, перкутанна коронарна интервенция (PCI), аорто-коронарен байпас, захарен диабет.

Противоречия в кардиологията

Фигура 1. Единична стеноза на дясна коронарна артерия при пациент с умерена стенокардия. Какви са вашите действия?

Превъзхожда ли ангиопластиката лекарствената терапия при пациенти със стабилна стенокардия?

Какви мерки могат да подобрят прогнозата на пациенти с ангина?

Каква е оптималната лекарствена терапия за намаляване на симптомите на стенокардия?

Ако има някакво съмнение относно правилността на лечението на дадено заболяване, трябва да отговорим на четири основни въпроса:

• Какво показват фактите?
• каква е целта на лечението?
• Постижими ли са целите (за да се оцени това е необходим специален тест)?
• Имат ли лекарите общо мнение за управлението на пациентите?

Причина за съмнение винаги има, но неспособността на лекаря да се съмнява може да доведе до сериозни проблеми, защото е много важно да не си позволявате да вярвате в едно, а да работите комплексно, базирайки се на логика и факти.

Ако сте оперативен кардиолог, тогава очевидно предлагайте ангиопластика - увреждането се състои от различни части, лесно е достъпно и почти „моли“ за него. Основният аргумент, който най-вероятно ще изберете е, че възстановяването на кръвния поток ще предотврати инфаркт на миокарда. И ще сгрешите - няма доказателства, че коронарната ангиопластика със или без дилататори е по-добра лекарствена терапияпредотвратява миокарден инфаркт или предотвратява смърт при пациенти със стабилна стенокардия.

RITA 2, рандомизирано проучване, беше проведено за сравняване на перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) с медицинска терапия при пациенти със стабилна ангина пекторис, подходящи за ангиопластика, с изключение на коронарна артериална болест на главния ляв клон. От 1018 пациенти, 504 са претърпели PTCA и 514 лечение с лекарства; в групата на PTCA 32 пациенти (6,3%) са починали от инфаркт на миокарда, а в групата на лекарствена терапия - 17 души (3,3%). Разликата от 3% е статистически значима (р=0,02).

поради стесняване или запушване на доставящите коронарни артерии

кръв и кислород към сърдечния мускул. Причината за вазоконстрикцията е мастна

отлагания (атеросклеротични плаки) по стените на кръвоносните съдове.

Мастните натрупвания постепенно се увеличават и водят до намаляване на доставката на кръв и кислород към сърдечния мускул. Ако има значително намаляване на кръвния поток, е необходима медицинска намеса.

Един от най-ефективните нехирургични методи за лечение на запушени сърдечни съдове е Перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA). Това име говори за самата процедура:

• Перкутанен – достъпът до кръвоносните съдове се осъществява през кожата
• Транслуминално - процедурата се извършва вътре в съда
• Коронарна – провежда се лечение на коронарни съдове
• Ангиопластика - промяна на диаметъра на съд с помощта на специален балон, наричана още "балонна терапия", тъй като специален балон се използва за отваряне или разширяване на запушена артерия

За извършване на коронарна балонна ангиопластика е необходима диагностична коронарна ангиография, която се използва за определяне на показанията за коронарна балонна ангиопластика.

След това ще говорим по-подробно за процедурата PTCA. Надяваме се да отговорим на най-често задаваните от пациентите въпроси. Ако след като прочетете тази информация, все още имате въпроси, моля, свържете се с Вашия лекар за по-подробна информация.

PTCA процедура

Подготовка за процедурата.

Вашият лекар ще Ви каже датата и часа на процедурата. За да предотвратите гадене по време на процедурата, не трябва да ядете обилна вечеря. Ако имате диабет, тогава ще Ви бъдат дадени специални инструкции. За да се подготвите за PTCA, бъдещото място на пункция (обикновено областта на слабините) трябва да се измие и обръсне.

Провеждане на ангиопластика.

Членовете на семейството и приятелите могат да изчакат близо до лабораторията за катетеризация. Продължителността на процедурата е индивидуална в различните случаи. Но обикновено е 1-3 часа.

Преди процедурата ще бъдете подложени на пункция и катетеризация на субклавиалната вена, през която ще получите необходимите лекарства по време на PTCA. Непосредствено преди процедурата ще получите лекарства, които да ви помогнат да се отпуснете (може да ги добавите, ако е необходимо).

Ще бъдете отведени в лабораторията и поставени на специална маса. Персоналът на лабораторията ще бъде облечен в хирургически ексфолианти. Ще бъдете покрити със стерилни чаршафи. Вашият крак (понякога ръка) ще бъде обработен със специален антисептик (може да е студен) и след това ще бъде поставена анестезия. Може да усетите върха на иглата, но трябва да има слаба или никаква болка (може да има изтръпване на мястото на инжектиране). Не забравяйте, че трябва да се свържете с Вашия лекар и да следвате всичките му инструкции.

Рентгеновите лъчи се използват за наблюдение на преминаването на специален катетър с балон (който ще бъде вкаран през областта на слабините). Когато катетърът с балон се прекара до стесненото място в съда, лекарят ще започне да го надува, при което може да почувствате дискомфорт или болка в гърдите (това е нормално). След като балонът се „изпусне“, това ще изчезне. Освен това понякога може да почувствате сърцебиене и неправилен сърдечен ритъм или главоболие. Всички тези усещания са нормални. Вашият лекар ще ви попита как се справяте по време на процедурата и понякога ще ви помоли да задържите дъха си за няколко секунди или да се закашляте.

След процедурата ще бъдете отведени в специално отделение, където ще се следи сърдечната Ви дейност и периодично ще се проверява мястото на пункцията. Интродюсерът (малък катетър на мястото на пункцията) ще бъде отстранен в рамките на 1-2 дни (поотделно). След отстраняване на интродюсера кракът ви трябва да бъде обездвижен и в покой. Можете да ядете храна скоро след процедурата.

След отстраняване на интродюсера мястото на пункцията се притиска за 30-60 минути, след което се поставя лед за 2 часа и торбичка с пясък за 8 часа. Това е необходимо, за да се затвори мястото на инжектиране на артерията. За да предотвратите болка, може да Ви дадат болкоуспокояващи. Обикновено до 24 часа те прехвърлят от интензивното отделение и можеш да си активен.

След процедурата.

След процедурата Вашият лекар ще Ви прегледа и ще Ви препоръча необходимите лекарства. След преместване в редовно отделение можете да се подложите на специален стрес тест (за да оцените състоянието си след PTCA), вашият лекуващ лекар ще ви информира за това. Това е основата за разработване на по-нататъшни тактики за програмата за рехабилитация (възстановяване).

Възможни усложнения и рискове.

Няма инвазивни процедури (с проникване през кожата), които да не съдържат потенциални рискове и възможни усложнения. Честотата на усложненията е ниска (по-малко от 1%). но все пак трябва да сте информирани за тях.

1. Възможно кървене от мястото на пункцията
2. Нарушение на сърдечния ритъм
3. Алергични реакции по време на приема на лекарства
4. Възможна тромбоза (запушване) на разширената (разширена) артерия
5. Възможен инфаркт по време на процедурата

След ангиопластика.

След процедурата и изписването от болницата ще трябва да бъдете периодично прегледани от Вашия лекар. Това е важно, тъй като коронарната ангиопластика (PTCA) може незабавно да облекчи проявите на коронарна болест на сърцето, но това не елиминира проблема с коронарната болест като цяло. Необходимо е да промените начина си на живот, да контролирате нивата на холестерола, кръвното налягане, да се храните правилно, да се отървете от лошите навици (особено пушенето).

Стентиране на коронарни артерии

При конвенционалната ангиопластика около 30% от пациентите могат да получат повторно стесняване на съда. За подобряване на резултатите от коронарната ангиопластика беше предложено да се извърши стентиране (протезиране) на коронарните съдове. В допълнение, стентирането се извършва в случаи на усложнения на ангиопластиката. Най-подходящите съдове за стентиране са съдове с диаметър 3 mm или повече. В някои случаи се извършва стентиране на съдове с размер под 3 mm. Във всеки случай решението за поставяне на стент е на лекуващия лекар. Този въпрос е доста индивидуален. Принципът на стентиране е подобен на конвенционалната балонна ангиопластика, само че в последния етап от процедурата в разширения съд се вкарва балонен катетър с вграден стент (рамка), а когато балонът се разшири, стентът също се разширява . След това балонът се изпуска и изважда от съда. Стентът остава в изправено състояние в съда, поддържайки съда отвътре. За това ще стане дума по-подробно в следващия брой на списанието.

Незабавни и дългосрочни резултати след перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и аорто-коронарен байпас при пациенти с многосъдови лезии на коронарните артерии

Фецер Д.В. Батиралиев Т.А. Сидоренко Б.А.

Медицински център Sani Konukoglu (Gaziantep, Türkiye); Образователен и научен медицински център на администрацията на президента на Руската федерация, 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15 г

Сравнително малко време е минало от разработването и прилагането на коронарната ангиопластика, но интервенционалната кардиология прави бърз скок в развитието си през годините. И ако първоначално коронарните интервенции се извършват само за единични проксимални стенози, то по-късно интервенциите започват да се извършват рутинно за по-сложни лезии на коронарните артерии, а след това и за многосъдови лезии, нахлуващи в зоната, която преди е принадлежала изключително на коронарен артериален байпас. Въпреки че и двете техники за реваскуларизация са се развили бързо, изследователите са се интересували от оценката и сравняването на резултатите от двете стратегии. Това доведе до проучвания, при които пациентите бяха рандомизирани да бъдат подложени на коронарен артериален байпас или перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика. По-долу са дадени данни от най-големите и най-интересни проучвания, които сравняват тези две стратегии за реваскуларизация при пациенти с многосъдова коронарна артериална болест, а също така отделно изследват резултатите от реваскуларизацията в подгрупата пациенти със захарен диабет.

Ключови думи: перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA), коронарна артериална болест, перкутанна коронарна интервенция (PCI), аорто-коронарен байпас, захарен диабет.

Противоречия в кардиологията

Фигура 1. Единична стеноза на дясна коронарна артерия при пациент с умерена стенокардия. Какви са вашите действия?

Превъзхожда ли ангиопластиката лекарствената терапия при пациенти със стабилна стенокардия?

Какви мерки могат да подобрят прогнозата на пациенти с ангина?

Каква е оптималната лекарствена терапия за намаляване на симптомите на стенокардия?

Ако има някакво съмнение относно правилността на лечението на дадено заболяване, трябва да отговорим на четири основни въпроса:

• Какво показват фактите?
• каква е целта на лечението?
• Постижими ли са целите (за да се оцени това е необходим специален тест)?
• Имат ли лекарите общо мнение за управлението на пациентите?

Причина за съмнение винаги има, но неспособността на лекаря да се съмнява може да доведе до сериозни проблеми, защото е много важно да не си позволявате да вярвате в едно, а да работите комплексно, базирайки се на логика и факти.

Ако сте оперативен кардиолог, тогава очевидно предлагайте ангиопластика - увреждането се състои от различни части, лесно е достъпно и почти „моли“ за него. Основният аргумент, който най-вероятно ще изберете е, че възстановяването на кръвния поток ще предотврати инфаркт на миокарда. И ще сгрешите - няма доказателства, че коронарната ангиопластика със или без използването на дилататори е по-добра от лекарствената терапия за предотвратяване на миокарден инфаркт или предотвратяване на смърт при пациенти със стабилна стенокардия.

RITA 2, рандомизирано проучване, беше проведено за сравняване на перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) с медицинска терапия при пациенти със стабилна ангина пекторис, подходящи за ангиопластика, с изключение на коронарна артериална болест на главния ляв клон. От 1018 пациенти, 504 са получили PTCA и 514 са получили медицинско лечение; в групата на PTCA 32 пациенти (6,3%) са починали от инфаркт на миокарда, а в групата на лекарствена терапия - 17 души (3,3%). Разликата от 3% е статистически значима (р=0,02).