109. Hemorragisen diateesin erotusdiagnoosi
Hemorraginen diateesi (HD) on ryhmä perinnöllisiä tai hankittuja sairauksia, joille on ominaista taipumus toistuviin verenvuotoon ja verenvuotoon, joiden kesto ja voimakkuus vaihtelevat.
Hemorragisen oireyhtymän kehittyminen HD:ssä johtuu häiriöistä monimutkaisen hemostaasisarjan eri osissa, useimmiten yksittäisten veren hyytymistekijöiden (prokoagulanttien) puuttumisesta tai puutteesta, fysiologisten antikoagulanttien ja fibrinolyyttisten aineiden ylimäärästä.
Hemostaasijärjestelmä varmistaa verenvuodon ehkäisyn ja pysäyttämisen säilyttämällä verisuonten seinämien rakenteellisen eheyden ja niiden melko nopean tromboosin vaurion sattuessa. Nämä toiminnot tarjoavat hemostaasijärjestelmän kolme toiminnallista ja rakenteellista komponenttia: seinät verisuonet, verisolut, ensisijaisesti verihiutaleet, ja plasmaentsyymijärjestelmät (hyytymis-, fibrinolyyttinen, kallikreiini-kiniini jne.).
Hemostaasissa on kaksi mekanismia:
1. Primaarinen (mikrosyyttinen, vaskulaarinen verihiutale) hemostaasi, joka pysäyttää verenvuodon proksimaalisista ja terminaalisista arterioleista, esikapillaareista, todellisista kapillaareista ja laskimoista tilapäisen verisuonikouran, verihiutaleiden adheesion ja viskoosin metamorfoosin kautta, jolloin muodostuu verihiutaletulppa (valkoinen verihiutaletukos) ), sen myöhemmät tiivisteet ja leikkaukset. Tuloksena oleva valkoinen verihiutaletukos kiristää pienten verisuonten vaurioituneita reunoja, estää niitä laajentumasta eikä päästä veren nestemäistä osaa läpi.
2. Verisuoni-verihiutalevaiheessa alkanut sekundaarinen (makrosyyttinen, lopullinen) hemostaasi, jonka tarjoaa veren hyytymisjärjestelmä ja joka täydentää makroverisuonien täysimittaisen hemostaasin.
HD:n erotusdiagnoosia tehtäessä tulee ottaa huomioon anamneesitiedot, potilaan fyysinen tutkimus ja luottaa hemostaasihäiriöiden laboratorioon, joka mahdollistaa diagnoosin tarkistamisen.
Haastatellessa potilasta, jolla on hemorraginen oireyhtymä, on välttämätöntä:
1) todeta taudin hankittu tai perinnöllinen luonne;
2) selventää taudin alkamisajankohtaa, kestoa, kestoa ja taudin kulun ominaisuuksia (ilmentyminen varhaislapsuudessa, murrosiässä tai aikuisilla, verenvuotooireyhtymän akuutti tai asteittainen kehittyminen, sen krooninen tai toistuva kulku);
3) selvittää verenvuodon esiintymisen tai voimistumisen syyt, lokalisaatio, ihottuman elementtien esiintymisjärjestys ja niiden värin muutokset, hoidon tehokkuus;
4) arvioida leikkauksen ja trauman jälkeisen verenvuodon, menorragian, maha-suolikanavan ja muun verenvuodon esiintyminen;
5) analysoida hemorragisen oireyhtymän oireiden ilmaantumisen ja lääkkeiden, rokotusten, erilaisten patogeenisten vaikutusten, samanaikaisten sairauksien (maksasairaudet, tarttuva septinen prosessi, leukemia, trauma, sokki jne.) välistä yhteyttä;
6) selvittää verenvuodon vallitseva sijainti, vakavuus ja tyyppi.
Jos on tietoa sairauden perinnöllisyydestä, oireiden vakavuudesta perheenjäsenillä (penetranssi), tulee arvioida muiden geneettisten vikojen esiintyminen. Tämä johtuu perinnöllisen HD:n toistuvasta yhdistelmästä muiden poikkeavuuksien kanssa: telangiektasia - ihon hyperelastoosi, nivelsidelaitteen heikkous, mitraaliläpän prolapsi; perinnöllinen trombosytopenia - luuston poikkeavuuksilla, immuunijärjestelmän häiriöillä ja pigmentin aineenvaihdunnalla; hemofilia - värinäköhäiriöillä.
Potilaan objektiivisella tutkimuksella tulee pyrkiä diagnosoimaan sairauksia, jotka voivat johtaa HD:hen, sekä arvioimaan hemorragisen oireyhtymän vakavuutta. Se on otettava huomioon kliiniset ilmentymät HD riippuu siitä, mihin hemostaasin linkkiin vaikuttaa, ja verenvuodon tyypin oikea arviointi helpottaa suuresti HD:n erotusdiagnoosia, koska sen avulla voit soveltaa määrätietoisesti diagnoosin vahvistavia testejä.
Geneettisesti määräytyvän perinnöllisen telangiektasiassa (Rendu-Oslerin tauti) limakalvoilla, huulilla ja iholla olevien pienten verisuonten tyvikalvon ohenemisesta johtuen muodostuu pieniä nodulaarisia verisuonimuodostelmia, jotka vuotavat helposti ja aiheuttavat raskasta ja vaikeaa. verenvuodon pysäyttämiseksi. Joskus telangiektasiat yhdistetään pikkuaivojen häiriöihin ja immuunipuutteeseen (Louis-Barin oireyhtymä).
Näkyvien telangiektasiaan esiintyessä diagnoosi ei ole vaikeaa. Ruoansulatuskanavan limakalvon telangiektasiaan havaitsemiseksi suoritetaan endoskooppinen tutkimus. Hemostaasiparametrit eivät yleensä poikkea normeista.
Hankitulle vaskulaarisen geneesin HD:lle (Shenlein-Genochin purppura, yliherkkyysvaskuliitti, tarttuva-toksinen, tarttuva-inflammatorinen vaskuliitti jne.) on ominaista vaskuliittis-violettityyppinen verenvuoto, jossa on usein symmetrinen leesioiden järjestely. Usein havaitaan muuntyyppisiä ihottumia (rakkuloita, papuleita). Tyypillisiä ovat myös nivelkivut, hematuria, vatsan sairaudet (kipu, suolen verenvuoto), joihin usein liittyy kuumetta. Lievissä tapauksissa hemostaasihäiriöt voivat puuttua. Vakavissa tapauksissa havaitaan yleensä merkkejä kroonisesta levinneestä intravaskulaarisesta hyytymisoireyhtymästä (DIC) - fibriini-monomeerikompleksien läsnäolo, positiiviset protamiinisulfaatti- ja etanolitestit. Fulminanttimuodossa havaitaan hypofibrinogenemia, trombosytopenia ja kulutuskoagulopatia, mikä viittaa edenneen DIC:n esiintymiseen.
HD:lle veren verihiutaleiden puutteesta tai niiden laadullisesta huonommasta syystä on ominaista petekialpilkullinen verenvuoto, johon liittyy nopea verenvuotojen ilmaantuminen ihoa painettaessa, tunnustelu, käsivarren puristaminen tonometrimansetilla (mansettitesti). ), mustelmat pistoskohdan ympärillä, verenvuoto limakalvoista, menorragia. Aivoverenvuodot ovat vaarallisia, joiden riskiin voivat viitata kasvojen ja kaulan ihon verenvuoto. Verenvuodot verkkokalvossa ja munasarjoissa ovat myös mahdollisia.
Tutkittaessa potilaita, joilla on idiopaattinen trombosytopeeninen purppura (Werlhofin tauti), paljastuu merkittävä verihiutaleiden tason lasku (alle 100 109 l) ja megakaryosyyttialkion hyperplasia myelogrammissa. Tyypillisiä ovat verihiutaleiden poikilosytoosi, niiden eliniän lyhentyminen, heikentynyt hyytymän vetäytyminen ja pidentynyt verenvuotoaika. Verisuonten haurauden testit ovat positiivisia.
Toissijainen (oireinen) trombosytopenia kehittyy useissa sairauksissa ja tiloissa. V.M. Zaporozhan ehdottaa jakamista:
1. Autoimmuuninen trombosytopenia systeemisissä sidekudossairauksissa ja muissa immuuniperäisissä sairauksissa.
2. Heteroimmuuninen trombosytopenia, joka johtuu verihiutaleiden pinta-antigeenin vasta-aineiden muodostumisesta (lääkeimmuunitrombosytopenia ja trombosytopenia virussairauksissa).
3. Trombosytopeeninen oireyhtymä hypersplenismin seurauksena.
4. Trombosytopenia, joka johtuu fysikaalisten ja kemiallisten tekijöiden vaikutuksesta (ionisoiva säteily, sähkömagneettiset aallot, eksogeeniset ja endogeeniset myrkytykset).
5. Trombosytopenia DIC:ssä.
6. Trombosytopenia verijärjestelmän sairauksissa (akuutti ja krooninen leukemia, hypoplastinen anemia, B12-puutos, immuuni hemolyyttinen anemia).
Sekundaarisen trombosytopenian kliiniset ilmenemismuodot eivät eroa idiopaattisen trombosytopenian ilmenemismuodoista, joten sen sekundaarisen luonteen poissulkemiseksi anamneesitiedot ja verenvuoto-oireyhtymän ilmaantumisen ja huumeiden käytön, ammatillisten tekijöiden, tartuntatautien ja muiden välisen yhteyden poissulkeminen Sairaudet, joihin saattaa liittyä trombosytopenia, ovat erityisen tärkeitä. Megakaryosyyttisen itiön vauriosta johtuvan sekundaarisen trombosytopenian yhteydessä rintalastan pistotiedot (leukemia, hypoplastinen anemia) voivat auttaa selventämään diagnoosia.
Verihiutaleiden toiminnallista aliarvostusta tulee epäillä, jos potilaalla on tyypillisiä kliinisiä oireita petekialpilkuisesta verenvuodosta, jossa perifeerisessä veressä on normaali verihiutaleiden määrä. Glanzmanin trombosthenia on perinnöllinen autosomaalisesti resessiivisesti periytyvä trombosthenia, joka perustuu verihiutaleiden vaipan glykoproteiinikompleksin Iib-IIIa puutteeseen tai puutteeseen, mikä johtaa fibrinogeenin ja verihiutaleiden sitoutumisen häiriintymiseen. Naiset ovat useammin sairaita, sairaus ilmenee lapsuudessa. Tyypillisiä ovat verihiutaleiden kiinnittymis- ja aggregaatiohäiriöt, veritulpan vetäytyminen ja verenvuodon keston merkittävä pidentyminen normaalilla verihiutaleiden määrällä.
Perinnöllisistä veren hyytymishäiriöihin liittyvistä HD-sairauksista yleisimpiä ovat hemofilia A ja B sekä von Willebrandin tauti, joten jos potilaalla on hematoomatyyppinen verenvuoto, diagnostisten toimenpiteiden tulisi suunnata ensisijaisesti näiden sairauksien tunnistamiseen. Kaikki muut perinnölliset veren hyytymishäiriöt (V, VII, X ja XI ja muiden veren hyytymistekijöiden puutos) ovat harvinaisia, ja veren hyytymistekijöiden II, XII, XIII, prekallikreiinin, korkean molekyylipainon kininogeenin puutos ja poikkeamat ovat erittäin harvinaisia. harvinaisia, joten niitä ei käsitellä tässä artikkelissa.
Hemofilia A ja B johtuvat geneettisesti määrätyistä veren hyytymistekijöiden VIII ja IX synteesin häiriöistä (harvemmin poikkeavuuksista), joiden geenit sijaitsevat eri osat X-kromosomit ja ovat resessiivisiä. Tässä suhteessa hemofilia A ja B periytyvät sukupuoleen sidottuina ja aiheuttavat taudin miehillä, jotka ovat saaneet patologisesti muuttuneen X-kromosomin äidiltään. Naislinjassa tauti voi tarttua piilevässä muodossa useiden sukupolvien ajan, ja siksi taudin periytymistä ei aina ole anamneesin mukaan mahdollista jäljittää. Lisäksi hemofilia A -geeni on usein mutatoitunut geeni.
Useimmissa tapauksissa hemofilia A ja B tunnistetaan helposti tyypillisen hematoomatyyppisen verenvuodon vuoksi. Näitä sairauksia sairastavien henkilöiden toistuvat verenvuodot nivelissä ja luissa voivat johtaa vakavan tuhoavan niveltulehduksen, supistumisen ja sidekudoksen ankyloosin kehittymiseen. Hemofiliapotilaille on ominaista runsas ja pitkittynyt viivästynyt (2–6 tunnissa) trauman ja leikkauksen jälkeinen, maha-suolikanavan, nenän ja munuaisten (usein koliikit ja veritulppien vuoto) verenvuoto. Verenvuotooireiden vakavuus potilailla, joilla on hemofilia A ja B, vastaa VIII ja IX hyytymistekijöiden puutteen astetta. Jos niiden pitoisuus veressä on alle 1 %, sairaus on erittäin vakava, ja jos pitoisuus on yli 5 %, se on lievä.
Hemofilian diagnoosi perustuu geneettisen historian tuloksiin (miessidonnainen perinnöllisyys), kliinisiin tietoihin (hematoomatyyppinen verenvuoto) ja laboratoriotutkimuksiin (veren hyytymisajan pidentyminen, hypokoagulaation merkit autokoagulaatiotestin mukaan ja lisääntyminen aktivoidussa osittaisessa tromboplastiiniajassa (APTT). Hemofilian A ja B erotusdiagnoosi suoritetaan korjaavilla testeillä, joissa käytetään potilaan heikentyneen veren hyytymisen laimentamisen ja korjaamisen periaatetta normaalin veren komponenteilla. Diagnoosi varmistetaan VIII ja IX hyytymistekijöiden kvantitatiivisella määrityksellä.
von Willebrandin tauti (angiohemofilia) johtuu autosomaalisesta perinnöllisestä synteesihäiriöstä tai proteiinikofaktori VIII:n hyytymistekijän (Willebrand-tekijän) poikkeavuuksista. Molemmat sukupuolet ovat sairaita, mutta naisilla tauti on vakavampi. Von Willebrand -tekijän puutos ei johda muutokseen vain tekijä VIII:n hyytymisaktiivisuudessa, vaan myös verisuonten ja verihiutaleiden hemostaasissa (verihiutaleiden adheesion väheneminen subendoteliumiin ja kollageeniin ja niiden aggregoituminen ristomysiinin vaikutuksen alaisena). Siksi tätä sairautta sairastaville potilaille on ominaista sekamuotoinen mustelma-hematoomatyyppinen verenvuoto, ja veressä havaitaan hyytymishäiriöiden ohella verenvuotoajan pidentymistä, verihiutaleiden tarttuvuuden vähenemistä ja heidän ristomysiiniagglutinaatiotaan. Diagnoosi vahvistetaan von Willebrand -tekijän pitoisuuden vähenemisen perusteella veriplasmassa ja (tai) verihiutaleissa.
K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden (II, VII, IX ja X) puutos voi kehittyä maksavaurion yhteydessä potilailla, joilla on kirroosi, akuutti toksinen ja muu alkuperä (niiden riittämättömästä synteesiä johtuen) vaurioitumisesta, obstruktiivista keltaisuutta, vaikeaa enteropatiaa ja suoliston dysbakterioosi (rasvaliukoisten vitamiinien, mukaan lukien K-vitamiinin, imeytymisestä suolistosta), vastasyntyneen verenvuototauti (johtuen näiden tekijöiden tuotannon tilapäisestä lamaantumisesta ensimmäisten 4-7 päivän aikana syntymän jälkeen) sekä liiallinen saanti antikoagulanteista Ei suoraa toimintaa(johtuen niiden kilpailusta K-vitamiinin kanssa ja viimeksi mainitun syrjäytymisestä K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden aineenvaihdunnasta, mikä rikkoo niiden karboksylaatiota). Tämän ryhmän HD-verenvuoto on luonteeltaan sekapilkku-hematoomaa. Indikaattorit laboratoriotutkimus osoittavat huomattavaa protrombiiniindeksin laskua ja veren hyytymisajan merkittävää pidentymistä APTT:n mukaan normaalilla trombiiniajalla ja veren fibrinogeeni- ja verihiutaletasoilla, negatiivisilla parakoagulaatiotesteillä (etanoli, protamiinisulfaatti).
Suorien antikoagulanttien ja fibrinolyyttisten lääkkeiden yliannostuksesta johtuva HD voi aiheuttaa sekaverenvuotoa (petekialpilkullinen hematooma), jolle on ominaista nenän, munuaisten ja maha-suolikanavan verenvuoto, sekä suuri riski runsaaseen maha-suolikanavan verenvuotoon potilailla, joilla on peptinen haava tai aivohalvaus. - potilailla, joilla on hypertensio. Näiden ryhmien lääkkeitä saavien potilaiden verenvuodon syyt ovat selvät eivätkä yleensä vaadi erotusdiagnoosia.
Siten erotusdiagnoosin, jos heikentyneen hemostaasin merkkejä esiintyy, tulisi sisältää seuraavat vaiheet:
1. Potilaan kuulustelu, jonka avulla voidaan selvittää taudin perinnöllinen tai hankittu luonne, sen akuutti tai krooninen kulku, hemostaasihäiriöiden vakavuus ja provosoivat tekijät.
2. Potilaan fyysinen tutkimus, jonka avulla voidaan määrittää verenvuodon tyyppi, joka suurella todennäköisyydellä viittaa tietyn hemostaasilinkin vaurioitumiseen (vaskulaarinen - vaskuliitti-violettityyppinen, verihiutale - petekialpilkullinen tai koagulaatio - hematooma ja mustelmat-hematoomatyypit).
3. Laboratoriokokeiden käyttö, jotka osoittavat hemostaasin eri osien vaurioita, mukaan lukien veren hyytymistekijöiden kohdennettu kvantitatiivinen määritys erotusdiagnoosissa eri HD-ryhmissä.
| " |
Hemorraginen diateesi on nimi useille sairauksille, joilla on yksi johtava piirre - elimistön taipumus spontaaniin verenvuotoon. Tämä on melko yleinen sairauksien ryhmä, jota esiintyy missä tahansa iässä, myös varhaislapsuudessa. Hemorragiset diateesit ovat synnynnäisiä, jotka johtuvat perinnöllisistä geneettisistä poikkeavuuksista, ja hankittuja, jotka johtuvat veri- tai verisuonisairauksista.
Koska veren hyytyminen perustuu verihiutaleiden aggregaatiomekanismiin (liimautumiseen), sellaisia tiloja, joissa verenvuoto johtuu tämän mekanismin rikkomisesta, kutsutaan hajoamistrombosytopatiaksi. Disaggregaatiotrombosytopatia on yleisin välitön syy hemorragisen diateesin muodostuminen. Toisella sijalla ovat läpäisyhäiriöt. verisuonen seinämä.
Hemorraginen diateesi lapsilla
Primaarisella tai itsenäisenä sairautena toimivalla verenvuotodiateesilla lapsilla on yleensä joko perinnöllisiä syitä: hemofilia, Osler-Randun tauti, von Willebrandin tauti jne. tai immuuni: Sheinlein-Genochin tauti tai verenvuotoinen vaskuliitti, erilaisia syitä. punoitus.
Hemorraginen diateesi lapsilla voi olla myös toissijainen tila, oire pahanlaatuisesta verisairaudesta, kuten akuutista lymfosyytti-, myelooma- tai leukosyyttileukemiasta.
SISÄÄN erillinen ryhmä kestää lasten toiminnallisia trombosytopatioita, jotka eivät ole sairaus, vaan vain ikään liittyvän verihiutaleiden epäkypsyyden ilmentymä. Lasten toiminnalliset trombosytopatiat ovat hyvin yleisiä, tilastojen mukaan 5–10% kaikista lapsista kärsii niistä, ja yli 50% kaikista lasten spontaaneista verenvuodoista johtuu tästä tilasta. Lasten toiminnallinen trombosytopatia on ohimenevä - yleensä murrosiän päätyttyä ne katoavat. Niihin ei kuitenkaan voida suhtautua kevyesti, sillä joihinkin patogeenisiin tekijöihin kiinnittyessään ne voivat laukaista hengenvaarallisia tiloja, esimerkiksi aiheuttaa sisäistä verenvuotoa mustelmalla tai jopa aivohalvauksella. Ikään liittyvä trombosytopatia ilmenee samalla tavalla kuin muun tyyppinen verenvuotoa aiheuttava diateesi lapsilla lisääntyneellä verenvuodolla, ja siksi kaikki tällaiset tapaukset vaativat huomiota. Erota toiminnallinen trombosytopatia esimerkiksi ulkoisten oireiden ilmenemismuodoista akuutti leukemia varhaisessa vaiheessa on mahdotonta, tämä voidaan tehdä vasta laboratorioverikokeiden jälkeen.
Hemorragisen diateesin tyypit, riippuen syistä, jotka aiheuttivat ne
Lisääntyneen verenvuodon taustalla olevasta mekanismista riippuen erotetaan 4 hemorragisen diateesin ryhmää:
- Verenvuodot, jotka perustuvat verihiutaleisiin, veren hyytymissoluihin liittyviin häiriöihin: niiden määrän väheneminen (trombosytopenia) tai niiden toimintahäiriö (trombosytopatia). Ne johtuvat usein heikentyneestä immuunimekanismista, maksan ja munuaisten sairauksista. Tämä ryhmä sisältää kaikki hajoamistrombosytopatian tapaukset, mukaan lukien edellä kuvattu toiminnallinen;
- Hemorraginen diateesi, joka syntyi fibriinin, veren hyytymisestä vastaavan proteiinin, aineenvaihdunnan rikkomisesta. Tällainen diateesi voi tapahtua fibrinolyyttien, ts. lääkkeet, jotka vähentävät veren fibriinipitoisuutta, ovat myös perinnöllisiä (hemofilia);
- Diateesi, jotka perustuvat molempiin syihin, sekä hyytymishäiriöihin että verihiutaleiden hemostaasin häiriöihin. Näitä ovat verenvuodot kohonneilla säteilyannoksilla, pahanlaatuiset verisairaudet, von Willebrandin tauti;
- Hemorraginen diateesi, jonka muodostuminen johtuu verisuonen seinämän vaurioista, minkä seurauksena siitä tulee verisoluja läpäisevä. Tähän ryhmään kuuluvat hemorraginen vaskuliitti, C-vitamiinin puutos, virusinfektion seuraukset.
Hemorragisen diateesin oireet
Hemorragisen diateesin pääasiallinen ja usein ainoa oire on lisääntynyt verenvuoto, kaikki muut merkit liittyvät jotenkin siihen. Lisääntynyt verenvuoto ilmenee pitkittyneenä tai voimakkaana verenvuodona sopimattomista syistä, esimerkiksi pieni naarmu voi aiheuttaa vakavan ja pitkittyneen verenvuodon. Usein verenvuoto on yleensä spontaania. Tämä ilmenee verenvuodona nenästä, ikenistä, joilla ei ole syytä, kohdun verenvuoto naisilla hematoomien (mustelmien) äkillinen ilmaantuminen ilman aikaisempaa traumaa.
Hemorragisessa diateesissa on 5 verenvuototyyppiä:
- Kapillaariverenvuoto, joka ilmenee iholla ja limakalvoilla pienten punaisten pisteiden (petekioiden, mustelmien) leviämisenä sekä "tihkuvana" verenvuodona - nenä-, ien-, kohdun-, maha-, suolisto-. Ne ovat tyypillisiä trombosytopenialle ja hajoamistrombosytopatialle;
- Hematoomaverenvuoto - ihonalaisten hematoomien ja sisäisten verenvuotojen muodostuminen. Hemofilialle ja joillekin muille sairauksille ominaista;
- Sekatyyppinen, jossa yhdistyvät sekä kapillaari- että hematoomaverenvuodon merkit, jotka ovat ominaisia hemoblastoosille (leukemia, lymfaattinen leukemia jne.);
- Violetti verenvuoto on pieni pilkkullinen ihottuma, joka ilmenee aluksi symmetrisesti jaloissa, sitten leviää korkeammalle reisiin ja pakaraan. Sairauden edetessä ihottuma kasvaa ja voi yhdistyä suuriksi läiskiksi. Vyötärön yläpuolelle se muodostuu harvoin, vaikka tämä ei ole poissuljettua. Sellainen ulkoisia ilmentymiä verenvuoto ovat tyypillinen merkki hemorragisesta vaskuliitista (Scheinlein-Genochin tauti);
- Mikroangiomatoottinen verenvuoto, joka perustuu perinnöllinen patologia pienet verisuonet. Ilmenee jatkuvana kapillaariverenvuodona samassa paikassa.
Hemorragisen diateesin hoitomenetelmät
Hemorragisen diateesin hoito tähtää ensisijaisesti verenvuodon poistamiseen, koska ne muodostavat välittömän vaaran keholle. Tätä tarkoitusta varten määrätään lääkkeitä, jotka lisäävät veren hyytymistä, ja trombosytopatian tapauksessa lääkkeitä, jotka edistävät niiden parempaa kypsymistä, ts. jonka tarkoituksena on parantaa aineenvaihduntaa.
Diateesit, jotka ovat toissijaisia, hoidetaan yhdessä ne aiheuttaneen sairauden kanssa. Perinnöllisiin mekanismeihin perustuvaa verenvuotodiateesia ei yleensä voida parantaa, mutta jatkuva seuranta ja hoito, jonka tavoitteena on oireiden poistaminen ja terveyden ylläpitäminen, pidentää merkittävästi tällaisten potilaiden elämää.
Lasten toiminnallinen trombosytopatia edellyttää sellaisten olosuhteiden luomista lapselle, jotka suojaavat häntä vakavilta vammoilta ja varmistavat samalla normaalin fyysisen toiminnan. Tarvitset myös hyvää ravintoa, tartuntatautien ehkäisyä, erityisesti virusperäistä etiologiaa.
I. Hemorraginen diateesi, joka johtuu heikentyneestä trombopoieesista tai verihiutaleiden hemostaasista (trombosytopatia).
- Trombosytopeeninen purppura (idiopaattinen ja hankittu).
- Oireinen trombosytopenia (leukemia, hemorraginen aleukia, säteilysairaus jne.).
- Trombosytopatiat (verihiutaleiden aggregaatio-liima- ja muut toiminnot).
- Hemorraginen trombosytemia.
II. Hemorraginen diateesi, joka johtuu heikentyneestä veren hyytymisestä ja fibrinolyysistä tai koagulaatiosta johtuvasta hemostaasista (koagulopatia).
1. Tromboplastiinin muodostumisen tai veren hyytymisen 1. vaiheen rikkominen.
- Hemofilia A, B ja C.
2. Trombiinin muodostumisen tai veren hyytymisen 2. vaiheen rikkominen (dysprotrombia).
- Hypoproaccelerinemia (parahemofilia).
- Hypoproconvertinemia.
- Tekijä X:n puutos (Stuart-Prower).
Hypoprotrombinemia (vastasyntyneiden verenvuotodiateesi; endogeeninen K-avitaminoosi, johon liittyy obstruktiivista keltaisuutta; maksavaurio; lääkkeiden aiheuttama tai dikumariumin hemorraginen diateesi epäsuorien antikoagulanttien yliannoksen jälkeen). Trombiinin muodostumisen rikkominen (lääkehemorraginen diateesi suorien antikoagulanttien, kuten hepariinin, yliannostuksen jälkeen).
3. Fibriinin muodostumisen tai veren hyytymisen 3. vaiheen rikkominen.
Afibrinogeneminen purppura (synnynnäinen). Fibrinogenopatia (hankittu hypofibrinogenemia). Fibriiniä stabiloivan tekijän (XIII) puutos.
4. Fibrinolyysin rikkominen.
Fibrinolyyttinen verenvuoto ja verenvuoto, joka johtuu akuutista fibrinolyysistä, joka johtuu trombohemorragisesta oireyhtymästä (disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatiooireyhtymä, kulutuskoagulopatia) ja trombolyyttisten lääkkeiden yliannostus.
5. Veren hyytymishäiriöt eri vaiheissa verenkierrossa olevien antikoagulanttien (antitromboplastiinit, tekijöiden VIII ja IX estäjät, antitrombiinit) vuoksi.
III. Verisuonen seinämän vauriosta johtuva verenvuotodiateesi (vasopatia).
Hemorraginen vaskuliitti (Schonlein-Genochin tauti). Hemorraginen purppura, johon liittyy tarttuva-toksinen, tarttuva-allerginen, dystrofinen ja neuroendokriininen vaikutus.
Hemorraginen angiomatoosi (Rendu-Osler-Weberin tauti), C-avitaminoosi (skorbutti).
3.C:n mukaan. Barkagan, jolla on hemorraginen diateesi, nämä tärkeimmät verenvuototyypit on erotettava.
- Hematooma. Se on ominaista sisäisen veren hyytymismekanismin häiriöille - perinnöllisille (hemofilia) ja hankituille (veressä kiertävien antikoagulanttien esiintyminen). Joskus havaitaan antikoagulanttien yliannostuksen yhteydessä (retroperitoneaaliset hematoomat).
- Kapillaari eli mikroverenkierto. Ominaista trombosytopenialle ja trombosytopatialle sekä protrombiinikompleksin plasmatekijöiden puutteelle (V, VII, X, II), hypo- ja dysfibrinogenemialle; ilmenee petekial-täplällisinä verenvuodoina ihossa, limakalvoissa, verenvuodoissa ikenistä, kohdusta, nenästä.
- Sekoitettu kapillaarihematooma. Ominaista levinneelle suonensisäiselle koagulaatiolle (tromboottinen hemorraginen oireyhtymä), von Willebrandin taudille (tekijä VIII:n puute, vaskulaarinen tekijä ja verihiutaleiden liima-aggregatiivisen toiminnan rikkominen), antikoagulanttien yliannostus. Se ilmenee pääasiassa hematoomina ja petekialpilkullisina verenvuodoina.
- Violetti. Sitä havaitaan hemorragisessa vaskuliitissa ja muussa endotelioosissa. Se ilmenee pääasiassa symmetrisesti sijaitsevina pieninä pilkullisina ja eryteemisinä verenvuodoina.
- Mikroangiomatoottinen. Sen aiheuttavat perinnölliset ja hankitut verisuonten dysplasiat (Randu-Oslerin tauti, oireinen kapillaropatia). Sille on ominaista jatkuva toistuva verenvuoto, jolla on sama sijainti.
Kaikkia yllämainituista verenvuotodiateeseista ei voida katsoa johtuvan hätätiloista, mutta monet niistä ovat tietyt ajanjaksot hemorraginen oireyhtymä on niin voimakas, että tarvitaan kiireellistä hoitoa.
Hemorragisen diateesin kehittymismekanismi on monipuolinen ja se voi liittyä veren hyytymisjärjestelmän eri osien patologiaan (katso) - plasma ja verihiutaleet, lisääntynyt fibrinolyysi (katso), disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation esiintyminen, veressä kiertävät antikoagulantit ; lisääntynyt verisuonten läpäisevyys tai verisuonen seinämän poikkeavuus.
Jokainen näistä mekanismeista voi olla ensisijainen (hemorraginen diateesi itsenäisenä sairautena) tai muiden sairauksien ohella (oireinen verenvuotodiateesi).
Primaarisella verenvuotodiateesilla tarkoitetaan synnynnäisiä perhe-perinnöllisiä sairauksia, joiden tyypillinen piirre on jonkin veren hyytymistekijän puutos; poikkeus on von Willebrandin tauti, jossa useita hemostaasin tekijöitä rikotaan - tekijä VIII, verisuonitekijä, verihiutaleiden tarttuvuus. Oireiselle hemorragiselle diateesille on ominaista useiden veren hyytymistekijöiden puute.
Luokittelu. Hemorragisen diateesin työluokitus voi perustua normaalin veren hyytymisprosessin kaavioon. Sairaudet ryhmitellään veren hyytymisprosessin vaiheiden mukaan.
Hemorraginen diateesi, joka johtuu veren hyytymisen ensimmäisen vaiheen (tromboplastiinin muodostumisen) rikkomisesta: tromboplastiinin muodostumisen plasmakomponenttien puutos - tekijä VIII (hemofilia A), tekijä IX (hemofilia B), tekijä XI (hemofilia C), tekijä XII .
Tekijöiden VIII ja IX antagonistien (estäjien) läsnäolo.
Tromboplastiinin muodostumisen verihiutalekomponenttien puute - kvantitatiivinen verihiutaleiden vajaatoiminta (ensisijainen ja oireellinen), kvalitatiivinen verihiutaleiden vajaatoiminta (trombosytopatia).
Angiohemofilia (synonyymit von Willebrandin taudille).
Hemorraginen diateesi, joka johtuu veren hyytymisvaiheen (trombiinin muodostumisen) rikkomisesta: Trombiinin muodostumisen plasmakomponenttien puutos - tekijä II (protrombiini), tekijä V (asglobuliini), tekijä VII (prokonvertiini), tekijä X (Stewart-tekijä - Prower).
Tekijöiden II, V, VII ja X estäjien läsnäolo.
Hemorraginen diateesi, joka johtuu veren hyytymisen (fibriinin muodostumisen) kolmannen vaiheen rikkomisesta: fibriinin muodostumisen plasmakomponenttien puutos - tekijä I (fibrinogeeni), tekijän XIII (fibriiniä stabiloiva tekijä) kvantitatiivinen ja laadullinen puute.
Nopeutuneesta fibrinolyysistä johtuva hemorraginen diateesi.
Hemorraginen diateesi, jonka aiheuttaa disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation kehittyminen: defibrinaatio-oireyhtymä (synonyymit: trombohemorraginen oireyhtymä, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, kulutuskoagulopatia).
Hemorraginen diateesi, joka johtuu veren hyytymisen ensimmäisen vaiheen rikkomisesta
Tromboplastiinin muodostumisen plasmakomponenttien puute - tekijät VIII, IX, XI ja XII. Tekijöiden VIII ja IX puutos – katso Hemofilia.
Tekijä XI:n puutteen (synonyymit: hemofilia C, plasman tromboplastiinin prekursorin puutos, Rosenthalin oireyhtymä) kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1953 R. L. Rosenthal, Dreskin ja Rosenthal (O. N. Dreskin, N. Rosenthal). Seuraavien 10 vuoden aikana St. 120 potilasta eri puolilla maailmaa, mutta tekijä XI:n puutteen esiintyvyydestä ei ole tilastotietoja. Se periytyy autosomaalisesti hallitsevalla tavalla epätäydellisen geenipenetraation kanssa; autosomaalista resessiivistä periytymistä ei voida sulkea pois. Löytyy molemmista sukupuolista yhtä usein. Tekijä XI - plasman tromboplastiinin esiaste, joka aktivoituu aktiivisen tekijä XII:n vaikutuksesta, edistää tekijä IX:n muuttumista sen aktiiviseen muotoon; sen riittämättömyyden vuoksi tromboplastiinin muodostuminen häiriintyy. Tämä proteiini kulkeutuu elektroforeesin aikana β2-globuliinien alueella. Säilyy vakaa, ei kulutettu veren hyytymisen aikana. Synteesin paikkaa ei ole vahvistettu.
Taudin oireet muistuttavat hemofiliaa. Verenvuoto on kohtalaista: yleensä verenvuoto vammojen ja pienten kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (hampaan poisto, nielurisojen poisto ja muut). Spontaanit verenvuodot ovat harvinaisia. Potilaiden työkyky ei ole heikentynyt.
Diagnoosi tehdään tekijä XI:n tason laskun alle 20 % sekä tunnusomaisten koagulogrammitietojen perusteella (katso): veren hyytymisajan ja uudelleenkalkkiutumisajan lievä pidentyminen, protrombiinin kulutustestin rikkominen, tromboplastiini muodostuminen (Biggs-Douglasin mukaan) ja osittainen tromboplastiiniaika (taulukko 1) plasman tekijöiden VIII ja IX sekä verihiutaleiden tekijä 3:n normaaleilla tasoilla.
Verenvuoto pysäytetään tamponadilla, joka puristaa verenvuotoaluetta. SISÄÄN harvinaisia tapauksia runsas verenvuoto, hyvä vaikutus saadaan plasmansiirrolla.
Tekijän XII puutteen kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1955 Ratnov ja Copley (O. D. Ratnoff, A. L. Copley). Vuoteen 1970 mennessä rekisteröitiin yli 100 potilasta. Tekijä XII:n puutos periytyy autosomaalisesti resessiivisesti; perinnön hallitseva luonne ei ole täysin poissuljettu.
Tekijä XII (synonyymit: kontaktitekijä, Hageman-tekijä) on glukoproteiini. Plasmassa se on inaktiivisessa muodossa, aktivoituu joutuessaan kosketuksiin vieraan pinnan kanssa. Elektroforeesin aikana se kulkeutuu 3-globuliinien kanssa, on stabiili kuumennettaessa arvoon t × 56 ×. Aktivoi tekijä XI:tä ja edistää verihiutaleiden aggregaatiota.
Tekijä XII:n puutos ei ilmene kliinisesti. Diagnoosi tehdään vain koagulogrammitietojen perusteella: hyytymisajan pidentyminen silikonoiduissa koeputkissa ja silikonoiduissa laseissa, osittaisen tromboplastiiniajan rikkoutuminen (normalisoitu lisäämällä normaalia tai adsorboitua BaSO 4 -plasmaa ja seerumia) normaalilla protrombiiniajalla (taulukko 1).
Potilaiden hoitoa ei yleensä tarvita; ennuste on suotuisa.
Tekijöiden VIII ja IX antagonistien (estäjien) läsnäolo veressä.
Tekijä VIII:n estäjät ovat tekijä VIII:n vasta-aineita, jotka luokitellaan IgG-, IgM-luokan immunoglobuliineiksi. Vuonna 1940 E. L. Lozner ja muut kirjoittajat kuvasivat antikoagulantin läsnäolon potilailla, joilla on hemofiliaa muistuttava sairaus. Jälkimmäistä havaittiin myös hemofiliapotilailla, jotka saivat useita verensiirtoja, mikä osoitti, että nämä estäjät kuuluvat vasta-aineisiin.
Tekijä VIII:n hankittuja estäjiä on kuvattu reumatismissa, akuutissa lupus erythematosuksessa, leukemiassa, sepsiksessä ja muissa sairauksissa sekä raskauden loppuvaiheessa ja synnytyksen jälkeen.
Taudin oireet muistuttavat kliinisesti hemofiliaa, kehittyvät missä tahansa iässä taustalla olevan sairauden taustalla; sukuhistoriaa ei kuormiteta. Diagnoosi tehdään koagulogrammitietojen perusteella (veren hyytymisajan pidentyminen, protrombiinin kulutuksen väheneminen, tromboplastiinin muodostumistestien rikkominen, tekijä VIII:n lasku, positiivinen Biggs-Bidwell-testi tekijä VIII:n vasta-aineille) ja vahvistetaan immunoelektroforeesilla (saostumiskaari ilmestyy spesifistä antiseerumia vastaan).
Hoito tulee suunnata taustalla olevaan sairauteen, vasta-ainetuotannon estämiseen ja verenvuotojen lievitykseen. Vasta-aineiden tuotannon estämiseksi määrätään immunosuppressantteja - atsotiopriinia (Imuran) 100-200 milligrammaa ja prednisolonia 1-1,5 milligrammaa / kilogramma päivittäin, kunnes vasta-aineet katoavat kokonaan. Hemostaattisista ympäristöistä tekijä VIII -konsentraattien siirto on tehokkaampaa, erityisesti heterogeenisten, mutta jälkimmäiset ovat antigeenisiä ja niitä voidaan käyttää vain raskaaseen, pitkittyneeseen verenvuotoon, joka uhkaa elämää; heterogeenisten lääkkeiden toistuva antaminen voi aiheuttaa vakavia verensiirron jälkeisiä reaktioita. Ennuste riippuu taustalla olevasta sairaudesta ja hemorragisen oireyhtymän vakavuudesta. Se pahenee merkittävästi elintärkeän verenvuodon yhteydessä tärkeitä elimiä(aivot, sydänlihakset ja muut).
Tekijä IX:n estäjiä on kuvattu sekä hemofilia B -potilailla että muissa tiloissa. Diagnoosiperiaatteet, hoitomenetelmät ja ennuste ovat samat kuin tekijä VIII:n estäjillä.
Tromboplastiinin muodostumisen verihiutalekomponentin puutos johtuu verihiutaleiden kvantitatiivisesta riittämättömyydestä trombosytopeenisessa purppurassa (katso Trombosytopeeninen purppura), oireellisesta trombosytopeniasta (katso Hypoplastinen anemia, leukemiat) ja verihiutaleiden laadullisesta vajaatoiminnasta.
Glanzmannin (E. Glanzmann, 1918) trombostheniakuvauksen jälkeen on löydetty useita sairauksia, joiden syynä on verihiutaleiden laadullinen huonompi määrä. Näiden sairauksien luokittelu aiheuttaa suuria vaikeuksia. Braunsteiner (N. Braunsteiner, 1955) ehdottaa niiden jakamista trombopatiaan ja trombosteeniaan. Termillä "trombopatia" hän tarkoittaa tekijän 3 verihiutaleiden puutetta (tromboplastinen), termillä "trombasthenia" - tekijän 8 verihiutaleiden puutetta (retraktiotekijä). Uuden tiedon kerryttyä kävi selväksi, että kvalitatiivinen verihiutaleiden vajaatoiminta on monimutkaista. Siksi luokittelu yhden attribuutin mukaan voi johtaa virheisiin. Kansainvälisen hemostaasi- ja tromboosikomitean päätöksen mukaan termi "trombopatia" tai "trombosytopatia" tunnustetaan menestyneemmäksi. Tähän ryhmään kuuluvat kaikki verihiutaleiden laadulliset puutteet: tiettyjen tekijöiden pitoisuuden väheneminen niissä tai näiden tekijöiden riittämätön vapautuminen veren hyytymisprosessissa (katso Trombosytopatiat).
Angiohemofilia on perinnöllinen hemorragisen diateesin muoto, jonka aiheuttaa verenvuotoa estävän vaskulaarisen von Willebrandin tekijän ja tekijä VIII:n synnynnäinen plasmapuutos. Tärkein laboratoriotesti on verenvuotoajan pidentäminen (jopa 1 tunti tai enemmän); verihiutaleiden määrä, hyytymän vetäytymisindeksi ja hyytymisaika ovat normaaleja (katso Angiohemofilia).
Hemorraginen diateesi, joka johtuu veren hyytymisen toisen vaiheen rikkomisesta
Trombiinin muodostumisen plasmakomponenttien puutos - tekijät II, V, VII ja X.
Tekijän II (protrombiini) synnynnäinen kvantitatiivinen puutos - todellinen hypoprotrombinemia; ovat kuvanneet Rhoads ja Fitz-Hugh (J. E. Rhoads, Jr. T. Fitz-Hugh, 1941) idiopaattisen hypoprotrombinemian nimellä potilaalla, jolla on vaikea verenvuoto (protrombiiniaika on jyrkästi pidentynyt, muut protrombiinikompleksin tekijät - V, VII , X - ei ole tutkittu). Vuonna 1947 Quick (A. J. Quick) kuvaili kahden veljen vakavaa verenvuotoa, protrombiiniajan pidentymistä ja V-tekijän normaalia tasoa, ja vuonna 1955 protrombiinin merkittävää laskua tytöllä. Sairaus on harvinainen. Kuvattiin noin 20 potilasta, joilla oli merkittävä hypoprotrombinemia [Siler (R. A. Seeler), 1972]. Se periytyy autosomaalisesti resessiivisesti. Molemmat sukupuolet ovat sairaita.
Protrombiini muuttuu trombiiniksi aktiivisen tekijä X:n vaikutuksesta. Protrombiini (tekijä II) – glukoproteiini kulkeutuu elektroforeesin aikana α2-globuliinin kanssa. Se on vakaa varastoinnin ja lämmityksen aikana, liukenee veteen. Protrombiinin puoliintumisaika on 12-24 tuntia. Se syntetisoituu maksassa K-vitamiinin mukana. 75-85 % protrombiinista kuluu hyytymisen aikana (katso Protrombiini).
Kliinisesti lisääntyneestä verenvuodosta on merkkejä, jotka joskus ilmenevät syntymähetkellä vuotavana napanuorasta, myöhemmin hampaiden puhkeamisen ja hampaiden vaihdon aikana, sairailla naisilla - kuukautisten alkaessa. On nenäverenvuotoa, menorragiaa, verenvuotoa synnytyksen jälkeen, mustelmia, hampaiden poistoa, kirurgisia toimenpiteitä (tonsillectomia ja muut). Lihastenvälisiä hematoomaa ja hemartroosia voi ilmaantua, yleensä ilman niveltoiminnan heikkenemistä. Hematuria, maha-suolikanavan verenvuoto ovat harvinaisia. Iän myötä verenvuoto vähenee huolimatta siitä, että protrombiinin puutos säilyy.
Diagnoosi vahvistetaan koagulogrammitietojen perusteella: protrombiiniindeksin lasku Quickin mukaan ja kaksivaiheisella menetelmällä määritettynä (katso Protrombiiniaika), protrombiiniajan korjaus Quickin mukaan normaalilla tuoreella ja "vanhalla" plasma, protrombiinivajeen pysyminen seerumin ja adsorboituneen plasman lisäämisen jälkeen (taulukko 2).
Osittaisen tromboplastiiniajan rikkoutuminen normalisoidaan lisäämällä normaalia plasmaa ja eluaattia BaS04:a (taulukko 1).
Verenvuodon hoito suoritetaan plasman tai verensiirrolla. Vapaana kirurgiset toimenpiteet on edullista siirtää puutteelliset tekijäkonsentraatit injektoimalla PPSB:tä, protrombiinia, prokonvertiiniä, Stuart-Prower-tekijää, tekijä IX:ää sisältävää valmistetta (katso hemofilia, antihemofiiliset lääkkeet). Hemostaasiin riittää, että protrombiinin taso verensiirtojen seurauksena on 40% normista.
Ennuste riippuu tekijä II:n puutteen asteesta; elintärkeiden elinten verenvuodon ilmaantuessa ennuste huononee merkittävästi.
Protrombiinin kvalitatiivista vajaatoimintaa (diasprotrombia) ovat kuvanneet Shapiro (S. S. Shapiro) et ai. (1969) ja Josso (E. Josso) et ai. (1972), jotka havaitsivat sairauden, jossa oli hypoprotrombinemian kliinisiä merkkejä yhden perheen jäsenistä. Perinnön tyyppi on autosomaalinen resessiivinen. Protrombiinitaso oli 15-10 % normista (määritys yksi- ja kaksivaiheisilla menetelmillä).
Tutkimuksessa stafylokoagulaasilla ja immunoelektroforeesimenetelmällä spesifisellä antiseerumilla ihmisen protrombiinille protrombiinipitoisuus oli normaali.
Sairauden oireet, hoitomenetelmät ja ennuste ovat samat kuin synnynnäisellä kvantitatiivisella protrombiinipuutoksella.
Oireista protrombiinin puutetta havaitaan sairauksissa, joissa maksan toiminta on heikentynyt, epäsuorien antikoagulanttien (kumariinijohdannaisten) hoidossa, K-vitamiinin puutteessa ja disseminoituneessa intravaskulaarisessa hyytymisoireyhtymässä. Koagulogrammissa paljastuu protrombiinitason laskun lisäksi niiden veren hyytymistekijöiden riittämättömyys, jotka syntetisoituvat pääasiassa maksassa (tekijät I, V, VII). Hoidon tulee suunnata verenvuodon pysäyttämiseen. Plasmasiirrot määrätään, anemian kehittyessä verta siirretään. Protrombiinin synteesin lisäämiseksi käytetään K-vitamiinia injektioissa ja vikasolia. Jos epäsuorasti vaikuttavia antikoagulantteja yliannostetaan, rutiinia lisätään näihin lääkkeisiin annoksella enintään 0,1 grammaa 3 kertaa päivässä ja antikoagulantti peruutetaan välittömästi. Pakollinen on perussairauden hoito, jonka onnistuminen määrää ennusteen.
Tekijän V puutos (synonyymit hypoproaccelerinemia).
Tekijä V (synonyymit Ac-globuliini) nopeuttaa protrombiinin muuttumista trombiiniksi aktivoidun tekijä X:n vaikutuksesta. Tämä proteiini kulkeutuu β- ja y-globuliinien välillä elektroforeesin aikana; labiili: tuhoutuu nopeasti varastoinnin ja lämmityksen aikana. Puoliintumisaika on lyhyt (12-15 tuntia). Se kuluu kokonaan veren hyytymisen aikana, eikä sitä löydy seerumista. Syntetisoituu maksassa K-vitamiinin mukana.
Parahemofilia on perinnöllinen tekijä V:n puutos, jonka P. A. Owren ja Quick kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1947. Sairaus on harvinainen, tarkkoja tilastoja ei ole. Silerin mukaan vuoteen 1972 mennessä kuvattiin 58 potilasta (30 miestä ja 28 naista). Sairaus periytyy autosomaalisesti resessiivisesti; Jotkut kirjoittajat sallivat hallitsevan perinnön tyypin. Tauti esiintyy yleensä perheissä, joissa sukulaisten välillä on avioliitto.
Sairauden oireet voivat ilmaantua syntymän yhteydessä. Taudin kulku on yleensä lievempää kuin muiden protrombiinikompleksin tekijöiden puutteessa. Useimmilla potilailla havaitaan verenvuotoja ihossa, nenäverenvuotoa. Syvät lihaksenväliset hematoomat ja hemartroosit ovat harvinaisia. Naisilla on usein menorragia. Kuvaile verenvuotoa sen jälkeen kirurgiset toimenpiteet, hampaiden poisto, synnytyksen jälkeen. Diagnoosi vahvistetaan koagulogrammitietojen perusteella: protrombiiniindeksin lasku, joka korjataan lisäämällä adsorboitua BaSO 4 -plasmaa, jossa ei ole tekijöitä II ja VII. Osittaisen tromboplastiiniajan rikkoutuminen normalisoidaan lisäämällä normaalia ja BaS04:lla adsorboitua plasmaa (taulukko 2). Joskus tekijä V:n puutos yhdistetään tekijä VIII:n aktiivisuuden vähenemiseen. Nämä tapaukset on erotettava hemofilia A:sta (katso hemofilia), angiohemofiliasta (katso).
Hoito: tuoreen plasman tai veren korvaava siirto; raskaan verenvuodon ja suurten kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä verensiirto toistetaan 6-8 tunnin välein; hemostaasissa riittää, että tekijä V:n pitoisuus pysyy 10-30%:ssa normista. Tekijän V konsentraatteja ei saatu.
Ennuste riippuu verenvuodon tiheydestä ja kestosta sekä verenvuotojen sijainnista: se pahenee merkittävästi aivoverenvuodoissa. Täysi palautuminen mahdotonta. Joskus verenvuoto vähenee aikuisiässä säilyttäen samalla tekijä V:n puutteen.
Oireinen tekijä V:n puutos esiintyy maksavaurion monimutkaisemmien sairauksien taustalla (hepatiitti, maksakirroosi, leukemia ja muut). Kliiniset sairauden merkit määräytyvät taustalla olevan sairauden mukaan, niihin liittyy vaihtelevan vaikeusasteen ja lokalisoinnin verenvuotoilmiöitä. Hankittu tekijä V:n puutos yhdistetään aina muiden hyytymistekijöiden (I, II, VII, X) puutteeseen, mikä anamneesi huomioon ottaen mahdollistaa tämän tilan erottamisen synnynnäisestä tekijä V:n puutteesta.
Hoitoon tulee sisältyä perussairauden aktiivinen hoito; hemostaattisia tarkoituksia varten suoritetaan plasman tai verensiirrot.
Tekijä VII:n puutos voi olla perinnöllinen ja oireellinen (katso Hypoproconvertinemia).
Quick ja Hussey (C. V. Hussey, 1953) kuvasivat tekijän X:n (Stuart-Prower-tekijän) perinnöllisen puutteen: potilaalla oli kohtalainen protrombiiniajan pidentyminen ja protrombiinin kulutuksen häiriö.
Vuonna 1956 Telfer (T. P. Telfer) yhdessä kirjoittajiensa kanssa julkaisi tulokset samanlaisesta potilaasta, jolla oli kaksoisvika ja jonka he nimittivät Prauer-tekijän puutteeksi, ja Hofi (S. Houghie) yhdessä kirjoittajien kanssa kuvaili itsenäisesti samanlaisen. sairaus miehellä, joka määriteltiin Stewart-tekijän vajaatoiminnaksi. Myöhemmin näiden tekijöiden identiteetti osoitettiin, ja tämä puute nimettiin Stuart-Prowerin taudiksi. Sairaus on suhteellisen harvinainen. Vuoteen 1972 mennessä oli kuvattu noin 25 havaintoa. Perinnön tyyppi on autosomaalinen resessiivinen.
Tekijä X aktivoi protrombiinin muuttumisen trombiiniksi. Se on proteiini, joka kulkeutuu elektroforeesin aikana α1-globuliinien alueella. Syntetisoituu maksassa. Puoliintumisaika on 30-70 tuntia. Se on vakaa varastoinnin aikana ja hajoaa nopeasti kuumennettaessa; ei kuluteta veren hyytymisprosessissa; löytyy sekä plasmasta että seerumista. Sen puutteella veren hyytymisprosessin I ja II vaiheet häiriintyvät.
Kliinisesti tekijä X:n puutos aiheuttaa harvoin verenvuotoja. Vain sen melkein täydellisellä poissaololla esiintyy nenäverenvuotoa, menorragiaa ja verenvuotoa limakalvoista. Ruoansulatuskanava ja munuaiset, kallonsisäiset verenvuodot, hemartroosit ja lihaksenväliset hematoomat. Tekijä X -tasot voivat nousta raskauden aikana, ja siksi synnytyksen aikana ei yleensä esiinny verenvuotoa. Kuitenkin sisään synnytyksen jälkeinen ajanjakso havaitaan vakavaa verenvuotoa, joka liittyy tekijä X:n pitoisuuden laskuun. Ilman asianmukaista valmistelua suoritettujen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen verenvuoto on myös mahdollista.
Diagnoosi perustuu koagulogrammitietoihin: protrombiinin kulutus vähenee, tromboplastiinin muodostumistesti heikkenee ja normalisoituu normaalia plasmaa ja seerumia lisäämällä, osittainen tromboplastiiniaika pidennetään ja normalisoituu lisäämällä normaalia plasmaa, seerumia ja BaSO 4:a. eluaatti (taulukko 3).
Protrombiiniaika pitenee, ja se korjataan lisäämällä normaalia ja "vanhaa" plasmaa ja seerumia (taulukko 2). Erota verenvuotodiateesilla, joka johtuu protrombiinikompleksin muiden tekijöiden (II, V ja VII) puutteesta, ja hemofiliasta. Tekijöiden II ja V puutteen yhteydessä protrombiiniaika normalisoituu lisäämällä normaalia tuoretta plasmaa, seerumin lisäys ei muutu tällä kertaa, tromboplastiinin muodostumistesti ei heikennä. Tekijän VII puutteessa protrombiiniaikaa korjataan lisäämällä normaalia plasmaa (tuoretta ja säilöttyä) ja normaalia seerumia. Russellin käärmemyrkyn käyttö yksivaiheisessa protrombiiniaikatestissä tromboplastiinin sijaan edistää tekijä VII:n ja X:n puutteen erilaistumista: tekijä VII:n puutteella protrombiiniaika normalisoituu, tekijä X:n puutteella se pysyy pidentyneenä. Tromboplastiinin muodostumistesti ei ole heikentynyt tekijä VII:n puutteessa; tekijä X:n puutteen yhteydessä tromboplastiinin muodostumistesti on heikentynyt seerumikomponentin vuoksi (normalisoituu normaalia seerumia lisäämällä). Tekijä X:n puutos erotetaan hemofiliasta normaalin protrombiiniajan perusteella epänormaalilla tromboplastiinin muodostumistestillä.
Hoidolla pyritään pysäyttämään spontaani verenvuoto. Tekijän X tason nostamiseksi (se on tarpeen nostaa yli 10%), siirrä plasmaa; leikkauksen aikana ja synnytyksen jälkeen PPSB-konsentraattien ja sen analogien verensiirto on tehokkaampaa.
Ennuste riippuu tekijä X:n puutteen asteesta, verenvuotojen esiintymistiheydestä ja sijainnista.
Trombiinin muodostuksen antagonistien (estäjien) läsnäolo.
Trombiiniantagonistit. Termi "antitrombiini" viittaa plasman tai seerumin yleiseen kykyyn neutraloida trombiinia. Erottele antitrombiini I, II, III, IV, V ja VI.
Antitrombiini I on fibriiniä (katso), joka adsorboi trombiinia veren hyytymisen jälkeen, mikä on erittäin tärkeää veren hyytymisen estämisessä hemostaasin ilmaantuessa. Kun fibriini hajoaa, trombiinia vapautuu.
Antitrombiini II - hepariini (katso) löytyy korkeina pitoisuuksina maksassa, keuhkoissa, lihaksissa. Liukenee veteen, saostetaan alkoholilla, asetonilla ja hapolla. Viittaa mukopolysakkarideihin, molekyylipaino 10 000 - 12 000. Hepariini ja sen kofaktori estää protrombiinin muuttumisen trombiiniksi.
Antitrombiini III aiheuttaa peruuttamattoman trombiinin tuhoutumisen plasmassa. Fraktioinnin aikana se vapautuu albumiinin kanssa, elektroforeesin aikana se kulkeutuu α 2 -globuliinin kanssa, tuhoutuu eetterin vaikutuksesta kuumentaen t ° 80 °:seen ja pH:ssa yli 9,5 ja alle 6,0. Molekyylipaino on 64 000. Ylimäärä antitrombiini III:a johtaa lisääntyneeseen verenvuotoon.
Antitrombiini IV ilmestyy veren hyytymisen aikana. Sen merkitystä lisääntyneen verenvuodon kehittymisessä ei ole osoitettu.
Antitrombiini V:tä löydettiin potilaiden verestä, jotka kärsivät nivelreuma. Saattaa aiheuttaa lisääntynyttä verenvuotoa tässä potilasryhmässä.
Antitrombiini VI:n kuvasi ensimmäisen kerran Kovalsky (E. Kowalski, 1959). Se muodostuu fibrinogeenin osittaisen hajoamisen aikana ja vähentää trombiinin vaikutusta ja fibriinimonomeerin polymeroitumista; tuhottu kuumentamalla 20 minuuttia 60°:een, ei dialysoitu; elektroforeesin aikana se kulkeutuu β- ja y-globuliinien välillä, BaSO 4 ei adsorboidu ja se saostuu 50 % ammoniumsulfaatilla.
Trombiiniantagonistien joukossa korkein arvo sisältää hepariinia (katso).
Hyperheparinemia on useammin hankittu, mutta se voi olla synnynnäistä. Se kehittyy kollagenoosin, leukemian, hepariinin yliannostuksen yhteydessä (tromboembolisten komplikaatioiden hoidossa), kehonulkoisen verenkierron aikana, anafylaktinen sokki ja muut Hyperheparinemian oireille on ominaista nopea verenvuoto limakalvoista, leikkauksen jälkeiset viillot ja haavat, laajat ja syvät hematoomat. Diagnoosi perustuu koagulogrammitietoihin: veren hyytymisajan ja trombiiniajan pidentymiseen, jotka korjataan lisäämällä protamiinisulfaattia tai toluidiinisinistä (Sirmai-testi). Erota hemorragisesta diateesista hankittujen vasta-aineiden vuoksi erilaisia tekijöitä hyytymistä. klo viime aikoina veren hyytymistä myös pitkittyy, mutta se ei normalisoitu protamiinisulfaatin ja toluidiinisinisen lisäämisellä. Jos tekijä VIII:lle on vasta-aineita, protrombiinin kulutustesti ja tromboplastiinin muodostumistesti rikkoutuvat, havaitse positiivinen näyte Biggs-Bidwell; tekijä VII:n vasta-aineiden läsnä ollessa protrombiiniaika ja veren hyytymisaika pitenevät.
Hoito rajoitetaan 1-prosenttisen protamiinisulfaattiliuoksen suonensisäiseen antamiseen, annetun lääkkeen määrä riippuu hyperheparinemian asteesta; seurantahoidon tarkoituksena on määrittää veren hepariinitaso.
Ennuste riippuu taustalla olevan taudin kulusta ja hemorragisen oireyhtymän vakavuudesta.
Protrombiinikompleksitekijöiden (II, V, VII, X) antagonisteja esiintyy potilailla, joilla on synnynnäinen näiden tekijöiden puutos tai sairauksissa, joihin liittyy immuunijärjestelmän häiriöitä (kollagenoosit, keuhkoastma, dysproteinemia). Kliinisesti oireet ovat samanlaisia kuin hypoprotrombinemiassa havaitut. Diagnoosi perustuu koagulogrammitietoihin: yhden protrombiinikompleksin tekijän pitoisuuden lasku käyttämällä yksi- ja kaksivaiheisia protrombiinin määrittämismenetelmiä, ja sen vahvistavat immunoforeesin tulokset spesifisellä antiseerumilla.
Hemorraginen diateesi, joka liittyy veren hyytymisen kolmannen vaiheen (fibriinin muodostumisen) rikkomiseen
Fibriinin muodostumisen plasmakomponenttien puute. Fibrinogeeni A:n puutos (fibrinogenemia ja hypofibrinogenemia) – katso A-fibrinogenemia, tekijä XIII:n puutos.
Tekijän XIII puutteen (synonyymit Lucky-Lorandin tauti) kuvasi ensimmäisenä Duckert (F. Duckert, 1960). Tilastoja ei kehitetä. Se periytyy autosomaalisesti resessiivisesti, eikä sukupuoleen liittyvää perinnöllistä ole poissuljettu.
Tekijä XIII (synonyymit: fibrinaasi, fibriiniä stabiloiva tekijä, fibrinoligaasi) osallistuu fibriinin stabilointiin: se muuttaa liukoisen fibriini S:n (liukoinen) stabiiliksi fibriini I:ksi (liukenematon). Se sisältyy vereen inaktiivisessa muodossa, jonka trombiini aktivoi kalsiumionien läsnä ollessa. Varastointi vakaa, osittain lämmönkestävä. Puoliintumisaika on 4 päivää.
Verenvuotoa esiintyy tekijä XIII:n laskun yhteydessä veressä (alle 10 %). Myöhäinen verenvuodon alkaminen on ominaista - muutama tunti vamman jälkeen; kuvattu laajoja mustelmia, mustelmia, maha-suolikanavan verenvuotoa, verenvuotoa napahaavasta. Tekijän XIII puutteen vuoksi haavat paranevat huonosti (hyytymän löysyys estää sen itämisen fibroblastien vaikutuksesta).
Diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen esitykseen (myöhäinen verenvuoto ja huono haavan paraneminen) ja koagulogrammitietoihin: hemostaasijärjestelmää kuvaavat testit eivät häiriinny. Hyytymän liukoisuuden tutkimuksessa (5-molaarisessa urealiuoksessa tai 1-prosenttisessa monokloorietikkahappoliuoksessa) havaitaan sen epästabiilisuus.
Hoito on tarpeen vakavan verenvuodon tai kun näille potilaille tehdään kirurgisia toimenpiteitä. Kokoveren, plasman ja vakavia tapauksia kryosakka. Tehokkaan hemostaasin saavuttamiseksi tekijä XIII:n tason nousu (yli 10 %) riittää. Ennuste on yleensä suotuisa.
Nopeutuneesta fibrinolyysistä johtuva hemorraginen diateesi
Fibrinolyysiprosessit kiihtyvät plasmiinin lisääntyneen synteesin tai riittämättömän antiplasmiinin synteesin vuoksi (katso Fibrinolyysi).
Hemorraginen diateesi, joka johtuu disseminoidun intravaskulaarisen koagulaation kehittymisestä.
Defibrinaatio-oireyhtymä (synonyymit: kulutuskoagulopatia, trombohemorraginen oireyhtymä) kehittyy metastaattisen pahanlaatuisen kasvaimen, suonensisäisen hemolyysin, shokin, palovammojen, ennenaikaisen istukan irtoamisen, kohdunsisäisen sikiökuoleman taustalla, kun tromboplastista aktiivisuutta omaavia aineita joutuu verenkiertoon.
Blainville (N. M. D. Blainville, 1834) havaitsi, että aivokudoksen suonensisäinen antaminen eläimille johtaa niiden välittömään kuolemaan massiivinen suonensisäisen veren hyytymisen seurauksena. Wooldridge (L. S. Wooldridge, 1886) havaitsi, että kudostromboplastiinin hidas suonensisäinen antaminen eläimille ei johda eläimen kuolemaan, mikä ilmenee veren hyytymisen tilan kehittymisenä. Obata (J. Obata, 1919) havaitsi kuinka tromboplastisten aineiden injektiot aiheuttavat verihyytymien muodostumista pienissä verisuonissa. Mills (S. A. Mills, 1921) paljasti samaan aikaan fibrinogeenipitoisuuden laskun. Mellanbyn (J. Mellanby, 1933) ja Warnerin (E. D. Warner) et al (1939) mukaan samanlainen vaikutus havaittiin suonensisäisellä trombiinilla. Weiner (A.E. Weiner) yhdessä kirjoittajien (1950), Schneider ja Page (C. L. Schneider, E. W. Page, 1951) kanssa ehdottivat, että kun tromboplastisia aineita joutuu verenkiertoon, tapahtuu intravaskulaarista koagulaatiota, jonka seurauksena fibrinogeenivarastot ovat tyhjentyneet ja hyytymistekijät kulutetaan. Jackson (D. P. Jackson) yhdessä kirjoittajien kanssa (1955) havaitsi hypofibrinogenemian, verihiutaleiden määrän ja protrombiinipitoisuuden laskun tällaisilla potilailla. Samanlainen mekanismi perustettiin defibrinaatio-oireyhtymälle antamalla laskimoon tromboplastisia aineita [Kopley, 1945; Ratnov ja Conley (S. L. Conley); Schneider, 1957]. Taudin oireet ilmenevät voimakkaan intravaskulaarisen koagulaation kehittymisenä (hyperkoagulemiavaihe). Massiivisessa intravaskulaarisessa koagulaatiossa käytetään kaikkia prokoagulantteja (kulutuksen koagulopatia): tekijöiden I, II, V, VII, VIII, XIII taso ja verihiutaleiden määrä vähenevät (hypokoagulemiavaihe). Suonissa olevan hyperkoagulaation ja fibriinin kertymisen vuoksi fibrinolyyttinen järjestelmä aktivoituu (sekundaarinen fibrinolyysi- ja defibrinaatiovaihe), johon liittyy fibrinogeenin ja fibriinin hajoamistuotteiden lisääntyminen normaalilla plasminogeeni- ja plasmiiniaktivaattoritasolla. Alavirran defibrinaatio-oireyhtymä voi olla akuutti, subakuutti ja krooninen. Akuutti kurssi defibrinaatiooireyhtymä kestää tunteja tai päiviä ja jää usein huomaamatta. Nähty shokissa intravaskulaarinen hemolyysi, palovammasairaus, kirurgiset toimenpiteet (keuhkoihin, haimaan ja muihin), synnytyskäytännössä (istukan irtoaminen, kohdunsisäinen sikiön kuolema), septinen abortti, akuutti virusinfektiot ja muut osavaltiot.
Verenvuoto ilmenee petekioiden muodossa iholla, verenvuodon ja mustelmien muodossa injektioiden ja viiltojen jälkeen. Erityisesti runsas verenvuoto kehittyä defibrinaation aikana synnytyspatologian taustalla.
Defibrinaatio-oireyhtymän subakuutti kulku kestää useita viikkoja. Useammin esiintyy metastaattisten pahanlaatuisten kasvainten, leukemian, sikiön kohdunsisäisen kuoleman yhteydessä. Verenvuoto voi olla yleistynyttä ja paikallista, mikä johtuu paikallisesta traumasta tai vaurion romahtamisesta (esim. mahalaukun kasvain). Joissakin tapauksissa johtavat oireet ovat laskimo- ja valtimotukos.
Defibrinaatio-oireyhtymän krooninen kulku havaitaan yleensä verisuonipatologiassa (jättiläiset hemangioomat - Kazabakh-Merrittin oireyhtymä, massiiviset kavernomatoottiset muutokset verisuonissa, erityisesti pernan ja porttilaskimojen järjestelmässä). Verenvuoto ja tromboosi ovat lieviä tai puuttuvat.
Diagnoosi tehdään klinikan ja koagulogrammitietojen perusteella: trombosytopenia, trombiiniajan pidentyminen, fibrinogeenitason lasku, tekijöiden II, V, VIII puutos, fibrinogeenipitoisuuden ja fibriinin hajoamistuotteiden lisääntyminen. normaali pitoisuus plasmiinia ja fibrinolyysiaktivaattoreita. Erota hankitun hypofibrinogenemiasta potilailla, joilla on vakavia sairauksia maksan reunat voivat liittyä tekijöiden II, V, VII ja X vähenemiseen, mutta tekijä VIII pitoisuus pysyy normaalina. Primaarisen fibrinolyysin aikana fibrinogeenin ja tekijöiden II, V, VII, VIII ja X pitoisuuden vähenemisen myötä plasmiinin ja sen aktivaattoreiden taso nousee. Verenkierron antikoagulanttien läsnä ollessa fibrinogeenin ja muiden hyytymistekijöiden taso ei yleensä laske, fibrinolyysi ei aktivoidu.
Defibrinaatio-oireyhtymän yhteydessä on ensinnäkin tarpeen hoitaa taustalla olevaa sairautta, jota vastaan se kehittyi. Joidenkin kirjoittajien mielestä on perusteltua antaa suoravaikutteisia antikoagulantteja verenvuodon pysäyttämiseksi. Hepariinia annetaan tavallisesti suonensisäisesti: aloitusannos on 50-100 IU painokiloa kohden; sitten tunnin välein 10-15 IU 1 kilogrammaa kohti. Lihaksensisäinen anto sitä ei suositella, koska sen viivästyneen imeytymisen vuoksi hyperheparinemian puhkeamista on vaikea hallita. Kaikki tutkijat eivät kuitenkaan ole samaa mieltä. Defibrinaatio-oireyhtymän ja vaikean trombosytopenian yhdistelmässä hepariiniannos puolitetaan, mutta samanaikaisesti määrätään verensiirto ja fibrinogeeni. Hepariinin käyttö ilman defibrinaatiooireyhtymää pahentaa verenvuotoa ja voi vahingoittaa potilasta. Kumariinivalmisteita käytetään pitkäaikaishoitoon, mutta defibrinaation hidastamiseksi tarvitaan suuria annoksia, jotka vähentämällä jyrkästi hyytymistekijöiden pitoisuutta lisäävät verenvuotoa. Fibrinolyysin estäjät (Σ-aminokapronihappo ja sen analogit) ovat vasta-aiheisia, koska ne johtavat suonensisäisten trombien muodostumiseen, ja niiden antamiseen voi liittyä verenvuodon etenemistä.
Ennuste riippuu sekä taustalla olevan taudin etenemisestä että defibrinaatio-oireyhtymän intensiteetistä.
patologinen anatomia
Hemorragisen diateesin patoanatominen kuva voi johtua jäännösverenvuodoista (katso) eri elimissä ja anemian oireista (katso Anemia). Veren hyytymistekijöiden sekundaarisen puutteen yhteydessä patoanatomiset muutokset ovat ominaisia taustalla olevalle sairaudelle; samanlainen kuva havaitaan defibrinaatiooireyhtymässä, mutta merkkejä verenvuodoista eri elimissä tai tromboosista ja fibriinin kertymisestä verisuonissa, erityisesti pienissä, vallitsee.
Komplikaatiot
Hemorragisen diateesin komplikaatiot riippuvat verenvuodon sijainnista. Toistuvissa verenvuodoissa nivelissä esiintyy hemartrooseja (katso); laajojen hematoomien muodostuminen suurten hermorunkojen kulkualueella, hermojen puristuminen ja halvauksen kehittyminen, pareesi (katso); aivoverenvuodon yhteydessä oireet näyttävät tyypillisiltä aivoverenkierron häiriöltä (katso). Toistuvissa veren ja plasman siirroissa voi kehittyä seerumihepatiitti. Potilailla, joilla ei ole hyytymistekijöitä kokonaan, vasta-aineiden muodostuminen on mahdollista, mikä vähentää merkittävästi verensiirtojen tehokkuutta; mahdolliset verensiirron jälkeiset reaktiot. Punasolu-, leukosyytti- ja verihiutaleantigeeneille havaittiin vasta-aineiden muodostumista, mikä vaikeuttaa verensiirtoja ja vaatii erityistä luovuttajien valintaa.
Ennaltaehkäisy
Relapsien ehkäisy koostuu sopivien verensiirtoväliaineiden siirrosta, mikä lisää puutostekijän tasoa ja pysäyttää verenvuodon. Erittäin tärkeitä ovat lääketieteelliset geneettiset konsultaatiot, jotka ohjaavat synnynnäistä patologiaa omaavien perheiden puolisoita veren hyytymisjärjestelmässä jälkeläisten suunnittelussa.
Hemorraginen diateesi lapsilla
Verijärjestelmän sairauksien vuoksi sairaalahoidossa olevista lapsista noin puolet on potilaita, joilla on verenvuotodiateesi.
Hemorragisen diateesin yleisyydellä on tietty ikäriippuvuus. Perinnölliset muodot Hemorraginen diateesi ilmenee yleensä syntymästä tai pian syntymän jälkeen, esimerkiksi hypo- ja afibrinogenemia (katso), synnynnäinen trombosytopatia (katso), Wiskott-Aldrichin oireyhtymä (katso Wiskott-Aldrichin oireyhtymä) ja muut. Hankitut muodot Hemorragista diateesia havaitaan useammin esikoulu- ja kouluiässä, esimerkiksi trombosytopeeninen purppura (katso), hemorraginen vaskuliitti (katso Shenlein - Henochin tauti) ja muut.
Ohimenevää veren hyytymistekijöiden puutetta kutsutaan vastasyntyneen verenvuototaudiksi. Se ilmenee ensimmäisinä elinpäivinä verenvuodona ihossa, lihaksissa, limakalvoissa (petekiat, mustelmat, hematoomat), aivoissa, verenvuodoilla ruuansulatuskanavan limakalvoista (melena, hematemesis), napahaavalla jne. päällä.
Vastasyntyneiden (erityisesti ennenaikaisten) verenvuototaudin pääasiallinen syy on tiettyjen veren hyytymistekijöiden (prokonvertiini, protrombiini ja muut) alhainen pitoisuus ja lisääntynyt aineiden pitoisuus, joilla on antikoagulanttivaikutusta (antitromboplastiini, antitrombiinit, ensisijaisesti hepariini, fibrinolysiini ja muut). Tämän ominaisuuden taustalla verisuonen seinämän lisääntyneen läpäisevyyden lapsuuden aika. Ohimenevä vajaatoiminta liittyy myös yksittäisten elinten (erityisesti maksan) kypsymättömyyteen ja K-vitamiinin puutteeseen. Joillakin vastasyntyneillä, joilla on hemolyyttinen sairaus, lisääntynyt verenvuoto johtuu äidiltä istukan kautta siirtyneiden punasolujen vasta-aineiden esiintymisestä, joilla on ryhmä antigeeninen aktiivisuus lapsen verihiutaleille: siksi potilaalla ei havaita vain anemiaa, vaan myös trombosytopeniaa (katso vastasyntyneen hemolyyttinen sairaus). Intercurrent ja tarttuvat taudit, asfyksia ja aineenvaihduntahäiriöt (erityisesti asidoosi) vastasyntyneillä, joilla on veren hyytymistekijöiden puutos, lisäävät merkittävästi verenvuotoa. Vekchio ja Bouchard (F. Vecchio, Bouchard) kuvasivat vastasyntyneiden verenvuotodiateesin erityisen tyypin, joka ilmaantuu 8. elämänpäivän jälkeen, joskus muutaman viikon kuluttua, ja jolle on ominaista äkillinen verenvuodon alkaminen ja vakavuus, johon liittyy verenvuodon puute. protrombiinikompleksin komponentit sekä muut plasmatekijät veren hyytymiseen (IX, X jne.) toiminnallisen maksavaurion puuttuessa. Tämän hemorragisen diateesin muodon patogeneettinen suhde beriberiin vahvistaa tehokkuus parenteraalinen anto K-vitamiini. Näiden myöhään idiopaattisten hemorragisen diateesin muotojen esiintyminen liittyy ilmeisesti hepatosyyttien kyvyn menettämiseen käyttää K-vitamiinia, joka normaalisti imeytyy maha-suolikanavasta. Tämäntyyppinen verenvuotoa aiheuttava diateesi tulee erottaa hypovitaminoosi K:stä, joka johtuu kolestaasista tai ohutsuolen vauriosta.
Hoito perustuu hemostaasihäiriöiden patogeneettisiin mekanismeihin. Perinnöllisissä muodoissa käytetään lääkkeitä, jotka poistavat yksittäisten veren hyytymistekijöiden puutteen, sekä lääkkeitä, jotka estävät veren antikoagulanttiaktiivisuutta.
Hemorragisen diateesin perinnöllisten muotojen ehkäisyssä lääketieteelliset geneettiset konsultaatiot ovat erittäin tärkeitä, ja hankituissa muodoissa niiden esiintymistä edistävien sairauksien ehkäisy.
Etkö kategorisesti ole tyytyväinen mahdollisuuteen kadota peruuttamattomasti tästä maailmasta? Etkö halua päättää elämäpolkusi inhottavan mätänevän orgaanisen massan muodossa, jonka siinä kuhisevat hautamatot nielevät? Haluatko palata nuoruuteen elämään uutta elämää? Aloittaa alusta? Korjaa tekemäsi virheet? Toteuta toteutumattomia unelmia? Seuraa tätä linkkiä:
Hemorraginen diateesi on yleinen nimi useille hematologisille oireyhtymille, jotka kehittyvät, kun yksi tai toinen hemostaasin linkki (verihiutale, verisuoni, plasma) häiriintyy. Kaikille hemorragisille diateeseille yhteistä niiden alkuperästä riippumatta ovat lisääntyneen verenvuodon oireyhtymä (toistuva, pitkittynyt, voimakas verenvuoto, verenvuoto erilaisia lokalisaatioita) ja posthemorraginen aneeminen oireyhtymä.
Määritelmä kliininen muoto ja hemorragisen diateesin syyt ovat mahdollisia hemostaasijärjestelmän kattavan tutkimuksen - laboratoriotestien ja toiminnallisten testien - jälkeen. Hoito sisältää hemostaattisen, verensiirtohoidon, paikallisen verenvuodon pysäytyksen.
Hemorragisen diateesin luokitus
Hemorragisen diateesin patogeneettinen luokittelu ja niiden päätyypit:
- Hemorraginen diateesi, joka johtuu trombosytopoieesin tai verihiutaleiden hemostaasin (trombosytopatia) rikkomisesta.
- Trombosytopeeninen purppura (idiopaattinen ja hankittu).
- Oireinen trombosytopenia (leukemia, hemorraginen aleukia, säteilysairaus jne.).
- Trombosytopatiat (verihiutaleiden aggregaatio-liima- ja muut toiminnot).
- Hemorraginen trombosytemia.
- Hemorraginen diateesi, joka johtuu heikentyneestä veren hyytymisestä ja fibrinolyysistä tai koagulaatiosta johtuvasta hemostaasista (koagulopatia).
- Tromboplastiinin muodostumisen tai veren hyytymisen 1. vaiheen rikkominen.
- Hemofilia A, B ja C.
- Trombiinin muodostumisen tai veren hyytymisen 2. vaiheen rikkominen (dysprotrombia).
- Hypoproaccelerinemia (parahemofilia).
- Hypoproconvertinemia.
- Tekijä X:n puutos (Stuart-Prower).
Hypoprotrombinemia (vastasyntyneiden verenvuotodiateesi; endogeeninen K-avitaminoosi, johon liittyy obstruktiivista keltaisuutta; maksavaurio; lääkkeiden aiheuttama tai dikumariumin hemorraginen diateesi epäsuorien antikoagulanttien yliannoksen jälkeen). Trombiinin muodostumisen rikkominen (lääkehemorraginen diateesi suorien antikoagulanttien, kuten hepariinin, yliannostuksen jälkeen).
- Fibriinin muodostumisen tai veren hyytymisen kolmannen vaiheen rikkominen.
Afibrinogeneminen purppura (synnynnäinen). Fibrinogenopatia (hankittu hypofibrinogenemia). Fibriiniä stabiloivan tekijän (XIII) puutos.
- fibrinolyysihäiriö.
Fibrinolyyttinen verenvuoto ja verenvuoto, joka johtuu akuutista fibrinolyysistä, joka johtuu trombohemorragisesta oireyhtymästä (disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatiooireyhtymä, kulutuskoagulopatia) ja trombolyyttisten lääkkeiden yliannostus.
- Veren hyytymishäiriöt eri vaiheissa kiertävien antikoagulanttien (antitromboplastiinit, tekijöiden VIII ja IX estäjät, antitrombiinit) vuoksi.
III. Verisuonen seinämän vauriosta johtuva verenvuotodiateesi (vasopatia).
Hemorraginen vaskuliitti (Schonlein-Genochin tauti). Hemorraginen purppura, johon liittyy tarttuva-toksinen, tarttuva-allerginen, dystrofinen ja neuroendokriininen vaikutus.
Hemorraginen angiomatoosi (Rendu-Osler-Weberin tauti), C-avitaminoosi (skorbutti).
3.C:n mukaan. Barkagan, jolla on hemorraginen diateesi, on erotettava seuraavat verenvuodon päätyypit:
- Hematooma. Se on ominaista veren hyytymisen sisäisen mekanismin häiriöille - perinnöllisille (hemofilia) ja hankituille (veressä kiertävien antikoagulanttien esiintyminen). Joskus havaitaan antikoagulanttien yliannostuksen yhteydessä (retroperitoneaaliset hematoomat).
- Kapillaari eli mikroverenkierto. Ominaista trombosytopenialle ja trombosytopatialle sekä protrombiinikompleksin plasmatekijöiden puutteelle (V, VII, X, II), hypo- ja dysfibrinogenemialle; ilmenee petekial-täplällisinä verenvuodoina ihossa, limakalvoissa, verenvuodoissa ikenistä, kohdusta, nenästä.
- Sekoitettu kapillaarihematooma. Ominaista levinneelle suonensisäiselle koagulaatiolle (tromboottinen hemorraginen oireyhtymä), von Willebrandin taudille (tekijä VIII:n puute, vaskulaarinen tekijä ja verihiutaleiden liima-aggregatiivisen toiminnan rikkominen), antikoagulanttien yliannostus. Se ilmenee pääasiassa hematoomina ja petekialpilkullisina verenvuodoina.
- Violetti. Sitä havaitaan hemorragisessa vaskuliitissa ja muussa endotelioosissa. Se ilmenee pääasiassa symmetrisesti sijaitsevina pieninä pilkullisina ja eryteemisinä verenvuodoina.
- Mikroangiomatoottinen. Sen aiheuttavat perinnölliset ja hankitut verisuonten dysplasiat (Randu-Oslerin tauti, oireinen kapillaropatia). Sille on ominaista jatkuva toistuva verenvuoto, jolla on sama sijainti.
Kaikkia yllä luetelluista verenvuotodiateeseista ei voida katsoa johtuvan kiireellisistä tiloista, mutta monissa niistä hemorraginen oireyhtymä on tiettyinä aikoina niin voimakas, että kiireellinen hoito on välttämätöntä.
Näitä yleisimpiä verenvuotodiateeseja hoitoklinikalla ovat trombosytopeeninen purppura (eräs trombosytopatian tyyppi), hemofilia, lääkkeiden aiheuttama (dikumariini ja hepariini) verenvuotodiateesi, fibrinolyyttinen verenvuoto ja verenvuoto (trombohemorrhagic-syndrooma) ja intravaskulaarinen komulti. koagulopatian edustajat), hemorraginen vaskuliitti ja hemorraginen angiomatoosi (vasopatian tyypit).
Syyt
On olemassa perinnöllisiä (perhe)muotoja, joilla on pitkäaikainen, alkaen lapsuus verenvuoto ja hankitut muodot ovat enimmäkseen toissijaisia (oireellisia). Suurin osa perinnölliset muodot liittyvät megakaryosyyttien ja verihiutaleiden poikkeavuuksiin, jälkimmäisten toimintahäiriöihin tai plasman hyytymistekijöiden sekä von Willebrandin tekijän puutteeseen tai puutteeseen, harvemmin pienten verisuonten huonoon kuntoon.
Useimmat hankitut verenvuodon muodot liittyvät DIC-oireyhtymä, verisuonten seinämän immuuni- ja immunokompleksivauriot (Schonlein-Genoch-vaskuliitti, eryteema jne.) ja verihiutaleet (useimmat trombosytopenia), normaalin hematopoieesin heikkeneminen (verenvuoto leukemiassa, hematopoieesin hypo- ja aplastiset tilat, toksinen säteilysairaus), verisuonten tarttuvia vaurioita (verenvuotokuume, lavantauti jne.), maksasairaudet ja obstruktiivinen keltatauti (johtaen hepatosyyttien veren hyytymistekijöiden synteesin heikkenemiseen), altistuminen hemostaasia häiritseville lääkkeille (antiaggregantit, antikoagulantit, fibrinolyytit) tai provosoi immuunihäiriöitä - trombosytopeniaa, vaskuliittia.
Monissa näistä sairauksista hemostaasihäiriöt ovat sekoittuneet ja lisääntyvät jyrkästi DIC:n sekundaarisen kehittymisen vuoksi, useimmiten infektio-septisten, immuuni-, tuho- tai kasvainprosessien (mukaan lukien leukemia) vuoksi.
Oireet
Hemofilian kliiniselle kuvalle on ominaista verenvuoto, joka liittyy yleensä jonkinlaiseen traumaan, sekä koti- että kirurgiseen. Useammin verenvuoto kehittyy jonkin aikaa kudosvaurion jälkeen, ja sille on ominaista vaikeus pysäyttää se. Verenvuoto voi olla ulkoista, ihonalaista, lihaksensisäistä, nivelensisäistä ja parenkymaalista. Traumaattisimmat ovat verenvuodot lihaksissa ja nivelissä.
Verenvuoto kalloonteloon päättyy usein kuolemaan. Nenä- ja ienverenvuotoa, limakalvon verenvuotoa, vastasyntyneiden napaverenvuotoa, metrorragiaa, verenvuotoa maha-suolikanavasta ja virtsateistä voi esiintyä minkä tahansa hemofilian muunnelman yhteydessä. Joillakin potilailla verenvuotoa voivat aiheuttaa infektiot, jotka aiheuttavat paikallista tulehdusta (tonsilliitti, kystiitti, akuutti hengityselinten sairaudet ja niin edelleen.).
On tärkeää pitää mielessä, että verenvuotoilmiöiden vakavuudella vain hemofiliassa A ja B on tietty korrelaatio prokoagulanttivaurion tason kanssa. Muiden hemofilioiden kohdalla tätä ei voida selvästi jäljittää.
Hemorragisen diateesin ilmenemismuodot lapsilla
Hemorragisen diateesin pääasiallinen ilmentymä on lisääntynyt verenvuoto. Esiintymisen syistä riippuen erotetaan viisi sen muunnelmaa:
- Hematooma. Tämäntyyppisessä verenvuodossa mikä tahansa isku tai putoaminen johtaa suurien määrien verenvuotoon pehmytkudokset, nivelet, sisäiset ontelot ja ihon tai limakalvon eheyden rikkominen provosoi vakavan verenvuodon kehittymistä. Tämäntyyppinen verenvuoto on tyypillistä hemofilialle ja hankitulle koagulopatialle (veri ei hyydy kovin pitkään, joten esiintyy runsasta verenvuotoa).
- kapillaari(se tunnetaan myös nimellä mikroverenkierto). Tärkeimmät ilmenemismuodot ovat pienet veripisteet (petekiat ja mustelmat) iholla ja limakalvoilla. Voi olla vuotavaa nenäverenvuotoa, verenvuotoa ikenissä. Tämän tyyppistä verenvuotoa esiintyy pääasiassa trombosytopenian ja trombosytopatioiden yhteydessä.
- sekoitettu. Tässä tilassa on merkkejä kahdesta aikaisemmasta verenvuotomuodosta, eli hematoomeista ja pienistä veripisteistä. On olemassa tila, jossa sekä verihiutalejärjestelmän että plasman hyytymistekijöiden toimintahäiriöt ovat häiriöitä. Samanlainen kuva on hyvin tyypillinen esimerkiksi von Willebrandin taudille.
- Angiomatoottinen. Nimen mukaan on selvää, että tämä verenvuotomuoto kehittyy verisuonten seinämien patologian vuoksi. Tärkeimmät ilmentymät ovat jatkuva verenvuoto nenästä, ruoansulatuskanavasta (yleensä samoista verisuonista).
- Vaskuliittinen violetti. Tämän verenvuotomuodon pääongelma ja syy on immuuni-, toksinen tai allerginen vaurio pienille verisuonille. Verenvuoto esiintyy useimmiten symmetrisesti suurten nivelten alueella, vaikka voimakas sisäinen verenvuoto on myös mahdollista. Tämän tyyppistä verenvuotoa havaitaan Henoch-Schonleinin taudissa.
Kaikki muut hemorragisen diateesin oireet ovat useimmissa tapauksissa seurausta hemorragisesta oireyhtymästä. Lapsilla voi olla kipua nivelissä (johtuen hematoomien muodostumisesta niihin), mahalaukussa (ja maha-suolikanavan verenvuotoa), anemian merkkejä (kalpeutta, heikkoutta, huimausta) saattaa ilmaantua. Jos munuaissuonit kärsivät, virtsan väri voi muuttua. Saattaa myös olla läsnä neurologiset häiriöt on merkki verenvuodosta aivoissa. Yleensä verenvuotodiateesista kärsivän lapsen tila huononee merkittävästi joka päivä.
Milloin lääkäriin
Vanhempien tulee säännöllisesti tutkia lapsia mustelmien varalta. Normaalisti lasten säärissä voi olla useita mustelmia, koska alaraajat ovat erittäin haavoittuva paikka erityisesti aktiivisesti käveleville vauvoille. Lisäksi tietyn alueen mustelmia voi esiintyä urheiluun osallistuvilla lapsilla (esimerkiksi jalkapallo, paini). Jos muutamien mustelmien lisäksi ei ole muita valituksia, ei ole syytä paniikkiin.
Mutta hälytyksen soittaminen ja lastenlääkärin konsultointi on välttämätöntä seuraavissa tapauksissa:
- Jos hematoomat muodostuvat ilman näkyvää syytä ja epätavallisiin paikkoihin (kädet ja jalat ovat yleensä yleisiä paikkoja), esimerkiksi selässä, rinnassa, vatsassa, kasvoissa.
- Jos pienten pehmytkudosvaurioiden jälkeen ilmenee pitkittynyttä verenvuotoa.
- Jos ulosteessa tai virtsassa on verta.
- Jos lapsen iho on kalpea.
- Jos lapsen väsymys on lisääntynyt.
Hemorragisen diateesin diagnoosi
Hemorragisten sairauksien ja oireyhtymien yleinen diagnoosi perustuu seuraaviin pääkriteereihin:
- taudin puhkeamisajankohdan, lääkemääräyksen, keston ja taudin kulun ominaisuuksien määrittäminen (ilmentyminen varhaislapsuudessa, murrosiässä tai aikuisilla ja vanhuksilla, akuutti tai asteittainen verenvuotooireyhtymän kehittyminen, äskettäinen tai pitkäaikainen (krooninen, uusiutuva) kurssi jne.;
- mahdollisuuksien mukaan verenvuodon sukuperäisen (perinnöllisen) geneesin (perinnön tyypin määrittely) tai taudin hankitun luonteen tunnistaminen; mahdollisen yhteyden selvittäminen hemorragisen oireyhtymän kehittymisen ja aikaisemman välillä patologiset prosessit, vaikuttaa (mukaan lukien terapeuttinen - lääkkeitä, rokotukset jne.) ja taustataudit (maksasairaus, leukemia, infektio-septiset prosessit, vammat, sokki jne.);
- verenvuodon vallitsevan sijainnin, vaikeusasteen ja tyypin määrittäminen. Joten Osler-Randu-taudin yhteydessä jatkuvat nenäverenvuodot ovat vallitsevia ja ovat usein ainoita; verihiutaleiden patologia - mustelmat, kohdun ja nenäverenvuoto, hemofilia - syvät hematoomat ja verenvuodot nivelissä.
Lisääntynyttä verenvuotooireyhtymää sairastavan potilaan tutkimussuunnitelman tekee hematologi yhdessä hoitavan erikoislääkärin (reumatologi, kirurgi, synnytyslääkäri-gynekologi, traumatologi, infektiotautiasiantuntija jne.) kanssa.
Ensinnäkin tutkitaan kliiniset veri- ja virtsakokeet, verihiutaleiden määrä, koagulogrammi ja ulosteet piilevän veren varalta. Saatuista tuloksista ja ehdotetusta diagnoosista riippuen määrätään laajennettu laboratorio- ja instrumentaalinen diagnostiikka (biokemiallinen verikoe, rintalastan punktio, trepanobiopsia). Immuuniperäisen verenvuotodiateesin tapauksessa näytetään erytrosyyttivasta-aineiden (Coombs-testi), verihiutaleiden vasta-aineiden, lupus-antikoagulantin jne. määritys. Muita menetelmiä voivat olla kapillaarien haurauden toiminnalliset testit (kierre, puristus, mansettitesti). jne.), munuaisten ultraääni, maksan ultraääni; nivelten röntgenkuvaus jne. Hemorragisen diateesin perinnöllisen luonteen varmistamiseksi suositellaan geneetikon konsultaatiota.
Hemorragisen diateesin hoito
Ennen hoidon aloittamista on tärkeää diagnosoida onnistuneesti.
Tämä voi edellyttää seuraavaa:
- Veren ja virtsan yleisten laboratorio- ja biokemiallisten tutkimusten suorittaminen.
- Veren hyytymiseen tarvittavan ajan määrittäminen.
- Immunologisten sekä tromboplastiini-, protrombiini- ja trombiinitestien tuottotestien suorittaminen.
- Veriseerumin laboratoriotutkimus.
- Koagulogrammin suorittaminen.
Näiden tutkimusten jälkeen lääkäri voi tehdä tarkan diagnoosin ja määrätä asianmukaisen hoidon. Tämä voi sisältää sekä tiettyjen lääkkeiden (esim. rautalisät, kortikosteroidit) ottamisen että vitamiinikompleksit ja lisäaineet ja paljon muuta radikaaleja menetelmiä: esimerkiksi nivelen pistos, plasman tai punasolujen siirto tai pernan leikkaus.
Hemorragisen diateesin diagnosoinnissa on tärkeää ryhtyä ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin, jotka voivat vahvistaa kehoa ja lisätä sen suojatoimintoja. Näitä ovat kovettuminen, maltillinen liikunta ja liikunta, tasapainoinen ruokavalio huolellisesti valitulla vitamiinikoostumuksella. Lisäksi on erityisen tärkeää suojata kehoa infektion mahdolliselta. virustaudit syys-kevätkauden aikana. Tätä varten on suositeltavaa ottaa erityisesti valittuja vitamiinikomplekseja.
Hoidon valinnassa noudatetaan eriytettyä lähestymistapaa ottaen huomioon verenvuotodiateesin patogeneettinen muoto. Joten antikoagulanttien ja trombolyyttien yliannostuksen aiheuttaman lisääntyneen verenvuodon vuoksi näiden lääkkeiden poistaminen tai niiden annoksen korjaaminen on aiheellista; K-vitamiinivalmisteiden (vikasoli), aminokapronihapon nimittäminen; plasmansiirto. Autoimmuuniverenvuotodiateesin hoito perustuu glukokortikoidien, immunosuppressanttien, plasmafereesin käyttöön; pernan poisto on tarpeen, koska niiden käytöstä aiheutuu epävakaita vaikutuksia.
Yhden tai toisen hyytymistekijän perinnöllisen puutteen tapauksessa korvaushoito niiden konsentraateilla, tuoreen pakastetun plasman siirrot, punasolumassa ja hemostaattinen hoito on tarkoitettu. Pienen verenvuodon paikallisen pysäyttämiseksi harjoitetaan kiristyssidettä, painesidosta, hemostaattista sientä, jäätä; nenän tamponadin suorittaminen jne. Hemartroosin yhteydessä suoritetaan nivelten terapeuttisia pistoja; pehmytkudosten hematoomilla - niiden tyhjennys ja kertyneen veren poistaminen.
DIC:n hoidon perusperiaatteisiin kuuluu tämän tilan syyn aktiivinen poistaminen; suonensisäisen koagulaation lopettaminen, hyperfibrinolyysin estäminen, hemokomponenttikorvaushoito jne.
Hemorragisen diateesin komplikaatiot ja ennuste
Komplikaatiot hemorraginen diateesi riippuen verenvuodon sijainnista. Toistuvissa nivelten verenvuodoissa hemartroosia esiintyy, jolloin muodostuu laajoja hematoomia suurten hermorunkojen kulkualueella, hermojen puristuminen ja halvauksen kehittyminen, pareesi, aivoverenvuoto, oireita ilmaantuu. tyypillistä aivoverenkiertohäiriöille.
Toistuvissa veren ja plasman siirroissa voi kehittyä seerumihepatiitti, ja potilailla, joilla ei ole hyytymistekijöitä, voi muodostua vasta-aineita, mikä vähentää merkittävästi verensiirtojen tehokkuutta; mahdolliset verensiirron jälkeiset reaktiot.
