Ekstrapiramidalni poremećaji su kršenja mišićnog tonusa, što se odražava u motoričkoj aktivnosti.

Pokreti mogu biti nametljivi, nekontrolirani ili, obrnuto, nemogući (iako prije nisu predstavljali nikakve poteškoće). Ozbiljnost ovih poremećaja varira od malih tikova i pareza do stalnog drhtanja ili opsesivne voljne kontrakcije mišićne skupine.

2. Uzroci bolesti

Uzrok ovih poremećaja povezuje se s oštećenjem ekstrapiramidalnog sustava mozga i neravnotežom neurotransmitera. Ekstrapiramidalni dio mozga osigurava kontrolu položaja, glatke pokrete, njihovu usklađenost s namjeravanom radnjom. Točnost, brzina i koordinacija rada različite grupe mišiće također kontrolira ovaj sustav.

Nerijetko se kao nuspojava javljaju ekstrapiramidalni poremećaji uzimanje neuroleptika. Ekstrapiramidalni poremećaji uzrokovani lijekovima također se mogu uočiti pri uzimanju antidepresiva, antagonista kalcija, antiaritmika i lijekova propisanih za Parkinsonovu bolest. Nuspojava ovi lijekovi mogu se pojaviti u prvim danima liječenja ili kao posljedica dugotrajne redovite uporabe (odnosno, "rani" i "kasni" poremećaji lijeka). Kasni ekstrapiramidalni poremećaji mogu se razviti čak i nakon prekida uzimanja lijeka i biti nepovratni. Takav se rizik mora uzeti u obzir pri uključivanju ovih lijekova u terapijski režim.

Ekstrapiramidalni poremećaji značajno smanjuju kvalitetu života bolesnika, oštro ograničavajući društvenu aktivnost. Psihološki status karakteriziraju tjeskoba, osjećaj inferiornosti, kognitivno oštećenje, povlačenje u sebe, gubitak interesa za vanjski svijet i teški osjećaji usamljenosti.

3. Vrste ekstrapiramidalnih poremećaja

ametoza

Ova vrsta poremećaja najčešće se manifestira na rukama i mišićima lica. Karakteriziraju ga spori uvijajući pokreti prstiju, koji izgledaju poput crva i bez kostiju. Na licu se može primijetiti trzanje usana i jezika, zakrivljenost i asimetrija. Mišići lica naizmjenično se napinju i opuštaju. Takva kršenja mogu biti rezultat porodna ozljeda, encefalitis, sifilis i traumatska ozljeda mozga.

koreja

Ova vrsta poremećaja manifestira se neredovitim neritmičnim pokretima cijelog tijela. Istodobno, mišiće trupa i udova karakterizira smanjenje tonusa.

Torzijski grč

Kombinacija distonije mišića tijela s grčevima, sve do potpunog nestajanja cijelog tijela. Ova vrsta poremećaja počinje vratnim mišićima koji nehotice okreću glavu u stranu. Takav torzioni tortikolis može se razviti, pokrivajući druge mišićne skupine. U nekim slučajevima postoji "grč pri pisanju" - tijekom pisanja ili čak kada pokušavate prstima dati položaj za "pisanje", dolazi do grča ruke zbog hipertoničnosti prstiju.

tikovina

Nenamjerne ponavljajuće kontrakcije određenih mišića (često lica ili vrata). Ovaj poremećaj može varirati od trzanja kapaka do kompulzivnog boranja, namigivanja, naginjanja glave, trzanja ramena. U pravilu, stresne situacije, uzbuđenje povećavaju manifestaciju ove vrste ekstrapiramidalnih poremećaja.

Hemiballismus

Primjećuju se zamašni jednostrani pokreti udova, koji podsjećaju na bacanje ili pokušaj hvatanja. Ova vrsta opsesivni pokreti najčešće se razvija u pozadini zarazne lezije mozga (tuberkuloza, sifilis, encefalitis). Također se može pojaviti u teškim vaskularni poremećaji i metastaze u mozgu.

Tremor

Drhtanje ruku, tremor glave. Pri pokušaju preciznog pokreta amplituda i učestalost pokreta raste s povećanjem koncentracije na predmet. U nekim oblicima (Parkinsonova bolest) opaža se "tremor mirovanja" - drhtanje se javlja u statičnom položaju, ali se ne pojavljuje tijekom kretanja.

Hemispazam lica

Spazam polovice lica, uključujući jezik, oko i vrat. Ovu vrstu mogu pratiti zvukovi kao što su smijeh, plač, vrištanje.

Navedeni tipovi ekstrapiramidnih poremećaja najčešće se međusobno kombiniraju. u različitim kombinacijama a ubrajaju se u kompleks simptoma teških bolesti nasljednog ili stečenog podrijetla. Grubi metabolički poremećaji i cerebralna cirkulacija, traume, neuroinfekcije dovode do grčenja mišića i distonije. Sve promjene u tonusu i gubitak kontrole nad pokretima mogu biti manifestacija ozbiljnih moždanih poremećaja i zahtijeva hitno upućivanje neurologu.

Pojam ekstrapiramidalni poremećaji ili ekstrapiramidalni poremećaji obuhvaća različite skupine sindroma i bolesti koje nastaju zahvaćenim sustavom bazalnih ganglija.

Očituje se u ograničenju slobodnih i automatskih pokreta, abnormalnom posjedovanju dijelova tijela ili nevoljnim impulsima.

ekstrapiramidalni poremećaji.

U skupinu ekstrapiramidnih poremećaja spadaju ozbiljne neurološke patologije koje se tradicionalno smatraju bolestima nejasne etiologije, teške dijagnostike i u većini slučajeva neizlječive.

Ovaj nihilistički pristup danas ne vrijedi.

Za niz bolesti detaljno su opisani patogenetski mehanizmi i utvrđeno učinkovito simptomatsko liječenje (za žarišnu distoniju i dr.), u nekim slučajevima moguće je utvrditi genetsku podlogu (Huntingtonova bolest, spinocerebelarna ataksija i dr.). .), a suvremena istraživanja nastavljaju tragati za mogućnošću kauzalne terapije.

Unatoč uspjehu pomoćnih istraživačkih metoda koje su značajno promijenile kliničke pristupe u drugim područjima neurologije, dijagnoza ekstrapiramidnih poremećaja temelji se na tradicionalnom procesu pažljivog promatranja i identifikacije simptoma bolesnika od sindromološke, lokalne i nozološke dijagnoze do utvrđivanja mogućeg etiološki supstrat bolesti.

Simptomi

Ekstrapiramidalni poremećaji mogu se podijeliti na hipokinetičke poremećaje, koji ograničavaju slobodnu pokretljivost, i hiperkinetičke (diskinezije), koji se manifestiraju abnormalnim nevoljnim pokretima.

Hipokinetički simptomi

Pojam "hipokinezija" u užem smislu znači smanjenje stupnja (amplitude) pokreta, što je obično popraćeno drugim hipokinetičkim manifestacijama:

• akineza (kršenje pokretanja slobodnih pokreta);
• bradikinezija (usporeno kretanje).

Ovi simptomi ne moraju uvijek biti izraženi zajedno, na primjer, može biti prisutna izolirana akinezija ili bradikinezija.

Hipokinetički ekstrapiramidalni poremećaji obično su popraćeni rigidnošću, mišićnom hipertoničnosti mišića, što onemogućuje puno aktivno i pasivno kretanje.

Hiperkinetički simptomi

Hiperkinetički ekstrapiramidni poremećaji manifestiraju se nizom znakova:

• - ritmički oscilatorni pokreti tijela uzrokovani naizmjeničnim kontrakcijama mišićnih agonista i antagonista;
• koreja - uzrokovana nasumičnim nepravilnim pokretima različitih dijelova tijela, u pravilu, s akralnom prevlašću; pokreti mogu biti i kratki i brzi, i duži s "uvijanjem" karaktera (koreo-atetoidna diskinezija);
• balizam je poremećaj, isti kao koreja, ali s oštrim pokretima veće amplitude i magnitude, koji proizlaze iz proksimalnih segmenata udova;
• distonija nastaje dugotrajnim kontrakcijama mišića koje uzrokuju uvijanje i ponavljajuće pokrete ili nenormalan položaj zahvaćenih dijelova tijela; sloboda kretanja je narušena pretjeranim kontrakcijama uključenih mišića i uključivanjem mišićnih skupina koje obično nisu uključene u ovaj pokret;
• mioklonus je karakteriziran kratkim sinkronim trzanjem mišića (agonista i antagonista u određenom području) nepravilne frekvencije i amplitude; za razliku od tremora, kontrakcija mišića kod mioklonusa je monofazna, mioklonus se razlikuje od koreje po tome što se ovaj poremećaj pojavljuje na zahvaćenim dijelovima tijela sinkrono;
• tikovi su brzi, nepravilno ponavljani, ali stereotipni pokreti ili vokalizacije, praćeni oslobađanjem unutarnje napetosti.

Ostali izrazi koji se koriste za opisivanje hiperkinetičkih poremećaja:

• Atetoza je povijesni naziv koji se izvorno koristio za distonični oblik cerebralne paralize. U širem smislu, odnosi se na sve nevoljne pokrete koji odgovaraju opisu distonije ili koreje. Ovaj izraz može identificirati diskinetički sindrom (razvojna faza) koji je posljedica oštećenja nezrelog mozga.
• Stereotip je izraz za dugotrajne, ponavljajuće položaje i strukturirane, složene pokrete koji mogu oponašati produktivnu aktivnost i imaju neko simboličko značenje za osobu i situaciju. stereotipnost često prati mentalni poremećaj kao što je shizofrenija.

Parkinsonov sindrom (parkinsonizam)

Ovo je ekstrapiramidalni poremećaj, poremećaj kretanja karakteriziran sljedećim simptomima:

• tremor;
• krutost;
• hipokinezija (bradikinezija);
• posturalna odstupanja (kršenje držanja i hoda).

Osnova poremećaja je lezija nigrostrijatne dopaminergičke transmisije ili defekt u unutarnjim vezama bazalnih ganglija.

Parkinsonova bolest najčešći je uzrok bolesnog stanja organizma, koje je u ovom slučaju posljedica degeneracije pigmentnih stanica (pars compacta substantiae nigrae), koje proizvode dopamin, s posljedičnim nedostatkom u strijatumu.

Dakle, parkinsonizam je karakteriziran oštećenjem presinaptičkog dopaminergičkog prijenosa, dok postsinaptički dopaminski receptori ostaju netaknuti.

Parkinsonov sindrom može biti uzrokovan mnogim drugim uzrocima (druge neurodegenerativne patologije, toksične lezije, vaskularni, posttraumatski, postencefalitični sindromi).

Liječenje

Kod blagih oblika parkinsonizma terapijska intervencija je u većini slučajeva neprimjerena, s obzirom na rizik promjena u liječenju psihotičnih bolesnika. U slučaju težih oblika savjetuje se smanjiti dozu lijeka ili zamijeniti klasične antipsihotike atipičnim lijekovima. Također možete pokušati kontrolirati simptome parkinsonizma antikolinergicima ili amantadinom (antagonist glutamatnih receptora).

Horeatični sindromi

Najčešći distonički ekstrapiramidalni poremećaji su idiopatske žarišne i segmentalne distonije koje zahvaćaju regije glave i vrata.

Njihov uzrok je nepoznat, iako okidač može biti periferan bolest oka, ozljeda vrata itd.

• Žarišna distonija često je povezana sa specifičnom zahvaćenošću relevantnih mišićnih skupina u vezi s radom ili profesionalna djelatnost("profesionalna distonija"). Osim klasičnog "spisačkog grča", distonija šake relativno je česta kod glazbenika koji sviraju gudače ili klavijature, kao i distonija usana i usta kod puhača.
• Idiopatski blefarospazam, ponekad u kombinaciji s oromandibularnom distonijom (Brueghelov sindrom), pogađa ljude srednje i starije dobi; Pojačano treptanje može dovesti do funkcionalnog sljepila.
• Cervikalna distonija (spastični tortikolis) javlja se u razne forme, ovisno o odgovarajućem oštećenju mišića. Često poremećaj pogađa ljude mlade i srednje dobi.
• Generalizirana distonija može biti manifestacija nasljednog poremećaja genetske pozadine.
• Kao rezultat toga razvija se sekundarna distonija perinatalna encefalopatija ili urođeni metabolički poremećaji (Wilsonova bolest).

Liječenje

Simptomi žarišne ili segmentalne distonije mogu se suzbiti botulinum toksinom, a supresori distonije i diskinezije (blokatori kalcijevih kanala, antioksidansi ili tetrabenazin) mogu biti učinkoviti.

Za sljedeći poremećaj, tešku generaliziranu diskineziju, posljednja opcija je terapija elektrošokom ili neurokirurški zahvati (uključujući duboku moždanu stimulaciju).

Kod distonije s početkom u djetinjstvu, adolescenciji, pa čak i do 45 godine, potrebno je provjeriti osjetljivost na L-DOPA (150-500 mg, prema barem, unutar mjesec dana) i isključite Wilsonovu bolest.

Mioklonični sindromi

Kortikalni mioklonus karakterizira iznenadno trzanje mišića lica i udova.

Etiološki je u pravilu uzrokovan metabolički (npr. uremija), toksični, farmakološki (osobito antikonvulzivi, klozapin, triciklički antidepresivi i dr.), prati upalu mozga (Crutzfeldt-Jakobova bolest, subakutni sklerozirajući panencefalitis) .

Trzaji su uglavnom uzrokovani nekim estetskim i vizualnim podražajima, obično nepravilni u vremenu, ali mogu biti ritmični i oponašati drhtanje.

Segmentalni spinalni mioklonus zahvaća udove i trup. To je manifestacija traumatske, infektivne, neoplastične ili demijelinizirajuće mijelopatije.

Druge jedinice mioklonusa:

• fiziološki - manifestira se sporadičnim trzanjem mišića tijekom sna, u stanju tjeskobe, nakon fizička napetost; drugi oblik je štucanje (mioklonus dijafragme);
• esencijalna - karakterizirana nepoznatim uzrocima, nasljedna je ili sporadična;
• epileptični (oblik kortikalnog mioklonusa) - dio je nekih epileptičkih sindroma (mioklonični napadaji, Koževnikovljeva epilepsija, progresivna mioklonska epilepsija);
• akcijski mioklonus uzrokovan je ili pogoršan slobodnim kretanjem, a manifestacija je žarišne lezije mozga, obično traumatskog ili vaskularnog podrijetla.

Liječenje

Kod kortikalnog (epileptičkog) mioklonusa prvi izbor je Piracetam (8-20 g na dan u početku, zatim 1-3 g na dan) ili Levetiracetam (na početku 250 mg na dan, povećavajući dozu za 500 mg tjedno, maksimalna doza iznosi 3 g ) u kombinaciji s antiepilepticima: Clonazepam, Valproate i Primidone.

U slučaju subkortikalnog mioklonusa koristi se kombinacija Clonazepama s Valproatom ili Primidonom.

Klonazepam i botulinum toksin mogu biti učinkoviti kod spinalnog oblika.

Etiološka klasifikacija ekstrapiramidnih poremećaja

Nozološka dijagnostika (otkrivanje nozološke jedinice s dobro definiranim mehanizmima) obično se temelji na kriterijima koji uključuju odgovarajuće manifestacije bolesnog stanja organizma i isključuju druge dijagnostičke mogućnosti.

Etiološka dijagnoza (utvrđivanje uzroka bolesti) relativno je laka kod bolesti s očitim uzročnikom infekcije ili kod dobro definiranih lezija koje proizlaze iz jednog procesa (traumatske lezije, vaskularne promjene).

Teža je dijagnostika genetski povezanih "neurodegenerativnih bolesti". Prije je bio približniji, temeljen isključivo na kliničkoj empiriji ili histološkim studijama.

Danas je zbog sve većeg poznavanja genetske pozadine ovih bolesti i uz pomoć tehnika molekularne biologije dijagnoza često moguća "in vivo", prenatalno ili u asimptomatskih pacijenata.

Do sada se heterogena skupina bolesti sustava bazalnih ganglija počinje klasificirati na nov način, na etiološkoj osnovi:

• primarne bolesti - zauzvrat se dijele na obiteljske, koje imaju genetsku pozadinu (u pravilu je poznat kromosomski marker ili slijed izravno oboljelog gena) i sporadične (genetska osnova se samo pretpostavlja ili je bolest nepoznatog podrijetla);
• sekundarne bolesti - nastaju kao posljedica stečenih strukturalnih oštećenja (traume, vaskularni poremećaji, upale, tumori) ili kemijska izloženost (lijekovi, toksini, metabolički poremećaj).

Genetski povezani (primarni, idiopatski) poremećaji kretanja

U posljednjih godina uspio značajno proširiti znanje o molekularnoj osnovi genetski povezanih poremećaja kretanja, od kojih su mnogi izvorno klasificirani kao kongenitalne malformacije ili tzv. idiopatske neurodegenerativne bolesti.

Utvrđena je kromosomska lokalizacija niza gena bolesti, a neki od njih su identificirani i njihova proteinski proizvodi s objašnjenom ili barem predloženom ulogom u patogenezi bolesti.

Sekundarni sindromi zbog oštećenja bazalnih ganglija

Osim genetskih bolesti, razna sekundarna zahvaćanja bazalnih ganglija i funkcionalno povezanih moždanih struktura (prefrontalni i temporalni korteks, talamus, moždano deblo) mogu biti temelj ekstrapiramidalnih poremećaja kretanja. Razlozi mogu biti:

• razne intrakranijske patologije (infektivne upale, tumori, vaskularne rupture ili blokade, kraniocerebralne ozljede i naknadna stanja);
• generalizirane infekcije;
• paraneoplastični procesi;
• hipoperfuzija i hipoksemija kod kardiovaskularne i plućne insuficijencije;
• metaboličke bolesti;
• vanjski utjecaji (lijekovi i toksini).

Ekstrapiramidalni sindromi u cerebrovaskularnoj bolesti

Često se precjenjuje važnost cerebrovaskularnih bolesti u razvoju ekstrapiramidalnih sindroma.

Uzročna uloga ishemije ili krvarenja u bazalnim ganglijima i drugim strukturama primjenjiva je samo u malom broju slučajeva sindroma sekundarnog parkinsonizma ili diskinetičkih poremećaja. Obično ih karakterizira jednostrana prevlast simptoma.

Metabolički i toksični ekstrapiramidni poremećaji

Wilsonova bolest je gotovo uvijek povezana s neurološkim simptomima, uključujući širok raspon praktički sve poznate manifestacije hipo- i diskinetičkih ekstrapiramidalnih sindroma. Metabolički poremećaji prvenstveno zahvaćaju lizosome jetre, sekundarno je zahvaćen živčani sustav.

Pravodobno liječenje može spriječiti daljnji razvoj neurološki simptomi stoga se mora imati na umu mogućnost Wilsonove bolesti i isključiti (ili potvrditi) u svih bolesnika s bilo kojim ekstrapiramidalnim poremećaji kretanja koji se dogodio prije 40-45 godine života.

U bolestima štitnjače opisuje pojavu naglašenog fiziološkog tremora i žarišne ili segmentalne distonije. U zatajenju jetre ponekad se opaža karakterističan "drhtanje tremora".

Ekstrapiramidni poremećaji su poremećaji koji utječu ne samo na zdravlje osobe, već imaju i značajan utjecaj na njen društveni život. Stoga je pravovremena dijagnoza i, sukladno tome, liječenje bolesti nužnost.

Zanimljiv

U liječenju ekstrapiramidnih poremećaja (izuzev hiperkinetičkih poremećaja) uzrokovanih primjenom neuroleptika koriste se uglavnom antikolinergički lijekovi koji imaju centralni N-antiholinergički i umjereni periferni M-antiholinergički učinak: ciklodol, akineton, tremblex i dr. Zbog na činjenicu da je razvoj hiperkinetičkog sindroma povezan s preosjetljivošću dopaminskih receptora, imenovanje antikolinergika je neučinkovito. Iznimka su oni slučajevi kada se hiperkinetički poremećaji kombiniraju s fenomenima parkinsonizma - amiostatskim kompleksom simptoma s plastičnim povećanjem mišićnog tonusa. U liječenju kroničnih hiperkineza i diskinezija uzrokovanih uzimanjem antipsihotika preporuča se primjena sljedećih lijekova u malim dozama - leponex 25-100 mg/dan, sonapax 50-160 mg/dan te posebno tiaprid 200-400 mg/dan, kao i valproična kiselina 400-600 mg/dan, baklofen 15-30 mg/dan. Za tremor se propisuju adrenoblokatori - anaprilin 30-60 mg / dan, kao i bromokriptin 7,5 mg / dan i dinezin 150-300 mg / dan. Benzodiazepini - diazepam 10-30 mg/dan, fenazepam 1,5-3 mg/dan, klonazepam 2-6 mg/dan, meprabomat 600-1200 mg/dan, difenhidramin 100-200 mg/dan preporučuju se za akatiziju i tasikineziju.

Paroksizmalni ekstrapiramidalni sindrom ili rane diskinezije

Javljaju se u prvih 10 dana liječenja primjenom malih doza antipsihotika i karakterizirani su iznenadnom pojavom motoričkih poremećaja spastične tetanoformne prirode. Motorički poremećaji mogu biti lokalni i javljaju se u tipičnim područjima, zahvaćajući izoliranu skupinu mišića, ili generalizirani, praćeni općom motoričkom ekscitacijom s afektima straha, tjeskobe, suženja svijesti i autonomnim poremećajima (obilno znojenje, hipersalivacija, suzenje, vazomotorne reakcije, pad krvnog tlaka itd.).

Uz lokalne diskinezije javljaju se grčevi jezika, trizmus, hiperkinezija mimičnih mišića, grčevi pogleda (okulološke krize), tortikolis, opistotonus, dispneja itd. Opisan je i oralni sindrom (Kulenkampff-Tarnow) koji se očituje neočekivana tonična kontrakcija mišića vrata, usta, izbočenje jezika, poremećena fonacija i disanje. U nekim slučajevima ovi se simptomi mogu smatrati manifestacijama epilepsije ili zaraznih bolesti središnjeg živčanog sustava (meningitis, encefalitis, itd.).

Liječenje . S razvojem lokalnih diskinezija, najučinkovitija je intramuskularna ili intravenska primjena akinetona (5 mg). U nedostatku lijeka, diskinetičke reakcije mogu se zaustaviti klorpromazinom - 25-50 mg intramuskularno i 2 ml 20% -tne otopine kofeina supkutano. U slučaju generaliziranog paroksizmalnog sindroma indicirana je istovremena primjena klorpromazina ili tisercina u dozi do 50 mg intramuskularno i antiparkinsonika (akineton 5 mg intramuskularno). Učinkovito je imenovanje diazepama (Relanium) 20 mg intramuskularno. Kako bi se spriječilo ponavljanje paroksizmalnog sindroma, potrebno je propisati antiparkinsonike ili povećati dozu već uzetih lijekova.

Akutni ekstrapiramidalni sindrom (akutni parkinsonizam)

Javlja se u prvim tjednima terapije, a karakterizirana je pojavom amiostatskog simptomatskog kompleksa u vidu opće ukočenosti s karakterističnim držanjem s rukama savijenim u laktovima i prinesenim uz tijelo, tremorom ekstremiteta, akatizijom i tasikinezijom i popratni autonomni poremećaji (masnoća lica, znojenje, seborrhea). Karakteristična je i pojava raznih hiperkinezija - koreiformne, atetoidne. Hiperkinezije nisu postojane.

Liječenje. Akutni ekstrapiramidni sindrom lako se eliminira propisivanjem ili povećanjem doze antiparkinsonskih korektora - ciklodol (6-12 mg / dan oralno), akineton (6-12 mg / dan oralno), tremblex (0,25-0,5 mg intramuskularno). Trajanje djelovanja Tremblexa nakon jedne intramuskularne doze doseže 2-4 dana.

Subakutni ekstrapiramidalni sindrom

Za razliku od akutnog, karakterizira ga postupni razvoj neuroloških simptoma u udaljenijim fazama terapije (40.-60. dan), a karakterizira ga hipokinezija s povišenim mišićnim tonusom, siromaštvom i monotonijom motoričkih i facijalnih manifestacija, stalnim tremorom, stereotipnim hiperkineza, autonomni poremećaji karakteristični za parkinsonizam . U mentalnoj sferi prevladavaju: letargija, adinamija, pasivnost bolesnika s anksioznim i depresivnim raspoloženjem, bojanje u prisutnosti akatizije.

Liječenje. Imenovanje antiparkinsonika u malim dozama obično je neučinkovito. Smanjenje ekstrapiramidnih fenomena može se postići propisivanjem većih doza lijekova (ciklodol 12-18 mg/dan, akineton 12-24 mg/dan). Uz prevlast akatizije, preporučuje se primjena dinezina u dozi od 200 do 300 mg / dan oralno [Avrutsky G.Ya., Gurovich I.Ya., 1970]. Učinkovito je imenovanje difenhidramina, diazepama, klonazepama u srednjim terapijskim dozama.

Protrahirani ekstrapiramidalni sindrom

Javlja se u ranim fazama terapije, uglavnom u bolesnika s cerebralnom organskom insuficijencijom, a karakterizirana je masivnošću i torpidnošću ekstrapiramidalnih manifestacija u obliku akineto-hipertoničnog, hiperkinetičko-hipertoničnog ili hiperkinetičkog sindroma. Nakon ukidanja antipsihotika, ekstrapiramidalni simptomi, osobito oralna hiperkineza, mogu trajati tjednima i mjesecima, unatoč terapiji korektorima. Ekstrapiramidalni poremećaji kretanja kombiniraju se s autonomnim poremećajima: hipersalivacija, znojenje, seborrhea. U nekim slučajevima postoje vegetativne disfunkcije- kašnjenje, nevoljno mokrenje, kršenje gutanja. Što se tiče mentalnog statusa, primjećuje se apato-adinamična ili turobna depresija sa smanjenjem inicijative, produktivnosti, agresivnosti i nervoze. Često postoji nesanica, kršenje ritma spavanja.

Liječenje. Antiparkinsonski korektori ciklodol, akineton, trempleks u srednjim i visokim dozama, neurometabolički lijekovi (nootropil 1,6-2,4 g / dan, pikamilon 0,1-0,2 g / dan, fenibut 0,5-1,5 g / dan), restorativna i vitaminska terapija. Plazmafereza je učinkovita. U prosjeku se po operaciji može izvaditi od 800 do 1500 ml plazme, nakon čega slijedi transfuzija plazmosupstituirajućih otopina. Tijek liječenja sastoji se od 2-3 operacije plazmafereze. Plazmafereza u bolesnika sa shizofrenijom s produljenim akineto-hipertenzivnim ili hiperkinetičko-hipertenzivnim sindromom može značajno smanjiti ili potpuno zaustaviti postojeće ekstrapiramidne poremećaje. Tijekom liječenja značajno se smanjuju gotovo svi simptomi koji su dio strukture produženog ekstrapiramidalnog sindroma - akinezija, mišićni hipertonus, tremor, akatizija, hiperkinezije. Istodobno s ekstrapiramidalnim motoričkim poremećajima, tjeskoba, apatija, astenija koja ih prati smanjuju se ili potpuno nestaju [Malin D.I., 1997.].

Kronični ekstrapiramidalni neuroleptički sindrom ili tardivna diskinezija

Oni su jedna od najtežih neuroloških komplikacija neuroleptičke terapije. Tardivne diskinezije opažene su u približno 20% bolesnika koji stalno uzimaju antipsihotičku terapiju, a razvijaju se u približno 5% bolesnika koji uzimaju antipsihotike tijekom godine.

Prema I. Ya. Gurovich (1971), kronični ekstrapiramidalni neuroleptički sindrom uključuje one poremećaje koji ne pokazuju tendenciju regresije unutar 6 mjeseci nakon ukidanja antipsihotika.

Kliničku sliku ove komplikacije karakterizira postupni razvoj (na pozadini dugotrajne terapije antipsihoticima) različitih hiperkinezija (oralne, atetoidne, koreiformne, torzijsko-distoničke) s tendencijom njihove generalizacije. Hiperkinezije često imaju "funkcionalnu" konotaciju, pojačavaju se između ciklusa terapije, dok se drugi ekstrapiramidni poremećaji povlače. Istodobno s neurološkim trajnim promjenama dolazi do mentalne sfere. Njihova kombinacija je opisana kao manifestacija psihofarmakotoksične encefalopatije [Gurovich I.Ya., Fleis E.P., 1969.]. Karakteriziraju ih pasivnost bolesnika, povećana psihofizička iscrpljenost, afektivna nestabilnost, usporavanje intelektualnih procesa, napadnost, kao i fenomeni "histerizacije" psihe s tendencijom značajnog povećanja postojeće hiperkineze.

Liječenje. Primjena antiparkinsonika sa središnjim antikolinergičkim djelovanjem u kroničnom ekstrapiramidnom neuroleptičkom sindromu je neučinkovita. Određeno smanjenje težine hiperkineze može se postići primjenom akinetona, koji je, po našem mišljenju, učinkovitiji u liječenju hiperkinetičkih manifestacija od drugih antiparkinsonika. Osim toga, prisutnost ampuliranog oblika omogućuje upotrebu akinetona za parenteralnu-intramuskularnu i intravensku kapaljku, što pojačava terapeutski učinak [Avrutsky G.Ya., Malin D.I., 1994.]. Brojni autori primjećuju mogućnost povećanja diskinezija primjenom antikolinergičkih korektora. Naše studije su pokazale da antikolinergički korektori imaju pozitivan učinak ako se, istodobno s diskinezijama, promatraju fenomeni parkinsonizma u obliku kompleksa amiostatskih simptoma s plastičnim povećanjem mišićnog tonusa.

Za liječenje kroničnog ekstrapiramidnog sindroma preporuča se primjena niskih doza pojedinih antipsihotika - sonapax 50-150 mg/dan, leponex 50-100 mg/dan i osobito tiaprid 200-400 mg/dan, kao i benzodiazepina - diazepam. 20-30 mg/dan, klonazepam 2-6 mg/dan. Naglo ukidanje neuroleptika može dovesti do pojačane hiperkineze. Djelotvorna je primjena antioksidansa alfa-tokoferola (vitamin E). Zbog prisutnosti cerebralne organske insuficijencije kod mnogih bolesnika, neurometaboličke lijekove (nootropil, pikamilon, pantogam, fenibut, itd.) Treba uključiti u režim liječenja. Također se preporučuje baklofen 15-30 mg/dan, natrijev valproat 400-600 mg/dan. Primjenom ovih lijekova moguće je postići samo slabljenje ozbiljnosti hiperkineze, slučajevi potpunog izlječenja izuzetno su rijetki.

Patogeneza kroničnog ekstrapiramidnog sindroma još nije istražena. Pretpostavlja se da je razvoj kronične hiperkineze povezan s preosjetljivošću dopaminskih receptora. Moguće je da su autoimuni mehanizmi uključeni u ovaj proces. U U zadnje vrijeme utvrđeno je da autoimuni proces može izravno utjecati na strukture dopaminskog sustava na razini dopaminskih receptora uz stvaranje antireceptorskih protutijela s stimulirajućim i blokirajućim učinkom [Kolyaskina G.I., Sekirina T.P., 1990.]. S ovih pozicija može se teorijski opravdati primjena metoda izvantjelesne detoksikacije koje imaju detoksikacijski i imunokorektivni učinak.

Rezultati vlastitih istraživanja pokazali su da se nekoliko operacija plazmafereze s uklanjanjem 800 do 1600 mg plazme i naknadnom nadoknadom plazme koloidnim i kristaloidnim otopinama može postići značajno smanjenje izraženosti hiperkineze. Istodobno sa smanjenjem motoričkih poremećaja tijekom plazmafereze, dolazi do poboljšanja psihičkog i općeg tjelesnog stanja - smanjenje letargije, apatije, povećane aktivnosti, poboljšanog sna, apetita. Tako se uz ekstrapiramidne simptome tijekom plazmafereze smanjuju i manifestacije psihoorganskog sindroma [Malin D.I., 1997.].

Prevencija komplikacija treba se temeljiti na razmatranju čimbenika rizika. Utvrđeno je da se kronični ekstrapiramidni neuroleptički sindrom najčešće javlja uz sljedeće predisponirajuće čimbenike:

1. prisutnost cerebralne organske insuficijencije;
2. starija dob;
3. trajanje primjene neuroleptika, osobito piperazina 62 derivata fenotiazina i butirofenona;
4. sklonost razvoju masivnih ekstrapiramidalnih simptoma s predominacijom produljene hiperkineze.

U prisutnosti ovih čimbenika, osobito kada se kombiniraju, terapiju treba provoditi s krajnjim oprezom, uzimajući u obzir mogućnost komplikacija [Avrutsky G.Ya., Gurovich I.Ya., Gromova V.V., 1974.].

konvulzivni sindrom

Tijekom liječenja klorpromazinom može se primijetiti pojava konvulzivnih napadaja od malih do generaliziranih [Zak NA, 1957; Schlieter S., 1956]. Češće se razvoj napadaja, u liječenju klorpromazinom, opaža u bolesnika s povećanom konvulzivnom aktivnošću mozga. Postoje indikacije o smanjenju praga konvulzivne aktivnosti u liječenju neuleptilom, triftazinom, risperidonom i nizom drugih antipsihotika.

Uočeno je da se kod pacijenata koji uzimaju klozapin (leponeks, azaleptin) konvulzivni napadaji razvijaju češće nego kod ljudi koji primaju druge lijekove. Ovaj fenomen je povezan s dozom klozapina. Pri niskim i umjerenim dozama, učestalost napadaja je usporediva s učestalošću napadaja u liječenju fenotiazinima (otprilike 1-2% liječenih bolesnika). U dozi od 600-900 mg klozapina, napadaji se opažaju u više od 5% bolesnika. Stoga se klozapin mora primjenjivati ​​s oprezom u bolesnika s epilepsijom.

Liječenje. Smanjenje doze ili ukidanje antipsihotika. Primjena antikonvulziva. Epileptični napadaj se može zaustaviti intravenska primjena Relanium u dozi od 10-20 mg na 10 ml 40% otopine glukoze. Episindrom se mora razlikovati od paroksizmalnog ekstrapiramidalnog sindroma (rana diskinezija), budući da će u potonjem slučaju taktika liječenja biti bitno drugačija (vidi Liječenje paroksizmalnog ekstrapiramidalnog sindroma).

ARHIVSKO GRADIVO

Ekstrapiramidni sindromi- skupina motoričkih poremećaja koji su posljedica oštećenja bazalnih ganglija i subkortikalno-talamičkih veza. Neke epidemiološke studije pokazale su da se jedna trećina svih slučajeva parkinsonizma može pripisati uporabi droga. Diskinezije su često uzrokovane lijekovima koji mijenjaju aktivnost dopaminergičkih sustava: dopaminomimetici (prvenstveno lijekovi s levodopom) ili blokatori dopaminskih receptora, prvenstveno neuroleptici. Antipsihotici mogu uzrokovati gotovo cijeli spektar ekstrapiramidnih poremećaja: parkinsonizam, distoniju, tremor, koreju, akatiziju, tikove, mioklonuse, stereotipe. U većini slučajeva, ekstrapiramidalni sindromi koji su se pojavili tijekom uzimanja ovog ili onog lijeka postupno se povlače nakon njegovog povlačenja. Ali neke su vrste neuroleptičkih diskinezija i distonija postojane i traju čak i nakon što se prekine uzimanje lijeka koji ih je uzrokovao. Vjerojatnost razvoja jatrogenih ekstrapiramidnih simptoma ovisi o farmakološkim svojstvima antipsihotika, njegovoj dozi i režimu, kao i individualnoj osjetljivosti bolesnika.

Patogeneza neuroleptičkih ekstrapiramidnih poremećaja. Patogeneza ekstrapiramidalnih neuroleptičkih komplikacija još uvijek nije jasna u odnosu na rane i kasne sindrome. Pojava hiperkineze uz primjenu antipsihotika koji blokiraju D2 receptore upućuje na inhibiciju dopaminergičkog prijenosa. Osim toga, kao odgovor na blokadu receptora, kompenzacijski se povećava sinteza i oslobađanje dopamina, što aktivira deblokirane D1 ili preosjetljive D2 receptore. Povećano otpuštanje dopamina također može biti povezano s blokadom presinaptičkih D2 receptora. Jedna od najvažnijih uloga u patogenezi ekstrapiramidalnih sindroma pripada glutamatergičkom sustavu. Blokada dopaminskih receptora koji reguliraju aktivnost glutamatergičkih kortikostriatnih završetaka pojačava otpuštanje glutamata, koji ima ekscitotoksični učinak na GABAergične neurone. Pretjerana aktivnost glutamatergičkih subtalamičkih neurona također ima štetan učinak. Dolazi do neravnoteže u neurotransmiterskom sustavu i aktiviraju se procesi oksidativnog stresa. Antipsihotici se zbog svoje lipofilnosti mogu integrirati u stanične membrane i poremetiti energetski metabolizam neurona.

Klasifikacija. Ekstrapiramidalni sindromi uzrokovani neurolepticima, blokatorima D2-receptora, obično se dijele na dva velike skupine: rano i kasno. Rani se javljaju u prvim danima ili tjednima nakon početka uzimanja antipsihotika ili u pozadini povećanja njegove doze, obično se povlače ubrzo nakon prekida uzimanja lijeka ili kada se pacijent prebaci na atipični antipsihotik. Kasni nastaju kao posljedica dugotrajnog (više mjeseci ili godina) uzimanja antipsihotika, ponekad kratko nakon njegovog prekida, postojani su ili čak ireverzibilni.Rani ekstrapiramidni sindromi mogu se manifestirati kao akutna distonija, akutna akatizija, parkinsonizam, rani tremor, neuroleptik. maligni sindrom. Kliničke manifestacije kasnih ekstrapiramidnih sindroma mogu biti tardivna diskinezija (buko-lingvo-žvačni sindrom), distonija, akatizija, tremor, mioklonus, tikovi, parkinsonizam. Raznolikost kliničkih manifestacija i tijeka ekstrapiramidnih neuroleptičkih sindroma uzrokuje poteškoće u njihovoj dijagnozi i terapiji, osobito u bolesnika s psihijatrijskim klinikama, kada zbog težine postojeće endogene bolesti nije moguće ukinuti tipični antipsihotik ili smanjiti njegovu dozu, kao i propisati atipični neuroleptik sa slabijim antipsihotičnim djelovanjem. U ovoj situaciji antikolinergici koji se obično koriste kao korektori ponekad su neučinkoviti, au nekim slučajevima čak pojačavaju manifestacije neuroleptičkih sindroma, uzrokuju nuspojave i dovode do povećanja kognitivnog oštećenja. Osim toga, antikolinergici smanjuju antipsihotički učinak neuroleptika, što zahtijeva imenovanje viših doza potonjeg. Tako se zatvara začarani krug.

Neuroleptički parkinsonizam. Neuroleptički parkinsonizam jedna je od najčešćih varijanti sekundarnog parkinsonizma. Njegova je prevalencija osobito visoka među psihijatrijskim bolesnicima. Ovo je najčešća komplikacija, javlja se u 15-60% bolesnika koji uzimaju antipsihotike. Neuroleptički parkinsonizam je sindrom uzrokovan blokadom postsinaptičkih dopaminskih receptora i posljedičnom neurokemijskom neravnotežom u obliku porasta glutamata, acetilkolina i smanjenja dopamina; očituje se hipokinezijom i rigidnošću, često popraćenom drhtanjem u mirovanju i posturalnim poremećajima. Klinička slika neuroleptičkog parkinsonizma u ovoj studiji karakterizirana je subakutnim ili akutni razvoj s pojavom simptoma nakon nekoliko dana, tjedana, rjeđe - mjesecima nakon početka terapije; kao i simetričnost akinetičko-rigidnog sindroma. Klasični tremor u mirovanju (tip pilule-rolling) bio je relativno rijedak. Karakterističniji je bio grubi posturalno-kinetički tremor frekvencije 5-8 Hz koji je zahvaćao udove, Donja čeljust, usne, jezik. Pojavio se tremor koji je pokrivao samo perioralnu regiju i nalik pokretima žvakanja kod kunića ("zečji sindrom"). Posturalna nestabilnost bila je rijetka, ali 2/3 bolesnika imalo je neki oblik poremećaja hoda. U isto vrijeme, smrzavanje, mrdanje, mljeveni hod i poteškoće u započinjanju hodanja bili su tipični za idiopatski parkinsonizam u bolesnika s neuroleptičkim parkinsonizmom. Parkinsonizam se u pravilu kombinirao s drugim neuroleptičkim diskinezijama, s autonomnim, kardiovaskularnim poremećajima. Ozbiljnost parkinsonizma ovisila je o dozi neuroleptika i trajanju terapije antipsihoticima. Nakon ukidanja antipsihotika ili smanjenja njegove doze, simptomi parkinsonizma u pravilu se povlače. Čimbenici rizika za razvoj neuroleptičkog parkinsonizma uključivali su stariju dob, ženski spol, obiteljsku povijest Parkinsonove bolesti, prethodne motoričke poremećaje (distonija, diskinezija); kao i rana dob kod pojave shizofrenije, kognitivnog oštećenja i teške demencije.

Pristupi korekciji neuroleptičkog parkinsonizma. 1. Otkažite tipični antipsihotik ili smanjite njegovu dozu. 2. Prijelaz bolesnika na atipični antipsihotik. 3. Imenovanje amantadin sulfata (PC-Merz). PK-Merz 0,5 tab. 3 puta dnevno (150 mg), nakon čega slijedi povećanje doze nakon 1 tjedna na 1 tab. 3 puta dnevno (300 mg). Uz trajne neuroleptičke komplikacije - povećanje dnevne doze PK-Merz na 6 tab. dnevno (600 mg). 4. Imenovanje antikolinergika. Triheksifenidil - 6 mg / dan, biperiden - 6 mg / dan u tablici. ili 5 ml/m. 5. Imenovanje vitamina B6. U pravilu su pripravci levodope neučinkoviti u liječenju neuroleptičkog parkinsonizma.

Akutna distonija. Distonija je sindrom karakteriziran nevoljnim sporim (toničkim) ili ponavljajućim brzim (kloničko-toničkim) pokretima koji uzrokuju rotaciju, fleksiju ili ekstenziju trupa i udova uz stvaranje patoloških položaja. Prema prevalenciji hiperkineze razlikuju se žarišne, segmentne, multifokalne, generalizirane distonije. Akutna distonija je najranija ekstrapiramidalna komplikacija neuroleptičke terapije, javlja se u 2-5% bolesnika. U ovoj studiji, obično se razvio unutar prvih 5 dana nakon početka uzimanja antipsihotika ili povećanja njegove doze, s hiperkinezom koja se pojavila u prva 2 dana ("48-satni sindrom"). Ponekad se akutna distonija razvila u vezi s ukidanjem antikolinergičkog korektora ili prelaskom s oralne primjene antipsihotika na parenteralnu. Pri uzimanju lijeka u prosječnoj dnevnoj terapijskoj dozi javila se akutna distonija. Depo lijekovi, primijenjeni intramuskularno, značajno češće uzrokuju ovu komplikaciju nego oralni agensi. Čimbenici rizika za razvoj akutne distonije su mlada dob (ispod 30 godina), muški spol, akutna distonija u anamnezi, alkoholizam, organsko oštećenje mozga i hipokalcijemija.

Klinička slika akutne distonije karakterizirana je naglim početkom s razvojem distoničkih grčeva mišića glave i vrata. Neočekivano se javio trizmus ili nasilno otvaranje usta, protruzija jezika, burne grimase, tortikolis s okretanjem ili zabacivanjem glave unatrag, stridor. Određeni broj pacijenata imao je okulološke krize, koje su se očitovale prisilnom istodobnom abdukcijom očne jabučice, koji traje od nekoliko minuta do nekoliko sati. Neki su pacijenti doživjeli blefarospazam ili povećanje palpebralne fisure(fenomen "ispupčenih očiju"). Kod zahvaćanja mišića trupa dolazi do razvoja opistotonusa, lumbalne hiperlordoze i skolioze. U nekim slučajevima uočen je sindrom "kosog tornja u Pisi", karakteriziran toničkom laterofleksijom tijela.

Pristupi korekciji neuroleptičke akutne distonije. 1. Otkažite tipični antipsihotik ili smanjite njegovu dozu. 2. Prijelaz bolesnika na atipični antipsihotik. 3. Imenovanje amantadin sulfata (PC-Merz). PK-Merz IV kapanje 500 ml (200 mg) brzinom od 50 kapi / min 1 puta dnevno tijekom 5 dana, nakon čega slijedi prelazak na uzimanje tableta 3 puta dnevno (300 mg) tijekom 1 mjeseca. Uz povratak ranih komplikacija neuroleptičke terapije - dugotrajna primjena 3 tab. dnevno (300 mg). 4. Imenovanje antikolinergika. Triheksifenidil - 6 mg / dan, biperiden - 6 mg / dan u tablici. ili 5 ml/m. 5. Imenovanje vitamina B6. 6. Imenovanje benzodiazepina. Diazepam 15-30 mg / dan u tablici. ili 5-10 mg IM, IV.

Neuroleptička akatizija. Akatizija je stanje koje karakterizira ogromna potreba za kretanjem kako bi se smanjio nepodnošljivi osjećaj unutarnjeg nemira i nelagode. Akutna akatizija javlja se u 10-75% (s prosječnom incidencijom od oko 20%) pacijenata koji uzimaju antipsihotike, obično unutar prvog tjedna nakon početka uzimanja lijeka ili povećanja njegove doze. Dodijeliti akutnu i kasnu akatiziju. Akutna akatizija javlja se u 3-50% bolesnika tijekom prvog tjedna nakon početka ili povećanja doze antipsihotika. Akutna akatizija ovisi o dozi lijeka i postupno se povlači kada se doza neuroleptika ukine ili smanji. Tardivna akatizija razvija se u 25-30% bolesnika koji uzimaju antipsihotike nakon 3 mjeseca liječenja lijekom u stabilnoj dozi (u prosjeku godinu dana nakon početka liječenja); ponekad se manifestira u pozadini smanjenja doze antipsihotika ili čak njegovog otkazivanja; smanjuje se neposredno nakon ponovnog početka terapije antipsihoticima ili povećanja doze lijeka. Kasna akatizija traje dugo nakon ukidanja neuroleptika.

Klinička slika akatizije u bolesnika uključenih u istraživanje uključivala je senzornu i motoričku komponentu. Senzorna komponenta akatizije bila je neugodna unutarnja senzacija koja je imperativno tjerala bolesnika na pokrete. Ti su osjećaji bili opće prirode (tjeskoba, unutarnja napetost, razdražljivost) ili somatski (težina ili disestezija u nogama). Pacijenti su bili svjesni da ih ti osjećaji potiču na kontinuirano kretanje, ali često im je bilo teško odrediti njihovu prirodu. Motorna komponenta akatizije bila je predstavljena stereotipnim pokretima. U sjedećem položaju pacijenti su se vrpoljili na stolici, stalno mijenjali položaj, njihali torzo, prekrižili noge, migoljili i lupkali stopalima, lupkali prstima, pipali po njima, češali se po glavi, gladili lice, otkopčavali i zakopčavali gumbe . U stojećem položaju često su se premještali s noge na nogu ili marširali u mjestu.

Pristupi korekciji neuroleptičke akatizije. 1. Otkažite tipični antipsihotik ili smanjite njegovu dozu. 2. Prijelaz bolesnika na atipični antipsihotik. 3. Imenovanje amantadin sulfata (PC-Merz). PK-Merz 0,5 tab. 3 puta dnevno (150 mg), nakon čega slijedi povećanje doze nakon 1 tjedna na 1 tab. 3 puta dnevno (300 mg). Uz trajne neuroleptičke komplikacije - povećanje dnevne doze PK-Merz na 6 tab. dnevno (600 mg). 4. Imenovanje antikolinergika. Triheksifenidil - 6 mg / dan, biperiden - 6 mg / dan u tablici. ili 5 ml/m. 5. Imenovanje benzodiazepina (diazepam 5-15 mg / dan, klonazepam 0,5-4 mg / dan). 6. Imenovanje beta-blokatora (propranolol / anaprilin 20-60 mg / dan).

Kasna neuroleptička distonija. Kasna (tardivna) distonija javlja se u 2-20% bolesnika nekoliko godina nakon početka liječenja antipsihoticima, a traje još dugo nakon njegovog prekida. Za razliku od drugih oblika tardivne diskinezije, tardivna distonija je u ovom istraživanju bila češća kod mladih ljudi (u dobi od 30 do 40 godina). Oba spola su patila otprilike u istom stupnju, ali se kod muškaraca razvila u većoj mjeri. mlada dob. Čimbenici rizika uključivali su organsko oštećenje mozga, mentalnu retardaciju i prethodnu elektrokonvulzivnu terapiju. Kliničku sliku kasne distonije karakteriziraju oromandibularna diskinezija, spastični tortikolis (retrokolis) i torzijska distonija. U 2 pacijenta je došlo do bočnog nagiba trupa i glave, ponekad s rotacijom i devijacijom trupa unatrag (sindrom kosog tornja u Pisi). Tipično distonično držanje šake karakterizirano je rotacijom prema unutra, ekstenzijom podlaktice i fleksijom šake. Donji udovi rijetko uključeni u proces. U tardivnoj distoniji javljaju se okulogirske krize, ponekad praćene priljevom opsesivnih misli, halucinacija ili povećane tjeskobe.

Pristupi korekciji kasne neuroleptičke distonije. 1. Otkažite tipični antipsihotik ili smanjite njegovu dozu. 2. Prijelaz bolesnika na atipični antipsihotik. 3. Imenovanje amantadin sulfata (PC-Merz). PK-Merz 0,5 tab. 3 puta dnevno (150 mg), nakon čega slijedi povećanje doze nakon 1 tjedna na 1 tab. 3 puta dnevno (300 mg). Uz trajne neuroleptičke komplikacije - povećanje dnevne doze PK-Merz na 6 tab. dnevno (600 mg). 4. Imenovanje antikolinergika. Triheksifenidil - 6 mg / dan, biperiden - 6 mg / dan. 5. Imenovanje antikonvulziva. Klonazepam 1-10 mg/dan u 2-4 doze. 6. Uvođenje botulinum toksina.

Tardivna diskinezija. Pod tardivnom neuroleptičkom diskinezijom (PD) podrazumijeva se svaka hiperkinezija, ako zadovoljava dva glavna kriterija: 1) nastaje kao posljedica dugotrajnog (više od 3 mjeseca) uzimanja neuroleptika; 2) traje nakon prekida uzimanja lijeka (nekoliko mjeseci ili godina). Sljedeća obilježja karakteristična su za PD: 1) simptomi postaju vidljivi nakon što se doza antipsihotika smanji ili ukine; 2) simptomi se smanjuju ili nestaju kada se nastavi liječenje neurolepticima ili se njihova doza poveća; 3) antikolinergički lijekovi ne pomažu pacijentima i često pogoršavaju manifestacije PB. U prosjeku, PD se javlja u 20-25% bolesnika koji su dulje vrijeme uzimali antipsihotike. Prekid uzimanja antipsihotika može dovesti do povećanja ozbiljnosti manifestacija PD-a ili pojave novih diskinetičkih simptoma. U rijetkim slučajevima opaža se spontani oporavak (nestanak diskinezije), iako u većine bolesnika PB postaje ireverzibilan. S tim u vezi PD se dijeli na reverzibilni i ireverzibilni, odnosno perzistentni. Prema D. Jeste i R. Wyatt (1982), 36,5% pacijenata s diskinezijom doživjet će remisiju hiperkineze 3 mjeseca nakon prekida uzimanja lijeka. Istodobno, ukidanje antipsihotika može u početku dovesti do povećanja diskinezije, koja, nakon što je dosegla vršni intenzitet unutar 1-2 tjedna, može se postupno smanjivati ​​dok potpuno ne nestane. Autori vjeruju da se prisutnost hiperkinezije 3 mjeseca nakon prekida uzimanja neuroleptika može smatrati kriterijem perzistentne PB.

Čimbenici rizika za razvoj tardivne diskinezije. Bolesnici stariji od 40 godina imaju 3 puta veći rizik dobiti PD od mlađih pacijenata. Prema G. Muscettola i sur. (1993) PD prevladava među ženama. PD se često razvija pri uzimanju snažnih neuroleptika s visokim afinitetom za D2 receptore u striatumu. Tardivna diskinezija često se javlja s većom ukupnom dozom antipsihotika. Niz studija pokazalo je da s produljenjem trajanja terapije antipsihoticima raste rizik od PB. D. Jeste i R. Wyatt (1982.) istaknuli su da "odmor od droga" (intermitentna terapija antipsihoticima) dovodi do većeg rizika od PD-a. Prema brojnim opažanjima, dugotrajna primjena antikolinergika povećava rizik od PB. Posebnu ulogu imaju genetski čimbenici. Oni mogu biti temelj osjetljivosti na razvoj PD-a u nekih bolesnika. Niz studija pokazalo je da se tardivna diskinezija često razvija u pozadini organskog oštećenja mozga, u prisutnosti ozbiljnog kognitivnog oštećenja i zlouporabe alkohola. Osim toga, osobe koje su imale rane ekstrapiramidalne komplikacije predisponirane su za razvoj tardivne diskinezije.

Klinička slika tardivne diskinezije. Pojam "tardivna diskinezija" shvaća se kao vrsta hiperkineze koreiformne prirode, koja zahvaća orofacijalnu regiju i jezik (buko-lingvo-žvačni sindrom), ponekad se širi na trup i udove. PB se očituje različitim hiperkinezama: korejom, koreoatetozom, stereotipijom, distonijom, akatizijom, tremorom, mioklonusom, tikovima ili njihovom kombinacijom. Buko-lingvo-žvačna hiperkineza praćena je treptanjem, blefarospazmom, podizanjem ili mrštenjem obrva. Uz zahvaćenost dijafragme i respiratorne muskulature javljale su se epizode tahipneje, kratkoće daha, neritmičnog isprekidanog disanja s povremenim forsiranim udisajima (respiratorna diskinezija). Kada su mišići grkljana i ždrijela bili uključeni u hiperkinezu, razvila se dizartrija, aerofagija i disfagija. Pokreti u udovima bili su obostrani i jednostrani. Ponekad su pokreti u ekstremitetima imali koreoatetoidni ili distonični karakter, rjeđe su nalikovali tikovima ili balizmu.

Pristupi terapiji neuroleptičke tardivne diskinezije. 1. Otkažite tipični antipsihotik ili smanjite njegovu dozu. 2. Prijelaz bolesnika na atipični antipsihotik. 3. Otkazivanje antikolinergika. 4. Imenovanje amantadin sulfata (PK-Merz). PK-Merz 0,5 tab. 3 puta dnevno (150 mg), nakon čega slijedi povećanje doze nakon 1 tjedna na 1 tab. 3 puta dnevno (300 mg). Uz trajne neuroleptičke komplikacije - povećanje dnevne doze PK-Merz na 6 tab. dnevno (600 mg). 5. Imenovanje središnjih simpatolitika. Rezerpin od 0,25 mg noću do 6 mg/dan), antikonvulzivi (klonazepam 0,5-8 mg/dan, natrijev valproat 600-1200 mg/dan). 6. Imenovanje vitamina E (400-1000 IU 2 puta dnevno tijekom 3 mjeseca).

Maligni neuroleptički sindrom. Maligni neuroleptički sindrom (NMS) najrjeđa je i najopasnija od ekstrapiramidalnih komplikacija neuroleptičke terapije. Javlja se u prosjeku u 0,5-1% bolesnika koji uzimaju antipsihotike, obično se razvija u prva 2 tjedna nakon početka uzimanja antipsihotika ili povećanja njegove doze. Najčešće se NMS razvija primjenom visokih doza snažnih antipsihotika, osobito dugodjelujućih lijekova.

Faktori rizika. Maligni neuroleptički sindrom češće se javlja kod mladih muškaraca (od 20 do 40 godina). Osim toga, čimbenici rizika bili su interkurentna infekcija, fizička iscrpljenost, poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, disfunkcija štitnjače, organska bolest središnjeg živčanog sustava. Rizik od NMS bio je veći u bolesnika koji su prethodno imali ekstrapiramidne komplikacije pri primjeni neuroleptika, kao i u bolesnika koji boluju od alkoholizma i nedostatka željeza.

Patogeneza NMS-a ostaje nejasna, ali se pretpostavlja da smanjenje aktivnosti dopaminergičkih sustava ne samo u striatumu, već iu hipotalamusu igra ulogu u njegovom razvoju. Disfunkcija hipotalamusa može biti uzrok hipertermije i autonomnih poremećaja. Pretpostavlja se da antipsihotici uzrokuju blokadu diencefalospinalnog sustava, što dovodi do dezinhibicije segmentnih neurona simpatičkog živčanog sustava i razvoja tahikardije, tahipneje, arterijske hipertenzije. Oslobađanje kateholamina može potaknuti oslobađanje kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma, što dovodi do povećanja mišićnog tonusa, hipermetabolizma u mišićima, odvajanja procesa oksidativne fosforilacije i povećane toplinske proizvodnje u mišićima i masnom tkivu. Istodobno je poremećen i prijenos topline (zbog vazokonstrikcije). Pojačano znojenje ne osigurava dovoljan prijenos topline i dovodi do dehidracije. Antipsihotici mogu imati izravan učinak na mišiće, ometajući funkcioniranje kalcijevih kanala, funkciju mitohondrija i mijenjajući metabolizam glukoze. Povećano oslobađanje norepinefrina može biti uzrok leukocitoze. Blokada dopaminskih receptora u striatumu, osim rigidnosti, može uzrokovati distoniju, koreju i druge poremećaje kretanja.

klinička slika. NMS se očituje tetradom simptoma: hipertermija (obično preko 38 C), generalizirana mišićna rigidnost, smetenost ili depresija svijesti (do kome), autonomni poremećaji (obilno znojenje, tahikardija, tahipneja, fluktuacije krvnog tlaka, poremećaji srčanog ritma, otežano disanje, bljedilo kože, poremećeno mokrenje, oligurija). Osim toga, otkriveni su sljedeći sindromi: distonija, tremor, zatajenje disanja, rabdomioliza, povišen CPK, mioglobinurija, leukocitoza. Komplikacije NMS-a mogu biti aspiracijska pneumonija, infarkt miokarda, sepsa, duboka venska tromboza potkoljenice, plućni edem, nekrotizirajući kolitis, zatajenje bubrega i srca. NMS je fatalan u 10-20% slučajeva. U ovoj studiji nije bilo komplikacija NMS-a niti smrtnih slučajeva. Do povlačenja simptoma došlo je unutar 1-2 tjedna, ali neki simptomi (parkinsonizam, diskinezija, ataksija, kognitivno oštećenje) su trajali 3-8 tjedana ili više.

Liječenje malignog neuroleptičkog sindroma. 1. Prestanite uzimati antipsihotik. 2. Imenovanje antipiretika. 3. Korekcija poremećaja vode i elektrolita. 4. Imenovanje amantadina: PK-Merz IV kapanje 500 ml (200 mg) brzinom od 50 kapi / min, 2 puta dnevno tijekom 10 dana, nakon čega slijedi prijelaz na stol. 300-600 mg/dan. 5. Imenovanje benzodiazepina. Diazepam 10 mg IV, zatim 5-10 mg oralno 3 puta. 6. Korekcija hemodinamskih poremećaja. 7. IVL za respiratorne poremećaje. 8. Uvod nazogastrična sonda osigurati prehranu i davanje tekućine. 9. Uvođenje heparina. 10. Prevencija sekundarnih infekcija. 11. Elektrokonvulzivna terapija.

Catad_tema Kronična cerebralna ishemija - članci

Encefalopatija

Discirkulacijska encefalopatija (DE) jedna je od najčešćih dijagnoza u domovini klinička praksa. Odnosi se na progresivnu žarišnu leziju supstance mozga, koja se javlja kao posljedica poremećene cerebralne cirkulacije. Ovaj termin predložio je E.V. Schmidt i GA. Maksudov 1970-ih i još uvijek se najčešće koristi u našoj zemlji, unatoč činjenici da nije uključen u popis ICD-a desete revizije. Prema potonjem, ova patologija odgovara rubrici I67.8 ( kronična ishemija mozak).

Glavni uzroci progresivnih poremećaja cerebralne cirkulacije su aterosklerotske lezije cerebralnih žila, dijabetička cerebralna angiopatija, kardiološka patologija, bolesti krvi, sistemski vaskulitis i drugi, ali vodeći je dugotrajna arterijska hipertenzija, što dovodi do razvoja višestrukih lakunarnih infarkti u dubokim dijelovima hemisfera i baze Varolieva mosta, često se javljaju mono- ili asimptomatski. Nije iznenađujuće da učestalost DE raste s dobi bolesnika, budući da se razmatrani etiološki čimbenici češće uočavaju u starijih osoba. Patološke studije potvrdile su povezanost difuzne ishemije sa smanjenjem gustoće bijela tvar mozak. Oštećenje koje prolazi kroz bijelu tvar živčana vlakna dovodi do disocijacije cerebralnog korteksa i temeljnih struktura, što uzrokuje glavnu kliničke manifestacije bolesti.

Kliničku sliku DE karakterizira razvoj vestibularno-ataktičkog, piramidalnog, amiostatskog, pseudobulbarnog, psihopatološkog, dismnestičkog i cefalgijskog sindroma. Vestibularno-ataktički sindrom očituje se pritužbama na vrtoglavicu, nesigurnost i nesigurnost pri hodu. Pregledom se otkrivaju nistagmus, poremećaji u koordinacijskoj sferi, frontalna apraksija hoda. U prisutnosti popratnih strukturnih promjena u sustavu vertebralnih arterija (stenoza, zavoji, hipoplazija), napadaji poput Menierea, okcipitalne glavobolje, gubitak sluha, tinitus, gubitak kratkotrajnog pamćenja, poremećaji vida (pojava "mrlja", "cik-cak" pred očima) mogu se dodatno primijetiti, zamagljen vid), napadi pada.

Pseudobulbarni sindrom karakteriziran razvojem disfagije, dizartrije, disfonije, hipersalivacije, nasilnog smijeha i plača. Subkortikalni sindrom može biti povezan u obliku hipomije, oligobradikinezije, karakteristične promjene mišićnog tonusa.

Piramidalni simptomi, u pravilu je izražena umjereno i očituje se prisutnošću refleksa oralnog automatizma, što ukazuje na bilateralnu leziju dubokih dijelova moždanih hemisfera, anizorefleksije, oživljavanja tetivnih refleksa, prisutnosti patoloških piramidalnih znakova, kao i blage pareze.

Psihopatološki sindrom karakteriziran depresijom, stanjima sličnim neurozama i progresivnim povećanjem kognitivnog oštećenja. Pacijenti gube interes za život, dolazi do smanjenja pamćenja, pažnje, inteligencije do razvoja demencije. Postupno je poremećena kontrola nad funkcijama zdjeličnih organa.

U procjeni stanja bolesnika i dalje se koristi klasifikacija stadija DE, na kojoj prva razina karakteriziran pojačanim umorom, glavoboljama, razdražljivošću, poremećajem sna i umjerenim poremećajima radnog pamćenja. U tim slučajevima pregledom se otkrivaju znakovi male žarišne lezije mozga u obliku simptoma oralnog automatizma, anizorefleksije i blagih poremećaja koordinacije. Druga faza DE se očituje pogoršanjem poremećaja pamćenja, pažnje i koordinacije. Neurološki pregled može otkriti izraženije simptome s formiranjem vodećeg sindroma koji dovodi do neprilagođenosti bolesnika. Na treća faza DE je primijetio smanjenje kritičnosti prema svom stanju, što dovodi do smanjenja pritužbi. U kliničkoj slici rastu intelektualno-mnemonički, koordinacijski, psiho-organski poremećaji, češće se opažaju napadaji padanja, nesvjestice. Rutinski pregled otkriva prisutnost nekoliko formiranih neuroloških sindroma. U ovoj fazi pacijenti često trebaju vanjsku pomoć.

Uz neurološki pregled, važnu ulogu u dijagnostici DE imaju dodatne metode pregleda. S obzirom na gore navedene etiološke čimbenike, stariji bolesnici s karakterističnim pritužbama zahtijevaju temeljit pregled. U ovog bolesnika potrebno je odrediti profil AT, do 24-satnog praćenja, budući da se pažljivom kontrolom arterijske hipertenzije može usporiti progresija DE. Ako postoji anamneza infarkta miokarda, znakovi žarišnog oštećenja tijekom rutinskog EKG-a ili srčane aritmije, nužan je ultrazvučni pregled srca, jer je srčana patologija čest uzrok smrti u bolesnika s DE, a oštećena kontraktilnost miokarda dovodi do smanjenje cerebralnog perfuzijskog tlaka i, stoga, do pogoršanja cerebrovaskularne insuficijencije. Samo zajednička suradnja kardiologa i neurologa u liječenju bolesnika s DE pomaže u kontroli stanja bolesnika.

Poznato je da su arterijska hipertenzija i srčane aritmije vodeći čimbenici rizika za moždani udar, kao i hiperkolesterolemija. U tom smislu, preduvjet je proučavanje lipidnog profila pacijenta s izračunom koeficijenta aterogenosti, budući da ateroskleroza, u pravilu, utječe na krvne žile svih organa, ali prvenstveno na mozak, srce i bubrege, što zauzvrat podržava progresija arterijske hipertenzije, disfunkcija miokarda, tijek DE. Imenovanje lijekova za snižavanje lipida i antitrombocitnih sredstava može usporiti napredovanje bolesti. Pacijenti trebaju ultrazvučni pregled protoka krvi uzduž glavne posude glava i vrat, za koje je propisana dopplerografija, uključujući transkranijalno, duplex skeniranje. Ako se pojave znakovi značajnih strukturnih poremećaja u vaskularni krevet daljnje istraživanje provodi se MP-angiografijom, spiralnim CT-om cerebralnih žila, rendgenskom angiografijom, nakon čega slijedi konzultacija s vaskularnim ili neurokirurgom.

Laboratorijska istraživanja također treba uključiti proučavanje reologije krvi (hematokrit, agregacija eritrocita, viskoznost plazme), kao i glikemijski profil, jer dijabetes u starijoj dobi može biti asimptomatski, a korekcija antiagregacijskim lijekovima, neizravni antikoagulansi i hipoglikemijskih lijekova zauzima važno mjesto u kompleksnoj terapiji DE. Također je poznato da razvoj akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije na pozadini postojeće DE značajno pogoršava stanje bolesnika i dovodi do bržeg napredovanja kroničnih poremećaja cerebralne cirkulacije. Identifikacija glavnih čimbenika rizika za moždani udar omogućuje vam da na vrijeme propisujete potrebno liječenje i stoga, ako je moguće, spriječite razvoj akutnih cerebrovaskularnih nesreća i progresiju DE.

Intelektualno-mnestičke i emocionalno-bihevioralne manifestacije DE zaslužuju posebnu pozornost. Neuropsihološki pregled pomaže u pažljivom proučavanju značajki poremećaja pamćenja kod pacijenta, što je vrlo važno za diferencijalna dijagnoza demencija, čije se različite varijante javljaju u starijih osoba, a prednjači Alzheimerova bolest (55%). Na drugom mjestu je vaskularna demencija (15%), od kojih je glavni dio subkortikalna arteriosklerotična encefalopatija (SAE), koja je sinonim za Binswangerovu bolest, leukoencefalopatija u kroničnoj arterijskoj hipertenziji, vaskularna demencija Binswangerovog tipa i druge (I67. 3 prema MKB 10). Glavni čimbenik rizika za razvoj SAE je arterijska hipertenzija, čija su obilježja porast dijastoličkog krvnog tlaka, sistolička varijabilnost i poremećaj cirkadijalnog ritma krvnog tlaka. Kod ove bolesti najviše su oštećeni periventrikularni dijelovi hemisfera velikog mozga, posebno u stražnja područja frontalni režnjevi. Često postoji kombinacija s lakunarnim infarktima. Demencija u SAE je subkortikalne prirode, očituje se oštećenjem pamćenja trenutnih događaja, smanjenom pažnjom, spontanošću, lošim raspoloženjem i apatijom. Neuroimaging metode su od odlučujućeg značaja u dijagnozi SAE, otkrivajući difuzno ili difuzno-žarišno smanjenje gustoće bijele tvari moždanih hemisfera (leukoaraoza), povećanje moždanih klijetki, često u kombinaciji s malim žarištima u dubini. dijelovi hemisfera zbog moždanih udara. Prema kriterijima za dijagnozu Binswangerove bolesti, prisutnost demencije, bilateralna leukoaraoza prema CT-u ili bilateralna multipla ili difuzna područja u bijeloj tvari hemisfera veća od 2 cm te dva znaka: vaskularni čimbenici rizika ili znakovi sistemske vaskularne bolesti, znakovi vaskularne lezije mozga prema pregledu, subkortikalni neurološki poremećaji(poremećaji hodanja parkinsonijskog tipa, senilan hod, paratonija, urinarna inkontinencija).

Demencija se također može uočiti kod pojedinačnih infarkta u područjima koja su funkcionalno značajna za kognitivne funkcije - frontalni režnjevi, parijetalno-temporalno-okcipitalne regije, mediobazalne regije. temporalni režnjevi, prednji i srednji odjeljci vidnih tuberkula, postero-inferiorno-lateralni presjek i projekcija dentalne jezgre cerebelarnih hemisfera, blijede kuglice. U tom slučaju anamnestički podaci i rezultati CT/MRI mogu pomoći u utvrđivanju uzroka demencije. Osim toga, postoji Posebnost- ne napreduje, već naprotiv, njegove se manifestacije s vremenom smanjuju. Demencija se također može razviti kao posljedica razvoja velikih infarkta u korteksu i subkortikalnoj supstanci mozga (multiinfarktna demencija).

Alzheimerova bolest je neurodegenerativna bolest povezana s prisutnošću patološkog izoforma apolipoproteina E, što dovodi do povećanog nakupljanja amiloidnog proteina u stijenkama krvnih žila i moždanoj tvari, što rezultira postupnim odumiranjem neurona. U početnim fazama, Alzheimerovu bolest je teško razlikovati od drugih vrsta demencije u starijih osoba, uključujući DE. Neuroimaging metode otkrivaju atrofiju parijetalnog i temporalnog režnja cerebralne hemisfere, a tek u kasnijim fazama - u frontalnim regijama.

DE tretman je složen, neke komponente terapije su raspravljene gore. Važno je započeti liječenje što je prije moguće rani stadiji, budući da se upravo u tim slučajevima može nadati primjetnom terapeutski učinak. Pojava kognitivne disfunkcije u bolesnika s DE zahtijeva imenovanje nootropnih, antioksidativnih lijekova, kao i lijekova koji utječu na acetilkolinergički sustav. Svi gore navedeni učinci su piritinol (encefabol), koji se uspješno koristi kod raznih vrsta demencije. Obično se propisuje od 300 do 800 mg dnevno tijekom najmanje 1 mjeseca. Pod djelovanjem ovog lijeka pojačan je transport glukoze u neurone i njezino iskorištavanje u kori velikog mozga, u bazalnim ganglijima i malom mozgu. Osim toga, povećava se sinteza ATP-a i kreatin-fosfata, ubrzava se metabolički promet ATP-a, dok se u isto vrijeme u početku smanjuje. povišena razina laktata, mijenja se propusnost staničnih membrana. Piritinol (Encephabol) dovodi do povećanja razine acetilkolina u kori velikog mozga, povećanja osjetljivosti postsinaptičkih acetilkolinergičkih membrana i sprječava smrt acetilkolinergičkih neurona. Osim toga, ovaj lijek utječe na serotonergički, dopaminergički i GABAergički sustav, inhibira benzodiazepinske receptore povezane s postsinaptičkim GABA receptorima. Neuroprotektivni učinak Encephabola povezan je sa stabilizacijom staničnih membrana neurona, smanjenjem broja slobodnih radikala, što je pokazano u eksperimentu.

Književnost
1. Maksudov GA Klasifikacija vaskularnih lezija mozga i leđne moždine // Vaskularne bolestiživčani sustav / pod. izd. Schmidta E.V. M., 1975. S. 12-17
2. Kalašnjikova L.A. Eseji o angioneurologiji / pod. izd. ZASuslina. M., 2005. S.277-288
3. Moždani udar; praktični vodič za upoznavanje bolesnika / pod. izd. C.P.Worlow, M.S.Dennis, J.Van Hein, G.J.Zhanky, P.A.G. Sandercock, J.M. Bamford, J. Wardlau, prevedeno izd. AASkoromtsa, S-P, 1998. S.396-448
4. N.V. Vereshchagin, V.A. Morgunov. TS Gulevskaya Patologija mozga kod ateroskleroze i arterijske hipertenzije. M., Medicina, 1997.
5. N.V.Vereshchagin, L.A.Kalashnikova, T.S.Gulevskaya, Yu.K.Milovidov Binswangerova bolest i problem vaskularne demencije // Zhurn. nevrol. i psihijatrije nazvane po S.S. Korsakovu. 1995. br.1. str. 98-103.
6. Hachinski V.C. Mulli-infarktna demencija. Uzrok mentalnog pogoršanja u starijih osoba || Lanceta. 1974.V.2. broj 7884. P/207-209
7. Tohgi H., Chiba K., Kimura M. Dvadesetčetverosatne varijacije krvnog tlaka kod vaskularne demencije tipa Binswanger // Moždani udar. 1991 V.22. P.603-608.