L'obiettivo principale e principale dell'anestesia per gli interventi chirurgici è proteggere adeguatamente il corpo del bambino dallo stress chirurgico. La moderna cura dell'anestesia, a seconda delle condizioni iniziali del paziente e della natura dell'operazione, comprende i seguenti componenti:

Inibizione della percezione mentale o spegnimento della coscienza. La soppressione delle reazioni emotive del bambino prima dell’intervento chirurgico è assicurata dalla premedicazione o dall’anestesia di base. Durante l'intervento chirurgico, la coscienza viene disattivata da qualsiasi anestetico inalatorio o non inalatorio o da una loro combinazione. È obbligatorio spegnere o sopprimere la coscienza del bambino durante un'operazione o una manipolazione dolorosa!

2. Fornire analgesia centrale o periferica (sollievo dal dolore). L'analgesia centrale è fornita dal blocco delle strutture nervose centrali coinvolte nella percezione del dolore. L'analgesia può essere ottenuta somministrando analgesici narcotici; morfina, promedolo, fentanil; tutti gli anestetici generali hanno anche un effetto analgesico abbastanza pronunciato. Per analgesia periferica si intende l'interruzione della ricezione e/o della conduzione degli impulsi dolorifici lungo gli assoni del sistema nocisensoriale mediante anestetici locali somministrati con qualsiasi mezzo. La combinazione di analgesia centrale e periferica migliora significativamente la qualità dell'anestesia generale.

3. Blocco neurovegetativo. In una certa misura, il blocco neurovegetativo è fornito da anestetici e analgesici. Si ottiene in modo più affidabile utilizzando bloccanti gangliari, neuroplegs, agenti anticolinergici e adrenergici centrali e periferici, con l'aiuto anestesia locale. I farmaci di questi gruppi riducono le eccessive reazioni autonomiche e ormonali del paziente ai fattori di stress che si verificano durante l'intervento chirurgico, soprattutto se l'operazione è lunga e traumatica.

4. Rilassamento muscolare. Un moderato rilassamento muscolare è necessario per rilassare i muscoli del bambino durante quasi tutti gli interventi, ma quando la natura dell’intervento chirurgico richiede la ventilazione meccanica o il completo rilassamento dei muscoli nell’area dell’intervento, il rilassamento muscolare diventa una componente particolarmente importante. Un certo livello di rilassamento è fornito dagli anestetici generali. Il rilassamento muscolare direttamente nell'area chirurgica può essere ottenuto utilizzando tutti i metodi di anestesia locale (eccetto l'infiltrazione). La mioplegia totale lo è requisito obbligatorio nella chirurgia toracica e durante l'esecuzione di numerosi interventi. Per raggiungere questo obiettivo vengono utilizzati rilassanti muscolari, farmaci che bloccano la conduzione degli impulsi nelle sinapsi neuromuscolari.

5. Mantenere un adeguato scambio di gas. I disturbi dello scambio di gas durante l'anestesia e l'intervento chirurgico dipendono da vari motivi: la natura della malattia di base o della lesione chirurgica, la profondità dell'anestesia, l'accumulo di espettorato nelle vie respiratorie del bambino, un aumento della concentrazione di anidride carbonica nel paziente- sistema del dispositivo, la posizione del paziente sul tavolo operativo e altri.

Efficiente ventilazione polmonareè assicurato alle seguenti condizioni: 1) scelta corretta della respirazione spontanea o controllata del bambino durante l'intervento; 2) mantenimento della pervietà delle vie aeree libere; 3) dimensioni di maschere, tubi endotracheali, connettori e circuiti respiratori selezionati in base all'età e alle caratteristiche anatomiche.

Le disposizioni di cui sopra dovrebbero essere prese in considerazione non solo quando anestesia per inalazione, ma anche con tutti gli altri tipi di anestesia.

6. Garantire un'adeguata circolazione sanguigna. I bambini sono particolarmente sensibili alla perdita di sangue e alle condizioni ipovolemiche, poiché le capacità compensatorie della funzione di pompa del cuore rispetto alla capacità dei loro vasi sono ridotte. A questo proposito, il mantenimento di un’adeguata circolazione sanguigna richiede un’attenta correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici e dell’anemia prima dell’intervento chirurgico. Insieme a ciò è necessario mantenere adeguatamente il volume del sangue durante l'intervento e nel periodo postoperatorio. Il volume della perdita di sangue durante la maggior parte degli interventi chirurgici nei bambini è approssimativamente noto. La maggior parte degli anestesisti nel loro lavoro pratico utilizzano il metodo gravimetrico per determinare la perdita di sangue, pesando il materiale chirurgico “di scarto” e presupponendo che il 55-58% della sua massa totale sia sangue. Il metodo è molto semplice; ma molto approssimativo. Naturalmente, lo stato funzionale della circolazione sanguigna è uno dei criteri per l'adeguatezza dell'anestesia. Al fine di mantenere livelli normali e correggere i disturbi emodinamici emergenti, l'anestesista può utilizzare non solo i mezzi di infusione, ma anche farmaci con effetti cardio e vasoattivi.

7. Mantenere un metabolismo adeguato significa fornire le risorse energetiche necessarie del corpo, proteine ​​e metabolismo dei carboidrati, regolazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, CBS, diuresi e temperatura corporea. Tutti questi problemi sono trattati nelle sezioni pertinenti.

L'arsenale moderno di mezzi e metodi di anestesia generale e locale è piuttosto ampio. Per poterlo navigare in modo chiaro e sfruttare al meglio tutte le sue capacità, è necessario un sistema. Sulla base dell'esperienza storica e dei concetti moderni sulla protezione anestetica del corpo, possiamo presentare la seguente classificazione dei tipi di anestesia (Tabella 26.1.).

Tabella 26.1. Classificazione dei tipi di sollievo dal dolore

Anestesia generale (anestesia)		Anestesia locale a) contatto b) infiltrazione
Semplice anestesia (monocomponente).	Anestesia combinata (multicomponente).
Inalazione	Inalazione	c) conduttore centrale
Non inalazione	Non inalazione	(spinale, epidurale, caudale)
a) intraosseo	Non inalazione	+d) conduttore periferico
b) intramuscolare	inalazione	(caso e blocco nervoso
c) endovenoso	Combinata con	tronchi e plessi)
d) rettale	rilassanti muscolari	e) endovenoso regionale
e)elettronescosi	Anestesia combinata	e) intraosseo regionale
		g)elettroagopuntura

Questa classificazione riflette tutti i tipi di sollievo dal dolore quando viene utilizzato un farmaco o metodo; vengono combinati diversi farmaci o vengono combinati metodi fondamentalmente diversi per alleviare il dolore.

Anestesia monocomponente. Con questo tipo di anestesia, lo spegnimento della coscienza, l'analgesia e il rilassamento si ottengono con un solo anestetico.Interventi chirurgici minori, procedure dolorose, esami e medicazioni vengono eseguiti in anestesia inalatoria o non inalatoria con un solo componente. Nella pratica pediatrica, in questo caso vengono utilizzati più spesso fluorotano, ketamina e barbiturici rispetto ad altri anestetici. Il vantaggio relativo di questo tipo di sollievo dal dolore è la semplicità della tecnica. Lo svantaggio principale è da considerare la necessità di un'elevata concentrazione di anestetico, che porta ad un aumento dei suoi effetti negativi; effetti collaterali su organi e apparati.

L’anestesia per inalazione è il tipo più comune di anestesia generale. Si basa sull’introduzione di anestetici in una miscela gas-narcotica nelle vie respiratorie del paziente, seguita dalla loro diffusione dagli alveoli nel sangue e saturazione dei tessuti. Di conseguenza, maggiore è la concentrazione di anestetico nella miscela respiratoria e maggiore è il volume minuto di ventilazione, più velocemente viene raggiunta la profondità di anestesia richiesta, a parità di tutte le altre condizioni. Inoltre, lo stato funzionale gioca un ruolo importante del sistema cardiovascolare e solubilità dell'anestetico nel sangue e nel grasso. Il vantaggio principale dell'anestesia per inalazione è la sua controllabilità e la capacità di mantenere facilmente la concentrazione desiderata di anestetico nel sangue. Uno svantaggio relativo è la necessità di attrezzature speciali (macchine per anestesia). L'anestesia per inalazione può essere eseguita utilizzando una maschera semplice (non utilizzata nell'anestesia moderna), una maschera hardware e metodi endotracheali. Una variante di quest'ultimo è il metodo endobronchiale o l'anestesia monopolmonare, quando l'inalazione di una miscela gas-narcotico avviene attraverso un tubo endotracheale inserito in uno dei bronchi principali.

Anestesia non inalatoria. Con questo tipo di anestesia, gli anestetici vengono introdotti nel corpo da chiunque modo possibile, ad eccezione dell'inalazione attraverso le vie respiratorie. I farmaci più comuni somministrati per via endovenosa sono: barbiturici, altesina, sodio idrossibutirrato, ketamina, midazolam, diprivan, farmaci neuroleptanalgesia. Questi farmaci possono essere somministrati anche per via intramuscolare; La ketamina viene somministrata particolarmente spesso in questo modo. Le restanti vie - rettale, orale, intraossea - sono raramente utilizzate per la somministrazione di anestetici. Il vantaggio della mononarcosi non inalatoria è la sua semplicità: non ce n'è bisogno apparecchiature per anestesia. L'anestesia non inalatoria è molto conveniente il giorno dell'induzione (anestesia introduttiva - il periodo dall'inizio dell'anestesia all'inizio della fase chirurgica). Svantaggio: scarsa controllabilità. Nella pratica pediatrica, l'anestesia non inalatoria è ampiamente utilizzata per interventi chirurgici e manipolazioni minori ed è spesso combinata con qualsiasi altro tipo di anestesia.

A causa della tendenza generale ad un'applicazione più cauta delle novità sostanze medicinali e metodi nella pratica pediatrica, ad oggi l'anestesia per inalazione viene utilizzata nella stragrande maggioranza dei casi per alleviare il dolore nei bambini. Ciò è dovuto principalmente al fatto che nei bambini, soprattutto quelli piccoli, la puntura delle vene periferiche è difficile e i bambini hanno paura di questa manipolazione. Tuttavia, tali indubbi vantaggi dell'anestesia non inalatoria come la possibilità di iniezioni intramuscolari, facilità d'uso, azione rapida, bassa tossicità rendono questo tipo di anestesia molto promettente nella pratica pediatrica. Inoltre è da sottolineare che la possibilità di somministrazione intramuscolare di alcuni anestetici non inalatori facilita notevolmente l'anestesia generale nei bambini, soprattutto quelli più piccoli, poiché consente di iniziare l'anestesia in reparto e poi di trasportarli in sala operatoria.

Anestesia combinata. Questo è un concetto ampio che implica l'uso sequenziale o simultaneo di vari anestetici, nonché la loro combinazione con altri farmaci: analgesici, tranquillanti, rilassanti, che forniscono o migliorano i singoli componenti dell'anestesia. Nel desiderio di combinare diversi farmaci, l'idea è quella di ottenere da ciascun farmaco solo l'effetto che meglio fornisce questa sostanza, per potenziare gli effetti deboli di un anestetico a scapito di un altro riducendo contemporaneamente la concentrazione o la dose dei farmaci. usato. Ad esempio, durante l'anestesia con fluorotano, il protossido di azoto migliora il debole effetto analgesico del fluorotano e durante l'anestesia con etere, il protossido di azoto fornisce una migliore induzione, ammorbidendo lo stadio di eccitazione.

La scoperta e l'introduzione dei miorilassanti nella pratica anestesiologica ha cambiato qualitativamente l'approccio alla terapia combinata del dolore. Il rilassamento muscolare, che veniva ottenuto solo con grandi concentrazioni (tossiche) di anestetici, è ora fornito dai miorilassanti. Ciò consente di ottenere un livello adeguato di sollievo dal dolore utilizzando dosi relativamente piccole di farmaci con una diminuzione del loro effetto tossico. Ad esempio, la coscienza può essere disattivata con il propofol. il rilassamento dovrebbe essere fornito con miorilassanti, l'analgesia con la somministrazione di fentanil. In questo caso un adeguato scambio di gas è assicurato dalla ventilazione meccanica.

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Terminologicamente l'anestesia per gli interventi chirurgici è divisa in generale, di conduzione e locale.

Il requisito principale per l'anestesia sia negli adulti che nei bambini è la sua adeguatezza. L’adeguatezza dell’anestesia significa:

• conformità della sua efficacia con la natura, la gravità e la durata della lesione chirurgica;
• tenendo conto dei requisiti in base all'età del paziente, alla patologia concomitante, alla gravità della condizione iniziale, alle caratteristiche dello stato neurovegetativo, ecc.

L'adeguatezza dell'anestesia è garantita attraverso la gestione di vari componenti della gestione anestetica. I componenti principali della moderna anestesia generale realizzano i seguenti effetti: 1) inibizione della percezione mentale (ipnosi, sedazione profonda); 2) blocco degli impulsi dolorifici (afferenti) (analgesia); 3) inibizione delle reazioni autonome (iporeflessia); 4) spegnimento attività motoria(miorilassamento o mioplegia).

A questo proposito è stato proposto il concetto del cosiddetto anestetico ideale, che determina le principali direzioni e tendenze nello sviluppo della farmacologia.

Gli anestesisti che lavorano in pediatria tengono conto delle caratteristiche del corpo del bambino che influenzano la farmacodinamica e la farmacocinetica dei componenti dell'anestesia. Di questi, i più importanti:

• diminuzione della capacità legante delle proteine;
• aumento del volume di distribuzione;
• riduzione della percentuale di grasso e massa muscolare.

A questo proposito, i dosaggi iniziali e gli intervalli tra le somministrazioni ripetute nei bambini spesso differiscono significativamente da quelli dei pazienti adulti.

Agenti anestetici per inalazione

L'anestetico per inalazione (nella letteratura inglese - volatile, "volatile") dall'evaporatore della macchina per anestesia durante la ventilazione entra negli alveoli e da essi nel flusso sanguigno. Dal sangue l'anestetico si diffonde a tutti i tessuti, concentrandosi principalmente nel cervello, nel fegato, nei reni e nel cuore. Nei muscoli e soprattutto nel tessuto adiposo, la concentrazione dell'anestetico aumenta molto lentamente e ritarda significativamente rispetto al suo aumento nei polmoni.

Per la maggior parte degli anestetici inalatori, il ruolo della trasformazione metabolica è piccolo (20% per l'alotano), pertanto esiste una certa relazione tra la concentrazione inalata e la concentrazione nei tessuti (direttamente proporzionale all'anestesia con protossido di azoto).

La profondità dell'anestesia dipende principalmente dalla tensione dell'anestetico nel cervello, che è direttamente correlata alla sua tensione nel sangue. Quest'ultimo dipende dal volume della ventilazione alveolare e dall'entità della gittata cardiaca (ad esempio, una diminuzione della ventilazione alveolare e un aumento della gittata cardiaca aumentano la durata del periodo di induzione). Di particolare importanza è la solubilità dell'anestetico nel sangue. L'etere etilico, il metossiflurano, il cloroformio e il tricloroetilene attualmente poco utilizzati hanno un'elevata solubilità; anestetici bassi e moderni (isoflurano, sevoflurano, ecc.).

L'anestetico può essere somministrato attraverso una maschera o un tubo endotracheale. Gli anestetici inalatori possono essere utilizzati sotto forma di circuiti non reversibili (espirazione nell'atmosfera) e inversi (espirazione in parte nella macchina per l'anestesia, in parte nell'atmosfera). Il circuito reversibile è dotato di sistema di assorbimento dell'anidride carbonica espirata.

Nell'anestesia pediatrica viene spesso utilizzato un circuito non reversibile, che presenta una serie di svantaggi, in particolare la perdita di calore per il paziente, l'inquinamento dell'atmosfera della sala operatoria e un elevato consumo di gas anestetici. IN l'anno scorso In connessione con l'avvento di una nuova generazione di apparecchiature e di monitoraggio per l'anestesia-respirazione, il metodo del circuito inverso dell'anestesia a basso flusso sta cominciando ad essere sempre più utilizzato. Il flusso totale di gas è inferiore a 1 l/min.

Anestesia generale gli anestetici inalatori sono usati molto più spesso nei bambini che nei pazienti adulti. Ciò è dovuto principalmente all’uso diffuso dell’anestesia con maschera nei bambini. L'anestetico più popolare in Russia è l'alotano (fluorotano), che viene solitamente utilizzato in combinazione con il protossido di azoto.

I bambini necessitano di una maggiore concentrazione di anestetico inalatorio (circa il 30%) rispetto agli adulti, che è apparentemente associata ad un rapido aumento della concentrazione di anestetico alveolare a causa dell'elevato rapporto tra ventilazione alveolare e ventilazione funzionale. capacità residua. Sono importanti anche un indice cardiaco elevato e la sua proporzione relativamente elevata nel flusso sanguigno cerebrale. Ciò porta al fatto che nei bambini l'introduzione e il recupero dall'anestesia, a parità di altre condizioni, avviene più velocemente che negli adulti. Allo stesso tempo, è possibile uno sviluppo molto rapido dell'effetto cardiodepressivo, soprattutto nei neonati.

Alotano (fluorotano, narcotano, fluotano)- l'anestetico inalatorio più comune oggi in Russia. Nei bambini provoca una graduale perdita di coscienza (entro 1-2 minuti); il farmaco non irrita le mucose delle vie respiratorie. Con un'ulteriore esposizione e un aumento della concentrazione inalata al 2,4-4 vol.%, si verifica una completa perdita di coscienza entro 3-4 minuti dall'inizio dell'inalazione. L'alotano ha proprietà analgesiche relativamente basse, quindi di solito viene combinato con protossido di azoto o analgesici narcotici.

L'alotano ha un effetto broncodilatatore e pertanto è indicato per l'anestesia nei bambini con asma bronchiale. Le proprietà negative dell'alotano includono una maggiore sensibilità alle catecolamine (la loro somministrazione durante l'anestesia con alotano è controindicata). Ha un effetto cardiodepressivo (inibisce la capacità inotropa del miocardio, soprattutto ad alte concentrazioni), riduce le resistenze vascolari periferiche e la pressione arteriosa. L'alotano aumenta significativamente il flusso sanguigno cerebrale e pertanto il suo uso non è raccomandato per i bambini con elevata pressione intracranica. Inoltre non è indicato per la patologia epatica.

L'enflurano (etrano) ha una solubilità nel sangue/gas leggermente inferiore rispetto all'alotano, quindi l'induzione e il recupero dall'anestesia sono leggermente più rapidi. A differenza dell'alotano, l'enflurano ha proprietà analgesiche. L'effetto depressivo sulla respirazione e sul muscolo cardiaco è pronunciato, ma la sensibilità alle catecolamine è significativamente inferiore a quella dell'alotano. Provoca tachicardia, aumentata flusso sanguigno cerebrale E Pressione intracranica, effetti tossici sul fegato e sui reni. Esistono prove di attività epilettiforme dell’enflurano.

Isoflurano (forano) ancora meno solubile dell'enflurano. Il metabolismo estremamente basso (circa 0,2%) rende l'anestesia più gestibile e l'induzione e il recupero più rapidi rispetto all'alotano. Ha un effetto analgesico. A differenza dell’alotano e dell’enflurano, l’isoflurano non ha un effetto significativo sul miocardio a concentrazioni medie. L'isoflurano riduce la pressione sanguigna grazie alla vasodilatazione, grazie alla quale aumenta leggermente la frequenza cardiaca e non sensibilizza il miocardio alle catecolamine. Meno effetto sulla perfusione cerebrale e sulla pressione intracranica rispetto all'alotano e all'enflurano. Gli svantaggi dell'isoflurano comprendono un aumento dell'induzione della secrezione delle vie respiratorie, tosse e casi abbastanza frequenti (oltre il 20%) di laringospasmo nei bambini.

Sevoflurano e desflurano- anestetici inalatori di ultima generazione, che non hanno ancora trovato un uso diffuso in Russia.

Ossido nitroso- un gas incolore, più pesante dell'aria, con odore caratteristico e sapore dolciastro, non esplosivo, sebbene favorisca la combustione. Fornito liquido in bombole (1 kg di protossido di azoto liquido produce 500 litri di gas). Non metabolizza nel corpo. Ha buone proprietà analgesiche, ma è un anestetico molto debole, quindi viene utilizzato come componente dell'inalazione o dell'anestesia endovenosa. Utilizzato in concentrazioni non superiori a 3:1 in relazione all'ossigeno (concentrazioni più elevate sono irte di sviluppo di ipossiemia). La depressione cardiaca e respiratoria e gli effetti sul flusso sanguigno cerebrale sono minimi. L'uso a lungo termine del protossido di azoto può portare allo sviluppo di mielodepressione e agranulocitosi.

Componenti dell'anestesia endovenosa

Sono soggetti ai seguenti requisiti: 1) velocità di insorgenza dell'effetto; 2) facile somministrazione endovenosa (bassa viscosità) e iniezione indolore; 3) depressione cardiorespiratoria minima; 4) assenza effetti collaterali; 5) la possibilità di effettuare un regime di titolazione; 6) recupero rapido e completo del paziente dopo l'anestesia.

Questi agenti vengono utilizzati sia in combinazione con agenti inalatori che senza di essi: viene chiamato quest'ultimo metodo anestesia endovenosa totale (TIA). È con questo metodo di anestesia che è possibile evitare completamente impatto negativo sul corpo del personale di sala operatoria.

Gli ipnotici assicurano che la coscienza del paziente sia spenta. Tendono ad essere altamente solubili nei lipidi e attraversano rapidamente la barriera ematoencefalica.

Barbiturici, ketamina, benzodiazepine e propofol sono ampiamente utilizzati in anestesiologia pediatrica. Tutti questi farmaci hanno effetti diversi sulla respirazione, sulla pressione intracranica e sull'emodinamica.

Barbiturici

I barbiturici più utilizzati per l'anestesia generale sono il tiopentale sodico e l'esenale per la maggior parte utilizzato per l’induzione nei pazienti adulti e molto meno frequentemente nei bambini.

Il tiopentale sodico nei bambini viene utilizzato principalmente per l'induzione per via endovenosa alla dose di 5-6 mg/kg, all'età di 1 anno 5-8 mg/kg, nei neonati 3-4 mg/kg. La perdita di coscienza avviene dopo 20-30 secondi e dura 3-5 minuti. Per mantenere l'effetto sono necessarie dosi di 0,5-2 mg/kg. Per i bambini viene utilizzata una soluzione all'1% e per gli anziani al 2%. Come la maggior parte degli altri ipnotici, il tiopentale sodico non ha proprietà analgesiche, sebbene riduca la soglia del dolore.

I bambini metabolizzano il tiopentale 2 volte più velocemente degli adulti. L'emivita del farmaco è di 10-12 ore, che dipende principalmente dalla funzionalità epatica, poiché quantità molto piccole vengono escrete nelle urine. Ha una discreta capacità di legarsi alle proteine, soprattutto alle albumine (la frazione libera è del 15-25%). Il farmaco è tossico se somministrato per via sottocutanea o intraarteriosa, ha un effetto istaminico e provoca depressione respiratoria, inclusa l'apnea. Ha un debole effetto vasodilatatore e provoca depressione del miocardio e attiva il sistema parasimpatico (vagale). Gli effetti emodinamici negativi sono particolarmente pronunciati durante l'ipovolemia. Il tiopentale aumenta i riflessi faringei e può causare tosse, singhiozzo, laringospasmo e broncospasmo. Alcuni pazienti hanno tolleranza al tiopentale e si verifica meno frequentemente nei bambini che negli adulti. La premedicazione con promedolo nei bambini consente di ridurre la dose di induzione di circa 1/3.

L'esenale nelle sue proprietà differisce poco dal tiopentale. Il farmaco è facilmente solubile in acqua e tale soluzione può essere conservata per non più di un'ora. Nei bambini viene somministrato per via endovenosa sotto forma di soluzione all'1% (negli adulti 2-5%) in dosi simili al tiopentale. L'emivita dell'esenale è di circa 5 ore, l'effetto sulla respirazione e sull'emodinamica è simile al tiopentale, sebbene l'effetto vagale sia meno pronunciato. Casi di laringo e broncospasmo sono segnalati meno frequentemente, quindi viene utilizzato più spesso per l'induzione.

La dose di tiopentale ed esenale per l'induzione nei bambini più grandi (come negli adulti) è di 4-5 mg/kg quando somministrati per via endovenosa. A differenza del tiopentale, l'esenale può essere somministrato per via intramuscolare (IM) e rettale. Quando somministrato per via intramuscolare, la dose di esenale è di 8-10 mg/kg (con l'induzione del sonno narcotico che avviene entro 10-15 minuti). Per la somministrazione rettale, l'esenale viene utilizzato alla dose di 20-30 mg/kg. Il sonno avviene entro 15-20 minuti e dura almeno 40-60 minuti (seguito da una prolungata depressione della coscienza, che richiede controllo). Al giorno d'oggi si ricorre a questo metodo raramente e solo nei casi in cui non è possibile utilizzare tecniche più moderne.

Ketamina- derivato della fenciclidina. Quando somministrato, la laringe, la faringe e riflessi della tosse. Nei bambini è ampiamente utilizzato sia per l'induzione che per il mantenimento dell'anestesia. È molto conveniente per l'induzione sotto forma di iniezioni intramuscolari: la dose per i bambini sotto 1 anno di età è 10-13 mg/kg, per i bambini sotto i 6 anni - 8-10 mg/kg, per i bambini più grandi - 6 -8mg/kg. Dopo la somministrazione intramuscolare, l'effetto avviene entro 4-5 minuti e dura 16-20 minuti. Le dosi per la somministrazione endovenosa sono 2 mg/kg; l'effetto si sviluppa entro 30-40 s e dura circa 5 minuti. Per mantenere l'anestesia, viene utilizzato principalmente come infusione continua a una velocità di 0,5-3 mg/kg all'ora.

La somministrazione di ketamina è accompagnata da un aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca del 20-30%, determinato dalla sua attività adrenergica. Quest'ultimo fornisce un effetto broncodilatatore. Solo il 2% della soluzione di ketamina viene escreta immodificata nelle urine, la restante parte (travolgente) viene metabolizzata. La ketamina ha un'elevata liposolubilità (5-10 volte superiore al tiopentale), che ne garantisce la rapida penetrazione nel sistema nervoso centrale. Come risultato della rapida ridistribuzione dal cervello ad altri tessuti, la ketamina fornisce un risveglio abbastanza rapido.

Se somministrato rapidamente può causare depressione respiratoria, aumento dei movimenti spontanei tono muscolare, intracranico e pressione intraoculare.

Negli adulti e nei bambini più grandi, somministrazione del farmaco (solitamente per via endovenosa) senza previa protezione benzodiazepine (BD) i derivati ​​(diazepam, midazolam) possono provocare sogni spiacevoli e allucinazioni. Per alleviare gli effetti collaterali, non viene utilizzato solo BD, ma anche piracetam. 1/3 dei bambini vomita durante il periodo postoperatorio.

A differenza degli adulti, i bambini tollerano molto meglio la ketamina e quindi le indicazioni per il suo utilizzo in anestesia pediatrica sono piuttosto ampie.

Nell'autoanestesia, la ketamina è ampiamente utilizzata per procedure dolorose, cateterizzazione e medicazioni delle vene centrali e interventi chirurgici minori. Come componente dell'anestesia, è indicato per l'induzione e per il mantenimento nell'ambito dell'anestesia combinata.

Controindicazioni

Controindicazioni alla somministrazione di ketamina sono patologie del sistema nervoso centrale associate a ipertensione intracranica, ipertensione arteriosa, epilessia, malattia mentale e ipertiroidismo.

L'idrossibutirrato di sodio viene utilizzato nei bambini per indurre e mantenere l'anestesia. Per l'induzione viene prescritto per via endovenosa alla dose di circa 100 mg/kg (l'effetto si sviluppa dopo 10-15 minuti), per via orale in soluzione di glucosio al 5% alla dose di 150 mg/kg o per via intramuscolare (120-130 mg/kg). kg) - in questi casi l'effetto appare dopo 30 minuti e dura circa 1,5-2 ore Per l'induzione, l'idrossibutirrato viene solitamente utilizzato in combinazione con altri farmaci, in particolare con benzodiazepine, promedolo o barbiturici, e per mantenere l'anestesia - con anestetici inalatori. L'effetto cardiodepressivo è praticamente assente.

L'idrossibutirrato di sodio viene facilmente incluso nel metabolismo e dopo la decomposizione viene escreto dal corpo sotto forma di anidride carbonica. Piccole quantità (3-5%) vengono escrete nelle urine. Dopo la somministrazione endovenosa, la concentrazione massima nel sangue viene raggiunta dopo 15 minuti; se assunta per via orale, questo periodo viene prolungato fino a quasi 1,5 ore.

Puo 'causare movimenti spontanei, aumento significativo della periferia resistenza vascolare e un leggero aumento della pressione sanguigna. Talvolta si osservano depressione respiratoria, vomito (soprattutto se assunti per via orale), eccitazione motoria e vocale alla fine dell'effetto e con somministrazione prolungata - ipokaliemia.

Benzodiazepine (BD) ampiamente utilizzato in anestesiologia. La loro azione è mediata dall'aumento dell'effetto inibitorio dell'acido gamma-aminobutirrico sulla trasmissione neuronale. La biotrasformazione avviene nel fegato.

Il più utilizzato nella pratica anestesiologica è il diazepam. Ha un effetto calmante, sedativo, ipnotico, anticonvulsivante e rilassante muscolare, migliora l'effetto dei farmaci narcotici, analgesici e neurolettici. Nei bambini, a differenza degli adulti, non provoca depressione mentale. Utilizzato in anestesia pediatrica per la premedicazione (di solito IM alla dose di 0,2-0,4 mg/kg), nonché per via endovenosa come componente dell'anestesia per l'induzione (0,2-0,3 mg/kg) e il mantenimento dell'anestesia sotto forma di boli o continui infusione.

Se assunto per via orale, è ben assorbito dall'intestino (le concentrazioni plasmatiche di picco vengono raggiunte dopo 60 minuti). Circa il 98% si lega alle proteine ​​plasmatiche. È un farmaco rilasciato lentamente dall'organismo (l'emivita varia da 21 a 37 ore) ed è quindi considerato un farmaco difficile da somministrare.

Quando somministrato per via parenterale in pazienti adulti con ipovolemia, il diazepam può causare moderata ipotensione arteriosa. Nei bambini, si osserva una diminuzione della pressione sanguigna molto meno frequentemente, se assunto in combinazione con tiopentale, fentanil o propofol. Può essere associata una disfunzione respiratoria ipotonia muscolare genesi centrale, soprattutto se combinato con oppioidi. Con la somministrazione endovenosa si può osservare dolore lungo la vena, che viene alleviato dalla somministrazione preliminare di lidocaina.

Il midazolam è molto più gestibile del diazepam e quindi viene sempre più utilizzato in anestesiologia. Oltre agli effetti ipnotici, sedativi, anticonvulsivanti e rilassanti, provoca amnesia anterograda.

Utilizzato per la premedicazione nei bambini: 1) per via orale (nel nostro Paese si usa la forma in fiala, anche se si producono appositi sciroppi dolci) alla dose di 0,75 mg/kg per i bambini da 1 anno a 6 anni e 0,4 mg/kg da 6 a 12 anni, il suo effetto si manifesta dopo 10-15 minuti; 2) per via intramuscolare alla dose di 0,2-0,3 mg/kg; 3) per via rettale nell'ampolla rettale alla dose di 0,5-0,7 mg/kg (l'effetto si manifesta dopo 7-8 minuti); 4) per via intranasale in gocce per i bambini sotto i 5 anni alla dose di 0,2 mg/kg (in questo caso l'effetto si manifesta entro 5 minuti, avvicinandosi alla via endovenosa). Dopo la premedicazione con midazolam, il bambino può essere facilmente separato dai genitori. Ampiamente usato come componente dell'anestesia per l'induzione (IV 0,15-0,3 mg/kg) e il mantenimento dell'anestesia sotto forma di infusione continua in modalità titolazione ad una velocità compresa tra 0,1 e 0,6 mg/kg all'ora e la sua cessazione 15 minuti prima della fine dell'operazione.

L'emivita del midazolam (1,5-4 ore) è 20 volte più breve di quella del diazepam. Se assunto per via orale, circa il 50% del midazolam subisce il metabolismo epatico. Quando somministrato per via intranasale, a causa dell'assenza del metabolismo epatico primario, l'effetto si avvicina alla somministrazione endovenosa e pertanto la dose deve essere ridotta.

Il midazolam ha scarso effetto sull'emodinamica; con la somministrazione rapida del farmaco è possibile la depressione respiratoria. Le reazioni allergiche sono estremamente rare. Negli ultimi anni a letteratura stranieraÈ possibile riscontrare segni di singhiozzo dopo l'uso di midazolam.

Midazolam si combina bene con vari farmaci(droperidolo, oppioidi, ketamina). Il suo antagonista specifico flumazenil (Anexat) viene somministrato agli adulti alla dose di carico di 0,2 mg/kg e poi 0,1 mg ogni minuto fino al risveglio.

Propofol (diprivan)- 2,6-diisopropilfenolo, un ipnotico ad azione breve con molto azione rapida. Disponibile come soluzione all'1% in un'emulsione di olio di soia al 10% (Intralipid). È stato utilizzato nei bambini dal 1985. Il propofol provoca una rapida (entro 30-40 s) perdita di coscienza (negli adulti alla dose di 2 mg/kg, la durata è di circa 4 minuti) seguita da un rapido recupero. Quando si induce l'anestesia nei bambini, il suo dosaggio è significativamente più alto che negli adulti: la dose raccomandata per gli adulti è 2-2,5 mg/kg, per i bambini piccoli - 4-5 mg/kg.

Per mantenere l'anestesia, nei bambini si raccomanda un'infusione continua con una velocità iniziale di circa 15 mg/kg all'ora. Poi ci sono diversi regimi di infusione. Una caratteristica distintiva del propofol è un recupero molto rapido dopo la fine della sua somministrazione con rapida attivazione delle funzioni motorie rispetto ai barbiturici. Si combina bene con oppiacei, ketamina, midazolam e altri farmaci.

Il propofol sopprime i riflessi laringeo-faringei, consentendo l'uso efficace dell'inserimento della maschera laringea, riducendo la pressione intracranica e la pressione liquido cerebrospinale, ha un effetto antiemetico e praticamente non ha alcun effetto istaminico.

Gli effetti collaterali del propofol includono dolore nel sito di iniezione, che può essere prevenuto con la somministrazione simultanea di lignocaina (1 mg per 1 ml di propofol). Il Propofol causa depressione respiratoria nella maggior parte dei bambini. Quando somministrato, dose-dipendente ipotensione arteriosa a causa della diminuzione della resistenza vascolare, dell'aumento del tono vagale e della bradicardia. Si possono osservare eccitazione e reazioni motorie spontanee.

Il droperidolo, un antipsicotico di tipo butirrofenone, è ampiamente utilizzato nei regimi di anestesia totale endovenosa e bilanciata. Droperidolo ha un effetto sedativo pronunciato. Si combina bene con analgesici, derivati ​​della ketamina e delle benzodiazepine. Ha un pronunciato effetto antiemetico, ha un effetto α-adrenolitico (questo può essere utile per prevenire lo spasmo del sistema microcircolatorio durante gli interventi chirurgici), previene l'effetto delle catecolamine (effetti antistress e antishock) e ha un effetto analgesico locale. ed effetti antiaritmici.

Utilizzato nei bambini per la premedicazione per via intramuscolare 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico alla dose di 1-5 mg/kg; per l'induzione si usa per via endovenosa alla dose di 0,2-0,5 mg/kg, solitamente insieme a fentanil (cosiddetta neuroleptanalgesia, NLA); l'effetto appare dopo 2-3 minuti. Se necessario, reintrodurre per mantenere l'anestesia in dosi di 0,05-0,07 mg/kg.

Effetti collaterali: disturbi extrapiramidali, grave ipotensione in pazienti con ipovolemia.

Gli analgesici narcotici comprendono gli alcaloidi dell'oppio (oppiacei) e i composti sintetici con proprietà simili agli oppiacei (oppioidi). Nel corpo, gli analgesici narcotici si legano ai recettori degli oppioidi, che sono strutturalmente e funzionalmente divisi in mu, delta, kappa e sigma. Gli antidolorifici più attivi ed efficaci sono gli agonisti dei recettori M. Questi includono morfina, fentanil, promedolo, nuovi oppioidi sintetici: alfentanil, sufentanil e remifentanil (non ancora registrati in Russia). Oltre all'elevata attività antinocicettiva, questi farmaci causano una serie di effetti collaterali, tra cui euforia e depressione centro respiratorio, vomito (nausea, vomito) e altri sintomi di inibizione dell'attività del tratto gastrointestinale, mentale e dipendenza fisica con il loro uso a lungo termine.

In base al loro effetto sui recettori degli oppiacei, i moderni analgesici narcotici sono divisi in 4 gruppi: agonisti completi (causano la massima analgesia possibile), agonisti parziali (attivano debolmente i recettori), antagonisti (si legano ai recettori, ma non li attivano) e agonisti/antagonisti (attivano un gruppo e bloccano l'altro).

Gli analgesici narcotici vengono utilizzati per la premedicazione, l'induzione e il mantenimento dell'anestesia e l'analgesia postoperatoria. Tuttavia, se gli agonisti vengono utilizzati per tutti questi scopi, gli agonisti parziali vengono utilizzati principalmente per l’analgesia postoperatoria e gli antagonisti come antidoti per il sovradosaggio da agonisti.

Morfina- un classico analgesico narcotico. La sua potenza analgesica è considerata unitaria. Approvato per l'uso nei bambini di tutte le età. Le dosi per l'induzione nei bambini sono 0,05-0,2 mg/kg per via endovenosa, per il mantenimento - 0,05-0,2 mg/kg per via endovenosa ogni 3-4 ore. Viene utilizzato anche per via epidurale. Distrutto nel fegato; Con la patologia renale, i metaboliti della morfina possono accumularsi. Tra i numerosi effetti collaterali della morfina vanno menzionati in particolare la depressione respiratoria, l'aumento della pressione intracranica, lo spasmo dello sfintere, la nausea e il vomito e la possibilità di rilascio di istamina quando somministrata per via endovenosa. Nei neonati è stata osservata una maggiore sensibilità alla morfina.

Trimeperidina (Promedol)- un oppioide sintetico ampiamente utilizzato in anestesia pediatrica e per la premedicazione (0,1 mg/anno di vita per via intramuscolare) e come componente analgesico dell'anestesia generale durante gli interventi chirurgici (0,2-0,4 mg/kg dopo 40-50 minuti per via endovenosa), e a scopo di analgesia postoperatoria (in dosi di 1 mg/anno di vita, ma non più di 10 mg per via intramuscolare). Dopo somministrazione endovenosa, l'emivita del promedolo è di 3-4 ore.Rispetto alla morfina, il promedolo ha un potere analgesico inferiore ed effetti collaterali meno pronunciati.

Fentanil- un analgesico narcotico sintetico ampiamente utilizzato in pediatria. La sua attività analgesica è 100 volte maggiore di quella della morfina. Modifica leggermente la pressione sanguigna e non provoca rilascio di istamina. Utilizzato nei bambini: per premedicazione - per via intramuscolare 30-40 minuti prima dell'intervento chirurgico 0,002 mg/kg, per induzione - per via endovenosa 0,002-0,01 mg/kg. Dopo somministrazione endovenosa (alla velocità di 1 ml/min), l'effetto raggiunge il massimo dopo 2-3 minuti. Per mantenere l'analgesia durante l'intervento chirurgico, vengono somministrati 0,001-0,004 mg/kg ogni 20 minuti sotto forma di bolo o infusione. Viene utilizzato in combinazione con droperidolo (neuroleptanalgesia) e benzodiazepine (ataralgesia), e in questi casi la durata dell'analgesia efficace aumenta (fino a 40 minuti).

A causa della sua elevata liposolubilità, il fentanil si accumula nei depositi di grasso e pertanto la sua emivita dal corpo può raggiungere 3-4 ore.Se vengono superati i dosaggi razionali, ciò può influire sul tempestivo ripristino della respirazione spontanea dopo l'intervento chirurgico (per depressione respiratoria , antagonisti dei recettori degli oppioidi nalorfina o naloxone; negli ultimi anni sono stati utilizzati agonisti-antagonisti per questo scopo: nalbufina, butorfanolo tartrato, ecc.).

Oltre alla depressione respiratoria centrale, gli effetti collaterali del fentanil comprendono grave rigidità muscolare e toracica (soprattutto dopo somministrazione endovenosa rapida), bradicardia, aumento della pressione intracranica, miosi, spasmo dello sfintere e tosse con somministrazione endovenosa rapida.

La piritramide (dipidolor) ha un'attività simile alla morfina. La dose per l'induzione nei bambini è 0,2-0,3 mg/kg per via endovenosa, per il mantenimento - 0,1-0,2 mg/kg ogni 60 minuti. Per alleviare il dolore postoperatorio si somministra alla dose di 0,05-0,2 mg/kg ogni 4-6 ore ed ha un moderato effetto sedativo. Non ha praticamente alcun effetto sull'emodinamica. Se somministrato per via intramuscolare, l'emivita è di 4-10 ore e viene metabolizzato nel fegato. Gli effetti collaterali si manifestano sotto forma di nausea e vomito, spasmo dello sfintere e aumento della pressione intracranica. La depressione respiratoria è possibile quando vengono utilizzate dosi elevate.

Tra i farmaci del gruppo degli agonisti-antagonisti dei recettori degli oppioidi, in Russia vengono utilizzati buprenorfina (morfina, Temgesik), nalbufina (Nubain), butorfanolo (Moradol, Stadol, Beforal) e pen-tazocina (Fortral, Lexir). La potenza analgesica di questi farmaci non è sufficiente per il loro utilizzo come analgesico primario, quindi vengono utilizzati principalmente per alleviare il dolore postoperatorio. A causa del loro effetto antagonista sui recettori M, questi farmaci vengono utilizzati per invertire gli effetti collaterali degli oppiacei e, soprattutto, per alleviare la depressione respiratoria. Permettono di alleviare gli effetti collaterali, ma mantengono il sollievo dal dolore.

Tuttavia, la pentazocina può essere utilizzata sia negli adulti che nei bambini al termine dell'anestesia con fentanil, quando consente un rapido sollievo della depressione respiratoria e conserva la componente analgesica. Nei bambini viene somministrato per via endovenosa alla dose di 0,5-1,0 mg/kg.

Rilassanti muscolari

Rilassanti muscolari (MP) sono una componente integrale della moderna anestesia combinata, garantendo il rilassamento dei muscoli striati. Sono utilizzati per intubare la trachea, prevenire l'attività muscolare riflessa e facilitare la ventilazione meccanica.

In base alla durata dell'azione, i miorilassanti sono suddivisi in farmaci ad azione ultra breve - meno di 5-7 minuti, ad azione breve - meno di 20 minuti, ad azione media - meno di 40 minuti e ad azione lunga - più di 40 minuti. A seconda del meccanismo d'azione, gli MP possono essere divisi in due gruppi: depolarizzanti e non depolarizzanti.

I miorilassanti depolarizzanti hanno un effetto ultrabreve, principalmente i preparati di suxametonio (ascoltanone, ditilina e miorelaxina). Il blocco neuromuscolare causato da questi farmaci ha le seguenti caratteristiche.

La somministrazione endovenosa provoca il blocco neuromuscolare completo entro 30-40 s, e pertanto questi farmaci rimangono indispensabili per l'intubazione tracheale urgente. La durata del blocco neuromuscolare è solitamente di 4-6 minuti, quindi vengono utilizzati solo per l'intubazione endotracheale con successivo passaggio a farmaci non depolarizzanti, o durante procedure brevi (ad esempio broncoscopia in anestesia generale), quando la loro somministrazione frazionata può essere usato per prolungare la mioplegia.

Gli effetti collaterali degli MP depolarizzanti includono la comparsa di contrazioni muscolari (fibrillazione) dopo la loro somministrazione, che, di regola, durano non più di 30-40 s. Le conseguenze di ciò sono dolori muscolari post-anestesia. Ciò accade più spesso negli adulti e nei bambini con muscoli sviluppati. Al momento della fibrillazione muscolare, il potassio viene rilasciato nel sangue, il che può essere pericoloso per il funzionamento del cuore. Per prevenire questo effetto sfavorevole, si consiglia di effettuare la precurarizzazione, ovvero l'introduzione di piccole dosi di non depolarizzante miorilassanti (MP).

I miorilassanti depolarizzanti aumentano la pressione intraoculare, quindi devono essere usati con cautela nei pazienti con glaucoma e il loro uso non è raccomandato nei pazienti con lesioni oculari penetranti. La somministrazione di MPs depolarizzanti può provocare bradicardia e provocare l'insorgenza della sindrome da ipertermia maligna.

Il suxametonio nella sua struttura chimica può essere considerato una doppia molecola acetilcolina (ACh). Viene utilizzato sotto forma di soluzione all'1-2% alla dose di 1-2 mg/kg per via endovenosa. In alternativa il farmaco può essere somministrato per via sublinguale; in questo caso il blocco si sviluppa dopo 60-75 s.

Rilassanti muscolari non depolarizzanti

I miorilassanti non depolarizzanti comprendono farmaci a breve, media e lunga durata d'azione. Attualmente vengono spesso utilizzati i farmaci della serie steroide e isochinolina.

Gli MP non depolarizzanti hanno le seguenti caratteristiche:

• rispetto agli MP depolarizzanti, un inizio d'azione più lento (anche con farmaci a breve durata d'azione) senza fenomeni di fibrillazione muscolare;
• l'effetto dei miorilassanti depolarizzanti cessa sotto l'influenza dei farmaci anticolinesterasici;
• la durata dell'eliminazione per la maggior parte dei MP non depolarizzanti dipende dalla funzione dei reni e del fegato, sebbene sia possibile un accumulo del farmaco con la somministrazione ripetuta della maggior parte dei MP, anche in pazienti con funzione normale di questi organi;
• la maggior parte dei miorilassanti non depolarizzanti ha un effetto istaminico;
• il prolungamento del blocco durante l'uso di anestetici inalatori varia a seconda del tipo di farmaco: l'uso di alotano provoca un prolungamento del blocco del 20%, isoflurano ed enflurano del 30%.

Cloruro di tubocurarina (tubocurarina, tubarina)- un derivato delle isochinoline, un alcaloide naturale. Questo è il primo rilassante muscolare utilizzato in clinica. Il farmaco è ad azione prolungata (35-45 minuti), per cui le dosi ripetute vengono ridotte di 2-4 volte rispetto a quelle iniziali, in modo che il rilassamento venga prolungato di altri 35-45 minuti.

Gli effetti collaterali includono un pronunciato effetto dell'istamina, che può portare allo sviluppo di laringo e broncospasmo, diminuzione della pressione sanguigna e tachicardia. Il farmaco ha una pronunciata capacità di accumularsi.

Il bromuro di pancuronio (Pavulon), come il bromuro di pipecuronio (Arduan), sono composti steroidei che non hanno attività ormonale. Si riferiscono a bloccanti neuromuscolari (NMB) lunga recitazione; il rilassamento muscolare dura 40-50 minuti. In caso di somministrazione ripetuta, la dose viene ridotta di 3-4 volte: con l'aumento della dose e della frequenza di somministrazione, aumenta l'accumulo del farmaco. I vantaggi dei farmaci includono una bassa probabilità di effetto dell'istamina e una diminuzione della pressione intraoculare. Gli effetti collaterali sono più caratteristici del pancuronio: un leggero aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca (a volte si nota una tachicardia pronunciata).

Bromuro di vecuronio (norcuron)- composto steroideo, MP di media durata. Alla dose di 0,08-0,1 mg/kg consente l'intubazione tracheale entro 2 minuti e provoca un blocco della durata di 20-35 minuti; con somministrazione ripetuta - fino a 60 minuti. Si accumula abbastanza raramente, più spesso in pazienti con funzionalità epatica e/o renale compromessa. Ha un basso effetto dell'istamina, anche se in rari casi provoca vero reazioni anafilattiche.

Atracurium bensilato (tracrio)- un rilassante muscolare di media durata d'azione del gruppo dei derivati ​​dell'isochinolina. La somministrazione endovenosa di Tracrium in dosi di 0,3-0,6 mg/kg consente di eseguire l'intubazione tracheale in 1,5-2 minuti. La durata dell'azione è di 20-35 minuti. Con la somministrazione frazionata, le dosi successive vengono ridotte di 3-4 volte, mentre le dosi ripetute in bolo prolungano il rilassamento muscolare di 15-35 minuti. È consigliabile l'infusione di atracurio ad una velocità di 0,4-0,5 mg/kg all'ora. Il periodo di recupero dura 35 minuti.

Non ha un effetto negativo sull'emodinamica, non si accumula. Grazie alla capacità unica di biodegradazione spontanea (eliminazione di Hofmann), l’atracurio ha un effetto prevedibile. Gli svantaggi del farmaco includono l'effetto dell'istamina di uno dei suoi metaboliti (laudonosina). A causa della possibilità di biodegradazione spontanea, l’atracurio deve essere conservato solo in frigorifero a una temperatura compresa tra 2 e 8 °C. Non mescolare l'atracurio nella stessa siringa con soluzioni di tiopentale e alcaline.

Mivacurio cloruro (mivacron)- l'unico MP non depolarizzante a breve durata d'azione, un derivato della serie isochinolina. A dosi di 0,2-0,25 mg/kg l’intubazione tracheale è possibile dopo 1,5-2 minuti. La durata del blocco è 2-2,5 volte più lunga di quella del suxametonio. Può essere somministrato come infusione. Nei bambini, la velocità di infusione iniziale è di 14 mg/kg al minuto. Il mivacurium ha parametri eccezionali di recupero dei blocchi (2,5 volte più brevi del vecuronium e 2 volte più brevi dell'atracurium); il ripristino quasi completo (95%) della conduzione neuromuscolare si verifica nei bambini dopo 15 minuti.

Il farmaco non si accumula e ha un effetto minimo sui parametri della circolazione sanguigna. L'effetto dell'istamina è debole e si manifesta sotto forma di arrossamento a breve termine della pelle del viso e del torace. Nei pazienti con insufficienza renale ed epatica, la velocità di infusione iniziale deve essere ridotta senza ridurre significativamente la dose totale. Mivacurium è il rilassante di scelta per interventi brevi (in particolare chirurgia endoscopica), in day Hospital, per interventi di durata imprevedibile e quando necessario recupero rapido blocco neuromuscolare.

Cisatracurio (nimbex)- NMB non depolarizzante, è uno dei dieci stereoisomeri dell'atracurio. L'inizio dell'azione, la durata e il recupero del blocco sono simili all'atracurio. Dopo la somministrazione di dosi da 0,10 e 0,15 mg/kg, l'intubazione tracheale può essere eseguita in circa 2 minuti, la durata del blocco è di circa 45 minuti ed il tempo di recupero è di circa 30 minuti. Per mantenere il blocco, la velocità di infusione è di 1-2 mg/kg al minuto. Nei bambini, quando viene somministrato il cisatracurio, l’insorgenza, la durata e il recupero del blocco sono più brevi rispetto agli adulti.

Va notato che non ci sono cambiamenti nel sistema circolatorio e (soprattutto) l'assenza di effetto dell'istamina. Come l'atracurio, subisce l'eliminazione di Hofmann organo-indipendente. Possedere tutti qualità positive atracurium (nessun accumulo, eliminazione organo-indipendente, assenza di metaboliti attivi), tenendo conto della mancanza di effetto dell'istamina, il cisatracurium è un bloccante neuromuscolare più sicuro con una durata d'azione media, che può essere ampiamente utilizzato in vari campi dell'anestesia e della rianimazione .

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

“Prima di lui l’intervento chirurgico era sempre un’agonia”

Epitaffio sul monumento a W. Morton a Boston.

Introduzione.

Nella lezione precedente, è stato notato che tutti i metodi per alleviare il dolore sono divisi in tre tipi: anestesia generale, locale e combinata.

Tradizionalmente i termini “anestesia generale” e “anestesia” sono considerati sinonimi. Tieni presente che questo non è del tutto vero. L'anestesia è un'inibizione reversibile del sistema centrale indotta artificialmente sistema nervoso, accompagnato da perdita di coscienza, sensibilità, tono muscolare e alcuni tipi di riflessi. Durante l'anestesia, la coscienza e il dolore vengono disattivati ​​a livello della corteccia cerebrale. Tuttavia, poiché la risposta alla lesione e al dolore si forma nelle strutture sottocorticali, ciò non è sufficiente per proteggere adeguatamente il corpo durante l'intervento. Pertanto, il termine "anestesia generale" è inteso come uno stato in cui viene raggiunta la necessaria inibizione di tutte le strutture del sistema nervoso, che sono associate alla formazione e alla manifestazione della reazione al dolore e alle lesioni. Questo stato può essere raggiunto utilizzando vari metodi, inclusa l'anestesia.

Componenti dell'anestesia generale.

L’anestesia generale risolve due problemi. In primo luogo, previene le conseguenze indesiderabili dell’aggressione operativa. In secondo luogo, crea le migliori condizioni per eseguire l'operazione. Ciò è fornito da vari componenti. Per componenti dell'anestesia si intendono misure che prevengono reazioni fisiopatologiche sfavorevoli dell'organismo al trauma chirurgico: disagio mentale, dolore, tensione muscolare, disturbi neurovegetativi e neuroendocrini, alterazioni della circolazione sanguigna, della respirazione e del metabolismo.

Si distinguono i seguenti componenti dell'anestesia generale.

1. Anestesia (dal greco narke: intorpidimento, intorpidimento).

2. Analgesia (dal greco an-negazione, algos-dolore).

3. Blocco neurovegetativo.

4. Miorilassamento (immobilizzazione e rilassamento dei muscoli).

5. Mantenere un adeguato scambio di gas.

6. Mantenere un'adeguata circolazione sanguigna.

7. Regolazione dei processi metabolici.

Pertanto, l’anestesia dovrebbe attualmente essere considerata l’elemento principale, ma non l’unico, dell’anestesia generale.

Classificazione dell'anestesia.

Esistono diverse classificazioni dell'anestesia.

Secondo i fattori che causano l'anestesia.

Anestesia farmacodinamica.

Elettronarcosi.

Ipnonarcosi.

L'elettronarcosi si verifica a seguito dell'esposizione a un campo elettrico. L'ipnonarcosi è causata dall'ipnosi. Va subito notato che attualmente questi tipi non sono praticamente utilizzati. La principale è l’anestesia farmacodinamica. Si verifica sotto l'azione di farmaci farmacologici.

Secondo il metodo di somministrazione dei farmaci farmacologici.

Esistono anestesie per inalazione e non per inalazione.

Durante l'anestesia per inalazione, l'anestetico viene somministrato attraverso le vie respiratorie. Per l'anestesia non inalatoria vengono utilizzate altre vie di somministrazione dei farmaci anestetici (endovenosa, intramuscolare, rettale).

L'anestesia inalatoria, a seconda della modalità di somministrazione del farmaco anestetico, si divide in anestesia con maschera, endotracheale ed endobronchiale.

Secondo la forma dell'anestetico utilizzato.

A seconda che si utilizzino anestetici liquidi o gassosi si distinguono l'anestesia gassosa, l'anestesia con sostanze volatili liquide e l'anestesia mista.

Dal numero di farmaci utilizzati.

Mononarcosi (anestesia pura): viene utilizzata una sostanza narcotica.

Misto: due o più farmaci vengono utilizzati contemporaneamente.

Anestesia combinata: nelle diverse fasi dell'operazione vengono utilizzati diversi narcotici o le vie di somministrazione vengono combinate (un farmaco viene somministrato per inalazione, l'altro per via endovenosa).

Da utilizzare nelle diverse fasi dell'operazione.

Esistono anestesia introduttiva, di mantenimento e di base.

L'anestesia di induzione viene utilizzata per sopprimere rapidamente il paziente e ridurre la quantità della principale sostanza narcotica. È a breve termine e si verifica rapidamente senza una fase di eccitazione.

L'anestesia di supporto (principale, primaria) viene utilizzata durante l'intera procedura chirurgica. Se all'effetto principale viene aggiunta un'altra sostanza, si parla di anestesia aggiuntiva.

L'anestesia di base (anestesia di base) è un'anestesia superficiale in cui un farmaco viene somministrato prima o contemporaneamente all'anestetico principale per ridurre la dose della sostanza narcotica principale.

Esistono anche anestesie combinate e combinate multicomponente.

L'anestesia combinata multicomponente è una combinazione di farmaci narcotici con sostanze farmacologiche che agiscono sulle funzioni corporee individuali (rilassanti muscolari, bloccanti gangliari, analgesici, ecc.)

L'anestesia combinata è l'uso simultaneo di metodi di anestesia generale e locale.

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Sezione 8
Fondamenti di Anestesiologia

L'anestesiologia studia i metodi per proteggere il corpo da un tipo speciale di lesione: la chirurgia. Comprende anche la preparazione all'intervento chirurgico e la gestione del periodo postoperatorio.

I metodi anestetici per combattere il dolore e altri effetti dannosi delle lesioni sono ampiamente utilizzati in caso di shock, varie sindromi dolorose gravi e al di fuori della sala operatoria. L’anestesia è sempre più utilizzata per prevenire il dolore durante il parto.

COMPONENTI PER ANESTESIA

Per aiutare il corpo a far fronte malattia grave, lesioni, interventi chirurgici, è necessario utilizzare una serie di metodi che proteggano il corpo dal dolore e da gravi danni agli organi respiratori e circolatori. Questo non può essere fatto utilizzando un solo metodo. Pertanto, gli antidolorifici deprimono quasi sempre la respirazione e questa deve essere mantenuta artificialmente. Respirazione artificiale a sua volta, influisce sulla funzione renale, quindi è necessario monitorare il loro lavoro e, se necessario, migliorarlo.

Considerati i cambiamenti nel corpo, è importante combinare vari metodi di controllo delle funzioni degli organi vitali. Questi metodi sono componenti dell'anestesia. Tali componenti si dividono in generali e speciali. I primi sono utilizzati in un modo o nell'altro per qualsiasi anestesia. Il secondo - solo in circostanze particolari.

Ad esempio, la circolazione artificiale viene utilizzata per operazioni sul cuore e sui vasi sanguigni e una diminuzione della pressione intracranica è indicata per l'edema cerebrale.

Componenti comuni dell'anestesia

Al fine di proteggere il paziente dal trauma chirurgico e allo stesso tempo creare le migliori condizioni per l'intervento, è necessario prevedere e attuare una serie di misure.

1. Eliminazione del dolore. Questa componente è chiamata analgesia (dal lat. UN-"negazione", algoritmi -“dolore”, cioè “assenza di dolore”). Il dolore può essere soppresso in diversi modi e a diversi livelli con l'aiuto di anestetici locali, vari tipi di anestesia locale, analgesici narcotici (promedolo, morfina). La scelta dipende da molte circostanze: la natura dell’operazione, lo stato d’animo del paziente, ma il dolore dovrebbe sempre essere completamente soppresso. Questa è la condizione principale per prevenire lo shock doloroso.

2. Prevenzione di reazioni mentali indesiderate. Può essere ottenuto con l'aiuto di anestetici generali, che spengono o deprimono la coscienza, così come con l'aiuto di altri farmaci che non spengono la coscienza, ma rendono solo il sistema nervoso immune agli effetti negativi. disordini mentali. È opportuno sottolineare che alcuni anestetici generali (protossido di azoto, etere, pentrano) possono anche sopprimere il dolore. Allo stesso tempo, il fluorotano e il tiopentale sodico quasi non sopprimono il dolore.

3. Prevenzione delle reazioni indesiderate del sistema nervoso autonomo. Questo non è sempre possibile farlo utilizzando i primi due componenti. Pertanto, per ridurre queste reazioni, vengono utilizzati farmaci speciali che bloccano le reazioni, che vengono effettuate utilizzando acetilcolina (reazioni colinergiche) o norepinefrina e adrenalina (reazioni adrenergiche). Questi farmaci sono chiamati, rispettivamente, anticolinergici (ad esempio atropina) e adrenolitici (ad esempio arfonade).

4. Fornire rilassamento muscolare (mioplegia). L'anestesia generale e locale elimina le reazioni motorie e previene l'aumento del tono muscolare in risposta all'irritazione. Tuttavia, il rilassamento muscolare durante l'anestesia generale avviene solo a una profondità significativa e con l'anestesia locale (ad esempio epidurale) è associato a determinati pericoli. Pertanto, attualmente, per immobilizzare e rilassare bene i muscoli vengono utilizzate sostanze speciali: miorilassanti o miorilassanti. Permettono di rilassare i muscoli in anestesia generale molto superficiale. I miorilassanti rilassano tutti i muscoli, compresi i muscoli respiratori. Ciò ti costringe a compensare la respirazione esterna utilizzando la ventilazione polmonare artificiale (ALV).

5. Mantenere uno scambio gassoso sufficiente. L'operazione cambia sempre e spesso interrompe la respirazione esterna. I disturbi respiratori nascosti sono particolarmente pericolosi quando i segni di carenza di ossigeno (ipossia) o di accumulo di anidride carbonica nel sangue (ipercapnia) non sono molto evidenti. Pertanto, durante l'intera operazione, è necessario valutare attentamente lo scambio di gas e, se necessario, mantenerlo utilizzando metodi artificiali.

6. Mantenere una circolazione sanguigna adeguata (sufficiente). Durante l'intervento chirurgico, tutti gli indicatori della circolazione sanguigna cambiano, ma soprattutto il volume del sangue circolante (CBV). La carenza di volume sanguigno circolante è motivo principale shock chirurgico e postoperatorio. Pertanto, è necessario reintegrare tempestivamente la perdita di sangue e, se necessario, utilizzare altri metodi per mantenere un volume sufficiente di sangue circolante. Tali metodi comprendono la sostituzione artificiale di parte del sangue con soluzioni sostitutive del sangue (diluizione artificiale o emodiluizione), la riduzione artificiale della pressione sanguigna (ipotensione artificiale).

7. Regolazione dei processi metabolici. Questa componente è di particolare importanza nel periodo postoperatorio e durante la terapia intensiva. Ma anche durante l'operazione è necessario monitorare attentamente i principali indicatori del metabolismo: temperatura, pH, composizione elettrolitica del sangue.

Il significato di questi componenti varia nei diversi pazienti e durante interventi di varia gravità. Pertanto, la riparazione dell’ernia può essere eseguita con successo in anestesia locale. La cosa principale è fornire il primo componente, cioè l'analgesia. Ma la riparazione dell'ernia in un bambino richiede l'uso dell'anestesia generale trauma mentale(paura dell'intervento chirurgico) prevale su tutti gli altri.

Componenti speciali (specifici) dell'anestesia

Sono necessari per interventi particolarmente complessi. Pertanto, durante le operazioni polmonari, è necessario impedire il passaggio dell'espettorato dal polmone malato a quello sano. A questo scopo esistono tubi speciali: i bloccanti bronchiali.

Durante le operazioni al cuore, questo viene escluso dalla circolazione sanguigna e l'attività cardiaca viene interrotta artificialmente e la circolazione sanguigna viene effettuata utilizzando dispositivi bypass cardiopolmonare(AIC). Questi componenti, come quelli generali, sostituiscono temporaneamente le funzioni di un determinato organo vitale.

ANESTESIA LOCALE

Esistono diversi tipi di anestesia locale: terminale, superficiale, di infiltrazione, di conduzione. I metodi di anestesia di conduzione comprendono l'anestesia spinale, epidurale e sacrale. In anestesia locale si eseguono piccoli interventi in termini di volume e durata in ospedale o in clinica. Inoltre, l'anestesia locale viene utilizzata per le persone che hanno controindicazioni all'anestesia e per varie manipolazioni in assenza di un anestesista. L'anestesia locale non deve essere eseguita se i pazienti sono intolleranti agli anestetici locali, con malattie mentali, agitazione psicomotoria, nelle fasi iniziali infanzia, in presenza di tessuto cicatriziale nell'area di infiltrazione anestetica, disfunzione respirazione esterna(quando è necessaria la ventilazione artificiale), operazioni che richiedono il rilassamento muscolare, nonché quando il paziente rifiuta categoricamente l'intervento chirurgico in anestesia locale. Nel processo di preparazione del paziente all'intervento chirurgico, forniscono una preparazione psicologica e gli spiegano la natura delle sensazioni durante l'operazione in anestesia locale. La premedicazione comprende iniezioni di promedolo, atropina solfato, antistaminici (difenidramina, suprastin, tavegil) e tranquillanti minori (seduxen, relanium).

Anestesia terminale (superficiale).

L'anestesia superficiale si ottiene trattando la superficie dei tessuti o delle mucose con una sostanza anestetica (lubrificazione con un tampone o irrigazione con aerosol) seguita dal blocco dei recettori nocicettivi (del dolore). Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato in odontoiatria, oftalmologia, urologia ed endoscopia. Le sostanze anestetiche vengono utilizzate in alte concentrazioni: novocaina ad una concentrazione del 5–10%, dicaina – 1–3%, sovcaina – 1%.

Anestesia da infiltrazione secondo A. V. Vishnevsky

La più utilizzata è una soluzione allo 0,25–0,5% di novocaina. L'infiltrazione viene effettuata partendo dalla pelle in profondità, strato per strato. In questo caso, tutti i tessuti del campo chirurgico sono impregnati di anestetico.

Tecnica di esecuzione

La pelle viene perforata con un ago sottile ad angolo acuto e una soluzione di novocaina viene iniettata sotto la pressione del pistone della siringa fino alla formazione di un “nodulo” che assomiglia a una buccia di limone. Tale crosta si crea lungo tutta l'incisione cutanea. Attraverso la pelle così anestetizzata, l'ago viene fatto avanzare nel sottocutaneo tessuto adiposo, immergendolo per tutto il taglio previsto. Successivamente, utilizzando un ago di grosso diametro, si infiltrano strato per strato gli strati più profondi del tessuto. A seconda delle dimensioni del campo chirurgico, l'infiltrazione con soluzione di novocaina viene effettuata sotto forma di rombo o quadrato (impregnando i lati del campo chirurgico). Durante gli interventi sugli arti, l'anestesia del caso viene eseguita tenendo conto della struttura fasciale dei muscoli degli arti. L'anestesia locale per infiltrazione viene spesso utilizzata per l'appendicectomia, la riparazione dell'ernia, la resezione della ghiandola tiroidea e la rimozione di piccoli tumori benigni.

Anestesia di conduzione (regionale).

Il metodo si basa sul blocco dell'impulso doloroso tronco nervoso durante l'utilizzo di soluzioni anestetiche concentrate (soluzione all'1–2% di novocaina, soluzione al 2–5% di lidocaina, soluzione all'1–2% di trimecaina).

Tecnica di esecuzione

Per evitare la perforazione dei vasi sanguigni, l'ago viene portato nel tronco nervoso senza siringa. Non mi sento bene dolore acuto, simile a una scossa elettrica, indica il contatto della punta dell'ago con il tronco nervoso e serve come base per l'introduzione di una sostanza anestetica. Con la somministrazione endoneurale (che è meno desiderabile) dell'anestetico, l'anestesia adeguata si verifica entro 2-5 minuti, con la somministrazione sottocutanea - dopo 5-15 minuti. A seconda dell'area dell'anestesia, si distinguono l'anestesia di conduzione secondo Lukashevich - Oberst (sulle dita), il blocco intercostale, l'anestesia del plesso brachiale secondo Kulenkampff e l'anestesia sacrale.

Blocco vagosimpatico cervicale

Il blocco vagosimpatico cervicale viene utilizzato nella prevenzione e nel trattamento dello shock pleuropolmonare, sindrome del dolore per trauma toracico, come componente dell'anestesia combinata.

Tecnica di esecuzione

Il paziente viene posto sulla schiena con un cuscino sotto il collo, la testa è girata nella direzione opposta alla puntura, il braccio dal lato del blocco è posizionato lungo il corpo. Sul bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, al centro, sopra o sotto l'intersezione del muscolo con la fossa giugulare esterna, la pelle viene anestetizzata con novocaina. Premendo indice della mano sinistra nel sito dell'anestesia, spostare il muscolo sternocleidomastoideo e i vasi situati sotto di esso anteriormente e verso l'interno. Un lungo ago, posizionato su una siringa con novocaina, viene fatto avanzare verso l'alto e verso l'interno, concentrandosi sulla superficie anteriore della colonna vertebrale. La novocaina viene periodicamente iniettata lungo l'ago e lo stantuffo della siringa viene tirato indietro per determinare la possibile comparsa di sangue.

Per il blocco unilaterale vengono somministrati 40-50 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%. Se necessario, effettuare un blocco bilaterale. Un segno di un blocco eseguito correttamente è la comparsa dopo pochi minuti del sintomo di Horner: la dilatazione della pupilla dal lato del blocco.

Blocco perinefrico

Viene utilizzato come componente di terapia intensiva per paresi intestinale, shock da trasfusione di sangue e anestesia combinata (interventi chirurgici sugli organi della regione lombare e dello spazio retroperitoneale).

Tecnica di esecuzione

Il paziente viene posizionato sul fianco sano con un cuscino sotto la parte bassa della schiena. La gamba situata in alto è estesa, l'altra gamba è piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio. Viene eseguita l'anestesia locale della pelle: nel punto viene iniettato un ago lungo 10-12 cm formato dall'intersezione XII costole e muscolo lungo dorsale, che si allontana dall'angolo lungo la bisettrice di 1–1,5 cm L'ago viene fatto passare perpendicolare alla superficie del corpo, la novocaina viene iniettata lungo l'ago. La sensazione di una puntura nella fascia lombare indica che l'ago si trova nel tessuto perirenale. Mediante trazione del pistone della siringa accertarsi che non vi sia sangue. Il corretto posizionamento dell'ago è indicato dalla libera introduzione di novocaina (su ciascun lato vengono iniettati in totale 60-80 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina) e dall'assenza di perdite di novocaina dall'ago.

La soluzione di novocaina si diffonde attraverso il tessuto retroperitoneale, lavando i nervi renali, surrenali, solari e splancnici.

Complicanze dell'anestesia locale

1. Intolleranza individuale all'anestetico, manifestata sotto forma di reazione allergica immediata (eruzione cutanea, prurito, laringobroncospasmo) fino allo shock anafilattico. Per il trattamento vengono utilizzati corticosteroidi e antistaminici (infusioni endovenose di farmaci, ossigenoterapia, IVL, ventilazione artificiale).

2. In caso di sovradosaggio di novocaina, si osservano nausea, vomito, agitazione psicomotoria e, nei casi più gravi, sindrome convulsiva e collasso. In caso di overdose di Dicaine, improvviso svenimento(vasospasmo cerebrale) e agitazione psicomotoria. A volte i pazienti riferiscono mal di testa, vertigini e disorientamento. In questo caso si osservano pelle pallida, mancanza di respiro, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna e della temperatura corporea. Il paziente deve essere posto nella posizione Trendelenburg e lasciato inalare 3-5 gocce di ammoniaca per alleviare l'agitazione somministrazione endovenosa barbiturici (sodio tiopentale), iniziare l'inalazione di ossigeno. In caso di crollo eseguire immediatamente terapia infusionale con l'aggiunta di vasopressori e corticosteroidi. In caso di gravi complicazioni, i pazienti vengono trasferiti al reparto di terapia intensiva per ulteriore terapia intensiva. I tipi di anestesia di conduzione sono spinale ed epidurale.

Anestesia spinale (subaracnoidea).

L'anestesia spinale viene eseguita iniettando un anestetico nello spazio subaracnoideo del canale spinale. Viene eseguito principalmente durante gli interventi sugli organi addominali, sulla pelvi e sugli arti inferiori. Per ottenere l'anestesia, 1,5–2 ml di una soluzione al 5% di novocaina, 0,5–1 ml di novocaina all'1% o 2 ml di una soluzione al 2% di lidocaina vengono iniettati nel canale centrale del midollo spinale. Per l'anestesia spinale vengono utilizzati aghi speciali con un mandrino e una siringa con divisioni fino a decimi di millimetro. La posizione del paziente è seduta o sdraiata su un fianco (su una base rigida) nella posizione di massima flessione della colonna vertebrale (“testa alle ginocchia”), che garantisce la divergenza dei processi spinosi e facilita l'accesso al sito di puntura. La rachicentesi richiede conformità le regole più severe asettici e antisettici. La pelle della schiena viene trattata con etere ed etanolo, lubrificata con una soluzione alcolica di iodio, che viene poi lavata via con alcool etilico. La puntura viene solitamente eseguita (durante gli interventi sugli organi pelvici e sugli arti inferiori) tra i processi spinosi LIII e LIV o LII e LIII.

Il punto di riferimento per questo è il processo spinoso IV vertebra lombare, situato su una linea che collega i punti superiori delle creste iliache.

Tecnica di esecuzione

La pelle nel sito di puntura viene infiltrata con una soluzione di novocaina allo 0,25% utilizzando un ago normale, quindi viene utilizzato un ago speciale per la puntura lombare (con un mandrino) per forare la pelle infiltrata con novocaina e rigorosamente secondo linea mediana far avanzare l'ago tra i processi spinosi con una leggera inclinazione (5–10°) verso il basso. Durante la puntura nella regione mediotoracica, l'angolo di inclinazione può raggiungere 50–60°. Se si ha la sensazione di "affondare", l'ago del mandrino viene rimosso e l'ago, ruotando leggermente, viene spostato in avanti di altri 2-3 cm finché da esso non fuoriesce liquido cerebrospinale limpido (normale). Una siringa con una quantità di anestetico misurata con precisione viene collegata all'ago e vengono prelevati 2-3 ml di liquido. L'anestetico mescolato con esso viene iniettato nello spazio subdurale. L'ago viene rimosso, una pallina di alcol viene applicata sul sito della puntura e fissata con un cerotto adesivo. L'anestesia spinale fornisce sollievo dal dolore all'intera parte sottostante del corpo a causa del blocco delle radici posteriori (sensibili) del midollo spinale. Il blocco delle radici anteriori (motorie) crea le condizioni per un temporaneo rilassamento muscolare regionale e la perdita di tutti i tipi di sensibilità.

Complicazioni dell'anestesia spinale

1. Quando si esegue una puntura, è possibile un danno ai vasi dello spazio subdurale e subaracnoideo (di solito i plessi venosi). Se appare sangue nell'ago, questo viene lentamente rimosso; dopo aver trattato la pelle con alcool etilico, si fissa nel sito di iniezione una pallina di garza sterile con un cerotto adesivo e si ripete la puntura, inserendo l'ago tra gli altri (sopra o sotto). processi spinosi.

2. Una forte diminuzione della pressione sanguigna causata dal blocco delle fibre simpatiche si osserva più spesso durante l'anestesia a livello della colonna vertebrale toracica inferiore, meno spesso a livello della colonna lombare inferiore. Per prevenire un forte calo della pressione sanguigna, è necessario compensare l'ipovolemia anche in periodo preoperatorio e in combinazione con la premedicazione, utilizzare farmaci vasocostrittori (10,5-1 ml di soluzione di efedrina al 5% per via sottocutanea, adrenalina). Se si sviluppa un collasso, è necessario iniziare immediatamente la terapia infusionale, compresi i sostituti del sangue anti-shock. I farmaci vasocostrittori (noradrenalina, dopamina) e glicosidi cardiaci vengono somministrati per via endovenosa.

3. Depressione respiratoria e vomito quando l'anestetico si diffonde ai centri midollo allungato. In caso di problemi respiratori (depressione o apnea) si ricorre all'ossigenoterapia, alla ventilazione assistita e alla ventilazione artificiale.

Le complicanze tardive dell'anestesia spinale includono:

1) meningite purulenta (con violazioni dell'asepsi o metastasi dell'infezione da un focolaio settico);

2) paralisi motoria e paresi arti inferiori(della durata fino a 1,5–2 mesi);

3) paresi nervi oculomotori, manifestato sotto forma di strabismo (entro 3-6 mesi);

4) mal di testa e i fenomeni di meningite causati dall'irritazione delle meningi con iodio introdotto da un ago durante la puntura, dall'uso di anestetici non sufficientemente puri chimicamente e dalla ridotta circolazione del liquido cerebrospinale.

Il trattamento delle complicanze tardive è complesso (farmaci antibatterici e antinfiammatori, vitamine). Controindicazioni all'anestesia spinale: grave intossicazione, shock, ipotensione, ipovolemia, malattie pustolose della pelle della schiena, malattie del sistema nervoso (meningite, aracnoidite, sclerosi multipla), deformità spinali che rendono difficile l'esecuzione di una puntura lombare, grave ipertensione, condizioni generali gravi (sepsi), malattia cardiovascolare nella fase di scompenso.

Anestesia epidurale

L'anestesia epidurale è una variante dell'anestesia di conduzione. Una soluzione anestetica viene iniettata nello spazio epidurale. L'effetto analgesico si ottiene bloccando le radici anteriori e posteriori del midollo spinale in uno spazio limitato. Questo tipo di anestesia ha le proprietà positive inerenti all’anestesia spinale, ma non presenta i suoi svantaggi. La puntura seguita dal cateterismo dello spazio epidurale viene eseguita a qualsiasi livello colonna vertebrale a seconda dell'area dell'intervento.

Tecnica di esecuzione

Il metodo di puntura mediana viene spesso utilizzato. Lungo la linea mediana, aderendo al piano mediale, viene inserito un ago da puntura con mandrino. Dopo che l'ago è entrato nello spessore dei legamenti, il mandrino viene rimosso da esso e viene collegata una siringa riempita con una soluzione isotonica di cloruro di sodio con una bolla d'aria, quindi l'ago viene fatto avanzare lentamente e senza intoppi, applicando contemporaneamente una pressione costante al pistone . Al momento dell'ingresso nello spazio epidurale, quando la resistenza legamento giallo scompare, e la “deformazione” della bolla d'aria si arresta e la resistenza esercitata dal liquido nella siringa diminuisce bruscamente (segno di “perdita di resistenza”), diventa possibile inserirla facilmente, con una pressione minima sul pistone attraverso l'ago. Viene quindi eseguito un test di aspirazione per verificare se l'ago è entrato nel plesso venoso o nel canale centrale del midollo spinale. Nel primo caso, il sangue appare nella siringa, nel secondo - liquido cerebrospinale. La profondità di inserimento dell'ago varia ampiamente (da 3 a 9,5 cm) e dipende dal livello di puntura e dalle caratteristiche fisiche del paziente. Dopo essersi assicurati che l'ago sia posizionato correttamente, viene iniettata una porzione di controllo dell'anestetico (1,5–2 ml di una soluzione di lidocaina al 2%). Se dopo 5 minuti la sensibilità delle gambe e dell'addome rimane e non vi è alcun riflusso di liquido dall'ago, il che indica l'assenza di segni di anestesia spinale, viene somministrata la dose rimanente di anestetico: 8-10 ml di una soluzione al 2% soluzione di lidocaina (è possibile utilizzare lidocaina al 2%) (soluzione di trimecaina in un volume di 30–40 ml). Nelle persone anziane e senili, la dose di anestetico viene ridotta del 30-50% a causa della diminuzione dello spazio epidurale causata dalla sclerosi delle fibre. 20-30 minuti dopo la somministrazione dell'anestetico avviene l'anestesia completa, che dura 25 ore e le indicazioni per questo tipo di anestesia sono un po' più ampie rispetto all'anestesia spinale. L'anestesia epidurale può essere utilizzata negli anziani e nei senili, nei pazienti con malattie polmonari, sistema cardiovascolare e disturbi metabolici. Le controindicazioni sono praticamente le stesse dell'anestesia spinale.

Le complicanze dell'anestesia epidurale sono rare rispetto all'anestesia spinale. Possono essere associati alla tecnica della puntura (puntura della dura madre, danno al tronco venoso), all'immissione di un analgesico anestetico o narcotico nel liquido cerebrale o nel flusso sanguigno. Quando si verifica un'infezione, può verificarsi suppurazione dei tessuti molli, meningite o aracnoidite; nelle persone con ipovolemia iniziale, può svilupparsi il collasso. A ipersensibilità All'anestetico si verificano reazioni anafilattiche, incluso lo shock. Effetto tossico l'anestesia (sovradosaggio) si manifesta con sonnolenza, nausea e vomito e, in alcuni casi, convulsioni e depressione respiratoria.

Prevenzione e trattamento delle complicanze durante l'anestesia epidurale

L'anestesia epidurale deve essere eseguita solo dopo che l'ipovolemia è stata eliminata con una flebo funzionante in modo affidabile. Per prevenire lo sviluppo di infezioni durante l'anestesia epidurale prolungata, è necessario aggiungere antibiotici penicillinici alla soluzione anestetica.

Per le reazioni allergiche, una soluzione al 10% di cloruro di calcio, pipolfen, difenidramina o suprastin viene somministrata per via endovenosa. In caso di sovradosaggio viene utilizzata la terapia infusionale massiva. La sindrome convulsiva viene interrotta mediante somministrazione endovenosa di seduxen o esenale, vengono utilizzate l'ossigenoterapia e la diuresi forzata. In caso di depressione respiratoria è consigliabile eseguire la ventilazione assistita o artificiale.

• 1. Generale
• 1. Non inalazione
• 2. Inalazione
• 3. Multicomponente
• 4. Utilizzo di metodi non farmacologici
• 2) Locale
• 1. Superficiale (applicazione) (eseguito senza iniezione. Si presenta sotto forma di gel o spray. I moderni anestetici topici sono disponibili anche nei gusti di bacche e frutta. L'anestesia applicativa viene utilizzata per rimuovere la placca dentale, rimuovere i denti mobili e per disinfettare la mucosa prima di eseguire un tipo di anestesia più profonda e anche per alleviare il dolore causato dall'iniezione.)
• 2. Infiltrazione (questo è il tipo più comune di anestesia. L'anestetico viene somministrato mediante iniezione sotto la membrana mucosa, periostio o intraossea. L'anestesia per infiltrazione viene utilizzata nel trattamento dei denti e dei canali dentali, operazioni sulla polpa dentale. La durata dell'anestesia l'anestesia dura almeno 60 minuti.)
• 3. Regionale:
  • - conduttivo
  • - plesso
  • - per via endovenosa sotto laccio emostatico
  • - blocchi neuroassiali centrali (spinale, epidurale, sacrale, combinato)

Componenti dell'anestesia generale:

• 1. Inibizione della percezione mentale o spegnimento della coscienza. La soppressione delle reazioni emotive del bambino prima dell’intervento chirurgico è assicurata dalla premedicazione o dall’anestesia di base. Durante l'intervento chirurgico, la coscienza viene disattivata da qualsiasi anestetico inalatorio o non inalatorio o da una loro combinazione. È obbligatorio spegnere o sopprimere la coscienza del bambino durante un'operazione o una manipolazione dolorosa!
• 2. Fornire analgesia centrale o periferica (sollievo dal dolore). L'analgesia centrale è fornita dal blocco delle strutture nervose centrali coinvolte nella percezione del dolore. L'analgesia può essere ottenuta somministrando analgesici narcotici; morfina, promedolo, fentanil; tutti gli anestetici generali hanno anche un effetto analgesico abbastanza pronunciato. Per analgesia periferica si intende l'interruzione della ricezione e/o della conduzione degli impulsi dolorifici lungo gli assoni del sistema nocisensoriale mediante anestetici locali somministrati con qualsiasi mezzo. La combinazione di analgesia centrale e periferica migliora significativamente la qualità dell'anestesia generale. premedicazione anestesiologica preoperatoria
• 3. Blocco neurovegetativo. In una certa misura, il blocco neurovegetativo è fornito da anestetici e analgesici. Si ottiene in modo più affidabile utilizzando bloccanti gangliari, neuroplegs, agenti anticolinergici e adrenergici centrali e periferici, utilizzando l'anestesia locale. I farmaci di questi gruppi riducono le eccessive reazioni autonomiche e ormonali del paziente ai fattori di stress che si verificano durante l'intervento chirurgico, soprattutto se l'operazione è lunga e traumatica.
• 4. Rilassamento muscolare. Un moderato rilassamento muscolare è necessario per rilassare i muscoli del bambino durante quasi tutti gli interventi, ma quando la natura dell’intervento chirurgico richiede la ventilazione meccanica o il completo rilassamento dei muscoli nell’area dell’intervento, il rilassamento muscolare diventa una componente particolarmente importante. Un certo livello di rilassamento è fornito dagli anestetici generali. Il rilassamento muscolare direttamente nell'area chirurgica può essere ottenuto utilizzando tutti i metodi di anestesia locale (eccetto l'infiltrazione). La mioplegia totale è un requisito obbligatorio nella chirurgia toracica e quando si eseguono numerosi interventi. Per raggiungere questo obiettivo vengono utilizzati rilassanti muscolari, farmaci che bloccano la conduzione degli impulsi nelle sinapsi neuromuscolari.
• 5. Mantenere un adeguato scambio di gas. I disturbi dello scambio di gas durante l'anestesia e l'intervento chirurgico dipendono da vari motivi: la natura della malattia di base o della lesione chirurgica, la profondità dell'anestesia, l'accumulo di espettorato nelle vie respiratorie del bambino, un aumento della concentrazione di anidride carbonica nel dispositivo paziente sistema, posizione del paziente sul tavolo operatorio, ecc.. Una ventilazione polmonare efficace è assicurata alle seguenti condizioni: 1) corretta scelta della respirazione spontanea o controllata del bambino durante l'intervento; 2) mantenimento della pervietà delle vie aeree libere; 3) dimensioni di maschere, tubi endotracheali, connettori e circuiti respiratori selezionati in base all'età e alle caratteristiche anatomiche. Le disposizioni di cui sopra devono essere prese in considerazione non solo per l'anestesia per inalazione, ma anche per tutti gli altri tipi di anestesia.
• 6. Garantire un'adeguata circolazione sanguigna. I bambini sono particolarmente sensibili alla perdita di sangue e alle condizioni ipovolemiche, poiché le capacità compensatorie della funzione di pompa del cuore rispetto alla capacità dei loro vasi sono ridotte. A questo proposito, il mantenimento di un’adeguata circolazione sanguigna richiede un’attenta correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici e dell’anemia prima dell’intervento chirurgico. Insieme a ciò è necessario mantenere adeguatamente il volume del sangue durante l'intervento e nel periodo postoperatorio. Il volume della perdita di sangue durante la maggior parte degli interventi chirurgici nei bambini è approssimativamente noto. La maggior parte degli anestesisti nel loro lavoro pratico utilizzano il metodo gravimetrico per determinare la perdita di sangue, pesando il materiale chirurgico “di scarto” e presupponendo che il 55-58% della sua massa totale sia sangue. Il metodo è molto semplice; ma molto approssimativo. Naturalmente, lo stato funzionale della circolazione sanguigna è uno dei criteri per l'adeguatezza dell'anestesia. Al fine di mantenere livelli normali e correggere i disturbi emodinamici emergenti, l'anestesista può utilizzare non solo i mezzi di infusione, ma anche farmaci con effetti cardio e vasoattivi.
• 7. Mantenere un metabolismo adeguato significa garantire le risorse energetiche necessarie del corpo, il metabolismo delle proteine ​​e dei carboidrati, la regolazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, il CBS, la diuresi e la temperatura corporea durante il periodo intraoperatorio.