Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kas yra kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimas po gimdymo (trečiajame gimdymo etape) ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali atsirasti dėl placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo procesų sutrikimo, sumažėjusio miometriumo susitraukimo aktyvumo (gimdos hipo- ir atonijos), trauminių sužalojimų. gimdymo kanalas, hemokoaguliacijos sistemos sutrikimai.

Gimdymo metu fiziologiškai priimtinu laikomas kraujo netekimas iki 0,5 % kūno svorio. Kraujo netekimas, didesnis už šį rodiklį, turėtų būti laikomas patologiniu, o 1% ar daugiau kraujo netekimas yra klasifikuojamas kaip didžiulis. Kritinis kraujo netekimas yra 30 ml 1 kg kūno svorio.

Hipotoninis kraujavimas sukelia gimdos būklė, kai labai sumažėja jos tonusas ir žymiai sumažėja susitraukimas bei jaudrumas. Esant gimdos hipotenzijai, miometriumas neadekvačiai reaguoja į dirgiklio stiprumą mechaniniams, fiziniams ir medicininiams poveikiams. Tokiu atveju gali būti stebimi kintamo gimdos tonuso sumažėjimo ir atkūrimo laikotarpiai.

Atoninis kraujavimas yra visiško tonuso praradimo, susitraukimo funkcijos ir miometriumo neuroraumeninių struktūrų, kurios yra paralyžiuotos, jaudrumo rezultatas. Tokiu atveju miometriumas negali užtikrinti pakankamos hemostazės po gimdymo.

Tačiau klinikiniu požiūriu kraujavimo po gimdymo skirstymas į hipotoninį ir atoninį turėtų būti laikomas sąlyginiu, nes medicininė taktika pirmiausia priklauso ne nuo to, koks tai kraujavimas, o nuo kraujo netekimo masiškumo, kraujavimo greičio, konservatyvaus gydymo veiksmingumas ir DIC sindromo išsivystymas.

Kas provokuoja / priežastys kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Nors hipotoninis kraujavimas visada atsiranda staiga, jo negalima laikyti netikėtu, nes kiekvienas konkretus klinikinis stebėjimas atskleidžia tam tikrus šios komplikacijos išsivystymo rizikos veiksnius.

• Pogimdyminės hemostazės fiziologija

Hemochorioninis placentos tipas lemia fiziologinį kraujo netekimo tūrį po placentos atsiskyrimo trečiajame gimdymo etape. Šis kraujo tūris atitinka tarpvilnės tūrį, neviršija 0,5% moters kūno svorio (300-400 ml kraujo) ir nedaro neigiamos įtakos pagimdžiusios moters būklei.

Atsiskyrus placentai, atsiveria plati, gausiai kraujagyslizuota (150-200 spiralinių arterijų) subplacentinė sritis, kuri kelia realią riziką greitai netekti didelio kraujo tūrio. Pogimdyminę hemostazę gimdoje užtikrina tiek miometriumo lygiųjų raumenų elementų susitraukimas, tiek trombų susidarymas placentos kraujagyslėse.

Intensyvus atsitraukimas raumenų skaidulų gimda po placentos atsiskyrimo pogimdyvinis laikotarpis skatina spiralinių arterijų suspaudimą, sukimąsi ir atitraukimą į raumens storį. Kartu prasideda trombų susidarymo procesas, kurio vystymąsi skatina trombocitų ir plazmos krešėjimo faktorių aktyvacija bei vaisiaus kiaušinėlio elementų įtaka hemokoaguliacijos procesui.

Trombo susidarymo pradžioje laisvi krešuliai yra laisvai surišti su kraujagysle. Jie lengvai atsiskiria ir išplaunami kraujotakos, kai išsivysto gimdos hipotenzija. Patikima hemostazė pasiekiama praėjus 2-3 valandoms po to, kai susidaro tankūs, elastingi fibrininiai kraujo krešuliai, tvirtai susijungę su kraujagyslės sienele ir dengiantys jų defektus, o tai ženkliai sumažina kraujavimo riziką sumažėjus gimdos tonusui. Susidarius tokiems kraujo krešuliams, sumažėjus miometro tonusui, sumažėja kraujavimo rizika.

Todėl pavienis ar kombinuotas hemostazės komponentų pažeidimas gali sukelti kraujavimą po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

• Pogimdyminės hemostazės sutrikimai

Hemokoaguliacijos sistemos sutrikimus gali sukelti:

• hemostazės pokyčiai, buvę prieš nėštumą;
• hemostazės sutrikimai dėl nėštumo ir gimdymo komplikacijų (antetatalinė vaisiaus mirtis ir užsitęsęs jo susilaikymas gimdoje, gestozė, priešlaikinis placentos atsiskyrimas).

Miometriumo susitraukimo sutrikimai, sukeliantys hipo- ir atoninį kraujavimą, yra susiję su dėl įvairių priežasčių ir gali atsirasti tiek prieš gimdymo pradžią, tiek gimdymo metu.

Be to, visus gimdos hipotenzijos išsivystymo rizikos veiksnius galima suskirstyti į keturias grupes.

• Veiksniai, nulemti paciento socialinės-biologinės būklės ypatybių (amžius, socialinė-ekonominė padėtis, profesija, priklausomybės ir įpročiai).
• Veiksniai, nulemti nėščios moters premorbidinio fono.
• Veiksniai, nulemti šio nėštumo eigos ypatumų ir komplikacijų.
• Veiksniai, susiję su šių gimdymų eigos ypatumais ir komplikacijomis.

Vadinasi, prielaidomis gimdos tonusui sumažėti dar prieš prasidedant gimdymui gali būti laikomos šios sąlygos:

• 30 metų ir vyresniems žmonėms gresia didžiausia gimdos hipotenzijos rizika, ypač pirmagimio pagimdžiusioms moterims.
• Moterų studentų kraujavimo po gimdymo atsiradimą skatina didelis psichinis stresas, emocinis stresas ir viršįtampis.
• Gimimo paritetas neturi lemiamos įtakos hipotoninio kraujavimo dažnumui, nes patologinis kraujo netekimas primigravidoms stebimas taip pat dažnai, kaip ir daugiavaisėms moterims.
• Nervų sistemos disfunkcija, kraujagyslių tonusas, endokrininė pusiausvyra, vandens-druskų homeostazė (miometriumo edema) dėl įvairių ekstragenitalinių ligų (uždegiminių ligų buvimas ar paūmėjimas; širdies ir kraujagyslių, bronchopulmoninės sistemos patologijos; inkstų ligos, kepenų ligos, skydliaukės ligos, diabetas cukrinis diabetas), ginekologinės ligos, endokrinopatijos, lipidų apykaitos sutrikimai ir kt.
• Distrofiniai, cicatricialiniai, uždegiminiai miometriumo pokyčiai, dėl kurių didelė gimdos raumeninio audinio dalis buvo pakeista jungiamuoju audiniu, dėl komplikacijų po ankstesnių gimdymų ir abortų, gimdos operacijų (rando buvimas ant gimdos). gimda), lėtiniai ir ūmūs uždegiminiai procesai, gimdos navikai (gimdos fibroma).
• Gimdos neuroraumeninio aparato nepakankamumas infantilizmo, nenormalaus gimdos vystymosi ir kiaušidžių hipofunkcijos fone.
• Tikro nėštumo komplikacijos: bridžo pristatymas vaisius, FPN, gresia persileidimas, placentos previa arba žema vieta. Sunkias vėlyvosios gestozės formas visada lydi hipoproteinemija, padidėjęs kraujagyslių sienelės pralaidumas, dideli kraujavimai audiniuose ir vidaus organuose. Taigi sunkus hipotoninis kraujavimas kartu su gestoze yra 36% gimdančių moterų mirties priežastis.
• Per didelis gimdos išsiplėtimas dėl didelio vaisiaus, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono.

Dauguma bendrų priežasčių gimdymo metu atsirandantys ar pablogėjantys miometriumo funkcinio pajėgumo sutrikimai yra tokie.

Miometriumo neuromuskulinio aparato išeikvojimas dėl:

• pernelyg intensyvus gimdymas (greitas ir greitas gimdymas);
• darbo nekoordinavimas;
• užsitęsęs gimdymas (darbo silpnumas);
• neracionalus uterotoninių vaistų (oksitocino) skyrimas.

Yra žinoma, kad gydomosiomis dozėmis oksitocinas sukelia trumpalaikius, ritmiškus kūno ir gimdos dugno susitraukimus, nedaro reikšmingos įtakos apatinio gimdos segmento tonusui ir greitai jį sunaikina oksitocinazė. Atsižvelgiant į tai, norint išlaikyti susitraukiantį gimdos aktyvumą, būtinas ilgalaikis jo intraveninis lašinimas.

Ilgalaikis oksitocino vartojimas gimdymui sužadinti ir stimuliuoti gali sukelti gimdos nervo ir raumens aparato blokadą, dėl to gali atsirasti jo atonija ir vėliau atsirasti imunitetas vaistams, skatinantiems miometriumo susitraukimus. Didėja amniono embolijos rizika. Oksitocino stimuliuojantis poveikis yra mažiau ryškus daugkartinėms ir vyresnėms nei 30 metų moterims. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir diencefalinės srities patologija, buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas oksitocinui.

Chirurginis pristatymas. Hipotenzinio kraujavimo dažnis po chirurginio gimdymo yra 3-5 kartus didesnis nei po gimdymo iš makšties. Tokiu atveju hipotenzinis kraujavimas po chirurginio gimdymo gali atsirasti dėl įvairių priežasčių:

• komplikacijos ir ligos, sukėlusios chirurginį gimdymą (gimdymo silpnumas, placentos priepuolis, gestozė, somatinės ligos, klinikinės siauras dubuo, gimdymo anomalijos);
• streso veiksniai, susiję su operacija;
• skausmą malšinančių vaistų, mažinančių miometro tonusą, įtaka.

Pažymėtina, kad operatyvus gimdymas ne tik padidina hipotoninio kraujavimo riziką, bet ir sudaro prielaidas hemoraginio šoko atsiradimui.

Miometriumo neuroraumeninio aparato pažeidimas dėl patekimo į kraujagyslių sistema tromboplastinių medžiagų gimda su vaisiaus kiaušinėlio elementais (placenta, membranomis, vaisiaus vandenimis) arba infekcinio proceso produktais (chorioamnionitu). Kai kuriais atvejais vaisiaus vandenų embolijos, chorioamnionito, hipoksijos ir kitų patologijų sukeltas klinikinis vaizdas gali būti neryškus, neryškus ir pirmiausia pasireikšti hipotoniniu kraujavimu.

Vaistų, mažinančių miometro tonusą (skausmą malšinančių, raminamųjų ir antihipertenzinių vaistų, tokolitinių, trankviliantų) vartojimas gimdymo metu. Reikėtų pažymėti, kad skiriant šiuos ir kitus vaistus gimdymo metu, kaip taisyklė, ne visada atsižvelgiama į jų atpalaiduojantį poveikį miometro tonusui.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu miometriumo funkcijos sumažėjimą kitomis iš aukščiau išvardytų aplinkybių gali sukelti:

• grubus, priverstinis pogimdyminio ir ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio valdymas;
• tankus prisirišimas arba placentos akreta;
• placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje.

Hipotoninį ir atoninį kraujavimą gali sukelti kelių iš šių priežasčių derinys. Tada kraujavimas įgauna pavojingiausią pobūdį.

Be išvardintų hipotoninio kraujavimo išsivystymo rizikos veiksnių, prieš jų atsiradimą taip pat yra keletas rizikos grupių nėščių moterų valdymo trūkumų, pvz. nėščiųjų klinika, ir gimdymo namuose.

Reikėtų atsižvelgti į apsunkinančias hipotoninio kraujavimo gimdymo metu sąlygas:

• darbo nekoordinavimas (daugiau nei 1/4 stebėjimų);
• gimdymo silpnumas (iki 1/5 stebėjimų);
• veiksniai, lemiantys hipertenziją gimdai (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas) - iki 1/3 stebėjimų;
• didelis gimdymo takų traumatizmas (iki 90% stebėjimų).

Nuomonė, kad mirtis dėl akušerinio kraujavimo yra neišvengiama, yra labai klaidinga. Kiekvienu konkrečiu atveju pastebima keletas išvengiamų taktinių klaidų, susijusių su nepakankamu stebėjimu ir nesavalaikiu bei netinkamu gydymu. Pagrindinės klaidos, dėl kurių pacientai miršta nuo hipotoninio kraujavimo, yra šios:

• neišsamus tyrimas;
• nepakankamas paciento būklės įvertinimas;
• nepakankama intensyvi priežiūra;
• uždelstas ir netinkamas kraujo netekimo pakeitimas;
• laiko praradimas, kai naudojami neveiksmingi konservatyvūs kraujavimo stabdymo metodai (dažnai pakartotinai), ir dėl to - pavėluota operacija - gimdos pašalinimas;
• chirurginės technikos pažeidimas (ilga operacija, kaimyninių organų sužalojimas).

Patogenezė (kas atsitinka?) Kraujavimo metu po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Hipotoninis arba atoninis kraujavimas, kaip taisyklė, išsivysto esant tam tikriems morfologiniams gimdos pokyčiams, kurie yra prieš šią komplikaciją.

Histologiškai tiriant dėl ​​hipotoninio kraujavimo pašalintų gimdos preparatų, beveik visi stebėjimai rodo ūminės anemijos požymius po didžiulio kraujo netekimo, kuriems būdingas miometriumo blyškumas ir nuobodulys, smarkiai išsiplėtusios išsiplėtusios kraujagyslės, kraujo nebuvimas. ląstelės jose arba leukocitų sankaupų buvimas dėl kraujo persiskirstymo.

Nemažai mėginių (47,7 proc.) atskleidė patologinį choriono gaurelių įaugimą. Tuo pačiu metu tarp raumenų skaidulų buvo rasta chorioninių gaurelių, padengtų sincitiniu epiteliu, ir pavienių chorioninio epitelio ląstelių. Reaguojant į choriono elementų, svetimų raumenų audiniui, įvedimą, jungiamojo audinio sluoksnyje atsiranda limfocitų infiltracija.

Morfologinių tyrimų rezultatai rodo, kad daugeliu atvejų gimdos hipotenzija yra funkcinio pobūdžio, o kraujavimo buvo galima išvengti. Tačiau dėl trauminio darbo valdymo, užsitęsusio gimdymo stimuliavimo, pasikartojo

rankinis patekimas į gimdą po gimdymo, intensyvus „gimdos ant kumščio“ masažas, daug raudonųjų kraujo kūnelių su hemoraginio impregnavimo elementais, tarp raumenų skaidulų pastebimi daugybiniai gimdos sienelės mikroplyšimai, o tai sumažina gimdos susitraukimą. miometriumas.

Chorioamnionitas arba endomiometritas gimdymo metu, nustatomi 1/3 atvejų, itin neigiamai veikia gimdos susitraukiamumą. Tarp netaisyklingai išsidėsčiusių raumenų skaidulų sluoksnių edeminiame jungiamajame audinyje pastebima gausi limfoleukocitų infiltracija.

Būdingi pokyčiai taip pat yra edeminis raumenų skaidulų pabrinkimas ir edeminis intersticinio audinio atsipalaidavimas. Šių pokyčių išlikimas rodo jų vaidmenį pablogėjus gimdos susitraukiamumui. Šie pokyčiai dažniausiai yra anamnezėje buvusių akušerinių ir ginekologinių ligų, somatinių ligų ir gestozės pasekmė, dėl kurios išsivysto hipotoninis kraujavimas.

Vadinasi, dažnai sutrikusią gimdos susitraukimo funkciją sukelia miometriumo morfologiniai sutrikimai, atsiradę dėl uždegiminių procesų ir patologinės šio nėštumo eigos.

Ir tik pavieniais atvejais hipotoninis kraujavimas išsivysto dėl organinių gimdos ligų – daugybinių miomų, plačios endometriozės.

Kraujavimo simptomai po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Kraujavimas po gimdymo

Gimdos hipotonija dažnai prasideda jau pogimdyminiu laikotarpiu, kuris tuo pačiu yra ilgesnis. Dažniausiai per pirmąsias 10-15 minučių po vaisiaus gimimo intensyvių gimdos susitraukimų nepastebima. Išorinės apžiūros metu gimda yra suglebusi. Jo viršutinė riba yra bambos lygyje arba žymiai aukščiau. Reikia pabrėžti, kad vangūs ir silpni gimdos susitraukimai su hipotenzija nesudaro tinkamų sąlygų raumenų skaiduloms atitraukti ir greitam placentos atsiskyrimui.

Per šį laikotarpį kraujavimas atsiranda, jei placenta atsiskyrė iš dalies arba visiškai. Tačiau dažniausiai jis nėra nuolatinis. Kraujas išsiskiria mažomis porcijomis, dažnai su krešuliais. Atsiskyrus placentai, pirmosios kraujo porcijos kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, susidaro krešuliai, kurie neišsiskiria dėl silpno gimdos susitraukimo aktyvumo. Toks kraujo kaupimasis gimdoje ir makštyje dažnai gali sudaryti klaidingą įspūdį, kad kraujavimo nėra, dėl to pavėluotai gali būti pradėtos atitinkamos terapinės priemonės.

Kai kuriais atvejais kraujavimas po gimdymo gali atsirasti dėl atsiskyrusios placentos susilaikymo dėl jos dalies įkalinimo gimdos rage arba gimdos kaklelio spazmo.

Gimdos kaklelio spazmas atsiranda dėl patologinės reakcijos simpatinis padalinys dubens nervo rezginys reaguojant į gimdymo kanalo sužalojimą. Placentos buvimas gimdos ertmėje, esant normaliam jos nervų ir raumenų sistemos jaudrumui, padidina susitraukimus, o jei dėl gimdos kaklelio spazmo atsiranda kliūčių placentai išsiskirti, atsiranda kraujavimas. Pašalinti gimdos kaklelio spazmą galima naudojant antispazminius vaistus, po kurių atsilaisvina placenta. Priešingu atveju, taikant anesteziją, rankiniu būdu reikia pašalinti placentą ir apžiūrėti gimdą po gimdymo.

Placentos išsiskyrimo sutrikimai dažniausiai atsiranda dėl nepagrįstų ir grubių manipuliacijų su gimda per anksti bandant ištuštinti placentą arba suleidus dideles dozes gimdą mažinančių vaistų.

Kraujavimas dėl patologinio placentos prisitvirtinimo

Decidua yra funkcinis endometriumo sluoksnis, kuris nėštumo metu kinta ir savo ruožtu susideda iš bazinio (esančio po implantuotu apvaisintu kiaušialąsčiu), kapsulinės (dengia apvaisintą kiaušialąstę) ir parietalinės (likusi gimdos ertmę dengianti decidua dalis). .

Bazinėje deciduoje yra kompaktiški ir purūs sluoksniai. Placentos bazinė plokštelė susidaro iš kompaktiško sluoksnio, esančio arčiau choriono, ir gaurelių citotrofoblasto. Atskiri chorioniniai gaureliai (inkaro gaureliai) prasiskverbia į kempininį sluoksnį, kur yra pritvirtinami. Fiziologinio placentos atsiskyrimo metu ji atsiskiria nuo gimdos sienelės kempinės sluoksnio lygyje.

Placentos atsiskyrimo pažeidimą dažniausiai lemia jos tvirtas prisitvirtinimas ar priaugimas, o retesniais atvejais – įaugimas ir dygimas. Šios patologinės būklės yra pagrįstos ryškiu bazinio deciduato sluoksnio struktūros pasikeitimu arba jo daliniu ar visišku nebuvimu.

Patologinius kempinės sluoksnio pokyčius gali sukelti:

• anksčiau patirti uždegiminiai procesai gimdoje po gimdymo ir abortų, specifiniai endometriumo pažeidimai (tuberkuliozė, gonorėja ir kt.);
• endometriumo hipotrofija arba atrofija po chirurginių intervencijų (cezario pjūvis, konservatyvi miomektomija, gimdos kiuretažas, rankinis placentos atskyrimas ankstesnių gimdymų metu).

Taip pat galima implantuoti apvaisintą kiaušialąstę vietose, kuriose yra fiziologinė endometriumo hipotrofija (sąramos ir gimdos kaklelio srityje). Patologinio placentos prisitvirtinimo tikimybė didėja esant gimdos (gimdoje pertvaros) apsigimimams, taip pat esant poodiniams miomatiniams mazgams.

Dažniausiai yra tvirtas placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens), kai chorioniniai gaureliai tvirtai auga kartu su patologiškai pakitusiu, neišsivysčiusiu bazinio decidua sluoksniu, o tai reiškia placentos atskyrimo pažeidimą.

Yra dalinis tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens partialis), kai tik atskiros skiltys turi patologinį prisitvirtinimo pobūdį. Rečiau pasitaiko visiškas tankus placentos prisitvirtinimas (placenta adhaerens totalis) – per visą placentos srities plotą.

Placenta accreta atsiranda dėl dalinio arba visiško kempinio sluoksnio nebuvimo dėl atrofinių procesų endometriume. Šiuo atveju chorioniniai gaureliai yra greta raumenų sluoksnio arba kartais prasiskverbia į jo storį. Yra dalinė placenta accreta (placenta accreta partialis) ir pilna placenta accreta totalis.

Daug rečiau pasitaiko tokios rimtos komplikacijos kaip gaurelių (placenta increta) įaugimas, kai chorioniniai gaureliai prasiskverbia į miometriumą ir pažeidžia jo struktūrą, ir gaurelių įaugimas (placenta percreta) į miometriumą iki nemažo gylio, iki pat visceralinės pilvaplėvės. .

Esant šioms komplikacijoms, klinikinis placentos atsiskyrimo proceso vaizdas trečiajame gimdymo etape priklauso nuo placentos sutrikimo laipsnio ir pobūdžio (visiško ar dalinio).

Dalinai tvirtai prisitvirtinus placentai ir esant dalinei placentos prieaugiui dėl suskaidyto ir netolygaus atsiskyrimo, visada atsiranda kraujavimas, kuris prasideda nuo to momento, kai atsiskiria normaliai pritvirtintos placentos sritys. Kraujavimo laipsnis priklauso nuo gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimo placentos prisitvirtinimo vietoje, nes dalis miometriumo neatskirtų placentos dalių projekcijoje ir šalia esančiose gimdos vietose nesusitraukia reikiamu mastu. , kaip reikia norint sustabdyti kraujavimą. Susitraukimų susilpnėjimo laipsnis labai įvairus, o tai lemia klinikinį kraujavimo vaizdą.

Gimdos susitraukimo aktyvumas už placentos įterpimo ribų dažniausiai išlieka pakankamo lygio, todėl gana ilgą laiką kraujavimas gali būti nereikšmingas. Kai kurioms gimdančioms moterims miometriumo susitraukimo pažeidimas gali išplisti į visą gimdą ir sukelti hipo- ar atoniją.

Visiškai tvirtai pritvirtinus placentą ir visiškai priaugant placentai bei nesant jos priverstinio atsiskyrimo nuo gimdos sienelės, kraujavimas nevyksta, nes nepažeidžiamas tarpinės erdvės vientisumas.

Įvairių patologinių placentos prisitvirtinimo formų diferencinė diagnostika galima tik jos rankiniu būdu atskiriant. Be to, šios patologinės būklės turėtų būti atskirtos nuo įprasto placentos prisitvirtinimo dviragės ir dvigubos gimdos kiaušintakių kampu.

Jei placenta yra tvirtai pritvirtinta, kaip taisyklė, visada galima visiškai atskirti ir pašalinti visas placentos dalis ranka ir sustabdyti kraujavimą.

Placentos akretos atveju sunkus kraujavimas atsiranda, kai bandoma ją atskirti rankiniu būdu. Placenta atsiskiria gabalėliais ir nėra visiškai atskirta nuo gimdos sienelės, dalis placentos skilčių lieka ant gimdos sienelės. Sparčiai vystosi atoninis kraujavimas, hemoraginis šokas, išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas. Šiuo atveju, norint sustabdyti kraujavimą, galima tik pašalinti gimdą. Panaši išeitis iš šios situacijos taip pat įmanoma, kai gaureliai įauga ir auga į miometriumo storį.

Kraujavimas dėl placentos dalių susilaikymo gimdos ertmėje

Pagal vieną variantą kraujavimas po gimdymo, kuris dažniausiai prasideda iškart po placentos išsiskyrimo, gali atsirasti dėl jos dalių užsilikimo gimdos ertmėje. Tai gali būti placentos skiltelės, membranos dalys, neleidžiančios normaliam gimdos susitraukimui. Placentos dalių sulaikymo priežastis dažniausiai yra dalinė placentos akreta, taip pat netinkamas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Kruopščiai ištyrus placentą po gimimo, dažniausiai be didelių sunkumų atskleidžiamas placentos audinių defektas, membranos ir plyšę kraujagyslės, esančios išilgai placentos krašto. Tokių defektų nustatymas ar net abejonės dėl placentos vientisumo yra indikacija skubiai rankiniu būdu ištirti gimdą po gimdymo ir pašalinti jos turinį. Ši operacija atliekama net tada, kai nėra kraujavimo, kai nustatomas placentos defektas, nes jis tikrai atsiras vėliau.

Gimdos ertmės kiuretažas yra nepriimtinas, ši operacija yra labai traumuojanti ir sutrikdo trombų susidarymo procesus placentos srities kraujagyslėse.

Hipo- ir atoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Daugeliu atvejų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas prasideda kaip hipotoninis ir tik vėliau išsivysto gimdos atonija.

Vienas iš klinikinių kriterijų, leidžiančių atskirti atoninį kraujavimą nuo hipotoninio, yra priemonių, kuriomis siekiama sustiprinti miometriumo susitraukimo aktyvumą, veiksmingumas arba jų naudojimo nebuvimas. Tačiau toks kriterijus ne visada leidžia išsiaiškinti gimdos susitraukimo aktyvumo sutrikimo laipsnį, nes konservatyvaus gydymo neveiksmingumą gali lemti sunkus hemokoaguliacijos sutrikimas, kuris daugeliu atvejų tampa pagrindiniu veiksniu.

Hipotoninis kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dažnai yra besitęsiančios gimdos hipotenzijos, stebimos trečiajame gimdymo etape, pasekmė.

Galima išskirti du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

1 variantas:

• kraujavimas yra gausus nuo pat pradžių, kartu su didžiuliu kraujo netekimu;
• gimda yra suglebusi, vangiai reaguoja į gimdą mažinančių vaistų įvedimą ir manipuliacijas, kuriomis siekiama padidinti gimdos susitraukimą;
• Hipovolemija greitai progresuoja;
• išsivysto hemoraginis šokas ir diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas;
• pokyčiai gyvenime svarbius organus pagimdžiusios moterys tampa negrįžtamos.

2 variantas:

• pradinis kraujo netekimas mažas;
• kartojasi kraujavimai (kraujas išsiskiria 150-250 ml porcijomis), kurie kaitaliojasi su laikino gimdos tonuso atstatymo epizodais su kraujavimo nutraukimu ar susilpnėjimu, reaguojant į konservatyvų gydymą;
• įvyksta laikinas motinos prisitaikymas prie besivystančios hipovolemijos: kraujospūdis išlieka normos ribose, šiek tiek blyški oda ir lengva tachikardija. Taigi, esant dideliam kraujo netekimui (1000 ml ir daugiau) ilgą laiką, ūminės anemijos simptomai yra mažiau ryškūs ir moteris su šia būkle susidoroja geriau nei su greitu kraujo netekimu tokiu pat ar net mažesniu kiekiu, kai. kolapsas ir mirtis gali išsivystyti greičiau.

Reikia pabrėžti, kad paciento būklė priklauso ne tik nuo kraujavimo intensyvumo ir trukmės, bet ir nuo bendros pradinės būklės. Jei pagimdžiusios moters organizmo jėgos išsenka ir organizmo reaktyvumas sumažėja, net ir nedidelis fiziologinės kraujo netekimo normos viršijimas gali sukelti sunkų klinikinį vaizdą, jei jau iš pradžių buvo sumažėjęs kraujo tūris (anemija, preeklampsija, širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, sutrikusi riebalų apykaita).

Nepakankamai gydant pradiniu gimdos hipotenzijos laikotarpiu, progresuoja jos susitraukimo aktyvumo sutrikimai, silpnėja atsakas į gydymo priemones. Tuo pačiu metu padidėja kraujo netekimo tūris ir intensyvumas. Tam tikru etapu žymiai padidėja kraujavimas, pablogėja gimdančios moters būklė, greitai sustiprėja hemoraginio šoko simptomai ir išsivysto diseminuotas intravaskulinės krešėjimo sindromas, greitai pasiekiantis hipokoaguliacijos fazę.

Atitinkamai keičiasi hemokoaguliacijos sistemos rodikliai, rodantys ryškų krešėjimo faktorių suvartojimą:

• sumažėja trombocitų skaičius, fibrinogeno koncentracija ir VIII faktoriaus aktyvumas;
• pailgėja protrombino suvartojimas ir trombino laikas;
• padidėja fibrinolizinis aktyvumas;
• atsiranda fibrino ir fibrinogeno skilimo produktai.

Esant nedidelei pradinei hipotenzijai ir racionaliai gydant, hipotoninį kraujavimą galima sustabdyti per 20-30 minučių.

Esant sunkiai gimdos hipotenzijai ir pirminiams hemokoaguliacijos sistemos sutrikimams kartu su diseminuotu intravaskulinio krešėjimo sindromu, dėl didelio gydymo sudėtingumo pailgėja kraujavimo trukmė ir pablogėja prognozė.

Esant atonijai, gimda yra minkšta, suglebusi, su menkai apibrėžtais kontūrais. Gimdos dugnas pasiekia xiphoid procesą. Pagrindinis klinikinis simptomas yra nuolatinis ir sunkus kraujavimas. Kuo didesnis placentos plotas, tuo didesnis kraujo netekimas atonijos metu. Labai greitai išsivysto hemoraginis šokas, kurio komplikacijos (daugybinis organų nepakankamumas) yra mirties priežastis.

Atlikus pomirtinį tyrimą, nustatoma ūmi mažakraujystė, kraujavimai po endokardu, kartais reikšmingi kraujavimai dubens srityje, edema, plaučių paburkimas ir atelektazės, distrofiniai ir nekrobiotiniai kepenų ir inkstų pakitimai.

Diferencinė kraujavimo dėl gimdos hipotenzijos diagnozė turėtų būti atliekama esant trauminiams gimdymo kanalo audinių pažeidimams. Pastaruoju atveju kraujavimas (įvairaus intensyvumo) bus stebimas su tankia, gerai susitraukusia gimda. Esami gimdymo takų audinių pažeidimai nustatomi apžiūros metu naudojant spenelį ir atitinkamai pašalinami tinkamai malšinant skausmą.

Kraujavimo gydymas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Perėjimo laikotarpio valdymas kraujavimo metu

• Turėtumėte laikytis besilaukiančios aktyvios taktikos valdydami pogimdyminį laikotarpį.
• Fiziologinė pogimdyminio laikotarpio trukmė neturi viršyti 20-30 minučių. Po šio laiko savaiminio placentos atsiskyrimo tikimybė sumažėja iki 2-3%, o kraujavimo galimybė smarkiai padidėja.
• Galvos išsiveržimo momentu gimdančiai moteriai į veną suleidžiama 1 ml metilergometrino 20 ml 40% gliukozės tirpalo.
• Metilergometrino suleidimas į veną sukelia ilgalaikius (2-3 valandas) normotoninius gimdos susitraukimus. Šiuolaikinėje akušerijoje metilergometrinas yra pasirenkamas vaistas vaistinei profilaktikai gimdymo metu. Jo vartojimo laikas turi sutapti su gimdos ištuštinimo momentu. Intramuskulinis metilergometrino skyrimas kraujavimo prevencijai ir sustabdymui nėra prasmingas dėl laiko faktoriaus praradimo, nes vaistas pradeda absorbuotis tik po 10–20 minučių.
• Atliekama šlapimo pūslės kateterizacija. Šiuo atveju dažnai padidėja gimdos susitraukimas, kartu su placentos atsiskyrimu ir placentos išsiskyrimu.
• Į veną pradedama lašinti 0,5 ml metilergometrino ir 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5% gliukozės tirpalo.
• Tuo pačiu metu pradedama infuzinė terapija, siekiant tinkamai papildyti patologinį kraujo netekimą.
• Nustatykite placentos atsiskyrimo požymius.
• Kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, placenta izoliuojama vienu iš žinomų metodų (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Pakartotinis ir pakartotinis išorinių placentos atpalaidavimo metodų naudojimas yra nepriimtinas, nes tai sukelia ryškų gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimą ir hipotoninio kraujavimo vystymąsi ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Be to, jei esate silpnas raiščių aparatas gimda ir kiti jos anatominiai pokyčiai, grubus tokių metodų naudojimas gali sukelti gimdos inversiją, kurią lydi stiprus šokas.

• Jei po 15-20 minučių, įvedus gimdą mažinančius vaistus, nėra placentos atsiskyrimo požymių arba jei nėra jokio poveikio naudojant išorinius placentos atpalaidavimo metodus, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą. . Kraujavimas, kai nėra placentos atsiskyrimo požymių, yra šios procedūros požymis, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko praėjo po vaisiaus gimimo.
• Atsiskyrus placentai ir pašalinus placentą, vidines sienas gimda, kad būtų pašalintos papildomos skiltys, placentos audinio likučiai ir membranos. Tuo pačiu metu pašalinami parietaliniai kraujo krešuliai. Rankinis placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas, net jei netenkama daug kraujo (vidutinis kraujo netekimas 400–500 ml), kraujo tūris sumažėja vidutiniškai 15–20%.
• Jei aptinkama placentos susikaupimo požymių, bandymus rankiniu būdu ją atskirti reikia nedelsiant nutraukti. Vienintelis šios patologijos gydymas yra histerektomija.
• Jei po manipuliacijos gimdos tonusas neatsistato, skiriami papildomi gimdą tonizuojantys vaistai. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos ertmės.
• IN pooperacinis laikotarpis stebėti gimdos tonuso būklę ir toliau leisti gimdą mažinančius vaistus.

Hipotoninio kraujavimo gydymas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Pagrindinis bruožas, lemiantis gimdymo baigtį pogimdyminio hipotoninio kraujavimo metu, yra prarasto kraujo tūris. Tarp visų pacientų, sergančių hipotoniniu kraujavimu, netekto kraujo kiekis daugiausia pasiskirsto taip. Dažniausiai jis svyruoja nuo 400 iki 600 ml (iki 50% stebėjimų), rečiau - prieš Uzbekistano stebėjimus, kraujo netekimas svyruoja nuo 600 iki 1500 ml, 16-17% kraujo netekimas svyruoja nuo 1500 iki 5000 ml ar daugiau.

Gydant hipotoninį kraujavimą pirmiausia siekiama atkurti pakankamą miometriumo susitraukimo aktyvumą, atsižvelgiant į tinkamą infuzijos-transfuzijos terapiją. Jei įmanoma, reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį.

Pagrindinės užduotys kovojant su hipotoniniu kraujavimu yra šios:

• kuo greičiau sustabdyti kraujavimą;
• didelio kraujo netekimo vystymosi prevencija;
• BCC deficito atkūrimas;
• neleidžiantis kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos.

Jei hipotoninis kraujavimas atsiranda ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, būtina laikytis griežtos kraujavimo sustabdymo priemonių sekos ir etapų.

Kovos su gimdos hipotenzija schema susideda iš trijų etapų. Jis skirtas nuolatiniam kraujavimui, o jei kraujavimas buvo sustabdytas tam tikrame etape, schemos poveikis apsiriboja šiuo etapu.

Pirmas lygmuo. Jei kraujo netekimas viršija 0,5% kūno svorio (vidutiniškai 400–600 ml), pereikite prie pirmojo kovos su kraujavimu etapo.

Pagrindinės pirmojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą, neprarandant daugiau kraujo;
• suteikti pakankamai laiko ir apimties infuzijos terapiją;
• atlikti tikslią kraujo netekimo apskaitą;
• neleisti, kad kraujo netekimo kompensacijos deficitas būtų didesnis nei 500 ml.

Pirmojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės

• Šlapimo pūslės ištuštinimas kateteriu.
• Dozuojamas švelnus išorinis gimdos masažas 20-30 s kas 1 min (masažo metu reikia vengti šiurkščių manipuliacijų, dėl kurių į motinos kraują patenka masiškai tromboplastinės medžiagos). Išorinis gimdos masažas atliekamas taip: per priekinę pilvo siena Gimdos dugnas padengiamas dešinės rankos delnu ir atliekami sukamieji masažiniai judesiai nenaudojant jėgos. Gimda tampa tanki, gimdoje susikaupę ir jai susitraukti neleidžiantys kraujo krešuliai pašalinami švelniai spaudžiant gimdos dugną ir tęsiamas masažas, kol gimda visiškai susitrauks ir kraujavimas nustos. Jei po masažo gimda nesusitraukia arba susitraukia ir vėl atsipalaiduoja, pereikite prie tolesnių priemonių.
• Vietinė hipotermija (uždedant ledo paketą 30-40 minučių kas 20 minučių).
• Didžiųjų kraujagyslių punkcija / kateterizacija infuzijos-transfuzijos terapijai.
• Į veną lašinamas 0,5 ml metilergometrino su 2,5 vienetų oksitocino 400 ml 5-10% gliukozės tirpalo 35-40 lašų/min greičiu.
• Kraujo netekimo papildymas pagal jo kiekį ir organizmo reakciją.
• Tuo pačiu metu atliekamas rankinis pogimdyminės gimdos tyrimas. Išgydžius motinos išorinius lytinius organus ir chirurgo rankas, taikant bendrąją nejautrą, ranka įkišta į gimdos ertmę, apžiūrimos gimdos sienelės, kad nebūtų sužeidimų ir užsilikusių placentos likučių; pašalinti kraujo krešulius, ypač sienelės krešulius, kurie apsaugo nuo gimdos susitraukimų; atlikti gimdos sienelių vientisumo auditą; reikia atmesti gimdos apsigimimą arba gimdos auglį (miomatozinis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Visos manipuliacijos su gimda turi būti atliekamos atsargiai. Grubus įsikišimas į gimdą (masažas ant kumščio) žymiai sutrikdo jos susitraukimo funkciją, sukelia didelius kraujavimus į miometriumo storį ir prisideda prie tromboplastinių medžiagų patekimo į kraują, o tai neigiamai veikia hemostatinę sistemą. Svarbu įvertinti gimdos susitraukimo potencialą.

Rankinio tyrimo metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas, kurio metu į veną suleidžiama 1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo. Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas jaučia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu.

Rankinio pogimdyminio gimdos tyrimo efektyvumas žymiai sumažėja, priklausomai nuo gimdos hipotenzijos laikotarpio trukmės pailgėjimo ir kraujo netekimo kiekio. Todėl šią operaciją patartina atlikti ankstyvoje hipotoninio kraujavimo stadijoje, iš karto po to, kai nustatoma, kad gimdą mažinančių vaistų vartojimo poveikis nepasireiškia.

Rankinis gimdos tyrimas po gimdymo turi dar vieną svarbų pranašumą, nes leidžia laiku nustatyti gimdos plyšimą, kurį kai kuriais atvejais gali paslėpti hipotoninio kraujavimo vaizdas.

• Gimdymo takų apžiūra ir visų gimdos kaklelio, makšties sienelių ir tarpvietės plyšimų, jei tokių yra, susiuvimas. Ant užpakalinės gimdos kaklelio sienelės, arti vidinės os, uždedamas ketguto skersinis siūlas.
• Į veną švirkščiamas vitaminų ir energijos kompleksas, siekiant padidinti gimdos susitraukimo aktyvumą: 100-150 ml 10% gliukozės tirpalo, askorbo rūgšties 5% - 15,0 ml, kalcio gliukonato 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilazės 200 mg.

Nereikėtų tikėtis pakartotinio rankinio gimdos tyrimo ir masažo veiksmingumo, jei pirmą kartą naudojant nebuvo pasiektas norimas efektas.

Kovai su hipotoniniu kraujavimu netinkami ir nepakankamai pagrįsti tokie gydymo metodai kaip parametriumo apkabų uždėjimas gimdos kraujagyslėms suspausti, gimdos šoninių dalių užspaudimas, gimdos tamponada ir kt.. Be to, jie nepriklauso patogenetiškai pagrįstiems metodams. gydymo ir neužtikrina patikimos hemostazės, dėl jų vartojimo prarandamas laikas ir pavėluotai naudojami tikrai reikalingi kraujavimo sustabdymo metodai, o tai prisideda prie padidėjusio kraujo netekimo ir hemoraginio šoko sunkumo.

Antrasis etapas. Jei kraujavimas nesiliauja arba vėl atsinaujina ir sudaro 1–1,8% kūno svorio (601–1000 ml), tuomet turėtumėte pereiti prie antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo.

Pagrindinės antrojo etapo užduotys:

• sustabdyti kraujavimą;
• užkirsti kelią didesniam kraujo netekimui;
• išvengti kraujo netekimo kompensacijos trūkumo;
• išlaikyti suleisto kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• užkirsti kelią kompensuoto kraujo netekimo perėjimui į dekompensuotą;
• normalizuoja kraujo reologines savybes.

Antrojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės.

• Į gimdos storį per priekinę pilvo sieną 5-6 cm virš gimdos os suleidžiama 5 mg prostino E2 arba prostenono, kuris skatina ilgalaikį efektyvų gimdos susitraukimą.
• Į veną suleidžiama 5 mg prostino F2a, praskiesto 400 ml kristaloidinio tirpalo. Reikėtų prisiminti, kad ilgalaikis ir masinis gimdos tonusą mažinančių vaistų vartojimas gali būti neveiksmingas, jei tęsiasi masinis kraujavimas, nes hipoksinė gimda („šokinė gimda“) nereaguoja į suleidžiamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Šiuo atžvilgiu pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.
• Infuzijos-transfuzijos terapija atliekama esant kraujavimo greičiui ir atsižvelgiant į kompensacinių reakcijų būklę. Skiriami kraujo komponentai, plazmą pakeičiantys onkotiškai aktyvūs vaistai (plazma, albuminas, baltymai), koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai, izotoniški kraujo plazmai.

Šiame kovos su kraujavimu etape, kai kraujo netekimas artėja prie 1000 ml, turėtumėte atidaryti operacinę, paruošti donorus ir pasiruošti skubiam transsekcijai. Visos manipuliacijos atliekamos taikant tinkamą anesteziją.

Atkūrus bcc, į veną skiriamas 40% gliukozės, korglikono, panangino, vitaminų C, B1, B6, kokarboksilazės hidrochlorido, ATP, taip pat antihistamininių vaistų (difenhidramino, suprastino) tirpalas.

Trečias etapas. Jei kraujavimas nesibaigia, kraujo netekimas siekia 1000-1500 ml ir tęsiasi, pablogėjo bendra pagimdžiusios motinos būklė, kuri pasireiškia nuolatine tachikardija, arterine hipotenzija, tuomet reikia pereiti prie trečio. stadija, stabdant pogimdyminį hipotoninį kraujavimą.

Šio etapo bruožas yra chirurginė intervencija hipotoniniam kraujavimui sustabdyti.

Pagrindinės trečiojo etapo užduotys:

• kraujavimo stabdymas pašalinant gimdą prieš išsivysčius hipokoaguliacijai;
• užkirsti kelią kompensacijos trūkumo netekus daugiau nei 500 ml kraujo, išlaikant skiriamo kraujo ir kraujo pakaitalų tūrio santykį;
• savalaikis kvėpavimo funkcijos (ventiliacijos) ir inkstų kompensavimas, kuris leidžia stabilizuoti hemodinamiką.

Trečiojo kovos su hipotoniniu kraujavimu etapo priemonės:

Nekontroliuojamo kraujavimo atveju trachėja intubuojama, pradedama mechaninė ventiliacija ir transekcija taikant endotrachėjinę nejautrą.

• Gimdos pašalinimas (histerektomija su kiaušintakiai) atliekami intensyvaus kompleksinio gydymo fone, taikant adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją. Tokios operacijos apimtis yra dėl to, kad gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti kraujavimo į pilvą šaltinis.
• Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginės intervencijos srityje, ypač DIC sindromo fone, vidinis perrišimas klubinės arterijos. Tada pulso slėgis dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigaus kraujotakos sumažėjimo, sumažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas kraujo krešulių fiksavimui. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausomis“ sąlygomis, dėl to sumažėja bendras kraujo netekimas ir sumažėja tromboplastininių medžiagų patekimas į sisteminę kraujotaką.
• Operacijos metu pilvo ertmę reikia nusausinti.

Išnykusiems pacientams, kurių kraujo netekimas yra dekompensuotas, operacija atliekama 3 etapais.

Pirmas lygmuo. Laparotomija su laikina hemostaze, uždedant spaustukus prie pagrindinių gimdos kraujagyslių (kylančioji gimdos arterijos dalis, kiaušidžių arterija, apvalioji raiščių arterija).

Antrasis etapas. Veikimo pauzė, kai atliekamos visos manipuliacijos pilvo ertmė sustokite 10-15 minučių, kad atkurtumėte hemodinaminius parametrus (kraujospūdžio padidėjimas iki saugaus lygio).

Trečias etapas. Radikalus kraujavimo stabdymas – gimdos ekstirpacija kiaušintakiais.

Šiame kovos su kraujo netekimu etape būtina aktyvi daugiakomponentė infuzijos-transfuzijos terapija.

Taigi pagrindiniai kovos su hipotoniniu kraujavimu ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu principai yra šie:

• pradėti visas veiklas kuo anksčiau;
• atsižvelgti į pradinę paciento sveikatos būklę;
• griežtai laikykitės kraujavimo sustabdymo priemonių sekos;
• visos taikomos gydymo priemonės turi būti visapusiškos;
• neleisti pakartotinai naudoti tų pačių kovos su kraujavimu metodų (pakartotinis įvedimas rankiniu būdu į gimdą, spaustukų keitimas ir kt.);
• taikyti šiuolaikinę adekvačią infuzijos-transfuzijos terapiją;
• naudokite tik intraveninį vaistų vartojimo būdą, nes dabartinėmis aplinkybėmis absorbcija organizme smarkiai sumažėja;
• laiku išspręskite chirurginės intervencijos klausimą: operacija turi būti atlikta iki trombohemoraginio sindromo išsivystymo, kitaip ji dažnai nebeišgelbėja pagimdžiusios moters nuo mirties;
• neleisti ilgą laiką kraujospūdžiui nukristi žemiau kritinės ribos, o tai gali sukelti negrįžtamus gyvybiškai svarbių organų (smegenų žievės, inkstų, kepenų, širdies raumens) pokyčius.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas

Kai kuriais atvejais neįmanoma sustabdyti kraujavimo pjūvio ar patologinio proceso vietoje, o tada tam tikru atstumu nuo žaizdos atsiranda būtinybė perrišti pagrindines šią sritį maitinančias kraujagysles. Norint suprasti, kaip atlikti šią manipuliaciją, būtina prisiminti tų sričių, kuriose bus atliekamas kraujagyslių perrišimas, struktūros anatomines ypatybes. Visų pirma, turėtumėte sutelkti dėmesį į pagrindinės kraujagyslės, tiekiančios kraują į moters lytinius organus, vidinės klubinės arterijos, perrišimą. Pilvo aorta LIV slankstelio lygyje yra padalinta į dvi (dešinę ir kairę) bendrąsias klubines arterijas. Abi bendrosios klubinės arterijos eina iš vidurio į išorę ir žemyn išilgai vidinio didžiojo psoas raumens krašto. Prieš kryžkaulio sąnarį bendroji klubinė arterija dalijasi į dvi kraujagysles: storesnę išorinę klubinę arteriją ir plonesnę, vidinę klubinę arteriją. Tada vidinė klubinė arterija eina vertikaliai žemyn, į vidurį išilgai dubens ertmės užpakalinės šoninės sienelės ir, pasiekusi didesnę sėdmeninę angą, dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas. Iš vidinės klubinės arterijos priekinės šakos nukrypsta: vidinė pudendalinė arterija, gimdos arterija, bambos arterija, apatinė pūslinė arterija, vidurinė tiesiosios žarnos arterija, apatinė sėdmenų arterija, aprūpinanti krauju dubens organus. Iš užpakalinės vidinės klubinės arterijos šakos nukrypsta šios arterijos: klubinės arterijos, šoninė kryžkaulio, obturatorinė, viršutinė sėdmenų arterijos, kurios aprūpina krauju dubens sieneles ir raumenis.

Vidinės klubinės arterijos perrišimas dažniausiai atliekamas, kai gimdos arterija pažeidžiama hipotoninio kraujavimo, gimdos plyšimo ar išplėstinės histerektomijos su priedais metu. Vidinės klubinės arterijos vietai nustatyti naudojamas iškyšulys. Maždaug 30 mm atstumu nuo jos ribinę liniją kerta vidinė klubinė arterija, kuri šlapimtakiu išilgai kryžkaulio sąnario nusileidžia į dubens ertmę. Vidinei klubinei arterijai perrišti užpakalinė parietalinė pilvaplėvė išpjaustoma nuo iškyšulio žemyn ir į išorę, tada pincetu ir grioveliniu zondu bukiai atskiriama bendroji klubinė arterija, o ja leidžiantis žemyn – jos dalijimosi vieta į išorinę ir. randamos vidinės klubinės arterijos. Virš šios vietos iš viršaus į apačią ir iš išorės į vidų driekiasi šviesus šlapimtakio laidas, kurį nesunku atpažinti iš rausvos spalvos, gebėjimo susitraukti (peristaltą) palietus ir skleisti būdingą spragtelėjimą slystant nuo pirštų. Šlapimtakis atitraukiamas medialiai, o vidinė klubinė arterija imobilizuojama nuo jungiamojo audinio membranos, perrišama ketguto arba lavsano ligatūra, kuri po kraujagysle pavedama buku galu Deschamps adata.

Deschamps adatą reikia įdurti labai atsargiai, kad nepažeistumėte kartu esančios vidinės klubinės venos, kuri praeina šioje vietoje iš šono ir po to paties pavadinimo arterija. Raištį patartina uždėti 15-20 mm atstumu nuo bendrosios klubinės arterijos dalijimosi į dvi šakas vietos. Saugiau, jei perrišama ne visa vidinė klubinė arterija, o tik jos priekinė šaka, tačiau ją izoliuoti ir po ja uždėti siūlą techniškai daug sunkiau nei perrišti pagrindinį kamieną. Padėjus ligatūrą po vidine klubine arterija, Deschamps adata atitraukiama atgal ir užrišamas siūlas.

Po to operacijos metu dalyvaujantis gydytojas patikrina arterijų pulsaciją apatinės galūnės. Jei yra pulsacija, tada suspaudžiama vidinė klubinė arterija ir galima surišti antrą mazgą; jei pulsavimo nėra, tada perrišama išorinė klubinė arterija, todėl reikia atrišti pirmąjį mazgą ir vėl ieškoti vidinės klubinės arterijos.

Kraujavimas tęsiasi po klubinės arterijos perrišimo dėl trijų anastomozių porų veikimo:

• tarp klubinių arterijų, kylančių iš vidinės klubinės arterijos užpakalinio kamieno, ir juosmens arterijų, išsišakojančių iš pilvo aortos;
• tarp šoninių ir vidurinių kryžkaulio arterijų (pirmoji kyla iš užpakalinės vidinės klubinės arterijos kamieno, o antroji – neporinė pilvo aortos šaka);
• tarp vidurinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri yra vidinės klubinės arterijos šaka, ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos, kuri kyla iš apatinės mezenterinės arterijos.

Tinkamai surišus vidinę klubinę arteriją, funkcionuoja pirmosios dvi anastomozių poros, užtikrinančios pakankamą kraujo tiekimą į gimdą. Trečioji pora jungiama tik esant neadekvačiai žemam vidinės klubinės arterijos perrišimui. Griežtas anastomozių dvišališkumas leidžia vienašališkai perrišti vidinę klubinę arteriją, jei gimda plyšta ir jos kraujagyslės pažeidžiamos vienoje pusėje. A. T. Buninas ir A. L. Gorbunovas (1990) mano, kad perrišus vidinę klubinę arteriją, kraujas į jos spindį patenka per klubo ir šoninių kryžkaulio arterijų anastomozes, kuriose kraujotaka vyksta priešinga kryptimi. Po vidinės klubinės arterijos perrišimo anastomozės iš karto pradeda funkcionuoti, tačiau mažomis kraujagyslėmis einantis kraujas praranda arterines reologines savybes ir jo savybės artėja prie veninės. Pooperaciniu laikotarpiu anastomozė užtikrina pakankamą kraujo tiekimą į gimdą, pakankamą normaliam tolesnio nėštumo vystymuisi.

Kraujavimo prevencija po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

Savalaikis ir adekvatus uždegiminių ligų ir komplikacijų gydymas po chirurginių ginekologinių intervencijų.

Racionalus nėštumo valdymas, atsiradusių komplikacijų prevencija ir gydymas. Registruojant nėščią moterį nėščiųjų klinikoje, būtina nustatyti didelės rizikos grupę dėl galimo kraujavimo.

Išsamus ištyrimas turėtų būti atliktas naudojant šiuolaikinius instrumentinius (ultragarso, Doplerio, vaisiaus placentos sistemos būklės echografinio funkcinio vertinimo, KTG) ir laboratorinius tyrimo metodus, taip pat konsultuoti nėščias moteris su susijusiais specialistais.

Nėštumo metu būtina stengtis išlaikyti fiziologinę nėštumo eigą.

Moterims, kurioms gresia kraujavimas prevenciniai veiksmai ambulatorinėje aplinkoje yra racionalaus poilsio ir mitybos režimo organizavimas, sveikatinimo procedūrų, kuriomis siekiama padidinti neuropsichinį ir fizinį kūno stabilumą, atlikimas. Visa tai prisideda prie palankios nėštumo, gimdymo ir pogimdyvinio laikotarpio eigos. Negalima pamiršti ir fiziopsichoprofilaktinio moters paruošimo gimdymui metodo.

Viso nėštumo metu atidžiai stebimas jo eigos pobūdis, greitai nustatomi ir pašalinami galimi pažeidimai.

Visos nėščios moterys, kurioms gresia kraujavimas po gimdymo, norint atlikti galutinį visapusiško prenatalinio pasiruošimo etapą, likus 2-3 savaitėms iki gimimo, turi būti hospitalizuojamos ligoninėje, kur yra parengtas aiškus gimdymo valdymo planas. ir atliekama atitinkama išankstinė nėščiosios apžiūra.

Tyrimo metu įvertinama vaisiaus placentos komplekso būklė. Ultragarsu tiriama vaisiaus funkcinė būklė, nustatoma placentos vieta, jos struktūra ir dydis. Gimdymo išvakarėse verta rimto dėmesio įvertinti paciento hemostatinės sistemos būklę. Kraujo komponentus galimam perpylimui taip pat reikia paruošti iš anksto, naudojant autodonorinius metodus. Ligoninėje būtina parinkti nėščių moterų grupę, kuri pagal planą atliktų cezario pjūvį.

Norint paruošti organizmą gimdymui, išvengti gimdymo anomalijų ir išvengti padidėjusio kraujo netekimo arčiau numatomos gimdymo datos, būtina paruošti organizmą gimdymui, taip pat ir prostaglandinų E2 preparatų pagalba.

Kvalifikuotas gimdymo valdymas, patikimai įvertinus akušerinę situaciją, optimalų gimdymo reguliavimą, adekvatų skausmo malšinimą (užsitęsus skausmui išeikvojamos organizmo rezervinės jėgos ir sutrinka gimdos susitraukiamoji funkcija).

Visi gimdymai turi būti atliekami stebint širdį.

Makšties gimdymo metu būtina stebėti:

• gimdos susitraukimo veiklos pobūdis;
• vaisiaus esančios dalies ir motinos dubens dydžių atitikimas;
• vaisiaus besiformuojančios dalies judėjimas pagal dubens plokštumą įvairiose gimdymo fazėse;
• vaisiaus būklė.

Atsiradus gimdymo anomalijų, jas reikia laiku pašalinti, o jei efekto nėra – skubiai operatyviai gimdyti pagal atitinkamas indikacijas.

Visi gimdą mažinantys vaistai turi būti skiriami griežtai diferencijuojant ir pagal indikacijas. Tokiu atveju pacientas turi būti griežtai prižiūrimas gydytojų ir medicinos personalo.

Tinkamas pogimdyminio ir pogimdyvinio laikotarpio valdymas, laiku vartojant gimdą mažinančius vaistus, įskaitant metilergometriną ir oksitociną.

Pasibaigus antrajam gimdymo etapui, į veną suleidžiama 1,0 ml metilergometrino.

Gimus kūdikiui šlapimo pūslė ištuštinama kateteriu.

Kruopštus paciento stebėjimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Kai atsiranda pirmieji kraujavimo požymiai, būtina griežtai laikytis kovos su kraujavimu priemonių etapų. Svarbus veiksnys teikiant veiksminga pagalba su dideliu kraujavimu yra aiškus ir specifinis pasiskirstymas funkcines pareigas tarp viso medicinos personalo akušerijos skyrius. Visos akušerijos įstaigos turi turėti pakankamai kraujo komponentų ir kraujo pakaitalų, kad būtų galima tinkamai infuzuoti ir perpilti.

Į kokius gydytojus reikėtų kreiptis, jei kraujuoja placenta ir anksti po gimdymo:

Ar tau kažkas trukdo? Norite sužinoti daugiau apie kraujavimą po gimdymo ir ankstyvą pogimdyminį laikotarpį, jo priežastis, simptomus, gydymo ir profilaktikos būdus, ligos eigą ir dietą po jo? O gal reikia apžiūros? Tu gali susitarti su gydytoju- klinika eurųlab visada jūsų paslaugoms! Geriausi gydytojai jus apžiūrės ir ištirs išoriniai ženklai ir padės atpažinti ligą pagal simptomus, patars ir suteiks reikiamą pagalbą bei nustatys diagnozę. tu taip pat gali paskambinti gydytojui į namus. Klinika eurųlab atviras jums visą parą.

Kaip susisiekti su klinika:
Mūsų klinikos Kijeve telefono numeris: (+38 044) 206-20-00 (daugiakanalis). Klinikos sekretorius parinks Jums patogią dieną ir laiką apsilankyti pas gydytoją. Nurodytos mūsų koordinatės ir kryptys

Gimdos kraujavimas po gimdymo – šis terminas dažniausiai vartojamas tarp gimdančių moterų, kai gimdymo pabaigoje atsiranda kruvinų išskyrų. Daugelis žmonių panikuoja, nes neįsivaizduoja, kiek ilgai gali tęstis toks kraujavimas, kokio intensyvumo išskyros gali būti laikomos normaliomis ir kaip atpažinti, kur pasireiškimas yra normalus, o kur patologija.

Kad būtų išvengta tokių situacijų, gydytojas ar akušeris moters išrašymo išvakarėse turi su ja pasikalbėti, paaiškinti pogimdyminio laikotarpio trukmę ir ypatumus, taip pat suplanuoti planinį vizitą pas ginekologą, dažniausiai po gimdymo. 10 dienų.

Pogimdyminio laikotarpio ypatumai

Kraujavimo po gimdymo trukmė

Įprastu šio periodo metu išskyros su krauju paprastai gali būti stebimos ne ilgiau kaip 2-3 dienas. Tai natūralus procesas, kuris ginekologijoje paprastai vadinamas lochia.

Kaip daugelis žino, gimdymas baigiasi gimus placentai, kitaip tariant, kūdikio vieta atitraukiama nuo vidinio gimdos gleivinės ir išnešama per gimdymo kanalą. Atitinkamai, avulsijos procese susidaro nemažo dydžio žaizdos paviršius, kurio gijimas užtrunka. Lochia yra žaizdos sekretas, kuris gali išsiskirti iš žaizdos ant vidinės gimdos gleivinės prieš jai užgijus.

Pirmosiomis dienomis po vaiko gimimo lochia pasirodo kaip kraujas su decidua gabalėliais. Be to, gimdai susitraukiant ir grįžtant į ankstesnį dydį, į sekretą patenka audinių skysčio ir kraujo plazmos, o gleivės su leukocitais ir decidua dalelėmis taip pat toliau išsiskiria. Todėl praėjus dviem dienoms po gimdymo, išskyros virsta kruvinomis-serozinėmis, o po to visiškai serozinėmis. Keičiasi ir spalva: nuo rudos ir ryškiai raudonos iš pradžių tampa gelsva.

Kartu su išskyros spalva mažėja ir jos intensyvumas. Išskyros nutrūksta po 5-6 savaičių. Jei išskyros nesiliauja, sustiprėja ar tampa kruvinesnės, reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją.

Gimdos ir gimdos kaklelio pokyčiai

Pati gimda ir jos kaklelis taip pat patiria pokyčių etapą. Pogimdyvinis laikotarpis vidutiniškai trunka apie 6-8 savaites. Per tą laiką užgyja vidinis žaizdos paviršius gimdoje, o pati gimda susitraukia iki standartinių (prenatalinių) dydžių, be to, formuojasi gimdos kaklelis.

Ryškiausias gimdos involiucijos (atvirkštinio vystymosi) etapas pasireiškia per pirmąsias 2 savaites po gimimo. Pasibaigus pirmai dienai po gimimo, gimdos dugnas gali būti jaučiamas bambos srityje, o vėliau dėl normalios peristaltikos gimda kasdien nusileidžia 2 centimetrais (vieno piršto plotis).

Mažėjant organo dugno aukščiui, mažėja ir kiti gimdos parametrai. Jis tampa siauresnio skersmens ir išsilygina. Praėjus maždaug 10 dienų po gimdymo, gimdos dugnas nukrenta žemiau gaktos kaulų ribos ir nustoja būti apčiuopiamas per priekinę pilvo sieną. Ginekologinės apžiūros metu galima nustatyti, kad gimda yra 9-10 nėštumo savaitės dydžio.

Lygiagrečiai su šiuo procesu vyksta gimdos kaklelio formavimasis. Gimdos kaklelio kanalas palaipsniui siaurėja, o po 72 valandų tampa praeinamas tik vienam pirštui. Pirma, uždaroma vidinė ryklė, o tada išorinė. Visiškas vidinės ryklės uždarymas įvyksta per 10 dienų, o išorinei ryklei reikia 16-20 dienų.

Kaip vadinamas kraujavimas po gimdymo?

Jei kraujavimas atsiranda praėjus 2 valandoms arba per kitas 42 dienas po gimimo, jis vadinamas vėlyvu.

Jei intensyvus kraujo netekimas fiksuojamas per dvi valandas arba iš karto po gimimo, tai vadinama anksti.

Kraujavimas po gimdymo yra rimta akušerinė komplikacija, galinti sukelti gimdančios moters mirtį.

Kraujavimo sunkumas priklauso nuo netekto kraujo kiekio. Sveika gimdanti moteris gimdydama netenka apie 0,5 % kūno svorio, o sergant gestoze, koagulopatija ir anemija šis skaičius sumažėja iki 0,3 % jos kūno svorio. Jei ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu netenkama daugiau kraujo (iš apskaičiuoto kiekio), jie kalba apie ankstyvą kraujavimą po gimdymo. Tam reikia skubių gaivinimo priemonių, o kai kuriais atvejais – ir operacijos.

Kraujavimo po gimdymo priežastys

Ankstyvuoju ir vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimo priežasčių yra daug.

Gimdos hipotonija arba atonija

Tai vienas iš pagrindinių kraujavimą provokuojančių veiksnių. Gimdos hipotenzija yra būklė, kai sumažėja organo tonusas ir susitraukiamumas. Esant atonijai, gimdos susitraukimo aktyvumas ir tonusas smarkiai sumažėja arba visai nėra, o gimda yra paralyžiuotos. Laimei, atonija yra labai retas reiškinys, tačiau jis yra labai pavojingas dėl didelio kraujavimo, kurio negalima gydyti konservatyvia terapija. Išsivysto kraujavimas, susijęs su sutrikusiu gimdos tonusu ankstyvas laikotarpis po gimdymo. Gimdos tonuso sumažėjimą gali sukelti vienas iš šių veiksnių:

miometriumo netekimas, esant degeneraciniams, uždegiminiams ar kaklo pakitimams, gebėjimas normaliai susitraukti;

stiprus raumenų skaidulų nuovargis, kurį gali sukelti greitas, greitas ar užsitęsęs gimdymas, neracionalus susitraukiančių medžiagų vartojimas;

per didelis gimdos išsiplėtimas, kuris stebimas esant dideliam vaisiui, daugiavaisiui nėštumui ar polihidramnionui.

Atonijos ar hipotenzijos vystymąsi lemia šie veiksniai:

bet kokios etiologijos DIC sindromas (amniono embolija, anafilaksinis, hemoraginis šokas);

lėtinės ekstragenitinės ligos, gestozė;

placentos anomalijos (nutrūkimas ar atsiradimas);

bendrųjų jėgų anomalijos;

nėštumo komplikacijos;

patologinės gimdos būklės:

• padidėjęs gimdos išsiplėtimas nėštumo metu (polihidramnionas, didelis vaisius);

  struktūriniai-distrofiniai pokyčiai (daug gimimų istorijoje, uždegimai);

  pooperaciniai mazgai ant gimdos;

  vystymosi defektai;

  miomatiniai mazgai;

jaunas amžius.

Placentos atsiskyrimo sutrikimai

Pasibaigus vaisiaus išstūmimo periodui, prasideda trečiasis periodas (sucessinis), kurio metu placenta atsiskiria nuo gimdos sienelės ir išeina per gimdymo kanalą. Iškart po placentos gimimo prasideda ankstyvasis pogimdyminis laikotarpis, kuris, kaip minėta aukščiau, trunka 2 valandas. Šis laikotarpis yra pats pavojingiausias, todėl būtinas Ypatingas dėmesys ne tik gimdančios moterys, bet ir gimdymo skyriaus medicinos personalas. Po gimimo kūdikio vieta tiriama dėl jo vientisumo, kad būtų išvengta jo palaikų buvimo gimdoje. Toks liekamasis poveikis vėliau gali sukelti didžiulį kraujavimą praėjus mėnesiui po gimdymo, atsižvelgiant į absoliučią moters sveikatą.

Atvejo analizė: naktį į chirurgijos skyrius Jauna moteris pateko su mėnesio amžiaus vaiku, kuris susirgo. Vaikui operuojant, mamai ėmė gausiai kraujuoti, dėl ko slaugytojos, nepasitarusios su chirurgu, iš karto iškvietė ginekologą. Iš pokalbio su paciente nustatyta, kad gimdymas įvyko prieš mėnesį, prieš tai ji jautėsi gerai, o išskyros pagal trukmę ir intensyvumą atitiko normą. Po gimdymo praėjus 10 dienų jai buvo paskirtas priėmimas į Nėštumo kliniką ir viskas susitvarkė, o kraujavimas, jos nuomone, buvo streso dėl vaiko ligos priežastis. Ginekologinės apžiūros metu nustatyta, kad gimda padidinta iki 9-10 sav., minkšta, jautri palpacijai. Priedai be patologijų. Gimdos kaklelio kanalas laisvai praleidžia vieną pirštą ir išleidžia kraują bei placentos audinio gabalėlius. Prireikė skubaus kiuretazo, kurio metu buvo pašalintos placentos lobulės. Po procedūros moteriai buvo paskirta infuzinė terapija, geležies preparatai (natūralu, kad sumažėjo hemoglobino kiekis), antibiotikai. Ji buvo išleista patenkinamos būklės.

Deja, toks kraujavimas, atsirandantis praėjus mėnesiui po gimdymo, yra gana dažnas. Žinoma, tokiais atvejais visa kaltė tenka vaiką pagimdžiusiam gydytojui. Nes jis nepastebėjo, kad placentoje nėra tam tikros skilties arba tai apskritai buvo papildoma skiltelė, kuri egzistuoja atskirai nuo vaiko vietos, ir tokiais atvejais nesiėmė reikiamų priemonių. Tačiau, kaip sako akušeriai: „Nėra placentos, kurios nebūtų galima sulankstyti“. Kitaip tariant, skilties, ypač papildomos, nebuvimą labai lengva praleisti, tačiau verta atminti, kad gydytojas yra tik žmogus, o ne rentgeno aparatas. Gerame gimdymo ligoninės Išrašant gimdančią moterį jai atliekamas gimdos ultragarsinis skenavimas, tačiau, deja, tokių prietaisų yra ne visur. Kalbant apie pacientę, ji vis tiek kraujuotų, tik šiuo konkrečiu atveju jį išprovokavo stiprus stresas.

Gimimo takų pažeidimai

Akušerinės traumos vaidina svarbų vaidmenį vystant kraujavimą po gimdymo (dažniausiai per pirmąsias kelias valandas). Jei iš gimdymo takų atsiranda gausių išskyrų su krauju, akušeris visų pirma turi pašalinti lytinių takų pažeidimus. Sąžiningumas gali būti pažeistas šiais atvejais:

• gimdos kaklelis;

  makšties.

Kartais gimdos plyšimas būna toks ilgas (3 ir 4 laipsniai), kad išplinta į apatinį gimdos segmentą ir makšties skliautus. Plyšimai gali atsirasti spontaniškai, vaisiaus išstūmimo procese (pavyzdžiui, greito gimdymo metu) arba dėl medicininių procedūrų, kurios taikomos vaiką ištraukiant (vakuuminio eskochleatoriaus panaudojimas, akušerinės žnyplės).

Po cezario pjūvio kraujavimą gali sukelti siuvimo technikos pažeidimas (pavyzdžiui, siūlės atsiskyrimas gimdoje, nesusiūta kraujagyslė). Be to, pooperaciniu laikotarpiu gali prasidėti kraujavimas, kurį išprovokuoja antikoaguliantų (mažina kraujo krešėjimą) ir antitrombocitinių medžiagų (skystina kraują) skyrimas.

Gimdos plyšimą gali sukelti šie veiksniai:

siauras dubuo;

gimdymo stimuliavimas;

akušerinės manipuliacijos (intrauterinis ar išorinis vaisiaus sukimasis);

intrauterinių kontraceptikų naudojimas;

abortai ir kiuretažas;

randai ant gimdos dėl ankstesnių chirurginių intervencijų.

Kraujo ligos

Įvairios kraujo patologijos, susijusios su krešėjimo sutrikimais, taip pat turėtų būti laikomos vienu iš veiksnių, provokuojančių kraujavimą. Jie apima:

hipofibrinogenemija;

von Willerbrand liga;

hemofilija.

Taip pat neįmanoma atmesti kraujavimo, kurį sukelia kepenų ligos (daugelį krešėjimo faktorių gamina kepenys).

Klinikinis vaizdas

Ankstyvas kraujavimas po gimdymo yra susijęs su susitraukimo ir gimdos tonuso sutrikimu, todėl per pirmąsias porą valandų po gimdymo moteris turi būti atidžiai prižiūrima gimdymo skyriaus medicinos personalo. Kiekviena moteris turėtų žinoti, kad po gimdymo ji neturėtų miegoti 2 valandas. Faktas yra tai, kad stiprus kraujavimas gali prasidėti bet kurią minutę, ir tai nėra faktas, kad šalia bus gydytojas ar akušeris. Atoninis ir hipotoninis kraujavimas atsiranda dviem būdais:

kraujavimas iš karto yra didžiulis. Tokiais atvejais gimda yra suglebusi ir atsipalaidavusi, jos ribos neapibrėžtos. Nėra jokio išorinio masažo, sutraukiančių vaistų ir rankinio gimdos valdymo poveikio. Dėl didelės komplikacijų rizikos (hemoraginio šoko, diseminuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromo) gimdančią moterį reikia nedelsiant operuoti;

kraujavimas yra panašus į bangą. Gimda periodiškai susitraukia, o vėliau atsipalaiduoja, todėl kraujas išsiskiria porcijomis, po 150-300 ml. Teigiamą poveikį turi išorinis gimdos masažas ir susitraukiantys vaistai. Tačiau tam tikru momentu kraujavimas padidėja, paciento būklė smarkiai pablogėja ir atsiranda aukščiau aprašytų komplikacijų.

Kyla klausimas: kaip galima nustatyti tokios patologijos buvimą, kai moteris yra namuose? Visų pirma, reikia atsiminti, kad bendras išskyrų tūris (lochia) per visą atsigavimo laikotarpį (6–8 savaites) turi būti 0,5–1,5 litro. Bet koks nukrypimas nuo normos yra priežastis nedelsiant kreiptis į ginekologą:

Išmetimas su nemaloniu kvapu

Aštrus ar pūlingas išskyrų ir net kraujo kvapas po 4 dienų nuo gimimo rodo, kad gimdoje išsivystė uždegiminis procesas arba endometritas. Be išskyrų, skausmas apatinėje pilvo dalyje arba karščiavimas taip pat gali įspėti jus.

Sunkus kraujavimas

Tokių išskyrų atsiradimas, ypač jei lochia jau įgavo gelsvą ar pilkšvą spalvą, turėtų sunerimti ir įspėti moterį. Toks kraujavimas gali būti tiesioginis arba periodiškas, o išskyrose gali atsirasti kraujo krešulių. Kraujas išskyrose gali pakeisti spalvą nuo ryškiai raudonos iki tamsios. Taip pat kenčia bendra paciento sveikata. Atsiranda galvos svaigimas, silpnumas, padažnėja kvėpavimas ir širdies plakimas, moteris gali jausti nuolatinį šaltkrėtį. Tokių simptomų buvimas rodo, kad gimdoje yra placentos likučių.

Sunkus kraujavimas

Jei kraujavimas yra pakankamai didelis, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą. Norint savarankiškai nustatyti kraujavimo intensyvumo laipsnį, reikia atsižvelgti į per valandą pakeistų įklotų skaičių, jei jų yra keletas, reikia kreiptis į gydytoją. Tokiais atvejais savarankiškai eiti pas ginekologą draudžiama, nes didelė tikimybė netekti sąmonės tiesiog gatvėje.

Iškrovos sustabdymas

Taip pat negalima atmesti tokio scenarijaus, kaip staigus iškrovos nutraukimas, tai taip pat negali būti laikoma norma. Ši sąlyga reikalauja medicininės pagalbos.

Kraujavimas po gimdymo gali trukti ne ilgiau kaip 7 dienas ir yra panašus į gausias mėnesines. Jei yra kokių nors nukrypimų nuo išskyrų nutraukimo laiko, jauna mama turėtų būti atsargi ir kreiptis į gydytoją.

Gydymas

Po placentos gimimo imamasi daugybės priemonių, kad būtų išvengta ankstyvo kraujavimo po gimdymo.

Gimdanti moteris paliekama gimdymo palatoje

Moteris gimdymo palatoje turi būti 2 valandas po gimdymo pabaigos, kad būtų galima laiku imtis neatidėliotinų priemonių galimo kraujavimo atveju. Šiuo laikotarpiu moteris yra prižiūrima medicinos personalo, kuris stebi pulsą ir kraujospūdį, kraujavimo kiekį, stebi odos būklę ir spalvą. Kaip minėta aukščiau, leistinas kraujo netekimas gimdymo metu neturi viršyti 0,5% viso kūno svorio (apie 400 ml). Jei yra priešingai, šią būklę reikia vertinti kaip kraujavimą po gimdymo ir imtis priemonių jai pašalinti.

Šlapimo pūslės ištuštinimas

Pasibaigus gimdymui, šlapimas pašalinamas iš kūno per kateterį. Tai būtina norint visiškai ištuštinti šlapimo pūslę, kuri prisipildžiusi gali daryti spaudimą gimdai. Toks spaudimas gali trukdyti normaliai susitraukimo organo veiklai ir dėl to išprovokuoti kraujavimą.

Placentos apžiūra

Gimus kūdikiui, akušeris privalo privalomas Ištirkite jį, kad pašalintumėte arba patvirtintumėte placentos vientisumą, nustatykite papildomų jos skilčių buvimą, taip pat galimą jų atsiskyrimą ir susilaikymą gimdos ertmėje. Jei kyla abejonių dėl vientisumo, atlikite rankinį gimdos tyrimą anestezijos metu. Tyrimo metu gydytojas atlieka:

rankinis gimdos masažas ant kumščio (labai atsargiai);

kraujo krešulių, membranų ir placentos likučių pašalinimas;

tyrimas dėl plyšimo ir kitų gimdos sužalojimų.

Gimdos tonikos skyrimas

Gimus kūdikiui į veną, o kartais ir į raumenis leidžiami vaistai, sutraukiantys gimdą (metilergometrinas, oksitocinas). Jie neleidžia vystytis gimdos atonijai ir sustiprina jos susitraukimą.

Gimdymo kanalo apžiūra

Dar visai neseniai gimdymo takų tyrimas po gimdymo buvo atliekamas tik tuo atveju, jei moteris pagimdė pirmą kartą. Šiandien ši manipuliacija yra privaloma visoms gimdančioms moterims, neatsižvelgiant į gimdymų skaičių anamnezėje. Tyrimo metu nustatomas makšties ir gimdos kaklelio, klitorio ir tarpvietės minkštųjų audinių vientisumas. Jei yra plyšimų, jie susiuvami taikant vietinę nejautrą.

Veiksmų algoritmas esant ankstyvam kraujavimui po gimdymo

Jei per pirmąsias dvi valandas po gimdymo pabaigos (500 ml ar daugiau) pastebimas padidėjęs kraujavimas, gydytojai atlieka šias priemones:

išorinis gimdos ertmės masažas;

šaltis apatinėje pilvo dalyje;

uterotonikų įvedimas į veną padidintomis dozėmis;

šlapimo pūslės ištuštinimas (jei tai nebuvo padaryta anksčiau).

Norėdami atlikti masažą, uždėkite ranką ant gimdos dugno ir atsargiai atlikite suspaudimo ir atspaudimo judesius, kol ji visiškai susitrauks. Moteriai ši procedūra nėra labai maloni, bet gana pakenčiama.

Rankinis gimdos masažas

Jis atliekamas taikant bendrąją nejautrą. Į gimdos ertmę įkišama ranka ir, apžiūrėjus organo sieneles, suspaudžiama į kumštį. Tuo pačiu metu kita ranka iš išorės atlieka masažuojančius judesius.

Užpakalinio makšties skliauto tamponada

Eteriu suvilgytas tamponas įkišamas į užpakalinę makšties fornix, todėl gimda susitraukia.

Jei minėtos priemonės neduoda rezultatų, kraujavimas sustiprėja ir pasiekia 1 litro tūrį, sprendžiamas skubios operacijos klausimas. Tuo pačiu metu, siekiant atkurti kraujo netekimą, į veną leidžiama plazma, tirpalai ir kraujo produktai. Naudojamos chirurginės intervencijos:

klubinės arterijos perrišimas;

kiaušidžių arterijų perrišimas;

gimdos arterijų perrišimas;

gimdos ištraukimas arba amputacija (jei reikia).

Kraujavimo stabdymas vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Vėlyvas kraujavimas po gimdymo atsiranda dėl to, kad gimdos ertmėje užsilaiko membranų ir placentos dalys, rečiau – kraujo krešuliai. Pagalbos teikimo algoritmas yra toks:

neatidėliotinas paciento hospitalizavimas ginekologijos skyriuje;

pasiruošimas gimdos kiuretažui (sutraukiamųjų vaistų skyrimas, infuzinė terapija);

gimdos ertmės kiuretažas ir likusios placentos pašalinimas su krešuliais (anestezijos metu);

ledas ant apatinės pilvo dalies 2 valandas;

tolesnė infuzijos terapija ir, jei reikia, kraujo produktų perpylimas;

antibiotikų skyrimas;

vitaminų, geležies papildų, gimdos kaklelio preparatų išrašymas.

Gimdančios moters kraujavimo po gimdymo prevencija

Siekdama išvengti kraujavimo vėlesniuose etapuose po gimdymo, jauna mama gali laikytis šių nurodymų:

Stebėkite savo šlapimo pūslę.

Būtina reguliariai ištuštinti šlapimo pūslę, kad būtų išvengta perpildymo, ypač pirmosiomis dienomis po gimdymo. Būnant gimdymo namuose į tualetą reikia eiti kas 3 valandas, net jei nėra noro. Namuose taip pat reikia laiku pasišlapinti ir neleisti perpildyti šlapimo pūslės.

Kūdikio maitinimas pagal poreikį.

Dažnas kūdikio guldymas prie krūties leidžia ne tik užmegzti ir sustiprinti psichologinį bei fizinį vaiko ir mamos kontaktą. Spenelių dirginimas išprovokuoja egzogeninio oksitoncino sintezę, kuri skatina susitraukiantį gimdos aktyvumą ir padidina išskyras (natūralus gimdos ištuštinimas).

Atsigulkite ant pilvo.

Horizontali padėtis skatina geresnį sekreto nutekėjimą ir padidina susitraukiantį gimdos aktyvumą.

Peršalimas apatinėje pilvo dalyje.

Jei įmanoma, gimdanti moteris pilvo apačią turėtų patepti ledu, mažiausiai 4 kartus per dieną. Šaltis skatina gimdos susitraukimus ir provokuoja susitraukimo aktyvumas kraujagyslės ant vidinio gimdos gleivinės.

Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra pavojingiausia gimdymo komplikacija.

Epidemiologija
Kraujavimo dažnis po gimdymo yra 5-8%.

KRAUJAVIMAS stebėjimo laikotarpiu
Kraujavimo priežastys po gimdymo:
- placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas (dalinis sandarus placentos prisitvirtinimas arba susikaupimas, atskirtos placentos pasmaugimas gimdoje);

- paveldimi ir įgyti hemostazės defektai;

Placentos ir placentos išsiskyrimo atskyrimo pažeidimas
Placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas pastebimas, kai:
- patologinis placentos prisitvirtinimas, sandarus prisitvirtinimas, choriono gaurelių įaugimas;
- gimdos hipotenzija;
- anomalijos, struktūriniai ypatumai ir placentos prisitvirtinimas prie gimdos sienelės;
- placentos pasmaugimas gimdoje;

Etiologija ir patogenezė
Anomalijos, placentos struktūros ypatybės ir pritvirtinimas prie gimdos sienelės dažnai prisideda prie placentos atsiskyrimo ir išsiskyrimo sutrikimo.

Norint atskirti placentą, svarbi sąlyčio su gimdos paviršiumi sritis.

Esant dideliam prisitvirtinimo plotui, palyginti plonai arba odinei placentai (placenta membranacea), nereikšmingas placentos storis neleidžia jai fiziologiškai atsiskirti nuo gimdos sienelių. Placentos, panašios į ašmenis, susidedančios iš dviejų skilčių su papildomomis skiltelėmis, sunkiai atsiskiria nuo gimdos sienelės, ypač esant gimdos hipotenzijai.

Placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas gali būti dėl placentos prisitvirtinimo vietos; apatiniame gimdos segmente (su žema vieta ir pateikimu), gimdos kampe arba ant šoninių sienelių, ant pertvaros, virš miomatinio mazgo.Šiose vietose raumenys yra defektuoti ir negali išvystyti susitraukimo jėgos būtina atskirti placentą. Placentos pasmaugimas po placentos atsiskyrimo įvyksta, kai ji užsilaiko viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente, o tai dažniausiai stebima nekoordinuotų placentos susitraukimų metu.

Gimdymo placentos išsiskyrimo sutrikimas gali būti jatrogeninis, jei pogimdyminis laikotarpis nėra tinkamai valdomas.

Savalaikis bandymas išlaisvinti placentą, gimdos masažas, įskaitant, pasak Crede-Lazarevič, virkštelės traukimas, didelių dozių gimdą mažinančių vaistų vartojimas sutrikdo fiziologinę trečiojo periodo eigą, teisingą susitraukimų seką. įvairūs skyriai gimda. Viena iš placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo sutrikimo priežasčių yra gimdos hipotenzija.

Esant gimdos hipotenzijai, susitraukimai po gimdymo yra silpni arba jų nėra ilgą laiką po vaisiaus gimimo. Dėl to sutrinka ir placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelės, ir placentos išsiskyrimas; šiuo atveju gali būti, kad placenta gali būti pasmaugta viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente. Perėjimo periodui būdinga užsitęsusi eiga.

Klinikinis vaizdas
Klinikinis sutrikusio placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo vaizdas priklauso nuo atskirtų placentos sričių buvimo. Jei placenta neatsiskiria per visą laiką, kliniškai nustatomas ilgalaikis placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas ir kraujavimo nebuvimas.

Dažnesnis yra dalinis placentos atsiskyrimas, kai viena ar kita dalis atskiriama nuo sienelės, o likusi dalis lieka prisirišusi prie gimdos. Esant tokiai situacijai, raumenų susitraukimo atskirtos placentos lygyje nepakanka, kad suspaustų kraujagysles ir sustabdytų kraujavimą iš placentos vietos. Pagrindiniai dalinio placentos atsiskyrimo simptomai yra placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas ir kraujavimas. Kraujavimas atsiranda praėjus kelioms minutėms po kūdikio gimimo. Kraujas yra skystas, susimaišęs su įvairaus dydžio krešuliais, išteka spurgais ir netolygiai. Kraujo susilaikymas gimdoje ir makštyje dažnai sukuria klaidingą įspūdį apie kraujavimo nutrūkimą ar nebuvimą, todėl jį sustabdyti skirtos priemonės gali būti atidėtos. Kartais kraujas kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, o vėliau, nustačius išorinius placentos atsiskyrimo požymius, išsiskiria krešuliuose. Išorinio tyrimo metu placentos atsiskyrimo požymių nėra. Gimdos dugnas yra bambos lygyje arba aukščiau, nukrypęs į dešinę. Bendra gimdančios moters būklė priklauso nuo kraujo netekimo laipsnio ir greitai keičiasi. Laiku nesuteikus pagalbos, ištinka hemoraginis šokas.Pasmaugusios placentos išsiskyrimo sutrikimo klinikinis vaizdas yra toks pat, kaip ir sutrikus placentos atsiskyrimui nuo gimdos sienelės (taip pat kartu su kraujavimu).

Diagnostika
Skundai dėl įvairaus intensyvumo kraujavimo. Laboratoriniai kraujavimo tyrimai po gimdymo:
- klinikinė analizė kraujas (Hb, hematokritas, eritrocitai);
- koagulograma;
- esant dideliam kraujo netekimui, CBS, kraujo dujoms, plazmos laktato kiekiui
- biocheminė analizė kraujas;
- elektrolitai plazmoje;
- Šlapimo analizė;

Fizinės apžiūros duomenys:
- placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- rankiniu būdu atskiriant placentą su fiziologiniu ir tvirtu placentos pritvirtinimu (placenta adhaerens), pasmaugiant, kaip taisyklė, visas placentos skilteles galite pašalinti rankomis.

Esant tikram chorioniniam įaugumui, neįmanoma atskirti placentos nuo sienos nepažeidžiant jos vientisumo. Dažnai tikroji placentos sankaupa nustatoma tik histologiškai ištyrus gimdą, kuri buvo pašalinta dėl įtariamos hipotenzijos ir masinio kraujavimo pogimdyminiu laikotarpiu.

Instrumentiniai metodai. Tiksliai nustatyti patologinio prisirišimo tipą galima naudojant tikslinį ultragarsą nėštumo metu ir rankiniu būdu atskiriant placentą po gimdymo.

Gimimo takų pažeidimai
Kraujavimas dėl gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų gali būti stiprus, kai pažeidžiamos kraujagyslės. Gimdos kaklelio plyšimus lydi kraujavimas, kai sutrinka besileidžiančios gimdos arterijos šakos vientisumas (su šoniniais gimdos kaklelio plyšimais). Esant mažai placentos prisitvirtinimo ir ryškiai apatinio gimdos segmento audinių vaskuliarizacijai, net ir nedideli gimdos kaklelio pažeidimai gali sukelti didžiulį kraujavimą. Esant makšties pažeidimams, kraujuoja nuo varikozinių venų plyšimų, a. vaginalis ar jo šakos. Galimas kraujavimas esant dideliems plyšimams, apimančiais plačiųjų gimdos raiščių fornix ir pagrindą, kartais a. uterinae.Plyšus tarpvietei, kraujuoja iš a šakų. pudendae. Plyšimus klitorio srityje, kur išsivysto veninių kraujagyslių tinklas, taip pat lydi stiprus kraujavimas.

Diagnostika
Kraujavimo dėl minkštųjų audinių plyšimų diagnozė nėra sudėtinga, išskyrus giliųjų šakų pažeidimą a. vaginalis (kraujavimas gali imituoti kraujavimą iš gimdos). Apie tarpą a. vaginalis gali rodyti makšties minkštųjų audinių hematomas.

Diferencinė diagnostika
Atliekant diferencinę diagnostiką, atsižvelgiama į šiuos kraujavimo po minkštųjų audinių plyšimo požymius:
- kraujavimas atsiranda iškart po vaiko gimimo;
- nepaisant kraujavimo, gimda yra tanki ir gerai susitraukusi;
- kraujas nespėja krešėti ir išteka iš lytinių takų ryškios spalvos skysta srove.

Hemostazės defektai
Kraujavimo su hemostazės defektais ypatybės yra krešulių nebuvimas kraujyje, tekančiame iš lytinių takų. Nėščiųjų, sergančių trečiosios gimdymo stadijos patologija, gydymas ir gydymo taktika Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą, kurį atlieka:
- placentos ir placentos išsiskyrimo atskyrimas;
- gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų susiuvimas;
- hemostazės defektų normalizavimas.

Priemonių seka užsilikusi placenta ir nesant kraujo išskyrų iš lytinių organų:
- šlapimo pūslės kateterizacija (dažnai sukelia padažnėjusius gimdos susitraukimus ir placentos atsiskyrimą);
- alkūnkaulio venos punkcija ar kateterizacija, kristaloidų įvedimas į veną, siekiant tinkamai koreguoti galimą kraujo netekimą;
- gimdą mažinančių vaistų skyrimas praėjus 15 minučių po vaisiaus išstūmimo (oksitocinas IV lašinamas 5 vnt. 500 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo);
- kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, paleiskite placentą vienu iš priimtų metodų (Abuladze, Crede-Lazarevič);
- nesant placentos atsiskyrimo požymių per 20–30 minučių, prieš įvedant sutraukiančias medžiagas, placenta ir placentos išsiskyrimas yra atskiriamos rankiniu būdu. Jei gimdymo metu buvo taikyta epidurinė anestezija, placentos atskyrimas ir atpalaidavimas atliekamas rankiniu būdu dar prieš pasibaigiant anestetikai. Jei gimdymo metu skausmo malšinimas nebuvo naudojamas, ši operacija atliekama intraveninių skausmą malšinančių vaistų (propofolio) fone. Pašalinus placentą, gimda dažniausiai susitraukia, stipriai suspaudžia ranką. Jei gimdos tonusas neatsistato, papildomai skiriami gimdą mažinantys vaistai ir atliekamas bimanualinis gimdos suspaudimas, dešinę ranką įkišus į priekinį makšties forniksą;
- jei įtariama tikroji placentos sankaupa, bandymas atsiskirti turi būti sustabdytas, kad būtų išvengta didelio kraujavimo ir gimdos perforacijos.

Kraujavimo priemonių seka trečiajame gimdymo etape:
- šlapimo pūslės kateterizacija. Alkūnkaulio venos punkcija arba kateterizacija su intraveninių infuzijų prijungimu;
- placentos atsiskyrimo požymių nustatymas (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- jei yra teigiamų placentos atsiskyrimo požymių, bandoma izoliuoti placentą pagal Crede-Lazarevičių, pirmiausia be skausmo, tada skausmo malšinimo fone;
- jei nėra išorinių placentos atpalaidavimo metodų poveikio, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą.

Pooperaciniu laikotarpiu būtina toliau leisti į veną gimdą mažinančių vaistų ir karts nuo karto atsargiai, be pernelyg didelio spaudimo atlikti išorinį gimdos masažą ir išspausti iš jos kraujo krešulius. Kraujavimas dėl gimdos kaklelio, klitorio, tarpvietės ir makšties plyšimų sustabdomas nedelsiant susiuvus ir atkuriant audinių vientisumą. Išsilaisvinus placentai, ant minkštojo gimdymo takų pertraukų dedami siūlai. Išimtis – klitorio plyšimai, kurių vientisumą galima atkurti iškart po vaiko gimimo. Matomas kraujavimas iš tarpvietės žaizdos kraujagyslių po epiziotomijos stabdomas uždėjus spaustukus, o pašalinus placentą iš gimdos – susiuvus. Jei aptinkama minkštųjų audinių hematoma, ji atidaroma ir susiuvama. Jei nustatoma kraujavimo kraujagyslė, ji perrišama. Hemostazė normalizuojama Esant kraujavimui dėl sutrikusios hemostazės, koreguojama.

Prevencija
Racionalus gimdymo valdymas; regioninės anestezijos naudojimas. Kruopštus ir teisingas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Nepagrįsto gimdos virkštelės traukimo pašalinimas.

KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU
Epidemiologija
Kraujavimo dažnis ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra 2,0-5,0% viso gimdymų skaičiaus. Pagal atsiradimo laiką išskiriamas ankstyvas ir vėlyvas kraujavimas po gimdymo. Kraujavimas po gimdymo, atsirandantis per 24 valandas po gimimo, laikomas ankstyvu arba pirminiu, o po šio laikotarpio jis klasifikuojamas kaip vėlyvas arba antrinis.

Kraujavimas per 2 valandas po gimimo atsiranda dėl šių priežasčių:
- placentos dalių užsilaikymas gimdos ertmėje;
- paveldimi ar įgyti hemostazės defektai;
- hipotenzija ir gimdos atonija;
- minkštųjų gimdymo takų sužalojimai;
- gimdos inversija (žr. skyrių apie traumą);

Norėdami nustatyti bendrą kraujavimo etiologijos supratimą, galite naudoti 4T diagramą:
- "audinis" - sumažėjęs gimdos tonusas;
- "tonas" - sumažėjęs gimdos tonusas;
- „trauma“ – minkštųjų gimdymo takų ir gimdos plyšimai;
- "kraujo krešuliai" - sutrikusi hemostazė.

Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje
Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje neleidžia jai normaliai susitraukti ir suspausti gimdos indus. Placentos dalių susilaikymo gimdoje priežastis gali būti dalinis sandarus placentos skiltelių prisitvirtinimas arba susikaupimas. Membranų susilaikymas dažniausiai yra susijęs su netinkamu pogimdyminio laikotarpio valdymu, ypač su per dideliu placentos gimimo pagreitėjimu. Plėvelių užsilaikymas stebimas ir intrauterinės infekcijos metu, kai lengvai pažeidžiamas jų vientisumas.Nustatyti placentos dalių užsilaikymą gimdoje po jos gimimo nesunku. Tiriant placentą, nustatomas placentos audinio defektas, membranų nebuvimas, plyšusios membranos.

Placentos dalių buvimas gimdoje gali sukelti infekciją arba kraujavimą tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Kartais masinis kraujavimas atsiranda po išrašymo iš gimdymo namų 8-21 pogimdyminio laikotarpio dieną (vėlyvas pogimdyminis kraujavimas). Placentos (placentos ir membranų) defekto nustatymas net ir nesant kraujavimo yra indikacija atlikti rankinį gimdos ertmės tyrimą ir ištuštinti.

klasifikacija
Gimdos hipotenzija yra gimdos raumenų tonuso ir susitraukimo sumažėjimas. Grįžtamoji būklė. Gimdos atonija yra visiškas tonuso ir susitraukimo praradimas. Šiuo metu manoma, kad nedera skirstyti kraujavimo į atoninį ir hipotoninį. Priimamas „hipotoninio kraujavimo“ apibrėžimas.

Klinikinis vaizdas: pagrindiniai gimdos hipotenzijos simptomai;
- kraujavimas;
- sumažėjęs gimdos tonusas;
- hemoraginio šoko simptomai.

Sergant gimdos hipotenzija, kraujas pirmiausia išsiskiria su krešuliais, dažniausiai po išorinio gimdos masažo. Gimda suglebusi, viršutinė riba gali siekti bambą ir aukščiau. Po išorinio masažo tonusas gali atsistatyti, vėliau vėl sumažėti, atsinaujinti kraujavimas. Nesant laiku pagalbos, kraujas praranda gebėjimą krešėti. Atsižvelgiant į kraujo netekimo kiekį, atsiranda hemoraginio šoko simptomai (odos blyškumas, tachikardija, hipotenzija ir kt.).

Diagnostika
Hipotoninio kraujavimo diagnozė nėra sudėtinga. Su gimdos ir lytinių takų trauma turėtų būti atliekama diferencinė diagnozė.

Gydymas
Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą. Kraujavimo stabdymas hipotenzijos atveju turėtų būti atliekamas kartu su kraujo netekimo ir hemostazės koregavimo priemonėmis.

Jei, patvirtinus placentos vientisumą, netenkama 300-400 ml kraujo, atliekamas išorinis gimdos masažas, o gimdą mažinantys vaistai (oksitocinas 5 vnt. 500 ml NaCl tirpalo 0,9%) arba karbetocinas 1 ml (lėta IV). ), misoprostolis (mirolutas) 800-1000 mcg tiesiojoje žarnoje vieną kartą. Ant apatinės pilvo dalies uždedamas ledo maišelis.

Jei netenkama daugiau nei 400,0 ml kraujo arba yra placentos defektas, taikant IV nejautrą ar vykstančią epidurinę nejautrą, atliekamas rankinis gimdos tyrimas, esant poreikiui – bimanualinis gimdos suspaudimas. Norint sustabdyti kraujavimą, pilvo aortą galima prispausti prie stuburo per pilvo sieną. Tai sumažina kraujo tekėjimą į gimdą. Vėliau gimdos tonusas tikrinamas išoriniais metodais, o uterotonikai toliau leidžiami į veną.

Esant 1000-1500 ml ir didesniam kraujavimui, būtina ryški moters reakcija į mažesnį kraujo netekimą, gimdos kraujagyslių embolizaciją ar laparotomiją. Šiuo metu optimaliausias variantas, jei yra sąlygų, turėtų būti gimdos arterijų embolizacija, naudojant visuotinai priimtą metodą. Jei nėra sąlygų gimdos arterijų embolizacijai, atliekama laparotomija.

Kaip tarpinis metodas ruošiantis operacijai, daugelis tyrimų siūlo intrauterinę tamponadą su hemostaziniu balionu. Hemostazinio baliono naudojimo algoritmas pateiktas priede. Jei yra stiprus kraujavimas iš gimdos, nereikėtų gaišti laiko hemostazinio baliono įdėjimui, o pereiti prie laparotomijos arba, jei įmanoma, į JAE. Atliekant laparotomiją, pirmame etape, jei yra patirties ar kraujagyslių chirurgo, perrišamos vidinės klubinės arterijos (vidinių klubinių arterijų perrišimo technika pateikta priede). Jei nėra sąlygų, ant gimdos kraujagyslių uždedami siūlai arba suspaudžiama gimda naudojant hemostatinius siūlus pagal vieną iš B-Lynch, Pereira, Hayman metodų. Cho, V.E. Radzinsky (dėl technikos žr. priedą). Jei apatinis segmentas pertemptas, ant jo dedamos suveržiančios siūlės.

Siuvimo poveikis trunka 24-48 val.Jei kraujavimas tęsiasi, atliekama histerektomija. Laparotomijos metu aparatas naudojamas pakartotinai suleisti kraują iš pjūvių ir pilvo ertmės. Savalaikis organų išsaugojimo metodų įgyvendinimas daugeliu atvejų leidžia pasiekti hemostazę. Esant nuolatiniam kraujavimui ir būtinybei imtis radikalios intervencijos, jie padeda sumažinti kraujavimo intensyvumą ir bendrą kraujo netekimo tūrį. Būtinas organų išsaugojimo metodų įgyvendinimas, siekiant sustabdyti pogimdyminį kraujavimą, yra būtina sąlyga. Tik minėtų priemonių poveikio nebuvimas rodo radikalią intervenciją – histerektomiją.

Organus tausojantys chirurginės hemostazės metodai daugeliui nesukelia komplikacijų. Perrišus vidines klubines ir kiaušidžių arterijas, kraujotaka gimdos arterijose visoms pacientėms atsistato iki 4-5 dienos, o tai atitinka fiziologines reikšmes.

Prevencija
Pacientams, kuriems gresia kraujavimas dėl gimdos hipotenzijos, antrojo gimdymo etapo pabaigoje į veną leidžiama oksitocino.
Su paveldimomis ir apsigimimų hemostazės, darbo valdymo planas sudaromas kartu su hematologais. Principas terapines priemones yra supažindinti šviežiai šaldyta plazma ir gliukokortikoidai.Informacija pacientui

Pacientus, kuriems gresia kraujavimas, reikia įspėti apie kraujavimo galimybę gimdymo metu. Esant dideliam kraujavimui, galima histerektomija. Esant galimybei, vietoj kraujagyslių perrišimo ir gimdos pašalinimo atliekama gimdos arterijų embolizacija. Labai patartina perpilti savo kraują iš pilvo ertmės. Esant gimdos ir minkštųjų gimdymo takų plyšimams, atliekamas susiuvimas, o sutrikus hemostazei – korekcija.

Terapijos metodai
Gimdymo metu fiziologinis kraujo netekimas yra 300-500 ml – 0,5% kūno svorio; adresu cezario pjūvis- 750-1000 ml.; planuojamam cezario pjūviui su histerektomija - 1500 ml; avarinei histerektomijai - iki 3500 ml.

Didelis akušerinis kraujavimas apibrėžiamas kaip netekimas daugiau nei 1000 ml kraujo arba > 15 % cirkuliuojančio kraujo tūrio arba > 1,5 % kūno svorio.

Sunkus gyvybei pavojingas kraujavimas laikomas:
- 100% cirkuliuojančio kraujo tūrio netekimas per 24 valandas arba 50% cirkuliuojančio kraujo tūrio per 3 valandas;
- kraujo netekimas 15 ml/min. arba 1,5 ml/kg per minutę (ilgiau nei 20 min.);
- nedelsiant netenkama daugiau nei 1500-2000 ml arba 25-35% cirkuliuojančio kraujo tūrio.

Kraujo netekimo tūrio nustatymas
Vizualinis vertinimas yra subjektyvus. Nuvertinimas yra 30–50%. Mažiau nei vidutinis tūris yra pervertintas, o dideli apimties nuostoliai neįvertinami. Praktinėje veikloje didelę reikšmę turi netekto kraujo kiekio nustatymas:
- naudojant matavimo indą galima atsižvelgti į pralietą kraują, tačiau negalima išmatuoti placentoje likusio kraujo (apie 153 ml). Galimas netikslumas, kai kraujas maišomas su vaisiaus vandenimis ir šlapimu;
- gravimetrinis metodas - chirurginės medžiagos masės skirtumo nustatymas prieš ir po naudojimo. Servetėlės, rutuliukai ir sauskelnės turi būti standartinio dydžio. Šis metodas nėra be klaidų maišant amniono skystį. Šio metodo paklaida yra 15%.
- rūgšties-hematino metodas - plazmos tūrio apskaičiavimas naudojant radioaktyvius izotopus, naudojant žymėtus raudonuosius kraujo kūnelius, tiksliausias, bet sudėtingesnis ir reikalauja papildomos įrangos.

Kadangi sunku tiksliai nustatyti kraujo netekimą, organizmo reakcija į kraujo netekimą yra labai svarbi. Norint nustatyti reikiamą infuzijos tūrį, būtina atsižvelgti į šiuos komponentus.

Diagnostika
Dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio ir CO, nėščios moterys gali toleruoti didelį kraujo netekimą su minimaliais hemodinamikos pokyčiais iki vėlyvosios stadijos. Todėl ne tik atsižvelgiama į prarastą kraują, bet ir netiesioginiai hipovolemijos požymiai. Nėščios moterys ilgą laiką išlaiko kompensacinius mechanizmus ir, taikydamos tinkamą gydymą, gali ištverti didelį kraujo netekimą, skirtingai nei ne nėščios moterys.

Pagrindinis sumažėjusios periferinės kraujotakos požymis yra kapiliarų papildymo testas arba simptomas balta dėmė. Atliekama spaudžiant nago guolį, nykščio iškilimą ar kitą kūno vietą 3 sekundes, kol atsiranda balta spalva, rodanti kapiliarinės kraujotakos nutrūkimą. Pabaigus spaudimą, rausva spalva turėtų atsistatyti greičiau nei per 2 sekundes. Kai sutrinka mikrocirkuliacija, nago guolio rausvos spalvos atsigavimo laikas pailgėja daugiau nei 2 sekundėmis.

Pulso slėgio ir šoko indekso sumažėjimas yra ankstyvesnis hipovolemijos požymis nei sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, vertinant atskirai.

Šoko indeksas yra širdies susitraukimų dažnio ir sistolinio kraujospūdžio santykis, kuris kinta, kai kraujo netenkama 1000 ml ar daugiau. Normalios vertės yra 0,5-0,7. Sumažėjęs šlapimo kiekis hipovolemijos metu dažnai būna prieš kitus kraujotakos sutrikimo požymius. Tinkama diurezė pacientui, negaunančiam diuretikų, rodo pakankamą kraujotaką vidaus organuose. Norint išmatuoti diurezės greitį, pakanka 30 minučių:
- nepakankama diurezė (oligurija) - mažiau nei 0,5 ml/kg per valandą;
- sumažėjusi diurezė - 0,5-1,0 ml/kg per valandą;
- normali diurezė - daugiau nei 1 ml/kg per valandą.

Prieš atliekant mechaninę ventiliaciją taip pat reikia įvertinti kvėpavimo dažnį ir sąmonės būseną.

Intensyvi akušerinio kraujavimo priežiūra reikalauja koordinuotų veiksmų, kurie turi būti greiti ir, jei įmanoma, vienu metu. Tai atliekama kartu su anesteziologu ir reanimatologu, atsižvelgiant į kraujavimo sustabdymo priemones. Intensyvi terapija (gaivinimas) atliekama pagal ABC schemą: kvėpavimo takai (Aigway), kvėpavimas (Kvėpavimas), kraujotaka (Cigculation).

Įvertinus kvėpavimą užtikrinamas pakankamas deguonies tiekimas: intranazaliniai kateteriai, spontaninė kaukė arba dirbtinė ventiliacija. Įvertinus pacientės kvėpavimą ir pradėjus deguonies inhaliaciją, būsimam bendram darbui yra informuojami ir mobilizuojami akušeriai – ginekologai, akušerės, operacinės slaugytojos, anesteziologai-reanimatologai, slaugytojos anesteziologai, skubios pagalbos laboratorija, kraujo perpylimo tarnyba. Esant reikalui iškviečiamas kraujagyslių chirurgas, angiografijos specialistai. Tuo pačiu užtikrinama patikima prieiga prie venų. Naudokite periferiniai kateteriai 14Y (315 ml/min.) arba 16Y (210 ml/min.).

Esant kolapsuotoms periferinėms venoms, atliekama centrinės venos venesekcija arba kateterizacija. Ištikus hemoraginiam šokui ar netekus daugiau nei 40 % cirkuliuojančio kraujo tūrio, kateterizuojama centrinė vena (geriausia vidinės jungo venos), geriausia daugialypiu kateteriu, kuris suteikia papildomą infuzijos į veną prieigą ir leidžia centrinės hemodinamikos stebėjimas. Esant kraujo krešėjimo sutrikimams, pageidautina patekti per kubitalinę veną.Įrengiant venų kateterį, būtina paimti pakankamą kiekį kraujo, kad būtų galima nustatyti pradinius koagulogramos parametrus, hemoglobino koncentraciją, hematokritą, trombocitų skaičių ir laidumą. suderinamumo testai dėl galimo kraujo perpylimo. Turi būti atlikta šlapimo pūslės kateterizacija ir minimalus hemodinamikos parametrų stebėjimas: EKG, pulsoksimetrija, neinvazinis kraujospūdžio matavimas. Visi matavimai turi būti dokumentuojami. Reikia atsižvelgti į kraujo netekimą. Intensyvioje masinio kraujavimo terapijoje infuzinė terapija atlieka pagrindinį vaidmenį.

Infuzinės terapijos tikslas yra atkurti:
- cirkuliuojančio kraujo tūris;
- audinių aprūpinimas deguonimi;
- hemostazės sistemos;
- metabolizmas.

Pradinio hemostazės pažeidimo atveju terapija yra skirta priežasčiai pašalinti. Infuzinės terapijos metu optimalus kristaloidų ir koloidų derinys, kurio tūrį lemia kraujo netekimo kiekis.

Svarbus tirpalų įvedimo greitis. Kritinis slėgis (60-70 mmHg) turi būti pasiektas kuo greičiau. Tinkamos kraujospūdžio reikšmės pasiekiamos, kai I.T. >90 mm Hg. Esant sumažėjusiai periferinei kraujotakai ir hipotenzijai, neinvazinis kraujospūdžio matavimas gali būti netikslus; tokiais atvejais pirmenybė teikiama invaziniam kraujospūdžio matavimui.

Pradinis cirkuliuojančio kraujo tūrio pakeitimas atliekamas 3 litrų greičiu 515 minučių, kontroliuojant EKG, kraujospūdį, prisotinimą, kapiliarų papildymo testą, kraujo CBS ir diurezę. Tolesnis gydymas gali būti atliekamas diskretiškai 250500 ml 10-20 minučių, įvertinant hemodinamikos parametrus, arba nuolat stebint centrinę veninis spaudimas. Neigiamos centrinio veninio slėgio reikšmės rodo hipovolemiją, tačiau galimos ir esant teigiamoms centrinio veninio slėgio reikšmėms, todėl reaguojama į tūrio apkrovą, kuri atliekama infuzijos būdu 1020 ml/min greičiu 10 val. -15 minučių, yra informatyvesnis. Centrinio veninio slėgio padidėjimas daugiau nei 5 cm vandens. Art. rodo širdies nepakankamumą arba hipervolemiją; nežymus centrinio veninio slėgio padidėjimas arba jo nebuvimas rodo hipovolemiją. Norint gauti užpildymo slėgį, kurio pakaktų audinių perfuzijai atkurti kairiosiose širdies kamerose, gali prireikti gana didelių centrinio veninio slėgio verčių (10-12 cm H2O ir daugiau).

Tinkamo skysčių trūkumo kraujotakoje papildymo kriterijus yra centrinis veninis spaudimas ir valandinė diurezė. Kol centrinis veninis slėgis pasieks 12-15 cm vandens. Art. ir valandinis šlapimo kiekis netampa >30 ml/val., pacientui reikia I.T.

Papildomi infuzinės terapijos ir audinių kraujotakos tinkamumo rodikliai yra šie:
- mišrus veninio kraujo prisotinimas, tikslinės vertės 70% ar daugiau;
- teigiamas testas kapiliarų užpildymas;
- fiziologines vertybes Kraujo CBS. Laktato klirensas: pageidautina jo lygį sumažinti 50% per 1 valandą; IT. tęsti tol, kol laktato lygis bus mažesnis nei 2 mmol/l;
- natrio koncentracija šlapime mažesnė nei 20 mol/l, šlapimo/kraujo plazmos osmoliarumo santykis didesnis nei 2, šlapimo osmoliariškumas didesnis nei 500 mOsm/kg - nuolatinio sutrikusios inkstų perfuzijos požymiai.

Intensyviosios terapijos metu venkite hiperkapnijos, hipokapnijos, hipokalemijos, hipokalcemijos, skysčių pertekliaus ir per didelės acidozės korekcijos natrio bikarbonatu. Atkuria kraujo deguonies transportavimo funkciją.

Indikacijos kraujo perpylimui:
- hemoglobino koncentracija 60-70 g/l;
- kraujo netekimas daugiau nei 40% cirkuliuojančio kraujo tūrio;
- nestabili hemodinamika.

Pacientams, sveriantiems 70 kg, viena raudonųjų kraujo kūnelių dozė padidina hemoglobino koncentraciją maždaug 10 g/l, o hematokritą – 3%. Norint nustatyti reikiamą raudonųjų kraujo kūnelių (n) dozių skaičių, kai kraujavimas vyksta ir hemoglobino koncentracija 60–70 g/l, patogu apytiksliai apskaičiuoti pagal formulę:

N=(100x/15,

kur n - reikalinga suma raudonųjų kraujo kūnelių dozės,
- hemoglobino koncentracija.

Kraujo perpylimo metu patartina naudoti sistemą su leukocitų filtrais, kuri padeda sumažinti imuninių reakcijų, kurias sukelia leukocitų perpylimas, tikimybę. Alternatyva raudonųjų kraujo kūnelių perpylimui: operacinė aparatinė kraujo pakartotinė infuzija (operacijos metu surinktų ir nuplautų raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas). Santykinė jo vartojimo kontraindikacija yra amniono skysčio buvimas. Norint nustatyti Rh teigiamą kraujo faktorių naujagimiams, Rh neigiamai motinai turi būti skiriama padidinta žmogaus antireuso imunoglobulino Rho[D] dozė, nes naudojant šį metodą vaisiaus raudonieji kraujo kūneliai gali atsirasti.

Hemostazės korekcija. Gydant kraujuojantį pacientą, hemostatinės sistemos funkcijai dažniausiai nukenčia infuzinių vaistų įtaka, praskiedimo, vartojimo ir praradimo koagulopatija. Skiedimo koagulopatija turi klinikinė reikšmė pakeičiant daugiau nei 100% cirkuliuojančio kraujo tūrio, tai pasireiškia plazmos krešėjimo faktorių kiekio sumažėjimu. Praktikoje praskiedimo koagulopatiją sunku atskirti nuo diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromo. Norint normalizuoti hemostazę, naudojami šie vaistai.

Šviežiai sušaldyta plazma. Šviežiai sušaldytos plazmos perpylimo indikacijos yra šios:
- APTT > 1,5 nuo pradinio lygio su besitęsiančiu kraujavimu;
- III-IV klasės kraujavimas (hemoraginis šokas).

Pradinė dozė yra 12-15 ml/kg, kartotinės dozės – 5-10 ml/kg. Šviežiai šaldytos plazmos perpylimo greitis yra ne mažesnis kaip 1000-1500 ml/val., stabilizavus krešėjimo parametrus, greitis sumažinamas iki 300-500 ml/val. Patartina naudoti šviežiai sušaldytą plazmą, kuriai buvo atlikta leukoredukcija.Kryoprecipitatai, kuriuose yra fibrinogeno ir VIII faktoriaus, yra skirti kaip papildoma priemonė hemostaziniams sutrikimams gydyti, kai fibrinogeno kiekis yra 1 g/l.

Trombokoncentratas. Trombocitų perpylimo galimybė svarstoma šiais atvejais:
- trombocitų skaičius mažesnis nei 50 000/mm3 dėl kraujavimo;
- trombocitų skaičius mažesnis nei 20-30 000/mm3 be kraujavimo;
- su klinikiniais trombocitopenijos ar trombocitopatijos (petechialinio bėrimo) pasireiškimais. Viena trombocitų koncentrato dozė padidina trombocitų kiekį maždaug 5000/mm3. Paprastai naudojamas 1 vnt./10 kg (5-8 pakeliai).

Antifibrinolitikai. Traneksamo rūgštis ir aprotininas slopina plazminogeno aktyvaciją ir plazmino aktyvumą. Antifibrinolitinių vaistų vartojimo indikacija yra patologinė pirminė fibrinolizės aktyvacija. Norėdami diagnozuoti šią būklę, naudokite euglobulino krešulio lizės testą su aktyvavimu streptokinaze arba 30 minučių lizę su tromboelastografija.

Antitrombino III koncentratas. Kai antitrombino III aktyvumas sumažėja iki mažiau nei 70%, antikoaguliantų sistemos atstatymas rodomas perpylus šviežiai šaldytą plazmą arba antitrombino III koncentratą. Antitrombino III aktyvumas turi būti palaikomas 80–100 proc. Rekombinantinis aktyvuotas VIIa faktorius buvo sukurtas kraujavimo epizodams gydyti pacientams, sergantiems hemofilija A ir B. Kaip empirinis hemostazinis preparatas, vaistas buvo sėkmingai naudojamas esant įvairioms būklėms, susijusioms su nekontroliuojamu sunkiu kraujavimu. Dėl nepakankamo stebėjimų skaičiaus rekombinantinio faktoriaus VII A reikšmė gydant akušerinį kraujavimą galutinai nenustatyta. Vaistas gali būti vartojamas po standartinių chirurginių ir vaistai sustabdyti kraujavimą.

Naudojimo sąlygos:
- Hb >70 g/l, fibrinogenas >1 g/l, trombocitai >50 000/mm3;
- pH >7,2 (acidozės korekcija);
- paciento šildymas (geriausia, bet nebūtina).

Galimas taikymo protokolas (pagal Sobeszczyk ir Breborowicz);
- pradinė dozė - 40-60 mcg/kg į veną;
- su nuolatiniu kraujavimu - kartotinės 40-60 mcg/kg dozės 3-4 kartus kas 15-30 minučių.
- kai dozė pasiekia 200 mcg/kg ir poveikio nėra, būtina pasitikrinti vartojimo sąlygas;
- tik po korekcijos galima skirti kitą 100 mcg/kg dozę.

Adrenerginiai agonistai. Naudojamas kraujavimui gydyti pagal šias indikacijas:
- kraujavimas regioninės anestezijos ir simpatinės blokados metu;
- hipotenzija montuojant papildomas intravenines linijas;
- hipodinaminis, hipovoleminis šokas.

Kartu su cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymu galima suleisti 5-50 mg efedrino, 50-200 mcg fenilefrino arba 10-100 mcg epinefrino. Titravimo efektas geresnis būdas intraveninė infuzija:
- dopaminas - 2-10 mcg/(kg x min) ar daugiau, dobutaminas - 2-10 mcg/(kg x min.), fenilfarinas - 1-5 mcg/(kg x min.), epinefrinas - 1-8 mcg/min. .

Šių vaistų vartojimas didina kraujagyslių spazmo ir organų išemijos riziką, tačiau pateisinamas esant kritinei situacijai.

Diuretikai. Ūminiu IT laikotarpiu kilpinių ar osmosinių diuretikų vartoti negalima. Dėl jų vartojimo padidėjus šlapimo išsiskyrimui sumažės šlapimo išskyrimo ar tūrio papildymo stebėjimo vertė. Be to, diurezės stimuliavimas padidina ūminio pielonefrito tikimybę. Dėl tos pačios priežasties nepageidautina naudoti tirpalus, kuriuose yra gliukozės, nes pastebima hiperglikemija vėliau gali sukelti osmosinę diurezę. Furosemidas (5-10 mg IV) skirtas tik pagreitinti skysčių mobilizaciją iš intersticinės erdvės, kuri turėtų įvykti praėjus maždaug 24 valandoms po kraujavimo ir operacijos.

Temperatūros balanso palaikymas. Hipotermija sutrikdo trombocitų funkciją ir sumažina kraujo krešėjimo kaskados reakcijų greitį (10% kiekvienam laipsniui Celsijaus mažinti kūno temperatūrą). Be to, pablogėja širdies ir kraujagyslių sistemos būklė, deguonies pernešimas (Hb-Ch disociacijos kreivės poslinkis į kairę), vaistų pašalinimas kepenyse. Būtina pašildyti ir IV skysčius, ir pacientą. Centrinė temperatūra turi būti artima 35°.

Operacinio stalo padėtis. Netekus kraujo, optimali yra horizontali stalo padėtis. Atvirkštinė Trendelenburgo padėtis yra pavojinga dėl galimos ortostatinės reakcijos ir MV sumažėjimo, o Trendelenburgo padėtyje CO padidėjimas yra trumpalaikis ir pakeičiamas jo sumažėjimu dėl padidėjusios papildomos apkrovos. Gydymas sustojus kraujavimui. Sustabdžius kraujavimą, I.T. tęsti tol, kol bus atkurta tinkama audinių perfuzija.

Tikslai:
- palaikant sistolinį kraujospūdį daugiau nei 100 mm Hg. (su buvusia hipertenzija daugiau nei 110 mmHg);
- palaikyti hemoglobino ir hematokrito koncentraciją tokiame lygyje, kurio pakanka deguoniui pernešti;
- hemostazės, elektrolitų pusiausvyros, kūno temperatūros normalizavimas (>36°);
- diurezės atstatymas daugiau nei 1 ml/kg per valandą;
- CO padidėjimas;
- atvirkštinis acidozės vystymasis, laktato koncentracijos sumažėjimas iki normalaus.

Atlieka prevenciją, diagnostiką ir gydymą galimos apraiškos kelių organų nepakankamumas. Toliau gerėjant būklei iki vidutinio, cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymo pakankamumą galima patikrinti naudojant ortostatinį testą. Pacientas ramiai guli 2-3 minutes, tada stebimas kraujospūdis ir pulsas. Paciento prašoma atsistoti (variantas su atsistojimu yra tikslesnis nei atsisėdus į lovą). Jei atsiranda smegenų hipoperfuzijos simptomų, ty galvos svaigimas ar galvos svaigimas, tyrimą reikia nutraukti ir paguldyti pacientą į lovą. Jei nėra nurodytų simptomų, širdies susitraukimų dažnio rodmenys užrašomi praėjus 1 minutei po pakilimo. Testas laikomas teigiamu, kai širdies susitraukimų dažnis padidėja iki daugiau nei 30 dūžių per minutę arba yra smegenų perfuzijos simptomų. Dėl nedidelio kintamumo į kraujospūdžio pokyčius neatsižvelgiama. Ortostatinis tyrimas gali nustatyti 15-20% cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitą. Tai nėra būtina ir pavojinga, jei yra hipotenzija horizontalioje padėtyje ir šoko požymių.

Taip yra dėl to, kad ši patologija yra pagrindinė ir tiesioginė mirties priežastis 60-70% moterų. Iš to išplaukia, kad kraujavimas po gimdymo yra viena iš svarbiausių vietų gimdyvių mirtingumo sistemoje. Beje, pažymima, kad tarp akušerinių kraujavimų pagrindinį vaidmenį užima hipotoniniai, kurie atsidaro po gimdymo per pirmąsias 4 valandas.

Galimos priežastys

Pagrindinės galimo hipotoninio kraujavimo priežastys gali būti: gimdos atonija ir hipotenzija, blogas kraujo krešėjimas, gimdos ertmės neišėjusios kūdikio vietos dalis, minkštųjų audinių pažeidimas gimdymo takuose.

Kas yra gimdos hipotenzija

Gimdos hipotonija yra būklė, kai smarkiai sumažėja tonusas ir jos gebėjimas susitraukti. Dėl taikomų priemonių ir veikiamas susitraukimo funkciją skatinančių agentų raumuo pradeda trauktis, nors dažnai susitraukimo reakcijos jėga nėra lygi smūgio jėgai. Dėl šios priežasties išsivysto hipotoninis kraujavimas.

Atonija

Gimdos atonija yra būklė, kai vaistai, skirti stimuliuoti gimdą, negali turėti jokio poveikio gimdai. Gimdos nervų ir raumenų sistemos aparatas yra paralyžiaus būsenoje. Ši būklė nepasitaiko dažnai, tačiau gali sukelti sunkų kraujavimą.

Kraujavimą provokuojantys veiksniai

Hipotoninio ir atoninio kraujavimo priežastys gali būti skirtingos. Viena pagrindinių priežasčių – organizmo išsekimas, t.y. centrinis susilpnėja nervų sistema dėl ilgo ir skausmingo gimdymo susilpnėja nuolatinis gimdymas, be to, priežastis gali būti greitas gimdymas ir oksitocino vartojimas. Kitos priežastys yra sunki gestozė (nefropatija, eklampsija) ir hipertenzija. Hipotenzinis kraujavimas po gimdymo yra labai pavojingas.

Kita priežastis gali būti gimdos nepilnavertiškumas anatominiu lygmeniu: prastas gimdos vystymasis ir apsigimimai; įvairios fibromos; randų buvimas ant gimdos po ankstesnių operacijų; uždegimų ar abortų sukeltų ligų, kurios nemažą raumeninio audinio dalį pakeitė jungiamuoju audiniu.

Be to, ankstyvo hipotoninio kraujavimo pasekmės yra: gimdos funkcijos sutrikimas, t.y. stiprus jo tempimas dėl polihidramniono, daugiau nei vieno vaisiaus buvimo, jei vaisius didelis; previa ir žemas placentos prisitvirtinimas.

Hipotenzija arba atonija

Hipotoninio ir atoninio pobūdžio kraujavimas gali atsirasti dėl kelių pirmiau minėtų priežasčių derinio. Tokiu atveju kraujavimas tampa pavojingesnis. Atsižvelgiant į tai, kad atsiradus pirmiesiems simptomams gali būti sunku nustatyti skirtumą tarp hipotoninio ir atoninio kraujavimo, būtų teisinga naudoti pirmąjį apibrėžimą ir diagnozuoti gimdos atoniją, jei taikytos priemonės būtų neveiksmingos.

Kokia yra kraujavimo sustabdymo priežastis?

Kraujavimo sustabdymas, kurį sukėlė placentos atsiskyrimas ir placentos gimimas, paprastai paaiškinamas dviem pagrindiniais veiksniais: miometriumo atsitraukimu ir trombų susidarymu placentos kraujagyslėse. Padidėjęs miometriumo atitraukimas veda prie veninių kraujagyslių suspaudimo ir sukimosi, o spiralinių arterijų atitraukimo į gimdos raumens storį. Po to prasideda trombų susidarymas, kurį palengvina kraujo krešėjimo procesas. Kraujo krešulių susidarymo procesas gali trukti gana ilgai, kartais net kelias valandas.

Gimdančios moterys, kurioms yra didelė ankstyvo hipotoninio kraujavimo rizika po gimdymo, turi būti kruopščiai anestezuojamos, nes susitraukimai, kuriuos lydi stiprus skausmas, sutrikdo centrinės nervų sistemos veiklą ir būtinus ryšius tarp subkortikinių darinių ir atitinkamai smegenų žievė. Dėl to galimas bendrojo dominanto pažeidimas, kurį lydi lygiaverčiai pokyčiai gimdoje.

Kliniškai toks kraujavimas pasireiškia tuo, kad dažnai gali prasidėti pogimdyminiu laikotarpiu, o vėliau peraugti į kraujavimą ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.

Klinikiniai hipotenzijos variantai

M.A.Repina (1986) nustatė du klinikinius gimdos hipotenzijos variantus. Remiantis šia teorija, pirmajame variante nuo pat pradžių kraujo netekimas yra didžiulis. Gimda tampa suglebusi, atoniška ir silpnai reaguoja į vaistų, skatinančių jos susitraukimą, skyrimą. Sparčiai vystosi hipovolemija, prasideda hemoraginis šokas, dažnai pasireiškia diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromas.

Antrojoje teorijos versijoje kraujo netekimas yra nereikšmingas, klinikinis vaizdas būdingas hipotoninei gimdos būklei: pakartotinis kraujo netekimas pakaitomis su trumpalaikiu miometriumo tonuso atsinaujinimu ir laikinu kraujavimo nutraukimu dėl konservatyvaus gydymo ( pvz., sutraukiamųjų medžiagų įvedimas, išorinis gimdos masažas). Dėl santykinai nedidelių pakartotinių kraujo netekimų moteris ima laikinai priprasti prie progresuojančios hipovolemijos: šiek tiek sumažėja kraujospūdis, atsiranda blyški oda ir matomos gleivinės, atsiranda nedidelė tachikardija.

Dėl kompensuojamo dalinio kraujo netekimo, prasidėjusi hipovolemija dažnai nepastebi medicinos specialistų. Kai gydymas pradinėje gimdos hipotenzijos stadijoje buvo neveiksmingas, pradeda progresuoti sutrikusi jos susitraukimo funkcija, o reakcijos į terapinis poveikis, padidėja kraujo netekimo tūris. Tam tikru etapu kraujavimas pradeda ženkliai didėti, dėl to smarkiai pablogėja paciento būklė ir pradeda vystytis visi hemoraginio šoko bei išplitusio intravaskulinio koaguliacijos sindromo požymiai.

Pirmojo etapo priemonių veiksmingumas turėtų būti nustatomas gana greitai. Jei 10-15 min. Jei gimda susitraukia blogai, o hipotoninis kraujavimas po gimdymo nesiliauja, tuomet reikia nedelsiant atlikti rankinį gimdos tyrimą ir atlikti gimdos masažą ant kumščio. Remiantis praktine akušerine patirtimi, laiku atliktas rankinis gimdos ištyrimas, išvalymas nuo susikaupusių kraujo krešulių, o vėliau masažas kumščiu padeda užtikrinti teisingą gimdos hemostazę ir išvengti didelio kraujo netekimo.

Reikšmingos informacijos, lemiančios tinkamo rankinio gimdos tyrimo būtinybę, esant hipotoniniam kraujavimui ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, pateikia M. A. Repinas savo paties monografijoje „Kraujavimas akušerinėje praktikoje“ (1986). Jos pastebėjimais, mirusiųjų nuo jo apytikslis laikas nuo kraujavimo pradžios iki gimdos ertmės apžiūros rankiniu būdu vidutiniškai siekia 50–70 minučių. Be to, tai, kad ši operacija neturėjo jokio poveikio ir išliko hipotoninė miometriumo būsena, rodo ne tik tai, kad operacija buvo atlikta pavėluotai, bet ir tai, kad yra mažai tikėtina kraujavimo sustabdymo prognozė net ir naudojant kitus vaistus. konservatyvūs gydymo metodai.

Suspaudimo būdas pagal N. S. Bakšejevą

Antrojo etapo metu būtina naudoti metodus, kurie prisideda prie bent menkiausio kraujo tekėjimo į gimdą sumažėjimo, kurį galima pasiekti pirštu spaudžiant aortą, suspaudžiant parametrą, perrišant didžiąsias kraujagysles ir kt. daugelio metodų, populiariausias yra suspaudimo metodas pagal N. S. Bakšejevą, kurio dėka daugeliu atvejų buvo galima sustabdyti hipotoniją gimdos kraujavimas o tai savo ruožtu padėjo išvengti gimdos pašalinimo operacijos.

N. S. Bakšejevo metodas taikomas, kai netenkama per daug kraujo (ne daugiau kaip 700–800 ml). Gnybtų buvimo ant parametrų trukmė neturi būti ilgesnė kaip 6 valandos.Tais atvejais, kai, esant uždėtiems spaustukams, kraujavimas nesiliauja, bent jau nedideliais kiekiais, būtina apsvarstyti laiku pašalinus gimdą. Ši operacija vadinama supravaginaline amputacija arba histerektomija. Laiku atlikta histerektomijos operacija yra patikimiausias būdas sustabdyti hipotenzinį kraujavimą po gimdymo.

Laiku ir būtinos priemonės

Taip yra dėl kraujavimo sutrikimų rizikos. Taigi, kovojant su gimdos hipotenzija, taip pat siekiant atkurti hemodinamiką, būtina atidžiai stebėti paciente susidarančių kraujo krešulių, ištekančių iš lytinių takų, pobūdį, taip pat petechinių odos kraujavimų atsiradimą, ypač injekcijos vietoje.

Jei pasireiškia menkiausi hipofibrinogenemijos simptomai, nedelsiant pradedami skirti kraujo krešėjimo savybes didinantys vaistai. Kai tokiu atveju kyla klausimas dėl privalomos gimdos pašalinimo operacijos, reikalinga ekstirpacija, o ne gimdos amputacija. Tai paaiškinama tuo, kad tikriausiai likęs gimdos kaklelio kelmas gali pasitarnauti kaip besilinksminančio patologinio proceso tęsinys, jei yra kraujo krešėjimo sutrikimų. O hipotoninį kraujavimą reikia stabdyti laiku.

KRAUJAVIMAS stebėjimo laikotarpiu

Kraujavimo priežastys trečiajame gimdymo etape yra šios:

1) placentos atskyrimo ir išsiskyrimo iš gimdos pažeidimas;

2) gimdymo takų minkštųjų audinių sužalojimai;

3) paveldimi ir įgyti hemostazės sutrikimai.

Ypatingą vaidmenį uždelstame placentos atsiskyrime atlieka įvairūs patologinio placentos prisitvirtinimo prie gimdos sienelės tipai: tvirtas prisitvirtinimas (placentos adhaerens), pilnas arba dalinis (60 pav.), tikrasis prieaugis (placentos akreta), Pilnas arba dalinis. Pilna placentos akreta yra labai reta.

Dažniausias patologinis placentos prisitvirtinimas, glaudus jos prisitvirtinimas, kai įvyksta patologinis pokytis kempingame decidualio sluoksnyje, kurio metu fiziologinio gimdymo metu placenta atsiskiria nuo gimdos sienelės. Dėl uždegiminių ar įvairių

Ryžiai. 60. Dalinis tvirtas placentos prisitvirtinimas

Dėl distrofinių pakitimų kempininis sluoksnis išsigimsta į randus, todėl jame audinių plyšimas trečioje gimdymo stadijoje yra neįmanomas, o placenta neatsiskiria.

Kai kuriais atvejais decidua pakitimas yra reikšmingas, kompaktiškas sluoksnis yra neišsivystęs, atrofuojasi spongy ir bazinis sluoksniai, nėra fibrinoidinės degeneracijos zonos. Esant tokioms sąlygoms, placentos katelidonai (vienas ar keli) yra tiesiai šalia gimdos raumenų sluoksnio. (placentos akreta) arba kartais prasiskverbti į jo storį. Šiuo atveju kalbame apie tikrąjį prieaugį. Priklausomai nuo gaurelių įaugimo į raumeninį gimdos gleivinę laipsnį, yra placenta increta, kai jis įauga į raumenų sluoksnį, ir placenta perkreta- gaurelių dygimas visame gimdos raumenų ir serozinio sluoksnio storyje. Placentos susikaupimo tikimybė padidėja, kai ji yra pooperacinio rando srityje arba apatiniame gimdos segmente, taip pat esant gimdos apsigimimams, gimdos neoplazmoms.

Atpažinti patologinio placentos prisitvirtinimo formas galima tik rankiniu būdu ištyrus gimdą, siekiant atskirti placentą. Jei placenta tvirtai prisitvirtina, dažniausiai visas jos dalis galima pašalinti rankomis. Esant tikrajai placentos sankaupai, neįmanoma atskirti placentos nuo gimdos sienelės nepažeidžiant gimdos vientisumo. Dažnai tikroji placentos sankaupa nustatoma patomorfologinio ir histologinio gimdos tyrimo metu.

Placentos atsiskyrimo ir atsipalaidavimo pažeidimą gali sukelti placentos prisitvirtinimas: apatiniame gimdos segmente, kampe arba ant šoninių gimdos sienelių, ant pertvaros, kur raumenys yra mažiau pilni ir reikalingas pakankamas susitraukimo aktyvumas. placentos atsiskyrimui negali išsivystyti.

Kraujavimo priežastis gali būti ne tik placentos atsiskyrimo pažeidimas, bet ir placentos išsiskyrimo pažeidimas, kuris stebimas sutrikus gimdos susitraukimams. Tokiu atveju gali būti, kad jau atsiskyrusi placenta gali likti gimdoje dėl jos užspaudimo viename iš gimdos kampų arba apatiniame segmente dėl jų susitraukimo ir spazmo. Gimda dažnai įgauna „smėlio laikrodžio“ formą, todėl sunku išsilaisvinti iš placentos.

Ši patologija stebima netinkamai valdant pogimdyminį laikotarpį. Savalaikės, nereikalingos manipuliacijos, siaubingas

kovingas gimdos užfiksavimas arba grubus placentos atsiskyrimo kontrolė, gimdos masažas, bandymai išspausti placentą pagal Crede-Lazarevičių, nesant placentos atsiskyrimo požymių, pritraukimas prie virkštelės, didelių dozių skyrimas gimdą mažinančių vaistų gali sutrikdyti fiziologinę trečiosios gimdymo stadijos eigą. Per anksti suspaudus gimdą, ranka išspaudžiama retroplacentinė hematoma, kuri paprastai prisideda prie placentos atsiskyrimo.

Klinikinis vaizdas. Jei placentos atsiskyrimas ir placentos išsiskyrimas sutrinka, atsiranda kraujavimas iš lytinių takų. Kraujas išteka tarsi šuoliais, laikinai sustodamas, kartais kraujas kaupiasi makštyje, o po to išsiskiria krešuliuose, kraujavimas padidėja, kai naudojami išoriniai placentos atskyrimo metodai. Kraujo susilaikymas gimdoje ir makštyje sukuria klaidingą įspūdį apie kraujavimo nebuvimą, todėl vėluoja imtis priemonių, skirtų jį nustatyti ir sustabdyti. Išorinis gimdos tyrimas nerodo placentos atsiskyrimo požymių. Bendrą gimdančios moters būklę lemia kraujo netekimo laipsnis ir ji gali greitai keistis. Nesant savalaikės pagalbos, išsivysto hemoraginis šokas.

Kartais kraujavimą sukelia gimdymo takų minkštųjų audinių trauma. Tai dažniau pastebima esant gimdos kaklelio audinių plyšimams ar atsiskyrimui, kai į juos patenka gimdos kaklelio kraujagyslių šakos. Tokiu atveju kraujavimas prasideda iš karto po vaiko gimimo, gali būti didžiulis ir prisidėti prie hemoraginio šoko išsivystymo ir motinos mirties gimdant, jei jis laiku neatpažįstamas. Plyšimus klitorio srityje, kur yra didelis veninių kraujagyslių tinklas, taip pat dažnai lydi stiprus kraujavimas. Taip pat galimas kraujavimas iš makšties sienelių arba iš pažeistų venų. Tarpvietės ar makšties sienelių plyšimai retai sukelia masinį kraujavimą, jei nepažeidžiamos didelės šakų kraujagyslės a. vaginalis arba a. Pudenda. Išimtis yra didelės makšties ašaros, kurios prasiskverbia į fornix.

Jei placentos atsiskyrimo požymių nėra, placentos atskyrimas rankiniu būdu ir placentos išleidimas anestezijos metu atliekamas per 30 minučių, įvedant sutraukiamųjų medžiagų (61 pav.).

Įtarus tikrąją placentos akretą, būtina nustoti bandyti ją atskirti ir atlikti akretos srities amputaciją, ekstirpaciją ar rezekciją.

Ryžiai. 61. Rankinis placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas

Atidžiai apžiūrimos gimdos sienelės, siekiant nustatyti papildomas skilteles, placentos audinio likučius ir membranas. Tuo pačiu metu pašalinami kraujo krešuliai. Pašalinus placentą, gimda dažniausiai susitraukia, stipriai suspaudžia ranką. Jei gimdos tonusas neatsistato, tuomet papildomai skiriami gimdą mažinantys vaistai, atliekamas kumščio išorinis-vidinis dozuojamas gimdos masažas.

Įtarus tikrąją placentos akretą, būtina nutraukti jos atskyrimą ir atlikti gimdos amputaciją arba ekstirpaciją. Per didelio uolumo, bandant pašalinti placentą rankiniu būdu, pasekmės gali būti didžiulis kraujavimas ir gimdos plyšimas.

Diagnostika. Pagrindinės klinikinės apraiškos: kraujavimas atsiranda iškart po vaiko gimimo; nepaisant kraujavimo, gimda tanki, gerai susitraukusi, kraujas iš lytinių takų teka ryškios spalvos skysta srove.

Gydymas. Terapinės priemonės turi būti aiškiai nukreiptos į placentos atskyrimą ir placentos atpalaidavimą.

Priemonių seka kraujavimui trečiajame gimdymo etape

1. Šlapimo pūslės kateterizacija.

2. Alkūnkaulio venos punkcija arba kateterizacija.

3. Placentos atsiskyrimo požymių nustatymas:

1) jei požymiai teigiami, placenta izoliuojama pagal Crede-Lazarevič arba Abuladze;

2) jei išorinių placentos atpalaidavimo metodų poveikio nėra, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir atlaisvinti placentą.

3) jei poveikio nėra, nurodoma apatinė mediana laparotomija, gimdą sutraukiančių medžiagų įvedimas į miometriumą, gimdos kraujagyslių perrišimas. Jei kraujavimas tęsiasi skiriant gimdą sutraukiančias medžiagas ir plazmą hemostazei koreguoti, po vidinių klubinių arterijų perrišimo nurodoma atlikti gimdos ekstirpaciją.

4. Kraujavimas dėl gimdos kaklelio, klitorio, tarpvietės ir makšties plyšimų stabdomas atstačius audinių vientisumą.

kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Po placentos gimimo prasidedančio kraujavimo priežastys yra gimdos ar minkštųjų gimdymo takų audinių plyšimai, hemostazės defektai, taip pat placentos dalių užsilaikymas gimdos ertmėje (placentos skiltys, membranos), kuris neleidžia normaliai susitraukti gimdai ir skatina kraujavimą. Diagnozė pagrįsta nuodugniu placentos ištyrimu iškart po gimimo, siekiant nustatyti audinių defektą. Jei defektas aptinkamas placentos audiniuose, membranose, taip pat kraujagyslėse, esančiose išilgai placentos krašto ir nutrūkus jų perėjimo į membranas vietoje (gimdos ertmėje gali būti atsiskyrusi papildoma skiltelė). ), arba kilus abejonių dėl placentos vientisumo, būtina skubiai atlikti rankinį gimdos tyrimą ir ištrinti jos turinį.

Hipotoninis ir atoninis kraujavimas. Dažnos kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra hipotenzija ir gimdos atonija. Gimdos hipotonija suprantama kaip būklė, kai labai sumažėja jos tonusas ir sumažėja kontraktilumas; gimdos raumenys reaguoja į įvairius dirgiklius, tačiau reakcijų laipsnis yra neadekvatus dirginimo stiprumui. Gimdos hipotenzija yra grįžtama būklė. Esant gimdos atonijai, miometriumas visiškai praranda savo tonusą ir susitraukiamumą. Gimdos atonija yra labai reta, tačiau ji gali būti didelio kraujavimo šaltinis. Hipotenzijos ir gimdos atonijos priežastys: gimdos apsigimimai, miomos, raumenų distrofiniai pokyčiai, per didelis gimdos ištempimas nėštumo ir gimdymo metu (daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, didelis vaisius), greitas ar užsitęsęs gimdymas su silpnu gimdymu, plati placentos sritis, ypač

apatinis segmentas, senyvas ar jaunas amžius, neuroendokrininis nepakankamumas. Sunkios hipotenzijos formos ir masinis kraujavimas dažniausiai derinamos su sutrikusia hemostaze, kuri pasireiškia kaip DIC sindromas. Didelis kraujavimas gali būti daugelio organų nepakankamumo požymis. Tuo pačiu metu, esant mikrocirkuliacijos nepakankamumui, gimdos raumenyse išsivysto išeminiai ir distrofiniai pokyčiai bei kraujavimai, apibūdinantys šoko gimdos sindromo vystymąsi.

Klinikinis vaizdas. Pagrindinis gimdos hipotenzijos simptomas yra kraujavimas. Apžiūros metu gimda yra suglebusi ir didelė. Atliekant išorinį gimdos masažą, iš jos išsiskiria kraujo krešuliai, po kurių atstatomas gimdos tonusas, tačiau vėliau vėl galima hipotenzija. Esant atonijai, gimda yra minkšta, tešla, jos kontūrai neapibrėžti. Gimdos dugnas pasiekia xiphoid procesą. Atsiranda nuolatinis ir sunkus kraujavimas. Klinikinis hemoraginio šoko vaizdas vystosi greitai.

Diagnostika nesukelia jokių sunkumų. Iš pradžių kraujas išsiskiria su krešuliais, vėliau praranda gebėjimą krešėti. Esant atonijai, gimda nereaguoja mechaniniai sudirgimai, o esant hipotenzijai, reaguojant į mechaninius dirgiklius stebimi silpni susitraukimai.

Priemonės kraujavimui stabdyti atliekamos infuzijos-transfuzijos terapijos fone (16 lentelė) ir apima šias priemones.

1. Šlapimo pūslės ištuštinimas.

2. Jei kraujo netekimas viršija 350 ml, atliekamas išorinis gimdos masažas per priekinę pilvo sieną. Tuo pačiu metu skiriami gimdą mažinantys vaistai. Ant apatinės pilvo dalies uždedamas ledo maišelis.

3. Jei kraujavimas tęsiasi ir kraujo netekimas viršija 400 ml, atliekamas nejautros rankinis gimdos tyrimas, taip pat dozuojamas išorinis-vidinis gimdos masažas kumščiu, o gimdą mažinantys vaistai su prostaglandinais leidžiami į veną. Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos.

4. Jei kraujavimas tęsiasi, kurio tūris yra 1000-1200 ml, chirurginis gydymas ir gimdos pašalinimas. Negalite tikėtis pakartotinio gimdą mažinančių vaistų vartojimo, rankinio gimdos tyrimo ir masažo, jei jie pirmą kartą buvo neveiksmingi. Prarastas laikas kartodamas šiuos metodus

Dėl Dodovo padidėja kraujo netekimas ir pablogėja pagimdžiusios motinos būklė, kraujavimas tampa didžiulis, sutrinka hemostazė, išsivysto hemoraginis šokas, o prognozė pacientei tampa nepalanki.

16 lentelė

Akušerinio kraujavimo infuzijos-transfuzijos terapijos protokolas

Rengiantis operacijai naudojama daugybė priemonių: pilvo aortos prispaudimas prie stuburo per priekinę pilvo sieną, Bakšejevo spaustukai uždedami ant gimdos kaklelio; Ant šoninių sienelių dedami 3-4 aborto įrankiai, gimda nustumiama žemyn.

Jei operacija atliekama greitai, kraujo netekimas neviršija 1300-1500 ml, o kompleksinė terapija stabilizavo gyvybinių sistemų funkcijas, galite apsiriboti supravaginaline gimdos amputacija. Tęsiant kraujavimą ir išsivysčius diseminuotam intravaskuliniam krešėjimo sindromui bei hemoraginiam šokui, nurodoma histerektomija, pilvo ertmės drenažas, vidinių klubinių arterijų perrišimas. Daug žadantis būdas yra sustabdyti kraujavimą embolizuojant gimdos kraujagysles.

Kraujavimo prevencija po gimdymo

1. Savalaikis uždegiminių ligų gydymas, kova su abortais ir pasikartojančiais persileidimais.

2. Tinkamas nėštumo valdymas, gestozės ir nėštumo komplikacijų prevencija.

3. Teisingas gimdymo valdymas: kompetentingas akušerinės situacijos įvertinimas, optimalus gimdymo reguliavimas. Skausmo malšinimas gimdymo metu ir savalaikis chirurginio gimdymo problemos sprendimas.

4. Profilaktinis gimdą mažinančių vaistų skyrimas nuo įpjovimo į galvą momento, kruopštus stebėjimas pogimdyminiu laikotarpiu. Ypač per pirmąsias 2 valandas po gimimo.

5. Privalomas šlapimo pūslės ištuštinimas gimus vaikui, ledas pilvo apačioje gimus placentai, periodiškas išorinis gimdos masažas. Kruopšti kraujo netekimo apskaita ir įvertinimas bendra būklė pagimdžiusioms moterims.