Paskaita gydytojams „Kraujavimas po gimdymo“. Paskaitų apie patologinę akušeriją kursas medicinos kolegijų studentams. Skaito S.M. Dyakova, akušerė-ginekologė, mokytoja - bendra darbo patirtis 47 metai.
KRAUJAVIMAS POGIDYMU IR ANKSTYVU POgimdyminiu LAIKOTARPIU
KRAUJAVIMAS stebėjimo laikotarpiu
Kraujavimas yra pavojingiausia komplikacija po gimdymo. Kraujo netekimas 0,5% ar daugiau kūno svorio (400-500 ml) laikomas patologiniu, o 1% ar daugiau kūno svorio (1000 ml ar daugiau) laikomas patologiniu.
masyvi.
Kraujavimo priežastys trečiajame gimdymo etape:
Placentos ir placentos išsiskyrimo atskyrimo pažeidimas
Gimdymo takų minkštųjų audinių sužalojimai;
Paveldimi ar įgyti hemostazės defektai.
PLACENTOS ATSKYRIMO IR VĖLIAUSIOS IŠLEIDIMO PAŽEIDIMAS
Pastebėta, kai:
A. patologinis placentos prisitvirtinimas;
b. placentos sandaros ir prisitvirtinimo prie gimdos sienelės anomalijos ir ypatumai.
V. placentos pasmaugimas gimdoje
d) gimdos hipotenzija
KAM patologinis placentos prisitvirtinimas susieti:
Tvirtas placentos prisitvirtinimas prie bazinio gimdos gleivinės sluoksnio ( placentos adhaerens);
Placentos priaugimas prie raumenų sluoksnio ( placentos akreta);
Placenta accreta raumenų sluoksnis (placenta increta);
Placentos dygimas į raumeninį ir serozinį gimdos sluoksnį ( placenta perkreta)
Patologinis placentos prisitvirtinimas gali būti ištisas (visiškas) arba lokaliai vienoje vietoje (nepilnas).
IN užsienio literatūra terminas placenta"adhaerens" nėra naudojamas. Terminas placenta „priaugti“ reiškia įaugimą ir susiliejimą placenta " increta" Ir " perkreta".
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
Paprastai placenta susidaro funkciniame gleivinės sluoksnyje, kuris virsta decidualiniu sluoksniu. Kempininio decidua sluoksnio lygyje placenta atsiskiria nuo gimdos sienelės trečiajame gimdymo etape.
Dėl uždegiminių ligų ar distrofinių endometriumo pokyčių funkcinis sluoksnis cicatricial degeneracija, todėl jos nepriklausomas atsiskyrimas kartu su placenta trečiajame gimdymo etape neįvyksta. Ši būsena vadinama tvirtas tvirtinimas. Atrofuojant ne tik funkciniam, bet ir baziniam gleivinės sluoksniui, Nitabuch sluoksniui (embrioninės degeneracijos zona), vienas ar daugiau besivystančios placentos skilčialapių tiesiogiai pasiekia raumenų sluoksnį ( placentos akreta) arba įauga į jį ( placenta increta), arba išdygsta ( placenta perkreta) (tikras įaugimas) (25.1 pav.).
Ryžiai. 25.1. Placentos akretos parinktys. A - increta; B - perkreta. 1 - išorinė gimdos kaklelio os; 2 - vidinė gimdos kaklelio os; 3 - raumenų sienelė gimda; 4 - serozinė gimdos membrana; 5 - placentaPatologinį placentos prisitvirtinimą lemia arba gimdos gleivinės pokyčiai, arba choriono ypatybės.
Gimdos gleivinės pokyčiai prieš nėštumą, kurie prisideda prie trofoblastų susidarymo sutrikimo, gali būti stebimi sergant šiomis ligomis:
Nespecifiniai ir specifiniai uždegiminiai (chlamidijos, gonorėjos, tuberkuliozės ir kt.) endometriumo pažeidimai;
Per didelis gimdos kiuretas apvaisinto kiaušinėlio pašalinimo ar diagnostinių procedūrų metu;
Pooperaciniai randai ant gimdos (cezario pjūvis ir miomektomija).
Chorioninio gaurelio proteolitinio aktyvumo padidėjimas taip pat prisideda prie trofoblasto prisitvirtinimo ar įaugimo sutrikimo.
Placentos sandaros ir prisitvirtinimo prie gimdos sienelės anomalijos ir ypatumai dažnai prisideda prie jo atskyrimo ir išskyrimo sutrikimo. Norint atskirti placentą, svarbu jos sąlyčio su gimdos paviršiumi sritis. At didelis plotas prisitvirtinimas, kuris dažniau pastebimas esant santykinai plonai placentai; jo nežymus storis neleidžia fiziologiškai atsiskirti nuo gimdos sienelių. Placentos, skilčių formos, susidedančios iš dviejų skilčių, su papildomomis skiltelėmis, sunkiai atsiskiria nuo gimdos sienelių, ypač esant gimdos hipotenzijai (25.2 pav.).
Ryžiai. 25.2. Placentos struktūros anomalijos. A - dviejų skilčių placenta; B - placenta su papildoma skiltele; B – placentos dubliavimasis
Placentos atsiskyrimo ir išsiskyrimo pažeidimą gali sukelti placentos įvedimo vieta: apatiniame gimdos segmente (su žema vieta ir išvaizda), gimdos kampe arba ant šoninių sienelių, ant pertvaros, virš miomatinio mazgo. Šiose vietose raumenys yra mažiau pilni, todėl susitraukiantis gimdos aktyvumas, būtinas placentos atsiskyrimui, negali išvystyti pakankamai jėgos.
Placentos pasmaugimas po jo atsiskyrimo atsiranda, kai yra sulaikomas viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente, kas dažniausiai stebima nekoordinuotų susitraukimų metu pogimdyminiu laikotarpiu (25.3 pav.).
Paprastai, ši patologija pastebėtas netinkamai valdant pogimdyminį laikotarpį. Savalaikis bandymas išlaisvinti placentą, gimdos masažas, įskaitant, pasak Crede-Lazarevič, virkštelės traukimas ir didelių dozių gimdą mažinančių vaistų vartojimas, sutrikdo fiziologinę trečiojo gimdymo etapo eigą ir teisingą gimdymo seką. susitraukimai. įvairūs skyriai gimda.
Viena iš placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimo priežasčių yra gimdos hipotenzija. Esant gimdos hipotenzijai, susitraukimai po gimdymo būna silpni arba jų visai nėra ilgas laikas po vaisiaus gimimo. Dėl to sutrinka ir placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelės, ir placentos išsiskyrimas, placenta gali būti pasmaugta viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente. Perėjimo periodui būdinga užsitęsusi eiga.
DIAGNOSTIKA.
Tiksliniu ultragarsu ir rankiniu placentos atskyrimu galima tiksliai nustatyti patologinio placentos prisitvirtinimo tipą. Ultragarsu placentos akretai būdingi šie požymiai:
Atstumas tarp serozinės gimdos membranos ir retroplacentinių kraujagyslių yra mažesnis nei 1 cm;
Prieinamumas didelis kiekis intraplacentiniai hiperechoiniai intarpai/cistos.
Patikimiausius duomenis galima gauti naudojant trimatį Doplerio spalvų atvaizdavimą.
Rankiniu būdu atskyrus placentą ir esant sandariai pritvirtintai placentai (placenta adhaerens), paprastai galima pašalinti visas placentos dalis rankomis. Esant tikram chorioninio gaurelio įaugimui, neįmanoma atskirti placentos nuo sienelės nepažeidžiant jos vientisumo. Dažnai placentos sankaupa nustatoma tik histologiškai ištyrus gimdą, kuri buvo pašalinta dėl įtariamos hipotenzijos ir masinio kraujavimo į gimdą. pogimdyvinis laikotarpis.
Klinika placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimus lemia atskirtų placentos sričių buvimas ar nebuvimas. Jei placenta nėra atskirta per visą ilgį (visiškas patologinis prisitvirtinimas), pagrindiniai simptomai, apibūdinantys klinikinį ligos vaizdą:
Nėra kraujavimo.
Dažniau stebimas dalinis placentos atsiskyrimas (nevisiškas prisitvirtinimas), kai viena ar kita dalis atsiskiria nuo sienelės, o likusi dalis lieka prisirišusi prie gimdos (25.4 pav.). Esant tokiai situacijai, kai placenta lieka gimdos ertmėje, raumenų susitraukimo, ypač atskirtos placentos lygyje, nepakanka kraujagyslėms suspausti ir kraujavimui iš placentos vietos sustabdyti. Dėl to pagrindiniai dalinio placentos atsiskyrimo simptomai yra šie:
Nėra placentos atsiskyrimo požymių;
Kraujavimas.
Ryžiai. 25.4. Dalinis tvirtas placentos prisitvirtinimas
Kraujavimas iš placentos vietos prasideda praėjus kelioms minutėms po kūdikio gimimo. Tekantis kraujas yra skystas, susimaišęs su įvairaus dydžio krešuliais, išteka dalimis, laikinai sustodamas, kad po minutės ar dviejų atsinaujintų su nauja jėga. Kraujo susilaikymas gimdoje ir makštyje dažnai sukuria klaidingą įspūdį apie kraujavimo nebuvimą, todėl priemonės, skirtos jam diagnozuoti ir sustabdyti, gali būti atidėtos. Kartais kraujas iš pradžių kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, o vėliau išsiskiria krešulių pavidalu, sustiprėja, kai išoriniai metodai nustatomi placentos atsiskyrimui. Išorinis gimdos tyrimas nerodo placentos atsiskyrimo požymių. Gimdos dugnas yra bambos lygyje arba aukščiau, nukrypsta į dešinę. Bendra būklė gimdančiai moteriai lemia netekto kraujo kiekis ir gali greitai pasikeisti. Nesant savalaikės pagalbos, išsivysto hemoraginis šokas.
Klinikinis vaizdas placentos išsiskyrimo sutrikimai nesiskiria nuo atsiskyrimo nuo gimdos sienelės pažeidimo ir pasireiškia kraujavimu.
Gimimo kanalo minkštųjų audinių sužalojimas
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
(žr. sužalojimą)
KLINIKA.
Kraujavimas dėl gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų gali būti stiprus, kai pažeidžiamos kraujagyslės. Gimdos kaklelio plyšimus lydi kraujavimas, kai pažeidžiama besileidžianti gimdos arterijų šaka. Indai pažeidžiami dėl šoninių kaklo plyšimų. Esant mažai placentos prisitvirtinimo ir ryškiai apatinio gimdos segmento audinių vaskuliarizacijai, net ir nedideli gimdos kaklelio pažeidimai gali sukelti didžiulį kraujavimą.
Esant makšties plyšimams, pastebimas kraujavimas, kai pažeidžiamos venų varikozės, a. vaginalis ar jo šakos. Kraujavimą taip pat lydi dideli plyšimai, apimantys priekinę dalį ir plačiųjų gimdos raiščių pagrindą, kartais net pažeidžiant a. gimdos
Esant tarpvietės plyšimui, kraujavimas atsiranda, kai šaka a. Pudenda.
Plyšimus klitorio srityje, kur yra didelis veninių kraujagyslių tinklas, taip pat gali lydėti stiprus kraujavimas.
Kraujavimo diagnozė dėl minkštųjų audinių plyšimų nesukelia jokių sunkumų, išskyrus giliųjų a. šakų pažeidimą. vaginalis, kai kraujavimas iš jų gali imituoti kraujavimą iš gimdos.
At diferencinė diagnostika Atsižvelgiama į šiuos kraujavimo po minkštųjų audinių plyšimo požymius:
Iš karto po kūdikio gimimo atsiranda kraujavimas;
Nepaisant kraujavimo, gimda yra tanki ir gerai susitraukusi;
Kraujas nespėja krešėti ir teka iš lytinių takų ryškios spalvos skysta srove.
Kraujavimo ypatybės hemostazės defektai yra krešulių nebuvimas kraujyje, tekančiame iš lytinių takų (žr. hemostazės sutrikimai).
GYDYMAS.
Terapinės priemonės su patologija trečiajame gimdymo etape yra:
Placentos atskyrimas ir placentos išsiskyrimas;
Gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų susiuvimas;
Hemostazės defektų normalizavimas.
Naudingos placentos ir kraujo išskyrų iš lytinių organų nebuvimo seka:
1. Šlapimo pūslės kateterizacija, po kurios dažnai padažnėja gimdos susitraukimai ir atsiskiria placenta;
2. Kubitalinės venos punkcija ar kateterizacija ir į veną kristaloidai, siekiant tinkamai koreguoti galimą vėlesnį kraujo netekimą;
3. Gimdą mažinančių vaistų skyrimas 15 minučių po vaisiaus išstūmimo (oksitocinas, 5 vnt. į veną 500 ml 0,9 % NaCl tirpalo arba 0,5 ml į raumenis po 15 min. 2 kartus) gimdos susitraukimui didinti;
4. Atsiradus placentos atsiskyrimo požymiams, izoliuokite ją vienu iš atsiskyrusios placentos išskyrimo būdų (Abuladze, Genteris, Crede-Lazarevičius) (25.5 pav.);
5. Nesant placentos atsiskyrimo požymių, per 20–30 minučių, įvedus sutraukiamųjų medžiagų, rankinis placentos atskyrimas ir placentos išlaisvinimas. Jei gimdymo metu buvo naudojama epidurinė anestezija, tai jos fone atliekamas rankinis placentos atskyrimas ir placentos išleidimas. Jei gimdymo metu anestezija nebuvo naudojama, ši operacija atliekama į veną leidžiant skausmą malšinančius vaistus (diprivaną).
Operacijos technika(rankinis placentos atskyrimas ir placentos išlaisvinimas).
Nėščiosios padėtis šios operacijos metu ant ginekologinės kėdės yra tokia pati, kaip ir kitų makšties operacijų metu. Moters išoriniai lytiniai organai apdorojami dezinfekuojančiu tirpalu. Naudojamos ilgos sterilios pirštinės.
Ištuštinę šlapimo pūslę, kaire ranka išskleiskite lytines lūpas. Sulenktas kūgio formos dešinė ranka(„akušerio ranka“), po to kairė ranka uždedama ant gimdos dugno (25.6 pav.). Dešine ranka, įkišta į gimdos ertmę, placentos kraštas pasiekiamas pailgais pirštais, glaudžiai vienas šalia kito, delno paviršius, nukreiptas į placentą, nugara - į placentos sritį, pjūklo danties judesiu atsargiai nulupkite placentą nuo placentos srities, kol ji visiškai atsiskirs. Kai ranka yra gimdos apačioje (kairėje), vidutinis spaudimas taikomas gimdos atkarpai, virš placentos srities.
Ryžiai. 25.6. Rankinis placentos atskyrimas
Pašalinus placentą, gimda dažniausiai susitraukia, stipriai suspaudžia ranką. Jei gimdos tonusas neatsistato, tuomet papildomai skiriami gimdą mažinantys vaistai, atliekamas kumščio išorinis-vidinis gimdos masažas (25.7 pav.). Gimdai susitraukus ranka išimama iš gimdos ertmės.
Ryžiai. 25.7. Gimdos masažas ant kumščio
6. Jei įtariamas tikras placentos sukimasis, bandymas atsiskirti turi būti sustabdytas. Per didelio uolumo, kai placenta pašalinama rankiniu būdu, komplikacija yra didžiulis kraujavimas ir gimdos perforacija. Siekiant sustabdyti kraujavimą po laparotomijos, 1 etape atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Jei yra angiografas, galima atlikti gimdos kraujagyslių embolizaciją. Jis veiksmingas diagnozuojant placentos sukimąsi nėštumo metu. Esant tokiai situacijai, prieš operaciją galima atlikti gimdos kraujagyslių kateterizaciją, o išėmus vaiką – embolizaciją. Perrišant vidines klubines arterijas ir embolizuojant kraujagysles, galima sudaryti sąlygas iškirpti gimdą kartu su placentos akreta ir susiūti defektą. Jei poveikio nėra ir kraujavimas tęsiasi, atliekama gimdos amputacija arba ekstirpacija.
Naudos seka kraujavimuiIIIgimdymo metu:
1. Šlapimo pūslės kateterizacija. Alkūnkaulio venos punkcija arba kateterizacija su intraveninių infuzijų prijungimu.
2. Placentos atsiskyrimo požymių nustatymas (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfeld).
3. Kada teigiamų ženklų placentos atskyrimas, placenta izoliuojama pagal Crede-Lazarevičių, laikantis tokios tvarkos: gimdos vieta išilgai vidurio linija, lengva išorinis masažas gimda, taisyklingas gimdos suspaudimas (25.5 pav.), tikrasis suspaudimas. Placentos atskyrimas šiuo metodu dažniausiai būna sėkmingas.
4. Jei nėra placentos atsiskyrimo požymių, reikia naudoti Credet-Lazarevich metodą, iš pradžių be anestezijos, o jei poveikio nėra, taikant anesteziją, nes placenta pasmaugta viename iš gimdos kampų. arba apatinio segmento srityje negalima atmesti. Taikant anesteziją pašalinamas žiedinių raumenų spazmas ir galima izoliuoti atsiskyrusią placentą.
Jei nėra išorinių placentos atpalaidavimo metodų poveikio, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą. IN pooperacinis laikotarpis reikia skirti gimdą mažinančių vaistų ir karts nuo karto atlikti išorinį gimdos masažą bei išspausti iš jos krešulius.
Kraujavimas dėl gimdos kaklelio, klitorio, tarpvietės ir makšties plyšimų sustoja tuoj pat juos susiuvę ir atstatę audinių vientisumą. Ant ašarų minkštajame gimdymo kanale galima dėti siūlus tik atsilaisvinus placentai. Išimtis – klitorio plyšimai, kai jo vientisumą galima atkurti iškart po vaiko gimimo. Matomas kraujavimas iš tarpvietės žaizdos kraujagyslių po epiziotomijos stabdomas pirmajame etape uždedant spaustukus, o pašalinus placentą iš gimdos – susiuvus. Hemostazės normalizavimas. (žr. hemoraginį šoką)
KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas pasireiškia 2–5% visų gimdymų.
Kraujavimas per 2 valandas po gimimo dėl:
1) placentos dalių užsilaikymas gimdos ertmėje;
2) hipotenzija ir gimdos atonija;
3) gimdos ir minkštųjų gimdymo takų audinių plyšimas;
4) paveldimi ar įgyti hemostazės defektai.
Užsienyje kraujavimo etiologijai nustatyti siūlomi 4 „T“ terminai:
"Tonas" - sumažėjęs gimdos tonusas;
„Audinys“ - vaiko vietos likučių buvimas gimdoje;
„Trauma“ – minkštųjų gimdymo takų ir gimdos plyšimai;
"Trombas" yra hemostazės pažeidimas.
POVEIKIO DALIŲ SUlaikymas Gimdos ertmėje
Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje neleidžia jai normaliai susitraukti ir suspausti gimdos indus. Placentos dalių susilaikymo gimdoje priežastis yra dalinis sandarus jos skilčių prisitvirtinimas arba susikaupimas. Membranų uždelsimas dažniausiai siejamas su netinkamu placentos valdymu, ypač su per dideliu placentos gimimo pagreitėjimu. Plėvelių susilaikymas gali atsirasti intrauterinės infekcijos metu, kai lengvai pažeidžiamas jų vientisumas.
Nustatyti placentos dalių susilaikymą gimdoje po gimimo nesunku. Tiriant placentą, nustatomas placentos audinio defektas, membranų nebuvimas arba dalies jų buvimas.
Placentos dalių buvimas gimdoje gali sukelti infekciją arba kraujavimą tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Placentos (placentos ir membranų) defekto nustatymas net ir nesant kraujavimo yra indikacija rankiniam gimdos tyrimui ir jos ertmės ištuštinti.
HIPOTENZIJA IR GIMDO ATONIJA
Gimdos hipotenzija – sumažėjęs gimdos raumenų tonusas ir susitraukiamumas – yra grįžtama būklė.
Gimdos atonija - Bendras nuostolis raumenų tonusas ir kontraktilumas – labai reta ir negrįžtama būklė.
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu masinis kraujavimas, kaip taisyklė, derinamas su sutrikusia hemostaze, kurią sukelia arba įgimta patologija, arba įgyta, pasireiškianti kaip diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIC sindromas). Išsivysčius DIC sindromui, fibrino/fibrinogeno skilimo produktai blokuoja receptorius, atsakingus už aktomiozino susidarymą, o tai sukelia masinį kraujavimą.
Gimdos hipotenzijos rizikos veiksniai yra šie:
Jaunos primigravidos, 18 metų ir jaunesnės;
Gimdos patologija: apsigimimai; mioma; randai po chirurginių intervencijų (miomektomija, cezario pjūvis); distrofiniai raumenų pokyčiai (daugiagimiai, endometritas); audinių pertempimas nėštumo metu (daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas, didelis vaisius);
Nėštumo komplikacijos (ilgalaikė persileidimo grėsmė);
Gimdymo sutrikimai: susilpnėjęs gimdymas su ilgalaikiu oksitocino aktyvavimu, smurtinis gimdymas;
Previa arba žema placentos padėtis;
DIC sindromas, išsivystantis bet kokios kilmės šoko fone (anafilaksinis, Mendelsono sindromas, amniono embolija);
Ekstragenitalinės patologijos ir nėštumo komplikacijų, susijusių su hemostazės sutrikimu, buvimas ( širdies ir kraujagyslių ligų, endokrininės ligos, lėtinės venų nepakankamumas, gestozė ir kt.);
Daugelio organų nepakankamumas, kuris išsivysto esant ekstragenitalinei patologijai ir nėštumo komplikacijoms, taip pat esant didžiuliam kraujo netekimui, kartu prisideda prie „šoko gimdos“ susidarymo ir jos hipotenzijos ar atonijos išsivystymo.
Pagrindiniai hipotenzijos ir gimdos atonijos simptomai yra šie:
Kraujavimas;
Sumažėjęs gimdos tonusas;
Hipotenzijos metu kraujas išleidžiamas su krešuliais pradinėse stadijose, dažniausiai po išorinio gimdos masažo. Sumažėjęs gimdos tonusas: gimda suglebusi, jos viršutinė riba gali siekti bambą ir aukščiau. Jis gali atsigauti po išorinio masažo, o vėliau vėl sumažėti ir kraujavimas atsinaujins. Kraujas gali tekėti srove. Nesant laiku pagalbos, kraujas praranda gebėjimą krešėti. Esant dideliam kraujo netekimui, virstant didžiuliu, atsiranda hemoraginio šoko simptomai: odos blyškumas, tachikardija, hipotenzija.
Esant gimdos atonijai, kraujavimas yra nuolatinis ir gausus, gimdos kontūrai neapibrėžti. Greitai išsivysto hemoraginio šoko simptomai.
Diagnostika hipotoninis kraujavimas nesukelia jokių sunkumų. Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama su gimdos ir lytinių takų trauma.
Priemonės kraujavimui sustabdyti esant hipotenzijai ir gimdos atonijai, jos turi būti atliekamos laiku, atsižvelgiant į kraujo netekimo kiekį (25.1 diagrama).
Schema 25.1. Pirminio gimdymo silpnumo gydymas
Pradinėse kraujavimo stadijose reikalinga venos, dažnai kubitinės, kateterizacija ir infuzijos. Vėliau kateteris įvedamas į poraktinę arba jungo veną.
Priemonės kraujo netekimui atkurti nustatomos pagal jo dydį. Kai kraujo netekimas yra 400–500 ml, atliekamas išorinis gimdos masažas. Padėję ranką ant gimdos dugno, pradėkite daryti lengvus masažuojančius judesius. Kai tik gimda tampa tanki, iš jos išspaudžiami susikaupę krešuliai, naudojant Crede-Lazarevich techniką primenančią techniką. Tuo pačiu metu skiriami uterotoniniai vaistai: oksitocinas, enzaprostas. Ant apatinės pilvo dalies uždedamas ledo maišelis.
Jei netenkama daugiau nei 400 - 500 ml kraujo, atliekamas rankinis gimdos tyrimas taikant anesteziją.
Padėdami sustabdyti kraujavimą, galite daryti spaudimą pilvo aortaį stuburą per priekį pilvo siena. Tai sumažina kraujo tekėjimą į gimdą.
Vėliau gimdos tonusas tikrinamas išoriniais metodais, o uterotonikai toliau leidžiami į veną.
Jei kraujavimas tęsiasi, kurio tūris yra 1000 ml ir daugiau, arba moteris reaguoja į mažesnį kraujo netekimą, būtinas chirurginis metodas. Negalima pasikliauti pakartotiniu oksitocino skyrimu, rankiniu tyrimu ir gimdos masažu, jei jie nebuvo veiksmingi pirmą kartą. Kartojant šiuos metodus prarandamas laikas padidina kraujo netekimą ir pablogėja mamos būklė: kraujavimas tampa masinis, sutrinka hemostazė, išsivysto hemoraginis šokas, o prognozė pacientei tampa nepalanki.
Kaip tarpinį metodą ruošiantis operacijai, galite apkarpyti gimdos arterijas pagal Bakšejevą (25.8 pav.) arba atlikti intrauterinį balioninį tamponadą (tamponado testą). Norint suspausti gimdos kraujagysles, gimdos kaklelis apdengiamas speneliu. Ant jo šonų pasodinami 3-4 abortus atliekantys asmenys. Šiuo atveju viena spaustuko šaka dedama ant vidinio kaklo paviršiaus, antra – ant išorinio paviršiaus. Refleksinis poveikis gimdos kakleliui ir galimas gimdos arterijų šakų suspaudimas padeda sumažinti kraujo netekimą. Jei kraujavimas sustoja, abortų specialistai palaipsniui pašalinami.
Bahri balionai naudojami gimdos tamponavimui.
Jei poveikio nėra, nurodoma laparotomija. Pirmajame etape, esant galimybei (kraujagyslių chirurgo prieinamumas), atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas.
Nesant sąlygų vidinių klubinių arterijų perrišimui, siekiant sustabdyti kraujavimą, galima perrišti gimdos kraujagysles arba naudoti vertikalų gimdos suspaudimą naudojant B-Lynch siūlą (25.9 pav.). Po laparotomijos apatiniame gimdos segmente atliekamas skersinis pjūvis ir papildomas kontrolinis gimdos ertmės tyrimas. Tada 3 cm į apačią nuo pjūvio ir nuo šoninio gimdos krašto apatiniame segmente į gimdos ertmę atliekama injekcija su punkcija 3 cm aukščiau. viršutinis kraštas pjūvis ir 4 cm medialinis nuo šoninio gimdos krašto. Tada per gimdos dugną pervedamas siuvimo siūlas (monokrilas arba kita absorbuojama siūlų medžiaga). Ant galinės sienelės kryžkaulio raiščių lygyje atliekama injekcija į gimdos ertmę ir iš jos priešingoje pusėje atliekama punkcija. Tada siūlai eina aplink gimdą iš nugaros į priekį; Injekcija atliekama ant priekinės sienelės 3 cm aukščiau, o punkcija yra 3 cm žemiau skersinio pjūvio. Tada traukiami siūlai, surišamas mazgas ir susiuvamas pjūvis apatiniame gimdos segmente. Siūlės poveikis išlieka kitas 24-48 valandas.
Jei apatinis segmentas pertemptas, ant jo uždedami suveržiamieji siūlai.
Jei kraujavimas tęsiasi, atliekama histerektomija. Jei įmanoma, vietoj kraujagyslių perrišimo ir gimdos pašalinimo atliekama gimdos kraujagyslių embolizacija. Labai patartina perpilti savo kraują iš pilvo ertmės naudojant aparatą, skirtą autologinio kraujo perpylimui operacijos metu.
Plyšus gimdai ar minkštajam gimdymo takui, jie susiuvami, jei sutrinka hemostazė – koreguojama (žr. hemoraginis šokas).
Tuo pačiu metu atliekama infuzijos-transfuzijos terapija (žr. hemoraginį šoką).
PREVENCIJA.
1. Kruopštus ir teisingas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Reikėtų atmesti nepagrįstą virkštelės traukimą ir gimdos palpaciją.
2. Pacientams, kuriems gresia kraujavimas, sukeltas gimdos hipotenzijos, antrojo laikotarpio pabaigoje oksitocino suleidimas į veną.
3. Dėl paveldimų ir apsigimimų dėl hemostazės, būtina kartu su hematologais sudaryti gimdymo valdymo planą prieš gimdymą. Priemonės, kaip taisyklė, susideda iš šviežios šaldytos plazmos ir gliukokortikoidų skyrimo.
Peržiūrėkite ir pirkite Medvedevo knygas apie ultragarsą:
Kraujavimas po gimdymo. klasifikacija
1 apibrėžimas
Kraujavimas po gimdymo – tai daugiau nei 0,5 litro kraujo netekimas per gimdymo kanalą po gimdymo ir daugiau nei litras po cezario pjūvio.
Daugeliu atvejų apytikslis kraujo netekimas yra 500 ml, o tai reiškia, kad tikrasis kraujo netekimo vaizdas neįvertinamas. Paprastai fiziologiniu laikomas kraujo netekimas iki 0,5% moters kūno svorio.
Kraujavimas gali išsivystyti po normalaus ir patologinio gimdymo.
Sunkus kraujo netekimas sukelia
- ūminės anemijos atsiradimas gimdančios moters kūne;
- gyvybiškai svarbių organų (plaučių, smegenų, inkstų) veiklos sutrikimas;
- priekinės hipofizės vazospazmas ir Sheehan sindromo išsivystymas.
Kraujavimo po gimdymo klasifikacija pagal atsiradimo laiką:
- ankstyvas kraujavimas atsiranda per 24 valandas po gimimo;
- ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu - dvi valandos po gimimo;
- vėlyvas kraujavimas atsiranda po 24 valandų po gimimo;
- vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu – iki 42 dienų po gimdymo.
Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikacija nustato šiuos kraujavimo tipus:
- pirminis po gimdymo;
- antrinis po gimdymo;
- uždelstas placentos atsiskyrimas ir išsiskyrimas.
Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu
2 apibrėžimas
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu atsirandantis kraujavimas vadinamas patologiniu kraujavimu iš moters lytinių organų per pirmąsias dvi valandas po gimdymo. Pasitaiko 2-5% gimimų.
Pagrindinės kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:
- hipotenzija ir gimdos atonija;
- kraujo krešėjimo sistemos patologijos, sutrikusi hemostazė, koagulopatija;
- gimdymo takų minkštųjų audinių pažeidimai;
- neracionalus vaistų vartojimas (ilgalaikis antispazminių ir tokolitinių vaistų vartojimas vaistai, antikoaguliantai, dezagregantai, masinė tirpalų infuzija).
Kraujavimas vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu
Vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas atsiranda per dvi valandas ir per 42 dienas po gimdymo. Dažniausiai vėlyvas kraujavimas po gimdymo pasireiškia praėjus 7-12 dienų po gimdymo.
Esant normaliai involiucijai ir normaliai motinos būklei, kraujavimas iš gimdos po gimdymo trunka iki 3-4 dienų, jis yra tamsios spalvos ir nedideliais kiekiais. Kraujo išskyros stebimos iki savaitės.
Vėlyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys yra įvairios:
- endometriumo epitelizacijos ir gimdos involiucijos procesų sutrikimai;
- gerybinės ar piktybinės gimdos ligos (gimdos kaklelio vėžys, poodinės gimdos fibromos);
- placentos dalių susilaikymas gimdoje;
- sumažėjęs gimdos susitraukiamumas;
- nepilnas gimdos plyšimas;
- infekcijos po gimdymo;
- rando gedimas po cezario pjūvio;
- chorionepitelioma;
- placentos polipas;
- įgimtos koaugolopatijos;
- placentos dalių susilaikymas gimdoje;
- negyvų audinių atmetimas po gimdymo;
- žaizdos kraštų atsiskyrimas po cezario pjūvio.
Klinikinės apraiškos vėlyvas kraujavimas:
- kruvinos išskyros iš gimdos, gausios arba negausios, vystosi palaipsniui, gali būti periodinės arba pastovios;
- skausmas visame pilve arba apatinėje pilvo dalyje – skaudantis, mėšlungis, nuolatinis ar pasikartojantis;
- Užsikrėtus padidėja prakaitavimas ir galvos skausmas, šaltkrėtis, pakyla kūno temperatūra.
Esant masiniam kraujavimui, išsivysto diseminuotas intravaskulinės koaguliacijos sindromas arba hemoraginis šokas. Dalyvaujant infekcinis procesas atsiranda tachikardija, atsiranda kraujavimas Blogas kvapas, skauda pilvo apačią, pagimdžiusi moteris karščiuoja.
Norint išvengti kraujavimo po gimdymo, būtina nedelsiant nustatyti moteris, kurioms gresia kraujavimas:
- su hipertenzija gimda;
- daugiavaisis;
- turėti abortų istoriją;
- turintys įgimtų koagulopatijų ir uždegiminės ligos lytiniai organai;
- su preeklampsija.
Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra labiausiai pavojinga komplikacija gimdymas
Epidemiologija
Kraujavimo dažnis po gimdymo yra 5-8%.
KRAUJAVIMAS stebėjimo laikotarpiu
Kraujavimo priežastys po gimdymo:
- placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas (dalinis sandarus placentos prisitvirtinimas arba susikaupimas, atskirtos placentos pasmaugimas gimdoje);
- paveldimi ir įgyti hemostazės defektai;
Placentos ir placentos išsiskyrimo atskyrimo pažeidimas
Placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas pastebimas, kai:
- patologinis placentos prisitvirtinimas, sandarus prisitvirtinimas, choriono gaurelių įaugimas;
- gimdos hipotenzija;
- anomalijos, struktūriniai ypatumai ir placentos prisitvirtinimas prie gimdos sienelės;
- placentos pasmaugimas gimdoje;
Etiologija ir patogenezė
Anomalijos, placentos struktūros ypatybės ir pritvirtinimas prie gimdos sienelės dažnai prisideda prie placentos atsiskyrimo ir išsiskyrimo sutrikimo.
Norint atskirti placentą, svarbi sąlyčio su gimdos paviršiumi sritis.
Esant dideliam prisitvirtinimo plotui, palyginti plonai arba odinei placentai (placenta membranacea), nereikšmingas placentos storis neleidžia jai fiziologiškai atsiskirti nuo gimdos sienelių. Placentos, panašios į ašmenis, susidedančios iš dviejų skilčių su papildomomis skiltelėmis, sunkiai atsiskiria nuo gimdos sienelės, ypač esant gimdos hipotenzijai.
Placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo pažeidimas gali būti dėl placentos prisitvirtinimo vietos; apatiniame gimdos segmente (su žema vieta ir pateikimu), gimdos kampe arba ant šoninių sienelių, ant pertvaros, virš miomatinio mazgo.Šiose vietose raumenys yra defektuoti ir negali išvystyti susitraukimo jėgos būtina atskirti placentą. Placentos pasmaugimas po placentos atsiskyrimo įvyksta, kai ji užsilaiko viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente, o tai dažniausiai stebima nekoordinuotų placentos susitraukimų metu.
Gimdymo placentos išsiskyrimo sutrikimas gali būti jatrogeninis, jei pogimdyminis laikotarpis nėra tinkamai valdomas.
Savalaikis bandymas išlaisvinti placentą, gimdos masažas, įskaitant, pasak Crede-Lazarevič, virkštelės traukimas ir didelių dozių gimdą mažinančių vaistų vartojimas, sutrikdo fiziologinę trečiojo periodo eigą, teisingą susitraukimų seką. įvairios gimdos dalys. Viena iš placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo sutrikimo priežasčių yra gimdos hipotenzija.
Esant gimdos hipotenzijai, susitraukimai po gimdymo yra silpni arba jų nėra ilgą laiką po vaisiaus gimimo. Dėl to sutrinka ir placentos atsiskyrimas nuo gimdos sienelės, ir placentos išsiskyrimas; šiuo atveju gali būti, kad placenta gali būti pasmaugta viename iš gimdos kampų arba apatiniame gimdos segmente. Perėjimo periodui būdinga užsitęsusi eiga.
Klinikinis vaizdas
Klinikinis sutrikusio placentos atsiskyrimo ir placentos išsiskyrimo vaizdas priklauso nuo atskirtų placentos sričių buvimo.
Jei placenta neatsiskiria per visą laiką, kliniškai nustatomas ilgalaikis placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas ir kraujavimo nebuvimas.
Dažnesnis yra dalinis placentos atsiskyrimas, kai viena ar kita dalis atskiriama nuo sienelės, o likusi dalis lieka prisirišusi prie gimdos. Esant tokiai situacijai, raumenų susitraukimo atskirtos placentos lygyje nepakanka, kad suspaustų kraujagysles ir sustabdytų kraujavimą iš placentos vietos. Pagrindiniai dalinio placentos atsiskyrimo simptomai yra placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas ir kraujavimas. Kraujavimas atsiranda praėjus kelioms minutėms po kūdikio gimimo. Kraujas yra skystas, susimaišęs su įvairaus dydžio krešuliais, išteka spurgais ir netolygiai. Kraujo susilaikymas gimdoje ir makštyje dažnai sukuria klaidingą įspūdį apie kraujavimo nutrūkimą ar nebuvimą, todėl jį sustabdyti skirtos priemonės gali būti atidėtos. Kartais kraujas kaupiasi gimdos ertmėje ir makštyje, o vėliau, nustačius išorinius placentos atsiskyrimo požymius, išsiskiria krešuliuose. Išorinio tyrimo metu placentos atsiskyrimo požymių nėra. Gimdos dugnas yra bambos lygyje arba aukščiau, nukrypęs į dešinę. Bendra gimdančios moters būklė priklauso nuo kraujo netekimo laipsnio ir greitai keičiasi. Laiku nesuteikus pagalbos, ištinka hemoraginis šokas.Pasmaugusios placentos išsiskyrimo sutrikimo klinikinis vaizdas yra toks pat, kaip ir sutrikus placentos atsiskyrimui nuo gimdos sienelės (taip pat kartu su kraujavimu).
Diagnostika
Skundai dėl įvairaus intensyvumo kraujavimo. Laboratoriniai kraujavimo tyrimai po gimdymo:
- klinikinis kraujo tyrimas (Hb, hematokritas, raudonieji kraujo kūneliai);
- koagulograma;
- esant dideliam kraujo netekimui, CBS, kraujo dujoms, plazmos laktato kiekiui
- biocheminė analizė kraujas;
- elektrolitai plazmoje;
- Šlapimo analizė;
Fizinės apžiūros duomenys:
- placentos atsiskyrimo požymių nebuvimas (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- rankiniu būdu atskiriant placentą su fiziologiniu ir tvirtu placentos pritvirtinimu (placenta adhaerens), pasmaugiant, kaip taisyklė, visas placentos skilteles galite pašalinti rankomis.
Esant tikram chorioniniam įaugumui, neįmanoma atskirti placentos nuo sienos nepažeidžiant jos vientisumo. Dažnai tikroji placentos sankaupa nustatoma tik histologiškai ištyrus gimdą, kuri buvo pašalinta dėl įtariamos hipotenzijos ir masinio kraujavimo pogimdyminiu laikotarpiu.
Instrumentiniai metodai. Tiksliai nustatyti patologinio prisirišimo tipą galima naudojant tikslinį ultragarsą nėštumo metu ir rankiniu būdu atskiriant placentą po gimdymo.
Gimimo takų pažeidimai
Kraujavimas dėl gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų gali būti stiprus, kai pažeidžiamos kraujagyslės. Gimdos kaklelio plyšimus lydi kraujavimas, kai sutrinka besileidžiančios gimdos arterijos šakos vientisumas (su šoniniais gimdos kaklelio plyšimais). Esant mažai placentos prisitvirtinimo ir ryškiai apatinio gimdos segmento audinių vaskuliarizacijai, net ir nedideli gimdos kaklelio pažeidimai gali sukelti didžiulį kraujavimą. Esant makšties pažeidimams, kraujuoja nuo varikozinių venų plyšimų, a. vaginalis ar jo šakos. Galimas kraujavimas esant dideliems plyšimams, apimančiais plačiųjų gimdos raiščių fornix ir pagrindą, kartais a. uterinae.Plyšus tarpvietei, kraujuoja iš a šakų. pudendae. Plyšimus klitorio srityje, kur išsivysto veninių kraujagyslių tinklas, taip pat lydi stiprus kraujavimas.
Diagnostika
Kraujavimo dėl minkštųjų audinių plyšimų diagnozė nėra sudėtinga, išskyrus giliųjų šakų pažeidimą a. vaginalis (kraujavimas gali imituoti kraujavimą iš gimdos). Apie tarpą a. vaginalis gali rodyti makšties minkštųjų audinių hematomas.
Diferencinė diagnostika
Atliekant diferencinę diagnostiką, atsižvelgiama į šiuos kraujavimo po minkštųjų audinių plyšimo požymius:
- kraujavimas atsiranda iškart po vaiko gimimo;
- nepaisant kraujavimo, gimda yra tanki ir gerai susitraukusi;
- kraujas nespėja krešėti ir išteka iš lytinių takų ryškios spalvos skysta srove.
Hemostazės defektai
Kraujavimo su hemostazės defektais ypatybės yra krešulių nebuvimas kraujyje, tekančiame iš lytinių takų. Nėščiųjų, sergančių trečiosios gimdymo stadijos patologija, gydymas ir gydymo taktika Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą, kurį atlieka:
- placentos ir placentos išsiskyrimo atskyrimas;
- gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimų susiuvimas;
- hemostazės defektų normalizavimas.
Priemonių seka užsilikusi placenta ir nesant kraujo išskyrų iš lytinių organų:
- šlapimo pūslės kateterizacija (dažnai sukelia padažnėjusius gimdos susitraukimus ir placentos atsiskyrimą);
- alkūnkaulio venos punkcija ar kateterizacija, kristaloidų įvedimas į veną, siekiant tinkamai koreguoti galimą kraujo netekimą;
- gimdą mažinančių vaistų skyrimas praėjus 15 minučių po vaisiaus išstūmimo (oksitocinas IV lašinamas 5 vnt. 500 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo);
- kai atsiranda placentos atsiskyrimo požymių, paleiskite placentą vienu iš priimtų metodų (Abuladze, Crede-Lazarevič);
- nesant placentos atsiskyrimo požymių per 20–30 minučių, prieš įvedant sutraukiančias medžiagas, placenta ir placentos išsiskyrimas yra atskiriamos rankiniu būdu. Jei gimdymo metu buvo taikyta epidurinė anestezija, placentos atskyrimas ir atpalaidavimas atliekamas rankiniu būdu dar prieš pasibaigiant anestetikai. Jei gimdymo metu skausmo malšinimas nebuvo naudojamas, ši operacija atliekama intraveninių skausmą malšinančių vaistų (propofolio) fone. Pašalinus placentą, gimda dažniausiai susitraukia, stipriai suspaudžia ranką. Jei gimdos tonusas neatsistato, papildomai skiriami gimdą mažinantys vaistai ir atliekamas bimanualinis gimdos suspaudimas, dešinę ranką įkišus į priekinį makšties forniksą;
- jei įtariama tikroji placentos sankaupa, bandymas atsiskirti turi būti sustabdytas, kad būtų išvengta didelio kraujavimo ir gimdos perforacijos.
Kraujavimo priemonių seka trečiajame gimdymo etape:
- šlapimo pūslės kateterizacija. Alkūnkaulio venos punkcija arba kateterizacija su intraveninių infuzijų prijungimu;
- placentos atsiskyrimo požymių nustatymas (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- jei yra teigiamų placentos atsiskyrimo požymių, bandoma izoliuoti placentą pagal Crede-Lazarevičių, pirmiausia be skausmo, tada skausmo malšinimo fone;
- jei nėra išorinių placentos atpalaidavimo metodų poveikio, būtina rankiniu būdu atskirti placentą ir išleisti placentą.
Pooperaciniu laikotarpiu būtina toliau leisti į veną gimdą mažinančių vaistų ir karts nuo karto atsargiai, be pernelyg didelio spaudimo atlikti išorinį gimdos masažą ir išspausti iš jos kraujo krešulius. Kraujavimas dėl gimdos kaklelio, klitorio, tarpvietės ir makšties plyšimų sustabdomas nedelsiant susiuvus ir atkuriant audinių vientisumą. Išsilaisvinus placentai, ant minkštojo gimdymo takų pertraukų dedami siūlai. Išimtis – klitorio plyšimai, kurių vientisumą galima atkurti iškart po vaiko gimimo. Matomas kraujavimas iš tarpvietės žaizdos kraujagyslių po epiziotomijos stabdomas uždėjus spaustukus, o pašalinus placentą iš gimdos – susiuvus. Jei aptinkama minkštųjų audinių hematoma, ji atidaroma ir susiuvama. Jei nustatoma kraujavimo kraujagyslė, ji perrišama. Hemostazė normalizuojama Esant kraujavimui dėl sutrikusios hemostazės, koreguojama.
Prevencija
Racionalus gimdymo valdymas; regioninės anestezijos naudojimas. Kruopštus ir teisingas trečiojo gimdymo etapo valdymas. Nepagrįsto gimdos virkštelės traukimo pašalinimas.
KRAUJAVIMAS ANKSTYVIU POgimdyminiu LAIKOTARPIU
Epidemiologija
Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimo dažnis yra 2,0–5,0 proc iš viso gimdymas Pagal atsiradimo laiką išskiriamas ankstyvas ir vėlyvas kraujavimas po gimdymo. Kraujavimas po gimdymo, atsirandantis per 24 valandas po gimimo, laikomas ankstyvu arba pirminiu, o po šio laikotarpio jis klasifikuojamas kaip vėlyvas arba antrinis.
Kraujavimas per 2 valandas po gimimo atsiranda dėl šių priežasčių:
- placentos dalių užsilaikymas gimdos ertmėje;
- paveldimi ar įgyti hemostazės defektai;
- hipotenzija ir gimdos atonija;
- minkštųjų gimdymo takų sužalojimai;
- gimdos inversija (žr. skyrių apie traumą);
Norėdami nustatyti bendrą kraujavimo etiologijos supratimą, galite naudoti 4T diagramą:
- "audinis" - sumažėjęs gimdos tonusas;
- "tonas" - sumažėjęs gimdos tonusas;
- „trauma“ – minkštųjų gimdymo takų ir gimdos plyšimai;
- "kraujo krešuliai" - sutrikusi hemostazė.
Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje
Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje neleidžia jai normaliai susitraukti ir suspausti gimdos indus. Placentos dalių susilaikymo gimdoje priežastis gali būti dalinis sandarus placentos skiltelių prisitvirtinimas arba susikaupimas. Membranų susilaikymas dažniausiai yra susijęs su netinkamu pogimdyminio laikotarpio valdymu, ypač su per dideliu placentos gimimo pagreitėjimu. Plėvelių užsilaikymas stebimas ir intrauterinės infekcijos metu, kai lengvai pažeidžiamas jų vientisumas.Nustatyti placentos dalių užsilaikymą gimdoje po jos gimimo nesunku. Tiriant placentą, nustatomas placentos audinio defektas, membranų nebuvimas, plyšusios membranos.
Placentos dalių buvimas gimdoje gali sukelti infekciją arba kraujavimą tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu. Kartais masinis kraujavimas atsiranda po išrašymo iš gimdymo namų 8-21 pogimdyminio laikotarpio dieną (vėlyvas pogimdyminis kraujavimas). Placentos (placentos ir membranų) defekto nustatymas net ir nesant kraujavimo yra indikacija atlikti rankinį gimdos ertmės tyrimą ir ištuštinti.
klasifikacija
Gimdos hipotenzija yra gimdos raumenų tonuso ir susitraukimo sumažėjimas. Grįžtamoji būklė. Gimdos atonija yra visiškas tonuso ir susitraukimo praradimas. Šiuo metu manoma, kad nedera skirstyti kraujavimo į atoninį ir hipotoninį. Priimamas „hipotoninio kraujavimo“ apibrėžimas.
Klinikinis vaizdas: pagrindiniai gimdos hipotenzijos simptomai;
- kraujavimas;
- sumažėjęs gimdos tonusas;
- hemoraginio šoko simptomai.
Sergant gimdos hipotenzija, kraujas pirmiausia išsiskiria su krešuliais, dažniausiai po išorinio gimdos masažo. Gimda suglebusi, viršutinė riba gali siekti bambą ir aukščiau. Po išorinio masažo tonusas gali atsistatyti, vėliau vėl sumažėti, atsinaujinti kraujavimas. Nesant laiku pagalbos, kraujas praranda gebėjimą krešėti. Atsižvelgiant į kraujo netekimo kiekį, atsiranda hemoraginio šoko simptomai (odos blyškumas, tachikardija, hipotenzija ir kt.).
Diagnostika
Hipotoninio kraujavimo diagnozė nėra sudėtinga. Su gimdos ir lytinių takų trauma turėtų būti atliekama diferencinė diagnozė.
Gydymas
Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą. Kraujavimo stabdymas hipotenzijos atveju turėtų būti atliekamas kartu su kraujo netekimo ir hemostazės koregavimo priemonėmis.
Jei kraujo netekimas yra 300-400 ml, patvirtinus placentos vientisumą, atliekamas išorinis gimdos masažas, o gimdą mažinantys vaistai (oksitocinas 5 vnt. 500 ml) NaCl tirpalas 0,9%) arba karbetocinas 1 ml (lėtas IV), misoprostolis (Mirolut) 800-1000 mcg vienoje tiesiojoje žarnoje vieną kartą. Ant apatinės pilvo dalies uždedamas ledo maišelis.
Jei netenkama daugiau nei 400,0 ml kraujo arba yra placentos defektas, taikant IV nejautrą ar vykstančią epidurinę nejautrą, atliekamas rankinis gimdos tyrimas, esant poreikiui – bimanualinis gimdos suspaudimas. Norint sustabdyti kraujavimą, pilvo aortą galima prispausti prie stuburo per pilvo sieną. Tai sumažina kraujo tekėjimą į gimdą. Vėliau gimdos tonusas tikrinamas išoriniais metodais, o uterotonikai toliau leidžiami į veną.
Esant 1000-1500 ml ir didesniam kraujavimui, būtina ryški moters reakcija į mažesnį kraujo netekimą, gimdos kraujagyslių embolizaciją ar laparotomiją. Šiuo metu optimaliausias variantas, jei yra sąlygų, turėtų būti gimdos arterijų embolizacija, naudojant visuotinai priimtą metodą. Jei nėra sąlygų gimdos arterijų embolizacijai, atliekama laparotomija.
Kaip tarpinis metodas ruošiantis operacijai, daugelis tyrimų siūlo intrauterinę tamponadą su hemostaziniu balionu. Hemostazinio baliono naudojimo algoritmas pateiktas priede. Su gausiu gimdos kraujavimas Nereikėtų gaišti laiko hemostazinio baliono įdėjimui, o pereiti prie laparotomijos arba, jei įmanoma, į JAE. Atliekant laparotomiją, pirmame etape, jei yra patirties ar kraujagyslių chirurgo, perrišamos vidinės klubinės arterijos (vidinių klubinių arterijų perrišimo technika pateikta priede). Jei nėra sąlygų, ant gimdos kraujagyslių uždedami siūlai arba suspaudžiama gimda naudojant hemostatinius siūlus pagal vieną iš B-Lynch, Pereira, Hayman metodų. Cho, V.E. Radzinsky (dėl technikos žr. priedą). Jei apatinis segmentas pertemptas, ant jo dedamos suveržiančios siūlės.
Siuvimo poveikis trunka 24-48 val.Jei kraujavimas tęsiasi, atliekama histerektomija. Laparotomijos metu aparatas naudojamas pakartotinai suleisti kraują iš pjūvių ir pilvo ertmės. Savalaikis organų išsaugojimo metodų įgyvendinimas daugeliu atvejų leidžia pasiekti hemostazę. Esant nuolatiniam kraujavimui ir būtinybei imtis radikalios intervencijos, jie padeda sumažinti kraujavimo intensyvumą ir bendrą kraujo netekimo tūrį. Būtinas organų išsaugojimo metodų įgyvendinimas, siekiant sustabdyti pogimdyminį kraujavimą, yra būtina sąlyga. Tik minėtų priemonių poveikio nebuvimas rodo radikalią intervenciją – histerektomiją.
Organus tausojantys chirurginės hemostazės metodai daugeliui nesukelia komplikacijų. Perrišus vidines klubines ir kiaušidžių arterijas, kraujotaka gimdos arterijose visoms pacientėms atsistato iki 4-5 dienos, o tai atitinka fiziologines reikšmes.
Prevencija
Pacientams, kuriems gresia kraujavimas dėl gimdos hipotenzijos, antrojo gimdymo etapo pabaigoje į veną leidžiama oksitocino.
Esant paveldimiems ir įgimtiems hemostazės defektams, kartu su hematologais sudaromas darbo planas. Gydymo principas – šviežios šaldytos plazmos ir gliukokortikoidų skyrimas Informacija pacientui
Pacientus, kuriems gresia kraujavimas, reikia įspėti apie kraujavimo galimybę gimdymo metu. Esant dideliam kraujavimui, galima histerektomija. Esant galimybei, vietoj kraujagyslių perrišimo ir gimdos pašalinimo atliekama gimdos arterijų embolizacija. Labai patartina perpilti savo kraują iš pilvo ertmės. Esant gimdos ir minkštųjų gimdymo takų plyšimams, atliekamas susiuvimas, o sutrikus hemostazei – korekcija.
Terapijos metodai
Gimdymo metu fiziologinis kraujo netekimas yra 300-500 ml – 0,5% kūno svorio; cezario pjūviui - 750-1000 ml; planuojamam cezario pjūviui su histerektomija - 1500 ml; avarinei histerektomijai - iki 3500 ml.
Didelis akušerinis kraujavimas apibrėžiamas kaip netekimas daugiau nei 1000 ml kraujo arba > 15 % cirkuliuojančio kraujo tūrio arba > 1,5 % kūno svorio.
Sunkus gyvybei pavojingas kraujavimas laikomas:
- 100% cirkuliuojančio kraujo tūrio netekimas per 24 valandas arba 50% cirkuliuojančio kraujo tūrio per 3 valandas;
- kraujo netekimas 15 ml/min. arba 1,5 ml/kg per minutę (ilgiau nei 20 min.);
- nedelsiant netenkama daugiau nei 1500-2000 ml arba 25-35% cirkuliuojančio kraujo tūrio.
Kraujo netekimo tūrio nustatymas
Vizualinis vertinimas yra subjektyvus. Nuvertinimas yra 30–50%. Mažiau nei vidutinis tūris yra pervertintas, o dideli apimties nuostoliai neįvertinami. Praktinėje veikloje didelę reikšmę turi netekto kraujo kiekio nustatymas:
- naudojant matavimo indą galima atsižvelgti į pralietą kraują, tačiau negalima išmatuoti placentoje likusio kraujo (apie 153 ml). Galimas netikslumas, kai kraujas maišomas su vaisiaus vandenimis ir šlapimu;
- gravimetrinis metodas - chirurginės medžiagos masės skirtumo nustatymas prieš ir po naudojimo. Servetėlės, rutuliukai ir sauskelnės turi būti standartinio dydžio. Šis metodas nėra be klaidų maišant amniono skystį. Šio metodo paklaida yra 15%.
- rūgšties-hematino metodas - plazmos tūrio apskaičiavimas naudojant radioaktyvius izotopus, naudojant žymėtus raudonuosius kraujo kūnelius, tiksliausias, bet sudėtingesnis ir reikalauja papildomos įrangos.
Kadangi sunku tiksliai nustatyti kraujo netekimą, organizmo reakcija į kraujo netekimą yra labai svarbi. Norint nustatyti reikiamą infuzijos tūrį, būtina atsižvelgti į šiuos komponentus.
Diagnostika
Dėl padidėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio ir CO, nėščios moterys gali toleruoti didelį kraujo netekimą su minimaliais hemodinamikos pokyčiais iki vėlyvosios stadijos. Todėl ne tik atsižvelgiama į prarastą kraują, bet ir netiesioginiai hipovolemijos požymiai. Nėščios moterys ilgą laiką išlaiko kompensacinius mechanizmus ir, taikydamos tinkamą gydymą, gali ištverti didelį kraujo netekimą, skirtingai nei ne nėščios moterys.
Pagrindinis sumažėjusios periferinės kraujotakos požymis yra kapiliarų papildymo testas arba simptomas balta dėmė. Atliekama spaudžiant nago guolį, pakeliant nykštys ar kitą kūno dalį 3 sekundes, kol pasirodys balta spalva, rodanti kapiliarinės kraujotakos nutrūkimą. Pabaigus spaudimą, rausva spalva turėtų atsistatyti greičiau nei per 2 sekundes. Kai sutrinka mikrocirkuliacija, nago guolio rausvos spalvos atsigavimo laikas pailgėja daugiau nei 2 sekundėmis.
Atmesti pulso slėgis o šoko indeksas yra daugiau ankstyvas ženklas hipovolemija nei sistolinis ir diastolinis kraujospūdis vertinti atskirai.
Šoko indeksas – širdies susitraukimų dažnio ir sistolinės vertės santykis kraujo spaudimas, keičiasi netekus kraujo 1000 ml ar daugiau. Normalios vertės yra 0,5-0,7. Sumažėjęs šlapimo kiekis hipovolemijos metu dažnai būna prieš kitus kraujotakos sutrikimo požymius. Tinkama diurezė pacientui, negaunančiam diuretikų, rodo pakankamą kraujotaką vidaus organuose. Norint išmatuoti diurezės greitį, pakanka 30 minučių:
- nepakankama diurezė (oligurija) - mažiau nei 0,5 ml/kg per valandą;
- sumažėjusi diurezė - 0,5-1,0 ml/kg per valandą;
- normali diurezė - daugiau nei 1 ml/kg per valandą.
Prieš atliekant mechaninę ventiliaciją taip pat reikia įvertinti kvėpavimo dažnį ir sąmonės būseną.
Intensyvi akušerinio kraujavimo priežiūra reikalauja koordinuotų veiksmų, kurie turi būti greiti ir, jei įmanoma, vienu metu. Tai atliekama kartu su anesteziologu ir reanimatologu, atsižvelgiant į kraujavimo sustabdymo priemones. Intensyvi terapija (gaivinimas) atliekama pagal ABC schemą: kvėpavimo takai (Aigway), kvėpavimas (Kvėpavimas), kraujotaka (Cigculation).
Įvertinus kvėpavimą užtikrinamas pakankamas deguonies tiekimas: intranazaliniai kateteriai, spontaninė kaukė arba dirbtinė ventiliacija. Įvertinus pacientės kvėpavimą ir pradėjus deguonies inhaliaciją, būsimam bendram darbui yra informuojami ir mobilizuojami akušeriai – ginekologai, akušerės, operacinės slaugytojos, anesteziologai-reanimatologai, slaugytojos anesteziologai, skubios pagalbos laboratorija, kraujo perpylimo tarnyba. Esant reikalui iškviečiamas kraujagyslių chirurgas, angiografijos specialistai. Tuo pačiu užtikrinama patikima prieiga prie venų. Naudokite periferiniai kateteriai 14Y (315 ml/min.) arba 16Y (210 ml/min.).
Esant kolapsuotoms periferinėms venoms, atliekama centrinės venos venesekcija arba kateterizacija. Ištikus hemoraginiam šokui ar netekus daugiau nei 40 % cirkuliuojančio kraujo tūrio, kateterizuojama centrinė vena (geriausia vidinės jungo venos), geriausia daugialypiu kateteriu, kuris suteikia papildomą infuzijos į veną prieigą ir leidžia centrinės hemodinamikos stebėjimas. Esant kraujo krešėjimo sutrikimams, pageidautina patekti per kubitalinę veną.Įrengiant venų kateterį, būtina paimti pakankamą kiekį kraujo, kad būtų galima nustatyti pradinius koagulogramos parametrus, hemoglobino koncentraciją, hematokritą, trombocitų skaičių ir laidumą. suderinamumo testai dėl galimo kraujo perpylimo. Turi būti atlikta šlapimo pūslės kateterizacija ir minimalus hemodinamikos parametrų stebėjimas: EKG, pulsoksimetrija, neinvazinis kraujospūdžio matavimas. Visi matavimai turi būti dokumentuojami. Reikia atsižvelgti į kraujo netekimą. Intensyviosios terapijos skyriuje dėl didelio kraujavimo pirmaujanti vertė priklauso infuzijos terapijai
Infuzinės terapijos tikslas yra atkurti:
- cirkuliuojančio kraujo tūris;
- audinių aprūpinimas deguonimi;
- hemostazės sistemos;
- medžiagų apykaita.
Pradinio hemostazės pažeidimo atveju terapija yra skirta priežasčiai pašalinti. Infuzinės terapijos metu optimalus kristaloidų ir koloidų derinys, kurio tūrį lemia kraujo netekimo kiekis.
Svarbus tirpalų įvedimo greitis. Kritinis slėgis (60-70 mmHg) turi būti pasiektas kuo greičiau. Tinkamos kraujospūdžio reikšmės pasiekiamos, kai I.T. >90 mmHg. Esant sumažėjusiai periferinei kraujotakai ir hipotenzijai, neinvazinis kraujospūdžio matavimas gali būti netikslus; tokiais atvejais pirmenybė teikiama invaziniam kraujospūdžio matavimui.
Pradinis cirkuliuojančio kraujo tūrio pakeitimas atliekamas 3 litrų greičiu 515 minučių, kontroliuojant EKG, kraujospūdį, prisotinimą, kapiliarų papildymo testą, kraujo CBS ir diurezę. Tolesnis gydymas gali būti atliekamas diskretiškai 250500 ml 10-20 minučių, įvertinant hemodinamikos parametrus, arba nuolat stebint centrinę veninis spaudimas. Neigiamos centrinio veninio slėgio reikšmės rodo hipovolemiją, tačiau galimos ir esant teigiamoms centrinio veninio slėgio reikšmėms, todėl reaguojama į tūrio apkrovą, kuri atliekama infuzijos būdu 1020 ml/min greičiu 10 val. -15 minučių, yra informatyvesnis. Centrinio veninio slėgio padidėjimas daugiau nei 5 cm vandens. Art. rodo širdies nepakankamumą arba hipervolemiją; nežymus centrinio veninio slėgio padidėjimas arba jo nebuvimas rodo hipovolemiją. Norint pasiekti pakankamą pripildymo slėgį, kad būtų atkurta kairiųjų širdies kamerų audinių perfuzija, gali prireikti gana didelės vertės centrinis veninis slėgis (10-12 cm vandens stulpelis ir didesnis)
Tinkamo skysčių trūkumo kraujotakoje papildymo kriterijus yra centrinis veninis spaudimas ir valandinė diurezė. Kol centrinis veninis slėgis pasieks 12-15 cm vandens. Art. ir valandinis šlapimo kiekis netampa >30 ml/val., pacientui reikia I.T.
Papildomi infuzinės terapijos ir audinių kraujotakos tinkamumo rodikliai yra šie:
- mišrus veninio kraujo prisotinimas, tikslinės vertės 70% ar daugiau;
- teigiamas testas kapiliarų užpildymas;
- fiziologines vertybes Kraujo CBS. Laktato klirensas: pageidautina jo lygį sumažinti 50% per 1 valandą; IT. tęsti tol, kol laktato lygis bus mažesnis nei 2 mmol/l;
- natrio koncentracija šlapime mažesnė nei 20 mol/l, šlapimo/kraujo plazmos osmoliarumo santykis didesnis nei 2, šlapimo osmoliariškumas didesnis nei 500 mOsm/kg - nuolatinio sutrikusios inkstų perfuzijos požymiai.
Intensyviosios terapijos metu venkite hiperkapnijos, hipokapnijos, hipokalemijos, hipokalcemijos, skysčių pertekliaus ir per didelės acidozės korekcijos natrio bikarbonatu. Atkuria kraujo deguonies transportavimo funkciją.
Indikacijos kraujo perpylimui:
- hemoglobino koncentracija 60-70 g/l;
- kraujo netekimas daugiau nei 40% cirkuliuojančio kraujo tūrio;
- nestabili hemodinamika.
Pacientams, sveriantiems 70 kg, viena raudonųjų kraujo kūnelių dozė padidina hemoglobino koncentraciją maždaug 10 g/l, o hematokritą – 3%. Norint nustatyti reikiamą raudonųjų kraujo kūnelių (n) dozių skaičių, kai kraujavimas vyksta ir hemoglobino koncentracija 60–70 g/l, patogu apytiksliai apskaičiuoti pagal formulę:
N=(100x/15,
kur n - reikalinga suma raudonųjų kraujo kūnelių dozės,
- hemoglobino koncentracija.
Kraujo perpylimo metu patartina naudoti sistemą su leukocitų filtrais, kurie padeda sumažinti tikimybę imuninės reakcijos sukeltas leukocitų perpylimo. Alternatyva raudonųjų kraujo kūnelių perpylimui: operacinė aparatinė kraujo pakartotinė infuzija (operacijos metu surinktų ir nuplautų raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas). Santykinė jo vartojimo kontraindikacija yra amniono skysčio buvimas. Norint nustatyti Rh teigiamą kraujo faktorių naujagimiams, Rh neigiamai motinai turi būti skiriama padidinta žmogaus antireuso imunoglobulino Rho[D] dozė, nes naudojant šį metodą vaisiaus raudonieji kraujo kūneliai gali atsirasti.
Hemostazės korekcija. Gydant kraujuojantį pacientą, hemostatinės sistemos funkcijai dažniausiai nukenčia infuzinių vaistų įtaka, praskiedimo, vartojimo ir praradimo koagulopatija. Skiedimo koagulopatija turi klinikinė reikšmė pakeičiant daugiau nei 100% cirkuliuojančio kraujo tūrio, tai pasireiškia plazmos krešėjimo faktorių kiekio sumažėjimu. Praktikoje praskiedimo koagulopatiją sunku atskirti nuo diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromo. Norint normalizuoti hemostazę, naudojami šie vaistai.
Šviežiai sušaldyta plazma. Šviežiai sušaldytos plazmos perpylimo indikacijos yra šios:
- APTT >1,5 nuo pradinė linija su nuolatiniu kraujavimu;
- III-IV klasės kraujavimas (hemoraginis šokas).
Pradinė dozė yra 12-15 ml/kg, kartotinės dozės – 5-10 ml/kg. Šviežiai šaldytos plazmos perpylimo greitis yra ne mažesnis kaip 1000-1500 ml/val., stabilizavus krešėjimo parametrus, greitis sumažinamas iki 300-500 ml/val. Patartina naudoti šviežiai sušaldytą plazmą, kuriai buvo atlikta leukoredukcija. Krioprecipitatai, kurių sudėtyje yra fibrinogeno ir VIII faktoriaus, nurodomi kaip papildoma priemonė hemostazės sutrikimams gydyti, kai fibrinogeno kiekis yra 1 g/l.
Trombokoncentratas. Trombocitų perpylimo galimybė svarstoma šiais atvejais:
- trombocitų skaičius mažesnis nei 50 000/mm3 dėl kraujavimo;
- trombocitų skaičius mažesnis nei 20-30 000/mm3 be kraujavimo;
- pas klinikinės apraiškos trombocitopenija arba trombocitopatija (petechinis bėrimas). Viena trombocitų koncentrato dozė padidina trombocitų kiekį maždaug 5000/mm3. Paprastai naudojamas 1 vnt./10 kg (5-8 pakeliai).
Antifibrinolitikai. Traneksamo rūgštis ir aprotininas slopina plazminogeno aktyvaciją ir plazmino aktyvumą. Antifibrinolitinių vaistų vartojimo indikacija yra patologinė pirminė fibrinolizės aktyvacija. Norėdami diagnozuoti šią būklę, naudokite euglobulino krešulio lizės testą su aktyvavimu streptokinaze arba 30 minučių lizę su tromboelastografija.
Antitrombino III koncentratas. Kai antitrombino III aktyvumas sumažėja iki mažiau nei 70%, antikoaguliantų sistemos atstatymas rodomas perpylus šviežiai šaldytą plazmą arba antitrombino III koncentratą. Antitrombino III aktyvumas turi būti palaikomas 80–100 proc. Rekombinantinis aktyvuotas VIIa faktorius buvo sukurtas kraujavimo epizodams gydyti pacientams, sergantiems hemofilija A ir B. Vaistas buvo sėkmingai naudojamas kaip empirinis hemostazinis agentas įvairios valstybės susijęs su nekontroliuojamu sunkiu kraujavimu. Dėl nepakankamo stebėjimų skaičiaus rekombinantinio faktoriaus VII A reikšmė gydant akušerinį kraujavimą galutinai nenustatyta. Vaistas gali būti vartojamas po standartinių chirurginių ir vaistai sustabdyti kraujavimą.
Naudojimo sąlygos:
- Hb >70 g/l, fibrinogenas >1 g/l, trombocitai >50 000/mm3;
- pH >7,2 (acidozės korekcija);
- paciento šildymas (geriausia, bet nebūtina).
Galimas taikymo protokolas (pagal Sobeszczyk ir Breborowicz);
- pradinė dozė - 40-60 mcg/kg į veną;
- su nuolatiniu kraujavimu - kartotinės 40-60 mcg/kg dozės 3-4 kartus kas 15-30 minučių.
- kai dozė pasiekia 200 mcg/kg ir poveikio nėra, būtina pasitikrinti vartojimo sąlygas;
- tik po korekcijos galima skirti kitą 100 mcg/kg dozę.
Adrenerginiai agonistai. Naudojamas kraujavimui gydyti pagal šias indikacijas:
- kraujavimas regioninės anestezijos ir simpatinės blokados metu;
- hipotenzija montuojant papildomas intravenines linijas;
- hipodinaminis, hipovoleminis šokas.
Kartu su cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymu galima suleisti 5-50 mg efedrino, 50-200 mcg fenilefrino arba 10-100 mcg epinefrino. Titravimo efektas geresnis būdas intraveninė infuzija:
- dopaminas - 2-10 mcg/(kg x min) ar daugiau, dobutaminas - 2-10 mcg/(kg x min.), fenilfarinas - 1-5 mcg/(kg x min.), epinefrinas - 1-8 mcg/min. .
Šių vaistų vartojimas didina kraujagyslių spazmo ir organų išemijos riziką, tačiau pateisinamas esant kritinei situacijai.
Diuretikai. Ūminiu IT laikotarpiu kilpinių ar osmosinių diuretikų vartoti negalima. Dėl jų vartojimo padidėjus šlapimo išsiskyrimui sumažės šlapimo išskyrimo ar tūrio papildymo stebėjimo vertė. Be to, diurezės stimuliavimas padidina vystymosi tikimybę ūminis pielonefritas. Dėl tos pačios priežasties nepageidautina naudoti tirpalus, kuriuose yra gliukozės, nes pastebima hiperglikemija vėliau gali sukelti osmosinę diurezę. Furosemidas (5-10 mg IV) skirtas tik pagreitinti skysčių mobilizaciją iš intersticinės erdvės, kuri turėtų įvykti praėjus maždaug 24 valandoms po kraujavimo ir operacijos.
Temperatūros balanso palaikymas. Hipotermija sutrikdo trombocitų funkciją ir sumažina kraujo krešėjimo kaskados reakcijų greitį (10% kiekvienam laipsniui Celsijaus mažinti kūno temperatūrą). Be to, pablogėja širdies ir kraujagyslių sistemos būklė, deguonies pernešimas (Hb-Ch disociacijos kreivės poslinkis į kairę), vaistų pašalinimas kepenyse. Būtina pašildyti ir IV skysčius, ir pacientą. Centrinė temperatūra turi būti artima 35°.
Padėtis operacinis stalas. Netekus kraujo, optimali yra horizontali stalo padėtis. Atvirkštinė Trendelenburgo padėtis yra pavojinga dėl galimos ortostatinės reakcijos ir MV sumažėjimo, o Trendelenburgo padėtyje CO padidėjimas yra trumpalaikis ir pakeičiamas jo sumažėjimu dėl padidėjusios papildomos apkrovos. Gydymas sustojus kraujavimui. Sustabdžius kraujavimą, I.T. tęsti tol, kol bus atkurta tinkama audinių perfuzija.
Tikslai:
- palaikant sistolinį kraujospūdį daugiau nei 100 mm Hg. (su buvusia hipertenzija daugiau nei 110 mmHg);
- palaikyti hemoglobino ir hematokrito koncentraciją tokiame lygyje, kurio pakanka deguoniui pernešti;
- hemostazės normalizavimas; elektrolitų pusiausvyrą, kūno temperatūra (>36°);
- diurezės atstatymas daugiau nei 1 ml/kg per valandą;
- CO padidėjimas;
- atvirkštinis acidozės vystymasis, laktato koncentracijos sumažėjimas iki normalaus.
Atlieka prevenciją, diagnostiką ir gydymą galimos apraiškos kelių organų nepakankamumas. Toliau gerėjant būklei iki vidutinio, cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymo pakankamumą galima patikrinti naudojant ortostatinį testą. Pacientas ramiai guli 2-3 minutes, tada stebimas kraujospūdis ir pulsas. Paciento prašoma atsistoti (variantas su atsistojimu yra tikslesnis nei atsisėdus į lovą). Jei atsiranda smegenų hipoperfuzijos simptomų, ty galvos svaigimas ar galvos svaigimas, tyrimą reikia nutraukti ir paguldyti pacientą į lovą. Jei nėra nurodytų simptomų, širdies susitraukimų dažnio rodmenys užrašomi praėjus 1 minutei po pakilimo. Testas laikomas teigiamu, kai širdies susitraukimų dažnis padidėja iki daugiau nei 30 dūžių per minutę arba yra smegenų perfuzijos simptomų. Dėl nedidelio kintamumo į kraujospūdžio pokyčius neatsižvelgiama. Ortostatinis tyrimas gali nustatyti 15-20% cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitą. Tai nėra būtina ir pavojinga, jei yra hipotenzija horizontalioje padėtyje ir šoko požymių.
Kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:
1. placentos dalių sulaikymas
2. minkštųjų gimdymo takų sužalojimai
3. gimdos susitraukimo sutrikimas:
Hipotoninis kraujavimas
Atoninis kraujavimas
4. DIC sindromo išsivystymas.
Placentos dalių sulaikymas.
Atsiranda nepagrįstai aktyviai valdant trečiąjį gimdymo etapą.
Placentos audinio gabalėliai yra svetimkūniai, sutrinka gimdos susitraukiamumas, ji nesusitraukia, išsiskleidžia placentos srities kraujagyslės.
Diagnostika.
1) Motinos placentos dalies apžiūra:
Audinio defektas
Decidua (platinos) nebuvimas
2) Kraujavimo buvimas
(kraujas patenka iš apačios - spyruoklės pavidalu)
Medicinos taktika:
Rankinio gimdos ertmės tyrimo operacija
(pašalinamos gimdos ertmėje likusios placentos dalys).
Minkštųjų gimdymo takų sužalojimai.
A) Gimdos kaklelio, makšties ir tarpvietės pažeidimai:
1. Kraujavimas prasideda antroje gimdymo stadijoje ir tęsiasi trečioje gimdymo stadijoje bei ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu
2. Gimdos kūnas yra tankus
3. Masažuojant gimdą kraujavimo intensyvumas nesumažėja.
4. Kraujas raudonas
5. Kraujavimas yra nuolatinis
6. Kraujo krešėjimo procesas nesutrikęs
Diagnostika.
Patikra veidrodžiuose.
Medicinos taktika:
Defekto susiuvimas
B) Gimdos plyšimas
Būdingas masinio kraujavimo vystymasis
Diagnostika.
Gimdos ertmės sienelių rankinio tyrimo operacija.
Medicinos taktika:
Nedelsiant atliekama laparotomija, plyšimo kraštų iškirpimas ir jo susiuvimas.
Jei yra reikšmingas defektas,
masinis hemoraginis gimdos sienelių impregnavimas,
Pažeidus kraujagyslių ryšulius
Atliekama gimdos amputacija arba ekstirpacija.
Amputacijos metu gimdos kūnas nupjaunamas vidinės os lygyje.
Jei yra infekcijos požymių, atliekama gimdos ir vamzdelių ekstirpacija.
Hipotoninis kraujavimas.
Tai yra labiausiai paplitęs akušerinio kraujavimo tipas po gimdymo.
Hipotoninio kraujavimo dažnis yra 40-42% visų kraujavimų ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Jie išsivysto 2-2,5% visų gimdymų atvejų.
Yra dviejų tipų gimdos susitraukimo sutrikimai:
1) Atonija
Visiškas gimdos susitraukimo ir tonuso praradimas
2) hipotenzija
Dalinis įvairaus sunkumo bazinio tonuso ir kontraktilumo sutrikimas.
Hipotenzija.
Būdingas protarpinis bazinio tonuso ir gimdos susitraukimo sumažėjimas ir atstatymas.
Be to, kontraktilumo mažinimo fazė yra nereikšminga.
Hipotonija yra miometriumo reakcija į vaistų ir psichinių dirgiklių poveikį.
Tai užsitęsęs, sunkus gimdos susitraukimo nepakankamumas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu.
Atonija – tai gimdos nesugebėjimas užtikrinti patikimos ir ilgalaikės hemostazės.
Galima numatyti hipotoninio kraujavimo išsivystymą.
Tai susiję su:
1) gimdymo akto neuroendokrininės reguliavimo pažeidimas
2) organinis arba funkcinis gimdos raumenų nepilnavertiškumas.
Hipotoninio kraujavimo atsiradimo priežastys:
1. Distrofiniai, cicatricialiniai ir uždegiminiai miometriumo pokyčiai:
Ūminiai ir lėtiniai uždegiminiai procesai miometriume
2. Gimdos anomalijos
Kuriuose yra gimdos raumenų ar jos neuroreceptorių aparato nepilnavertiškumas
3. Genitalijų infantilizmas
4. Gimdos navikai
Dalis miometriumo pakeičiama naviko audiniu
5. Randai ant gimdos po operacijos
6. Miometriumo pertempimas:
Polihidramnionas
Daugybiniai gimdymai
Dideli vaisiai
7. Greitas ištuštinimas gimda
(ypač kai chirurginė intervencija- C sekcija)
8. Patologinė placentos lokalizacija
Žemai esanti placenta
Placenta priekinė
Kadangi jie sukelia apatinio segmento hipotenziją
9. Gimdymo anomalijos:
Darbo silpnumas
Perteklinis darbas
Darbo koordinavimas
Su šia patologija išsenka energijos atsargos ir neuroreceptorių aparatas, vystosi audinių hipoksija.
10) Neracionalus naudojimas antispazminiai vaistai, skausmą malšinantys vaistai ir net gimdą tonizuojantys vaistai (tai vadinama paradoksali reakcija)
11) Endokrinopatijos, vėlyvoji gestozė
Jie veda prie placentos nepakankamumo susidarymo
Endokrininės sistemos disbalansas vandens-druskos metabolizmas sukelti gimdos susitraukimo sumažėjimą
12) tromboplastinių medžiagų patekimas į bendrą kraujotaką,
Kas atsitinka, kai:
Uteroplacentinė apopleksija
Amniono embolija
Negyvas vaisius
13) Trauminis ir skausmingas poveikis organizmui:
Gimdos plyšimas
Gimdos kaklelio plyšimas
Makšties plyšimas.
Ypač rimta būklė išsivysto, kai derinamos kelios priežastys.
Yra dvi hipotoninio kraujavimo vystymosi galimybės:
1 variantas.
Kraujavimas intensyvus nuo pat pradžių
Didelis kraujo netekimas
Gimda yra suglebusi ir hipotoniška
Gimda vangiai reaguoja į masažą, šalčio dirgiklius ir gimdą mažinančių vaistų skyrimą
Kur:
Hipovolemija greitai progresuoja
Gali išsivystyti hemoraginis šokas
Ir tada - DIC sindromas.
Diagnostika:
Yra akivaizdus klinikinis vaizdas: kraujavimo atsiradimas po placentos atsiradimo.
2 variantas.
Pradinis kraujo netekimas yra nereikšmingas
Būdingas pakartotinio kraujo netekimo kaitaliojimas su laikinu hemostazės atkūrimu
Kraujas išsiskiria mažomis porcijomis – 150-200 ml, kraujavimas būna periodiškas
Gimdos dydis nėra pastovus
Gimda reaguoja į masažą, sumažėja dydis, kraujavimas sustoja, bet tada gimda padidėja ir kraujavimas atsinaujina.
Kraujo krešėjimo procesas nesutrinka – susidaro krešuliai, o po to skystis
Kadangi kraujavimas yra periodiškas, moteris gali laikinai prisitaikyti prie kraujo netekimo
Šiuo atžvilgiu pradinis hipovolemijos laikotarpis yra praleistas, o hipotoninio kraujavimo diagnozė nėra laiku nustatyta.
Laikui bėgant gimdos susitraukimo sutrikimas blogėja.
Reakcija į mechaninius ir kitus dirgiklius palaipsniui mažėja, su kiekvienu tolesniu kraujavimu didėja netekto kraujo kiekis.
Tam tikrame etape, kai išsiskiria kita kraujo dalis, moters būklė smarkiai pablogėja, išsivysto ir progresuoja hemoraginis šokas.
Hipotoninio kraujavimo gydymas.
Būtina atkurti normalų gimdos susitraukimą.
Pagrindiniai hipotoninio kraujavimo sustabdymo principai:
1) Naudojamos gimdą tonizuojančių vaistų dozės neturi viršyti vidutinių terapinių dozių
2) Pakartotinis naudojimas yra neleistinas terapinės manipuliacijos(ypač operacijos, skirtos rankiniu būdu apžiūrėti gimdos ertmę)
3) Naudojamų intervencijų apimtis turėtų būti nedidelė ir turėtų apimti tik patikimiausias ir veiksmingi būdai sustabdyti kraujavimą
Atkakliai naudojant ilgalaikes konservatyvias priemones, padidėja hemoraginio šoko rizika, kurios sąlygos itin nepalankios chirurginėms operacijoms atlikti.
Yra du hipotoninio kraujavimo sustabdymo etapai:
1) Konservatyvi hemostazė
2) Chirurginis kraujavimo sustabdymas
Konservatyvi kraujavimo kontrolė.
Iki šio etapo pabaigos didžiausias leistinas kraujo netekimas neturi viršyti 700–750 ml.
Jei moteriai nebuvo atlikta kraujavimo prevencija, hipotoniniam kraujavimui sustabdyti naudojami šie:
1. Šlapimo pūslės ištuštinimas
– atliekama jo kateterizacija
2. Išorinis gimdos masažas
3. Vietinė hipotermija
Ledo paketas apatinėje pilvo dalyje
4. Metilergometrinas – 1 ml
Intraveninė srovė
Praskieskite 20% gliukozės arba fiziologiniu tirpalu. sprendimas
5. Uterotonika:
Ilgalaikė infuzija
Prostaglandinai 1-2 ml
Oksitacinas 5-10 vienetų 400 ml fiziologinio tirpalo. sprendimas
6. Prostaglandinai
Naudokite ilgą adatą po apatinio segmento gleivine
7. Gimdos ertmės sienelių rankinio tyrimo ir gimdos masažo ant kumščio operacija
Gimdos ertmės sienelių tyrimo seka:
Gimdos dugnas
Priekinė siena
Dešinė siena
Galinė siena
Kairė gimdos sienelė.
Pirmieji 4 taškai taip pat yra būdas užkirsti kelią kraujavimui po gimdymo.
Šios priemonės turėtų būti taikomos visoms gimdančioms moterims, kurioms gresia pavojus.
Jei konservatyvi terapija neveiksminga, kraujavimas tęsiasi ir netenkama daugiau nei 700-800 ml kraujo, nurodoma chirurginė kraujavimo kontrolė.
Chirurginis kraujavimo sustabdymas.
Atliekama supravaginalinė gimdos amputacija.
Kai kraujo netekimas artėja prie 1,5 litro, atliekama histerektomija be priedų.
Laivo perrišimas:
Jis vartojamas tik pirmagimio pagimdžiusioms moterims, kurių gimdymo rezultatas yra nepalankus.
Šiuo atveju surišamos:
Gimdos arterijos vidinės os srityje
Gimdos apvalių raiščių arterijos
Kiaušidžių arterijos
Gimdos-kryžmens raiščio arterijos.
Toks kraujavimo stabdymo būdas pavojingas, nes išsivysto išemija, gali atsirasti gimdos nekrozė.
Be to, atsiranda endometriumo pakitimų, gali sumažėti menstruacinės ir reprodukcinės funkcijos.
Laikini kraujavimo sustabdymo būdai pereinant iš pirmojo etapo į antrąjį:
1) Pilvo aortos spaudimas
Sumažėja kraujo netekimas
Atsiranda hipoksija ir atsistato gimdos susitraukiamumas
Jei po šios manipuliacijos kraujavimas sustojo, tokia gimdanti moteris turi būti stebima 1 valandą ir esant operacinei patalpai.
Jei po valandos kraujavimas neatsinaujina, atliekamas tik netekto kraujo kiekio papildymas.
2) Tampono, suvilgyto eteriu, įdėjimas užpakalinė arka
Jo veikimas pagrįstas gimdos kaklelio-hipofizės reflekso atsiradimu, kai išsiskiria oksitacinas.
Anksčiau naudotas hemostazei, bet nebenaudojamas:
1. Gimdos šoninių dalių parametrų suspaudimas
2. Gimdos tamponada
Taip yra dėl to, kad jie nesustabdo kraujavimo ir užtrunka.
Be to, užveržiant spaustukai gali būti pažeisti:
Venų rezginiai
Šlapimtakis (yra dvigubas šlapimtakio susikirtimas su gimdos arterija)
3. Siūlė pagal Lositskają
Mes žiūrime į gimdos kaklelį veidrodžiuose ir užpakalinę lūpą susiuvame ketgutu
Tik 14% gimdymų vyksta be komplikacijų. Viena iš pogimdyvinio laikotarpio patologijų yra kraujavimas po gimdymo. Atsiradimo priežastys ši komplikacija pakankamai. Tai gali būti tiek motinos ligos, tiek nėštumo komplikacijos. Taip pat atsiranda kraujavimas po gimdymo.
Ankstyvas kraujavimas po gimdymo
Ankstyvas kraujavimas po gimdymo yra kraujavimas, kuris atsiranda per pirmąsias 2 valandas po placentos gimimo. Kraujo netekimo greitis ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu neturėtų viršyti 400 ml arba 0,5% moters kūno svorio. Jei kraujo netekimas viršija nurodytus skaičius, jie kalba apie patologinį kraujavimą, tačiau jei jis yra 1 procentas ar daugiau, tai rodo didžiulį kraujavimą.
Ankstyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys
Ankstyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys gali būti susijusios su motinos ligomis, nėštumo ir/ar gimdymo komplikacijomis. Jie apima:
- ilgas ir sunkus darbas;
- susitraukimų stimuliavimas oksitocinu;
- per didelis gimdos išsiplėtimas (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisiai gimdymai);
- moters amžius (vyresnė nei 30 metų);
- kraujo ligos;
- greitas gimdymas;
- skausmą malšinančių vaistų vartojimas gimdymo metu;
- (pavyzdžiui, operacijos baimė);
- tankus prisirišimas arba placentos akreta;
- dalies placentos susilaikymas gimdoje;
- ir (arba) gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimas;
- gimdos apsigimimai, gimdos randas, miomatiniai mazgai.
Ankstyvojo pogimdyminio kraujavimo klinika
Paprastai ankstyvas kraujavimas po gimdymo būna hipotoninis arba atoninis (išskyrus gimdymo kanalo sužalojimus).
Hipotoninis kraujavimas
Šiam kraujavimui būdingas greitas ir didžiulis kraujo netekimas, kai pagimdžiusi moteris per kelias minutes netenka 1 litro ar daugiau kraujo. Kai kuriais atvejais kraujo netekimas vyksta bangomis, pakaitomis tarp gero gimdos susitraukimo ir kraujavimo nebuvimo su staigiu atsipalaidavimu ir gimdos laisvumu su padidėjusiu kraujavimu.
Atoninis kraujavimas
Kraujavimas, atsirandantis dėl negydomo hipotoninio kraujavimo arba netinkamo pastarojo gydymo. Gimda visiškai praranda susitraukiamumą ir nereaguoja į dirgiklius (užspaudimą, išorinį gimdos masažą) ir terapines priemones(Kuvelerio gimda). Atoninis kraujavimas yra gausus ir gali sukelti pagimdžiusios motinos mirtį.
Ankstyvojo kraujavimo po gimdymo gydymo galimybės
Pirmiausia reikia įvertinti moters būklę ir netekto kraujo kiekį. Ant pilvo reikia užsidėti ledo. Tada apžiūrėkite gimdos kaklelį ir makštį ir, jei yra plyšimų, uždarykite. Jei kraujavimas tęsiasi, turite pradėti rankinį gimdos tyrimą (būtinai taikant anesteziją) ir ištuštinę šlapimo pūslę kateteriu. Rankiniu būdu apžiūrint gimdos ertmę, ranka atidžiai apžiūrima visas gimdos sieneles ir nustatoma, ar nėra gimdos plyšimo ar plyšio arba placentos/kraujo krešulių likučių. Atsargiai pašalinamos placentos ir kraujo krešulių likučiai, tada atliekamas rankinis gimdos masažas. Tuo pačiu metu į veną suleidžiama 1 ml sutraukiančiosios medžiagos (oksitocino, metilergometrino, ergotalio ir kt.). Norėdami sustiprinti poveikį, į priekinę gimdos kaklelio lūpą galite suleisti 1 ml uterotoninio vaisto. Jei rankiniu būdu valdant gimdą efekto nėra, į užpakalinę makšties priekinę dalį galima įkišti tamponą su eteriu arba ant užpakalinės gimdos kaklelio lūpos uždėti skersinį ketguto siūlą. Po visų procedūrų kraujo netekimo tūris pakeičiamas infuzinė terapija ir kraujo perpylimas.Atoninis kraujavimas reikalauja skubios operacijos (histerektomijos arba vidinių klubinių arterijų perrišimo).
Vėlyvas kraujavimas po gimdymo
Vėlyvas kraujavimas po gimdymo – tai kraujavimas, atsirandantis praėjus 2 valandoms po gimdymo arba vėliau (bet ne ilgiau kaip po 6 savaičių). Gimda po gimdymo yra plati žaizdos paviršius, kuris kraujuoja pirmas 2-3 dienas, vėliau išskyros tampa slogios, o vėliau serozinės (lochia). Lochia trunka 6–8 savaites. Pirmąsias 2 pogimdyminio laikotarpio savaites gimda aktyviai susitraukia, todėl 10-12 dienų ji išnyksta už gimdos (ty negali būti apčiuopiama per priekinę pilvo sieną) ir bimanualinio tyrimo metu pasiekia dydį, atitinkantį 9-10 nėštumo savaitės. Šis procesas vadinamas gimdos involiucija. Kartu su gimdos susitraukimu formuojasi gimdos kaklelio kanalas.
Vėlyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys
Pagrindinės vėlyvojo kraujavimo po gimdymo priežastys:
- placentos ir (arba) vaisiaus membranų dalių susilaikymas;
- kraujavimo sutrikimai;
- gimdos subinvoliucija;
- kraujo krešuliai gimdos ertmėje su uždaru gimdos kaklelio kanalu (cezario pjūvis);
- endometritas.
Vėlyvojo kraujavimo po gimdymo klinika
Kraujavimas vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu prasideda staiga. Ji dažnai būna labai masyvi ir sukelia sunkią anemiją pagimdžiusioms moterims ir net hemoraginį šoką. Vėlyvą kraujavimą po gimdymo reikia skirti nuo padidėjusio kraujavimo žindymo metu (gimda pradeda trauktis dėl padidėjusios oksitocino gamybos). Būdingas vėlyvojo kraujavimo požymis – padažnėjusios ryškiai raudonos kraujingos išskyros arba įkloto keitimas dažniau nei kas 2 valandas.
Vėlyvojo kraujavimo po gimdymo gydymas
Jei atsiranda vėlyvas kraujavimas po gimdymo, jei įmanoma, reikia atlikti dubens organų echoskopiją. Ultragarsu nustatoma didesnė nei tikėtasi gimda, kraujo krešulių ir (arba) membranų bei placentos likučių buvimas ir ertmės išsiplėtimas.
Esant vėlyvam kraujavimui po gimdymo, būtina atlikti gimdos ertmės kiuretažą, nors nemažai autorių šios taktikos nesilaiko (sutrinka leukocitų velenas gimdos ertmėje ir pažeidžiamos jo sienelės, o tai ateityje gali sukelti infekcijos plitimą už gimdos arba). Sustabdžius kraujavimą chirurginiu būdu, tęsiamas kompleksinis hemostazinis gydymas, įvedant susitraukiančius ir hemostazinius preparatus, papildant cirkuliuojančio kraujo tūrį, perpilant kraują ir plazmą, skiriant antibiotikus.
