Ja pneimonijas agrīna etioloģiskā diagnoze nav iespējama (puse gadījumu, izmantojot vissarežģītākās metodes, nav iespējams identificēt izraisītāju), tad empīriskā pneimonijas terapija. Tiek nozīmēta antibiotika plaša spektra(vēlams makrolīdi), iedarbojoties gan uz ārpusšūnu, gan intracelulāriem patogēniem. Antibiotiku dienas deva ir atkarīga no intoksikācijas pakāpes.
Pamatojoties uz anamnēzi, klīnisko ainu (ņemot vērā komplikāciju attīstības riska faktorus) un krūškurvja rentgenu, jautājums par nepieciešamība pēc hospitalizācijas un empīriskās ārstēšanas veikšana. Ambulatorajiem pacientiem parasti tiek nozīmētas beta-laktāma antibiotikas, jo pneimoniju visbiežāk izraisa pneimokoki. Ja pneimonija nav smaga un tai ir netipiska gaita (intracelulārais patogēns), tad jauniem pacientiem un iepriekš veseliem pacientiem tiek ievadīti makrolīdi.
Atkarībā no pneimonijas smaguma pakāpes ārstēšana tiek veikta diferencēti un pakāpeniski. Tātad vieglos gadījumos antibiotika tiek nozīmēta iekšķīgi (vai intramuskulāri), mērenas pneimonijas gadījumā - parenterāli. IN smagi gadījumiārstēšana tiek veikta 2 posmos: vispirms intravenozi ievada baktericīdas antibiotikas (piemēram, cefalosporīnus), un pēc tam novērošanas fāzē tiek nozīmētas bakteriostatiskas antibiotikas (tetraciklīni, eritromicīns). Tiek izmantota arī šāda pakāpeniska antibiotiku monoterapija: pakāpeniska pāreja (3 dienas pēc efekta iegūšanas) no injekcijām uz perorālu antibiotikas ievadīšanu. Saskaņā ar šo shēmu var ordinēt amoksiklavu, klindamicīnu, ciprofloksacīnu un eritromicīnu.
Ja pacients nepanes antibiotikas un sulfonamīdus, tad ārstēšanā uzsvars tiek likts uz fizioterapeitiskā ārstēšana un NPL. Ja pacientiem ar ambulatoro pneimoniju ir riska faktori, viņiem vēlams izrakstīt kombinētas zāles (ar laktamāzes inhibitoru) - amoksiklavu, unazīnu vai 2. paaudzes cefalosporīnu.
Nepietiekamas antibiotiku devas, intervālu neievērošana starp to ievadīšanu veicina rezistentu patogēna celmu rašanos un pacienta alerģiju. Nelielu, subterapeitisku antibiotiku devu (īpaši dārgu, ievestu, lai maldīgi saprastu “taupījumu”) lietošana vai intervālu neievērošana starp antibiotiku ievadīšanu ambulatoros apstākļos izraisa neefektīvu ārstēšanu, pacienta alerģiju un atlasi. izturīgas formas mikrobi
Ārstējot pacientus ar pneimoniju Viņi lieto etiotropās zāles (antibiotikas un, ja tās nepanes, sulfonamīdus), patoģenētiskas un simptomātiskas zāles (NPL, mukolītiskus un atkrēpošanas līdzekļus, fizioterapeitisko ārstēšanu), nepieciešamības gadījumā veic infūzijas un detoksikācijas terapiju.
Pneimonijas ārstēšana ar antibiotikām ne vienmēr efektīva, jo tas bieži tiek veikts nevis etiotropiski, “akli”, izmantojot subterapeitiskas vai pārmērīgi lielas devas. Fizioterapeitiskā ārstēšana un NSPL netiek nozīmēti savlaicīgi. Ja atveseļošanās tiek aizkavēta, tas var būt saistīts ar dažādu iemeslu dēļ(9. tabula).
Ja ārstēšanas laikā pacienta stāvoklis ir uzlabojies (normalizējusies ķermeņa temperatūra, samazinājusies intoksikācija un leikocitoze, pazuduši klepus un sāpes krūtīs), bet saglabājas mērens ESR pieaugums un neliela infiltrācija rentgenogrāfijās, tad antibiotikas lietošana jāpārtrauc un jāveic fizioterapeitiskā ārstēšana. jāturpina, tā kā tas vairs nav slims, bet jūtas vesels atveseļošanās. Viss šis kopējā pneimonijas attīstība, un vājas infiltrācijas saglabāšana nav pamats, lai pozitīvi novērtētu antibiotikas neefektivitāti. klīniskie rezultāti. Jebkura antibiotika, kā jau minēts, iedarbojas tikai uz patogēnu, bet tieši neietekmē iekaisuma morfoloģiju (infiltrācijas izšķiršanu plaušās) un nespecifiskus iekaisuma rādītājus - palielinātu ESR, C-reaktīvā proteīna noteikšanu.
Kopumā pneimonijas antibiotiku terapija nav grūti, ja tiek identificēts patogēns(skat. 10. tabulu). Šajā gadījumā tiek nozīmēta atbilstoša antibiotika, pret kuru mikrobs ir jutīgs in vitro. Bet ārstēšana ir sarežģīta, ja nav bakterioloģiskās analīzes vai to nevar veikt, vai krēpu analīze neļauj identificēt pneimonijas izraisītāju. Tāpēc pusē gadījumu pneimonija tiek ārstēta empīriski.
Parasti sākotnēji lietotās antibiotikas efektivitātes atkārtota novērtēšana var veikt tikai pēc tā klīniskās efektivitātes analīzes (pēc 2-3 dienām). Tātad, ja pneimonijas ārstēšanas sākumā (kamēr tās izraisītājs nav zināms) bieži tiek lietota antibiotiku kombinācija (lai paplašinātu to darbības spektru), tad antibiotiku darbības spektrs ir jāsašaurina, īpaši, ja tie ir toksiski. Ja rodas pneimonijas komplikācijas (piemēram, empiēma), antibiotikas tiek ievadītas agresīvākā shēmā. Ja tiek iegūta adekvāta atbildes reakcija uz ārstēšanu ar šaura spektra antibiotikām (benzilpenicilīnu), ārstēšanu nevajadzētu mainīt.
Empīriskā terapija tiek veikta līdz rezultātu iegūšanai mikrobioloģiskie pētījumi no strutojošs fokuss un tam ir liela nozīme kompleksajā terapijā pacientiem ar strutojošu-nekrotiskiem pēdu bojājumiem cukura diabēta gadījumā.
Adekvāta empīriskā terapija balstās uz šādiem principiem:
Zāļu pretmikrobu spektram jāaptver visi iespējamie šīs patoloģijas patogēni;
Ņem vērā antibakteriālās terapijas shēmu mūsdienu tendences rezistence pret antibiotikām un daudzu zāļu rezistentu patogēnu klātbūtnes iespējamība;
Antibakteriālās terapijas shēmai nevajadzētu veicināt rezistentu patogēnu celmu atlasi.
Kā izvēles zāles vēlams lietot III-IV paaudzes fluorhinolonus (levofloksacīnu, moksifloksacīnu), III-IV paaudzes cefalosporīnus (cefotaksīmu, ceftazidīmu, cefoperazonu, cefetimu), glikopeptīdus (vankomicīnu), ar penkomicīna inhibitoriem aizsargātus preparātus. . Kombinācijā ar metronidazolu tiek nozīmētas vairākas empīriskās terapijas zāles, kurām nav spektra iedarbības uz anaerobo mikrofloru. Īpaši smagos gadījumos (septiskos apstākļos) tiek uzskatīts par pamatotu kā empīrisku terapiju izrakstīt karbapenēmu grupu (imipenēmu, meropenēmu). Šo grupu zālēm ir raksturīga zema toksicitāte, laba pacientu panesamība, ilgstoša strutojošā fokusa augstas koncentrācijas saglabāšana asinīs un audos, kas palīdz novērst mikroorganismu rezistences veidošanos pret tiem. Galvenokārt tiek izmantotas antibakteriālo zāļu kombinācijas: levofloksacīns + metronidazols; levofloksacīns + linkomicīns (klindamicīns); III-IV paaudzes cefalosporīni (cefotaksīms, ceftazidīms, cefepīms) + amikacīns (gentamicīns) + metronidazols. Antibakteriālo zāļu izvēles shēma ir parādīta attēlā. 1.
Pēc bakterioloģiskā pētījuma rezultātu saņemšanas tiek veikta antibakteriālās terapijas pielāgošana, ņemot vērā izolētos mikroorganismus un to jutību pret pretmikrobu zālēm. Tādējādi savlaicīga uzsākšana un adekvāta empīriskā antibakteriālā terapija ļauj apturēt strutojošu-nekrotiskā procesa progresēšanu uz skartās pēdas, dodot laiku, īpaši pēdas bojājuma neiroišēmiskā formā, atjaunot bojāto makro- un mikrohemodinamiku uz skartās pēdas. . apakšējā ekstremitāte un veikt adekvāti operācija strutojošu fokusu un bojājuma neiropātiskās formas gadījumā pēc agrīnas strutojošā fokusa ķirurģiskas sanitārijas novērst infekcijas izplatīšanos un tādējādi izvairīties no atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās, un saglabāt pēdas atbalsta funkciju.
Terapeitiskās skolas teorētiskais pamats krievu psihologiem ir labi zināms no A. Maslova, K. Rodžersa un V. Frankla teorijām. Krievijā šīs teorijas parasti tiek apvienotas parastais nosaukums"eksistenciāli humānisma psiholoģija". Tas ir vispopulārākais universitātes izglītības jomā. Eksistenciāli-humānistiskās psiholoģijas neparastā popularitāte acīmredzami ir saistīta ar laika garu un sociālajiem procesiem perestroikas Krievijā, kad jēdziens “personība” kļuva nozīmīgāks par jēdzienu “kopiena”. Angļu valodas avotos skola tika saukta par “empīrisku” no grieķu vārda sākotnējās nozīmes impērija - pieredze. Teorijas pamatjēdziens ir jēdziens personas tieši pašreizējā individuālā pieredze(pieredze “šeit un ēnā” 1). Tā kā nosaukums “empīrisks” ir tieši balstīts uz šī virziena teorijas galveno jēdzienu – “pieredze”, mēs to izmantosim, lai šo ģimenes terapijas skolu nosauktu par “empīrisko ģimenes psiholoģiju”.
Atšķirībā no citām skolām pieredzes terapiju nepārstāv skola šī vārda tiešajā nozīmē - cieši saistīta domubiedru kopiena, bet gan sadrumstalota kopiena, kuras dalībniekiem ir augsta individualitātes pakāpe. Divas redzamākās skolas pārstāves Kārlis Vitekers un Virdžīnija Satira krievu speciālistiem pazīstami no savām grāmatām.
Psihiatrs un Psihiatrijas fakultātes dekāns Karls Vitakers spēja saliedēt ap sevi darbinieku grupu un izveidot radošu speciālistu kopienu, kas darbojās kā ierasto profesionālo stereotipu iznīcinātāji. Provokatīvākā bija Vitekera ideja, ka teorija terapijā ir veids, kā slēpties no satraucošās pieredzes, ko rada terapeita tieša un atklāta iesaistīšanās ģimenes dzīvē. Viņš uzskatīja, ka terapeita satraukumu mazina nevis teorija, bet gan darbs ar līdzterapeitu un supervīzija. Vitekers uzskata, ka ģimenes terapija ir īpašs veids simboliska pieredze, kurā terapeits uz laiku iejūtas pamātes lomā, kurš vispirms iespiež klientu regresijā un pēc tam piespiež uzņemties atbildību un atdalīties no pamātes – terapeita. Simboliska pieredze ir nepieciešama, lai iznīcinātu stingros stereotipus par attiecībām, kas izveidojušās starp ģimenes locekļiem.
Būdams spilgta, šokējoša figūra, Vitekers nevarēja atstāt spēcīgu skolu, jo viņa prasme bija spontāna, un pati ideja par “smadzeņu pakošanu” bija pretrunā ar viņa pasaules uzskatu. Kā piemēru ņemiet Vitekera skatījumu uz laulību: “Nav tādas lietas kā laulība, ir tikai divi grēkāži, kas atbrīvoti no ģimenēm, lai iemūžinātu sevi. Ikviens ir ieprogrammēts atkārtot savu izcelsmes ģimeni; viņiem kopā ir jāatrisina šai situācijai raksturīgais konflikts. Jūtoties bezpalīdzīgi un neapmierināti, viņi vēl vairāk pieķeras tam, kas ir pazīstams, saasinot, nevis atrisinot savas problēmas. Vitekers strādāja ne tikai ar klīniskiem ģimenes gadījumiem, bet arī ar parasti normālām ģimenēm, kuru patoloģiju var uzskatīt par normālu populārajā aptaukojušos, mēreni dzerošo darbaholiķu kultūrā.
Līdzīgu viedokli par “kluso neprātu” pauda Virdžīnija Satira, otra nozīmīgākā figūra empīriskajā ģimenes terapijā. Satīrs saņēma pedagoģisko izglītību un apmācību sociālais darbinieks. Viņa bija pirmās Gregorija Beitsa ģimenes terapijas skolas locekle un pirmā ģimenes terapeitu apmācības programmas izstrādātāja Palo Alto. Satīra uzskati un idejas par ģimenes struktūru, funkcionālās īpašības un terapeitiskā procesa mērķi ir aprakstīti 1. nodaļas tekstā.
Terapijas galvenais teorētiskais postulāts: cilvēka spēja iegremdēties pašreizējā emocionālajā pārdzīvojumā un pilnībā, bez atlikumiem to piedzīvot ir dziedinošs piedzīvojums, jo ļauj atbrīvoties no sociālo prasību slāņiem, sasniegt autentiskumu (patiesību) savas eksistences, savienoties ar savām radošajām enerģijām un pašaktualizāciju. Pieredzes disociācija no cilvēka pašreizējās pieredzes tiek uztverta kā galvenais cilvēka socializācijas procesa natoloģizējošs rezultāts mūsdienu Rietumu kultūrā. Dzīvības spēks terapeits un eksistenciāla satikšanāsģimenes ar jaunu pieredzi ir kritiski efektīvas terapijas parametri.
Dažos gadījumos jau analizējamā parauga mikroskopijas laikā (1-2 stundu laikā pēc materiāla paņemšanas) laboratorijas ārsts var izdarīt pieņēmumu par patogēna identificēšanu. Šie dati sniedz būtisku palīdzību optimālā pretmikrobu līdzekļa izvēlē, jo bakterioloģiskā pētījuma veikšana, kas ļauj izolēt patogēnu no konkrēta bioloģiskā substrāta, prasa daudz vairāk laika (no 2 dienām vai vairāk); Turklāt ir nepieciešams zināms laiks, lai noteiktu izolētā mikroba jutību pret antibakteriāliem līdzekļiem. Tomēr antibakteriālo zāļu izrakstīšana visbiežāk ir steidzama, tāpēc izvēlieties antibakteriāls līdzeklisārstam tas parasti ir jādara, negaidot bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātus. Šajā gadījumā ārsts, izvēloties pretmikrobu zāles jākoncentrējas uz iespējamās aizdomīgās slimības etioloģiju. Tātad, sabiedrībā iegūta pneimonija visbiežāk izraisa pneimokoks.
Tāpēc kā empīrisku antibakteriālu terapiju var izmantot zāles, kas ir efektīvas pret Streptococcus pneumoniae – penicilīnus, makrolīdus u.c. meningokoku infekcija izvēles zāles ir penicilīns; plkst akūtas infekcijas nieres un urīnceļu Vislabāk ir izvēlēties P-III paaudzes cefalosporīnus, ar inhibitoriem aizsargātus penicilīnus vai fluorhinolonus, jo šajā patoloģijā visbiežāk izolētais patogēns ir E. coli (iepriekš lietotais ampicilīns ir zaudējis savu efektivitāti izskata dēļ liels skaits E coli celmi, kas ir rezistenti pret ampicilīnu).
Smagos slimības gadījumos, ja tās etioloģija ir neskaidra, un to var izraisīt dažādi patogēni (pneimonija, sepse u.c.), nepieciešams nozīmēt neatliekamo antibiotiku terapiju, izmantojot vairākus pretmikrobu līdzekļus. Nākotnē pēc patogēna izolēšanas varat pārslēgties uz mono etiotropiskā terapija. Kombinēto etiotropo terapiju izmanto arī divu vai vairāku patogēnu asociācijas gadījumos, vāji jutīgu mikroorganismu celmu klātbūtnē, kad tiek kombinētas antibiotikas, sagaidot sinerģisku efektu un pastiprinātu baktericīdo iedarbību. Antibakteriālo zāļu nomaiņa tās neefektivitātes dēļ ir iespējama ne agrāk kā 2-3 pilnas ārstēšanas dienas, jo pirms šī perioda nevar spriest par antibakteriālās terapijas efektivitāti.
Izvēloties pretmikrobu līdzekli, jāņem vērā lokalizācija patoloģisks process. Gadījumā, ja iekaisuma fokuss atrodas aiz bioloģiskās barjeras (BBB, asins-oftalmoloģiskā barjera utt.), Ir nepieciešams, lai zāles labi iekļūtu cauri. bioloģiskā barjera, radot nepieciešamo koncentrāciju skartajā zonā. Piemēram, hloramfenikola vai kotrimoksazola lietošana pat parastajā dienas devā ļauj izveidot pretmikrobu līdzekļa terapeitisko koncentrāciju cerebrospinālajā šķidrumā. Lai sasniegtu nepieciešamo penicilīnu, fluorhinolonu, trešās paaudzes cefalosporīnu vai meropenēma koncentrāciju, ir jāizmanto šo zāļu maksimālās devas; makrolīdi, amioglikozīdi, pirmās paaudzes cefalosporīni un linkozamīdi slikti iekļūst BBB pat smadzeņu apvalku iekaisuma gadījumā.
Tāpēc, neskatoties uz dažu strutojošā meningīta patogēnu jutīgumu pret šīm antibiotikām, to lietošana strutojošā meningīta ārstēšanai nav piemērota. Bronhīta gadījumā labāk izrakstīt zāles, kas labi iesūcas krēpās (piemēram, amoksicilīns rada daudz augstāku un stabilāku koncentrāciju krēpās nekā ampicilīns, un amioglikozīdi krēpās neiekļūst pietiekami labi).
Dermatoveneroloģijā sindromi, kas līdzīgi lokalizācijai un klīniskajām izpausmēm, bieži rada grūtības diferenciāldiagnozē. Šī pētījuma priekšmets ir lielu ādas kroku bojājumu simptomu komplekss, kas ietver: dažādas intensitātes niezi, hiperēmiju, infiltrāciju, pietūkumu, lobīšanos, plaisas, eroziju un dažas citas izpausmes, kuru specifika ļaus pieredzējušam speciālistam. identificēt tās kā konkrētu slimību. Neskatoties uz to, ka ir pieejami pētījumi par šādu bojājumu etioloģiju, bojājumu klīniskajā attēlā ir līdzīgi simptomi dažādās slimībās, kas padara iespējamas diagnostikas kļūdas, tostarp neskaidrības dēļ, nosakot konstatēto izmaiņu primāro vai sekundāro raksturu. Rakstā apskatīti sindromiskās pieejas un empīriskās terapijas izmantošanas aspekti slimību grupai, kas ietver lielu kroku ādu, kuru klīniskā aina rada grūtības vizuālai diferenciāldiagnozei. Tika novērtētas iespējas izmantot fiksētas lokālas glikokortikosteroīdu, antibiotiku un pretsēnīšu līdzekļu kombinācijas šai ārstēšanas pieejai. Tiek prezentēti pētījuma dati un izdarīti secinājumi par iespēju izmantot Triderm lielas ādas krokas sindroma empīriskai ārstēšanai.
Atslēgvārdi: empīriskā terapija, sindroma pieeja, lielas ādas krokas, ādas kroku slimības, Triderm.
Lai saņemtu citātu: Ustinovs M.V. Lielu kroku iekaisīgu ādas bojājumu empīriskā terapija // RMJ. 2016. Nr.14.945.–948.lpp.
Lai saņemtu citātu: Ustinovs M.V.M.V.. Lielu kroku iekaisīgu ādas bojājumu empīriskā terapija // Breast Cancer. 2016. Nr.14. 945.-948.lpp
Lielu ādas kroku iekaisuma bojājuma empīriskā terapija
Ustinovs M.V.
Centrālā militārā klīniskā slimnīca nosaukta P.V. Mandryka, Maskava
Dermatoloģiskie sindromi ar līdzīgu lokalizāciju un klīniskām izpausmēm bieži rada grūtības diferenciāldiagnozē. Tagadne Pētījumā apskatīta lielo ādas kroku bojājumu problēma, kas ietver: dažādas intensitātes niezi, hiperēmiju, infiltrāciju, tūsku, lobīšanos, plaisas, eroziju un citus simptomus. Ārsts ar labu pieredzi var noteikt diagnozi, pamatojoties uz viņu specifiku. Bojājumu klīniskā aina dažādās slimībās ir diezgan līdzīga, kas noved pie diagnostikas kļūdām. Nosakāmo izmaiņu primārais vai sekundārais raksturs ne vienmēr ir acīmredzams. Darbā apskatīti sindromiskās pieejas pielietošanas un empīriskās ārstēšanas aspekti slimībām ar lielu ādas kroku bojājumiem, radot grūtības vizuālai diferenciāldiagnozei. Tiek pārskatītas lokālo glikokortikosteroīdu, antibiotiku un pretsēnīšu līdzekļu fiksētās kombinācijas. Tiek prezentēti pētījuma rezultāti, kā arī secinājumi par Triderm pielietošanas iespējamību sindroma ar lielu ādas kroku bojājumu empīriskā terapijā.
Atslēgas vārdi: empīriskā terapija, sindromiskā pieeja, lielas ādas krokas, ādas kroku slimības, Triderm.
Citēšanai: Ustinovs M.V. Lielu ādas kroku iekaisuma bojājuma empīriskā terapija // RMJ. 2016. Nr.14. P. 945–948.
Raksts ir veltīts lielu kroku iekaisīgu ādas bojājumu empīriskai ārstēšanai
Empīriskā terapija ir metode, ko visbiežāk izmanto bakteriālu bojājumu gadījumos, kad etioloģiskais izraisītājs nav zināms, tā sugas noteikšana ir sarežģīta vai ilgstoša, un ārstēšanas sākumu nevar atlikt, bieži vien veselības apsvērumu dēļ. Tomēr plašā nozīmē empīriskā terapija var būt ne tikai antibakteriāla. Dažādās medicīnas nozarēs ir slimības, kas ir ārkārtīgi līdzīgas ne tikai simptomu, bet arī terapijas pieejas ziņā, vienlaikus esot atsevišķas. nosoloģiskās vienības. Empīriskā terapija parasti notiek pirms etiotropās terapijas (ja iespējams), tā sastāv no etioloģiskiem līdzekļiem ar pārklājošu darbības spektru un bieži satur patoģenētiskas un/vai simptomātiskas sastāvdaļas. Bieži vien terapija, kas sākta kā empīriska, noved pie atveseļošanās un pat apgrūtina galīgās diagnozes noteikšanu.
Koncentrēšanās uz noteiktiem simptomu kompleksiem – sindromiem – ir novedusi pie tā sauktās sindromiskās pieejas rašanās terapijā, kas būtībā ir empīriskās terapijas veids. Sindroms ir subjektīvu un objektīvu simptomu grupa, t.i., pacienta sūdzības un simptomi, ko novēro ārsts, izmeklējot pacientu. Sindroma pieeja ietver viena simptomu kompleksa ārstēšanu dažādas slimības zāles ar maksimālo terapeitisko platumu šai slimību grupai. Parasti sindromiskā pieeja netiek izmantota, un dažreiz tas ir nepieņemami, ja ir laboratoriski instrumentāls vai cits ātrs veids, kā noteikt etioloģisko diagnozi. Bet pat PVO eksperti gadījumos, kad etioloģiskā diagnoze noteiktā brīdī nav iespējama, ļauj izmantot sindromisku pieeju ārstēšanai, jo īpaši sindromiskā pieeja seksuāli transmisīvo infekciju ārstēšanā, izmantojot blokshēmas, ir plaši pazīstama. Turklāt ir papildu argumenti par labu šai pieejai:
steidzama ārstēšana, jo var nodrošināt medicīnisko aprūpi medicīnas iestādēm primārais līmenis; tādēļ pacienti var sākt ārstēšanu pirmajā vizītē medicīnas iestāde;
plašāka ārstniecības pieejamība, jo ir iespēja to nodrošināt vairākās iestādēs.
Ir situācijas, kad sindromiskā pieeja ir īpaši pieprasīta, piemēram: kad nav pieejama specializētā medicīniskā palīdzība, atrodoties atvaļinājumā, apstākļos ārkārtas situācijas vai militārā situācija utt.
Dermatoveneroloģijā sindromi, kas līdzīgi lokalizācijai un klīniskajām izpausmēm, bieži rada grūtības diferenciāldiagnozē. Šī pētījuma priekšmets ir lielu ādas kroku bojājumu simptomu komplekss, kas ietver: dažādas intensitātes niezi, hiperēmiju, infiltrāciju, pietūkumu, lobīšanos, plaisas, eroziju un dažus citus traucējumus, kuru specifika ļaus pieredzējušam speciālistam. identificēt tās kā konkrētu slimību. Lielu ādas kroku bojājumi nav nekas neparasts, un tiem ir raksturīga sezonalitāte, kas biežāk rodas siltajā sezonā. Neskatoties uz to, ka ir pieejami pētījumi par šādu bojājumu etioloģiju, bojājumu klīniskajā attēlā ir līdzīgi simptomi dažādas slimības, kas padara iespējamas diagnostikas kļūdas, tostarp neskaidrības dēļ, nosakot atklāto izmaiņu prioritāti vai sekundāro raksturu.
Lielas ādas krokas tradicionāli ietver: padusēs, elkoņa līkumi, cirkšņa zonas (vīriešiem cirkšņa-augšstilba kaula, cirkšņa-sēklinieku kauls vīriešiem), starpsēdumi, augšstilba-sēklinieku kauls vīriešiem, augšstilba-sēkla kauls, pati starpene, popliteal un krokas zem piena dziedzeriem sievietēm. Turklāt cilvēkiem ar aptaukošanos ir lielas ādas krokas, ko veido zemādas taukaudu krokas ārpus noteiktajām anatomiskajām zonām, savukārt pats liekais ķermeņa svars arī kalpo kā riska faktors ādas slimībām lielajās krokās.
Sindromam var būt iekaisuma, sēnīšu vai baktēriju etioloģija, vai arī tas var būt hroniskas dermatozes, berzes vai kairinājuma sekas. Biežākie bojājumi (klasificēšana saskaņā ar ICD-10):
1) ādas un zemādas audu infekcijas: eritrasma, baktēriju intertrigo;
2) citas bakteriālas slimības: aktinomikoze, nokardioze;
3) mikozes: lielo kroku dermatofitoze, lielo kroku kandidoze, malasēzija;
4) dermatīts un ekzēma: eritematozi autiņbiksīšu izsitumi, kairinošs dermatīts, infekciozs dermatīts, atopiskais dermatīts, retāk - seborejas dermatīts (ādas krokās aiz ausīm);
5) papulosquamous traucējumi: apgrieztā psoriāze;
6) bullozi traucējumi: ģimenes labdabīgs hronisks pemfigus (Heilija-Heilija slimība);
7) ādas piedēkļu slimības: inversās pūtītes, hidradenīts.
Ādas krokās var diagnosticēt arī citas slimības: vitiligo, ādas audzēji, ādas hemoblastoze u.c. Bet tās, kā arī uzskaitītās bakteriālās slimības un ādas piedēkļu slimības neatbilst identifikācijas kritērijam pēc klīnisko simptomu līdzības. un tiem nevar piemērot sindromisku pieeju, kas ierosināta turpmāk.
Lielo kroku ādas anatomiskās un fizioloģiskās īpašības padara to jutīgāku pret ārējām ietekmēm, kā arī radīt apstākļus īpašas mikrobiocenozes veidošanai uz virsmas. Kā redzams cilvēka ādas mikrofloras kartē (1. att.), lielo kroku flora parasti ir daudzveidīgāka nekā uz gludas ādas, bieži ietverot oportūnistiskus baktēriju un sēnīšu celmus nesēju veidā. Pārsvarā sastopamajām baktēriju un sēņu sugām (2. att.) bieži vien īslaicīgi pievienojas patogēni mikroorganismu celmi.
Rezultātā praksē bieži redzam, ka iekaisīgas neinfekciozas dermatozes lielās krokās ir uzņēmīgas pret sekundāru infekciju, un dermatozes ar infekciozu etioloģiju bieži izraisa izteiktu fokusa iekaisuma reakciju. Turklāt iekaisuma un infekcijas procesiādas krokās atrodas dinamiskā mijiedarbībā, atbalstot viens otru un veidojot apburto loku slimību patoģenēzē.
Tiek apskatīti galvenie un papildu scenāriji, saskaņā ar kuriem šī mijiedarbība galvenokārt notiek, proti:
a) galvenie scenāriji:
sekundāra infekcija sarežģī esošās primārās neinfekciozās dermatozes gaitu,
primāri indolenta ādas infekcija izraisa neadekvātu un nepilnīgu imūnreakciju, kas izpaužas kā sensibilizācija un klīniski ar ekzēmu;
b) papildu scenāriji:
infekcija var izraisīt hronisku imūndermatozi,
galvenokārt gausa, ilgstoši pastāvoša ādas infekcija ar gausu iekaisuma reakciju tiek pārklāta ar agresīvāku infekciju, izraisot izteiktu iekaisuma reakciju un ekzēmu.
Aprakstītie scenāriji ir klasisks kombinētas etioloģijas dermatožu grupas attēlojums, kas ļauj klasificēt lielāko daļu slimību ar lielas krokas sindromu kā tai piederošu. Kā zināms, kombinētas etioloģijas dermatozēm maksimālajam terapeitiskajam platumam būs zāļu komplekss vai komplekss. medicīna, kas vērsta uz galvenajiem vispārējiem etiopatoģenētiskajiem mehānismiem vienlaicīgi. Izvairīties zāļu mijiedarbība Un blakus efekti Empīriski ārstējot ādas bojājumus, jānosaka tikai vietēja ārstēšana. Ņemot vērā spektru iespējamās slimības lielās ādas krokās sindromiskā pieejā empīriskai terapijai priekšroka tiek dota zāļu kombinācijām ar šādu iedarbību:
pretiekaisuma līdzeklis;
antialerģisks;
pretniezes līdzeklis;
antiproliferatīvs;
dekongestants;
membrānas stabilizācija;
antibakteriāls;
pretsēnīšu līdzeklis.
Šos efektus panāk, tikai lietojot lokālus glikokortikosteroīdus kombinācijā ar vietējām antibiotikām un pretsēnīšu līdzekļiem. Sindromiskās pieejas pielietotā nozīme empīriskajā terapijā slēpjas apstāklī, ka tiek identificēti slimību mehānismi (mūsu gadījumā ar vienu lokalizāciju) un zāles tiek izrakstītas, ņemot vērā iespējamo. galīgās diagnozes. Priekšroka jādod fiksētām oficiālām lokālām trīskomponentu kombinācijām, no kurām katra pacientam jāsaņem viena iepakojuma veidā - tas ievērojami palielina atbilstību un attiecīgi arī terapijas galīgo efektivitāti.
Lai palielinātu noteiktās ārstēšanas ievērošanu, lokālai lietošanai paredzētajām zālēm jāatbilst šādiem kritērijiem:
spēcīgs, diezgan ātrs terapeitiskais efekts;
ilgstoša darbība (lietošanas biežums - ne vairāk kā 2 reizes dienā);
laba kosmētikas tolerance;
minimāls sistēmisku blakusparādību risks.
Atbilst visiem iepriekš minētajiem un līdz ar to vispopulārākā kopš parādīšanās tirgū un līdz ar to visvairāk pētīta, joprojām ir aktuāla oriģinālā kombinācija, kurā ietilpst: glikokortikosteroīds betametazona dipropionāts, antibiotika gentamicīns un pretsēnīšu līdzeklis klotrimazols (Triderm®). , Bayer). Šī aktuālā līdzekļa popularitāte ir tik liela, ka tā nosaukums ir kļuvis par populāru nosaukumu lielai daļai ārējo kombinēto produktu, kas satur kortikosteroīdu un pretmikrobu komponentus. Zāles ir kļuvušas par standartu citu trīskomponentu zāļu novērtēšanā. Ja stingri ievērojat lietošanas instrukcijas, zāles ir ne tikai ļoti efektīvas, bet arī drošas. Dermatologi bieži izmanto šo kombināciju izmēģinājuma vai sākotnējai ārstēšanai, ja rodas grūtības ar iekaisīgu un inficētu dermatožu diferenciāldiagnozi neatkarīgi no atrašanās vietas, kas pēc būtības ir empīriska terapija. Bet tieši lielo ādas kroku bojājumi, mūsuprāt, ir viena no tām lokalizācijām, kur šāda taktika tiešām var attaisnoties.
Lai demonstrētu empīriskās terapijas iespēju īslaicīgi ambulatorā pieņemšanā, pēc kārtas tika atlasīti 20 pacienti ar lielu ādas kroku bojājumiem, kas atbilst šādiem kritērijiem:
akūts slimības sākums vai slimības saasināšanās uz pilnīgas remisijas fona;
Pieejamība subjektīvie sindromi: lokāls nieze, sāpes, dedzināšana, diskomforts, kas ietekmē pacientu dzīves kvalitāti;
klīniskās izpausmes formā: hiperēmija, infiltrācija, pietūkums, pīlings, plaisas, erozijas;
vecums virs 2 gadiem;
iepriekšējās terapijas neesamība no uzsākšanas brīža akūta slimība un vismaz 1 mēnesis. ar hroniskas slimības saasināšanos;
stingra uzdevumu izpilde.
Šo paraugu nevar saukt par rafinētu, pacientu komplektēšanas procesā ar kroku bojājumiem 2 pētījuma laikā identificētie pacienti neatbilda tā kritērijiem. Izlases vecums bija no 18 līdz 64 gadiem. Pacientu sadalījums pēc dzimuma un vēlamās bojājumu vietas ir parādīts 1. tabulā.
Neskatoties uz anamnētisko un klīniski acīmredzamo diagnozi dažiem pacientiem, nevienam no viņiem netika doti papildu medikamenti un sistēmiskā terapija tika pilnībā izslēgta. Pacientiem ieteica racionālu higiēnas režīmu un skarto zonu ādas kopšanu, monoterapiju ar kādu no zāļu formām (krēmu vai ziedi, atkarībā no dominējošajiem simptomiem) no sākotnējās fiksētās betametazona dipropionāta, gentamicīna un klotrimazola kombinācijas, uzklājot 2 reizes dienā līdz klīniskā attēla pilnīgai izzušanai plus 1-3 dienas, bet ne vairāk kā 14 dienas.
Neņemot vērā ienākošās provizoriskās diagnozes, ārstēšanas rezultātā 18 no 20 pacientiem remisiju sasniedza noteiktajā termiņā, bet 2 pacientiem bija ievērojams uzlabojums. Vidējais remisijas sasniegšanas laiks ir 8–10 dienas, subjektīvo simptomu atvieglošana ir 1–3 dienas no ārstēšanas sākuma. Tika konstatēts, ka pacientiem ir augsta terapijas ievērošana, kas izskaidrojams ar izteikto efektu jau tās sākumā. Betametazona dipropionāta, gentamicīna un klotrimazola sākotnējās fiksētās kombinācijas gan ziedes, gan krēma veidā panesamība pacientiem neizraisīja nekādus komentārus, un netika novērotas nekādas nevēlamas blakusparādības.
Iegūtie rezultāti ļauj secināt, ka kombinētas etioloģijas dermatožu ārstēšanā, kas lokalizētas lielās ādas krokās, Triderm krēms/ziede ir. efektīvas zāles empīriskai terapijai. Ilgstoša pozitīva lietošanas pieredze, augsta drošības pakāpe, labas kosmētiskās un organoleptiskās īpašības un uzticēšanās ražotājam palielina atbilstību, kas nepieciešams, lai iegūtu stabilu efektu un panāktu ilgtspējīgu remisiju slimībās ar dažādiem etiopatoģenētiskiem mehānismiem, bet līdzīgiem klīniskiem mehānismiem. simptomi un lokalizācija. Ar šo demonstrāciju mēs neaicinām plaši ieviest dermatovenerologu praksē sindromisko pieeju un empīrisko terapiju, izmantojot trīskomponentu lokālos medikamentus, taču tajā pašā laikā ikvienam speciālistam ir jāapzinās šādas iespējas pastāvēšana, kad tiek ietekmētas lielas ādas krokas (un ne tikai).
Literatūra
1. Gladko V.V., Shegai M.M. Sindroma pieeja seksuāli transmisīvo infekciju pacientu ārstēšanai (rokasgrāmata ārstiem). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 lpp. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobioms: Virszemes brigāde // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudajevs V.I., Kuprienko O.A., Apdegumu brūču mikrobu ainava: strutojošu-septisku komplikāciju ārstēšanas un profilakses principi apdegušiem pacientiem aprūpes posmos // Prezentācija. Slaids Nr. 4. 2015. .
4. Kotrehova L.P. Kombinētās etioloģijas dermatožu diagnostika un racionāla terapija // Consilium medicum (pieteikums “Dermatoloģija”). 2010. Nr.4. 6.–11.lpp.
5. Belousova T.A., Gorjačkina M.V. Kombinētās etioloģijas dermatožu ārējās terapijas algoritms // Dermatol biļetens. 2011. Nr.5. 138.–144.lpp.
6. Ustinovs M.V. Vietējo zāļu izvēle galvenokārt sēnīšu etioloģijas kombinētu dermatožu ārstēšanai // Medicīniskās mikoloģijas sasniegumi. T. XIV: mater. III Int. mikoloģijas forums. M.: Nacionālā mikoloģijas akadēmija, 2015.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordžijeva O.V., Nevozinskaya Z. Sekundāro ādas infekciju terapija hronisku dermatožu gadījumā // Efektīva farmakoterapija. Dermatoloģija. 2014. Nr.2. 10.–11.lpp.
8. Koļadenko V.G., Černišovs P.V. Kombinētās zāles betametazona grupa alerģisku dermatožu ārstēšanā // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. Nr.1. 31.–34.lpp.
9. Tamrazova O.B., Moločkovs A.V. Kombinētie lokālie kortikosteroīdi pediatrijas praksē: lietošanas indikācijas un kļūdas ārējā terapijā // Consilium medicum (Dermatoloģijas pielietojums). 2013. Nr.4.
