Alkohols (cerebrospinālais vai cerebrospinālais šķidrums, CSF) - bioloģiskais šķidrums, kas nepieciešams centrālās nervu sistēmas darbībai. Viņa pētījumi ir viens no nozīmīgākās sugas laboratorijas pētījumi. Tas sastāv no pirmsanalītiskā posma (priekšmeta sagatavošana, materiāla vākšana un nogādāšana laboratorijā), analītiskā (pētījuma faktiskā īstenošana) un pēcanalītiskā (iegūtā rezultāta atšifrēšana). Tikai pareiza visu manipulāciju veikšana katrā no šiem posmiem nosaka analīzes kvalitāti.

Cerebrospinālais šķidrums (CSF) veidojas dzīslenes pinumi smadzeņu kambari. Pieaugušam cilvēkam 110-160 ml cerebrospinālā šķidruma vienlaicīgi cirkulē subarhnoidālajās telpās un smadzeņu kambaros, bet 50-70 ml mugurkaula kanālā. Šķidrums veidojas nepārtraukti ar ātrumu 0,2-0,8 ml/min, kas ir atkarīgs no intrakraniālais spiediens. Vesels cilvēks dienā saražo 350-1150 ml cerebrospinālā šķidruma.

Alkohols tiek iegūts ar mugurkaula kanāla punkciju, biežāk - lumbālpunkciju - saskaņā ar neirologiem un neiroķirurgiem labi zināmu paņēmienu. Pirmie pilieni no tā tiek noņemti (“ceļojuma” asinis). Pēc tam cerebrospinālais šķidrums tiek savākts vismaz 2 mēģenēs: parastajā mēģenē (ķīmiskā, centrifūga) vispārējai klīniskai un ķīmiskai analīzei un sterilā bakterioloģiskai izmeklēšanai. Nosūtījuma veidlapā CSF pētījumam ārstam jānorāda ne tikai pacienta vārds, bet arī klīniskā diagnoze un pētījuma mērķis.

Jāatceras, ka cerebrospinālā šķidruma paraugi, kas tiek nogādāti laboratorijā, ir jāsargā no pārkaršanas vai atdzišanas, un paraugi, kas paredzēti bakteriālo polisaharīdu noteikšanai seroloģiskajos izmeklējumos, 3 minūtes jākarsē ūdens vannā.

Patiesībā laboratorijas tests Cerebrospinālais šķidrums (analītiskais posms) tiek veikts saskaņā ar visiem klīniskajā laboratoriskajā diagnostikā pieņemtajiem noteikumiem, analizējot jebkurus bioloģiskos šķidrumus, un ietver šādus posmus:

Makroskopiskā analīze - fizikālo un ķīmisko īpašību (tilpums, krāsa, raksturs) novērtējums,
- šūnu skaita skaitīšana,
- mikroskopija native narkotiku un citoloģiskā izmeklēšana krāsains preparāts;
- bioķīmiskie pētījumi,
- mikrobioloģiskā izmeklēšana(pēc indikācijām).

Mēs uzskatām, ka atsevišķos gadījumos ir lietderīgi un informatīvi papildināt CSF izpēti ar imunoloģiskiem un, iespējams, citiem testiem, kuru nozīme ir apspriesta specializētajā literatūrā.

Cerebrospinālā šķidruma indikatoru dekodēšana

Normāls CSF ir bezkrāsains un caurspīdīgs (tāpat kā destilēts ūdens, ar kuru salīdzinājumā parasti tiek aprakstītas cerebrospinālā šķidruma fizikālās īpašības).

Pelēcīgi vai pelēkzaļa krāsa cerebrospinālo šķidrumu parasti izraisa mikrobu un leikocītu piejaukums. Dažādas intensitātes CSF sarkanā krāsa (eritrohromija) ir saistīta ar sarkano asins šūnu piejaukumu, kas konstatēts nesenos asinsizplūdumos vai smadzeņu traumās. Vizuāli sarkano asins šūnu klātbūtne tiek noteikta, ja to saturs pārsniedz 500-600 uz μl.

Patoloģiskos procesos šķidrums var būt ksantohroms - dzeltenā vai dzeltenbrūnā krāsā ar hemoglobīna sadalīšanās produktiem. Ir arī jāatceras par viltus ksantohromiju - cerebrospinālā šķidruma krāsu, ko izraisa zāles. Retāk mēs redzam CSF zaļganu krāsu (strutojošs meningīts, smadzeņu abscess). Literatūrā ir aprakstīta arī cerebrospinālā šķidruma garoza krāsa - kad craniofaringiomas cista iekļūst cerebrospinālā šķidruma traktā.

Cerebrospinālā šķidruma duļķainība var būt saistīta ar asins šūnu vai mikroorganismu piejaukumu. Pēdējā gadījumā duļķainību var noņemt, centrifugējot. Ja CSF satur palielinātu rupjo proteīnu daudzumu, tas kļūst opalescējošs.

Ar lumbālpunkciju iegūtā cerebrospinālā šķidruma relatīvais blīvums ir 1,006-1,007. Ar smadzeņu apvalku iekaisumu un smadzeņu traumām cerebrospinālā šķidruma relatīvais blīvums palielinās līdz 1,015. Tas samazinās ar cerebrospinālā šķidruma pārprodukciju (hidrocefāliju).

Palielinoties fibrinogēna saturam cerebrospinālajā šķidrumā, veidojas fibrīna plēve vai receklis, ko novēro biežāk ar tuberkulozais meningīts. Dažreiz mēģeni ar šķidrumu atstāj istabas temperatūrā uz dienu (ja nepieciešams precīzi noteikt, vai nav izveidojusies plēve?). Ja ir fibrīna plēve, to ar sadalīšanas adatu pārnes uz stikla priekšmetstikliņa un iekrāso ar Ziehl-Neelsen vai citu metodi mikobaktēriju identificēšanai. Normāls CSF ir 98-99% ūdens.

Tomēr pētījumi par to ķīmiskais sastāvs ir svarīgs uzdevums. Tas ietver olbaltumvielu, glikozes un hlorīdu līmeņa noteikšanu, un dažos gadījumos to papildina citi rādītāji.

Olbaltumvielas dzērienā

Vairāk nekā 80% CSF olbaltumvielu iegūst no plazmas ultrafiltrācijas ceļā. Olbaltumvielu saturs ir normāls dažādās porcijās: kambarā - 0,05-0,15 g/l, cisternā 0,15-0,25 g/l, jostas daļā 0,15-0,35 g/l. Lai noteiktu olbaltumvielu koncentrāciju cerebrospinālajā šķidrumā, var izmantot jebkuru no standartizētajām metodēm (ar sulfosacilskābi un amonija sulfātu un citām). Paaugstinātu olbaltumvielu saturu cerebrospinālajā šķidrumā (hiperproteinarhiju) var izraisīt dažādi patoģenētiski faktori (1. tabula).

Cerebrospinālā šķidruma proteīnu izpēte ļauj ne tikai noskaidrot patoloģiskā procesa būtību, bet arī novērtēt asins-smadzeņu barjeras stāvokli. Albumīns var kalpot kā indikators šiem nolūkiem, ja tā līmenis cerebrospinālajā šķidrumā tiek noteikts ar imūnķīmiskām metodēm. Albumīna noteikšana tiek veikta tāpēc, ka tas, būdams asins proteīns, netiek sintezēts lokāli un tāpēc var būt imūnglobulīnu “marķieris”, kas ir iekļuvuši no asinsrites traucētas barjeru caurlaidības dēļ. Vienlaicīga albumīna noteikšana asins serumā (plazmā) un CSF ļauj aprēķināt albumīna indeksu:

Ar neskartu hematoencefālisko barjeru šis indekss ir mazāks par 9, ar vidējiem bojājumiem - 9-14, ar ievērojamiem bojājumiem - 14-30, ar smagiem bojājumiem - 30-100, un palielinājums par vairāk nekā 100 norāda uz pilnīgu bojājumu. barjera.

Pēdējos gados pieaug interese par CNS specifiskajiem cerebrospinālā šķidruma proteīniem - neironspecifisko enolāzi, proteīnu S-100, mielīna bāzes proteīnu (MBP) un dažiem citiem. Šķiet, ka MBP ir viens no daudzsološākajiem starp tiem klīniskiem nolūkiem. Normālā cerebrospinālajā šķidrumā tā praktiski nav (tā koncentrācija nepārsniedz 4 mg/l) un parādās tikai patoloģiskos apstākļos. Šī laboratorijas pazīme nav specifiska noteiktām nosoloģiskām formām, bet atspoguļo bojājuma lielumu (kas galvenokārt saistīts ar baltās vielas iznīcināšanu). Daži autori uzskata, ka MBP noteikšana cerebrospinālajā šķidrumā ir daudzsološa neiroātruma uzraudzībai. Diemžēl šodien joprojām pastāv problēmas, kas saistītas ar šī proteīna koncentrācijas tiešu noteikšanu.

Glikoze cerebrospinālajā šķidrumā

Glikoze normālā cerebrospinālajā šķidrumā ir 2,00-4,18 mmol/l koncentrācijā.Šī vērtība ir pakļauta ievērojamām svārstībām pat veselam cilvēkam atkarībā no uztura, fiziskā aktivitāte, citi faktori. Lai pareizi novērtētu glikozes līmeni cerebrospinālajā šķidrumā, ieteicams vienlaikus noteikt tā līmeni asinīs, kur tas parasti ir 2 reizes lielāks. Paaugstināts glikozes līmenis asinīs (hiperglikoarhija) rodas, ja cukura diabēts, akūts encefalīts, išēmiski asinsrites traucējumi un citas slimības. Meningīta gadījumā tiek novērota hipoglikoarhija dažādu etioloģiju vai aseptisks iekaisums, smadzeņu un membrānu audzēja bojājumi, retāk - ar herpetisku infekciju, subarahnoidālo asiņošanu.

Dažas kvalitātes priekšrocības salīdzinājumā ar glikozi diagnostikas marķieris ir laktāts (pienskābe), jo tā koncentrācija cerebrospinālajā šķidrumā (1,2-2,1 mmol/l) nav atkarīga no koncentrācijas asinīs. Tās līmenis ievērojami palielinās ar dažādi štati saistīti ar enerģijas vielmaiņas traucējumiem - meningītu, īpaši tiem, ko izraisa grampozitīva flora, smadzeņu hipoksija un daži citi.

Hlorīdi cerebrospinālajā šķidrumā

Hlorīdi - saturs normālā cerebrospinālajā šķidrumā - 118-132 mmol/l. CSF koncentrācijas palielināšanās tiek novērota, ja ir traucēta to izvadīšana no organisma (nieru slimība, sirds slimība), ar deģeneratīvām slimībām un centrālās nervu sistēmas audzējiem. Hlorīda satura samazināšanās tiek novērota encefalīta un meningīta gadījumā.

Enzīmi dzērienā

Alkoholam ir raksturīga zema tajā esošo enzīmu aktivitāte. Fermentu aktivitātes izmaiņas šķidrumā laikā dažādas slimības galvenokārt ir nespecifiskas pēc būtības un ir paralēlas aprakstītajām izmaiņām asinīs šo slimību gadījumā (2. tabula). Kreatīnfosfokināzes (CPK) aktivitātes izmaiņu interpretācijai ir vajadzīga cita pieeja. Šis enzīms audos ir attēlots trīs frakcijās, ko raksturo ne tikai molekulārās atšķirības, bet arī izplatības raksturs audos: CPK-MB (miokards), CPK-MM (muskuļos), CPK-BB (smadzenes). Ja CPK kopējai aktivitātei cerebrospinālajā šķidrumā nav fundamentālas diagnostiskas vērtības (to var palielināt audzēju, smadzeņu infarkta, epilepsijas un citu slimību gadījumā), tad CPK-BB frakcija ir diezgan specifisks smadzeņu audu un to bojājumu marķieris. aktivitāte CSF korelē ar Glāzgovas skalu.

Šūnu skaits un cerebrospinālā šķidruma citogramma

Pētot bioloģiskos šķidrumus, tostarp CSF, parasti tiek skaitīts šūnu skaits un citogramma uztriepēs, kas iekrāsotas ar asureozīnu (pēc Romanovska-Giemsa, Nocht, Pappenheim). Šūnu elementu skaitīšana cerebrospinālajā šķidrumā (citozes noteikšana) tiek veikta, izmantojot Fuksa-Rozentāla kameru, pēc 10 reižu atšķaidīšanas ar Samsona reaģentu. Izmantojot šo konkrēto krāsvielu, nevis kādu citu. ļauj nokrāsot šūnas 15 minūšu laikā un saglabāt šūnas nemainīgas līdz 2 stundām.

Šūnu skaits visā kamerā tiek dalīts ar 3, tādējādi tiek iegūta 1 μl citoze. Lai nodrošinātu lielāku precizitāti, citoze tiek skaitīta trīs kamerās. Ja nav Fuksa-Rozentāla kameras, varat izmantot Gorjajeva kameru, skaitot šūnas visā režģī arī trīs kamerās, rezultāts tiek reizināts ar 0,4. Joprojām pastāv neatbilstības citozes mērvienībās - šūnu skaits kamerā, 1 µl vai 1 litrā. Iespējams, ir ieteicams izteikt citozi pēc šūnu skaita uz μl. Automatizētās sistēmas var izmantot arī, lai saskaitītu balto asins šūnu un sarkano asins šūnu skaitu CSF.

Šūnu satura palielināšanās CSF (pleocitoze) parādās biežāk, ja iekaisuma slimības, mazākā mērā - ar smadzeņu apvalku kairinājumu. Visizteiktākā pleocitoze tiek novērota ar bakteriāla infekcija, smadzeņu sēnīšu bojājumi un tuberkulozs meningīts. Epilepsijas, arahnoidīta, hidrocefālijas, deģeneratīvo procesu un dažu citu centrālās nervu sistēmas slimību gadījumā citoze paliek normāla.

Dabiskā preparāta šūnu iekrāsošana ar Samsona reaģentu ļauj diezgan droši diferencēt šūnas. Bet to precīzākas morfoloģiskās īpašības tiek sasniegtas pēc sagatavoto citoloģisko preparātu fiksācijas un krāsošanas. Mūsdienu pieeja šādu zāļu pagatavošanai ietver citocentrifūgas izmantošanu. Taču pat ASV ar tām aprīkotas tikai 55% laboratoriju. Tāpēc praksē tiek izmantota vienkāršāka metode - šūnu nogulsnēšana uz stikla priekšmetstikliņa. Preparāti labi jāizžāvē gaisā un pēc tam jākrāso.

Iekrāsotajā preparātā tiek skaitīti šūnu elementi. Tos galvenokārt pārstāv asins šūnas (biežāk - limfocīti un neitrofīli, retāk - monocīti, eozinofīli, bazofīli), plazmas un tuklo šūnas, makrofāgi, granulas bumbiņas (īpaša veida makrofāgu deģeneratīvas formas - lipofāgi taukainā stāvoklī). deģenerācija), arahnoendotēlija šūnas, epindymas var atrast . Visu šo šūnu elementu morfoloģija ārstiem parasti ir labi zināma laboratorijas diagnostika un tas ir sīki aprakstīts daudzās rokasgrāmatās. Pleocitozes līmenis un cerebrospinālā šķidruma citogrammas raksturs ļauj noskaidrot patoloģiskā procesa būtību (3. tabula).

Bieži vien pavada neitrofīlo leikocitozi akūta infekcija(lokāls un difūzs meningīts). CSF eozinofilija tiek novērota diezgan reti - ar smadzeņu ehinokokozi, eozinofīlo meningītu. CSF eozinofilija parasti nav saistīta ar eozinofilu skaitu asinīs. Limfocītu pleocitoze cerebrospinālajā šķidrumā rodas vīrusu meningīta, multiplās sklerozes, hroniska fāze tuberkulozais meningīts, pēc smadzeņu apvalku operācijām. Centrālās nervu sistēmas patoloģiskajos procesos tiek novērots limfocītu polimorfisms, starp kuriem tiek konstatēti aktivētie. Tiem ir raksturīga bagātīga bāla citoplazma ar atsevišķām azurofilām granulām; dažām šūnām ir citoplazmas savilkšana vai sadrumstalotība (klasmatoze). Plazmas šūnas parādās citogrammā vīrusu vai bakteriāla meningīta, zemas pakāpes iekaisuma procesu un neirosifilisa atveseļošanās periodā. Monocīti, kas cerebrospinālajā šķidrumā deģenerējas ātrāk nekā limfocīti, tiek novēroti multiplās sklerozes, progresējoša panencefalīta un hronisku gausu iekaisuma procesu gadījumā. Makrofāgi ir cerebrospinālā šķidruma “kārtības”, kas parādās asiņošanas, infekciju, traumatiskas un išēmiskas nekrozes laikā.

Dažreiz CSF tiek konstatētas netipiskas šūnas - elementi, kurus to morfoloģisko īpašību dēļ nevar klasificēt kā specifiskas šūnu formas. Netipiskas šūnas tiek konstatētas hroniskos iekaisuma procesos (tuberkulozais meningīts, multiplā skleroze u.c.), un tās bieži vien ir audzēja šūnas. Audzēja šūnu atrašanas varbūtība smadzeņu audzēju cerebrospinālajā šķidrumā ir zema (ne vairāk kā 1,5%). Sprādzienveida šūnu noteikšana CSF hemoblastozes gadījumā liecina par neiroleikēmiju.

Analizējot cerebrospinālā šķidruma sastāvu, ir svarīgi novērtēt olbaltumvielu un šūnu elementu attiecību (disociāciju). Ar šūnu-olbaltumvielu disociāciju tiek novērota izteikta pleocitoze ar normālu vai nedaudz palielinātu olbaltumvielu saturu. Tas ir raksturīgs meningītam. Olbaltumvielu šūnu disociāciju raksturo hiperproteinarhija ar normālu citozi. Šis stāvoklis ir raksturīgs stagnējošiem procesiem cerebrospinālā šķidruma traktā (audzējs, arahnoidīts utt.).

Klīniskās situācijās dažreiz ir nepieciešams saskaitīt sarkano asins šūnu skaitu asiņainajā cerebrospinālajā šķidrumā (lai objektīvi novērtētu asiņošanas apjomu). Sarkanās asins šūnas tiek skaitītas tāpat kā asinīs. Kā minēts iepriekš, cerebrospinālā šķidruma krāsa mainās, ja 1 μl satur vairāk nekā 500-600 sarkano asins šūnu, manāms krāsojums rodas, kad to ir aptuveni 2000, un tas kļūst hemorāģisks, ja sarkano asins šūnu līmenis pārsniedz 4000/μl. .

Cerebrospinālā šķidruma mikrobioloģiskā izmeklēšana

Viena no izplatītākajām centrālās nervu sistēmas slimībām ir strutains meningīts. Šādos gadījumos īpaši aktuāli kļūst mikorobioloģiskie pētījumi. Tas ietver indikatīvu pārbaudi - preparātu bakterioskopiju un klasiskās kultūras metodes. CSF bakterioskopija ir ierobežota diagnostiskā vērtība, īpaši, iegūstot skaidru CSF. Uztriepe, kas sagatavota no centrifugēšanas ceļā iegūtajām cerebrospinālā šķidruma nogulsnēm, tiek iekrāsota ar metilēnzilo vai Grama traipu, lai gan daži autori uzskata, ka pēdējais krāsošanas variants “savaino” izveidotos elementus un rada artefaktus. Ar meningītu un abscesiem tiek konstatēta daudzveidīga flora, kas atbilst slimības raksturam. Neatkarīgi no mikroskopijas rezultātiem bakteriālā meningīta diagnoze ir jāapstiprina ar kultūru, kas kļūst noteicošais šīs slimību grupas diagnostikā un adekvātas terapijas izvēlē. Tas tiek veikts saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1998.gada 23.decembra rīkojumu Nr.375 “Par pasākumiem meningokoku infekcijas un strutojošā bakteriālā meningīta epidemioloģiskās uzraudzības un profilakses stiprināšanai”. Lielākā daļa kopīgs cēlonis bakteriālais meningīts ir gramnegatīvs diplokoks Neisseria meningitidis, ko 80% gadījumu var noteikt ar bakterioskopijas palīdzību.

CSF mikroskopija

Parasti cerebrospinālajā šķidrumā ir tikai limfocīti un monocīti. Dažādām slimībām un patoloģiski apstākļi cerebrospinālajā šķidrumā var parādīties cita veida šūnas.

Limfocīti pēc izmēra ir līdzīgi eritrocītiem. Limfocītiem ir liels kodols un šaura, nekrāsota citoplazmas mala. Parasti cerebrospinālajā šķidrumā ir 8-10 limfocītu šūnas. To skaits palielinās ar centrālās nervu sistēmas audzējiem. Limfocīti tiek konstatēti hroniskos iekaisuma procesos membrānās (tuberkulozais meningīts, cisticerkoze arahnoidīts).

Plazmas šūnas cerebrospinālajā šķidrumā. Šūnas ir lielākas par limfocītiem, kodols ir liels, ekscentriski izvietots, liels daudzums citoplazmas ar salīdzinoši mazu kodola izmēru (šūnas izmērs - 6-12 mikroni). Plazmas šūnas cerebrospinālajā šķidrumā tiek konstatētas tikai patoloģiskos gadījumos ar ilgstošiem smadzeņu un membrānu iekaisuma procesiem, ar encefalītu, tuberkulozo meningītu, cisticerkotisku arahnoidītu un citām slimībām, pēcoperācijas periods, ar gausu brūču dzīšanu.

Audu monocīti cerebrospinālajā šķidrumā. Šūnu izmērs ir no 7 līdz 10 mikroniem. Normālos šķidrumos tie dažkārt var parādīties kā atsevišķi paraugi. Monocīti ir atrodami cerebrospinālajā šķidrumā pēc ķirurģiska iejaukšanās centrā nervu sistēma, ar ilgstošiem iekaisuma procesiem membrānās. Audu monocītu klātbūtne liecina par aktīvu audu reakciju un normālu brūču dzīšanu.

Makrofāgi cerebrospinālajā šķidrumā. Var būt kodoli dažādas formas, biežāk kodols atrodas šūnas perifērijā, citoplazmā ir ieslēgumi un vakuoli. Makrofāgi nav atrodami normālā cerebrospinālajā šķidrumā. Makrofāgu klātbūtne ar normālu šūnu skaitu cerebrospinālajā šķidrumā tiek novērota pēc asiņošanas vai iekaisuma procesa laikā. Kā likums, tie notiek pēcoperācijas periodā, kas ir prognostiskā vērtība un runā par cerebrospinālā šķidruma aktīvo attīrīšanu.

Granulētas bumbiņas dzērienā. Šūnas ar tauku infiltrāciju ir makrofāgi ar tauku pilienu klātbūtni citoplazmā. Krāsotos cerebrospinālā šķidruma preparātos šūnām ir mazs perifēriski izvietots kodols un lielšūnu citoplazma. Šūnu izmērs ir atšķirīgs un ir atkarīgs no iekļautajiem tauku pilieniem. Granulētas bumbiņas atrodamas patoloģiskajā šķidrumā, kas iegūts no smadzeņu cistām smadzeņu audu sabrukšanas zonās, audzējos.

Neitrofīli cerebrospinālajā šķidrumā. Šūnas kamerā pēc izskata ir identiskas perifēro asiņu neitrofiliem. Neitrofilu klātbūtne cerebrospinālajā šķidrumā pat minimālos daudzumos norāda uz bijušo vai esošu iekaisuma reakciju. Izmainīto neitrofilu klātbūtne norāda uz iekaisuma procesa pavājināšanos.

Eozinofīli cerebrospinālajā šķidrumā. Nosaka cerebrospinālajā šķidrumā pēc esošās viendabīgās, spīdīgās granulācijas. Eozinofīli ir atrodami subarahnoidālos asiņošanas, meningīta, tuberkulozes un sifilīta smadzeņu audzējos.

Epitēlija šūnas cerebrospinālajā šķidrumā. Epitēlija šūnas, kas ierobežo subarahnoidālo telpu, ir diezgan reti sastopamas cerebrospinālajā šķidrumā. Tās ir lielas apaļas šūnas ar maziem apaļiem vai ovāliem kodoliem. Tie tiek konstatēti neoplazmu laikā, dažreiz iekaisuma procesos.

Audzējiem līdzīgas šūnas un kompleksi cerebrospinālajā šķidrumā. Tie ir atrodami kamerā un krāsainā dzēriena preparātā. Ļaundabīgās šūnas var piederēt pie šādiem audzēju veidiem:

• meduloblastoma;
• spongioblastoma;
• astrocitoma;

Kristāli dzērienā. Reti sastopams cerebrospinālajā šķidrumā, audzēja sadalīšanās gadījumā.

Ehinokoku elementi cerebrospinālajā šķidrumā — āķi, skolekss, hitīna membrānas fragmenti — ir reti sastopami cerebrospinālajā šķidrumā.

Cerebrospinālā šķidruma PCR diagnostika

Pēdējos gados noteiktas perspektīvas neiroinfekciju etioloģiskā diagnostikā ir saistītas ar molekulāro ģenētisko tehnoloģiju attīstību patogēnu nukleīnskābju noteikšanai. infekcijas slimības cerebrospinālajā šķidrumā (PCR diagnostika).

Tādējādi cerebrospinālais šķidrums ir vide, kas skaidri reaģē patoloģiskie procesi centrālajā nervu sistēmā. Tās izmaiņu dziļums un raksturs ir saistīts ar patofizioloģisko traucējumu dziļumu. Laboratorisko liquoroloģisko simptomu pareiza novērtēšana ļauj precizēt diagnozi un novērtēt ārstēšanas efektivitāti.

V.V. Bazarny USMA profesors, OKB Nr.1 ​​galvenā ārsta vietnieks

Lūdzu, iespējojiet JavaScript, lai skatītu

Cerebrospinālā šķidruma (CSF) izmeklēšana ir vienīgā uzticamā metode ātrai meningīta diagnosticēšanai.

Ja cerebrospinālajā šķidrumā netiek konstatētas iekaisuma izmaiņas, tas pilnībā izslēdz meningīta diagnozi.

CSF izpēte ļauj atšķirt serozo un strutojošu meningītu, identificēt slimības izraisītāju, noteikt intoksikācijas sindroma smagumu un uzraudzīt ārstēšanas efektivitāti.

CSF strutojoša meningīta gadījumā

Pēc etioloģiskās struktūras strutainais bakteriālais meningīts ir neviendabīgs. Apmēram 90% no visiem bakterioloģiski apstiprinātajiem strutojošā meningīta gadījumiem izraisa trīs galvenie izraisītāji, kas ir atbildīgi par strutojošā bakteriālā meningīta etioloģiju: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus.

Pleocitoze ir nozīmīgākā CSF izmaiņu pazīme meningīta gadījumā, kas ļauj atšķirt strutojošu meningītu no serozā meningīta. Ar strutojošu meningītu šūnu skaits palielinās un ir vairāk nekā 0,6·10 9 /l. Šajā gadījumā CSF pārbaude jāveic ne vēlāk kā 1 stundu pēc tā savākšanas.

CSF paraugam ar strutojošu meningītu ir duļķaina konsistence - no pienaina līdz blīvi zaļai, dažreiz ksantohromai. Dominē neitrofīli, izveidoto elementu skaits ir ļoti atšķirīgs. Dažos gadījumos jau pirmajā slimības dienā citoze ir 12..30·10 9 /l.

Par iekaisuma procesa smagumu smadzeņu membrānās spriež pēc pleocitozes un tās rakstura. Neitrofilu relatīvā skaita samazināšanās un limfocītu relatīvā skaita palielināšanās cerebrospinālajā šķidrumā norāda uz labvēlīgu slimības gaitu. Tomēr skaidra korelācija starp pleocitozes smagumu un strutojoša meningīta smagumu var netikt novērota. Ir gadījumi ar tipisku klīnisko ainu un salīdzinoši nelielu pleocitozi, kas, visticamāk, ir saistīta ar daļēju subarahnoidālās telpas blokādi.

Olbaltumvielu daudzums strutainā meningīta gadījumā ir palielināts un svārstās no 0,6 līdz 10 g/l, un, veicot cerebrospinālā šķidruma sanitāriju, tas samazinās. Smagās slimības formās, kas rodas ar ependimīta sindromu, parasti tiek novērota augsta olbaltumvielu koncentrācija. Ja atveseļošanās periodā tiek konstatēta augsta olbaltumvielu koncentrācija, tas norāda uz intrakraniālu komplikāciju. Īpaši nelabvēlīga prognostiskā zīme ir zema pleocitozes un augsta proteīna kombinācija.

Ar strutojošu meningītu būtiski mainās CSŠ bioķīmiskie parametri - glikoze pazeminās zem 3 mmol/l, glikozes līmeņa attiecība CSŠ pret glikozes līmeni asinīs 70% pacientu ir mazāka par 0,31. Labvēlīga prognostiska zīme ir glikozes satura palielināšanās cerebrospinālajā šķidrumā.

CSF tuberkulozes meningīta gadījumā

CSF bakterioskopiskā izmeklēšana tuberkulozes meningīta gadījumā var dot negatīvu rezultātu. Jo rūpīgāk tiek veikti pētījumi, jo lielāks ir tuberkulozes nūjiņas noteikšanas procents cerebrospinālajā šķidrumā. Meningīta tuberkulozes formai ir raksturīgi, ka CSF paraugs nogulsnējas 12...24 stundu laikā, stāvot. Nogulsnes ir smalks fibrīnam līdzīgs siets apgāztas eglītes formā, dažreiz tās var būt rupjas pārslas. 80% gadījumu nogulsnēs tiek konstatēta Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis var netikt konstatēts lumbālpunkcijā, ja tā atrodas cisternālajā cerebrospinālajā šķidrumā.

Tuberkulozā meningīta gadījumā CSŠ ir caurspīdīgs, bezkrāsains, pleocitoze svārstās plašā diapazonā no 0,05...3,0·109/l un ir atkarīga no slimības stadijas, sasniedzot 0,1...0,3·109/l līdz perioda beigām. nedēļa l. Ja etiotropā ārstēšana netiek veikta, visu slimības laiku CSF šūnu skaits pastāvīgi palielinās. Pēc atkārtotas jostas punkcijas, kas tiek veikta vienu dienu pēc pirmās punkcijas, var novērot šūnu samazināšanos cerebrospinālajā šķidrumā.

Vairumā gadījumu pleocitozē dominē limfocīti, taču ir gadījumi, kad slimības sākumā pleocitozei ir limfocīti-neitrofīls raksturs, kas raksturīgs miliārajai tuberkulozei ar smadzeņu apvalku iesēšanu. Nelabvēlīga prognostiska pazīme ir liela skaita monocītu un makrofāgu klātbūtne cerebrospinālajā šķidrumā.

Tuberkulozā meningīta raksturīga iezīme ir CSF šūnu sastāva “raibums”, kad kopā ar lielu skaitu limfocītu tiek atrasti neitrofīli, monocīti, makrofāgi un milzu limfocīti.

Proteīns tuberkulozes meningīta gadījumā vienmēr tiek palielināts līdz 2..3 g/l. Proteīns palielinās pat pirms pleocitozes parādīšanās, un samazinās tikai pēc tā ievērojama samazināšanās.

CSF bioķīmiskie pētījumi tuberkulozes meningīta gadījumā agrīni atklāj glikozes līmeņa pazemināšanos līdz 0,83..1,67 mmol/l, un dažiem pacientiem vērojama hlorīdu koncentrācijas samazināšanās cerebrospinālajā šķidrumā.

CSF meningokoku meningīta gadījumā

Meningokoku un pneimokoku raksturīgās morfoloģijas dēļ CSF bakterioskopiskā izmeklēšana ir vienkārša un precīza ekspresmetode, kas pirmajā jostaspunktā dod pozitīvu rezultātu 1,5 reizes biežāk nekā kultūras audzēšana.

Vienlaicīga CSF un asiņu mikroskopiskā izmeklēšana dod 90% pozitīvu rezultātu meningokoku meningīta gadījumā, ja pacients tika izmeklēts pirmajā hospitalizācijas dienā. Trešajā dienā procentuālais daudzums samazinās līdz 60% (bērniem) un līdz 0% (pieaugušajiem).

Ar meningokoku meningītu slimība notiek vairākos posmos:

• pirmkārt, palielinās intrakraniālais spiediens;
• tad cerebrospinālajā šķidrumā tiek konstatēta viegla neitrofīlā citoze;
• vēlāk tiek atzīmētas strutojošam meningītam raksturīgas izmaiņas.

Tāpēc aptuveni katrā ceturtajā gadījumā slimības pirmajās stundās izmeklētais CSŠ neatšķiras no normas. Nepietiekamas terapijas gadījumā var būt strutojošs izskats CSF, augsta neitrofīlā pleocitoze, palielināts proteīns (1-16 g/l), kura koncentrācija CSŠ atspoguļo slimības smagumu. Ar adekvātu ārstēšanu neitrofīlā pleocitoze samazinās un tiek aizstāta ar limfocītu.

CSF serozā meningīta gadījumā

Vīrusu etioloģijas serozā meningīta gadījumā CSF ir caurspīdīgs, ar nelielu limfocītu rakstura pleocitozi. Dažos gadījumos slimības sākuma stadiju pavada neitrofīlā pleocitoze, kas norāda uz smagāku slimības gaitu un ir mazāka. labvēlīga prognoze. Olbaltumvielu saturs serozā meningīta gadījumā ir normas robežās vai mēreni paaugstināts (0,6..1,6 g/l). Dažiem pacientiem olbaltumvielu koncentrācija samazinās cerebrospinālā šķidruma pārprodukcijas dēļ.

UZMANĪBU!Šajā vietnē sniegtā informācija ir paredzēta tikai atsaucei. Tikai konkrētas jomas speciālists var noteikt diagnozi un izrakstīt ārstēšanu.

Meningokoku infekcija- akūta infekcijas slimība ar gaisa transmisijas mehānismu, kam klīniski raksturīgs ievērojams polimorfisms un kas izpaužas kā nazofaringīts, meningīts, meningoencefalīts vai meningokokēmija.

Atbilstība.

Viena no Baltkrievijas aktuālākajām infekcijām. Ģeneralizētas infekcijas formas izraisa nāvi 10-13% pacientu. Lokalizētās infekcijas formas pieaugušajiem (nazofaringīts, pārvadāšana) nav etioloģiski atšifrētas, un tās ir galvenais bērnu infekcijas avots.

Patogēna īpašības.

Slimības izraisītājs ir meningokoks Jjf Neisseria meningitidis, kuru 1887. gadā izolējis Vekselbaums. Diplokokam ir raksturīga pupiņu vai kafijas pupiņu forma, 0,6-1,0 mikronu izmērs, un tas ir nekustīgs. Neveido sporas vai kapsulas. Cerebrospinālā šķidruma un asiņu uztriepes tas atrodas pa pāriem gan intracelulāri, gan ārpusšūnu, un ir gramnegatīvs. Aeroba un fakultatīvā anaeroba. Īpaši prasīgs pret uzturvielu barotnes sastāvu, vairojas tikai cilvēka vai dzīvnieku olbaltumvielu klātbūtnē vai īpašs komplekts aminoskābes. Optimālā temperatūra augšanai ir 3 7°C pie pH 7,4-7,6. In ārējā vide Neilgtspējīgs. Sildot līdz 50°C, mirst 5 minūtēs, vārot - 30 sekundēs. Plkst zemas temperatūras(-10°C) mirst pēc 2 stundām. Tieša saules gaisma un ultravioletais starojums kaitīgi ietekmē meningokoku. Ļoti jūtīgs pret visiem dezinfekcijas līdzekļi. Kad patogēns mirst, izdalās lipopolisaharīda endotoksīns. Autors antigēna struktūra meningokokus iedala vairākās seroloģiskās grupās (A, B, C, D, X, Y, Z utt.). Mūsu valstī saslimstības pieauguma periodā dominē A un B serotipi.

Galvenās epidēmijas procesa izpausmes.

Meningokoku infekcija ir smaga antroponoze. Infekcijas avots var būt “veselie” pārnēsātāji, pacienti ar meningokoku nazofaringītu un ģeneralizētām slimības formām.“Veselajiem” pārnēsātājiem ir ievērojami zemāka inficēšanās spēja, taču to skaits simtiem reižu pārsniedz saslimušo skaitu (līdz 2 tūkstoši nēsātāju uz 1 pacientu). Tie ir infekcijas avots 70-80% pacientu, savukārt pacienti ar meningokoku izraisītu nazofaringītu 10-30% pacientu. Uzliesmojuma laikā nesēju skaits infekcijas avotā var sasniegt 30%. Veselas pārvadāšanas ilgums nepārsniedz 2-3 nedēļas, bet personām ar hroniskiem iekaisuma procesiem nazofarneksā šo periodu var pagarināt līdz 6 nedēļām.

Vienīgais infekcijas pārnešanas veids ir ar gaisā esošām pilieniņām runājot, klepojot vai šķaudot. Uzņēmība pret meningokoku infekciju ir universāla. Saslimstības vecuma struktūrā dominē bērni un pusaudži, no kuriem aptuveni 50% ir bērni līdz 5 gadu vecumam. Pieaugušo vidū lielākais skaitlis gadījumus vecuma grupa 15-30 gadi. Meningokoku infekcijai raksturīga ziemas-pavasara sezonalitāte ar maksimālo pieaugumu februārī-aprīlī un vīriešu pārsvaru saslimstības struktūrā. Pārnestā slimība atstāj diezgan stabilu imunitāti. Ir pierādīta imunitātes attīstība pārvadāšanas rezultātā.

Patomorfoģenēze.

Infekcijas ieejas vārti ir augšdaļas gļotādas elpceļi , visbiežāk nazofarneks. Ja tiek pārvarēta gļotādu aizsargbarjera, meningokoks nokļūst asinīs. Bakterēmija var būt īslaicīga (pārejoša) vai ilgstoša un izraisīt meningokokēmijas attīstību, ko pavada masveida patogēnu nāve un toksīnija. Patogēnu un toksīnu cirkulācija asinīs izraisa asinsvadu endotēlija bojājumus, hemodinamikas traucējumus un diseminētas intravaskulāras koagulācijas attīstību. Pārkāpums Asins koagulācijas sistēmai ir fāzes raksturs: sākotnēji dominē koagulācijas process, ko papildina fibrinogēna un citu koagulācijas faktoru satura palielināšanās. Tad fibrīns izkrīt mazos traukos, veidojot asins recekļus. Asinsvadu trombozes gadījumā var attīstīties gangrēna pirkstos, deguna galā, auss ļipiņā.

Patoanatomiski miruši cilvēki tiek konstatētas raksturīgas izmaiņas traukos, tromboze, asinsizplūdumi in iekšējie orgāni, tostarp virsnieru dziedzeri. Eksantēmas elementu histoloģiskā izmeklēšana atklāj ādas asinsvadu bojājumus un perifokālas iekaisuma izmaiņas. Tvertnēs atrodami leikocītu-fibrīna trombi, kas satur meningokokus. Ādas izsitumi ar meningokokēmiju. būtībā tie ir sekundāri metastātiski infekcijas perēkļi.

Meningokoku iekļūšana galvaskausa dobumā vairumā gadījumu notiek hematogēnā ceļā. Deguna limfātiskie ceļi, kas turpinās tieši arahnoidālajā telpā, var būt arī viens no infekcijas ceļiem. Šajos gadījumos patogēns iekļūst subarahnoidālajā telpā caur etmoīdo kaulu pa perivaskulāro un perneirālo limfātisko ceļu, apejot vispārējo asinsriti. Serozs-strutojošs parādās vispirms, un pēc tam strutains iekaisums mīkstās smadzeņu apvalki. Kad sirds kambaru ependīma ir bojāta, attīstās strutains ependimīts. Makroskopiski smadzenes izskatās pārklātas ar strutojošu vāciņu, pia mater vietās, kur nav uzkrājusies strutas, ir hiperēmija un tūska. Smadzeņu pietūkums un paaugstināts intrakraniālais spiediens var izraisīt smadzeņu pārvietošanos un smadzenīšu mandeļu trūci lielajā foramen, kā arī iegarenās smadzenes saspiešanu.

Klīnika. Klasifikācija.

Ilgums inkubācijas periods svārstās no 2 līdz 10 dienām(vidēji 5-7 dienas). Meningokoku infekcijas klīnisko formu klasifikācija (V.I. Pokrovskis, 1965):

1. Lokalizētas formas: meningokoku pārvadāšana, akūta nazofaringīts
2. Ģeneralizētas formas: meningokokēmija (tipiska,fulminants, hronisks); meningīts, meningoencefalīts, jaukta forma (meningīts + meningokokēmija)
3. Retas formas: endokardīts, artrīts, iridociklīts, pneimonija Akūts nazofaringīts ir visizplatītākā slimības forma.

Raksturīga īslaicīga (1-3 dienu laikā) ķermeņa temperatūras paaugstināšanās zemas vai vidēji smagas pakāpes, nogurums, galvassāpes, aizlikts deguns, iekaisis kakls. Ir hiperēmija un rīkles aizmugurējās sienas pietūkums, un no 2-3 dienām ir limfoīdo elementu hiperplāzija. Bērniem jaunāks vecums bieži mandeles un mīksto aukslēju gļotādas hiperēmija. Parasti slimība beidzas ar atveseļošanos 3-7 dienu laikā, bet dažos gadījumos ir iespējama infekcijas vispārināšana.

Meningīts. Tas sākas akūti ar temperatūras paaugstināšanos līdz augstam skaitam un drebuļiem. Dažreiz pirms meningīta attīstības notiek klīnisks nazofaringīts. Parādās agri un ātri pastiprinās galvassāpes frontotemporālā, retāk pakauša zonas. Galvassāpes ir stipras, izkliedētas, plīstoša rakstura, pastiprinās naktī, mainoties ķermeņa stāvoklim, ar pēkšņu skaņa, spilgts apgaismojums.

Drudzis, galvassāpes un vemšana ir meningīta simptomu triāde. Ļoti bieži pacientiem ir ādas hiperestēzija, fotofobija, hiperakūzija un miega traucējumi. Smagos slimības gadījumos krampji rodas jau pirmajā dienā: kloniski, tonizējoši vai jaukti. Vairumā gadījumu ir apziņas traucējumi no viegla stupora (stupora) līdz komai. Bieži samaņas zudums attīstās pēc psihomotorās uzbudinājuma. Smadzeņu apvalku kairinājuma simptomi (stīvie kakla muskuļi, Kerniga zīme, Brudzinska zīme) parādās 8-12 stundas pēc slimības sākuma. Smagos progresējošos gadījumos pacients ieņem raksturīgu piespiedu stāvokli: guļ uz sāniem argalva atmesta atpakaļ, kājas saliektas ceļos: un gūžas locītavas, piespiests pie vēdera (saliekts stāvoklis). Dažos gadījumos ir iespējams identificēt patoloģiski refleksi(Babinskis, Gordons, Rossolimo, Oppenheimers, pēdu klons).

Viens no agrākajiem un pastāvīgi simptomi - pakauša muskuļu stīvums, kā arī Kernig, Brudzinsky, Lessage uc simptomi. Ja ir meningeālās parādības, ko izraisa nevis meningīts, bet gan smadzeņu apvalku kairinājums intoksikācijas, sekundāro infekciju dēļ, tās runā par meningismu.

Asinīs ir augsts leikocitoze, neitrofilija ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, augsts ESR. Mugurkaula punkcijas laikā cerebrospinālais šķidrums parasti ir duļķains un izplūst paaugstinātā spiedienā.

Meningokoku meningoencefalīts. Sastopams galvenokārt maziem bērniem. Ar šo formu no pirmajām slimības dienām parādās un dominē encefalīta simptomi: motora uzbudinājums, apziņas traucējumi, krampji, III, IV, VII, VIII bojājumi, pāri retāk nekā citi galvaskausa nervi. Iespējama hemi- un monoparēze. Dažreiz var rasties bulbāra paralīze, smadzenīšu ataksija, okulomotoriskie traucējumi un citi neiroloģiski simptomi. Meningeālās parādības armeningoencefalīta forma ne vienmēr ir skaidri izteikta. Slimība ir smaga un bieži beidzas nelabvēlīgi.

Meningokokēmija sākas akūti, bet ir iespējamas prodromālas parādības nazofaringīta formā.. Parādās drebuļi, galvassāpes, sāpes muskuļos, locītavās un dažreiz vemšana. Ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 38-40°C. Pirmajā dienā uz ādas apakšējās ekstremitātes, sēžamvietā un rumpī parādās hemorāģiski izsitumi. Izsitumu elementiem ir neregulāra zvaigžņveida forma, kas svārstās no petehijas līdz lielām ekhimozēm, ir blīvi pieskaroties un nedaudz paceļas virs ādas virsmas. IN sākotnējais periods slimība, izsitumi var būt rožu-papulāra rakstura vai apvienoti ar hemorāģiskiem. Rozēlie un papulārie elementi izzūd bez pēdām 1-2 dienu laikā, mazie asinsizplūdumi kļūst pigmentēti, lielie asinsizplūdumi bieži vien pirmajās dienās kļūst nekrotiski, pēc tam pārklājas ar garozām, pēc kuru noraidīšanas paliek rētas. Iespējama nekroze un sausa gangrēna ausis, deguna gals, roku un kāju pirkstu falangas. Ir asinsizplūdumi sklērā, konjunktīvā, smagi gadījumi deguna, kuņģa-zarnu trakta, dzemdes asiņošana, hematūrija, asinsizplūdumi smadzeņu membrānās un vielā, iekšējie orgāni.

Hemogrammu raksturo izteikta leikocitoze ar neitrofilu maiņu, aneozinofiliju un augstu ESR.

Pilnīgas meningokokēmijas formas rodas ar infekciozi toksisku šoku(Waterhouse-Frederichsen sindroms). Slimība sākas strauji: parādās spēcīgi drebuļi, galvassāpes, vemšana, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 40-41°C. Pēc dažām stundām parādās bagātīgi hemorāģiski izsitumi ar nekrozes klātbūtni. Šajā laikā ķermeņa temperatūra kritiski pazeminās līdz normālam vai subnormālam līmenim. Tiek atzīmēta tahikardija, elpas trūkums, cianoze un motora uzbudinājums. Asinsspiediens uz īsu brīdi paaugstinās un pēc tam strauji pazeminās. Pastiprinās tahikardija, pulss kļūst pavedienveidīgs, elpas trūkums sasniedz 40-60 elpas minūtē. Cianoze kļūst pilnīga. Uz ādas parādās lieli purpurzili plankumi (asins stāze), un urinēšana apstājas. Pastiprinās motora uzbudinājums, tiek traucēta apziņa, parādās krampji un meningeālais sindroms. Ja nav hormonu aizstājterapijas un intensīvas ārstēšanas, nāve iestājas 6-48 stundu laikā no slimības sākuma.

Diagnostika.

Visu meningokoku infekcijas formu diagnostika balstās uz anamnēzes un epidemioloģiskiem datiem, kam seko laboratorisks apstiprinājums. Atsevišķas metodes ir atšķirīgas diagnostiskā vērtība dažādām meningokoku infekcijas klīniskajām formām. Meningokoku pārnēsāšanas diagnozi nosaka, patogēnu izolējot gļotu bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā no kontaktu nazofarneksa. Meningokoku izraisīta nazofaringīta diagnostikā galvenā nozīme ir epidemioloģiskajai vēsturei un nazofarneksa gļotu bakterioloģiskai izmeklēšanai, jo nav iespējams noteikt nazofaringīta etioloģiju, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm.

Meningīta diagnoze balstās uz klīniskiem un epidemioloģiskiem datiem. Starp svarīgākajiem klīniskie simptomi ietver: akūtu slimības sākšanos, augstu drudzi, galvassāpes, vemšanu, vispārēju hiperestēziju, meningeālu sindromu, stuporu vai uzbudinājumu. Lumbālpunkcijai ir izšķiroša diagnostikas nozīme: cerebrospinālais šķidrums izplūst paaugstinātā spiedienā, ir duļķains ar bālganu nokrāsu, šūnu-olbaltumvielu disociācija ar citozes neitrofīlo raksturu, pozitīvas globulīna reakcijas (Pandey, Nonne-Appelt) un samazināšanās. cukura un hlorīdu saturā.

CSF pārbaude. Normāls cerebrospinālā šķidruma spiediens guļus stāvoklī ir 980-1470 hPa (100-150 mm ūdens stabs), sēdus stāvoklī tas ir līdz 2940 hPa (300 mm ūdens stabs). Normālā spiedienā šķidrums izplūst vidēji bieži pilienos (apmēram 60 pilieni minūtē), ar augsts asinsspiediens- strauji pilieni vai straume. Parasti cerebrospinālais šķidrums ir pilnīgi caurspīdīgs. Viegla opalescence un duļķainība liecina par leikocītu vai veidojušos asins elementu klātbūtni cerebrospinālajā šķidrumā. Pirmais ir raksturīgs meningītam, otrais - asinsizplūdumam. Parasti šķidrums ir bezkrāsains. Sarkanā krāsa norāda uz asiņu piejaukumu. Ja asinis ir nonākušas cerebrospinālajā šķidrumā asinsvada traumas dēļ punkcijas laikā, tad, izplūstot no adatas, cerebrospinālais šķidrums maina krāsu (otrajā mēģenē tas ir mazāk krāsots nekā pirmajā). Pēc cerebrospinālā šķidruma nosēšanās vai centrifugēšanas sarkanās asins šūnas nosēžas apakšā mēģenes un šķidrums kļūst bezkrāsaini. Ja asinis tajā parādās asinsizplūduma dēļ subarahnoidālajā telpā, sirds kambaros vai smadzeņu vielā, tad no adatas plūstošais cerebrospinālais šķidrums nemainās un tā krāsa nemainās arī pēc centrifugēšanas. Dažas dienas pēc asiņošanas cerebrospinālais šķidrums iegūst dzeltenīgu krāsu (ksantohromija). Tā dzeltenīgo krāsu var izraisīt stagnācija smadzenēs un īpaši muguras smadzeņu audzējos.

Normāls cerebrospinālais šķidrums satur ne vairāk kā 0,16-0,40 g/l olbaltumvielu., un kvalitatīvas dziļās reakcijas (Pandey, Nonne-Appelt reakcijas) ir negatīvas. Olbaltumvielu palielināšanās cerebrospinālajā šķidrumā notiek galvenokārt globulīnu dēļ un norāda uz smadzeņu membrānu iekaisuma procesu vai sastrēgumu smadzenēs, glikozes saturs normālā cerebrospinālajā šķidrumā ir 2,3-3,5 mmol/l. Tā daudzuma samazināšanās tiek novērota tuberkulozes meningīta gadījumā un epidēmiskā encefalīta, stingumkrampju un horejas palielināšanās. Normāls hlorīda saturs ir 120-128 mmol/l.

Formas elementu skaitu nosaka, skaitot īpašā Fuksa-Rozentāla skaitīšanas kamerā, kura ietilpība ir 3,2 mm. Tāpēc kopējais skaitsšūnas tiek dalītas ar 3. Laboratorijā dalīšana ar 3 netiek veikta, norādot uz citozi frakcijas veidā ar trīs saucēju. Vesela cilvēka cerebrospinālajā šķidrumā ir 4-6 106 šūnas/l.

Meningokokēmijas diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz slimības akūtu sākumu ar temperatūras paaugstināšanos dažu stundu laikā palielinās ķermeņa skaits, izteikti intoksikācijas simptomi, pirmajā dienā uz apakšējo ekstremitāšu, sēžamvietas un rumpja ādas parādās raksturīgi hemorāģiski neregulāras zvaigznes formas izsitumi, kuru izmērs svārstās no petehijas līdz lieliem. ekhimozes, bieža meningokokēmijas un meningīta kombinācija.

Kā ekspresmetode tiek izmantota asins uztriepes bakterioskopija un cerebrospinālā šķidruma bakterioskopija. Obligāta cerebrospinālā šķidruma, asiņu, eksudāta vai izsitumu hemorāģisko elementu skrāpējumu, nazofarneksa gļotu bakterioloģiskā izmeklēšana. Lai apstiprinātu ģeneralizētas meningokoku infekcijas formas, tiek izmantotas seroloģiskās diagnostikas metodes (RNGA, ELISA). RNGA tiek veikta ar A un B serogrupas meningokoku eritrocītu diagnostiku pēc uzņemšanas un 7-10 dienas vēlāk. Diagnostikas titrs pirmajā pētījumā ir 1:40-1:80 meningokoku serogrupai A un 1:160 serogrupai B. Bērniem līdz 3 gadu vecumam attiecīgi 1:20 un 1:40. Antimeningokoku antivielu titra palielināšanās asins serumā 4 vai vairāk reizes atkārtotas pārbaudes laikā apstiprina slimības meningokoku etioloģiju.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar citu etioloģiju strutojošu meningītu: stafilokoku, pneimokoku, streptokoku, sēnīšu uc Meningokokēmija ir jānošķir no masalām, masaliņām, polimorfās eksudatīvās eritēmas, hemorāģiskās kapilāru toksikozes, sepses, toksikoalerģiskas reakcijas uz antibiotiku lietošanu.

Ārstēšana.

Pacientu ar meningokoku infekciju ārstēšanai jābūt visaptverošai un jāietver etiotropisko līdzekļu ievadīšana, patoģenētiski un simptomātiski līdzekļi. Antibiotikas izrakstītas atbilstoši indikācijām(smags meningīts), papildus penicilīnam var lietot cefalosporīnu (ceftriaksonu).

Kopā ar etiotropo terapiju, jāveic patoģenētiskā terapija. Lai apkarotu toksikozi, ir jānodrošina pietiekama daudzuma šķidruma ievadīšana, ņemot vērā elektrolītu līdzsvaru. Izmanto kristaloīdu šķīdumus (“Trisol”, “Acesol”, “Lactosol”, “Chlosol”, Ringera šķīdums. 5-10°o glikozes šķīdumi), koloidālos šķīdumus (reopoliglucīns, reomakrodekss, želatinols). plazma, albumīns. Parasti ievada 40-50 ml. šķidrums uz 1 kg ķermeņa svara dienā diurēzes kontrolē. Nekomplicētās slimības formās infūzijas terapiju veic 3-5 dienas. Tajā pašā laikā dehidratācija tiek veikta, izrakstot diurētiskos līdzekļus (Lasix, Furosemnd, mannīts, Manntol). Kopā ar infūziju šķīdumiem tiek ievadīti C, B vitamīni, kokarboksilāze, ATP, strofantīns un glutamīnskābi. Smagos meningokoku infekcijas gadījumos tiek nozīmēti glikokortikosteroīdi. Deva tiek noteikta individuāli un ir atkarīga no pacienta stāvokļa smaguma, slimības galveno simptomu dinamikas un komplikāciju klātbūtnes. Ja elpošana ir traucēta, ir norādīta intubācija un pāreja uz mehānisko elpošanu.

Identificētie meningokoku nesēji tiek dezinficēti mājās vai slimnīcā. Lietojiet ampicilīnu vai hloramfenikolu 0,5*4 reizes dienā 4 dienu laikā. Pārnēsātāju rehabilitācijai slēgtās pieaugušo grupās rifampicīnu ordinē 0,3 g 2 reizes dienā 2 dienas. 3 dienas pēc sanitārijas kursa beigām tiek veikta vienreizēja nazofarneksa gļotu bakterioloģiskā izmeklēšana. Personām, kas atveseļojas pēc ģeneralizētām slimības formām, bakterioloģiskā izmeklēšana slimnīcā tiek veikta divas reizes ar 1-2 dienu intervālu un pēc izrakstīšanas no slimnīcas vienu reizi, ne agrāk kā 5 dienas pēc izrakstīšanas. Ja kultūras rezultāti ir negatīvi, bērni tiek ielaisti bērnu grupās.

Klīniskā izmeklēšana.

Tie, kuriem ir bijusi ģeneralizēta infekcijas forma, ir pakļauti ambulances novērošanai pie infektologa un neiropatologa 3 gadus. Aptauja tiek veikta 1.gadā reizi trijos mēnešos, otrajā gadā - reizi pusgadā, 3.gadā - reizi gada beigās pirms dereģistrācijas.

Profilakse.

Infekcijas fokusā bērnu grupās: bērnudārzā, skolā (klasē) tiek noteikta karantīna uz 10 dienām, kontaktu bakterioloģiskā izmeklēšana tiek veikta divas reizes ar 7 dienu intervālu, telpu mitrā tīrīšana, bieža vēdināšana, maksimāla guļamzonu noārdīšanās. Nevakcinētiem bērniem vecumā no 7 mēnešiem līdz 7 gadiem tiek ievadīts cilvēka imūnglobulīns ne vēlāk kā 7 dienas pēc saskares saskaņā ar tā lietošanas instrukcijām.

Ar strauju saslimstības pieaugumu un rādītāju 20 uz 100 000 iedzīvotāju, tiek veikta visu iedzīvotāju līdz 20 gadu vecumam masveida vakcinācija ar polisaharīdu vakcīnu A un C. Gripa - Definīcija, aktualitāte, patogēnu raksturojums, epidemioloģija, patomorfoģenēze , klasifikācija, klīnika, komplikācijas, diagnostika, ārstēšana, profilakse . - Ērču encefalīts- patogēnu definīcija, aktualitāte, īpašības, epidemioloģija, patomorfoģenēze, klasifikācija, klīnika, komplikācijas, diagnostika, ārstēšana, profilakse. - 17/08/2012 15:47

Meningokoku infekcija ir N.meningitidis izraisīta infekcijas slimība ar gaisa pārnešanu, kuras ģeneralizētās formas rodas, attīstoties smadzeņu apvalku iekaisumam - meningīts, meningokoku sepse - meningokokēmija vai kombinēta forma (meningīts + meningokokēmija).

Etioloģija. Neisseria meningitidis ir gramnegatīvi, nekustīgi aerobie diplokoki.

Patoģenēze un patoloģiskā anatomija. Slimības inkubācijas periods ir 2-10 dienas. Šajā laikā mikroorganisms pielīp pie nazofaringijas gļotādas receptoru struktūrām (CD46, CD66 u.c.), tiek nomākti lokālie aizsargfaktori un mikroorganisms vairojas (uzkrājas).

Procesa patoanatomiskais raksturojums ir akūtas distrofiskas izmaiņas iekšējos orgānos, detalizēts priekšstats par izkliedētu intravaskulāru koagulāciju ar daudziem asinsizplūdumiem dažādos orgānos un audos, tostarp virsnieru dziedzeros (Waterhouse-Friderichsen sindroms).

Meningokoki spēj pielipt smadzeņu kapilāru endotēlijam. Hematoencefālās barjeras sabrukšana noved pie mikroorganisma iekļūšanas subarahnoidālajā telpā, kam ir ierobežotas baktericīdas īpašības, un attīstās strutains meningīts. Morfoloģiski meningīts izpaužas ar perivaskulāru infiltrāciju, veidojot smadzeņu tūsku-pietūkumu, strutojošu eksudātu, īpaši izteiktu stumbra, parietālo un priekšējo daivu rajonā un dažos gadījumos hidrocefāliju.

Epidemioloģija. Saslimstība ar meningokoku infekciju Eiropas Savienībā ir 1-2 uz 100 000. Baltkrievijas Republikā pēdējo 5 gadu laikā šis rādītājs ir 1,9-2,8 uz 100 000.

Visjutīgākais vecums pret ģeneralizētu infekcijas formu rašanos ir 4–24 mēneši, t.i. pēc mātes aizsargājošās imunitātes termiņa beigām līdz pašu antivielu parādīšanās brīdim. Bērni pirmajos divos dzīves gados veido vairāk nekā pusi no visiem ģeneralizētas meningokoku infekcijas gadījumiem. Saslimstības pieaugums vērojams arī 15-19 gadu vecumā.

Klīniskā aina. Pašlaik V.I. klīniskā klasifikācija ir vispārpieņemta. Pokrovskis.

I. Lokalizētās formas

meningokoku pārvadāšana

akūts nazofaringīts

II. Vispārinātas formas

meningokokēmija

meningīts

meningoencefalīta jauktā forma (meningokokēmija + meningīts)

III. Retas formas

endokardīts

poliartrīts

pneimonija

iridociklīts

hroniska meningokokēmija.

Būtiski dominē lokalizētas meningokoku infekcijas formas. Tiek uzskatīts, ka vienam ģeneralizētas meningokoku infekcijas gadījumam ir 2000-50 000 lokalizētu.

Starpuzliesmojumu periodā baktēriju pārnēsātāji veido 1-3% iedzīvotāju, un uzliesmojumu un epidēmiju laikā šis skaits ievērojami palielinās. Veselīgu baktēriju pārnēsāšanas periods ir ļoti atšķirīgs. Tas ilgst no vairākām dienām līdz vairākām nedēļām, retāk mēnešiem. Ir aprakstīti daudzi baktēriju pārnēsāšanas atsākšanas gadījumi pēc antibiotiku terapijas kursa. Tieši šim kontingentam ir galvenā loma ne tikai kolektīvās imunitātes veidošanā, bet arī meningokoku infekcijas izplatībā.

Meningokoku izraisīts nazofaringīts ir slimība, kas bieži tiek atklāta virzītas bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā, biežāk infekcijas perēkļos. Šo pacientu epidemioloģiskā loma ir nozīmīga katarālo simptomu (šķaudīšana, klepus) klātbūtnes dēļ. Nazofaringītu raksturo “sauss” iesnas (apgrūtināta deguna elpošana ar niecīgu gļotādu rinoreju), sausums un iekaisis kakls, galvassāpes un neliels drudzis. Objektīvai slimības diagnozei vissvarīgākā ir rīkles aizmugurējās sienas pārbaude, kas ļauj identificēt limfoīdo folikulu ligzdoto hiperplāziju.

Meningokokēmija ir smagākā ģeneralizētas meningokoku infekcijas klīniskā forma, kurai ir augsts mirstības līmenis. Slimība sākas akūti, pēkšņi, lai gan dažos gadījumos pirms tās parādās katarāli simptomi (meningokoku nazofaringīts). Pirmā izpausme ir temperatūras paaugstināšanās. Diezgan bieži, īpaši smagās slimības klīniskās formās, temperatūras reakcija ir izteikta, sasniedz 39,7-40°C un netiek kontrolēta ar pretdrudža līdzekļiem. Par šādu smagu hipertermiju vienmēr jābrīdina ārsts. Uz pieaugošas intoksikācijas fona pēc 4-8 stundām parādās izsitumi - galvenā meningokokēmijas klīniskā pazīme. Eksantēmai ir zināms polimorfisms, īpaši slimības sākumā. Dažos gadījumos tie ir makulopapulāri, retāk rozā elementi bez noteiktas lokalizācijas, kuru ietvaros parādās asinsizplūdumi (sākumā ne visās). Slimībai progresējot, izsitumu hemorāģiskā sastāvdaļa kļūst arvien izplatītāka. Par tipiskiem tiek uzskatīti blīvi, zvaigžņu primārie hemorāģiskie elementi, kas nepazūd ar spiedienu un mēdz izplatīties un saplūst. Izsitumi atrodas uz jebkuras ķermeņa daļas, visbiežāk uz kājām (pēdām!), sēžamvietām, sēklinieku maisiņiem un pleciem.

Meningokokēmijai ir aprakstīts tā sauktais "gaišais periods", kad 6-8 slimības stundās pacienta stāvoklis nedaudz stabilizējas. Tomēr šis periods ir īslaicīgs (1-2 stundas), un tas nedrīkst būt maldinošs. Būtiskākās meningokokēmijas komplikācijas ir infekciozi toksisks šoks un vairāku orgānu mazspēja, kuru attīstība nosaka slimības vēlāko stadiju klīnisko ainu un ir galvenais nāves cēlonis.

ITS klīniskie un laboratoriskie kritēriji ir hipotensija, kas izpaužas kā arteriālā sistoliskā spiediena pazemināšanās zem 90 mmHg. vai vairāk nekā 40 mm Hg. hipertensijas pacientiem salīdzinājumā ar normāliem rādītājiem (galvenais kritērijs); mikrocirkulācijas traucējumi (ilgstoša - vairāk nekā 3 sekundes - balta plankuma klātbūtne, kas parādās, nospiežot pirkstu uz pacienta ādas); dekompensācijas pazīmes metaboliskā acidoze un audu hipoksija; smaga tahikardija, pulsa trūkums perifērijā vai tā īpašību samazināšanās; DIC 2. un 3. stadijas laboratoriskās un klīniskās pazīmes.

Waterhouse-Friderichsen sindroms (asiņošana virsnieru dziedzeros ar akūtu virsnieru mazspēju) izpaužas galvenokārt ar pastāvīgu, pieaugošu hipotensiju.

Meningokokēmijas zibens forma sākas ar smagiem intoksikācijas simptomiem un smagu hipertermiju. Izsitumi parādās uzreiz, it kā “izpaužas”, aptverot lielas rumpja un ekstremitāšu zonas. Agrīnās slimības stadijās to raksturo kā “mākoņveida”, jo tās kontūras nav pietiekami skaidras. Hemorāģiskie un nekrotiskie komponenti aug ļoti ātri. Tāpat kā dažu infekcijas slimību zibensveidīgajām formām, raksturīgs "lēcienu" simptoms - slimības sākuma stadijā dominē plaši intoksikācijas simptomi un ādas hemorāģiskās izpausmes ar īslaicīgu citu tipisku smagu bakteriālu bojājumu simptomu nobīdi: traucējumi. apziņas traucējumi, adinamija, anūrija, tahipneja utt. Taču šie simptomi parādās, attīstoties ITS un vairāku orgānu mazspējai, kas meningokokēmijas zibens formā rodas jau slimības pirmajā dienā.

Diagnozējot meningokoku meningītu, ir stingri jāņem vērā pacienta vecums, no kura tieši ir atkarīgi slimības pamatā esošie klīniskie simptomi. Pieaugušajiem un vecākiem bērniem tās ir pieaugošas intensitātes galvassāpes, parasti izkliedētas vai pārsvarā lokalizētas frontālajā un parietālajā apgabalā, ko neatvieglo pretsāpju līdzekļu lietošana; pēkšņa, neatvieglota, “smadzeņu” vemšana, kas notiek bez sliktas dūšas; temperatūras paaugstināšanās, parasti līdz lieliem skaitļiem (meningeālā triāde). Maziem bērniem, kuri nevar sūdzēties par galvassāpēm, galvenās izpausmes ir hipertermija un pieaugošas intoksikācijas simptomi, vemšana bez smagas caurejas (!), krampji, kā arī bērna letarģija un strauji attīstās stupors. Slimībai attīstoties (apmēram no 8-12 slimošanas stundām), gan bērniem, gan pieaugušajiem parādās meningeālie simptomi, kuru pamatā ir nervu audu jutīguma sliekšņa samazināšanās parādība, palielinoties intrakraniālajam spiedienam.

Atkarībā no pacienta vecuma un viņa reaktivitātes īpašībām meningeālo simptomu smagums ir ļoti atšķirīgs. Tāpēc, ja ir aizdomas par meningītu, tikai jostas punkcija apstiprinās vai izslēgs diagnozi. CSF meningokoku meningīta gadījumā parasti izplūst zem augsta spiediena (biežos pilienos vai straumēs), bieži opalescējošs (citoze līdz 1000 šūnām 1 μl), duļķains (citoze līdz 3000-5000 šūnām 1 μl) vai zaļgans (citoze virs 5000). 1 μl) . CSF proteīns palielinās, glikoze samazinās. Raksturīgs strutojošs process (neitrofilu pārsvars), tomēr šo tipisko pazīmi joprojām nevar absolūta. Pašā slimības sākumā cerebrospinālajam šķidrumam var būt serozs raksturs (limfocītu pārsvars). Straujš klīnisko simptomu pieaugums, pacienta smaguma pakāpe, bakteriālai slimībai raksturīgas izmaiņas asins analīzēs (leikocitoze, joslu nobīde) ir raksturīgas meningokoku (vai cita bakteriāla) meningītam.

Kombinētā forma ir meningokokēmija + meningīts. 2/3 gadījumu meningokoku infekcijas ģeneralizācija izpaužas kā kombinēta meningokokēmijas un meningīta gaita. Ar šo slimības formu pacientam ir gan meningīta pazīmes (galvassāpes, vemšana, meningeālie simptomi), gan meningokokēmijas pazīmes (augsta intoksikācija, hemorāģiski izsitumi, hemodinamikas traucējumi).

Meningokoku infekcijas diagnostika. Lai apstiprinātu diagnozi lokalizētajām meningokoku infekcijas formām, tiek izmantota nazofarneksa gļotu bakterioloģiskā izmeklēšana. Pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas nazofaringijas gļotas savāc ar sterilu tamponu. Ņemtais materiāls jāuzglabā 37°C ne ilgāk par 1 stundu un jātransportē 37°C (sildīšanas paliktnis, pārnēsājams termostats), jo Patogēns ir ārkārtīgi nestabils ārējā vidē.

Meningokokēmijas gadījumā tiek veikta arī asins kultūra, kā arī tās bakterioskopiskā izmeklēšana.

Meningīta gadījumā papildus nazofaringijas gļotu un asiņu pētījumiem tiek veiktas cerebrospinālā šķidruma kultūras un bakterioskopija. Ja asins bakterioskopiskajai izmeklēšanai ir ļoti ierobežots informācijas saturs, tad cerebrospinālā šķidruma bakterioskopija gramnegatīvu diplokoku noteikšanas gadījumā kalpo kā uzticams kritērijs meningokoku infekcijas agrīnai laboratoriskai apstiprināšanai.

Diferenciāldiagnoze. Visbiežāk pieaugušajiem meningīts ir jānošķir no akūtas elpceļu vīrusu infekcijas (gripas). Gripai ir izteikta sezonalitāte, izteikts katarālais sindroms, parasti vidēji smaga. Meninges simptomi nav tipiski. Ja tie ir, tad ar gripu tie ir saistīti ar meningisma attīstību (paaugstināts intrakraniālais spiediens, nemainot cerebrospinālā šķidruma šūnu sastāvu). Meningeālu simptomu klātbūtne vienmēr prasa tūlītēju, steidzamu pacienta hospitalizāciju un jostas punkciju, bez kuras nav iespējams noteikt slimības raksturu.

Ar subarahnoidālo asiņošanu slimība pēkšņi sākas ar asām galvassāpēm. Temperatūra parādās vēlāk un parasti nesasniedz augstas vērtības. Cerebrospinālais šķidrums ir asiņains vai ksantohroms. Ksantohromija saglabājas pēc centrifugēšanas; nogulsnes sastāv no izskalotām sarkanajām asins šūnām.

Ar serozu meningītu klīniskā aina parasti ir mazāk izteikta, drudzis un vispārējās intoksikācijas simptomi ir mazāk izteikti. Klīniskajos asins analīzēs nav izteiktas leikocitozes un leikocītu formulas nobīdes pa kreisi. Cerebrospinālajā šķidrumā dominē limfocīti, nedaudz palielinās olbaltumvielas, un cerebrospinālajā šķidrumā glikoze ir normas robežās.

Bērniem līdz 2 gadu vecumam vemšanas un hipertermijas klātbūtnei nepieciešama diferenciāldiagnoze ar akūtu gastroenterītu. Meningokoku meningīts neizraisa caureju, kas raksturīga gastroenterītam. Ātri parādās vispārīgi smadzeņu simptomi, stupors un konvulsīvs sindroms.

Vislielākās grūtības diagnosticēt meningokokēmiju rodas neuzmanīgas izmeklēšanas laikā, kad ārsts pacientam nekonstatē izsitumus. Ja tas ir klāt, īpaši slimības pirmajā dienā, kad izsitumi var būt ārkārtīgi polimorfiski, ir nepieciešams tos atšķirt no alerģiskas eksantēmas. Ar meningokokēmiju izsitumi rodas smagas intoksikācijas fona apstākļos, parasti tiem ir hemorāģisks raksturs, un tiem nav pievienota nieze. Vispārējā asins analīze atklāj leikocitozi un joslu maiņu. Jebkuri izsitumi bērnam neatkarīgi no to rakstura, kas parādās uz drudža un smagas intoksikācijas fona, ir jāuzskata par iespējamu meningokokēmiju.

Ārstēšana. Antibiotiku terapija meningokoku infekcijas gadījumā nav problēma. Patogēns saglabā labu jutību pret penicilīnu, ko lieto 300 tūkstošu vienību devā uz kg ķermeņa svara dienā, sadalot 6 devās. Ir pamatota alternatīva 3. paaudzes cefalosporīnu (ceftriaksona, cefatoksīma) lietošana maksimālajās devās. Bērniem ceftriaksons tiek parakstīts 50-80 mg/kg/dienā 2 devās (maksimālā deva nedrīkst pārsniegt 4 g/dienā), pieaugušajiem 2 g. 2 reizes dienā. Cefatoksīmu ordinē dienas devā 150-200 mg/kg/dienā, sadalot 3-4 devās. Lielākā dienas deva pieaugušajiem ir 12 grami. B-laktāma antibiotiku nepanesības gadījumā alternatīvs līdzeklis var būt hloramfenikola sukcināts 80–100 mg/kg dienā 3 devās (pieaugušajiem ne vairāk kā 4 g dienā). Rezerves zāles strutojoša meningīta ārstēšanai ir meropenēms (meningīta/meningoencefalīta gadījumā 40 mg/kg ik pēc 8 stundām). Maksimālā dienas deva pieaugušajiem ir 6 g, sadalīta 3 devās.

Strutainā meningīta patoģenētiskās terapijas principi sastāv no:

Adekvātas elpošanas nodrošināšana - savlaicīga pāreja uz mehānisko ventilāciju;

Dehidratācija - efekts tiek panākts, lietojot osmodiurētiskos līdzekļus, primāri mannītu devā 0,5-1,0 g/kg sausnas svara dienā un salurētiskos līdzekļus (furosemīdu);

Mērena detoksikācija centrālā venozā spiediena, diurēzes, fizioloģisko vajadzību un patoloģisku zudumu kontrolē. Pārmērīga apjoma ieviešana izraisa smadzeņu tūskas pasliktināšanos;

Glikokortikosteroīdu ievadīšana (vēlams deksametazons 0,5 mg/kg dienā vai prednizolons 2-3 mg/kg dienā). Šīs grupas zāles var ievadīt tikai pirmajās divās ārstēšanas dienās.

Simptomātiskā terapija - krampju, hipertermijas, galvassāpju apkarošana.

Meningokokēmijas patoģenētiskai terapijai izmanto:

Detoksikācijas pasākumi (sākuma šķīdumi ir kristaloīdi. Svaigi sasaldētu plazmu neievada kā sākuma šķīdumu);

Glikokortikosteroīdi vidējās terapeitiskās devās pirmajās ārstēšanas dienās;

Skābju-bāzes stāvokļa korekcija;

Elektrolītu līdzsvara korekcija.

Profilakse. Ciešā kontaktā ar pacientu ar ģeneralizētu meningokoku infekcijas formu ieteicama profilakse - pieaugušajiem ciprofloksacīns 500 mg iekšķīgi vienu reizi vai rifampicīns 600 mg iekšķīgi ik pēc 12 stundām 2 dienas. Bērniem, kas jaunāki par 1 mēnesi, rifampicīns 5 mg/kg iekšķīgi un, kas vecāki par 1 mēnesi, 10 mg/kg ķermeņa svara perorāli (bet ne vairāk kā 600 mg) ik pēc 12 stundām 2 dienas. Profilaktiskos nolūkos vienreizēju ceftriaksona ievadīšanu var lietot arī pieaugušajiem 250 mg devā, bērniem līdz 15 gadu vecumam 125 mg.

Ir monovalentās vakcīnas A un C, divvērtīgās A-C un četrvērtīgās A-C-Y-W135 vakcīnas. Tos izmanto profilakses nolūkos, parasti ierobežotām cilvēku grupām uzliesmojuma klātbūtnē vai draudiem.

Meningokoku infekcija ir akūta infekcijas slimība, kurai raksturīgas dažādas klīniskās izpausmes gan pēc būtības, gan smaguma pakāpes: no nazofaringīta un vienkāršas nēsāšanas līdz ģeneralizētām formām – strutojošu meningītu, meningoencefalītu un meningokokēmiju ar dažādu orgānu un sistēmu bojājumiem.

Etioloģija. Meningokoku infekcijas izraisītāju - meningokoku - 1887. gadā aprakstīja A. Veichselbaums. Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju tas pieder pie Neisseria ģints - Neisseria meningitidis. Meningokoks ir gramnegatīvs diplokoks, jutīgs pret audzēšanas apstākļiem. Labi aug augsta mitruma, nedaudz sārmainā vidē (pH 7,2-7,4), 36-37°C temperatūrā uz barotnēm, kas satur dabisko proteīnu (asinis, sūkalas, piens, dzeltenums utt.). Meningokoks ir ļoti jutīgs pret nelabvēlīgiem vides faktoriem – tas iet bojā ārpus cilvēka ķermeņa pēc 30 minūtēm. Tikai cilvēki ir uzņēmīgi pret meningokoku infekciju. Tas aug uz nazofarneksa gļotādas, cerebrospinālajā šķidrumā, un to var izolēt arī no asinīm un skartās ādas.

Meningokokam ir endotoksīns un alergēna viela. Atsevišķu meningokoku celmu seroloģiskās īpašības ir neviendabīgas. Ir vairākas meningokoku A, B, C un D serogrupas, vēlāk tika aprakstītas šķirnes N, X, Y un Z, kā arī 29E un W135.

Visvairāk virulentie meningokoku celmi ir no A serogrupas, kas ir īpaši invazīvi. Ir pierādīta meningokoku spēja veidot L formas, kas var izraisīt ilgstošu meningokoku meningīta gaitu.

Epidemioloģija . Meningokoku infekcija pieder pie antroponozēm, kas ir pilienu infekciju grupa.

Infekcijas avots ir pacients un nēsātājs. Pacients ir visvairāk lipīgs slimības sākumā, īpaši, ja nazofarneksā ir katarālas parādības. Veseli nēsātāji bez akūta nazofarneksa iekaisuma ir mazāk bīstami, taču to skaits daudzkārt pārsniedz pacientu skaitu. Infekcijas vietā ievērojami palielinās pārnēsātāju skaits, īpaši bērniem ar iekaisuma izmaiņām nazofarneksā. Saskaņā ar V.I.Pokrovska u.c. (1972), nesēju noteikšanas biežums pārsniedz slimības gadījumu biežumu aptuveni 2000 reižu.

Infekcijas pārnešanas mehānisms- gaisā (aerosols). Ņemot vērā meningokoku nestabilitāti ārējā vidē, inficēšanās gadījumā svarīgs ir kontakta ilgums un bērnu drūzmēšanās telpās, īpaši guļamistabās.

Uzņēmība pret meningokoku ir zems. Infekcijas indekss ir 10-15%. Ir pierādījumi par ģimenes noslieci uz meningokoku infekciju. Meningokoku infekcija ir plaši izplatīta visā pasaulē. Raksturīgs periodisks saslimstības pieaugums pēc 8-30 gadiem.

Biežuma pieauguma iemesli nav labi saprotami. Svarīgas ir patogēna izmaiņas (lielākā daļa epidēmiju bija saistītas ar A grupas meningokoku; pēdējos gados saslimstības pieaugumu bieži izraisa B un C grupas meningokoki), izmaiņas populācijas imunoloģiskajā struktūrā (pieaugums jutīgais slānis jaundzimušo bērnu dēļ un imunitātes samazināšanās pieaugušajiem). Saslimstības pieauguma priekšvēstnesis ir meningokoku pārnēsātāju skaita palielināšanās.

Augsta saslimstība var ilgt 2-4 gadus. Ziemas-pavasara saslimstības pieaugums ir raksturīgs (februāris - maijs). Meningokoku infekcija notiek jebkurā vecumā. Tomēr līdz 70-80% no visām saslimstībām rodas bērniem līdz 14 gadu vecumam, un starp tiem lielākais saslimšanas gadījumu skaits ir bērniem līdz 5 gadu vecumam. Bērni pirmajos 3 dzīves mēnešos reti slimo. Saslimstības gadījumi ir aprakstīti arī jaundzimušo periodā. Iespējama intrauterīna infekcija.

Mirstība no meningokoku infekcijas ir atkarīga no vairākiem faktoriem. Tas ir augsts pirmā dzīves gada bērniem un gados vecākiem cilvēkiem ar vienlaicīgām slimībām. Liela nozīme Slimības iznākums ir atkarīgs no savlaicīgas diagnostikas un pareizas ārstēšanas.

Pēdējos gados etiotropās un patoģenētiskās terapijas attīstības dēļ mirstība no meningokoku infekcijas ir ievērojami samazinājusies un vidēji ir 6-10%, un vairākās klīnikās tā ir vēl zemāka - no 1,0 līdz 3,2% [Leshchinskaya E.V., 1973] .

Patoģenēze. Meningokoku infekcijas patoģenēzē ir trīs faktori: patogēns, tā endotoksīns un alerģiskais faktors.

Ieejas vārti meningokokam ir nazofarneksa un orofarneksa gļotādas. Vairumā gadījumu meningokoku iekļūšanas vietā patoloģiskas parādības nenotiek. Tas ir tā sauktais veselīgā nesēja stāvoklis. Citos gadījumos rodas iekaisīgas izmaiņas nazofaringijas gļotādā – meningokoku izraisīts nazofaringīts. Dažiem pacientiem meningokoks pārvar lokālās barjeras un limfogēnā ceļā nonāk asinīs. Tā var būt pārejoša bakteriēmija, kurai nav klīnisku izpausmju, vai arī notiek meningokokēmija (meningokoku sepse). Šādos gadījumos meningokoks ar asinsriti tiek pārnests dažādos orgānos un audos: ādā, locītavās, virsnieru dziedzeros, dzīslā, nierēs, endokardijā, plaušās utt. Meningokoks var pārvarēt hematoencefālisko barjeru un izraisīt smadzeņu apvalku un smadzeņu vielas bojājumus. attīstoties strutojoša meningīta vai meningoencefalīta klīniskai ainai.

Ģeneralizētu meningokoku infekcijas formu - meningokokēmijas un meningīta patoģenēzē kopā ar meningokoku, endotoksīnu, kas izdalās lielos daudzumos ar meningokoku nāvi. Meningokoku endotoksīns ir spēcīga asinsvadu inde. Kad tas iedarbojas uz asinsvadu endotēliju, rodas mikrocirkulācijas traucējumi (kapilāru spazmas, to caurlaidības traucējumi).

Izmaiņas hemokoagulācijā attīstās atbilstoši trombohemorāģiskajam tipam, kas noved pie ģeneralizētas intravaskulāras koagulācijas, veidojot milzīgu skaitu baktēriju trombu mazās arteriolās un attīstoties patēriņa koagulopātijai, kas izraisa plašus asinsizplūdumus ādā un iekšējos orgānos, tostarp nieres, virsnieru dziedzeri un smadzeņu viela. , miokards utt. Endotoksēmija, hemodinamikas un vielmaiņas traucējumi var izraisīt akūtu smadzeņu pietūkumu un tūsku. Smadzeņu hipertensijas rezultātā iespējama smadzenīšu mandeļu trūce lielajā foramen ar iegarenās smadzenes saspiešanu, kas var beigties ar nāvi no elpošanas centra paralīzes.

Hipertoksisku (fulminantu) formu patoģenēzē kopā ar izteiktu endotoksēmiju ir nozīme hipersensibilizācijai un organisma reaktivitātes izmaiņām.

Infekciozo-toksiskā šoka attīstību meningokokēmijas zibens formā izraisa masīva endotoksēmija mikrobu šūnu straujas un masīvas sadalīšanās rezultātā. Šajā gadījumā jau pirmajās slimības stundās uz ādas parādās izteikti hemorāģiski izsitumi, masīvi asinsizplūdumi iekšējos orgānos un asiņošana. Klīniski infekciozi toksisks šoks rodas ar smagiem hemodinamikas traucējumiem un akūtu virsnieru mazspējas sindromu.

Imunitāte. Pēc pārciestas klīniski nozīmīgas meningokoku infekcijas, kā arī pēc ilgstošas ​​nēsāšanas organismā veidojas specifiskas antivielas – aglutinīnus, precipitīnus, baktericīdas antivielas un opsonīnus. Hemaglutinīnu titrs sāk palielināties no pirmajām slimības dienām un sasniedz maksimumu ģeneralizētajā slimības formā līdz 5. dienai. Sākot ar 4. slimības nedēļu, antivielu titri samazinās. To glabāšanas ilgums nav noteikts. Tomēr imunitātei ir nozīme arī mājsaimniecības imunizācijai, kas saistīta ar plaši izplatītu N. meningitidis pārnēsāšanu.

Galvenās morfoloģiskās izmaiņas meningokoku infekcijas laikā aprakstīja M. A. Skvorcovs (1935). Patogēna iekļūšanas vietā - nazofarneksā - tie tiek samazināti līdz mēreni izteiktam iekaisuma procesam - meningokoku nazofaringītam (rīkles aizmugurējās sienas asinsvadu sastrēgums, limfoīdo elementu hiperplāzija, neitrofīla gļotādu infiltrācija).

Kad centrālā nervu sistēma ir bojāta, iekaisuma process tiek lokalizēts gan uz virsmas smadzeņu puslodes, un pamatojoties uz smadzenēm (meningīts). Vairumā gadījumu iekaisuma process stiepjas līdz muguras smadzenes. Var būt smadzeņu vielas bojājumi (encefalīts), un, procesam izplatoties smadzeņu kambaros, rodas ependimīts. Ja ir strutojoša eksudāta nosprostošanās vai cerebrospinālā šķidruma izteces trakta obliterācija, attīstās smadzeņu ūdens - hidrocefālija.

Meningokokēmiju raksturo asiņošana, asinsvadu tromboze un plaša nekroze. Ar ārkārtīgi smagu fulminantu meningokokēmiju, ģeneralizētu difūzs bojājums kapilāri, kas izraisa asinsrites traucējumus un dažādu orgānu un sistēmu bojājumus. Virsnieru dziedzeros ir pietūkums, var būt plaša asiņošana un nekroze. Kad tiek skartas locītavas, tiek konstatēts sinoviālais izsvīdums vai strutains artrīts. Acs dzīslenē var rasties strutains iekaisums (iridociklīts, dažreiz panoftalmīts). Iespējami arī pneimonijas perēkļi, strutains pleirīts, endokardīts, perikardīts ar leikocītu infiltrāciju un asinsizplūdumi. Miokardā ir distrofiskas izmaiņas līdz pat fokusa nekrozei. Aknās tiek novērotas granulētas un hialīna-koagulācijas distrofijas parādības, glikogēna izzušana un atsevišķu aknu šūnu koagulācijas nekroze.

Klīniskā aina . Meningokoku infekcijas klīniskās izpausmes ir dažādas.

Tur ir:

1. lokalizēta forma - akūts nazofaringīts;
2. ģeneralizētas formas - meningokokēmija, meningīts; jaukta forma - meningīts kombinācijā ar meningokokēmiju;
3. retas formas - meningokoku endokardīts, meningokoku pneimonija, meningokoku iridociklīts.

Inkubācijas periods ilgst no 2-4 līdz 10 dienām.

• Akūts nazofaringīts [rādīt]

  Šī ir visizplatītākā slimības forma, kas veido līdz 80% no visiem meningokoku infekcijas gadījumiem. Slimība sākas akūti, visbiežāk ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 37,5-38,0 ° C. Bērns sūdzas par galvassāpēm, dažreiz reiboni, sāpēm kaklā, sāpēm rīšanas laikā un aizliktu degunu. Tiek atzīmēta letarģija, adinamija un bālums. Pārbaudot rīkli, tiek atklāta hiperēmija un rīkles aizmugurējās sienas pietūkums, tās granularitāte ir hiperplāzija limfoīdie folikuli, sānu rullīšu pietūkums. Kakla aizmugurē var būt neliels gļotu daudzums.

  Bieži slimība notiek ar normāla temperatūraķermenis, apmierinošā vispārējā stāvoklī un ar ļoti viegliem katarāliem simptomiem no nazofarneksa. Perifērajās asinīs dažreiz tiek novērota mērena neitrofīla rakstura leikocitoze. Pusē gadījumu asins aina nemainās.

  Nazofaringīta gaita ir labvēlīga, ķermeņa temperatūra normalizējas pēc 2-4 dienām. Pilnīga klīniskā atveseļošanās notiek 5-7 dienā. Meningokoku nazofaringītu ir ļoti grūti diagnosticēt, pamatojoties uz klīnisko ainu, un tas ir praktiski iespējams tikai meningokoku infekcijas uzliesmojuma laikā bērnu grupā.

  Jāpatur prātā, ka dažos gadījumos var būt meningokoku izraisīts nazofaringīts sākotnējais simptomsģeneralizēta slimības forma. Tāpēc meningokoku infekcijas fokusā nekavējoties izmeklēt visus bērnus, kuriem bijis kontakts ar meningokoku infekcijas slimnieku, izolēt bērnus ar nazofaringīta simptomiem un nozīmēt viņiem ārstēšanu.

• Meningokokēmija (meningokoku bakterēmija, meningokoku sepse) [rādīt]

  Meningokokēmija (meningokoku bakterēmija, meningokoku sepse) ir meningokoku infekcijas klīniska forma, kas papildus ādai var skart dažādus orgānus (locītavas, acis, liesu, plaušas, nieres, virsnieru dziedzerus).

  Pēc M.A.Skvorcova (1946) domām, nevar novilkt pilnīgi noteiktu robežu starp meningokoku bakterēmiju, septicēmiju un septikopēmiju. Septisko izmaiņu salīdzinošais retums un nenozīmīgums šajā infekcijas formā, iespējams, ir atkarīgs no mikroba vājās virulences, no tā zemās rezistences un lielās “prasības” pret ārējiem apstākļiem raksturīgo piogēno īpašību attīstībai. Tāpēc ērtības labad terminu "meningokoku sepse" var paturēt, bet kā simbols, kas apvieno visas meningokoku infekcijas formas, kurām patiesībā daudzos gadījumos var nebūt un patiešām nav sepsei raksturīgas pazīmes.

  Slimība sākas akūti, bieži pēkšņi, ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz augstiem skaitļiem. Šajā gadījumā var būt drebuļi, atkārtota vemšana un stipras galvassāpes, kas maziem bērniem izpaužas kā caururbjošs sauciens. Smagākos gadījumos var būt samaņas zudums, bet maziem bērniem - krampji. Visi klīniskie simptomi palielinās 1-2 dienu laikā. Pirmās slimības dienas beigās - otrās dienas sākumā parādās ādas izsitumi. Raksturīgi hemorāģiski izsitumi (32. att.). Tas parādās vienlaikus uz visas ādas, bet vairāk ir uz kājām un sēžamvietām (33., 34. att.).

  Izsitumu elementu izmēri svārstās no precīziem asinsizplūdumiem līdz lieliem asinsizplūdumiem neregulāru zvaigžņveida elementu veidā ar nekrozi centrā. Plašu bojājumu vietās pēc tam tiek noraidīta nekroze un veidojas defekti un rētas. Īpaši smagos gadījumos var attīstīties gangrēna pirkstu galos, pēdās un ausīs. Šajos gadījumos dzīšana notiek lēni. Asiņošana var rasties sklērā, konjunktīvā un mutes dobuma gļotādās. Bieži vien ir hemorāģisko izsitumu kombinācija ar rozoliem vai rozoliski-papulāriem izsitumiem.

  Locītavu bojājumi var rasties sinovīta vai artrīta veidā. Parasti izmaiņas tiek konstatētas roku un kāju pirkstu mazajās locītavās, retāk lielajās. Šajā gadījumā bērni sūdzas par sāpēm locītavās, dažreiz tiek atzīmēts viņu pietūkums. Āda locītavu zonā ir hiperēmija, kustības ir ierobežotas spēcīgu sāpju dēļ. Biežāk locītavu bojājumi rodas kā poliartrīts, retāk kā monoartrīts. Artrīta gaita ir labdabīga, locītavu funkcija tiek atjaunota pilnībā.

  Acu dzīslā attīstās uveīts un iridociklohoroidīts. Ar uveītu acs uvea kļūst brūna (rūsas) krāsā. Process parasti ir vienpusējs. Ir aprakstīti panoftalmīta gadījumi. Retos gadījumos meningokokēmija var izraisīt pleirītu, pielītu, artrītu, tromboflebītu, strutojošus aknu bojājumus, endo-, mio- un perikardīts. Kad sirds ir bojāta, parādās elpas trūkums, cianoze, (sirds skaņu kurlums, tās robežu paplašināšanās u.c.) Nieru patoloģija tiek konstatēta arī fokusa glomerulonefrīta formā līdz pat nieru mazspējas attīstībai, un no aknas, hepatolienālais sindroms ir skaidri definēts.

  Perifēro asiņu izmaiņas meningokokēmijas laikā raksturojas ar augstu leikocitozi, neitrofilu nobīdi uz jauniem un mielocītiem, aneozinofīliju un ESR palielināšanos.

  Atkarībā no smaguma pakāpes izšķir vieglas, vidēji smagas un smagas slimības formas. Īpaši grūti ir tā sauktā fulminantā meningokokēmijas forma (hiperakūts meningokoku sepse). Slimība šādos gadījumos sākas īpaši vardarbīgi ar pēkšņs pieaugumsķermeņa temperatūra, drebuļi un bagātīgu hemorāģisku izsitumu parādīšanās. Izsitumu elementi ātri, burtiski mūsu acu priekšā, saplūst, veidojot plašus asinsizplūdumus purpursarkanā-ciāniskā krāsā, kas atgādina līķu plankumus. Bērns ir bāls, āda uz tausti auksta, dažkārt klāta ar lipīgiem sviedriem, sejas vaibsti smaili (35. att.). Ir nemiers, bērni steidzas pa gultu, var būt sūdzības par sāpēm muskuļos, locītavās, aukstuma sajūtu, raksturīga hiperestēzija. Asinsspiediens satraucoši pazeminās, tahikardija, pulss vītņots vai nesataustāms, elpas trūkums (Waterhouse-Friderichsen sindroms). Var rasties motora nemiers, krampji, samaņas zudums, ķermeņa temperatūra pazeminās līdz normālam līmenim. Meningeālie simptomi ir nekonsekventi, visbiežāk tie netiek noteikti, tiek atzīmēts muskuļu hipotonija. Pēdējā slimības stadijā vemšana parādās kā " kafijas biezumi"(dažreiz melēna), oligūrija attīstās līdz anūrijai un dekompensētas metaboliskās acidozes fenomenam. Patoģenētiski šo klīnisko formu var uzskatīt par infekciozi toksisku šoku, ko izraisa masīva bakterēmija ar intensīvu mikrobu sabrukšanu un toksīniju. Ja nav atbilstošas un savlaicīga terapija, nāve iestājas 12 -24 stundu laikā no slimības sākuma.Autopsijā tiek atklāti masīvi asinsizplūdumi iekšējos orgānos: virsnieru dziedzeros, sirdī, nierēs, kuņģī, membrānās un smadzeņu vielā.

• Meningokoku meningīts [rādīt]

  Slimība sākas akūti ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 39-40 ° C, smagi drebuļi. Vecāki bērni sūdzas par smagām galvassāpēm, kas parasti ir izkliedētas bez stingras lokalizācijas, bet sāpes var lokalizēties pierē, deniņos un pakausī. Bērni vaid, saķer galvu ar rokām, kļūst ārkārtīgi nemierīgi, kliedz, un viņu miegs ir pilnībā izjaukts. Galvassāpes palielinās līdz ar kustību, galvas pagriešanu, spēcīgiem gaismas un skaņas stimuliem. Dažiem pacientiem uztraukums tiek aizstāts ar letarģiju un vienaldzību pret apkārtējo vidi. Iespējamas sāpes gar mugurkaulu, īpaši jūtamas, spiežot gar nervu stumbriem un nervu saknēm. Jebkurš, pat viegls pieskāriens pacientam izraisa smagu trauksmi un pastiprinātas sāpes. Hiperestēzijas parādības ir viens no galvenajiem strutainā meningīta simptomiem. Tikpat raksturīgs sākotnējais meningīta simptoms ir vemšana. Tas parādās no pirmās dienas un nav saistīts ar ēdiena uzņemšanu. Lielākajai daļai pacientu vemšana atkārtojas, dažreiz vairākas reizes. Biežāka vemšana tiek novērota pirmajās slimības dienās. Dažos gadījumos vemšana ir pirmais meningīta simptoms.

  Svarīgs meningokoku meningīta simptoms maziem bērniem ir krampji. Tie parasti ir kloniski tonizējoši un bieži parādās no pirmās slimības dienas. Meningeālie simptomi tiek novēroti 2-3 dienā, bet var atšķirties no pirmās slimības dienas. Biežākie simptomi ir kakla stīvums, Kerniga zīme un augšējais simptoms Brudzinskis.

  Cīpslu refleksi bieži ir palielināti, bet smagas intoksikācijas gadījumā tie var nebūt, bieži tiek konstatēts pēdas klons, Babinska simptoms un muskuļu hipotonija. Ir iespējami straujš galvaskausa nervu (parasti III, VI, VII, VIII pāru) bojājums. Fokālo simptomu parādīšanās norāda uz smadzeņu tūsku un pietūkumu. Ar meningokoku meningītu ar lielu konsekvenci tiek novērots sarkans dermogrāfisms un herpetiski izsitumi uz lūpām. Pacienta seja ir bāla, ar sāpīgu izteiksmi, sklēra ir nedaudz injicēta. Pulss ir palielināts, sirds skaņas ir apslāpētas, arteriālais spiediens ar lejupejošu tendenci. Smagos gadījumos elpošana ir bieža un sekla. Ar perkusiju tiek noteikta kastes skaņa, un ar auskultāciju tiek noteikta apgrūtināta elpošana. Maziem bērniem bieži novēro caureju, un izkārnījumu traucējumi var parādīties no pirmajām dienām un izcelties priekšplānā, kas apgrūtina diagnozi. Raksturīga sausa mēle, dažreiz slāpes, palielinātas aknas un liesa. Intoksikācijas dēļ var parādīties izmaiņas urīnā: neliela albumīnūrija, cilindrūrija, mikrohematūrija. Perifērajās asinīs tiek konstatēta leikocitoze, neitrofilu nobīde, aneozinofīlija un palielināts ESR.

  Diagnozei liela nozīme ir izmaiņām cerebrospinālajā šķidrumā. Pirmajā slimības dienā cerebrospinālais šķidrums vēl var būt dzidrs vai nedaudz opalescējošs, bet lielā neitrofilu satura dēļ ātri kļūst duļķains un strutojošs. Pleocitoze sasniedz vairākus tūkstošus 1 µl. Bet ir gadījumi, kad pleocitoze ir neliela, palielinās olbaltumvielu daudzums, samazinās cukura un hlorīdu saturs.

• Meningokoku meningoencefalīts [rādīt]

  Sastopams galvenokārt maziem bērniem. Ar šo formu jau no pirmajām slimības dienām parādās un dominē encefalīta simptomi: motora uzbudinājums, apziņas traucējumi, krampji, III, VI, V, VIII un retāk citu galvaskausa nervu bojājumi. Iespējama hemi- un monoparēze. Reizēm var rasties bulbārā trieka, smadzenīšu ataksija, acu kustību traucējumi un citi neiroloģiski simptomi. Meningeālās parādības meningoencefalīta formā ne vienmēr ir skaidri izteiktas. Slimība ir īpaši smaga un bieži beidzas nelabvēlīgi.

• Meningokoku meningīts un meningokokēmija [rādīt]

  Lielākajai daļai pacientu ir kombinēta meningokoku infekcijas forma - meningīts ar meningokokēmiju. Klīniskajos simptomos jauktas formas var dominēt meningīta un meningoencefalīta izpausmes, kā arī meningokokēmija.

Kurss un komplikācijas . Meningokoku infekcijas gaita bez etiotropās terapijas ir smaga un ilgstoša - parasti līdz 4-6 nedēļām un pat līdz 2-3 mēnešiem. Slimība bieži progresē viļņveidīgi ar uzlabošanās un pasliktināšanās periodiem. Jebkurā slimības stadijā var rasties nāve. Ar strutojošu meningītu, retāk ar meningokokēmiju, nāve akūtā periodā var rasties no akūta smadzeņu pietūkuma un tūskas. Šis sindroms rodas ne tikai lokālu smadzeņu bojājumu rezultātā, bet galvenokārt neirotoksikozes, hemodinamikas un vielmaiņas traucējumu rezultātā.

Klīniski akūts smadzeņu pietūkums un tūska izpaužas kā stipras galvassāpes, krampji, samaņas zudums, psihomotorais uzbudinājums un atkārtota vemšana. Iegarenās smadzenes pārkāpuma dēļ, smadzenēm iesprūstot lielajā foramen, attīstās draudīgi simptomi: rets pulss, aritmija, labils asinsspiediens, trokšņaina, sekla elpošana, Šeina-Stoksa tips, bieži hipertermija, sejas pietvīkums, cianoze, svīšana. hipoksija, hipokapnija, elpceļu alkaloze. Nāve iestājas no plaušu tūskas un elpošanas apstāšanās. Maziem bērniem slimības gaitu var pasliktināt cerebrālās hipotensijas sindroma attīstība. Šī sindroma rašanās ir saistīta ar lielu benzilpenicilskābes kālija sāls devu parenterālu ievadīšanu, kā arī intensīvu dehidratācijas terapiju. Klīniskā aina izpaužas kā smaga toksikoze un dehidratācija, sejas vaibsti ir asināti, acis ir iegrimušas, tumši loki ap acīm, krampji, hipotensija, meningeālie simptomi vājina vai vispār nav, lielais fontanelle ir iegrimis. Cīpslu refleksi izzūd. Spiediens mugurkaula kanālā ir zems, cerebrospinālais šķidrums izplūst retos pilienos (smadzeņu kolapss).

Meningokoku meningīta gaita var kļūt ievērojami smagāka, ja iekaisuma process izplatās uz smadzeņu kambaru ependīmu. Ependimatīta parādības var rasties gan meningokoku meningīta sākuma stadijā, gan vēlākās stadijās, īpaši nepietiekamas vai novēlotas ārstēšanas gadījumā.Klīniski ependimītu raksturo meningoencefalīta simptomi.Vadošie simptomi ir miegainība, nemiers, prostrācija, koma. vai stupors, muskuļu hipertoniskuma palielināšanās līdz opistotonam, krampji, hiperestēzija, ekstremitāšu trīce, pastāvīga vemšana.Pirmā dzīves gada bērniem novēro lielā fontanela izspiedumu, šuves var atšķirties.Bērna stāja ir raksturīga: kājas ir sakrustotas pie apakšstilba un izstieptas, rokas ir saliektas, un pirksti ir savilkti dūrē.Pirmsantibakteriālajā laikmetā bija novājēšana līdz kaheksijai un smagas slimības attīstība. garīgi traucējumi. Ependimītu raksturo augsts olbaltumvielu saturs cerebrospinālajā šķidrumā un cerebrospinālā šķidruma ksantohromija. Neitrofilu skaits var būt normāls, bet tieši no sirds kambariem iegūtais cerebrospinālais šķidrums ir strutojošs ar lielu polinukleāro šūnu un meningokoku saturu.

Līdzās smagai meningokoku infekcijas gaitai ir arī viegli abortīvi slimības varianti. Šādos gadījumos intoksikācijas simptomi ir viegli, un meningeālie simptomi ir nekonsekventi. Diagnoze tiek veikta ar jostas punkciju.

Diagnoze. Tipiskos gadījumos diagnoze nav grūta. Meningokoku infekcijai raksturīgs akūts sākums, augsta ķermeņa temperatūra, galvassāpes, vemšana, hiperestēzija, meningeāla kairinājuma simptomi un hemorāģiski zvaigžņu izsitumi.

Jostas punkcijai ir izšķiroša nozīme meningokoku meningīta diagnostikā. Tomēr jāņem vērā, ka cerebrospinālais šķidrums var būt caurspīdīgs vai nedaudz opalescējošs: pleocitoze 50-100-200 šūnu robežās ar limfocītu pārsvaru. Šīs tā sauktās serozās meningokoku meningīta formas parasti novēro ar agrīnu ārstēšanu. Šajos gadījumos antibiotiku terapijai ir izbeidzošs efekts pat serozā iekaisuma stadijā.

Vislielākā nozīme ir cerebrospinālā šķidruma bakterioloģiskai izmeklēšanai un asins uztriepes (biezā piliena) meningokoka klātbūtnei. Seroloģiskā diagnoze nav plaši izplatīta standarta diagnostikas līdzekļu trūkuma dēļ. No seroloģiskās metodes Visjutīgākie ir RIHA un pretimmunoelektroosmoforēzes reakcija (CIEF). Šīs reakcijas ir ļoti jutīgas un ļauj noteikt nelielu daudzumu specifisku antivielu un minimālā koncentrācija meningokoku toksīna slimnieku asinīs.

Diferenciāldiagnoze . Meningokoku infekcija, kas izpaužas kā meningokokēmija, ir jānošķir no vairākām infekcijas slimībām, ko pavada izsitumi (masalas, skarlatīns, jersinioze), hemorāģiskais vaskulīts, sepsi, trombopēniski stāvokļi utt.

Atšķirībā no meningokokēmijas, masalām ir izteiktas katarālas parādības (konjunktivīts, sklerīts, klepus), enantēma, Filatova-Koplika plankumi un makulopapulāri izsitumi, kas izplūst pakāpeniski. Asinīs tiek konstatēta leikopēnija un limfocitoze.

Skarlatīnu izceļas ar izteiktu mandeļu hiperēmiju, nekrozes klātbūtni uz tām, precīziem izsitumiem ar raksturīga lokalizācija uz iekšējām virsmām un dabisko kroku bagātība.

Ar jersiniozi izsitumi var būt precīzi izteikti, sīki plankumaini, lokalizēti vairāk ap locītavām, uz sejas, rokām, kājām (“kapuces”, “cimdu”, “zeķu” simptomi); Raksturīgi ir sistēmiski bojājumi un salīdzinoši viegli intoksikācijas simptomi.

Atšķirībā no meningokokēmijas, hemorāģiskā vaskulīta gadījumā izsitumi atrodas simetriski, visbiežāk uz ekstensoriem, sēžamvietām un potīšu locītavām. Slimība bieži notiek atsevišķu uzbrukumu - uzbrukumu veidā.

Trombocitopēniskā purpura gadījumā izsitumi no mazām petehijām līdz lielām ekhimozēm bieži atrodas ķermeņa zonās, kas ir pakļautas traumas, un var būt asiņošana uz mutes gļotādas. Asiņošana ir raksturīga. Vispārējais stāvoklis cieš maz. Drudzis nav tipisks. Perifērajās asinīs trombocītu skaits ir strauji samazināts, tiek traucēta trombu ievilkšana, un asiņošanas laiks tiek pagarināts.

Meningokoku infekcija ar centrālās nervu sistēmas bojājumiem visbiežāk ir jānošķir no toksiskās gripas un citām akūtām elpceļu vīrusu infekcijām, kas rodas ar meningeālu un encefalītu. Cerebrospinālā šķidruma izmeklēšanas rezultātiem ir izšķiroša nozīme šo slimību diferencēšanā. Ar nekomplicētu gripu un citām akūtām elpceļu vīrusu infekcijām cerebrospinālais šķidrums ir normāls. Meningokoku meningīts ir jānošķir arī no citām infekcijas slimībām (smagas dizentērijas, salmonelozes, vēdertīfs utt.), ko pavada meningeāli simptomi.

Vislielākās grūtības parasti rodas, nosakot meningīta raksturu - serozu vai strutojošu.

Serozu smadzeņu apvalku iekaisumu var izraisīt enterovīrusi, tuberkulozes mikobaktērijas, leptospira, poliovīrusi, cūciņu vīrusi uc Cerebrospinālā šķidruma pētījuma rezultāti palīdz atrisināt jautājumu par meningīta raksturu. Visu serozo meningītu gadījumā, neatkarīgi no etioloģijas, cerebrospinālais šķidrums ir dzidrs, pleocitoze limfocītu satura palielināšanās dēļ, olbaltumvielu daudzums ir normāls vai nedaudz palielināts. Izslēdzot smadzeņu apvalku serozo iekaisumu un konstatējot meningīta strutojošu raksturu, otrajā pārbaudes posmā šķiet svarīgi noteikt tā etioloģiju. Papildus meningokoku raksturam strutojošu smadzeņu apvalku iekaisumu var izraisīt arī dažāda baktēriju flora: pneimokoki, stafilokoki un streptokoki, Afanasjeva-Pfeifera nūjiņas, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella u.c. Šos meningītus var droši noteikt tikai tad, ja patogēns ir identificēts. . Tomēr, lai noteiktu iespējamo diagnozi, svarīga ir pacienta detalizēta somatiskā izmeklēšana, lai atklātu sekundāros bakteriālās infekcijas perēkļus. Šāda fokusa klātbūtne norāda uz smadzeņu apvalku strutaina iekaisuma sekundāro raksturu.

Prognoze. Ar savlaicīgu ārstēšanu meningokoku infekcijas prognoze ir labvēlīga. Tomēr arī šobrīd mirstības līmenis saglabājas diezgan augsts un vidēji ir aptuveni 5%. Prognoze ir atkarīga no bērna vecuma un slimības formas. Jo jaunāks ir bērns, jo augstāks ir mirstības līmenis. Prognoze pasliktinās ar meningokoku meningoencefalītu, ependimītu un hiperakūtām formām ar virsnieru mazspējas sindromu. Tas ir arī slikti smadzeņu pietūkumam un tūskai, kā arī smadzeņu hipotensijas attīstībai.

Pēc meningokoku infekcijas atlikušie efekti saglabājas ilgu laiku smadzeņu astēnijas, astenoveģetatīvu parādību veidā, dažreiz formā viegls fokuss simptomi, epileptiforms sindroms, izpaudās īstermiņa zaudējums apziņa, staigāšana miegā, drebuļi aizmigšanas un pamošanās laikā.

Ja ārstēšana tiek uzsākta novēloti, iespējama garīga atpalicība, kurlums, daļēja redzes nerva atrofija un hidrocefālijas veidošanās.

Meningokoku infekcija bērniem pirmajā dzīves gadā . Meningokokēmija un tās fulminantās formas biežāk sastopamas maziem bērniem. Meningeālie simptomi meningīta laikā ir viegli vai vispār nav, vispārēji infekcijas simptomi dominē hiperestēzijas, kloniski-tonisku krampju, roku un zoda trīces un atkārtotas vemšanas veidā. Raksturīgās iezīmes meningokoku meningīta sākumā zīdaiņiem ir vispārējs nemiers, raudāšana, skaļš kliedziens, slikts sapnis un citi, kurus vēlāk aizstāj letarģija. Ar lielu konsekvenci tiek novērots Lessage pakāršanās un pakausis metiena simptoms, kā rezultātā bērns ieņem sev raksturīgu pozu. Lielā fontanela sasprindzinājumam un izspiedumam ir liela diagnostikas nozīme.

Meningokoku meningīts pirmā dzīves gada bērniem dažos gadījumos ir jānošķir no spazmofīlijas, kā arī no centrālās nervu sistēmas organiskiem bojājumiem, kuros var rasties arī krampji. Taču šādos apstākļos ķermeņa temperatūra saglabājas normāla, nav liela fontanela sasprindzinājuma un izspieduma, kā arī nav Lessage apturēšanas simptomu. Cerebrospinālais šķidrums paliek normāls. Zīdaiņiem biežāk nekā vecākiem bērniem novēro smadzeņu vielas iesaistīšanos, kambaru ependīmu un cerebrospinālā šķidruma trakta blokādes veidošanos, attīstoties hidrocefālijai. Tomēr ar savlaicīgu ārstēšanu ependimīts un hidrocefālija ir reti sastopami.

Plūsma . Bērniem pirmajā dzīves gadā slimības gaita ir lēnāka, cerebrospinālā šķidruma normalizācija un vispārējā stāvokļa uzlabošanās notiek vēlāk nekā vecākiem bērniem, biežāk rodas paliekas (paralīze, iekšējās auss bojājumi u.c.). . Bieži tiek novērota pneimonijas un otīta pievienošanās, kas saistīta ar sekundāro mikrobu floru.

Ārstēšana. Visi pacienti, kuriem ir meningokoku infekcija vai kuriem ir aizdomas par to, ir pakļauti obligātai tūlītējai hospitalizācijai specializētā nodaļā vai diagnostikas nodaļā. Ārstēšanai jābūt visaptverošai, ņemot vērā slimības smagumu.

• Antibakteriālā terapija [rādīt]

  Vispārējai meningokoku infekcijas formai izvēles metode ir penicilīna terapija lielās devās. Piešķirt kālija sāls benzilpenicilīns intramuskulāri ar ātrumu 200 000-300 000 vienības uz 1 kg bērna ķermeņa svara dienā. Bērni līdz 3-6 mēnešu vecumam: 300 000-400 000 vienības/kg. Dienas devu ievada vienādās daļās ik pēc 4 stundām bez nakts pārtraukuma. Bērniem pirmajos 3 dzīves mēnešos intervālus ieteicams saīsināt līdz 3 stundām.

  Smaga meningoencefalīta un īpaši ependimīta gadījumos tas ir indicēts intravenoza ievadīšana penicilīns. Skaidrs klīnisks efekts tiek noteikts 10-12 laikā no penicilīna terapijas sākuma. Līdz kursa beigām (5-8 dienas) nav ieteicams samazināt penicilīna devu. Pa šo laiku tas uzlabojas vispārējais stāvoklis, ķermeņa temperatūra normalizējas, meningeālais sindroms pazūd.

  Lai uzraudzītu ārstēšanu, tiek veikts mugurkaula pieskāriens. Ja citoze cerebrospinālajā šķidrumā nepārsniedz 100 šūnas uz 1 mm3 un tai ir limfocītisks raksturs, ārstēšana ar penicilīnu tiek pārtraukta. Ja pleocitoze paliek neitrofīla, ieteicams turpināt penicilīna ievadīšanu tādā pašā devā vēl 2-3 dienas.

  Penicilīna kombinācija ar citām antibiotikām nav ieteicama, jo tas nepalielina ārstēšanas efektivitāti. Pie kombinētās antibiotiku receptes var ķerties tikai tad, ja ir vienlaicīgas bakteriālas infekcijas slānis (stafilokoku, proteusu u.c.) un strutojošu komplikāciju rašanās - pneimonija, osteomielīts u.c.

  Penicilīna nepanesības gadījumā hloramfenikola nātrija sukcinātu var ordinēt devā 50-100 mg/kg dienā. Dienas devu ievada 3-4 devās. Ārstēšana tiek turpināta 6-8 dienas.

  Efektīvas antibiotikas meningokoku infekciju ārstēšanā ir ampicilīns un oksacilīns, ko ievada intramuskulāri devā 150-200 mg/kg dienā 4 devās. Vecākiem bērniem vieglos gadījumos sulfamometoksīnu var ordinēt 40 mg/kg 2 reizes pirmajā dienā un 20 mg/kg 1 reizi nākamajās 7-10 dienās.

• Patoģenētiskie pasākumi [rādīt]

  Vienlaikus ar meningokoku infekcijas etiotropo terapiju tiek veikts patoģenētisku pasākumu kopums, kuru mērķis ir apkarot toksikozi un normalizēt vielmaiņas procesus. Šim nolūkam pacientiem jāsaņem optimālais šķidruma daudzums dzeramā un intravenozas hemodeza, reopoliglucīna, 5-10% glikozes šķīduma, plazmas, albumīna uc infūziju veidā. Šķidrumu ievada intravenozi, pilinot ar ātrumu 50 -100-200 mg/kg dienā dienā atkarībā no vecuma, stāvokļa smaguma, elektrolītu līdzsvara un nieru darbības. Ir norādīta donora gamma globulīna ieviešana.

  Ļoti smagās meningokokēmijas formās, kas rodas ar akūtu virsnieru mazspējas sindromu, ārstēšana kopā ar antibiotikām jāsāk ar intravenozu šķidruma injekciju (hemodez, reopoliglucīns, 10% glikozes šķīdums - līdz parādās pulss) un hidrokortizona ievadīšanu (20-50 mg). . Kortikosteroīdu hormonu dienas devu var palielināt līdz 5-10 mg prednizolona un 20-30 mg hidrokortizona uz 1 kg bērna ķermeņa masas. Pēc pulsa parādīšanās nepieciešams pāriet uz šķidruma ievadīšanu ar pilieniem. Intravenozi ievada arī plazmu vai albumīnu, kokarboksilāzi, ATP, strofantīnu vai korglukonu un askorbīnskābi. Ilgums infūzijas terapija nosaka pacienta stāvoklis. Parasti tas ir nepieciešams tikai pirmajās 2-3 slimības dienās. Pēc skaidra klīniska efekta iegūšanas ievadītā šķidruma daudzums tiek strauji ierobežots, un kortikosteroīdu hormonu lietošana tiek ātri pārtraukta. Kopējais steroīdu terapijas ilgums nedrīkst pārsniegt 3-5 dienas. Ārstēšana ar glikokortikoīdiem var tikt papildināta intramuskulāra injekcija deoksikortikosterona acetāts (DOXA) 2 mg dienā, sadalot 4 devās. Lai cīnītos pret acidozi, tiek ievadīts 4,5% nātrija bikarbonāta šķīdums, un tiek nozīmēta skābekļa terapija, lai novērstu hipoksiju. Hipokaliēmija tiek koriģēta intravenoza infūzija kālija preparāti.

  Agrīnās hiperakūtas meningokoku sepses stadijās ir pamatota heparīna lietošana, lai novērstu izkliedētu intravaskulāru koagulāciju. To ordinē devās 150-200 vienības/kg intravenozi (atkarībā no vecuma) 3-4 devās. Nieru mazspējas gadījumā ir indicēta mannīta, aminofilīna, kalcija glikonāta un citu zāļu ievadīšana, un, ja efekta nav, nepieciešams ķerties pie hemodialīzes.

  Ja rodas akūts pietūkums un smadzeņu tūskas sindroms vai pastāv tā attīstības draudi, jāveic enerģiska dehidratācijas terapija. Šim nolūkam ievada 15-20% mannīta šķīdumu ar ātrumu 1-3 g/kg sausnas dienā. Koncentrētai plazmai un albumīnam ir labs dehidratācijas efekts. Detoksikācijas terapija tiek nozīmēta pēc iespējas agrāk. Tiek ievadīts Hemodez, reopoliglucīns, 10% glikozes šķīdums, plazma utt.. Labs efekts ir skābekļa terapijai. Ja ir krampji, tiek nozīmēta pretkrampju terapija. Tiek izmantots litisks maisījums (promedols, difenhidramīns vai pipolfēns). To ievada intramuskulāri 3-4 reizes dienā. Intravenoza vai intramuskulāra seduxen ievadīšana devā 20-40 mg dienā arī dod labu efektu pret krampjiem. Fenobarbitālu un hlorālo hidrātu izmanto arī klizmā. Pacientiem ar cerebrālās hipotensijas sindromu dehidratācija ir kontrindicēta. Intravenozi, intraventrikulāri vai pat endolumbar tiek ievadīti izotoniskie šķīdumi 12-15 ml daudzumā.

  Meningokoku nazofaringīta gadījumā tiek noteikts ārstēšanas kurss ar hloramfenikolu parastajā devā 5 dienas. Vecākiem bērniem orofarneksu ieteicams apūdeņot ar siltiem furatsilīna, nātrija bikarbonāta uc šķīdumiem. Lai novērstu sausumu un garozas veidošanos, degunā iepilina persiku vai vazelīna eļļu.

Profilakse . Sistēmā preventīvie pasākumi Meningokoku infekcijas gadījumā ļoti svarīga ir pacienta vai baktēriju nesēja agrīna izolēšana. Pacienti ar meningokokēmiju un strutojošu meningītu nekavējoties tiek hospitalizēti. Par katru saslimšanas gadījumu VVD tiek nosūtīts ārkārtas paziņojums. Grupas, kurās konstatēti saslimšanas gadījumi, 10 dienas nepieņem jaunas personas un aizliedz bērnu pārcelšanu no grupas uz grupu. Kontaktpersonu bakterioloģiskā izmeklēšana tiek veikta divas reizes ar intervālu no 3 līdz 7 dienām.

Pacientu ar nazofaringītu hospitalizācija tiek veikta saskaņā ar klīniskām un epidemioloģiskām indikācijām. Tos apstrādā ar hloramfenikolu 5 dienas. Ja pacients ar nazofaringītu netiek hospitalizēts, tad personas, kas ar viņu saskaras, netiek ielaistas pirmsskolas izglītības iestādēs un citās slēgtās bērnu iestādēs, līdz tiek iegūts negatīvs nazofarneksa gļotu bakterioloģiskā testa rezultāts. Veseli meningokoku nēsātāji nav pakļauti hospitalizācijai. Personas, kuras ģimenē vai dzīvoklī bijušas saskarsmē ar pacientu ar ģeneralizētu slimības formu vai nazofaringītu, netiek ielaistas minētajās iestādēs, kamēr nav saņemts viens negatīvs nazofarneksa gļotu bakterioloģiskā testa rezultāts.

Atveseļošanās līdzekļu izrakstīšana pēc ģeneralizētas meningokoku infekcijas formas ir atļauta ar klīnisku atveseļošanos un dubultu negatīvu nazofarneksa gļotu bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātu. Bakterioloģiskā izmeklēšana sākas pēc klīnisko simptomu izzušanas, ne agrāk kā 3 dienas pēc antibiotiku terapijas beigām ar 1-2 dienu intervālu. Pacienti ar nazofaringītu tiek izrakstīti no slimnīcas pēc klīniskas atveseļošanās un vienreizēja negatīva bakterioloģiskā testa rezultāta saņemšanas, kas veikta ne agrāk kā 3 dienas pēc ārstēšanas beigām.

Liela profilaktiskā nozīme ir vispārējiem higiēnas pasākumiem: bērnu grupu sadalīšana, bieža telpu vēdināšana, sadzīves priekšmetu apstrāde ar hloru saturošiem šķīdumiem, telpu ultravioletā apstarošana, rotaļlietu, trauku vārīšana u.c.

Jautājums par gamma globulīna profilakses efektivitāti prasa papildu izpēti. Aktīvas imunitātes veidošanai tiek piedāvātas dažādas gan dzīvas, gan nogalinātas meningokoku vakcīnas. Šo vakcīnu klīnisko pētījumu rezultāti ir pretrunīgi. Pašlaik tiek pārbaudītas vakcīnas, kas izgatavotas no polisaharīdu antigēniem. Ir gūti iepriecinoši rezultāti.

Avots: Nisevičs N. I., Učaikins V. F. Infekcijas slimības bērniem: Mācību grāmata.- M.: Medicīna, 1990, -624 lpp., ill. (Izglītības literatūra studentu medicīnas institūtam, pediatrijas fakultātei.)