Neskatoties uz arvien jaunu antidepresantu parādīšanos, ievērojamai daļai pacientu ar depresiju (dažādu pētnieku dati liecina, ka 25-30%) ārstēšana ir neefektīva vai nepietiekami efektīva. Daži psihiatri neveiksmīgas terapijas gadījumus skaidro ar rezistenci pret antidepresantu iedarbību. Šim jautājumam ir veltīta plaša literatūra, lai gan pats terapeitiskās rezistences jēdziens nav skaidri definēts un atsevišķi autori to saprot atšķirīgi. Mēs nekavējamies pie šī jautājuma, jo tas ir apskatīts R. Ya. Bovin un I. O. Aksenova darbā (1982). Ikdienas klīniskā pieredze to rāda Lielākā daļa neveiksmes nav radušās terapeitiskās rezistences dēļ depresīvi stāvokļi, A nepareiza ārstēšana. Šim viedoklim piekrīt N. Lehmans (1977) un daudzi citi pētnieki.

Shematiski neveiksmīgas terapijas iemeslus var iedalīt 5 grupās: 1) grūtības atpazīt un kvalificēt depresīvu stāvokli (piemēram, tā sauktā “maskētā” depresija) un kā rezultātā. Nav pareizā izvēle narkotikas; 2) nepareiza ārstēšanas metode; 3) šī psihopatoloģiskā sindroma (depresīvās-depersonalizācijas sindroma) raksturīgā zemā izārstējamība; 4) ilgstoša spontāna depresijas fāzes ilgums; 5) patiesa pretestība visiem vai noteiktas sugas terapija, kas raksturīga konkrētam pacientam, neatkarīgi no depresijas stāvokļa psihopatoloģiskajām īpašībām.

Tā kā iepriekšējās nodaļas sadaļās tika apspriesti psihopatoloģiskie kritēriji antidepresantu izvēlei, mēs pie tiem sīkāk nekavējamies. Zāļu lietošana ārpus indikāciju zonas (sk. 1. att.) samazina terapijas efektivitāti un palielina blakusparādības: ja antidepresants tiek lietots pa labi no tās zonas (piemēram, noverils vai imipramīns trauksmes-depresīvā sindroma gadījumā ), tas var izraisīt trauksmes saasināšanos, ja pa kreisi (piemēram, amitriptilīns anergiskās depresijas gadījumā) samazinās antidepresanta iedarbība, ārstēšana tiek aizkavēta un, ja joprojām ir iespējams panākt zāļu remisiju, tā izrādās nepilnīga.

Bet pat ar pareizu zāļu izvēli terapijas rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no zāļu devas, tās sadalījuma visas dienas garumā un ievadīšanas metodes. Tiek uzskatīts, ka, lai sasniegtu terapeitisko efektu, ir nepieciešams, lai antidepresanta koncentrācija asinīs pastāvīgi tiktu uzturēta virs noteikta minimālā līmeņa. Lai to izdarītu, zāļu daudzumam, kas nonāk organismā, ir pilnībā jāpapildina tā zudumi, kas rodas sakarā ar to iznīcināšanu, galvenokārt aknās, saistīšanos un izdalīšanos. Antidepresantu iznīcināšanas ātrums ir atkarīgs no noteiktu enzīmu aktivitātes, kas ir ģenētiski noteikta un turklāt var tikt pastiprināta noteiktu zāļu lietošanas ietekmē: barbiturāti, vairāki citi pretkrampju līdzekļi, kā arī paši tricikliskie antidepresanti. Tādēļ pacientiem, kuriem antidepresantu iznīcināšana un eliminācija notiek pārāk ātri, nepieciešamas lielākas devas un biežākas devas, kā arī parenterāls ievadīšanas ceļš, apejot portāla loku un aknas.

Patiesībā terapeitiskais efekts antidepresanti ir atkarīgi arī no vairākiem faktoriem: no tā, kura zāļu daļa asinīs iekļūst tajās smadzeņu struktūrās, kurās tiek realizēta tā darbība, no receptoru jutības un saistīšanās vietu blīvuma apvidū. nervu galiem utt. Tāpēc ārstēšanas uzsākšana ar mazām devām un to lēna palielināšana var veicināt rezistences rašanos pret šo antidepresantu grupu, jo ar šādu taktiku antidepresantus izvadošo sistēmu aktivizēšana palielināsies paralēli devas palielināšanai.

Tādējādi var izdalīt divus pretestības veidus: iedzimtu un iegūto. Tomēr robeža starp šīm formām ir relatīva, jo otrajā gadījumā enzīmu sistēmu indukcija lielākā mērā izpaužas tiem pacientiem, kuriem jau ir ģenētiski noteikta paaugstināta šo enzīmu aktivitāte. Attīstības ātrums un iegūtās rezistences lielums ir divu mainīgo lielumu rezultāts: zāļu iedarbības ilgums un iedzimta predispozīcija. Tāpēc terapeitiskā rezistence pret antidepresantiem rodas ilgstošās fāzēs, un to bieži novēro arī depresijas ārstēšanā pacientiem ar epilepsiju, kuri ilgstoši lietojuši barbiturātus.

Daudzu gadu laikā, ārstējot pacientus ar depresiju, mēs nekad neesam saskārušies ar absolūtu rezistenci pret visu veidu antidepresantu terapiju, izņemot pacientus ar smagu un ilgstošu depresijas-depersonalizācijas sindromu, un tā pastāvēšana mums šķiet maz ticama, lai gan dažreiz tā ir. minēts literatūrā.

Depresīvās-depersonalizācijas sindromu nevar uzskatīt tikai par vienu no endogēnās depresijas formām, jo ​​depersonalizācija ir cits reģistrs, nevis tikai viens no depresijas fāzes simptomiem. Gadījumos, kad ir iespējams panākt depersonalizācijas samazināšanos, depresijas simptomi diezgan labi reaģē uz terapiju. Smagas depersonalizācijas klātbūtnē terapijas un citu garīgo slimību efektivitāte strauji samazinās.

Dažreiz pacienti ar ilgstošu reaktīvu (neirotisku) depresiju ietilpst terapeitiski rezistentu pacientu kategorijā, bet ar neirotisku (un nereaktīvi provocētu endogēnu) depresiju no antidepresantiem nevar gaidīt labu terapeitisko efektu, jo to darbība ir vērsta tikai uz patoģenētiskajiem mehānismiem. endogēnā depresija. Tāpat tiek atzīmēts, ka terapeitiskā rezistence pret antidepresantiem bieži rodas depresīvi-fobiskos apstākļos [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982 u.c.], tomēr ievērojamā daļā gadījumu šī sindroma pamatā ir trauksme, nevis trauksme. endogēnās depresijas mehānisms, un tāpēc antidepresantiem jābūt neefektīviem.

Tādējādi šādu pacientu ārstēšanas neveiksmes cēloņi nav terapeitiskā rezistence, bet gan nepareiza ārstēšana. Tomēr mūsu zināšanu līmenī pretestības cēloņi nav labi zināmi, un nevar izslēgt zemo efektivitāti dažādas narkotikas, kuras darbība tiek realizēta, izmantojot monoamīnerģiskas sistēmas, ir saistīta ar dažām reakcijas īpatnībām receptoru līmenī.

Literatūrā ir aprakstīti daudzi veidi, kā cīnīties pret terapeitisko rezistenci, taču to pārpilnība liecina par to zemo efektivitāti. Cīņa pret terapeitisko rezistenci lielākā mērā ir saistīta ar ilgstošu depresīvu stāvokļu ārstēšanas metodēm. Gadījumos, kad jebkuras grupas antidepresantu, parasti triciklisko, iedarbība, neraugoties uz lielām devām, parenterālu ievadīšanu un to izrakstīšanas derīgumu, nebija efektīva jau no paša sākuma vai pakāpeniski samazinājās ārstēšanas laikā, pirmais solis ir zāļu maiņa un jauns antidepresants jābūt citai grupai. Tādējādi tricikliskos antidepresantus aizstāj MAO inhibitori, “netipiski” antidepresanti vai (ja tie nav pietiekami efektīvi) ECT. Bieži vien šī aizstāšana noved pie ievērojamiem uzlabojumiem, kas turpinās līdz pilnīgai remisijai. Taču īpaši ilgstošās depresijas fāzēs notiekošais uzlabojums atkal pakāpeniski samazinās, kā rezultātā atkal jāordinē jaunas zāles.

Šādos gadījumos apstiprinās pieņēmums, ka antidepresanti nepārtrauc spontānu depresijas fāzes gaitu, bet tikai atvieglo simptomus ārstēšanas periodā. Priekšlaicīga terapijas pārtraukšana, pat ar pilnīgu depresijas izpausmju regresiju, izraisa tās recidīvu, un šķiet, ka atjaunota depresija ir mazāk pakļauta ārstēšanai. Lai izvairītos no recidīvu iespējamības, nepieciešama rūpīga pacienta stāvokļa analīze, jo šādos gadījumos bieži var konstatēt atlikušās depresijas pazīmes: vieglas ikdienas garastāvokļa svārstības, svaiguma sajūtas trūkums, “miegainība” pēc pamošanās, aizcietējums, agrīna pamošanās utt. Antidepresanti ir jāatceļ lēnām. Papildu metode izņemšanas savlaicīguma novērtēšanai ir deksametazona tests: ja tā rādītāji netiek normalizēti, pastāv augsts recidīva risks.

Taču šāda nepārprotama depresīvās fāzes norises atkarība tikai no endogēniem ritmiem nepastāv visos gadījumos: nereti 1×2 ECT seansi vai piroksāna ievadīšana noved pie pārtraukuma sākuma. Šie un citi līdzīgi novērojumi liecina, ka depresijas stāvokļa uzturēšanu veic vairākas patoloģiskas bioloģiskas sistēmas, un, neskatoties uz vienas no tām (iespējams, vadošās) spontānu normalizēšanos, citas turpina uzturēt ilgstošu patoloģisko procesu. Šo pieņēmumu apstiprina fakts, ka adrenerģisko blokatoru, triptofāna un ECT vienreizēju devu ātra atvieglojuma iedarbība parasti tiek novērota depresijas fāzes otrajā pusē.

Jebkurā gadījumā piroksāna vai fentolamīna pievienošana tricikliskajiem antidepresantiem saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi bieži vien dod pozitīvu efektu. Metodes, kas palielina terapeitisko jutību, ietver tradicionālo triciklisko antidepresantu kombināciju ar hloracizīnu, iknedēļas hloracizīna kursus (60 90 mg dienā) pārmaiņus ar iknedēļas parenterāli ievadīta melipramīna kursiem; metilfenidāta (centedrīna) pievienošana; pārtraukuma metode, kas Nesen tika detalizēti aprakstīti G. Ya. Avrutsky un A. A. Neduva (1981). Tomēr galvenais veids, kā mazināt pret ārstēšanu rezistentu depresiju, ir izvēlēties pareizo ārstēšanas metodi.

Galvenais kritērijs antidepresantu terapijas izvēlei ikdienā klīniskā prakse psihopatoloģiskie simptomi saglabājas, atspoguļojot sindroma struktūru. Prognozes faktoru noteikšanai ir mēģināts izmantot matemātiskas metodes, jo īpaši diskriminantu analīzi. nozīmīgi simptomi, un tika skaidrāk atklātas prognostiski nelabvēlīgas pazīmes [Zaitsev S.G. et al., 1983].

Pēdējos gados farmakoloģiskos un bioloģiskos testus arvien vairāk izmanto, lai izvēlētos un prognozētu efektivitāti. zāļu terapija depresija. Lai prognozētu turpmāko ārstēšanas kursu rezultātus ar šīm zālēm, tika izmantotas atsevišķas imipramīna injekcijas. Neskatoties uz atsevišķām publikācijām par pozitīviem rezultātiem, turpmākie pētījumi parādīja nelielu testa informācijas saturu. Tas bija sagaidāms, ņemot vērā atšķirības starp vienreizējas un sistemātiskas antidepresantu ievadīšanas ietekmi.

S.I.Pavlovskis (1984) izmantoja atsevišķas triptofāna un DOPA slodzes, lai prognozētu imipramīna un amitriptilīna efektivitāti: ar pozitīvu reakciju uz triptofānu vislabākie rezultāti tika iegūti ārstēšanas laikā ar amitriptilīnu. Stāvokļa uzlabošanās pēc DOPA un amfetamīnu lietošanas norādīja uz turpmākās imipramīna lietošanas efektivitāti.

Izvēlēties terapiju, īpaši pacientiem satraukta depresija, mēs plaši izmantojam diazepāma un deksametazona testus. Satraucoša diazepāma testa versija norāda uz nepieciešamību ārstēties ar anksiolītiskiem līdzekļiem. Pārējos divos variantos simptomu mazināšanas pakāpe ļauj spriest par trauksmes īpatsvaru sindroma struktūrā un attiecīgi izdarīt izvēli starp atsevišķiem antidepresantiem: ar būtisku uzlabojumu diazepāma ievadīšanas laikā, jālieto amitriptilīns. vai tā kombinācija ar fenazepāmu vai citu anksiolītisku līdzekli; ar nelielām stāvokļa izmaiņām ieteicams lietot imipramīnu vai citu antidepresantu, kam nav spēcīgas nomierinošas sastāvdaļas.

Būtiska diazepāma testa priekšrocība ir tā vienkāršība, kas ļauj to veikt jebkuros apstākļos, un tas, ka rezultātus var iegūt 10 20 minūtēs. Deksametazona testam ir nepieciešama ķīmijas laboratorija, kas var izmērīt kortizolu vai 11-OCS, un tas aizņem ilgāku laiku. Tāpēc tas ir mazāk piemērots ātrai diagnostikai. Tomēr tā vērtība ir liela gadījumos, kad diferenciāldiagnoze starp endogēno un neirotisko depresiju vai starp depresiju un trauksmi ir sarežģīta. Tā kā šajos gadījumos diagnoze nosaka arī terapiju, deksametazona testa patoloģiskie dati liecina par antidepresantu, nevis stimulantu vai trankvilizatoru lietošanas nepieciešamību.

Tas nozīmē, ka režīms tika izvēlēts, ņemot vērā pacienta individuālās īpašības un viņa simptomu raksturu.

Vispārējā medicīniskā statistika liecina, ka problēma kļūst arvien aktuālāka. Problēma pirmo reizi tika pamanīta 20. gadsimta 70. gadu otrajā pusē. Pirms tam tika doti medikamenti pozitīvs rezultāts, un stabila remisija radās 50% pacientu. Sākot ar 1975. gadu, sāka pieaugt to pacientu skaits, kuriem nepalīdzēja vairāki antidepresantu kursi. Tagad aptuveni trešdaļa depresijas traucējumu ir rezistenti.

Terapijas apskats

Šajā gadījumā viņi izmanto pilnīgi loģisku iepriekš veiktās terapijas pārvērtēšanu un visaptverošu situācijas analīzi. Kas to var izraisīt?

1. Diagnoze tika uzstādīta nepareizi. Pacients tiek ārstēts no depresijas, bet patiesībā viņam ir bipolāri afektīvi traucējumi, šizofrēnija vai kas līdzīgs.
2. Tiek traucēta vielmaiņa, kas neļauj iegūt nepieciešamo noteiktu vielu koncentrāciju.
3. Pastāv ģenētiska nosliece uz netipisku reakciju uz antidepresantiem.
4. Kaut kas notiek blakus efekti, kas samazina antidepresantu efektivitāti.
5. Tie parasti tiek izvēlēti nepareizi.
6. Ārstēšana tiek veikta bez sarežģītas psihoterapijas.
7. Paliek kāds aktīvs stimuls. Tā varētu būt nabadzība, parādi, problēmas jūsu personīgajā dzīvē un tamlīdzīgi.

Tas nekādā gadījumā nav pilnīgs saraksts ar to, kas jāņem vērā, ja depresija nereaģē uz ārstēšanu.

Pievērsīsim uzmanību šim svarīgajam faktam. Pretestība bieži vien ir saistīta ar traucējumu pāreju uz hronisku formu.

Pacients atstāj klīniku nedaudz uzlabotā stāvoklī. Piemēram, depresijas sajūta ir pazudusi, bet nemiers saglabājas, var būt citu emocionālu traucējumu elementi.

Tomēr pēc kāda laika pacients atgriežas ārstniecības iestādē, un vēsture atkārtojas. Ārpus slimnīcas sienām viņš saskaras ar savu ierasto problēmu kopumu un nonāk tajā pašā vidē, kas padara depresiju gandrīz neārstējamu.

Farmakoloģiskās un citas metodes

Protams, situācijas analīze noved pie izmaiņām medikamentos un pašā to lietošanas metodē. Tomēr bieži tas tikai sāk jaunu ciklu, un tad simptomi kļūst vienādi.

Pēdējais ir sadalīts visvairāk dažādi veidi ietekmes, kas ir tuvākas fiziskais līmenis un psihoterapija psihoanalīzes izpratnē, geštaltterapija un tamlīdzīgi. Ne visām izmantotajām fiziskajām un saistītajām procedūrām ir augsts līmenis tā pamatojuma zinātniski pierādāms.

Tas ietver miega trūkumu, asiņu apstarošanu ar lāzeru, īpašu gaismas lampu izmantošanu, elektrokonvulsīvu efektu un tamlīdzīgi.

Rezistentas depresijas cēloņi un varianti

Depresija tiek uzskatīta par vienu no bīstamākajām 21. gadsimta slimībām. Daudzas slimības formas ieteicams ārstēt ar atbilstošām metodēm. Pareiza diagnoze un adekvāta zāļu izrakstīšana ir galvenais ārstēšanā.

Nelabvēlīgu faktoru kombinācijas gadījumā pastāv rezistentas depresijas risks.

Kas ir rezistenta depresija

Rezistenta depresija ir depresija, kuru nevar ārstēt ar tradicionālajām metodēm. Speciālisti atzīmē, ka galvenās rezistences pazīmes ir ārstēšanas neefektivitāte vai tās nepietiekamība divu secīgu kursu laikā.

Nav iespējams pielīdzināt ilgstošas, hroniskas formas ar rezistentu depresiju. 6-10 nedēļas ir periods, kurā zāļu efektivitātei jābūt vismaz 50%.

Cēloņi

1. Slimības smagums. Izturības līmenis palielina slimības ieilgušo raksturu. Hroniskas depresijas formas gadījumā var rasties “depresīvs dzīvesveids” – samazināts enerģijas potenciāls, ķermeņa vājums, personības izmaiņas.
2. Nepareiza diagnoze. Nepareizas diagnozes gadījumā ne visi simptomi tiek ņemti vērā un pareizi interpretēti. Slimības heterohromisko pazīmju noturība apgrūtina tās noteikšanu patiesa diagnoze un sākt ārstēšanu laikā. Neatbilstoši noteikts terapeitiskās metodesārstēšana var nebūt efektīva.
3. Paralēlā slimība. Depresijas gaitu var pavadīt arī citas slimības, kas novājina organismu un samazina ārstēšanas efektivitāti. Sirds un asinsvadu, garīgo un endokrīno slimību klātbūtnē rezistence ir viena no organisma aizsargreakcijas formām. Histēriskas, paranojas un šizoīdas personības iezīmes palielina izturību pret ārstēšanu.
4. Ārējie faktori. Nelabvēlīgas sociālās vides klātbūtne var pastiprināt vai radīt pretestību. Eksperti ir konstatējuši, ka sabiedrības un civilizācijas attīstība ir ietekmējusi slimības patomorfozi. Pētījumi liecina, ka pirms 50 gadiem veiksmīgi lietoto medikamentu efektivitāte ir ievērojami samazinājusies. Tas prasa jaunu ārstēšanas metožu meklēšanu. Izmaiņas depresijas gaitā sakrita ar masu kultūras attīstību – šo faktoru nevar ignorēt. Vispārpieņemts uzskats ir, ka depresija ir postmoderna slimība. Kultūras faktori tiek uzskatīti par svarīgiem garīgo traucējumu neārstējamības noteikšanā.
5. Zāļu lietošanas režīms.11-18% pacientu novēro rezistenci pret noteiktu zāļu iedarbību. Vienkārši sakot, zāles nedarbojas cilvēkiem vai tām nav vajadzīgā efektivitātes līmeņa.
6. Izturība var veidoties ģenētiskā līmenī – tas izpaužas organisma tolerancē pret tradicionāli depresijas ārstēšanai lietoto medikamentu iedarbību.
7. Ārstēšanas efektivitāti var samazināt medikamentu savstarpēja konkurence vai savstarpēja to efektivitātes samazināšanās, Ārstēšanas gaitu negatīvi ietekmē pacienta zāļu lietošanas režīma neievērošana. Pusei pacientu ar rezistenci zāles tika izrakstītas nepareizi, tāpēc ārstēšana nedeva vēlamos rezultātus.

Kādi ir pašnāvnieciskas depresijas cēloņi? Izlasi rakstu.

Pretestības iespējas

1. Primārā vai absolūtā forma, kas rodas attiecībā uz visām zālēm. Tas ir ķermeņa pamatmehānisms, kas darbojas ģenētiskā līmenī. Primāro formu nosaka slimības klīniskais attēls.
2. Sekundārā – ir reakcija uz noteiktām zālēm, kuras pacients jau ir lietojis. Tas izpaužas kā atkarība no narkotikām - tas ir saistīts ar tā efektivitātes samazināšanos.
3. Pseidorezistence ir reakcija uz neadekvāti izrakstītām zālēm, tā var būt nepietiekamas ārstēšanas vai nepareizas diagnozes izpausme.
4. Negatīvs ir reti sastopams. Tās ir zāļu nepanesības un jutības sekas – tādā gadījumā organisms pasargājas no zāļu blakusparādībām.

Psihoterapijas metodes

Ir vairākas psihoterapijas jomas:

• badošanās un diētas;
• rentgena terapija;
• ekstrakorporāls;
• bioloģiskā;
• mikroviļņu krāsns;
• zāles;
• elektrokonvulsīvs;
• psihoterapeitiskā.

Ja katra metode atsevišķi nav efektīva, tiek izmantotas kombinācijas. Vairāku depresijas apkarošanas metožu apvienošana uzrāda labus rezultātus pat sarežģītos gadījumos.

Ārstēšana

Populārākā ārstēšanas metode ir medikamenti. Pēc diagnozes noteikšanas ārstējošajam ārstam jānosaka zāļu efektivitāte. Antidepresantu lietošanai vajadzētu būt pozitīvam rezultātam.

Zemas efektivitātes vai tās trūkuma gadījumā ir nepieciešams izrakstīt citu medikamentu. Svarīgs ārstēšanas nosacījums ir to uzņemšanas režīma ievērošana.

Ja nav pozitīva rezultāta, ieteicama kombinēta ārstēšana - tā ir dažādu medikamentu kombinācijas lietošana. Otrās zāles var būt antidepresants vai litiju saturošas zāles. Kombinētās terapijas iespēja ir antidepresants un ketiapīns.

Ko darīt, ja nav rezultātu. Alternatīva

Populāra ārstēšanas metode ir psihoterapija. Ir divas formas - uzvedības un racionālas. Speciālisti iesaka uzsākt ārstēšanas kursu ar šo metodi.

Kāpēc atkārtota depresija ir bīstama? Izlasi rakstu.

Kāda ir depresijas stāvokļa diagnoze? Atbilde ir šeit.

Pakāpeniski ārstēšanas kursā tiek ieviesti medikamenti vai vairākas metodes tiek kombinētas savā starpā, ja nav pozitīvas ietekmes.

• Elektrošoka metode ir ļoti efektīva un tiek izmantota daudzus gadus.
• Antipsihotisko līdzekļu lietošana. Šī ārstēšanas metode ir mūsdienīga un efektīva. Efektivitāti atzīmē nozares zinātnieku pētījumi.
• Elektriskās stimulācijas metode ir eksperimentālās izpētes stadijā. Eksperti atzīmē tā efektivitāti, taču visas iespējamās sekas vēl nav izpētītas.

Izrakstot ārstēšanu, jāņem vērā pacienta personības īpašības, kontrindikāciju klātbūtne un citas slimības. Tas jo īpaši attiecas uz sirds un asinsvadu slimībām un patoloģijām.

Galvenais, lai izārstētu depresiju, ir pareiza diagnoze un savlaicīga palīdzība pacientam.

Video: pašcieņa un depresijas traucējumi

Pastāstiet saviem draugiem! Pastāstiet draugiem par šo rakstu savā iecienītākajā sociālais tīkls izmantojot pogas kreisajā panelī. Paldies!

Rezistenta depresija: diagnostika un ārstēšana

Rezistenta depresija, kuras ārstēšanai jānotiek tikai speciālista uzraudzībā, ir diezgan nopietna slimība. Rezistenta depresija (nereaģē uz ārstēšanu) ir viens no depresijas veidiem.

Tās būtība slēpjas apstāklī, ka šāda depresija nepazūd pēc standarta ārstēšanas metodes, bet atsākas pēc noteikta laika. Šāda veida depresija rodas cilvēkiem, kuri ar šo slimību ir saskārušies vairāk nekā vienu reizi savā dzīvē, vai cilvēkiem ar hronisku depresiju.

Pavadošie faktori, kas saistīti ar pret ārstēšanu rezistentu depresiju

Slimība bieži izpaužas jaunībā. Pacienti slikti reaģē uz ārstēšanu ar antidepresantiem un visā dzīves cikls viņiem bieži atgriežas depresija.

Pārmērīga narkotiku un alkohola lietošana veicina sliktu ārstēšanas rezultātu. Pastāv liela recidīva iespējamība. Starp šādiem pacientiem visbiežāk notiek pašnāvības vai pašnāvības mēģinājumi.

Rodas ēšanas traucējumi, pacientiem attīstās bulīmija un anoreksija. Smagas depresijas indikators ir panikas traucējumi, kas slikti reaģē uz standarta metodēm slimības ārstēšanā.

Slikti ārstēšanas rezultāti rodas, ja ir somatiskās slimības kombinācijā ar rezistentu depresiju un dažreiz izraisa depresiju.

Pretestības formas

Absolūto (primāro) izraisa klīniska slimība un izpaužas visās narkotikās.

Sekundārā rezistences forma ir negatīva reakcija uz noteiktām zālēm, kuras pacients iepriekš lietojis. Tas izpaužas kā atkarība no medikamentiem, vienlaikus samazinot ārstēšanas efektivitāti.

Negatīvā forma ir ļoti reta un izpaužas kā nepanesība pret parakstītajām zālēm.

Pseidorezistence ir pacienta reakcija uz nepareizi nozīmētu ārstēšanu.

Pretestības simptomi

Pacienti piedzīvo pastāvīgu (hronisku) depresiju vai psiholoģiskas patoloģijas. Slims cilvēks kļūst noslēgts un mazāk komunicē ar mīļajiem. Cilvēks, kas cieš no depresijas, pastāvīgi ir vientuļš un izvairās no lielām lietām. trokšņaini uzņēmumi. Rodas melanholijas sajūta, zems pašvērtējums, cilvēks pastāvīgi ir neapmierināts ar sevi, parādās trauksmes sajūta. Starp visiem šiem faktoriem bieži rodas atkarība no narkotikām un alkohola.

Papildus emocionāliem traucējumiem ir saistītas slimības un fizioloģiskie simptomi. Seksuālajā dzīvē rodas traucējumi. Pacienta apetīte samazinās vai, gluži pretēji, pacients “apēd” visu pieredzi, tas ir, viņš cieš no pārēšanās. No rīta jūs jūtaties noguris, tiklīdz pamostaties. Ir problēmas ar miegu, celšanos naktī bez iemesla, pastāvīgs bezmiegs. Ikdienas režīms ir izjaukts, un pacients ir nomodā nakts vidū un vēlas gulēt dienas laikā. Tā kā slimība kļūst sarežģītāka, notiek pašnāvības mēģinājumi.

Slimības cēloņi

Pretestības iemesli ir dažādi:

• diagnoze ir nepareiza. Šajā gadījumā ārstējošais ārsts neņēma vērā visus slimības simptomus, un nozīmētā ārstēšana nav piemērota. Nepareizi noteikta ārstēšana nedos pozitīvu rezultātu;
• slimības smagums. Ja pacients bieži cieš no depresijas un ir slimības hroniskā stadijā, viņam attīstās tā sauktais "depresīvs dzīvesveids". Šajā gadījumā ķermenis vājinās un enerģijas līmenis samazinās;
• medikamentu režīms. Pacients nesaņem vēlamo ārstēšanas rezultātu rezistences pret noteiktiem medikamentiem dēļ;
• ārējie faktori. Refraktāras depresijas attīstību un veidošanos veicina apkārtējā sociālā vide, kas ne vienmēr ir labvēlīga;
• citu medikamentu lietošanas laikā ārstēšanas efektivitāte samazinās. Ja netiek ievērots nozīmētais medikamentu režīms, samazinās arī visas ārstēšanas rezultāts;
• rezistence veidojas ģenētiskā līmenī. Ķermenis izrāda toleranci pret medikamentiem, ko lieto cilvēka nomāktajā stāvoklī;
• paralēla slimība. Depresija rodas vienlaikus ar citām slimībām, kas noved pie organisma novājināšanās un ārstēšanas neefektivitātes.

Depresijas ārstēšana

• psihoterapeitiskā;
• mikroviļņu krāsns;
• badošanās un diētas;
• zāles;
• rentgena terapija;
• elektrokonvulsīvs;
• bioloģiskā.

Ja kāda no metodēm nepalīdz, tās tiek kombinētas, kas dod labus rezultātus ārstēšanā arī sarežģītos gadījumos.

Populārākā ārstēšanas metode ir medikamenti. Pēc diagnozes noteikšanas ārsts nosaka izrakstīto zāļu, bieži vien antidepresantu, efektivitāti. To uzņemšanai vajadzētu parādīt labus rezultātus.

Ārstēšanai rezistentas depresijas ārstēšanā tiek izmantotas dažādas psihoterapijas metodes. Diezgan bieži, lai palīdzētu tikt galā ar problēmu, tiek izmantota īslaicīga, uz rezultātu orientēta terapija.

Ja ārstēšana ar psihoterapijas kursu nedod pozitīvu rezultātu, izmēģiniet citu kursu. Tā varētu būt ģimenes vai grupu terapija. Mēģiniet apmeklēt citu terapeitu.

Ja psihoterapija un medikamenti jums nepalīdz, varat izmantot alternatīvas metodesārstēšanas metodes, piemēram, neiroterapijas metodes.

Dziļa smadzeņu stimulācija (DBS). Šī terapija nosūta augstfrekvences elektriskos signālus smadzeņu audos, izmantojot vadus, kas savienoti ar strāvu caur galvaskausu.

Vagusa nerva stimulēšana. Smadzeņu elektriskā stimulācija notiek, izmantojot elektrodu, kas aptīts ap kakla vagusa nervu.

Elektrokonvulsīvā terapija (ECT). Krampji un krampji rodas, kairinot cilvēka smadzenes ar elektrisko strāvu. Šī terapija ir efektīva depresijas simptomu mazināšanā, taču daudzi apšauba tās drošību.

Smadzeņu transkraniālā magnētiskā stimulācija. Netālu no pacienta galvas atrodas elektromagnētiskā spole.

Šajā brīdī iekšā Pelēkā viela Maiņstrāva rodas, kad strauji mainīgs, spēcīgs magnētiskais lauks iekļūst pāris centimetru dziļumā.

Vietnes materiālu kopēšana ir iespējama bez iepriekšēja apstiprinājuma, ja instalējat aktīvu indeksētu saiti uz mūsu vietni.

/ !Depresija / Ārstēšanai izturīga depresija

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Ārstēšanai izturīga depresija. – Stavropole, 2009. - 77 lpp.

Grāmatas izklāsts mūsdienīgi skati pret ārstēšanu rezistentu depresīvu stāvokļu ārstēšanai; Apskatīti iespējamie mehānismi terapeitiskās rezistences veidošanās pret antidepresantiem, dotas galvenās rezistento stāvokļu klasifikācijas un klīniskās īpašības. Īpaša uzmanība tiek pievērsta iespējamām terapeitiskajām pieejām, kuru mērķis ir pārvarēt terapeitisko rezistenci ārsta praksē. Ir aprakstītas gan ārstnieciskas, gan nemedicīniskas iedarbības, kurām ir noteikta terapeitiskais efekts cīņā pret izturīgiem apstākļiem. Tiek analizētas atsevišķas antidepresantu grupas, kā arī to drošas mijiedarbības iespēja savā starpā.

Recenzents: ārsts medicīnas zinātnes, profesore, Mazo Gaļina Eļevna

I IEDAĻA. Terapeitiskā rezistence un depresija……9

Daži statistikas dati ……………………………… 9

Terapeitiskās rezistences jēdziens…………………10

No vēstures līdz mūsdienu terapeitiskās rezistences kritērijiem……………………………………………………………11

Galvenās pret ārstēšanu rezistentās depresijas klasifikācijas………………………………………………………….12

Daži iespējamie terapeitiskās rezistences veidošanās mehānismi (kāpēc organisms nereaģē uz antidepresantu?)……………………………………………………………17

Ilgstošu depresīvu stāvokļu klīnika un diferenciāldiagnoze……………………………………………………………21

II IEDAĻA. Bāze terapeitiskā taktika …………………………. 23

Galvenie uzdevumi, posmi un pieejas rezistentas depresijas ārstēšanā………………………………………………………….23

Antidepresantu vispārīgās īpašības……………. ……25

III IEDAĻA. Terapeitiskās rezistences pārvarēšanas galvenie posmi (soļi) …………………………. 33

Pirmais solis: terapijas optimizācija (ko darīt, ja nav ietekmes uz primāro antidepresantu?)……………………………………………………………33

Otrais solis: nomainiet antidepresantu……………………………………………………………………………………………………………………

Trešais solis: apvienojiet antidepresantus ……………. 40 Ceturtais solis: antidepresants + “ne-antidepresants”

Piektais solis: nefarmakoloģiskās terapijas………. 51 1. Klasiskās nefarmakoloģiskās metodes.……. 51

Elektrokonvulsīvā terapija ………………………………. 51 Atropinokomatozes terapija……………………………. 53

Ekstrakorporālā farmakoterapija……………………. 56 Asins intravenoza lāzera apstarošana …………………………….56

2. Nesen izstrādātās nefarmakoloģiskās terapijas ……………………………………………..58

Magnētiskā konvulsīvā terapija …………………………. 59 Transkraniālā magnētiskā stimulācija………………….…60

Vagusa nerva stimulācija ………………………..…..60 Dziļa smadzeņu stimulācija …………………………………..61 Gaismas terapija (fototerapija) ……………………… ………. 62

Izdarīsim secinājumus (nevis secinājumu)……….. ……………. 63

GRĀMATU APSKATS

Ļoti savlaicīga un svarīga ir grāmatas izdošana, kas vērsta uz pret ārstēšanu rezistentu depresīvu stāvokļu jautājumiem. Tas ir saistīts ne tikai ar vienmērīgu depresijas izplatības pieaugumu, bet arī ar to, ka, neskatoties uz straujo zāļu ar timoanaleptisko aktivitāti skaita pieaugumu antidepresantu tirgū, problēmas ar to lietošanas neefektivitāti netuvojas vismaz daļējai izšķirtspējai.

Ārstēšanai rezistentas depresijas jēdziens ir viens no vispretrunīgākajiem un neatrisinātākajiem mūsdienu psihiatrijā. Uz to liecina vienprātības trūkums šī jēdziena definīcijā un daudzās autoru pieejas klasifikācijai. Patiešām, šī jēdziena identificēšana nav saistīta ne ar depresīvo stāvokļu klīniskajām īpašībām, ne ar to attīstības vai gaitas modeļiem. Ārstēšanai rezistentas depresijas noteikšana balstās tikai uz atbildes reakciju uz antidepresantu terapiju. Tāpēc pret ārstēšanu rezistenta depresija nav ne diagnostiska, ne sindromiska īpašība.

Svarīgs grāmatas aspekts ir tajā aplūkoti terapeitiskie jautājumi. Mūsdienu literatūra piedāvā daudzas dažādas metodes, lai pārvarētu terapeitisko rezistenci, kuras pierādījumu bāze bieži vien ir nepietiekama. Turklāt pēdējos gados ir aprakstīts liels skaits nemedikamentozu metožu terapeitiskās rezistences pārvarēšanai depresijas traucējumos. Klīniskajā realitātē ārstam, kurš saskaras ar efekta trūkumu vai nepietiekamu efektu, lietojot antidepresantus, jāatrod atbilde uz jautājumu – kāds ir nākamais solis? Ierosinātais detalizēts ieteikto terapeitisko metožu izklāsts soli pa solim neapšaubāmi ir svarīga grāmatas priekšrocība. Šī informācija ir skaidri sniegta praktiķiem saprotamā valodā un noteikti nodrošina nepieciešamo pamatu, lai optimizētu pacientu ar depresiju, kas ir rezistenti pret antidepresantu terapiju, ārstēšanu.

Medicīnas zinātņu doktore, profesore Gaļina Eļevna Mazo

ACT – atropinokomatozā terapija AKTH – adrenokortikotropais hormons

ILBI - asins intravenoza lāzera apstarošana DOS - dziļa smadzeņu stimulācija HCA - heterocikliskie antidepresanti

DAST – dopamīnu stimulējoša terapija DS – miega trūkums MAOI – monoamīnoksidāzes inhibitori

MCT – magnētiskā konvulsīvā terapija MEIVNA – tehnika ārkārtas izmaiņu veikšanai antidepresantu izrakstīšanas laikā

NaSSA – noradrenerģiskie un specifiskie serotonīnerģiskie antidepresanti OOA – tūlītēja antidepresantu atcelšana PA – plazmaferēze

PR – psihoreanimatoloģija PPT – psihofarmakoterapija

RCT – randomizēti klīniskie pētījumi RLS – vagusa nerva stimulācija SNRI – selektīvi norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori

SSAI - selektīvi serotonīna atpakaļsaistes inhibitori SSAI - selektīvi serotonīna un dopamīna atpakaļsaistes inhibitori SSAI - selektīvi serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori

SSA – specifiski serotonīnerģiskie antidepresanti T3 – trijodtironīns T4 – tetrajodtironīns

TMS – transkraniālā magnētiskā stimulācija TRD – terapeitiski rezistenta depresija TCA – tricikliskie antidepresanti UFOK – asins CNS ultravioletā apstarošana – centrālā nervu sistēma ECT – elektrokonvulsīvā terapija

EFT – ekstrakorporāla farmakoterapija

Veltīts maniem skolotājiem - Aleksandram Iļjičam Nelsonam un Vladimiram Aleksandrovičam Baturinam

Ārstēšanai rezistentas depresijas jautājuma izvirzīšana ir ļoti interesanta, taču tālu no vienkāršas. No vienas puses, šīs problēmas aktualitāte jau sen ir bijusi neapšaubāma: saskaņā ar daudziem literārie avoti(gan pašmāju, gan

un ārvalstu), ārstēšanos rezistentas depresijas (TRD) biežums praksē pieaug gadu no gada, kas arvien vairāk interesē pētniekus. No otras puses, neskatoties uz uzkrāto pieredzi rezistentās depresijas apkarošanā, šīs problēmas robežas ir ļoti neskaidras. Tādējādi iespējamie TRD attīstības mehānismi joprojām ir tālu no atrisinātiem, un šī sarežģītā stāvokļa diagnostikas kritēriji rada vairāk jautājumu nekā atbilžu. Ne vienmēr veiksmīgi mēģinājumi tikt galā ar TRD ir radījuši vairāk nekā duci pretrezistences metožu, no kurām daudzas jau ir kļuvušas par vēsturi, un tās metodes, kas paliek un atkal parādās, bieži ir spiestas rēķināties ar mūsdienu kanoniem. uz pierādījumiem balstīta medicīna. Šīs grāmatas uzsvars ir likts uz pretestību kā iemeslu depresijas hronizācijai. Pašas depresijas epizodes klasikas apraksts (klasifikācija, klīniskā aina, diagnoze) paliek ārpus šī materiāla tvēruma, jo Mūsdienās tam ir veltīts milzīgs daudzums literatūras. Vienīgie izņēmumi bija mūsdienu antidepresantu farmakoloģijas un farmakokinētikas jautājumi, kas pilnībā izskaidrojams ar to, ka zināšanas šajā jomā dod pienācīgu priekšrocību taktikas izvēles posmā cīņai pret TRD. Mēs neplānojām rakstīt šo monogrāfiju pilnvērtīgas praktiskas rokasgrāmatas veidā. Tā kā daudzi ar TRD saistīti jautājumi (cēloņsakarība, klīniskie kritēriji, terapeitiskā taktika) ir neatrisināti, šai grāmatai ir vairāk ieteikuma raksturs, un tā ir literatūras apskata un paša autora praktiskās pieredzes sajaukums.

un ieteikumi šīs grāmatas sagatavošanai. Autors priecātos par jebkādu šīs grāmatas kritiku un cer, ka šī publikācija noderēs ārstiem, ārstējot pacientus ar pret ārstēšanu rezistentu depresiju.

Lai sasniegtu mērķi, ir jāiet

Honore de Balzaks

I SADAĻA TERAPEITISKĀ IZTURĪBA

Labi, ka visā pasaulē pieaug depresija zināms fakts. Statistika, kas to apstiprina, ir sniegta daudzos literāros avotos, un, lai mēs neatkārtotos, mēs nepārrakstīsim skaitļus par tik drūmo depresijas dinamiku vispārējā populācijā, bet sīkāk pakavēsimies pie “mūsu” problēmai izturīgiem apstākļiem. Šeit ir dati, kas mums ir interesanti. Saskaņā ar daudziem literatūras avotiem, lielākā problēma, kas mūsdienās ir saistīta ar depresijas traucējumiem, ir tā, ka, neskatoties uz to rašanos liels daudzums jauni antidepresanti un būtisks progress depresijas attīstības bioloģisko mehānismu izpratnē, vidēji ap 30–60% pacientu ar patoloģiju, kas saistīta ar depresijas spektra traucējumiem,

izrādās izturīgi pret notiekošo timoanaleptisko (tas ir, antidepresantu) terapiju (V.V. Bondar, 1992; E.B. Ļubovs

2006. gads; O. D. Pugovkina, 2006). Nav pārsteidzoši, ka ilgstošas ​​un pret ārstēšanu rezistentas depresijas progresēšana, pamatojoties uz šiem skaitļiem, jau sen ir bijusi nopietna klīniska problēma gan šeit, gan ārzemēs. Mūsdienās aptuveni 60–75% pacientu ar depresīviem traucējumiem pēc ārstēšanas ir atlikušās depresijas simptomu pazīmes (S. Ballas, 2002), un 5–10% šādu pacientu, neskatoties uz atkārtotiem mēģinājumiem ārstēties ar antidepresantiem, nav nekādas ietekmes uz plkst. visi (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Bieži lietotais termins "hroniska depresija" (jēdziens, kas lielā mērā pārklājas ar rezistenci) ir sastopams jau aptuveni 4% no visiem iedzīvotājiem (O. D. Pugovkina, 2006), un laika posmā no 1945. līdz 2000. gadam kopējais ilgstošu depresiju skaits. līdz diviem gadiem pieauga no 20 līdz 45% (Cross-national..., 1999). Nav noliedzams, ka ārstnieciski rezistentu stāvokļu pieaugums rada būtiskas sociālekonomiskas grūtības ne tikai pacientiem, bet arī sabiedrībai.

vispār. Pēc ārvalstu autoru domām, būtiski pieaugušās izmaksas depresijas ārstēšanā galvenokārt ir saistītas ar pret ārstēšanu rezistento formu pieaugumu praksē (J. M. Russell, 2004). Turklāt neveiksmīga antidepresantu (un citu pretrezistentu metožu) lietošana depresijas ārstēšanai rada grūti panesamas situācijas ne tikai pacientiem, bet arī pašiem ārstiem. Starp citu, starp pašnāvības faktoriem pacientiem, kuri cieš no ilgstošas ​​depresijas, liela nozīme ir viņu ārstēšanas neefektivitātei.

TERAPEITISKĀS IZTURĪBAS JĒDZIENS

Vispirms atcerēsimies rezistences jēdzienu no vispārējās patofizioloģijas viedokļa. Tiek uzskatīts, ka pretestība ir būtiska bioloģiskās īpašības dzīvs organisms. Ar rezistenci saprot organisma rezistences pakāpi pret vienu vai otru patogēnu vai oportūnistisku faktoru, citiem vārdiem sakot, tā ir individuāla biosistēmas aizsarg-adaptīvā reakcija. Ar rezistenci cieši saistīts ir tolerances jēdziens, kas izpaužas kā noteiktu enzīmu indukcija, kā arī receptoru blīvuma samazināšanās sakarā ar ārstniecisko vielu ievadīšanu organismā.

Runājiet par terapeitisko rezistenci pret zāles vienmēr ir grūti, jo problēma joprojām ir tālu no atrisinātas ne tikai psihiatrijā, bet arī daudzās citās mūsdienu medicīnas jomās. Tomēr starp dažādām zāļu nejutīguma izpausmēm visbiežāk tiek apspriesta rezistence pret PPT psihotropo zāļu farmakoloģisko īpašību dēļ. Bet, neskatoties uz to, ne mūsu valstī, ne ārzemēs joprojām nav vispārpieņemtu terapeitiskās rezistences definīciju psihiatrijā. Tāpēc lēmuma pieņemšana par nejutīgumu pret psihotropajām zālēm joprojām rada ievērojamu nenoteiktību. Acīmredzot iemesls tam ir pārāk neskaidras šī stāvokļa interpretācijas robežas, kā arī lielais terapeitiskās rezistences jēdziena kvalitatīvo īpašību arsenāls psihiatriskajā praksē.

Starp daudzajiem mēģinājumiem raksturot šo stāvokli mūsu valstī visizplatītākais viedoklis (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolovs, 2004) ir šāds:

ārstnieciski rezistentiem psihiatriskajiem pacientiem –

Tie ir tie pacienti, kuriem ar pietiekami aktīvu (adekvātu) PFT nenotiek gaidītās (paredzamās) pozitīvās izmaiņas klīniskajā attēlā. Savukārt adekvāta PFT parasti tiek saprasta kā ārstēšanas izrakstīšana saskaņā ar esošo klīniskās indikācijas, tas ir, ja pastāv diferencēta pieeja, kuras pamatā ir pareiza diagnoze, izmantojot efektīvu parakstīto psihotropo zāļu devu.

NO VĒSTURES LĪDZ MODERNIEM TERAPEITISKĀS IZTURĪBAS KRITĒRIJIEM

Turboreaktīvo dzinēju kā fenomenu jau ilgu laiku ir mēģināts tieši definēt. Jau pagājušā gadsimta 70. gadu sākumā (pamatojoties uz divdesmit gadu antidepresantu lietošanu psihiatriskajā praksē) bija uzkrāts plašs klīniskais materiāls par dažu endogēno depresīvo stāvokļu rezistenci pret ārstēšanu ar antidepresantiem. Līdz 1970. gadu beigām literatūrā arvien vairāk sāka lietot terminu “ārstēšanai izturīga depresija”. Aptuveni tajā pašā laikā tika identificēta tā saukto “ieilgušo depresīvo stāvokļu” grupa, kurā bija pacienti, kuriem, neskatoties uz visu zināmo ārstēšanas metožu izmantošanu, depresijas simptomi nemaz nepazuda. Bija arī citas TRD definīcijas (tā laika izpratnē): “ilgstoša depresija”, “hroniska depresija”, “neatgriezeniska depresija”, “neārstējama depresija”. Tolaik depresija tika uzskatīta par rezistentu pret ārstēšanu, ja tā klīniskās izpausmes ilga vairāk nekā gadu. Tomēr jau toreiz tika uzskatīts, ka jēdzieni “pretestība” un “ilgstoša gaita” (attiecībā uz depresīviem traucējumiem) nav identiski, bet gan atšķirīgi bioloģiskie procesi (par to mēs runāsim tālāk, jo mūsdienu uzskati vieno šo viedokli) . 1986. gadā PVO definēja TRD kā "stāvokli, kura ārstēšana vismaz divus mēnešus ar diviem secīgiem antidepresantu terapijas kursiem, kas atbilst stāvoklim, ir bijusi neveiksmīga".

Saskaņā ar mūsdienu vispārpieņemtiem kritērijiem (S.N.

Mosolovs, 1995; F. Janičaks, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija tiek uzskatīta par rezistentu, ja tā ir divu

Lai turpinātu lejupielādi, jums ir jāsavāc attēls:

Ārstēšanai izturīga depresija

Ārstēšanai rezistenta depresija (TRD) vai rezistenta depresija, refraktāra depresija ir termins, ko psihiatrijā lieto, lai aprakstītu smagas depresijas gadījumus, kas ir rezistenti pret ārstēšanu, tas ir, nereaģē uz vismaz diviem adekvātiem ārstēšanas kursiem ar antidepresantiem. dažādas farmakoloģiskās grupas (vai nereaģē pietiekami , tas ir, trūkst klīniskā efekta). Depresijas simptomu samazināšanās pēc Hamiltona skalas nepārsniedz 50%.

Terapijas atbilstība jāsaprot kā antidepresanta izrakstīšana atbilstoši tā klīniskajām indikācijām un tā psihotropās, neirotropās un somatotropās aktivitātes spektra īpašībām, vajadzīgā devu diapazona lietošana ar to palielināšanu zāļu neefektivitātes gadījumā. terapija maksimāli vai ar parenterālu ievadīšanu un atbilstība ārstēšanas kursa ilgumam (vismaz 3-4 nedēļas).

Termins "ārstēšanai rezistenta depresija" pirmo reizi tika izmantots psihiatriskajā literatūrā, kad attiecīgais jēdziens parādījās 1974. gadā. Literatūrā lietoti arī jēdzieni “rezistenta depresija”, “rezistenta depresija”, “rezistenta depresija”, “rezistenta depresija”, “terapeitiski rezistenta depresija”, “rezistenta depresija”, “ārstēšanai rezistenta depresija” u.c. Visi šie termini nav stingri sinonīmi vai līdzvērtīgi.

Turboreaktīvo dzinēju klasifikācija un tās iemesli

Pastāv liels skaitlis dažādas klasifikācijas TRD. Tā, piemēram, I. O. Aksenova 1975. gadā ierosināja atšķirt šādus turboreaktīvo dzinēju apakštipus:

1. Depresīvi stāvokļi, kuriem sākotnēji ir ilgstoša gaita.
2. Depresīvi stāvokļi, kas iegūst ilgāku un ilgstošāku kursu nezināmu iemeslu dēļ.
3. Depresīvi stāvokļi ar nepilnīgu remisiju, tas ir, ar “daļēju atveseļošanos” (pēc ārstēšanas pacientiem saglabājās atlikušie, atlikušie depresijas simptomi).

Atkarībā no iemesliem izšķir šādus pretestības veidus:

1. Primārā (patiesā) terapeitiskā rezistence, kas saistīta ar sliktu pacienta stāvokļa izārstējamību un nelabvēlīgu slimības gaitu, kā arī ir atkarīga no citiem bioloģiskiem faktoriem (šāda veida rezistence praksē ir ārkārtīgi reti sastopama).
2. Sekundārā terapeitiskā (relatīvā) rezistence, kas saistīta ar pielāgošanās psihofarmakoterapijai fenomena attīstību, tas ir, veidojas narkotiku lietošanas rezultātā (ārstnieciskā reakcija attīstās daudz lēnāk, nekā gaidīts, samazinās tikai daži psihopatoloģisko simptomu elementi).
3. Pseidorezistence, kas saistīta ar nepietiekamu terapiju (šāda veida rezistence ir ļoti izplatīta).
4. Negatīvā terapeitiskā rezistence (neiecietība) ir paaugstināta jutība pret blakusparādību attīstību, kas šajā gadījumā pārsniedz izrakstīto zāļu galveno iedarbību.

Biežākie pseidorezistences cēloņi ir terapijas neatbilstība (deva un antidepresantu lietošanas ilgums); nepietiekami novērtēti faktori, kas veicina stāvokļa hroniskumu; nepietiekama terapijas ievērošanas uzraudzība; Iespējami arī citi iemesli: somatogēni, farmakokinētiski uc Ir daudz eksperimentālu datu, kas apstiprina psiholoģisko un sociālo faktoru būtisko lomu depresijas zāļu rezistences veidošanā.

Ārstēšanai rezistenta depresija bieži attīstās arī pacientiem ar hipotireozi. Hipotireozes izplatība pacientiem ar pret ārstēšanu rezistentu depresiju ir īpaši augsta, sasniedzot pat 50%. Šādos gadījumos ir nepieciešama pamatslimības ārstēšana: gan hipo-, gan hipertireozes gadījumā adekvāti nozīmēta terapija, kuras mērķis ir normalizēt hormonālo līdzsvaru, vairumā gadījumu izraisa radikālu pacientu garīgā stāvokļa uzlabošanos.

TRD primārā profilakse

Pasākumi primārā profilakse TRD, tas ir, pasākumi, lai novērstu terapeitiskās rezistences veidošanos depresijas stāvokļu ārstēšanas procesā, ir sadalīti:

1. Diagnostikas pasākumi.
2. Terapeitiskie pasākumi.
3. Sociālās rehabilitācijas pasākumi.

TRD ārstēšana

Lai pārvarētu depresijas terapeitisko rezistenci, ir izstrādātas daudzas gan farmakoloģiskas, gan nefarmakoloģiskās metodes. Taču pirmajam nozīmīgajam solim antidepresanta neefektivitātes gadījumā ir jābūt pilnīgai iepriekšējās antidepresantu terapijas pārvērtēšanai, kas sastāv noskaidrojot. iespējamie iemesli pretestība, kas jo īpaši var ietvert:

• nepietiekama antidepresantu deva vai lietošanas ilgums;
• vielmaiņas traucējumi, kas ietekmē antidepresanta koncentrāciju asinīs;
• zāļu mijiedarbība, kas var ietekmēt arī antidepresanta koncentrāciju asinīs;
• blakusparādības, kas neļāva sasniegt pietiekami lielu devu;
• blakusslimības ar citiem garīgiem traucējumiem vai somatiskām vai neiroloģiskām patoloģijām;
• nepareiza diagnoze (ja, piemēram, reāli pacientam ir nevis depresija, bet gan neiroze vai personības traucējumi);
• psihopatoloģisko simptomu struktūras izmaiņas ārstēšanas laikā - piemēram, ārstēšana var izraisīt pacienta pāreju no depresijas uz hipomanisku stāvokli vai var tikt novērsta bioloģiskie simptomi depresija un melanholija un nemiers turpina pastāvēt;
• nelabvēlīgi dzīves apstākļi;
• ģenētiska nosliece uz noteiktu reakciju uz antidepresantu;
• nepietiekama terapijas režīma ievērošanas uzraudzība.

Gandrīz 50% gadījumu rezistentu depresiju pavada slēpta somatiska patoloģija, kuras attīstībā liela nozīme ir psiholoģiskiem un personiskiem faktoriem. Tāpēc tikai psihofarmakoloģiskās metodes rezistences pārvarēšanai bez visaptverošas ietekmes uz somatisko sfēru, sociāli psiholoģiskās situācijas ietekmes un intensīvas psihoterapeitiskās korekcijas, visticamāk, nebūs pilnībā efektīvas un novedīs pie ilgtspējīgas remisijas.

Jo īpaši, ārstējot hipotireozes vai hipertireozes (tirotoksikozes) izraisītu depresiju, vairumā gadījumu pietiek ar adekvātas terapijas izrakstīšanu, lai normalizētu hormonālo līdzsvaru, kas noved pie depresijas simptomu izzušanas. Antidepresantu terapija hipotireozei parasti ir neefektīva; Turklāt pacientiem ar vairogdziedzera disfunkciju ir paaugstināts attīstības risks nevēlamas sekas psihotropās zāles: piemēram, tricikliskie antidepresanti (un retāk MAO inhibitori) pacientiem ar hipotireozi var izraisīt ātru riteņbraukšanu; triciklisko antidepresantu lietošana tirotoksikozes gadījumā palielina somatisko blakusparādību risku.

Zāļu maiņa un kombinētā terapija

Ja iepriekš minētie pasākumi nenodrošina pietiekamu antidepresanta efektivitāti, tiek piemērots otrais solis - zāļu nomaiņa ar citu antidepresantu (parasti no citas farmakoloģiskās grupas). Trešais solis, ja otrais ir neefektīvs, var būt kombinētas terapijas ar antidepresantiem izrakstīšana dažādas grupas. Piemēram, kombinācijā varat lietot bupropionu, mirtazapīnu un kādu no SSAI zālēm, piemēram, fluoksetīnu, escitalopramu, paroksetīnu, sertralīnu; vai bupropions, mirtazapīns un SNRI antidepresants (venlafaksīns, milnaciprāns vai duloksetīns).

Monoamīnoksidāzes inhibitori, neskatoties uz lielo skaitu blakus efekti(šī iemesla dēļ tos vislabāk lietot tikai tad, ja visas citas zāles nav devušas terapeitisku efektu), joprojām ir visefektīvākās zāles dažu depresijas formu ārstēšanai, kuras tiek uzskatītas par ļoti izturīgām pret tradicionālo antidepresīvo terapiju. īpaši netipiska depresija, kā arī depresija, kas saistīta ar sociālo fobiju, panikas traucējumiem.

Potenciācija

Ja kombinētā terapija ar antidepresantiem ir neefektīva, tiek izmantota potencēšana - citas vielas pievienošana, kas pati par sevi netiek lietota kā specifisks medikaments depresijas ārstēšanai, bet var pastiprināt atbildes reakciju uz lietoto antidepresantu. Ir daudzas zāles, ko var izmantot potencēšanai, taču vairumam no tām nav atbilstoša līmeņa pierādījumu to lietošanai. Visvairāk pierādījumu ir par litija sāļiem, lamotrigīnu, kvetiapīnu, dažām pretepilepsijas zālēm, trijodtironīnu, melatonīnu, testosteronu, klonazepāmu, skopolamīnu un buspironu; tās ir pirmās rindas potencējošas zāles. Tomēr zāles, kurām ir zems līmenis pierādījumus, var izmantot arī pret ārstēšanu rezistentas depresijas gadījumā, ja pirmās rindas pastiprinošie līdzekļi ir neefektīvi. Jo īpaši benzodiazepīnus, piemēram, alprazolāmu, var izmantot potencēšanai, kas arī samazina antidepresantu blakusparādības. Daži autori iesaka pievienot nelielas vairogdziedzera hormona tiroksīna vai trijodtironīna devas pret ārstēšanu rezistentas depresijas gadījumā.

Saskaņā ar metaanalīzes rezultātiem TRD gadījumā litija vai netipisku antipsihotisko līdzekļu, piemēram, kvetiapīna, olanzapīna, aripiprazola, pievienošana antidepresantu ārstēšanai noved pie pacienta stāvokļa uzlabošanās aptuveni tādā pašā mērā, bet ārstēšana ar litiju. ir lētāks. Olanzapīns ir īpaši efektīvs kombinācijā ar fluoksetīnu un tiek ražots kombinācijā ar nosaukumu Symbiax bipolāru depresijas epizožu un pret ārstēšanu rezistentas depresijas ārstēšanai. Saskaņā ar pētījumu, kurā piedalījās 122 cilvēki, kad papildu ārstēšana Pacientiem ar psihotisku depresiju kvetiapīns kombinācijā ar venlafaksīnu deva ievērojami labāku terapeitiskās atbildes reakcijas līmeni (65,9%) nekā venlafaksīns monoterapijā, un remisijas līmenis (42%) bija augstāks, salīdzinot ar monoterapiju ar imipramīnu (21%) un venlafaksīnu (28). %). Citi dati liecina, ka, lai gan antipsihotiskos līdzekļus pievienojot galvenajai shēmai, ietekme uz depresiju ir klīniski nozīmīga, tā parasti nesasniedz remisiju, un pacienti, kuri lietoja antipsihotiskos līdzekļus, biežāk pārtrauca pētījumus blakusparādību dēļ. Būtībā ir pierādījumi par netipisku antipsihotisko līdzekļu efektivitāti pret ārstēšanu rezistentu depresiju, tipiskie tiek minēti daudz retāk. Turklāt tipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem pašiem ir depresogēns efekts, tas ir, tie var izraisīt depresijas attīstību.

Psihostimulanti un opioīdi

Psihostimulantus, piemēram, amfetamīnu, metamfetamīnu, metilfenidātu, modafinilu, mezokarbu, lieto arī dažu pret ārstēšanu rezistentas depresijas formu ārstēšanā, taču jāņem vērā to atkarības potenciāls un iespēja attīstīties atkarībai no narkotikām. Tomēr ir pierādīts, ka psihostimulatori var būt efektīvs un drošs līdzeklis pret ārstēšanu rezistentas depresijas ārstēšanai tiem pacientiem, kuriem nav noslieces uz atkarību izraisošu uzvedību un kuriem nav vienlaicīgas sirds patoloģijas, kas ierobežo psihostimulantu lietošanu.

Arī dažu rezistentas depresijas formu ārstēšanā tiek izmantoti opioīdi - buprenorfīns, tramadols, NMDA antagonisti - ketamīns, dekstrometorfāns, memantīns, daži centrālie antiholīnerģiskie medikamenti - skopolamīns, biperidēns u.c.

Nefarmakoloģiskās metodes

Elektrokonvulsīvo terapiju var izmantot arī pret ārstēšanu rezistentas depresijas ārstēšanai. Mūsdienās intensīvi tiek pētītas jaunas šo stāvokļu ārstēšanas metodes, piemēram, transkraniālā magnētiskā stimulācija. Ugunsizturīgāko depresijas formu ārstēšanā var izmantot invazīvas psihoķirurģiskas metodes, piemēram, klejotājnerva elektrisko stimulāciju, dziļo smadzeņu stimulāciju, cingulotomiju, amigdalotomiju, priekšējo kapsulotomiju.

Vagusa nerva stimulāciju ir apstiprinājusi ASV FDA kā papildu līdzeklis ilgstošai hroniskas vai recidivējošas depresijas ārstēšanai pacientiem, kuri nav adekvāti reaģējuši uz 4 vai vairāk atbilstoši izvēlētiem antidepresantiem. Dati par šīs metodes antidepresantu aktivitāti ir ierobežoti.

2013. gadā The Lancet publicēja pētījuma rezultātus, kas liecina, ka pacientiem, kuriem ir bijusi neveiksmīga ārstēšana ar antidepresantiem, kognitīvā uzvedības terapija, ko lieto papildus ārstēšanai ar šīm zālēm, var mazināt depresijas simptomus un palīdzēt uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.

Ir pierādījumi par efektivitāti fiziskā aktivitāte kā potencējošu līdzekli pret ārstēšanu rezistentu depresiju.

Ievērojamai daļai pacientu pēc pirmā ārstēšanas kursa ar antidepresantiem efekta nav vai nav daļēja efekta. Šajā gadījumā ir svarīgi nodrošināt sākotnējās diagnozes pareizību un apstiprināt, ka nav blakusslimību (piemēram, alkoholisma vai vairogdziedzera disfunkcijas), kas var vājināt terapeitisko efektu. Ir trīs galvenie ārstēšanas rezistentas depresijas ārstēšanas veidi, kurus var izmantot secīgi (šīs metodes ir detalizēti apskatītas katrai zāļu klasei):

1.Optimizācija- individuālās devas atbilstības pārbaude, kas var būt lielāka par parasto devu (piemēram, fluoksetīns - 40-80 mg, desipramīns - 200-300 mg). Tiek pārbaudīts arī pietiekams ārstēšanas ilgums (6 nedēļas vai ilgāk). Tāpat jāizvērtē terapijas neievērošanas iespēja, kas notiek daudz biežāk, nekā uzskata vairums ārstu.

2.Potencēšana vai kombinācija- potencēšana sastāv no tādu zāļu pievienošanas pašreizējai ārstēšanai, kas nav antidepresanti, bet uzlabo to iedarbību. Jo īpaši ir labi pētīta litija vai L-trijodtironīna (T3) pievienošana TCA. Kombinētā ārstēšana galvenokārt attiecas uz vairāk nekā viena antidepresanta izrakstīšanu. Līdz ar jaunu zāļu parādīšanos ievērojami pieaudzis pieņemamo potenciācijas metožu skaits un iespējamo kombināciju skaits. Tomēr tikai dažas no šīm metodēm ir labi izpētītas un ieteicamas klīniskajā praksē.

3.Terapijas maiņa- galvenās zāles aizstāšana ar citas klases zālēm. Piemēram, ja pirmais kurss bija SSAI, tad tiek veikta pāreja uz bupropionu, reboksetīnu vai venlafaksīnu. Tomēr, ja pirmās zāles nebija piemērotas pacientam blakusparādību dēļ, tad citas tās pašas klases zāles, ja tās panes, var būt efektīvas. Nezināmu iemeslu dēļ, iespējams, atsevišķu SSAI zāļu nelielu farmakodinamisko atšķirību dēļ dažiem pacientiem, kuri nereaģē uz pirmo terapijas kursu, var pietikt ar pāreju uz citu SSAI. Ja nozīmīgi depresijas simptomi saglabājas, neskatoties uz terapijas pievienošanu vai modificēšanu, papildu terapijas risks (pamatojoties uz simptomu smagumu un terapeitiskā efekta aizkavēšanos) ir jāsalīdzina ar ECT risku.

Turpinājums un uzturošā terapija.

Pētījumos ar TCA tika pierādīts, ka, pārtraucot ārstēšanu pirmajās 16 terapijas nedēļās, pacientiem ar unipolāru depresiju bija augsts recidīva risks. Rezultātā lielākā daļa ekspertu piekrīt, ka atbildes reakcijas ārstēšanas ilgumam jābūt vismaz 6 mēnešiem. Nepieciešamība pēc ilgstošas ​​(vairākus mēnešus) pirmās depresijas epizodes ārstēšanas, lai novērstu recidīvu, ir pierādīta gandrīz visiem jaunākajiem antidepresantiem. Recidīva risks pēc 6.-8 mēneši ir īpaši augsts pacientiem ar ilgstošu pašreizējās epizodes gaitu, pacientiem ar atlikušajiem simptomiem vai vairākām epizodēm vēsturē (trīs vai vairāk), kā arī tad, ja pirmā depresijas epizode attīstījās vēlīnā vecumā. Optimālais ārstēšanas ilgums šādiem pacientiem nav noteikts, taču skaidrs, ka tas jāmēra gados. Acīmredzama antidepresantu profilaktiskās lietošanas ietekme ir novērota vismaz 5 gadus. Neraugoties uz sākotnējām cerībām, ka uzturošā terapija būs efektīva arī mazākās devās, nekā nepieciešams akūtu stāvokļu atvieglošanai, šodien visi eksperti ir vienisprātis, ka efektīvai profilaksei nepieciešama pilnas antidepresantu devas izrakstīšana. Turklāt dažos gadījumos, lai panāktu efektu, ir nepieciešamas lielākas devas nekā tās, ko lieto akūtā periodā.

Agrāk ir bijušas problēmas ar ilgstošu uzturošo terapiju, jo TCA blakusparādības, piemēram, svara pieaugums un zobu kariess, laika gaitā attīstās, kā arī var palielināties diskomforts un simptomi, kas saistīti ar sausu muti un aizcietējumiem. Līdz ar jaunas paaudzes antidepresantu parādīšanos ilgstoša terapija ir kļuvusi vieglāka. SSAI un citi jaunāki antidepresanti saglabā savu efektivitāti no 6 mēnešiem līdz 1 gadam. Tomēr ir pacienti, kuriem šīs zāļu grupas terapeitiskais efekts laika gaitā izzūd. Šādiem pacientiem tiek izmantotas apakšpunktā par rezistentu depresiju aprakstītās ārstēšanas metodes un metodes.

Nelielam skaitam pacientu, kuri ilgstoši lieto SSAI, var attīstīties nevēlams simptoms, piemēram, apātija, ko var maldīgi uzskatīt par depresijas recidīvu. Apātijas parādīšanās gadījumā, ja nav citu depresijas pazīmju, ārstam vajadzētu samazināt, nevis palielināt devu vai papildus izrakstīt zāles ar noradrenerģisku vai dopamīnerģisku aktivitāti.

Amoksapīnam 32 piemīt antipsihotiska iedarbība, un tas var izraisīt tardīvo diskinēziju. Ilgstoši lietojot antidepresantus, nav citu specifisku blakusparādību, izslēdzot abstinences sindroma risku, lietojot TCA, MAOI, SSAI un venlafaksīnu. Šis sindroms, visticamāk, attīstās, pēkšņi pārtraucot ilgstošu ārstēšanu, īpaši, ja tiek lietotas zāles ar īsu pussabrukšanas periodu.

Ju.V.Bikovs1, M.K.Reznikovs2
1 Stavropoles štats medicīnas akadēmija
2 Nosaukta Voroņežas Valsts medicīnas akadēmija. N.N.Burdenko

Ārstēšanai rezistentai depresijai pašlaik nav skaidras definīcijas, vispārpieņemtas klasifikācijas vai apstiprinātas diagnostikas kritēriji un uzticamas diferenciāldiagnostikas metodes, neskatoties uz lielo sastopamības biežumu praksē. Terapeitiskās pieejas sastāv no pakāpeniskas sistēmas, kas ietver pakāpenisku blakusslimību izslēgšanu un ārstēšanu, pacienta atbilstības antidepresanta devas un ilguma atbilstības novērtēšanu, antidepresantu kombināciju, antidepresantu nomaiņu, antidepresantu izrakstīšanu. pastiprinošie līdzekļi un pāreja uz nefarmakoloģiskām ārstēšanas metodēm.
Atslēgas vārdi: depresija, rezistence, antidepresanti, soli pa solim terapija, potencējoši līdzekļi, bioloģiskā terapija.

Ārstēšanai izturīgas depresijas: pašreizējais problēmas stāvoklis
Ju.V.Bikovs1, M.K.Reznikovs2
1 Stavropoles Valsts medicīnas akadēmija
2 N.N.Burdenko Voroņežas Valsts medicīnas akadēmija

Līdz šim ir zināms, ka pret ārstēšanu rezistentas depresijas (TRD) ir plaši definēta depresīvu traucējumu grupa bez derīgas klīniskas definīcijas, atzītas klasifikācijas, diagnostikas kritērijiem un bez aizkaru pieejas diferenciāldiagnostikai. Šāda miglainība negatīvi ietekmē TRD noteikšanu un ārstēšanu. Paredzams, ka efektīva TRD ārstēšana ietver sešus sērijveida posmus, ko sauc par soli pa solim terapiju. Šī stratēģija ietver blakusslimību psihisku vai somatisko slimību ārstēšanu, iepriekšējās antidepresantu terapijas novērtēšanu (kombinācijas, devas, ilgums, maiņas, pacienta pielāgošanās), kam seko turpmāka pastiprinošo līdzekļu lietošana un nefarmakoloģiskā ārstēšana.
Atslēgvārdi: depresija, rezistence, antidepresanti, soli pa solim terapija, augmentācijas līdzekļi, bioloģiskā terapija.

Informācija par autoriem:
Bikovs Yu.V. – Ph.D. Stavropoles Valsts medicīnas akadēmijas Anestezioloģijas un reanimatoloģijas katedras asistents
Rezņikovs M.K. – medicīnas zinātņu kandidāts, Voroņežas Valsts medicīnas akadēmijas Psihiatrijas un narkoloģijas katedras asistents
viņiem. N.N.Burdenko

Pašlaik depresijas traucējumi ieņem ceturto vietu starp visiem saslimstības un mirstības cēloņiem pasaules populācijā. Neskatoties uz progresu depresīvo traucējumu etiopatoģenētisko aspektu izpratnē, kā arī plašo pieejamo terapeitisko iejaukšanos klāstu, depresijas ārstēšana joprojām ir diezgan nopietna problēma. Tādējādi, pēc dažu autoru domām, aptuveni 1/3 pacientu nereaģē uz ārstēšanu ar pirmo parakstīto antidepresantu (AD) neatkarīgi no izvēlētās zāļu grupas, bet pārējām 1/3 pacientu uzrāda tikai daļēju uzlabojumu ārstēšanā. BP, arī neatkarīgi no izvēlētās zāļu klases. Pacienti, kuri pilnībā vai daļēji nereaģē uz terapiju, parasti tiek definēti kā tādi, kas cieš no "ārstēšanai rezistentas depresijas" (TRD).
Līdz šim nav vispārpieņemtas turboreaktīvo dzinēju definīcijas, neskatoties uz to, ka zinātniskās publikācijās var atrast aptuveni 15 turboreaktīvo dzinēju definīcijas. Tomēr mūsdienu literatūras analīzē joprojām ir atrodamas atšķirības divās TRD interpretācijas pieejās, šajā gadījumā mēs runājam par termina TRD "mīksto" un "cieto" nozīmi. Tādējādi šī termina "mīkstajā" nozīmē rezistenta depresija nozīmē nepietiekamu klīnisku reakciju pēc adekvāta (devas, ilguma un atbilstības) asinsspiediena terapijas kursa. Tomēr joprojām nav skaidrs nepieciešamais adekvāto terapijas kursu skaits (viens vai vairāki) un rezistences novērtēšanas laiks (tikai pašreizējā vai arī iepriekšējā epizode). Definīcija, ko parasti izmanto tās "cietajā" versijā, apraksta TRD kā "stāvokli, kas nereaģē uz diviem dažādu klašu asinsspiediena kursiem, kas tiek ievadīti adekvātā devā un atbilstošā laikā".
Nav arī pilnīgas skaidrības par turboreaktīvo dzinēju klasifikāciju, tomēr, pēc mūsdienu pašmāju autoru domām, turboreaktīvos dzinējus parasti iedala šādos veidos:
1. Primārā (patiesā) terapeitiskā rezistence. Tiek uzskatīts, ka šāda pretestība ir saistīta ar sākotnēji sliktu pacienta stāvokļa izārstējamību un slimības nelabvēlīgo gaitu.
2. Sekundārā terapeitiskā rezistence (relatīvā rezistence). Šis tips rezistence ir saistīta ar psihotropo zāļu terapeitiskās efektivitātes samazināšanos, jo attīstās to receptoru desensibilizācija, izmaiņas monoamīnu cirkulācijā utt.
3. Pseidopretestība. Šāda veida rezistence nav patiesa pretestība un ir saistīta vai nu ar neadekvātu vai nepietiekami intensīvu psihofarmakoterapiju (PPT), kas tiek veikta, neņemot vērā psihopatoloģisko simptomu raksturu un to smaguma pakāpi, vadošo psihopatoloģisko sindromu un nozoloģiju, kā kā arī neņemot vērā pavadošās slimības.
4. Negatīvā terapeitiskā rezistence (vai nepanesamība). Šajā gadījumā mēs runājam par pacienta paaugstinātu jutību pret psihotropo zāļu blakusparādību attīstību.
Vispārpieņemtā depresijas terapeitiskās rezistences pakāpju pasaules klasifikācija mūsdienās tiek uzskatīta par “piecu pakāpju modeli” saskaņā ar M.E.Thase un A.J.Rush, ko viņi ierosināja
1997 Praktiski ārstējot TRD, visoptimālākā ir tā sauktā soli pa solim sistēma, kuras nozīme ir soli pa solim pieeja pseidorezistences likvidēšanai un turpmākās ārstēšanas taktikas noteikšanai.
TRD ārstēšanas algoritma pirmais solis ir pacienta izmeklēšana, lai identificētu un ārstētu vienlaicīgas garīgās, narkomānijas, neiroloģiskās un vispārējās somatiskās patoloģijas. Ir zināms, ka dažādi blakus stāvokļi var maskēt un saasināt depresijas traucējumus. garīgā patoloģija: vispārināts trauksmes traucējumi, panikas traucējumi, sociālās trauksmes traucējumi, obsesīvi-kompulsīvi traucējumi, depersonalizācijas traucējumi, personības traucējumi uc Nozīmīga loma ir blakus esošajām neiroloģiskām patoloģijām: Parkinsona slimībai, multiplā sklerozei u.c., narkotiku atkarības patoloģijai, piemēram, alkohola atkarībai, kā arī pavadošām somatiskām patoloģijām, galvenokārt endokrīnās sistēmas slimībām, sirds un asinsvadu slimībām.
Otrais solis ir novērtēt devas un iepriekšējās AD lietošanas ilguma atbilstību un pacienta atbilstību ārstēšanas shēmai. Saskaņā ar dažiem avotiem adekvāta asinsspiediena deva tiek uzskatīta par devu, kas līdzvērtīga 200–300 mg imipramīna vai 200–300 mg amitriptilīna. Saskaņā ar citiem datiem par adekvātu var uzskatīt klomipramīna (tricikliskā asinsspiediena) devas 150–300 mg dienā un fluoksetīna (selektīvais serotonīna atpakaļsaistes inhibitors) devas 20–60 mg dienā. Jebkurā gadījumā jums jākoncentrējas uz devām, kas nav zemākas par vidējo terapeitisko devu, un, ja iespējams, uz maksimālo pieļaujamo devu. AD klīniskās iedarbības sākums ir sagaidāms ne agrāk kā 2–3 nedēļas pēc to lietošanas sākuma atbilstošās devās. Saskaņā ar mūsdienu priekšstatiem tiek uzskatīts, ka adekvātas antidepresantu terapijas veikšanai ir nepieciešamas vismaz 6–8 nedēļas. Piemēram, Rietumu vadlīnijas iesaka izrakstīt BP smagas depresijas traucējumu (MDD) gadījumā akūtā fāzē 6–12 nedēļas.
Trešais solis ietver vairāku asinsspiedienu vienlaicīgu ievadīšanu vienlaikus. Ir zināms, ka lielākajai daļai pacientu ar TRD, kuri ir rezistenti pret AD monoterapiju, ietekme uz dažādām neirotransmiteru sistēmām var būt svarīga, lai panāktu remisiju. Pēc lielākās daļas autoru domām, AD kombinētās lietošanas stratēģija ir efektīva ārstēšanas metode, īpaši gadījumos, kad pacientiem ir daļēja atbildes reakcija uz iepriekšējo AD monoterapiju.
Ceturtais solis ir asinsspiediena maiņa. Ir klīniski pierādīts, ka vienas grupas asinsspiediena aizstāšana ar citas grupas zālēm un ar atšķirīgu darbības mehānismu TRD gadījumā var būt izdevīga gandrīz 50% gadījumu. Tomēr daži autori sniedz datus, saskaņā ar kuriem TRD gadījumā efektivitāte, pārejot no vienas asinsspiediena klases uz citu, nav augstāka par efektivitāti, pārejot uz citu asinsspiediena klasi no tās pašas klases. Šeit terapeitiskā taktika ir atkarīga no tā, kāds asinsspiediens sākotnēji tika noteikts.
Piektais solis nozīmē, ka ir jāiekļauj “potenciējoši līdzekļi” - farmakoloģiskie līdzekļi, kas spēj uzlabot asinsspiediena iedarbību vai kuriem ir sava antidepresanta aktivitāte. Mūsdienās diezgan lielu skaitu vielu var klasificēt kā pastiprinošus līdzekļus. Īsi jāapsver viņu galvenie pārstāvji. Litijs kā galvenais garastāvokļa stabilizatoru pārstāvis ir uzrādījis 30–65% efektivitāti TRD ārstēšanā, tā efektivitāte TRD ir pierādīta ar lielu skaitu randomizētu klīnisko pētījumu (RCT). Pakāpeniski uzkrājas dati par vairāku pretepilepsijas līdzekļu kā pastiprinošu līdzekļu, jo īpaši lamotrigīna, karbamazepīna un kalcija antagonistu, efektivitāti. Augsta efektivitāte, īpaši depresijas gadījumā ar psihotiskiem simptomiem, parāda arī stratēģiju AD kombinēšanai ar dažiem netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem, piemēram, kvetiapīnu, olanzapīnu un, iespējams, aripiprazolu. Daži krievu autori apgalvo arī asinsspiediena pastiprināšanas efektivitāti ar dažiem tipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem, piemēram, trifluoperazīnu, perfenazīnu. Parasti TRD tiek izmantotas salīdzinoši nelielas antipsihotisko līdzekļu devas. Preparāti ar pretēju iedarbību – dopamīna stimulanti (L-dopa, amantadīns, bromokriptīns u.c.) arī ir pierādījuši sevi kā pozitīvus pastiprinošus līdzekļus. Arī TRD ārstēšanā veiksmīgi tiek izmantoti vairogdziedzera hormoni, mineralokortikoīdi, glikokortikoīdi un to antagonisti, dzimumhormonu pārstāvji – estrogēni, androgēni. Interesanti un daudzsološi dati par psihostimulantu, NMDA antagonistu un agonistu (ketamīna, memantīna u.c.), pretiekaisuma un imūnmodulējošu zāļu, opioīdu agonistu un antagonistu lietošanas iespējām TRD ārstēšanā.
Sestais solis ir nefarmakoloģiskās ārstēšanas nozīmēšana. Šeit vadošo un pārbaudītāko vietu ieņem elektrokonvulsīvā terapija (ECT). Ir arī darbi par citu metožu efektivitāti - transkraniālā magnētiskā stimulācija, magnētiskā konvulsīvā terapija, dziļā smadzeņu stimulācija u.c.
Jāatzīmē, ka šis TRD pārvarēšanas algoritms nav absolūti stingrs un, ja nepieciešams, agrākos posmos ir iespējama ECT, citu nemedikamentozu terapiju vai pastiprinošu līdzekļu, kā arī AD kombinācijas lietošana. Arī jebkurā posmā papildus galvenajām terapeitiskajām iejaukšanās darbībām ir iespējams pievienot psihoterapiju.

secinājumus
1. Rezistenta depresija ir aktuāla problēma mūsdienu psihiatrijā tās diezgan augstās izplatības, skaidru šī stāvokļa diagnostikas kritēriju trūkuma un terapijas taktikas izvēles grūtību dēļ.
2. Nav vienotas turboreaktīvo dzinēju definīcijas vai vispārpieņemtas klasifikācijas. Tomēr ir acīmredzams, ka TRD ir jāsaprot kā stāvoklis, kad ar atbilstošu ārstēšanas ilgumu un intensitāti nav būtiska depresijas simptomu samazināšanās un ja pacients atbilst ārstēšanai.
3. Optimālākā stratēģija TRD pārvarēšanai ir soli pa solim, ietverot obligātu vispārējo somatisko, neiroloģisko, endokrīno un imūnsistēmas stāvoklis pacients.
4. TRD ārstēšanā parasti tiek izmantotas maksimālās panesamās asinsspiediena devas, kā arī tiek nozīmētas to kombinācijas, potencējoši līdzekļi, kā arī nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodes.

Literatūra
1. Avedisova A. S. Jauna stratēģija depresijas traucējumu terapijas efektivitātes paaugstināšanai, ko nosaka primārā reakcija. Psihiatrija un psihofarmakoterapija. 2011. gads; 1 (13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Antidepresantu un antipsihotisko līdzekļu kombinācija ārstēšanā afektīvie traucējumi un šizofrēnija: indikācijas, blakusparādības un komplikācijas. Neiroloģijas un psihiatrijas žurnāls. S. S. Korsakova. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. Ārstēšanai izturīga depresija. Stavropole. Izdevniecība "Ideja+", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depresija un pretestība (praktisks ceļvedis). Izdevniecība "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Ļubovs E. B. Narkotiku režīma neievērošanas problēma psihiatriskajā praksē. Sociālā un klīniskā psihiatrija. 2001. gads; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanovs M. V. Ārstēšanai izturīga depresija: pieejas ārstēšanai. Psihiatrija un psihofarmakoterapija. 2007. gads; 1 (9): 42–45.
7. Mazo G. E., Gorbačovs S. E., Petrova N. N. Ārstēšanai izturīga depresija: modernas pieejas diagnostikai un ārstēšanai. Sanktpēterburgas universitātes biļetens. 2008. gads; 2 (11): 87–95.
8. Mosolovs S. N. Klīniskais pielietojums Mūsdienu antidepresanti. Sanktpēterburga, Medicīnas informācijas aģentūra. 1995. gads; 568.
9. Podkoritovs V. S., Čaika Ju. Ju. Depresija: mūsdienīga terapija. Harkova "Tornado", 2003; 352.
10. Romanovskaja M. V. Individuālā-personiskā faktora loma ieilgušos depresīvos traucējumos. Diss. ...cand. medus. Sci. M.: 2005. gads.
11. Smuļevičs A. B. Depresija somatisko un garīgo slimību gadījumā. M.: Medicīnas informācijas aģentūra. 2007. gads; 432.
12. Snedkova L. V. Nifedipīna lietošanas pieredze afektīvo un šizoafektīvo psihožu recidīvu profilaksei. S. S. Korsakova vārdā nosauktais neiropatoloģijas un psihiatrijas žurnāls. 1996. gads; 1 (T96): 61–66.
13. Allens L. B., Vaits K. S., Bārlovs D. H. u.c. Kognitīvās uzvedības terapija (CBT) panikas traucējumiem: trauksmes un depresijas blakusslimību saistība ar ārstēšanas rezultātiem. J Psihopatola uzvedības novērtējums. 2010. gads; 32 (2): 185–192.
14. Amerikas Psihiatru asociācija. Praktiskās vadlīnijas pacientu ar smagiem depresīviem traucējumiem atveseļošanai. Otrais izdevums Am J Psychiatry. 2010. gads; 167: Papildinājums: 1.–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dubultakls, randomizēts, placebo kontrolēts pētījums par palielināšanu ar lamotrigīnu vai placebo pacientiem, kuri vienlaikus ārstēti ar fluoksetīnu rezistentu smagas depresijas epizožu dēļ. J Clin psihiatrija. 2003. gads; 64(4):403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. Vai kombinētā ārstēšana ir efektīvāka par pāreju uz monoterapiju pacientiem ar rezistentu depresiju? Retrospektīvs pētījums. Neuro Endocrinol Lett. 2009. gads; 30(6):723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C u.c. Litija palielināšanas terapija ugunsizturīgā depresijā: klīniskie pierādījumi un neirobioloģiskie mehānismi. Vai J Psihiatrija. 2003. gads; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Ārstēšanai rezistentas ugunsizturīgas galvenās depresijas definīcija, novērtējums un stadija: pašreizējo koncepciju un metožu pārskats. Vai J Psihiatrija. 2007. gads; 52(1):46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Ārstēšanai izturīga depresija: definīcijas un īpašības. Nomākt Trauksme. 1997. gads; 5: 154–164.
20. Bermans R.M., Kapiello A., Anands A. u.c. Ketamīna antidepresīvā iedarbība pacientiem ar depresiju. Biol Psihiatrija. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Deksametazona lietošana gados vecākiem pacientiem ar pret antidepresantiem rezistentu depresīvu slimību J Psychopharmacol. 1999. gads; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Depresīvu traucējumu ārstēšana. Dtsch Arztebl Int. 2008. gads; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L. u.c. Pārskats par mērenas alkohola lietošanas ietekmi uz trauksmes un garastāvokļa traucējumu ārstēšanu. J Clin psihiatrija. 1996. gads; 57(5):207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Pāreja uz hipomaniju un māniju: atšķirīgi neiroķīmiskie, neiropsiholoģiskie un farmakoloģiskie trigeri un to mehānismi. Curr Psychiatry Rep. 2010. gads; 12(6):512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​​​et al. Obsesīvi-kompulsīvi traucējumi un depresija. Psihopatoloģija. 1993. gads; 26: 145–150.
26. Depresijas vadlīniju panelis. Depresija primārajā aprūpē: 2. sējums, smagas depresijas ārstēšana. AHCPR publikācija Nr. 93–0550. Rockville, MD: ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departaments, Sabiedrības veselības dienests, Veselības aprūpes politikas un pētniecības aģentūra; 1993. gads.
27. Earle B. V. Vairogdziedzera hormoni un tricikliskie antidepresanti rezistentu depresiju gadījumā. Esmu J Psihiatrija. 1970. gads; 126(11):1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Vai pret ārstēšanu rezistenta depresija ir unikāls depresijas apakštips? Biol Psihiatrija. 2003. gads; 53:640–648.
29. Fava M. Ārstēšanai rezistentas depresijas diagnostika un definīcija. Biol Psihiatrija. 2003. gads; 15; 53(8):649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Pašreizējā ārstēšanas rezistentas depresijas nozoloģija: pretrunas, kas ir izturīgas pret pārskatīšanu. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 4. maijs; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Vai ir uzlabojusies atkārtotas transkraniālas magnētiskās stimulācijas (rTMS) ārstēšana depresijas gadījumā? Sistemātisks pārskats un metaanalīze, kas salīdzina neseno un agrākie rTMS pētījumi Acta Psychiatr Scand. 2007. gads; 116(3):165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Paaugstināta hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas aktivitāte pēc ārstēšanas ar mineralokortikoīdu receptoru antagonistu spironolaktonu. Psihoneuroendokrinoloģija. 2000; 25(5):513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Pārslēgšanas stratēģijas unipolāras smagas depresijas ārstēšanai. Mod Probl Farmakopsihiatrija. 1997. gads; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Psihostimulantu izmantošana depresijas ārstēšanai medicīniski slimiem cilvēkiem. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004. gads; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Trijodtironīna un tiroksīna salīdzinājums triciklisko antidepresantu pastiprināšanā. Psihiatrijas pētījumi.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Devas un atbildes reakcija ar venlafaksīnu. J Clin Psychopharmacol. 1996. gads; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrīnās sistēmas traucējumi. In Stoudemire A, Fogel B (eds.), Psychiatric Care of the Medical Patient, otrais izdevums. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Magnētiskās krampju terapijas (MST) drošība un iespējamība smagas depresijas gadījumā: randomizēts subjekta salīdzinājums ar elektrokonvulsīvo terapiju. Neiropsihofarmakoloģija. 2003. gads; 28 (10): 1852–1865.
39. Mazais A. Ārstēšanai izturīga depresija. Esmu ģimenes ārsts. 2009. gads; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. Garīgās komorbiditātes slogs multiplās sklerozes gadījumā: bieža, nepietiekami diagnosticēta un nepietiekami ārstēta multskleroze. 2009. gads; 15(3):385–392.
41. Matthias S. D. Ar veselību saistītā dzīves kvalitāte un funkcionālais stāvoklis pacientiem ar reimatoīdo artrītu, kas pēc nejaušības principa iedalīti etanercepta vai placebo saņemšanai. Klīnterapija. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogen augmentation of antidepressants in perimenopauzes depresija: izmēģinājuma pētījums. J Clin psihiatrija. 2005. gads; 66(6):774–780.
44. Mērfijs B. E., Dhar V., Gadirians A. M. u.c. Reakcija uz steroīdu nomākumu smagas depresijas gadījumā, kas ir izturīga pret antidepresantu terapiju. J Clin Psychopharmacol. 1991. gads; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Uz pierādījumiem balstītas veselības politikas mācības no globālā slimību sloga pētījuma. Zinātne. 1996. gads; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelsons J. C. Pastiprināšanas stratēģijas ar serotonīnerģiskām-noradrenerģiskām kombinācijām. Klīniskās psihiatrijas žurnāls. 1998. gads; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopamīnerģiskie līdzekļi un stimulanti kā antidepresanti kā antidepresantu palielināšanas stratēģijas. J Clin psihiatrija. 1998. gads; 59 (5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Ārstēšanai izturīga depresija: progress un ierobežojumi. Psihiatre Ann. 1998. gads; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. u.c. Mineralokortikoīdu receptoru modulācija kā papildu ārstēšana depresijas gadījumā: randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts koncepcijas pierādījuma pētījums J Psychiatr Res. 2010. gads; 44(6):339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Asociācijas ķermeņa dismorfisku traucējumu garenvirzienā ar smagu depresiju, obsesīvi-kompulsīviem traucējumiem un sociālo fobiju. J Psychiatr Res. 2006. gads; 40 (4): 360–369.
51. Pope H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P. u.c. Paralēlas grupas placebo kontrolēts testosterona gēla pētījums vīriešiem ar smagiem depresīviem traucējumiem, kas uzrāda nepilnīgu reakciju uz standarta antidepresantu ārstēšanu J Clin Psychopharmacol. 2010. gads; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B. u.c. Izturība pret antidepresantiem un īslaicīga klīniskā reakcija uz ECT. Esmu J Psihiatrija. 1996. gads; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Pētījumu jautājumi grūti ārstējamas depresijas izpētē. Biol Psihiatrija. 2003. gads; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Saistība starp depresiju un koronāro artēriju slimības attīstību: patofizioloģiskā un diagnostiskā ietekme Vasc Health Risk Manag. 2011. gads; 7: 159–164.
55. Souery D. Ārstēšanai rezistenta depresija: metodiskais pārskats un darbības kritēriji. Eur Neuropsychopharmacol. 1999. gads; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R. u.c. Antidepresantu klases maiņa neuzlabo atbildes reakciju vai remisiju pret ārstēšanu rezistentas depresijas gadījumā. J Clin Psychopharmacol. 2011. gads; 31(4):512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Depresijas parādīšanās Parkinsona slimībā. Kopienā balstīts pētījums. Clin Neurophysiol. 2007. gads; 118(10):2189–2194.
58. Thase M. E. Terapeitiskās alternatīvas grūti ārstējamai depresijai: stāstījuma pārskats par pierādījumu stāvokli. CNS spektrs. 2004. gads; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kad sākumā jums neizdodas: secīgas stratēģijas antidepresantu nereaģētājiem. J Clin psihiatrija. 1997. gads; 58 (13): 23–29.

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Ārstēšanai izturīga depresija. – Stavropole, 2009. - 77 lpp.

Grāmatā izklāstīti mūsdienu uzskati par pret ārstēšanu rezistentu depresīvu stāvokļu ārstēšanu; Apskatīti iespējamie mehānismi terapeitiskās rezistences veidošanās pret antidepresantiem, dotas galvenās rezistento stāvokļu klasifikācijas un klīniskās īpašības. Īpaša uzmanība tiek pievērsta iespējamām terapeitiskajām pieejām, kuru mērķis ir pārvarēt terapeitisko rezistenci ārsta praksē. Ir aprakstītas gan ārstnieciskas, gan neārstnieciskas iedarbības, kurām ir noteikta terapeitiskā iedarbība cīņā pret rezistentiem stāvokļiem. Tiek analizētas atsevišķas antidepresantu grupas, kā arī to drošas mijiedarbības iespēja savā starpā.

Recenzents: medicīnas zinātņu doktore, profesore, Mazo Gaļina Eļevna

© Bykov Yu. V., 2009

Grāmatu apskats………………………………………………………..5

Saīsinājumu saraksts…………………………………………………6

Priekšvārds………..………………………………………………...8

I IEDAĻA. Terapeitiskā rezistence un depresija......9

Daļa statistikas…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Terapeitiskās rezistences jēdziens…………………10

No vēstures līdz mūsdienu terapeitiskās rezistences kritērijiem……………………………………………………………11

Galvenās pret ārstēšanu rezistentās depresijas klasifikācijas………………………………………………………….12

Daži iespējamie terapeitiskās rezistences veidošanās mehānismi (kāpēc organisms nereaģē uz antidepresantu?)……………………………………………………………17

Ilgstošu depresīvu stāvokļu klīnika un diferenciāldiagnoze……………………………………………………………21

II IEDAĻA. Ārstēšanas taktikas pamats ………………………….....23

Galvenie uzdevumi, posmi un pieejas rezistentas depresijas ārstēšanā………………………………………………………….23

Antidepresantu vispārējās īpašības …………… ... …… 25

III IEDAĻA. Terapeitiskās rezistences pārvarēšanas galvenie posmi (soļi). …………………………...33

Pirmais solis: terapijas optimizācija (ko darīt, ja nav ietekmes uz primāro antidepresantu?)……………………………………………………………33

Otrais solis: nomainiet antidepresantu……………………………………………………………………………………………………………………

Trešais solis: kombinējiet antidepresantus………………40 Ceturtais solis: antidepresants + “ne-antidepresants”

(palielināšana)…………………………………………………………………..43

Piektais solis: nefarmakoloģiskās terapijas…………51 1. Klasiskās nefarmakoloģiskās metodes.……...51

Elektrokonvulsīvā terapija ………………………………...51 Atropinokomatozes terapija …………………………….....53

Plazmaferēze…………………………………………………………………..54

Ekstrakorporāla farmakoterapija…………………………56 Intravenoza asins lāzera apstarošana………………………….56

Miega trūkums…………………………………………………………………57

Psihoterapija………………………………………………………………….58

2. Jaunizstrādātas nefarmakoloģiskās terapijas…………………………………………………..58

Magnētiskā konvulsīvā terapija …………………………...59 Transkraniālā magnētiskā stimulācija………………….…60

Vagusa nerva stimulācija ………………………..…..60 Dziļa smadzeņu stimulācija …………………………………..61 Gaismas terapija (fototerapija) …………………………….....62

Izdarīsim secinājumus (secinājuma vietā)………..…………………..63

Pieteikumi…………………………………………………………65 Galvenā literatūra……………………………...……………..68

GRĀMATU APSKATS

Ļoti savlaicīga un svarīga ir grāmatas izdošana, kas vērsta uz pret ārstēšanu rezistentu depresīvu stāvokļu jautājumiem. Tas ir saistīts ne tikai ar vienmērīgu depresijas izplatības pieaugumu, bet arī ar to, ka, neskatoties uz straujo zāļu ar timoanaleptisko aktivitāti skaita pieaugumu antidepresantu tirgū, problēmas ar to lietošanas neefektivitāti netuvojas vismaz daļējai izšķirtspējai.

Ārstēšanai rezistentas depresijas jēdziens ir viens no vispretrunīgākajiem un neatrisinātākajiem mūsdienu psihiatrijā. Uz to liecina vienprātības trūkums šī jēdziena definīcijā un daudzās autoru pieejas klasifikācijai. Patiešām, šī jēdziena identificēšana nav saistīta ne ar depresīvo stāvokļu klīniskajām īpašībām, ne ar to attīstības vai gaitas modeļiem. Ārstēšanai rezistentas depresijas noteikšana balstās tikai uz atbildes reakciju uz antidepresantu terapiju. Tāpēc pret ārstēšanu rezistenta depresija nav ne diagnostiska, ne sindromiska īpašība.

Svarīgs grāmatas aspekts ir tajā aplūkoti terapeitiskie jautājumi. Mūsdienu literatūra piedāvā daudzas dažādas metodes, lai pārvarētu terapeitisko rezistenci, kuras pierādījumu bāze bieži vien ir nepietiekama. Turklāt pēdējos gados ir aprakstīts liels skaits nemedikamentozu metožu terapeitiskās rezistences pārvarēšanai depresijas traucējumos. Klīniskajā realitātē ārstam, kurš saskaras ar efekta trūkumu vai nepietiekamu efektu, lietojot antidepresantus, jāatrod atbilde uz jautājumu – kāds ir nākamais solis? Ierosinātais detalizēts ieteikto terapeitisko metožu izklāsts soli pa solim neapšaubāmi ir svarīga grāmatas priekšrocība. Šī informācija ir skaidri sniegta praktiķiem saprotamā valodā un noteikti nodrošina nepieciešamo pamatu, lai optimizētu pacientu ar depresiju, kas ir rezistenti pret antidepresantu terapiju, ārstēšanu.

Medicīnas zinātņu doktore, profesore Gaļina Eļevna Mazo

SAĪSINĀJUMU SARAKSTS

ACT – atropinokomatozā terapija AKTH – adrenokortikotropais hormons

ILBI - asins intravenoza lāzera apstarošana DOS - dziļa smadzeņu stimulācija HCA - heterocikliskie antidepresanti

DAST – dopamīnu stimulējoša terapija DS – miega trūkums MAOI – monoamīnoksidāzes inhibitori

MCT – magnētiskā konvulsīvā terapija MEIVNA – tehnika ārkārtas izmaiņu veikšanai antidepresantu izrakstīšanas laikā

NaSSA – noradrenerģiskie un specifiskie serotonīnerģiskie antidepresanti OOA – tūlītēja antidepresantu atcelšana PA – plazmaferēze

PR – psihoreanimatoloģija PPT – psihofarmakoterapija

RCT – randomizēti klīniskie pētījumi RLS – vagusa nerva stimulācija SNRI – selektīvi norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori

SSAI - selektīvi serotonīna atpakaļsaistes inhibitori SSAI - selektīvi serotonīna un dopamīna atpakaļsaistes inhibitori SSAI - selektīvi serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori

SSA – specifiski serotonīnerģiskie antidepresanti T3 – trijodtironīns T4 – tetrajodtironīns

TMS – transkraniālā magnētiskā stimulācija TRD – terapeitiski rezistenta depresija TCA – tricikliskie antidepresanti UFOK – asins CNS ultravioletā apstarošana – centrālā nervu sistēma ECT – elektrokonvulsīvā terapija

EFT – ekstrakorporāla farmakoterapija

Veltīts maniem skolotājiem - Aleksandram Iļjičam Nelsonam un Vladimiram Aleksandrovičam Baturinam

PRIEKŠVĀRDS

Ārstēšanai rezistentas depresijas jautājuma izvirzīšana ir ļoti interesanta, taču tālu no vienkāršas. No vienas puses, šīs problēmas aktualitāte jau sen nav apšaubāma: saskaņā ar daudziem literāriem avotiem (gan vietējiem, gan

Un ārzemju), ārstēšanos rezistentas depresijas (TRD) biežums praksē pieaug gadu no gada, par ko arvien vairāk interesē pētniekus. No otras puses, neskatoties uz uzkrāto pieredzi rezistentās depresijas apkarošanā, šīs problēmas robežas ir ļoti neskaidras. Tādējādi iespējamie TRD attīstības mehānismi joprojām ir tālu no atrisinātiem, un šī sarežģītā stāvokļa diagnostikas kritēriji rada vairāk jautājumu nekā atbilžu. Ne vienmēr veiksmīgi mēģinājumi tikt galā ar TRD ir radījuši vairāk nekā duci pretrezistentu metožu, no kurām daudzas jau ir kļuvušas par vēsturi, un tās metodes, kas paliek un atkal parādās, bieži ir spiestas rēķināties ar mūsdienu pierādījumu kanoniem. balstītas zāles. Šīs grāmatas uzsvars ir likts uz pretestību kā iemeslu depresijas hronizācijai. Pašas depresijas epizodes klasikas apraksts (klasifikācija, klīniskā aina, diagnoze) paliek ārpus šī materiāla tvēruma, jo Mūsdienās tam ir veltīts milzīgs daudzums literatūras. Vienīgie izņēmumi bija mūsdienu antidepresantu farmakoloģijas un farmakokinētikas jautājumi, kas pilnībā izskaidrojams ar to, ka zināšanas šajā jomā dod pienācīgu priekšrocību taktikas izvēles posmā cīņai pret TRD. Mēs neplānojām rakstīt šo monogrāfiju pilnvērtīgas praktiskas rokasgrāmatas veidā. Tā kā daudzi ar TRD saistīti jautājumi (cēloņsakarība, klīniskie kritēriji, terapeitiskā taktika) ir neatrisināti, šai grāmatai ir vairāk ieteikuma raksturs, un tā ir literatūras apskata un paša autora praktiskās pieredzes sajaukums.

Un ieteikumi šīs grāmatas sagatavošanai. Autors priecātos par jebkādu šīs grāmatas kritiku un cer, ka šī publikācija noderēs ārstiem, ārstējot pacientus ar pret ārstēšanu rezistentu depresiju.

Lai sasniegtu mērķi, ir jāiet

Honore de Balzaks

I SADAĻA TERAPEITISKĀ IZTURĪBA

UN DEPRESIJA

NEDAUDZ STATISTIKAS

Ir labi zināms fakts, ka depresija pieaug visā pasaulē. Statistika, kas to apstiprina, ir sniegta daudzos literāros avotos, un, lai mēs neatkārtotos, mēs nepārrakstīsim skaitļus par tik drūmo depresijas dinamiku vispārējā populācijā, bet sīkāk pakavēsimies pie “mūsu” problēmai izturīgiem apstākļiem. Šeit ir dati, kas mums ir interesanti. Saskaņā ar daudziem literatūras avotiem, mūsdienās lielākā problēma, kas saistīta ar depresīviem traucējumiem, ir tā, ka, neskatoties uz liela skaita jaunu antidepresantu parādīšanos un ievērojamu progresu depresijas attīstības bioloģisko mehānismu izpratnē, vidēji aptuveni 30-60% pacientiem ar patoloģiju, kas saistīta ar depresijas depresīvā spektra traucējumiem,

ir rezistenti pret notiekošo timoanaleptisko (t.i., antidepresantu) terapiju (V.V. Bondars, 1992; E.B. Ļubovs

2006. gads; O. D. Pugovkina, 2006). Nav pārsteidzoši, ka ilgstošas ​​un pret ārstēšanu rezistentas depresijas progresēšana, pamatojoties uz šiem skaitļiem, jau sen ir bijusi nopietna klīniska problēma gan šeit, gan ārzemēs. Mūsdienās aptuveni 60–75% pacientu ar depresīviem traucējumiem pēc ārstēšanas ir atlikušās depresijas simptomu pazīmes (S. Ballas, 2002), un 5–10% šādu pacientu, neskatoties uz atkārtotiem mēģinājumiem ārstēties ar antidepresantiem, nav nekādas ietekmes uz plkst. visi (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Bieži lietotais termins "hroniska depresija" (jēdziens, kas lielā mērā pārklājas ar rezistenci) ir sastopams jau aptuveni 4% no visiem iedzīvotājiem (O. D. Pugovkina, 2006), un laika posmā no 1945. līdz 2000. gadam kopējais ilgstošu depresiju skaits. līdz diviem gadiem pieauga no 20 līdz 45% (Cross-national..., 1999). Nav noliedzams, ka ārstnieciski rezistentu stāvokļu pieaugums rada būtiskas sociālekonomiskas grūtības ne tikai pacientiem, bet arī sabiedrībai.

vispār. Pēc ārvalstu autoru domām, būtiski pieaugušās izmaksas depresijas ārstēšanā galvenokārt ir saistītas ar pret ārstēšanu rezistento formu pieaugumu praksē (J. M. Russell, 2004). Turklāt neveiksmīga antidepresantu (un citu pretrezistentu metožu) lietošana depresijas ārstēšanai rada grūti panesamas situācijas ne tikai pacientiem, bet arī pašiem ārstiem. Starp citu, starp pašnāvības faktoriem pacientiem, kuri cieš no ilgstošas ​​depresijas, liela nozīme ir viņu ārstēšanas neefektivitātei.

TERAPEITISKĀS IZTURĪBAS JĒDZIENS

Vispirms atcerēsimies rezistences jēdzienu no vispārējās patofizioloģijas viedokļa. Tiek uzskatīts, ka rezistence ir dzīva organisma būtiska bioloģiskā īpašība. Ar rezistenci saprot organisma rezistences pakāpi pret vienu vai otru patogēnu vai oportūnistisku faktoru, citiem vārdiem sakot, tā ir individuāla biosistēmas aizsarg-adaptīvā reakcija. Ar rezistenci cieši saistīts ir tolerances jēdziens, kas izpaužas kā noteiktu enzīmu indukcija, kā arī receptoru blīvuma samazināšanās sakarā ar ārstniecisko vielu ievadīšanu organismā.

Vienmēr ir grūti runāt par terapeitisko zāļu rezistenci, jo problēma joprojām nav atrisināta ne tikai psihiatrijā, bet arī daudzās citās mūsdienu medicīnas jomās. Tomēr starp dažādām zāļu nejutīguma izpausmēm visbiežāk tiek apspriesta rezistence pret PPT psihotropo zāļu farmakoloģisko īpašību dēļ. Bet, neskatoties uz to, ne mūsu valstī, ne ārzemēs joprojām nav vispārpieņemtu terapeitiskās rezistences definīciju psihiatrijā. Tāpēc lēmuma pieņemšana par nejutīgumu pret psihotropajām zālēm joprojām rada ievērojamu nenoteiktību. Acīmredzot iemesls tam ir pārāk neskaidras šī stāvokļa interpretācijas robežas, kā arī lielais terapeitiskās rezistences jēdziena kvalitatīvo īpašību arsenāls psihiatriskajā praksē.

Starp daudzajiem mēģinājumiem raksturot šo stāvokli mūsu valstī visizplatītākais viedoklis (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolovs, 2004) ir šāds:

ārstnieciski rezistentiem psihiatriskajiem pacientiem –

Tie ir tie pacienti, kuriem ar pietiekami aktīvu (adekvātu) PFT nenotiek gaidītās (paredzamās) pozitīvās izmaiņas klīniskajā attēlā. Savukārt adekvāta PFT parasti tiek saprasta kā ārstēšanas izrakstīšana atbilstoši esošajām klīniskajām indikācijām, tas ir, ja ir diferencēta pieeja, kuras pamatā ir pareiza diagnoze, izmantojot efektīvu izrakstīto psihotropo zāļu devu.

NO VĒSTURES LĪDZ MODERNIEM TERAPEITISKĀS IZTURĪBAS KRITĒRIJIEM

Turboreaktīvo dzinēju kā fenomenu jau ilgu laiku ir mēģināts tieši definēt. Jau pagājušā gadsimta 70. gadu sākumā (pamatojoties uz divdesmit gadu antidepresantu lietošanu psihiatriskajā praksē) bija uzkrāts plašs klīniskais materiāls par dažu endogēno depresīvo stāvokļu rezistenci pret ārstēšanu ar antidepresantiem. Līdz 1970. gadu beigām literatūrā arvien vairāk sāka lietot terminu “ārstēšanai izturīga depresija”. Aptuveni tajā pašā laikā tika identificēta tā saukto "ilgstošos depresīvo stāvokļu" grupa, kurā bija pacienti, kuriem depresijas simptomi pilnībā neizzuda, neskatoties uz visu zināmo ārstēšanas metožu izmantošanu. Bija arī citas TRD definīcijas (tā laika izpratnē): “ilgstoša depresija”, “hroniska depresija”, “neatgriezeniska depresija”, “neārstējama depresija”. Tolaik depresija tika uzskatīta par rezistentu pret ārstēšanu, ja tās klīniskās izpausmes ilga vairāk nekā gadu. Tomēr jau toreiz tika uzskatīts, ka jēdzieni “pretestība” un “ilgstoša gaita” (attiecībā uz depresīviem traucējumiem) nav identiski, bet gan atšķirīgi bioloģiskie procesi (par to mēs runāsim tālāk, jo mūsdienu uzskati vieno šo viedokli) . 1986. gadā PVO definēja TRD kā "stāvokli, kura ārstēšana vismaz divus mēnešus ar diviem secīgiem antidepresantu terapijas kursiem, kas atbilst stāvoklim, ir bijusi neveiksmīga".

Saskaņā ar mūsdienu vispārpieņemtiem kritērijiem (S.N.

Mosolovs, 1995; F. Janičaks, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija tiek uzskatīta par rezistentu, ja divu laikā